Instabilitatea lamei cauzează remedii. Daune aduse Bankart. Tratamentul instabilității articulației umărului. Schema de dezvoltare a luxației obișnuite

Conceptul de luxație obișnuită a articulației umărului dispare treptat din definiția medicală.

Din ce în ce mai mult, este înlocuit de instabilitate în articulația umărului.

Apoi, multe condiții patologice ale umărului se încadrează în această definiție.

La urma urmei, instabilitatea articulației umărului nu se termină întotdeauna cu o luxație a umărului și cu atât mai mult cu cea obișnuită. Și nu orice dislocare duce la instabilitate. Deși aceste stări patologice sunt strâns legate.

Într-adevăr, instabilitatea determină luxarea umărului, mai ales post-traumatice. La rândul lor, luxațiile repetate contribuie la progresia instabilității.

În mod similar, nu orice hipermobilitate (flexibilitate crescută) a articulațiilor duce la instabilitate a acestora, în special hipermobilitatea în copilărie.

Instabilitatea se caracterizează prin afectare funcțională și anatomică persistentă. Această patologie duce treptat la întinderea capsulei articulare, la întreruperea mișcării tuturor componentelor umărului și duce inevitabil la luxații obișnuite. În același timp, orientează medicul nu numai către problema tratării luxației obișnuite, ci și către un tratament de lungă durată și complex.

Umărul este o articulație unică, capabilă să efectueze mișcări în diverse planuri, aici este posibilă orice tip de mișcare. Acesta este un maestru al virtuozității. El este asistat de două grupe de stabilizatori: pasivi și activi.

Primul este capul strâns al humerusului, claviculă, procesul scapulei, procesul coracoid și capsula cu ligamentele sale.

Al doilea (activ) este mușchii manșetei rotatorilor și mușchii care înconjoară articulația.

Ei sunt cei care ajută capul humerusului să rămână în poziția dorită în raport cu cavitatea glenoidă a scapulei.

Această poziție, când capul rămâne în adâncitura scapulei și nu se luxează dincolo de limitele sale, se numește stabilitate articulară. Aceasta este norma.

Dacă dislocarea capătă o tendință constantă de a se repeta, atunci se numește luxație obișnuită.

Vizualizări

Instabilitatea articulației umărului poate fi:

1. Posttraumatic- cauzate de traumatisme.

2. Displazic- apare cu anumite boli care duc la patologia articulara, anomalii congenitale.

Instabilitatea este împărțită în funcție de stadiul bolii: compensată și decompensată. Este important să separați acest lucru, deoarece tacticile de tratament diferă pentru diferite forme.

Forma compensată este aproape de normal, anatomia și funcția articulației nu sunt afectate. Funcția de compensare este preluată de mușchii și ligamentele cu buna lor dezvoltare. În stadiul de subcompensare, durerea și clicurile apar deja atunci când articulația se mișcă. Există o ușoară atrofie musculară, o ușoară limitare a mișcării și slăbiciune musculară la nivelul brațului.

Etapa de decompensare se caracterizează prin scărcări constante și clicuri în articulație, atrofia musculară (pierderea în greutate) este izbitoare, mâna se lasă, puterea este redusă.

După gravitate:

Zero - nu are loc deplasarea capului;

Primul este că capul, atunci când este deplasat, nu trece dincolo de marginea depresiunii;

Al doilea - capul se extinde dincolo de marginea depresiunii, dar este capabil să se întoarcă după încetarea forței;

În al treilea rând - capul humerusului nu se întoarce la locul său după încetarea forței.

Dacă instabilitatea în articulația umărului este compensată, de grad zero, atunci nu va duce la apariția luxației obișnuite.

Gradul de instabilitate si prezenta acestuia este determinat de medic prin teste simple dar informative.

Instabilitatea displazică duce rareori la luxații. De obicei, este compensată de munca mușchilor.

Luxațiile frecvente duc la pierderea funcției musculare, entorse, perturbarea capacităților compensatorii și progresia instabilității. Apoi, cu acest formular, apar luxații.

Luxațiile repetitive ale umărului formează o afecțiune gravă - luxația obișnuită.

Probabilitatea tranziției unei singure luxații într-una obișnuită este mare la persoanele sub 30 de ani, este de 90%, la persoanele peste 40 de ani, probabilitatea este mult mai mică - 10%. Ele pot fi cauzate de erori medicale făcute în tratamentul luxației primare.

Acestea includ manipularea de reducere efectuată în mod gros, fracturi nerecunoscute, timp de recuperare redus sau reabilitare intensivă precoce.

Schema de dezvoltare a luxației obișnuite:

În caz de luxație sau subluxare a articulației umărului, integritatea capsulei în sine și a ligamentelor sale este perturbată. Primul stabilizator are de suferit.

Ca urmare, apare instabilitatea mecanică, ligamentele și mușchii nu pot rezista presiunii capului humeral. Al doilea, stabilizatorul activ, are de suferit.

Inervația este deconectată. Nervii trimit un semnal incoerent mușchilor. Există un dezechilibru în munca lor, starea se înrăutățește.

Toate aceste procese se dezvoltă în paralel. Instabilitatea crescândă creează premisele pentru luxații repetate.

Luxațiile obișnuite devin normă, procesul devine cronic.

Simptome

Uman cu griji de luxatii obisnuite dureri de umăr, disconfort, clicuri atunci când articulația se mișcă.

Un simptom caracteristic este pierderea senzației de mișcare în articulație. Simptomele sunt neclare, mai puțin pronunțate decât în ​​cazul luxației primare.

Există restrângerea mișcăriiîn articulație. Pacienții nu pot lua lucrurile de pe raftul de sus, nu pot folosi buzunarul din spate al pantalonilor sau nu-și pot fixa sutienul.

Centura de umăr dureroasă este coborâtă, mușchii acestei zone arată „mai subțiri”.

Comportamentul pacienților se distinge prin precauție sporită, ei se gândesc cu atenție la mișcările lor. Mersul lor este constrâns, umărul este lipit de piept, mușchii lor sunt tensionați.

Evitați mișcările bruște, frica se instalează în ochi. Nu doar se modifică mersul, ci și comportamentul, apare o stare obsesivă severă de frică.

Diagnosticare

Principalele metode de recunoaștere a luxației obișnuite sunt radiografia, completată de examenul cu ultrasunete și, în cazuri îndoielnice, recurg la terapia prin rezonanță magnetică.

RMN-ul este o metodă indispensabilă pentru toate situațiile dificil de diagnosticat.

„Standard de aur”, care va reflecta cele mai mici încălcări în interiorul articulației. Pornind de la afectarea ligamentelor, fracturi perforate și prezența lichidului în articulație (hemartroză).

Tratament

Este logic să tratezi instabilitatea umărului.

Scopul tratamentului este ameliorarea durerii și a inflamației.

Controlul durerii și al inflamației se realizează prin:

Antiinflamatoare nesteroidiene: Diclofenac, Tramadol, Solpadein, Arcoxia.

Blocarea nervului suprascapular de către Diprospan.

Introducerea hormonilor în articulația umărului: hidrocortizon, diprospan.

Luxația obișnuită implică tratament chirurgical.

Numai acesta vă va permite să eliminați lacrimile, să eliminați zonele moarte, să efectuați o intervenție chirurgicală plastică, să coaseți pe buza articulară, să restaurați ligamentele și mușchii rupti. O astfel de afectare se observă cu dislocarea obișnuită.

Operația se efectuează cu un artroscop, fără incizie, cu ajutorul acestuia se efectuează o revizuire a articulației, modificările patologice sunt afișate în mod clar.

Operația de fixare a buzei glenoide la cavitatea glenoidă se realizează cu ajutorul ancorelor speciale absorbabile. Rezistența este asigurată de o alegere competentă a ancorelor de fixare și de tehnica corectă de instalare.

Dacă există fragmente osoase de la marginea cavității glenoide, atunci se efectuează grefarea osoasă. O parte a procesului coracoid cu mușchii săi este transplantată în zona defectului de-a lungul marginii cavității glenoide și este fixată cu șuruburi.

Prognosticul acestor operații este favorabil, funcția este restabilită în 95% din cazuri.

Dacă operația nu poate fi efectuată cu ajutorul unui artroscop (cu o luxație obișnuită veche), se efectuează o operație minim invazivă printr-o mică incizie. Avantajul metodei deschise este că permite suturarea capsulei întinse.

Complicații

Dacă luxația obișnuită este lăsată nesupravegheată și lăsată netratată, aceasta duce la tulburări grave ale stării articulației și din punct de vedere funcțional. Apar procese ireversibile de restructurare (degenerare), apare periartrita scapulei umărului, osteoartrita deformatoare, se dezvoltă „sindromul de impingement”. Toate acestea vor provoca dureri severe constante care se agravează noaptea.

Reabilitare

Dupa operatie umarul este imobilizat cu o atela timp de 4-6 saptamani, care trebuie indepartata de cateva ori pe zi pentru a putea efectua exercitii terapeutice.

Acestea sunt selectate de medic individual pentru fiecare pacient, în funcție de deteriorare.

Imobilizarea reduce riscul rupturii repetate, creează cele mai bune condiții pentru vindecare.

Cursul de reabilitare durează până la 8 săptămâni, această perioadă vă permite să restabiliți funcția articulației. Recuperarea completă are loc în șase luni.

Cursul obligatoriu de reabilitare include kinetoterapie, masaj, terapie cu exerciții fizice, utilizarea aparatelor ortopedice.

