Anestezia spinării se efectuează după cum urmează:

Înainte de operație: un cateter este instalat în vena periferică și începe suportul perfuziei, care se realizează fie sub formă de pre-perfuzie cu cristaloizi într-un volum de 1000 ml sau coloizi sintetici (HES, gelatină) într-un volum de 500 ml, sau infuzia se efectuează după efectuarea anesteziei regionale în aceeași compoziție. În orice caz, infuzia nu ar trebui să întârzie funcționarea (orientări ASA, 2007). Infuzia nu împiedică complet dezvoltarea hipotensiunii arteriale (compresiune aorto-caval).

Se efectuează cateterizarea vezicii urinare.

Monitorizare non-invazivă (tensiune arterială, frecvență cardiacă SpO2, ECG)

Premedicație include un anticolinergic (atropină 0,5 mg), un antihistaminic (difenhidramină 10 mg)

Tehnica anesteziei spinale: poziția pacientului - așezat cu picioarele coborâte sau întins pe o parte și arcuită înapoi. Locul de puncție este procesat (de la coccis la unghiul inferior al scapulei), iar spațiul subarahnoidian este perforat printr-un introductor preintrodus la nivelul LII-LIII. Trebuie utilizate numai ace de dimensiuni de 25-29 G, de preferință ascuțite cu creionul - Punctul de creion. Pătrunderea acului în spațiul subarahnoidian este determinată de apariția lichidului cefalorahidian în canula transparentă a acului. După injectarea anestezicului local, acul este îndepărtat imediat și se pune un șervețel steril peste locul puncției.

Tehnica pentru efectuarea anesteziei epidurale: Etapele inițiale sunt similare cu cele pentru anestezia coloanei vertebrale.

După tratamentul cu un antiseptic, se efectuează anestezia locului de puncție: se folosește de obicei 1% soluție de lidocaină 3-5 ml.

Acul Tuohy este introdus între procesele spinuloase L2-L3 sau L3-L4 într-o poziție orizontală pe lateral sau în poziție de ședere. Se poate folosi orice opțiune de acces - medial, paramedial sau lateral. Acul cu un dorn este avansat lent și cu atenție pentru a evita puncția accidentală a durabilității. Pătrunderea lumenului acului în spațiul epidural este identificată folosind următoarele caracteristici:

• senzația de „eșec” a acului
• pierderea rezistenței (Sicara și Forestier) - nicio senzație de rezistență atunci când lichidul este injectat cu o seringă printr-un ac, bula de aer din seringă nu este deformată
• fără scurgeri de lichid cefalorahidian sau sânge
• trecerea liberă a cateterului dincolo de ac

După instalarea cateterului, un test de aspirație este obligatoriu.

Nu există semne de anestezie spinală după introducerea unei „doze de testare” a anestezicului local. O „doză de test” este obligatorie!

După identificarea spațiului epidural, cateterul este trecut în sus cu 3 cm și este atașat de piele pe întreaga lungime cu o tencuială adezivă sau un alt fixator. În timpul anesteziei epidurale în timpul travaliului, pacientul trebuie să evite poziția supină pentru a preveni compresiunea aorto-caval.

Apoi, pacientul este poziționat în poziția pentru operație: pe spate cu o înclinare spre stânga - 150, așezând un role sau schimbând unghiul mesei de operare pentru a reduce gradul de compresiune aorto-caval. Poziția orizontală a mesei de operație trebuie monitorizată cu atenție, în special cu anestezie spinală și utilizarea unei soluții anestezice locale hiperbarice. Utilizarea pozițiilor Fowler și Trendelenburg este inadmisibilă.

Se pot utiliza anestezice intravenoase, cum ar fi tipopental de sodiu 1-3 mg / kg și propofol 1-3 mg / kg pentru a sedua pacientul în timpul operației. Acesta din urmă are, de asemenea, un efect antiemetic, care este deosebit de important în dezvoltarea de greață și vărsături în timpul anesteziei spinale.

Astfel, pot fi propuse următoarele scheme de anestezie spinală pentru cezariană:

1. Markain Spinal 10,0-12,5 mg intratecal.
2. Markain Spinal 10,0-12,5 mg intratecal + sedare intraopenală sodiu tiopental 50-100 mg, propofol 50-100 mg.

Regimuri de anestezie epidurală în timpul unei cezariene (este optim să injectați un anestezic local în spațiul epidural fracționat):

1. Ropivacaină 0,75% - 15-20 ml
2. Bupivacaină 0,5% - 15-20 ml

Anestezie epidurală și vertebrală

Tehnică pentru efectuarea anesteziei epidurale și a coloanei vertebrale

Anestezia epurală și cea vertebrală au multe în comun atât în \u200b\u200bpregătirea conducerii, cât și în tehnica implementării lor. Acest lucru se aplică în primul rând pentru premedicare. Atunci când o alegeți, ar trebui să ne ghidăm de principii generale care asigură, în primul rând, prevenirea stresului emoțional. Alături de aceasta, premedicarea ar trebui, într-o măsură sau alta, să crească eficacitatea anesteziei în sine. La fel ca în cazul altor metode, medicamentele pentru premedicație sunt alese ținând cont de caracteristicile stării inițiale a pacienților și natura operației.

Una dintre opțiunile pentru prepararea directă a medicamentului poate fi următoarea. Noaptea, fenobarbitalul (0,1-0,15 g) se prescrie pe cale orală și, dacă este necesar, unul dintre tranchilizanți este chlosepida (5-10 mg) sau diazepamul (10 mg). Diazepam (10-15 mg) sau diprazină (25 mg), atropină (0,5 mg) și morfină (10 mg) sau fentanil (0,05 mg) sunt injectate intramuscular cu 40-60 minute înainte de debutul anesteziei. În cazurile în care administrarea epidurală a unui analgezic narcotic este asigurată, aceasta este exclusă din premedicare.

O condiție prealabilă importantă pentru anestezia vertebrală și a coloanei vertebrale este prezența unui coafat steril pregătit anterior. Ar trebui să includă mai multe șervețele mari și mici, bile de tifon, mănuși de cauciuc, două căni pentru soluții anestezice, două pensete, seringi, ace, catetere pentru introducerea în spațiul epidural. Dintre cele două seringi care trebuie completate, una trebuie să fie de 5 ml, iar cealaltă de 10 ml. Ar trebui să existe cel puțin patru ace, dintre care două sunt destinate anesteziei pielii, una pentru „administrarea anestezicului și cateterului și una pentru extragerea soluției anestezice în seringă.

Datorită faptului că, prin metodele considerate de anestezie, posibilitatea complicațiilor sub formă de afecțiuni respiratorii și circulatorii severe nu poate fi exclusă, trebuie furnizat tot ceea ce este necesar pentru a elimina aceste tulburări.

Puncția canalului central al măduvei spinării se efectuează în poziția de ședere a pacientului sau întinsă pe partea sa. Poziția din urmă este folosită mai des. Spatele pacientului trebuie să fie îndoită cât mai mult, capul trebuie adus la piept, șoldurile trebuie trase până la stomac. Pielea din zona puncției este tratată la fel de atent ca pentru operație și apoi acoperită cu șervețele sterile. Pielea este anesteziată la punctul puncției. Pentru a facilita trecerea acului prin piele, se recomandă mai întâi să faceți o mică puncție cu vârful unui bisturiu îngust. Există două abordări ale canalului central al măduvei spinării - medianul și paramedialul. La început, acul este introdus în intervalul dintre procesele spinoase, ținând cont de unghiul format de acestea în raport cu axa coloanei vertebrale în regiunile toracice și lombare. După ce a trecut prin piele și țesutul adipos subcutanat, acul întâlnește mai întâi rezistența la supraspin și apoi ligamentele interspinoase. La pacienții vârstnici și senili, aceste ligamente sunt de obicei foarte dense și chiar calcifiate, ceea ce poate face dificilă aducerea acului la decalajul dintre arcadele vertebrale.

Abordarea laterală presupune introducerea unui ac în zona graniței dintre vertebre dintr-un punct situat la 1,5-2 cm de linia proceselor spinoase. În acest caz, acul este ghidat oarecum medial, astfel încât vârful său să iasă în spațiul interstițial de-a lungul liniei medii. Acest acces este de obicei apelat atunci când nu este posibilă perforarea canalului spinal din abordarea mediană. Are avantaje la pacienții cu ligamente spinoase scleroase și obezitate.

Elementele considerate ale tehnicii sunt aceleași pentru anestezia epidurală și cea a coloanei vertebrale. Executarea ulterioară a acesteia cu aceste metode are anumite caracteristici.

Anestezie epidurală

Înainte de a trece acul prin ligamentul galben, este necesar să îndepărtați mandrinul și să conectați o seringă umplută cu soluție izotonică de clorură de sodiu cu o bulă de aer. După ce vârful acului a pătruns în ligamentul galben, ceea ce îi oferă o rezistență semnificativă, acul trebuie avansat foarte atent. În acest caz, bula de aer pare stoarsă. Imediat ce acul trece ligamentul, flaconul se extinde și se resimte curgerea liberă a soluției din seringă. Acest lucru indică de obicei că vârful acului a intrat în spațiul epidural.

Pe lângă tehnica descrisă pentru determinarea poziției corecte a acului, trebuie avute în vedere și alte semne. Acestea includ absența unui flux de lichid cefalorahidian prin ac după verificarea brevetului său cu un mandrin, un test de aspirație negativă, absența unui flux invers al soluției izotonice de clorură de sodiu injectată într-o cantitate mică (2-4 mm) după deconectarea seringii, aspirarea în lumenul acului „suspendat” de la acesta. picături de pavilion cu soluție. Deși fiecare dintre aceste caracteristici nu este absolută, atunci când sunt luate împreună, ele permit de obicei poziționarea corectă a acului.

În acele cazuri în care, după puncția spațiului epidural, este prevăzută cateterizarea acestuia, sunt deseori folosite ace cu o tăietură particulară (ac Tuohy).

Introducerea unui cateter cu tehnica corectă a punerii în aplicare a acestuia nu prezintă dificultăți semnificative. Înainte de începerea cateterismului, nivelul pe care trebuie avansat este marcat pe cateter, ținând cont de lungimea acului. Apoi, oferiți acului o poziție în care tăierea acestuia este întoarsă sau în jos. După ce s-a selectat cateterul și s-a verificat existența unei brevete, se începe să avanseze prin ac. La nivelul ieșirii cateterului din lumenul acului în spațiul epidural, apare o anumită rezistență, care trebuie depășită cu mișcări înaintate înainte. Dacă rezistența este insurmontabilă, atunci 5 ml soluție izotonică de clorură de sodiu trebuie injectate prin cateter pentru a extinde spațiul epidural la locul avansului cateterului. Retragerea cateterului după o încercare nereușită de a-l avansa este asociată cu pericolul de a tăia marginea vârfului acului, o parte a acestuia care se află în afara lumenului acului.

