Simptomele fibrozei chistice, cauze și tratament. Tratamentul și simptomele fibrozei chistice la adulți și copii Manifestările clinice ale fibrozei chistice

30.07.2023

Amigdalele

Această boală își lasă amprenta asupra întregii vieți a copilului, începând din copilărie. De-a lungul timpului, fibroza chistică afectează practic fiecare sistem de organe (intestinal, respirator, reproducător etc.), într-o măsură mai mare sau mai mică. Chiar și în urmă cu 40 de ani, această patologie era considerată exclusiv pentru copii, deoarece pacienții tineri nu au trăit până la adolescență și cu atât mai mult vârsta mai înaintată. Cu toate acestea, datorită nivelului modern al medicinei, o astfel de afirmație a rămas în istorie. În prezent, pacienții ating vârsta de 30-45 de ani, cu terapie adecvată.

De ce apare fibroza chistica?

În ciuda faptului că primele simptome ale fibrozei chistice la copii pot apărea abia la 6-7 luni, această patologie este considerată congenitală. Motivul dezvoltării sale este o schimbare a unuia dintre cromozomi, care este responsabil pentru crearea unei proteine de reglare importante. Fără el, compoziția tuturor fluidelor secretate de glande (pancreas, transpirație, ficat etc.) este perturbată.

Acest defect genetic este destul de rar - la un copil din 3 mii. Cu toate acestea, odată ce a apărut o mutație, aceasta nu poate fi corectată. De aceea, fibroza chistică este considerată o boală incurabilă, dar nu fatală. Cu ajutorul terapiei prescrise corespunzător, este posibil să se mențină calitatea vieții pacienților la un nivel decent pentru o lungă perioadă de timp (câteva decenii).

Cum se dezvoltă fibroza chistică?

Fiecare persoană are organe al căror scop este să producă fluide speciale (secrete) pentru funcționarea normală a tuturor sistemelor: respirator, digestiv, excretor și altele. Ele sunt desemnate printr-un singur termen - „glande exocrine”. De ce „extern”? Pentru că substanțele biologic active nu intră în sânge, ci sunt eliberate în cele din urmă în mediu. Aceste organe sunt afectate în primul rând de fibroza chistică.

Toate simptomele bolii apar dintr-un singur motiv - o modificare a compoziției fluidelor secretate de glande. Devin mult mai groase decât ar trebui să fie în mod normal. Din această cauză, secreția stagnează în canale, dăunează organului și nu își îndeplinește funcția.

Organul în care apare secreția „stagnează”.	Compoziția secreției este normală	Consecințe pentru organism
Pancreas	Acesta este cel mai important organ, a cărui secreție conține toate enzimele necesare pentru digestia proteinelor, carbohidraților (zaharurilor) și grăsimilor.	Fără enzime secretate de pancreas, este imposibil să digerăm alimentele. Prin urmare, orice nutrienți primiti vor „tranzita” prin intestine și practic nu vor fi absorbiți în sânge.
Ficat	Producția de bilă este principala funcție exocrină a ficatului.	Leziunile acestei glande sunt destul de rare (la 5-7% dintre pacienți). Se manifestă prin fibroză hepatică și semne de hipertensiune portală.
Glandele tractului respirator	Aproape întreaga suprafață a căilor respiratorii este acoperită cu mucus special, care permite îndepărtarea corpurilor străine microscopice (praf, picături de lichid, alergeni etc.) și conține anticorpi împotriva microorganismelor dăunătoare.	„Îngroșarea” secreției duce la blocarea bronhiilor mici, sedimentarea bacteriilor și virușilor și întreruperea ventilației anumitor zone ale plămânilor.
Glandele sexuale masculine sunt testiculele. Boala nu afectează sistemul reproducător feminin.	În mod normal, testiculele produc spermatozoizi, care sunt eliberați printr-un sistem de tubuli în timpul ejaculării.	Fibroza chistică provoacă de obicei blocarea tractului genital masculin, ceea ce duce la infertilitate.
Glandele sudoripare	Odată cu transpirația, sunt eliberate unele dintre microelementele „extra” și lichidul.	Cu fibroza chistica, transpiratia produce cantitati mari de clor si sodiu, ceea ce o face foarte sarata si lipicioasa. În plus, pierderea excesivă de microelemente poate duce la perturbarea funcționării întregului corp (în special, inima și mușchii).

Luând în considerare mecanismul de dezvoltare a bolii, putem spune exact ce simptome se va manifesta. Acest punct este foarte important pentru diagnosticarea în timp util și tratamentul cu succes al patologiei.

Simptomele fibrozei chistice

Într-o măsură mai mare sau mai mică, boala afectează aproape toate glandele exocrine. Prin urmare, simptomele sale pot fi foarte diverse - de la diaree la crize de astm. Această gamă de simptome ar trebui să alerteze părinții și medicii. Primele semne de fibroză chistică apar de obicei în primul an de viață al unui copil. În cazuri rare (până la 10%) - în primele zile după naștere.

Fibroza chistică neonatală

După cum știți, primele mișcări intestinale ale unui copil sunt diferite de toate cele ulterioare. Caca unui copil este formată în mare parte din lichid amniotic parțial digerat, care a fost înghițit în uter. Pediatrii și neonatologii îl numesc „meconiu”. Spre deosebire de scaunul obișnuit, nu are miros (deoarece practic nu conține bacterii), este mai vâscos (consistența este similară cu rășina) și are o culoare caracteristică maro-gălbui.

Fibroza chistică la nou-născuți se poate manifesta ca obstrucție intestinală din cauza blocării cu fecalele originale. Datorită faptului că secreția glandelor digestive este mult mai groasă decât ar trebui să fie în mod normal, trecerea normală a meconiului este perturbată. Stagnează la un anumit nivel și nu permite trecerea laptelui și gazelor digerate.

De ce este acest lucru periculos? Peste nivelul de stagnare fecală, intestinele încep să se întindă și să devină deteriorate, ceea ce poate permite toxinelor să intre în sângele bebelușului. Dacă obstrucția nu este identificată în timp util, peretele organului se poate rupe și poate provoca dezvoltarea peritonitei (inflamația peritoneului). Nivelul de substanțe nocive din sânge, în acest caz, atinge o valoare critică și duce adesea la moartea unui pacient mic.

Cum se manifestă ileusul meconial? Un copil nu poate spune că are o durere de stomac, astfel încât patologia poate fi diagnosticată numai prin date externe și comportamentul său:

Nou-născutul nu are scaun și nu trece gaze de mult timp;
Caracteristic este plânsul isteric, care se intensifică la palparea burticii. Copilul încearcă să stea nemișcat, deoarece mișcările îi provoacă durere;
Dacă examinați zona abdominală, puteți observa prezența balonării, uneori puteți observa o îngroșare a peretelui și chiar conturul intestinului;
La palpare, este destul de ușor să determinați zona în care se află obstrucția - cu degetele puteți simți peretele intestinal dens și umflat. Sub nivelul de stagnare, diametrul și densitatea organului devin normale.

Chiar și la cea mai mică suspiciune a acestei patologii, ar trebui să apelați urgent un medic (de preferință un neonatolog sau un pediatru). El va putea să evalueze obiectiv starea copilului și să confirme/infirma prezența obstrucției intestinale.

Fibroza chistică la copiii mici

Cel mai adesea, copiii cu fibroză chistică sunt diagnosticați la 5-7 luni de viață. Patologia se poate manifesta în moduri diferite, dar două semne sunt cele mai tipice pentru pacienții tineri - scăderea creșterii în greutate și afectarea tractului respirator.

În primele șase luni de la naștere, copilul trebuie să câștige cel puțin 500 g în greutate în fiecare lună. Până la 6 luni, copilul ar trebui să cântărească aproximativ 8 kg, iar până la 12 luni - cel puțin 9,5 kg. Întârzierea dezvoltării poate fi cauzată de diverse motive: o dietă dezechilibrată, infecții intestinale anterioare, prezența unor boli endocrine etc.

Fibroza chistică trebuie suspectată ca factor de reducere a greutății copilului în combinație cu tulburări respiratorii și tulburări constante ale scaunului. Fecalele pot fi lichide sau consistența lor se poate modifica - devine „grasă”, se unge puternic și este dificil de spălat de pe scutece. Culoarea sa rămâne neschimbată sau devine galbenă. În unele cazuri, capătă un aspect strălucitor.

Simptomele respiratorii tipice ale fibrozei chistice la sugari includ:

O tuse uscată persistentă, care dispare oarecum după tratament, dar reapare la câteva săptămâni după „recuperare”. Mai des, atacurile se intensifică noaptea, datorită poziției statice culcat a sugarului;
Episoade de sufocare - copilul tușește și se sufocă din cauza blocării unei părți a tractului respirator cu un dop de mucus. Dacă tușește, iese o cantitate mică de mucus gros și lipicios. Lichidul poate fi limpede sau verde murdar (dacă este infectat cu bacterii);
Infecții repetate frecvente ale tractului respirator (rinită, faringită, bronșită etc.). Nu este neobișnuit ca fibroza chistică să fie ascunsă sub pretextul „bronșitei cronice”, care este dificil de tratat și apare cu exacerbări frecvente.

Să remarcăm încă o dată că această boală este foarte caracterizată printr-o combinație de simptome din tractul digestiv și respirator. În timp și fără terapie adecvată, aceștia se vor dezvolta doar, urmând un curs cronic recidivant.

Simptome de deteriorare a diferitelor sisteme

Pe măsură ce copilul crește, această patologie se va dezvolta odată cu el. Dacă terapia corectă a fost prescrisă încă din copilărie, boala poate fi controlată parțial și majoritatea recăderilor pot fi prevenite. Cu toate acestea, indiferent de tratament, simptomele fibrozei chistice la adulți pot fi completate de noi semne de deteriorare a sistemului:

Sistem afectat	Semne caracteristice
Digestiv	Dezvoltarea fizică întârziată este o consecință a absorbției slabe a nutrienților (din cauza lipsei enzimelor pancreatice); Mișcări intestinale anormale (la fel ca la copiii mici); Simptome de hipertensiune portală (splină mărită; umflarea venelor abdomenului, extremităților inferioare, esofagului; umflarea jumătății inferioare a corpului). Mult mai rar: Diabet zaharat (o consecință a formării chisturilor în pancreas); Insuficiență hepatică (datorită înlocuirii organelor cu țesut conjunctiv). Se manifestă ca sângerare crescută, semne de intoxicație (slăbiciune constantă, dureri de cap, greață), umflare în tot corpul.
Respirator	Formarea atelectaziei - unele zone ale plămânilor „se prăbușesc” din cauza blocării bronhiilor cu mucus. Această afecțiune se manifestă prin dificultăți de respirație și tuse uscată; Boli infecțioase frecvente ale tractului respirator - stagnarea mucusului contribuie la acumularea de microorganisme dăunătoare. Din aceasta cauza, pacientii se confrunta cu afectiuni respiratorii (de la gripa/paragripa la pneumonie recurenta); Hemoptizia periodică este asociată cu afectarea părții mucoase a peretelui bronșic.
Sexual	Infertilitate masculină - în ciuda faptului că producția de spermă la astfel de pacienți nu este afectată, din cauza blocării canalelor, ejacularea normală este imposibilă. Concepția poate fi realizată cu puterea tehnologiei FIV prin luarea unei puncție de lichid seminal de la un bărbat.

Medicina modernă poate face față majorității acestor simptome cu ajutorul medicamentelor, dar unele modificări ale organelor interne devin ireversibile. Prin urmare, este important să se identifice prompt boala și să se prevină dezvoltarea formelor severe de patologie.

Insuficiență cardiopulmonară

Deși această afecțiune nu este direct legată de fibroza chistică, ea poate apărea cu boala. Motivul constă într-o obstrucție gravă a tractului respirator. În timp, majoritatea bronhiilor mici se închid cu mucus și nu mai transportă oxigen. Datorită faptului că tractul respirator rămas nu poate furniza același volum de aer pentru schimbul de gaze, inima trebuie să „pompeze” sângele în plămâni mult mai intens.

Timp de câțiva ani, este posibil ca aceste procese să nu se manifeste în niciun fel, deoarece organele fac față unei sarcini crescute. Treptat, partea dreaptă a inimii începe să crească în dimensiune, deoarece nu mai poate îndeplini „lucrarea” care i-a fost atribuită. Destul de repede, capacitățile sale compensatorii expiră, iar sângele începe să stagneze în cavitatea organului și în vasele pulmonare. În această etapă se dezvoltă insuficiența cardiopulmonară (CPF).

