Fistula arteriovenoasă pentru hemodializă. Acces vascular pentru hemodializă Acces vascular permanent pentru hemodializă

08.03.2020

Tratament

Hemodializa este o procedură de purificare a sângelui la pacienții ale căror rinichi nu pot face față acestei funcții. O fistula este o fistula naturală sau creată artificial, adică un canal care leagă orice cavitate sau cavitate a corpului de mediul extern. O fistula arteriovenoasa pentru hemodializa este o fistula artificiala care este necesara pentru a intra in sistemul sanguin. Esența operației se reduce la faptul că artera este conectată direct la venă, din cauza căreia vasul se îngroașă și devine mai ușor să o conectați la dispozitivul de purificare a sângelui („rinichi artificial”).

Indicații pentru intervenția chirurgicală

Cea mai frecventă indicație pentru hemodializă este insuficiența renală cronică. De asemenea, este necesar pentru otrăvirea cu toxine sau otrăvuri. La o persoană sănătoasă, rinichii funcționează ca un fel de filtru, controlează cantitatea de apă din corp și curăță sângele de toxine. În 5 minute, absolut tot sângele trece prin rinichi, care circulă prin patul vascular. În timpul zilei, rinichii reușesc să filtreze peste 180 de litri de sânge, iar toxinele sunt excretate în urină.

În cazul insuficienței renale cronice, sângele trebuie filtrat artificial, deoarece corpul pacientului nu poate face față acestei sarcini. În acest scop, au fost dezvoltate dispozitive speciale. În dializa cronică, adică pacientul este conectat în mod regulat la dispozitiv, este necesar să aveți acces constant la patul vascular. Pentru aceasta, se efectuează operații simple pentru a crea o fistulă, care vă va permite să obțineți cantitatea maximă de sânge pentru curățare.

Tehnica de operare

Pacientul trebuie să fie supus unui examen medical complet înainte de operație. Medicii acordă atenție nu numai stării rinichilor și a sistemului urinar, ci iau și sânge pentru analiză, examinează inima și vasele de sânge. Fistula pentru hemodializă este localizată pe antebraț, iar operația în sine are loc în mai multe etape.

Procedura se efectuează sub anestezie locală. După aceea, locul de acces operativ este dezinfectat.
Apoi, se face o incizie cutanată pe antebraț, artera este expusă, ligată și toate ramurile sale laterale sunt blocate.
Chirurgul lucrează apoi cu vena la 4-5 cm de arteră. Cu el, trebuie să faceți aceleași manipulări ca și cu artera.
Apoi, aceste două nave trebuie cusute împreună. Pentru a face acest lucru, faceți o mică incizie longitudinală (2-2,5 cm), astfel încât o sutură să poată fi plasată pe marginile vaselor.
La sfârșitul operației, rana este suturată în straturi și acoperită cu un bandaj.

După procedură, timpul ar trebui să treacă până la formarea fistulei. În prima săptămână, pacientul trebuie să fie în spital, astfel încât medicii să-l poată monitoriza constant. Descărcarea are loc de obicei în ziua 7-10, dar după aceea pacientul vine la spital pentru examinare. Hemodializa utilizând o fistulă poate fi efectuată nu mai devreme de o lună după operație.

Îngrijirea postoperatorie

O fistulă arteriovenoasă maturizată arată ca un abces pe antebraț. Dacă este manipulat corect, poate dura mulți ani și chiar decenii fără complicații. Pentru a face acest lucru, pacientul trebuie să se obișnuiască și să urmeze câteva prescripții:

nu strângeți mâna pe care se află fistula (nu dormi pe ea, nu purtați bijuterii sau îmbrăcăminte cu mâneci strânse);
excludeți activitatea fizică (în viața de zi cu zi vă puteți folosi mâna, dar sportul va fi contraindicat);
nu măsurați presiunea asupra acestui braț;
ascultați zgomotul ─ trebuie să fie la fel tot timpul;
dacă este posibil, nu provocați creșteri ale tensiunii arteriale.

Trebuie să înțelegeți că, în cazul oricăror patologii, trebuie să consultați un medic. Dacă natura murmurului de sânge din fistulă s-a modificat sau sângerarea nu se oprește mult timp după dializă, pacientul trebuie examinat. O creștere a temperaturii locale ar trebui să fie, de asemenea, un motiv de îngrijorare - acest fapt indică prezența inflamației. Această situație poate apărea dacă igiena nu este menținută, mai ales după dializă.

Pacientul trebuie să-și aducă în permanență mâna la ureche și să asculte zgomotul. Ar trebui să fie extras, constant și ritmic. Acest sunet seamănă cu activitatea mecanismelor și se formează atunci când sângele curge prin vene. Orice perturbare a acestui sunet este un motiv pentru a merge la un medic. Scăderea audibilității sau absența completă a sunetelor indică formarea de cheaguri de sânge, care trebuie îndepărtate chirurgical.

La început, mulți pacienți se tem să atingă fistula și să folosească mâna, dar apoi se obișnuiesc cu noul mod de viață. Puteți și ar trebui să o atingeți ─ acesta este singurul mod în care puteți simți mișcarea sângelui prin vasele conectate și puteți controla temperatura locală.

Nu vă fie teamă că încărcăturile ușoare de uz casnic vor fi dăunătoare. Dimpotrivă, mișcarea moderată va preveni stagnarea sângelui și va menține fistula în stare de funcționare pentru o lungă perioadă de timp.

Fistula arteriovenoasă are avantaje față de alte metode

Fistula arteriovenoasă nu este singura modalitate de a avea acces la patul vascular pentru hemodializă. De asemenea, folosesc fistule artificiale, catetere subclaviene sau femurale. Există, de asemenea, o metodă de dializă peritoneală, care nu necesită acces la vase. Lichidul steril este turnat printr-un tub-cateter special direct în cavitatea abdominală și, în acest caz, peritoneul acționează ca un filtru. Apoi soluția este aruncată.

Cu toate acestea, o fistulă arteriovenoasă este considerată cea mai bună opțiune pentru pacient și, dacă există mai multe opțiuni, este aleasă. Există mai multe motive pentru aceasta:

Pentru a crea o fistulă, se iau țesuturile proprii ale pacientului, care nu pot provoca respingere sau alergii, spre deosebire de materialele artificiale.
Fistula este localizată chiar sub piele și este ușor de utilizat pentru a avea acces la sânge.
Riscul de infecție, precum și formarea de cheaguri de sânge, cu această metodă este minim.
Aceeași fistula poate dura mulți ani dacă este îngrijită corespunzător.

Rezultatul tratamentului depinde nu numai de hemodializă, ci și de responsabilitatea pacientului însuși. Fistula arteriovenoasă este una dintre cele mai blânde și accesibile opțiuni pentru insuficiența renală cronică. Comparativ cu alte metode de purificare a sângelui și de intervenție chirurgicală de transplant de rinichi, această procedură este cea mai sigură.

Dezavantaje și posibile complicații

Din păcate, această metodă nu este potrivită pentru toți pacienții. Dacă pacientul are tensiune arterială scăzută sau anemie, după suturarea vaselor, este posibil ca fistula să nu se formeze. În acest caz, va fi imposibil să obțineți acces la navă printr-o fistulă care nu funcționează. Dezavantajele includ durata de maturare a fistulei. Prima hemodializă poate fi efectuată doar la o lună după operație.

Complicațiile sunt rare. Printre acestea sunt posibile:

formarea unui anevrism (extinderea pereților vaselor de sânge cu pericol de rupere);
scăderea sau pierderea sensibilității mâinilor;
alimentarea insuficientă cu oxigen a miocardului;
compresia nervului carpian (carpian), care poate determina funcționarea mâinii mai puțin bine.

Complicațiile apar în cazuri izolate. Trebuie să înțelegeți că insuficiența renală cronică este o boală pe care pacientul va trebui să o lupte toată viața. În acest caz, o persoană trebuie să se obișnuiască cu un stil de viață nou, proceduri constante, interdicții și dietă. Fistula de hemodializă permite curățarea regulată a sângelui fără niciun pericol special pentru organism.

