Cauzele sindromului hemoragic cu adevărată policitemie. Caracteristicile tratamentului la gravide. Terapia mielodepresivă cu citostatice

Adevărată policitemie (eritremie, boala Wakez, roșu de policitemie) - PI este o boală mieloproliferativă neoplazică cronică, cu deteriorarea celulelor stem, proliferarea a trei celule hematopoieze, formarea crescută a globulelor roșii și, în mai mică măsură, a globulelor albe și a trombocitelor. La un anumit stadiu al bolii, metaplazia mieloidă a splinei se alătură.

Frecvența policitemiei adevărate este de aproximativ 1 100 mii aleatoriu al populației pe an și în ultimii ani a avut o tendință clară de creștere. Bărbații se îmbolnăvesc mai des decât femeile (1,2: 1). Vârsta medie a pacienților este de 60 de ani, iar pacienții sub 40 reprezintă doar 5%.

Etiopatogenia.Adevărata policitemie este o boală neoplazică clonală, care se bazează pe transformarea unei celule stem hematopoietice. Deoarece transformarea malignă are loc la nivelul unei celule stem pluripotente, toți cei trei germeni hematopoietici sunt implicați în proces. La pacienții cu IP, există un conținut crescut de CFU-HEMM (unități formatoare de colonii - granulocit, eritroid, macrofag și megacariocit) - celule progenitoare apropiate de celula stem pluripotentă. În cultura celulară, apare proliferarea acestor celule în absența eritropoietinei. Eritropoietina serică scăzută este un semn specific al IP. În măduva osoasă, se observă hiperplazia celulelor eritroidiene, precum și a germenilor granulocitici și megacariocitari. O caracteristică caracteristică este prezența grupurilor de megacariocite polimorfe (de la mic la gigant). Mielofibroza este rar observată în momentul diagnosticării, dar apare clar cu un curs prelungit al bolii. Treptat, apare o creștere a numărului de fibre de reticulină și colagen, se dezvoltă mielofibroza și se reduce mielopoieza. Masa globulelor roșii circulante (MCE) crește, hematocritul crește, vâscozitatea sângelui crește (există o creștere semnificativă a conținutului de hemoglobină din sânge (de la 180 g / l și mai mare), globulelor roșii (de la 6,6 x 10 12 / l) și hematocrit (de la 55 % și mai mult.) Acești factori, împreună cu trombocitoza, duc la afectarea microcirculației și a complicațiilor tromboembolice.În paralel, este atașată metaplazia mieloidă a splinei. anomalii.

Tablou clinic se modifică cu evoluția bolii și este determinată în principal de stadiul bolii. În literatura internă, se obișnuiește să se distingă patru etape ale IP, care reflectă procesele patologice care apar la măduva osoasă și la splina pacienților

Etapă:

I - simptom inițial, scăzut (5 ani sau mai mult):

splina nu este palpabilă

eritrocitoză moderată

pletora moderată

în panmyeloza măduvei osoase

complicațiile vasculare și trombotice sunt posibile, dar nu sunt frecvente

Manifestări externe ale bolii - pletor, acrocianoză, eritromelalgie (dureri arzătoare, parestezii la îndemână) și mâncărimi ale pielii după spălare. O creștere a MCE și, în consecință, volumul de sânge circulant duce la hipertensiune arterială. Dacă pacientul a suferit anterior de hipertensiune, atunci există o creștere a tensiunii arteriale, terapia antihipertensivă devine ineficientă. Manifestările bolilor coronariene, aterosclerozei cerebrale sunt exacerbate. Deoarece MCE crește treptat, pletorul, o creștere a numărului de globule roșii și hemoglobină, semne de tulburări de microcirculație la un număr de pacienți apar cu 2-4 ani înainte de stabilirea diagnosticului.

II - eritremic dezvoltat (10-15 ani):

A. Fără metaplazia splinei mieloide

starea generală încălcată

pletora pronunțată (Hb 200 g / l sau mai mult)

complicații trombotice (accident vascular cerebral, infarct miocardic, necroză a vârfului degetelor)

panmyelosis

eritromelalgie (durere la membre și oase)

În imaginea sângelui periferic, pe lângă eritrocitoză, neutrofilia este adesea prezentă cu o mutare a formulei de leucocite spre stânga spre mielocite unice, precum și bazofilie și trombocitoză. În măduva osoasă, se detectează hiperplazie totală cu trei creșteri cu megacariocitoză pronunțată, este posibilă mielofibroza reticulinei. Dar în acest stadiu al bolii, metaplazia splinei meloide (MMS) este încă absentă, iar splenomegalia observată se datorează sechestrării crescute a globulelor roșii și a trombocitelor. Complicațiile vasculare sunt mai frecvente și mai severe decât în \u200b\u200bprima etapă a bolii. Un rol important în patogeneza trombozei este o creștere a MCE, ceea ce duce la o creștere a vâscozității sângelui și o încetinire a fluxului sanguin, trombocitoză, precum și a funcției endoteliale afectate. Ischemia fluxului sanguin arterial este observată la 24-43% dintre pacienți. Predomină trombozele vaselor cerebrale, ale organelor coronariene și de sânge ale cavității abdominale a arterelor. Tromboza venoasă este detectată la 25-30% dintre pacienți și este cauza morții la aproximativ o treime din pacienții care suferă de IP. Tromboza venelor sistemului portal și vene mezenterice sunt frecvente. La unii pacienți, complicațiile trombotice devin o manifestare a PI. Adevărata policitemie poate fi însoțită de sindromul hemoragic: hemoragii frecvente și sângerare după extracția dinților. Baza hipocoagulării este o încetinire a conversiei fibrinogenului în fibrină, care apare proporțional cu o creștere a hematocritului și retragerea afectată a unui cheag de sânge. Eroziunile și ulcerațiile stomacului și duodenului sunt considerate complicații viscerale ale IP.

B. Cu metaplazia mieloidă a splinei (MMS).

hepatosplenomegalie

plera este exprimată moderat

panmyelosis

sângerare crescută

complicații trombotice

Splenomegalia este în creștere, numărul leucocitelor este în creștere, trecerea formulei leucocitelor spre stânga devine mai accentuată. În măduva osoasă, panmyelosis; reticulina și mielofibroza colagenă focală se dezvoltă treptat. Numărul de globule roșii și trombocite este oarecum redus datorită distrugerii crescute a acestora în splină, precum și înlocuirea treptată a țesutului fibros hematopoietic. În această etapă se poate observa stabilizarea stării pacienților, nivelul hemoglobinei, celulelor roșii din sânge și al trombocitelor se apropie de normal, fără măsuri terapeutice.

III - anemic:

anemic cm (chiar și pancitopenie)

mielofibroză severă

ficat, splina marita

În măduva osoasă, mielofibroza de colagen crește și mielopoieza este redusă. În hemogramă se observă anemie, trombocitopenie, pancitopenie. În tabloul clinic al bolii, pot fi prezente sindroame anemice și hemoragice, splenomegalia și cașexia cresc. Rezultatul bolii poate fi o transformare în leucemie acută și sindrom mielodisplastic (MDS).

Diagnostics. În prezent, criteriile elaborate de grupul american de studiu despre policitemie (PVSG) sunt utilizate pentru a stabili un adevărat diagnostic de policitemie. Tu-

1) creșterea masei globulelor roșii circulante (mai mult de 36 ml / kg pentru bărbați și mai mult de 32 ml / kg pentru femei);

2) saturația normală a sângelui arterial cu oxigen (pO2 mai mult de 92%);

3) splenomegalie.

1) trombocitoză (număr de trombocite mai mult de 400 x 10 9 / l);

2) leucocitoză (numărul de leucocite este mai mare de 12 x 10 9 / fără simptome de infecție);

3) activitatea fosfatazei alcaline (neutrofile peste 100 de unități în absența febrei sau infecției);

4) conținut ridicat de vitamina B12 (mai mult de 900 pg / ml).

Diagnosticul de IP este considerat de încredere dacă pacientul are toate cele trei semne din categoria A sau dacă există primul și al doilea semn din categoria A și orice două semne din categoria B.

În prezent, tabloul histologic caracteristic al măduvei osoase este considerat cel mai important semn de diagnostic; hiperplazia celulelor eritroid, granulocitice și megacariocitare cu predominanță a celulelor eritroidiene, acumulări de megacariocite polimorfe (de la mic la gigant). Mielofibroza este rar observată în momentul diagnosticării, dar devine distinctă cu un curs prelungit al bolii.

În stadiul I, adevărata policitemie, caracterizată prin eritrocitoză izolată, trebuie diferențiată de eritrocitoza secundară, care este un răspuns la orice proces patologic din organism și poate fi atât adevărată cât și relativă.

Eritrocitoza relativă este o consecință a hemoconcentrării, adică MCE este normală, dar volumul plasmatic este redus, ceea ce se observă cu deshidratarea organismului (de exemplu, luând diuretice, poliurie la pacienții cu diabet zaharat, vărsături și diaree), pierderea unei cantități mari de plasmă în timpul arsurilor.

