Articolul prezintă date din literatura străină și internă, precum și date proprii privind tratamentul bolilor asociate cu Helicobacter pylori, analiza motivelor eficienței scăzute a regimurilor terapeutice utilizate. Sunt luate în considerare opțiunile posibile pentru terapia de primă linie, tacticile pentru alegerea regimurilor de a doua și a treia linie în cazul eșecului terapiei empirice inițiale.
De la Maastricht I la Maastricht IV. Evoluția terapiei de eradicare
Acest articol prezintă literatură străină și autohtonă și date proprii privind tratamentul bolilor asociate cu Helicobacter pylori, analiza motivelor pentru eficacitatea scăzută a schemelor de tratament. Sunt discutate opțiunile posibile pentru terapia de primă linie, schemele a treia utilizate pentru terapiile de a doua și linia de terapie în cazul eșecului terapiei de eradicare de prima linie.
Descoperirea de către Warren și Marshall în 1983 a microorganismului H. pylori a revoluționat tratamentul ulcerului peptic și mai târziu a altor boli asociate cu H. pylori. În 1994 (doar 12 ani mai târziu) au apărut recomandările Asociației Americane de Gastroenterologie (AGA), iar în 1996 primele recomandări europene pentru diagnosticul și tratamentul bolilor asociate cu H. pylori. Ele definesc indicațiile pentru terapia de eradicare și tactica implementării acesteia. Există două opțiuni pentru terapie triplă și terapie cvadruplă. Consiliul de experți s-a întrunit la Maastricht (Olanda), care a stabilit denumirea recomandărilor. În Rusia, în 1997, au fost publicate recomandările Asociației Ruse de Gastroenterologie.
După 4 ani, a devenit necesară revizuirea recomandărilor, iar în anul 2000 au fost emise cele doua recomandări de la Maastricht. Ei definesc strategia terapiei anti-Helicobacter: tratamentul este considerat ca un întreg, constând din două linii de terapie. Terapia triplă este sugerată ca terapie de primă linie, iar dacă eșuează, se recomandă continuarea terapiei cvadruple. Din recomandări au dispărut regimul de terapie cu trei componente de primă linie bazat pe preparate cu bismut și regimul bazat pe blocanți ai receptorilor histaminici H2. Controlul de eradicare se efectuează la fiecare 4-6 săptămâni după terminarea tratamentului. În viitor, în legătură cu primirea de noi date privind proprietățile agentului patogen, extinderea spectrului de boli în care H. pylori joacă un rol patogenetic și apariția informațiilor privind eficacitatea diferitelor regimuri de terapie de eradicare, recomandări Maastricht-3 (2005) și Maastricht-4 (2010). Cele mai recente recomandări ale experților nu au fost încă publicate, dar au fost raportate la XXIV-ul Atelier Internațional privind rolul Helicobacterului și al bacteriilor înrudite în dezvoltarea inflamației cronice a tractului digestiv și a cancerului gastric, în septembrie 2011, la Dublin (Irlanda), precum și la a XIX-a Săptămână Europeană de Gastroenterologie de la Stockholm (Suedia) în octombrie 2011. Cele de-a patra recomandări de la Maastricht au extins indicațiile pentru terapia de eradicare, au definit metode de diagnosticare a H. pylori și o strategie de terapie în funcție de rezistența H. pylori la claritromicină. Purpura trombocitopenica idiopatica, anemia feripriva idiopatica, anemia cu deficit de B12 s-au adaugat la indicatiile existente pentru terapia de eradicare (ulcer gastric si duodenal, MALTom, gastrita atrofica, afectiune dupa rezectie gastrica pentru cancer, rude apropiate ale pacientilor cu cancer gastric).
Potrivit Consensului IV de la Maastricht, avantajul în diagnosticul primar și monitorizarea rezultatelor terapiei este acordat metodelor neinvazive: un test de respirație cu uree marcată cu 13C, un test ELISA pentru determinarea concentrației antigenului H. pylori în fecale. Studiul de control trebuie efectuat nu mai devreme de 4 săptămâni după terminarea medicamentului. Având în vedere că în majoritatea instituțiilor medicale din țara noastră nu sunt disponibile metode de diagnostic recomandate de comunitatea europeană, ultimele recomandări rusești, în lipsa metodelor de diagnostic de referință, sugerează combinarea testelor diagnostice disponibile sau (în cazul utilizării metodelor de detecție directă). de bacterii într-o biopsie a mucoasei gastrice - bacteriologice, morfologice) examinează cel puțin două biopsii din corpul stomacului și o biopsie din antru.
În ultimii ani, problema duratei optime a terapiei a fost discutată activ. Așadar, o meta-analiză efectuată în 2000 a arătat o eficiență puțin mai mare (cu 7-9%) a unui curs de eradicare de 14 zile comparativ cu unul de 7 zile. Una dintre prevederile celui de-al III-lea Acord de la Maastricht a fost recomandarea de a prelungi cursul eradicării până la 14 zile, mărind eficacitatea eradicării cu 9-12%. În recomandările Colegiului American de Gastroenterologie, publicate în 2007, s-a propus și creșterea duratei terapiei de eradicare, însă, doar până la 10 zile. Dar, conform prevederilor Acordului IV de la Maastricht, pe baza rezultatelor studiilor din ultimii ani, eficacitatea eradicării a crescut cu doar 5%.
Rezistența la claritromicină a început acum să determine rezultatele terapiei de eradicare. Un număr mare de lucrări demonstrează o scădere a eficacității eradicării în ultimii ani sub nivelul necesar de 80%, iar rezultatele obținute în practica de rutină sunt și mai mici.
În studiile de la sfârșitul secolului al XX-lea și începutul secolului al XI-lea, eficiența eradicării cu terapia de primă linie a depășit 90%. Cu toate acestea, publicațiile recente au observat o scădere constantă a eficacității eradicării H. pylori cu terapia standard de primă linie până la 70%, iar în unele țări - până la 60%. Principalul motiv pentru scăderea eficacității terapiei de eradicare este rezistența H. pylori la medicamentele utilizate. În țările europene, o astfel de scădere a eficacității terapiei de eradicare se datorează în primul rând creșterii rezistenței H. pylori la claritromicină, care a fost propusă pentru tratamentul infecției cu H. pylori la începutul anilor 90 ai secolului trecut. Deși niciuna dintre recomandări nu sugera utilizarea sa ca monoterapie, încercările de a prescrie claritromicina ca singur antibiotic în regimurile de eradicare au dus la apariția unor tulpini rezistente de H. pylori. În a doua jumătate a anilor 1990, au existat tendințe de creștere rapidă a numărului de astfel de tulpini. Dacă în unele țări din Europa de Vest, rezistența la claritromicină la pacienții netratați a fost de numai 0-2% și nu a afectat ratele de eradicare, atunci în multe centre europene a ajuns la 8-15% sau mai mult, iar în Asia numărul tulpinilor rezistente a ajuns la 60% . Studiile efectuate în diferite țări au arătat că până la începutul secolului XXI, nivelul mediu de rezistență la claritromicină în lume era de 9,8%, cu fluctuații de la 4,2% în nordul Europei la 18,4% în sudul Europei.
Potrivit unor autori, ratele de eradicare sunt reduse de la 87,8% în cazul tulpinilor sensibile la claritromicină la 18,3% atunci când se utilizează același regim la pacienții cu tulpini de H. pylori rezistente la claritromicină. Numărul tulpinilor de H. pylori rezistente la claritromicină continuă să crească la nivel mondial, cel mai probabil datorită utilizării pe scară largă a acestui antibiotic pentru tratamentul infecțiilor respiratorii. Un studiu realizat în Italia a arătat că între 1990 și 2005, ratele rezistenței H. pylori la claritromicină s-au dublat în această țară. Un fenomen similar a fost găsit în Anglia, unde rezistența la claritromicină a crescut cu 57% între 2002 și 2006. În SUA, numărul tulpinilor de H. pylori rezistente la claritromicină a crescut de la 4% în 1993-1994 la 12,6% în 1995-1996, inclusiv ca urmare a creșterii numărului de pacienți cu terapie de eradicare ineficientă. Interesant este că în aceeași perioadă, rezistența secundară la claritromicină a crescut semnificativ (până la 25%). Potrivit altor autori, în 2001, nivelul rezistenței H. pylori la claritromicină în Statele Unite a fost înregistrat la 10,1%. O creștere semnificativă a rezistenței primare la claritromicină a fost observată și în Italia, Japonia, China și Coreea.
Observațiile rezistenței H.pylori la medicamentele antibacteriene în țara noastră au început să fie efectuate de grupul rus pentru studiul H.pylori din 1996. Spre deosebire de datele europene, unde la mijlocul anilor 90 în populația adultă nivelul de rezistență primară a H. pylori la claritromicină era de 7,6%, în Rusia nu existau tulpini de H. pylori rezistente la acest medicament antibacterian. Creșterea relativă a tulpinilor de H. pylori, în primul rând rezistente la claritromicină, în rândul populației adulte pentru primul an de observație (1996) a fost de 8%, pentru al doilea an - 6,4%, pentru al treilea - 2,7%. În 1998, în Rusia, nivelul rezistenței H. pylori la claritromicină a depășit media europeană și s-a ridicat la 14,4%. În 1999, în rândul populației adulte din Rusia, nivelul rezistenței H. pylori la claritromicină a ajuns la 17%.
În anul 2000, a existat o tendință de scădere a nivelului de rezistență a H. pylori la claritromicină în Rusia (16,6%), care a continuat în 2001 (13,8%). Acest lucru poate fi explicat prin consecințele crizei economice generale, care a condus la o creștere a costului claritromicinei deja scumpe, care, la rândul său, a dus la o creștere a costului regimurilor de terapie anti-Helicobacter, inclusiv claritromicină, și a limitat acesta. utilizat ca monoterapie pentru tratamentul altor infectii. Cu toate acestea, în ciuda tendinței de scădere, în 2005 nivelul rezistenței H. pylori la claritromicină a fost înregistrat la Moscova, ajungând la 19,3%. . Este posibil ca aceste tendințe să nu reflecte adevărata stare de fapt a țării în ansamblu, deoarece aproape toate concluziile referitoare la Rusia se bazează pe rezultatele studierii tulpinilor obținute la Moscova și regiunea Moscovei.
