Complicațiile. Colită ulceroasă (UC) Ușoară

Perforarea colonului. Una dintre cele mai grave complicații ale colitei ulcerative este observată la 19% dintre pacienții cu un curs sever al bolii. Ulcerele de colon se pot perfora, sunt posibile mai multe perforații ale unui colon suprasolicitat și subțiat pe fondul dilatării sale toxice.

Perforațiile apar în cavitatea abdominală liberă și pot fi acoperite.

Principalele simptome ale perforației colonului sunt:

• apariția unei dureri bruste ascuțite în abdomen;
• apariția tensiunii locale sau răspândite a mușchilor peretelui abdominal anterior;
• o deteriorare accentuată a stării pacientului și agravarea simptomelor de intoxicație;
• detectarea gazelor libere în cavitatea abdominală cu o fluoroscopie de ansamblu a cavității abdominale;
• apariția sau intensificarea tahicardiei;
• prezența granularității toxice a neutrofilelor;
• leucocitoză pronunțată.

Peritonita se poate dezvolta fără perforație, datorită extravazării conținutului intestinal prin peretele subțiat al colonului. Pentru a clarifica diagnosticul de perforație a colonului și peritonită, puteți utiliza laparoscopie.

Dilatarea toxică a colonului. O complicație foarte gravă, caracterizată prin extinderea excesivă. Dezvoltarea acestei complicații este facilitată de îngustarea colonului distal, implicarea aparatului neuromuscular al peretelui intestinal, celulelor musculare netede ale intestinului în procesul patologic, pierderea tonusului muscular, toxemia, ulcerarea mucoasei intestinale.

Dezvoltarea acestei complicații poate contribui și la glucocorticoizi, anticolinergici, laxative.

Principalele simptome ale dilatării toxice a colonului sunt:

• creșterea durerii abdominale;
• scăderea frecvenței scaunelor (nu considerați acest lucru un semn de îmbunătățire a stării pacientului!);
• o creștere a simptomelor de intoxicație, letargie a pacienților, confuzie;
• o creștere a temperaturii corpului până la 38-39 ° С;
• scăderea tonusului peretelui abdominal anterior și palparea (palpare cu atenție!) a intestinului gros, puternic extins;
• slăbirea sau dispariția zgomotului intestinal peristaltic;
• detectarea zonelor umflate ale intestinului gros pe radiografia simplă a cavității abdominale.

Dilatarea toxică a colonului are un prognostic slab. Mortalitatea cu această complicație este de 28-32%.

Sângerare intestinală. Amestecul de sânge în fecale cu colită ulceroasă este o manifestare constantă a acestei boli. Sângerarea intestinală ca o complicație a colitei ulcerative trebuie discutată atunci când cheagurile de sânge sunt eliberate din rect. Sursa sângerării este:

• vasculită la partea inferioară și la marginile ulcerelor; aceste vasculite sunt însoțite de necroza fibrinoidă a peretelui vascular;
• flebita peretelui intestinal cu dilatarea lumenului venelor mucoasei, membranelor submucoase și musculare și rupturile acestor vase.

Strictura de colon. Această complicație se dezvoltă atunci când durata cursului colitei ulcerative este mai mare de 5 ani. Structurile se dezvoltă pe o suprafață mică a peretelui intestinal, afectând o suprafață de 2-3 cm lungime.În mod clinic, se manifestă ca o manifestare clinică a obstrucției intestinale de severitate variabilă. Irrigoscopia și fibrocolonoscopia joacă un rol important în diagnosticul acestei complicații.

Polipi inflamatori. Această complicație a colitei ulcerative se dezvoltă la 35-38% dintre pacienți. Irigoscopia joacă un rol important în diagnosticul polipilor inflamatori și se dezvăluie multiple defecte de umplere a formei corecte de-a lungul colonului. Diagnosticul se verifică prin colonoscopie și biopsie, urmată de examinarea histologică a biopsiilor.

Cancer de colon. În prezent, s-a format punctul de vedere că colita ulceroasă este o boală precanceroasă. G. A. Grigorieva (1996) indică faptul că cel mai mare risc de a dezvolta cancer de colon este la pacienții cu forme totale și subtotale de colită ulceroasă cu o durată a bolii de cel puțin 7 ani, precum și la pacienții cu localizarea stângă a procesului în colon și durata bolii mai mult de 15 ani. ... Baza diagnosticului este colonoscopia cu biopsie multiplă vizată a mucoasei colonului.

, , , , , , , , [

Pentru dilatarea toxică pe radiografia de sondaj a abdomenului, se evidențiază o pronunțată expansiune locală sau difuză a intestinului gros care conține gaz și lichid, o îngroșare a peretelui său și absența gaustrelor.

Cu colită segmentară (regională) Semioticele cu raze X în cea mai mare parte corespund celui văzut în formele sale difuze. Dar aceste transformări sunt detectate într-o măsură limitată sau în mai multe segmente împărțite pe secțiuni ale intestinului intact.

Colită ulceroasă nespecifică poate fi complicat prin perforarea ulcerelor, sângerare intestinală profuză, deformări cicatriciale și îngustare, fistule pararectale și paravaginale. În evoluția cronică a bolii, evoluția cancerului este probabilă. Recunoașterea razelor X a acestor complicații se bazează pe simptomele corespunzătoare. Colita este mult mai des diferențiată de colopatiile neurogene, dizenteria bacilară, amebiaza.

Concentrează-te pe caracteristici manifestări clinice ale fiecăreia dintre aceste boli și date din studii de laborator și instrumentale. Imaginea cu raze X are o importanță relativă. Rolul diagnosticării cu raze X diferențiale a colitei și a complicațiilor lor și boala Crohn a colonului și a tumorilor maligne este enorm.

