Этиология, патогенез, клиника, диагностика, профилактика и лечение аномалий отдельных зубов, цвета, структуры твердых тканей з. Сужение зубных рядов: причины развития и методы исправления

16.06.2019

В клинической практике встречаются самые разнообразные аномалийные формы зубных рядов: сужение зубных рядов (остроугольная, седловидная, V-образная, трапециевидная, общесу- женная и другие формы), расширение зубных рядов, удлинение зубных рядов, укорочение зубных рядов, зубоальвеолярное укорочение или зубоальвеолярное удлинение. Измененные формы зубных рядов, как правило, наблюдаются при различных аномалиях прикуса. Поэтому о различных причинах развития той или иной формы зубных рядов мы поговорим в соответствующих разделах. В настоящем разделе целесообразно изложить вариации формы зубных рядов постоянного прикуса.
Жевательный аппарат прошел длительный эволюционный путь развития от хрящевых рыб до человека. Эволюционное развитие жевательного аппарата, пройдя борьбу противоречий дифференциации и редукции, достигло наибольшего совершенства у приматов. Если на длительном этапе развития позвоночных от хрящевых рыб до гоминид как бы на первый план выступает дифференциация жевательного аппарата, то в истории развития гоминид, а также в истории самого человека на первый план выступает редукция жевательного аппарата.
У гоминид имели место большой клык и диастсма. Редукция клыка, вероятно, связана с утратой последним функции защиты и нападения и перехода этой функции к руке. При этом передний отдел зубной системы значительно сократился. Следовательно, вначале уменьшаются размеры резцов и клыков. Далее наступает очередь редукции жевательных зубов, при этом роль ключевого зуба переходит от второго моляра к первому. Параллельно идет редукция премоляров. Этот процесс заметен уже у синантропа. У неандертальца уже резко выражены признаки редукции всех зубов.
Дальнейшая редукция зубов характеризуется увеличением случаев врожденного отсутствия третьих моляров, уменьшением
зубов, усилением степени редукции бугорков. В последние тысячелетия усилилась редукция верхнего латерального резца (резкое уменьшение размеров вплоть до полного его отсутствия).
Одной из причин усиливающегося процесса редукции Ф.Вайденрайх считает общие изменения черепа, связанные с эволюцией мозга.
В настоящее время считается, что изменение структуры пищи, все более развивающаяся "ленность" жевательного аппарата являются одной из самых главных причин редукции как зубов, так и, особенно, альвеолярных отростков.
Среди причин, вызвавших более позднюю волну изменений в зубочелюстной системе человека, следует отметить быстрое распространение кариеса. Имеются исследования, утверждающие, что кариес чаще поражает людей с крупными размерами зубов и индивидуумов, имеющих более дифференцированную структуру зубов (Л.МЛомиашвили, 1993). Вероятно, быстрое уменьшение размеров и упрощение структуры зубов человека можно считать защитной реакцией по отношению к кариесу (А.А.Зу6ов, 1968).
Процессы дифференциации под действием усложняющейся функции привели к развитию у человека самого сложного жевательного аппарата (инконгруентный височно-нижнечелюстной сустав, развитый суставный бугорок, окклюзионные кривые, высоко дифференцированные жевательные поверхности зубов). В то же время взаимодействие процессов дифференциации и редукции привело человека к обладанию самым уязвимым жевательным аппаратом.
В литературе достаточно подробно изложено строение зубных рядов в норме. Не менее полно представлены основные патологические состояния. Однако, сложное переплетение внутренних и внешних факторов, определяющих развитие жевательного аппарата, приводит к формированию переходных вариантов, которые невозможно отнести к норме и которые, достигая определенной степени, необходимо определять как патологическое.
Верхние резцы располагаются в челюсти но несколько изогнутой дуге, иногда почти по прямой линии. Вследствие часто имеющегося несоответствия размеров верхних резцов размерам альвеолярного отростка они нередко располагаются скученно. Антропологи это явление называют краудингом. Может быть разная форма скученности верхних резцов. Чаще всего центральные резцы смещаются в вестибулярном направлении, а латеральные - в небном, но может бьггь и наоборот. Нередко сокращение зубного ряда в области резцов образуется за счет по
ворота последних вокруг оси. Уменьшение переднего отдела верхнего зубного ряда довольно часто происходит за счет редукции латеральных резцов (от уменьшения размеров и изменения форм коронки до полного отсутствия зачатков).
В ряду верхних резцов наблюдается явление противоположного порядка, а именно, наличие дополнительных (сверхкомплектных) зубов, чаще всего сверхкомплектный зуб располагается между центральными резцами. Он получил название мезио- денс. Сверхкомплектные зубы рассматриваются как атавизм. Встречается также противоположное явление краудингу - промежутки между зубами (диастемы и тремы). Наибольшее значение имеет диастема между центральными резцами, связанная с чрезмерным развитием соединительной ткани в этой области.
Верхние клыки, как правило, не подвержены значительной редукции. Это устойчивые, хорошо развитые зубы. Случаи сверхкомплектных клыков отмечаются, но значительно реже резцов. Клык обычно выступает несколько в вестибулярном направлении. Его иногда называют угловым зубом, так как он располагается в области угла альвеолярного отростка. Довольно часто верхний клык аномалийно прорезывается или рстсни- руется. Это не в последнюю очередь связано с порядком его прорезывания (он как бы вынужден "вклиниваться" между латеральным резцом и первым премоляром). Иногда наблюдается и противоположное явление - диастема между клыком и первым премоляром.
