Strategia populației. Rolul populației și strategiile cu risc înalt în prevenirea primară a bolilor cardiovasculare. Factorii de risc și corectarea acestora

Echipamente

2. Strategia de întreținere preventivă preventivă, conform căreia lucrările preventive se desfășoară periodic conform planificării, indiferent de starea tehnică a echipamentului, iar în cazul defectării acestuia se efectuează refacerea sau înlocuirea acestuia.

3. Strategia de întreținere preventivă prin stare tehnică, atunci când măsurile preventive se realizează ținând cont de starea efectivă a echipamentului, determinată prin metodele de diagnosticare tehnică.

Mulți ani de experiență în operarea centralelor electrice, substațiilor și rețelelor electrice atât interne, cât și străine arată că organizarea TOP-ului echipamentelor electrice conform primei strategii este în majoritatea cazurilor ineficientă și se justifică doar uneori pentru echipamentele cele mai simple și foarte fiabile. În acest caz, întreținerea se efectuează sporadic, iar reparațiile sunt efectuate după o defecțiune. Volumul lucrărilor de reparație depinde de tipul defecțiunii sau deteriorării. O astfel de strategie permite utilizarea cât mai completă a resursei echipamentelor, dar duce la opriri îndelungate ale proceselor tehnologice, ceea ce provoacă daune mari și costuri semnificative de reparații. Prin urmare, în industria energiei electrice, strategia de prevenire a situațiilor de urgență poate fi utilizată numai pentru instalații iresponsabile, a căror defecțiune nu este însoțită de o oprire a echipamentelor critice și nu perturbă ritmul procesului de producție. La o serie de facilități, această strategie este aplicată involuntar din cauza finanțării insuficiente pentru lucrările de reparații, lipsei materialelor și pieselor de schimb etc.

În prezent, prevenirea echipamentelor electrice în sistemele de alimentare cu energie electrică se realizează conform celei de-a doua strategii, bazată pe principiile de lucru preventive planificate. În același timp, măsurile preventive sunt efectuate în mod planificat în termeni strict reglementați. Acest sistem se numește sistemul de întreținere preventivă planificată (PPR). Standardele actuale și pentru sistemul PPR stabilesc: structura ciclului de reparații; frecvența măsurilor preventive; volume tipice de lucrări de întreținere și tipuri de reparații (curent, mediu, capital); costurile de muncă și materiale; ratele de oprire din cauza reparațiilor; normele unui stoc de depozit de echipamente, piese de schimb, componente și materiale.

Cea mai promițătoare direcție pentru îmbunătățirea sistemului PPR este utilizarea unei strategii de întreținere preventivă bazată pe condiția tehnică. La baza construcției sale se află metodele și mijloacele de diagnosticare tehnică, care fac posibilă determinarea stării tehnice prin monitorizarea continuă sau discretă a modificării parametrilor echipamentului, care determină operabilitatea acestuia. Când acești parametri ating o stare apropiată de limită, se efectuează întreținerea preventivă a echipamentului.

Diagnosticarea tehnică include două domenii principale - diagnosticarea operațională și cea de reparație. Până de curând, diagnosticarea reparațiilor a fost practic singurul mijloc de detectare a defectelor, ceea ce a determinat utilizarea sistemului PPR cu o reglementare clară a timpului și a tipurilor de reparații programate. Diagnosticarea online se efectuează fără a deconecta echipamentul de la rețea și vă permite să evaluați starea tehnică a unității în timpul funcționării. Strategia de întreținere preventivă pentru starea tehnică este eficientă atunci când se operează echipamente complexe, a căror reparație este asociată cu costuri ridicate. Acest lucru vă permite să utilizați mai pe deplin resursele tehnice și să asigurați funcționarea fiabilă a echipamentelor electrice la costuri minime.

Întreținerea preventivă

Echipament electric

Sistemul PPR se bazează pe următoarele principii de bază:

· Implementarea activității preventive ar trebui să se desfășoare strict în conformitate cu calendare prealabile;

Atunci când se justifică frecvența întreținerii preventive, este necesar să se țină cont de condițiile de mediu, modurile de funcționare temporare ale echipamentelor, gradul de responsabilitate al proceselor tehnologice etc.;

· Volumul si intensitatea manoperei lucrarilor preventive efectuate sunt prevazute in medie (marite) si in fiecare caz se precizeaza in functie de starea tehnica a utilajului;

· Proiectarea echipamentului trebuie să respecte condițiile de mediu și modul de funcționare, pe baza cerințelor documentelor de reglementare.

Întreținerea preventivă este un ansamblu de lucrări care vizează menținerea și restabilirea performanței echipamentului. În funcție de natura și gradul de uzură a echipamentului, de volumul, conținutul și complexitatea lucrărilor preventive, include întreținerea reviziei, reparațiile curente, medii și majore.

Întreținerea de revizie este de natură preventivă. Constă în curățarea și lubrifierea regulată a echipamentelor, inspectarea și verificarea funcționării mecanismelor acestuia, înlocuirea pieselor cu o durată de viață scurtă și eliminarea defecțiunilor minore. Aceste lucrări, de regulă, sunt efectuate fără oprirea echipamentului, în cursul funcționării sale curente.

Reparația curentă este un complex de lucrări de reparații efectuate între două revizii succesive și constând în înlocuirea sau restaurarea pieselor individuale. Reparațiile de rutină sunt efectuate fără dezasamblarea completă a echipamentului, dar necesită o oprire pe termen scurt și retragerea echipamentului din funcțiune cu eliberare de stres. În timpul reparației curente a echipamentelor, inspecția externă, curățarea, lubrifierea, verificarea funcționării mecanismelor, repararea pieselor rupte și uzate, de exemplu, inspectarea și curățarea generatorului fără a scoate rotorul, lăcuirea părților frontale, ștergerea izolatoarelor, inspectarea și curățarea bucșele transformatoarelor și întrerupătoarelor fără a le schimba etc.

Astfel, se efectuează reparații curente pentru a asigura sau restabili funcționarea echipamentelor electrice prin eliminarea defecțiunilor și defecțiunilor care apar în timpul funcționării acestuia. În timpul reparației curente, sunt efectuate măsurătorile și testele necesare pentru a identifica defectele echipamentului într-un stadiu incipient al dezvoltării lor. Pe baza măsurătorilor și testelor, se specifică domeniul de aplicare al viitoarei revizii. Reparațiile de rutină sunt de obicei efectuate cel puțin o dată la 1-2 ani.

La mijlocul reparației, se demontează unitățile individuale pentru inspecție, curățarea pieselor și eliminarea defecțiunilor detectate, repararea sau înlocuirea pieselor de uzură sau a unităților care nu asigură funcționarea normală a echipamentului până la următoarea revizie majoră. Reparațiile medii sunt efectuate la intervale de cel mult 1 dată pe an.

În timpul unei revizii majore, echipamentul este deschis și revizuit cu o inspecție internă amănunțită, măsurători ale parametrilor tehnici și eliminarea defecțiunilor detectate. Revizia se efectuează la sfârşitul perioadei de revizie stabilite pentru fiecare tip de echipament. În timpul reparației finale, toate piesele uzate sunt înlocuite sau restaurate, elementele individuale și unitățile de echipamente sunt modernizate. Aceste lucrări necesită dezasamblarea unităților, reparații complete exterioare și interne cu verificarea stării unităților și pieselor, un număr semnificativ de muncitori cu înaltă calificare, oprirea prelungită a echipamentelor electrice, o cantitate mare de teste și dispozitive complexe. Echipamentele electrice principale sunt supuse unor revizii majore într-un anumit interval de timp.

Spre deosebire de reparațiile curente, reparațiile medii și capitale au ca scop refacerea resurselor mecanice și de comutare consumate parțial sau complet ale echipamentelor.

La finalizarea reparației, echipamentul este asamblat, reglat și testat. După recepția preliminară de la reparație, echipamentele principale ale centralelor electrice și substațiilor sunt verificate în funcționare sub sarcină timp de 24 de ore.

Concluzia privind adecvarea echipamentului pentru funcționare se face pe baza comparării rezultatelor testelor cu standardele actuale, a rezultatelor testelor anterioare, precum și a măsurătorilor obținute pe același tip de echipament. Echipamentele netransportabile sunt testate în laboratoare electrice mobile.

Pe lângă întreținerea preventivă programată în practica sistemelor de alimentare cu energie electrică, există reparații neplanificate: recuperare de urgență și neprogramate. Sarcina reparației de urgență este de a elimina consecințele unui accident sau de a elimina daunele primite, necesitând o oprire imediată a echipamentului. În caz de urgență (incendiu, suprapunere izolație etc.), echipamentul este oprit pentru reparații fără permisiunea dispecerului.

Momentul reviziilor majore ale echipamentelor principale ale instalațiilor electrice este următorul:

Turbine generatoare de până la 100 MW Turbine generatoare peste 100 MW Hidrogeneratoare Compensatoare sincrone Transformatoare principale, reactoare și transformatoare auxiliare Întrerupătoare de ulei Întrerupătoare de sarcină, separatoare, cuțite de împământare Întrerupătoare de aer și acționări ale acestora Compresoare pentru întrerupătoare de aer Separatoare și scurtcircuite cu antrenare Unități condensatoare Baterii de baterii

1 dată la 45 de ani 1 dată la 3-4 ani 1 dată la 4-6 ani 1 dată la 4-5 ani rezultatele măsurătorii stării lor 1 dată la 6-8 ani 1 dată la 4-8 ani 1 dată la 4-8 ani 6 ani 1 dată la 2-3 ani 1 dată la 2-3 ani 1 dată la 6 ani Nu mai târziu de 15 ani de la începerea exploatării

Reparațiile neprogramate sunt coordonate cu dispecerul sistemului și depuse cu o aplicație corespunzătoare. Acestea sunt efectuate pentru a elimina diferite defecțiuni în funcționarea echipamentului, precum și după ce acesta și-a epuizat resursele de comutare. Deci, în funcție de tip, întrerupătoarele cu o tensiune de 6 kV și mai mult sunt scoase pentru reparații neprogramate după deconectarea a 3-10 scurtcircuite la un curent nominal de rupere.

5.4. Întreținerea și repararea echipamentelor electrice, ținând cont de starea tehnică

Baza construcției sistemului TOP, bazată pe stabilirea stării tehnice reale a echipamentului, sunt metodele de diagnosticare tehnică. Nivelul actual și perspectivele de dezvoltare a instrumentelor de diagnosticare, defectoscopiei și controlului automatizat în industria energiei electrice deschid posibilități reale de utilizare în viitorul apropiat a metodelor de echipare TOP pe o condiție tehnică la scară largă. Cel mai mare efect al utilizării unui astfel de sistem este obținut în timpul funcționării echipamentelor complexe, a căror reparație preventivă este asociată cu costuri ridicate, iar starea de urgență provoacă daune enorme.

Unele metode și mijloace de diagnosticare tehnică au fost folosite de multă vreme pentru a monitoriza starea tehnică a echipamentelor electrice. Acestea sunt, de exemplu, controlul cromatografic al echipamentelor umplute cu ulei; controlul prin imagini termice a sistemelor de contact; controlul temperaturii asupra stării rulmenților, circuitelor magnetice, înfășurărilor generatoarelor, motoarelor electrice mari și transformatoarelor; controlul vibrațiilor hidrogeneratoarelor și altor echipamente electrice; controlul izolației liniilor de cablu.

La diagnosticare, se stabilește la ce tipuri de lucrări preventive este necesar să se supună echipamentul electric pentru a preveni defecțiunile și a restabili nivelul de performanță. Aceste lucrări ar trebui să vizeze creșterea sau refacerea resurselor pieselor individuale, ansamblurilor și echipamentelor electrice în ansamblu.

