Основные процессы гемодинамики. Кровяное давление. Пульс. Подсчёт пульса, дыхания, измерение АД, их регистрация. Кровотечение и основные правила его остановки

09.06.2019

ЗОБ

Цель: оценка состояния гемодинамики пациента.

Оснащение: секундомер, история болезни или амбулаторная карта, ручка.

Подготовка к процедуре. Подсчёт числа сердечных сокращений должен производиться в тёплом светлом тихом помещении. За час до измерения отменить физическую и эмоциональную нагрузку, все лекарственные препараты, кроме необходимых по жизненным показаниям, курение, алкоголь, диагностические процедуры. Все эти моменты могут увеличить ЧСС.

Собрать информацию о пациенте до вcтречи с ним. Доброжелательно и уважительно предcтавиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Выяснить, приходилось ли ему вcтpeчаться с данной манипуляцией; когда, по какому поводу, как он её перенёс. Объяснить пациенту суть и ход предстоящего исследования и получить его согласие.

Проведение процедуры.

1. Вымыть и высушить руки.

2. Усадить пациента слева от стола, дать посидеть спокойно не менее 5мин. Можно исследовать ЧСС в положении больного лёжа или стоя.

3. Учесть, что у здорового человека при переходе в вертикальное положение из горизонтального ЧСС увеличивается на 20 ударов в минуту.

4. Уложить ладонь на поверхность грудной клетки под левый сосок. У женщин – под молочную железу, слегка приподнимая её.

5. Определить наличие верхушечного толчка.

Верхушечный толчок – удар левого желудочка о грудную клетку. Верхушечный толчок пальпируется у 50% здоровых лиц. Верхушечный толчок не определяется, если он приходится на ребро. В норме в положении стоя верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1-1,5см кнутри от срединно-ключичной линии.

9. Сообщить пациенту результат.

10. Вымыть и высушить руки.

11. Зарегистрировать результат исследования в истории болезни или амбулаторной карте.

Примечание. Подъём температуры на 1 градус выше 37 увеличивает ЧСС на 10-20 ударов в минуту.

В норме частот а сердечных сокращений у взрослых варьирует от 60 до 80 ударов в минуту.

Частота у новорожденных доношенных – 120-140, новорожденных недоношенных – 140-160, в 1 год – 110-120, в 5 лет – 100, в 10 лет – 90, в 12–13 лет – 80-70.

Частота более 80 – тахикардия , менее 60 – брадикардия (у взрослых).

Дефицит пульса. Дефицит пульса – это разница между ЧСС и пульсом на лучевой артерии. Как правило, ЧСС больше пульса. Дефицит пульса наблюдается при экстрасистолии, мерцательной аритмии.

Частота дыхания зависит от возраста, пола, положения тела. Учащение дыхания происходит при физической нагрузке, нервном возбуждении. Урежается дыхание во сне, в горизонтальном положении человека.

Подсчёт ЧДД следует проводить незаметно для больного. Для этого берут руку больного как будто с целью определения пульса и незаметно для больного подсчитывают ЧДД. Результаты подсчёта ЧДД необходимо ежедневно отмечать в температурном листе в виде точек синего цвета, которые при соединении образуют кривую частоты дыхания. В норме дыхание ритмичное, средней глубины.

53 вопрос

Аускультация легких точки

55 вопросМетодика определения группы крови системы АВО

Группа крови определяется в хорошо освещенном помещении при температуре 15-25 °С. Более низкая или более высокая температура может исказить результаты исследования. На тарелке или пластинке пишут фамилию и инициалы больного, которому определяют группу крови. Затем по кругу или слева направо пишут обозначения групп крови: О(I), A(II), В(III). Под этими обозначениями наносят по капле соответствующих сывороток. Для сыворотки каждой группы пользуются отдельной пипеткой. К сывороткам добавляют кровь больного. Кровь для определения ее группы берут из пальца или мочки уха. Можно также использовать эритроциты, оставшиеся в пробирке после свертывания крови и образования сгустка. Необходимо, чтобы количество стандартной сыворотки было примерно в 10 раз больше, чем количество добавляемой крови. Затем капли перемешивают отдельными стеклянными палочками и в течение 5 мин наблюдают появление реакции гемагглютинации, осторожно покачивая при этом тарелку или пластинку. Агглютинация выражается в появлении мелких красных комочков, которые из мелких постепенно сливаются в более крупные. При этом сыворотка почти полностью обесцвечивается. Возможно образование ложной гемагглютинации простого склеивания эритроцитов. Поэтому через 3 мин к каплям, где произошла агглютинация, добавляют по одной капле физиологического раствора. Если через 5 мин агглютинация сохранилась, значит она истинная.

