Având în vedere rolul hipotensiunii ca factor principal în afectarea creierului secundar, este dificil să supraestimăm importanța monitorizării tensiunii arteriale. Din punct de vedere tehnic, este posibilă o măsurare invazivă și neinvazivă a tensiunii arteriale. Măsurarea tensiunii arteriale invazive este mai precisă. Frecvența ridicată a obținerii indicatorilor (cu fiecare bătaie a inimii) implică o mai mică inerție a acestora atunci când tensiunea arterială se modifică. Cu o metodă invazivă, sunt posibile complicații și artefacte. Principalele complicații apar din tromboza arterei în care este situat cateterul. Pentru a preveni tromboza, este necesar să spălați cateterul arterial sub presiune constantă cu o cantitate mică de lichid, de exemplu, folosind o pompă de perfuzie. De asemenea, este importantă selectarea atentă a punctului optim de puncție și a dimensiunii cateterului. Cateterizarea arterei radiale este mai sigură din cauza arcului arterial al mâinii. Dacă integritatea anatomică a acestui arc este păstrată, atunci cu tromboză a arterei radiale, alimentarea cu sânge a mâinii nu este perturbată, deoarece fluxul sanguin este asigurat de artera ulnară.
Pentru a judeca integritatea arcului arterial al mâinii, se efectuează un test Allen înainte de puncția arterei radiale. Metoda eșantionului este următoarea. Arterele radiale și ulnare sunt apăsate pe os cu un deget, apoi se oprește compresia arterei ulnare. Dacă culoarea normală a pielii mâinii este restabilită în 6 secunde, atunci testul Allen este considerat pozitiv și puncția arterei este considerată sigură. Dacă testul lui Allen este negativ (până la 8 secunde sau mai mult), atunci o altă arteră este perforată - artera radială de pe partea opusă sau una mai mare, de exemplu, artera femurală. Calibrul arterei radiale este proporțional cu dimensiunea mâinii, așa că se folosesc de obicei catetere de 20 G.
Cu ocluzia parțială a arterei cu un cateter, artefactele apar sub formă de aderențe înalte (Fig. 5.1). Este posibil să se distingă această creștere aparentă a tensiunii arteriale sistolice de cea reală, analizând natura curbei. O altă cauză a artefactelor poate fi întreruperea sistemului fluid care leagă cateterul arterial și monitorul de noptieră. Nu ar trebui să conțină curatarea aerului (amortizarea) curbei tensiunii arteriale. Trebuie avut grijă la amplasarea camerei de măsurare, care trebuie să se afle la nivelul liniei axilare anterioare (nivelul atriului drept). Pentru a măsura cu precizie tensiunea arterială într-o manieră invazivă, nu prelungiți tuburile de legătură între cateter și camera de măsurare. Utilizați numai tuburi cu lungimea și diametrul recomandat de producător, deoarece acest lucru previne vibrațiile de rezonanță inutile din sistem. Dacă pacientul se află într-o poziție orizontală, atunci indicatorii dispozitivelor reflectă presiunea în toate arterele mari. Problema devine mai dificilă dacă trebuie ridicat capătul patului. Amplasarea camerei la nivelul atriului drept va reflecta în continuare presiunea din aortă și arterele mari din brațe și picioare. Pentru a măsura corect presiunea din artera carotidă (și anume suntem interesați de aceasta ca sursă de alimentare cu sânge a creierului), majoritatea cercetătorilor consideră că camera aparatului ar trebui să fie amplasată la nivelul canalului auditiv extern ( nivelul deschiderii lui Monroe).
Măsurarea neinvazivă a presiunii este mai sigură, mai puțin dependentă de caracteristicile tehnice, dar poate avea abateri semnificative față de nivelul real la tensiunea arterială scăzută. Folosiți poziția corectă a manșetei pe braț, așezând marca pe ea exact peste punctul de pulsație al arterei cotului. Nu utilizați o manșetă prea îngustă (lățimea acesteia trebuie să fie de cel puțin 2/3 din circumferința brațului). Un dezavantaj semnificativ al metodei neinvazive este măsurarea mai rară a presiunii decât cu metoda invazivă.
Monitorizarea hemodinamică, pe lângă indicatorii de tensiune arterială, include măsurarea altor indicatori de presiune, măsurarea debitului cardiac, monitorizarea compoziției gazelor din sânge, măsurarea pH-ului gastric, metode imagistice (ecocardiografie).
Un pic de fiziologie
În ultimii treizeci de ani, manualele de fiziologie și fiziopatologie au încercat să ne obișnuiască cu ideea că indicatorii tensiunii arteriale sunt inexacte, în mare măsură condiționate, în cel mai bun caz, generalizatoare (integrative). Medicii au realizat că trebuie să măsoare fluxul de sânge în organe și țesuturi, iar cel mai bun mod de a face acest lucru este să măsoare debitul cardiac. În ciuda înțelegerii „științifice” a problemei în practica de zi cu zi, aceștia continuă să folosească cu blasfemie măsurarea tensiunii arteriale. Și nu doar că debitul cardiac este mai greu de măsurat decât TA. De fapt, nu este atât de dificil.
Problema este diferită. Modificările TA sunt un indicator precis și sensibil al îmbunătățirii sau deteriorării hemodinamicii. Fluxul de sânge către organe, inclusiv creierul, este determinat de doi factori: cât de mult sânge li se va livra și cum vasele îl vor lăsa să treacă „la intrarea” în organ. Cu alte cuvinte, fluxul depinde de volumul de sânge și de tonul vaselor purtătoare. Ambii factori sunt implicați în formarea unui indicator integrator numit tensiune arterială.
Alimentarea cu sânge a creierului este cel mai proeminent exemplu al importanței măsurării tensiunii arteriale. Administrarea de medicamente care modifică tensiunea arterială mai mult decât debitul cardiac (dopamină și norepinefrină) crește perfuzia creierului. Acest fapt pozitiv se reflectă nu numai prin indicatorii instrumentali ai presiunii de perfuzie, ci și printr-o creștere a nivelului de veghe, o scădere a simptomelor neurologice focale și stem. Odată cu introducerea medicamentelor care cresc în principal debitul cardiac (dobutamină), astfel de modificări ale stării neurologice nu sunt observate. Desigur, sunt necesare studii serioase ale fluxului sanguin cerebral, posibil folosind metode moderne de neuroimagistică, dar aceste date necesită deja atenție.
Considerațiile de mai sus nu diminuează importanța evaluării altor parametri hemodinamici care reflectă activitatea funcțională a hemodinamicii sistemice.
Scopul monitorizării în anestezie și terapie intensivă este de a asigura siguranța pacientului. Atunci când se efectuează anestezie și se tratează pacienți cu afecțiuni critice, acest lucru este deosebit de important, deoarece problemele de control și gestionare a funcțiilor vitale, parțial sau integral, sunt rezolvate de către medic.
Prin urmare, tipurile moderne de monitorizare în anesteziologia copiilor ar trebui să asigure înregistrarea continuă a indicatorilor stabiliți, prezentarea lor în forme numerice sau grafice în timp real și dinamică, interpretarea primară a datelor obținute și, în cele din urmă, activarea unei alarme. Bineînțeles, munca calificată a unui medic cu echipamente de monitorizare necesită nu numai anumite abilități tehnice și de „utilizator”, ci și cunoașterea principiilor de funcționare a acestora, posibile surse de erori, limitări etc.
Avantajele și necesitatea utilizării tehnologiei monitorului în timpul anesteziei și în terapia intensivă au fost confirmate în numeroase studii clinice. În prezent, în majoritatea țărilor, standardele de monitorizare medicală au fost adoptate și aprobate legal, obligând medicul să utilizeze această tehnică în munca de zi cu zi. Pe de altă parte, nu trebuie să uităm că nici un singur complex de monitorizare nu poate oferi acea impresie holistică a stării pacientului, pe care medicul o primește în timpul examinării.
Tipuri moderne de monitorizare în anestezie
Monitorizarea temperaturii în anestezie
Monitorizarea temperaturii este indicată pentru anestezie, tratamentul afecțiunilor febrile și alăptarea nou-născuților. Pentru controlul temperaturii în anestezie și terapie intensivă, se folosesc termometre electronice cu afișaje digitale. Senzorii acestor dispozitive sunt termistori de diferite forme, adaptați pentru a fi lipiți de piele sau introduși într-un organ gol. Cele mai complete informații pot fi obținute prin monitorizarea simultană a temperaturii periferice (senzori de piele) și a temperaturii centrale (senzori rectali, esofagieni, intravasculari). În acest caz, sunt monitorizate nu numai abaterile de la temperatura normală (hiper- sau hipotermie), dar și starea hemodinamică este evaluată indirect, deoarece gradientul temperaturilor centrale și periferice se corelează cu valoarea indicelui cardiac. Deci, de exemplu, cu hipovolemie și șoc, pe fondul unei scăderi a debitului cardiac și a perfuziei tisulare, are loc o creștere semnificativă a gradientului de temperatură.
Metode de monitorizare invazive în anestezie
Controlul gazelor arteriale din sânge este „standardul de aur” modern al terapiei intensive, permițând evaluarea precisă a stării schimbului de gaze pulmonare, a adecvării ventilației și a terapiei cu oxigen.
Sângele arterial poate fi obținut în diferite moduri, cel mai convenabil este cateterismul arterial periferic. Pentru o evaluare dinamică a schimbului de gaze, este permisă utilizarea puncțiilor periodice ale arterelor sau analiza sângelui capilar arterializat. Avantajele și dezavantajele diferitelor metode de monitorizare a gazelor din sânge sunt prezentate în tabel.
Masa. Tehnici invazive de monitorizare a gazelor sanguine
Având în vedere că cateterizarea arterelor periferice, în special la copiii mici, este o manipulare dificilă și potențial periculoasă, medicii din unitățile de terapie intensivă sunt de obicei mulțumiți de rezultatele analizei sângelui capilar arterializat în activitatea lor zilnică.
Indicațiile pentru cateterizarea arterială la copii apar atunci când este necesar să se utilizeze amestecuri de respirație hiperoxice (FiO2 0,8) mai mult de 6 - 12 ore, în ciuda terapiei respiratorii intensive în curs.
La copii, cea mai frecventă cateterizare este artera radială. Înainte de cateterizare, este necesar să vă asigurați că fluxul colateral de sânge prin artera ulnară este adecvat. Poziția optimă pentru puncție se realizează prin extinderea și supinația mâinii. După clarificarea palpării locației arterei radiale (laterală față de tendonul flexorului superficial al mâinii), pielea este tratată cu o soluție antiseptică și puncția se efectuează la un unghi de 30 ° împotriva direcției fluxului sanguin. Când apare sângele în pavilionul acului, canula este introdusă în artă și acul este îndepărtat. După fixare, canula este conectată la sistemul de spălare constantă cu soluție salină heparinizată la o rată de 1,0-1,5 ml / oră.
Controlul presiunii venoase centrale (CVP) se realizează folosind un cateter inserat în vena jugulară subclaviană sau internă, al cărei capăt trebuie să fie situat la confluența venei cave superioare în atriul drept. Localizarea cateterului în patul vascular trebuie monitorizată în timpul examinării cu raze X. CVP este de obicei măsurat cu un tub gradat conectat la un cateter (aparat Waldmann). Valoarea CVP corespunde aproximativ presiunii din atriul drept și, prin urmare, face posibilă evaluarea volumului diastolic final (preîncărcare) a ventriculului drept. În cea mai mare măsură, CVP depinde de volumul de sânge circulant și de contractilitatea inimii drepte. Prin urmare, monitorizarea dinamică a valorii CVP, în special în comparație cu alți parametri hemodinamici, permite evaluarea atât a gradului de volemie, cât și a contractilității miocardice.
Echipamente moderne de monitorizare
În departamentele de anestezie și terapie intensivă, echipamentele de monitorizare sunt utilizate pe scară largă, reprezentate de dispozitive care controlează atât indicatorii individuali, cât și monitorizarea complexelor care vă permit să monitorizați starea și funcționarea diferitelor organe și sisteme ale corpului. Monitoarele moderne fac posibilă nu numai primirea în timp real a unor caracteristici cantitative destul de precise ale diferiților indicatori și schimbarea dinamică a acestora într-un anumit timp, ci și interpretarea automată a datelor obținute, prezicerea și identificarea dezvoltării condițiilor amenințate și asistarea în alegerea un algoritm pentru diagnostic și tratament.
