Diametrul venei subclaviei. Ghid pentru cateterizarea venei subclaviere și îngrijirea cateterului. Implantarea sistemelor porturi venoase

A) Indicațiile pentru accesul venos central includ:
- Nutriție parenterală cu soluții bogate în calorii
- Măsurarea presiunii venoase centrale
- Acces de urgență pentru vene periferice prăbușite
- Terapie cu perfuzie pe termen lung

b) Acces... Locurile de acces tipice sunt venele subclavice, jugulare interne, jugulare externe, femurale și ulnare.

v) Tehnica cateterismului venos central... Determinați clar indicațiile și utilizați tehnica aseptică. După puncția venelor, introduceți un ghidaj subțire (Seldinger) printr-o canulă mai mare. Retrageți canula și ghidați cateterul de-a lungul firului de ghidare până la nivelul orificiului de evacuare a venei cave. Venesecția (vezi mai jos) este rareori necesară pentru aceasta. Mai jos vom descrie tehnica celor mai frecvente două abordări ale venei cave superioare (adică inserarea unui cateter subclavian și jugular intern).

eu. Cateter venos subclavian: Puncți vena de sub claviculă la marginea treimii sale medii și laterale la un unghi de 45 de grade spre coloana vertebrală (joncțiunea regiunilor cervicale și toracice). Aspirația sângelui venos confirmă poziția corectă a acului.

Avertizare: fereste-te de punctia pleurala.

Introduceți ghidajul Seldinger prin canulă.

După îndepărtarea canulei de puncție, treceți cateterul de-a lungul firului de ghidare; dacă este necesar, pre-dilatați locul puncției.

Retrageți firul de ghidare în timp ce țineți cateterul în poziția corectă în vas.

Obțineți confirmare cu raze X (vârful cateterului ar trebui să fie la nivel).

Fixați cateterul cu o sutură, aplicați un pansament steril.

Avertizare: Înainte de începerea perfuziei, este obligatorie o examinare cu raze X pentru a confirma poziția cateterului și a exclude pneumotoraxul, puncția nereușită și plierea cateterului.

Cateterizarea venei subclaviei: locul puncției sub claviculă la marginea treimii medii și laterale (a),
perforarea vasului cu o canulă cu lumen larg (b), introducerea unui ghidaj flexibil (sârmă Seldinger) prin canulă (c),
după îndepărtarea canulei de puncție, cateterul este introdus prin firul de ghidare (d).

Video cu tehnica de cateterizare a venei subclaviei

II. Cateter venos jugular intern: puncție în condiții sterile și anestezie locală în decubit dorsal al pacientului cu capătul de cap al mesei ușor coborât. Clarificarea preliminară a cursului venei cu ajutorul ultrasunetelor va facilita procedura. Palpați artera carotidă cu degetele arătător și mijlociu ale mâinii stângi. Se infiltrează anestezicul local în proiecția mușchiului sternocleidomastoidian mediu, începând de la intersecția acestuia cu vena jugulară externă, spre vena jugulară internă, care se află imediat lateral de artera carotidă comună.

Confirmați poziția acului prin aspirație. Introduceți canula de puncție la un unghi de 45 de grade față de axa corpului, lateral de artera palpabilă. Aspirația de sânge venos confirmă poziția corectă. Continuați procedura ca pentru cateterismul subclavian.

G) Îngrijirea cateterului central... Îngrijirea include schimbarea zilnică a pansamentului în condiții aseptice, prevenirea contaminării compusului și inserarea cateterului în altă parte în cazul unei febre de origine necunoscută sau a unei infecții la locul puncției. Când scoateți cateterul, verificați întotdeauna integritatea acestuia și îndreptați vârful cateterului pentru examinarea bacteriologică.

e) Complicații... Tromboză de venă cavă, embolie, flebită, sepsis, pneumotorax, hemotorax, puncție arterială, hematom, perforare a vaselor, perforare a inimii, embolie aeriană, embolie prin cateter, plex brahial sau leziune nervoasă recurentă, aritmii la injectare în atriul drept.

Dacă un pacient cu cateter de venă cavă dezvoltă febră de origine necunoscută, cateterul trebuie reintrodus.

Locul de puncție al venei jugulare interne.

Dându-și seama că este imposibil să înveți orice manipulări doar din reviste, autorii își exprimă speranța că această prelegere îi va ajuta pe acei cititori care au deja abilitățile de a efectua operații pentru a crea acces venos, precum și să îi intereseze pe cei care abia încep să le dobândească. .

Cancerul, chiar și în forma sa răspândită, este o indicație absolută pentru cateterizarea venei centrale. În oncologie, în prezent, printre toate metodele, se acordă prioritate sistemelor de port venos implantabile (IVPS).

Cateterele subclaviere (PC) din țările dezvoltate nu sunt folosite în tratamentul bolilor oncologice, dar la noi sunt cele mai răspândite, cedând în unele clinici ale țării doar cateterelor periferice. Deci, luați în considerare tehnica cateterismului venos central folosind cateterele subclaviere.

Tehnica cateterismului

Rețineți că doar vena cavă superioară și inferioară aparțin venelor centrale. Toate celelalte (subclavie, jugulară internă, femurală) sunt vene principale periferice. Din acest motiv, expresia „cateterizare a venei subclaviei (jugulare interne)” nu este în întregime corectă, întrucât vena cavă superioară (SVC) este cea care este cateterizată prin acces prin subclavie (jugulară internă).

Nu luăm în considerare cateterizarea venei cave inferioare prin acces prin vena femurală, deoarece aceasta este însoțită de un număr mare de complicații infecțioase și trombotice care se dezvoltă într-un timp scurt.

Plasarea unui cateter venos central

Deoarece plasarea cateterului venos central este o procedură invazivă și dureroasă, necesită anestezie adecvată în pediatrie. În toate cazurile, cu 40 de minute înainte de instalarea PC-ului, se efectuează premedicația (pregătirea prealabilă a medicamentului) în doze corespunzătoare vârstei și greutății pacienților), pentru a elimina frica și anxietatea și reducerea reflexelor vagale.

• Droperidol 0,25% la 0,1 ml/an din viata pacientului intramuscular;
• Dormikum 0,5% la 0,3-0,5 mg/kg din greutatea corporală a pacientului intramuscular;
• Difenhidramină 1% la 0,1-0,15 ml/an de viață a pacientului intramuscular;
• Atropina 0,1% la 0,1 ml/an din viata pacientului intramuscular.

Instalarea PC-ului se realizează folosind anestezie cu mască cu protoxid de azot și oxigen (în raport de 3: 1 sau 4: 1).

Amintiți-vă că în prezent, aproape toți producătorii furnizează computere ca parte a truselor de instalare sterile, inclusiv un ac cu pereți subțiri (canula Seldinger), un fir de ghidare (sondă de ghidare) cu semne de lungime și un vârf flexibil în formă de J într-un dispozitiv de desfășurare, un dilatator, un bisturiu, o piesă de mână cu blocare Luer, seringă de 5 cm3, clemă de inserție, dispozitiv de fixare a paletei reglabil pentru fixarea suturii la locul de ieșire a cateterului (dacă este necesar).

Cateterizarea venei subclaviei

Descriem tehnica corectă de cateterizare a venei subclaviei (PV). Inainte de a instala PC-ul, pacientul este asezat pe spate in pozitia Trendelenburg pentru a creste fluxul de sange catre venele gatului si, ca urmare, a le creste diametrul, cu o rola plasata sub omoplati.

Capul este ușor rotit în direcția opusă puncției. Membrele superioare sunt așezate de-a lungul corpului, în timp ce mâinile sunt plasate sub fese, cu palmele în sus. Mâna de pe partea laterală a puncției este rotită spre exterior de către asistent și întinsă cât mai mult posibil de-a lungul corpului.

