Farmacoterapia– un concept integral care desemnează un set de metode de tratament bazate pe consumul de medicamente.
Principiul principal al farmacoterapiei clinice- raționalitatea. Alegerea medicamentelor ar trebui să fie minimă în ceea ce privește numărul de nume și doze și, în același timp, adecvată severității bolii pentru a oferi un ajutor eficient persoanei care suferă.
Farmacoterapia trebuie să fie eficientă, adică asigura rezolvarea cu succes a obiectivelor de tratament in anumite situatii clinice. Obiectivele strategice ale farmacoterapiei pot fi diferite: vindecarea (în sensul tradițional), încetinirea dezvoltării sau oprirea unei exacerbări, prevenirea dezvoltării bolii (și a complicațiilor acesteia) sau eliminarea simptomelor dureroase sau nefavorabile de prognostic. În bolile cronice, știința medicală a stabilit că scopul principal al tratării pacienților este controlul bolii cu o bună calitate a vieții (adică starea subiectiv bună a pacientului, mobilitatea fizică, absența durerii și disconfortului, capacitatea de a se îngriji de sine, activitate socială).
Sarcina principală a farmacoterapiei- imbunatatirea calitatii vietii pacientului. Calitatea vieții este determinată de următoarele criterii:
Mobilitatea fizică;
Fără durere sau disconfort;
Capacitatea de a se servi pe sine;
Capacitatea pentru o activitate socială normală.
Prescrierea medicamentelor nu poate fi efectuată „pentru orice eventualitate”, fără indicații specifice.
Riscurile consumate de droguri au devenit o problemă medicală majoră în ultimii 40 de ani. Această îngrijorare s-a intensificat după dezastrul de talidomidă din anii 1960-61, când femeile însărcinate l-au luat și au născut copii care au îngrozit lumea cu diformitățile lor. Acesta a fost un exemplu excepțional de dramatic din întreaga practică a terapiei medicamentoase.
Se disting următoarele tipuri de farmacoterapie:
1. Etiotrop (eliminarea cauzei bolii).
2. Patogenetic (afectarea mecanismului de dezvoltare a bolii).
3. Inlocuire (compensarea lipsei de substante vitale din organism).
4. Simptomatic (eliminarea sindroamelor individuale sau a simptomelor bolii).
5. Întărirea generală (refacerea părților deteriorate ale sistemului de adaptare al corpului).
6. Preventiv (prevenirea dezvoltării unui proces acut sau exacerbarea unui proces cronic).
În boala acută, tratamentul începe cel mai adesea cu farmacoterapie etiotropă sau patogenetică. În cazul exacerbării bolilor cronice, alegerea tipului de farmacoterapie depinde de natura, severitatea și localizarea procesului patologic, vârsta și sexul pacientului, starea sistemelor sale compensatorii; în majoritatea cazurilor, tratamentul include toate tipuri de farmacoterapie.
Înainte de a începe farmacoterapia, trebuie determinată necesitatea acesteia.
Dacă este necesară intervenția în cursul bolii, medicamentul poate fi prescris cu condiția ca probabilitatea efectului său terapeutic să fie mai mare decât probabilitatea unor consecințe nedorite ale utilizării sale.
Farmacoterapia nu este indicată dacă boala nu modifică calitatea vieții pacientului, rezultatul ei prezis nu depinde de utilizarea medicamentelor și, de asemenea, dacă tratamentele non-medicamentale sunt eficiente și sigure, mai preferabile sau inevitabile (de exemplu, necesitatea pentru intervenții chirurgicale de urgență).
Unul dintre cele mai importante principii ale farmacologiei clinice este prescrierea unui medicament atunci când este indicat.
Prescrierea „doar în cazul în care” vitaminele B, care prezintă proprietăți alergene la unele persoane, crește numărul de reacții anafilactice.
Febra este o reacție de protecție a organismului, iar în marea majoritate a cazurilor, la temperaturi sub 38 C, nu sunt necesare antipiretice.
Prescripția de rutină a antibioticelor pentru bolile virale din prima zi de boală pentru „prevenirea infecției secundare” a devenit de vorbă în oraș.
S-a dovedit că numărul complicațiilor bacteriene în infecțiile virale nu depinde de utilizarea antibioticelor, iar într-o analiză retrospectivă a cazurilor de SA letal indusă de antibiotice s-a constatat că în 60% din cazuri nu existau indicații pentru utilizarea lor.
În acest caz, merită să acordați atenție reputației companiei care produce medicamentul, deoarece aceleași medicamente produse de diferite companii pot avea diferențe calitative serioase.
Selectarea medicamentelor
3 – selectarea unui anumit medicament
Principii pentru alegerea medicamentelor pentru tratamentul insuficienței cardiace cronice. Caracteristicile farmacoterapiei CHF la pacienții cu defecte cardiace.
1. Inhibitor ECA (enalapril) sau ARA (losartan)
2. V-AB (metoprolol)
3. Diuretice (furosemid)
4. Glicozide cardiace (digoxină)
5. Antagonişti de aldosteron (spironolactonă)
Cu FC I – 1.2
Cu II FC – 1-4
Pentru FC III și IV – 1-6
Pentru defecte cardiace - BMCC (nifedipină)
Tulburări de ritm cardiac și de conducere. Clasificarea medicamentelor antiaritmice și indicațiile de utilizare a medicamentelor antiaritmice.
(încă la întrebarea 100, 57-60)
Clasificare:
Clasa I - blocante ale canalelor de sodiu (A-chinidina, B-lidocaina, C-propafenona)
Clasa II - V-AB (propranolol)
Clasa III - blocante ale canalelor de potasiu (amiodarona)
Clasa IV - blocante lente ale canalelor de calciu (verapamil)
4. Tahiaritmii. Principii pentru alegerea unui medicament antiaritmic.
(încă la întrebarea 100, 57-60)
Tahiaritmii:
1. Supraventricular
Atrială
Atrioventricular
2. Ventriculară
Utilizarea diureticelor în farmacoterapia bolilor cardiovasculare. Clasificare, efecte farmacodinamice.
(în alte 101 întrebări)
Clasificare:
1. Osmotic – provoacă diureza apei (manitol)
2. Saluretice - intensifică eliberarea de Na și K (buclă - furosemid, tiazidă - hidroclorotiazidă)
3. Economie de potasiu - îmbunătățește eliberarea de Na și blochează eliberarea de K (spironolactonă)
Medicamentele tiazidice sunt utilizate pentru hipertensiune arterială, CHF
Hipertensiune arteriala.
(încă la întrebarea 102)
Inhibitor ECA - enalapril
ARB – lozatan
V-AB – bisoprolol
BMKK – amlodipină
Diuretice tiazidice - hidroclorotiazidă, indapamidă
Când se tratează hipertensiunea arterială, este necesar să se mențină un nivel țintă sub 140/90.
Tratamentul începe cu prescrierea unui medicament în doza zilnică minimă. La pacienții cu gradele II și III, tratamentul începe cu o combinație de 2 medicamente. Scopul fiecărei etape este reducerea tensiunii arteriale cu 10-15 mmHg. Dacă tensiunea arterială nu scade, creștem treptat doza sau adăugăm noi medicamente.
Terapie antihipertensivă combinată.
Avantaje:
Efect hipotensiv crescut
Reducerea incidenței efectelor secundare datorită atât dozelor mai mici de medicamente combinate, cât și neutralizării reciproce a acestor efecte.
BMCC și diureticele sunt combinate cu toate celelalte.
Criza hipertensivă
Vasodilatatoare (enalapril, nitroglicerină, nitroprusiat de sodiu)
Diuretice
Agenți antiadrenergici (fentolamină)
Neuroleptice (droperidol)
Blocante ganglionare (pentamină)
Complicații ale GC:
Encefalopatie hipertensivă – nitroprusiat de sodiu, enalapril, B-AB.
ONMK - enalapril, B-AB.
SCA, insuficiență acută a VS, anevrism de disecție aortică - enalapril, B-AB, nitroglicerină
Feocromocitom – fentolamină
Angina pectorală stabilă:
Oprirea atacurilor:
Nitroglicerină
V-AB sau BMKK
Prognoza îmbunătățită:
Aspirina 75 mg/zi
Tratament non-medicament:
Renunțarea la fumat, alcoolul, evitarea alimentelor grase, tratarea bolilor concomitente (hipertensiune arterială, diabet zaharat)
Infarct miocardic:
Ameliorarea durerii - morfina
Medicamente antitrombotice – agenți antiplachetari (aspirina), anticoagulante (heparină)
Medicamente anti-ischemice - V-AB sau BMCC, nitrați.
Medicamente de stabilizare a plăcii - inhibitori ai ECA, statine
Pneumonie
Achiziționat de comunitate:
Peniciline (amoxicilină)
Macrolide (azitromicină)
Cefalosporine (ceftriaxonă)
Fluorochinolone (ciprofloxacină)
Intraspital:
Etapa 1 - pana la identificarea agentului patogen (1-2 zile) - antibiotice care actioneaza asupra bacteriilor gramotrictale - cefalosporine de generatia a 3-a (ceftriaxona)
Etapa 2 – după identificarea agentului patogen (3-4 zile) – peniciline (amoxiclav), fluorochinolone (moxifloxacină), clindamicină
Etapa 3 – din ziua 7 – medicamente orale – cefalosporine de generația a 3-a, aminoglicozide (gentamicina), fluorochinolone.
BPOC
M – anticolinergice (bromură de ipratropiu)
B2 - agonişti adrenergici (salmeterol, salbutamol)
Preparate cu teofilina
Glucocorticosteroizi inhalatori (beclometazonă)
Terapia cu oxigen
Terapie antibacteriană (amoxicilină + acid clavunalic)
Gastrită. Boala ulcerului peptic.
(în alte 121 de întrebări)
Terapia anti-Helicobacter (7-14 zile):
inhibitor al pompei de protoni ( omeprazol 20 mg/2 ori pe zi) + 2 antibiotice ( Amoxicilină 1g/2 ori pe zi + claritromicină 500 mg/2 ori pe zi).
omeprazol + subsalicilat de bismut(120 mg/4 ori pe zi) + tetraciclină(500 mg/4 ori pe zi)+ metronidazolul(500 mg/3 ori pe zi)
Antiacide (bicarbonat de sodiu), blocanți ai receptorilor H2-histaminic (ranitidă).
Farmacoterapia pancreatitei.
Ameliorarea durerii - antispastice (baralgin)
Terapia de substituție (lipază) – mezim, festal
Dacă este necesar, terapie cu insulină
Din terapie:
Scăderea producției de acid (foame, omeprazol 20 mg de 2 ori pe zi)
Efect supresor direct asupra secreției pancreatice (somatostatina)
Terminarea procesului de autoactivare a enzimelor (fluorouracil)
Corectarea funcției motorii: procinetică (domperidonă 10 mg de 3 ori pe zi)
Ameliorarea tulburărilor de apă și electroliți (reopoliglucină)
Farmacoterapia hipotiroidismului.
Hipotiroidism – deficit de hormoni tiroidieni
Slăbiciune, somnolență, creștere în greutate, bradicardie, TSH crescut
Medicamente tiroidiene - levotiroxină sodică. Începeți cu doze mici (25 mcg) și creșteți treptat până la eficient (100-200 mcg)
Eficacitatea tratamentului este indicată de dispariția simptomelor și normalizarea concentrației de TSH în sânge.
Digoxină
(înapoi la 109)
Efecte:
Creșterea forței contracțiilor inimii, scăderea ritmului cardiac, deteriorarea conductibilității
Indicatii:
Insuficiență cardiacă acută și cronică, fibrilație atrială și flutter.
Alegerea dozelor:
În tratamentul cu glicozide cardiace, se disting două perioade: o perioadă de saturație și o perioadă de terapie de întreținere. Fiecare pacient are propria sa doză individuală de saturare (2 ng/ml). Efectul terapeutic se menține dacă cel puțin 80% din IND este prezent în sânge, iar depășirea lui cu 50% duce la dezvoltarea intoxicației. Saturația poate fi realizată într-un ritm rapid (în 24 de ore), mediu (3-4 zile) și lent (5-7 zile). La o rată medie de saturație, se administrează aproximativ jumătate în prima zi și, într-un ritm lent, se administrează aproximativ un sfert din doza medie de saturație. O rată rapidă de saturație poate fi necesară la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă acută severă.
Factori care influențează farmacocinetica și farmacodinamia:
O scădere a filtrării glomerulare încetinește excreția digoxinei, determinând concentrația acesteia în sânge depășind nivelul terapeutic.
În cazul hipertiroidismului, concentrația de glicozide scade ca urmare a biotransformării lor.
La persoanele în vârstă, sensibilitatea la glicozide crește.
Intoxicație cu glicozide:
Manifestări cardiace: tahicardie, bradicardie, aritmii
Extracardiac: greață, vărsături, diaree, vedere încețoșată, oboseală, dureri de cap, amețeli,
Dacă se dezvoltă intoxicația cu glicozide, glicozidele sunt întrerupte, se administrează antidoturi (unitiol, atropină) și se efectuează terapia simptomatică. Ca medicamente antiaritmice - medicamente din clasa IB (lidocaină), pentru bradicardie, bloc AV - M-CB.
Interacțiuni cu alte medicamente:
Interacțiunea cu inhibitorii ECA pentru CHF crește eficacitatea fiecărui medicament
Efectul inotrop al glicozidelor este crescut de agoniştii B2-adrenergici
Efectele aritmogene sunt eliminate de antiaritmice IB (lidocaina)
Medicamentele care reduc motilitatea intestinală (M-anticolinergice, antispastice) îmbunătățesc absorbția glicozidelor, iar cele care cresc peristaltismul (M-colinomimetice) reduc absorbția.
Tuberculoză
Principii de tratament:
Terapie de întreținere pe termen lung
Prescrierea a cel puțin 2 medicamente de primă linie
Asigurarea consumului regulat de medicamente
Neglijarea acestor principii duce la dezvoltarea formelor de tuberculoză multirezistente.
Pentru tratamentul tuberculozei nou diagnosticate, se folosesc medicamente de primă linie - izoniazidă și rifampicină, iar combinarea cu acestea a altor medicamente din această serie face posibilă obținerea unei vindecări pentru majoritatea pacienților. Există diverse combinații de medicamente, acestea includ diverse combinații de medicamente de primă linie.
Medicamentele de linia a doua sunt utilizate pentru a trata tuberculoza multirezistentă
Clasificare:
Medicamente de primă linie: izoniazidă, rifampicină, streptomicina, pirazinamidă, etambutol
Medicamente de linia II: etionamidă, kanamicina
Izotiazidă: hepatotoxicitate, afectarea sistemului nervos (nevită, atrofie a nervului optic, spasme musculare, convulsii), în timpul sarcinii - întârzierea dezvoltării psihomotorii a copilului.