Pregătirea și crearea accesului vascular ar trebui să fie o parte esențială a îngrijirii și educației prealizale pentru pacienții cu BCR. Pregătirea include conservarea venelor pentru accesul vascular viitor și selectarea unui timp adecvat, suficient pentru planificarea, crearea și maturizarea accesului vascular.

Planificarea accesului vascular

O fistula arteriovenoasă durează de obicei cel puțin 6 săptămâni până se maturizează înainte de a putea fi utilizată pentru hemodializă. Poate fi necesar un timp suplimentar pentru intervenții conservatoare sau chirurgicale în cazurile de maturare întârziată a fistulei. Din acest motiv, este recomandabil să creați o fistulă arteriovenoasă cu cel puțin 2-3 luni înainte de cel mai devreme timp probabil pentru a începe dializa. Grefa vasculară nu necesită timp pentru a se maturiza și poate fi utilizată la 2-3 săptămâni după implantare. Cu toate acestea, proteza nu poate fi considerată optimă ca prim acces vascular. Mai mult, inițierea hemodializei pe catetere centrale ar trebui evitată din cauza riscului de infecție și a necesității spitalizării prelungite.

Deoarece rata de progresie a BCR crește adesea imediat înainte de debutul stadiului V al BCR, momentul ideal pentru luarea unei decizii cu privire la pregătirea accesului vascular este debutul etapei IV a BCR (scăderea filtrării glomerulare< 30 мл/мин) или даже ранее при документированном быстром прогрессировании ХБП или при других особых клинических условиях, затрудняющих создание сосудистого доступа (сахарный диабет, тяжелое заболевание периферических сосудов).

Pregătirea preoperatorie

Crearea cu succes și funcționarea pe termen lung a accesului sunt în mare măsură determinate de examinarea și pregătirea preoperatorie. Examinarea fizică a membrului selectat include o evaluare a pulsului în partea distală a arterei și determinarea prezenței, diametrului și cursului venelor în antebraț și umăr. Cercetarea obiectivă este dificilă la pacienții obezi. Ecografia preoperatorie crește șansele de succes în crearea și funcționarea pe termen lung a unei fistule arteriovenoase: într-un studiu randomizat, utilizarea ultrasunetelor a redus riscul de eșec al fistulei de la 25% la 6%. Deși datele din mai multe studii sunt inconsistente, diametrul arterelor radiale mai mic de 1,6 mm a fost în general asociat cu un prognostic disproporționat mai rău al funcției fistulei, iar viteza fluxului sanguin arterial a fost mai puțin sigură. Diametrul venei mai mic de 1,6 mm a fost, de asemenea, asociat cu un prognostic mai prost. Dintre pacienții cu fistule ulterioare care funcționează bine, s-a observat o creștere a diametrului venei după aplicarea unui garou venos cu 48%, în timp ce o creștere a diametrului unei vene cu aplicarea unui garou cu doar 12% a precedat funcționarea nesatisfăcătoare a fistulei. Politica de conservare a venelor pentru a crea acces vascular pe tot parcursul CKD și exercitarea mușchilor antebrațului poate crește diametrul și îmbunătăți starea venelor și arterelor pentru a crea o fistulă.

Venografia de iod de contrast de rutină înainte de accesul vascular poate determina o reducere ireversibilă a funcției renale reziduale. Contrastul gadoliniu sau CO 2 ar putea fi o alternativă sensibilă. Angiografia RMN (TOF sau contrastul gadoliniu) este utilizată rar pentru planificarea accesului vascular, dar oferă rezultate care se potrivesc îndeaproape cu venografia convențională. Angiografia RMN poate oferi informații deosebit de exacte despre venele centrale.

Cuvinte cheie

ACCES VASCULAR / HEMODIALIZĂ / DIABET ZAHĂR / ULTRASONOGRAFIE / ABORDARE INTERDISCIPLINARĂ / ACCES VASCULAR / HEMODIALIZĂ / DIABET MELLITUS / ULTRASONOGRAFIE / ECHIPĂ INTERDISCIPLINARĂ

adnotare articol științific despre medicina clinică, autorul lucrării științifice este Conner K.

De la lansarea primelor recomandări, experții NKF-DOQI au acordat o mare importanță fistulei arteriovenoase (AV) ca fiind cea mai bună alegere pentru crearea unei inițiale acces vascular la pacienții cu insuficiență renală în stadiul final, înainte de a începe tratamentul cu hemodializă. Adițional preferat acces vascular Sunt disponibile proteze AV extinse din politetrafluoretilenă (PTFE) și catetere venoase centrale. Multitudinea de probleme cauzate de creșterea rapidă a numărului de pacienți vârstnici, precum și a celor cu diabet și hipertensiune, împiedică sarcina de a asigura acces vascular... Astfel, încălcările anatomiei vasculare și prezența bolilor cardiovasculare complică în mod semnificativ formarea unei fistule AV care funcționează bine. Trimiterea târzie la un nefrolog duce la întârzierea creării primei fistule AV sau a altui tip adecvat acces vascular, creșterea frecvenței de utilizare a cateterelor temporare și / sau permanente cu toate complicațiile lor potențiale. Cu toate acestea, există mijloace și metode pentru a depăși aceste probleme: în cazul tratamentului precoce, integritatea venelor este asigurată, deoarece există timp pentru a alege partea, locul și tipul inițial acces vascular... După disponibilitate examen cu ultrasunete este obligatoriu în ceea ce privește examinarea preoperatorie. O atenție specială este acordată caracteristicilor calitative ale patului arterial, inclusiv viteza fluxului sanguin în artera brahială și descrierea segmentelor calcificate ale arterelor. Pe baza datelor obținute, este necesară o tehnică chirurgicală scrupuloasă. Monitorizarea fistulei și revizuirea selectivă a unei fistule AV care se estompează reduc probabilitatea complicațiilor și costul tratamentului. Funcționare pe termen lung acces vascular este o recompensă demnă pentru toate eforturile tale. Rezultate mai bune în ceea ce privește asigurarea adecvată acces vascular realizat prin abordare interdisciplinară.

subiecte asemănătoare lucrări științifice despre medicina clinică, autorul lucrării științifice este Conner K.

Accesul vascular permanent pentru hemodializă: concepte moderne
2013 / Alferov S.V., Karpov S.A., Grinev K.M., Vasiliev A.N.
Exemple de reconstrucții non-standard ale accesului vascular permanent la pacienții cu dializă
2017 / Kalinin R.E., Suchkov I.A., Egorov A.A., Medvedeva O.V.
Complicații netrombotice ale accesului vascular permanent în timpul hemodializei programate și metode de corecție chirurgicală a acestora
2017 / Grinev Konstantin Mihailovici, Karpov Serghei Aleksandrovici, Alferov Serghei Vladimirovici
Metoda de formare a accesului vascular permanent pentru hemodializă programată
2016 / Grigoriev Eduard Nikolaevich, Karsakbaev Utesh Ganievich, Tarasenko Valery Semenovich, Kim Valery Irgyunovich
Propedeutica accesului vascular pentru hemodializă
2016 / Vasiliev Alexander Nikolaevich, Mikheeva Yulia Sergeevna, Smirnov Alexey Vladimirovich
Fiziopatologia fistulei arteriovenoase
2015 / Vasiliev A.N., Mikheeva Yu.S., Smirnov A.V.
Grefa bypass-umăr jugular - acces vascular permanent pentru ocluzia venei subclaviene
2017 / Kalinin R.E., Suchkov I.A., Egorov A.A.
Supraviețuirea funcțională și complicațiile accesului vascular permanent la pacienții internați urgent pentru hemodializă programată
2018 / Grigoriev Eduard Nikolaevich, Tarasenko Valery Semenovich
Anatomia accesului vascular pentru hemodializă
2015 / Mikheeva Yu.S., Vasiliev A.N., Smirnov A.V., Petrishin V.L.
Acces vascular pentru hemodializă - ieri, azi, mâine
2016 / Kalinin Roman Evgenievich, Suchkov Igor Alexandrovich, Pshennikov Alexander Sergeevich, Mzhavanadze Nina Dzhansugovna, Egorov Andrey Alexandrovich