În general, există date contradictorii cu privire la prevalența tulpinilor de H. pylori. Într-una dintre lucrări s-a arătat că rezistența H. pylori la claritromicină în Sankt Petersburg din 1999 până în 2002 a rămas la același nivel și s-a ridicat la 15%. Potrivit altor autori, în perioada 2006-2008 rezistența H. pylori la claritromicină în Sankt Petersburg a fost depistată la un nivel de 66%. Conform celor mai recente date, rezistența minimă posibilă la claritromicină în Sankt Petersburg este de 32,1%, ceea ce depășește semnificativ pragul acceptabil (15-20%) pentru utilizarea sa în regimurile de terapie anti-Helicobacter. Rezistența H.pylori la claritromicină la copiii din Sankt Petersburg în 2006 a fost de 28%. La Moscova în 2011, la examinarea a 62 de pacienți cu gastrită cronică, tulpini de H. pylori rezistente la claritromicină au fost detectate la 9 pacienți (14,4%). În Smolensk, rezistența la claritromicină a fost de 5,3%. în Kazan la sfârșitul anilor 1990. tulpini rezistente la claritromicină nu au fost identificate. Ulterior (în 2005) au fost găsite tulpini de H. pylori rezistente la claritromicină, iar rata de rezistență a fost de 3,5%. În 2011, nivelul de rezistență a crescut la 10%. Deoarece rezistența la macrolide este asociată cu mutații cromozomiale, care, în esență, sunt ireversibile, creșterea numărului de tulpini rezistente de H. pylori are loc în mod constant și este asociată cu utilizarea pe scară largă a acestor antibiotice în schemele de eradicare și tratamentul respirator. infectii. În general, rezistența H. pylori la claritromicină crește proporțional cu consumul acesteia într-o anumită regiune. Toate medicamentele din grupul macrolidelor se caracterizează prin dezvoltarea rezistenței încrucișate a tulpinilor in vitro, dar nu toate macrolidele pot forma în mod egal una în H. pylori in vivo, deoarece aceasta depinde și de capacitatea medicamentului de a se acumula în muc. strat.
La utilizarea terapiei triple, incluzând IPP, metronidazol și claritromicină, eradicarea poate fi realizată la 97% dintre pacienți în cazul sensibilității H. pylori la ambele antibiotice, în timp ce cu rezistența la H. pylori la claritromicină, eficiența eradicării scade la 50%, până la metronidazol - în 72,6%, la ambele antibiotice - aproape la zero. Astfel, rezistența la claritromicină duce, în orice combinație, la o scădere semnificativă a eficacității terapiei. În acest sens, conform recomandării reuniunii IV de la Maastricht, se recomandă ca terapia de primă linie să fie prescrisă diferențiat în funcție de nivelul de rezistență al H. pylori la claritromicină. În regiunile cu o prevalență scăzută a tulpinilor de H. pylori rezistente la claritromicină (mai puțin de 15-20%), se recomandă prescrierea terapiei de primă linie bazată pe o combinație de IPP, claritromicină și un al doilea medicament antibacterian: amoxicilină, metronidazol sau levofloxacina. Durata terapiei este de 10-14 zile. În populațiile cu o prevalență ridicată a tulpinilor de Hp rezistente la claritromicină (mai mare de 15-20%), se recomandă ca terapie de primă linie un regim de terapie cvadruplă bazat pe o combinație de bismut, IPP și antibiotice. Dacă preparatele cu bismut nu sunt disponibile, se poate folosi terapia secvenţială sau terapia cvadruplă fără bismut. Dacă terapia de primă linie eșuează, după determinarea H. pylori, este prescrisă terapia de linia a doua. În regiunile cu rezistență scăzută la claritromicină, aceasta poate fi terapie cvadruplă, iar în regiunile cu rezistență mare la claritromicină, terapie triplă pe bază de levofloxacină (PPI + Amoxicilină + Levofloxacină). Este necesar să se țină cont de rezistența în creștere la levofloxacină.
Ca alternativă la terapia cvadruplă în terapia de primă linie pentru regiunile cu prevalență ridicată a tulpinilor de Hp rezistente la claritromicină (mai mult de 15-20%), se recomandă terapia secvențială: IPP + Amoxicilină → 5 zile, apoi IPP + Claritromicină + Metronidazol → 5 zile. Dozele sunt echivalente cu schema 1 linie. Obiectivul principal al acestei abordări este de a depăși rezistența la claritromicină. Se presupune că în prima etapă a tratamentului, utilizarea amoxicilinei slăbește peretele celular bacterian, ceea ce creează condiții pentru acțiunea claritromicinei și reduce probabilitatea de a dezvolta rezistență la medicament. Acest lucru se explică prin faptul că tulpinile mixte predomină în populație, prin urmare, în timpul terapiei secvențiale, tulpinile rezistente la claritromicină sunt distruse în primele cinci zile, iar în următoarele cinci, toate celelalte, ținând cont de gradul ridicat de anti-Helicobacter. activitatea claritromicinei. Utilizarea unui regim secvenţial de terapie de eradicare, conform unui număr de studii, creşte eficacitatea eradicării de la 76,9% atunci când se utilizează terapia triplă standard la 93,4%. Eficacitatea terapiei secvenţiale nu s-a dovedit a fi afectată de factorii de patogenitate bacteriană, cum ar fi numărul de microorganisme sau încărcătura bacteriană, statutul CagA şi factorii gazdă (de exemplu, fumatul), care par a fi capabili să influenţeze eficacitatea terapiei standard. .terapie triplă. Chiar și în prezența tulpinilor de H. pylori rezistente la claritromicină, eficacitatea terapiei secvențiale ajunge la 82,2%, în timp ce în cazul terapiei triple, eficiența de eradicare scade la astfel de pacienți la 40,6%. Într-o mare meta-analiză a 2747 de pacienți, regimurile secvențiale depășesc cu mult regimurile standard de triplă terapie și sunt de două ori mai eficiente decât regimurile standard în tulpinile rezistente la claritromicină.
Având în vedere rate atât de mari de eradicare, ghidurile de tratament pentru H. pylori adoptate în Italia sugerează utilizarea terapiei triple sau secvenţiale ca regimuri de primă linie. Cea mai semnificativă limitare a utilizării pe scară largă a regimurilor de eradicare secvențială este posibila scădere a complianței, având în vedere necesitatea schimbării medicamentelor. În acest sens, recomandările actuale pentru tratamentul infecției cu H. pylori în diferite țări indică necesitatea unor cercetări suplimentare privind eficacitatea acestor scheme.
Terapie de linia a treia
Problema tacticii de gestionare a pacienților la care ambele cursuri de terapie sunt ineficiente, prima și a doua linie, rămâne dificilă și încă nerezolvată. În această situație, se recomandă utilizarea empirică (fără testarea sensibilității) a unuia dintre următoarele medicamente: rifabutină sau furazolidonă.
O altă abordare pentru eșecul terapiei de prima și a doua linie este de a determina sensibilitatea tulpinii de H. pylori la medicamentele antibacteriene.
După un curs de terapie de eradicare pentru ulcerul duodenal necomplicat, nu este necesară continuarea utilizării IPP pentru suprimarea secreției. În caz de ulcer gastric sau curs complicat de ulcer duodenal, este necesar să se continue administrarea IPP după un curs de terapie anti-Helicobacter.
R.A. Abdulhakov, S.R. Abdulhakov
Universitatea de Stat de Medicină din Kazan
Abdulkhakov Rustam Abbasovich - doctor în științe medicale, profesor la departamentul de terapie spitalicească
Literatură:
1. Concepte europene actuale în managementul infecției cu Helicobacter pylori. Raportul de consens de la Maastricht.European H. pylori Grup de studiu // Gut/-1997. - Vol. 41(1). - P. 8-13.
2. Revista Rusă de Gastroenterologie, Hepatologie și Coloproctologie. - 2012, - Nr. 1. - S. 87-89.
3. Kearney D.J., Brousal A. Tratamentul infecției cu Helicobacter pylori în practica clinică din Statele Unite. Dig Dis Sci 2000; 45:265-71.
4. Saad R.J., Chey W.D. Tratamentul infecției cu Helicobacter pylori în 2006. Gastroenterol Hepatol Annu Rev 2006; 1:30-5.
5. Kadayifci A., Buyukhatipoglu H., Cemil Savas M., Simsek I. Eradicarea Helicobacter pylori cu terapie triplă: o analiză epidemiologică a tendințelor în Turcia peste 10 ani. Clin Ther 2006; 28:1960-6.
6. Graham D.Y., Fischbach L. Tratamentul cu Helicobacter pylori în era creșterii rezistenței la antibiotice / Gut. - 2010. - Vol. 59. - P. 1143-1153.
7. Horiki N., Omata F., Uemura M. et al. Schimbarea anuală a rezistenței primare la claritromicină în rândul izolatelor de Helicobacter pylori din 1996 până în 2008 în Japonia. Helicobacter 2009; 14:86-90. 8 Rezistența la antibiotice Megraud F. H. pylori: prevalență, importanță și progrese în testare. Gut 2004; 53:1374-84.
9. Laine L., Fennerty M.B., Osato M. Terapia de eradicare a Helicobacter pylori pe bază de ezomeprazol și efectul rezistenței la antibiotice: rezultatele a trei studii USmulticenter, dublu-orb // Am. J. Gastroenterol. - 2000. - V. 95. - P. 3393-3398.
10. Broutet N., Tchamgoue S., Pereira E. Factorii de risc pentru eșecul terapiei de eradicare a HP // Basic Mechanisms to Clinical Cure 2000 / Editat de R.H. Hunt, G.N.J. Tygat. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, Boston, Londra. - 2000. - P. 601-608.
11. Me´graud F.H. pylori rezistență la antibiotice: prevalență, importanță și progrese în testare. Gut 2004; 53:1374-84.
12. Romano M., Iovene M.R., Russo M.I., Rocco A., Salerno R., Cozzolino D., Pilloni A.P., Tufano M.A., Vaira D., Nardone G. Eșecul tratamentului de eradicare de primă linie crește semnificativ prevalența antimicrobiene- izolate clinice rezistente de Helicobacter pylori. J Clin Pathol 2008; 61:.1112-5.