Верхние премоляры располагаются на закругленном отрезке дуги альвеолярного отростка верхней челюсти. Скученность премоляров может проявляпgt;ся в сдвиге одного из них в небном направлении. Промежутков между премолярами, как правило, не бывает. В области верхних премоляров наблюдаются как процессы дифференциации (массивность и угловатость вестибулярных бугорков, выраженность гребней и борозд, образование дополнительных бугорков), так и процессы редукции (сглаженность рельефа коронки, уменьшение ее размера, уменьшение межбугорковой бороздки). Иногда редукция выражается в отсутствии второго премоляра. Второй премоляр, как зуб более подверженный редукции, чаще имеет один корень и один канал, в то время как первый премоляр имеет более выраженную тенденцию к дифференциации корней. Может иметь место и противоположный процесс - гииеродонтия (третий премоляр).
При нормальной эллиисовидной форме альвеолярного отростка верхние моляры располагаются по дуге. При параболоид-
ной и V-образной форме альвеолярного отростка они располагаются почти по прямой. Верхние моляры в альвеолярном отростке располагаются веерообразно, т.к. их коронки наклонены в вестибулярную сторону. Наиболее стабильным (ключевым) зубом является первый моляр, наиболее вариабельным - третий моляр. Наиболее дифференцированная коронка первого моляра имеет дополнительный бугорок Карабелли. Третий моляр может редуцироваться до двубугорковой и однобугорковой формы, нередко уменьшается и количество корней (чаще сливаются медиальный и дистальный корни, иногда сливаются все три корня). В ряду верхних моляров часто наблюдается гиподонтия (отсутствует третий моляр). Третий моляр часто бывает ретени- рован или аномалийно расположен. Это связано с недостатком места на альвеолярном отростке. Реже в ряду верхних моляров наблюдается гиперодонтия (четвертый моляр). Это связано с имевшим место у отдаленных предков человека и обезьян трех премоляров, один из которых трансформировался в моляр. Иногда этот моляр может прирастать к дистальной поверхности третьих моляров, образуя дополнительный бугорок.
Нижние резцы, как правило, располагаются на альвеолярном отростке выпуклой кнаружи дугой. Они часто имеют скученное положение с различным поворотом вокруг оси. Редукция нижних резцов выражена незначительно, следовательно и гиподонтия встречается крайне редко. Также редко встречается сверхкомплектный нижний резец между центральными резцами. Между резцами встречается диастсма, хотя значительно реже, чем на верхней челюсти.
Нижние клыки, как и верхние, несколько выступают в вестибулярном направлении. Клык - зуб мало подверженный редукции. Нижний клык очень часто расположен аномалийно (чаще смещен в вестибулярном направлении). Между нижним клыком и первым премоляром часто наблюдается трема, что обусловлено закономерностями филогенеза жевательного аппарата (например, у хищников в этот промежуток входит верхний клык при смыкании зубных рядов). Адентия или, наоборот, сверхкомплектный нижний клык, как правило, не наблюдается.
Первый нижний премоляр обычно мало дифференцирован, имеет очень маленький лингвальный бугорок. Он незначительно подвержен редукции. Второй нижний премоляр дифференцирован. Он относится к типу вариабельных зубов, т.е. подвержен редукции. Это взаимодействие дифференциации и редукции приводит к тому, что второй нижний премоляр может быть
похож на первый премоляр, а может, при высокой степени дифференциации, напоминать моляр. Таким образом, форма премо- ляров широко варьирует: от клыкообразного до моляроподобного. Если для второго премоляра клыкообразная форма - признак его большой степени редукции, то для первого премоляра такая форма не является показателем редукции, наоборот, такое уподобление соседнему классу говорит о недостаточной дифференциации. Истинные типы редукции встречаются только среди вариабельных зубов. Значительная разница в форме нижних премоляров может быть объяснена слабой очерчснностью в этой области морфогенетического поля, наложения на него полей других классов зубов (клыков и моляров). Нижние премоляры нередко располагаются скученно, хотя может иметь место трема между первым премоляром и клыком. Адентия встречается у второго премоляра.
Нижние моляры у современного человека располагаются приблизительно по прямой линии, хотя третий моляр может занимать различное положение вплоть до расположения его в ветви челюсти. Вертикальные оси нижних моляров наклонены в язычную сторону. Наиболее стабильным в этом ряду является первый моляр. Корни первых моляров никогда не срастаются, дистальный корень иногда имеет два канала. Корни у вторых моляров прямые, длинные, иногда срастаются. Третий нижний моляр - зуб наиболее вариабельный, его коронка может иметь от 6 до 2 бугорков, корни короткие, искривлены. Адентия третьего нижнего моляра наблюдается чаще, чем верхнего. Этот зуб нередко бывает ретенирован. Наличие четвертого моляра на нижней челюсти бывает чаще, чем на верхней. Промежутки (тре- мы) между нижними молярами наблюдаются весьма редко.
Коренные зубы имеют тенденцию к движению вперед в процессе жнзни. Очень хорошо это видно на примере зубоче- люстиой системы слона. У него в нижней челюсти более крупный коренной зуб сменяется по мерс снашивания другим, движущимся как бы с восходящей ветви вперед. Всего у слона 6 комплектов зубов. Поскольку впереди этих двух зубов других зубов нет, этому движению вперед нет никаких препятствий. У близкого родственника слона - скального дамана - между резцами и предкорепными зубами имеется широкий промежуток. У другого близкого родственника - ламантина - вообще нет резцов. Следовательно, у всей этой группы животных нет никаких препятствий для проявления тенденции зубов к смещению вперед.