Ca evaluare cantitativă a stării tehnice a echipamentelor electrice, se folosesc următorii indicatori: timpul de funcționare, abaterile admisibile ale parametrilor de stare (temperatura, rezistența, curentul, concentrația de gaz etc.), durata reziduală. Pentru a determina acești indicatori, este necesar să se colecteze, să se studieze și să se analizeze cauzele defecțiunilor și semnele corespunzătoare ale stării tehnice a echipamentului. Prin urmare, este necesar să se rezolve problema organizării serviciilor de diagnosticare în sistemele de alimentare cu energie, scopurile, sarcinile, condițiile de lucru și finanțarea acestora.

În ceea ce privește echipamentele electrice, este esențial important să se determine ce parametri să controleze și ce factori să țină cont atunci când se evaluează starea tehnică a acestuia, de ex. rezolva problema profunzimii diagnosticului. După cum sa menționat deja, putem vorbi despre factori mecanici (vibrații), termici, electrici și alți factori care au o natură fizico-chimică diferită. Acești factori duc la modificarea proprietăților individuale ale echipamentelor electrice. În acest caz, evaluarea stării tehnice pentru proprietățile individuale se realizează mai mult sau mai puțin satisfăcător. Cu toate acestea, evaluarea generală a stării tehnice este extrem de dificilă din cauza necesității de a compara indicatorii de natură fizică diferită și a absenței dependențelor de corelare între aceștia în prezent. Această problemă ne obligă să căutăm o abordare diferită a evaluării generale a stării tehnice a echipamentelor electrice. Este recomandabil să se ia valoarea resursei elaborate ca o evaluare integrală a stării tehnice, determinată din rezultatele monitorizării operaționale a parametrilor echipamentului în modurile de funcționare tranzitorii și staționare.

În sistemul de reparare a echipamentelor electrice în funcție de starea tehnică, problema atribuirii calendarului lucrărilor preventive unor unități specifice de echipamente va fi determinată nu de întreținerea de rutină, ci de starea lor reală. Totodată, se vor efectua diagnostice periodice în cadrul întreținerii conform planului cuprins în graficele de programare. Diagnosticarea continuă în timpul funcționării celor mai deteriorate și critice elemente ale echipamentului va fi efectuată în cadrul implementării sistemului automatizat al TOP echipamentelor electrice în funcție de starea tehnică. Datele de diagnosticare continuă de la senzorii și dispozitivele specializate corespunzătoare, după procesare și analiză, sunt emise sub formă de recomandări sau semnale și comenzi corespunzătoare altor dispozitive. Aceste semnale și comenzi pot fi date pentru a opri echipamentul dacă starea tehnică a acestuia nu corespunde valorilor admisibile stabilite ale parametrilor monitorizați.

Prevenirea Bolilor este un sistem de măsuri medicale și non-medicale care vizează prevenirea, reducerea riscului de apariție a anomaliilor de sănătate și boli, prevenirea sau încetinirea progresiei acestora și reducerea consecințelor lor adverse.

Acordarea de asistență medicală primară, asistență medicală de specialitate în cadrul volumului garantat de îngrijiri medicale către populație, inclusiv servicii de prevenire, diagnostic și terapie.

• 1. Îmbunătățirea activității instituției de acordare a asistenței medicale primare populației, îmbunătățirea bazei materiale și tehnice.
• 2. Îmbunătățirea calității asistenței medicale, ridicarea calificărilor medicilor și asistenților medicali.
• 3. Creșterea indicelui de sănătate a copiilor, femeilor de vârstă fertilă, conduită de înaltă calitate, implementarea planului de examinări medicale preventive.
• 4. Efectuarea de lucrări de stabilizare și reducere a bolilor semnificative din punct de vedere social.

examen clinic sănătate populație adultă

• 5. Scăderea mortalității premature a populației adulte, a mortalității infantile; prevenirea mortalității infantile, materne.
• 6. Scăderea nivelului de acces primar la dizabilitate.
• 7. Promovarea unui stil de viață sănătos ca implementare a uneia dintre cele strategice.

Prevenția medicală este un sistem de măsuri preventive implementat prin sistemul de sănătate.

Prevenția medicală în raport cu populația este definită ca:

individual - măsuri preventive efectuate cu persoane individuale;

grup - măsuri preventive efectuate cu grupuri de persoane; având simptome și factori de risc similari (grupuri țintă);

populație (masă) - măsuri preventive care acoperă grupuri mari de populație (populație) sau întreaga populație în ansamblu. Nivelul populației de prevenire, de regulă, nu se limitează la intervenții medicale - acestea sunt programe locale de prevenire sau campanii în masă care vizează promovarea sănătății și prevenirea bolilor.

Prevenția primară este un complex de măsuri medicale și non-medicale care vizează prevenirea dezvoltării anomaliilor de sănătate și a bolilor comune întregii populații, individuale regionale, sociale, de vârstă, profesionale și alte grupuri și indivizi.

Prevenția primară include:

• 1. Măsuri de reducere a influenței factorilor nocivi asupra organismului uman (îmbunătățirea calității aerului atmosferic, a apei potabile, a structurii și calității alimentelor, a condițiilor de muncă, de viață și odihnă, a nivelului de stres psihosocial și altele care afectează calitatea viata), controlul mediului si sanitar si igienic...
• 2. Măsuri pentru promovarea unui stil de viață sănătos, inclusiv:

a) crearea unui sistem de informare și propagandă pentru creșterea nivelului de cunoaștere a tuturor categoriilor de populație despre impactul negativ al factorilor de risc asupra sănătății, posibilitățile de reducere a acestuia;

b) educaţie pentru sănătate - educaţie pentru igienă;

c) măsuri de reducere a prevalenței fumatului și a consumului de produse din tutun, reducerea consumului de alcool, prevenirea consumului de droguri și stupefiante;

d) încurajarea populației la un stil de viață activ fizic, educație fizică, turism și sport, sporind disponibilitatea acestor tipuri de îmbunătățire a sănătății.

3. Măsuri de prevenire a dezvoltării bolilor și leziunilor somatice și psihice, inclusiv cauzate de muncă, accidente, invaliditate și decese din cauze nenaturale, accidente rutiere etc.

Dezvăluirea, în cadrul examinărilor medicale preventive, a factorilor nocivi pentru sănătate, inclusiv comportamentali, pentru luarea măsurilor de eliminare a acestora, în vederea reducerii nivelului de acțiune, a factorilor de risc. Articolul 46. Examenele medicale, examenul clinic prevede:.

• 1) Un examen medical este un complex de intervenții medicale care vizează identificarea stărilor patologice, a bolilor și a factorilor de risc pentru dezvoltarea acestora.
• 2) Tipurile de examene medicale sunt:
• 1. Examinare medicală preventivă, efectuată în scopul depistării precoce (la timp) a stărilor patologice, a bolilor și a factorilor de risc pentru dezvoltarea acestora, a consumului nemedical de stupefiante și substanțe psihotrope, precum și în vederea formării grupurilor de sănătate starea și elaborarea recomandărilor pentru pacienți;
• 2. O examinare medicală prealabilă, efectuată la admiterea la muncă sau la studii, pentru a stabili conformitatea stării de sănătate a salariatului cu munca care i-a fost încredințată, respectarea de către student a cerințelor de pregătire;
• 3. Examinarea medicală periodică, efectuată la o frecvență specificată, în scopul monitorizării dinamice a sănătății lucrătorilor, studenților, depistarea în timp util a formelor inițiale de boli profesionale, semnelor precoce ale impactului producției nocive și (sau) periculoase. factori ai mediului de muncă, muncii, procesului educațional privind starea lucrătorilor din domeniul sănătății, studenților, în vederea formării grupelor de risc pentru dezvoltarea bolilor profesionale, pentru a identifica contraindicații medicale la realizarea anumitor tipuri de muncă, pentru a-și continua studiile;
• 4. Examene medicale înainte de tură, înainte de călătorie efectuate înainte de începerea zilei de lucru (schimb, zbor) în vederea identificării semnelor de expunere la factori de producție nocivi (sau) periculoși, condiții și boli care împiedică efectuarea muncii sarcini, inclusiv alcool, droguri sau alte intoxicații toxice și efectele reziduale ale unei astfel de intoxicații;
• 5. Examinari medicale post-tur, post-calatorie efectuate la sfarsitul zilei de munca (schimbare, zbor) in vederea identificarii semnelor de impact al factorilor de productie nocivi si (sau) periculosi asupra mediului de munca si a procesului de munca asupra sănătății lucrătorilor, boli profesionale acute sau intoxicații, semne de alcool, narcotice sau alte intoxicații toxice.
• (3) În cazurile prevăzute de legislația Federației Ruse, în legătură cu anumite categorii de cetățeni, pot fi efectuate examinări medicale aprofundate, care sunt examinări medicale periodice cu o listă extinsă de medici specialiști și metode de examinare care participă la acestea.
• 4) Efectuarea imunoprofilaxiei diferitelor grupuri de populație.
• 5) Reabilitarea indivizilor și a grupurilor de populație aflate sub influența factorilor negativi pentru sănătate cu utilizarea măsurilor medicale și nemedicale
• 6) Examinarea clinică a populației în vederea identificării riscurilor de apariție a bolilor somatice cronice și îmbunătățirii stării de sănătate a indivizilor și grupurilor de populație sub influența factorilor adversi cu utilizarea măsurilor medicale și nemedicale.

Articolul 46. Examene medicale, examen clinic.

7) Efectuarea examinării medicale profilactice a populației pentru identificarea riscurilor de apariție a bolilor somatice cronice și îmbunătățirea stării de sănătate a indivizilor și a grupurilor de populație sub influența factorilor nefavorabili sănătății cu utilizarea măsurilor medicale și nemedicale.

Prevenția secundară (prevenția secundară) este un complex de măsuri medicale, sociale, sanitar-igienice, psihologice și de altă natură care vizează depistarea precoce și prevenirea exacerbărilor, complicațiilor și cronicizării bolilor, dizabilităților care provoacă neadaptarea pacienților în societate, scăderea capacității de muncă, inclusiv invaliditatea și mortalitatea prematură.

Prevenția secundară include:

• 1. Educație sanitară și igienă direcționată, inclusiv consiliere individuală și de grup, instruirea pacienților și a familiilor acestora în cunoștințe și abilități legate de o anumită boală sau grup de boli.
• 2. Efectuarea de examinări medicale de dispensar în vederea evaluării dinamicii stării de sănătate, a evoluției bolilor în vederea stabilirii și realizării măsurilor adecvate de îmbunătățire a sănătății și terapeutice.
• 3. Desfășurarea de cursuri de tratament preventiv și îmbunătățire direcționată a sănătății, inclusiv nutriție medicală, exerciții de fizioterapie, masaj medical și alte metode terapeutice și profilactice de îmbunătățire a sănătății, tratament balnear.
• 4. Efectuarea adaptării medicale și psihologice la schimbările situației stării de sănătate, formarea unei percepții corecte și a atitudinii față de capacitățile și nevoile modificate ale organismului.
• 5. Efectuarea măsurilor de natură statală, economică, medico-socială care vizează reducerea nivelului de influență a factorilor de risc modificabili, menținerea capacității de muncă reziduale și a capacității de adaptare într-un mediu social, crearea condițiilor pentru un suport optim de viață pentru bolnavi și persoanele cu dizabilități (de exemplu: producția de alimente medicale, implementarea soluțiilor de arhitectură și planificare și crearea de condiții adecvate pentru persoanele cu dizabilități etc.).

Profilaxie terțiară - reabilitare (sin. Restabilirea sănătății) (Reabilitare) - un complex de măsuri medicale, psihologice, pedagogice, sociale care vizează eliminarea sau compensarea dizabilităților, a funcțiilor pierdute în scopul restabilirii cât mai complet a statutului social și profesional, prevenirea recăderilor si boli cronice...

