Relevanța subiectului: Cunoașterea anatomiei topografice, alimentarea cu sânge și inervarea organelor etajului inferior al cavității abdominale, a formațiunilor peritoneului (canale laterale, sinusuri, buzunare), stă la baza diagnosticului bolilor acestor organe, a organelor anatomice. fundamentarea abordărilor chirurgicale și alegerea metodei de recepție chirurgicală.
Durata lectiei: 2 ore academice.
Scop general: Studierea structurii, aportului de sânge, inervației organelor etajului inferior al cavității abdominale, pentru fundamentarea topografică și anatomică a intervențiilor chirurgicale la nivelul intestinului subțire și gros.
Obiective specifice (a cunoaște, a fi capabil):
Cunoașteți scheletotopia și sintopia intestinelor.
Cunoașteți particularitățile alimentării cu sânge a intestinului subțire, topografia rădăcinii mezenterului intestinului subțire.
Cunoașteți secțiunile intestinului gros și subțire, relația lor cu peritoneul.
Cunoașteți opțiunile posibile pentru pozițiile din anexa.
Suportul material și tehnic al lecției
Tabele și manechine pe tema lecției
Un set de instrumente chirurgicale generale
| № | Etape | Timp (min.) | Tutoriale | Locație |
| 1. | Verificarea caietelor de lucru și a nivelului de pregătire a elevilor pentru tematica lecției practice | 10 | Caiet de lucru | Cameră de studiu |
| 2. | Corectarea cunoștințelor și aptitudinilor elevilor prin rezolvarea situației clinice | 10 | Situație clinică | Cameră de studiu |
| 3. | Analiza și studiul materialului despre manechine, un cadavru, vizionarea videoclipurilor demonstrative | 55 | Manechine, material cadaveric | Cameră de studiu |
| 4. | Testarea controlului, rezolvarea problemelor situaționale | 10 | Teste, sarcini situaționale | Cameră de studiu |
| 5. | Rezumând rezultatele lecției | 5 | - | Cameră de studiu |
Situație clinică
Un pacient cu semne de apendicită acută a fost internat în secția de chirurgie. În timpul efectuării operației - apendicectomie, chirurgul nu a găsit apendicele în fosa iliacă dreaptă.
Sarcini:
Numiți pozițiile posibile ale apendicelui în raport cu cecumul și peritoneul.
^ Soluția problemei:
Apendicele este cel mai adesea localizat intraperitoneal și în raport cu cecumul poate ocupa o poziție medială și are, de asemenea, propriul mezenter. Apendicele poate ocupa insa, in raport cu cecumul, urmatoarele pozitii: ascendent, descendent, lateral si retrocecal.
Canale laterale și sinusuri mezenterice ale etajului abdominal inferior
În etajul inferior al cavității abdominale se disting patru secțiuni: două externe și două interne. Secțiunile exterioare se numesc canale laterale. Sunt spații închise între secțiunile fixe ale intestinului gros (colon asdendens și descendens) și pereții laterali ai abdomenului. Fiecare dintre canalele laterale - canalis lateralis dexter și sinister - comunică în partea de sus cu etajul superior al cavității abdominale, iar comunicarea este mai completă în dreapta decât în stânga. Acest lucru se datorează faptului că în stânga există un ligament - lig.phrenicocolicum, întins între diafragmă și curbura splenica a colonului; de obicei este pronunțat semnificativ. Un ligament similar pe partea dreaptă este de obicei absent. Lig.phrenicocolicum este situat în plan orizontal, iar dacă degetele introduse în canalul lateral stâng sunt deplasate în sus, vor întâlni un obstacol din partea ligamentului frenico-colonic; în dreapta, acest obstacol este absent. Mai jos, fiecare canal lateral trece în fosa iliacă, de acolo în pelvisul mic.
Sinusuri mezenterice (sinusuri)
Între secțiunile fixe ale intestinului gros, pe de o parte, și rădăcina mezenterică a intestinului subțire, pe de altă parte, există două depresiuni numite sinusuri mezenterice - sinus mezentericus dexter și sinister. . Sinusul drept este delimitat la dreapta de colonul ascendent, la stânga și dedesubt de rădăcina mezenterului intestinului subțire, de sus de mezenterul colonului transvers. Sinusul mezenteric stâng este delimitat în dreapta de rădăcina mezenterică a intestinului subțire, de sus de mezenterul colonului transvers, în stânga de colonul descendent și rădăcina mezenterică a colonului sigmoid. Deasupra, ambele sinusuri comunică între ele printr-o fantă îngustă, limitată de segmentul inițial al intestinului subțire și de mezenterul colonului transvers atârnând deasupra acestuia (Fig. 1).
Orez. 1. Sinusuri și canale ale etajului inferior
1 - canal lateral drept (canalis lateralis dexter), 2 - sinus mezenteric drept (sinus mesentericus dexter), 3 - colon ascendent (colon ascendens), 4 - duoden (duoden), 5 - bursa hepatică dreaptă, 6 - colon transvers intestin ( colon transvers), 7 - sinus mezenteric stâng (sinus mesentericus sinister), 8 - colon descendent (colon descendens), 9 - canal lateral stâng (canalis lateralis sinister), 10 - rădăcină mezenteric (radix mesenterii), 11 - rectal - cavitate uterină , 12 - cavitate vezicouterina. (Din: Netter F.H. Atlas de anatomie umană. - Basel, 1989.)
Mai jos, sinusul mezenteric stâng duce direct în cavitatea pelviană, în dreapta rectului. Sinusul mezenteric drept este deschis doar în față, cu excepția comunicării deja menționate cu sinusul stâng de la rădăcina mezenterului colonului transvers. Prin urmare, acumulările de fluide patologice formate în sinusul drept sunt inițial limitate la limitele acestui sinus (Fig. 2).
Orez. 2. Peritoneul parietal al peretelui abdominal posterior
( lig.phrenicocolicum), 6 - mezenterul colonului transvers (mezocolon transversum), 7 - trecerea peritoneului la colonul descendent, 8 - mezenterul intestinului subțire (mezenterul), 9 - mezenterul colonului sigmoid (mesocolon slgmoideum). (Din: Sinelnikov R.D. Atlas de anatomie umană. - M., 1972. - T. II.)
Semnificația canalelor laterale și a sinusurilor mezenterice constă în faptul că în ele se poate dezvolta peritonita încapsulată și se pot răspândi hematoamele. Prin canalele laterale, puroiul sau sângele poate trece în cavitatea pelviană sau în cavitatea abdominală superioară, mai ales în dreapta, unde mesajul este mai bine exprimat. Deci, exudatul purulent, format cu apendicita purulentă, poate pătrunde prin canalul lateral drept în etajul superior al cavității abdominale, ceea ce duce uneori la formarea unui abces subfrenic.
În cazurile de perforare a ulcerului duodenal, conținutul turnat în cavitatea abdominală este direcționat de-a lungul canalului lateral drept în fosa iliacă dreaptă și de acolo în cavitatea pelviană.
Intestinul subtire
Jejunul și ileonul ocupă cea mai mare parte a etajului abdominal inferior. Ansele jejunale se află în principal la stânga liniei mediane, ansele ileale în principal la dreapta liniei mediane. O parte din ansele intestinului subțire se potrivesc în pelvis.
Jejunul și ileonul vin în contact cu următoarele organe și formațiuni. Intestinul subțire este separat de peretele abdominal anterior printr-un epiploon mare. În spate se află organele care sunt situate pe peretele abdominal posterior și sunt separate de intestinul subțire prin peritoneul parietal: rinichi (parțial), partea inferioară a duodenului, vase mari de sânge (vena cavă inferioară, aorta abdominală și ramurile lor) . De sus, intestinul subțire este în contact cu colonul transvers și mezenterul acestuia. Din partea inferioară a ansei intestinale, coborând în cavitatea pelviană, se află la bărbați între intestinul gros (sigmoid și rect) în spate și vezica urinară în față; la femei, uterul și vezica urinară sunt situate anterior de ansele intestinului subțire. Pe laterale, intestinul subțire este în contact cu colonul orb și ascendent în partea dreaptă, cu colonul descendent și sigmoid în stânga.
Intestinul subtire este ancorat de mezenter; de la flexura duodenojejunalis la trecerea la intestinul gros, este acoperită de peritoneu pe toate părțile, cu excepția unei fâșii înguste unde sunt atașate foile mezenterice. Datorită prezenței mezenterului, mobilitatea intestinului subțire este foarte semnificativă, cu toate acestea, lungimea (înălțimea) mezenterului în tot intestinul este diferită și, prin urmare, mobilitatea sa nu este aceeași peste tot. Intestinul subțire este cel mai puțin mobil în două locuri: aproape de începutul jejunului, la flexura duodenojejunalis, și la sfârșitul ileonului, în unghiul ileocecal (ileocecal). Rădăcina mezenterului intestinului subțire (radix mezenterii) are o direcție oblică, mergând de la stânga sus în jos și la dreapta: de la jumătatea stângă a corpului vertebrei II lombare până la articulația sacroiliaca dreaptă. Lungimea rădăcinii mezenterului este de 15-18 cm.
Alimentarea cu sânge a intestinului subțire este efectuată de artera mezenterică superioară, care dă numeroase ramuri (până la 20 sau mai multe) - aa.jejunales și aa.ilei - intestinului subțire, precum și un număr de ramuri intestinului subțire. jumătatea dreaptă a colonului. Trecând între frunzele mezenterului, arterele sunt în curând împărțite în ramuri, formând arce sau arcade (Fig. 3).
Din acestea din urmă iau naștere vase, împărțindu-se din nou și formând arce (Fig. 4). Ca urmare, se obțin arcade mezenterice arteriale de ordinul întâi, al doilea, al treilea (și chiar al patrulea, al cincilea). În părțile inițiale ale jejunului, există doar arce de ordinul întâi și, pe măsură ce se apropie de unghiul ileocecal, structura arcadelor vasculare devine mai complicată și numărul acestora crește. Venele intestinului subțire sunt afluente ale venei mezenterice superioare.
Nervii intestinului subțire însoțesc ramurile arterei mezenterice superioare; sunt ramuri ale plexului mezenteric superior.
Vasele limfatice deviante ale jejunului și ileonului (vasele de lapte) converg la rădăcina mezenterului lor, dar pe parcurs sunt întrerupte de numeroși ganglioni limfatici mezenterici (nodi limfatici mesenterici), al căror număr ajunge la 180-200. Ele sunt situate, conform D.A. Jdanov, pe 4 rânduri.
Orez. 3. Alimentarea cu sânge a intestinelor
1 - ileon, 2 - apendice, 3 - cecum, 4 - artera și vena apendicelui, 5 - arterele și venele ileale, 6 - colon ascendent, 7 - artera și vena ileo-colon, 8 - intestinul duodenal, 9 - dreapta artria de colon, 10 - pancreas, 11 - artria de colon mediu, 12 - vena mezenterica superioara, 13 - artera mezenterica superioara, 14 - colon transvers, 15 - jejun, 17 - arterele si venele jejunale. (Din: Sinelnikov R.D. Atlas de anatomie umană. - M., 1972. - T. II.)
Orez. 4. Caracteristici ale alimentării cu sânge a intestinelor jejunului (a) și ileonului (b).
1 - jejun, 2 - vase rectale, 3 - arcade, 4 - ileon. (Din: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)
Ganglionii centrali prin care trece limfa din intregul intestin subtire (cu exceptia duodenului) sunt 2-3 ganglioni situati pe trunchiurile vaselor mezenterice superioare in locul in care sunt acoperiti de pancreas. Vasele de scurgere ale acestor ganglioni se varsă parțial în rădăcinile ductului toracic, parțial în ganglionii localizați pe suprafețele anterioare și laterale ale aortei abdominale (nodi limfatici lumbales).
Colon
Pentru a distinge intestinul gros de intestinul subțire, trebuie reținute următoarele 4 caracteristici ale intestinului gros.
1. Pe intestinul gros, musculatura longitudinală este situată nu sub forma unui strat continuu, ca pe unul subțire, ci sub formă de trei dungi (panglici) - teniae coli, vizibile clar prin peritoneu. Teniae sunt absente pe intestinul subțire și rect.
2. Există umflături pe intestinul gros - haustra. În intervalele dintre umflăturile de pe pereții intestinului, există șanțuri circulare, unde mușchii inelari sunt mai pronunțați, iar membrana mucoasă formează pliuri care ies în lumenul intestinului. Pe intestinul subțire, haustra sunt absente.
