Apsces je šupljina unutar zaraženog tkiva nastala uništavanjem tkiva i ispunjena je gnojem. Nastaje tamo gdje bakterijski upalni eksudat ne može iscuriti u usta ili kroz kožu prema van. Uzroci apscesa zuba i njegovo liječenje međusobno su povezani, stoga je za ispravnu terapiju potrebno utvrditi njegovu vrstu i stupanj.

Formiranje zubnog apscesa prati jaka bol, oteklina i bol u limfnim čvorovima, ponekad s povišenom temperaturom. Ako je uzrok apscesa inficirani mrtvi zub, zahvaćeni zub postaje osjetljiv na toplinu, pritisak i udaranje.

Ako se ne liječi, apsces u iznimnim slučajevima može izliječiti, ali u većini slučajeva pukne, eksudat istječe. Upala prelazi u kronično stanje, na mjestu svoje početne pojave nastaje, kroz koju novostvoreni gnoj postupno istječe.

Intersticijska gnojna upala počinje izlučivanjem serozno-fibrina u obliku upalnog edema, kojem se ubrzo dodaje snažno iseljavanje leukocita te dolazi do nekroze. Infekcija je ponekad ograničena, nekrotično tkivo se sruši pod proteolitičkim djelovanjem leukocita, pojavi se šupljina (apsces) koja sadrži gustu žutu neprozirnu tekućinu, koja se sastoji uglavnom od leukocita (gnoja).

Posljedično, koagulanti bakterijskog podrijetla uzrok su stvaranja fibrinske barijere, koja čini granicu upale iz okoline; ali apsces nema vlastiti zid. Ova zona nespecifičnog granulacijskog tkiva ponekad tvori sloj debljine nekoliko milimetara koji djeluje kao polupropusna membrana (piogena membrana). Osmotske sile uzrokuju povećanje apscesa čak i bez daljnje eksudacije. Apsces pak vrši pritisak na okolna tkiva uzrokujući njihovu nekrozu.

Nekroza može uzrokovati prodiranje apscesa na slobodnu površinu, stvarajući "hodnik" iz kojega gnoj izlazi na površinu. Zatim se šupljina apscesa sruši, ispuni granulacijskim tkivom, cijeli proces završava ožiljcima.

Međutim, struktura okolnog tkiva može spriječiti kolaps apscesne šupljine, a ne uništeni apsces postaje kroničan. To se događa kada se razvije apikalni zubni granulom, koji je u biti kronični apsces.

Kirurgija

U liječenju apscesa još uvijek se primjenjuje staro kirurško načelo “ubi pus ubi evacua” - “gdje ima gnoja, ima i pražnjenja”. U slučaju potkožnog ili submukoznog apscesa, intervencija se provodi lokalnom infiltracijskom anestezijom; za velike i duboke apscese koristi se opća anestezija. Na mjestu fluktuacije skalpelom se pravi uzdužni rez čija duljina ovisi o veličini apscesa. Za subperiostalni apsces potreban je rez u periostu kako bi skalpel mogao prodrijeti u čeljusnu kost. Krvarenje koje prati intervenciju obično je beznačajno i ne zahtijeva nikakve dodatne radnje.

Apsces zuba i njegovo liječenje ovisno o vrsti
Izbor terapijskog pristupa, kao i manifestacija, ovise o vrsti apscesa.

Subperiostalni apsces

Ovo je skup gnoja između površine kosti i periosta. Uzrok je uglavnom odontogeni (akutni apikalni parodontitis).

Klinički simptomi

Bolest počinje crvenilom desni preko kraja korijena zuba, sluznica je bolna pod pritiskom (javlja se spontana jaka bol); lokalni limfni čvorovi se povećavaju i postaju osjetno bolni. U roku od nekoliko dana ispod periosta nastaje gnoj, koji se napreže, diže, zaostaje za kostom; povećava, tjelesna temperatura raste na 38-39 ° C. Može se palpirati fluktuacija zrelog apscesa.

Ako se apsces nalazi na kraju desni gornje čeljusti u području prednjeg zuba, dolazi do oticanja usana; prisutnost apscesa nad bočnim zubima očituje se edemom lica. S apscesom u području alveolarnog grebena donje čeljusti čeljust bubri.

Liječenje

Terapija se sastoji u rezanju apscesa zuba. Nakon uklanjanja gnoja, u ranu se ubrizgava drenažna tvar. U pravilu se izvor infekcije istodobno uklanja.

Bilješka. Kod nekih apscesa gnoj ne prelazi u periost, već u meka tkiva ispod kože, stvarajući potkožni apsces (abscessus subcutaneus), koji u slučaju nedovoljnog kirurškog liječenja izaziva kožne fistule s lokalizacijom na licu, bradi. , i vrat. Fistula obično zarasta spontano, nakon vađenja uzročnog zuba.

Submukozni apsces

Nastaje kao posljedica neliječenog subperiostalnog apscesa, kada se periost odvoji od kosti, doživi nekrozu. Gnoj se širi ispod sluznice desni u predvorju usta.

Klinički simptomi

Sluznica na području alveolarnog grebena je ispuhana, postaje tanja, poprima jarku boju, ponekad je kroz nju vidljiv nakupljeni gnoj. Spontana bol se povlači, ostaje samo lagani pritisak. Temperatura nestaje ili se samo blago povećava, nestaje i upalni izljev u okolnim tkivima, a smanjuje se i oteklina lica.

Liječenje

Tijekom operacije nema potrebe za drenažom rane. Istodobno ili nakon uklanjanja akutnih upalnih simptoma uklanja se uzrok infekcije, kao u liječenju subperiostalnog apscesa. Ako uzrok ostane neriješen, na sluznici ostaje fistula koja se privremeno spontano zatvara.

Palatinski apsces

Nastaje iz zaraženog manjeg sjekutića ili iz palatinskog korijena prvog premolara ili kutnjaka.

Klinički simptomi

Upala se očituje ograničenim izbočenjem različitih veličina na nepcu koje se ne proteže izvan središnje crte; oteklina je vrlo bolna, postoji izljev, ponekad područje apscesa postaje sjajno; fluktuacija je očita.

Liječenje

Rez je napravljen u obliku trokuta ili malog kvadrata; komplikacija operacije ponekad je krvarenje iz nepca, eliminirano ligacijom arterije.

Akutni ili pogoršani kronični parodontitis u nedostatku procesa samorezolucije ili odgovarajućeg liječenja može dovesti do širenja upalnog procesa u periost alveolarnog nastavka gornje ili donje čeljusti te u susjedna meka tkiva s nastankom akutnog periostitis čeljusti.
Udio pacijenata s periostitisom čeljusti čini 7% od ukupnog broja pacijenata koji su se prijavili na liječenje u poliklinikama, te 20-23% pacijenata koji su bili u bolnici. U akutnom obliku, periostitis se javlja u 94-95% slučajeva, u kroničnom-u 5-6%. Na donjoj čeljusti periostitis se javlja u 61% pacijenata, na gornjoj - u 39%. Periostitis se u pravilu razvija s jedne strane čeljusti, često zahvaćajući ga s vestibularne površine (93% pacijenata).

Akutni periostitis čeljusti

Etiologija

Uzrok akutnog periostitisa može biti akutni i kronični parodontitis, parodontitis, akutni ili pogoršanje kroničnog sinusitisa, perikoronitis, gnojne ciste čeljusti, dobroćudni i zloćudni tumori. Akutni periostitis može se razviti nakon operacije vađenja zuba kao komplikacija alveolitisa. Kirurška intervencija u ovom slučaju služi kao okidač bolesti, narušavajući imunobiološku ravnotežu između zaraznog principa i čimbenika lokalne i opće zaštite tijela, izazivajući tako pogoršanje i razvoj upalnog procesa.

Akutni oblik upalne reakcije s periostitisom obično se dijeli u dvije faze: seroznu i gnojnu.

Serozni stadij periostitisa javlja se u 41% pacijenata. To je reaktivni upalni proces u periostu, istodobno s akutnim ili pogoršanim kroničnim parodontitisom.
U gnojnom stadiju (59% bolesnika) eksudat iz zahvaćenog parodoncija kroz Haversov i Folkmanov kanal ili kroz prethodno formirani usuru u stijenci rupe prodire u periost, a kroz krvno -limfni sustav - u okolno mekih tkiva.
Morfološku sliku karakterizira edem, otpuštanje periosta. Njegova infiltracija leukocita se razvija i raste, razvijaju se mikrocirkulacijski poremećaji. Unutarnji sloj periosta se topi, a između periosta i kosti nakuplja se serozni, zatim serozno-gnojni, a potom i gnojni eksudat. Akumulirana masa eksudata ljušti periost, ometajući opskrbu krvlju u njemu, što pridonosi razvoju dubljih patoloških promjena. U koštanom tkivu događaju se distrofične promjene: lakunarna resorpcija koštane tvari, fuzija Haversovih kanala i prostora koštane srži. Kao rezultat ovih procesa dolazi do značajnog stanjivanja, a na nekim područjima i do nestanka kortikalnog sloja kosti i susjednih koštanih greda. Istodobno se bilježi prodor gnojnog eksudata ispod periosta u Haversove kanale i njegov prijelaz u periferna područja prostora koštane srži.

Klinička slika

Različita je, ovisno o spolu i dobi pacijenta, lokalizaciji upalnog procesa, stanju opće i lokalne reaktivnosti tijela, vrsti i virulenciji mikroflore, vrsti upalne reakcije (slika 8- 13).

