Ghiduri clinice pentru tratamentul osteoartritei. Orientări actualizate ESCEO (2016) pentru farmacoterapia osteoartritei genunchiului: de la dovezi științifice la rezultate clinice reale

Pentru citare: Badokin V.V. Ghidurile europene (ESCEO) 2014 pentru tratamentul pacientilor cu osteoartrita // BC. 2014. Nr. 30. S. 2149

Osteoartrita (OA) este o boală cronică progresivă a articulațiilor sinoviale care afectează în principal cartilajul hialin și osul subcondral ca urmare a unui set complex de factori biomecanici, biochimici și/sau genetici. OA implică în primul rând articulațiile portante (genunchi și șold) în orbita procesului patologic, iar acest lucru înrăutățește semnificativ calitatea vieții pacienților, ducând la dizabilitate. Conform unor studii epidemiologice recente, prevalența în populație a OA simptomatică (osteoartrita) a articulației genunchiului este de aproximativ 10%, a șoldului - 5-7%. În viitorul apropiat, prevalența acestei boli va crește constant, ceea ce este asociat cu o creștere a speranței de viață a populației și a procentului de persoane obeze cu vârsta de 60 de ani și peste.

OA este o problemă socio-economică gravă, fiind una dintre principalele cauze de invaliditate permanentă. Conform EULAR (2003), riscul de dizabilitate din cauza OA a genunchiului este egal cu riscul asociat bolilor de inima, OA este a 4-a cauza de dizabilitate la femei si a 8-a la barbati. Prognosticul pe termen lung al acestei boli la pacienții specifici este dificil de determinat în raport cu severitatea simptomelor clinice individuale în dinamica bolii și progresia modificărilor radiografice (structurale) odată cu deteriorarea crescândă a calității vieții. Tratamentul acestei boli duce la costuri materiale semnificative, care sunt asociate cu însăși natura bolii, terapie constantă timp de mai multe luni și ani, costul spitalizărilor și tratamentului chirurgical.
Diagnosticul de OA se bazează pe o combinație de simptome clinice și constatări articulare cu raze X. Modificările la radiografii sunt detectate la fiecare al doilea individ fără simptome clinice de osteoporoză. Cele mai utilizate criterii de diagnostic pentru această boală sunt cele propuse de Colegiul American de Reumatologie (ACR).
Tratamentul individualizat al OA se datorează în mare parte fenotipului sau heterogenității sale. Următoarele fenotipuri ale acestei boli pot fi distinse - în funcție de:
. patogeneză (primară (idiopatică), secundară);
. localizare (gonartroză, coxartroză, OA a articulațiilor mâinilor, poliosteoartroză);
. natura progresiei;
. cauza principală a sindromului durerii;
. prezența, severitatea și localizarea inflamației (sinovită, periarterita);
. comorbiditate;
. prezența și severitatea insuficienței funcționale și cauza principală a acesteia.
Aceiași agenți farmacologici au efecte diferite asupra manifestărilor și evoluției ulterioare a OA, în funcție de fenotipul acesteia. Astfel, sulfatul de glucozamină suprimă în mod activ simptomele gonartrozei și reduce rata progresiei acesteia, practic fără a afecta același proces în articulațiile șoldului, în timp ce sulfatul de condroitin își manifestă activitatea terapeutică împotriva tuturor localizărilor majore ale OA idiopatică primară, și anume OA a genunchiului. și articulațiile șoldului, precum și OA a articulațiilor mâinii. De asemenea, semnificația eterogenității poate fi văzută în analiza cursului natural al OA. La mulți pacienți, aceeași imagine radiografică rămâne mulți ani fără tendință de progres, în timp ce la alții există o tendință negativă clară cu dezvoltarea deficienței funcționale severe în decurs de 1 an.

Efectul eterogenității în OA asupra cursului natural al acestei boli este documentat de rezultatele unui studiu al cohortei CHESK. Această urmărire de 5 ani a inclus o evaluare cuprinzătoare a lățimii minime a spațiului articular, unghiul deformării varusului, prezența și dimensiunea osteofitelor, densitatea osoasă, severitatea durerii și funcția musculo-scheletică. Pe baza studiului, au fost identificate 5 variante ale progresiei OA - de la progresia pronunțată la absența acesteia pe toată perioada de urmărire de 5 ani. Aceste date sugerează că alegerea terapiei raționale pentru OA ar trebui să țină cont de o varietate de factori și că nu există un medicament ideal care să aibă un efect semnificativ la toți pacienții cu această boală.

În prezent, au fost propuse un număr mare de recomandări internaționale și naționale pentru tratamentul OA. De cel mai mare interes sunt recomandările Societății Europene pentru Aspecte Clinice și Economice ale Osteoporozei și Osteoartritei (ESCEO), propuse în 2014. Aceste recomandări reprezintă prima experiență de creare a unui algoritm detaliat care să permită medicilor de diferite specialități să navigheze prin numeroasele metode de tratare a OA și să aleagă terapia adecvată în diferitele stadii de dezvoltare a acestei boli. În recomandările anterioare, nu întotdeauna, uneori în mod deliberat, s-au luat în considerare opțiunile terapeutice individuale. De exemplu, după date despre oportunitatea programelor educaționale, pierderea în greutate și exercițiile aerobe, precum și utilizarea paracetamolului și a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), au trecut imediat la recomandări pentru tratamentul chirurgical al OA și au făcut nu ia în considerare posibilitatea terapiei cu analogi structurali ai cartilajului.

În unele recomandări, cutare sau cutare opțiune este evaluată ca „cert”, sau condiționată, ceea ce corespunde unui efect terapeutic slab, și „incertă”, ceea ce înseamnă că eficacitatea metodei aplicate nu a fost dovedită. Acesta din urmă include toate medicamentele simptomatice cu acțiune lentă. Autorii recomandărilor prezentate de ACR recunosc că până acum majoritatea recomandărilor rămân controversate. Este interesant că în multe lucrări eficiența nu numai a preparatelor farmacologice, ci și a celor non-farmacologice este evaluată critic. Deci, acupunctura, ultrasunetele și terapia cu laser, utilizarea brățărilor magnetice, masajul, terapia cognitiv comportamentală nu sunt recomandate pentru utilizare. Trebuie menționat că este extrem de dificil pentru un medic în practica clinică reală să navigheze în astfel de recomandări, terapia rațională în fiecare caz poate suferi de acest lucru.

Grupul de studiu ad-hoc ESCEO a inclus 13 experți internaționali (reumatologi, epidemiologi clinici și specialiști în cercetare clinică). În prima etapă, a fost dezvoltat un algoritm de terapie OA, care a fost perfecționat în continuare de încă 3 consultanți. Algoritmul propus rezumă dovezile din toate tratamentele pentru această boală, grupul de lucru considerând că studiile multiple au generat o bază de dovezi puternică.

După cum se știe, recomandări practice pentru această boală, bazate pe baza de dovezi a opțiunilor terapeutice, au fost propuse anterior. Această lucrare prezintă un algoritm terapeutic care va ajuta medicul să navigheze în numirea unei terapii adecvate în fiecare caz și se bazează pe rezultatele a numeroase studii internaționale și europene. În ghidurile ESCEO, articulația genunchiului apare ca un model de OA.

Pe lângă principiile generale de gestionare a pacienților cu OA - programe de antrenament, scădere în greutate în prezența obezității, programe de exerciții aerobe - algoritmul dezvoltat include 4 pași multimodali.
Pasul 1 confirmă utilizarea paracetamolului ca medicament farmacologic inițial, subliniind în același timp posibilitatea dezvoltării unei varietăți de evenimente adverse (EA), variind de la reacții alergice, uneori severe, de exemplu, cum ar fi epidermoliza necrotică, până la leziuni toxice ale rinichilor și ficat cu atrofie acută. Cu toate acestea, paracetamolul este considerat un analgezic necesar, care ar trebui prescris pe fondul tratamentului principal cu medicamente cu acțiune lentă care modifică simptomele (Medicamente cu acțiune lentă simptomatică pentru OA - SYSADOAs), cum ar fi sulfatul de glucozamină sau sulfatul de condroitină, care ar trebui să fie de calitate farmaceutică și vândute pe bază de prescripție medicală. Aceste două săruri: sulfatul de glucozamină (în Rusia, medicamentul companiei Rottapharm este utilizat în principal) și sulfatul de condroitină (în Rusia, principalul medicament al acestei molecule este STRUKTUM (Pierre Fabre, Franța)) au primit aprobarea comunităților medicale de multe țări. Acestea sunt singurele SYSADOA recomandate de echipa de cercetare pe baza unor dovezi clinice puternice, inclusiv siguranța și eficacitatea dovedită, în special la pacienții cu boală timpurie. AINS topice pot fi utilizate pentru ameliorarea suplimentară a durerii, având în vedere efectul simptomatic pe termen scurt, similar cu cel al formelor lor orale și siguranța locală și sistemică bună. În plus, este recomandabil să prescrieți terapie non-medicamentală în afara programului principal și să o adăugați în orice moment în timpul aplicării algoritmului.

Etapa 2 implică administrarea orală de AINS selective sau neselective care inhibă ciclooxigenaza-2 (COX-2) la pacienții cu manifestări clinice severe, și anume cu durere sau simptome de inflamație persistentă în țesuturile articulației. Alegerea AINS se bazează pe prezența unor afecțiuni comorbide. Pacienților cu refractare la terapia anterioară li se prescrie administrarea intraarticulară de glucocorticoizi prelungit și preparate cu acid hialuronic. Trebuie remarcat faptul că utilizarea AINS orale joacă un rol central în această etapă. Deși nu există o diferență clară de eficacitate între AINS orale și topice, precum și SYSADOA, echipa de cercetare consideră că primele pot fi preferate la pacienții bolnavi mai grav. Pe de altă parte, AINS orale pot fi utilizate pentru o perioadă scurtă, intermitent sau pe termen lung, dar monitorizarea tolerabilității lor este importantă. Astfel de precauții conduc la diferite principii de selecție a AINS neselective sau selective COX-2, în funcție de bolile concomitente ale tractului gastrointestinal, sistemului cardiovascular sau rinichilor.

Administrarea intraarticulară a medicamentelor necesită indicații rezonabile. Atât acidul hialuronic, cât și glucocorticoizii au fost studiati în cea mai mare parte la pacienții la care terapia analgezică sau antiinflamatoare a fost ineficientă. Ambele tipuri de terapie diferă prin viteza de dezvoltare a efectului, care este mai pronunțată la glucocorticoizii intraarticulari, dar este mai scurtă în comparație cu acidul hialuronic, al cărui efect este mai puțin pronunțat, dar durează până la 6 luni. după 1-3 săptămâni de terapie.