Cum se manifestă? Este destul de ușor de bănuit fără cercetări speciale. Următoarele semne sunt caracteristice SLS:

Dificultăți de respirație. Chiar la începutul procesului, simptomul poate apărea numai după stres psihic/fizic (stres sever, urcat pe scări etc.). Cu toate acestea, procesul progresează și în cazurile severe, respirația scurtă începe să apară spontan, fără niciun factor provocator;

Tuse umedă. Apare din cauza stagnării sângelui în vasele pulmonare și transpirației părții sale lichide în spațiul intercelular;

Piele palida. O manifestare tipică a lipsei de oxigen pentru țesuturi;

« tobe". Aceasta este o modificare caracteristică a degetelor, manifestată prin îngroșarea falangelor (capăturilor) unghiei. Caracteristică SHF severă, în care funcționarea nu numai a părților drepte, ci și a părților stângi ale inimii este perturbată;

„Ochelari de ceas”. Modificări ale unghiilor sub formă de îngroșare, bombare și luând o formă rotundă. De regulă, apare împreună cu simptomul „coșelor”.

Prezența acestei afecțiuni este un semn de prognostic nefavorabil, deoarece insuficiența cardiacă pulmonară înrăutățește semnificativ calitatea vieții pacientului. Este imposibil să scapi de el.

Diagnosticul fibrozei chistice

Este important să se detecteze cât mai devreme relația dintre simptomele fibrozei chistice pentru a pune un diagnostic corect și pentru a nu trata bronșita „falsă”, disbioza, deficitul de lactază și alte patologii pe care copilul nu le-a avut niciodată. În primul rând, medicul și părinții trebuie atenționați cu privire la gama de simptome care apar aproape simultan la un pacient tânăr.

Pe lângă tabloul clinic caracteristic, este important să folosiți tehnici speciale de laborator. Testele clasice de sânge și urină nu vor da o imagine clară. Diagnosticul poate fi confirmat folosind o metodă simplă, dar neobișnuită - examinarea transpirației pacientului. În cazul fibrozei chistice, conținutul de electroliți (clor și sodiu) ar trebui să depășească norma de 3-5 ori.

Dacă medicul se îndoiește de rezultatele studiului sau simptomele nu permit o concluzie clară, copilul este supus unui examen genetic. Dacă se găsește un defect în gena proteinei reglatoare, nu există nicio îndoială cu privire la prezența bolii.

Ca metode suplimentare pentru a evalua starea corpului și a sistemelor sale individuale, puteți utiliza:

Metodă de cercetare	Modificări ale fibrozei chistice
Test de sânge biochimic	Scăderea/creșterea nivelurilor de clor (mai mult de 106 sau mai puțin de 98 mmol/L) și de sodiu (mai mult de 145 sau mai puțin de 135 mmol/L;) Semne de afectare a ficatului: O creștere a ALT și AST - o creștere a indicatorilor de 1,5-2 ori mai mare decât norma (mai mult de 60 U/l) este considerată semnificativă; Scăderea fibrinogenului (sub 2 g/l); O creștere a bilirubinei totale (mai mult de 18 µmol/l) și legată (mai mult de 5,2 µmol/l). Semne de deteriorare a pancreasului: Creșterea alfa-amilazei (mai mult de 51 U/l).
Analiza clinică a scaunului	Natura „unguentă” a scaunului; pH (aciditate) mai mare de 8 – mediul alcalin al scaunului; Apariția acizilor grași, fibrelor, amidonului, țesutului conjunctiv în fecale.
Analiza sputei	Cu o infecție bacteriană, sputa devine verde și are un miros acru; Cu orice boală bacteriană/virală, leucocitele pot fi detectate; Deteriorarea peretelui bronșic este indicată de celulele sanguine (eritrocite) din spută și particulele epiteliale; Este posibil să izolați bacteriile din materialul de testat.
Unele metode instrumentale (Raze X/CT ale plămânilor, ultrasunete, bronhoscopie etc.)	Ele sunt prescrise pentru a evalua funcționarea unuia dintre sisteme sau ca procedură terapeutică (bronhoscopie).

De regulă, studiile enumerate sunt suficiente pentru a face un diagnostic final și a determina cantitatea de tratament necesară.

Tratamentul modern al fibrozei chistice

Deoarece este imposibil să restabiliți cromozomul deteriorat și să scăpați complet de această patologie, tratamentul ar trebui să vizeze restabilirea funcțiilor organelor individuale. În fibroza chistică, sarcina principală, de regulă, cade asupra sistemelor digestiv și respirator, astfel încât corectarea activității lor este scopul principal al terapiei.

Nutriție terapeutică pentru sugari

Este foarte important să se organizeze alimentația pentru un sugar cu fibroză chistică. Acest lucru va ajuta la prevenirea întârzierilor de dezvoltare a copilului care apar din cauza lipsei de nutrienți și la întărirea corpului de influențe externe nocive. Să notăm cele mai importante puncte:

Dacă mama copilului nu suferă de boli infecțioase, inclusiv cronice (HIV, hepatită etc.), alăptarea este întotdeauna mai bună decât formula sintetică. Este absorbit optim în intestinele copilului, deoarece este creat doar pentru el. De asemenea, conține substanțe (anticorpi) care protejează corpul bebelușului de microorganismele patologice;
Dacă nu este posibil să hrăniți copilul cu lapte matern, ar trebui să utilizați formule speciale „adaptate” care sunt mai ușor de digerat în condiții de digestie afectată. Acestea includ: Humana LP + MCT, Alfare, Nutrilon Pepti TSC, Pregestimil și altele. Pediatrul dumneavoastră curant vă va ajuta să alegeți cea mai bună opțiune;
Dacă un copil are o lipsă confirmată de enzime pancreatice, este necesar să se compenseze deficiența acestora, începând de la o vârstă fragedă. În acest scop, există preparate moderne sub formă de microgranule, care sunt închise într-o singură capsulă: Creon, Ermital sau Panzinorm. Doza trebuie selectată individual. De regulă, 1/3 sau 1/2 dintr-o capsulă este suficientă pentru copiii sub un an;
Hranirea trebuie facuta la cererea bebelusului. Semnalul pentru aceasta este plânsul „foame”. Cel mai adesea, arată așa - bebelușul țipă îmbietor un anumit timp, după care se calmează câteva minute, așteptând rezultatul. Dacă nu este hrănit, continuă să plângă.

Fiecare dintre aceste puncte este explicat părinților unui mic pacient de către neonatologi/pediatri imediat după diagnosticarea bolii. Este important să abordați hrănirea în mod responsabil, deoarece aceasta va avea un impact mare asupra calității viitoare a vieții copilului.

Nutriție medicală pentru adolescenți și adulți

Pentru pacienții mai în vârstă, alimentația adecvată nu își pierde relevanța, dar cerințele pentru aceasta sunt mult mai ușor de îndeplinit. Sunt doar trei dintre ele:

Dieta ar trebui să fie dominată de alimente bogate în calorii - norma zilnică la pacienții cu fibroză chistică ar trebui să fie de 1,5-2 ori mai mare decât la persoanele sănătoase. Caloriile trebuie distribuite uniform pe parcursul zilei pe parcursul a 4-5 mese;
Dacă pacientul a dovedit insuficiența enzimelor digestive, trebuie selectate doze adecvate de medicamente de înlocuire. Medicamentele utilizate sunt aceleași ca și pentru sugari;
Corpul pacientului trebuie să primească vitaminele A, D, E și K. De regulă, complexe multivitaminice obișnuite sunt prescrise în acest scop.

O astfel de corecție nutrițională simplă va îmbunătăți semnificativ calitatea vieții cu această boală, menținând dezvoltarea fizică la un nivel adecvat și menținând funcția imunitară.

Tratamentul tulburărilor respiratorii

Metode de medicație

Al doilea, cel mai frecvent grup de simptome, împreună cu tulburările digestive, sunt semne de afectare a tractului respirator. Cel mai mare rol în acest proces patologic este blocarea bronhiilor mici cu mucus, ceea ce face imposibilă respirația normală. Luând în considerare acest punct, puteți decide asupra tacticilor de tratament - ar trebui să diluați în mod constant secreția îngroșată a glandelor și să extindeți căile respiratorii (dacă este necesar).

Acest lucru se poate face folosind două grupuri de medicamente:

Medicamente de „subțiere” (Ambroxol, Acetilcisteină, Carcisteină și analogii lor) - datorită acestei terapii, la pacienții cu fibroză chistică este posibil să se reducă densitatea lichidului mucos din bronhii, astfel încât să-l poată expectora și independent. restabilirea permeabilității tractului respirator. În acest scop, puteți utiliza și o soluție obișnuită de clorură de sodiu (recomandat 7%) pentru inhalare;
Terapie care dilată bronhiile (Salbutamol, Berodual, Formoterol, Fenoterol) - nevoia acestor medicamente este determinată individual. Cel mai adesea, acestea nu sunt folosite pentru utilizare continuă, ci doar în timpul atacurilor de sufocare/respirație scurtă.

De regulă, inhalarea este considerată metoda optimă de administrare a medicamentelor pentru pacienții cu fibroză chistică. Vă permite să obțineți un efect mai bun dintr-o doză mai mică de medicament. Prin urmare, pacienților (sau părinților lor) li se recomandă să achiziționeze un nebulizator - acesta este un dispozitiv mic cu care puteți efectua terapia acasă.

Cel mai bun medicament pentru normalizarea respirației. Pe lângă medicamentele nespecifice (Ambroxol, Acetilcisteină etc.), care sunt utilizate pentru orice bronșită, pneumonie și alte boli ale tractului respirator, a fost dezvoltat un medicament special pentru fibroza chistică - DNază (sinonime Silex, Pulmozyme). Are scopul de a distruge mucusul din lumenul bronhiilor și de a îmbunătăți descărcarea acestuia. Comparând efectul Ambroxol și Pulmozyme, s-a dovedit că al doilea medicament este mult mai eficient în această patologie. Dezavantajul DNasei este prețul său - în medie, 7.500 de ruble. pentru 2,5 ml soluție.

Kinetoterapie

Pe lângă utilizarea medicamentelor pentru a restabili respirația, un anumit efect poate fi obținut dintr-o tehnică non-medicamentală numită „Kinezioterapie”. Literal, acest termen înseamnă „terapie prin mișcare”. Acesta este un set de măsuri care afectează mecanic pieptul și îmbunătățesc mișcarea mucusului în tractul respirator.

Ce este kinetoterapia? În prezent, se disting următoarele metode:

Masaj cu percuție – cu pacientul așezat, se execută lovituri ritmice pe piept. De regulă, ele încep de la suprafața frontală și apoi se deplasează în spate. Pentru a o efectua, nu este necesar să implicați un specialist - după o simplă instruire de la un medic, chiar și membrii familiei pacientului o pot efectua;
Respirație activă - mișcări normale de respirație profundă care determină extinderea/contracția periodică a bronhiilor, ceea ce îmbunătățește trecerea lichidului prin ele;
Drenajul postural este efectuat de către pacient în mod independent. Pentru a face acest lucru, trebuie să vă puneți picioarele pe o suprafață ridicată și să tusiți în mod activ spută în timp ce vă culcați, întorcându-vă de la stomac pe o parte. S-a dovedit că datorită acestei manipulări simple, efectul medicamentelor poate fi îmbunătățit semnificativ;
Dispozitive pentru efecte de compresie-vibrație - în prezent, au fost dezvoltate echipamente speciale care aplică vibrații pe piept, rupând formațiunile mucoase solide în părți separate. Cu toate acestea, aceste dispozitive nu sunt comune în Federația Rusă.

Este foarte important ca tratamentul fibrozei chistice la copii și adulți să fie efectuat folosind toate tehnicile disponibile până când starea de bine a pacientului se îmbunătățește. Deoarece aceasta este o boală gravă incurabilă, cu exacerbări constante, nu trebuie să neglijați recomandările medicului, chiar dacă acestea par nesemnificative (referitor la dietă, kinetoterapie etc.).

Ultimele evoluții în tratamentul fibrozei chistice

În prezent, căutarea unui tratament genetic pentru boală aproape a ajuns într-o fundătură. Prin urmare, oamenii de știință au decis să influențeze nu însăși cauza patologiei, ci mecanismul de dezvoltare a fibrozei chistice. S-a stabilit că îngroșarea secrețiilor glandelor are loc din cauza lipsei unui microelement (clorul) în acestea. În consecință, prin creșterea conținutului său în aceste fluide, cursul bolii poate fi îmbunătățit semnificativ.

