Комбинированные контрацептивы: тонкости применения. Новейшие противозачаточные таблетки: свобода выбора. Гормональные и негормональные, используемые после акта. Какие из них лучше применять

Сначала загадка. Допустим, у тебя есть сто женщин. Из них треть ты отдал в сексуальное рабство в редакцию журнала (кстати, спасибо). Причем из этой трети еще треть - чернокожие. Внимание, вопрос: что такое индекс Перля? Правильно. Это индекс обломов, показывающий, сколько женщин из ста, предохраняясь выбранным средством в течение года, в итоге забеременеют. Чем он ниже, тем лучше средство. Например, для презервативов этот индекс - до 12, что довольно много. При чем тут чернокожие наложницы, спросишь ты. Так, образ красивый.

Данные об индексе Перля мы собрали в таблицу, а остальные плюсы и минусы всех известных контрацептивов (как мужских, так и женских) расписали подробно.

1. Презервативы

Лучше, чем что-либо, защищают от инфекций. Эффективность - 85-90% (меньше только для микоплазмоза и герпеса).

Безопасны, даже безразличны для здоровья, если у тебя нет аллергии на латекс.

Их надо покупать, держать в кармане и вовремя надевать (согласно исследованию Сандерса - Грэма - Кросби, этим навыком не владеют 50% дам: они облачают партнера в защиту уже после начала акта).

Добавить к сказанному нечего. Разве что немного позанудствовать. По науке, чтобы добиться впечатляющих 95% эффективности презерватива, нужно:
● осматривать упаковку презерватива на предмет повреждений;
● надевать его не наизнанку…
● …и на эрегированный пенис, до конца (приколись, Бивис, мы сказали «конец»!);
● всегда оставлять на конце носик для сбора спермы (ты удивишься, но это правда каким-то образом повышает эффективность латексного друга);
● пользоваться исключительно лубрикантами на водной основе (сливочное масло оставь героям «Танго в Париже»).

2. Барьерная контрацепция

В нашей редакции, полной ханжей, а то и старообрядцев, не нашлось человека, который мог бы без стеснения записать все слова эксперта по женской контрацепции Татьяны Казначеевой, к. м. н., доцента кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ. Поэтому предупреди свою женщину: сведения о свечках и губках лучше черпать не из мужского журнала и даже не из женского, а из разговора с личным гинекологом. Тем не менее кое-что мы усвоили. Диафрагма и женский презерватив, по словам Татьяны, в нашей стране не очень прижились, при том что «этот редкий презерватив за счет его большей поверхности способен в большей степени защитить от ИППП, чем мужской». Ну а что касается спермицидных средств (кремов, вагинальных таблеток и свечей), то их единственным плюсом является доступность. Минусов по меньшей мере три.

Спермициды могут вызвать раздражение и аллергию не только у нее, но и у тебя.

Они малоэффективны настолько, что юным ветреницам их вообще не рекомендуют использовать из-за частых осечек.

Вводить большинство средств нужно за 20–30 минут до акта и подновлять с каждым следующим, а это не всегда удобно.

3. Вазэктомия

Этот метод с натяжкой тоже можно причислить к барьерным, только преградой на пути сперматозоидов становятся не пенные таблетки и латекс, а твои перевязанные (хирургическим путем) семявыносящие протоки. На количество спермы вазэктомия не влияет, что не могут не оценить любители количества спермы.

Контрацепция всегда при тебе, не требует скачивать новую прошивку и вообще как-либо заботиться о ее поддержании.

Вазэктомия годится, только если ты уже обзавелся какими-нибудь детьми. Потому что больше может не получиться...

- …так как реконструктивная операция - процедура на несколько порядков более сложная, чем базовое вязание узелков. Результат ее непрогнозируем. Часто бывает, что она и вовсе невозможна.

4. Женская стерилизация

Почти стопроцентная эффективность.

Одна операция на всю жизнь.

Регламентируется законом и даже в нашей либеральной (ха-ха) стране запрещена нерожавшим женщинам до 35 лет.

Настоящая операция - с подготовкой, госпитализацией, наркозом.

Условно необратима. Реконструктивная операция возможна, но оговорок тьма.

Существует, правда, метод обратимой стерилизации, когда в устья маточных труб вводятся спиралевидные устройства, делающие невозможным рандеву яйцеклетки и сперматозоида. Но этот способ в нашей стране распространен, мягко говоря, не повсеместно.

5. Таблетки КОК

Мало побочных эффектов. При постоянном приеме в течение двух лет и более снижают вероятность развития разных женских болезней. Новых не добавляют.

Длительная история наблюдений и конт­роля качества: в цивилизованном мире таблетки используются уже 50 лет.

Требуют ежедневного приема и, как следствие, наличия определенного количества серого вещества в голове женщины. Если схема приема нарушается, КОК теряют в эффективности.

Не поддаются суровому мужскому конт­ролю: понять по виду таблеток, что пьет твоя женщина - контрацептивы или глицин, - невозможно, а значит, вероятны обманы и интриги (ну вдруг).

Дурная репутация: если твоя женщина решила, что «садиться на гормоны» не станет, то убедить ее логически будет невозможно. Тем более что побочные эффекты вроде набора веса и головных болей действительно бывают даже у самых современных колес. Правда, заметно реже, чем у «классических» препаратов.

Если у твоей женщины предубеждение распространяется только на форму выпус­ка комбинированных контрацептивов, можешь предложить ей кожный пластырь или вагинальное кольцо. Тебе даже не придется нагло врать, что эти средства более щадящие и менее гормональные. Часто так оно и есть. Ах да, существуют еще мини-пили! Эти вообще не содержат эстрогенов, да к тому же более безобидны чисто зрительно - из-за своих размеров.

Комбинированно-контрацептивный мужской ликбез

Врач-гинеколог, к. м. н., Medical Adviser, MSD Pharmaceuticals LLC

КОК
Таблетки, содержащие женские гормоны эстроген и прогестерон, нужно принимать ежедневно в течение трех недель, затем делается недельный перерыв, в течение которого проходит менструация. Основной механизм действия - подав­ление созревания яйцеклетки. Есть таблетки, которые не содержат эстрогенов, они содержат аналоги прогестерона (одного из женских гормонов) и так же надежны, как комбинированные таблетки. Такие препараты могут быть рекомендованы кормящим женщинам или тем, кому противопоказаны эстрогены. Таблетки часто упакованы в блистер с изображением цветов, но это необязательно. По виду похожи на любые другие мелкие таблетки.

Пластырь
Также содержит в составе аналоги двух женских половых гормонов. Пластырь размером 4,5 на 4,5 см самостоятельно приклеивается женщиной на чистую сухую попу. То есть, прости, кожу. Механизм действия - подавление овуляции. Цвет – бежевый, сам собой не отклеивается.

Гибкое вагинальное кольцо
Устроено по принципу многослойной мембраны. Непрерывно выделяет минимальные (в силу локализации большими они быть и не должны) дозы эстрогена и прогестагена, которые всасываются в кровь через слизистую сам понимаешь чего. Проще и быть не может: гибкое кольцо диаметром 5,4 см самостоятельно вводится женщиной сам понимаешь куда (по примеру тампона). Расположение кольца не влияет на его эффективность. Кольцо остается внутри три недели, и его, как лоток у кота, лучше не забывать менять. Между удалением старого и вводом нового - недельный перерыв. Кольцо эффективно подавляет выход яйцеклетки. Кстати, как показывают частные опросы, некоторым чрезвычайно нравится, когда у партнерши сам понимаешь где (еще ни в одной нашей статье этот стыдливый эвфемизм не повторялся такое ужасающее количество раз. - Прим. ред. ) стоит такое симпатичное кольцо. Это якобы улучшает ощущения.

6. Инъекции и имплантаты

Беспощадная необходимость ежедневно пить таблетки часто приводит к поистине дзенским загадкам типа «Я забывала пить их три дня. Могу я теперь выпить три таблетки сразу?» Чтобы не отвечать на бесконечные вопросы бесконечных посетителей форумов, врачи придумали долгоиграющие решения.

Длительный эффект: 3 месяца для инъекций и до 5 лет для имплантатов.

Не требуют подвигов самодисциплины. Уколы нужно делать довольно редко, о чем всегда напомнит органайзер или секретарша - в конце концов, она тоже в этом заинтересована.

Все процедуры инвазивны и требуют визита к врачу. Ты теоретически можешь справиться с внутримышечным уколом, но не с подкожной имплантацией.

Как бы мало побочных эффектов ни вызывали современные препараты, в данном случае они необратимы: если укол сделан и что-то пошло не так, то будет идти весь срок действия препарата.

7. Внутриматочные дивайсы

Эффективность некоторых «спиралевидных» решений - до 99%.

Применять очень удобно: поставил - и забыл. Тем более что не себе, а ей. А ты вообще ни при чем. Хотя нет, периодически контролировать положение, прости за подробности, «усиков» внутриматочного устройства и следить за сроком эксплуатации придется. Впрочем, эту миссию тоже вряд ли возложат на тебя.

Могут применяться уже через шесть недель после родов. Параноик ты этакий.

Нет драконовских ограничений по возрасту и курению, характерных для КОК.