Pasul 3 constă în tratamentul medical înainte de intervenția chirurgicală și include utilizarea de opioide orale slabe sau antidepresive, care s-au dovedit parțial eficace la pacienții refractari la terapia anterioară. Trebuie avut în vedere faptul că aceste medicamente provoacă AE și utilizarea lor pe termen lung poate duce la complicații grave.
În sfârșit, pasul 4 este tratamentul chirurgical, reprezentat în principal de artroplastia totală, precum și utilizarea opioidelor clasice ca singură alternativă pentru pacienții care sunt contraindicați pentru intervenție chirurgicală.
Recomandări ESCEO
. Algoritmul propus rezumă dovezile pentru toate tratamentele, ținând cont de majoritatea ghidurilor de tratament internaționale și naționale existente.
. Algoritmul este prima încercare de a oferi recomandări pentru terapia combinată complexă pentru OA.
. Algoritmul propus se bazează pe o abordare multimodală (pas cu pas) a terapiei.
PASUL 1
. Primul medicament ar trebui să fie paracetamol. Având în vedere eficacitatea sa limitată și posibilele AE, paracetamolul trebuie prescris pe fondul tratamentului principal cu medicamente simptomatice cu acțiune lentă: sulfat de glucozamină sau sulfat de condroitin, care trebuie să fie de calitate farmaceutică.
. Sulfatul de glucozamină și sulfatul de condroitin sunt singurele SYSADOA care sunt recomandate pentru tratamentul pe termen lung al OA. Această concluzie a fost făcută de experții ESCEO pe baza unor dovezi clinice puternice privind eficacitatea medicamentelor propuse, în special într-un stadiu incipient al bolii, tolerabilitatea lor bună și nivelul ridicat de siguranță.
. AINS externi pot fi prescrise suplimentar pentru o analgezie mai eficientă, având în vedere efectul lor simptomatic pe termen scurt.
. Terapiile non-medicamentale sunt posibile în orice etapă a pasului 1 (educație, scădere în greutate la pacienții supraponderali, stabilirea unui program de exerciții adecvat).
PASUL 2
. Prescrierea de AINS orale joacă un rol central.
. AINS orale nu trebuie utilizate pe termen lung, dar pot fi utilizate în cure repetate.
. Atunci când alegeți AINS, trebuie luată în considerare comorbiditatea (boli ale tractului gastro-intestinal, ale sistemului cardiovascular sau ale rinichilor).
. Poate introducerea de glucocorticoizi prelungi cristalin și preparate cu acid hialuronic.
PASUL 3
. La pacienții cu OA avansată și durere severă, se recomandă utilizarea de opioide orale slabe sau antidepresive. Eficacitatea acestor medicamente a fost dovedită la persoanele refractare la terapia anterioară.
. Posibilele efecte adverse ale acestui grup de medicamente ar trebui monitorizate în mod constant, ceea ce poate duce la complicații grave, poate fi adesea necesară întreruperea medicamentelor.
PASUL 4
. Tratament chirurgical (endoprotetice).
. Utilizarea opioidelor clasice ca alternativă pentru pacienții care sunt contraindicați pentru intervenții chirurgicale.

Este important de menționat că algoritmul dezvoltat este prima încercare de a prezenta recomandări pentru terapia combinată complexă pentru OA. Grupul de studiu ESCEO consideră că programul multimodal prezentat aici ar trebui aplicat tuturor pacienților. Când pacientul trece la pasul 2 și, în consecință, terapia cu AINS orale, tratamentul principal furnizat în pasul 1 ar trebui să continue, deoarece afectează în continuare cursul bolii și poate reduce nevoia de AINS. În mod similar, decizia de a injecta acid hialuronic intraarticular și glucocorticoizi în prezența simptomelor persistente nu ar trebui să conducă automat la întreruperea tratamentului anterior. Lucrurile se complică atunci când pacientul trece la pasul 3 din cauza controlului insuficient al simptomelor existente, în timp ce activitățile principale ale pașilor 1 și 2 pot fi extinse, deoarece este posibil un efect pozitiv întârziat.
În aceste recomandări ESCEO, toate principalele metode moderne de tratare a OA sunt luate în considerare și incluse în algoritm cu comentarii adecvate. Unele grupuri de medicamente, inclusiv bifosfonați, nu sunt reprezentate în algoritm, deoarece studiile clinice de faza 3 cu acid risedronic pentru controlul simptomelor și progresia modificărilor structurale la nivelul articulațiilor nu au fost încă finalizate și nu este încă posibil să tragem o concluzie. despre activitatea lor terapeutică, în ciuda rezultatelor preliminare favorabile. De asemenea, relaxantele musculare nu au fost incluse în algoritm din cauza lipsei de studii relevante în OA.
Dintre comunitățile științifice din domeniul reumatologiei, ESCEO este singura comunitate care studiază problemele asociate cu osteoporoza și osteoartrita, pe baza numeroaselor relații biologice dintre os și articulație. Grupul de cercetare care reprezintă acest algoritm are o experiență practică solidă în studierea problemelor OA și a farmacoeconomiei bolilor reumatice. Algoritmul terapeutic propus stă la baza recomandărilor viitoare pentru tratamentul OA.

În fiecare caz, alegerea terapiei raționale pentru OA este determinată de diverși indicatori, în special, eficacitatea și siguranța comparativă a intervențiilor, predictorii răspunsului la terapia în curs, ratele de progresie radiografică, parametrii care afectează prognosticul, factorii psihologici, mecanismele durerii. , socializare, echilibru dintre risc și beneficiu și accesibilitate.

Literatură
1. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. și colab. Recomandări EULAR 2003: o abordare bazată pe dovezi pentru managementul osteoartritei genunchiului: Raportul unui grup de lucru al Comitetului permanent pentru studii clinice internaționale, inclusiv studii terapeutice (ESCISIT) // Ann Rheum Dis. 2003 Vol. 62. R. 1145-1155.
2. Arden N., Nevitt M.C. Osteoartroza: epidemiologie // Best Pract Res Clin. 2006 Vol. 20(1). R. 3-25.
3. Bijlsma J.W., Berembaum F., Lafeber F.P. Osteoartrita: o actualizare cu relevanță pentru practica clinică // Lancet. 2011 Vol. 377(9783). R. 2115-2126.
4. Wesseling J., Dekker J., van den Berg W.B. et al. VERIFICARE (Cohort Hip și Cohort Knee): asemănări și diferențe cu inițiativele osteoartritei // Ann Rheum Dis. 2009 Vol. 68. R. 1413-1419.
5. Bruyere O., Cooper C., Pelletier J.P. et al. O recomandare de algoritm pentru gestionarea osteoartritei genunchiului în Europa și la nivel internațional: un raport al unui grup de lucru al Societății Europene pentru Aspecte Clinice și Economice ale Osteoporozei și Osteoartritei (ESCEO) // Semin Arthritis Rheum. 2014. Vol. 44(3). R. 253-263.
6. Hochberg M.C., Altman R.D., April K.T. et al. Colegiul American de Reumatologie 2012 recomandări pentru utilizarea terapiilor nonfarmacologice și farmacologice în osteoartrita mâinii, șoldului și genunchiului // Îngrijirea artritei (Haboken). 2012. Vol. 64(4). R. 465-474.
7. Cartilajul osteoartritei. 2014; doi:10.1016/j.joca.2014.01.003.