În acest scop, a fost dezvoltat medicamentul VX-770, care restabilește parțial raportul normal de clor. În timpul studiilor clinice, medicii au reușit să reducă frecvența exacerbărilor cu aproape 61%, să îmbunătățească funcția respiratorie cu 24% și să obțină o creștere în greutate cu 15-18%. Acesta este un succes semnificativ și sugerează că, în viitorul apropiat, fibroza chistică poate fi tratată cu succes, mai degrabă decât eliminarea doar simptomele acesteia. În acest moment, VX-770 este supus unor teste suplimentare, nu va apărea la vânzare până în 2018-2020.

Prognoza

În majoritatea cazurilor, pacienții cu fibroză chistică trăiesc până la o vârstă mai înaintată (aproximativ 45 de ani) cu un tratament adecvat. Calitatea vieții lor este oarecum mai scăzută decât cea a oamenilor sănătoși din cauza exacerbărilor regulate ale patologiei și a nevoii constante de medicamente. Pacientul este înregistrat toată viața în instituții medicale (de obicei centre regionale sau regionale), unde trebuie să fie observat la fiecare șase luni dacă evoluția bolii este stabilă.

FAQ

Întrebare:
Dacă părinții sunt sănătoși, copilul poate dezvolta această patologie?

Da, deoarece părinții pot fi purtători ai genei deteriorate.

Întrebare:
Cum să previi fibroza chistică?

Pentru a face acest lucru, trebuie să faceți un consult medical genetic. În urmă cu câțiva ani, conform unui program guvernamental, astfel de centre au fost create în fiecare regiune. Totuși, fiecare analiză de acolo este efectuată contra cost, chiar dacă părinții sunt expuși riscului.

Întrebare:
Este necesar să folosiți antibiotice pentru a trata această boală?

Numai în caz de complicații infecțioase (pneumonie, bronșită purulentă, abcese etc.)

Întrebare:
Afectează această boală dezvoltarea psihică?

Nu, de regulă, copiii cu această patologie nu rămân în urma colegilor lor în dezvoltarea mentală.

Fibroza chistică (alt nume: fibroza chistică) este o boală genetică progresivă care este cauzată de infecții persistente la nivelul tractului gastrointestinal și plămânilor, limitând funcțiile sistemului respirator și ale tractului gastrointestinal.

Persoanele cu fibroză chistică au o genă defectă care se caracterizează printr-o acumulare groasă și lipicioasă de mucus în căile respiratorii, pancreas și alte organe.

În plămâni, mucusul înfundă căile respiratorii și prinde bacteriile, ducând la infecții, leziuni pulmonare pe scară largă și, în cele din urmă, insuficiență respiratorie.

Pancreasul reacționează formând zone de degenerare a țesutului fibros, iar canalele excretoare cresc cu țesutul cistic. În ficat, apar modificări distrofice de origine grasă și proteică, ca urmare stagnarea bilei. Al doilea nume internațional pentru fibroza chistică provine tocmai din acest proces - fibroza chistică.

Cu obstrucția intestinală la nou-născuți, suprafața mucoasă intestinală este afectată în mod predominant, poate fi prezentă umflarea stratului submucos al intestinului. Fibroza chistică este adesea însoțită de alte defecte congenitale ale tractului gastrointestinal. Pe baza tabloului patogenetic al bolii, devine deja clar ce fel de boală este. Este necesar să se analizeze în detaliu sindroamele clinice ale fibrozei chistice.

Simptomele fibrozei chistice

Simptomele fibrozei chistice încep de obicei în prima copilărie, deși uneori se pot dezvolta foarte curând după naștere sau pot apărea la vârsta adultă pentru o lungă perioadă de timp.

Unele dintre simptomele principale și comune ale fibrozei chistice sunt:

pielea corpului uman este ușor sărată;
greutate corporală - redusă, subțire sub normal chiar și cu un apetit sănătos;
perturbarea funcționării normale a stomacului () - diaree cronică, conținut ridicat de grăsimi în scaun;
respirație - șuierător, șuierat;
expirație forțată prin gură (tuse) - paroxistică, dureroasă, cu eliberarea unei cantități mari de spută;
infecții frecvente în sistemul respirator al aerului la om, inclusiv sau
„bețișoare” - îngroșarea vârfurilor degetelor, adesea cu unghii deformate;
neoplasme benigne în nas - ca urmare a proliferării membranei mucoase a cavității nazale și a sinusurilor;
prolaps rectal

Tobe

Formele clinice ale bolii

În funcție de leziunea predominantă, se obișnuiește să se distingă formele clinice ale bolii:

pulmonar, bronhopulmonar;
intestinal;
ileus meconiu;
formă mixtă - pulmonară și intestinală;
forme atipice.

Deoarece boala este genetică și asociată cu procese fiziologice importante, manifestările sale clinice sunt detectate deja din primele zile ale vieții unui nou-născut, în unele cazuri, în stadiul dezvoltării intrauterine. Cel mai frecvent tip diagnosticat la nou-născuți este ileusul meconial.

Simptomele ileusului meconial

Meconiul se numește fecale originale. Acestea sunt primele mișcări intestinale ale unui nou-născut. Într-o stare normală, sănătoasă, meconiul trebuie eliberat în prima zi de viață a bebelușului.

Întârzierea sa în fibroza chistică este asociată cu absența enzimei pancreatice tripsină. Nu intră în lumenul intestinal, meconiul stagnează, mai ales în zonă. Pe măsură ce stagnarea progresează, se observă următoarele simptome:

neliniște, plâns al copilului;
pronunţat;
mai întâi regurgitare, apoi vărsături.

La examinarea obiectivă, modelul vascular de pe peretele abdominal anterior este puternic îmbunătățit când abdomenul este bătut, se aude un sunet de tobă, anxietatea copilului este înlocuită de letargie, activitate motorie insuficientă, pielea este palidă și uscată; atingere. Fenomenele de otrăvire internă prin produse de descompunere sunt în creștere.

Când ascultăm inima, se determină:

nu se aud semne de evacuare peristaltică.

Examinarea cu raze X arată:

umflarea anselor intestinului subțire,
o prăbușire ascuțită a secțiunilor intestinale ale cavității abdominale inferioare.

Starea se deteriorează rapid, având în vedere vârsta fragedă a pacientului, o complicație periculoasă destul de apropiată în timp este peritonita, ca urmare a unei rupturi a peretelui intestinal. Poate să apară pneumonie, care este severă și prelungită.

Forma pulmonară

Când sistemul bronhopulmonar este afectat predominant, primul semn este insuficiența respiratorie. Se manifestă prin paloare pronunțată a pielii, o întârziere semnificativă în greutate, în timp ce apetitul copilului rămâne intact. Deja în primele zile de viață, respirația este însoțită de tuse, cu o creștere treptată a intensității tusei. Devine similar cu atacurile de tuse convulsivă - repetări.

Substratul gros, vâscos, umple, în primul rând, lumenele bronhiilor mici. Se formează zone emfizematoase. O astfel de afectare pulmonară este întotdeauna bilaterală, ceea ce este un semn de diagnostic important. În mod inevitabil, țesutul pulmonar este implicat în procesul patologic și se dezvoltă pneumonia.

Mucusul gros este un teren excelent de reproducere pentru microorganismele care provoacă pneumonie. Sputa se schimbă rapid de la membrana mucoasă la mucopurulentă, din aceasta, în timpul analizei microbiologice, în principal streptococul, stafilococul și, mai rar, microorganismele patogene oportuniste din alte grupuri sunt izolate. Inflamația plămânilor este întotdeauna severă, prelungită, cu dezvoltarea ulterioară a complicațiilor:

piopneumotorax,
pneumoscleroza,
pulmonara si pulmonara-.

Când ascultați plămânii, este clar posibil să se diferențieze râle umede, în principal râle fine. Sunetul de percuție deasupra suprafeței plămânilor are o nuanță cutie. Pacientul este puternic palid, pielea este uscată și o cantitate semnificativă de săruri de sodiu este eliberată cu transpirație.

Dacă fibroza chistică este benignă, atunci manifestările sale, inclusiv cele pulmonare, pot fi observate la o vârstă mai înaintată, când organismul are deja mecanisme de compensare. Aceasta este ceea ce duce la o creștere lentă a simptomelor, dezvoltarea pneumoniei cronice urmată de. Bronșita deformatoare se dezvoltă treptat odată cu trecerea la pneumoscleroza moderată.

Căile respiratorii superioare nu sunt lăsate fără implicare pot apărea boli ale sinusurilor paranazale, adenoide, excrescențe polipoase ale mucoasei nazale și amigdalita cronică. Deteriorarea aparatului pulmonar se reflectă în aspectul pacientului:

paloarea severă a pielii;
cianoza membrelor sau a pielii în general;
dificultăți de respirație în repaus;
forma caracteristică a pieptului este în formă de butoi;
deformarea falangelor terminale ale degetelor - „bețișoare de tobă”;
greutate corporală scăzută combinată cu pierderea poftei de mâncare;
membre disproporționat de subțiri.

Examenul bronhoscopic arată prezența mucusului gros în lumenele bronhiilor mici. Examinarea cu raze X a bronhiilor reflectă o imagine a atelectaziei arborelui bronșic, o scădere semnificativă a ramurilor bronhiilor mici.

Simptome formă intestinală

Digestia nu poate decurge normal dacă sunt eliberate substanțe secretoare insuficiente necesare acestui proces. Este vâscozitatea și producția scăzută de fluide biologic active care provoacă insuficiență digestivă în fibroza chistică.

Simptomele clinice sunt deosebit de pronunțate atunci când copilul este transferat la o dietă mai variată sau o formulă de lapte. Digestia alimentelor este dificilă, alimentele nu se deplasează prin tractul gastrointestinal. Procesele putrefactive se dezvoltă activ.

Abdomenul copilului este puternic umflat, scaunele sunt frecvente, iar cantitatea de fecale eliberată este de câteva ori mai mare decât în condiții normale. Pofta de mancare nu este redusa, chiar este posibil sa se consume o cantitate mai mare de mancare in comparatie cu copiii sanatosi. Cu toate acestea, copiii care suferă de această patologie practic nu se îngrașă, tonusul țesutului muscular este redus, iar elasticitatea pielii este, de asemenea, redusă.

Când mănâncă, pacientul este forțat să bea mult lichid, deoarece se secretă puțină salivă, iar mâncarea uscată este dificil de mestecat. Insuficiența secreției pancreatice și perturbarea funcționării acesteia duce la dezvoltarea diabetului zaharat, a ulcerului gastric și a părții duodenale a tractului digestiv.

Deoarece nutrienții din alimente nu sunt practic absorbiți, pacienții care suferă de fibroză chistică au deficiențe de vitamine - hipovitaminoză, hipoproteinemie. Nivelurile scăzute de proteine din plasma sanguină duc la umflături, mai ales pronunțate la sugari.

Forma mixta

În imagine este Amy, în vârstă de 6 ani, care a fost diagnosticată cu fibroză chistică mixtă.

Una dintre cele mai severe forme clinice ale bolii. Încă din primele zile de viață, sunt dezvăluite simptomele formelor pulmonare și intestinale ale bolii:

inflamație severă, prelungită a plămânilor și a bronhiilor;
tuse severă;
malnutriție;
balonare, tulburări digestive.

Există o legătură directă cu vârsta pacientului la care boala a devenit mai pronunțată și malignitatea cursului acesteia.

Cu cât copilul este mai mic, cu atât prognosticul pentru managementul simptomelor și speranța de viață este mai rău.

Diagnosticul bolii

Criteriile de diagnosticare includ rezultate pozitive din istoricul medical și examinarea pacientului:

scădere în greutate – malnutriție, întârziere în dezvoltarea fizică față de norma de vârstă;
boli cronice recurente ale bronhiilor, plămânilor, sinusurilor paranazale, creșterea insuficienței respiratorii;
, plângeri dispeptice;
prezența unor boli similare la rudele apropiate, în special la surori și frați.

Principalele studii clinice și de laborator sunt:

analiza transpirației pentru cantitatea de clorură de sodiu;
examenul scatologic al scaunului;
analize moleculare folosind reacția în lanț a polimerazei.

Testul de transpirație este cel mai acceptat test. Concentrația de săruri din lichidul transpirativ prelevat de trei ori trebuie să depășească pragul pozitiv de diagnostic de șaizeci de milimoli pe litru. Lichidul transpirativ este colectat după electroforeză provocatoare cu pilocarpină.

Se efectuează un studiu scatologic pentru a determina cantitatea de chimotripsină din scaun și conținutul de acizi grași. În cazul insuficienței pancreatice, conținutul lor crește față de normal și se ridică la mai mult de 25 mmol/zi.