Monitorizarea respiratorie în timpul intervenției chirurgicale la copii
Metoda pulsoximetriei
Pulsoximetria este o metodă optică pentru determinarea procentului de saturație cu oxigen a hemoglobinei (SaO2). Metoda este inclusă în standardul de monitorizare intraoperatorie obligatorie și este indicată pentru toate metodele de oxigenoterapie. Se bazează pe diferite grade de absorbție a luminii roșii și infraroșii de către oxihemoglobină (HbO2) și hemoglobină redusă (RHb).
Lumina de la sursă trece prin țesuturi și este preluată de un fotodetector. Semnalul primit este calculat de microprocesor și valoarea SaO2 este afișată pe ecranul dispozitivului. Pentru a diferenția saturația hemoglobinei în sângele venos și arterial, dispozitivul înregistrează fluxul luminos care trece doar prin vasele pulsatorii. Prin urmare, grosimea și culoarea pielii nu afectează rezultatele măsurătorilor. În plus față de SaO2, pulsioximetrul permite evaluarea perfuziei țesuturilor (prin dinamica amplitudinii undei pulsului) și a ritmului cardiac.
Pulsoximetrele nu necesită calibrare preliminară, funcționează stabil, iar eroarea de măsurare nu depășește 2-3%.
Relația dintre PaO2 și SaO2 este determinată de curba de disociere a oxihemoglobinei, a cărei formă și derivare depind de factori precum pH, la, pCO2, 2,3-DPG și raportul dintre hemoglobina fetală și adultă. Acest lucru ar trebui luat în considerare la interpretarea datelor obținute. În același timp, este evident că o scădere a SaO2 de 90% reflectă dezvoltarea hipoxemiei, iar o creștere a SaO2 de 98% indică un nivel periculos de hiperoxemie.
Motivele funcționării instabile a pulsioximetrului pot fi iluminarea externă excesivă, activitatea motorie crescută a pacientului, o scădere a debitului cardiac și un spasm pronunțat al vaselor periferice.
Un pulsioximetru nu poate „distinge” oxihemoglobina de carbohemoglobina și methemoglobina. Acest lucru trebuie luat în considerare la interpretarea rezultatelor obținute la pacienții cu niveluri sanguine crescute ale acestor forme patologice de hemoglobină.
Măsurarea percutanată a pO2 și pCO2
Electrozii polarografici (electrozi Clarke) permit determinarea neinvazivă a tensiunilor de oxigen și dioxid de carbon (PtcO2 și PtcCO2) în vasculatura capilară a dermei. Înainte de măsurare, este necesară calibrarea instrumentului. Senzorii care conțin un element de încălzire sunt lipiți ermetic de piele. Încălzirea se efectuează pentru a îmbunătăți microcirculația și pentru a îmbunătăți difuzia gazelor. De obicei, durează cel puțin 15-20 de minute pentru a stabiliza performanța dispozitivului (ajungând pe un platou). Pentru a evita arsurile pielii, senzorul trebuie lipit din nou într-un loc nou la fiecare 2-3 ore.
Corelația indicilor de gaze sanguine transcutanate și arteriale depinde în mare măsură de starea de perfuzie tisulară, dar chiar și cu o microcirculație satisfăcătoare, PtcO2 este cu aproximativ 25% mai mică decât PaO2, iar PtcCO2 este cu 30% mai mare decât PaCO2. neajunsurile operaționale limitează utilizarea pe scară largă a monitorizării transcutanate.în terapie intensivă. În același timp, compararea datelor de monitorizare transcutanată cu alți indicatori de oxigenare (de exemplu, cu SaO2) cu un anumit grad de încredere pentru a judeca starea perfuziei tisulare.
Monitorizarea concentrației de oxigen din gazele de respirație este necesară, în primul rând, pentru a controla funcționarea mixerelor și a dispozitivelor de dozare și, în al doilea rând, pentru a utiliza valoarea FiO2 la calcularea diferiților parametri de ventilație (gradient de O2 alveolar-arterial, indicele de oxigenare etc.). Aplicarea metodei este indicată în timpul anesteziei și al tratamentului tuturor pacienților cărora li se prescrie oxigenoterapie.
Pentru a controla concentrația de oxigen, se utilizează două tipuri de senzori moderni: lent - înregistrarea doar a valorii medii a indicatorului și rapid - înregistrarea concentrației instantanee de oxigen.
Funcționarea senzorului lent se bazează pe un principiu electrochimic, elementul senzor generează un curent proporțional cu concentrația de oxigen din amestecul de gaze. Senzorul lent este de obicei localizat fie la sursa amestecului de gaze proaspete (pentru a controla funcționarea dispozitivului de dozare), fie în circuitul inspirator al aparatului de anestezie sau de respirație (pentru a controla concentrația de O2 în gazul inhalat). Principalul dezavantaj al acestui senzor este asociat cu inertitatea sa ridicată - întârzierea este de câteva zeci de secunde. În plus, elementul senzor al dispozitivului rămâne funcțional pentru o perioadă de timp relativ scurtă (aproximativ 1 an), după care trebuie înlocuit cu unul nou.
Oximetrie
Senzorul rapid de oxigen se bazează pe un principiu paramagnetic. Această tehnică vă permite să înregistrați o oxigramă - o afișare grafică a modificărilor concentrației (sau presiunii parțiale) a oxigenului în toate fazele ciclului respirator. Analiza oxigramelor face posibilă monitorizarea eficienței ventilației și perfuziei pulmonare, precum și a etanșeității circuitului respirator. În special, concentrația de oxigen din porțiunea finală a gazului expirat este strâns corelată cu concentrația alveolară, iar diferența de concentrație de oxigen din gazul inhalat și expirat permite calculul consumului de oxigen - unul dintre cei mai importanți indicatori ai metabolismului.
Capnografie
Capnografia - înregistrarea concentrației de CO2 în gazele respiratorii este una dintre cele mai informative și mai versatile metode de monitorizare. Capnograma permite nu numai evaluarea stării ventilației pulmonare, ci și monitorizarea stării circuitului respirator, verificarea poziției tubului endotraheal și recunoașterea tulburărilor metabolice acute, a fluxului sanguin sistemic și pulmonar. Capnografia este indicată pentru anestezie, ventilație mecanică și alte terapii respiratorii.
Principiul de funcționare al capnografului se bazează pe adsorbția luminii în infraroșu de către dioxidul de carbon. Senzorii capnografici moderni sunt împărțiți în senzori de curgere înainte, atunci când analizorul este instalat direct în circuitul de respirație și debit lateral, când gazul din circuitul de respirație este aspirat în dispozitiv printr-un cateter și analizat acolo.
Rezultatele analizei sunt afișate pe ecran sub forma unei curbe care reflectă schimbarea concentrației de CO2 în timp real, un grafic al dinamicii acestui indicator (tendință) și valoarea digitală a presiunii parțiale a CO2 în porțiunea finală a gaz expirat (PETCO2). Ultimul indicator este cel mai important, deoarece reflectă de fapt presiunea parțială a CO2 din gazul alveolar (PACO2), care, la rândul său, face posibilă evaluarea presiunii parțiale a CO2 din sângele arterial - PaCO2 (în mod normal, diferența dintre PACO2 și PaCO2 este de aproximativ 3 mm Hg.). Prin urmare, pentru a controla eficiența ventilației, în majoritatea cazurilor, este suficient să controlați PETCO2 fără a recurge la tehnici invazive.
Cum trebuie monitorizată respirația în chirurgia pediatrică?
Monitorizarea concentrației de anestezice vă permite să controlați funcționarea dispozitivelor de distribuire și crește siguranța anesteziei prin inhalare. Acest tip de monitorizare este obligatoriu atunci când se utilizează un circuit de respirație reversibil, precum și atunci când se efectuează anestezie utilizând tehnici cu un debit redus de gaz proaspăt (debit mic și debit minim), când concentrația setului de anestezic pe evaporator nu se potrivește cu concentrația sa în gazul inhalat. Prin urmare, mașinile moderne de anestezie sunt echipate în mod standard cu analizoare ale concentrației de anestezice, funcționând pe principiul adsorbției razelor infraroșii. Măsurarea continuă a concentrației previne supradozajul sau utilizarea accidentală a unui anestezic de inhalare care nu este destinat unui vaporizator specific. Nu există contraindicații la acest tip de monitorizare.
Monitorizarea grafică a proprietăților mecanice ale plămânilor în timpul ventilației artificiale este o metodă relativ nouă și promițătoare pentru diagnosticarea stării respirației externe. Până de curând, înregistrarea buclelor de respirație „presiune volum” și „flux volumic” putea fi efectuată numai folosind echipamente speciale de diagnosticare. Acum, ventilatoarele moderne sunt echipate cu afișaje grafice care permit înregistrarea în timp real a curbelor tradiționale de presiune și debit, dar și a buclelor de respirație. Monitorizarea grafică oferă informații foarte importante care nu pot fi obținute folosind alte metode de cercetare. În special, analiza informațiilor grafice vă permite să optimizați parametrii de ventilație, cum ar fi volumul mareelor, durata inspiratorie, presiunea expiratorie pozitivă și multe altele.
Monitorizarea sistemului nervos în timpul intervenției chirurgicale la copii
Electroencefalografie(EEG) - înregistrarea potențialelor electrice generate de celulele creierului. Electrozii cu cupă de argint se aplică pe scalp conform schemei de cablare standard. Semnalele electrice sunt filtrate, amplificate și transmise pe ecranul dispozitivului sau înregistrate pe hârtie. EEG relevă prezența activității patologice asociate cu patologia organică reziduală de natură focală sau epileptoidă. Tulburările activității bioelectrice pot fi asociate cu tulburări ale circulației cerebrale, hipoxie, acțiunea anestezicelor etc. Limitările la utilizarea acestui tip de monitorizare sunt asociate cu imposibilitatea procesării rapide și a interpretării rezultatelor obținute. Anumite perspective sunt asociate cu îmbunătățirea și implementarea de noi programe de calculator pentru analiza automată a datelor. În prezent, monitorizarea EEG este utilizată în principal pentru intervenții asupra vaselor creierului și operații care utilizează circulația sanguină artificială.
Monitorizarea potențialului evocat este o metodă neinvazivă pentru evaluarea funcției SNC prin măsurarea răspunsului electrofiziologic la stimularea senzorială. Metoda vă permite să identificați și să localizați deteriorarea diverselor părți ale sistemului nervos central.
Stimulare senzorială constă în furnizarea repetată de semnale luminoase sau acustice, sau în stimularea electrică a nervilor periferici senzitivi și amestecați. Potențialele evocate ale cortexului sunt înregistrate folosind electrozi așezați pe scalp.
Tehnica potențială evocată este indicată atât pentru operațiile neurochirurgicale, cât și pentru evaluarea stării neurologice în perioada postoperatorie.
Monitorizarea transmisiei neuromusculare
Este indicat pentru toți pacienții care primesc relaxante musculare, precum și în timpul anesteziei regionale pentru a identifica nervul și a determina gradul de blocare senzorială. Esența metodei constă în stimularea electrică a nervului periferic și înregistrarea contracțiilor mușchiului inervat. În practica anestezică modernă, nervul cubital este cel mai adesea stimulat și se constată contracția mușchiului adductor al degetului mare.
Tehnica standard de stimulare este de a furniza patru impulsuri consecutive la o frecvență de 2 Hz. Lipsa răspunsului la toate cele patru impulsuri corespunde blocării neuromusculare 100%, 3 impulsuri - 90%, 2 impulsuri - 80% și 1 impuls - blocare 75%. Semnele clinice de relaxare musculară apar cu blocaj neuromuscular peste 75%.
La evaluarea rezultatelor studiului, este necesar să se ia în considerare faptul că debutul blocului și restabilirea ulterioară a conductivității în diferite grupe musculare nu au loc simultan. De exemplu, după utilizarea relaxanților musculari, conducerea neuromusculară din diafragmă se oprește mai târziu și se restabilește mai devreme decât în mușchiul adductor al degetului mare.
Spectroscopie cerebrală
O metodă relativ nouă de neuromonitorizare este oximetria cerebrală sau spectroscopia în infraroșu apropiat. Această metodă neinvazivă permite măsurarea continuă în timp real a conținutului de hemoglobină și a fracțiilor sale (oxi- și dezoxihemoglobină) în țesutul cerebral. În plus, utilizând spectroscopia cerebrală, este posibil să se evalueze dinamica stării redox a citocrom oxidazei în celulele creierului. Citocrom oxidaza, fiind enzima finală a lanțului respirator, catalizează mai mult de 95% din utilizarea oxigenului celular, iar starea sa oxidativă reflectă direct starea de respirație a țesutului celulelor creierului.