Трактовка результатов. При определении группы крови могут получиться 4 возможных реакции:

1) агглютинации не наступило ни с одной из стандартных сывороток; кровь 1-й группы - О(I);

2) агглютинация наступила с сыворотками I(ab) и III(a) группы; кровь 2-й группы - А(II);

3) агглютинация наступила с сыворотками I(ab) и II(b) групп; кровь 3-й группы - В(III);

4) агглютинация со всеми тремя сыворотками; в этом случае обязательно дополнительное исследование со стандартными сыворотками группы АВ(IV); лишь отсутствие агглютинации в этой капле позволяет считать, что это - 4-я группа крови - АВ(IV).

Определение резус-фактора экспресс-методом (на плоскости без подогрева)

На пластинке со смачиваемой поверхностью или тарелке обозначают «сыворотка антирезус» и «контрольная сыворотка». Под надписями наносят 1-2 капли соответствующих реактивов. К обеим каплям добавляют исследуемую кровь. Для этой цели можно использовать кровь, взятую из пальца, или эритроциты со дна пробирки после образования сгустка. Если берется кровь из пальца, то ее добавляют в количестве, равном объему сыворотки. При использовании взвеси эритроцитов необходимое количество равно половине объема сыворотки.

Кровь перемешивают с сывороткой сухой стеклянной палочкой и в течение 5 мин ждут появления реакции агглютинации. Для выявления ложной агглютинации через 3-4 мин к каждой капле добавляют 5-6 капель изотонического раствора натрия хлорида.

Результаты определения. Наличие агглютинации эритроцитов в капле с сывороткой антирезус указывает на резус-положительную принадлежность крови (Rh+). Отсутствие агглютинации говорит о резус-отрицательной принадлежности крови (Rh-). В контрольной сыворотке агглютинации не должно быть. Если же она появилась, то эта сыворотка негодная.

56 вопросПРОБЫ НА СОВМЕСТИМОСТЬ ПЕРЕЛИВАЕМОЙ КРОВИ

Для проведения проб на совместимость переливаемой крови по системе АВО и резус используют сыворотку (не плазму) крови реципиента и консервированную кровь донора (причем ее исследуют из каждого флакона, из которого будет переливаться кровь донора, даже если она получена от одного и того же донора).

Сыворотка реципиента должна быть получена и исследована в тот же день, либо накануне, но при условии хранении крови при температуре 4-6 0 С. Для получения сыворотки у больного кровь берут в количестве 4-5 мл без консерванта, на пробирке пишут фамилию, инициалы больного, группу крови и дату. Врач, осуществляющий гемотрансфузию должен лично убедиться в том, что надписи на пробирке сделаны правильно и относятся к тому больному, у которого взята кровь. Сыворотку для исследования забирают после ретракции сгустка и отстаивания жидкой части крови, для ускорения процесса можно провести центрифугирование при 1500 оборотах в минуту - 5 минут.

Кровь донора получают из флакона, для чего из него спускают кровь через иглу в количестве 5-10 капель на борт пластины, где будет проведена проба.

И интенсивной терапии

Северный государственный медицинский университет, Архангельск

Мониторинг гемодинамики является одной из важнейших составных частей современного мониторинга в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ). Так, параметры системы кровообращения составляют практически половину из всех компонентов Гарвардского стандарта мониторинга, который служит регламентирующей основой для проведения анестезиологического пособия (табл. 1) [, 1997].

Таблица 1

Гарвардский стандарт мониторинга

1) Постоянная ЭКГ

2) АД и пульс – каждые 5 мин.