Studiile moleculare sau diagnosticele ADN sunt cea mai precisă metodă. Astăzi, este utilizat pe scară largă, dar are câteva dezavantaje:

scump;
nu este ușor disponibil în orașele mici.

Diagnosticul perinatal este de asemenea posibil. Analiza necesită o anumită cantitate de lichid amniotic, care devine posibilă după o sarcină de peste optsprezece până la douăzeci de săptămâni. Probabilitatea de rezultate eronate variază de la cel mult patru procente.

Tratamentul fibrozei chistice

Toate măsurile terapeutice pentru diagnosticul fibrozei chistice sunt simptomatice. Acestea au ca scop ameliorarea stării pacientului. Una dintre direcțiile principale este de a compensa lipsa de nutrienți furnizați cu alimente. Deoarece digestia este defectuoasă, dieta ar trebui să conțină cu treizeci la sută mai multe calorii decât este necesar în mod normal.

Alimente dietetice

Baza dietei pentru fibroza chistică ar trebui să fie proteinele. Cantitatea de pește, produse din carne, brânză de vaci, ouă ar trebui crescută, dar proporția de alimente grase trebuie redusă. Este necesar să se acorde atenție grăsimilor refractare - carne de porc, vită. Este necesar să se compenseze lipsa alimentelor grase cu acizi grași moderat saturați sau compuși grași polinesaturați. Pentru a le descompune, nu este nevoie de enzima pancreatică lipaza, a cărei deficiență este experimentată de organismul care suferă de fibroză chistică.

De asemenea, este necesar să se limiteze consumul de carbohidrați, în special de lactoză. Este necesar să se stabilească ce fel de deficit de dizaharidază are pacientul. Lactoza este zahărul din lapte care se găsește în produsele lactate. Lipsa unei enzime digestive cu consumul activ de produse lactate duce la agravarea tulburărilor digestive.

Pierderea excesivă de săruri prin transpirație trebuie compensată prin adăugarea de clorură de sodiu în alimente, mai ales vara. De asemenea, trebuie să rețineți acest lucru în cazul bolilor însoțite de febră mare. Pierderea de lichid amenință o uscăciune și mai mare și dificultăți în procesele fiziologice. Băuturile ar trebui să constituie o cantitate semnificativă în dieta zilnică, astfel încât organismul să aibă posibilitatea de a compensa pierderea acesteia.

Este imperativ să includeți în lista alimentelor consumate pe cele care conțin vitamine din toate grupele și microelemente. Untul trebuie adăugat în cantități mici. Ar trebui să existe o proporție suficientă de fructe, legume și rădăcinoase.

Deficiența propriilor procese digestive este compensată prin administrarea de preparate cu enzime pancreatice, a căror bază este pancreatina. O cantitate normală de scaun și o scădere a dozei de grăsime neutră din fecale sunt indicatori ai alegerii dozei corecte de enzimă. Reprezentanții grupului de acetilcisteină sunt prescriși pentru a îmbunătăți fluxul de bilă atunci când stagnează și este imposibil să se efectueze intubația duodenală.

Tratamentul patologiilor pulmonare

Se prescriu agenți mucolitici - substanțe care fac secrețiile bronșice mai lichide. Pacientul trebuie să primească terapie în această direcție pe tot parcursul vieții. Aceasta include nu numai medicamentele farmacologice, ci și procedurile fizice:

fizioterapie;
masaj cu vibrații.

Bronhoscopia nu este doar o măsură diagnostică, ci și o măsură terapeutică. Arborele bronșic este spălat cu mucolitice sau soluție salină dacă toate procedurile paliative sunt ineficiente.

Adăugarea de boli respiratorii acute, bronșită bacteriană sau pneumonie necesită prescrierea de medicamente antibacteriene. Deoarece deficiența digestivă este unul dintre simptomele principale, cel mai bine este să se administreze antibiotice parenteral, prin injecții sau în aerosol.

Una dintre măsurile de tratament radical este transplantul pulmonar. Problema transplantului apare atunci când compensarea ulterioară prin terapie și-a epuizat posibilitățile. Un transplant de ambii plămâni simultan poate îmbunătăți semnificativ calitatea vieții unui pacient. Transplantul este indicat dacă alte organe nu sunt implicate în boală. În caz contrar, operația cea mai complexă nu va aduce rezultatul dorit.

Prognoza

Fibroza chistică este o boală complexă, iar tipurile și severitatea simptomelor pot varia foarte mult. Mulți factori diferiți, cum ar fi vârsta, pot influența sănătatea unei persoane și evoluția întregii boli.

În ciuda progresului necondiționat în diagnosticul și tratamentul fibrozei chistice, prognosticul rămâne nefavorabil. Moartea este posibilă în mai mult de jumătate din cazurile de fibroză chistică. Speranța medie de viață este de la 20 la 40 de ani. În țările occidentale, pacienții pot trăi până la 50 de ani.

Numărul de diagnostice care conțin termeni medicali complexi crește în fiecare an. Acest lucru se datorează nu numai faptului că sănătatea publică nu este la un nivel scăzut.

Acest lucru se datorează în mare măsură progresului tehnologic, datorită căruia apar metode de diagnostic din ce în ce mai avansate. Acesta este ceea ce se întâmplă cu fibroza chistică. În ultimele decenii, numărul pacienților cu acest diagnostic a crescut.

Fibroza chistică este o boală ereditară care apare de obicei în primii 2 ani de viață ai unui copil 1 . Fibroza chistica afecteaza aproape toate organele care secreta mucus: plamani, ficat, pancreas, intestine. Secrețiile secretate devin groase, se acumulează în bronhii și canalele glandulare, ceea ce duce la formarea de chisturi (neoplasme sub formă de cavități umplute cu lichid sau aer), motiv pentru care boala se numește uneori fibroză chistică 2,3.

Simptomele fibrozei chistice

Experții disting mai multe forme ale bolii: intestinală, pulmonară și mixtă.

Principalele simptome ale bolii includ de obicei:

lipsa poftei de mâncare, țipete și plâns puternic la sugari și nou-născuți;
balonare;
senzație de gură uscată.

Simptomele fibrozei chistice depind de forma bolii. Fibroza chistică a plămânilor reduce foarte mult imunitatea și, deoarece dopurile de mucus sunt ușor afectate de bacteriile de stafilococ sau Pseudomonas aeruginosa, oamenii suferă în mod constant de bronșită și pneumonie recurentă.

Principalele semne ale fibrozei chistice pulmonare 3:

boli virale respiratorii frecvente;
tuse paroxistică constantă cu spută groasă și slab separată;
tendință la pneumonie și bronșită din cauza infecțiilor virale respiratorii acute;
respirație grea, apariția respirației șuierătoare în timpul răcelilor și bolilor virale;
apariția dificultății de respirație, semne de hipoxie;
pierdere în greutate, deficiențe de vitamine;
o schimbare a formei pieptului, care capătă aspectul unei chile de bărci și poate deveni în formă de butoi;
plăcile de unghii și vârfurile degetelor capătă aspectul de bețișoare.

Forma intestinală a fibrozei chistice se caracterizează prin deficiență de enzime și absorbție afectată a nutrienților în intestin. Ca urmare a lipsei de enzime, scaunul devine „gras”, bacteriile se pot înmulți în mod activ, în urma cărora se acumulează gaze, ceea ce duce la flatulență severă. Scaunele devin mai frecvente, iar volumul fecalelor poate fi de câteva ori mai mare decât norma de vârstă.

La copii, forma intestinală a fibrozei chistice apare cu vâscozitate crescută a salivei și sete severă. Pofta de mâncare poate fi redusă din cauza indigestiei, durerilor abdominale persistente și flatulenței 3 . Încă din primele zile de viață, un copil poate suferi de obstrucție intestinală, care este cauzată de lipsa enzimei tripsină, care este responsabilă pentru descompunerea proteinelor. Ca rezultat, meconiul se acumulează în intestinul subțire - o masă densă, groasă, de culoare maro închis. Copilul dezvoltă constipație și regurgitații frecvente, iar vărsăturile pot apărea. Pe lângă simptomele din tractul gastrointestinal (GIT), boala poate afecta starea generală a corpului, deoarece nutriția de înaltă calitate are un impact direct asupra dezvoltării copilului. Din cauza lipsei de nutrienți, pot apărea slăbiciune, oase fragile, iar starea pielii, a unghiilor și a părului se poate deteriora.

Forma mixtă a bolii se caracterizează printr-o combinație de afectare a intestinului și a sistemului bronhopulmonar. Acest lucru se manifestă și prin simptome: persoanele cu o formă mixtă de fibroză chistică suferă de boli virale frecvente, o tuse persistentă și, în același timp, indigestie și flatulență.

Indiferent de forma bolii, unul dintre simptomele comune ale fibrozei chistice este gustul sărat al pielii pacientului. Acest lucru se datorează nivelului crescut de clorură din transpirație și a fost mult timp o caracteristică cheie pentru diagnostic.

Cauzele fibrozei chistice

Principala cauză a fibrozei chistice este o patologie ereditară care apare ca urmare a unei mutații a genei - regulatorul transmembranar al fibrozei chistice. Această genă este implicată în metabolismul țesuturilor epiteliale care căptușesc tractul digestiv, ficatul, pancreasul, organele reproducătoare și bronhopulmonare. Mutația genei duce la perturbarea structurii proteinei sintetizate, devine vâscoasă și groasă. Din cauza stagnării mucusului și a creșterii nivelului de clor și sodiu din acesta, epiteliul glandelor începe să scadă în dimensiune și este înlocuit cu țesut conjunctiv.

Acumularea de mucus creează condiții favorabile pentru proliferarea florei oportuniste, prin urmare riscul de complicații purulente și boli concomitente crește brusc. Cu fibroza chistică la adulți, funcția de reproducere este afectată semnificativ.

Diagnosticul fibrozei chistice

Diagnosticul fibrozei chistice poate necesita atât teste de laborator, cât și teste genetice. Studiile genetice sunt foarte informative și permit să suspectăm dezvoltarea bolii aproape imediat după naștere. În acest moment, boala poate fi depistată chiar înainte de nașterea unui copil prin screening-ul neonatal.

Pentru a vorbi cu încredere despre prezența fibrozei chistice la o persoană, medicul trebuie să diagnosticheze următorii indicatori 1.2:

prezența defectelor bronșice sau prezența sputei groase și vâscoase în bronhii;
rezultate pozitive ale testului de transpirație;
prezența deficitului de enzime pancreatice;
cazuri de fibroză chistică în familie.

Tratamentul fibrozei chistice

În prezent, este imposibil să se vindece complet fibroza chistică. Medicina modernă poate doar atenua manifestarea bolii și poate crește durata și calitatea vieții pacientului.

Tratamentul fibrozei chistice ar trebui să fie cuprinzător și să vizeze principalele simptome ale bolii: combaterea bolilor infecțioase, curățarea bronhiilor de mucus, completarea enzimelor pancreatice lipsă 3,4.

O parte a terapiei trebuie să vizeze susținerea sistemului bronhopulmonar și prevenirea complicațiilor din bronșită recurentă și pneumonie. Dacă se dezvoltă boli infecțioase, este indicat tratamentul cu antibiotice. Asigurați-vă că utilizați metode și mijloace care ajută la diluarea mucusului și la îndepărtarea liberă din bronhii și plămâni. Mucolitice - medicamente care diluează sputa, sunt utilizate în cure lungi, cu pauze scurte.

În forma intestinală a fibrozei chistice, sarcina cheie este de a restabili digestia afectată. După cum am aflat deja, pancreasul, care răspunde la producția de enzime, practic nu funcționează la un pacient cu fibroză chistică. Aceasta înseamnă că copilul nu este capabil să obțină energie din alimente. De aceea, administrarea de preparate enzimatice pentru astfel de pacienți este esențială și determină în mare măsură speranța de viață. Gândește-te, cât timp poți supraviețui fără o nutriție de calitate? Doza este selectată individual, în funcție de starea și greutatea corporală a copilului. Enzimele digestive ajută la compensarea activității secretorii insuficiente a pancreasului, ajutând la menținerea digestiei prin eliberarea enzimelor din exterior.

Dieta pentru fibroza chistică nu este o restricție temporară, ci un mod de a mânca pe tot parcursul vieții. Dieta unei persoane ar trebui să conțină o cantitate mare de proteine, obținute din carne slabă, pește de calitate, brânză de vaci și ouă. Este de dorit ca dieta să fie bogată în calorii, dar este necesar să se limiteze cantitatea de grăsimi animale, grăsimi trans și fibre grosiere, care irită pereții inflamați ai tractului gastrointestinal.