Любой инородный предмет в организме снижает локальную сопротивляемость инфекции и с удовольствием обостряет и утяжеляет ее течение, если уж она появилась. К спирали это тоже относится.

ИППП твоей партнерше подхватывать уже нельзя. То есть и ты, и все прочие ее мужчины отныне обязаны пользоваться презервативами. Поэтому дай им всем этот журнал - пусть знают, что это не шутки, и вообще отксерят статью.

Обычные медные внутриматочные спирали могут, особенно в первое время, вызывать дискомфорт, боли и всякие кровотечения. Дорогие гормональные системы вроде «Мирены» подобных эффектов почти лишены, их главный минус - цена, то есть единственный параметр ВМС, который в кои-то веки касается тебя.

Нужно помнить еще об одном важном моменте. Сие адово средство знаменито одним неприятным фактом: беременность при его использовании все-таки возможна. Сперматозоид соединяется с яйцеклеткой - жизнь фактически зарождается, но дальше этого дело не идет. К стенке матки получившаяся зигота прилепиться не может из-за местных эффектов, создаваемых спиралью, поэтому в некоторых случаях плюет на здоровье мамы и гнездится где хочет. Это называется внематочной беременностью, и это не повод для шуток. Срочно в больницу!

8. Естественные методы

Они всегда с тобой, их не нужно покупать в аптеке. То есть платишь ты с ними только за секс!

Большинство так называемых естественных методов контрацепции вообще не работают и основаны на мифах. Даже для прерванного полового акта индекс Перля очень высок, а для остальных уловок и уверток он и того выше.

Опять же есть исследования, доказывающие вред прерванного полового акта для здоровья простаты. Они не подкреплены должным аппаратом доказательств, но все равно как-то тревожно.

«У меня безопасные дни», «Она кормит грудью. Где-то я читал, что можно», «Я ходил в сауну, а сперматозоиды остаются живыми только при температуре ниже 36 градусов» - какие только фразы не откликаются радостью в сердцах несознательных парт­неров! Некоторые даже до сих пор верят в лимон, засунутый сам понимаешь куда (все-все, больше эта фраза употреблена не будет), и в то, что в позе наездницы нельзя забеременеть. Ха! Еще бы не верить! Денежных затрат - ноль. Хлопот - ноль. Гарантий - ну, допустим, не ноль, но они, скорее, отсутствуют, если правильно понимать слово «гарантия».

В общем, естественные методы - одни из самых ненадежных. Действительно, перегрев мошонки иногда препятствует зачатию. А в период кормления грудью или сильного стресса у некоторых женщин сбивается и даже вовсе пропадает механизм овуляции. Однако полагаться на эти капризы природы не стоит. Хитрые сперматозоиды содержатся не только в сперме, но и в смазке, живут они в путях сообщения иногда по десять дней кряду (то есть могут продержаться и с гиканьем встретить рассвет «опасного» дня). Не рассматривай все эти пляски с бубнами как серьезные методы контрацепции и обрати свое внимание, например, на самый надежный, по мнению экспертов, метод. Мы его, разумеется, приберегли напоследок.

Заключение

Чтобы ты знал, наши консультанты вообще старались не использовать слово «контрацепция». Якобы в нем есть оттенок нежелательности, а говорить нужно «планирование семьи». Потому что тут ведь дело такое: сегодня ты ее не планируешь, а завт­ра в голову могут вполне ударить околоплодные воды.

Поэтому в большинстве случаев, особенно с незнакомыми партнершами, с которыми ты пока еще даже завтракать не очень планируешь, врачи рекомендуют применять «двойной голландский метод». Это когда женщина пьет КОК, а мужчина пользуется презервативом. Даже в случае самого беспорядочного образа жизни подобный тандем приближает к нулю не только вероятность беременности, но и риск подхватить ИППП.

Ну а если вы оба поняли, что дети - это именно тот повод, которого вам не хватает, чтобы взять еще один потребительский кредит в банке, от голландского метода всегда можно отказаться.

Каждая таблетка комбинированных оральных контрацептивов (КОК) содержит эстроген и прогестаген. В качестве эстрогенного компонента КОК применяют синтетический эстроген - этинилэстрадиол, в качестве прогестагенного - различные синтетические прогестагены (синоним - прогестины).

Механизм контрацептивного действия КОК:

• подавление овуляции;
• сгущение шеечной слизи;
• изменение эндометрия, препятствующее имплантации.

Контрацептивное действие КОК обеспечивает прогестагенный компонент. Этинилэстрадиол в составе КОК поддерживает пролиферацию эндометрия и обеспечивает контроль цикла (отсутствие промежуточных кровотечений при приёме КОК).

Кроме того, этинилэстрадиол необходим для замещения эндогенного эстрадиола, поскольку при приёме КОК нет роста фолликула и, следовательно, эстрадиол в яичниках не вырабатывается.

Основные клинические различия между современными КОК - индивидуальная переносимость, частота побочных реакций, особенности влияния на метаболизм, лечебные эффекты и прочее - обусловлены свойствами входящих в их состав прогестагенов.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ КОК

Химические синтетические прогестагены - стероиды; их классифицируют по происхождению.

Подобно естественному прогестерону, синтетические прогестагены вызывают секреторную трансформацию стимулированного эстрогеном (пролиферативного) эндометрия. Этот эффект обусловлен взаимодействием синтетических прогестагенов с ПР эндометрия. Помимо влияния на эндометрий, синтетические прогестагены действуют также и на другие органы - мишени прогестерона. Благоприятны для оральной контрацепции антиандрогенный и антиминералокортикоидный эффекты прогестагенов, нежелательны - андрогенное действие прогестагенов.

Остаточный андрогенный эффект нежелателен, так как клинически может проявляться появлением акне, себореей, изменением липидного спектра сыворотки крови, изменением толерантности к углеводам и увеличением массы тела вследствие анаболического действия.

По выраженности андрогенных свойств прогестагены можно разделить на следующие группы:

• Высокоандрогенные прогестагены (норэтистерон, линэстренол, этинодиол).
• Прогестагены с умеренной андрогенной активностью (норгестрел, левоноргестрел в высоких дозах, 150–250 мкг/сут).
• Прогестагены с минимальной андрогенностью (левоноргестрел в дозе не более 125 мкг/сут, в том числе трёхфазный), этинилэстрадиол+гестоден, дезогестрел, норгестимат, медроксипрогестерон). Андрогенные свойства этих прогестагенов обнаруживают только в фармакологических тестах, клинического значения в большинстве случаев они не имеют. ВОЗ рекомендует использовать КОК именно с низкоандрогенными прогестагенами. В исследованиях было установлено, что дезогестрел (активный метаболит - 3кетодезогестрел, этоногестрел) обладает высокой прогестагенной и низкой андрогенной активностью и самым низким сродством к ГСПГ, поэтому даже в высоких концентрациях не вытесняет андрогены из связи с ним. Эти факторы объясняют высокую селективность дезогестрела по сравнению с другими современными прогестагенами.

Антиандрогенным эффектом обладают ципротерон, диеногест и дроспиренон, а также хлормадинон.

Клинически антиандрогенное действие ведёт к уменьшению андрогензависимых симптомов - акне, себореи, гирсутизма. Поэтому КОК с антиандрогенными прогестагенами применяют не только для контрацепции, но и для лечения андрогенизации у женщин, например при СПКЯ, идиопатической андрогенизации и некоторых других состояниях.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ (КОК)

Побочные эффекты чаще возникают в первые месяцы приёма КОК (у 10–40% женщин), в последующее время их частота снижается до 5–10%. Побочные эффекты КОК принято разделять на клинические и зависящие от механизма действия.

Избыточное влияние эстрогенов:

• головная боль;
• повышение АД;
• раздражительность;
• тошнота, рвота;
• головокружение;
• мастодиния;
• хлоазма;
• ухудшение переносимости контактных линз;
• увеличение массы тела.

Недостаточный эстрогенный эффект:

• головная боль;
• депрессия;
• раздражительность;
• уменьшение размера молочных желёз;
• снижение либидо;
• сухость влагалища;
• межменструальные кровотечения в начале и середине цикла;
• скудные менструации.

Избыточное влияние прогестагенов:

• головная боль;
• депрессия;
• утомляемость;
• угревая сыпь;
• снижение либидо;
• сухость влагалища;
• ухудшение состояния варикозных вен;
• увеличение массы тела.

Недостаточный прогестагенный эффект:

• обильные менструации;
• межменструальные кровотечения во второй половине цикла;
• задержка менструации.

Если побочные эффекты сохраняются дольше чем 3–4 мес после начала приёма и/или усиливаются, то следует сменить или отменить контрацептивный препарат.

Серьёзные осложнения при приёме КОК крайне редки. К ним относят тромбозы и тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии). Для здоровья женщин риск этих осложнений при приёме КОК с дозой этинилэстрадиола 20–35 мкг/сут очень мал - ниже, чем при беременности. Тем не менее наличие хотя бы одного фактора риска развития тромбозов (курение, сахарный диабет, высокие степени ожирения, артериальная гипертензия и т.д.) служит относительным противопоказанием к приёму КОК. Сочетание двух и более перечисленных факторов риска (например, курение в возрасте старше 35 лет) вообще исключает применение КОК.