Prevenția terțiară se referă la acțiunile care vizează prevenirea agravării evoluției sau a dezvoltării complicațiilor. ... Prevenția terțiară include:

• 1. Învățarea pacienților și a membrilor familiei acestora cunoștințe și abilități legate de o anumită boală sau grup de boli.
• 2. Efectuarea examinării clinice a pacienților cu boli cronice și invalizi, inclusiv examene medicale de dispensar, în vederea evaluării dinamicii stării de sănătate și a evoluției bolilor, implementarea monitorizării permanente a acestora și implementarea măsurilor adecvate de tratament și reabilitare. .
• 3. Efectuarea adaptării medicale și psihologice la schimbările situației stării de sănătate, formarea unei percepții și atitudini corecte față de capacitățile și nevoile modificate ale organismului.
• 4. Efectuarea de măsuri de natură statală, economică, medico-socială care vizează reducerea nivelului de influență a factorilor de risc modificați; păstrarea capacității reziduale de muncă și a capacității de adaptare în mediul social; crearea condițiilor pentru susținerea optimă a vieții pacienților și persoanelor cu dizabilități (de exemplu, producția de alimente medicale, implementarea de soluții arhitecturale și de planificare, crearea de condiții adecvate pentru persoanele cu dizabilități etc.).

Activitățile de prevenire pot fi implementate folosind trei strategii - strategia populației, strategia cu risc ridicat și strategiile individuale de prevenire.

1. Strategia populației – identificarea stilului de viață nefavorabil și a factorilor de mediu care cresc riscul de apariție a bolilor în rândul întregii populații a unei țări sau regiuni și luarea de măsuri pentru reducerea impactului acestora.

Strategia populației se referă la schimbarea stilului de viață și a factorilor de mediu asociați cu bolile, precum și a determinanților lor sociali și economici. Principalele domenii de activitate sunt monitorizarea HNIZ și a factorilor de risc ai acestora, politica, legislația și reglementarea, cooperarea și parteneriatul intersectorial, educația publică, implicarea mass-media și formarea unui stil de viață sănătos. Implementarea acestei strategii este în primul rând sarcina guvernului și organelor legislative de la nivel federal, regional și municipal. Rolul medicilor se reduce în principal la inițierea acestor acțiuni și la analiza proceselor în derulare.

Formarea unui stil de viață sănătos, care presupune o propagandă bine organizată a cunoștințelor medicale și igienice în combinație cu unele măsuri organizatorice, este o măsură extrem de eficientă care face posibilă reducerea nivelului de morbiditate și a pierderilor de muncă asociate, contribuie la creșterea în rezistenţa organismului la diferite influenţe adverse.

Una dintre direcțiile de conducere în formarea unui stil de viață sănătos este lupta împotriva fumatului. Fumatorii se imbolnavesc mai des si pentru o perioada mai lunga de timp, printre ei nivelul de invaliditate temporara si permanenta este semnificativ mai mare, ei folosesc mai intens tratamentul in spital si ambulatoriu. Este necesar să se acorde o mare atenție unor probleme precum consumul de alcool și droguri. Prin urmare, măsurile de promovare a sănătății mintale și sexuale sunt componente importante ale promovării unui stil de viață sănătos. Oboseala cronică este, de asemenea, o problemă urgentă în societatea noastră, oamenii ar trebui să fie supuși unor examinări medicale regulate și tratament pentru oboseală cronică.

O condiție indispensabilă pentru un stil de viață sănătos este o alimentație echilibrată adecvată. Trebuie respectate principiile de bază ale unei bune nutriții:

bilanțul energetic al dietei (corespondența consumului de energie cu consumul de energie);

o alimentație echilibrată pentru principalele componente (proteine, grăsimi, carbohidrați, oligoelemente, vitamine);

modul și condițiile de aport alimentar.

De asemenea, este recomandabil să se implementeze programe de educație pentru sănătate privind îmbunătățirea structurii și calității nutriției, comportamentul alimentar adecvat și reglarea greutății.

Conservarea și întărirea sănătății populației prin promovarea unui stil de viață sănătos reprezintă cea mai mare prioritate în elaborarea strategiilor naționale de prevenire și necesită dezvoltarea și implementarea, în primul rând, a tehnologiilor organizaționale, informaționale, educaționale, inclusiv la nivelul celor mai mari. masiv - asistență medicală primară pentru populație.

Succesul unei strategii populaționale de reducere a fumatului, a consumului excesiv de alcool și a accidentelor rutiere poate fi atins cu îmbunătățiri și cu respectarea strictă a legilor și reglementărilor relevante.

2. Strategia de risc înalt - identificarea și reducerea nivelurilor factorilor de risc la diferite grupuri populaționale de persoane cu risc crescut de a dezvolta boala (lucrare în diverse condiții dificile și nefavorabile de muncă, ședere în condiții extreme etc.)

Strategia cu risc ridicat constă în identificarea persoanelor cu risc crescut de îmbolnăvire de către serviciile primare de sănătate, evaluarea gradului de risc și corectarea acestui risc prin recomandări pentru îmbunătățirea stilului de viață sau utilizarea medicamentelor și nonmedicației.

3. Strategia individuală - identificarea riscurilor specifice, cel mai adesea complexe și combinate de dezvoltare și progresie a bolilor pentru fiecare pacient și implementarea măsurilor individuale de prevenire și recuperare.

La nivelul instituțiilor medicale și preventive și recreative se aplică o strategie individuală și are ca scop prevenirea îmbolnăvirilor în fiecare caz concret, ținând cont de riscurile individuale.

1.3 Strategia individuală și populațională pentru prevenirea factorilor de risc

În controlul eficient al bolilor cronice netransmisibile, relația care se dezvoltă în triada „medic – pacient – ​​boală” este de mare importanță, această distribuție a responsabilităților contribuind la formarea unui parteneriat în controlul pe termen lung al bolii. .

Veriga cheie pentru implementarea conceptului de parteneriat este educarea pacientului prin consiliere preventivă individuală sau de grup, luând în considerare caracteristicile educației adulților și formarea motivației de a schimba comportamentul spre îmbunătățirea sănătății.

Aceste caracteristici disting fundamental procesul de consiliere preventivă de metodele de educație pentru sănătate; metodele de consiliere preventivă sunt cele mai importante domenii de tratament ale bolii și pot fi atribuite terapiei comportamentale. Prin urmare, eficacitatea consilierii depinde de cât de mult are specialistul-consultant abilitățile de bază ale unei comunicări eficiente. Este important să se țină cont de aceste aspecte în sistemul de educație medicală continuă, mai ales la nivel postuniversitar, când medicul are deja propria experiență practică, și își dezvoltă puncte de vedere asupra relațiilor interpersonale cu pacienții.

Conștientizarea sănătății determină profilul comportamental și disponibilitatea de a participa la programele de prevenire. Importanța cercetării privind conștientizarea sănătății populației se datorează faptului că stima de sine negativă este asociată cu un risc mai mare de BCV. Potrivit multor cercetători care se ocupă de problemele de prevenire, măsurile de prevenire primară a BCV ar trebui să înceapă cu creșterea nivelului de cunoaștere a populației asupra acestei probleme.

Potrivit lui V.V. Gafarov, în condiții de dificultăți psihologice, niveluri ridicate de factori psihosociali negativi și deprivare socială, populația are o prevalență mai mare a factorilor de risc comportamentali: fumatul, alimentația deficitară și activitatea fizică scăzută. S-a constatat că în timpul crizei socio-economice din 1988-1994. un procent mare de femei și-au evaluat sănătatea ca „nu tocmai sănătoasă” și „bolnavă” și au observat o probabilitate mare de a contracta o boală gravă în decurs de 5-10 ani (56%). Dinamica atitudinilor femeilor față de factorii de risc comportamentali (1988-1994) indică o creștere semnificativă a fumătorilor în rândul populației feminine (19,5%); o scădere a proporției de pacienți cu absența unor astfel de RF precum NFA pe fondul unei prevalențe semnificative a stresului în familie și la locul de muncă, în comparație cu 1988.

Pe acest fond, stima de sine bună a sănătății este asociată cu o supraviețuire mai bună și rate mai scăzute de morbiditate; deja la începutul anilor 1980, stima de sine a sănătății era considerată un predictor puternic al mortalității, chiar și indiferent de parametrii obiectivi de sănătate. De atunci, legăturile dintre sănătatea auto-raportată și rezultatele obiective în materie de sănătate au fost validate în zeci de studii asupra populației și într-o varietate de setări culturale. Dovezile actuale sugerează că o incidență mare a stimei de sine scăzute pentru sănătate în rândul femeilor este caracteristică țărilor în curs de dezvoltare.

Sănătatea auto-raportată este un predictor puternic și „dependent de doză” al mortalității, asocierea este în mare măsură independentă de covariabile și a rămas semnificativă de zeci de ani. Cercetările din Marea Britanie au arătat că sănătatea auto-raportată este un predictor puternic al incidentelor fatale și al evenimentelor cardiovasculare non-fatale la această populație sănătoasă, de vârstă mijlocie. Unele dintre asociații sunt atribuite stilului de viață, dar sănătatea auto-raportată rămâne un predictor puternic după ajustarea pentru RF socio-demografică, clinică și comportamentală și după zece ani de urmărire.

De aici putem concluziona că autoevaluarea sănătății este strâns integrată în starea de sănătate a populației, indiferent de FR clasică și de bolile direct legate de categoria unităților nosologice separate. Datele obținute fac posibilă utilizarea acestei măsurători a stării de sănătate, susceptibilă de o măsurare destul de simplă la nivelul asistenței medicale primare, ca unul dintre indicatorii importanți ai sănătății individuale și populației.

Într-o oarecare măsură, procesul de consiliere preventivă este facilitat de metode de grup, un exemplu al cărora pot fi școlile de sănătate, de exemplu, pentru pacienții cu hipertensiune arterială, RF modificată și nemodificată etc., care în ultimii ani sunt din ce în ce mai introduse. într-o practică reală de asistență medicală.

Este extrem de dificil pentru un adult să schimbe comportamentul și obiceiurile comportamentale, mai ales cu scop preventiv. Factorii psihologici și calitățile personale ale unui medic joacă un rol important în consilierea preventivă eficientă și pot atât spori eficacitatea acesteia, cât și creează o barieră în percepția pacientului asupra recomandărilor. Conform recomandărilor Societății Europene de Cardiologie 2007, este de dorit ca în astfel de cazuri rudele pacientului să urmeze și o pregătire, ceea ce crește nu numai aderarea pacientului la prescripțiile medicale, ci și creează sprijinul social necesar.

Implementarea efectivă a acestor fundamente conceptuale ale consilierii preventive în practică este pe deplin asigurată de educarea pacienților atât în ​​școala de sănătate, cât și sub forma consilierii preventive de grup bazată pe principiile predării eficiente. Cu toate acestea, chiar și cu consilierea preventivă individuală, este necesar să stăpâniți elementele de bază ale consilierii preventive eficiente, prezentate mai sus.

Istoria creării școlilor pentru pacienții cu diferite boli cronice este în Rusia de ~ 10 ani. S-a acumulat o experiență destul de bogată în predarea pacienților în școli pentru diferite boli: diabet zaharat, hipertensiune arterială, astm bronșic, boală coronariană etc.

În prezent, nu există cerințe standard uniforme pentru construirea de algoritmi pentru consiliere preventivă în Federația Rusă. În același timp, necesitatea unificării tehnologiei de consiliere este evidentă și este dictată de principiul conceptual al necesității unei tehnologii integrate de consiliere preventivă – „motivarea informației-formare”, „asigurarea de îngrijiri și suport medical diferențiat”.

Dintre numeroasele probleme de prevenire a bolilor cronice, care sunt de competența și aria de responsabilitate a sistemului de sănătate, relațiile interpersonale dintre medic și pacient, indiferent de problemele de sănătate existente, sunt cheie, deoarece poate fi principala forță motrice din spatele măsurilor preventive reale și de succes, cu condiția ca acestea să se bazeze pe principiile conceptuale ale consilierii preventive eficiente. În același timp, dacă aceste principii nu sunt luate în considerare, este greu de așteptat la acțiuni coordonate ale partenerului medicului și pacientului în îmbunătățirea obiceiurilor comportamentale care stau la baza multor FR CHNIZ.

