Efectuarea tehnologiei laparocentezei. Laparocentarea în diagnosticul rănilor închise abdomenului. Locația brigăzii de operare

Toate materialele de pe site sunt pregătite de experți în domeniul intervențiilor chirurgicale, al anatomiei și al profilului.
Toate recomandările sunt aproximative și fără a consilia medicul care nu se aplică.

Laparocentarea este o intervenție chirurgicală diagnostică, în care medicul produce o puncție a peretelui abdominal anterior pentru a clarifica natura conținutului cavității abdominale.

Primele încercări de a efectua o puncție a burției au fost efectuate la sfârșitul secolului al XIX-lea, când a fost complet de succes cu această tehnică, a fost înființată o ruptură a biliardului după o rănire stupidă a abdomenului. La mijlocul secolului trecut, metoda a fost în mod activ stăpânită de chirurgii din diferite țări și sa dovedit a nu numai o eficiență ridicată, ci și siguranța pacientului.

Laparocentarea este acum utilizată pe scară largă pentru a diagnostica diferitele efecte ale rănilor și cu alte afecțiuni patologice - ascite, ulcere perforate, sângerări etc. Funcționarea unui minim invaziv, mic-acționează și practic nu permite complicațiile atunci când respectă regulile ASEPTICS, antiseptice și tehnici exacte pentru implementarea acesteia.

Indicații și contraindicații la laparocentare

De obicei, puncția cavității abdominale trebuie să fie scopuri de diagnosticare, când imaginea clinică nu permite să pună un diagnostic fiabil. În alte cazuri, se efectuează pentru tratament - evacuarea lichidului, de exemplu. În plus, puncția de diagnosticare poate deveni terapeutică dacă medicul nu numai că detectează conținutul anormal din abdomen, dar îl îndepărtează.

Laparocentarea poate fi efectuată în ambulatoriu cu ascite, se utilizează în spital în timpul deteriorării traumatice în cazul unui diagnostic neclar, precum și în fața intervențiilor laparoscopice asupra abdomenului pentru introducerea dioxidului de carbon.

Indicațiile în laparocentare sunt luate în considerare:

Îndepărtarea - adesea singura metodă posibilă de diagnosticare, când alte metode (radiografie, ultrasunete etc.) nu dau șansa de a elimina deteriorarea organelor interne cu ieșirea conținutului în cavitatea abdominală.

Lichidul obținut în timpul operației este ascitic, puroi, sânge - este trimis la un studiu de laborator. Compoziția incertă excesivă ar trebui investigată asupra impurităților conținutului tractului gastrointestinal, al biliei, urinei, sucului pancreatic.

Laparocenteza este contraindicată la:

1. Tulburări de coagulare a sângelui datorită riscului de sângerare;
2. Boala adezivă severă a cavității abdominale;
3. O balonare puternică;
4. Hernia ventrală după intervențiile operaționale anterioare;
5. Riscuri intestinale, tumora mare;
6. Sarcină.

Nu se recomandă efectuarea laparocentului aproape de regiunea vezicii urinare, a crescut în scopul educației tumorale palpabile. Prezența aderării este o contraindicație relativă, dar boala adezivă în sine implică riscul ridicat de deteriorare a vaselor și organelor abdominale, astfel încât mărturia pentru laparocentă în acest caz este evaluată individual.

Pregătirea pentru operațiune

În procesul de pregătire pentru laparocentul planificat (de obicei despre ascite), pacientul prezintă sondaje standard. Oferă teste de sânge și urină, coagulograma, suferă un studiu cu ultrasunete al organelor abdominale, radiografiei etc., în funcție de mărturia la manipulare.

Având în vedere posibilitatea de tranziție la laparotomie sau laparoscopie, prepararea este cât mai aproape posibilă în fața oricărei alte operațiuni, dar în cazurile de leziuni sau patologia chirurgicală de urgență a studiului ocupă un minim de timp și includ analize clinice, determinarea analizelor clinice Coagularea sângelui, grupul său și rezervele-accesorii. Dacă este posibil, organele cu ultrasunete sau raze X ale cavității abdominale sau toracice.

Imediat înainte de peretele abdominal, este necesar să se golească vezica și stomacul. Vezica urinară este goală independent fie de cateter dacă pacientul este inconștient. Conținutul gastrointestinal este îndepărtat de sonda.

În cazul vătămărilor grave, un șoc, o comă se efectuează cu terapie anti-mecanică pentru a menține hemodinamica, o ventilație artificială a plămânilor este ajustată conform indicațiilor. Laparocentarea se efectuează la acești pacienți din sala de operație, unde există posibilitatea unei tranziții rapide la o operație deschisă sau laparoscopie.

Tehnica înmare

Punctura peretelui abdominal este realizată sub anestezie locală, instrumentele necesare pentru a pierde un trocar special, un tub pentru îndepărtarea conținutului, seringilor, clemelor. Fluidul extras din cavitatea abdominală este asamblat în recipient și când studiul bacteriologic este direcționat către tuburile de testare sterile. Medicul folosește în mod necesar mănuși sterile și în timpul ascitului pacientului este acoperit cu un șorț sau un film adeziv.

Tehnica de execuție nu reprezintă dificultăți pentru chirurg. Pentru anestezie, lidocaina sau novocaina este utilizată, administrată imediat înainte de manipularea în țesutul moale a abdomenului, atunci locul puncției intenționate este procesat de un antiseptic. Pacientul se află într-o poziție de ședere dacă puncția este necesară pentru a îndepărta fluidul ascțit, în alte cazuri operația este efectuată în poziția așezată pe spate.

Puncția se face în linia mediană, retrage 2 cm de la ombilic sau puțin stânga, în unele cazuri - în mijlocul distanței dintre ombilic și pubian. Înainte de penetrarea lui Trocar, chirurgul face un mic scalpel de incizie, tăierea pielii, fibrelor și mușchiului, acționând cât mai atent posibil, deoarece scalpelul ascuțit poate aluneca mai adânc și poate deteriora organele interne. Mulți chirurgi împing țesutul cu un mod blunt, fără un bisturiu, care este mai sigur pentru pacient. Așa cum este progresat, este important să se asigure că vasele de sânge de sânge și fibre se opresc pentru a evita rezultatele nesigure.

Thrkar este trimis la deschiderea rezultată a peretelui abdominal, este introdusă în cavitatea abdominală prin mișcări de rotație la un unghi de 45 de grade față de procesul de eșandă în formă de sabie.