Adevărat eritrocitoză secundară (creșterea MCE, creșterea hematocritului) datorită creșterii producției de eritropoietină. Acesta din urmă este de natură compensatorie și este cauzat de hipoxie tisulară la persoanele care trăiesc la o înălțime considerabilă deasupra nivelului mării, la pacienții cu patologie a sistemelor cardiovasculare și respiratorii și la fumători. În această categorie pot fi, de asemenea, pacienții cu hemoglobinopatii ereditare caracterizate printr-o afinitate crescută a hemoglobinei pentru oxigen, care este eliberat în țesuturile corpului într-o cantitate mai mică. Producția necorespunzătoare de eritropoietină este observată în bolile de rinichi (hidronefroză, patologie vasculară, chisturi, tumori, malformații congenitale), carcinom cu celule hepatice, miom uterin mare. Un semn esențial de diagnostic diferențial este nivelul eritropoietinei serice.

Tratament.În stadiile inițiale ale bolii, se recomandă utilizarea curgerii de sânge, care facilitează foarte mult manifestarea sindromului pletoric. Metoda de alegere pentru reducerea hematocritului (și a hemoglobinei la valori normale) este scurgerea de sânge (exfuzie), ceea ce este recomandat dacă hematocritul depășește 0,54. Scopul tratamentului este un hematocrit mai mic de 0,42 pentru femei și 0,45 pentru bărbați.În condiții moderne, apariția sângelui poate fi înlocuită cu eritrocitafereză. În plus, pentru a facilita eliberarea sângelui și prevenirea complicațiilor trombotice, pacienților li se oferă cursuri de terapie antiplachetară (aspirină, reopoliglicuină etc.). Alegerea metodei de tratament în stadiul II avansat al IP este poate cea mai dificilă sarcină. Pe lângă eritrocitoză, pacienții au leucocitoză și trombocitoză, iar aceasta din urmă poate ajunge la un număr foarte mare. Unii pacienți au prezentat deja complicații trombotice, iar exfuziile cresc riscul de tromboză.

La individualizarea terapiei trebuie să se țină seama de vârsta pacienților. Deci, tratamentul pacienților mai mici de 50 de ani, fără complicații trombotice în anamneză și hipertrombocitoză severă (< 1000,0 х 10 9 /л) может быть ограничено только кровопусканиями в сочетании с терапией аспирином (или без него) в дозе 100-375 мг в день.

Pacienții mai mari de 70 de ani, cu antecedente de complicații trombotice și hipertrombocitoză severă, sunt indicați pentru tratamentul cu medicamente mielosupresoare. Pacienții cu vârste cuprinse între 50 și 70 de ani fără complicații trombotice și hipertrombocitoză severă pot primi tratament cu agenți mielosupresoare sau cu scurgere de sânge, deși riscul de complicații trombotice poate crește odată cu ultimul tip de tratament.

În prezent, pe lângă agenții antiglonți și antiplachetare, hidroxiaurea și interferonul alfa, mai puțin adesea busulfan, sunt utilizate în principal pentru tratarea IP, iar anagrelida este folosită în străinătate. Hydroxyurea poate fi medicamentul la alegere la pacienții cu IP cu leucocitoză pronunțată și trombocitoză. Însă pentru pacienții tineri, utilizarea hidroxiaureei este limitată de efectele sale mutagene și leucemice. În plus față de hidroxiaurea, interferonul-alfa este utilizat pe scară largă în tratamentul IP. În primul rând, IF-putul inhibă proliferarea patologică și nu are efect leucemic. În al doilea rând, la fel ca hidroxyurea, reduce semnificativ producția de trombocite și celule albe din sânge. O notă deosebită este capacitatea IF-a de a elimina mâncărimea pielii cauzată de utilizarea procedurilor de apă.

Aspirina, în doză zilnică de 50-250 mg, de regulă, elimină tulburările de microcirculație. Utilizarea acestui medicament sau a altor agenți antiplachetar în scop terapeutic sau profilactic este recomandată tuturor pacienților cu IP.

Din păcate, în prezent nu există un tratament eficient pentru IP anemic stadiu III. Terapia este limitată la medicamente paliative. Sindromul anemic și hemoragic este corectat prin transfuzii de componente ale sângelui. Este raportată eficacitatea transplantului de celule stem hematopoietice la pacienții cu IP în stadiul de mielofibroză cu splenomegalie și panitopenie și transformarea în leucemie acută sau MDS. Rata de supraviețuire de trei ani a pacienților după transplant a fost de 64%.

Prognoza.În ciuda cursului lung și, în unele cazuri favorabil, IP este o boală gravă și este plin de complicații fatale care scurtează durata de viață a pacienților. Cea mai frecventă cauză de deces a pacienților este tromboza și embolia (30-40%). La 20-50% dintre pacienții aflați în stadiul de mielofibroză post-policitemică (stadiul III PI), se transformă în leucemie acută, care are un prognostic nefavorabil - o rată de supraviețuire de trei ani de numai 30%.

Supraproducția de globule roșii este cea mai dramatică cu policitemia, dar producția de globule albe și trombocite este, de asemenea, în majoritatea cazurilor crescută

Adevărata policitemie este o boală rară, cronică, care implică supraproducția de celule din sânge în măduva osoasă (mieloproliferare).

Supraproducția globulelor roșii este cea mai dramatică, dar producția de globule albe și trombocite este, de asemenea, crescută în majoritatea cazurilor. Producția excesivă de globule roșii în măduva osoasă duce la un număr anormal de mare de globule roșii în sânge. În consecință, sângele se îngroașă și crește în volum; Această afecțiune se numește hiperviscozitate.

Policitemia este o creștere a numărului de globule roșii din sânge. Odată cu policitemia, nivelul hemoglobinei și numărul de globule roșii (eritrocite) sunt crescute, iar hematocritul (procentul de globule roșii la plasma sanguină) este crescut. Un număr crescut de globule roșii poate fi ușor detectat printr-un număr complet de sânge. Nivelurile de hemoglobină peste 16,5 g / dl la femei și mai mult de 18,5 g / dl la bărbați indică policitemie. Din punct de vedere al hematocritului, valorile policitemiei peste 48 la femei și peste 52 la bărbați indică policitemie.

Producția de globule roșii (eritropoieza) are loc în măduva osoasă și este reglată printr-o serie de etape specifice. Una dintre enzimele importante care reglează acest proces este eritropoietina. Majoritatea eritropoietinei este produsă la rinichi, iar o parte mai mică în ficat.

Policitemia poate fi cauzată de probleme interne în producerea de globule roșii. Se numește policitemie primară. Dacă policitemia apare din cauza unei alte probleme medicale care stau la baza, se numește policitemie secundară. În majoritatea cazurilor, policitemia este secundară și este cauzată de o altă boală. Policitemia primară este relativ rară. Aproximativ 1-5% dintre nou-născuți pot fi diagnosticați cu policitemie (policitemie neonatală).

Cauze primare ale policitemiei

Adevărata policitemie este asociată cu o mutație genetică în gena JAK2, care crește sensibilitatea celulelor măduvei osoase la eritropoietină. Drept urmare, crește producția de globule roșii. Nivelurile altor tipuri de celule sanguine (celule albe din sânge și trombocite) sunt de asemenea deseori crescute în această afecțiune.

Policitemia familială și congenitală primară este o afecțiune asociată cu o mutație a genei Epor, care determină o creștere a producției de globule roșii ca răspuns la eritropoietină.

Cauze secundare ale policitemiei

Policitemia secundară se dezvoltă datorită nivelurilor ridicate de eritropoietină circulantă. Principalele motive pentru creșterea eritropoietinei sunt: \u200b\u200bhipoxia cronică (nivel scăzut de oxigen în sânge pentru o perioadă lungă de timp), livrare slabă de oxigen datorită structurii neregulate a globulelor roșii și a tumorilor.

Unele dintre afecțiunile obișnuite care pot duce la o creștere a eritropoietinei din cauza hipoxiei cronice sau a unui aport deficitar de oxigen includ: 1) boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC, emfizem, bronșită cronică); 2) hipertensiune pulmonară; 3) sindrom de hipoventilatie; 4) insuficiență cardiacă congestivă; 5) apnee obstructivă de somn; 6) flux slab de sânge către rinichi; 7) viața la altitudini mari.

2,3-BPH este o stare deficitară în care molecula de hemoglobină din globulele roșii are o structură anormală. În această stare, hemoglobina are o afinitate mai mare pentru absorbția de oxigen și o eliberează mai puțin pentru țesuturile corpului. Aceasta duce la o producție mai mare de globule roșii, deoarece organismul percepe această anomalie ca niveluri insuficiente de oxigen. Rezultatul este un număr mai mare de globule roșii circulante.

Unele tumori provoacă secreția de exces de eritropoietină, ceea ce duce la policitemie. Eliberarea comună a eritropoietinei tumorale: cancer la ficat (carcinom hepatocelular), cancer la rinichi (carcinom cu celule renale), adenom suprarenal sau adenocarcinom, cancer uterin. Afecțiuni benigne, cum ar fi un chist la rinichi și obstrucția renală pot duce, de asemenea, la creșterea secreției de eritropoietină.

Expunerea cronică la monoxid de carbon poate duce la policitemie. Hemoglobina are o afinitate mai mare pentru monoxidul de carbon decât oxigenul. Prin urmare, atunci când moleculele de monoxid de carbon sunt atașate de hemoglobină, poate apărea policitemie pentru a compensa livrarea slabă de oxigen la moleculele existente de hemoglobină. Un scenariu similar poate apărea și cu dioxidul de carbon din cauza fumatului pe termen lung.