Examinările de screening fac posibilă identificarea persoanelor cu „prehipertensiune arterială”, precum și a persoanelor cu disfuncție autonomă primară, instabilitate miocardică funcțională și cu leziuni aterosclerotice subclinice ale arterelor extremităților inferioare. Prin urmare, toți pacienții care au fost identificați ca fiind expuși riscului de a dezvolta BCV au nevoie de modificări ale stilului de viață, examen de laborator și instrumental suplimentar pentru a identifica afectarea organului țintă și pentru a decide oportunitatea prescrierii terapiei patogenetice.

În studiul „percepțiilor medicilor despre riscul de hipertensiune arterială și atitudinile medicilor față de prevenirea hipertensiunii arteriale” trei regiuni ale Federației Ruse, folosind un chestionar anonim într-un singur pas, sa constatat că mai mult de jumătate dintre medici au dezvăluit un sistem de opinii profesionale învechite cu privire la prezicerea și prevenirea complicațiilor hipertensiunii arteriale. Predicția riscului și prevenirea hipertensiunii arteriale se bazează în acest contingent de medici pe modelul tradițional al bolii: experții nu percep o creștere a tensiunii arteriale ca RF, prezic probabilitatea complicațiilor hipertensiunii pe baza plângerilor subiective ale pacienților, sunt sceptici despre prevenirea dezvoltării leziunilor organului țintă, limitează măsurile preventive pentru prevenirea crizelor hipertensive, care pot servi ca o barieră în prevenirea hipertensiunii arteriale și determină necesitatea formării active a acestei categorii de clinicieni pentru a elimina atitudinile lor incorecte și a întări aderarea la prevenirea. strategii.

Potrivit lui A.N. Britov, planificarea și implementarea programelor de prevenire a populației necesită luarea în considerare nu numai a ratei de incidență și a FR tradiționale, ci și a caracteristicilor psihosociale ale grupurilor de populație corespunzătoare. Această concluzie rezultă din rezultatele obţinute ale analizei psihologice, în care s-au constatat suprimarea, proiecţia, substituţia; respondenții s-au dovedit a avea o abilitate slab formată de a rezolva o situație conflictuală, ținând cont de modelul personal de comportament în conflict, există un potențial moral nerealizat și se observă o tendință spre egocentrism.

Rezultatele studiului EURIKA (un studiu multicentric, internațional, încrucișat care implică 12 țări) arată că principalele subiecte ale măsurilor preventive sunt femeile aflate la vârsta de pensionare anticipată, care suferă de hipertensiune arterială cu risc cardiovascular total scăzut și moderat conform SCORE și care caută în mod activ medic îngrijire. În același timp, din păcate, acea parte a populației țării care este cel mai susceptibilă la riscurile de complicații cardiovasculare, și anume bărbații > 40 de ani în vârstă de muncă care au alte caracteristici ale structurii RF, caută foarte rar în mod activ ajutor medical și, prin urmare, nu nu se încadrează de fapt în acest sistem de măsuri de prevenire a BCV. Rezultatele acestor studii indică faptul că sistemul existent de prevenire medicală a BCV în Rusia trebuie îmbunătățit, mai ales când vine vorba de activități preventive care vizează corectarea RF a bolilor cronice în populația de bărbați tineri.

1.4. Examenul clinic ca model de gestionare a riscului cardiometabolic ridicat

Reformele sociale și economice din țară după prăbușirea URSS au dus la o reducere a programelor de prevenire, ceea ce a dus la o reducere semnificativă a speranței de viață și o creștere a morbidității, inclusiv a BSC. În prezent, prevenirea bolilor și promovarea sănătății a populației este considerată cea mai importantă direcție în dezvoltarea asistenței medicale în Federația Rusă. Intensificarea activității preventive a avut loc după demararea modernizării asistenței medicale în timpul implementării proiectului național prioritar „Sănătate”, una dintre direcțiile principale ale căruia este îmbunătățirea asistenței medicale primare, și în special - introducerea unui directie noua - examen medical suplimentar al populatiei. Examen medical dispensar - screening medical cu scopul de a depista precoce și de a preveni dezvoltarea bolilor folosind măsuri preventive și de reabilitare în timp util. Dintre contingentele supuse examinării clinice, un rol deosebit a fost întotdeauna atribuit populaţiei active.

Activitatea preventivă în sistemul de sănătate este efectuată în principal de instituțiile medicale municipale la nivelul asistenței medicale primare. În prezent, principala formă organizatorică și structurală de coordonare și implementare a măsurilor preventive sunt centrele și secțiile (birourile) de prevenție medicală ale unui ambulatoriu sau dispensarului de specialitate, care funcționează în conformitate cu „Regulamentul secției (cabinete) de prevenire”, aprobat prin Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse nr. 455 din 23.09.2003 „Cu privire la îmbunătățirea activităților autorităților și instituțiilor sanitare pentru prevenirea bolilor din Federația Rusă”.

Importanța muncii preventive în menținerea și întărirea sănătății populației, creșterea speranței de viață este subliniată și în documentul de program privind modernizarea asistenței medicale. Soluția la această problemă globală depinde în mare măsură de elaborarea și implementarea măsurilor de promovare a unui stil de viață sănătos, corectarea factorilor de risc, depistarea precoce a celor mai comune și semnificative din punct de vedere social.

Din 2006, s-a efectuat un control medical suplimentar în rândul populației active între 35 și 55 de ani, angajată în sectorul public, ulterior s-au eliminat restricțiile de vârstă. Procedura și volumul examinării medicale suplimentare sunt determinate de documentele de reglementare ale Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse și includ examinări ale specialiștilor (terapeut, endocrinolog, chirurg, neurolog, oftalmolog, neurolog, urolog pentru populația masculină, obstetrician-ginecolog), precum și studii de laborator și funcționale (analize clinice de sânge și urină, niveluri de zahăr, colesterol, lipoproteine ​​cu densitate mică, trigliceride; electrocardiografie, fluorografie, mamografie - pentru femeile peste 40 de ani; markeri tumorali: specifici CA-125). (femei peste 45 de ani) și PSA (bărbați peste 45 de ani).

În acest sens, este important să se obțină dovezi fundamentate științific că formarea unei atitudini profilactice față de menținerea propriei sănătăți și îmbunătățirea stilului lor de viață în rândul medicului sau asistentului/paramedicului însuși îi va afecta aptitudinile profesionale, în special, atitudinea sa față de prevenire. de BCV, corectarea RF și consilierea proactivă a pacientului.

Este de interes să se studieze prevalența RF și gradul de corecție a acestora în rândul medicilor înșiși. Câteva studii ample în Europa, India, China au fost dedicate acestei sarcini.

În studii științifice recente, s-au obținut dovezi convingătoare ale eficacității clinice și socio-economice a programelor de formare pentru pacienți, în special pentru pacienții cu hipertensiune arterială, desfășurate atât în ​​ambulatoriu, cât și în echipe organizate la locul de muncă.

Pregătirea lucrătorilor medicali în abilitățile practice de prevenire și corectare a principalelor FR ale bolilor cardiovasculare în legătură cu menținerea propriei sănătăți a făcut posibilă nu numai creșterea gradului de conștientizare și reducerea nivelului factorilor de risc, ci și creșterea frecvenței consilierii preventive. în 95,5%, ceea ce a contribuit la extinderea îngrijirii preventive pentru populaţie.inclusiv cu participarea asistenţilor medicali.

Un studiu efectuat în rândul medicilor cu profil terapeutic din diferite regiuni ale Federației Ruse a arătat că, în ciuda cunoașterii relativ bune a principiilor de bază asociate cu evaluarea riscului de BCV, atunci când se decide asupra tacticilor de tratament ca urmare a evaluării BCV în situații clinice, medicii au întâmpinat dificultăți semnificative. Poate că acest lucru explică faptul că eficacitatea corectării medicamentoase a RF la medicii examinați a fost insuficientă, în timp ce medicii incluși în studiu și-au subestimat adesea propriul risc cardiovascular.

Nivelul insuficient de conștientizare relevat a medicilor primari în domeniul prevenției cardiovasculare și competențele acestora în domeniul consilierii preventive dictează necesitatea unor cicluri tematice de perfecționare sau seminarii educaționale în acest domeniu.

În prezent au fost propuse criterii și metode metodologice de evaluare a eficacității activităților centrelor și departamentelor (oficiilor) de prevenire medicală, a fost prezentat principiul remunerației bazate pe performanță a personalului instituțiilor de prevenire medicală. Au fost clarificate principalele direcții de dezvoltare și îmbunătățire a prevenirii, bazate pe sistemul de motivare economică pentru acest domeniu de activitate.

Utilizarea programului de diagnosticare și corectare a nivelului de consum de alcool și a problemelor asociate cu consumul de alcool în activitatea complexă a sălii de prevenire medicală a unei instituții medicale și profilactice cu o echipă de producție organizată poate crește semnificativ eficacitatea măsurilor preventive. care vizează îmbunătățirea sănătății și menținerea activității profesionale.

În cercetările lui N.P. Fedorova, la evaluarea eficacității programului de tratare a dependenței de tutun într-o sală de prevenire a tutunului din cadrul Centrului de Sănătate, pacienților cu un grad scăzut de dependență li s-a oferit renunțarea la fumat fără droguri, baza tratamentului a fost terapia comportamentală, conversațiile individuale și sesiunile de grup. într-o școală de sănătate. Terapia anti-nicotină a fost oferită persoanelor cu dependență moderată până la mare de tutun în combinație cu discuții individuale și sesiuni de grup în școlile de sănătate. După 6 luni, numărul renunțărilor reușite la fumat în primul grup a fost de 35,5%, în al doilea și al treilea grup - până la 65,0%, aproximativ jumătate dintre aceștia au recidivat pe fondul situațiilor stresante, în 2/3 din cazuri au fost. bărbați. Datele obținute indică faptul că crearea de săli separate pentru prevenirea fumatului de tutun în centrele de sănătate este o măsură eficientă de ajutorare a pacienților care fumează.

Experiența vastă a cercetătorilor în generalizarea experienței sălilor de prevenire a hipertensiunii arteriale din Sankt Petersburg a arătat că crearea sălii de prevenire a bolilor a făcut posibilă stabilirea unui sistem de educație pentru pacienții cu RF precum hipertensiunea arterială și fumatul, proiectul cuprinzător țintit dezvoltat. programele de antrenament în sala de prevenire a hipertensiunii arteriale formează o poziție de viață activă a pacientului, îmbunătățește motivația de a lua măsuri preventive. Introducerea educației pacienților cu hipertensiune arterială în sistemul securității lor medicale și sociale permite obținerea unei eficiențe semnificative în decurs de un an, ceea ce determină un prognostic favorabil pentru evoluția bolii. În acest context, tendințele actuale în activitatea preventivă sunt de așa natură încât factorul economic nu mai este considerat principalul obstacol în calea implementării recomandărilor medicale. Studiile lui Lavrov A.N. privind analiza eficienței medico-sociale și economice a unui complex de măsuri preventive pentru pacienții cu hipertensiune arterială au arătat, de asemenea, o eficacitate semnificativă a acestor măsuri.

Primit de D.V. Petrov Rezultatele mărturisesc în favoarea utilizării pe scară largă a scalei bunăstării subiective ca tehnică de screening pentru evaluarea riscului de morbiditate (în sens larg, nespecific) și, mai presus de toate, amenințării inadaptarii psihice. Utilizarea scalei de bunăstare subiectivă într-o examinare cuprinzătoare a pacienților într-un cabinet de profilaxie medicală permite nu numai îmbunătățirea semnificativă a calității evaluării sănătății individuale, ci și creșterea semnificativă a capacității medicului curant în planificarea preventivă individuală. interventii.

