Combinația de clopidogrel cu acid acetilsalicilic (ASA) – terapie antiplachetă duală (DAP) – este utilizată pe scară largă la pacienții cu ateroscleroză pentru prevenirea trombozei arteriale după implantarea de endoproteze intravasculare (stenturi) și în perioada postinfarct. Durata anuală recomandată a cursului profilactic de tratament cu agenți antiplachetari a fost determinată pe baza datelor statistice privind supraviețuirea pacientului și incidența complicațiilor după implantarea stentului sau în perioada postinfarct. Durata tratamentului își poate lăsa amprenta asupra calității implementării recomandărilor medicale datorită scăderii atenției la implementarea prescripțiilor, sau în această perioadă sunt posibile modificări ale stării de sănătate a pacientului. Dificultatea evaluării rezultatelor tratamentului cu agenți antiplachetari constă în absența oricăror repere în determinarea efectului terapiei, prin urmare, până în prezent, evaluarea eficacității se realizează în funcție de obiective rigide. Controlul de laborator rămâne nerecunoscut.
În ultimii ani, s-au acumulat suficiente dovezi pentru rolul prognostic nefavorabil al agregării plachetare crescute, care persistă pe fondul tratamentului cu clopidogrel și ASA. Principala condiție prealabilă pentru formarea trombului în ateroscleroză este expunerea straturilor subendoteliale ale peretelui, care conțin fibre de colagen și structuri bogate în factori de țesut, în timpul crăpăturii plăcii. Acest lucru contribuie la menținerea mecanismului fiziologic protector al activării trombocitelor la pacienții cu ateroscleroză, care sunt concepute pentru a închide orice defecte ale endoteliului atunci când acesta este deteriorat, adică. formează un cheag de sânge. Apariția trombozei tardive de stent (PTS) după înlocuirea arterei coronare endovasculare duce adesea la dezvoltarea infarctului miocardic (IM) cu mortalitate ridicată. Motivele efectului antiplachetar insuficient al DAP, numit și rezistență la clopidogrel, sunt de diferite origini. Motivele sale constau in aderarea incompleta la recomandarile medicale, in dozarea suboptima a medicamentului (determinata de laborator), in variante determinate genetic ale ratei metabolice a clopidogrelului, in inflamatia actuala caracteristica aterosclerozei, in patologia concomitenta. Vârsta înaintată, diabetul zaharat (DZ), excesul de greutate și consumul de medicamente care concurează pentru metabolism sunt considerați factori care contribuie la menținerea agregării plachetare reziduale ridicate. Prezența unei agregări plachetare reziduale ridicate indică un risc continuu de complicații trombotice, în special cu o încetare bruscă a acțiunii agenților antiplachetari. Numărul unor astfel de pacienți în practica reală poate fi evaluat aproximativ după frecvența de detectare a pacienților rezistenți la terapie.
În plus, a fost stabilită influența unui număr de factori care acționează la nivel celular. Care sunt implicațiile practice ale acestui fenomen evaziv?
Tratamentul cu agenți antiplachetari pare în exterior simplu și nu dificil pentru un medic care observă un pacient în ambulatoriu: doza de medicament rămâne stabilă pentru o lungă perioadă de timp, recomandările actuale nu necesită monitorizarea de laborator a terapiei, tratamentul este profilactic și nu afectează. bunastarea pacientului, durata terapiei este in mare masura determinata de tipul de tratament utilizat.stent. Nici medicul în plângerile pacientului, nici pacientul în sentimentele lor nu au informații despre eficacitatea tratamentului, cu excepția cazurilor de reacții adverse. Efectele terapiei antiplachetare în absența controlului de laborator rămân intangibile și speculative.
Atenția insuficientă la această problemă duce la faptul că pacienții cu agregare trombocitară reziduală mare încetează adesea să ia agenți antiplachetari.
În literatura din ultimii ani, s-au acumulat date care indică pericolul întreruperii nerezonabile sau nereluării aportului de DAT. Natura de lungă durată a terapiei cu agenți antiplachetari generează condiții în care un astfel de tratament poate fi întrerupt nejustificat din diverse motive, iar întreruperea poate interveni atât din inițiativa pacientului, cât și a medicului (Tabelul 1).
Nerespectarea prescripțiilor medicului și, în consecință, întreruperea DAPT după o angioplastie reușită este asociată cu o înțelegere insuficientă de către pacient a esenței bolii și a tratamentului acesteia, aceasta fiind asociată cu un nivel educațional general insuficient, vechi. vârsta, polifarmacia din cauza patologiei concomitente, se observă mai des în rândul persoanelor singuratice, cu depresie; uneori poate fi cauzată de defectele medicului, care a dedicat timp insuficient pacientului, care nu l-a motivat pe deplin la tratament. Problema costului tratamentului ca motiv pentru încetarea acestuia există în toate țările și este parțial rezolvată de prezența pe piață a medicamentelor generice de înaltă calitate.
Astfel, utilizarea clopidogrelului generic în comparație cu medicamentul original poate reduce semnificativ costul tratamentului. Un exemplu de astfel de medicament generic este Plagril produs de Dr. Reddy's Laboratories Ltd. (Dr. Reddy's Laboratories Ltd). Efectul a două medicamente clopidogrel - Plagril („Dr. Reddy”) și Plavix („Sanofi”) asupra agregării trombocitelor a fost comparat la Departamentul de Cardiologie al Instituției de Învățământ de Învățământ Profesional Superior RMAPO din Moscova într-un studiu simplu orb. . La compararea rezultatelor obținute, nu au existat diferențe semnificative în gradul de suprimare a agregării plachetare de către aceste medicamente, 45 ± 23%, respectiv 41 ± 18%, p> 0,05. Suprimarea agregării la administrarea agenților antiplachetari la un nivel nu mai mare de 46% din valoarea inițială este eficientă și previne dezvoltarea complicațiilor cardiovasculare. Acest nivel a fost atins prin terapie atât cu medicamentul original, cât și cu genericul său Plagril.
Defectele terapiei antiplachetare sunt unul dintre factorii de risc importanți pentru PTSD. Analiza cazurilor de PTS în rândul pacienților cu un stent implantat și datele privind frecvența infarctului miocardic recurent și decesul pacienților după întreruperea tratamentului cu clopidogrel arată că cel mai adesea complicațiile apar în prima lună după intervenția endovasculară, apoi până la șase luni există o scăderea frecvenței PTS cu o tranziție ulterioară la o curbă plată.
În această lucrare, autorii au rezumat descrierile a 161 de cazuri de PTS găsite în literatura mondială și au arătat că întreruperea simultană atât a AAS, cât și a clopidogrelului este deosebit de periculoasă. În aceste cazuri, până la 75% din accidentele vasculare apar în următoarele 10 zile. În cazul anulării unui clopidogrel cu păstrarea administrării ASA, au existat și cazuri de PTSD, dar doar 6% dintre pacienți au dezvoltat complicații în această perioadă.