Înainte de puncție, gâtul și regiunile subclaviei sunt examinate și palpate cu atenție. Alegerea părții și a locului puncției se efectuează ținând cont de situația clinică și de starea pielii, inflamația, modificările metastatice și cicatriciale sunt excluse.

Trebuie respectate toate regulile aseptice și antiseptice: se folosesc mănuși sterile, halate, pansamente, măști chirurgicale și bonete.

În prezent, au fost descrise mai mult de 10 puncte claviculare inferioare ale puncției PV și 5 puncte claviculare superioare, ceea ce indică o mare variabilitate în localizarea PV. Acest lucru determină dificultățile tehnice în puncția ei.

După ce a ales unul dintre punctele de acces ca loc de injectare, acul de puncție este avansat spre crestătura sternului, iar tăietura vârfului acului trebuie îndreptată departe de cap pentru a reduce probabilitatea ca cateterul să părăsească venele gât. În același timp, operatorul efectuează simultan mișcări de aspirație cu pistonul seringii și clătește periodic lumenul acului.

Mișcările acului se fac doar longitudinal într-o singură direcție. Modificările direcției de mișcare a acului către radial nu sunt permise, deoarece pot duce la tăieturi longitudinale în venă, artere, plămâni și alte leziuni grave, precum și la formarea unui canal contort, ceea ce face dificilă instalarea ulterioară a cateterului.

O puncție reușită a venei centrale este confirmată de fluxul nestingherit de sânge venos în seringă. Apoi, seringa este deconectată de la ac și un conductor este introdus prin canalul său intern în venă cu capătul său moale în formă de J înainte.

Dacă este imposibil să introduceți conductorul, acesta este îndepărtat, o seringă este conectată la ac, poziția acului tăiat în lumenul venei este recontrolată prin aspirarea sângelui, unghiul de înclinare al acului este schimbat iar conductorul este reintrodus cu mişcări uşoare de rotaţie. Dacă este necesar, repetați pașii, schimbând punctul de puncție al venei.

La îndepărtarea firului de ghidare, este necesar să se evite eforturile excesive din cauza probabilității de deteriorare a acestuia, deoarece poate forma un nod în procesul de avansare în patul venos. Acest lucru este plin de separarea unei părți a conductorului cu migrarea sa în patul vascular. Dacă este imposibil să îndepărtați firul de ghidare, acesta trebuie îndepărtat împreună cu acul.

După introducerea cu succes a firului de ghidare în patul venos, orificiul de puncție este bougienat cu dilatatorul furnizat cu cateterul central. Mișcările dilatatorului sunt rotațional-translaționale, iar pentru a preveni îndoirea și deteriorarea conductorului, acesta trebuie să se miște liber în lumenul dilatatorului, care trebuie monitorizat constant. După bougienage, dilatatorul este înlocuit cu un cateter folosind aceeași tehnică.

Adâncimea de instalare a cateterului este determinată de repere anatomice externe și, dacă este necesar, corectată după efectuarea unei radiografii de control a cavității toracice.

În unele cazuri, în funcție de caracteristicile individuale ale anatomiei topografice ale pacienților, este necesară abaterea de la tehnica descrisă: îndepărtați rola, încercați să conduceți firul de ghidare nu cu o formă de J, ci cu un capăt drept înainte, sau utilizați un fir de ghidare cu un diametru mai subțire, întoarceți capul pacientului în direcția opusă.

Este deosebit de important să se prevină migrarea cateterului în vena jugulară internă (IJV). Această complicație face ca utilizarea unui cateter venos central să fie inacceptabilă și va necesita corectarea lui ulterioară. Pentru a preveni complicațiile, ar trebui să cereți asistentului să poziționeze degetele în zona proiecției IJV. Apoi, asistentul va putea să simtă tactil inserția firului de ghidare în venă și să o strângă cât mai jos posibil până la PV în momentul reintroducerii firului de ghidare. Pentru un diagnostic mai precis, ar trebui folosit un dispozitiv cu ultrasunete de înaltă rezoluție, care vă permite să vedeți ghidul cateterului în lumenul IJV.

Îndepărtarea PC-ului se efectuează în vestiare și nu necesită anestezie. După tratarea atentă a pielii din jurul locului de ieșire a cateterului din corpul pacientului, cateterul este îndepărtat cu degetele unei mâini în momentul expirării pacientului pentru a preveni embolia gazoasă. Imediat după aceasta, cu cealaltă mână, se efectuează presarea cu degetul a plăgii înțepate timp de 5-7 minute cu șervețele sterile din tifon umezite cu un antiseptic pentru a preveni sângerarea. Răceala este prescrisă pentru 20 de minute și repaus la pat 30-40 de minute.

Toate modelele IVPS sunt furnizate ca parte a truselor de instalare sterile (de unică folosință), incluzând o cameră port, un cateter port de 60 cm lungime cu semne de lungime, un ac cu pereți subțiri, o seringă de 10 cm3, un ghidaj cu o formă de J moale. vârf într-un dispozitiv de desfășurare, 2 încuietori de blocare, 2 ace Huber fără cateter, 1 ac Huber cu aripi de fixare și un cateter atașat, un elevator de venă, un tunel, un dilatator bougie, un introductor divizat.

Implantarea sistemelor porturi venoase

Implantarea sistemelor porturi venoase este posibilă în unitatea de operație folosind un intensificator de imagine (EOP, sau C-arm) sau în sălile de operație cu raze X.

Cu 40 de minute înainte de implantarea sistemului portuar, premedicația se efectuează în doze corespunzătoare vârstei și greutății pacienților (Promedol 2% la 0,1 ml/an de viață a pacientului, sau 0,15-0,2 mg/kg IM; Dormikum 0, 5%, 0,3-0,5 mg/kg din greutatea corporală a pacientului, i/m; difenhidramină 1%, 0,1-0,15 ml/an de viață a pacientului, i/m; atropină 0,1%, 0,1 ml/an de viață a pacientului pacientul i/m), pentru a elimina frica și anxietatea, asigură un efect sedativ și anxiolitic, reduce reflexele vagale, facilitează inducerea anesteziei și reduce secreția tractului respirator.

Setul standard de instrumente chirurgicale utilizate pentru implantarea sistemelor portuare constă dintr-un bisturiu, un suport pentru ac Gegar, pense anatomice și chirurgicale, două cleme „țânțari”, foarfece Cooper.

La efectuarea implanturilor, utilizați numai material de sutură atraumatic absorbabil 3-0 sau 4-0 (diametru 0,15 până la 0,249) mm. Acest lucru facilitează foarte mult procedura de îndepărtare a IVPS, dacă este necesar, și evită îndepărtarea suturilor cutanate dacă pacientul cade în afara observației după externare dintr-un motiv sau altul.

În sala de operație, înainte de începerea intervenției, se efectuează marcarea cu ultrasunete a venei jugulare interne din partea laterală a puncției pentru a preveni rănirea structurilor anatomice adiacente și a reduce timpul de intervenție.

Marcajele se aplică după ce se acordă pacientului poziția Trendelenburg pentru a crește diametrul venelor gâtului și a preveni embolia gazoasă imediat înainte de operație, după finalizarea manipulărilor anestezice (anestezie de inducție) și așezarea capului pacientului pe partea opusă față de puncția. Schimbarea poziției corpului pacientului după aplicarea marcajelor vaselor pe piele este inacceptabilă.

Implantarea sistemului port venos este o operație completă care trebuie efectuată sub anestezie. La copiii mai mari (> 16 ani), cu acordul acestora, este permisă implantarea sub anestezie locală cu premedicație, dar trebuie reținut că nu permite imobilitatea pacientului, provocând adesea rezistență activă din partea acestuia, însoțită de un comportament inadecvat după premedicație, contact dificil, care poate necesita o tranziție de urgență la anestezie generală.