Dacă se dezvoltă intoleranță la lactoză, laptele trebuie exclus din dietă. Din cauza membranelor mucoase uscate și a secreției de mucus afectate, se recomandă un regim de băut crescut, mai ales în lunile calde.

Kinetoterapie este foarte utilă pentru fibroza chistică: masajul cu vibrații, inhalațiile de aerosoli, kinetoterapie pot îmbunătăți starea pacientului și pot preveni dezvoltarea complicațiilor.

Medicament Creon® pentru fibroza chistică

Creon® este un preparat enzimatic dezvoltat special pentru a sprijini digestia și este utilizat pe scară largă în fibroza chistică 4 . Creon ® este singurul medicament a cărui capsulă conține sute de particule mici – minimicrosfere 6 . Dimensiunea lor nu depășește 2 mm, ceea ce este înregistrat așa cum este recomandat în lucrările științifice mondiale și rusești 7,8. Dimensiunea mică a particulelor permite Creon ® să recreeze procesul digestiv așa cum a fost conceput în organism și, astfel, să facă față simptomelor neplăcute. Datorită mini-microsferelor, Creon ® este amestecat uniform cu alimentele în stomac și, simultan cu fiecare porție, intră în intestine, unde deja are loc etapa cheie a digestiei și absorbției nutrienților 8 . Creon ® este aprobat pentru copii încă de la naștere, capsulele sale sunt ușor de utilizat: dacă este necesar, se pot deschide și se pot amesteca minimicrosferele cu alimente sau suc, selectând o doză individuală 8 .

De asemenea, în linia Creon ® există o formă specială - eliberată special pentru tratamentul copiilor cu fibroză chistică. Minimicrosferele sunt plasate într-o sticlă în vrac; trusa include o lingură de măsurare, care vă permite să turnați în mod convenabil cantitatea necesară de medicament 5.

1. Dificultăți și noi oportunități în diagnosticul fibrozei chistice la copii // Maksimova S.M., Samoilenko I.G., Lenart T.V., Maksimova N.V., Shapovalova A.S. Sănătatea copilului. 2012. Nr 5. P. 80-84.

2. Fibroza chistică astăzi: realizări și probleme, perspective pentru terapia etiopatogenetică // Gembitskaya T., Chermensky A., Boytsova E. Doctor. 2012. Nr 2. P.5.

3. Kondratyeva E.I., Kashirskaya N.Yu., Roslavtseva E.A. Revizuirea consensului național „Fibroza chistică: definiție, criterii de diagnostic, terapie” pentru nutriționiști și gastroenterologi. Probleme de dietologie pediatrică, 2018, volumul 16, nr. 1, p. 58-74.

4. Comparația eficacității și siguranței medicamentelor „Ermital” și „Creon” în doze echivalente la pacienții cu fibroză chistică cu insuficiență pancreatică exocrină // Asherova I.K., Kashirskaya N.Yu., Kapranov N.I. Buletinul noilor tehnologii medicale. 2012. T. XIX. Nr. 2. p. 94-96.

5. Instrucțiuni de utilizare medicală a medicamentului Creon ® 10000, capsule enterice, din 05.11.2018.

6. Singurul medicament de pancreatină sub formă de minimicrosfere înregistrat în Federația Rusă, conform Registrului de Stat al Medicamentelor din 14.10.2019.

7. Ivashkin V.T., Maev I.V., Okhlobystin A.V. et al. Recomandările Asociației Ruse de Gastroenterologie pentru diagnosticul și tratamentul EPI. REGGK, 2018; 28(2): 72-100.

8. Lohr Johannes-Matthias, et. al. Proprietățile diferitelor preparate de pancreatină utilizate în insuficiența exocrină pancreatică. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009; 21(9):1024-31.

Fibroza chistică se mai numește și fibroză chistică. Aceasta este o boală progresivă de tip genetic. Din această cauză, apare o infecție în plămâni și tractul gastrointestinal.

Funcția organelor respiratorii și gastrice este limitată. Persoanele cu această afecțiune au o genă defectă care determină acumularea de mucus în sistemul respirator, pancreas sau alte organe.

Cauzele și originea fibrozei chistice

Mucusul din plămâni prinde bacteriile în interior și împiedică respirația normală. Astfel, în corpul unei persoane sănătoase se formează constant o infecție, ceea ce duce la deteriorarea plămânilor și poate apărea insuficiență respiratorie. Dacă mucusul este localizat în pancreas, acesta previne formarea enzimelor digestive care descompun alimentele în stomac. Prin urmare, organismul nu absoarbe nutrienții vitali.

Primele simptome ale bolii au fost descrise în anii patruzeci ai secolului al XX-lea. Din nume rezultă că „mukas” este o rădăcină greacă care înseamnă „mucus”, „viscus” este lipici. Dacă puneți cele două particule împreună, boala poate fi tradusă literal ca „secreție mucoasă”. Este secretat în exterior de diferite secreții ale corpului. Substanța are vâscozitate ridicată.

Medicii au stabilit clar asta fibroza chistica este o boala genetica. Boala este moștenită de la părinți. Fibroza chistică nu este contagioasă, chiar dacă o persoană are condiții de muncă dăunătoare și un stil de viață dificil, nu se va îmbolnăvi. Medicii au descoperit că boala nu are legătură cu sexul unei persoane. Fibroza chistică poate afecta atât bărbații, cât și femeile.

Tipul de transmitere al bolii este considerat recesiv, dar nu cel principal. Boala este criptată la nivel genetic. Dacă doar unul dintre părinți are gene nesănătoase, atunci cel mai probabil copilul va fi sănătos. Potrivit statisticilor, un sfert dintre moștenitori sunt sănătoși, iar jumătate conțin gena fibrozei chistice în corpul lor, dar este localizată la nivel cromozomial.

Aproximativ 6% din populația adultă a Pământului are material din această genă în corpul lor. Dacă un copil se naște din părinți care au informații cromozomiale distorsionate, atunci numai într-un sfert din cazuri boala se transmite copilului. Acest tip de transmitere a bolii este numit recesiv.

Boala nu are legătură cu sexul unei persoane, deoarece materialul nu se găsește în genele sexuale. Un număr egal de băieți și fete bolnavi se nasc în fiecare an. Niciun factor suplimentar nu influențează sexul unei persoane. Nu contează cum a decurs sarcina, cât de sănătoși este mama sau tatăl sau care sunt condițiile lor de viață. Această boală se transmite doar genetic. În anii nouăzeci s-au remarcat Principalele semne ale bolii:

Medicii au stabilit cu siguranță că gena defectă este localizată pe cromozomul 7.
Datorită mutației, are loc o încălcare a substanței proteice, astfel încât apare vâscozitatea secreției, proprietățile sale chimice și fizice se modifică.
Nu este încă pe deplin înțeles de ce apare mutația și cum este fixată genetic.

Boli ale organelor digestive și respiratorii

Glandele endocrine sunt organe care furnizează sângele cu elemente funcționale biologic numite hormoni. Datorită acestora, procesele fiziologice sunt reglate. Boala glandelor endocrine este un simptom al fibrozei chistice. Organe din corpul uman care sunt responsabile pentru producerea comunicării, următoarele:

Aceste organe includ glandele salivare și pancreasul. Ele sunt responsabile pentru producerea secrețiilor bronșice. La adulți, simptomele fibrozei chistice sunt grosimea patologică a stratului mucos necesar din punct de vedere fiziologic. În lumenul arborelui bronșic se formează mucus dens. Prin urmare, organele respiratorii sunt excluse din procesul de viață. Organismul nu mai primește oxigenul necesar, astfel că se formează atelectazie pulmonară.

Din cauza fibrozei chistice, se formează și se distorsionează un strat gras și proteic în ficat, apare stagnarea bilei și, ca urmare, pacientul suferă de ciroză hepatică. Boala fibroza chistică are un alt nume - fibroza chistică.

Dacă un nou-născut are obstrucție intestinală, intestinele sunt primele care suferă. Acest lucru se întâmplă din cauza umflăturii stratului submucos al intestinului. Boala este aproape întotdeauna însoțită de alte tulburări gastro-intestinale.

Simptomele fibrozei chistice

Simptomele bolii sunt detectate în copilăria timpurie. Diagnosticul fibrozei chistice va ajuta la identificarea soluțiilor și va oferi un tratament eficient. Dacă simptomele nu sunt detectate devreme în viață, ele pot apărea mai târziu în viață. Cum să vă dați seama dacă o persoană are fibroză chistică:

Forme cronice

Boala are tipuri clinice în funcție de evoluție, există forme intestinale, atipice, ileus meconial, bronhopulmonar și pulmonare. Boala are o formă genetică și este strâns legată de procesele fiziologice de zi cu zi care apar în organism. De obicei, manifestările clinice ale fibrozei chistice sunt detectate la un nou-născut. Există cazuri în care boala a fost detectată în timpul dezvoltării intrauterine a fătului. Ileusul meconial este adesea diagnosticat la nou-născuți.

Meconiu este numele dat fecalelor originale. Acestea sunt primele mișcări intestinale ale unui nou-născut. Dacă copilul este sănătos, fecalele sunt eliberate în prima zi. În boală, retenția fecală este asociată cu absența unei enzime pancreatice numită tripsină. Intestinele nu formează acest element și, ca urmare, fecalele stagnează. Acest lucru se întâmplă în colon și cecum.

Pe măsură ce boala progresează, apar simptome:

Copilul mai întâi scuipă și apoi vărsă.
Bebelușul are balonare pronunțată.
Copilul este neliniştit, plânge des şi foarte mult.

În timpul examinării, medicul poate observa un model vascular crescut pe burtă la atingere, este detectat un sunet de tobă. Starea de spirit a copilului se schimbă adesea: la început este neliniştit, apoi letargic. Îi lipsește activitatea fizică necesară. Pielea este palidă și uscată. Datorită faptului că copilul nu excretă fecalele la timp, corpul devine otrăvit cu produse de degradare internă. Când ascultați inima, sunt dezvăluite următoarele simptome:

Mișcarea peristaltică a intestinelor nu se aude.
Respirația nou-născutului este rapidă.
Este detectată tahicardia sinusală a inimii.

Dacă un nou-născut este bolnav de fibroză chistică, atunci el este diagnosticat cu umflarea buclelor intestinului subțire și, de asemenea, o scădere bruscă a tractului intestinal în partea inferioară a abdomenului. Datorită faptului că copilul este prea mic, starea lui se deteriorează rapid. Copilul poate experimenta acest lucru ca pe o complicație.

Apare din cauza rupturii pereților intestinali. O complicație apare și sub formă de pneumonie la nou-născuți, apare într-o formă prelungită și severă.

Dificultăți de respirație

Dacă pacientul are o formă pulmonară a bolii, atunci are pielea palidă și greutate mică. Dar, în același timp, persoana are un apetit bun. Dacă un nou-născut are o boală, atunci deja în primele zile de viață dezvoltă o tuse, a cărei intensitate crește constant. Încep atacurile asemănătoare pertussis, care se numesc repet. Cum apare afectarea plămânilor?

În plămânii pacientului se formează mucus, care este un mediu excelent pentru dezvoltarea microorganismelor care pot provoca pneumonie. Sputa devine ulterior purulentă și mucoasă, iar din ea sunt eliberate streptococ, microorganisme patogene și stafilococ. Inflamația plămânilor apare într-o formă complexă și severă, de obicei cauzată de fibroza chistică urmatoarele complicatii:

Pneumoscleroza.
Abcese.
Insuficienta cardiaca.
Pneumotorax.
Insuficiență pulmonară.

Atunci când un medic ascultă plămânii, rafale umede sunt diferențiate. Sunetul deasupra plămânilor are o casetă „eco”. Pielea pacientului este palidă și uscată.

Cu o evoluție benignă a bolii, semnele bolii apar numai la un adult. În acest moment, organismul dezvoltă mecanisme de compensare. Simptomele cresc treptat, se dezvoltă pneumonia cronică și apoi este diagnosticată insuficiența pulmonară. Bronșita apare treptat odată cu trecerea la pneumoscleroză.

În fibroza chistică este implicată și tractul respirator superior. În plus față de boală, încep să se formeze adenoide, anexe în sinusuri și proliferarea mucoasei nazale. O persoană poate avea amigdalita cronică. Boala nu trece neobservată, aspectul pacientului se schimbă:

Membrele superioare și inferioare sunt prea subțiri.
Greutatea corporală scade constant, în ciuda unui apetit bun.
Pe extremitățile inferioare ale degetelor se formează bețișoare.
Pieptul capătă un aspect în formă de butoi.
Într-o stare calmă, o persoană se confruntă cu dificultăți de respirație.
Pielea poate căpăta o nuanță albăstruie.
Pielea este palidă.

