Există trei tipuri principale de operații pe arterele viscerale. 1. Endarterectomie cu sau fără angioplastie cu plasture laterale (Shaw și Maynard, 1958; Mikkelsen și Zaro, 1959; Rob, 1966). 2. Şuntarea între aortă şi arterele viscerale sau ramurile lor principale: a) folosind proteze vasculare, grefe autovenoase şi autoarteriale (Morris et al., 1961, 1966; Rob, 1966); b) utilizarea arterei splenice in situ (Luke, 1960; Emmermann, 1966). 3. Rezecția stenozei cu anastomoză end-to-end, reimplantare în aortă sau înlocuirea unui segment arterial cu o auto- și alogrefă (Mikkelsen și Zaro, 1959).
Nu există o unitate de opinii și criterii general acceptate în alegerea metodei de reconstrucție vasculară. Localizarea, amploarea și natura leziunii, punctul de vedere personal și experiența chirurgului operator sunt de o importanță decisivă. Vom da câteva aprecieri de bază despre metodele și tehnicile operațiunilor, pe baza datelor din literatură și a experienței personale.
Endarterectomie indicat pentru stenoza aterosclerotică a părții proximale a arterelor viscerale într-o măsură limitată.
Endarterectomia din artera celiacă se efectuează sub control vizual (metoda deschisă) printr-o arteriotomie longitudinală a arterei, cu îngustarea gurii acesteia - cu trecerea la aortă (Fig. 88, a). Aceasta produce o strângere laterală a aortei. Expansiunea lumenului arterei se realizează prin plastie laterală cu plasture sintetic sau dintr-o venă.
Expunerea gurii și a secțiunii inițiale a arterei mezenterice superioare cu acces laparotomic este dificilă. Prin urmare, endarterioul deschis
ectomie (Fig. 88, b) din acest departament este greu de executat. În unele cazuri, cu leziuni prelungite, se efectuează o endarterectomie semi-deschisă prin arteriotomie în partea mai accesibilă a arterei mezenterice superioare (Fig. 88, în), care creează condiţiile pentru reconstrucţie. Este obligatorie plastia autovenoasă cu plasture.
Printre deficiențele acestei metode de reconstrucție, pot fi remarcate următoarele. Localizarea profundă a vaselor și expunerea insuficientă bună, în special a părții proximale a arterei mezenterice superioare, îngreunează endarterectomia. Retrombozele sunt posibile datorită diametrului mic al arterelor, mai ales când se folosește un plasture sintetic. Incidența mare a calcificării plăcilor stenozante limitează și aplicarea acestei metode. Efectuarea endarterectomiei pentru leziuni prelungite este dificilă.
Considerăm promițătoare metoda de tromboendarterectomie din aortotomia laterală stângă prin acces toracofrenolumbotomie modificată de A.V. Pokrovsky și colab. (1977). Metoda permite endarterectomia într-o etapă din celiac, mezenteric superior, dacă este necesar, și din arterele renale. În același timp, reconstrucția aortei abdominale poate fi efectuată cu ocluzia sa ridicată. Am aplicat această metodă de reconstrucție la un pacient cu ocluzie combinată a arterelor celiace și mezenterice superioare (Fig. 88, d, e) si cu stenoza arterei celiace (la 2 pacienti) si credem ca deschide noi posibilitati in tratamentul chirurgical al acestei patologii complexe. Operația se efectuează în poziția pacientului pe partea dreaptă de la accesul din stânga la spațiul intercostal IX de la linia axilară posterioară până la arcul costal, apoi de-a lungul liniei pararectale aproape până la simfiza pubiană. Legume şi fructe
Orez. 88. Metode de endarterectomie și autovenoplastie laterală pentru ocluzia arterelor viscerale:
i - tromboendarterectomie deschisă din artera celiacă; 6 - endarterectomie deschisă din artera mezenterică superioară; în- endarterectomie semideschisă din artera mezenterică superioară cu ajutorul unui tromboextractor intimă de design nostru; G- endarterectomie transaortala din arterele celiace si mezenterice superioare folosind toracofrenolumbotomie;
misiuni (e)
toracotomie, traversați arcul costal, disecați diafragma, separați peritoneul de peretele posterior-lateral al abdomenului. Se traversează crura stângă a diafragmului, după care se izolează secțiunile supra- și infrarenale ale aortei abdominale, arterelor renale și viscerale. Când se efectuează o endarterectomie într-o etapă din arterele celiace și mezenterice superioare, se aplică cleme pe aortă direct proximal de arterele celiace și renale. Aorta este disecată de-a lungul peretelui posterior-lateral longitudinal la nivelul orificiilor arterelor celiace și mezenterice superioare, iar din acestea se efectuează endarterectomia sub control vizual. Pentru endarterectomie și sutură
aorta nu necesită mai mult de 20-30 de minute. După cum se știe, excluderea rinichilor din fluxul sanguin în acest timp este sigură și se desfășoară fără manifestări clinice speciale.