Esența metodei este măsurarea gradului de absorbție a luminii în intervalul de lungimi de undă de la 700 la 1000 nm. Sonda de oximetru cerebral se aplică pe suprafața fără scal a capului pacientului, de preferință regiunea frontală. Proiectarea senzorului include un emițător care emite lumină laser monocromatică cu lungimi de undă specificate și doi detectori de detectare a luminii situați la distanțe diferite de emițător. Primul detector, situat mai aproape de emițător, simte lumina reflectată din țesuturile superficiale. Un detector mai îndepărtat primește lumină reflectată de întreaga grosime a țesutului. Prelucrarea computerizată a semnalelor recepționate face posibilă calcularea cantităților legate direct de creier.
Conținutul total de hemoglobină reflectă gradul de umplere a sângelui în zonele pericorticale ale creierului. Când concentrația hemoglobinei se modifică ca urmare a pierderii de sânge sau după transfuzia de sânge, această valoare poate indica gradul acestor modificări. Raportul dintre oxihemoglobină și dezoxihemoglobină este exprimat ca saturație locală de oxigen a țesutului hemoglobinei (rS02) și caracterizează procesele de livrare și consum de oxigen de către țesuturi. Această valoare depinde de perfuzia tisulară, capacitatea de oxigen din sânge și rata metabolică a celulelor creierului. La copiii cu vârsta peste 6 ani, valorile normale ale saturației cerebrale locale sunt de 65-75%. O creștere a conținutului de oxihemoglobină poate indica o creștere a saturației oxigenului din sânge sau a hiperemiei arteriale în zona observată. În consecință, o scădere a acestui indicator vorbește despre procesele opuse. O creștere a cantității de dezoxihemoglobină indică fie hipoxemie, care se manifestă printr-o scădere a saturației oxigenului arterial, fie o creștere a consumului de oxigen de către țesuturi. În cazul unei încălcări a fluxului venos dintr-un motiv sau altul, acest indicator poate crește, de asemenea. Starea oxidativă a citocrom oxidazei depinde în totalitate de procesele de livrare a electronilor către lanțul enzimelor respiratorii și de acceptarea lor de către oxigen, oxidare. Livrarea este un proces relativ stabil și este determinată de prezența unui substrat (glucoză), în timp ce oxidarea este mai labilă și depinde de prezența oxigenului în mediu. O scădere rapidă a fracției oxidate a Cytaa3 indică o deficiență de oxigen sau o scădere a metabolismului celular. Prin totalitatea datelor obținute, se poate judeca cu siguranță oxigenarea și starea metabolică a creierului.
Oximetrie cerebrală ca metodă de monitorizare a leziunilor cerebrale hipoxice sau ischemice probabile, poate fi utilizată la pacienții cu afecțiuni critice atunci când efectuează diferite moduri de ventilație artificială, oferind suport inotrop și volemic, cu edem cerebral, cu spasm al vaselor cerebrale. Conformitatea utilizării sale în anestezie în scopul monitorizării intraoperatorii a stării de oxigen a creierului în chirurgia cardiovasculară, în chirurgia endovasculară a vaselor capului și gâtului, în neurochirurgie și în toate celelalte cazuri când există riscul de leziuni hipoxice ale creierului sau perfuzia cerebrală afectată este extrem de mare. Avantajele spectroscopiei cerebrale includ neinvazivitatea și siguranța acestei metode, posibilitatea observării continue cu documentarea datelor obținute.
Monitorizarea ritmului cardiac în timpul intervenției chirurgicale la copii
Metoda oscilometrică de măsurare a tensiunii arteriale (TA)
În anesteziologia pediatrică și IT, cea mai frecventă este metoda oscilometrică de măsurare a tensiunii arteriale. Un dispozitiv pentru înregistrarea oscilațiilor de presiune se numește sfigmomanometru. O pompă automată, la intervale stabilite, umflă o manșetă de cauciuc aplicată pe unul dintre membre. Pulsarea arterelor determină oscilații în manșetă, a căror dinamică este comunicată de microprocesor și rezultatele (BP sys., BP diast., BP av. Și HR) sunt afișate pe afișajul dispozitivului.
Avantajul metodei este că este neinvaziv, nu necesită participarea personalului, nu necesită calibrare și are mici erori de măsurare. Cu toate acestea, trebuie amintit că acuratețea măsurării depinde de mărimea manșetei. Se crede că lățimea manșetei ar trebui să fie cu 20-50% mai mare decât diametrul membrului. O manșetă mai îngustă supraestimează tensiunea arterială sistolică, în timp ce una mai largă o subestimează. Ar trebui luat în considerare un alt fenomen: cu tonul normal sau crescut al vaselor arteriale, unda pulsului este reflectată în mod repetat din pereții vaselor și, ca urmare, tensiunea arterială sistolică și pulsul devine mai mare decât în aortă. Dimpotrivă, după utilizarea vasodilatatoarelor, tensiunea arterială din vasele periferice poate fi semnificativ mai mică decât cea aortică. Distorsiunea rezultatelor apare și în cazul aritmiilor sau presiunii pulsului extrem de scăzute.
Electrocardiografie - un tip de monitorizare cardiacă în anestezie
Electrocardiografia este o înregistrare a activității electrice a inimii. Potențialele electrice sunt de obicei îndepărtate de la electrozii cutanati situați pe extremități sau pe piept. Dispozitivul măsoară și amplifică semnalele recepționate, filtrează parțial interferențele și artefactele și afișează curba electrocardiografică pe ecranul monitorului. În plus, ritmul cardiac este calculat automat și afișat numeric. Astfel, orice cardioscop permite, cel puțin, să monitorizeze frecvența și ritmul contracțiilor inimii, amplitudinea și forma undelor ECG.
Valoarea de diagnostic a ECG depinde de alegerea plumbului. Deci, de exemplu, în plumbul II, este mai ușor să se determine tulburările de ritm și de conducere, este mai ușor să se recunoască ischemia peretelui inferior al ventriculului stâng prin depresia segmentului ST sub izolină în combinație cu o undă T negativă.
În plus față de evaluarea stării activității cardiace, un ECG, în unele cazuri, ajută la suspectarea prezenței anumitor tulburări electrolitice. De exemplu, hipocalcemia se caracterizează prin alungirea segmentului ST și „distanța” undei T de la complexul QRS, iar în hiperkaliemie, există o extindere a complexului QRS, o scurtare a segmentului ST, o creștere și o aproximare a unda T către complexul QRS. Imaginea electrocardiografică se schimbă atunci când apar alte situații critice. Dezvoltarea pneumotoraxului duce la o scădere bruscă a amplitudinii tuturor dinților ECG.
Interferența în timpul înregistrării ECG apare atunci când pacientul se mișcă, echipamentul de electrochirurgie este în funcțiune, contactul electrozilor cu pielea sau în elementele de conectare ale cablurilor este perturbat. Atunci când calculați automat ritmul cardiac, erorile dispozitivului pot fi asociate cu faptul că amplitudinea undei T este comparabilă cu amplitudinea undei R și procesorul o citește ca o altă bătăi de inimă. În plus, trebuie avut în vedere faptul că valoarea numerică a ritmului cardiac este întotdeauna o valoare medie, deoarece indicatorii de pe afișaj sunt actualizați la intervale de timp stabilite.
Monitorizarea debitului cardiac
Debitul cardiac (CO) este unul dintre cei mai valoroși și mai indicativi indicatori ai hemodinamicii. Valoarea CO este necesară pentru calcularea indicilor cardiaci, rezistența periferică totală, transportul oxigenului etc. Prin urmare, monitorizarea CO este indicată pentru toate afecțiunile critice, în special cele însoțite de insuficiență cardiacă și vasculară acută, hipovolemie, șoc, insuficiență respiratorie și renală.
În tratamentul pacienților adulți pentru monitorizarea CO, cea mai frecvent utilizată metodă de termodiluție este utilizarea unui cateter cu baloane multi-lumen (Svan-Ganz) introdus în artera pulmonară. Înregistrarea modificărilor temperaturii sângelui în artera pulmonară, după introducerea unei soluții răcite în atriul drept, vă permite să calculați cantitatea de debit cardiac. În practica pediatrică, această tehnică este aproape niciodată utilizată din cauza dificultăților tehnice și a unui risc ridicat de complicații asociate cu cateterismul arterei pulmonare.
La copii, SV se determină mai des prin metoda de diluare a colorantului indocianină, care este injectat printr-un cateter în vena centrală, iar curba de concentrație a medicamentului este citită folosind un senzor densitometric atașat lobului urechii. Debitul cardiac este calculat de computer pe baza analizei formei curbei de diluare a colorantului.
Cum se măsoară circulația sângelui în timpul intervenției chirurgicale la copii?
O altă metodă foarte obișnuită în practica pediatrică pentru determinarea SW se bazează pe măsurarea bioimpedanței pieptului în timpul înregistrării sincronizate ECG și procesării ulterioare pe computer a datelor obținute. Din păcate, acuratețea acestei metode nu este suficient de mare, depinde puternic de plasarea corectă a electrozilor, de modificările stării volemice și de influența medicamentelor vasoactive utilizate în terapie.
Recent, au fost introduse în practica clinică metode neinvazive pentru determinarea SV pe baza efectului Doppler (ecocardiografie Doppler transesofagiană, suprasternală, transtraceală). Atunci când se utilizează aceste metode, SV se calculează pe baza diametrului și a vitezei liniare a fluxului sanguin în aortă. Utilizarea pe scară largă a acestor tehnici în anestezie este limitată de costul ridicat al echipamentelor.
2. MONITORIZAREA INVASIVĂ A PRESIUNII Sângelui
Indicații
Indicații pentru monitorizarea invazivă a tensiunii arteriale prin cateterizare: hipotensiune arterială controlată; risc ridicat de modificări semnificative ale tensiunii arteriale în timpul intervenției chirurgicale; boli care necesită informații precise și continue ale tensiunii arteriale pentru un management hemodinamic eficient; necesitatea testării frecvente a gazelor arteriale din sânge.
Contraindicații
Dacă este posibil, trebuie să vă abțineți de la cateterizare dacă nu există dovezi documentare ale conservării fluxului sanguin colateral, precum și dacă este suspectată insuficiență vasculară (de exemplu, sindromul Raynaud).
Metodologie și complicații
A. Selectarea unei artere pentru cateterizare. Un număr de artere sunt disponibile pentru cateterizare percutanată.
1. Artera radială este cateterizată cel mai des, deoarece este localizată superficial și are colaterale. Cu toate acestea, la 5% dintre oameni, arcele palmar arteriale nu sunt închise, ceea ce face ca fluxul sanguin colateral să fie inadecvat. Testul lui Allen este o modalitate simplă, deși nu este pe deplin fiabilă de a determina adecvarea circulației colaterale în artera ulnară în tromboza arterei radiale. Inițial, pacientul strânge viguros și își desfacă pumnul de mai multe ori până când mâna devine palidă; pumnul rămâne strâns. Anestezistul comprimă arterele radiale și ulnare, după care pacientul își desface pumnul. Fluxul de sânge colateral prin arcadele palmar arteriale este considerat plin dacă degetul mare al mâinii capătă culoarea originală în cel mult 5 secunde după încetarea presiunii asupra arterei ulnare. Dacă restaurarea culorii originale durează 5-10 secunde, atunci rezultatele testului nu pot fi interpretate fără ambiguități (cu alte cuvinte, fluxul sanguin colateral este „îndoielnic”), dacă este mai mare de 10 secunde, atunci există o insuficiență colaterală a fluxului sanguin. Metode alternative pentru determinarea fluxului sanguin arterial distal de locul ocluziei arterelor radiale pot fi palparea, examenul Doppler, pletismografia sau pulsoximetria. Spre deosebire de testul Allen, aceste metode de evaluare a fluxului sanguin colateral nu necesită asistența pacientului însuși.
2. Cateterizarea arterei ulnare este tehnic mai dificil de realizat, deoarece se află mai adânc și mai complicat decât radial. Din cauza riscului de afectare a fluxului sanguin către mână, artera ulnară nu trebuie cateterizată dacă artera radială ipsilaterală a fost perforată, dar a eșuat.