Pentru a crea un spațiu pentru mișcarea Troorării, un inel de ombilic este capturat, iar peretele abdominal este oarecum ridicat. Ușor și sigur Punctura ajută, de asemenea, firul chirurgical introdus în câmpul de puncție prin aponeuroza mușchiului direct, pentru care puteți ridica țesăturile de burtă moale.

Laparocentarea sub Ascite

Laparocentarea cavității abdominale în timpul ASCITE poate fi produsă într-o bază în ambulatoriu. Administrarea trocarului are loc conform procedurii descrise mai sus și, de îndată ce un lichid apare din cavitatea trocarului, acesta este înclinat într-un recipient pre-pregătit, ținând capătul distal cu degetele.

Cu o extracție rapidă a fluidului ascitic, fluctuațiile tensiunii arteriale sunt posibile până la colaps, deoarece sângele va redirecționa instantaneu navele cavității abdominale, absolvită de un lichid anterior. Pentru a evita tăierea hipotensiunii, lichidul este îndepărtat încet (nu mai mult litru timp de cinci minute), Observând cu atenție starea pacientului. Asistentul chirurgului în procesul de manipulare strânge treptat burta unui pacient cu un prosop pentru a evita tulburările hemodinamice.

Atunci când fluidul ascțit este îndepărtat complet, trocarul este îndepărtat, iar cusătura și bandajul steril sunt aplicate pe incizie. Este recomandabil să nu scoateți prosopul de compresie, care va contribui la crearea presiunii obișnuite intra-abdominale pentru pacient și se adaptează treptat la noi condiții pentru alimentarea cu sânge organelor abdominale.

Diagnosticarea laparocentului

Procedura de răscumpărare în alte cazuri, cu excepția ascitelor, este puțin diferită. Pentru a detecta conținutul patologic al abdomenului, așa-numitul Cateterul "Chrying"Conectat la seringa, cu care exisudarea existentului existent este suge. Dacă seringa rămâne goală, cavitatea abdominală este injectată în cantitatea de aproximativ 200-300 ml în cavitatea abdominală, care este apoi extrasă în exterior și este examinată pentru sânge ascuns.

Dacă în procesul de lawarirotiză este necesar să se examineze organele interne, atunci laparoscopul poate fi plasat în tubul Trooacă. La diagnosticarea daunelor grave care necesită intervenție chirurgicală, operația se extinde la laparoscopie sau laparotomie.

Evaluarea materialului rezultat

După ce chirurgul a primit conținutul cavității abdominale, este important să se evalueze aspectul său și să ia măsurile adecvate pentru tratamentul ulterior. Dacă sângele, masele cavale, impuritățile de urină, conținutul intestinal și stomacul sau lichidul are un verde gri, galben, este necesar în materialul rezultat. Un astfel de tip de conținut poate vorbi despre sângerările intra-abdominale, perforarea peretelui organelor digestive, peritonitei și acest lucru înseamnă că este imposibil să încetinească pentru a salva viața pacientului.

Valoarea de diagnosticare a papreagelor depinde de volumul lichidului obținut în timpul procesului de manipulare. Mai mult decât atât, cu atât mai precis diagnosticul și minimul este considerat a fi 300-500 ml, dar acest volum vă permite să clarificați patologia nu mai mult de 80% din cazuri.

Se știe că multe stări patologice nu sunt disponibile la toate pentru detectarea prin puncție a peretelui abdominal în termeni timpurii după începerea bolii. Deci, deteriorarea pancreasului poate fi suspectată după 5-6 ore de prezența amilazei, care în acest timp intră cavitatea abdominală liberă. Acumularea de sânge sau distanța în buzunare formate de peritoneu și pereți de organe, ligamente, spikes, este, de asemenea, imposibil să se stabilească prin laparoză.

Cu rezultatele neconcludente ale lapareageanței, dar clinica existentă a patologiei chirurgicale acute, chirurgii merg la laparotomie, pentru a nu pierde timpul prețios pentru pacient și nu pentru a pierde patologia grea și mortală.

În cazul în care nu există nici o separare patologică, imaginea clinică sau faptarea prejudiciului oferă instrucțiuni clare cu privire la prezența sa, poate peritoneal. lavazha. salină. Pentru a face acest lucru, acesta este introdus unui litru de soluție sterilă, care este apoi eliminat pentru studiu.

Un amestec de eritrocite, leucocite în fluidul extras, Definit cu ajutorul unui studiu citologic face posibilă diagnosticarea sângerării. În plus, chirurgii dețin mostre de clarificare, sângerarea oprită sau nu. Chiar și cu un volum mare de mase sângeroase, există o șansă ca sângerarea încă să se oprească, iar dacă continuă, măsurile anti-depozit încep imediat să reducă riscurile atunci când laparotomia urgentă ulterioară.

Disponibilitatea conținutului cavității urinei Punchback, care este determinată de mirosul caracteristic, vorbește despre o rupere a zidului vezicii urinare, iar masele cavale - despre perforarea pereților intestinului. Dacă exudatul are o specii turbide, se determină fulgi de proteine \u200b\u200bverzui sau galben, fibrină, atunci probabilitatea de peritonită este ridicată datorită deteriorării organelor interne goale, iar această situație necesită o operație deschisă urgentă.

Se întâmplă că nu există un conținut patologic în cavitatea abdominală, starea pacientului este stabilă, dar faptul de rănire nu permite să elimine probabilitatea unei pauze sau sângerări ale corpului în viitorul apropiat. De exemplu, hematomul splinei sau ficatului, situat sub capsula organului, la fel ca în dimensiune, poate duce la o pauză și o sânge prelungită în stomac. În astfel de cazuri, chirurgul după scăpare poate lăsa drenajul de silicon pentru a controla timp de 24-48 de ore, stabilind-o în așa fel încât curentul invers al fluidului este adecvat, altfel este posibil să nu se detecteze pe patologia timpului.

Laparocentarea este o manipulare relativ sigură, simplă și, în același timp, informativă, dar printre deficiențele sale - nu numai complicații posibile, ci și rezultate inexacte, atât false-pozitive, cât și false-negative, prin urmare, prioritatea specialiștilor este corectă Evaluați natura materialului obținut, adesea dificil.