Тромбозы и тромбоэмболии как при приёме КОК, так и при беременности могут быть проявлениями скрытых генетических форм тромбофилии (резистентность к активированному протеину С, гипергомоцистеинемия, дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S; АФС). В связи с этим следует подчеркнуть, что рутинное определение протромбина в крови не даёт представления о системе гемостаза и не может быть критерием назначения или отмены КОК. При выделении латентных форм тромбофилии следует проводить специальное исследование гемостаза.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Абсолютные противопоказания к приёму КОК:

• тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии (в том числе в анамнезе), высокий риск тромбоза и тромбоэмболии (при обширном оперативном вмешательстве, связанном с длительной иммобилизацией, при врождённых тромбофилиях с патологическими уровнями факторов свёртывания);
• ишемическая болезнь сердца, инсульт (наличие в анамнезе цереброваскулярного криза);
• артериальная гипертензия с систолическим АД 160 мм рт.ст. и более и/или диастолическим АД 100 мм рт.ст. и более и/или с наличием ангиопатии;
• осложнённые заболевания клапанного аппарата сердца (гипертензия малого круга кровообращения, фибрилляция предсердий, септический эндокардит в анамнезе);
• совокупность нескольких факторов развития сердечнососудистых заболеваний (возраст более 35 лет, курение, диабет, гипертензия);
• болезни печени (острые вирусные гепатиты, хронический активный гепатит, цирроз печени, гепатоцеребральная дистрофия, опухоль печени);
• мигрень с очаговой неврологической симптоматикой;
• сахарный диабет с ангиопатией и/или длительностью заболевания более 20 лет;
• рак молочной железы, подтверждённый или подозреваемый;
• курение более 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет;
• лактация в первые 6 нед после родов;
• беременность.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФЕРТИЛЬНОСТИ

После прекращения приёма КОК нормальное функционирование системы «гипоталамус–гипофиз–яичники» быстро восстанавливается. Более 85–90% женщин способны забеременеть в течение одного года, что соответствует биологическому уровню фертильности. Приём КОК до начала зачатия не оказывает отрицательного влияния на плод, течение и исход беременности. Случайный приём КОК на ранних стадиях беременности не опасен и не служит основанием для аборта, но при первом подозрении на беременность женщина должна сразу прекратить приём КОК.

Кратковременный приём КОК (в течение 3 мес) вызывает повышение чувствительности рецепторов системы «гипоталамус–гипофиз–яичники», поэтому при отмене КОК происходит выброс тропных гормонов и стимуляция овуляции.

Этот механизм носит название «ребаунд- эффект», его используют при лечении некоторых форм ановуляции. В редких случаях после отмены КОК можно наблюдать аменорею. Аменорея может быть следствием атрофических изменений эндометрия, развивающихся при приёме КОК. Менструация появляется при восстановлении функционального слоя эндометрия самостоятельно или под влиянием терапии эстрогенами. Примерно у 2% женщин, особенно в ранний и поздний периоды фертильности, после прекращения приёма КОК можно наблюдать аменорею продолжительностью более 6 мес (синдром гиперторможения). Частота и причины аменореи, а также ответ на терапию у женщин, применявших КОК, не увеличивает риск, но может маскировать развитие аменореи регулярными менструальноподобными кровотечениями.

ПРАВИЛА ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПОДБОРА КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

КОК подбирают женщинам строго индивидуально с учётом особенностей соматического и гинекологического статуса, данных индивидуального и семейного анамнеза. Подбор КОК производят по следующей схеме:

• Целенаправленный опрос, оценка соматического и гинекологического статуса и определение категории приемлемости метода комбинированной оральной контрацепции для данной женщины в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ.
• Выбор конкретного препарата с учётом его свойств и при необходимости лечебных эффектов; консультирование женщины о методе КОК.

решение о смене или отмене КОК.

• Диспансерное наблюдение за женщиной в течение всего времени использования КОК.

В соответствии с заключением ВОЗ к оценке безопасности применения КОК не имеют отношения следующие методы обследования:

• обследование молочных желёз;
• гинекологическое обследование;
• обследование на наличие атипических клеток;
• стандартные биохимические тесты;
• тесты на ВЗОМТ, СПИД.

Препаратом первого выбора должен быть монофазный КОК с содержанием эстрогена не более 35 мкг/сут и низкоандрогенным гестагеном.

Трёхфазные КОК можно рассматривать в качестве препаратов резерва при появлении признаков эстрогенной недостаточности на фоне монофазной контрацепции (плохой контроль цикла, сухость слизистой оболочки влагалища, снижение либидо). Кроме того, трёхфазные препараты показаны для первичного назначения женщинам с признаками эстрогенной недостаточности.

При выборе препарата следует учитывать особенности состояния здоровья пациентки (табл. 12-2).

Таблица 12-2. Выбор комбинированных оральных контрацептивов

Клиническая ситуация	Рекомендации
Акне и/или гирсутизм, гиперандрогения	Препараты с антиандрогенными прогестагенами
Нарушение менструального цикла (дисменорея, дисфункциональные маточные кровотечения, олигоменорея)	КОК с выраженным прогестагенным эффектом (марвелон©, микрогинон©, фемоден©, жанин©). При сочетании дисфункциональных маточных кровотечений с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия продолжительность лечения должна составлять не менее 6 мес
Эндометриоз	Монофазные КОК с диеногестом, левоноргестрелом, дезогестрелом или гестоденом, а также гестагенные КОК показаны к использованию в длительном режиме. Применение КОК может способствовать восстановлению генеративной функции
Сахарный диабет без осложнений	Препараты с минимальным содержанием эстрогена - 20 мкг/сут
Первичное или повторное назначение КОК курящей пациентке	При курении в возрасте до 35 лет - КОК с минимальным содержанием эстрогена. Курящим пациенткам старше 35 лет КОК противопоказаны
Предыдущие приёмы КОК сопровождались прибавкой веса, задержкой жидкости в организме, мастодинией	Ярина©
При предыдущих приёмах КОК наблюдали плохой контроль менструального цикла (в случаях, когда другие причины, кроме приёма КОК, исключены)	Монофазные или трёхфазные КОК (Три-Мерси©)

Первые месяцы после начала приёма КОК служат периодом адаптации организма к гормональной перестройке. В это время возможно появление межменструальных мажущих кровотечений или реже - кровотечений «прорыва» (у 30–80% женщин), а также других побочных эффектов, связанных с нарушением гормонального равновесия (у 10–40% женщин).

Если эти нежелательные явления не проходят в течение 3–4 мес, это может быть основанием для смены контрацептива (после исключения других причин - органических заболеваний репродуктивной системы, пропуска таблеток, лекарственных взаимодействий) (табл. 12-3).

Таблица 12-3. Подбор КОК второго ряда

Проблема	Тактика
Эстрогензависимые побочные эффекты	Снижение дозы этинилэстрадиолаПереход с 30 на 20 мкг/сут этинилэстрадиолаПереход с трёхфазных на монофазные КОК
Гестагензависимые побочные эффекты	Снижение дозы прогестагенаПереход на трёхфазный КОКПереход на КОК с другим прогестагеном
Снижение либидо	Переход на трёхфазный КОК- Переход с 20 на 30 мкг/сут этинилэстрадиола
Депрессия
Угревая сыпь	Переход на КОК с антиандрогенным эффектом
Нагрубание молочных желёз	Переход с трёхфазного на монофазный КОКПереход на этинилэстрадиол+дроспиренонПереход с 30 на 20 мкг/сут этинилэстрадиола
Сухость влагалища	Переход на трёхфазный КОКПереход на КОК с другим прогестагеном
Боли в икроножных мышцах	Переход на 20 мкг/сут этинилэстрадиола
Скудные менструации	Переход с монофазного на трёхфазный КОКПереход с 20 на 30 мкг/сутэтинилэстрадиола
Обильные менструации	Переход на монофазный КОК с левоноргестрелом или дезогестрелом Переход на 20 мкг/сут этинилэстрадиола
Межменструальные кровянистые выделения в начале и середине цикла	Переход на трёхфазный КОКПереход с 20 на 30 мкг/сут этинилэстрадиола
Межменструальные кровянистые выделения во второй половине цикла	Переход на КОК с большей дозой прогестагена
Аменорея на фоне приёма КОК	Требуется исключить беременностьСовместно с КОК этинилэстрадиол в течение всего цикла Переход на КОК с меньшей дозой прогестагена и большей дозой эстрогена, например трёхфазный

Основные принципы наблюдения женщин, применяющих КОК, заключаются в следующем:

• в ежегодном гинекологическом обследовании, включающем кольпоскопию и цитологическое исследование;
• в осмотре молочных желёз каждые полгодагод (у женщин, в анамнезе которых отмечены доброкачественные опухоли молочных желёз и/или рак молочной железы в семье), проведении маммографии один раз в год (у пациенток в перименопаузе);
• в регулярном измерении АД: при повышении диастолического АД до 90 мм рт.ст. и более - прекращение приёма КОК;
• в специальном обследовании по показаниям (при развитии побочных эффектов, появлении жалоб).

При нарушениях менструальной функции - исключение беременности и трансвагинальное ультразвуковое сканирование матки и её придатков.

