În procesul de aplicare a oricărui antibiotic, este necesar să se respecte anumite principii ale scopului lor rațional. Înainte de a începe tratamentul, trebuie să justificați necesitatea scopului medicamentului, alegeți cel mai activ și cel mai puțin toxic. Mijloacele care sunt cele mai eficiente într-o anumită formă de infecții sunt numite primele preparate de selecție (primul rând). Preparatele alternative (al doilea rând) sunt prescrise atunci când preparatele primului rând sunt ineficiente sau când tulpina agentului patogen dedicat este cel mai sensibil la ele. Pregătirile de rezervă sunt utilizate numai în cazuri speciale (cu ineficiența fondurilor primului și al doilea rând). De regulă, ele provoacă o mulțime de complicații.

Înainte de începerea tratamentului, la prima introducere a antibioticului, este necesar să se ia materialul de la pacient (umed, sânge, minciună etc.) pentru a determina tipul de agent patogen și sensibilitatea acestuia la agenții antibacterieni (antibioticograme). În caz de urgență (infecție abdominală severă, sepsis, meningită etc.), scopul antibioticelor este imediat efectuat, fără a aștepta rezultatele realizării. Aceasta este așa-numita terapie antibacteriană empirică, care este aleasă pe baza informațiilor prezentate în literatura de specialitate cu privire la agenții patogeni frecvenți ai unui proces infecțios și sensibilitatea acestora la antibiotice.

De asemenea, este necesar să se determine durata tratamentului, să alegeți cea mai bună modalitate de a administra medicamentul (în funcție de focalizarea infecției), de ao folosi în doze optime, cu o frecvență optimă. Unul dintre cele mai importante momente de tratament cu monitorizarea antibiotică și prevenirea reacțiilor și complicațiilor adverse negative. Este adesea necesară rezolvarea problemei fezabilității terapiei cu antibiotice combinate, luând în considerare fenomenele de sinergii și antagonismul dintre medicamente.

Desigur, agenții antibacterieni sunt utilizați în doze, care sunt create în țesuturile macroorganismului o concentrație care depășește IPC pentru agentul cauzal, care a provocat boala. În același timp, după ieșirea antibioticului din organism, mijloacele de trai (creșterea și reproducerea) microorganismelor nu pot fi actualizate imediat, dar după o anumită perioadă de timp, numită un efect post-libelos, care reduce multiplicarea medicamentului în timpul zilei.

Este important să distribuiți antibiotice asupra dozei și dependente de timp. Cea mai mare eficacitate este drogurile dependente de doză apare atunci când sunt introduse de 1-2 ori pe zi într-o doză mare. Eficacitatea antibioticelor dependente de timp crește dacă concentrația lor în organism este la un nivel constant în timpul zilei. Prin urmare, atunci când utilizați medicamente dependente de timp, este important să le introduceți cu o anumită multitudine în timpul zilei (3-4, uneori de 6 ori) sau prin perfuzie de picurare intravenoasă.

Acum, propagarea unei terapii pasate (fază) cu administrare intravenoasă a medicamentelor antimicrobiene la începutul tratamentului, urmată, după stabilizarea stării pacientului, trecerea la administrarea orală. Pentru terapia cu pas, utilizarea mijloacelor care există în forme de dozare pentru administrare parenterală și orală: amoxicilină, cefradină, eritromicină, claritromicină, spiramichină, siromicină, ciprofloxacină, ophloxacină, eoxifloxacină, levoofloxacină, doxicicină, clindamicină, acid fusidium, cloramfenicol, metronidazol etc.

β-lactam antibiotice

Antibioticele β-lactamice (β-lactame) sunt cel mai mare grup de medicamente antimicrobiene, care combină prezența în structura lor chimică a inelului heterociclic β-lactam responsabil pentru activitatea antimicrobiană. β-lacto este împărțită în peniciline, cefalosporine, carbapene și monobactame.

Mecanism de acțiune. Efectul antimicrobian al tuturor antibioticelor β-lactamului este capacitatea de a forma complexe cu enzime trans-și carboxipeptidază, care efectuează una dintre stadiile sintezei peptideoglicanului - componenta principală a peretelui celular al microorganismelor gram-pozitive și gram-negative . Încălcarea sintezei sale conduce la faptul că membrana bacteriilor poate rezista la gradientul osmotic între mediile intracelulare și exterioare, ca urmare a bolii și distrugerea bacteriilor. β-lactam antibioticele arată lor

acțiunea bactericidă asupra microorganismelor, care se înmulțesc activ, deoarece este construcția de noi pereți celulari care apare. Capsulă și microorganisme de peptideoglican Gram-pozitive nu împiedică pătrunderea antibioticelor β-lactam în transă și carboxipeptidază. Lipopolisacharide de carcasă de bacterii gram-negative β-lactams depășesc numai prin canalele duplicate. Deoarece antibioticele β-lactam nu penetrează în interiorul celulelor macroorganismului, ele sunt ineficiente în infecțiile cauzate de agenții patogeni intracelular plasați - Chlamydia, Legionella, Mycoplasme, Brucelluss, Rickettsia.

Infecții - una dintre principalele probleme ale ORIT (poate exista principala cauză a spitalizării pacienților în ORIT sau complicații ale altor boli), cele mai importante criterii de proiecție pentru pacienți. Common-spital, care necesită spitalizare în ORIT și infecții spitalicești - factori independenți de mortalitate. Ele conduc la alungirea tratamentului de spitație. Pe baza celor de mai sus, pentru a îmbunătăți prognoza pacienților, dezvoltarea strategiei de terapie antibacteriană este fundamental importantă.

Complexitatea tratamentului infecțiilor bacteriene din nord se datorează multor factori, dar cel mai important:

• niveluri ridicate de rezistență a agenților patogeni la antibioticele tradiționale și dezvoltarea rapidă a durabilității în procesul de tratament,
• de obicei, natura policină a bolii,
• severitatea pacienților
• izolarea frecventă a așa-numitei microorganisme problematice,
• recidivele sau superinfecția frecventă în timpul și după terminarea terapiei antibacteriene

În plus, utilizarea nerezonabilă, nesistematică a antibioticelor duce la o selecție rapidă și la răspândirea tulpinilor stabile de microorganisme.

Factorii care contribuie la dezvoltarea infecției la pacienții din nordul:

• Boala principală.
• Severitatea stării pacientului pe scara estimării schimbărilor funcționale ascuțite și cronice Apache II\u003e 15.
• Vârsta mai mare de 60 de ani.
• Proceduri invazive de diagnosticare și terapeutice:
  • intubație,
  • cateterizarea vezicii urinare,
  • cateterizarea venelor centrale.
• Utilizarea blocantelor antiacide și a receptorilor H2.
• Durata de constatare în ort.

Nesimicitate sau utilizarea preventivă a antibioticelor. Sursa de infecție poate fi endogenă (colonizarea oricării sau aspirația) sau exogenă (echipamente respiratorii, catetere, personal medical, alți pacienți).

Datorită severității stării pacienților și a pericolului pentru ele de complicații infecțioase, terapia antibacteriană ar trebui să înceapă urgent la primele semne ale bolii (fără a aștepta rezultatele cercetării bacteriologice), deoarece întârzierea poate amenința consecințe periculoase. În practica lor zilnică în spital, medicii se confruntă cu două grupe de boli infecțioase:

• completă - care rezultă în afara spitalului, care a provocat spitalizare,
• spitalul (nosocomial) - dezvoltat la pacient din spital.

Principalele diferențe ale grupurilor specificate sunt tipurile de agenți patogeni și rezistența la antibiotice. Pentru infecțiile prietenoase la comunitate, o compoziție limitată și destul de stabilă a celor mai probabili patogeni, în funcție de localizarea procesului. Spectrul de agenți cauzali ai infecțiilor spitalicești este, de obicei, mai puțin previzibil. Agenții cauzali ai infecțiilor spitalicești sunt mai rezistente la anoliotice decât agenții patogeni non-spital. Aceste diferențe sunt importante pentru alegerea terapiei empirice raționale.

În spitale și mai ales în ORIT, condițiile favorabile pentru schimbul de microorganisme se fac în strânsă contact între pacienți și personal. În paralel față de fundalul tratamentului intensiv, apare selecția acestora. Ca rezultat, apare o situație microecologică cu dominația anumitor tulpini (în cea mai mare parte rezistentă la antibiotice). Ele sunt numite spital. Criteriile clare, care permit recunoașterea uneia sau a unei alte tulpini de spital, nu există (rezistența la antibiotice este importantă, dar nu obligatorie).

La intrarea în spital, apare contactul inevitabil al pacientului cu tulpinile spitalicești de bacterii. Pe măsură ce durata șederii în instituția medicală crește, probabilitatea înlocuirii propriului microflore a pacientului este în creștere - riscul de a dezvolta infecții cauzate de acesta crește. Pentru a stabili cu exactitate perioada necesară pentru colonizarea corpului pacientului prin microflora de spital, este destul de dificilă, deoarece depinde de mulți factori (vârsta, șederea în secțiile de terapie intensivă, severitatea patologiei concomitente, terapia antibiotică sau prevenirea) . Este dificil să se stabilească intervalul de timp atunci când infecția emergentă ar trebui considerată spital. În majoritatea cazurilor, infecția este considerată spital în manifestarea simptomelor sale în mai mult de 48 de ore de la momentul spitalizării.

, , , , , , , , , ,

Epidemiologia și cauzele infecțiilor

Evaluarea frecvenței infecțiilor spitalicești din țara noastră este dificilă din cauza lipsei de înregistrare oficială a acestor boli. În cadrul organizatorului, riscul de a dezvolta complicații infecțioase la pacienți este de 5-10 ori mai mare decât în \u200b\u200bramurile profilului general. Un sfert din numărul total de infecții spitalicești apare în unitatea de terapie intensivă. Potrivit studiilor multicentrice internaționale, prevalența medie a infecțiilor spitalicești în instituțiile medicale este de 5-10%, iar atinge 25-49% în ORIT. Lucrarea științifică dedicată studiului etiologiei lor reflectă situația din spitalele anchetate, prin urmare rezultatele lor sunt extrapolate pentru alte instituții cu o mare parte din convenție. Chiar și studiile multicentrice nu iau în considerare exhaustive, deși sunt cele mai reprezentative.

Structura și etiologia infecțiilor din orort au devenit cele mai complete studiate. Conform unui studiu epic cu mai multe centrale efectuat într-o zi în 1417 compartimente din 17 țări europene (acoperite de mai mult de 10 mii de pacienți), 44,8% au evidențiat infecții și frecvența ORI-asociată - 20,6%. Pneumonia (46,9%), infecții ale respirației inferioare (17,8%) și a tractului urinar (17,6%), angiogene (12%) în structura etiologică au dominat bacteriile gram-negative ale familiei enterobacteriaceae (34,4%), Staphylococcus aureus ( 30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), stafilococi coegulați (19,1%), ciuperci (17,1%). Multe dintre aceste microorganisme semnificative din punct de vedere etiologic au evidențiat rezistența la antibioticele tradiționale, în special, prevalența stafilococi rezistente la meticline a fost de 60%, în 46% aeruginosa a fost rezistentă la gentamicină.

Rezultate similare privind structura etiologică a infecțiilor au fost obținute într-un alt studiu. Rezultatele sale au fost, de asemenea, confirmate că majoritatea pacienților din ORI (72,9%) cu scopuri terapeutice sau preventive au fost prescrise antibiotice. Mai mult, cel mai adesea aminoglicozide (37,2%), carbapene (31,4%), glicopeptidele (23,3%), cefalosporine (18,0%). Lista de medicamente confirmă indirect nivelul ridicat de rezistență la antibiotice a agenților patogeni în ORIT. Analiza rezultatelor sistemului de control asupra infecțiilor spitalicești din SUA 1992-1997 au arătat prevalență în infecțiile tractului urinar (31%), pneumonia (27%), infecții angiogene primare (19%). Mai mult, 87% din infecțiile angiogene primare au fost asociate cu catetere venoase centrale, 86% din pneumoniumuri cu IVL și 95% din infecțiile urinare - cu catetere lame. Agenții patogeni de vârf ai pneumoniei asociate cu IVL (NPIVL) au fost enterobacteriaceae (64%), R. aeruginosa (21%), S. aureus (20%), printre agenții patogeni ai infecțiilor angiogene - Staphylococi coagulanegal (36%), enterococi ( 16%), S. aureus (13%), ciuperci (12%) în timpul infecțiilor urinare au dominat ciuperci și enterobacteriaceae.

Pe baza localizării primare a accentului de infecție, este posibil să se evalueze etiologia dorită a bolii, care, bineînțeles, servește ca punct de referință fiabil pentru alegerea unui regim empiric de terapie antibacteriană.

, , , , ,

Principiile de planificare a terapiei antibacteriene

Având în vedere aceste complexitate a tratamentului infecțiilor spitalicești (severitatea stărilor pacientului, adesea natura lor poliimicrobiană, posibilitatea de a exclude cu infecții nosocomiale ale agenților patogeni cu rezistență multiplă la agenții antibacterieni), este necesar să se distingă următoarele principii de utilizare rațională a Antibiotice în ORIT:

• Terapia antibacteriană începe imediat după detectarea infecției, fără a aștepta rezultatele cercetării bacteriologice.
• Alegerea modului empiric de terapie ar trebui să fie programabilă ținând cont de spectrul probabil al agenților patogeni și posibila stabilitate a acestora (date de monitorizare locală a rezistenței la antibiotice).
• Evaluarea inițială a eficacității terapiei se efectuează după 48-72 de ore după ce a început să reducă severitatea febrei și a intoxicației. Dacă nu există niciun efect pozitiv asupra timpului specificat, atunci modul de terapie este ajustat.
• Utilizarea în mod esențial și nedorită a antibioticelor în perioada postoperatorie sau atunci când efectuează un IVL (în absența semnelor clinice de infecție).
• Introducerea antibioticelor se efectuează în conformitate cu instrucțiunile oficiale. Principalele modalități de administrare - intravenoasă, intramusculară, orală. În alte căi (Intrawriter, Endolym Phym, intraper, endotraheal etc.) Nu există beneficii dovedite înainte de tradiționale.

Alegerea unui medicament antibacterian poate fi efectuată pe baza etiologiei stabilite a bolii și a sensibilității rafinate a agentului patogen către antibiotice - terapie etiotropică. În situațiile în care agentul patogen este necunoscut, prescripția medicamentului este efectuată pe baza unei abordări empirice. În acest din urmă caz, antibioticul este ales pe baza listei cunoscute de microorganisme, provocând o infecție a unei anumite localizări și cunoașterea principalelor tendințe de rezistență la antibiotice a celor mai probabili agenți patogeni. Este clar că, în practica clinică, mai des înainte de clarificarea etiologiei bolii, medicul este obligat să utilizeze o abordare empirică.

În infecții severe, ar trebui urmată principiul tratamentului empiric maxim de pornire - scopul medicamentelor care acționează asupra numărului maxim de potențiali agenți cauzali ai acestor localizări. Principiul specificat aderă la principiul specificat este în mod special necesar în tratamentul NPIVL, peritonitei, sepsis sever. Deoarece sa stabilit că, în cazul terapiei inadecvate de pornire, riscul de rezultate fatale este în creștere semnificativ (de exemplu, pentru NPIVL - de 3 ori).

În cadrul terapiei antibacteriale empirice adecvate înțelege:

• cu modul selectat, există un impact asupra tuturor agenților cauzali potențiali,
• la alegerea unui medicament antibacterian, riscul de polozer al agenților patogeni este luat în considerare,
• modul de terapie nu trebuie să contribuie la selectarea în separarea tulpinilor durabile.

Terapia antibacteriană empirică și orientată

Realizarea terapiei antibacteriene raționale a infecțiilor spitalicești în ORIT este imposibilă fără cunoașterea modernă a structurii etiologice a bolilor și a rezistenței la antibiotice a agenților patogeni. În practică, aceasta înseamnă necesitatea identificării patogenului prin metode microbiologice, determinarea sensibilității sale antibiotice. Discutarea alegerii unui medicament antibacterian optim poate numai după aceste studii.

Cu toate acestea, în medicina practică, situația nu este atât de simplă, iar chiar și cele mai moderne tehnici microbiologice nu sunt adesea capabile să ofere unui medic un răspuns rapid sau chiar să clarifice agentul cauzal al bolii. Într-un astfel de caz, cunoașterea celor mai probabili agenți patogeni ai unor forme specifice de infecții spitalicești, spectrul activității naturale a antibioticelor și nivelul sustenabilității dobândite în această regiune și un anumit spital vine la salvare. Această din urmă condiție este cea mai importantă la planificarea terapiei antibacteriene a infecțiilor spitalicești în orort, în cazul în care cel mai înalt nivel de sustenabilitate dobândită. Deoarece echipamentul insuficient al laboratoarelor microbiologice și un nivel scăzut de standardizare a studiilor de evaluare a antibioticelor nu permit să formeze o înțelegere reală a situației epidemiologice într-o instituție medicală și să dezvolte recomandări ponderate pentru tratament.

Etiologia bolilor infecțioase este principalul factor care determină strategia și tactica terapiei antibacteriene. Datorită imposibilității diagnosticului expres al infecțiilor bacteriene și estimărilor sensibilității antibiotice a agenților patogeni, scopul terapiei antibacteriene în terapie intensivă apare, de obicei, empiric.

În ciuda varietății semnificative de agenți cauzali ai infecțiilor în resuscitare, doar un număr limitat de tipuri de bacterii joacă un rol de lider în etiologia lor. Conform semnelor generalității spectrelor de sensibilitate naturală la medicamentele antibacteriene și mecanismele de durabilitate, ele pot fi combinate în patru grupe:

1. S. aureus și subgrupul heterogen simbolic al stafilococi coagulauzi,
2. Enterococcus spp. (cea mai mare parte E. faecalis),
3. reprezentanți ai familiei Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Agenții patogeni listați - surse de peste 80% din cazurile de infecții ale tractului urinar și respirator, zonele de intervenție intraabdominală și chirurgicală, precum și infecțiile angiogene. Pentru infecțiile diferitelor localizări, unele caracteristici ale etiologiei sunt caracteristice. De exemplu, infecțiile angiogene sunt cauzate cel mai adesea de stafilococi și tractul urinar - microorganisme gram-negative, enterococci practic nu afectează tractul respirator. Pentru infecțiile intraabdominale și a rănilor, cea mai mare diversitate etiologică este caracteristică.

Aceste date pot servi drept primă orientare pentru a selecta terapia antibacteriană empirică. Foarte simplu și, în unele cazuri, un studiu extrem de util este o microscopie de frotiu dintr-un focus de infecție. Din păcate, o astfel de metodă simplă în majoritatea instituțiilor plătește extrem de puțină atenție, în ciuda faptului că informațiile despre prevalența florei gram-pozitive sau gram-negative sunt extrem de importante pentru alegerea terapiei antibacteriene.

Chiar și mai multe informații importante pot fi obținute într-o zi după capturarea materialului patologic și însămânțarea sa primară. Cu o lucrare bine stabilită a laboratorului, relația ei cu clinica poate primi un răspuns la întrebarea "Do Staphylococci, Enterococci, Enterobacteria sau R. aeruginosa participă la procesiunea infecțioasă?". Cunoașterea gamei de sensibilitate naturală a grupurilor enumerate de microorganisme și caracteristicile distribuției rezistenței într-o anumită instituție poate fi ajustată la terapia antibacteriană și, cu un grad ridicat de probabilitate, pentru a asigura adecvarea acestuia.

Corecția cea mai exactă a terapiei antibacteriene este posibilă după primirea rezultatelor finale ale identificării agentului patogen și evaluarea sensibilității sale antibiotice.

Mai jos sunt date despre spectrul de sensibilitate naturală a principalelor grupuri de agenți cauzali ai infecțiilor în ORI și preparate de alegere pentru tratamentul bolilor de etiologie cunoscută.