U većini slučajeva moguće je uspostaviti vezu između pojave periostitisa i takvih prethodnih izazivačkih čimbenika kao što su hipotermija, pregrijavanje, tjelesni ili emocionalni stres. Za bolesnike s akutnim periostitisom karakteristična je bol koja se smiruje u uzročnom zubu, ali istodobno počinje dobivati ​​difuzni karakter, postaje konstantna, bolna, često dobiva pulsirajući karakter, zrači duž grana trigeminalnog živca do uho, sljepoočnica, širi se na cijelu polovicu glave. Ovisno o lokalizaciji upalnog procesa, mogu se dodati pritužbe na ograničeno, bolno otvaranje usta (upalna kontraktura I-II stupnja), manju bol i nelagodu pri gutanju, pokretima jezika i žvakanju. U gornjoj i donjoj čeljusti pojavljuje se edem mekih tkiva koji se može izraziti u različitom stupnju. Mjesto edema obično je tipično i ovisi o položaju uzročnog zuba.
Pri pregledu usne šupljine u području uzročnog zuba utvrđuje se hiperemija i edem sluznice, glatkoća prijelaznog nabora i alveolarni nastavak čeljusti (slika 8-14).

Češće je to karakteristično za serozni stadij. Kad proces prijeđe u gnojni oblik duž prijelaznog nabora, nastaje izbočina nalik valjku - subperiostalni apsces. Ako gnoj topi periost i širi se ispod sluznice, tada nastaje submukozni apsces. U tom slučaju može doći do samorezolucije procesa probojem gnoja ispod ruba gingive. Uzročni zub postaje pokretan, njegova kruna može biti djelomično ili potpuno uništena, karijesna šupljina i korijenski kanali ispunjeni su truležnim masama. Ponekad se ovaj zub ispuni. Bol s udaranjem uzročnog zuba različitog intenziteta zabilježen je u 85% pacijenata. Može doći do boli s udaraljkama i susjednim zubima, utrnutost donje usne (Vincentov simptom) opaža se samo u bolesnika s upalnim procesom lokaliziranim u području pretkutnjaka i kutnjaka donje čeljusti. U većine pacijenata regionalni limfni čvorovi su blago bolni, povećani, imaju gustu elastičnu konzistenciju, ali zadržavaju pokretljivost. Zdravstveno stanje pacijenata ne pati mnogo. Simptomi opijenosti (slabost, malaksalost, poremećaj sna, apetit itd.) Blagi su ili umjereni. Općenito, narušeno opće blagostanje povezano je s umorom od boli, lošim snom i apetitom. Na fizičkom pregledu opće stanje se često ocjenjuje kao zadovoljavajuće. Tjelesna temperatura održava se unutar subfebrilnih vrijednosti, rijetko se povećava na +38 ° C i više. Opisana klinička slika karakteristična je za periostitis, karakterizirana stvaranjem reaktivnog odgovora normalnog tipa. Kod hiperergije svi klinički simptomi su izraženiji. Opijenost se brzo razvija, proces postaje široko rasprostranjen i u kratkom vremenu (oko jedan dan) može prijeći u okolna tkiva, pridonoseći pojavi apscesa i flegmona peri-maksilarnih područja. U bolesnika sa smanjenom reaktivnošću organizma bolest se razvija sporije, prema hipoergičkom tipu. Posebno se često takav tijek procesa opaža kod starijih i senilnih osoba, kao i u prisutnosti popratnih bolesti, poput šećerne bolesti, poremećaja cirkulacije II-III stupnja, kroničnih bolesti kardiovaskularnog i probavnog sustava. S hipoergijskim tipom upalne reakcije, klinički simptomi su blagi. Takvi bolesnici rijetko odlaze liječniku, dok se subperiostalni apsces spontano otvara nekrozom periosta i sluznice, akutna upala prestaje, a proces najčešće postaje kroničan.
Na mnogo načina klinička slika akutnog odontogenog periostitisa ovisi o položaju uzročnog zuba. Kada dođe do upalnog procesa u gornjoj čeljusti, u području sjekutića, dolazi do značajnog oticanja gornje usne i krila nosa, koje se može proširiti na dno donjeg nosnog prolaza. U nekim slučajevima gnojni eksudat može prodrijeti ispod periosta prednjeg fundusa nosne šupljine s stvaranjem apscesa, osobito s niskim alveolarnim nastavkom.

S širenjem gnojnog eksudata s sjekutića prema tvrdom nepcu, u prednjem dijelu njegovog dijela nastaje palatinski apsces. Kad je uzročnik gornji očnjak, edem se širi na infraorbitalnu i dio bukalne regije, kut usta, krilo nosa, donji, pa čak i gornji kapak. Fokus upale najčešće se nalazi na vestibularnoj površini alveolarnog nastavka gornje čeljusti. Ako su izvori infekcije premolari gornje čeljusti, tada se kolateralni edem širi na infraorbitalnu, bukalnu i zigomatičnu regiju, često na donji i gornji kapak. Nazolabijalni nabor je zaglađen, a kut usta opada, što ukazuje na upalnu leziju krajnjih grana bukalne grane facijalnog živca. Kad se gnojni eksudat iz nepčanih korijena prvih gornjih pretkutnjaka proširi na nepčanu površinu, usred tvrdog nepca može nastati nepčani apsces. Akutni periostitis, razvijen iz gornjih kutnjaka, karakterizira edem koji pokriva zigomatično, bukalno i gornje parotidno-žvakaće područje, rijetko na donjem kapku, može doći do ušne školjke. Nekoliko dana nakon razvoja procesa, edem se počinje pomaknuti prema dolje, što može stvoriti lažnu ideju da patološki fokus dolazi od malih i velikih kutnjaka donje čeljusti.
S širenjem upalnog procesa od nepčanih korijena gornjih kutnjaka prema nepcu, ne opaža se oticanje mekih tkiva lica. Odvajanje periosta gusto na ovom području uzrokuje jaku bol, a zatim i pulsirajuću bol u području tvrdog nepca. Zbog nedostatka submukoznog sloja na tvrdom nepcu, edem je beznačajan. Do spontanog otvaranja apscesa može doći 6-7. Dan, što dovodi do razvoja kortikalnog osteomijelitisa.

Za gnojni periostitis s donjih sjekutića, karakterizirana prisutnošću edema u donjoj usni i bradi. U tom se slučaju brada-labijalni sulkus izglađuje. S širenjem upalnog procesa s donjeg očnjaka i premolara, edem zahvaća donji ili srednji dio bukalne regije, kut usta i širi se na submandibularnu regiju. Ako su izvor infekcije kutnjaci donje čeljusti, tada kolateralni edem zahvaća donji i srednji dio bukalne regije, parotidno žvakanje i submandibularna područja. S širenjem upalnog procesa na periost u području kuta i grane donje čeljusti, edem je blag, ali ima značajno područje. Valja napomenuti da je u donjoj čeljusti unutarnja koštana stijenka u molarnom području tanja od vanjske pa se kliničke manifestacije periostitisa mogu lokalizirati na jezičnoj površini. Na ovom području postoji hiperemija, edem i oticanje sluznice, prelazeći u podjezično područje.

Dijagnoza akutnog periostitisa mogu se potvrditi laboratorijskim podacima krvi. Istodobno se primjećuje blagi porast leukocita-do 10-11x109 / l, zbog blagog povećanja broja neutrofila (70-78%). ESR se blago povećava, rijetko prelazi 12-15 mm / h.
Rentgenski pregled čeljusti nema promjena u strukturi kostiju. U pravilu se otkrivaju samo promjene karakteristične za granulirajući ili granulomatozni parodontitis, radikularne ciste, polutrajni zubi itd.

Diferencijalna dijagnoza

Mnogi klinički znakovi akutnog odontogenog periostitisa čeljusti nalaze se i kod drugih akutnih upalnih bolesti.
Diferencirati akutni periostitis s akutnim ili pogoršanjem kroničnog parodontitisa, akutnim osteomielitisom, apscesima, pogoršanjem kroničnog sialadenitisa, upaljenim čeljusnim cistama, dobroćudnim i zloćudnim novotvorinama čeljusti.

Akutni periostitis razlikuje se od akutnog ili pogoršanog kroničnog parodontitisa lokalizacijom upalnog fokusa i težinom upalne reakcije. S parodontitisom, upala je lokalizirana u projekciji vrha korijena uzročnog zuba, s periostitisom, upala se širi ispod periosta. Kod parodontitisa u području periosta i mekih tkiva iz predvorja usne šupljine može se odrediti mali reaktivni edem, a kod periostitisa se na tom području lokalizira upalni infiltrat te nastaje subperiostalni apsces. U akutnom osteomielitisu, za razliku od periostitisa, upalni infiltrat lokaliziran je s obje strane alveolarnog nastavka, prekrivajući ga na način sličan muffima (bilateralni periostitis). S osteomielitisom se utvrđuje pokretljivost nekoliko zuba koji se nalaze u zahvaćenom području i razvija se Vincentov simptom. Akutni osteomijelitis prati izraženija opća opijenost tijela i bol.