Rezultate negative false Cel mai adesea sunt legate de faptul că catetere flexibile de silicon sunt slab ușor de gestionat și nu pot ajunge la locația lichidului. Plăcile de stomac sunt livrate de vârfuri și nu sunt disponibile pentru catetere de "navigație", dar pot fi acumulate lichid în timpul deteriorării organelor goale. Rezultatul fals negativ este cauzat de înfundarea trombului cateterului.

Rezultate fals pozitive. În ceea ce privește sângerarea, procedura de răsturnare este adesea asociată cu tehnica incorectă a procedurii de puncție în interiorul unei cantități mici de sânge, care poate fi acceptată pentru conținutul cavității abdominale.

Pentru a evita erorile de diagnosticare care pot fi extrem de periculoase, atunci când se obține date fuzzy despre sângerare, volumul mic al sângeroasei separate sau absența conținutului la o clinică explicită a abdomenului "acut", chirurgii conduc laparoscopie de diagnosticare, care este mai fiabilă în chirurgia de urgență.

Diagnosticarea laparocentului necesită condiții de spital, dar este posibil să se extragă lichid ascentic la domiciliu. Dacă diagnosticul este setat, este exclusă faptul că este exclusă rănile și patologia severă a organelor interne, iar pacientul are nevoie doar de a îndepărta excesul de lichid pentru a ușura bunăstarea, este foarte posibil să se facă fără plecare la spital.

Laparocentul "acasă" este foarte relevant pentru pacienții care, datorită bolilor existente, nu se pot mișca pe distanțe lungi, regimul de pat este forțat să observe, suferă insuficiență cardiacă stagnantă, precum și pentru persoanele vârstnice și de vârstă senilă.

La domiciliu, laparocentarea se efectuează după o inspecție preliminară, sub controlul ultrasunetelor. Acest serviciu este oferit de multe clinici plătite echipate cu echipamente portabile necesare și cu specialiști cu înaltă calificare în stat. Riscul complicațiilor de laparvenții efectuate la domiciliu poate fi mai mare, deci este foarte important să se respecte tehnica de manipulare și prevenirea complicațiilor infecțioase.

Perioada postoperatorie și complicații

Complicațiile după laparcenoză este destul de rară. Cele mai probabile procese infecțioase în locul puncției în nerespectarea regulilor asepsis și antiseptice. La pacienții severi, este posibil flegmonul peretelui abdominal și peritonita. Deteriorarea navelor mari este plină de sângerări, iar operațiunile neglijente ale chirurgului pot duce la rănirea organelor interne cu un bisturiu sau un trocar ascuțit.

Laparocentarea este utilizată pentru a impune pneumoperitoneu cu intervenții laparoscopice. Administrarea incorectă a gazului în cavitatea abdominală poate implica intrarea în țesuturi moi, cu dezvoltarea emfizemului subcutanat, iar excesul încalcă excursia plămânilor datorită creșterii unei diafragme prea mari.

Consecințele extragerii fluidului ascitic pot sângera, o expirare îndelungată a fluidului după puncția peretelui abdominal și în timpul procedurii în sine - prăbușirea datorată redistribuirii sângelui.

Perioada postoperatorie este favorabilă, deoarece intervenția nu implică anestezie anestică, nici o tăietură mare de țesuturi. Cusăturile cutanate sunt îndepărtate în ziua 7, iar restricțiile în modul sunt asociate cu boala principală (de exemplu, o dietă cu ciroză sau insuficiență cardiacă, așternut după îndepărtarea hematoamelor și opriți sângerarea).

După ce lapareage, exercitarea fizică nu este recomandată și, în cazul părăsirii tubului pentru evacuarea lentă a fluidului, pacientul este recomandat să schimbe poziția corpului, întorcându-se periodic la cealaltă, pentru a îmbunătăți ieșirea fluidului.

Laparocentul este o puncție a peretelui abdominal cu un scop diagnostic și medical.

Indicații:

Evacuarea unui lichid din cavitatea cavității abdominale tulburarea funcției organelor vitale și ne-eliminarea altor măsuri medicale (ascite);

Stabilirea naturii exudatului patologic sau a transudatei în cavitatea abdominală a leziunilor și a bolilor;

Introducerea gazului la laparoscopie și radiografia cavității abdominale în suspectarea unei diafragme (pneumoperitoneu);

Introducere în cavitatea abdominală a LAN.

Contraindicații:

consumul cavității abdominale, sarcinii (jumătate).

Echipament:

Trocar, Mandren sau o sondă buggy, bisturiu, ace și seringă pentru anestezie locală, tot ce aveți nevoie pentru suprapunerea 1-2 cusături de mătase (suport de ac cu ac, mătase), capacitate pentru lichid extras (găleată, pelvis), un prosop dens larg sau foaie.

Pentru puncția cavității abdominale, se utilizează un trocar constând dintr-un cilindru (canula), în interiorul căruia tija metalică (stea) este îndreptată spre un capăt. La capătul opus al stilului, mânerul și scutul de siguranță sunt întărite.

1. Înainte de a efectua puncție, vezica e scutită pentru a evita rănirea acestuia. Dimineața, în aceeași zi, se recomandă eliberarea intestinelor (independent sau cu ajutorul clismei).

2. 20-30 de minute înainte de manipulare, pacientul este introdus subcutanat cu 1 ml de soluție de propulsor și 0,5 ml de 0,1% din soluția atropină.

3. Poziția pacientului - ședința, cu un suport al spatelui pe scaun. Între picioarele căzute ale pacientului de pe podea, recipientul este plasat pentru lichid.

4. Locul puncției - mijlocul distanței de la ombilic la pubian pe linia mediană.

5. Dacă este imposibilă puncția în punctul anterior (mai multe perforări în trecut, țesutul cicatrician, macerarea pielii etc.) prezintă un punct de legătură de 5 cm de la linia care leagă ombiliculul cu partea superioară a osului iliac.

6. În cazuri îndoielnice, puncția se efectuează sub controlul ultrasunetelor.

7. În punctul de puncție, pielea este tratată cu iod și alcool și conduce anestezia locală cu o soluție de novocaină.

8. Luați un trocar, astfel încât mânerul stilului sa odihnit în palmă, iar degetul arătător se afla pe canula Tocara. Direcția puncției este strict perpendiculară pe suprafața pielii.

9. Apoi, întinderea pielii cu 2 degete ale mâinii stângi, și-a străpuns trocarul cu cea mai mare. În același timp, face mișcări de foraj de rotație. Uneori, la punctul de puncție, pielea este prinsă cu un bisturiu. Momentul de a intra în cavitatea abdominală este un sentiment de încetare bruscă a rezistenței.