, , , , , , , , ,

Alegerea unui antibiotic în tratamentul infecțiilor de etiologie celebre

Secțiunea se concentrează asupra mijloacelor de alegere pentru tratamentul infecțiilor severe și de spital. Pentru tratamentul formelor ușoare și ușoare, pot fi utilizate alte medicamente antibacteriene.

Streptococcus pyogenes.

Pregătirea alegerii - benzilpenicilină. Aminopenicilinele la fel de eficiente, alte ß-lactamuri nu posedă avantaje. Rezistența dobândită la ß-lactams nu este descrisă.

Preparate alternative ale macrolidelor și linozamidelor (prezentate în alergii la ß-lactams).

Prevalența durabilității dobândite variază în diferite regiuni geografice.

Streptococcus pneumoniae.

Preparate de benzilpenicilină (parenterală), amoxicilină (per os) alte ß-lactams.

Prevalența durabilității dobândite variază în diferite regiuni geografice. Cu pneumonie cauzată de pneumococi rezistenți la penicilină, benzilpenicilina și amoxicilina sunt eficiente, sunt posibile defecțiuni.

Preparate alternative - generații de cefalosporine III-IV (Ceftaxim, Ceftriaxone, Cefepim), Carbapenes (sub meningită - Meropenem), Fluorococoloane anti-pneumococice. În meningita cauzată de pneumococi rezistenți la penicilină, utilizarea glicopeptidelor este posibilă

Streptococcus agalactiae.

Preparate de benzilpenicilină, ampicilină, este recomandabil să se combine cu aminoglicozidele (gentamicină). Stabilitatea dobândită - un fenomen rar.

Preparate alternative ale cefalosporinelor III de generație, Carbapenes.

Streptococi verzi

Preparate de selectare a benzilpenicilinei, ampicilină. Cu endocarduri și infecții gendinice severe - în combinație cu aminoglicozidele (gentamicină). Stabilitatea dobândită este un fenomen rar.

Preparate alternative ale cefalosporinelor III de generație, Carbapenes. Când pot fi utilizate alergice la ß-lactamuri, glicopeptidele pot fi utilizate.

Enterococcus faecalis

Preparate de alegere - benzilpenicilină sau ampicilină în asociere cu gentamicină sau streptomicină - endocarduri și infecții gosponomice severe, ampicilină, nitrofuranii sau fluorochinoloni - infecții ale tractului urinar.

Stabilitatea dobândită se găsește la peniciline, adesea la aminoglicozide.

Preparate alternative de glicopeptidă (este recomandabil să se combine cu aminoglicozidele), oxazolidini.

Rezistența dobândită la glicopeptidele printre tulpinile descrise în Rusia este rară.

, , , , , , , , ,

Enterococcus faecium.

Preparate de selecție de glicopeptidă (mai bună - în combinație cu aminoglicozide). Cu toate acestea, eșecurile sunt posibile în tratament.

Rezistența dobândită la glicopeptidele printre tulpinile descrise în Rusia este o raritate.

Medicamente alternative oxazolidinones.

, , , ,

Stafilococi sensibili la meticilină

Preparate de selecție a oxacilinei, aminopeniciluri protejate, cefalosporine de generație.

Durabilitatea dobândită în sensibilitatea la oxacilină Rezistența simultană la ß-lactamele enumerate mai sus este necunoscută.

Dimensiuni alternative fluorochinolones cu activitate crescută în scena microorganismelor gram-pozitive (levofloxacină, moxifloxacină, gatifloxacină), oxazolidini. Cu infecții severe și alergii de tip imediat, glicopeptidele pot fi utilizate la ß-lactams, dar eficacitatea lor este mai mică.

Stafilococci rezistente la meticilină

Preparate de selecție gllixopeptidă. Stabilitatea dobândită a evidențiat tulpini unice durabile.

Medicamente alternative oxazolidinions. Uneori fluorochinoloni eficienți, acid fuside, rifampicină, co-trimoxazol, fosfomicină. Cu toate acestea, schemele de tratament nu sunt definite de ele.

Corynebacterium difteriae.

Preparate de macrolidă și de linozamidă. Prevalența durabilității dobândite nu este suficient studiată.

Preparate alternative de benzilpenicilină, rifampicină, tetracicline.

, , , , , , , ,

Corynebacteriumjetium.

Preparate de selecție gllixopeptidă. Prevalența durabilității dobândite nu este suficient studiată.

Preparatele alternative nu sunt definite.

, , , , , ,

Listeria monocytogenes.

Preparate de selecție a ampicilinei, mai bine în combinație cu gentamicina. Cefalosporinele sunt ineficiente. Prevalența durabilității dobândite nu este suficient studiată.

Pregătirea alternativă - co-trimoxazol. Semnificația clinică a sensibilității detectate in vitro la macrolide, tetracles și cloramfenicol nu este definită.

Bacillus anthracis

Preparate de selectare a benzilpenicilinei, ampicilină. Cefalosporinele sunt puțin eficiente.

Alternative droguri fluorochinolone, tetracicline, macrolide, cloramfenicol.

, , , ,

Bacillus cereus.

Preparate din Childamycin, vancomicină. Stabilitatea dobândită nu este suficient studiată. Preparate alternative ale gentamicinei, ciprofloxacinei.

, , , , , , , , ,

Asteroizii Nocardia.

Pregătirea alegerii - co-trimoxazol. Stabilitatea dobândită nu este suficient studiată.

Preparate alternative cu imipenem + glicopeptide, amikacin + cefalosporine, minociclin (utilizarea lor nu este suficient de justificată).

Neisseria meningitidis.

Pregătirea alegerii - benzilpenicilină. Stabilitatea dobândită a publicat mesaje unice despre detectarea tulpinilor stabile.

Medicamente alternative Cefalosporine III de generație, cloramfenicol.

Haemophilus spp.

Preparate de aminopenicilină. Stabilitatea dobândită în anumite regiuni sunt tulpini durabile care produc β-lactamaze (ponderea lor în Rusia este mai mică de 5-6%).

Medicamente alternative Cefalosporine III de generație, cloramfenicol. Cu infecții localizate - cefalosporine de generație, peniciline protejate, fluorochinolone.

Legionella spp.

Preparate de selecție Eritromicină, azitromicină sau claritromicină (mai bună în combinație cu rifampicină). Stabilitatea dobândită lipsește. Alternative droguri fluorochinolone, doxiciclină, co-trimoxazol.

Vibrio Cholerae.

Preparate de selecție a fluoroquinolonei. Stabilitatea dobândită descrie cazurile izolate.

Preparate alternative DOXYCICLINE, CO-trimoxazol.

Enterobacteriaceae.

Preparate de alegere în tratamentul infecțiilor severe cauzate de microorganismele de îmbătrânire a familiei enterobacteriaceae - β-lactamice antibiotice. Cu toate acestea, în funcție de sensibilitatea naturală a speciilor individuale, este necesar să se utilizeze diverse medicamente. Utilizarea aminoglicozidelor și a fluorochinolonelor este, de asemenea, justificată. Alegerea medicamentelor specifice se bazează pe date privind localizarea și severitatea infecției, proliferarea stabilității.

, , ,

Escherichia coli, proteus mirabilis

Preparate de aminopeniciluri protejate, generații de cefalosporine II-III. Stabilitatea dobândită este larg răspândită.

Preparate alternative - fluorochinolones, aminoglicozide, generarea de cefalosporine IV, CEFOPERAZONE + Sulbactam, Carbapenes (diferitele lor combinații). Toate medicamentele alternative sunt formarea posibilă a durabilității. Cu toate acestea, cel mai puțin probabil să amikacin, Carbapenes (rezistență la ele este un fenomen extrem de rar).

, , , , , , , ,

Klebsiella spp, proteus vulgaris, citrobacter diversesus

Preparate de aminopeniciluri protejate, generații de cefalosporine II-IIII. Stabilitatea dobândită este larg răspândită.

Toate medicamentele alternative sunt formarea posibilă a durabilității. Cu toate acestea, cel mai puțin probabil să amikacin, Carbapenes (rezistență la ele este un fenomen extrem de rar).

Enterobacter spp, citrobacter Freuntii, Serratia spp, Morganella Morganii, Providencia Stuartii, Providencia Rettgeri

Preparate de cefalosporine ale generației III-IV. Stabilitatea dobândită este larg răspândită.

Dimensiuni alternative Fluorochinolones, aminoglicozide, cefoperazon + sulbactam, generație de cefalosporine IV, Carbapenes (diferitele lor combinații).

Toate medicamentele alternative sunt formarea posibilă a durabilității. Cu toate acestea, este cel mai puțin probabil să amikacin, Carbapenes (există rapoarte unice privind tulpinile stabile).

, , , , , ,

Shigella spp.

Preparate de selecție a fluoroquinolonei. Durabilitate dobândită - cazuri unice.

Preparate alternative KOH Trimoxazol, Ampicillin Salmonella spp., Inclusiv S. typhi (infecții generalizate).

Preparate de selecție a fluoroquinolonei, cefalosporine de generație (cefotaxim, ceftriaxonă). Durabilitate dobândită - cazuri unice.

Preparate alternative ale cloramfenicolului, co-trimoxazol, ampicilină.

Pseudomonas aeruginosa.

Preparate din Ceftazidim + aminoglicozide. Stabilitatea dobândită este larg răspândită.

Preparate alternative peniciline antipsevdomonade protejate (utilizate numai în combinație cu aminoglicozide), ciprofloxacină, generație de cefalosporine IV, Carbapenes, Polimixin V.

Este posibil să se dezvolte durabilitatea tuturor medicamentelor alternative.

Burkholderia Cepacia.

Preparate de selecție de carbapene, ciprofloxacină, ceftazidim și cefoperazonă, ureidopeniciline (inclusiv protejate), co-trimoxazol și cloramfenicol. Cu toate acestea, modurile de terapie nu sunt suficient justificate.

Stabilitatea dobândită este un fenomen destul de frecvent. În cazul fibrozei, tulpinile rezistente la toate medicamentele specificate sunt adesea îndeplinite.

, , , , , , ,

Stenlotrofomonas Maltofilia.

Pregătirea alegerii - co-trimoxazol. Stabilitatea dobândită este un fenomen relativ rar.

Preparate alternative Tikartillain + Clawulanic Acid, Doxiciclină și Minociclină, Cloramfenicol. Acestea pot avea o activitate suficientă, dar modurile de utilizare nu sunt suficient de fundamentate.

Adesea întâlnesc tulpini rezistente la medicamente alternative.

Acinetobacter spp.

Pregătirile de alegere datorate varietății extreme de sensibilitate a tulpinilor Rațiunea modurilor de terapie empirică este dificilă. Cele mai frecvent oferite combinații de carbapenams sau ceftazidim cu aminoglicozide (în principal cu amikacin), precum și fluorochinolonii cu aminoglicozide. Poate fi eficient în scopul ampicilinei sau cefopezonului cu sulbactam (datorită propriului său activitate antibacteriană a acestuia din urmă).

Rezistența dobândită la toate preparatele utilizate este larg răspândită.

, , , , , , , , , , , , ,

Clostridium Petfringens.

Preparatele de selecție penzilpenicilină pot fi în combinația de clindamicină. Stabilitatea dobândită nu este suficient studiată.

Preparatele alternative sunt aproape toate ß-lactame, cloramfenicol, metronidazol.

, , , , , , , , ,

Clostridium difficile.

Pregătirea alegerii - metronidazol. Stabilitatea dobândită nu este descrisă. Pregătirea alternativă - vancomicină.

, , , , , , ,

Actinomyces israelies și alte actinomycete anaerobe

Preparate de benzilpenicilină, aminopeniciline. Stabilitatea dobândită nu este descrisă. Preparate alternative ale cefalosporinelor III de generație, eritromicină și clindamicină, doxiciclină.

, , , , , , , , , , , , , ,

Peptostreptococcus.

Pregătirea alegerii este benzilpenicilină. Stabilitatea dobândită este diseminată ușor.

Preparate alternative Alte ß-lactamuri, metronidazol clindamicin, eritromicină, doxiciclină.

Bacteroidesfragilis.

Pregătirea alegerii este metroredazol. Stabilitatea dobândită - un fenomen extrem de rar.

Preparate alternative de clindamicină, carbapene, cefoxină, peniciline protejate.

Staphylococcus spp.

În prezent, sunt descrise 34 de tipuri de stafilococi. Ele sunt capabile să producă o cantitate semnificativă de varietăți de factori de virulență. Cel mai complet "set" este sărbătorit la tulpinile S. aureus. Eliberarea bacteriilor din material patologic (cu imaginea clinică corespunzătoare) indică aproape întotdeauna semnificația lor etiologică.

În speciile exacte identificarea stafilococi a altor specii combinate în grupul "coagulazable", în practică, nu este adesea necesar. Aceste informații sunt importante pentru monitorizarea epidemiologică, precum și pentru infecții grele. Eliberarea stafilococilor coagulugine din zonele nesterile ale corpului uman indică, de obicei, o colonizare sau contaminare prin material patologic. Problema excluderii contaminării are loc chiar și atunci când selectarea unor astfel de microorganisme din medii sterile (sânge, minciună).

Spectrul de sensibilitate naturală a Staphylococcus spp. și rezistența dobândită. Pentru Staphylococci, un nivel ridicat de sensibilitate naturală este caracterizat de majoritatea covârșitoare a medicamentelor antibacteriene (beta lactams, aminoglicozide, fluorochinolones, macrolide, linkozamide, tetracle, glicopeptide, co-trimoxazol, cloramfenicol, acid fuzidic și rifampicină). Cu toate acestea, chiar și cu astfel de oportunități atât de mari pentru alegerea antibioticelor în unele cazuri, tratamentul infecțiilor stafilococice este o problemă gravă, care este asociată cu formarea rezistenței la antibiotice la microorganisme.

β-lactam antibiotice

Printre toate medicamentele antibacteriene, acestea sunt cele mai active în raport cu stafilococi, dar datorită distribuției largi în rândul bacteriilor capacității de a produce β-lactamaze, penicilinele naturale și semi-sintetice au pierdut complet valoarea clinică. În ciuda unor diferențe în ceea ce privește nivelul de activitate microbiologică, oxacilina, penicilinele protejate, generațiile de cefalosporine I-IV (cu excepția CEFTAZIDIM și CEFOPEZONE) și Carbapenes au aproape aceeași eficiență. Alegerea unui anumit medicament depinde de confortul aplicării, costului și probabilității procesului infecțios mixt (participarea bacteriilor gram-negative).

Cu toate acestea, utilizarea antibioticelor β-lactamice este posibilă numai în absența unui alt mecanism de stabilitate în Staphylococci - proteină legată de penicilină suplimentară. Markerul unui astfel de mecanism este rezistența la oxacilină. Conform tradiției istorice a S. aureus cu un mecanism similar de stabilitate, a fost menținut rezistent la meticilină (stafilococ acul rezistent la meticilină), în ciuda faptului că methecilina a fost mult timp aproape exclusă din practica medicală.

Când este detectată rezistența la oxacilină, tratamentul infecțiilor stafilococice ale β-lactamelor este oprit.

Excepția este cefalosporina antibiotic cefotobiprol. Este capabil să suprime activitatea proteinei de legare la penicilină a Staphylococi.

O caracteristică importantă a MRSA este o frecvență ridicată a rezistenței asociate la medicamentele antibacteriene din alte grupuri (macrolide și linozamide, aminoglicozide, tetraciclină și fluorochinolones).

De mult timp, MRSA a fost considerată exclusiv a agenților patogeni de stat (frecvența distribuției lor în multe dintre ORIT a Rusiei este mai mare de 60%). Cu toate acestea, recent, situația sa schimbat pentru microorganismele mai rele din ce în ce mai des, provocând infecții severe ale pielii și a țesuturilor moi, precum și pneumonie distructivă.

Glixopeptida antibiotice (vancomicină, teicoplast și o serie de alte medicamente situate în diferite etape de dezvoltare) sunt considerate ca un mijloc de a alege să se trateze infecțiile cauzate de MRSA. Cu toate acestea, glicopeptidele disponibile în prezent (vancomicina și teicoplast) prezintă doar un efect bacteriostatic (dezavantaj semnificativ în comparație cu β-lactams) pentru stafilococi. În cazurile în care au fost prescrise glicopeptidele din diferite motive pentru tratamentul infecțiilor cauzate de stafilococi meticil de lux, eficacitatea lor clinică a fost mai mică decât cea a β-lactamului. Faptele enumerate ne permit să luăm în considerare grupul specificat de antibiotice ca o suboptimală pentru tratamentul infecțiilor stafilococice.

Rezistența la glicopeptidele în rândul MRSA nu a fost găsită de mult timp, totuși, din a doua jumătate a anilor 90 din secolul trecut, rapoartele de tulpini cu un nivel redus de sensibilitate la acestea au început să publice. Mecanismul de stabilitate este definitiv descifrat. Evaluarea frecvenței distribuției unor astfel de tulpini este dificilă datorită dificultăților metodologice din identificarea acestora, totuși este evident că, cu infecțiile cauzate de acestea, eficacitatea vancomicinei este redusă brusc. Există, de asemenea, mesaje unice despre alocarea MRSA cu un nivel ridicat de rezistență la vancomicină (transmisie de gene de rezistență enterococică).

Oxazolidinones.

Singurul grup de medicamente este linsolid. Are o activitate înaltă și este eficientă în ceea ce privește toate stafilococul, indiferent de stabilitatea față de alte antibiotice. Este considerată o alternativă gravă la glicopeptidele în tratamentul infecțiilor cauzate de MRSA. Linezolidul poate fi un mijloc de alegere pentru tratamentul infecțiilor cauzate de tulpinile Staphylococci cu sensibilitate redusă la glicopeptide.

Fluorochinolone

Preparatele din acest grup au activitate diferită în raport cu stafilococcul ciprofloxacină și opleloxacină - relativ scăzută, dar semnificativă din punct de vedere clinic, levoofloxacină, moxifloxacină, hemifloxacină și alte noi fluorochinolone sunt mai mari. Eficacitatea clinică și bacteriologică a levofloxacinei în timpul infecțiilor stafilococice este bine dovedită. Cu toate acestea, după cum sa arătat mai sus, MRSA detectează adesea sustenabilitatea asociată.

Preparate din alte grupuri

Eficace împotriva stafilococilor sunt, de asemenea, acid fuzidic, co-trimoxazol și rifampicină. Cu toate acestea, studiile clinice detaliate pe OCC nu au fost efectuate. Datorită faptului că toate medicamentele enumerate sunt dezvoltate rapid prin stabilitate, este recomandabil să se combine (de exemplu, co-trimoxazol și rifampicină). Astfel de combinații sunt deosebit de promițătoare în tratamentul infecțiilor bine bazate pe MRSA.

Având în vedere faptele de mai sus, este evident că atunci când se dezvoltă tactici de terapie empirică a infecțiilor stafilococice în fiecare compartiment, este necesar să se țină seama de datele privind frecvența distribuției SAMS.

, , ,

Enterococcus spp.

Enterococci au fost introduse de streptococci. În 1984, mai mult de 10 specii se disting în genul enterococcus, majoritatea extrem de rar cauzează boli umane. Printre izolatele clinice, 80-90% se încadrează pe facală și 5-10% - pe faecium, alte specii joacă un rol limitat. În practică, infecțiile angiogene enterococice sunt cele mai importante, adesea asociate cu catetere. În cazul infecțiilor rănilor, enterococi, de regulă, sunt incluse în asociații microbiene și nu joacă un rol de sine semnificativ. Semnificația lor în patogeneza infecțiilor intraabdominale nu este stabilită cu exactitate, totuși, terapia antiodeococică specifică nu îmbunătățește rezultatele tratamentului. Infecțiile enterococice ale tractului urinar sunt de obicei asociate cu catetere și trec după îndepărtarea lor sau spontan sau atunci când se utilizează un spectru îngust de acțiune.

Spectru de sensibilitate naturală EnteroCoccus spp. și rezistența dobândită. Unele ß-lactame, glicopeptide, rifampicină, macrolide, cloramfenic, tetraciclină (doxiciclină), nitrofurantoină și fluorochinolonii au activitate anti-latamococică. Cu toate acestea, semnificația clinică a rifampicinei, macrolidelor și cloramfenicolului în tratamentul infecțiilor nu este definită. Tetractele, nitrofurantoina și fluorochinolonii sunt utilizați numai pentru tratamentul infecțiilor enterococice ale tractului urinar.

