Agenți de scădere a tensiunii arteriale: o revizuire a medicamentelor antihipertensive (antihipertensive). Terapia hipotensivă în criza hipertensivă. Medicamente antihipertensive Tratament antihipertensiv

Terapie medicamentoasă pentru GB

TERAPIA HIPOTENSIVĂ:

1. Antiadrenergice , acțiune predominant centrală:

DOPEGIT - sinonime: Aldomet, Alfa-metildopa.Comprimate 0,25 de 4 ori/zi.Crește activitatea receptorilor alfa-adrenergici din trunchiul cerebral și, ca urmare, reduce activitatea simpatică la periferie.Acționează în principal asupra OPSS, la un in masura mai mica reduce debitul cardiac.mediator metilat (alfa-metilnorepinefrina).La utilizare prelungita sunt posibile reactii adverse: retentie de sodiu si apa in organism, crestere a CBC, supraincarcare de volum a inimii, care poate duce la sau agrava insuficienta cardiaca. . Prin urmare, este necesară o combinație cu saluretice.A doua complicație este reacțiile alergice care seamănă cu lupusul eritematos sistemic, dermatita. Se recomanda inceperea tratamentului cu doze mici: 3 comprimate/zi, crescand treptat doza la 16 comprimate/zi.La tratament de lunga durata, reactia Coombs se efectueaza la fiecare 6 luni sau se inlocuieste medicamentul.

CLOFELIN - sinonime: Catapressan, Gemiton. Tablete conform O.OOOO75g

Un derivat de imidazolină.Acţionează asupra receptorilor alfa-2-adrenergici ai creierului şi are un efect inhibitor asupra centrului vasomotor al medulei oblongate. Are efect sedativ. Reduce în principal OPSS. Acțiune posibilă asupra măduvei spinării. Aproape că nu există efecte secundare, cu excepția uscăciunii gurii, încetinirea reacțiilor motorii. Efectul hipotensiv este in general slab.Se aplica 1 masa / de 3 ori pe zi.

2. Blocante postganglionare :(grupul guanidinei)

OKTADIN - sinonime: Isobarin, Ofro, Inelin, Guanidin sulfate.Tablete conform O.O25.

Mecanismul de acțiune se bazează pe spălarea terminațiilor nervoase catecolamine din granule și îmbunătățirea utilizării acestora.Unul dintre cele mai puternice medicamente.Spre deosebire de Reserpina, nu pătrunde în bariera hemato-encefalică.Reduce tonusul arteriolelor. Reduce OPSS și presiunea diastolică. Crește cantitatea de sânge din rezervorul venos.Scade întoarcerea venoasă către inimă, reducând astfel debitul cardiac. Efectul hipotensiv al medicamentului este sporit la trecerea în poziție verticală, astfel încât hipotensiunea arterială poate apărea în ortostazie și în timpul efortului. Colapsul ortostatic este foarte periculos in ateroscleroza.In primele zile de tratament este indicat sa se prescrie doze mici: 25 mg/zi. pentru a evita complicațiile ortostatice.Apoi doza este crescută treptat.La monitorizarea tratamentului cu Octadin, este necesar să se măsoare nu numai culcat, ci și în picioare.Din cauza numărului semnificativ de complicații, nu este medicamentul de elecție pentru GB.contraindicat în feocromocitom.

3. grupul Rauwolfia (= antipsihotice de acțiune centrală):

RESERPIN - sinonime: Rausedil. Fiole de 1,0, 0,25 mg, tablete de 0,1, 0,25 mg.

Pătrunde prin bariera hemato-encefalica si actioneaza la nivelul trunchiului cerebral si al terminatiilor nervoase periferice.Efectul hipotensiv este mediu.Mecanismul de actiune se bazeaza pe epuizarea depozitului de catecolamine. Provoacă degranularea și eliberarea de catecolamine și apoi acestea (catecolaminele) sunt distruse în axoplasma neuronilor.Ca urmare a inhibării sistemului nervos simpatic, sistemul parasimpatic începe să predomine, care se manifestă prin simptome de vagotonie: bradicardie, aciditate crescută. a sucului gastric cu o creștere a motilității gastrice, care poate contribui la formarea unui ulcer peptic.Rezerpina poate provoca și astm bronșic, mioză etc. Contraindicatii: ulcer peptic, astm bronsic, sarcina. Începeți tratamentul cu 0,1-0,25 mg/zi. aducând treptat doza la 0,3-0,5 mg/zi. Scăderea tensiunii arteriale se produce treptat, pe parcursul mai multor săptămâni, dar la administrarea parenterală sau intravenoasă a Reserpinei (de obicei în timpul crizelor), efectul apare foarte repede.

RAUNATIN - sinonim: Rauvazan. Tablete de 0,002.

Efectul asupra sistemului nervos central este mai slab decât reserpina.Are efect antiaritmic, deoarece. conţine alcaloid amalin.

4 . beta-blocante - blocarea receptorilor adrenergici este însoțită de scăderea frecvenței cardiace, a volumului stroke și a secreției de renină.Acest lucru elimină influența excesivă a nervilor simpatici asupra acestor procese, care sunt reglate prin sistemele beta-adrenergice. Ele sunt utilizate pe scară largă în stadiile inițiale ale GB.O caracteristică a acestui grup de medicamente este toleranța bună și absența complicațiilor grave. Receptorii beta din diverse țesuturi sunt specifici, prin urmare receptorii beta-1 și beta-2 sunt izolați.la extinderea bronhiilor, relaxarea ureterelor, mușchii netezi ai vaselor.Mecanismul de acțiune se bazează pe blocarea competitivă a receptorilor. iar stabilizarea membranelor prin tipul de anestezice locale.

ANAPRILIN - sinonime: Propranolol, Inderal, Obzidan. Tablete de 0,01, 0,04, 0,1% - 5 ml ii lipseste activitatea simpatomimetica.inhiba atat receptorii beta-1 cat si beta-2. Cauze: bradicardie, reduce debitul cardiac, blocheaza eliberarea de renina, deoarece. receptorii beta-2 sunt așezați în aparatul juxtaglomerular.Doza inițială este de 60-80 mg/zi, apoi crescută la 200 mg/zi. când efectul este atins - o doză de întreținere.

OXYPRENALOL - sinonim: Trazikor. Tablete 0,02 fiecare.Are o serie de caracteristici: are activitate antiaritmică, are un efect predominant asupra receptorilor beta-2.Totuși selectivitatea este incompletă.Efectul hipotensiv este mai puțin pronunțat decât cel al anaprilinei.

Aceste medicamente se administrează enteral, efectul se manifestă după 30 de minute, ajungând la maximum după 2-3 ore. Efectul hipotensiv se dezvoltă lent și depinde de stadiul bolii. Deci, în cazul hipertensiunii arteriale labile, o scădere a tensiunii arteriale apare deja în zilele 1-3, normalizarea - în zilele 7-10. Cel mai clar efect se observă la pacienții cu tahicardie inițială.În tipul hipercinetic, se observă tulburări hemodinamice.posibil. bradicardie severă cu bloc sinuricular și alte tulburări de ritm și conducere.Beta-blocantele sunt contraindicate în astm bronșic, bronșită, insuficiență cardiacă concomitentă, ulcer peptic și o serie de boli cronice intestinale. Combinația cu saluretice și antispastice miotrope este optimă.

5. Diuretice Cel mai frecvent tratament pentru hipertensiune arterială este utilizarea de medicamente natriuretice (saluretice).

HIPOTIAZIDA -sinonim: Diclotiazida. Tablete 0,025, 0,1.

Are un efect hipotensiv semnificativ în hipertensiune arterială.Scăderea tensiunii arteriale este asociată cu un efect diuretic, o scădere a CBC, ca urmare a scăderii debitului cardiac.Uneori, atunci când se ia hipotiazidă, ca reacție reflexă la o scădere a CBC. , apare tahicardie si creste OPSS.pierderea de potasiu in urina. Doza este selectată individual.

FUROSEMIDA - sinonim: Lasix. Tablete 0,04, 1% - 2 ml. Un diuretic puternic.Actiunea dupa administrare incepe in medie in 30 de minute.Medicamentul actioneaza mai ales rapid atunci cand este administrat intravenos - dupa 2-4 minute. Mecanismul de acțiune se bazează pe inhibarea reabsorbției de sodiu și apă. Sodiul începe să părăsească peretele vascular, deoarece sodiul predominant intracelular este excretat. Ionii de potasiu se pierd întotdeauna în urină, așa că este necesar să se prescrie preparate de potasiu sau să le combine cu diuretice care economisesc potasiu. Lasix provoacă un efect hipotensiv moderat și de scurtă durată, astfel încât medicamentul nu este potrivit pentru utilizare pe termen lung.Ele sunt utilizate mai des în timpul crizelor. Cu utilizarea prelungită, salureticele pot provoca gută și pot transforma hiperglicemia latentă în evidentă, de asemenea, crește coagularea sângelui (există o tendință de tromboză).

Klopamid - sinonime: Brinaldix. Tablete 0,02.

Mecanismul de acțiune este același, dar, spre deosebire de Furosemid, are o acțiune mai lungă - aproximativ 20 de ore.

TRIAMTEREN - sinonim: Pterofen. Capsule pentru 0,05.

Un diuretic activ care provoacă excreția activă de sodiu fără a crește excreția de potasiu, tk. inhiba secretia de potasiu in tubii distali ai nefronului. Combinați cu medicamente care provoacă pierderi de potasiu.

SPIRONOLACTONE - sinonime: Veroshpiron, Aldactone. Tablete la 0,025.

Apropiat ca structură de aldosteron și blochează acțiunea acestuia prin interacțiune competitivă.Slăbește efectele hiperaldosteronismului secundar care se dezvoltă în stadiile tardive ale GB și cu hipertensiune arterială simptomatică, precum și în tratamentul tiazidelor (hipotiazide).Se utilizează numai în asociere cu saluretice. la 75-100 mg/zi. Cursuri de 4-6 săptămâni. Potențiază acțiunea simpaticoliticilor. Este eficient în special cu secreția crescută de aldosteron și activitate scăzută a reninei plasmatice.

6. Agenţi miotropi :

APRESSIN - sinonim: Hidrolazina. Tablete 0,01, 0,025.

Are un efect direct asupra mușchilor netezi ai arteriolelor. Suprimă activitatea unui număr de enzime din peretele vascular, ceea ce duce la o scădere a tonusului acestuia. Scade preponderent presiunea diastolica.Se incepe cu doze de 10-20 mg/3 ori pe zi. În plus, o singură doză este crescută la 20-50 mg. Aplicați numai în combinație cu alte mijloace. Indicat în special pentru bradicardie și debit cardiac scăzut (circulație de tip hipocinetic). Combinația de Apressin cu Reserpină (Adelfan) + Hipotiazidă este rațională. Se combină bine cu beta-blocante - aceasta este una dintre cele mai bune combinații pentru pacienții cu hipertensiune arterială persistentă.Efecte secundare: tahicardie, creșterea anginei pectorale, dureri de cap pulsive, roșeață a feței.

DIBAZOL - Tablete de 0,04 si 0,02, fiole 1% 1ml. Similar ca actiune cu papaverina.Reduce rezistenta vasculara periferica, imbunatateste fluxul sanguin renal, fara efecte secundare.

PAPAVERIN - Tablete de 0,04 si 0,02, fiole 2% 2ml. Efectele sunt aceleași cu cele ale Dibazolului. Dintre efectele secundare sunt posibile: extrasistolă ventriculară, bloc atrioventricular.

MINOXEDIL - sinonim: Pratsezin 0,01.

DIAZOXID - sinonim: Hyperstat 50 mg.

NITROPRUSID DE SODIU - fiole 50 mg

DEPRESINĂ: hipotiazidă 10 mg

Rezerpină 0,1 mg

Dibazol 0,02 mg

Nembutal 0,05 mg

TRATAMENTUL CRIZELOR DE HIPERTENSIUNE:

Este necesară spitalizarea

Dibazol 1% până la 10,0 ml IV

Rausedil 1 mg IV sau IV în soluție izotonă

Lasix 1% până la 4,0 IV

Mulți pacienți sunt ajutați antipsihotice:

Aminazină 2,5% 1,0 i/m

Droperidol 0,25 până la 4,0 IM sau lent IV.

Dacă nu se dă niciun efect blocante ganglionare: (când le folosiți, ar trebui să aveți întotdeauna Mezaton la îndemână !!!)

Pentamină 5% 1,0 i/m sau i/v picurare

Benzohexoniu 2,5%1,0 g/m

Este necesar să se asigure că scăderea tensiunii arteriale nu este foarte accentuată, ceea ce poate duce la insuficiență coronariană sau cerebrovasculară.

Clonidina

Gemiton 0,01 - 1,0 i/m sau încet i/v la 20 ml soluție izotonă

Dopegit în interior până la 2,0 g / zi. în crize prelungite

Metildopa

Tropafen 1% 1,0 per 20 ml soluție izotonică IV lent sau IM pentru crize simpato-adrenale

Nitroprusiat de sodiu 0,1 pe picurare IV de glucoză

Cu simptome de encefalopatie asociate cu edem cerebral:

Sulfat de magneziu 25% 10,0 g/m

Osmodiuretice: soluție de manitol 20% în soluție izotonă

Clorura de calciu 10% 5,0 IV în caz de stop respirator de la introducerea magneziei

Cu formă de inimă:

Papaverină 2% 2,0

Beta-blocante

Rausedil 0,25% 1,0

Ganglioblocante - în caz de urgență

Arfonad - pentru a crea hipotensiune arterială controlată, efect la capătul acului, utilizat numai într-un spital

Cu edem pulmonar cu apoplexie:

Sângerarea este cea mai bună metodă pentru 500 ml. Asigurați-vă că pungeți vena cu un ac gros, pentru că. în același timp, capacitatea de coagulare a sângelui este crescută brusc.