La efectuarea unei analize comparative a conținutului tehnologic a două forme organizaționale de profilaxie individuală - Centre de sănătate și săli de îmbunătățire a sănătății și consiliere profilactică, sunt prezentate avantajele tehnologiei riscului nosologic în comparație cu tehnologia riscului integral.

Pe baza studiului condus de O.P. Shchepin în 2011, un studiu al rolului examinării clinice a populației în prevenirea bolilor la nivel municipal, a arătat că trebuie schimbat cadrul legal al activității dispensare, forma documentației contabile și de raportare. Este necesară returnarea sălilor de examinare și chestionarele în sistemul profilactic în scopul contabilizării personalizate a prevalenței RF în rândul populației, aprobarea listei examinărilor de laborator și instrumentale care sunt cele mai informative pentru diagnostic, elaborarea diagnosticului expres, individual și populațional. tehnologii de sănătate și un sistem informațional în îngrijirea sănătății.

Într-un studiu comparativ controlat pe termen lung, realizat la Institutul de Medicină Preventivă, s-a arătat că Școala de Sănătate, desfășurată la locul de muncă și axată pe factorii de risc specifici și disponibilitatea de a-i corecta, poate reduce nivelurile medii de tensiunea arterială, colesterolul total și severitatea factorilor de risc psiho-emoțional.

Din 2013, în Federația Rusă a fost efectuat un examen medical general al populației. În acest caz, structura organizatorică cheie este ambulatoriul, iar responsabilitatea procesului revine secției sau biroului de prevenție medicală și medicului generalist de raion. Ministerul rus al Sănătății a aprobat deja o serie de reglementări care reglementează organizarea măsurilor pentru controlul medical profilactic al populației adulte.

Analiza publicațiilor științifice din http://elibrary.ru/ cu cuvintele cheie „examenul clinic al populației active” prezintă 57 de lucrări științifice consacrate acestei probleme. În același timp, majoritatea demonstrează fie rezultatele unui studiu transversal într-un singur pas într-o anumită regiune a Federației Ruse, fie dinamica morbidității pe mai mulți ani și o scădere a acestor parametri, precum și o modificarea prevalenței factorilor de risc pentru bolile cronice netransmisibile, este considerată un criteriu de eficacitate a măsurilor preventive. Nu am întâlnit o singură lucrare privind studiul dinamicii FR CHNIH pe fondul cabinetului și/sau departamentului de prevenire din instituția municipală de asistență medicală primară cu observare prospectivă și/sau retrospectivă a indivizilor masculini prelevați separat. vârsta de muncă, probabil principalul factor care determină această împrejurare este lipsa analizei detaliate a RF, care a determinat scopul și obiectivele acestui studiu.

Recunoașterea cazurilor de consum periculos și dăunător de agenți tensioactivi

Oferirea de îngrijiri de specialitate multidisciplinare

Implementarea intervențiilor specifice stilului de viață

· Lucru cu părinții acestui grup (prelegeri și ore practice, predarea abilităților de susținere socială și dezvoltarea comportamentului în familie și în relațiile cu copiii).

Intervenții pe termen scurt include o varietate de măsuri care vizează persoanele care încep să consume alcool în cantități periculoase sau droguri, dar nu sunt încă bolnave de alcoolism sau dependență de droguri.

țintă - prevenirea pacienților cu probleme asociate cu utilizarea surfactanților.

Conținutul acestor intervenții pe termen scurt variază, dar ele sunt mai adesea instructive și motivaționale și sunt concepute pentru a aborda probleme comportamentale specifice asociate cu consumul de substanțe și pentru a oferi feedback din screening, educație, sfaturi practice, mai degrabă decât analize psihologice intensive și pe termen lung. terapii....

Intervențiile pe termen scurt pot reduce utilizarea agenților tensioactivi cu până la 30%.

Intervenție „Sfat simplu”

În 5-10 minute, conform unei scheme clar structurate, pe un ton ferm, dar prietenos, indicați pacientului pericolul consumului de alcool/drog în continuare. Se recomandă concentrarea asupra tipurilor și formelor de astfel de leziuni și probleme specifice (motive negative) asociate cu statutul real somatic, mental, social, psihologic, familial al pacientului.

În același timp, ar trebui identificate motive pozitive - sub formă de efecte pozitive din scăderea volumului și frecvenței alcoolismului și a refuzului de droguri.

Intervenția „Interviu motivațional”

Pacientul este motivat în direcția schimbărilor pozitive necesare prin implementarea secvențială a strategiilor individuale (5-15 minute).

1. Conversație introductivă: stilul de viață al pacientului, stresul și consumul de alcool/droguri (răspuns la întrebarea despre rolul substanțelor psihoactive în viața de zi cu zi, adaptarea la acesta).

2. Conversație introductivă: starea de sănătate a pacientului și consumul de alcool (răspuns la întrebarea despre efectul alcoolului asupra manifestării problemelor de sănătate).

3. Întrebări tipice: caz de consum, zi, săptămână, (discuție confidențială despre modelele reale de consum și rolul alcoolului/drogurilor în viața pacienților).

4. „Bine și nu atât de bine” în consumul de alcool/droguri (generalizare fără a pune probleme și sarcini de schimbare a comportamentului).

5. Furnizarea pacientului de informații speciale (în general).

6. Prezentul și viitorul pacientului (identificarea - doar în prezența preocupării personale a pacientului - discrepanța dintre circumstanțele reale ale vieții sale și planurile de viitor; conștientizarea necesității schimbării comportamentului acestora).

7. „Investigarea temerilor pacienților”

8. Asistență în luarea deciziilor (doar dacă pacientul este pregătit să înceapă schimbări pozitive; cu accent pe alegerea personală în favoarea lor și indicând disponibilitatea medicului pentru o cooperare ulterioară în caz de eșec).

Principii generale obiective și subiective ale muncii

Încredere

Nivelul principal de încredere– se bazează pe informații despre utilitatea medicamentelor și a tratamentului primite în copilărie și adolescență de la membrii familiei și confirmate prin experiența personală.

Nivel secundar de încredere– este determinat de contactul cu un subiect specific al muncii preventive:

A. întâlnire cu un profesionist din domeniul sănătății - încrederea le determină aspectul, comportamentul, exprimarea gândurilor, cultura vorbirii, etica comportamentului etc.

b. calitatea mediului de tratament și profilactic (starea bazei materiale).

În această etapă, nivelul de încredere se datorează completității constructive a procesului de comunicare, amplasării pacientului și a asistentului sanitar într-un context lingvistic comun, unic.

Nivel terțiar de încredere– determinat de argumente specifice - dispar simptomele de sevraj, severitatea atracției scade, starea generală se stabilizează

Parteneriat

Utilizarea tehnicilor medicale și psiho-sociale este posibilă numai dacă se asigură un parteneriat real cu pacientul. Cu afecțiune și respect reciproc, pacientul devine co-terapeut și astfel se ajută pe sine și în procesul de vindecare.

Pentru citare: Emberson D., Uinkup P., Morris R., Walker M., Ebraim Sh. Rolul strategiei populației și strategiei cu risc înalt în prevenirea primară a bolilor cardiovasculare // BC. 2008. Nr. 20. S. 1320

Introducere

Introducere

Există două strategii principale de prevenire primară a bolilor cardiovasculare (BCV) - așa-numita „strategie cu risc ridicat”, în conformitate cu care se efectuează intervenții de prevenire în rândul persoanelor cu risc crescut de îmbolnăvire și „strategia populației”. „, ceea ce presupune expunerea la factori de risc în întreaga populație. Pentru medicii care se ocupă de cazuri specifice de pacienți în practica lor, o strategie cu risc ridicat este mai naturală. Dar, mai des, bolile cardiovasculare apar nu într-o cohortă mică de risc maxim, ci într-un grup mult mai mare de persoane cu un risc mai mic, iar aici strategia populației devine relevantă. De când ambele abordări au fost formulate, relevanța lor potențială s-a schimbat. Deci, strategia cu risc ridicat permite, pe de o parte, evaluarea riscului absolut de BCV (și nu singurul factor de risc, așa cum este acceptat în mod tradițional) și, pe de altă parte, selectarea mai multor scheme de tratament, fiecare dintre ele. va oferi o scădere notabilă și (aparent) independentă a probabilității de BCV la o cohortă de pacienți cu risc ridicat. Cu toate acestea, acum este clar că eficacitatea strategiei populației a fost anterior subestimată. Acest lucru se datorează faptului că distorsiunea de diluție în regresie nu a fost luată în considerare (subestimarea semnificației factorilor de risc care apare atunci când sunt utilizați în analizele de referință) și, ca rezultat, chiar și o scădere ușoară a nivelului factorilor cheie de risc pentru BCV (cum ar fi colesterolul din sânge). și tensiunea arterială) în întreaga populație poate duce la o scădere neașteptat de bruscă a incidenței BCV.

În prezent, în multe țări europene, în scopul prevenirii primare a BCV, strategia cu risc ridicat este mai des aleasă decât strategia populației. De exemplu, în Marea Britanie, se pune un accent deosebit pe identificarea persoanelor cu un risc de BCV estimat pe 10 ani de 30% sau mai mult (conform formulei de risc BCV utilizată în Studiul Framingham). Pe de altă parte, s-a acordat foarte puțină atenție scăderii colesterolului și tensiunii arteriale în întreaga populație. Cu toate acestea, până acum, doar câțiva cercetători au încercat să evalueze valoarea potențială a diferitelor strategii cu risc ridicat și bazate pe populație, având în vedere atât beneficiile tratamentului preventiv pentru BCV, cât și subestimarea strategiei populației asociate cu regresia părtinirii diluției. Mai jos este o analiză și o comparație a eficacității potențiale a strategiei cu risc ridicat (care vizează atât controlul factorilor de risc individuali, în special, nivelul de colesterol din sânge și tensiunea arterială, cât și identificarea persoanelor cu un risc total ridicat de BCV. ) și strategia populației (al cărei scop este controlul TA și a colesterolului din sânge) într-un eșantion reprezentativ de britanici de vârstă mijlocie. Deoarece se pune accent pe prevenția primară, pacienții cu BCV verificate care au primit aproape sigur farmacoterapie au fost excluși din studiu, iar riscul lor de evenimente cardiovasculare ulterioare a fost deosebit de mare.

Pentru a examina efectul strategiilor bazate pe populație și cu risc ridicat asupra incidenței primului eveniment cardiovascular major (infarct miocardic (IM) sau accident vascular cerebral, cu sau fără rezultat fatal) la bărbații de vârstă mijlocie fără BCV anterioară și simptomele acestora, am au luat date dintr-un studiu observațional prospectiv privind BCV (British Regional Heart Study) și au meta-analizat rezultatele studiilor clinice randomizate privind reducerea riscului relativ de BCV.