Boala Crohn (enterită regională, ileită, enterocolită granulomatoasă) este un proces inflamator nespecific cronic care apare mult mai des în ileonul și cecul oamenilor, în special la vârste fragede. Dar orice altă parte a tractului digestiv poate fi, de asemenea, afectată. Lungimea medie a transformărilor este de 20-25 cm.

Transformări morfologice în regionale enterocolită în intestinul subțire și gros sunt similare. Ele se manifestă printr-o îngroșare a întregului perete intestinal cu o îngustare neuniformă a lumenului, formarea de ulcerații multiple de diferite adâncimi și lungimi, destul de des localizate într-o pereche de rânduri în direcțiile transversale și longitudinale, formarea fistulelor interne și externe (în special cu leziuni ale rectului), o modificare a membranei mucoase a membranei sub formă nenumărate insule, care, în combinație cu ulcerele, seamănă cu imaginea văzută în polipoză (piele). Sunt posibile complicații teribile - perforație, sângerare intestinală masivă, obstrucție intestinală parțială și dezvoltarea unei tumori maligne pe fundalul procesului principal.

Examinarea radiografiei se determină îngustarea neuniformă a lumenului zonei afectate, care alternează cu mărirea și diametrul obișnuit al intestinului. Adesea, segmentul conic are forma unui șnur sau șnur. Contururile sale sunt inegale, indistinite, zimțate. La mare distanță, stadiul avansat poate fi determinat prin stenoză pronunțată și fistule între intestinul schimbat și organele din apropiere. Segmentul afectat al intestinului ia forma unui tub cilindric rigid. În același timp, autorizarea departamentelor sale de bază este extinsă. Combinația de ulcerații (liniare) asemănătoare profundă, longitudinală și transversală localizată cu insule cu membrană mucoasă modificată a membranei conferă reliefului aspectul unui trotuar pietruit. În prezența unor infiltrate mari de tip pernă, sunt vizibile imperfecțiunile de umplere, care nu au contururi clare. Granița dintre zonele afectate și nemodificate ale intestinului poate fi trasată în mod clar. Când intestinul gros este implicat în proces, se determină deformarea și scurtarea, netezirea haustrei și îngustarea neuniformă a lumenului.

Enterită regională (enterocolită) se diferențiază de limfogranulomatoză, limfosarcom, tuberculoză și alte boli. Când jumătatea dreaptă a intestinului gros este deteriorată, în primul rând, tuberculoza, cancerul, abcesul periappendicular sunt excluse și cu localizarea stângă a procesului - colită, cancer, diverticulită. În cazuri neclare, ei apelează la fibrocolonoscopie, în timpul căreia se dezvăluie transformări focale cu prezența ulcerelor izolate, alternând cu zone ale mucoasei intestinale normale.

- Aceasta este o mărire congenitală sau dobândită a întregului colon sau a părții sale separate. Clinica de megacolon include constipație persistentă, flatulență, mărire abdominală, intoxicație fecală, atacuri de obstrucție intestinală tranzitorie. Boala este diagnosticată folosind metode cu raze X (radiografie simplă, irigoscopie), examene endoscopice (sigmoidoscopie, colonoscopie, biopsie), manometrie. Tratamentul chirurgical constă în rezecția secțiunii extinse a colonului.

ICD-10

K59.3 Q43.1

Informatii generale

Megacolon în proctologie se găsește în astfel de boli precum boala Chagas, boala Hirschsprung, megadolihocolonul idiopatic etc. În megacolon se observă o creștere a lumenului, îngroșarea pereților, prelungirea unei părți sau a întregului colon. Ca urmare a hipertrofiei patologice, se dezvoltă inflamația focală și atrofia membranei mucoase, precum și o încălcare a trecerii și evacuării conținutului intestinului gros. În cazul megacolonului, schimbările privesc adesea colonul sigmoid: se extinde (megasigma) în combinație cu prelungirea simultană (megadolihosigma).

Megacolon motivează

Patologia congenitală este cauzată de absența sau deficiența receptorilor periferici, conducere afectată de-a lungul căilor nervoase, care se dezvoltă ca urmare a migrației afectate a neuronilor în timpul embriogenezei. Motivele pentru megacolonul dobândit pot fi leziunile toxice ale plexurilor nervoase din peretele colonului, disfuncția sistemului nervos central în boala Parkinson, traume, tumori, fistule, îngustarea cicatricială, constipație de medicamente, colagenoză (sclerodermie etc.), hipotiroidism, amiloidoză intestinală etc. Acești factori cauzează încălcarea funcției motorii a intestinului gros la un moment sau altul și îngustarea organică a lumenului său.

patogeneza

Încălcarea inervației sau a obstacolelor mecanice îngreunează trecerea fecalelor de-a lungul părții înguste a intestinului, determinând o expansiune accentuată și creșterea secțiunilor situate mai sus. Activarea peristaltismului și hipertrofiei secțiunilor superioare este compensatorie și este formată pentru a deplasa conținutul intestinal prin zona aganglionică sau stenotică. Ulterior, în secțiunea extinsă, are loc moartea fibrelor musculare hipertrofiate și înlocuirea acestora prin țesut conjunctiv, care este însoțit de atonarea secțiunii modificate a intestinului. Mișcarea conținutului intestinal încetinește, apare o constipație prelungită (nu există scaun timp de 5-7, uneori 30 de zile), se inhibă nevoia de defecare, se absorb toxinele, se dezvoltă disbacterioză și intoxicație fecală. Astfel de procese în megacolon sunt însoțite inevitabil de o întârziere în dezvoltarea copilului sau de o scădere accentuată a capacității de muncă a adulților.