Cauza policitemiei la nou-născuți (policitemie neonatală) este adesea transferul sângelui matern din placenta sau transfuzia de sânge. Livrarea prelungită de oxigen la făt (hipoxie intrauterină) din cauza insuficienței placentare poate duce, de asemenea, la policitemia nou-născutului.

Policitemie relativă

Policitemia relativă descrie condițiile în care volumul globulelor roșii este mare datorită concentrației crescute de globule roșii din sânge, ca urmare a deshidratării. În aceste situații (vărsături, diaree, transpirație excesivă), numărul de celule roșii din sânge este în limite normale, dar datorită pierderii de lichid care afectează plasma sanguină, concentrația globulelor roșii este crescută.

Policitemie datorată stresului

Eritrocitoza datorată stresului este cunoscută și ca sindromul de pseudo-policitemie, care apare la bărbații obezi de vârstă mijlocie care iau diuretice pentru a trata hipertensiunea. Adesea aceiași oameni sunt fumători de țigări.

Factorii de risc pentru policitemie

Principalii factori de risc pentru policitemie sunt: \u200b\u200bhipoxia cronică; fumat pe termen lung; predispoziție familială și genetică; viața la altitudini mari; expunere prelungită la monoxid de carbon (lucrători în tunel, însoțitori de garaj, locuitori ai orașelor puternic poluate); Ashkenazi de origine evreiască (este posibilă o creștere a frecvenței policitemiei datorată unei predispoziții genetice).

Simptomele policitemiei

Simptomele policitemiei pot varia foarte mult. Unele persoane cu policitemie nu au deloc simptome. În cazul policitemiei moderate, majoritatea simptomelor sunt asociate cu afecțiunea de bază, care este responsabilă de policitemie. Simptomele policitemiei pot fi vagi și destul de frecvente. Unele dintre semnele importante includ: 1) slăbiciune, 2) sângerare, cheaguri de sânge (care poate duce la atac de cord, accident vascular cerebral, embolie pulmonară), 3) dureri articulare, 4) dureri de cap, 5) mâncărimi (de asemenea, mâncărimi după administrarea dus sau baie), 6) oboseala, 7) ameteli, 8) dureri abdominale.

Când să vezi un doctor?

Persoanele cu policitemie primară ar trebui să fie conștiente de unele complicații potențial grave care pot apărea. Formarea cheagurilor de sânge (atac de cord, accident vascular cerebral, cheaguri de sânge în plămâni sau picioare) și sângerare necontrolată (hemoragii, sângerare gastrointestinală), de regulă, necesită asistență medicală imediată din partea medicului curant.

Pacienții cu policitemie primară trebuie să fie sub supravegherea unui hematolog. Bolile care duc la policitemie secundară pot fi tratate de un medic generalist sau de medici de alte specialități. De exemplu, persoanele cu boală pulmonară cronică ar trebui să fie monitorizate în mod regulat de către un pulmonolog, iar pacienții cu boli cronice de inimă ar trebui să fie monitorizați de un cardiolog.

Test de sânge de policitemie

Diagnosticarea policitemiei este foarte ușoară cu un test de sânge de rutină. Atunci când evaluați un pacient cu policitemie, este necesar un examen medical complet. Este deosebit de important să examinăm plămânii și inima. O splină mărită (splenomegalie) este o caracteristică caracteristică a policitemiei. Prin urmare, este foarte important să evaluați extinderea splinei.

Pentru a evalua cauza policitemiei, este important să se efectueze un număr complet de sânge, să se determine profilul coagulării sângelui și panourile metabolice. Alte studii tipice care identifică posibile cauze ale policitemiei includ radiografia toracică, electrocardiograma, ecocardiografia, analiza hemoglobinei și măsurarea monoxidului de carbon.

În adevărata policitemie, de regulă, alte celule din sânge sunt, de asemenea, reprezentate de un număr anormal de mare de leucocite (leucocitoză) și trombocite (trombocitoză). În unele cazuri, este necesar să se examineze producția de celule sanguine în măduva osoasă, pentru aceasta se realizează o aspirație sau biopsie a măduvei osoase. Ghidurile recomandă, de asemenea, testarea pentru o mutație a genei JAK2 ca criteriu de diagnostic pentru policitemia adevărată. Verificarea nivelului de eritropoietină nu este necesară, dar în unele cazuri această analiză poate furniza informații utile. În stadiul inițial al policitemiei, nivelul de eritropoietină este de obicei scăzut, dar cu o tumoră care secretă eritropoietină, nivelul acestei enzime poate fi crescut. Rezultatele trebuie interpretate deoarece nivelurile de eritropoietină pot fi ridicate ca răspuns la hipoxia cronică (dacă aceasta este cauza principală a policitemiei).

Tratamentul policitemiei

Tratamentul pentru policitemia secundară depinde de cauza sa. Oxigenul suplimentar poate fi necesar pentru persoanele cu hipoxie cronică. Alte tratamente se pot concentra pe tratarea cauzei policitemiei (de exemplu, un tratament adecvat pentru insuficiență cardiacă sau boli pulmonare cronice).

Persoanele cu policitemie primară pot lua unele măsuri acasă pentru a controla simptomele și a evita posibile complicații. Este important să bei multe lichide pentru a evita concentrarea și deshidratarea în continuare a sângelui. Nu există restricții privind activitatea fizică. Dacă o persoană are o splină mărită, trebuie evitate sporturile de contact pentru a preveni vătămarea și ruperea splinei. Preparatele de fier sunt cel mai bine evitate, deoarece utilizarea lor poate contribui la supraproducția globulelor roșii.

Principala terapie pentru policitemie rămâne alinarea sângelui (donarea de sânge). Scopul îngrijirii sângelui este menținerea unui hematocrit de aproximativ 45% la bărbați și 42% la femei. Inițial, sângerarea poate fi necesară la fiecare 2-3 zile, cu îndepărtarea de 250 până la 500 ml de sânge de fiecare dată. După atingerea obiectivului, sângerarea poate să nu fie efectuată la fel de des.

Un medicament recomandat pe scară largă pentru tratamentul policitemiei este hidroxiurea. Acest medicament este recomandat în special persoanelor cu risc de cheaguri de sânge. Acest medicament este recomandat în special persoanelor de peste 70 de ani, cu un nivel crescut de trombocite (trombocitoză; mai mult de 1,5 milioane), cu un risc ridicat de boli cardiovasculare. Hydroxyurea este, de asemenea, recomandat pacienților care nu sunt capabili să tolereze curgerea sângelui. Hydroxyurea poate scădea toate valorile crescute ale sângelui (globule albe, globule roșii și trombocite), în timp ce eliberarea de sânge reduce numai hematocritul.

Aspirina este de asemenea utilizată în tratamentul policitemiei pentru a reduce riscul formării cheagurilor de sânge. Cu toate acestea, acest medicament nu trebuie utilizat de către persoanele cu antecedente de sângerare. Aspirina este de obicei folosită în asociere cu scurgerea sângelui.

Complicațiile policitemiei

Monitorizarea frecventă este recomandată la începutul tratamentului cu hemoragie la un hematocrit acceptabil. Unele dintre complicațiile policitemiei primare, după cum este indicat mai jos, necesită adesea supraveghere medicală constantă. Aceste complicații includ: 1) un cheag de sânge (tromboză) provoacă un atac de cord, cheaguri de sânge la picioare sau plămâni, cheaguri de sânge în artere. Aceste evenimente sunt considerate principalele cauze ale decesului cu policitemie; 2) pierderi severe de sânge sau hemoragie; 3) transformarea în cancer de sânge (de exemplu, leucemie, mielofibroză).

Prevenirea policitemiei

Multe cauze ale policitemiei secundare nu pot fi prevenite. Cu toate acestea, există câteva măsuri preventive potențiale: 1) renunțarea la fumat; 2) evitați expunerea prelungită la monoxid de carbon; 3) tratamentul la timp al bolilor pulmonare cronice, al bolilor de inimă sau al apneei de somn.

Policitemia primară datorată mutațiilor genice, de regulă, nu poate fi evitată.

Prognozele pentru policitemie. Prognosticul pentru policitemie primară fără tratament este, în general, slab; cu o speranță de viață preconizată de aproximativ 2 ani. Cu toate acestea, chiar și cu o singură scurgere de sânge, mulți pacienți pot duce o viață normală și au o speranță de viață normală. Perspectivele de policitemie secundară depind în mare măsură de cauza care stă la baza bolii.

8.5.2. Adevărată politică.

Adevărata policitemie este o boală mieloproliferativă cronică clonală caracterizată printr-o creștere a numărului absolut de globule roșii, și adesea, de asemenea, globule albe și trombocite și splenomegalie. Adevărata policitemie se caracterizează printr-o pronunțată proliferare a eritroidului, într-o măsură mai mică, a germenilor de măduvă osoasă mieloidă și megacariocitară, în timp ce celulele sunt capabile să se diferențieze și să se maturizeze.

Adevărata policitemie diferă de alte boli oncohematologice într-un curs cronic, relativ benign și o supraviețuire îndelungată.