Metode de ocolire a primit o mare recunoaștere în străinătate (Morris et al., 1966; Rob, 1966; Heberer, 1972 etc., Fig. 89, a). Avantajul acestei metode de reconstrucție constă în relativă
Orez. 89. Metode de derivație by-pass pentru ocluzia arterelor viscerale:
A-sunt de la aorta la artera mezenterica superioara (7), la artera splenica (2) cu utilizarea unei grefe autovenoase; 3 - şuntarea bifurcaţiei cu proteză sintetică în caz de ocluzie a arterelor celiace şi mezenterice superioare; b- utilizarea arterei splenice pentru șunturi in situ cu ocluzie a celiacului (/, 3) sau mezenteric superior (2) arterelor
simplitatea tehnicii de operare, deoarece artera și aorta sunt izolate în zone ușor accesibile. La reconstrucția arterei mezenterice superioare, de obicei este suficientă izolarea zonei dintre a. pancreaticoduodenalis inferior și a. colica media. Capătul distal al șuntului este suturat în aorta abdominală intermezenterică sau terminală sau chiar în artera iliacă comună.
Pentru grefarea by-pass de la aortă la artera mezenterică superioară sau celiacă (splenică) s-au folosit proteze vasculare sintetice cu diametrul de 8 mm, însă, în ultimii ani, s-a preferat grefele autovenoase, având în vedere proprietățile biologice mai ridicate ale respectarea din urmă și mai mare cu diametrele vaselor anastomozate.
Se consideră foarte eficientă utilizarea metodei in situ pentru bypass-ul arterei splenice. Artera este izolată până la hilul splinei, unde este ligată și transectată. Se efectuează anastomoza distală
de obicei cu aorta cu ocluzie a trunchiului celiac sau cu artera mezenterica superioara (Fig. 89.6) cu ocluzia segmentului proximal al acesteia din urma si lumenul liber al trunchiului celiac. Artera splenica este izolata prin acces prin ligamentul gastrocolic. O condiție necesară pentru operație este absența stenozei și un diametru adecvat al arterei splenice. De obicei, splina nu este îndepărtată.
Rezecția zonei afectate a arterei(Fig. 90) se efectuează cu afectarea gurii și a părții proximale a arterelor viscerale cu restabilirea fluxului sanguin prin anastomoză cap la cap, reimplantare în aortă în prezența condițiilor anatomice favorabile. Mai des, rezecția se efectuează cu aloproteză sau înlocuirea segmentului afectat al arterei cu o grefă autovenoasă (din v. saphena magna) (Fig. 91). Operația este utilizată pentru afectarea prelungită a arterelor viscerale. După cum arată analiza metodelor de tratament reconstructiv al sindromului ischemic abdominal la 357 de pacienți (Heberer și colab., 1972), derivația de bypass și rezecția cu înlocuire cu grefă autovenoasă sunt cele mai preferate.
Reconstrucția arterei mezenterice inferioare, care alimentează intestinul gros distal, este indicată doar la câțiva pacienți, de obicei în combinație cu reconstrucția aortei abdominale în caz de anevrisme sau ocluzie a acesteia. De obicei, se folosește tehnica de reimplantare a unei artere cu o secțiune a peretelui aortic în aorta abdominală sau a unei proteze (AV Pokrovsky, 1977).
Rezultatele tratamentului. Din 1958, numărul de observații de tratament chirurgical al pacienților cu ocluzii cronice ale arterelor abdominale viscerale publicate în literatură se ridică aparent la câteva mii [conform statisticilor combinate ale lui Heberer și colab.
Orez. 90. Metode de restabilire a fluxului sanguin în arterele viscerale:
rezecția segmentului oclus (A, 1) cu reimplantare în aortă (a, 2; b, /), înlocuirea cu grefă autovenoasă (autoarterială). (3", sau prin anastomozarea arterei iliaco-colice cu aorta lateral (6, 2)
(1972), - 357 pacienţi]. Numărul de observații personale ale autorilor este de obicei mic. Mortalitatea operațională și spitalicească, conform Heberer și colab.(1972), este de 6,5%. Natura reconstrucției vasculare nu afectează semnificativ rata mortalității. Revascularizarea cu succes a arterelor viscerale - eliminarea complexului de simptome clinice, creșterea în greutate, normalizarea scaunului - a fost realizată la 90% dintre pacienți. Observațiile în decurs de 5 ani de la operație au arătat un procent scăzut de reocluzii, mai multe rezultate pe termen lung nu au fost publicate.