Salvați pe rețelele sociale:

Tratamentul medicamentos al hipertensiunii arteriale este indicat tuturor pacienților cu tensiune arterială mai mare de 160/100 mm Hg. Art., precum și atunci când măsurile de modificare a stilului de viață nu au dus la normalizarea indicatorilor de presiune și aceasta rămâne mai mare de 140/90 mm Hg. Artă. Există multe medicamente care scad tensiunea arterială. În funcție de compoziția și mecanismul de acțiune, acestea sunt împărțite în grupuri și chiar subgrupe.

Aceste medicamente sunt numite medicamente antihipertensive sau antihipertensive. Vă aducem în atenție o prezentare generală a medicamentelor pentru scăderea tensiunii arteriale.

Principiile tratamentului medicamentos al hipertensiunii arteriale

Medicamentele care reduc presiunea în hipertensiune arterială nu trebuie luate în cure, ci pe viață.

Înainte de a lua în considerare fiecare dintre grupurile de medicamente separat, să vorbim pe scurt despre principiile de bază ale tratamentului medicamentos al hipertensiunii arteriale esențiale sau hipertensiunii arteriale.

1. Medicamentele pentru scăderea tensiunii arteriale trebuie să fie luate de pacient în mod continuu pe tot parcursul vieții.
2. Un agent antihipertensiv trebuie prescris exclusiv de un medic. Alegerea sa depinde de caracteristicile individuale ale cursului bolii unui anumit pacient, de prezența sau absența insuficienței vaselor coronariene ale inimii sau de aritmie, de tipul de hemodinamică, de afectarea organelor țintă, de prezența sau absența factori de risc pentru bolile cardiace și vasculare, comorbidități și, în sfârșit, asupra tolerabilității acestui medicament.medicament la pacienți.
3. Tratamentul începe cu cea mai mică doză posibilă de medicament, evaluând astfel reacția corpului pacientului la acesta și reducând severitatea posibilelor efecte secundare. Dacă medicamentul este bine tolerat, dar nu există o scădere a presiunii până la cifrele dorite, atunci doza de medicament este crescută, dar nu imediat la maximum posibil, ci treptat.
4. Este inacceptabilă reducerea rapidă a tensiunii arteriale: acest lucru poate duce la afectarea ischemică a organelor vitale. Acest punct este relevant în special pentru pacienții vârstnici și senili.
5. Medicamentele cu acțiune prelungită se iau o dată pe zi. Aceste medicamente ar trebui preferate, deoarece atunci când le luați, fluctuațiile zilnice ale tensiunii arteriale sunt mai puțin pronunțate, plus este mai ușor pentru pacient să ia 1 comprimat dimineața și să uite de el până mâine decât să ia de 3 ori pe zi. , sărind periodic dozele din cauza propriei neatenții.
6. Dacă, la administrarea dozei terapeutice minime sau medii a unui medicament care conține un singur agent activ, efectul dorit nu apare, doza nu trebuie crescută la maxim: ar fi mai corect (mai eficient) să se adauge la primul. medicament o doză mică de agent antihipertensiv dintr-un alt grup (cu un mecanism de acțiune diferit). Astfel, nu numai că se va asigura un efect hipotensiv mai rapid, dar reacțiile secundare ale ambelor medicamente vor fi minimizate.
7. Există medicamente care conțin mai multe medicamente active antihipertensive din diferite grupuri simultan. Este mult mai convenabil pentru pacient să ia un astfel de medicament decât 2 sau 3 comprimate separate.
8. Dacă efectul tratamentului este absent deloc sau dacă este slab tolerat de către pacient (efectele secundare sunt pronunțate și provoacă neplăceri pacientului), acest medicament nu trebuie combinat cu altul sau, în plus, doza acestuia trebuie crescută: mai corect ar fi anularea acestui medicament si trecerea la tratamentul medicamentos.mijloace de alt grup. Din fericire, alegerea medicamentelor antihipertensive este destul de mare și, prin încercare și eroare, fiecare pacient în parte va putea în continuare să aleagă o terapie antihipertensivă adecvată și eficientă.

Clasificarea medicamentelor antihipertensive

Medicamentele utilizate pentru scăderea tensiunii arteriale pot fi împărțite în două grupuri mari:
I. Medicamente de primă linie. Sunt medicamentele de elecție în tratamentul hipertensiunii arteriale. Marea majoritate a pacienților hipertensivi li se recomandă să le prescrie. Acest grup include încă 5 grupuri de medicamente:

• inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (abreviați ca inhibitori ECA);
• diuretice sau diuretice;
• inhibitori ai receptorilor de angiotensină II;
• p-blocante, sau p-blocante;
• antagonişti de calciu.

II. Medicamente de linia a doua. Pentru tratamentul pe termen lung al hipertensiunii arteriale esențiale, acestea sunt utilizate numai la anumite clase de pacienți, de exemplu, la femei, sau la persoanele cu venituri mici care, din motive financiare, nu își permit medicamentele de primă linie. Aceste medicamente includ:

• α-blocante;
• alcaloizi rauwolfia;
• α2-agonişti ai acţiunii centrale;
• vasodilatatoare cu acțiune directă.

Să luăm în considerare fiecare dintre aceste grupuri separat.

Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau inhibitori ai ECA

Grupul celor mai eficiente medicamente antihipertensive. Scăderea tensiunii arteriale la administrarea acestor medicamente are loc din cauza vasodilatației: rezistența lor periferică totală scade și, prin urmare, scade și presiunea. Inhibitorii ECA practic nu afectează mărimea debitului cardiac și a frecvenței cardiace, prin urmare sunt utilizați pe scară largă în insuficiența cardiacă cronică concomitentă.

Deja după ce a luat prima doză de medicament din acest grup, pacientul constată o scădere a tensiunii arteriale. Atunci când este utilizat timp de câteva săptămâni, efectul hipotensiv este sporit și, după ce a atins un maxim, se stabilizează.

Reacțiile adverse la inhibitorii ECA sunt observate destul de rar și se manifestă în principal printr-o tuse uscată obsesivă, tulburări ale gustului și semne de hiperkaliemie (niveluri crescute de potasiu în sânge). Reacțiile de hipersensibilitate la inhibitorii ECA sub formă de angioedem sunt rareori observate.

Deoarece inhibitorii ECA sunt excretați în principal prin rinichi, la pacienții severi, doza acestor medicamente trebuie redusă. Medicamentele din acest grup sunt contraindicate în timpul sarcinii, în caz de stenoză bilaterală a arterelor renale, precum și în caz de hiperkaliemie.

Principalii reprezentanți ai clasei de inhibitori ai ECA sunt:

• enalapril (Enap, Berlipril, Renitek) - doza zilnică de medicament variază de la 5-40 mg în 1-2 doze;
• captopril - luat în doză de 25-100 mg pe zi pentru 2-3 prize;
• quinapril (Accupro) - doza zilnică este de 10-80 mg în 1-2 prize;
• lisinopril (Lopril, Diroton, Vitopril) - se recomandă administrarea a 10-40 mg pe zi, frecvența de administrare este de 1-2 ori;
• moexipril (Moex) - doză zilnică de 7,5-30 mg, frecvența de administrare - de 1-2 ori; este de remarcat faptul că acest medicament este unul dintre inhibitorii ECA recomandați pentru utilizare de către persoanele cu insuficiență renală cronică severă;
• perindopril (Prenesa, Prestarium) - doza zilnică este de 5-10 mg în 1 doză;
• ramipril (Tritace, Ampril, Hartil) - o doză zilnică de 2,5-20 mg în 1-2 prize;
• spirapril (Quadropril) - luat în doză de 6 mg o dată pe zi;
• trandolapril (Gopten) - luat în doză de 1-4 mg o dată pe zi;
• Fosinopril (Fozicard) - luați 10-20 mg de 1-2 ori pe zi.

Diuretice, sau diuretice

Ca și inhibitorii ECA, aceștia sunt utilizați pe scară largă în tratamentul hipertensiunii arteriale. Aceste medicamente cresc debitul de urină, rezultând o scădere a sângelui circulant și a lichidului extracelular, o scădere a debitului cardiac și vasodilatație, toate acestea ducând la scăderea tensiunii arteriale. Este de remarcat faptul că, pe fondul luării de diuretice, dezvoltarea este posibilă.

Medicamentele diuretice sunt adesea folosite ca parte a terapiei combinate pentru hipertensiune arterială: elimină excesul de apă din organism, care este reținută atunci când se iau multe alte medicamente antihipertensive. Sunt contraindicate la.

Diureticele pot fi, de asemenea, împărțite în mai multe grupuri.
1. Diuretice tiazidice. Cel mai adesea folosit cu scop precis hipotensiv. În general, se recomandă doze mici. Sunt ineficiente în insuficiența renală severă, ceea ce este, de asemenea, o contraindicație pentru utilizarea lor. Cel mai frecvent utilizat diuretic tiazidic este hidroclorotiazida (hipotiazida). Doza zilnică a acestui medicament este de 12,5-50 mg, frecvența de administrare este de 1-2 ori pe zi.
2. Diuretice de tip tiazidic. Cel mai proeminent reprezentant al acestui grup de medicamente este indapamida (Indap, Arifon, Ravel-SR). Luați-l, de regulă, 1,25-2,5-5 mg o dată pe zi.
3. Diuretice de ansă. Medicamentele din acest grup nu joacă un rol semnificativ în tratamentul hipertensiunii arteriale, totuși, în cazul insuficienței concomitente sau renale la pacienții hipertensivi, acestea sunt medicamentele de elecție. Adesea folosit în condiții acute. Principalele diuretice de ansă sunt:

• furosemid (Lasix) - doza zilnică a acestui medicament este de la 20 la 480 mg, în funcție de severitatea bolii, frecvența de administrare este de 4-6 ori pe zi;
• torasemid (Trifas, Torsid) - luat în doză de 5-20 mg de două ori pe zi;
• acid etacrinic (Uregit) - doza zilnică variază de la 25-100 mg în două prize.

4. Diuretice care economisesc potasiu. Au un efect hipotensiv slab și, de asemenea, elimină o cantitate mică de sodiu din organism, păstrând în același timp potasiul. Singur pentru tratamentul hipertensiunii arteriale sunt rar utilizate, mai des în combinație cu medicamente din alte grupuri. Nu se aplică pentru . Cei mai proeminenți reprezentanți ai acestei clase sunt următoarele diuretice care economisesc potasiu:

• spironolactonă (Veroshpiron) - doza zilnică de medicament este de 25-100 mg, frecvența de administrare este de 3-4 ori pe zi;
• triamteren - luați 25-75 mg de 2 ori pe zi.

Inhibitori ai receptorilor de angiotensină II

Al doilea nume al medicamentelor din acest grup este sartani. Aceasta este o clasă relativ nouă de medicamente antihipertensive care sunt foarte eficiente. Asigurați un control eficient 24 de ore al tensiunii arteriale atunci când luați medicamentul 1 dată pe zi. Sartanii nu au cel mai frecvent efect secundar al inhibitorilor ECA - tuse uscată, hacking, prin urmare, dacă inhibitorii ECA nu sunt tolerați, ei sunt de obicei înlocuiți cu sartani. Preparatele din acest grup sunt contraindicate în timpul sarcinii, stenoza bilaterală a arterelor renale și, de asemenea, cu hiperkaliemie.

Principalii reprezentanți ai sartanilor sunt:

• irbesartan (Irbetan, Converium, Aprovel) - se recomandă să luați 150-300 mg o dată pe zi;
• candesartan (Kandesar, Kasark) - luat în doză de 8-32 g o dată pe zi;
• losartan (Lozap, Lorista) - o doză zilnică de medicament 50-100 mg într-o singură doză;
• telmisartan (Pritor, Micardis) - doza zilnică recomandată este de 20-80 mg, în 1 priză;
• valsartan (Vazar, Diovan, Valsakor) - luat în doză de 80-320 mg pe zi pentru 1 doză.

beta-blocante

Beta-blocantele sunt indicate în special persoanelor la care hipertensiunea arterială este combinată cu tahicardie.

Aceștia reduc tensiunea arterială datorită efectului de blocare asupra receptorilor β-adrenergici: scade debitul cardiac și activitatea reninei în plasma sanguină. Indicat în special pentru hipertensiunea arterială, combinată cu angina pectorală și unele tipuri. Deoarece unul dintre efectele beta-blocantelor este reducerea frecvenței cardiace, aceste medicamente sunt contraindicate în bradicardie.
Medicamentele din această clasă sunt împărțite în cardioselective și necardioselective.

Beta-blocantele cardioselective acționează exclusiv asupra receptorilor inimii și ai vaselor de sânge și nu afectează alte organe și sisteme.
Medicamentele din această clasă includ:

• atenolol (Atenol, Tenolol, Tenobene) - doza zilnică a acestui medicament este de 25-100 mg, frecvența de administrare este de două ori pe zi;
• betaxolol (Betak, Betakor, Lokren) - luat în doză de 5-40 mg o dată pe zi;
• bisoprolol (Concor, Coronal, Biprol, Bicard) - luat în doză de 2,5-20 mg pe zi la un moment dat;
• metoprolol (Betaloc, Corvitol, Egilok) - doza zilnică recomandată de medicament este de 50-200 mg în 1-3 doze;
• nebivolol (Nebilet, Nebilong, Nebival) - luați 5-10 mg o dată pe zi;
• celiprolol (Celiprol) - luați 200-400 mg o dată pe zi.

