Четвертое издание учебника по гинекологии переработано и дополнено в соответствии с учебной программой. Большинство глав обновлено с учетом последних достижений в области этиологии, патофизиологии, диагностики и лечения гинекологических заболеваний. Логика представления материала отвечает международным требованиям современного медицинского образования. Текст четко структурирован, иллюстрирован множеством таблиц и рисунков, облегчающих восприятие. Каждая глава содержит контрольные вопросы.

Учебник предназначен студентам учреждений высшего профессионального образования, обучающимся по различным медицинским специальностям, а также ординаторам, аспирантам, молодым врачам.

Тщательный анализ анамнестических данных способствует выяснению причин кровотечения и позволяет провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими сходные клинические проявления. Как правило, возникновению ДМК предшествуют позднее менархе, ювенильные ДМК, что свидетельствует о неустойчивости репродуктивной системы. Указания на циклические болезненные кровотечения – меноррагии или менометроррагии – могут свидетельствовать об органической патологии (миома матки с субмукозным узлом, патология эндометрия, аденомиоз).

При общем осмотре обращают внимание на состояние и цвет кожных покровов, распределение подкожной жировой клетчатки при повышенной массе тела, выраженность и распространенность оволосения, полосы растяжения, состояние щитовидной железы, молочных желез.

В период отсутствия кровяных выделений из половых путей при специальном гинекологическом исследовании можно обнаружить признаки гипер– или гипоэстрогении. При абсолютной гиперэстрогении слизистая оболочка влагалища и шейки матки сочные, матка несколько увеличена, резко положительные симптомы «зрачка» и натяжения цервикальной слизи. При относительной гипоэстрогении слизистые оболочки влагалища и шейки матки бледные, симптомы «зрачка» и натяжения цервикальной слизи слабоположительные. При двуручном исследовании определяют состояние шейки матки, величину и консистенцию тела и придатков матки.

Следующий этап обследования – оценка функционального состояния различных звеньев репродуктивной системы. Гормональный статус изучают с помощью тестов функциональной диагностики на протяжении 3–4 менструальных циклов. Базальная температура при ДМК почти всегда монофазная. При персистенции фолликула наблюдают резко выраженный феномен «зрачка» в течение всего периода задержки менструации. При атрезии фолликула феномен «зрачка» выражен слабо, но сохраняется долго. При персистенции фолликула отмечается значительное преобладание ороговевающих клеток (КПП 70–80%), натяжение цервикальной слизи более 10 см, при атрезии – небольшие колебания КПП от 20 до 30%, натяжение цервикальной слизи не более 4 см.

Для оценки гормонального статуса больной целесообразно определить в плазме крови уровень ФСГ, ЛГ, Прл, эстрогенов, прогестерона, Т 3 , Т 4 , ТТГ, ДГЭА и ДГЭА–С. Уровень прегнандиола в моче и прогестерона в крови свидетельствует о недостаточности лютеиновой фазы у больных с ановуляторными ДМК.

Диагностика патологии щитовидной железы основывается на результатах комплексного клинико–лабораторною обследования. К возникновению маточных кровотечений приводит, как правило, повышение функции щитовидной железы – гипертиреоз. Повышение секреции Т 3 или Т 4 и снижение уровня ТТГ позволяют верифицировать диагноз.

Для выявления органических заболеваний гипоталамо–гипофизарной области применяют рентгенографию черепа и турецкого седла, МРТ. УЗИ как неинвазивный метод исследования можно применять в динамике для оценки состояния яичников, толщины и структуры М–эха у больных с ДМК, а также для дифференциальной диагностики миомы матки, эндометриоза, патологии эндометрия, беременности.

Важнейшим этапом диагностики является гистологическое исследование соскобов, полученных при раздельном выскабливании слизистой оболочки матки и цервикального канала; выскабливание с диагностической и одновременно гемостатической целью чаще приходится осуществлять на высоте кровотечения. Раздельное диагностическое выскабливание проводят под контролем гистероскопии. Результаты исследования соскоба при дисфункциональных маточных кровотечениях свидетельствуют о гиперплазии эндометрия и отсутствии стадии секреции.

Лечение больных с ДМК репродуктивного периода зависит от клинических проявлений. При обращении больной с кровотечением с лечебнодиагностической целью необходимо провести гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание. Эта операция обеспечивает остановку кровотечения, а последующее гистологическое исследование соскобов позволяет определить вид терапии, направленной на нормализацию менструального цикла.

При рецидивах кровотечения проводится гемостатическая терапия , в виде исключения возможен гормональный гемостаз. Однако консервативную терапию назначают лишь в случаях, когда информация о состояним эндометрия была получена в пределах 2–3 мес и по данным УЗИ нет признаков гиперплазии эндометрия. Симптоматическая терапия включает средства, сокращающие матку (окситоцин), кровоостанавливающие препараты (этамзилат, ВикасолА, Аскорутин). Существует несколько методик гормонального гемостаза с применением гестагенов, синтетических прогестинов. Гемостаз гестагенами основан на их способности вызывать десквамацию и полное отторжение эндометрия, но гестагенный гемостаз не дает быстрого эффекта.

Следующим этапом лечения является гормонотерапия с учетом состояния эндометрия, характера нарушений функции яичников и уровня эстрогенов крови.

Цели гормонотерапии:

1. нормализация менструальной функции;

2. реабилитация нарушенной репродуктивной функции, восстановление фертильности при бесплодии;

3. профилактика повторного кровотечения.

При гиперэстрогении (персистенции фолликула) лечение проводят во 2–ю фазу менструального цикла гестагенами (прогестерон, норэтистерон, дидрогестерон, утрожестанА) в течение 3–4 циклов или эстроген–гестагенами с высоким содержанием гестагенов (ригевидонА, микрогинон, силестА) в течение 4–6 циклов. При гипоэстрогении (атрезии фолликулов) показана циклическая терапия эстрогенами и гестагенами в течение 3–4 циклов, гормонотерапию можно сочетать с витаминотерапией (в 1–ю фазу – фолиевая кислота, во 2–ю – аскорбиновая кислота) на фоне противовоспалительной терапии по схеме.

Профилактическую терапию назначают прерывистыми курсами (3 мес лечения + 3 мес перерыв). Повторные курсы гормонотерапии применяют по показаниям в зависимости от эффективности предшествующего курса. Отсутствие адекватной реакции на гормонотерапию на любом этапе следует рассматривать как показание для детального обследования больной.

С целью реабилитации нарушенной репродуктивной функции проводится стимуляция овуляции кломифеном с 5–го по 9–й день менструальноподобной реакции. Контролем овуляторного цикла являются двухфазная базальная температура, наличие доминантного фолликула и толщина эндометрия при УЗИ.

Общая неспецифическая терапия направлена на снятие отрицательных эмоций, физического и умственного переутомления, ликвидацию инфекций и интоксикаций. Целесообразно воздействовать на ЦНС, назначая психотерапию, аутогенную тренировку, гипноз, седативные, снотворные средства, транквилизаторы, витамины. В случае анемии необходима антианемическая терапия.

ДМК в репродуктивном периоде при неадекватной терапии склонны к рецидивам. Рецидивы кровотечения возможны вследствие неэффективной гормонотерапии или недиагностированной причины кровотечения.

Этот период самый продолжительный в жизни женщины, где-то от 20 до 45 лет. Большая часть заболеваний гениталий приходятся на этот период. Очень много экстрагенитальных заболеваний могут отягощать жизнь женщины. Причинами ДМК в этом периоде чаще всего бывают послеродовые осложнения, послеабортовые осложнения, эндокринные расстройства, эмоциональные нарушения, вредные привычки.

Ациклические ДМК в этом возрасте чаще происходят после периода задержки месячных от 1,5 до 3 месяцев. При этом пик кровотечения связан с персистенцией фолликула, т.е. с переживанием. Он как бы достигает уже стадии зрелости, но продолжает существовать, вырабатывая очень много эстрогенных гормонов. Избыток эстрогенов ведет к снижению концентрации гормонов желтого тела. Баланс гормонов нарушен в сторону гиперэстрогении. Персистенция способствует длительной пролиферации эндометрия вплоть до развития гиперплазии. На интенсивность кровоизлияния влияет также повышенная фибринолитическая активность эндометрия. В нем идет повышенное образование простагландинов, простоциклина. Кровотечение бывает от необильного до сильного, которым больная госпитализируется. Очень важно собрать анамнез и провести дифференциальную диагностику. В первую очередь провести дифдиагностику с нарушением беременности. О признаках беременности судят по анамнезу, УЗИ, гистероскопии. Кровотечение так же может давать рак, хорионэпителиома.

Если имеется отсутствие органических процессов в полости матки, то главной задачей является быстрая остановка кровотечения. Остановка кровотечения у женщин репродуктивного возраста сводится к хирургической остановки. Раздельное диагностическое выскабливание является крайне необходимым. Оно дает возможность быстро остановить кровотечение. Механически убирается гиперплазированный эндометрий. Так же проводится гистологическое исследование эндометрия. Ошибкой гинеколога является гормональное лечение без морфологического исследования. При повторном кровотечении предпочтительнее остановить его нехирургическими методами. При первичном кровотечении или кровотечении через год и более обязательно нужно исключить органическую патологию. Для профилактики последующих кровотечений необходимо стимулировать овуляцию в своем ритме. Функция желтого тела поддерживается назначением нарколута, регивидона и 17-оксипрогестерон капронат. Он дается во 2-й фазе - 18-21 день цикла. Лечение в течении 3-4 месяцев. Можно использовать двухфазные препараты (оральные контрацептивы) или трехфазные препараты, которые поддерживают каждую фазу в нормальном состоянии и предупреждают следующее кровотечение. Таким образом принципиальное лечение сводится: 1) к остановке кровотечения; 2) к стимуляции овуляции; 3) к предупреждению следующего кровотечения.

Если причиной явились послеродовые, послеабортовые осложнения, то конечно необходима противоваспалительная терапия, общеукрепляющая терапия, правильное питание, нормальная половая жизнь и т.д.

Кровотечения в предменопаузальном возрасте - от 45 до 55 лет занимают среди всех кровотечений первое место (60-70% ДМК). Происходят в следствии возникновения инволютивных процессов. Следствием являются нарушения циклического выделения гонадотропных гормонов.

ЛЕКЦИЯ№3 ПО ГИНЕКОЛОГИИ: ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ДМК).

ДМК - кровотечения, не связанные ни с органическими изменениями в половых органах, ни с системными заболеваниями, приводящими к нарушению свертывающей системы крови. Таким образом, в основе ДМК лежит нарушение ритма и продукции гонадотропных гормонов и гормонов яичников. ДМК всегда сопутствуют морфологические изменения в матки. В общей структуре гинекологических заболеваний ДМК составляет 15-20%. Менструальная функция регулируется корой головного мозга, надгипоталамическими структурами, гипоталамусом, гипофизом, яичниками маткой. Это сложная система с двойной обратной связью, для ее нормального функционирования необходимо слаженная работа всех звеньев.