3. Peretii colonului sunt alimentati cu apendice grase - apendice epiploicae. Nu sunt prezente în intestinul subțire.
4. În stare normală, intestinul gros are o nuanță gri-albastru, iar intestinul subțire are o culoare roz deschis.
Cecumul și apendicele
Cecumul (cecumul) cu apendicele (apendicele) este situat în regiunea ilio-inghinală dreaptă, care corespunde fosei iliace drepte. Baza apendicelui este de obicei proiectată în punctul McBourney, corespunzătoare graniței dintre linia spinoumbilicalis a treia exterioară și cea medie. Cu toate acestea, această proiecție corespunde poziției bazei procesului doar în cazuri rare. O proiecție mai precisă pentru baza apendicelui este punctul Lanza, care se află pe linia bispinalis, la granița dintre treimea sa exterioară și cea medie. Dar chiar și această proiecție corespunde poziției bazei apendice doar în 20% din cazuri. Oricare dintre proiecțiile propuse pentru apendice este aplicabilă numai persoanelor de o anumită vârstă, deoarece cecumul se mișcă în jos odată cu vârsta (Fig. 5).
Cecumul este de obicei acoperit de peritoneu pe toate părțile, cu toate acestea, prezența unui mezenter bine definit nu este atât de comună. În cazuri rare, există un mezenter comun pentru cecum, ileonul terminal și partea inițială a intestinului ascendent. Atunci toată această secțiune a mezenterului se numește mezenterium ileocaecale; în același timp, cecul are o mobilitate anormală, ceea ce poate crea condiții pentru volvulus. În fine, în cazuri excepţionale, peretele posterior al cecului este lipsit de învelişul peritoneal şi se învecinează, împreună cu apendicele, direct cu ţesutul retroperitoneal.
Procesul are propriul său mezenter, îndreptându-se către cecum și ileonul terminal.
La umplere moderată, cecumul este adiacent m.iliopsoasului; intestinul este separat de acest mușchi prin peritoneul parietal, un strat de țesut retroperitoneal și fascia iliacă. Un intestin puternic întins poate umple întreaga fosă iliacă. Cu o umplutură slabă, cecul este acoperit în față cu anse ale intestinului subțire. 
Orez. 5. Cecumul și apendicele
1 - valvă ileocecală (valva ileocaecalis), 2 - ileon (ileon), 3 - apendice vermiformis, 4 - cecum (cecum), 5 - ostium appendicis vermiformis. (Din: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)
Cu marginea sa interioară, cecumul se poate învecina cu ureterul drept, separat de acesta prin peritoneul parietal, iar adesea intestinul acoperă ureterul în locul în care se apropie de vasele iliace comune.
Este aproape imposibil să simți apendicele vermiform neschimbat prin peretele abdominal anterior, deoarece in 96% din cazuri este acoperita cu alte parti ale intestinului si doar in 4% din cazuri este situata direct in spatele peretelui abdominal anterior, in fata intestinului. Procesul îngroșat patologic este uneori palpabil.
Cel mai adesea, apendicele începe de la segmentul posterior-interior al cecumului, puțin deasupra fundului său. Baza apendicelui este situată la convergența celor trei panglici longitudinale ale colonului (teniae); totuși, atunci când se caută un proces, este suficient să se determine o bandă anterioară (liberă) a cecumului (tenia libera) - o continuare directă a acestei benzi este apendicele. Apoi coboară în jos și medial, trecând prin linia terminalului în pelvisul mic. Capătul inferior al procesului traversează vasa testicularia (la femei - ovarica) și vasa iliaca externă, situată retroperitoneal, iar în pelvisul mic poate intra în contact cu vezica urinară sau rectul (în funcție de lungimea acestuia); la femei, poate ajunge la ovar și trompe uterine. În aproximativ 9% din cazuri, există o poziție retrocecală a procesului, în care are adesea o direcție ascendentă, ajungând la rinichi (suprafața sa frontală) și chiar la ficat. În cazuri foarte rare, procesul se află nu numai în spatele cecului, ci și în spatele peritoneului, cufundat în grosimea țesutului retroperitoneal (poziția retroperitoneală a procesului) (Fig. 6).
Orez. 6. Variante ale poziției apendicelui
1 - descendent, 2 - lateral, 3 - retrocecal, 4 - în cavitatea ileocecală inferioară, 5 - medial. (Din: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)
Pentru a găsi apendicele, trebuie mai întâi să determinați cecumul. În acest caz, ei sunt ghidați de faptul că cecumul ocupă poziția extremă dreaptă în raport cu întregul intestin și trebuie căutat prin deplasarea degetelor de la peretele abdominal lateral drept spre interior (spre stânga). În continuare, trebuie să puteți distinge cecumul de colonul transvers și colonul sigmoid, deoarece acesta din urma poate uneori, cu mezenterul lung, sa se deplaseze in fosa iliaca dreapta: colonul transvers este determinat de semnul ca are mezenter si apendice grase bine delimitate care lipsesc sau sunt slab exprimate pe cecum.
Cea mai corectă tehnică pentru găsirea apendicelui este găsirea unghiului ileocecal format de segmentul final al ileonului și cecumului. A doua modalitate este de a găsi locul de convergență a trei benzi longitudinale ale cecumului sau a unei benzi anterioare.
Mari dificultăţi în găsirea apendicelui pot fi întâlnite în poziţia lui retrocecală sau retroperitoneală. Următorul fapt, stabilit pe un material clinic mare, poate presta servicii aici. Dacă segmentul final al ileonului este tras în sus cu ajutorul unui pliu special al peritoneului la intrarea în pelvisul mic și în fosa iliacă dreaptă, atunci în 9 din 10 astfel de cazuri apendicele este situat în spatele cecumului. Și apoi, pentru a-l detecta, trebuie să disecați peritoneul spre exterior din cecum și apoi să întoarceți cecumul astfel încât suprafața sa posterioară să fie orientată anterior. Acest lucru va dezvălui apendicele.
Deasupra și dedesubtul locului în care ileonul se varsă în colon, există buzunare ale peritoneului. Unul dintre ele este situat deasupra ileonului, celălalt sub acesta (recessus ileocaecalis superior și inferior). Al treilea buzunar este situat în spatele cecumului, între acesta și peretele abdominal posterior (recessus retrocaecalis).
Alimentarea cu sânge a cecului și a apendicelui este efectuată de artera ileocolică (a.ileocolica), o ramură a arterei mezenterice superioare. Trunchiul a.ileocolica trece prin țesutul retroperitoneal și ajunge în unghiul ileocecal, unde se împarte în 4-5 ramuri. Una dintre ele este artera apendicelui (a.appendicularis), care se întinde în grosimea mezenterului apendicelui, de-a lungul marginii sale libere, până la capătul apendicelui. Venele cecului si apendicele sunt afluente ale v.ileocolica, care se varsa in vena mezenterica superioara.
Inervația cecului și a apendicelui este realizată de ramurile plexului mezenteric superior.
Ganglionii regionali ai primului stadiu pentru evacuarea vaselor limfatice ale cecului și apendicele sunt ganglioni situati în unghiul ileocecal, de-a lungul ramurilor a.ileocolice. Sunt situate în fața și în spatele cecului și colonului ascendent și la baza apendicelui. Ganglionii limfatici ai apendicelui sunt instabili; mai des există un nodus limfatic apendicularis (în mezenterul apendicelui). Vasele purtătoare ale ganglionilor limfatici ai unghiului ileocecal se varsă în ganglionii aflați de-a lungul trunchiului a.ileocolica.
Colon ascendent
Colonul ascendent (colon ascendens) se află în regiunea laterală dreaptă a abdomenului și oarecum mai aproape de linia mediană decât colonul descendent.
În spatele colonului ascendent se află mușchii peretelui abdominal posterior și ai părții inferioare a rinichiului drept, despărțiți de intestin prin celuloză și fascie. În față și din lateral, intestinul este în contact cu peretele abdominal anterolateral sau este parțial acoperit de un epiploon mare și anse ale intestinului subțire.
Curbura dreaptă (hepatică) (flexura coli dextra) se află în hipocondrul drept. În față și deasupra este acoperită de lobul drept al ficatului, iar imediat spre interior, curbura dreaptă este în contact cu fundul vezicii biliare.
Colon transvers
Colonul transvers (colon transversum), începând din hipocondrul drept, trece în propriile regiuni epigastrice și ombilicale și apoi ajunge în hipocondrul stâng. Deoarece curbura stângă a colonului este mai mare decât cea dreaptă, transversul colonului este de obicei localizat oarecum oblic.
Colonul transvers este mărginit în partea superioară de ficat, vezica biliară, curbura mai mare a stomacului și a splinei; dedesubt - cu bucle ale intestinului subțire; în față - cu epiploon mare și cu peretele abdominal anterior; în spate - cu duodenul și pancreasul, care sunt separate de colonul transvers prin mezenter și peritoneul parietal.
Curbura stângă (splenica) (flexura coli sinistra) este situată în hipocondrul stâng. Deasupra, curbura splenica se apropie de polul inferior al splinei, iar in spatele acestuia se invecineaza partial rinichiul stang, fiind separat de acesta prin peritoneul si tesuturile retroperitoneale.
Colonul descendent
Colonul descendent (colon descendens) se află în regiunea laterală stângă a abdomenului și ceva mai departe de linia mediană decât colonul ascendent. Este situat în fața mușchilor peretelui abdominal posterior și a marginii exterioare a rinichiului stâng. În fața colonului descendent, acesta este de obicei acoperit cu anse ale intestinului subțire.
Colon sigmoid
Colonul sigmoid (colon sigmoideum) este proiectat în regiunile ilio-inghinale și suprapubiene stângi. Secțiunea sa inițială este situată în fosa iliacă stângă, cea finală - în pelvisul mic. În cazurile în care intestinul este destins, acesta poate merge semnificativ în dreapta liniei mediane.
În fosa iliacă din spatele intestinului, peritoneul și țesutul retroperitoneal este m. iliopsoas, iar la nivelul limitei - vase iliace comune: în fața colonului sigmoid este acoperit cu anse ale intestinului subțire, dacă este goală, și adiacent peretelui abdominal anterior, dacă este întins.
Mezenterul colonului sigmoid (mesocolon sigmoideus) are o linie de atașare care începe de la creasta iliacă și se termină în pelvis la limita dintre vertebra sacrală II și III. Această linie formează doi genunchi, unghiul dintre care se apropie de o linie dreaptă, vârful acesteia corespunde liniei de delimitare și vaselor iliace. Aici, peritoneul parietal formează un pliu peste ureterul care trece, iar între acest pliu și mezenterul colonului sigmoid există un buzunar în formă de fante - recessus intersigmoideus, unde se formează uneori hernii. Recesul este locul în care ureterul stâng se găsește cel mai ușor în spatele peritoneului.
Aportul de sânge la colon, inervația, fluxul limfatic
Alimentarea cu sânge este efectuată de ramuri a două sisteme - arterele mezenterice superioare și inferioare (Fig. 7).
Artera mezenterică superioară dă ramuri:
1) a.ileocolica, care alimentează ileonul terminal, apendicele vermiform, cecumul și porțiunea ascendentă inferioară;
2) a.colica dextra alimentează partea superioară a colonului ascendent, curbura hepatică și secțiunea inițială a colonului transvers;
3) a.colica media trece printre foile mezenterului colonului transvers și alimentează cea mai mare parte a acestui intestin (artera trebuie cruțată în timpul operațiilor care implică disecția mezenterului colonului transvers sau ligamentului gastro-colon).
În plus, ligamentul gastro-colon, așa cum arată studiile asupra cadavrelor și observațiile în timpul operațiilor la pacienți, este aproape întotdeauna lipit de mezenterul colonului transvers, în principal la nivelul părții pilorice a stomacului. În zona de aderență a acestor elemente ale peritoneului, arcadele arteriale formate din ramurile arterei colice medii sunt situate de două ori mai des decât în afara acestei zone. Prin urmare, disecția ligamentului gastro-colonic în timpul operațiilor la stomac trebuie începută la 10-12 cm la stânga pilorului pentru a evita deteriorarea arcadelor arterei colice medii.
Orez. 7. Alimentarea cu sânge a colonului
1 - artera mezenterica superioara (a. Mezenteriile superioare), 2 - artera colica medie (a. Colica media), 3 - artera colica dreapta (a. Colica dextra), 4 - artera ilio-colon (a. Ileocolica), 5 - artera mezenterica inferioara (a. mezenterica inferior), 6 - artera colica stanga (a. colic sinistra), 7.9 - arterele sigmoide (aa. sigmoidei), 8 - artera rectala superioara (a. rectalis superior). (Din: Ognev B.V., Frauchi V.Kh. Anatomie topografică și clinică. - M., 1960.)