În caz de boală, studiul va dezvălui mucus gros în lumenele bronhiilor mici. În continuare, medicii vor efectua un examen cu raze X, care de obicei diagnosticează o scădere a ramurilor bronhiilor mici.

Semne ale formei intestinale

La o persoană sănătoasă, digestia se desfășoară în mod normal datorită secreției de componente secrete necesare acestui proces. La pacientii cu fibroza chistica se detecteaza insuficienta digestiva. Acest lucru se datorează producției minime de fluide necesare.

Simptomele bolii apar atunci când un copil încetează să bea numai lapte matern și alimentația lui devine variată. În acest caz, digestia alimentelor devine mai dificilă, alimentele nu se deplasează prin tractul gastrointestinal. În continuare, au loc procese active de putrefacție.

Pe plan extern, boala se manifestă prin balonare și mișcări frecvente ale intestinului. În același timp, apetitul copilului nu scade; el consumă mai multă mâncare decât un bebeluș sănătos. Dar creșterea în greutate nu are loc, în timp ce tonusul muscular este redus, pielea este neelastică și flăcătoare. O persoană cu fibroză chistică produce o cantitate minimă de salivă, astfel încât alimentele sunt spălate cu mult lichid. Mâncarea uscată devine foarte greu de mestecat. Pancreasul nu are secreția necesară, astfel încât copilul este adesea diagnosticat cu diabet zaharat, ulcere gastrice și anomalii ale tractului digestiv.

Stomacul nu absoarbe substanțele necesare vieții, astfel încât organismul simte o lipsă de vitamine. Pacientul poate dezvolta hipovitaminoză. La sugari, din cauza lipsei de proteine în plasmă, se observă umflarea. De asemenea, ficatul are de suferit, se constată o acumulare mare de bilă, ceea ce duce la formarea colestazei. Extern, această boală se caracterizează printr-o creștere a dimensiunii ficatului, piele uscată, iar pielea capătă o nuanță gălbuie.

Tip mixt de boală

Această formă este considerată unul dintre cele mai complexe tipuri. Deja din primele zile, nou-nascutul dezvolta semne intestinale si forma pulmonara a fibrozei chistice:

Formele mixte ale bolii sunt direct legate de vârsta pacientului. Acest lucru face boala mai pronunțată și mai malignă. Cu cât copilul este mai mic, cu atât prognosticul pentru ameliorarea semnelor bolii este mai rău.

Diagnostic și anamneză

Dacă pacientul se confruntă cu pierderea în greutate, boala se caracterizează prin hipertrofie. De obicei, pacientul rămâne în urmă în dezvoltarea fizică. Se observă, de asemenea, boli ale bronhiilor, sinusurilor și plămânilor și se dezvoltă insuficiență respiratorie. Un simptom comun al fibrozei chistice este pancreatita și tulburările dispeptice. Pentru a identifica cu exactitate boala, se efectuează studii de laborator și clinice. Acestea includ:

Primul test care se efectuează este un test de transpirație. Se prelevează de trei ori lichidul este colectat după electroforeză provocatoare. Se fac studii coprologice pentru a determina chimotripsina din scaun. Dacă se detectează insuficiență pancreatică, analiza va da un rezultat de peste 25 de moli pe zi. Prezența chimotripsinei este determinată folosind o varietate de teste.

Cea mai precisă metodă de determinare a bolii este Diagnosticul ADN. Acum este folosită pe scară largă de medici, dar această metodă are câteva dezavantaje semnificative: În regiunile slab populate, metoda este de obicei indisponibilă. Diagnosticele ADN sunt scumpe. Medicii folosesc, de asemenea, diagnosticul perinatal. Pentru a determina istoricul, se ia lichid amniotic. Analiza este posibilă după 20 de săptămâni. Eroarea rezultatului variază în cel mult 4%.

Măsuri terapeutice

Toate acțiunile de tratare a bolii sunt simptomatice. Tratamentul fibrozei chistice are ca scop îmbunătățirea stării pacientului. Principalul lucru în terapie este restabilirea nutrienților în tractul gastrointestinal. Pacienții au o digestie proastă, așa că dieta lor ar trebui să fie cu 30% mai bogată și saturată decât dieta obișnuită a unei persoane sănătoase.

Alimentație adecvată

Dieta principală este să consumi cantitatea necesară de proteine. Pacientul trebuie să includă în dietă produse din carne, ouă, pește și brânză de vaci. În același timp, trebuie să reduceți la minimum consumul de alimente grase. Este interzis să mănânci carne de vită și porc, deoarece carnea are grăsimi refractare. Lipsa acizilor grași este compensată de consumul de compuși grași polinesaturați. Sucul pancreatic și lipaza nu sunt necesare pentru a descompune aceste elemente. De obicei, corpul pacientului îi lipsește aceste substanțe.

Medicii recomanda Minimizați aportul de lactoză și carbohidrați. Analizele determină ce fel de deficit de zaharoză are pacientul. Lactoza este clasificată ca zahăr din lapte, care se găsește în produsele lactate. Sucul pancreatic al pacientului conține o deficiență a enzimei care este responsabilă pentru descompunerea alimentelor. Prin urmare, produsele lactate vor duce la o digestie proastă.

Vara, o persoană transpira mai mult și, în consecință, există o deficiență de clorură de sodiu în organism. Deficiența acestuia este compensată prin adăugarea substanței în alimente. O persoană cu fibroză chistică ar trebui să aibă o mulțime de lichide în dieta zilnică, precum și alimente care includ vitamine din toate grupele și nutrienți. Trebuie să consumați unt în cantitatea necesară. Meniul ar trebui să includă și fructe și legume.

Din cauza perturbărilor procesului digestiv, sunt prescrise medicamente enzimatice, a căror bază este pancreatina. Doza de medicament este determinată în funcție de cantitatea de scaun și de determinarea grăsimii neutre din scaun.

Tratamentul patologiilor pulmonare

Pentru a combate boala, pacientului i se prescriu mucolitice. Acestea sunt elemente speciale care înmoaie mucusul bronșic. Tratamentul trebuie continuat pe toată durata vieții pacientului. Constă nu numai în utilizarea medicamentelor, ci și în efectuarea procedurilor fizice:

Bronhoscopia este un eveniment special care vă permite să combateți eficient fibroza chistică. Arborele bronșic este spălat cu soluție salină sau mucolitice. Dacă pacientul are boli respiratorii, pneumonie sau otită bronșică, atunci vor fi necesare medicamente antibacteriene pentru tratament. Principalul simptom este deficiența digestivă. Prin urmare, antibioticele sunt administrate oral prin aerosoli sau injecție.

Principala opțiune de tratament este transplantul pulmonar. Aceasta este o operație serioasă, problema realizării evenimentului se pune atunci când terapia și-a epuizat capacitățile. Pentru a îmbunătăți calitatea vieții pacientului, va fi necesar un transplant dublu pulmonar.

Această procedură va ajuta dacă alte organe din organism nu sunt afectate de boală. În caz contrar, intervenția serioasă nu va aduce efectul așteptat.

Definirea unei prognoze

Fibroza chistică este considerată o boală foarte complexă. Simptomele și tipurile de boală variază foarte mult. Fibroza chistică este influențată de diverși factori, vârsta fiind principalul. Boala afectează viața unei persoane până la moartea sa. S-au făcut progrese în tratarea bolii, dar prognosticul este considerat încă nefavorabil. În mai mult de jumătate din cazurile cu fibroză chistică, apare moartea. Și, de asemenea, speranța de viață este scurtă - de la 20 la 40 de ani. În țările occidentale, cu un tratament adecvat, pacienții trăiesc în medie până la 50 de ani.

Tratamentul fibrozei chistice este o întreprindere foarte dificilă. Sarcina principală a medicilor este de a opri dezvoltarea și progresia bolii. Procesul de tratament este doar simptomatic. Prevenirea activă poate prelungi viața pacientului. Pentru a preveni progresia fibrozei chistice, urmatoarele actiuni:

Este imposibil ca bacteriile patogene să se răspândească prin bronhii. Acestea conțin adesea mucus gros, astfel încât bronhiile trebuie curățate de acumularea dăunătoare. Tratamentul ar trebui să apară nu numai în timpul atacurilor, ci și în cursul pasiv al bolii. Pentru procesele cronice și acute se folosesc următoarele medicamente:

Femeilor care suferă de fibroză chistică le este extrem de greu să rămână însărcinate. În timpul sarcinii, fătul poate suferi o serie de complicații, ceea ce reprezintă un pericol pentru copil și pentru mama însăși. Acum boala fibroza chistică nu este pe deplin înțeleasă, dar există multe metode de control care pot prelungi viața pacienților cu un diagnostic complex.

Fibroza chistică (fibroza chistică) este o boală ereditară care este cauzată de o mutație a genei reglatoare transmembranare a fibrozei chistice. Se manifestă prin leziuni sistemice ale glandelor exocrine și este însoțită de disfuncția severă a tractului gastrointestinal, a sistemului respirator și a unui număr de alte organe și sisteme.

ICD-10	E84
ICD-9	277.0
BoliDB	3347
MedlinePlus	000107
eMedicine	ped/535
OMIM	219700
Plasă	D003550

Informații generale

Prima mențiune a bolii datează din 1905 - la acea vreme, medicul austriac Karl Landsteiner, când descria modificările chistice ale pancreasului cu ileus meconiu la doi copii, a exprimat ideea relației dintre aceste fenomene.

Boala a fost descrisă în detaliu, identificată ca unitate nosologică independentă și și-a dovedit natura ereditară de către patologul american Dorothy Anderson în 1938.

Denumirea „fibroză chistică” (din latinescul mucus - mucus, vâscos - vâscos) a fost propusă în 1946 de Sidney Farber, un american.

Incidența variază foarte mult între diferitele grupuri etnice. Fibroza chistică este cea mai frecventă în Europa (media 1:2000 - 1:2500), dar boala a fost raportată la reprezentanții tuturor raselor. Incidența fibrozei chistice în populația indigenă din Africa și Japonia este de 1:100.000. În Rusia, prevalența medie a bolii este de 1:10.000.

Sexul copilului nu afectează incidența bolii.

Moștenirea are loc într-o manieră autosomal recesivă. La purtătorii unei gene defectuoase (alele), fibroza chistică nu se manifestă. Dacă ambii părinți sunt purtători ai genei mutante, riscul de a avea un copil cu fibroză chistică este de 25%.

În Europa, fiecare a 30-a persoană este purtătoarea unei gene defectuoase.

Forme

În funcție de localizarea leziunii, fibroza chistică este împărțită în:

Forma pulmonară (respiratorie) a bolii (15-20% din toate cazurile). Se manifestă ca semne de deteriorare a aparatului respirator din cauza acumulării unei cantități mari de spută vâscoasă, greu de separat în bronhiile mici și medii.
Forma intestinală (5% din toate cazurile). Se manifestă prin tulburări de digestie și absorbție a alimentelor, creșterea setei.
Forma mixtă (pulmonar-intestinală, care reprezintă 75-80% din cazuri). Deoarece această formă combină semnele clinice ale formelor respiratorii și intestinale ale fibrozei chistice, se caracterizează printr-o evoluție mai severă a bolii și o variabilitate a manifestărilor sale.

Separat, se distinge ileusul meconiu, în care, ca urmare a activității reduse a enzimelor pancreatice și a producției insuficiente a părții lichide a secreției de către celulele epiteliale intestinale, meconiul (fecalele originale) aderat la peretele intestinal înfunda lumenul și provoacă obstrucţie.

Există, de asemenea, tipuri de mutații în gena CFTR:

forme atipice care se manifestă în leziuni izolate ale glandelor endocrine (cirotice, edemato-anemice);
forme șterse, de obicei detectate întâmplător, deoarece procedează în mod similar cu alte boli și sunt diagnosticate ca ciroză hepatică, sinuzită, boală pulmonară obstructivă cronică, bronșită recurentă și infertilitate masculină.

Motive pentru dezvoltare

Fibroza chistică este cauzată de mutații ale genei CFTR situate pe brațul lung al cromozomului 7. Această genă se găsește la multe animale (vaci, șoareci etc.). Conține aproximativ 250.000 de perechi de baze și este format din 27 de exoni.

Proteina codificată de această genă și responsabilă pentru transportul ionilor de clor și sodiu prin membrana celulară este localizată în principal în celulele epiteliale ale tractului respirator, intestine, pancreas, glandele salivare și sudoripare.

