Diagnosticul pneumoniei se bazează pe identificarea celor 5 semne clinice, de laborator și instrumentale cele mai simple și destul de informative, numite „standardul de aur” al diagnosticului:

1. Debutul acut al bolii, însoțit de o creștere a temperaturii corpului peste 38 C.
2. Debut brusc sau creștere marcată a tusei cu spută, predominant purulentă și/sau hemoragică.
3. Apariția unei matități locale (scurtarea) absente anterior a sunetului de percuție și a fenomenelor auscultatorii descrise mai sus, care sunt caracteristice pneumoniei lobare (croupoase) sau focale (slăbirea respirației, respirație bronșică, crepitus, rale sonore cu barbotare fine umedă, zgomot de frecare pleurală). ).
4. Leucocitoză sau (mai rar) leucopenie în combinație cu o schimbare neutrofilă.
5. Semne cu raze X de pneumonie - infiltrate inflamatorii focale în plămâni, care nu au fost detectate anterior.

Cu toate acestea, abordările moderne ale tratamentului etiotrop al pacienților cu pneumonie necesită o serie de teste de laborator și instrumentale suplimentare pentru identificarea posibilă a agentului patogen, diagnosticul diferențial al leziunilor pulmonare, evaluarea stării funcționale a sistemului respirator și diagnosticarea în timp util a complicațiilor. a bolii. În acest scop, pe lângă radiografia toracică, analizele generale și biochimice de sânge, sunt avute în vedere următoarele studii suplimentare:

• examinarea sputei (microscopia unui preparat colorat și cultură pentru identificarea agentului patogen);
• evaluarea funcției respirației externe;
• studiul gazelor din sânge și al saturației cu oxigen a sângelui arterial (în cazuri
• pneumonie severă care urmează să fie tratată în UTI;
• teste de sânge repetate „pentru sterilitate” (dacă se suspectează bacteriemie și sepsis);
• tomografie computerizată cu raze X (cu conținut insuficient de informații despre examinarea tradițională cu raze X);
• puncție pleurală (în prezența efuziunii) și altele.

Alegerea fiecăreia dintre aceste metode este individuală și ar trebui să se bazeze pe o analiză a caracteristicilor tabloului clinic al bolii și a eficacității diagnosticului, diagnosticului diferențial și tratamentului.

Diagnosticul radiologic al pneumoniei

Metodele de cercetare cu raze X au o importanță decisivă în diagnosticul pneumoniei. În prezent, clinica folosește pe scară largă metode precum fluoroscopia și radiografia toracelui, tomografia, tomografia computerizată. Practicianul trebuie să aibă o bună înțelegere a posibilităților acestor metode pentru a selecta corect pe cele mai informative dintre ele în fiecare caz specific al bolii și, dacă este posibil, pentru a reduce expunerea la radiații a pacientului.

Fluoroscopie

Trebuie avut în vedere faptul că una dintre cele mai accesibile și comune metode de examinare cu raze X - radiografia toracică - are o serie de dezavantaje semnificative, și anume:

1. se distinge prin subiectivitatea binecunoscută a interpretării imaginii cu raze X,
2. nu face posibilă compararea obiectivă a datelor radiologice obţinute în timpul studiilor repetate şi
3. însoţită de o încărcare mare de radiaţii asupra pacientului şi personalului medical.

Prin urmare, domeniul de aplicare al metodei fluoroscopiei în practica clinică, aparent, ar trebui limitat la studiul organelor toracice în procesul de mișcare a acestora (de exemplu, studiul mobilității diafragmei, natura mișcărilor inima în timpul contracției sale etc.) și rafinarea topografiei modificărilor patologice la nivelul plămânilor la utilizarea diferitelor poziții ale pacientului.

Radiografie

Principala metodă de examinare cu raze X a organelor respiratorii este radiografia în două proiecții - directă și laterală, care permite obținerea de informații obiective și documentate despre starea organelor toracice. În același timp, este necesar, dacă este posibil, să se sublinieze nu numai natura procesului patologic, ci și să se determine cu exactitate localizarea acestuia, corespunzătoare proiecției unuia sau altuia lob al plămânului și segmentelor pulmonare.

Diagnosticul radiologic al pneumoniei se bazează pe rezultatele unui examen de câmp pulmonar, inclusiv o evaluare a:

• caracteristicile modelului pulmonar;
• condițiile rădăcinilor plămânilor;
• prezența întunecării pe scară largă sau limitată a câmpurilor pulmonare (compactarea țesutului pulmonar);
• prezența iluminării limitate sau difuze a țesutului pulmonar (aeritate crescută).

De mare importanță este și evaluarea stării scheletului toracelui și determinarea poziției diafragmei.

Rădăcinile plămânilor, situate în zona mijlocie a câmpurilor pulmonare între capetele anterioare ale coastelor II și IV, sunt formate din umbrele ramurilor arterei pulmonare și ale venelor pulmonare, precum și bronhiile mari. În funcție de locația lor în raport cu planul ecranului, ele sunt prezentate pe radiografie sub formă de benzi ramificate sau formațiuni clare rotunjite sau ovale. Umbrele vaselor care formează rădăcina plămânului continuă dincolo de acesta în câmpurile pulmonare, formând un model pulmonar. În mod normal, este clar vizibil în zona bazală centrală, iar la periferie este reprezentată doar de câteva ramuri vasculare foarte mici.

Mai jos este o scurtă descriere a modelului cu raze X caracteristic a două variante clinice și morfologice de pneumonie (croupă și focală), precum și unele caracteristici ale modificărilor cu raze X în pneumonia de diverse etiologii.

Tomografie

Tomografia este o metodă suplimentară de examinare cu raze X „stratificate” a organelor, care este utilizată la pacienții cu pneumonie pentru un studiu mai detaliat al modelului pulmonar, al naturii procesului patologic în parenchimul pulmonar și interstițiul, starea arbore traheobronșic, rădăcinile plămânilor, mediastinul etc.

Principiul metodei este că, ca urmare a mișcării sincrone a tubului cu raze X și a casetei de film în direcția opusă, o imagine suficient de clară numai a acelor părți ale organului („straturile sale”) care sunt situate la nivelul central, sau axa de rotație a tubului și casetei, se obține pe film. Toate celelalte detalii („elefant”), care se află în afara acestui plan, par a fi „pătate”, imaginea lor devine neclară.

Pentru a obține o imagine multistrat se folosesc casete speciale, în care mai multe filme sunt plasate la distanța necesară unele de altele. Mai des, se folosește așa-numita tomografie longitudinală, atunci când straturile alocate sunt în direcția longitudinală. „Unghiul de balansare” al tubului (și al casetei) este de obicei de 30-45°. Această metodă este folosită pentru a studia vasele pulmonare. Pentru a evalua aorta, artera pulmonară, vena cavă inferioară și superioară, este mai bine să folosiți tomografia transversală.

În toate cazurile, alegerea adâncimii studiului tomografic, a valorii expunerii, a unghiului de balansare și a altor parametri tehnici ai studiului se efectuează numai după analiza imaginii cu raze X realizate anterior.

În bolile organelor respiratorii, metoda tomografiei este utilizată pentru a clarifica natura și detaliile individuale ale procesului patologic din plămâni, precum și pentru a evalua modificările morfologice ale traheei, bronhiilor, ganglionilor limfatici, vaselor de sânge etc. Această metodă este deosebit de importantă în studiul pacienților la care există suspiciunea de prezență a unui proces tumoral în plămâni, bronhii și pleură.

Program de screening pentru pneumonie suspectată

Conform consensului Congresului Pneumologilor din Rusia (1995), se recomandă următoarele cercetări pentru pneumonie.

1. Studii necesare pentru toți pacienții
   • examinarea clinică a pacienților;
   • test clinic de sânge;
   • radiografia plămânilor în două proiecții;
   • bacterioscopia sputei colorate cu Gram;
   • cultura sputei cu evaluarea cantitativă a florei și determinarea sensibilității acesteia la antibiotice;
   • analiza generală a urinei.
2. Cercetări efectuate conform indicațiilor
   • studiul funcției respirației externe în încălcarea ventilației;
   • studiul gazelor din sânge și al echilibrului acido-bazic la pacienții severi cu insuficiență respiratorie;
   • puncție pleurală urmată de examinarea lichidului pleural la pacienții cu lichid în cavitatea pleurală;
   • tomografia plămânilor în cazul suspiciunii de distrugere a țesutului pulmonar sau a neoplasmului pulmonar;
   • teste serologice (detecția anticorpilor la agentul patogen) - pentru pneumonia atipică;
   • test biochimic de sânge pentru pneumonie severă la persoanele peste 60 de ani;
   • fibrobronhoscopie - dacă se suspectează o tumoare, cu hemoptizie, cu un curs prelungit de pneumonie;
   • studiul stării imunologice - cu un curs prelungit de pneumonie și la persoanele cu semne de imunodeficiență;
   • scintigrafie pulmonară – dacă se suspectează PE.

Semne radiografice ale pneumoniei croupoase

maree înaltă

Cea mai timpurie modificare cu raze X care are loc în prima zi a pneumoniei lobare (stadiul de maree) este o creștere a modelului pulmonar în lobul afectat, datorită creșterii aportului de sânge a vaselor plămânilor, precum și a inflamației. edem al țesutului pulmonar. Astfel, în stadiul de maree, are loc o creștere atât a componentelor vasculare, cât și a componentelor interstițiale ale modelului pulmonar.

Există, de asemenea, o ușoară expansiune a rădăcinii pulmonare pe partea laterală a leziunii, structura sa nu devine atât de distinctă. În același timp, transparența câmpului pulmonar practic nu se modifică sau scade ușor.

Dacă focarul dezvoltării pneumoniei croupoase este situat în lobul inferior, există o scădere a mobilității cupolei corespunzătoare a diafragmei.

Etapa de hepatizare

Stadiul hepatizării se caracterizează prin apariția în a 2-3-a zi de la debutul bolii a întunecării intense omogene, corespunzătoare proiecției lobului pulmonar afectat. Intensitatea umbrei este mai pronunțată la periferie. Dimensiunea lobului afectat este ușor mărită sau nu se modifică; o scădere a volumului cotei se observă relativ rar. Se observă extinderea rădăcinii pulmonare pe partea laterală a leziunii, rădăcina devine nestructurală. Pleura este sigilată. Lumenul bronhiilor mari cu inflamație croupoasă a plămânilor rămâne liber.

Etapa de rezoluție

Etapa de rezoluție se caracterizează printr-o scădere treptată a intensității umbrei și fragmentarea acesteia. Cu un curs necomplicat de pneumonie, resorbția completă a infiltratului are loc în 2,5-3 săptămâni. În alte cazuri, la locul lobului afectat, există o creștere a modelului pulmonar cu zone de deformare a acestuia, care este un semn radiografic de pneumofibroză. În același timp, se păstrează o ușoară compactare a pleurei.

Semne cu raze X ale pneumoniei focale

Bronhopneumonia focală se caracterizează prin infiltrarea țesutului alveolar și interstițial și implicarea în procesul inflamator al rădăcinii pulmonare pe partea laterală a leziunii. În stadiile inițiale ale bolii, există o creștere locală a modelului pulmonar și o ușoară expansiune a rădăcinii pulmonare. După ceva timp, în câmpul pulmonar încep să fie detectate focare relativ mici (de la 0,3 la 1,5 cm în diametru) și diverse de infiltrare (întunecare). Ele se caracterizează prin multiplicitate, dimensiuni diferite, intensitate scăzută a umbrei, contururi neclare și, de regulă, sunt însoțite de o creștere a modelului pulmonar. Rădăcinile plămânilor devin mărite, prost structurate, cu contururi neclare.

Adesea, se găsesc ganglioni limfatici peribronșici ușor măriți. Există, de asemenea, o mobilitate limitată a cupolei diafragmei.

În cazurile necomplicate, sub influența tratamentului antiinflamator, se observă de obicei o dinamică pozitivă a imaginii cu raze X, iar după 1,5-2 săptămâni, infiltratele pulmonare se rezolvă. Uneori, bronhopneumonia se poate complica prin pleurezie reactivă sau distrugerea țesutului pulmonar.

Semne radiografice ale pneumoniei stafilococice

Imaginea cu raze X a pneumoniei stafilococice se caracterizează prin prezența multiplelor infiltrate inflamatorii, adesea localizate în ambii plămâni.Infiltratele inflamatorii se contopesc adesea. Există o tendință ca ei să se dezintegreze odată cu formarea de iluminare limitată pe fundalul umbrelor cu un nivel de lichid orizontal. Cu „forma buloasă” a pneumoniei, cavitățile pot dispărea fără urmă în unele locuri și pot apărea în altele. Adesea există un revărsat în cavitatea pleurală.

După rezolvarea pneumoniei stafilococice, întărirea modelului pulmonar persistă mult timp, iar în unele cazuri se formează zone de pneumoscleroză, chisturile rămân în locul cavităților și se păstrează compactarea foilor pleurale (acostele).

Semne cu raze X ale pneumoniei cauzate de Klebsiella

O caracteristică a pneumoniei Friedlander cauzată de Klebsiella este extinderea leziunii țesutului pulmonar, care se manifestă radiologic încă din primele zile ale bolii. Multiple infiltrate inflamatorii mari sau mai mici se contopesc rapid unele cu altele, captând suprafețe mari ale plămânului, corespunzând adesea proiecției unui întreg lob al plămânului (pneumonie „pseudo-lobară”). Destul de repede, în infiltrat apar mai multe cavități de dezintegrare, care, de asemenea, tind să se îmbine și să formeze cavități mari cu un nivel de lichid orizontal. Adesea boala este complicată de dezvoltarea pleureziei exudative.

Cursul pneumoniei Friedlander este lung (până la 2-3 luni). După recuperare, de regulă, rămân zone cu pneumoscleroză pronunțată și carnificare pulmonară. Adesea se formează bronșiectazii, iar cavitatea pleurală este parțial obliterată.

Semne cu raze X ale pneumoniei cauzate de agenți patogeni intracelulari

În pneumonia cu legionella, modificările radiologice sunt diverse. Cel mai adesea, în ambii plămâni sunt detectate mai multe infiltrate, care ulterior se contopesc într-o opacificare lobară extinsă. Defalcarea țesuturilor și formarea abceselor sunt rare. Resorbția infiltratelor și normalizarea imaginii cu raze X într-un curs necomplicat al bolii are loc după 8-10 săptămâni.

În pneumonia micoplasmatică, pe radiografii pot fi determinate doar amplificarea locală și deformarea modelului pulmonar, reflectând infiltrații ale țesutului interstițial. La unii pacienți, pe acest foaier apar umbre focale de intensitate scăzută, având tendința de a se îmbina. Normalizarea imaginii cu raze X are loc după 2-4 săptămâni.

În cazul pneumoniei cu chlamydia, se determină inițial întărirea focală și deformarea modelului pulmonar, expansiunea rădăcinii pulmonare și reacția pleurei sub forma compactării acesteia. Pe viitor, pe acest fond, pot apărea numeroase focare inflamatorii, de intensitate scăzută, cu contururi neclare. După dispariția lor pe fundalul tratamentului, o creștere a modelului pulmonar persistă mult timp, uneori este vizibilă atelectazia discoidă. Normalizarea imaginii cu raze X are loc în 3-5 săptămâni.

Tomografia computerizată pentru pneumonie

Tomografia computerizată (CT) este o metodă foarte informativă de examinare cu raze X a unui pacient, care devine din ce în ce mai comună în practica clinică. Metoda se distinge prin rezoluția sa ridicată, care face posibilă vizualizarea leziunilor de până la 1–2 mm în dimensiune, posibilitatea de a obține informații cantitative despre densitatea țesuturilor și comoditatea prezentării unei imagini cu raze X sub formă de subțire. (până la 1 mm) „secțiuni” transversale sau longitudinale succesive ale organelor studiate.

Translucidența fiecărui strat de țesut se realizează într-un mod pulsat folosind un tub cu raze X cu un colimator cu fante, care se rotește în jurul axei longitudinale a corpului pacientului. Numărul unor astfel de transmisii în diferite unghiuri ajunge la 360 sau 720. De fiecare dată când razele X trec printr-un strat de țesut, radiația este atenuată, în funcție de densitatea structurilor individuale ale stratului studiat. Gradul de atenuare a razelor X este măsurat de un număr mare de detectoare speciale foarte sensibile, după care toate informațiile primite sunt procesate de un computer de mare viteză. Ca urmare, se obține o imagine a unei secțiuni a unui organ, în care luminozitatea fiecărui punct de coordonate corespunde densității țesutului. Analiza imaginii se realizează atât în ​​modul automat, folosind un computer și programe speciale, cât și vizual.

În funcție de sarcinile specifice ale studiului și de natura procesului patologic din plămâni, operatorul poate alege grosimea secțiunilor axiale și direcția tomografiei, precum și unul dintre cele trei moduri de studiu.

1. CT continuu, cand imaginea tuturor sectiunilor organului fara exceptie este obtinuta secvential. Această metodă de tomografie face posibilă obținerea de informații maxime despre modificările morfologice, dar se caracterizează printr-o expunere mare la radiații și costul cercetării.
2. CT discret cu un interval dat relativ mare între felii, ceea ce reduce semnificativ expunerea la radiații, dar duce la pierderea unei părți a informațiilor.
3. CT țintit constă într-o examinare amănunțită strat cu strat a uneia sau mai multor zone ale organului de interes pentru medic, de obicei în zona unei formațiuni patologice identificate anterior.

CT continuă a plămânilor vă permite să obțineți informații maxime despre modificările patologice ale organului și este indicată în primul rând pentru procesele volumetrice din plămâni, când nu este exclusă prezența cancerului pulmonar sau afectarea organelor metastatice. În aceste cazuri, CT face posibilă studierea în detaliu a structurii și dimensiunii tumorii în sine și clarificarea prezenței leziunilor metastatice ale pleurei, ganglionilor limfatici ai mediastinului, rădăcinilor plămânilor și spațiului retroperitoneal (cu scanare CT de cavitatea abdominală și spațiul retroperitoneal).

CT discret este mai indicat pentru procesele patologice difuze în plămâni (pieumoconioză, alveolită, bronșită cronică etc.), când este așteptat un tratament chirurgical.

CT direcționat este utilizat în principal la pacienții cu un diagnostic stabilit și o natură stabilită a procesului patologic, de exemplu, pentru a clarifica conturul unei formațiuni volumetrice, prezența necrozei în aceasta, starea țesutului pulmonar din jur etc.

Tomografia computerizată are avantaje semnificative față de examinarea convențională cu raze X, deoarece permite detectarea detaliilor mai fine ale procesului patologic. Prin urmare, indicațiile pentru utilizarea metodei CT în practica clinică sunt, în principiu, destul de largi. Singurul factor semnificativ care limitează aplicarea metodei este costul ridicat și disponibilitatea sa redusă pentru unele instituții medicale. Ținând cont de acest lucru, putem fi de acord cu opinia mai multor cercetători conform căreia „cele mai frecvente indicații pentru CT pulmonară apar în cazurile în care conținutul informațional al unui examen radiografic convențional este insuficient pentru a face un diagnostic greu și rezultatele CT pot afecta tactica de tratament.”

La pacienții cu pneumonie, necesarul de CT este de aproximativ 10%. Cu CT, modificările infiltrative ale plămânilor sunt detectate în stadiile anterioare ale dezvoltării bolii.

Test de sânge clinic general pentru pneumonie

Un test de sânge clinic general este inclus în planul de examinare obligatoriu pentru toți pacienții internați și ambulatorii cu pneumonie. Cea mai mare valoare diagnostică este numărarea numărului de leucocite, determinarea formulei leucocitelor și ESR.

Numărul de celule albe din sânge

În mod normal, numărul total de leucocite este (4,0-8,8) x 109/l.

Leucocitoza este caracteristică majorității pacienților cu pneumonie bacteriană, indică o accelerare a maturizării leucocitelor în organele hematopoietice sub influența numeroși stimulenți naturali ai leucopoiezei: factori fizici și chimici ai inflamației, inclusiv mediatori inflamatori, produse de degradare a țesuturilor, hipoxemie, au format complexe imune, unele substanțe toxice, funcții crescute ale sistemului hipofizo-suprarenal, care controlează procesul de maturare a leucocitelor și altele. Majoritatea acestor factori sunt semnale naturale pentru a activa funcțiile de protecție ale leucocitelor.

Leucocitoza la pacienții cu pneumonie reflectă în majoritatea cazurilor o reactivitate satisfăcătoare a sistemului hematopoiezei măduvei osoase ca răspuns la acțiunea stimulenților externi și interni ai leucopoiezei. În același timp, leucocitoza este un marker destul de sensibil al severității procesului inflamator din plămâni.

În același timp, trebuie amintit că, în cazul pneumoniei cauzate de chlamydia, în cele mai multe cazuri, se observă o leucopenie moderată (o scădere a numărului de leucocite este mai mică de 4,0 x 10 ° / l). În cazul pneumoniei micoplasmatice, numărul total de leucocite rămâne de obicei normal (aproximativ 8,0 x 109 / l), deși leucocitoza sau leucopenia sunt determinate în 10-15% din cazuri. În cele din urmă, infecțiile virale sunt de obicei însoțite de o creștere a VSH și de un număr normal sau scăzut de globule albe (leucopenie).

În toate celelalte cazuri de pneumonie bacteriană cauzată de pneumococi, streptococi, stafilococi, Haemophilus influenzae, legionella, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa etc., apariția leucopeniei, de regulă, indică o inhibare semnificativă a leucopoiezei în organele hematopoietice și semn de prognostic foarte nefavorabil. Acest lucru se observă mai des la pacienții în vârstă, malnutriți și debilitați, ceea ce este asociat cu o scădere a imunității și a rezistenței generale a corpului. În plus, trebuie amintit că leucopenia poate fi asociată cu utilizarea anumitor medicamente (antibiotice, citostatice, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene etc.) și cu procese autoimune care complică, în special, cursul pneumoniei.

Leucocitoza este caracteristică majorității pacienților cu pneumonie bacteriană. Excepție fac pneumonia cauzată de chlamydia și micoplasmă, precum și majoritatea infecțiilor virale, în care se poate observa o leucopenie moderată sau un număr normal de globule albe.

Apariția leucopeniei la pacienții cu pneumonie bacteriană poate indica o inhibare semnificativă a leucopoiezei și este un semn de prognostic foarte nefavorabil, indicând o scădere a imunității și a rezistenței generale a organismului. În plus, leucopenia se poate dezvolta în timpul tratamentului cu antibiotice, citostatice și antiinflamatoare nesteroidiene.

Formula leucocitară

Formula leucocitelor este procentul diferitelor tipuri de leucocite din sângele periferic. Calculul formulei leucocitelor se realizează prin microscopia prin imersie a frotiurilor colorate colorate conform Romanovsky-Giemsa sau alte metode.

Diferențierea diferitelor tipuri de leucocite și calcularea formulei leucocitelor necesită o bună cunoaștere a caracteristicilor morfologice ale diferitelor leucocite și a modelului general al hematopoiezei. Seria mieloidă a hematopoiezei este reprezentată de celule de linii hematopoietice granulocitare, megacariocitare, monocitare și eritrocitare.

Granulocitele sunt celule sanguine, a căror caracteristică morfologică cea mai caracteristică este o granularitate pronunțată a citoplasmei (neutrofile, eozinofile sau bazofile). Aceste celule au un precursor comun și o singură evoluție până la stadiul de promielocite, după care are loc o diferențiere treptată a granulocitelor în neutrofile, eozinofile și bazofile, care diferă semnificativ între ele prin structura și funcția lor.

Neutrofilele au granule abundente, fine, prafuite, de culoare roz-violet. Eozinofilele mature se disting prin mare, ocupând întreaga citoplasmă, granularitate, care are o culoare stacojie („caviar ketova”). Granularitatea bazofilelor este mare, eterogenă, violet închis sau negru.

Celulele tinere imature ale granulocitelor (mieloblaste, promielocite, mielocite și megamielocite neutrofile, eozinofile și bazofile) au dimensiuni mai mari, au un nucleu mare, rotund sau ușor concav, cu un model mai delicat și mai fin și o culoare deschisă. Nucleele lor conțin adesea nucleoli (nucleoli).

Granulocitele mature (înjunghiate și segmentate) sunt mai mici, nucleii lor sunt de culoare mai închisă, arată ca niște tije curbate sau segmente separate conectate printr-un „fir” al substanței nucleare. Nucleii nu conțin nucleol.

Celulele unui germen monocitar se caracterizează printr-o culoare albastru pal sau cenușiu a citoplasmei, lipsită de granularitatea pronunțată care este caracteristică granulocitelor. În citoplasmă, pot fi găsite doar granule mici azurofile individuale, precum și vacuole. În celulele imature din seria monocitară (monoblast, promonocit), nucleul este mare și ocupă cea mai mare parte a celulei. Nucleul unui monocite matur este mai mic și arată ca un fluture sau o ciupercă, deși poate lua adesea forme destul de bizare.

Celulele germenului limfoid al hematopoiezei (limfoblast, prolimfocit și limfocit) se caracterizează printr-un nucleu foarte mare, rotunjit, uneori sub formă de fasole, cu o structură densă, ocupând aproape întreaga celulă. Citoplasma este de culoare albastră sau albastră și este situată într-o fâșie îngustă în jurul nucleului. Este lipsit de granularitate specifică, în legătură cu care limfocitele, împreună cu monocitele, sunt numite agranulocite. În mod normal, după cum se știe, în sângele periferic se găsesc doar celule leucocitare mature:

• neutrofile, eozinofile și bazofile segmentate;
• neutrofile înjunghiate (uneori eozinofile);
• monocite;
• limfocite.

Forme degenerative ale leucocitelor

Pe lângă celulele descrise mai sus, în pneumonie, infecții și boli purulent-inflamatorii, există așa-numitele forme pre-generative de leucocite. Cele mai comune forme sunt următoarele:

1. Neutrofile cu granularitate toxică și vacuolizare a citoplasmei. Granularitatea toxică a neutrofilelor apare ca urmare a coagulării proteinei citoplasmatice sub influența unui agent infecțios sau toxic. În aceste cazuri, pe lângă granularitatea fină, delicată, caracteristică neutrofilelor, în citoplasmă apar granule și vacuole mari, grosiere, colorate bazofil. Granularitatea toxică și vacuolizarea citoplasmei neutrofilelor și monocitelor se găsesc adesea în pneumonia severă, de exemplu, în pneumonia lobară pneumococică severă și în alte boli purulent-inflamatorii însoțite de intoxicație severă.
2. Neutrofilele hipersegmentate, al căror nucleu este format din 6 sau mai multe segmente, se găsesc în anemia cu deficit de B12-folat, leucemie, precum și în unele infecții și boli purulente-inflamatorii, reflectând așa-numita deplasare nucleară a neutrofilelor spre dreapta.
3. Modificări degenerative ale limfocitelor sub forma unui nucleu modificat picnotic, uneori având o structură bilobată și dezvoltare slabă sau absența citoplasmei
4. Celulele mononucleare atipice sunt celule care combină unele caracteristici morfologice ale limfocitelor și monocitelor: sunt mai mari decât limfocitele obișnuite, dar nu ajung la monocite ca mărime, deși conțin un nucleu monocitar.În morfologie, limfomonocitele seamănă cu celulele blastice și se găsesc adesea în celulele infecțioase. mononucleoza.

Interpretarea rezultatelor

Formula de leucocite la persoanele sănătoase

În diferite afecțiuni patologice, inclusiv pneumonie, pot apărea următoarele:

• modificarea formulei leucocitelor (creșterea sau scăderea oricărui tip de leucocite);
• apariția diferitelor modificări degenerative în nucleul și citoplasma celulelor leucocitare mature (neutrofile, limfocite și monocite);
• apariția în sângele periferic a leucocitelor imature tinere.