У хищников между клыком и предкоренными зубами имеется диастема. У грызунов и зайцеобразных отсутствуют клыки, следовательно, между резцами и коренными зубами также имеется большой промежуток. Диастема характерна и для антропоидов, прегоминид и гоминид. У современного человека резко сократился передний отдел челюстных костей, диастема отсутствует, а тенденция к движению коренных зубов вперед сохранилась, поэтому довольно часто приходится наблюдать явление краудинга - скученного положения зубов, особенно во фронтальном секторе.

По отношению к трем взаимно перпендикулярным плоскостям различают следующие аномалийные формы зубных рядов:

в трансверсальном направлении - сужение и расширение зубных рядов,

в сагиттальном - удлинение и укорочение зубных рядов,

в вертикальном - зубоальвеолярное укорочение и зубоальвеолярное удлинение в отдельных сегментах зубных рядов.

Аномалии зубных рядов в трансверзальной плоскости.

Аномалийные формы зубных рядов в трансверзальной плоскости различают следующих видов: 1) V - образная, когда зубной ряд сужен в боковых отделах, поворот центральных, а иногда и боковых резцов вокруг продольной оси и выступающий передний участок; 2) трапециевидная, когда сужен зубной ряд в боковых отделах, а передний - уплощен; 3) общесуженный зубной ряд, когда и передние, и боковые зубы располагаются ближе к срединной плоскости, чем это должно быть в норме; 4) седловидная форма, когда сужение наиболее выражено в области второго премоляра и первого моляра; 5) асимметричная форма, когда расположение боковых зубов к срединной плоскости одной и другой стороны различное, 6) аномалии зубных рядов при наличии нескольких сверкомплектных зубов.

Суженные зубные ряды. Суженные зубные ряды характеризуются изменением их формы вследствие уменьшения расстояния между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами.

Сужение верхнего зубного ряда определяют по отношению к срединно - сагиттальному шву, нижнего - по отношению к срединной плоскости лица и челюсти.

Основными этиологическими факторами сужения зубных рядов, альвеолярной дуги и апикального базиса является:

1) затрудненное носовое дыхание, преимущественное дыхание через рот;

2) сосание большого пальца, нескольких пальцев или посторонних предметов;

3) нарушение функции глотания, речи;

4) парафункции мимических и жевательных мышц и мышц языка.

Сужение зубных рядов и недостаток места для передних зубов можно объяснить слабым давлением на зубы малоподвижного языка при его короткой уздечке и превалирующим действием мышц губ и щек.

Вялое жевание или пережевывание пищи на одной стороне не оказывает стимулирующего действия на рост челюстных костей и является одним из этиологических факторов сужения зубных рядов. Суженные зубные ряды в свою очередь затрудняют боковые жевательные движения нижней челюсти и формируется «порочный круг», усугубляющий аномалию развития и формирования как зубных рядов, так и прикуса.

Преждевременная потеря временных зубов, особенно моляров значительно снижает жевательное давление, которое является одним из основных факторов стимулирующих физиологическое и пропорциональное развитие челюстных костей, что также обуславливает их сужение.

Общие заболевания организма - рахит, диспепсия, инфекционные и другие заболевания, влияющие на обмен веществ, ослабляют организм и могут быть причиной сужения зубных рядов.

Сужение зубных рядов часто может являться симптомом практически всех аномалий прикуса. Принято различать сужение зубной, альвеолярной и базальной дуг, что выявляется на контрольно - диагностических моделях челюстей.

Сужение зубных рядов может быть односторонним или двусторонним, симметричным или асимметричным, на одной или обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов и с нарушением. Различают сужение зубных рядов с протрузией передних зубов без трем между ними, с протрузией передних зубов и скученном их положением, с протрузией передних зубов и наличием диастемы и трем между ними. Из всех названных вариантов чаще наблюдается скученное положение передних зубов с поворотом некоторых зубов вокруг продольной оси, частичной или полной ретенцией отдельных зубов.

Диагноз устанавливают на основании клинического и рентгенологического обследования, а также изучения контрольно - диагностических моделей челюстей. Определяют ширину зубного ряда в области премоляров и моляров методом Пона с поправкой по Линдеру - Харту, методом Снагиной и ширину апикального базиса (по Howes). Сравнение полученных данных с индивидуальной нормой позволяет определить выраженность зубных рядов и выбрать рациональный метод лечения.

При этом учитывают: 1) смыкание боковых зубов (по 1 , 2 и 3 классу Энгля); 2) сужение зубной дуги, альвеолярной, базальной; 3) положение боковых зубов, т.е. является ли скученное положение передних зубов следствием недоразвития базиса челюсти или других причин; 4) завершился ли активный период роста челюстей; 5) можно ли устранить аномалию ортодонтическим методом или требуется предварительная компактостеотомия (хирургическо - ортодонтический метод), или только хирургический метод.

Лечение заключается в расширении зубных рядов и их апикального базиса, определении возможных вариантов установления отдельных зубов в правильное положение, определении ортодонтических показаний к удалению менее ценных в функциональном и эстетическом отношении зубов для создания места в зубном ряду или определения объема других хирургических вмешательств (пластика уздечек губы или языка, компактостеотомия и др.).

Расширение зубного ряда достигают с помощью различных конструкций съемных и несъемных ортодонтических аппаратов.

Съемные пластиночные расширяющие ортодонтические аппараты. Одним из первых ортодонтических аппаратов для расширения зубного ряда был предложен в 1882 г. Coffin - пластиночный аппарат с проволочной пружиной расположенной по центру базиса и сагиттальным распилом. В 1886 г. Kingslejy в базис ортодонтического аппарата ставить винт. А.Я. Шварц усовершенствовал расширяющие пластинки, присоединив к ним стреловидные кламмеры, ретракционые дуги, различные пружины и приспособления для перемещения зубов. Калвелис Д.А. модифицировал расширяющую пружину Коффина.

Чаще применяют съемный пластиночный аппарат с винтом для равномерного расширения зубного ряда, в базис которого помещают расширяющий винт.

В постоянном прикусе для экспансивного раскрытия срединного небного шва применяют скелетированные (больших и малых размеров) винты с замкнутым корпусом.

Наибольшее сужение зубного ряда обычно наблюдается в области премоляров, поэтому при сагиттальном распиле базиса пластиночного аппарата винт устанавливают между премолярами. Расстояние между моделью и винтом должно быть 0,5 - 0,7 мм. Распил базиса ориентируют на положение центральных резцов, на основание уздечки языка и место прикрепления уздечек губ. Пластиночный аппарат с вестибулярной дугой и расширяющим винтом применяют для одновременного расширения и укорочения зубного ряда.

Асимметричного расширения зубного ряда достигают с помощью пластиночных аппаратов с винтом и фасонных секторальных распилов. В области боковых зубов, подлежащих вестибулярному перемещению, при этом разобщают зубные ряды.