Pentru a asigura anestezia generală, anestezia endotraheală cu sevoran (fără utilizarea relaxantelor musculare) este utilizată cu o singură injecție intravenoasă în bolus de fentanil 0,005% la 1,0 ml/an din viața pacientului înainte de intubarea traheală.

În unele cazuri, în locul unui tub endotraheal, se poate folosi o mască laringiană - un tub de respirație rigid cu un lumen larg, la capătul căruia se află o mască eliptică cu o manșetă de etanșare, a cărei umflare izolează intrarea în laringe.

Deși utilizarea sa este mai puțin traumatizantă și are avantaje cunoscute (nu este necesară laringoscopia, este exclusă posibilitatea ventilației neintenționate uni pulmonare), la implantarea sistemelor portuare, este indicat să se recurgă la intubarea traheală, întrucât masca laringiană deplasează semnificativ anatomia structurile gâtului atunci când capul pacientului este întors pe partea opusă celei selectate pentru implantare, ceea ce poate crea dificultăți în puncția și cateterizarea IJV și, de asemenea, poate împiedica intrarea amestecului de gaz în căile respiratorii. În plus, acestea din urmă sunt mai puțin protejate de aspirație atunci când se utilizează o mască laringiană.

Toți pacienții trebuie să aibă o sondă nazogastrică introdusă pentru a preveni regurgitarea conținutului gastric, care poate apărea după ce pacientul este plasat în poziția Trendelenburg. În unele cazuri, am observat scurgeri lichide și semisolide abundente prin sondele nazogastrice. Acest lucru se datorează încălcării interdicției de utilizare a alimentelor și băuturilor în ajunul operațiunii. În urma discuțiilor cu părinții pacienților, s-a stabilit că copiii au încălcat regimul fără permisiune. Acest lucru ilustrează clar necesitatea unei sonde nazogastrice.

După ce inducerea anesteziei este finalizată și se ajunge la stadiul chirurgical al anesteziei generale, începe operația.

Câmpul operator este tratat de trei ori cu soluții antiseptice și acoperit cu cearșafuri sterile. Se efectuează puncția IJV și cateterizarea acestuia conform metodei Seldinger: se introduce în lumenul acului un ghidaj către cateterul portuar (snur), se scoate acul și se introduce un dilatator bougie prin ghidaj. În cazurile în care încercările de cateterizare prin IJV nu reușesc, este permisă perforarea venei subclaviei cu abordări inferioare sau supraclaviculare din punctele Abaniak sau Yoffe.

La copiii cu vârsta sub 1 an, datorită diametrului mic, de aproximativ 0,3 cm, al venelor centrale, pentru a facilita introducerea ghidajului cateterului portuar în SVC, este convenabil să se pună PV din punctul Ioffe. Deși un astfel de acces implică, conform literaturii, un risc crescut de afectare a organelor cavității toracice datorită particularităților anatomiei topografice, evită răsucirea firului de ghidare într-un nod sau intrarea lui greșită în afluenții SVC.

Trebuie remarcat faptul că injectarea unui ac în timpul puncției IJV se efectuează perpendicular pe suprafața pielii pacientului pentru a exclude traumatismele structurilor anatomice adiacente. După perforarea IJV, seringa este înclinată la un unghi de 45 ° față de suprafața pielii pentru a facilita introducerea firului de ghidare. În timpul și după administrarea acului cu o seringă unghiul de înclinare dorit, locația acului tăiat în lumenul venei este monitorizată constant prin aspirație și producția de sânge venos.

Având în vedere că un ac cu pereți subțiri conceput pentru cateterizare conform metodei Seldinger are un diametru mare și adesea alunecă de-a lungul peretelui venos exterior sau îl zdrobește, considerăm că este potrivit în unele cazuri (localizarea adâncă a unei vene mici, mai mică de 0,5 cm). în diametru) pentru a efectua un diagnostic primar puncție vene cu un ac subțire de seringă (de căutare) de 5 sau 10 cm3. Acest lucru ajută la asigurarea că locul corect de puncție este selectat, în timp ce eșecurile în puncție cu un ac cu pereți subțiri pot duce la o schimbare nejustificată a punctului perforat.

După introducerea firului de ghidare, poziția acestuia trebuie monitorizată prin fluoroscopie intraoperatorie. Apoi pacientului i se administrează o poziție anti-Trendelenburg (capul deasupra nivelului picioarelor) pentru a reduce sângerarea de la rana prin puncție și incizia ulterioară.

La trecerea bugie-dilatatorului de-a lungul firului de ghidare în lumenul venei pentru a facilita trecerea acestuia prin grosimea pielii, se folosește următoarea tehnică: cu vârful bougie, pielea este ușor întinsă, apoi bugie este îndepărtat. , iar orificiul din piele de la locul intrării firului de ghidare este împins în afară de fălcile clemei de tip „țânțar”, ceea ce facilitează introducerea dilatatorului prin piele și formarea ulterioară a tunelului subcutanat.

În opinia noastră, această tactică este mai puțin traumatizantă decât tăierea pielii cu un bisturiu și promovează vindecarea rapidă a rănii înțepate. O atenție deosebită este acordată introducerii bugiei de-a lungul ghidajului în vas. În timpul acestei proceduri, mișcarea liberă a firului de ghidare în lumenul bugiei este monitorizată în mod constant pentru a preveni strângerea sau ruperea acestuia.

După aceea, firul de ghidare și bugia interioară sunt îndepărtate, iar cateterul port, umplut în prealabil cu soluție salină pentru a preveni embolismul aerian, este introdus în lumenul dilatatorului bougie. Imediat, sângele este aspirat cu o seringă atașată de cateterul introdus pentru a controla poziția acestuia în lumenul venei și se clătește cu 10-20 ml de ser fiziologic pentru a preveni tromboza.

După instalarea cateterului sub locul puncției în regiunea subclaviei corespunzătoare de-a lungul liniei axilare anterioare în locul unde grăsimea subcutanată este cel mai dezvoltată, se face o incizie orizontală a pielii cu lungimea de 2-4 cm, în funcție de dimensiunea camerei portului.

Cu ajutorul foarfecelor, grăsimea subcutanată este mobilizată deasupra și sub incizie. Sub incizie într-un mod contondent, folosind degetele operatorului, se formează o cavitate subcutanată - un „buzunar”. Se efectuează o hemostază minuțioasă a câmpului operator. „Buzunarul” format este tamponat cu șervețele de tifon umezite cu peroxid de hidrogen.

Cu ajutorul unui instrument special - un tunel, inclus în trusa de implantare portuară furnizată de toți producătorii, se creează un tunel subcutanat pentru cateterul care trece peste claviculă între „buzunarul” subcutanat și locul puncției venoase. Tunelul este trecut sub piele prin grăsimea subcutanată, deasupra claviculei din „buzunar” spre locul ieșirii cateterului din piele și este scos la suprafața sa în același orificiu de puncție ca și cateterul.

Atunci când se efectuează această manipulare, poziția tunelului este întotdeauna controlată cu degetele mâinii pentru a preveni rănirea de la capătul ascuțit al tunelului la organele și vasele din cavitatea toracică, cap și gât. În plus, capătul exterior al cateterului este fixat de tunel, trecut prin tunelul format și scos în „buzunarul” subcutanat. După aceea, se efectuează o aspirație de control a sângelui cu o seringă atașată la cateter și clătirea cu soluție salină.

Mai departe, în interiorul „buzunarului” se aplică două ligaturi pe fascia muşchiului pectoral mare, care sunt luate pe „suţinători”. Camera port este suspendată pe ele, ceea ce asigură fixarea sa fiabilă. Pentru a elimina aerul, camera este spălată cu soluție salină prin perforarea membranei cu o seringă cu un ac Huber drept (fără cateter).

Deoarece funcționarea cu succes a sistemului portuar este posibilă numai atunci când capătul distal al cateterului este situat în lumenul SVC deasupra locului său de confluență cu atriul drept și după finalizarea operației, nu există nicio posibilitate neinvazivă de corectare. poziția sistemului în patul venos, nivelul de introducere a vârfului distal al cateterului este determinat cu ajutorul controlului vizual.