Pentru interpretarea corectă a modificărilor formulei leucocitelor, este necesar să se evalueze nu numai procentele diferitelor tipuri de leucocite, ci și conținutul lor absolut în 1 litru de sânge. Acest lucru se datorează faptului că modificarea procentului anumitor tipuri de leucocite nu corespunde întotdeauna cu adevărata lor creștere sau scădere. De exemplu, în cazul leucopeniei din cauza scăderii numărului de neutrofile, în sânge poate fi detectată o creștere relativă a procentului de limfocite și monocite, în timp ce numărul lor absolut va fi de fapt normal.

Dacă, împreună cu o creștere sau o scădere procentuală a anumitor tipuri de leucocite, există o modificare corespunzătoare a conținutului lor absolut în 1 litru de sânge, se vorbește despre schimbarea lor absolută. O creștere sau scădere a procentului de celule în conținutul lor absolut normal din sânge corespunde conceptului de schimbare relativă.

Să luăm în considerare valoarea diagnostică a unor modificări ale numărului de leucocite, care sunt cele mai frecvente în practica clinică, inclusiv la pacienții cu pneumonie.

Când se evaluează semnificația diagnostică și prognostică a unei schimbări neutrofile, este important să se determine procentul de forme imature și mature de neutrofile. Pentru a face acest lucru, se calculează indicele de schimbare nucleară al neutrofilelor - raportul dintre conținutul de mielocite, metamielocite și neutrofile înjunghiate la cele segmentate.

Indicele de deplasare nucleară = mielocite + metamielocite + înjunghiere / segmentate

În mod normal, indicele de deplasare nucleară este 0,05-0,1.

• O schimbare a formulei sanguine spre stânga este o creștere a numărului de neutrofile înjunghiate în sângele periferic și (mai rar) apariția unui număr mic de granulocite imature (metamielocite, mielocite și chiar mieloblaste unice), ceea ce indică o iritarea semnificativă a măduvei osoase și accelerarea leucopoiezei. Indicele de deplasare nucleară al neutrofilelor în acest caz depășește 0,1.
• Deplasarea formulei de sânge spre dreapta este o creștere a numărului de neutrofile segmentate mature în sângele periferic, apariția hipersegmentării și o scădere sau dispariție a neutrofilelor înjunghiate. Indicele de deplasare nucleară este mai mică de 0,05.

La majoritatea pacienților cu pneumonie, infecții acute, boli purulent-inflamatorii și alte boli însoțite de neutrofilie, deplasarea formulei sanguine spre stânga este limitată doar de o creștere a numărului de neutrofile înjunghiate (deplasare nucleară hiporegenerativă), care, în combinație cu leucocitoză moderată, de regulă, indică o infecție relativ ușoară sau un proces purulent-inflamator limitat și o rezistență bună a corpului.

În cursul sever al bolii și rezistența organismului este păstrată, se observă o schimbare a formulei sanguine la metamielocite, mielocite și (mai rar) la mieloblaste (deplasare nucleară hiperregenerativă la stânga), care, în combinație cu leucocitoză ridicată și neutrofilia, este denumită o reacție leucemoidă de tip mieloid, deoarece seamănă cu o imagine de sânge în leucemia mieloidă. Aceste modificări sunt de obicei însoțite de hipo- și aneozinofilie, limfocitopenie relativă și monocitopenie.

Neutrofilia cu o deplasare nucleară degenerativă la stânga, care se manifestă prin creșterea formelor imature de neutrofile și apariția neutrofilelor segmentate alterate degenerativ în sângele periferic (granularitate toxică, picnoză nucleară, vacuolizarea citoplasmei) se observă, de asemenea, în cazuri severe. pneumonie. Bolile purulent-inflamatorii și intoxicațiile endogene și indică inhibarea activității funcționale a măduvei osoase.

Neutrofilia cu o schimbare pronunțată a formulei de sânge spre stânga, combinată cu leucocitoză ușoară sau leucopenie, de regulă, indică un curs sever al procesului patologic și o rezistență slabă a corpului. Destul de des, o astfel de imagine a sângelui este observată la persoanele de vârstă înaintată și senilă și la pacienții slăbiți și epuizați.

Neutrofilia cu o deplasare nucleară la dreapta (o creștere a neutrofilelor segmentate și hiperpigmentate, o scădere sau dispariția neutrofilelor înjunghiate), de regulă, indică o reacție bună și adecvată de protecție a hematopoiezei măduvei osoase la o infecție sau un proces inflamator și o curs favorabil al bolii.

Cursul sever al multor pneumonii, precum și boli infecțioase, generalizate purulente-inflamatorii, degenerative și alte boli, cu rezistența organismului păstrată, este adesea însoțită de neutrofilie severă, leucocitoză și o schimbare hiperregenerativă a formulei sanguine spre stânga.

Apariția în sângele periferic a formelor degenerative de neutrofile (granularitate toxică, picnoza nucleelor ​​și alte modificări), precum și neutrofilie pronunțată și o deplasare nucleară la stânga, combinată cu leucocitoză ușoară sau leucopenie, în majoritatea cazurilor indică inhibarea activitatea funcțională a măduvei osoase, o scădere a rezistenței organismului și sunt semne foarte nefavorabile.

Neutropenia - o scădere a numărului de neutrofile sub 1,5 x 109 / l - indică o inhibare funcțională sau organică a hematopoiezei măduvei osoase sau o distrugere intensivă a neutrofilelor sub influența anticorpilor la leucocite, a complexelor imune circulante sau a factorilor toxici (boli autoimune, tumori, forme aleucemice de leucemie, acțiunea unor medicamente, hipersplenism etc.). De asemenea, trebuie avută în vedere posibilitatea unei redistribuiri temporare a neutrofilelor în patul vascular, care poate fi observată, de exemplu, în șoc. Neutropenia este de obicei combinată cu o scădere a numărului total de leucocite - leucopenie.

Cele mai frecvente cauze ale neutropeniei sunt:

1. Infecții: virale (gripă, rujeolă, rubeolă, varicela, hepatită infecțioasă, SIDA), unele bacteriene (tifoid, paratifoid, bruceloză), rickettsial (tifus), protozoare (malarie, toxoplasmoză).
2. Alte infecții acute și cronice și boli inflamatorii care sunt severe și/sau capătă caracter de infecții generalizate
3. Acțiunea anumitor medicamente (citostatice, sulfonamide, analgezice, anticonvulsivante, medicamente antitiroidiene etc.).

Neutropenia, în special combinată cu o deplasare neutrofilă spre stânga și care se dezvoltă pe fondul proceselor purulent-inflamatorii, pentru care neutrofilia este tipică, indică o scădere semnificativă a rezistenței organismului și un prognostic nefavorabil al bolii. O astfel de reacție a hematopoiezei măduvei osoase la pacienții cu pneumonie este cea mai caracteristică pacienților subnutriți, debilitați și persoanelor în vârstă și senile.

Eozinofilia moderată se dezvoltă adesea în perioada de convalescență a pacienților cu pneumonie și alte boli infecțioase și inflamatorii acute („zorii stacojii de recuperare”). În aceste cazuri, eozinofilia este de obicei combinată cu o scădere a neutrofiliei și leucocitozei observate anterior.

Eozinopenia - o scădere sau dispariția eozinofilelor din sângele periferic - este adesea detectată în bolile infecțioase și purulent-inflamatorii și, împreună cu leucocitoză, neutrofilie și o schimbare nucleară a formulei sanguine spre stânga, este un semn important de laborator al unui activ. proces inflamator și o reacție normală (adecvată) a hematopoiezei măduvei osoase la inflamație.

Eozinopenia, detectată la pacienții cu pneumonie și boli purulente-inflamatorii, în combinație cu neutropenie, leucopenie și o schimbare a formulei sanguine spre stânga, de regulă, reflectă o scădere a rezistenței organismului și este un semn de prognostic foarte nefavorabil.

Bazofilia - o creștere a numărului de bazofile în sânge - în practica clinică, inclusiv pneumonia, este destul de rară. Printre bolile însoțite cel mai adesea de bazofilie, se pot distinge următoarele:

1. Boli mieloproliferative (leucemie mieloida cronica, mielofibroza cu metaplazie mieloida, policitemia vera - boala Wakez);
2. Hipotiroidism (mixedem);
3. Limfograiulomatoza;
4. Anemia hemolitică cronică.

Absența bazofilelor în sângele periferic (bazopenia) nu are valoare diagnostică. Este depistat uneori în hipertiroidism, infecții acute, după administrarea de corticosteroizi.

Limfocitoza - o creștere a numărului de limfocite din sângele periferic. În practica clinică, este mai frecventă limfocitoza relativă, adică o creștere a procentului de limfocite cu un număr absolut normal (sau chiar oarecum redus). Limfocitoza relativă este detectată în toate bolile însoțite de neutropenie și leucopenie absolută, inclusiv infecții virale (gripa), boli purulent-inflamatorii care apar pe fondul scăderii rezistenței organismului și neutropeniei, precum și febra tifoidă, bruceloză, leishmanioză, agranulocitoză. , etc.

Creșterea absolută a numărului de limfocite din sânge este mai mare de 3,5 x 109 / l (limfocitoză absolută) este caracteristică unui număr de boli:

1. Infecții acute (inclusiv așa-numitele infecții ale copilăriei: tuse convulsivă, rujeolă, rubeolă, varicela, scarlatina, mononucleoză infecțioasă, oreion, limfocitoză infecțioasă acută, hepatită virală acută, infecție cu citomegalovirus etc.).
2. Tuberculoză.
3. Hipertiroidismul.
4. Leucemie limfocitară acută și cronică.
5. Limfosarcom.

Contrar credinței populare, limfocitoza în bolile purulent-inflamatorii și pneumonia nu poate fi considerată un semn de laborator de încredere al unei reacții compensatorii a sistemului imunitar și a începerii recuperării. Limfocitopenie - o scădere a numărului de limfocite din sângele periferic. Limfocitopenia relativă se observă în astfel de boli și într-un astfel de stadiu al dezvoltării procesului patologic, care se caracterizează printr-o creștere absolută a numărului de neutrofile (neutrofilie): diferite infecții, boli purulent-inflamatorii, pneumonie. Prin urmare, în majoritatea cazurilor, o astfel de limfocitopenie relativă nu are valoare diagnostică și prognostică independentă.

Limfocitopenia absolută cu o scădere a numărului de limfocite sub 1,2 x 109/l poate indica o insuficiență a sistemului T de imunitate (imunodeficiență) și necesită un test de sânge imunologic mai amănunțit, inclusiv o evaluare a imunității celulare umorale și a activității fagocitare a leucocitelor. .

Monocitoza poate fi, de asemenea, relativă și absolută.

Monocitoza relativă se găsește adesea în bolile care apar cu neutropenie și leucopenie absolută, iar valoarea sa diagnostică independentă în aceste cazuri este mică.

Monocitoza absolută, detectată în unele infecții și procese purulent-inflamatorii, trebuie evaluată, în primul rând, ținând cont de faptul că principalele funcții ale seriei monocite-macrofage sunt:

1. Protecție împotriva anumitor clase de microorganisme.
2. Interacțiunea cu antigenele și limfocitele în anumite stadii ale răspunsului imun.
3. Eliminarea celulelor deteriorate sau îmbătrânite.

Monocitoza absolută apare în următoarele boli:

1. Unele infecții (mononucleoză infecțioasă, endocardită septică subacută, infecții virale, fungice, rickettsiale și protozoare).
2. Boli purulent-inflamatorii pe termen lung.
3. Boli granulomatoase (tuberculoză activă, bruceloză, sarcoidoză, colită ulceroasă etc.).
4. Boli ale sângelui: leucemie mieloidă acută, leucemie mieloidă cronică, mielom multiplu, limfogranulomatoză, alte limfoame, anemie aplastică.

În primele trei cazuri (infectii, boli purulente-inflamatorii), monocitoza absolută poate indica dezvoltarea unor procese imune pronunțate în organism.

Monocitonia - o scădere sau chiar absența completă a monocitelor în sângele periferic - se dezvoltă adesea în pneumonie severă, boli infecțioase și purulent-inflamatorii.

Reacțiile leucemoide sunt reacții patologice ale sistemului hematopoietic, însoțite de apariția leucocitelor imature tinere în sângele periferic, ceea ce indică o iritare semnificativă a măduvei osoase și o accelerare a leucopoiezei. În aceste cazuri, imaginea de sânge seamănă în exterior cu modificările detectate în leucemie. Reacțiile leucemoide sunt mai des combinate cu leucocitoză severă, deși în cazuri mai rare se pot dezvolta pe fondul unui număr normal de leucocite sau chiar leucopenie.

Există reacții leucemoide 1) de tip mieloid, 2) de tip limfatic (sau monocito-limfatic), 3) de tip eozinofil.

Reacția leucemoidă de tip mieloid este însoțită de o schimbare a numărului de sânge la metamielocite, mielocite și mieloblaste și este observată în boli infecțioase severe, purulent-inflamatorii, septice, degenerative și alte boli și intoxicații, care se caracterizează printr-o schimbare nucleară hiperregenerativă a neutrofilelor. La stânga. Un semn deosebit de sever și nefavorabil din punct de vedere prognostic în aceste boli este combinarea unei reacții leucemoide cu un număr normal sau redus de leucocite și neutrofile (leucopenie și neutropenie).

Viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH)

Definiția ESR se bazează pe proprietatea eritrocitelor de a se așeza pe fundul vasului sub influența gravitației. În acest scop, se utilizează de obicei micrometoda T.P. Pancenkov. VSH se determină la 1 oră după începerea studiului prin dimensiunea coloanei de plasmă deasupra eritrocitelor sedimentate. ESR normal la bărbați este de 2-10, iar la femei - 4-15 mm pe oră.

Mecanismul de aglomerare a eritrocitelor și de sedimentare a acestora este extrem de complex și depinde de mulți factori, în primul rând de compoziția calitativă și cantitativă a plasmei sanguine și de proprietățile fizico-chimice ale eritrocitelor în sine.

După cum știți, cea mai frecventă cauză a creșterii VSH este o creștere a conținutului de proteine ​​grosiere (fibrinogen, a-, beta- și gamma-globuline, paraproteine) în plasmă, precum și o scădere a conținutului de albumine. Proteinele dispersate grosier au o sarcină negativă mai mică. Fiind adsorbite pe eritrocite încărcate negativ, ele își reduc sarcina de suprafață și contribuie la convergența eritrocitelor și la aglomerarea lor mai rapidă.

O creștere a VSH este unul dintre semnele caracteristice de laborator ale pneumoniei, a cărei cauză directă este acumularea în sânge a fracțiunilor dispersate grosier de globuline (de obicei fracțiuni a-, beta- și gamma), fibrinogen și alte proteine ​​ale faza acuta de inflamatie. În același timp, există o anumită corelație între severitatea inflamației țesutului pulmonar și gradul de creștere a VSH.

În același timp, trebuie amintit că o creștere a VSH este, deși foarte sensibilă, conform unui indicator hematologic nespecific, o creștere în care poate fi asociată nu numai cu inflamație, ci și cu orice proces patologic care duce la severă. disproteinemie (boli ale țesutului conjunctiv, hemoblastoză, tumori, anemie, necroză tisulară, boli hepatice și renale etc.).

Pe de altă parte, la pacienții cu pneumonie, VSH-ul nu poate fi crescut dacă în același timp există o îngroșare a sângelui (vâscozitate crescută) sau o scădere a pH-ului (acidoză), care, după cum se știe, determină o scădere. în aglomerarea eritrocitară.

În plus, în stadiile incipiente ale unor infecții virale, nu există nici o creștere a VSH, ceea ce poate distorsiona într-o oarecare măsură rezultatele studiului la pacienții cu pneumonie viral-bacteriană.

Test biochimic de sânge pentru pneumonie

Evaluarea rezultatelor analizelor biochimice de sânge la pacienții cu pneumonie, în special în dinamică - în cursul dezvoltării bolii, are o mare valoare diagnostică și prognostică. Modificările diferiților parametri biochimici, fiind nespecifice în majoritatea cazurilor, fac posibilă aprecierea naturii și gradului de perturbare a proceselor metabolice atât în ​​întregul organism, cât și în organele individuale.Compararea acestor informații cu tabloul clinic al bolii și Rezultatele altor metode de cercetare de laborator și instrumentale fac posibilă evaluarea stării funcționale a ficatului, rinichilor, pancreasului, organelor endocrine, sistemului de hemostază și, adesea, pentru a vă face o idee despre natura procesului patologic, activitatea inflamației și în timp util. recunoașteți o serie de complicații ale pneumoniei.

Proteine ​​și fracții proteice

Determinarea fracțiilor proteice și proteice la pacienții cu pneumonie este de o importanță deosebită, în primul rând, pentru evaluarea activității procesului inflamator. Concentrația de proteine ​​în plasma unei persoane sănătoase variază de la 65 la 85 g / l. Cea mai mare parte a proteinelor plasmatice totale (aproximativ 90%) este reprezentată de albumine, globuline și fibrinogen.

Albuminele sunt fracția cea mai omogenă a proteinelor simple, sintetizate aproape exclusiv în ficat. Aproximativ 40% din albumină se află în plasmă și 60% în lichidul interstițial. Principalele funcții ale albuminelor sunt menținerea presiunii coloido-osmotice (oncotice), precum și participarea la transportul multor substanțe endogene și exogene (acizi grași liberi, bilirubină, hormoni steroizi, ioni de magneziu, calciu, antibiotice și altele) .

Globulinele serice sunt reprezentate de patru fracții (a1, a2, beta și gamma), fiecare dintre ele neomogenă și conține mai multe proteine ​​care diferă prin funcțiile lor.

Compoziția a1-globulinelor include în mod normal două proteine ​​care au cea mai mare semnificație clinică:

• a1-antitripsină, care este un inhibitor al unui număr de proteaze (tripsină, chimotripsină, kalikreină, plasmină);
• a1-glicoproteina implicată în transportul progesteronului și testosteronului, legând cantități mici din acești hormoni.
• și 2-globulinele sunt reprezentate de următoarele proteine:
• a2-macroglobulina - un inhibitor al unui număr de enzime proteolitice (tripsină, chimotripsie, trombină, plasmină, kalikreină), este sintetizată în afara ficatului;
• haptoglobina - o proteină care leagă și transportă hemoglobina A liberă către celulele sistemului reticuloendotelial;
• ceruloplasmina - are activitate oxidazică și oxidează fierul feros în fier feric, care asigură transportul acestuia prin transferină;
• apoproteinele A, B și C, care fac parte din lipoproteine.

Fracția de globulină conține, de asemenea, câteva proteine:

• transferină - o proteină implicată în transportul fierului feric;
• hemopexina - un purtător al hemului liber și al porfirinei, leagă cromoproteinele care conțin hemină (hemoglobină, mioglobie, catalază) și le livrează celulelor RES ale ficatului;
• lipoproteine;
• parte a imunoglobulinelor;
• unele componente proteice ale complementului.

Gamma globulinele sunt imunoglobuline care se caracterizează prin funcția anticorpilor produși în organism ca răspuns la introducerea diferitelor substanțe cu activitate antigenică; metodele moderne fac posibilă izolarea mai multor clase de imunoglobuline (IgG, IgA, IgM, IgD și IgE).

Fibrinogenul este o componentă esențială a sistemului de coagulare a sângelui (factorul I). El formează baza unui cheag de sânge sub forma unei rețele tridimensionale în care celulele sanguine persistă.

Valorile normale ale fracțiilor proteice ale serului sanguin (în%)

Raportul albumină-globulină (A/G) este în mod normal 1,2-1,8.

Cel mai adesea, există o creștere a conținutului de fracțiuni a1 și a2 de globuline. Acest lucru se datorează faptului că a-globulinele includ așa-numitele proteine ​​de fază acută (a1-antitripsină, o1-glicoproteină, a2-macroglobulină, haptoglobulină, ceruloplasmină, seromucoid, proteina C reactivă), care cresc în mod natural cu orice proces inflamator. in corp.. În plus, se observă o creștere a conținutului de a-globuline cu afectare semnificativă a țesuturilor și degradare (procese distrofice, necrotice), însoțită de distrugerea celulară și eliberarea de proteaze tisulare, kalikreină, trombină, plasmină etc., ceea ce duce în mod natural. la o creștere a conținutului de inhibitori naturali ai acestora (a1-antitripsină, a1-glicoproteină, a2-macroglobulină etc.). Leziunile tisulare duce, de asemenea, la eliberarea proteinei C-reactive patologice, care este un produs al degradarii celulare si face parte din fractiunea a1 a globulinelor.

O creștere a fracției de beta-globuline este de obicei observată în bolile acute și cronice, însoțită de o creștere a conținutului de imunoglobuline din sânge (de obicei simultan cu o creștere a conținutului de y-globuline), inclusiv infecții, inflamații cronice. procese în bronhii, ciroză hepatică, boli ale țesutului conjunctiv, neoplasme maligne, boli autoimune și alergice.

O creștere a fracției y-globuline se întâlnește în bolile însoțite de o intensificare a proceselor imune, deoarece fracția y-globulinei este formată în principal din imunoglobuline: în infecții cronice, boli hepatice cronice (hepatită cronică și ciroză hepatică), boli autoimune. (inclusiv boli ale țesutului conjunctiv - RA, LES etc.), boli alergice cronice (astm bronșic, urticarie recurentă, boală medicamentoasă, dermatită atopică și eczeme etc.). O creștere a fracției y-globulinei este posibilă și în cazul pneumoniei, în special cu un curs prelungit.

Proteine ​​de fază acută

Pe lângă modificările descrise în fracțiile proteice, pacienții cu pneumonie se caracterizează printr-o creștere a conținutului așa-numitelor proteine ​​​​de fază acută ale inflamației: fibrinogen, ceruloplasmină, haptoglobulină, a2-macroglobulină, proteină C reactivă etc., care aparţin şi unor markeri nespecifici ai procesului inflamator.

Glicoproteine

Printre compușii care conțin carbohidrați importanți din punct de vedere diagnostic se numără glicoproteinele - proteine ​​care conțin lanțuri de carbohidrați relativ scurte formate din 10-20 de monozaharide. De asemenea, concentrația lor în sânge crește semnificativ în timpul proceselor inflamatorii și leziunilor tisulare (necroză).

Compoziția componentelor carbohidrate ale glicoproteinelor, a căror determinare cantitativă stă la baza majorității testelor de diagnosticare, include:

1. hexoze (galactoză, manoză, mai rar - glucoză);
2. pentoze (xiloză și arabinoză);
3. deoxizahar (fucoza si ramnoza);
4. zaharuri amino (acetilglucozamină, acetilgalactozamină);
5. acizii sialici sunt derivați ai acidului neuraminic (acizii acetilneuraminic și glicolilneuraminic).

În practica clinică, metodele de determinare a acizilor sialici și a cantității totale de hexoze asociate cu proteinele sunt cele mai utilizate.

O valoare diagnostică importantă este și definirea hexozelor asociate așa-numitelor seromucoizi. Seromucoizii sunt un grup special de proteine ​​care conțin carbohidrați care diferă de glicoproteinele obișnuite prin capacitatea lor de a se dizolva bine în acid percloric. Această ultimă proprietate a seromucoizilor face posibilă identificarea acestora din alte glicoproteine ​​care conțin hexoze.

În mod normal, conținutul total de hexoze asociate cu proteinele plasmatice sau serice este de 5,8-6,6 mmol/l. Dintre acestea, seromucoizii reprezintă 1,2-1,6 mmol / l. Concentrația de acizi sialici în sângele unei persoane sănătoase nu depășește 2,0-2,33 mmol/l. Conținutul de hexoze totale, acizi seromucoizi și sialici asociați proteinelor crește semnificativ în orice procese inflamatorii și leziuni tisulare (pneumonie, infarct miocardic, tumori etc.).

Lactat dehidrogenază (LDH)

Lactat dehidrogenaza (LDH) (EC 1.1.1.27) este una dintre cele mai importante enzime celulare implicate în procesul de glicoliză și catalizează reacția de reducere reversibilă a acidului piruvic (piruvat) la acid lactic (lactat).

După cum știți, piruvatul este produsul final al glicolizei. În condiții aerobe, piruvatul, aflat în curs de decarboxilare oxidativă, este transformat în acetil-CoA și apoi oxidat în ciclul acidului tricarboxilic (ciclul Krebs), eliberând o cantitate semnificativă de energie. În condiții anaerobe, piruvatul este redus la lactat (acid lactic). Această ultimă reacție este catalizată de lactat dehidrogenază. Reacția este reversibilă: în prezența O2, lactatul este din nou oxidat la piruvat.

Cu electroforeză sau cromatografie, este posibil să se detecteze 5 izoenzime LDH care diferă în proprietățile lor fizico-chimice. Două izoenzime sunt de cea mai mare importanță - LDH1 și LDH5. Majoritatea organelor conțin un set complet de izoenzime LDH, inclusiv fracțiile LDH2, 3, 4.

În mod normal, activitatea LDH în serul sanguin nu depășește 0,8-4,0 mmol / h x l). Orice deteriorare a celulelor țesuturilor care conțin o cantitate mare de LDH, inclusiv deteriorarea observată în timpul inflamației plămânilor, duce la o creștere a activității LDH și a izoenzimelor sale în serul sanguin.

Criteriile biochimice nespecifice ale procesului inflamator la pacienții cu pneumonie sunt:

• o creștere a conținutului de alfa și beta globuline în serul sanguin și, cu o activare mai semnificativă a sistemului imunitar și/sau un proces cronic, o creștere a conținutului de γ-globuline;
• o creștere a conținutului de proteine ​​​​de fază acută din sânge: fibrinogen, ceruloplasmină, haptoglobulină, proteină C reactivă etc.;
• o creștere a conținutului de hexoze totale asociate cu proteine, acizi seromucoizi și sialici;
• o creștere a activității lactat dehidrogenazei (LDH) și a izoenzimelor sale - LDH3.

Determinarea sensibilității la antibiotice

Determinarea sensibilității la antibiotice se bazează pe evaluarea creșterii microorganismelor cultivate pe medii nutritive solide sau lichide în prezența antibioticelor. Cea mai simplă modalitate este de a inocula o suspensie de microorganisme ale culturii izolate pe suprafața unui mediu nutritiv dens (agar) în vase Petri, discuri cu antibiotice în concentrații standard sunt plasate pe suprafața vaselor și incubate la 37,5 ° C pt. 18 ore.Rezultatele sunt evaluate prin măsurarea cu o riglă a diametrului zonei de inhibare a creșterii microbiene.

Date mai precise pot fi obținute folosind metode cantitative pentru a determina concentrația minimă inhibitorie (MIC) a antibioticelor. În acest scop, se prepară o serie de diluții de două ori de antibiotice într-un mediu nutritiv lichid (bulion) și se adaugă 0,2 ml dintr-o suspensie din cultura microorganismelor studiate la o concentrație de 105-106 m.t./ml. Toate probele, inclusiv controlul fără antibiotice, sunt incubate la 37,5 ° C timp de 24 de ore.Concentrația minimă de antibiotic în ultimul tub, în ​​care cultura a fost complet întârziată, corespunde CMI a medicamentului și reflectă gradul de sensibilitate. de microorganisme la antibiotic.

În funcție de gradul de sensibilitate la antibiotice, microorganismele sunt împărțite în trei grupuri:

1. Sensitive - microorganisme, a căror creștere este suprimată de IPC, concentrația corespunzătoare a medicamentului în serul sanguin atunci când se utilizează dozele terapeutice obișnuite ale medicamentului.
2. Rezistent moderat - astfel de tulpini de microorganisme, ale căror IPC se realizează prin prescrierea dozelor terapeutice maxime de antibiotic.
3. Microorganisme rezistente a căror creștere nu este suprimată de dozele maxime admise de medicamente.