După atingerea nivelului de avansare a cateterului în spațiul epidural, acul este retras treptat și, pe măsură ce este retras în lumen, cateterul este avansat. Odată ce capătul distal al acului iese din piele, cateterul este fixat cu degetele sau forcepsul și acul este îndepărtat. Cateterul este fixat pe piele, locul de ieșire al acestuia este închis cu un autocolant steril sau o tencuială bactericidă. Apoi, cateterul este scos pe suprafața frontală a corpului și fixat pe piele cu o tencuială adezivă pe întreaga lungime. După ce vă asigurați încă o dată că lichidul cefalorahidian sau sângele nu curge din cateter și că este posibil, se injectează o doză de test (3-5 ml) de soluție anestezică. Dacă după 5-7 minute nu apar semne de anestezie spinală, atunci se administrează doza calculată de anestezic. Capătul cateterului trebuie păstrat în condiții aseptice stricte.

Soluția anestezică, injectată în spațiul epidural, se răspândește în sus și în jos prin ea și parțial prin foramenul intervertebral lateral pătrunde în țesutul paravertebral. Cu cât soluția este mai mare, cu atât concentrația este mai mare și administrarea acesteia este mai intensă, cu atât zona de anestezie este mai largă. La calcularea volumului necesar de soluție anestezică, se ține cont de vârsta pacientului, la care se asociază starea țesutului epidural și mărimea deschiderilor intervertebrale. La persoanele tinere și de vârstă mijlocie, este nevoie de 2 ml pentru blocarea inervației într-un segment, iar la pacienții vârstnici - de la 1 la 1,5 ml de soluție anestezică. Doza maximă de trimecaină și xicaină este de 25-30 ml soluție 2% [Lund P.K., 1975; Șchelkunov V.V., 1976]. Nivelul de injecție al anestezicului în spațiul epidural depinde de zona operației planificate și de volumul acesteia (tabelul 18.2). Pe lângă trimecaină și xicaină, se folosesc soluții de marcaină (0,5%) și dicaină (0,2%). Necesitatea anesteziei epidurale de doze mai mari și concentrații de soluții de anestezie locală decât a anesteziei spinale se datorează faptului că în zona de acțiune rădăcinile nervoase sunt parțial acoperite cu o durată maternă.

Anestezia epidurală sau caudală sacrală diferă de tehnica particulară discutată mai sus și prin faptul că anestezicul este injectat în partea cea mai caudală a spațiului epidural. Se efectuează într-una din cele trei poziții ale pacientului: pe stomac, cu membrele inferioare atârnate de masă, în poziția genunchiului cotului sau pe partea laterală, cu o oarecare înclinare a corpului anterior cu piciorul supărat îndoit.

Acul, folosit pentru anestezia coloanei vertebrale, este introdus după anestezierea pielii între coarnele sacrale, unde palpare depresia corespunzătoare intrării în canalul sacral. Acul este ghidat oarecum cranial cu o abatere de aproximativ 20 ° de la perpendiculara convențională pe suprafața pielii din regiunea sacrului. După perforarea membranei sacrococcigiene care acoperă deschiderea canalului sacral, unghiul este crescut la 40-50 °. Acul este avansat de 4-4,5 cm de-a lungul canalului sacral.Depărtarea de la intrarea în canalul sacral până la un punct situat de 1 cm caudal la linia care leagă coloanele posterioare superioare ale oaselor iliace servește ca punct de referință. La nivelul punctului indicat, se află marginea inferioară a sacului dural. Acul nu trebuie să atingă acest nivel pentru a nu perfora rezistența.

Înainte de a injecta anestezic, asigurați-vă că acul este pasabil, că nu circulă lichid cefalorahidian sau sânge și că testul de aspirație este negativ. Când sângele se scurge, se caută oprirea fluxului său schimbând ușor adâncimea inserției acului. Anestezia se realizează cu soluții de trimecaină, xicaină (1,5-2%) sau marcaină (0,5%) cu sau fără adrenalină. În primul rând, se injectează o doză de test de 5 ml. Dacă semne de anestezie spinală nu apar în 5 minute, atunci se administrează întreaga doză, care pentru adulți este de 20-25 ml soluție anestezică. În acest caz, limita superioară a anesteziei atinge nivelul segmentelor lombare a patra - a cincea.

Analgezie epidurală cu morfină

Această metodă a intrat recent în practică. Aspectul său este asociat cu descoperirea în corpul uman a sistemului de opiacee antinociceptive. Receptorii de opiacee s-au găsit în multe structuri ale sistemului nervos, inclusiv în măduva spinării. S-a dovedit că morfina introdusă în canalul central al măduvei spinării ajunge relativ rapid la acești receptori, este fixată de aceștia și asigură inhibarea transmiterii impulsurilor nociceptive de la aferentii primari la neuronii de ordinul doi în coarnele posterioare ale măduvei spinării.

Pe această bază, a fost dezvoltată metoda considerată de analgezie regională, care a primit o distribuție semnificativă în țara noastră și în străinătate. Rezultatele observațiilor indică faptul că morfina, administrată epidural, pătrunde în spațiul subarahnoidian în cantități semnificative, de unde are efect principal asupra structurilor măduvei spinării [Vitenbek IA, 1987].

Experiența acumulată de analgezie epidurală cu morfină a făcut posibilă îmbunătățirea tehnicii punerii în aplicare a acesteia, pentru a determina indicațiile, contraindicațiile și posibilele complicații [Semenikhin AA, 1984; Hapiy X.X. et al., 1986; Blass J. și colab., 1982]. Morfina poate fi administrată cu sau fără anestezice locale. În prima variantă, se folosește mai ales în scopul unui suport anestezic al operațiilor, în a doua, pentru anestezia postoperatorie. În ambele cazuri, de obicei spațiul epidural este cateterizat în centrul segmentelor, a căror sensibilitate la durere trebuie oprită.

Pentru operații mari, foarte traumatice, analgezia epidurală cu morfină este combinată cu anestezia generală. Această tehnică permite prevenirea eficientă a răspunsului la stres la traumatisme chirurgicale cu doze mai mici de anestezic general.

O doză unică de morfină este determinată în proporție de 0,08 până la 0,1 mg / kg. Doar la pacienții slabi și vârstnici, doza este limitată la 0,05 mg / kg. Morfina este injectată în 8-10 ml soluție izotonică de clorură de sodiu. Efectul analgezic începe să se manifeste după 10-15 minute, atingând un maxim de kfez timp de 30-60 minute. Prima doză acționează aproximativ 10 ore, iar cea ulterioară până la 20 de ore [Semenikhin AA, 1984].

Anestezie spinală

Elementele tehnicii anesteziei coloanei vertebrale în prima etapă a implementării sale sunt aceleași ca și pentru anestezia epidurală. O caracteristică a tehnicii se referă la avansarea acului direct în canalul central al măduvei spinării. În cazul anesteziei spinale, nu este necesară clarificarea poziției acului după puncția flavumului ligamentum, la fel ca în cazul anesteziei epidurale. Trebuie doar să îndepărtați mandrinul și să verificați dacă lichidul cefalorahidian provine din ac. Dacă nu este cazul, atunci acul cu dornul introdus în el este avansat mai adânc. Depășirea rezistenței duratei mater este de obicei însoțită de o senzație de eșec al acului. Pentru ca acul să nu meargă profund în această privință și să nu afecteze rădăcinile măduvei spinării, avansul acestuia trebuie controlat în mod fiabil. Dovada pătrunderii acului în spațiul subarahnoidian este eliberarea lichidului cefalorahidian după îndepărtarea mandrinului. Alimentarea instabilă și insuficientă a acestuia se poate datora trei motive: pătrunderea incompletă a vârfului acului prin dura mater, acoperirea lumenului acului cu una dintre rădăcinile nervoase, penetrarea vârfului acului în semicercul posterior al dure mater. În toate aceste cazuri, o ușoară schimbare a poziției adâncimii de introducere a acului și rotirea acestuia în jurul axei sale va ajuta.

În cazul anesteziei spinale, puncția se efectuează, de obicei, la nivelul coloanei lombare: pentru operații pe organele toracelui și abdomenului, între procesele spinoase I și II, și pentru procedurile din extremitățile pelvine și inferioare, între procesele spinoase ale vertebrelor lombare III și IV.

Anestezicul este administrat sub formă de soluție hipo-, hiper- sau izobarică; ultimele două sunt folosite mai des. Baza soluției hiperbarice este o soluție de 7,5% glucoză. O astfel de soluție este utilizată în cazurile în care anestezicul din spațiul subarahnoid trebuie să fie deplasat la o distanță considerabilă de la locul injecției sale sau să ofere anestezie în principal dintr-o parte. Primul este obținut prin înclinarea capătului sau piciorului capătului mesei de operație, iar al doilea, oferind pacientului o poziție laterală după injectarea anestezicului pentru perioada de fixare a acestuia din urmă cu țesuturi (aproximativ 3 minute). Tabelul este nivelat imediat ce anestezia s-a extins la nivelul dorit. Doze de soluții hiperbarice (5%): novocaină - nu mai mult de 3 ml, trimecaină și xicaină - 1,5 ml. Durata anesteziei la utilizarea novocainei este de aproximativ 1 oră, trimecaină și xicaină - 1,5 ore.

De obicei, 5% soluții de trimecaină și xicaină sunt utilizate în aceleași doze. Când adăugați la ei 2-3 ml lichid cefalorahidian, sunt aproape de izobari. Cu toate acestea, înclinarea capătului mesei în jos după introducere provoacă o anumită deplasare a acestora și, în consecință, anestezia craniană, care este, dacă este necesar, folosită în practică.

Pentru anestezia spinării, dicaina poate fi utilizată cu succes într-o doză de până la 15 mg, atât în \u200b\u200bsoluții izobare, cât și hiperbarice. Oferă anestezie timp de 2 ore.

Anestezia epurală și spinală are în comun cu mine nu numai în tehnica de execuție și manifestarea efectului analgezic, ci și în influența asupra sistemelor funcționale ale corpului. Cu ambele metode, anestezicul are un efect specific mai ales asupra rădăcinilor măduvei spinării. Deoarece fibrele închise în ele sunt polimorfe, impulsurile de-a lungul lor sunt întrerupte la un moment dat. În primul rând, fibrele vegetative subțiri sunt blocate, iar apoi temperatura, durerea, sensibilitatea tactilă sunt oprite secvențial și fibrele motorii sunt blocate. Datorită faptului că în spațiul epidural, spre deosebire de subdural, rădăcinile sunt acoperite cu o membrană densă, acțiunea anestezicelor din ea se dezvoltă mai lent și o concentrație mai mare a soluțiilor lor este necesară pentru blocare.

Particularitățile distribuției anestezicului în canalul central al măduvei spinării în timpul anesteziei epidurale și spinale sunt esențiale. În spațiul epidural, care este umplut cu fibre, din motive evidente, mișcarea soluției de la locul injecției în direcțiile craniene și caudale are loc în limite foarte limitate. În spațiul subarahnoidian, soluția anestezică, amestecând cu lichidul cefalorahidian, poate pătrunde relativ departe de locul injecției. În acest caz, zona de concentrație scăzută, care blochează numai fibre subțiri, în special simpatice, este mai largă decât zona de oprire a sensibilității la durere cu 3-4 segmente. În cazul anesteziei epidurale, acest lucru nu se întâmplă, însă, odată cu aceasta, diferența dintre zona de excludere a sensibilității la durere și zona de blocare a fibrelor motorii este mai accentuată.