Anularea clopidogrelului de către un medic poate fi atât justificată, de exemplu, în cazul unei decizii de a efectua bypass arterial coronarian (CABG) la un pacient care primește DAPT, cât și din cauza îngrijorărilor cu privire la dezvoltarea reacțiilor adverse ușoare la un pacient care a suferit tratament endovascular.
1. Anularea planificată a clopidogrelului din cauza expirării perioadei de admitere profilactică după implantarea stentului coronarian. În majoritatea cazurilor, după implantarea stentului în arterele coronare, se recomandă administrarea DAPT timp de 1 an pentru a preveni tromboza stentului. Această perioadă este considerată suficientă pentru a finaliza endotelizarea stentului acoperit cu material antiproliferativ la majoritatea pacienților (stent cu eluare medicamentoasă - DES). Cazurile de PTS la o dată ulterioară sunt posibile, dar apar doar sporadic. Atunci când se utilizează un stent metalic gol (HMS) cu o acoperire antiproliferativă, timpul de administrare a DAPT este redus, durata DAPT poate fi de 3 luni, dar este de dorit să se continue până la 12 luni după intervenție. Trebuie avut în vedere faptul că rezultatele pe termen lung la utilizarea HMS sunt oarecum mai rele. Dacă există o amenințare evidentă de sângerare, în unele cazuri este posibilă întreruperea recepției DAPT înainte de termen, dar perioada minimă de deținere a acestuia ar trebui să fie de cel puțin 1 lună. Indicațiile pentru întreruperea timpurie a terapiei în aceste perioade trebuie formulate clar. Asocierea dintre întreruperea tienopiridinelor în decurs de 1 lună după sindromul coronarian acut (SCA) și mortalitatea în decurs de 1 an a fost evidențiată în studiul PREMIER Registry. Dintre pacienții cu IM din grupul care au întrerupt tratamentul cu clopidogrel în decurs de 1 lună după implantarea DES, 7,5% au murit față de 0,7% dintre pacienții care au continuat tratamentul, p<0,0001, относительный риск (ОР)=9,02 (1,3-60,6). Планируемая отмена клопидогрела в более отдаленном периоде также имеет свои особенности. Нужно избегать отмены ДАТ больным с известным исходно трехсосудистым поражением с вовлечением ствола и проксимальных отделов коронарных артерий. Такие больные подлежат хирургической реваскуляризации. В ряде случаев, например, при аллергии на АСК, терапию клопидогрелом следует продолжить, так как нельзя оставлять больного с ишемической болезнью сердца (ИБС) без терапии антиагрегантами. При эндартерэктомии сонных артерий длительность ДАТ должна составлять не менее 1 мес, желательно дольше . После нейрохирургических операций с применением сосудистых эндопротезов срок комбинированной терапии составляет 3 мес.
2. Anularea planificată a clopidogrelului din cauza expirării perioadei de admitere profilactică după SCA (fără implantarea unui stent coronarian). După cum știți, după SCA cu supradenivelare de segment ST sau fără supradenivelare, clopidogrelul este prescris în doză de întreținere de 75 mg/zi pe o perioadă de cel puțin 1 lună (de preferință până la 1 an). Întreruperea aportului de clopidogrel după IM implică riscul unui al doilea atac de cord sau al decesului pacientului în decurs de 1 an de 1,8 ori mai mare decât în rândul celor care au continuat să ia, RR 2,62 față de 1,45. Anularea clopidogrelului la pacienții cu patologie coronariană severă angiografică confirmată (stenoză subtotală proximală a trei artere, trunchiul stâng al arterei coronare) nu este indicată. Astfel de pacienți sunt supuși revascularizării. Pacienții cu boală coronariană cărora li s-a efectuat SCA, cărora li s-a efectuat implantarea de stent coronarian în perioada acută, primesc terapie conform recomandărilor pentru managementul pacienților cu stent implantat. În caz de intoleranță la ASA sau complicații ale tractului gastrointestinal, terapia după ACS se efectuează cu clopidogrel pentru o lungă perioadă de timp, problema anulării se află într-un alt plan.
3. Anularea terapiei cu dezvoltarea de reacții adverse grave. Încetarea timpurie a aportului de clopidogrel la pacienții cu amenințare de sângerare implică la majoritatea pacienților păstrarea celui de-al doilea agent antiplachetar, reluarea terapiei în unele cazuri. În caz de sângerare din tractul gastrointestinal superior, pacientul trebuie tratat simultan de un endoscopist și un cardiolog. Întreruperea terapiei în caz de sângerare și nereluarea acesteia sunt motivul principal pentru nerespectarea cursului DAPT după IM. Este necesar să se clarifice în continuare tacticile de gestionare a pacienților în astfel de cazuri interdisciplinare. Monitorizarea adecvată de laborator a agenților antiplachetari poate fi utilă.
4. Anularea terapiei, dacă este necesar, operații extracardiace de urgență. Un risc crescut de sângerare cu DAPT în comparație cu monoterapie ASA a fost stabilit de mult timp. În cazul unei lucrări superficiale cu pacientul, DAPT poate fi întreruptă de instrucțiunile unui medic de altă specialitate - stomatolog, chirurg sau specialist în alt domeniu. Intervențiile în ambulatoriu în absența amenințării sângerării majore în majoritatea cazurilor nu necesită abolirea DAPT; este necesar să se păstreze cel puțin unul dintre agenții antiplachetari, de obicei ASA.
1. Jakovou I, Schmidt T, Bonnizoni E et al. Incidența, predictorii și rezultatele trombozei după implantarea cu succes a stentului cu eliberare de medicament. JAMA 2005; 293: 2126-30.
2. Airoldi F, Colombo A, Morici N et al. Incidența și predictorii trombozei stentului cu eliberare de medicamente în timpul și după întreruperea tratamentului cu tienopiridină. Tiraj 2007; 116: 745-54.
3. Grines CL, Bonow RO, Casey Jr DE et al. Prevenirea întreruperii premature a terapiei antiplachetare duale la pacienții cu stenturi coronariene. Un aviz științific de la Asociația Americană a Inimii, Colegiul American de Cardiologie, Societatea pentru Angiografie și Intervenții Cardiovasculare, Colegiul American de Chirurgi și Asociația Americană de Stomatologie, cu reprezentare de la Colegiul American al Medicilor. Tiraj 2007; 115: 813-8.
4. Ho PM, Petersen ED, Wang L și colab. Incidența morții și a infarctului miocardic acut asociat cu oprirea clopidogrelului după sindromul coronarian acut. JAMA 2008; 299 (5): 532-9.
5. Schulz S, Schuster T, Mehili J și colab. Tromboza stentului după implantarea stentului cu eluție medicamentoasă: incidența, momentul și relația cu întreruperea terapiei cu clopidogrel pe o perioadă de 4 ani. Eur Heart J 2009; 30 (22): 2714-21.