Причины ДМК:

· психогенные факторы и стресс

· умственное и физическое переутомление

· острые и хронические интоксикации и профессиональные вредности

· воспалительные процессы малого таза

· нарушение функции эндокринных желез.

Выделяют 2 большие группы маточных кровотечений:

1.Овуляторные. В зависимости от изменений в яичниках выделяют следующие 3 типа ДМК: а. Укорочение первой фазы цикла; б. Укорочение второй фазы цикла; в удлинение второй фазы цикла.

2.Ановуляторные маточные кровотечения.

Клиника при овуляторных маточных кровотечениях: может не быть настоящего кровотечения, приводящего к анемии, но будет кровомазание перед менструацией, кровянистые выделения после менструации, могут быть кровянистые выделения в середине цикла. Также больные буду страдать невынашиванием беременности, а часть из них - бесплодием.

ДИАГНОСТИКА:

· жалобы и анамнез больной

· обследование по тестам функциональной диагностики.

· Гистологическое исследование эндометрия

ЛЕЧЕНИЕ заключается в том, что цикл восстанавливается исходя из имеющихся нарушений.

Пример: Диагноз - укорочение 2-й фазы цикла, ее необходимо удлинить, мы назначаем гестагены прогестерон.

Укорочена 1-я фаза цикла - ее надо удлинить - назначаем эстрогены.

Надо сказать, что овуляторные кровотечения встречаются редко и, как правило, сопровождают воспалительные спаечные процессы в малом тазу.

АНОВУЛЯТОРНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ - встречаются значительно чаще. Возникают в 2-х возрастных периодах:

· в ювенильном возрасте 20-25%

· в климактерическом возрасте 60%

Оставшиеся 10% приходятся на детородный возраст. При ановуляторных кровотечениях в организме женщины наблюдаются следующие нарушения:

1.Отсутствие овуляций.

2. Нет второй фазы цикла (нет выделения прогестерона).

3.Нарушается процесс созревания фолликулов, который может быть 2-х пиков: атрезия фолликула и персистенция фолликула.

4.На протяжении всего периода цикла выделяются лишь эстрагены что вызывает на уровне рецепторных органов не пролиферативные, а гиперпластические процессы (железистая гиперплазия эндометрия и полипоз эндометрия)

Если эти нарушения не лечить, то в эндометрии через 7-14 лет развивается аденокарцинома.

Персистенция фолликула . Фолликул в течение 1-й фазы цикла созревает до зрелого и готового к овуляции. В это время повышается количество ЛГ, что определяет овуляцию

При персистенции фолликула ЛГ не повышается, и разрыв фолликула не происходит, а фолликул продолжает существовать (персистировать). Значит в организме будет выраженная гиперэстрогения.

Атрезия фолликула . Фолликул не доходит до своего конечного развития, а подвергается сморщивание на этапах малого зреющего фолликула. Обычно в этих случаях в яичнике развивается на один, а два фолликула. Им на смену развиваются следующие 2 фолликула, которые затем также атрезируются. В этом случае также нет овуляции, также будет эстрогения, но нерезко выраженная.

В гиперплазированном эндометрии происходит разрастание сосудов. Они становятся ломкими, подверженным эстрогенным влияниям. А уровень эстрогенов непостоянен, он то увеличивается, то уменьшается. В ответ на уменьшение эстрогенов крови в гиперплазированном эндометрии образуется тромбоз и некроз, что влечет его отторжение. Но дело в том что такое гиперплазированый эндометрий никогда не может отторгнуться полностью, а тем более воспринять оплодотворенную яйцеклетку.

Таким образом, при ановуляторных кровотечениях в яичниках могут быть изменения по типу атрезии фолликула, по типу персистенции фолликула, ка правило в том и другом случае характерен период задержки менструаций.

Как правило, в 70-80% случаев кровотечение начинается после задержки. В 20 % - менструация может начаться в срок, но вовремя не закончиться. Основная жалоба - кровотечение на фоне задержки.

ДИАГНОСТИКА.

· Тесты функциональной диагностики (базальная температура монофазная и при атрезии фолликула и при персистенции оного; симптом зрачка при персистенции ++++, при атрезии +,++; гормональная кольпоцитология будет в том и другом случае свидетельствовать об эстрогенном влиянии, кариопикнотический индекс при атрезии фолликула будет низкий, и при персистенции - высокий.

· При гистологическом исследовании миометрия в обоих случаях будет патопролиферация.

Окончательный диагноз ставится после выскабливание полости матки. Дифференциальная диагностика проводится с экстрагенитальной патологией, особенно с системными заболеваниями крови (болезнь Верльгофа) - в ювенильном возрасте. В детородном возрасте - с патологией беременности (начавшийся выкидыш, внематочная беременность). В климактерическом возрасте должна быть онкологическая настороженность!

ЛЕЧЕНИЕ должно быть с учетом этиологии, патогенеза и принципа согласно которому менструальная функция является функцией целостного организма. С другой стороны лечение должно быть строго индивидуальным. Состоит:

· общеукрепляющая терапия.

· Симптоматическая терапия.

· Гормональная терапия.

· Хирургическое вмешательство.

Основу лечения составляет гормонотерапия. Преследуется 3 цели:

1.Остановка кровотечения

2.профилактики кровотечения (регуляция менструального цикла)

3.реабилитация больных

Ювенильные кровотечения: остановка их проводится, как правило, с помощью гормональных препаратом (гормональные гемостаз). Используется:

· при отсутствии анемии - прогестерон в ударных дозах (по 30 мг 3 дня подряд). Это так называемый гормональный кюретаж: через несколько дней слизистая начинает отторгаться и к этому надо быть готовым.

· Если есть анемия необходимо так остановить кровотечение, чтобы менструальноподобную реакцию отсрочить, а выгранное время посвятить лечению анемии. В этом случае начинают с введения эстрогенов, чем вызывают регенерацию слизистой. Микрофоллин в 1-й день 5 таблеток ил фолликулин в первый день 2 мл. Через 14 дней вводим прогестерон, дабы вызывать менструальноподобную реакцию.

· Можно применять двухфазные гормональные оральные контрацептивы (бисекурин): в первый день 5 таблеток, во второй день - 4 таблетки, и т.д. по 1 таблетке дают до 21 дня затем следует менструальноподобная реакция.

· Для профилактики кровотечения используют гормонотерапию. В ювенильном возрасте чаще встречается атрезия фолликула, следовательно, эстрогенная концентрация снижена. В этом случае лучше назначить заместительную гормонотерапию - в первую часть цикла - эстрогены, во вторую половину - прогестерон. Если эстрогенная насыщенность достаточная, то можно ограничиться одним прогестероном или хорионическим гонадотропином.

Реабилитация - необходимо уменьшить нагрузки, дать возможность большего отдыха.

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ДЕТОРОДНОМ ВОЗРАСТЕ.

Остановка кровотечения в этом возрасте проводится путем выскабливания полости матки, которое преследует 2 цели:

· лечебную, то есть из матки удаляется вся гиперплазированная слизистая

· диагностическую, то есть соскоб направляется на гистологическое исследование что позволяет провести дифференциальный диагноз с нарушениями при беременности.

КРОВОТЕЧЕНИЯ В КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ.

Прежде всего, должна быть онкологическая настороженность. Гемостаз проводится путем раздельного выскабливания полости матки и цервикального канала, которое преследует лечебную и диагностическую цели. Если мы получаем изменения по типу атипической гиперплазии (предрак) то надо сразу ставить вопрос об оперативном лечении (ампутация матки).

Если при гистологическом исследовании определяется только гиперпластический процесс, то назначается гормонотерапия. Здесь можно идти по двум путям: либо сохранение и регуляция цикла, либо его подавление.

Для сохранения цикла назначается препарат длительного действия 17-оксипрогестерон капронат (17-ОПК), 12.5% раствор. Он назначается циклически на 17-19 день цикла по 1-2 мл, на 6-12 мес. Женщина постепенно вхоит в менопаузу.

Для подавления цикла используется тестостерон. Реабилитация в этом возрасте состоит в том что при предраке надо ставить вопрос об оперативном лечении. Этот же вопрос надо ставить в случае отсутствия эффекта от гормонотерапии.

ТЕМА: ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ. КОНТРАЦЕПЦИЯ.

В нашей стране зарегистрирована самая низкая рождаемость, высокий процент абортов, большое количество осложнений после абортов.

Все контрацептивные средства направлены на то, чтобы предохранить себя от нежелательной беременности. Существует множество таких средсв, эффективность их различна.

1.Календарый метод контрацепции. Он основан на определении времени овуляции, которая наблдается на 14 (+/- 2) день цикла, и ограничением количества половых сношений в периоовуляторный период. Учитывая жизнеспособность яйцеклетки (48 часов) и сперматозоидов (48 часов) следует избегать полового сношения с 10 по 18 день цикла.

2.Барьерный метод контрацепции.

· Мужская защита - презерватив. Защищает не только от нежелательной беремености, но и от всех инфекций передающихся половым путем (ВИЧ-инфекция, гонорея, сифилис, хламидийная, микоплазменная инфекция и т. Д.).

· женская защита - диафрагма, представляет собой резиновое кольцо с колпачком, имеющим форму полушария. Диафрагму вводят таким образом, чтобы покрыть шейку матки создать механическое препятствие для прохождения сперматозоидов. Врач должен подобрать размер диафрагмы и оубчть женщину введению ее по влагалище. В диафрагму можно ввести спермициды - химические средства, которые подавляют движение сперматозоидов и убивают их. Одни из сперматоцидов - женол. Сперматоциды могут быть в виде таблеток, пасты, крема (сейчас - Pharmatex). Фарматекс хорош еще и тем, что обладает бактерицидным действием, к нему чувствительны хламидии, микоплазмы, различные вирусы, гонококки, уреаплазмы и т.д.

3.Химический метод.

· Вагинальные спермациды. В виде влагалищных шариков, таблеток, паст и растворов. При использовании этих средств образуется пенистое вещество, которое активно в отношении сперматозоидов.

· Спринцевание кислыми растворами: раствор уксусной кислоты (одна столовая ложка столового уксуса на 1 л воды); 5% раствор борной кислоты; раствор лимонной кислоты (1 лимон на 0.5 л воды). Спринцевание следует производить немедленно после полового акта.

4.Внутриматочная контрацепция. Один из наиболее распространенных методов предохранения от беременности в нашей стране. Однако за рубежом внутриматочная контрацепция уже не пользуется популярностью. 70-80 % женщин используют оральные контрацептивы. Внутриматочные спирали содержат медь, гестагены. Механизмы действия: ВМС нарушается имплантацию оплодотворенной яйцеклетки, что связано с ускоренной перистальтикой маточных труб и обусловленной этим неполноценностью, яйцеклетки или с отсутствием в эндометрии благоприятных для имплантации условий: медь оказывает бактерицидное и спермицидное действие.