Gena CFTR în sine a fost identificată în 1989 și, până în prezent, au fost descoperite aproximativ 2000 de variante ale mutațiilor sale și 200 de polimorfisme (regiuni variabile din secvența ADN).
La reprezentanții rasei europene, cea mai frecventă mutație este F508del. Numărul maxim de cazuri ale acestei mutații a fost înregistrat în Marea Britanie și Danemarca (85%), iar cel minim - în rândul populației din Orientul Mijlociu (până la 30%).

Unele mutații sunt frecvente în anumite grupuri etnice:

în Germania - mutația 2143delT;
în Islanda - mutația Y122X;
pentru evreii ashkenazi - W1282X.

În Rusia, 52% dintre mutațiile care provoacă fibroza chistică sunt mutația F508del, 6,3% sunt mutația CFTRdele2.3(21kb), 2,7% sunt mutația W1282X. Există și tipuri de mutații precum N1303K, 2143delT, G542X, 2184insA, 3849+10kbC-T, R334W și S1196X, dar frecvența lor nu depășește 2,4%.

Severitatea bolii depinde de tipul de mutație, de localizarea acesteia într-o anumită regiune și de specificul efectului său asupra funcției și structurii proteinei codificate. Evoluția severă a bolii și prezența complicațiilor concomitente și a insuficienței pancreatice exocrine se disting prin mutațiile F508del, CFTRdele2,3(21kb), W1282X, N1303K și G542X.

Cazurile severe de fibroză chistică includ boala cauzată de mutația DF508, G551D, R553X, 1677delTA, 621+1G-A și 1717-1G-A.

Fibroza chistică cauzată de mutațiile R117H, 3849+10kbC-T, R 374P, T338I, G551S apare într-o formă mai ușoară.

Cu mutațiile G85E, R334W și 5T, severitatea bolii variază.

Mutațiile care blochează sinteza proteinelor includ mutațiile G542X, W1282X, R553X, 621+1G-T, 2143delT, 1677delTA.

Mutațiile care provoacă perturbarea modificării post-translaționale a proteinelor și conversia lor în ARN matur (procesare) includ mutațiile DelF508, dI507, S549I, S549R, N1303K.

Au fost identificate și mutații:

dereglarea proteinei (G551D, G1244E, S1255P);
reducerea conductibilității ionilor de clor (R334W, R347P, R117H);
reducerea nivelului de proteine sau ARN normal (3849+10kbC-T, A455E, 5T, 1811+1,6kbA-G).

Ca urmare a mutației, structura și funcțiile proteinei CFTR sunt perturbate, astfel încât secrețiile glandelor endocrine (sudoroare, mucus, saliva) devin groase și vâscoase. Conținutul de proteine și electroliți din secreție crește, crește concentrația de sodiu, calciu și clor, iar evacuarea secrețiilor din canalele excretoare devine mult mai dificilă.

Ca urmare a reținerii secrețiilor groase, canalele se extind și se formează chisturi mici.

Stagnarea constantă a mucusului (mucostaza) determină atrofia țesutului glandular și înlocuirea sa treptată cu țesut conjunctiv (fibroză) și se dezvoltă modificări sclerotice timpurii în organe. Cu o infecție secundară, boala este complicată de inflamație purulentă.

Patogeneza

Fibroza chistică este cauzată de incapacitatea unei proteine defecte de a-și îndeplini pe deplin funcțiile.
Ca urmare a disfuncției proteinei, o cantitate crescută de ioni de clor se acumulează treptat în celule și potențialul electric al celulei se modifică.

O modificare a potențialului electric face ca ionii de sodiu să intre în celulă. Excesul de ioni de sodiu provoacă o absorbție crescută a apei din spațiul pericelular, iar lipsa de apă în spațiul pericelular determină îngroșarea secreției glandelor exocrine.

Când este dificil de evacuat secrețiile groase, sunt afectate în primul rând sistemul bronhopulmonar și digestiv.

Permeabilitatea afectată a bronhiilor și bronhiolelor mici duce la dezvoltarea inflamației cronice și distrugerea cadrului de țesut conjunctiv. Dezvoltarea ulterioară a bolii este însoțită de formarea de bronșiectazii saculare, cilindrice și „în formă de lacrimă” (dilatația bronhiilor) și zone emfizematoase (umflate) ale plămânului.

Bronșiectazia se observă cu frecvență egală în lobii superiori și inferiori ai plămânilor. În majoritatea cazurilor, ele nu sunt detectate la copii în prima lună de viață, dar până în luna a 6-a sunt observate în 58% din cazuri, iar după șase luni - în 100% din cazuri. La aceasta varsta se intalnesc diverse modificari la nivelul bronhiilor (bronsita catarala sau difuza, endobronsita).

Epiteliul bronșic este exfoliat în unele locuri și se observă focare de hiperplazie a celulelor caliciforme și metaplazie scuamoasă.

Când bronhiile sunt complet blocate de mucus, se formează zone de colaps ale lobului pulmonar (atelectazie), precum și modificări sclerotice în țesutul pulmonar (se dezvoltă pneumoscleroză difuză). În toate straturile peretelui bronșic există infiltrații de limfocite, neutrofile și celule plasmatice.

Gurile glandelor bronșice mucoase se dilată, în ele se dezvăluie dopuri purulente, iar în lumenele bronșiectaziei există o cantitate mare de fibrină, leucocite dezintegrate, epiteliu bronșic necrotic și colonii de coci. Stratul muscular este atrofiat, iar pereții bronșiectaziei sunt subțiri.

Dacă o infecție bacteriană apare pe fondul imunității afectate, începe formarea abcesului și se dezvoltă modificări distructive (Pseudomonas aeruginosa este cultivat în 30% din cazuri). Odată cu acumularea de celule spumoase și mase eozinofile cu includerea lipidelor, se dezvoltă lipoproteonoza secundară din cauza perturbării homeostaziei.

Până la vârsta de 24 de ani, pneumonia este detectată în 82% din cazuri.

Speranța de viață cu fibroza chistică depinde de starea sistemului bronhopulmonar, deoarece pacientul, datorită modificărilor progresive ale vaselor circulației pulmonare, scade treptat cantitatea de oxigen din sânge, iar părțile drepte ale inimii cresc și se extind ( se dezvoltă „inima pulmonară”.

Se observă și alte modificări în zona inimii. Pacienții sunt diagnosticați cu:

distrofie miocardică (tulburare metabolică a mușchiului inimii) cu scleroză interstițială;
focare de mixomatoză miocardică;
subțierea fibrelor musculare;
lipsa striațiilor transversale pe alocuri;
focare sclerotice (scleroza interstitiala) in zona vasculara;
umflarea moderată a endoteliului vascular;
distrofie cardiacă, exprimată în grade diferite.

Este posibilă endocardita valvulară și parietală.

Când secreția pancreasului se îngroașă, blocarea canalelor sale apare adesea în timpul perioadei de dezvoltare intrauterină. În astfel de cazuri, enzimele pancreatice produse de această glandă în cantități normale nu sunt capabile să ajungă în duoden, astfel încât se acumulează și provoacă descompunerea țesutului în glanda însăși. Până la sfârșitul primei luni de viață, pancreasul unor astfel de pacienți este o acumulare de țesut fibros și chisturi.

Chistul apare ca urmare a extinderii canalelor interlobulare și intralobulare și a aplatizării și atrofiei epiteliului. În interiorul lobulilor și între aceștia are loc o proliferare a țesutului conjunctiv și infiltrarea acestuia de neutrofile și elemente limfohistiocitare. Se dezvoltă, de asemenea, hiperplazia aparatului insular, atrofia parenchimului glandelor și degenerarea grasă a țesutului.

Epiteliul intestinal devine aplatizat și include un număr crescut de celule caliciforme, iar acumularea de mucus este prezentă în cripte. Membrana mucoasă este infiltrată cu celule limfoide inclusiv neutrofile.

Mutațiile care sunt însoțite de o scădere a conductivității ionilor de clorură sau a nivelului de proteine sau ARN normal determină dezvoltarea lentă a pancreatitei cronice cu păstrarea relativă a funcției pancreatice pentru o lungă perioadă de timp.

Fibroza chistică la nou-născuți în 20% din cazuri duce la blocarea părților distale ale intestinului subțire cu meconiu gros.

În unele cazuri, boala este însoțită de icter neonatal prelungit, care este cauzat de vâscozitatea bilei și de formarea crescută a bilirubinei.

Aproape toți pacienții se confruntă cu îngroșarea țesutului conjunctiv și modificări ale cicatricilor la nivelul ficatului (fibroză). În 5-10% din cazuri, patologia progresează și determină ciroză biliară și hipertensiune portală.

De asemenea, în ficat, prezența:

degenerarea grasă și proteică focală sau difuză a celulelor;
stagnarea bilei în căile biliare interlobulare;
infiltrate limfohistiocitare în straturile interlobulare.

Fibroza chistică este însoțită de o funcție anormală a glandelor sudoripare - concentrația de sodiu și clor în secreție este crescută, iar cantitatea de sare depășește norma de aproximativ 5 ori. Această patologie este observată de-a lungul vieții pacientului, astfel încât un climat cald este contraindicat persoanelor care suferă de fibroză chistică (riscul de insolație crește, iar convulsiile sunt posibile datorită dezvoltării alcalozei metabolice).

Simptome

Fibroza chistică se manifestă în majoritatea cazurilor înainte de vârsta de un an.

În 10% din cazuri, simptomele bolii (ileus meconium sau ileus meconiu) sunt detectate prin examinare cu ultrasunete în timpul dezvoltării fetale în trimestrul 2-3.

La unii copii, obstrucția intestinală este detectată în primele zile de viață. Semnele ileusului meconial sunt:

lipsa excreției fiziologice a meconiului;
balonare;
anxietate;
regurgitare;
vărsături, în care prezența bilei este detectată în vărsături.

Pe parcursul a două zile, starea copilului se înrăutățește - apar paloare și uscăciune a pielii, turgența țesuturilor scade, apar letargie și adinamie. Se dezvoltă deshidratarea și crește intoxicația. În unele cazuri, pot apărea complicații (perforație intestinală și peritonită).

Fibroza chistică intestinală se manifestă în majoritatea cazurilor după introducerea alimentelor complementare sau a hrănirii artificiale din cauza unui deficit de enzime pancreatice. Simptomele acestei forme de boală sunt:

balonare;
mișcări frecvente ale intestinului
creșterea semnificativă a debitului fecal;
fetiditatea și culoarea deschisă a scaunului, prezența unei cantități semnificative de grăsime în el.

Posibil prolaps rectal atunci când stați pe olita (observat la 10-20% dintre pacienți).

Adesea există o senzație de uscăciune în gură, care apare din cauza vâscozității salivei, astfel încât consumul de alimente uscate este dificil, iar în timp ce mănâncă, pacienții sunt nevoiți să bea cantități mari de lichid.

În stadiile inițiale, apetitul poate fi crescut sau normal, dar din cauza tulburărilor digestive se dezvoltă ulterior hipovitaminoza și malnutriția. Pe măsură ce boala se dezvoltă, apar semne de ciroză și hepatită colestatică (oboseală crescută, scădere în greutate, icter, întunecare a urinei, tulburări de comportament și de conștiență, dureri abdominale etc.).

Fibroza chistică a plămânilor, din cauza producției excesive de secreție vâscoasă în sistemul bronhopulmonar, provoacă sindrom obstructiv, care se manifestă:

prelungirea expirației;
apariția șuieratului respirației zgomotoase;
atacuri de sufocare;
participarea la actul respirator al mușchilor auxiliari.

Este posibilă o tuse neproductivă.

Procesul infecțio-inflamator este cronic și recurent. Complicațiile sunt observate sub formă de bronșită purulent-obstructivă și pneumonie severă cu tendință de formare a abcesului.

Simptomele formei pulmonare a bolii sunt:

nuanța tenului palidă;
decolorarea albăstruie a pielii cauzată de alimentarea insuficientă cu sânge;
prezența dificultății de respirație în repaus;
deformarea pieptului în formă de butoi;
deformarea degetelor (falangele terminale seamănă cu tobe) și unghiilor (seamănă cu ochelarii de ceas);
scăderea activității fizice;
scăderea apetitului;
greutate corporală mică.

cu fibroza chistica.

Conținutul bronșic include de obicei Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus și Haemophilus influenzae. Flora poate fi rezistentă la antibiotice.

Forma pulmonară este fatală din cauza insuficienței respiratorii și cardiace severe.