13 Boyanova L. Prevlanța Helicobacter pylori multidrug-resistant în Bulgaria. J Med Microbiol 2009; 58 (Pt 7): 930-5.
14. De Francesco V., Ierardi E., Hassan C., Zullo A. Terapia cu furazolidonă pentru Helicobacter pylori: este eficientă și sigură? World J Gastroenterol 2009; 21:15.
15. Chisholm S.A., Teare E.L., Davies K., Owen R.J. Supravegherea rezistenței primare la antibiotice a Helicobacter pylori în centrele din Anglia și Țara Galilor pe o perioadă de șase ani (2000-2005). Euro Surveill 2007; 12:E3-4.
16. Clancy R., Borody T., Clancy C. Care este rolul claritromicinei în tratamentul infecției cu HP? // Helicobacter pylori: Basic Mechanisms to Clinical Cure 2000 / Editat de R.H. Hunt, G.N.J. Tygat. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, Boston, Londra. - 2000. - P. 587-592.
17 Akifumi Tanaka, Kengo Tokunago, Hajime Sugano et al. Evaluarea ratei de rezistență la claritromicină pentru Helicobacter pylori în Japonia (1985-2007) // American J. of Gastroenterol. - 2008. - Vol. 103 (Supl. S.I.). - S50 (126).
18. DeFrancesco V. et al. Prevalența rezistenței primare la claritromicină la tulpinile de Helicobacter pylori pe o perioadă de 15 ani în Italia. Antimicrobian. Chemother. - 2007. - Vol. 59, nr. 4. - P. 783-785.
19. Kudryavtseva L.V. Proprietățile biologice ale Helicobacter pylori // Almanah de Medicină Clinică. - 2006. - T. XIV. - S. 39-46.
20. Starostin B.D., Dovgal S.G. Rezistența Helicobacter pylori la medicamentele antibacteriene în Sankt Petersburg în 2002 // Gastroenterology of St. Petersburg. - 2003. - Nr. 2/3. - S. 161.
21. Zhebrun A.B., Svarval A.V., Ferman R.S. Studiul rezistenței la antibiotice a tulpinilor de Helicobacter pylori care circulă în Sankt Petersburg în condiții moderne // Microbiologie clinică și chimioterapie antimicrobiană. - 2008. - V. 10, Nr. 2, (Anexa 1). - S. 18-19.
22. Tkachenko E.I., Uspensky Yu.P., Baryshnikova N.V. Studiu epidemiologic al rezistenței Helicobacter pylori la claritromicină la rezidenții din Sankt Petersburg cu ulcer peptic // Experiment. si clinice Gastroenterologie. - 2009. - Nr 5. - S. 73-79.
23. Kornienko E.A., Parolova N.I. Rezistența la antibiotice a Helicobacter pylori la copii și alegerea terapiei // Întrebări ale pediatriei moderne. - 2006. - Nr 5. - S. 46-50.
24. Lazebnik L.B., Bordin D.S., Belousova N.L., Varlamicheva A.A. XII Congres NOGR. - 1-2 martie 2012, Moscova. - Rezumate ale rapoartelor. - S. 17.
25. Dekhnich N.N., Kostyakova E.A., et al. Jurnalul Rus de Gastroenterologie, Hepatologie și Coloproctologie, 2011. - Nr. 5. - P. 27.
26. Abdulkhakov R.A., Kudryavtseva L.V., Isakov V.A. Rezistența H.pylori la principalele componente ale terapiei de eradicare // Pediatrie. - 2002. - Nr 2. - S. 21-22.
27. Isaeva G.Sh., Pozdeev OK, Mufer K. Susceptibilitatea izolatelor clinice de Helicobacter pylori la medicamente antibacteriene // Microbiologie clinică și chimioterapie antimicrobiană. - 2005. - V. 7, Nr. 2 (Anexa 1). - S. 30-31.
28. Abdulkhakov R.A., Abuzarova E.R., Abdulkhakov S.R. și colab. Gastroenterologie din Sankt Petersburg. - 2011. - Nr. 2-3 M2).
29. Starostin B.D., Dovgal S.G. Rezistența Helicobacter pylori la medicamentele antibacteriene în Sankt Petersburg în 2002 // Gastroenterology of St. Petersburg. - 2003. - Nr. 2/3. - S. 161.
30 Glupczynski Y., Megroud F., Lopez-Brea M. et al. Studiu european multicentric al rezistenței antimicrobiene in vitro la Helicobacter pylori. - Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2000. - V. 11. - P. 820-823.
31. Isakov V.A., Domaradsky I.V. Helicobacterioza. - M.: Medpraktika-M, 2003. - 412 p.
32. Essa S., Kramer J.R., Graham D.Y., Treiber G. Helicobacter, 2009. Malfertheiner P. & Seigrad M. Current Opinion in Gastroenterology, 2010.
33. O'Connor A., Gisbert J., O'Morain C. Tratamentul infecției cu Helicobacter pylori / Helicobacter. - 2009. - Vol. 14. - P. 46-51.
34.JafriN.S.et. al. Ann Intern Med 2008; 148:923-931.
35. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C., Bazzoli F., El-Omar E., Graham D., Hunt R., Rokkas T., Vakil N., Kuipers E.J. Concepte actuale în managementul infecției cu Helicobacter pylori: Raportul de consens Maastricht III. Gut 2007; 56:772-81.
Următorul al XXIV-lea workshop internațional despre Helicobacter și bacteriile înrudite în inflamația digestivă cronică și cancerul gastric a avut loc la Dublin (Irlanda) în perioada 11-13 septembrie 2011. O serie de rapoarte și discursuri au fost dedicate celor mai acute probleme pentru comunitatea internațională cu Helicobacter pylori - rezistența tot mai mare a infecției la claritromicină și levofloxacină, noi abordări pentru diagnosticul și tratamentul infecției cu Helicobacter pylori. Raport dr. F.Megraud
(INSERM U853 & Universite de Bordeaux, Bordeaux, Franța) intitulat „Management of Helicobacter pylori infectie Maastricht-4” sa bazat pe principalele Declarații ale recentelor Acorduri de la Maastricht. Pe baza acestui raport, precum și a referințelor la Aprobarile acordurilor de la Maastricht, care au fost prezente în raportul Lapina T.L., aproape că te poți apropia de conținutul „Al patrulea Maastricht”. Diapozitivele de prezentare selectate și declarațiile cheie (regulamente) sunt publicate mai jos:
prevederi FD
:
3.
Eradicarea HP produce ameliorarea completă și de durată a simptomelor la 1 din 12 pacienți cu HP și FD, cu un avantaj față de toate celelalte tratamente.
4.
HP poate crește sau scădea secreția în funcție de tiparul de inflamație din stomac.
Declarații despre BRGE
:
5.
H. pylori nu afectează severitatea, frecvența simptomelor și eficacitatea terapiei pentru BRGE.
6.
Studiile epidemiologice arată o asociere negativă între prevalența HP și GERD și adenocarcinomul esofagian.
Reglementări privind AINS
:
7.
HP crește riscul de ulcer gastroduodenal complicat și necomplicat la utilizatorii de AINS. Eradicarea HP reduce acest risc.
8.
Eradicarea HP este indicată în special pentru pacienții cu antecedente împovărate de PU.
9.
Eradicarea HP singură nu elimină riscul de ulcerație.
Dispoziții privind metaplazia intestinală
:
11.
După eradicarea HP, funcționalitatea corpului gastric se îmbunătățește, dar cât de mult este legată de regresia atrofiei rămâne controversată.
11b. Dovezi convingătoare că eradicarea HP duce la regresia CM nu au fost încă primite.
Reglementări privind bolile extragastrice
:
13.
Există dovezi ale unei asocieri între HP și IDA, ITP și vit.B12 DA.
Până în prezent, nu există dovezi suficiente pentru a lega HP cu alte VAD, inclusiv cardiovasculare și neurologice.
14.
S-a dovedit că HP nu are un efect protector împotriva AD și atopiei, obezității și bolilor conexe.
15.
La pacientul HP(+), eradicarea HP îmbunătățește biodisponibilitatea tiroxinei.
Afirmația 1:
Precizia diagnosticului unui test de scaun cu antigen este egală cu UDT atunci când este validată cu un test de laborator monoclonal.
- Nivel de evidență: 1a
-Grad de recomandare: A
Afirmația 2:
Nu toate testele serologice sunt egale. Datorită variabilității în acuratețea diferitelor teste comerciale, ar trebui utilizate numai teste serologice IgG validate.
- Nivel de evidență: 1b
-Grad de recomandare: B
Afirmația 3:
Serologia validată poate fi utilizată pentru a ghida deciziile privind prescrierea de antimicrobiene și agenți antisecretori pentru ulcerele hemoragice, atrofie și tumori gastrice.
- Nivel de evidență: 1b
-Grad de recomandare: B
* opinia expertului (5D)
Afirmația 4:
La pacienţii trataţi cu IPP
1) Dacă este posibil, IPP trebuie oprit timp de 2 săptămâni înainte de testarea prin cultură, histologie, test rapid de urază, UDT sau scaun.
- Nivel de evidență: 1b
-Grad de recomandare: A
2) Dacă acest lucru nu este posibil, se poate efectua o serologie validată.
- Nivel de evidență: 2b
-Grad de recomandare: B
Afirmația 5:
1) Este important să se efectueze determinarea culturii și a sensibilității standard la antimicrobiene:
- înainte de a iniția terapia de primă linie dacă se ia în considerare un regim standard de claritromicină care conține terapie triplă în zonele în care populația are o rezistență ridicată la claritromicină.
- înainte de terapia de linia a doua în toate regiunile, dacă endoscopia este efectuată din alt motiv, și
- în principal în cazul eșecului terapiei de linia a doua.
- Nivelul dovezilor: 5
-Grad de recomandare: D
2) Dacă determinarea standard a susceptibilității nu este posibilă, un test genetic molecular poate fi utilizat pentru a detecta H. pylori și rezistența la claritromicină și/sau fluorkinol direct pe materialul de biopsie.