Ramurile se ramifică din artera mezenterică inferioară:
1) a.colica sinistra, care furnizează o parte a colonului transvers, curbura splenica a colonului și a colonului descendent;
2) aa.sigmoideae, mergând la colonul sigmoid;
3) a.rectalis superior (a.haemorrhoidalis superior - BNA), mergând spre rect.
Vasele enumerate formează arcade similare cu cele găsite pe intestinul subțire. Arcul format la confluența ramurilor arterelor colonului mijlociu și stâng trece printre foile mezenterice ale colonului transvers și este de obicei bine pronunțat (în trecut se numea arcul Riolan - arcus Riolani). Acesta furnizează capătul stâng al colonului transvers, flexura splenică a colonului și originea colonului descendent.
La ligatura arterei rectale superioare (în legătură cu îndepărtarea chirurgicală a unui cancer de rect foarte localizat), alimentația segmentului inițial al rectului poate fi brusc perturbată. Acest lucru este posibil deoarece o colaterală importantă care leagă ultima arcada vasculară a colonului sigmoid cu a.haemorrhoidalis (a.rectalis - PNA) superior este oprită. Confluența acestei artere cu a.haemorrhoidalis siperior se numește „punctul critic” și se sugerează ligatura arterei rectale deasupra acestui punct - atunci alimentarea cu sânge a secțiunii inițiale a rectului nu este perturbată.
Există și alte „puncte critice” de-a lungul vaselor intestinale. Acestea includ, de exemplu, trunchiul a.colica media. Ligarea acestei artere poate provoca necroza jumătății drepte a colonului transvers, deoarece arcadele arteriale a.colica sinistra, de obicei, nu pot asigura alimentarea cu sânge a acestei părți a intestinului.
Venele însoțesc arterele sub formă de trunchiuri nepereche și aparțin sistemului venelor porte, cu excepția venelor mijlocii și inferioare ale rectului, asociate cu sistemul venei cave inferioare.
Inervația intestinului gros este efectuată de ramurile plexurilor mezenterice superior și inferior. Dintre toate părțile intestinului, zona cea mai sensibilă la influențele reflexe este unghiul ileocecal cu apendicele.
Ganglionii limfatici de colon (nodi lymphatici mesocolici) sunt localizați de-a lungul arterelor care alimentează intestinele. Ele pot fi împărțite în noduri:
1) cecumul și apendicele;
2) colonul;
3) rect.
Nodurile cecumului sunt situate, după cum sa menționat deja, de-a lungul ramurilor a.ileocolica și a trunchiului său. Nodurile de colon, ca și cele mezenterice, sunt de asemenea aranjate pe mai multe rânduri. Nodurile principale ale colonului sunt:
1) pe butoi a. colica media, în mezocolonul transvers, lângă grupul central de ganglioni mezenterici;
2) la începutul a.colica sinistra și deasupra acesteia;
3) de-a lungul trunchiului arterei mezenterice inferioare.
Întrebări teoretice pentru lecție:
Anatomia intestinului subțire: sintopie, diviziuni, mezenter și scheletopia acestuia, alimentare cu sânge și inervație.
Topografia curbei subțiri cu 12 inele.
Anatomia colonului: sintopia, scheletotopia, diviziunile și relația lor cu peritoneul, alimentarea cu sânge și inervația.
Diferențele anatomice dintre intestinul gros și intestinul subțire.
Topografia unghiului ileocecal și a apendicelui, opțiuni pentru localizarea apendicelui, alimentarea cu sânge și inervația acestuia.
Formarea peritoneală a etajului inferior
Modalități de răspândire a infecției purulente în nivelurile superioare și inferioare ale cavității abdominale.
Partea practică a lecției:
Determinați secțiunile intestinului subțire și gros.
Stăpânește tehnica detectării apendicelui.
Întrebări pentru autocontrolul cunoștințelor
Care este granița dintre nivelul superior și inferior al cavității abdominale?
Ce ligament fixează îndoirea cu 12 vârfuri pe peritoneul parietal?
Numiți limitele canalelor din stânga și din dreapta.
Cum comunică etajele abdominale superioare și inferioare între ele?
Care este semnificația clinică a buzunarelor și sinusurilor etajului abdominal inferior?
Ce metode de detectare a apendicelui sunt cunoscute?
Anatomia topografică a unghiului ileocecal.
Variante ale locației apendicelui în raport cu cecumul și peritoneul.
Caracteristicile alimentării cu sânge a rectului.
Cum se formează arcul Reolan?
Sarcini de autocontrol
Problema 1
Un pacient a fost internat în secția de chirurgie cu plângeri de durere în abdomen. Examinarea a evidențiat semne de peritonită. Pacientul a suferit o laparotomie și în timpul reviziei s-a constatat necroza anselor intestinului subțire pentru 2,5 m. Care sunt semnele obiective ale nonviabilității intestinului?
Sarcina 2
În timpul producerii apendicectomiei, a fost găsit un exudat purulent rezultat din apendicita purulentă. Care sunt posibilele modalități de răspândire a exudatului și a complicațiilor?
Problema 3
După suturarea unei plăgi penetrante a intestinului subțire, un pacient a dezvoltat un abces interintestinal, care a izbucnit în sinusul mezenteric drept (sinus).
Indicați unde se poate răspândi exudatul purulent în viitor?
Problema 4
La un pacient cu o clinică tipică de apendicită acută în timpul apendicectomiei, chirurgul nu poate găsi apendicele. Ce metode de detectare a apendicelui sunt cunoscute?
Problema 5
Ca urmare a unei leziuni penetrante a cavității abdominale, pacientul are sângerări abundente asociate cu afectarea mezenterului flexiei splenice a colonului. Ce vase sunt avariate?
Standarde de răspunsuri corecte
Problema 1
Tromboza vasculara mezenterica. Semne obiective:
Lipsa pulsației vaselor mezenterului;
Lipsa peristaltismului.
Sarcina 2
Exudatul purulent poate pătrunde în canalul lateral drept în cavitatea abdominală superioară, ceea ce poate duce la formarea unui abces subfrenic.
Problema 3
Sinusul mezenteric drept comunică cu sinusul mezenteric stâng printr-un gol îngust la rădăcina mezenterului colonului transvers, prin urmare, exudatul purulent este inițial limitat la limitele acestui sinus și, odată cu progresul procesului, se răspândește la nivelul sinusul mezenteric stâng.
Problema 4
Există mai multe tehnici pentru găsirea apendicelui:
1 - găsirea unghiului ileocecal format de secțiunea de capăt a intestinului subțire și cec;
2 - găsirea locului de convergenţă a trei benzi longitudinale ale cecului sau a unei benzi anterioare.
Problema 5
Vasele care formează arcul Riolan sunt deteriorate: ramura stângă a colonului mijlociu și artera colonului stâng.
Testați articole pentru autocontrol
1. Care este canalul lateral drept limitat la dreapta?
A. Colon ascendent;
B. Peretele lateral al abdomenului.
^ 2. Care dintre sinusurile mezenterice este închisă?
A. Sinusul mezenteric stâng;
B. Sinusul mezenteric drept.
3. Cu ce este limitat de sus canalul lateral stâng?
A. Peretele lateral al abdomenului;
B. Colon descendent;
B. Colon sigmoid;
D. ligamentul frenico-colonic.
^ 4. Unde sunt localizate arterele intestinului subțire?
A. Retroperitoneal;
B. Mezoperitoneal;
B. La rădăcina mezenterului intestinului subțire;
D. Între cele două foițe ale mezenterului intestinului subțire.
^ 5. Care sunt diviziunile intestinului subțire?
A. 12-degete, slăbănog, iliac;
B. Slabă, iliacă.
6. Unde se află grămada Treitz?
A. În zona unghiului ileocecal;
B. În zona cotului 12-jejunal.
^ 7. Care este principala diferență anatomică dintre intestinul subțire și gros?
A. Grosimea mare a peretelui;
B. Diametru mai mare;
^ 8. Prin anastomoză din care artere se formează arcul Riolan?
A. Ramura stângă a colicii medii și arterelor colice stângi;
B. Colica stângă și arterele sigmoide.
^ 9. Unde este artera apendice?
A. Zabryushinno;
B. Pe suprafața posterioară a cecului;
B. Între benzile cecului;
D. În mezenterul apendicelui.
^ Raspunsuri corecte:
1 - B; 2 - B; 3 - G;
4 - G; 5 - A, D; 6 - B;
7 - G; 8 - A; 9 - B.
Literatură
Principal:
Kulchitsky K.I., Bobrik I.I. Chirurgie operatorie si anatomie topografica. Kiev, școala Vishcha. - 1989 .-- p. 207-214.
V. V. Kovanov (ed.). Chirurgie operatorie si anatomie topografica. - M .: Medicină. - 1978 .-- p. 179-189.
Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N. Chirurgie operatorie si anatomie topografica. - Moscova: MIA. - 2005, 525-527, p. 542-554.
Sergienko V.I., Petrosyan E.A., Frauchi I.V. Anatomie topografică și chirurgie operatorie. / Ed. Lopukhina Yu.M. - Moscova: Geotar-miere. - 2001. - 1, 2 volume. - 831, p.57-70.
Adiţional:
V.V. Kovanov, Yu.M. Bomash Un ghid practic de anatomie topografică. // M .: Medicină, 1964. - p. 358-363.
Velker F.I., Vishnevsky A.S. si etc. (Ed. VN Shevkunenko) - „Medgiz” - 1951. - p. 311-321.
Pentru note
Pentru note
Pentru note
Peritoneul, - o membrană seroasă subțire, cu o suprafață uniformă netedă, lucioasă, acoperă pereții cavității abdominale, cavitas abdominis și parțial pelvisul mic situat în această cavitate a organelor. Suprafața peritoneului este de aproximativ 20 400 cm 2 și este aproape egală cu aria pielii. Peritoneul este format din placa proprie, lamina propria, membrana seroasă și epiteliul scuamos monostrat care îl acoperă - mezoteliul, mezoteliul.
căptușirea pereților abdomenului se numește peritoneu parietal, peritoneu parietal; peritoneul care acoperă organele este peritoneul visceral, peritoneul visceral. Trecând de la pereții cavității abdominale la organe și de la un organ la altul, peritoneul formează ligamente, ligamente, pliuri, plicuri, mezenteri, mezenterii.
Datorită faptului că peritoneul visceral, care acoperă un anumit organ, trece în peritoneul parietal, majoritatea organelor sunt fixate pe pereții cavității abdominale. Peritoneul visceral acoperă organele în diferite moduri: din toate părțile (intraperitoneal), din trei părți (mezoperitoneal) sau dintr-o parte (retro- sau extraperitoneal). Organele acoperite de peritoneu pe trei laturi, situate mezoperitoneal, cuprind, parțial, secțiunile ascendente și descendente, partea de mijloc.
Organele situate extraperitoneal includ (cu excepția secțiunii sale inițiale), pancreasul, glandele suprarenale,.
Organele situate intraperitoneal au un mezenter care le leagă de parietal.
Mezenter este o placă formată din două foi conectate de peritoneu de duplicare. Unul - liber - marginea mezenterului acoperă organul (intestinul), ca și cum ar fi agățat-o, iar cealaltă margine merge spre peretele abdominal, unde foile sale diverg în direcții diferite sub forma peritoneului parietal. De obicei, între foile mezenterului (sau ligamentului) se apropie de organ vasele de sânge, vasele limfatice și nervii. Locul de unde incepe mezenterul pe peretele abdominal se numeste radacina mezenterului, radix mezenterii; Apropiindu-se de organ (de exemplu, intestin), frunzele sale diverg pe ambele părți, lăsând o bandă îngustă la locul de atașare - câmpul extraperitoneal, zona nudă.
Învelișul seros, sau membrana seroasă, tunica seroasă, nu se învecinează direct cu organul sau cu peretele abdominal, ci este separată de acestea printr-un strat al bazei subseroase de țesut conjunctiv, tela subserosa, care, în funcție de localizare, are un alt grad de dezvoltare. Deci, baza sub-seroasă de sub membrana seroasă a ficatului, diafragmă și partea superioară a peretelui abdominal anterior este slab dezvoltată și, dimpotrivă, este dezvoltată semnificativ sub peritoneul parietal care căptușește peretele posterior al cavității abdominale; de exemplu, în zona rinichilor etc., unde peritoneul este conectat foarte mobil la organele subiacente sau la părțile lor.