, , , , , , , ,

ß-Lactam Antibiotics

Printre acestea, activitatea antienterococică are benzilpenicilină, aminopeniciline, ureidopeniciline (cea mai mare experiență a fost acumulată pentru Peperatotillină) și carbapenes. Toate cefalosporinele sunt private. Este important de reținut că sensibilitatea naturală la ß-lactams în două specii principale enterococci este diferită de E. faecalis este de obicei sensibilă, iar E. faecium este stabil. Nici ureidopenicilele, nici carbapenes nu au avantaje față de ampicilină. Preparatele acestui grup arată doar o activitate bacteriostatică pentru enterococi, pentru a obține un efect bactericid, ele trebuie combinate cu aminoglicozide.

Glicopeptidele

Antibioticele de gllixopeptidă (vancomicină și becoplanină) sunt considerate în mod tradițional ca preparate de alegere în tratamentul infecțiilor enterococice cauzate de tulpini rezistente la antibiotice ß-Lactam. Cu toate acestea, glicopeptidele, precum și ß-lactam, au doar un efect bacteriostatic asupra enterococi. Pentru a realiza efectul bactericid al glicopeptidei, este recomandabil să se combine cu aminoglicozide.

Rezistența la glicopeptidele printre enterococi a început să sărbătorească de la mijlocul anilor 80 din secolul trecut, în ultimii ani astfel de tulpini au apărut în Rusia.

Oxazolidinones.

Linezolid este singurul medicament accesibil în Rusia pentru tratamentul infecțiilor cauzate de enterococci rezistente la vancomicină (VRE).

, , ,

Enterobacteriaceae familie

Familia enterobacteriilor include mai mult de treizeci de naștere și câteva sute de specii de microorganisme. Principala semnificație clinică are bacterii de generici de Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella. Există numeroase date care confirmă semnificația etiologică a microorganismelor enumerate. În fiecare caz particular al alocării lor din regiunile nesterile primare ale corpului uman, evaluarea semnificației lor trebuie abordată cu toată seriozitatea.

Spectrul de sensibilitate la antibiotice Enterobacteria și rezistența dobândită. Sensibilitatea naturală la antibioticele reprezentanților individuali ai familiei este diferită. Cu toate acestea, baza tratamentului este β-lactam, fluorochinolones și aminoglicozide.

ß-Lactama.

În funcție de spectrul de sensibilitate naturală, enterobacteria este împărțită în mai multe grupuri:

• Escherichia coli, Proteus Mirabilis are rezistente la toate antibioticele β-lactamice, cu excepția penicilinelor stabile de penicilină naturală și semi-sintetică. Cu toate acestea, în stratul de peniciline semi-sintetice (amino, carboxi și ureidopenicilină) și cefalosporinele de generație impresionează puțin datorită sustenabilității pe scară largă a acestora. Astfel, în funcție de gravitatea și natura medicamentelor de infectare (spitale sau comunitate) pentru tratamentul empiric al infecțiilor cauzate de microorganismele grupului în cauză, inhibitori ai penicilinelor sau cefalosporinei generației II-IV.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter Diversus au un spectru mai restrâns de sensibilitate naturală, este limitată de generațiile de cefalosporine II-IV, inhibitori ai penicilinelor și carbapenei.
• Enterobacter spp., Citrobacter Freuntii, Serratia spp., Morganella Morganii, Providencia Stuartii - Patogeni de spital tipic, una dintre cele mai complexe grupuri pentru tratarea antibioticelor ß-lactamice. Spectrul sensibilității lor naturale este limitat de cefalosporinele generațiilor III-IV, carbapene și preparate precum ticarcilina + acid clavulanic și pepactorin + pelvis.

Baza de tratament a infecțiilor enterobacter în generațiile de orort-cefalosporine III-IV. De mult timp, sa crezut că Carbapenes, penicilinele protejate și cefalosporinele (cefoperazon + sulbatams) - preparate de rezervă, dar în prezent această abordare ar trebui revizuită. Datorită mecanismului de distribuție extrem de larg din Rusia, mecanismul de stabilitate sub formă de ß-lactamaze ale spectrului expandat (burghie), distrugând toate cefalosporinele, eficacitatea unor astfel de medicamente în tratamentul infecțiilor din ORT este redusă brusc.

Eficacitatea maximă în infecții de către enterobacterium producătoare de bri, carbapene multiple (imipenem, meropenem și ertapenem), mai puțin - cefoperazon + sulbatam. În prezent, capacitatea de a sintetiza BRS este comună, în principal printre agenții cauzali ai infecțiilor spitalicești. Mai mult, pentru a prezice prevalența lor într-o anumită instituție și chiar departamentul este imposibil fără a efectua studii microbiologice speciale.

Baza tacticii terapiei empirice a infecțiilor cauzate de producătorii BRS este cunoașterea prevalenței lor într-o anumită instituție, precum și o separare clară a patologiei comunității dobândite și spitalicești.

• În cadrul comunității prietenoase, chiar și extrem de severe cefalosporinele III-IV vor fi cel mai probabil destul de eficient.
• Cu infecții ale spitalelor, utilizarea de cefalosporine este posibilă la o frecvență scăzută a BRS în instituție, precum și la pacienții fără următorii factori de risc, spitalizarea pe termen lung, precedentă terapie antibacteriană, boli concomitente.
• Cu infecții în spitale în instituțiile de înaltă frecvență de BLRS, în special la pacienții cu factori de risc specificați mai sus, carbapenam sau cefoperazon + sulbatam medicamente.

Preparate din alte grupuri

Aminoglicozidele și fluorochinolonii pe eficacitatea tratamentului infecțiilor din ORI sunt semnificativ inferioare β-lactamelor.

În primul rând, trebuie remarcat faptul că utilizarea aminoglicozidelor ca monoterapie este inadecvată. În plus, în prezent nu există date care să confirmă nevoia de utilizare a acestora în combinație cu ß-lactams. Deoarece eficacitatea acestor combinații nu este mai mare decât monoterapia ß-lactamilor.

Monoterapia Infecții enterobacter în fluorochinolonele de orto este destul de posibil, deși utilizarea lor este justificată mai rău decât ß-lactam. Trebuie remarcat faptul că "noii" fluorochinoloni (levofloxacină, moxifloxacină, hemifloxacină) în activitatea sa antimicrobiană împotriva enterobacterii și eficacitatea nu depășesc medicamentele tradiționale din acest grup (ciprofloxacină și neoxacină). Toate fluorochinoloanele observă aproape stabilitate transversală. Frecvent adesea, fluorochinolonii sunt utilizați în combinație cu ß-lactams, cu toate acestea, valabilitatea acestor combinații este, de asemenea, insuficientă. O limită semnificativă pentru utilizarea fluorochinolonelor este o frecvență foarte mare a stabilității asociate cu ß-lactams până la 50-70% din tulpinile de enterobacterii care produc BLRS, arată stabilitate și fluorochinolones.

Pseudomonas aeruginosa.

Pseudomonas aeruginosa face parte din genul pseudomonas. El, împreună cu nașterile Burkholderiei, Comamonasu alții, la rândul lor, face parte din familia Pseudomonadee. Reprezentanții grupului Taxonomic specificat sunt condiții de cultivare liberă, non-exigente, bastoane de gram negative. Acestea sunt denumite așa-numitele bacterii non-enzimatice (care nu sunt capabile de fermentare a glucozei) la microorganismele "fermentare" includ familia de Enterobacteriaceae (E. coli et al.). Pentru pseudomonadaceae caracterizată printr-o metodă de oxidare a metabolismului.

Spectrul de sensibilitate la antibiotice

Unele ß-lactamuri, aminoglicozide, fluorochinolone, precum și polimixin V. au o activitate semnificativă antipsevdomonadă

ß-Lactama.

Cea mai mare activitate în raport cu R. aeruginosa prezintă antibiotice carbapenerabile (meropenem in vitro este oarecum mai activă decât imipenemul, iar Etantanem este inactivă). În continuare, în ordinea scăderii activității, cefalosporinele IV de generație (CEFEPIM), Aztreonam, cefalosporinei III de generație (CEFTAZIDIM, CEFOPERAZAZON), ureidopenicilina (în principal peperchin), ticarcilină și carbenicilină. Este necesar să se sublinieze faptul că cefalosporinele comune (cefoaxim și ceftriaxonă) sunt practic lipsite de activitate antipsevdomonadă.

Rezistența dobândită la ß-lactams este un fenomen foarte comun printre R. aeruginosa. Principalele sale mecanisme de hiperproducție a propriului cromozomal ß-lactamas, producția de metode care asigură îndepărtarea antibioticelor din mediul interior al celulelor bacteriene, o scădere a permeabilității structurilor externe ca urmare a pierderii complete sau parțiale a proteinelor infantile . Printre R. aeruginosa sunt, de asemenea, ß-lactamaze comune și dobândite ale diferitelor grupuri (cel mai adesea grupul OHA).

O varietate de mecanisme de rezistență duce la o varietate semnificativă de fenotipuri posibile. Majoritatea covârșitoare a tulpinilor care circulă în orort sunt în prezent rezistente la carbenicilinele și peperingllina, care aproape complet lipsesc medicamentele specificate de orice valoare. Destul de des, R. aeruginosa păstrează sensibilitatea la o combinație de peperacylin + pelvis.

Ca principalele preparate antipsevdomonadă, astăzi este considerată CEFTAZIDIM și CEFEPIM. Între ele există o rezistență încrucișată incompletă. Faceți cunoștință cu tulpinile rezistente la una dintre antibioticele specificate, dar sensibile la altul. Printre pseudomonad, rezistența la carbapene este cea mai puțin frecventă și nu există, de asemenea, o stabilitate transversală completă între imipenem și meropenem. Sunt posibile cazuri atunci când microorganismul nu este sensibil la carbapene, dar utilizarea CEFTAZIDIM sau CEFEPIM este eficientă. Într-o astfel de situație, planificarea terapiei empirice a infecțiilor pseudomonade este posibilă numai pe baza datelor locale privind particularitățile microorganismelor rezistente la antibiotice într-o anumită instituție.

], ,

Aminoglicozide

Toate aminoglicozidele disponibile în Rusia (Gentamicină, Tobramicină, Neultimycin și Amikatsin) arată aproximativ aceeași activitate împotriva lui R. aeruginosa MPK Amikacin este oarecum mai mare decât alți reprezentanți ai grupului, dar doza și, în consecință, concentrațiile serice sunt, de asemenea, mai mari. În Rusia, tulpinile R. aeruginosa îndeplinesc cel mai adesea rezistența la gentamicină și tobramicină, rareori - la amikacin. Modelele rezistenței încrucișate la aminoglicozide sunt destul de complexe și practic orice opțiuni pot apărea în practică. Cu datele privind sensibilitatea microorganismului la cele trei aminoglicozide, pentru a prezice cu încredere totală, a patra sensibilitate nu poate fi.

Aminoglicozidele nu se aplică ca mijloc de monoterapie a infecțiilor pseudomonade. Cu toate acestea, spre deosebire de boli de enterobacter, în infecții cauzate de R. aeruginosa, utilizarea combinațiilor de ß-lactam și aminoglicozide este destul de răspândită și este destul de rezonabilă (în special pe fundalul neutropeniei).

Fluorochinolone

Printre toate fluorochinoloanele disponibile este cea mai mare activitate împotriva lui R. aeruginosa are ciprofloxacină. Cu toate acestea, calculele farmacodinamice indică faptul că, pentru a obține un efect clinic fiabil, doza zilnică trebuie să fie mai mare de 2,0 g, ceea ce este mai mare decât valorile admise.

Stabilitate multiplă

O problemă extrem de complexă pentru terapia antibacteriană este așa-numitele tulpini publicitare R. aeruginosa. Acestea sunt rezistente la toate ß-lactams, aminoglicozide și fluorochinoloni. Astfel de tulpini, de regulă, păstrează sensibilitatea numai la Polimixin V. Una dintre abordările posibile ale tratamentului infecțiilor cauzate de astfel de microorganisme poate fi o evaluare cantitativă a sensibilității și alegerea unei combinații de două sau mai multe antibiotice care arată cele mai mici valori MPK, Dar eficacitatea unei astfel de abordări în clinica studiată nu este suficientă.

Durata terapiei antibacteriene

Terapia antibacteriană se efectuează până la schimbări pozitive rezistente în starea pacientului și dispariția principalelor simptome de infecție. Datorită lipsei de semne patognomonice ale unei infecții bacteriene, criteriile absolute pentru terminarea acestuia este dificil de stabilit. De obicei, problema încetării terapiei cu antibiotice este rezolvată individual pe baza unei evaluări cuprinzătoare a stării pacientului. Cu toate acestea, criteriile generale pentru adecvarea terapiei antibacteriene sunt următoarele:

• dispariția sau scăderea numărului de microorganisme din materialul obținut prin metoda invazivă din accentul principal al infecției,
• rezultatele negative ale determinării hemoculturii,
• absența semnelor unui răspuns inflamator sistemic și datorită infecției disfuncției de organe,
• dinamica pozitivă a principalelor simptome de infecție,
• normalizarea persistentă a temperaturii corpului (zi maximă

Conservarea unui singur semn de infecție bacteriană (febră sau leucocitoză) nu ia în considerare indicarea absolută de a continua terapia antibacteriană. Deoarece studiile au arătat că, în timpul șederii pacientului la IVL, realizarea temperaturii normale, dispariția leucocitozei și sterilizarea membranei mucoasei trahee este puțin probabilă chiar și pe fundalul unei terapii antibacteriene adecvate. Temperatura corpului subfebril izolat (maxim 9 / l) fără o forfecare a formulei de leucocite la stânga și alte semne de infecție bacteriană.

Momentul obișnuit al terapiei antibacteriene a infecțiilor spitalicești ale diferitelor localizări este de 5-10 zile. Termenele mari sunt nedorite datorită dezvoltării posibilelor complicații de tratament, riscul de selecție a tulpinilor rezistente și a dezvoltării superinfecției. În absența unui răspuns clinic și de laborator persistent la terapia antibacteriană adecvată timp de 5-7 zile, este necesar să se efectueze o examinare suplimentară (ultrasunete, CT etc.) să caute complicații sau să se concentreze infecția altor localizări.

Pentru perioade mai lungi de terapie antibacteriană sunt necesare pentru infecțiile organelor și țesuturilor, în care concentrațiile terapeutice de medicamente sunt dificil de realizat, prin urmare, există un risc mai mare de persecuție a agenților patogeni și recidivelor. Infecții similare sunt legate în primul rând de osteomielită, endocardită infecțioasă, meningita purulentă secundară, în plus, cu infecții cauzate de S. aureus, de obicei, recomandă, de asemenea, cursuri de terapie antibacteriană mai lungi (2-3 săptămâni).

Cad_tema Infecții pentru copii - Articole

Terapia antibacteriană a bolilor respiratorii în practica ambulatorie a unui medic pediatru

PE. Korovina, A.L. Patch-uri, i.N. Zakharov.

Terapia etiotropică rațională a infecțiilor bacteriene la copii

Principiile de bază ale terapiei antibacteriene raționale

Una dintre principalele componente ale tratamentului etiopatogenetic adecvat al infecțiilor bacteriene, indiferent de gravitatea și localizarea procesului inflamator, este terapia antibiotică rațională. Cerința clasică pentru alegerea terapiei antibacteriene este scopul medicamentelor în strictă conformitate cu sensibilitatea antibiotică a agentului patogen. În plus, trebuie luată în considerare capacitatea agentului antibacterian de a pătrunde în organele afectate de inflamația infecțioasă. Aceasta va estima realitatea creării unor concentrații terapeutice eficiente ale medicamentului în organele și țesuturile afectate. Asigurați-vă că luați în considerare factori precum situația epidemiologică, vârsta copilului și patologia sa de fond, precum și terapia concomitentă. Contabilitatea vârstei copilului care transportă bolile și tratamentul efectuat cu această ocazie vă va permite să alegeți din întregul arsenal al agenților antibacterieni efectivi, a căror utilizare nu va fi însoțită de o schimbare a farmacocineticii și a farmacodinamicii. Acest lucru va contribui la reducerea riscului de a dezvolta efectele laterale și nedorite ale terapiei antibacteriene.

Pentru a alege cel mai eficient medicament dintr-un arsenal mare al agenților antibacterieni moderni, este necesar să se țină seama de gradul lor de activitate antimicrobiană împotriva agenților patogeni specifici. Pentru caracteristicile comparative obiective ale activității antibacteriene a diferitelor medicamente in vitro și, prin urmare, se utilizează eficacitatea dorită împotriva anumitor agenți patogeni, se utilizează tehnici standard. Una dintre principalele metode de studiu microbiologic a sensibilității agenților patogeni la agenții antibacterieni este de a determina concentrația minimă de inhibare (MIC) a preparatului farmacologic împotriva unui anumit microorganism. În mod tradițional, se determină concentrația minimă de inhibare a agentului antibacterian, în care in vitroul este suprimată de creșterea de 90% din tulpinile patogenului detectat (MIC 90). MIC este o concentrație minimă de inhibare la care 90% din tulpinile de agent cauzat este suprimată de mijloacele antimicrobiene (cu un studiu microbiologic cu un disc standard al acestui agent antimicrobian).

În secțiunile ulterioare ale acestui manual, MIC 90 se va găsi adesea, caracterizând activitatea antimicrobiană a diferiților agenți antibacterieni împotriva agenților patogeni specifici. Autorii consideră că este vorba de a atrage o atenție deosebită cititorilor la necesitatea unei analize comparative independente a valorilor acestui indicator al diferitelor medicamente antibacteriene.

Terapia antibacteriană rațională este determinată de o serie de factori:

Forma nosologică a procesului inflamator infecțios;
- gradul de sensibilitate al agentului patogen la mijloacele antimicrobiene;
- gradul de activitate al mijloacelor antimicrobiene împotriva unui agent patogen specific;
- capacitatea de a realiza o concentrație terapeutică eficientă a agenților antimicrobieni în organele și țesuturile deteriorate;
- cunoașterea particularităților farmacocineticii, farmacodinamicii și luarea în considerare a posibilelor efecte secundare ale medicamentelor selectate la copii de diferite vârste;
- vârsta copilului, patologia sa de fond, precum și terapia conexă.

Selectarea empirică a pornirii terapiei antibacteriene

În ciuda faptului că prioritatea în alegerea terapiei antimicrobiene în inflamația infecțioasă aparține detectării agentului patogen și determinarea sensibilității sale antibacteriene, medicii de practică în ambulatoriu trebuie să înceapă tratamentul pacienților de copii mai des fără perspective verificarea agentului etiologic. Eficacitatea alegerii de a începe terapia antibacteriană depinde în același timp de cunoașterea medicului cu privire la situația epidemiologică și de potențialii potențiali potențiali care cauzează cel mai adesea procese infecțioase de localizare, în funcție de vârsta copiilor. Cunoașterea și înțelegerea acestor momente vor spori eficiența terapiei de pornire. Contabilitatea empirică a componentelor de mai sus va permite în prima etapă a tratamentului unui pacient ca un copil să efectueze terapie antibacteriană orientată (V.K. TASTENKO, 1996).

Alegerea de a începe terapia antibacteriană a bolilor infecțioase-inflamatorii într-un mediu ambulatorie se efectuează empiric.

Selecția empirică a terapiei antibacteriene de pornire este o alegere care ia în considerare sensibilitatea antibacteriană a presupusi agenți patogeni ai acestei forme nosologice de infecție și experiența globală de utilizare a preparatelor AB în anumite boli infecțioase și inflamatorii (N.V. Beloborodova, 1997).

Selecția empirică de a începe terapia antibacteriană nu este o alegere intuitivă, nu la întâmplare. Aceasta este o alegere bazată pe date convingătoare și fiabile privind agenții patogeni probabil (potențiali) cu diverse forme nosologice ale procesului infecțios la copiii cu o anumită vârstă.