Din 1965, 102 pacienți se află sub supravegherea noastră, 88 dintre aceștia au fost diagnosticați cu afectare a fluxului sanguin în trunchiul celiac, 10 în artera mezenterică superioară și 4 cu o leziune combinată a trunchiului celiac și a arterei mezenterice superioare. Majoritatea pacienților au fost femei (53) cu vârsta cuprinsă între 20-40 de ani.
Orez. 91.Înlocuirea arterei celiace cu grefă autovenoasă la un pacient cu stenoză fibromusculară a trunchiului celiac: / - grefă venoasă; 2 - aorta; 3 - artera splenica; 4 - artera hepatică comună
84 de pacienţi au fost supuşi tratamentului chirurgical. Cel mai des au fost utilizate decompresia arterei celiace și arterioliza ramurilor sale principale din cauza stenozei din exterior - 72 de operații, extinderea trunchiului celiac prin sutura unui plasture autovenos - la 2 pacienți, înlocuirea trunchiului celiac cu un autovenos. grefă - în 2, endarterectomie cu plastic venos dilatant - în 2, rezecție a segmentului stenotic cu reimplant - la 1 pacient, bypass grefat cu venă sau proteză - la 4 pacienți, endarterectomie transaortică din trunchiul celiac sau simultan de celiac și arterele mezenterice superioare – la 3 bolnavi.
Recurența sindromului ischemic abdominal a fost observată la 4 pacienți, starea a rămas neschimbată la 3 pacienți. 1 pacient a murit. Restul au avut rezultate bune și satisfăcătoare.
Analizând cauzele recăderilor, am ajuns la concluzia despre necesitatea unei operații mai radicale la pacienții cu compresie extravasculară de lungă durată a arterei celiace în cazul îngroșării peretelui acesteia, „prezența deformării reziduale (îngustarea).
Decompresia trebuie completată prin dilatarea arterei cu un plasture auto-venos sau înlocuirea acestuia cu un plasture auto-venos.
Astfel, rezultatele corectării chirurgicale a fluxului sanguin în arterele viscerale indică eficiența lor ridicată.
În prezența durerii abdominale, a cărei cauză rămâne neclară, după metodele obișnuite de examinare a canalului digestiv, angiografia arterelor viscerale ar trebui utilizată mai pe scară largă pentru a detecta sau exclude leziunile vasculare ocluzive. O examinare țintită a pacienților permite identificarea în timp util a persoanelor care suferă de sindrom visceral-ischemic și utilizarea tratamentului chirurgical în conformitate cu natura leziunilor vasculare.
BLOCAJ ACUT AL VASOLOR MEZENTERICE (INFARCTUL INTESTINULUI)
Ocluzia acută a vaselor mezenterice este o boală relativ rară și apare, conform lui D. F. Skripnichenko (1970), la 3% dintre pacienții cu obstrucție intestinală acută. Cel mai adesea, infarctul intestinal este cauzat de blocarea celor 42 de ramuri ale arterei mezenterice din cauza emboliei (60-90%) sau trombozei acute (10-30%). Principala sursă de embolism este cheaguri de inimă în leziunile reumatice și aterosclerotice, infarctul miocardic, endocardita, mai rar - cheaguri de aortă. Tromboza acută se dezvoltă de obicei pe fondul arterelor alterate patologic din cauza aterosclerozei, aorto-arteritei, endarteritei obliterante, fibromusculare.
hiperplazie, periarterita nodoasă, diabet zaharat. Astfel, obstrucția acută a arterelor mezenterice este adesea (la 40-50% dintre pacienți, Todd și Pearson, 1963) precedată de simptome prodromale ale insuficienței circulatorii mezenterice cronice. Astfel se explică faptul că infarctul intestinal apare mai ales la pacienții vârstnici (vârsta medie este de peste 50 de ani).
Ocluzia acută a vaselor mezenterice duce adesea la infarct intestinal, deoarece circulația colaterală nu are timp să se dezvolte. Frecvența și condițiile de dezvoltare a gangrenei intestinale după ocluzia vaselor mezenterice nu sunt suficient specificate, necroza nu urmează întotdeauna. Odată cu ocluzia unei artere mezenterice inferioare, necroza intestinului apare rar (A. E. Norenberg-Cherkvi-ani, 1967; E. K. Brentsis, 1973; Rob și Snyder, 1966).
Infarctul intestinal poate fi rezultatul nu numai al ocluziei arteriale acute, ci și al trombozei venoase, o combinație de ocluzie arterială și venoasă, spasm prelungit al ramurilor arterei mezenterice (Musa, 1965); la pacientii cu insuficienta cardiaca severa, soc endotoxemic, alergii (Berger si Byrne, 1961; P. Lepedat, 1975) ca urmare a afectarii microcirculatiei in peretele intestinal, la femeile tinere datorita folosirii contraceptivelor hormonale.