O astfel de determinare a gradului de sensibilitate la antibiotice este posibilă folosind metode cantitative de diluare în medii nutritive lichide. Cu toate acestea, există o corelație certă între valorile MIC și dimensiunea zonelor de inhibare a creșterii microbiene în utilizarea discurilor de hârtie cu antibiotice, ceea ce justifică utilizarea acestei metode simple și convenabile pentru o descriere cantitativă aproximativă a gradului de sensibilitate.

Cu toate acestea, trebuie amintit că rezultatele testelor de susceptibilitate la antibiotice in vitro nu corespund întotdeauna situației clinice reale, în special cu infecția mixtă, o scădere a reactivității imunologice a organismului, dificultăți care apar atunci când se încearcă izolarea culturii de agentul patogen principal etc.

Formularea diagnosticului

Atunci când se formulează diagnosticul de pneumonie, este necesar să se reflecte:

• varianta etiologica;
• localizarea și prevalența procesului inflamator (segment, lob, leziune unilaterală sau bilaterală);
• severitatea pneumoniei;
• prezența complicațiilor;
• faza bolii (vârf, rezoluție, convalescență, curs prelungit);
• boli însoțitoare.

Exemple de formulare a diagnosticului

1. Pneumonie lobară pneumococică în lobul inferior al plămânului drept, evoluție severă, fază de vârf. Insuficiență respiratorie acută subcompensată.
2. Pneumonie streptococică în 6, 8, 10 segmente ale plămânului drept, curs moderat, fază de vârf. Stadiul inițial al insuficienței respiratorii acute. Pleurezie exudativă.

ilive.com.ua

Diagnosticul pneumoniei la copii

Diagnosticul de laborator al pneumoniei

Testele de sânge periferic trebuie efectuate la toți pacienții cu suspiciune de pneumonie. Leucocitoza mai mare de 10-12x109/l și înjunghierea de peste 10% indică o probabilitate mare de pneumonie bacteriană. Cu un diagnostic stabilit de pneumonie, leucopenia mai mică de 3x109/l sau leucocitoza mai mare de 25x109/l sunt considerate semne de prognostic nefavorabil.

Analiza biochimică a sângelui și studiul stării acido-bazice a sângelui sunt metode standard pentru examinarea copiilor și adolescenților cu pneumonie severă. necesitand spitalizare. Determinați activitatea enzimelor hepatice, nivelul creatininei și ureei, electroliților.

Diagnosticul etiologic se stabileste mai ales in pneumonia severa. Efectuați hemoculturi, care dau un rezultat pozitiv în 10-40% din cazuri. Examenul microbiologic al sputei în pediatrie nu este utilizat pe scară largă din cauza dificultăților tehnice de prelevare a sputei în primii 7-10 ani de viață. Dar în cazurile de bronhoscopie se folosește examenul microbiologic, materialul pentru acesta este aspirat din rinofaringe, traheostomie și tub endotraheal. În plus, pentru identificarea agentului patogen, se efectuează o puncție a cavității pleurale și semănatul punctat al conținutului pleural.

Metodele de cercetare serologică sunt, de asemenea, utilizate pentru a determina etiologia bolii. Creșterea titrurilor de anticorpi specifici în serurile pereche prelevate în perioada acută și perioada de convalescență. poate indica o etiologie micoplasmatică sau chlamidială a pneumoniei. Metodele fiabile iau în considerare și detectarea antigenelor prin aglutinare cu latex, contra imunoelectroforeză, ELISA. PCR etc. Toate aceste metode, totuși, necesită timp, nu afectează alegerea tacticii de tratament și au doar semnificație epidemiologică.

Metode instrumentale de diagnosticare a pneumoniei

„Standardul de aur” pentru diagnosticarea pneumoniei la copii este radiografia toracică, care este considerată o metodă de diagnosticare foarte informativă și specifică (specificitatea metodei este de 92%). La analiza radiografiilor, se evaluează următorii indicatori:

• dimensiunea infiltrației pulmonare și prevalența acesteia;
• prezența sau absența revărsatului pleural;
• prezența sau absența distrugerii parenchimului pulmonar.

Toate aceste date ajută la determinarea severității bolii și la alegerea terapiei antibiotice potrivite. Ulterior, cu o dinamică pozitivă clară a manifestărilor clinice ale pneumoniei comunitare, nu este nevoie de radiografie de control (la externare din spital sau când copilul este tratat la domiciliu). Este mai oportun să se efectueze radiografia de control nu mai devreme de 4-5 săptămâni de la debutul bolii.

Examinarea cu raze X în dinamică în perioada acută a bolii se efectuează numai în prezența progresiei simptomelor leziunii pulmonare sau când apar semne de distrugere și/sau implicare a pleurei în procesul inflamator. În cazul unui curs complicat de pneumonie, se efectuează un control radiografic obligatoriu înainte ca pacientul să fie externat din spital.

În cazul pneumoniei nosocomiale, trebuie amintit că, dacă pneumonia se dezvoltă cu 48 de ore înainte de moarte, atunci o examinare cu raze X poate da un rezultat negativ. O astfel de pneumonie negativă cu raze X (când radiografia efectuată cu 5-48 de ore înainte de moartea pacientului nu a evidențiat infiltrație pneumonică în plămâni) se observă în 15-30% din cazuri. Diagnosticul se stabilește doar clinic pe baza insuficienței respiratorii severe, a respirației slăbite; adesea poate exista o creștere pe termen scurt a temperaturii.

Un studiu cu raze X în dinamica pneumoniei nosocomiale în perioada acută a bolii este efectuat cu progresia simptomelor de afectare pulmonară sau cu apariția semnelor de distrugere și/sau implicarea pleurei în procesul inflamator. Cu o dinamică pozitivă distinctă a manifestărilor clinice ale pneumoniei, radiografia de control se efectuează la externarea din spital.

Atunci când se evaluează starea copiilor internați anterior pentru orice patologie și a copiilor cu pneumonie severă dobândită în comunitate, trebuie acordată o atenție deosebită stării și eficacității funcției respiratorii, în special citirilor pulsoximetriei. În pneumonia severă și pneumonia dobândită în spital, în special VAP, este, de asemenea, necesar să se monitorizeze indicatori precum frecvența respiratorie, pulsul, tensiunea arterială, starea acido-bazică, diureza și, la copiii din primele șase luni de viață, greutatea corporală. .

Tomografia computerizată (CT) este utilizată, dacă este necesar, în diagnosticul diferențial, deoarece CT are o sensibilitate de 2 ori mai mare decât radiografia simplă în depistarea focarelor de infiltrare în lobii inferiori și superiori ai plămânilor.

Fibrobronhoscopia și alte tehnici invazive sunt utilizate pentru obținerea de material pentru examinarea microbiologică la pacienții cu tulburări imunitare severe și în diagnostic diferențial.

Diagnosticul diferențial al pneumoniei la copil

La efectuarea diagnosticului diferențial, este necesar să se țină cont de vârsta copilului, deoarece la diferite perioade de vârstă, procesele patologice din plămâni au propriile lor caracteristici.

În copilărie, tabloul clinic al insuficienței respiratorii se poate datora unor afecțiuni precum aspirație, corp străin în bronhii, fistula traheoesofagiană nediagnosticată anterior, reflux gastroesofagian, malformații ale plămânilor (emfizem lobar), inimă și vase mari, fibroză chistică și deficit de a-antitripsină. La copiii din al doilea sau al treilea an de viață și la o vârstă mai înaintată (până la 6-7 ani), sindromul Kartagener trebuie exclus; hemosideroza plămânilor; alveolită nespecifică; deficit selectiv de IgA.

Diagnosticul diferențial la această vârstă ar trebui să se bazeze pe utilizarea (pe lângă radiografia pulmonară și analiza sângelui periferic) examinarea endoscopică a traheei și bronhiilor, scintigrafia pulmonară, angiografie, transpirație și alte teste pentru fibroza chistică, determinarea concentrația de a-antitripsină, studiul imunogramei sângelui și altele.cercetare.

La orice vârstă, este necesar să se excludă tuberculoza pulmonară. În absența unei dinamici pozitive a procesului în 3-5 zile (maximum - 7 zile) de terapie, a unui curs prelungit de pneumonie dobândită în comunitate, a rezistenței sale la terapia în curs, este necesar să se extindă planul de examinare atât pentru a identifica atipice. agenți patogeni (S. psittaci, Ps. aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti).și pentru diagnosticul altor boli pulmonare.

La pacienții cu defecte severe de imunitate, cu apariția dificultății de respirație și modificări focale infiltrative pe radiografiile plămânilor, este necesar să se excludă implicarea plămânilor în procesul patologic principal (de exemplu, cu boli sistemice ale conjunctivei). țesut), precum și leziuni pulmonare ca o consecință a terapiei (leziune pulmonară cauzată de medicamente, pneumonită prin radiații .d.).

ilive.com.ua

Diagnosticul diferențial al pneumoniei

Tuberculoza pulmonara

Indiferent de varianta clinică a pneumoniei și de forma tuberculozei pulmonare, atunci când se efectuează diagnosticul diferențial între aceste boli, este necesar, în primul rând, să se utilizeze metode binecunoscute pentru diagnosticarea tuberculozei pulmonare ca unitate nosologică.

Analiza datelor anamnezei

Următoarele date anamnestice ne permit să presupunem prezența tuberculozei la un pacient:

• prezența tuberculozei în familia pacientului;
• tuberculoză de orice localizare transferată de pacient mai devreme;
• clarificarea cursului bolii. Debutul acut și evoluția severă sunt observate în tuberculoza pulmonară miliară acută și pneumonia cazeoasă; în alte forme de tuberculoză, debutul bolii este de obicei gradual, adesea deloc vizibil. Pneumonia lobară acută are un debut acut, pneumonia focală începe treptat, dar durata perioadei inițiale, desigur, este mult mai mică decât în ​​cazul tuberculozei pulmonare;
• informații despre bolile anterioare. Boli precum pleurezia exudativă, pleurezia fibrinoasă (uscă) deseori recurentă, febra prelungită de origine necunoscută și starea de rău inexplicabilă, transpirația, pierderea în greutate, tusea prelungită (mai ales dacă pacientul nu fumează) cu hemoptizie pot fi manifestări ale tuberculozei pulmonare. .

Analiza datelor de examinare externă a pacienților

Tuberculoza transferată anterior poate fi indicată de cicatrici de formă neregulată în zona ganglionilor limfatici cervicali afectați anterior și de cifoza, care a avut odată un loc în tuberculoza coloanei vertebrale.

Intoxicația severă cu dezvoltare rapidă și starea gravă a pacientului sunt mai caracteristice pneumoniei lobare sau totale și nu sunt caracteristice tuberculozei, cu excepția tuberculozei miliare acute și a pneumoniei cazeoase.

Analiza datelor fizice obținute în studiul plămânilor

Din păcate, nu există simptome fizice care să fie absolut patognomonice pentru tuberculoza pulmonară. Date precum modificări ale tremurului vocii, bronhofonie, respirație bronșică, crepitus, rale umede și uscate, zgomot de frecare pleurală pot fi observate atât în ​​tuberculoza pulmonară, cât și în bolile pulmonare nespecifice, inclusiv pneumonia.

Cu toate acestea, următoarele caracteristici ale datelor fizice caracteristice tuberculozei pulmonare pot avea o anumită valoare diagnostică:

• localizarea percuției patologice și a fenomenelor auscultatorii în principal în secțiunile superioare ale plămânilor (desigur, aceasta nu este o regulă absolută);
• deficitul de date fizice în comparație cu datele examinării cu raze X (vechiul aforism al medicilor „se aude puțin, dar se vede mult în tuberculoza pulmonară și se aude mult, dar puțin se vede în pneumonia non-tuberculoasă”) . Desigur, acest model nu se aplică tuturor formelor de tuberculoză, dar poate fi observat cu tuberculoză focală, miliară, tuberculoză.

Testarea tuberculină

Stadializarea testelor la tuberculină (diagnostic tuberculinic) se bazează pe determinarea alergiei la tuberculină - o sensibilitate crescută a organismului la tuberculină, rezultată în urma infecției cu micobacterii virulente ale tuberculozei sau vaccinării BCG.

Cel mai frecvent utilizat test intradermic Mantoux, în timp ce 0,1 ml de tuberculină se injectează în pielea suprafeței interioare a treimii medii a antebrațului. Rezultatele testului sunt evaluate după 72 de ore prin măsurarea diametrului papulei folosind o riglă milimetrică transparentă. Înregistrați diametrul transversal (față de axa mâinii) al papulei; reacția este considerată negativă cu un diametru papule de 0 până la 1 mm, îndoielnică - cu un diametru de 2-4 mm, pozitivă - cu un diametru de 5 mm sau mai mult, hiperergică - cu un diametru de 17 mm sau mai mult la copii și adolescenți și 21 mm sau mai mult - la adulți. Reacțiile veziculo-necrotice aparțin și celor hiperergice, indiferent de mărimea infiltratului.

Un test tuberculinic pozitiv și mai ales hiperergic poate indica prezența tuberculozei pulmonare. Cu toate acestea, diagnosticul final al tuberculozei pulmonare se face numai pe baza unei examinări clinice, de laborator și radiologice cuprinzătoare a pacientului, în timp ce, bineînțeles, se iau în considerare și rezultatele testelor la tuberculină.

Diagnosticul microbiologic al tuberculozei

Determinarea Mycobacterium tuberculosis în spută, spălări bronșice, în exudatul pleural este cea mai importantă metodă de diagnosticare a tuberculozei. Se folosesc metode microbiologice clasice: bacterioscopie, examen cultural sau inoculare, test biologic pe animale de laborator susceptibile la infectie tuberculoasa.

Analiza sputei este una dintre metodele principale și cele mai comune. Pentru a crește sensibilitatea metodei, se folosește metoda de flotație, în care micobacteriile sunt îndepărtate dintr-o suspensie apoasă de spută folosind lichide cu o densitate relativă mai mică decât cea a apei (xilen, toluen, benzină, benzen). În același timp, frecvența de detectare a micobacteriilor crește cu cel puțin 10% în comparație cu microscopia convențională.

Frotiurile sunt preparate din spută nativă. Colorarea se realizează prin metoda Ziehl-Neelson. Micobacteriile se găsesc în preparat sub formă de tije subțiri drepte sau ușor curbate roșu aprins.

În ultimii ani s-a folosit metoda microscopiei cu luminiscență. Metoda se bazează pe capacitatea lipidelor micobacteriilor de a percepe coloranții luminescenți și apoi de a străluci atunci când sunt iradiate cu raze ultraviolete. Mycobacterium tuberculosis sub microscopie fluorescentă dă o strălucire roșie aprinsă sau galben luminiscent pe un fundal verde (în funcție de tipul de colorant). Microscopia fluorescentă crește semnificativ eficiența metodei bacterioscopice pentru detectarea Mycobacterium tuberculosis.

Metoda de însămânțare (metoda culturală de depistare a Mycobacterium tuberculosis) este mai sensibilă decât bacterioscopică. Detectează Mycobacterium tuberculosis în spută în prezența a câteva zeci de indivizi viabili la 1 litru. Pentru cultivarea Mycobacterium tuberculosis se folosesc diverse medii nutritive. Ca mediu standard pentru izolarea primară a agentului patogen, experții OMS recomandă mediu Lowenstein-Jensen (mediu dens de ouă), pe care se obține o bună creștere a Mycobacterium tuberculosis la 15-25 de zile de la însămânțarea materialului bacterioscopic pozitiv.

La însămânțarea materialului negativ bacterioscopic (sputa) pe medii nutritive dense, durata medie de creștere a micobacteriilor este de 20-46 de zile, cu toate acestea, tulpinile individuale pot crește până la 60-90 de zile. De aceea, culturile de spută trebuie incubate cel puțin 3 luni. Apoi se efectuează o microscopie a unui frotiu din coloniile crescute, colorate conform Ziehl-Neelsen. Mycobacterium tuberculosis se găsește ca tije roșu aprins sau roșu închis.

O probă biologică este cea mai sensibilă metodă de depistare a Mycobacterium tuberculosis. Se utilizează atunci când bacterioscopia și cultura sputei sunt negative, dar tuberculoza este încă suspectată. Testul constă în introducerea sputei special prelucrate a pacientului la cobai. Apoi oreionul este sacrificat după 3 luni și, cu rezultatul pozitiv al testului biologic, se găsesc semne morfologice de tuberculoză în organe și țesuturi. În timpul autopsiei, se fac frotiuri din organe pentru studii bacterioscopice. În absența semnelor macroscopice de tuberculoză în organe, inocularea este luată din ganglionii limfatici, splină, ficat, plămâni și material special prelucrat pe medii nutritive solide.

Metoda biologică, datorită complexității sale, este folosită relativ rar.

În diagnosticul tuberculozei pulmonare, rolul principal revine metodelor de cercetare cu raze X. L. I. Dmitrieva (1996) sugerează utilizarea lor în felul următor:

• minim obligatoriu de diagnostic cu raze X (fluorografie cu cadru mare, radiografie simplă);
• examen radiografic aprofundat (radiografie în două proiecții reciproc perpendiculare; fluoroscopie; tomografie standard);
• examinare suplimentară cu raze X (diverse metode de radiografie și tomografie, inclusiv imagistica prin rezonanță magnetică și computerizată).

Manifestările radiografice caracteristice ale formelor individuale de tuberculoză pulmonară sunt prezentate mai jos.

Tuberculoză pulmonară focală

Tuberculoza pulmonară focală este o formă clinică caracterizată printr-un proces inflamator limitat (dimensiunea focarului este de aproximativ 10 mm) și un curs clinic asimptomatic. Principalele caracteristici clinice ale tuberculozei pulmonare focale sunt următoarele:

• curs lung ondulat cronic cu modificarea fazelor de exacerbare și remisiune. Pentru pneumonia acută, acest curs nu este tipic;
• absența manifestărilor clinice vii chiar și în faza acută și cu atât mai mult în faza de compactare; cu pneumonie, de regulă, simptomul de intoxicație este pronunțat semnificativ, în special cu pneumonia lobară;
• caracterizată prin tuse prelungită fără sau cu eliberarea unei cantități mici de spută (chiar dacă pacientul nu este fumător);
• ascultarea rafale fine de barbotare într-o zonă limitată a plămânului și, de regulă, după tuse;
• imagine tipică cu raze X.

Manifestările radiologice ale tuberculozei pulmonare focale pot fi împărțite în trei grupuri principale:

• formele proaspete se disting prin focare nedefinite de diferite forme și dimensiuni, uneori fuzionate pe fundalul unei limfangite pronunțate;
• formele subacute se caracterizează prin focare mai clar definite datorită modificărilor productive pronunțate;
• modificări fibro-indurative cu predominanța firelor liniare asupra umbrelor focale.

Cu o exacerbare a tuberculozei focale, apare o zonă de inflamație perifocală în jurul focarelor vechi și este posibilă dezvoltarea de noi focare pe fundalul focarelor vechi dense.

Tuberculoză pulmonară infiltrativă

Tuberculoza pulmonară infiltrativă este o formă clinică caracterizată printr-un proces inflamator de tip predominant exsudativ, cu tendință de formare rapidă a necrozei cazeoase și distrugere.

În mărime, infiltratele tuberculoase sunt mici (cu un diametru de 1,5 până la 3 cm), medii (de la 3 până la 5 cm) și mari (mai mult de 5 cm).

Simptomele clinice în tuberculoza pulmonară infiltrativă sunt determinate de dimensiunea leziunii și de faza procesului.

Se disting următoarele variante clinice și radiologice ale tuberculozei pulmonare infiltrative:

• Varianta asemănătoare norului - caracterizată printr-o umbră omogenă blândă, neintensă, cu contururi neclare. În acest caz, este posibilă formarea rapidă a cariilor și o cavitate proaspătă;
• variantă rotundă - apare ca o umbră omogenă rotunjită de intensitate scăzută, cu contururi clare, diametrul umbrei este mai mare de 10 mm;
• lobita - un proces infiltrativ afectează întregul lob, umbra este neomogenă cu prezența cavităților de carie;
• periscisurita - un infiltrat extins, localizat la fisurile interlobare și care provoacă adesea dezvoltarea pleureziei interlobare, în timp ce umbra pe de o parte are un contur clar, pe de altă parte, contururile sale sunt neclare;
• varianta lobulară - caracterizată printr-o umbră neomogenă formată ca urmare a contopirii focarelor mari și mici.

Este foarte dificil de diferențiat tuberculoza pulmonară infiltrativă și pneumonia acută în funcție de semnele clinice, deoarece există o mare similitudine în manifestările clinice ale ambelor boli. De regulă, tuberculoza infiltrativă, cum ar fi pneumonia acută, apare cu temperatura corporală ridicată, simptome severe de intoxicație, datele fizice sunt, de asemenea, similare. Cu toate acestea, spre deosebire de pneumonie, hemoptizia este mult mai des observată în tuberculoza infiltrativă. Foarte rar, infiltratul tuberculos este asimptomatic sau oligosimptomatic. În diagnosticul tuberculozei pulmonare infiltrative, rolul principal îl joacă examinarea cu raze X a plămânilor, un test de tuberculină puternic pozitiv, determinarea micobacteriilor în spută și un efect pozitiv clar al terapiei anti-tuberculoză.

În plus, trebuie avut în vedere faptul că toate variantele clinice și radiologice ale tuberculozei infiltrative se caracterizează nu numai prin prezența unei umbre infiltrative, ci și prin însămânțarea bronhogenă sub formă de focare proaspete atât în ​​plămân, care are un infiltrat. , iar în al doilea plămân. Destul de des, cu un infiltrat tuberculos, există o „cale” care merge de la infiltrat la rădăcina plămânului, din cauza modificărilor inflamatorii peribronșice și perivasculare (aceasta este clar vizibilă la radiografii). În cele din urmă, trebuie avut în vedere faptul că, în ciuda faptului că infiltratul tuberculos poate fi localizat în orice parte a plămânului, cel mai adesea este localizat în regiunea celui de-al doilea segment bronhopulmonar și pe radiografie anterioară este cel mai adesea detectat în zona laterală a regiunii subclaviei.

Pneumonie cazeoasă

Pneumonia cazeoasă este o formă clinică de tuberculoză pulmonară, caracterizată prin inflamația exudativă pronunțată a întregului lob al plămânului sau a majorității acestuia, care este rapid înlocuită de modificări cazeo-necrotice (degradare „cogulă”) urmate de formarea de cavități. Evoluția pneumoniei cazeoase este severă.

Tuberculoza miliară a plămânilor

Tuberculoza pulmonară miliară este o diseminare a procesului tuberculozei cu formarea de focare mici (1-2 mm) cu o reacție predominant productivă, deși sunt posibile și modificări cazeo-necrotice. Boala începe acut, temperatura corpului crește la 39-40 ° C, sindromul de intoxicație este pronunțat, pacienții sunt îngrijorați de slăbiciune severă, transpirație (sunt posibile transpirații nocturne debilitante), anorexie, pierdere în greutate, dificultăți de respirație, tuse uscată persistentă. La percuția plămânilor, nu există modificări semnificative ale sunetului de percuție; în timpul auscultării plămânilor, se poate auzi o cantitate mică de râs uscat din cauza dezvoltării bronșiolitei. Astfel, există o anumită similitudine în manifestările clinice ale pneumoniei severe și ale tuberculozei pulmonare miliare.

Tuberculoză pulmonară diseminată

Tuberculoza pulmonară diseminată este o formă clinică caracterizată prin formarea multor focare de tuberculoză. De-a lungul cursului se disting formele acute, subacute și cronice de tuberculoză pulmonară diseminată. Formele acute și subacute se caracterizează printr-o evoluție severă, pacienții au o temperatură ridicată a corpului, frisoane, transpirații nocturne, un sindrom de intoxicație foarte pronunțat, o tuse, de obicei uscată, mai rar cu spută. Se poate dezvolta dispnee severă. La auscultarea plămânilor, pot fi auzite mici bubuituri, crepitus în secțiunile superioare și mijlocii. Principala metodă de diagnostic este radiologică.

În tuberculoza acută diseminată în plămâni, se determină umbrele focale, distribuite uniform de la vârf la diafragmă - o imagine a diseminării dense a focarelor moi mici și mijlocii.

În tuberculoza diseminată subacută este caracteristică apariția focarelor moi mai mari care se contopesc între ele. Focarele au tendința de a se degrada, formarea rapidă a cavernelor.

Tuberculoza pulmonară cronică diseminată se dezvoltă de obicei imperceptibil, cursul său clinic este lung, diseminarea periodică a procesului în plămâni poate să nu ofere o imagine clinică clară sau să se desfășoare sub pretextul pneumoniei, exacerbarii bronșitei cronice. Adesea dezvoltă pleurezie fibrinoasă sau exudativă. Datele fizice în tuberculoza pulmonară cronică diseminată sunt rare: poate fi detectată o scurtare a sunetului de percuție, în principal în părțile superioare ale plămânilor, respirația veziculoasă dură se aude în zonele totuși, uneori mici barbotații sau rafale uscate unice (datorită bronșicului). deteriora). Tuberculoza pulmonară cronică diseminată, atât acută, cât și subacută, poate fi complicată de carie și formarea de caverne. În acest caz, o tetradă de simptome este caracteristică: tuse cu spută, hemoptizie, râs umede, Mycobacterium tuberculosis în spută.

Progresia procesului în tuberculoza pulmonară cronică diseminată duce la creșterea dezvoltării fibrozei și cirozei pulmonare.

Astfel, tuberculoza pulmonară diseminată este destul de greu de distins de pneumonie. Rolul decisiv în diagnostic revine metodei de investigare cu raze X.

Principalele semne radiografice ale tuberculozei pulmonare diseminate sunt (M. N. Lomako, 1978):

• leziune bilaterală;
• polimorfismul umbrelor focale;
• alternarea leziunilor bine definite cu leziuni proaspete, slab conturate;
• localizarea focarelor în secțiunile costale posterioare superioare (segmentele 1-2);
• diferite dimensiuni ale focarelor în diferite părți ale plămânilor: în părțile superioare ale focarelor sunt mai mari, cu contururi clare și chiar prezența incluziunilor calcaroase; în secțiunile inferioare, focare mai mici, cu contururi mai neclare;
• dispunerea simetrică a focarelor în ambii plămâni în acută, asimetrică - în tuberculoza pulmonară cronică diseminată;
• apariția cavităților de degradare odată cu progresia procesului;
• dezvoltarea progresivă a fibrozei și cirozei.

Diagnosticul diferențial al pneumoniei, tuberculomului pulmonar, tuberculozei pulmonare cavernoase și fibros-cavernoase nu este dificil datorită faptului că aceste forme de tuberculoză au manifestări radiologice clare.

Tuberculomul este un focar brânzo-necrotic de formă rotunjită, de peste 1 cm în diametru, izolat și încapsulat de țesut conjunctiv.

În imagistica radiografică, tuberculomul arată ca o formare bine definită a unei structuri omogene sau eterogene pe fundalul unui plămân intact. Este localizat în principal în 1-2, 6 segmente. Forma sa este rotunjită, marginile sunt uniforme. Majoritatea tuberculomului are o structură omogenă. Cu toate acestea, în unele cazuri, structura sa este eterogenă, ceea ce se datorează calcificărilor, focarelor de iluminare, modificărilor fibroase.