Rifampicină: Tulburări dispeptice, hepatotoxicitate (creșterea ALT, AST, bilirubină). Reacții alergice (erupții cutanate, angioedem), sindrom asemănător gripei (dureri de cap, febră, dureri osoase), purpură trombocitopenică.
Criterii de evaluare a eficacității și siguranței terapiei antibacteriene. Exemple.
Eficienţă:
Normalizarea t, dispariția simptomelor. Scăderea numărului de leucocite, VSH, CRP.
Siguranță:
Pentru a evalua siguranța AB, este necesar să se detecteze posibile reacții adverse clinic și de laborator. De exemplu, atunci când luați medicamente cu efecte nefrotoxice, monitorizați funcția rinichilor (creatinina în sânge).
Căile de administrare a medicamentelor. Factori care influențează alegerea căilor de administrare. Exemple.
I. Administrare enterală
Avantajele sunt simplitatea și comoditatea. AB sunt prescrise înainte de masă, deoarece absorbția multora dintre ele depinde de alimente. AINS după masă, deoarece irită mucoasa gastrică. Dezavantajele sunt că absorbția multor medicamente depinde de starea tractului gastrointestinal, unele medicamente (insulina) sunt distruse în stomac, unele medicamente (AINS) afectează negativ stomacul și intestinele.
2. Sublingual
Acțiunea medicamentului începe rapid. Rata de absorbție nu depinde de aportul alimentar. De exemplu, nitroglicerina.
3. Rectal
Folosit pentru medicamente cu metabolism ridicat. Sunt prescrise medicamente care irită mucoasa gastrică (AINS).
II. Administrare parenterală
1. Intravascular (de obicei intravenos)
Oferă crearea rapidă de concentrație ridicată. În acest fel, puteți prescrie medicamente care sunt distruse în tractul gastro-intestinal (insulina), irită tractul gastro-intestinal sau nu sunt absorbite în acesta (aminoglicozide). Dezavantajele includ diferite dificultăți tehnice și riscul de a dezvolta infecții la locul injectării.
2. Administrare intramusculară
Absorbția în sânge durează 10-30 de minute. Nu există avantaje fundamentale
3. Subcutanat
Se poate administra insulina sau heparina.
4. Inhalare
Medicamente pentru tratamentul plămânilor și bronhiilor
5. Endotraheal
În practica de resuscitare.
Absorbția medicamentelor: definiție, mecanisme. Factori care afectează absorbția în timpul administrării parenterale a medicamentelor. Exemple.
Absorbția (aspirația) este procesul de intrare a medicamentului de la locul injectării în sistemul circulator și/sau limfatic. Medicamentele sunt capabile să depășească membranele celulare fără a le încălca integritatea, folosind o serie de mecanisme: difuzie pasivă, transport activ, filtrare, pinocitoză.
Pentru absorbția medicamentelor în organism, solubilitatea, structura chimică și greutatea moleculară a medicamentului sunt importante. Solubilitatea în apă crește odată cu prezența unui grup de alcool în medicament. Viteza de absorbție a medicamentului după injectarea intramusculară depinde și de intensitatea circulației sanguine la locul injectării.
Factori care afectează absorbția medicamentelor în timpul administrării orale. Exemple.
Motilitatea tractului gastrointestinal. pH-ul conținutului stomacului.
Mâncând. De exemplu, absorbția penicilinelor după mese încetinește, în timp ce absorbția metoprololului, dimpotrivă, se accelerează.
Forma de dozare. Soluțiile, suspensiile, capsulele și tabletele simple sunt mai bine absorbite.
Distribuția medicamentelor în organism. Factorii care influențează distribuția. Exemple.
Liposolubilitate
Gradul de legare a proteinelor în plasma sanguină
Intensitatea fluxului sanguin regional
Prezența barierelor biologice (barieră hemato-encefalică, barieră histohematică, membrane plasmatice, perete capilar)
Legarea medicamentelor de proteinele din sânge. Factori care influențează legarea. Exemple.
Proteine: albumine, lipoproteine, a-glicoproteina acidă, y-globuline.
Vârsta înaintată, aport mare de grăsimi, boli ale rinichilor și ficatului.
Metabolismul medicamentelor. Reacții de biotransformare. Factori care afectează metabolismul. Exemple.
Rolul biologic al acestui proces este de a crea un substrat convenabil pentru utilizare ulterioară sau de a accelera excreția din organism.
Metabolismul de fază I este o modificare a structurii unui medicament prin oxidarea, reducerea sau hidroliza acestuia etc. Scopul realizării activității medicamentoase
Metabolismul de fază II – legarea moleculelor de medicament. De exemplu, metilarea, acetilarea. Scopul eliminării drogurilor.
Biotransformarea este influențată de: vârstă, sex, alimentație, boli concomitente, factori de mediu. Cele mai importante organe pentru biotransformare sunt ficatul și intestinele.
Eliminarea presistemică a medicamentelor. Exemple, implicații pentru optimizarea farmacoterapiei.
Acestea sunt procese de biotransformare înainte ca medicamentul să intre în circulația sistemică. Dacă, ca urmare a metabolismului activ de primă trecere, se formează substanțe cu activitate farmacologică mai mică decât medicamentul original, atunci administrarea parenterală este de preferat.
Un exemplu de medicament cu metabolism ridicat de primă trecere este nitroglicerina, care este activă atunci când este administrată sublingual și intravenos, dar își pierde complet efectul atunci când este administrată pe cale orală.
Excreția medicamentelor din organism: principalele căi, mecanisme. Factori care afectează excreția de medicamente de către rinichi. Exemple, implicații pentru optimizarea farmacoterapiei.
Majoritatea medicamentelor sunt excretate din organism prin rinichi și, într-o măsură mai mică, prin plămâni prin glandele sudoripare, glandele salivare, cu laptele matern și ficat.
Eliminarea medicamentelor se face prin: filtrare glomerulară, reabsorbție pasivă în tubuli.
Efectele farmacologice ale medicamentelor. Conceptul de afinitate. Agonişti, antagonişti, agonişti parţiali ai receptorilor, antagonişti cu activitate proprie. Medicamente care au un efect nespecific, specific, selectiv. Exemple.
1. Efecte fiziologice – modificări ale tensiunii arteriale, ale ritmului cardiac.
2. Biochimic – creșterea nivelului de enzime din sânge
Afinitatea este puterea de legare a unei substanțe de receptori.
Activitatea intrinsecă este capacitatea unei substanțe, după interacțiunea lor cu receptorii, de a provoca reacții fiziologice sau biochimice corespunzătoare semnificației funcționale a acestor receptori.
Agoniştii sunt substanţe care au atât afinitate, cât şi activitate internă. Medicamentele cu activitate internă pronunțată sunt agonişti completi, iar medicamentele cu activitate mai puțin pronunţată sunt agonişti parţiali.
Antagoniştii sunt substanţe care au afinitate şi nu au activitate intrinsecă.
Medicamente care furnizează nespecifice acțiunea provoacă o gamă largă de efecte farmacologice. Acest grup include, de exemplu, vitamine, glucoză, aminoacizi. Au indicații largi de utilizare.
Dacă un medicament acționează ca agonist sau antagonist asupra receptorilor anumitor sisteme, atunci acțiunea sa se numește specifică.
Selectivitatea apare atunci când medicamentele modifică activitatea uneia dintre componentele sistemului. De exemplu, propranololul blochează toți receptorii B-adrenergici, iar atenololul blochează doar B1.
157. Concentrația terapeutică minimă, intervalul terapeutic, latitudinea terapeutică, concentrația terapeutică medie, indicele terapeutic al unui medicament: definiții, semnificația pentru optimizarea farmacoterapiei.
Concentrația terapeutică minimă este concentrația medicamentului în sânge care provoacă un efect egal cu 50% din maxim.
Intervalul terapeutic este intervalul de concentrații de la cel minim terapeutic la cele care provoacă primele semne de reacții adverse.
Latitudinea terapeutică - raportul dintre limita superioară a intervalului terapeutic și limita inferioară
Concentrația terapeutică medie este o concentrație intermediară în domeniul terapeutic.
Indicele terapeutic este un indicator care reflectă raportul dintre doza letală medie și doza terapeutică medie.
Tipuri de farmacoterapie. Scopul și obiectivele farmacoterapiei raționale. Etapele farmacoterapiei raționale.
1. Etiotrop – eliminarea cauzei bolii (antibiotice pentru boli infecțioase)
2. Patogenetic – impact asupra mecanismului de dezvoltare a bolii (inhibitori ECA pentru hipertensiune)
3. Simptomatic – eliminarea simptomelor sau sindroamelor individuale (antipiretice pentru gripă)
4. Înlocuire – în caz de insuficiență a substanțelor naturale biologic active (insulina pentru diabet)
5. Preventiv – prevenirea dezvoltării unui proces acut sau a exacerbarii unuia cronic (vaccinuri, seruri)
Determinarea indicațiilor pentru farmacoterapie
Selectarea medicamentelor
Selectarea căilor și a metodelor de administrare
Determinarea dozei individuale
1 – stabilirea unui diagnostic, determinarea severității afecțiunii
2 – alegerea grupului farmacologic de medicamente
3 – selectarea unui anumit medicament
4 – modificarea farmacoterapiei atunci când starea se stabilizează sau este ineficientă
5 – desfășurarea farmacoterapiei în perioada de convalescență (pentru boli acute) sau remisiune (pentru boli cronice).
Orientări federale pentru utilizarea drogurilor
Publicația conține recomandări, ținând cont de medicina bazată pe dovezi, cu privire la utilizarea medicamentelor în tratamentul celor mai frecvente boli, precum și informații de bază despre medicamentele de producție națională și străină (denumiri comerciale, indicații și contraindicații, efecte secundare, formulare de eliberare etc.).
Destinat unei game largi de medici, lucrători din domeniul farmaceutic și studenți la medicină.
Surse oficiale de informații despre medicamente (medicamente),în care este înregistrată întreaga bază de informații sunt: articol farmacopee, articol clinico-farmacologic (articol clinico-farmacologic standard al medicamentelor și articol clinico-farmacologic al medicamentelor), pașaport pentru medicamente, Registrul de stat al medicamentelor al Federației Ruse. Sursa de informații despre medicamente este instrucțiunile de utilizare a medicamentului, Lista medicamentelor vitale (generale și în domeniile principale: pediatrie, cardiologie etc.), Ghidurile federale pentru utilizarea medicamentelor (sistemul de formulare), precum și precum articole științifice, cărți de referință, manuale, Internet,
principiile farmacoterapiei raţionale
Farmacoterapia - o ramură a farmacologiei care studiază terapia pacientului cu medicamente.
Pentru selecția rațională a medicamentelor, există patru criterii elaborate de Organizația Mondială a Sănătății (OMS), prin care sunt evaluate atât grupurile farmacologice întregi, cât și medicamentele individuale:
· Eficienţă
· Siguranță
· Eligibilitate
· Preț
1. Numărul de medicamente utilizate trebuie limitat la minimul necesar, administrarea simultană a mai mult de trei medicamente în regim ambulatoriu este nedorită.
2. La combinarea medicamentelor sinergice, doza fiecăruia dintre ele este redusă de 1,52 ori.
3. Este indicat să simplificați cât mai mult regimul de medicație, acordând prioritate medicamentelor cu acțiune prelungită.
4. Dacă este necesară o terapie pe termen lung, trebuie luate în considerare raportul „cost-eficacitate” al medicamentelor și capacitățile financiare ale pacientului.
5. Este necesar să se informeze pacientul cu privire la obiectivele și durata tratamentului, rezultatele așteptate, principiul de acțiune al medicamentelor prescrise, avertizarea asupra posibilelor efecte secundare și recunoașterea lor. interacțiunea drogurilor cu alcoolul, efectul asupra conducerii, etc. Regimul de administrare a medicamentelor ar trebui discutat (și notat!) în detaliu, să indice timpul și metoda de administrare a medicamentului și acțiunile pacientului în cazul omiterii forțate sau accidentale a unei doze.
6. Ar trebui să vă străduiți să vă asigurați că efectul terapeutic dorit este atins cu cea mai mică doză eficientă de medicament.
7. Tacticile de dozare (creșterea treptată a dozei, doza de impact cu trecerea la dozele de întreținere, doza de întreținere stabilă, reducerea treptată a dozei etc.) depind de specificul medicamentului utilizat și de situația clinică.
9. O evaluare adecvată a rezultatelor ajustării dozei este posibilă nu mai devreme de după 4 timpi de înjumătățire al medicamentului, cu condiția ca acesta să fie luat în mod regulat (de asemenea, este necesar să se facă o ajustare pentru momentul dezvoltării efectului farmacologic ).
10. Retragerea unor medicamente trebuie făcută treptat (corticosteroizi, beta-blocante, clofellip, blocante H2). Este necesar să se avertizeze pacientul despre acest lucru.
11. Este necesar să se dezvolte la pacient un nivel ridicat de aderență la tratamentul prescris.
12. În absența efectului scontat, ar trebui analizate posibilele motive.
Legea federală „Cu privire la circulația medicamentelor” din 12 aprilie 2010 N 61-FZ (versiunea actuală, 2016)
1. Această lege federală reglementează relațiile care apar în legătură cu circulația - dezvoltare, studii preclinice, studii clinice, examinare, înregistrare de stat, standardizare și control al calității, producție, producție, depozitare, transport, import pe teritoriul Federației Ruse, export din teritoriul Federației Ruse, publicitate, eliberare, vânzare, transfer, utilizare, distrugere de medicamente.
Metode pentru livrarea de înaltă precizie a medicamentelor în organism. Nanoparticule utilizate pentru livrarea de molecule terapeutice (fulerene, dendrimeri, nanotuburi, lipozomi, nanoclustere).