Astfel, pentru tratamentul eficient al bolilor infecțioase respiratorii, selecția empirică a tratamentului antibacterian de pornire ar trebui să țină seama de localizarea leziunii, agenți patogeni probabili și sensibilitatea potențială a mijloacelor antimicrobiene. Structura etiologică a bolilor respiratorii acute, sensibilitatea antibacteriană a agenților patogeni ai acestor infecții și tactici ale selecției empirice de terapie etiotropică, vom analiza următoarele secțiuni.

Clasificarea formelor clinice de tractul respirator acut la copii

Diagnosticul în timp util și terapia rațională a diferitelor boli bronh-pulmonare necesită disponibilitatea obligatorie a clasificării, uniforme și a unor abordări uniforme uniforme și complet specifice metodologiei și interpretării rezultatelor unei cercetări clinice și auxiliare.

Selecția condiționată în tractul respirator al departamentelor superioare și inferioare este considerată a fi general acceptată (R.E. Berman și colab., 1983; S.v. Rachinsky, V.K. Tato-Chenko, 1987). Procesul patologic cu infecții respiratorii acute poate fi implicat atât înălțimile superioare, cât și cele inferioare ale tractului respirator. În același timp, gradul de efectul dăunător al diferitelor departamente ale tractului respirator, severitatea și semnificația lor clinică diferă semnificativ, ceea ce permite, cu o anumită proporție de convenție, să vorbească despre inflamația preferențială a tractului respirator superior sau inferior.

Bolile tractului respirator superior includ acele forme nosologice de patologie respiratorie, în care localizarea leziunilor este situată deasupra laringelui. Printre formele clinice ale bolilor din tractul respirator superior, rinita, faringita, nodopalita, amigdalita, sinuzita, laringita, epiglotita se disting. Acest grup de boli este, de asemenea, luat pentru a atribui otita medie acută. Printre bolile departamentelor inferioare ale tractului respirator, aceste forme clinice se disting ca traheită, traheobronchită, bronșită și pneumonie.

Dispoziții coerente de consens privind clasificarea formelor clinice de bază ale bolilor bronhopulmonare la copii

În noiembrie 1995, la o întâlnire comună a simpozionului Pulmo-NWogs Pediatric din Rusia și a Comisiei privind pulmonologia copiilor și bolile ereditare și determinate ale Consiliului Medical Științific Lumin al Ministerului Sănătății al Federației Ruse, o nouă clasificare a Bolile respiratorii nespecifice din care principalele dispoziții sunt prezentate mai jos.

Bronșită (Criterii de clasificare și diagnosticare)

Bronșita este o boală inflamatorie a bronhiilor de diverse etiologie.

Criterii pentru diagnosticarea bronșităi: Tuse, uscat și solid-calibru umed umed. Cu o examinare cu raze X - absența schimbărilor de infiltrate sau focale în țesutul pulmonar cu o creștere posibilă a modelului în modelul pulmonar și rădăcinile plămânului.

Există o formă simplă, obstructivă și oblică de bronșită acută, recurentă (simplă și obstructivă) și bronșită cronică.

Bronșită acută (simplă)- bronșita care curge fără semne de obstrucție bronșică.

Bronșită obstructivă acută, bronșită - bronșită acută, care curge cu semne de obstrucție bronșică.

Criterii de diagnosticare: Bronșita obstructivă se caracterizează prin dezvoltarea sindromului de obstrucție bronșică. Bronchiolita este una dintre opțiunile clinice de bronșită obstructivă acută. Pentru bronsolită, se caracterizează dezvoltarea unei insuficieri respiratorii mai pronunțate și a abundenței de șmezi de dimensiuni mici.

Bronchiolita acută - Virus sever sau boală imunopatologică, care duce la bronhiole și arterioles.

Bronșita recurentă - Bronșită fără fenomene de obstrucție, ale căror episoade sunt repetate de 2-3 ori în decurs de 1-2 ani pe fundalul ARVI. Episoadele de bronșită se caracterizează printr-o durată a simptomelor clinice de până la 2 săptămâni și mai mult.

Bronșita obstructivă recurentă - Bronșită obstructivă, ale căror episoade sunt repetate la copiii mici pe fundalul ARVI. Spre deosebire de astmul bronșic, obstrucția nu are o natură accesibilă și nu este legată de efectele alergenelor necomunicabile.

Bronșită cronică - Ca o boală independentă la copii, copiii sunt rare, de regulă, este o manifestare a altor boli cronice (ciezisia ciepinei și altele. Bolile pulmonare cronice).

Criterii pentru diagnosticarea bronșitei cronice - tuse productivă, raze umede cu un singur calibru în plămâni, ascultate de mai multe luni, 2-3 exacerbări pe an, cu o durată totală a bolii timp de cel puțin 2 ani.

Bronșită cronică (cu obliterare) - Este rezultatul consecințelor oblică a bronhipolului acut acut. Sindromul Mac-Loda (superclosure "pulmonar unilateral) este una dintre variantele acestei boli.

Criterii pentru diagnosticarea bronșitei cronice (cu obliterare) - grade diferite de insuficiență respiratorie a severității, atitudini rezistente și a vrăjitoarelor umede cu ventriculare fină în plămâni, mărind transparența țesutului pulmonar cu o examinare cu raze X și o scădere bruscă a fluxului sanguin pulmonar în plămânii afectați în timpul unui studiu scintigrafic.

Pneumonia (criterii de clasificare și diagnosticare)

Criteriile unificate de diagnosticare ale pneumoniei sunt o imagine clinică și semne radiografice tipice. O astfel de abordare a diagnosticului a fost recunoscută de majoritatea cercetătorilor, susținută de OMS specialiști și a fost luată ca bază pentru dezvoltarea de X clasificarea internațională a bolilor și cauzele decesului (IX (1975) și X Recenzii (1992 ); Care, 1990).

Pentru confirmarea morfologică a diagnosticului de pneumonie, manifestările inflamației infecțioase acute ale departamentelor respiratorii terminale ale plămânilor și prezența exudatului în alveole sunt obligatorii.

Pneumonia este o boală inflamatorie acută infecțioasă a plămânilor cu o deteriorare preferabil a departamentelor respiratorii și prezența obligatorie a exudării intrantialolare (IX (1975) și X (1992)).

În practica clinică pentru diagnosticul de pneumonie, este necesar să se utilizeze "Golden Standard" (S.V. Rachinsky, V.K. Tastenko. 1987; care, 1990).

Diagnosticul standard de aur de pneumonie.

Pneumonia este o boală inflamatorie acută infecțioasă a plămânilor, diagnosticată nu numai de sindromul tulburărilor respiratorii și de datele fizice, ci și prin schimbări infiltrare, focale sau segmentale ale radiografiei.

Aceste criterii de diagnostic fac posibilă în mod clar pneumonia din multe boli inflamatorii ale sistemului bronhologic, în care se difuzează și nu schimbări focale sau infiltrative în plămâni de pe radiografia (S.V. Rachinsky, V.K. Tastenko, 1987).

Majoritatea cercetătorilor cred că cel mai optim criteriu pentru clasificarea pneumonului ar trebui să fie considerat principiul etiologic al construcției sale. Cu toate acestea, lipsa diagnosticelor expresice microbiologice disponibile pentru practica largă nu permite construirea unei clasificări strict pentru factorul etiologic. Rezultatele studiilor epidemiologice și microbiologice multicentrice pentru a determina etiologia infecțiilor respiratorii au făcut posibilă identificarea celor mai frecvente agenți patogeni ai anumitor forme de pneumonie și gradul de rezistență antibacteriană în diferite populații de vârstă și climatogeografice la copii. Acest lucru permite o probabilitate ridicată de a judeca cei mai frecvenți agenți patogeni potențiali, gradul de sensibilitate antibiotică în funcție de caracteristicile epidemiologice și de opțiunile clinice pentru infecțiile respiratorii, pneumonia incluzând. Deci, sa observat că etiologia pneumoniei depinde de, unde și cum au apărut infecția, precum și de vârsta copilului bolnav. Sa observat că, cu condițiile "acasă" (ambulatoriu) de infecție, factorii cel mai adesea etiologici ai pneumoniei, în funcție de vârstă, pot deveni pneumococi, betisoare hemofilică, micoplasma și moraxella. În timp ce în condițiile spitalului (în spital) infecția cu agenții patogeni ai pneumoniei sunt mai des stafilococi și floră bacillară (bastoane intestinale și albastre, Protea, Klebseyella etc.).

Acești factori au fost reflectați în noua clasificare a pneumoniei (Tabelul 1).

Având în vedere criteriile epidemiologice prezentate pentru clasificarea pneumoniei, medicul cu o fracțiune mai mare de încredere poate determina empiric cercul celor mai probabili agenți patogeni ai unei infecții pneumonice. Acesta din urmă vă permite să alegeți rațional începerea tratamentului etiotropic și obțineți un rezultat pozitiv al terapiei, chiar și în absența controlului bacteriologic.

Patogeneza și imaginea morfologică a inflamației în timpul pneumoniei focale, focale și segmentale sunt direct legate de procesul inflamator infecțios primar din Bronchi. Prin urmare, variantele focale, segmentale și focale și de scurgere ale inflamației țesutului pulmonar sunt atribuite bronhopneumoniei. Acestea sunt cele mai comune forme ale pneumoniei în copilărie.

Pneumonia de preparare este diagnosticată în prezența unei clinici tipice de pneumonie pneumococică (începerea acută cu schimbări fizice caracteristice și debitul ciclic, o tendință rară la degradare) și o infiltrare homogenă sau să înlocuiască pe o radiografie. La copiii de vârstă fragedă, o imagine clinică tipică se poate datora înfrângerii întregului lob al plămânului, ci doar câteva segmente (V.K. TASTENKO,

1987). Academicianul G.N. Speransky credea că prezența unei imagini tipice a pneumoniei brute la un copil de vârstă fragedă este o reflectare a "gradului de scadență a unui răspuns (rezistență)" a organismului său. În prezent, datorită utilizării largi și la timp a medicamentelor antibacteriene la infecțiile respiratorii, pneumonia tranzacționată este o versiune rară a inflamației infecțioase a țesăturii pulmonare (A.B. Kaukainen și colab., 1990).

Tabelul 1.
Clasificarea pneumoniei (conform rezultatelor simpozionului pulmonologilor pediatrici ai Rusiei și întâlnirea Comisiei problematice privind pulmonologia copiilor și bolile ereditare-deterministe ale Consiliului Medical Științific Lumin al Ministerului Sănătății a Federației Ruse).

În funcție de condițiile de infectare: Complet("Acasă", ambulatoriu). Cele mai frecvente agenți patogeni: pneumococcus, stick hemofilic, micoplasma, Moraxella. Non-comunitate (spital, nosocomial). Cele mai frecvente agenți patogeni: stafilococi, baghetă intestinală, bastonul cinematografic, protea, serimea etc. Intrauterină.

În funcție de modificările morfologice: bronhopneumonia: Focal; - segmental; - scurgere focală. Mare. Interstițială.

În funcție de viteza de rezoluție a procesului pneumonic: Acut; Luminat.

ÎN În funcție de natura fluxului: Necomplicat; Complicat: complicații pulmonare (pleurisie, distrugere, abces, pneumotorax, piopneumotorax) extraveții complicații (șoc infecțios-toxic, sindrom DVS, deficit de circulație a sângelui, primejdie respiratorie adultă).

Pneumonia interstițială este, de asemenea, o formă rară de deteriorare a leziunilor infecțioase-dar-inflamatorii ale plămânilor. Pneumonia interstițială include leziuni ascuțite de țesătură pulmonară, de preferință înfrângere interstițioasă. De regulă, pneumonia interstițială se datorează chisturilor pneumatice, microorganismelor intracelulare și ciuperci.

În funcție de viteza de rezoluție a procesului pneumonic, se distinge fluxul acut și prelungit de pneumonie. Dacă dezvoltarea inversă (rezoluția) a modificărilor inflamatorii în plămâni a apărut în timp până la 6 săptămâni, fluxul de pneumonie este considerat a fi ascuțit. Strângerea pneumonii includ acele forme în care semnele clinice și instrumentale ale procesului pneumonic au fost păstrate de la 1,5 până la 8 luni de la începutul bolii.

Structura etiologică a bolilor acute infecțioase ale tractului respirator superior la copii și tactici ale alegerii terapiei etiotropice raționale

Structura etiologică a bolilor infecțioase acute ale tractului respirator superior la copii

Printre factorii etiologici ai bolilor infecțioase acute ale tractului respirator superior, locul de conducere (în 95% din cazuri) ocupă viruși (V.K. TASTENKO, 1987). În același timp, în rândul infecțiilor virale respiratorii acute (ARVI) la copii, bolile sunt predominante fără etiologie de gripă (OMS, 1980). Cea mai frecventă cauză a ARVI la copii, în special la vârsta fragedă, este un virus respirator și sincidial (virus PC) (I Ostavatik și colab., 1984). Cu infecție cu micoplasma, sunt conectate până la 6-10% din cazurile de boli respiratorii ascuțite la copii. Natura epidemică a micoplasmozei respiratorii a fost observată la un interval de 4-8 ani fără o sezonalitate bine pronunțată și comunicare cu zone glimatogeografice (R.A. Bateton, 1986; G. Peter et al., 1994).

A instalat tropitatea agenților patogeni virali la anumite departamente ale tractului respirator. Astfel, rinovirusurile și coronarianovirusurile provoacă mai adesea o "rece obișnuită" sub formă de rinită și nazofarită (V.K. TASTENKO, 1987; N.E. Kaue și colab., 1971; J.P. Fox și colab., 1975). Virușii Coksaki, de asemenea, mai des cauzează boli acute ale Nasofaringelui, în timp ce virușii paragrippa sunt responsabili pentru dezvoltarea de laringită și traheoobronchită, iar partea copleșitoare a cazurilor de faringokonewonusită se datorează infecției adenovirale (R.E. Berman, V.C. Vaughan, 1984).

S-a stabilit că printre infecțiile respiratorii acute, în special la copiii care participă la instituțiile de copii, o greutate specifică ridicată se referă la infecții mixte virale-virale - până la 7-35% (S.G Cheshik și colab., 1980). De asemenea, trebuie remarcat, printre infecțiile respiratorii acute atât a leziunilor bacteriene izolate, cât și ale lerali-viral-bacteriene. Acestea din urmă sunt asociate cu activarea autof-Laura microbiană în legătură cu încălcarea funcției de barieră a tractului respirator și o scădere a forțelor de protecție ale corpului, precum și cu superinfecția agenților bacterieni. Atașarea unei infecții bacteriene duce la o creștere a severității bolii și poate fi principala cauză a rezultatului nefavorabil al bolii. În același timp, există leziuni bacteriene primare ale tractului respirator superior. Astfel, faringita acută, angina foliculară și lacunară mai mult decât în \u200b\u200b15% din cazuri se datorează efectului izolat al grupului de streptococus beta-hemolitic A. Otita medie și sinuzita medie purulentă acută este cauzată în principal de un pneumococcus, un stick de hemo-film, Moraxell Catarlis și un streptococco pirogen (Er Wald, 1992; CD Bluestone et al., 1994). Inflamația buloasă a partiției tamburului (mineralgeită) este asociată cu o infecție cu micoplasmafe. Rolul etiologic al stick-ului hemofilic (tip b) este dovedit în dezvoltarea epiglotitului acut. Datele prezentate privind cei mai frecvenți agenți patogeni bacterieni ai infecțiilor respiratorii ascuțite ale tractului respirator superior sunt rezumate și prezente sub forma unui tabel (Tabelul 2).

Tactici pentru alegerea terapiei raționale etiotropice a bolilor infecțioase ascuțite ale tractului respirator superior la copii

Din păcate, până acum nu există o abordare unică a terapiei etiotropice a infecțiilor virale respiratorii la copii. Preparate precum Aman Tadin și Restaladin, utilizate cu succes în tratamentul gripei (în special în special împotriva tulpinii A 2) la adulți, în practica pediatrică, sunt permise oficial numai pentru copiii de peste 7 ani. Utilizarea Ribavi Rin, o pregătire viricidă eficientă împotriva infecției RS și a virusurilor gripale, este posibilă numai într-un spital cu un departament specializat de resuscitare.

De la sfârșitul anilor '70 ai secolului nostru, interfeția leucocitarartară este utilizată pe scară largă pentru prevenirea și tratamentul manifestărilor inițiale ale ARVI pentru aplicațiile intranazale sau inhalare (A.B. Kornienko și colab., 1980; L.v. Feklisova și colab., 1982 și Dr.). În ultimii ani, a apărut un alfa-2R recombinant în Terferon pe piața farmaceutică internă pentru utilizare rectală (Viferon), care eventual extinde capacitățile terapeutice în tratamentul ARVI la copii.

Masa 2.
Patogeni bacterieni de bază ai bolilor acute ale departamentelor superioare ale tractului respirator la copii.

Selectarea empirică a pornirii terapiei etiotropice a bolilor bacteriene acute ale departamentelor superioare ale tractului respirator la copii

Anumite forme de infecții respiratorii (sinuzită, faringită, sinuzite purulente și otiti) sau dezvoltarea complicațiilor bacteriene ale ARVI necesită includerea obligatorie și în timp util într-un complex de măsuri medicale de terapie antibacteriană. Terapia etiotropică în timp util și adecvată a anginei, faringitei și exacerbarea amigdalitelor cronice la copiii cu predispoziție ereditară la bolile reumatice fac posibilă reducerea riscului de reumatism (N. Belokon, 1987). Alegerea rațională a pornirii terapiei antibacteriene a sinuzitei purulente și a otiturilor medii vă permite să împiedicați astfel de complicații formidabile ca mastode, bacteremie și meningită (Gwes.s. Giebink et al., 1991).

Principiile de bază ale alegerii și tacticii pornirii terapiei antibacteriene în tratamentul infecțiilor bacteriene ale deturnării superioare a tractului respirator la copii sunt prezentate în tabelul 3.

Trebuie remarcat faptul că alegerea terapiei etiotropice inițiale poate varia în funcție de caracteristicile epidemiologice, de natura agentului patogen, forma clinică a bolii și stările de fundal ale copilului. Tabelul 3 rezumate în general acceptate, consensuale pentru rațional

Tabelul 3.
Principiile alegerii și tacticii pornirii terapiei etiotropice a plămânilor și a formelor clinice de medie a infecțiilor bacteriene ale departamentelor superioare ale tractului respirator la copii

Clinic. Opțiuni	Patogeni de bază	Preparate de alegere	Medicamente alternative
Faringită	Streptococcus piogenes (P-Hemolyt. Grupa A)
Angina.	Streptococcus piogenes (3-hemolyt. Grupa a)	Penicilină naturală (forme orale)	Când alergic la faptele beta-L de AB: macrolide sau tmp / cm
Sinuzită.	Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenzae; Moraxella; Catarrhalis.
Ottită medie mijlocie	Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenzae; Moraxella Catarrhalis.	Penicilinele semi-sintetice "protejate" (forme orale) sau cefalosporine 2p (forme orale)	Când alergic la beta-lactam AB: TMP / cm sau macrolide + sulfizoxazol

Trebuie remarcat faptul că alegerea terapiei etiotropice inițiale poate varia în funcție de caracteristicile epidemiologice, de natura agentului patogen, forma clinică a bolii și stările de fundal ale copilului. Tabelul 3 rezumă în general poziții consensuale acceptate asupra terapiei antibacteriene raționale a infecțiilor din tractul respirator superior. În coloana "Preparate de selecție" indică agenți antibacterieni, a căror utilizare este cea mai rațională în aceste versiuni clinice de infecții respiratorii. Coloana "Medicamente alternative" prezintă agenți antibacterieni care pot fi considerați "pornire" cu formele nosologice indicate, în cazul în care recepția "medicamentelor de selecție" este imposibilă din orice motiv (intoleranță, alergic la medicamentele din acest grup, absența în rețeaua de farmacie etc.).