10. După pătrunderea în cavitatea abdominală din trocar, stilul este îndepărtat. Lichidul gol prin trocar este colectat în pelvis sau găleată, observând starea pacientului (cu o evacuare rapidă a fluidului, presiunea intra-abdominală scade brusc). O parte a lichidului într-o cantitate de 5-10 ml este trimisă la laboratorul pentru studiu. Când fluxurile de fluid și se scurge treptat, stomacul începe să împingă prosopul sau foaia, să-și aducă capetele în spatele pacientului. În plus față de îmbunătățirea ieșirii fluidelor, această tehnică contribuie la o creștere a presiunii intra-abdominale.

11. De exemplu, fluxul liber al lichidului abdominal poate fi blocat periodic de intestinul sau bucla intestinală (închideți gaura interioară a trocarului). În astfel de cazuri, un mandren stupid sau o sondă încrucișată este ușor deplasată de un corp închis de clearance-ul unui trocar, după care lichidul din nou începe să curgă liber.

12. După încheierea procedurii, Trocar a fost extras. Locul puncției este tratat cu iod, alcool și se potrivește cu o placă adezivă aseptică. Uneori, cu o rană largă, cusături de mătase de 1-2 sunt aplicate pe piele. În jurul prosopului sau foilor abdomenului. În secția pacientului este livrată catalului.

Complicații:

Infectarea locului de puncție, deteriorarea navelor peretelui abdominal, leziunea organelor intra-abdominale. Punctele repetate pot duce la inflamarea peritoneului și la combustia intestinului sau a glandei cu peretele abdominal din față al abdomenului.

Laparocentarea conform metodei "catterului shabby".

Algoritmul de îndemânare:

1. Pacientul se află pe spate. Pielea abdomenului este tratată cu soluție antiseptică și se taie cu o cârpă sterilă.

2. În cadrul anesteziei locale din linia de mijloc a abdomenului la 2 cm sub ombilic (dacă nu există reguli de funcționare în această zonă), pielea și fibrele subcutanate disecționează timp de 2 cm. Un instrument blunt este răspândit în țesutul până la Vagicul abdominal direct al vaginului.

3. Linia albă a abdomenului (aponeurosa) este ridicată în partea de sus, cu un croșetat de o clădire ascuțită (sau cusută cu fir de mătase groasă și trageți în sus).

3. Alături de croșetat (sau cusătura) prin aponeuroză prin mișcări de rotație la cavitatea abdominală este administrată ușor la trocar. Când stilul este îndepărtat din manșonul trocar, curge, sânge sau puroi pot fi streaming.

4. Cu rezultate negative sau dubioase, un cateter clorvinil cu găuri laterale este introdus prin tubul de trocar și prin ea seringa aspiră conținutul din locurile detașate ale cavității abdominale.

5. Pentru o mai mare informativă, este posibilă producerea de lavaj peritoneal: introducerea a 500 ml de soluție fiziologică prin sonda, care este apoi aspirată, dezvăluind prezența impurităților patologice (sânge, udare, mase cavale, bilă), indicând deteriorarea organele interne sau dezvoltarea de peritonită.

Una dintre metodele de diagnosticare în vanitatea cavității abdominale este laparocentarea. Cu ASCITE, această procedură este cea mai informativă. Procedura în sine este o manipulare chirurgicală simplă a abdomenității și a conținutului conținutului în scopul cercetării de laborator.

Care este laparocentarea cavității abdominale

Cu ASCITE, acest tip de intervenție chirurgicală diagnostică este necesară pentru a clarifica natura conținutului în peritoneu. Primele încercări de implementare a procedurii au fost întreprinse în secolul trecut. Apoi, Lekar a încercat să străpungă burta în creșterea patologică a volumului său. Laparocentarea sub Ascite a ajutat la stabilirea bulei de decalaj după leziuni la cavitatea abdominală. La mijlocul secolului trecut, tehnica a fost stăpânită activ de către chirurgii din diferite țări. Astăzi, manipularea nu este doar una dintre cele mai informative și mai eficiente, dar și sigure pentru oameni.

În zilele noastre, o astfel de operație chirurgicală este efectuată nu numai în timpul ASCITE. Laparocentarea cavității abdominale este adesea recursă de examinarea exactă a pacienților după răniri, cu sângerări suspectate, stropitoare pereții intestinali. Datorită invazivității scăzute și a traumatismului minim, după laparoză, complicațiile nu sunt dezvoltate. Principalul lucru este de a respecta regulile Azepticilor și a tehnicii exacte de manipulare de către un medic chirurg.

Puncția cavității abdominale este prescrisă exclusiv în scopul diagnosticului și formulării unui diagnostic precis fiabil cu o imagine clinică lubrifiată. Tehnicile individuale de laparcente în timpul ASCITE fac posibilă utilizarea acestei proceduri pentru tratamentul patologiei prin evacuarea fluidului. Puncția de cercetare poate fi numită terapeutică în cazul în care, în plus față de descoperirea educației anormale, chirurgul va elimina imediat.

Laparocentarea se desfășoară în ambulatoriu, în departamentul staționar este recursă în cazul daunelor traumatice și un diagnostic inexplicabil. Procedura se efectuează nu numai în timpul ascitei. Alte condiții patologice pot servi ca indicații pentru răsturnarea:

• suspiciunea de sângerare internă în stomac;
• peritonită;
• perforarea pereților intestinali ca urmare a vătămărilor închise;
• ulcerații de rotire a stomacului sau a lemnului de 12-trandafir;
• pauză de chist;
• leziuni murdare ale cavității abdominale la un pacient dintr-o comă, o intoxicație alcoolică sau narcotică puternică și nu pot indica simptome specifice;
• numeroase leziuni la om inconștient în cazul în care au existat daune grave și organe interne;
• răni cu penetrare în regiunea sternului datorită riscului de deteriorare a diafragmei.

Materialul lichid obținut prin puncția cavității abdominale este direcționat către studiul de laborator. ASCICISA EXUDATE ar trebui studiată în detaliu pentru impuritățile sanguine, puroi, fecale, urină, bilă și sucul gastric.