ПРАВИЛА ПРИЁМА КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Все современные КОК выпускают в «календарных» упаковках, рассчитанных на один цикл приёма (21 таблетка - по одной в день). Существуют также упаковки с 28 таблетками, в этом случае последние 7 таблеток не содержат гормонов («пустышки»). В таком случае упаковки следует принимать без перерыва, что уменьшает вероятность того, что женщина забудет вовремя начать приём следующей упаковки.

Женщинам с аменореей следует начинать приём в любое время при условии достоверно исключенной беременности. В первые 7 дней требуется использовать дополнительный метод контрацепции.

Женщинам, кормящим грудью:

• ранее чем через 6 нед после родов КОК не назначают;
• в период от 6 нед до 6 мес после родов, если женщина кормит грудью, использовать КОК только в случае крайней необходимости (метод выбора - минипили);
• более чем через 6 мес после родов КОК назначают:
  ♦при аменорее - см. раздел «Женщины с аменореей»;
  ♦при восстановленном менструальном цикле - см. раздел «Женщины с регулярным менструальным циклом».

ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ РЕЖИМ НАЗНАЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Пролонгированная контрацепция предусматривает увеличение продолжительности цикла от 7 нед до нескольких месяцев. Например, она может состоять из приёма 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела или любого другого КОК в непрерывном режиме. Существует несколько схем пролонгированной контрацепции. Схема кратковременного дозирования позволяет задерживать менструации на 1–7 дней, её практикуют перед предстоящим оперативным вмешательством, отпуском, медовым месяцем, командировкой и т.д. Схема длительного дозирования позволяет задерживать менструации от 7 дней до 3 мес. Как правило, её применяют по медицинским показаниям при нарушениях менструального цикла, эндометриозе, ММ, анемии, сахарном диабете и т.д.

Пролонгированную контрацепцию можно применять не только с целью отсрочки менструаций, но и с лечебной целью. Например, после хирургического лечения эндометриоза в непрерывном режиме в течении 3–6 мес, что значительно снижает симптомы дисменореи, диспареунию, способствует повышению качества жизни пациенток и их сексуальную удовлетворённость.

Назначение пролонгированной контрацепции также оправдано при лечении ММ, так как в данном случае подавляется синтез эстрогенов яичниками, снижается уровень общих и свободных андрогенов, которые под действием синтезируемой тканям миомы ароматазы могут превращаться в эстрогены. При этом в организме женщины не наблюдают эстрогенного дефицита за счёт его восполнения этинилэстрадиолом, входящим в состав КОК. Как показали исследования, при СПКЯ непрерывный приём марвелона© в течение 3 циклов вызывает более значительное и стойкое снижение ЛГ и тестостерона, сравнимое с таковым при использовании агонистов ГнРГ, и способствует гораздо большему снижению этих показателей, чем при приеме в стандартном режиме.

Помимо терапии различных гинекологических заболеваний, применение метода пролонгированной контрацепции возможно в лечении дисфункциональных маточных кровотечений, синдрома гиперполименореи в перименопаузе, а также с целью купирования вазомоторных и нервнопсихических нарушений климактерического синдрома. Помимо этого, пролонгированная контрацепция усиливает онкозащитный эффект гормональной контрацепции и способствует предотвращению потери костной ткани у женщин данной возрастной группы.

Основной проблемой пролонгированного режима стала большая частота кровотечений «прорыва» и мажущих кровянистых выделений, которые наблюдают в течение первых 2–3 мес приёма. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что частота развития побочных реакций при схемах с пролонгированным циклом сходна с аналогичными показателями для обычных схем приёма.

ПРАВИЛА ЗАБЫТЫХ И ПРОПУЩЕННЫХ ТАБЛЕТОК

• Если пропущена 1 таблетка:
  ♦опоздание в приёме менее 12 ч - принять пропущенную таблетку и продолжить приём препарата до конца цикла по прежней схеме;
  ♦опоздание в приёме более 12 ч - те же действия плюс:
  –при пропуске таблетки на 1й неделе использовать в течение последующих 7 дней презерватив;
  –при пропуске таблетки на 2й неделе необходимости в дополнительных средствах предохранения нет;
  –при пропуске таблетки на 3й неделе, закончив одну упаковку, следующую начать без перерыва; необходимости в дополнительных средствах предохранения нет.
• Если пропущены 2 таблетки и более - принимать по 2 таблетки в день, пока приём не войдёт в обычный график, плюс использовать дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней. Если после пропущенных таблеток начнутся кровянистые выделения, приём таблеток из текущей упаковки лучше прекратить и начать новую упаковку через 7 дней, считая от начала пропуска таблеток.

ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

• Первичное назначение - с 1го дня менструального цикла. Если приём начат позже (но не позднее 5го дня цикла), то в первые 7 дней необходимо использовать дополнительные методы контрацепции.
• Назначение после аборта - сразу после аборта. Аборт в I, II триместрах, а также септический аборт относят к состояниям категории 1 (ограничений к использованию метода нет) для назначения КОК.
• Назначение после родов - при отсутствии лактации - не ранее 21го дня после родов (категория 1). При наличии лактации КОК не назначать, использовать минипили не ранее чем через 6 нед после родов (категория 1).
• Переход с высокодозированных КОК (50 мкг этинилэстрадиола) на низкодозированные (30 мкг этинилэстрадиола и менее) - без 7дневного перерыва (чтобы не произошла активация гипоталамогипофизарной системы изза снижения дозы).
• Переход с одного низкодозированного КОК на другой - после обычного 7дневного перерыва.
• Переход с минипили на КОК - в первый день очередного кровотечения.
• Переход с инъекционного препарата на КОК - в день очередной инъекции.
• Переход с комбинированного вагинального кольца на КОК - в день удаления кольца или в день, когда должно было быть введено новое. Дополнительной контрацепции не требуется.

Гормональная контрацепция является не только одним из самых распространенных, надежных и эффективных средств предупреждения нежелательной беременности, но и, что было доказано учеными разных стран, оказывает на организм женщины и ее репродуктивное здоровье благоприятное воздействие. Для того чтобы понять механизм действия гормональных контрацептивов, обратимся к истокам – физиологии женского организма. Все изменения, происходящие в нем, цикличны, т.е. повторяются через определенное время. Циклом принято называть период времени от первого дня появления менструального кровотечения до наступления следующего. В среднем цикл составляет 28 дней, но может сокращаться до 21 дня или увеличиваться до 35, что тоже является нормой. В середине менструального цикла (примерно на 14 день при 28-дневном цикле) происходит овуляция – выход зрелой яйцеклетки из яичника, и если она в этот момент «встречается» со сперматозоидом, то наступает беременность. Весь этот сложный процесс регулируется женскими половыми гормонами – эстрогеном и прогестероном, соотношение которых за каждый цикл меняется три раза. (КОК) – таблетки, которые состоят из синтетических аналогов эстрогена и прогестерона. КОК различаются по соотношению действующих веществ в препарате и делятся на виды: однофазные, двухфазные и трехфазные . Соотношение гормонов в трехфазных КОК наиболее приближено к физиологическим колебаниям эстрогена и прогестерона в женском организме. В двухфазных КОК соотношение гормонов изменяется два раза, что уже несколько отличается от естественных процессов. Более всего «не соответствуют» протеканию внутренних женских гормональных процессов однофазные средства контрацепции. Однако механизм действия всех КОК одинаков и не зависит от дозировки составляющих. И вовсе не значит, что трехфазные контрацептивы лучше. Индивидуальная переносимость и эффективность препарата зависит от множества характеристик, и нередко бывают случаи, когда однофазные средства переносятся организмом хорошо, а трехфазные, напротив, вызывают негативные симптомы (тошноту, головную боль и прочее). Использовать КОК можно с момента начала половой жизни до периода менопаузы. Для женщин климактерического возраста после менопаузы применение оральных контрацептивов показано как заместительная гормональная терапия, с целью профилактики изменений в костной и хрящевой ткани, связанных с вымыванием кальция.

Механизм действия КОК

Противозачаточный эффект при использовании КОК достигается несколькими путями. Во-первых, подавляют овуляцию и, следовательно, делают невозможным само созревание и выход яйцеклетки в маточную трубу. Во-вторых, они изменяют состав секрета шейки матки, который в норме должен способствовать продвижению сперматозоидов внутрь матки. Под действием КОК секрет становится более вязким, густым, практически непроницаемым, отчего уменьшается не только подвижность, но и жизнеспособность сперматозоидов. И, наконец, в-третьих, комбинированные контрацептивы изменяют структуру слизистой оболочки матки (она становится очень тонкой) так, что даже в случае оплодотворения прикрепление яйцеклетки с эмбрионом к ней просто невозможно. Такое «тройное действие» комбинированных оральных контрацептивов является гарантией их высокой эффективности в вопросе предупреждения нежелательной беременности – 0,1 беременности на 100 женщин. Также воздействие КОК на полость матки является причиной того, что при их приеме уменьшается количество «менструальной» крови. Прием комбинированных оральных контрацептивов предупреждает развитие многих гинекологических заболеваний, вызываемых нарушениями в гормональной сфере, например миомы (доброкачественной опухоли) матки.