Acces vascular pentru hemodializă

De la publicarea primului număr, Ghidurile NKF-DOQI subliniază un consens din ce în ce mai mare că fistulele arteriovenoase (AV) sunt cea mai bună alegere pentru crearea accesului vascular inițial la pacienții care suferă de insuficiență renală cronică (CRI) sau boală renală în stadiu final (ESRD) ) apropierea sau inițierea terapiei de hemodializă (HD). Tipuri suplimentare de acces vascular sunt grefele AV realizate de preferință din ePTFE (politetrafluoretilen expandat) și catetere plasate în venele centrale. Pentru a realiza acest obiectiv, o serie de probleme apar din populația în creștere rapidă a pacienților diabetici, în vârstă și hipertensivi. Aici, deteriorarea preexistentă a anatomiei vasculare și comorbiditatea cardiovasculară ridicată fac mai dificilă construirea unei fistule arteriovenoase care funcționează bine. Trimiterea tardivă la nefrolog provoacă întârzierea plasării în timp util a primei fistule AV sau a unui alt tip adecvat de acces vascular, crescând astfel utilizarea cateterelor tunelate temporare și / sau cu manșetă, cu toate riscurile lor potențiale. Cu toate acestea, există strategii și instrumente pentru a depăși aceste probleme: recomandarea timpurie are ca rezultat conservarea venoasă pe baza unei selecții timpurii a părții, a locului și a tipului de acces vascular inițial. Rezultatele ultrasunetelor, dacă sunt disponibile, s-au arătat ca o componentă esențială a investigațiilor preoperatorii. O atenție specială este acordată calității vasculaturii arteriale, inclusiv măsurători ale fluxului arterei brahiale și descrierea segmentelor arteriale calcificate. Este obligatorie o intervenție chirurgicală dedicată, meticuloasă. Monitorizarea fistulei și revizuirea electivă a fistulei AV defectuoase vor reduce morbiditatea și costurile. Funcționalitatea și longevitatea accesului la circulație sunt rezultatul binevenit al tuturor acestor eforturi. Cele mai bune rezultate vor fi obținute printr-o abordare interdisciplinară.

Textul lucrării științifice pe tema „Accesul vascular pentru hemodializă”

UDC 616.61-008.64-036.12: 616.146.2

K. Conner1

ACCES VASCULAR PENTRU HEMODIALIZĂ

1 Centrul interdisciplinar pentru îngrijirea vasculară, Departamentul de Medicină Internă IV (Nefrologie), Spitalul Universitar din Köln, Germania

De la lansarea primelor recomandări, experții NKF-DOQI au acordat o mare importanță fistulei arteriovenoase (AV) ca cea mai bună alegere pentru stabilirea unui acces vascular inițial la pacienții cu boală renală în stadiu final, înainte de inițierea terapiei de hemodializă. Grefele AV din politetrafluoretilenă expandabilă (PTFE) și cateterele venoase centrale sunt accesul vascular auxiliar preferat. Multe probleme cauzate de creșterea rapidă a numărului de pacienți vârstnici, precum și a celor cu diabet și hipertensiune, împiedică sarcina de a asigura un acces vascular adecvat. Astfel, încălcările anatomiei vasculare și prezența bolilor cardiovasculare complică în mod semnificativ formarea unei fistule AV care funcționează bine. Trimiterea târzie la un nefrolog duce la crearea prematură a primei fistule AV sau a altui tip de acces vascular adecvat, crescând utilizarea cateterelor temporare și / sau permanente cu toate potențialele lor complicații. Cu toate acestea, există mijloace și metode pentru a depăși aceste probleme: în cazul tratamentului precoce, integritatea venelor este asigurată, deoarece există timp pentru alegerea laturii, a locului și a tipului de acces vascular inițial. Dacă ultrasunetele sunt disponibile, este obligatoriu în ceea ce privește examinarea preoperatorie. O atenție deosebită este acordată caracteristicilor calitative ale patului arterial, inclusiv viteza fluxului sanguin în artera brahială și descrierea segmentelor calcificate ale arterelor. Pe baza datelor obținute, este necesară o tehnică chirurgicală scrupuloasă. Monitorizarea fistulei și revizuirea selectivă a unei fistule AV care se estompează reduc probabilitatea complicațiilor și costul tratamentului. Funcționarea pe termen lung a accesului vascular este o recompensă demnă pentru toate eforturile depuse. Cele mai bune rezultate în ceea ce privește asigurarea unui acces vascular adecvat sunt obținute printr-o abordare interdisciplinară.

Cuvinte cheie: acces vascular, hemodializă, diabet zaharat, examen cu ultrasunete, abord interdisciplinar.

De la publicarea primului număr, Liniile directoare NKF-DOQI subliniază un consens din ce în ce mai mare că fistulele arteriovenoase (AV) sunt cea mai bună alegere pentru crearea accesului vascular inițial la pacienții care suferă de insuficiență renală cronică (CRI) sau boală renală în stadiu final ) apropierea sau inițierea terapiei de hemodializă (HD). Tipuri suplimentare de acces vascular sunt grefele AV realizate de preferință din ePTFE (politetrafluoretilen expandat) și catetere plasate în venele centrale. Pentru a realiza acest obiectiv, o serie de probleme apar din populația în creștere rapidă a pacienților diabetici, în vârstă și hipertensivi. Aici, deteriorarea preexistentă a anatomiei vasculare și comorbiditatea cardiovasculară ridicată fac mai dificilă construirea unei fistule arteriovenoase care funcționează bine. Trimiterea tardivă la nefrolog provoacă întârzierea plasării în timp util a primei fistule AV sau a unui alt tip adecvat de acces vascular, crescând astfel utilizarea cateterelor tunelate temporare și / sau cu manșetă, cu toate riscurile lor potențiale. Cu toate acestea, există strategii și instrumente pentru a depăși aceste probleme: recomandarea timpurie are ca rezultat conservarea venoasă pe baza unei selecții timpurii a părții, a locului și a tipului de acces vascular inițial. Constatările cu ultrasunete, dacă sunt disponibile, s-au arătat ca o componentă esențială a investigațiilor preoperatorii. O atenție specială este acordată calității vasculaturii arteriale, inclusiv măsurători ale fluxului arterei brahiale și descrierea segmentelor arteriale calcificate. Este obligatorie o intervenție chirurgicală dedicată, meticuloasă. Monitorizarea fistulei și revizuirea electivă a fistulei AV defectuoase vor reduce morbiditatea și costurile. Funcționalitatea și longevitatea accesului la circulație sunt rezultatul binevenit al tuturor acestor eforturi. Cele mai bune rezultate vor fi obținute printr-o abordare interdisciplinară.

Cuvinte cheie: acces vascular, hemodializă, diabet zaharat, ultrasunografie, echipă interdisciplinară.

INTRODUCERE

În 1997, Inițiativa pentru Calitatea Rezultatelor Dializei Fundației Naționale a Rinichilor (NKF-DOQI) a recomandat cu tărie reducerea utilizării protezelor sintetice atunci când se creează un acces vascular și se acordă preferință fistulei AV native la 50% dintre pacienții care încep terapia cu hemodializă.

Dr. Klaus Konner, E-mail: [e-mail protejat]

După aceea, au fost publicate mai multe articole, raportând o creștere semnificativă a formării fistulei AV, în urma sarcinii stabilite în recomandări. În 2002 M. A11op și co-ed. a analizat o serie de publicații și a identificat

incidența ridicată a eșecului precoce al fistulei (până la 53%) chiar și cu utilizarea preoperatorie a ultrasunetelor. Rezultatele dezamăgitoare ale unei fistule AV la încheietura mâinii la pacienții diabetici au fost publicate în 1986 de M.B. Adams și colab. ; au obținut rezultate mai bune cu aranjamentul antecubital al fistulei, care a fost confirmat ulterior de alți cercetători.

Nu se cunosc date privind durata supraviețuirii fistulei AV în populația generală, precum și informații detaliate cu privire la rezultatele revizuirii fistulei. Din păcate, studiile prospective controlate randomizate în acest domeniu sunt rare.

Prezenta lucrare este o încercare de a oferi o imagine de ansamblu, deși, din păcate, doar o cantitate limitată de dovezi este prezentată în literatura de specialitate. Pe de altă parte, avem 30 de ani de experiență activă și cuprinzătoare în lucrul cu fistula AV: intervenții chirurgicale, diagnostice, inclusiv radiologie intervențională, aspecte nefrologice. Astfel, opinia privată construită pe decenii permite sugestii și abordări. Cu toate acestea, ar trebui să se acorde prioritate cercetărilor suplimentare asupra fistulelor AV.