Fizioterapia este o parte obligatorie a reabilitării. Accelerează semnificativ procesul de vindecare.

Tratamentul hardware poate fi diferit:

UHF, electromiostimulare, ultrasunete, inductotermie, terapie cu laser, magnetoterapie, fonoforeză.

De obicei, procesul de reabilitare are loc în unitățile hidropatice, unde există o gamă întreagă de tratamente pentru aparate, există un reabolog care, împreună cu medicul curant, întocmește programul de reabilitare al unui pacient în funcție de momentul și volumul sarcinilor.

Gimnastica terapeutică este necesară pentru a readuce volumul complet la articulație.

În primul rând, degetele mâinii sunt întinse, strânse într-un pumn și relaxați mușchii de pe partea dureroasă.

După două săptămâni, încep să frământe umărul în sine, este permis să-l miști în direcții diferite. Treptat, exercițiile devin mai dificile.

Este necesar să se obțină o gamă completă de mișcare a umărului. Procesul de dezvoltare a articulațiilor este uneori dureros.

În general, prognosticul este favorabil, permițându-vă să reveniți la viața normală.

Articulația umărului se caracterizează printr-o mobilitate naturală crescută, deoarece nu are propriile ligamente. Humerusul este atașat la cavitatea glenoidă a scapulei folosind un singur ligament, care este conectat la procesul coracoid al scapulei, țesut în capsulă. Cavitatea articulară este superficială, plană, ovală, delimitată de tuberculi de-a lungul perimetrului buzei articulare. Zona sa este de aproximativ trei ori mai mică decât zona capului humerusului, care este ținută în cavitate, datorită efortului mușchilor manșetei rotatoare care acoperă articulația. Dar uneori capul umărului poate aluneca din cavitate. Acest fenomen se numește instabilitate. Când apare instabilitatea articulației umărului?

Ce cauzează instabilitatea umărului

Cele două cauze principale ale unui umăr instabil sunt avulsia traumatică a capsulei, uneori împreună cu buza articulară și întinderea cronică a ligamentului și capsulei coracohumerale.

Ruptura traumatică sau atrofia cofetei rotatoare, care joacă rolul unui stabilizator al umărului, poate duce și la tulburări în stabilitatea articulației umărului.

Instabilitatea articulației umărului în ICD 10

În clasificarea internațională a bolilor ICD, instabilitatea articulației umărului din cauza leziunii sau entorsei capsulei și ligamentului aparține grupului de boli M24.2.

În plus, există:

• Luxații / subluxații patologice ale umărului - clasificate la codul M24.3.
• Luxații și subluxații repetitive (obișnuite) - M24.4.
• Instabilitate din alte motive - M25.3.

În acest articol, ne vom concentra pe instabilitatea M24.2 ca fiind cea mai frecventă.

Leziuni traumatice ale capsulei și ligamentului

Apare în momentul presiunii puternice și bruște a capului umărului pe capsulă din motivele:

• o lovitură puternică în zona umerilor;
• rotație externă excesivă;
• supraextensie și supraextensie;
• căzând pe brațele întinse.

Traumatismul duce la deplasarea capului umărului în direcțiile anterioare, posterioare și inferioare.

Instabilitatea articulației umărului cauzată de traumatism se numește uniplanară.

Simptome clinice:

• pacientii simt dureri, mai ales cand isi ridica bratele deasupra capului;
• mișcările sunt păstrate în detrimentul mușchilor;
• în momentul rănirii se poate auzi o ușoară scârțâitură și scârțâit;
• este posibilă apariția edemului umărului și a hematomului în primele ore după accidentare.

Instabilitatea traumatică este eliminată numai prin intervenție chirurgicală. Dacă nu se face acest lucru, va apărea instabilitatea cronică, în care capul humerusului va ieși periodic din articulație. Acest fenomen se numește luxație obișnuită (cu ieșire completă a capului) sau subluxație obișnuită (cu întrerupere parțială a contactului suprafețelor articulare).

Diagnosticarea instabilității într-un singur plan

Medicul examinează zona umerilor folosind teste standard (teste) pentru a clasifica instabilitatea.

Testul de instabilitate anterioară

• Brațul pacientului, îndoit la cot, este retras la 90 °.
• Apoi se efectuează rotația externă cu presiune simultană pe spatele umărului - ca și cum ar imita luxația anterioară.
• Dacă într-adevăr există instabilitate, pacientul experimentează senzații neplăcute ca înaintea unei luxații: se încordează, așteptând durere, își schimbă expresiile faciale. Anxietatea internă a pacientului se transmite mușchilor brațului: aceștia ajung să se tonifice.
• Când apăsați partea frontală a umărului în timpul rotației externe, pacientul se calmează imediat, deoarece nu mai apar sentimente neplăcute, pur și simplu pentru că cu această mișcare medicul fixează capul umărului la loc.

Test de instabilitate posterioară

Testarea se face în mai multe moduri, deoarece este mai dificil de diagnosticat instabilitatea umărului posterior:

• Primul test se efectuează cu aceeași poziție a mâinii ca și în testul pentru instabilitatea anterioară, dar sensul de rotație și presiune sunt inversate: rotație internă și presiune pe umăr din față.
• Al doilea test de oscilație se efectuează cu mișcări de amplitudine largă ale mâinii dureroase:
  • pacientului i se cere să întoarcă membrul spre interior și să facă o mișcare de balansare în direcția opusă;
  • apoi din această poziție mâna este întinsă succesiv înainte, retrasă în lateral, se întoarce spre exterior și cade în jos;
  • Pe parcursul întregului test, medicul ține degetele pe articulația umărului, analizând comportamentul capului umărului - deplasarea acestuia înapoi în timpul mișcării de balansare și rotației interne și reducerea în timpul mișcării inverse și rotației externe dau un test pozitiv al deplasării posterioare.
• Test nedorit:
  • pacientul ridică mâna drept în fața lui, iar medicul o trage înapoi;
  • apoi, aplicând presiune din spatele umărului, chirurgul flectează brațul pacientului la cot și coboară încet umărul - un clic în timpul acestei mișcări indică o reducere a capului și confirmă instabilitatea posterioară.

Test de instabilitate inferioară (simptomul lui Khitrov)

Se efectuează în poziția șezând a pacientului. Testul este foarte simplu:

• medicul ia mâna pacientului și o trage în jos;
• cu un rezultat pozitiv, adică în prezența instabilității mai mici, apare un șanț profund sub acromionul scapular;
• în timpul testului, pacientul simte durere sau disconfort și un presentiment de luxare.

Dar simptomul Khitrov nu este decisiv pentru diagnosticul deplasării traumatice uniplanare, deoarece se observă și în instabilitatea cronică cauzată de supra-extensibilitatea țesuturilor conjunctive.

Entorsă cronică a ligamentului și capsulei articulației umărului

Această problemă este cel mai adesea de tip ereditar: de la naștere la unii oameni, toate țesuturile conjunctive sunt mai elastice decât într-o parte sănătoasă a populației. Motivul principal este mutațiile genetice care duc la deteriorarea sintezei de colagen. Întinderea excesivă a ligamentelor duce la hipermobilitate articulară, luxații obișnuite și subluxații.

Se manifestă mai des la femei, precum și la copii și adolescenți în perioada de creștere activă. În acest caz, deplasarea nu are loc într-o singură direcție, ci în mai multe direcții deodată. La diagnosticare, medicii observă în timpul palpării mișcarea liberă a capului în diferite planuri, motiv pentru care acest tip de instabilitate a fost denumit multiplan.

Instabilitatea cronică a umărului poate rezulta și din:

• antrenament necorespunzător la sportivi, când sarcinile necontrolate și un regim de antrenament intens duc la microtraumatisme în capsule și ligamente (acest lucru se întâmplă tot timpul la halterofili, gimnaste, culturisti);
• displazie congenitală a mușchilor umărului (sunt subdezvoltați și atrofiați).

Simptome de instabilitate cronică a umărului

Unul dintre simptomele instabilității cronice a umărului este subluxația frecventă în toate cele patru direcții.

• Pacienții se plâng de durere și disconfort în regiunea scapular-umăr, uneori o senzație de arsură, furnicături, amorțeală. Le este frică să facă mișcări bruște, deoarece ei cred în mod constant că o dislocare este obligată să se întâmple.
• Manșeta rotatorilor se află într-o stare de suprasolicitare cronică, care poate duce în cele din urmă la sindromul de impingement - o ciupire a tendonului mușchiului rotator. Miozita (inflamația) fibrelor musculare ale manșetei este observată periodic.
• Pacienții se simt obosiți și slăbiți, iar în timp dezvoltă hipotensiune musculară și atrofie.

Diagnosticul de instabilitate cronică

Întinderea excesivă a ligamentelor este determinată de:

• Pe hipermobilitatea articulațiilor mâinii, precum și a genunchiului și a cotului. Un test pozitiv este capacitatea de a ajunge la încheietura mâinii cu degetul mare răpit.
• Eșantioane pozitive de instabilitate anterioară, posterioară și inferioară (confirmă diagnosticul).
• Prin radiografie sau RMN:
  • imaginile în două proiecții arată capsula întinsă;
  • radiografie funcțională – deplasarea capului umărului în timpul mișcării.

Tratamentul instabilității articulației umărului cronic

Principala metodă de tratare a instabilității cronice multicavitate este conservatoare, cu ajutorul terapiei cu exerciții fizice și fixarea umărului cu un bandaj elastic sau orteză.

Fizioterapie

Exercițiile terapeutice de stabilizare sunt prescrise pentru a întări manșeta rotatorilor, a întinde sau a întări flexorii, extensorii și abductorii.