3. Artera brahială este mare și ușor de identificat în fosa cubitală. Deoarece de-a lungul arborelui arterial este situat nu departe de aorta, configurația undei este doar ușor distorsionată (în comparație cu forma undei pulsului în aorta). Apropierea cotului contribuie la îndoirea cateterului.
4. Odată cu cateterizarea arterei femurale, există un risc ridicat de formare a pseudoaneurismului și ateromului, dar de multe ori doar această arteră rămâne accesibilă în caz de arsuri extinse și traume severe. Necroza aseptică a capului femural este o complicație rară, dar tragică, a cateterizării arterei femurale la copii.
5. Artera dorsală a piciorului și artera tibială posterioară sunt situate la o distanță considerabilă de aorta de-a lungul arborelui arterial; prin urmare, forma undei pulsului este semnificativ distorsionată. Testul Allen modificat permite evaluarea adecvării fluxului sanguin colateral înainte de cateterizarea acestor artere.
6. Artera axilară este înconjurată de plexul axilar, deci există riscul de afectare a nervilor de la un ac sau de a fi comprimată de un hematom. La spălarea cateterului în artera axilară stângă, aerul și cheagurile de sânge vor intra rapid în vasele creierului.
B. Tehnica cateterizării arterei radiale.
Supinația și extinderea mâinii asigură un acces optim la artera radială. În primul rând, ar trebui să asamblați sistemul cateter-convertor principal și să-l umpleți cu o soluție heparinizată (aproximativ 0,5-1 U de heparină pentru fiecare ml de soluție), adică să pregătiți sistemul pentru o conexiune rapidă după cateterizarea arterei.
Prin palpare superficială cu vârfurile degetelor arătătoare și mijlocii ale mâinii nedominante, anestezistul determină pulsul pe artera radială și localizarea acestuia, concentrându-se pe senzația de pulsație maximă. Pielea este tratată cu soluție de iodoform și alcool, iar 0,5 ml de lidocaină sunt infiltrate în proiecția arterei printr-un ac de calibru 25-27. Cu un cateter de teflon pe un ac de calibru 20-22, pielea este străpunsă la un unghi de 45 °, după care este avansată spre punctul de pulsație. Când sângele apare în pavilion, unghiul de injecție al acului este redus la 30 ° și, pentru fiabilitate, este împins înainte cu încă 2 mm în lumenul arterei. Cateterul este introdus în artă prin ac, care este apoi îndepărtat. Când artera este conectată, artera este ciupită cu degetele mijlocii și inelare proximale către cateter pentru a preveni eliberarea de sânge. Cateterul este fixat pe piele cu bandă adezivă impermeabilă sau suturi.
B. Complicații. Complicațiile monitorizării intra-arteriale includ hematom, spasm arterial, tromboză arterială, embolie aeriană și tromboembolism, necroză cutanată peste cateter, leziuni ale nervilor, infecție, pierderea degetelor (datorită necrozei ischemice), administrare inadecvată de medicament intra-arterial. Factorii de risc sunt cateterizarea prelungită, hiperlipidemia, încercările repetate de cateterizare, sexul feminin, utilizarea circulației extracorporale și utilizarea vasopresorilor. Riscul de complicații este redus prin măsuri precum reducerea diametrului cateterului în raport cu lumenul arterei, perfuzia de întreținere continuă a soluției de heparină la o rată de 2-3 ml / h, reducerea frecvenței spălării cu jet a cateter și asepsie atentă. Adecvarea perfuziei în timpul cateterizării arterei radiale poate fi monitorizată continuu prin pulsoximetrie prin plasarea sondei pe degetul arătător al mâinii ipsilaterale.
Caracteristici clinice
Deoarece cateterizarea intra-arterială asigură măsurarea continuă și pe termen lung a presiunii în lumenul unei artere, această tehnică este considerată „standardul de aur” în monitorizarea tensiunii arteriale. În același timp, calitatea conversiei undei de impuls depinde de caracteristicile dinamice ale sistemului cateter-convertor principal. O eroare în rezultatele măsurării tensiunii arteriale este plină de numirea unui tratament greșit.
O undă de impuls este matematic complexă și poate fi considerată ca suma undelor sinusoidale simple și ale cosinusului. Tehnica transformării unei unde complexe în mai multe simple se numește analiză Fourier. Pentru ca rezultatele conversiei să fie fiabile, sistemul cateter-traductor principal trebuie să răspundă în mod adecvat la oscilațiile cu cea mai mare frecvență a undei pulsului arterial. Cu alte cuvinte, frecvența naturală de oscilare a sistemului de măsurare ar trebui să depășească frecvența de oscilare a pulsului arterial (aproximativ 16-24 Hz).
În plus, sistemul cateter-colector-convertor trebuie să prevină efectul hiperrezonant rezultat din reverberarea undelor în lumenul tuburilor sistemului. Coeficientul optim de descărcare (β) este de 0,6-0,7. Coeficientul de descărcare și frecvența de oscilație naturală a sistemului cateter-convertor principal pot fi calculate prin analiza curbelor de oscilație obținute prin spălarea sistemului sub presiune ridicată.
Reducerea lungimii și extensibilității tuburilor, îndepărtarea robinetelor inutile, prevenirea apariției bulelor de aer - toate aceste măsuri îmbunătățesc proprietățile dinamice ale sistemului. Deși cateterele intravasculare cu alezaj mic reduc frecvența naturală a oscilației, ele pot îmbunătăți performanța sistemului cu un coeficient de dumping scăzut și pot reduce riscul de complicații vasculare. Dacă un cateter cu diametru mare închide complet artera, atunci reflectarea undelor duce la erori în măsurarea tensiunii arteriale.
Traductoarele de presiune au evoluat de la dispozitive voluminoase, reutilizabile, la traductoare de unică folosință. Traductorul convertește energia mecanică a undelor de presiune într-un semnal electric. Majoritatea traductoarelor se bazează pe principiul măsurării tensiunii: întinderea unui fir sau a unui cristal de siliciu îi modifică rezistența electrică. Elementele de detectare sunt situate ca un circuit al unei punți de rezistență, astfel încât tensiunea de ieșire este proporțională cu presiunea care acționează asupra diafragmei.
Calibrarea corectă și procedura de reducere la zero afectează precizia măsurării tensiunii arteriale. Traductorul este setat la nivelul dorit - de obicei linia mijlocie axilară, supapa de închidere este deschisă și pe monitor este afișată o valoare a tensiunii arteriale zero. Dacă în timpul operației se schimbă poziția pacientului (când se schimbă înălțimea mesei de operații), atunci traductorul trebuie mutat simultan cu pacientul sau resetat la zero la un nou nivel al liniei midaxilare. În poziția șezând, tensiunea arterială din vasele creierului diferă semnificativ de presiunea din ventriculul stâng al inimii. Prin urmare, într-o poziție așezată, tensiunea arterială din vasele creierului este determinată prin stabilirea unei valori zero la nivelul canalului auditiv extern, care corespunde aproximativ nivelului cercului Willis (cercul arterial al marelui creier). Transmițătorul trebuie verificat în mod regulat pentru a se observa „deriva” zero - o abatere din cauza schimbărilor de temperatură.
Calibrarea externă constă în compararea valorilor de presiune ale transmițătorului cu datele unui manometru cu mercur. Eroarea de măsurare ar trebui să fie în limita a 5%; dacă eroarea este mai mare, amplificatorul monitorului trebuie reglat. Traductoarele de astăzi rareori au nevoie de calibrare externă.
Valorile numerice ale ABsist. și ADdiast. sunt valorile medii, respectiv, ale valorilor celei mai mari și cele mai mici ale tensiunii arteriale pentru o anumită perioadă de timp. Deoarece mișcarea sau funcționarea accidentală a electrocauterului poate distorsiona valorile tensiunii arteriale, este necesară monitorizarea configurației undei pulsului. Configurația undelor pulsate oferă informații valoroase hemodinamice. Deci, abruptitatea ascensiunii genunchiului ascendent al undei pulsului caracterizează contractilitatea miocardului, abruptitatea coborârii genunchiului descendent al undei pulsului este determinată de rezistența vasculară periferică generală, o variabilitate semnificativă a dimensiunii a undei pulsului în funcție de faza de respirație indică hipovolemie. Valoarea ADav. calculată prin integrarea zonei de sub curbă.
Cateterele intra-arteriale permit analiza frecventă a gazelor arteriale din sânge.
Recent, a apărut o nouă dezvoltare - un senzor de fibră optică introdus într-o arteră printr-un cateter cu ecartament 20 și proiectat pentru monitorizarea continuă pe termen lung a gazelor din sânge. Lumina de mare energie este transmisă prin senzorul optic, al cărui vârf este acoperit fluorescent. Ca rezultat, vopseaua fluorescentă emite lumină ale cărei caracteristici de undă (lungimea de undă și intensitatea) depind de pH, PCO 2 și PO 2 (fluorescență optică). Monitorul detectează modificările fluorescenței și afișează valorile corespunzătoare ale gazelor sanguine pe afișaj. Din păcate, costul acestor senzori este mare.
LITERATURĂ
1. „Îngrijiri medicale de urgență”, ed. J.E. Tintinal, Rl. Crome, E. Ruiz, Traducere din limba engleză de Dr. med. V.I.Kandror, D.Sc. M.V. Neverova, Dr. med. Dr. A. V. Suchkova A.V. Nizovoy, Yu.L. Amchenkov; ed. Dr. med. V.T. Ivashkina, D.M. N. P.G. Bryusov; Moscova „Medicină” 2001
2. Terapie intensivă. Resuscitare. Primul ajutor: manual / Ed. V.D. Malysheva. - M.: Medicină. - 2000. - 464 p.: Bolnav. - Manual. aprins. Pentru studenții sistemului de învățământ postuniversitar.- ISBN 5-225-04560-X
Cu starea pacientului și în cazul unei decizii pozitive, el trebuie să numească o persoană responsabilă temporar de efectuarea anesteziei. STANDARD Il În timpul anesteziei, trebuie efectuată monitorizarea periodică a oxigenării, ventilației, circulației și temperaturii corpului pacientului. OXIGENARE Obiectiv: Furnizarea unei concentrații adecvate de oxigen în amestecul inhalat și în sânge în timpul anesteziei. ...
Țesături. Apariția senzorilor de oxigen conjunctival care pot măsura non-invaziv pH-ul arterial poate revigora interesul pentru această tehnică. 3. Indicații de monitorizare a gazelor anestezice Monitorizarea gazelor anestezice oferă informații valoroase în anestezia generală. Contraindicații Nu există contraindicații, deși costul ridicat limitează ...
Informațiile despre parametrii hemodinamici importanți pot reduce riscul de a dezvolta anumite complicații perioperatorii (de exemplu, ischemie miocardică, insuficiență cardiacă, insuficiență renală, edem pulmonar). În condiții critice, monitorizarea presiunii arteriale pulmonare și a debitului cardiac oferă informații mai precise despre sistemul circulator decât un examen fizic. ...
Și rezistență vasculară periferică totală ridicată. Efectele farmacologice eficiente asupra preîncărcării, postîncărcării și contractilității nu sunt posibile fără măsurarea exactă a debitului cardiac. 2. MONITORIZAREA RESPIRATORIE Stetoscoape precordiale și esofagiene Indicații Majoritatea anestezistilor cred că în timpul anesteziei toți pacienții ar trebui folosiți pentru a monitoriza ...
Scopul monitorizării în anestezie și terapie intensivă este de a asigura siguranța pacientului. Atunci când se efectuează anestezie și se tratează pacienți cu afecțiuni critice, acest lucru este deosebit de important, deoarece problemele de control și gestionare a funcțiilor vitale, parțial sau integral, sunt rezolvate de către medic. Prin urmare, monitorizarea ar trebui să asigure înregistrarea continuă a indicatorilor stabiliți, prezentarea lor în forme numerice sau grafice în timp real și dinamică, interpretarea inițială a datelor obținute și, în cele din urmă, activarea unei alarme. Bineînțeles, munca calificată a unui medic cu echipamente de monitorizare necesită nu numai anumite abilități tehnice și de „utilizator”, ci și cunoașterea principiilor de funcționare a acestora, posibile surse de erori, limitări etc.