Nanotehnologia este un domeniu de cunoștințe științifice care vizează rezolvarea problemelor tehnologice asociate cu manipularea materiei (atomi și molecule) în intervalul de la 1 la 100 de nanometri. Când dimensiunea obiectului studiat este redusă la o scară de 100 nm sau mai puțin, legile fizice clasice ale interacțiunii dintre atomi și molecule sunt înlocuite cu cele cuantice, de exemplu, tranzițiile de tunel și rezonanța plasmei de suprafață (SPR). Un sistem cu dimensiuni în intervalul nanometric poate fi descris din perspectiva termodinamicii proceselor neliniare. Efectul general al nanotehnologiei în farmacologie este o abordare fundamental nouă, care constă din următoarele componente:
1. medicamentele sunt utilizate în doze semnificativ mai mici decât cele cunoscute din farmacopee;
2. medicamentul este ambalat sau asociat cu o membrană nanostructură și în această formă ajunge la organul țintă;
3. transformarea metabolică a medicamentului încetinește și are un efect mai lung și mai puternic în corpul pacientului;
4. degradarea nanostructurii nu are loc imediat, ci într-un anumit timp, iar efectul acesteia este cumulativ;
5. nanostructura, în sine, are activitate biologică, întrucât mărimea și încărcarea nanostructurii (lipozomi, fulerene și altele) afectează energia de legătură și interacțiunea cu structurile celulare și moleculare;
6. Parametrii farmacocinetici pentru fiecare medicament specific ambalat în nanostructuri variază semnificativ.
Sistemele de administrare a medicamentelor vizate (DDS) - un lipozom echipat cu o „busolă moleculară” (anticorpi care ajută la găsirea organului afectat) reflectă abordări nanotehnologice. Livrarea medicamentelor folosind anticorpi monoclonali pentru a rezolva eliberarea țintită a medicamentelor poate îmbunătăți semnificativ calitatea vieții pacienților prin reducerea efectelor secundare, precum și prin creșterea selectivității și, prin urmare, a eficacității tratamentului. Nanotehnologiile fac posibilă efectuarea unor operații precise microscopic pentru distrugerea focarelor patologice. Pentru a face acest lucru, în organism sunt introduse nanoparticule de metal cu medicamente și anticorpi fixați pe ele. Cu ajutorul anticorpilor specifici, nanostructurile care acționează ca o „busolă moleculară” identifică în mod inconfundabil ținte de acțiune asupra celulelor alterate patologic, se atașează de acestea prin reacția antigen-anticorp și le distrug cu ajutorul medicamentului transportat (antibiotice antiblastom). Nanoneurofarmacologia presupune utilizarea medicamentelor în noi forme de dozare - nanostructuri cu efecte neurotrope care au proprietățile de a corecta funcția sistemului nervos central (lipozomi, fulerene, dendrimeri, nanoclustere, nanotuburi și altele). A fost dezvoltată o metodă pentru sinteza biochimică a nanoparticulelor de metal (Ag, Au, Cu, Zn, Co, Ni și altele). Nanoparticulele standardizate (15 nm) rămân stabile în aer mult timp și pot fi utilizate în soluții micelare și apoase. În același timp, dobândesc proprietăți antimicrobiene, catalitice și alte proprietăți benefice ridicate.
Utilizarea medicamentelor, care a început odată cu apariția medicinei, în aproape întreaga sa istorie (până în secolul al XX-lea) a fost de natură empirică. Condițiile prealabile pentru formarea fundamentelor științifice ale farmacoterapiei au apărut abia în secolul al XIX-lea. în legătură cu apariția farmacologiei experimentale și dezvoltarea direcției funcționale în cercetarea clinică, precum și datorită succeselor microbiologiei și chimiei, care au devenit baza apariției chimioterapiei. În secolul al XX-lea progresul științific și tehnologic a schimbat calitativ dezvoltarea științelor medicale, inclusiv a farmacologiei, și a determinat crearea și producerea la scară fără precedent de noi medicamente farmacologice, variate în spectrul de acțiune și severitatea influenței asupra diferitelor funcții ale organismului, precum și asupra dinamica proceselor patologice. În același timp, disciplinele clinice s-au orientat către un amplu arsenal de mijloace tehnice de diagnosticare funcțională și de laborator, care a oferit posibilitatea evaluării și monitorizării obiective a efectelor medicamentelor în cadrul clinic. În această etapă, progresul farmacoterapiei a fost facilitat de formarea și dezvoltarea farmacologiei clinice (vezi. Farmacologie clinică), unul dintre fondatorii căruia la noi a fost B.E. Am înțeles.
Principiile științifice ale farmacoterapiei moderne se formează pe baza datelor farmacologice privind interacțiunea medicamentelor cu organismul, în primul rând pe baza lor. farmacodinamicaȘi farmacocinetica, caracteristicile cărora farmacologia clinică le studiază la o persoană bolnavă, date din diverse științe medicale care dezvăluie fiziologia patologică și esența biochimică (biofizică) a proceselor care alcătuiesc patogeneza bolii, precum și date din disciplinele clinice care studiază reflectarea acestor procese asupra simptomelor bolii, a cărei dinamică poate fi un criteriu pentru calitatea evaluării clinice și gradul de efect farmacologic obținut.
Tactica de utilizare a unui medicament este justificată de date privind mecanismul său de acțiune, biodisponibilitate (absorbție), distribuție în țesuturi și eliminare din organism.
Într-un număr limitat de medicamente utilizate, efectul farmacologic este un rezultat nespecific al proprietăților fizice sau chimice ale medicamentului (de exemplu, diureza osmotică la utilizarea manitolului, eliminarea acidozei la administrarea de bicarbonat de sodiu), interacțiunea chimică directă a medicamentului cu orice substanță (de exemplu, legarea excesului de cupru de către chelați pentru distrofia hepatocerebrală) sau includerea unei părți din structura chimică a medicamentului într-o biomoleculă (de exemplu, sinteza metilnorepinefrinei atunci când metildopa este introdusă în organism). Pentru marea majoritate a medicamentelor, natura efectului farmacologic este considerată în cadrul teoriei receptorului, care presupune o interacțiune mai mult sau mai puțin selectivă a moleculei de medicament cu biomolecule (cel mai adesea cu enzime de pe membranele biologice) care realizează o anumită activitate. funcţia în metabolism sau reglarea anumitor activităţi. Cu cât concentrația medicamentului este mai mare în mediul în care interacționează cu receptorii, cu atât este mai mare probabilitatea de interacțiune. Concentrația care asigură un efect farmacologic suficient pentru a obține un efect terapeutic corespunde concentrației terapeutice. Dacă efectul farmacologic necesar datorită interacțiunii cu receptorii este de așteptat într-un singur organ (creier, inimă, rinichi etc.), atunci acest organ poate fi considerat ca o țintă pentru acțiunea medicamentului.
Concentrația medicamentului în zona de reacție cu receptorii, precum și distribuția sa în organism și excreția depind de doza medicamentului, de biodisponibilitatea acestuia la calea aleasă de administrare în organism (adică de capacitatea de a pătrunde în organism). prin diferite bariere pe drumul către locul de acțiune - pereții tractului gastrointestinal tractului intestinal, capilarele sanguine, mediile interstițiale, membranele celulare etc.), asupra caracteristicilor de transport, capacitatea de a se lega de proteinele plasmatice și de a suferi metabolism . Transportul medicamentelor prin diferite bariere poate fi pasiv (de-a lungul gradientului de concentrație al substanței) și activ (cu cheltuirea energiei pentru transportul moleculelor de medicament prin membrane). Majoritatea medicamentelor liposolubile care pătrund cu ușurință în stratul lipidic al membranelor celulare, precum și neelectroliții și moleculele neionizate de acizi și baze, sunt transportate pasiv. Distribuția unui medicament în organism depinde de permeabilitatea barierelor histohematice față de acesta și de așa-numitul volum de distribuție (vezi. Farmacocinetica). Pentru medicamentele care sunt aproape complet legate de proteinele plasmatice (digitoxină, butadionă etc.), volumul de distribuție este aproape egal cu volumul de plasmă și doar o mică parte din cantitatea totală de medicament administrat intră în țesuturi. Odată cu utilizarea combinată a medicamentelor care concurează pentru legarea cu proteinele plasmatice, este posibil ca un medicament să fie deplasat de la această legătură de un altul și ca moleculele medicamentului eliberat să fie transferate în țesut, ceea ce poate provoca o creștere a efectului farmacologic și efect toxic.
Sediul principal al metabolismului medicamentului sunt celulele hepatice, iar excreția se realizează în principal prin rinichi (prin filtrare în glomeruli și excreție activă de către epiteliul tubular) și prin tractul gastrointestinal. În celulele hepatice, medicamentele sunt supuse oxidării sau reducerii enzimatice cu formarea metaboliților, dintre care mulți formează ulterior compuși cu acizi glucuronic, sulfuric și acetic, glicină, care sunt practic lipsiți de activitate biologică și sunt rapid excretați de rinichi.
Menținerea unei concentrații stabile a medicamentului în zonele de interacțiune a acestuia cu receptorii (de obicei interconectate cu concentrația sa în plasma sanguină) este asigurată prin introducerea medicamentului în organism în aceeași viteză cu eliminarea acestuia. Acesta din urmă încetinește în bolile ficatului și rinichilor. Sunt cunoscute medicamente care induc activitatea enzimelor hepatice microzomale și prin aceasta accelerează propriul metabolism (meprotan, sibazona etc.) și metabolismul altor medicamente (fenobarbital, progesteron etc.), precum și supresori metabolici (etaperazina, cloramfenicol). , PAS etc.). Utilizarea lor combinată cu alte medicamente poate modifica rata de eliminare a acestora din urmă.
La indivizi diferiți, aceleași doze de medicamente provoacă adesea efecte farmacologice diferite în grad, și uneori în calitate, ceea ce subliniază rolul reactivității organismului în formarea acestor efecte. Pentru a caracteriza reacțiile organismului la un medicament, sunt utilizate concepte precum sensibilitatea la medicament, care se caracterizează prin doze-prag ale medicamentului care provoacă reacții inițiale, precum și rezistență sau rezistență la medicament - o scădere semnificativă sau absență. a efectului farmacologic la utilizarea dozei maxime admise.
Dezvoltarea farmacoterapiei se caracterizează prin îmbunătățirea ei în raport cu anumite forme nosologice (de exemplu, farmacoterapie antireumatică), procese patologice (farmacoterapia inflamației, distrofiei etc.), precum și sindroame (de exemplu, farmacoterapie anti-șoc, decongestionante). ), care corespunde sarcinii de tratare a bolilor și nu unui anumit pacient. Acest lucru se reflectă în clasificările farmacologice medicamente,în special, în funcție de focalizarea lor nosologică (de exemplu, medicamente antituberculoase), acțiune patogenetică, antisindromică sau simptomatică (de exemplu, medicamente antiinflamatorii, antiparkinsoniene, antitusive), inclusiv desemnarea unui număr de grupe de medicamente în funcție de clinic. cel mai semnificativ efect farmacologic (de exemplu, medicamente cardiotonice, diuretice, expectorante etc.). Această direcție de dezvoltare a farmacoterapiei prezintă anumite avantaje, în primul rând în legătură cu posibilitatea unei formulări generalizate a problemelor sale actuale și utilizarea modelelor experimentale pentru rezolvarea acestora, dar aceasta nu exclude însă necesitatea dezvoltării bazei individualizării. a farmacoterapiei în utilizarea sa practică la un anumit pacient.
Principii și elemente de bază ale tacticii farmacoterapiei. Cele mai multe dintre principiile farmacoterapiei coincid cu principiile terapiei în general; principalele includ principiile de siguranță (tratamentul nu trebuie să fie mai periculos decât boala), raționalitate, controlabilitate și individualizare.
Cerința privind siguranța tratamentului este relevantă în special pentru farmacoterapia modernă, care se efectuează cu medicamente extrem de active, adesea multipotente în legătură cu diferite funcții ale corpului, iar consecințele pe termen lung ale utilizării lor nu sunt întotdeauna previzibile. Prin urmare, întrebarea principală care apare atunci când se prescrie un tratament este problema necesității de a interveni cu medicamente în cursul bolii. Odată ce o astfel de nevoie a fost stabilită, un medicament poate fi prescris dacă probabilitatea efectului său terapeutic depășește probabilitatea unor consecințe nedorite ale utilizării sale.
Îndoieli rezonabile cu privire la siguranța oricărui medicament (vezi. Efectele secundare ale medicamentelor) determină principiul strategic al tratamentului, care poate fi formulat ca principiul minimizării farmacoterapiei. Ea presupune limitarea volumului de farmacoterapie în complexul general de tratament al pacientului doar la cantitatea și durata de utilizare a medicamentelor, fără de care tratamentul este fie imposibil (nu suficient de eficient), fie necesită utilizarea unora mai „periculoase”. farmacoterapie, metode de tratament. Asigurarea acestui principiu este facilitată de o evaluare corectă a posibilităților de înlocuire cel puțin parțială a farmacoterapiei cu astfel de metode hepatice non-medicamentale precum kinetoterapie, balneoterapie, climatoterapie, psihoterapie, reflexoterapie si etc.
Principiul raționalității presupune echilibrul optim între eficacitatea și siguranța farmacoterapiei, care asigură efectul terapeutic maxim posibil al medicamentelor cu cel mai mic risc de apariție a efectelor lor nedorite. Principiul raționalității stă la baza construcției tacticii de farmacoterapie într-o situație clinică specifică, a cărei analiză ne permite să justificăm alegerea celui mai potrivit medicament (combinație de medicamente), forma de dozare, doza și căile de administrare a medicamentului în organism, precum și prognoza duratei farmacoterapiei. Acesta din urmă este determinat luând în considerare nu numai dinamica așteptată a bolii, ci și dinamica așteptată a efectului farmacologic și posibilitatea formării diferitelor tipuri. dependența de droguri. Atunci când există indicații pentru utilizarea combinată a mai multor medicamente, principiul raționalității presupune o evaluare medicală a semnificației comparative a acestor indicații pentru a limita numărul de medicamente prescrise (principiul farmacoterapiei economice). Astfel, posibilitatea terapiei etiotrope sau prescrierea de medicamente care întrerup patogenia procesului patologic principal (inflamație, reacție alergică etc.) poate, în unele cazuri, să elimine sau să minimizeze necesitatea utilizării medicamentelor simptomatice sau a medicamentelor care acționează în mod secundar. legături în patogeneză.
Farmacoterapia trebuie controlat. Acest principiu prevede o analiză medicală continuă și evaluarea atât a rezultatelor așteptate, cât și a celor neprevăzute ale utilizării medicamentului, ceea ce permite corectarea în timp util a tacticilor de tratament alese prin modificarea dozei și a metodelor de administrare a medicamentului, înlocuind un medicament ineficient care a provocat reacții adverse. cu altul etc. Asigurarea acestui principiu se bazează pe utilizarea unor criterii și metode obiective de evaluare a calității și gradului efectului terapeutic, precum și pe depistarea precoce a efectelor nedorite și secundare ale medicamentelor. În conformitate cu acest principiu, utilizarea medicamentelor al căror efect nu poate fi evaluat în intervalul de timp estimat ar trebui evitată din cauza lipsei unor criterii clare pentru realizarea acestuia.