Beta-blocantele cardioselective afectează nu numai receptorii inimii, ci și ai altor organe interne, prin urmare sunt contraindicați într-o serie de afecțiuni patologice, cum ar fi boala pulmonară obstructivă cronică, claudicația intermitentă.

Cei mai des utilizați reprezentanți ai acestei clase de medicamente sunt:

• propranolol (Anaprilin) ​​- luat la 40-240 mg pe zi în 1-3 doze;
• carvedilol (Coriol, Medocardil) - doza zilnică de medicament este de 12,5-50 mg, frecvența de administrare este de 1-2 ori pe zi;
• labetalol (Abetol, Labetol) - se recomandă administrarea a 200-1200 mg pe zi, împărțind doza în 2 prize.

antagonişti de calciu

Acestea reduc bine tensiunea arterială, dar datorită mecanismelor de acțiune pot avea efecte secundare foarte grave.

1. Derivați de fenilalchilamină. Verapamil (Finoptin, Isoptin, Veratard) - se recomanda administrarea in doza de 120-480 mg pe zi in 1-2 prize; poate provoca bradicardie și bloc atrioventricular.
2. Derivaţi de benzotiazepină. Diltiazem (Aldizem, Diacordin) - doza sa zilnică este egală cu cea de verapamil și este de 120-480 mg în 1-2 prize; provoacă bradicardie și bloc AV.
3. Derivați ai dihidropiridinei. Au un efect vasodilatator pronunțat. Poate provoca accelerarea ritmului cardiac. Principalii reprezentanți ai acestei clase de antagoniști de calciu sunt următorii:

• amlodipină (Azomeks, Amlo, Agen, Norvask) - doza zilnică de medicament este de 2,5-10 mg într-o singură doză;
• lacidipină (Lacipil) - luați 2-4 mg pe zi o dată;
• lercanidipină (Zanidip, Lerkamen) - luați 10-20 mg o dată pe zi;
• nifedipină (retard - cu acțiune prelungită - forme: Corinfar retard, Nifecard-XL, Nicardia) - luați 20-120 mg pe zi o dată;
• felodipină (Felodipină) - doza zilnică de medicament este de 2,5-10 mg într-o singură doză.

Medicamente combinate

Adesea, medicamentele antihipertensive de primă linie fac parte din preparatele combinate. De regulă, conține 2, mai rar - 3 substanțe active aparținând unor clase diferite, ceea ce înseamnă că reduc tensiunea arterială în moduri diferite.

Iată câteva exemple de astfel de medicamente:

• Triampur - hidroclorotiazidă + triamteren;
• Tonorma - atenolol + clortalidonă + nifedipină;
• Captopress - captopril + hidroclorotiazidă;
• Enap-N - enalapril + hidroclorotiazidă;
• Liprazidă - lisinopril + hidroclorotiazidă;
• Vazar-N - valsartan + hidroclorotiazidă;
• Ziak - bisoprolol + hidroclorotiazidă;
• Bi-Prestarium - amlodipină + perindopril.

α-blocante

În prezent, ele sunt utilizate relativ rar, de regulă, în combinație cu medicamente de linia 1. Principalul dezavantaj foarte serios al medicamentelor din acest grup este că utilizarea lor pe termen lung crește riscul de a dezvolta insuficiență cardiacă, accidente cerebrovasculare acute (accidente vasculare cerebrale) și moarte subită. Cu toate acestea, α-blocantele au și o trăsătură pozitivă care îi deosebește de alte medicamente: îmbunătățesc metabolismul carbohidraților și lipidelor, motiv pentru care sunt medicamentele de elecție pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la persoanele cu diabet zaharat și dislipidemie concomitent.

Principalii reprezentanți ai acestei clase de medicamente sunt:

• prazosin - se ia 1-20 mg de 2-4 ori pe zi; acest medicament se caracterizează prin efectul primei doze: o scădere bruscă a tensiunii arteriale după prima doză;
• doxazosin (Kardura, Zoxon) - doza recomandată este de 1-16 mg o dată pe zi;
• terazosin (Kornam, Alfater) - 1-20 mg pe zi pentru 1 doză;
• fentolamină - 5-20 mg pe zi.

Preparate Rauwolfia

Au un efect hipotensiv bun (se dezvoltă după aproximativ 1 săptămână de utilizare regulată a medicamentului), dar au multe efecte secundare, cum ar fi somnolență, depresie, coșmaruri, insomnie, gură uscată, anxietate, bradicardie, bronhospasm, slăbire a potenței în bărbați, vărsături, reacții alergice, . Desigur, aceste medicamente sunt ieftine, așa că mulți pacienți vârstnici hipertensivi continuă să le ia. Cu toate acestea, printre medicamentele de primă linie, există și opțiuni accesibile din punct de vedere financiar pentru majoritatea pacienților: ar trebui să fie luate dacă este posibil, iar medicamentele rauwolfia ar trebui abandonate treptat. Aceste medicamente sunt contraindicate în cazuri severe, epilepsie, parkinsonism, depresie, bradicardie și insuficiență cardiacă severă.
Reprezentanții preparatelor rauwolfia sunt:

• rezerpină - se recomandă administrarea a 0,05-0,1-0,5 mg de 2-3 ori pe zi;
• raunatin - luat conform schemei, începând cu 1 comprimat (2 mg) pe zi noaptea, crescând doza cu 1 comprimat în fiecare zi, ajungând până la 4-6 comprimate pe zi.

Combinațiile dintre aceste medicamente sunt cel mai des utilizate:

• Adelfan (rezerpină + hidralazină + hidroclorotiazidă);
• Sinepres (rezerpină + hidralazină + hidroclorotiazidă + clorură de potasiu);
• Neokristepin (rezerpină + dihidroergocristină + clortalidonă).

Agonişti centrali ai receptorilor α2

Medicamentele din acest grup reduc tensiunea arterială acționând asupra sistemului nervos central, reducând hiperactivitatea simpatică. Pot provoca reacții adverse destul de grave, dar în anumite situații clinice sunt indispensabile, de exemplu, metildopa pentru hipertensiune arterială la gravide. Efectele secundare ale agoniștilor receptorilor centrali α2 se datorează efectului lor asupra sistemului nervos central - aceasta este somnolență, scăderea atenției și a vitezei de reacție, letargie, depresie, slăbiciune, oboseală, dureri de cap.
Principalii reprezentanți ai acestui grup de medicamente sunt:

• Clonidina (Clonidina) - utilizat la 0,75-1,5 mg de 2-4 ori pe zi;
• Methyldopa (Dopegit) - o singură doză este de 250-3000 mg, frecvența de administrare este de 2-3 ori pe zi; medicamentul de elecție pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la gravide.

Vasodilatatoare cu acțiune directă

Au un efect hipotensiv ușor datorită vasodilatației moderate. Mai eficient sub formă de injecții decât atunci când este administrat oral. Principalul dezavantaj al acestor medicamente este că provoacă sindromul de „furt” - în linii mari, ele întrerup alimentarea cu sânge a creierului. Acest lucru limitează aportul lor la persoanele care suferă de ateroscleroză, iar aceasta este cea mai mare parte a pacienților cu hipertensiune arterială.
Reprezentanții acestui grup de medicamente sunt:

• bendazol (Dibazol) - în interior se utilizează la 0,02-0,05 g de 2-3 ori pe zi; utilizat mai des intramuscular și intravenos pentru a scădea rapid tensiunea arterială - 2-4 ml de soluție 1% de 2-4 ori pe zi;
• hidralazină (Apressin) - doza inițială este de 10-25 mg de 2-4 ori pe zi, doza terapeutică medie este de 25-50 g pe zi în 4 prize divizate.

Medicamente pentru tratamentul crizelor hipertensive

Pentru a trata necomplicat, se recomandă reducerea presiunii nu imediat, ci treptat, pe parcursul a 1-2 zile. Pe baza acestui fapt, medicamentele sunt prescrise sub formă de tablete.

• Nifedipină - utilizată pe cale orală sau sub limbă (această metodă de administrare este echivalată cu eficiența intravenoasă) 5-20 mg; atunci când este administrat oral, efectul apare după 15-20 de minute, în timp ce sublingual - după 5-10 minute; posibile reacții adverse cum ar fi cefalee, hipotensiune arterială severă, tahicardie, înroșire a pielii feței, simptome de angină pectorală;
• Captopril - utilizat la 6,25-50 mg sub limbă; începe să acționeze în 20-60 de minute;
• Clonidina (Clonidina) - administrată oral la 0,075-0,3 mg; efectul se observă după o jumătate de oră sau o oră; efectele secundare includ efectul de sedare, gura uscată; trebuie avută grijă atunci când utilizați acest medicament la pacienții cu;
• Nitroglicerina - doza recomandata este de 0,8-2,4 mg sublingual (sub limba); efectul hipotensiv apare rapid - după 5-10 minute.

În tratamentul crizelor hipertensive complicate, pacientului i se prescriu perfuzii intravenoase (perfuzii) de medicamente. În același timp, tensiunea arterială este monitorizată în mod constant. Majoritatea medicamentelor utilizate în acest scop încep să acționeze în câteva minute după administrare. De regulă, utilizați următoarele medicamente:

• Esmolol - injectat intravenos; debutul acțiunii se notează în 1-2 minute după începerea perfuziei, durata acțiunii este de 10-20 minute; este medicamentul de elecție pentru disecția anevrismului de aortă;
• Nitroprusiatul de sodiu - utilizat intravenos; efectul se observă imediat după începerea perfuziei, durează - 1-2 minute; pe fondul administrării medicamentului, pot apărea greață, vărsături, precum și o scădere bruscă a tensiunii arteriale; se recomandă prudență atunci când se utilizează nitroprusiatul de sodiu la persoanele cu azotemie sau presiune intracraniană ridicată;
• Enalaprilat - administrat intravenos la 1,25-5 mg; efectul hipotensiv începe la 13-30 de minute după injectare și durează 6-12 ore; acest medicament este deosebit de eficient în insuficiența acută a ventriculului stâng;
• Nitroglicerina - administrata intravenos; efectul se dezvoltă la 1-2 minute după perfuzie, durata de acțiune este de 3-5 minute; pe fondul infuziei adesea există o durere de cap intensă, greață; indicațiile directe pentru utilizarea acestui medicament sunt semne de ischemie a mușchiului inimii;
• Propranolol - administrat intravenos prin picurare, efectul se dezvoltă după 10-20 de minute și durează 2-4 ore; acest medicament este deosebit de eficient în sindromul coronarian acut, precum și în cazul unui anevrism de aortă disecție;
• Labetalol - administrat intravenos în flux de 20-80 mg la fiecare 5-10 minute sau picurare intravenoasă; o scădere a tensiunii arteriale se observă după 5-10 minute, durata efectului este de 3-6 ore; pe fondul luării medicamentului, este posibilă o scădere bruscă a presiunii, greață, bronhospasm; este contraindicat in caz de insuficienta cardiaca acuta;
• Fentolamină - injectată intravenos la 5-15 mg, efectul se observă după 1-2 minute și durează 3-10 minute; pot apărea tahicardie, dureri de cap și roșeață a feței; acest medicament este indicat în special pentru o criză hipertensivă pe fondul unei tumori a glandelor suprarenale - feocromocitom;
• Clonidina - injectată intravenos la 0,075-0,3 mg, efectul se dezvoltă după 10 minute; efectele secundare includ greață și dureri de cap; posibila dezvoltare a toleranței (insensibilității) la medicament.

Deoarece crizele hipertensive complicate sunt adesea însoțite de retenție de lichide în organism, tratamentul lor ar trebui să înceapă cu o injecție intravenoasă cu jet de diuretic - furosemid sau torasemid în doză de 20-120 mg. Dacă criza este însoțită de urinare crescută sau vărsături severe, diureticele nu sunt indicate.
În Ucraina și Rusia, cu o criză hipertensivă, sunt adesea administrate medicamente precum sulfat de magneziu (popular Magnezia), papaverină, dibazol, aminofilin și altele asemenea. Majoritatea nu au efectul dorit, scăzând tensiunea arterială la anumite cifre, ci, dimpotrivă, duc la hipertensiune de rebound: o creștere a presiunii.

La ce medic să contactați

Crizele hipertensive complicate necesită perfuzie de medicamente care scad tensiunea arterială.

Pentru a prescrie terapie antihipertensivă, trebuie să consultați un terapeut. Dacă boala este descoperită pentru prima dată sau este dificil de tratat, terapeutul poate îndruma pacientul către un cardiolog. În plus, toți pacienții cu hipertensiune arterială sunt examinați de către un neurolog și un oftalmolog pentru a exclude afectarea acestor organe, iar ecografia rinichilor este, de asemenea, efectuată pentru a exclude hipertensiunea secundară renovasculară sau renală.

Tratamentul medicamentos al valorii hipertensiunii arteriale (TA) în ultimele decenii a rămas un subiect popular și foarte popular discutat pe paginile listei publicațiilor medicale, în programele științifice ale congreselor terapeutice și în numeroase mass-media.

Teza 1. Medicamente moderne

Istoricul studiului și utilizării terapiei antihipertensive amintește de utilizarea multor medicamente, inclusiv vasodilatatoare periferice, blocante ganglionare, simpatolitice, antispastice miotrope, nitrați organici, diuretice de ansă, agoniști α-adrenergici, antipsihotice, precum și medicamente care conțin macro și microelemente, alcaloizi din plante, vitamine și suplimente alimentare (Fig. 1).

Cu toate acestea, clasele de medicamente enumerate și-au depășit utilitatea ca medicamente utilizate pentru corectarea tensiunii arteriale, iar prescrierea lor în situații urgente și planificate în epoca de glorie a medicamentelor antihipertensive moderne este nejustificată, veche și adesea periculoasă.