5.Хирургические методы.

· Стерилизация женщин. Могут подвергаться женщины, имеющие не менее двух детей, старше 35 лет.

· Стерилизация мужчин.

6.Оральные контрацептивы. Более 120 видов гормональных контрацептивов. Подавляют образование и выделение гонадотропинов передней долей гипофиза, что обуславливает ановуляцию. Одним из важнейших свойств этих средств является обратимость, то есть после прекращения приема возможна нормальная беременность. Гормональные контрацептивы бывают в виде таблеток и в виде капсул (депо) иплантируемых подкожно, обеспечивая пролонгированный эффект (5-7 лет), в течение этого времени постепенно, импульсно выводится в кровь гестаген, содержащийся в капсуле и поддерживает состояние ингибирования овуляции. Препарат Норплант вводится подкжно на тыльну сторону предплечья под местной анестезией. На сегодняшний день рождаемость в мире очень высока в странах: Индия, Китай. Эти страны с перенаселением и вопрос о планировании семьи здесь стоит очень остро. В России отмечается низкая рождаемость, а аборты превысили рождаемость в 2 раза. В прошлом году в Санкт-Петербурге состоялось родов 34.5 тысячи, абортов более 70 тыс в год (около 10 тыс - инфицированных абортов, 2 тыс абортов - по социальным показаниям). 11% женщин, сделавших аборт - нерожавшие. В 60-е годы американские ученые Р. Пинкус и Гарсия выделили из мексиканского винограда вещество, которое обладало контрацептивным эффектом. На основе его стали изготовлять в последующем оральные контрацептивы. Основные составляеющие компоненты - эстрогены и гестагены в разной пропорции. Эстрогенный компонет - этинилэстрадиол. Гестагены - левоноргестрел, дезогестрел. Точка приложения эстрогенов и гестагенов - гипоталамус, гипофиз. Эстрогены и гестагены подавляют выработку лютеинизирующего гормона тем самым угенатя овуляцию. Этот механизм действия присущ всем оральным контрацептивам.

Классификация.

1. Комбинированные оральные контрацептивы. Состоят из комбинации эстрогенного и гестагенного компонентов. Как правило содержащие их одинаковое количество, либо пропорция варьирует в зависимости от фазы ментструального цикла. Поэтому различают: 1. Монофазные препараты (содержащие гестагенов и эстрогенов одиноаково в каждой таблетке). 2. Многофазные: двухфазные и трехфазные (концентрация гормонов меняется то есть в начале цикла увеличивается эстрогенный компонент, затем начинает нарастать концентрация гестагенов) - поддерживают как бы нормальный менструальный цикл, только без овуляции. Монофазные: марвелон, регивидон, демолен, фемоден. Многофазные: тризистан, триквилор, тририган.

Предпочтение у молодых женщин отдаелся трехфазным препаратам, так как они восстанавливают регуляцию менструального цикла. У женщин, имеющих врожденные эрозии шейки матки, мастопатии, фиброаденоматоз, показаны монофазные препараты (марвелон), так как они способствуют эпителизации, снижают риск развития рака яичников, молочных желез.

2. Мини-пили. Содержат микродозы гестагена. Препарат континуин, фермолен. Назначают их в непрерывном режиме ежедневно с первого дня менструального цикла в течение 6-12 мес.

Контрацептивное действие основао на торможении сократительной активности маточных труб, повышении вязкости слизи в канале шейки матки нарушения циклических процессов в эндометрии. Эти препараты обладают выраженным побочным эффектом и часто приводят к нарушения менструального цикла.

3. Посткоитальные оральные контрацептивы. Рекомендуется женщинам, живущим нерегулярной половой жизнью. Это постинон (0.75 мг гестагена). Принимают его через 8-10 минут после полового акта. Контрацептивное действие основано на предотвращении имплантации оплодотворенной яйцеклетки, вследствие изменений эндомтерия и его отторжения, в ответ на спад гормонов после приема препарата. Много побочных эффектов в виде нарушения менструального цикла. Не рекомендуется использование более 4 таблеток в течение 1 цикла.

4. Контрацептивы пролонгированного действия.

Депо-Провера используется чаще у женщин после родов, когда менструальный цикл еще не восстановлен. Депо-провера вводятся 1 раз в 3 месяца. Норплант - депо гестагена, заключенный в капсулу, имплантируется подкожно.

Показания для использования оральных контрацептивов.

1.Контрацепция

2.нарушение менструального цикла

3.снижение риска развития рака эндометрия

4.снижают частоту развития рака яичников, рака молочных желез.

Побочные действия:

1.диспептические расстройства (тошнота, рвота, дискомфорт).

2.Увеличение массы тела.

3.Пастозность лица, конечностей, нагрубание молочных желез.

4.Увеличение концентрации липидов, холестерина.

5.Изменение реологии крови (увеличение концентрации тромбоцитов, увеличение агрегации, что приводит к тромбообразованию).

Внутриматочная контрацепция.

Первые исследования немецкого ученого Рехтера датируются 1909 годоа. Он вводится в полость матки шелковые нити с целью контрацепции. В 1980 году Грефердер ввел проболочку из платины в полость матки. В 1960 году - бум внутриматочной контрацепции, связано с появлением пластполимерных соединиенй и изотовлении из их внутриматочных спиралей различных форм. ВМС содержит медную проволку, так как доказано, что ионы меди задерживают продвижение сперматозоидов.

Теории контрацептивного эффекта ВМС:

1. Теория абортивного действия. Происходит травматизация эндометрия спиралью, повышается тонус маточной мускулатуры в результате выделения простогландинов и эмбрион абортируется.

2. Теория ускоренной перистальтики маточных труб. Яйцеклетка попадает в матку преждевременно так как маточные труб ускоренно перистальтируют, а так как трофобласт к эому времени неполноценен яйцеклетка не имплантируется.

3. Теория асептического воспаления. Внутриматочный контрацептив как инородное тело вызывает полиморфноядерную лейкоцитарную инфильтрацию, что приводит к выделению большого количества макрофагов, увеличению выделения лизоцимы и возникает цитотоксический эффект. В результате этого нарушается цикличность развития эндометрия, что приводит к нарушению имплантации.

4. Теория сперматоксического действия. Фагоцитоз сперматозоидо макрофагоми и добалвения ионо меди усиливает сперматоксический эффект. ВМС должна вводится при определенных услвоиях и отсутствии противопоказаний.

Полностью обследованная женщина. Контрацептив вводят на 4-5 день менструации, возможно введение после аборта, родов. В течение первых 10 дней требуется наблюдение, запрещение половых сношений. ВМС устанавливается на 2-2,5 года.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

1.Острые воспалительные процессы, или обострения хронических процессов любой локализации.

2.Инфекционно-септические заболевания (гепатит, туберкулез).

3.Истмико-цервикальная недостаточность.

4.Опухоли матки и придатков.

5.Пороки развития.

6.Нарушения свертывающей системы крови.

ОСЛОЖНЕНИЯ.

1.Боли вследствие различных причин - неправильный подбор контрацептива, неправильно поставленный контрацептив. Могут быть схватообразные либо ноющие боли. Это осложнение встречается у 3-4 %.

2.Самопроизвольная эксупльсия (9-15% случаев).

3.Кровотечения (3-9%). По типу гиперполименореи или предменструальное кровотечение,.

4.Перфорация матки (1 на 5 тыс введенных контрацептивов): по время введения, при ношении, при извлечении контрацептива.

5.Возникновение беременности (1-8%) - маточные и внематочные.

6.Воспалительные осложнения.

ТЕМА: НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ.

Невынашивание беременности является одной из важнейших проблем современного акушерства. Частота это патологии к общему числу родов составляет более 15%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Причины самопроизвольных выкидышей разнообразны, нередко имеется сочетаение этих причин приводящих к этому осложнению беременности.

КЛАССИФИКАЦИЯ (1975).

1.Инфекционные заболевания матери

2.осложнения связанные с беременностью

3.травматические повреждения

4.изосерологическая несовместимость крови матери и плода

5.аномалии развития женской половой сферы

6.нейроэндокринная патология

7.разные неинфекционные заболевания матери

8.хромосомные аномалии

1. Инфекционные заболевания матери. Занимают важное место среди структуры причин невынашивания беременности. Хронические латентно протеающие инфекции: хронический тонзиллит, хронический аппендицит, инфекция мочевыводящих путей. Механизм действия инфекции различен: многие токсины проникают через плацентарный барьер поэтому при общих инфекционных заболеваниях патоегнными факторами могуть стать бактерии и вирусы и их токсины. При острых лихорадочных забоелваниях гипертермия также может привести к прерыванию беременности. Это прерывание беременности может наступить в результате внутриутробного поаржения плода, плодной оболочки и вследитсвие преждевременных сокращений матки.

Например: грипп, малярия, сифилис, токсоплазмоз, хламидиоз, микоплазмоз, краснуха. Их распознавание проводится на основании клиники и различных исследований: бактериоскопии, бактериологического,биологического, патоморфологического.

Инфекции непосредственно, поражающие половые органы: матку, яичники и т.д. после воспалительных процессов внутренних половых органов могут быть изменени положения матки и т.п. на местные воспалительные процессы приходится до 34% от причины невынашивания беременности.

2. Токсикозы первой и второй половины беременности. Преждевременное отхождение вод, многоводие, неправльиное положение плаценты, неправильное положение плода, многоплодие.

Многоводие является патологией беременности, как правило бывает инфекционным (инфекция плодных оболочек, плаценты) часто сочетается с уродством плода.

Преждевременное отхождение вод. Если ПОВ наблюдается в ранних сроках беременности от 15 до 20 недель они часто связано с так называемой шеечной недостаточностью (истмико-цервикальная недостаточность).

3. Травматические повреждения: травма как физическая так и психичевкая. Чаще травмы самой матки (как основное плодовместилище). Основной причиной этих равм являются операции искусственного аборта. При аборте травмируется шейка матки, аборт может быть причиной возникновения истмико-цервикальной недостаточности: шейка укорачивается имеет воронкообразуню форму, и наружный и внутренний зев зияют - шейка фактически открыта. Истмико-цервикальная недостаточность может быть органического (структурного или травматического) генеза:

· при гинекологических операциях

· после осложненных родов (разрыв шейки матки)

· диатермокоагуляция

· пороки развития матки (5-10%)

при открытой шейке матки плодный пузырь пролабирует и может инфицироваться и далее идет сочетание причин. Кроме травматизации шейки матки при абортах наблюдается и травматизация самой полости матки и даже после аборта без осложнения могут происходить дистрофические изменения в миометрии, а после травматичных абортов бывает заращение полости матки. Если заращение полное то женщина страдает от бесплодия.