Pacientul trebuie protejat de exerciții care provoacă subluxație: este necesar să se excludă rotația umărului spre exterior și răpirea excesivă a acestuia.

• Se recomandă exerciții cu expansor pentru întărirea manșetei rotatorilor.
• Pentru întinderea mușchilor umerilor - exerciții cu un baston cu un buton.
• Întărirea flexorilor, extensorilor și abductorilor se face cu gantere: brațele trebuie să fie orizontale față de podea.

Bandaje și orteze

Ele ajută la prevenirea deplasării umărului în timpul antrenamentului, stabilizează umărul în cazul subluxației obișnuite.

Pentru a limita rotația și abducția excesivă a umărului, se aplică un bandaj elastic, care se aplică pe regiunile umărului și pieptului și se fixează cu o ghips.

Instabilitatea umărului este mai frecventă la sportivii care trebuie să ridice brațele deasupra capului.

Cauze și etiologie

Instabilitatea articulației umărului este rezultatul unei leziuni acute sau al slăbiciunii excesive a articulațiilor sau al creșterii volumului acestuia. În funcție de deplasarea capului humeral, se disting trei grupe de instabilitate acută a articulației umărului: anterioară (cel mai frecventă), posterioară și inferioară. În instabilitatea post-traumatică unidirecțională, probabilitatea de recidivă este determinată, în primul rând, de vârsta la care a apărut prima dislocare a articulației. Dacă prima luxație apare la un pacient sub 17 ani, probabilitatea de recidivă este de aproape 100%. Uneori se constată instabilitatea unidirecțională a articulației umărului. Dar poate fi și multidirecțională.

Instabilitatea anterioară apare de obicei cu rotația excesivă spre exterior a brațului abdus și extins. Se pot distinge trei grupe de pacienți cu luxație anterioară. La pacienții lotului I, examenul efectuat sub anestezie generală relevă că articulația este stabilă și există hemoragie în partea inferioară a capsulei acesteia. La pacienții din grupul II sub anestezie generală, se dovedește că există o subluxație anterioară a capului humerusului și poate exista și o leziune a capului, cum ar fi leziunea Hill-Sachs. La pacienții din grupul III sub anestezie generală, se evidențiază luxația completă și separarea completă a buzei cavității glenoide a scapulei - așa-numita leziune Bankart. Această leziune rezultă de obicei din instabilitatea anterioară recurentă și necesită adesea o corecție chirurgicală.

Instabilitatea umărului posterior este mult mai puțin frecventă. Simptomele instabilității posterioare nu sunt exprimate atât la examenul fizic, cât și la radiografie, prin urmare, ele rămân adesea nerecunoscute. Luxația posterioară apare adesea cu convulsii și șoc electric și se datorează faptului că puterea mușchilor care rotesc umărul spre interior (subscapular, pectoral major, latissimus dorsi) depășește puterea mușchilor care îl rotesc spre exterior. De asemenea, o luxație posterioară poate fi rezultatul unei lovituri în partea din față a umărului sau al unei căderi pe un braț întins.

Instabilitatea inferioară și anterioară a articulației umărului duce adesea la instabilitatea sa multidirecțională. În prezența instabilității multidirecționale, recidivele luxației umărului sunt frecvente.

Instabilitatea multidirecțională este o consecință a slăbiciunii excesive a aparatului capsular și ligamentar al articulației. De obicei, cu instabilitate multidirecțională, buza cavității glenoide a scapulei rămâne intactă. O capsulă articulară întinsă nu poate restricționa excesul de mobilitate a capului humerusului în timpul mișcărilor extreme ale mâinii. Slăbiciunea musculară însoțește adesea această afecțiune.

Diagnosticul instabilității articulației umărului

Este necesar să aflăm de la pacient la ce vârstă a avut prima dată o luxație și în ce poziție a fost mâna în același timp. Simptomele de instabilitate anterioară sunt mai pronunțate în timpul abducției și rotației externe a umărului (test provocator), în timp ce simptomele instabilității posterioare a articulației umărului sunt mai pronunțate în timpul adducției și rotației umărului spre interior. Adesea la pacienții cu subluxație obișnuită și voluntară, se constată instabilitate multidirecțională a articulației umărului. Există un simptom de șanț care indică o instabilitate mai scăzută. Instabilitatea multidirecțională este de obicei însoțită de slăbiciune generalizată a aparatului ligamentar, care se manifestă și prin apunerea degetului mare în raport cu suprafața palmară a antebrațului sau capacitatea de a extinde excesiv articulația cotului.

În orice caz, în cazul unei luxații acute în articulația umărului, înainte de reducere, este necesar să se evalueze cu atenție starea nervilor și a vaselor de sânge ale brațului rănit. La pacienții vârstnici, luxația acută este mai des însoțită de leziuni vasculare și ischemie a membrelor.

Metode fine de cercetare

În caz de instabilitate unilaterală, pentru a evalua cu precizie poziția capului umărului și a exclude fracturile asociate, este necesară efectuarea radiografiei articulației în proiecții frontale, laterale și axiale. După reducere, este necesar să se repete radiografia aceleiași articulații. În prezența luxațiilor recurente, RMN sau CT este indicat pentru a exclude deteriorarea Bankart, precum și posibilele fracturi. CT poate dezvălui, de asemenea, anomalii ale cavității glenoide, cum ar fi îndoire excesivă posterioară sau hipoplazie. Un RMN poate evidenția o ruptură a ligamentului humeral inferior.

Dacă diagnosticul este neclar, articulația este examinată sub anestezie generală și se efectuează artroscopia diagnostică. Artroscopia de diagnostic poate fi, de asemenea, utilizată pentru a ajuta în timpul intervenției chirurgicale și poate detecta, de asemenea, leziuni articulare concomitente. Artroscopia diagnostică poate evidenția leziuni greu de diagnosticat prin metode clinice generale. Acestea includ leziuni ale buzei superioare a cavității glenoide a scapulei, punctele de atașare ale mușchiului biceps, rupturi ale suprafeței inferioare a manșetei rotatoare și rupturi în buza posterioară a cavității glenoide.

Tratament pentru instabilitatea umărului

Tratament conservator

Luxația acută a articulației umărului necesită reducere. Reducerea luxației anterioare trebuie făcută după administrarea de analgezice, relaxante musculare sau tranchilizante, ceea ce este necesar pentru ameliorarea durerii, eliminarea spasmului muscular și eliminarea fricii. Un efect analgezic pronunțat, suficient pentru a reduce luxația, se obține și prin administrarea intraarticulară de lidocaină. De obicei, reducerea se realizează prin tracțiune pentru brațul îndoit și răpit. Reducerea necesită de obicei o extensie suficient de puternică a membrului. Nu trebuie să utilizați metoda hipocratică (își pune călcâiul piciorului în axila pacientului, îl sprijină pe capul humerusului și, în același timp, trage mâna pacientului), deoarece complicațiile sunt frecvente cu aceasta.

După reducerea luxațiilor anterioare sau posterioare, trebuie evaluată stabilitatea articulației, precum și starea vaselor și a nervilor membrului trebuie reevaluată. Trebuie efectuată o radiografie repetată a articulației umărului pentru a confirma reducerea adecvată și absența fracturilor.

Durata tratamentului după reducere depinde de vârsta pacientului și de o serie de alți factori. Dacă pacientul nu are mai mult de 30 de ani, este indicată imobilizarea mâinii timp de 2-5 săptămâni pentru a preveni recidiva. După aceea, este necesar un curs de tratament de reabilitare pentru instabilitatea articulației umărului, inclusiv sarcini izometrice dozate, urmate de un set de exerciții care vizează întinderea treptată a manșetei rotatoare și creșterea intervalului de mișcare. Dacă pacientul are peste 30 de ani, este indicată activarea mai devreme, care este necesară pentru a preveni rigiditatea articulațiilor. În acest caz, mișcările în articulație ar trebui diversificate.

Cu luxații recurente și instabilitatea multidirecțională simptomatică a articulației după reducere, mișcările sunt limitate pentru o perioadă scurtă de timp. Se recomandă activarea precoce și un curs timpuriu de tratament de reabilitare care vizează antrenarea manșetei rotatoare și a mușchilor centurii scapulare. Dacă tratamentul conservator nu reușește, este indicat unul reconstructiv. Tratamentul conservator este mai eficient la pacienții cu instabilitate multidirecțională și mai puțin eficient în instabilitatea traumatică.

Interventie chirurgicala

Indicații pentru intervenția chirurgicală pentru instabilitatea umărului

Dacă luxația umărului este combinată cu o detașare a manșetei rotatoare, atunci este indicat un tratament chirurgical precoce, care vizează îndepărtarea fragmentelor osoase și a țesuturilor moi care interferează cu reducerea. Dacă, după reducere, rămâne deplasarea tuberculului mare, atunci este indicată osteosinteza acestuia. Dacă, împreună cu luxația, există o fractură a cavității glenoide a scapulei, care duce la extinderea golului articular și instabilitatea acesteia, atunci este indicată și osteosinteza.

Tratamentul chirurgical care vizează stabilizarea articulației este indicat și pacienților a căror activitate necesită o stabilitate articulară absolută. Operația este indicată și pentru tinerii sportivi, deoarece aceștia au adesea luxații recurente.

Tehnica de intervenție

Metoda de intervenție chirurgicală depinde de tipul de instabilitate (anterior, posterioară, inferioară sau multidirecțională).