Medicamentele antihipertensive moderne sunt inhibitorii ECA (inhibitori ECA) (enalapril, ramipril, perindopril, lisinopril etc.), antagoniştii receptorilor de angiotensină (losartan, valsartan, telmisartan, candesartan, irbesartan, azilsartan etc.), blocante lente ale canalelor de calciu (amlodipină), lercanidipină, felodipină, etc.), beta-blocante (metoprolol, bisoprolol, carvedilol, nebivolol, etc.), alfa-blocante (urapidil etc.), diuretice (indapamidă, clortalidonă, hidroclorotiazidă etc.), agonişti ai receptorilor imidazolinei (momoidine) , etc.).

Unele dintre aceste medicamente au devenit clasice, fiind supuse unui număr mare de studii pe scară largă (de exemplu, enalapril, metoprolol, indapamidă etc.), în timp ce studiul altor medicamente mai noi continuă și astăzi (de exemplu, azilsartan, urapidil, lercanidipină). , etc.). Efectul principal al tuturor acestor medicamente este exprimat în scăderea tensiunii arteriale, toate afectează tensiunea arterială aproximativ în mod egal și sunt echivalente între ele în reducerea riscului de complicații cardiovasculare.

Cu toate acestea, alegerea unui anumit medicament de către un medic ar trebui să depindă de multe caracteristici ale pacientului căruia i se prescrie terapia: caracteristicile de sex și vârstă, constituție și fizic, nivelul de aderență la terapie, prezența intoxicațiilor cronice, intoleranță individuală la componentele medicamentului, starea comorbidă, tratamentul concomitent - toate acestea fac ca abordarea ideală pentru prescrierea medicamentelor antihipertensive (precum și oricare altele) să fie strict personalizată, ceea ce nu este întotdeauna realizat în practică.

Teza 2. Medicamente cu o bază mare de dovezi

Din anii 1990 Baza practicii medicale nu a fost stabilită stereotipuri, ci date științifice obținute în cursul studiilor clinice de diferite scări, niveluri și tipuri - dovezi ale siguranței tratamentului, dovezi ale eficacității tratamentului, dovezi ale eficacității imediate a tratamentului pentru obiective „surogat” (scăderea tensiunii arteriale, corectarea profilului lipidic, modificarea fracțiilor de ejecție etc.) și dovezi ale eficacității predictive a terapiei pentru obiectivele „dure” (mortalitate redusă și protecție a organelor țintă). Din abundența medicamentelor antihipertensive moderne, nu toate se disting prin caracterul complet al dovezilor de mai sus. Folosind exemplul unui inhibitor ECA, tabelul prezintă principalele medicamente care s-au dovedit din punct de vedere științific. După ce am studiat în detaliu datele prezentate în tabel, putem concluziona că chiar și inhibitorii ECA clasici și deloc noii (de exemplu, enalapril) nu și-au pierdut pozițiile până în prezent, meritate în studiile ANBP 2, NETWORK, RESOLVD, SCAT, STOP - Hipertensiune 2, PRACTIC, ABCD, CARMEN, CASSIS, CONSENS, CONSENS II, HANE, LIVE, CONSERVE, RAAS, SLIP, SOLVD, TOMHS, V - HeFT II, ​​etc., și, prin urmare, nu a făcut cedează în fața reprezentanților mai noi ai clasei lor.

Teza 3. Medicamente cu proprietăți organoprotectoare

Echivalența și comparabilitatea efectului hipotensiv al acestor medicamente dictează necesitatea de a căuta și de a stabili proprietățile lor suplimentare, care, în cea mai mare parte, nu pot fi egalate. O paletă bogată de efecte pleiotrope și organoprotectoare (cerebro-, angio-, cardio-, nefroprotecție) ale medicamentelor antihipertensive moderne, precum și interacțiunile medicamentoase minime ale acestora, contribuie la raționalizarea farmacoterapiei hipertensiunii arteriale la pacienții comorbidi cu un număr de factori de risc și o gamă largă de comorbidități și, prin urmare, condamnat să ia un număr mare de medicamente.

Avantajul unor medicamente antihipertensive față de altele se datorează în primul rând proprietăților lor organoprotectoare, care, pe fondul unei scăderi paralele a tensiunii arteriale, contribuie la o scădere semnificativă a incidenței evenimentelor vasculare adverse. De aici rezultă că numirea terapiei antihipertensive, printre alte interese, urmărește sarcina de a păstra structura și funcția organelor interne (Fig. 2).

Apropo de cardioprotecție, alegerea unui medicament care reduce tensiunea arterială ar trebui să reflecte efectul acestuia asupra reducerii hipertrofiei și dilatației miocardului ventricular stâng, încetinind progresia miocardiofibrozei, oferind efecte anti-ischemice și corectând procesele metabolice în mușchiul cardiac. Efectele cardioprotectoare ale medicamentelor antihipertensive au fost studiate pe scară largă, s-a dovedit că medicamentele moderne utilizate pentru tratarea bolilor cardiovasculare potențează efectele cardioprotectoare ale altora și pot fi suplimentate cu medicamente selective dintr-o serie de medicamente cu efect metabolic asupra celulei ( trimetazidină, ranolazină, meldonium).

Proprietățile cerebroprotectoare ale medicamentelor antihipertensive constau în primul rând în capacitatea lor de a preveni accidentele cerebrovasculare primare și recurente, care pot fi realizate prin îmbunătățirea proprietăților reologice ale sângelui, creșterea eliberării de oxid nitric și prostacicline, normalizarea funcției mecanismelor baroreflexe ale inimii. și vasele mari, precum și controlul frecvenței ritmului cardiac și prin alte mecanisme. Neuroprotectorii selectivi pot servi ca adaos la terapia antihipertensivă cu efect cerebroprotector: donatori de acetilcolină (citicolină, alfascerat de colină), stimulatori ai activității neuropeptidelor (Cerebrolysin, Actovegin), vasodilatatoare (vinpocetină, naftidrofuril, piracetam etc.).

Nefroprotecția datorată influenței medicamentelor antihipertensive se reduce de obicei la dilatarea arteriolelor aferente (aferente) și eferente (eferente) ale glomerulilor renali, scăderea presiunii hidraulice în capilarele glomerulare, inhibarea proliferării și hipertrofia celulelor mezangiale și fibroblastelor. , precum şi o scădere a sintezei componentelor mezangiale (intervasculare).matricea. Importanța nefroprotecției și a siguranței renale a oricărei terapii, având în vedere dovezile agravării reciproce a patologiei vasculare prin boli urologice și nefrologice (Stakhnev E. Yu., 2013), este dincolo de orice îndoială. Multe medicamente antihipertensive au efecte nefroprotectoare, dar ramiprilul, irbesartanul, bisoprololul și indapamida le sunt mai caracteristice.

Recent s-a acordat multă atenție angioprotecției și capacității medicamentelor de a acționa nu numai asupra unui singur factor de risc, ci imediat pe întregul lor spectru, nivelând oarecum sinergismul efectelor negative ale acestora din urmă, așa-zise. „vârsta vasculară (cardiacă)”. Acest indicator este strâns legat de Scorul Framingham Cardiovascular Risk Score (SCORE), ușor de calculat, clar și aplicabil în practica medicală de rutină (Fig. 3).

Acest indicator este aplicabil nu numai pentru o evaluare izolată a stării funcționale a inimii și a vaselor mari, dar vă permite și să oferiți o evaluare holistică a stării corpului pacientului. Un calculator online de vârstă vasculară este prezentat pe unul dintre site-urile medicale europene: http://www.everisthealth.com/tools/calculator/.

Eficacitatea proprietăților organoprotective ale medicamentelor luate pentru a reduce tensiunea arterială poate fi evaluată în mod obiectiv folosind o serie de metode de diagnostic suplimentare, inclusiv electrocardiografia (ECG), ecocardiografia (ECHO-KG), dopplerografia cu ultrasunete (USDG), rata de filtrare glomerulară (GFR) , precum și măsurarea rigidității peretelui vascular (indicele CAVI) și completarea scalei de mai sus pentru calcularea vârstei vasculare.

Într-una dintre lucrările noastre (studiul non-intervențional FORCAGE, dedicat studiului efectului protecției farmacologice precoce a organelor asupra dezvoltării complicațiilor hipertensiunii arteriale în condiții de aderență scăzută la tratament) cu medicamentul intern Hypotef, care include doze mici. de enalapril, tartrat de metoprolol, indapamidă și vinpocetină, baza de dovezi care au fost descrise de autori în articolele anterioare, am arătat că pe fondul modificării stilului de viață în grupul Hypotef (n = 70), rigiditatea arterială sistemică a scăzut cu 22,1% ( p< 0,05), а в контрольной группе (традиционная гипотензивная терапия) (n = 70) — на 15,3% (p < 0,05), таким образом, разница в динамике снижения показателей сердечно-лодыжечного сосудистого индекса между группами составила 6,8% (p < 0,05).

Pe lângă indicele CAVI, toți pacienții din perioada de urmărire au fost evaluați de două ori pentru vârsta vasculară, care, peste 360 ​​de zile de tratament complex și urmărire în ambulatoriu, a scăzut în grupul Hypotef de la 61,7 ± 5,2 ani la 55,1 ± 1,8. ani.iar în lotul martor — de la 59,5 ± 4,6 ani la 54,9 ± 2,5 ani. Dinamica încetinirii îmbătrânirii vaselor de sânge în grupul principal a fost de 10,7% (p.< 0,05), а в группе контроля — 7,3% (p < 0,05). Таким образом, разница в динамике снижения такого модифицируемого параметра, как сосудистый возраст, между группами составила 3,4% (p > 0,05).

Astfel, combinația fixă ​​de enalapril, indapamidă, tartrat de metoprolol și vinpocetină a arătat că, sub rezerva corectării stilului de viață și eliminării impactului negativ al factorilor de risc, poate avea propriile efecte angioprotectoare (reducerea rigidității vasculare arteriale sistemice și cerebrale, vasodilatație). ale vaselor principale ale capului și gâtului), comparabile și depășind cele ale majorității combinațiilor moderne antihipertensive.

Teza 4. Medicamente cu efecte pleiotrope

În situații clinice specifice, prescrierea unui medicament poate depinde de faza bolii de bază, de starea altor organe și sisteme, de decompensarea patologiei concomitente în momentul exacerbării bolii de bază. O paletă bogată de efecte pleiotrope (benefice suplimentare) ale medicamentelor antihipertensive moderne permite selectarea acestora, concentrându-se pe gama de boli prezente la pacient și pe aspectele indicate mai sus.

Printre numeroasele manifestări ale pleiotropiei dependente de doză a medicamentelor antihipertensive, se pot distinge efecte metabolice, antioxidante, antiinflamatorii, hipolipidemice și alte efecte, precum și capacitatea anumitor clase și reprezentanți de a reduce creșterea neoplasmelor maligne, a preveni dezvoltarea. a pneumoniei de aspirație, previne exacerbarea gutei, contribuie la reducerea eritrocitozei etc. din punct de vedere al farmacologiei clinice, cunoașterea efectelor pleiotrope ale medicamentelor antihipertensive și a capacității de utilizare a acestora este cheia succesului comedicației și farmacoterapiei raționale, precum şi o modalitate eficientă de combatere a polifarmaciei în comorbiditate (Fig. 4).

Dacă considerăm același Hypotef nu numai ca un medicament antihipertensiv, ci și din punct de vedere al proprietăților pleiotrope ale componentelor sale, atunci putem afirma că:

• enalapril a) reduce disfuncția endotelială și favorizează vasodilatația dependentă de endoteliu prin reducerea secreției de endotelină-1 și stimularea producției locale de factor hiperpolarizant secretat de endoteliu; b) are efect antiaritmic și împiedică trecerea formei paroxistice a fibrilației atriale într-una permanentă datorită regresiei remodelării țesutului miocardic și restabilirii activității electrice normale a inimii; c) se caracterizează prin proprietăți antitrombotice și antiischemice datorită scăderii gradului de agregare spontană a trombocitelor, acumulării de bradikinină, un agent biologic puternic cu proprietăți litice, creșterii sintezei lipoproteinelor de înaltă densitate, descompunerii lipoproteinele de densitate și trigliceridele, o accelerare a proceselor de stabilizare a plăcilor aterosclerotice existente, precum și suprimarea inflamației aseptice în peretele vascular; d) luptă împotriva rezistenţei la insulină, eliminând ischemia cronică a patului microvascular al pancreasului, utilizând produşi toxici ai metabolismului pervertit al substraturilor energetice;
• indapamida a) favorizează regresia hipertrofiei ventriculare stângi; b) creste rata de filtrare glomerulara; c) asigură vasodilataţie arterială; d) reduce rigiditatea vaselor de sânge; e) garantează conservarea calciului în organism, ceea ce este important pentru pacienţii cu osteoporoză şi nefrolitiază;
• vinpocetina, fără a avea un efect antihipertensiv independent, completează Hypotef cu a) proprietăți antihipoxice, antiagregative și vasodilatatoare; b) îmbunătățirea microcirculației la nivelul creierului, datorită inhibării agregării trombocitelor și a recaptării adenozinei, creșterii deformabilității eritrocitelor și scăderii vâscozității sângelui; c) asigurarea transferului de oxigen către celule și creșterea rezistenței creierului la hipoxie și ischemie, ceea ce are un efect benefic asupra stării cognitive a pacienților.