PACIENTII

Cu câteva decenii în urmă, la scurt timp după publicarea M.J. Brescia și J.E. Cimino, care și-a prezentat ideea ingenioasă de creare chirurgicală a fistulei AV pe antebraț, au fost selectați pentru tratament și au fost acceptați doar pentru dializă tinerii. În acele zile, diabetul zaharat era o contraindicație pentru terapia de substituție renală. Astăzi, la începutul secolului XXI. Pacienții vârstnici cu diabet zaharat de tip II la nivel mondial constituie grupul dominant dintre toți pacienții cu boală renală în stadiu terminal. În plus, în rândul celorlalți, a crescut și procentul pacienților diagnosticați cu nefropatie hipertensivă. Această aparentă comorbiditate cardiovasculară este determinată de o combinație de vârstă, diabet și hipertensiune ca factori de risc independenți.

PRINCIPALELE TIPURI DE ARTERIOVENE

ACCES VASCULAR

Formarea unei fistule AV implică crearea unei anastomoze între o arteră și o venă, adică conexiuni vasculare cu flux de sânge ridicat și scăzut, care este o procedură destul de nefiziologică chiar și la persoanele cu intacte

ny vase. A impune o fistulă AV unui diabetic vârstnic sau unui pacient cu hipertensiune înseamnă lansarea unui flux sanguin ridicat antifiziologic în patul vascular modificat patologic.

Un acces vascular adecvat, adaptat individual pentru fiecare pacient individual ar trebui să înceapă cu selectarea sitului pe baza datelor clinice și sonografice. Un parametru suplimentar necesar la efectuarea acestei proceduri este determinarea speranței maxime de viață estimate a pacientului. În 1984 K.R. Wedgwood și colab. a raportat o creștere a vitezei fluxului sanguin în artera radială, care a fost de 20-30 ml / min înainte de operație și a crescut la 200-300 ml / min imediat după crearea fistulei AV și până la 600-1200 ml / min după maturarea acesteia.

Anastomoza AV duce la o scădere a rezistenței vasculare periferice, care este o condiție prealabilă pentru creșterea vitezei fluxului sanguin. O venă dilatată cu flux sanguin ridicat și presiune intravasculară scăzută este un fenomen hemodinamic uimitor.

Nefrologii necesită ca vena dilatată să fie ușor perforată pentru o dializă adecvată. Dilatarea venei apare direct datorită debitului volumetric ridicat de sânge în fistulă, care poate fi asigurat prin mărirea și extinderea arterei aferente.

Evident, arterele arterosclerotice sau arteriosclerotice rigide nu se pot dilata suficient. Arterele cu o scădere stabilită a extensibilității, elasticității și complianței pot fi suturate chirurgical la venă, dar nu se va realiza o funcție adecvată a fistulei, ceea ce duce la tromboză precoce sau la un flux sanguin insuficient în vas, ceea ce face dificilă maturarea. Pentru a forma prima fistulă AV, este necesar să selectați o arteră „sănătoasă” și o venă „sănătoasă”.

Astfel, esența problemei nu constă doar în diametrul arterei, ci și în calitatea peretelui acesteia. Conform observațiilor clinice, încă neexplicate, calcificarea arterială este mai pronunțată în periferie decât în \u200b\u200barterele centrale.

Examen preoperator

Clinica noastră a adoptat o schemă standard pentru furnizarea accesului vascular, care respectă ghidurile de practică NKF-K / DOQI. Include un istoric detaliat și un examen clinic. Se recomandă toate detaliile

nKF / K-DOQI trebuie să fie obligatoriu și să fie pe deplin respectat.

În multe situații, examinarea ecografică preoperatorie a vaselor venoase și arteriale este obligatorie. Trebuie utilizate criterii vasografice sonografice stricte. Caracteristicile funcționale ale arterelor, observate prin schimbarea formei undei dopplerografice după pumnul neînchis timp de 2 minute, pot oferi informații suplimentare. Folosind o abordare generală, măsurăm în mod curent fluxul sanguin volumetric de-a lungul arterei brahiale la nivelul membrului superior distal; fluxul sanguin arterial periferic este descris ca ortograd, slab și fără consecințe. Măsurarea fluxului de sânge în artera cubitală și / sau radială este intensivă în muncă și este puțin probabil să fie foarte informativă; cu toate acestea, este util să cunoaștem direcția fluxului sanguin arterial în arterele periferice ale antebrațului.

M.B. Silva și colab. au identificat următoarele criterii pentru fluxul sanguin arterial: nicio diferență de presiune pe mâini diferite, arc palmar accesibil și lumen arterial de 2 mm sau mai mult; criteriile necesare pentru o ieșire venoasă satisfăcătoare sunt lumenul venei mai mare sau egal cu 2,5 mm pentru o fistulă AV și mai mare sau egal cu 4 mm pentru o proteză sintetică, precum și prezența unei continuări superficiale a venei.

În zilele noastre, ultrasunetele au înlocuit angiografia ca test de diagnostic preoperator peste tot; această metodă nu este invazivă și nu necesită introducerea contrastului, ceea ce nu este de dorit la pacienții în prealializă. Venografia este utilizată în cazuri de stenoză venoasă centrală sau ocluzie la pacienții cu simptome clinice suspecte și cu antecedente de cateterizare venoasă centrală. Dacă ultrasunetele nu sunt disponibile, o radiografie banală a mâinii poate fi utilă în detectarea calcificării arteriale la persoanele cu diabet și probleme vasculare. Astăzi, arteriografia membrelor superioare este o metodă exclusivă utilizată la pacienții cu suspiciune gravă de stenoză a arterei subclaviene sau axilare, dar în viitor poate deveni mai relevantă, având în vedere numărul tot mai mare de pacienți vârstnici, diabetici; angiografia este preferată pentru alegerea accesului arterial femural, de exemplu, la pacienții cu sindrom de furt.

O apelare timpurie la un nefrolog înseamnă, în orice caz, o apelare în timp util la un chirurg vascular pentru o alegere adecvată a tipului

acces vascular primar. În practica noastră, încercăm să păstrăm venele de pe ambele brațe. Este inutil să păstrăm venele din brațul nedominant fără o examinare atentă și să distrugem, așa cum s-a observat în multe cazuri, cea mai convenabilă venă din brațul de scris. Conform tacticii noastre, calitatea vaselor afectate este decisivă și nu utilizarea orbită a vaselor pe mâna dominantă. Câți oameni, de exemplu, scriu scrisori cu mâna? 1

CONTRAINDICAȚII PENTRU CREARE

ORICE TIP DE ARTERIOVEN

Printre numeroasele comorbidități la pacienții diabetici și vârstnici, decompensarea cardiacă cauzată de prezența unei fistule AV cu flux normal de sânge nu este frecventă. Excepția este cazurile cu prezența bolilor cardiace preexistente. În studiul nostru, de exemplu, motivele pentru refuzul aplicării unei fistule AV, în principal din cauza patologiei cardiovasculare, au fost găsite la 9 din 153 pacienți (8/100 - non-diabetici; 1/53 - diabetici). La acești pacienți, a fost instalat un cateter venos central tunelat, care, în cazuri izolate, 3-5 luni mai târziu, a fost înlocuit cu o fistulă AV formată cu succes.

Cu cât sunt mai multe semne de calcificare și arterioscleroză la pacienții diabetici (boli ocluzive ale arterelor periferice ale extremităților inferioare, amputarea membrelor, intervenții chirurgicale pe carotidă, arterele coronare și aorta, necroza falangelor terminale ale degetelor, ulcere trofice care nu se vindecă), cu atât mai multe motive pentru a refuza formarea oricărui AV - plasarea fistulelor sau a protezelor. Alternativele sunt dializa peritoneală ambulatorie continuă (CAPD) sau utilizarea unui cateter venos central tunelat în atriu. Cu toate acestea, dacă, conform examinării cu ultrasunete, fluxul sanguin de-a lungul arcului palmar este păstrat, este logic să încercați să formați o fistulă AV, de preferință în regiunea ulnară, chiar și la astfel de pacienți. Astfel, sonografia joacă un rol cheie în obținerea informațiilor necesare despre calitatea sistemului arterial al membrului superior.