Clasificare

Megacolon poate fi de origine congenitală sau dobândită. Megacolonul congenital (boala Hirschsprung) este caracterizat prin aganglioză - absența plexurilor nervoase în pereții colonului rectosigmoidal. Secțiunea dezinervată a intestinului este îngustă, lipsită de peristaltism și constituie un obstacol organic pentru trecerea fecalelor. Pe lângă boala Hirschsprung, megacolonul congenital poate fi cauzat din motive idiopatice (constipație cronică a oricărei origini) sau prin prezența unei obstrucții mecanice în colonul distal (stenoză rectală, forma fistuloasă a atreziei anusului etc.). Clinica congenitală de megacolon se dezvoltă în prima copilărie.

Formarea megacolonului dobândit poate fi asociată cu modificări secundare ale colonului, ca urmare a tumorilor, traumatismelor, fistulelor, cremelor, colitei, urmată de modificări cicatriciale ale mucoasei, etc. În plus, cauza megacolonului dobândit poate fi lezarea ganglionilor parasimpatici din cauza hipovitaminozei vitaminei B1. În funcție de factorul etiologic, se disting diverse forme de megacolon: aganglionic (boala Hirschsprung), idiopatic (35%), obstructiv (8-10%), psihogen (3-5%), endocrin (1%), toxic (1-2%), megacolon neurogen (1%).

În funcție de localizarea și lungimea locului hipertrofiei în proctologie clinică, se disting forme rectale, rectosigmoide, segmentare, subtotale și totale ale megacolonului. În forma rectală a bolii, sunt afectate regiunea perineală a rectului, părțile sale ampulare și nadampulare. Forma rectosigmoidală a megacolonului se caracterizează prin leziunea parțială sau completă a colonului sigmoid. În forma segmentară a megacolonului, modificările pot fi localizate într-un segment al joncțiunii rectosigmoide sau al colonului sigmoid sau în două segmente, între care există o secțiune a intestinului neschimbat. Versiunea subtotală a megacolonului include înfrângerea descendenței și a unei părți a colonului colonului; cu o formă totală, întregul colon este afectat.

Cursul clinic al megacolonului poate fi compensat (cronic), subcompensat (subacut) și decompensat (sever).

Simptome Megacolon

Severitatea cursului și caracteristicile tabloului clinic al bolii sunt direct legate de lungimea secțiunii afectate și de capacitățile compensatorii ale organismului. Cu un megacolon congenital, din primele zile sau luni de viață, nu există scaun independent, se dezvoltă flatulență, crește circumferința abdominală și crește intoxicația fecală cronică. Vomitarea apare ocazional cu o amestecare de bilă. Golirea intestinului are loc numai după introducerea unui tub de evacuare a gazului, efectuând o clismă de curățare sau sifon. Fecalele se caracterizează printr-un miros putrid, conținutul de mucus, sânge, particule de alimente nedigerate. La copiii cu megacolon, se observă epuizare, retard fizic și anemie.

Disbacterioza și dezvoltarea obstrucției intestinale acute sunt complicații frecvente ale megacolonului. Odată cu disbioza în intestin, se dezvoltă inflamația secundară, apare ulcerarea membranei mucoase, care se manifestă prin diaree „paradoxală”. Dezvoltarea obstrucției intestinale obstructive este însoțită de vărsături indomabile și dureri abdominale, în cazuri severe - perforația colonului și peritonita fecală. Cu volvulus sau nodularitate a intestinului, poate apărea obstrucție intestinală strangulată.

Diagnostice

În momentul diagnosticării megacolonului, sunt luate în considerare datele simptomelor clinice, examinarea fizică, rezultatele radiografiei și diagnosticul endoscopic, testele de laborator (fecale pentru disbioză, coprograme, histologie). În timpul examinării de către proctolog, este descoperit un abdomen mărit, asimetric. La palpare, buclele intestinale umplute cu fecale au o consistență aluată, iar în cazul pietrelor fecale, acestea sunt dense. Cu megacolon, se remarcă simptomul „argilei” - apăsarea cu degetele pe peretele abdominal anterior lasă urme de depresie pe el.

Tratamentul cu Megacolon

Tactica terapeutică depinde de cursul clinic și de forma bolii. În cazul fluxului compensat și subcompensat, precum și a formelor anorganice de megacolon, se adoptă o abordare conservatoare. Terapia cu Megacolon include o dietă bogată în fibre, clisme (curățare, vaselină, hipertonică, sifon), masaj abdominal, prescriere de medicamente bacteriene care normalizează microflora intestinală, preparate enzimatice, modulatoare ale motilității colonului, terapie la exerciții și electrostimulare rectală.

Cu boala Hirschsprung, este necesar un tratament chirurgical - rezecția zonei aganglionice și a părții lărgite a colonului, care se efectuează la vârsta de 2-3 ani. În cazul unui megacolon obstructiv, este necesară o colostomie urgentă și pregătirea pentru intervenția radicală.

Volumul rezecției colonului în megacolon este determinat de întinderea leziunii și poate include rezecția rectală anterioară, rezecția abdominal-anală cu scăderea colonului, rectosigmoidectomia cu anastomoză colorectală, rezecția subtotală a colonului cu formarea unei anastomoze ileorectale sau altele după aceasta. colostomia este închisă.

Tratamentul altor forme de megacolon constă în eliminarea cauzelor - obstacole mecanice (atrezie fistuloasă a anusului, stenoză cicatricială, aderențe), constipație cronică, hipovitaminoză, inflamație intestinală (colită, rectosigmoidită). Prognoza suplimentară este determinată de forma și motivele megacolonului, de corectitudinea volumului și de metoda de funcționare.