O serie de factori afectează sistemul cardiovascular cu aceste metode de anestezie. O importanță primară este blocarea inervației simpatice în zona de acțiune a anestezicului pe rădăcinile măduvei spinării. Rezultă:

1) extinderea vaselor de sânge în zona anesteziei, ceea ce duce la o creștere a capacității totale a patului vascular;

2) în timpul anesteziei la nivelul I - IV al vertebrelor toracice, fibrele simpatice eferente sunt blocate, care asigură stimularea inimii;

3) Reflexul bane-pod, cauzat de o scădere a fluxului de sânge către inimă pe fundalul unei capacități crescute a patului vascular.

În plus, poate fi importantă inhibarea receptorilor beta-adrenergici ai inimii datorită acțiunii resorptive a anestezicului, precum și efectul asupra funcției inimii și a tonului vascular al adrenalinei anestezice adăugate la soluția anestezicului.

Astfel, sistemul cardiovascular sub anestezie vertebrală și spinală influențează influențe care inhibă în principal funcția sa. În acest caz, probabilitatea de modificări adverse în hemodinamică este mai mare cu anestezia spinală, care este asociată cu o zonă mai largă de acțiune a anestezicului asupra inervației simpatice decât cu anestezia epidurală. Nu mai puțin importantă este debutul relativ rapid al efectului de blocare în timpul anesteziei spinale, care nu permite organismului să activeze mecanismele de adaptare ale sistemului cardiovascular în timp util.

Aceste puncte dictează necesitatea unor măsuri preventive adecvate, precum și o monitorizare atentă a stării circulației sângelui în perioada imediat următoare după injectarea corectării anestezice și urgente a afecțiunilor hemodinamice, dacă acestea apar.

De obicei, respirația externă nu este afectată de anestezia epurală și spinală în condiții hemodinamice stabile. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că atunci când anestezicul se răspândește la nivelul vertebrelor cervicale, poate apărea blocarea nervilor frenici, ceea ce duce la o limitare semnificativă a excursiilor respiratorii. De asemenea, este important să se țină cont de faptul că, cu anestezie largă în regiunea toracică, inervația mușchilor intercostali este blocată în mai multe sau mai puțin din segmente. Dacă funcția nervilor frenici este păstrată, atunci, de obicei, nu apare insuficiența respiratorie.

Efectul anesteziei epidurale și a coloanei vertebrale asupra funcției tractului gastro-intestinal este asociat cu predominarea tonului sistemului nervos parasimpatic și se caracterizează printr-o creștere a peristaltismului și a secreției glandulare. S-a sugerat că aceasta poate fi cauza grețurilor și vărsăturilor care apare uneori cu aceste tipuri de anestezie.

Amputarea membrelor în copilărie

La efectuarea amputărilor la copii, trebuie luate în considerare următoarele circumstanțe: 1. După amputare, creșterea țesuturilor moi rămâne în urma creșterii oaselor, ca urmare a formării unui ciot conic, al cărui capăt este îndreptat și perforat țesuturile ...

Anestezie pentru ambulatoriu

Capacitatea de a efectua unul sau alt tip de intervenție chirurgicală în ambulatoriu depinde de echipamentele și personalul disponibil, durata preconizată a operației și nivelul de îngrijire medicală postoperatorie ...

Tipuri de operații chirurgicale

În conformitate cu clasificarea în funcție de urgența execuției, se disting operațiuni de urgență, planificate și urgente. Operații de urgență Operațiile de urgență sunt operații care se efectuează aproape imediat după ce diagnosticul este făcut ...

Studiu de protecție socială a diferitelor grupuri ale populației Federației Ruse în domeniul furnizării de droguri gratuit sau cu reducere

Furnizarea pacienților care au dreptul la furnizarea de medicamente preferențiale cu medicamente și produse medicale se realizează în cadrul punerii în aplicare a Legii federale din 17 iulie ...

Clasificarea enemelor

1. Schimbă-ți halatul, pune-ți un șorț, mănuși. Efectuați un toaletă igienică. 2. Fixați cana Esmarch pe un trepied la un nivel de până la 1 m de canapea, închideți robinetul de pe tubul de cauciuc. 3. Umple cana Esmarch cu 1-1,5 litri de apă ...

Antrenament fizic terapeutic pentru hernia coloanei vertebrale lombare

Tratamentul gimnastic al unei hernii lombare va aduce un rezultat pozitiv vizibil dacă pacientul respectă principalele recomandări ale specialiștilor ...

Echipament și siguranță pentru anestezie epidurală

A. Identificarea spațiului epidural. Acul intră în spațiul epidural de îndată ce vârful său trece prin ligamentum flavum, împingând înapoi dura mater. Presiunea negativă rezultată confirmă această vedere ...

Fundamentele resuscitării cardiopulmonare

Efectuarea unei resuscitări cardiopulmonare eficiente necesită o abordare metodologică specifică care vă permite să evaluați rapid și adecvat starea pacientului și să vă asigurați că primește îngrijiri adecvate ...

Caracteristici psihologice ale procesului de alăptare

Alăptarea este un dialog - comunicarea interpersonală a unei persoane cu o persoană, o asistentă cu un pacient. Când un pacient este internat, transferat sau externat din spital, în procesul de îngrijire pre și postoperatorie ...

Rolul asistentei medicale în rezolvarea problemelor curente și potențiale la pacienții cu traheostomie

1. La fiecare 2 până la 3 ore, două sau trei picături de ulei steril sau soluție de bicarbonat de sodiu 4% sunt turnate în tubul de traheotomie, astfel încât să nu se înfunde cu mucus. Canula este îndepărtată de 2 - 3 ori pe zi, curățată, prelucrată ...

Metode moderne de tratament al herniilor peretelui abdominal anterior

În prezent, herniorafia endovideochirurgicală are practic două metode de plastie și două metode de acces. O combinație diferită dintre aceste tehnici este utilizată pentru diferite tipuri de herniorafie ...

Anestezie spinală și epidurală

După canularea venei și perfuzia soluțiilor cristaloide într-un volum de 10-15 ml / kg de greutate corporală în poziția pe partea „bolnavă” sau în șezut, spațiile intervertebrale de la nivelul L2-S1 sunt identificate cu alegerea celor mai convenabile pentru puncție ...

Caracteristicile procedurii cosmetice pe exemplul mezoterapiei

Efectuarea procedurii înainte de începerea tratamentului mezoterapeutic, cosmetologul trebuie să poarte o conversație cu pacientul și să completeze următoarele documente: un acord pentru procedură, o fișă medicală a unui pacient "mezoterapeutic" ...

Electrocardiograf. Diagnostice instrumentale electrofiziologice

1. Sub supravegherea unui asistent de laborator, așezați electrozii pe antebrațe și pe piciorul stâng. 2. Conectați electrozii la cardiograf. Porniți electrocardiograful. Setați viteza de alimentare a curelei la 25 mm / s. Inseamna...

Anestezie epidurală și vertebrală

Indicațiile și contraindicațiile pentru metodele considerate de anestezie sunt în mare măsură similare. Totuși, alegerea unuia sau altuia dintre ele nu este aceeași ...

J. Sicard și F. Catlin sunt considerați a fi fondatorii anesteziei epidurale, care, în 1901, au publicat în mod independent rezultatele administrării unei soluții de cocaină prin hiatussacralis (anestezie caudală). În același an, Tuffier a încercat să efectueze o epidurală la nivelul coloanei lombare, dar nu a reușit. În 1906, G. Forestier a rezolvat cu succes această problemă prin aplicarea metodei de „pierdere a rezistenței” propusă de el - (vezi mai jos). Cu toate acestea, numai datorită numeroaselor lucrări ale chirurgului italian Dogliotti din anii 30 ai secolului XX, anestezia epidurală a câștigat popularitatea sa binemeritată. Următoarele evenimente semnificative în dezvoltarea metodei au fost propunerea lui E. B. Yuohy în 1944 a unui ac special pentru cateterizare și J. A. Lee (1960) - un ac marcat care vă permite să determinați în mod clar adâncimea inserției sale.

În URSS, prima anestezie epidurală a fost realizată de B.N. Holtsov (1933). Mai târziu în țara noastră, această metodă de anestezie s-a dezvoltat slab din cauza lipsei de instrumente speciale și a lipsei de anestezice amide. Autorii pot depune mărturie că chiar în anii 70 și 80 chirurgii noștri, care erau interesați de această metodă, au fost nevoiți să folosească ace de casă Tuohy și să folosească izolarea din firele telefonice ca catetere. De mică importanță, directiva nu a efectuat toate operațiunile doar sub anestezie locală de infiltrare, conform metodei lui A. V. Vishnevski, care a dominat în țara noastră până la mijlocul anilor 70 ai secolului XX și autoritatea S.S. Yudin, care a fost un pasionat promotor al anesteziei spinale.

Esența metodeiconstă în introducerea unui anestezic local în spațiul celular epidural (epidural) situat între peretele posterior al canalului spinal și dura mater. În spațiul epidural sunt localizate rădăcinile posterioare ale măduvei spinării, care se extind dincolo de dura mater. Prin contactul cu ei, anestezicul oprește sensibilitatea la durere, menținând în același timp funcțiile motorii oferite de rădăcinile anterioare. Cu anestezia spinală, spre deosebire de epidurală, atât rădăcinile anterioare, cât și cele posterioare ale măduvei spinării sunt blocate, datorită cărora se dezvoltă anestezia și mioplegia.

Adâncimea spațiului epidural la adulți la nivelul coloanei lombare este de 3-5 mm. Deoarece răspândirea anestezicului în spațiul celular este mai rea decât în \u200b\u200bspațiul subarahnoidian cu anestezie spinală, este necesar să se injecteze cantități mari de anestezic (20-30 ml pe injecție), uneori în mai multe spații intervertebrale.

Indicații și contraindicații pentru anestezie epidurală

indicaţii:

Operații asupra organelor toracice, cavității abdominale, intervenții urologice, ginecologice, operații la extremitățile inferioare

Operații la pacienții cu risc anestezic ridicat (obezitate, boli cardiovasculare, respiratorii, afecțiuni ale ficatului și rinichilor, vârste vârstnice și senile, „stomacul complet”).