Principiul individualizării farmacoterapiei nu este încă fezabil în toate cazurile, prin urmare dezvoltarea intensivă a premiselor științifice pentru aprobarea acesteia este una dintre principalele caracteristici ale abordării moderne a tratamentului medicamentos. Luând în considerare diferențele individuale în acțiunea medicamentelor în funcție de starea pacientului și de caracteristicile patogenezei bolii, dă, potrivit B.E. Votchala (1965), o bază pentru combaterea celui mai mare dezavantaj al farmacoterapiei - șablonul. Acest lucru este facilitat și de descoperirea modelelor care determină variabilitatea farmacocineticii unui medicament în funcție de caracteristicile genetice ale indivizilor (vezi. Farmacogenetică), vârsta pacientului, precum și forma patologiei și condițiile specifice de utilizare a medicamentului (faza procesului patologic, interacțiunea medicamentelor combinate etc.). Implementarea practică a principiului individualizării caracterizează cel mai înalt nivel de stăpânire a metodei de farmacoterapie; este determinată de amploarea gândirii clinice, nivelul înalt al calificărilor terapeutice generale ale medicului și depinde, de asemenea, de caracterul complet al informațiilor despre interacțiunea medicamentului cu corpul pacientului.
În conformitate cu principiile enunțate, elementele principale ale tacticii farmacoterapiei raționale pentru un anumit pacient includ determinarea indicațiilor pentru farmacoterapie, alegerea unui medicament, căile și metodele de administrare a acestuia, determinarea dozei, alegerea criteriilor și mijloacelor de monitorizare a farmacoterapiei și justificând întreruperea acestuia.
Indicații pentru farmacoterapie sunt determinate pe baza principiilor generale de tratament a acestei forme de patologie, pe care medicul le consideră în conformitate cu prevederile stabilite. diagnostic boala și posibilele complicații, evaluând-o prognoza, gradul de disfuncție, prezența manifestărilor bolii care aduc suferință pacientului. Farmacoterapia nu este indicată dacă boala nu este împovărătoare pentru pacient și rezultatul ei prezis nu depinde de utilizarea medicamentelor, precum și în cazurile în care tratamentele non-medicamentale nu sunt mai puțin de succes, sunt sigure sau au avantaje sau chiar sunt inevitabil (de exemplu, necesitatea operațiilor chirurgicale de urgență).
Dacă există indicații pentru farmacoterapie, aceasta din urmă este specificată de obiectivele care ar trebui atinse prin utilizarea medicamentului, pe baza cunoștințelor farmacodinamicii sale. Sunt evaluate, de asemenea, posibilele contraindicații la farmacoterapie, printre care în această etapă pot fi incertitudinea diagnosticului (de exemplu, contraindicații la utilizarea analgezicelor în abdomenul acut) și incompatibilitatea metodelor de tratament medicinal și nemedicinal, de exemplu. defibrilare pentru aritmia cardiacă după utilizare anterioară glicozide cardiace. Uneori, diagnosticul neclar, dimpotrivă, poate fi o indicație pentru farmacoterapie pentru diagnosticul ex juvantibus. În unele cazuri, indicațiile pentru utilizarea medicamentelor sunt determinate de rezultatele unui tratament de probă.
Sursele de erori în evaluarea indicațiilor pentru farmacoterapie pot fi insuficienta conștientizare a medicului cu privire la valoarea terapeutică comparativă a diferitelor metode de tratament, prognosticul incorect, dar mai ales deseori inexactitatea și incompletitudinea diagnosticului bolii. De exemplu, frecvența relativ mare a utilizării nejustificate a sulfonamidelor și a antibioticelor pentru bolile respiratorii virale se datorează erorilor de diagnostic etiologic.
În procesul de determinare a domeniului de aplicare a farmacoterapiei, sunt fundamentate indicațiile pentru farmacoterapie complexă, adică. utilizarea medicamentelor în diverse scopuri și utilizarea combinațiilor de medicamente pentru a atinge unul dintre scopurile farmacoterapiei. Indicațiile pentru farmacoterapie complexă pot fi prezența a două sau mai multe procese patologice diferite la un pacient (datorită complicațiilor sau bolilor concomitente), fiecare dintre acestea necesită tratament medicamentos (de exemplu, dezvoltarea emboliei pulmonare la un pacient cu insuficiență circulatorie împotriva fondul reumatismului activ) sau caracteristici ale evoluției bolii care necesită implementarea simultană a farmacoterapiei etiologice și patogenetice și/sau simptomatice.
Scopul unei combinații de medicamente poate fi de a spori efectul terapeutic (dacă un medicament este insuficient de eficient) sau de a crește probabilitatea acestuia (dacă diagnosticul etiologic sau patogenetic este incomplet la un pacient grav bolnav), de a reduce doza unui medicament toxic sau au efecte nedorite, precum și neutralizează efectul nedorit al medicamentului principal. Creșterea efectului terapeutic, precum și reducerea dozei de medicament, se realizează prin combinarea sinergiștilor cu efecte de potențare sau aditive ale medicamentelor care se completează reciproc spectrul de acțiune farmacologică, precum și prin combinarea medicamentului principal cu un medicament care îi crește. efect farmacologic. Raționale sunt, de exemplu, o combinație de rezerpină și dihidralazină pentru a obține un efect hipotensiv: preparate de potasiu cu glucoză și insulină pentru eliminarea hipopotasemiei etc. Neutralizarea efectului nedorit al medicamentului principal se realizează prin combinarea acestuia cu antagonişti pentru efectul nedorit sau cu agenţi care compensează tulburările cauzate. În acest scop, ele combină, de exemplu, nitroglicerina cu mentol (antagonism în efectul asupra vaselor cerebrale cu posibilă sinergie în efectul antianginos), saluretice cu diuretice care economisesc potasiu și preparate cu potasiu etc.
Erorile în selectarea combinațiilor de medicamente și a combinațiilor acestora în cadrul farmacoterapiei complexe se datorează cel mai adesea lipsei de conștientizare a medicului cu privire la incompatibilitate medicamentoasă, care este deosebit de comun atunci când se prescriu „cocktail-uri” medicinale pentru perfuzii intravenoase și când se selectează combinații pentru a neutraliza efectele nedorite ale unui medicament, fără a lua în considerare posibilitatea reducerii efectului lor terapeutic (ca, de exemplu, la prescrierea de alcali pentru a elimina efectele secundare). de salicilaţi).
Alegerea medicamentelor sau combinarea lor este unul dintre cele mai importante și dificile elemente ale farmacoterapiei. Include o comparație a caracteristicilor de acțiune, farmacocinetică, toxicitate și alte proprietăți ale medicamentelor de același tip cu caracteristicile patogenezei bolii și manifestările acesteia la un anumit pacient (ținând cont de starea sa generală, de prezența concomitentă a bolii). boli, urgența situației), precum și compatibilitatea medicamentelor dacă combinația lor este necesară și alte date despre medicament și pacient. Astfel, atunci când există indicații pentru prescrierea glicozidelor cardiace pentru insuficiența miocardică, medicul nu poate considera medicamente precum corgliconul, strofantina, celanida, digoxina, digitoxina ca fiind echivalente la alegere doar pentru că efectul cardiotonic țintă este la fel de atins atunci când se utilizează oricare dintre ele ( în doze echivalente). De exemplu, pentru utilizare pe termen lung, dintre medicamentele enumerate, nu pot fi selectate cele administrate numai intravenos (korglykon, strofantina), dar dintre cele utilizate pe cale orală pot fi selectate cele mai adecvate pentru o anumită situație clinică. Dacă un pacient are insuficiență valvulară aortică, celanidul are avantaje, care, cu același efect cardiotonic, reduce pulsul într-o măsură mai mică decât digoxina și cigitoxina. Aceste din urmă medicamente au avantaje în forma tahisistolică a fibrilației atriale, t . deoarece inhibă într-o mai mare măsură conducerea atrioventriculară. Insuficiența renală concomitentă împiedică alegerea digoxinei (medicamentul este excretat în principal prin urină), iar boala hepatică - digitoxină (medicamentul este metabolizat în principal). Când utilizați glicozide cardiace simultan cu medicamente care se leagă de proteinele plasmatice (de exemplu, sulfonamide), luați în considerare capacitatea competitivă a unor glicozide pentru o astfel de legare (de exemplu, digitoxina se leagă de proteinele plasmatice cu 97%) și absența acesteia în altele ( de exemplu, strofantina). Într-o situație urgentă, unul dintre criteriile importante pentru alegerea unui anumit medicament este viteza de apariție a efectului. Astfel, efectul maxim cu administrarea intravenoasă a glicozidelor cardiace se realizează după administrarea de corglicon după 30 de ani. min(începe acțiunea în 5 min), strofantina - după 40-60 min(începutul acțiunii în 5-10 min), iar digoxina numai după 1 1/2 -3 h.
În procesul de alegere a medicamentelor, principiul „farmacoterapiei economice” este implementat, dacă este posibil. Astfel, la pacienții cu hipertensiune arterială și boală coronariană, manifestată prin angină pectorală și aritmii cardiace, în loc de utilizarea combinată a medicamentelor antihipertensive, antianginoase și antiaritmice, în unele cazuri este suficient să se prescrie un singur medicament din grupul beta. - blocante (vezi. Agenți de blocare adrenergică) pentru a realiza toate efectele necesare (hipotensive, antianginoase, antiaritmice).
Cu cât este mai multă experiență și calificări mai înalte ale medicului, cu atât alegerea farmacoterapiei este de obicei mai reușită, totuși, necesitatea adesea apărută de a utiliza medicamente înainte de a finaliza examinarea pacientului cu un diagnostic incomplet (de exemplu, în absența datelor privind agentul cauzal al pneumoniei acute deja stabilite) reduce în mod obiectiv probabilitatea alegerii celui optim pentru acest caz de medicament. Prin urmare, alegerea finală a medicamentului este uneori forțată să fie făcută în timpul procesului de tratament și, astfel încât să nu fie doar o consecință aleatorie a încercării și erorii, medicul este obligat să analizeze posibilele motive pentru ineficacitatea medicamentelor prescrise anterior pentru a oferă o bază logică pentru alegerea unuia nou. De exemplu, lipsa completă de efect a utilizării eritromicinei la un pacient cu pneumonie acută (dacă nu se datorează unei doze mici sau unei scăderi a biodisponibilității medicamentului) determină alegerea unui antibiotic cu un spectru diferit de acțiune și face alegerea penicilinei, care are un spectru similar de acțiune, ilogică.
Selectarea căilor și metodelor de administrare a medicamentelor. Există căi enterale (orale și rectale) și parenterale de administrare a medicamentului. Acestea din urmă includ non-injectarea (sublinguală, sub formă de inhalare, aplicare pe piele și mucoase) și injectare (subcutanată, intramusculară, intravenoasă, intra-arterială), inclusiv injecții în cavitate (subarahnoidian, intrapleural, în cavitate). ale articulaţiilor etc.), căi de administrare. Cu toate acestea, metodele de administrare pot varia. Astfel, medicamentul poate fi administrat intravenos printr-un ac de puncție și printr-un cateter; administrarea poate fi rapidă (bolus), jet lent și picurare lentă etc.
La alegerea căii și metodei de administrare, gradul de urgență al asistenței necesare, starea sistemelor organismului care asigură biodisponibilitatea medicamentului (stomac și intestine pentru formele de dozare enterală, circulație periferică pentru medicamentele administrate subcutanat etc.) , precum și caracteristicile bolii, sunt luate în considerare.determină avantajele oricăror forme de dozare și metode de administrare a medicamentului, inclusiv necesitatea de a crea concentrații deosebit de mari ale medicamentului în sânge sau la locul procesului patologic. . În unele cazuri, este recomandabilă o combinație de căi de administrare a medicamentului (de exemplu, administrarea intravenoasă și endobronșică a unui antibiotic pentru abcesul pulmonar acut).
Atunci când se utilizează medicamente pe plan intern, este de mare importanță raportul dintre aportul lor cu timpul consumului de alimente, care, în funcție de natură, poate afecta semnificativ efectul și farmacocinetica medicamentului în organism, modificând pH-ul mediului înconjurător. stomac și absorbția medicamentului, participând la diluarea medicamentului și interacționând cu acesta până la punctul de inactivare. De exemplu, atunci când luați griseofulvină cu alimente grase, absorbția medicamentului crește; atunci când luați tetraciclină cu lapte și alte produse care conțin Ca 2+, biodisponibilitatea acestuia scade. Majoritatea medicamentelor cu resorbție trebuie luate între mese (60-30 minînainte de mese), cu excepția cazului în care sunt stipulate în mod expres condițiile pentru o relație mai rațională cu ritmul și natura alimentației. Imediat înainte, în timpul sau imediat după masă, de exemplu, se folosesc preparate enzimatice (suc gastric, enzime pancreatice etc.).
Determinarea dozei de medicament produs ţinând cont de calea de administrare a acestuia. Cu toate acestea, diferențele de doză pot fi destul de semnificative. De exemplu, doza zilnică de sare de sodiu de benzilpenicilină atunci când este administrată intralombar la pacienții cu meningită purulentă (2000-5000 de unități) este mult mai mică decât atunci când este administrată intravenos și intramuscular (până la 50.000.000 de unități sau mai mult).
Atunci când se determină doza individuală a unui medicament, acestea pornesc de la ideea dozei sale medii, adică. o doză care asigură concentrații terapeutice ale medicamentului în organism cu calea de administrare aleasă la majoritatea pacienților (așa-numitul pacient mediu): doza individuală este definită ca abaterea de la media necesară într-un anumit caz. Necesitatea reducerii dozei apare din cauza caracteristicilor legate de vârstă sau a patologiei sistemelor de eliminare a medicamentelor, cu hipoproteinemie, hipersensibilitate sau o limitare a numărului de receptori în organele țintă (de exemplu, pentru glicozide cardiace în miocardită), cu hipersensibilitate individuală de pacientul la acest medicament sau efecte similare, care se observă adesea, de exemplu, în legătură cu cofeină, derivați de benzodiazepină etc. Doze mai mari decât media sunt necesare atunci când biodisponibilitatea medicamentului scade, sensibilitatea scăzută a pacientului la acesta, precum și atunci când medicamentele cu proprietăți competitive sau cele care accelerează metabolismul sau excreția medicamentului sunt utilizate simultan. Doza individuală a unui medicament poate diferi semnificativ de media indicată în cărțile de referință: de exemplu, doza individuală de atropină care provoacă uscăciunea gurii variază de la 2 la 100 de picături de soluție 0,1% la diferiți indivizi. Dacă depășește cea mai mare doză aprobată, medicul este obligat să justifice cu strictețe necesitatea și posibilitatea unui astfel de exces. În timpul utilizării medicamentelor, doza acestora este ajustată în funcție de efectul observat și se poate modifica pe măsură ce starea pacientului și volumul general de farmacoterapie se modifică.