OA este una dintre cele mai frecvente boli. Prevalența sa ajunge la 20% din populația lumii, iar semnele radiologice ale bolii sunt detectate la cel puțin 50% din populația de peste 65 de ani. Frecvența OA crește odată cu vârsta; la grupa de vârstă mai înaintată (75-90 de ani), OA este diagnosticată la aproximativ 85% din populație. În același timp, OA este una dintre cele mai frecvente cauze de dizabilitate la pacienți.
OA este împărțită în primară, așa-numita idiopatică și secundară, care decurge dintr-o serie de cauze (traume, boli metabolice etc.).
Boala se dezvoltă în anumite grupe de articulații. Localizarea cea mai frecventă și caracteristică a artrozei primare sunt articulațiile genunchiului, articulațiile interfalangiene distale și proximale ale mâinilor, coloana vertebrală, articulațiile mici ale picioarelor și articulațiile șoldului.
Principala manifestare clinică a OA este durerea, la început - de natură mecanică, adică. apare la mișcare și se rezolvă cu repaus, dar pe măsură ce boala progresează, ritmul durerii se poate modifica (de exemplu, cu sinovita secundară).
Rigiditatea matinală apare de obicei târziu. La început este discretă și apare în principal după perioade de imobilitate a articulațiilor - „fenomenul gel”. Rigiditatea durează o perioadă scurtă (mai puțin de 30 de minute), spre deosebire de artrita inflamatorie.
Insuficiența funcțională articulară este destul de variabilă și depinde de severitatea durerii și rigiditatea, de prezența sau absența efuziunii.
Crepitusul apare cu mișcări active în articulație, afectarea țesuturilor periarticulare (tendinită, bursită), atrofie a mușchilor periarticulari. Dezvoltați treptat deformări ale membrelor.
OA este diagnosticată pe baza criteriilor diagnostice de clasificare elaborate de Altman R. și colab.(Tabelul 1).
Examenul cu raze X evidențiază îngustarea spațiilor articulare, osteoscleroză, osteofite marginale. Pentru a determina stadiul radiologic al gonartrozei se folosește clasificarea lui I. Kellgren și I. Lawrens (1957).
0 etapa. Nu există modificări.
Eu pun în scenă. Constatări radiografice îndoielnice.
etapa a II-a. Modificări minime (ușoară îngustare a spațiului articular, osteofite unice).
etapa a III-a. Manifestări moderate (îngustarea moderată a spațiului articular, osteofite multiple).
etapa a IV-a. Modificări pronunțate (spațiul articular este aproape invizibil, osteofite grosiere).
Principalele obiective ale tratamentului OA sunt:
- incetinirea progresiei bolii;
- reducerea durerii;
– îmbunătățirea stării funcționale a articulațiilor;
– îmbunătățirea calității vieții, care se realizează prin metode non-medicamentale, medicale și chirurgicale.
În prezent, au fost elaborate ghiduri europene și americane pentru managementul pacienților cu OA a articulațiilor genunchiului și șoldului, fiind create recomandări similare pentru OA a articulațiilor mâinilor.
Atunci când alegeți terapia pentru OA, trebuie să luați în considerare prezența factorilor de risc pentru boală (obezitatea, nivelul de activitate fizică, displazia și hipermobilitatea articulațiilor, slăbiciunea cvadricepsului femural), localizarea acestuia, intensitatea durerii, prezența acestuia. de inflamație la nivelul articulațiilor și gradul de disfuncție.
Etapa inițială în tratamentul OA este tratamentul non-medicament (Fig. 1).
Instruirea include utilizarea programelor educaționale pentru pacienți, învățându-și ei înșiși și familiile lor abilitățile exercițiilor zilnice. Utilizarea unor astfel de programe poate îmbunătăți efectul terapiei medicamentoase.
terapie cu exerciții fizice. Exercițiul fizic în OA ajută la reducerea durerii și la menținerea activității funcționale a articulațiilor. Ar trebui să începeți cu exerciții izometrice cu o tranziție treptată la exerciții cu rezistență. Se recomandă limitarea sarcinilor statice, alergarea și urcarea scărilor și evitarea pozițiilor de genunchi și ghemuit.
Scăderea în greutate este recomandată pacienților cu un indice de masă corporală mai mare de 25 kg/m2. În OA la genunchi, gestionarea greutății poate reduce durerea și poate îmbunătăți funcția articulațiilor.
Corectia ortopedica poate reduce sarcina asupra articulatiilor si intensitatea sindromului de durere. Folosirea de genunchiere, branțuri ortopedice cu marginea laterală ridicată a piciorului cu 5–10° în zona călcâiului reduce sarcina pe secțiunile mediale ale articulației genunchiului. Pentru descarcarea mecanica a articulatiilor t/femurale si a genunchiului se recomanda mersul cu bastonul (trebuie tinut in mana opusa articulatiei afectate).
Fizioterapie. Pentru a reduce durerea în OA, este posibil să se utilizeze proceduri termice sau căldură locală, un câmp magnetic alternant de joasă frecvență și stimularea nervoasă electrică transcutanată.
Tratamentul medicamentos (Fig. 2) este selectat individual pentru fiecare pacient cu OA. Se folosesc medicamente simptomatice care pot reduce durerea, umflarea, rigiditatea și îmbunătățirea funcției articulare (analgezice și antiinflamatoare nesteroidiene - AINS) și medicamente care modifică structura bolii.
Paracetamolul este indicat pentru durerile articulare moderate, fara semne de inflamatie. Utilizarea acestui medicament într-o doză mai mare poate fi însoțită de dezvoltarea complicațiilor la nivelul tractului gastrointestinal (GIT).
Numeroase studii ale diferitelor AINS au observat o eficacitate mai mare a acestora în comparație cu placebo și o tolerabilitate mai bună a medicamentelor mai noi. Și din moment ce nu există dovezi clare cu privire la avantajul unui AINS față de altul, diferențele de siguranță a medicamentelor sunt cu adevărat evaluate. Unul dintre cele mai eficiente și sigure AINS, care are un efect analgezic pronunțat, este aceclofenacul (Aertal). Studii recente ale activității aceclofenacului în legătură cu suprimarea ciclooxigenazei (COX) au arătat că Aertal inhibă atât izoenzimele COX - COX-1 și COX-2, dar într-o măsură mai mare - COX-2, adică. proprietățile sale sunt apropiate de inhibitorii selectivi ai COX-2. Aertal inhibă slab prostaglandinele gastrice, care este însoțită de mai puține efecte secundare și de o tolerabilitate mai bună în comparație cu AINS „tradiționale”. În plus, Aertal inhibă activitatea citokinelor proinflamatorii (interleukina-1b), ceea ce asigură în plus eficiența ridicată a medicamentului.
Principalele complicații ale utilizării AINS sunt patologia tractului gastrointestinal (riscul relativ de apariție a acestuia este dependent de doză) și sistemul cardiovascular. Unele dintre AINS (indometacina) afectează negativ metabolismul cartilajului articular. Inhibitorii selectivi de COX-2 au cel mai mic risc de sângerare gastrointestinală. Acestea trebuie prescrise în prezența factorilor de risc pentru dezvoltarea evenimentelor adverse: vârsta peste 65 de ani, antecedente de ulcer peptic sau sângerare gastrointestinală, utilizarea concomitentă de corticosteroizi sau anticoagulante, prezența unor boli concomitente severe. În prezența factorilor de risc pentru dezvoltarea complicațiilor din sistemul cardiovascular, se adaugă doze mici de acid acetilsalicilic.
Medicamentele opioide sunt utilizate pentru o perioadă scurtă de timp pentru a calma durerea severă, cu condiția ca paracetamolul sau AINS să fie ineficiente, precum și imposibilitatea prescrierii dozelor optime din aceste medicamente.
Utilizarea GCS pentru administrare intraarticulară este indicată numai pentru sinovita articulației genunchiului. Este permis să se efectueze nu mai mult de 2-3 injecții pe an.
Sulfatul de condroitină și sulfatul de glucozamină reduc durerile articulare și pot avea un efect de modificare a structurii în OA. Aceste medicamente au un efect secundar lung (până la câteva luni) (Fig. 3). Problema duratei și frecvenței prescrierii acestor medicamente continuă să fie discutată.
Derivații de hialuronat servesc la înlocuirea lichidului sinovial, la reducerea durerii și la îmbunătățirea funcției articulațiilor. Efectul durează până la 8 luni. Tratamentul este bine tolerat, foarte rar, odată cu introducerea lor, durerile articulare pot fi agravate de tipul de atac pseudo-gută.
Artroplastia articulară este indicată pacienților cu OA cu sindrom dureresc sever care nu este susceptibil de tratament conservator, în prezența unei disfuncții grave a articulației, însă, înainte de dezvoltarea deformărilor semnificative, instabilitate articulară, contracturi și atrofie musculară. Durata efectului după artroplastie este de aproximativ 10 ani, frecvența complicațiilor infecțioase și a reintervențiilor este de 0,2–2,0% anual. Necesitatea intervenției chirurgicale repetate crește la persoanele supraponderale (Fig. 4).
Lavajul articulatiilor genunchiului efectuat in timpul artroscopiei are un efect analgezic care dureaza in medie aproximativ trei luni. Cele mai bune rezultate se obțin în prezența detritusului sau a cristalelor de pirofosfat de calciu în lichidul sinovial.
Osteotomia este un nou tip de tratament chirurgical pentru OA. Locul său în tratamentul OA continuă să fie clarificat.

Literatură
1. Altman R. şi colab. Criteriile Colegiului American de Reumatologie pentru clasificarea și raportarea osteoartritei de șold. Arthrptps Rheum 1991;34:505–14
2. Pendleton A. et al. EULAR pentru managementul osteoartritei genunchiului: raportul recomandărilor unui grup de lucru al Comitetului permanent pentru ESCISIT. Ann Rheum Dis 2000;59:936–44
3. Superio-Cabuslay E. et al. Intervenții de educare a pacienților în osteoartrita și artrita reumatoidă: o comparație meta-analitică cu tratamentul cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Arthritis Care Res 1996;9:292–301
4Fransen M. et al. Exercitii terapeutice pentru persoanele cu osteoartrita de sold sau genunchi. O revizuire sistematică. J Rheumatol 2002;29(8):1737–45
5. Keating EM. et al. Utilizarea călcâiului lateral și a talpii în tratamentul osteoartritei mediale a genunchiului. Orthop Rev 1993;22:921-4
6 Manninen P. și colab. Sarcina de muncă fizică și riscul de osteoartrită severă a genunchiului. Scand J Work Environ Health 2002;28:25–32
7. Williams HL. et al. Comparația dintre naproxen și acetaminofen într-un studiu de doi ani de tratament al osteoartritei genunchiului. Ibid 1993;36:1196–1206
8. Watson MC. et al. Medicamente antiinflamatoare non-aspirine, nesteroidiene pentru tratarea osteoartritei genunchiului. Biblioteca Cochrane 2002; Este 3. Oxford: Actualizare software. Data căutării 1996
9 Langman M.J. Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și ulcer peptic. Hepatogastroenterology 1992;39(1):37–9
10. Huskisson EC. et al. Efectele medicamentelor antiinflamatoare asupra progresiei osteoartritei genunchiului. J Rheumatol 1995;22:1941–46
11. Schinitzer TJ. et al. Tramadolul permite reducerea dozei de naproxen la pacienții cu durere de osteoartrită sensibilă la naproxen. Artrita Rheum 1999;42:1370–77
12. Towheed T.E. et al. Terapia cu glucozamină pentru tratarea osteoartritei. Biblioteca Cochrane 2002; Este 4. Oxford: Actualizare software. Data cautarii 1999
13. McAlindon T.E. et al. Glucozamină și condroitina pentru tratamentul osteoartritei: o evaluare sistematică a calității și meta-analiză. JAMA 2000;283(11):1469–75
14. Kirwan JRR. Terapia intraarticulară în osteoartrita. Baillieres Clin Rheumatol 1997;11:769–94
15. Brandt KD. et al. Injectarea intraarticulară de hialuronan ca tratament al osteoartritei genunchiului: care sunt dovezile? Artrita Rheum 2000;43:1192–1203
16 Soderman P. et al. Rezultatul după artroplastia totală de șold. Part I. acta Orthop Scand 2000;71:354–59

Societatea Europeană pentru Aspecte Clinice și Economice ale Osteoporozei și Osteoartritei (ESCEO) a publicat linii directoare pentru tratamentul osteoartritei (OA) la genunchi în 2014, acordând prioritate diferitelor intervenții terapeutice. Pentru aceasta, eficacitatea lor a fost analizată în ceea ce privește reducerea severității durerii, îmbunătățirea funcției articulare, reducerea riscului de evenimente adverse, acțiunea de modificare a bolii și farmacoeconomie. Apariția de noi date, inclusiv cele obținute în practica clinică reală, a devenit baza pentru actualizarea recomandărilor. Au fost publicate online în decembrie anul trecut și în Seminarii în artrită și reumatism în februarie anul acesta. Invităm cititorii noștri să se familiarizeze cu prevederile acestui ghid clinic și cu algoritmul de tratament propus de experții ESCEO (Fig.).

Osteoartrita este o boală progresivă a articulațiilor sinoviale care provoacă durere și limitare a funcției, duce la dizabilitate, calitate precară a vieții și reprezintă o povară socioeconomică semnificativă.

Articulația genunchiului este cea mai frecventă localizare a OA. OA simptomatică a genunchiului este frecventă la persoanele cu vârsta peste 50 de ani. Afectează peste 250 de milioane de oameni din întreaga lume. Datorită îmbătrânirii populației, se preconizează că OA va deveni a patra cauză de dizabilitate până în 2020.

Obiectivele tratării OA sunt reducerea simptomelor și încetinirea progresiei bolii, care, la rândul său, poate reduce impactul negativ al OA asupra mobilității și calității vieții pacientului, duce la reducerea nevoii de analgezie și înlocuire articulară în pe termen lung, cu o reducere corespunzătoare a utilizării resurselor medicale.

Pasul 1: Începeți
tratament farmacologic

Paracetamol

Paracetamolul este adesea recomandat ca medicament de primă linie pentru analgezia de urgență, în ciuda faptului că efectul său asupra severității simptomelor OA este neglijabil. Astfel, magnitudinea efectului analgezic al paracetamolului în OA a articulației genunchiului este de 0,14 (95% CI 0,05-0,22) și nu există niciun efect asupra rigidității și disfuncției.

Utilizarea pe scară largă a paracetamolului, în special în asistența medicală primară, se datorează în mare măsură siguranței sale percepute și costului scăzut. Cu toate acestea, recent au fost ridicate preocupări cu privire la siguranța acestuia în utilizarea de rutină pe termen lung. Există dovezi acumulate ale unui risc crescut de evenimente adverse gastrointestinale superioare (GIT), precum și leziuni hepatice severe, cu doze zilnice mari de acest medicament. S-a constatat că tratamentul cu doze mari de paracetamol (mai mult de 3 g/zi) a fost asociat cu un risc mai mare de spitalizare din cauza formării unui ulcer, perforare sau sângerare din tractul gastrointestinal comparativ cu doze zilnice mai mici (RR 1,20; 95% CI 1,03 -1,40). Există, de asemenea, dovezi de afectare a funcției renale la femei după utilizarea pe termen lung a dozelor mari de paracetamol (mai mult de 3 g/zi) (RR 2,04; 95% CI 1,28-3,24) cu o scădere a ratei de filtrare glomerulară de peste 30 ml/min și risc crescut de hipertensiune la bărbați (RR 1,34; 95% CI 1,00-1,79) și femei (2,00; 95% CI 1,52-2,62).

Potrivit experților ESCEO de la nivel de îngrijire primară, paracetamolul poate fi utilizat în continuare pentru tratamentul durerii în OA ușoară până la moderată în doze de până la 3 g/zi. Dacă este ineficient sau insuficient de eficient, medicul ar trebui să ia în considerare oprirea unui astfel de tratament cu numirea altor medicamente sau adăugarea altor tipuri de terapie.