Contraindicații

În unele cazuri, intervenția chirurgicală în cavitatea abdominală este inacceptabilă din cauza probabilității efectelor adverse în timpul ascitului. Laparocentesisul servește adesea ca singura opțiune pentru studiu, în special atunci când alte metode de diagnosticare nu sunt informative cu privire la conținutul cavității abdominale.

Punchul abdomenului este contraindicat cu:

• boli de coagulare a sângelui datorită riscurilor ridicate de sângerare;
• boală adezivă complicată;
• o balonare puternică;
• hernia ombilicală sau epigastrică recurentă;
• obstructie intestinala;
• probabilitatea rănirii intestinale sau a tumorii;
• sarcină.

Laparocentarea ar trebui să fie extrem de atent realizată pe un complot amplasat îndeaproape la vezică, precum și organele mărit în dimensiune. Este demn de remarcat faptul că disponibilitatea aderării nu este o contraindicație absolută pentru manipulare. Lucrul este că patologia însăși determină probabilitatea ridicată de deteriorare a vaselor de sânge și a organelor vecine. Indicațiile pentru laparocentare în timpul ascitei ar trebui evaluate individual de către un medic.

Este posibil să străpunge burta acasă

În timpul pregătirii pentru intervenția planificată în cavitatea abdominală sub Ascite, tehnica de răscumpărare este selectată individual. Pacientul prescrie sondaje avansate standard. Pacientul trebuie să primească analize generale de urină și sânge, coagulogramă, transmite ultrasunetele organelor interne și, dacă medicul consideră radiografia necesară și necesară, cu un agent de contrast.

Laparocentarea cavității abdominale în timpul ascitului nu este efectuată acasă. Gradul de pregătire pentru comportamentul laparotizei este aproximativ, după cum este cerut de orice altă operație. În plus, chirurgul de manipulare trebuie să fie întotdeauna pregătit pentru trecerea de la laparegetagerea diagnosticului la laparotomia terapeutică.

Cum să pregătiți pacientul

În timpul zilei de intervenție chirurgicală, pacientul ar trebui să abandoneze mese și imediat înainte de manipulare pentru a goli vezica urinară, intestine și stomac. În caz de deteriorare gravă și însoțită de un șoc sau de stare de comăție, se efectuează o ventilație artificială a plămânilor. Laparocentarea sub Ascite se desfășoară într-o sală de operație, unde este întotdeauna posibilă trecerea urgentă a intervenției chirurgicale deschise.

Puncția buricului se desfășoară sub anestezie locală, iar în anestezie generală, după cum consideră medici, nu este nevoie. În fața laparocentului în timpul ascitului, în funcție de anumiți pacienți, se efectuează premedicarea, care este prezentată persoanelor cu dizabilități mintale, precum și persoanelor impresionante și nervoase. Esența premedicației este introducerea preliminară a injecției subcutanate a "sulfatului atropinei", "Promedol", "Lidocaine" sau "Novocaine".

Înainte de puncție, pacientul ar trebui să treacă testul pentru sensibilitate la anestezie, deoarece majoritatea analgezice provoacă reacții alergice. Pentru a asigura siguranța instrumentului selectat, pe pielea pacientului antebraț face un ac steril de zgârieturi ușoare și aplicați câteva picături de medicamente. Dacă după 20-30 de minute nu a urmat nicio reacție, inclusiv a rămas aceeași culoare a pielii, nu există mâncărime și umflături, eșantionul este considerat de succes. Cu o reacție pozitivă, însoțită de roșeață a pielii, anestezicul este schimbat.

Despre lipirea independenței

Pentru a implementa această procedură, vor fi necesare instrumente medicale speciale. Puncția peretelui abdominal este efectuată folosind un trocar special, tub pentru îndepărtarea lichidului, seringilor și clemelor. Fluidul ascțit extras din abdomen este colectat în recipientul steril, pe care îl apar ulterior pe chirurg trebuie să utilizeze mănuși sterile.

Tehnica în timpul ascitului implică o poziție minunată a pacientului, dar în unele cazuri operația este permisă situată pe spate. Sub fesele sale sunt topite cu un scutec de unică folosință. Pentru un chirurg, o astfel de manipulare nu reprezintă mult dificilă. Înainte de grămadă, locul de acces intenționat este tratat cu soluție antiseptică.

Punctul face în mijlocul abdomenului, retrimind 2-3 cm în jos de la ombilic, uneori puțin stânga. Mult mai rar, acul este lansat în punctul de mijloc dintre ombilic și zona pubiană. Înainte de a penetra trocarul în interiorul cavității abdominale, medicul face o ușoară incizie cu un bisturiu pentru a lansa pielea, un strat de fibre grase subcutanate și mușchi. Chirurgul trebuie să acționeze cât mai mult posibil, astfel încât scalpelul alunecat aleatoriu să nu deterioreze interiorul. Astăzi, chirurgii încep să funcționeze din ce în ce mai mult cu expansiunea țesutului cu o metodă blunt, fără a folosi un cuțit.

Pe măsură ce Trochar se deplasează adânc în cavitatea chirurgului, oprirea la timp a sângerării din vasele pielii și fibrei. În caz contrar, erorile nu sunt excluse în rezultatele studiului lichidului ascitic. Trocarul este trimis la orificiul de purtare la un unghi ascuțit de 45 ° în raport cu procesul în formă de sân de stern. Medicul trebuie să ofere spațiu pentru penetrarea acului, capturarea unui inel de îmbinare și ridicarea ușoară a peretelui abdominal. Tehnica corectă a laparcenozei în timpul ASCITE va permite puncția în siguranță pentru pacient. Adesea, în procesul de chirurgi, se utilizează un fir special, care este introdus în zona puncției abdomenului prin aponeuroza mușchiului drept al presei abdominale. Atașarea acestui mușchi, devine posibilă ridicarea țesăturilor de burtă moale.

Caracteristicile procedurii

Tehnica de laparcenoză în timpul cavității abdominale ASCITE nu interferează cu manipularea condițiilor de ambulatoriu. Introducere Acul este efectuat în conformitate cu principiul descris mai devreme. De îndată ce apar cavități de trochar, instrumentul este înclinat în containerul pregătit în avans. În procesul de ieșire a fluidului, este important să vă țineți degetele un capăt distal, astfel încât să nu sari.