Cavitatea peritoneală, sau cavitatea peritoneală, cavitas peritonealis, este închisă la bărbați, iar la femei prin trompele uterine, uter, și comunică cu mediul extern. Cavitatea peritoneală este un spațiu sub formă de fante de formă complexă, umplut cu o cantitate mică de lichid seros, lichior peritoneal, care hidratează suprafețele organelor.
Peritoneul parietal al peretelui posterior al cavităţii abdominale delimitează cavitatea peritoneală de spaţiul retroperitoneal, spatium retroperitoneale, în care se află organele retroperitoneale, organa retroperitonealia. În spațiul retroperitoneal, în spatele peritoneului parietal, se află fascia retroperitoneală, fascia retroperitoneală.
Spatiul extraperitoneal, spatium extraperitoneale, este si spatiul retropubian, spatium retropubicum.
Peritoneal și peritonealpliuri. Peritoneul parietal anterior, peritoneum parietale anterius, formează o serie de pliuri pe peretele anterior al abdomenului. De-a lungul liniei mediane se află pliul ombilical median, plica umbilicalis mediana, care se întinde de la inelul ombilical până la apex; în acest pliu este așezat un cordon de țesut conjunctiv, care este un canal urinar obliterat, urac. De la inelul ombilical până la pereții laterali ai vezicii urinare, există pliuri ombilicale mediale, plicae umbilicales mediales, în care sunt așezate cordoanele secțiunilor anterioare neglijate ale arterelor ombilicale. În afara acestor pliuri se află pliurile ombilicale laterale, plicae umbilicales laterales. Se întind de la mijlocul ligamentului inghinal oblic în sus și spre interior, spre spate. Aceste pliuri conțin arterele epigastrice inferioare, aa. epigastricae inferiores, care hrănesc mușchii drepti abdominali.
La baza pliurilor enumerate se formează gropi. Pe ambele părți ale pliului ombilical median, între acesta și pliul ombilical medial, deasupra marginii superioare a vezicii urinare, există fose supravezicale, fosae supravezicales. Între pliurile ombilicale mediale și laterale se află fosa inghinală medială, mediază fosae inguinales; în exterior din pliurile ombilicale laterale se află fosa inghinală laterală, fossae inguinales laterales; aceste gropi sunt situate vizavi de inelele inghinale profunde.
Zona triunghiulară a peritoneului, situată deasupra fosei inghinale mediale și delimitată din partea medială de marginea mușchiului drept al abdomenului, de pliul ombilical lateral - lateral și de dedesubt - de partea interioară a ligamentului inghinal, se numește triunghi inghinal, trigonum inguinale.
Peritoneul parietal, care acoperă abdomenul anterior deasupra inelului ombilical și a diafragmului, trecând la suprafața diafragmatică a ficatului, formează un ligament semilună (atârnând) al ficatului, lig. hepatita falciforme, formata din doua foite ale peritoneului (duplicare), situate in plan sagital. În marginea inferioară liberă a ligamentului semilună, există un cordon al ligamentului rotund al ficatului, lig, teres hepatis. Frunzele ligamentului semilunare trec în foița anterioară a ligamentului coronar al ficatului, lig. coronarium hepatis. Reprezintă trecerea peritoneului visceral al suprafeței diafragmatice a ficatului la peritoneul parietal al diafragmei. Frunza posterioară a acestui ligament trece la diafragmă de la suprafața viscerală a ficatului. Ambele foi ale ligamentului coronar converg la capetele laterale și formează ligamentele triunghiulare drept și stâng, lig. triunghiular dextrum et lig. triunghiular sinistrum.
Peritoneul visceral, peritoneul visceral, acoperă vezica biliară din partea inferioară a ficatului.
Din peritoneul visceral al ficatului, ligamentul peritoneal este îndreptat către curbura mai mică a stomacului și partea superioară a duodenului. Este o duplicare a foii peritoneale, pornind de la marginile hilului (canel transversal) si de la marginile golului ligamentar venos, si este situata in plan frontal. Partea stângă a acestui ligament (din fisura ligamentului venos) merge la curbura mai mică a stomacului - acesta este ligamentul hepato-gastric, lig, hepatogastricum. Arată ca o placă subțire ca o pânză. Între foile ligamentului hepato-gastric, de-a lungul curburii mici a stomacului, trec arterele și venele stomacului, a. et v. gastricae, nervi; ganglionii limfatici regionali sunt localizați aici. Partea dreaptă a ligamentului, mai densă, merge de la poarta ficatului până la marginea superioară a pilorului și a duodenului, această secțiune se numește ligament hepato-duodenal, lig. hepatoduodenale și include ductul biliar comun, artera hepatică comună și ramurile sale, vena portă, vasele limfatice, ganglionii și nervii. În dreapta, ligamentul hepato-duodenal formează marginea anterioară a foramenului omental, foramen epiploicum (omentale). Apropiindu-se de marginea stomacului și a duodenului, frunzele ligamentelor diverg și acoperă pereții anterior și posterior ai acestor organe.
Ambele ligamente: hepato-gastric și hepato-duodenal - alcătuiesc epiploul mic, epiploonul minus. O continuare inconstanta a omentului mic este ligamentul hepato-colonic, lig. hepatocolicum, care conectează vezica biliară de cotul drept al colonului. Ligamentul falciform și epiploonul mic reprezintă ontogenetic partea anterioară, ventrală și mezenterică a stomacului.
Din partea stângă a cupolei diafragmei pleacă peritoneul parietal, trecând la crestătura cardiacă și jumătatea dreaptă a fornixului stomacului, formând un mic ligament gastrofrenic, lig. gastrofrenicum.
Între marginea inferioară a lobului drept al ficatului și capătul superior adiacent al rinichiului drept, peritoneul formează un pliu de tranziție - ligamentul hepato-renal, lig. hepatorenale.
Frunzele peritoneului visceral ale suprafețelor anterioare și posterioare ale stomacului de-a lungul curburii sale mari continuă în jos sub forma unui epiploon mai mare. Un omentum mare, omentum majus, sub forma unei plăci late („șorț”) urmează până la nivelul deschiderii superioare a pelvisului mic. Aici, cele două frunze care îl formează sunt pliate în sus și înapoi, îndreptându-se în sus în spatele celor două frunze care coboară. Aceste pliante returnabile sunt îmbinate cu pliantele din față. La nivelul colonului transvers, toate cele patru frunze ale omentului mare cresc până la banda omentală situată pe suprafața anterioară a intestinului. Apoi epiploonul posterior (recurent) părăsește cele anterioare, se conectează la mezenterul colonului transvers, mezocolon transversum și merge împreună dorsal până la linia de atașare a mezenterului de-a lungul peretelui abdominal posterior în regiunea marginii anterioare a corp pancreatic.
Astfel, se formează un buzunar între epiploonul anterior și posterior la nivelul colonului transvers. Apropiindu-se de marginea anterioară a corpului pancreasului, cele două frunze posterioare de epiploon diverg: frunza superioară trece în peretele posterior al bursei omentale (pe suprafața pancreasului) sub forma unei frunze parietale a peritoneului, cea inferioară trece în frunza superioară a mezenterului colonului transvers.
Zona celui mai mare epiploon dintre curbura mare a stomacului și colonul transvers se numește ligament gastro-colon, lig. gastrocolicum; acest ligament fixează colonul transvers de curbura mare a stomacului. Arterele și venele gastroepiploice drepte și stângi se desfășoară între frunzele ligamentului gastrocolic de-a lungul curburii mari, iar ganglionii limfatici regionali se află.
Epiploul mare acoperă partea din față a intestinului gros și subțire. Se formează un spațiu îngust între epiploon și peretele abdominal anterior - spațiul pre-omentum. Omentul mare este un mezenter dorsal întins al stomacului. Continuarea lui spre stânga este ligamentul gastro-splenic, lig. gastrolienale, iar ligamentul frenico-splenic, lig. phrenicolienale, care se contopesc unele cu altele.
Dintre cele două foi ale peritoneului ligamentului gastro-splenic, cea anterioară trece la splină, o înconjoară din toate părțile, revine înapoi la poarta organului sub forma unei foi a ligamentului frenico-splenic. Folioul posterior al ligamentului gastro-splenic, ajungând la poarta splinei, se îndreaptă direct spre peretele abdominal posterior sub forma unui al doilea foliole al ligamentului frenico-splenic. Ca urmare, splina este, parcă, inclusă din lateral în ligamentul care leagă curbura mare a stomacului cu diafragma.
Mezenterul colonului, mezocolonul, în diferite părți ale colonului are dimensiuni diferite și, uneori, este absent. Deci, cecul, care are forma de pungă, este acoperit cu un peritoneu pe toate părțile, dar nu are mezenter. În acest caz, apendicele care se extinde din cecum, înconjurat și el pe toate părțile de peritoneu (poziție intraperitoneală), prezintă un mezenter al apendicelui, mezoapendice, atingând o dimensiune semnificativă. La locul de tranziție a cecumului în colonul ascendent, există uneori un ușor mezenter al colonului ascendent, mezocolon ascendens.
Astfel, membrana seroasă acoperă colonul ascendent pe trei laturi, lăsând liber peretele posterior (poziție mezoperitoneală).
Mezenterul colonului transvers începe pe peretele abdominal posterior la nivelul părții descendente a duodenului, capul și corpul pancreasului, rinichiul stâng; apropiindu-se de intestin la banda mezenterică, două foi de mezenter diverg și acoperă intestinul în cerc (intraperitoneal). Pe tot mezenterul de la rădăcină până la locul de atașare la intestin, lățimea maximă a acestuia este de 10-15 cm și scade spre coturi, unde trece în frunza parietală.
Colonul descendent, precum și colonul ascendent, este acoperit cu o membrană seroasă pe trei părți (mezoperitoneal) și numai în zona de tranziție către colonul sigmoid se formează uneori un mezenter scurt al colonului descendent, mezocolon descendens. . Doar o mică zonă a peretelui posterior al treimii mijlocii a colonului descendent nu este acoperită de peritoneu.
Mezenterul colonului sigmoid, mezocolon sigmoideum, are o latime de 12-14 cm, care variaza considerabil in tot intestinul. Rădăcina mezenterică traversează oblic fundul fosei iliace din stânga și de sus în jos și spre dreapta, mușchii iliaci și psoas, precum și vasele iliace comune stângi și ureterul stâng situat de-a lungul liniei de frontieră; având rotunjit linia de frontieră, mezenterul traversează regiunea articulației sacroiliace stângi și trece la suprafața anterioară a vertebrelor sacrale superioare. La nivelul vertebrei a III-a sacrale mezenterul colonului sigmoid se termina la inceputul unui mezenter foarte scurt al rectului. Lungimea rădăcinii mezenterului este foarte variabilă; de ea depind abruptul și dimensiunea ansei sigmoide.
Raportul dintre rect și peritoneul pelvin variază la diferite niveluri. Partea pelviană este într-o oarecare măsură acoperită cu o membrană seroasă. Partea peritoneală este lipsită de învelișul peritoneal. Partea superioară (supra-ampulară), începând de la nivelul vertebrei a III-a sacrale, este complet înconjurată de un tegument seros și are un mezenter scurt și îngust.
Cotul stâng al colonului este conectat la diafragma pliului frenico-colonic peritoneal situat orizontal (uneori denumit ligament frenico-colonic, lig.phrenicocolicum).
Pentru un studiu mai convenabil al topografiei peritoneului și a organelor cavității abdominale, sunt utilizate o serie de definiții topografice și anatomice care sunt utilizate în clinică și nu au atât termeni latini, cât și echivalentele lor rusești.
Pliurile peritoneale, ligamentele, mezenterul și organele creează în cavitatea peritoneală relativ izolate unele de altele depresiuni, buzunare, pungi și sinusuri.
Pe baza acestui fapt, cavitatea peritoneală poate fi împărțită într-un etaj superior și un etaj inferior.
Etajul superior este separat de cel inferior printr-un mezenter situat orizontal al colonului transvers (la nivelul vertebrei II lombare). Mezenterul este limita inferioară a etajului superior, diafragma este cea superioară, iar pereții laterali ai cavității abdominale îl limitează pe laterale.
Etajul inferior al cavităţii peritoneale este limitat de sus de colonul transvers şi mezenterul acestuia, pe laterale - de pereţii laterali ai cavităţii abdominale, dedesubt - de peritoneul care acoperă organele pelvine.
La etajul superior al cavităţii peritoneale se găsesc şanţuri subfrenice, recessus subphrenici, şanţuri subhepatice, recessus subhepatici şi bursa omentală, bursa omentalis.