Luând în considerare scopul și în funcție de durata de acțiune a medicamentului administrat, se determină doze unice, zilnice și uneori de curs. La determinarea unei doze unice, criteriul pentru adecvarea acesteia este efectul terapeutic necesar în perioada așteptată de acțiune a medicamentului după administrarea sa unică. În unele cazuri, cantitatea de medicament pentru o singură utilizare corespunde unei părți din doza zilnică cunoscută, împărțită în mai multe doze unice. Pentru a asigura continuitatea efectului medicamentelor cu acțiune scurtă (mai multe ore), doza zilnică a acestora se calculează pe baza duratei de acțiune a unei singure doze, care determină intervalele dintre administrarea medicamentului în timpul zilei. Dozele de medicamente care se acumulează în organism sau dau un efect cumulativ (vezi. Cumul), poate fi diferită la începutul tratamentului (doze inițiale, doze saturate) și pe tot parcursul acestuia (doze de întreținere). Pentru astfel de medicamente, sunt dezvoltate diferite regimuri de dozare inițială, care asigură rate diferite de apariție a efectului în funcție de rata de saturație (de exemplu, pentru glicozide cardiace cumulative ale digitalicelor, au fost dezvoltate regimuri de viteze rapide, medii și lente de digitalizare. ). Doza zilnică de întreținere se stabilește în astfel de cazuri după obținerea unui efect terapeutic, pe baza cantității de medicament acumulată în organism până în acest moment și a coeficientului de eliminare zilnică a medicamentului. În majoritatea cazurilor, doza de curs este determinată de dinamica procesului patologic sub influența farmacoterapiei și de dinamica eficacității medicamentului utilizat. Un număr de medicamente se caracterizează printr-o scădere a efectului, deoarece sunt utilizate ca urmare a tahifilaxiei, accelerarea metabolismului datorită inducției enzimelor hepatice, formarea de anticorpi la medicament și din alte motive. Pentru medicamentele care sunt foarte toxice sau capabile să provoace dependență de droguri, doza de curs are restricții reglementate cu privire la cantitatea absolută de medicament utilizată sau la durata permisă de utilizare a acestuia.
Selectarea criteriilor și a mijloacelor de monitorizare a efectului medicamentelor necesare atât pentru evaluarea efectului terapeutic cât și pentru identificarea efectelor nedorite ale acestora. Dinamica senzațiilor subiective ale pacientului (de exemplu, durere, mâncărime, sete, apetit, calitatea somnului etc.) și dinamica semnelor obiective ale bolii pot fi selectate drept criterii. Deoarece senzațiile subiective ale pacientului pot fi foarte variabile, indiferent de utilizarea medicamentelor (ca să nu mai vorbim de posibilitatea de disimilare, agravare), sunt de preferat criteriile obiective. Căutarea lor este de dorit și în cazul consumului de medicamente, al căror efect este evaluat în principal subiectiv (de exemplu, analgezice, antidepresive). Trebuie avut în vedere, în special, că dispariția oricărui simptom al bolii este însoțită, de regulă, de o extindere a gamei de capacități funcționale ale pacientului; acest lucru poate fi detectat folosind anumite teste obiective (de exemplu, o creștere a amplitudinii de mișcare a articulației afectate după administrarea unui analgezic, modificări ale comportamentului și performanței intelectuale după utilizarea unui antidepresiv etc.).
Criteriile pentru un efect sau efect nedorit sunt doar acele modificări ale stării pacientului care pot fi legate în mod rezonabil de utilizarea medicamentului. De exemplu, un indicator convingător al efectului anticoagulant al heparinei este prelungirea timpului de coagulare a sângelui.
Valoarea comparativă a metodelor de cercetare clinică, instrumentală și de laborator ca mijloc de monitorizare obiectivă a farmacoterapiei este determinată de gradul de specificitate al modificărilor detectate cu ajutorul acestora pentru acțiunea unui anumit medicament. Metodele care permit caracterizarea cantitativă a modificărilor controlate au avantaje, dar numai dacă specificitatea lor nu este mai mică. De exemplu, monitorizarea saturației cu digoxină prin dinamica manifestărilor clinice ale insuficienței cardiace și modificărilor ECG este mai adecvată și facilitează mai bine identificarea intoxicației cu digitalică decât prin dinamica concentrației medicamentului în sânge, care este exprimată în parametri cantitativi, dar nu. reflectă efectul digoxinei asupra miocardului.
Erorile în evaluarea efectelor unui medicament sunt cel mai adesea asociate cu o luare în considerare insuficientă a faptului că identificarea modificărilor așteptate din acțiunea acestuia nu dovedește în sine legătura cauzală a acestor modificări cu efectul farmacologic al medicamentului. Dinamica semnului observat poate fi determinată și de motive precum un efect psihoterapeutic similar efectului placebo, efectul adiacent al unui alt medicament utilizat simultan (de exemplu, dispariția extrasistolelor sub acțiunea unui medicament antianginos, și nu antiaritmic, utilizat simultan), precum și restabilirea funcțiilor afectate care nu sunt legate de tratamentul sau regresia procesului patologic datorită debutului recuperării sau remisiunii bolii. Evaluarea corectă a legăturii dintre semnele de îmbunătățire a stării pacientului și efectul medicamentelor permite o revizuire în timp util a indicațiilor pentru medicamente individuale, anularea celor inutile (de exemplu, dacă efectul asociat este suficient) sau înlocuirea cu mai eficiente. cele.
Motivul pentru întreruperea și întreruperea medicamentelor farmacoterapie completă sau o anumită etapă a acesteia. Continuarea farmacoterapiei după recuperarea pacientului este contraindicată. În procesul de farmacoterapie complexă, necesitatea întreruperii unui anumit medicament sau a combinației lor este justificată prin atingerea scopului farmacoterapiei, care este de obicei asociat fie cu finalizarea procesului patologic (pentru tratamentul etiotrop și patogenetic), fie cu restaurarea. sau compensarea oricărei funcții, a cărei încălcare a servit ca indicație pentru prescrierea acestui medicament. În plus, motivul pentru întreruperea unui medicament în timpul terapiei poate fi: o scădere sau dispariție a efectului terapeutic din cauza particularităților acțiunii farmacologice a medicamentului sau a formării de modificări ireversibile în organele țintă în cursul bolii; predominanța la o anumită etapă a terapiei a contraindicațiilor față de indicațiile pentru prescrierea medicamentului din cauza dinamicii procesului patologic sau datorită creșterii în timp a riscului de consecințe periculoase ale utilizării medicamentului (un caz special al unei astfel de justificări pentru anulare). este finalizarea unui curs pentru medicamente cu o doză de curs reglementată sau durata de utilizare); manifestarea unui efect toxic sau secundar al unui medicament, excluzând posibilitatea înlocuirii medicamentului (de exemplu, intoxicația cu digitalică este o contraindicație absolută pentru utilizarea tuturor glicozidelor cardiace).
Întreruperea unui medicament este absolut contraindicată dacă este singurul mijloc de menținere a funcțiilor vitale - respirație, circulație sanguină, metabolism. O contraindicație pentru întreruperea medicamentului poate fi, de asemenea, decompensarea așteptată a funcțiilor care asigură adaptarea pacientului la mediu în legătură cu retragerea acestuia.
În unele boli, precum și în afecțiunile patologice congenitale și dobândite, este nevoie de așa-numita farmacoterapie de întreținere pentru o lungă perioadă de timp, uneori pentru viață. Acest lucru se întâmplă în cazurile în care medicamentul este utilizat ca mijloc de farmacoterapie de înlocuire (de exemplu, insulina pentru diabet zaharat), în formarea unei variante dependente de medicament a bolii cu amenințarea decesului din cauza retragerii medicamentului (de exemplu, glucocorticoizi pentru astmul bronșic dependent de hormoni), precum și în corectarea tulburărilor funcționale persistente care afectează în mod semnificativ adaptarea pacientului la mediu și prognosticul bolii (de exemplu, utilizarea pe tot parcursul vieții a glicozidelor cardiace la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică din cauza la boli de inima).
Dacă există indicații și nu există contraindicații pentru întreruperea medicamentului, medicul stabilește rata necesară de retragere, ținând cont de faptul că modificările în organism cauzate de medicament pot dobândi semnificație patogenă în cazul încetării imediate a utilizării acestuia. - așa-numitul sindrom de sevraj. Acest lucru se aplică în cea mai mare măsură medicamentelor care acționează la nivelul sistemelor de reglementare cu structuri de feedback (vezi. Sisteme funcționale), în primul rând hormonilor și agenților mediatori. De exemplu, atunci când se întrerupe administrarea glucocorticoizilor pe termen lung, se poate dezvolta insuficiență suprarenală (din cauza lipsei de hormon adrenocorticotrop); retragerea bruscă a clonidinei la pacienții cu hipertensiune arterială poate provoca crize hipertensive severe etc. Opțiunile posibile de retragere includ: oprirea administrării medicamentului, ceea ce este posibil pentru marea majoritate a medicamentelor în cazul utilizării pe termen scurt; retragerea prin reducerea treptată a dozei zilnice în perioada necesară pentru regresia modificărilor funcționale care însoțesc efectul farmacologic (de exemplu, sensibilitate crescută a receptorilor adrenergici datorită utilizării simpatolitice sau agenți de blocare adrenergică) sau pentru restabilirea funcției suprimate de medicament ( de exemplu, secreția de hormon adrenocorticotrop suprimată prin administrarea de glucocorticoizi); retragerea „sub acoperire” a unui alt medicament farmacologic care previne dezvoltarea consecințelor nedorite ale retragerii (de exemplu, retragerea glucocorticoizilor pe fondul utilizării medicamentelor antiinflamatoare, imunosupresoare sau a altor medicamente „care economisesc hormoni”. Fiecare dintre cele enumerate). opțiunile sunt alese luând în considerare prognosticul așa-numitului sindrom de sevraj pe baza datelor specifice privind farmacodinamia medicamentului și starea funcțională a sistemelor implicate în manifestările efectului farmacologic.
Caracteristicile farmacoterapiei la copii și vârstnici. Până la mijlocul secolului al XX-lea. caracteristicile farmacoterapiei au fost studiate în principal la copii și numai în anii 60. În cadrul farmacologiei legate de vârstă, a apărut o direcție geriatrică.
Farmacoterapia la copii diferă într-o abordare mai complexă a stabilirii tacticii sale, deoarece în ceea ce privește natura interacțiunii cu majoritatea medicamentelor, corpul unui copil se apropie de corpul unui adult abia la vârsta de 12-14 ani. Diferențele în starea sistemelor care reacționează cu medicamentul și determină transportul, metabolismul și excreția acestuia în diferite perioade ale dezvoltării postnatale a copilului sunt atât de semnificative încât exclud orice standardizare în tactica farmacoterapiei la copii fără a ține cont de gradul de dezvoltare a acestor sisteme pentru o anumită perioadă de vârstă.
Particularitățile interacțiunii corpului cu medicamentul sunt cele mai pronunțate la nou-născuți și sugari. Pentru biodisponibilitatea medicamentelor în forme de dozare enterală, bogăția vascularizației circulatorii și limfatice a stomacului și intestinelor, aciditatea scăzută a sucului gastric (de 3-4 ori mai mică decât la adulți) și permeabilitatea ridicată a porilor. peretele intestinal pentru moleculele mari sunt esențiale în aceste perioade. În general, aceste caracteristici facilitează transportul pasiv al medicamentelor, în special al alcaloizilor (cofeină etc.), în timp ce biodisponibilitatea medicamentelor care necesită transport activ este redusă la sugari (de exemplu, tetraciclina, riboflavina, retinolul sunt mai puțin absorbite). Cantitatea de albumină din plasma nou-născuților și sugarilor este mai mică decât la adulți, în timp ce multe medicamente sunt mai puțin strâns legate de proteine și sunt mai ușor înlocuite cu metaboliți naturali, cum ar fi bilirubina. Acest lucru creează condiții pentru o desorbție crescută (eliberare din legarea de proteine) a medicamentelor legate de proteine (digoxină, sulfonamide etc.) și o creștere a fracției libere a medicamentului în sânge cu o creștere corespunzătoare a acțiunii până la toxice, care este deosebit de important de luat în considerare în cazurile de hiperbilirubinemie la nou-născuți și cu utilizarea combinată a medicamentelor care sunt legate competitiv de proteinele plasmatice. Unele medicamente sunt eliminate din sânge mai lent cu cât copilul este mai mic. Astfel, timpul de înjumătățire al sibazonului din sânge la nou-născuții prematuri este de 2 ori mai mare decât la nou-născuții la termen și de 4 ori mai mare decât la copiii de 4-8 ani.
Distribuția medicamentelor în corpul unui copil urmează aceleași modele ca și la un adult, dar pătrunderea majorității acestora în diferite organe, inclusiv creierul, este mai mare la nou-născuți și sugari decât la copiii mai mari, din cauza dezvoltării incomplete a histohematologice. bariere. Acest lucru se datorează, în special, aportului crescut de diferite medicamente solubile în grăsimi în creier, inclusiv. o serie de somnifere, al căror efect inhibitor asupra creierului nou-născuților este mai pronunțat decât la adulți. În același timp, multe dintre aceste medicamente sunt mai puțin absorbite de țesutul cerebral, deoarece la nou-născuţi conţine mai puţine lipide. Particularitățile cineticii medicamentelor solubile în apă sunt determinate de volumul mare de apă extracelulară din corpul nou-născuților și sugarilor, precum și de rata mare de schimb de apă extracelulară (de aproape 4 ori mai mare decât la adulți), care contribuie pentru eliminarea mai rapidă a medicamentelor.