Cauza unui megacolon în dezvoltare acută poate fi o obstrucție mecanică (tumoră, structura intestinală de natură inflamatorie sau ischemică), sindrom de pseudo-obstrucție sau inflamație severă (megacolon toxic ca o complicație a colitei ulcerative sau pseudomembranoase). Mărirea cronică a colonului poate fi cauzată de deteriorarea organică a sistemului nervos central, inclusiv leziuni ale coloanei vertebrale, precum și de o serie de afecțiuni endocrinologice. În plus, megacolonul cronic este observat la adulții cu boala Hirschsprung, malformații anorectale (atrezie, stenoză) și unele procese infecțioase (boala Chagas). Diagnosticul megacolonului idiopatic se face prin excluderea atât a cauzelor intestinale, cât și a celor extraintestinale cunoscute de mărire a colonului.

Extinderea secțiunilor corecte este mai caracteristică sindromului de pseudo-obstrucție și dilatație toxică.

Megacolon idiopatic se observă sub forma unei expansiuni izolate a colonului (mai des stânga, mai rar totală) cu o dimensiune normală a rectului sau acoperă colonul distal - megarectum în combinație cu extinderea mai mult sau mai puțin extinsă a colonului sigmoid. Întregul colon poate fi, de asemenea, mărit.

Prevalența megacolonului idiopatic nu este cunoscută, dar, în general, este o afecțiune rară. Într-o analiză retrospectivă a 1.600 de pacienți constipați care s-au prezentat la Royal Hospital din Londra pe o perioadă de 10 ani, doar 20 au prezentat semne radiologice de megacolon / megarectum. Cu toate acestea, pe de altă parte, formele ușoare ale acestei afecțiuni rămân adesea nerecunoscute și, conform unor rapoarte, până la 11% dintre pacienții cu constipație refractară pot avea megacolon. În plus, evaluarea prevalenței megacolonului este îngreunată de lipsa criteriilor de diagnostic general acceptate pentru această afecțiune.

DOMENIUL DE RECOMANDARE
Aceste recomandări sunt aplicabile în implementarea activităților medicale în cadrul procedurii pentru acordarea de îngrijiri medicale populației adulte cu boli ale colonului, canalului anal și perineului cu profil coloproctologic.

Definiție
Megacolon idiopatic este o mărire cronică a colonului pentru care nu se poate identifica niciun factor etiologic clar.

Formularea diagnosticului
La formularea unui diagnostic trebuie reflectată forma megacolonului, amploarea leziunii pentru colon și prezența complicațiilor.
- Exemple de formulare a diagnosticului:
- Megarectum idiopatic.
- Megacolon idiopatic pe partea stângă, complicat de volvulus recurent al colonului sigmoid.
- Megarectum idiopatic, megasigma, complicat prin formarea de piatră fecală a rectului și colonului sigmoid cu afectare intestinală afectată.

Ulcer cerebral al colonului sigmoid, sângerare intestinală recurentă. Anemie secundară.

Diagnostice
Programul de diagnostic are două obiective:
1) identificarea megacolonului și a complicațiilor acestuia, determinarea întinderii leziunii;
2) excluderea cauzelor intestinale și extraintestinale cunoscute ale apariției acestuia.

CRITERII DIAGNOSTICE
Nu există un singur criteriu general acceptat pentru un megacolon. Expansiunea intestinului poate fi atât de pronunțată încât este detectată deja în timpul examinării clinice, laparotomiei sau radiografiei simple a organelor abdominale. Cu toate acestea, expansiunea intestinului poate să nu fie la fel de demonstrativă, iar diagnosticul bazat pe astfel de semne este în mare parte subiectiv și nu este întotdeauna posibil. Principala metodă pentru detectarea megacolonului este radiografia: măsurarea lățimii lumenului intestinal atunci când este complet umplută, de obicei cu o suspensie de bariu, în condiții de dublu contrast.

Parametrii „normali” au fost obținuți în două studii morfometrice principale cu raze X și au fost comparabile cu excepția lățimii rectului. Discrepanța diametrelor rectale normale între cele două studii se datorează probabil diferențelor metodologiei de testare. O confirmare indirectă a acestui fapt este faptul că limita superioară a lățimii rectului la voluntarii sănătoși, conform proctografiei de evacuare, a fost de 8,3 cm. Ținând cont de standardizarea tehnicii duble contrastante pe teritoriul Federației Ruse, se recomandă utilizarea parametrilor obținuți de către autorii autohtoni. Diagnosticul "megacolon" este stabilit dacă lățimea lumenului oricărei părți a colonului depășește valorile indicate. Astfel, dacă cel mai mare diametru al rectului în orice proiecție depășește 8,5 cm, megarectum este diagnosticat. Lățimea colonului sigmoid mai mare de 6 cm este baza diagnosticării megasigmei.

Un criteriu alternativ de diagnostic pentru megarectum este o creștere a volumului maxim de aer tolerat introdus într-un balon de latex rectal în timpul examinării fiziologice anorectale. Acest criteriu prezintă o serie de dezavantaje: pătrunderea balonului rectal în colonul sigmoid datorită întinderii axiale și o scădere a sensibilității rectului la umplere poate duce la supradiagnosticarea megarectumului. Pe de altă parte, golirea incompletă a intestinului înainte de examinare poate provoca un rezultat fals fals și, în consecință, subestimarea dimensiunii sale. Și pentru pacienții cu megarectum, dificultățile în pregătirea cercetării sunt caracteristice. În plus, valoarea volumului maxim tolerat depinde puternic de metoda de testare (viteza de insuflare a aerului, discretitudinea sau continuitatea acestuia etc.). Ca urmare, valorile normale ale volumului maxim tolerat, al cărui exces indică prezența megarectului, diferă semnificativ în laboratoare diferite. Cu toate acestea, dacă nu a fost încă efectuată o irigoscopie, această metodă poate fi utilizată ca test de screening la pacienții cu constipație. Deoarece majoritatea nu au megarectum, acest lucru va evita imaginea prin contrast și va reduce expunerea la radiații. O metodă pentru diagnosticarea megarectumului, care depășește parțial dificultățile descrise mai sus, este studiul funcției rezervorului rectului. Constă în umplerea treptată treptată a unui balon rectal din latex cu aer în trepte de 20 ml și intervale de 20 s. În același timp, se înregistrează o curbă manometrică, care reflectă schimbarea presiunii în rect în conformitate cu modificarea volumului de aer introdus în balon.