Medicamente simptomatice cu acțiune întârziată pentru tratamentul osteoartritei (SYSADOAs)

Ca abordare preferată pentru tratamentul OA a genunchiului în pasul 1, experții ESCEO recomandă terapia continuă cu medicamente SYSADOAs cu adăugarea de paracetamol pentru ameliorarea durerii pe termen scurt, după cum este necesar (Fig.).

Dintre SYSADOA, medicamentele sulfat de glucozamină și sulfat de condroitină au cea mai mare bază de dovezi. Alte SYSADOA au fost, de asemenea, propuse ca tratamente potențiale pentru OA, inclusiv diacereina, compuși nesaponificabili de avocado și soia, fragmente de colagen și extracte de plante. Rezultatele studiilor preclinice indică faptul că diacereina poate influența metabolismul afectat în țesutul articular în OA. Studiile clinice indică faptul că diacereina poate avea un efect de modificare a structurii în OA șoldului, dar sunt necesare studii suplimentare pentru a confirma acest lucru, în special în OA la genunchi, pentru care lipsesc datele. Dovezile pentru un efect preclinic sau clinic al altor SYSADOA presupuse sunt foarte limitate.

Sulfat de glucozamină. Un număr mare de studii au examinat eficacitatea sulfatului de glucozamină în ameliorarea simptomelor OA și efectele sale potențiale de modificare a bolii mediate de încetinirea modificărilor structurale ale articulației. Pe piața farmaceutică, glucozamina este disponibilă sub formă de sulfat și clorhidrat, precum și sub formă de prescripție medicală, medicamente fără prescripție medicală și suplimente alimentare. Cu toate acestea, la o examinare atentă a bazei de dovezi, devine clar că numai sulfatul de glucozamină cristalină (pCGS) patentat de Rottapharm sa dovedit eficient în tratamentul OA.

Autorii unei revizuiri Cochrane a studiilor randomizate controlate (RCT) au ajuns la concluzia că „numai acele studii care au evaluat Rottapharm au arătat că glucozamina este superioară placebo în tratamentul durerii și deficiențelor funcționale”. Când au fost incluse în meta-analiză, toate studiile cu ascundere adecvată (cu orice preparate de glucozamină) nu au demonstrat un beneficiu al terapiei în ceea ce privește reducerea durerii (diferența medie standardizată (DMS) a fost -0,16; IC 95% -0,36 până la 0,04) . Un rezultat similar, adică, niciun efect semnificativ asupra durerii, a fost obținut atunci când au fost incluse în analiză numai acele RCT care au folosit preparate de glucozamină, altele decât pCGS (SMD = -0,05; 95% CI -0,15 până la 0, 05). Dar când studiile care utilizează medicamentul brevetat Rottapharm au fost analizate separat, sulfatul de glucozamină a fost superior placebo nu numai pentru durere (SMD = -1,11; 95% CI -1,66 la -0,57), ci și pentru îmbunătățirea funcției, care a fost evaluată prin indicele Lequesne. (SMD = -0,47; 95% CI -0,82 la -0,12), deși cu eterogenitate ridicată între studii (I 2 = 92%).

Pentru a depăși problema eterogenității, pot fi luate în considerare rezultatele a doar trei studii cheie cu pCGS, care au fost evaluate ca având cea mai înaltă calitate (scor Jadad = 5) și risc scăzut de părtinire. Aceste studii au evaluat eficacitatea sCHC în ceea ce privește simptomele și rezultatele funcționale în OA, cu o perioadă de urmărire de la 6 luni la 3 ani. O meta-analiză independentă a acestor studii a arătat o mărime a efectului medicamentului asupra durerii de 0,27 (IC 95% 0,12-0,43) fără heterogenitate a studiului. Deși mărimea efectului pCGS a fost modestă, este superioară celei a paracetamolului (0,14), așa cum este confirmat de rezultatele unui studiu comparativ direct, și este comparabilă cu cea a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (0,32; IC 95% 0,24-0,39). În plus, a fost demonstrat un efect pozitiv semnificativ al PCGS asupra funcției articulare cu o mărime a efectului de 0,33 (95% CI 0,17–0,48) pentru indicele WOMAC și 0,38 (95% CI 0,18–0,57) pentru indicele Lequesne.

Studiile pe termen lung au arătat beneficii pe termen lung ale utilizării pe termen lung a PCGS, în special o încetinire semnificativă a îngustării spațiului articular, comparativ cu placebo, după 3 ani de tratament. Îngustarea spațiului articular cu mai mult de 0,5 mm în 2-3 ani conform radiografiei este considerată un marker surogat de încredere al necesității de înlocuire totală a articulației în viitor. În același timp, în două studii cheie de 3 ani, proporția acestor pacienți a fost redusă semnificativ odată cu utilizarea pCGS. Efectul de modificare a bolii pe termen lung al PCGS este, de asemenea, confirmat de rezultatele urmăririi pacienților care au participat la aceste studii. Tratamentul cu pCHC timp de cel puțin 12 luni a redus semnificativ nevoia de artroplastie totală (p=0,026); la 5 ani de urmărire, de două ori mai mulți pacienți din grupul placebo în comparație cu grupul pCGS au fost operați (RR 0,43; 95% CI 0,20–0,92).

Beneficiile farmacoeconomice ale terapiei cu PCGS au fost demonstrate în studii efectuate în practică clinică reală. Aceștia au arătat o reducere cu 36-50% a nevoii de antiinflamatoare nesteroidiene și o reducere a utilizării resurselor sistemului de sănătate, inclusiv prin reducerea numărului de vizite la medici și de examinări. În plus, o analiză farmacoeconomică a rezultatelor unui studiu de 6 luni folosind un raport cost-eficacitate incremental (ICER) a arătat că PCGS este o terapie rentabilă în comparație cu paracetamol și placebo la pacienții cu OA primară a genunchiului.

Grupul de experți ESCEO susține o distincție între PCGS și alte preparate de glucozamină ca agenți de primă linie pentru controlul simptomelor pe termen mediu și lung al OA la genunchi (Fig.). Doar pCGS administrat o dată pe zi (1500 mg) este recunoscut ca un medicament cu biodisponibilitate ridicată și eficacitate clinică clară, dovedit în studii controlate și studii în viața reală la pacienții cu OA la genunchi.

Sulfat de condroitină și combinații de SYSADOA. Studiile care utilizează medicamente cu sulfat de condroitină au arătat că acestea pot oferi rezultate comparabile în încetinirea modificărilor structurale ale articulațiilor la pacienții cu OA ușoară până la moderată. Amploarea efectului sulfatului de condroitină asupra durerii variază. Studii mai recente și recenzii sistematice indică faptul că medicamentele cu sulfat de condroitină pot avea un efect semnificativ clinic asupra modificărilor structurale ale articulației, iar eficacitatea lor asupra simptomelor bolii poate fi comparabilă cu sulfatul de glucozamină.

Glucozamina și sulfatul de condroitină sunt adesea folosite în combinație ca suplimente alimentare, ridicând problema beneficiilor suplimentare ale unei astfel de combinații. Cu toate acestea, în prezent nu există studii care să evalueze medicamentele, inclusiv sulfatul de condroitină și sulfatul de glucozamină, în comparație cu monoterapia cu aceste medicamente, alți comparatori sau placebo. Deși clorhidratul de glucozamină și sulfatul de condroitină, singure sau în combinație, nu au redus semnificativ durerea la grupul general de pacienți cu OA la genunchi în studiul GAIT, a existat o tendință pozitivă în ameliorarea simptomatică în subgrupul de pacienți cu durere moderată până la severă la genunchi. . În plus, există dovezi că combinația de sulfat de condroitin și clorhidrat de glucozamină a fost la fel de eficientă ca celecoxib, deși au fost obținute în absența unui control placebo. Deoarece clorhidratul de glucozamină din OA a demonstrat efect simptomatic și echivalent cu placebo și efect de modificare a structurii într-un număr de studii, iar combinația cu sulfat de condroitin reduce biodisponibilitatea glucozaminei cu 50-75%, orice beneficiu al combinației de sulfat de condroitin și Clorhidratul de glucozamină trebuie interpretat cu mare prudență, deoarece acestea se pot datora în principal sulfatului de condroitin.

Dovezile pentru un efect de modificare a bolii al unei combinații o dată pe zi de sulfat de glucozamină (1500 mg) și sulfat de condroitină (800 mg) a fost furnizată de un studiu recent în care un astfel de tratament timp de 2 ani a oferit o reducere semnificativă a îngustarii spațiului articular în comparație cu placebo (diferența medie 0,1 mm, 95% CI 0,002-0,20 mm, p=0,046). Un alt studiu din cohorta OAI (cohorta Osteoarthritis Initiative) a constatat o reducere a pierderii de volum a cartilajului cu 2 ani de administrare a unui supliment alimentar care conține glucozamină și sulfat de condroitină. Aceste date se corelează cu dovezi anterioare și mai puternice ale efectului de modificare a bolii numai al PCGS sau al sulfatului de condroitin singur.

Astfel, nu există dovezi sigure că combinațiile de glucozamină (inclusiv clorhidrat de glucozamină) și condroitină sunt superioare numai acestei clase.

Pe de altă parte, pCGS și sulfatul de condroitină sunt considerate medicamente sigure, cu rate de evenimente adverse comparabile cu placebo și ambele au demonstrat efecte pe termen lung de modificare a simptomelor, protecție a cartilajului articular și încetinirea progresiei bolii. Prin urmare, pare oportun să se efectueze ECR controlate cu placebo pentru a studia eficacitatea combinației dintre aceste două medicamente.

AINS topice

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene topice (AINS) pot fi adăugate la regimul de tratament dacă pacientul persistă cu simptomele pe fondul unei terapii de bază adecvate cu SYSADOA (cu eficacitate dovedită) și al utilizării paracetamolului ca analgezie de urgență.

Eficacitatea AINS topice în OA a genunchiului a fost studiată într-un număr de RCT și meta-analize. Studiile directe arată că AINS topice sunt la fel de eficiente ca AINS orale, dar cu un risc mai scăzut de evenimente adverse gastrointestinale, deși cu o ușoară creștere a reacțiilor cutanate ușoare. Mărimea efectului cumulat pentru ameliorarea durerii cu AINS topice a fost estimată la 0,44 (IC 95% 0,27-0,62), deși există o eterogenitate semnificativă între diferitele medicamente (I 2 = 69%). Pentru diclofenacul topic, numărul de pacienți care trebuie tratați pentru a reduce durerea cu cel puțin 50% în 8-12 săptămâni (NNT) este de 6 pentru soluție și 11 pentru forma de gel. În același timp, studiile recente cu ketoprofen topic nu au reușit să demonstreze un beneficiu al tratamentului față de placebo.

O bună penetrare prin piele și acumularea substanței active în țesuturile țintă sunt factori importanți în determinarea eficacității AINS topice, în timp ce nivelurile plasmatice scăzute minimizează evenimentele adverse sistemice și îmbunătățesc tolerabilitatea medicamentului. Biodisponibilitatea diferitelor forme de AINS pentru uz local variază. Cea mai mare rată (21%) este demonstrată de etofenamat, a cărui concentrație în țesuturile țintă inflamate este de 10 ori mai mare decât cea din plasmă. S-a dovedit, de asemenea, că preparatele topice de diclofenac se acumulează în țesutul sinovial.