Pentru aceasta, se efectuează fluoroscopia intraoperatorie a cavității toracice cu ajutorul unui intensificator de imagine. Cateterul port este poziționat la adâncimea dorită, tăiat și conectat la camera port. Punctul de conectare este fixat cu un lacăt special furnizat împreună cu IVPS. Apoi structura formată este scufundată în „buzunar”; se leagă ligaturile de care atârna camera babord.

Folosind penseta anatomică, poziția cateterului port în tunelul subcutanat este atent controlată pentru a evita îndoirea și răsucirea, ceea ce se întâmplă în timpul imersiei sistemului. Utilizarea pensetei anatomice în acest caz este fundamentală, deoarece dinții pensei chirurgicale pot deteriora cu ușurință cateterul neobservat de operator, ceea ce va duce la scurgerea medicamentelor introduse prin sistem în țesuturile din jur.

Pentru a fixa în siguranță joncțiunea camerei portului și cateterului, acesta este fixat cu o ligatură suplimentară, care împiedică îndoirea sistemului în acest loc.

Incizia este suturată în straturi. Un absolvent de cauciuc este lăsat pentru o zi. În IVPS, este instalat un sistem de perfuzie, constând dintr-un ac Huber cu un mic cateter echipat cu o clemă, care este, de asemenea, furnizat cu un port venos. După ce a primit flux sanguin retrograd și a spălat complet sistemul cu soluție salină, acesta este gata de utilizare. Se aplică un bandaj aseptic. La nivel local, se prescrie frigul timp de 20 de minute de 2 ori cu un interval de 15 minute.

Antibioterapie postoperatorie profilactică este prescrisă timp de 5-7 zile. Alegerea medicamentelor se face în funcție de situația clinică. Suturile cutanate sunt îndepărtate nu mai devreme de 10 zile.

Dacă este necesar (puncție complexă, multiplă a venelor centrale), a doua zi se efectuează o radiografie de control a cavității toracice a pacientului pentru a exclude pneumotoraxul.

În unele cazuri, este posibil să se folosească vena jugulară externă pentru a accesa SVC. Pentru aceasta se efectuează venesecția venei jugulare externe: se izolează, se ia pe două „suporturi”, se decupează longitudinal între ele și se leagă cu material de sutură neabsorbabil deasupra inciziei. Un cateter este introdus în venă printr-un fir de ghidare. Pentru aceasta, se folosește un elevator de vene furnizat cu IVPS. În plus, operațiunea se desfășoară conform metodei descrise mai sus.

Concluzie

O astfel de primă manipulare invazivă, precum accesul venos, poate întârzia și înrăutăți semnificativ prognosticul în tratamentul bolilor oncologice la copii. Prin urmare, este extrem de importantă creșterea alfabetizării medicilor și aderarea strictă la tehnicile care vizează prevenirea complicațiilor care pot fi evitate.

Totuși, mult depind și de materialul și baza tehnică: prezența unui intensificator de imagine, a unei mese de operație cu acționare electrică, care permite schimbarea poziției pacientului, echipament cu ultrasunete, ace Huber. Reducerea complicațiilor asociate cu perfuziile intravenoase pe termen lung este o sarcină prioritară și pe termen lung pentru medicina Federației Ruse, a cărei soluție nu numai că va îmbunătăți calitatea îngrijirii medicale, dar va economisi și fonduri bugetare. În prezent, Rusia rămâne în urma țărilor dezvoltate în ceea ce privește accesul venos de peste 30 de ani.

În concluzie, remarcăm că atragerea atenției specialiștilor, introducerea activă și popularizarea IVPS în practica oncologică pediatrică și-au avut efectul. Până în prezent, deja în mai multe clinici ruse, nu numai la nivel federal, există o experiență pozitivă de utilizare a IVPS la copiii cu diferite boli care necesită acces venos constant pe termen lung.

M.Yu. Rykov, E.V. Gyokova, V.G. Poliakov

Cateterizarea venei subclaviere deschide oportunități cu adevărat largi în tratamentul, prevenirea și îmbunătățirea calității vieții pacienților. Instalarea unui acces venos permanent aduce mai puțin disconfort și durere pacienților și facilitează efectuarea programărilor medicale de către personal.

Indicatii

Un cateter intravenos central este plasat dacă este necesar:

• în monitorizarea presiunii venoase centrale;
• administrarea pe termen lung a antibioticelor;
• nutriția parenterală pe termen lung la pacienții cronici;
• chimioterapie;
• introducerea de medicamente care provoacă flebită;
• plasmafereză și dializă;
• transfuzie de sânge, rehidratare.

Cel mai adesea, se efectuează cateterizarea venei subclaviei, deoarece este destul de mare și are acces convenabil supraclavicular sau subclaviar. Dacă, totuși, este imposibil să plasați un cateter în vena subclavie, atunci se efectuează cateterizarea venelor jugulare interne și externe sau femurale. Tehnicile posibile ale procedurii sunt descrise de M. Rosen în manualul autorului „Cateterizarea percutanată a venelor centrale”.

Metodologie

Tehnica de cateterizare a venei subclaviei presupune poziționarea pacientului pe spate astfel încât capul să fie coborât cu aproximativ 15-20 de grade față de corp. Acest lucru este necesar pentru a preveni embolia gazoasă. Mâinile sunt rugate să se întindă de-a lungul corpului și să întoarcă capul în partea opusă celei în care va fi efectuată procedura. O altă tehnică de a da corpului poziția corectă este așezarea rolei de-a lungul coloanei vertebrale în zona dintre omoplați, cu brațul întins din partea laterală a cateterismului și apăsat pe corp.

Etapele instalării unui cateter venos conform lui Seldinger: a) un vas este perforat cu un ac; b) se introduce un conductor prin ac în venă, iar acul este îndepărtat; c) un cateter este înșirat pe ghidaj; d) cateterul este introdus în vas, iar firul de ghidare este îndepărtat

Câmpul operator este prelucrat pe scară largă conform regimului sanitar și epidemiologic - de trei ori cu soluție antiseptică. În continuare, se acoperă cu un șervețel sau scutec steril astfel încât să fie izolată întreaga suprafață cu care mâna medicului este în contact. Doar locul de injectare rămâne liber. Se tratează cu un antiseptic pentru a patra oară.

Apoi se trage o soluție de novocaină în seringă și se efectuează anestezie infiltrativă a pielii și a țesutului subcutanat. Apoi novocaina intră în seringă, se atașează un ac pentru cateterizarea venei subclaviei și se efectuează o injecție între prima coastă și claviculă. Acul este îndreptat spre crestătura jugulară. Controlul pătrunderii acului în venă se realizează prin tragerea pistonului, în timp ce sângele ar trebui să apară în seringă. Seringa este deconectată și acul este ciupit cu un deget pentru a preveni embolia. Un ghidaj este introdus printr-un ac la o adâncime de 12 cm, de obicei o linie de metal sau plastic. După aceea, acul este îndepărtat. Un dilatator este introdus mai întâi prin conductor, crescând diametrul canalului dintre claviculă și coastă; nu intră în vas.

Apoi dilatatorul este îndepărtat și se efectuează cateterizarea venei subclaviei conform Seldinger - cateterul este introdus în venă de-a lungul firului de ghidare cu mișcări de răsucire, iar firul de ghidare este îndepărtat. Este monitorizată locația cateterului în venă (sângele trebuie să curgă în seringa atașată). După aceea, cateterul este spălat cu soluție izotonică pentru a preveni complicațiile sub formă de cheaguri de sânge, iar sistemul de perfuzie este conectat sau deschiderea este închisă cu un capac steril. Marginea liberă a cateterului se fixează de piele prin sutură cu ligaturi de mătase.