Recent, a fost propusă o altă metodă pentru diagnosticarea megarectumului. Constă în evaluarea fluoroscopică a lățimii lumenului rectal în timpul întinderii izobarice folosind un barostat. Megarectum este evidențiat de un diametru rectal maxim de peste 6,3 cm cu o presiune rectală minimă (presiunea în timpul insuflării unei astfel de cantități de aer care împiedică prăbușirea pereților, dar nu provoacă întinderea activă a rectului). Valorile normale, ca în cazul metodei anterioare, au fost obținute într-un studiu efectuat pe voluntari sănătoși.

Alegerea unei metode pentru diagnosticarea megarectumului este determinată de resursele de diagnostic ale unui centru coloproctologic specific. Dacă este posibil din punct de vedere tehnic, este de preferat să folosiți metode de cercetare fiziologică ca prim pas pentru a reduce expunerea la radiații la pacienți.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Pentru a confirma natura idiopatică a megacolonului, ar trebui excluse toate cauzele cunoscute ale apariției acestuia. Pentru aceasta, este necesar să se efectueze un sondaj cuprinzător.

Sondaj detaliat la pacient. Majoritatea pacienților cu megacolon idiopatic au o istorie lungă de constipație. În cazul măririi idiopatice a colonului distal (megarectum izolat sau în combinație cu megasigma), simptomele sunt de obicei observate încă din copilărie. În același timp, combinația de constipație cu kalomazaniya este foarte caracteristică, în contrast cu boala Hirschsprung, în care constipația este remarcată și din copilărie, dar kalomazaniya nu se întâmplă. La pacienții cu megacolon idiopatic cu o dimensiune rectală normală, este de obicei posibil să se identifice o tendință de constipație în copilărie și adolescență, dar manifestarea simptomelor este mai probabilă să apară la o vârstă ulterioară.

La unii pacienți, de-a lungul timpului, constipația este înlocuită cu scaune instabile și diaree în combinație cu balonare progresivă, pierdere în greutate și provocări de descărcare de gaze dificile. O astfel de deteriorare „acută” a afecțiunii este uneori motivul pentru a merge la medic. Un alt motiv pentru dezvoltarea acută a simptomelor poate fi un curs complicat al megacolonului idiopatic - volvulus, cel mai adesea sigmoid. Aceasta se caracterizează prin apariția durerii abdominale acute, de obicei crampe inițiale, în combinație cu balonarea și încetarea gazelor și a conținutului intestinal.

Totuși, mai des, un scurt istoric medical sugerează o natură secundară a megacolonului. În acest caz, este necesar, în primul rând, să excludem o tumoră intestinală sau o structură inflamatorie, precum și un megacolon toxic ca o complicație a colitei ulcerative sau pseudomembranoase și a sindromului de pseudo-obstrucție (sindromul Ogilwe). În favoarea acestora din urmă, poate indica o anamneză a administrării de medicamente sau medicamente (anestezice, relaxante musculare, antidepresive etc.), precum și traumatisme, inclusiv intervenții chirurgicale.

Examinare fizică. Starea generală a pacienților cu megacolon idiopatic necomplicat nu este de obicei afectată. În cazul unui megacolon pronunțat, în timpul examinării și palpării se detectează deseori distensia abdominală, unghiul costal obtuz și subțierea peretelui abdominal anterior. Caracterizată printr-o scădere / dispariție a somnolenței hepatice datorată împingerii înapoi a ficatului de către colonul mărit. La pacienții cu mărirea distală a intestinului de deasupra sânului, polul superior al formării tumorale a cavității pelvine este adesea palpat - o forță / piatră fecală în lumenul rectului. Pietrele fecale pot fi detectate prin peretele abdominal anterior și în secțiunile subiacente ale colonului. Prezența febră, tahicardie, frisoane, greață, vărsături, simptome peritoneale indică o mega-coloană secundară sau un curs complicat al idiopatiei.

Inspecția regiunii perianale, examinarea digitală a rectului și sigmoidoscopie permit, în primul rând, să excludă natura tumorală a megacolonului sau obstructive cu atrezie și stenoză anorectală. Prezența urmelor de fecale pe pielea perianală este o confirmare a kalomazeniya caracteristică pentru megarectum idiopatic. Tonul pulpei anale și contracțiile volitive sunt de obicei păstrate. De asemenea, pentru megarectum idiopatic, extinderea rectului imediat în spatele canalului anal, care este în mod tipic detectat prin examinare digitală și prezența unei cantități mari de conținut asemănător cu chit sau pietre fecale în el. În boala Hirschsprung, spre deosebire de megarectum idiopatic, ampula rectală este cel mai adesea goală, iar regiunea perianală nu este modificată. Cu toate acestea, în cazul unui megacolon idiopatic fără megarectum, nu au fost detectate modificări semnificative în timpul examinării și examinării digitale a rectului. Dar, cu rectoscopia, boala Hirschsprung se caracterizează printr-o trecere dificilă a unui rectoscop prin rect, în ciuda insuflării active a aerului, iar apoi o tranziție bruscă la intestinul dilatat, care, de regulă, conține o cantitate mare de conținut. În megacolonul idiopatic, tonul rectului chiar neexpandit este redus, iar trecerea la megasigma este treptată.