Akutni odontogeni periostitis treba razlikovati od sialadenitisa sublingvalnih i submandibularnih žlijezda slinovnica. Treba zapamtiti da s periostitisom žlijezde slinovnice nisu uključene u upalni proces. U slučaju sialadenitisa, pri masiranju žlijezde slinovnice, iz otvora kanala oslobađa se zamućena ili gnojno prošarana slina. U tim se slučajevima u bolesnika s kalkuloznim sialadenitisom može otkriti kamenje u slini pomoću radiografije dna usta.
Akutni periostitis ima slične značajke s gnojnim cistama čeljusti, dobroćudnim i zloćudnim tumorima. Ove su bolesti ponekad popraćene razvojem upale periosta. Kod gnojnih cista i tumora znakovi upale su manje izraženi. Radiografija vam omogućuje da identificirate patološki fokus. Treba imati na umu da je u svim slučajevima kada je kirurška intervencija adekvatno izvedena i provedena drenaža provedena protuupalna terapija, ali nema učinka liječenja ili se povećava infiltracija tkiva, potrebno je razmišljati o zloćudni tumor i namjerno ga tražiti.

Liječenje

Liječenje akutnog periostitisa treba biti sveobuhvatno. ... Kirurški je potrebno odlučiti je li uputno odstraniti ili sačuvati uzročni zub. Obično se čuvaju jednokorijenski zubi s dobro prohodnim korijenskim kanalom koji se može ispuniti. U prisutnosti žarišta uništenja kosti u blizini vrha korijena, preporučuje se operacija resekcije vrha korijena nakon potpunog ublažavanja akutne upale. Pitanje očuvanja višekorijenskih zuba predmet je rasprave, međutim većina autora inzistira na njihovom uklanjanju. Štoviše, ako je vađenje zuba povezano sa značajnom traumom tijekom operacije (udarni, distopijski zub itd.), Uklanjanje se odgađa dok se upalne reakcije potpuno ne uklone, obično 7-10 dana.
Prilikom izrade rezova u svrhu otvaranja subperiostalnih apscesa treba uzeti u obzir lokalizaciju upalnog procesa. Operacija se izvodi pod lokalnom anestezijom s premedikacijom. U onim slučajevima kada je potrebno izvaditi zub i istodobno otvoriti apsces, intervencija započinje otvaranjem apscesa, a zatim se uklanja zub. Prilikom otvaranja apscesa, oštrica skalpela postavlja se strogo okomito na kost i vodi se duž prijelaznog nabora, t.j. uz granicu pokretne i nepokretne sluznice desni (slika 8-16). Ako se ta granica ne može odrediti, tada se pravi rez, povlačeći se od ruba gingive za 0,5-1,0 cm kroz debljinu infiltrata. Ne biste se trebali približavati rubu gingive, jer to može dodatno uzrokovati gingivalnu nekrozu na ovom području. Također, ne treba se udaljavati prema bukalnoj sluznici, gdje se mogu oštetiti dovoljno velike krvne žile i uzrokovati jaka krvarenja. Duljina reza treba odgovarati ili malo premašiti duljinu upalnog infiltrata. Sluznica i periost seciraju se do kosti, zatim se periost ljušti u svim smjerovima od reza za najmanje 1 cm, čime se u potpunosti otkriva gnojno žarište. Traka gume za rukavice umetnuta je kroz rez, subperiostalno, za odvodnju.

S periostitisom, lokaliziranim u predjelu posljednjih kutnjaka gornje čeljusti, upalni proces nastoji se proširiti na tuberkulus gornje čeljusti. Stoga pri guljenju periosta treba namjerno provući tupi instrument do tuberkuloze za 0,5-1,0 cm, uz uvođenje drenaže uglavnom u tom smjeru.
S lokalizacijom upalnog procesa u predjelu drugog, a posebno trećeg kutnjaka donje čeljusti s vestibularne strane, može se proširiti na donje dijelove ispod samog mišića masetera, što je klinički popraćeno teškom upalnom kontrakturom II-III stupanj. U tom slučaju, rez treba započeti od retromolarnog trokuta, odozgo prema dolje, s izlazom na prijelazni nabor. U slučaju odvajanja periosta, potrebno je prodrijeti u donje dijelove samog mišića masetera i ispod njega uz ugradnju drenaže.
Ako se upalni proces nalazi u predjelu donjih kutnjaka s jezične strane, može se proširiti ispod donjih dijelova medijalnog pterigoidnog mišića, što je klinički određeno infiltracijom ovog područja i teškom upalnom kontrakturom II-III. stupanj. U tim slučajevima rez također počinje od retromolarnog trokuta i vodi dolje do jezične površine alveolarnog dijela donje čeljusti, a zatim paralelno s gingivalnim rubom, odstupajući od njega za 0,7 cm. Kad se periost odvoji s tupim instrumentom, prodiru prema dolje, prema natrag i prema unutra u smjeru ispod donjih dijelova medijalnog pterigoidnog mišića. U tom smjeru uvodi se i odvodnja.
Prilikom otvaranja subperiostealnog apscesa lokaliziranog u predjelu donje čeljusti potrebno je imati na umu da se na tom području nalazi bradavi otvor s neurovaskularnim snopom. Kako bi se izbjegle ozljede, treba napraviti lučni rez, s vrhom prema gore i bliže rubu gingive. Kad se odvoji periost, trebate pažljivo raditi kako biste izbjegli ozljede vaskularnog snopa. Prilikom otvaranja upalnog procesa lokaliziranog u frontalnom dijelu gornje ili donje čeljusti treba izbjegavati prelazak frenuma gornje ili donje usne, što može dovesti do ožiljaka i skraćenja. U onim rijetkim slučajevima kada se infiltracija nalazi točno u središtu, a sjecište frenuma je neizbježno, potrebno je napraviti dva reza, desno i lijevo od njega. Prilikom otvaranja subperiostalnog apscesa na tvrdom nepcu, meka tkiva trokutastog oblika izrezuju se sa stranom reza do 1 cm. Istodobno se rubovi rane ne slijepe, osigurava se njezina pouzdana drenaža, a sprječava se razvoj osteomijelitisa tvrdog nepca. Nakon toga, površina rane prekrivena je granulacijskim tkivom, nakon čega slijedi epitelizacija.
Liječenje pacijenta u postoperativnom razdoblju provodi se u skladu s općim načelima liječenja gnojnih rana. Lokalno se propisuju topla intraoralna ispiranja s raznim antisepticima, koja se mogu izmjenjivati ​​ili kombinirati. Previjanje rana provodi se svakodnevno sve dok ispuštanje gnoja ne prestane.
Opći tretman je u imenovanju antibakterijskih, analgetskih, desenzibilizirajućih i sulfa lijekova te terapijom vitaminima. Od suvremenih lijekova s ​​protuupalnim, analgetskim, desenzibilizirajućim i vazoaktivnim svojstvima, iz skupine NSAID-a koristi se diklofenak (Rapten Rapid *) koji se može uspješno koristiti u liječenju periostitisa.
Sljedeći dan nakon otvaranja apscesa potrebno je propisati UHF terapiju pri atermalnoj dozi, fluktuacijama ili terapiji GNL -om.

Komplikacije

Najčešća komplikacija u postoperativnom razdoblju je napredovanje upalnog procesa i njegovo širenje na okolna tkiva. Nastaju u vezi s neblagovremenim vađenjem zuba, nedovoljnim otvaranjem, pražnjenjem i drenažom gnojnog žarišta. Liječenje se sastoji u imenovanju cijelog niza lijekova i fizioterapijskog liječenja. Ako je kompleks liječenja nedovoljan, morate ga proširiti u skladu sa svim zahtjevima.

Rehabilitacija

Akutni odontogeni periostitis prilično je ozbiljna bolest, a nepoštivanje ambulantnog ili stacionarnog režima liječenja može dovesti do ozbiljnih komplikacija. Pacijent je onesposobljen na razdoblje od 5-7 dana. U prva 2-3 dana nakon operacije preporučuje se odmor u krevetu. Pacijentima je dopušteno raditi nakon potpunog uklanjanja upalnih pojava. Kasnije, u roku od 2-3 tjedna, oslobađa se teških fizičkih napora. Ako je to izuzeće u suprotnosti s radnim uvjetima, tada se potvrda o privremenoj nesposobnosti produžuje za to razdoblje.

Kronični periostitis čeljusti

Javlja se u odraslih i djece u 5-6% i u pravilu je posljedica akutnog upalnog procesa. Međutim, u djece i adolescenata ponekad se primarno razvija kronični periostitis, pa ga treba pripisati primarnim kroničnim bolestima. Razvoj kroničnog periostitisa olakšan je očuvanjem fokusa dugotrajne senzibilizacije. To se događa u prisutnosti kroničnog žarišta infekcije: zahvaćenog zuba, kroničnog sinusitisa, u slučaju nedovoljne sanacije gnojnog žarišta, s opetovanim pogoršanjima kroničnog parodontitisa bez izražene upalne reakcije i karakterističnih kliničkih manifestacija, kao i kao posljedica traume uzrokovane uklonjivim i fiksnim protezama. Važnu ulogu ima smanjenje imuniteta.
Razlikovati jednostavan, okoštavajući i odgojni oblik kroničnog periostitisa. U jednostavnom obliku, novonastalo osteoidno tkivo nakon tretmana prolazi obrnut razvoj. U okoštavajućem obliku, okoštavanje kostiju razvija se u ranim fazama bolesti i najčešće završava stvaranjem hiperostoze. Rijetki periostitis karakteriziraju izražene resorptivne pojave i restrukturiranje koštanih struktura.