Teza 5. Medicamente sigure

Problema interacțiunilor medicamentoase ale medicamentelor antihipertensive între ele și cu alte clase de medicamente utilizate în tratamentul unui pacient comorbid este deosebit de acută astăzi. Majoritatea medicamentelor prescrise sunt metabolizate în aceeași subunitate 3A4 a sistemului citocromului P450, ceea ce înseamnă că se inactivează sau se induc reciproc, crescând riscul de a dezvolta efecte nedorite, uneori imprevizibile. Astfel, la prescrierea terapiei antihipertensive, trebuie luate în considerare aspectele tratamentului conservator concomitent și trebuie acordată cea mai mare precauție atunci când se asociează medicamentele antihipertensive cu agenți antiagregante plachetare, antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), antiacide, anticoagulante, diuretice, antibiotice, antiaritmice, hipoglicemiante și psihotrope (Fig. 5).

Pe de altă parte, în terapia antihipertensivă a pacientului comorbid există interacțiuni medicament-medicament de care poate beneficia sănătatea și bunăstarea pacientului. De exemplu, nivelarea efectelor secundare ale unor medicamente de către altele este deosebit de pronunțată în cazurile de utilizare a inhibitorilor ECA pentru a reduce edemul cauzat de antagoniști de calciu și, dimpotrivă, numirea de antagoniști de calciu, AINS sau cromoglicați pentru prevenirea și eliminarea tuse cu bradikinină, al cărei risc potențial apare pe fondul luării unui inhibitor ECA.

Nu există nicio îndoială că combinațiile fixe în tratamentul hipertensiunii arteriale contribuie suplimentar la îmbunătățirea siguranței tratamentului, deoarece acestea conțin de obicei doze mici de ingrediente active, care sunt practic lipsite de efecte secundare.

Teza 6. Medicamente disponibile

În plus, trebuie să ne amintim de partea financiară a problemei și de posibilitățile materiale ale unui pacient cu hipertensiune arterială, care, pentru a corecta factorii de risc, precum și pentru a preveni evenimentele adverse cardio- și cerebrovasculare și pentru a compensa comorbiditățile, este obligat să luați o serie de alte medicamente care nu sunt gratuite. Este evident că costul medicamentelor antihipertensive originale este cu un ordin de mărime mai mare decât prețurile genericelor, în timp ce diferența în marea majoritate a cazurilor se datorează superiorității în studiul medicamentului original în studii internaționale la scară largă. Înseamnă acest fapt că medicamentele antihipertensive reproduse nu au dreptul la viață sau sunt a priori mai rele decât marca?

Tendința omniprezentă a companiilor farmaceutice generice care își desfășoară propriile cercetări demonstrează contrariul - unele dintre medicamentele generice de astăzi au echivalență farmaceutică, biologică și terapeutică (Fig. 6) cu medicamentele originale pentru tratamentul hipertensiunii arteriale. Mai mult, marea majoritate a medicilor și-au format propriile preferințe pentru medicamente generice, datorită experienței de a lucra cu aceștia și a experienței de utilizare a acestora în practica lor. În acest sens, fenomenul „substituției” apare de foarte multe ori, atunci când un farmacist, sub pretextul de a se concentra pe denumirea comună internațională (DCI) a unui medicament, și eventual ghidat de interesele terților, eliberează un antihipertensiv similar. medicament către un pacient, neglijând alegerea unui practician bazată pe autoritatea, logica, raționamentul și evoluțiile acestuia.

Astfel, având informații despre baza de evidență a medicamentelor specifice, având o idee despre legăturile fundamentale ale farmacocineticii și farmacodinamicii acestora, bazându-se pe efectele organoprotectoare și pleiotrope ale medicamentelor antihipertensive, având în vedere aderența și continuitatea, medicul, folosind recomandările și algoritmii care există astăzi, ar trebui în fiecare observație clinică individuală pentru a justifica numirea lor.

Prezența acestor informații în mâinile medicului permite introducerea continuității în tratamentul hipertensiunii arteriale la un pacient comorbid, păstrarea proprietăților utile și prevenirea efectelor nedorite repetate ale medicamentelor antihipertensive prescrise anterior. În plus, trebuie amintit că alegerea și prescrierea medicamentelor de urgență cu acțiune scurtă pentru tratamentul destabilizarii tensiunii arteriale ar trebui, de asemenea, efectuate în conformitate cu toate tezele de mai sus.

Această stratificare, bazată pe vârsta, sexul, caracteristicile de gen (sociale) ale pacienților, precum și spectrul factorilor de risc și unităților nosologice din structura comorbidității, va optimiza munca medicului, va ajuta terapeutul să dezvolte un model în alegerea medicamentelor. pentru terapia antihipertensivă pentru diferite categorii de pacienţi, unite prin creşterea TA (fig. 7).

Din fig. 7 rezultă că numirea unui medicament antihipertensiv unui anumit bărbat este dificilă: a) vârsta la care există probleme asociate cu disfuncția erectilă, scăderea testosteronului și a libidoului, precum și suspiciunea pacienților cu privire la rolul medicamentelor în tulburările lor sexuale; b) excesul de greutate, obezitatea abdominală și viscerală cu dezvoltarea sindromului metabolic, rezistența la insulină și diabet zaharat tip 2; c) intoxicații obișnuite care agravează îmbătrânirea vasculară și funcțiile cognitive; d) ateroscleroză, dislipidemie și boală ischemică cardiacă și cerebrală; e) hipertonicitate a sistemului nervos simpatic, stres frecvent, oboseală generală și efort fizic, contribuind la apariția tahicardiei și aritmiilor; f) luarea concomitentă de medicamente, inclusiv statine, biguanide, beta-blocante.

Astfel, căutarea în structura comorbidității nișelor clinice și farmacologice pentru numirea anumitor clase de medicamente antihipertensive în general și algoritmizarea numirii reprezentanților lor specifici în special se numără printre sarcinile prioritare ale simbiozei moderne de terapie, hipertensiune arterială. și farmacologie clinică.

Un astfel de portret al unui pacient (un om încă muncitor, cu multipli factori de risc și primele manifestări ale afectarii organelor țintă) ar putea deveni, în egală măsură, o trambulină pentru prescrierea unui număr de medicamente antihipertensive, printre care Hypotef se remarcă astăzi, ale căror proprietăți pozitive în relația cu prevenția primară și secundară, precum și în raport cu prognosticul și calitatea vieții sunt descrise în acest articol.

Literatură

1. Ordinul Ministerului Sănătății al URSS din 05.09.1985 nr. 1175 „Cu privire la măsurile de întărire a prevenirii hipertensiunii” (împreună cu „Instrucțiunile pentru identificarea, examinarea medicală și tratamentul preventiv al persoanelor cu hipertensiune arterială”).
2. Korzun A. I., Kirillova M. V. Caracteristicile comparative ale inhibitorilor ECA. Sankt Petersburg: VmedA, 2003. 24 p.
3. Belousov Yu. B., Leonova M. V., Tarasov A. V., Demidova M. A., Betekhtina V. A., Namsaraev Zh. N., Galeev R. G. Evaluarea efectorilor organoprotectori ai medicamentelor antihipertensive moderne.Vestnik RSMU. 2006. Nr. 4 (51). pp. 22-27.
4. Karpov Yu. A., Sorokin E. V. Influența terapiei antihipertensive combinate asupra riscului de complicații cardiovasculare și a vârstei vasculare: rezultatele unui studiu multicentric deschis ADVANT'AGE // Atmosfera. Noutăți de cardiologie. 2015.3:18-26.
5. Hanson L. Studiul BBB: efectul tratamentului antihipertensiv intensificat asupra nivelului tensiunii arteriale, efecte secundare, morbiditate și mortalitate la pacienții hipertensivi „bine tratați” // Presa de sânge. 1994; 3(4):248-254.
6. Nord P.În numele anchetatorilor ASCOT. ASCOT-LLA revizuit: Interacțiunea terapiei antihipertensive și hipolipemiante // Sesiunile științifice ale Asociației Americane de Inimă. 14 noiembrie 2005.
7. Talibov O.B. et al. Generic și echivalență - ce se află în spatele termenilor // Terapie de urgență. 2004. Nr 1-2. pp. 16-17.
8. Skotnikov A. S., Selezneva M. G. Numirea rezonabilă a terapiei combinate (pe exemplul hipertensiunii arteriale) ca sarcină a unui farmacolog clinician // Medicul curant. 2016. Nr 2. S. 30-36.

A. S. Skotnikov* , 1 ,Candidat la Științe Medicale
D. Yu. Yudina**
E. Yu. Stakhnev***,Candidat la Științe Medicale

* FGAOU VO Prima Universitate Medicală de Stat din Moscova. I. M. Sechenov Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Moscova
** Centrul de Cercetare ANO „Medicina Rațională”, Moscova
*** KGBUZ KKB Nr.1 ​​numit după. prof. S. I. Sergeeva, Habarovsk

Terapia antihipertensivă a unui pacient comorbid: pe ce să se concentreze în alegerea unui medicament? / A. S. Skotnikov, D. Yu. Yudina, E. Yu. Stakhnev

Pentru citare: Medic curant Nr. 2/2018; Numerele paginilor din număr: 24-30
Tags: tensiune arteriala, alegerea medicamentelor, medicina personalizata

© Utilizarea materialelor site-ului numai în acord cu administrația.

Medicamentele antihipertensive (antihipertensive) includ o gamă largă de medicamente concepute pentru a scădea tensiunea arterială. De la jumătatea secolului trecut, acestea au început să fie produse în volume mari și utilizate masiv la pacienții cu hipertensiune arterială. Până atunci, medicii recomandau doar dieta, modificări ale stilului de viață și sedative.

Beta-blocantele modifică metabolismul carbohidraților, grăsimilor, pot provoca creșterea în greutate, așa că nu sunt recomandate pentru diabet și alte tulburări metabolice.

Substanțele cu proprietăți de adrenoblocare provoacă bronhospasm și ritm cardiac lent și, prin urmare, sunt contraindicate la astmatici, cu aritmii severe, în special, bloc atrioventricular de gradul II-III.

Alte medicamente antihipertensive

Pe lângă grupele descrise de agenți farmacologici pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, sunt utilizate cu succes și medicamente suplimentare - agonişti ai receptorilor imidazolinei (moxonidină), inhibitori direcţi ai reninei (aliskiren), alfa-blocante (prazosin, cardura).

Agonişti ai receptorilor imidazolinei actioneaza asupra centrilor nervosi din medula oblongata, reducand activitatea de stimulare vasculara simpatica. Spre deosebire de medicamentele din alte grupuri, care în cel mai bun caz nu afectează metabolismul carbohidraților și grăsimilor, moxonidina este capabilă să îmbunătățească procesele metabolice, să mărească sensibilitatea țesuturilor la insulină și să reducă trigliceridele și acizii grași din sânge. Utilizarea moxonidinei la pacienții supraponderali favorizează pierderea în greutate.

Inhibitori direcți ai reninei reprezentat de medicamentul aliskiren. Aliskirenul ajută la reducerea concentrației de renină, angiotensină, enzimă de conversie a angiotensinei în serul sanguin, oferind efecte hipotensive, precum și cardioprotectoare și nefroprotectoare. Aliskirenul poate fi combinat cu antagoniști de calciu, diuretice, beta-blocante, dar utilizarea concomitentă cu inhibitori ai ECA și antagoniști ai receptorilor de angiotensină este plină de afectare a funcției renale datorită asemănării acțiunii farmacologice.

Alfa-blocante nu sunt considerate medicamente de elecție, ele sunt prescrise ca parte a terapiei combinate ca un al treilea sau al patrulea agent antihipertensiv suplimentar. Medicamentele din acest grup îmbunătățesc metabolismul grăsimilor și carbohidraților, cresc fluxul sanguin în rinichi, dar sunt contraindicate în neuropatia diabetică.

Industria farmaceutică nu stă pe loc, oamenii de știință dezvoltă constant medicamente noi și sigure pentru a reduce presiunea. Aliskiren (rasilez), olmesartan din grupul antagoniștilor receptorilor angiotensinei II pot fi considerate medicamente de ultimă generație. Dintre diuretice, torasemidul s-a dovedit bine, care este potrivit pentru utilizare pe termen lung, sigur pentru pacienții vârstnici și pacienții cu diabet zaharat.

Preparatele combinate sunt, de asemenea, utilizate pe scară largă, inclusiv reprezentanți ai diferitelor grupuri „într-o tabletă”, de exemplu, ecuatorul, combinând amlodipină și lisinopril.

Antihipertensive populare?

Medicamentele descrise au un efect hipotensiv persistent, dar necesită utilizarea pe termen lung și monitorizarea constantă a nivelului de presiune. De teamă de efecte secundare, mulți pacienți hipertensivi, în special vârstnicii care suferă de alte boli, preferă remediile pe bază de plante și medicina tradițională în locul luării de pastile.

Ierburile hipotensive au dreptul de a exista, multe au într-adevăr un efect bun, iar acțiunea lor este asociată mai ales cu proprietăți sedative și vasodilatatoare. Deci, cele mai populare sunt păducelul, mamă, menta, valeriana și altele.

Există taxe gata făcute care pot fi cumpărate sub formă de pliculețe de ceai de la o farmacie. Ceaiul Evalar Bio care contine melisa, menta, paducel si alte ingrediente din plante, Traviata este cel mai cunoscut reprezentant al medicamentelor antihipertensive din plante. În stadiul inițial al bolii, acestea au un efect reparator și calmant asupra pacienților.

Desigur, preparatele pe bază de plante pot fi eficiente, în special la subiecții labili din punct de vedere emoțional, dar trebuie subliniat că autotratamentul hipertensiunii este inacceptabil. Dacă pacientul este în vârstă, suferă de boli de inimă, diabet, atunci eficacitatea medicinei tradiționale este îndoielnică. În astfel de cazuri, este necesară terapia medicamentoasă.