Inactivarea metabolică a medicamentelor la copii este limitată din cauza masei mai mici a parenchimului hepatic, a activității scăzute a enzimelor oxidative și a sistemului de detoxifiere prin formarea de conjugați cu acid glucuronic, care își finalizează formarea abia la vârsta de 12 ani. La nou-născuți, s-au stabilit și diferențe calitative în biotransformarea unui număr de medicamente (de exemplu, aminazină, sibazon, promedol), caracterizate prin formarea de metaboliți care nu sunt detectați la copiii mai mari și la adulți. Abundența excepțiilor de la tiparele stabilite la adulți necesită cunoașterea caracteristicilor biotransformării medicamentelor individuale. Se știe, de exemplu, că la nou-născuți și sugari metabolismul amidopirinei, butadionei, sibazonului, cloramfenicolului, morfinei și a unui număr de alte medicamente este încetinit semnificativ. Poziția conform căreia la copii rata de metabolizare a medicamentelor, care duce la formarea de conjugate cu acid sulfuric, nu diferă semnificativ de cea la adulți, iar pentru medicamentele inactivate ca urmare a formării conjugatelor cu acid glucuronic, metabolismul este mai lent, cu cât vârsta copilului este mai mică.
Excreția de medicamente de către rinichi la nou-născuți și copiii din primul an de viață este în general încetinită atât din cauza filtrării glomerulare mai scăzute decât la adulți (prin excreția creatininei - de aproximativ 2 ori), cât și a permeabilității mai scăzute a membranei bazale a glomerulilor renali. , și datorită dezvoltării incomplete a enzimelor enzimatice.sisteme care asigură excreția medicamentelor și a metaboliților acestora în tubii renali. Unele medicamente, cum ar fi benzilpenicilina, sunt utilizate la copii încă de la vârsta de 2-3 luni. excretat în aceeași viteză ca la adulți.
Atunci când alegeți un medicament, pe lângă caracteristicile farmacocineticii sale la copii, se iau în considerare și caracteristicile farmacodinamicii sale, care depind de nivelul de dezvoltare al sistemelor care determină implementarea efectului farmacologic la o anumită vârstă de copilul. De exemplu, efectul hipotensiv al blocantelor ganglionare la copiii din primii doi ani de viață este slab, la sugari efectul hipertensiv al efedrinei este slăbit cu un efect pronunțat asupra tensiunii arteriale a mezatonei etc. Semnificația terapeutică a efectului farmacologic așteptat este corelată cu riscul de efecte nedorite ale medicamentului, a căror probabilitate și natură nu sunt aceleași la copiii de diferite vârste și la adulți. De exemplu, comparativ cu copiii mai mari, copiii din primele 3 luni. viața, probabilitatea de a dezvolta hemoliză și methemoglobinemie din cauza utilizării nitrofuranilor, vikasolului și a altor medicamente este mult mai mare, ceea ce se datorează conținutului ridicat de hemoglobină fetală din sângele lor. Probabilitatea efectelor toxice ale medicamentelor în doze echivalente (pe unitate de greutate corporală) la nou-născuți și sugari este mai mică pentru unele medicamente (adrenalină, stricnină), pentru altele este mai mare (morfină, cloramfenicol, tetraciclină etc.). Luând în considerare efectele nedorite ale medicamentelor I.V. Markov și V.I. Kalinicheva (1980) distinge grupuri de medicamente, a căror utilizare la nou-născuți nu este mai periculoasă decât în alte grupe de vârstă (peniciline, macrolide, nistatina, cofeină, fenobarbital etc.); medicamente utilizate cu prudență (atropină, aminazină, amidopirină, glicozide cardiace, aminofilină, gentamicină, lincomicină); medicamente contraindicate la nou-născuți (cloramfenicol, tetraciclină, kanamicina, monomicină, acid nalidixic, sulfonamide, salicilați, morfină și analgezice asemănătoare morfinei).
Determinarea dozei unui medicament la copii nu poate fi limitată la căutarea criteriilor de echivalență cu doza unui adult (în termeni de greutate corporală, suprafață corporală etc.), deoarece metabolismul și excreția medicamentelor în copiii pot diferi calitativ de cei ai adulților. Dozele medii de medicamente sunt determinate din experiența clinică a utilizării lor la diferite grupe de vârstă de copii. Pe baza acestei experiențe, modelele generale de dozare sunt stabilite în unități de masă (grame, miligrame), volum (picături, mililitri), activitate pe 1 kg greutatea corporală sau 1 m 2 suprafața corpului sau timp de 1 lună sau 1 an din viața unui copil pentru medicamente individuale (anaprilină, aminofilină etc.), și în termeni mai complexi - în miligrame pe 1 kg greutatea corporală pentru perioade individuale de vârstă (ținând cont de schimbările legate de vârstă în sistemele de metabolism al medicamentelor și reactivitatea corpului copilului).
Alegerea criteriilor de efect și a mijloacelor de monitorizare a acțiunii medicamentului la copii din toate grupele de vârstă este limitată în principal de semnele obiective ale dinamicii procesului patologic, sindrom sau simptom, deoarece criteriile subiective (informativitatea plângerilor pacientului) sunt mult mai puțin valoroase decât la adulți, iar la copiii din primul an de viață sunt complet absente. Utilizarea instrumentelor de monitorizare instrumentală obiectivă care necesită participarea activă a pacientului la studiu (o anumită postură, ținere arbitrară sau respirație crescută etc.) este, de asemenea, limitată. Toate acestea creează dificultăți în furnizarea de farmacoterapie controlată, în special la copiii mici. În consecință, importanța monitorizării clinice continue a celor mai mici abateri ale stării diferitelor funcții și comportament al copilului în timpul utilizării medicamentului crește, în special în perioadele așteptate ale acțiunii sale farmacologice.
Retragerea medicamentelor la copii se efectuează pe aceleași motive ca și la adulți.
Farmacoterapia la persoanele în vârstă și senile dobândește caracteristici ca metabolismul, funcțiile de barieră ale țesuturilor, sistemele metabolice și de excreție a medicamentelor suferă modificări în timpul îmbătrânirii corpului, precum și sensibilitatea la medicamentele diferitelor organe și reactivitatea organismului în ansamblu. Precauția insuficientă în selectarea și dozarea medicamentelor pentru pacienții vârstnici este, aparent, unul dintre motivele frecvenței mai mari a reacțiilor adverse la aceștia (conform diverșilor cercetători, la persoanele cu vârsta peste 70 de ani, se observă efecte secundare ale medicamentelor 3 ). - de 7 ori mai des decât la pacienții cu vârsta de 20-30 de ani).
Biodisponibilitatea medicamentelor administrate enteral la bătrânețe scade din cauza scăderii funcțiilor secretoare, motorii și de absorbție ale tractului gastrointestinal. Distribuția medicamentelor este afectată de scăderea conținutului de apă din organism și a cantității de albumină din sânge, care este caracteristică persoanelor în vârstă și senile, de o scădere a greutății majorității organelor, de numărul de vase de sânge funcționale și de o îngustarea lumenului lor și o modificare a permeabilității barierelor histohematice. Masa parenchimului hepatic la persoanele de peste 70 de ani este redusă, funcția antitoxică a ficatului este redusă, iar activitatea enzimelor oxidative este slăbită. Acest lucru este asociat cu o încetinire a metabolismului medicamentelor, în special a celor a căror inactivare se termină cu formarea de sulfați. Rata de excreție a medicamentelor de către rinichi este, de asemenea, redusă din cauza slăbirii excreției dependente de energie prin epiteliul tubular, a scăderii numărului de nefroni funcționali (la persoanele cu vârsta peste 70 de ani sunt cu 30-50% mai puțini dintre acestea), o scădere a eficienței fluxului plasmatic renal și a ratei de filtrare glomerulară.
Tacticile de farmacoterapie pentru persoanele în vârstă și senile ar trebui să includă: limitarea alegerii medicamentelor cu toxicitate scăzută: prescrierea de doze mai mari la utilizarea inițială a medicamentelor în forme de dozare enterală; reducerea dozei de medicamente (mai ales atunci când sunt administrate parenteral) excretate de rinichi sau metabolizate lent în ficat. Dozele unor medicamente (neuroleptice, cardiotonice, diuretice etc.) recomandate vârstnicilor și senile pentru utilizare inițială sunt în medie de 1/2 din doza unui adult de vârstă mijlocie. Cu toate acestea, aceste prevederi nu se aplică tuturor medicamentelor (de exemplu, vitaminele, multe antibiotice și sulfonamide pot fi utilizate în doze normale), prin urmare, pentru a dezvolta tactici de farmacoterapie raționale, trebuie să se țină cont de unicitatea efectelor farmacologice, care la persoanele în vârstă și senile este determinată de modificări ale sensibilității la anumite medicamente și chiar modificări calitative ale reacțiilor la medicamentele individuale.
La persoanele în vârstă și senile, au fost stabilite caracteristici regulate ale reacțiilor la medicamentele care acționează asupra sistemului nervos central, care sunt asociate, în special, cu o creștere a modificărilor distrofice ale neuronilor pe măsură ce corpul îmbătrânește, cu o scădere a numărului de nervi. celulele și numărul de axoni, precum și cu o scădere a activității funcționale a sistemului nervos central. S-a demonstrat că pentru manifestarea unui efect incitant asupra sistemului nervos central. fenamina, stricnina, efedrina, persoanele in varsta necesita doze mai mari din aceste medicamente decat persoanele de varsta mijlocie. La medicamentele care deprimă sistemul nervos central, în special la barbiturice și alte hipnotice. dimpotrivă, se observă o sensibilitate crescută la neurolepticele din diferite grupe, inclusiv reserpina, analgezicele narcotice, unii derivați de benzodiazepină (clozepidă) etc. Efectul farmacologic direct al acestor medicamente se realizează în doze mai mici și este adesea combinat cu manifestări pronunțate ale efectelor nedorite (depresie respiratorie, relaxare musculară, stimularea centrului vărsăturii), în timp ce utilizarea acestor medicamente în doze care sunt terapeutice pentru medii. persoanele în vârstă duce adesea la intoxicație. Astfel, trebuie avută o grijă deosebită atunci când se utilizează chiar și hipnotice și sedative cu toxicitate scăzută (de exemplu, intoxicații cu bromură), în special neuroleptice, la persoanele în vârstă.
La persoanele în vârstă, mai des decât la alte grupe de vârstă, este necesar să se utilizeze medicamente cardiotonice, antihipertensive și diuretice. Observațiile clinice indică o sensibilitate crescută a miocardului persoanelor în vârstă la efectele toxice ale glicozidelor cardiace. Acest lucru face de preferat alegerea medicamentelor cu acumulare scăzută, încetinirea ritmului digitalizării inițiale și necesită o monitorizare mai frecventă a adecvării dozei selectate. Atunci când alegeți medicamente antihipertensive, luați în considerare riscul crescut de scădere bruscă a tensiunii arteriale și colaps protostatic atunci când utilizați blocante ganglionare, simpatolitice, precum și efectele nedorite asupra sistemului nervos central. o serie de medicamente (rezerpină, dehidralazină). Sub influența salureticelor, persoanele în vârstă pot prezenta o pierdere mai pronunțată de potasiu (pe unitate de volum de diureză) cu o toleranță mai proastă la aceste pierderi și cu capacitatea de a restabili echilibrul electrolitic decât persoanele de vârstă mijlocie. În același timp, există adesea o sensibilitate crescută la acțiunea antagoniștilor aldosteronului, drept urmare aceștia pot fi utilizați în doze mai mici.
Există motive să credem că utilizarea simultană a complexelor de vitamine, în special vitaminele B1, B6, B15, ajută la creșterea eficacității și la reducerea consecințelor nedorite ale farmacoterapiei pentru persoanele în vârstă și senile.
Caracteristicile farmacoterapiei la femeile însărcinate și mamele care alăptează. Prevenirea efectelor nedorite asupra fătului și asupra sugarului a medicamentelor care pătrund în placentă sau sunt excretate în laptele matern este esențială în tactica farmacoterapiei la femeile însărcinate și mamele care alăptează.
Caracteristicile farmacoterapiei la femeile gravide sunt în mare măsură determinate de prognoza efectului medicamentului asupra fătului în curs de dezvoltare. Bariera placentară este permeabilă în grade diferite pentru marea majoritate a medicamentelor. Intrând în sângele și țesuturile fătului, medicamentul poate provoca: un efect farmacologic; efect embriotoxic, tulburare de dezvoltare fetală, efect teratogen.
Efectul farmacologic la făt, în funcție de doza medicamentului, poate diferi semnificativ de cel observat la o femeie însărcinată. Astfel, prescrierea de anticoagulante indirecte unei femei gravide în doze care provoacă o scădere moderată a protrombinei în ea poate provoca hemoragii multiple în țesuturile fătului. Caracteristicile cantitative și calitative ale efectului farmacologic la făt sunt determinate de dezvoltarea imperfectă a sistemelor sale care interacționează cu medicamentele, de caracteristicile distribuției lor în țesuturi (de exemplu, de 3 ori mai multă mesatonă se acumulează în creierul fetal decât la o gravidă). femeie), metabolism și excreție.
Efectul embriotoxic este cel mai caracteristic medicamentelor care sunt inactivate de metabolismul lor, deoarece Activitatea enzimatică a microzomilor hepatici la făt este scăzută. Metabolismul imperfect explică toxicitatea ridicată pentru făt a cloramfenicolului, morfinei, barbituricelor cu acțiune scurtă (hexenal, tiopental de sodiu) cu toxicitate mai mică a barbituricelor cu acțiune prelungită (barbital, fenobarbital), care sunt excretate din organism în principal nemodificate. O formă particulară de acțiune neobișnuită a medicamentelor care înlocuiesc bilirubina legată de proteine este așa-numita icter cerebral. Se observă la făt atunci când este prescris femeilor însărcinate pentru o perioadă lungă de timp sau în doze mari de medicamente legate de proteinele plasmatice (sulfonamide, sibazonă, hidrocortizon etc.) și se explică prin slăbiciunea barierei hemato-encefalice în făt și legătura fragilă a bilirubinei cu proteinele plasmatice.
Efectul indirect al medicamentelor asupra dezvoltării fetale are diferite forme. Acestea includ, de exemplu, tulburări de respirație fetală din cauza scăderii fluxului sanguin placentar sau hipoxemie atunci când gravidele folosesc adrenomimetice care provoacă vasospasm, agenți de legare a hemoglobinei (nitriți), medicamente care provoacă la femeie însărcinată, exacerbarea astmului bronșic (acid acetilsalicilic etc.); deficit de vitamine B la utilizarea antibioticelor, diureticelor, laxativelor; deficit de calciu la utilizarea tetraciclinei; sindromul de hipercortizolism datorat deplasarii cortizolului de catre medicamentele legate de proteinele plasmatice.