În studiile din lumea reală, AINS topice au demonstrat efecte echivalente cu AINS orale asupra durerii de genunchi pe parcursul unui an de tratament cu mai puține evenimente adverse. În plus, utilizarea de AINS topice în bolile reumatice inflamatorii a dus la o reducere cu 40% a nevoii de AINS orale concomitente, cu o reducere corespunzătoare a incidenței reacțiilor adverse gastrointestinale. Un sondaj asupra pacienților a arătat că 75% dintre aceștia ar prefera AINS topice în locul celor orale.

Din motive de siguranță, AINS topice pot fi utilizate de preferință față de AINS orale datorită absorbției lor sistemice mai scăzute și, ca urmare, tolerabilității mai bune. Acest lucru este valabil mai ales la pacienții cu OA care au 75 de ani sau mai mult, cei cu comorbidități sau un risc crescut de reacții adverse gastrointestinale, cardiovasculare sau renale.

Pasul 2: Tratament farmacologic extins

Dacă intervențiile din etapa 1 arată o eficacitate insuficientă, adică pacientul continuă să aibă simptome de OA, în special durere moderată sau severă, ar trebui luat în considerare un regim de tratament mai avansat.

AINS orale

AINS orale au jucat în mod tradițional un rol principal în tratamentul farmacologic al OA. Au un efect modest asupra durerii, cu o mărime a efectului de 0,29 (95% CI 0,22-0,35), care este mai mare decât paracetamolul (0,14). AINS orale s-a dovedit a fi mai eficace decât paracetamolul la pacienții cu manifestări mai severe de OA, motiv pentru care majoritatea acestor pacienți preferă aceste medicamente. Inhibitorii selectivi ai ciclooxigenazei-2 (COX-2), AINS parțial selectivi și neselectivi sunt la fel de eficienți în ameliorarea durerii. Cu toate acestea, în ultimii ani, fezabilitatea utilizării pe scară largă a AINS în OA a fost pusă sub semnul întrebării din cauza datelor privind creșterea incidenței complicațiilor din tractul gastrointestinal superior și sistemul cardiovascular.

AINS orale sunt asociate cu un risc crescut de 3 până la 5 ori de complicații gastrointestinale superioare, inclusiv perforarea ulcerului peptic, obstrucția și sângerarea. Cu toate acestea, există diferențe semnificative în frecvența reacțiilor adverse gastrointestinale și cardiovasculare la AINS individuale. Riscul ridicat de complicații gastrointestinale superioare cu indometacin a fost redus cu aproximativ o treime cu acemetacin, un promedicament care este mai puțin activ împotriva COX-1 în mucoasa gastrică. Celecoxibul și ibuprofenul sunt asociate cu o incidență mai mică a complicațiilor gastrointestinale superioare în comparație cu alte AINS, iar meloxicamul are un risc de 10 ori mai mic decât alte medicamente din această clasă. Utilizarea agenților gastroprotectori, cum ar fi inhibitorii pompei de protoni (IPP), poate reduce riscul de apariție a complicațiilor gastrointestinale superioare atunci când se administrează AINS cu 50-60%. Deși inhibitorii selectivi ai COX-2 sunt asociați cu o incidență mai scăzută a complicațiilor gastrointestinale superioare în comparație cu AINS neselectivi, utilizarea lor este în continuare asociată cu o creștere semnificativă a riscului în comparație cu placebo.

Alegerea unui AINS specific depinde de caracteristicile individuale ale pacientului și de istoricul medical. Experții ESCEO recomandă ca pacienții să fie evaluați pentru prezența factorilor de risc și raportul beneficiu-risc înainte de a prescrie tratamentul. Factori precum vârsta înaintată, antecedentele de ulcer peptic, tratamentul concomitent cu corticosteroizi, aspirină sau anticoagulante contribuie la creșterea riscului de complicații gastrointestinale superioare.

La pacienții cu risc gastrointestinal ridicat, inclusiv cei care primesc doze mici de aspirină, trebuie evitate AINS neselectivi și trebuie preferați inhibitorii selectivi ai COX-2 în asociere cu IPP.

Preferința pacientului este, de asemenea, un criteriu de selecție important, de exemplu în ceea ce privește regimul de dozare (o dată pe zi sau mai frecvent).

Nu există nicio îndoială că toate AINS orale, selective și neselective, cresc riscul de evenimente CV grave și, prin urmare, ar trebui evitate la pacienții cu risc CV crescut. Ibuprofenul nu trebuie administrat concomitent cu doze mici de aspirină din cauza interacțiunilor farmacologice semnificative clinic. O excepție este naproxenul, care are un risc mai mic de evenimente cardiovasculare, probabil din cauza inhibării susținute a agregării trombocitelor. Naproxenul poate fi medicamentul de elecție la pacienții cu risc cardiovascular ridicat și cu nevoie de AINS.

La pacienții cu risc crescut de evenimente adverse renale, cum ar fi boala renală cronică și rata de filtrare glomerulară sub 30 ml/min, grupul de experți ESCEO recomandă evitarea utilizării AINS orale.

Grupul de experți ESCEO, din motive de siguranță și din lipsa studiilor pe termen lung, recomandă utilizarea episodic sau în cure a AINS orale, dar nu în mod constant, la cea mai mică doză eficientă și pentru cel mai scurt timp posibil necesar pentru a obține controlul simptomelor. .

Cu o eficacitate insuficientă, experții ESCEO nu recomandă utilizarea unei combinații de AINS din cauza faptului că beneficiile suplimentare ale unei astfel de terapii nu sunt dovedite, dar, în același timp, crește riscul de evenimente adverse și costul tratamentului. Trecerea unui pacient la un alt AINS poate oferi un anumit beneficiu, dar Grupul de lucru ESCEO nu recomandă mai multe cursuri consecutive de diferite AINS înainte de a lua în considerare alte opțiuni de tratament.

Dacă AINS sunt contraindicate sau dacă simptomele persistă în ciuda utilizării lor, ar trebui să se ia în considerare agenții intraarticulari (Figura).

Acid hialuronic

Terapia de vâscosuplimentare, care constă în injectarea intraarticulară de acid hialuronic (HA), este un tratament eficient pentru OA genunchi în ceea ce privește reducerea durerii, îmbunătățirea funcției articulațiilor și evaluarea generală a eficacității tratamentului de către pacienți. O meta-analiză recentă a arătat dovezi puternice pentru eficacitatea HA cu o dimensiune mare a efectului (0,63) în comparație cu placebo oral. Dintre toate metodele de tratare a OA, administrarea intraarticulară de HA este cea mai eficientă în reducerea severității durerii.

Este important că lichidul intra-articular singur prezintă o mărime semnificativă a efectului (0,29) în comparație cu placebo oral, probabil datorită unei reduceri a efectelor iritante asupra nociceptorilor. Mai important, aspirația unui anumit lichid sinovial înainte de injectarea acidului hialuronic poate avea un efect antiinflamator modest în sine prin îndepărtarea citokinelor inflamatorii, neuropeptidelor care modulează durerea și alți mediatori. Dar, cu toate acestea, administrarea intra-articulară de HA a arătat o eficacitate semnificativă în reducerea durerii după 3 luni, comparativ cu placebo intra-articular cu o mărime a efectului de 0,34 (95% CI 0,26-0,42).

În studiile care au comparat direct HA intra-articulară cu terapia orală pe termen lung cu AINS, mărimea efectului HA nu a fost semnificativ diferită de cea a AINS pe parcursul a 12 săptămâni. În același timp, GC a demonstrat un profil de siguranță mai ridicat; Cel mai frecvent efect secundar al HA a fost durerea la locul injectării, în comparație cu evenimentele adverse gastrointestinale mai frecvente asociate cu terapia AINS. În acest sens, HA intra-articulară poate fi o alternativă bună la AINS în OA a genunchiului, în special la pacienții vârstnici sau la cei cu risc crescut de evenimente adverse induse de AINS.

HA nu este un medicament cu acțiune rapidă, efectul său este de obicei observat în a 4-a săptămână, atinge vârfurile în a 8-a săptămână și durează până la 6 luni. În comparație, corticosteroizii intraarticulari oferă o mai mare ameliorare a durerii pe termen scurt (până la 4 săptămâni), în timp ce după 8 săptămâni, HA prezintă un efect mai pronunțat și pe termen lung.

Dovezile pentru eficacitatea pe termen lung a administrării intra-articulare de HA în practica clinică reală provin dintr-un studiu pe mai mult de 300 de pacienți cu OA la genunchi care au primit 4 cure de 5 injecții săptămânale de HA. La 40 de luni (12 luni după ultimul curs de tratament), a existat o eficacitate semnificativ mai mare a tratamentului în grupul GC comparativ cu placebo în conformitate cu criteriile OARSI-2004 (numărul de pacienți care au răspuns la terapie a fost de 80,5% față de 65,8% p=0,004). Trebuie remarcat faptul că numărul de pacienți care răspund la tratamentul cu GC a crescut treptat după fiecare curs de terapie, în timp ce răspunsul la placebo a rămas aproape neschimbat. În alte studii observaționale, HA intravenoasă în OA a genunchiului a fost foarte eficientă în reducerea durerii în repaus și la mers, cu controlul simptomelor până la 6 luni și o reducere cu 30-50% a utilizării concomitente de medicamente pentru durere. A fost raportată o incidență scăzută a evenimentelor adverse GC, care au fost în mare parte reacții locale ușoare până la moderate sub formă de durere tranzitorie și edem. De asemenea, s-a demonstrat că administrarea intraarticulară de HA întârzie necesitatea artroplastiei totale de genunchi cu aproximativ 2 ani.

Cele mai multe studii clinice comparative directe nu au găsit până acum nicio diferență în ceea ce privește eficacitatea simptomatică între preparatele de HA cu greutăți moleculare diferite. Într-un studiu comparativ, HA cu greutate moleculară medie a fost semnificativ mai eficientă decât HA cu greutate moleculară mică în reducerea durerii după 6 luni (p=0,021). Preparatele de HA reticulat cu greutate moleculară mare (hilani) au o eficacitate comparabilă cu HA cu greutate moleculară medie, dar sunt asociate cu un risc crescut de artrită non-septică post-injectare. Gilans sunt de două ori mai probabil să provoace reacții adverse locale (RR=1,91; 95% CI 1,04-3,49; I 2 = 28%) și inflamație (RR=2,04; 95% CI 1,18-3,53, I 2 = 0%) comparativ cu HA cu greutate moleculară medie sau mică.

Deși mecanismul exact de acțiune al HA exogen este necunoscut, se presupune că efectul său se realizează în 2 etape - mecanic și farmacologic. Injectarea unei soluții de HA foarte concentrată restabilește vâscozitatea lichidului sinovial și îmbunătățește alunecarea suprafețelor articulare. În plus, poate induce biosinteza HA endogene și a componentelor matricei extracelulare, ceea ce reduce pierderea de proteoglicani din cartilaj și apoptoza condrocitelor. Gradul de stimulare a sintezei endogene a HA de către fibroblastele sinoviale depinde de concentrația și greutatea moleculară a HA administrată intraarticular, care se leagă de receptorii acestor celule. Stimularea optimă a biosintezei HA se observă cu utilizarea preparatelor de HA cu greutate moleculară medie, deoarece se presupune că combinarea HA cu greutate moleculară mare cu receptori este împiedicată de dimensiunile spațiale ale moleculelor, iar HA cu greutate moleculară mică se leagă slab de receptori. . Restabilirea homeostaziei articulare, mediată de inducerea sintezei endogene de HA, continuă mult după dispariția HA exogenă din lichidul sinovial.