Pentru ca tratamentul medicamentos să fie mai eficient, iar doza de medicamente să fie minimă, medicul va sfătui pacienții cu hipertensiune arterială să își schimbe mai întâi stilul de viață. Recomandările includ renunțarea la fumat, normalizarea greutății și limitarea consumului de sare, lichide și alcool. Activitatea fizică adecvată și lupta împotriva inactivității fizice sunt importante. Măsurile non-farmacologice de reducere a presiunii pot reduce nevoia de medicamente și pot crește eficacitatea acestora.

Video: prelegere despre medicamentele antihipertensive

3
1 FGAOU VO Prima Universitate Medicală de Stat din Moscova. LOR. Sechenov de la Ministerul Sănătății al Rusiei (Universitatea Sechenov), Moscova
2 FGAOU HE „Prima Universitate Medicală de Stat din Moscova numită după A.I. LOR. Sechenov” al Ministerului Sănătății al Rusiei, Moscova
3 KGMA - filiala FGBOU DPO RMANPO a Ministerului Sănătății al Rusiei, Kazan

Pentru citare: Ermolaeva A.S., Dralova O.V., Maksimov M.L. Terapie antihipertensivă sigură: reducerea sau controlul TA? // RMJ. Revizuire medicală. 2014. Nr. 4. S. 293

Terapia rațională antihipertensivă rămâne una dintre principalele probleme ale cardiologiei. Care este motivul acestui interes? Pe de o parte, acest lucru se datorează faptului că hipertensiunea arterială (AH) este unul dintre principalii factori de risc pentru dezvoltarea aterosclerozei, bolilor coronariene și duce la complicații cardiovasculare (CVS), cum ar fi infarctul miocardic (IM), accident vascular cerebral.(IM) si insuficienta cardiaca cronica. Pe de altă parte, există o serie de probleme de actualitate, dar nerezolvate în tratamentul hipertensiunii arteriale. Unii medici încearcă să izoleze unul sau altul grup de medicamente; combinațiile iraționale de medicamente antihipertensive sunt alese ca medicamente de elecție pentru tratamentul hipertensiunii sau pentru reducerea rapidă a tensiunii arteriale. Cu toate acestea, pentru un număr de pacienți, atingerea rapidă a nivelurilor țintă a tensiunii arteriale poate fi însoțită de dezvoltarea complicațiilor.

Orientările rusești pentru diagnosticul și tratamentul hipertensiunii arteriale recomandă 5 clase principale de medicamente antihipertensive: inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (inhibitori ECA), blocanți ai receptorilor angiotensinei I (ARA), antagoniști de calciu, β-blocante, diuretice. Până în prezent, nu există dovezi convingătoare că o clasă de medicamente antihipertensive este superioară altora. De asemenea, ca clase suplimentare pot fi utilizați a-blocante, agonişti ai receptorilor imidazolinei și inhibitori direcţi ai reninei. Atunci când alegeți terapia antihipertensivă (AHT), este necesar în primul rând să se evalueze eficacitatea, probabilitatea reacțiilor adverse și beneficiile medicamentului într-o anumită situație clinică.

O meta-analiză care a inclus 7 studii randomizate (dintre care 4 studii clinice mari: trial olandez TIA; PATS; HOPE; PROGRESS) și un total de 15.527 de pacienți au arătat că AGT poate reduce riscul de accident vascular cerebral recurent cu 24%, IM - prin 21% și evenimente cardiovasculare - cu 21%.

În recomandările Grupului de lucru pentru tratarea hipertensiunii arteriale din 2013 ale Societății Europene de Hipertensiune (ESH) și Societății Europene de Cardiologie (ESC) privind tratamentul hipertensiunii arteriale, al șaptelea raport al Comisiei Naționale Mixte din SUA pentru Prevenirea, Detectarea, Evaluarea și Tratamentul Hipertensiunii arteriale. Valorile țintite ale presiunii (JNC VII) sunt recunoscute ca o scădere a PAS și a DBP mai mică de 140/90 mm Hg. Artă. la toți pacienții cu hipertensiune arterială, la pacienții cu diabet zaharat - DBP<85 мм рт. ст. У лиц старше 80 лет рекомендуется снижать САД до

140-150 mmHg Artă. si chiar pana la valori<140/90 мм рт. ст. при хорошей переносимости .

În a patra revizuire a recomandărilor rusești, sunt indicate valori țintă similare pentru tensiunea arterială: „Prevenirea, diagnosticarea și tratamentul hipertensiunii arteriale” (RKO / VNOK, 2010): „În tratamentul pacienților cu hipertensiune arterială, valoarea tensiunea arterială trebuie să fie mai mică de 140/90 mm Hg. Art., care este nivelul său țintă. Cu o bună tolerabilitate a terapiei prescrise, se recomandă reducerea tensiunii arteriale la valori mai scăzute. La pacienții cu risc crescut și foarte mare de BCV, este necesară reducerea tensiunii arteriale.<140/90 мм рт. ст. в течение 4 нед. В дальнейшем, при условии хорошей переносимости рекомендуется снижение АД до 130-139/80-89 мм рт. ст. При плохой переносимости снижения АД рекомендуется его снижение в несколько этапов. На каждом этапе АД снижается на 10-15% от исходного уровня за 2-4 нед. с последующим периодом для адаптации пациента к более низким величинам АД. При достижении целевых уровней АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения САД до 110-115 мм рт. ст. и ДАД до 70-75 мм рт. ст., а также следить за тем, чтобы в процессе лечения не увеличилось пульсовое АД у пожилых пациентов, что происходит главным образом за счет снижения ДАД» .

Dezvoltarea hipotensiunii induse de medicamente, care crește riscul de hipoperfuzie renală, miocardică și cerebrală, este una dintre cele mai grave probleme ale AGT. Problema cel mai des discutată în literatură este hipotensiunea arterială a primei doze la prescrierea unui inhibitor ECA. Cu toate acestea, incidența hipotensiunii induse de medicamente în timpul tratamentului cu medicamente antihipertensive ajunge la 10%.

La pacienții hipertensivi, hipotensiunea arterială este o afecțiune frecventă care a primit puțină atenție în studiile de regimuri antihipertensive. Cele mai frecvente cauze ale afecțiunilor hipotonice la pacienții cu hipertensiune arterială sunt administrarea de medicamente cu efect pronunțat de vasodilatație sau care provoacă o scădere a volumului sanguin circulant (CBV), precum și hipotensiunea arterială spontană, care se dezvoltă în principal noaptea și este cauzată de afectarea autoreglării tonul vascular. Apariția reacțiilor hipotonice induse de medicament este mai caracteristică formelor de dozare cu eliberare rapidă cu valori scăzute T/P (Trough/Peak).

Indicatorul T/P face posibilă aprecierea duratei de acțiune a unui medicament antihipertensiv în raport cu reziduul (adică după administrarea ultimei doze) până la vârf (efectul maxim în momentul concentrației maxime a medicamentului în sânge) activitate. La utilizarea medicamentelor cu un T/R scăzut, există o variabilitate mare a tensiunii arteriale, din cauza hipotensiunii excesive la vârful acțiunii medicamentului sau a efectului antihipertensiv insuficient la sfârșitul intervalului interdoză. O scădere a volumului total de lichid din organism și, ca urmare, BCC poate duce la o concentrație mai mare în sânge a medicamentelor hidrofile (atenolol, lisinopril). Excreția medicamentelor antihipertensive din organism poate fi, de asemenea, încetinită din cauza scăderii filtrării renale și a scăderii activității sistemelor enzimatice hepatice, care poate fi adesea observată la pacienții vârstnici. În plus, din cauza scăderii volumului BCC, utilizarea diureticelor este limitată.

O scădere semnificativă a tensiunii arteriale poate apărea cu terapia combinată atunci când se utilizează mai multe medicamente care inițial nu dau un efect antihipertensiv rapid, al cărui efect maxim este întârziat și reacția hipotensivă apare după câteva ore. Se știe că o creștere a variabilității TA în sine este un factor nefavorabil din punct de vedere prognostic asociat cu riscul de apariție a evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu hipertensiune arterială. În același timp, la persoanele în vârstă, chiar și atunci când iau medicamente prelungite, se poate observa o scădere a DBP în timpul stării de veghe. Adesea, o scădere excesivă a tensiunii arteriale se observă cu autoadministrarea de medicamente antihipertensive fără control al tensiunii arteriale, din cauza unei deteriorări a stării de bine, care la pacienții cu hipertensiune arterială nu este întotdeauna asociată cu o creștere a tensiunii arteriale.

Într-o serie de studii la pacienți vârstnici sau la pacienți cu boli vasculare s-a constatat o creștere paradoxală a frecvenței RCV, cel mai probabil din cauza scăderii excesive a tensiunii arteriale. Potrivit Honolulu Heart Study, hipotensiunea ortostatică în populația persoanelor de peste 70 de ani se înregistrează în 7% din cazuri, iar mortalitatea în această categorie de pacienți este cu 64% mai mare decât în ​​lotul de control.

Complicațiile neurologice ale terapiei antihipertensive, manifestate prin scăderea performanțelor fizice și psihice, oboseală, tinitus, amețeli, se observă mai ales la pacienții vârstnici, în special în prezența bolii cerebrovasculare și a stenozei semnificative a arterelor precerebrale (carotide și vertebrale) și cerebrale. . În același timp, pot fi observate tulburări precum tulburările de somn, labilitatea emoțională, stările depresive. Uneori, stările de hipoperfuzie pot fi asimptomatice și pot fi detectate ca o scădere a fluxului sanguin cerebral conform rezultatelor ecografiei Doppler sau spectroscopiei de rezonanță magnetică. Aparent, stările de hipoperfuzie pot fi una dintre cauzele accidentelor vasculare cerebrale „tăcute” clinic.

Complicațiile terapiei antihipertensive pot fi cauzate de o scădere semnificativă a tensiunii arteriale ca urmare a deteriorării funcției baroreceptoare, atunci când nivelul acestuia scade sub limita inferioară a autoreglării circulației cerebrale, ceea ce duce la hipoperfuzie cerebrală.

La persoanele cu tensiune arterială normală, fluxul sanguin cerebral este menținut la un nivel constant (aproximativ 50 ml la 100 g de substanță cerebrală pe minut), limita inferioară de autoreglare a circulației cerebrale este de aproximativ 60 mm Hg. Art., iar partea de sus - aproximativ 180 mm Hg. Art., conform tensiunii arteriale hemodinamice medii. La pacienții cu hipertensiune arterială, autoreglarea fluxului sanguin cerebral se adaptează la valori mai mari ale tensiunii arteriale, iar cu cât valorile obișnuite ale tensiunii arteriale sunt mai mari, cu atât limita inferioară de autoreglare a circulației cerebrale este mai mare. La pacienții cu hipertensiune prelungită, limita inferioară de autoreglare a circulației cerebrale poate ajunge la 90-100 mm Hg. Artă. Astfel, pentru un pacient cu hipertensiune arterială, o scădere a TAS la un nivel de 120-130 mm Hg. Art., mai ales atunci când se încearcă „normalizarea” rapidă a tensiunii arteriale, poate fi critică și poate duce la scăderea tensiunii arteriale de perfuzie și apariția simptomelor de ischemie cerebrală.

Studiul fluxului sanguin cerebral la pacienții cu patologie cerebrovasculară arată că hipoperfuzia cerebrală apare atunci când tensiunea arterială scade în medie cu 10-20% din valorile obișnuite „de lucru”.

S-a stabilit că încălcarea repetată a circulației cerebrale depinde nu numai de natura accidentului vascular cerebral - infarct cerebral sau hemoragie, ci și de nivelul tensiunii arteriale menținute. După o hemoragie, riscul de complicații cerebrale recurente a fost direct proporțional cu nivelul TAD, cea mai mică frecvență a leziunilor cerebrale observată la TAD ≤80 mm Hg. Artă. La pacienții cu AVC ischemic, cel mai scăzut risc de AVC recurent a fost găsit în intervalul DBP de 80-84 mm Hg. Art., iar la un nivel mai scăzut al tensiunii arteriale a crescut din nou. Mai mult, după un accident vascular cerebral aterotrombotic, cea mai mică frecvență de recurență a unui eveniment cerebral a fost observată la DBP 85-89 mm Hg. Art., după lacunar (infarct cerebral ischemic) - 80-84 mm Hg. Art., care a fost asociat cu posibilități limitate de autoreglare a fluxului sanguin cerebral în caz de afectare a arterelor cerebrale mari.

În același timp, în cazul hemoragiei intracerebrale, se recomandă reducerea treptată a tensiunii arteriale și numai la nivelurile normale ale tensiunii arteriale pentru pacient, iar dacă acestea nu sunt cunoscute, atunci SBP - la nivelul de 150-160 mm Hg. Art., iar DBP - până la 85-90 mm Hg. Artă. .

Prezența unei leziuni aterosclerotice ocluzive semnificative hemodinamic a arterelor principale este considerată cel mai important factor care are o influență indubitabilă asupra determinării nivelului țintă al tensiunii arteriale. Aproximativ 20% dintre pacientii care au avut un atac ischemic tranzitoriu sau un accident vascular cerebral au stenoza severa sau ocluzia a cel putin unei artere carotide. Administrarea unei terapii antihipertensive inadecvate la astfel de pacienți poate afecta perfuzia cerebrală la valori relativ normale ale TA și poate duce la complicații, inclusiv dezvoltarea unui accident vascular cerebral hemodinamic ischemic. O analiză a rezultatelor mai multor studii care au studiat valoarea prognostică a AH și AGT la pacienții cu stenoză sau ocluzie a arterelor carotide a arătat următoarele rezultate.