Cu Ascite, lichidul abdominal nu poate fi îndepărtat prea repede. Pierderea rapidă a apei ascțiuni poate duce la o scădere bruscă a tensiunii arteriale, în cazuri severe până la colaps. Acest lucru se datorează unei redirecționări ascuțite a sângelui de-a lungul vaselor cavității abdominale, care înainte de a fi salvat de lichid. Pentru a preveni o astfel de complicație, lichidul se extrage încet - la fiecare oră de 400 ml. În acest caz, pacientul nu plătește fără atenție. Lângă el trebuie să fie în mod constant personalul instituției medicale. Asistentul chirurgului în timpul procedurii, deoarece abdomenul reduce volumul abdominal, strânge prosopul cavității abdominale pentru a preveni tulburările hemodinamice.

După îndepărtarea finală a fluidului ascitic, acul este îndepărtat cu grijă, iar tăierea este cusută și impune un bandaj steril. Un prosop de compresiune este nedorit pentru a elimina, deoarece la început va contribui la crearea unei presiuni intraperătoare adecvate și pentru a ajuta pacientul să se obișnuiască cu noile condiții de aprovizionare cu sânge. În cazul părăsirii tubului pentru evacuarea fazată a lichidului, pacientul trebuie să schimbe periodic poziția corpului pentru a îmbunătăți ieșirea fluidului.

Care este diferența dintre laparocentul de diagnosticare?

Dacă decizia de a efectua această manipulare a fost luată pentru a finaliza examinarea completă a pacientului, procedura va avea loc puțin diferit. Pentru a detecta conținutul patologic din cavitatea abdominală, chirurgul folosește așa-numitul cateter de protecție. Se conectează cu o seringă care suge exudatul ascți. Dacă seringa rămâne goală, abdominalul este introdus în stomac (aproximativ 300 ml), apoi este preluat și trimis la studiu.

Dacă în timpul implementării manipulării, este necesar să se examineze organele interne, laparoscopul este plasat în tubul Trooacă. Medicul, care detectează daune grave, poate decide tratamentul operațional chiar în procesul de răscumpărare. În acest caz, procedura de diagnosticare ia amploarea intervenției grave extinse.

Analiza de laborator a fluidului abdominal

La finalizarea laparozei, conținutul obținut este trimis la studiul de laborator. Nu numai apariția masei lichide este estimată acolo, dar este desenată și o concluzie privind indicatorii săi biochimici. Dacă sângele se găsește în biomaterial, există elemente de fecale sau impurități de urină, pacientul trebuie să opereze urgent. Apelarea preocupărilor serioase pot fi caracteristice culorii gri-verde sau gălbuie cu periitonită. O astfel de apariție a fluidului abdominal obținut în timpul laparozei poate indica sângerări intra-abdominale, gura de perete intestinal sau stomac, un proces purulent-inflamator sau necrotic, ceea ce înseamnă doar un singur lucru: este imposibil să pierzi un minut.

Recunoașteți sângerarea în studiul masei lichide a abdomenului pacientului poate fi impuritățile eritrocitelor și leucocitelor. Apropo, cu ajutorul lui Laparpente, pot fi efectuate eșantioane pentru a clarifica dacă să oprească sângerarea sau nu. În acest caz, prezența particulelor de sânge într-o cantitate ușoară poate fi un semn fals pozitiv al sângerării active.

Dacă urina a fost descoperită în exudatul ascitic, cel mai probabil, peretele vezicii urinare este rupt. Prezența fecalelor este o confirmare directă a peretelui intestinal. Turbiditatea lichidului și procentajul mare de fibrină (proteină) indică peritonita, care este o indicație a tratamentului chirurgical de urgență.

Puncția buricului este cel mai adesea făcută în timpul ASCITE. Laparocentul poate fi arătat chiar și cu o condiție stabilă a pacientului și absența conținutului patologic în abdomen, în cazul în care trauma stupidă de burtă nu exclude probabilitatea de deteriorare a organului sau a sângerării. Deci, de exemplu, atunci când sprayul splinei sau hematomul ficatului, creșterea cantității de sânge este posibilă în cavitate. În astfel de cazuri, chirurgul stabilește drenajul siliconic după un lapareageth timp de două zile, oferind o ieșire normală a fluidului.

Complicații după ce a scăzut acelat

Consecințele negative ale manipulării se dezvoltă în cazuri excepționale. Cu cea mai mare probabilitate, procesul infecțios se poate dezvolta la punctul de puncție atunci când ignoră regulile asepsisului. La pacienții cu boli hepatice și gastro-intestinale severe, există riscul de flegmon de perete abdominal. Dacă medicul dăunează navelor mari, sângerarea internă nu este exclusă. Cauza deteriorării organelor interne după ce laparegență poate fi, de asemenea, neglijența chirurgului.

Un colaps și sângerări pot deveni consecința nefavorabilă a cavității abdominale care se învârte în ascite pe fundalul unei expirări lungi de lichid ascțit după puncție. În același timp, perioada postoperatorie curge întotdeauna fără complicații, deoarece această intervenție nu necesită utilizarea anesteziei generale și a leziunilor semnificative ale țesutului. Cusăturile după laparcenoză sunt îndepărtate o săptămână după operație. După puncția buricului, pacientul este recomandat să se abțină de la exercitarea fizică, să rămână la restricțiile nutriționale și să respecte așternutul.

Laparocentarea - puncția peretelui abdominal din față pentru a detecta sau elimina prezența conținutului patologic: sânge, bilă, exudat și alte lichide, precum și gaze în cavitatea abdominală. În plus, laparocentul este efectuat pentru suprapunerea pneumoperitoneului înainte de laparoscopie și unele studii radiologice, de exemplu, despre patologia diafragmei.

Indicații la laparocentarea

• - Leziuni abdomen închise în absența semnelor fiabile clinice, radiologice și de laborator de deteriorare a organelor interne.
• - scalp combinat, corp, membre.
• - Polisteuma, în special complicată de șocul traumatic și de statul comatozei.
• - traumatisme închise de burtă și leziuni combinate la persoanele din starea de intoxicație a alcoolului și a stomului narcotic.
• - o imagine clinică nedeterminată a unui abdomen acut ca urmare a introducerii analgezice narcotice la etapa preopitală.
• - Păstrarea rapidă a funcțiilor de viață cu leziuni combinate, deteriorarea capului inexplicabilă, pieptul și membrele.
• - Pădurea de sân, cu o injecție probabilă de diafragmă (răni cuțit sub 4 margini) în absența indicațiilor pentru toracotomia de urgență.
• - Este imposibil să se excludă un defect de diafragmă traumatic, un studiu de contrast cu raze X a canalului de rană (vulneografie) și inspecția în tratamentul chirurgical primar al plăgii rănilor.
• - suspiciunea de perforare a organelor goale, chisturilor; Suspectat de sângerări și peritonită.