Terapia antibacteriană a anginei și faringitei la copii în condiții de ambulatoriuSelecția empirică a tratamentului etiotropic în inflamațiile bacteriene ale tractului respirator superior, precum și alte boli respiratorii infecțioase la copii, se bazează pe date fiabile ale studiilor populației multicentrice pentru a determina principalii agenți patogeni microbieni și rezistența acestora la medicamente antibacteriene.

Beta-hemolitic Streptococcus Grupul A este principalul patogen al anginei și faringitei - continuă să mențină sensibilitate ridicată la antibioticele naturale beta-lactamice. Acest lucru ne permite să recomandăm ca medicamente în aceste boli și cu exacerbarea penicilinelor naturale de tonsilită cronică. În același timp, în plămâni și cazuri gratuite, este recomandabil să se atribuie peniciline pentru admitere orală. Contraindicarea în scopul penicilinelor servește drept date anamneice privind reacțiile alergice la antibiotice beta-lactamice (pe tot, și nu numai pe peniciline). În acest caz, medicamentele de selecție sunt macrolide și bispetol (trimetoprium / sulfametoxazol (TMP / cm)).

Tabelul 4 prezintă tactica terapiei etiotropice inițiale a plămânilor și a formelor mediane de faringită și a angiei la copii. Principalele grupuri de medicamente sunt indicate de un font mare subliniat. Sunt indicate, de asemenea, nume internaționale ale unor medicamente cele mai caracteristice din fiecare grup prezentat de agenți antibacterieni. Numele internaționale ale substanțelor active sunt în caractere cursive. Dozele și metodele de aplicare sunt sub titlurile internaționale ale medicamentelor. În paranteze, intitulată (grupul farmacologic (italice mici), sunt date denumirile comerciale ale unor medicamente cele mai frecvent utilizate.

Terapia antibacteriană a sinuzitei și a otitei medii acute la copii.

Datele privind dezvoltarea rezistenței la antibiotice a principalilor agenți patogeni ai sinusitei purulente și a otitei medii (pneumoxella, betisicul hemofilic și moraxella) arată neliniștit (J.O. Klein., 1993; R. Cohen, 1997). Rapoartele care au apărut la începutul anilor 80 din secolul nostru, creșterea eliberării tulpinilor stabile de penicilină de streptococcus pneumoniae a fost confirmată în continuare printr-o scădere a eficacității clinice a penicilinelor, macrolidelor și sulfonamidelor în infecțiile pneumococice (Kr Klugman et Al., 1986; West J. și colab., 1987, etc.). Mai ales alarmant rata de creștere a rezistenței la antibiotice în principalii agenți patogeni ai infecțiilor bacteriene ale tractului respirator la copii. Deci, în cea de-a 10-a perioadă de vară (din 1984 până în 1994) în țările scandinave, Marea Britanie, Spania, Franța, o creștere a gravității specifice a tulpinilor rezistente la penicilină de pneumococcus a fost observată de la 1,5-3% la 32-55% ( P. GESLIN, 1995; R. Cohen, 1997). De asemenea, stabilește că mai mult de 90% din tulpinile de moraxella și mai mult de 20% din tulpinile hemofilice se produc beta lactamază (penicillinază). Tabelul 5 prezintă date generalizate privind frecvența eliberării tulpinilor producătoare de beta-lactamas printre principalii agenți patogeni ai infecțiilor bacteriene ale departamentelor superioare ale tractului respirator la copii.

Tabelul 4.
Pornirea terapiei etiotropice a plămânilor și a formelor mediane de faringită și angină la copii (preparate AB pentru aplicații orale)

Opțiuni clinice	Patogeni de bază	Preparate de alegere	Medicamente alternative
Faringită	streptococ	Natural	Macrolids *.
Angina.	pyogenes.	peniciline	(eritromicină, macro
	(P-hemolyt.	(V-penicilină,	pen, Clasid, Sapamed,
	Grupul A)	ospen, koliacil,	rulid).
		megatillin-oral,	Eritromicină **
		fenoximetice Pen.	Doza zilnică: 30-50
		cyline)	mg / kg,
		Fenoxi METIC L.	Multiplicitate - 4 p. în ziua.
		tsillin Daily.	Curs - 7-10 zile.
		doză: până la 1 0 ani - 50-	Midkamicin.
		100 mii de unități / kg,	Doza zilnică 30-50.
		peste 10 ani - 3	mg / kg, multiplicitate 2-3 r.
		milioane de alimente pe zi.	pe zi. Cursul 7-10.
		Multiplicitatea recepției.	zile sau
		De 4-6 ori pe zi pentru 1	Tpm / cm (biseptol).
		oră înainte de mese sau H / S 2	Doza zilnică: 6-8
		după masă.	mg / kg pe TMP.
		Curs 5-10 zile.	Multiplicitatea recepției - 2
			ori pe zi. LA
			Curs - 5-6 zile

* Preparatele medicinale care reprezintă macrolidele din tabel sunt alese ca fiind cele mai caracteristice pentru diferite subgrupuri chimice (14-Ti; 15-Ti, 16-membri) macroliditibiotice;
** - Eritromicină, în legătură cu medicamentele macrolidice disponibile în prezent, care cauzează mai puțin adesea efecte secundare, nu este recomandată pentru utilizarea la copiii de vârstă precoce și preșcolară.

Datele prezentate în tabelele 2 și 5 trebuie să fie luate în considerare în mod necesar atunci când selecția de începere a terapiei antibacteriene a otitei medii acute și sinuzitei. În același timp, selecția trebuie făcută în favoarea medicamentelor cu o gamă largă de acțiuni antibacteriene (capacitatea de a suprima atât gram-pozitiv - pneumococcus, cât și streptococcus pirogenic, precum și agenți patogeni de magnitudine - un stick gemofilic și moraxellu) , și care au rezistent la efectele beta-pactelor bacteriene AZ. Prin urmare, este considerat justificat preparatelor din primul rând (preparate de selecție) pentru tratamentul otitei și sinuzitei medii acute includ penicilinele semi-sintetice, "protejate" din efectele inhibitoare ale R-Lactamas și cefalosporinele din a doua generație . În același timp, recent, forme extrem de eficiente de medicamente antibacteriene au apărut în arsenalul medicilor practici pentru administrarea orală. Este necesar să se pronunțe în tratamentul plămânilor și a formelor de sinuzită și de oțeluri medii și medii acute într-o bază în ambulatoriu.

Tabelul 5.
Frecvența de descărcare a tulpinilor producătoare de beta-lactamas printre principalii agenți patogeni ai infecțiilor bacteriene ale tractului respirator superior la copii (%) *

* - a depus Cartea Roșie, 1994: J.P. Sanford, 1994; P. GESLIN. 1995; R. Cohen. 1997.

Printre formele orale de peniciline semi-sintetice protejate sunt mai raționale pentru a utiliza aceste combinații, care includ Amok Sicillin. Amoxicilina este un metabolit activ de ampicilină cu același spectru de acțiune antibacteriană, dar semnificativ mai activ decât predecesorul său - de 5-7 ori (Yu.B. Belousov, V.V. Omelianovsky, 1996; J.O. Klein., 1993). Avantajele amoxicilinei în fața ampicilinei sunt rezumate în tabelul 6.

Tabelul 6.
Caracteristicile comparative ale amoxicilinei și ampicilinei *

* - Adaptat din "Farmacologia clinică a bolilor organelor respiratorii" (Yu.B. Belousov, V.V. Omelianovsky, 1996).

Utilizarea unei combinații de amoxicilină cu substanțe care "protejează" din efectul inhibitor al beta-lactamas bacteriană, poate extinde semnificativ spectrul efectului antibacterian al medicamentului. Acest lucru se datorează faptului că amoxicilina protejată de efectele enzimelor bacteriene păstrează activitatea bactericidă împotriva tulpinilor rezistente la penicilină. Având în vedere datele privind frecvența de detectare a tulpinilor producătoare de beta-lactamază printre principalii agenți cauzali ai infecției respiratorii la copii (Tabelul 5), importanța practică a utilizării penicilinelor protejate devine clară. Ca "protecția" penicilinelor semi-sintetice din efectul inhibitor al beta-l, acționează AZA utilizează gabaritul de clav și sulbactam. Combinația cea mai frecvent utilizată de amoxicilină cu acid clavulanic (Augmentin, Amoxiclav, Clacină, Moc-Sequel) și ampicilină cu sulbactam (sulbacină, UNZIN). Este mai puțin probabil să se utilizeze o combinație de două peniciline semi-sintetice, dintre care unul este cauciuc-lactamază (ampicilină + oxacilină (ampicilină) sau amoxicilină + kelloxicină (Clonatic X)).

De asemenea, puteți utiliza forme orale de cefalosporine ale celei de-a doua generații (CP-2P) ca medicamente. Actul bactericid recent asupra principalilor agenți patogeni ai infecțiilor respiratorii. În comparație cu cefalosporinele din prima generație, ele sunt semnificativ mai active în ceea ce privește bastoanele pneumococice și hemofile, mai rezistente la efectele lui R Lactama și au o bună biodisponibilitate (Yu.B. Belousov, V.V. Omelianovs-KII, 1996; S. V. Sidorenko, 1997). Dintre acest grup de medicamente antibacteriene, cefuroximea axietății merită atenția (zinnat și analogi) și defecțiunea TSE (CECLORE și analogii săi). Este demn de remarcat faptul că cefuroxime, comparativ cu CEFAClor, are o activitate mai pronunțată pentru principalii agenți patogeni ai infecțiilor departamentelor superioare ale tractului respirator, incluzând tulpini rezistente la penicilină și ampicilină (J. Bauenfiend, 1990). În același timp, atunci când se utilizează Cefaclorian mai puțin adesea, sunt observate fenomene nedorite sub formă de dispepsie (W. Feldman et al., 1990). Folosind cefuroximă în tratamentul formelor severe ale bolii, este posibil să se utilizeze așa-numita "terapie finală" (fază). În același timp, în perioada de toxicoză pronunțată, cefuroximea este prescrisă parenteral (ZINACEF), iar cu o scădere a intensității manifestărilor infecțioase și inflamatorii, terapia continuă forma orală a medicamentului (Zinnat). Deși unii autori recomandă utilizarea cefuroximă ca o alternativă la penicilinele în prezența alergiilor (Yu.B. Belousov, V.V. Omielianovsky, 1996), în unele cazuri, este posibil să se dezvolte alergii transversale (JP Sanford, 1994).

În cazurile în care utilizarea (antibioticele 5-lactamice ca "preparate de alegere" este contraindicată (intoleranța, alergia la medicamentele din acest grup, alergiile încrucișate pe act de derivați complete etc.) este imposibil din orice alte motive terapie Pentru sinuzită și otita medie mijlocie poate începe cu bispetol (TMP / cm) sau, mai puțin rațional, cu o combinație de macrolide cu sulfizoxasol (Tabelul 3).

Tabelul 7 prezintă date privind alegerea și caracteristicile terapiei antibacteriene inițiale a plămânilor și a formelor de sinuzită și a otitelor medii acute la copii.

Tabelul 7.
Tactica pentru selectarea pornirii terapiei etiotropice a plămânilor și a formelor de sinuzită medii și otite medii acute la copii (forme orale de preparate aburi) *

Clinic. opțiuni	Patogeni de bază	Preparate de alegere	Medicamente alternative
Sinuzită.	streptococ	Amoxicilină +.	Cu alergii K.
Acut	pneumoniae-	acid clawulanic	beta-lactam.
mijloc	Hemofilus.	Doza zilnică: (calculul de către	AB: TMP / cm
otită	influenzae.	amoxicilina): - până la 2	(Biseptol)
	Moraxella.	ani - 20 mg / kg, 2-5 ani-375	Doza zilnica
	cataralis.	mg / zi, 5-1 Oleg -750mg / zi,	6-8 mg / kg prin
		\u003e 10 ani - 750 mg - 1 g / zi.	Tmp.
		Multiplicitatea recepției 3 p. d.	Multiplicitate
		Curs 5-14 zile sau	recepție de 2 ori în
		Cefuroxime axetil.	sut.
		Doza zilnică: până la 2 ani -	Curs 5-6 zile
		250 mg / zi,\u003e 2 ani - 500	sau
		mg / kg. Macranul recepției 2.	Macrolide +.
		r. în p. Curs 7 zile sau	Sulfixazol.
		Cefaclor.
		Doza zilnică: 20-40 mg / kg.
		Multiplicitatea recepției 2 p. în
		zi. Curs 7 zile.

Tratamentul plămânilor și a formelor medii de boli infecțioase ale departamentelor superioare ale tractului respirator pot fi efectuate într-o bază în ambulatoriu. În acest caz, trebuie acordată preferințe formelor orale de medicamente antibacteriene. Acesta din urmă este asociat cu o eficiență ridicată, o bună biodisponibilitate și portabilitate, raritatea dezvoltării efectelor nedorite și respectarea adecvată a medicamentelor antibacteriene moderne. Copiii cu opțiuni clinice severe pentru infecțiile respiratorii trebuie tratate într-un spital. Alegerea terapiei etiotropice în același timp este determinată în funcție de caracteristicile clinice și epidemiologice ale bolii și cu o considerație obligatorie a AM-Bulatorylo antibacteriană.

Tabelele însumate în această secțiune și principiile și tactica terapiei etiotropice a infecțiilor bacteriene ale tractului respirator superior la copii sunt în general recunoscute. În același timp, noi și promițătoare, care nu au găsit încă droguri pe scară largă, pentru tratamentul infecțiilor bacteriene ale tractului respirator. Un exemplu este un antibiotic bacteriostatic Fuzafunezhin, care sub forma unei forme monodisperse non-higroscopice (bioparox) este utilizată cu succes pentru tratamentul local al faringitei, exacerbarea amigdalitei cronice și rinită la copii (Balyasinskaya, 1998).

Structura etiologică a bolilor infecțioase acute ale tractului respirator inferior la copii și tactica alegerii terapiei etiotropice raționale

Etiologia bolilor infecțioase "acasă" ale tractului respirator inferior la copii

Printre bolile departamentelor inferioare ale tractului respirator, aceste forme clinice se disting ca traheită, traheobronchită, bronșită și pneumonie.

Factorii etiologici ai infecțiilor stațiunilor inferioare ale tractului respirator sunt asociații mai frecvent virale-virale și virale-bacteriene, precum și agenți cauzali fungici și intracelulari. Infecția virală este cea mai frecventă cauză a traheitei, traheobronchită și bronșită. În timp ce o infecție miratrică mirală-bacteriană este mai caracteristică pneumoniei. În același timp, rolul agenților virali în patogeneza pneumoniei (Yu.F. Dombrovskaya, 1951; N.A. Maksimovich, 1959; M.E. Sukhareva, 1962, etc.) este considerat indiscutabil și pe termen lung dovedit. Activarea florei bacteriene și a superinfecției cu ORVI sunt asociate cu o încălcare a funcției de barieră a tractului respirator și o scădere a rezistenței organismului (S.G Cheshik și colab., 1980). Agenții virali, încălcând integritatea și activitatea funcțională a epiteliului ciliar și a barierului alveolar, conduc la "expunerea" receptorilor celulelor stratului de bază al membranelor mucoase și oprimarea factorilor imunității locale a tractului respirator (VV Botvinyev, 1982; VK Tastenko, 1987 și 1994). În același timp, există o scădere a activității funcționale și a dezechilibrului imunității sistemice (inhibarea legăturii T-celulare, di-sinoglobulinemia, sensibilizarea ridicată a leucocitelor la antigene bacteriene și micoplasmatice, perverse de funcții fagocitare etc.) (Picuză OI et al., 1980; L.V. FEKLISOVA și colab., 1982; V.P. Bukhiko, 1984; RC Welliver și colab., 1982). Toate acestea creează condiții prealabile pentru superinficirea sau activarea autoflorului pneumatic și dezvoltarea complicațiilor bacteriene ale actualei ARVI. În același timp, complicat de adăugarea de floră bacteriană, traheobronitis și bronșită clinic scurgerea este mai tare și mai lungă. Traheobronchiții bacterieni și bronșita într-o bază ambulară sunt cauzate mai des de pneumococi și alte streptococi, precum și bastoane hemofile și moraxella. În ultimii ani, valoarea în dezvoltarea infecțiilor departamentelor inferioare ale tractului respirator al agenților patogeni intracelulari (chlamydia, micoplasma, legionell) (G.A. Samsygi-N și SOVAT sunt în creștere., 1996).

Indicații pentru studiul cu raze X a copiilor care transportă boli respiratorii ascuțite

Includerea confirmării radiologice obligatorii a pneumoniei la "standardul de aur" a diagnosticului permite etapele procesului patologic de a diagnostica boala și, în timp util, alocarea terapiei etio-patogenetice orientate pentru a-și îmbunătăți semnificativ prognoza. În suspectarea dezvoltării pneumoniei la copiii care sunt maltrați, este prezentată o examinare radiologică a organelor toracice.

Indicații pentru examinarea cu raze X

O indicație în scopul examinării cu raze X ar trebui să fie considerată cel puțin unul dintre următoarele factori de copii cu tuse, febră în decurs de 2-3 zile;

Dispnee;
- cianoză;
- simptome pronunțate de intoxicare;
- schimbări tipice auscultate sau percutor (în special locația asimetrică).

Terapia antibacteriană a infecțiilor tractului respirator inferior la copii

În majoritatea covârșitoare a cazurilor, bronșita acută la copii are etiologie virală. Prin urmare, de regulă, nu este prezentată terapia antibacteriană în tratamentul formelor necomplicate de infecții respiratorii din tractele respiratorii inferioare. Scopul preventiv al antibioticelor în timpul ARVI cu fenomene de bronșită nu reduce durata bolii și nu reduce frecvența complicațiilor bacteriene (R.E. Behrman, 1983). Utilizarea numai a mijloacelor simptomatice în tratamentul copiilor cu forme necomplicate de bronșită acută este însoțită de o eficiență terapeutică ridicată (VK Tastenko și colab., 1984).

Terapia antibacteriană în infecțiile respiratorii ale tractului respirator inferior la copii este prezentată numai în timp ce există focă de inflamație bacteriană (otită purulentă, sinuzită, angină), simptome pronunțate de intoxicație, pe termen lung - mai mult de 2-3 zile - un PEB- febra rivală, precum și schimbări hematologice (leucocitoză neutro-finală), care nu permit excluderea genezei bacteriene a bolii. G.A. Samsygin (1997) consideră că la copiii mici, medicamentele antibacteriene ar trebui, de asemenea, utilizate în terapia complexă a sindromului structural. Aderența strictă la indicațiile de mai sus va permite dramatic pentru a reduce utilizarea nerezonabilă a medicamentelor antibacteriene în forme necomplicate de bronșită acută la copii. Acesta din urmă este foarte important, deoarece unul dintre motivele creșterii rezistenței la antibiotice în bacterii este utilizarea largă și necontrolată a antibioticelor la ARZ. Astfel, o reducere strict rezonabilă a utilizării medicamentelor antibacteriene cu forme necompresive de bronșită acută va reduce frecvența dezvoltării antibioticelor antibiotice a agenților patogeni de bază pneumatic.

În cazurile în care există indicații pentru numirea terapiei antibacteriene, alegerea medicamentului de pornire este necesară pentru a se exercita, concentrându-se asupra presupusului agentul patogen al agentului patogen intenționat. Traheobronchiții bacterieni și bronșita acasă sunt mai des datorită streptococi (mai ales pneumococcus), stick hemofilic și moraxella. Având în vedere frecvența semnificativă a tulpinilor producătoare de beta-lactamază printre acești agenți patogeni (tabelul 5), este recomandabil să se utilizeze penicilinele protejate, cefalosporine ale celei de-a doua generații, TMP / cm ca terapie de pornire.