Avantajele și necesitatea utilizării tehnologiei monitorului în timpul anesteziei și în terapia intensivă au fost confirmate în numeroase studii clinice. În prezent, în majoritatea țărilor, standardele de monitorizare medicală au fost adoptate și aprobate legal, obligând medicul să utilizeze această tehnică în munca de zi cu zi. Pe de altă parte, nu trebuie să uităm că nici un singur complex de monitorizare nu poate oferi acea impresie holistică a stării pacientului, pe care medicul o primește în timpul examinării.
Acest capitol descrie cele mai importante și comune tehnici de monitorizare utilizate în anestezie și terapie intensivă.
6.1. Monitorizarea respirației.
Oximetria pulsului este o metodă optică pentru determinarea procentului de saturație a hemoglobinei cu oxigen (SaO 2). Metoda este inclusă în standardul de monitorizare intraoperatorie obligatorie și este indicată pentru toate metodele de oxigenoterapie. Se bazează pe diferite grade de absorbție a luminii roșii și infraroșii de către oxihemoglobină (HbO 2) și hemoglobină redusă (RHb). Lumina de la sursă trece prin țesuturi și este preluată de un fotodetector. Semnalul primit este calculat de microprocesor și valoarea SaO 2 este afișată pe ecranul dispozitivului. Pentru a diferenția saturația hemoglobinei în sângele venos și arterial, dispozitivul înregistrează fluxul luminos care trece doar prin vasele pulsatorii. Prin urmare, grosimea și culoarea pielii nu afectează rezultatele măsurătorilor. În plus față de SaO 2, pulsioximetrii permit evaluarea perfuziei țesuturilor (prin dinamica amplitudinii undei pulsului) și a ritmului cardiac. Pulsoximetrele nu necesită calibrare preliminară, funcționează stabil, iar eroarea de măsurare nu depășește 2-3%.
Smochin. 6.1. Curba de disociere a oxhemoglobinei și factorii care îi afectează deplasarea.
Relația dintre PaO2 și SaO2 este determinată de curba de disociere a oxihemoglobinei (figura 6.1), a cărei formă și derivare depind de factori precum pH, la, pCO2, 2,3-DPG și raportul dintre fetal și hemoglobina adultului. Acest lucru ar trebui luat în considerare la interpretarea datelor obținute. În același timp, este evident că scăderea SaO 2< 90% отражает развитие гипоксемии, а подъем SaO 2 >98% indică un nivel periculos de hiperoxemie.
Motivele funcționării instabile a pulsioximetrului pot fi iluminarea externă excesivă, activitatea motorie crescută a pacientului, o scădere a debitului cardiac și un spasm pronunțat al vaselor periferice.
Un pulsioximetru nu poate „distinge” oxihemoglobina de carbohemoglobina și methemoglobina. Acest lucru trebuie luat în considerare la interpretarea rezultatelor obținute la pacienții cu niveluri sanguine crescute ale acestor forme patologice de hemoglobină.
Măsurarea percutanată a pO 2 și pCO 2. Electrozii polarografici (electrozi Clarke) permit determinarea neinvazivă a tensiunilor de oxigen și dioxid de carbon (P tc O 2 și P tc CO 2) în vasculatura capilară a dermului. Înainte de măsurare, este necesară calibrarea instrumentului. Senzorii care conțin un element de încălzire sunt lipiți ermetic de piele. Încălzirea se efectuează pentru a îmbunătăți microcirculația și pentru a îmbunătăți difuzia gazelor. De obicei, durează cel puțin 15-20 de minute pentru a stabiliza performanța dispozitivului (ajungând pe un platou). Pentru a evita arsurile pielii, senzorul trebuie lipit din nou într-un loc nou la fiecare 2-3 ore.
Corelația indicilor de gaze sanguine transcutanate și arteriale depinde în mare măsură de starea de perfuzie tisulară, dar chiar și cu o microcirculație satisfăcătoare, P tc O2 este cu aproximativ 25% mai mică decât PaO 2 și P tc CO 2 este cu 30% mai mare decât PaCO 2. Toate aceste dezavantaje tehnice și operaționale limitează utilizarea pe scară largă a monitorizării transcutanate în terapie intensivă. În același timp, comparația datelor de monitorizare transcutanată cu alți indicatori de oxigenare (de exemplu, cu SaO 2) cu un anumit grad de încredere pentru a judeca starea perfuziei tisulare.
Oximetrie. Monitorizarea concentrației de oxigen din gazele respiratorii este necesară, în primul rând, pentru a controla funcționarea mixerelor și a dispozitivelor de dozare și, în al doilea rând, pentru a utiliza valoarea FiO 2 la calcularea diferiților parametri de ventilație (gradient alveolar-arterial de O 2, grad de oxigenare etc.) . Aplicarea metodei este indicată în timpul anesteziei și al tratamentului tuturor pacienților cărora li se prescrie oxigenoterapie.
Pentru a controla concentrația de oxigen, se utilizează două tipuri de senzori: lent - înregistrarea numai a valorii medii a indicatorului și rapid - înregistrarea concentrației instantanee de oxigen.
Funcționarea senzorului lent se bazează pe un principiu electrochimic, elementul senzor generează un curent proporțional cu concentrația de oxigen din amestecul de gaze. Senzorul lent este de obicei localizat fie la sursa amestecului de gaze proaspete (pentru a controla funcționarea dispozitivului de dozare), fie în circuitul inspirator al unui aparat anestezic sau respirator (pentru a controla concentrația de O 2 în gazul inhalat). Principalul dezavantaj al acestui senzor este asociat cu inertitatea sa ridicată - întârzierea este de câteva zeci de secunde. În plus, elementul senzor al dispozitivului rămâne funcțional pentru o perioadă de timp relativ scurtă (aproximativ 1 an), după care trebuie înlocuit cu unul nou.
Senzorul rapid de oxigen se bazează pe un principiu paramagnetic. Această tehnică vă permite să înregistrați o oxigramă - o afișare grafică a modificărilor concentrației (sau presiunii parțiale) a oxigenului în toate fazele ciclului respirator. Analiza oxigramelor face posibilă monitorizarea eficienței ventilației și perfuziei pulmonare, precum și a etanșeității circuitului respirator. În special, concentrația de oxigen din porțiunea finală a gazului expirat este strâns corelată cu concentrația alveolară, iar diferența de concentrație a oxigenului în gazul inhalat și expirat permite calcularea consumului de oxigen - unul dintre cei mai importanți indicatori ai metabolismului .
Capnografia - înregistrarea concentrației de CO 2 în gazele respiratorii este una dintre cele mai informative și mai versatile metode de monitorizare. Capnograma permite nu numai evaluarea stării ventilației pulmonare, ci și monitorizarea stării circuitului respirator, verificarea poziției tubului endotraheal și recunoașterea tulburărilor metabolice acute, a fluxului sanguin sistemic și pulmonar. Capnografia este indicată pentru anestezie, ventilație mecanică și alte terapii respiratorii.
Principiul de funcționare al capnografului se bazează pe adsorbția luminii în infraroșu de către dioxidul de carbon. Senzorii capnografici sunt împărțiți în senzori de curgere înainte, atunci când analizorul este instalat direct în circuitul de respirație și senzori de flux lateral, când gazul din circuitul de respirație este aspirat în dispozitiv prin cateter și analizat acolo.
Rezultatele analizei sunt afișate pe ecran sub forma unei curbe care reflectă schimbarea concentrației de CO 2 în timp real, un grafic al dinamicii acestui indicator (tendință) și valoarea digitală a presiunii parțiale a CO 2 în ultima porțiune de gaz expirat (P ET CO 2). Ultimul indicator este cel mai important, deoarece reflectă de fapt presiunea parțială a CO 2 în gazul alveolar (PA CO 2), care, la rândul său, face posibilă evaluarea presiunii parțiale a CO 2 în sângele arterial - P și CO 2 (în mod normal, diferența dintre P A CO 2 și R a CO 2 aproximativ 3 mm Hg). Prin urmare, pentru a controla eficiența ventilației, în majoritatea cazurilor, este suficient să controlați P ET CO 2 fără a recurge la tehnici invazive. Capacitățile de diagnostic bazate pe analiza capnogramelor sunt prezentate în Fig. 6.2.
Monitorizarea concentrației de anestezice vă permite să controlați funcționarea dispozitivelor de distribuire și crește siguranța anesteziei prin inhalare. Acest tip de monitorizare este obligatoriu atunci când se utilizează un circuit de respirație reversibil, precum și atunci când se efectuează anestezie utilizând tehnici cu un debit redus de gaz proaspăt (debit mic și debit minim), când concentrația setului de anestezic pe evaporator nu se potrivește cu concentrația sa în gazul inhalat. Prin urmare, mașinile moderne de anestezie sunt echipate în mod standard cu analizoare ale concentrației de anestezice, funcționând pe principiul adsorbției razelor infraroșii. Măsurarea continuă a concentrației previne supradozajul sau utilizarea accidentală a unui anestezic de inhalare care nu este destinat unui vaporizator specific. Nu există contraindicații la acest tip de monitorizare.
Monitorizarea grafică a proprietăților mecanice ale plămânilor în timpul ventilației artificiale este o metodă relativ nouă și promițătoare pentru diagnosticarea stării respirației externe. Până de curând, înregistrarea buclelor respiratorii „volum-presiune” și „volum-flux” putea fi efectuată numai folosind echipamente speciale de diagnosticare. Acum, ventilatoarele moderne sunt echipate cu afișaje grafice care permit înregistrarea în timp real a curbelor tradiționale de presiune și debit, dar și a buclelor de respirație. Monitorizarea grafică oferă informații foarte importante care nu pot fi obținute folosind alte metode de cercetare. În special, analiza informațiilor grafice vă permite să optimizați parametrii de ventilație, cum ar fi volumul mareelor, durata inspiratorie, presiunea expiratorie pozitivă și multe altele. O ilustrare a capacităților de monitorizare grafică este prezentată în Fig. 6.3.
6.2. Monitorizarea circulației sanguine.
Tensiunea arterială (TA).În anesteziologia pediatrică și IT, cea mai frecventă este metoda oscilometrică de măsurare a tensiunii arteriale. Un dispozitiv pentru înregistrarea oscilațiilor de presiune se numește sfigmomanometru. O pompă automată, la intervale stabilite, umflă o manșetă de cauciuc aplicată pe unul dintre membre. Pulsarea arterelor determină oscilații în manșetă, a căror dinamică este comunicată de microprocesor și rezultatele (BP sys., BP diast., BP av. Și HR) sunt afișate pe afișajul dispozitivului.
Avantajul metodei este că este neinvaziv, nu necesită participarea personalului, nu necesită calibrare și are mici erori de măsurare. Cu toate acestea, trebuie amintit că acuratețea măsurării depinde de mărimea manșetei. Se crede că lățimea manșetei ar trebui să fie cu 20-50% mai mare decât diametrul membrului. O manșetă mai îngustă supraestimează tensiunea arterială sistolică, în timp ce una mai largă o subestimează. Ar trebui luat în considerare un alt fenomen: cu tonul normal sau crescut al vaselor arteriale, unda pulsului este reflectată în mod repetat din pereții vaselor și, ca urmare, tensiunea arterială sistolică și pulsul devine mai mare decât în aortă. Dimpotrivă, după utilizarea vasodilatatoarelor, tensiunea arterială din vasele periferice poate fi semnificativ mai mică decât cea aortică. Distorsiunea rezultatelor apare și în cazul aritmiilor sau presiunii pulsului extrem de scăzute.
Electrocardiografia este o înregistrare a activității electrice a inimii. Potențialele electrice sunt de obicei îndepărtate de la electrozii cutanati situați pe extremități sau pe piept. Dispozitivul măsoară și amplifică semnalele recepționate, filtrează parțial interferențele și artefactele și afișează curba electrocardiografică pe ecranul monitorului. În plus, ritmul cardiac este calculat automat și afișat numeric. Astfel, orice cardioscop permite, cel puțin, să monitorizeze frecvența și ritmul contracțiilor inimii, amplitudinea și forma undelor ECG.
Valoarea de diagnostic a ECG depinde de alegerea plumbului. Deci, de exemplu, în plumbul II, este mai ușor să se determine tulburările de ritm și de conducere, este mai ușor să se recunoască ischemia peretelui inferior al ventriculului stâng prin depresia segmentului ST sub izolină în combinație cu o undă T negativă.