6. Eisenberg MJ, Richard PR, Libersan D, Filion KB. Siguranța întreruperii pe termen scurt a terapiei antiplachetare la pacienții cu stenturi cu eliberare de medicamente. Tiraj 2009; 119: 1634–42.
7. Gilyarevsky C.P., Larin A.G., Lopotovsky P.Yu. și altele.Încetarea precoce a terapiei antiplachetare cu două componente după sindromul coronarian acut: consecințe clinice și abordări moderne de rezolvare a problemei. Сons. Med. 2011; 13 (10): 71-6.
8. van Verkum JW, Heestermans AA, Zomer AC și colab. Predictorii trombozei stent coronarian. Registrul olandez de tromboză a stentului. JACC 2009; 53 (16): 1399-409.
9. Spertus JA, Kettelkamp R, Vance C et al. Prevalența, predictorii și rezultatele întreruperii premature a terapiei cu tienopiridină după plasarea de stent cu eliberare de medicamente: rezultate din registrul PREMIER. Tiraj 2006; 113: 2803-9.
10. Brott TG, Halrerin JL et Writing Committee Members, 2011 ASA / ACCF / AHA / AANN / ANNS / ACR / ASNR / CNS / SAIP / SCAI / SIR / SNIS / SVM / SVS Guedline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Boala Arterelor Vertebrale. JACC 2011; 57 (20): 1–79.
11. Boggon R, van Staa T, Timmis A et al. Întreruperea tratamentului cu clopidogrel după sindroame coronariene acute: frecvență, predictori și asocieri cu decesul și infarctul miocardic - un registru spitalicesc - cohorta asociată asistenței primare (MINAP-GPRD). Eur Heart J 2011; 32: 2376-86.
12. Riddell JW, Chiche L, Plaud B, Martial H. Coronary Stents and Noncardiac surgery, Circulation 2007; 116: e378 – e382.
13. Wiegand UK, Lejeune D, Bogouschevski A et al. Hematom de buzunar după operația de stimulare cardiacă sau de defibrilator cardioverter implantabil: influența morbidității pacientului, strategia operațională și terapia perioperatorie antiplachetă / anticoagulantă. Piept 2004; 126: 1177-86.
14. Nijjer SS, Watson G, Athanaiou T, Malik IS. Siguranța clopidogrelului a fost continuată până la momentul grefei de bypass coronarian la pacienții cu sindrom acutecoronar: o meta-analiză a 34 de studii. Eur Heart J 2011; 32 (23): 2970–88.
15. Quadros AS, Welter DI, Camozzatto FO et al. Identificarea pacienților cu risc pentru întreruperea prematură a tienopiridinei după implantarea stentului coronarian. Am J Cardiol 2011; 107 (5): 685-9.
16. Sumarokov A.B., Buryachkovskaya L.I., Profesor I.A. Utilizarea clopidogrelului în lumina ideilor moderne despre activitatea funcțională a trombocitelor. Boli ale inimii și ale vaselor de sânge. 2010; 4: 22-30.
17. Ferreira-Gonzalez I, Marsal JP, Ribera A et al. Context, incidență și predictori ai întreruperii terapiei antiplachetare în timpul primului an după implantarea de stent cu eliberare de medicamente. Tiraj 2010; 122: 1017-25.
18. Roy P, Bonello L, Torguson R și colab. Relația temporală între încetarea clopidogrelului și tromboza stentului după implantarea stentului cu eliberare de medicament. Am J Cardiol 2009; 103: 801-5.
19. Collet JP, Montalescot G, Blanchet B et al. Impactul utilizării anterioare sau retragerii recente a agenților antiplachetari orali asupra sindroamelor coronariene acute, circulație 2004; 110: 2361-7.
20. Martsevich S.Yu., Kutișenko N.P., Ginzburg M.L. et al. Terapia antiplachetă la pacienţii cu risc crescut de complicaţii trombotice: problema eficacităţii, siguranţei şi aderenţei. Clinician. 2011; 2: 72-9.
21. Lomonosova A.A., Zolozova E.A. și alte concepte moderne de terapie antiplachetă pentru pacienții cu boli cardiovasculare. CardioSomatică. 2012; 4: 73-7.
În perioada 26-30 august 2017 La Congresul anual al Societății Europene de Cardiologie (ESC) din Barcelona (Spania), a fost prezentată pentru prima dată o actualizare specială a poziției ESC privind terapia duală antiplachetă (DAAT) pentru boala coronariană. Acest document a fost elaborat în colaborare cu Asociația Europeană a Chirurgilor Cardiotoracici (EACTS) și publicat online simultan în European Heart Journal și pe site-ul ESC. DAAT este un subiect larg discutat despre care există o cantitate imensă de informații oarecum conflictuale. Acest lucru a condus la un dezacord semnificativ în rândul practicienilor, în special în ceea ce privește durata optimă a AADT după stentarea coronariană. În același timp, DAAT este unul dintre subiectele cele mai intens studiate în tratamentul bolilor cardiovasculare. Se studiază posibilitățile de îmbunătățire a strategiilor de inhibare a receptorilor P2Y1,2 și durata optimă a tratamentului.
Acest document este dedicat utilizării AAT la pacienții cu boală coronariană, în timp ce include capitole care descriu AAT după intervenția coronariană percutanată (PCI), AAT în contextul chirurgiei cardiace, AAT la pacienții cu management conservator al sindroamelor coronariene acute ( ACS), AADAT la pacienții cu indicații pentru anticoagulante orale, intervenții extracardiace elective la pacienții tratați cu AADAT și AADAT la populații speciale de pacienți, de exemplu, la femei, pacienți cu diabet zaharat și pacienți cu sângerare în timpul tratamentului.
DAAT reduce riscul de tromboză a stentului în orice moment după implantare - de la acut până la foarte târziu și, de asemenea, după infarct miocardic (IM) sau PCI, reduce incidența IM spontan. Riscul de sângerare la pacienții cărora li se administrează DAAT este proporțional cu durata acestuia. Beneficiile DAAT pe termen lung, în special în ceea ce privește mortalitatea, depind de antecedentele de boală cardiovasculară (de exemplu, antecedentele de SCA/IM sau un curs stabil de boală coronariană). Noul document ESC recomandă utilizarea modelelor predictive pentru a evalua riscul de sângerare în prezența AAD, precum și o abordare individualizată bazată pe riscul de evenimente ischemice și hemoragice în fiecare caz.