С этой целью с противоположной стороны делают окклюзионные накладки на боковые зубы с отпечатками жевательной поверхности нижних зубов. Для неравномерного расширения верхнего зубного ряда, большего в переднем участке и меньшего в боковых, применяют специальные винты. При их расширении обе половины базиса расходятся веерообразно, что достигается с помощью винта с ограничительным шарниром, находящимся в дистальном участке пластинки для верхней челюсти, кроме того, неравномерное расширение верхнего зубного ряда достигают пластиночным ортодонтическим аппаратом с одинарной или двойной пружиной Коффина или с бюгельной пружиной, а также с винтом и секторальным распилом базиса.

Конструкция расширяющего пластиночного аппарата для нижней челюсти при значительном сужении зубного ряда и язычном наклоне боковых зубов имеет некоторые особенности. Нижние края базиса аппарата должны быть утолщены, так как во время припасовывания требуется спиливание пластмассы с внутренней поверхности.

С целью лучшей фиксации пластиночного аппарата и предотвращения его соскальзывания в сторону дна полости рта рекомендуется проволочные окклюзионные накладки на боковые зубы. Винт следует раскручивать еженедельно на ¼ - ½ оборота (1 - 2 движения). Вместо винта для расширения зубных рядов можно применить пружину Кофина - одинарную или двойную.

Пластинка с двумя пружинами Коффина служит для равномерного расширения верхнего зубного ряда Пружины изгибают из ортодонтической проволоки диаметром 0,6 - 0,8 мм, концам придают зигзагообразную форму, чтобы обеспечить их надежную фиксацию в пластмассовом базисе. При введении готового аппарата в полость рта пружины сжимают. Они стремятся распрямиться и передают давление на зубы через базис аппарата. Пружины активируют путем разгибания.

Активно действующим элементом расширяющего пластиночного аппарата для нижней челюсти является ортодонтический винт или пружина с дополнительными полукруглыми изгибами. Используют также стандартные пружины Коллера с W - образной петлей шириной 30 - 35 мм. При изготовлении бюгель пружины не покрывают пластмассой, он находится под нижнем краем базиса, отступя от него на 0,5 мм.

Для расширения зубных рядов кроме съемных механически - и функционально действующих ортодонтических аппаратов и приспособлений применяют и несъемные.

Из несъемных аппаратов для расширения зубных рядов применяют аппарат Эйнсворта, балочный аппарат Симона, пружинящий аппарат Энгля, Бегг - технику, лингвальную дугу Мершона, Гербста, с вспомогательными пружинящими концами. Аппараты Норда, Дерихсвайлера, Бруна для ускоренного раскрытия срединного небного шва, капповый аппарат Левковича со съемными расширяющими пружинами и др.

Лингвальная дуга Мершона с фиксируется с помощью специальных замков припаянных на небной поверхности коронок или колец на первых постоянных молярах. Она расширяет зубной ряд в области моляров и премоляров.

V - образная лингвальная дуга Гербста фиксируется с оральной поверхности коронок первых моляров и способна расширять зубной ряд в области моляров, премоляров и клыков.

В период постоянного прикуса в зависимости от степени тяжести суженного зубного ряда и апикального базиса выбирается один из следующих методов:

При сужении зубной или зубоальвеолярной дуги до 5 мм посравнению с индивидуальной нормой показано ортодонтическое лечение с применением пластиночных аппаратов с винтами или пружинами Коффина, Калвелиса или несъемных дуговых аппаратов.

При сужении зубной или зубоальвеолярной дуги более чем на 5 мм

по сравнению с индивидуальной нормой показана сочетанное лечение - предварительная хирургическая подготовка в виде компактостеотомии или удаления зуба (зубов) и последующее ортодонтическое лечение.

При сужении апикального базиса верхней челюсти, равном 37% и больше по сравнению с индивидуальной нормой (по Howes), проводится сочетанное лечение - удаление отдельных зубов, компактостеотомия и последующее ортодонтическое лечение. При тяжелых формах сужения проводят раскрытие срединного небного шва при помощи несъемных расширяющих ортодонтических аппаратов.

Первая группа - аппараты, предложенные Stenton, Schroder - Bousler, Nord, Левковича и др. Это кольца или коронки, фиксируемые на боковых зубах, соединенные между собой литой промежуточной частью и винтом.

К числу первых конструкций аппаратов, предназначенных для раскрытия небного шва, относят аппарат Норда, капповый аппарат с винтом Бруна, капповый аппарат Левковича с пружиной Коффина и др. Опорной частью таких аппаратов являются кольца или коронки на вторые премоляры и моляры, к которым с небной поверхности припаиваются штанги, прилегающие к первым премолярам и клыкам, передающие давление на эти зубы в процессе раскручивания расширяющего винта. При применении этого аппарата вся нагрузка передается на опорные зубы, что может приводить к перегрузке зубов.

Вторая группа - аппараты предложенные Derichsweiler, Chateau, Хорошилкиной и др. Это кольца или коронки, фиксируемые на первых премолярах и молярах, соединенные между собой литой или проволочной арматурой, с винтом и базисом из пластмассы, опирающимся на альвеолярный отросток.

При раскручивании винта его давление передается на альвеолярный отросток, боковые зубы, что обеспечивает не только более равное распределение силы винта на зубы и альвеолярный отросток, но и изменению формы свода твердого неба.

Расширенные зубные ряды. Расширенные зубные ряды характеризуются увеличением расстояния между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами. Основные этиологические факторы расширенных зубных рядов и их апикального базиса следующие:

1) При зубоальвеолярных формах - аномалийная закладка фолликулов зубов, вредные привычки, парафункция мышц челюстно - лицевой области, задержка физиологической смены зубов;

2) При гнатических формах - макрогнатия наследственная или приобретенная, опухоли, и др.

Расширенная зубная дуга наблюдается при нейтральном, дистальном или медиальном смыкании боковых зубов и вертикальных аномалиях прикуса. Встречается значительно реже, чем суженная. Расширенная зубная дуга может быть односторонним нарушением, двухсторонним, симметричным, асимметричным, на одной челюсти, на обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов или с нарушением.