LOCALIZARE ȘI TEHNICĂ CHIRURGICALĂ A ACCESULUI ARTERIOVENIC PRIMAR

1 De la editor. Din păcate, Rusia nu a devenit încă o țară de computerizare completă. Prin urmare, numărul de persoane, în special reprezentanții generației mai în vârstă și de mijloc, care scriu scrisori de mână este destul de mare.

Localizarea accesului arteriovenos primar

Localizare pe încheietura mâinii / antebrațului

Conform consensului ajuns, prima anastomoză ar trebui să se formeze cât mai îndepărtată posibil, folosind o arteră „sănătoasă” și o venă „sănătoasă”. În cazurile de ischemie periferică și / sau calcificare a arterelor antebrațului, trebuie aleasă o locație mai înaltă pe partea proximală a antebrațului (în fosa antecubitală) sau chiar pe umăr. Cu cât este localizat mai proximal primul acces vascular, cu atât este mai necesar să se reducă diametrul anastomozei (până la 3-5 mm), echilibrându-l astfel cu diametrul arterei brahiale de alimentare. Acest lucru poate duce la scăderea ischemiei periferice și / sau a sindromului de furt. În plus, orice porțiune „sănătoasă” a arterei radiale sau ulnare poate fi utilizată pentru a construi o anastomoză arteriovenoasă, în funcție de disponibilitatea celei mai apropiate vene. Această strategie a fost utilizată de noi pentru a crea mai mult de 2500 de scaune AV-fi din 1985.

Mulți autori impun inițial o fistulă la încheietura mâinii, iar apoi „sărit” imediat la fistula basilo-brahială sau brahiocefalică pe umăr. În același timp, se pierd mari oportunități asociate cu arterele radiale și brahiale ale antebrațului și regiunea proximală a antebrațului (zona subcubitală), extinzând gama creativă de abordări pentru crearea unei fistule AV.

Antebraț proximal / cot / umăr

Dacă v. cefalica din fosa antecubitală este inaccesibilă din cauza obliterării, o secțiune a venei cefalice antebrachiale laterale poate fi mobilizată din partea laterală a regiunii ulnare și suturată până la artera brahială. Tehnica creării unei fistule brahiocefalice conectate printr-o proteză descrisă de J.R. Polo și colab. ; au folosit o proteză scurtă (6 mm) de dilatare a teflonului pentru a conecta vena cefalică și artera brahială.

Problemele apar atunci când v. cefalica nu este disponibilă. La mulți pacienți, prima secțiune superficială a venei safene mediale pe partea interioară a regiunii ulnare este prea scurtă pentru a crea o anastomoză. Localizarea superficială a venei safene mediale de-a lungul părții interioare a membrului superior afectează un bun prognostic pe termen lung. Trebuie remarcat faptul că treimea proximală a subcutanatului medial

venele nu ar trebui să fie afectate, pentru a menține fluxul venos, de exemplu, pentru plasarea unei proteze de teflon, dacă este necesar în viitor. Conform tehnicii noastre, o fistulă AV bazilico-brahială cu superfizializarea subcutanată a venei este preferabilă în comparație cu stabilirea unei proteze sintetice. În special, se recomandă o procedură în două etape pentru crearea unui acces vascular primar. Cu toate acestea, în cazul unei vene safene mediale bine antrenate, cu fistula AV preexistentă pe antebraț, este preferabilă intervenția într-o etapă.

La pacienții cu artere și vene foarte înguste ale membrului superior, evităm plasarea unei proteze sintetice ca acces primar. În acest caz, o anastomoză AV poate fi construită cu ușurință după ce se realizează dilatarea arterei și venei în următoarele 3-6 săptămâni. Maturarea reușită este confirmată de măsurarea sonografică a fluxului sanguin crescut în artera brahială și creșterea diametrului arterelor și venelor. Apoi, o proteză „pod” poate fi instalată suplimentar, așa cum sugerează B.Ya. Keoghane și colab. ... O altă opțiune este superfizializarea subcutanată a venei safene mediale sau chiar a unei vene brahiale, care poate fi efectuată și cu succes. Dezvoltăm această tehnică de peste 30 de ani.

Fistula folosind o venă perforantă (fistula AV Ogas2 modificată de Coppég)

În 1977 K.S. vgas7 și colab. a propus crearea unei anastomoze în fosa antecubitală între artera brahială și vena perforantă, care se varsă în diferite locuri ale triunghiului venos din regiunea cotului. Dr. Vgas diseca o secțiune a venei brahiale profunde în care a intrat vena perforantă, provocând întreruperea vasului profund.

Am implementat o tehnologie modificată: vena brahială nu este disecată, așa cum este descris în tehnica originală Vgas7. Vena profundă transectată nu poate juca rolul necesar în fluxul venos după arterializarea rețelei venoase superficiale. Tăiem vena perforantă înainte de a intra în vena profundă, păstrând astfel lungimea venei profunde. Butucul venei perforante este suturat la nivelul arterei brahiale sau ulnare într-o manieră „cap la cap”. În acest caz, diametrul anastomozei nu va depăși 35 mm. Utilizarea acestei tehnici nu poate preveni complet ischemia periferică sau sindromul de furt, dar le reduce semnificativ. Anastomoză adâncă în fosa cubitală

protejat de vătămarea accidentală a arterei în timpul puncției de dializă. În plus, întregul sistem venos superficial arterizează și rămâne accesibil pentru puncție. Acest tip de fistulă AV din clinica noastră este considerat de preferat la pacienții vârstnici și la pacienții cu diabet zaharat.

ALEGEREA TIMPULUI PENTRU FORMARE

PRIMUL ACCES AV, PRIMA OPȚIUNE

Factorii determinanți sunt deteriorarea funcției renale, controlul hipertensiunii arteriale, starea nutrițională și inflamatorie.

Acum știm că un acces vascular funcțional la începutul terapiei de hemodializă reduce costul spitalizării și evită plasarea unui cateter venos central cu foraj mare ca acces temporar cu toate potențialele sale complicații, așa cum a demonstrat recent C. Combe și colab. Ei au descoperit că riscul relativ de infecție la intrare cu cateter tunelat față de cel ne tunelat comparativ cu fistula AV a crescut de 5,0 și 7,8 ori. În Europa, 31% dintre pacienții cu BCR în stadiu final încep tratamentul de hemodializă cu un cateter venos central (CVC) și 60% în Statele Unite.

O perioadă lungă de maturare trebuie presupusă în cazurile de super-formalizare în două etape a venei safene mediale arteriale sau a plasării forțate a protezei în a doua etapă. Cu toate acestea, alegerea unei fistule primare pe cot sau umăr reduce semnificativ timpul până la prima puncție, la mulți pacienți până la 1 săptămână, așa cum observăm adesea la pacienții noștri. Cauza este fluxul sanguin inițial ridicat în fistulă, care determină o creștere a diametrului arterei de alimentare și a venei de ieșire.

TEHNICA CHIRURGICALĂ PENTRU PRIMARĂ

ACCES VASCULAR

Crearea unei fistule AV este o slujbă meticuloasă care necesită creativitate, experiență, îndemânare și răbdare. La majoritatea pacienților, primul fistul de cot sau umăr este mai ușor și mai rapid de realizat decât o anastomoză periferică. În opinia mea, așa-numita fistula AV „simplă” de pe încheietura mâinii și antebraț este orice, în afară de simplă.

După M.J. Brescia și colab. au fost dezvoltate multe tehnici despre anastomoza lor de la capăt la capăt. Chirurgul operator trebuie să aibă abilitatea și experiența de a forma orice tip de anastomoză, cum ar fi de la o parte la alta, artera laterală până la capătul venei și chiar capăt la capăt.