Artera colică stângă- se împarte într-o ramură ascendentă care furnizează sânge în partea superioară a colonului descendent și se anastomozează la nivelul flexiei splenice a colonului cu ramura stângă a arterei colonului mijlociu cu formarea ruolanova arcade și o ramură descendentă care furnizează sânge în partea inferioară a colonului descendent și anastomozează cu prima arteră sigmoidă.
Arterele sigmoide(2-4) se anastomoză între ele (de regulă, nu există anastomoză între ultima sigmoidă și artera rectală superioară).
Artera rectală superioară alimentarea cu sânge în partea inferioară a sigmoidului și partea superioară a rectului. Ramificația arterelor rectale superioare și a ultimei artere simoase se numește punctul critic Zudeka,întrucât ligatura arterei rectale superioare sub această bifurcație în timpul rezecției rectului poate duce la ischemie și necroză a părții inferioare a colonului sigmoid din cauza lipsei anastomozei dintre ultima sigmoidă și artera rectală superioară.
Patul venos al colonului este format din venele care însoțesc arterele cu același nume și ramurile acestora.
Vasele venoase se contopesc pentru a forma originile venelor mezenterice superioare si inferioare. În zona de formare a venei rectale superioare, afluenții acesteia se unesc cu afluenții venelor rectale medii, formând anastomoze porto-cave intramurale.
drenaj limfatic efectuat la nivelul ganglionilor limfatici situati de-a lungul vaselor: apendicular, prececal, cecal, ileocolic, drept/mediu
/colica stângă, paracolică, sigmoidă, rectală superioară și mezenteric superior și inferior. În plus, limfa pătrunde în ganglionii localizați în țesutul retroperitoneal în apropierea pancreasului și de-a lungul aortei.
inervație
Sursele de inervație simpatică a colonului sunt plexurile mezenterice superior și inferior, aorta abdominală, plexurile hipogastrice superior și inferior. Inervația parasimpatică este asigurată de nervii splanhnici vag și pelvin.
Operații pe intestinul subțire și gros
Caracteristici ale suturii unei plăgi subțiricurajul
Plaga înțepată se închide cu suturi sub formă de șnur de poșetă sau în formă de Z (se folosește material sintetic absorbabil: Dexon, Vicryl, Darwin etc.).
O rană mică incizată (mai puțin de 1/3 din circumferința intestinală) este închisă în direcția transversală pentru a asigura un lumen intestinal suficient cu o sutură pe două rânduri (primul rând este o sutură Schmiden cu înșurubare continuă, al doilea este suturile seromusculare Lambert ) sau o sutură curată pe un singur rând de orice tip.
În caz de afectare a mai mult de 1/3 din circumferința organului gol, se efectuează rezecția intestinului subțire.
Rezecția intestinului subțire
Indicatii: leziuni extinse, gangrenă intestinală datorată leziunii sau trombozei vaselor mezenterice, tumori, ulcere perforate.
Principalele etape ale operațiunii
Mobilizarea celor rezecatisite-ul- ligatura vaselor si intersectia mezenterului segmentului indepartat. În funcție de metoda de mobilizare, se disting rezecțiile directe și în formă de pană ale intestinului subțire.
Rezecție intestinală– impunerea de cleme intestinale elastice și zdrobitoare de-a lungul liniei inciziei dorite într-o direcție oblică (pentru aplicarea enteroanastomozei „de la capăt la capăt”) și disecția organului între ele, îndepărtând mai multe țesuturi de pe liber (anti-mezenteric) marginea intestinului. ( În prezent, pentru a reduce traumatizarea intestinuluiclemenu se aplica, darse folosesc suturi).
Reguli de bază pentru rezecție:
se efectuează în interiorul țesuturilor sănătoase - în caz de leziuni, gangrenă, se retrag 7-10 cm de segmentul afectat în direcțiile proximale și distale, iar în caz de cancer, liniile de intersecție sunt deplasate la o distanță mai mare;
efectuate ținând cont de aportul de sânge - ciotul intestinului trebuie să fie bine alimentat cu sânge;
disecția se efectuează numai pe părțile intestinului acoperite cu peritoneu pe toate părțile (această regulă se aplică numai rezecției intestinului gros, deoarece intestinul subțire este acoperit cu peritoneu pe toate părțile).
Formarea unei anastomoze interintestinale,palpatoareexaminareanastomozapentru permeabilitate, suturarea ferestrei în mezenter curajul.
Următoarele tipuri de anastomoze se disting în funcție de modalitățile de conectare a părților de intrare și de ieșire ale aparatului digestiv:
Anastomoza cap la cap - capătul secțiunii conducătoare este conectat la capătul prizei.