În plus față de evaluarea stării activității cardiace, un ECG, în unele cazuri, ajută la suspectarea prezenței anumitor tulburări electrolitice. De exemplu, hipocalcemia se caracterizează prin alungirea segmentului ST și „distanța” undei T de la complexul QRS, iar în hiperkaliemie, există o extindere a complexului QRS, o scurtare a segmentului ST, o creștere și o aproximare a unda T către complexul QRS. Imaginea electrocardiografică se schimbă atunci când apar alte situații critice. Dezvoltarea pneumotoraxului duce la o scădere bruscă a amplitudinii tuturor dinților ECG.
Interferența în timpul înregistrării ECG apare atunci când pacientul se mișcă, echipamentul de electrochirurgie este în funcțiune, contactul electrozilor cu pielea sau în elementele de conectare ale cablurilor este perturbat. Atunci când calculați automat ritmul cardiac, erorile dispozitivului pot fi asociate cu faptul că amplitudinea undei T este comparabilă cu amplitudinea undei R și procesorul o citește ca o altă bătăi de inimă. În plus, trebuie avut în vedere faptul că valoarea numerică a ritmului cardiac este întotdeauna o valoare medie, deoarece indicatorii de pe afișaj sunt actualizați la intervale de timp stabilite.
Monitorizarea debitului cardiac. Debitul cardiac (CO) este unul dintre cei mai valoroși și mai indicativi indicatori ai hemodinamicii. Valoarea CO este necesară pentru calcularea indicilor cardiaci, rezistența periferică totală, transportul oxigenului etc. Prin urmare, monitorizarea CO este indicată pentru toate afecțiunile critice, în special cele însoțite de insuficiență cardiacă și vasculară acută, hipovolemie, șoc, insuficiență respiratorie și renală.
În tratamentul pacienților adulți pentru monitorizarea CO, cea mai frecvent utilizată metodă de termodiluție este utilizarea unui cateter cu baloane multi-lumen (Svan-Ganz) introdus în artera pulmonară. Înregistrarea modificărilor temperaturii sângelui în artera pulmonară, după introducerea unei soluții răcite în atriul drept, vă permite să calculați cantitatea de debit cardiac. În practica pediatrică, această tehnică este aproape niciodată utilizată din cauza dificultăților tehnice și a unui risc ridicat de complicații asociate cu cateterismul arterei pulmonare.
La copii, SV se determină mai des prin metoda de diluare a colorantului indocianină, care este injectat printr-un cateter în vena centrală, iar curba de concentrație a medicamentului este citită folosind un senzor densitometric atașat lobului urechii. Debitul cardiac este calculat de computer pe baza analizei formei curbei de diluare a colorantului.
O altă metodă foarte obișnuită în practica pediatrică pentru determinarea SW se bazează pe măsurarea bioimpedanței pieptului în timpul înregistrării sincronizate ECG și procesării ulterioare pe computer a datelor obținute. Din păcate, acuratețea acestei metode nu este suficient de mare, depinde puternic de plasarea corectă a electrozilor, de modificările stării volemice și de influența medicamentelor vasoactive utilizate în terapie.
Recent, au fost introduse în practica clinică metode neinvazive pentru determinarea SV pe baza efectului Doppler (ecocardiografie Doppler transesofagiană, suprasternală, transtraceală). Atunci când se utilizează aceste metode, SV se calculează pe baza diametrului și a vitezei liniare a fluxului sanguin în aortă. Utilizarea pe scară largă a acestor tehnici este limitată de costul ridicat al echipamentului.
6.3. Monitorizarea sistemului nervos
Electroencefalografie (EEG) - înregistrarea potențialelor electrice generate de celulele creierului. Electrozii cu cupă de argint se aplică pe scalp conform schemei de cablare standard. Semnalele electrice sunt filtrate, amplificate și transmise pe ecranul dispozitivului sau înregistrate pe hârtie. EEG relevă prezența activității patologice asociate cu patologia organică reziduală de natură focală sau epileptoidă. Tulburările activității bioelectrice pot fi asociate cu tulburări ale circulației cerebrale, hipoxie, acțiunea anestezicelor etc. Limitările la utilizarea acestui tip de monitorizare sunt asociate cu imposibilitatea procesării rapide și a interpretării rezultatelor obținute. Anumite perspective sunt asociate cu îmbunătățirea și implementarea de noi programe de calculator pentru analiza automată a datelor. În prezent, monitorizarea EEG este utilizată în principal pentru intervenții asupra vaselor creierului și operații care utilizează circulația sanguină artificială.
Monitorizarea potențialului evocat este o metodă neinvazivă pentru evaluarea funcției SNC prin măsurarea răspunsului electrofiziologic la stimularea senzorială. Metoda vă permite să identificați și să localizați deteriorarea diverselor părți ale sistemului nervos central.
Stimularea senzorială constă în furnizarea repetată de semnale luminoase sau acustice, sau stimularea electrică a nervilor periferici senzoriali și mixți. Potențialele evocate ale cortexului sunt înregistrate folosind electrozi așezați pe scalp.
Tehnica potențială evocată este indicată atât pentru operațiile neurochirurgicale, cât și pentru evaluarea stării neurologice în perioada postoperatorie.
Monitorizarea transmisiei neuromusculare este indicată la toți pacienții care primesc relaxante musculare, precum și în timpul anesteziei regionale pentru a identifica nervul și a determina gradul de blocare senzorială. Esența metodei constă în stimularea electrică a nervului periferic și înregistrarea contracțiilor mușchiului inervat. În practica anestezică, nervul ulnar este cel mai adesea stimulat și se constată contracția mușchiului adductor al degetului mare.
Tehnica standard de stimulare este de a furniza patru impulsuri consecutive la o frecvență de 2 Hz. Lipsa răspunsului la toate cele patru impulsuri corespunde blocării neuromusculare 100%, 3 impulsuri - 90%, 2 impulsuri - 80% și 1 impuls - blocare 75%. Semnele clinice de relaxare musculară apar cu blocaj neuromuscular peste 75%.
La evaluarea rezultatelor studiului, este necesar să se ia în considerare faptul că debutul blocului și restabilirea ulterioară a conductivității în diferite grupe musculare nu au loc simultan. De exemplu, după utilizarea relaxanților musculari, conducerea neuromusculară din diafragmă se oprește mai târziu și se restabilește mai devreme decât în mușchiul adductor al degetului mare.
Spectroscopie cerebrală. O metodă relativ nouă de neuromonitorizare este oximetria cerebrală sau spectroscopia în infraroșu apropiat. Această metodă neinvazivă permite măsurarea continuă în timp real a conținutului de hemoglobină și a fracțiilor sale (oxi- și dezoxihemoglobină) în țesutul cerebral. În plus, utilizând spectroscopia cerebrală, este posibil să se evalueze dinamica stării redox a citocrom oxidazei în celulele creierului. Citocrom oxidaza, fiind enzima finală a lanțului respirator, catalizează mai mult de 95% din utilizarea oxigenului celular, iar starea sa oxidativă reflectă direct starea de respirație a țesutului celulelor creierului.
Esența metodei este măsurarea gradului de absorbție a luminii în intervalul de lungimi de undă de la 700 la 1000 nm. Sonda de oximetru cerebral se aplică pe suprafața fără scal a capului pacientului, de preferință regiunea frontală. Proiectarea senzorului include un emițător care emite lumină laser monocromatică cu lungimi de undă specificate și doi detectori de detectare a luminii situați la distanțe diferite de emițător. Primul detector, situat mai aproape de emițător, simte lumina reflectată din țesuturile superficiale. Un detector mai îndepărtat primește lumină reflectată de întreaga grosime a țesutului. Prelucrarea computerizată a semnalelor recepționate face posibilă calcularea cantităților legate direct de creier.
Conținutul total de hemoglobină reflectă gradul de umplere a sângelui în zonele pericorticale ale creierului. Când concentrația hemoglobinei se modifică ca urmare a pierderii de sânge sau după transfuzia de sânge, această valoare poate indica gradul acestor modificări. Raportul dintre oxihemoglobină și dezoxihemoglobină este exprimat ca saturație locală de oxigen a țesutului hemoglobinei (rS02) și caracterizează procesele de livrare și consum de oxigen de către țesuturi. Această valoare depinde de perfuzia tisulară, capacitatea de oxigen din sânge și rata metabolică a celulelor creierului. La copiii cu vârsta peste 6 ani, valorile normale ale saturației cerebrale locale sunt de 65-75%. O creștere a conținutului de oxihemoglobină poate indica o creștere a saturației oxigenului din sânge sau a hiperemiei arteriale în zona observată. În consecință, o scădere a acestui indicator vorbește despre procesele opuse. O creștere a cantității de dezoxihemoglobină indică fie hipoxemie, care se manifestă printr-o scădere a saturației oxigenului arterial, fie o creștere a consumului de oxigen de către țesuturi. În cazul unei încălcări a fluxului venos dintr-un motiv sau altul, acest indicator poate crește, de asemenea. Starea oxidativă a citocrom oxidazei depinde în totalitate de procesele de livrare a electronilor către lanțul enzimelor respiratorii și de acceptarea lor de către oxigen, oxidare. Livrarea este un proces relativ stabil și este determinată de prezența unui substrat (glucoză), în timp ce oxidarea este mai labilă și depinde de prezența oxigenului în mediu. O scădere rapidă a fracției oxidate a Cytaa3 indică o deficiență de oxigen sau o scădere a metabolismului celular. Prin totalitatea datelor obținute, se poate judeca cu siguranță oxigenarea și starea metabolică a creierului.
Oximetria cerebrală ca metodă de monitorizare a leziunilor cerebrale hipoxice sau ischemice probabile poate fi utilizată la pacienții cu afecțiuni critice cu diferite moduri de ventilație artificială, oferind suport inotrop și volemic, cu edem cerebral și spasm al vaselor cerebrale. Conformitatea utilizării sale în anestezie în scopul monitorizării intraoperatorii a stării de oxigen a creierului în chirurgia cardiovasculară, în chirurgia endovasculară a vaselor capului și gâtului, în neurochirurgie și în toate celelalte cazuri când există riscul de leziuni hipoxice ale creierului sau perfuzia cerebrală afectată este extrem de mare. Avantajele spectroscopiei cerebrale includ neinvazivitatea și siguranța acestei metode, posibilitatea observării continue cu documentarea datelor obținute.
6.4. Metode de monitorizare invazive.
Controlul gazelor arteriale din sânge este standardul de aur în terapie intensivă, permițând o evaluare exactă a schimbului de gaze pulmonare, a ventilației și a terapiei cu oxigen.
Sângele arterial poate fi obținut în diferite moduri, cel mai convenabil este cateterismul arterial periferic. Pentru o evaluare dinamică a schimbului de gaze, este permisă utilizarea puncțiilor periodice ale arterelor sau analiza sângelui capilar arterializat. Avantajele și dezavantajele diferitelor metode de monitorizare a gazelor din sânge sunt prezentate în tabelul 6.4.
| Tabelul 6.4. Tehnici invazive de monitorizare a gazelor sanguine | ||
|
Metodologie |
Beneficii |
dezavantaje |
|
Cateterizarea arterei periferice Puncția arterială periodică Sângele capilar arterializat |
|
|
Având în vedere că cateterizarea arterelor periferice, în special la copiii mici, este o manipulare dificilă și potențial periculoasă, medicii din unitățile de terapie intensivă sunt de obicei mulțumiți de rezultatele analizei sângelui capilar arterializat în activitatea lor zilnică.
Indicațiile pentru cateterizarea arterelor la copii apar atunci când este necesar să se utilizeze amestecuri de respirație hiperoxice (FiO 2> 0,8) pentru mai mult de 6 - 12 ore, în ciuda terapiei respiratorii intensive în curs.
La copii, cea mai frecventă cateterizare este artera radială. Înainte de cateterizare, este necesar să vă asigurați că fluxul colateral de sânge prin artera ulnară este adecvat. Poziția optimă pentru puncție se realizează prin extinderea și supinația mâinii. După clarificarea palpării locației arterei radiale (laterală față de tendonul flexorului superficial al mâinii), pielea este tratată cu o soluție antiseptică și puncția se efectuează la un unghi de 30 ° împotriva direcției fluxului sanguin. Când apare sângele în pavilionul acului, canula este introdusă în artă și acul este îndepărtat. După fixare, canula este conectată la sistemul de spălare constantă cu soluție salină heparinizată la o rată de 1,0-1,5 ml / oră.