Cercetările ulterioare vor ajuta la identificarea subgrupurilor de pacienți cu OA care ar putea beneficia cel mai mult de HA intra-articulară, dar, între timp, grupul de experți ESCEO recomandă utilizarea HA la pacienții cu OA ușoară până la moderată a genunchiului, precum și la cei cu mai mult boli severe care sunt contraindicate să facă artroplastie totală de genunchi sau care doresc să amâne intervenția chirurgicală.

Preparatele intraarticulare de HA trebuie utilizate în OA a genunchiului numai în absența semnelor de inflamație acută. Dacă este prezent, prima linie de terapie este corticosteroizii intraarticulari. Administrarea intraarticulară simultană de HA și corticosteroizi nu este recomandată din cauza posibilelor interacțiuni dintre acestea până când compatibilitatea farmaceutică este dovedită.

Deși eficacitatea injectării intra-articulare de HA este comparabilă cu AINS, aceste medicamente sunt poziționate în algoritm ca următoarea etapă a tratamentului (când AINS sunt contraindicate sau nu sunt suficient de eficiente), deoarece injecția intra-articulară trebuie efectuată de un specialist calificat. specialist (reumatolog sau ortoped).

Cu toate acestea, HA intra-articulară este un tratament eficient și sigur pe termen lung pentru OA a genunchiului și poate fi rentabil, ceea ce rămâne de explorat în studii ulterioare.

Pasul 3: Terapia de rezervă

Pentru simptome severe, poate fi necesară utilizarea pe termen scurt a opioidelor slabe. Trebuie amintit că, în general, opiaceele sunt asociate cu o frecvență semnificativă a evenimentelor adverse. În special, analgezicele narcotice convenționale pot provoca depresie respiratorie și dependență. În același timp, opiaceele slabe, cum ar fi tramadolul, oferă o bună ameliorare a durerii cu un profil de siguranță îmbunătățit.

Antidepresivele, inclusiv duloxetina, sunt, de asemenea, utilizate pentru sindroamele dureroase cronice. Au un mecanism central de acțiune, care afectează neurotransmițătorii durerii (serotonina și norepinefrina). Dovezile pentru eficacitatea antidepresivelor în OA sunt limitate, iar incidența evenimentelor adverse este destul de mare.

Tramadolul și duloxetina nu trebuie utilizate în asociere din cauza mecanismelor de acțiune suprapuse (asupra neurotransmițătorilor centrali ai durerii).

tramadol

Tramadolul este un agonist opioid sintetic cu un mecanism central de acțiune. Își realizează acțiunea nu numai ca opioid slab, ci și prin mecanisme non-narcotice. Cursurile pe termen scurt de tratament cu tramadol au demonstrat o îmbunătățire semnificativă a durerii și rigidității, a funcției articulațiilor, a stării de bine și a scorului general al tratamentului pacienților în comparație cu placebo.

Tramadolul cauzează rareori depresia respiratorie și dependența asociate cu opiaceele convenționale. În plus, utilizarea tramadolului nu este asociată cu un risc crescut de complicații gastrointestinale și cardiovasculare, caracteristice AINS. Cele mai frecvente reacții adverse asociate cu tramadol sunt greața și durerile de cap, care uneori pot necesita întreruperea tratamentului sau pot provoca o ameliorare insuficientă a durerii.
Utilizarea formulărilor cu eliberare prelungită de tramadol poate îmbunătăți tolerabilitatea și poate reduce incidența evenimentelor adverse. În plus, formele prelungite contribuie la menținerea mai lungă a concentrațiilor plasmatice terapeutice ale medicamentului fără vârfuri semnificative caracteristice formelor convenționale de tramadol.
Riscul de evenimente adverse poate fi redus și mai mult prin titrarea lentă a dozei de tramadol cu ​​eliberare prelungită (50 până la 100 mg pe zi timp de 7 zile). Această tactică se caracterizează și printr-o scădere a frecvenței întreruperii timpurii a medicamentului.

Astfel, conform experților ESCEO, utilizarea pe termen scurt a tramadolului poate fi luată în considerare la pacienții cu OA cu simptome foarte severe. Formulările de tramadol cu ​​eliberare prelungită și titrarea lentă a dozei îmbunătățesc tolerabilitatea și reduc riscul de evenimente adverse.

Pregătit Natalia Mișcenko

Osteoartrita (OA) este cea mai comună formă de artrită și una dintre principalele cauze de dizabilitate. Cea mai frecventă localizare a OA este articulațiile genunchiului, în care există o incidență mare a durerii, prin urmare această formă de OA reprezintă un model bun pentru elaborarea recomandărilor pentru tratamentul bolii. Într-adevăr, în ultimii 10 ani au fost propuse numeroase recomandări, inclusiv internaționale, create de societăți de medici de diverse specialități din diferite țări. OA, sau osteoartrita, este în prezent considerată nu ca o singură boală, ci mai degrabă ca un sindrom care combină diferite subtipuri fenotipice ale bolii, de exemplu, metabolice, legate de vârstă, genetice, traumatice etc. Și deși cauzele unor astfel de afecțiuni sunt diverse, dezvoltarea bolii în toate cazurile se datorează stresului celular și degradării matricei extracelulare care apare cu macro- sau micro-leziuni și, în același timp, sunt activate răspunsuri adaptative anormale de reparare, inclusiv căi proinflamatorii a sistemului imunitar, remodelarea osoasa si formarea osteofitelor.

În ciuda numărului mare de recomandări pentru tratamentul OA, managementul pacientului este încă o problemă dificilă, deoarece recomandările conțin adesea date contradictorii. O posibilă explicație pentru aceasta constă în varietatea formelor de OA, prin urmare, în toate meta-analizele și recenziile, pe baza cărora sunt create recomandări pentru tratamentul OA, o eterogenitate ridicată a populației de pacienți incluși în studii. se afirmă, care în sine poate afecta eficacitatea anumitor medicamente pentru tratamentul OA (1).

În cele mai recente recomandări ale Societății Internaționale pentru Studiul Osteoartritei (The Osteoarthritis Research Society International, OARSI) 2014, s-a încercat să se distingă anumite forme de OA, ținând cont de localizarea leziunii și de prezența comorbidității (Fig. .2), iar pe baza acestei împărțiri s-a propus o abordare diferențiată a tratamentului (fig. 3). Cu toate acestea, aceste recomandări lasă o serie de întrebări nerezolvate, de exemplu, în cazul unui proces generalizat și al comorbidității, se recomandă administrarea intraarticulară (iv) de hormoni: nu este clar în ce articulații, deoarece procesul este generalizat, și dacă pacientul are diabet de tip 2 concomitent? Sau numirea unor antiinflamatoare nesteroidiene selective (AINS) pentru complicații ale sistemului cardiovascular etc. În ceea ce privește medicamentele terapeutice din grupa medicamentelor simptomatice cu acțiune întârziată, recomandările sunt și mai vagi. Glucozamina și sulfatul de condroitină nu sunt recomandate pentru încetinirea îngustării spațiului articular, deși există studii dublu-orb, controlate cu placebo, pe termen lung, care arată posibilul lor efect de modificare a structurii. Efectul simptomatic al acestor medicamente este evaluat ca fiind incert, deși dimensiunea efectului analgezic pentru sulfatul de condroitină variază de la 0,13 la 0,75, pentru glucozamină - de la 0,17 la 0,45. Pentru alte medicamente din acest grup, recomandările sunt, de asemenea, incerte.

În iulie 2014, a fost propus pentru practică un algoritm pentru managementul pacienților cu OA la genunchi, care reflectă în mod consecvent principiile de bază ale tratamentului OA, creat de un comitet format din clinicieni și oameni de știință din diferite țări ale Societății Europene pentru Aspecte Clinice și Economice ale Osteoporoza și osteoartrita (Societatea Europeană pentru Aspecte Clinice și Economice ale Osteoporozei și Osteoartritei, ESCEO) și luând în considerare nu numai eficacitatea, ci și siguranța măsurilor terapeutice.

Ca și în cazul tuturor ghidurilor existente, este subliniată necesitatea unei combinații de tratamente non-farmacologice și farmacologice pentru OA. Metodele non-medicamentale trebuie să includă în mod necesar programe educaționale care să ofere pacientului cunoștințe despre natura bolii și diferite metode de tratament. Aceste programe ar trebui să conțină informații despre schimbările stilului de viață: reducerea excesului de greutate, modalități de protejare sau descărcare a articulațiilor. De fapt, este extrem de dificil să convingi pacientul să respecte astfel de recomandări, dar trebuie explicat că astfel de măsuri, cel puțin, nu vor crește durerea și nici nu vor agrava progresia bolii. Se știe că o scădere în greutate mică (până la 5%) cu exces de greutate corporală îmbunătățește într-o mai mare măsură funcția articulațiilor, dar nu reduce severitatea durerii. Pe baza celui mai recent studiu calitativ, comitetul a concluzionat că doar o reducere a greutății cu 10% față de valoarea inițială are ca rezultat o reducere semnificativă a simptomelor de OA, în plus, o astfel de pierdere în greutate îmbunătățește calitatea și grosimea cartilajului femural medial. Programele educaționale pentru pacienți ar trebui să conțină informații despre activitatea fizică și terapia cu exerciții fizice, deoarece aceste metode (exerciții individuale, de grup, acasă) au un efect benefic asupra durerii și funcției articulațiilor genunchiului. S-au obținut dovezi convingătoare din exerciții în apă, antrenament de forță pentru extremitățile inferioare, antrenament pentru cvadriceps și exerciții aerobice, cum ar fi mersul pe jos. Și deși nu există dovezi clare ale influenței acestor metode asupra progresiei OA, conform experților, astfel de programe, de preferință mixte, ar trebui să fie obligatorii pentru toți pacienții.

În același timp, utilizarea numai a metodelor non-medicamentale după diagnostic nu este de obicei suficientă, în primul rând, pentru a calma durerea și pentru a îmbunătăți starea funcțională, prin urmare, devine necesară adăugarea unor metode farmacologice pentru tratamentul OA.

Dacă pacientul prezintă dureri la nivelul articulațiilor (Fig. 4), împreună cu metodele non-medicamentale, medicamentele sunt prescrise fie ca monoterapie, fie, dacă nu sunt suficient de eficiente, o combinație de medicamente pentru a obține un efect clinic satisfăcător mai rapid (pasul 1). Pentru prima dată, recomandările susțin participarea unui kinetoterapeut la procesul de tratament, care evaluează starea funcțională a pacientului, acordând o atenție deosebită deviațiilor axei articulare, deoarece deformările în varus și valgus sunt factori de risc recunoscuți nu numai pentru dezvoltarea, dar și pentru progresia OA. Utilizarea rotulelor și branțurilor îmbunătățește biomecanica articulației și, ca urmare, durerea articulațiilor scade, funcția acestora se îmbunătățește, iar utilizarea lor pe termen lung încetinește chiar progresul procesului. Participarea kinetoterapeutului la procesul de tratament nu ar trebui să se limiteze doar la prima etapă, deoarece alte metode de tratament pot fi prescrise în paralel cu terapia medicamentoasă pentru a reduce și mai mult durerea.