Cea mai controversată problemă în acest moment este necesitatea utilizării prelungite a DAAT (mai mult de 12 luni) la pacienții cu SCA care au suferit PCI. Potrivit autorilor documentului, aceasta este o decizie foarte dificilă, care ar trebui gândită de mai multe ori pentru a maximiza beneficiile și a minimiza riscurile. În această situație, este imperativ să ne dăm seama că DAAT este un regim de tratament pentru pacient, nu un stent și este posibil ca comunitatea medicală să nu se fi adaptat încă pe deplin la această paradigmă. Grupul de lucru ESC consideră că durata implicită a AADT după SCA ar trebui să fie de 12 luni, indiferent de strategia de revascularizare aleasă (adică numai terapie medicamentoasă, PCI sau bypass coronarian). La pacienții cu risc crescut de sângerare, această perioadă trebuie redusă la șase luni. Prelungirea tratamentului peste 12 luni poate fi luată în considerare la acei pacienți cu SCA care au tolerat bine DAAT și nu au avut complicații hemoragice.
Documentul subliniază că indicația pentru AATD pe termen scurt nu ar mai trebui văzută ca o justificare pentru utilizarea stenturilor metalice simple în locul celei mai recente generații de stenturi cu eluție de medicamente. Durata DAAT trebuie determinată de raportul dintre riscul de evenimente ischemice și sângerare la un anumit pacient, și nu de tipul de stent.
Indiferent de tipul de stent metalic utilizat, durata DAAT la pacienții cu boală coronariană stabilă ar trebui să fie de la una până la șase luni, în funcție de riscul de sângerare. O durată mai lungă a DAAT poate fi luată în considerare în cazurile în care riscul ischemic depășește în mod clar riscul de complicații hemoragice.
În prezent, nu există date suficiente pentru a recomanda AADAT pentru pacienții cu boală coronariană stabilă care suferă revascularizare prin bypass coronarian.
Adăugarea DAAT la anticoagulantele orale duce la o creștere de 2-3 ori a riscului de complicații hemoragice. Prin urmare, la acești pacienți, este necesar să se reconsidere necesitatea anticoagulării și să se continue tratamentul numai dacă există indicații convingătoare, de exemplu, fibrilație atrială, proteze mecanice ale valvelor cardiace sau tromboză venoasă profundă recentă sau embolie pulmonară. În funcție de raportul dintre riscul de complicații ischemice și hemoragice, tripla terapie (DAAT + anticoagulant oral) nu trebuie deloc prescrisă după ce pacientul este externat din spital, sau durata acesteia nu trebuie să depășească șase luni.
În ceea ce privește alegerea unui inhibitor specific al receptorilor P2Y1,2, clopidogrelul trebuie utilizat în mod implicit la efectuarea PCI la pacienții cu boală coronariană stabilă, la cei cu indicații pentru anticoagulante orale și la pacienții cu SCA care au contraindicații la utilizarea ticagrelor sau prasugrel. În schimb, la pacienții cu SCA, în absența contraindicațiilor, ticagrelor sau prasugrel trebuie utilizat în mod implicit. Decizia când să începeți să luați un inhibitor P2Y1,2 depinde atât de medicamentul specific, cât și de situația clinică (boală coronariană stabilă sau SCA).
Tipul și durata DAAT nu ar trebui să difere între bărbați și femei și între pacienții cu și fără diabet.
- La pacienții cu sindrom coronarian acut (SCA), DAPT trebuie să fie implicit de 12 luni, indiferent de metoda de revascularizare (terapie medicamentoasă, intervenție coronariană percutanată sau bypass coronarian). La pacienţii cu risc crescut de sângerare (scor ≥25) trebuie luată în considerare DAPT de 6 luni. Terapia mai lungă de 12 luni poate fi luată în considerare la pacienții cu SCA care tolerează bine DAPT fără complicații hemoragice.
- Nevoia de DAPT pe termen scurt nu ar trebui să se bazeze pe tipul de stent utilizat (metal sau stent cu eluare de medicamente de ultimă generație). Durata DAPT trebuie determinată de riscul individual de evenimente ischemice/sângerări, și nu de tipul de stent.
- Indiferent de tipul de stent metalic implantat, durata DAPT la pacienții cu boală coronariană stabilă care au suferit intervenție coronariană percutanată trebuie să fie de la 1 până la 6 luni, în funcție de riscul de sângerare. Un DAPT mai lung poate fi discutat la pacienții al căror risc ischemic este mai mare decât riscul de sângerare.
- În prezent, nu există date suficiente pentru a recomanda DAPT la pacienții cu boală coronariană stabilă cărora li s-a efectuat bypass coronarian.
- Utilizarea combinată a DAPT și a unui anticoagulant oral crește riscul de sângerare de 2-3 ori. Durata terapiei triple trebuie limitată la 6 luni sau anulată după externarea din spital, în funcție de riscul ischemic și hemoragic.
Clopidogrelul este recomandat implicit ca inhibitor P2Y12 la pacienții cu boală coronariană stabilă care au suferit intervenție coronariană percutanată, la pacienții care au indicații pentru terapie anticoagulantă orală și la pacienții cu SCA pentru care ticagrelor sau prasugrelul este contraindicat. sau prasugrel este recomandat pacienților cu SCA în absența contraindicațiilor medicamentoase.
Decizia cu privire la momentul inițierii terapiei cu un inhibitor P2Y12 depinde de medicamentul specific și de boală (boală coronariană stabilă vs. SCA).
Există acum linii directoare practice clare pentru utilizarea terapiei antiplachetare duale. Conform celor mai recente actualizări ale recomandărilor europene și americane pentru managementul pacienților cu SCA cu și fără supradenivelare a segmentului ST, combinația de AAS și clopidogrel este cea mai solicitată în practica de gestionare a pacienților cardiovasculari, fiind demonstrată ca și în terapia conservatoare pentru SCA. (cu sau fara tromboliza).si in cazul PCI. În funcție de situația clinică, terapia dublă antiplachetă poate fi utilizată de la 2 săptămâni (cu risc crescut de complicații hemoragice) până la 1 an; În ceea ce privește perioadele mai lungi, baza de dovezi nu oferă încă răspunsuri clare. Utilizarea unei astfel de combinații nu este indicată la pacienții cu accident vascular cerebral sau AIT; în această situație, monoterapia cu AAS sau clopidogrel sau o combinație de AAS și dipiridamol cu eliberare modificată este mai de preferat.
Terapia antiplachetă mai agresivă (medicamente antiplachetare + anticoagulant oral) poate fi justificată la pacienții cu risc crescut de tromboză și evenimente tromboembolice. În primul rând, acest lucru se aplică persoanelor cu boală coronariană care au suferit proteze ale valvelor cardiace sau stentarea arterelor coronare, precum și celor care au suferit un accident vascular cerebral sau AIT.