Cel mai important semn de diagnostic diferențial, care nu este caracteristic pneumoniei, este prezența unei căi duble în tuberculom, care merge de la tuberculom până la rădăcina plămânului. Această cale se datorează infiltrației peribronșice și perivasculare compactate. Destul de des în jurul unui tuberculom capsula iese la iveală. Umbrele focale pot fi găsite în țesutul pulmonar din jurul tuberculomului. În perioada de exacerbare a procesului tuberculos, imaginea cu raze X a tuberculomului este mai puțin clară decât în ​​faza de remisie, chiar și un focar de degradare poate fi conturat. Odată cu evoluția progresivă a tuberculomului, odată cu dezvoltarea comunicării între acesta și bronhiile de drenare, în spută poate apărea micobacterium tuberculosis.

Tuberculomul este uneori dificil de distins de cancerul pulmonar periferic. Cea mai fiabilă metodă de diagnosticare a tuberculomului este bronhoscopia cu biopsie urmată de examen citologic și bacteriologic.

Pleurezie exudativă

Necesitatea diagnosticului diferențial al pneumoniei cu pleurezie exsudativă se datorează unei anumite similitudini în simptomele ambelor boli - prezența dificultății de respirație, simptome de intoxicație, febră, sunet de percuție plictisitor pe partea laterală a leziunii. Principalele caracteristici distinctive sunt următoarele:

• o întârziere semnificativ mai pronunțată în respirație a jumătății corespunzătoare a toracelui cu pleurezie exudativă decât cu pneumonie;
• intensitate mai mare a sunetului tern în timpul percuției cu pleurezie exsudativă decât cu pneumonia lobară. Matitatea sunetului de percuție cu pleurezie exsudativă este considerată absolută („femurală”), crește semnificativ în jos, la percuție, plesimetrul degetului pare să simtă rezistență. În cazul pneumoniei, intensitatea sunetului de percuție este mai mică;
• absența fenomenelor auscultatorii în zona de matitate (nu există respirație veziculoasă și bronșică, tremur al vocii, bronhofonie);
• blackout omogen dens intens cu o margine oblică superioară la examinarea cu raze X a plămânilor, deplasare mediastinală către partea sănătoasă;
• detectarea lichidului în cavitatea pleurală folosind ultrasunete și puncție pleurală.

Infarct pulmonar

Infarctul pulmonar apare din cauza emboliei pulmonare. Principalele caracteristici care o deosebesc de pneumonie sunt:

• apariția la începutul bolii a durerii intense în piept și dificultăți de respirație, apoi - o creștere a temperaturii corpului; cu pneumonia lobară, relația dintre durere și febră este inversată: de regulă, există o creștere bruscă a temperaturii corpului, frisoane; după aceea, există durere în piept, uneori cu pneumonie, este posibilă o creștere simultană a temperaturii corpului și durere în piept;
• absența intoxicației severe la debutul emboliei pulmonare;
• hemoptizia este un semn comun al unui infarct pulmonar, cu toate acestea, acest lucru poate fi observat și în cazul pneumoniei, dar în cazul unui infarct pulmonar este eliberat sânge stacojiu aproape pur, iar în cazul pneumoniei, spută mucopurulentă este tusită cu un amestec de sânge (sau „ spută ruginită”);
• o zonă mai mică de afectare pulmonară (de obicei mai mică decât dimensiunea lobului), spre deosebire, de exemplu, de leziunea lobară în pneumonia pneumococică;
• o scădere bruscă a acumulării izotopului în zona de infarct (datorită unei încălcări accentuate a fluxului sanguin capilar) în timpul scanării cu radioizotop a plămânilor;
• modificări ECG caracteristice care apar brusc - abaterea axei electrice a inimii spre dreapta, supraîncărcare a atriului drept (derivații standard Pvo II și III cu vârf înalt, în derivația aVF), rotația inimii în jurul axei longitudinale în sensul acelor de ceasornic cu ventriculul drept înainte (apariția dintei profunde 5 în toate derivațiile toracice). Aceste modificări ECG pot fi observate și în pneumonia lobară acută, dar sunt mult mai puțin pronunțate și sunt mai puțin frecvente;
• prezența tromboflebitei venelor extremităților inferioare;
• modificări radiografice caracteristice - bombare a conului a.pulmonalis, focarul blackout are forma unei benzi, mai rar un triunghi cu vârful îndreptat spre rădăcina plămânului.

Cancerul pulmonar

Cancerul pulmonar este o boală comună. Din 1985 până în 2000, numărul pacienților cu cancer pulmonar va crește cu 44%, iar mortalitatea - cu 34,4%. Următoarele metode sunt utilizate pentru a diagnostica cancerul pulmonar.

Analiza datelor anamnezei

Cancerul pulmonar este mai frecvent la bărbați, în special la cei peste 50 de ani. De regulă, ei abuzează de fumat pentru o lungă perioadă de timp. Mulți pacienți au riscuri profesionale care contribuie la dezvoltarea cancerului pulmonar: lucrează cu substanțe chimice cancerigene, compuși de nichel, cobalt, crom, oxizi de fier, compuși ai sulfului, substanțe radioactive, azbest, radon, etc. Apariția unor astfel de simptome este deosebit de mare. importanță în diagnosticul cancerului pulmonar ca tuse persistentă, modificare a timbrului vocii, apariția sângelui în spută, febră, lipsă de apetit, scădere în greutate, dureri în piept. Valoarea acestor date anamnestice crește și mai mult dacă sunt combinate cu deformarea sau neclaritatea rădăcinii plămânilor detectate pentru prima dată pe raze X.

Examinarea cu raze X a plămânilor

Cancerul pulmonar periferic se dezvoltă din epiteliul bronhiilor mici sau din epiteliul alveolelor și poate fi localizat în orice zonă (segment) a plămânului. Cu toate acestea, cel mai adesea este localizat în segmentele anterioare ale lobilor superiori ai plămânilor.

Manifestările radiologice ale cancerului periferic depind în mare măsură de dimensiunea tumorii. Semnele radiologice ale cancerului pulmonar periferic pot fi caracterizate după cum urmează:

• o tumoare de dimensiuni mici (până la 1-2 cm în diametru), de regulă, se manifestă ca un focar de întunecare a unei forme rotunde, poligonale neregulate; cancerul de dimensiuni medii și mari are o formă sferică mai regulată;
• intensitatea umbrei unei tumori canceroase depinde de dimensiunea acesteia. Cu diametrul nodului de până la 2 cm, umbra are o intensitate scăzută, cu un diametru tumoral mai mare, intensitatea acesteia crește semnificativ;
• foarte adesea umbra tumorii are un caracter neomogen, care se datorează creșterii neuniforme a tumorii, prezenței mai multor noduli tumorali în ea. Acest lucru este vizibil mai ales în tumorile mari;
• contururile umbririi tumorii depind de faza de dezvoltare a tumorii. Tumora de până la 2 cm are o formă poligonală neregulată și contururi neclare. Cu dimensiunile tumorii de până la 2,5-3 cm, întunecarea are o formă sferică, contururile devin strălucitoare. Cu o dimensiune de 3-3,5 cm în diametru, contururile tumorii devin mai clare, cu toate acestea, odată cu creșterea în continuare a cancerului periferic, claritatea contururilor dispare, tuberozitatea tumorii este clar vizibilă, uneori sunt determinate cavitățile de degradare în aceasta;
• Simptomul lui Riegler este caracteristic - prezența unei tăieturi de-a lungul conturului tumorii, care se datorează creșterii neuniforme a cancerului;
• destul de des, cu cancerul pulmonar periferic, este vizibilă o „cale” către rădăcina plămânului, din cauza limfangitei, creșterii tumorii peribronșice și perivasculare;
• Examenul cu raze X în dinamică relevă creșterea progresivă a tumorii. Conform lui V. A. Normantovich (1998), la 37% dintre pacienți, dublarea tumorii are loc în 17-80 de zile; la 43% dintre pacienți - 81-160 de zile, în 20% din cazuri - 161-256 de zile;
• în cazuri avansate, tumora comprimă bronhia corespunzătoare și se dezvoltă atelectazia lobului pulmonar.

Mai detaliat, semnele radiologice de cancer și compresia bronhiilor sunt detectate folosind tomografia cu raze X și tomografia computerizată a plămânului.

În diagnosticul diferențial al pneumoniei acute și al cancerului pulmonar periferic, trebuie luate în considerare următoarele circumstanțe:

• în pneumonia acută, sub influența terapiei raționale cu antibiotice, apare destul de repede o tendință pozitivă - o scădere a severității și apoi dispariția completă a focarului de blackout; în cancer, o astfel de dinamică nu este observată;
• pneumonia acută se caracterizează printr-un simptom pozitiv al Fleischner - o bună vizibilitate a bronhiilor mici pe fundalul de blackout; acest semn nu se observă în cancerul pulmonar;

Cancerul central al bronhiilor lobului superior și al lobului mediu se manifestă prin întunecarea întregului lob sau segment cu scăderea volumului lobului pulmonar. Cu tomografia cu raze X, se determină un simptom al ciotului bronhiei lobare. Cancerul bronhiei principale se caracterizează prin severitatea variată a stenozei sale până la stenoza completă cu dezvoltarea atelectaziei întregului lob al plămânului. Stenoza bronhiilor mari este bine detectată prin tomografie cu raze X și tomografie computerizată.

O metodă de diagnosticare importantă este examinarea bronhografică, care relevă o ruptură („amputare”) a bronhiei atunci când lumenul acesteia este blocat de o tumoare.

Bronhoscopie

Bronhoscopia cu biopsie multiplă a mucoasei bronșice este de mare importanță în diagnosticul cancerului pulmonar. În timpul bronhoscopiei pot fi detectate semne directe ale cancerului pulmonar: creșterea tumorală endobronșică, endofitică sau exofitică, modificări infiltrative ale peretelui bronșic. O tumoră în creștere peribronșică se manifestă prin semne indirecte: proeminență, rigiditate a peretelui bronșic, friabilitate a membranei mucoase, model neclar al inelelor cartilaginoase ale bronhiilor lobare și segmentare. Alături de o biopsie a mucoasei bronșice, se efectuează un lavaj bronșic, urmat de un examen citologic al spălării.

În 1982, Kinsley et al. a descris metoda fibrobronhoscopiei cu iradierea simultană cu ultraviolete a mucoasei bronșice. Metoda se bazează pe faptul că celulele canceroase bronhogenice au capacitatea de a acumula selectiv un derivat de hematoporfirina în comparație cu țesuturile sănătoase și apoi de a fluoresce în raze ultraviolete. Atunci când se utilizează această tehnică, bronhoscopul cu fibre este furnizat cu o sursă specială de radiații ultraviolete, un ghid de lumină, un filtru și un intensificator de imagine focalizat.

În unele cazuri, în timpul bronhoscopiei, se efectuează o biopsie prin puncție transbronșică a unui ganglion limfatic suspect din punct de vedere al metastazelor.

Examenul citologic al sputei

Este necesar să se testeze sputa pentru celulele canceroase de cel puțin 5 ori. Celulele canceroase pot fi detectate în spută la 50-85% dintre pacienții cu cancer pulmonar central și 30-60% dintre pacienții cu cancer pulmonar periferic.

Examenul citologic al exsudatului pleural

Apariția pleureziei exudative în cancerul pulmonar indică un proces tumoral mult avansat. Lichidul pleural în acest caz are adesea un caracter hemoragic, iar examenul citologic al acestuia evidențiază celule tumorale.

Biopsie cu ac a ganglionilor limfatici periferici palpabili

Ganglionii limfatici periferici palpabili (cervicali, axilari etc.) indică metastazarea cancerului pulmonar. Biopsia prin puncție a acestor ganglioni limfatici asigură verificarea metastazelor canceroase la 60-70% dintre pacienți.

Metode de diagnostic imunologic

Metodele imunologice de diagnosticare a cancerului nu au primit încă o aplicare clinică largă. Cu toate acestea, conform literaturii de specialitate, în diagnosticul complex al cancerului pulmonar, detectarea markerilor tumorali în sânge, cum ar fi antigenul cancer-embrionar, antigenul polipeptidic tisular și acizii sialici legați de lipide, poate avea o anumită valoare diagnostică. Trebuie luată în considerare nespecificitatea acestor markeri tumorali; aceștia pot fi detectați în sânge în cancerul altor organe (ficat, stomac etc.).

Puncție transtoracică

Puncția transtoracică se efectuează sub control televiziunii cu raze X și reprezintă principala metodă de verificare a diagnosticului de cancer periferic, confirmând diagnosticul în 65-70% din cazuri.

Apendicita acuta

Necesitatea diagnosticului diferențial al apendicitei acute și pneumoniei apare atunci când este localizată în lobul inferior al plămânului drept. Se vede mai des la copii. Pneumonia lobului inferior drept este adesea însoțită de durere și tensiune musculară în jumătatea dreaptă a abdomenului, inclusiv în regiunea iliacă dreaptă.

Principalele diferențe de diagnostic diferențial dintre pneumonia lobului inferior drept și apendicita acută sunt următoarele:

• cu pneumonie, durerea în regiunea iliacă dreaptă nu crește la mutarea mâinii mai adânc în palparea abdomenului; în apendicita acută - durerea crește brusc, în timp ce tensiunea mușchilor abdominali crește și ea;
• in caz de pneumonie, durerile sunt agravate de respiratie, in cazul apendicitei acute aceasta legatura nu este tipica sau nu este foarte pronuntata; totuși, la tuse, durerea în abdomen crește atât în ​​pneumonie, cât și în apendicita acută;
• în apendicita acută, temperatura în rect este semnificativ mai mare decât temperatura în regiunea axilară (diferența depășește GS); în pneumonia acută, nu există un astfel de model;
• percuția și auscultarea atentă, examinarea cu raze X a plămânilor relevă simptomele pneumoniei acute în lobul inferior al plămânului drept, care este principalul criteriu de diagnostic diferențial.

Edem pulmonar cardiogen

Necesitatea diagnosticului diferențial al pneumoniei și al edemului pulmonar cardiogen („plămân congestiv”) se explică prin prezența unor simptome similare: tuse cu spută (uneori amestecată cu sânge), dificultăți de respirație, crepitus și bubuituri fine în părțile inferioare ale plămânii. Diferențele de diagnostic diferențial sunt următoarele circumstanțe:

• prezența la pacienții cu „plămâni congestivi” a simptomelor bolilor cardiace decompensate (malformații cardiace, cardioscleroză postinfarct, hipertensiune arterială severă, miocardită difuză, pericardită exudativă etc.);
• cu „plămâni congestivi”, de regulă, se detectează o creștere a dimensiunii inimii, se detectează mai des fibrilația atrială, se observă episoade de astm cardiac și edem pulmonar (clinica acestor afecțiuni este descrisă în capitolul „Acut insuficiență circulatorie”);
• edemul pulmonar se desfășoară aproape întotdeauna ca un proces bilateral, cu auscultarea plămânilor, crepitarea și rafale fine de barbotare se aud în secțiunile inferioare ale ambilor plămâni;
• Modificările cu raze X în plămâni cu congestie depind de severitatea procesului congestiv. În stadiul edemului interstițial, se evidențiază o creștere și o deformare a modelului pulmonar, datorită umbrelor proiecțiilor longitudinale ale vaselor mici aglomerate. Odată cu progresia ulterioară a congestiei și umplerea alveolelor cu transudat, apar întreruperi bilaterale (adesea rotunjite) fără limite clare, în principal în zonele mediale ale câmpurilor medii și inferioare. Cu o stagnare semnificativ pronunțată, se determină o creștere a rădăcinilor plămânilor - aceștia iau forma unui fluture;
• congestia plămânilor se dezvoltă, de regulă, pe fondul altor manifestări clinice ale insuficienței circulatorii (edem periferic pronunțat, ascită, ficatul dureros mărit);
• în absența pneumoniei concomitente, stagnarea în plămâni nu este însoțită de semne pronunțate de laborator de inflamație;
• modificările radiografiei congestive sunt semnificativ reduse și pot chiar să dispară complet după tratamentul cu succes al insuficienței cardiace;
• uneori în sputa pacienților cu congestie în plămâni se găsesc celule ale epiteliului alveolar, a căror protoplasmă conține în exces boabe fagocitate ale derivatului hemoglobinei - hemosiderina.

Semnele de mai sus fac posibilă distingerea pneumoniei de congestia plămânilor. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că pneumonia se poate dezvolta pe fondul congestiei în plămâni. În acest caz, o întrerupere asimetrică este detectată radiografic, cel mai adesea în lobul inferior al plămânului drept și apar semne de laborator ale unui proces inflamator.

Pneumonită în vasculita sistemică și boli difuze ale țesutului conjunctiv

Cu vasculită sistemică și boli difuze ale țesutului conjunctiv, pot fi observate opacități focale în părțile inferioare ale plămânilor sau peribronșice, infiltrație perivasculară și model pulmonar crescut. În diagnosticul diferențial cu pneumonie, trebuie acordată atenție manifestărilor clinice caracteristice vasculitei sistemice și bolilor sistemice ale țesutului conjunctiv (leziuni sistemice, sindrom articular, de regulă, implicarea rinichilor în procesul patologic, erupții cutanate eritematoase, hemoragice). , etc.), manifestări relevante de laborator, ineficiența terapiei cu antibiotice și efectul pozitiv al tratamentului cu glucocorticosteroizi.

Diagnosticul etiologic

În prezent, problema diagnosticului etiologic oportun și de succes a devenit extrem de relevantă. Diagnosticul etiologic precis este cheia pentru tratamentul corect și de succes al pneumoniei.

Principalele metode de stabilire a diagnosticului etiologic al pneumoniei sunt:

• O analiză amănunțită a caracteristicilor clinice, radiologice și de laborator ale pneumoniei, în funcție de etiologia acesteia.
• Examinarea microbiologică a sputei, uneori lavaj bronșic, revărsat pleural cu evaluare cantitativă a conținutului microflorei. Sputa trebuie colectată într-un recipient steril după clătirea prealabilă a gurii. Pentru a crește eficacitatea studiului, este recomandabil să se prelucreze mai întâi sputa conform metodei Mulder. Pentru a face acest lucru, se ia o bucată purulentă de spută și se spală bine într-o soluție sterilă izotonică de clorură de sodiu secvenţial în trei cutii Petri timp de 1 minut fiecare. Acest lucru ajută la îndepărtarea mucusului care conține microflora tractului respirator superior și a cavității bucale de pe suprafața nodulului de spută. Este recomandabil să luați cel puțin trei bulgări din diferite părți ale sputei. După aceea, sputa este cultivată pe medii biologice elective. Se numără și numărul de corpuri microbiene din 1 ml de spută.

Agenții cauzali ai pneumoniei la acest pacient sunt acele microorganisme care sunt semănate din spută în cantitate de 1.000.000 sau mai multe corpuri microbiene la 1 ml.

Concomitent cu cultura sputei pe medii biologice elective se fac frotiuri de spute, urmate de bacterioscopie. Se colorează un frotiu conform metodei Romanovsky-Giemsa pentru analiza citologică (se determină tipul și numărul de leucocite, prezența epiteliului bronșic, alveolar, eritrocitelor, celulelor atipice etc.). Al doilea frotiu este colorat în funcție de Gram și se evaluează abundența microflorei, prezența microorganismelor gram-pozitive și gram-negative, localizarea lor intra- sau extracelulară. Dar mai întâi este necesar să se stabilească apartenența preparatelor la spută și nu la mucoasa bucală. Criteriile de apartenență la sputa preparatelor colorate cu Gram sunt:

• numărul de celule epiteliale, a căror sursă principală este orofaringe, este mai mic de 10 pentru numărul total de celule numărate;
• predominanța leucocitelor neutrofile asupra celulelor epiteliale;
• predominanța microorganismelor de un singur tip morfologic. Bacterioscopia frotiurilor de spută colorate cu Gram ne permite să presupunem provizoriu agentul cauzal al pneumoniei. Deci, la detectarea diplococilor gram-pozitivi, este necesar să ne gândim la un pneumococ; lanțurile de coci gram-pozitivi sunt caracteristice pentru streptococ, grupurile de coci gram-pozitivi sunt caracteristice pentru stafilococ; baghete gram-negative scurte - pentru Haemophilus influenzae; în plus, microorganismele gram-negative includ moraxella, neisseria, klebsiella, E. coli.

Cercetări imunologice. Metodele imunologice care permit verificarea agentului cauzal al pneumoniei includ detectarea agenților bacterieni folosind seruri imune în reacția contra imunoelectroforeză; determinarea titrurilor de anticorpi specifici (folosind imunotestul enzimatic, reacția de hemaglutinare indirectă, reacția de fixare a complementului). Rolul determinării anticorpilor specifici în serul sanguin crește în special la utilizarea metodei serurilor pereche (o creștere semnificativă a titrului de anticorpi la reexaminare după 10-14 zile comparativ cu titrurile obținute la debutul bolii).

ilive.com.ua

Pneumonie virală - cauze, simptome, diagnostic și tratament

Pneumonia virală este o inflamație a țesutului pulmonar cauzată de viruși. Apare adesea la copii, la adulți are un caracter mixt - viral și bacterian. Virusul afectează negativ sistemul imunitar, din această cauză, o infecție bacteriană se poate alătura virusului. O astfel de pneumonie este periculoasă pentru copiii mici, persoanele în vârstă și cei care suferă de patologie pulmonară. Ce să faci în această situație? Care sunt simptomele pneumoniei virale? Ce tratament este eficient?

Simptomele pneumoniei virale

Simptomele sunt similare cu o infecție virală respiratorie sau cu gripa:

1. Temperatura corpului crește.

2. Apariția unei tuse neproductive.

3. Există durere în zona pieptului.

4. Poate exista un nas care curge și o gâdilă puternică în gât.

5. Există durere în mușchi.

6. Cefalee foarte severă, dificultăți de respirație, persoana tremură.

7. O persoană are vărsături, greață și diaree, ceea ce indică o intoxicație generală în organism.

După 3 zile, tusea este umezită, poate ieși spută cu sânge.

Toate semnele bolii se dezvoltă în funcție de perioada bolii. Pentru prima dată în zilele de boală, este dificil, în timp ce corpul doare, apare toxicoza, cefalee severă, dureri musculare, frisoane, ochii devin roșii. Pot exista dureri în piept, dificultăți de respirație, în care fața și vârfurile degetelor devin albastre, tusea este uscată la început, apoi poate fi umedă, spută este vărsată cu sânge. În plămâni se aud zgomote umede.

Cauzele pneumoniei virale

Datorită faptului că virușii intră în plămâni, această boală se dezvoltă, poate fi infectată cu picături în aer atunci când o persoană o inhalează. Cel mai adesea, agentul cauzal al pneumoniei virale la copii este adenovirusul, sincițial respirator, virusul gripal sau paragripa. Virusul rujeolei poate provoca, de asemenea, pneumonie, mai ales la copiii care sunt foarte slabi. La adulți, pneumonia este cauzată de două virusuri gripale, A și B, virusul varicelo-zosterian. Cei care au probleme cu sistemul imunitar, din cauza faptului că intră citomegalovirusul sau virusul herpes, dezvoltă o formă severă de pneumonie.

Diagnosticul pneumoniei virale

Cel mai adesea, diagnosticul se face pe baza unei examinări care indică insuficiență respiratorie și slăbire a sistemului respirator. Este necesară o radiografie. Poate detecta întreruperea și infiltrarea difuză.

Un test general de sânge arată o creștere moderată a leucocitelor și invers, o scădere poate fi. Întotdeauna în această situație VSH crescut.
Diagnosticul este confirmat pe baza luării de mucus în gât, nazofaringe, nas, de asemenea, atunci când titrurile de anticorpi din sânge la anumite tipuri de viruși cresc.

Pentru a stabili un diagnostic de pneumonie virală, trebuie să acordați atenție următorilor factori:

1. Luați în considerare situația epidemiologică privind gripa și alte boli respiratorii acute.

2. Acordați atenție simptomelor gripei și altor infecții respiratorii acute.

3. Radiografia arată modificări ale plămânilor.

4. Virusul se găsește în mucusul nasului, gâtului și nazofaringelui.

5. Titrurile de anticorpi din sânge cresc de până la 4 ori.

Tratamentul pneumoniei virale

Se efectuează în condiții staționare, pentru aceasta se folosesc antibiotice, precum și inhalarea de oxigen, terapia de detoxifiere. În pneumonia virală, medicamentele antivirale nu sunt prescrise, doar în cazuri severe și grave. Dacă pneumonia se datorează virusului herpesului sau varicelei, se prescrie aciclovir. Pneumonia virală poate fi o complicație a gripei, așa că cel mai bine este să vă vaccinați anual ca măsură preventivă.

Pneumonie virală asemănătoare gripei

Boala începe acut, în timp ce temperatura corpului poate crește rapid, apar frisoane, poate exista intoxicație și există o durere de cap severă, dureri de oase, dureri musculare, lipsă de poftă de mâncare, vărsături și greață. Poate fi prezentă o tuse paroxistică, urmată de o spută mucoasă cu sânge. Apare adesea bronhospasmul.

Raze X ale plămânilor arată leziunea și modelul vascular îmbunătățit. Când se dezvoltă pneumonia viral-bacteriană, plămânii pot fi afectați.

O formă specială de pneumonie este hemoragică. Este severă și simptomele de intoxicație sunt pronunțate. În acest caz, tusea este imediat cu spută sângeroasă, apoi cantitatea acesteia crește brusc. În același timp, temperatura corpului crește, apare cianoză, dificultăți de respirație. În zilele următoare se poate dezvolta insuficiență respiratorie, plămânii se umflă, toate acestea se termină într-o comă hipoxică și moarte.

Pneumonia este cauzată de diferiți viruși

1. Paragripa.

2. Adenovirusuri.

3. Virusul sincițial respirator.

Simptomele sunt asemănătoare pneumoniei gripale, dar această formă de pneumonie are mult mai puțină febră și poate fi traheită, o inflamație lentă a plămânilor.

În cazul pneumoniei cu adenovirus, apar traheobronșită catarrală, tuse prelungită, hemoptizie, rinofaringită, febră persistentă, ganglionii limfatici la nivelul gâtului cresc și conjunctivită. Cu adenovirus pneumonia are un caracter viral-bacterian.

Dacă pneumonia este cauzată de un virus respirator sincițial, temperatura corpului poate crește până la 10 zile, apare durere în zona toracelui, pot apărea rafale umede și uscate în plămâni, pneumonia virală are simptome de rinofaringită.

Cum este pneumonia virală diferită de pneumonia normală?

Nu există spută purulentă, febră și intoxicație. Boala poate afecta alveolele, prin care are loc schimbul de gaze, din această cauză apar tulburări de saturație a sângelui, țesuturile lipsite de oxigen.

Deci, pneumonia virală este o boală gravă care trebuie tratată imediat pentru că poate fi destul de periculoasă. Pentru a vă proteja de ea, nu trebuie să uitați de măsurile preventive, asigurați-vă că vă monitorizați stilul de viață, mâncați rațional și mergeți în aer curat cât mai mult posibil. În cazul unei epidemii, evitați locurile publice.

Editor

Doctor, expert criminalist

Pneumonia este însoțită de simptome severe, poate provoca dezvoltarea unor complicații grave și poate duce chiar la moarte. Din acest motiv, este foarte important să mergi la medic la timp pentru a pune un diagnostic și a pune un diagnostic precis.

Diagnosticul este o sarcină primordială în tratamentul bolii, deoarece există mulți agenți cauzali ai bolii. Succesul tratamentului depinde de rezultatele diagnosticului.

Simptome și criterii pentru pneumonie la adulți

Fundamentul pe care se bazează procesul de diagnosticare a pneumoniei este tabloul clinic al bolii. Știind, pacientul poate bănui că ceva nu este în regulă și poate consulta un medic.

În același timp, specialistul trebuie să descrie clinica bolii cât mai precis posibil, deoarece acest lucru va ajuta la formularea caracteristicilor cursului procesului patologic și în viitor va ajuta la tratament.