O creștere a rolului agenților patogeni intracelulari (micoplasma, chlamydia etc.) ar trebui, de asemenea, luată în considerare în etiologia infecției departamentelor inferioare ale tractului respirator. Absența efectului terapeutic asupra utilizării terapiei antibacteriene de pornire și a debitului de 2-3 zile se poate datora agenților patogeni atipici. În același timp, macrolidele ar trebui considerate preparate. Atunci când se decide să folosiți macrolidele la copiii timpurii, se preferă semi-sintetic 14 membri (Roxitromicină, Claritromicină etc.), 15 membri (azitromicină) și 16 membri

La copiii cu vârsta de 3-6 luni până la 5 ani de viață, pneumonia "de casă" este mai des cauzată de un baston pneumococic și hemofilic. În timp ce la copiii de peste 5 ani, principalii agenți patogeni - pneumococcus, micoplasma și mai puțin adesea un stick de hemo-filtru (Tabelul 9).

Anii recenți se caracterizează printr-o creștere a rolului agenților cauzali intracelulari în dezvoltarea pneumoniei ambulatoriu. La al șaptelea Congres European de Microbiologie Clinică și Boli Infecțioase (1995), a fost acordată o atenție deosebită problemei pneumoniei micoplasme la copiii bolnavi acasă. Într-un studiu prospectiv al copiilor cu pneumonie off-board, sa stabilit că cea mai frecventă cauză de inflamație infecțioasă a plămânilor din învățământul superior în plus față de pneumococc este micoplasma (până la 40%). Mai multe studii prezentate la Congres au fost dedicate apariției pneumoniei micoplasme la copii sub vârsta de 5 ani. Acest fapt merită o atenție deosebită, deoarece a fost crezut anterior că Mycoplasma este un agent cauzator de pneumonie extrem de rar la copiii de vârstă precoce și preșcolară (până la 2%) (N.M. Foy și colab., 1979).

Modificări ale structurii etiologice a pneumoniei Datorită unei creșteri a ponderii agenților cauzali intracelulari (Mycoplasma, Chlamydia etc.) necesită modificări ale strategiei și tacticii terapiei etiotropice.

Tactica terapiei antibacteriene "Homemade" pneumonie la copii

Tratamentul etiotropic în timp util și orientat al pneumoniei determină în mare măsură prognoza bolii. Cu toate acestea, în condițiile de ambulatoriu, diagnosticarea expresă bacteriologică, evident, de mulți ani va fi o metodă de cercetare problematică. Prin urmare, medicul, care aleg empiric începe terapia antibacteriană, ar trebui să ia în considerare, în funcție de vârsta și situația epidemiologică, potențiali agenți patogeni și sensibilitatea acestora față de mijloacele antimicrobiene.

Tabelul 9.
Structura etiologică a pneumoniei extrabolice la copii, în funcție de vârstă (date sumare)

Având în vedere că structura etiologică a pneumoniului la copiii de diferite vârste are caracteristici proprii, este recomandabil să se ia în considerare tactica alegerii terapiei antibacteriene de pornire separat pentru fiecare grup de vârstă.

Alegerea de a începe terapia antibacteriană la pneumonie de casă la copiii cu vârsta de 6 luni la 5 ani

Nou-născutul și copiii din prima jumătate a vieții pneumoniei sunt mai frecvente în prematură, la copiii care au suferit aspirație intranarală, asfixie, intubație traheală și ventilația artificială a plămânilor și a altor stări patologice ale unei perioade neonatale care au cerut terapii Antibioticele unei game largi de acțiuni și ședere prelungită în instituțiile terapeutice. Acesta din urmă determină caracteristicile infecției acestei categorii de copii. Infecția flotei de căi genitale este adăugată contaminare prin tulpini de spitalice de microorganisme, adesea polieter-bolțate de agenți antibacterieni. Particularitățile structurii etiologice a pneumoniei la acești copii sunt latitudinea spectrului de agenți patogeni microbieni semnificativi (grupele Streptococi B și D, Staphylococci, floră bacillară, viruși, agenți patogeni intracelulari etc.).

Dezvoltarea pneumoniei la copiii din primele săptămâni și luni de viață aproape întotdeauna necesită observație și tratament în condiții staționare. Spitalizarea obligatorie a pacienților cu copii de pneumonie din această grupă de vârstă este legată de necesitatea unui control dinamic constant asupra stării lor clinice. Acest lucru se datorează riscului ridicat de progresie rapidă a pneumoniei și dezvoltarea complicațiilor la copiii din primele luni de viață. Acesta din urmă este asociat cu particularitățile infecției lor, statutul morfofuncțional și imaturitatea tranzitorie a organelor și sistemelor.

Ar trebui să se sublinieze încă o dată că tratamentul copiilor din primele săptămâni și luni de viață cu pneumonie ar trebui să fie efectuat în spital. În acest caz, terapia etiotropică este efectuată de preparate antibacteriene ale unei game largi de acțiuni. Principiile și caracteristicile de bază ale tratamentului copiilor cu pneumonie din această categorie de vârstă, precum și tactica alegerii unei combinări de îmbinare a medicamentelor antibacteriene necesită o analiză specială și separată, care nu este inclusă în cercul problemelor râvnite ale acestui lucru manual. Pentru un studiu profund și detaliat al acestei probleme, trebuie să contactați monografiile "Antibioticele și vitaminele în tratamentul nou-născuților" N.P. Shabalov, i.V. Markova, 1993) și "Pneumonia la copii" (editat de prof. Kaganova S.yu. și Acad. Veltishcheva Yu.e., 1995).

Pneumonia "acasă" la copiii de vârstă devreme și preșcolară este mai des cauzată de un stick pneumococic și hemofilic. În același timp, până la 1/3 din tulpinile acestor agenți patogeni (5 lactamaze și, prin urmare, sunt rezistente la penicilinele naturale și semi-sintetice. Prin urmare, suspectând o pneumococă sau un baston gemofil ca factori etiologici ai pneumoniei, Este recomandabil să prescrie medicamente antibacteriene care nu sunt distruse (3 -Lacamazamas (peniciline "protejate", CEFA-Samins de generație, BISPETOL (TMP / cm)).

Principalele agenți patogeni ai "Home" (comunitară) pneumonie la copii cu vârsta de 6 luni la 5 ani: Streptococcus pneumoniae, hemofilus influenzae.

De asemenea, trebuie remarcat o tendință de creștere a rolului etiologic al micoplasmei îndezvoltarea pneumoniei de casă la copiii cu vârsta cuprinsă între 6 luni și 5 ani. Distincțiile clinice ale pneumoniei micoplasmatice sunt nespecifice. Pentru a suspecta geneza micoplasmă a pneumoniei, cu o analiză cuprinzătoare a caracteristicilor clinice (subfebenitei rezistente, tuse încăpățânată, absența echivalentelor pneumonice tipice în examenul fizic) și radiografia (infiltrarea neomogenă, mai des decât cea cu două fețe, Componentele interstițiale asimetrice, exprimate) ale bolii și, de asemenea, lipsa efectului terapeutic timp de 2-3 zile de la începerea tratamentului cu antibateriale de către antibiotice beta-lactamice (peniciline sau cefalosporine). În aceste situații clinice, trecerea la tratamentul macrolidelor, care sunt foarte active împotriva agenților cauzali intracelulari, inclusiv împotriva micoplasmei, este recomandabilă.

O atenție deosebită ar trebui acordată faptului că frecvente recent și nu întotdeauna justificate, utilizarea macrolidelor sub formă de terapie inițială este însoțită de apariția tulpinilor rezistente de microorganisme. Astfel, sa constatat că tulpinile rezistente la penicilină de pneumococcus în 41% din cazuri sunt rezistente și la 14 și 15 membri macrolide (eritromicină, roxitromicină, claritromicină, azitromicină) (J. Hofman și colabine, 1995). Într-o măsură mai mică, aceasta se referă la macrolide cu 16 membri (Spiramycin, Dzos-Qing) (K. Klugman, W. Moser, 1996). În același timp, reducerea frecvenței aplicării macrolidelor conduce la restabilirea sensibilității agenților patogeni la antibioticele acestui grup (L.S. Stachinsky, S.n. Kozlov, 1998). Este evident că contabilizarea datelor date va reduce macrolidele prescrise necontrolate. În același timp, în cazul intoleranței (antibiotice 3-lactamice și lipsa datelor în favoarea Mycoplasmei Geneza de boală, medicamentul plămânilor și formele de pneumoniu interne de mediu trebuie considerat BISPETOL (TMP / cm).

Tratamentul etiotropic al copiilor cu opțiuni clinice cu lumină și mediu pentru pneumonie poate fi realizat cu forme orale de medicamente antibacteriene. De regulă, cu alegerea corectă a medicamentului, un efect clinic pozitiv (normalizarea temperaturii corporale, o scădere a manifestărilor de intoxicare, dezvoltarea inversă a simptomelor fizice) este observată în același timp cu administrarea parenterală a antibioticelor ( VK TASTENKO, 1994). Salutări au fost obținute cu privire la posibilitatea utilizării pe scară largă a formelor orale de antibiotice pentru tratamentul formelor necomplicate "pneumoniu nu numai prin micoplasma și etiologia chlamydicală, ci și cauzată de alți agenți patogeni pneumatici (am Fedorov și colab., 1991). Cu media Formele de pneumonie cu manifestări pronunțate de intoxicație și febră febrilă, este recomandabil să efectueze o terapie cu etiotropică (Ha. Samsygin, 1998). În acest caz, medicamentele pentru alegerea antibioticelor pentru administrarea parenterală sunt cefuroxime (ZINACEF ) sau o combinație de ampicilină cu sulbactam (UNZIN). După 2-3 zile, cu o scădere a simptomelor de intoxicare și de relief de febră, se efectuează tranziția la formele orale de medicamente adecvate:

Zinacef (cefuroxime pentru administrare parenterală) 60-100 mg / kg / zi - în administrarea 3 V / m,
- zinnat (cefuroxime pentru aportul oral).

Copii sub 2 ani - 125 mg 2 R.d. Copiii cu vârsta peste 2 ani - 250 mg 2 R.D. sau

UAZIN (AMPICILLIN + SULBACTAM) pentru administrare parenterală de 150 mg / kg / zi în administrarea 3 V / m,
- UNAZIN (AMPICILLIN + SULBACTAM) pentru recepție orală. Copii cu greutate corporală mai mică de 30 kg - 25-50 mg / kg / zi în 2 recepție. Copii cu greutate corporală de peste 30 kg - 375-750 mg / zi în 2 recepție.

Tabelul 10 prezintă tactica alegerii terapiei antibacteriene de pornire empirică a pneumoniei "acasă" la copiii cu vârsta cuprinsă între 6 luni și 5 ani.

Tratamentul formelor pulmonare și medigative ale pneumoniei la vârsta de vârstă fragedă pot fi efectuate în condiții de ambulatoriu numai dacă există posibilitatea monitorizării dinamice a stării copilului (zilnic până la temperatura corpului și ameliorarea simptomelor de intoxicație); Realizarea măsurilor medicale și diagnostice suplimentare, modul în care instrucțiunile necesită crearea unui "spital la domiciliu". Condițiile sociale și interne și nivelul cultural și educațional general al părinților sau rudelor care se ocupă de copil ar trebui luate în considerare pentru copil. În cazul imposibilității creării unui "spital la domiciliu" sau a nivelului cultural scăzut al părinților, precum și condițiile sociale și de viață nefavorabile, copilul trebuie să fie spitalizat.

Ar trebui să fie corect să fie considerată o spitalizare obligatorie a unui copil cu simptome pronunțate de toxicoză infecțioasă și manifestări ale insuficienței cardiace pulmonare, indiferent de vârsta, formele de boală respiratorie și condițiile socio-vie.

Alegerea de a începe terapia antibacteriană la pneumonia "acasă" la copiii de peste 5 ani

Analiza rezultatelor numeroaselor studii pentru a rafina etiologia infecțiilor acute ale departamentelor inferioare ale tractului respirator (Tabelul 9) ne permite să concluzionăm că la copiii de peste 5 ani principali agenți patogeni ai pneumoniei sunt pneumococcus, mycoplasma și bagheta hemofilică.

Tabelul 10.
Pornirea terapiei etiotropice a plămânilor și a formelor dominante de numeraluri "de casă" la copiii cu vârsta de 6 luni la 5 ani

Principalele agenți patogeni ai "Home" (comunitară-dobândită) pneumonie la copii cu vârsta peste 5 ani:

Streptococcus pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae,
Haemophilus influenzae.

Extinderea spectrului de agenți patogeni potențiali ai unei infecții pneumatice datorită semnificației etiologice mai mari a micoplasmei în această grupă de vârstă necesită includerea macrolidelor în începerea tratamentului antibacterian ca preparate de selecție (Tabelul 11). În același timp, apariția unui preparat macrolid pe piața farmaceutică internă cu proprietăți farmaceutice speciale (azitromicină) permite terapia antibacteriană a plămânilor și pneumonii moderate "acasă" cu un curs scurt (3-5 zile) (( LS Stachunssky și colab., 1998; N. Principi et al., 1994; J. Harris et al., 1996). Acest lucru vă permite să măriți respectarea terapiei, să reduceți doza totală de medicament și riscul de a dezvolta medicamente nedorite reacții, precum și reducerea costului tratamentului (LS Stachunsky și Sowa în țesuturi, asigurând un efect antibacterian lung (J. Williams et al., 1993). Prin urmare, după descărcarea medicamentului, Chiar și cu un tratament de 3 zile de tratament, acțiunea antibacteriană a azitromicinei în țesuturi continuă pentru încă 5-7 zile (G. Foulds et al., 1993).

Tratamentul copiilor cu un flux ușor și greu de pneumonie, fără manifestări semnificative de intoxicare și febră febrilă, se efectuează prin forme orale de medicamente antibacteriene. În cazul în care forma medie de pneumonie este însoțită de simptome pronunțate de intoxicație și febra febrilă, este recomandabil să se înceapă terapia cu administrarea parenterală de antibiotice (cefalosporine (ZINACEF) sau "protejate" peniciline semi-sintetice (UNZIN) ) cu o tranziție ulterioară la recepția orală. Astfel, atunci când se îmbunătățește starea copilului, o scădere a manifestărilor de intoxicație, tendința de a normaliza temperatura corpului este efectuată la terapia cu formele orale ale antibioticelor corespunzătoare (ZINACEF se înlocuiește cu Zinnat și UNZIN pentru administrarea parenterală - pe UNZIN pentru administrarea orală).

Evaluarea eficacității și duratei terapiei antibacteriene a pneumoniei "Acasă"

Selectarea empirică a pornirii terapiei antibacteriene, din păcate, nu permite întotdeauna să afecteze cu precizie și intenționat agentul microbian semnificativ din punct de vedere etiologic. Este foarte important să o estimați în timp util - dacă agentul antibacterian ales are un efect inhibitor asupra patogenului pneumoniei. Adecvarea alegerii terapiei antibacteriene de pornire este estimată în primul rând pe dinamica reacției de temperatură și reduce manifestările de intoxicare. Criteriile clinice pentru eficacitatea medicamentului antibacterian la pneumonie reprezintă o scădere a temperaturii corporale la numerele normale sau subfebrile, îmbunătățind bunăstarea, aspectul apetitului, frecvența respiratorie redusă și pulsul în primele 24-48 ore de tratament (AA Alova, 1988). Atunci când conservă febra și simptomele de intoxicație pe fundalul tratamentului cu un medicament antibacterian în decurs de 36-48 de ore, trebuie să se concluzioneze că nu există niciun efect asupra tratamentului și să schimbe medicamentul antibacterian la alternativă (V.K. TASTENKO, 1987).

Vectorul acțiunii agenților antibacterieni este direcționat către agenții cauzali ai procesului infecțios. Agenții antibacterieni nu influențează direct procesele de normalizare a modificărilor morfo-funcționale, dezvoltate ca urmare a procesului inflamator infecțios în plămâni. Prin urmare, durata terapiei antibacteriene este determinată de termenele limită pentru distrugerea totală a agentului patogen sau a unui astfel de grad de suprimare a acesteia, atunci când eliminarea finală a agentului cauzal din organism este efectuată de mecanisme imunologice (VK Tastenko, 1994) . Eliminarea completă a agentului patogen cu fluxul necomplicat de pneumonie poate fi realizată la 7-10 zile de utilizare a agenților antibacterieni. În consecință, cu fluxul necomplicat al pneumoniei tipice, durata terapiei antibacteriene poate fi limitată la 7-10 zile. Cu pneumonie a furtunului Genesis Mushyde, terapia antibacteriană Macrolidele trebuie efectuate cel puțin 14 zile (Red Book, 1994). În acest caz, de regulă, se produce eliminarea agentului cauzal. Excepția este azitromicina, durata tratamentului este de 3-5 zile.

Medicamentele antibacteriene utilizate pentru tratarea infecțiilor respiratorii la copii în condiții de ambulatoriu

Peniciline

Peniciline naturale pentru aplicații orale

Penicilinele naturale pentru aplicații orale rămân preparatele de alegere în tratamentul unor astfel de infecții ale tractului respirator superior, ca angină, faringită, agravarea amigdalitei cronice. Ridicarea spectrului de utilizare clinică a penicilinelor naturale este asociată cu proliferarea pe scară largă a tulpinilor stabile de penicilină printre aeronavele pneumatice principale.

Tabelul 12.
Peniciline naturale pentru utilizare orală (medicamente de fenoximetilpenicilină înregistrată! Snain și permis pentru utilizare în Federația Rusă) *

Numele comercial al medicamentului	Eliberarea de formă
Fenoximetil penicilină	masa. 0,25 Granulyatdla Prepararea suspensiei (în 5 ml de suspensie finită - 125 mg de fenoximetilpenicilină)
Ospen.	masa. Granulele 0,25 (0,5) pentru prepararea suspensiei (în 5 ml de suspensie finită - 400.000 de unități de fenoximetilpenicilină) (în 5 ml de sirop - 400000 (700000) unități de fenoximetilpenicilină)
V-penicilină.	masa. 0,25 (440000 unități). 0,5 (880000 de unități)
Vepicbin.	masa. Suspensie 300000 (500000 și 1 000000) (5 ml de suspensie - 150000 bucăți de fenoximetilpenicilină) picături pentru aporturi (în 1 ml picătură -500000 bucăți de fenoximetilpenicilină)
Kiacil.	masa. 1 200000 ME Pulbere pentru prepararea siropului (în 5 ml de sirop - 300000 bucăți de fenoximetilpenicilină)
Megatillin oral.	masa. 600000 (1 000000) Me Prepararea de granulytdl a suspensiei (în 5 ml de suspensie - 300000 unități de fenoximetilpenicilină)

* - Registrul de stat al medicamentelor, 1996; Registrul de droguri al Rusiei 97 / 98,1997; Vidal, 1998.

Substanța activă a penicilinelor naturale pentru administrare orală este fenoximeteinicilina. Tabelul 12 prezintă înregistrat și permis să se utilizeze în preparatele federației ruse ale fenoximetilpenicilinei.

Doze și modalități de utilizare a fenoximetilpenicilinei: Doza zilnică: copii sub 10 ani - 50-100 mii de unități / kg, copii de peste 10 ani - 3 milioane de unități pe zi.

1 mg de medicament corespunde la 1600 de unități de fenoximetilpenicilină multiplicitate de recepție - de 4-6 ori pe zi în 1 oră înainte sau H / S 2 ore după mese. Durata cursului este de 5-10 zile.

Reactii adverse. Atunci când se utilizează fenoximetilpenicilină, reacțiile alergice (urticarie, eritem, umflarea chinque, rinită, conjunctivită etc. sunt posibile. Somatita și faringita pot apărea, ca o manifestare a efectului iritant asupra membranelor mucoase ale rotoglingului.

Contraindicații. Creșterea sensibilității la peniciline.