Epidemiologie.

Adevărata policitemie este o boală rară: incidența în Europa de Vest și SUA este de 5-17 cazuri la 1 milion de oameni pe an. O rată scăzută a incidenței se observă în Japonia și Rusia (respectiv 2 și 0,4 cazuri la 1 milion de populație pe an).

Bărbații se îmbolnăvesc mai des decât femeile (raport 1,2: 1). Vârsta medie la care boala este diagnosticată este de 60 de ani. Sub vârsta de 30 de ani, adevărata policitemie este extrem de rară.

Etiologie și patogeneză.

Factorii etiologici ai adevăratei policitemii includ expunerea la radiații ionizante și mutagene chimice. Acest lucru este confirmat de o creștere a incidenței în rândul locuitorilor din Japonia după bombardamentele atomice, precum și în rândul lucrătorilor din uzine chimice și benzinării.

Baza patogenezei adevăratei policitemii este proliferarea clonală a unei celule stem transformate neoplastic. Creșterea numărului de globule roșii se datorează creșterii producției lor în măduva osoasă, adică are o natură tumorală. Creșterea eritrocitozei contribuie, de asemenea, la secreția necontrolată a eritropoietinei de către tumoră.

Pe măsură ce boala progresează, leucocitoza și trombocitoza apar, însoțite de dezvoltarea tulburărilor calitative ale trombocitelor. Tulburările de microcirculație apărute în acest context contribuie la dezvoltarea trombozei, care este o cauză frecventă a deceselor la pacienții cu adevărată policitemie. Modificările numărului de trombocite și ale funcției afectate (agregare insuficientă, defecte ale membranei etc.) contribuie la dezvoltarea complicațiilor hemoragice care pot pune viața în pericol.

La sfârșitul bolii, poate apărea transformarea ei din faza eritremică în mielofibroză post-eritremică (metaplazia mieloidă post-eritremică). Mielofibroza secundară la pacienții cu adevărată policitemie are o natură reactivă și se dezvoltă pe fundalul procesului tumoral. Patogeneza proliferării fibroblastice în policitemie, ca și în cazul altor boli mieloproliferative, este asociată în principal cu eliberarea factorului de creștere a trombocitelor din megacariocite sau trombocite. În plus, în medie, fiecare al treilea pacient cu policitemie adevărată în stadiul terminal dezvoltă leucemie acută secundară.

Tabloul clinic.

Adevărata policitemie se dezvoltă treptat, imperceptibil și are un parcurs cronic. Principalele manifestări clinice ale bolii sunt rezultatul proliferării tumorale a celulelor din seria eritroidă, granulocitică și megacariocitară, care duce la hipervolemie, vâscozitate crescută, microcirculație afectată și manifestări de hipermetabolism.

Pacienții cu adevărate policitemii prezintă numeroase plângeri nespecifice (greutate în cap, dureri de cap, amețeli, slăbiciune, mâncărimi ale pielii, deficiențe de vedere, parestezie, dureri articulare).

În stadiile inițiale ale bolii, principalele sale manifestări se datorează supraproducerii globulelor roșii (sindromul pletoric). La examinare, se atrage atenția asupra culorii roșii cianotice a pielii feței, în special a obrajilor, vârfului nasului, urechilor, mâinilor. Buzele și alte membrane mucoase vizibile sunt de culoare cireș închis sau roșu închis și diferă de culoarea cianotică de albastru închis observată la pacienții cu hipoxie cu o geneză diferită. Conjunctiva și sclera sunt hiperemice, vasculatura lor este dilatată și revărsată de sânge („ochii de iepure”). La examinarea cavității bucale, se observă o culoare roșie-cianotică a limbii, mucoaselor și palatului moale. O examinare obiectivă a organelor și sistemelor relevă la majoritatea pacienților hipertensiune arterială, hepato- și splenomegalie.

Mâncărimea generalizată, agravată prin spălarea sau luarea unei băi, apare în 50% din cazuri de policitemie adevărată. Nu există nicio corelație între severitatea mâncărimii și severitatea bolii (aproximativ 20% dintre pacienți continuă să prezinte mâncărimi după normalizarea numărului de globule roșii). Cauza mâncărimii cu policitemia adevărată nu a fost stabilită în mod concludent.

Tromboza de localizare diversă (tromboză venoasă profundă a extremităților inferioare, tromboembolismul ramurilor arterei pulmonare, accidente vasculare cerebrale, infarct miocardic și alte organe interne) sunt fatale la 30-40% dintre pacienți. O complicație trombotică deosebit de gravă în adevărata policitemie este sindromul Budd-Chiari, care se dezvoltă datorită trombozei sau obstrucției venei cava hepatice sau inferioare și se caracterizează prin dureri abdominale, hepatosplenomegalie, ascită, umflarea extremităților inferioare, icter și extinderea venelor superficiale ale peretelui abdominal anterior (cu dezvoltarea portalului hipertensiune arterială) și, în ciuda tratamentului, la majoritatea pacienților duce la moarte.

Tulburările neurologice cauzate de creșterea vâscozității sângelui și afectarea microcirculației în vasele creierului se găsesc la 60–80% dintre pacienții netratați cu adevărată policitemie. Aceste modificări în cazuri ușoare se manifestă printr-o scădere a memoriei, amețeli; În plus, se pot dezvolta deficiențe de vedere, accident cerebral dinamic dinamic, infarct cerebral, hemoragie cerebrală, demență.

Adevărata policitemie se manifestă adesea ca simptome ale leziunilor vasculare periferice (roșeață intensă sau cianoză a degetelor, eritromelalgie, tromboflebite). Eritromelalgia se caracterizează prin arsura durerii la nivelul degetelor (scade odată cu răcirea) și o creștere a temperaturii locale. Adevărata policitemie este cea mai frecventă cauză de eritromelalgie și una dintre rarele boli în care apare ischemia degetelor (în unele cazuri cu ulcerații) cu pulsație păstrată. La unii pacienți, durerea și ulcerația degetelor de la picioare și ale mâinilor sunt primele simptome ale policitemiei adevărate. Patogenia eritromelalgiei este asociată cu metabolizarea afectată a acidului arahidonic în trombocite. Principala metodă de tratament este numirea dezagregantilor.

La 30-40% dintre pacienții cu adevărată policitemie, există manifestări ale sindromului hemoragic, care variază de la minori (nas, sângerare gingivală) până la amenințarea directă a vieții (hemoragii gastrointestinale și alte cavități). Motivul principal pentru dezvoltarea sindromului hemoragic este trombocitoza și modificările calitative ale trombocitelor; este importantă utilizarea medicamentelor antiinflamatoare care inhibă funcția trombocitelor. La 5-10% dintre pacienții cu adevărată policitemie, complicațiile hemoragice sunt cauza morții. Cea mai comună sursă de sângerare fatală este tractul gastro-intestinal (ulcere peptice sau varice ale esofagului datorate hipertensiunii arteriale portale).

În faza rezultatelor hematologice ale policitemiei adevărate, se dezvoltă mielofibroză post-eritremică sau leucemie acută secundară. Mielofibroza post-eritremică apare la 10-20% dintre pacienții cu adevărată policitemie. Această etapă a bolii se dezvoltă în medie la 10-15 ani după diagnosticul policitemiei adevărate și se caracterizează prin: 1) splenomegalie în creștere; 2) număr normal sau redus de celule roșii; 3) un tablou de sânge leucoerythroblastic și dacryocitoza (globule roșii în formă de picătură); 4) fibroza măduvei osoase severe.

Splenomegalia este însoțită de dureri abdominale datorate infarctului repetat al splinei și compresiei tractului gastrointestinal superior. Anemia caracteristică stadiului terminal al bolii este cauzată de eritropoieza ineficientă și producția de măduvă extra-osoasă a eritrocitelor cu o durată de viață scurtată. În unele cazuri, creșterea anemiei se datorează și unei deficiențe de folat sau fier.

La 20–40% dintre pacienții aflați în faza rezultatelor hematologice ale bolii, se dezvoltă leucemie acută secundară rezistentă la terapie. Alte cauze de deces în adevărate policitemii sunt complicațiile infecțioase, disfuncțiile organelor interne (insuficiență circulatorie, insuficiență hepatică).

Date de laborator.

Examen de sânge clinic.La toți pacienții cu adevărată policitemie, se observă o creștere a nivelului de hematocrit, hemoglobină și globule roșii. Aniso- și poikilocitoza eritrocitelor sunt caracteristice, hipocromia, microcitoza și policromatofilia sunt adesea observate. La 75% dintre pacienți, leucocitoză cu trecerea la stânga spre mielocite, este detectată o creștere a nivelului de eozinofile și bazofile. În 50% din cazuri, se detectează trombocitoză; într-un frotiu de sânge periferic, se găsesc deseori forme uriașe de trombocite (mărimea unui eritrocit). O scădere a ESR (până la 0-1 mm / h) este, de asemenea, caracteristică. Faza mielofibrozei post-eritremice este caracterizată prin apariția dacriocitozei (globule roșii sub formă de picătură) și o imagine sanguină leucoerythroblastică (prezența celulelor neutrofile imature și a normocitelor în sângele periferic). Odată cu dezvoltarea leucemiei acute secundare, se remarcă blastemia. Un studiu citochimic a arătat o creștere a activității neutrofilelor fosfatazei alcaline la 70% dintre pacienți.