Depresiunea subfrenica este impartita in partea dreapta si stanga de ligamentul semilunare. Partea dreaptă a depresiunii subfrenice este decalajul din cavitatea peritoneală dintre suprafața diafragmatică a lobului drept al ficatului și diafragmă. În spatele acestuia este limitat de partea dreaptă a ligamentului coronar și de ligamentul triunghiular drept al ficatului, în stânga de ligamentul falciform al ficatului. Aceasta depresiune comunica cu spatiul subhepatic drept situat dedesubt, santul periocolico-intestinal drept, apoi cu fosa iliaca si prin aceasta cu pelvisul mic. Spațiul de sub cupola stângă a diafragmei dintre lobul stâng al ficatului (suprafața diafragmatică) și diafragma este depresiunea subfrenica stângă.
În dreapta este delimitată de ligamentul semilunare, în spate - de partea stângă a ligamentelor coronare și triunghiulare stângă. Această depresie comunică cu cavitatea subhepatică inferioară stângă.
Spațiul de sub suprafața viscerală a ficatului poate fi împărțit condiționat în două secțiuni - dreapta și stânga, granița dintre care poate fi considerată ligamentele secera și rotunde ale ficatului. Cavitatea subhepatică dreaptă este situată între suprafața viscerală a lobului drept al ficatului și colonul transvers și mezenterul acestuia. În spate, această depresie este limitată de peritoneul parietal (ligamentul hepato-renal, lig.hepatorenale). Lateral, depresiunea subhepatica dreapta comunica cu santul colo-intestinal drept, in profunzime prin deschiderea omentala - cu bursa omentala. Secțiunea spațiului subhepatic, situată adânc la marginea posterioară a ficatului, în dreapta coloanei vertebrale, se numește cavitate hepato-renală, recessus hepatorenalis.
Cavitatea subhepatică stângă este decalajul dintre epiploonul mic și stomac pe de o parte și suprafața viscerală a lobului stâng al ficatului pe de altă parte. O parte din acest spațiu, situat în exterior și oarecum posterior față de curbura mare a stomacului, ajunge la marginea inferioară a splinei.
Astfel, recesurile subfrenice drepte și subhepatice drepte înconjoară lobul drept al ficatului și vezica biliară (suprafața exterioară a duodenului este orientată aici). În anatomia topografică, acestea sunt numite colectiv bursă hepatică. Lobul stâng al ficatului, epiploonul mic și suprafața anterioară a stomacului sunt situate în recesul subfrenic stâng și subhepatic stâng. În anatomia topografică, acest departament se numește sac pregastric. Bursa omentală, bursa omentalis, este situată în spatele stomacului. La dreapta, se extinde până la deschiderea omentală, la stânga, până la poarta splinei. Peretele frontal al epiploonului este epiploul mic, peretele posterior al stomacului, ligamentul gastrocolic și uneori partea superioară a epiploonului mare, dacă frunzele descendente și ascendente ale epiploului mare nu sunt fuzionate și există un gol între ele, care este considerată ca o continuare a bursei omentale în jos.
Peretele din spate al bursei omentale este peritoneul parietal, care acoperă organele situate pe peretele posterior al cavității abdominale: vena cavă inferioară, aorta abdominală, glanda suprarenală stângă, capătul superior al rinichiului stâng, vasele splenice și dedesubt - corpul pancreasului, care ocupă cel mai mare spațiu în peretele posterior al bursei omentale.
Peretele superior al bursei omentale este lobul caudat al ficatului, cel inferior este colonul transvers și mezenterul acestuia. Peretele stâng este reprezentat de ligamentele gastro-splenic și frenico-splenic. Intrarea în pungă este orificiul omental, foramen epiploicum (omentale), situat pe partea dreaptă a pungii în spatele ligamentului hepato-duodenal. Această gaură permite trecerea a 1-2 degete. Peretele său frontal este ligamentul hepato-duodenal cu vasele și canalul biliar comun localizate în el. Peretele posterior este ligamentul hepato-renal, în spatele căruia se află vena cavă inferioară și capătul superior al rinichiului drept. Peretele inferior este format de peritoneu, trecând de la rinichi la duoden, cel superior - de lobul caudat al ficatului. Secțiunea îngustă a pungii cea mai apropiată de deschidere se numește vestibulul bursei omentale, vestibulum bursae omentalis; este limitată la lobul caudat al ficatului de sus și partea superioară a duodenului de jos.
În spatele lobului caudat al ficatului, între acesta și pediculul medial al diafragmului acoperit cu peritoneul parietal, se află un buzunar - depresiunea omentală superioară, recessus superior omentalis, care este deschis în partea inferioară spre vestibul. În jos de la vestibul, între peretele posterior al stomacului și ligamentul gastro-colic din față și pancreasul acoperit cu peritoneul parietal și mezenterul colonului transvers, în spate se află cavitatea omentală inferioară, recessus inferior omentalis. La stânga vestibulului, cavitatea bursei omentale este îngustată de pliul gastropancreatic al peritoneului, plica gastropancreatică, extinzându-se de la marginea superioară a tuberculului omental al pancreasului în sus și spre stânga, până la curbura mai mică a stomac (conține artera gastrică stângă, a gastrica sinistra). Continuarea recesiunii inferioare spre stanga este sinusul, situat intre ligamentul gastro-splenic (in fata) si ligamentul frenico-splenic (in spate), care se numeste reces splenic, recessus lienalis.
În etajul inferior al cavității peritoneale, pe peretele posterior al acesteia, există două sinusuri mezenterice mari și două șanțuri colo-intestinale. Aici, stratul inferior al mezenterului colonului transvers de sus în jos trece în stratul parietal al peritoneului, căptuşind peretele posterior al sinusurilor mezenterice.
Peritoneul, care acoperă peretele din spate al abdomenului la etajul inferior, trecând la intestinul subțire, îl înconjoară din toate părțile (cu excepția duodenului) și formează mezenterul intestinului subțire, mezenteriu. Mezenterul intestinului subțire este o foaie dublă a peritoneului. Radacina mezenterica, radix mezenterii, merge oblic de sus in jos de la nivelul II al vertebrei lombare din stanga pana la articulatia sacroiliaca din dreapta (locul in care ileonul se varsa in orb). Lungimea rădăcinii este de 16-18 cm, lățimea mezenterului este de 15-17 cm, dar acesta din urmă crește în zonele intestinului subțire cele mai îndepărtate de peretele posterior al abdomenului. În cursul său, rădăcina mezenterului traversează partea ascendentă a duodenului în vârf, apoi aorta abdominală la nivelul vertebrei IV lombare, vena cavă inferioară și ureterul drept. Vasele mezenterice superioare merg de-a lungul rădăcinii mezenterice, urmând din stânga sus în jos și spre dreapta; vasele mezenterice renunţă la ramurile intestinale dintre frunzele mezenterice către peretele intestinal. În plus, vasele limfatice, nervii și ganglionii limfatici regionali sunt localizați între foile mezenterice. Toate acestea determină în mare măsură faptul că placa de duplicare a mezenterului intestinului subțire devine densă, îngroșată.
Prin mezenterul intestinului subțire, cavitatea peritoneală a etajului inferior este împărțită în două secțiuni: sinusurile mezenterice drepte și stângi.
Sinusul mezenteric drept este delimitat de sus de mezenterul colonului transvers, la dreapta de colonul ascendent, la stânga și dedesubt de mezenterul intestinului subțire. Astfel, sinusul mezenteric drept are forma unui triunghi și este închis pe toate părțile. Prin peritoneul parietal care îl căptușește, capătul inferior al rinichiului drept (în dreapta) este conturat și strălucește în partea de sus sub mezenterul colonului; adiacent acestuia se află partea inferioară a duodenului și partea inferioară a capului pancreasului înconjurat de acesta. Dedesubt, in sinusul drept, sunt vizibile ureterul drept descendent si artera iliocolica cu vena.
Mai jos, la confluența ileonului în orb, se formează un pliu ileocecal, plica ileocecalis. Este situat între peretele medial al cecului, peretele anterior al ileonului și peritoneul parietal și, de asemenea, leagă peretele medial al cecului cu peretele inferior al ileonului de deasupra și cu baza apendicelui de dedesubt. În fața unghiului ileocecal se află pliul peritoneului - pliul cecal vascular, plica cecalis vascularis, în grosimea căruia trece artera cecală anterioară. Pliul se extinde de la suprafața anterioară a mezenterului intestinului subțire și se apropie de suprafața anterioară a cecumului. Între marginea superioară a apendicelui, ileonul și peretele secțiunii mediale a fundului cecumului se află mezenterul apendicelui (apendice), mezoapendice. Vasele de hrănire trec în mezenter, a. et v. appendiculares, iar ganglionii limfatici și nervii regionali sunt depuși. Între marginea laterală a fundului cecului și peritoneul parietal al fosei iliace există pliuri cecumale, plicae cecales.
Sub pliul ileocecal se găsesc buzunare situate deasupra și sub ileon: depresiuni ileocecale superioare și inferioare, recessus ileocecalis superior, recessus ileocecalis inferior. Uneori, sub fundul cecumului, există o cavitate retiniană, recessus retrocecalis.
În dreapta colonului ascendent se află șanțul colo-intestinal drept. Este delimitat în exterior de peritoneul parietal al peretelui abdominal lateral, în stânga de colonul ascendent; comunică în jos cu fosa iliacă și cavitatea peritoneală a pelvisului mic. Deasupra, șanțul comunică cu șanțurile subhepatice și subfrenice drepte. De-a lungul brazdei, peritoneul parietal formează pliuri transversale care leagă cotul superior drept al colonului cu peretele lateral al abdomenului și ligamentul frenico-colonic drept, de obicei slab exprimat, uneori absent.
Sinusul mezenteric stâng este delimitat de sus de mezenterul colonului transvers, în stânga de colonul descendent și în dreapta de mezenterul intestinului subțire. În jos, sinusul mezenteric stâng comunică cu cavitatea peritoneală a pelvisului mic. Sinusul are o formă patruunghiulară neregulată și este deschis în jos. Prin peritoneul parietal al sinusului mezenteric stâng, jumătatea inferioară a rinichiului stâng este translucidă și conturată în partea superioară - jumătatea inferioară a rinichiului stâng, dedesubt și medial în fața coloanei vertebrale - aorta abdominală și la dreapta - vena cavă inferioară și segmentele inițiale ale vaselor iliace comune. În stânga coloanei vertebrale sunt vizibile artera testiculară stângă (ovarul), ureterul stâng și ramurile arterei și venei mezenterice inferioare. În colțul medial superior, în jurul începutului jejunului, peritoneul parietal formează un pliu care mărginește intestinul de sus și în stânga - acesta este pliul duodenal superior (pliul duodenal-jejunal), plica duodenalis superioară (plica duodenojejunalis). În stânga acestuia se află pliul paraduodenal, plica paraduodenalis, care este un pliu semilunar al peritoneului situat la nivelul părții ascendente a duodenului și care acoperă artera colonului stâng. Acest pliu limitează partea din față a depresiunii paraduodenale instabile, recessus paraduodenalis, al cărui perete posterior este peritoneul parietal, iar pliul duodenal inferior (pliul duodenal-mezenteric) trece din stânga și dedesubt, plica duodenală inferioară (plica duodenomesocolica), care este o joncțiune peritoneală de formă triunghiulară pe porțiunea ascendentă a duodenului.
În stânga rădăcinii mezenterului intestinului subțire, în spatele părții ascendente a duodenului, se află fosa peritoneală - depresia retroduodenală, recessus retroduodenalis, a cărei adâncime poate varia. În stânga colonului descendent se află șanțul periocolico-intestinal stâng; este limitată la stânga (lateral) de peritoneul parietal, care căptușește peretele lateral al abdomenului. În jos, șanțul trece în fosa iliacă și mai departe în cavitatea pelviană. Deasupra, la nivelul cotului stâng al colonului, șanțul este străbătut de un pliu frenico-colonic constant și bine delimitat al peritoneului.
Mai jos, între coturile mezenterului colonului sigmoid, există o depresiune peritoneală intersigmoidiană, recessus intersigmoideus.
Veți fi interesat de acest lucru citit:
Organe interne
Etajul inferior al cavității abdominale este situat de la rădăcina mezenterului a colonului transvers până la linia de frontieră, adică. intrarea în cavitatea pelviană. Intestinul subțire și intestinul gros se află pe acest etaj, în timp ce peritoneul le acoperă în moduri diferite, drept urmare, în locurile de tranziție a peritoneului visceral la parietal și în timpul tranziției peritoneului de la organ la organ, se formează o serie de caneluri - canale, sinusuri, buzunare. Semnificația practică a acestor depresiuni constă în posibilitatea răspândirii (canalelor) sau, dimpotrivă, delimitării (sinusurilor, pungilor) a unui proces patologic purulent, precum și în posibilitatea formării herniilor interne (buzunarelor) (Fig. . 17).