Лечение может применяться ортодонтическое или в сочетании с хирургическим. Для исправления формы зубной дуги применяют чаще механически - действующие одночелюстные дуговые аппараты Энгля, эджуайс-технику или кольца назубные дуги верхней и нижней челюстей с межчелюстной тягой. На стороне расширения дуги изгибают так, чтобы она оказывала давление на опорные и перемещаемые дуги в оральном направлении.

Для сужения верхнего зубного ряда применяют несъемный каркасный аппарат. Он состоит из опорных колец на верхние боковые зубы (чаще первые премоляры и моляры). С вестибулярной стороны к ним припаивают штанги, касающиеся коронок верхних боковых зубов и передающие на них давление в оральном направлении. С небной стороны к коронкам припаивают 3 - 4 отрезка расплющенной проволоки диаметром 1, 2 мм по средней линии неба, раскрученный ортодонтический винт. Металлические элементы аппарата должны отстоять от неба на 1 - 3 мм. Аппарат укрепляют на зубах с помощью фосфат - цемента или висфат - цемента.

Через сутки начинают скручивать (закручивать) винт, что приводит к оральному (к срединно - сагиттальной плоскости) дентоальвеолярному перемещению боковых фрагментов зубных рядов.

В случае применения функционально - действующих аппаратов, например, регулятора функции Френкеля, на стороне зубо - альвеолярного расширения боковой щит должен прилегать к зубам и к альвеолярному отростку. При нарушении трансверзальных контактов между зубными рядами лечение соответствует принципу лечения перекрестного прикуса.

Аномалии зубных рядов . Характеризуются изменениями их типичной формы и длины, которые обычно сочетаются с аномалиями положения зубов (их скученностью, поворотами по оси, вестибулярным или оральным отклонением или смещением, наличием сверхкомплектных зубов, диастемы, трем и др.), и могут обусловливать аномалии прикуса. Аномалии зубных рядов вызывают функциональные нарушения, связанные с неправильной артикуляцией зубов. Изменение формы зубных дуг в переднем участке отрицательно отражается на внешности и психическом состоянии больных. Формы зубных рядов могут иметь следующие отклонения от нормы в трех взаимно перпендикулярных направлениях.

Вертикальные аномалии зубных рядов
Сагиттальные аномалии зубных рядов
Трансверсальные аномалии зубных рядов

Вертикальные аномалии зубных рядов. Выражаются в изменениях их окклюзионной поверхности и степени резцового перекрытия, характерных для таких аномалий, как глубокий или открытый прикус. Различают зубоальвеолярное удлинение либо укорочение в переднем или в боковых участках зубных рядов (одностороннее или двустороннее, на одной челюсти или на обеих).

Этиология . Нарушение контактов между зубными рядами в результате ранней потери молочных или постоянных зубов; вредные привычки; неравномерное развитие челюстей и их отдельных участков; неправильное смыкание зубных рядов (мезиальный прикус, дистальный прикус).

Диагноз устанавливают на основании клинического обследования, изучения диагностических моделей челюстей (степени резцового перекрытия, зубоальвеолярной высоты в области передних и боковых зубов, глубины небного свода), антропометрического исследования челюстей и лица, изучения боковых и прямых телерентгенограмм головы и ортопантомограмм челюстей.

Лечение . Выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов за счет зубоальвеолярного удлинения или укорочения (по показаниям) и последующего замещения дефектов зубных рядов путем протезирования. Для этой цели применяют съемные и несъемные ортодонтические аппараты и специальные протезы (см. Лечение глубокого и открытого прикуса).

Сагиттальные аномалии зубных рядов. Различают удлинение или укорочение зубных рядов. При удлинении зубного ряда обычно наблюдается сагиттальная щель между резцами, протрузия зубов, наличие трем; укорочение зубных рядов чаще сочетается с ретрузией передних зубов, их тесным положением и глубоким резцовым перекрытием. Удлинение и укорочение зубных рядов определяют по их общей длине и длине переднего отрезка зубной дуги.

Этиология . Основными этиологическими факторами удлинения зубных рядов являются вредные привычки (сосание пальца, карандаша и др.); нарушение функций дыхания, глотания и речи; наличие сверхкомплектных зубов; макродентия.
Причины, ведущие к укорочению зубных рядов: кариозное разрушение проксимальных поверхностей коронок зубов, ранняя потеря молочных и постоянных зубов, ретенция отдельных зубов, частичная адентия, микродентия, ретрузия передних зубов (в результате вредных привычек, задержки смены временных резцов и др.), неправильное расположение зачатков зубов и прорезывание их вне дуги. Укорочению зубных рядов под влиянием вышеперечисленных факторов способствует физиологическое перемещение зубов в мезиальном направлении в процессе формирования прикуса.

Диагноз устанавливают на основании клинического обследования, изучения диагностических моделей челюстей (по Коркгаузу, Нанце, Пону, Фусу, Шварцу, Шмуту, Хорошилкиной и др.), антропометрических измерений, рентгенологического исследования челюстей и лица.