Set pentru cateterizarea venelor centrale conform Seldinger de jos în sus: cateter, dilatator (dilatator), ac, bisturiu, seringă, sârmă de ghidare

Astfel, un set pentru cateterizarea venoasă centrală conform Seldinger ar trebui să conțină: soluție de novocaină, heparină (5000 U/ml), antiseptice - soluție de iod și alcool 70°, o seringă de 10 ml, ace pentru injecție, un ac pentru cateterism, ac de sutură cu material de sutură, cleme și suporturi chirurgicale, șervețele sterile, scutece, material de pansament, cateter intravenos și un fir de ghidare corespunzător lumenului cateterului.

Complicații

Introducerea unui cateter în venele centrale poate fi însoțită de unele complicații - aritmii atriale și ventriculare; hematoame; pneumo- și hemotorax; perforarea venei; leziuni ale traheei, trunchiurilor nervoase, inimii.

Unele complicații pot fi tratate cu catetere Certofix de înaltă calitate. Au un vârf moale (1) din poliuretan, care previne perforarea vaselor de sânge și deteriorarea intimei. De asemenea, scara (2) pentru determinarea lungimii secțiunii intracorporale a cateterului. Acestea sunt realizate dintr-un material radioopac, care permite controlul cu raze X al plasării acestuia în vas. Dacă există mai multe canale, acestea sunt codificate cu culori (3) pentru a identifica canalele distale, medii și proximale. Pe lângă aripile de fixare, fiecare canal are o clemă mobilă (4) - un fixator, care evită răsucirea sau deplasarea cateterului. Există, de asemenea, un sistem de auto-închidere (5), care reduce riscul de embolism aerian sau scurgere de sânge.

Alternativă

În practica mondială, a existat o tendință de a se îndepărta de cateterizarea marilor vene. Aproape toate sarcinile terapiei intravenoase pot fi rezolvate mai sigur prin cateterizarea venei periferice.

Această metodă este practic necomplicată atunci când este instalată și întreținută corespunzător.

Cateterizarea venelor periferice vă permite să administrați medicamente pe care pacientul nu le poate lua pe cale orală, dozați cu precizie concentrația medicamentului în sânge; efectuați cursuri frecvente de terapie intravenoasă; injectați droguri într-un flux, controlați tensiunea arterială; efectuează nutriția și rehidratarea parenterală.

În plus, puteți selecta un loc pe corpul pacientului în care dispozitivul nu va aduce disconfort și, dacă este necesar, locația acestuia poate fi schimbată. Cateterizarea venelor periferice se efectuează pe vase mari din secțiuni drepte ale corpului. De regulă, aceste vene sunt situate în interiorul sau în exteriorul antebrațului (cel mai adesea vorbim despre vena cubitală din fosa cubitală), iar dacă sunt inaccesibile, atunci folosesc vasele metacarpului sau dorsului piciorului, temporal. vene la sugari.

Una dintre sarcinile principale este selectarea corectă a diametrului cateterului pentru puncția intravenoasă. Utilizați cea mai mică dimensiune adecvată scopului medical.

Algoritm de acțiuni la plasarea unui cateter venos periferic

Predeterminați locația cateterului. Se aplică un garou deasupra acestui loc, iar când venele sunt pline, se selectează un vas potrivit pentru procedură. Tratați pielea cu un antiseptic, frecând în direcția garoului. Luați un ac de ghidare și intrați în piele la un unghi de 15 grade și o dată într-o venă - în paralel. Verificați prezența în vas prin apariția sângelui în camera de control. Acul ghidajului este tras spre el însuși, iar cateterul este mutat din ac în venă. Scoateți garoul. Orificiul de admisie este fie închis cu un capac steril, fie este conectat un set de perfuzie. Se fixează pe piele prin lipirea aripilor aparatului cu o ghips specială. Pentru a preveni tromboza, cateterul este spălat cu soluție izotonă prin orificiul de injecție superior.

Cateter venos periferic dezasamblat și asamblat A. și asamblat B.: 1-ac de ghidare, 2 dop steril, 3 capace, 4 cateter, 5 orificii superioare

Complicații

Deși această procedură este mai ușoară din punct de vedere tehnic, pot apărea complicații și sub forma unui hematom, puncție arterială, flebită / tromboflebită și introducerea unei soluții în țesuturile perivasculare.

Cateterismul arterial

Scopul acestei proceduri este diferit de cel al cateterismului venos central. Oferind acces constant la partea arterială a sistemului circulator cu ajutorul unui cateter, tensiunea arterială și compoziția gazelor pot fi controlate dinamic.

Cele mai precise citiri pot fi obținute cu cateterizarea arterei femurale, mai ales dacă apare hipotensiune arterială severă. Dacă nu există hipotensiune arterială severă, atunci este foarte posibil să plasați un cateter în artera radială. Dar mai întâi, trebuie efectuat un test pentru a evalua dezvoltarea patului vascular de bypass. Dacă nu este suficient, atunci acest loc de instalare ar trebui abandonat, deoarece departamentele situate sub dispozitiv nu vor fi aprovizionate suficient cu sânge și suferă de hipoxie.

Un cateter arterial poate fi, de asemenea, plasat peste un fir de ghidare folosind metoda Seldinger. Este realizat dintr-un material compatibil cu țesuturile și sângele, are o suprafață netedă care previne formarea cheagurilor de sânge și un fiting de blocare pentru alinierea cu sistemul Luer

Protocolul de cateterizare presupune utilizarea unui cateter cu ac de calibrul 20 G. Procedura se desfășoară în condiții aseptice. Locul de puncție este anesteziat și o canulă cu ac este introdusă în arteră sub controlul cu degetul al undei de puls. Când este poziționat corect, un firicel stacojiu de sânge bate de la capătul deschis în timp până la puls. Se scoate acul, iar dispozitivul rămâne în vas, se clătește cu soluție izotonică și se atașează un aparat de monitorizare a presiunii. Astfel, se înregistrează curba arterială. Cateterul poate fi suturat pe piele sau fixat cu un bandaj care limitează flexia încheieturii mâinii și ține sistemul în siguranță.

Complicații

Ca și în cazul oricărui tip de cateterism, sunt posibile sângerări, afectarea vaselor, tromboza arterială, aerul și tromboembolismul, spasmul, ischemia și necroza tisulară și un proces infecțios.

Pentru a preveni necroza la degete, trebuie să le monitorizați alimentarea cu sânge utilizând pulsoximetrie printr-un senzor situat pe degetul arătător.

Îngrijirea cateterului

Prevenirea complicațiilor cu un cateter venos subclavian sau periferic instalat merge în mai multe direcții.

• Luptă împotriva trombozei vasculare. La fiecare 4-6 ore, cateterul trebuie spălat cu ser fiziologic cu adaos de heparină.
• Prevenirea infecției în jurul orificiului de admisie. În primul rând, procedura se efectuează conform regulilor operației, iar în al doilea rând, pielea din jurul locului de puncție este tratată în fiecare zi cu o soluție de alcool sau Lugol, este posibil să se alterneze cu tratamentul cu o soluție de cloramină sau boric. acid.
• Prevenirea leziunilor vasculare din deplasarea cateterului.
• Prevenirea emboliei aeriene cu presiune venoasă negativă.

Tehnica corectă de cateterizare a venelor și arterelor, precum și îngrijirea de calitate, permit cateterelor să rămână în corpul pacientului pentru o perioadă lungă de timp și în siguranță și oferă o gamă completă de măsuri de tratament.

Un cateter venos central (CVC) nu este necesar la pacienții treji cu circulație stabilă și la pacienții care nu primesc soluții cu osmolaritate ridicată. Înainte de a plasa un astfel de cateter, este necesar să cântăriți toate complicațiile și riscurile posibile. În acest articol, ne vom uita la modul în care se efectuează cateterizarea venoasă centrală.