Studii biochimice. Majoritatea pacienților au o creștere a nivelului de acid uric. Adesea, există, de asemenea, modificări în agregarea plachetară și o creștere a duratei sângerării.

Tabelul 8.5.2.1.

Semne de laborator ale adevăratei policitemii.

1) creșterea nivelului de hemoglobină peste 175 g / l la bărbații adulți și 155 g / l la femei, de obicei în combinație cu o creștere a numărului de globule roșii (peste 6,0x10 12 / l la bărbați și 5,5x10 12 / l la femei) și hematocrit (peste 55% la bărbați și 47% la femei);

2) leucocitoză neutrofilă;

3) niveluri crescute de bazofile circulante;

4) număr crescut de trombocite;

5) nivelul neutrofilelor fosfatazei alcaline este de obicei crescut;

6) o măduvă osoasă hipercelulară, un germen megakariocitar este în special extins (cea mai demonstrativă trepanobiopsie);

7) creșterea vâscozității sângelui;

8) precursorii circulației globulelor roșii (CFU-E, BFU-E) cresc și se maturizează in vitro, indiferent de adăugarea de eritropoietină.

Măduvă osoasă. În studiul mielogramelor la pacienții cu policitemie adevărată, se detectează un număr crescut de mielocariocite, iritația germinării eritroidului și megacariocitoza.

Principala metodă de diagnostic pentru adevărata policitemie este trepanobiopsia. În trepanobioptate, se găsește măduva osoasă hipercelulară (celularitate de la 60 la 100%), hiperplazie a germenilor eritroidi, o creștere a numărului de eozinofile, bazofile și, în special, megacariocite; megacariocite gigant poliploide sunt adesea găsite. Combinația unui exces de megacariocite crescute cu hiperplazie eritroidă severă este un semn caracteristic al adevăratei policitemii. Un studiu morfologic relevă și lipsa rezervelor de fier. Evoluția bolii se caracterizează prin dezvoltarea mielofibrozei reticulare sau a colagenului.

Studiu citogenetic. Anomalii cromozomiale sunt detectate la 15-20% dintre pacienți la momentul diagnosticării, 30–50% în timpul tratamentului și în peste 80% din cazuri cu apariția leucemiei acute secundare. În stadiul inițial al policitemiei adevărate, se determină cel mai adesea trisomia cromozomilor 8 și 9, ștergerea brațului lung al cromozomului 20 (20q-); pe măsură ce boala progresează, sunt detectate 13q-, 12q- și 1q-.

Datorită necesității diagnosticului diferențial cu eritrocitoză secundară (simptomatică), un plan de examinare a unui pacient cu policitemie suspectată ar trebui să includă, de asemenea, determinarea saturației de oxigen a hemoglobinei, radiografia șecii turcești, tractul urinar, oasele lungi, determinarea nivelului de eritropoietină și capacitatea măduvei osoase de a forma colonii de eritroză în absența eritropoietină exogenă. Conform mărturiei, sunt efectuate și alte studii (un studiu al funcției respirației externe, ecocardiografie etc.).

Clasificare.

Pentru a determina stadiul policitemiei adevărate, se folosește o clasificare bazată pe rezultatele examinărilor clinice, de laborator și instrumentale.

Etapele bolii și caracteristicile acestora sunt prezentate în tabelul 8.5.2.2.

Tabelul 8.5.2.2.

Etapele dezvoltării adevărate policitemii.

	Manifestari clinice
I. Inițial sau ușor simptomatic	Bunastare subiectiva. Pletora moderată. Splina mărită în funcție de ecografie. Eritrocitoza sangvina periferica izolata. Cu trepanobiopsie, panmyelosis focală sau totală, cu predominanță de hiperplazie a germenului eritroid.
II A. Extins (eritrem) fără metaplazie mieloidă splină	Pletora pronunțată. Mâncărime a pielii, agravată după procedurile de apă, eritromelalgie, splenomegalie (100% dintre pacienți), hepatomegalie (50%), hipertensiune arterială (30%), tromboză a vaselor arteriale și venoase, ulcer gastric și 12 ulcer duodenal. Hiperuricemie (asimptomatică sau complicată prin diateză sau gută cu acid uric). În sângele periferic - eritrocitoză, neutrofilie cu schimbare de pumn, trombocitoză, basofilie. Cu trepanobiopsie, este posibilă hiperplazia cu trei creșteri cu megacariocitoză severă, reticulină și mielofibroză focală a colagenului.
IIB. Extins (eritrem) cu metaplazie mieloidă a splinei	Se păstrează toate semnele subiective și obiective de bază caracteristice stadiului IIA. Mâncărime de piele mai des decât în \u200b\u200bstadiul IIA. Splenită semnificativă și hepatomegalie. Diateza acidului uric la 50% dintre pacienți. În sângele periferic - pancitoza, o mutare a formulei leucocitelor spre stânga spre mielocite. Cu trepanobiopsie, panimioză, megacariocitoză severă, reticulină și mielofibroză focală a colagenului.
III. Stabilizare (normalizarea nivelului de globule roșii).	Toate simptomele stadiului IIB persistă. Frecvența complicațiilor trombotice și hemoragice, mâncărimea pielii este redusă. În sângele periferic - persistă normalizarea nivelului de globule roșii și hemoglobină, leucocitoză, neutrofilie, basofilie și trombocitoză. Nu este nevoie de flebotomie și terapie citostatică.
IV. Post-erythremic mielofibroză	Rezultatele hematologice ale bolii. Prezența manifestărilor sistemice (febră, scădere în greutate) este caracteristică. Creșterea splenomegaliei. În sângele periferic - anemie (din cauza unei deficiențe de fier, acid folic, eritropoieză ineficientă sau o încălcare a producției de globule roșii), trombocitopenie sau pancitopenie, normocitoză, dacriocitoză. Cu trepanobiopsie, mielofibroza menținând sau reducând germenul mieloid. La 20-40% dintre pacienți - leucemie acută secundară.

Diagnosticul și diagnosticul diferențial.

În tabelul 8.5.2.3. prezentate în Statele Unite și devin criterii general acceptate pentru diagnosticul policitemiei adevărate.

Tabelul 8.3.2.3.

Criterii de diagnostic pentru policitemia adevărată.

1. Creșterea masei globulelor roșii cu peste 36 ml / kg pentru bărbați și mai mult de 32 ml / kg pentru femei.

2. Saturația normală a sângelui arterial cu oxigen - mai mult de 92% (în prezența eritrocitelor, definită în primul criteriu).

3. Splenomegalie.

4. Trombocitoza (număr de trombocite peste 400x10 9 / L) și leucocitoză peste 12x10 9 / L.

5. Hipercelularitatea măduvei osoase în combinație cu hiperplazia megacariocitară și lipsa depozitelor de fier.

6. Eritropoietină serică scăzută (< 30 мЕД/мл) (при наличии эритроцитоза, определенного в первом критерии).

7. Capacitate anormală proliferativă a măduvei osoase, care se manifestă prin formarea de colonii de eritroid în absența eritropoietinei exogene.

Notă. Pentru diagnosticul policitemiei adevărate, sunt necesare 4 criterii.

Trebuie amintit că, chiar și în cazuri tipice, diagnosticul de policitemie adevărată nu este întotdeauna simplu. În faza inițială, este necesar să se excludă eritrocitoza primară (policitemie familială, congenitală, benignă) - o boală cronică de natură familială sau sporadică, caracterizată printr-un curs relativ benign, cu o creștere reactivă a eritropoiezei în absența semnelor de mieloproliferare. Adesea, această boală este detectată în copilărie și se datorează, evident, unei hiperproducții congenitale de eritropoietină sau unei schimbări a sensibilității receptorilor la eritropoietină. În plus, este necesar să se realizeze un diagnostic diferențial cu un număr mare de eritrocitoză secundară (simptomatică).

Principalele cauze ale eritrocitozei sunt prezentate în tabelul 8.5.2.4.

Tabelul 8.5.2.4.

Principalele opțiuni pentru globulele roșii.

PRIMAR.

1) adevărată policitemie;

2) eritrocitoză primară (eritrocitoză ereditară familială).

SECUNDAR.

I. Datorită creșterii compensatorii a eritropoietinei

(reducerea oxigenării țesuturilor):

1) fiind la o altitudine mare;

2) boli respiratorii cronice cu hipoventilatie alveolara;

3) boli cardiovasculare, în special cu defecte cardiace „albastre” congenitale, șunturi cardiovasculare de la dreapta la stânga;

4) hemoglobinopatie cu afinitate ridicată pentru oxigen;

5) carboxihemoglobinemia („eritrocitoza fumătorilor”);

6) scăderea congenitală a eritrocitelor 2,3-difosfoglicratului.

II. Producție excesivă de eritropoietină

(oxigenare normală a țesuturilor):

1. Tumori care produc stimulente de eritropoietină sau eritropoieză:

a) cancer renal;

b) cancer hepatocelular;

c) hemangioblastom cerebelos;

d) leiomomul uterin;

e) cancer ovarian;

e) feocromocitom.