Unul dintre obiectivele principale ale tratamentului este reducerea simptomelor bolii. Practic, toate recomandările pentru durerile articulare ușoare recomandă paracetamolul la o doză zilnică de cel mult 3,0 g, datorită presupunerii că este mai sigur decât alte analgezice, în ciuda faptului că provoacă o ușoară scădere a durerii. Dar, recent, siguranța unui astfel de tratament a fost pusă sub semnul întrebării, deoarece s-au acumulat date privind reacțiile adverse frecvente la medicamente (RAM) din tractul gastrointestinal (GIT), niveluri crescute de enzime hepatice, paracetamolul este recunoscut drept cea mai frecventă cauză a medicamentului. -leziune hepatică indusă în Statele Unite. Ar fi mai sigur să utilizați medicamente simptomatice cu acțiune lentă pentru osteoartrita (SYSADOA) ca terapie de bază cu cure scurte de paracetamol pentru ameliorarea rapidă a durerii. O revizuire Cochrane recentă a constatat că glucozamina (toate medicamentele evaluate în total) a redus durerea în OA, dar a existat o eterogenitate mare a studiilor care ar fi putut afecta rezultatele, mai ales că analiza subgrupurilor nu a arătat niciun beneficiu al glucozaminei față de placebo asupra durerii. Cu toate acestea, 3 studii europene care au durat de la 6 luni la 3 ani la pacienți cu OA cu durere ușoară până la moderată fără eterogenitate, folosind sulfat de glucozamină cristalizat, au demonstrat avantajul acestuia față de placebo în ceea ce privește efectul asupra durerii (mărimea efectului - 0,27 (IC 95 %: 0,12-0,43) și funcția articulară (0,33 (95% CI: 0,17-0,48), cu alte cuvinte, mărimea efectului a fost aceeași ca în cazul cure scurte de AINS. În plus, tratamentul pe termen lung cu sulfat de glucozamină întârzie progresia OA .

Sulfatul de condroitină are, de asemenea, capacitatea de a încetini progresia OA, în plus, acest medicament are un efect destul de pronunțat asupra durerii și, deși opiniile diferiților cercetători nu sunt întotdeauna unanime, dimensiunea efectului analgezic, potrivit unor rapoarte , ajunge la 0,75. Un studiu publicat recent a arătat eficacitatea sulfatului de condroitină în reducerea modificărilor structurale ale articulațiilor cu un efect simptomatic semnificativ clinic paralel, ceea ce a fost confirmat într-o altă lucrare. Pe lângă eficacitatea deja stabilită, aceste medicamente au o siguranță ridicată, incidența reacțiilor adverse la medicamente în tratamentul acestor medicamente nu a fost diferită de placebo, ceea ce le întărește și rolul ca terapie de bază pentru OA. Din cauza sugestiei de acțiune aditivă, glucozamină și sulfatul de condroitină sunt adesea folosite în combinație. Astfel, într-un studiu realizat în America, s-a remarcat că combinația de clorhidrat de glucozamină și sulfat de condroitină a fost superioară ca acțiune analgezică față de placebo la pacienții cu durere moderată până la severă. Această combinație s-a dovedit acum a fi la fel de eficientă ca celecoxibul după 6 luni de tratament la pacienții cu OA la genunchi cu dureri articulare moderate până la severe. De interes este un studiu publicat recent de 2 ani din Australia, care demonstrează efectul de modificare a structurii al acestei combinații în OA la genunchi. Efectul de modificare a structurii al combinației de sulfat de condroitină și clorhidrat de glucozamină a fost confirmat și de oamenii de știință din Canada, când, indiferent de administrarea de analgezice sau AINS, după 24 de luni s-a înregistrat o pierdere mai mică a volumului cartilajului comparativ cu pacienții care nu au luat acest lucru. combinaţie. Eficacitatea și siguranța terapiei combinate cu sulfat de condroitin și clorhidrat de glucozamină (Teraflex) a fost confirmată și de rezultatele unui studiu efectuat la NIIR RAMS la 50 de pacienți ambulatori cu OA la genunchi. Mai mult, pe baza unei urmăriri de un an a 100 de pacienți cu gonartroză, s-a demonstrat că terapia intermitentă cu Teraflex (tratament - 3 luni, 3 luni - pauză, 3 luni de tratament) este la fel de eficientă cu utilizarea continuă a medicamentului. timp de 9 luni în ceea ce privește efectul asupra durerii și funcției articulare.

De regulă, studiile privind studiul așa-numitelor medicamente cu acțiune întârziată (SYSADOA) sunt efectuate cu terapie analgezică concomitentă: fie paracetamol, fie AINS, prin reducerea dozei cărora ei judecă indirect eficacitatea analgezică și antiinflamatoare a medicamentele studiate. Preparatele SYSADOA își dezvoltă de obicei efectul după 4-8-12 săptămâni de la începerea tratamentului, astfel încât terapia analgezică este necesară pentru ameliorarea durerii.

Utilizarea analgezicelor și AINS cu durere crescută în combinație cu alte medicamente pe care pacientul le ia pentru a trata bolile concomitente duce, așa cum se observă în tratamentul pe termen lung al multor boli cronice, la o scădere a aderenței la tratament. Se știe că complianța poate fi îmbunătățită fie prin schimbarea regimului de tratament, de exemplu, prin reducerea frecvenței consumului de medicamente, fie prin combinarea diferitelor medicamente într-un singur comprimat. Un studiu comparativ randomizat deschis de 3 luni privind eficacitatea și siguranța Teraflex Advance care conține glucozamină, sulfat de condroitină și ibuprofen în comparație cu Teraflex și ibuprofen la 60 de pacienți cu OA la genunchi a arătat că Teraflex Advance, deși este bine tolerat, este mai rapid decât cu Teraflex. reduce durerea, rigiditatea si imbunatateste functia articulatiei si poate fi recomandat pentru OA in primele trei saptamani de tratament, urmata de inlocuirea acestuia cu Teraflex.

Dovezile pentru alte medicamente cu acțiune lentă sunt mai rare. Cu toate acestea, există medicamente din alte grupuri care pretind a fi agenți de modificare a structurii. De exemplu, ranelatul de stronțiu, care acționează asupra osului subcondral și asupra cartilajului, având astfel un efect pozitiv asupra progresiei OA. Un studiu recent, de înaltă calitate, de 3 ani, controlat cu placebo, a constatat că ranelatul de stronțiu a încetinit progresia radiografică a OA împreună cu o reducere a simptomelor bolii. Medicamentul a fost bine tolerat în acest studiu, dar Agenția Europeană a Medicamentului (EMA) a restricționat recent utilizarea acestui medicament pentru a fi utilizat numai în osteoporoza severă din cauza unei posibile creșteri a riscului cardiovascular, astfel încât locul acestui medicament în tratamentul OA este viitorul va trebui reevaluat.

Dacă, după tratamentul de bază prescris, pacientul are în continuare dureri, se pot adăuga agenți locali simultan cu metode non-medicamentale. Eficacitatea remediilor locale a fost stabilită în multe studii. Studiile randomizate au confirmat eficacitatea similară a AINS topice și orale. AINS topice au o mai bună siguranță GI, dar sunt mai probabil să provoace reacții adverse cutanate, dar studiile de eficacitate topică tind să aibă o medie de numai 12 săptămâni, iar studiile pe termen lung nu sunt disponibile pentru a evalua efectele pe termen lung.

Membrii comitetului recomandă ca, dacă efectul simptomatic este nesatisfăcător, să treacă la următorul pas 2. Și aici rolul principal aparține în mod tradițional AINS. Se știe că atât AINS selective cât și neselective au un avantaj față de paracetamol în efectul lor asupra simptomelor bolii, mărimea efectului asupra durerii este de până la 0,29 (0,22-0,35), adică de 2 ori mai mare decât efectul paracetamolului. Într-adevăr, pacienții preferă AINS. Deși o comparație între AINS și sulfatul de glucozamină nu a arătat o diferență în eficacitatea lor în influențarea durerii și a funcției articulare, membrii comitetului au fost de acord că AINS ar trebui recomandate pacienților cu dureri severe, mai ales atunci când SYSADOA nu oferă efectul dorit. Pe de altă parte, atunci când se utilizează SYSADOA ca terapie de bază, acestea reduc nevoia de AINS. Recenzile sistematice recente nu au găsit diferențe în eficacitatea AINS neselective, selective, astfel încât alegerea AINS depinde de profilul de siguranță al medicamentului, de comorbiditățile și starea pacientului. AINS selective COX-2 sunt asociate cu o incidență mai scăzută a efectelor ulcerogenice în cursuri scurte de utilizare, dar nu este clar cum stau lucrurile cu utilizarea pe termen lung a acestora, în special celecoxib și etoricoxib. Într-adevăr, există dovezi recente că coxibii cresc semnificativ riscul de reacții adverse gastrointestinale superioare în comparație cu placebo, deși riscul este mai mic decât în ​​cazul AINS neselective. Pe de o parte, atunci când se prescriu AINS neselectivi, este necesară utilizarea concomitentă a inhibitorilor pompei de protoni (IPP), iar pe de altă parte, ținând cont de cele de mai sus și de datele de rentabilitate, membrii comisiei consideră că chiar și la pacienții cu un risc normal de complicații gastrointestinale, clinicienii ar trebui să ia în considerare posibilitatea de a prescrie IPP și atunci când sunt combinate cu AINS selective. La pacienții cu risc crescut de RAM din tractul gastrointestinal, trebuie evitate AINS neselective, iar cele selective trebuie combinate cu IPP. Utilizarea combinată a Aspirinei cu AINS standard crește, de asemenea, riscul de NLR din tractul gastrointestinal, în acest caz, AINS selective îmbunătățesc parțial toleranța gastrointestinală, iar combinația lor cu IPP reduce și mai mult riscul unor astfel de complicații.

Atât AINS standard cât și selective cresc riscul de complicații cardiovasculare grave, doar naproxenul este asociat cu un risc mai scăzut de evenimente trombotice cardiovasculare. O meta-analiză recentă a 638 de studii randomizate a constatat că coxibii, diclofenacul și ibuprofenul în doze mari au crescut evenimentele CV, dar nu și naproxenul, așa că comitetul recomandă evitarea coxibilor, diclofenacul și ibuprofenul în doze mari la pacienții cu risc CV crescut. Datele unei meta-analize anterioare au arătat că dintre AINS utilizate pe scară largă, naproxenul și ibuprofenul în doză mică cresc cel mai puțin riscul de evenimente cardiovasculare. În plus, trebuie amintit că ibuprofenul nu trebuie administrat împreună cu Aspirina din cauza interacțiunii lor farmacodinamice. Trebuie avut în vedere faptul că AINS pot crește tensiunea arterială, pot agrava cursul insuficienței cardiace și pot provoca disfuncție renală. AINS nu trebuie administrate pacienților cu boală renală cronică cu clearance-ul creatininei redus.< 30 мл/мин.