Tehnică împlinire:
formarea peretelui posterior al anastomozei - impunerea unei suturi de răsucire continuă pe buzele interioare ale anastomozei;
formarea peretelui anterior - impunerea aceluiași fir a unei suturi înșurubate continue (Schmiden) pe buzele exterioare ale anastomozei;
imersarea suturilor de înșurubare și răsucire în lumenul anastomozei cu suturi seros-musculare întrerupte ale lui Lambert.
Caracteristică anastomoza:
fiziologic - trecerea naturală a alimentelor nu este perturbată;
economic - nu se formează buzunare oarbe, ca și în cazul anastomozei laterale;
provoacă îngustarea - pentru prevenire, rezecția se efectuează de-a lungul liniilor îndreptate la un unghi de 45° față de marginea mezenterică a intestinului;
complicat din punct de vedere tehnic - marginea mezenterică a intestinului, neacoperită de peritoneu (pars nuda), intră în anastomoză, unde este dificil de asigurat etanșeitatea;
numai aceleași diametre (intestin subțire cu intestin subțire) pot fi conectate în acest fel.
Anastomoza latură în latură - conectați suprafețele laterale ale secțiunilor de intrare și ieșire ale intestinului.
Tehnică execuţie:
suturarea capetelor proximale și distale ale intestinului subțire, formând un bont;
compararea izoperistaltică a secțiunilor adductor și eferente ale intestinului și conexiunea lor pe o distanță de 6-8 cm lângă suturile nodale sero-musculare ale lui Lambert;
deschiderea lumenului intestinelor, neatingând 1 cm până la capătul liniei de suturi seros-musculare;
convergența marginilor interioare (buzelor) ale lumenului format și impunerea unei suturi continue continue asupra acestora;
coaserea marginilor exterioare ale găurilor cu același fir cu o cusătură continuă înșurubat;
impunerea unui număr de suturi sero-musculare pe peretele anterior al anastomozei.
Caracteristică anastomoza:
tehnic mai ușor de efectuat - pars nuda a intestinului nu intră în anastomoză;
puteți conecta diferite diametre ale intestinelor (subțire cu gros);
nefiziologice și neeconomice - se formează buzunare oarbe în zona cioturilor, unde poate apărea stagnarea.
lipsa îngustarii de-a lungul liniei de cusături;
Anastomoza sfarsit în lateral - capătul secțiunii aferente este conectat la suprafața laterală a orificiului de evacuare (este folosit mai des pentru a conecta secțiuni ale intestinelor de diferite diametre, adică atunci când se formează o anastomoză între intestinul subțire și gros).
Tehnică execuţie:
conectarea prin suturi seroase-musculare separate de Lambert a peretelui intestinului subțire cu peretele intestinului gros, mai aproape de marginea mezenteric;
deschiderea longitudinală a lumenului colonului;
impunerea unei suturi de răsucire continuă pe buzele interioare ale anastomozei;
impunerea aceluiași fir cu o sutură de înșurubare continuă (Schmiden) pe buzele exterioare ale anastomozei;
impunerea unor suturi Lambert seros-musculare pe peretele exterior al anastomozei peste sutura de înșurubare.
Descriere
Organele interne situate în cavitatea abdominală sunt responsabile de digestie și sunt bogat aprovizionate cu sânge. Fluxul de sânge către ele este asigurat de vase mari - ramuri ale aortei. Există mai multe trunchiuri arteriale semnificative mari - nepereche: trunchiul celiac, artera mezenterică superioară (subțire și parțială a intestinului gros), artera mezenterică inferioară și pereche - artere renale.
Încălcarea fluxului sanguin prin arterele viscerale duce la un flux sanguin insuficient către organele interne și, ca urmare, la o încălcare acută sau cronică a funcției acestora. O încălcare acută a fluxului sanguin se dezvoltă cu blocarea tranzitorie a unui vas de către un tromb sau fragmente de placă aterosclerotică. În același timp, organul care a fost alimentat de arteră nu are timp să compenseze lipsa de sânge din arterele vecine, libere. De exemplu, cu o blocare a arterei renale, se dezvoltă un infarct renal, cu o blocare a arterei mezenterice superioare, se dezvoltă necroza unei secțiuni a intestinului subțire. În aceste condiții, probabilitatea decesului este mare și adesea este necesar un tratament chirurgical urgent.
În tulburările cronice ale fluxului sanguin (când artera este îngustată sau strânsă din exterior de structuri anatomice adiacente), fluxul sanguin către organ este păstrat, dar redus semnificativ. Organul se confruntă cu o lipsă constantă de oxigen și nutrienți, funcțiile sale sunt perturbate, ceea ce se manifestă prin simptome caracteristice multor alte boli ale organelor interne (gastrită cronică, ulcer peptic al stomacului și duodenului, pancreatită cronică, colită). Unele organe, cum ar fi stomacul, pancreasul, ficatul, sunt alimentate cu sânge foarte bine, ceea ce face posibilă compensarea lipsei de flux sanguin. Cu toate acestea, în timp, se dezvoltă decompensarea organului în sine sau modificări patologice în organele învecinate - așa-numitul „sindrom de furt al fluxului de sânge”, atunci când sângele din bazinul vascular comun intră acolo unde există o mare nevoie de componente sanguine, ca urmare dintre care alte organe „nu primesc” volum normal de sânge, au deficit de oxigen și nutrienți.