- Nivel de evidență: 1b
-Grad de recomandare: A
Afirmația 6:
1) Dacă H. pylori este izolat din biopsiile gastrice, trebuie efectuat un test de sensibilitate la antibiotice și un test de metronidazol.
-Nivel de dovezi: 1b
-Grad de recomandare: A
2) Dacă susceptibilitatea la claritromicină este determinată de genetică moleculară, determinarea suplimentară a culturii a rezistenței la metronidazol nu este justificată.
- Nivel de dovezi: 5
-Grad de recomandare: D
Afirmația 7:
Terapia triplă cu IPP și claritromicină (fără testarea prealabilă a sensibilității la claritromicină) trebuie întreruptă dacă rezistența la claritromicină în regiune este mai mare de 15-20%.
- Nivelul dovezilor: 5
-Grad de recomandare: D.
Afirmația 8:
În regiunile cu niveluri scăzute de rezistență la claritromicină, regimurile cu claritromicină sunt recomandate ca terapie empirică de primă linie. O alternativă este numirea quadroterapiei cu un preparat de bismut.
-Grad de recomandare: A.
Cum să îmbunătățiți rezultatele terapiei triple standard?
Afirmația 9:
Prescrierea unei doze mari de IPP (de două ori pe zi) crește eficacitatea terapiei triple.
- Nivel de evidență: 1b
-Grad de recomandare: A.
Afirmația 10:
O creștere a duratei terapiei triple cu IPP și claritromicină de la 7 la 10-14 zile crește rata de succes a eradicării cu 5%, ceea ce trebuie luat în considerare.
- Nivel de evidență: 1a.
-Grad de recomandare: A.
Afirmația 11:
Eficacitatea schemelor „PPI - claritromicină + metronidazol” și „PPI + claritromicină + amoxicilină” este echivalentă.
- Nivel de evidență: 1a.
-Grad de recomandare: A.
Cum să îmbunătățim rezultatele?
Afirmația 12:
Anumite pro- și prebiotice arată rezultate promițătoare ca terapie adjuvantă și reduc efectele secundare.
Afirmația 13:
Regimurile standard nu trebuie adaptate la caracteristicile pacientului, cu excepția dozei.
Terapie de linia a doua
Afirmația 14:
1) După un regim PPI plus claritromicină eșuat, se recomandă terapia cvadruplă cu bismut sau tripla terapie cu levofloxacină.
- Nivel de dovezi: 1a.
-Grad de recomandare: A.
- Nivel de dovezi: 2b.
- Grad de recomandare: B.
Terapie de linia a treia
Afirmația 15:
După eșecul terapiei de linia a doua, tratamentul trebuie determinat, ori de câte ori este posibil, prin testarea sensibilității la antibiotice.
- Nivel de dovezi: 1s
-Grad de recomandare: A.
Regiuni cu niveluri ridicate de rezistență la claritromicină
Afirmația 16:
În zonele cu niveluri ridicate de rezistență la claritromicină, terapia cvadruplă cu bismut este recomandată ca terapie empirică de primă linie. Dacă acest regim nu poate fi implementat, se recomandă terapia secvenţială sau terapia cvadruplă fără bismut.
- Nivel de evidență: 1a.
-Grad de recomandare: A.
Calculul eficacității diferitelor scheme de terapie de eradicare cu claritromicină, în funcție de rezistența la claritromicină
Rezistență la claritromicină 10% 30%
Tripla terapie standard 83% 69%
Terapie secvenţială 92% 87%
Terapie de linia a doua și a treia
Declarația 14b.:
1) Terapia triplă cu levofloxacină este recomandată în zonele cu rezistență ridicată la claritromicină după eșecul terapiei cvadruple cu bismut.
- Nivelul dovezilor: 5.
-Grad de recomandare: D.
2) Trebuie luată în considerare creșterea nivelurilor de rezistență la levofloxacină.
-Grad de recomandare: B.
Declarația 15b.:
După eșecul terapiei de linia a doua, este imperativ ca tratamentul de urmărire să fie determinat prin testarea sensibilității la antibiotice.
- Nivel de dovezi: 1s.
-Grad de recomandare: A.
Dacă sunteți alergic la penicilină
Afirmația 17:
În regiunile cu rezistență scăzută la claritromicină - PPI + K + M
În regiunile cu rezistență ridicată la claritromicină - terapie cvadruplă cu bismut - PPI + B + M + T.
- Nivel de evidență: 2C.
-Grad de recomandare: B.
Afirmația 18:
Atât testul de respirație cu uree, cât și testul de scaun monoclonal validat în laborator sunt recomandate ca teste non-invazive pentru a determina succesul terapiei de eradicare. Serologia nu este necesară.
- Nivel de evidență: 1a.
-Grad de recomandare: A.
Controlul terapiei
Declarația 19:
Pentru a determina eradicarea cu succes a H. pylori, intervalul după terminarea terapiei de eradicare trebuie să fie de cel puțin 4 săptămâni.
- Nivel de evidență: 2b.
-Grad de recomandare: B.
Recomandări speciale
Afirmația 20:
1) În DU necomplicat, nu se recomandă continuarea tratamentului cu IPP.
- Nivel de evidență: 1A.
-Grad de recomandare: A.
2) În GU și DU complicat, se recomandă continuarea PPI.
-Grad de recomandare: A.
Declarația 21
:
Terapia de eradicare a ulcerelor hemoragice ar trebui să înceapă în momentul reintroducerii nutriției orale.
- Nivel de evidență: 1b.
La 3 martie 2016, în cadrul celei de-a 42-a sesiuni științifice a Institutului Central de Cercetare a Resurse Umane „Principiile medicinei bazate pe dovezi în practica clinică”, a avut loc o masă rotundă „Recomandările experților privind diagnosticul și tratamentul bolilor”. asociat cu Helicobacter pylori și practica clinică reală: există un mare decalaj?”.
Aceasta este una dintre primele, dacă nu chiar prima prezentare publică din Rusia cu informații despre conferința de conciliere privind diagnosticul și tratamentul infecției cu Helicobacter pylori - Maastricht V, desfășurată în octombrie 2015 la Florența (Italia). Materialele conferinței nu au fost încă publicate, așa că orice informație despre deciziile luate este extrem de interesantă.
Conferința anterioară de consens „Diagnostic și tratament al infecției cu Helicobacter pylori: Maastricht IV” a avut loc tot la Florența în noiembrie 2010, iar textul final al acordului a fost publicat abia în mai 2012.
Marcis Leja a participat în calitate de expert la ambele conferințe.
Raportul a fost făcut în limba rusă. Textul din diapozitive este prezentat mai jos în cadre.
După cum a menționat Marcis Leja, o serie de prevederi Maastricht V fac ecou consensului global de la Kyoto privind gastrita asociată cu Helicobacter pylori.
|
Stratificarea riscurilor - Consens de la Kyoto:
Sugano şi colab. intestin. 2015 |
Marcis Leja a spus că a fost creată o nouă asociație europeană Acțiune comună pentru controlul cancerului (cancon) – Acțiune de colaborare pentru controlul cancerului, www.cancercontrol.eu.
Organizațiile rusești nu s-au alăturat încă acestei asociații.
Pe 28 mai 2015, la Riga a avut loc întâlnirea CanCon – Grupul de lucru pentru screeningul cancerului gastric. D.S. a participat la întâlnire din Rusia. Bordin. Au fost discutate posibilitățile de monitorizare a cancerului gastric și riscurile asociate cu eradicarea în masă a H. pylori.
Marcis Leja a menționat că, pe baza rezultatelor întâlnirii de la Riga, a fost luată decizia de a nu efectua încă monitorizarea în masă a cancerului gastric și eradicarea în masă a H. pylori în Letonia. Această decizie nu este în conformitate cu recomandările europene, dar Letonia nu este încă pregătită să urmeze aceste recomandări.
Participanții la conciliereconferință privind diagnosticul și tratamentul infecției cu Helicobacter pylori – „Maastricht V” (Florenta, 2015)
Au trecut doar 30 de ani de la descoperirea Helicobacter pylori în 1982, dar în aceste trei decenii, abordările pentru diagnosticarea, terapia și prevenirea unui număr de boli ale tractului gastrointestinal au fost revizuite fundamental. Trebuie remarcat faptul că studiul utilizării antibioticelor și medicamentelor chimioterapice pentru eradicarea H. pylori în ceea ce privește dinamica și dramatismul dezvoltării sale depășește cu mult alte domenii de aplicare a terapiei antimicrobiene. Acest lucru se datorează în primul rând faptului că deja la începutul dezvoltării conceptului de eradicare a H. pylori, a fost clar că, cu ajutorul unui curs relativ simplu și scurt de terapie antimicrobiană, este posibil să se prevină dezvoltarea o serie de boli grave ale tractului gastrointestinal. În deceniile următoare, în anii 80-90, arsenalul de medicamente antimicrobiene utilizate pentru eradicare a fost completat cu medicamente noi, iar principalul obiectiv al cercetării a fost dezvoltarea și compararea eficacității diferitelor combinații și regimuri de dozare a antibioticelor în schemele de eradicare.
Cu toate acestea, începutul noului secol a fost marcat de apariția unei probleme care fusese mult timp identificată în tratamentul altor infecții - problema dezvoltării rezistenței H. pylori la medicamentele antimicrobiene. Primele lucrări care descriu prezența rezistenței H. pylori la metronidazol au fost publicate deja la sfârșitul anilor 80, dar nu au atras atenția semnificativă a clinicienilor din cauza efectului mic asupra rezultatelor terapiei. Primele cazuri izolate de rezistență la macrolide au fost înregistrate la începutul anilor 1990 și au fost adesea însoțite de eșecul clinic al terapiei de eradicare. De regulă, acestea au fost cazuri de rezistență secundară la H. pylori în timpul terapiei cu azitromicină. Cu toate acestea, la sfârșitul anilor 90, a fost identificată în mod clar o problemă care a schimbat radical abordările privind alegerea regimurilor de eradicare - dezvoltarea rezistenței la unul dintre principalele medicamente incluse în regimurile de eradicare - claritromicină.