Semnele fibrozei chistice în formă mixtă includ simptome ale formelor intestinale și pulmonare.
Formele șterse ale bolii sunt de obicei diagnosticate la vârsta adultă, deoarece tipurile speciale de mutații ale genei CFTR determină o evoluție mai ușoară a bolii, iar simptomele acesteia coincid cu cele ale sinuzitei, bronșitei recurente, bolii pulmonare obstructive cronice, cirozei hepatice. sau infertilitate masculină.

Fibroza chistică la adulți cauzează adesea infertilitate. 97% dintre bărbații cu fibroză chistică au absență congenitală, atrofie sau obstrucție a cordonului spermatic, iar majoritatea femeilor cu fibroză chistică au o fertilitate scăzută din cauza vâscozității crescute a mucusului cervical. În același timp, unele femei își păstrează funcția de reproducere. Mutații ale genei CFTR se găsesc uneori și la bărbații care nu prezintă semne de fibroză chistică (mutația în 80% din astfel de cazuri are ca rezultat aplazia canalului deferent).

Fibroza chistică nu afectează dezvoltarea psihică. Severitatea bolii și prognosticul acesteia depind de momentul manifestării bolii - cu cât apar mai târziu primele simptome, cu atât boala este mai ușoară și cu atât prognosticul este mai favorabil.

Deoarece fibroza chistică, datorită unui număr mare de variante de mutație, se caracterizează prin polimorfismul manifestărilor clinice, severitatea bolii este evaluată de starea sistemului bronhopulmonar. Sunt 4 etape:

1, care se caracterizează prin modificări funcționale instabile, tuse uscată fără spută, dificultăți de respirație ușoare sau moderate în timpul efortului fizic. Durata primei etape poate ajunge la 10 ani.
Etapa 2, care se caracterizează prin dezvoltarea bronșitei cronice, prezența unei tuse însoțită de spută, scurtarea moderată a respirației în repaus și agravarea cu efort, deformarea falangelor terminale ale degetelor. La ascultare, se dezvăluie prezența unei respirații grele cu respirație șuierătoare umedă, „tropit”. Această etapă durează de la 2 la 15 ani.
Etapa 3, în care apar complicații și progresează procesul patologic în sistemul bronhopulmonar. Are loc formarea de bronșiectazie, zone de pneumofibroză difuză și pneumoscleroză limitată și chisturi. Se observă insuficiență cardiacă (tip ventricular drept) și insuficiență respiratorie severă. Durata etapei este de la 3 la 5 ani.
Etapa 4, care se caracterizează prin insuficiență cardiorespiratorie severă, care se termină cu deces în câteva luni.

Diagnosticare

Diagnosticul fibrozei chistice se bazează pe:

semne de diagnostic musculo-scheletice, inclusiv antecedente familiale, perioada de manifestare a bolii, evoluția ei progresivă, prezența leziunilor caracteristice ale sistemului digestiv și bronhopulmonar, probleme cu nașterea (prezența infertilității sau fertilitatea redusă);
date din metodele de diagnostic de laborator de bază;
Diagnosticul ADN.

Metodele de laborator pentru detectarea fibrozei chistice la copii includ:

IRT (test pentru tripsina imunoreactivă a enzimei pancreatice), care este informativ la nou-născuți doar în prima lună de viață. Acest test determină nivelul acestei enzime în sânge. La nou-născuții cu fibroză chistică, nivelul de tripsină imunoreactivă este crescut de 5-10 ori. Testul poate da rezultate fals pozitive dacă copilul este foarte prematur, malformații congenitale multiple (MCD) sau asfixie la naștere.
Testul de transpirație, care se efectuează folosind metoda Gibson-Cook. Metoda implică injectarea pilocarpinei (un medicament care stimulează glandele sudoripare) în piele utilizând un curent electric slab folosind iontoforeză. Transpirați într-o cantitate de cel puțin 100 de grame. colectate, cântărite, după care se determină concentrația ionilor de sodiu și clor din acesta. Cu prezența analizoarelor de transpirație, utilizarea metodei este simplificată. In mod normal, concentratia de sodiu si clor in secretia glandelor sudoripare nu depaseste 40 mmol/l. Dacă un copil are sindrom adrenogenital, infecție cu HIV, hipogammaglobulinemie, hipotiroidism, glicogenoză familială tip 2, deficit de glucoză-6-fosfatază sau Klinefelter, mucopolizaharidoză, diabet insipid nefrogen, pseudohipoaldosteronism, fructozoza, testul pozitiv sau ce poate fi tratat cu falsă cu unele antibiotice – fals negativ.
Testul NPD, care constă în măsurarea diferenței transepiteliale în potențialele electrice nazale. Diferența normală de potențial este de la -5 mV la -40 mV.

Diagnosticarea ADN ajută la diagnosticarea cât mai precisă a fibrozei chistice. Următoarele sunt de obicei folosite pentru cercetare:

Sânge lichid, care în cantitate de aproximativ 1 ml se pune într-o eprubetă cu un anticoagulant (heparina nu trebuie utilizată).
O pată de sânge de aproximativ 2 cm în diametru, uscată la temperatura camerei, pusă pe tifon sau hârtie de filtru. Probele pot fi studiate pe parcursul mai multor ani.
Probele histologice care sunt utilizate pentru analiza defunctului.

Utilizare posibilă:

Diagnosticare directă, permițând identificarea unei mutații specifice într-o anumită genă.
Diagnosticul indirect, care analizează moștenirea markerilor genetici legați de gena bolii. Acest lucru este posibil numai dacă în familie există un copil cu fibroză chistică, deoarece este posibil să se stabilească un marker molecular doar prin analiza ADN-ului acestuia.

În cele mai multe cazuri, metoda PCR (reacția în lanț a polimerazei) este utilizată pentru cercetare. Cele mai comune tipuri de mutații ale genei CFTR sunt detectate folosind truse de diagnostic special concepute care permit detectarea simultană a mai multor mutații.

Metodele de examinare instrumentală ajută, de asemenea, la diagnosticarea fibrozei chistice:

radiografie, care permite identificarea prezenței modificărilor caracteristice în plămâni (infiltrație, emfizem, extinderea rădăcinilor plămânilor, deformarea modelului pulmonar);
bronhografia, care ajută la identificarea scăderii numărului de ramuri ale bronhiilor, rupturi în umplerea acestora, prezența bronșiectaziei cilindrice sau mixte;
bronhoscopie, care poate fi utilizată pentru a detecta prezența secreției mucopurulente foarte vâscoase și a endobronșitei purulente difuze;
spirografia, care vă permite să detectați prezența unor tulburări ale funcțiilor respiratorii externe de tip obstructiv-restrictiv;
coprogram, care vă permite să detectați prezența unei cantități mari de grăsime nedigerabilă.

Fibroza chistică este diagnosticată și prin examinarea conținutului duodenal, ceea ce ajută la identificarea scăderii cantității de enzime sau a absenței acestora în sucul duodenal.

Funcția pancreatică exocrină este evaluată folosind un test de elastază pancreatică fecală 1 (E1). Fibroza chistica se manifesta printr-o scadere semnificativa a continutului de elastaza 1 (o scadere moderata indica prezenta pancreatitei cronice, tumorii pancreatice, colelitiaza sau diabet).

Fibroza chistică poate fi detectată și prin diagnosticul prenatal. Probele de ADN sunt izolate la 9-14 săptămâni de sarcină din prelevarea de vilozități coriale. În etapele ulterioare ale contactului cu familia, lichidul amniotic (16-21 săptămâni) sau sângele fetal obținut prin cordocenteză (după 21 săptămâni) este utilizat pentru diagnostic.

Diagnosticul prenatal se realizează dacă ambii părinți au mutații sau dacă un copil bolnav din familie este homozigot. Diagnosticul prenatal este recomandat chiar dacă mutațiile sunt prezente doar la un părinte. O mutație similară identificată la făt necesită diferențierea între inactivarea genei homozigote și purtarea heterozigotă asimptomatică. Pentru diagnostic diferențial, la 17-18 săptămâni, se efectuează un studiu biochimic al lichidului amniotic pentru activitatea aminopeptidazei, gama-glutamil transpeptidazei și forma intestinală a fosfatazei alcaline (fibroza chistică se caracterizează printr-o scădere a cantității acestora). enzime intestinale).

Dacă mutațiile genei CFTR nu pot fi identificate și un copil cu fibroză chistică a murit deja, fătul este examinat folosind metode biochimice, deoarece diagnosticul genetic molecular prenatal este considerat neinformativ în acest caz.

Tratament

Este de preferat tratarea fibrozei chistice la copii în centre specializate, deoarece pacienții au nevoie de îngrijire medicală cuprinzătoare, inclusiv asistența medicilor, kinetoterapeuților și asistenților sociali.

Deoarece fibroza chistică ca boală genetică este incurabilă, scopul terapiei este de a menține un stil de viață cât mai apropiat de stilul de viață al copiilor sănătoși. Pacienții cu fibroză chistică au nevoie de:

asigurarea unei alimentații alimentare adecvate, bogate în proteine și fără restricții privind cantitatea de grăsimi;
controlul infecțiilor respiratorii;
terapie enzimatică folosind preparate pancreatice;
terapia mucolitică care vizează inhibarea formării secrețiilor bronșice și diluarea acestora;
terapie antimicrobiană și antiinflamatoare;
terapie cu vitamine;
tratamentul în timp util al complicațiilor.

Pentru a trata sindromul de malabsorbție (pierderea de nutrienți care intră în tractul digestiv), cauzat de insuficiența enzimelor pancreatice, enzimele pancreatice sunt utilizate sub formă de microgranule (Creon 10000, Creon 25000). Medicamentele sunt luate în timpul meselor, iar doza este selectată individual.

Deoarece insuficiența pancreatică în fibroza chistică nu este complet corectată, suficiența dozei este indicată de normalizarea caracterului și frecvenței scaunului, precum și de datele de laborator (steatoreea și creatoareea nu sunt detectate în coprogram, concentrația de trigliceride este normalizată în profilul lipidic).

Fibroza chistică respiratorie necesită utilizarea:

Terapia mucolitică, care include utilizarea de tioli care pot dilua eficient secrețiile bronșice. N-acetilcisteina, care are nu numai un efect mucolitic, ci și antioxidant, este utilizată pe cale orală, intravenoasă sau inhalată. Inhalațiile printr-o mască folosind ADNază umană recombinată (Pulmozyme, Dornase alfa) sunt eficiente. Inhalarea cu soluție hipertonică de clorură de sodiu (7%) diluează și evacuează bine spută.
Kinetoterapie. Pentru curățarea secrețiilor patologice ale arborelui bronșic și prevenirea leziunilor infecțioase ale plămânilor, se utilizează drenaj postural, drenaj autogen, percuție și masaj klopf (constând în vibrația toracelui). De asemenea, sunt utilizate un ciclu de respirație activ, măști PEP și exerciții de respirație care folosesc flutter.
Terapia cu antibiotice. Medicamentul este selectat în funcție de tipul de microorganisme izolate din secrețiile bronșice și de rezultatele testelor de laborator pentru sensibilitatea la antibiotice. Deoarece utilizarea diferitelor regimuri de antibiotice previne sau întârzie dezvoltarea infecției cronice a sistemului bronhopulmonar, antibioticele sunt utilizate pentru o lungă perioadă de timp și pot fi prescrise în scop profilactic.

Pentru a trata infecția cu Pseudomonas aeruginosa, antibioticele sunt de obicei administrate intravenos.
Criteriul de întrerupere a terapiei cu antibiotice este revenirea la starea inițială a principalelor simptome de exacerbare pentru pacient.

Fibroza chistică este o contraindicație pentru utilizarea medicamentelor antitusive.

Un tratament eficient pentru afectarea progresivă a ficatului în fibroza chistică nu a fost dezvoltat în prezent. De obicei, pacienților cu semne inițiale de afectare hepatică li se prescrie acid ursodeoxicolic în doză de cel puțin 15-30 mg/kg/zi.

Deoarece deteriorarea țesutului pulmonar este afectată de răspunsul imun excesiv al organismului, macrolidele, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene și glucocorticoizii sistemici și locali sunt utilizați ca terapie antiinflamatoare.

Fibroza chistică este o boală în care pacientul are nevoie de examinări regulate detaliate, inclusiv examinarea funcției respiratorii externe, coprogram, antropometrie, analize generale de urină și sânge. O dată pe an se efectuează o radiografie toracică, ecocardiografie și ecografie a organelor abdominale, se determină vârsta osoasă și se efectuează analize de sânge imunologice și biochimice.

Ați găsit o greșeală? Selectați-l și faceți clic Ctrl + Enter

versiune tipărită