Analize de sange:
- Analiza generală a sângelui.
- Rata de sedimentare a eritrocitelor.
- Chimia sângelui.
- Calciu plasmatic, niveluri de potasiu.
- Nivelul hormonului stimulant al tiroidei este un test indicativ pentru a exclude hipotiroidismul ca urmare a megacolonului.

Metode de cercetare cu raze X
- Radiografia obișnuită a cavității abdominale permite suspectarea prezenței megacolonului sau a complicațiilor sale: volvulus sau calcul fecal, care sunt cauza obstrucției intestinale, perforarea intestinului în megacolon toxic sau pseudo-obstrucție. Este rar utilizat pentru examinarea de rutină a unui pacient cu megacolon.
- Irrigoscopia este metoda principală pentru diagnosticarea megacolonului. În plus, studiul de contrast este necesar pentru diagnosticarea diferențială a megacolonului idiopatic și a bolii Hirschsprung. Boala Hirschsprung se caracterizează printr-o graniță ascuțită între colonul extins și un segment aganglionic distal relativ îngust de lungime variabilă (mai des rect, eventual cu o parte a colonului sigmoid). În megacolonul idiopatic, fie rectul se extinde imediat din canalul anal, fie există o trecere treptată de la dimensiunea normală a rectului la cel sigmoid expandat.
- Studiul tranzitului prin tractul gastrointestinal al suspensiei de bariu, markeri radiopaque sau radiofarmaceutice la pacienții cu megacolon idiopatic este utilizat pentru a evalua activitatea propulsivă a părților neexpandite ale colonului la determinarea limitelor rezecției în timpul operației elective.

Colonoscopia este utilizată pentru a exclude megacolonul obstructiv al diverselor etiologii (în primul rând tumorii). În cazul volvulului, pe lângă diagnostice (identificarea unui segment îngustat în spirală a intestinului), colonoscopia urmărește un obiectiv terapeutic - o încercare de detorsiune a volvulului și descompunerea intestinului.

Testele fiziologice anorectale
- Manometria anorectală - un studiu al reflexului inhibitor rectoanal (relaxarea reflexă a sfincterului intern ca răspuns la o presiune crescută în rect). Absența unui reflex inhibitor rectoanal este un criteriu de diagnostic fiabil pentru boala Hirschsprung cu o sensibilitate de 70-95%. În megacolon / megarectum idiopatic, se păstrează reflexul inhibitor rectoanal, deși pragul său poate fi semnificativ crescut datorită creșterii volumului rectal.
- Studiul funcției rezervorului rectului vă permite să diagnosticați și să cuantificați severitatea megarectumului. Creșterea indicelui volumului maxim tolerat IMPO peste 15 ml / mm Hg. este un criteriu de diagnostic pentru megarectum idiopatic (vezi secțiunea „Criterii de diagnostic pentru megacolon”).

Studiul activității acetilcolinesterazei în biopsiile mucoasei rectale este un alt test calitativ necesar diagnosticării diferențiale a megacolonului idiopatic și a bolii Hirschsprung. Testul de acetilcolinesterază este pozitiv în boala Hirschsprung și negativ în megacolon idiopatic. Biopsiile sunt prelevate din rect, de obicei la 5, 10 și 15 cm.

Biopsia peretelui rectal conform Svenson - excizia unei secțiuni cu grosime completă a peretelui rectal cu examen morfologic ulterior. Necesitatea acestei proceduri invazive apare în diagnosticul diferențial al megacolonului idiopatic și al bolii Hirschsprung, când există contradicții între datele manometriei anorectale, rezultatele testului acetilcolinesterazei și imaginea cu raze X. Detectarea agangliozei plexurilor nervoase intermusculare și submucoase este o confirmare fiabilă a bolii Hirschsprung. Trebuie amintit că zona de hipo- și aganglioză fiziologică se poate extinde până la 5 cm proximal până la linia dentară. Pentru a evita un rezultat fals pozitiv, se recomandă efectuarea unei biopsii excizând o clapă cu grosime completă de 1 cm de-a lungul peretelui posterior al rectului de pe linia dentară de cel puțin 6 cm lungime.

Pentru a exclude cauzele extraintestinale ale dezvoltării secundare a megacolonului, este necesar să fie consultați următorii specialiști:
- endocrinolog (excluderea hipotiroidismului, hiperparatiroidismului, feocromocitomului, neoplaziei multiple endocrine);
- neurolog (excluderea leziunilor organice ale sistemului nervos central);
- un psihiatru (excluderea megacolonului psihogen, evaluarea stării mentale a pacienților cu o combinație de megacolon idiopatic și hipocondrie, sindrom astenoneurotic etc.);
- reumatolog (excluderea bolilor sistemice ale țesutului conjunctiv ca fiind cauza megacolonului).

De asemenea, poate fi nevoie de examinări suplimentare:
- ecografia cavității abdominale, pelvisului mic, glandei tiroide;
- tomografie computerizată și imagistică prin rezonanță magnetică a cavității abdominale, pelvisului mic;
- esofagogastroduodenoscopie;
- analiza fecalelor pentru toxinele Cl. difficile (excluderea colitei pseudomembranoase ca cauză a megacolonului toxic).