Лечение . Устранение вредных привычек, нормализация функций органов и мышц зубочелюстной системы, укорочение зубного ряда за счет его расширения, ретрузии передних зубов, иногда удаление отдельных зубов (по ортодонтическим показаниям), исправление аномалийного положения зубов и смыкания зубных рядов. Укорочение зубных рядов достигается с помощью механически действующих ортодонтических аппаратов - съемных, несъемных и сочетанных. К съемным аппаратам относятся: пластинка с ретракционной вестибулярной дугой или пружинами и с расширяющим винтом; пластинка с лицевой дугой и внеротовой тягой; к несъемным - аппарат Энгля (скользящая дуга) с межчелюстной и внеротовой опорой при показаниях к перемещению передних зубов; к сочетанным - несъемные кольца с трубками на боковые зубы и съемная назубная дуга с лицевой дугой и внеротовой тягой. Применяют Бегг- и Эджуайз-технику. После исправления формы зубных дуг необходимо пользоваться ретенционным аппаратом - пластинкой с вестибулярной дугой, плотно прилегающей к перемещенным зубам.
Удлинение зубного ряда (по показаниям) осуществляется за счет дистального перемещения боковых зубов или вестибулярного перемещения передних зубов; стимулирования прорезывания ретинированных зубов, исправления положения зубов и смыкания зубных рядов. Перемещение боковых зубов в дистальном направлении способствует также расширению зубного ряда. Удлинение зубного ряда достигается с помощью механически действующих ортодонтических аппаратов - съемных и несъемных. К первым относятся пластинки с секторальными распилами, винтами или пружинами и фиксирующими приспособлениями. Ко вторым - аппарат Энгля с одночелюстной или межчелюстной опорой; назубная дуга Энгля в сочетании с лицевой дугой; аппарат Гашимова, Эджуайз- и Бегг-техника и др. (см. Ортодонтические аппараты и приспособления). Удлинение зубного ряда достигается также применением функционально действующих аппаратов (активатор Андрезена-Хойпля, регулятор функций Френкеля и др.), стимулирующих рост челюстей в сагиттальном направлении. Эти аппараты дополняют винтами, пружинами, рычагами и другими приспособлениями для воздействия на отдельные зубы или группы зубов.
Устранение аномалий прикуса за счет дистального перемещения боковых зубов в позднем периоде формирования постоянного прикуса (после прекращения активного роста челюстей) представляет значительные трудности, поэтому ортодонтическое лечение сочетают с компактостеотомией в области перемещаемых зубов, а также с удалением некоторых зубов.
После исправления формы зубных дуг требуется пользование съемными или несъемными ретенционными аппаратами - протезами, замещающими образовавшиеся промежутки, плотно прилегающими к перемещенным зубам. Необходимы также дальнейшее наблюдение и коррекция протезов при наличии ретинированных зубов.

Трансверсальные аномалии зубных рядов. К ним относятся расширение и сужение зубных рядов. Они бывают односторонними или двусторонними, симметричными и асимметричными, могут быть на одной или на обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов или с его нарушением (разновидности перекрестного прикуса). При сужении зубных рядов уменьшается расстояние между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами. Оно определяется на верхней челюсти по отношению к плоскости, проходящей через срединный небный шов, на нижней челюсти - по отношению к срединной плоскости лица и верхней челюсти. Принято дифференцировать сужение зубной дуги альвеолярной, базальной формы или их сочетания. Эти нарушения выявляются особенно наглядно на поперечных распилах диагностических моделей челюстей. Различают следующие неправильные формы суженных зубных рядов:

остроугольную, когда сужение локализуется в области клыков;
седловидную, когда сужение наиболее выражено в области премоляров;
V-образную, когда зубной ряд сужен в боковых участках, а передний участок выступает в виде острого угла;
трапециевидную, когда сужен и уплощен передний участок зубного ряда;
общесуженную, когда все зубы (передние и боковые) располагаются ближе к срединной плоскости, чем обычно.

Расширение зубных рядов встречается реже, чем их сужение, и характеризуется увеличением расстояния от срединной плоскости до коронки каждого зуба. Расширение и сужение зубных рядов имеют место при нейтральном прикусе, сагиттальных и вертикальных его аномалиях.

Этиология . Недоразвитие челюстей и их деформации, связанные с нарушением минерального обмена (рахит, диспепсия) в раннем детском возрасте, инфекционными и хроническими заболеваниями, вредными привычками (сосание, вялое жевание), нарушением функции глотания, дыхания и речи, ранней потерей молочных или постоянных зубов, парафункцией жевательных и мимических мышц, укорочением уздечки языка.

Диагноз устанавливают на основании клинического обследования, изучения диагностических моделей челюстей (по Герлаху, Хорошилкиной, Коркхаузу, Пону, Фусу, Хаусу, Шварцу, Шмуту и др.), а также на основании антропометрических и рентгенологических исследований челюстей и лица.
Лечение заключается в исправлении формы зубных дуг, положения зубов, смыкания зубных рядов (иногда после удаления отдельных зубов, компактостеотомии, пластики укороченной уздечки языка), а также в борьбе с вредными привычками и нормализации функции мышц.
Зубные ряды расширяют с помощью съемных или несъемных ортодонтических аппаратов. К съемным аппаратам относятся пластинка с винтом, активатор Андрезена - Хойпля, открытый активатор Кламмта, регулятор функций Френкеля и др.; к несъемным - аппараты Энгля, Норда, Дерихсвайлера, Эджуайз- и Бегг- техника и др. Сужение (сокращение) зубных рядов достигается с помощью съемных пластинок с винтом или пружинящей петлей (установленных на сужение), несъемных аппаратов - вестибулярной дуги Энгля и др. (см. Ортодонтические аппараты и приспособления). После расширения зубных дуг необходимо пользоваться ретенционными аппаратами, чаще съемными пластинками, плотно прилегающими к перемещенным зубам.

а) Аномалийное положение отдельных зубов

1. губно-щечное прорезывание зубов

2. небно-язычное прорезывание зубов

3. мезиальное прорезывание зубов

4. дистальное прорезывание зубов

5. низкое положение (инфраокклюзия)

6. высокое положение (супраокклюзия)

7. поворот зуба вокруг продольной оси (тортоаномалия)

8. транспозиция

9. дистопия

б) Тремы и диастемы между зубами

в) Тесное положение зубов (скученность)

а) Вестибулярное отклонение зубов

Аномалия зубного ряда, представляющая собой смещение одного или нескольких зубов зубного ряда наружу - в сторону губ.

Смещаются в данном случае, как правило, резцы.

Основные причины вестибулярного отклонения зубов:

Задержка смены молочных зубов постоянными

Нехватка места в зубном ряду

Некорректное расположение зачатка зуба

Нарушение носового дыхания у ребенка

Лечение заключается в передвижении неправильно расположенных зубов в нужном направлении и удержании их в правильном положении с помощью ортодонтической аппаратуры.