Potrivit concluziilor experților, utilizarea atentă a terapiei antiagregante plachetare (warfarină cu AAS, clopidogrel sau combinația acestora) poate fi recomandată în cazul unui risc crescut de tromboembolism și al prezenței indicațiilor atât pentru antiagregante plachetare, cât și pentru anticoagulante orale (pentru de exemplu, cu fibrilație atrială și/sau cu prezența unui tromb în cavitățile inimii stângi la persoanele care au suferit SCA sau PCI; la pacienții cu valve cardiace protetice mecanice, în special cu risc crescut de tromboembolism etc.). Dar trebuie subliniat că o astfel de terapie este asociată cu un risc crescut de complicații hemoragice. Înainte de a lua o decizie, medicul trebuie să cântărească cu atenție beneficiile și riscurile unui astfel de tratament. La astfel de pacienți, raportul internațional normalizat trebuie menținut în mod clar la nivelul de 2,0-2,5 (predominant), 2,0-3,0 sau 2,5-3,5, în funcție de situația clinică, iar dozele de medicamente utilizate ar trebui să fie minime... . Recomandări similare sunt date în ghidurile ACC / AHA pentru managementul pacienților cu SCA cu supradenivelare de segment ST (2007) și fără supradenivelare de segment ST (2007), ghidurile ACC / AHA / SCAI pentru PCI (2007), ghidurile ESC pentru management. a pacienților cu SCA fără supradenivelare ST (2007) și alte documente de recomandare de importanță internațională. În acest caz, trebuie respectate precauții speciale în ceea ce privește pacienții vârstnici și persoanele cu factori de risc pentru complicații hemoragice.
În special, ghidurile Societății Europene de Cardiologie privind managementul pacienților cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST (2008) notează că, din cauza lipsei de dovezi obținute în studiile prospective randomizate, astăzi este imposibil să se ofere recomandări clare privind indicațiile pentru utilizarea triplei terapii antiplachetare.cu toate acestea, se crede că fezabilitatea acesteia ar trebui luată în considerare la pacienții supuși stentului de artere coronare pentru IM cu supradenivelare de segment ST și care au în același timp indicații pentru anticoagulare orală (de exemplu, fibrilație atrială). Cu un risc ridicat de complicații hemoragice la astfel de pacienți, este de preferat să se utilizeze numai un anticoagulant oral cu un curs scurt de terapie antiplachetă cu clopidogrel în monoterapie.
În plus, mulți experți notează că nivelul complicațiilor hemoragice în timpul tratamentului cu warfarină (în combinație cu sau fără medicamente antiagregante plachetare) depinde în mare măsură de eficacitatea sistemului de supraveghere pentru pacienții care iau acest anticoagulant pentru o perioadă lungă de timp și este minim cu un serviciu stabilit. a clinicilor de anticoagulant cu monitorizarea atenta a starii hemostazei. Prin urmare, studiile viitoare pe această problemă ar trebui să țină cont și de intensitatea unei astfel de monitorizări și de severitatea controlului hemostazei la pacienții care iau warfarină în plus față de medicamentele antiplachetare.
Ce este nou în Recomandările DAT europene din 2017? Modificări ale recomandărilor Înainte de 2017 Pretratament cu inhibitori P 2 Y 12 pentru PCI planificată Utilizarea gratuită a IPP pentru a reduce riscul de sângerare gastrointestinală Intervenție chirurgicală planificată care necesită retragerea inhibitorului P 2 Y 12 după 1 lună Anularea temporară a terapiei cu ticagrelor cu 3 zile înainte chirurgie electivă Noi recomandări 2017 Dezvoltarea sângerării care necesită intervenția unui medic în timpul DAPT ar trebui să determine o revizuire a tipului și duratei DAPT Decizia privind durata DAPT nu este definitivă și ar trebui revizuită în timp ca DAPT selectat inițial se efectuează regimul.ACS și PCI și scor PRECISE-DAPT> 25 Terapia cu două componente ca alternativă la terapia cu trei componente atunci când riscul hemoragic depășește riscul ischemic Utilizarea DAPT în decurs de 6 luni la pacienții cu boală coronariană stabilă tratați cu un balon acoperit cu medicament La pacienţii NS la pacienții cărora li se administrează CBC este necesar să se ia în considerare posibilitatea întreruperii terapiei antiplachetare după 12 luni.Utilizarea precoce a ticagrelor/clopidogrelului pentru tactici invazive la pacienții cu SCA. ST Evaluarea de rutină a activității funcționale a trombocitelor pentru ajustarea terapiei Utilizarea ticagrelor 60 mg de 2 ori/zi de preferat față de alți inhibitori P2Y12 dacă DAPT este continuat> 12 luni după IM Concepte noi/revizuite Stent metalic și durata DAP Comutare între P2Y inhibitori 12 scale de risc în funcție de durata DAPT - Scala PRECISE DAPT - Scala DAPT Profiluri specifice pacientului - Definirea PCI dificil din punct de vedere tehnic - Profil advers pentru terapia CBC și ATT - Factori de gen în funcție de sex și populații specifice de pacienți Durata DAPT la pacienții fără stentare - Management conservator strategie - CABG sau chirurgie cardiacă Terapie cu anticoagulante și DAPT - Afecțiuni acute și cronice - Regime de prescripție III IIb I IIa IPP - inhibitori ai pompei de protoni, KLA - anticoagulante orale Valgimigli M. și colab. 2017 ESC Actualizare concentrată asupra terapiei antiplachetare duale în boala coronariană, dezvoltată în colaborare cu EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.2
Utilizarea scalelor de risc ca bază pentru a decide durata terapiei antiplachetare Recomandări Ar putea fi luată în considerare utilizarea scalelor de risc concepute pentru a evalua beneficiile și riscurile diferitelor durate ale nivelului de evidență IIb A Valgimigli M. și colab. 2017 ESC Actualizare concentrată asupra terapiei antiplachetare duale în boala coronariană, dezvoltată în colaborare cu EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
Alegerea inhibitorului P 2 Y 12 și timpul de inițiere a terapiei Recomandări Pentru pacienții cu SCA, în absența contraindicațiilor, se recomandă utilizarea ticagrelor (doză de încărcare 180 mg, doză de întreținere 90 mg 2 r/zi) în plus față de aspirina. , indiferent de strategia de tratament inițială.inclusiv pacienții care primesc tratament cu clopidogrel (care trebuie întrerupt dacă se începe terapia cu ticagrelor) La pacienții cu SCA și PCI planificată, se recomandă prasugrel (doză de încărcare 60 mg, doză zilnică 10 mg) în plus față de aspirină la pacienții care nu au primit anterior terapie cu inhibitor P 2 Y 12, cu OKSbp. ST sau imp. ST, administrat inițial conservator, dar ulterior având indicații pentru ICP, sau la pacienții cu ITU. ST care necesită angiografie coronariană imediată, cu condiția să nu existe un risc ridicat de sângerare care poate pune viața în pericol sau alte contraindicații Clasa Nivel de evidență I B I B Valgimigli M. și colab. 2017 ESC Actualizare concentrată asupra terapiei antiplachetare duale în boala coronariană, dezvoltată în colaborare cu EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