O tehnică simplă și sigură pentru formarea anastomozelor laterale-laterale sau laterale-arteriale-venice a fost descrisă de W.A. TeSh8 și colab. în 1971: suturile sunt începute din centrul peretelui posterior al arterei și venei și apoi continuate în jurul colțurilor, ceea ce oferă un rezultat excelent chiar și cu vase foarte mici la copii. Utilizarea unei anastomoze primare end-to-end ar trebui evitată în prezent la pacienții cu boală arterială periferică ocluzivă. Întreruperea lungimii arterei radiale calcificate poate duce la ischemie a mâinii, necesitând amputare. Doar la un număr foarte mic de pacienți, artera ulnară este capabilă să furnizeze suficient aport de sânge arterial către braț prin arcada palmară.

Disecția arterei și a venei trebuie menținută la un nivel absolut, în principal pentru a reduce riscul de infecție și cicatrici; Mai presus de toate, trebuie să aveți o vedere și un spațiu bun pentru a face față sângerărilor neașteptate. Odată cu creșterea experienței, erorile tehnice precum tensiunea prelungită, torsiunea și vasospasmul persistent sunt mai puțin frecvente.

Transpunerea venoasă inițială în practica noastră se limitează doar la cazuri neobișnuite, atunci când nu există altă cale de ieșire. Cu cât sunt mobilizate mai multe vene, cu atât este mai mare riscul ca această acțiune să ducă la cicatrizare și îngustare prelungită. Aceasta înseamnă maturarea prelungită sau nereușită, necesitatea unui cateter venos central, terapia inadecvată a hemodializei, un risc crescut de infecții și complicații septice și va duce la revizuirea radiologică chirurgicală sau intervențională.

Sângerarea trebuie oprită complet înainte ca pielea să fie suturată, ceea ce se realizează de preferință prin aplicarea unui număr mic de suturi subcutanate din material absorbabil și completate cu un pansament adeziv steril.

MOMENTE INTRAOPERATIVE

Majoritatea intervențiilor de acces, chiar și la pacienții vârstnici și diabetici, se efectuează sub anestezie locală. Pentru operații dificile și îndelungate, anestezia regională ar trebui să fie metoda de alegere. Anestezia generală este necesară la o proporție tot mai mare de pacienți cu boală critică și pacienți diabetici. Antibioticele nu sunt utilizate în practica de rutină, dar numirea lor poate fi discutată la pacienții care primesc

terapie imunosupresoare și la pacienții vârstnici din grupuri cu risc crescut.

Nu există date privind utilizarea de rutină a anticoagulanților sau a medicamentelor similare.

Din păcate, inexactitățile în tehnica chirurgicală nu pot fi corectate farmacologic.

Rolul protezelor în crearea accesului vascular primar

Utilizarea creativă și de înaltă calitate a vaselor native, bazată pe examinarea clinică și ecografică riguroasă, reduce semnificativ nevoia de proteze sintetice la crearea accesului vascular primar. Date alarmante la compararea complicațiilor infecțioase din fistula AV și proteză au fost publicate de Ya.K. Dhingra și colab. ... Ei au descoperit că riscul relativ de deces din cauza infecției a fost de 2,47 ori mai mare în prezența factorilor concomitenti, de exemplu, diabetul zaharat la pacienții cu fistulă AV comparativ cu grefele AV.

O greșeală obișnuită este opinia că proteza trebuie cusută din cauza vaselor care nu sunt potrivite pentru crearea unei fistule AV. Utilizarea materialului sintetic pentru accesul vascular primar, conform datelor noastre, este limitată la pacienții izolați.

Complicații - revizuire

La mulți pacienți, revizuirea este mai ușor de realizat din punct de vedere tehnic decât abordarea primară ca urmare a măririi arterei de hrănire și a venei implicate.

Evitarea complicațiilor ar trebui să fie principala preocupare a nefrologilor și asistenților medicali; adică este necesară supravegherea atentă și păstrarea evidenței. Diagnosticul precoce al disfuncției fistulei AV este un diagnostic clinic și se poate face foarte ușor și fiabil. Sarcina noastră este o revizuire selectivă timpurie a funcționării defectuoase a fistulei înainte de tromboză.

Monitorizare - observare - puncție

Fiecare puncție este însoțită simultan de palparea venei arterializate; în cazul presiunii intravasculare segmentare crescută, poate fi detectată stenoza; auscultația poate dezvălui zgomot de înaltă frecvență. Scăderea fluxului sanguin poate apărea la pacienții cu stenoză a arterei preanastomotice; simptomul clinic este prăbușirea venei la ridicarea brațului deasupra nivelului inimii.

De obicei, puncția este efectuată de personal medical, asistente medicale. După publicare în. Kgopi ^ știm despre rolul alegerii tehnicii

puncție: în zona puncției se pot dezvolta anevrisme cu stenoză între ele. Metoda preferată de puncție este o puncție cu scară de frânghie, unde punctele de puncție sunt schimbate din dializă în dializă, rezultând o expansiune suficientă, dar egală a venei.

Se știe că tromboza este cea mai frecventă complicație a fistulei AV, precum și a protezei AV. Cu acesta din urmă, după cum J.J. Sands și C.L. Miranda, cu ajutorul examinării ecografice regulate, este posibil să se obțină o scădere a incidenței trombozei de la 3,6 la 1,1 pe pacient pe an și o scădere a numărului de intervenții în acest sens de la 3,7 la 1,8 pe pacient pe an. Rezultate favorabile similare s-au obținut pentru fistula AV.

Stenoza venoasă postanastomotică, care este adesea observată în fistula AV a antebrațului, poate fi reparată selectiv prin crearea unei noi anastomoze de câțiva centimetri proximal utilizând o varietate de tehnici, adesea în ambulator.

Există o altă problemă importantă în întreaga lume: frecvența ridicată a încetării fistulei AV după prima intervenție, în ciuda examinărilor clinice și ultrasunete preoperatorii standardizate. Motivul pentru acest lucru este încă în discuție și nu există încă informații literare noi cu privire la această problemă.

Intervențiile intravasculare sunt utilizate în multe țări pentru a trata stenoza și tromboza fistulei AV și parțial protezelor AV, dar rezultatele pe termen lung nu sunt încurajatoare. Nu există nicio îndoială că indicația absolută pentru intervenția intravasculară este stenoza venei centrale sau patologia severă concomitentă în care nu poate fi efectuată o intervenție chirurgicală cu acces deschis. În plus, stenoza din bazinul membrului superior este o indicație pentru angioplastie și, dacă este necesar, plasarea stentului.

Nu trebuie să uităm că o procedură chirurgicală efectuată adecvat și în timp util restabilește bine suprafața funcțională internă a venei arterializate în comparație cu angioplastia, în care frecvența restenozei este mare.

Sindromul furtului

Cu mulți ani în urmă, sindromul de furt a fost protejarea pacienților cu flux sanguin ridicat în fistula AV.

În aceste zile, avertisment periferic

ischemia și / sau sindromul de furat după crearea unei fistule AV este o problemă nerezolvată la diabetici și pacienții vârstnici cu o creștere amenințătoare a incidenței în ultimii ani. La această categorie de pacienți, sindromul furat se observă cu un flux de sânge volumetric în fistulă de aproximativ 400 ml / min; aplicarea unui bandaj va duce la tromboză. La astfel de pacienți, este paradoxal să se creeze o fistulă AV cu flux sanguin ridicat, care îmbunătățește scăderea critică preexistentă a circulației arteriale periferice. La mulți pacienți, dovezile clinice susțin diagnosticul final. În plus, folosim analiza cu ultrasunete „dinamică” în timpul comprimării diferitelor vene; Monitorizarea simultană a semnalului cu ultrasunete de-a lungul arterei radiale periferice va ajuta la determinarea locului în care să se ligatureze una sau două vene sau să se închidă o fistulă. În plus, se poate efectua o arteriografie transfemorală cu vizualizarea arborelui vascular arterial al membrului superior și compresia anastomozei AV; dacă fluxul sanguin al arterei radiale și / sau ulnare nu este restabilit, pot fi încercate două tehnici chirurgicale diferite.

În primul rând, la pacienții cu o rețea palmară funcțională, poate fi discutată ligarea intervalului de revascularizare distală (DRIL). Cu această tehnică chirurgicală, artera brahială este ligată cu un șunt arterio-arterial, care este aproape uitat datorită avantajelor anastomozei arteriovenoase proximale (PAVA) sau a fluxului arterial proximal (PAI), așa cum sugerează J. Zanow și și colab. în 2006.