2. Boala renală (polichistică, hidronefroză).

3. Hipersecreția corticală a adrenalinei

4. Expunerea la androgeni exogeni, eritropoietină, cobalt

5. inexplicabil („esențial”).

ERITROCITOZA RELATIVĂ.

1. Centrogenic (eritrocitoza de stres), care se dezvoltă ca urmare a șocului de coajă, a bolilor organice ale sistemului nervos central, hipertensiunii arteriale etc.

2. Datorită deshidratării (vărsături, arsuri, enteropatie etc.).

După eliminarea eritrocitozei simptomatice, este necesar să se facă un diagnostic diferențiat între policitemia adevărată și alte boli mieloproliferative (leucemie mielogenă cronică, mieloză subleucemică, trombocitemie esențială).

Pentru leucemia mieloidă cronică, pe lângă datele clinice și de laborator caracteristice, este prezentă prezența unor citogenetice specifice (cromozomul Philadelphia) și anomalii genetice moleculare (gena bcr-abl himerică), o scădere a nivelului de fosfataza alcalină neutrofilă.

Pacienții cu mielofibroză post-eritremică sunt practic indistinguibili de la pacienții cu mieloză subleucemică. Prezența unei adevărate policitemii în istorie ajută la stabilirea diagnosticului corect.

În diagnosticul diferențial al trombocitemiei esențiale și al policitemiei adevărate, însoțit de trombocitoză, un număr mai mare de trombocite cu trombocitemie (adesea mai mult de 1000x10 9 / l), precum și determinarea masei totale a globulelor roșii (cu adevărată policitemie, este de mare ajutor).

Tratament.

Utilizarea metodelor moderne de tratare a policitemiei adevărate contribuie la o creștere semnificativă a speranței de viață a pacienților: cu policitemie netratată, supraviețuirea mediană este de 18 luni, cu tratament optim 10-15 ani.

Principii generale de tratament.

1. Terapia trebuie individualizată.

2. Este necesar să reduceți volumul de sânge cât mai repede posibil. Principala metodă este flebotomia (contraindicații - sindrom hemoragic și tromboză). Volumul de hemoexfuzie în timpul flebotomiei depinde de starea generală a pacientului și are în medie 250–500 ml în fiecare zi. Flebotomia se efectuează de două ori pe săptămână la pacienții vârstnici cu patologie cardiovasculară și pulmonară concomitentă (sau volumul de sânge eliminat este redus).

3. Obiectivul principal al tratamentului este menținerea unui hematocrit de 42–45%, iar numărul de trombocite este sub 400x10 9 / L.

4. Evitați doze mari de citostatice. Pentru a exclude toxicitatea severă, se recomandă utilizarea flebotomiei de susținere, și nu a medicamentelor potențial toxice pentru chimioterapie.

5. Pentru hiperuricemie, alopurinolul este utilizat în doză de 100-300 mg / zi.

6. Pentru tratamentul mâncărimii pielii, se utilizează antagoniști ai histaminei N 1 sau N 2 (cyproheptadina în doză de 4-16 mg pe zi, cimetidină 900 mg pe zi, ranitidină 300 mg pe zi). În lipsa efectului, se utilizează aspirină și medicamente mielosupresoare, cu un rezultat negativ al acestui tratament, PUVA în combinație cu psoralen sau colesterol.

7. Intervențiile chirurgicale de rutină și tratamentul de către medicul stomatolog trebuie amânate până când numărul de globule roșii și trombocite este normalizat timp de cel puțin 2 luni. Dacă este necesară efectuarea unei intervenții chirurgicale de urgență, flebotomia și eritrocitafereza sunt efectuate preliminar până la normalizarea nivelului de hematocrit.

8. Femeile și bărbații care intenționează să aibă copii trebuie tratați cu flebotomie pentru a elimina efectul teratogen al radiațiilor și chimioterapiei. În timpul sarcinii, tratamentul nu este de obicei necesar, dacă este necesar, se efectuează flebotomie.

În tabelul 8.5.2.5. Este prezentat algoritmul de tratament al pacienților cu policitemie adevărată.

Tabelul 8.5.2.5.

Algoritmul pentru tratamentul adevăratei policitemii.

Pacienți tineri (< 40 лет) или pacienți cu risc standard (\u003e 40 de ani)	Pacienți cu risc înalt\u003e vârsta de 40 de ani (tromboză anterioară, incidență mare a flebotomiei, vârsta\u003e 69 ani)
flebotomie pentru menținerea hematocritului< 45 %	mielosupresie: hidroxyurea 30 mg / kg o dată pe săptămână, apoi 15 mg / kg
Tromboza sau sindromul hemoragic; Simptome sistemice; Prurit sever, refractar la antagoniști ai receptorului histaminic	< 300х10 9 /л
durere splenomegalie mielosupresie: hidroxiaurea (30 mg / kg timp de o săptămână, apoi 15-20 mg / kg), care susține flebotomia cu hematocrit\u003e 47%	susținerea flebotomiei dacă hematocrit\u003e 47%; în caz de recidivă (flebotomie mai des decât la fiecare 2-3 luni sau există manifestări clinice ale bolii), începe terapia cu aceleași doze
busulfan 4–6 mg / zi timp de 4-8 săptămâni până când se normalizează numărul de sânge sau numărul de trombocite< 300х10 9 /л, поддерживающие флеботомии при гематокрите > 47%	nici un raspuns
în caz de recidivă, terapia cu aceleași doze începe din nou	32 P, 2,3 mCu / m 2 intravenos la fiecare 12 săptămâni, după cum este necesar (nu mai mult de 5 mCu pe sesiune), flebotomie cu hematocrit\u003e 47%;
	Dacă nu există răspuns, creșteți doza cu 25%
trombocitoză + tromboză repetată
	Trombocitoză + tromboză repetată
doze mici de aspirină, interferon
Durere splenomegalie sau tromboză recurentă	Doze mici de aspirină; interferonul

Prognoza.

Prognosticul pentru policitemie adevărată depinde de natura și gravitatea complicațiilor dezvoltate, de durata stadiului eritremic și de până la transformarea în mielofibroză post-eritremică sau dezvoltarea leucemiei acute secundare.

________________________________________________________________

Adevărata policitemie este o boală mieloproliferativă cronică clonală caracterizată printr-o creștere a numărului absolut de globule roșii, și adesea, de asemenea, globule albe și trombocite și splenomegalie.

Date clinice și de laborator.

Sindromul pletoric;

Mâncărime a pielii, mai rău după spălare;

Splen- și hepatomegalie;

Hipertensiune arterială, ulcer peptic, hiperuricemie;

Mielofibroza sau leucemie acuta secundara in stadiul final;

În sângele periferic în stadiul inițial - eritrocitoză, apoi - leucou și trombocitoză; anemie sau pancitopenie în faza rezultatelor hematologice;

Odată cu trepanobiopsia, există panhyperplasia țesutului mieloid și mielofibroză post-eritremică în faza de rezultat.

Flebotomie;

Terapia citostatică (hidroxiurea, busulfan);

Adevărata policitemie este o boală a sângelui din grupul leucemiei cronice, caracterizată prin proliferarea (reproducerea) tumorii a celulelor roșii din sânge. Prin urmare, această boală se mai numește eritremie (din cuvintele grecești „roșu” și „sânge”).

Motive și mecanisme de dezvoltare

Nu se cunoaște cauza adevăratei policitemii. Se presupune că, cu această boală, reglarea procesului de formare a globulelor roșii în sine este perturbată inițial.

Conform teoriei moderne a hematopoiezei, toate celulele sanguine umane au o celulă predecesoare. Prin împărțire și înmulțire, descendenții acestei celule stem dobândesc din ce în ce mai multe trăsături specifice și, în cele din urmă, devin globule roșii, globule albe sau trombocite. Odată cu eritremia, echilibrul sistemului celulelor sanguine se schimbă, începe formarea excesivă necontrolată a globulelor roșii. În acest caz, alte celule (leucocite și trombocite) sunt de asemenea formate în exces, dar nu atât de pronunțate.

Ca urmare, un număr crescut de globule roșii apare în sângele unei persoane, nu din cauza unor cauze externe. Această eritremie diferă de eritrocitoză, care este răspunsul organismului la acțiunea unui factor extern (de exemplu, lipsa de oxigen în aer).

O creștere a numărului de globule roșii din sânge, precum și a funcției trombocitare afectate, duce la creșterea trombozei.

Odată cu evoluția bolii, poate apărea așa-numita metaplazie mieloidă, care se caracterizează prin inhibarea tuturor dezvoltărilor de formare a sângelui cu dezvoltarea.

Simptome

Aspectul unui pacient cu policitemie adevărată este destul de caracteristic. Cel mai adesea, aceasta este o persoană de vârstă mijlocie sau o persoană mai în vârstă, supraponderală. Fața este înroșită, sclera este injectată. Buzele și limba au o nuanță de cireș caracteristică. Astfel de simptome externe se numesc eritroză.

Pacienții prezintă semne de disfuncție a sistemului nervos central. Au fost sesizate plângeri de tinitus. Eșecurile sunt frecvente și. Uneori, starea de bine a pacientului se înrăutățește atât de mult încât nu poate efectua nicio muncă mentală. Îngrijorat de scăderea memoriei și atenției, slăbiciune, iritabilitate.