În prezent, nivelul de rezistență al populației (frecvența izolării tulpinilor rezistente într-o populație) este unul dintre criteriile determinante pentru alegerea uneia sau alteia scheme de eradicare și stă la baza recomandărilor de la Maastricht ale celei de-a 4-a revizuiri, publicate în acest număr al Buletinului.
Utilizarea activă a datelor privind rezistența la antibiotice pentru a prezice eficacitatea terapiei cu antibiotice și a optimiza schemele de tratament este posibilă numai dacă există suficiente date privind corelația dintre nivelul populației de rezistență la antibiotice și o scădere a eficacității terapiei. În domeniul terapiei anti-Helicobacter pylori, o astfel de corelație a fost bine studiată, atât în analiza rezistenței individuale la H. pylori (valoarea MIC H. pylori a pacienților individuali), cât și în analiza rezistenței populației - nivelul de prevalența tulpinilor rezistente de H. pylori în populație. Evident, tocmai din acest motiv o parte semnificativă a afirmațiilor referitoare la alegerea schemelor specifice de eradicare din ghidurile Maastricht IV se bazează sau iau în considerare cumva date privind rezistența H. pylori la antibiotice (afirmațiile 8, 14, 15, 16). , 17, 18).
Trebuie avut în vedere faptul că efectul rezistenței la H. pylori asupra eficacității medicamentelor antimicrobiene din diferite grupuri utilizate în regimurile de eradicare se manifestă în grade diferite (Tabelul 1).
Tab. 1. Semnificația clinică a rezistenței la antibiotice H. pylori pentru diferite medicamente utilizate în regimurile de eradicare
Cea mai mare cantitate de date privind efectul asupra eficacității terapiei a fost acumulată în legătură cu rezistența H. pylori la macrolide, în primul rând la claritromicină. Rezultatele studiilor arată că, odată cu creșterea MIC a claritromicinei față de H. pylori peste 0,5 mg/l, și mai ales > 2-4 mg/l, are loc o scădere bruscă a frecvenței eradicării (Fig. 1).
Orez. 1. Reducerea frecvenței eradicării în timpul eradicării conform unei scheme tricomponente în cazul creșterii DMO a H. pylori. Conform diverselor studii
Un model similar a fost dezvăluit și pentru fluoroquinlone. S-a demonstrat că odată cu creșterea CMI a levofloxacinei la H. pylori de la 1 mg/ml, rata de eradicare scade de la 84,1 la 50%, iar cu o modificare a CMI de la 8 mg/ml, frecvența eradicării scade. de la 82,3 la 0%.
O situație oarecum diferită se dezvoltă cu rezistența H. pylori la metronidazol. În ciuda distribuției destul de largă a tulpinilor rezistente în populație, rezistența H. pylori la metronidazol nu are un efect atât de dramatic asupra frecvenței eradicării, ca în cazul macrolidelor și fluorochinolonelor. Frecvența eradicării în regimurile de terapie cu 3 componente pentru infecția cauzată de tulpini rezistente la metronidazol este redusă cu cel mult 25%. Mai mult, utilizarea dozelor mari și prelungirea cursului terapiei cu metronidazol permite menținerea unui nivel acceptabil de eficacitate clinică.
În ultimul deceniu, s-a făcut un pas semnificativ înainte în terapia antimicrobiană a infecției cauzate de H. pylori, asociat cu introducerea activă a metodelor de diagnostic molecular (PCR, PCR în timp real, secvențiere, hibridizare ADN etc.). Aceste metode vă permit să identificați rapid, în decurs de câteva ore, factorii determinanți ai rezistenței la antibiotice și să ajustați terapia. Utilizarea genotipării face posibilă trecerea cu adevărat la „standardul de aur” al terapiei antimicrobiene - alegerea unui regim de terapie bazat pe profilul de rezistență al agentului patogen. S-a stabilit că și acum sensibilitatea metodelor genotipice în prezicerea eficacității eradicării este de aproximativ 90% pentru levofloxacină și 60-70% pentru claritromicină, iar specificitatea pentru ambele clase de antibiotice depășește 97%. Pentru determinarea genotipică a rezistenței la claritromicină, detectarea mutațiilor A21420 sau A21430 în subunitatea 23s a ribozomului H. pylori este utilizată cel mai adesea, în special, de către PCR în timp real TaqMan. La izolarea tulpinilor în care este prezentă substituția A21420, MIC H. pylori crește la 32-256 mg/l, iar eficacitatea schemei de eradicare cu trei componente scade la 57,1%, când este detectată substituția A21430, MIC crește la 4-128 mg/l, iar eficacitatea eradicării este redusă la 30,7%.
Astfel, datele privind rezistența fenotipică și (sau) genotipică a H. pylori sunt cel mai important instrument pentru prezicerea eficacității terapiei anti-Helicobacter și alegerea unei scheme de eradicare. Orientările în discuție subliniază în mod specific faptul că principalul motiv pentru scăderea eficacității regimurilor de eradicare este creșterea rezistenței la claritromicină și, prin urmare, este nerezonabil să se prescrie un regim cu trei componente, inclusiv claritromicină în regiunile în care rata rezistenței depășește 15- 20% (afirmația 7, partea 2), cu toate acestea, în zonele în care rezistența la claritromicină este scăzută, un regim cu claritromicină este terapia empirică de primă linie recomandată (afirmația 8, partea 2).
În acest sens, datele obținute în studiile epidemiologice privind monitorizarea rezistenței la H. pylori sunt de mare importanță la alegerea schemei optime de eradicare. Dintre studiile mari multicentre, datorate în primul rând amplasării geografice, de mare interes prezintă cel de-al III-lea studiu european multicentric al rezistenței la antibiotice H. pylori, realizat în perioada 2008-2009. . Studiul a inclus 2204 tulpini din 32 de centre europene din 18 țări UE (1 centru la 10 milioane de locuitori), 50-100 de tulpini de H. pylori au fost prezentate de la fiecare centru. Determinarea sensibilității la claritromicină, amoxicilină, levofloxacină, metronidazol, tetraciclină, rifabutină a fost efectuată prin metoda testelor E (Fig. 2).
Orez. 2. Frecvența izolării tulpinilor rezistente de H. pylori. în Europa 2008-2009
După cum se poate observa din figură, nivelul rezistenței H. pylori la amoxicilină, tetraciclină și rifabutină a fost previzibil scăzut - aproximativ 1%, iar nivelul de rezistență la metronidazol a fost, de asemenea, de așteptat ridicat - 34,9%. De cel mai mare interes clinic sunt datele privind rezistența H. pylori la claritromicină, care a fost în medie de 17,5% în Europa. Rezistența H. pylori la levofloxacină a fost, de asemenea, destul de mare - 14,1%. Interesant, studiul a confirmat prezența unor diferențe regionale semnificative în geografia rezistenței la H. pylori, care au fost determinate și în studiile anterioare, și anume, un nivel mai scăzut de rezistență în țările din nord (Norvegia, Danemarca, Germania etc.) comparativ cu spre „est” ( Cehia, Ungaria etc.) și „sudic” (Italia, Portugalia, Grecia etc.), pentru claritromicină și levofloxacină: 8%, 20,9%, 24,3% și 6,4%, 12,3%, 14,2 %, respectiv (Fig. 3).
Orez. 3. Frecvența izolării tulpinilor rezistente de H. pylori în diferite regiuni ale UE
Este evident că atunci când interpretăm datele obținute în Europa în raport cu Federația Rusă, se justifică utilizarea părții dintre acestea care descrie stabilitatea în regiunile centrale și de est ale UE. Cu toate acestea, este mai rezonabil să folosiți datele obținute direct în studiile interne. În prezent, prevalența tulpinilor rezistente la claritromicină este de cel mai mare interes practic (Tabelul 2).
|
Tab. 2. Frecvența izolării tulpinilor de H. pylori rezistente la claritromicină în Federația Rusă, conform diferiților autori
|
Desigur, numărul și volumul de studii efectuate în Federația Rusă privind sensibilitatea H. pylori la medicamentele antimicrobiene sunt încă insuficiente și, probabil, nu reflectă pe deplin imaginea existentă. În același timp, analiza datelor colectate ne permite să tragem două concluzii - 1) rezistența H. pylori la claritromicină în Federația Rusă, ca și în majoritatea țărilor lumii, a crescut începând cu anii 90 ai ultimilor ani. secol;
2) nivelul de rezistență al H. pylori la claritromicină în Federația Rusă este ridicat și se ridică la 25-35%. Acest nivel de sustenabilitate este în concordanță cu datele obținute în studiul european menționat mai sus pentru țările din estul UE.
În contextul discutării ghidurilor Maastricht IV, este de interes să se analizeze motivele potențiale ale creșterii rezistenței populației H. pylori la claritromicină. Într-un studiu publicat recent de F. Megraud et al. pentru prima dată, s-a încercat să se răspundă la această întrebare folosind două abordări epidemiologice - o comparație a datelor privind rezistența populației H. pylori în diferite țări ale UE și a datelor privind consumul de antimicrobiene. În mod interesant, nu a existat nicio corelație între aportul de macrolide cu timp de înjumătățire scurt (eritromicină) și mediu (claritromicină) și creșterea rezistenței la H. pylori. În același timp, s-a stabilit o corelație semnificativă între creșterea frecvenței tulpinilor rezistente la macrolide și consumul de macrolide cu timp de înjumătățire mare (azitromicină).
Astfel, inducerea rezistenței la claritromicină are loc indirect – printr-o creștere a consumului de azitromicină, probabil în mai mare măsură din cauza prescripțiilor pentru infecții respiratorii. În orice caz, proporția consumului de antibiotice pentru infecțiile respiratorii în UE este de 54,6%, în timp ce pentru infecțiile gastrointestinale este de doar 0,9% din cantitatea totală de antibiotice consumată. Trebuie subliniat că situația din Federația Rusă este în mare măsură similară cu cea a UE, iar rata de creștere a consumului de macrolide cu un timp de înjumătățire lung în Federația Rusă este chiar mai mare decât în majoritatea țărilor UE (Fig. 4) .