Ideea este de a oferi acces la sistemul arterial într-un segment mai central al arterei brahiale proximale, axilare sau chiar subclaviene. Conform tehnicii originale, protezele de 4 sau 5 mm sunt necesare pentru a aduce fluxul sanguin arterial în regiunea ulnară prin anastomoză cu v. cefalica sau o altă venă, în funcție de caracteristicile anatomice individuale. Recent, am reușit să integrăm o venă safenă mediană pre-dilatată în locul unei proteze atunci când efectuăm această tehnică, care are unele avantaje și beneficii: cost mai mic și incidență mai mică a complicațiilor infecțioase. Rezultatele noastre preliminare sunt încurajatoare, deși nu au fost încă publicate.

Neuropatia ischemică unilaterală este o complicație a accesului vascular observat aproape exclusiv la pacienții diabetici cu neuropatie periferică preexistentă și / sau afectare vasculară periferică, așa cum este detaliat de J.E. Riggs și colab. în 1989.

Durerea acută, slăbiciunea, paralizia mușchilor antebrațului și mâinii se dezvoltă imediat, în câteva minute și ore de la crearea accesului în principal în zona ulnară și folosirea arterei brahiale ca artă de hrănire. O întrerupere bruscă a aportului de sânge la nervii antebrațului și mâinii duce la deteriorarea fibrelor nervoase fără modificări necrotice în alte țesuturi.

Diagnosticul neuropatiei unilaterale ischemice este clinic și include slăbiciune sau paralizie a tuturor sau a majorității mușchilor antebrațului și mâinii, parestezie și pierderea senzației în toți cei trei nervi. Mâna este de obicei caldă, fără modificări de diagnostic în calitatea pulsului radial. Electromiografia relevă denervarea acută, predominant distală a nervului, a întregului membru superior. Implicarea unui singur nerv al extremității superioare în proces exclude diagnosticul de neuropatie unilaterală ischemică și determină compresia locală a nervului, de exemplu, în hematom ca urmare a intervenției chirurgicale sau a puncției.

Pentru a preveni tulburările neurologice grave și ireparabile, este urgent să închideți accesul. Când faceți acest lucru, rezultatul este imprevizibil. Întârzierea în diagnostic și tratament va reduce șansele de recuperare. Nefrologii și chirurgii vasculari ar trebui să fie familiarizați cu această complicație, iar personalul de dializă ar trebui să fie instruit constant, deoarece prima ocazie de detectare este în mâinile lor. În plus, nu trebuie să uităm că la majoritatea pacienților, boala arterială ocluzivă existentă poate progresa în timpul terapiei de dializă, ducând astfel la o scădere semnificativă a speranței de viață la acest grup de pacienți cu dializă.

Cateter venos central

Se pot face câteva comentarii despre cateterele venoase centrale.

Cateterizarea venei subclaviene în 2009 este un lucru din trecut, datorită riscului ridicat de stenoză chiar și după extracție. Un cateter temporar servește drept acces vascular pe termen scurt. Dacă un acces permanent, cum ar fi o fistulă AV, nu este disponibil sau durează câteva săptămâni până la maturizare, un cateter permanent ar trebui

înlocuiți accesul temporar. Este o mare greșeală să exagerezi abilitatea, îngrijirea și experiența necesare pentru a evita complicațiile tehnice în timpul plasării cateterului. Puncția primară, cum ar fi vena jugulară internă, este mai sigură și mai puțin riscantă atunci când este efectuată sub îndrumare cu ultrasunete. Orice episod de disfuncție a cateterului este o problemă separată care necesită nu numai cunoașterea recomandărilor relevante, ci și o experiență personală semnificativă.

Oricum, avem nevoie de proteze, avem nevoie de catetere. Arta este de a reduce aplicarea lor, folosind toate metodele și modalitățile posibile de a crea o fistulă AV.

CONCLUZIE

În 2009, accesul vascular la pacienții cu BCR este inevitabil asociat cu condiții diferite. Necesitatea conservării venelor, luând în considerare rezultatele unui examen preoperator amănunțit, inclusiv examenul ecografic obligatoriu, contribuie la alegerea laturii și locației optime pentru crearea fistulei AV primare. Calitatea arterei este parțial afectată. Mai mult, abilitatea chirurgicală și creativitatea reduc întreruperea timpurie a funcției fistulei, ceea ce duce la reducerea utilizării cateterelor venoase centrale și a protezelor sintetice, precum și a frecvenței de revizuire, spitalizare și cost. Este necesară o evaluare competentă a stării patului vascular la un anumit individ, precum și o abordare comună, interdisciplinară, pentru crearea și utilizarea accesului vascular.

LISTA BIBLIOGRAFICĂ

1. Ghiduri de practică clinică NKF-DOQI pentru accesul vascular. New York, National Kidney Foundation, 1997; p.69, Ghidul 29

2. Fundația Națională a Rinichilor. Ghiduri de practică clinică KDOQI și recomandări de practică clinică pentru 2006 Actualizări: acces vascular. Am J Kidney Dis 2006; 48: S176-S317 (supl. 1)

3. Dixon BS, Novak L, Fangman J. Supraviețuirea accesului vascular la hemodializă: fistula arteriovenoasă nativă a brațului superior. Am J Kidney Dis 2002; 39 (1): 92-101

4. Ascher E, Gade P, Hingorani A, Mazzariol F, Gunduz Y. Fodera M, Yorkovich W. Modificări în practica intervenției chirurgicale de angioacces: Impactul rezultatului dializei și recomandările inițiativei de calitate. J Vasc Surg 2000; 31: 84-92

5. Allon M, Robbin ML. Creșterea fistulelor arteriovenoase la pacienții cu hemodializă: probleme și soluții. Rinichi Int 2002; 62: 1109-24

6. Adams MB, Majewski JT, Kiselow MC, Kauffman HM, Jr. Acces vascular diabetic. Dial Transplant 1986; 15: 307-308

7. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allonh M. Predictori ai adecvării fistulelor arteriovenoase la pacienții cu hemodializă. Kidney Int 1999; 56: 275-80

8. Konner K, Hulbert-Shearon TE, Roys EC, Port FK. Croitorie

accesul vascular inițial pentru pacienții cu dializă. Rinichi Int 2002; 62: 329-338

9. Brescia MJ, Cimino JE, Appell K, Hurwich BJ. Hemodializă cronică utilizând venopunctură și o fistulă arteriovenoasă creată chirurgical. N Engl J Med 1966; 275: 1089-1092

10. Ghavamian M, Gutch CF, Kopp KF, Kolff WJ. Adevărul trist despre hemodializă în nefropatia diabetică. JAMA 1972; 222: 1386-1389

11. Woods JD, Turenne MN, Strawderman RL, Young EW. Hirth RA Port FK, deținut PJ. Supraviețuirea accesului vascular în rândul pacienților cu hemodializă incidentă din Statele Unite. Am J Kidney Dis 1997; 30: 50-57

12. Young EW, Goodkin DA, Mapes DL, Port FK, Keen ML, Chen K, Maroni BL, Wolfe RA, Held PJ. Studiul privind rezultatele dializei și modelele de practică (DOPPS): un studiu internațional de hemodializă. Kidney Int 2000; 57: S74-S81

13. Astor BC, Coresh J, Powe NR, Eustace JA, Klag MJ. Relația dintre sex și complicațiile de acces vascular la pacienții cu hemodializă. Am J Kidney Dis 2000; 36: 1126-1134

14. Beathard GA. Îmbunătățirea accesului vascular la dializă. Dial Transplant 2002; 31: 210-219

15. Wedgwood KR, Wiggins PA, Guillou PJ. Un studiu prospectiv de la capăt la capăt vs. fistule arteriovenoase laterale pentru hemodializă. Brit J Surg 1984; 71: 640-642

16. Corpataux J-M, Haesler E, Silacci P, Ris HB, Hayoz D. Mediu cu presiune scăzută și remodelarea venei antebrațului în accesul la hemodializă Brescia-Cimino. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1057-1062

17. Konner K. Când un flux arterial insuficient devine călcâiul lui Ahile al fistulei av - care sunt abordările chirurgicale? Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 145-147