Оральный наклон зубов

Аномалия зубного ряда, для которой характерно смещение одного или нескольких зубов внутрь – в сторону языка или неба.

Основные причины орального наклона зубов:

Затянувшаяся смена молочных зубов коренными

Преждевременное удаление молочных зубов

Сужение зубного ряда,

Некорректное расположение зачатков постоянных зубов

Сверхкомплектные зубы в зубном ряду

Укороченная уздечка языка

Некоторые вредные привычки ребенка

Лечение включает в себя разобщение прикуса и передвижение зубов в вестибулярном направлении с помощью ортодонтической аппаратуры.

Супраположение - это смещение зуба в вертикальном направлении, когда зуб находится выше окклюзионной кривой.
Причины: отсутствие зубов-антагонистов на верхней челюсти, неполное прорезывание зубов на верхней челюсти, чрезмерный рост альвеолярного отростка на нижней челюсти и недоразвитие его на верхней челюсти. Диагностируется при осмотре рта. Степень смещения устанавливают относительно окклюзионной плоскости. Наиболее информативен метод телерентгенографии.

Лечение: Увеличение зубоальвеолярной высоты в результате построения кости. Достигается созданием тяги которая передает нагрузку через пародонт на костные структуры. Крючки, брекет-системы, дуга Энгля.
Инфраположение - смещение зуба в вертикальном направлении, когда зуб находится ниже окклюзионной кривой.
Причины: отсутствие зуба-антагониста на нижней челюсти, неполное прорезывание зубов на нижней челюсти, чрезмерный рост альвеолярного отростка на верхней челюсти и недоразвитие его на нижней челюсти.

Лечение: предусматривают уменьшение зубоальвеолярной высоты. Это проводят пластинками с окклюзионными накладками или накусочными площадками. Моноблок Андрезена-Гойпля, позиционер.
Тортоаномалия - разворот зуба по вертикальной оси. Поворот зуба может быть разной степени: от нескольких градусов до 90° и даже до 180°, когда зуб повернут небной стороной, например в вестибулярном направлении.
Причины: недостаточность места в зубном ряду, неправильное положение зачатка зуба, наличие сверхкомплектных зубов, макродентия. Диагностируется при осмотре полости рта. Размер места в зубном ряду и степень разворота зуба уточняют измерением на моделях. Взаиморасположение корней тортоаномального зуба и рядом расположенных зубов определяют на ортопантомограмме.

Лечение: предполагает создание пары сил, направленных в стороны, противоположные развороту зуба. Из несъемных аппаратов чаще применяют аппарат Энгла в сочетании с кольцом на перемещаемый зуб, резиновой или лигатурной тягой. Наилучших результатов достигают с помощью брекет-систем.
Транспозиция - взаимное изменение месторасположения зубов в зубном ряду, например клык на месте премоляра, а премоляр на месте клыка.
Причины: атипичная закладка зачатков зубов. Близкое к транспозиции явление - когда зачатки зубов смещаются взаимно в результате недостаточного места или в связи с провоцирующими факторами (сверхкомплектные зубы, одонтогенные новообразования и др.). При этом происходит неполное изменение взаиморасположения зубов при прорезывании, выраженное в разной мере в области корней и коронок.
Диагностика основывается на данных клинической картины, рентгенологического исследования и изучения моделей челюстей

Лечение: Выбор способа лечения - хирургического (удаление отдельных зубов) или ортодонтического - зависит от степени их смещения и наклона корней. Зубы, прорезавшиеся вне зубного ряда и повернутые вокруг оси, целесообразно удалять. Ортопедическое лечение заключается в изменении формы коронок зубов путем протезирования.

б) Промежутки между зубами (диастемы и тремы )

Аномалия зубного ряда, для которой характерно наличие промежутков между передними резцами (диастема) или другими зубами в зубном ряду (тремы)

Причиной диастемы может стать:

Низкое прикрепление уздечки верхней губы

Наличие широкой плотней костной перегородки между центральными резцами адентия

Аномалии формы и величины зубов

Наличие сверхкомплектных зубов

Неправильное расположение фронтальных зубов

Ранняя потеря одного из них.

Причиной тремы может являться:

Адентия

Некоторые аномалии формы и величины зубов

Некоторые аномалии расположения зубов

Смещение зубов.

Лечение данной аномалии может быть сугубо ортодонтическим или комплексным (оперативное вмешательство с дальнейшим аппаратным лечением). Тремы: пластинки с ретракционными дугами, рукообразные пружины, трейнеры. Диастемы: Эластичная тяга на коронки, дуги или балку. Пластины с рукообразными пружинами. Брекет-системы.

в) Скученное расположение зубов

Аномалия зубного ряда, для которой характерно тесное расположение зубов относительно друг друга, сопровождающееся поворотом отдельных зубов вокруг своей продольной оси и налеганию соседних зубов друг на друга из-за нехватки места в зубном ряду.

Причиной подобной аномалии зубного ряда, как правило, является недостаточное развитие альвеолярного отростка или базальной части челюсти, а иногда - относительно большая величина зубов, из-за чего некоторые зубы не могут разместится в правильном положении.

Лечение представляет собой освобождение места для всех зубов и последующее правильное размещение зубов с помощью ортодонтической аппаратуры, а в случае необходимости – при помощи хирургического вмешательства.

56.Аномалии формы зубных рядов. Этиология, клиника, патогенез, принципы ортодонтической коррекции .

Аномалийные формы зубных рядов различают следующих видов:

1) V - образная, когда зубной ряд сужен в боковых отделах, повернуты центральные, а иногда и боковые резцы вокруг продольной оси и выступает передний участок;

2) трапециевидная, когда сужен зубной ряд в боковых отделах, а передний - уплощен;

3) общесуженный зубной ряд, когда и передние, и боковые зубы располагаются ближе к срединной плоскости, чем это должно быть в норме;

4) седловидная форма, когда сужение наиболее выражено в области второго премоляра и первого моляра;

5) асимметричная форма, когда расположение боковых зубов к срединной плоскости одной и другой стороны различное.