Другие виды хирургической травмы: удаление доброкачественных опухолей, операции по поводу внематочной беременности (иссечение трубного угла).

4. Изосерологическая несовместимость по резус фактору или по другим. Едко бывает одной причиной невынашивания, как правило сочетается с другими причинами.

5. От 4 до 11%. Аномалии матки трудно диагностируются и ставятся после прерывания беременности. Гистерография, гистеросальпингография.

· Седловидная матка. Матка в процессе эмбриогенеза складывается из 2-х зачатков поэтому при аномалиях происходит как бы раздвоение.

· Двойной половой аппарат: 2 влагалища, 2 шейки, 2 матки как правило недоразвиты. Если беременность наступает то заканчивается выкидышем. В анамнезе могут быть несколько беременностей сроки которых возрастают с каждой беременностью. Плодное вместилище при этом развивается.

· Двойная матка.

6. Нейроэндокринная патология.

· Сахарный диабет, если некомпенсирован в ранних сроках. Сахарный диабет сопровождается часто многоводием, большим плодом.

· Гипо- и гипертиреоз

· патология яичников: неустановившийся цикл, недоразвитая половая система, болезненные менструации, гормональная недостаточность в виде снижения прогестерона, гонадотропина, эстрогенов. При недостаточности функции яичников: слизистая недоразвита, в этой слизистой плохо развивается яйцеклетка, плацента недоразвивается, развивается функциональная шеечная недостаточность.

· Нарушение функции коры надпочечников: явления гиперандрогении.

7. Эстрагенитальная патология несвязанная с воспалительными процессами: ИБС, анемия, различные интоксикации (бензолом, никотином).

8. Хромосомные аномалии. У родителей старшего возраста, при применении противозачаточных средств беременность случайная. Применение противодиабетических препаратов. Лучевые воздействия и т.д. заболевания во время беременности: краснуха, грипп, гепатит.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖЕНЩИН, СТРАДАЮЩИХ НЕВЫНАШИВАНИЕМ.

1.Обследование должно быть по возможности вне беременности, надо исключить все виды патолоии, и вылечить несколько возможных причины. Сначал надо исключать инфекционные причины так как лечить во время беременности инфекции невозможно и нельзя. Во-вторых исключить генетическую патологию.

2.Функциональная диагностика для исключения нейроэндокринной патологии.

3.Гистеросальпингография для исключения пороков развития матки.

4.Для исключения изменения функции надпочечников - анализ мочи на кортикостероиды, гормональные тесты.

ПОДГОТОВКА К НАСТУПЛЕНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ.

1.Лечение всех инфекций женщины и ее супруга.

2.Гормонотерапия. При гиперандрогении надпочечников лечат преднизолоном (1 таблетка 4 раза в день в течение 10 дней, уменьшают до 1-2 таблеток в день до первой половины беременности.

3.При угрозе прерывания беременности возможности ограничены:

· обязательная госпитализация

· нормализация нервно-психического состояния: беседы, психотропные средства.

· Устранение причины невынашивания

· симптоматическая терапия.

При беременности можно назначать пенициллин, ампициллин в ранних сроках беременности. При гормональных нарушениях назначают прогестерон, витамин Е, эстрогены, хорионический гонадотропин, сигетин с глюкозой, спазмолитики: метацин, но-шпа, магнезию внутримышечно, в поздние сроки - токолитки - адреномиметики.

При шеечной недостаточности на шейку матки накладывают круговой шов после 12 недель лавсаном до 36 недель. Если в шейке образуется свищ роды могут пройти через него.

КЛАССИФИКАЦИЯ САМОПРОИЗВОЛЬНЫХ ВЫКИДЫШЕЙ.

Выкидыш - прерывание беременности до 28 недель, после 28 недель - преждевременные роды, до 1кг - плод, более 1 кг - ребенок.

От 5 до 14-16 недель - ранний выкидыш, от 16 до 27 недель - поздний выкидыш.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО РАЗВИТИЮ.

1.Угрожающий выкидыш. Есть угроза. Характерны невыраженные, тянущие боли внизу живота, тонус может быть повышен, иногда кровянистые выделения. При осмотре с помощью зеркал: шейка матки - структурных имзенеия нет то есть шейка сохранна, наружный зев закрыт. Лечение см. Выше.

2.Начавшийся выкидиш - отслойка плодного яйца, кровянистые выделения, постоянные боли внизу живота, которые могут принимать схваткообразный характер, повышенный тонус матки, наличие умеренных кровянистых выделений. При осмотре в зеркалах структурных изменений шейки практически нет: шейка сохранная. Наружный зев закрыт, всегда незначительные кровянистые выделения. Можно сохранить беременность. Лечение см выше + гормоны при гормональной недостаточности.

3.Аборт в ходу. Практические уже отслоилось все плодное яйцо - сильные частые схватки внизу живота, шейка открывается, частые сильные схваткообразные боли, обильные кровянистые выделения, кровотечение обильное. Состояние тяжелое, может быть постгеморрагический шок, анемия. При внутреннем исследовании - шейка укорочена, канал раскрыт - пропускает 1-2 пальца, матка соответствует сроку беременности, обильные кровянстые выделения. Беременность сохранить нельзя. Остановить кровотечение, восполнить кровопотерю. Остановка кровотечения осуществляется путем выскабливания полости матки. Противопоказанием является - инфекция (уаделяется плодное яйцо абортцангом).

4.Неполный аборт - уменьшение болей внизу живота, кровотечение продолжается. Состояние может быть тяжелым. Сохранить беременность нельзя. Шейка укорочена, проходят 2 пальца, размеры меньше срока беременности. Тактика такая же как при пункте 3.

5.Полный аборт: жалоб нет - нет боей, кровянистых выделений нет. Аборт по анамнезу. Кровотечения не должно быть, если есть то это неполный аборт. Встречается редко, матка плотная, шейка укорочена, канал проходим, что говорит о том что выкидыш произошел. Помощи практически не надо. Так часто происходит аборт при истмико-цервикальной недостаточности. Гормональное обследование не раньше чем через полгода.

6.Несостоявшийся выкидыш (замершая беременность). Отслойка произошла, но плодное яйцо осталось в матке. Плод погиабет, матка перестает расти.

· раньше ждали самостоятельного выкидыша вплоть до развития родовой доминанты, плод при этом мумифицировался. Это чревато кровотечением в послеродовом периоде. Замершая беременность часто приводит к патологии свертывания крови (ДВС-синдром).

· Одномоментное выскабливание, стимуляция окситоцином. Часто бывает афибриногенемия - кровотечение которое очень трудно остановить.

Лекция по гинекологии.

ТЕМА: ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ.

По современной классификации все образования, которые определяются в области придатков матки относятся к опухолям яичников. Но по старой классификации к опухолям яичников относят кисты и кистомы.

Киста - ретенционное образование, которое образуется в результате накопления секрета внутри этого образования (то есть не за счет истинного роста). Кисты во основном возникают на фоне гормональных изменений и на фоне хронического воспалительного процесса в области малого таза.

На первом месте по частоте бывают фолликулярные кисты , которые образуются на фоне воспаления. Это, как правило, односторонние образования, которые возникают на месте кистозно-атрезированного фолликула, однокамерные, тонкостенные. В диаметре 6-8 см. В этой кисте накапливается жидкость, содержащая эстрогены, которые продуцируются внутренней выстилкой капсулы. Жидкость желтого цвета.

На втором месте - кисты желтого тела . Их строение сходно со строением желтого тела, которое образуется во вторую фазу менструального цикла: они односторонние, капсула более толстая, образуются в репродуктивном возрасте (16-40 лет). Кисты желтого тела часто имеют разрыв, кровоизлияние, нередко они подвергаются обратному развитию. По этому женщин с кистами желтого тела можно наблюдать в течение 2-х месяцев и смотреть бимануально.

Параовариальная киста - образуется между листками широких связок, которые отходят от боковой поверхности матки. То есть такая киста располагается не в яичнике, а рядом. Как правило, образуются на фоне хронического аднексита. Такие кисты продуцируют секрет и капсула растягивается, гормоны не продуцируются. Имеют очень тонкую стенку, поэтому ее трудно вылущить.

Если через 2 месяца киста не исчезает, то необходимо оперативное вмешательство. Так как киста - это не опухоль, то операция ограничивается цистэктомией - удаление кисты.

Кистомы - это истинные опухоли яичников, они способны к росту, то есть их увеличение идет не за счет накопления секрета, а за счет роста. Кистомы бывают доброкачественные, потенциально злокачественные, злокачественные.

Патогенез образования опухолей яичников не изучен. Особенности патогенеза:

1.Гормональные изменения

· гиперпродукция гонадотропинов: ФСГ, ЛГ

2.Подтверждает теорию гормональных изменений в основе возникновения опухоли, то что у больных определяются рецепторы к эстрогенам и прогестерону в опухолевой ткани, следовательно опухоль чувствительна к гормонам, особенно это касается эндометриоидных цистаденокарцином.

3.У женщин, страдающих опухолью яичников, часто в анамнезе имеются указания на гормональные нарушения - гормональное бесплодие, нарушения менструального цикла (аномальные маточные кровотечения, и др), ранее или позднее наступление менархе, поздняя менопауза (последнее кровотечение - это менопауза, а период после этого кровотечения называется постменопауза!).

4.Имеет место отягощенная наследственность - можно проследить эту патологию по женской линии.

5.У женщины имеет место сочетанная патология - например рак молочной железы и рак эндометрия.

6.Прием гормональных контрацептивов (эстрогенно-прогестероновых) уменьшает риск развития рака яичников на 50%. Так как контрацептивы снижают уровень гонадотропинов. Также действуют лактация, беременность.

7. Имеют значение также вирусы: вирус папилломы человека второго типа - особенно при возникновении серозных опухолей яичников.

8.Немаловажное значение имеет стресс, как фактор инициализирующий гормональные нарушения. Поэтому опухоли яичников относятся к болезням цивилизации.

9.Эндогенные факторы: токи высокой частоты, рентгеновское облучение. Отмечен определенный повышенный уровень заболеваемости опухолями яичников в отдельных регионах с неблагоприятной экологической обстановкой. Морфогенез яичников заканчивается к 18 неделе беременности - если женщина страдает выраженным токсикозом первой половины, экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, пороки сердца), то есть имеются нарушения микроциркуляции, то идет воздействие внутриутробно на яичники.

70% женщин с впервые выявленной опухолью яичника имеет 3 стадию заболевания, что соответственно сказывается на прогнозе в отношении жизни.

Таким образом, выделяют группы риска.

1.Женщины, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями малого таза. Таким женщинам необходимо в комплексе терапии этих заболеваний рекомендовать применение гормональных контрацептивов.

2.Женщины, страдающие гормональными нарушениями - нарушение менструального цикла, гормональное бесплодие (отсутствие беременности).

3.Женщины, у которых в анамнезе были операции на яичниках - цистэктомия, и др.