O componentă a anesteziei combinate care blochează impulsurile durerii

Ameliorarea durerii postoperatorii

Ameliorarea durerii pentru leziuni combinate severe cu fracturi de coaste, pelvis, oasele extremităților inferioare

Tratamentul parezei intestinale cu peritonită, pancreatită acută

Luptați împotriva sindromului durerii cronice la pacienții cu cancer

Componenta terapiei pentru status asthmaticus

Contraindicații absolute pentru anestezia epidurală:

Boli purulent-inflamatorii în zona puncției propuse

Hipovolemie și șoc necorectate

• Tulburări de coagulare a sângelui (pericol de hematom epidural)

  Creșterea presiunii intracraniene

  Intoleranță la anestezicele locale

  Inexistența pacientului de a suferi acest tip de anestezie

Contraindicații relative pentru anestezie epidurală:

Deformitatea coloanei vertebrale care complică puncția

Boli ale sistemului nervos

hipovolemia

Hipotensiune arterială

Administrarea epidurală de analgezice narcotice crește riscul scurgerii de anastomoze la pacienții cu risc ridicat de complicație (oncologie)

Brett B. Gutshe, M.D
profesor de anestezie, profesor de obstetrică și ginecologie. Universitatea din Pennsylvania Medical Center, Philadelphia, Pennsylvania

Anestezia epidurală, și în special anestezia epidurală prelungită (PEA), este una dintre cele mai eficiente tehnici de gestionare a durerii disponibile anestezistului. Această metodă de calmare a durerii poate fi modificată într-o varietate de moduri, ceea ce face posibilă utilizarea acesteia într-o varietate de cazuri clinice. În ultimul deceniu, a fost practicată pe scară largă tehnica introducerii de analgezice narcotice în spațiul epidural sub formă de mono-soluții sau în combinație cu anestezicele locale (MA), ceea ce a extins posibilitățile metodei. Blocul epidural în sine poate oferi analgezie totală și condiții satisfăcătoare pentru intervenția chirurgicală într-o mare varietate de operații sub nivelul diafragmei. În cazurile în care este necesar să se efectueze o operație cu conștiința pacientului oprit, de obicei se efectuează mai întâi un bloc epidural, completându-l în viitor cu anestezie generală superficială; pacientul se află într-o stare de „somn social”. Atunci când anestezia epidurală nu oferă condiții satisfăcătoare pentru efectuarea intervenției chirurgicale, așa cum se întâmplă în chirurgia toracică și chirurgia gastrică, aceasta se efectuează pe fondul anesteziei generale, care permite intervenția chirurgicală în condiții de anestezie generală superficială și reduce efectul stresant al traumatismelor chirurgicale. ... Singura anestezie epidurală poate oferi analgezie inconștiente cu un bloc motor minim, permițând astfel pacientului să asiste la operație, ceea ce este ideal pentru analgezie în timpul travaliului și nașterii vaginale. Blocada epidurală vă permite să faceți cu succes dureri acute postoperatorii sau posttraumatice, dureri cronice și sindrom de durere la pacienții cu neoplasme maligne. Acest capitol va analiza utilizarea anesteziei epidurale în chirurgie și tratamentul durerii în timpul travaliului.

Blocajul epidural poate duce la anumite efecte secundare care pot prezenta un risc semnificativ pentru pacient atunci când nu este recunoscut și tratat în timp util. Utilizarea acestei metode, cum ar fi, într-adevăr, și alte metode de anestezie, implică îndeplinirea anumitor cerințe de siguranță. În perioada preoperatorie, pacientul trebuie să fie examinat de un anestezist, timp în care acesta din urmă colectează date complete despre istoricul medical, studiază datele de laborator și efectuează o examinare fizică completă a pacientului. Dacă anestezia este efectuată fără implicarea directă a anestezistului (de exemplu, în timpul nașterii), observarea constantă strânsă a pacientului trebuie efectuată de către asistente medicale cu experiență. În niciun alt caz, cu rare excepții, anestezistul nu face acest lucru, transferându-și pacientul la scurt timp după începerea anesteziei sub supravegherea unui non-anestezist. Toți pacienții supuși unui bloc epidural extins ar trebui să poată accesa venele folosind catetere mai mari de 18 G, conectându-le la pompe de perfuzie sau blocându-le cu o „blocare cu heparină”. În practica obstetrică, pacienții după 15 săptămâni de gestație sunt obligați să sufere deplasarea uterină pentru a preveni compresia vena cava inferioară și a aortei abdominale. Pe lângă monitorizarea de rutină a tensiunii arteriale, a pulsului și a saturației de oxigen, frecvența cardiacă fetală și contracțiile uterine trebuie monitorizate în mod continuu, fie folosind sisteme electronice de urmărire, fie o moașă bine pregătită. Pacienții care sunt supuși unei intervenții chirurgicale necesită monitorizare în cantitatea care determină natura unei anumite intervenții chirurgicale. Toți parametrii monitorizați trebuie documentați în scris cu înscrierea ulterioară în istoricul medical.

Conform practicii consacrate, tuturor pacienților li se administrează o perfuzie intravenoasă de 1-2 litri de soluție salină multicomponentă echilibrată (CVS) sau soluție salină 0,9% timp de 15-30 minute înainte de debutul blocajului epidural prelungit pentru a preveni hipotensiunea. Mai recent, această doctrină a fost revizuită deoarece s-a demonstrat că o astfel de perfuzie rapidă nu este deosebit de eficientă la pacienții care nu au deficiență de lichid. O astfel de administrare intravenoasă de 1 litru de PCC la femeile aflate în muncă înainte de debutul unui „blocaj epidural în timpul travaliului” (nivelul senzorial T10) nu afectează incidența hipotensiunii arteriale și duce la o scădere pe termen scurt a contractilității uterine la femeile care nasc singure. Cu toate acestea, continuăm să prehidratăm rapid cu 1-2 litri de PCC la pacienții care suferă de bloc epidural ridicat. Soluțiile utilizate pentru o astfel de hidratare preliminară nu conțin glucoză, deoarece determină o creștere semnificativă a concentrației de zahăr în sânge, ceea ce poate duce nu numai la o creștere a producției de urină, ci și la dezvoltarea acidozei metabolice. S-a demonstrat că perfuzia rapidă a unei soluții de glucoză de 5% la femeile aflate în travaliu duce la dezvoltarea acidozei metabolice și a hipoglicemiei reactive la un nou-născut la 2 ore după naștere și crește, de asemenea, probabilitatea de icter. În general, rata de administrare a glucozei la pacienții gravide nu trebuie să depășească 5 g / oră sau mai puțin. În condiții însoțite de o scădere a osmolalității plasmatice, care, de exemplu, se observă la pacienții care primesc oxitocină pentru a stimula forța de muncă sau medicamente tocolitice (de reducere a forței de muncă) (ritodrină, terbutalină), precum și în preeclampsie, prehidratarea rapidă este contraindicată, deoarece poate duce la edem pulmonar.

Efectuarea unui bloc epidural

Poziția pacientului în timpul efectuării blocului epidural extins are efecte reduse asupra nivelului de anestezie. În cazuri dificile - de exemplu, la pacienții cu obezitate, scolioză, repere anatomice neclare - se recomandă să se efectueze un bloc epidural în poziția de ședință a pacientului, cu corpul înclinat în față și arcul arătat, ceea ce face mai ușoară determinarea spațiilor intervertebrale. Când nu este posibil să palpați clar spațiile intervertebrale, se trasează o linie care leagă coloana vertebrală superioară a oaselor iliace. Această linie intersectează de obicei proiecția coloanei vertebrale la nivelul procesului spinos al celei de-a patra vertebre lombare, de sus se află spațiul intervertebral L3-L4, de jos - spațiul L4-L5. Deși este posibil să intre în spațiul epidural prin orice spațiu interspinos și prin hiatus sacralis (acces epidural caudal), de obicei este mai ușor să efectuați o puncție la intervalele L3-4 sau L4-5, deoarece aceste spații sunt cele mai largi, iar spațiul epidural este acest nivel are o lățime maximă (până la 5 mm). Ori de câte ori este posibil, încercați să perforați spațiul epidural de-a lungul liniei medii, deoarece, din nou, în această proiecție este cât se poate de larg, iar ligamentele sunt cele mai dense, ceea ce vă permite să simțiți mai bine pierderea rezistenței atunci când avansați acul. Pe măsură ce se răspândește de-a lungul laturilor mediei, spațiul epidural se îngustează rapid și numărul venelor epidurale crește dramatic. De obicei, mai întâi găsiți spațiul intervertebral în care este dorită o puncție și străpungeți pielea și țesutul subcutanat folosind un ac subțire de 2-2,5 inci care măsoară 20 sau 22 G. Pentru a reduce durerea, utilizați o soluție alcalină diluată de anestezic local (MA), de exemplu 0,5-1% soluție de lidocaină. Infiltrația abundentă realizată cu atenție permite blocarea epidurală fără durere și cu disconfort minim pentru pacient, chiar și cu repere anatomice slab definite. Nu este necesar să se efectueze sedarea severă a pacientului, în plus, este nedorit, deoarece poate masca simptomele administrării neintenționate de subarahnoid și alte probleme.

Poziția unui cateter epidural la nivel toracic poate fi necesară pentru chirurgia toracică, care în toate cazurile necesită anestezie generală. Cu toate acestea, este mai înțelept să nu perforați spațiul epidural la nivel toracic pentru specialiștii care nu au suficientă experiență în efectuarea de perforații în regiunile lombare. Deși realizarea analgeziei toracice în timpul plasării cateterului lombar necesită administrarea de cantități mari de anestezic local, un cateter plasat la nivelul lombarului în acest fel poate oferi o blocare senzorială eficientă a tuturor dermatomilor toracici.

Dacă cateterul epidural nu reușește să treacă, trebuie luate în considerare următoarele cauze posibile. Vârful acului nu poate fi în spațiul epidural; s-ar putea să se sprijine de rădăcina dura, venă sau rădăcină nervoasă. Încercați să trageți acul ușor spre dvs. (s-ar putea să se sprijine cu rezistența maternă) și abia apoi mutați cateterul înainte. Avansați cateterul în timp ce pacientul respiră profund, deoarece acest lucru prăbușește venele epidurale și se prăbușește. De asemenea, puteți încerca să ghidați acul puțin mai cranial, ceea ce vă permite să avansați cateterul în spațiul epidural într-un unghi mai clar. Un bolus de 3-5 ml de soluție salină sau anestezic local face puțin pentru a avansa cateterul. Nu folosiți niciodată un cateter cu un stilet, deoarece utilizarea acestuia duce adesea la perforarea durabilității, intrarea în vas și, în general, la poziția incorectă a cateterului. Nu scoateți niciodată cu forță cateterul din acul de puncție epidurală și nu încercați să îl îndepărtați deloc atunci când vârful cateterului se află în afara vârfului acului, deoarece o parte a cateterului se poate desprinde.

Odată introdus cateterul, trebuie verificat că se află într-adevăr în spațiul epidural, și nu subarahnoid sau intravascular. Acest lucru este cel mai bine testat atunci când pacientul este treaz. Deși există multe moduri de a administra o „doză de test”, aproape orice anestezic local poate fi un marker excelent. permițând să determine în mod fiabil locația cateterului. Pentru a fi sigur că MA nu intră în spațiul subarahnoidian, trebuie administrată mai întâi o doză mică de anestezic local, care, cu toate acestea, cu condiția ca cateterul să fie localizat subarahnoid, determină rapid blocarea unui număr mare de segmente și care este de 40-60 mg pentru lidocaină, pentru bupivacaină 8-10 mg, pentru 2-cloroprocaină 60-100 mg. În acest caz, doza în miligrame este importantă și nu volumul de MA injectat. Așteptați 3-5 minute, numai apoi continuați injecția, observând dacă au apărut semne caracteristice administrării subarahnoidiene. Astfel de precauții nu sunt foarte informative dacă există deja un blocaj ridicat și masiv. În acest caz, doze mici de MA trebuie administrate de mai multe ori la rând cu un interval de 2-3 minute, observând în același timp dacă zona de anestezie s-a extins pe direcția craniană și dacă a afectat extremitățile superioare.