Strategii de prevenire a BCV

Considerat mai multe strategii de prevenire cu risc ridicat: (1) identificarea și controlul factorilor de risc individuali: (a) determinarea nivelului prag de colesterol din sânge și tratamentul cu statine; (b) determinarea nivelului prag al tensiunii arteriale și tratamentul cu beta-blocante sau diuretice; (2) determinarea valorii prag a indicatorului de risc pe 10 ani conform datelor studiului Framingham (conform recomandărilor din Marea Britanie este ≥30%, iar în Europa - ≥20%) și tratament cu (a) statine , (b) p-blocante sau diuretice, (c) acid acetilsalicilic (ASA) în combinație cu un p-blocant sau diuretic, un inhibitor ACE și o statină. În cursul unei analize auxiliare, a fost evaluată eficacitatea posibilă a regimului de profilaxie, conform căreia, în funcție de vârstă, a fost prescris tratament combinat cu AAS, un β-blocant sau un diuretic, un inhibitor ECA și o statină. Și deși din ce în ce mai mulți oameni de știință sunt înclinați să creadă că calculele conform formulelor studiului Framingham supraestimează indicatorii de risc reali în rândul europenilor, aceste formule inițiale au fost utilizate în realizarea acestui studiu, astfel încât rezultatele să fie de înțeles din punctul de vedere al orientări moderne (corectarea indicatorilor supraevaluați va duce la o scădere a dimensiunii grupului cu risc ridicat, iar aceasta, la rândul său, va reduce eficacitatea așteptată a strategiei cu risc ridicat). Pe baza datelor din cele mai importante studii clinice și a unei meta-analize a rezultatelor cercetării, s-a ajuns la concluzia că scăderea nivelului de colesterol din sânge cu terapia cu statine reduce riscul de IM cu 31%, iar accidentul vascular cerebral cu 24%. O scădere a tensiunii arteriale în timp ce luați medicamente antihipertensive de primă linie (diuretice sau beta-blocante) reduce riscul de IM cu 18% și accidentul vascular cerebral cu 38%. Printre indivizii cu un scor de risc Framingham ridicat, tratamentul cu ASA reduce riscul de infarct miocardic și accident vascular cerebral cu 26, respectiv 22%, iar tratamentul cu inhibitori ai ECA - cu 20 și, respectiv, 32%. Dacă presupunem că raportul dintre incidența primelor episoade de infarct miocardic și accidentul vascular cerebral la vârsta mijlocie este de 4: 1 (în primii 10 ani ai studiului nostru), atunci prin calcularea mediei ponderate între valorile reducerii dintre doi indicatori diferiți ai riscului relativ (adică 4/5 reducere a riscului relativ de IM plus 1/5 din reducerea riscului relativ de accident vascular cerebral), se poate calcula cât de mult scade riscul relativ de rezultate combinate ale BCV. Eficacitatea tratamentului crește și, în cele din urmă, reducerea combinată a riscului relativ pe fondul luării de AAS, statine, inhibitori ECA și β-blocante/diuretice este de 68% (1-0,75 [ASA] × 0,70 [ statine] x 0,78 [ inhibitori ECA] x 0,78 [β-blocante/diuretice]). Reducerea incidenței bolilor cardiovasculare majore în cazul unei strategii cu risc ridicat este comparabilă cu cea din cazul a trei abordări diferite bazate pe populație: (a) o scădere a nivelului mediu de colesterol în populația generală; (b) o scădere a valorii medii a tensiunii arteriale în întreaga populație; (c) o scădere combinată a nivelului mediu de colesterol și a tensiunii arteriale medii în populația generală.

regional britanic
examinarea inimii

British Regional Heart Survey ( BRHS) este un studiu prospectiv de BCV realizat la nivel de medic generalist în 24 de orașe britanice între 1978 și 1980. Studiul a inclus pacienți cu vârsta cuprinsă între 40 și 59 de ani. Au fost monitorizați indicatorii mortalității generale și morbidității structurale pentru BCV; mai puțin de 1% dintre participanți au renunțat la studiu. Datele de bază ale examinării fizice și analizelor biochimice sunt prezentate în detaliu mai devreme. În două orașe (cu rate mari și scăzute de mortalitate prin BCV), pacienții au fost reexaminați după 16 și 20 de ani de urmărire, în timp ce s-a măsurat TA și s-au evaluat lipidele din sânge. Acest lucru ne-a permis să evaluăm efectul abaterilor intrapersonale (coeficient de prejudecată de regresie datorată diluției) asupra rezultatelor acestui studiu.

Evaluarea inițială a istoricului BCV

În timpul examinării inițiale, subiecților li s-a cerut antecedente de infarct miocardic, accident vascular cerebral sau angină pectorală sau durere toracică severă de cel puțin 30 de minute, care ar fi solicitat îngrijiri medicale. În plus, pacienții au completat chestionarul OMS (chestionar Rose) privind angina pectorală, ceea ce a făcut posibilă identificarea simptomelor evidente sau latente ale anginei pectorale. Persoanele cu antecedente de infarct miocardic, angină pectorală sau accident vascular cerebral, durere toracică severă, simptome evidente sau latente de angină pectorală au fost excluse din studiu pe baza rezultatelor răspunsurilor la chestionarul lui Rose.

Analiza cazurilor de BCV

Procedura standard de „etichetare” furnizată de registrele NHS Southport (Anglia și Țara Galilor) și Edinburgh (Scoția) a fost utilizată pentru a colecta informații cu privire la momentul și cauza decesului. Evenimentele coronariene fatale au fost definite ca deces din cauza bolii coronariene (cauza principală), inclusiv decesele subite, probabil din cauza unor probleme cardiace (ICD-9 410-414), iar accidentele vasculare cerebrale fatale ca deces din cauza bolilor cu codurile 430-438 conform codurilor 430-438. ICD-9. Datele privind incidența atacurilor de cord și a accidentelor vasculare cerebrale non-fatale au fost obținute din informațiile furnizate de medicii curant și completate cu rezultatele examinărilor sistematice la fiecare 2 ani până la sfârșitul studiului. Diagnosticul de atac de cord non-letal a fost pus pe baza unor criterii aprobate de OMS. Toate evenimentele cerebrovasculare însoțite de dezvoltarea deficitului neurologic, care a persistat mai mult de 24 de ore, au fost raportate la accidente vasculare cerebrale non-fatale. În ceea ce privește lucrarea de față, grupul de boli cardiovasculare majore a inclus decesele cauzate de boală coronariană sau accident vascular cerebral, precum și infarct miocardic și accidente vasculare cerebrale non-letale.

metode statistice
procesarea rezultatelor

Corelația dintre expunerea la riscul inițial și riscul pe 10 ani de boli cardiovasculare majore a fost studiată folosind regresia logistică; în timpul analizei s-au făcut corecții pentru vârsta, nivelul colesterolului din sânge, valoarea tensiunii arteriale, starea de fumat (acum, în trecut, niciodată), indicele de masă corporală, nivelul de activitate fizică (absență, episodic, nesemnificativ, moderat), prezență/ absența diabetului zaharat și locul de reședință (județele din sud, Midlands și Țara Galilor, județele din nord, Scoția). Efectul asociativ al nivelurilor de colesterol din sânge (colesterol total și raportul colesterol / HDL), precum și sistolic (BP sist.) și diastolică (BP diast.) BP pentru prezicerea riscului de BCV majore a fost evaluată într-un model complet ajustat în ceea ce privește raportul de probabilitate χ 2 (nu a fost luat în considerare conținutul de HDL, deoarece a fost măsurat doar în 18 orașe din 24). S-a presupus că nivelul de colesterol și tensiunea arterială au fost măsurate cu o eroare, iar în timp, acești indicatori au suferit abateri intrapersonale. Efectele acestor abateri au fost analizate pe o perioadă de 4 ani (folosind date observaționale după 16 și 20 de ani) pentru a descrie adevăratele corelații în primii 10 ani de observație în comparație cu corelațiile empirice „de bază” (pentru a calcula nivelul obișnuit de expunere așteptat). și valorile adevărate ale coeficienților de regresie l-au calibrat).

Luând în considerare valoarea cea mai informativă a nivelului de colesterol din sânge și a valorii tensiunii arteriale pentru prezicerea riscului de BCV (și după introducerea corecției coeficienților de regresie pentru deplasarea acestuia din cauza diluției), valoarea potențială informativă a fiecăruia dintre cele cu risc ridicat. strategiile de prevenire au fost prezise folosind regresia logistică (au fost recalibrate rezultatele măsurătorilor nivelului de colesterol din sânge și ale valorilor TA). Dacă predicția pentru eșantion s-a făcut pe baza datelor obținute de la aceiași indivizi, ar putea apărea erori în calculele diferenței de indicatori de risc (și uneori destul de semnificative). Prin urmare, riscul a fost prezis folosind așa-numitul. metoda „cuțitului pliabil”, care a eliminat aceste erori. Media scorurilor de risc prezise a fost riscul absolut așteptat de BCV pe 10 ani în populație înainte de implementarea strategiei de prevenire (care este exact același cu scorul empiric de risc BCV). În cazurile în care nivelul empiric de expunere la risc s-a dovedit a fi suficient de mare pentru a lua o decizie pozitivă de inițiere a tratamentului preventiv (adică, într-un grup cu risc ridicat), indicatorii de risc prezisați au fost recalculați ținând cont de efectele terapiei. Apoi a fost calculată media indicatorilor de risc prevăzuți după implementarea strategiei de prevenire, ceea ce a făcut posibilă obținerea valorii reducerii preconizate a riscului de boli cardiovasculare majore datorită implementării strategiei de prevenire a riscului ridicat. În ceea ce privește strategiile populației, scăderea preconizată a incidenței bolilor cardiovasculare majore pe o perioadă de 10 ani a fost analizată prin compararea indicatorilor de risc de BCV anticipați în eșantionul studiat cu cei ai subiecților din aceeași probă după o scădere absolută a nivelului de colesterol din sânge și din sânge. presiune. Când au fost aplicate aceste strategii, reducerea incidenței bolilor cardiovasculare majore a corespuns reducerilor prezise care ar avea loc dacă valorile colesterolului din sânge și ale TA din această probă ar rămâne scăzute pe tot parcursul vieții.

rezultate

Din cei 7735 de bărbați selectați în timpul screening-ului inițial, 1186 (15,3%) au prezentat semne inițiale de BCV și alte 210 persoane au luat inițial medicamente antihipertensive sau hipolipemiante. Pentru 5997 de pacienți (dintre cei rămași), a fost disponibil un set complet de date despre factorii de risc. Caracteristicile inițiale ale acestor subiecți sunt prezentate în Tabelul 1. La 165 de indivizi fără simptome de BCV, care nu luau niciun medicament antihipertensiv sau hipolipemiant la momentul examinării, după 16 sau 20 de ani, au existat rezultate ale măsurătorilor repetate ale colesterolului și tensiune arterială timp de 4 ani (între 16 și 20 de ani). Coeficientul de părtinire a regresiei diluției pentru colesterolul total a fost 0,79; pentru logaritmul raportului colesterol / HDL - 0,88; pentru tensiunea arterială sist.- 0,75; pentru tensiunea arterială diast. - 0,65.

În primii 10 ani de urmărire, 450 de bărbați (7,5%) au dezvoltat un episod de BCV majore. „Informativitatea relativă” a efectului diferitelor niveluri de colesterol și tensiune arterială asupra riscului prezis de BCV a fost evaluată folosind un model de regresie logistică complet ajustat în raport cu raportul de probabilitate χ 2. Comparativ cu colesterolul total din ser, raportul HDL/colesterol a fost Cu 55% mai puțin informativ, comparativ cu grădină sist.și IADUL diast.- cu 67%. Prin urmare, pentru prezicerea riscului de BCV, două criterii au fost recunoscute ca fiind cele mai informative - conținutul de colesterol total și tensiunea arterială. sist..

Eficacitatea strategiei
prevenirea riscului ridicat

Tabelul 2 prezintă date privind eficacitatea estimată a fiecărui regim de profilaxie cu risc ridicat în funcție de pragurile specifice la care este inițiat tratamentul, iar Figura 1 prezintă relația dintre aceste praguri, eficacitatea tratamentului și proporția de persoane din populație care primesc tratament în conformitate cu cu schema selectată. Când pragul este coborât (adică, proporția de persoane tratate crește), scăderea așteptată a incidenței BCV în populație devine mai pronunțată. Dacă vorbim de un singur tip de tratament, eficacitatea detectării pe baza riscului bolii în ansamblu (calcularea indicatorului în funcție de ecuația de risc a studiului Framingham) este mai mare decât la identificarea pe baza unui singur factor de risc, iar pe măsură ce pragul scade, această diferență devine mai pronunțată. Din punct de vedere al preventiei, terapia combinata aduce mult mai multe beneficii in comparatie cu prescrierea doar de medicamente antihipertensive sau hipolipemiante. Totuși, chiar și la administrarea mai multor medicamente, scăderea incidenței primului episod de BCV majore, așteptată pe fondul implementării strategiei de prevenire la o valoare prag de ≥30% (calculată folosind ecuația de risc din studiul Framingham și recomandată). în Marea Britanie), nu depășește 11%. Dacă pragul de risc pe 10 ani este redus la ≥20% (conform recomandărilor Comitetului European mixt pentru prevenirea coronariană), atunci scăderea incidenței primului episod de boli cardiovasculare majore va fi de 34%, și cu o scădere. până la ≥15% - 49%... Astfel, la aceste praguri, un sfert și, respectiv, jumătate din populația simptomatică cu BCV ar trebui să primească tratament profilactic combinat.