Alegerea unei locații

La alegerea locului de instalare a cateterului (puncție), în primul rând se ține cont de experiența lucrătorului sanitar. Uneori se ia în considerare tipul de intervenție chirurgicală, natura leziunii și caracteristicile anatomice. În special, pentru pacienții de sex masculin, un cateter este plasat în zona venei subclaviei (pe măsură ce le crește barba). Dacă pacientul are presiune intracraniană ridicată, nu plasați un cateter în vena jugulară, deoarece acest lucru poate bloca fluxul de sânge.

Venele safene axilare, mediale și laterale ale brațelor sunt considerate locuri de puncție alternative, în care poate fi introdus și un cateter central. Cateterele PICC sunt o categorie specială. Se instalează într-o venă a umărului sub control ecografic și este posibil să nu se modifice timp de câteva luni, fiind, de fapt, un port alternativ. Complicațiile de un anumit tip sunt tromboza și tromboflebita.

Indicatii

Cateterizarea venoasă centrală se efectuează pentru următoarele indicații:

• Necesitatea de a administra pacientului soluții hiperosmolare (mai mult de 600 mosm/l).
• Control hemodinamic - măsurarea presiunii venoase centrale (CVP), monitorizare hemodinamică PICCO. Măsurarea CVP singură nu este o indicație pentru plasarea cateterului, deoarece măsurătorile nu dau un rezultat precis.
• Măsurarea nivelului de saturație a sângelui cu dioxid de carbon (în cazuri individuale).
• Utilizarea catecolaminelor și a altor substanțe care irită venele.
• Tratament cu perfuzie pe termen lung, mai mult de 10 zile.
• Dializă venoasă sau hemofiltrare venoasă.
• Prescrierea terapiei prin perfuzie pentru starea proastă a venelor periferice.

Contraindicatii

Contraindicațiile pentru plasarea cateterului sunt:

• Leziune infecțioasă în zona puncției.
• Tromboza venei în care urmează să fie introdus cateterul.
• Coagulare afectată (condiție după insuficiență sistemică, anticoagulare). În acest caz, este posibilă instalarea unui cateter în venele periferice ale brațelor sau ale coapsei.

Selectarea site-ului și precauții

Înainte de cateterizarea venei centrale, este necesar să urmați câteva reguli:

• Precauții: folosirea mănușilor sterile, mască, șapcă, halat steril și șervețele, o atenție deosebită trebuie acordată dezinfectării pielii.
• Poziția pacientului: poziția cu capul în jos este cea mai bună, deoarece aceasta facilitează introducerea cateterului în venele jugulare și subclaviere. De asemenea, reduce riscul de a dezvolta o embolie pulmonară. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că o astfel de poziție a corpului poate provoca o creștere a presiunii intracraniene. Un set pentru cateterismul venos central conform lui Seldinger este discutat mai jos.

Restricții

Alegerea locului de puncție este un pas important în procedură și implică următoarele restricții:

Îngrijirea cateterului

Trebuie evitate deconectarea și manipularea sistemului. Îndoirile și condițiile insalubre ale cateterului sunt inacceptabile. Sistemul este fixat în așa fel încât să nu existe deplasări în zona de puncție. Dezvoltarea complicațiilor și riscul de apariție a acestora trebuie verificate zilnic. Cea mai bună opțiune este aplicarea unui bandaj transparent pe locul de inserare a cateterului. Cateterul trebuie îndepărtat de urgență în cazul unei infecții sistemice sau locale în timpul cateterizării venei centrale.

Standarde de igienă

Pentru a evita îndepărtarea urgentă a cateterului, este necesară respectarea strictă a standardelor de igienă și asepsie în timpul instalării acestuia. Dacă CVC a fost instalat la locul accidentului, atunci acesta este îndepărtat după ce pacientul este livrat la spital. Este necesar să excludeți orice manipulări inutile cu cateterul și să respectați regulile de asepsie atunci când luați sânge și injecții. Deconectarea cateterului de la setul de perfuzie necesită dezinfectarea vârfului CVC cu o soluție specială. Utilizați pansamente și dopuri sterile de unică folosință pentru supapa cu 3 căi, minimizați teesurile și conexiunile și monitorizați cu strictețe nivelul proteinelor din sânge, al leucocitelor și al fibrinogenului pentru a evita infecția.

Urmând toate aceste reguli, nu puteți schimba des cateterul. După îndepărtarea CVC, seringa este trimisă pentru o examinare specială, chiar dacă nu există simptome de infecție.

Înlocuire

Durata șederii acului de cateterism venos central nu este reglementată, depinde de susceptibilitatea pacientului la infecții și de răspunsul organismului la introducerea CVC. Dacă cateterul este introdus într-o venă periferică, atunci este necesară înlocuirea la fiecare 2-3 zile. Dacă este introdus într-o venă centrală, cateterul este îndepărtat la primele simptome de sepsis sau febră. Seringa, scoasă în condiții sterile, este trimisă pentru examinare microbiologică. Dacă necesitatea înlocuirii CVC apare în primele 48 de ore și nu există iritații sau semne de infecție la punctul de puncție, se introduce un nou cateter folosind metoda Seldinger. Respectând toate prescripțiile de asepsie, cateterul se trage înapoi cu câțiva centimetri, astfel încât, împreună cu seringa, să rămână în continuare în vas și numai după aceea se scoate seringa. După ce mănușile sunt schimbate, un fir de ghidare este introdus în lumen și cateterul este îndepărtat. Apoi, se introduce și se fixează un nou cateter.

Posibile complicații

După procedură, sunt posibile următoarele complicații:

• Pneumotorex.
• Hematom, hemomediastin, hemotorax.
• Puncție arterială cu risc de deteriorare a integrității vaselor. Hematoame și sângerări, accidente vasculare cerebrale, fistule arteriovenoase și sindromul Horner.
• Embolie pulmonară.
• Puncția vaselor limfatice cu chilomediastin și chilotorax.
• Poziția incorectă a cateterului în venă. Infuzotorax, cateter în spațiul pleural sau prea adânc în ventricul, sau atriul drept, sau direcția greșită a CCV.
• Leziuni ale nervilor brahiali sau frenici sau vagi, ganglion stelat.
• Sepsis și infecție cu cateter.
• Tromboza venoasă.
• Încălcarea ritmului cardiac în timpul avansării cateterului pentru cateterizarea venelor centrale conform lui Seldinger.

Instalarea CVC

Există trei zone principale pentru plasarea cateterului venos central:

Un tehnician calificat ar trebui să poată plasa un cateter în cel puțin două dintre aceste vene. Ghidarea cu ultrasunete este deosebit de importantă pentru cateterismul venos central. Acest lucru va ajuta la localizarea venei și la identificarea structurilor asociate cu aceasta. Prin urmare, este important să poți folosi aparatul cu ultrasunete ori de câte ori este posibil.

Sterilitatea trusei de cateterism venos central este de cea mai mare importanță pentru a minimiza riscul de infecție. Pielea trebuie tratată cu antiseptice speciale, locul de injectare trebuie acoperit cu șervețele sterile. Sunt strict necesare halate și mănuși sterile.

Capul pacientului este coborât în ​​jos, ceea ce permite umplerea venelor centrale, mărindu-le volumul. Această poziție facilitează procesul de cateterizare, minimizează riscul de embolie pulmonară în timpul procedurii în sine.

Vena jugulară internă este cel mai frecvent utilizată pentru plasarea cateterului venos central. Acest tip de acces reduce riscul de pneumotorax (comparativ cu cateterismul subclavian). În plus, în caz de sângerare, se oprește prin prinderea venei prin hemostaza de compresie. Cu toate acestea, acest tip de cateter este incomod pentru pacient, poate disloca firele stimulatorului cardiac temporar.