În cazul luxațiilor anterioare recurente cauzate de separarea buzei și capsulei cartilaginoase de marginea cavității glenoide a scapulei, se arată restaurarea anatomică a acestora. În acest caz, operația Bankart sau operația de mișcare a capsulei articulare poate fi efectuată atât artroscopic, cât și deschis de la abordarea deltoid-pectorală până la suprafața anterioară a articulației umărului. Operatia Bankart consta in fixarea tesutului rupt de marginea cavitatii glenoide a scapulei. Buza cartilaginoasă a cavităţii glenoide şi capsula articulaţiei se suturează la marginea cavităţii glenoide cu suturi de ancorare, sau se forează găuri în marginea cavităţii glenoide prin care se trece apoi ligatura care fixează buza sau capsula. Restabilește integritatea anatomică a mușchiului subscapular. Chirurgia Open Bankart este considerată „standardul de aur” al tratamentului pentru leziuni similare. În același timp, la 90% dintre pacienți după implementarea acesteia, nu se observă recidive ale luxației. Intervențiile chirurgicale artroscopice pentru a crea o tensiune optimă pe capsula articulară, precum și operațiile artroscopice Bankart cu ajutorul diblurilor absorbabile, devin din ce în ce mai populare. Operațiile de compresie termică cu laser a capsulei articulare au fost dezvoltate, dar rezultatele lor pe termen lung nu au fost încă studiate.

Există o serie de intervenții chirurgicale non-anatomice care vizează eliminarea instabilității anterioare a articulației umărului. Ele se bazează pe limitarea rotației externe a umărului. Acestea includ operații de mutare a țesuturilor moi și a fragmentelor osoase. Exemple de aceste operații sunt operația Magnuson-Stack (mușchiul subscapular este fixat de tuberculul mare al humerusului), Putti-Platt (mișcarea mușchiului subscapular și a capsulei articulare), Bristov (mișcarea procesului coracoid). Aceste operații nu corectează laxitatea excesivă a capsulei, așa că ar trebui folosite în schimb intervenții chirurgicale reconstructive anatomice.

În caz de instabilitate posterioară recurentă este indicată intervenția chirurgicală pentru mișcarea posterior-inferioară a capsulei articulare. Dacă cauza instabilității este retroversia excesivă a buzei cartilaginoase, atunci este indicată osteotomia gâtului cavității glenoide a scapulei, asigurând anteversia buzei cartilaginoase și contribuind astfel la restabilirea stabilității articulației.

La pacienții cu instabilitate articulară multidirecțională, direcția celei mai mari instabilități trebuie determinată înainte de operație. Operația la mișcarea inferioară a capsulei articulare ajută la reducerea volumului capsulei și la întărirea acesteia. Aceasta operatie poate fi efectuata atat artroscopic cat si metoda deschisa din abord anterior sau posterior. În general, rezultatele operațiilor de mișcare a capsulei articulare sunt bune. De asemenea, au fost dezvoltate operații de comprimare a capsulei și pot fi efectuate atât artroscopic, cât și cu ajutorul unui laser (capsulorafie).

Complicațiile operației

Complicațiile chirurgiei reconstructive includ instabilitatea recurentă, rigiditatea articulațiilor și slăbiciunea articulațiilor. După operația Bankart, sunt posibile imobilitatea în articulație, o scădere a forței mișcărilor în articulație din cauza tensiunii excesive a capsulei sau din cauza plicației excesive a mușchiului subscapular. Sportivii care au suferit intervenții chirurgicale anatomice sau non-anatomice și sunt implicați în sporturi de aruncare se plâng adesea de scăderea puterii de aruncare. Sinovita este observată la utilizarea diblurilor absorbabile.

Articolul a fost pregătit și editat de: chirurg

Există două grupuri de stabilizatori în articulația umărului:

1. pasiv: capul humerusului și procesul articular al scapulei, procesul coracoid, clavicula, aparatul capsular-ligamentos;

2. activ: muşchii coafei rotatoare a umărului şi muşchii periarticulari.

Aparatul ligamentar capsular îndeplinește funcții mecanice și neuroinformaționale. Capsula articulară oferă rezistență mecanică. Ligamentele articulare restricționează mișcarea în poziția de flexie, extensie și abducție extremă. Flexia si extensia sunt limitate de ligamentul cioc-brahial. Abducția și aducția sunt limitate la ligamentele umărului.

Acțiunea stabilizatorilor activi și pasivi depinde de poziția mâinii. În poziții corespunzătoare intervalului maxim de mișcare, stabilizatorii principali sunt ligamentele, care, prin întindere, împiedică deplasarea umărului. Când ligamentele sunt trase, elasticitatea acestora scade. Pe măsură ce gama de mișcare a articulației crește, tensiunea ligamentelor crește și rezistența acestora crește, drept urmare mișcarea este limitată. În abducție, cel mai important stabilizator este complexul ligamentar glenohumeral inferior. În el, fasciculul superior al ligamentului glenohumeral inferior are cea mai mare rezistență și grosime. Previne deplasarea anterioară a capului humeral în timpul abducției umărului și rotația externă a acestuia. Cu rotația externă a umărului, ligamentele glenohumerale superioare, mijlocii și inferioare, precum și mușchiul subscapular, joacă un rol stabilizator.

În poziția de mijloc a umărului, ligamentele nu îndeplinesc o funcție de stabilizare, deoarece gradul de tensiune al acestora este nesemnificativ. Principalii stabilizatori activi ai umărului sunt tendonul capului lung al bicepsului și mușchii coafei rotatorilor. Ca urmare a activității sinergice a mușchilor stabilizatori, capul umărului este apăsat strâns pe cavitatea glenoidă a scapulei cu centrarea capului în cavitate. Munca coordonată a manșetei musculare protejează ligamentele de supraîntindere. Apăsarea capului este facilitată de buza glenoidiană, situată de-a lungul marginii cavității glenoide. Creează un efect de vid, „aspirând” capul umărului către scapula, ceea ce îmbunătățește stabilizarea articulației. Stabilizarea articulației de-a lungul suprafeței anterioare este realizată de partea tendinoasă a mușchiului subscapular și de-a lungul suprafeței posterioare a articulației - de către mușchii minori infraspinatus și pectoral. Deplasarea umărului în timpul răpirii și rotației sale este prevenită de tensiunea mușchiului deltoid, care, conform et al., Stabilizează articulația de-a lungul suprafeței sale anterioare.

Deplasarea umărului în plan orizontal este împiedicată de rotatorii scurti ai umerilor, infraspinatus, mici circulari, subscapular și supraspinatus. Deplasarea verticală a umărului este limitată la tendonul lung și supraspinatus, care au fost denumite „ligamente active”.

Pe lângă cel mecanic, aparatul capsular-ligamentar asigură funcția neuroinformațională datorită prezenței proprioceptorilor. Într-o capsulă articulația umărului există o disproporție între diferitele tipuri de mecanoreceptori. Corpusculii lui Ruffini, care funcționează ca limitatori ai poziției extreme a segmentelor, sunt mai mici decât corpusculii lui Pacini, care au un prag scăzut de excitabilitate, reacționează rapid și se adaptează la schimbările de poziție a elementelor articulare. Mecanoreceptorii oferă informații despre poziția elementelor articulare, care este necesară pentru contracția mușchilor manșetei rotatorilor. Când articulația se mișcă, proprioceptorii sunt iritați, ceea ce face ca mușchii corespunzători să se contracte, care stabilizează articulația.

MANIFESTĂRI DE INSTABILITATE

Indiferent de etiologie, severitate, plan de deplasare, răspuns compensator, instabilitate articulația umărului are o serie de manifestări caracteristice. Pacient cu instabilitate articulația umărului se plânge de disconfort și deplasarea într-o anumită poziție a umărului, precum și de clicuri și dureri în articulație. Cu instabilitate, poate apărea subluxația articulației, care este instantanee. În acest caz, capul umărului alunecă anterior față de procesul articular al scapulei și apoi revine independent la locul inițial. Subluxația se caracterizează prin absența simptomelor clare și estomparea tabloului clinic. În caz de instabilitate, deplasarea umărului poate apărea cu un impact fizic inadecvat de mic.

La instabilitate articulară se notează comportamentul caracteristic al pacientului. Constă în prudență sporită și rigiditate la mișcare. Un pacient cu o articulație instabilă a umărului se gândește cu atenție la operația sa plastică. Evită răpirea bruscă a umărului, mișcări de amplitudine mare, contactul puternic al mâinilor, strângerea strângerilor de mână, împingerea ușii etc. Când privești un pacient cu instabilitate articulația umărului se remarcă tensiunea generală a centurii scapulare și apăsarea umărului pe piept.

Cu mișcările pasive ale umărului, trebuie acordată atenție senzațiilor pacientului. Pentru instabilitate articulația umărului teama pacientului este caracteristică unei anumite poziții a mâinii, în care poate apărea subluxația. Anxietatea se exprimă sub formă de tensiune în centură și rezistență la mișcare. Un „test pentru frică” pozitiv indică posibilitatea de dislocare sau subluxație. Cu mișcări active în umăr instabilitate articulară se manifestă sub formă de deplasare necontrolată a umărului, manifestată prin senzații neplăcute. Pacientul se poate plânge și de lipsa senzației de mișcare a umărului și disconfort într-o anumită poziție a umărului.

În practică, o serie de teste sunt utilizate pentru a detecta instabilitatea articulația umărului... Cu mișcări pasive umărul este considerat instabil dacă în timpul tracțiunii brațului de-a lungul axei este ușor de detectat o subluxație anterioară sau posterioară.