Alegerea terapiei numai în funcție de vârstă

Din cei 450 de pacienți care au avut primul episod de BCV pe parcursul a 10 ani de urmărire, 296 (65,8%) aveau peste 55 de ani la momentul apariției fenomenului. Dacă de la vârsta de 55 de ani subiecții încep să ia 4 medicamente în scop profilactic, atunci pot fi prevenite 201 prime episoade de BCV (296x 0,68). În consecință, aproximativ 45% din toate primele episoade de boli cardiovasculare majore în decurs de 10 ani (201/450) pot fi prevenite prin implementarea acestei strategii specifice de prevenire cu risc ridicat (la frecvența de prescriere de 100% și respectarea la fel de strictă la regim ca în studiile clinice) . Dacă terapia preventivă se efectuează de la vârsta de 50 de ani, atunci proporția acestor persoane va crește la 60% (399x 0,68 / 450).

Eficiența populației
strategii de prevenire

Figura 2 și Tabelul 2 arată performanța prevăzută pentru fiecare dintre abordările bazate pe populație. O scădere cu 5% a colesterolului seric total și a tensiunii arteriale sistolice (cu 0,3 mmol/L și, respectiv, 7 mm Hg) pe o perioadă lungă de timp determină o scădere cu 26% a incidenței primului episod de BCV majore pe o perioadă de 10 ani. și o scădere a valorilor acestor indicatori cu 10% - cu 45%.

Efectul părtinirii regresiei
datorita dilutiei

Prejudecățile de regresie prin diluare nu are niciun efect asupra performanței așteptate a strategiilor cu risc ridicat, în timp ce efectul acesteia asupra performanței abordărilor bazate pe populație este semnificativ. Indicatorii ajustați prezentați în Tabelul 2 și Figura 2 s-au dovedit a fi cu 20-30% mai mari decât cei neajustați.

Discuţie

Atunci când se analizează eficacitatea potențială a diferitelor strategii de prevenire primară a BCV cu risc ridicat și strategii populaționale, este necesar să se țină seama de inexactitățile apărute în măsurarea colesterolului din sânge și a tensiunii arteriale, precum și a abaterilor intrapersonale (prejudecată de regresie datorată diluției). Datele obținute în acest studiu indică faptul că o modificare tangibilă a incidenței bolilor cardiovasculare are loc doar pe fondul implementării pe scară largă a strategiilor de prevenire primară cu risc ridicat care implică terapia combinată (la un nivel mai mic de 3% din riscul așteptat pe an). conform recomandarilor acceptate in Marea Britanie si mai putin de 2% din riscul asteptat).risc pe an conform recomandarilor acceptate in Europa). O reducere potențial relativ mică a doi factori de risc cheie (colesterolul din sânge și tensiunea arterială) la nivelul întregii populații poate duce la o reducere semnificativă a incidenței bolilor cardiovasculare majore.

Ipoteze

Validitatea ipotezelor despre strategiile cu risc ridicat este determinată de eficacitatea ipotetică a tratamentului și de adecvarea acestor strategii. Eficacitatea statinelor, a AAS și a medicamentelor antihipertensive de primă linie poate fi evaluată pe baza unei meta-analize a rezultatelor studiilor controlate randomizate și a inhibitorilor ECA - un studiu controlat pe scară largă specific de medicamente din această clasă. Studiul a folosit aceste calcule mai des decât calculele efectuate în timpul analizei de cohortă, deoarece analiza de cohortă ne permite să evaluăm impactul diferenței dintre măsurile de risc care rezultă din modificările pe termen lung ale nivelului de expunere la risc, în timp ce studiile clinice oferă o oportunitatea de a dezvălui cât de mult sunt reversibile astfel de corelații epidemiologice în timpul terapiei. În plus, în cursul studiilor clinice, neaderarea la planul de tratament este de asemenea luată în considerare la calcul, deoarece aceste rezultate sunt obținute în conformitate cu așa-numitul. „Principiul tratamentului prescris” (deși în practica medicală de zi cu zi, eficacitatea reală a medicamentelor poate fi supraestimată, deoarece adesea subiecții care nu au urmat regimul de medicamente au fost excluși în faza pregătitoare a studiului, iar pacienții au fost monitorizați mai îndeaproape) . De regulă, eficacitatea terapiei este studiată la un grup de persoane cu risc crescut (inclusiv pacienți cu antecedente de BCV), și, prin urmare, extrapolarea acestor date la subiecții fără BCV anterioare duce, de asemenea, la o supraestimare a eficacității strategie cu risc ridicat. Acest lucru este valabil, în special, pentru inhibitorii ECA, informațiile despre eficacitatea cărora se bazează în principal pe rezultatele studiilor efectuate la pacienții cu un diagnostic verificat de BCV. Când se prescriu statine și AAS, această presupunere pare mai rezonabilă, deoarece indicatorii de risc relativ scad destul de constant într-o gamă largă de grupuri de pacienți. În plus, dacă presupunem că tratamentul are un efect multifactorial, atunci există posibilitatea de supraestimare a efectelor cumulate ale luării tuturor celor patru medicamente (de exemplu, inhibitorii ECA pot fi mai puțin eficienți în combinație cu AAS). Prin utilizarea diferitelor combinații de medicamente (inclusiv mai multe medicamente cu doze mici), vă puteți aștepta la o reducere mai măsurabilă a riscului de BCV decât datele prezentate în acest articol, dar chiar dacă acesta este cazul, este puțin probabil ca această ipoteză să afecteze în mod serios rezultatele studiul nostru (de exemplu, dacă, în timp ce luați o pilulă combinată, scăderea riscului relativ real este de 85%, atunci tratarea pacienților cu un risc ≥30% conform formulei studiului Framingham va reduce incidența BCV majore cu 14 % faţă de valoarea de 11% dată în Tabelul 2).

Eficacitatea strategiilor de prevenire bazate pe populație depinde în primul rând de severitatea schimbărilor la nivelul populației care pot fi realizate efectiv în practică. Scăderea nivelului mediu al colesterolului total și al tensiunii arteriale în intervalul de la 5 la 15% în întreaga populație (Tabelul 2) este foarte nesemnificativă; cu o cantitate similară, valorile acestor indicatori pot scădea dacă se respectă o anumită dietă. Dacă vorbim despre conținutul de colesterol total, în cadrul unui studiu pe insula Mauritius, s-a constatat că după trecerea la consumul de ulei de soia (mai degrabă decât de palmier) și introducerea unor programe care vizează promovarea unui stil de viață sănătos , timp de 5 ani nivelul colesterolului total la nivelul populației în ansamblu a scăzut cu 15%. Meta-analiză a rezultatelor cercetărilor efectuate în așa-numita. camera metabolică, indică faptul că, dacă 60% din grăsimea saturată consumată este înlocuită cu alte grăsimi, iar cantitatea de colesterol furnizată cu alimente este redusă cu 60%, atunci se poate obține aceeași scădere a valorilor indicatorilor. Limitarea consumului de sare duce la o scădere a tensiunii arteriale la nivel de populație cu aproximativ 10%, deși în practica clinică această abordare este mai puțin eficientă. Și, deși, în comparație cu diferența de conținut de colesterol și nivelurile tensiunii arteriale la diferite populații, se dovedește că valorile acestor indicatori la nivelul populației în ansamblu nu scad semnificativ, evaluarea noastră a potențialei eficacitate a strategiilor populației este destul de sigur. Tendințele pe termen lung ale tensiunii arteriale sunt, de asemenea, supuse unor fluctuații pronunțate pe perioade destul de scurte de timp; Astfel, în perioada 1948-1968, valoarea medie a tensiunii arteriale sistolice la elevii din Glasgow a scăzut cu 9 mm Hg. , și indiferent de terapia antihipertensivă, aceleași date au fost obținute din rezultatele examenului clinic din Anglia. În sfârșit, implementarea unor regimuri profilactice care vizează reducerea conținutului de colesterol și a tensiunii arteriale în populație are un efect pozitiv suplimentar asupra altor factori de risc cardiovascular, precum indicele de masă corporală și nivelul de activitate fizică.

În studiul de față a fost vorba în principal despre conținutul de colesterol, nivelul tensiunii arteriale și metodele corespunzătoare de corecție farmacologică a acestor indicatori, iar întrebările privind efectul fumatului asupra riscului de BCV nu au fost ridicate. Dacă luăm în considerare acest aspect, atunci eficiența atât a strategiilor cu risc ridicat, cât și a celor bazate pe populație devine și mai evidentă (de exemplu, este asociată o scădere a numărului de decese asociate cu BCV în ultimele două decenii cu aproximativ o treime). cu renuntarea la fumat). Dar chiar și luând în considerare fumatul, raportul dintre potențialul eficacității ambelor strategii de prevenire rămâne neschimbat.

Efectul părtinirii regresiei
datorita dilutiei

În analiză, s-au făcut corecții pentru distorsiunea de regresie datorată diluției (subestimarea corelației dintre nivelul factorilor de risc comuni și riscul de îmbolnăvire datorat abaterilor intrapersonale). În cazul implementării strategiei cu risc ridicat, acest fenomen nu a afectat eficacitatea abordării (întrucât datele privind eficacitatea tratamentului au fost preluate din rezultatele studiilor clinice), însă, atunci când strategia populației a fost implementată , acest efect a fost vizibil. Această diferență se explică prin faptul că adevărata schimbare a distribuției valorilor expunerii în raport cu fluctuațiile nivelului său se dovedește a fi mai mare în comparație cu situația în care abaterile intrapersonale nu sunt luate în considerare. Prin urmare, atunci când se analizează eficacitatea strategiilor populației, este extrem de important să se corecteze prejudecățile de regresie din cauza diluției. În caz contrar, este foarte probabil ca eficacitatea abordării să fie în mare măsură subestimată.

Practic
aplicarea rezultatelor

Rezultatele obţinute indică faptul că impactul asupra oricărui factor de risc are un efect limitat asupra incidenței BCV in populatie. Atunci când sunt luați în considerare mai mulți factori, scorul de risc al studiului Framingham oferă, în general, o estimare mai precisă a regimului de tratament din care se ia în considerare un singur factor de risc, cum ar fi colesterolul total sau tensiunea arterială (deși aceste diferențe apar doar în cazul atunci când terapia este efectuată într-o dimensiune suficientă a eșantionului; Tabelul 2). Aceste fapte nu contrazic datele publicate anterior privind efectul tratamentului antihipertensiv și hipolipemiant asupra riscului de BCV. Dar chiar dacă medicamentele sunt prescrise în combinație pentru a reduce riscul de BCV, impactul strategiilor de prevenire farmacologică primară cu risc ridicat va fi totuși limitat până când aceste strategii vor fi introduse mult mai activ decât sunt acum (conform, de exemplu, recomandările adoptat în Marea Britanie). Pentru a obține beneficii comparabile cu cele ale unei reduceri de 10% a colesterolului și a tensiunii arteriale la nivelul întregii populații, este necesar să se trateze mai mult de o treime dintre bărbații de vârstă mijlocie fără simptome clinice de BCV cu toate cele 4 medicamente. Același lucru este discutat în raportul revizuit al celui de-al treilea Comitet mixt pentru prevenirea bolilor cardiovasculare, conform prevederilor cărora ar trebui să se acorde atenție cheie pacienților cu risc de 10 ani de BCV cu un rezultat fatal de cel puțin 5% (pe baza privind rezultatele proiectului SCORE); cu această valoare a acestui criteriu, 36% dintre participanții la studiul BHRS se încadrează inițial în grupul cu risc ridicat. Cu toate acestea, tratamentul într-un grup atât de mare de indivizi clinic sănătoși este foarte costisitor și, ca urmare, eficiența cost-eficacității farmacoterapiei, ca parte a unei strategii de prevenire cu risc ridicat, scade, deoarece pragul de risc absolut scade. În același timp, strategiile populației sunt foarte eficiente din punct de vedere economic și, în plus (ceea ce este și mai important), sunt axate nu doar pe eliminarea influenței factorilor de risc, ci și pe identificarea factorilor determinanți ai distribuției acestora. Abordările bazate pe populație sunt mai capabile să oprească progresia aterosclerozei, în timp ce strategiile cu risc ridicat asigură prelungirea tratamentului la pacienții de vârstă mijlocie care necesită farmacoterapie.