Tratament
TACTICĂ DE TRATAMENT
În cazul unui curs necomplicat de megacolon idiopatic, tratamentul este conservator în majoritatea cazurilor. În prezent, nu există medicamente sau alte metode terapeutice pentru a realiza dispariția megacolonului idiopatic. Chiar și cu ameliorarea completă a simptomelor, lățimea lumenului intestinal nu se schimbă semnificativ. Scopul tratamentului este de a găsi un regim de mișcare intestinală eficientă și prietenoasă cu pacientul și ameliorarea sau ameliorarea simptomelor de disconfort abdominal. Necesitatea unei intervenții chirurgicale apare odată cu dezvoltarea de complicații sau riscul ridicat al acestora și ineficiența sau intoleranța pacientului la metodele de tratament conservatoare.

TRATAMENT CONSERVATIV
Următoarea etapă a tratamentului conservator cu ineficacitatea celor anterioare este numirea laxativelor stimulatoare. Principalii reprezentanți ai acestui grup de medicamente sunt preparate care conțin antraquinone, în principal de origine vegetală (fân, aloe, rubarb) și compuși difenilmetan (bisacodil, picosulfat de sodiu). Au efect procinetic, cresc secreția intestinală și scad absorbția. Trebuie menționat că un număr semnificativ de autori autohtoni și străini consideră că utilizarea pe termen lung a medicamentelor din acest grup este periculoasă din cauza efectului lor dăunător asupra aparatului nervos intramural și a presupusului efect cancerigen. Cu toate acestea, modificările degenerative ale plexurilor nervoase identificate de autori la pacienții cu constipație persistentă nu ar putea fi datorate

Utilizarea pe termen lung a laxativelor, ca principală cauză de tranzit lent. Iar rezultatele obținute în experimente pe animale nu au fost ulterior confirmate de alți cercetători folosind metode și echipamente mai moderne. S-a arătat, de asemenea, în experimentele in vitro și pe animale, că laxativele stimulante au efect cancerigen. Cu toate acestea, acest studiu a utilizat doze ultra-mari de laxative. S.A. Muller-Lissner și colab. Pe baza unei analize largi a literaturii, inclusiv a studiilor controlate, sa ajuns la concluzia că laxativele utilizate în prezent nu cresc riscul de cancer colorectal, chiar și în cazul utilizării pe termen lung. Astfel, utilizarea pe termen lung a laxativelor, inclusiv a stimulanților, pare a fi destul de justificată, dacă permit pacienților să atingă o stare de sănătate satisfăcătoare și să își mențină activitatea socială și profesională. La pacienții cu mărirea colonului distal, laxativele sunt combinate cel mai bine cu clisme regulate de 200-600 ml volum pentru a facilita golirea rectală. Frecvența enemelor este determinată individual - de la 2-3 ori pe săptămână la 1-2 ori pe lună.

În plus față de laxative și clisme, este posibilă utilizarea diferitelor metode fizioterapeutice - electrostimularea intestinelor, cutanată și rectală, acupunctură, laser terapie. Atunci când este fezabilă din punct de vedere tehnic, terapia cu terapie biofeedback este recomandată la pacienții cu megarectum idiopatic, deși datele privind eficacitatea acesteia sunt limitate.

Tratamentul conservator al megacolonului complicat
Volvulus pe fundalul megacolonului sau obstrucției intestinale cauzate de calculul fecal sau blocaj este un indiciu pentru spitalizarea urgentă a pacientului. Tratamentul la alegere pentru volvulus este detecția endoscopică și decompresia colonului folosind un colonoscop. Rezolvarea obstrucției intestinale cauzată de obstrucția fecală se poate realiza, în cele mai multe cazuri, cu ajutorul mai multor clisme și golirea digitală a rectului sub anestezie locală sau regională.

INTERVENTIE CHIRURGICALA
Tratamentul chirurgical de rutină al pacienților cu me-gacolonă idiopatică trebuie efectuat în centre coloproctologice specializate, unde este posibil să se efectueze toată gama de studii de diagnostic necesare.

Dilatarea colonului distal
Când se dilată doar colonul distal (megarectum izolat sau în combinație cu megasigma), este indicată proctectomia cu anastomoză coloanală sau rectoplastia de reducere verticală. Rectoplastia de reducere verticală este o procedură chirurgicală relativ recentă, menită să reducă volumul rectului, în scopul de a reduce cantitatea de conținut intestinal care determină apariția apărării. Ea implică îndepărtarea colonului sigmoid extins cu intersecția acestuia la nivelul treimii distale, apoi mobilizarea rectului către podeaua pelvină. După aceea, rectul este cusut și disecat pe direcția verticală și în planul frontal cu un dispozitiv de tăiere cu capse de 100 mm. Astfel, intestinul este împărțit în jumătăți anterioare și posterioare. Jumătatea frontală este apoi tăiată cu un aparat liniar de 60 mm. Cusăturile hardware sunt acoperite cu o cusătură continuă de mână. În continuare, se formează o anastomoză între rectul îngustat și partea proximală a intestinului descendent cu un capsator circular. Operația se încheie cu formarea unei ileostomii preventive. Cu o rată de succes comparabilă cu proctectomia (70-80%), rectoplastia de reducere verticală pare mai puțin traumatică și mai favorabilă din punct de vedere funcțional al operației. Cu toate acestea, în prezent, a fost publicată experiența utilizării rectoplastiei de reducere verticală într-o singură clinică și sunt necesare studii suplimentare privind eficacitatea și siguranța acesteia.