În plus, trebuie să se asigure că MA nu este injectat intravascular prin cateter. La soluția de MA se pot adăuga 15 μg de epinefrină sub formă de „marker”, de obicei cu administrare intravasculară, ceea ce duce la o creștere a ritmului cardiac cu mai mult de 30 de bătăi pe minut după doar 15 secunde. Cu toate acestea, o astfel de creștere a ritmului cardiac este trecătoare și necesită monitorizarea constantă a ritmului cardiac al pacientului, utilizând ECG sau oximetrie puls. Această metodă nu este întotdeauna fiabilă în practica obstetrică, mai ales în timpul nașterii, deoarece poate contribui la o schimbare rapidă a frecvenței inimii mamei. Administrarea intravenoasă a 15 μg de adrenalină duce la dezvoltarea altor semne și simptome, cum ar fi excitația nervoasă, tenul palid, cefaleea, parestezii, dureri toracice, care cresc semnificativ fiabilitatea testului. Un alt mod de a evita plasarea intra-vasculară a cateterului este de a da un bolus rapid de 100 mg lidocaină sau 2-cloroprocaină. Semnele și simptomele cu administrarea intravasculară a unor astfel de doze non-toxice de MA se manifestă prin apariția sunetului în urechi, un gust metalic în gură, senzație de amorțeală și furnicături în jurul gurii, excitare nervoasă și senzație de rău general. Din păcate, utilizarea de 2-cloroprocaină pentru un astfel de test sa dovedit a reduce eficacitatea injecțiilor epidurale ulterioare de amidă MA și morfină, chiar dacă acestea din urmă sunt administrate în doze mari (Tabelul 1). Alte metode de administrare a unei „doze de test” pentru a exclude plasarea cateterului intravascular sunt utilizarea izoproterenolului sau 1 ml de aer, urmată de monitorizarea Doppler a sunetelor cardiace.

Alte metode pentru a se asigura că injecția nu este efectuată în spațiul subarahnoidian sau în interiorul vasului include: 1) efectuarea unui test de aspirație înainte, în timpul și după fiecare injecție; 2) introducerea lentă a MA cu o viteză care nu depășește 1 ml în 3 secunde; 3) administrarea fracționată de MA, care implică o injecție inițială a unei doze netoxice (de exemplu, 0,3 mg / kg bupivacaină, 1 mg / kg lidocaină sau 1,5 mg / kg 2-cloroprocaină) urmată de o perioadă de așteptare de 3 minute înainte de administrarea ulterioară a soluției. Aceste precauții trebuie respectate pentru orice metodă de introducere a MA în spațiul epidural, fie printr-un ac sau printr-un cateter, precum și în timpul primelor și tuturor administrațiilor ulterioare. Unele date indică posibilitatea migrării unui cateter introdus corect în spațiul epidural în spațiul subarahnoidian, în vas sau în alte structuri în timpul blocului epidural prelungit, în special la pacienții treji și activi.

Pentru a obține un blocaj suficient de intens la nivelul cel mai potrivit pentru o intervenție chirurgicală dată, trebuie utilizat un volum și o concentrație suficientă de MA. Este mai bine să depășiți ușor doza în direcția creșterii sale, în special la prima administrare de MA, deoarece aceasta oferă un nivel anatomic senzorial suficient de analgezie. Un blocaj care este puțin mai intens la un nivel ușor mai mare decât cel necesar este mult mai preferat unui blocaj efectuat „exact”. Această strategie va reduce ulterior numărul total de AM utilizate. Pentru a reduce perioada de latență și a crește durata blocului, trebuie efectuată alcalinizarea (alcalinizarea) soluțiilor anestezice locale, în special bupivacaina. Aceasta reduce perioada de latență pentru bupivacaină cu mai mult de 40%. Vă recomandăm să adăugați următoarele volume de soluții de NaHCO3 de 7,5% sau 8,4% pentru fiecare 10 ml soluție de MA: pentru lidocaină și cloroprocaină - 0,3-0,5 ml de NaHCO3 pentru fiecare 10 ml de anestezic; pentru bupivacaină - 0,05 ml NaHCO3 pentru fiecare 10 ml. Nu depășiți cantitățile indicate de bicarbonat de sodiu, altfel se vor produce precipitații de bupivacaină (tabelul 2). Soluția de bupivacaină obținută ca urmare a acestei amestecări poate fi adăugată în doar câteva minute după alcalinizare, altfel, din nou, va apărea precipitația MA. În plus, adrenalina ex tempore în concentrații de 1: 200.000-1: 400.000 ar trebui să fie adăugată la soluțiile de MA, atunci când nu este contraindicată. Utilizarea adrenalinei în concentrații de 1: 300.000 și mai mici crește semnificativ durata blocajului și calitatea acestuia, reducând totodată perioada latentă a acțiunii MA (Tabelul 3). Nu folosiți soluții comerciale gata fabricate în care epinefrina este amestecată cu MA în fabrică, deoarece au un pH mai mic (mai puțin de 4).5 în comparație cu soluțiile de MA fără adrenalină, al căror pH depășește 6,0), conțin un antioxidant și metabisulfit de sodiu pentru a stabiliza adrenalina. Diluția dorită de epinefrină în soluție de MA (opțional 1: 200.000, 1: 300.000 sau 1: 400.000) se realizează prin adăugarea la fiecare 10 ml de anestezic local, următoarea cantitate de epinefrină la o concentrație de 1: 1000 (1 mg / ml): pentru o diluare de 1: 200,000 - 0,05 ml adrenalină, pentru diluarea 1: 300,000 - 0,033 ml adrenalină și pentru diluarea 1: 400,000 - 0,025 ml adrenalină. În cazul în care se utilizează metoda cateterismului prelungit, este necesar mai întâi să injectați complet doza calculată de MA sau cel puțin partea copleșitoare a acestuia prin cateter pentru a fi siguri de plasarea corectă a cateterului în spațiul epidural și de eficacitatea blocajului. În continuare, o injecție suplimentară de soluție de MA trebuie efectuată la o doză de 25-30% din doza inițială, dar nu mai devreme de 10-15 minute după prima injecție de anestezic local. Aceasta prelungește blocajul în timp și o face mai intensă, însă nu există o creștere semnificativă a nivelului anatomic al analgeziei. Dacă trebuie să se injecteze o cantitate mare de MA în stadiul inițial la efectuarea unui blocaj, atunci trebuie injectată doar o parte din doza calculată și așteptați un anumit timp pentru a vă asigura că are loc un bloc bilateral bun și numai atunci restul dozei de MA trebuie injectat. Dacă după introducerea unei părți din doza calculată, nu are loc un blocaj satisfăcător, cateterul trebuie reinstalat. Această tactică permite, la reintroducerea cateterului, o doză suficientă de MA poate fi injectată prin acesta fără riscul de supradozaj. urmăresc îmbunătățirea calității blocajului. Îndepărtați cateterul și apoi introduceți-l fără să pierdeți timp sau anestezic local suplimentar.

Cantitatea de anestezic local care este necesar pentru a efectua blocul depinde de mai mulți factori foarte specifici. Vârsta este unul dintre cei mai importanți factori care determină răspândirea MA. Pacienții la vârsta de aproximativ 19-20 de ani necesită administrarea de doze maxime de MA, în timp ce răspândirea anestezicului local în spațiul epidural din această categorie de pacienți este minimă în comparație cu alte grupe de vârstă. În grupa de vârstă 20-40 de ani, pentru a bloca un dermatom, este suficient să introducem la nivel lombar, aproximativ 1,2-1,5 ml soluție de lidocaină 2%. Odată cu vârsta, doza de MA scade; prin urmare, doza de MA la pacienții cu vârsta cuprinsă între 70 și 80 de ani este cu 33-50% mai mică decât cea necesară pentru pacienții cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani. Pentru a obține un blocaj care este același în toți parametrii, bărbații trebuie să injecteze mai mult MA decât femeile de aceeași vârstă și înălțime. Doza de MA pentru femei este redusă cu aproximativ 30%, începând cu 10-12 săptămâni de sarcină până la sfârșitul acesteia. Creșterea este importantă și pentru răspândirea MA. Bromage sugerează creșterea dozei de MA cu 0,1 ml pe segment pentru fiecare 2 cm (5 cm) peste 5-picioare (152 cm) înălțimea pacientului. Locul injectării de MA în spațiul epidural joacă un rol major în răspândirea soluției anestezice și determină cantitatea acesteia. Pentru blocarea unui segment cu introducerea MA la nivel caudal, lombar și toracic, este necesar să se injecteze 2, 1,2-1,5 și, respectiv, 1 ml soluție de lidocaină 2%. Bromage a arătat, de asemenea, că atunci când lidocaina este utilizată pentru a obține un bloc motor, nivelul anatomic al blocadei dezvoltate depinde de dozarea medicamentului, și nu de volumul său, adică, de exemplu, atunci când se injectează 20 ml lidocaină 2% (400 mg), blocajul are loc la același nivel ca cu introducerea a 8 ml lidocaină 5% (400 mg). Cu toate acestea, prin infuzie continuă de soluții de MA cu un procent mai mic de concentrație (bupivacaină, 2-cloroprocaină) la pacienții aflați în muncă pentru a obține doar blocarea senzorială, am constatat că un volum mai mare de soluție de MA mai puțin concentrată permite blocarea mai multor dermatomi (injectați cu la o viteză de 16 ml / oră, în spațiul epidural se răspândește o soluție de 0,125% bupivacaină (20 mg) mai largă decât o soluție de bupivacaină 0,25% (20 mg) administrată cu o viteză de 8 ml / oră). Adiția ex tempore la soluțiile MA de epinefrină la concentrații de 1: 300.000-1: 400.000 extinde aria de distribuție a anestezicului local în spațiul epidural și crește timpul de blocare. Poziția pacientului (șezând, supin) are un efect redus asupra răspândirii epidurale a AF și a nivelului ulterior de analgezie. Cu toate acestea, atunci când este introdus MA cu pacientul pe partea laterală, blocul apare ceva mai rapid și este puțin mai intens din partea inferioară a corpului. În obezitate, poate exista o nevoie redusă de anestezic local. Recomandări generale pentru dozarea MA la pacienții cu înălțimea medie, cu vârsta de 20-40 de ani, atunci când efectuează puncție epidurală la nivelul L3-4 folosind soluție de lidocaină 2% sau 0. O soluție de 5% de bupivacaină cu adrenalină 1: 200.000 arată astfel: pentru a obține un blocaj motor la nivelul T10, trebuie injectate 10-12 ml dintr-o astfel de soluție; pentru a obține blocarea motorului la nivelul T4, trebuie injectate 20-25 ml din această soluție.