4.Отягощенная наследственность - опухоли яичников, эндометрия у близких родственников.

5.Женщины у которых рак молочной железы.

Надо сказать про первично-множественный рак - это опухоли, где имеет место единый патогенез (гормональные нарушения - лежат в основе опухолей яичников, опухолей матки, молочной железы, толстой кишки). На современном этапе на первом месте стоит рак молочной железы. Когда говорят о первично-множественных опухолях, то говорят о метахромных опухолях, которые развиваются последовательно в указанных органах и синхронные опухоли - развиваются одновременно.

6. Женщины у которых была патологическая беременность.

Для опухолей яичников очень трудно найти скрининг - выявление определенного симптома у большой группы больных. Например при раке шейки матки - осмотр шейки и биопсия. Начать углубленное обследование необходимо начинать у женщин, у которых обнаружено объемное образование более 3 см в области придатков матки при бимануальном исследовании.

Обследование при опухоли яичников:

1.Бимануальное исследование - не теряет своей актуальности даже при наличии хорошей аппаратуры. Образование может быть бугристое, неподвижное за счет спаечного процесса и т.д

2.Осмотр в зеркалах: шейка матки доступна для исследования, можно сделать осмотр эндометрия, взять аспират.

3.Пункция брюшной полости и получение смыва, который исследуется цитологически.

4.Под контролем УЗИ делают пункцию образования, а затем опять цитологическое исследование.

5.УЗИ: абдоминальный датчик, вагинальный датчик.

6.На современном этапе не используется - пневмопельвиография (можно увидеть яичники), гистеросальпинграфия (можно увидеть матку и трубы, а яичников при этом не видно).

7.Компьютерная томография, ЯМРТ - более точные, послойные исследования. Уточнение метастазов в лимфоузлах.

8.Исследование кишечника на предмет опухоли (ректороманоскопия, ирригоскопия), исследование молочных желез (мамография, УЗИ), исследование состояния эндометрия.

9.Так как могут быть метастатические опухоли яичников (из желудка - метастаз Крукенберга, кишки, поджелудочной железы) поэтому надо исследовать ЖКТ.

10. Определение опухолевых маркеров - максимально информативное исследование. Опухолевый маркер - это определенная белковая субстанция, которая появляется в крови у больного со злокачественной опухолью. В норме эти субстанции не определяются. Это исследование играет большую роль в мониторинге. Эти маркеры выявляются у 60-70% больных, то есть ведущим моментом в диагностике не являются. У нас существует один универсальный маркер опухолевого процесса - это маркер трофобластической болезни - хорионический гонадотропин - определяется у 100% больных трофобластической болезни. Бывает несколько групп маркеров:

· плацентарные антигены (хориогонин, плацентарный лактоген, бета-глюкопротеин). Наиболее информативные для трофобластической болезни, и хорионкарциномы яичников. Тем не менее может быть эктопическая продукция хорионического гонадотропина опухолью шейки матки.

· Онкопетальные антигены - их строение сходно со строением ткани эндодермального листка - раковоэмбриональный антиген, альфа-фетопротеин (определяется и контролируется на протяжении беременности, и его рост свидетельствует об уродстве плода) у небеременных женщин (положителен при гепатоцеллюлярного рака, опухоли яичников, опухоли эндометрия и шейки матки). Раковоэмбриональный антиген является маркером опухоли яичника, желудка, кишечника.

· Метаболические маркеры опухоли - эта группа находится в стадии активного исследования. Это ферменты - щелочная фосфатаза, диэстераза - маркеры рака эндометрия. Простогландины.

· Антиген ассоциированный с карциномой яичника - это наиболее широко распространенный маркер.

· Антиген ассоциированный с серозной карциномой яичника.

11.Лапароскопия

Последние два антигена определяются для точной диагностики, но определяются не в 100%. Используются для наблюдения (исследуются до операции и после операции, на предмет наличия метастазов, эффективность лучевой терапии и т.д.).

Клинические проявления при опухолях яичника не патогномоничны. Нарушения менструального цикла, нарушения функции смежных органов и т.д.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ.

1 стадия - опухоль ограничена яичником

1а - капсула интактна, один яичник

1б - оба яичника, капсула интактна

1с - разрыв капсулы, опухоль на поверхности, злокачественные клетки в асцитической жидкости или смыве из брюшинной полости

2 стадия - распространение опухоли на малый таз.

2а - матка, трубы

2б - другие ткани таза

2 с - злокачественные клетки в асцитической жидкости или смыве из брюшинной полости.

3 стадия - внутрибрюшинные метастазы за пределами таза и/или метастазы в регионарных лимфатических узлах.

3а - микроскопические определяемые внутрибрюшинные метастазы

3б - макроскопически определяемые внутрибрюшинные метастазы до 2 см

3 с - внутрибрюшинные метастазы более 2-х см и/или метастазы в регионарных лимфоузлах

4 стадия - отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные).

Метастазирование в лимфатические узлы происходит по ходу сосудов - параортальные лимфатические узлы, по ходу внутренней подвздошной вены и артерии.

Гистологическая классификация (проф. Серова). Объясняется многообразие гистологических типов, тем что существует гистогенетическое многобразие тканей самого яичника. Мы остановимся на основных:

1.Эпителиальные опухоли встречаются наиболее часто.

· Серозные опухоли яичника. Как правило, встречаются в возрасте 40-50 лет, односторонние, как правило содержат секрет. В 60% эти опухоли обызвестляются.

· Муцинозные опухоли. Особенностью их является то, что это многокамерные, односторонние опухоли и достигают гигантских размеров. На разрезе видна слизь.

· Эндометриоидные опухоли. Особенностью их является то, что гистологическая структура сходна с тканью эндометрия. Опухоль содержит рецепторы к эстрогенам. Содержимое коричневого цвета, так как каждый месяц происходит небольшое кровотечение из эндометриоидной ткани - “шоколадная” кистома.

· Темноклеточные опухоли - встречаются крайне редко, определяются по наличию темных клеток. Также обызствляются.

· Опухоли Гремора - как правило, односторонние, плотного строения, не часто обызвестляются, часто доброкачественные. Продуцируют эстрогены, что проявляется бесплодием, маточным кровотечением за счет гиперплазии эндометрия, преждевременное половое развитие, более длительные ментструации. Эта опухоль сочетается с муцинозной опухолью.

2.Опухоли из стромы полового тяжа

· гранулезно-клеточные опухоли - продуцируют эстрогены. Озлокачествляется редко, но дает проявляется гиперэстрогении

· андробластома - опухоль, продуцирующая андрогены. Чаще болеют молодые женщины. Односторонняя опухоль, как правило, небольших размеров, желто-оранжевого цвета. В клинической картине преобладают симптомы девирилизации, маскулинизации.

· Текомы - это очень грозная опухоль яичника, односторонная. Встречается редко, в основном в постменопаузе. Сочетаются с полисерозитами (гидроторакс, асцит и др.). имеют доброкачественный характер. Триада Мейца - текома, гидроторакс, асцит. Текомы крайне редко озлокачествляются.

3.Герминогенные опухоли

· дисгерминома. Встречается в молодом, детском возрасте. Чувствительна к лучевой терапии.

· Тератомы - дермоидная киста (зрелая тератома) - на разрезе содержит зрелые зачатки - зубы, волосы, и т.д. Озлокачествляется крайне редко, в отличие от незрелой тератомы.

4.Метастатические опухоли - опухоль Крукенберга. Первичный очаг - желудок, кишка. Это двустороннее образование, небольших размеров (8-10 см в диаметре), подвижны, бугристы. На разрезе имеют ячеистое строение, с солидными участками и слизью.

Окончательный диагноз ставится только после гистологического заключения. Лапароскопия при этом является лечебно-диагностической процедурой.

Объем оперативного вмешательства при злокачественной опухоли яичника:

· экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника - удаление шейки матки, матки, придатков. Большой сальник удаляются потому что в 18-20% случаях обнаруживают микрометастазы, сальник активно участвует в накоплении и продукции асцитической жидкости (особенно при запущенных стадиях).

· Аднексэктомия - при доброкачественном процессе.

При операции производят внимательный осмотр внутренней выстилки кисты (могут быть злокачественные разрастания). Во время операции выполняют экспресс гистологическое исследование.

В комплексную терапию рака яичников включают химиотерапию (6-8 курсов). Широко используют препараты платины. Лучевая терапия используется в 3-4 стадиях, при дисгерминоме. Если в опухоли обнаружены рецепторы к гормонам, то включают гормональную терапию (депо-провера, 17-ОПК).

Используют тимоген, интерферроны - крайне осторожно.

ТЕМА: ЭНДОМЕТРИОЗ.

Эндометриоз может быть не только генитальным, но и экстрагенитальным, поэтому диагностика сложна.

Эндометриоз можно рассматривать как эндометриоидно подобное разрастание, развивающееся за пределами гениталий. Участки эндометриоидной ткани мигрируют в несвойственные ее места, развиваются там, превращаются в опухолевидные разрастания и функционируют почти также, как функционирует эндометрий. Постоянная секреция этих участков приводит к продукции крови, что превращает близлежащие ткани в соединительнотканные рубцы, хронический воспалительный процесс и т.д. Микроскопические и гистологические данные позволяют констатировать, что эта не истинная опухоль, это опухолевидное, гормонозависимое образование. Эндометриоз может быть врожденным, но чаще приобретенный. Возникает в репродуктивный период, и может исчезать в менопаузальном периоде, то есть он непосредственно связан с гормональной функцией. Эндометриоз может быть в любых местах, но чаще всего в области гениталий.

Классификация по локализации:

1.Экстрагенитальный эндометриоз: коньюктивы глаз, эндометриоз пупка, эндометриоз кишки и других органов.

2.Генитальный эндометриоз

· наружный (все, что вне матки): эндометриоз яичников (шоколадные кисты яичников), эндометриоз фаллопиевых труб, эндометриоз угла матки, эндометриоз заднего свода влагалища, шейки матки, позадишеечный эндометриоз. Часто бывают эндометриоидные очажки, рассыпанные по брюшине малого таза - могут быть брюшине мочевого пузыря, брыжейке кишечника и т.д.

· внутренний (как правило, эндометриоз тела матки или другое название аденомиоз).

Эндометриоз является нетипичной, гормональнозависимой опухолью, и отличается от злокачественных опухолей тем, что не обладает клеточным атипизмом.

Существуют различные теории возникновения эндометриоза.

· Одна из них имплантационная - эндометрий может имплантироваться из матки, а также распространяться лимфогенно и гематогенно. Например, при вскрытии эндометриодной кисты яичника. Имплантация эндометрия во время операции, связанных со вскрытием полости матки - кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки, то есть занос элементов эндометрия в несвойственные ему места.