U morfološkom pregledu zahvaćeno područje periosta izgleda poput spužvastog koštanog tkiva. Mreža isprepletenih koštanih trabekula ima različite stupnjeve zrelosti - od osteoidnih trabekula i primitivnih grubih vlaknastih trabekula do zrelog lamelarnog koštanog tkiva. Koštano tkivo koje se nalazi u tim slojevima također je u različitim fazama sazrijevanja. Kronične proliferativne upalne promjene u periostalnoj regiji teške su ili uopće nisu podložne obrnutom razvoju. Proces je često lokaliziran u donjoj čeljusti.

Klinička slika

Žalbe pacijenata obično ne predstavljaju ili se žale na osjećaj nelagode i ukočenosti u odgovarajućoj polovici čeljusti, na vanjski utvrđenu deformaciju lica. Neki od njih imaju povijest prisutnosti akutnog stadija bolesti. Konfiguracija lica može se promijeniti zbog blagog ispupčenja mekih tkiva uzrokovanih zadebljanjem čeljusti. Dugotrajno postojanje upalnog fokusa dovodi do povećanja i otvrdnuća regionalnih limfnih čvorova, što može biti bezbolno ili blago bolno. Rijetki periostitis javlja se najčešće u prednjoj regiji mandibule i obično je uzrokovan traumom. Kao posljedica traume nastaje hematom, a njegova organizacija dovodi do zbijanja periosta. Prilikom pregleda usne šupljine utvrđuje se zadebljanje čeljusti na vestibularnoj strani (gusto, bezbolno ili blago bolno). Edem sluznice nije utvrđen, ili je blag; sluznica je blago hiperemična, cijanotična, može se izraziti vaskularni uzorak. Radiografski se određuje sjena periostalnog zadebljanja čeljusti. S produljenim postojanjem upalnog procesa vidljivo je okoštavanje periosta. Za dulja razdoblja postoji okomita prugasta i slojevita struktura periosta (lukovičasti uzorak).

Diferencijalna dijagnoza

Kronični periostitis razlikovati od kroničnog odontogenog osteomijelitisa čeljusti. Kroničnom osteomielitisu prethodi izraženiji akutni stadij, zadebljanje čeljusti javlja se i na vestibularnoj i na oralnoj strani, stvaraju se fistule, utvrđuje se Vincentov simptom. Osim toga, kronični osteomijelitis karakterizira određena rendgenska slika s izraženim razaranjem kostiju.
Kod specifičnih upalnih procesa (aktinomikoza, tuberkuloza, sifilis) nema akutnog stadija bolesti, mijenjaju se limfni čvorovi, specifični podaci istraživanja su pozitivni (kožni test, Wassermanova reakcija itd.).
Kronični periostitis sličan je nekim tumorima kostiju i tumorima sličnim bolestima. Anamnezijski podaci (povijest akutne upale), prisutnost uzročnog faktora, rendgenska slika karakteristična za neoplazme te rezultati morfoloških studija pomažu u dijagnostici.

Liječenje

U ranim stadijima bolesti dovoljno je ukloniti uzročnik i sanirati upalni fokus, što dovodi do obrnutog razvoja upalnog procesa. U kasnijem
razdoblja, uklanjanje okoštavanja provodi se u bolničkim uvjetima. Liječenje grebenastog periostitisa sastoji se u reviziji patološkog fokusa nakon pilinga trapezoidnog mukoperiostalnog režnja, uklanjanju zatvorenog hematoma. Istodobno se izrezuje proliferativno promijenjeni dio periosta, a novonastalo koštano tkivo uklanja se koštanim štipaljkama ili dlijetama. Nakon uklanjanja viška kostiju, područja omekšavanja nalaze se na donjem kortikalnom sloju kosti. Postoperativna rana se čvrsto zašije. Netaknuti zubi su sačuvani. Režanj se postavlja na mjesto i učvršćuje šavovima. Propisuju se antibakterijski, desenzibilizirajući, imunostimulacijski i restorativni lijekovi. Dobri rezultati u liječenju kroničnog periostitisa postižu se elektroforezom 1-2% -tne otopine kalijevog jodida. Liječenje periostitisa kod starijih osoba nije mnogo drugačije od onog kod mladih. Treba obratiti pozornost na imenovanje postupaka fizioterapije. Moraju se raditi s oprezom i uzimajući u obzir popratne bolesti (hipertenzija, ateroskleroza itd.).

Korišteni materijali: Kirurška stomatologija: udžbenik (Afanasyev V.V. i drugi); ispod ukupno. izd. V. V. Afanasyeva. - M .: GEOTAR-Media, 2010. (monografija)

7347 0

Rinogene orbitalne i intrakranijalne komplikacije proizlaze iz širenja infekcije iz nosa i paranazalnih sinusa u orbitu i lubanjsku šupljinu. Razvoj takvih komplikacija može uzrokovati furuncle i nazalne karbunce, akutni i kronični sinuitis, traumatske ozljede nosa i paranazalnih sinusa, kiruršku intervenciju na tim organima.

Sinusogene komplikacije kod odraslih najčešće se opažaju s pogoršanjem kroničnih upalnih procesa, u djetinjstvu - u prisutnosti akutnog paranazalnog sinuitisa. Među izvorima infekcije kod odraslih, frontalni sinus je na 1. mjestu, etmoidni sinus je na drugom, maksilarni sinus je na 3., a glavni sinus na 4. mjestu. U djetinjstvu su etmoidni sinusi glavni izvor komplikacija.

Akutni sinuitis najčešće uzrokuje ne-gnojne orbitalne i intrakranijalne komplikacije, a kronični sinusitis doprinosi razvoju pretežno gnojnih procesa. Većina rinogenih komplikacija javlja se u pozadini ARVI -a, a tijekom epidemija njihova učestalost raste. U pravilu se intrakranijalne rinogene komplikacije kombiniraju s orbitalnim komplikacijama.

Posttraumatske rinogene orbitalne i intrakranijalne komplikacije najčešće se razvijaju kao posljedica teških kombiniranih ozljeda srednje površine.

Od rinogenih orbitalnih komplikacija najčešći je reaktivni edem tkiva orbite i kapaka, rjeđe - osteoperiostitis i subperiostalni apsces, još rjeđe - retrobulbarni apsces i flegmon orbite. Od intrakranijalnih komplikacija prevladavaju serozni i gnojni meningitis, bazalni arahnoiditis prednje i srednje lubanjske jame, tromboza kavernoznog sinusa, epi i subduralni apscesi te rjeđi apsces frontalnog režnja mozga.

U etiologiji orbitalnih i intrakranijalnih komplikacija glavna uloga pripada mikrobnom faktoru. Tijek bolesti uvelike ovisi o virulentnosti mikroorganizma, njegovoj otpornosti na antibiotike. Najčešći uzročnici ovih bolesti su stafilokok i streptokok, rjeđe - pneumokok, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, anaerobne bakterije i gljivice iz roda Candida. Visoko virulentni sojevi rezistentni na antibiotike sve se češće otkrivaju među stafilokokima.

U žarištima rinogenih orbitalnih i intrakranijalnih komplikacija uzrokovanih akutnim procesima sije se monoflora, u prisutnosti kroničnog izvora infekcije, česte mikrobne asocijacije.

Gripa je često uzrok rinogenih orbitalnih i intrakranijalnih komplikacija. Pomaže aktivirati blijede i uspavane izvore infekcije. Virus gripe senzibilizira tijelo, inhibira njegove zaštitne funkcije, olakšava prodiranje kokne infekcije.

Anatomska blizina i zajedništvo neurovaskularnih veza nosa i paranazalnih sinusa s lubanjskom šupljinom i orbitom imaju veliku ulogu u patogenezi razvoja rinogenih orbitalnih i intrakranijalnih komplikacija.

Perforirana ploča etmoidne kosti odvaja nosnu šupljinu od prednje lubanjske jame, gdje infekcija može ući kroz nervne prostore mirisnih živaca. S traumom u srednjoj zoni lica često se javljaju prijelomi perforirane ploče, popraćeni oštećenjem dura mater, što dovodi do rinoliquoreje (istjecanje cerebrospinalne tekućine iz nosa) i mogućnosti infekcije prednje lubanjske jame kroz formirani otvor.

Češće se infekcija širi kontaktom. Uzročnik infekcije prodire kroz kost oštećenu patološkim procesom. Najčešće se takva stanja javljaju zbog kroničnih gnojnih upalnih procesa koji dovode do uništavanja koštanih stijenki oštećenog sinusa, ponekad s žarištima sekvestracije i nekroze.

U patogenezi rinogenih orbitalnih i intrakranijalnih komplikacija hematogeni put širenja infekcije igra važnu ulogu, a vene su tu od velike važnosti. To je zbog značajnih venskih veza nosne šupljine i paranazalnih sinusa s oftalmičkim i meningealnim venama i sinusima dura mater. Pod utjecajem upalnog procesa u posudama se često stvaraju krvni ugrušci koji, šireći se krvotokom, mogu pridonijeti pojavi metastatskih žarišta.

Orbitalne rinogene komplikacije

Reaktivni edem tkiva orbite i kapaka razvija se uglavnom u djetinjstvu u prisutnosti akutnog etmoiditisa, koji se javlja u pozadini ARVI -a. Istodobno, ovisno o pozadini bolesti i kliničkom tijeku etmoiditisa, ponekad se opaža jaka opijenost, prilično teško opće stanje bolesnika, koje uz lokalne simptome može simulirati ozbiljniju orbitalnu komplikaciju.