Hipotensiunea arterială apare de obicei atunci când se efectuează un bloc epidural ridicat, ceea ce este necesar, de exemplu, în operațiile asupra organelor abdominale. Apariția hipotensiunii arteriale este indicată când tensiunea arterială sistolică scade cu mai mult de 25% din nivelul inițial sau când acest indicator scade sub 100 mm Hg. Artă. Dacă pacientul este treaz în același timp, se simte bine, nu are simptome și există urinare suficientă, atunci nu este necesară efectuarea unei terapii. Singurele excepții sunt pacienții gravide, deoarece astfel de indicatori ai tensiunii arteriale ale mamei duc la astfel de modificări ale ritmului cardiac al fătului, ceea ce indică circulația sanguină uteroplacentală inadecvată și hipoxia fetală. Deși hipotensiunea arterială este mai frecventă cu blocul subarahnoidian, apariția hipotensiunii în combinație cu bradicardie după blocul epidural este un semn amenințător, deoarece poate indica nu numai dezvoltarea vasodilatației sistemice, ci și o blocare a nervilor acceleranți ai inimii. Această afecțiune necesită terapie medicamentoasă imediată, cum ar fi efedrina (10-15 mg intravenos); în cazuri grave, adrenalina poate fi necesară fie prin injectări repetate de bolus intravenos, fie prin perfuzie intravenoasă continuă. Dezvoltarea hipotensiunii arteriale după blocul epidural poate fi prevenită în următoarele moduri:

• Efectuarea unei prehidratări intravenoase rapide cu soluție salină fără glucoză sau soluție salină echilibrată. După cum sa menționat anterior, fezabilitatea acestui tip de terapie la pacienții care nu au un deficit preoperator de lichide pare discutabilă.
• În prezent, vasopresoarele sunt rareori prescrise înainte de blocarea epidurală în scop profilactic. La pacienții gravide cu o perioadă de gestație de 18-20 săptămâni sau mai mult, este imperativ să se efectueze deplasarea laterală a uterului spre benign.
• Un pacient cu patologie obstetrică, obezitate sau ascită după un bloc epidural trebuie rotit pe partea stângă, acest lucru evită, de asemenea, hipotensiunea.

Tratamentul pentru hipotensiune arterială care apare după blocarea epidurală include:

• Infuzie rapidă intravenoasă de soluții.
• La pacienții gravide, este necesar să continuați să efectuați deplasarea laterală constantă a uterului spre stânga, crescând în același timp eforturile dvs.
• Utilizarea vasopresoarelor intravenoase. De obicei, din întregul grup de vasopesori, medicamentul la alegere este efedrină în doză de 5-15 mg. Cu toate acestea, în tahicardie sau în cazurile în care administrarea efedrinei duce la tahicardie fără o creștere vizibilă a tensiunii arteriale, este indicată administrarea intravenoasă a fenonfrrinei agonistului receptorului α-adrenergic la o doză de 25-50 μg. Spre deosebire de datele publicate anterior, studiile recente, care au afectat atât pacienții cu sarcină necomplicată, cât și pacienții cu risc ridicat cu circulație uteroplacentală afectată, ne-au permis să afirmăm că administrarea unor astfel de doze de fenylephrine nu redă orice efecte secundare asupra fătului.

Un bloc epidural ridicat, precum și orice blocaje care se prelungesc în timp, duc adesea la „frisoane” la pacienți în timp ce sunt treji. Acest lucru poate determina pacientul să se simtă inconfortabil și să îngreuneze măsurarea presiunii arteriale cu exactitate. Prevenirea și tratamentul frisoanelor constă în: 1) încălzirea soluțiilor injectate intravenos, 2) încălzirea soluției anestezice locale la 37 ° C imediat înainte de administrarea sa, 3) adăugarea a 25-50 mg de meperidină la soluția de MA injectată (deplasează fentanilul din legăturile cu structurile coloanei vertebrale) , fentanil este injectat în spațiul epidural pentru a îmbunătăți calitatea blocajului) și 4) administrarea intravenoasă a 12,5-25 mg de meperidină.

Bloc epidural prelungit în chirurgie

Blocul epidural extins (PEB), singur sau în combinație cu anestezia generală, prezintă multe avantaje semnificative, care sunt prezentate mai jos.

1. PEB reduce componenta de stres ca răspuns la agresiunea chirurgicală.
2. PEB asigură o stabilitate mai mare a sistemului cardiovascular, reduce riscul de hipertensiune arterială severă și aritmii cardiace.
3. Metoda contribuie la refacerea completă a pasajului de-a lungul tractului gastrointestinal la o dată mai devreme, mai ales când se utilizează numai MA pentru blocaj.
4. PEB reduce pierderea de sânge în timpul intervenției chirurgicale, ceea ce s-a arătat în operații pentru protetice femurale complete, rezecție totală a prostatei și secție cezariană.
5. Metoda vă permite să preveniți schimbări pronunțate ale echilibrului de apă din organism și reduce riscul supraîncărcării de lichide, modificări care însoțesc intervențiile chirurgicale majore.
6. PEB reduce incidența complicațiilor tromboembolice, în special în timpul operațiilor pe vase și extremitățile inferioare.
7. Durata calmării durerii chirurgicale nu este limitată în timp.
8. PEB în combinație cu „anestezia generală de suprafață” duce la recuperarea anterioară a conștiinței și a reflexelor de protecție.
9. PEB poate fi efectuată postoperator, asigurând o analgezie excelentă cu injecții repetate de bolus sau administrarea continuă a soluțiilor anestezice locale diluate, analgezice narcotice sau o combinație a ambelor.
10. Utilizarea acestei metode în perioada postoperatorie în scopul ameliorării durerii după operație reduce adesea nevoia de sprijin respirator, reduce numărul de complicații ale sistemului respirator și scurtează șederea pacientului în unitatea de terapie intensivă.

Înainte de a efectua anestezia epidurală, este necesar să se stabilească care blocarea segmentului va oferi un nivel senzorial adecvat de anestezie pentru această operație și cât de puternică trebuie să fie relaxarea musculară. Chirurgia perineală necesită blocarea până la nivelul senzorial L5. Pentru operații pe colul uterin, testicule sau cistoscopie, atunci când este efectuată tracțiunea vezicii urinare, este necesar să se blocheze la nivelul senzorial T10. În cazul extirpării vaginale a uterului, blocajul trebuie efectuat cel puțin la nivelul senzorial al T4, ceea ce evită reacțiile de stres ca răspuns la tracțiunea organelor perineale și pelvine. Intervențiile la nivelul membrelor inferioare implică blocaj cel puțin până la nivelul senzorial T10. Impunerea unui turnicul determină necesitatea de a efectua un blocaj saturat până la nivelul senzorial T8-6, ceea ce evită „durerea turniculă”. Operațiile asupra organelor abdominale, inclusiv repararea herniei, necesită blocaj cel puțin până la nivelul senzorial T4, iar nivelul senzorial T2 este chiar mai preferabil. Un nivel de blocaj mai mic va duce la apariția durerii viscerale semnificative a pacientului după deschiderea cavității abdominale și începerea tracțiunii pentru peritoneu și organele viscerale. Astfel de senzații sunt percepute de pacient ca durere toracică severă, fără localizare specifică, însoțită de vărsături, care înrăutățește semnificativ condițiile pentru operație. Fentanyl ajută la prevenirea durerii viscerale și a reacțiilor conexe atunci când este injectat în spațiul epidural cu soluție de MA la o doză de 50-100 mcg la început și injecții repetate la o doză de 50 mcg la fiecare 3-4 ore.

În trecutul recent, se credea că blocarea la nivel senzorial T8-6 oferă condiții satisfăcătoare pentru efectuarea unei cezariene, deoarece: 1) o cezariană a durat rareori mai mult de 30 de minute, 2) a fost utilizată o incizie verticală a pielii, în care tracțiunea pentru peritoneu se efectuează cu mai puțină forță , 3) uterul a fost disecat cu incizii verticale „clasice”, 4) nu a fost nevoie să aduceți uterul în rană.

În prezent, o cezariană necesită un blocaj ridicat (până la T4 și mai mare), deoarece: 1) această operație durează de obicei 60 de minute sau mai mult; 2) se utilizează o incizie redusă a pielii de tip „bikini”, în care se realizează o tracțiune semnificativă a organelor pelvine și a peritoneului; și 3) uterul este retras în rană atunci când este închis.

Un blocaj sub nivelul senzorial T4 duce la durere, greață, vărsături și disconfort din partea mamei și a obstetricianului. Injecțiile repetate de MA efectuate pentru menținerea blocajului, în volum și doză care constituie 50-67% din cantitatea inițiată injectată, trebuie efectuate ținând cont de timpul de acțiune al unui anestezic local special și înainte de a avea loc regresia nivelului anatomic al blocajului. Dacă, înainte de injecția repetată de MA, nivelul de blocaj a fost redus de mai mult de doi dermatomi, atunci pentru a restabili nivelul inițial de anestezie, va trebui să fie administrate doze semnificativ mai mari de anestezic local, iar această situație duce la dezvoltarea unei stări de tachyphylakia la o dată anterioară. De obicei este posibil să restabiliți nivelul de blocaj inițial atunci când acesta regresează cu mai mult de doi dermatomi, cu introducerea aceleiași cantități de MA care este utilizată chiar de la prima blocadă. În cazurile în care pacientul este planificat să sufere anestezie generală în plus față de epidurală și când aceasta din urmă este componenta principală a analgeziei planificate, blocul epidural este de obicei efectuat mai întâi și nivelul său este verificat și abia atunci se aplică anestezia generală. Această tactică vă permite să evaluați răspunsul pacientului la blocaj. De asemenea, permite efectuarea inducției la un nivel mai superficial de anestezie generală, în care hipotensiunea arterială este mai puțin pronunțată în comparație cu cazurile în care blocul epidural este efectuat în urma inducerii în anestezie generală. Tabelul 4 arată timpul injecțiilor repetate de MA și timpul în care nivelul de blocaj epidural se regresează în două segmente atunci când se utilizează diferite anestezice locale cu epinefrină 1: 200.000.

Dacă pacientul se pregătește pentru naștere prin canalul de naștere vaginală și suferă un blocaj epidural extins printr-un cateter preinstalat, iar obstetricianul decide să livreze nașterea operativă (cezariană), atunci anestezistul, în ciuda blocadei prelungite, introduce mai întâi anestezia în spațiul epidural cu o doză completă MA, care este necesară pentru o injecție inițială într-o singură etapă în timpul unei operații de cezariană. Dacă într-o astfel de situație se utilizează o doză mai mică de MA, atunci blocajul din punct de vedere al nivelului și intensității anatomice se va dovedi inadecvat. Introducere 3% cloroprocaină , 1,5-2% lidocaină sau 0,5% bupivacainăîn cantitate de douăzeci până la douăzeci și cinci de mililitri oferă un nivel satisfăcător de analgezie. În situații urgente, când este necesară creșterea rapidă a nivelului anatomic al blocajului (cezariană de urgență), următoarele măsuri pot reduce perioada latentă de acțiune MA: 1) adăugarea de soluție proaspătă de adrenalină 1: 200.000-1: 300.000, 2) adăugarea de 75-100 μg fentanil și 3) adăugarea de bicarbonat de sodiu pentru a crește pH-ul soluției de MA. În cazurile în care timpul nu permite „testarea” completă a cateterului epidural, se injectează lent o soluție de lidocaină de 1,5%, cu o viteză care nu depășește 1 ml în 5 secunde. Dacă pacientul dezvoltă semne clinice de administrare intravasculară sau subarahnoidă a MA, atunci injecția soluției este oprită imediat. Acest lucru previne, de obicei, apariția convulsiilor ca urmare a administrării intravasculare. precum și leziuni neurologice ale măduvei spinării și cauda equina din cauza injecției subarahnoidiene a unor volume mari de MA. Utilizarea cloroprocainei 3% permite o inițiere mai rapidă a blocajului, cu toate acestea, durata acțiunii și eficacitatea anestezicelor locale amide și morfină introduse în spațiul epidural sunt reduse.