3) Вентиляция – минимум 1 из параметров:

Пальпация или наблюдение за дыхательным мешком;

Аускультация дыхательных шумов;

Капнометрия или капнография;

Мониторинг газов крови;

Мониторинг выдыхаемого потока газов.

4) Кровообращение – минимум 1 из параметров:

Пальпация пульса;

Аускультация сердечных тонов;

Кривая артериального давления;

Пульсоплетизмография;

Пульсоксиметрия.

5) Дыхание – аудиосигнал тревоги для контроля дисконнекции дыхательного контура.

6) Кислород – аудиосигнал тревоги для контроля нижнего предела концентрации на вдохе.

Ведущими принципами мониторинга гемодинамики являются точность, надежность, возможность динамического наблюдения за больным, комплексность, наличие минимального количества осложнений, практичность и дешевизна, а также доступность получаемой информации. На этапах мониторинга становится возможной ранняя диагностика нарушений со стороны системы кровообращения, принятие решения и своевременная коррекция выявленных нарушений.
Минимальный объем мониторинга гемодинамики, который по международным стандартам должен осуществляться в ходе любой анестезии, включает в себя проведение пульсоксиметрии, неинвазивного измерения АД (предпочтительно аппаратным способом) и ЭКГ. Однако многим пациентам ОАРИТ требуется расширенный мониторинг гемодинамики, включающий несколько из представленных ниже компонентов.

Постоянный мониторинг ЭКГ

ЭКГ обеспечивает важной информацией о ЧСС, ритме, проводимости, ишемии миокарда и эффектах назначаемых препаратов. Для оценки сердечного ритма наиболее часто используется стандартное отведение II, однако следует помнить, что оно не обладает высокой чувствительностью в отношении признаков ишемии. Сочетание отведения II с левыми грудными отведениями (отведение V5) повышает чувствительность ЭКГ мониторинга в диагностике изменений сегмента ST с 33% до 80% . Многие современные мониторы автоматически измеряют динамику сегмента ST и выводят на экран тренды, анализирующие выраженность ЭКГ-признаков ишемии, что позволяет своевременно начать назначение нитратов и осуществлять другие лечебные мероприятия.

Пульсоксиметрия

В основе пульсоксиметрии лежат принципы оксиметрии и плетизмографии. В ходе оксиметрии за счет различной способности оксигемоглобина и дезоксигемоглобина абсорбировать лучи красного и инфракрасного спектра рассчитывается насыщение артериальной крови кислородом (SаO2, в норме 95-100%). Это дает возможность оценить адекватность оксигенирующей функции легких, доставки кислорода к тканям и ряда других важных физиологических процессов и обеспечивает своевременное назначение оксигенотерапии, ИВЛ и прочих лечебных мероприятий. Кроме того, пульсоксиметры позволяют осуществлять постоянное измерение ЧСС и демонстрируют на дисплее плетизмограмму – пульсовую волну, отражающую наполнение капилляров и состояние микроциркуляторного русла. Информативность пульсоксиметрии значительно снижается при расстройствах периферической микроциркуляции. Уменьшение сатурации не следует однозначно рассматривать как признак нарушения микроциркуляции, для уточнения диагноза необходимо выполнить анализ газового состава артериальной крови.
Технология пульсоксиметрии привела к появлению таких новых методов мониторинга, как измерение сатурации кислородом смешанной венозной крови и крови из центральной вены, позволяющих детально оценить транспорт кислорода и его потребление тканями и целенаправленно назначить инотропную и инфузионную терапию. Неинвазивная оксиметрия головного мозга дает возможность определить регионарное насыщение гемоглобина кислородом в мозге (rSO2, в норме приблизительно 70%). Доказано, что при остановке кровообращения, эмболии сосудов головного мозга, гипоксии и гипотермии, происходит выраженное снижение rSO2 [, 1998].