Efectul teratogen al medicamentelor este cel mai pronunțat în așa-numitele perioade critice ale embriogenezei - perioada de implantare (prima săptămână după concepție), perioada de placentare (9-12 săptămâni) și mai ales în perioada organogenezei (3-6 săptămâni). a sarcinii). Din al doilea trimestru de sarcină, probabilitatea unui efect teratogen al medicamentelor scade, dar nu este complet exclusă, deoarece procesele subtile de diferențiere funcțională a țesuturilor fetale continuă. Se crede că efectul teratogen al unor medicamente se explică prin capacitatea lor de a fi incluse în metabolismul fătului datorită asemănării structurii lor chimice cu metaboliții naturali (de exemplu, activitatea teratogenă a halidomidei a fost asociată cu asemănarea acesteia cu riboflavina). În experimentele pe animale, anomaliile dezvoltării fetale sunt cauzate de un număr mare de medicamente, dar, deoarece au fost stabilite și diferențe de specii, valoarea datelor experimentale pentru prezicerea efectului teratogen al medicamentelor individuale la om nu este mare. Dintre medicamentele care afectează sistemul nervos central, activitate teratogenă a fost găsită, pe lângă talidomidă, în derivații fenotiazinei (provoacă diverse anomalii de dezvoltare la animale și focomelie la om), rezerpină, meprotan, clozepidă; Activitatea teratogenă ridicată a unor preparate vitaminice a fost stabilită experimental, în special retinol (despicătură de palat la 100% dintre animale, anencefalie în 50%. microftalmie, absența cristalinului), acidul nicotinic, precum și benzilpenicilina (sindactilie în 45% din animale), hormon adrenocorticotrop, cortizon, agenți citostatici.
Astfel, ținând cont de efectul medicamentelor asupra fătului, orice farmacoterapieîn primul trimestru de sarcină are contraindicații relative datorită datelor incomplete în prezent privind activitatea teratogenă a medicamentelor. În perioadele ulterioare de sarcină, rămân contraindicații la medicamentele cu efecte embriotoxice și care perturbă dezvoltarea normală a fătului, precum și la medicamentele care afectează travaliul. Farmacoterapia se efectuează în această perioadă numai pentru indicații grave, inclusiv apariția unor boli care perturbă ele însele cursul sarcinii și dezvoltarea fătului.
Cel mai adesea, nevoia de utilizare a medicamentelor la femeile însărcinate apare în legătură cu boli infecțioase, precum și cu flebotromboză, care complică adesea cursul sarcinii, hipertensiunea arterială și edem. Atunci când alegeți medicamente în aceste cazuri, se ia în considerare pericolul comparativ al acestora pentru făt în timpul unei anumite perioade de sarcină.
Dintre agenții antibacterieni din primul trimestru de sarcină, ampicilina, care nu are activitate teratogenă, oxacilina, care pătrunde slab în bariera placentară, o combinație a acestor medicamente (ampiox) și cefalosporine. Cu toate acestea, în doze mari, aceste medicamente, precum sulfonamidele, pot provoca „icter cerebral” la făt. Eritromicina pătrunde relativ slab în bariera placentară (concentrațiile în plasma fetală sunt de 5 ori mai mici decât în plasma maternă). Sulfonamidele cu acțiune prelungită sunt contraindicate în primul trimestru de sarcină, deoarece au activitate teratogenă. În toate perioadele de sarcină, trebuie evitată utilizarea tetraciclinei și a cloramfenicolului, care au un efect embriotoxic pronunțat.
Anticoagulantul preferat este heparina, care nu traversează bariera placentară și, prin urmare, este inofensivă pentru făt. Anticoagulantele indirecte sunt contraindicate nu numai din cauza riscului de hemoragii la făt, dar utilizarea lor în primul trimestru de sarcină amenință și anomaliile de dezvoltare.
Medicamentele antihipertensive și diureticele sunt adesea folosite pentru toxicoză în a doua jumătate a sarcinii, când un efect teratogen este puțin probabil. Este de preferat să se administreze metildopa, mai rar octadină, în caz de crize hipertensive, apresină intravenoasă (40-100). mg) și diclorotiazidă (150-200 mg) sub formă de perfuzii unice (trebuie amintit că utilizarea pe termen lung a diclorotiazidei determină dezvoltarea hiperglicemiei, hiperbilirubinemiei și trombocitopeniei la făt). Reserpina, a cărei biotransformare este lentă chiar și la un nou-născut, într-o doză zilnică pentru o femeie însărcinată este mai mare de 0,5 mg poate provoca hipersecreție în nas și bronhii ale fătului și, ca urmare, obstrucția căilor respiratorii. Utilizarea blocantelor ganglionare este evitată datorită riscului de ileus meconial la făt.
Dintre diuretice, furosemidul are activitate teratogenă, dar în a doua jumătate a sarcinii utilizarea sa nu este practic limitată. Când utilizați diclorotiazidă la femeile însărcinate cu preeclampsie, luați în considerare posibilitatea unei creșteri a nivelului de acid uric din sânge.
Caracteristicile farmacoterapiei la mamele care alăptează sunt reduse la reducerea riscului efectelor nedorite ale medicamentelor luate de mamă asupra sugarului. Medicamentele utilizate pentru spălarea mameloanelor pătrund în corpul copilului în timpul hrănirii și pot avea un efect toxic, în special soluții de acid boric (se cumulează în țesuturile copilului, ducând la acidoză metabolică și leziuni renale) și acetat de plumb (amenințare de intoxicație cu plumb cu dezvoltarea). de encefalopatie). Femeile care folosesc astfel de soluții trebuie să-și spele temeinic sfarcurile cu apă înainte de a-și hrăni copilul.
Secreția diferitelor medicamente de către glanda mamară variază; concentrația unora dintre ele (de exemplu, tiouracil) în laptele matern poate fi de câteva ori mai mare decât în plasma sanguină a mamei, ceea ce poate provoca atât efecte farmacologice, cât și efecte toxice asupra organismului copilului. Chiar și o cantitate mică de medicamente care trece în laptele matern nu este întotdeauna sigură, atât din punct de vedere al efectelor toxice (datorită metabolismului imperfect al medicamentelor în corpul sugarului), cât și din cauza posibilei sensibilizări a corpului copilului cu formarea alergii la medicamente. Sărurile de litiu, tiouracilul, acidul nalidixic, amantadina, preparatele cu aur, preparatele cu calciu radioactiv, iodul sunt contraindicate mamelor care alăptează. Cu cât vârsta sugarului este mai mică, cu atât mai contraindicat este tratamentul mamei cu izoniazidă (afectează absorbția vitaminei B6), cloramfenicol (efect toxic), tetracicline (dezvoltare afectată a dinților și a scheletului copilului); Sulfonamidele și salicilații trebuie utilizați cu prudență. Dacă o mamă care alăptează trebuie să utilizeze aceste medicamente pentru o perioadă lungă de timp sau în doze mari, este recomandabil să transferați copilul la hrănire artificială.
Bibliografie: L-am urmărit pe B.E. Eseuri de farmacologie clinică, M., 1965; Zapadnyuk V.I. Farmacologie geriatrică, Kiev, 1977; Markova I.V. și Kalinicheva V.I. Farmacologie pediatrică, L., 1980; Khmelevskaya S.S. Organizația de îngrijire medicală pentru persoanele în vârstă și senile, Kiev, 1983.
Este întotdeauna necesar să se evalueze raportul risc-beneficiu, deoarece utilizarea oricărui medicament este asociată cu anumite riscuri.
Răspunsul la farmacoterapie depinde atât de caracteristicile pacientului individual, cât și de comportamentul acestuia, obiceiuri (consumarea anumitor alimente și suplimente nutritive, respectând regimul de dozare prescris), prezența insuficienței renale sau hepatice, a altor boli concomitente și a lua alte medicamente. . Erorile de prescripție (alegerea unui medicament greșit, citirea greșită a unei rețete, administrarea incorect a unui medicament) afectează, de asemenea, eficacitatea tratamentului.
Respectarea farmacoterapiei prescrise
Respectarea este o măsură a cât de strict urmează un pacient un plan de tratament prescris. În cazul terapiei medicamentoase, respectarea regimului prescris înseamnă obținerea medicamentului în timp util și administrarea acestuia în strictă conformitate cu doza prescrisă, frecvența administrării și durata tratamentului. Pacienților trebuie să li se reamintească faptul că, dacă încetează să ia medicamentul sau se abat de la regimul de dozare prescris, trebuie să-și informeze medicul, ceea ce se întâmplă rar în practică.
Doar aproximativ jumătate dintre pacienți își iau medicamentele așa cum le-a prescris medicul. Cele mai frecvente motive pentru lipsa aderenței la farmacoterapie sunt:
- necesitatea utilizării frecvente;
- negarea prezenței bolii;
- lipsa de înțelegere a beneficiilor terapiei medicamentoase;
- costul tratamentului.
Există și alte motive. Copiii sunt mai puțin probabil să adere la regimul de tratament prescris. Cea mai scăzută complianță se observă în bolile cronice care necesită tratament complex pe termen lung. Este posibil ca părinții să nu înțeleagă pe deplin instrucțiunile de utilizare a medicamentelor și, după 15 minute, să uite jumătate din informațiile primite de la medic.
Pacienții vârstnici aderă la tratament în aceeași măsură ca și alți pacienți adulți. Cu toate acestea, factorii care reduc complianța (de exemplu, dificultăți financiare, utilizarea mai multor medicamente sau medicamente care necesită mai multe doze pe zi) sunt mai frecvente în rândul pacienților în vârstă. Deficiența cognitivă poate reduce și mai mult complianța. Uneori, medicul care prescrie medicamentul este forțat să utilizeze o abordare creativă atunci când alege un medicament, prescriind cel mai ușor de utilizat analog disponibil. De exemplu, pacienților cu hipertensiune arterială care au dificultăți în administrarea medicamentelor pe cale orală li se poate prescrie clonidină ca sistem terapeutic transdermic, care ar trebui înlocuită săptămânal de o asistentă sau de un membru al familiei.
Cel mai evident rezultat al neaderării la terapia prescrisă este eșecul de a îmbunătăți starea pacientului sau de a obține o vindecare. Se crede că această circumstanță duce anual la 125.000 de decese în rândul pacienților care suferă de boli cardiovasculare. Conformitatea pacientului ar putea preveni până la 23% din internările la azilul de bătrâni, până la 10% din spitalizări, multe vizite la medic, teste de diagnostic și multe tratamente inutile. În unele cazuri, complianța scăzută poate duce la creșterea severității bolii. De exemplu, omiterea unei doze sau anularea timpurie a terapiei antibacteriene sau antivirale contribuie la creșterea rezistenței la patogeni.
Farmaciştii, tehnicienii de farmacie şi asistentele pot ajuta la identificarea şi rezolvarea problemelor legate de nerespectarea prescripţiilor. De exemplu, un angajat al unei farmacii poate observa că un pacient nu se întoarce pentru a completa un medicament prescris sau o face prematur. Prin discutarea prescripțiilor medicului cu pacientul, tehnicianul farmacie sau asistenta poate identifica și ajuta la abordarea neînțelegerilor sau preocupărilor pacientului. Medicul poate schimba regimul de medicamente dificil sau frecvent al pacientului sau îl poate înlocui pe acesta din urmă cu un medicament sigur, eficient, dar mai ieftin.
Erori în prescrierea medicamentelor
Erorile asociate cu prescrierea medicamentelor duc la o creștere a incidenței complicațiilor farmacoterapiei.
Principalele lor motive:
- Alegerea greșită a medicamentului, prescrierea lui într-o doză inadecvată, regim de dozare incorect și/sau durata terapiei.
- Citirea greșită a unei rețete de către un angajat al farmaciei, ceea ce duce la eliberarea unui medicament sau a unei doze greșite.
- Citirea greșită a ambalajului de către un angajat al farmaciei, ducând la eliberarea unui medicament sau dozaj greșit.
- Instrucțiuni incorecte pentru pacient.
- Administrarea incorectă a medicamentului de către un profesionist din domeniul sănătății sau pacient.
- Depozitarea necorespunzătoare a medicamentului de către un angajat sau un pacient al farmaciei, ceea ce duce la o scădere a activității acestuia.
- Utilizarea medicamentelor expirate, ceea ce duce la scăderea activității acestora.
- Utilizarea incorectă a medicamentelor de către pacient.
Erorile în prescrierea medicamentelor sunt destul de frecvente, mai ales la anumite categorii de pacienți. Cei expuși riscului includ bătrânii, femeile aflate la vârsta fertilă și copiii. Interacțiunile medicamentoase sunt deosebit de frecvente la pacienții care primesc mai multe medicamente. Pentru a reduce riscul, este necesar să cunoașteți toate medicamentele pe care pacientul le ia (inclusiv cele prescrise de alți medici și cele vândute fără prescripție medicală) și să le păstrați lista la zi. Pacienții ar trebui încurajați să păstreze o listă completă a medicamentelor pe care le iau, astfel încât să o poată furniza medicului sau altui furnizor de servicii medicale, dacă este necesar. Rețeta trebuie scrisă cât mai clar posibil.
Unele denumiri de medicamente sunt similare, ceea ce poate provoca confuzie dacă sunt scrise ilizibil. Descifrarea unor simboluri tradiționale care pot fi interpretate greșit ajută la evitarea greșelilor. De exemplu, „1 r/d” poate fi ușor confundat cu „4 r/d”, așa că este de preferat să scrieți „o dată pe zi”. Utilizarea rețetelor tipărite ajută la evitarea problemelor asociate cu scrisul de mână ilizibil sau abrevierile incorecte.
Erorile în prescrierea medicamentelor sunt posibile și în instituțiile medicale. În special, medicamentul poate fi administrat pacientului nepotrivit la momentul nepotrivit sau metoda greșită de administrare poate fi prescrisă în mod eronat. Unele medicamente trebuie administrate lent intravenos; unele nu pot fi introduse în paralel. Dacă sunt detectate astfel de erori, trebuie să vă informați imediat medicul și să consultați un farmacist. Sistemele electronice de eliberare a medicamentelor reduc probabilitatea unor astfel de erori.
Medicamentele trebuie depozitate astfel încât să se asigure că activitatea lor este menținută. Farmaciile care distribuie medicamente prin poștă trebuie să respecte și regulile de transport necesare. Adesea, medicamentele nu sunt depozitate corect de către pacienți, ceea ce crește probabilitatea ca acestea să-și piardă eficacitatea cu mult înainte de data expirării. Ambalajul trebuie să indice clar dacă medicamentul trebuie păstrat la frigider sau într-un loc răcoros, ferit de expunerea la temperaturi ridicate sau la lumina soarelui sau în condiții speciale de depozitare. Pe de altă parte, măsurile de precauție inutile reduc probabilitatea aderării la regimul de tratament prescris și pierd timpul pacientului. De exemplu, insulina nedeschisă trebuie păstrată la frigider; totuși, sticla deschisă poate fi păstrată timp îndelungat în afara frigiderului, într-un loc care nu o expune la temperaturi excesiv de ridicate sau la lumina directă a soarelui.