Bloc epidural prelungit pentru naștere vaginală

Există următoarele indicații pentru blocarea epidurală în timpul travaliului: 1) durere în timpul nașterii (blocarea poate fi efectuată cu orice tip de prezentare fetală, gradul de dilatare a colului uterin nu contează) și 2) sarcina cu risc ridicat (blocarea se efectuează mai mult perioadele timpurii urmate de menținerea sa la nivelul senzorial al T8 și mai mare protejează mama și fătul de stresul dureros în timpul travaliului și permite, atunci când este necesar, să procedeze imediat cu naștere operativă pe calea abdominală sau vaginală). Conceptul de „sarcină cu risc ridicat” implică următoarea patologie: hipoxie fetală intrauterină cronică, apariția unor tipuri anormale de activitate cardiacă fetală, hipertensiune arterială în timpul sarcinii, naștere prematură, diabet, un număr mare de sarcini din istorie și prezentare anormală a fătului. Deși în stadiile incipiente ale travaliului, blocarea segmentelor T10-L1 poate reduce disconfortul în timpul contracțiilor uterine, cu toate acestea, pe măsură ce fătul se deplasează pe canalul nașterii, femeia începe să experimenteze senzații dureroase chiar înainte de debutul celei de-a doua etape a travaliului. Blocarea acestor segmente necesită perforarea spațiului epidural la nivelurile T10-T11 sau T11-T12. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, în timpul nașterii, o puncție epidurală este efectuată mai scăzut, la nivelul coloanei lombare, în timp ce se injectează o astfel de cantitate de MA care asigură un blocaj total al segmentelor T10-S5.

Analgezia adecvată apare atunci când 12-15 ml (inclusiv „doza de testare) de soluții de MA, cum ar fi bupivacaină 0,25% sau 0,125%, lidocaină 1% sau cloroprocaină 1% sunt injectate în spațiul epidural în faza inițială, cu adăugarea unei soluții proaspete ex tempore adrenalină în concentrații de 1: 200.000-1: 400.000. Adăugarea fentanilului la soluția injectată reduce perioada de latență și prelungește timpul de acțiune MA. În plus, acest lucru permite utilizarea soluțiilor MA mai puțin concentrate, astfel încât blocul motor este mai puțin pronunțat; cu un astfel de bloc în a doua etapă a travaliului, pacientul nu resimte durere în timpul contracțiilor uterine și este capabil să controleze mai eficient mișcarea fătului de-a lungul canalului nașterii. Fentanyl nu are efecte nedorite asupra fătului și copilului nou-născut dacă cantitatea totală nu depășește 150 μg sau 50 μg / oră. Blocajul este început prin injectarea a 10-12 ml de 0,125% bupivacaină cu 50 μg de fentanil. Menținerea blocajului epidural se realizează prin introducerea a 10-14 ml de bupivacaină 0,125% cu adăugarea a 25 μg de fentanil la fiecare 2-2,5 ore. Injectate în spațiul epidural, opioidele sunt ineficiente atunci când cloroprocaina este utilizată ca anestezic local. Adrenalina 1: 300.000-1: 400.000 se adaugă la toate soluțiile. Dacă doriți să obțineți analgezie satisfăcătoare, dar incomplete (în special în stadiile incipiente ale travaliului), atunci blocajul epidural începe cu introducerea a 3 ml de bupivacaină 0,25% cu adrenalină. După aceasta, se injectează în spațiul epidural 50 μg de fentanil, diluat în 10-15 ml de soluție salină fără conservanți. Acest „bloc epidural fentanil” poate fi repetat după caz. Bupivacaina în acest caz este necesară pentru a realiza o analgezie satisfăcătoare. Această metodă nu duce la un bloc motor, severitatea blocajului simpatic este minimă și, ca urmare, reacțiile hipotonice sunt rareori observate la o femeie în travaliu. Cu toate acestea, utilizarea unui astfel de regim în etapele ulterioare ale travaliului poate să nu asigure o analgezie adecvată, iar administrările repetate de fentanil reduc eficacitatea metodei. Un „bloc epidural fentanil” este util în stadiile incipiente ale travaliului pentru pacienții care doresc să simtă contracțiile uterului și nu doresc să se simtă „paralizați”.

Blocul epidural în timpul travaliului nu trebuie întrerupt și se desfășoară până la sfârșitul travaliului și până la finalizarea epiziotomiei. Nu trebuie admisă scăderea nivelului anatomic al blocajului, cel puțin se arată în cazuri extrem de rare. O scădere a nivelului anatomic al blocajului în timpul nașterii duce la apariția unei dureri și disconfort sever la pacient. În acest sens, este necesar să se efectueze din nou blocul epidural la intervale prestabilite, fără a aștepta senzații de durere sau scăderea nivelului senzorial al blocajului. Cu injecții repetate, 75-100% din doza inițială este injectată în spațiul epidural, în funcție de nivelul de blocaj obținut în timpul primei administrări de MA. Dacă, înainte de reinjectarea MA, nivelul anatomic al blocajului a reușit să scadă cu doi sau mai mulți dermatomi, atunci pentru a restabili nivelul inițial de blocaj, va trebui să se administreze aceeași doză de MA ca și administrată inițial. În general, o doză de MA egal cu doza inițială trebuie utilizată pentru re-blocare.

Blocarea epidurală perfuzabilă permanentă (EBPI) este folosită cu succes atât pentru obstetrică, cât și pentru ameliorarea durerii postoperatorii. Un astfel de blocaj este început în mod obișnuit: mai întâi, un cateter este plasat în spațiul epidural și apoi se injectează cantitatea calculată de MA deodată. Blocada este menținută prin perfuzie continuă de soluție anestezică locală diluată (8-12 ml / oră 0,125% bupivacaină, 15-20 ml / oră 0,5-0,75% lidocaină sau 30-40 ml / oră 0,5-0,75% cloroprocaină, cu epinefrină 1: 400,000 ). Avantajele metodei EBPI sunt următoarele: 1) calmarea durerii nu este întreruptă; 2) nivelul anatomic al blocului nu scade; 3) creșterea siguranței, întrucât în \u200b\u200btimpul migrației cateterului în vas sau în spațiul subarahnoid, nu vor fi probleme mari, așa cum ar fi cu introducerea MA prin cateter cu bolusuri (nu am întâlnit niciodată cazuri de migrare a cateterului în timpul EBPI); 4) funcțiile vitale ale organismului sunt mai stabile; 5) blocajul motor este mai puțin pronunțat, mai ales în primele etape; și 6) metoda este convenabilă pentru anestezist. Cu toate acestea, utilizarea metodei EBPI necesită o monitorizare constantă a pacientului.

Utilizarea fentanilului în EBPI oferă o analgezie excelentă cu un blocaj motor minim. Blocada începe cu introducerea a 10-14 ml de bupivacaină 0,125% cu 50 μg de fentanil. Întreținerea se efectuează prin perfuzie continuă de 0,0625% (1/16%) soluție de bupivacaină cu 1-2 μg / ml fentanil la o viteză de 10-12 ml / oră. Adrenalina 1: 300.000-1: 400.000 trebuie adăugată la soluția injectată pentru a îmbunătăți calitatea blocajului și a prelungi timpul acțiunii sale.

În general, metoda EBPI este utilizată doar pentru a menține blocajul și nu pentru a-i crește nivelul anatomic sau pentru a-i crește intensitatea. Când utilizați EBPI, pot apărea anumite situații clinice caracteristice acestei metode. În primul rând, dacă există o regresie a nivelului anatomic al blocului, este necesar să se verifice dacă cateterul a migrat în vas, apoi se administrează un bolus MA și se crește rata de perfuzie. În al doilea rând, uneori pacientul începe să simtă durere în ciuda unui nivel senzorial adecvat al blocajului, mai ales deseori cu tipuri anormale de prezentare occipitală a fătului. În această situație, repetați administrarea de bolus de MA la doza inițială sau puțin mai mare și creșteți concentrația de MA perfuzată cu 50% sau repetați administrarea de bolus de MA la doza inițială împreună cu 50 μg de fentanil și adăugați 1-2 μg de fentanil pentru fiecare mililitru de soluție infuzată. ... În al treilea rând, dacă nivelul senzorial al blocajului începe să crească, este necesar să se verifice dacă cateterul a migrat în spațiul subarahnoidian, apoi se reduce rata de perfuzie cu 25-50%, în niciun caz nu se întrerupe complet perfuzia. În al patrulea rând, dacă EBPI nu a fost întreruptă în timpul travaliului, atunci în cele mai multe cazuri, analgezia în regiunea perineală va fi adecvată și va permite aplicarea extracției, episiotomiei sau forcepsului în timpul travaliului. Dacă analgezia este inadecvată, întrerupeți perfuzia continuă și dați o doză suficientă de MA cu acțiune rapidă, cum ar fi 12-14 ml de lidocaină 1,5% sau aceeași cantitate de 2-3% 2-cloroproină. În al cincilea rând, dacă starea pacientului necesită o cezariană, întrerupeți perfuzia continuă și injectați o cantitate suficientă de MA în volum și doză, ca și cum nu s-ar fi făcut deloc bloc. În cazul EBPI, de obicei, nu este nevoie de injecții suplimentare de bolus de MA pentru a îmbunătăți blocarea sau a crește nivelul anatomic al acestuia.

Adecvarea analgeziei în regiunea perineală este verificată fără boală înainte de naștere. Dacă blocul este menținut prin injecțiile cu bolus repetate de MA sau metoda EBPI descrise mai sus, atunci analgezia este de obicei suficientă pentru travaliu, episiotomie și, probabil, va permite aplicarea forcepsului în timpul travaliului și extragerii în vid. Dacă analgezia este inadecvată, atunci blocajul se repetă folosind 12-14 ml lidocaină 1,5-2% sau 2-3% 2-cloroproină. În acest caz, nu este necesară introducerea MA în poziția șezând a pacientului, deoarece această poziție nu va grăbi timpul de debut și calitatea analgeziei în regiunea perineală.

Paragrafele următoare oferă îndrumări privind eficacitatea și siguranța metodei extinse de blocuri epidurale.