În funcție de tipul și studiul de laborator al lichidului obținut cu o laparocență (un amestec de conținut gastric, intestinal, bilă, urină, un conținut crescut de amilază), puteți să vă asumați daune sau boală a unui anumit organ și puteți dezvolta un program medical adecvat.

Diagnosticul nerezonabil asupra abdomenului acut fals este reflectat negativ în starea pacientului. Victima cu poliamium poate fi periculoasă pentru viață, deoarece respirația diafragilică este inhibată și crește hipoxia. În intervenția chirurgicală abdominală urgentă, se observă pneumonitele de aspirație postoperatorie, delir și mâncarea intestinală, în special în grupul de persoane care se aflau într-o stare de intoxicație a alcoolului. Prin urmare, laparocentarea este preferabilă.

Pentru a rezolva problema conducerii laparegei de diagnosticare, este necesar să se apropie individual, având în vedere caracteristicile situației clinice. Dacă aveți rezerve de timp, laparocentarea este precedată de o analiză detaliată a anamnezei, un studiu obiectiv obiectiv al pacientului, al diagnosticului de laborator și radiații. În situații critice, cu hemodinamică instabilă, rezerva de timp pentru efectuarea unui algoritm standard de diagnosticare este absentă. Laparocentul poate confirma rapid deteriorarea organelor abdominale. Quickness, Easyness, Informativă destul de mare Lopezenate, setul minim de instrumente sunt avantajele sale în caz de sosire în masă a victimelor.

Contraindicații la laparocentarea

- Meteorismul pronunțat, boala adezivă a cavității abdominale, ventrală postoperatorie - datorită pericolului real de rănire a rănit intestinul.

Procedura de scăpare

În prezent, metoda de selectare a unei pâlpâi este o puncție troparică, care, de regulă, se efectuează sub anestezia locală de infiltrare pentru linia de mijloc cu 2 cm sub ombilic. Scalpelul ascuțit face o secțiune de până la 1 cm de piele, țesut subcutanat și aponeuroză. Două axe captează inelul ombilical și ridicați maxim peretele abdominal pentru a crea un spațiu sigur în cavitatea abdominală atunci când este introdus Trocharul. G.A. Orlov (1947) investigat pe tăieturile Pirogovski ale cadavrelor cu topografia organelor interne ale cavității abdominale în timpul tractului pentru aponeuroza în zona de burtă în timpul laparegelui. Buclele intestinului subțire, colonul ascendent și descendent este mutat la linia mediană. În cavitatea abdominală, spațiul este format fără organe interne de la 8 la 14 cm sub punctul aplicației de împingere. Înălțimea cavității dintre peretele abdominal și interiorul este redusă treptat ca îndepărtare din acest punct.

Forța moderată moderată este introdusă în cavitatea abdominală la un unghi de 45 ° față de procesul ușor în formă de ușurință. Ștergeți stiletto. Un tub de silicon cu găuri laterale este promovat în locul prevăzut de acumularea de fluid printr-un manșon al unui cateter trocar - "fermentat" și aspiră conținutul cavității abdominale. Este posibilă identificarea prezenței unui lichid cu un volum de mai mult de 100 ml. Dacă nu există lichid cu o laparocență, de la 500 la 1200 ml de soluție de clorură de sodiu izotonică sunt introduse în cavitatea abdominală. În soluția aspirată, pot fi prezente sânge și alte impurități patologice. Unii aparțin negativ lavei peritoneale, crezând că în timpul vătămării, aceasta duce la o interogare microbiană comună a cavității abdominale în timpul laparocentului.

Despre defectul traumatic, ulcerul stomacului și duodenului indică o probă pozitivă de iod (Neemark, 1972). 5 picături de 10% din soluția de iod sunt adăugați la 3 ml de exudat din cavitatea abdominală. Colorarea albastră murdară a exudatului indică prezența amidonului și a patogenei pentru conținutul gastrododenal. Cu un abdomen acut pronunțat și absența aspiratului, tubul după scăpare este recomandabil să plecați în cavitatea abdominală cu 48 de ore pentru a detecta posibila apariție a sângelui și a exudat.

Cateterul elastic "fervent" la întâlnirea cu un obstacol (vârful planului, bucla intestinală) poate fi răsucite și nu pătrunse în abdomenul studiat. Acest dezavantaj este lipsit de un set de diagnosticare pentru un laparvente, care include un trocar curbat și o sondă metalică spirală "fermentată", cu o curbură care se apropia de curbura canalelor laterale ale cavității abdominale. Sonda de diagnosticare a metalelor cu găuri este promovată de ciocul înainte, alunecând de-a lungul peritoneului parietal al peretelui frontal al buricului, apoi pe purtarea canalului lateral. La Lopezenzetsis, locurile tipice de grup de lichid investighează: Spațiul din spate și stâng subiafragmatic, gropi Iliac, un mic pelvis. Poziția sondei metalice în cavitatea abdominală este determinată de palpatorică la momentul presiunii din interior de pe peretele abdominal prin capătul de lucru al instrumentului.

De apărare și complicații ale pierderii

Laparocenteza este non-informativă cu daune pancreatice, departamente extra-brute ale duodenului și colonului, în special în primele ore după prejudiciu - un rezultat fals negativ al studiului. După 5-6 și mai mult de ore după leziunea pancreasului, probabilitatea de detectare a exudatului cu un conținut ridicat de amilază crește.

Acumularea de exudat și sânge în buzunarele abdominale, înclinate din cavitatea liberă de pereții de organe, ligamente și bătăli, nu este, de asemenea, detectată de laparocentă.

Hematoame retroperitonice extinse, de exemplu, datorită fracturilor oaselor pelvis, sunt însoțite de înșurubarea prin truntrurarea transudatei sângeroase. Este posibil să curgă sânge în cavitatea abdominală din canalul de rană a peretelui abdomenului când trocarul este introdus prin mușchii din regiunea ileum. Concluzia eronată a Lapartentelor despre sângerarea intra-pictura ar trebui considerată ca un rezultat fals pozitiv. Astfel, capacitățile de diagnosticare ale laparozei cu cateterul "fermentat" au o anumită limită. În cazurile de date neconcludente obținute în laparocentul de diagnosticare în victimele cu deteriorări combinate și o imagine clinică alarmantă a unui abdomen acut, este necesar să se ridice laparotomia de urgență.