Orez. 4. Dinamica creșterii consumului de macrolide în Federația Rusă. DDD (Doza zilnică definită) la 1000 de locuitori pe zi. Macrolide cu un t1 / 2 lung - azitromicină, un t1 / 2 mediu - roxitromicină, josamicina, claritromicină, cu un scurt
Cerințele pentru antimicrobienele utilizate în eradicarea H. pylori nu se limitează la prezența unei activități ridicate împotriva H. pylori in vitro. Nu mai puțin importante sunt capacitatea de a crea concentrații suficient de mari (mai mari decât MIC pentru H. pylori) în mucoasa gastrică, prezența unei forme orale, un profil ridicat de siguranță, o frecvență scăzută de administrare și un preț acceptabil.
La alegerea anumitor medicamente pentru includerea în regimurile de eradicare, sunt adesea luați în considerare parametrii farmacocinetici ai medicamentelor antimicrobiene, dar, în același timp, adesea se poate întâlni opinia că un antibiotic nu trebuie neapărat să creeze concentrații sistemice mari pentru a eradica. H. pylori - datorită bacteriilor de localizare în mucoasa stomacului. Aceasta este o poziție fundamental greșită, care se bazează pe o lipsă de înțelegere profundă a farmacocineticii medicamentelor antimicrobiene. Medicamentele antimicrobiene, atunci când sunt luate pe cale orală, sunt în lumenul stomacului nu mai mult de 1-1,5 ore, după care sunt absorbite în duoden. La rândul lor, concentrațiile sistemice de antibiotice peste MIC H. pylori sunt menținute, de regulă, pe toată perioada dintre dozele de medicament. Acumularea de antimicrobiene în mucoasa gastrică are loc în faza de distribuție din circulația sistemică. În acest sens, concentrația unui medicament antimicrobian în mucoasa gastrică este direct proporțională cu concentrația din serul sanguin, care, la rândul său, depinde de biodisponibilitatea medicamentului. Astfel, în regimurile de eradicare, acele medicamente care au o biodisponibilitate mai mare au un avantaj, de exemplu, amoxicilina este utilizată pentru eradicare, și nu ampicilina, care are activitate similară, dar este mai puțin absorbită din tractul gastrointestinal. Singura excepție care confirmă regula sunt preparatele cu bismut, care își realizează potențialul anti-helicobacter precum antisepticele - prin contact direct cu bacteriile, creând concentrații locale foarte mari și dezvoltând rapid un efect bactericid.
Un alt punct important în terapia anti-Helicobacter este asociat cu particularitățile farmacocineticii antibioticelor - utilizarea obligatorie a medicamentelor antisecretorii. Utilizarea lor poate îmbunătăți semnificativ acumularea de antibiotice în mucoasa gastrică și poate crește stabilitatea medicamentelor. Se știe că unele medicamente, precum claritromicina, pătrund mai rău în mucoasa gastrică odată cu creșterea acidității.
Într-un număr de antibiotice (macrolide, fluorochinolone), activitatea împotriva H. pylori scade în mediu acid (Tabelul 3).
|
Tab. 3. Schimbarea IPC 90 diverse antimicrobiene împotriva tulpinilor sălbatice de H. pylori la diferite valori ale pH-ului
|
Unele antibiotice, în special claritromicina, prezintă o stabilitate mai slabă la valori scăzute ale pH-ului. Există dovezi directe și indirecte, care sunt discutate în detaliu în ghidurile actualizate de la Maastricht IV, ale faptului că inhibitorii pompei de protoni (IPP) la doze mari cresc rata de tratament cu succes al infecției cu H. pylori. Astfel, datele de mai sus justifică includerea în liniile directoare (declarația 9, partea 2) a rațiunii pentru utilizarea de doze mari de IPP de două ori pe zi.
Activitatea naturală in vitro împotriva H. pylori are o cantitate semnificativă de medicamente antimicrobiene - multe beta-lactamine, macrolide, tetracicline, aminoglicozide, fenicoli, fosfomicină, rifamicine, fluorochinolone, nitroimidazoli, nitrofurani, preparate cu bismut. Cu toate acestea, nu toate medicamentele și clasele de antibiotice enumerate și-au găsit aplicație în schemele de eradicare a H. pylori. Acest lucru se datorează particularităților farmacocineticii, profilului de siguranță al antimicrobienelor și altor motive.
Dintre antibioticele beta-lactamice, singurul medicament care respectă pe deplin cerințele stabilite este amoxicilina. Acest antibiotic are o serie de proprietăți unice care îi permit să fie clasificat ca medicament de primă linie în schemele de eradicare. În primul rând, aceasta este o activitate ridicată împotriva H. pylori, care se realizează datorită legării la proteinele de legare a penicilinei (PBP) și perturbării sintezei peretelui microbian. O caracteristică extrem de importantă a amoxicilinei este absența rezistenței semnificative clinic la acest antibiotic la H. pylori. Pe toată perioada de observație au fost publicate rapoarte izolate privind izolarea tulpinilor rezistente, iar prevalența acestora în populație nu depășește 1%. Un mecanism mai comun de rezistență este modificarea țintei -PSB, de exemplu, datorită mutației 8er-414-AKO, tulpinile producătoare de beta-lactamaze din familia TEM-1 sunt mai puțin frecvente.
Metronidazolul, un membru al clasei nitroimidazolilor, este unul dintre primele medicamente pentru chimioterapie utilizate pentru eradicarea H. pylori. Mecanismul acțiunii antibacteriene a metronidazolului nu este pe deplin înțeles. S-a demonstrat un efect dăunător asupra ADN-ului bacterian. Implementarea rezistenței are loc prin mutația genei roxA, care codifică sinteza nitroreductazei independente de oxigen, care este responsabilă pentru activarea nitroimidazolilor în interiorul celulei bacteriene. Mai rar, rezistența se dezvoltă datorită mutațiilor în genele frA flavin reductazei și funcționării eflului To1C. Interesant este că rezistența H. pylori la metronidazol nu are un efect atât de pronunțat asupra rezultatelor tratamentului precum rezistența la macrolide sau fluorochinolone. O creștere a dozei de metronidazol, o creștere a duratei terapiei și o combinație cu preparate cu bismut fac posibilă depășirea rezistenței H. pylori la acest medicament.
Tetraciclina, prin inhibarea sintezei proteinelor prin legarea la subunitatea s30--ARN, are un efect bacteriostatic asupra H. pylori. În ciuda faptului că doxiciclina este un antibiotic mai recent și, în multe privințe, mai avansat, eficacitatea clinică a tetraciclinei în schemele de eradicare este mult mai mare. Înlocuirea tetraciclinei cu doxiciclină a dus la o scădere a eficacității. Frecvența izolării tulpinilor rezistente la tetraciclină este scăzută și se ridică la
Din grupul de medicamente macrolide, medicamentul de bază anti-Helicobacter este claritromicina. S-a acumulat puțină experiență cu utilizarea azitromicinei, dar eficacitatea acesteia este semnificativ inferioară celei a claritromicinei. În legătură cu creșterea rezistenței H. pylori la claritromicină și scăderea corespunzătoare a frecvenței eradicării cu succes, se încearcă folosirea altor reprezentanți ai clasei macrolide în regimurile de tratament pentru infecția cu H. pylori. Astfel, într-un studiu al lui Liu (2000), au fost comparate două scheme de eradicare: prima, incluzând dicitrat de bismut tripotasic, furazolidonă, josamicina și famotidină, a doua - dicitrat de bismut tripotasic, claritromicină și furazolidonă. Frecvența eradicării a fost puțin mai mare la lotul de pacienți tratați cu josamicină comparativ cu grupul tratat cu claritromicină - 95% și 88%, dar diferențele nu au fost semnificative.
În ultimii ani, fluorochinolonele au atras atenția oamenilor de știință și a practicienilor ca medicamente cu activitate anti-Helicobacter pylori. Farmacodinamica fluorochinolonelor se datorează legăturii medicamentelor de ADN-giraza H. pylori, ceea ce duce la întreruperea procesului de tranziții topologice în molecula de ADN bacteriană. Toate fluorochinolonele sunt mai mult sau mai puțin active împotriva H. pylori, dar medicamentele de generație mai nouă sunt mai active. Activitatea fluorochinolonelor in vitro împotriva H. pylori este distribuită astfel: sitafloxacină > garenofloxacină > levofloxacină ~ moxifloxacină ~ ciprofloxacină. Trebuie remarcat faptul că semnificația clinică a activității diferite a fluorochinolonelor in vitro împotriva H. pylori nu a fost stabilită. În același timp, odată cu dezvoltarea rezistenței H. pylori la una dintre fluorochinolone, se remarcă rezistența încrucișată la alte medicamente din acest grup. Mai mult, fluorochinolonele se caracterizează prin dezvoltarea rapidă a rezistenței la antibiotice atât în timpul terapiei, cât și prin răspândirea rezistenței în populație. În schemele de eradicare, regimurile care conțin levofloxacină sunt cele mai bine studiate. În instrucțiunile de utilizare a fluorochinolonelor în Federația Rusă, în prezent nu există nicio indicație privind „eradicarea H. pylori”.
Nitrofuranii sunt de utilizare limitată în regimurile de eradicare a H. pylori. Cel mai studiat medicament este furazolidona. Eficacitatea terapiei anti-Helicobacter atunci când este inclusă în schema de eradicare a acestui medicament este de 78-81%. În Federația Rusă, instrucțiunile oficiale pentru furazolidonă nu conțin indicația „eradicarea H. pylori”, cu toate acestea, s-a acumulat experiență în utilizarea unui alt medicament din grupul nitrofuranului - nifuratel. Mecanismul de acțiune al nitrofuranilor este asociat cu o încălcare a respirației celulare a bacteriilor, ciclul Krebs, inhibarea anumitor enzime bacteriene (piruvat-flavodoxin oxidoreductaza,
1-oxoglutarat reductază). Caracteristica farmacodinamică a nitrofuranilor este potențialul lor scăzut de inducție a rezistenței.