· Вторая теория - теория эмбрионального происхождения. Сущность заключается в эмбриобластическом происхождении опухоли из остатков Мюллерова протока. Доказательством этой теории может служить наличие эндометриоза в детском возрасте, сочетание его с пороками развития мочевыводящих путей.

· Существует теория дисфункции иммунной системы: известно, что при эндометриозе существует дисфункция иммунной системы, проявляющаяся Т-клеточным иммунодефицитом (нарушение бластотрансформации лимфоцитов). Считается, что такая супрессия обусловленна блокадой Т-клеток иммунными комплексами. Иммунностимулирующая терапия, поэтому, применяется в лечении эндометриоза.

· Миграционная теория. Считается, что клетки эндометрия попадают в кровеносное русло и распространяются в другие органы. Считается что эндометриоз пупка, костей, кишечника является мигрирующим.

Таким образом, единой теории нет. Однако существует ряд факторов, играющих роль в развитии заболевания:

· гормональные нарушения, которые связаны с нарушением синтеза и содержания стероидных и гонадотропных гормонов. Возникает повышенная продукция ФСГ, гиперэстрогения связанная с этими нарушениями, что приводит к активной функции эндометриоидных клеток.

· воспалительный фактор. Трудно сказать, что является первичным, а что вторичным, либо воспалительные процесс способствовал активизации и миграции клеток эндометрия, либо сам эндометриоз способствует развитию перифокального воспаления и обеспечивается возникновения спаечного процесса. Известно, что любая локализация эндометриоза сопровождается воспалительной реакцией вокруг. Например, шоколадные кисты находятся в очень тесной связи с листками широкой связки, областью дугласового карман, и в силу своей тяжести они опускаются в дугласов карман и развивается спаечный процесс. Маленький очажок на брюшине также сопровождается зоной инфильтрации, гиперемии вокруг очажка.

· наследственные факторы. Также как при миоме имеет значение наследственный фактор (может прослеживаться в трех поколениях).

· аномальное положение матки. Ретрофлексированное положение матки способствует забросу менструальной крови в первые дни, когда еще внутренний зев спазмирован. Через маточные трубы менструальная кровь забрасывается в брюшную полость. Атрезия цервикального канала, внутреннего зева - возникают после выскабливания (происходит реактивное воспаление и слипание стенок) ведет в гематометра, и заброс крови. Американские авторы подтвердили, что излитие менструальной крови в брюшную полость ведет к возникновению эндометриозу.

Клинические проявления аденомиоза. Встречается чаще диффузный, чем узловой. Различают 3 степени аденомиоза в зависимости от инвазии в различные слои. Небольшое врастание в мышечную ткань - первая степень. Вторая степень - врастание во всю мышечную ткань. Третья степень - прорастание до серозного слоя. Это проявляется отдельно существующих полостей между мышечными волокнами. Эти полости бывают разных размеров, они, как правило, окружены соединительнотканными оболочками. Между соединительнотканными волокнами и отмечаются полости, наполненные черной тягучей жидкостью. Как правило, клинические проявления аденомиоза тяжелы, сопровождаются рядом четких проявлений и симптомов:

· В связи с гормональными нарушениями возникают мажущие кровянистые выделения до- и после менструации.

· Кровотечение во время месячных (обильные меноррагии), в связи с чем нарастает вторичная анемия.

· Болевой синдром выражен при любых локализациях, носит циклический характер, чем и отличается от кист яичников, миомы матки. Перед менструацией происходит активная секреция в очагах эндометриоза, возникают распирающие боли. Как только начинаются менструации, происходит излитие крови, резорбция из этих очагов и боли стихают. Могут поражаться тазовые сплетения. Может быть ощущение тяжести внизу живота, чувство распирания; дизурические явления. Появляются тенезмы, и связанные с ними нарушения дефекации. Эти нарушения также носят циклический характер.

· Кровотечение не уменьшается после диагностического выскабливания полости матки.

При исследовании кроме небольшого увеличения матки мы ничего не находим, что говорит о возможно начальной стадии эндометриозе. При бимануальном исследовании: увеличение матки, неровная поверхность, плотная консистенция, болезненность при исследовании.

УЗИ: не дает яркой картины.

Гистеросальпингография: извилистые ходы в толще миометрия.

Больше никаких специальных исследований данных об эндометриозе не дают.

Лечение. Показанием к оперативному лечению является наличие аденомиоза 3 степени, прогрессирующее увеличение матки, сочетание аденомиоза с наружным эндометриозом, прогрессирующая гиперполименорея, отсутствие эффекта от проводимого лечения.

Предполагаемый объем операции: целесообразно проводить экстирпацию матки, вопрос о придатках матки решается во время операции (если женщина молодая, то важно сохранить шейку матки и яичники). Очень важное значение имеет обнаружение эндометриоидных кист яичника - шоколадные кисты. Клинические проявления эндометриоза придатков не всегда имеют место (50%). Уменьшение или увеличение (перед менструацией) размер кисты увеличивается, что позволяет проводить дифференциальную диагностику между ретенционными кистами, кистомами. Эти кисты содержат измененную кровь, могут быть единичные, многокамерные и т.д. Капсула обычно плотная, содержимое типа шоколада.

Диагностика связана с появляющимися болями, бесплодием, данными УЗИ и т.д.

Эндометриоз маточных труб диагностировать очень трудно. При гистеросальпинграфии определяются законтурные тени, то есть от основного контура имеются извилистые ходы.

Эндометриоз брюшины и клетчатки заднего свода - ретроцервикальный эндометриоз (позадишеечный эндометриоз). По началу больные могут не ощущать этого заболевания. Имеется боль при половых контактах, распирающие боли во время менструации, появление тенезмов во время менструаций. Довольно часто запоры, болезненная дефекация. Нередко возникает стенозирование кишки, прорастание кишки, кровотечение из кишки. При ректороманоскопии (является необходимым исследованием при такой локализации) можно выявить втяжение слизистой стенки прямой кишки, иногда очаги эндометриоза. Также закономерна для этой формы цикличность боли.

Эндометриоз шейки матки, как правило, виден, особенно в предменструальные дни. Связан с травматическим повреждением - диатермокоагуляция, диатермоэксцизия и т.п. На месте неизмененного эпителия видны ярко красные глазки 1-2 мм в диаметре. Эти глазки перед менструацией начинают кровоточить, что можно увидеть при осмотре в зеркалах.

В лечении эндометриоза основу составляет гормональная терапия. Хорошо зарекомендовали себя синтетические прогестины - используются в циклическом режиме, чаще всего используются норкалут, регивидон (в режиме 25 через 5, или в режиме поддержания второй фазы цикла с 12 по 17 дни). Применяется в течение 5-6 циклов. Курсы могут быть длительными или прерывистыми, по 5-6 месяцев. Можно сочетать с оксипрогестерон капронатом (по 250 мг) - поддержание второй фазы цикла. Лечение проводится систематически, до получения эффекта. Эндометриоз рецидивирует и поэтому лечение надо постоянно повторять.

Сейчас появляются новые препараты - ингибиторы гипофизарных гормонов (ФСГ, ЛГ) - таназол, золадекс. Эти препараты ингибируют функцию выработки гипофизотропных гормонов, обеспечивающих дисбаланс при эндометриозе. Атрофируются очаги эндометриоза. Эти препараты вызывают медикаментозный кастрационный синдром (золодекс наиболее активен в этом плане). Золодекс действует 28 дней, вводится под кожу живота 1 раз в 28 дней. На курс лечения требуется 6 ампул (одна ампула стоит 250 долларов).

Используют всегда с противоспалительным лечением - тиосульфат натрия, электофорез с гидрокортизоном, лидазой, и т.д. Используют имммунокорректоры (декарис), УФО крови, антиоксиданты - токоферол. Можно применять радоновые ванны.

При неуспешном лечении надо решать вопрос об оперативном лечении. После оперативного лечения проводят противорецидивную терапию.

Позадишеечный эндометриоз гормональному лечению не подвергается. Самая главная задача - снять воспаление (противоспалительная терапия, рассасывающая терапия), так как оно часто способствует формированию стриктурам мочеточников, прямой кишки и т.д. С помощью лапароскопической и эндоскопической техники можно коагулировать мелкие очаги эндометриоза, а далее проводят противорецидивную терапию.

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ

Первый симптом, который заставляет женщину обратиться к доктору, например хирургу, - это кровоточащий пупок, или к окулисту - кровоточащая конъюктива глаза, или кровоточащая мышца руки и ноги. Нужно помнить об эндометриозе.

Эндометриоз - это эндометриоподобные разрастания, которые вышли за пределы нормального расположения, то есть внутренняя выстилка матки. Эти разрастания проявляют себя так же, как и в месте нормального расположения. Они состоят всегда из эпителиального компонента и стромального компонента. Макроскопически эндометриоз представляет собой мелкие кистовидные фокусы. Выполнены они слизью или измененной кровью. Иногда сравнивают с шоколадным содержимым. Эти полости могут быть одиночными или множественными, имеют ячеистое строение. Микроскопически это всегда скопление ячеистых образований, трубчатых, ветвящихся или кистознорасширенных образований. Изнутри они выстланы цилиндрическим эпителием, иногда даже имеют реснитчатость. Эпителий располагается на строме, которая представляет собой капсулу этой ячейки. Вокруг ячейки происходит гиперплазия мышечных волокон, образуются опухолевые узлы. Развитие эндометриоидных образований непосредственно связано с гормональной функцией яичников и функцией гонадотропных гормонов. То есть это абсолютно гормонозависимое опухолевидное образование. Иногда его называют дисгормональным пролифератом.

В эндометриоидных очагах можно различить эпителий, находящийся в фазе пролиферации, фазе секреции. Можно обнаружить перестроенные кровоизлияния, децидоидные превращения слизистой. Это происходит параллельно с теми превращениями, которые происходят в матке, но четкой циклической зависимости не существует. Все трансформации, которые происходят в нормальном эндометрии, происходят и в этих очагах. Эндометриоз всегда связан с репродуктивным периодом, то есть периодом активности менструальной, гормональной функции, и эндометриоз может регрессировать в менопаузе. Эндометриоз может сочетаться с развитием миомы матки. Что первично, а что вторично не всегда можно определить, даже по морфологическому строению. Иногда миома матки развивается вначале, а потом внедряется эндометриоз, а иногда и наоборот. Эндометриоз очень сходен с опухолью по способности к инфильтрирующему росту, метастазированию. Но есть и различия - это отсутствие клеточной атипии.

Какой-то единой теории развития эндометриоза нет. Главенствует теория интрафетонная, теория дисфункции иммунной системы и теория эмбрионального происхождения. Теория интрафетонного происхождения связана с четкой зависимостью развития этих имплантантов из матки. Распространяются имплантанты гематогенным или лимфогенным путем.

Встречается эндометриоз врожденный (теория эмбрионального происхождения). Он связан с дисэмбриопластическим происхождением - из остатков протоков первичной почки. Нередко обнаруживается у пациентов с пороками развития.