Rădăcina mezenterică a intestinului subțire este o duplicare a peritoneului cu țesut, vase și nervi localizați în interior. Este situat oblic: de sus in jos, de la stanga la dreapta, incepand de la nivelul jumatatii stangi a vertebrei II lombare si terminand in fosa iliaca dreapta. Pe drum traversează duodenul (secțiunea de capăt), aorta abdominală, vena cavă inferioară, ureterul drept. În grosimea ei trece artera mezenterică superioară cu ramurile sale și vena mezenterică superioară.
Sinusurile și buzunarele peritoneale
Sinusul mezenteric drept delimitat de sus de mezenterul colonului transvers, în stânga și dedesubt - de rădăcina mezenterului intestinului subțire, în dreapta - de peretele interior al colonului ascendent.
Sinusul mezenteric stâng delimitat de sus de rădăcina mezenterului intestinului subțire, de jos - de linia terminală, în stânga - de peretele interior al colonului descendent.
Orez. 17. Canale și sinusuri ale etajului inferior al cavității abdominale: 1 - canal lateral drept; 2 - canal lateral stâng; 3 - sinusul mezenteric drept; 4 - sinusul mezenteric stâng
Canal lateral drept situat între colonul ascendent și peretele abdominal anterolateral. Prin acest canal este posibilă comunicarea între bursa hepatică și fosa iliacă dreaptă, adică. între etajul abdominal superior și inferior.
Canalul din partea stângă se află între peretele abdominal anterolateral și colonul descendent. În partea superioară a canalului se află ligamentul frenico-colonic, care închide canalul de sus la 25% dintre oameni. Prin acest canal este posibilă comunicarea (dacă ligamentul nu este exprimat) între fosa iliacă stângă și sacul pregastric.
Buzunare peritoneale.În zona flexurii jejunale duodenale se află buzunarul lui Treitz sau recessus duodenojejunal. Semnificația sa clinică constă în posibilitatea ca aici să apară adevărate hernii interne.
În zona joncțiunii ileocecale se găsesc trei buzunare: ileocecalul superior și inferior, situate deasupra și respectiv sub joncțiune, și retrocecalul, situat în spatele cecumului. Aceste buzunare necesită o atenție specială din partea chirurgului atunci când efectuează o apendicectomie.
Între ansele colonului sigmoid există un buzunar intersigmoid (recessus intersigmoideus). Herniile interne sunt, de asemenea, posibile în acest buzunar.
Vase de sânge(fig. 18). La nivelul corpului vertebrei I lombare, artera mezenterică superioară pleacă din aorta abdominală. Intră în rădăcina mezenterului intestinului subțire și se ramifică în ramurile sale terminale. La nivelul marginii inferioare a corpului vertebrei III lombare, artera mezenterică inferioară pleacă din aortă. Este situat retroperitoneal și dă ramuri către colonul descendent, sigmoid și rect.
Orez. optsprezece. Ramuri ale arterelor mezenterice superioare si inferioare: 1 - artera mezenterica superioara; 2 - artera colonului mijlociu; 3 - artera colonului drept; 4 - artera ileo-cecum; 5 - artera apendicelui; 6 - arterele jejunale; 7 - arterele iliace; 8 - artera mezenterică inferioară; 9 - artera colonului stâng; 10 - arterele sigmoide; 11 - artera rectală superioară
Orez. nouăsprezece. Vena portală și afluenții săi (din: Sinelnikov R.D., 1979). I - vene esofagiene; 2 - ramura stângă a venei porte; 3 - vena gastrică stângă; 4 - vena gastrica dreapta; 5 - vene gastrice scurte; 6 - vena splenica; 7 - vena gastroepiploică stângă; 8 - vene de epiploon; 9 - vena renală stângă; 10 - locul anastomozei venelor colice medii și stângi; II - vena colică stângă; 12 - vena mezenterica inferioara; 13 - vene jejunale; 14, 23 - vene iliace comune; 15 - vena sigmoidă; 16 - vena rectală superioară; 17 - vena iliacă internă; 18 - vena iliacă externă; 19 - vena rectală mijlocie; 20 - vena rectală inferioară; 21 - plexul venos rectal; 22 - vena apendicelui; 24 - vena ilio-colonica; 25 - vena colica dreapta; 26 - vena colonului mijlociu; 27 - vena mezenterica superioara; 28 - vena pancreatoduodenală; 29 - vena gastroepiploică dreaptă; 30 - vene ombilicale; 31 - vena portă; 32 - ramura dreaptă a venei porte; 33 - capilarele venoase ale ficatului; 34 - vene hepatice
Sângele venos din organele etajului inferior se varsă în venele mezenterice superioare și inferioare, care, contopindu-se cu vena splenică, formează vena portă (Fig. 19).
Plexuri nervoase
Plexuri nervoase etajul inferior este reprezentat de părți ale plexului aortic: la nivelul scurgerii arterei mezenterice superioare se află plexul mezenteric superior, la nivelul scurgerii mezentericului inferior - plexul mezenteric inferior, între care se află plexul intermeenteric. Deasupra intrării în pelvisul mic, plexul mezenteric inferior trece în plexul hipogastric superior. Aceste plexuri oferă inervație intestinului subțire și gros.
Grupuri de ganglioni limfatici
Sistem limfatic intestinul subtire este asemanator cu cel arterial si este reprezentat de mai multe randuri de ganglioni limfatici. Primul rând este situat de-a lungul arterei marginale, al doilea este lângă arcadele intermediare. Al treilea grup de ganglioni limfatici se află de-a lungul arterei mezenterice superioare și este comun pentru intestinul subțire și o parte a intestinului gros. Sistemul limfatic al intestinului gros este, de asemenea, format din mai multe rânduri, primul fiind situat de-a lungul marginii mezenterice a intestinului. În această serie se disting grupe de ganglioni ai colonului orb, ascendent, transvers, descendent și sigmoid. La nivelul arcadelor se află al doilea rând de ganglioni limfatici. În cele din urmă, de-a lungul trunchiului arterei mezenterice inferioare, se află al treilea rând de ganglioni limfatici. La nivelul II al vertebrei lombare se formează ductul limfatic toracic.
Peritoneul (peritoneul) acoperă pereții cavității abdominale și organele interne; suprafața sa totală este de aproximativ 2 m 2. În general, peritoneul este format din parietal (peritoneum parietale) și visceral (peritoneum visceral). Peritoneul parietal căptușește pereții abdominali, peritoneul visceral căptușește viscerele (Fig. 275). Ambele cearșafuri, atingându-se, par să alunece una pe cealaltă. Acest lucru este facilitat de mușchii pereților abdominali și de presiunea pozitivă în tubul intestinal. Intervalul dintre frunze conține un strat subțire de lichid seros, care hidratează suprafața peritoneului, facilitând deplasarea organelor interne. Odată cu trecerea peritoneului parietal la cel visceral, se formează mezenter, ligamente și pliuri.
Aproape peste tot sub peritoneu se află un strat de țesut subperitoneal (tela subserosa), format din țesut lax și adipos. Grosimea țesutului subperitoneal în diferite părți ale cavității abdominale este exprimată în grade diferite. Există un strat semnificativ al acestuia pe peretele abdominal anterior, dar fibra este deosebit de bine dezvoltată în jurul vezicii urinare și sub fosa ombilicală. Acest lucru se datorează faptului că atunci când vezica urinară este întinsă, vârful și corpul ei ies din spatele simfizei, pătrunzând între f. transversalis și peritoneul parietal. Țesutul subperitoneal al pelvisului mic și al peretelui abdominal posterior este reprezentat de un strat gros, iar acest strat este absent pe diafragmă. Țesutul subperitoneal este bine dezvoltat în mezenterul și epiploonul peritoneului. Peritoneul visceral este cel mai adesea fuzionat cu organe, iar țesutul subperitoneal este complet absent (ficat, intestin subțire) sau moderat dezvoltat (stomac, intestin gros etc.).
Peritoneul formează un sac închis, astfel încât unele organe sunt situate în afara peritoneului și sunt acoperite de acesta doar pe o parte.
275. Localizarea foilor viscerale (linia verde) si parietala (linia rosie) ale peritoneului pe sectiunea sagitala a unei femei.
1 - pulmo: 2 - phrenicus; 3 - lig. coronarium hepatis; 4 - recessus superior omentalis; 5 - lig. hepatogastricum; 6 - pentru. epiploicum; 7 - pancreas; 8 - radix mezenterii; 9-duadenum; 10 - jejun; 11 - sigmoideul colonului; 12 - corpus uterin; 13 - rect; 14 - excavatio rectouterina; 15 - anus; 16 - vagin; 17 - uretra; 18 - vesica urinaria; 19 - excavatio vesicouterina; 20 - peritoneul parietal; 21 - omentum majus; 22 - colon transvers; 23 - mezocolon; 24 - bursa omentalis; 25 - ventricul; 26 - hepar.
Această poziție a organelor se numește extraperitoneală. Poziția extraperitoneală este ocupată de duoden, cu excepția părții sale inițiale, pancreas, rinichi, uretere, prostată, vagin, rect inferior. Dacă organul este acoperit pe trei părți, aceasta se numește poziție mezoperitoneală. Aceste organe includ ficatul, părțile ascendente și descendente ale colonului, partea de mijloc a rectului și vezica urinară. Unele organe sunt acoperite de peritoneu pe toate părțile, adică se află intraperitoneal. Stomacul, jejunul și ileonul, apendicele, orb, colonul transvers, sigmoid și începutul rectului, uterul și trompele uterine, splina au o astfel de poziție.
Topografia peritoneului parietal și visceral este clar vizibilă pe secțiunea sagitală a trunchiului. În mod convențional, o singură cavitate peritoneală este împărțită în trei niveluri: superior, mijlociu și inferior (Fig. 276).
276. Topografia peritoneului nivelurilor superioare, medii și inferioare ale cavității peritoneale.
1 - lobus hepatis sinistru; 2 - ventricul; 3 - pancreas; 4 - drept de drept; 5 - bursa omentalis; 6 - mezocolon transvers; 7 - flexura duodenojejunalis; 8 - colon transvers; 9 - ren sinister; 10 - radix mezenteric 11 - aorta; 12 - colon descendens; 13 - mezocolon sigmoideum; 14 - sigmoideul colonului; 15 - vesica urinaria; 16 - rect; 17 - apendicele vermiformis; 18 - cecum; 19 - colon ascendens; 20 - duoden; 21 - flexura coli dextra; 22 - pilor; 23 - pentru. epiploicum; 24 - lig. hepatoduodenală; 25 - lig. hepatogastricum.
Etajul superior este delimitat de sus de diafragma și de jos de mezenterul colonului transvers. Conține ficatul, stomacul, splina, duodenul, pancreasul. Peritoneul parietal din pereții anterior și posterior continuă până la diafragmă, de unde trece la ficat sub formă de ligamente - ligg. coronarium hepatis, falciforme hepatis, triangulare dextrum et sinistrum (vezi Ligamentele ficatului). Ficatul, cu excepția marginii posterioare, este acoperit cu un peritoneu visceral; frunzele sale posterioare și anterioare se găsesc la poarta ficatului, unde trece ductus choledochus între el, v. portae, a. hepatica propria. Foaia dublă a peritoneului conectează ficatul cu rinichiul, stomacul și duodenul sub formă de ligamente - ligg. phrenicogastricum, hepatogastricum, hepatoduodenale, hepatorenale. Primele trei ligamente formează un mic epiploon (omentum minus). Frunzele peritoneului micului epiploon în curbura mai mică a stomacului diverg, acoperindu-i pereții anteriori și posteriori. Pe curbura mare a stomacului, ei se reunesc într-o placă cu două straturi atârnând liber în cavitatea abdominală sub formă de pliu la o distanță de 20-25 cm de curbura mare la un adult. Această placă cu două straturi a peritoneului se întoarce în sus și ajunge la peretele abdominal posterior, unde crește la nivelul vertebrei II lombare.
Pliul cu patru straturi a peritoneului care atârnă în fața intestinului subțire se numește omentum majus. La copii, frunzele peritoneului omentului mare sunt bine exprimate.