Testul de stabilitate verticală se efectuează cu pacientul stând cu omoplatul fix. Tracțiunea este efectuată de braț de-a lungul axei. Deplasarea capului umărul în jos se determină în cazul unei depresiuni în regiunea subacromială mai mare de 1–2 cm.

Testul de stabilitate orizontală se efectuează cu pacientul în decubit dorsal. Brațul este într-o poziție neutră, capul umărului este centrat prin tracțiune de-a lungul axei. Produs Deplasarea capului umăr înainte și înapoi. Gradul de deplasare capete sunt evaluate pe o scară de trei puncte. Testul pentru posibilitatea de subluxare se efectuează cu pacientul în decubit dorsal. Brațul va fi retras la 90 ° în poziția de rotație maximă spre exterior. În timpul rotației, pacientul se plânge de o senzație de deplasare în articulație și de durere. Posibilitatea deplasării capului umărului înainte și înapoi indică instabilitate articulară.

CLASIFICAREA INSTABILITĂȚII

Procesul care duce la încălcarea stabilității articulația umărului, este multicomponent, ceea ce creează dificultăți în diagnostic și tratament. Există mai multe clasificări ale instabilității articulația umărului.

CLASIFICAREA INSTABILITĂȚII ÎN FUNȚIE DE PLANUL DE DEPLAȘARE

1. Orizontală

2. Verticală

3. Mixt (orizontal + vertical)

CLASIFICAREA INSTABILITĂȚII MULTIPLANE.

1. Instabilitate cu ligamente hiperelastice în inferioritatea țesutului conjunctiv congenital (sindrom Marfan, Ellers-Danlos)

2. Instabilitate anterioară și inferioară asimptomatică multiplanară

3. Instabilitate multiplă în spate și fund

4. Instabilitate pe mai multe planuri față și spate

CLASIFICARE INSTABILITATEA COMUNITĂȚII UMERULUI

A - instabilitate statică

A1 - luxație superioară statică

A2 - subluxație anterosuperioară statică

A3 - subluxatie posterioara statica

A4 - subluxație statică inferioară

B - instabilitate dinamică

B1 - subluxatie cronica

B2 - instabilitate într-un singur plan

fără hiperelasticitate

B3 - instabilitate într-un singur plan

cu hiperelasticitate

B3.1 - instabilitate anterioară

cu hiperelasticitate

В4 - instabilitate multiplan

fără hiperelasticitate

B5 - instabilitate pe mai multe planuri

cu hiperelasticitate

B6 - instabilitate unică și multiplană

umăr auto-reglabil

C - luxaţie spontană

Indicatorul clinic al instabilitatii este Gradul de deplasare(difuzare) a capului umărului în articulație. Gradul de deplasare depinde de acțiunea multor factori, în special de activitatea fizică și stresul asupra articulației. Potrivit et al., Traducerea articulației este crescută la tinerii care sunt implicați activ în înot. Potrivit et al., Cantitatea de translație în articulație în sine nu este un indicator instabilitate articulară, deoarece atât oamenii sănătoși, cât și pacienții cu instabilitate au o răspândire largă în valorile de traducere.

În practica clinică, se folosesc și mai multe clasificări ale gradului de translație a umărului (deplasarea capului umărului în cavitatea scapulei ca răspuns la influența externă directă).

HAWKINS SHOUDER GRAD DE EMISIUNE:

Gradul 1 este ușoară. Capul umărului este deplasat cu 1 cm înainte în cavitatea glenoidă.

Nota 2 este medie. Capul este deplasat de la 1 la 2 cm, dar nu depășește marginea cavității glenoide.

Gradul 3 este sever. Capul se deplasează dincolo de marginea cavității glenoide mai mult de 2 cm și revine la locul său după încetarea forței.

La aceeași persoană, în absența durerii, diferența de translație în articulațiile umărului stâng și drept poate depăși 11 mm. Conform datelor, diferența de magnitudine a translației în articulațiile stânga și dreapta depășește 3 mm la 84% dintre persoanele sănătoase.

GRADUL DE TRADUCERE A UMERULUI DE LINTNER:

Gradul 0 - fără părtinire.

Gradul 1 - capul nu se deplasează dincolo de marginea cavității glenoide.

Gradul 2 - capul este deplasat dincolo de marginea cavității glenoide, dar după încetarea forței externe, acesta revine la locul său inițial.

Gradul 3 - capul rămâne în poziția deplasată după încetarea forței externe.

La o persoană sănătoasă, diferența în gradul de translație a umărului în articulațiile stângă și dreaptă poate fi de un grad.

Instabilitate articulația umărului Este un proces patologic actual de lungă durată care duce la modificări ale întregului sistem musculo-scheletic. În acest sens, se disting o serie de forme clinice de instabilitate.

1. Forma compensată, în care anatomia și funcția articulației sunt aproape de normal.

2. Forma subcompensată. Pacientul se plânge de durere și de o senzație de clic în articulație. Sunt identificate atrofia musculară ușoară, instabilitatea anterioară, limitarea rotației externe a umerilor și scăderea forței.

3. Forma decompensată. Pacientul se plânge de clicuri, crăpături și frecare în articulație. Se determină atrofie mai mare de 2 cm, instabilitate anterioară, scăderea forței, lasarea brațului.

Luxație traumatică

Luxația traumatică a umărului se dezvoltă la cădere pe un braț întins. In aceea pozitia umarului osul exercită o presiune excesivă asupra părții anterosuperioare a manșetei rotatorilor articulația umărului... Acest loc este supus la întindere sau rupere. Pe baza datelor experimentale, s-a constatat că ruptura manșetei are loc la un unghi de abducție de până la 66 °, când presiunea capului humerusului asupra procesului acromial ajunge la 21,5 kg.

Luxația traumatică a umărului reprezintă 60% din toate luxațiile articulare. Tipul de luxație este determinat în funcție de deplasarea capului umărului față de suprafața articulară a scapulei.

CLASIFICAREA LOCAȚIILOR UMERULUI

1. Luxații anterioare (reprezentând 75% din toate luxațiile umărului):

a) subcoracoid

b) intracoracoid

c) subcondiliană

2. Luxație inferioară, luxație subarticulară

3. Luxații posterioare:

a) subacromială

b) infraspinală

Traume frecvente articulația umărului contribuie la astfel de caracteristici ale structurii sale ca o zonă de congruență îngustă a capului umărului și procesul articular al scapulei; predominanța dimensiunii capului asupra mărimii procesului articular al scapulei; predominanța dimensiunii pungii articulare asupra dimensiunii elementelor osoase ale articulației; rezistența inegală a capsulei articulare în diferite departamente.

O luxație în articulația umărului este însoțită de o serie de modificări patologice care pot fi detectate cu ajutorul examenului cu raze X și cu ultrasunete (ultrasunete), precum și prin imagistica prin rezonanță magnetică (RMN).

1. Deplasarea capului umărul este diagnosticat pe o radiografie anteroposterioră standard.

2. Deteriorarea manșetei rotatoare. O scanare cu ultrasunete determină subțierea manșetei. O ruptură completă a manșetei în cazurile „proaspete” poate fi mascată de lichidul din articulație.

3. Ruptura tecii sinoviale lung capul bicepsului... Ecografia dezvăluie o structură de tendon neclară cu includerea de zone cu densitate crescută a ecoului. Cu o ruptură completă a tendonului, se determină defectul acestuia.

4. Lezarea buzei cartilaginoase în combinație cu ruperea capsulei articulare. Ecografia relevă o aplatizare în zona buzelor cu limite fuzzy.

5. Lezarea tendonului mușchiului subscapular. Ecografia dezvăluie o zonă cu ecogenitate redusă la locul de atașare a tendonului acestui mușchi la humerus. În prezența unui hematom, se determină o structură hipoecogenă limitată.

6. Fractura tuberculului mare al humerusului. Determinat pe radiografia și ecografie.

7. Fractură impresională a capului umărului. Cu ultrasunete, se determină un defect deprimat în capul humerusului.

8. Deteriorarea Bankart - încălcarea integrității porțiunii antero-inferioare a capsulei articulare la locul ligamentului glenokrachiali inferior (nedetectat prin ultrasunete).

„Standardul de aur” în studiu articulația umărului se ia în considerare metoda RMN. Cu ajutorul RMN, este posibil să se identifice starea structurilor care sunt deteriorate în timpul luxației traumatice. O atenție deosebită se acordă integrității ligamentelor coracohumerale și glenohumerale superioare, buzei superioare, grosimii manșetei rotatorilor, poziției tendonului și locului de atașare a lungului capul bicepsului, starea procesului coracoid și a bursei podacromiale, acumulare de lichid. În luxația traumatică se determină scurtarea, ruptura sau absența completă a imaginii ligamentelor articulare. Ruptura tendonului manșetei rotatoare se caracterizează prin apariția unei focalizări de intensitate mare (în modurile T1 și T2), precum și o modificare a gradului de intensitate a semnalului în jurul tendonului datorită edemului. Hemartroza acută și subacută se determină în cazul apariției conținutului în părțile inferioare ale articulației, burse subacromiale și subdeltoide, caracterizate printr-un semnal de intensitate medie în modul T1 și un semnal de intensitate mare în modul T2. Hemartroza cronică este diagnosticată atunci când există zone de intensitate eterogenă în compoziția lichidului intraarticular. Semnalul din partea centrală a unei astfel de secțiuni are o intensitate mare în modurile T1 și T2 și este înconjurat de o chenar de intensitate scăzută.