Pri vanjskom pregledu primjećuje se oticanje i crvenilo kože na kapcima, palpebralna pukotina se sužava, hiperemija i edem konjunktive kapaka i očne jabučice zamjetno su izraženi. Ali te promjene nisu trajne. Liječenje koje poboljšava tikvicu patološkog sadržaja iz sinusa doprinosi brzoj regresiji znakova orbitalnih komplikacija.

Nesupurativni osteoperiostitis orbite uglavnom je u prirodi lokalnog procesa i javlja se uglavnom u prisutnosti akutnog frontalnog sinusitisa i etmoiditisa. Klinički, pacijent ima edem tkiva i lokalno oticanje u gornjem-unutarnjem kutu orbite, vaskularnu injekciju i hsmozu konjunktive. Osteoperiostitis, uzrokovan upalom maksilarnog sinusa, očituje se oticanjem obraza, ispiranjem kože i edemom tkiva donjeg kapka i konjunktive u donjem dijelu.

Moguće je smanjenje vidne oštrine zbog edema retrobulbarnog tkiva i optičkog neuritisa. Svi lokalni simptomi s ovom komplikacijom su blagi, brzo prolaze i ponekad se razvijaju ne zbog upalnog procesa, već zbog pojave kolateralnog edema mekih tkiva orbite i kapaka.

Purulent periostitis karakteriziraju izraženi opći simptomi: popraćeni groznicom, hipertermijom, glavoboljom. Lokalni simptomi su izraženiji i stabilniji.

Apscesi kapaka mogući su i kao neovisne komplikacije i kao posljedica drugih orbitalnih komplikacija. Bolest karakterizira hipertermija, značajna slabost i glavobolja. Mjesto se opaža značajno oticanje kapaka i konjunktive, kemoza. Palpebralna pukotina oštro je sužena ili zatvorena, ali pokretljivost očne jabučice ostaje normalna.

Subperiostalni apsces nastaje uslijed prodora gnoja iz paranazalnog sinusa ispod periosteuma orbite kroz oštećenu kožu kapaka. Ubrzo dolazi do kemoze, neovisno otvaranje oka postaje teško ili nemoguće, pokretljivost očne jabučice oštro je ograničena, može se razviti egzoftalmos kao posljedica popratnog edema celuloze. Gnoj se širi prema van stvaranjem fistuloznog trakta. Apsces se nalazi duboko u orbiti, pa se fluktuacija možda neće otkriti. Jaka napetost i edem tkiva kompliciraju palpacijski pregled.

Retrobulbarni apsces nastaje kao posljedica proboja u orbitu duboko postavljenog subperiostalnog apscesa u bolesnika sa sinusitisom ili hematogenim putovima s gnojnim upalnim procesima lica (furuncle nosa, gornje usne itd.). U usporedbi s subperiostalnim apscesom, njegov tijek je teži. Postoji izrazita opijenost užurbanom tjelesnom temperaturom i groznicom. U istraživanju krvi utvrđuje se značajno povećani ESR (od 25 do 60 mm / h), leukocitoza (25-30 * 109 / l) sa pomakom leukocitne formule ulijevo. Lokalno se opaža izražen edem i hiperemija kože oba kapka, palpebralna pukotina oštro se sužava, razvija se edem konjunktive i kemoza. S vremenom dolazi do ograničenja pokretljivosti očne jabučice u svim smjerovima, egzoftalm.

Često je retrobulbarni apsces uzrok različitih poremećaja organa vida, osobito ako je uzrokovan upalom stražnjih etmoidnih stanica. U tom slučaju može doći do smanjenja vidne oštrine, pareze i paralize okulomotora, blokade i abducensnih živaca, grešaka refrakcije u obliku astigmatizma i hiperopije.

U slučaju razvoja flegmona orbite dolazi do gnojne fuzije cijelog orbitalnog tkiva. Ovaj oblik rinogenih komplikacija karakteriziraju najizraženije opće i lokalne kliničke manifestacije. Bilježe se jaka opijenost, užurbana tjelesna temperatura s groznicom, oštra bol u području oštećene orbite, pogoršana pritiskom na očnu jabučicu ili pri njezinom kretanju.

Lokalno uočeni edemi i hiperemija kapaka, mekih tkiva obraza, ponekad s ljubičastom bojom. Palpebralna pukotina je zatvorena, razvija se edem konjunktive s kemozom, oštro ograničenje pokretljivosti očne jabučice do njezine potpune nepokretnosti, egzoftalmus, smanjenje ili odsutnost kornealnih i zjeničnih refleksa, funkcionalna oštećenja vida.

Razvoj flegmona orbite prati stvaranje tromba i širenje infekcije duž venskog pleksusa. To može dovesti do tromboze vena na licu i širenja procesa na kavernozne, poprečne, sagitalne sinuse.

Složeno liječenje orbitalnih rinogenih komplikacija treba provesti uzimajući u obzir prirodu oštećenja organa vida i paranazalnih sinusa. Ne-gnojne orbitalne komplikacije koje proizlaze iz akutnog sinuitisa obično se liječe konzervativno.

Od lijekova primarno se propisuje antibiotska terapija. Prvo se pacijentima ubrizgavaju antibiotici širokog spektra, a nakon što dobiju antibiotik, provodi se ciljana antibiotska terapija, pri čemu prednost ima kombinacija dva ili tri antibiotika. Koristi se detoksikacijska terapija (poliglucin, albumin, otopina glukoze s askorbinskom kiselinom). Indicirana je hiposenzibilizirajuća terapija.

U složenom liječenju bolesnika s rinogenim orbitalnim komplikacijama prikazana je uporaba glukokortikosteroida (hidrokortizon, prednizolon itd.), Koji imaju izražen protuupalni učinak. Koriste se kao sredstvo opće terapije, kao i lokalno za injekcije u oštećeni sinus. Za normalizaciju izraženih mikrocirkulacijskih promjena koje se javljaju kod ovih bolesti koriste se antitrombocitna sredstva. Ako postoji prijetnja tromboze, indicirano je uvođenje antikoagulansa.

Kako bi se smanjio edem sluznice nosne šupljine i poboljšala ventilacijska funkcija paranazalnih sinusa, lokalno se koriste različiti vazokonstriktori. Za evakuaciju gnojnog sadržaja iz paranazalnih sinusa i naknadnu primjenu lijekova provodi se punkcija oštećenih sinusa, pri čemu se prednost daje načinu njihove trajne drenaže.

S razvojem gnojnih oblika sinusogenog oštećenja orbite, uz terapiju lijekovima, provodi se kirurška intervencija na oštećenim paranazalnim sinusima. Svrha operacije je stvoriti široku fistulu između oštećenih sinusa i nosne šupljine kako bi se osigurao slobodan odljev gnojnog iscjetka i ispiranje šupljine. Kroz sinuse je također moguće otvoriti i isušiti gnojne šupljine orbite. Najčešće se gnojni fokus u očnom tkivu otvara vanjskim pristupom.

DI. Zabolotny, Yu.V. Mitin, S.B. Bezhapochny, Yu.V. Deeva

Predavanje broj 15. Rinogene orbitalne i intrakranijalne komplikacije

Blisko mjesto nosa i paranazalnih sinusa prema orbiti i lubanjskoj šupljini određuje mogućnost razvoja rinogenih orbitalnih i intrakranijalnih komplikacija.

Načini širenja infekcije:

1) kontaktni put: kroz nedostatke u koštanim stjenkama kao posljedicu osteomijelitisa ili kroz urođene koštane nedostatke u cerebralnim i orbitalnim stijenkama koje graniče sa sinusima, kao i u kanalima vidnih živaca (tzv. Dehiscencija); hematogeni put (duž vena i perivaskularnih prostora);

2) limfogeni put (uključujući duž perineuralnih pukotina).

1. Orbitalne komplikacije

Klasifikacija

Razlikuju se sljedeće vrste komplikacija:

1) reaktivni edem tkiva orbite i kapaka;

2) difuzna ne-gnojna upala tkiva orbite i kapaka;

3) periostitis (osteoperiostitis);

4) subperiostalni apsces;

5) apsces kapka;

6) fistule kapaka i orbitalne stijenke;

7) retrobulbarni apsces;

8) flegmon orbite;

9) tromboza vena orbitalnog tkiva.

Osim toga, ovoj se klasifikaciji mogu dodati nosološki oblici poput optičkog neuritisa, retrobulbarnog neuritisa i optohijazmalnog arahnoiditisa, koji u biti predstavljaju različite stadije iste bolesti.

Vizualni poremećaji također mogu biti uzrokovani cistom ili zračnom ekstenzijom paranazalnih sinusa.

Klinika

Orbitalne komplikacije i smetnje vida očituju se općim i lokalnim simptomima čija jačina ovisi o prirodi patološkog procesa u određenom paranazalnom sinusu, vrsti komplikacije i lokalizaciji žarišta u samoj orbiti.

Ozbiljnost bolesti raste s napredovanjem bolesti i razvojem gnojnih varijanti lezija orbite - subperiostealni, retrobulbarni apsces, flegmon orbite.

Reaktivni edem tkiva orbite i kapaka kao i njihova difuzna ne-gnojna upala osobito često razvijaju u djetinjstvu s akutnim etmoiditisom koji se javlja u pozadini respiratorne infekcije.