Alegerea inhibitorului P 2 Y 12 și timpul de inițiere a terapiei (continuare) Recomandări Inițierea timpurie a terapiei cu inhibitor P 2 Y 12 este recomandată la pacienții cu anatomie coronariană cunoscută și o decizie privind PCI, precum și la pacienții cu ITU. ST La pacienţii cu SCA. ST și managementul invaziv al ticagrelor (doză de încărcare 180 mg, apoi 90 mg 2 r/zi) sau clopidogrel (doză de încărcare 600 mg, doză zilnică 75 mg) în cazul în care ticagrelor nu este posibil, trebuie luate în considerare imediat după confirmarea diagnosticului. Pentru pacienți cu boală coronariană stabilă, inițierea precoce a terapiei cu clopidogrel poate fi luată în considerare dacă este probabil să apară PCI Clasa Nivel de evidență IA IIa C IIb C Valgimigli M. și colab. 2017 ESC Actualizare concentrată asupra terapiei antiplachetare duale în boala coronariană, dezvoltată în colaborare cu EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
Alegerea inhibitorului P 2 Y 12 și momentul inițierii terapiei (continuare) Recomandări Clopidogrelul (doză de încărcare 600 mg, doză zilnică 75 mg) în plus față de aspirină este indicat la pacienții cu boală coronariană stabilă și implantare planificată de stent coronarian, precum și în pacienții cu SCA care nu sunt tratați cu ticagrelor sau prasugrel, inclusiv cei cu antecedente de sângerare intracraniană sau cu indicație pentru terapia CBC la pacienții cu ITU. Pacienților cu ST care urmează terapie trombolitică li se recomandă să utilizeze clopidogrel (doză de încărcare 300 mg - pentru pacienții cu vârsta sub 75 de ani, doză zilnică 75 mg) în plus față de aspirina Clasa Nivel de evidență I А OAC - anticoagulante orale Valgimigli M. și colab. 2017 ESC Actualizare concentrată asupra terapiei antiplachetare duale în boala coronariană, dezvoltată în colaborare cu EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
Alegerea inhibitorului P 2 Y 12 și momentul inițierii terapiei (continuare) Recomandări La pacienții cu boală coronariană stabilă și PCI planificată, terapia cu ticagrelor sau prasugrel poate fi luată în considerare în plus față de aspirină în loc de clopidogrel, ținând cont de riscul ischemic (de ex. Scala SYNTAX cu risc ridicat, istoric de tromboză a stentului, localizarea și numărul de stenturi implantate) și riscul de sângerare (de exemplu, conform scalei PRECISE-DAPT) Pacienți cu SCA. Pacienții cu ST cu anatomie coronariană necunoscută nu sunt recomandați pentru terapia cu prasugrel Clasa Nivel de Evidență IIb C III B Valgimigli M. și colab. 2017 ESC Actualizare concentrată asupra terapiei antiplachetare duale în boala coronariană, dezvoltată în colaborare cu EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
Măsuri pentru reducerea la minimum a probabilității de sângerare în timpul terapiei antiplachetare duale Recomandări Pentru angiografia coronariană și PCI, accesul radial este de preferat accesul prin artera femurală (cu condiția ca chirurgul să aibă experiență în astfel de proceduri) Pacienților cărora li se recomandă DAP o doză zilnică de 75- 100 mg aspirină. Se recomandă administrarea IPP concomitent cu DAP Evaluarea de rutină a activității funcționale a trombocitelor nu este recomandată pentru corectarea terapiei antiplachetare înainte sau după planificarea stentingului Clasa Nivel de evidență IAIB III A PPI - inhibitori ai pompei de protoni, DAP - terapie antiplachetă duală Valgimigli M. et al. 2017 ESC Actualizare concentrată asupra terapiei antiplachetare duale în boala coronariană, dezvoltată în colaborare cu EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
Comutarea între inhibitorii orali P 2 Y 12 Clasa Nivel de evidență fără contraindicații pentru terapia cu ticagrelor IB Schimbarea suplimentară între inhibitorii orali ai P 2 Y 12 poate fi luată în considerare în caz de reacții adverse/intoleranță la medicamente, în conformitate cu algoritmii propuși IIb C Recomandări Valgimigli M. şi colab. 2017 ESC Actualizare concentrată asupra terapiei antiplachetare duale în boala coronariană, dezvoltată în colaborare cu EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
Algoritm pentru comutarea între inhibitorii orali ai P 2 Y 12 în condiții acute Clasa de recomandări IIb mg 0 și 18 N / A N / A 60-a, dar nu s nu ND ri sau a făcut elelefleflesrsl ag rog pe tik id asazy op 24 h înainte de K c zile după n P nesresrsesg st oo r l in cl uu t vr n d mai mult opid go men 60 m p o g i Clre rim și d g w o o f o s s p e r e d n o s s 2 alimente 4 h o N ssd 6 pen 00 ra sie mg ma hea Recomandate STATEED CLOPIDHRUTED Clasa I CLOPIDONDEL Ticagrelor ND 180 mg PRASUGREL 24 ore după ultima doză de prasugrel Prasugrel ND 60 mg TICAGRELOR 24 ore după ultima doză de ticagrelor ND - doza de încărcare Valgimigli M. et al. 2017 ESC Actualizare concentrată asupra terapiei antiplachetare duale în boala coronariană, dezvoltată în colaborare cu EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
Algoritm de comutare între inhibitori orali P 2 Y 12 în afecțiuni cronice P Clasa de recomandare IIb d m 90 următor D P poze sau a asa până la 4 ore a grup 2 unități mar / m 2 nie clo 60 em a pr ND și sau lererers ag rga de tik id hors op 24 to kl zernce ice s by rterterter 24 re not cha ls PD to p zy os 10 cl le mg Cl op pr 1 p / 1 p op id ied og ma p / deieb og l ma ez rp 24 el pr oc h P asle asa Y u u d n 75 osm l pentru legos KLOPIDOHREL STARE CRONICĂ Ticagrelor PD 90 mg 2 r/d PRASUGREL ND - doză de încărcare PD - doză de întreținere la 24 de ore după administrarea ultimei doze de prasugrel Prasugrel ND 60 mg după TICAGLOR 24 ore după ultima doză de ticagrelor Valgimigli M. et al. 2017 ESC Actualizare concentrată asupra terapiei antiplachetare duale în boala coronariană, dezvoltată în colaborare cu EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