Cu contraindicații pentru AINS și durere continuă, trebuie luată în considerare utilizarea tratamentului intravenos. Opiniile despre preparatele cu acid hialuronic sunt contradictorii, cu toate acestea, există dovezi ale unui efect pozitiv al acestor agenți în OA la genunchi. Datele din ultima meta-analiză sugerează o mărime mică a efectului de 0,34 (0,22-0,46), dar este foarte important ca efectul pozitiv să persistă timp de 6 luni. De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că administrarea intravenoasă a preparatelor cu acid hialuronic este în general sigură, deși a fost raportată o dezvoltare rară a pseudoartritei, în special atunci când sunt utilizate preparate cu concentrație moleculară mare. În plus, administrarea de hialuronat oferă ameliorarea durerii pe termen lung în comparație cu administrarea de steroizi și poate întârzia necesitatea înlocuirii articulațiilor. Un studiu recent a arătat că acidul hialuronic este asemănător ca acțiune analgezică cu AINS, deci poate fi o alternativă bună la pacienții vârstnici sau la pacienții cu risc crescut de complicații cu AINS.

În prezența efuziunii articulare, se pot utiliza steroizi, deși această recomandare este mai degrabă teoretică. Steroizii sunt mai eficienți decât hialuronații, dar numai în prima săptămână după administrare, iar durata acestui efect este scurtă și variază de la 1 la 3 săptămâni.

Ultimele încercări farmacologice (pasul 3) se fac la pacienții care sunt candidați pentru artroplastie. Comitetul recomandă utilizarea tramadolului, dar amploarea efectului este mică și reacțiile adverse sunt frecvent observate. În cazul durerii cronice prelungite, apare sensibilizarea centrală, caz în care se pot folosi antidepresive. Rezultatele a 2 studii randomizate controlate cu placebo au arătat un efect bun al duloxetinei în decurs de 13 săptămâni de utilizare, dar au fost observate reacții adverse frecvente la medicamente, inclusiv greață, uscăciune a gurii etc. Pentru a prescrie aceste medicamente, este necesar să se examineze pacientul să identificați semnele de sensibilizare centrală, iar în aceste cazuri este necesar să se administreze duloxetină la pacienții cu un răspuns inadecvat la AINS.

Dacă sindromul dureros nu este susceptibil de efecte terapeutice, dacă calitatea vieții se deteriorează semnificativ, este necesar un tratament chirurgical.

Astfel, algoritmul propus pentru tratamentul pacienților cu OA a genunchiului rezumă toate metodele non-medicamentale și farmacologice utilizate în tratamentul OA și se bazează pe dovezile disponibile ale eficacității diferitelor metode. Algoritmul nu numai că fundamentează o abordare multimodală a managementului pacientului, dar oferă o schemă consecventă de includere a diferitelor metode, ceea ce reprezintă o recomandare pentru medicii practicieni de diferite specialități care se ocupă de pacienții cu OA.

Literatură

1. Bijlsma J. W., Berenbaum F., Lafeber F. P. Osteoartrita: o actualizare cu relevanță pentru practica clinică // Lancet. 2011; 377:2115-2126.
2. Pereira D., Peleteiro B., Araújo J., Branco J., Santos R. A., Ramos E. Efectul definiției osteoartritei asupra estimărilor prevalenței și incidenței: o revizuire sistematică // Cartilajul osteoartritei. 2011; 19:1270-1285.
4. Hochberg M. C., Zhan M., Langenberg P. Rata de scădere a lățimii spațiului articular la pacienții cu osteoartrită a genunchiului: o revizuire sistematică și metaanaliza studiilor randomizate controlate cu placebo ale sulfatului de condroitină // Curr Med Res Opin. 2008; 24:3029-3035.
5. Bruyère O., Cooper C., Pelletier J.-P., Branko J., Brandy M.L. et al. O recomandare de algoritm pentru gestionarea osteoartritei genunchiului în Europa și la nivel internațional: un raport al unui grup de lucru al Societății Europene pentru Aspecte Clinice și Economice ale Osteoporozei și Osteoartritei (ESCEO) // Seminarii în artrită și reumatism. 2014: 2-11.
6. Messier S. P., Mihalko S. L., Legault C., Miller G. D., Nicklas B. J., DeVita P. et al. Efectele dietei intensive și ale exercițiilor fizice asupra sarcinilor articulațiilor genunchiului, inflamației și rezultatelor clinice în rândul adulților supraponderali și obezi cu osteoartrită a genunchiului: studiul clinic randomizat IDEA // J Am Med Assoc. 2013; 310: 1263-1273.
7. Anandacoomarasamy A., Leibman S., Smith G., Caterson I., Giuffre B., Fransen M. et al. Pierderea în greutate la persoanele obeze are efecte de modificare a structurii asupra cartilajului articular al genunchiului medial, dar nu și lateral // Ann Rheum Dis. 2012; 71:26-32.
8. McAlindon T. E., Bannuru R. R., Sullivan M. C., Arden N. K., Berenbaum F., Bierma-Zeinstra S. M. et al. Ghidurile OARSI pentru managementul non-chirurgical al osteoartritei genunchiului // Osteoarthritis Cartilage. 2014; 22:363-388.
9. Fernandes L., Hagen K. B., Bijlsma J. W., Andreassen O., Christensen P., Conaghan P. G. et al. Recomandări EULAR pentru managementul de bază non-farmacologic al osteoartritei de șold și genunchi // Ann Rheum Dis. 2013; 72:1125-1135.
10. Segal N.A. Bracing și orteze: o revizuire a eficacității și efectelor mecanice pentru osteoartrita tibiofemurală // PM R. 2012; 4 (Supliment 5): S89-96.
11. Towheed T. E., Maxwell L., Anastassiades T. P., Shea B., Houpt J., Robinson V. et al. Terapia cu glucozamină pentru tratarea osteoartritei // Cochrane Database Syst Rev. 2009: CD002946.
12. Înregistrează-te J.Y. Eficacitatea sulfatului de glucozamină în osteoartrita: conflict de interese financiar și nonfinanciar // Arthritis Rheum. 2007; 56:2105-2110.
13. Bjordal J. M., Klovning A., Ljunggren A. E., Slordal L. Eficacitatea pe termen scurt a intervențiilor farmacoterapeutice în durerea osteoartritică a genunchiului: o metaanaliză a studiilor randomizate controlate cu placebo // Eur J Pain. 2007; 11:125-138.
14. Pavelká K., Gatterová J., Olejarová M., Machacek S., Giacovelli G., Rovati L. C. Utilizarea sulfatului de glucozamină și întârzierea progresiei osteoartritei genunchiului: un studiu de 3 ani, randomizat, controlat cu placebo, dublu-orb // Arch Intern Med. 2002; 162:2113-2123.
15. Wildi L. M., Raynauld J. P., Martel-Pelletier J., Beaulieu A., Bessette L., Morin F. et al. Sulfatul de condroitină reduce atât pierderea de volum a cartilajului, cât și leziunile măduvei osoase la pacienții cu osteoartrită a genunchiului, începând de la 6 luni după inițierea terapiei: un studiu pilot randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, folosind RMN // Ann Rheum Dis. 2011; 70:982-989.
16. Kahan A., Uebelhart D., De Vathaire F., Delmas P. D., Reginster J. Y. Efectele pe termen lung ale sulfatului de condroitine 4 și 6 asupra osteoartritei genunchiului: studiul privind prevenirea progresiei osteoartritei, un studiu de doi ani, randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo // Arthritis Rheum. 2009; 60:524-533.
17. Zegels B., Crozes P., Uebelhart D., Bruyère O., Reginster J. Y. Echivalența unei doze unice (1200 mg) în comparație cu o doză de trei ori pe zi (400 mg) de sulfat de condroitin 4 și 6 la pacienții cu osteoartrită a genunchiului. Rezultatele unui studiu randomizat dublu-orb, controlat cu placebo // Osteoartrita Cartilage. 2013; 21:22-27.
18. Clegg D. O., Reda D. J., Harris C. L., Klein M. A., O'Dell J. R., Hooper M. M. et al. Glucozamină, sulfat de condroitină și cele două în combinație pentru osteoartrita dureroasă a genunchiului // N Engl J Med. 2006; 354:795-808.
19. Hochbergy M.C. et al. Studiul de intervenție în osteoartrita multicentric cu Sysadoa (MOVES). Comitetul director al MOVES // Osteoartrita și cartilaj. 2014; 22: S7-S56.
20. Fransen M., Agaliotis M., Nairn L. et al. Glucozamină și condroitină pentru un studiu clinic controlat cu placebo la genunchi care evaluează osteoartrita: un regim dublu-orb randomizat unic și combinat // Ann Rheum Dis. 2014; 0:1-8. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203954.
21. Martel-Pelletier J., Roubille C., Abram F., CHochberg M. et al. Date din cohorta de progresie a inițiativei osteoartritei, publicate online pe 13 decembrie 2013.
22. Alekseeva L. I., Kashevarova N. G., Sharapova E. P., Zaitseva E. M., Severinova M. V. Comparația tratamentului permanent și intermitent al pacienților cu osteoartrită a articulațiilor genunchiului cu medicamentul combinat „Teraflex” // Reumatologie științifică și practică. 2008; nr. 3, p. 68-72.
23. Sharapova E. P., Alekseeva L. I. Medicamente simptomatice combinate cu acțiune lentă în tratamentul osteoartritei // BC. 2009. 17, nr.3, p. 160-165.
24. Reginster J. Y., Badurski J., Bellamy N., Bensen W., Chapurlat R., Chevalier X. et al. Eficacitatea și siguranța ranelatului de stronțiu în tratamentul osteoartritei genunchiului: rezultatele unui studiu dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo // Ann Rheum Dis. 2013; 72:179-186.
25. Coxib și colaborarea tradițională a studiilor AINS (CNT): Bhala N., Emberson J., Merhi A., Abramson S., Arber N. și colab. Efectele vasculare și gastrointestinale superioare ale medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene: meta-analize ale datelor despre participanții individuali din studiile randomizate // Lancet. 2013; 382:769-779.
26. McGettigan P., Henry D. Riscul cardiovascular cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene: revizuire sistematică a studiilor observaționale controlate bazate pe populație // PLoS Med. 2011; Vol. 8, Is. 9: e1001098.
27. Bannuru R. R., Natov N. S., Dasi U. R., Schmid C. H., McAlindon T. E. Traiectoria terapeutică în urma injectării intraarticulare de acid hialuronic în osteoartrita genunchiului — metaanaliză // Osteoartrita Cartilage. 2011; 19:611-619.
28. Bannuru R. R., Vaysbrot E. E., Sullivan M. C., McAlindon T. E. Eficacitatea relativă a acidului hialuronic în comparație cu AINS pentru osteoartrita genunchiului: o revizuire sistematică și meta-analiză // Semin Arthritis Rheum. 2013; 43:593-599.
29. Bannuru R. R., Natov N. S., Obadan I. E., Price L. L., Schmid C. H., McAlindon T. E. Traiectoria terapeutică a acidului hialuronic versus corticosteroizi în tratamentul osteoartritei genunchiului: o revizuire sistematică și meta-analiză // Arthritis Rheum. 2009; 61: 1704-1711.
30. Risser R. C., Hochberg M. C., Gaynor P. J., D'Souza D. N., Frakes E. P. Reactivitatea scalei durerii intermitente și constante ale osteoartritei (ICOAP) într-un studiu cu duloxetină pentru tratamentul durerii de genunchi din osteoartrita // Cartilajul osteoartritei. 2013; 21:691-694.

L. I. Alekseeva,doctor în științe medicale, profesor