Kod ove bolesti klinički se opaža oticanje i crvenilo kože na kapcima, sužavanje palpebralne pukotine, hiperemija i edem konjunktive, kapaka i očne jabučice. U slučajevima difuzne ne-gnojne upale tkiva orbite i kapaka može se primijetiti kemoza (pa čak i egzoftalmus) s pomakom očne jabučice u jednom ili drugom smjeru, ovisno o lokalizaciji zahvaćenog sinusa.

Liječenje koje poboljšava odljev patološkog sadržaja iz paranazalnih sinusa brzo ublažava simptome ove orbitalne komplikacije.

Periostitis (osteoperiostitis)... Razlikovati jednostavne (ne-gnojne) i gnojne oblike. Jednostavan periostitis klinički je teško razlikovati od reaktivnog edema i difuzne ne-gnojne upale tkiva orbite i kapaka.

Promatra se s kataralnom upalom sinusa, gnojnim - s empijemom. Klinički se očituje kao upalna infiltracija tkiva u obliku edema kapka i injekcije krvne žile konjunktive.

Lokalizacija bolnog oticanja ovisi o lokalizaciji upalnog procesa u paranazalnim sinusima, čijim uklanjanjem kliničke manifestacije periostitisa brzo nestaju.

Purulent periostitis je teži. Karakterizira ga izražena opća reakcija: visoka tjelesna temperatura, opća slabost, glavobolja. Lokalno se na jednoj od stijenki orbite stvara bolni infiltrat u kojem se periost može odvojiti od kosti uz nastanak subperiostalnog (periorbitalnog) apscesa.

Anatomske značajke strukture tkiva orbite određuju smjer širenja gnoja, koji se u pravilu ne događa unutar orbite, već prema van, tvoreći gnojni fistulozni prolaz.

Lokalizacija subperiostealni (periorbitalni) apsces postaje jasno nakon formiranja fistuloznog toka. Kod frontalnog sinusitisa takvo spontano otvaranje apscesa događa se na sredini gornjeg orbitalnog ruba ili u području gornjeg-unutarnjeg kuta orbite, iznad unutarnjeg ligamenta kapaka. Može postojati i fistula s upalom etmoidnog labirinta, te s bolešću maksilarnog sinusa - u donjem rubu orbite.

Subperiostalni apsces dubokih dijelova orbite je izraženiji. Takva se komplikacija češće javlja s gnojnim procesima u stražnjim etmoidnim stanicama i sfenoidnom sinusu, kao i s probojem gnoja iz maksilarnog sinusa kroz stražnje dijelove njegove unutarnje stijenke. U tom slučaju moguć je razvoj središnjeg goveda, pareza abducensa i okulomotornih živaca te pojava egzoftalmusa.

Subperiostalni apsces, koji je posljedica poraza dubokih paranazalnih sinusa, može se zakomplicirati retrobulbarnim apscesom i flegmonom orbite. Prodorom gnoja u retrobulbarno tkivo i njegovim naknadnim ograničenjem razvija se retrobulbarni apsces. U slučaju velike virulencije mikroba i slabljenja otpornosti tijela, možda neće doći do ograničenja apscesa, a zatim se razvija flegmon orbite.

Orbitalni flegmon- najteža i najopasnija od svih rinosinusogenih orbitalnih komplikacija. Njegov razvoj uvijek prati burna opća reakcija tijela: tjelesna temperatura značajno raste (do 39-40 ° C), glavobolja se pojačava, a mogu se pojaviti i mučnina i povraćanje.

Povećavaju se bolovi u orbiti, povećavaju se edemi i crvenilo očiju, kemoza postaje značajno izražena. Uvijek postoji egzoftalmus s ograničenom pokretljivošću očne jabučice. Moguć je razvoj sljepoće zbog smanjene opskrbe krvi mrežnicom. Orbitalnom celulitisu može prethoditi tromboza vena, koja se očituje sličnim simptomima.

Vizualni poremećaji uzrokovani cistama sličnim deformacijama (širenjem) paranazalnih sinusa mogu se očitovati kao pomak očne jabučice.

Cistična povećanja paranazalnih sinusa uključuju mukokelu i piokelu. Razvoj proširenja sinusa nalik cisti karakterizira zatvaranje fistule između sinusa i nosne šupljine, u vezi s čime se u njoj nakuplja sterilna sluz (mukokela) ili gnoj koji sadrži nisko virulentnu floru (piocela).

Izazivački čimbenik za razvoj ove bolesti je ozljeda koja narušava prohodnost sinusa u nosnu šupljinu. Najčešće zahvaćeni sinusi su oni s uskim i dugim izvodnim kanalima i otvorima.

Bolest se očituje povećanjem volumena zahvaćenog sinusa i pomakom očne jabučice, ovisno o lokalizaciji procesa.

Porazom frontalnog sinusa, očna jabučica pomiče se prema dolje i prema van, s porazom etmoidnog labirinta - prema van i prema naprijed, a pri porazu sfenoidnog sinusa - prema naprijed. Pacijenti se žale na osjećaj težine u području zahvaćenog sinusa i orbite. U nekim slučajevima pacijente brine samo sve veći kozmetički nedostatak.

Kada se bolest lokalizira u području etmoidne kosti, dolazi do poremećaja funkcije suznih kanala, što je popraćeno suzenjem.

Stanjivanje koštanih stijenki uzrokovano cističnom ekspanzijom sinusa opaža se pri palpaciji kao simptom hrskanja pergamenta.

Moguće je i stvaranje defekata u koštanim stijenkama cističnog sinusa. Tada sluznica sinusa sa svojim sluznim sadržajem prolabira u nastali nedostatak.

Potrebno je zabilježiti još jedan razlog za gromoglasno širenje paranazalnih sinusa, što može dovesti do oštećenja vida do potpunog gubitka - širenje zraka... Ovo zračno povećanje sinusa ne naziva se pneumokela, već pneumosinus. Pneumokela je tumor zraka nastao kao posljedica nakupljanja zraka u šupljini lubanje kršeći cjelovitost stijenki pneumatskih šupljina (paranazalni sinusi, mastoidne stanice), u pravilu se javlja s prijelomima baze lubanje.

Pneumatosinus je okarakteriziran kao zračna ekspanzija bilo kojeg paranazalnog sinusa s apsolutnim integritetom njegovih koštanih stijenki.

Trijada simptoma karakterističnih za pneumatosinus sfenoidnog sinusa:

1) povećana pneumatizacija sfenoidnog sinusa s prisutnošću lučne deformacije gornje stijenke, konveksnosti okrenute prema gore i pomakom u kranijalnom smjeru;

2) održavanje prozračnosti sinusa;

3) progresivno smanjenje vida uzrokovano atrofijom vidnih živaca.

Liječenje

Liječenje rinogenih orbitalnih komplikacija treba provoditi u stacionarnim uvjetima uz sudjelovanje otorinolaringologa i oftalmologa, a u nekim slučajevima i uz uključivanje drugih stručnjaka.

Trebao bi biti složen i često potpuno hitan, obuhvaćajući širok raspon aktivnosti, ovisno o prirodi lezije orbite i patološkom procesu u paranazalnim sinusima.

U slučaju ne-gnojnih oblika orbitalnih komplikacija (poput reaktivnog edema, difuzne ne-gnojne upale tkiva orbite) koje proizlaze iz akutnog sinusitisa, provodi se konzervativno liječenje koje bi trebalo uključivati ​​aktivno saniranje paranazalnih sinusa njihovom učinkovitom drenažom , imenovanje antibakterijske i antihistaminske terapije.

S istim komplikacijama, ali nastalim kao posljedica pogoršanja kronične upale paranazalnih sinusa, konzervativne metode liječenja mogu se kombinirati s poštednom kirurškom intervencijom.

S gnojnim procesima u orbiti ili uz prisutnost simptoma oštećenja vida (osobito s optičkim neuritisom ili s retrobulbarnim neuritisom), bez obzira na prirodu patološkog procesa u paranazalnim sinusima, široko je otvaranje zahvaćenih paranazalnih sinusa potrebno i istodobno uklanjanje gnojnog fokusa u orbiti.

Liječenje mukokele i piokele je operativno. Uz poraz frontalnog sinusa i etmoidnog labirinta, mogući su i ekstranazalni paraorbitalni i endonazalni pristupi. Ista lezija sfenoidnog sinusa zahtijeva otvaranje s endonazalnim transseptalnim pristupom radi zajamčene sanitacije. U slučaju optičke atrofije uzrokovane pneumatosinusom sfenoidnog sinusa, preporučuje se i endonasalna transseptalna disekcija sfenoidnog sinusa uz pažljivo struganje sluznice.

2. Intrakranijalne komplikacije

Intrakranijalne rinogene komplikacije jedna su od najtežih i najopasnijih posljedica bolesti nosa i paranazalnih sinusa.

U etiologiji glavnu ulogu imaju respiratorne virusne infekcije, izazivajući pogoršanje kroničnog sinusitisa i dovodeći do smanjenja reaktivnosti tijela i aktivacije sekundarne patogene flore.

U većini slučajeva komplikacije se razvijaju kao posljedica pogoršanja kronične upale paranazalnih sinusa, a samo u 25% posljedica su akutnog sinusitisa.

Treba dodati da mnogi kronični paranazalni sinusitis, koji završavaju intrakranijalnim komplikacijama, prolaze u latentnom, izbrisanom obliku, bez izraženih kliničkih manifestacija.

Intrakranijalne komplikacije mogu biti posljedica prostrelnih i vatrenih ozljeda nosa i paranazalnih sinusa, a moguće su i s gnojnim procesima u vanjskom nosu (furuncle, karbuncle) i nosnoj šupljini (apsces nosnog septuma).