Controlul presiunii venoase centrale (CVP) se realizează folosind un cateter inserat în vena jugulară subclaviană sau internă, al cărei capăt trebuie să fie situat la confluența venei cave superioare în atriul drept. Localizarea cateterului în patul vascular trebuie monitorizată în timpul examinării cu raze X. CVP este de obicei măsurat cu un tub gradat conectat la un cateter (aparat Waldmann). Valoarea CVP corespunde aproximativ presiunii din atriul drept și, prin urmare, face posibilă evaluarea volumului diastolic final (preîncărcare) a ventriculului drept. În cea mai mare măsură, CVP depinde de volumul de sânge circulant și de contractilitatea inimii drepte. Prin urmare, monitorizarea dinamică a valorii CVP, în special în comparație cu alți parametri hemodinamici, permite evaluarea atât a gradului de volemie, cât și a contractilității miocardice.
6.5. Alte metode de monitorizare.
Monitorizarea temperaturii este indicată pentru anestezie, tratamentul afecțiunilor febrile și alăptarea nou-născuților. Pentru controlul temperaturii în anestezie și terapie intensivă, se folosesc termometre electronice cu afișaje digitale. Senzorii acestor dispozitive sunt termistori de diferite forme, adaptați pentru a fi lipiți de piele sau introduși într-un organ gol. Cele mai complete informații pot fi obținute prin monitorizarea simultană a temperaturii periferice (senzori de piele) și a temperaturii centrale (senzori rectali, esofagieni, intravasculari). În acest caz, sunt monitorizate nu numai abaterile de la temperatura normală (hiper- sau hipotermie), dar și starea hemodinamică este evaluată indirect, deoarece gradientul temperaturilor centrale și periferice se corelează cu valoarea indicelui cardiac. Deci, de exemplu, cu hipovolemie și șoc, pe fondul unei scăderi a debitului cardiac și a perfuziei tisulare, are loc o creștere semnificativă a gradientului de temperatură.
Antet
Dacă ți-a plăcut, dă clic aici:
De asemenea, în această secțiune:
În capitolul anterior, au fost luate în considerare fundamentele teoretice și clinice ale metodei invazive de evaluare și monitorizare a hemodinamicii, au fost determinate indicații clare.
la cateterizarea arterei pulmonare sunt descrise posibile complicații și dezavantaje ale metodei. Plătind tribut standardului „aur”, îl considerăm adecvat și legitim
nym, fără a le opune reciproc, să prezinte modern neinvaziv metode de monitorizare a cogenerării, printre care locul principal este dat controlului măsurării impedanței hemodinamicii.
Metoda bioimpedanței pentru estimarea parametrilor CHD bine cunoscut în practica medicală. Timp de câteva decenii, reografia tetrapolară toracică, potrivit lui W. Kubicek, a fost una dintre cele mai accesibile neinvazive (invasio - lat. invazie) folosind metoda de evaluare CB. În același timp, metodele de bioimpedanță pentru evaluarea și monitorizarea hemodinamicii nu au fost considerate a concura cu standardul „aur”. Mai mult, aceștia au fost considerați inacceptabili pentru cercetarea la pacienți în timpul intervenției chirurgicale și anesteziei, în etapele terapiei intensive, în practica de terapie intensivă. Principalele lor dezavantaje au fost imperfecțiunea echipamentului, calibrarea pe termen lung înainte de studiu, prelucrarea manuală a informațiilor obținute, care a exclus complet posibilitatea monitorizării CHD în modul „on-line” și a permis o eroare mare în absolut valorile valorilor căutate [Kheimets GI, 1991; Kassil V.L. et al. 1996; Frolov A.V. și colab., 1996].
Sistemele informatice moderne cu marcare automată a reogramelor demonstrează nu numai curbele native, ci și tendințele în parametrii hemodinamici principali. Astfel de echipamente, ca element al echipării departamentelor IT pentru monitorizarea SR, OSS și a altor parametri ai CHD, sunt produse în prezent de firme din Rusia, SUA, Germania, Japonia și Ungaria. Unul dintre primii din țara noastră a fost Centrul Științific pentru Chirurgie PAMH, ai cărui angajați au dezvoltat și introdus în practica anesteziologiei un sistem de monitorizare-computer casnic și au dovedit că monitorizarea intraoperatorie este o condiție necesară pentru siguranța anesteziei [Bunyatyan A.A. și colab., 1996].
Analizoarele reografice moderne sunt complexe computerizate care înregistrează, marchează și procesează simultan semnale ECG, măsoară tensiunea arterială și, respectiv, unul sau mai multe canale reografice, monitorizează parametrii CGP, precum și indicatori de umplere a sângelui din unul sau mai multe bazine periferice.
Lista parametrilor prelucrați simultan de către analizorii reografici este foarte largă: ritmul cardiac și până la 50 de derivați conform metodelor de variabilitate a ritmului cardiac, SV și derivații acestuia (MOC, SI, indicele de accident vascular cerebral, debitul cardiac), parametrii de umplere a sângelui bazine (impedanță de bază, circulație centrală, volum central specific de circulație a sângelui, rezistență periferică specifică totală etc.), indicatori ai stării funcției contractile a inimii („caracteristicile de postîncărcare ale ventriculului stâng al inimii”, indicatori ai structura fazei sistolei etc.), diverse opțiuni
parametrii fluxului sanguin periferic (număr total până la 80-100). Canalul studiilor periferice poate fi folosit uneori pentru a înregistra reacțiile cutanate galvanice [Nikolaev DV și colab., 2000].
Dezvoltarea sistemelor informatice pentru evaluarea hemodinamică a făcut posibilă o contribuție specială la îmbunătățirea metodelor neinvazive pentru studiul CHD, pentru a reduce la minimum limita decalajului în măsurarea valorii CB în comparație cu invaziva metode [Vata-
zin A.V., 1998; Lebedinsky K.M., 2000; Castor G. 1994; Shoemaker W. C., 1994].
În prezent, metoda neinvazivă de bioimpedanță pentru evaluarea circulației sângelui în practica IT a primit o nouă „cetățenie” și poate fi considerată o componentă necesară și suficientă a monitorizării sistemului cardiovascular.
Fundamente biofizice ale cardiografiei de impedanță (reografie). Reografia de impedanță ca metodă pentru studierea circulației sanguine centrale și regionale se bazează pe înregistrarea fluctuațiilor pulsului în rezistența țesuturilor vii ale corpului la un curent alternativ de înaltă frecvență. Sânge, lichid cefalorahidian,
țesutul muscular și cel mai mic - piele, grăsime și os. Când un curent alternativ trece prin țesut, impedanța (impedanța) este alcătuită din componente ohmice (Zo) și capacitive (Cx). Cu un curent alternativ de înaltă frecvență de 40-100 kHz, este posibil să se izoleze o componentă alternativă de rezistența electrică totală, datorită fluctuațiilor pulsului în umplerea sângelui. Izolarea componentei variabile, a cărei valoare fluctuează cu 0,5-1% din impedanța zonei de interes a pacientului, amplificarea, precum și înregistrarea sa grafică sau computerizată, este esența metodei de pletismografie a impedanței (Fig. 17.1).
Există o relație liniară între modificările rezistenței electrice a unei anumite părți a corpului și pulsul său de umplere a sângelui.
Cea mai mare „contribuție” la modificarea valorii impedanței în studiul CHD prin metoda Kubicek se realizează prin pulsarea fluxului sanguin în vase mari, în special în aorta toracică descendentă și, într-o măsură mai mică, în aorta toracică ascendentă și arterele carotide. Astfel, pletismograma de impedanță (reogramă) reflectă modificarea totală a rezistenței tuturor structurilor situate în spațiul interelectrodic, sub forma unei curbe integrale, în geneza căreia rolul principal aparține fluctuațiilor pulsului în umplerea sângelui a vase arteriale mari.
Echipament necesar pentru studiul CHD prin metoda reografiei tetrapolare modificate:
măsurarea traductorului reografic [de exemplu, RPC-01 sau RPKA-2-01 "Medass" (Moscova) sau Reanpoli (Medikom MTD, Taganrog)];
Computer personal compatibil IBM;
software;
set de electrozi și cabluri.
Metodologia de cercetare pentru CHD. De câțiva ani, folosim complexul hardware-computer RPC-01 Medass (Rusia) în practica clinică. Peste 5.000 de studii au fost deja finalizate:
indicatori ai stării funcției de pompare a inimii - VO, UI, volum mic de circulație a sângelui
(IOC), SI, ritm cardiac, indicele de lucru mecanic al ventriculului stâng (LVMI), IURLZH;
starea patului vascular - rezistență vasculară generală (OPSS) și specifică periferică (OPSR), adică Index OPSS;
Card de înregistrare pentru un semnal cardiac
Lata 06.09. 1997 Ora 11:34:52 Sex F Pacient Ustinova A.P.
Vârstă 57 ani Înălțime 164 cm Greutate corporală 78 kg Circumferința pieptului - 86 cm »gât - 39 cm
L (distanța dintre electrozi) 27,7 cm HELL 150/90 mm Hg Numărul de eritrocite 3,8-10 / l Impedanță = 28,5 Ohm S- 1,85m2
Ritmul cardiac - 63,8 bătăi / min MO - 2,6 l / min SI
1,4 l / min-m2 OPS - 3138,2 dyn-s-cm 5
UPS - 5793,7 dyn-s-cm ^ -m "2 IURLZH =
33,1 gm / m ** 2 LVND = 15 mm Hg. Numărul de complexe procesate - 7 UO -41,2 ml
54% SI = 22,3 ml / m2 123% A - 3,9
kgm / min LVMI = 2,1 kgm / min / m2 Tipul circulației sanguine - hipokinetic
presiunea în punctele strategice importante ale sistemului circulator - LVND;
indicatori care permit monitorizarea dinamicii prezenței sângelui în vasele toracice - impedanță de bază (BI) a pieptului, volum circulator central (CTC), CTC specific;
utilizatorului i se poate oferi o evaluare sintetizată a tipului de circulație a sângelui în funcție de sindromul hemodinamic (hiperkinetic, normokinetic, hipokinetic etc.)
traiectoria vizuală a dinamicii stării ventriculului stâng al inimii este prezentată sub forma unei curbe Frank-Starling;
tendința parametrilor de bază
Eroare de metodă. Valorile CB absolute sunt determinate folosind metoda bioimpedanței cu o eroare de cel mult 15%. Trebuie remarcat faptul că principalele componente ale erorilor acestei metode sunt asociate în principal cu încălcări metodologice ale cercetării efectuate. Cu toate acestea, factorul de precizie nu trebuie considerat ca fiind factor dominant. Dinamica indicatorilor studiați este mai importantă [Mishunin Yu.V., 1996; Lebedinsky K.M., 2000].
Tehnica reopletismografiei tetrapolare este o metodă fiabilă de control dinamic asupra parametrilor CHP și poate fi utilizată ca monitorizare hemodinamică în etapele IT.
17.1. Aspecte clinice ale monitorizării hemodinamice neinvazive
Utilizarea clinică a tehnologiilor neinvazive bazate pe metode de impedanță-metrice pentru monitorizarea și evaluarea parametrilor CHD a confirmat conținutul lor ridicat de informații, fiabilitatea și ușurința utilizării; au fost evidențiate noi direcții de utilizare în anestezie, IT a condițiilor critice și practica generală de resuscitare.
Monitorizarea hemodinamică a fluidoterapiei. Orice terapie prin perfuzie este asociată cu o anumită sarcină hidrodinamică (apă) a sistemului cardiovascular, care nu este întotdeauna ușor de evaluat în absența echipamentului special. În situații clinice generale, acest control este efectuat, de regulă, prin semne clinice, precum și prin dinamica tensiunii arteriale, a ritmului cardiac și a CVP (cu condiția ca vena centrală să fie cateterizată). Complexele dezvoltate de impedanță-metrică hardware-computer permit clinicienilor, în timp real, să obțină informații calitative despre parametrii CHP precum CB, SI, OPSS, LVND, CTC etc. Acest lucru este deosebit de important la pacienții cu antecedente cardiace complicate (coronarian boală arterială, hipertensiune arterială), la pacienții vârstnici și senili cu modificări fiziopatologice legate de vârstă
sistemul cardiovascular, precum și pacienții chirurgicali care primesc terapie prin perfuzie în cantitate de 40-50 mlDkgsut și mai mult.