La pacienții care au avut un accident vascular cerebral ischemic sau un accident ischemic tranzitoriu și au stenoză semnificativă (îngustarea de peste 70% din lumen) a arterei carotide interne, cu creșterea tensiunii arteriale, riscul de accident vascular cerebral crește într-o măsură mai mică decât la pacientii fara ateroscleroza severa. În același timp, în studiul UK-TIA la pacienții cu leziuni ocluzive carotidiene unilaterale clinic simptomatice, a fost găsit un risc crescut de accident vascular cerebral cu scăderea TAS.<130 мм рт. ст. При наличии двустороннего значительного стеноза сонных артерий риск развития инсульта возрастает также при снижении АД. Это обусловлено нарушением нормальной регуляции мозгового кровотока, величина которого определяется перфузионным давлением, напрямую зависящим от системного АД. У больных данной группы, получавших гипотензивную терапию, риск развития инсульта был наименьшим при значениях САД 150-169 мм рт. ст. и прогрессивно многократно увеличивался при более низких значениях. Выраженный двусторонний стеноз сонных артерий является показанием к хирургическому лечению, т. к. только после этого пациентам можно будет проводить активную гипотензивную терапию и снижать АД до уровня, безопасного для сердца, почек и других органов .

Pe baza datelor prezentate mai sus, pentru pacienții cu antecedente de evenimente cerebrale ischemice și care suferă de encefalopatie discirculatorie, 3 niveluri țintă principale ale PAS sunt recomandate ca fiind cele mai semnificative din punct de vedere prognostic în raport cu riscul de complicații vasculare cerebrale recurente:

PAS 140-135 mmHg Artă. optim pentru pacienții cu hipertensiune arterială de gradul 2 și stenoză carotidiană unilaterală ≥70%;

TAS 120 mmHg Artă. - minimul posibil pentru pacienții cu hipertensiune arterială de gradul I, tensiune arterială normală ridicată în absența leziunilor severe ale arterelor principale ale capului.

Există dovezi că odată cu scăderea semnificativă a tensiunii arteriale, riscul de complicații coronariene crește. În studiul INVEST, care a inclus 22 de mii de pacienți cu hipertensiune arterială și boală coronariană, DBP sub 90 mm Hg. Artă. a fost asociat cu un risc crescut de IM în comparație cu grupul care a avut cel mai scăzut risc de IM la o DBP de 82,7 mm Hg. Artă. . În studiul SHEP pe 4736 de pacienți cu hipertensiune arterială sistolică izolată, s-a demonstrat că cu o scădere a DBP sub 70 mm Hg. Artă. riscul de a dezvolta boli cardiovasculare (BCV), inclusiv IM, crește, iar riscul de BCV crește de 2 ori cu DBP mai mică de 55 mm Hg. Artă. .

Pacienții cu boală coronariană severă (ocluzivă) și/sau hipertrofie ventriculară stângă au un risc mai mare de complicații coronariene cu DBP scăzut, deși această complicație este mai tipică pentru pacienții cu hipertensiune arterială de gradul I și II, la care nivelurile DBP au scăzut cu mai mult de la 25 mm Hg. Artă. din valoarea inițială.

Un alt dintre aspectele negative ale unei scăderi accentuate a tensiunii arteriale este o scădere a perfuziei renale și, ca urmare, dezvoltarea insuficienței renale. Este foarte important să se mențină un nivel optim al tensiunii arteriale pentru pacienții cu patologie renală. Pentru o perfuzie adecvată a rinichilor, este necesar să se mențină PAS la un nivel de 80 până la 180 mm Hg. Artă. Cu o scădere a PAS sub 80 mm Hg. Artă. posibilă scădere a perfuziei renale și dezvoltarea insuficienței renale.

ARB și inhibitorii ECA, prin dilatarea arteriolelor eferente ale glomerulului, pot determina o scădere a presiunii de perfuzie renală și o scădere a ratei de filtrare glomerulară (RFG). Dependența RFG de nivelul angiotensinei II devine deosebit de pronunțată cu scăderea BCC, stenoza bilaterală a arterelor renale și stenoza arterei renale a unui singur rinichi. Scăderea filtrării poate duce la o creștere a creatininei serice și a nivelurilor de potasiu. Hipovolemia și hipotensiunea arterială exacerbează și mai mult reducerea filtrării.

În ultimii ani, s-a acordat o importanță crescândă indicatorului variabilității TA, deoarece variabilitatea ridicată este asociată cu un risc crescut de evenimente cardiovasculare.

Pacienții cu cea mai mare variabilitate a TA au fost de 6,22 ori mai multe șanse de a dezvolta un accident vascular cerebral decât cei cu cea mai mică variabilitate. Trebuie remarcat faptul că în lotul de pacienți cu hipertensiune arterială cu variabilitate crescută a SBP, frecvența CVC este mai mare cu 60-70% (1372 pacienți, timp de urmărire - până la 7,5 ani). În urma unei urmăriri de 14 ani a 956 de pacienți, s-a evidențiat că în grupurile cu variabilitate moderată și ridicată a TAS, în comparație cu indivizii cu variabilitate scăzută, a existat o creștere a riscului de deces cu 55 și 49%, respectiv.

După cum știți, tensiunea arterială scade în timpul somnului și crește rapid înainte de trezire. Valorile maxime se notează după trezire și începutul activităților zilnice. Creșterea dimineții a tensiunii arteriale provoacă stres asupra sistemului cardiovascular, ducând la afectarea organelor țintă și la reacții patologice.

Amploarea și viteza creșterii tensiunii arteriale în dimineața depind de caracteristicile profilului zilnic al tensiunii arteriale. Mai mult, pacienții care suferă de hipertensiune arterială esențială în stadiile incipiente ale bolii se caracterizează printr-o amploare și o viteză mai mare a creșterii tensiunii arteriale de dimineață decât la indivizii sănătoși. Și la pacienții cu o scădere excesivă a tensiunii arteriale pe timp de noapte, precum și la pacienții cu o scădere insuficientă a tensiunii arteriale în timpul somnului de noapte, creșterea de dimineață se caracterizează printr-o amploare și o rată a creșterii presiunii mari în comparație cu pacienții cu o creștere normală. ritm circadian.

Conform unei meta-analize a 4 studii care au inclus 3468 de pacienți, variabilitatea ridicată a TA este un predictor independent al dezvoltării evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu hipertensiune arterială, chiar și fără antecedente de BCV, indiferent de vârstă și sex.

Pe baza examinării clinice și instrumentale a 65 de pacienți cu infarct miocardic acut, s-a dovedit un efect semnificativ al hipertensiunii arteriale cu creșterea variabilității asupra evoluției bolii și asupra prognosticului anual al pacienților. Evoluția clinică a perioadei acute de IM la pacienții cu variabilitate mare a TA a fost mai severă. Pacienții cu AH au avut de 2 ori mai multe șanse (20,8 și respectiv 9,8%) să aibă o evoluție complicată cu dezvoltarea insuficienței ventriculare stângi acute, recidivele infarctului miocardic au apărut de 3 ori mai des (8,3 și respectiv 2,4%). S-a constatat că în primul an după un atac de cord, o creștere a variabilității TA este asociată cu o creștere de trei ori a riscului de deces. S-a demonstrat că variabilitatea mare a TA în perioada acută a IM se corelează cu agravarea funcției sistolice a ventriculului stâng și este un criteriu de prognostic nefavorabil pentru evoluția IM.

În timpul creșterii dimineții a tensiunii arteriale, există un număr maxim de SSO diferite. Astfel, s-a demonstrat că majoritatea episoadelor ischemice apar în orele dimineții, ceea ce coincide cu frecvența IM și a morții subite. Cel mai adesea, MI se dezvoltă dimineața. În studiul TIMI II, incidența maximă a infarctelor (34%) a fost observată între orele 6:00 și 12:00. Ritmul circadian al atacurilor de angină are același caracter. Ritmul zilnic al anginei variante se caracterizează și printr-un vârf dimineața. S-a constatat, de asemenea, că există o relație între ritmul circadian și afectarea ischemică a creierului: nondippers și overdippers au semnificativ mai multe focare cerebrale „tăcute” în comparație cu dippers moderate. Într-o meta-analiză a 31 de studii care au raportat momentul în care a avut loc accidentele vasculare cerebrale la 11.816 pacienți, a existat o șansă cu 79% mai mare de a avea un accident vascular cerebral între 06:00 și 12:00 decât în ​​alte momente. Totodată, în perioada dimineții, probabilitatea de apariție a tuturor celor trei tipuri de accident vascular cerebral a crescut (cu 55% pentru accidentele vasculare cerebrale ischemice, cu 34% pentru accidentele vasculare cerebrale hemoragice și cu 50% pentru accidentele ischemice tranzitorii). Se arată că dimineața crește tensiunea arterială cu 10 mm Hg. Artă. asociat cu un risc crescut de accident vascular cerebral cu 22%.

Chiar dacă TA de birou este normală, TA este adesea crescută la primele ore ale dimineții. Astfel, TA a fost analizată prin monitorizarea ei la domiciliu (studiul ACAMPA) în Spania la 290 de pacienți tratați cu hipertensiune arterială, precum și studiul J-MORE al hipertensiunii arteriale matinale (Jichi Morning-Hypertension Research) la 1027 de pacienți tratați cu hipertensiune arterială. Ambele studii au arătat că la 60% dintre pacienții cu hipertensiune arterială, la care tratamentul pare a fi suficient de eficient, tensiunea arterială rămâne crescută în orele dimineții.

Corectarea variabilității tensiunii arteriale contribuie nu numai la prevenirea IM, accident vascular cerebral și decese, ci explică și diferențele de eficacitate a diferitelor medicamente antihipertensive în reducerea tensiunii arteriale. Dacă medicamentul antihipertensiv nu își menține eficacitatea deplină pe toată perioada de acțiune, atunci, ca urmare, este posibil ca TA să nu fie controlată în orele dimineții, chiar dacă TA de birou este normală. Durata de acțiune a medicamentului mai mult de 24 de ore este de dorit, deoarece mulți pacienți întârzie cu următoarea doză sau chiar uită complet să o ia. Pentru acțiunea eficientă a medicamentului în 24 de ore, este necesar ca cel puțin 50% din activitatea de vârf a substanței active să rămână la sfârșitul perioadei de acțiune de 24 de ore.

Astfel, este necesar să se utilizeze medicamente cu o durată lungă de acțiune pentru a preveni o creștere a variabilității TA în timpul zilei, absența creșterilor bruște ale TA dimineața și, în același timp, pentru a preveni episoadele de scădere bruscă a TA. . Efectul antihipertensiv pe termen lung și T/P ridicat permit o protecție mai completă a organelor.

Planificarea nivelului dorit de reducere a tensiunii arteriale la pacienți ar trebui să se bazeze pe posibilitățile compensatorii ale hemodinamicii cerebrale, coronariene și renale. Prezența bolilor cerebrovasculare, a bolilor coronariene și a hipertrofiei ventriculare stângi indică o scădere a rezervei funcționale a organelor țintă și necesită un control mai atent al scăderii tensiunii arteriale. În absența unor tulburări severe ale hemodinamicii cerebrale, este permisă reducerea TAS cu 20% din valorile inițiale și a DBP cu 15%. La pacienții cu hipertensiune arterială se recomandă o scădere moderată a tensiunii arteriale - cu 10-15% din nivelul inițial în 2-4 săptămâni. urmată de o pauză pentru adaptarea pacientului la valori mai scăzute ale tensiunii arteriale. Pe măsură ce pacientul se adaptează la noile valori (mai scăzute) ale tensiunii arteriale, este posibilă reducerea treptată a acesteia la cifrele optime pentru acest pacient. Dacă trecerea la următoarea etapă determină o deteriorare a stării pacientului, este recomandabil să reveniți la nivelul anterior pentru mai mult timp. Scăderea tensiunii arteriale până la nivelul țintă are loc în mai multe etape, al căror număr este individual și depinde atât de valoarea inițială a tensiunii arteriale, cât și de tolerabilitatea AGT. Utilizarea unei scheme în etape de scădere a tensiunii arteriale, ținând cont de toleranța individuală, în special la pacienții cu risc crescut și foarte mare de BCV, permite atingerea nivelului țintă al tensiunii arteriale mai mic de 140/90 mm Hg. Art., evita episoadele de hipotensiune arterială și crește riscul asociat de apariție a IM și IM.

Concluzie

În prezent, eficacitatea AHT rațională a fost dovedită în mod convingător atât în ​​ceea ce privește prevenirea dezvoltării evenimentelor cardiovasculare, cât și progresia lezării organelor țintă. Pe de o parte, este necesar să se prescrie medicamente care ating nivelul țintă al tensiunii arteriale, pe de altă parte, este necesar să se controleze ca scăderea tensiunii arteriale să nu fie sub 110-115 / 70-75 mm Hg. Artă. Normalizarea treptată și durabilă a tensiunii arteriale duce la scăderea incidenței infarctului miocardic, la scăderea numărului de accidente vasculare cerebrale recurente și la mortalitatea prin BCV.