5) короткая уздечка языка

57.Аномалии величины зубных рядов. Этиология, клиника, патогенез, принципы ортодонтической коррекции .

Аномалии величины зубного ряда в трансверсальной плоскости:

Суженные зубные ряды . Суженные зубные ряды характеризуются изменением их формы вследствие уменьшения расстояния между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами. Сужение верхнего зубного ряда определяют по отношению к срединно - сагиттальному шву, нижнего - по отношению к срединной плоскости лица и челюсти.

Основными этиологическими факторами сужения зубных рядов является:

1) затрудненное носовое дыхание, преимущественное дыхание через рот;

2) сосание большого пальца, нескольких пальцев или посторонних предметов;

3) нарушение функции глотания, речи;

4) парафункции мимических и жевательных мышц и мышц языка.

5) короткая уздечка языка

6) вялое жевание или пережевывание пищи на одной стороне не оказывает стимулирующего действия на рост челюстных костей

7) преждевременная потеря временных зубов, особенно моляров значительно снижает жевательное давление, которое является одним из основных факторов стимулирующих физиологическое и пропорциональное развитие челюстных костей, что также обуславливает их сужение

8) общие заболевания организма - рахит, диспепсия, инфекционные и другие заболевания, влияющие на обмен веществ, ослабляют организм и могут быть причиной сужения зубных рядов.

Сужение зубных рядов может быть односторонним или двусторонним, симметричным или асимметричным, на одной или обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов и с нарушением. Различают сужение зубных рядов с протрузией передних зубов, скученное положение, поворот некоторых зубов вокруг продольной оси, частичной или полной ретенцией отдельных зубов.

Диагноз устанавливают на основании клинического и рентгенологического обследования, а также изучения контрольно - диагностических моделей челюстей. Определяют ширину зубного ряда в области премоляров и моляров методом Пона и ширину апикального базиса по снагиной. Сравнение полученных данных с индивидуальной нормой позволяет определить выраженность зубных рядов и выбрать рациональный метод лечения.

Лечение заключается в расширении зубных рядов и их апикального базиса, определении возможных вариантов установления отдельных зубов в правильное положение.

В зависимости от возраста пациента применяются различные ортодонтические аппараты. В период временного прикуса - это преимущественно позиционеры, функциональные регуляторы Френкеля; в сменном прикусе - расширяющие пластинки с винтом или пружиной; в постоянном прикусе - дуговые аппараты с брекет-системой. При значительном сужении зубных рядов, как правило, удаляются некоторые зубы (чаще - первые премоляры). В более старшем возрасте возможно применение компактостеотомии, раскрытие небного шва.

Расширенные зубные ряды . Расширенные зубные ряды характеризуются увеличением расстояния между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами. Расширение зубных рядов встречается реже, чем их сужение.

Основные этиологические факторы расширенных зубных рядов и их апикального базиса следующие: аномалийная закладка фолликулов зубов, вредные привычки, парафункция мышц челюстно - лицевой области, задержка физиологической смены зубов, макрогнатия, опухоли, макроглоссия.

Расширенная зубная дуга может быть односторонним нарушением, двухсторонним, симметричным, асимметричным, на одной челюсти, на обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов или с нарушением.

В период временного прикуса можно применять вестибулярные пластинки, позиционеры, функциональные регуляторы Френкеля (на стороне зубо-альвеолярного расширения боковой щит должен прилегать к зубам и к альвеолярному отростку), пропульсор Мюлемана и т.д.; в период сменного прикуса наряду с перечисленными рекомендуется применять капповые аппараты с раскрученным винтом; в период постоянного прикуса - в основном несъемные дуговые аппараты. В зависимости от причины возникновения данной патологии при необходимости подключаются хирургические методы лечения.

Аномалийные формы зубных рядов в трансверзальной плоскости различают следующих видов (рис. 100): 1) V - образная, когда зубной ряд сужен в боковых отделах, поворот центральных, а иногда и боковых резцов вокруг продольной оси и выступающий передний участок; 2) трапециевидная, когда сужен зубной ряд в боковых отделах, а передний - уплощен; 3) общесуженный зубной ряд, когда и передние, и боковые зубы располагаются ближе к срединной плоскости, чем это должно быть в норме; 4) седловидная форма, когда сужение наиболее выражено в области второго премоляра и первого моляра; 5) асимметричная форма, когда расположение боковых зубов к срединной плоскости одной и другой стороны различное, 6) аномалии зубных рядов при наличии нескольких сверкомплектных зубов (рис. 68).

Основными этиологическими факторами сужения зубных рядов, альвеолярной дуги и апикального базиса является:

1) затрудненное носовое дыхание, преимущественное дыхание через рот;

2) сосание большого пальца, нескольких пальцев или посторонних предметов;

3) нарушение функции глотания, речи;

4) парафункции мимических и жевательных мышц и мышц языка.

Калвелис Д.А. модифицировал расширяющую пружину Коффина.

Чаще применяют съемный пластиночный аппарат с винтом для равномерного расширения зубного ряда, в базис которого помещают расширяющий винт (рис. 38, а).

В постоянном прикусе для экспансивного раскрытия срединного небного шва применяют скелетированные (больших и малых размеров) винты с замкнутым корпусом (рис. 38, б).

Они стремятся распрямиться и передают давление на зубы через базис аппарата. Пружины активируют путем разгибания.

1. При сужении зубной или зубоальвеолярной дуги до 5 мм посравнению с индивидуальной нормой показано ортодонтическое лечение с применением пластиночных аппаратов с винтами или пружинами Коффина, Калвелиса или несъемных дуговых аппаратов.

2. При сужении зубной или зубоальвеолярной дуги более чем на 5 мм

3. При сужении апикального базиса верхней челюсти, равном 37% и больше по сравнению с индивидуальной нормой (по Howes), проводится сочетанное лечение - удаление отдельных зубов, компактостеотомия и последующее ортодонтическое лечение. При тяжелых формах сужения проводят раскрытие срединного небного шва при помощи несъемных расширяющих ортодонтических аппаратов (рис. 102).