Артериальное давление (АД)

Методика и частота измерения АД определяются состоянием больного и видом хирургического вмешательства. При стабильной гемодинамике, как правило, достаточно неинвазивного измерения АД, предпочтительно аппаратным способом. Основные показания к инвазивному мониторингу АД включают следующие состояния:
1) быстрое изменение клинической ситуации у больных, находящихся в критическом состоянии (шок, рефрактерный к инфузионной терапии, острое повреждение легких, состояние после сердечно-легочной реанимации и др.);
2) применение вазоактивных препаратов (инотропы, вазопрессоры, вазодилататоры, анестетики, антиаритмики и др.);
3) высокотравматичные хирургические вмешательства (кардиохирургия, нейрохирургия, операции на легких и др.);
4) забор артериальной крови для анализов (газы крови, общие исследования).
Инвазивный мониторинг АД осуществляется при помощи катетеризации артерии (как правило, лучевой или бедренной). Это позволяет получать информацию о систолическом, диастолическом и среднем АД в каждый отдельно взятый момент времени. Кривая АД предоставляет непосредственную информацию о гемодинамическом эффекте аритмии. К тому же по крутизне анакроты можно косвенно судить о постнагрузке и сократительной способности миокарда. Основная цель лечебных мероприятий на основе мониторинга АД – поддержание среднего АД, отражающего перфузионное давление различных органов, на уровне 70-90 мм рт. ст.
Все системы прямого измерения АД создают артефакты, которые обусловлены неадекватным соединением, попаданием пузырьков воздуха в катетер, слишком выраженным или недостаточным демпфирующим эффектом системы и дрейфом нуля. Вышеперечисленные проблемы должны быть устранены до начала мониторинга.

Центральное венозное давление (ЦВД)

Первоочередные показания к мониторингу ЦВД включают наличие гиповолемии, шока и сердечной недостаточности. Кроме того, доступ к центральной вене необходим для обеспечения надежного пути назначения вазоактивных препаратов, инфузионной терапии, парентерального питания, аспирации воздуха при воздушной эмболии, электрокардиостимуляции, проведения экстракорпоральных процедур и т. д. ЦВД приблизительно соответствует давлению в правом предсердии (50-120 мм вод. ст. или 4- 9 мм рт. ст.), которое в значительной мере определяется конечно-диастолическим объемом правого желудочка. У здоровых людей, как правило, работа правого и левого желудочков изменяется параллельно, поэтому ЦВД косвенно отражает и заполнение левого желудочка [, 1998]. К сожалению, на фоне дисфункции миокарда и повышенной проницаемости сосудов ЦВД далеко не всегда позволяет адекватно предсказать изменения волемического статуса пациента и преднагрузки и серьезно уступает по своему прогностическому значению волюметрическим параметрам гемодинамики [ и соавт., 2003].
Изменения ЦВД достаточно неспецифичны. Так, повышение ЦВД наблюдается при правожелудочковой недостаточности, пороках сердца, гиперволемии, тромбоэмболии легочной артерии, легочной гипертензии, тампонаде сердца, увеличении внутригрудного давления (ИВЛ, гемо - и пневмоторакс, ХОБЛ), повышении внутрибрюшного давления (парез ЖКТ, беременность , асцит), повышении сосудистого тонуса (увеличение симпатической стимуляции, вазопрессоры). Снижение ЦВД отмечается при гиповолемии (кровотечение, диспептический синдром, полиурия), системной вазодилатации (септический шок, передозировка вазодилататоров, дисфункция симпатической нервной системы), региональной анестезии и др. Тренды динамики ЦВД более информативны, чем однократное измерение. Определенную информацию можно получить и при оценке формы кривой ЦВД, которая соответствует процессу сердечного сокращения .