Peritoneul cu două straturi de la nivelul vertebrei II lombare diverge în două direcții: o foaie aliniază peretele abdominal posterior deasupra vertebrei II lombare, acoperind pancreasul și o parte a duodenului și reprezintă frunza parietală a bursei omentale. A doua foaie de peritoneu din peretele abdominal posterior coboară până la colonul transvers, înconjurându-l din toate părțile, și revine din nou în peretele abdominal posterior la nivelul vertebrei II lombare. Ca urmare a fuziunii a 4 foi de peritoneu (două - epiploonul mare și două - colonul transvers), se formează mezenterul colonului transvers (mezocolon), care formează marginea inferioară a etajului superior al peritoneului. cavitate.
La etajul superior al cavității abdominale există spații limitate și burse între organe. Spatiul subfrenic drept se numeste bursa hepatica destra si reprezinta un decalaj ingust intre lobul drept al ficatului si diafragma. In partea de jos, comunica cu canalul lateral drept, care este format din intestinul ascendent si peretele abdominal. În partea de sus, bursa este delimitată de ligamentele coronale și falciforme.
Punga subfrenica stângă (bursa hepatica sinistra) este mai mică decât cea dreaptă.
Bursa omentală (bursa omentalis) este o cavitate volumetrică care poate conține 3-4 litri și este în mare parte izolată de cavitatea peritoneală. Punga este delimitată în față de epiploonul mic și stomacul, de ligamentul gastro-colon, de jos de mezenterul colonului transvers, în spate de peritoneul parietal, iar sus de ligamentul frenico-gastric. Bursa omentală comunică cu cavitatea peritoneală prin deschiderea omentală (pentru. Epiploicum), limitată în fața lig. hepatoduodenale, de sus - de la ficat, din spate - lig. hepatorenale, dedesubt - lig. duodenorenale.
Etajul mijlociu al cavității peritoneale este situat între mezenterul colonului transvers și intrarea în pelvisul mic. Adăpostește intestinul subțire și o parte a intestinului gros.
Sub mezenterul colonului transvers, foaia peritoneală din intestinul subțire trece la peretele abdominal posterior și suspendă ansele jejunului și ileonului, formând mezenteriul. Rădăcina mezenterică are 18-22 cm lungime, atașată de peretele abdominal posterior la nivelul vertebrei II lombare din stânga. Urmărind de la stânga la dreapta şi de sus în jos, traversând secvenţial aorta, vena cavă inferioară, ureterul drept, se termină în dreapta la nivelul joncţiunii ilio-sacrale. Vasele de sânge și nervii pătrund în mezenter. Rădăcina mezenterică împarte etajul mijlociu al cavității abdominale în sinusurile mezenterice drepte și stângi.
Sinusul mezenteric drept (sinus mesentericus dexter) este situat în dreapta rădăcinii mezenterice; medial si de jos este limitat de mezenterul intestinului subtire, de sus - de mezenterul colonului transvers, in dreapta - de colonul ascendent. Peritoneul parietal care căptușește acest sinus crește până la peretele abdominal posterior; în spatele lui se află rinichiul drept, ureterul, vasele de sânge pentru colonul orb și ascendent.
Sinusul mezenteric stâng (sinus mesentericus sinister) este puțin mai lung decât cel drept. Limitele sale: de sus - mezenterul colonului transvers (nivelul II al vertebrei lombare), lateral - partea descendentă a intestinului gros și mezenterul colonului sigmoid, medial - mezenterul intestinului subțire. Sinusul stâng nu are margine inferioară și continuă în cavitatea pelviană. Aorta, venele și arterele trec pe sub peritoneul parietal către rect, sigmoid și colon descendent; ureterul stâng și polul inferior al rinichiului sunt de asemenea situate acolo.
În etajul mijlociu al cavității peritoneale se disting canalele laterale drept și stâng.
Canalul lateral drept (canalis lateralis dexter) este un gol îngust care este delimitat de peretele lateral al abdomenului și porțiunea ascendentă a colonului. De sus, canalul continuă în bursa hepatică (bursa hepatica), iar de jos prin fosa iliacă comunică cu etajul inferior al cavității peritoneale (cavitatea pelviană).
Canalul lateral stâng (canalis lateralis sinister) este situat între peretele lateral și colonul descendent. Deasupra ei este limitat de ligamentul frenico-colon-intestinal (lig.phrenicocolicum dextrum), de sub canalul se deschide in fosa iliaca.
În etajul mijlociu al cavității peritoneale există numeroase depresiuni formate din pliurile peritoneului și ale organelor. Cele mai adânci dintre ele sunt situate lângă începutul jejunului, capătul ileonului, cecumul și în mezenterul colonului sigmoid. Aici descriem doar acele buzunare care sunt definite în mod consecvent și clar.
Cavitatea pielii duodenale (recessus duodenojejunalis) este limitată de pliul peritoneal al rădăcinii mezenterului și flexura duodenojejunalis. Adâncimea depresiei variază de la 1 la 4 cm.Este caracteristic că pliul peritoneului, care limitează această depresiune, conține mănunchiuri de mușchi netezi.
Cavitatea ileocecală superioară (recessus ileocecalis superior) este situată în colțul superior format din cecum și capătul jejunului. Această adâncire este exprimată semnificativ în 75% din cazuri.
Cavitatea ileocecală inferioară (recessus ileocecalis inferior) este situată în colțul inferior între jejun și cecum. Pe partea laterală este de asemenea limitată de apendice împreună cu mezenterul său. Adâncimea adâncirii este de 3-8 cm.
Cavitatea digestivă posterioară (recessus retrocecalis) este instabilă, formată din pliuri în timpul tranziției peritoneului parietal la cel visceral și este situată în spatele cecului. Adâncimea depresiunii variază de la 1 la 11 cm, în funcție de lungimea cecumului.
Cavitatea intersigmoidiană (recessus intersigmoideus) este situată în mezenterul colonului sigmoid din stânga (Fig. 277, 278).
277. Buzunarele peritoneului (după EI Zaitsev). 1 - flexura duodenojejunalis.
278. Buzunare ale mezenterului colonului sigmoid (după EI Zaitsev).
Etajul inferior al cavității peritoneale este localizat în pelvisul mic, unde se formează pliuri și depresiuni ale peritoneului. Peritoneul visceral care acoperă colonul sigmoid continuă până la rect și acoperă partea superioară a acestuia intraperitoneal, partea mijlocie - mezoperitoneală, apoi se extinde la femei la fornixul vaginal posterior și peretele posterior al uterului. La bărbați, peritoneul din rect trece la veziculele seminale și peretele posterior al vezicii urinare. Astfel, partea inferioară a rectului de 6-8 cm lungime este situată în afara sacului peritoneal.
La bărbați, între rect și vezică urinară se formează o cavitate profundă (excavatio rectovesicalis) (Fig. 279). La femei, datorită faptului că uterul cu tuburi se înclină între aceste organe, se formează două depresiuni: rectal-uterină (excavatio rectouterina) - mai adâncă, delimitată lateral de pliul recto-uterin (plica rectouterina), și vezicouterina ( excavatio vesicouterina), situat între vezică și uter (Fig. 280). Peritoneul suprafețelor anterioare și posterioare ale pereților uterului pe părțile laterale ale acestuia este conectat în ligamente uterine largi (ligg. Lata uteri), care pe suprafața laterală a pelvisului mic continuă în peritoneul parietal. La marginea superioară a fiecărui ligament uterin lat se află trompa; ovarul este atașat de el și ligamentul rotund al uterului trece printre frunzele sale.
279. Raportul peritoneului pelvin pe o tăietură sagitală la un bărbat (diagrama).
1 - excavatio rectovesicalis; 2 - rect; 3 - vesica urinaria; 4 - prostata; 5 - m. sfincterul anului extern; 6 - uretra.
280. Raportul peritoneului pelvin pe o tăietură sagitală la o femeie (diagrama).
1 - peritoneul parietal; 2 - rect; 3 - uter; 4 - excavatio rectouterina; 5 - vesica urinaria; 6 - vagin; 7 - uretra; 8 - excavatio vesicouterina; 9 - tuba uterina; 10 - ovar; 11 - lig. suspensorium ovarii.
Peritoneul pereților laterali ai pelvisului este direct legat de peritoneul pereților posteriori și anteriori. În zona inghinală, peritoneul acoperă o serie de formațiuni, formând pliuri și gropi. În linia mediană, pe peretele anterior al peritoneului, există un pliu ombilical median (plica umbilicalis mediana) care acoperă ligamentul vezical cu același nume. Pe lateralele vezicii urinare sunt arterele ombilicale (aa. Umbilicales), acoperite de pliurile ombilicale mediale (plicae umbilicales mediales). Între pliurile mediane și mediale există fose supravezicale (fossae supravezicales), care se exprimă mai bine atunci când vezica urinară este goală. Lateral, la 1 cm de plica umbilicalis medialis, se află pliul ombilical lateral (plica umbilicalis lateralis), care a apărut ca urmare a trecerii a. și. v. epigastricae inferiores. Lateral de plica umbilicalis lateralis se formează o fosă inghinală laterală (fossa inguinalis lateralis), care corespunde deschiderii interioare a canalului inghinal. Peritoneul dintre plica umbilicalis medialis și plica umbilicalis lateralis acoperă fosa inghinală medială (fossa inguinalis medialis).
peritoneu, peritoneu, reprezinta un sac seros inchis, care doar la femei comunica cu lumea exterioara printr-o deschidere abdominala foarte mica a trompelor uterine. Ca orice sac seros, peritoneul este format din două foi: parietal, parietal, peritoneu parietale și visceral, peritoneu visceral. Primul căptușește pereții abdominali, al doilea acoperă interiorul, formându-și acoperirea seroasă pe o întindere mai mare sau mai mică. Ambele foi sunt în contact strâns una cu cealaltă; între ele, atunci când cavitatea abdominală nu este deschisă, există doar un spațiu îngust, numit cavitate peritoneală, cavitas peritonei, care conține o cantitate mică de lichid seros care hidratează suprafața organelor și astfel facilitează mișcarea acestora unul în jurul celuilalt. Când intră aer în timpul unei operații, sau al unei autopsii, sau când se acumulează lichide patologice, ambele foițe diverg și atunci cavitatea peritoneală arată ca o adevărată cavitate, mai mult sau mai puțin voluminoasă.
Peritoneul parietal căptușește pereții anterior și lateral ai abdomenului într-un strat continuu din interior și apoi continuă până la diafragmă și peretele abdominal posterior. Aici se întâlnește cu viscerele și, întorcându-se pe acestea din urmă, trece direct în peritoneul visceral care le acoperă. Între peritoneu și pereții abdomenului există un strat de țesut conjunctiv, de obicei cu țesut mai mult sau mai puțin adipos, tela subserosa, - țesut subperitoneal, care nu se exprimă în mod egal peste tot. În zona diafragmei, de exemplu, este absent; pe peretele posterior al abdomenului, este cel mai dezvoltat, acoperind rinichii, ureterele, glandele suprarenale, aorta abdominală și vena cavă inferioară cu ramurile lor.
De-a lungul peretelui abdominal anterior, pe o mare măsură, țesutul subperitoneal este slab exprimat, dar mai jos, în regio pubica, cantitatea de grăsime din acesta crește, peritoneul se conectează aici mai liber la peretele abdominal, datorită căruia vezica urinară, atunci când este întins, împinge peritoneul departe de peretele abdominal anterior și suprafața anterioară a acestuia la o distanță de aproximativ 5 cm deasupra pubisului intră în contact cu peretele abdominal fără medierea peritoneului. Peritoneul din partea inferioară a peretelui abdominal anterior formează cinci pliuri, convergând spre buric, ombilic; o mediană nepereche, plica umbilicalis mediana și două pereche, plicae umbilicales mediales și plicae umbilicales laterales. Pliurile enumerate sunt delimitate pe fiecare parte deasupra ligamentului inghinal de două fose inghinale legate de canalul inghinal. Imediat sub partea medială a ligamentului inghinal se află fosa femurală, care corespunde poziției inelului interior al canalului femural.
Deasupra buricului, peritoneul trece de la peretele abdominal anterior și de la diafragma la suprafața diafragmatică a ficatului sub forma unui ligament falciform, lig. falciforme hepatis, între cele două frunze ale căruia, în marginea sa liberă, se află un ligament rotund al ficatului, lig. teres hepatis (venă ombilicală crescută). Peritoneul din spatele ligamentului semilunare de la suprafața inferioară a diafragmei este înfășurat pe suprafața diafragmatică a ficatului, formând ligamentul coronar al ficatului, lig. coronarium hepatis, care la margini are forma unor plăci triunghiulare, numite ligamente triunghiulare, lig. triunghiular dextrum et sinistrum.