Actiuni de protocol

Protocolul de cateterism venos central presupune următorii pași:

Accesul la vena subclavie

Instalarea unui cateter este utilizată atunci când nu există acces la gâtul pacientului. Acest lucru este posibil cu stop cardiac. Cateterul instalat în acest loc este situat în partea din față a pieptului, este convenabil să lucrați cu el, nu provoacă neplăceri pacientului. Dezavantajele acestui tip de acces sunt riscul mare de a dezvolta pneumotorax și incapacitatea de a fixa vasul dacă este deteriorat. Dacă nu a fost posibil să introduceți cateterul pe o parte, nu puteți încerca imediat să îl introduceți pe cealaltă, deoarece acest lucru crește dramatic riscul de a dezvolta pneumotorax.

Instalarea unui cateter implică următorii pași:

• Există un punct la vârful marginii rotunjite a claviculei între o treime din medial și două treimi din lateral.
• Locul de injectare este situat la 2 centimetri sub acest punct.
• Apoi, se administrează anestezie și se anestezie atât locul de puncție, cât și zona claviculei din jurul punctului inițial.
• Acul de cateterism se introduce la fel ca pentru anestezie.
• De îndată ce capătul acului este sub claviculă, trebuie să-l întoarceți în punctul inferior al crestăturii jugulare a sternului.

Accesul prin este folosit mai ales în cazuri de urgență, deoarece ajută la intrarea într-o venă mare pentru manipulări ulterioare. În plus, cu acest tip de acces, este ușor să opriți sângerarea prin prinderea venei. Acest acces vă permite să puneți un stimulator cardiac temporar. Principala complicație a acestui tip de cateterism este riscul mare de infecție și imobilitatea necesară a pacientului.

Cum se introduce cateterul?

Cateterul se instalează după cum urmează:

• Pacientul este în poziție orizontală. Piciorul este întors și așezat în lateral.
• Zona inghinală este bărbierită, pielea este tratată cu un antiseptic și acoperită cu șervețele sterile.
• Artera femurală se palpează peste pliul de la baza piciorului.
• Zona în care este introdus cateterul este anesteziată.
• Acul se introduce la un unghi de 30-45 de grade.
• Viena este de obicei situată la o adâncime de aproximativ 4 cm.

Cateterismul venos central este o procedură medicală complexă și periculoasă. Ar trebui efectuată numai de un specialist experimentat și calificat, deoarece o greșeală în acest caz poate costa viața și sănătatea pacientului.

Ce este inclus în trusa de cateterism venos central cu 2 benzi?

Trusele de instalare sterile (de unică folosință) includ o cameră port, un cateter port, un ac cu pereți subțiri, o seringă de 10 cm 3, două dispozitive de fixare, un ghidaj cu vârf moale în J într-un dispozitiv de desfășurare, două ace Huber fără cateter , un elevator de venă, un ac Huber cu aripi de fixare și cateter atașat, dilatator bougie, tuneler, introductor split.

Trusă de cateterizare venoasă centrală

Setul este destinat cateterizării după metoda Seldinger. Poate fi necesară administrarea de medicamente pe termen lung, nutriția parenterală, monitorizarea invazivă a tensiunii arteriale.

Set cunoscut pentru cateterismul venos central "Certofix".

Ca parte a setului, puteți vedea:

• Cateter radioopac din poliuretan cu extensii cu clips.
• Igluul lui Seldinger (introductor).
• Conductorul este drept nailon.
• Dilatator (dilatator).
• Atașament suplimentar pentru fixarea pe pielea pacientului.
• Dop cu membrană de injecție.
• Clemă mobilă.

Trusa de cateterizare venoasă centrală Certofix este cea mai utilizată.

Cateterizarea venoasă (centrală sau periferică) este o manipulare care vă permite să oferiți acces venos complet la fluxul sanguin la pacienții care necesită perfuzii intravenoase pe termen lung sau continue, precum și pentru a oferi îngrijiri de urgență mai rapide.

Cateterele venoase sunt centrale și periferice,în consecință, primele sunt folosite pentru a perfora venele centrale (subclavie, jugulară sau femurală) și pot fi instalate doar de un resuscitator-anestezist, în timp ce ultimele sunt introduse în lumenul venei periferice (ulnare). Ultima manipulare poate fi efectuată nu numai de un medic, ci și de o asistentă sau un anestezist.

Cateter venos central este un tub flexibil lung (aproximativ 10-15 cm), care este ferm instalat în lumenul unei vene mari. În acest caz, se asigură un acces special, deoarece venele centrale sunt situate destul de adânc, în contrast cu venele safene periferice.

Cateter periferic reprezentat de un ac gol mai scurt cu un ac subțire de stilt situat în interior, care perforează pielea și peretele venos. Ulterior, acul de stilt este îndepărtat și un cateter subțire rămâne în lumenul venei periferice. Accesul la vena safenă nu este de obicei dificil, așa că procedura poate fi efectuată de o asistentă.

Avantajele și dezavantajele tehnicii

Avantajul incontestabil al cateterismului este implementarea accesului rapid la fluxul sanguin al pacientului. În plus, atunci când cateterul este introdus, necesitatea puncției venoase zilnice este eliminată în scopul perfuziei intravenoase prin picurare. Adică, este suficient ca pacientul să introducă un cateter o dată în loc să fie nevoit să „înțepe” din nou vena în fiecare dimineață.

De asemenea, avantajele includ activitatea și mobilitatea suficientă a pacientului cu cateterul, deoarece pacientul se poate mișca după perfuzie și nu există restricții privind mișcarea mâinii cu cateterul instalat.

Printre deficiențe, se poate remarca imposibilitatea prezenței pe termen lung a cateterului în vena periferică (nu mai mult de trei zile), precum și riscul de complicații (deși extrem de scăzut).

Indicații pentru introducerea unui cateter într-o venă

Adesea, în condiții de urgență, accesul la patul vascular al pacientului este imposibil prin alte metode din mai multe motive (șoc, colaps, tensiune arterială scăzută, vene colapsate etc.). În acest caz, pentru a salva viața unui pacient serios, este necesar să se administreze medicamente pentru ca acestea să intre imediat în sânge. Și aici intervine cateterismul venos central. În acest fel, principala indicație pentru plasarea unui cateter în vena centrală este acordarea de îngrijiri de urgență și de urgențăîn condițiile unității sau secției de terapie intensivă, unde se efectuează terapia intensivă pentru pacienții cu boli grave și tulburări ale funcțiilor vitale.

Uneori, cateterizarea venei femurale poate fi efectuată, de exemplu, dacă medicii efectuează (ventilație artificială + compresii toracice), iar un alt medic oferă acces venos și nu interferează cu colegii săi cu manipulări pe piept. De asemenea, cateterizarea venei femurale poate fi încercată într-o ambulanță când venele periferice nu pot fi găsite, iar administrarea medicamentului este necesară în regim de urgență.

cateterizare venoasă centrală

În plus, există următoarele indicații pentru plasarea unui cateter venos central:

• Chirurgie pe cord deschis folosind un aparat inimă-plămân (AIC).
• Accesul la sânge la pacienții critici aflați în terapie intensivă și terapie intensivă.
• Instalarea unui stimulator cardiac.
• Introducerea sondei în camerele cardiace.
• Măsurarea presiunii venoase centrale (CVP).
• Efectuarea de studii de contrast cu raze X ale sistemului cardiovascular.