Din păcate, la efectuarea terapiei de perfuzie-transfuzie, există cazuri frecvente de încălcări metodologice, când recomandările privind viteza și volumul de administrare a mediilor de perfuzie individuale nu sunt respectate, caracteristicile individuale de mai sus nu sunt luate în considerare.
pacienții, CVP și alți parametri nu sunt controlați, ceea ce creează o amenințare reală a complicațiilor iatrogene cardiovasculare și respiratorii.
Controlul impedanței permite corectarea în timp util a terapiei prin perfuzie și prevenirea dezvoltării edemului pulmonar la majoritatea pacienților [Vatazin A.V. și colab., 1998].
Cei mai importanți parametri ai CHD, determinați prin metoda reografiei tetrapolare conform
Kubicek, împreună cu indicatorii CB, CI, OPSS, LVMI etc. sunt LVND și impedanța toracică de bază (BI).
Modificarea valorii BI depinde în principal de aportul de sânge al sistemului vascular al plămânilor, adică din cantitatea de sânge care intră în sistemul de circulație pulmonară; valoarea DNLZH este determinată de intensitatea fluxului de sânge din inima stângă și de revenirea acestuia din periferie [Reushkin V.N. și colab., 2000].
În reografele moderne, indicatorul LVND este calculat automat de un computer folosind o reogramă diferențiată conform următoarei formule:
DNLZH = 26,76ADV / A + 11,47,
unde A este amplitudinea undei sistolice, ADV este amplitudinea undei diastolice [Sidorenko G.I. și colab., 1994]. Valorile normale ale LVND sunt în intervalul 12-18 mm Hg. LVND se crede că este peste 18 mm Hg. pe fondul unei scăderi a SI, este un factor de prognostic nefavorabil și indică o discrepanță între volumul de sarcină și contractilitatea miocardului. De obicei, LVP și CVP au adesea modificări unidirecționale. Deci, o scădere a CVP (<6 см вод.ст.) сопровождается одновременным снижением и ДНЛЖ. Это свидетельствует о недостаточности венозного возврата и требует увеличения инфузионной терапии. Наоборот, высокое ДНЛЖ (и ЦВД) диктует необходимость снижения объема и темпа инфузии. На этом фоне часто требуется инотропная поддержка.
Valoarea impedanței toracice de bază la un adult este în intervalul de 20-30 ohmi. Este important ca medicul să cunoască nu atât valorile absolute ale BI cât dinamica lor.
O scădere pronunțată a acestui indicator pe fondul terapiei prin perfuzie indică retenția de lichide în plămâni. Acest lucru trebuie luat în considerare la efectuarea terapiei cu lichide. De exemplu, putem cita dinamica BI, SI și LVMI la pacientul K., în vârstă de 34 de ani, în perioada postoperatorie pe fondul terapiei perfuzate planificate (Tabelul 17.1).
Se poate presupune că terapia prin perfuzie într-un volum de 2000 ml a dus la o creștere a volumului de sânge în plămâni și, aparent, la o scădere a parametrilor hemodinamici principali. Tabelul 17.1. Dinamica BI în perioada postoperatorie pe fondul terapiei prin perfuzie (la pacientul K., 34 de ani)
Perspectivele mari pentru IT ale condițiilor severe și critice sunt asociate cu dezvoltarea și implementarea clinică a metodei spectroscopiei de bioimpedanță integrală (măsurarea bioimpedanței cu două frecvențe), care permite determinarea neinvazivă a volumelor sectoarelor lichide ale întregului organism: intracelular, intravascular și interstițial. În prezent, analizorul sectoarelor de apă ale corpului „ABC-Ol Medass” (Rusia) funcționează pe acest principiu. Împreună cu controlul dinamic al CHD, evaluarea sectoarelor de apă ale corpului formează o nouă direcție - monitorizarea hemohidrodinamică.
Monitorizarea suportului inotrop. Suportul inotrop este o parte integrantă a IT-ului modern în condiții severe și critice, atunci când miocardul, fără suport extern, nu este capabil să mențină presiunea de perfuzie la nivelul adecvat. De regulă, alegerea unui medicament, doza inițială și de întreținere se bazează pe tabloul clinic. Dacă este imposibil să se efectueze un control invaziv al CHD în timpul perfuziilor, de exemplu, dopamină sau dobutamină,
metoda impedanței neinvazive de control hemodinamic permite evaluarea în timp util și vizual a eficacității terapiei, pentru a optimiza rata de administrare a medicamentelor inotrope. Masa 17.2 arată indicatorii care reflectă modificările parametrilor CVP pe fondul dopaminei prin picurare la o rată de 3 μgDqmin la pacientul S., 73 de ani, în timpul unei intervenții chirurgicale de urgență pentru obstrucție intestinală acută.
Tabelul 17.2. Monitorizarea CHP pe fondul perfuziei cu picurare de dopamină în timpul intervenției chirurgicale de urgență
Aplicarea monitorizării neinvazive a CH în anestezie. În prezent, a fost elaborată și aprobată o listă de monitorizare minimă, care este obligatorie pentru orice tip de anestezie generală [Likhvantsev V.V. și colab., 1998]:
control electrocardiografic cu înregistrare a ritmului cardiac;
oximetria pulsului;
măsurarea tensiunii arteriale printr-o metodă neinvazivă;
termometrie;
capnografie de conținut CO 2 la sfârșitul expirării (EyCO2);
determinarea conținutului de oxigen din aerul inhalat (FiO2);
controlul frecvenței respiratorii.
Lista monitorizării minime neinvazive poate fi extinsă cu ajutorul unor noi dezvoltări extrem de informative care oferă o imagine continuă a indicatorilor fiziologici în timp real. Astfel de capacități sunt, fără îndoială, posedate de metodele de bioimpedanță pentru evaluarea CVP.
Perioada preoperatorie. La pregătirea pacienților chirurgicali pentru intervenții chirurgicale și anestezie, se oferă o evaluare cuprinzătoare a stării funcționale inițiale a sistemului cardiovascular.
Metoda bioimpedanței permite:
să evalueze parametrii CHP la pacienții aflați în stare de repaus fiziologic (în poziție culcat);
investigarea parametrilor CVP la pacienți pe fondul testelor de stres funcțional, de exemplu, teste ortostatice active.
Studiul de rutină al CVP la pacienții chirurgicali în perioada preoperatorie predetermină principalele tactici ale anestezistului în pregătirea pentru intervenție chirurgicală și anestezie, optimizează alegerea metodei de management anestezic pe baza datelor hemodinamice și a tipului inițial de reglare a circulației sanguine (normokinetic, hiperkinetic, hipokinetic , etc.). Acest lucru este deosebit de important la pacienții cu antecedente cardiovasculare împovărate (boală coronariană, hipertensiune arterială). Astfel de pacienți constituie un grup de risc operațional și anestezic crescut. Așa cum au arătat studiile noastre, doar 52% dintre pacienții chirurgicali cu hipertensiune arterială concomitentă și boli coronariene sunt direcționați către clinică pentru operații abdominale elective pe fondul reglării tipului normocinetic al circulației sanguine (Tabelul 17.3).
Pregătirea cardiotonică, hipotensivă și psihoemotivă planificată, luând în considerare rezultatele monitorizării zilnice a CHP, poate îmbunătăți semnificativ (normaliza) fondul general hemodinamic la pacienți înainte de intervenția chirurgicală și anestezie.
Tabelul 17.3. Tipul inițial de CHD și rezultatele pregătirii preoperatorii la pacienții chirurgicali înainte de operația electivă
Tipul hemodinamic |
Tipul inițial de CHD |
CHD după prepararea ionică preoperatorie |
numar de pacienti,% |
||
Normokinetic |
||
Hiperkinetic |
||
Hipokinetic |
||
Hipostazie (cu amenințarea dezvoltării insuficienței cardiace) |
||
Informații suplimentare despre starea funcțională a sistemului cardiovascular la pacienții chirurgicali în perioada preoperatorie pot fi obținute prin monitorizarea CHP în timpul testelor ortostatice active (OP). În acest caz, reografia tetrapolară conform lui Kubichek este cea mai informativă metodă de înregistrare a parametrilor hemodinamici. Am folosit cel mai simplu test funcțional, în care parametrii CHP au fost măsurați la pacient alternativ în decubit și în poziție șezând și au fost folosite ca teste anti- și ortostatice active [Glezer M.G. și colab., 1999]. Natura și direcția modificărilor parametrilor CHP sunt specifice pentru majoritatea pacienților. Acest lucru a făcut posibilă izolarea reacției normale (fiziologice) și patologice a circulației sângelui la PO. Deci, cu antiortostaza (transferul unei persoane dintr-o poziție așezată în poziție culcat), valoarea CB crește în medie cu 45,3%, ritmul cardiac scade cu 10-15%, OPSS scade în intervalul 74-889 din / s -cm "5 din valorile inițiale.; LVMI crește cu o medie de 24%. De regulă, indicatorul LVPD nu se modifică, dar valoarea BI scade. Ca răspuns la reacția ortostatică (pacientul este rugat să stea sau stand), valoarea SV scade cu o medie de 36,1%, ritmul cardiac crește cu 3 -20%, rezistența vasculară sistemică crește cu 125-951 dyn / s-cm ~ 5, iar LVMI scade cu 10-60%; BI Reacțiile de mai sus ale circulației sanguine sunt caracteristice numai pacienților care nu prezintă tulburări pronunțate ale stării funcționale a sistemului cardiovascular. la 20% dintre pacienții cu hipertensiune arterială concomitentă pe fondul testelor ortostatice, reglarea patologică a circulației sanguine este dezvăluit, care se datorează unei reacții inadecvate a circulației sângelui la redistribuirea fluxului venos către inimă. examinarea detaliată preoperatorie și pregătirea țintită a medicamentului.
Astfel, metoda reografică pentru studierea CVP în perioada preoperatorie la pacienții chirurgicali poate fi considerată ca o metodă de screening pentru evaluarea stării funcționale inițiale a sistemului cardiovascular.
Monitorizarea cogenerării în timpul intervenției chirurgicale și anesteziei. Cea mai mare valoare informațională metoda reografiei tetrapolare modificate conform lui Kubitschek modul în care monitorizarea hemodinamică la pacienții chirurgicali capătă în etapele anesteziei generale, atunci când sistemul cardiovascular este expus la numeroși factori cardiodepresivi, cum ar fi:
durere intraoperatorie;
influența farmacologică asupra contractilității miocardice a medicamentelor pentru anestezie;
pierderea de sânge (sau hipovolemie);
efectul terapiei de perfuzie necontrolată și necontrolată asupra contractilității miocardice;
poziția intraoperatorie a pacientului (pe lateral, în poziția Fowler sau Trendelenburg, pe stomac etc.).
Din păcate, în prezent nu există o metodă ideală hemodinamic de anestezie generală și regională. Fără excepție, toate anestezicele intravenoase și de inhalare moderne, analgezicele narcotice, antipsihoticele, benzodiazepinele, anestezicele locale și alte medicamente au grade diferite de severitate a acțiunii cardio și vaso-depresive. Anestezistul trebuie să anticipeze posibilele modificări ale CVP la pacienți în timpul intervenției chirurgicale și anesteziei și să prevină dezvoltarea lor în timp util. Cu privire la
monitorizarea intraoperatorie a parametrilor CHP nu este doar de dorit, ci și o componentă obligatorie a managementului anestezic modern. Numai monitorizarea intraoperatorie a CVP face posibilă urmărirea întregii game de reacții adaptive complexe „invizibile pentru ochi” ale circulației sanguine care vizează menținerea tensiunii arteriale sistemice. Cele mai pronunțate modificări hemodinamice intraoperatorii se pot manifesta la pacienți în timpul intervențiilor chirurgicale extinse și traumatice cu pierderi crescute de sânge, la pacienții cu boli cardiovasculare concomitente severe (cardioscleroză postinfarct, boală coronariană, hipertensiune arterială, aritmii cardiace și tulburări de conducere intracardică etc.) , operații endoscopice video etc. Ar trebui să fim atenți la picăturile hemodinamice de amplitudine ridicată cu reacții cardiodepresive pronunțate - o scădere a CB, MOC, LVMI, SI pe fondul indicatorilor OPSS în creștere. O metodă neinvazivă de evaluare a hemodinamicii bazată pe tehnologia impedanței s-a stabilit ca un asistent de încredere al anestezistului în chirurgia extracardiacă de orice traumatism și durată.
17 ..