Pacienții indică adesea durere în spatele sternului. Totuși, aceste senzații sunt cauzate cel mai adesea de durerea sternului în sine, ca urmare a creșterii aportului de sânge către țesutul său. Cu toate acestea, acești pacienți prezintă un risc ridicat, inclusiv vasele coronariene, cu dezvoltarea și.

Complicațiile trombotice pot duce la tromboflebite, vene mezenterice cu dezvoltarea simptomelor adecvate. Nu este exclusă apariția unui accident cerebrovascular.

La pacienții cu eritremie, este adesea diagnosticat, ceea ce este asociat cu o încălcare a reglării nervoase a organismului. Ocazional apare hipertensiune arterială (acesta nu este un simptom foarte caracteristic pentru policitemie).

Alături de tromboză, se remarcă adesea sindromul hemoragic, asociat cu o tendință la sângerare. Sunt îngrijorate nu numai hemoragii, ci și hemoroizi, din venele dilatate ale esofagului, precum și gingiile sângerare. Se remarcă hemoragii subcutanate, ecimozele (vânătăile) se formează cu ușurință.

Aproximativ jumătate dintre pacienți prezintă mâncărimi intense ale pielii după ce au făcut o baie fierbinte, acesta fiind un simptom caracteristic al eritremiei. Unii pacienți au dureri arzătoare la îndemână, ceea ce este, de asemenea, caracteristic pentru adevărata policitemie. Sensibilitatea la tactil și la durere poate fi afectată.

La majoritatea pacienților, splina crește, ceea ce se poate manifesta ca o senzație de greutate în hipocondriul stâng, precum și o senzație de saturație excesiv de rapidă atunci când mănâncă.

Cum se dezvoltă boala? Cursul de eritremie poate fi relativ benign atunci când pacienții trăiesc mulți ani fără complicații grave. În câteva cazuri, la câțiva ani de la prima manifestare a bolii, apar tromboze grave ale vaselor cerebrale sau vaselor cavității abdominale, care duc la moarte.

O imagine obiectivă în prima etapă oferă un test de sânge. Eritremia trebuie suspectată dacă numărul de globule roșii depășește 5,7 * 1012 / L la bărbați și mai mult de 5,2 * 1012 / L la femei. Nivelul hemoglobinei este peste 177 g / l la bărbați și 172 g / l la femei. Diagnosticul acestei boli se bazează pe criterii speciale. O componentă necesară a căutării diagnostice este trepanobiopsia iulului.

Tratament

Limitarea sângelui ușurează starea pacienților cu policitemie.

Tratamentul policitemiei adevărate este cel mai adesea efectuat în regim ambulatoriu. Indicațiile pentru spitalizare sunt un curs semnificativ sever al bolii, o scădere a numărului de leucocite și trombocite după tratamentul cu citostatice, nevoia de puncție a măduvei osoase sau splinei și a trepanobiopsiei iuliei. Pacientul trebuie spitalizat dacă este planificată intervenția chirurgicală, chiar minoră (de exemplu, extracția dinților).

Programul de tratament include următoarele domenii:

• flebotomie;
• erythrocytapheresis;
• medicamente citostatice;
• tratament simptomatic.

bloodletting

Acesta este principalul tratament pentru persoanele sub 50 de ani. Când o parte din sângele circulant este îndepărtat din corp, patul vascular este descărcat, mâncărimea pielii este ușurată, probabilitatea de complicații trombotice este redusă.

Ca metodă independentă de tratament, curgerea sângelui este utilizată în cursul benign al policitemiei, precum și în perioadele de reproducere și premenopauză. Dacă o recidivă de eritremie apare după un curs de chimioterapie, poate fi prescris și scurgerea sângelui. Acestea trebuie efectuate până la o scădere marcată a nivelului de hemoglobină (nu mai mare de 150 g / l).

Procedura se efectuează de obicei într-o clinică. De la 350 la 500 ml sânge este prelevat în timpul unei sesiuni. Ședințele de curgere a sângelui se repetă după 2 zile până la atingerea indicatorilor doriți. În viitor, un test de sânge este monitorizat o dată la două luni.

Ca urmare a vărsării de sânge în organism, conținutul de fier scade. Cel mai adesea, pacienții o tolerează bine. Cu toate acestea, uneori există slăbiciune, căderea părului, anemie severă cu deficit de fier. În acest caz, preparatele din fier trebuie prescrise în asociere cu medicamente citostatice.

Limitarea sângelui nu este prescrisă pentru efectul lor pe termen scurt și scurt, cu semne pronunțate de deficiență de fier.

Erythrocytapheresis

În timpul acestei proceduri, 1 - 1,4 litri de sânge sunt luați din patul vascular al pacientului. Celulele roșii din sânge sunt îndepărtate din acesta folosind echipament special. Plasma rămasă este ajustată la volumul inițial cu soluție salină și turnată în sistemul venos. Eritrocitafereza este o alternativă la scurgerea sângelui. Cursurile unui astfel de tratament dau efect timp de 1-2 ani.

Terapia citostatică

În cazurile grave de boală, cu ineficiența curățării sângelui, la pacienții cu vârsta peste 50 de ani sunt prescrise medicamente citostatice. Acestea inhibă reproducerea celulelor din măduva osoasă. Drept urmare, numărul tuturor globulelor sanguine, inclusiv celulele roșii, este redus. În tratamentul citostatice, testele de sânge sunt efectuate în mod regulat, conform cărora este monitorizată eficacitatea și siguranța tratamentului.

Cele mai utilizate sunt citostatice alchilante și antimetaboliți. Fosforul radioactiv 32P este folosit mai rar, este arătat mai ales la persoanele în vârstă.

Terapia simptomatică

Cu tromboza vasculară, medicamente antiplachetare, sunt prescrise heparină. În tromboflebita acută se efectuează tratamentul local: răcirea picioarelor cu vezicule de gheață în prima zi, apoi unguent cu heparină și unguent Vishnevsky.

Cu sângerare severă, acidul aminocaproic, plasma proaspăt înghețată și un burete hemostatic sunt prescrise în mod topic.

Eritromelalgia (durere în vârfurile degetelor, tălpilor) este tratată (indometacină, voltaren). Heparina poate fi, de asemenea, prescrisă.

În caz de accident cerebrovascular, se utilizează hipertensiune arterială, ulcer gastric, regimuri de medicamente adecvate. Folosit pentru tratarea mâncărimii pielii. Cimetidina (un blocant al receptorului H2) este uneori eficientă.

Indicații pentru îndepărtarea splinei cu eritremie.

Astăzi vom vorbi despre o boală a sângelui, cum ar fi adevărata policitemie. Această boală este o patologie în care există o cantitate crescută de globule roșii din sângele care circulă. Policitemia prezintă un pericol mare, uneori ireversibil pentru viața și sănătatea oamenilor, de aceea este important să recunoaștem boala prin primele sale semne pentru îngrijire medicală în timp util și tratament competent. De obicei, acest sindrom este caracteristic persoanelor după vârsta de 50 de ani și, mai des, este diagnosticat la bărbați. Să luăm în considerare mai detaliat boala în toate aspectele ei: etiologie, tipuri, diagnostic și principalele metode de vindecare a policitemiei.

Informații generale despre boală

În medicina modernă, policitemia are mai multe nume, de exemplu, mai este numită uneori eritrocitoză. Patologia aparține secțiunii de leucemie cronică și reprezintă o creștere activă a concentrației de eritrocite, leucocite și trombocite în sânge, de cele mai multe ori specialiștii referă această boală la un tip rar de leucemie. Statisticile medicale spun că adevărata policitemie este diagnosticată anual la doar 5 cazuri la 1 milion de pacienți, de obicei, dezvoltarea patologiei este caracteristică bărbaților în vârstă (de la 50 la 65 de ani).

Cele mai periculoase complicații ale bolii includ riscul de a dezvolta tromboză și accidente vasculare hemoragice, precum și trecerea policitemiei la stadiul acut al leucemiei mieloide sau la stadiul cronic al leucemiei mieloide. O astfel de boală este caracterizată de o serie de motive, pe care le vom lua în considerare mai jos. Toate cauzele eritremiei sunt împărțite în două tipuri: primară și secundară.

Cauzele bolii

În medicina modernă, următoarele sunt cauzele principale ale acestei patologii:

• predispoziție genetică la creșterea producției de globule roșii;
• întreruperi la nivel genetic;
• cancer de maduva osoasa;
• deficiența de oxigen afectează și producția crescută de celule sanguine.

Cel mai adesea, eritremia are un factor tumoral caracterizat prin deteriorarea celulelor stem produse în măduva osoasă roșie. Rezultatul distrugerii acestor celule este o creștere a nivelului de globule roșii, ceea ce duce direct la întreruperea întregului corp. Boala este malignă, dificil de diagnosticat și de tratat mult timp și nu întotdeauna cu efect pozitiv.Terapia complexă este cauzată de faptul că nicio metodă de tratament nu poate afecta o celulă stem care a suferit o mutație care are o capacitate ridicată de divizare. Adevărata policitemie se caracterizează prin prezența pletrei, acest lucru se datorează faptului că concentrația globulelor roșii este crescută în patul vascular.

La pacienții cu policitemie, se observă pielea roșie-roșie, adesea pacienții se plâng de mâncărimi ale pielii.