Simptomatologia pneumoniei depinde în mare măsură de natura, forma și tipul bolii, dar dacă luăm în considerare criteriile care sunt prezente în dezvoltarea pneumoniei în majoritatea cazurilor, acestea sunt următoarele:

1. Tuse, care nu dispare mult timp, chiar si atunci cand se iau antitusive. Inițial, tusea este uscată, apoi devine umedă și este însoțită de o acumulare de spută slab expectorata.
2. Disfuncție respiratorie- se exprimă prin apariția dificultății de respirație chiar și în absența stresului, o scădere a volumului „de lucru” al plămânilor.
3. Stare febrilă- există o creștere a temperaturii corpului la valori ridicate (38,5-39 ° C).
4. Intoxicație corporală- semnele tipice ale acestei afectiuni sunt slabiciune, oboseala, somnolenta.
5. Un semn izbitor al dezvoltării pneumoniei sunt așa-numitele respirație bronșică, apariția zgomotelor pleurale, șuierături în timpul inhalării și expirației, precum și tremurături ale vocii.
6. De asemenea, se manifestă inflamația plămânilor dureri în piept localizat în zona inflamației.

În funcție de natura evoluției bolii, tipul de agent patogen și alți factori, tabloul clinic se poate schimba. De aceea important acordați atenție oricăror abateri de la normă, iar o examinare detaliată va ajuta la identificarea pneumoniei.

Diagnostic diferentiat

Principiul diagnosticului diferențial se bazează pe o comparație a bolilor care sunt similare în semnele clinice. După aceea, sunt excluse bolile, în tabloul clinic al cărora nu există simptome prezente la pacient în acest moment.

Astfel, este posibil să se reducă semnificativ gama de boli probabile, după care va fi mult mai ușor să se facă diagnosticul corect, sau chiar va rămâne singurul răspuns corect.

Diagnosticul diferențial al pneumoniei se face în următoarea ordine:

1. Cea mai detaliată cunoaștere a stării pacientului, aflarea tuturor simptomelor prezente si urmarirea evolutiei patologiei. Pe baza tabloului clinic actual, se selectează numărul maxim de boli care se potrivesc cumva simptomatic.
2. Bolile sunt legate, în ordine descrescătoare de la cel mai probabil la cel mai puțin probabil.
3. Diagnosticele mai puțin adecvate sunt eliminate iar bolile cele mai probabile sunt comparate cu simptomele care reflectă tabloul actual al bolii pacientului.

De exemplu, să facem un scurt diagnostic diferențial al pneumoniei, diferențiind această boală de alte patologii și, pentru a ușura percepția, vom compila un mic tabel:

Diferenţiere	Simptome similare	Trăsături distinctive
Pneumonie și cancer pulmonar	dispnee tuse, posibil cu hemoptizie durere în piept (inflamație sau umflare) febră	cu cancer, durerea iradiază adesea în zona umerilor constricție pupilară dificultate la înghițire cu metastaze la ganglionii nervoși
Bronşită	tuse acumulare crescută de mucus căldură tuse severă însoțită de dureri în piept	nicio infiltrare fără dificultăți de respirație altă caracteristică a sunetelor de percuție
Tuberculoză infiltrativă	intoxicație cu organism cresterea temperaturii dificultăți de respirație în etapele ulterioare	intoxicația este mult mai accentuată dificultatea de respirație apare în etapele ulterioare durerea toracică este rară sau absentă nici un răspuns la terapia cu antibiotice

Tabelul prezentat oferă doar o evaluare superficială a comparației dintre pneumonie și bolile menționate. De fapt, aceeași tuberculoză sau bronșită este foarte asemănătoare cu pneumonia, iar cu dif. Diagnosticul ține cont nu numai de simptome, ci și de datele din teste de sânge, fluorografie și alte metode de examinare.

Metode

Luând în considerare complexitatea pneumoniei ca boală, o mulțime de factori în dezvoltarea sa, un număr mare de tipuri de agenți patogeni, este imposibil să evidențiem cu siguranță cea mai informativă metodă de diagnosticare. O abordare integrată este importantă Acest lucru se aplică atât metodelor de diagnostic, cât și tratamentului. Luați în considerare cele mai populare metode de diagnosticare a pneumoniei.

Auscultatie si percutie

Tehnicile sunt utilizate în timpul examinării inițiale a pacientului de către un medic împreună cu colectarea anamnezei, precum și la fiecare examinare ulterioară. Sunt necesare în toate etapele bolii și reprezintă standardul de aur în determinarea majorității patologiilor care afectează organele respiratorii și tractul respirator.

Pentru a înțelege principiul fiecărei metode, luați-le în considerare separat:

- cu ajutorul unui fonendoscop, a unui stetoscop, sau chiar prin aplicarea urechii pe corpul pacientului, medicul asculta sunetele care apar in timpul functionarii plamanilor.

Dezvoltarea pneumoniei este evidențiată de diverse sunete șuierătoare, șuierate sau gâlgâite. În acest caz, medicul are ocazia de a determina localizarea focarului de inflamație, gradul de neglijare a bolii și, în unele cazuri, chiar de a identifica tipul de proces patologic.

- examenul de percuție presupune atingerea suprafeței corpului uman pentru evaluarea ulterioară a sunetelor care apar în timpul acesteia. Principiul percuției este că organele corpului nostru au densități diferite. Mai mult, odată cu dezvoltarea procesului inflamator și a modificărilor patologice asociate, densitatea se modifică și, odată cu aceasta, sunetul primit de la atingere.

Dezvoltarea pneumoniei este indicată de sunete plictisitoare și „scurtate”. Percuția permite nu numai să se suspecteze dezvoltarea pneumoniei, ci și să se determine localizarea focarului.

Palpare cu pneumonie este de a determina vocea tremurând. În timpul unei conversații, vibrațiile de la corzile vocale prin aerul care intră în plămâni sunt transmise către peretele toracic. Medicul simetric în diferite proiecții ale plămânilor își pune palmele și palpează pieptul. Pacientul trebuie să pronunțe cuvintele cu litera „r”. La palpare, specialistul compară vocea tremurândă în dreapta și în stânga, în mod normal este moderată și exprimată simetric.

Pneumonia lobară, focală, se caracterizează printr-un tremur crescut asupra lobului sau a zonei afectate. Dacă focarele de pneumonie sunt mici, este dificil să se determine schimbarea tremurului vocii.

raze X

Una dintre cele mai informative și obligatorii modalități de a diagnostica pneumonia la adulți. - o metoda de cercetare in care se foloseste un aparat special care emite raze X. Acestea din urmă trec prin diferite structuri ale corpului în moduri diferite, deoarece diferă prin caracteristicile lor de densitate.

Când razele X trec prin inflamație în țesutul pulmonar, imaginea cu raze X arată ca o întrerupere. Pentru a completa imaginea și a crește conținutul informațional al studiului, se face o radiografie a plămânilor în proiecția laterală și directă. Pentru a clarifica diagnosticul, este posibil să focalizați radiația pe o anumită zonă pentru a obține o „imagine” mai detaliată.

Fluorografie

O altă metodă de diagnosticare a radiațiilor, al cărei principiu este similar cu cel precedent, deoarece în tehnologie sunt utilizate razele X, iar rezultatul studiului este o imagine a plămânilor.

Imaginea arată, de asemenea, focarele procesului inflamator, afișate ca întreruperi. Cu toate acestea, rezultatele sunt mai puțin detaliate, deoarece imaginea este redusă în dimensiune.

este o metodă de examinare în masă care vizează confirmarea dezvoltării pneumoniei sau excluderea patologiei. Cu alte cuvinte, dacă există o suspiciune de dezvoltare a pneumoniei, pacientul este trimis pentru fluorografie. Când preocupările sunt confirmate, sunt selectate metode de diagnostic mai informative.

Cercetare de laborator

Categoria include metode de diagnostic, pentru care sunt luate diverse biomateriale cu studiul său ulterior. Următoarele metode de cercetare joacă un rol important în diagnosticul pneumoniei:

• - oferă informații despre conținutul de eritrocite, leucocite, limfocite, concentrația hemoglobinei din sânge. Anumite abateri de la normă indică un proces inflamator în organism și chiar indică lipsa de oxigen, care se manifestă în pneumonie.
• - evaluarea proceselor metabolice din organism, studiul indică disfuncționalități în funcționarea organelor (în acest caz, plămânii). De asemenea, această analiză oferă o idee despre prezența florei patologice în organism.
• Analiza generală a urinei- odata cu inflamatia plamanilor, urina isi modifica compozitia chimica. În ea apar impurități și sedimente, crește concentrația de proteine, ceea ce indică prezența unui proces inflamator.
• - scopul principal al analizei este identificarea și determinarea tipului de agent patogen care a determinat dezvoltarea pneumoniei. Rezultatele permit nu numai determinarea naturii și tipul procesului patologic, ci și selectarea celor mai potrivite antibiotice pentru combaterea pneumoniei.

Bronhoscopie

Bronhoscopia este o metodă suplimentară pentru diagnosticarea pneumoniei. Procedura constă într-o examinare invazivă a traheei și bronhiilor, evaluarea stării acestora. În timpul studiului, materialul este prelevat pentru examinare histologică, este posibil să se detecteze și să îndepărteze corpurile străine (dacă există).

De asemenea, prin bronhoscopie, un specialist are posibilitatea de a diagnostica anomalii în structura plămânilor, bronhiilor sau de a detecta inflamația, un neoplasm oncologic în zona studiată.

CT și RMN

Cele mai informative metode de diagnostic pentru diferite boli disponibile astăzi. Ambele metode pot fi folosite ca un studiu al plămânilor în dezvoltarea pneumoniei, dar principiul acțiunii lor este fundamental diferit:

• CT sau tomografie computerizată– o alternativă mai avansată la radiografie. Razele X sunt folosite și în CT, dar această metodă de cercetare este mult mai eficientă, face posibilă studierea în detaliu a structurii plămânilor și a bronhiilor. Din aceste motive, CT este utilizat în cazurile în care radiografiile clasice nu au dat rezultate suficiente.
• RMN sau imagistica prin rezonanță magnetică- Principiul acestui tip de cercetare se bazează pe utilizarea unui câmp magnetic care se formează sub influența unui magnet imens. Tomograful afișează o imagine tridimensională a organului, ceea ce face posibilă studierea în detaliu a stării acestuia din urmă, precum și a gradului de progresie a pneumoniei și multe altele.

Bine de stiut! CT și RMN sunt cele mai bune modalități de a obține o justificare completă a diagnosticului, atunci când metodele de examinare anterioare nu au oferit o imagine completă. De asemenea, în timpul examinării plămânilor, CT și RMN fac posibilă clarificarea stării inimii, ale cărei funcții sunt afectate de pneumonie.

Video util

Medicul vorbește despre cum să diferențiem pneumonia și să nu o confundați cu alte boli:

Concluzie

Un diagnostic complet joacă un rol important în diagnosticarea și controlul bolii. Doar având o idee despre amploarea leziunii țesutului pulmonar, gradul de progresie a pneumoniei, tipul de patologie, tipul de agent patogen și alte date, puteți alege cea mai eficientă metodă de tratament.

Articolul descrie pneumonia sau diagnosticul și tratamentul acestei boli la adulți.

Diagnosticul pneumoniei

Pentru a confirma pneumonia, se folosesc metode instrumentale și de diagnostic de laborator.

Diagnosticare instrumentală

Pentru a determina localizarea focarului bolii în plămâni și pentru a clarifica dimensiunea acesteia, se folosesc următoarele:

• scanare CT;
• (FVD);
• electrocardiografie (ECG).

Principala metodă de diagnosticare a pneumoniei este radiografia plămânilor în două proiecții - directă și laterală. Cu ajutorul acestuia, sunt determinate următoarele caracteristici ale focarului leziunii:

Pneumonie la radiografie

• prezența și locația acestuia;
• prevalență;
• afectarea pleurei;
• prezența în plămâni;
• modificarea rădăcinilor pulmonare.

Uneori, pneumonia cu toate semnele clinice caracteristice nu apare pe radiografie. Acest lucru se întâmplă în stadiile incipiente ale bolii, la pacienții cu imunitate redusă, uneori cu un curs atipic al bolii. Această inflamație a plămânilor este numită negativă cu raze X.

În cazul pneumoniei focale pe radiografie, puteți vedea grupuri de focare de 1-2 cm în dimensiune, fuzionați unul cu celălalt. Cel mai des sunt afectate părțile inferioare ale plămânilor, dar pot fi afectați atât lobii mijlocii, cât și cei superiori, atât pe o parte, cât și pe ambele părți.

Pneumonia croupoasă se caracterizează prin apariția întunecării întregului lob al plămânului. Adesea pleura este afectată, apare revărsat pleural. Odată cu recuperarea, întunecarea scade treptat, dar modelul pulmonar îmbunătățit persistă încă 2 până la 3 săptămâni, iar schimbarea rădăcinilor poate fi observată mult timp.

În cursul normal al bolii, radiografia de control se efectuează nu mai devreme de 2 săptămâni după începerea terapiei.

Fibrobronhoscopia se efectuează la pacienții cu o evoluție severă a bolii, cu imunodeficiențe, precum și în absența sputei. În timpul acestei proceduri, bronhiile sunt examinate folosind un endoscop. În același timp, se obține apă de spălare sau se efectuează o biopsie a leziunii.

Materialul este examinat la microscop cu colorare specială, iar agenții patogeni sunt izolați din acesta pe medii nutritive în laborator. Totodată, se studiază sensibilitatea microorganismelor care au cauzat pneumonia la diferite antibiotice. Rezultatul unui astfel de studiu se obține în câteva zile și, ținând cont de datele sale, dacă este necesar, modificați terapia cu antibiotice.

Cea mai informativă în diagnosticul pneumoniei este tomografia computerizată de înaltă rezoluție, de exemplu, spirala. Această metodă necesită echipamente scumpe și personal calificat, așa că nu se realizează în toate spitalele. Tomografia se efectuează dacă se suspectează un abces pulmonar, prezența prelungirilor bronșice (), precum și cu probabilă diseminare (răspândire) a leziunii.

Dacă pacientul are dificultăți de respirație sau inițial are o boală pulmonară cronică, se efectuează un studiu al funcției respirației externe. În cazul pneumoniei, ajută la identificarea unei scăderi a ventilației pulmonare, o deteriorare a permeabilității căilor respiratorii.

Pe ECG cu inflamație a plămânilor, este detectată o creștere a frecvenței cardiace - tahicardie sinusală. Într-o evoluție severă a bolii, există semne de supraîncărcare a părților drepte ale inimii, care umple vasele de sânge ale plămânilor. Deci, poate exista o blocare a piciorului drept al fasciculului His sau semne de creștere a atriului și/sau ventriculului drept.

Cercetare de laborator

Un test de sânge relevă o creștere a numărului de leucocite, în principal din cauza neutrofilelor (leucocitoză neutrofilă). Într-o evoluție severă a bolii, apar forme imature de leucocite - înjunghiate sau tinere, ceea ce indică o tensiune în răspunsul imun și intoxicație a organismului. VSH poate crește de la 15 - 20 mm / h cu pneumonie focală la 50 - 60 mm / h cu inflamația lobară severă a plămânilor. Absența modificărilor în sânge poate indica suprimarea sistemului imunitar.

Cu pneumonie nosocomială și de aspirație sunt indicate cefalosporine, fluorochinolone, aminoglicozide, carbapeneme, metronidazol. Alegerea lor ar trebui să fie susținută în continuare de date despre susceptibilitatea agenților patogeni, dacă sunt disponibile.

În plus față de antibiotice, terapia simptomatică este utilizată pentru pneumonie:

• pentru detoxifiere în cazurile severe se administrează soluții intravenoase de clorură de sodiu, glucoză și altele;
• cu tuse uscată sunt prezentate: acetilcisteină, ambroxol și altele;
• dacă se detectează obstrucția bronșică, conform FVD, se prescriu inhalații, de exemplu, salbutamol;
• dacă este necesar, efectuați terapia cu oxigen, prescrieți glucocorticoizi, plasmă proaspătă congelată, albumină, heparină și alte medicamente care îmbunătățesc starea pacientului în cazurile severe de boală.

În a doua - a treia zi după normalizarea temperaturii, încep exercițiile de respirație. Cel mai simplu exercițiu este umflarea baloanelor. Ajută la întărirea mușchilor respiratori, previne formarea de aderențe în cavitatea pleurală și asigură o bună ventilație a tuturor părților plămânilor.

După externare, convalescentului i se poate prescrie fizioterapie:

• câmp electromagnetic de ultraînaltă frecvență (UHF);
• inductotermie;
• magnetoterapie;
• electroforeza medicamentelor;
• masaj si altele.

Reabilitare după pneumonie

Recuperarea sistemului respirator după pneumonie poate dura până la 3 luni. De regula, pacientului i se recomanda in aceasta perioada sa urmeze un curs de tratament de reabilitare intr-un sanatoriu specializat in afectiuni pulmonare.

La domiciliu, după pneumonie, puteți efectua următoarele proceduri:

• exerciții de respirație;
• drumeții și înot;
• completă, bogată în vitamine și proteine, alimente;
• masaj toracic;
• inhalații cu uleiuri de brad, eucalipt, pin;
• băi terapeutice cu extract de conifere.

Dacă vă simțiți bine, va trebui să veniți la medic pentru examinări de urmărire la 1, 3 luni și șase luni după externarea din spital.

Despre prognosticul și prevenirea pneumoniei (video)

1. Hemoleucograma completăîn pneumonia bacteriană, dezvăluie leucocitoză neutrofilă cu o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga, o creștere a VSH. Gradul acestor modificări determină severitatea procesului.

Cu pneumonia lobară (croupoasă), leucocitoza ajunge la 20 - 30 Yu 9 /l cu o deplasare a leucoformularii la stânga către formele tinere. Se evidențiază o granularitate toxică pronunțată a neutrofilelor (MM), în cazuri severe - eozinopenie.

În cazul pneumoniei focale, leucocitoza sanguină ajunge la 10 -12 10 9 /l cu o deplasare a leucoformulei spre stânga până la 10 - 15% din formele de înjunghiere, se observă o granularitate toxică moderată a neutrofilelor (++).

Pentru pneumonia virală și chlamidială se caracterizează prin leucopenie (4 Yu 9 /l) cu o ușoară creștere a VSH. În pneumonia micoplasmală, conținutul normal de leucocite sau leucocitoză ușoară este însoțită de o creștere marcată a VSH.

Apariția leucopeniei la pacienții cu pneumonie bacteriană este un semn nefavorabil, deoarece indică o inhibare toxică a leucopoiezei și indică o scădere a imunității și a rezistenței generale a corpului.

2. Test biochimic de sânge dezvăluie o creștere a conținutului de proteine ​​din faza acută a inflamației (a 2 - globuline, fibrinogen, ceruloplasmină,

apariția proteinei C reactive) și glicoproteine ​​(acizi sialici, seromucoid). În pneumonia severă, se determină semne de hipercoagulare a sângelui - nivelul de fibrinogen crește de 2-3 ori.

Odată cu rezoluția procesului inflamator, activitatea fibrinolitică a sângelui crește.

Cu un curs prelungit de pneumonie, conținutul de y-globuline crește.

3. Analiza sputei. Pneumonia lobară (crupusă) în stadiul de hepatizare roșie se caracterizează prin spută „ruginită” sau spută cu dungi de sânge, în stadiul de hepatizare gri - spută purulentă, în stadiul de rezoluție - mucopurulentă și apoi mucoasă. Stadiul inițial al pneumoniei focale este caracterizat de sputa mucoasă slabă. În stadiul unui proces inflamator activ, sputa devine mucopurulentă sau purulentă și are o nuanță gălbuie sau verzuie.

Microscopia sputei poate detecta un număr mare de neutrofile (cu pneumonie bacteriană), eritrocite (cu croup, Friedlander, pneumonie gripală), macrofage alveolare. Apariția fibrelor elastice în spută indică distrugerea țesutului pulmonar și formarea unui abces pulmonar.

Examinarea microbiologică a sputei este efectuată pentru a determina tipul de agent patogen bacterian și sensibilitatea acestuia la antibiotice. Trebuie remarcat faptul că, în practica clinică într-un cadru spitalicesc, este posibil să se identifice agentul cauzal al pneumoniei nu mai des decât în ​​60-70% din cazuri, iar în ambulatoriu - doar în 10%. Conținutul informațional al metodei microbiologice crește la examinarea lichidului obținut prin lavaj bronhoalveolar cu fibrobronhoscopie (FBS). Agenții patogeni atipici nu sunt detectați în spută.

4. Examinarea cu raze X organele toracice este cea mai informativă metodă de diagnosticare care permite

stabiliți prezența și prevalența pneumoniei. De regulă, se utilizează fluorografia cu cadru mare și radiografia plămânilor în trei proiecții (frontal și lateral).

Cu pneumonia lobară (croupoasă), se determină o întunecare intensă omogenă a țesutului pulmonar în cadrul unui lob sau segment. Pe partea laterală a leziunii se observă o expansiune a rădăcinii pulmonare, care își pierde structura (Fig. 4, 5, 6). În cursul necomplicat al pneumoniei pneumococice, infiltrația se rezolvă în 2-3 săptămâni.

Leziunea lobară (de obicei lobul superior) este, de asemenea, caracteristică pneumoniei Friedlander, și segmentară - pentru stafilococ. Ultimele două variante de pneumonie se caracterizează prin dezvoltarea rapidă a focarelor multiple de distrugere a țesutului pulmonar (formarea abceselor).

În cazul pneumoniei focale, focarele de infiltrație de diferite dimensiuni și intensitate sunt detectate mai des în lobii inferiori ai plămânilor (Fig. 7.8). Există o ușoară expansiune a rădăcinii plămânului. Uneori, focarele de infiltrație se contopesc (pneumonie confluentă focală), ocupând un segment sau lob al plămânului. Cu un tratament adecvat, pneumonia focală se rezolvă în 10 până la 14 zile.

Pentru pneumonia „atipică” este caracteristică o creștere a modelului pulmonar datorită componentei interstițiale.

5. Spirografie reflectă starea funcției de respirație externă a pacienților. O reprezentare schematică a unei spirograme normale este prezentată în fig. 9.

Volumele pulmonare principale:

DO - volumul curent,

VC - capacitatea vitală a plămânilor,

FVC - capacitatea vitală forțată a plămânilor,

FEV1 - volumul expirator forțat în 1 secundă,

MVL - ventilația maximă a plămânilor.

În cazul pneumoniei lobare sau segmentare, spirografia evidențiază disfuncții respiratorii de tip restrictiv, manifestate prin scăderea volumului respirator minute (MOD), VC și MVL.

Cu pneumonia focală care s-a dezvoltat pe fondul bronșitei cronice obstructive, pot exista încălcări ale funcției respirației externe în funcție de tipul obstructiv, așa cum este evidențiată de o scădere a VEMS și a probelor. Tiffno(FEV1/FVC). În aceste cazuri, sunt mai des determinate încălcări ale funcției respirației externe în funcție de tipul mixt.

6. Studii serologice efectuat pentru identificarea micoplasmei, rickettsiala, legionella, ornitoza și pneumonia virală. Se determină titrul de anticorpi specifici la presupusul agent patogen din serul sanguin al pacientului (ELISA). O creștere semnificativă a titrului este de 4 ori sau mai mult. Metoda reacției în lanț a polimerazei (PCR) determină ADN-ul virusurilor, micoplasmelor, chlamidiei etc.

În pneumonia severă sau atipică, devine necesară utilizarea unor metode de examinare mai complexe, cum ar fi bronhoscopia, tomografia computerizată a plămânilor, examinarea lichidului pleural, ultrasunetele toracice și cavității abdominale.

Conform indicațiilor, se fac consultații cu un ftiziatru și un medic oncolog pentru a exclude tuberculoza și neoplasmele pulmonare.

Standard de diagnostic „Aur”. diagnosticul precoce al pneumoniei deja în stadiul ambulatoriu include următoarele semne (A.G. Chuchalin, 2000):

1. Debutul acut al bolii cu febră și intoxicație.

2. Apariția unei tuse uscată sau cu spută, durere în piept.

3. Tonalitatea sunetului de percuție, apariția semnelor auscultatorii de pneumonie (crepitus, bubuituri fine și umede).

4. Leucocitoză sau mai rar leucopenie cu deplasare spre stânga.

5. Detectarea infiltratului în plămân în timpul examinării cu raze X.

În ceea ce privește severitatea, toate pneumoniile sunt împărțite condiționat în trei grupuri:

1 . Pneumonie cu evoluție ușoară care nu necesită spitalizarea pacienților care pot fi tratați în ambulatoriu sub supravegherea unui medic sau într-un spital de zi într-o policlinică.

2. Pneumonia este moderată, necesitând spitalizarea pacienților într-un spital. Acest grup include pneumonia care are simptome clinice severe sau care apare pe fondul bolilor cronice ale organelor interne.

Indicațiile directe pentru spitalizarea pacienților cu pneumonie sunt: ​​vârsta peste 70 de ani, boli bronho-obstructive concomitente, boli cronice ale organelor interne, diabet zaharat, dureri pleurale, tulburări de conștiență, tahicardie (frecvența cardiacă mai mare de 125 la 1 min), scurtarea severă. respirație (mai mult de 30 de respirații pe 1 min), cianoză, hipotensiune arterială (90/60 mm Hg și mai jos), incapacitatea de a oferi îngrijiri eficiente în ambulatoriu sau lipsa efectului tratamentului în trei zile, apariția complicații ale bolii, cum ar fi pleurezia exudativă, formarea abceselor.

3. Pneumonie cu evoluție severă, necesitând spitalizarea pacienților în secția de terapie intensivă și resuscitare. Letalitatea pacienților ajunge la 40 - 50%.

Indicațiile pentru terapie intensivă a pacienților cu pneumonie sunt: ​​insuficiență respiratorie acută (hipoxemie, nevoie de ventilație mecanică), hemodinamică instabilă (șoc, nevoie de vasopresoare mai mult de 4 ore, diureză mai mică de 20 ml/oră), insuficiență renală acută care necesită hemodializă, sindrom DIC, meningită, comă.

Diagnosticul diferențial al pneumoniei a avut loc:

1. Cu tuberculoză infiltrativă plămâni, care se caracterizează printr-un debut treptat, absența febrei severe și a intoxicației, deficitul de constatări fizice, lipsa efectului terapiei convenționale cu antibiotice, statutul social precar al pacientului (fără adăpost etc.). În stadiul de degradare a infiltratului tuberculos apare hemoptizia sau hemoragia pulmonară. Cu un test general de sânge, se determină leucocitoza neutrofilă cu o schimbare

la stânga, limfopenie și monocitoză. Radiografia evidențiază o infiltrație neomogenă focală mare a țesutului pulmonar, de obicei în lobii superiori slab ventilați, cu o „cale” către rădăcină (limfangită) și focare de abandon în segmentele pulmonare adiacente infiltratului (Fig. 10, 11). În spută în timpul examinării

Orez. 12. Cancer periferic al plămânului drept.

metoda de flotație poate detecta bacteriile Koch (BK). Diagnosticul tuberculozei este ajutat de un test Mantoux pozitiv și de un titru crescut de anticorpi la Mycobacterium tuberculosis (ELISA).

boli oncologice (fumat de lungă durată, ereditate agravată, condiții de mediu și profesionale nefavorabile), debut precoce de tuse uscată, agravată în poziție orizontală a pacientului, hemoptizie, dureri în piept, scădere în greutate. Pentru clarificarea diagnosticului se utilizează fibrobronhoscopia cu biopsie, tomografia stratificată și tomografia computerizată a plămânilor.