Виды КОК

Однофазные (монофазные) препараты содержат одинаковое количество синтетических аналогов эстрогена и прогестерона в постоянном соотношении во всех таблетках одной упаковки. Например, в одной таблетке МЕРСИЛОНА содержится 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела. К монофазным препаратам относятся также: МАРВЕЛОН, НОВИНЕТ, РЕГУЛОН, ОВИДОН, РИГЕВИДОН, ДИАНЕ-35, НОН-ОВОЛОН, ЛОГЕСТ, ФЕМОДЕН, СИЛЕСТ, МИНИЗИСТОН . Монофазные препараты рекомендуются как оптимальное средство контрацепции для нерожавших молодых женщин до 23–25 лет. МЕРСИЛОН обладает способностью восстанавливать регулярность менструального цикла. В последнее время появились новые препараты, содержащие синтетические аналоги эстрогена и прогестерона третьего поколения: ЛОГЕСТ содержит 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена . ФЕМОДЕН состоит из 30 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена. Отличие препаратов заключается в дозе гормонов, содержащихся в них. Чем ниже доза этинилэстрадиола в КОК, тем меньше у препарата побочных эффектов, таких, как повышение свертываемости крови, что грозит образованием тромбов и закупоркой сосудов, прибавка в весе (см. далее). Но влияние низкодозированного КОК на слизистую оболочку матки – эндометрий оказывается недостаточным, что приводит к межменструальным кровянистым выделениям. Любой оральный контрацептив подбирают индивидуально, учитывая состояние здоровья, сопутствующие патологии, предпочтения женщины, ее финансовые возможности (низкодозированные препараты стоят дороже). В этой группе особо следует выделить препарат СИЛЕСТ , который содержит норгестимат (более приближенный к естественному прогестерону, вырабатываемому в организме женщины). Это единственное средство, рекомендованное Всемирной организацией здравоохранения для молодых девушек, впервые начинающих прием КОК. К группе однофазных препаратов относится оральный контрацептив ДИАНЕ –35 , обладающий большой степенью антиандрогенной активности. Его советуют принимать женщинам, у которых повышено содержание андрогенов (мужских половых гормонов). ДИАНЕ –35 оказывает лечебное воздействие при избыточном росте волос на теле по мужскому типу, себорее и угревой сыпи. Группа двухфазных препаратов не столь многочисленна. Ее представляет препарат АНТЕОВИН . Он содержит этинилэстрадиол и левоноргестрел , причем соотношение их меняется: в первых 11 таблетках одной упаковки содержится 50 мкг этинилэстрадиола и 50 мкг левоноргестрела, а в 10 других таблетках 50 мкг этинилэстрадиола и 125 мкг левоноргестрела. Положительное действие двухфазных КОК отмечается при лечении угревой сыпи, себореи, которые нередко являются следствием повышенного содержания в организме женщины андрогенов. Двухфазные КОК можно назвать промежуточным звеном между однофазными и трехфазными препаратами. Трехфазные препараты имитируют настоящий менструальный цикл, т.к. соотношение входящих в состав препарата гормонов наиболее приближено к физиологическим колебаниям женских половых гормонов во время менструального цикла. Представителями этой группы являются: ТРИЗИСТОН, ТРИКВИЛАР, ТРИНОВУМ и ТРИ-РЕГОЛ . Соотношение компонентов в этих препаратах колеблется. Например, в ТРИ-РЕГОЛЕ в первых шести таблетках одной упаковки содержится 30 мкг этинилэстрадиола и 50 мкг левоноргестрела , в следующих пяти таблетках – 40 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг левоноргестрела , в последних 10 таблетках – 30 мкг этинилэстрадиола и 125 мкг левоноргестрела . Трехфазные препараты больше подходят для лечебных целей, например, при исходной дисфункции яичников.

Особенности приема КОК

Современные оральные контрацептивы выпускаются в виде пластинок, содержащих 21 или 28 таблеток. Для удобства производители, как правило, ставят на пластинке стрелки, соответствующие очередности приема таблеток (особенно это важно при использовании двух- или трехфазных препаратов) или же на упаковке указываются дни недели (у монофазных препаратов). Комбинированные оральные контрацептивы начинают принимать с первого дня цикла, т.е. в день начала менструации. В дальнейшем их необходимо пить ежедневно, причем желательно в одно и то же время (очень удобно во время применения КОК ставить будильник мобильного телефона). При соблюдении графика гормональные вещества легче и лучше усваиваются организмом. Если врач назначил вам препарат, пластинка которого содержит 21 таблетку, их принимают с первого дня цикла по одной таблетке в день, после чего делают семидневный перерыв, а затем начинают новую пластинку. В течение этой недели контрацептивный эффект гормонов остается прежним, и дополнительных методов предохранения не требуется. Кроме того, в этот период возникает менструальноподобная реакция. Если же оральный контрацептив содержит 28 таблеток, они принимаются без каких-либо перерывов (менструальноподобная реакция возникнет между 21 и 28 днем). Через год непрерывного приема КОК необходим трехмесячный перерыв для восстановления функции яичников. В этот период предпочтительны другие методы предохранения от беременности.

Для правильного выбора гормональных контрацептивов необходима консультация гинеколога, который в соответствии с данными диагностики назначит наиболее подходящий вам препарат. При выборе гормонального контрацептива необходимы следующие исследования:

1. Гинекологический осмотр, взятие мазков из влагалища и шейки матки для определения микробной флоры и исключения онкологических заболеваний (по строению клеток в мазке);
2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза 2 раза за цикл – после менструации и перед следующей менструацией. Оценивается рост и созревание слизистой оболочки полости матки, наличие овуляции и пр. Исключаются возможные заболевания органов малого таза.
3. Консультация маммолога (врача, занимающегося лечением заболеваний молочных желез), УЗИ молочных желез.
4. Определение уровня гормонов в крови – по назначению лечащего врача, если это необходимо.

Повторная консультация гинеколога рекомендуется примерно через три месяца после начала приема таблеток. Это необходимо для того, чтобы проконтролировать действие гормональных веществ, а также для определения общего состояния здоровья. В дальнейшем гинеколога нужно посещать стандартно, раз в полгода, и проходить обычный осмотр. Преимущества комбинированных оральных контрацептивов:

• высокая контрацептивная надежность (0,1 беременности на 100 женщин);
• быстрый эффект;
• хорошая переносимость;
• доступность и простота применения;
• отсутствие связи с половым актом;
• адекватный контроль менструального цикла;
• обратимость (полное восстановление способности забеременеть в течение 1–12 месяцев после прекращения приема, в зависимости от особенностей организма). Доказано, что у 30% здоровых супружеских пар беременность наступает в первые три месяца совместной жизни, еще у 60% – в течение последующих семи, у оставшихся 10% – через одиннадцать-двенадцать месяцев после начала половой жизни. В течение одного менструального цикла вероятность беременности составляет только 20%.
• безопасность для большинства здоровых женщин;
• лечебные эффекты:
  • регуляция менструального цикла;
  • устранение или уменьшение дисменореи (болей во время менструаций);
  • уменьшение менструальной кровопотери и, вследствие этого, лечение и профилактика железодефицитной анемии (снижения гемоглобина в крови);
  • устранение овуляторных болей (могут возникать при созревании яйцеклетки);
  • уменьшение активности воспалительных заболеваний органов малого таза;
  • лечебное действие при повышенном содержании у женщин андрогенов (мужских половых гормонов);
• профилактические эффекты:
  • снижение риска развития кист (полых образований, заполненных жидким содержимым) яичников;
  • снижение риска развития рака эндометрия (слизистой оболочки полости матки) и яичников, а также рака толстого кишечника;
  • снижение риска возникновения доброкачественных новообразований молочной железы;
  • снижение риска развития железодефицитной анемии;
• снятие страха нежелательной беременности;
• возможность «отсрочки» очередной менструальноподобной реакции, например, во время экзаменов, соревнований, отдыха. Для этого надо начать следующую упаковку КОК сразу после окончания приема предыдущей, без перерыва. Такими свойствами обладают только монофазные КОК.
• экстренная контрацепция.

Недостатки КОК:

• возможное снижение контрацептивного эффекта при взаимодействии с некоторыми лекарственными средствами;
• необходимость принимать таблетки постоянно, без пропусков, желательно – в одно и то же время; каждая пропущенная таблетка увеличивает риск наступления беременности;
• побочные эффекты – аменорея (отсутствие менструальноподобных кровотечений в конце цикла); межменструальные кровотечения и кровянистые выделения; изменение настроения, снижение полового влечения; головная боль, повышение кровяного давления; болезненность молочных желез; увеличение массы тела; тошнота, рвота. Чаще всего побочные эффекты возникают в первые месяцы приема таблеток и могут быть связаны с адаптацией организма к синтетическим гормонам. Позднее они исчезают.
• отсутствие защиты от заболеваний, передающихся половым путем, и СПИДа;

Противопоказания к применению КОК

Абсолютными противопоказаниями для употребления КОК (не применяются ни при каких условиях) служат:

• беременность (или даже подозрение на нее; перед тем, как начать принимать контрацептивы , необходимо пройти гинекологический осмотр); послеродовой период (примерно полгода или же до окончания кормления грудью; после прекращения лактации необходимо проконсультироваться со специалистом относительно использования КОК);
• заболевания печени, опухоли печени;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• доброкачественные опухоли гипофиза;
• рак груди;
• сахарный диабет (только прогрессирующие формы);
• некоторые психические нарушения (например, эпилепсия).