Metode de diagnostic de bază:
Stenoza arterelor viscerale poate fi detectată prin scanarea duplex cu ultrasunete a vaselor abdominale, cu angiografie directă și tomografie-angiografie computerizată multispirală.
Clasificarea formelor bolii:
1. Stenoza trunchiului celiac (furnizează sânge ficatului, splinei, stomacului, pancreasului)
Această afecțiune, în care lumenul trunchiului celiac se îngustează, poate fi dobândită - se dezvoltă atunci când vasul este deteriorat de ateroscleroză, sau congenitală - cu compresie din exterior de către ligamentul arcuat al diafragmei (mult mai rar - cu boli inflamatorii). , anevrisme de aortă, malformații congenitale, compresie prin neoplasme ale cavității abdominale). Primul motiv este adesea combinat cu deteriorarea altor artere (artere coronare - intracardiace, artere carotide, artere ale extremităților inferioare), al doilea motiv este o afecțiune congenitală, ale cărei manifestări se dezvoltă la o vârstă fragedă. Principalele organe care nu au aport de sânge sunt stomacul, ficatul și pancreasul, dar și intestinele suferă din cauza „sindromului de furt”. O îngustare semnificativă a lumenului arterei este în prezent considerată a fi mai mult de 50% din diametrul original. Simptomele bolii - dureri abdominale, balonare, tulburări ale scaunului sub formă de alternanță diaree și constipație, greață, pierdere în greutate sunt combinate într-un singur sindrom - sindromul "ischemiei abdominale cronice" (boală ischemică cronică a sistemului digestiv, abdominală). boala ischemica). Puteți determina cauza îngustării vasului folosind:
- scanarea duplex a vaselor abdominale,
- efectuarea angiografiei sau tomografiei computerizate multislice – angiografie (angiografie MSCT).
La stabilirea indicațiilor și alegerea metodei de tratament chirurgical, se ia în considerare vârsta pacientului, severitatea plângerilor, eficacitatea tratamentului conservator (fără intervenție chirurgicală), gradul de compensare a funcției organelor implicate. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical, conform standardelor moderne, ar trebui stabilite în comun de un gastroenterolog și un chirurg vascular.
Există următoarele tipuri de operații:
- Angioplastie cu balon endovascular cu stentare a trunchiului celiac. Această intervenție se realizează printr-o puncție în femural, mai rar în alte artere. Cu ajutorul unor instrumente speciale subțiri, secțiunea îngustată a trunchiului celiac se extinde din interior până când diametrul normal al lumenului este restabilit și este instalat un stent - un „cadru” subțire din aliaje inerte, care previne și mai mult re -îngustarea arterei. Se folosește cel mai adesea cu înfrângerea trunchiului celiac de către ateroscleroză.
- Decompresia laparoscopică a trunchiului celiac. Operația se efectuează minim invaziv din puncții individuale. Această metodă vă permite să crestați ligamentul diafragmei, „eliberând” trunchiul celiac de presiunea acestuia. În acest caz, artera se extinde, restabilindu-și în cele din urmă diametrul normal. Anterior, astfel de operații erau efectuate pe cavitatea abdominală deschisă, care uneori era însoțită de o perioadă postoperatorie dificilă, caracteristică operațiilor deschise, astfel încât prevalența lor era limitată. Dezvoltarea chirurgiei laparoscopice a făcut posibilă efectuarea acestor intervenții cu un bun rezultat postoperator și cosmetic.
- Operații de șunt pentru îngustarea/blocarea trunchiului celiac sau a protezelor acestuia. Acestea sunt efectuate în stadii avansate de ateroscleroză, când nu este posibilă instalarea unui stent sau îndepărtarea unei plăci de ateroscleroză dintr-un vas. Esența operațiilor este formarea unui flux sanguin de bypass pe lângă trunchiul celiac afectat, sau înlocuirea acestuia cu o proteză artificială. Aceste intervenții sunt complexe din punct de vedere tehnic, se efectuează doar pe cavitatea abdominală deschisă și necesită calificarea înaltă a unui chirurg vascular.