Peniciline semi-sintetice ale unei game largi de acțiuni rezistente la penicilinază (aminopeniciline)

Printre penicilinele semi-sintetice cu o gamă largă de acțiuni antibacteriene, aminopenicinele sunt adesea utilizate în practica pediatrică pentru a trata infecțiile bacteriene ale tractului respirator. În acest caz, pediatrii casnici sunt cel mai utilizat pe scară largă de amp-cylin. Cu toate acestea, există o formă mai activă de ampicilină - amuxi-cilină. Amoxicilina este un metabolit activ de ampicilină și are același spectru de acțiune antibacterian. În acest caz, amoxicilina este de 5-7 ori mai activă decât ampicilina. În plus, amoxicilina este semnificativ mai bună absorbită din tractul gastrointestinal. Gradul de absorbție a amoxi-ciclinei din tractul gastrointestinal nu depinde de recepția și compoziția alimentelor. Amoxicilina creează, de asemenea, concentrații mai mari în sputum.

Dezavantajul esențial al aminopenicilinelor este sensibilitatea lor la efectele beta-lactamelor bacteriene. Având în vedere creșterea semnificativă a tulpinilor producătoare de beta-lactamază în rândul agenților patogeni pneumatic (Tabelul 5), este recomandabil să se utilizeze aminopenicilinele în combinație cu substanțe care au efecte inhibitoare asupra beta-lactamazelor bacteriene beta. Cel mai frecvent utilizat ca "protecție" de peniciline semi-sintetice de acid clavulanic și sulbacte. Acidul Clawulano și sulbatamurile sunt inhibate ireversibil de către Beta Lactamaza Beta Lactamase (penicilinină) și, prin urmare, cresc semnificativ activitatea antibacteriană și gama de acțiuni de aminopeniciline combinate cu acestea. În același timp, trebuie amintit că este stabilită probabilitatea de inducere a sintezei beta-lactamazei cromozomiale în bacterii sub acțiunea acidului clavulanic.

Cel mai adesea în practica pediatrică în tratamentul infecțiilor respiratorii, se utilizează combinații de amoxicilină cu acid clavulanic și ampicilină cu sulbactam (sultamicilină) (Tabelul 13 și Tabelul 14).

Atunci când se utilizează preparate amoxicilină potențate de acid clavulanic, calculul dozei este efectuat pe amoxicilină.

Doze și metode de utilizare a combinației de amoxicilină + Clavulanaya K-TA.

Tabelul 13.
Preparate de combinații de amoxicilină și de acid clavulanic, înregistrate și permise să se utilizeze în Federația Rusă *

* - Registrul de stat al medicamentelor, 1996; Registrul de droguri al Rusiei 97/98, 1997; Vidal, 1998.
** - Un conținut de amoxicilină este prezentat în forme de dozare finalizate.

Tabelul 14.
Preparate de Sulamicillin * (Ampicillin + Sulbatam), înregistrate și permise pentru utilizare în Federația Rusă **

* - Sulamicilina - un nume internațional înregistrat al unei combinații de substanțe active - ampicilină dublă eter și sulbactam.
** - Registrul de stat al medicamentelor, 1996; Registrul de droguri al Rusiei 97/98. 1997: Vidal. 1998.

Doza zilnică (calculul amoxicilinei):

Copii sub vârsta de 2 ani - 20 mg / kg,
- copii cu vârsta cuprinsă între 2 și 5 ani - 375 mg / zi,
- copii cu vârsta cuprinsă între 5 și 10 ani - 750 mg / zi,
- Copii cu vârsta peste 10 ani - 750 mg-1 g / zi. Multiplicarea recepției - 3 R.D. Curs-5-14 zile.

Reactii adverse.Când se utilizează combinația de amoxicilină și acid clavulanic, sunt posibile reacții alergice. Rareori _ Fenomenele disidexale, tulburările funcției hepatice (hepatită, icter cholestic), colită pseudomambranoasă.

Contraindicații.Creșterea sensibilității la peniciline, tse-falospinine, acid clavulanic. Mononucleoza infectioasa.

Dozele și metoda de utilizare a sultamicilinei(Combinație de ampicilină cu sulbatam):

Tratamentul cu sultamicilină de forme medii și severe de infecții respiratorii cauzate de agenții patogeni bacterieni poate fi efectuată prin metoda "pas". Inițial, în perioada de manifestări pronunțate de toxicoză infecțioasă, administrarea parenterală a medicamentului este prescrisă și când statul este îmbunătățit, ei merg la administrarea orală. Doza zilnică pentru administrare parenterală: 150 mg / kg / sutum sultamicilină (care corespunde unui ampicilină de 100 mg / kg / zi). Multiplicitatea introducerii este de 3-4 ori pe zi. Doza zilnică cu recepție orală:

Copii cu greutate corporală mai mică de 30 kg - 25-50 mg / kg / zi de sultamicilină,
- Copii cu o greutate corporală mai mare de 30 kg - 375-750 mg / zi de sultamicilină. "Multiplicitatea recepției - de 2 ori pe zi - 5-14 zile.

Reactii adverse.Atunci când se utilizează o combinație de ampicilină și sulbactam, reacții alergice, diaree, greață, vărsături, durere în garnitură epică. Colic intestinal, somnolență, stare de rău, cefalee, rareori - enterocolită și colită pseudomambranoasă.

Contraindicații.Creșterea sensibilității la componentele de droguri, intoleranța la penicilină, cefalosporinele. Mononucleoza infectioasa.

Cefalosporinele din a doua generație

În ultimii ani, în tratamentul infecțiilor respiratorii la copii, alegerea antibioticelor din grupul de cefalosporine se desfășoară în favoarea medicamentelor din a doua generație. Acest lucru se datorează activității scăzute a cefalosporinelor generației 1 (Cefalexin, Cefadroxil, Cefradin) împotriva bastoanelor hemofile și a moraxella, precum și datorită distrugerii lor sub acțiunea celor mai beta-lactamas. Spre deosebire de cefalosporinele din prima generație a cefalospursiei generații, ele diferă în activitate înaltă împotriva bastoanelor hemofile și a moraxella. În plus, cefalosporinele din a doua generație sunt mai rezistente la beta lactamas.

Cel mai adesea în condițiile de ambulatoriu sunt utilizate forme orale de cefalosporine ale celei de-a doua generații. Cu toate acestea, cu forme moderate și severe de infecții respiratorii bacteriene, terapia "viteza" este posibilă prin medicamentele cefalosporinic corespunzătoare din cea de-a doua generație.

În tratamentul infecțiilor respiratorii bacteriene cu manifestări pronunțate de intoxicare și febra febrilă, este recomandabil să se "trezească" terapia antibacteriană cu utilizarea cefalosporinelor din a doua generație. În acest caz, pregătirea alegerii pentru administrarea parenterală este cefuroximă (Zinazesz): ZINACEF (cefuroximă pentru administrare parenterală) într-o doză - 60-100 mg / kg / zi - în administrarea 3 V / m.

După îmbunătățirea stării copilului și reducerea simptomelor de intoxicare, normalizarea reacției de temperatură, terapia antibacteriană continuă să utilizeze forma orală a cefuroximei axietății (Zinnat).

Reactii adverse. Când se utilizează CEFACLORE, reacții alergice, diaree, greață, vărsături, amețeli, cefalee sunt posibile. La aplicarea cefuroximă, sunt observate reacții adverse similare, în timp ce tulburările gastrointestinale sunt mai frecvente. În cazuri rare, se dezvoltă colita pseudombranoasă. Cu utilizare pe termen lung în doze mari, sunt posibile modificări ale modelului de sânge periferic (leucopenie, ne-tropenia, trombocitopenie. Anemia hemolitică).

Medicamente cu sulfanimidă

Preparatele de sulfonamidă (sulfonamidele) sunt un grup de mijloace chimioterapeutice ale unui spectru de acțiune amplu-antimicrobian. Sulfanimondii sunt derivați ai acidului amidic de sulfanil.

Acida acidului sulfanil a fost sintetizată de P. Gelrno în 1908, însă numai la începutul anilor '90 din secolul al XX-lea, a fost stabilită o eficacitate antibacteriană ridicată a derivaților săi și utilizată pe scară largă în practica medicală (F. Mietzsch, J. Klarer , 1932; G. Domagk, 1934; J. Trefouletal, 1935).

Mecanismul acțiunii de sulfonamidă antimicrobiană

Pentru viața normală și reproducerea microorganismelor, este necesar un anumit nivel de biosinteză nucleotidică, controlat de factori de creștere. Bacteriile nu sunt capabile să utilizeze factori de creștere exogeni (acid folic și dihidrofoliic), deoarece mandatul lor este impermeabil pentru aceste conexiuni. Pentru sinteza propriilor factori de creștere, bacteria este capturată de predecesorul acidului folic - acid para-amic-nobenzoic (PABK). Acesta din urmă este aproape din punct de vedere structural de medicamentele cu sulfanimidă. Din cauza acestei asemănări, celulele microbiene "în mod eronat" în loc de Pabk, sulfonamidele sunt capturate. Bacteria pe bază de sulfanil pe bază de sulfanil concurează PABK din ciclul metabolic și perturbă formarea acidului folicoic și a predecesorilor săi. Aceasta din urmă duce la o încălcare a proceselor metabolice într-o celulă microbiană și la pierderea funcțiilor sale de reproducere. Astfel, sulfonamidele au un efect de bacteriostati. Mecanismul acțiunii antimicrobiene a preparatelor lustruite cu sulful este blocada sintezei acidului folic în bacterii, urmată de o încălcare a formării nucleotidice, suprimarea duratei de viață și reproducerea microorganismelor.

Sulfanimamidele sunt considerate drept primele mijloace antimicrobiene chimiotera-speticoase moderne. Utilizarea medicamentelor de sulfonamidă a jucat un rol semnificativ în reducerea mortalității și gravității fluxului de diferite boli infecțioase (R.J. Schnitzer, F. Hawking 1964). Cu toate acestea, în ultimele decenii, mărturia pentru utilizarea sulfanimamidelor în practica pediatrică a fost redusă dramatic datorită utilizării la scară largă a antibioticelor. În același timp, lista medicamentelor de sulfonamidă recomandate pentru utilizare la copii (R.E. Behrman, 1983; G. Peter, 1991) a scăzut semnificativ. Astfel, în tratamentul bolilor infecțioase ale organelor respiratorii, utilizarea numai a Biseptol (Belousov Yu.B., Omeljanovsky V.V., 1996 este considerată justificată din toate medicamentele de sulfonamidă.

BISEPTOL (TMP / cm) - o pregătire antimicrobiană combinată a unei game largi de acțiuni. Compoziția bispetolului include: sulfanimidă - sulfametoxazol și derivat de diaminopirimidină - trimetopris.

Istoricul creării medicamentului este asociat cu încercările de a atinge un efect bactericid atunci când se utilizează doze terapeutice de sulfanimamide, sa dovedit că combinația de sulfametoxazol cu \u200b\u200btrimetoprim în dozele convenționale conduce nu numai pentru a spori efectul bacteriostatic de aproape 100 de ori, dar De asemenea, apariția unei acțiuni bactericide (RM Bushby, 1967 "și Ganczarski, 1972). Studiile suplimentare au arătat că eficacitatea maximă antibacteriană și terapeutică a fost observată cu o combinație de trimetopril și sulfametoxazol într-un raport de 1: 5. În acest caz , a fost posibilă obținerea sinergilor optime între ingredientele aparținând pregătirii.

Tabelul 15.
A doua generație cefalosporine pentru aplicații orale înregistrate și permise pentru utilizare în Federația Rusă *

* - Registrul de stat al medicamentelor, 1996.

Mecanismul antimicrobian Biseptol

Sa dovedit că consolidarea activității antimicrobiene și dezvoltarea unui efect bactericidal în timpul unei combinații de 2 preparate bacteriostatice (trimetopris și sulfametoxazol) este asociată cu un efect de blocare dublu. Bispetol sulfametoxazol face parte din bispetol, precum și toate sulfonamidele înlocuiește competitiv PABK și previne formarea de acid dihidrofolitic. La rândul său, a doua componentă a bispetol-trimetoprisului - blochează următoarea etapă a metabolismului acidului folic, perturbând formarea de acid tetrahidrofoliic. Inhibarea etapelor bispetol consecutive ale sintezei factorilor de creștere din celula microbiană duce la potențial farmacologic și la dezvoltarea efectului bactericidal.

Prin blocarea diferitelor etape de biosinteză a acidului folic într-o celulă microbiană, ambele componente ale medicamentului-trimetopris și sulfametoxazol - nu numai potențiale efecte bacteriostatice ale celuilalt și conduc la apariția efectelor bactericid ale Bispetolului.

Spectrul de acțiune antimicrobian Biseptol

Biseptol este un agent chimioterapeutic combinat cu un spectru larg de acțiune antimicrobiană.

Trebuie remarcat faptul că Biseptol este activă în raport cu multe microorganisme gram-etaje și gram-negative. BISPETOL este foarte sensibil la astfel de agenți patogeni, cum ar fi Streptococci (inclusiv pneumococcus), morak-sella, betisoare hemofilică și stafilococi, care sunt principalii agenți etiologici în infecțiile bacteriene ale organelor respiratorii. Tabelul 16 prezintă spectrul antimicrobian al acțiunii Bispetol. Bispetolul este stabil cu o tijă albastră, treponami, micoplasma, mucobacterium de tuberculoză, viruși și ciuperci.

BISEPTOL este o selecție de droguri ("medicament de alegere") cu o coză de pneumocite, knockardium, coccidioză. Biseptol este considerat ca un preparat alternativ al "primului rând" în boala zgârieturilor intestinale. Biseptol, de asemenea, ca un medicament alternativ sau de rezervă, acesta poate fi utilizat în bolile infecțioase cauzate de streptococi, pneumococcal, moraxella, stick hemofilic, stafilococi, enterobacterium, toxoplasm (în combinație cu alte medicamente chimioterapeutice) și Brubell (în combinație cu rifampicină).

Trebuie remarcat faptul că rezistența asociată plasmidei poate dezvolta microorganisme la Biseptol.

Farmacocinetică Biseptola.

După admisie, bispetul este rapid și bine absorbit din tractul gastrointestinal. Biodisponibilitatea medicamentului este de 90-100%. Concentrația maximă în plasmă din sânge după administrarea orală se realizează după 2-4 ore și concentrația terapeutică constantă după recepție unică este salvată timp de 6-12 ore (în medie timp de 7 ore). Componentele Biseptol (trimetopris și sulfametoxazol) sunt asociate cu proteine \u200b\u200bplasmatice din sânge cu 45% și, respectiv, 60%. Concentrațiile plasmatice constante ale ambelor componente Biseptol cu \u200b\u200brecepții zilnice de 2 ori sunt obținute după 3 zile de la începutul terapiei. Timpul de înjumătățire al lui Biseptol este de 10-12 ore.

Sulfametoxazol, care face parte din bispetol este derivat din organism atât într-o formă neschimbată (activă), cât și sub formă de produse hepato-biotrans-formare. Sulfametoxazolul este supus biotransformării în ficat prin acetilare. Metaboliții acetilați își pierd activitatea antibacteriană și excretați din organism prin filtrare glomerulară și nu sunt capabili de reabsorbție canal. Metaboliții acetilați sunt slab solubili în apă, iar în mediul de urină acidă din tubulele renale pot intra chiar în sediment. Acetilarea la copii este supusă doar 30-50% din doza administrată de sulfametoxazol, în timp ce adulții sunt de 60-80%. Sa stabilit că la copiii din primul an de viață, procesele de procese de acetilație de sulfametoxazol sunt reduse și se ridică la 27%, iar biotransformarea se datorează, de asemenea, glucuronizării. Acest lucru creează condițiile prealabile pentru creșterea concentrației de sulfametoxazol activ, nu numai în urină, ci și în plasmă, deoarece metaboliții săi sunt capabili să rămână în tubulele renale. În consecință, la copiii din primele 12 luni, efectul terapeutic al BISPETOL poate fi realizat chiar și cu dozele sale mici. Aceasta este o poziție principală și trebuie luată în considerare la prescrierea medicamentului la copiii din primul an de viață. Cu vârsta, procesele de acetilare hepatică a sulfametoxazolului sunt activate. Astfel, la copiii cu vârsta de 5 ani, cantitatea de sulfametoxazol acetilat este deja de 45%, iar la copiii de peste 12 ani abordează valorile adulților.

Tabelul 16.
Spectrul antimicrobian al biseptolului.

Bacteriile aerobe.
cockki.	bastoane	cockki.	Bastoane
Staphylococcus spp. (inclusiv P Othotus Penicillines) Streptococcus spp. (inclusiv pneumococcus)	Corynebacterium Diphteriae Nocardia Asteroizi Listeria monocytogenes	Neisseria Gonorrhoeae Moraxella Catarrhalis	Escrodichia coli Shigella spp. Salmonella spp. Proteus spp. Enterobacter spp. Klebsiella spp. Yersinia spp. Vibriocholerae Haemophilus INF.
Bacterii anaerobe.
Microorganisme gram-pozitive		Microorganisme gram-negative
cockki.	bastoane	cockki.	Bastoane
-	-	-	Bacteroides spp.
Mai simplu
Toxoplasma Gondii, Pneumocystis Carinii, Isospora Belli, Cyclospora

Trimetoprisul este eliminat din organism datorită filtrării glomerulare. Biotransformarea este supusă nu mai mult de 10-20% din medicament, prin urmare, trimetoprilul de 80-90% este eliberat din urină într-o formă neschimbată (activă). La copiii din primele 3 luni de viață, eliminarea trimetoprisului este redusă, deoarece există o imaturitate funcțională a filtrării glomerulare - principala modalitate de îndepărtare a medicamentului din organism. Aceasta creează condiții prealabile pentru apariția unor concentrații foarte mari de trimetopri în plasmă. Deși, deși doar 10-20% din metabolusul de trimetoprime în corpul format cu compușii (N-oxizi) au o hetiotoxicitate ridicată.

Biseptul pătrunde bine în organe și țesături. Atunci când se utilizează doze terapeutice convenționale de BISPETOL, concentrații bactericide efective ale componentelor sale în plasmă din sânge, țesături pulmonare, sputter, urechea interioară, rinichi, țesuturi moi sunt obținute. Biseptol penetrează o barieră hemato-en-cepalică și creează, de asemenea, concentrații bactericide eficiente în lichid.

Biseptol trece cu ușurință printr-o barieră placentară. În același timp, concentrațiile plasmatice ale medicamentului din sângele fătului pot fi aproape de indicatori similari ai gravidă (V.A. Ritchel, 1987; R. Petel, P. Welling, 1980).

Trebuie amintit că utilizarea femeii de lactare Bispetola este însoțită de penetrarea medicamentului în glandele de san și o evidențiere în lapte.

Efecte laterale și nedorite atunci când se utilizează biseptol

Utilizarea dozelor recomandate și durata terapiei cu Beptol conduce rar la complicații grave. În unele cazuri, utilizarea BISPETOL poate fi însoțită de dezvoltarea efectelor secundare. La copiii de vârstă fragedă, fenomene nedorite atunci când se utilizează Bispetol pot fi sărbătorite mai des decât în \u200b\u200bgrupurile de vârstă mai înaintată. Acest lucru este asociat cu niveluri ridicate și intensive de procese metabolice la copiii din primii ani de viață.

Tabelul 17.
Doze terapeutice zilnice de biseptol

Nevoia ridicată de acid folic la copiii mici creează condiții prealabile pentru o manifestare mai frecventă a efectelor nedorite atunci când ia bispetol. Acest lucru se datorează faptului că o încălcare a metabolismului acidului folic este posibilă nu numai în bacterii, ci și în celulele corpului copiilor. Acestea din urmă pot fi însoțite de manifestări clinice ale deficienței de vitamina B cu dezvoltarea tulburărilor dispeptice și oprimarea formării sângelui (Tabelul 17). Sa stabilit că disfuncțiile tractului gastrointestinal se găsesc la 9,2% dintre copiii utilizați de Biseptol (S. Marchantetal., 1984; W. Feldman et al., 1990). Informații privind frecvența dezvoltării trombocitelor și a neutropenilor (în majoritatea covârșitoare a asimptomaticului) difuzează și constituie, conform I.V. Markova și V.I. Kalinicheva (1987) de la 16 la 50% dintre copiii tratați. Sa observat că încercările de utilizare a acidului folic nu au eliminat aceste efecte secundare ale BISPETOL (N.P. Shabalov, 1993). În același timp, utilizarea metabolitului activ al acidului folic - acid folinic (factorul citrovorum) a condus la relieful deficitului de vitamină Soare. În prezent înregistrat și permis să se utilizeze în Federația Rusă Folinat de calciu și Lukovorin, care este valabil pentru acidul foliniu. În cazul dezvoltării deficienței acidului folic în corpul copilului, folina de calciu sau leucovorina este prescrisă, în funcție de vârstă, 1-3 mg 1 timp în 3 zile pe sistem de operare, mai puțin frecvent - parenteral.