Literatură

1. Arabidze G.G., Belousov Yu.B., Karpov Yu.A. hipertensiune arteriala. Ghid de referință pentru diagnostic și tratament. M., 1999. 139 p.
2. Gusev E.I., Martynov M.Yu., Yasamanova A.N. et al. Factori etiologici si factori de risc pentru insuficienta cerebrovasculara cronica si AVC ischemic.AVC. 2001. Nr 1. S. 41-45.
3. Chalmers J., Chapman N. Challengers pentru prevenirea accidentului vascular cerebral primar și secundar. Importanța scăderii tensiunii arteriale și a riscului cardiovascular total // Tensiunea arterială. 2001 Vol. 10. R. 344-351.
4. Diagnosticul și tratamentul hipertensiunii arteriale Recomandări rusești (a patra revizuire) // Hipertensiune arterială sistemică. 2010. Nr 3. S. 5-26.
5. Ghid pentru managementul precoce al adulților cu accident vascular cerebral ischemic. Accident vascular cerebral. 2007 Vol. 38. R. 1655.
6. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hipertensiunea // Journal of Hypertension. 2013. Vol. 31(7). R. 1281-1357.
7. Al șaptelea raport al Comitetului Național Comun privind // Publicarea NIH. 2003. Nr 03-5233.
8. Cleland J.G.F., Dargie H.J., McAlpine H. şi colab. Hipotensiune arterială severă după prima doză de enalapril în insuficiența cardiacă // Br. Med. J. 1985. Vol. 291. R. 1309-1312.
9. Fauci E., Braunwald J., Isselbacher K. Tinsley R. Harrison Internal Medicine. În 7 vol./per. din engleza. M.: Practică, 2005. T. 1. S. 249-260.
10. Olbinskaya L.I., Martynov A.I., Khapaev B.A. Monitorizarea presiunii arteriale în cardiologie. Moscova: doctor rus, 1998. 99 p.
11. Olbinskaya L.I., Martynov A.I., Khapaev B.A. Monitorizarea presiunii arteriale în cardiologie. M., „Doctor rus”, 1998, anii 99.
12. boala de inima. Un manual de medicină cardiovasculară/ ediția a 6-a. Ed. de E. Braunwald, D.P. Zipes, P. Libby. W.B. Saunders Company, 2001. P. 933.
13. Chazova I.E., Ratova L.G. Rolul monitorizării 24 de ore a tensiunii arteriale în evaluarea eficacității terapiei antihipertensive (Rezultatele monitorizării 24 de ore a tensiunii arteriale în programul CLIP-ACCORD) // Hipertensiune arterială sistemică. 2007. Nr 1. S. 18-26.
14. Fratolla A., Parati G., Guspidi C. et al. Valoarea prognostică a variabilității presiunii pe 24 de ore // J. Hypertens, 1993. Voi. 11. P. 1133-1137.
15. Parfenov V.A., Gorbacheva F.E. Complicații cerebrale ale terapiei antihipertensive // ​​Medicină clinică. 1991. Nr 10. S. 46-48.
16. Parfenov V.A., Zamergrad M.V. Ce se află în spatele diagnosticului de „criză hipertensivă” // Jurnal neurologic. 1998. Nr 5. S. 41-43.
17. Cruickhank J.M., Thorp J.M., Zacharias F.J. Beneficiile și daune potențiale ale scăderii tensiunii arteriale mari // Lancet.1987. Vol. 1. R. 581-583.
18. Hipertensiunea arterială la categorii speciale de pacienţi / ed. V.N. Kovalenko, E.P. Svișcenko. K.: Morion, 2009. S. 54.
19. Pantoni L., Garcia J.H. Semnificația anomaliilor substanței albe cerebrale la 100 de ani după raportul lui Binswanger. O revizuire // Stroke. 1995 iulie Vol. 26 (7). P. 1293-1301.
20. Pantoni L., Garcia J.H. Patogenia leucoaraiozei. O recenzie // AVC. 1997 Vol. 28. R. 652-659.
21. Worlow C.P. et al. Accident vascular cerebral. Un ghid practic pentru managementul pacienților / trans. din engleza. Sankt Petersburg: Politehnică, 1998.
22. Geraskina L.A. Optimizarea terapiei antihipertensive la pacienții cu encefalopatie discirculatorie și efecte reziduale ale tulburărilor de circulație cerebrală: Rezumat al tezei. dis. … cand. Miere. Științe. M., 2000.
23. Irie K., Yamaguchi T., Minematsu K., Omae T. The J-curve phenomenon in stroke recurrence // AVC. decembrie 1993 Vol. 24(12). R. 1844-1849.
24. Parfenov V.A. Creșterea tensiunii arteriale și terapia antihipertensivă în accidentul vascular cerebral // Consilium medicum. 2004. Nr 1. S. 12-15.
25. Rothwell P.M., Howard S.C, Spence J.D. For the Carotide Endarterectomy Trialist's Collaboration.Relația dintre tensiunea arterială și riscul de accident vascular cerebral la pacienții cu boală ocluzivă carotidiană simptomatică // Stroke.2003. Vol. 34. P. 2583-2592.
26. Fonyakin A.V., Geraskina L.A., Suslina Z.A. Prevenirea accidentului vascular cerebral recurent. Recomandări practice. M., 2007. 48 p.
27. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N. şi colab. Relevanța specifică vârstei a tensiunii arteriale obișnuite pentru mortalitatea vasculară: o meta-analiză a datelor individuale pentru un milion de adulți în 61 de studii prospective // ​​Lancet. 2002; Vol. 360. R. 1903-1913.
28. Messerli F.H., Kupfer S., Pepine C.J. Curba J în hipertensiune arterială și boala coronariană /// Am J Cardiol. 2005 Vol. 95. R. 160.
29. Somes G.W., Pabor M., Sborr R.I. et al. Rolul tensiunii arteriale diastolice în tratarea hipertensiunii arteriale sistolice izolate // Arch Intern Med. 1999 Vol. 159. R. 2004-2009.
30. Grupul de Cercetare Cooperativă SHEP. Prevenirea accidentului vascular cerebral prin tratamentul medicamentos antihipertensiv la persoanele în vârstă cu hipertensiune sistolica izolată: Rezultatele finale ale Programului de hipertensiune sistolice la vârstnici // JAMA. 1991 Vol. 265. R. 3255-3264.
31. Zanchetti A. Ce nivel al tensiunii arteriale trebuie tratat? P. 1967-1983. În. Fiziopatologie, diagnostic și management al hipertensiunii arteriale / Editat de J.H. Laragh și B.M. Brener. Raven Press, Ltd., New York, 1990.
32. Bulpitt C.J., Palmer A.J., Fletcher A.E. et al. Controlul optim al tensiunii arteriale la pacienții hipertensivi tratați: Raport de la Departamentul de Sănătate Proiectul de calcul pentru îngrijirea hipertensiunii arteriale (DHCCP) // Circulație. 1994 Vol. 90. R. 225-233.
33. Reddi A.S. Elemente esențiale ale fiziologiei renale. College Book Publishers, East Hanover (NJ), 1999.
34. Dzau V.J. Efectele renale ale inhibiției enzimei de conversie a angiotensinei în insuficiența cardiacă // Am. J. KidFney. Dis. 1987 Vol. 10. R. 74-80.
35. Morrison G. Rinichi. În Current medical diagnostic and treatment, eds Tierney L.M., McPhee S.J. și Papadakis M.A. Appleton și Lange, Stamford (CT) 1997, p. 832.
36. Mancia G., Parati G., Henning M. et al. în numele anchetatorilor ELSA. Relația dintre variabilitatea tensiunii arteriale și afectarea arterei carotide în hipertensiune arterială: date de referință din Studiul European Lacidipine asupra Aterosclerozei (ELSA) // J Hypertens. 2001 Vol. 19. R. 1981-1989.
37. Rothwell P.M. Limitările ipotezei obișnuite ale tensiunii arteriale și importanța variabilității, instabilității și hipertensiunii arteriale episodice // Lancet. 2010 Vol. 375. Numărul 9718. P. 938-948.
38. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E., O "Brien E., Dobson JE, Dahlöf B., Sever PS, Poulter NR Semnificația prognostică a variabilității vizitei la vizită, a tensiunii arteriale sistolice maxime și a hipertensiunii episodice // Lancet. 2010 Mar 13, Vol 375 (9718), p. 895-905.
39. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E., O "Brien E., Dobson JE, Dahlöf B., Poulter NR, Sever PS ASCOT-BPLA și MRC Trial Investigators. // Lancet Neurol. 2010. Vol. 9 (5). P. 469-480.
40. Efectele beta-blocantelor și blocantelor canalelor de calciu asupra variabilității intra-individuale a tensiunii arteriale și riscului de accident vascular cerebral // Lancet Neurol. mai 2010 Vol. 9 (5). R. 469-480.
41. Kobalava Zh.D., Kotovskaya Yu.V. Monitorizarea tensiunii arteriale: aspecte metodologice și semnificație clinică. M.: Servier, 1999. S. 70.
42. Muntner P., Shimbo D., Tonelli M., Reynolds K., Arnett DK, Oparil S. The Relationship Between Visit-to-Visit Variability in Systolic Blood Pressing and All-Cause Mortality in the General Population: Findings From NHANES III, 1988 până în 1994 // Hipertensiune arterială. Vol. 57(2). R. 160-166.
43. Gosse P., Lasserre R., Minifie C., Lemetayer P., Clementy J. Blood pressure surge on rising // J. Hypertens. 2004 Vol. 22. R. 1113-1118.
44. Kobalava Zh.D., Kotovskaya Yu.V., Moiseev V.S. Caracteristicile creșterii dimineții a tensiunii arteriale la pacienții hipertensivi cu diferite ritmuri circadiene // Kardiologiya. 2000. Nr. 40 (11). pp. 23-26.
45. Fagard R.H., Thijs L., Staessen J.A., Clement D.L., De Buyzere M.L., De Bacquer D.A. Raportul tensiunii arteriale noapte-zi și modelul de scădere ca predictori ai decesului și evenimentelor cardiovasculare în hipertensiune arterială // J Hum Hypertens. 2009 oct. Vol. 23(10). R. 645-653. Epub 2009 19 februarie.
46. Tseluiko V.I., Karlov S.M. Valoarea prognostică a indicatorilor monitorizării zilnice a presiunii arteriale în perioada acută a infarctului miocardic. Resursa electronica http://thrombolysis.org.ua/education/articles/abp-monitoring-ami.
47. Alexandria L.G., Tereshchenko S.N., Kobalava Zh.D., Moiseev V.S. Caracteristici ale profilului zilnic al tensiunii arteriale la pacienții cu infarct miocardic acut cu disfuncție ventriculară stângă // Kardiologiya. 2000. Nr 1. S. 21-23.
48. Sirenko Yu. M. Hipertensiune arterială. K.: MORION, 2002. 204 p.
49. Cohen M.C., Rohtla K.M., Lavery C.E., Muller J.E., Mittleman M.A. Meta-analiză a excesului matinal de infarct miocardic acut și moarte subită cardiacă // Am J Cardiol. 1997 1 iunie Vol. 79(11). R. 1512-1526.
50. Willich S.N., Linderer T., Wegscheider K. şi colab. Creșterea incidenței matinale a infarctului miocardic în Studiul ISAM: absență cu blocare beta-adrenergică anterioară. Grupul de studiu ISAM // Circulaţie. 1989 Vol. 80(4). R. 853-858.
51. Tofler G.H., Muller J.E., Stone P.H. et al. Modificatori ai timpului și posibili declanșatori ai infarctului miocardic acut în grupul de studiu Tromboliza în faza II a infarctului miocardic (TIMI II) // J Am Coll Сardiol. 1992 Vol. 20(5). R. 1049-1055.
52. Portaluppi F., Tiseo R., Smolensky M.H., Hermida R.C., Ayala D.E., Fabbian F. Ritmuri circadiene și sănătate cardiovasculară // Sleep Med Rev. 3 iunie 2011.
53. Tanaka A. şi colab. Variația circadiană a rupturii plăcii în infarctul miocardic acut // Am J Cardiol. 2004 Vol. 93. R. 1−5.
54. Kario K., Matsuo T., Kobayashi H. şi colab. Scăderea nocturnă a tensiunii arteriale și leziuni cerebrovasculare silențioase la pacienții vârstnici hipertensivi. Leziuni cerebrovasculare silențioase avansate la dippers extreme // Hipertensiune arterială. 1996 Vol. 27. R. 130-135.
55. Goldstein I.B., Bartzokis G., Hance D.B. et al. Relația dintre tensiunea arterială și leziunile subcorticale la persoanele în vârstă sănătoase // AVC. 1998 Vol. 29. R. 765-772.
56. Sierra C., de la Sierra A., Mercader J. et al. Leziuni silențioase ale substanței albe cerebrale la pacienții hipertensivi esențiali de vârstă mijlocie // J Hypertens. 2002 Vol. 20. R. 519-524.
57. Elliott W.J. Variația circadiană a momentului declanșării accidentului vascular cerebral: o meta-analiză // AVC. mai 1998 Vol. 29(5). R. 992-996.
58. Kario K., Shimada K., Pickering T.G. Implicația clinică a creșterii tensiunii arteriale matinale în hipertensiune arterială // J Cardiovasc Pharmacol. decembrie 2003 Vol. 42. Suppl 1. P. 87-91.
59. Redón J., Roca-Cusachs A., Mora-Maciá J. Tensiunea arterială necontrolată dimineața devreme la pacienții cu medicamente: studiul ACAMPA. Analiza controlului tensiunii arteriale cu ajutorul monitorizării tensiunii arteriale abulatorii // Monitorizarea presă de sânge. 2002 apr. Vol. 7(2). R. 111-116.
60. Kario K., Ishikawa J., Pickering TG, Hoshide S., Eguchi K., Morinari M., HoshideY., Kuroda T., Shimada K. Morning hypertensiunea: cel mai puternic factor de risc independent pentru accident vascular cerebral la pacienţii vârstnici hipertensivi // Hipertens Res. 2006 aug. Vol. 29 (8). R. 581-587.