2. Stenoza arterei mezenterice superioare
Apare mult mai rar decât stenoza trunchiului celiac. Cele mai frecvente cauze ale bolii sunt îngustarea aterosclerotică a lumenului arterei mezenterice superioare (pe fondul aterosclerozei sistemice) și o tulburare congenitală în structura peretelui arterei - displazia fibromusculară. Artera mezenterică superioară se ramifică în multe vase mai mici care furnizează sânge către intestinul subțire și o parte a intestinului gros. Boala decurge adesea fără simptome și este dificil de diagnosticat până când apar complicații grave - blocarea completă a arterei mezenterice superioare sau a ramurilor acesteia. Cu această afecțiune, pacienții intră în spitalul chirurgical cu semne de necroză tranzitorie a zonei intestinale lipsite de alimentare cu sânge, care uneori este foarte greu de distins de alte boli chirurgicale acute ale abdomenului. În acest caz, este necesară o operație urgentă - rezecția unei părți neviabile a intestinului.
Un diagnostic precoce se poate face prin:
- dopplerografia cu ultrasunete a aortei abdominale și a ramurilor acesteia (eficiența diagnosticului de aproximativ 50%),
- imagistica prin rezonanță magnetică (eficiența diagnosticului de aproximativ 80%),
- angiografia aortei abdominale și a ramurilor acesteia (vă permite să stabiliți prezența îngustării vasului în 90% din cazuri).
Tratamentul pentru depistarea precoce a stenozei arterei mezenterice superioare este similar cu tratamentul aterosclerozei sistemice, cu toate acestea, cu îngustarea semnificativă a arterei, este posibilă efectuarea intervenției chirurgicale - angioplastie endovasculară.
3. Stenoza arterei renale
Îngustarea arterelor renale se dezvoltă ca urmare a leziunilor aterosclerotice, precum și cu o boală mai rară - displazia fibromusculară. Încălcarea fluxului sanguin către unul sau ambii rinichi este însoțită de o reacție generală negativă a corpului. Un rinichi care are deficit de sânge primește „informații” false despre volumul total de sânge și începe să reacționeze ca și cum cantitatea totală de sânge din organism ar fi scăzut. Se intensifică procesele de sinteza hormonală, având ca scop reținerea apei în organism pentru a menține un volum constant de lichid în fluxul sanguin general. Acest mecanism este patologic, deoarece cantitatea de sânge rămâne aceeași și, datorită producției de hormoni renali, un volum suplimentar de apă din celule intră în fluxul sanguin. Ca urmare, se dezvoltă hipertensiunea arterială renală persistentă - o creștere a tensiunii arteriale peste valorile normale, care este dificil de redus cu medicamente. Există edem, tulburări ale inimii. Acest tip de hipertensiune arterială este de obicei recunoscut în timp de către medicii curant, iar examenul cu ultrasunete relevă adesea leziuni ale arterelor renale. O operație deschisă de restabilire a fluxului sanguin în artera renală - derivație by-pass, protezarea (înlocuirea) zonei afectate se efectuează acum din ce în ce mai puțin, acestea fiind înlocuite cu metode endovasculare minim invazive - angioplastie și stentare.
Este important de știut!
Suspiciunea de deteriorare a arterelor viscerale poate apărea atunci când tratamentul bolilor gastroenterologice este ineficient.
Embolia arterei mezenterice superioare se manifestă prin debutul acut al durerii abdominale intense, localizate de obicei în regiunea ombilicală, dar uneori în cadranul inferior drept al abdomenului. Intensitatea durerii adesea nu corespunde cu datele obținute dintr-o examinare obiectivă a unor astfel de pacienți. Abdomenul rămâne moale la palpare sau există doar o ușoară durere și tensiune musculară în peretele abdominal anterior. Peristaltismul intestinal este adesea auscultat. Pacienții cu embolie a arterei mezenterice superioare prezintă adesea greață, vărsături și adesea diaree. În stadiile incipiente ale bolii, examenul fecal dezvăluie o reacție pozitivă la sângele ocult, deși, de regulă, nu se întâmplă o cantitate mare de sânge în fecale.