1. Încercați să obțineți blocajul la un nivel puțin mai ridicat decât este necesar, în timp ce ar trebui să fie puțin mai intens decât este necesar în forță; această tehnică are avantaje față de blocajul efectuat „exact”. Utilizați doze de MA care nu sunt mult mai mari decât minimul necesar pentru a implementa blocajul la un anumit nivel.
2. Verificați dacă cateterul este poziționat și funcționat corespunzător prin injectarea unei doze de test de anestezic local înainte de a administra doza completă de MA calculată.
3. Administrarea suplimentară de MA la 10-15 minute după injecția inițială în doză de 20-30% din doza inițială permite blocarea prelungită în timp și creșterea intensității acesteia.
4. Injecțiile repetate de MA iau în considerare factorul de timp. Nu așteptați ca nivelul de blocaj să regreseze și pacientul începe să simtă durere.
5. Adăugați adrenalină ex tempore la soluția de MA într-o cantitate de 1: 200.000-1: 400.000, când nu este contraindicată (ceea ce este rar).
6. Imediat înainte de administrarea în sine, este necesară alcalinizarea soluției de MA cu bicarbonat de sodiu.
7. Adăugați fentanil la soluțiile MA.
8. Faceți-vă timp pentru a rula o varietate de teste. Așteptați debutul semnelor obiective ale apariției blocajului și abia apoi verificați nivelul acesteia.
9. Evitați utilizarea unui ac pentru a verifica nivelul anatomic al blocului; utilizați în schimb un tampon îmbibat cu alcool sau un cub de gheață.
10. Efectuați blocul epidural și administrați doza de test MA înainte de inducerea în anestezie generală. La un pacient care lucrează cu o sarcină cu risc ridicat, blocul epidural ar trebui început mai devreme și menținut la un nivel mai mare decât cel necesar, încercând să facă blocul puțin mai intens decât este necesar.
11. Nu pierdeți timpul și pregătirea încercând să înțelegeți de ce blocada s-a dovedit a fi inegală, unilaterală sau în orice alt mod ineficient. Re-blocați rapid în celălalt spațiu intervertebral.
12. FII AUTO-CONFIDENT.

Vă rugăm să activați JavaScript pentru a vizualiza

Anestezia epidurală este o metodă de calmare a durerii care se realizează prin blocarea terminațiilor nervoase care transmit impulsurile durerii direct către creier. Uneori, anestezia epidurală sau epidurală se numește anestezie, ceea ce nu este în întregime adevărat, deoarece anestezia stinge complet conștiința, în timp ce anestezia amorțește persoana, lăsând-o trează. Care este diferența dintre anestezia epidurală și cea epidurală? De fapt, sunt una și aceeași, acestea sunt nume diferite pentru aceeași metodă, varietate. Pentru a înțelege ce este o epidurală, trebuie să faceți cunoștință cu principiul funcționării acestei metode. Deci, ce este anestezia epidurală?

Principiul acțiunii și metoda anesteziei epidurale

După cum am menționat deja, ca urmare a acestei metode de ameliorare a durerii, terminațiile nervoase sunt blocate. Să aruncăm o privire mai atentă la cum se întâmplă acest lucru. Măduva spinării și rădăcinile sale sunt înconjurate de dura mater, în jurul căreia se află spațiul epidural. Se desfășoară de-a lungul întregii coloanei vertebrale. Medicamentul, care intră în spațiul epidural, blochează orice transmitere a impulsurilor durerii, provocând astfel analgezie (pierderea durerii).

Tehnica de efectuare a anesteziei epidurale sau epidurale trebuie urmată cu cea mai mare precizie pentru a evita complicațiile care pot apărea la pacient cu abordarea neglijentă a anestezistului.

Etapele din

1. Pregătirea pacientului pentru anestezie epidurală: atât psihologică, cât și medicală. Prepararea include livrarea prealabilă a testelor necesare, cum ar fi un test general de sânge, o coagulogramă, un test de grup și factorul Rh.
2. Anestezistul pregătește instrumentul necesar care va fi necesar pentru operație. Este vorba de tampoane de alcool, soluție salină, un ac de puncție, un cateter, o tencuială adezivă și, de fapt, anestezicul în sine, care va fi injectat în spațiul epidural.
3. Pacientul ia poziția dorită, ceea ce îi va oferi medicului acces maxim la coloana vertebrală. De obicei, pacientul se întinde pe partea sa cu picioarele trase până la bărbie cât mai mult sau se așează cu spatele arcuit. Apropo, între care vertebre este plasată anestezia epidurală? De obicei, cateterul este plasat între a treia și a patra vertebră.
4. Mai departe, zona pielii în care va fi puncția este tratată cu un antiseptic și injectată cu medicamente anestezice locale pentru a face introducerea cateterului cât mai confortabilă.
5. Apoi, când pacientul este complet gata, medicul face o puncție cu un ac special, care ajunge direct în spațiul epidural. Prin ac se introduce un cateter, un tub subțire de silicon. Apoi acul este îndepărtat, iar cateterul este fixat cu bandă adezivă. Medicamentul poate fi administrat acum.
6. Efectul acestei metode de ameliorare a durerii nu vine imediat, trebuie să așteptați aproximativ 15-20 de minute. În timpul operației, pulsul, activitatea inimii, a plămânilor și a sistemului respirator sunt monitorizate constant. Senzațiile în timpul anesteziei epidurale la pacienți sunt de obicei următoarele: corpul inferior devine lent amorțit, pierde sensibilitatea. La o doză mai mică de medicament, o persoană își păstrează capacitatea de a se deplasa, deși, în orice caz, acest lucru nu este de dorit.

Pe site-ul nostru puteți vedea fotografii și videoclipuri cu injecții și cum se face exact anestezia epidurală.

Când se face anestezia epidurală?

Utilizarea acestui tip de calmare a durerii în medicină, de regulă, se realizează în trei cazuri:

• Obstetrică
• Interventie chirurgicala
• În mod direct, ameliorarea durerii

În obstetrică

1. Operațiune
2. procesul contractiilor
3. Impunerea suturilor postpartum și postoperator

Interventie chirurgicala

1. Eliminarea anexei
2. Eliminarea uterului
3. Repararea herniei (în cazul în care hernia este localizată în cavitatea abdominală)
4. Operații asupra vezicii urinare, rectului, prostatei
5. Diferite tipuri de operații urologice
6. Chirurgie perineală
7. Chirurgie cardiovasculară
8. Intervenții în zona picioarelor (operații pe oase, articulații și vase de sânge)

În general, despre aplicarea acestei metode în chirurgie, putem spune că este utilizată în cazurile în care pacientul, de exemplu, datorită vârstei,.

Anestezie

Anestezia epidurală este utilizată pentru ameliorarea durerii atunci când alte metode nu reușesc. De exemplu:

Medicamente pentru anestezie epidurală

Pentru anestezia epidurală (epidurală), se utilizează o serie de anestezice diferite. Exemple de medicamente sunt:

• novocaina
• Trimecaine
• Clexane
• Markain
• clorprocaină
• bupivacaina
• Lidocaină
• Naropin
• oxitocina
• Dikain
• etidocaina

Toate acestea diferă oarecum atât în \u200b\u200bceea ce privește timpul de expunere, cât și în ceea ce privește proprietățile și contraindicațiile. De regulă, medicul prescrie exact anestezicul potrivit pentru un anumit pacient, ținând cont de toți factorii, precum și de testele efectuate. Prin urmare, chiar dacă sunteți alergic la un anestezic anume, nu trebuie să vă faceți griji, un specialist va selecta cu siguranță o alternativă.

Avantajele metodei

dezavantaje

• Deoarece medicamentul intră în organism printr-un cateter, există riscul unei supradoze de medicament anestezic. Aceasta duce la o scădere accentuată a tensiunii arteriale, convulsii și depresie respiratorie.
• Din greșeala medicului, anestezicul poate intra în spațiul subarahnoidian. Dacă, odată cu introducerea unor doze mici de medicament, acest lucru nu afectează semnificativ starea pacientului, atunci cu anestezia epidurală prelungită, cu instalarea unui cateter, o astfel de eroare medicală este plină de stop cardiac și respirator pentru o persoană.
• Pentru a realiza această metodă anestezică particulară, el trebuie să aibă o pregătire medicală semnificativă, abilitățile sale trebuie să fie perfecționate. Nu orice instituție medicală are un astfel de specialist.
• În aproximativ 15% din epidurale, ameliorarea durerii este incompletă sau poate să nu apară deloc. În mod natural, acest lucru provoacă un disconfort considerabil atât pentru pacient, cât și pentru chirurg. În acest caz, poate fi necesară administrarea suplimentară de anestezic printr-o venă sau chiar anestezie generală urgentă.
• Complicații neurologice. Ele pot rezulta din traumatisme la rădăcina spinării cauzate de un ac sau cateter.

Indicații pentru anestezie epidurală

• Din nou, să începem cu obstetrică. Aici, indicațiile pentru utilizarea epiduralelor sunt considerate „cezariană”, un prag de durere prea ridicat pentru o femeie în travaliu, un curs anormal de muncă, sarcini multiple sau naștere prematură.
• Principala indicație pentru anestezia epidurală în alte cazuri este, în primul rând, imposibilitatea anesteziei generale. De exemplu, dacă pacientul este în vârstă, anestezia generală poate face mai mult rău decât beneficiul intervenției chirurgicale.
• O tensiune arterială suficient de ridicată la pacient este, de asemenea, considerată o indicație.

Contraindicații pentru anestezia epidurală

• O contraindicație absolută pentru utilizarea acestui tip de anestezie sunt bolile purulente și inflamatorii ale zonei în care se efectuează puncția (așa cum ne amintim, aproximativ între a treia și a patra vertebră). Dacă puncția este efectuată în astfel de condiții, există riscul ca infecția să se răspândească suficient pentru a afecta astfel de părți ale corpului, a căror inflamație poate duce la consecințe foarte grave.
• Boli infecțioase acute sau exacerbarea cronică
• O operație cu această metodă de anestezie nu va fi efectuată dacă instituția medicală nu este dotată cu echipamentul necesar. De exemplu, dacă nu există un aparat pentru ventilația artificială a plămânilor, utilizat în cazul în care apar diverse tipuri de complicații
• Contraindicații în testele care indică riscul de sângerare grea în timpul unei puncții: coagulare slabă a sângelui, trombocite scăzute, globule albe din sânge și altele asemenea
• Unele patologii și anomalii la nivelul coloanei vertebrale în sine, cum ar fi hernia intervertebrală sau osteochondroza, însoțite de dureri severe
• Aritmie cardiacă
• Tensiunea arterială scăzută. Spre deosebire de indicațiile pentru utilizarea metodei la presiune ridicată, indicatorii mici ai acesteia servesc drept motiv pentru a refuza utilizarea unei epidurale, deoarece tensiunea arterială tinde să scadă semnificativ
• Cu o „operație de cezariană” sau în timpul nașterii, o contraindicație este refuzul femeii în travaliu de a folosi o astfel de anestezie

Recuperarea din anestezia epidurală

Sensibilitatea membrelor revine de obicei după oprirea medicației, de obicei în câteva ore. Acest lucru depinde de obicei de doza de medicament administrat. Potrivit medicilor, după anestezia epidurală, pacientul trebuie să fie în poziție orizontală timp de 24 de ore. Odihna la pat este necesară și în cazul unei complicații destul de frecvente după utilizarea acestei metode - dureri de cap. De obicei, după o zi și uneori opt sau nouă ore, pacientul se poate ridica deja. Însă aici joacă un rol și complexitatea intervenției chirurgicale.

Cât costă o epidurală?

Anestezia epidurală se efectuează gratuit sau contra cost? Totul depinde de cazul specific. Epiduralul gratuit este efectuat din motive medicale, despre care am discutat mai sus. Dacă un pacient (de exemplu, o femeie care urmează să nască) a decis să aleagă această metodă ca asigurare suplimentară, atunci prețul problemei va fi de aproximativ 7.000 de ruble, totul depinde de instituția medicală.