Datorită biotransformării sulfametoxazolului în ficat și eliminarea ulterioară prin rinichi, este posibil să se formeze în canalele renale de cristale ale metaboliților săi acetilați. Acestea din urmă încalcă funcționarea departamentelor de rinichi tubulare și, în cazuri severe, poate duce la dezvoltarea jadului interstițial. Aceste efecte secundare se dezvoltă în cazurile în care modul de băut rațional nu este observat și medicamentele sunt utilizate în același timp, acidificând urina (acid ascorbic, clorură de calciu, urotropină). Băutura alcalină abundentă avertizează complicațiile datelor. În consecință, atunci când terapia, biseptul trebuie să monitorizeze în mod necesar cantitatea de fluid consumată de copil.

În nou-născuții, copiii prematur și morfo-funcțional, din primele săptămâni și luni de viață, cu o icter de conjuncție, utilizarea bispetolului poate duce la o deplasare biliruvei din compuși cu proteine \u200b\u200bplasmatice și provoacă encefalopatie de bilirubină. În legătură cu acești copii ai primului an de viață cu hiperbilirubinemie indirectă, Biseptol este contraindicat (N.P. Shabalov, 1993).

Utilizarea Biseptol la copiii din primul an de viață poate, de asemenea, ocazional însoțită de dezvoltarea acidozelor metabolice și a hipoxiei. Acest lucru se datorează capacității de sulfametoxazol, care face parte din bispetol, pentru a transforma hemoglobina fetală la methemoglobină. Se crede că scopul simultan al vitaminelor C, E și al glucozei împiedică această complicație.

Printre efectele secundare ale Bispetol sunt, de asemenea, descrise fotosensibilizarea, hipersensibilitatea și leziunile hepatice.

Trebuie amintit că la copiii cu încălcarea activității enzimelor eritrocitelor (mai des decât deficitul de glucoză-6-dehidrogenază), utilizarea BISPETOL poate provoca criză hemolitică.

Interacțiunea Biseptol cu \u200b\u200balte medicamente

Folosind. înlucrări practice În tratamentul combinațiilor copiilor de diferite fonduri farmacologice, medicul trebuie să țină seama în mod necesar de posibilele interacțiuni ale medicamentelor din corpul pacientului. Acesta din urmă poate conduce atât potențarea, cât și să slăbească efectele terapeutice așteptate, precum și să promoveze îmbunătățirea manifestărilor toxice (L. Boreus, 1982).

Astfel, sa stabilit că activitatea antimicrobiană a bispetolului scade cu scopul simultan al medicamentelor care conțin derivați de acid para-aminobenzoic (novocaină, anestezină, almagel-A). Ca urmare a identității structurale dintre sulfametoxazol și un acid para-aminobenzoic, care face parte din aceste medicamente, acumularea uneia dintre componentele active ale bispetolului este redusă în celula microbiană. Acesta din urmă duce la o scădere bruscă a activității bactericide a medicamentului.

Activitatea antimicrobiană a BISPETOL poate, de asemenea, să scadă cu numirea sa simultană cu barbiturici. Acest lucru se datorează activării barbituricelor sistemelor hepatice enzimatice implicate în biotransformarea Famethoxazolului Sul. Ca rezultat, cantitatea de componentă neschimbată (activă) sulfonilamidă a bispetolului este redusă semnificativ.

După cum sa menționat deja mai sus, utilizarea combinată a bispetolului cu astfel de medicamente ca acid ascorbic, clorură de calciu și urotropină contribuie la acidificarea urodică pronunțată și, prin urmare, cristalizarea crescută a metaboliților de sulfametoxazol acetilat.

Utilizarea simultană a bispetolului cu agenți antiinflamatori nesteroidieni și izoniazidă conduce la o creștere a concentrațiilor plasmatice de neschimbate, componentele active ale medicamentului (triteopa și sulfametoxazol) și pot crește efectele lor toxice.

Trebuie amintit că Bispetolul aplicat combinat cu diuretica întărește riscul de trombocitopenie.

Trebuie remarcat faptul că Biseptol, la rândul său, poate contribui, de asemenea, la consolidarea efectelor nedorite ale unui număr de medicamente. Deci, cu utilizarea simultană a Bispetol cu \u200b\u200bSafenin, riscul de a dezvolta efectele toxice ale acestuia din urmă (Nystagm, ataxie, psihicul cu deficiențe crește). Utilizarea combinată a bispetolului cu anticoagulante indirecte (Fe-Nilin) \u200b\u200bpoate duce la dezvoltarea sindromului hemorgic. Atribuirea BISPETOL cu pacienții cărora li sa administrat agenți antidiabetici (derivați ai lui Sul Famuokera - Butamide etc.), trebuie amintit pentru posibila potențare a efectului hipoglicemic.

Astfel, nu se recomandă utilizarea simultană a diureticelor bispetol și tiazidic, a agenților antidiabetici orali, a derivaților de acid para-aminobenzoic, a anticoagulanților indirecți, a agenților antiinflamatori nesteroidieni, a barbituricii.

Modul de dozare și metoda de utilizare a bispetolului

Biseptol nu este numit copii prematur, nou-născuți și copii până la 3 luni datorită riscului de dezvoltare a icterurilor nucleare.

Biseptol este folosit în decursul de 2 ori pe zi (dimineața și seara) cu un interval de 12 ore.

La pacienții cu funcții renale afectate, în care se diminuează clienții asupra creatininei endogene la 30 ml / min și jumătate de doze de vârstă (1/2 din doza terapeutică legată de vârstă) trebuie utilizate mai jos.

Durata terapiei cu Biseptol în timpul infecțiilor acute - 5-7 zile.

Când utilizați BISPETOL, asigurați-vă că respectați modul de băut rațional. Pentru aceasta, trebuie să existe un control zilnic asupra cantității de lichid consumat de copil.

Macrolids.

Utilizarea necontrolată a macrolidelor sub formă de terapie de șablon de diferite opțiuni clinice pentru infecțiile respiratorii, inclusiv etiologia virală (!), A condus la apariția tulpinilor rezistente de microorganisme. Tulpinile pneumococcice rezistente la penicilină de pneumococcus aproape jumătate din cazuri (41%) sunt rezistente la 14 membri (eritromicină, roxitromicină, claritromicină) și macro-doamne (azitromicină) de 15 membri (J. Hofman și colab., 1995). În același timp, indocenții de penicilină și eritromicină sunt rezistenți la pneumococi și streptococi de pirogen păstrează sensibilitatea la macrolidele cu 16 membri (spiramicină, dzosamicină) (Klugman, 1996).

În plus față de efectul antibacterian al macrolida, inhibarea exploziei oxidative și afectarea producției de citokine, acestea au un efect antiinflamator (S. Agen et al., 1993; A. Bryskier și colab., 1995). Efectul stimulativ al macrolidelor asupra fagocitozei și uciderii neutrofile (MT Labro și colab., 1986; W. Horn și colab., 1989). Pentru antibioticele macrolide, se caracterizează, de asemenea, un efect pronunțat idostibiotic (I. Odenholt-Toinqvist et al., 1995).

Apariția pe piața farmaceutică internă a macrolidelor care posedă, comparativ cu eritromicina, cea mai tolerantă, vă permite să le folosiți pe scară largă chiar și în vârsta de sân. Caracteristicile farmacocinetice ale macrolidelor "noi" cresc conformitatea fluxului (L.S. STACHUNSKY, S.N. Kozlov, 1998).

Tabelul 18 prezintă nume internaționale și nume comerciale, doze și o metodă de utilizare a macrolidelor cele mai des utilizate în pediatrie.

Atunci când alegeți un medicament dintr-un grup de macrolide, în special la copiii mici, se preferă preferința semi-sintetică (Roxitromicină, claritromicină etc.), 15-membri (azitromicină) și 16 membri (acetat de medcamicină etc.) . Acest lucru se datorează faptului că atunci când se aplică "noi" macrolide, reacții nedorite și adverse sunt semnificativ mai puțin frecvente. Cele mai rare tulburări din tractul gastrointestinal sunt observate la aplicarea a 16 macrolide membrane (acetat mizamicină etc.). Acest lucru se datorează faptului. Că, spre deosebire de restul macrolidelor, nu au un efect motoximimetic și nu cauzează hipermotorice în tractul digestiv (P. Peritietal., 1993). Natura interacțiunii cu substanțele medicale primite de către copil trebuie luată în considerare simultan cu macrolidele (Tabelul 19).

Tabelul 18.
Antibiotice macrolide pentru aplicații orale, înregistrate și permise pentru utilizare în Federația Rusă *

Numele internaționale și comerciale	Formă de eliberare, doză și metodă de aplicare
Eritromicină grunumcină, ilosone, ermitzed, Eric, erigexal, eritromicină, acest	masa. Și capo. 0,2 (0,25, 0,5), granulat pentru prepararea suspensiei (în 5 ml de suspensie -0,125 (0,2; 125) eritromicină) suspensie și sirop (în 5 ml - 0,1 25 (0,25) eritromicină), lumânări rectale ( 1 Sv. - 0,05 (0,1)) eritromicină). Doza zilnică: 30-50 mg / kg. Multiplicitatea recepției - 4 RD, între mese. Curs - 5-14 zile.
Claritromicină (Clasid, feromilide)	masa. 0,25 (0,5), uscat în b pentru a prepara o suspensie (în 5 ml de suspensie - 125 mg de claritromicină). Doza zilnică: 7,5 mg / kg / zi. Multiplicitatea recepției - 2 R.D. Curs - 7-10 zile.
^ Oxitromicină renituin, roxibid, eoxymisan, Rulid)	masa. 0,05 (0,1; 0,15; 0,3). Doza zilnică: 5-8 mg / kg / zi. Multiplicitatea recepției - 2 RD, înainte de mese. Curs - 7-10 zile.
Azitromicina azivok, sumamed)	masa. și capac. 0,125 (0,25; 0,5), sirop (în 5 ml de sirop - 1 00 (200) mg de azitromicină). Doza zilnică (pentru copiii cu MT\u003e 10 kg): Curs - 5 zile: sau curs - 3 zile: în 1 zi - 10 mg / kg, 2-5 zile - 5 mg / kg, 2-3 zile - 10 mg / kg . Multiplicitatea recepției - 1 r.d.
Midcamicine (macropen)	masa. 0,4, uscat în b pentru prepararea suspensiei (în 5 ml suspensie - 1,75 mg acetat de midcamicină). Doza zilnică: 30-50 mg / kg / zi. Multiplicitatea recepției - 2 R.D. Curs - 5-14 zile.
Spiramicină (rovamicină)	masa. 1,5 (3.0) M-am pachete cu un granulat pentru prepararea unei suspensii (în 1 plic - 0,375 (0,75, 1,5) milioane Merpiosicină). Doza zilnică: 1,5 milioane de metri / 10 kg / zi. Multiplicitatea recepției - 2-4 r.d. Curs 5-14 zile.
Josamycin (Vilprafen)	masa. 0,5 suspensie (în 5 ml de suspensie - 150 (300) mg de Josamycin). Doza zilnică: 30-50 mg / kg / zi. Multiplicarea recepției - 3 RD, între mese. Curs - 7-10 zile.

* - Registrul de stat al medicamentelor, 1996: Registrul de droguri al Rusiei 97/98, 1997; Vidal, 1998.

Tabelul 19.
Interacțiunea medicinală a macrolidelor (conform D.S. STACHUNSKY și S.N. Kozlov (1996), modificată și suplimentată)

Macrolids.	Pregătiri	Rezultatul interacțiunii
Eritromicină claritromicină mirekamicină	Anticoagulante indirecte (Warfarin și colab.)	Îmbunătățirea hipoprotromotominei
Eritromicină claritromicină mirekamicină josamicină	Carbamezine (T EGR ETO L, FIN L EP SI	Creșterea toxicității carbamezinei datorită creșterii concentrației sale serice
Eritromicina CL ARM GAME OM IC IN RO KSITER OM ICIN	CE RDCHNA GL X ZID S (Digokoin)	Îmbunătățirea toxicității digoxinei datorită creșterii concentrației sale serice
Eritromicină claritromicină Josamycin.	Antihistam Inni (Terfenadine, Asthemisol)
Eritromicina Cl a joc ICIN RO KSITER OM IZIN JOSAMYCIN	Teophyllin.	O creștere a toxicității teofilinei datorită creșterii concentrației sale serice
Eritromicină roxitromicină	Benzodiazepine (Triazola, MI la ZO LAM)	Consolidarea efectului sedativ al benzodiazepinelor
Eritromicină	Valproic acid (Depakin, Converlex)	Consolidarea efectului sedativ al hippoeturilor
Eritromicină	Metilprednisolone.	Prelungirea efectului Meta Llosisol Hea
Eritromicină claritromicină	Cyzaprid (Coordonix, Perventyl)	Risc ridicol de dezvoltare a aritmiei ventriculare
Eritromicina KL AR joc OM IC IN	D Imbles (R ITM și Len, Rig M O Dan)	Risc crescut de toxicitate dispeiramide

Midcamicina nu afectează farmacocinetica teofilică.

Antiacide, în timp ce se utilizează simultan cu azitromicină, reduc absorbția sa de la tractul gastrointestinal.

Trebuie remarcat faptul că utilizarea simultană a macrolidelor cu alcaloizi ardenți sau agenți de planificare asemănătoare ergotaminelor contribuie la dezvoltarea ergotismului cu dezvoltarea unui efect vasoconstrictor pronunțat (până la dezvoltarea necrozei membrelor).

Reactii adverse.Macrolidele sunt considerate în mod fiabil unul dintre cele mai sigure antibiotice. Când utilizați macrolide, reacțiile adverse grave sunt extrem de rare. Din manifestările nedorite, greață, vărsături, dureri abdominale, mai puțin frecvent - diaree. Cu utilizare pe termen lung a "vechilor" macrolide, hepatita cholestică este posibilă.

Contraindicații.Tulburări hepatice pronunțate. Creșterea sensibilității individuale la macrolide. Este nedorit să folosiți simultan macrolidele și alcaloizii din ardine, precum și remedii vocale asemănătoare ergotaminei.

Concluzie

Problema infecțiilor respiratorii la copii, în ciuda progresului semnificativ al științei medicale în ultimele decenii, continuă să-și păstreze relevanța.

Incidența esențială a copilăriei respiratorii bacteriene, precum și frecvența ridicată a dezvoltării complicațiilor bacteriene grave pe fundalul ARVI, necesită o conexiune la timp și rezonabilă la terapia medicamentelor antibacteriene. Cu toate acestea, în ciuda arsenalului imens al agenților antibacterieni foarte activi, tratamentul infecțiilor respiratorii nu este întotdeauna de succes. Mai târziu, numirea, precum și abordarea șablonului la alegerea medicamentelor antibacteriene, duce la o creștere a rezistenței agenților patogeni pneumatic, care determină adesea ineficiența efectuării de terapie etiotropică. În același timp, alegerea direcționată și în timp util a tratamentului etiotropic, pe baza determinării empirice a agentului cauzator probabil al bolii infecțioase respiratorii, face posibilă în practică, chiar și fără posibilitatea identificării bacteriologice a factorului etiologic, de realizare efectul clinic și rezultatul pozitiv al terapiei în ansamblu.

Cuvintele numirii și alegerea corectă a terapiei antibacteriene și, în consecință, eficacitatea tratamentului în ansamblu este posibilă numai dacă este analizată o analiză a unui număr de factori. Forma nosologică a infecției respiratorii este luată în considerare în mod necesar, deoarece există o anumită legătură între agenții de patogeni pneumatici specifici și localizarea tractului respirator. Pe baza datelor epidemiologice, se fac concluzii privind gradul de sensibilitate a agenților patogeni probabili la mijloacele antimicrobiene. De asemenea, alegerea medicamentelor antibacteriene trebuie să se bazeze pe analiza caracteristicilor farmacocinetice ale medicamentului. Aceasta va determina posibilitatea atingerii unei concentrații terapeutice eficiente a medicamentului în țesuturile deteriorate și probabilitatea riscului de a dezvolta efecte laterale și nedorite. Alegerea rațională a terapiei antibacteriene este posibilă numai cu contabilitatea obligatorie a vârstei copilului, a caracteristicilor sale individuale și a stărilor de fond.

Astfel, eficacitatea începerii terapiei antibacteriene depinde în mare măsură de contul caracteristicilor individuale ale copilului, vârsta, situația epidemiologică și natura bolii infecțioase. Contabilitatea informațiilor privind potențialii agenți patogeni care cauzează cel mai adesea procese infecțioase ale anumitor localizări, precum și sensibilitatea lor față de medicamentele antibacteriene, vor îngusta în mod intenționat cercul medicamentelor selectate. Toate acestea vă vor permite să efectuați terapie etiotropică rațională în termenele anticipate, să reducă riscul de a dezvolta complicații grave și de a spori succesul tratamentului infecțiilor respiratorii în general.

Antibioticele sunt principalele mijloace de terapie de boală etiotropică cauzată de diverse bacterii. Mecanismul lor de acțiune se bazează pe distrugerea celulei bacteriene sau la o scădere semnificativă a activității sale, capacitatea de a crește, dezvolta și reproduce. Datorită antibioticelor, astăzi, majoritatea infecțiilor bacteriene sunt vindecate în medicină, care sunt incurabile și au condus la rezultate frecvente fatale.

Care este utilizarea rațională a antibioticelor

Astăzi, în ciuda eficienței ridicate a antibioticelor în legătură cu distrugerea diferiților agenți patogeni de infecții bacteriene și apariția unor noi tipuri de medicamente, un număr tot mai mare de microorganisme dobândesc rezistență la acestea. În acest sens, au fost elaborate fundațiile utilizării raționale a acestui grup de medicamente, care permit minimizarea posibilității de apariție a unor tipuri de bacterii durabile. Terapia antibiotică rațională este necesară în primul rând pentru a reduce numărul de forme de bacterii rezistente (durabile) care necesită dezvoltarea unor preparate din ce în ce mai puternice, care pot fi, de asemenea, toxice pentru oameni.

În plus față de apariția bacteriilor rezistente la antibiotice, date care indică aspectul microorganismelor, schimbul normal de substanțe depinde de prezența unui antibiotic în mediul nutritiv al dezvoltării lor este din ce în ce mai mult. Acest lucru indică faptul că, în viitor, poate fi mai dificil să se selecteze antibiotice optime pentru tratamentul bolilor infecțioase.

Cerințe de bază pentru antibiotice

Antibioticele sunt medicamente speciale, astfel încât acestea trebuie să îndeplinească o serie de cerințe care nu sunt pentru pregătirile altor grupuri farmacologice, acestea includ:

Cele mai moderne antibiotice îndeplinesc cerințele care le sunt prezentate.

Era antibioticelor provine din momentul deschiderii lui A. Fleming Penicilină. Aceasta este o substanță
este sintetizat de unele ciuperci de mucegai și este instrumentul lor natural împotriva bacteriilor, care a fost format în timpul luptei existenței. Până în prezent, există mai mult de 100 de antibiotice naturale, semi-sintetice și sintetice.

Încetarea prematură a terapiei cu antibiotice, în majoritatea cazurilor, duce la dezvoltarea unui proces infecțios cronic, care este grav tratat chiar și cu utilizarea unor medicamente moderne puternice.

Utilizarea corectă a antibioticelor face posibilă combaterea eficientă a bolilor infecțioase cauzate de diferite tipuri de bacterii. De asemenea, face posibilă eliminarea cursului cronic al infecției, în care devine dificil să se aleagă prepararea eficientă corespunzătoare.