Datele prezentate indică un avantaj ipotetic tangibil al strategiilor de prevenire cu risc ridicat bazate pe populație. În comparație cu standardele internaționale, nivelul mediu al colesterolului total și al tensiunii arteriale în rândul oamenilor din Marea Britanie rămâne ridicat, iar în ultimul deceniu, valorile acestor indicatori au scăzut foarte puțin. Actuala politică națională de sănătate a Regatului Unit privind prevenirea BCV ia în considerare nevoia de a reduce nivelul colesterolului total și al tensiunii arteriale la nivelul populației doar marginal și nu subliniază acțiunea guvernamentală ca instrument cheie pentru influențarea acestor schimbări (care ar putea fi exprimate, de exemplu, , în adoptarea unei legi de restricționare a conținutului de sare și grăsimi din alimente). Aparent, dacă acordăm prioritate abordărilor bazate pe populație pentru scăderea colesterolului și a tensiunii arteriale, va fi posibil să menținem succesele notabile care au fost obținute în prevenirea BCV în ultimele două decenii, mai ales având în vedere incidența crescută a obezității și a diabetului. mellitus.precum şi un stil de viaţă sedentar.

Rezumatul a fost pregătit de E.B. Tretiak
pe baza articolului
J. Emberson, P. Whincup, R. Morris,
M. Walker, S. Ebrahim
„Evaluarea impactului populației
și strategii cu risc ridicat
pentru prevenirea primară
de boli cardiovasculare"
European Heart Journal 2004, 25: p. 484-491

Literatură
1. Rose G. Strategia medicinei preventive. Oxford: Oxford University Press; 1992.
2. Rose G. Indivizi bolnavi și populații bolnave. Int J Epidemiol 1985; 14: 32-8.
3. Rose G. Strategia de prevenire: lecții din bolile cardiovasculare. BMJ 1981; 282: 1847-51.
4. Strachan D, Rose G. Strategii de prevenire revizuite: efectele măsurării imprecise a factorilor de risc asupra evaluării abordărilor „de risc ridicat” și „bazate pe populație” pentru prevenirea bolilor cardiovasculare. J Clin Epidemiol 1991, 44: 1187-96.
5. Anderson KM, Odell PM, Wilson PW și colab. Profiluri de risc pentru bolile cardiovasculare. Am Heart J 1991; 121: 293-8.
6. Yusuf S. Două decenii de progres în prevenirea bolilor vasculare. Lancet 2002; 360: 2-3.
7. Cadrul Serviciului Național pentru boala coronariană: standarde și modele de servicii moderne. Londra: Departamentul de Sănătate; 2000.
8. Wood D, De Backer G, Faergeman O et al. Prevenirea bolii coronariene în practica clinică: recomandări ale celui de-al doilea grup de lucru comun al societăților europene și altor societăți privind prevenirea coronariană. Atherosclerosis 1998, 140: 199-270.
490 J. Emberson şi colab. 9. Anderson KM, Wilson PW, Odell PM și colab. Un profil de risc coronarian actualizat. O declarație pentru profesioniștii din domeniul sănătății. Circulation 1991, 83: 356-62.
10. Wald NJ, Legea MR. O strategie de reducere a bolilor cardiovasculare cu peste 80%. BMJ 2003; 326: 1419.
11. Hense HW, Schulte H, Lowel H și colab. Funcția de risc Framingham supraestimează riscul de boală coronariană la bărbați și femei din Germania - rezultate din cohortele MONICA Augsburg și PROCAM. Eur Heart J 2003; 24: 937-45.
12. Brindle P, Emberson J, Lampe F și colab. Precizia predictivă a scorului de risc coronarian Framingham la bărbații britanici: studiu de cohortă prospectiv. BMJ 2003; 327: 1267-70.
13. LaRosa JC, He J, Vupputuri S. Efectul statinelor asupra riscului de boală coronariană: o meta-analiză a studiilor controlate randomizate. JAMA 1999; 282: 2340-6.
14. Corvol JC, Bouzamondo A, Sirol M et al. Efecte diferențiate ale terapiilor hipolipemiante asupra prevenirii accidentului vascular cerebral: o meta-analiză a studiilor randomizate. Arch Int Med 2003; 163: 669-76.
15. Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP et al. Efectul tratamentului cu medicamente antihipertensive asupra rezultatelor cardiovasculare la femei și bărbați. O metaanaliză a datelor individuale ale pacientului din studii randomizate, controlate. Anchetatorii INDANA. Ann Int Med 1997, 126: 761-77.
16. Colaborarea trialiştilor antitrombotici. Meta-analiză în colaborare a studiilor randomizate de terapie antiplachetă pentru prevenirea decesului, infarctului miocardic și accidentului vascular cerebral la pacienții cu risc ridicat. BMJ 2002; 324: 71-86.
17. Investigatorii studiului de evaluare a prevenirii efectelor cardiace. Efectele unui inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, Ramipril, asupra evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu risc crescut. N Engl J Med 2000, 342: 145-53.
18. Shaper AG, Pocock SJ, Walker M și colab. British Regional Heart Study: factori de risc cardiovascular la bărbații de vârstă mijlocie din 24 de orașe. BMJ 1981; 283: 179-86.
19. Walker M, Shaper AG, Lennon L et al. Urmărirea pe 20 de ani a unei cohorte bazate pe practici generale în 24 de orașe britanice. J Pub Health Med 2000, 22: 479-85.
20. Emberson JR, Whincup PH, Morris RW și colab. Reevaluarea contribuției colesterolului total seric, a tensiunii arteriale și a fumatului de țigară la etiologia bolii coronariene: impactul diluției regresiei. Eur Heart J 2003; 24: 1719-26.
21. MacMahon S, Peto R, Cutler J și colab. Tensiunea arterială, accident vascular cerebral și boală coronariană. Partea 1, Diferențele prelungite ale tensiunii arteriale: studii observaționale prospective corectate pentru părtinirea diluției regresiei. Lancet 1990; 335: 765-74.
22. Walker MK, Whincup PH, Shaper AG și colab. Validarea reamintirii pacientului a atacului de cord și a accidentului vascular cerebral diagnosticate de medic: un chestionar poștal și comparație de revizuire a înregistrărilor. Am J Epidemiol 1998; 148: 355-61.
23. Shaper AG, Phillips AN, Pocock SJ și colab. Factori de risc pentru accident vascular cerebral la bărbații britanici de vârstă mijlocie. BMJ 1991; 302: 1111-5.
24. Rosner B, Spiegelman D, Willett WC. Corectarea estimărilor de risc relativ de regresie logistică și a intervalelor de încredere pentru eroarea de măsurare: cazul covariatelor multiple măsurate cu eroare. Am J Epidemiol 1990, 132: 734-45.
25. Tomasson H. Scoruri de risc din regresia logistică: estimări imparțiale ale riscului relativ și atribuibil. Stats Med 1995; 14: 1331-9.
26. Efron B. Jackknife, bootstrap și alte planuri de reeșantionare. Philadelphia: Societatea pentru Matematică Industrială și Aplicată; 1982.
27. Grupul colaborativ de studiu pentru protecția inimii. MRC / BHF Heart Protection Studiu privind scăderea colesterolului cu simvastatină la 20.536 de persoane cu risc ridicat: un studiu randomizat controlat cu placebo. Lancet 2002; 360: 7-22.
28. Teo KK, Yusuf S, Pfeffer M et al. Efectele tratamentului pe termen lung cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei în prezența sau absența aspirinei: o revizuire sistematică. Lancet 2002; 360: 1037-43.
29. Law MR, Wald NJ, Morris JK și colab. Valoarea tratamentului combinat cu doze mici cu medicamente pentru scăderea tensiunii arteriale: analiza a 354 de studii randomizate. BMJ 2003; 326: 1427.
30. Ebrahim S, Smith GD. Scăderea tensiunii arteriale: o revizuire sistematică a efectelor susținute ale intervențiilor non-farmacologice. J Pub Health Med 1998, 20: 441-8.
31. Tang JL, Armitage JM, Lancaster T și colab. Revizuirea sistematică a studiilor de intervenție alimentară pentru a scădea colesterolul total din sânge la subiecții care trăiesc liber * Comentariu: modificarea dietei, reducerea colesterolului și sănătatea publică - ce adaugă meta-analiza? BMJ 1998; 316: 1213-20.
32. Dowse GK, Gareeboo H, Alberti KG și colab. Modificări ale concentrațiilor de colesterol din populație și ale altor niveluri ale factorilor de risc cardiovascular după cinci ani de program de intervenție în bolile netransmisibile din Mauritius. Grupul de studiu al bolilor netransmisibile din Mauritius. BMJ 1995; 311: 1255-9.
33. Clarke R, Frost C, Collins R și colab. Lipidele dietetice și colesterolul din sânge: metaanaliză cantitativă a studiilor de secție metabolică. BMJ 1997; 314: 112-7.
34. Law MR, Frost CD, Wald NJ. Cu cât reducerea sării alimentare scade tensiunea arterială? III - Analiza datelor din studiile de reducere a sării. BMJ 1991; 302: 819-24.
35. Hooper L, Bartlett C, Davey Smith G și colab. Revizuirea sistematică a efectelor pe termen lung ale sfaturilor de reducere a sării alimentare la adulți. BMJ 2002; 325: 628.
36. Intersalt: un studiu internațional al excreției de electroliți și al tensiunii arteriale. Rezultate pentru excreția urinară de sodiu și potasiu pe 24 de ore. Grupul de Cercetare Cooperativă Intersalt. BMJ 1988; 297: 319-28.
37. Analiza ecologică a asocierii dintre mortalitate și factorii majori de risc ai bolilor cardiovasculare. Proiectul MONICA al Organizației Mondiale a Sănătății. Int J Epidemiol 1994; 23: 505-16.
38. McCarron P, Okasha M, McEwen J și colab. Modificări ale tensiunii arteriale în rândul studenților care frecventează Universitatea Glasgow între 1948 și 1968: analize ale anchetelor transversale. BMJ 2001; 322: 885-9.
39. Boreham R, Erns B, Falaschetti E et al. Factori de risc pentru boli cardiovasculare. Ancheta de sănătate pentru Anglia, Londra: The Stationery Office; 1998.
40. Capewell S, Morrison CE, McMurray JJ. Contribuția tratamentului cardiovascular modern. Heart 1999; 81: 380-6.
41. Murray CJL, Lauer JA, Hutubessy RCW și colab. Eficacitatea și costurile intervențiilor pentru scăderea tensiunii arteriale sistolice și a colesterolului: o analiză globală și regională privind reducerea riscului de boli cardiovasculare. Lancet 2003; 361: 717-25.
42. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J et al. Orientări europene privind prevenirea bolilor cardiovasculare în practica clinică: Al treilea grup de lucru comun al societăților europene și altor societăți pentru prevenirea bolilor cardiovasculare în practica clinică (constituit din reprezentanți ai opt societăți și experți invitați). Eur Heart J 2003; 24: 1601-10.
43. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G et al. Estimarea riscului pe zece ani de boli cardiovasculare fatale în Europa: proiectul SCORE. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003.