Cu pleurezie exudativă. În părțile inferioare ale părții afectate a toracelui, se evidențiază o slăbire a tremurului vocii, atenuarea percuției cu o margine superioară de-a lungul liniei Damuazo și absența zgomotelor respiratorii. Examenul cu raze X relevă o întunecare omogenă pe partea laterală a leziunii cu margine oblică superioară caracteristică (Fig. 17). Organele mediastinului sunt deplasate în partea sănătoasă. Rezultatele puncției pleurale au valoare diagnostică decisivă.

4. Cu infarct cu embolie pulmonară (EP) – în principal ramuri mici și mijlocii. Apariția bruscă a dificultății respiratorii și a tusei uscate cu o durere ascuțită în piept este caracteristică, iar după 2-3 zile - o creștere a temperaturii corpului și apariția hemoptiziei în absența simptomelor de intoxicație. Datele fizice sunt rare. Sunt detectate semne clinice și ECG de supraîncărcare acută a inimii drepte (P-pulmonale, inversarea undei T în derivațiile toracice drepte, blocarea fasciculului drept al fasciculului His). Un rol important de diagnostic îl joacă imaginea cu raze X a organelor toracice - bombarea conului pulmonar și dispariția regională a modelului pulmonar, urmată de apariția întunecării țesutului pulmonar sub forma unui triunghi cu un vârf îndreptat. spre rădăcina plămânului. Testul general de sânge este nespecific. Identificarea factorilor de risc pentru embolia pulmonară ajută la stabilirea unui diagnostic: flebotromboză periferică, imobilizare prelungită, intervenții chirurgicale în cavitatea abdominală, fracturi osoase, consum de droguri intravenoase etc.

Complicații ale pneumoniei (pulmonare și extrapulmonare):

1. Insuficiență respiratorie gradul I - III.

2. Sindromul de detresă respiratorie acută este un edem pulmonar necardiogen asociat cu o creștere a permeabilității membranei alveolo-capilare sub influența toxinelor provenite de la microorganismele infecțioase și mediatorii inflamatori endogeni.

3. Revărsat pleural parapneumonic, rar empiem pleural.

4. Abces pulmonar.

5. sindrom bronhospastic.

6. Șoc infecțios-toxic (ITS) cu simptome de insuficiență vasculară acută, cardiacă și renală, cu dezvoltarea coagulării intravasculare diseminate, ulcerații ale membranei mucoase a tractului digestiv și sângerări gastro-intestinale.

7. Septicemie.

8. Miocardită infecțios-alergică.

9. psihoza toxică.

10 . Rinichi infectios-toxic.

De asemenea, este posibil să se dezvolte hepatită toxică, endocardită infecțioasă, pericardită, meningită sau meningoencefalită.

Data adaugarii: 2015-09-18 | Vizualizari: 1778 | încălcarea drepturilor de autor

| | | | | | | 8 | | |

Reglementarea sanitară și epidemiologică de stat
Federația Rusă

FACTORI MICROBIOLOGICI

Diagnosticul de laborator
Pneumonie dobândită în comunitate

Instrucțiuni
MUK 4.2.3115-13

Ediție oficială

4.2. METODE DE CONTROL. BIOLOGIC ŞI
FACTORI MICROBIOLOGICI

Diagnosticul de laborator al pneumoniei comunitare

Instrucțiuni MUK 4.2.3115-13

1 domeniu de utilizare

1.1. Aceste ghiduri fundamentează și definesc bazele metodologice și algoritmii pentru diagnosticul de laborator al pneumoniei în implementarea supravegherii epidemiologice în legătură cu pneumonia dobândită comunitară.

1.2. Ghidurile sunt destinate specialiștilor organismelor și instituțiilor Serviciului Federal de Supraveghere a Protecției Drepturilor Consumatorului și Bunăstarea Omului și pot fi utilizate și de specialiștii din organizațiile medicale și alte organizații interesate.

1.3. Orientările metodologice sunt obligatorii în implementarea supravegherii epidemiologice în legătură cu pneumonia comunitară, în cursul măsurilor antiepidemice și în investigarea epidemiologică a posibilelor focare epidemiologice de pneumonie comunitară.

2. Termeni și abrevieri

OMS – Organizația Mondială a Sănătății.

CAP - pneumonie comunitară.

LPO este o organizație medicală și preventivă.

ICD-10 - clasificarea internațională a bolilor.

SARS este o infecție virală respiratorie acută.

PCR - reacție în lanț a polimerazei.

PCR-RT - reacție în lanț a polimerazei în timp real.

RIF - reacție de imunofluorescență.

ELISA - imunotest enzimatic.

ICA - analiză imunocromatografică.

ABT - terapie antibacteriană.

UTI - unitate de reanimare și terapie intensivă.

BAL - lavaj bronhoalveolar.

3. Informații generale despre pneumonia dobândită în comunitate

Pneumonia este un grup de boli infecțioase acute de diferite etiologie, patogeneză, caracteristici morfologice, caracterizate prin leziuni focale ale secțiunilor respiratorii ale plămânilor cu prezența obligatorie a exsudației intraalveolare. În Clasificarea internațională a bolilor, leziunilor și cauzelor decesului din a 10-a revizuire (ICD-10, 1992), pneumonia este clar separată de alte boli inflamatorii focale ale plămânilor de origine neinfecțioasă. Clasificarea modernă a pneumoniei ia în considerare, în primul rând, condițiile epidemiologice pentru dezvoltarea bolii, caracteristicile infecției țesutului pulmonar și starea reactivității imunologice a corpului pacientului. După natura achiziției, se disting pneumonia dobândită în comunitate (CAP) și pneumonia nosocomială (nosocomială). Recent, pe lângă termenul „pneumonie nosocomială”, a fost folosit un termen mai larg - „pneumonie asociată cu furnizarea de îngrijiri medicale” ( pneumonie asociată asistenței medicale). Pe lângă pneumonia nosocomială, această categorie include pneumonia la persoanele aflate în aziluri de bătrâni sau în alte instituții de îngrijire pe termen lung. Trebuie subliniat că o astfel de diviziune nu are nicio legătură cu severitatea evoluției bolii, principalul criteriu de distincție fiind condițiile epidemiologice și mediul în care s-a dezvoltat pneumonia. Cu toate acestea, de obicei diferă de CAP în ceea ce privește structura etiologică a agenților patogeni și profilul rezistenței la antibiotice.

CAP trebuie înțeles ca o boală acută care a apărut într-un cadru comunitar - adică în afara spitalului sau mai târziu de 4 săptămâni de la externare din acesta, sau diagnosticată în primele 48 de ore de la momentul internării, sau dezvoltată la un pacient care nu a fost în azilele de bătrâni/unitățile de îngrijire de lungă durată observație de 14 sau mai multe zile, - însoțită de simptome de infecție a căilor respiratorii inferioare (febră, tuse, spută, eventual purulentă, dureri toracice, dificultăți de respirație) și semne radiologice de modificări focal-infiltrative „proaspete” ale plămânilor în absența unei alternative de diagnostic evidente.

Clasificarea modernă a CAP, ținând cont de starea reactivității imunologice a corpului pacientului, ne permite să distingem 2 grupuri principale, sugerând diferențe în structura etiologică a pneumoniei:

CAP tipică (la pacienții fără tulburări imunitare severe);

CAP la pacienții cu tulburări imunitare severe (sindrom de imunodeficiență dobândită; alte boli sau stări patologice).

4. Idei moderne despre structura etiologică a pneumoniei comunitare

Semnificația absolută a rolului etiologic al unuia sau altuia agent cauzal al CAP poate fi determinată numai în raport cu o anumită regiune, focar epidemic sau situație epidemiologică. Generalizări mai ample fac posibilă identificarea tendinței principale care determină semnificația acestui agent patogen în patologia infecțioasă umană pe baza nivelului adecvat de standardizare și a frecvenței de utilizare a metodelor de diagnostic de laborator, precum și a raportului aproximativ al PE cauzate de principalul cauzal. agent al pneumoniei - pneumococ și alți agenți patogeni.

Potrivit cercetătorilor autohtoni și străini S. pneumoniae este agentul etiologic dominant al pneumoniei, provocând de la 30 la 80% din PE la persoanele de toate grupele de vârstă (Pokrovsky V.I. et al., 1995; Zubkov M.N., 2002, Cuhna V.A., 2003, Chuchalin A.G. ., 2006).

Pe fondul creșterii contingentelor cu defecte severe ale imunității (infecție cu HIV, imunodeficiență congenitală, boli oncohematologice etc.), în ultimii ani, semnificația etiologică a unor astfel de agenți patogeni oportuniști ai CAP precum: Pneumocystis juroveci, citomegalovirus. Având în vedere nivelul ridicat de transport al acestor agenți patogeni, diagnosticarea nosologiei corespunzătoare ar trebui efectuată numai în grupurile de risc folosind algoritmi moderni de cercetare de laborator.

Conceptul de „pneumonie virală” nu a fost încă utilizat pe scară largă în diagnosticul CAP, cu toate acestea, ICD-10 distinge pneumonia cauzată de virusuri gripale, paragripa, adenovirusuri și altele din grupul agenților patogeni ai infecțiilor tractului respirator. În același timp, etiologia virală și bacteriană a CAP este larg cunoscută și descrisă pe fondul epidemiei de gripă și infecții respiratorii acute. Standardul național de îngrijire medicală de specialitate pentru pneumonia severă cu complicații include J10.0 „Gripa cu pneumonie” (virusul gripal identificat) și J11.0 „Gripa cu pneumonie” (virusul gripal neidentificat) ca unități nosologice.

Infecțiile virale ale tractului respirator sunt mai severe la copiii sub 5 ani și la vârstnici (peste 65 de ani), ceea ce se reflectă în nivelul ridicat de spitalizări pentru pneumonie și mortalitate în rândul persoanelor de această vârstă. La aceste grupe de vârstă se înregistrează mai des pneumoniile virale și virale-bacteriene.

În timpul epidemiei de gripă, riscul de a dezvolta pneumonie poate crește pentru acele grupe de vârstă în care nivelul de anticorpi anamnestici la varianta antigenică a virusului gripal care circulă într-un anumit sezon epidemic este mai scăzut decât protector, așa cum, de exemplu, sa observat în caz de gripă pandemică A/H1N1pdm2009 pentru persoane între 30 și 60 de ani. Persoanele care suferă de boli cronice ale sistemului cardiovascular, tulburări metabolice (obezitate, diabet zaharat), boli cronice ale sistemului bronhopulmonar și gravide ar trebui, de asemenea, incluse în grupele de risc pentru dezvoltarea pneumoniei cu gripă.

Structura etiologică a CAP la copii diferă semnificativ de etiologia CAP la adulți și variază în funcție de vârsta copilului și de severitatea bolii, care trebuie luată în considerare în algoritmul de diagnosticare a pneumoniei la copii. Grupele de risc pentru pneumonie severă sunt copiii sub 5 ani, copiii frecvent bolnavi și în special cei născuți la 24-28 săptămâni de gestație.

Agenții bacterieni cauzatori ai pneumoniei se găsesc la 2 - 50% dintre copii, mai des la copiii internați în spital, comparativ cu copiii care urmează tratament ambulatoriu. Cei mai frecventi agenți patogeni bacterieni ai pneumoniei comunitare la copiii mai mari de un an sunt S. pneumoniae, mai rar izolat H. influenzae tip b, S. pneumoniae este cauza a unei treimi din pneumoniile confirmate radiologic la copiii sub 2 ani. În cazurile de pneumonie severă care necesită terapie intensivă, o infecție cauzată de streptococi de grup A sau S. aureus, care se găsesc în 3-7% din cazuri. Moraxella catarrhalis constatat de la 1,5 la 3,0% din cazurile de pneumonie la copii. Pneumonia mixtă viral-bacteriană este diagnosticată la copii conform diverselor date în 8,2 - 33,0% din cazuri, iar luând în considerare toate mixte: pneumonie bacteriană sau viral-bacteriană la copii, frecvența acestora variază de la 8 la 40%. Dintre pneumoniile pneumococice la copii, o combinație cu infecții virale este observată în 62% din cazuri.

Cu CAP la copii, este necesar să se țină cont de posibilitatea unei infecții mixte bacterio-virale, de semnificația etiologică a virusurilor respiratorii cunoscute și recent descoperite: sincitial respirator, metapneumovirus, bocavirus și rinovirusuri. Diferiți agenți patogeni virali ai infecțiilor respiratorii se găsesc în 30 - 67% din cazurile de pneumonie la copii, iar proporția acestora este mai mare la copiii mici (până la 80% din cazuri de la 3 luni la 2 ani), și sunt mult mai puțin frecvente la copii. mai vechi de 10 ani. M. pneumoniaeși C. pneumoniae cauzează predominant pneumonie la copiii de vârstă școlară și nu sunt tipice pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 1 și 5 ani. Acești agenți patogeni sunt mai des detectați în timpul creșterii epidemice a incidenței în focarele de infecție.

În regiunile endemice și conform indicatorilor epidemiologici, în diagnosticul etiologic al CAP, este necesar să se țină cont de posibilitatea apariției infecțiilor zoonotice, care se caracterizează prin procese inflamatorii la nivelul plămânilor (febră Q, psitacoză, tularemie etc.). Un element important al examinării pacienților cu CAP este excluderea rolului etiologic al agentului cauzal al tuberculozei și al altor micobacterii.

5. Suport logistic pentru cercetarea de laborator

1. Cutie laminară de clasa a II-a de siguranță biologică.

2. Microscop binocular cu iluminator, un set de obiective și oculare.

3. Termostate electrice pentru creșterea bacteriilor, menținând temperatura în cameră în (37 ± 1) °C.

4. CO 2 -incubator care menține temperatura în cameră în (37 ± 1) ° C, conținutul de CO 2 la nivelul de 3 - 7% sau un anaerostat.

5. Distilator.

6. Autoclavă electrică.

7. Frigider menținând o temperatură de 4 - 6 °C pentru depozitarea culturilor, substraturilor biologice și reactivilor.

8. Lămpi cu spirt și arzătoare cu gaz.

9. Numărătoare de colonii automate și semiautomate pentru numărarea coloniilor.

10. Recipiente sterile de unica folosinta pentru colectarea si transportul sputei, lichid pleural, aspirat traheal, BAL cu baza stabila, din material transparent (de preferat plastic pentru a preveni spargerea, a facilita dezinfectarea si eliminarea recipientului); capacul trebuie să închidă ermetic recipientele și să fie ușor de deschis; recipientul nu trebuie să conțină substanțe chimice care afectează negativ viabilitatea bacteriilor prezente în spută.

11. Un set de reactivi pentru colorarea Gram a micropreparatelor.

12. Medii de cultură S. pneumoniae(de exemplu, agar sânge, agar CNA).

13. Medii nutritive pentru cultivarea bacteriilor din gen Haemophilus(de exemplu, agar-ciocolată), bacterii Gram-negative și S. aureus(Agar Endo, MacConkey, Agar-sare de gălbenuș).

14. Vase bacteriologice (Petri) pentru cultivarea culturilor microbiologice.

15. Lame și lamele de dimensiuni standard pentru micropreparate.

16. Rafturi și tăvi pentru eprubete și recipiente, transportul vase Petri, cuve și rafturi șine pentru fixarea și colorarea frotiurilor.

17. Ansele bacteriologice.

18. Dozatoare cu volum variabil, semiautomate.

19. Vârfuri sterile pentru pipete cu volum variabil.

20. Spatulele lui Drygalski sunt sterile.

21. Sticlă de laborator măsurată.

22. Pipete pasteur din plastic pentru standardizarea volumului și transferul lichidelor.

23. Standard de turbiditate McFarland sau instrument pentru determinarea concentrației celulelor bacteriene.

24. Discuri cu antibiotice (optochină, oxacilină, cefoxitină etc.).

25. Analizor imunoenzimatic inclus.

26. Microscop fluorescent inclus.

27. Echipament pentru un laborator PCR echipat în conformitate cu MU 1.3.2569-09

28. Truse de diagnosticare de reactivi (sisteme de testare) pentru detectarea antigenelor și ADN/ARN a agenților patogeni de pneumonie, precum și a anticorpilor specifici la agenții patogeni ai pneumoniei, aprobate pentru utilizare în Federația Rusă în modul prescris.

6. Diagnosticul pneumoniei comunitare

6.1. Diagnosticul pneumoniei pneumococice

Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) este cel mai frecvent agent cauzal bacterian al CAP. Pneumoniile pneumococice se inregistreaza la pacientii de orice varsta, ele apar atat in ambulatoriu, cat si in spital (inclusiv printre cei internati in UTI). O creștere a incidenței etiologiei pneumococice CAP în emisfera nordică se observă în sezonul de iarnă; pneumonia pneumococică este mai des înregistrată la pacienții cu boli cronice concomitente - boală pulmonară obstructivă cronică, diabet zaharat, alcoolism, asplenie, imunodeficiență, apare adesea cu bacteriemie (până la 25 - 30%).

CAP pneumococic are de obicei un debut acut, febră mare și dureri în piept. Cu toate acestea, manifestările clinice, de laborator și radiologice ale CAP cauzate de S. pneumoniae, nu sunt suficient de specifice și nu pot fi considerate un predictor adecvat al etiologiei bolii.

Pentru diagnosticul CAP pneumococic, se folosesc cel mai des metodele de cultură. Materialul clinic pentru studiu este spută, sânge venos, mai rar - probe respiratorii invazive (BAL, material obținut în timpul bronhoscopiei, biopsie cu pensulă protejată etc.) și lichid pleural.

La examinarea sputei, trebuie acordată o atenție deosebită necesității de a evalua calitatea probei livrate. Analiza trebuie să înceapă cu pregătirea unui frotiu, deoarece rezultatele microscopiei afectează nu numai evaluarea adecvării materialului, ci și direcția ulterioară a cercetării bacteriologice. Criteriile de adecvare a sputei pentru examinarea bacteriologică este prezența a mai mult de 25 de leucocite segmentate și a nu mai mult de 10 celule epiteliale pe câmp vizual atunci când se vizualizează cel puțin 20 de câmpuri vizuale ale unui frotiu colorat cu Gram (la mărire × 100) . Microscopia unui frotiu colorat cu Gram (sub o mărire de × 1.000 folosind o lentilă de imersie) dezvăluie coci Gram pozitivi (de obicei diplococi lanceolați) cu diametrul de 0,5–1,25 µm, fără spori și flageli; majoritatea au o capsulă polizaharidă.

Studiul lichidului pleural implică bacterioscopia unui frotiu colorat cu Gram urmată de un studiu cultural. Se efectuează în prezența efuziunii pleurale și în condiții de puncție sigură (vizualizarea pe laterogramă a unui fluid deplasabil liber cu o grosime a stratului > 1,0 cm). Cultivarea probelor respiratorii invazive în CAP este recomandată pacienților imunocompromiși, această metodă putând fi utilizată în unele cazuri cu CAP severă, precum și terapia inițială cu antibiotice (ABT) ineficientă.

Semnificative clinic într-un proces inflamator acut sunt microorganismele izolate din BAL în cantitate ≥ 10 4 CFU/ml, din biopsie obţinută cu perii protejate - ≥ 10 3 CFU/ml, spută - ≥ 10 5 CFU/ml.

Pentru a evidenția S. pneumoniae din material clinic este necesar să se utilizeze medii nutritive îmbogățite cu sânge defibrinat de animale (berbec, cal sau capră) la o concentrație de 5%. Rezultate ceva mai rele se obțin prin utilizarea sângelui uman defibrinat. Din cauza deficitului de sânge defibrinat în laboratoarele practice și a duratei sale de valabilitate scurte, trebuie amintit că agar-ciocolată preparat comercial poate fi folosit pentru izolarea pneumococilor, care este, de asemenea, folosit în paralel pentru izolarea hemofiliei. O altă condiție de cultivare S. pneumoniae- incubarea într-o atmosferă cu un conţinut de CO 2 crescut până la 3 - 7%, deoarece este anaerob facultativ. Probabilitatea de selecție S. pneumoniae din probele respiratorii crește la utilizarea mediilor selective care conțin aditivi care inhibă creșterea microorganismelor saprofite și gram-negative (colistină, acid nalidixic, gentamicina).

Testul cheie pentru diferențierea pneumococilor de alți streptococi α-hemolitici este sensibilitatea optochinei (testul se bazează pe capacitatea optochinei de a suprima selectiv creșterea pneumococilor, spre deosebire de alți streptococi viridescenți). Cu toate acestea, printre S. pneumoniae numărul tulpinilor rezistente la optochină este în creștere, ceea ce necesită utilizarea unor metode alternative de identificare a agentului patogen (liză în prezența sărurilor biliare, testul Neufeld, aglutinarea cu seruri de diagnostic pneumococic).

Capacitatea de informare a studiului cultural al probelor respiratorii și al sângelui depinde în mare măsură de respectarea regulilor general acceptate pentru colectarea, depozitarea și transportul acestora (vezi anexa). În plus, probabilitatea de a găsi Sf. pneumoniae scade semnificativ la primirea de probe clinice pe fondul ABT sistemic. Pentru hemocultură, este de preferat să se utilizeze flacoane de cultură comerciale.

Dintre metodele non-culturale de diagnosticare a pneumoniei pneumococice, cea mai utilizată în ultimii ani a fost testul imunocromatografic, care presupune detectarea antigenului polizaharidic al celulelor pneumococice în urină. Principalul său avantaj este abilitatea de a folosi „la noptieră” datorită ușurinței implementării și rezultatelor rapide. Testul rapid pneumococic demonstrează sensibilitate acceptabilă (50-80%) și specificitate destul de mare (> 90%) pentru CAP la adulți în comparație cu metodele tradiționale. Dezavantajele testului includ posibilitatea unor rezultate fals pozitive la purtătorii de pneumococi (testul nu este recomandat copiilor sub 6 ani) și la persoanele cu CAP recentă.

Metode de identificare Sf. pneumoniaeîn material clinic folosind PCR. Ca ținte pentru amplificare, genele autolizină ( lytA), antigen de suprafață pneumococic ( psaA) și pneumolizină ( strat) și alte gene țintă. Cu toate acestea, aceste metode nu sunt utilizate pe scară largă în practica clinică, iar locul lor în diagnosticul etiologic al CAP trebuie clarificat.

6.2. Diagnosticul altor pneumonii bacteriene

Un agent cauzal bacterian important din punct de vedere clinic al CAP este haemophilus influenzae (H. influenzae). Pneumonia dobândită în comunitate este de obicei cauzată de tulpini netipabile H. influenzae. Potrivit unui număr de studii, H. influenzae mai frecvent la pacienții cu BPOC concomitent și fumătorii activi, incidența infecției cu acest agent patogen este mai mare la pacienții cu CAP non-severă.

Membrii familiei Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli etc.) și Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) sunt detectate la mai puțin de 5% dintre pacienții cu NAC și sunt clasificate drept agenți patogeni rari. Cu toate acestea, semnificația acestor microorganisme poate crește la pacienții cu CAP severă, iar infecția de mai multe ori crește probabilitatea unui prognostic prost.

După cum arată studiile epidemiologice, incidența enterobacteriilor este mai mare la pacienții cu boli cronice concomitente, la persoanele care abuzează de alcool, cu aspirație, în caz de spitalizare recentă și antibioterapie anterioară. Factori de risc suplimentari pentru infecție P. aeruginosa sunt boli bronhopulmonare cronice (BPOC severă, bronșiectazie), utilizarea pe termen lung a steroizilor sistemici, citostatice.

Un alt agent patogen bacterian Staphylococcus aureus (S. aureus) - este rar în rândul ambulatoriilor cu CAP, în același timp, la persoanele cu o evoluție severă a bolii, ponderea acesteia poate crește până la 10% sau mai mult. la infecție S. aureus Predispun mulți factori - bătrânețe, locuința în aziluri de bătrâni, dependența de droguri, abuzul de alcool. Se știe că relevanța S. aureus ca agent cauzal al VP crește semnificativ în timpul epidemilor de gripă.

Nu există semne specifice clinice, de laborator sau radiologice tipice NAC cauzate de acești agenți patogeni și care să o deosebească de pneumonia de altă etiologie. În unele cazuri, în principal la persoanele cu imunosupresie sau abuz de alcool, K. pneumoniae poate provoca pneumonie lobară cu localizarea leziunii în lobul superior al plămânului, progresia rapidă a simptomelor bolii și mortalitatea ridicată.

Pentru diagnosticul etiologic al PAC cauzată de acești agenți patogeni, metoda culturală de cercetare are o importanță primordială. H. influenzae, ca şi pneumococul, aparţine categoriei de microorganisme „capricioase”, necesitând pentru cultivare prezenţa factorilor X, V şi 5-7% CO 2 în mediile nutritive din atmosfera de incubaţie. Pentru a evidenția H. influenzae din material clinic, agar ciocolată sau agar selectiv este de obicei folosit pentru a izola bacteriile din gen Haemophilus. Semănatul de material clinic în vederea identificării membrilor familiei Enterobacteriaceaeși P. aeruginosa efectuate pe medii selective pentru izolarea bacteriilor gram-negative (Agar Endo, McConkey etc.), S. aureus- pe agar gălbenuș-sare, agar manitol-sare etc.

Probele clinice pot include spută, sânge venos, probe respiratorii invazive și lichid pleural. În studiul sputei, precum și pentru detectarea pneumococilor, este important să se evalueze calitatea probei colectate. Studiul lichidului pleural se realizează în prezența efuziunii pleurale și în condiții de puncție pleurală în siguranță, probe respiratorii invazive - numai pentru anumite indicații.

Trebuie remarcat faptul că tulpinile netipabile H. influenzaeși S. aureus fac parte din microflora normală a tractului respirator superior (URT), iar frecvența purtării asimptomatice poate fi destul de mare. Odată cu vârsta, în prezența comorbidităților cronice, precum și a terapiei antibiotice sistemice recente, crește frecvența colonizării cavității bucale și a tractului respirator superior de către enterobacterii. Acest fapt trebuie luat în considerare în interpretarea clinică a rezultatelor examinării bacteriologice a probelor respiratorii, în special a sputei.

Informativitatea studiului cultural al probelor respiratorii și al sângelui depinde în mare măsură de respectarea regulilor general acceptate pentru colectarea, depozitarea și transportul acestora. Identificarea se bazează pe determinarea cerințelor nutriționale ale agenților patogeni și pe rezultatele testelor biochimice. Pentru identificarea tuturor acestor microorganisme, au fost dezvoltate panouri biochimice comerciale și truse de reactivi; pot fi utilizate analizoare microbiologice automate, care reduc laboriozitatea studiilor culturale.

Dacă bănuiți un EP cauzat de S. aureus, este important nu numai izolarea și identificarea agentului patogen, ci și determinarea sensibilității acestuia la oxacilină. În ciuda lipsei dovezilor documentate privind detectarea rezistentei la meticilină S. aureus la pacienții cu CAP din Federația Rusă, riscul de apariție și răspândire a acestora este destul de real. Dintre metodele fenotipice de detectare a rezistenței la meticilină, testarea cel mai frecvent utilizată este metoda difuziei pe disc cu un disc care conține 30 μg de cefoxitină sau 1 mg de oxacilină sau screening-ul pe agar Mueller-Hinton cu adaos de 4% NaCl și oxacilină. la o concentraţie de 6 mg/l. Pentru a confirma infecția cu meticilină rezistentă S. aureus Au fost dezvoltate sisteme comerciale de testare bazate pe detectarea genei în materialul clinic mecA Metoda PCR.

6.3. Diagnosticul pneumoniei cauzate de Mycoplasma pneumoniae

Agentul cauzal al micoplasmozei respiratorii este Mycoplasma pneumoniae- clasa reprezentativa Molicute, care unește bacteriile fără pereți capabile de existență autonomă, ocupând o poziție intermediară între bacterii și viruși în ceea ce privește nivelul de organizare structurală.