Un istoric atent al bolii poate sugera cauza emboliei. În mod clasic, acești pacienți au întotdeauna semne de boală cardiovasculară, cel mai frecvent fibrilație atrială, infarct miocardic recent sau boală valvulară reumatică. Cu o anamneză atentă, se constată adesea că pacienții au avut anterior episoade de embolie, atât sub formă de accident vascular cerebral, cât și sub formă de embolie arterială periferică. Cu angiografie, pot fi stabilite următoarele opțiuni pentru localizarea embolilor:
Gură (5,2%)
- alimentarea cu sânge a întregului intestin subțire și jumătatea dreaptă a colonului este perturbată
Segmentul I (64,5%) - embolul este localizat la locul de origine a a.colica medie
- la fel ca în cazul localizării unui embol la gura arterei mezenterice superioare, este perturbată aportul de sânge către întreg intestinul subțire și jumătatea dreaptă a colonului
Segmentul II (27,6%) - embolul este localizat in zona dintre punctele de origine a.colica media si a.ileocolica
- alimentarea cu sange a ileonului si colonului ascendent este perturbata pana la flexura hepatica
Segmentul III (7,9%) - embolul este localizat în zona de sub scurgerea a. ileocolică
- aportul de sânge afectat la ileon
Combinație de embolie de segment I cu ocluzia arterei mezenterice inferioare
- alimentarea cu sânge a întregului intestin subțire și gros este perturbată
Tratament. Un număr mare de terapii conservatoare au fost propuse pentru tratamentul emboliei arterei mezenterice superioare. Deși la pacienții cu embolie acută a arterei mezenterice superioare, utilizarea metodelor conservatoare de tratament este uneori de succes, cu toate acestea, cele mai bune rezultate se observă cu intervenția chirurgicală. După laparotomie, artera mezenterică superioară este de obicei deschisă transversal la originea sa din aorta din spatele pancreasului. Se efectuează o embolectomie, iar după restabilirea fluxului sanguin către artera mezenterică superioară, intestinul subțire este examinat cu atenție pentru a determina viabilitatea acestuia. Un număr destul de mare de teste diferite au fost propuse pentru a detecta modificări ischemice ireversibile ale peretelui intestinal. Cel mai adesea, se efectuează o examinare de rutină a intestinului, care este adesea suficient. Concluzia finală despre starea peretelui intestinal se face după ce intestinul este încălzit timp de 30 de minute fie prin coborârea lui în cavitatea abdominală, fie prin acoperirea cu șervețele umezite cu ser fiziologic cald. În prezența semnelor de necroză, rezecția intestinului se efectuează cu impunerea unei anastomoze interintestinale cap la cap cu ajutorul unui capsator. După operație, pacientul este trimis la secția de terapie intensivă. Uneori, la pacienții care au suferit rezecție a intestinului pentru necroza acestuia din cauza emboliei acute a arterei mezenterice superioare, se efectuează o a doua operație 24 de ore mai târziu, așa-numita, pentru a examina marginile anastomozate ale intestinului și a verifica viabilitatea lor. Unii chirurgi în timpul primei operații preferă să nu impună o anastomoză interintestinală, ci să sutureze ambele capete ale intestinului cu capsatoare. În timpul celei de-a doua operații, în prezența unui intestin viabil, se aplică o anastomoză interintestinală.
Există mai multe motive pentru mortalitatea destul de ridicată după embolectomia din artera mezenterică superioară. Acești pacienți au adesea boli cardiovasculare foarte severe care nu permit intervenții chirurgicale majore. Uneori, diagnosticul unei embolii a arterei mezenterice superioare se face tardiv, ceea ce duce la dezvoltarea unei necroze extinse a intestinului. Complicațiile sistemice purulent-septice și insuficiența enterală datorată rezecției unei părți mari a intestinului agravează, de asemenea, starea pacienților și adesea duc la moarte.
Sindromul mezentericului superior (mezenteric) arterelor este o patologie rară cauzată de compresia parțială a părții orizontale inferioare a duodenului de către artera mezenterică superioară.
Sinonime
- sindromul Wilkie(Wilkie)
- sindromul arterei mezenterice superioare
Epidemiologie
Rar, dar ușor de recunoscut. Aproximativ 400 de cazuri au fost descrise în literatura în limba engleză. Este mai frecventă la femei și de obicei începe în copilărie și adolescență.
Anatomie
artera mezenterica superioara isi are originea la nivelul primei vertebre lombare si pleaca de la aorta in unghi ascutit. Partea orizontală (inferioară) a duodenului ( pars horizontalis /inferior/), traversează unghiul aorto-mezenteric la nivelul vertebrei III lombare, vena renală stângă trece sub duoden. În mod normal, unghiul aorto-mezenteric este de 38-65°, iar distanța dintre vase este în intervalul 13-34 mm.
Patologie
Cauzele anatomice ale sindromului includ lordoza lombară severă, inserția anormal de mare a flexurii duodenojejunale a ligamentului Treitz, originea SMA anormal de scăzută sau grăsimea unghiului aorto-mezenteric redus.
Diagnosticare
Diagnosticul sindromului arterei mezenterice superioare se bazează pe o combinație de prezentare clinică și constatări imagistice care sugerează obstrucție. Criteriile de diagnosticare pentru sindromul SMA includ o scădere a unghiului la 6-16° și o scădere a distanței la 5-11 mm.
CT/RMN
Angiografia CT și RM permit vizualizarea compresiei de către artera mezenterică superioară a duodenului prin măsurarea unghiului de origine și a distanței dintre SMA și aortă:
- În mod normal, unghiul dintre SMA și aortă variază între 38-65°, iar distanța dintre vase este de 13-34 mm.
- în sindromul arterei mezenterice superioare, ambele valori sunt reduse și fluctuează între 6°-16° și 5-11 mm.