De la suprafața diafragmatică a ficatului, peritoneul este îndoit prin marginea ascuțită inferioară a ficatului până la suprafața viscerală; de aici pleacă din lobul drept spre capătul superior al rinichiului drept, formând un lig. hepatorenale, iar de la poartă - la curbura mai mică a stomacului sub formă de lig subțire. hepatogastricum și pe partea duodenilor cea mai apropiată de stomac sub formă de lig. hepatoduodenală. Ambele ligamente sunt dublări ale peritoneului, deoarece în zona porții ficatului există două foi de peritoneu: una care merge la poartă din partea din față a suprafeței viscerale a ficatului și a doua de la spatele acestuia. Lig. hepatoduodenale și lig. hepatogastricum, fiind o continuare unul celuilalt, împreună constituie un mic omentum, omentum minus. Pe curbura mai mică a stomacului, ambele frunze ale omentului mic diverg: o frunză acoperă suprafața anterioară a stomacului, cealaltă - cea posterioară. Pe curbura mare, ambele foițe converg din nou și coboară în fața colonului transvers și a anselor intestinului subțire, formând placa anterioară a omentului mare, omentum majus. După ce au coborât, frunzele epiploului mare sunt înfășurate înapoi la o înălțime mai mare sau mai mică, formând placa posterioară (omentul mare, astfel, este format din patru frunze). Ajunse la colonul transvers, cele două foi care alcătuiesc placa posterioară a epiploonului mare cresc împreună cu transversul colonului și cu mezenterul acestuia, iar împreună cu acesta din urmă se întorc apoi spre margo anterior al pancreasului; de aici frunzele diverg; unul sus, altul jos. Unul, care acoperă suprafața anterioară a pancreasului, urcă până la diafragmă, iar celălalt, care acoperă suprafața inferioară a glandei, trece în mezenterul transversului colonului. La un adult, când plăcile anterioare și posterioare ale omentului mare sunt complet fuzionate cu transversul colonului de pe tenia mezocolică, sunt astfel fuzionate 5 foițe peritoneale: patru foi de epiploon și peritoneul visceral al intestinului. Să urmărim acum cursul peritoneului din aceeași frunză a peretelui abdominal anterior, dar nu în direcția ascendentă spre diafragmă, ci în direcția transversală.
Din peretele abdominal anterior, peritoneul, căptușind pereții laterali ai cavității abdominale și trecând spre peretele posterior din dreapta, înconjoară cecumul cu apendicele său vermiform pe toate părțile; acesta din urma primeste un mezenter – mezoapendice. Peritoneul acoperă colonul ascendens în față și din lateral, apoi partea inferioară a suprafeței anterioare a rinichiului drept, trece medial prin m. psoas și ureter și la rădăcina mezenterului intestinului subțire, radix mezenterii, este îndoită în frunza dreaptă a acestui mezenter. După ce a alimentat intestinul subțire cu o acoperire seroasă completă, peritoneul trece în mezenterul stâng; la rădăcina mezenterului, foița stângă a acestuia din urmă trece în foița parietală a peretelui abdominal posterior, peritoneul acoperă în continuare partea inferioară a rinichiului stâng spre stânga și se apropie de colon descendens, care aparține peritoneului, precum și colon ascendens; apoi peritoneul de pe peretele lateral al abdomenului este din nou înfăşurat în jurul peretelui abdominal anterior. Întreaga cavitate peritoneală, pentru a facilita asimilarea relațiilor complexe, poate fi subdivizată în trei zone, sau etaje:
- etajul superior este delimitat de sus de diafragma, de jos de mezenterul colonului transvers, mezocolon transversum;
- etajul mijlociu se extinde de la mezocolon transvers în jos până la intrarea în pelvisul mic;
- etajul inferior pleacă de la linia de intrare în pelvisul mic și corespunde cu cavitatea pelvisului mic, care se termină în jos în cavitatea abdominală.
Etajul superior al cavității peritoneale se împarte în trei pungi: bursa hepatica, bursa pregastrica și bursa omentalis. Bursa hepatica acoperă lobul drept al ficatului și este separată de bursa pregastrica prin lig. hepatită falciformă; in spatele ei este delimitat de lig. coronarium hepatis.
În profunzimea bursei hepatice, se simte iod de către ficat, capătul superior al rinichiului drept cu glanda suprarenală. Bursa pregastrica acoperă lobul stâng al ficatului, suprafața anterioară a stomacului și splina; partea stângă a ligamentului coronar trece de-a lungul marginii posterioare a lobului stâng al ficatului; splina este acoperită pe toate părțile de peritoneu și numai în zona porții trece peritoneul de la splină la stomac, formând un lig. gastrolienale, iar pe diafragmă - lig. phrenicolienale.
Bursa omentalis, bursa omentala, este o parte din cavitatea generală a peritoneului, care se află în spatele stomacului și a epiploului mic. Compoziția epiploului mic, omentum minus, include, după cum este indicat, două ligamente ale peritoneului: lig. hepatogastricum, mergând de la suprafața viscerală și poarta ficatului până la curbura mai mică a stomacului și lig. hepatoduodenale, care leagă poarta ficatului cu pars superior duodeni. Între frunze lig. hepatoduodenale trec prin canalul biliar comun (dreapta), artera hepatică comună (stânga) și vena portă (posterior și între aceste formațiuni), precum și vasele limfatice, ganglionii și nervii. Cavitatea bursei omentale comunică cu cavitatea comună a peritoneului numai printr-un foramen epiploicum relativ îngust. Foramen epiploicum delimitat de sus de lobul caudat al ficatului, în față - de marginea liberă a ligului. hepatoduodenal, de jos - de partea superioară a duodenului, în spate - de o foaie de peritoneu care acoperă vena cavă inferioară care trece aici, și mai mult spre exterior - de un ligament care trece de la marginea posterioară a ficatului la rinichiul drept, lig . hepatorenale. Partea preseiului imediat adiacentă cutiei de presa și situată în spatele ligului. hepatoduodenale, se numește vestibul - vestibulum bursae omentalis; de sus este delimitată de lobul caudat al ficatului, iar de jos de duodenul și capul pancreasului. Peretele superior al bursei omentale este suprafața inferioară a lobului caudat al ficatului, cu procesul papilar atârnând în bursă însăși.
Frunza parietală a peritoneului, care formează peretele posterior al bursei omentale, acoperă aorta, vena cavă inferioară, pancreasul, rinichiul stâng și glanda suprarenală situată aici. De-a lungul marginii anterioare a pancreasului, frunza parietală a peritoneului se îndepărtează de pancreas și continuă înainte și în jos ca frunza anterioară a mezocolonului transvers sau, mai precis, placa posterioară a omentului mare, fuzionată cu mezocolonul transvers, formând peretele inferior al bursei omentale. Peretele stâng al bursei omentale este alcătuit din ligamentele splinei: gastro-splenic, lig. gastrolienale, şi diafragma-splină, lig. phrenicosplenicum. Epiploul mare, omentum majus, sub formă de șorț atârnă în jos de transversul colonului, acoperind mai mult sau mai puțin ansa intestinului subțire; și-a primit numele de la prezența grăsimii în ea. Este format din 4 foi de peritoneu, topite sub formă de plăci. Placa anterioară a omentului mare este două foi de peritoneu care se extind în jos de la curbura mare a stomacului și trec în fața transversului colonului, cu care cresc împreună, și tranziția peritoneului de la stomac la transversul colonului. se numeste lig. gastrocolicum. Aceste două frunze de epiploon pot coborî în fața anselor intestinului subțire aproape până la nivelul oaselor pubiene, apoi se îndoaie în placa posterioară a epiploonului, astfel încât întreaga grosime a epiploului mai mare este formată din patru frunze; frunzele de epiploon nu cresc în mod normal împreună cu ansele intestinului subțire. Între frunzele plăcii epiploonului anterioară și frunzele epiploului posterior, există o cavitate sub formă de fante care comunică în partea de sus cu cavitatea bursei epiploonale, dar la un adult, frunzele cresc de obicei împreună, astfel încât cavitatea din epiploonul mare este ștearsă în mare măsură. De-a lungul curburii mari a stomacului, cavitatea uneori chiar și la un adult continuă într-o măsură mai mare sau mai mică între frunzele omentului mare. În grosimea omentului mare, există ganglioni limfatici, nodi limfatici omentales, care drenează limfa din epiploonul mare și colonul transvers.
Etajul mijlociu al cavității peritoneale devine disponibil pentru revizuire dacă ridicați epiploonul mare și colonul transvers în sus.
Folosind drept limite ale colonului ascendent și descendent pe laterale și mezenterului intestinului subțire în mijloc, acesta poate fi împărțit în patru secțiuni: între pereții laterali ai abdomenului și colonul ascendens și descendens sunt dreapta și stânga. canale laterale, canales laterales dexter et sinister; spatiul acoperit de colon este impartit de mezenterul intestinului subtire, care merge oblic de sus in jos si de la stanga la dreapta, in doua sinusuri mezenterice, sinus mezentericus dexter si sinus mezentericus sinister. Pe frunza parietală posterioară a peritoneului se notează o serie de fose peritoneale, care au importanță practică, deoarece pot servi ca loc pentru formarea herniilor retroperitoneale. La locul de tranziție a duodenului la cel slab se formează mici gropi - depresiuni, recessus duodenalis superior și inferior. Aceste fose sunt delimitate la dreapta de cotul tubului intestinal, flexura duodenojejunalis, la stânga de pliul peritoneului, plica duodenojejunalis, care merge de la vârful cotului până la peretele abdominal posterior al abdomenului imediat sub corpul pancreasului și conține v. mezenterica inferior.
În zona de tranziție a intestinului subțire la intestinul gros, există două gropi: recessus ileocaecalis inferior și superior, sub și deasupra plica ileocaecalis, trecând de la ileon la suprafața medială a cecului. Adâncirea foii parietale a peritoneului, în care se află cecumul, se numește fosa cecului și se observă atunci când cecumul și cea mai apropiată secțiune de ileon sunt trase în sus. Pliul rezultat al peritoneului între suprafața lui m. iliacus iar suprafața laterală a cecului se numește plica caecalis. În spatele cecului, în fosa cecului, există uneori o mică deschidere care duce la recessus retrocaecalis, extinzându-se în sus între peretele abdominal posterior și colonul ascendens. Pe partea stângă există un recessus intersigmoideus; această fosă este vizibilă pe suprafața inferioară (stânga) a mezenterului colonului sigmoid, dacă este trasă în sus. Lateral de la colonul descendent, uneori apar pungi peritoneale - sulci paracolici. Deasupra, între diafragmă și flexura coli sinistra, se întinde pliul peritoneului, lig. frenicocolicum; este situat chiar sub capătul inferior al splinei și se mai numește și sacul splinei.
Etaj inferior. Coborând în cavitatea pelviană, peritoneul își acoperă pereții și organele care se află în el, inclusiv urogenital, prin urmare, relația peritoneului aici depinde de sex. Secțiunea pelviană a colonului sigmoid și începutul rectului sunt acoperite de peritoneu pe toate părțile și au un mezenter (situat intraperitoneal). Secțiunea mijlocie a rectului este acoperită de peritoneu numai de pe suprafețele anterioare și laterale (mezoperitoneal), iar cea inferioară nu este acoperită de acesta (extraperitoneal). Trecând la bărbați de la suprafața anterioară a rectului către suprafața posterioară a vezicii urinare, peritoneul formează o depresiune situată în spatele vezicii urinare, excavatio rectovesicale. Cu o vezică neumplută pe suprafața sa superioară-posterior, peritoneul formează un pliu transversal, plica vesicalis transversa, care se netezește atunci când vezica urinară este umplută.
La femei, cursul peritoneului în pelvis este diferit datorită faptului că uterul este situat între vezică și rect, care este, de asemenea, acoperit de peritoneu. Ca urmare, femeile au doua buzunare peritoneale in cavitatea pelviana: excavdtio rectouterina - intre rect si uter si excavatio vesicouterina - intre uter si vezica urinara. La ambele sexe există un spațiu prevezicular, spatium prevesicale, format în fața fasciei transversalis, care acoperă spatele mușchilor transversali abdominali, iar în spate vezica urinară și peritoneul. Când vezica urinară este umplută, peritoneul se mișcă în sus, iar vezica se învecinează cu peretele abdominal anterior, ceea ce îi permite să pătrundă în vezică prin peretele anterior în timpul intervenției chirurgicale fără a deteriora peritoneul. Peritoneul parietal primește vascularizare și inervație de la vasele și nervii parietali, iar cel visceral - de la vasele și nervii care se ramifică în organele acoperite de peritoneu.