Относительные противопоказания для приема КОК (их использование не рекомендовано до устранения причины противопоказания или до соответствующего обследования):

• гипертония (повышенное артериальное давление); варикозное расширение вен; ожирение;
• активное курение (более 20 сигарет в день) в возрасте после 35 лет; подверженность неврозам и/или депрессии;
• перед плановыми хирургическими вмешательствами прекращается прием КОК за 1 месяц (с целью профилактики послеоперационных тромбофлебитов);
• при приеме ФЕНИТИОНИНА, ФЕНОБАРБИТАЛА, антибиотиков – АМПИЦИЛЛИНА, препаратов группы тетрациклинов, ГРИЗЕОФУЛЬВИНА.

Кто может использовать КОК:

• женщины репродуктивного возраста;
• женщины, желающие иметь высокоэффективную защиту от беременности;
• кормящие матери (через 6 или более месяцев после родов);
• женщины после родов, которые не кормят грудью;
• не рожавшие женщины;
• подростки;
• женщины после аборта;
• женщины, страдающие нарушениями менструального цикла;
• женщины, страдающие анемией;
• женщины, испытывающие сильные боли во время менструации;
• женщины, имеющие избыточное количество мужских половых гормонов;
• женщины с внематочной беременностью в прошлом;
• женщины, чьи родственники страдают кистами яичников или раком яичника или ранее имели подобные заболевания.

Если вы забыли принять таблетку…

Мы уже говорили о том, что для эффективной контрацепции принимать КОК необходимо ежедневно. Пропущенная таблетка увеличивает риск наступления беременности, однако в любом случае не надо паниковать. Если вы забыли принять одну таблетку, то выпейте ее сразу же, как только о ней вспомните, независимо от времени, а следующую – как обычно. В данном случае риск минимальный, но если это произошло во время предполагаемой овуляции, лучше применять дополнительное средство контрацепции (презерватив и пр.) до наступления следующей менструации. Вообще же особенности действия современных КОК таковы, что пропуск приема таблетки менее чем на 12 часов никак не сказывается на контрацептивном эффекте препарата. Однако, если вы сомневаетесь, лучше проконсультироваться с врачом-гинекологом, который выписывал препарат. Если вы забыли принять две таблетки, дополнительный метод предохранения использовать крайне желательно. Чтобы восстановить действие КОК, необходимо принять две забытые таблетки незамедлительно, а еще две – на следующий день, например, утром и вечером. В данном случае КОК используются в режиме экстренной контрацепции независимо от дней недели на упаковке. При этом возможно возникновение кровянистых выделений из влагалища, связанных с большой концентрацией гормонов, но этот симптом длится не более двух-трех дней. Если же такое явление продолжается более длительное время, обратитесь к гинекологу. В том случае, если было пропущено три и более таблетки, дополнительным средством контрацепции следует начать пользоваться сразу же, независимо от того, в какой фазе менструального цикла вы находитесь, прервав дальнейший прием таблеток. Возобновить использование данного препарата можно лишь с наступлением следующей менструации, т.е. придется начинать все с самого начала. Если вы не уверены, что сможете регулярно принимать КОК, лучше подобрать другой метод контрацепции, так как периодическое, с беспорядочными перерывами использование гормональных средств может не самым лучшим образом сказаться на вашем самочувствии и вызвать нарушения менструальной функции.

Дорогие друзья, здравствуйте!

Наше второе заседание, посвященное , объявляю открытым! 🙂

В прошлый раз речь шла о комбинированных оральных контрацептивах. Напомню вам, что это такие средства, которые содержат два компонента: эстроген и гестаген, поскольку в первой половине цикла «рулят» эстрогены, а во второй – гестагены, а точнее, прогестерон – гормон, выделяемый желтым телом яичника. Его еще называют гормоном , т.к. он делает все от него зависящее, чтобы не дать ей прерваться.

Первоначально планировала сегодня рассмотреть другие подгруппы этой группы средств, но решила еще немного поговорить о КОК, поскольку возникли вопросы.

В частности, я хочу разобрать особенности наиболее популярных препаратов и еще один вопросик, который волнует многих женщин. Но об этом потом.

Популярные комбинированные оральные контрацептивы

Диане-35 (Эрика-35, Хлое). На некоторых упаковках и в инструкции к этому препарату написано «низкодозированный», но на сегодняшний день это один из самых высокодозированных КОК, т.к. содержание эстрогена в нем больше, чем в большинстве современных монофазных препаратов.

Полагаю, что цифра 35 говорит о том, что препарат содержит 35 мкг этинилэстрадиола. Это много. В качестве гестагена мы видим в составе ципротерона ацетат, оказывающий самое мощное антиандрогенное действие. Поэтому препарат используется не только с целью контрацепции, но и для лечения себореи, гирсутизма, тяжелых форм акне, не поддающихся лечению наружными средствами, т.к. снижает повышенную функцию сальных желез, а следовательно, убирает причину появления угревой сыпи, уменьшает жирность кожи и .

Такие препараты длительно не принимают из-за довольно высокой гормональной нагрузки. Их назначают до достижения клинического эффекта плюс еще 3-4 цикла для закрепления, а затем переходят на низко- или микродозированный препарат с антиандрогенным эффектом (например, Жанин, Джес и др.). По крайней мере, так должно быть.

Белара. За счет гестагенного компонента оказывает антидепрессивное и антистрессовое действие, обеспечивает мягкий антиандрогенный эффект. По этой причине можно ожидать, что препарат улучшит состояние кожи и волос, поднимет настроение.

Жанин. Это низкодозированный КОК, содержит этинилэстрадиол и диеногест, уменьшающий разрастание клеток эндометрия. Поэтому ему отдают предпочтение при подборе контрацепции на фоне эндометриоза.

Он уменьшает тазовые боли, боли в животе, боли при половом акте. Но в отличие от препарата Визанна, который содержит только диеногест, он не позволяет вылечить эндометриоз из-за эстрогенов, которые его «подкармливают».

Жанин оказывает антиандрогенное действие, улучшая состояние кожи и волос, и его можно применять длительно, в отличие от Диане-35.

Клайра – уникальный в своем роде КОК.

Уникальность его, во-первых , состоит в том, что он многофазный. Девиз Клайры – «правильная доза в правильное время». Он имитирует колебания гормонов, происходящие при нормальном менструальном цикле.

Первые две таблетки содержат только эстроген. С 3-й по 7-ю таблетки — эстроген и небольшую дозу гестагена. С 8-й по 24-ю пилюлю доза гестагена увеличивается.

25-я и 26-я таблетки опять содержат только эстроген, т.к. в нормальном цикле при отсутствии оплодотворения и имплантации яйцеклетки, количество прогестерона к концу цикла падает, а 27-я и 28-я таблетки – это плацебо. Во время приема последних возникает псевдоменструация, которая к началу новой упаковки может еще не закончиться.

Такой состав обеспечивает лучший контроль цикла, т.е. отсутствие кровотечений и мазни в межменструальный период, сокращает продолжительность и интенсивность кровопотери при обильных менструальных кровотечениях.

Во-вторых , Клайра содержит не этинилэстрадиол, а эстрадиола валерат, который химически очень близок к натуральному. Поэтому безопасность его выше (по крайней мере, так заявляет производитель), и его любят назначать женщинам 35+, когда проблем со здоровьем больше, и риск побочных от приема КОК возрастает.

Так что Клайра – препарат, наиболее подходящий для женщин 35+, а также для тех, у кого отмечаются обильные менструации.

Правда, смущает то, что список противопоказаний и побочных этого «безопасного» препарата почему-то не уменьшился.

Ярина (Мидиана, Видора) – низкодозированный КОК. В составе этинилэстрадиол и дроспиренон. Последний оказывает антиандрогенное действие, т.е. улучшает состояние кожи и волос, выводит из организма лишнюю жидкость, поэтому в ряде случаев уменьшает .

Раз Ярина выводит лишнюю жидкость, значит она уменьшает симптоматику предменструального синдрома (отечность лица и конечностей, нагрубание молочных желез, изменения настроения и др.). Полагают, что в основе патогенеза ПМС лежит задержка жидкости.

Джес (Димиа) – имеет такой же состав, что и Ярина, но этинилэстрадиола в ней не 30 мкг, а 20 мкг, посему она более предпочтительна до 25 и с 35 лет, а также при наличии факторов риска, допускающих прием КОК (курение в возрасте до 35 лет, избыточный вес, компенсированный и др.).

Преимущества:

Режим приема не 21+7, а 24+4: 24 активные таблетки и 4 плацебо. Это уменьшает безгормональный интервал, более эффективно подавляет функцию яичников и тормозит развитие фолликулов. А в результате повышает контрацептивный эффект и улучшает переносимость препарата.

И еще одно преимущество режима 24+4: он хорошо «держит» пропуск таблетки в 24 часа, т.е. контрацептивный эффект от этого не снижается, тогда как при стандартном режиме приема допустимый интервал составляет только 12 часов.

Джес плюс и Ярина плюс отличаются от препаратов Джес и Ярина тем, что «плюс» к эстрогену и гестагену они содержат метаболит фолиевой кислоты Метафолин в дозировке, необходимой для беременных (400 мкг). Странно, правда? Беременностью еще и не пахнет, даже совсем наоборот, а в КОК введены фолаты.