18. Allon M, Lockhart ME, Lilly RZ, Gallichio MH, Young CJ, Barker J, Deierhol MH, Robbin ML. Efectul cartografierii sonografice preoperatorii asupra rezultatelor vasculare la pacienții cu hemodializă. Kidney Int 2001; 60: 2013-2020

19. Malovrh M. Fistula arteriovenoasă nativă: evaluare preoperatorie. Am J Kidney Dis 2002; 39: 1218-1225

20. Silva MB Jr, Hobson RW II, Pappas PJ, Jamil Z, Araki CT, Goldberg MC. O strategie pentru utilizarea în creștere a procedurilor de acces la hemodializă autogenă: Impactul evaluării preoperatorii neinvazive. J Vasc Surg 1998; 27: 302-308

21. London GM, Marchais SJ, Guerin AP, Fabiani F, Metivier F Funcția cardiovasculară la pacienții cu hemodializă. În: Grbnfeld JP, Bach JF, Funck-Brentano JL, ed. Maxwell MH. Progresele în Nefrologie, St. Louis: Mosby-Year Book, 1991; 20: 249-273

22. Oliver MJ, McCann RL, Indridason OS, Butterly DW, Schwab SJ. Comparația fistulelor brahiobasilice transpuse cu grefele brațului superior și fistulele brahiocefalice. Kidney Int 2001; 60: 1532-1539

23. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allon M. Predictori ai adecvării fistulelor arteriovenoase la pacienții cu hemodializă. Kidney Int 1999; 56: 275-280

24. Polo JR, Vazquez R, Polo J, Sanabia J, Rueda JA, Lopez-Baena JA. Fistula de grefă salt brahiocefalică: o alternativă pentru dializă. Utilizarea venelor cotului. Am J Kidney Dis 1999; 33: 904-909

25. Keoghane SR, Kar Leow C, Grey DWR. Utilizarea de rutină a construcției fistulei arteriovenoase pentru a dilata scurgerea venoasă înainte de inserarea unei grefe de buclă de politetrafluoroetilenă (PTFE) expandată pentru dializă. Nephrol Dial Transplant 1993; 8: 154-156

26. Gracz KC, Ing TS, Soung L-S, Armbruster KFW, Seim SK, Merkel FK. Fistula proximală a antebrațului pentru hemodializă de întreținere. Kidney Int 1977; 11: 71-74

27. Combe C, Pisoni RL, Port FK, Young EW, Canaud B, Mapes DL, Held PJ. (Rezultatele dializei și studiul modelului de practică: date despre utilizarea cateterelor venoase centrale în hemodializa cronică) Nephrologie 2001; 22: 379-84. Articol în franceză

28. Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, Greenwood RN, Hecking E, Gillespie B, Wolfe RA, Goodkin DA, Held PJ. Utilizarea accesului vascular în Europa și Statele Unite: rezultate din DOPPS. Kidney Int 2002; 61: 305-316

29. Tellis VA, Veith FJ, Sobermann RJ, Freed SZ, Gliedman ML. Fistula arteriovenoasă internă pentru hemodializă. Surg Gynecol Obstet 1971; 132: 866-870

30. Kovalik EC, Raymond JR, Albers FJ, Berkoben M, Butterly DW, Montella B, Conlon PJ. O grupare de abcese epidurale la pacienții cu hemodializă cronică; Riscurile recuperării cateterelor de acces în caz de infecție. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 2264-2267

31. Hovagim AR, Poppers PJ: Anestezie pentru acces vascular și acces peritoneal pentru dializă. În: Acces vascular și peritoneal pentru dializă. Ed. Andreucci VE. Editori Academici Kluwer, Boston-Dordrecht-Londra, 1989; 1-12

32. Dhingra RK, Young EW, Hulbert-Shearon TE, Leavey SF. Port FK Tipul de acces vascular și mortalitate în S.U.A. pacienți cu hemodializă. Kidney Int 2001; 60: 1443-1451

33. Windus DW. Acces vascular permanent: o viziune a nefrologilor. Am J Kidney Dis 1993; 21: 457-471

34. Kronung G. Deformarea plastică a fistulei Cimino prin puncție repetată. Dial Transplant 1984; 13: 635-638

35. Sands JJ, Miranda CL. Prelungirea supraviețuirii accesului la hemodializă cu revizuire electivă. Clin Nephrol 1995; 44 (5): 329-333

36. Allon M, Robbin ML. Creșterea fistulelor arteriovenoase la pacienții cu hemodializă: probleme și soluții. Rinichi Int 2002; 62: 1109-1124

37. Knox RC, Berman SS, Hughes JD, Gentile AT, Mills JL.

Ligare distală a intervalului de revascularizare: un tratament durabil și eficient pentru sindromul de furaj ischemic după accesul la hemodializă. J Vasc Surg 2002; 36: 250-256

38. Zanow J, Kruger U, Scholz H. Proximalizarea fluxului arterial: o nouă tehnică pentru tratarea ischemiei legate de acces. J Vasc Surg 2006; 43 (6): 1216-1221

39. Riggs JE, Moss AH, Labosky DA, Liput JH, Morgan JJ, Gutmann L. Neuropatie monolemică ischemică a extremității superioare: o complicație a procedurilor de acces vascular la pacienții diabetici uremici. Neurologie 1989; 39: 997-998

40. Miles AM. Sindromul furtului vascular și neuropatia monolemică ischemică: două variante ale ischemiei membrelor superioare după intervenția chirurgicală de acces la hemodializă. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 297-300

41. Konner K. Accesul vascular primar la pacienții diabetici: un audit. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 1317-1325

Numărul din august 2018 al Journal of Vascular Surgery a publicat un articol: „Un studiu randomizat prospectiv al utilizării stentului după angioplastia cu balon versus angioplastia cu balon izolat în tratamentul stenozei grefei la pacienții cu hemodializă”.

Studiul prezentat, care a avut loc în Taiwan, a implicat 98 de pacienți adulți (vârsta medie de 64 de ani, 72% femei) cu stenoză semnificativă clinic a unei grefe vasculare (realizată din politetrafluoretilenă: ePTFE) pentru hemodializă. Proteza ePTFE a fost de așteptat să prezinte\u003e 50% stenoză la angiografia inițială, în care gradul de stenoză a fost definit ca cea mai îngustă parte a fluxului venos în comparație cu diametrul celei mai apropiate vene normale.

Toți pacienții au fost împărțiți în 2 grupuri:

Un grup de testare de 49 de pacienți a primit inserarea stentului după procedura de angioplastie cu balon.

Un grup de control de 49 de pacienți a primit doar angioplastie cu balon.

Accesul vascular a fost efectuat folosind un cateter angioplastic în proteză (6 F pentru grupul de control și 8 F pentru grupul de test) fără heparinizare sistemică. Apoi, a fost efectuată o angiografie diagnostică pentru a determina locul leziunii.

În grupul de control, s-a folosit un balon angioplastic de dimensiunea adecvată pentru a dilata zona afectată în decurs de 1 minut. Dilatarea a fost apoi repetată la intervale de 1 minut (dar nu mai mult de 3 ori) dacă s-a observat o stenoză suplimentară.

În grupul testat, zona leziunii a fost inițial dilatată cu un balon angioplastic (în conformitate cu aceeași schemă ca și în grupul martor). Un stent acoperit a fost apoi plasat la locul leziunii în funcție de dimensiunea venei de ieșire normală adiacentă. Apoi s-a efectuat o dilatare cu un balon proaspăt folosit.

Cateterul de acces a fost îndepărtat după angiografie și s-a aplicat o sutură hemostatică. După procedură, ambele grupuri nu au folosit antibiotice suplimentare, medicamente antiplachetare sau anticoagulante.

Conform rezultatelor cercetării:

Re-stenoza s-a dezvoltat după 3 luni la 9% dintre pacienții din lotul testat, comparativ cu 69% în lotul martor.

Re-stenoza s-a dezvoltat după 6 luni la 29% dintre pacienții din lotul testat, comparativ cu 72% în lotul martor.

Autorii concluzionează că utilizarea unui stent după angioplastia cu balon la pacienții supuși hemodializei și cu stenoză a părții de ieșire a protezei oferă rezultate mai bune comparativ cu utilizarea izolată a angioplastiei cu balon.

Pentru mai multe detalii, consultați fișierul atașat.