Prognoza rinogenih intrakranijalnih komplikacija uvijek je ozbiljna. Trenutno se primjenom suvremenih sredstava, uključujući pravodobnu odgovarajuću kiruršku intervenciju, aktivnu terapiju antibioticima, kao i terapiju koja ispravlja hemodinamske, likvrodinamičke i homeostatske poremećaje, smrtnost se značajno smanjila (do 5-10%).

Klinika, dijagnoza i liječenje

U kliničkoj praksi najveće su važnosti sljedeće intrakranijalne rinogene komplikacije: arahnoiditis, ekstra- i subduralni apsces mozga, sinusna tromboza kavernoznog i gornjeg uzdužnog sinusa, meningitis i apsces mozga.

Rinogeni arahnoiditis je mnogo češći nego što se dijagnosticira.

Obično se razvija u bolesnika s tromim latentnim sinusitisom, koji nema jasne kliničke simptome.

Poraz paranazalnih sinusa može se očitovati laganim parijetalnim zadebljanjem sluznice ili blagim smanjenjem transparentnosti (tzv. RTG sinusitis), kao i pojedinačnim simptomima rinitisa.

U razvoju arahnoiditisa, uz infektivni početak, bitnu ulogu ima autosenzibilizacija tijela na produkte raspadanja tkiva mozga i njegovih membrana, što uzrokuje proliferativnu prirodu i spor, ali progresivan tijek upalnog procesa . Važna karika u patogenezi arahnoiditisa je imunološki nedostatak na staničnoj i humoralnoj razini.

Patomorfološke promjene u arahnoiditisu definirane su kao proliferativno-eksudativni proces koji zahvaća meke membrane mozga, arahnoidne, vaskularne i susjedna područja moždanog tkiva.

Kao rezultat toga, razvijaju se dvije glavne morfološke varijante arahnoiditisa (adhezivni i cistični), što dovodi do kršenja normalne cirkulacije cerebrospinalne tekućine, izražene u jednom ili drugom stupnju.

Klinička slika arahnoiditisa ovisi o lokalizaciji procesa i stupnju njegove prevalencije.

Bazalni rinogeni arahnoiditis, lokaliziran u prednjoj lubanjskoj jami, nastavlja se bez značajnih žarišnih simptoma pa se ne prepoznaje uvijek. Pacijenti se žale na stalnu glavobolju u čelu i nosu, koju prati osjećaj lagane vrtoglavice, osobito kada je glava nagnuta. Glavobolja se pogoršava začepljenjem nosa, kašljem, produljenim fizičkim, mentalnim i vizualnim stresom, često tijekom čitanja.

Karakteristična značajka bazalnog rinogenog arahnoiditisa je pojava osjećaja boli u očima pri pomicanju očnih jabučica prema gore, što ukazuje na refleksnu iritaciju moždanih ovojnica.

S konvergencijom očiju može se otkriti blaga slabost očnih mišića na strani lezije, što je često jedini objektivni neurološki mikrosimptom ograničenog rinogenog arahnoiditisa.

Lokalizacija bazalnog arahnoiditisa u području vizualnog hijazma i cijamalne cisterne mozga dovodi do razvoja optohijazmalnog arahnoiditisa.

Optohijazmalni arahnoiditis je najnepovoljnija varijanta bazalnog arahnoiditisa. U kliničkoj slici dominiraju smetnje vida.

Progresivno smanjenje vidne oštrine kombinirano je s koncentričnim sužavanjem vidnih polja, pojavom goveda, često središnje, kršenjem vida u boji. To brzo dovodi do teškog invaliditeta i društvenog ograničenja oboljelih, među kojima prevladavaju ljudi mlade, radno sposobne dobi.

Oštećenje vida često je jedini izraženi simptom. Također, mogu se razviti okulomotorni poremećaji, što ukazuje na uključenost III, IV i VI para kranijalnih živaca u upalni proces.

Mogući su i raspršeni neurološki mikrosimptomi: blaga glavobolja, endokrini metabolički poremećaji, poremećaj sna.

Arahnoiditis konveksne površine mozga obično je lokaliziran u području silvijskog utora. U njegovoj kliničkoj slici glavno mjesto zauzimaju epileptički napadaji, te mono- i hemipareza.

Arahnoiditis stražnje lubanjske jame karakterizira hipertenzivni sindrom koji se očituje napadima glavobolje, povraćanjem i vrtoglavicom.

Liječenje pacijenata s rinogenim arahnoiditisom trebalo bi biti sveobuhvatno, uključujući kirurško uklanjanje svih zahvaćenih paranazalnih sinusa, kao i masovnu protuupalnu, hiposenzibilizirajuću i dehidracijsku terapiju.

Operaciju dezinfekcije (polisinusotomiju) najbolje je obaviti što je prije moguće, sve dok se ne razviju nepovratne atrofične promjene u vidnom živcu.

Kod rinogenog arahnoiditisa klinički i radiološki znakovi sinusitisa (polisinusitis) obično su beznačajni.

Ekstraduralni i subduralni apscesi- ograničena gnojna upala dura mater (ograničen pahimeningitis).

Ekstraduralni apsces u pravilu nastaje kada se infekcija kontaktno proširi kao posljedica osteoperiostitisa i karijesnog procesa u stijenci paranazalnih sinusa, na primjer, s kroničnim frontitisom, rjeđe s etmoiditisom i sfenoiditisom. U početku postoji upala ograničenog područja vanjskog sloja dura mater koja postaje gnojna ili nekrotična.

Postupno, s razvojem procesa, nastaje apsces, smješten između kosti i dura materice, ograničen priraslicama i granulacijama. Ovisno o lokalizaciji gnojnog žarišta, ekstraduralni apsces može biti u prednjoj (s frontalitisom i etmoiditisom) i u srednjoj (sa sfenoiditisom) lubanjskoj jami.

Glavni simptom ekstraduralnog apscesa je glavobolja, koja se može smatrati pogoršanjem sinusitisa. Ponekad je ekstraduralni apsces asimptomatski i ispadne kao slučajan nalaz tijekom operacije zahvaćenog paranazalnog sinusa, što se objašnjava slobodnim pražnjenjem apscesa kroz fistulu koja se otvara u sinus.

Ako je pražnjenje apscesa teško, postupno se povećava u veličini, što može dovesti do pojave simptoma karakterističnih za volumetrijski proces i povezanih s povećanjem intrakranijalnog tlaka: glavobolja, mučnina i povraćanje zbog povezanosti s unosom hrane, stagnacija bradavica vidnog živca na zahvaćenoj strani, a također i bradikardija.

S ekstraduralnim apscesom moguće je kršenje osjeta mirisa, kao i kršenje funkcije kranijalnih živaca (abduceni, lica, trigeminalni, glosofaringealni i vagusni). Zbog toga nastaje odgovarajući kompleks simptoma: poteškoće pri pomicanju očne jabučice prema van, slabost mišića lica, slabljenje refleksa rožnice, pareza mekog nepca, koja se očituje gušenjem i zvukom nosa.

Subduralni apsces javlja se kao komplikacija akutnog ili pogoršanog kroničnog sinusitisa. Može se razviti kao posljedica širenja ekstraduralnog apscesa kroz dura mater ili s hematogenim širenjem upalnog procesa.

Apsces nastao u subduralnom prostoru ograničen je slabim razgraničavajućim vratilom, koje se sastoji od priraslica arahnoidne membrane, vezivnog tkiva i glijalnih elemenata. Uobičajeni ishod takvog apscesa u nedostatku liječenja je širenje infekcije po površini moždanih ovojnica s razvojem difuznog leptomeningitisa ili infekcija moždanog tkiva s razvojem intracerebralnog apscesa.

Subduralni apsces nije asimptomatski kao ekstraduralni. Ozbiljnost simptoma ovisi o stupnju barijerizacije procesa.

Simptomi povišenog intrakranijalnog tlaka popraćeni su znakovima oštećenja moždanih ovojnica i moždane tvari.

U bolesnika s općom slabošću i febrilnim stanjem primjećuju se promjene u hemogramu (povećana leukocitoza, pomak formule ulijevo, povećana ESR).

Tlak u leđnom prostoru umjereno je povišen, u likvoru, obično sterilno, dolazi do povećanja količine proteina i stanica, što ukazuje na lokalni reaktivni upalni proces i iritaciju moždanih ovojnica.

Liječenje ekstra- i subduralnih apscesa je kirurško. Široka disekcija zahvaćenih paranazalnih sinusa provodi se s vanjskim pristupom kako bi se otkrila dura mater unutar zdravih tkiva.

Otkriveni apsces se drenira. Primjenjuje se aktivna antibiotska terapija i drugi lijekovi slični onima koji se koriste za meningitis.

Sinusna tromboza... Prijelaz upalnog procesa na stijenku venskih sinusa dovodi do razvoja flebitisa sinusa, nakon čega slijedi njihova tromboza. Među sinusnom trombozom rinogenog podrijetla, najčešća i najopasnija je sinusna tromboza kavernoznog sinusa.

Kao što znate, kavernozni sinus nalazi se iznad tijela sfenoidne kosti i njenog sinusa. To je složeni venski kolektor u koji se uvlači krv iz različitih venskih izvora.

Dakle, ispred se vene orbite ulijevaju u kavernozni sinus, anastamozirajući, pak, s venama lica - frontalnom, supraorbitalnom, kutnom i facijalnom.