Сейчас объясню.

Как вы знаете, фолиевая кислота назначается всем беременным, она входит в состав для будущих мам. Впрочем, она необходима не только беременным. Она участвует в образовании эритроцитов, синтезе белков, ДНК, управляет делением клеток.

А при беременности ее роль возрастает многократно. Фолиевая кислота необходима для правильной закладки нервной системы ребенка. Она предотвращает формирование ее дефектов: анэнцефалии (это отсутствие большей части головного мозга), расщепления черепа, расщепления позвоночника («spina bifida»). Ежегодно 300 тыс. новорожденных по всему миру рождаются с этими дефектами.

При дефиците фолиевой кислоты возможны выкидыши, внутриутробная гибель плода либо его гипоксия со всеми вытекающими последствиями, анемия беременной.

Нервная система плода формируется в течение первых 28 дней после зачатия. Поэтому важно, чтобы организм был заранее «навитаминизирован» фолиевой кислотой, дабы избежать печальных событий в будущем. Посему прием ее нужно начинать за несколько месяцев до зачатия, т.к. она накапливается в организме медленно.

Метафолин в составе Джес плюс и Ярина плюс содержится не только в активных таблетках, но и в плацебо. Значит, прием фолиевой кислоты будет непрерывным.

Кому показаны эти препараты в первую очередь?

Тем, кто планирует беременность в обозримом будущем.

Остальные их преимущества – см. Джес и Ярина.

Зоэли – еще один КОК, в составе которого эстроген, идентичный натуральному: эстрадиола гемигидрат, поэтому Зоэли считается более безопасным по сравнению с большинством препаратов из группы комбинированных оральных контрацептивов. В отличие от Клайры, это монофазный КОК с режимом приема 24+4. О преимуществах этого режима вы теперь знаете.

Посмотрела отзывы – переносится хорошо.

Линейка Модэлль:

Модэлль МАМ – в составе только гестаген дезогестрел, т.е. это мини-пили, о которых мы еще не говорили. Предназначен для кормящих и тех, кому противопоказаны эстрогенсодержащие контрацептивы.

Модэлль ПЬЮР – содержит ципротерона ацетат (самый мощный антиандрогенный гестаген) и 35 мг этинилэстрадиола. Это Диане-35. Его назначают для контрацепции женщин с акне, себореей, гирсутизмом, либо для лечения этих состояний, если прочие средства оказались неэффективными.

Модэлль ТРЕНД – дженерик препарата Джес. В составе этинилэстрадиол (20 мкг) и дроспиренон. Он показан для контрацепции на фоне умеренной формы акне, для лечения ПМС, т.к. дроспиренон выводит лишнюю жидкость – виновницу ПМС.

Модэлль ПРО – дженерик препарата Ярина. Содержит 30 мкг ЭЭ и дроспиренон.

Показания те же, что Модэлль ТРЕНД, но его назначают в том случае, если нужна бОльшая дозировка эстрогена (возраст 25-35 лет, плохой контроль цикла на ЭЭ 20 мкг и пр.).

Как отсрочить менструацию с помощью КОК?

Теперь о вопросе, который часто интересует женщин.

Можно ли отсрочить менструацию? Это бывает необходимо, когда предстоит поездка на море, свадьба, романтическое свидание, соревнование и пр.

Принимая монофазные КОК, это просто. Вслед за активными (!) таблетками первой упаковки нужно сразу начать принимать активные таблетки второй упаковки столько дней, на сколько нужно отложить menses.

То есть, если в упаковке 21 таблетка, по окончании приема 21-й таблетки на следующий день начинается следующая упаковка.

Если препарат с режимом приема 21+7 содержит 28 таблеток, то 7 последних таблеток принимать не нужно, а после 21-й таблетки сразу начинается новая упаковка.

Если препарат с режимом приема 24+4, то 4 последние пилюли не принимаются, а после 24-й начинается новая упаковка.

Запутаться сложно, т.к. таблетки плацебо имеют другой цвет.

Иногда врачи специально назначают такой пролонгированный режим приема в случае эндометриоза, тяжелого ПМС, хронической анемии.

Считается, что такой режим вполне допустим, поскольку естественного менструального цикла нет, овуляции нет, разрастания эндометрия, необходимого для имплантации яйцеклетки нет, а менструация – это и не менструация вовсе, а кровотечение отмены.

Более того, в США зарегистрирован КОК, который принимается в режиме 84+7. Благодаря этому псевдоменструация наступает 1 раз в 3 месяца.

А максимально допустимая продолжительность непрерывного приема КОК составляет (держитесь за стул!) 120 дней. Затем нужно сделать 4 дня перерыв, чтобы дать возможность отторгнуться разросшемуся за это время функциональному слою эндометрия.

Правда, иногда он хочет отторгнуться раньше, не дожидаясь 4-дневного интервала, поэтому при таком режиме приема возможны кровотечения.

Джес во флекс-картридже с дозатором «Клик»

Принцип пролонгированного приема КОК реализовался в новой штуковине, которая, возможно, есть в ваших аптеках.

Она представляет собой картридж с таблетками (30 шт., и все активные), который вставляется в специальный дозатор.

Но это не просто дозатор, это фактически персональный менеджер, который подскажет:

• Когда нужно принять следующую таблетку?
• Когда необходимо использовать дополнительные средства контрацепции?
• Когда нужно принять сразу две таблетки по причине пропуска?
• Когда можно принимать таблетки без перерыва, а когда нельзя?
• Когда нужно покупать новый картридж?
• Какой сегодня день цикла?

Дозатор «Клик» оповещает обо всем об этом звуком и пиктограммами на экране. При желании звук можно отключить.

Что предложить в комплексе?

Опять рискую быть обвиненной в том, что КОК и так дорогие препараты, куда еще комплекс?

И тем не менее, считаю необходимым при продаже КОК предложить, как минимум, еще 2 товара:

1. , поскольку КОК нарушают работу печени, вызывают повышение печеночных трансаминаз, поэтому большой респект моей читательнице Оксане, которая напомнила об этом в комментариях к прошлой статье. Для перехода к гепатопротектору достаточно просто спросить покупательницу: «Для защиты печени что-то принимаете?»
2. , который при использовании КОК должен заменить обычные чулки или колготы. Именно трикотаж, а не венотоники! Компрессионный трикотаж, сдавливая мягкие ткани ног, уменьшает диаметр вен, ускоряет в них кровоток и тем самым снижает риск образования тромбов, который чрезвычайно высок при приеме КОК. Венотоники такого действия не оказывают! По аналогии с предыдущим вопросом выясните: «Компрессионный трикотаж носите?»

А еще мне очень хочется в этот комплекс добавить антиагрегант. Какой-нибудь Аспирин Кардио (соточку), Кардиомагнил 75 мг или Тромбоасс 100 мг. На всю жизнь осталось в памяти, как когда-то в институте, на лекции по фармакологии, старенький профессор сказал:

«Если хотите избежать инфаркта миокарда, принимайте ¼ таблетки аспирина 1 раз в неделю». Чтобы вы понимали: в те (80-е) годы КОК в нашей стране практически не использовались, т.е. речь шла об обычных факторах риска, которые мы приобретаем с возрастом (гипертония, избыточный вес, атеросклероз и пр.).

А напоследок я скажу...

Друзья, заканчивая тему комбинированных оральных контрацептивов, я хочу вам сказать, что любой КОК – это лотерея. Никогда не угадаешь, как поведет себя организм после вторжения синтетических гормонов даже на препарате, который в большинстве случаев переносится хорошо.

Грех над этим смеяться, но улыбнуло высказывание одной девушки, поделившейся в соц. сети своим опытом применения суперпопулярного нынче КОК, не скажу какого, поскольку это индивидуально:

«С нервами беда с самого начала пошла, стала злая, плаксивая, с людьми общаться желание напрочь отбило. В таком состоянии скоро предохраняться не от кого будет! Весь месяц проспала... Со второй пачки еще прибавились жуткая тошнота и непрекращающаяся боль в груди. Не понимаю тех, кто пьет эти таблетки для контрацепции — с ними же вообще не до секса, вот и вся контрацепция...» 🙂

Работая над этой темой, я увидела, что по отношению к комбинированным оральным контрацептивам все акушеры-гинекологи делятся на 2 лагеря. Одни считают их чуть ли не « » для женщин, поскольку КОК, обеспечивая ровный гормональный фон, предупреждают рак яичника, рак эндометрия, очищают кожу от прыщей, улучшают состояние волос.

Они говорят, что современные контрацептивы содержат низкие дозы гормонов, поэтому безопасны и позволяют получить желанного бэби в желаемое время.

А еще при некоторых формах бесплодия они помогают забеременеть: пьешь их 3-4 месяца, яичники за это время отдыхают, а как прекращаешь пить, глядь, и вот уже на горизонте показался аист...

Другие выступают категорически против КОК. Они заявляют, что эти препараты обеспечивают временную химическую КАСТРАЦИЮ женщины (да-да, именно так и говорят), которая рано или поздно скажется на ее репродуктивной системе. Плюс оральные контрацептивы повышают заболеваемость раком молочной железы, . Плюс вызывают , в ряде случаев алопецию, резко повышают риск инфарктов и инсультов в будущем.