Preparatele de bismut, datorită particularităților farmacodinamicii și farmacocineticii, ocupă un loc special în regimurile de terapie anti-Helicobacter pylori. Preparatele cu bismut sunt folosite în medicină de peste 300 de ani,
|
Tab. 4. Compararea caracteristicilor acțiunii antibioticelor și antisepticelor sistemice asupra celulelor bacteriene |
prima experiență a utilizării lor în dispepsie a fost obținută în 1786. Caracteristicile preparatelor cu bismut includ: 1) un mecanism de acțiune multicomponent împotriva H. pylori; 2) practic nicio rezistență la H. pylori; 3) prezența „efectelor non-antibiotice” care au efect de potențare în afecțiunile stomacului – învelitoare, citoprotectoare, antiinflamatorii;
1) capacitatea de a potența acțiunea altor medicamente antimicrobiene.
Efectul antibacterian al preparatelor cu bismut, spre deosebire de antibiotice, se realizează datorită acțiunii locale „antiseptic-like”. Când preparatele de bismut intră în contact cu H. pylori, sinteza ATP și a proteinelor peretelui bacterian este suprimată, aderența bacteriană, sinteza proteazei bacteriene, fosfolipazei și ureazei sunt perturbate, iar glicocalixul bacterian extracelular este deteriorat. Studii recente au arătat că unul dintre mecanismele de deteriorare a H. pylori este modificarea metabolismului fierului și nichelului în celula bacteriană.
Sheptulină A.A.
Elena Alexandrovna Poluektova, doctor, candidat la stiinte medicale:
– Acum mesajul „Maastricht-IV. Scheme moderne de eradicare”, Arkady Aleksandrovich Sheptulin.
Arkady Alexandrovici Sheptulin, profesor, doctor în științe medicale:
- Bună ziua, dragi colegi. Pentru a ne face o idee mai bună despre ceea ce a adus Conferința de conciliere Maastricht-IV, să reamintim foarte pe scurt, foarte pe scurt principalele prevederi ale Consensului Maastricht-III anterior.
Consensul „Maastricht-III”, în primul rând, a determinat principalele indicații pentru terapia de eradicare. Îi cunoașteți bine: acesta este ulcer peptic, acesta este MALT-limfom gastric, aceasta este gastrită atrofică, aceasta este o afecțiune după rezecția gastrică pentru cancer precoce, acestea sunt cele mai apropiate rude ale pacienților cu cancer gastric și dorința pacientului însuși in cazurile in care nu are contraindicatii pentru aceasta .
Consensul de la Maastricht-III a luat în considerare trei aspecte discutabile legate de relația dintre Helicobacter pylorus și boli precum dispepsia funcțională, gastropatia asociată cu administrarea de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și relația dintre Helicobacter pylorus și o gamă largă de boli non-gastroenterologice. .
În ceea ce privește dispepsia funcțională, o meta-analiză de lungă durată a unui număr mare de lucrări a arătat că eficacitatea eradicării în ceea ce privește eliminarea simptomelor dispepsiei este scăzută. NNT este 17: 17 pacienți pe care trebuie să îi tratăm, astfel încât un pacient să nu aibă plângeri. Cu toate acestea, despre ce a vorbit Tatyana Lvovna - despre importanța helicobacterului piloric în dezvoltarea cancerului de stomac și, de asemenea, despre faptul că helicobacterul piloric este principalul factor de risc pentru dezvoltarea ulcerului peptic în țările cu o contaminare ridicată - și noi, din păcate, să astfel Ne raportăm la țări - cu dispepsie funcțională, este recomandabil să se determine infecția cu Helicobacter piloric și, dacă rezultatele sunt pozitive, să se efectueze eradicarea.
În ceea ce privește gastropatia asociată cu AINS, s-a stabilit că riscul de a dezvolta gastropatie AINS la pacienții H.Pilori pozitivi este mai mare decât la pacienții H.Pilori negativi și că eradicarea reduce riscul de apariție a ulcerelor și eroziunilor stomac la pacienții care primesc AINS. Înainte de a începe tratamentul cu AINS, este recomandabil să se investigheze prezența acestei infecții și, dacă este confirmată, să se efectueze eradicarea acesteia. Dar o remarcă foarte importantă este că numai eradicarea Helicobacterului piloric nu este suficientă pentru a preveni apariția AINS-gastropatiei. Prin urmare, dacă pacientul are factori de risc suplimentari pentru AINS-gastropatie - vârsta înaintată, antecedente de boală ulceroasă peptică, utilizarea concomitentă de corticosteroizi sau anticoagulante - atunci, pe lângă eradicare, este obligatorie acoperirea cu inhibitori ai pompei de protoni.
Dacă luăm o gamă largă de boli non-gastroenterologice, atunci doar două forme nosologice sunt asociate cu infecția cu Helicobacter piloric: trombocitopenia imună - există o încrucișare a anticorpilor împotriva Helicobacterului piloric și a anticorpilor împotriva trombocitelor - și anemia feriprivă, dar în cazurile în care examinarea nu a evidențiat alte cauze ale anemiei cu deficit de fier, în special, sângerări.
În ceea ce privește alte boli, în primul rând bolile coronariene, în prezent nu există dovezi concludente pentru legătura dintre aceste boli cu infecția cu Helicobacter pylori piloric.
Consensul Maastricht-III a determinat principalele prevederi în ceea ce privește diagnosticarea infecției cu H. pylori. Dacă pacientul nu se supune esofagogastroduodenoscopiei, atunci este de preferat să se folosească un test respirator cu urează, determinarea antigenului piloric Helicobacter în fecale sau o metodă serologică pentru a diagnostica această infecție. Cel mai adesea, determinăm prezența Helicobacterului piloric în momentul gastroduodenoscopiei: să zicem, un pacient are un ulcer sau o eroziune. Aici, un test rapid al ureazei este de obicei folosit pentru diagnostic.
Cel mai bun mod de a monitoriza eradicarea este utilizarea testului respirator cu ureaza. Dacă este imposibil să o conduceți, examinați antigenul Helicobacterului piloric din fecale. Foarte important, terapia antisecretorie actuală reduce incidența antigenului H. pylori în fecale și rata testelor respiratorii pozitive.
Și este important ca definiția tulpinilor de Helicobacter piloric - în special, tulpina cagA, tulpina vacA și altele - să nu joace niciun rol în luarea deciziei privind tratamentul pacienților. Dacă se detectează orice tulpină de Helicobacter pylori piloric, dacă pacientul este inclus în lista de indicații pentru eradicare, se efectuează.
În ceea ce privește tratamentul, consensul Maastricht-III a definit un regim de primă linie, a doua linie și de rezervă.
Regimul de primă linie este o terapie triplă standard, Tatyana Lvovna a vorbit deja despre asta - include blocanți ai pompei de protoni într-o doză dublă. Acesta este Rabeprazol, dar mai devreme am scris Pariet, pentru că nu aveam alte medicamente. Tatyana Lvovna a spus că acum avem deja alți analogi ai Rabeprazolului și, în special, Ontime - în combinație cu Claritromicină și Amoxicilină. Această schemă este prescrisă dacă rezistența la Claritromicină în regiune nu depășește 20%.
În ceea ce privește regimul de linia a doua, blocantele pompei de protoni cu doză dublă sunt utilizate aici - preparate cu tetraciclină, metronidazol și bismut. S-a subliniat în mod special că acest regim este eficient și în cazul rezistenților la Metronidazol.
De asemenea, consensul Maastricht-III a constatat că eficacitatea unui curs de eradicare de 14 zile este cu aproximativ 10% mai mare în medie decât a unui curs de șapte zile.
În cele din urmă, dacă regimurile de primă linie și de linia a doua eșuează, clinicianul are mai multe opțiuni pentru a proceda. Aceasta este pentru a crește doza de amoxicilină la trei grame pe zi în combinație cu chiar și dublată - aici nu de 4 ori pe zi, ci de patru ori - să spunem, dacă acesta este același Rabeprazol, acesta nu este de 40 de miligrame, ci de 80 de miligrame per zi timp de 14 zile.
S-a propus înlocuirea metronidazolului în regimurile de terapie cvadruplă cu furazolidonă, pentru utilizare în combinație cu blocante ale pompei de protoni și antibiotice amoxicilină rifabutină sau levofloxacină. Cea mai bună opțiune pentru o schemă de rezervă este o selecție individuală de antibiotice după determinarea sensibilității microorganismelor inoculate.
Care este rolul inhibitorilor pompei de protoni în regimurile de eradicare? În primul rând, au un efect independent anti-helicobacter: prin reducerea volumului secreției gastrice, cresc concentrația de antibiotice în sucul gastric și, cel mai important, creează un pH optim pentru acțiunea antibioticelor.
Tatyana Lvovna a vorbit deja despre semnificația rabeprazolului. Conform recomandărilor Asociației Ruse de Gastroenterologie, încă din anul 2000, Rabeprazolul a fost recunoscut ca fiind cel mai preferat pentru tratamentul pacienților cu ulcer peptic. Care sunt avantajele sale: spre deosebire de alți inhibitori ai pompei de protoni, nu interacționează cu sistemul citocromului P450 din ficat și, în consecință, toate efectele secundare posibile asociate cu interacțiunile medicamentoase sunt eliminate. Efectul rabeprazolului se dezvoltă mai rapid și este mai pronunțat. Rabeprazolul este mai eficient decât alți inhibitori ai pompei de protoni în inhibarea creșterii Helicobacter pylori piloric. Și sa demonstrat la un moment dat că un curs de eradicare de șapte zile cu Rabeprazol este mai eficient decât un curs de eradicare de zece zile cu Omeprazol.
Se arată aici că Rabeprazolul în toate schemele de eradicare cu Metronidazol, Amoxicilină, Claritromicină are cea mai mică concentrație inhibitorie minimă, adică este cel mai activ împotriva Helicobacterului piloric în comparație cu alți inhibitori ai pompei de protoni.
Aici se arată că concentrația minimă inhibitorie a Rabeprazolului este de 64 de ori mai mică decât cea a Omeprazolului. În plus, rabeprazolul îmbunătățește producția de mucus și mucină, oferind protecție membranei mucoase. Și iată diapozitivul pe care Tatyana Lvovna l-a arătat deja: Ontime este o formă nouă, o nouă versiune, un nou analog al Rabeprazolului - este complet similar cu Pariet în proprietățile sale farmacodinamice și farmacogenetice.