U ovaj sinus ulijevaju se i vene pterigoidnog pleksusa, etmoidne, pterigopalatinske, ždrijelne pleksusne vene, stražnje uho i okcipitalne vene.

Komunicira s gornjim i donjim kamenim sinusima. Kavernozni sinus omeđen je unutarnjom karotidnom arterijom, abducentnim, bloknim i okulomotornim živcima, kao i prvom i drugom granom trigeminalnog živca. Struktura sinusa uvelike objašnjava kliniku njegove tromboze.

Sinusna tromboza kavernoznog sinusa najčešće se razvija s vrenjama i karbunulom nosa, bolestima sfenoidnog sinusa i stražnjih stanica etmoidnog labirinta, kao i s intrakranijalnim komplikacijama.

U većini slučajeva tromboflebitis kavernoznog sinusa javlja se drugi put, nastavak je flebitisa drugih venskih žila, najčešće orbitalnih i vena na licu. Međutim, moguće je razviti tromboflebitis kavernoznog sinusa kao posljedicu širenja otogene infekcije duž kamenih sinusa. Razvoj tromboze kavernoznog sinusa olakšava njegova složena anatomska građa, čija je karakteristika brojni mostovi vezivnog tkiva koji usporavaju kretanje protoka krvi u sinusu.

Tromboza sinusa očituje se simptomima opće septičke prirode: povremenom groznicom s ogromnom zimicom i bujnim znojem u općem izuzetno teškom stanju pacijenta.

Opasnost je u tome što komadići zaraženog tromba ulaze u male, a zatim u velike krugove cirkulacije krvi. Kao rezultat toga, moguće je metastaziranje gnojnog procesa i pojava novih gnojnih žarišta u različitim organima.

Uz opće septičke simptome, trombozu kavernoznog sinusa karakteriziraju lokalni, očni simptomi uzrokovani poremećenom cirkulacijom orbitalnih vena. Mogu biti obostrani, ali su najizraženiji na zahvaćenoj strani. Simptomi oka očituju se egzoftalmosom, edemom kapaka i konjunktive u obliku sve veće kemoze, gubitka kornealnih refleksa. Zbog upalnog fokusa orbitalnog tkiva i pareze okulomotornih živaca, kretanje očne jabučice postaje ograničeno ili nemoguće. Poremećaj opskrbe krvlju vidnog živca i mrežnice dovodi do optičkog neuritisa i sljepoće. Zagušenje se može primijetiti i na čelu, pa čak i na cijeloj odgovarajućoj polovici lica.

Posebnost sinusne tromboze iz orbitalnog flegmona, koja se očituje sličnim simptomima, je odsutnost boli pri pritisku na očnu jabučicu. Kod sinusne tromboze moguće su i bilateralne promjene u tkivima orbite kao posljedica širenja tromboze na drugu polovicu sinusa. Često se tromboza kavernoznog sinusa komplicira gnojnim meningitisom, meningoencefalitisom, apscesom mozga, što pogoršava prognozu bolesti.

Tromboza gornjeg uzdužnog sinusa mnogo je rjeđa komplikacija. Ovaj venski sinus, kao i drugi intrakranijalni sinusi, nastaje duplikacijom dura mater i svojim prednjim dijelom graniči sa stražnjom stijenkom frontalnog sinusa čije vene ulaze u ovaj sinus. Zato se tromboza gornjeg uzdužnog sinusa javlja najčešće s frontalnim sinusitisom. Infekcija može prodrijeti ne samo hematogeno kroz venske žile sinusa, već i dodirom s osteoperiostitisom stražnje (cerebralne) stjenke sinusa.

Kao i kod svake sinusne tromboze, bolest gornjeg uzdužnog sinusa očituje se općim septičkim simptomima. Od općih cerebralnih simptoma, pacijenti imaju glavobolju, zbunjenost ili gubitak svijesti, postoji meningealni sindrom.

Lokalni znakovi bolesti očituju se oticanjem mekih tkiva čela i krune. Tromboza gornjeg uzdužnog sinusa, kao i tromboza kavernoznog sinusa, mogu biti komplicirane meningitisom, meningoencefalitisom, apscesom mozga i apscesom malog mozga, što otežava dijagnozu i pogoršava prognozu bolesti.

Liječenje sinusne tromboze ne zahtijeva samo antibiotsku terapiju i kirurško uklanjanje zahvaćenih paranazalnih sinusa, već i aktivnu uporabu antikoagulansa. U slučajevima kada se tromboza sinusa razvila kao komplikacija čireva ili nazalnog karbunkula, pribjegavaju se podvezivanju vena lica ili kutnih vena.

Antibiotici se primjenjuju intramuskularno, intravenozno i ​​intraarterijski (po mogućnosti tri vrste antibiotika). Za njihovu endovaskularnu primjenu, površinska temporalna arterija i potključna vena obično se kateteriziraju.

Orbitalni apsces- ograničena upala tkiva orbite s stvaranjem šupljine ispunjene gnojem.

Uzroci

Češće se javlja kod bolesti paranazalnih sinusa, kao posljedica karijesa i nekroze koštanih stijenki, upale vena koje kroz njih prolaze, osteoperiostitisa. Može se razviti kao posljedica infekcije tkiva orbite piogenim mikroorganizmima kada je oštećena, unošenja stranih tijela, kao i hematogeno-metastatskih zbog različitih zaraznih bolesti i gnojnih procesa u tijelu.

Pogledi

Razlikovati subperiostealni i retrobulbarni apsces orbite. Prvi je lokaliziran između periosta i koštane stijenke orbite, drugi - u retrobulbarnom prostoru.

Simptomi

Početak je obično akutan. Pojavljuju se hiperemija kože kapaka, njihov edem, kemoza konjunktive, bolnost kapaka i rubova orbite. Često se povećava tjelesna temperatura, javlja se glavobolja, opća slabost. Kod subperiostalnog apscesa povezanog s gnojnom upalom paranazalnih sinusa, mjesto apscesa obično odgovara topografiji sinusa. Proces iz maksilarnog sinusa rijetko se širi, s lezijama etmoidnog sinusa, edem se javlja uglavnom u području unutarnjeg kuta palpebralne pukotine, frontalnog sinusa - u srednjoj trećini kapka na gornjem rubu orbita. Ovdje ponekad dolazi do fluktuacije. Očna jabučica pomaknuta je u stranu, njezina pokretljivost je oslabljena. Kao rezultat toga dolazi do diplopije. Oštrina vida može se malo smanjiti.

Stražnji subperiostealni i retrobulbarni apsces karakteriziraju edemi i zastojna hiperemija kapaka, ograničena pokretljivost očne jabučice, optički neuritis i smanjena oštrina vida. Kada se apsces nalazi blizu ruba orbite, određuje se fluktuacija. Ako je proces lokaliziran na vrhu orbite, tada dolazi do sindroma gornje orbitalne pukotine: kapak je spušten, očna jabučica je nepomična, zjenica je proširena, ne reagira na svjetlost, osjetljivost kože u području Distribucija prve grane trigeminalnog živca je odsutna, oštrina vida naglo je smanjena, postoji stagnacija glave vidnog živca ... Subperiostealni gnojni proces tuberkulozne ili sifilitičke etiologije obično se odvija subakutno ili je reaktivan u obliku hladnog apscesa.
Apsces se može otopiti, osobito pod utjecajem liječenja, ili otvoriti kroz meka tkiva kapaka i periorbitalnu regiju, te nastaje fistularni prolaz. Proboj gnoja u šupljinu orbite može dovesti do difuzne upale njezinog tkiva - orbite.

Dijagnostika

Dijagnoza se postavlja na temelju akutnog početka i karakteristične kliničke slike. Da bi se identificirao izvor procesa, potrebna je RTG i klinički pregled paranazalnih sinusa. Treba ga razlikovati od flegmona orbite, koji se odlikuje izraženijim lokalnim i općim manifestacijama te težim tijekom.

Profilaksa

Pravovremeno liječenje i uklanjanje bolesti paranazalnih sinusa i drugih žarišta infekcije, koje mogu uzrokovati gnojnu upalu tkiva orbite.

Liječenje

Uklanjanje primarnog žarišta infekcije, prvenstveno upalnog procesa u paranazalnim sinusima. Antibiotici i sulfonamidi: natrijeva sol benzilpenicilina parenteralno 300 ooo jedinica 3-4 puta dnevno, streptomicin sulfat intramuskularno 0,5 g u 1-2 doze dnevno, tetraciklin 0,2 g oralno 3 puta dnevno, sulfadimezin unutar 0,5 g 6-8 puta dnevno . Pojačavajući tretman: kako bi se smanjila perifokalna upala i kolateralni edem, anemizirajte nosnu sluznicu podmazujući je 5% -tnom otopinom kokain hidroklorida s 0,1% otopinom adrenalin hidroklorida. Kad se pojavi apsces, potrebna je kirurška intervencija. S kliničkim znakovima subperiostalnog apscesa, izvodi se subperiostalna orbitotomija - široki rez na kosti bez otvaranja tarzoorbitalne fascije. Ako je nastao retrobulbarni apsces, tada se otvara i periost. Rana se drenira.

Prognoza

S pravodobnim aktivnim liječenjem u pravilu dolazi do potpunog oporavka s vraćanjem normalnog položaja oka, njegove pokretljivosti i funkcija. Uz nepovoljan tijek procesa, moguć je razvoj orbite.

Www.bolezni-glaza.ru