Diagnosticarea pneumoperitoneului Cu laparocentarea, utilizarea pentru diagnosticarea diferențială de relaxare, hernia adevărată, tumorile și chisturile de diafragme, formațiunile subdiaphraggmice, în special, tumorile, chisturile hepatice și splina, chistul pericardic și lipomul melitei abdominale. Studiul se efectuează pe un stomac gol, intestinul gros este purificat de clisme. De obicei, puncția peretelui frontal al buricului este realizată de un ac subțire subțire cu un mandrenium sau un ac de un versal pe marginea exterioară a mușchiului drept stânga la nivelul ombilicului, precum și la punctele de urmărire.

Facilitează tensiunea arbitrară de puncție a pacientului presei abdominale. Straturile peretelui abdominal depășesc treptat acul, împinge mișcările. Penetrarea acului prin ultimul obstacol - fascia transversală și peritoneu parietal - simțit sub formă de eșec. După îndepărtarea Mornei, acesta trebuie verificat în absența fluxului de sânge prin ac. Se recomandă introducerea a 3-5 ml de soluție nomocaină în cavitatea abdominală. Primirea liberă a soluției în cavitate și fără curent invers după deconectarea seringii indică poziția corectă a acului. Cu ajutorul unui aparat pentru administrarea intra-limită a gazelor în cavitatea abdominală, este introdus 300-500 cm3, mai puțin de multe ori oxigen 800 cm3. Gazul se deplasează într-o cavitate abdominală liberă, în funcție de poziția corpului pacientului. Examenul cu raze X se efectuează o oră după impunerea de pneumoperitoneu. În poziția verticală a propagatelor de gaz sub diafragmă. Pe fundalul stratului de gaz, particularitățile poziției diafragmei și formării patologice sunt clar vizibile, relațiile lor topografice cu corpurile abdominale adiacente.

Se crede că puncția aleatorie a gutupului în timpul laparocentului, de regulă, nu are consecințe fatale. Rezultatele studiului în experimentul gradului de pericol al puncției percutanate a cavității abdominale: un pas al intestinului cu un diametru de 1 mm a fost etanșat după 1-2 minute.

Articolul a pregătit și editat: un medic chirurg

Indicații pentru pierderea acelată

În condițiile clinice, puncția de trecere a peretelui abdominal anterior (laparocentarea) este produsă în principal pentru evacuarea fluidului ascitic la pacienții cu ciroză a ficatului diferitelor gene; În spitale chirurgicale - cu un scop diagnostic al rănilor abdomenului închis pentru a detecta sângele spectaculos în cavitatea abdominală, precum și în timpul laparoscopiei.

Tehnica laprocense

Cu ASCITE, pacientul este, de obicei, stați, în alte cazuri, intervenția este efectuată în poziția pacientului situată pe spate. Pre-scutite intestinele și vezica urinară. Aplicați anestezia locală de infiltrare cu o soluție de novocaină 0,5%. Laparocentarea se efectuează mai des de-a lungul liniei de mijloc a abdomenului în mijlocul distanței dintre ombilic și pubian.

Un bisturiu ascuțit pe secțiunea antiseptică anestezică și prelucrată a peretelui abdominal anterior produce o punctuă a secțiunii este oarecum mai largă decât diametrul trocarului. Dock pielea, fascia de suprafață. Zidul abdominal nu urmează "piercing" cu un bisturiu, deoarece, după ce a depășit scalpelul semnificativ al rezistenței la nivelul pielii, atunci se poate aluneca cu ușurință adânc în cavitatea abdominală și poate deteriora buclele intestinale adiacente. Sarcina este de a elibera-o rezistență practic a pielii. În rana rezultată a introdus un trocar cu stiletta și mișcările de rotație, îl promovează relativ liber prin fascia, mușchii și peritoneul parietal, penetrarea în cavitatea abdominală. Aponeuroza liniei de burtă albă la acest nivel este exprimată slab.

Îndepărtați stilul unui trocar. Dacă un jet de fluxuri lichide ACS-Tichetic, atunci tubul troular este în cavitatea abdominală. Capătul exterior al tubului este înclinat în jos și promovează încă 1-2 cm în cavitatea abdominală, astfel încât capătul proximal al acestuia să nu se deplaseze în țesutul moale al peretelui abdominal în timpul manipulării relativ lungi a îndepărtării fluidului ascitic. În această poziție, telefonul este păstrat în spatele degetelor de canulă. Lichidul curge în pelvis în avans la partea inferioară a abdomenului pacientului cu uleiul (filmul) sub formă de șorț. Conformitatea cu aseptic în mod necesar. Manipularea este produsă în mănuși sterile.

Lichidul este eliberat fără forțare, concentrându-se asupra stării generale a pacientului. Pentru a menține o presiune stabilă în cavitatea abdominală, asistentul strânge treptat burta unui pacient cu un prosop. La finalizarea evacuării fluidului ascți, tubul de trochar este îndepărtat și un bandaj de cusătură și tifon sunt îndepărtate pe rana peretelui abdominal. Burta este recomandabilă să "coase într-un prosop" cu o anumită tensiune pentru a menține presiunea obișnuită intra-abdominală pentru pacient.

În spitalul de diagnosticare a sângerării intra-abdominale sau determinarea caracterului exudatului existent, laparocentarea și prin tubul andaar în cavitatea abdominală sunt introduse cateterul "feribotul", de-a lungul căruia seringa sugeți conținutul (fig.71). Dacă nu intră în seringă, atunci 200 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu este introdus în cavitatea abdominală și aspirațiile lichide din nou. În culoarea și mirosul acestui fluid, este posibil să se evalueze hemoragia în cavitatea abdominală sau deteriorarea organului gol. Pentru inspecția laparoscopică - vizuală a cavității abdominale prin tubul troular, este introdus un aparat endoscopic special - laparoscop.

Smochin. 71. Laparocentarea pentru evacuarea fluidului ascitic și cu un scop de diagnosticare. A - Introducerea unui trocar în cavitatea abdominală; B - Introducere prin cateterul Troacar Troacar "Chimppy"; B - obținerea în seringa conținutului patologic al cavității abdominale.

Chirurgie mică. IN SI. Maslov, 1988.