Теория дисфункции иммунной системы четко связана с тем, что появляется Т-клеточный иммунодефицит у этих больных. Имеется угнетение функции Т-супрессоров, активация эффекторов ГЗТ, В-лимфоцитов.

Существует миграционная теория. Она связывает развитие эндометриоза с попаданием в кровяное русло и другие органы клеток эндометрия непосредственно. Способствует пролиферации клеток в других органах усиленная продукция эстрогенов. С одной стороны повышенная продукция эстрогенов приводит к повышенному выделению кортикостероидов. Они относятся к иммунодепресантам, и таким образом, обуславливают благоприятное развитие клеток эндометрия в несвойственных им местам.

Таким образом, в этиологии и патогенезе эндометриоза имеют значение гормональные факторы (нарушение содержания и соотношения стероидных и гонадотропных гормонов), нарушение тех закономерностей, которые лежат в основе регуляции овариально-менструального цикла, функциональная недостаточность гипоталамической области, а именно тех структур, которые регулируют половое созревание, и как следствие повышение продукции ФСГ, ЛГ и гиперэстрогения.

В патогенезе играет огромную роль воспалительный фактор. Еще не доказано первичным или вторичным является воспалительный фактор в развитии эндометриоза. Всегда имеется воспалительная реакция вокруг очагов эндометриоза. Довольно часто имеется сочетание любых воспалительных процессов в гениталиях с эндометриозом.

Имеют значение наследственные факторы. Атрезия матки также играет большую роль. При атрезии может быть заброс крови в брюшную полость и миграция клеток эндометрия. При ретрофлексии матки (большой перегиб матки кзади) смыкаются цервикальный канал и внутренний зев, и первые крови при менструации и клетки эндометрия попадают через маточные трубы в брюшную полость.

Наиболее часто эндометриоз встречается у женщин в возрасте от 30 до 50 лет.

Классификация:

1) половой,
2) неполовой.

Половой (генитальный):

1)внутренний (матка и трубы), 2)наружный(влагалище, наружные половые органы, промежность, шейка матки, круглые связки матки, позадишеечная клечатка).

Неполовой (экстрагенитальный) эндометриоз обнаруживается в разных органах: аппендикс, пупок, сальник, мочевой пузырь, мочеточники, кишечник, брюшина и т.д.

Внутренний эндометриоз называется аденомиозом матки. Не путать с аденоматозом эндометрия (полипы, предраковый прощесс).

Имеется ретроцервикальный эндометриоз. Аденомиоз находится в самой толще эндометрия. Ретроцервикальный эндометриоз располагается в клечатке параметрия.

Довольно часто сейчас встречается эндометриоидные "шоколадные" кисты яичника. Размеры от мелких очаговых образований до крупных кист (10-15 см). Встречается эндометриоз угла матки. Виден узел угла матки, обычно темно-синего цвета. Часто развивается после внематочной беременности.

Эндометриоз часто развивается после операций на матки, когда прошивают нитками эндометрий. Клетки

При толковании столь неординарного сновидения сонник советует учесть, кому именно приснился черт. Например, если чертик явился мужчине, то скромный и тихий сновидец наяву мечтает обладать его силой, уверенностью и наглостью.

Если дьяволенка довелось видеть молодой девушке, то ей стоит проявить осмотрительность в отношении новых знакомых. Женщине, черт с рогами, появившийся в виде респектабельного мужчины сулит серьезную опасность.

Более того любой контакт с нечистым, будь то поцелуи, разговор или объятия – наяву гарантируют неблагоприятные ситуации, связанные с репутацией, личной свободой и даже угрозой для жизни.

Если молодая женщина влюбилась во сне в чертенка, то она обязательно попадет в ловушку, расставленную опытным ухажером. Если же чертик приснился влюбленному юноше, то в реальности он будет соблазнен распутной женщиной.

Черти или же бесы, оккультные сообщества называют их существами низшего порядка, которые могут вводить человека в заблуждение или же подстраивать всякие глупые, а может, и даже опасные переделки.

Готовьтесь к неожиданным неприятностям, нелепицам и курьезам. Если вы видели чертей во сне, то ничего страшного в ближайшем будущем вас не ожидает. Неприятные мелочи, может, и потревожат ваше спокойствие, но ненадолго.

Кстати, если во сне вы видели много чертей,то ожидайте водоворота веселых и неожиданных событий. Вас кто-то будет обманывать, но этот обман не будет для вас вредным. Скорее всего, вам ожидают сюрпризы.

А вот увидеть чертей в доме – это к неприятностям, так говорят абсолютно все сонники. Бесы, спокойно разгуливающие по вашему жилью – к ссорам, скандалам и недопониманию в семье.

Также сон, в котором черти в доме – к финансовым неурядицам и мелким болезням.

Не волнуйтесь: все решится, пусть и не так быстро, как хотелось бы.

А вот появление демонов во главе с чертями может свидетельствовать о серьезных проблемах, которые вот-вот проявят себя. Демоны в виде людей говорят о том, что у вас проблемы с самооценкой.

Если такой демон домогался вас во сне, в реальности ожидайте дурной ситуации, которая скомпрометирует вас, или же вас обманут люди, которые вам, казалось бы, давно вам близки и дороги.

В случае если вы во сне черти ссорились с демонами,то наяву ожидайте того, что любая ситуация, какой бы тяжелой она ни была, решится, и в вашу пользу.

Если же демон отметил вас как равного себе или подарил что-то, ждите лицемерия и проблем со здоровьем.

В скором времени вашим планам не суждено сбыться.

Треть всех гинекологических заболеваний составляют дисфункциональные маточные кровотечения. Они возникают в любом возрасте. Причиной является гормональный дисбаланс в организме.

Причины развития дисфункциональных маточных кровотечений

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) занимают 30% женской патологии. Они не объясняются видимыми причинами при гинекологическом осмотре и УЗИ-диагностике. Причина скрывается в гормональном дисбалансе организма.

Дисфункциональное маточное кровотечение – это функциональное состояние организма, характеризующееся отсутствием нарушений структуры половых органов, системными заболеваниями и осложнениями беременности. Основная причина – отсутствие циклического выброса в кровь гормонов яичников. Спонтанная работа эндокринных желез.

По возрастным параметрам различают:

• ювенильные кровотечения;
• репродуктивного возраста;
• климактерического периода.

В 80% случаев кровотечения связаны с нарушением овуляции (ановуляторные). Приводят к гормональной дисфункции. Но у 20% женщин овуляторная функция сохраняется.

Клиническая картина ДМК

Смена периодов отсутствия месячных от 2 до 6 месяцев с обильными и продолжительными выделениями характерна для дисфункциональных маточных кровотечений. Месячные длятся дольше недели. Объем кровопотери составляет свыше 150 мл за период.

По самочувствию во время кровотечения и неделю после окончания отмечается головокружение, сердцебиение, одышка, слабость. Симптоматика обусловлена острой потерей крови, кислородным голоданием тканей, нарушением обмена веществ. Чувствуются спазмы в животе, периодические схваткообразные боли.

Механизмы развития

Основную роль в развитии дисфункциональных маточных кровотечений играет ослабление связей между гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системой и яичниками.

В гипоталамусе вырабатываются гормоны, которые воздействуют на яичники, стимулируют в них развитие фолликула и овуляцию. Это фолликулостимулирующий и . При недостатке их в крови не развивается желтое тело яичника, вырабатывающее прогестерон.

Прогестерон влияет на рост и созревание эндометрия – внутренней выстилки матки. Для развития и отторжения эндометрия требуется время. Длительность воздействия на матку гормона объясняет задержку месячных. начинаются при скачке эстрогена и падении уровня прогестерона.

Гормональный дисбаланс замедляет время свертываемости крови. Тромб образуется долго. Кровянистые выделения его смывают из полости матки.

Ювенильные ДМК

Кровотечения, возникающие с момента становления менструации и до возраста 18 лет, называются ювенильными. Составляют пятую часть всех гинекологических заболеваний.

Причинами нарушения цикла в юном возрасте являются:

• эмоциональные потрясения;
• физическое переутомление;
• несостоятельность эндокринной системы.

Изменяющиеся факторы окружающей среды требуют подбора индивидуального количества гормонов. Вследствие этого выброс происходит нерегулярно. Организм подстраивается к оптимальному режиму и гормональному фону. Эндокринная система адаптируется к внешнему миру.

Для диагностики используют опрос, осмотр, клинико-лабораторное подтверждение. В первую очередь проводят сбор данных. Выясняют возраст первой менструации и время начала кровотечения. Затем устанавливают длительность нарушения цикла и характер нормальных месячных. Определяют потерю крови. Обязательно интересуются перенесенными заболеваниями, приемом лекарственных средств.

При помощи осмотра исключают нарушение структуры органов, которые могли бы вызвать сбой цикла.

Лабораторно обследуется уровень гомонов репродуктивной системы (эстрогена, прогестерона, кортизола, лютеинизирующего, фолликулостимулирующего) и щитовидной железы (тиреотропного, тетрайодтиронина, трийодтиронина, антитиреотропного гормона). Проводится оценка времени образования тромба.

Компьютерная томография черепа позволяет обследовать турецкое седло. Это место в голове, где располагается гипофиз. Он выделяет гормоны, регулирующие функцию яичников. Опухоль гипофиза приводит к нарушению выработки гормонов.

Выполняется УЗИ внутренних органов, щитовидной железы, надпочечников для исключения опухолей и кист, способных привести к гормональному дисбалансу.

Когда имеются дисфункциональные маточные кровотечения, лечение направлено на нормализацию гормонального фона, стабилизацию свертываемости крови, укрепление нервной системы, улучшение обмена веществ.

Применяются такие группы лекарственных веществ:

• гормональные контрацептивы по индивидуальной схеме (Регулон, Ярина);
• кровоостанавливающие препараты (Транексановая кислота, Этамзилат);
• железосодержащие лекарства (Сорбифер, Тотема, Феррум-лек);
• обменные препараты (Рибоксин, Милдронат);
• компоненты крови (эритроцитарная масса, плазма крови);
• комплексные витамины (Супрадин, Ревит);
• седативная терапия (валериана, пустырник, корвалдин).

При прогрессирующем ухудшении состояния, снижении содержания гемоглобина в крови до 70 г/л и ниже, с прижиганием кровоточащего сосуда, выскабливание полости матки. Материал обязательно отправляют на патогистологическое исследование.

ДМК репродуктивного возраста

Дисфункциональное маточное кровотечение репродуктивного возраста – это нарушение менструального цикла, возникающее в возрасте 18 – 45 лет.

Причинами патологии становятся:

стрессы;

перемена климата;

воспалительные заболевания;

систематический прием лекарств;

аборты.

Диагностика стандартная. Начинается с выяснения момента появления и длительности кровотечения, объема кровопотери, времени нарушения менструального цикла. Важно исключить патологию других органов: матки, печени, крови.