Durata terapiei duble antiplachetare la pacienții cu boală coronariană stabilă care au suferit intervenție coronariană percutanată Clasa Nivel de evidență Pentru pacienții cu boală coronariană stabilă cărora li s-au implantat stent coronarian, se recomandă DAPT, inclusiv clopidogrel în plus față de aspirină, timp de până la 6 luni , indiferent de tipul de stent I A Indiferent de durata planificată a DAPT, opțiunea terapeutică preferată este un stent cu eliberare de medicament I A IIa B Recomandări în decurs de 3 luni * Pacienții cu boală coronariană stabilă tratați cu angioplastie cu balon ar trebui să ia în considerare DAPT în decurs de 6 luni * Dovezile care susțin această recomandare au provenit din două studii în care Stentul coronarian Endeavour Sprint care eliberează Zotarolimus și regimul DAAT au fost utilizate împreună timp de 3 luni. Valgimigli M. şi colab. 2017 ESC Actualizare concentrată asupra terapiei antiplachetare duale în boala coronariană, dezvoltată în colaborare cu EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
Durata terapiei duale antiplachetare la pacienții cu boală coronariană stabilă supuși intervenției coronariene percutanate (continuare) Recomandări IHD cu bună toleranță la DAPT, fără complicații hemoragice și care prezintă un risc hemoragic scăzut, dar ischemic ridicat, este posibil să se ia în considerare posibilitatea continuarea DAPT cu clopidogrel timp de mai mult de 6 luni, dar nu mai mult de 30 de luni. * DAPT efectuat în decurs de 1 lună după implantarea unui stent coronarian Endeavour Sprint cu eliberare de Zotarolimus sau a unui alt stent cu eliberare de medicament, reduce p revendicări pentru reintervenție, infarct miocardic și reduce în mod inconsecvent riscul de tromboză a stentului în comparație cu un stent metalic neacoperit cu o durată comparabilă a AAT. Rămâne neclar dacă aceste constatări se aplică altor stenturi actuale cu eluare de medicamente. Valgimigli M. şi colab. 2017 ESC Actualizare concentrată asupra terapiei antiplachetare duale în boala coronariană, dezvoltată în colaborare cu EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
Durata terapiei duale antiagregante plachetare la pacienții cu sindrom coronarian acut care au suferit intervenție coronariană percutanată. Risc DAPT > 25), întreruperea terapiei cu inhibitori P2Y trebuie luată în considerare 12 după 6 luni de utilizare. C Valgimigli M. şi colab. 2017 ESC Actualizare concentrată asupra terapiei antiplachetare duale în boala coronariană, dezvoltată în colaborare cu EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
Durata terapiei antiplachetare duale la pacienții cu sindrom coronarian acut supuși intervenției coronariene percutanate (continuare) Clasa Nivel de evidență La pacienții cu SCA care sunt bine tolerați cu DAPT fără a dezvolta complicații hemoragice, continuarea DAPT mai mult de 12 luni poate fi considerată IIb A Y la pacienți cu IM și risc crescut de evenimente ischemice care sunt bine tolerate de DAPT fără apariția complicațiilor hemoragice, ticagrelor 60 mg de 2 ori/zi în plus față de aspirină pentru mai mult de 12 luni poate fi de preferat clopidogrel sau prasugrel IIb B Recomandări Valgimigli M şi colab. 2017 ESC Actualizare concentrată asupra terapiei antiplachetare duale în boala coronariană, dezvoltată în colaborare cu EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
Algoritm de terapie antiplachetă duală Indicație de terapie (DAP) pentru tratamentul pacienților supuși intervenției percutanate Dispozitiv coronarian utilizat Timp 1 lună Intervenție coronariană percutanată Boală coronariană stabilă SCA Risc crescut de sângerare Nu 6 luni DAP Risc ridicat de sângerare Nu Da 1 lună DAP sau Da sau 6 luni DAP 3 luni DAP> 12 luni DAP 3 luni A acid acetilsalicilic C Clopidogrel R Prasugrel T Ticagrelor 6 luni Continuare DAP> 6 luni 12 luni sau 30 luni DES - stent cu eliberare de medicament BMS - stent metalic gol DCB - medicament -balon acoperit BRS - cadru biodegradabil Continuare DAT> 16
Algoritm de terapie antiplachetă duală (DAP) pentru pacienții supuși unei intervenții coronariene percutanate Intervenție coronariană percutanată Indicație pentru tratamentul SCA Boală coronariană stabilă Dispozitiv utilizat Risc ridicat de sângerare Nu Da sau Timp sau 1 lună DAP 1 lună A 6 luni DAP acid acetilsalicilic m Cu clopidogrel 1 R prasugrel T ticagrelor DES - stent cu eluare de droguri, BMS - stent metalic gol, DCB - balon acoperit cu medicament, BRS - cadru vascular biodegradabil Valgimigli M. et al. 2017 ESC Actualizare concentrată asupra terapiei antiplachetare duale în boala coronariană, dezvoltată în colaborare cu EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.17
Algoritmul terapiei antiplachetare duale (DAP) la pacienții supuși intervenției coronariene percutanate (continuare) 3 luni DAP 3 luni 12 luni DAP> 12 luni DAP Boală coronariană stabilă SCA 6 luni Continuați DAP 12 luni> 6 Risc ridicat de sângerare luni Risc ridicat de sângerare sau 30 de luni Continuați DAPT> 12 luni la pacienții cu IM anterior A acid acetilsalicilic C clopidogrel P prasugrel T ticagrelor Valgimigli M. și colab. 2017 ESC Actualizare concentrată asupra terapiei antiplachetare duale în boala coronariană, dezvoltată în colaborare cu EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.18
Terapia antiagregantă duală la pacienții cu boală coronariană stabilă sau instabilă care au suferit intervenții chirurgicale pe cord Recomandări Se recomandă echipei de cardiologie să evalueze riscurile ischemice și hemoragice în fiecare caz și, pe baza acestor informații, să decidă momentul CABG, precum și strategia de terapie antiagregant plachetar. În cazul pacienților care primesc aspirină și care necesită intervenții chirurgicale elective pe inimă, se recomandă continuarea administrării aspirinei în doză zilnică mică pe toată perioada perioperatorie. Pacienții cărora li se administrează DAPT după implantarea de stent coronarian care au necesitat ulterior intervenție chirurgicală cardiacă sunt se recomandă reluarea terapiei cu un inhibitor P 2 Y 12 după intervenția chirurgicală de îndată ce aceasta este considerată sigură, astfel încât DAPT să fie continuat până la atingerea duratei recomandate a terapiei Clasa Nivelul de Evidență I C IIa C Valgimigli M. și colab. 2017 ESC Actualizare concentrată asupra terapiei antiplachetare duale în boala coronariană, dezvoltată în colaborare cu EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