Ce s-a schimbat în anii care au trecut de la adoptarea consensului Maastricht-III? În primul rând, s-au răspândit două noi scheme de eradicare: terapia secvenţială şi aşa-numita concomitentă. Care este sensul acestor scheme? Principala provocare este de a depăși rezistența în creștere rapidă la claritromicină. Schema secvențială implică două cure de cinci zile: la început cu o combinație de inhibitori ai pompei de protoni și amoxicilină, a doua cinci zile sunt o combinație de inhibitori ai pompei de protoni cu Claritromicină și Metronidazol.
La început, rezultatele acestei scheme au fost percepute de comunitatea gastroenterologică cu neîncredere, fie și doar pentru că toată munca a venit din Italia, deci nu a existat nicio confirmare. Dar până în 2011, rezultate similare au fost obținute în țările europene, în Statele Unite ale Americii, așa că în prezent această schemă este într-adevăr considerată extrem de eficientă.
În ceea ce privește regimul de eradicare concomitent, acesta este un regim de terapie cvadruplă cu un medicament antibacterian suplimentar. Aceasta este o terapie cvadruplă fără preparate cu bismut. Aceasta este o terapie triplă standard, la care se adaugă un alt medicament antibacterian. Cel mai adesea este Metronidazol. Puteți observa că eficiența terapiei concomitente este și ea mare și ajunge la 90%.
Utilizarea regimurilor cu levofloxacină a devenit larg răspândită. La început s-a folosit o doză zilnică de 500 de miligrame, în prezent este de 1000 de miligrame. Levofloxacina a fost prescrisă în loc de Claritromicină în regimurile de terapie standard și secvenţiale. Adevărat, rezistența în creștere rapidă la Levofloxacin s-a dovedit imediat a fi o problemă serioasă.
Deci, care a fost concluzia consensului de la Maastricht IV? Vedeți: 45 de experți din 26 de țări au discutat diverse probleme - indicații pentru eradicare, diagnostic și tratament, prevenire și screening al cancerului. O decizie a fost considerată adoptată dacă mai mult de 70% dintre cei prezenți au votat pentru ea și vedeți trei probleme care au fost discutate.
Deci, în ceea ce privește dispepsia funcțională. În general, în raport cu mărturia, nu s-a poziționat nimic, probabil, nou în comparație cu „Maastricht-III”. În țările cu o prevalență ridicată a infecției cu H. pylori, eradicarea este indicată pentru pacienții cu dispepsie funcțională. Aici scriu între paranteze diagnosticul „gastrită cronică cu simptome clinice”, pentru că la noi majoritatea medicilor, în special medicii generalişti, folosesc încă diagnosticul clinic „gastrită cronică”.
S-a confirmat din nou că eradicarea H. pylori pylori nu este o cauză a BRGE, nu exacerbează BRGE și nu afectează eficacitatea tratamentului său. Cu toate acestea, s-a observat că există o corelație negativă între infecția cu Helicobacter pylorus, BRGE, esofagul Barrett și dezvoltarea adenocarcinomului esofagian.
În ceea ce privește bolile non-gastroenterologice, eradicarea, așa cum am spus deja, se realizează la pacienții cu trombocitopenie idiopatică autoimună și anemie feriprivă idiopatică. Eradicarea poate fi eficientă în anemia cu deficit de B12, dar nivelul dovezilor este încă scăzut.
Ca și consensul Maastricht-III, Maastricht-IV a constatat că Helicobacter pylorus crește riscul de a dezvolta gastropatie AINS, deci eradicarea este indicată pentru pacienții care primesc aceste medicamente timp îndelungat. Eradicarea poate reduce severitatea atrofiei fundului stomacului, care este foarte importantă în ceea ce privește prevenirea cancerului, dar nu afectează severitatea metaplaziei intestinale.
În ceea ce privește diagnosticul, cele două teste principale, testul ureazei și testul antigenului fecal, sunt echivalente ca precizie. În ceea ce privește metoda serologică, aceasta este singura metodă ale cărei rezultate nu sunt afectate de contaminarea cu Helicobacter piloric (mă refer la grad), prezența atrofiei mucoasei, utilizarea medicamentelor antisecretoare și a antibioticelor. Dar s-a subliniat în mod special că, pentru a obține rezultate precise, este necesar să se determine anticorpi numai din clasa imunoglobulinei G.
Dacă pacientul primește inhibitori ai pompei de protoni, atunci aceștia trebuie opriți cu două săptămâni înainte de testare. Dacă nu se poate întrerupe administrarea inhibitorilor pompei de protoni, atunci trebuie utilizată serologia. În ceea ce privește metoda microbiologică, cultura de microorganisme trebuie obținută de la pacienții cu eșec al tratamentului pentru selecția individuală a medicamentelor.
Lucrul nou care a fost introdus în diagnostic prin regulamentul Maastricht-IV este introducerea metodelor moleculare în practica clinică. De exemplu, o reacție în lanț diferită în timp real, care este utilizată pentru a detecta rezistența la Claritromicină.
Consensul de la Maastricht IV a redus numărul de scheme de eradicare disponibile în prezent. Ce a rămas? Acesta este regimul triplu standard (7 sau mai multe zile), acesta este regimul secvenţial (10 zile), acesta este regimul cvadruplu cu bismut (tot 10 zile), acesta este regimul concomitent despre care am vorbit (10 zile) şi singurul regim de rezervă cu Levofloxacin (care durează, de asemenea, cel puțin 10 zile).
Cum se aplică aceste scheme? Utilizarea regimurilor este determinată de ratele de rezistență la claritromicină într-o anumită regiune. Dacă rezistența nu depășește 10%, terapia triplă standard poate fi utilizată ca regim de primă linie fără testare prealabilă. Dacă ratele de rezistență la claritromicină variază de la 10 la 50%, atunci este necesară testarea preliminară a sensibilității la acest antibiotic.
Ce vedem în țările din Europa de Vest? Aceeași sensibilitate în Austria și Ungaria arată că cele două țări au fost cândva o singură țară. Dar, în același timp, observăm niveluri foarte scăzute de durabilitate, de exemplu, în Irlanda și Germania.
În ceea ce privește țara noastră, vedeți: diverse studii efectuate la Sankt Petersburg, Smolensk, Nijni Novgorod și Novosibirsk au arătat că rezistența la Claritromicină în țara noastră este mai mică de 10%. Aceasta înseamnă că respectăm recomandările pentru regiunile cu rezistență scăzută la claritromicină. În acest caz, terapia triplă standard rămâne regimul de primă linie. Se poate folosi terapia secvenţială cu bismut sau terapia cvadruplă. Ca regim de a doua linie, un regim de terapie cvadruplă cu preparate cu bismut sau terapie triplă cu Levofloxacin. Și schema de linie a treia se bazează pe determinarea individuală a sensibilității la antibiotice.
S-a confirmat din nou că dublarea dozei de inhibitori ai pompei de protoni poate crește eficacitatea acesteia cu aproximativ 5%. Pentru prima dată, s-a declarat oficial că utilizarea probioticelor ca terapie adjuvantă împreună cu antibiotice în regimurile de eradicare poate crește eficacitatea. Obișnuiam să prescriem pe scară largă probiotice, în special Enterol, dar mai ales pentru a reduce riscul de efecte secundare, tulburări intestinale. Dar s-a dovedit că este posibil să creștem eficacitatea eradicării în acest fel.
Monitorizarea eficienței, ca și înainte, trebuie efectuată la 4 săptămâni după eradicare, folosind un test de respirație cu urează sau determinarea antigenului fecal.
În ceea ce privește relația dintre Helicobacter piloric și cancerul de stomac, Tatyana Lvovna a vorbit despre acest lucru în detaliu, că eradicarea previne dezvoltarea cancerului gastric și reapariția acestuia după tratamentul chirurgical. Dar cele mai bune rezultate se obțin atunci când eradicarea este efectuată înainte de atrofia severă și metaplazia intestinală.
Tatyana Lvovna a vorbit deja despre recomandările Asociației Ruse de Gastroenterologie, făcute pe baza Maastricht-IV, ținând cont de specificul țării noastre. Având în vedere că rezistența la claritromicină în Rusia nu depășește 10%, terapia triplă standard rămâne regimul de primă linie. Există măsuri care îi pot îmbunătăți eficacitatea: aceasta este o creștere a dozei de inhibitori ai pompei de protoni, o creștere a duratei tratamentului și adăugarea de preparate de bismut, în special dicitrat de tripotasiu.
Ca variantă a schemei de eradicare de primă linie, poate fi utilizată terapia clasică cu patru componente. Acest regim poate fi folosit și ca regim de terapie de linia a doua în cazul eșecului terapiei triple standard. Și terapia triplă cu Levofloxacină poate fi prescrisă după o încercare nereușită de eradicare cu un regim de terapie triplă standard și terapie cvadruplă cu dicitrat de tripotasiu de bismut.
Așadar, rezumând încă o dată că regimul de primă linie în țara noastră este tripla terapie standard și terapie cvadruplă cu preparate cu bismut, regimul de linie a doua este terapia cvadruplă cu preparate cu bismut și terapia triplă cu Levofloxacin, iar regimul de linia a treia este selectate individual, ținând cont de rezultatele determinării rezistenței la antibiotice.
Astfel, pentru a rezuma, putem spune că principalele indicații pentru eradicarea infecției cu Helicobacter pyloric rămân aceleași. Alegerea schemei de eradicare depinde de nivelul de rezistență al tulpinilor de Helicobacter pylori la Claritromicină. Principalele regimuri de eradicare în prezent sunt regimul triplu standard, regimul de terapie cvadrupla cu dicitrat de bismut tripotasiu. În ceea ce privește terapia secvențială și concomitentă, ați observat că încă nu le recomandăm în recomandările noastre rusești, deoarece nu avem experiență cu privire la eficacitatea acestui regim în țara noastră. Când obținem primele rezultate, atunci vom discuta locul acestor scheme.
| (0) |