Articulația umărului este cea mai mobilă articulație din corpul uman. Vă permite să ridicați mâna, să o duceți la spate, să ajungeți la ceafă. Se crede că datorită muncii și mâinilor sale omul a devenit bărbat, dar nu ar fi exagerat să spunem că toată diversitatea funcției mâinii umane se bazează tocmai pe mobilitatea extraordinară a articulației umărului. Mișcările în articulația umărului sunt efectuate în toate cele trei planuri, dar trebuie să plătim pentru creșterea amplitudinii de mișcare a articulației prin reducerea stabilității acesteia. Zona de contact dintre capul humerusului și cavitatea glenoidă a scapulei este relativ mică, chiar și ținând cont de buza cartilaginoasă care o înconjoară și crește zona de contact a suprafețelor articulare și stabilitatea articulației. .

Anatomie

Structura anatomică a articulației normale a umărului

Articulația umărului este formată din trei oase: capul humerusului, cavitatea glenoidă a scapulei și clavicula, care nu este conectată anatomic cu articulația, dar îi afectează semnificativ funcția.

Capul humerusului corespunde în formă cavității glenoide a scapulei, numită și cavitate glenoidă (din termenul latin cavitas glenoidalis - cavitate glenoidă). De-a lungul marginii cavității glenoide a scapulei, există o buză articulară - o creastă cartilaginoasă care ține capul humerusului în articulație.

Țesutul conjunctiv puternic care formează capsula umărului este în esență sistemul ligamentelor umărului care ajută capul humerusului să rămână în poziția corectă față de cavitatea glenoidă a scapulei. Ligamentele sunt fuzionate ferm cu capsula subțire a articulației. Acestea includ ligamentele coracohumerale și articulare-humerale (are trei fascicule: superior, mijlociu și inferior). De asemenea, articulația umărului este înconjurată de mușchi și tendoane puternice, care îi asigură în mod activ stabilitatea prin eforturile lor. Acestea includ supraspinatus, infraspinatus, mușchii mici rotunzi și subscapulari, care formează manșeta rotatorilor. Puteți afla mai multe despre anatomia articulației umărului pe site-ul nostru (faceți clic cu mouse-ul pentru a accesa articolul despre anatomie).

Ce este luxația umărului?

Capul humerusului se află în cavitatea glenoidă a scapulei ca un baschet pe o farfurie. După ce a primit o gamă largă de mișcare, articulația umărului a sacrificat stabilitatea. Se caracterizează prin subluxație, luxație, ruptură a capsulei articulare. Stabilitatea articulației este înțeleasă ca capacitatea capului humerusului de a rămâne în locul corect și de a nu se disloca, adică de a nu se deplasa în raport cu cavitatea glenoidă a scapulei sub influența forței externe. În consecință, instabilitatea articulației umărului este înțeleasă ca o afecțiune în care capul humerusului se poate deplasa din cavitatea glenoidă a scapulei atunci când se aplică o forță externă sau în timpul oricărei mișcări.

Luxațiile în articulația umărului (este mai corect să le numim luxații ale humerusului în articulația umărului, sau luxații ale capului humerusului) sunt anterioare, posterioare și inferioare, în funcție de locul în care s-a deplasat capul humerusului.

Luxație anterioară. Apare cel mai des (mai mult de 98% din cazuri). Luxația poate apărea cu leziuni, sau poate spontan, cu orice mișcare nereușită (de regulă, cu mișcări precum „aruncarea cu javelină”). Capul humerusului este deplasat înainte și trece sub procesul coracoid al scapulei, prin urmare această luxație este uneori numită subcoracoid. Dacă capul humerusului se mișcă mai departe, acesta va fi sub claviculă (luxație subclavie). În cazul luxației anterioare, capul rupe buza articulară de la marginea cavității glenoide a scapulei (leziune Bankart, numită după chirurgul englez Arthur Sidney Blundell Bankart (1879 - 1951)). În plus, poate apărea ruptura capsulei articulare în sine.

Luxație anterioară

Separarea buzei articulare - o fotografie făcută în timpul intervenției chirurgicale artroscopice (o cameră video este introdusă în articulație printr-o puncție)

Luxația posterioară. Apare în 1-2% din cazuri. Un mecanism tipic de dislocare este o cădere pe un braț întins. În acest caz, buza este de asemenea desprinsă, dar nu în secțiunea anterioară, ci în cea posterioară.

Mecanismul tipic al luxației posterioare.

Pe lângă luxațiile anterioare și posterioare, vivychi-urile inferioare sunt extrem de rare, în care capul humerusului este deplasat în jos (latină - luxatio erecta). O caracteristică distinctivă a acestei luxații este că victima nu își poate coborî brațul în jos și este forțată să-l țină deasupra capului.

Luxatie inferioară - luxatio erecta

De ce apare dislocarea?

Cel mai adesea, dislocarea apare din cauza traumei. Cu toate acestea, pe lângă leziunea în sine, alte cauze pot contribui la luxație:

Hipermobilitatea generalizată a articulațiilor. Este o afecțiune care apare la 10-15% din populație și se caracterizează printr-un interval excesiv (în comparație cu media din această grupă de vârstă și sex) de mișcare la nivelul articulațiilor.

Displazia cavității glenoide a scapulei. La unii oameni, cavitatea glenoidă este mai mică decât la altele, iar acest lucru va contribui la dislocare. În plus, cavitatea glenoidă a scapulei la unele persoane poate fi prea înclinată înainte (înclinație anterioară) sau posterior (înclinare posterioară), ceea ce va contribui la dislocarea înainte sau, respectiv, înapoi. Există, de asemenea, hipoplazie a cavității glenoide (partea inferioară neformată a cavității glenoide). În plus, câteva alte caracteristici anatomice rare pot contribui la luxații.

Entorse repetitive (multiple) ale capsulei articulare și ale ligamentelor. Înotul, tenisul și voleiul sunt sporturi care implică mișcări repetitive excesive care vă pot întinde ligamentele umerilor. Multe ocupații sunt, de asemenea, însoțite de mișcări repetitive în exces. Ca urmare, traumatismele repetate duc la faptul că aparatul ligamentos slăbește și nu poate asigura stabilitatea articulației umărului.

Simptome:

La prima luxație a articulației umărului, în majoritatea cazurilor există durere, care este cauzată în principal de ruperea țesuturilor moi (ligamente, capsule, ruperea buzei articulare). Cu luxații repetate, durerea este mult mai mică sau poate să nu existe deloc. Acest lucru se datorează faptului că structurile țesuturilor moi care stabilizează articulația au fost deteriorate în luxațiile anterioare.

Restricția mișcării. Deoarece capul humerusului nu se află în articulație, mișcarea este foarte limitată. Mișcările de balansare sunt mai des posibile, umărul pare mai degrabă să „aruncă” decât să se miște.

Deformarea zonei articulației umărului. Cu luxația anterioară, capul humerusului este deplasat înainte și, în consecință, partea anterioară a articulației umărului devine mai rotunjită, iar în unele cazuri, dacă pacientul este subțire, capul deplasat al humerusului poate fi simțit sub piele. Dacă luxația este posterioară, atunci pe suprafața frontală a zonei articulației umărului sub piele, procesul coracoid al scapulei începe să iasă.

Sensibilitatea la mână, antebraț sau umăr poate fi afectată. Amorțeală sau senzație de piele de găină, acele pot fi cauzate atât de deteriorarea / compresia nervilor de către capul deplasat al humerusului, cât și ca urmare a edemului, care apare aproape întotdeauna cu luxația primară.

Compresia nervului cu luxație anterioară

Primul ajutor

Nu încercați să corectați singur articulația, deoarece un laic greșește adesea diagnosticul și poate confunda o luxație cu o fractură. În plus, reducerea neprofesională a luxației poate deteriora nervii sau vasele de sânge.

Atârnă mâna de batistă. Un gusset este o bucată de material textil cu capete legate, care se poartă în jurul gâtului și susține brațul rănit. Consultați-vă medicul cât mai curând posibil!

Bandaj de eșarfă

Reguli pentru impunerea unui bandaj de eșarfă

Examinarea și diagnosticul medicului

Diagnosticul de luxație a humerusului se face pe baza rezultatelor examinării și a metodelor suplimentare de cercetare (radiografie, tomografie computerizată, imagistică prin rezonanță magnetică). În timpul examinării, medicul dumneavoastră vă va întreba despre circumstanțele rănirii. Încercați să fiți cât mai detaliat posibil, dar, în același timp, descrieți succint ceea ce s-a întâmplat. Asigurați-vă că raportați oricare dintre simptomele descrise mai sus, dacă există (amorțeală etc.).

Medicul va examina chiar și zona articulației umărului, făcând eventual unele teste.

Standardul de aur pentru diagnosticarea luxațiilor umărului este radiografia, care permite nu numai evaluarea locației capului humeral (corectă, în luxația anterioară, posterioară sau inferioară), ci și deteriorarea oaselor în sine.

Cel mai adesea, radiografia este efectuată în proiecție directă.

Radiografie în proiecție directă (anteroposterior). Capul humerusului (săgeata roșie) s-a deplasat în raport cu cavitatea glenoidă a scapulei (săgeata albastră). Cu toate acestea, trebuie să recunoașteți că conform acestei radiografii este greu de înțeles unde s-a mișcat capul - anterior sau posterior? Pentru a clarifica această problemă (dacă direcția deplasării este îndoită, de exemplu, medicul nu poate determina prin palpare), se efectuează radiografii în proiecția axială (axilară).