Megacolon total combinat cu megarectum
La pacienții cu megacolon și megarectum total, proctocolectomia cu rezervor de intestin subțire și anastomoză ileoanală pare a fi cea mai potrivită operație. Frecvența rezultatelor satisfăcătoare este mai mare de 70%, cu toate acestea, pacientul trebuie avertizat cu privire la riscul disfuncției rezervorului, care se poate manifesta prin mișcări intestinale frecvente și incontinență nocturnă. Potrivit lui Hosie și colab., Frecvența medie a mișcărilor intestinale la 5 pacienți operați a fost de 5 ori pe zi, iar 3 pacienți (60%) au raportat culcare. Stewart și colab. efectuat proctocolectomie în rezervor J la 14 pacienți fără complicații. 12 (86%) dintre aceștia aveau o frecvență a scaunului de mai puțin de 7 ori pe zi și nu sufereau de incontinență, 1 pacient a observat „ușoară scurgere” și alt 1 a necesitat graciloplastie din cauza incontinenței evidente. Cu toate acestea, ulterior, 4 pacienți (28,6%) au suferit îndepărtarea rezervorului, ileostomie din cauza durerii abdominale persistente și balonare.

Nu se recomandă utilizarea chirurgiei Duhamel sau scăderea la pacienții cu megacolon din cauza rezultatelor funcționale nesatisfăcătoare, a ratelor de mortalitate inacceptabil ridicate și a unui număr mare de complicații care necesită operații suplimentare.

Operațiile perineale - sfincterotomia, disecția mușchiului pubo-rectal la pacienții cu megacolon / megarectum, sunt ineficiente și sunt însoțite de riscul de incontinență.

Formarea stomacului
La unii pacienți cu o afecțiune fizică severă sau care doresc să evite riscul de complicații asociate operațiilor majore, o alternativă este formarea unui stomă. Poate fi relevant și în cazul în care alte operațiuni nu au avut succes. În orice caz, stomacul trebuie format proximal la secțiunile mărite, iar pacientul trebuie avertizat că nu-l poate scuti de dureri abdominale și balonare.

Tratamentul chirurgical al megacolonului complicat
Dacă încercările de eliminare a volvulului prin metode conservatoare sunt ineficiente, pacientului i se arată o intervenție chirurgicală urgentă. Dacă intestinul care formează volvul este viabil, se efectuează detorsiunea. Ulterior, pacientul este examinat și operat de rutină în conformitate cu principiile de mai sus. În cazul încălcării aportului de sânge către intestin, prezența perforației și / sau peritonitei, rezecția zonei afectate se efectuează fără anastomoză primară. În viitor, după examinarea și clarificarea stării funcționale a departamentelor rămase, este posibilă o operație reconstructivă.

Management postoperator
Managementul postoperator al pacienților cu megacolon idiopatic nu are caracteristici specifice și nu necesită proceduri speciale de diagnostic sau terapeutice.

prognoză
În general, prognosticul este favorabil. Pe de o parte, chiar și un tratament conservator eficient efectuat timp de câțiva ani nu duce la o normalizare a diametrului intestinului. Pe de altă parte, nu există niciun motiv de aștepta progresia obligatorie a megacolonului idiopatic sau agravarea simptomelor. Prin urmare, dacă tratamentul este eficient, trebuie continuat atât timp cât efectul persistă sau toate posibilitățile terapeutice nu sunt epuizate. În ceea ce privește tratamentul chirurgical, se poate aștepta un rezultat favorabil în funcție de situație și de volumul operației în 50-90% din cazuri. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că operația are drept scop principal prevenirea complicațiilor care pun viața în pericol și stoparea tulburărilor de golire a intestinului. Pentru simptomele de disconfort abdominal, prognosticul este mult mai puțin sigur. În plus, operația în sine este asociată cu riscul de complicații potențial periculoase pentru sănătate, atât în \u200b\u200bperioada imediată, cât și pe termen lung.

Perforația colonului este una dintre cele mai frecvente și mai grave complicații. Cel mai adesea se observă cu o înfrângere totală a colonului și în timpul primului atac al bolii.

Dilatarea toxică acută a colonului. Dilatația toxică acută a colonului în colita ulcerativă a fost descrisă pentru prima dată de Madison și Bargen în 1951. De atunci, problema patogenezei și a tratamentului său a fost discutată în toate monografiile dedicate colitei ulcerative. Potrivit celor mai mulți autori, în patogeneza dezvoltării sale, rolul principal aparține intoxicației severe cu afectarea aparatului neuromuscular al intestinului, hipokalemie și stricte intestinale concomitente. Semnele clinice ale acestei complicații se manifestă printr-o deteriorare accentuată a afecțiunii, dureri abdominale, flatulență, lipsa peristaltismului, precum și o intoxicație crescândă progresiv. Diagnosticul este confirmat de examenul cu raze X, care relevă un colon puternic umflat (lățimea lumenului intestinal este mai mare de 7 cm), subțierea pereților și dispariția gaustrației. Informațiile despre incidența acestei complicații formidabile sunt, de asemenea, eterogene. Prognosticul acestei complicații este nefavorabil, doar 25% dintre pacienți răspund la tratament, iar rata mortalității, conform diferitelor surse, ajunge la 22-33,2%. Deoarece peretele intestinal este implicat în întreaga grosime în procesul inflamator acut, perforația apare la aproape o treime dintre pacienți.

Sângerarea intestinală masivă ocupă locul trei în frecvența apariției după perforație și dilatarea toxică acută a colonului. Datele privind incidența sângerării intestinale acute sunt foarte contradictorii, ceea ce este asociat cu o abordare diferită pentru stabilirea diagnosticului acestei complicații. Este semnificativ faptul că cei care se ocupă, de regulă, de pacienți mai severe, duc la o frecvență scăzută de sângerare masivă, dar, dimpotrivă, una ridicată. Practic, sângerarea masivă a avut loc sub forma acută și exacerbări severe ale procesului total.

Articolul a fost pregătit și editat de: chirurg