Instalarea unui cateter periferic este indicată în următoarele cazuri:

• Inițierea timpurie a terapiei cu perfuzie în stadiul asistenței medicale de urgență. Când un pacient este internat într-un spital cu un cateter deja instalat, tratamentul este continuat, economisind astfel timp pentru fixarea unui picurător.
• Instalarea unui cateter pentru pacienții care plănuiesc perfuzii abundente și/sau non-stop de medicamente și soluții medicale (soluție salină, glucoză, soluție Ringer).
• Perfuzii intravenoase pentru pacienții dintr-un spital chirurgical, când o intervenție chirurgicală poate fi necesară în orice moment.
• Utilizarea anesteziei intravenoase pentru intervenții chirurgicale minore.
• Instalarea unui cateter pentru femeile aflate în travaliu la începutul travaliului, astfel încât să nu existe probleme cu accesul venos în timpul travaliului.
• Necesitatea prelevării multiple de sânge venos pentru cercetare.
• Transfuzii de sânge, în special cele multiple.
• Imposibilitatea hrănirii pacientului prin gură, iar apoi cu ajutorul unui cateter venos, este posibil să se efectueze nutriția parenterală.
• Rehidratare intravenoasă pentru deshidratare și modificări electrolitice la pacient.

Contraindicații pentru cateterismul venos

Instalarea unui cateter venos central este contraindicată dacă pacientul prezintă modificări inflamatorii la nivelul pielii regiunii subclaviei, în caz de tulburări de sângerare sau leziuni ale claviculei. Datorită faptului că cateterizarea venei subclaviei poate fi efectuată atât pe dreapta, cât și pe stânga, prezența unui proces unilateral nu va interfera cu instalarea cateterului pe partea sănătoasă.

Dintre contraindicațiile pentru un cateter venos periferic, se poate observa că pacientul are o venă cubitală, dar, din nou, dacă este nevoie de cateterism, atunci manipularea poate fi efectuată pe un braț sănătos.

Cum se desfășoară procedura?

Nu este necesară pregătirea specială pentru cateterizarea venelor centrale și periferice. Singura condiție atunci când începeți să lucrați cu un cateter este respectarea deplină a regulilor de asepsie și antiseptice, inclusiv tratamentul mâinilor personalului care instalează cateterul și un tratament amănunțit al pielii în zona în care va fi puncția venoasă. executat. Pentru a lucra cu un cateter, desigur, este necesar cu ajutorul instrumentelor sterile - un set pentru cateterizare.

Cateterismul venos central

Cateterizarea venei subclaviei

În timpul cateterizării venei subclaviei (cu „subclavie”, în argoul anestezilor), se efectuează următorul algoritm:

Video: Cateterizarea venei subclaviei - Video de antrenament

Cateterismul venei jugulare interne

cateterismul venei jugulare interne

Cateterizarea venei jugulare interne este ușor diferită ca tehnică:

• Poziția pacientului și ameliorarea durerii sunt aceleași ca și pentru cateterizarea venei subclaviei,
• Medicul, aflat la capul pacientului, determină locul puncției - un triunghi format din picioarele mușchiului sternocleidomastoidian, dar la 0,5-1 cm spre exterior de marginea sternală a claviculei,
• Acul se introduce la un unghi de 30-40 de grade spre buric,
• Restul pașilor în manipulare sunt la fel ca în cateterizarea venei subclaviei.

Cateterizarea venei femurale

Cateterizarea venei femurale diferă semnificativ de cele descrise mai sus:

1. Pacientul este așezat pe spate cu coapsa extinsă spre exterior,
2. Măsurați vizual distanța dintre coloana iliacă anterioară și simfiza pubiană (simfiza pubiană),
3. Valoarea rezultată este împărțită la trei treimi,
4. Găsiți granița dintre treimea interioară și cea medie,
5. Determinați pulsația arterei femurale în fosa inghinală în punctul obținut,
6. Vena femurală este situată cu 1-2 cm mai aproape de organele genitale,
7. Accesul venos se realizeaza folosind un ac si un fir de ghidare la un unghi de 30-45 de grade spre buric.

Video: Cateterizare venoasă centrală - Film instrucțional

Cateterizarea venelor periferice

Dintre venele periferice, cele mai preferate din punct de vedere al puncției sunt venele laterale și mediale ale antebrațului, vena ulnară intermediară și vena de pe dosul mâinii.

cateterizarea venelor periferice

Algoritmul pentru introducerea unui cateter într-o venă a brațului este următorul:

• După tratarea mâinilor cu soluții antiseptice, este selectat cateterul necesar. De obicei, cateterele sunt marcate în funcție de dimensiune și au culori diferite - violet în cele mai scurte catetere cu un diametru mic și portocaliu în cele mai lungi cu un diametru mare.
• Un garou este aplicat pe umărul pacientului deasupra locului de cateterism.
• Pacientului i se cere să „lucreze” pumnul prin strângerea și desfacerea degetelor.
• După palparea venei, pielea este tratată cu un antiseptic.
• Puncția pielii și a venelor se efectuează cu un ac stiletto.
• Acul stiletto este scos din venă în timp ce canula cateterului este introdusă în venă.
• Apoi, un sistem de perfuzie intravenoasă este conectat la cateter și se efectuează perfuzia de soluții medicinale.

Video: puncția și cateterizarea venei cubitale

Îngrijirea cateterului

Pentru a minimiza riscurile de complicații, cateterul trebuie îngrijit corespunzător.

În primul rând, un cateter periferic trebuie plasat timp de cel mult trei zile. Adică, cateterul poate sta în venă nu mai mult de 72 de ore. Dacă pacientul necesită perfuzie suplimentară de lichide, primul cateter trebuie îndepărtat și al doilea plasat pe celălalt braț sau venă. Spre deosebire de periferice, un cateter venos central poate rămâne în venă până la două până la trei luni, dar sub rezerva înlocuirii săptămânale a cateterului cu unul nou.

În al doilea rând, dopul de pe cateter trebuie spălat cu soluție heparinizată la fiecare 6-8 ore. Acest lucru este pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge în lumenul cateterului.

În al treilea rând, orice manipulare cu cateterul trebuie efectuată în conformitate cu regulile de asepsie și antiseptice - personalul trebuie să își manipuleze mâinile cu atenție și să lucreze cu mănuși, iar locul de cateterizare trebuie protejat cu un bandaj steril.

În al patrulea rând, pentru a preveni tăierea accidentală a cateterului, este strict interzisă folosirea foarfecelor atunci când lucrați cu cateterul, de exemplu, pentru a tăia tencuiala adezivă cu care bandajul este fixat pe piele.

Regulile enumerate atunci când lucrați cu un cateter pot reduce semnificativ incidența complicațiilor tromboembolice și infecțioase.

Sunt posibile complicații în timpul cateterismului venos?

Datorită faptului că cateterizarea venelor este o intervenție în corpul uman, este imposibil de prezis cum va reacționa organismul la această intervenție. Desigur, marea majoritate a pacienților nu prezintă complicații, dar în cazuri extrem de rare acest lucru este posibil.

Deci, la instalarea unui cateter central, complicațiile rare sunt afectarea organelor învecinate - artera subclavie, carotidă sau femurală, plexul brahial, perforarea (perforarea) cupolei pleurale cu pătrunderea aerului în cavitatea pleurală (pneumotorax), deteriorarea traheei. sau esofag. Embolia aeriană - pătrunderea bulelor de aer din mediu în fluxul sanguin aparține acestui tip de complicații. Prevenirea complicațiilor este un cateterism venos central corect din punct de vedere tehnic.

La instalarea atât a cateterelor centrale cât și periferice, complicațiile tromboembolice și infecțioase sunt formidabile.În primul caz, este posibilă și dezvoltarea trombozei, în al doilea - inflamație sistemică până la (intoxicație cu sânge). Prevenirea complicațiilor este observarea atentă a zonei de cateterizare și îndepărtarea în timp util a cateterului la cele mai mici modificări locale sau generale - durere de-a lungul venei cateterizate, roșeață și umflare la locul puncției, creșterea temperaturii corpului.

În concluzie, trebuie menționat că în majoritatea cazurilor, cateterizarea venelor, în special a venelor periferice, trece fără urmă pentru pacient, fără complicații. Dar valoarea terapeutică a cateterismului este greu de supraestimat, deoarece un cateter venos permite cantitatea de tratament care este necesară pacientului în fiecare caz individual.