Micoplasmoza respiratorie este o boală antropică frecventă. O caracteristică a micoplasmozei respiratorii este frecvența epidemiilor la intervale, conform diverselor surse, variind de la 3 la 7 ani. Răspândirea infecției este facilitată de frecvența și durata contactelor între persoanele care stau în grupuri închise și semiînchise (personal militar, internat), în special în timpul formării acestora.

În 3-10% din cazurile de infecție micoplasmatică, pneumonia este diagnosticată radiologic. Cu pneumonie cauzată M. pneumoniae, alți agenți patogeni bacterieni sau virali nu sunt de obicei detectați, dar în cazuri rare este și izolat S. pneumoniae. În 1-5% din cazurile de micoplasmoză respiratorie este necesară spitalizarea.

Pneumonia Mycoplasma este însoțită de tuse frecventă dureroasă și prelungită, cu spută vâscoasă slabă, care este slab evacuată, se notează dureri toracice, se poate dezvolta obstrucție bronșică. Intoxicarea este exprimată neascuțit. Modificările fizice ale plămânilor sunt absente sau ușoare. Tabloul radiologic este foarte variabil. În cele mai multe cazuri, sunt detectate leziuni interstițiale, la unii pacienți pneumonia decurgând ca focală sau segmentară, uneori modificările inflamatorii sunt mixte. Fenomenele de insuficiență pulmonară sunt necaracteristice pneumoniei micoplasmatice. Pneumonia Mycoplasma are de obicei o evoluție favorabilă, în cazuri rare evoluția este foarte severă.

Diagnosticul pneumoniei micoplasmatice numai pe baza datelor clinice sau radiologice este imposibil, deoarece nu are caracteristici patognomonice. Rolul principal în confirmarea etiologiei micoplasmatice a pneumoniei este acordat diagnosticului etiologic de laborator. Pentru diagnosticul etiologic al pneumoniei micoplasmatice se folosesc următoarele:

Detectarea ADN-ului M. pneumoniae reacția în lanț a polimerazei (PCR), principala metodă de detectare directă a ADN-ului M. pneumoniae este în prezent reacția standard în lanț a polimerazei (PCR) cu detecție prin separarea electroforetică a ADN-ului, totuși, PCR cu detecție în timp real (RT-PCR) are cea mai mare specificitate și sensibilitate;

Detectarea antigenului de micoplasmă în reacția de imunofluorescență directă (RIF);

Studii serologice pentru detectarea anticorpilor specifici din clasa IgM și IgG la M. pneumoniaeîn serurile de sânge prin imunotest enzimatic (ELISA).

Mycoplasma pneumoniae se referă la microorganisme greu de cultivat; procesul de izolare durează 3 până la 5 săptămâni, astfel încât metoda de cultură nu poate fi recomandată pentru utilizare de către laboratoarele de diagnostic.

În scopul diagnosticului etiologic rapid al pneumoniei, se recomandă utilizarea PCR în studiul materialului biologic obținut din căile respiratorii inferioare (sputa cu tuse profundă, aspirații din trahee, spută obținută ca urmare a inducerii prin inhalare hipertonice). soluție de clorură de sodiu, lichid de lavaj bronhoalveolar (BAL) obținut prin bronhoscopie cu fibre optice).

La primirea unui rezultat PCR pozitiv în studiul materialului biologic obținut din tractul respirator inferior, etiologia pneumoniei se consideră stabilită. Dacă este imposibil să se obțină material biologic din tractul respirator inferior pentru PCR, este acceptabil să se utilizeze tampoane din tractul respirator superior (tampoane combinate din rinofaringe și peretele posterior al faringelui), iar dacă se obține un rezultat pozitiv, etiologia pneumonia ar trebui considerată probabil stabilită. Cu toate acestea, obținerea unui rezultat PCR negativ în studiul frotiurilor din tractul respirator superior nu poate indica absența infecției cu micoplasmă. În acest caz, se recomandă diagnosticul serologic, luând în considerare totalitatea rezultatelor pentru depistarea anticorpilor specifici claselor IgM și IgG în seruri pereche testate simultan.

În scopul diagnosticului retrospectiv, atunci când pacientul este deja în stadiul de convalescență, este necesar să se utilizeze studii serologice.

Răspunsul imun primar este caracterizat prin sinteza anticorpilor IgM la 1-3 săptămâni după infecție, a căror detecție indică faza acută a infecției. Imunoglobulinele de clasa G apar la sfârșitul a 3-4 săptămâni. Diagnosticul de infecție respiratorie micoplasmatică este confirmat de seroconversia de 4 ori a anticorpilor specifici în seruri de sânge pereche.

Detectarea directă a antigenelor M. pneumoniaeîn diverse biosubstrate ( frotiuri din nazofaringe, lichid de lavaj, specimene de biopsie) obţinute de la pacienţi cu patologie respiratorie, până în prezent, în laboratoare separate de diagnostic, acestea se efectuează cu ajutorul RIF. Această metodă, combinată cu detectarea anticorpilor specifici împotriva micoplasmei în ELISA, face posibilă confirmarea bolii cauzate de Mycoplasma pneumoniae. Trebuie avut în vedere faptul că anticorpii umorali persistă câțiva ani.

Pentru un diagnostic etiologic fiabil și final al pneumoniei cu micoplasmă, ținând cont de posibilitatea persistenței acestui agent patogen în organismul uman fără manifestări clinice pronunțate, se recomandă confirmarea suplimentară a diagnosticului stabilit prin oricare dintre metodele enumerate mai sus.

6.4. Diagnosticul pneumoniei cauzate de Chlamydophila pneumoniae

C. pneumoniae provoacă pneumonie de severitate diferită, bronșită de lungă durată, faringită, sinuzită. pneumonie cauzată de C. pneumoniae are de obicei un curs favorabil, în cazuri rare cursul este foarte sever.

Infecția mixtă, cum ar fi o combinație cu pneumococul sau prezența unor comorbidități severe, în special la vârstnici, complică evoluția bolii și crește riscul de deces. Adesea, infecția este asimptomatică.

Toate vârstele sunt expuse riscului, dar incidența pneumoniei cu chlamydia este mai mare la copiii de vârstă școlară. Incidența în rândul bărbaților este mai mare decât în ​​rândul femeilor. Focarele epidemice apar la fiecare 4 până la 10 ani. Sunt descrise focare epidemiologice în loturi izolate și semiizolate, cazuri de transmitere intrafamilială a infecției cu chlamydia.

Niciuna dintre metodele cunoscute în prezent pentru diagnosticarea pneumoniei cu chlamydia nu oferă o fiabilitate de 100% a detectării patogenului, ceea ce impune necesitatea unei combinații de cel puțin două metode.

Izolarea microbiologică C. pneumoniae are o utilizare limitată datorită faptului că este un proces lung și laborios, caracterizat prin sensibilitate scăzută și este disponibil doar laboratoarelor specializate. Cu toate acestea, dacă un agent patogen viabil este izolat, diagnosticul poate fi pus cu cea mai mare certitudine fără a fi nevoie de teste de confirmare. Izolarea culturală indică un proces infecțios activ, deoarece cu infecția persistentă, agentul patogen trece într-o stare necultivată.

Cea mai specifică și sensibilă metodă de detectare a agentului patogen este diagnosticul PCR. Sensibilitatea ridicată și absența rezultatelor fals pozitive pot fi asigurate prin utilizarea doar a truselor licențiate pentru extracția eficientă a ADN-ului din material clinic și a truselor PCR de generație modernă bazate pe PCR în timp real (RT-PCR). Metoda nu face posibilă diferențierea infecției acute și cronice.

În scopul diagnosticului etiologic rapid al pneumoniei, se recomandă utilizarea PCR în studiul materialului biologic obținut din căile respiratorii inferioare (sputa cu tuse profundă, aspirații din trahee, spută obținută ca urmare a inducerii prin inhalare hipertonice). soluție de clorură de sodiu, lichid de lavaj bronhoalveolar (BAL) obținut prin bronhoscopie cu fibre optice). Testele serologice sunt utilizate pentru diagnosticarea retrospectivă și analiza retrospectivă a naturii focarelor epidemice.

La primirea unui rezultat PCR pozitiv în studiul materialului biologic obținut din tractul respirator inferior, etiologia pneumoniei se consideră stabilită. Cu toate acestea, în pneumonia cauzată de Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, tusea este adesea neproductivă, în astfel de cazuri, PCR este recomandată utilizarea tampoanelor din tractul respirator superior (tampoane combinate din nazofaringe și faringe posterior), iar dacă se obține un rezultat pozitiv, etiologia pneumoniei ar trebui luată în considerare probabil. stabilit.

La primirea unui rezultat negativ PCR în studiul tampoanelor din tractul respirator superior în caz de infecție suspectată cauzată de C. pneumoniae, pe baza datelor epidemiologice sau clinice, se recomandă diagnosticul serologic, luând în considerare totalitatea rezultatelor pentru depistarea anticorpilor specifici claselor IgM și IgG în seruri pereche testate simultan.

În scopul diagnosticului retrospectiv, atunci când pacientul se află în stadiul de convalescență, este necesar să se utilizeze studii serologice.

În prezent, pentru a detecta anticorpi specifici IgM și IgG la C. pneumoniae utilizați metoda imunotestului enzimatic (ELISA) sau reacția de imunofluorescență (RIF). Criterii serologice pentru acută C. pneumoniae- infecții: o creștere de 4 ori a titrurilor de anticorpi IgG în seruri pereche sau o singură detecție a anticorpilor IgM într-un titru ≥ 1:16.

Pentru un diagnostic etiologic fiabil și final al pneumoniei cu chlamydia, ținând cont de posibilitatea persistenței acestui agent patogen în corpul uman fără manifestări clinice pronunțate, se recomandă confirmarea suplimentară a diagnosticului stabilit prin oricare dintre metodele enumerate mai sus.

6.5. Diagnosticul pneumoniei cauzate de pneumonia Legionella

Datorită asemănării manifestărilor clinice și simptomelor legionelei și pneumoniei pneumococice, diagnosticul de laborator rapid și eficient este de o importanță decisivă pentru alegerea tacticii pentru terapia etiotropă a pacienților. În 1999, OMS și în 2002 Grupul de lucru european pentru legioneloză au adoptat standarde ca criterii de diagnostic, conform cărora se consideră stabilit diagnosticul de legioneloză în cazul unei infecții acute a tractului respirator inferior (confirmat clinic și radiografic):

1) la izolarea unei culturi de legionella dintr-un tract respirator sau țesut pulmonar separat;

2) cu o creștere de 4 ori sau mai mult a titrului de anticorpi specifici împotriva Legionella pneumophila serogrupul 1 în reacția de imunofluorescență indirectă;

3) la determinarea unui antigen solubil Legionella pneumophila serogrupul 1 în urină prin imunotest enzimatic (ELISA) sau metoda imunocromatografică (IHA).

În absența serului de sânge luat în stadiile incipiente ale bolii, detectarea unui nivel semnificativ ridicat de anticorpi împotriva Legionella pneumophila serogrupul 1 (1:128 și mai sus) într-un singur ser prin imunofluorescență indirectă ne permite să considerăm diagnosticul de legioneloză probabil stabilit. În mod similar, rezultatele obținute pe baza detectării agentului patogen sau ADN-ului acestuia în secreția respiratorie sau țesutul pulmonar prin imunofluorescență directă sau PCR sunt interpretate.

Paragrafele 2 și 3 din standardele de diagnostic de laborator se aplică în prezent numai anticorpilor și antigenului pentru care s-a determinat Legionella pneumophila serogrup 1. Pentru alte serogrupuri Legionella pneumophila rezultatele obținute prin determinarea anticorpilor sau detectarea antigenului în urină, permit doar un diagnostic prezumtiv. Izolarea culturii agentului patogen rămâne singura metodă de standarde care stabilește diagnosticul final în cazul infecției cauzate de alte serogrupe. Legionella pneumophila sau tipuri Legionella spp.. În același timp, trebuie menționat că mai mult de 80% din cazurile sporadice și de grup de legioneloză sunt cauzate de tulpini. Legionella pneumophila serogrupul 1, iar în focarele epidemice de pneumonie comunitară, semnificația etiologică a tulpinilor L. pneumophila serogrupul 1 a fost confirmat în 96% din cazuri.

Principala metodă standard care permite în prezent diagnosticarea și monitorizarea în timp util a infecției cu legionella este determinarea antigenului legionella în urină prin imunocromatografic sau imunotest enzimatic. Metoda vă permite să confirmați în cele din urmă diagnosticul în 1 - 2 ore.Superioritatea acestei metode față de alte metode incluse în standard constă în primul rând în momentul studiului și disponibilitatea materialului clinic.

Metoda bacteriologică durează cel puțin 4-5 zile și sunt necesare proceduri invazive pentru obținerea materialului de bronhoscopie și biopsie, deoarece nu este întotdeauna posibilă izolarea agentului patogen din spută, mai ales după începerea terapiei etiotrope. Identificarea unei creșteri diagnostice a titrurilor de anticorpi în reacția de imunofluorescență indirectă este posibilă numai în a 3-a săptămână a bolii, când se efectuează un curs de terapie cu antibiotice și rezultatul bolii este de obicei clar. Necesitatea studierii serurilor pereche determină caracterul retrospectiv al diagnosticului de legioneloză prin această metodă.

Metoda PCR poate fi recomandată în primul rând pentru studiul BAL sau biopsie pentru suspiciunea de pneumonie cu legionella la pacienții imunocompromiși. Dacă la această categorie de pacienţi infecţia este cauzată de tulpini L. pneumophila care nu aparțin serogrupului 1, atunci această metodă este singura care vă permite să stabiliți rapid un diagnostic.

6.6. Diagnosticul pneumoniei cauzate de Pneumocystis jiroveci

Pneumocistoza, de regulă, apare sub formă de boli respiratorii acute, exacerbări ale bolilor bronhopulmonare cronice, bronșită obstructivă, laringită și, de asemenea, ca pneumonie cu tulburări de schimb de gaze (pneumonie interstițială).

Un tablou radiologic tipic în pneumonia pneumocystis este reprezentat de infiltrarea interstițială hilară bilaterală a țesutului pulmonar cu intensitate crescândă și o cantitate mare de afectare direct proporțional cu progresia bolii. Mai puțin frecvente sunt sigiliile de țesut pulmonar unic și multiplu, infiltratele lobului superior și pneumotoraxul. Pleurezia și ganglionii limfatici intratoracici măriți sunt rare. În absența patologiei pe radiografii, CT de înaltă rezoluție poate detecta modificări ale sticlei șlefuite sau deformarea celulară a modelului pulmonar.

La adulți, pneumonia pneumocystis se dezvoltă de obicei pe fondul imunodeficienței secundare. Perioada de incubație este scurtă - de la 2 la 5 zile, debutul este acut. Pneumonia cu Pneumocystis se poate dezvolta la pacienții care primesc terapie imunosupresoare (corticosteroizi). Cu imunosupresia medicală, această boală se manifestă pe fondul unei scăderi a dozei de corticosteroizi. Perioada prodromală durează de obicei 1 până la 2 săptămâni; la bolnavii de SIDA - 10 zile.

Pneumonia cu Pneumocystis în SIDA este de obicei caracterizată printr-un proces cronic lent. Inițial, simptomele auscultatorii nu sunt detectate. Insuficiența respiratorie asociată cu o încălcare bruscă a ventilației pulmonare și a schimbului de gaze duce la un rezultat fatal. De asemenea, sunt posibile abcesele, pneumotoraxul spontan și pleurezia exudativă.

Pneumocistoza la copii se dezvoltă de obicei în luna a 4-a - a 6-a de viață, când sistemul imunitar al nou-născutului nu s-a format încă pe deplin. Cei mai sensibili la această boală sunt prematuri, bolnavi de rahitism, cu malnutriție și leziuni ale sistemului nervos central.

La copiii mici, pneumocistoza se desfășoară ca o pneumonie interstițială clasică cu stadii clare ale proceselor patologice.

Pe baza modificărilor morfologice în cursul manifest al bolii, se disting trei etape ale plămânului afectat:

Edem (7 - 10 zile);

Atelectatic (până la 4 săptămâni);

Emfizematos (durata sa este variabila).

grupurile de risc pentru infecție Pneumocystis jiroveci sunteți:

Copii prematuri, nou-născuți debilitati și copii mici cu hipogamaglobulinemie, malnutriție și rahitism;

Pacienți cu leucemie, bolnavi de cancer, primitori de organe care primesc imunosupresoare;

Pacienți cu tuberculoză, citomegalie și alte infecții;

infectat cu HIV.

Cea mai universală pentru detectarea chisturilor, trofozoiților și sporozoiților este metoda Romanovsky-Giemsa. Colorarea vitală cu roșu neutru vă permite, de asemenea, să identificați agentul patogen în faza activă.

Toate metodele de colorare de mai sus necesită un cercetător înalt calificat pentru o identificare precisă. Pneumocystis jiroveci; în plus, aceste metode servesc doar pentru indicație și vizează polizaharidele fungice comune ale învelișului chistului.

Metoda imunofluorescentă (IF) pentru detectarea chisturilor și trofozoiților folosind anticorpi monoclonali sau policlonali în lichidul de lavaj are specificitate și sensibilitate mai mare decât colorarea histochimică a preparatelor.

O metodă imunologică care detectează anticorpi specifici din clasele IgG și IgM (ELISA) joacă, de asemenea, un rol semnificativ în diagnosticul pneumocistozei, mai ales în diagnosticul când este imposibil să se preleveze lichid de spălare sau spută de la un pacient. Anticorpii de clasa G în rândul populației sănătoase sunt detectați destul de des (60 - 80%). Prin urmare, studiul anticorpilor ar trebui să aibă loc în dinamică cu titrare obligatorie a serului. Detectarea unei creșteri de 4 ori a IgG și/sau detectarea anticorpilor IgM împotriva Pneumocystis jiroveci vorbește despre un proces infecțios acut provocat de acest agent patogen.

Reacția în lanț a polimerazei (PCR) este una dintre metodele de diagnosticare extrem de sensibile care permite detectarea celulelor individuale sau a fragmentelor de ADN ale agentului patogen. Pneumocystis jiroveciîn spută sau lavaj bronhoalveolar.

6.7. Diagnosticul pneumoniei virale și virale-bacteriene

Etiologia virală sau virală-bacteriană a pneumoniei la adulți poate fi suspectată în timpul creșterii incidenței gripei și SARS, precum și atunci când cazurile de grup ale bolii apar într-o lună de la formarea echipelor închise și semi-închise. Grupul de risc pentru un curs sever de pneumonie virală include persoanele care suferă de insuficiență cardiacă și boli cronice ale sistemului bronhopulmonar. Patologia concomitentă în gripa severă sunt și obezitatea, diabetul, sarcina, mai ales în trimestrul III.

Principalii agenți cauzali ai pneumoniei virale și virale-bacteriene la adulții imunocompetenți sunt virusurile gripale A și B, adenovirusurile, virusul PC, virusurile paragripale; metapneumovirusul este depistat mai rar. La pacienții adulți cu gripă, complicațiile se dezvoltă în 10-15% din cazuri, iar 80% dintre acestea sunt pneumonie.

Este important să se diagnosticheze infecțiile virale la copiii cu NAC în structura etiologică a cărora infecțiile virale joacă un rol semnificativ.

Metodele moderne de diagnostic etiologic al infecțiilor virale acute ale tractului respirator se bazează în primul rând pe: detectarea agenților patogeni ARN/ADN prin metode de amplificare a acidului nucleic, în special, folosind cea mai utilizată PCR; privind detectarea antigenelor prin imunocromatografie (IHA), imunotest enzimatic (ELISA), imunofluorescență (RIF). Rămân importante în principal pentru metodele de diagnostic retrospectiv pentru detectarea anticorpilor specifici în serul sanguin (reacție de fixare a complementului (RCC), reacție de neutralizare (PH), reacție de inhibare a hemaglutinării (RTGA), reacție de hemaglutinare indirectă (RIHA), imunotest enzimatic (ELISA) ). Cultivarea este posibilă pentru virusurile gripale A și B, virusul sincițial respirator, virusurile paragripale tipurile 1-3, metapneumovirusul uman și adenovirusurile.

Studiile culturale sunt laborioase și consumatoare de timp; în practica de rutină, ele sunt utilizate doar pentru monitorizarea gripei, în timp ce detectarea inițială a probelor pozitive se realizează în PCR, apoi se efectuează izolarea în cultură.

Reacțiile de imunofluorescență pot detecta antigenele virusurilor gripale, virusului sincițial respirator, virusurile parainfluenza 1-3 și adenovirusurile. Materialul pentru cercetare prin imunofluorescență trebuie colectat în cel mult trei zile de la debutul unei infecții respiratorii (în faza acută a bolii, deoarece metoda este cea mai eficientă atunci când conținutul intracelular al antigenelor virale este cel mai mare), ceea ce face ca acest lucru. metodă neinformativă pentru diagnosticul etiologic al pneumoniei. În plus, metoda este subiectivă în interpretarea rezultatelor analizei.

Testele serologice depistează anticorpi împotriva virusului respirator sincițial (PH, RSK, RNGA, ELISA), virusurilor parainfluenza 1-4 (RTGA, RSK, ELISA), adenovirusurilor (ELISA), rinovirusurilor (RSK); cercetarea este de obicei retrospectivă. Comparativ cu CSC, ELISA este mai sensibil. În timpul interpretării, se evaluează modificarea în timp a titrului anticorpilor specifici în seruri pereche (obținute cu un interval de 2 săptămâni), iar rezultatele acestora depind în mare măsură de starea sistemului imunitar al pacientului.

Dovada recunoscută a pneumoniei virale primare (sau pneumoniei mixte virale-bacteriene) conform criteriilor internaționale (ESCMID 2011, BTS, 2009 - 2011) este detectarea acizilor nucleici ai virusului gripal sau a altui virus respirator prin PCR. Mai des, pentru diagnostic se folosesc tampoane din nazofaringe și din peretele posterior faringian, în timp ce cea mai mare sensibilitate datorită conținutului mai mare de viruși din proba de testat poate fi obținută cu o combinație de frotiuri din ambii loci. În acest scop, tampoanele sunt prelevate de la pacient cu două sonde diferite de pe membrana mucoasă a pasajului nazal inferior și apoi de pe peretele posterior al orofaringelui, în timp ce tampoanele de la ambele sonde sunt rupte secvenţial într-un singur tub după luarea frotiuri.

Cu toate acestea, în cazul virusurilor gripale care se replic în țesutul pulmonar (A/H5N1, A/H1N1pdm2009) în a doua săptămână de pneumonie, concentrația virusului în tampoane poate fi deja insuficientă pentru detectarea acestuia, mai ales cu prelevarea materialului inadecvat. În plus, pentru a detecta simultan atât agenți virali, cât și bacterieni, se recomandă utilizarea materialului din tractul respirator inferior (sputa de la tuse profundă, spută obținută ca urmare a inducerii prin inhalarea soluției hipertonice de clorură de sodiu, aspirații din trahee). , lichid de lavaj bronhoalveolar (BAL) obtinut prin bronhoscopie cu fibra optica).

Pentru a identifica cei mai semnificativi agenți patogeni ai infecțiilor virale respiratorii acute: virusuri gripale A și B, virus PC, metapneumovirus, virusuri parainfluenza 1-4, coronavirusuri (229E, OS43, NL63, HKUI), rinovirusuri, adenovirusuri (B, C, E). ), bocavirus, kiturile PCR sunt disponibile în formate cu detecție electroforetică, detecție finală prin fluorescență și detectarea în timp real a acumulării de produse de amplificare (RT-PCR). Nivelul maxim de specificitate și sensibilitate este atins prin teste bazate pe PCR în timp real, testele cu detectarea simultană a mai multor agenți patogeni au un avantaj. Utilizarea unor regiuni conservatoare specifice ale genomului virusului ca ținte duce la o sensibilitate ridicată de diagnostic și o specificitate a PCR, care se apropie de 100%, în comparație cu studiile de cultură. La diagnosticarea gripei, este posibil să se determine subtipul de virusuri gripale A, inclusiv virusul gripal aviar A/H5N1 foarte patogen și noua variantă pandemică A/H1N1pdm2009, așa-numitul virus al gripei porcine.

Reacția polimerazei în lanț în format de detecție electroforetică necesită măsuri speciale de prevenire a contaminării (rezultate fals pozitive), realizate prin efectuarea de măsuri speciale și respectarea regulilor speciale de organizare a unui laborator în conformitate cu MU 1.3.2569-09 „Organizarea muncii de laboratoare care folosesc metode de amplificare a acidului nucleic atunci când lucrează cu materiale care conțin microorganisme din grupele I - IV de patogenitate.

Etiologia „pneumoniei cauzate de virusul gripal” ar trebui considerată stabilită dacă ARN-ul virusului gripal (sau în combinație cu alți virusuri) este detectat prin PCR în materialul tractului respirator inferior cu un rezultat negativ al unui test bacteriologic de sânge (sau în absența ADN-ului agenților patogeni bacterieni ai pneumoniei în sânge conform rezultatelor PCR sau când sunt detectate concentrații nesemnificative de ADN în materialul tractului respirator inferior în PCR cantitativ). Dacă este imposibil să se obțină material din tractul respirator inferior, etiologia gripei a pneumoniei poate fi dovedită cel mai probabil dacă ARN-ul virusului gripal este detectat în tampoane din nazofaringe și orofaringe.

Etiologia pneumoniei cauzate de alte virusuri respiratorii se consideră stabilită dacă un virus respirator (sau mai multe viruși simultan) este detectat prin PCR ARN/ADN în materialul căilor respiratorii inferioare cu rezultat negativ la un test bacteriologic de sânge (sau în absența ADN-ului agenților patogeni bacterieni ai pneumoniei în sânge conform rezultatelor PCR sau când sunt detectate concentrații nesemnificative de ADN în materialul tractului respirator inferior în PCR cantitativ).

Etiologia virală a pneumoniei se consideră probabil stabilită dacă PCR detectează un virus respirator (sau mai multe viruși simultan) în tampoane din nazofaringe și orofaringe cu un rezultat negativ al unui test bacteriologic de sânge (sau în absența ADN-ului agenților patogeni bacterieni ai pneumoniei în sângele conform rezultatelor PCR, sau când în materialul căilor respiratorii inferioare sunt detectate concentrații nesemnificative de ADN în PCR cantitativ), precum și dacă nu au fost efectuate studii bacteriologice.

Etiologia virală a pneumoniei este considerată stabilită dacă antigenele unui virus respirator (sau mai multor viruși în același timp) sunt detectate prin RIF cu un rezultat negativ al unui test bacteriologic de sânge (sau în absența ADN-ului agenților patogeni bacterieni ai pneumoniei în sângele conform rezultatelor PCR sau dacă în materialul tractului respirator inferior sunt detectate concentrații nesemnificative de ADN în PCR cantitativ), precum și dacă nu s-au efectuat studii bacteriologice.

Etiologia viralo-bacteriană a pneumoniei se consideră a fi stabilită în cazul detectării prin PCR a ARN/ADN a unui virus (sau a mai multor virusuri simultan) în materialul căilor respiratorii inferioare cu test bacteriologic de sânge pozitiv (sau depistarea concentrații semnificative de ADN în sânge sau în materialul tractului respirator inferior într-o PCR cantitativă).

Etiologia viralo-bacteriană a pneumoniei este considerată a fi stabilită probabil în cazul detectării antigenelor unui virus respirator (sau mai multor virusuri simultan) prin RIF sau ICA cu rezultat pozitiv la un test bacteriologic de sânge (sau detectarea unor virusuri semnificative). Concentrațiile de ADN în sânge sau în materialul tractului respirator inferior în PCR cantitativă).