Если вам интересно мое мнение, то мне ближе позиция последних.

Я еще более утвердилась в ней, когда посмотрела этот фильм:

Возможно, кто-то из вас скажет: «А безопасных лекарств вообще не существует!»

Так-то оно так... Только если большинство лекарственных препаратов разрабатывается, чтобы ВОССТАНОВИТЬ ПОВРЕЖДЕННОЕ, то эта группа средств создавалась, чтобы грубо вмешаться в природу и нарушить естественный ход событий, РАЗРУШАЯ ЗДОРОВОЕ.

Вы спросите, а что же делать?

Для меня самой это было открытием, но оказывается, некоторые из второй группы акушеров-гинекологов, выступающих против КОК, ведут в интернете обучение женщин симптотермальному методу распознавания плодности, который показывает такую же эффективность, что и гормоны! И главное, абсолютно безопасен.

Если хотите узнать, что это такое, так и набирайте в ютубе. Можно без первого непонятного слова.

А у меня на сегодня все.

Как вам понравилась эта статья, друзья? Что вы об этом думаете?

Если вы еще не являетесь подписчиком блога, то вы можете стать им прямо сейчас, заполнив форму подписки, которую видите ниже и в правой колонке. Через несколько минут после подписки вы получите ценные для работы. Если что-то непонятно, вот инструкция.

С любовью к вам, Марина Кузнецова

P.S. Если желаете, чтобы я на эту тему сделала шпаргалку, напишите мне, что бы вы хотели в ней видеть, и в каких ситуациях она вам была бы полезной. Ситуация «чтобы рекомендовать КОК, когда не хотят идти к врачу» во внимание не принимается!

На сегодняшний день существует два основных вида противозачаточных таблеток:

1. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)
   Эти препараты содержат 2 синтетических аналога женских гормонов – эстроген (этинилэстрадиол) и прогестерон. Комбинированные оральные контрацептивы бывают монофазные (уровень гормональных веществ в таблетках остается неизменным в течение всего приема) или трехфазные (таблетки содержат три комбинации гормонов, которые меняются в течение менструального цикла).
2. Гестагенные противозачаточные таблетки («мини-пили»)
   Эти препараты имеют в составе только синтетический прогестаген и предназначены специально для кормящих мам, или в случае противопоказаний к применению комбинированных оральных контрацептивов (эстрогенов).

1. Комбинированные противозачаточные таблетки (КОК)

Комбинированные противозачаточные таблетки можно разделить на несколько групп, каждая из которых подходит определенной категории женщин. При этом учитывается возраст, рожала женщина или еще нет, страдает ли какими-нибудь гормональными или другими расстройствами организма.

ВНИМАНИЕ!!!
Все группы КОК одинаково надежно блокируют овуляцию, а значит одинаково защищают от беременности. Овуляцию блокирует прогестаген, а его доза во всех комбинированных препаратах одинакова. Разница в микродозированных и низкодозированных лишь в содержании дозы эстрогена. Эстрогены добавлены не для защиты от нежелательной беременности, а для контроля менструального цикла.

1.1. Микродозированные противозачаточные таблетки

Контрацепция для молодых, нерожавших женщин, ведущих регулярную половую жизнь. Препараты этой группы легко переносятся и обладают минимальными побочными явлениями. Отлично подходят для тех, кто еще никогда не пользовался гормональными контрацептивами. А так же контрацепция для зрелых женщин старше 35 лет (вплоть до наступления климактерического периода).

Название	Состав	Примечания
	Номегэстрола ацетат 2,50 мг; Эстрадиола гемигидрат 1,55 мг.	Новый монофазный препарат, содержащий гормоны, аналогичные естественным.
	Эстрадиола валерат 2 мг; Диеногест 3 мг.	Новый трехфазный препарат. Максимально подходит к естественному гормональному фону женщины.
Джес	Этинилэстрадиол 20 мкг; дроспиренон 3 мг.
Джес Плюс	Этинилэстрадиол 20 мкг; дроспиренон 3 мг; кальция левомефолат 451 мкг.	Новый монофазный препарат + витамины (фолаты). Обладает анти-андрогенным (косметическим) эффектом.
Димиа	Этинилэстрадиол 20 мкг; дроспиренон 3 мг.	Монофазный препарат. Аналог Джес .
Минизистон 20 фем	Этинилэстрадиол 20 мкг; левоноргестрел 100 мкг.	Новый монофазный препарат.
Линдинет-20	Этинилэстрадиол 20 мкг; гестоден 75 мкг.	Монофазный препарат.
Логест	Этинилэстрадиол 20 мкг; гестоден 75 мкг.	Монофазный препарат.
Новинет	Этинилэстрадиол 20 мкг; дезогестрел 150 мг.	Монофазный препарат.
Мерсилон	Этинилэстрадиол 20 мкг; дезогестрел 150 мкг.	Монофазный препарат.

1.2. Низкодозированные противозачаточные таблетки

Контрацепция для молодых, нерожавших женщин, ведущих регулярную половую жизнь (в том случае, если микродозированные препараты не подошли - наличие кровянистых выделений в дни приема активных таблеток после окончания пеиода адаптации к препарату). А так же контрацепция для рожавших женщин, или женщин в позднем репродуктивном возрасте.

Название	Состав	Примечания
Ярина	Этинилэстрадиол 30 мкг; дроспиренон 3 мг.	Монофазный препарат последнего поколения. Обладает анти-андрогенным (косметическим)эффектом.
Ярина Плюс	Этинилэстрадиол 30 мкг; дроспиренон 3 мг; кальция левомефолат - 451 мкг.	Монофазный препарат последнего поколения, содержащий витамины (фолаты). Обладает анти-андрогенным (косметическим)эффектом.
Мидиана	Этинилэстрадиол 30 мкг; дроспиренон 3 мг.	Ярины .
Три-Мерси	Этинилэстрадиол 30 мкг; дезогестрел 125 мкг.	Трехфазный препарат последнего поколения.
Линдинет-30	Этинилэстрадиол 30 мкг; гестоден 75 мкг.	Монофазный препарат.
Фемоден	Этинилэстрадиол 30 мкг; гестоден 75 мкг.	Монофазный препарат.
Силест	Этинилэстрадиол 30 мкг; норгестимат 250 мкг.	Монофазный препарат.
Жанин	Этинилэстрадиол 30 мкг; диеногест 2 мг.	Монофазный препарат. Обладает анти-андрогенным (косметическим) эффектом.
Силует	Этинилэстрадиол 30 мкг; диеногест 2 мг.	Новый монофазный препарат. Аналог Жанина .
Жанеттен	Этинилэстрадиол 30 мкг; диеногест 2 мг.	Новый монофазный препарат. Аналог Жанина .
Минизистон	Этинилэстрадиол 30 мкг; левоноргестрел 125 мкг.	Монофазный препарат.
Регулон	Этинилэстрадиол 30 мкг; дезогестрел 150 мкг.	Монофазный препарат.
Марвелон	Этинилэстрадиол 30 мкг; дезогестрел 150 мкг.	Монофазный препарат.
Микрогинон	Этинилэстрадиол 30 мкг; левоноргестрел 150 мкг.	Монофазный препарат.
Ригевидон	Этинилэстрадиол 30 мкг; левоноргестрел 150 мкг.	Монофазный препарат.
Белара	Этинилэстрадиол 30 мкг; хлормадинон ацетат 2 мг.	Новый монофазный препарат. Обладает анти-андрогенным (косметическим) эффектом.
Диане-35	Этинилэстрадиол 35 мкг; ципротерона ацетат 2 мг.	Монофазный препарат с анти-андрогенным (косметическим) эффектом.
Хлое	Этинилэстрадиол 35 мкг; ципротерона ацетат 2 мг.	Монофазный препарат. Аналог Диане-35 .
Беллуне-35	Этинилэстрадиол 35 мкг; ципротерона ацетат 2 мг.	Новый монофазный препарат. Аналог Диане-35 .
Демулен	Этинилэстрадиол 35 мкг; этинодиола диацетат 1 мг.	Монофазный препарат.

1.3. Высокодозированные таблетки

Применяются для лечения различных гормональных заболеваний, а так же для контрацепции в период лечения гормональных нарушений.Овидон

Этинилэстрадиол 50 мкг;
левоноргестрел 250 мкг. Нон-Овлон Эстрадиол 50 мкг;
норэтистерон ацетат 1 мг. Лечебный монофазный препарат.

2. Гестагенные противозачаточные таблетки («мини-пили»)

Контрацепция для женщин в период лактации (кормление грудью). Контрацепция для рожавших женщин или женщин в позднем репродуктивном возрасте, ведущих регулярную половую жизнь, в случае противопоказаний к применению эстрогенов. Контрацепция для курящих женщин в возрасте старше 35 лет.

Название	Состав	Примечания
Лактинет	Дезогестрел 75 мкг.	Монофазный препарат последнего поколения. Специально для кормящих матерей.
Чарозетта	Дезогестрел 75 мкг.	Новый монофазный препарат.
Экслютон	Линестренол 500 мкг.	Монофазный препарат последнего поколения.
Микролют	Левоноргестрел 30 мкг.	Монофазный препарат.