При клинико-лабораторном обследовании обращает внимание клинический анализ крови. Особое значение имеет уровень гемоглобина, эритроциты, гематокрит, тромбоциты, лейкоциты.

Важным диагностическим исследованием является гистероскопия. Она позволяет выяснить состояние полости матки, прицельно взять для исследования подозрительный участок.

В репродуктивном периоде основное место в лечении занимает выскабливание полости матки. Это помогает избавиться от сгустков. Матка сокращается, сосуды пережимаются. Кровотечение прекращается.

В качестве восстановительного лечения применяется:

• гемостатическая терапия (Транексам внутривенно, Дицинон внутримышечно);
• препараты железа (Сорбифер, Тотема);
• инфузионная терапия (плазма крови, раствор Рингера, физраствор);
• витамины (группы В, витамин С);
• седативные препараты (валериана, Седавит, Новопассид).

Для периода восстановления необходимо полноценное питание, отказ от вредных привычек, снижение физической активности.

ДМК во время пременопаузы и менопаузы

Кровотечения в период пременопаузы и менопаузы занимают 15% гинекологической патологии. Дисфункциональные маточные кровотечения в пременопаузальном периоде – это нерегулярные до одного года после окончания последней менструации.

Менопаузальные кровотечения – состояние, возникающие не раньше года после последних месячных.

Причиной появления нерегулярных выделений является спонтанная деятельность яичников. В кровь выбрасывается эстроген. Состояние гиперэстрогении приводит к разрастанию эндометрия. Это влечет за собой пролиферативные заболевания репродуктивной системы – полипы полости матки, лейомиому, опухоли яичников.

Для диагностики используют трансвагинальное УЗИ половых органов. Выясняют состояние эндометрия, мышцы матки, яичников.

Дисфункциональные маточные кровотечения диагностируют при помощи гистероскопии, исследуют полость матки дважды: до и после соскоба. Обязательной лечебно-диагностической процедурой является выскабливание матки. Полученный материал отправляется на гистологическое исследование. Проведение гистероскопии после соскоба позволяет увидеть состояние глубокого слоя эндометрия и внутренних стенок матки.

Первым этапом в лечении является выскабливание полости матки. После получения результатов и данных гистероскопии проводится гормональное лечение (Дифферелин, 17-ОПК). При неудовлетворительных результатах обследования показано удаление матки с придатками.

Осложнения

Дисфункциональные маточные кровотечения чреваты осложнениями. Самым опасным при кровотечении является летальный исход в результате острой обильной кровопотери. Наступает как следствие геморрагического шока и полиорганной недостаточности. Но это бывает крайне редко.

Дисфункциональные маточные кровотечения могут спровоцировать анемию, приводящую к общему плохому самочувствию: сердцебиению, усталости, одышке. Развивается на фоне хронического дефицита железа в организме. Является следствием кислородного голодания тканей.

Длительный гормональный дисбаланс, отсутствие фолликула и полноценной овуляции приводит к бесплодию. Капсула яичника утолщается. Яйцеклеткам становится сложнее выходить. Женщина не способна зачать ребенка.

Профилактика ДМК

Основной профилактикой нарушений гормонального дисбаланса считается защита от воспалительных заболеваний, раннее выявление и лечение.

Витаминотерапия в осенне-весенний период укрепляет иммунитет, стимулирует защитные механизмы, нормализует работу организма.

Эмоциональная стабильность укрепляет связи между нервной и эндокринной системой. Устанавливает цикличность выброса в кровь гормонов.

Заключение

Дисфункциональные маточные кровотечения распространенная гинекологическая проблема в любом возрасте. Требует дифференциальной диагностики с органической патологией половой системы и заболеванием других органов. Пациентки подлежат наблюдению и диспансерному учету у гинеколога.

httpss://youtu.be/3yHTPrCtm2w?t=4s

Рекомендуем похожие статьи

Дисфункциональные маточные кровотечения составляют около 4-5% гинекологических заболеваний репродуктивного периода и остаются наиболее частой патологией репродуктивной системы женщины.

Этиологическими факторами могут быть стрессовые ситуации, перемена климата, умственное и физическое переутомление, профессиональные вредности, неблагоприятные материально-бытовые условия, гиповитаминозы, интоксикации и инфекции, нарушения гормонального гомеостаза, аборты, прием некоторых лекарственных препаратов. Наряду с большим значением первичных нарушений в системе кора-гипоталамус-гипофиз не меньшую роль играют первичные нарушения на уровне яичников. Причиной расстройства овуляции могут быть воспалительные и инфекционные заболевания, под влиянием которых возможно утолщение белочной оболочки яичника, изменение кровоснабжения и снижение чувствительности ткани яичника к гонадотропным гормонам.

Клиника. Клинические проявления дисфункционального маточного кровотечения, как правило, определяются изменениями в яичниках. Основной жалобой больных с дисфункциональными маточными кровотечениями является нарушение ритма менструаций: кровотечение чаще возникает после задержки менструации либо отмечаются менометроррагии. Если персистенция фолликула кратковременная, то маточное кровотечение по интенсивности и длительности не отличается от нормальной менструации. Чаще задержка бывает достаточно длительной и может составить 6-8 нед, после чего возникает кровотечение. Кровотечение нередко начинается как умеренное, периодически уменьшается и снова усиливается и продолжается очень долго. Длительное кровотечение может приводить к анемии и ослаблению организма.

Дисфункциональные маточные кровотечения вследствие персистенции желтого тела - менструация, наступающая в срок или после небольшой задержки. С каждым новым циклом она делается все продолжительнее и обильнее, превращаясь в менометроррагию, длящуюся до 1-1,5 мес.

Нарушение функции яичников у больных с дисфункциональным маточным кровотечением может привести к снижению фертильности.

Диагностика определяется необходимостью исключить другие причины кровотечения, которыми в репродуктивном возрасте могут быть доброкачественные и злокачественные заболевания гениталий, эндометриоз, миома матки, травмы половых органов, воспалительные процессы матки и придатков, прервавшаяся маточная и внематочная беременность, остатки плодного яйца после артифициального аборта или самопроизвольного выкидыша, плацентарный полип после родов или аборта. Маточные кровотечения возникают при экстрагенитальных заболеваниях: болезнях крови, печени, сердечно-сосудистой системы, эндокринной патологии.

На первом этапе после клинических методов (изучение анамнеза, объективный общий и гинекологический осмотры) проводится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием и морфологическим исследованием соскобов. В последующем после остановки кровотечения показаны:

1. лабораторное исследование (клинический анализ крови, коагулограмма) для оценки анемии и состояния свертывающей системы крови;
2. обследование по тестам функциональной диагностики (измерение базальной температуры, симптом «зрачка», симптом натяжения цервикальной слизи, подсчет кариопикнотического индекса);
3. рентгенография черепа (турецкого седла), ЭЭГ и ЭхоЭГ, РЭГ;
4. определение содержания гормонов в плазме крови (гормоны гипофиза, яичников, щитовидной железы и надпочечников);
5. УЗИ, гидросонография, гистеросальпингография;
6. по показаниям обследование терапевтом, офтальмологом, эндокринологом, неврологом, гематологом, психиатром.
7. При общем осмотре обращают внимание на состояние и цвет кожных покровов, распределение подкожной жировой клетчатки при повышенной массе тела, выраженность и распространенность оволосения, полосы растяжения, состояние щитовидной железы, молочных желез.

Следующий этап обследования - оценка функционального состояния различных звеньев репродуктивной системы. Гормональный статус изучают с помощью тестов функциональной диагностики на протяжении 3-4 менструальных циклов. Базальная температура при нефункциональных маточных кровотечениях почти всегда монофазная.

Для оценки гормонального статуса больной целесообразно определить в плазме крови ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрогены, прогестерон, Т 3 , Т 4 , ТТГ, ДГЭА и ДГЭА-С.

Диагностика патологии щитовидной железы основывается на результатах комплексного клинико-лабораторного обследования. К возникновению маточных кровотечений приводит, как правило, повышение функции щитовидной железы - гипертиреоз. Повышение секреции Т 3 или Т 4 и снижение ТТГ позволяют верифицировать диагноз.

Для выявления органических заболеваний гипоталамо-гипофизарной области применяют рентгенографию черепа и турецкого седла, магнитно-резонансную томографию.

УЗИ как неинвазивный метод исследования можно применять в динамике для оценки состояния яичников, толщины и структуры М-эха у больных с дисфункциональными маточными кровотечениями, а также для дифференциальной диагностики миомы матки, эндометриоза, патологии эндометрия, беременности.

Важнейшим этапом диагностики является гистологическое исследование соскобов, полученных при раздельном выскабливании слизистой оболочки матки и цервикального канала, выскабливание с диагностической и одновременно гемостатической целью чаше приходится проводить на высоте кровотечения. В современных условиях раздельное диагностическое выскабливание делают под контролем гистероскопии. Результаты исследования соскоба при дисфункциональных маточных кровотечениях свидетельствуют о гиперплазии эндометрия и отсутствии стадии секреции.

Лечение больных с дисфункциональными маточными кровотечениями репродуктивного периода зависит от клинических проявлений. При обращении больной с кровотечением с лечебно-диагностической целью необходимо проведение гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания. Эта операция обеспечивает остановку кровотечения, а последующее гистологическое исследование соскобов определяет вид терапии, направленной на нормализацию менструального цикла.

При рецидивах кровотечения проводится гемостатическая терапия, в виде исключения возможен гормональный гемостаз. Однако консервативную терапию назначают лишь в тех случаях, когда информация о состоянии эндометрия была получена в пределах 3 мес и по данным УЗИ нет признаков гиперплазии эндометрия. Симптоматическая терапия включает средства, сокращающие матку (окситоцин), кровоостанавливающие препараты (дицинон, викасол, аскорутин). Гемостаз гестагенами основан на их способности вызывать десквамацию и полное отторжение эндометрия, но гестагенный гемостаз не дает быстрого эффекта.

Следующим этапом лечения является гормонотерапия с учетом состояния эндометрия, характера нарушений функции яичников и уровня эстрогенов крови. Цели гормонотерапии:

1. нормализация менструальной функции;
2. реабилитация нарушенной репродуктивной функции, восстановление фертильности при бесплодии;
3. профилактика повторного кровотечения.

Общая неспецифическая терапия направлена на снятие отрицательных эмоций, физического и умственного переутомления, ликвидацию инфекций и интоксикаций. Целесообразно воздействовать на центральную нервную систему, назначая психотерапию, аутогенную тренировку, гипноз, седативные, снотворные средства, транквилизаторы, витамины. В случае анемии необходима антианемическая терапия.

Дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном периоде при неадекватной терапии склонны к рецидивам. Рецидивы кровотечения возможны вследствие неэффективной гормонотерапии или диагностированной причины кровотечения.