Utilizarea medicamentelor expirate este destul de comună. Astfel de medicamente își pierd de obicei activitatea și în unele cazuri (de exemplu, acidul acetilsalicilic sau tetraciclina) sunt periculoase.
Cel mai adesea, erorile apar atunci când pacienții nu au informații despre cum să ia medicamentul corect. Drept urmare, ei pot lua din greșeală medicamentul greșit sau doza greșită de medicament. Prin urmare, pacienții ar trebui să primească informații despre ce doză de medicament să ia și de ce a fost prescris acest medicament. Este recomandabil ca aceste informații să fie păstrate în scris de către pacient. De asemenea, ar trebui să se recomandă consultarea unui angajat al farmaciei cu privire la utilizarea medicamentului. Ambalajul ar trebui să fie convenabil, dar sigur. Dacă nu există nicio probabilitate ca copiii să aibă acces la medicamente și pacientul are dificultăți în deschiderea recipientului cu medicamentul, trebuie utilizat ambalaj simplu, fără mecanisme de protecție pentru copii.
Interacțiuni medicamentoase
Interacțiunile medicamentoase sunt modificări ale efectelor unui medicament cauzate de utilizarea recentă sau simultană a două sau mai multe medicamente (interacțiuni medicament-medicament) sau de administrarea medicamentului cu alimente.
Interacțiunile medicamentoase pot duce la creșterea sau scăderea efectului unuia sau mai multor medicamente din combinație. Interacțiunile semnificative clinic sunt adesea previzibile și de obicei nedorite deoarece poate duce la reacții adverse sau la lipsa efectului terapeutic. Mai rar, clinicienii pot folosi interacțiuni previzibile medicament-medicament pentru a obține efectul terapeutic dorit. De exemplu, administrarea simultană de lopinavir și ritonavir la un pacient cu HIV duce la o încetinire a metabolismului lopinavirului și o creștere a concentrației plasmatice a acestuia, ceea ce crește eficacitatea terapiei.
Când două medicamente cu proprietăți similare sunt luate simultan, efectele lor pot fi aditive. De exemplu, dacă un pacient ia o benzodiazepină ca tranchilizant și alta ca somnifer noaptea, efectul lor cumulat poate duce la toxicitate.
Interacțiunile medicamentoase sunt împărțite în:
- la farmacodinamica,
- farmacocinetice.
Într-o interacțiune farmacodinamică, un medicament modifică sensibilitatea sau răspunsul organismului la altul, având un efect similar (agonist) sau opus (antagonist). Aceste efecte sunt de obicei realizate la nivel de receptor, dar pot apărea și ca urmare a influenței asupra sistemelor intracelulare.
În interacțiunile farmacocinetice, un medicament din combinație modifică de obicei absorbția, distribuția, legarea de proteine, metabolismul sau eliminarea celuilalt. În consecință, cantitatea și durata de expunere a primului medicament la receptor se modifică. Interacțiunile farmacocinetice modifică severitatea și durata efectului, dar nu și tipul acestuia. Adesea, poate fi prezis pe baza caracteristicilor medicamentelor individuale sau identificat prin monitorizarea concentrațiilor sau simptomelor clinice ale acestora.
Minimizarea interacțiunilor medicament-medicament. Medicul curant trebuie să cunoască toate medicamentele pe care pacientul le ia, inclusiv. prescrise de alți specialiști, medicamente fără prescripție medicală și suplimente alimentare. Este recomandabil să întrebați pacientul despre alimentația sa și despre consumul de alcool. Cantitatea minimă de medicament trebuie prescrisă la doza minimă eficientă pentru cea mai scurtă perioadă de timp. Este necesar să se determine efectele (dorite și efecte secundare) ale tuturor medicamentelor luate, deoarece acestea includ de obicei un spectru de potențiale interacțiuni medicamentoase. Pentru a evita toxicitatea datorată interacțiunilor medicamentoase imprevizibile, trebuie utilizate medicamente cu un interval terapeutic mai larg.
Pacienții trebuie monitorizați pentru dezvoltarea reacțiilor adverse, în special după modificarea regimului de tratament; unele tipuri de interacțiuni (de exemplu, ca rezultat al inducției enzimatice) pot apărea o săptămână sau mai târziu. Interacțiunile medicamentoase trebuie considerate ca o posibilă cauză a oricăror complicații neașteptate. Dacă apare o reacție clinică neașteptată, este posibil ca medicul să fie nevoie să determine concentrațiile serice ale medicamentelor individuale luate. Pe baza acestor informații, precum și a obținerii de informații relevante din literatură sau de la un expert farmacolog clinic, este posibilă ajustarea dozei până la obținerea efectului dorit. Dacă ajustarea dozei este ineficientă, medicamentul trebuie înlocuit cu un alt medicament care nu interacționează cu cei pe care îi primește pacientul.
Farmacogenetică
Farmacogenetica este studiul diferențelor de răspuns farmacologic în funcție de structura genetică a organismului.
Activitatea enzimelor de metabolizare a medicamentelor variază adesea foarte mult la persoanele sănătoase. Ca urmare, rata de eliminare a unui anumit medicament poate diferi de zeci de ori. Cele mai multe dintre aceste diferențe sunt cauzate de factori genetici și de îmbătrânire.
Modificările determinate genetic în metabolismul medicamentelor (de exemplu, cauzate de diferite activități ale enzimelor care efectuează acetilarea, hidroliza, oxidarea sau alte transformări ale acestuia) pot avea consecințe clinice. De exemplu, pacienții care metabolizează rapid anumite medicamente pot necesita doze mai mari sau doze mai frecvente pentru a obține concentrații terapeutice ale medicamentului în sânge. În același timp, pacienților care metabolizează lent anumite medicamente, pentru a evita intoxicația, ar putea fi necesar să li se prescrie medicamentul în doze mai mici, cu o frecvență mai mică de administrare, în special, acest lucru se aplică medicamentelor cu o mică acțiune de acțiune terapeutică. De exemplu, la pacienții cu boală inflamatorie intestinală care necesită azatioprină, se efectuează genotipizarea tiopurin metiltransferazei (TPMT) pentru a determina doza inițială optimă a medicamentului. Majoritatea diferențelor genetice nu pot fi prezise înainte de administrarea medicamentului, dar pentru un număr tot mai mare de medicamente (de exemplu, carbamazepină, clopidogrel, warfarină), variabilitatea, eficacitatea și riscul de toxicitate pot fi asociate cu anumite diferențe genetice. În plus, poate exista o interacțiune între factorii de mediu și corpul pacientului, ceea ce duce la o schimbare a răspunsului la terapia medicamentoasă.
Placebo
Placebo este un medicament inactiv sau o intervenție folosită adesea în studii controlate pentru a compara cu medicamente potențial active.
Termenul placebo (în latină „te voi plăcea”) se referea inițial la substanțe inactive, inofensive, care erau administrate pacienților pentru a-și îmbunătăți bunăstarea sub influența sugestiei. Mai târziu, intervențiile simulate (de exemplu, stimularea electrică simulată, procedurile chirurgicale simulate) au fost, de asemenea, clasificate drept placebo. Termenul este uneori folosit pentru a se referi la medicamentele active prescrise exclusiv ca placebo pentru afecțiuni pentru care nu sunt efectiv eficiente (de exemplu, un antibiotic pentru pacienții cu o infecție virală). Manifestările efectului placebo sunt adesea subiective (de exemplu, dureri de cap, greață) mai degrabă decât obiective (viteza de vindecare a rănilor, gradul de infecție a arsurilor).
Efecte. Deși placebo sunt inactivi din punct de vedere fiziologic, ele pot avea efecte reale, fie pozitive, fie negative. Aceste efecte sunt de obicei asociate cu așteptarea că medicamentul va funcționa; Anticiparea apariției reacțiilor nedorite este uneori numită efectul nocebo. Efectul placebo apare de obicei cu răspunsuri subiective (de exemplu, durere, greață) mai degrabă decât cu cele obiective (de exemplu, rata de vindecare a ulcerului, rata de infecție a rănilor de arsuri).
Amploarea răspunsului placebo depinde de mulți factori, cum ar fi:
- manifestarea încrederii într-un efect pozitiv din partea medicului („acest medicament te va face să te simți mult mai bine” versus „există șansa să te ajute”);
- așteptările pacientului (efectul este mai mare dacă pacientul are încredere că primește substanța activă decât atunci când știe că poate primi un placebo);
- tip de placebo (substanțele administrate intravenos au un efect mai mare comparativ cu cele administrate pe cale orală).
Efectul placebo nu apare la toți pacienții și este imposibil de prezis din timp cine îl va experimenta. Relația dintre trăsăturile de personalitate și răspunsul placebo a fost discutată de multe ori, dar nu este cu adevărat bine stabilită. Cu toate acestea, pacienții care se simt puternic dependenți de sau dornici să-i mulțumească medicului au mai multe șanse de a experimenta efecte pozitive; indivizii expresivi sunt mai predispuși să raporteze efecte, atât pozitive, cât și negative.
Utilizare în cercetarea clinică. Multe studii clinice compară efectul tratamentului activ cu placebo. Efectul placebo estimat trebuie apoi scăzut din efectul total observat pentru a determina efectul adevărat al tratamentului. Cu alte cuvinte, diferențele semnificative clinic și statistic trebuie evaluate. În unele studii, placebo ameliorează simptomele la o proporție semnificativă de pacienți, ceea ce face dificilă determinarea efectului tratamentului activ.
Utilizare în practica clinică. În cazuri rare, un placebo poate fi prescris atunci când medicul decide că boala pacientului este ușoară și nu necesită utilizarea de medicamente active sau când nu există deloc un tratament eficient (de exemplu, în cazul stării de rău nespecifice, oboselii). ). Acest lucru este adesea justificat prin faptul că satisface dorința pacientului de a primi tratament fără a-l expune riscului de reacții adverse și, în unele cazuri, a-l face să se simtă mai bine (datorită efectului placebo sau ameliorării spontane).
Considerații etice. În studiile clinice, subiectul discuției etice este permisiunea utilizării placebo ca atare. Atunci când există un tratament eficient (de exemplu, analgezice opioide pentru durerea severă), este, în general, considerat neetic să privați participanții la studiu de tratament prin atribuirea unui placebo. În astfel de cazuri, grupurile de control de pacienți primesc tratament activ standard. Deoarece participanții la studiu știu în prealabil că există posibilitatea de a primi un placebo, nu există nicio îngrijorare cu privire la înșelăciunea intenționată.
Cu toate acestea, atunci când unui pacient i se prescrie un placebo în practica clinică reală, nu i se spune că primește un tratament inactiv. În acest caz, etica de a induce în eroare pacientul devine discutabilă. Unii clinicieni consideră că această abordare este în mod inerent lipsită de etică și, dacă este cunoscută, dăunătoare relației medic-pacient. Alții susțin că este mult mai lipsit de etică să nu dai unui pacient niciun tratament, privându-l astfel de oportunitatea de a se simți mai bine. Prescrierea unui medicament activ farmacologic unui pacient doar ca placebo poate fi considerată, de asemenea, contrară principiilor bioetice, deoarece expune pacientul la riscul posibil de reacții adverse reale (spre deosebire de efectul nocebo).
Cercetare de noi medicamente
Potențialele substanțe medicamentoase pot fi găsite prin screening-ul pe scară largă a sute sau mii de molecule pentru activitatea biologică. În alte cazuri, cunoașterea aspectelor moleculare specifice ale patogenezei unei anumite boli permite utilizarea unei abordări raționale a creării de noi medicamente prin modelarea computerizată sau modificarea moleculelor active farmacologic existente.
În studiile preclinice timpurii, compușii potențial activi sunt studiați la animale pentru a evalua efectele dorite și toxicitatea. Substanțele care și-au demonstrat eficacitatea și siguranța devin candidate pentru studii ulterioare la om. În Statele Unite, protocolul care descrie studiul clinic trebuie să fie aprobat de Consiliul de revizuire instituțional corespunzător și de Administrația pentru Alimente și Medicamente din SUA (FDA), care apoi acordă aprobarea pentru noul medicament care urmează să fie studiat. Din acest moment începe perioada de brevetare a medicamentului, acordându-i de obicei proprietarului drepturi exclusive pentru următorii 20 de ani; cu toate acestea, medicamentul nu poate fi lansat pe piață fără aprobarea FDA.
Studiul clinic de fază 1 evaluează siguranța și toxicitatea medicamentului la om. Pentru a face acest lucru, un număr mic (de obicei 20 până la 80) de voluntari sănătoși (de obicei bărbați tineri) iau diferite doze de substanță de testat pentru a determina doza la care apar primele semne de toxicitate.
Scopul fazei 2 este de a confirma activitatea medicamentului într-o patologie specifică. Medicamentul studiat este prescris unui grup de până la 100 de pacienți pentru tratamentul sau prevenirea acestei patologii. Un obiectiv suplimentar al acestei faze este determinarea regimului optim de dozare.
Studiile de fază 3 evaluează efectul unui medicament la grupuri mai mari (100 până la câteva mii de persoane) și eterogene de pacienți pentru a confirma fezabilitatea utilizării clinice a medicamentului studiat. Această fază va compara, de asemenea, medicamentul cu schemele de tratament standard existente și/sau cu placebo. În studiu pot fi implicați practicieni și multe instituții de îngrijire a sănătății. Scopul principal al acestei faze este de a confirma eficacitatea medicamentului și posibilele sale efecte (atât pozitive, cât și negative), care este posibil să nu fie identificate în studiile de fază 1 și 2.
Când au fost colectate suficiente date pentru înregistrarea medicamentului, materialele sunt prezentate organizației de reglementare, care dă permisiunea de a-l elibera pe piață. De la stadiul incipient al dezvoltării medicamentului până la înregistrare, durează adesea aproximativ 10 ani.
Studiile de fază 4 sunt efectuate după ce un medicament este aprobat și comercializat. Astfel de studii sunt de obicei în curs de desfășurare și implică populații mari de pacienți. Adesea, astfel de studii includ subgrupuri speciale de pacienți (de exemplu, femei însărcinate, copii, pacienți vârstnici). Studiile de fază 4 necesită, de asemenea, raportarea regulată a evenimentelor adverse care apar în timpul utilizării medicamentului. Unele medicamente aprobate de FDA după Faza 3 au fost ulterior retrase de pe piață după ce au fost identificate noi efecte secundare grave în Faza 4.