Configurare pentru o radiografie în proiecție axilară

Aceeași raze X în proiecția frontală și noua rază X în proiecția axială. Acum este clar că luxația este anterioară. Capul humerusului (săgeata roșie) s-a deplasat anterior față de cavitatea glenoidă a scapulei (săgeata albastră) și este situat sub clavicula (săgeata verde).

Cu toate acestea, din păcate, luxația poate deteriora nu numai țesuturile moi (cel mai adesea aceasta este o separare a buzei articulare), ci și oasele. În acest caz, se vorbește despre luxația fracturii. Ce fracturi pot apărea cu luxație?

Marginea cavității glenoide a scapulei poate împinge o adâncitură în capul humerusului în momentul în care capul se rostogolește peste margine în timpul luxației (uneori poate apărea această fractură și, dimpotrivă, atunci când este repoziționată).

Marginea cavității glenoide a scapulei împinge dantura în capul humerusului în caz de dislocare

O astfel de fractură se numește impresie (adică deprimată) sau fractură Hill-Sachs (Hill-Sachs, după numele a doi chirurgi americani Harold Arthur Hill (1901-1973) și Maurice David Sachs (1909-1987)). Poate fi observată și pe o radiografie anteroposterioră convențională dacă este făcută bine. Cu toate acestea, o astfel de fractură poate fi observată dacă chirurgul știe despre o astfel de patologie și îi acordă atenție în mod special. O imagine mult mai vie a unei astfel de fracturi este vizibilă pe razele X deja menționate în proiecția axială.

Fractură de amprentă Hill-Sachs după luxație anterioară

Fractură de amprentă Hill-Sachs după luxație posterioară.

Pe lângă fracturile de imprimare ale capului humerusului, la rulare pot apărea fracturi ale cavității glenoide a scapulei.

Fractura părții inferioare-anterioare a cavității glenoide a scapulei, pentru care a fost necesară efectuarea unei operații și fixarea fragmentului osos cu un șurub.

Pentru a diagnostica astfel de fracturi (fracturi de impresie Hill-Sachs și fracturi ale cavității glenoide), nu numai radiografia, ci și tomografia computerizată pot fi utilizate.

Deasupra - radiografie anteroposterioara, fractura marginii anterioare inferioare a cavitatii glenoide a scapulei. Mai jos este o tomogramă computerizată. Este vizibilă o fractură a marginii anterioare inferioare a cavității glenoide a scapulei.

Trebuie remarcat faptul că radiografiile efectuate corect și evaluarea lor adecvată de către un specialist competent fac posibil să se facă fără tomografia computerizată costisitoare, care pur și simplu nu va oferi noi informații importante.

Pe lângă fracturile de amprentă Hill-Sachs, există așa-numitele „leziuni ale cartilajului Hill-Sachs”, în care, în momentul rostogolării capului peste marginea cavității glenoide a scapulei, nu are loc fractura, ci doar stratul de suprafață - cartilajul - este deteriorat.

Micul „Hill Sachs” - o fotografie făcută în timpul intervenției chirurgicale artroscopice (o cameră video a fost introdusă în articulație printr-o puncție) - „crăpare” a cartilajului pe capul humerusului

În plus, pe lângă rupturi ale buzei articulare, rupturi ale capsulei și ligamentelor și fracturi, dislocarea articulației umărului poate afecta alte țesuturi moi.

În special, una dintre variantele unor astfel de daune este deteriorarea SLAP (abrevierea pentru Superior Labrum Anterior Posterior). Leziunile SLAP înseamnă ruptura buzelor, adică. buza nu este ruptă în întregime, ci ruperea ei în două părți (de regulă), în timp ce partea exterioară rămâne atașată de os. Cel mai adesea, leziunile SLAP apar în partea superioară a buzei articulare, unde tendonul capului lung al bicepsului brahial este atașat de tuberculul supraarticular. În același timp, o ruptură a buzei cu afectare SLAP poate afecta și tendonul însuși al capului lung al bicepsului brahial.

SLAP - daune. Stânga - vedere în timpul intervenției chirurgicale artroscopice (o cameră video subțire este introdusă în articulația umărului). În dreapta este o diagramă a avariei. Săgeata roșie arată ruptura la locul de inserție a tendonului capului lung al bicepsului brahial, săgeata albastră arată ruptura longitudinală a buzei articulare.

Leziunile SLAP sunt relativ rare și greu de diagnosticat. O astfel de afectare poate fi suspectată prin efectuarea imagisticii prin rezonanță magnetică (RMN) sau prin artroscopie, atunci când o cameră video este introdusă în articulație.

Pe lângă afectarea SLAP, există și o ruptură a tendonului supraspinatus, care este atașat de tuberculul mare al humerusului. Aceste leziuni sunt, de asemenea, rare, dar medicul dumneavoastră ar trebui să fie conștient de ele - după cum știți, puteți găsi doar o problemă despre care știți că există.

Ruptura tendonului supraspinatus.

Tratament: Reducerea luxației

În orice caz, la prima luxație, diagnosticul unor astfel de leziuni relativ rare precum SLAP și rupturi de mușchi supraspinatus nu este foarte relevant. Acum este mult mai important să clarificăm natura luxației (direcția ei este anterioară sau posterioară) și să excludem fracturile, pentru care radiografiile tradiționale sunt absolut suficiente. După acest diagnostic, este necesar să se efectueze o reducere, adică. eliminați luxația și apoi, dacă este necesar, angajați-vă în diagnosticul unor probleme mai subtile (rupturi de buze, rupturi de tendon).

rent acum vorbim despre diagnosticul primar, și este mai important să îndreptați articulația.

În primul rând, trebuie spus că, cu cât te duci mai devreme la un medic pentru a corecta luxația, cu atât este mai ușor să corectezi umărul. Primele luxații sunt mai greu de corectat decât cele repetate. După diagnostic, medicul face o încercare la unul închis, adică. repoziţionarea nechirurgicală a luxaţiei. Pentru aceasta, sunt utilizate tehnici speciale, care sunt prezentate în ilustrațiile de mai jos. De fapt, există mult mai multe metode de reducere închisă, iar noi îți arătăm doar cele mai comune. Înainte ca luxația să fie redusă, se efectuează anestezie - de regulă, o soluție de novocaină este injectată în articulație.

Traction Stimson, reducere conform lui Kocher

Reducere conform lui Hipocrate

Direcția contraproiectului Rockwood

Dacă a trecut suficient timp de la momentul luxației (de exemplu, mai mult de o zi), atunci mușchii se contractă și devine foarte dificil să corectați o astfel de luxație. În acest caz, reducerea se realizează sub anestezie (anestezie) cu adăugarea de medicamente speciale care relaxează mușchii (relaxante musculare). Dacă în acest caz nu a fost posibilă corectarea dislocației, atunci operația este efectuată - articulația este deschisă și fixată într-un mod deschis.

După ce luxația a fost redusă, este necesar un control cu ​​raze X, care face posibilă evaluarea corectitudinii reducerii și, în plus, exclude din nou prezența fracturilor care nu ar putea fi vizibile pe radiografiile articulației umărului în starea dislocată. În plus, fractura de amprentă Hill-Sachs deja menționată poate apărea și în timpul repoziționării.

Ce să faci după ce prima luxație a fost repoziționată?

După ce luxația este redusă, se efectuează în mod tradițional imobilizarea, adică imobilizarea articulației. Pentru aceasta, în țara noastră, greoaie și extrem de incomode pentru pacient, gipsurile precum Dezo, Smirnov-Weinstein sunt adesea folosite timp de trei până la patru sau chiar mai multe săptămâni. Se crede că imobilizarea este necesară pentru a vindeca ligamentele rupte în timpul luxației, buza articulară.

În stânga este gipsul lui Dezo. Dreapta - bandaj Smirnov-Weinstein

Nu întâmplător, în ilustrația noastră, pacientul are o față suferindă - a purta un astfel de bandaj timp de câteva săptămâni este un adevărat chin. Acum trebuie să recunoaștem în sfârșit că astfel de bandaje foarte incomode sunt complet inutile! În practica modernă, se folosesc bandaje confortabile și practice pentru curea:

Bandaj cu praștie

Cele mai recente cercetări științifice arată că frecvența luxațiilor recurente este aceeași atunci când este imobilizat timp de o săptămână și trei sau mai multe săptămâni! În consecință, nu este nevoie de imobilizare prelungită.

Pe lângă bandajul cu sling, există și o opțiune de imobilizare în abducție:

Imobilizarea în această poziție duce la faptul că capsula anterioară a articulației este întinsă și buza articulară, ruptă în partea anterioară, este presată pe os. În consecință, sunt mai mari șansele ca buza tăiată să crească și dislocarea să nu se mai repete. O astfel de imobilizare este puțin mai convenabilă decât o curea, dar frecvența luxațiilor repetate după imobilizarea în răpire este mai mică.

Pentru ameliorarea durerii după luxație, medicamentele antiinflamatoare sunt de obicei utilizate în tablete sau capsule (paracetamol, ibuprofen, ortofen, nimesulid, meloxicam etc.). În primele 2-3 zile după luxație și reducerea acesteia, articulația poate fi răcită, ceea ce va reduce umflarea și va calma durerea.

Fără aditivi biologic activi, preparatele pe bază de condroitină și sulfat de glucozamină (Dona, Artra, Teraflex), vitaminele și altele nu ajută la luxații și nu contribuie la fuziunea ligamentelor! Toate acestea nu sunt altceva decât o risipă de bani și, în unele cazuri, pot fi chiar un experiment periculos cu sănătatea ta.