Rezultatele studiilor serologice fac posibilă aprecierea prezenței sau absenței unei infecții virale, împotriva căreia s-a dezvoltat pneumonia.

6.8. Diagnosticul diferențial față de bolile zoonotice care provoacă leziuni pulmonare și tuberculoză

Diagnosticul diferențial cu boli zoonotice care provoacă leziuni pulmonare (ornitoză, febră Q, tularemie etc.) se realizează conform indicatorilor epidemiologici și în regiunile endemice pentru acești patogeni în conformitate cu normele sanitare „Prevenirea ornitozei”, „Prevenirea febrei Q” , „Prevenirea tularemiei”. Diagnosticul diferențial cu tuberculoză este, de asemenea, o componentă importantă și necesară a examinării pacienților cu pneumonie severă.

7. Algoritm pentru diagnosticarea pneumoniei comunitare

Algoritmul pentru diagnosticul de laborator al CAP tipică (la pacienții fără tulburări imunitare severe) este diferit pentru pneumonia severă și neseveră, pentru pacienții cu tulburări imunitare severe și pentru copii. Diagnosticul etiologic în timp util al CAP este deosebit de important pentru pneumonia severă la pacienții internați în UTI.

În pneumonia severă, este necesar să se efectueze mai întâi un studiu bacteriologic pentru pneumococ și alți agenți bacterieni etiologici, ținând cont de spectrul sensibilității acestora la antibiotice și, de asemenea, să se excludă etiologia legionelei folosind un test rapid pentru a determina antigenul legionelei în urina. pacientii. În timpul creșterii incidenței gripei și SARS, probabilitatea de pneumonie severă de natură virală sau viral-bacteriană este destul de mare. În acest caz, algoritmul de diagnosticare a pneumoniei severe ar trebui să ia în considerare posibilitatea etiologiei bacteriene, virale sau virale-bacteriene. Subestimarea în stadiul diagnosticului de laborator a oricăreia dintre variantele etiologice de mai sus de pneumonie severă la pacienții de UTI poate duce la deces. Mortalitatea în PE severă poate fi de 25 - 50%.

Termenul „pneumonie neseveră” este folosit pentru pneumoniile care sunt tratate în ambulatoriu sau în regim de internare, dar care nu necesită spitalizare în UTI. În absența unei terapii adecvate în timp util, pneumonia ușoară poate duce la complicații grave și boli cronice ale sistemului bronhopulmonar. Mortalitatea în acest caz poate varia de la 1 la 10%. Alături de un studiu bacteriologic pentru pneumococ și alți agenți bacterieni etiologici, ținând cont de spectrul sensibilității acestora la antibiotice, diagnosticul pneumoniilor non-severe ar trebui să țină cont de posibilitatea etiologiei micoplasmatice sau chlamidiene. În timpul creșterii incidenței gripei și SARS, există o probabilitate mare de pneumonie virală non-severă, precum și infecția mixtă a virusurilor menționate cu bacterii, chlamydia sau micoplasme.

Necesită o analiză extinsă a structurii etiologice a CAP la pacienții cu tulburări imunitare severe (sindrom de imunodeficiență dobândită, alte boli sau stări patologice). Pe lângă testarea bacteriologică pentru pneumococ, alți agenți bacterieni etiologici, ținând cont de spectrul sensibilității acestora la antibiotice și legionella, pentru acest grup de pacienți, există o probabilitate mare de a dezvolta pneumonie cauzată de „agenți etiologici oportuniști”, în primul rând. Pneumocystis jiroveci, precum și citomegalovirus, ciuperci, virus herpes. Diagnosticul diferențial cu tuberculoză și alte micobacterioze este, de asemenea, o componentă importantă și necesară a examinării pacienților cu NAC, care prezintă tulburări imune severe. Pentru a exclude etiologia pneumoniei cu legionella la pacienții imunocompromiși, se efectuează lavaj bronhoalveolar sau biopsie folosind o metodă bacteriologică sau PCR pentru L. pneumophila serogrupele 2 - 15 și Legionella spp..

Cu CAP la copii, polietiologia este cea mai pronunțată, care trebuie luată în considerare în procesul de diagnostic de laborator. Alături de un studiu bacteriologic pentru pneumococ și alți agenți bacterieni etiologici, ținând cont de spectrul sensibilității acestora la antibiotice, diagnosticul de pneumonie la copii ar trebui să țină cont de o gamă largă de virusuri respiratorii și nu numai în timpul creșterii epidemiei a incidenței. de gripă și SARS (virusuri gripale, virus RS, metapneumovirus, virusuri paragripale, adenovirusuri, coronavirusuri, bocavirus, rinovirusuri), precum și rolul etiologic al micoplasmelor și chlamidiei. Cu CAP la copii, există o probabilitate mare de apariție a unei infecții mixte bacterio-virale, inclusiv o infecție mixtă cu chlamydia și micoplasme.

8. Controlul calității cercetării de laborator

O componentă obligatorie a diagnosticului de laborator modern este sistemul calității testelor de laborator și asigurarea funcționării acestuia. Sistemul calității include controlul intern în etapele cercetării de laborator și controlul extern.

Controlul intern al calității studiilor microbiologice este un ansamblu de măsuri și proceduri efectuate de laborator care vizează prevenirea efectelor adverse ale factorilor care apar în procesul de pregătire, efectuare și evaluare a rezultatelor unei analize care pot afecta fiabilitatea rezultatului.

Controlul intern al calității include:

1. Monitorizarea respectării cerințelor pentru condițiile de analiză: (incinta laboratorului, mediul aerian, regimurile de temperatură de incubare și depozitare, regimuri de dezinfecție și sterilizare etc.).

2. Efectuarea procedurii de menținere a culturilor bacteriene de referință.

3. Controlul calității mediilor nutritive.

4. Controlul calității sistemelor de testare și reactivilor.

5. Controlul calității apei distilate.

Structura organizării controlului intern al calității, frecvența și frecvența procedurilor efectuate sunt stabilite de sistemul de management al calității în vigoare în laborator în conformitate cu GOST ISO/IEC 17025 și GOST R ISO 15189.

Documentarea rezultatelor procedurilor de control efectuate se realizează în conformitate cu formularele aprobate de sistemul actual de management al calității. Înregistrarea și stocarea rezultatelor controlului pot fi efectuate pe suport electronic.

O secțiune obligatorie a controlului intern al calității este analiza periodică, dar cel puțin 1 dată pe an, a rezultatelor procedurilor de control efectuate, ținând cont de care manualul de calitate al laboratorului de încercări este ajustat.

Asigurarea controlului intern al calității studiilor de genetică moleculară (PCR) se efectuează suplimentar în conformitate cu MU 1.3.2569-09 „Organizarea muncii laboratoarelor folosind metode de amplificare a acidului nucleic atunci când se lucrează cu material care conține microorganisme din grupele de patogenitate I-IV”.

Controlul extern al calității se efectuează în conformitate cu cerințele GOST ISO / IEC 17025 și GOST R ISO 15189 sub formă de participare la teste comparative interlaboratoare (ICT) și/sau programe de testare a competenței pentru indicatori și la intervale în conformitate cu prevederile stabilite. cerinţele şi nevoile laboratoarelor.

9. Cerințe de siguranță

Studiile materialului biologic (clinic) sunt efectuate în conformitate cu documentele legale și metodologice de reglementare în vigoare privind munca cu microorganisme din grupele de patogenitate III-IV și I-II, în funcție de tipul presupusului agent patogen.

Aplicație

Pentru a determina agentul (agenții) etiologici ai infecției căilor respiratorii inferioare în cazul suspectării NAC, se examinează spută în timpul tusei profunde, spută obținută prin inducerea prin inhalarea unei soluții sterile de clorură de sodiu 5% printr-un nebulizator, spută. obținut prin aspirație din trahee folosind un vid chirurgical sau aspirație electrică, lavaj bronhoalveolar (BAL) obținut prin fibrobronhoscopie și sânge și lichid pleural.

Dacă este imposibil să se obțină material din tractul respirator inferior în studiul virusurilor respiratorii, micoplasmei și chlamidiei, este acceptabil să se utilizeze frotiuri din tractul respirator superior (din pasajul nazal inferior și din peretele faringian posterior), care sunt prelevate de la pacient cât mai devreme posibil de la debutul simptomelor infecțiilor respiratorii acute într-un tub și testate ca o singură probă.

La pacienții internați, materialul pentru cercetare trebuie colectat cât mai devreme posibil după internare (nu mai târziu de a doua zi), deoarece la o dată ulterioară nu este exclusă posibilitatea suprainfectării prin contactul cu alți pacienți. Colectarea materialului biologic pentru examinarea bacteriologică trebuie efectuată înainte de numirea antibioticelor.

În caz de deces, se examinează materialul post-mortem (autopsie).

Reguli pentru obținerea sputei liber separate pentru studii bacteriologice și PCR

Pentru colectarea sputei trebuie folosite recipiente de plastic sterile, închise ermetic. Înainte de a colecta spută, cereți pacientului să se clătească bine gura cu apă fiartă. Recoltarea sputei se efectuează pe stomacul gol sau nu mai devreme de 2 ore după masă.

Pacientului i se cere să respire adânc mai multe, ținând respirația câteva secunde, apoi expiră cu forță, ceea ce contribuie la apariția unei tuse productive și la eliminarea sputei din tractul respirator superior. Pacientului i se cere apoi să tușească bine și să colecteze scurgerile din tractul respirator inferior (nu saliva!) într-un recipient steril. Volumul probei de spută trebuie să fie de cel puțin 3 ml pentru adulți și de aproximativ 1 ml pentru copii.

Trebuie păstrat la frigider la 4-8°C. Durata de păstrare a sputei la temperatura camerei nu trebuie să depășească 2 ore.

Pentru studii PCR se permite păstrarea unei probe de spută timp de 1 zi la o temperatură de 2 până la 8 ° C, pentru o perioadă mai lungă de timp - la o temperatură nu mai mare de - 16 ° C.

Reguli pentru obținerea sângelui venos pentru examen bacteriologic

Pentru a colecta sânge în scopul examinării bacteriologice, se folosesc flacoane de sticlă închise ermetic din comerț sau fiole din plastic autoclavabil rezistent la impact de două tipuri (conținând un mediu nutritiv pentru izolarea aerobilor și anaerobilor). Sângele este luat cu o seringă, sângele este transferat aseptic într-un flacon cu mediu de transport direct printr-un dop de cauciuc.

Două probe de sânge venos sunt prelevate la intervale de 20 până la 30 de minute din diferite vene periferice, cum ar fi venele cubitale din stânga și dreapta. O probă va fi plasată în flacon pentru izolarea aerobă, cealaltă pentru izolarea anaerobă. Volumul de sânge la fiecare puncție venoasă trebuie să fie de cel puțin 10 ml pentru adulți și 3 ml pentru copii.

Imediat înainte de puncția venoasă, pielea de la locul puncției venoase este dezinfectată prin mișcări circulare de la centru spre periferie de două ori cu soluție de alcool 70% sau soluție de iod 1-2%. Este necesar să așteptați ca dezinfectantul să se usuce complet și să efectuați manipularea fără a atinge locul de tratare a pielii.

După puncție venoasă, iodul rămas trebuie îndepărtat de pe suprafața pielii pentru a evita arsurile.

Până la transport de la scopul cercetării bacteriologice proba, împreună cu direcția, se păstrează la temperatura camerei (nu mai mult de 2 ore) sau într-un termostat.

Reguli pentru obținerea sângelui venos pentru studiile PCR

Prelevarea de sânge trebuie făcută pe stomacul gol sau la 3 ore după masă din vena cubitală în poziție șezând. Prelevarea de sânge se efectuează în eprubete cu anticoagulant (EDTA).

Imediat înainte de puncția venoasă, pielea de la locul puncției venoase este dezinfectată prin mișcări circulare de la centru spre periferie de două ori cu soluție de alcool 70% sau soluție de iod 1-2%. Este necesar să așteptați ca dezinfectantul să se usuce complet și să efectuați manipularea fără a atinge locul de tratare a pielii. După puncție venoasă, iodul rămas trebuie îndepărtat de pe suprafața pielii pentru a evita arsurile.

După ce ați luat sânge, tubul trebuie răsturnat ușor cu susul în jos de câteva ori, astfel încât sângele din tub să fie bine amestecat. Puneți eprubeta într-un trepied.

Până la transport la laborator în scopul cercetării PCR proba împreună cu trimiterea se păstrează la o temperatură de 20 - 25 °C timp de 6 ore din momentul primirii materialului - pentru determinarea cantitativă a acizilor nucleici, iar timp de 12 ore - pentru determinarea calitativă a acizilor nucleici; la o temperatură de 2 - 8 °C - nu mai mult de o zi pentru determinarea calitativă și cantitativă a ADN-ului / ARN-ului obiectelor infecțioase. Congelarea probelor de sânge integral nu este acceptabilă.

Reguli pentru obținerea lichidului pleural pentru studii bacteriologice și PCR

Luați materialul în eprubete de unică folosință, bine înșurubate, cu un volum de 10 - 15 ml.

Înainte de manipulare, pielea este dezinfectată cu alcool etilic 70%, apoi cu soluție de iod 1-2%, excesul de iod este îndepărtat cu o cârpă de tifon umezită cu alcool 70% pentru a evita arderea pielii pacientului. După aceasta, se efectuează aspirație percutanată pentru a obține o probă de lichid pleural cu respectarea atentă a regulilor de asepsie. Volumul probei trebuie să fie de cel puțin 5 ml. Toate bulele de aer sunt îndepărtate din seringă, după care proba este imediat transferată într-un recipient steril din plastic. Recipientul este închis ermetic cu un capac.

Până în momentul transportului, proba împreună cu direcția pentru examen bacteriologic se păstrează la frigider la o temperatură de 4-8 ° C. Durata de depozitare a lichidului pleural la temperatura camerei nu trebuie să depășească 2 ore.

Pentru studii PCR se permite păstrarea probei timp de 1 zi la o temperatură de la 2 la 8 °C, pentru o perioadă mai lungă de timp - la o temperatură nu mai mare de -16 °C.

Bronhoscopia se efectuează în condiții de oxigenoterapie (inhalare de oxigen prin catetere nazale, folosind o mască Venturi sau o mască cu rezervor). Dacă nu se poate realiza o oxigenare adecvată a sângelui, bronhoscopia se efectuează sub ventilație neinvazivă. La pacientii ventilati mecanic, procedura se realizeaza sub anestezie generala in conditii de mioplegie printr-un adaptor respirator echipat cu valva bronhoscop. Lavajul bronhoalveolar se efectuează conform regulilor acceptate. Fibrobronhoscopul este transportat în bronhie până când este înghețat, după care se injectează o soluție de clorură de sodiu 0,9% încălzită la 37 ° C folosind seringi de unică folosință 8 porții de 20 ml (150 - 160 ml). Pentru a preveni colapsul alveolelor, aspirația se efectuează la 50 - 80 mm Hg. Artă. Această procedură vă permite să obțineți numărul necesar de macrofage alveolare, în care agentul cauzal al CAP este propagat.

In viata țesut pulmonar obținut prin biopsie transbronșică cu ajutorul unui bronhoscop, care permite identificarea pneumochisturilor în 66 - 98%, cu toate acestea, această metodă de prelevare a materialului nu este indicată pentru toți pacienții. Obținerea de material pentru cercetare este posibilă și cu o biopsie pulmonară deschisă sau cu ajutorul aspirației intratoracice percutanate cu un ac pulmonar la pacienții care sunt contraindicați pentru biopsie transbronșică în cursul progresiv al bolii. Metoda biopsiei pulmonare deschise dă cele mai bune rezultate (100%) și este egală ca rezultat cu intervenția chirurgicală, în timp ce se obține o cantitate suficient de mare de material pentru cercetare și un rezultat fals negativ este complet exclus.

În prezent, clinicile au început să investigheze activ lavaj bronhoalveolar pentru a detecta chisturile și trofozoiții.

Material postum colectate în prima zi după decesul pacientului, se prepară frotiuri, amprente pulmonare sau frotiuri din conținutul spumos al alveolelor.

Reguli pentru obținerea aspiratului traheal pentru cercetarea PCR

Manipularea se efectuează pe stomacul gol după spălarea dinților și clătirea gurii cu apă. Pacientului i se cere să respire adânc de câteva ori, ținând respirația câteva secunde, apoi expiră cu forță. Aceasta contribuie la apariția unei tuse productive și la curățarea căilor respiratorii superioare de spută. După atașarea extractorului de mucus prin adaptorul tubului la aspirație, cateterul pentru colectarea aspiratului traheal a fost introdus în faringe prin cavitatea bucală. Din cauza iritației mucoasei din regiunea glotei, este provocat un reflex de tuse și conținutul traheal este extras printr-un cateter steril (dimensiunea a 6-a sau a 7-a) prin aspirație. Volumul aspiratului traheal trebuie să fie de cel puțin 3-5 ml.

Reguli pentru obținerea sputei induse pentru studii bacteriologice și PCR

Înainte de procedură, pacienții primesc salbutamol (copii - 200 mcg) printr-un inhalator cu doză măsurată pentru a preveni bronhospasmul. Apoi, timp de 15 minute, oxigenul este furnizat printr-un nebulizator cu jet (aparat cu aerosoli) la un debit de 5 l/min cu 5 ml de soluție sterilă de NaCl 5%. După aceea, se efectuează lovituri pe pereții anterior și posterior ai toracelui pentru a stimula evacuarea sputei.

Pacientului i se cere apoi să tușească bine și să colecteze scurgerile din tractul respirator inferior (nu saliva!) într-un recipient steril. Volumul probei de spută trebuie să fie de cel puțin 3 ml pentru adulți și de aproximativ 1 ml pentru copii.

Dacă sputa nu este tusită, se recomandă combinarea procedurii cu aspirația traheală ulterioară pentru a aspira conținutul traheal folosind aspirația standard folosind un cateter steril de dimensiune 6 sau 7.

Până în momentul transportului, proba împreună cu direcția pentru examen bacteriologic se păstrează la frigider la o temperatură de 4-8 ° C. Durata de păstrare a sputei la temperatura camerei nu trebuie să depășească 2 ore.

Pentru studii PCR depozitarea este permisă timp de 1 zi la o temperatură de 2 până la 8 °C, mai mult timp - la o temperatură nu mai mare de -16 °C.

Reguli pentru obținerea frotiurilor din tractul respirator superior pentru studiile PCR

Materialul se ia după clătirea gurii cu apă fiartă la temperatura camerei. Dacă cavitatea nazală este umplută cu mucus, se recomandă să vă suflați nasul înainte de procedură. Cu 6 ore înainte de procedură, nu puteți utiliza medicamente care iriga nazofaringe sau orofaringe și medicamente pentru resorbție în gură.

Frotiurile sunt prelevate de la pacient cu două sonde diferite, mai întâi din mucoasa căii nazale inferioare, apoi din orofaringe, în timp ce capetele sondelor cu tampoane după luarea frotiurilor sunt plasate secvenţial într-un tub cu un volum de 1,5. -2,0 ml cu 0,5 ml de mediu de transport.

Frotiuri din mucoasa nazofaringiană la copii luați un tampon de velur nazofaringian steril uscat pe un aplicator de plastic. Sonda este introdusă cu o ușoară mișcare de-a lungul peretelui exterior al nasului la o adâncime de 2-3 cm până la concha inferioară, ușor coborâtă în jos, introdusă în pasajul nazal inferior sub conca nazală inferioară, faceți o mișcare de rotație și îndepărtată. de-a lungul peretelui exterior al nasului. Adâncimea totală de introducere a sondei trebuie să fie aproximativ jumătate din distanța de la nară până la deschiderea urechii (3 - 4 cm pentru copii și 5 - 6 cm pentru adulți). După preluarea materialului, capătul sondei cu un tampon este coborât într-un tub steril de unică folosință cu un mediu de transport până la punctul de rupere, în timp ce partea flexibilă a sondei este încolăcită, apoi, acoperind partea superioară a tubului cu un capac, mânerul sondei este coborât în ​​jos, realizând ruperea completă a părții superioare a sondei. Tubul este sigilat ermetic.

Tampoane nazofaringiene la adulți de asemenea, este permis să se ia cu o sondă sterilă uscată din polistiren cu un tampon de viscoză. Sonda este introdusă cu o ușoară mișcare de-a lungul peretelui exterior al nasului la o adâncime de 2-3 cm până la concha inferioară, ușor coborâtă în jos, introdusă în pasajul nazal inferior sub conca nazală inferioară, faceți o mișcare de rotație și îndepărtată. de-a lungul peretelui exterior al nasului. Adâncimea totală de inserare a sondei trebuie să fie aproximativ jumătate din distanța de la nară până la deschiderea urechii (5 cm pentru adulți). După preluarea materialului, capătul sondei cu un tampon este coborât la o adâncime de 1 cm într-un tub steril de unică folosință cu un mediu de transport și rupt, ținând capacul tubului. Tubul este sigilat ermetic.

Tampoane din orofaringe se ia o sondă sterilă uscată din polistiren cu un tampon de viscoză cu mișcări de rotație de la suprafața amigdalelor, arcadelor palatine și a peretelui posterior al orofaringelui, apăsând ușor limba pacientului cu o spatulă. După preluarea materialului, partea de lucru a sondei cu un tampon este plasată într-un tub steril de unică folosință cu un mediu de transport și o sondă cu un tampon din nazofaringe. Capătul sondei cu un tampon (1 cm) este rupt, ținând capacul eprubetei astfel încât să vă permită să închideți ermetic eprubeta. Se lasă să se păstreze timp de trei zile la o temperatură de 2 - 8 °C, mai mult timp - la o temperatură nu mai mare de -16 °C.

Reguli de obținere a materialului pentru diagnosticul serologic
(Detecția anticorpilor specifici)

Testarea serologică (determinarea anticorpilor) necesită două probe de ser sanguin, prima probă se prelevează în ziua diagnosticului inițial, a 2-a probă - la 2-3 săptămâni după prima. Sângele este prelevat dintr-o venă într-un volum de 3-4 ml sau din a treia falangă a degetului mijlociu într-un volum de 0,5-1,0 ml într-un tub de plastic de unică folosință fără anticoagulant. Probele de sânge sunt lăsate la temperatura camerei timp de 30 de minute sau plasate într-un termostat la 37 °C timp de 15 minute. După centrifugare (10 min la 3.000 rpm), serul este transferat în tuburi sterile folosind un vârf separat cu o barieră de aerosoli pentru fiecare probă. Perioada de valabilitate a sângelui integral - nu mai mult de 6 ore, congelarea este inacceptabilă. Perioada de valabilitate a serului de sânge la temperatura camerei - timp de 6 ore, la o temperatură de 2 - 8 ° C - timp de 5 zile, pentru un timp mai lung - la o temperatură nu mai mare de -16 ° C (înghețarea / dezghețarea multiplă este inacceptabilă) .

Reguli pentru obținerea materialului de autopsie pentru cercetarea PCR

Materialul post-mortem este colectat în prima zi după decesul pacientului cu un instrument individual steril (individual pentru fiecare organ) din zona țesutului deteriorat cu un volum de 1-3 cm 3, plasat în steril de unică folosință. recipiente din plastic cu capac înșurubat ermetic, congelate și păstrate la o temperatură care nu depășește -16 °C.

Reguli pentru obținerea și transportul urinei pentru determinarea antigenului de legionella sau pneumococ

Probele de urină pentru cercetare cu un volum de 5 - 10 ml sunt plasate în recipiente standard din plastic și depozitate la temperatura camerei (15 - 30 ° C) timp de cel mult 24 de ore după prelevare înainte de a stabili reacția. Dacă este necesar, probele pot fi păstrate la 2-8°C timp de până la 14 zile sau la -20°C pentru perioade prelungite pentru inițială sau reexaminare. Acidul boric poate fi folosit ca conservant. Înainte de stabilirea reacției, probele de urină răcite sau congelate sunt examinate pentru prezența antigenului după ce au ajuns la temperatura camerei.

Cerințe de etichetare a materialelor pentru testele de laborator

Eticheta eprubetelor (recipientelor) cu materialul indică: numele și prenumele subiectului, data preluării materialului, tipul materialului.

În documentul de însoțire (trimitere) la materialul colectat pentru cercetare în laborator, este necesar să se indice:

Numele instituției care trimite materialul spre cercetare și numărul de telefon;

Numele și numele pacientului examinat;

Vârstă;

Data bolii sau contactului cu pacientul;

Diagnosticul propus, severitatea bolii sau motivul examinării;

Severitatea bolii;

Date privind vaccinarea împotriva gripei în sezonul epidemic actual (vaccinat/nevaccinat/nedisponibil);

Data și semnătura persoanei medicale.

Transport material produs în recipiente termice la temperatura recomandată de păstrare. Probele de la fiecare pacient sunt ambalate suplimentar într-o pungă individuală sigilată cu material absorbant.

Prelucrarea materialului biologic înainte de testarea de laborator

În laborator, înainte de a începe studiile PCR ale materialului biologic de consistență vâscoasă (sputa, aspirații din trahee), este necesar să se pre-trateze pentru a reduce vâscozitatea, de exemplu, folosind un medicament precum Mucolysin, conform la instructiuni. Materialul de autopsie este supus omogenizării urmată de prepararea unei suspensii 20% folosind o soluție tampon (soluție fiziologică de clorură de sodiu sau tampon fosfat).

Bibliografie

1. Pneumonia comunitară la adulți: recomandări practice pentru diagnostic, tratament și prevenire: Un ghid pentru medici / A.G. Chuchalin, A.I. Sinopalnikov și colab. M., 2010. 106 p.

2. Pneumonie /A.G. Chuchalin, A.I. Sinopalnikov, L.S. Strachunsky. M., 2006.

3. Standard pentru îngrijirea medicală de specialitate pentru pneumonia severă cu complicații: Anexă la ordinul Ministerului Sănătății al Rusiei din 29 ianuarie 2013 Nr. 741n.

4. Kozlov R.S. Pneumococi: lecții din trecut - o privire în viitor. Smolensk, 2010.

5. SP 3.1.2.2626-10 „Prevenirea legionelozei”.

6. SP 3.1.7.2811-10 „Prevenirea coxielozei (febra Q)”.

7. SP 3.1.7.2642-10 „Prevenirea tularemiei”.

8. SP 3.1.7.2815-10 „Prevenirea ornitozei”.

10. MU 3.1.2.3047-13 „Supravegherea epidemiologică a pneumoniei comunitare”.

11. MU 4.2.2039-05 „Tehnologie pentru colectarea și transportul biomaterialelor către laboratoarele microbiologice” (aprobat de medicul-șef sanitar de stat al Federației Ruse la 23 decembrie 2005).

12. Orientări ale Ministerului Sănătății al Federației Ruse Nr. 99/168 „Organizarea depistarii pacienților cu tuberculoză prin radiații, metode clinice și microbiologice”. 2000.

13. MU 1.3.2569-09 „Organizarea muncii laboratoarelor care utilizează metode de amplificare a acidului nucleic atunci când se lucrează cu material care conține microorganisme din grupele de patogenitate I-IV”.

14. MU 2.1.4.1057-01 „Organizarea controlului intern de calitate al studiilor sanitare și microbiologice ale apei”.

15. MP Nr 01/14633-8-34 „Detecția antigenului bacteriilor Legionella pneumophila serogrupa 1 în materialul clinic prin metoda imunocromatografică” (aprobat de medicul-șef sanitar de stat al Federației Ruse la 9 decembrie 2008).

16. MUK 4.2.1890-04 „Determinarea sensibilității microorganismelor la medicamentele antibacteriene” (aprobat de medicul-șef sanitar de stat al Federației Ruse la 4.03.2004).