Terapia antiplachetare dublă la pacienții cu boală coronariană stabilă sau instabilă care au suferit o intervenție chirurgicală pe cord (continuare) Recomandări În cazul pacienților cu SCA (ST-ACS sau STEMI) cărora li s-a administrat DAPT, care fac CABG și nu necesită terapie OAC pe termen lung , se recomandă reluarea terapiei cu inhibitor P 2 Y 12 după intervenție chirurgicală, de îndată ce se consideră sigură, și continuarea terapiei timp de până la 12 luni În cazul pacienților care primesc terapie cu inhibitor P 2 Y 12 care sunt programați pentru o intervenție chirurgicală electivă pe cord. , trebuie luată în considerare posibilitatea amânării operației cu câteva zile după întreruperea tratamentului: la cel puțin 3 zile după întreruperea tratamentului cu ticagrelor, 5 zile în cazul clopidogrelului și timp de 7 zile dacă întreruperea prasugrel-DAPT cel puțin 25), trebuie luată în considerare întreruperea terapiei cu inhibitori P 2 Y 12 după 6 luni Aplicații Clasa Nivel de evidență I C IIa B IIa C OAC - anticoagulante orale; Valgimigli M. şi colab. 2017 ESC Actualizare concentrată asupra terapiei antiplachetare duale în boala coronariană, dezvoltată în colaborare cu EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
Terapia antiplachetare dublă la pacienții cu boală coronariană stabilă sau instabilă care au suferit intervenții chirurgicale pe cord (continuare) Recomandări Posibilitatea evaluării activității funcționale a trombocitelor pentru a decide când se efectuează intervenții chirurgicale pe inimă la pacienții cărora li s-a administrat recent inhibitori P2Y 12 În cazul pacienților cu antecedente de IM și CABG și un risc prognostic ridicat de evenimente ischemice, care au tolerat bine DAPT fără complicații hemoragice, pot lua în considerare DAPT mai mult de 12 luni, până la un punct de timp de 36 de luni Clasa Nivelul de evidență IIb B IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Actualizare concentrată asupra terapiei antiplachetare duale în boala coronariană, dezvoltată în colaborare cu EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
Algoritmul terapiei antiplachetare duale (DAP) la pacienții cu SCA și bypass coronarian planificat Pacienți cu SCA și CABG planificat Risc ridicat de sângerare Timp de la inițierea terapiei Nu 1 lună sau 3 luni 12 luni DAP Da sau 6 luni DAP acid acetilsalicilic Clopidogrel 6 luni Prasugrel Timp de la inițierea terapiei Ticagrelor 6 luni 12 luni 30 luni sau Opțiunile de tratament enumerate pe o singură linie sunt sortate alfabetic, fără preferințe, dacă nu se specifică altfel. Continuați DAPT> 12 luni la pacienții cu IM anterior Valgimigli M. și colab. 2017 ESC Actualizare concentrată asupra terapiei antiplachetare duale în boala coronariană, dezvoltată în colaborare cu EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
Durata terapiei duale antiplachetare la pacienții cu sindrom coronarian acut și tactici de management conservator Recomandări La pacienții cu SCA care au primit doar tratament conservator, se recomandă continuarea terapiei cu un inhibitor P 2 Y 12 (ticagrelor sau clopidogrel) timp de 12 luni. Ticagrelor este preferabil clopidogrelului, cu excepția cazului în care riscul hemoragic depășește beneficiul potențial în ceea ce privește reducerea riscului de evenimente ischemice. > 25), DAPT ar trebui luat în considerare timp de cel puțin 1 lună Clasa Nivel de Evidență I A IB IIa C Valgimigli M. și colab. 2017 ESC Actualizare concentrată asupra terapiei antiplachetare duale în boala coronariană, dezvoltată în colaborare cu EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
Durata terapiei duale antiplachetare la pacienții cu sindrom coronarian acut și complicații cu tactici de management conservator (continuare), tratamentul cu ticagrelor 60 mg x 2 r/zi în plus față de aspirină mai mult de 12 luni până la 36 de luni poate fi considerat IIb B La pacienții cu antecedente de infarct miocardic care nu au suferit coronarieni pot lua ticagrelor, continuarea tratamentului cu clopidogrel în plus față de aspirină poate fi luată în considerare după 12 luni IIb C Prasugrel nu este recomandat pentru utilizare la pacienții cu SCA și tratament medical III B Recomandări Valgimigli M. și colab. . 2017 ESC Actualizare concentrată asupra terapiei antiplachetare duale în boala coronariană, dezvoltată în colaborare cu EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
Algoritmul terapiei duale antiplachetare (DAPT) la pacienții cu sindrom coronarian acut și tactici de management conservator Pacienți cu SCA și tactici de management conservator Risc ridicat de sângerare Timp de la inițierea terapiei 1 lună 3 luni Nu Da sau > 1 lună DAPT 12 luni DAPT acid acetilsalicilic Clopidogrel 6 luni Ticagrelor Opțiunile de tratament enumerate pe o singură linie sunt sortate alfabetic, fără preferințe, cu excepția cazului în care se menționează altfel 6 luni 12 luni sau 30 luni Continuați DAPT> 12 luni la pacienții cu IM anterior Valgimigli M. și colab. 2017 ESC Actualizare concentrată asupra terapiei antiplachetare duale în boala coronariană, dezvoltată în colaborare cu EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.
Ghidurile europene pentru tratamentul pacienților cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST (2017)
Terapia antiplachetă la pacienții cu infarct miocardic cu supradenivelare a segmentului ST și nivel primar de evidență PCI Aspirina (orală sau IV, dacă înghițirea este dificilă) trebuie prescrisă cât mai curând posibil tuturor pacienților, cu excepția cazului în care este contraindicată I B Terapia antiplachetă duală aspirina plus ticagrelor sau prasugrel (clopidogrelul dacă ticagrelor sau prasugrel este indisponibil sau contraindicat) se recomandă timp de 12 luni dacă nu există risc crescut de sângerare I А Recomandări Ibanez B. et al. Ghidurile ESC 2017 pentru managementul infarctului miocardic acut la pacienții care se prezintă cu supradenivelare de segment ST. Eur Heart J 2017 - doi: 10.1093 / eurheartj / ehx 393
Terapia antiagregantă duală de susținere la pacienții cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST Recomandări Terapia antiagregant plachetar cu doze mici de aspirină (75-100 mg) este indicată La pacienții cu risc crescut de complicații hemoragice severe, întreruperea terapiei cu inhibitori P2Y 12 după 6 luni ar trebui luate în considerare La pacienții cu risc ischemic ridicat * care tolerează bine DAPT fără complicații hemoragice, DAPT sub formă de ticagrelor 60 mg de 2 ori pe zi în plus față de aspirină poate fi luată în considerare pentru mai mult de 12 luni până la 3 ani Clasa Nivel de evidență IA IIa B IIb B * Definit ca vârsta > 50 de ani și prezența a cel puțin unuia dintre factorii suplimentari de risc ischemic ridicat: vârsta de 65 de ani sau mai mult; diabet zaharat care necesită terapie medicamentoasă; MI anterior; boala coronariană multivasală; afectarea cronică a funcției renale, care a fost determinată pe baza valorilor clearance-ului creatininei calculat