Din păcate, după prima luxație există întotdeauna șansa ca luxația să se repete. Dacă luxația apare a doua oară, înseamnă că structurile care dețin humerusul (ligamente, buza articulară) nu își îndeplinesc funcția suficient și o astfel de luxație este deja numită obișnuită sau alta, se folosește un termen mai modern - „instabilitate cronică a umărului articulație"...

Luxațiile repetate sunt mai frecvente la tineri (sub 30 de ani), dacă prima luxație a avut loc la o vârstă mai înaintată, atunci probabilitatea unei luxații repetate este mai mică. Pe de altă parte, din păcate, odată cu creșterea în vârstă, luxațiile tind să fie mai severe - fracturile prin luxație sunt mai frecvente. Potrivit unor studii ample, s-a dovedit că la pacienții cu vârsta sub 30 de ani, probabilitatea de re-luxare este de 37-41%. În același timp, imobilizarea în plumb reduce acest risc cu până la 25%.

Tratarea luxației obișnuite (instabilitatea cronică)

Din păcate, dacă dislocarea s-a întâmplat a doua oară, aproape întotdeauna se va întâmpla a treia, a patra oară...

Uneori, numărul de dislocații depășește câteva sute. Nu are rost să așteptăm - fiecare luxație repetată distruge din ce în ce mai mult aparatul de stabilizare al articulației umărului. Se crede larg că exercițiul fizic ajută la întărirea articulației și la evitarea luxațiilor repetate, dar merită să recunoaștem această tactică ca fiind destul de incorectă - contribuția mușchilor la stabilitatea articulației este foarte mică. În plus, cu instabilitate cronică, este adesea imposibil să „pompăm” mușchii, deoarece multe exerciții de forță în sine pot duce la luxații repetate.

Deci, dacă luxația este obișnuită sau, cu alte cuvinte, există o instabilitate cronică a articulației umărului, atunci există o singură cale de ieșire - intervenția chirurgicală. Există multe opțiuni pentru stabilizarea chirurgicală a articulației umărului, dar operația Bankart este în prezent tratamentul standard pentru instabilitatea comună a umărului. Acum această operație se efectuează artroscopic, adică. fără tăietura tradițională. Alternativ, această procedură poate fi numită artroscopia umărului.

Printr-o puncție de 1-2 centimetri lungime, o cameră video este introdusă în articulație și toate leziunile sunt examinate din interior. Prin alte 1-2 puncții mici, în articulație sunt introduse instrumente speciale, care creează o nouă buză articulară care să o înlocuiască pe cea veche, care, de regulă, este complet constrânsă de luxațiile anterioare și pur și simplu lipsește.

Pentru a crea o nouă buză articulară, se formează o rolă din capsula articulară, care este suturată la os cu cleme speciale de ancorare. Dacă umărul este luxat anterior, atunci buza articulară este restaurată din față, iar dacă umărul este luxat posterior, atunci buza articulară este restaurată din spate. În plus, dacă este necesar, în timpul operației, sunt reparate rupturi longitudinale ale buzei articulare (leziune SLAP) sau rupturi ale mușchiului supraspinat. O schemă a operațiunii Bankart este prezentată în videoclip:

Chirurgie Bankart: stabilizarea artroscopică a articulației umărului

Fotografii făcute la sfârșitul stabilizării artroscopice a articulației umărului - din capsula articulară este creată o rolă, care previne luxațiile.

Pentru a efectua o operație Bankart artroscopică, sunt necesare așa-numitele cleme de ancorare. Acestea sunt dispozitive speciale care au la un capăt o încuietoare specială, de care sunt atașate fire foarte puternice. După tipul de material din care este făcută ancora în sine, acestea sunt de două tipuri - absorbabile și neabsorbabile. Dispozitive de reținere neabsorbabile - metal (de obicei din aliaje de titan), sunt realizate sub formă de șurub care este introdus în canalul osos și rămâne acolo pentru totdeauna. În general, aliajele moderne sunt foarte sigure și utilizarea prelungită a dispozitivului de reținere nu provoacă probleme. Avantajul elementelor de reținere (metalice) neresorbabile este că sunt mai durabili. O altă versiune a fixatorului este absorbabilă. Este realizat dintr-un material special (de obicei acid polilactic), care este absorbit și înlocuit cu os în câteva luni. Astfel de ancore nu sunt vizibile pe raze X; doar o iluminare poate fi văzută din canalul din os, în care este instalat dispozitivul de ancorare absorbabil. Clemele de ancorare absorbabile sunt realizate atât sub formă de șurub, cât și sub formă de pană specială, care, rotindu-se, se fixează în os.

Stabilizarea artroscopică Bankart necesită de obicei 3-4 ancore. Alegerea unui anumit tip de fixare de ancorare este efectuată de chirurgul operator, dar, în general, pacientul ar trebui să fie informat și despre ce dispozitiv este planificat să fie utilizat în cazul său. Vă recomandăm să folosiți cleme de la companii de renume mondial care s-au dovedit de mult timp. În primul rând, se pot distinge FASTIN®, PANALOK, VERSALOK ™, BIOKNOTLESS ™, GII, HEALIX ™ de la DePuy Mitek (o divizie Johnson și Johnson), PushLock® Knotless Anchor de la Arthrex și TWINFIX ™ de la Smith & N ephew.

Diverse variante de ancore de ancorare absorbabile și neabsorbabile, la care sunt atașate suturi pentru reconstrucția buzei articulare

Desigur, în unele cazuri, alte operații, mai rare, pot fi adecvate. Cel mai potrivit tip de intervenție chirurgicală în cazul dumneavoastră ar trebui discutat cu medicul dumneavoastră. În special, dacă există o fractură de amprentă Hill-Sachs, atunci este necesar să îndepărtați amprenta pe os, altfel luxațiile se vor repeta din nou și din nou. Pentru aceasta, de regulă, se folosește o grefă - o bucată de os cu dimensiuni corespunzătoare volumului fracturii este luată de pe creasta iliacă și introdusă în humerus, fixând cu șuruburi. În cazul fracturilor de omoplată, este necesară efectuarea osteosintezei - i.e. fragmentele osoase deplasate se pun la loc și se fixează cu șuruburi sau plăci. Dacă există displazie a acetabulului (înclinarea excesivă a acestuia în față sau în spate), atunci se poate efectua o osteotomie corectivă, în care panta cavității glenoide a scapulei primește poziția corectă.

În unele cazuri, operația Bankart se efectuează la primele luxații. Această tactică este folosită de obicei de sportivii profesioniști.

Uneori operația Bankart se realizează cu instabilitate subcompensată, adică. apoi când la o persoană după una sau două luxații nu mai reapar, dar persoana nu este sigură de umărul său, i se pare că este pe cale să „zboare afară” și limitează instinctiv mișcarea.

După operația Bankart, se aplică un bandaj de imobilizare (de obicei bandajul descris mai sus în plumb timp de două până la trei săptămâni), după care încep exercițiile.

rezultate

Din păcate, orice operație nu are întotdeauna succes și nu este niciodată posibil să se obțină o articulație stabilă a umărului în 100% din cazuri. În medicină, se obișnuiește să se vorbească despre procentul de operații reușite (adică acele cazuri în care luxațiile în articulația umărului nu au recidivat după operație) și procentul de eșecuri (adică, despre cazurile în care luxația a apărut din nou după operație). ). În tabelul de mai jos, rezumăm rezultatele celor mai renumiți chirurgi de stabilizare a umărului din lume. După cum puteți vedea, un singur autor a reușit să obțină un succes de 100% (în timp ce numărul de pacienți a fost relativ mic), așa că pacientul ar trebui să reacționeze întotdeauna cu foarte multă prudență la cuvintele chirurgului că toate operațiile au succes.

	Perioada de urmărire după operație	Rata de eșec
	25 de luni
	38 de luni	16% eșecuri
	39 de luni
	39 de luni
	37 luni	11% eșecuri

Întrebări de discutat cu medicul dumneavoastră

Dacă luxația apare pentru prima dată:

1. Am fracturi de scapula, fracturi de amprentare ale capului humerusului sau alte fracturi?
2. Ce ligamente, tendoane sau alte structuri sunt deteriorate?
3. Am vreo caracteristică anatomică care a dus la luxație, de exemplu, displazia cavității glenoide a scapulei?
4. Care este cel mai bun tratament pentru cazul meu acum? Conservator? Ce fel de pansament imobilizator este necesar și cât timp să îl porți?
5. Dacă merg la sport sau dacă munca mea este legată de activitatea fizică, poate fi indicat să efectuez operația imediat, pentru ca luxațiile să nu se mai repete?

Dacă luxația a avut loc de două sau de mai multe ori?

1. Ce intervenție chirurgicală este potrivită pentru cazul meu? Va fi aceasta o operațiune Bankart sau este nevoie de altă operațiune?
2. Operatia se poate face artroscopic in cazul meu?
3. Am o fractură de amprentă a capului humerusului, iar dacă există, trebuie să fac plastia fracturii deprimate, i.e. „Îndreptați”-o?
4. Am și alte caracteristici care ar putea afecta tactica operațiunii?
5. De ce implanturi am nevoie pentru operația mea (ancore, șuruburi etc.)? Va plăti compania mea de asigurări pentru ele?
6. Ce fel de pansament imobilizator va fi necesar după operație și cât timp ar trebui să-l port?
7. Cât de curând mă pot întoarce la serviciu dacă slujba mea este legată de ...?