Cauzele secundare ale bolii, experții includ factori precum:

• patologie pulmonară obstructivă;
• insuficiență cardiacă cronică;
• nu există suficientă nutriție a rinichilor cu oxigen;
• o schimbare accentuată a climatului, de asemenea, dezvoltarea acestui sindrom este caracteristică populației care trăiește în zonele înalte;
• diverse infecții care duc la o intoxicație ridicată a organismului;
• condiții dăunătoare de muncă, în special în ceea ce privește lucrările desfășurate la înălțime;
• boala afectează, de asemenea, persoanele care trăiesc în zone murdare ecologic sau în apropierea industriilor;
• fumat excesiv;
• experții au descoperit că un risc ridicat de policitemie este caracteristic persoanelor cu rădăcini evreiești, acest lucru se datorează caracteristicii genetice ale funcției măduvei osoase roșii;
• apnee de somn;
• sindroamele de hipoventilatie duc la policitemie.

Toți acești factori duc la faptul că hemoglobina este înzestrată cu capacitatea de a atașa activ oxigenul în sine, în timp ce practic nu există întoarcerea la țesuturile sale de organe interne, ceea ce, în consecință, duce la producerea activă a globulelor roșii.

Este demn de remarcat faptul că unele boli oncologice pot provoca și dezvoltarea eritremiei, de exemplu, tumorile următoarelor organe afectează producția de globule roșii:

• ficat
• rinichi
• glandele suprarenale;
• uter.

Unele chisturi renale și obstrucția acestui organ pot crește secreția de celule din sânge, ceea ce duce la dezvoltarea policitemiei. Uneori, policitemia apare la nou-născuți, această boală se transmite prin placenta maternă, nu există o cantitate suficientă de oxigen la făt, ca urmare a dezvoltării patologiei. În continuare, considerăm cursul policitemiei, simptomele și tratamentul acesteia, care sunt complicațiile bolii policitemice?

Simptomele policitemiei

Această boală este periculoasă, deoarece adevărata policitemie în faza inițială este aproape asimptomatică, pacientul nu are nicio plângere cu privire la sănătatea precară. Cel mai adesea, o patologie este detectată în timpul unui test de sânge, uneori primele „apeluri” ale policitemiei sunt asociate cu răcelile sau pur și simplu cu o scădere generală a capacității de muncă la persoanele în vârstă.

Principalele semne ale eritrocitozei includ:

• o scădere bruscă a acuității vizuale;
• migrene frecvente;
• ameţeală;
• zgomot în urechi;
• probleme cu somnul;
• Degetele „înghețate”.

Când patologia intră în stadiul extins, apoi cu policitemia, se pot observa următoarele:

• dureri musculare și osoase;
• ecografia diagnostică adesea o splină mărită sau o modificare a conturului ficatului;
• sângerarea gingiilor;
• de exemplu, atunci când un dinte este îndepărtat, sângele poate să nu se oprească mult timp;
• pacienții descoperă adesea noi vânătăi pe corpul căror origine nu le pot explica.

De asemenea, medicii evidențiază simptomele specifice ale acestei boli:

• mâncărime severă a pielii, care crește după efectuarea procedurilor de apă;
• senzație de arsură a vârfurilor degetului;
• apariția „stelelor” vasculare;
• pielea feței, gâtului și pieptului poate dobândi o nuanță roșu-purpuriu;
• buzele și limba, dimpotrivă, pot avea o nuanță albăstruie;
• proteinele oculare sunt predispuse la roșeață;
• pacientul se simte constant slab.

Dacă vorbim despre boala care afectează nou-născuții, policitemia se dezvoltă la câteva zile după naștere. Cel mai adesea, patologia este diagnosticată în gemeni, principalele semne includ:

• pielea copilului devine roșie;
• atunci când atinge pielea, copilul simte disconfort, prin urmare, începe să plângă;
• copilul se naște din greutate mică;
• testele de sânge arată un nivel crescut de globule albe, trombocite și celule roșii;
• ecografia arată o modificare a dimensiunii ficatului și splinei.

De remarcat este faptul că, printr-un diagnostic prematur al policitemiei, puteți sări peste dezvoltarea bolii, iar lipsa terapiei poate duce la moartea nou-născutului.

Diagnosticul bolii

După cum am menționat mai sus, cel mai adesea policitemia adevărată este detectată în timpul donării preventive de sânge pentru analiză. Specialiștii diagnostică eritrocitoza, dacă în timpul unui test de sânge, indicatorii arată un nivel peste normă:

• nivelul hemoglobinei a crescut la 240 g / l;
• nivelul globulelor roșii a crescut la 7,5x10 12 / l;
• nivelul leucocitelor a crescut la 12x10 9 / l;
• numărul de trombocite a crescut la 400x10 9 / l.

Pentru a studia funcția măduvei osoase roșii, se folosește procedura de trepanobiopsie, deoarece este o încălcare a producției de celule stem care provoacă dezvoltarea policitemiei. Pentru a exclude alte boli, specialiștii pot utiliza astfel de studii precum ecografia, analiza urinară, FGDS, UZDG și așa mai departe. De asemenea, pacientului i se prescriu consultări cu specialiști îngusti: neurolog, cardiolog, urolog etc. Dacă pacientul este diagnosticat cu policitemie, care este tratamentul pentru această boală, luați în considerare principalele metode.

Tratamentul cu eritrocitoză

Această boală se referă la acele tipuri de patologie care sunt tratate cu medicamente mielosupresoare. Adevăratul tratament cu policitemie este, de asemenea, efectuat folosind metode de scurgere a sângelui; acest tip de terapie poate fi prescrisă pacienților care nu au împlinit vârsta de 45 de ani. Esența procedurii este că până la 500 ml de sânge sunt prelevate de la un pacient, flebotomia este de asemenea efectuată pentru persoanele în vârstă cu policitemie, numai sânge nu este luat mai mult de 250 ml pe zi.

Dacă un pacient cu această boală are mâncărime severă a pielii și sindrom hipermetabolic, atunci specialiștii prescriu o metodă mielosupresivă de terapie pentru policitemie adevărată. În el sunt incluse următoarele medicamente:

• fosfor radioactiv;
• anagrelidă;
• interferon;
• hidroxiuree.

În caz de remisie cu policitemie, pacientului i se prescriu analize de sânge repetate nu mai mult de o dată la fiecare 14 zile, apoi studiul se efectuează o dată pe lună. Când nivelul globulelor roșii revine la normal, atunci medicamentele încep să fie anulate treptat, există o alternanță a terapiei medicamentoase cu odihnă din medicamente, în timp ce cursul bolii este strict observat. Dar este demn de remarcat faptul că utilizarea medicamentelor mielosupresoare în caz de policitemie poate duce la dezvoltarea leucemiei, prin urmare, acestea sunt prescrise de specialiști după studii detaliate. Uneori, există efecte secundare precum ulcerații ale pielii, perturbarea tractului digestiv, febră, dacă se întâmplă acest lucru, atunci medicamentul este imediat anulat.

De asemenea, pacientul trebuie să ia Aspirină zilnic pentru a reduce riscul de tromboză, ceea ce complică adesea cursul acestei boli.

Un alt pacient cu policitemie este arătat ca o procedură ca eritrocitoforeza, care constă în faptul că dispozitivul pompează sânge de la pacient, eliminând simultan excesul de celule roșii din sânge. După ce, pentru a restabili volumul anterior, pacientului i se injectează soluție salină, această procedură este un tip modern de alunecare de sânge, dar se efectuează nu mai des decât la fiecare 2-3 ani. Tratamentul policitemiei nu asigură pacientul de posibile complicații care pot apărea pe fondul acestei patologii.

Complicațiile policitemiei

Experții notează următoarele complicații care însoțesc dezvoltarea policitemiei adevărate:

• urina poate deveni înțepătoare și neplăcută;
• adesea pacienții cu policitemie suferă de gută;
• cu policetemie, se pot forma pietre la rinichi;
• colica renală intră în stadiul cronic;
• eritrocitoza însoțește adesea un ulcer stomacal sau ulcer duodenal;
• afectarea funcției circulatorii poate duce la formarea ulcerelor cutanate;
• adesea această boală provoacă tromboză;
• sângerare gingiilor, sângerare frecventă.

Masuri preventive

Dezvoltarea unei boli precum policitemia poate fi prevenită, este necesar să se respecte următoarele măsuri preventive:

• abandonează complet obiceiurile proaste, mai ales din fumatul țigărilor, este nicotina care dăunează organismului și provoacă această boală;
• dacă zona este nefavorabilă pentru locuit, este mai bine să schimbați locul de reședință;
• același lucru este valabil și pentru muncă;
• luați în mod regulat analize de sânge profilactice, ceea ce poate demonstra că pacientul are policitemie;
• trebuie să fii receptiv la dieta ta, este mai bine să limitezi consumul de carne, să incluzi în dieta ta acele alimente care stimulează funcția de hematopoieză, să preferi laptele acru și produsele vegetale.

Amintiți-vă că diagnosticul în timp util și tratamentul competent al policitemiei pot preveni dezvoltarea complicațiilor cu această boală, dar, din păcate, cu această boală nu există garanția unei vindecări complete.

În contact cu