Катетеризация легочной артерии и термодилюция

У пациентов с выраженными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы целесообразно применять дополнительные объективные методы оценки сердечного выброса (СВ) и тех факторов, которые его определяют: преднагрузки, сократимости миокарда, постнагрузки, ЧСС и состояния клапанного аппарата сердца. В большинстве случаев для этого осуществляют препульмональную (с использованием катетеризации легочной артерии) и транспульмональную (катетеризация бедренной артерии) термодилюцию.
Препульмональная термодилюция основана на установке в малом круге кровообращения специального катетера Сван-Ганца. Эту процедуру осуществляют под контролем показателей давлений в полостях сердца. Следует дифференцировать использование катетера Сван-Ганца в коронарной хирургии и в ОАРИТ некардиологического профиля. При операциях на сердце даже в течение нескольких минут могут происходить значительные изменения параметров гемодинамики, что требует их тщательного контроля. На фоне различных нарушений периферической микроциркуляции могут наблюдаться изолированная или сочетанная систолическая или диастолическая дисфункция левого или правого желудочка. В этих изменениях чрезвычайно трудно разобраться без объективного метода мониторинга состояния системы кровообращения. В связи с этим катетеризация легочной артерии показана в первую очередь пациентам группы высокого риска (эхокардиографическая фракция выброса < 50%) [ и соавт., 2001].
Кроме давления в легочной артерии, катетер Сван-Ганца позволяет проводить прямое постоянное измерение ЦВД и давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), косвенно отражающего преднагрузку левых отделов сердца. Кроме того, катетер Сван-Ганца может быть использован для измерения (СВ) по методу болюсной термодилюции. При этом введение в правое предсердие определенного количества раствора, температура которого меньше температуры крови больного, изменяет температуру крови, контактирующей с термистором в легочной артерии. Степень изменения обратно пропорциональна СВ. Изменение температуры незначительно при высоком СВ и резко выражено, если СВ низок. Графическое отображение зависимости изменений температуры от времени представляет собой кривую термодилюции. СВ определяют с помощью компьютерной программы, которая интегрирует площадь под кривой термодилюции [, 1998].
Некоторые современные мониторы (Baxter Vigilance) выполняют автоматическое непрерывное измерение сердечного выброса. В основе их работы лежит метод измерения скорости перехода тепловой энергии от термофиламента, установленного на катетере проксимальнее клапана легочной артерии, к крови и термистору на конце катетера в легочной артерии. Ряд катетеров снабжен оксиметрами, что позволяет осуществлять постоянный мониторинг кислородной сатурации смешанной венозной крови. В некоторых катетерах Сван-Ганца (технология Pulsion VolEF), кроме давлений в малом круге, возможно измерение объемов правого и левого сердца и фракции выброса правого желудочка [, 2004]. Наряду с этим, катетеризация легочной артерии позволяет рассчитать индексы, отражающие работу миокарда, транспорт и потребление кислорода. Потенциальные проблемы, связанные с катетеризацией легочной артерии, включают аритмию, узлообразование катетера, инфекционные осложнения и повреждение легочной артерии. Кроме того, при целом ряде состояний отсутствуют убедительные данные о возможности метода улучшить клинический исход .
Методика транспульмональной термодилюции, получившая воплощение в технологии PiCCO, включает введение больному "холодового" индикатора (5%-й раствор глюкозы или 0,9%NaCl температуры от 0 до 10°С), проникающего сквозь просвет сосудов во внесосудистый сектор. В последние годы эта методика постепенно вытесняет более дорогостоящую термохромодилюцию с использованием специальных красителей. В отличие от катетера Сван-Ганца, дилюция носит транспульмональный характер (раствор проходит через все отделы сердца, легкие и аорту, а не только через правые отделы сердца, как при катетеризации легочной артерии).
Техника транспульмонального разведения индикатора основана на положении, что введенный в центральную вену термоиндикатор пройдет с кровотоком путь от правого предсердия до термодатчика фиброоптического катетера, расположенного в бедренной или лучевой артерии. Это позволяет построить кривую термодилюции и рассчитать СВ [, 2003]. Основываясь на анализе формы кривой термодилюции и пульсовой волны рассчитывается целый комплекс параметров гемодинамики, включающий не только показатели давлений, но и объемные характеристики (табл. 2).
Часто применение транспульмональной термодилюции обеспечивает достаточный контроль показателей гемодинамики, что позволяет избежать катетеризации легочной артерии. В целом применение метода показано при шоковых состояниях, оcтром повреждении легких, политравме, ожогах, сердечной недостаточности и отеке легких, в кардиохирургии и трансплантологии. В тех ситуациях, когда прогнозируется легочная гипертензия и нарушение функции правого желудочка, целесообразно сочетание транспульмональной и препульмональной термодилюции [, 2004].
В 2004 г. Hoeft предложил использовать следующие основные гемодинамические ориентиры в ходе анестезии и интенсивной терапии у больных, требующих инвазивного мониторинга гемодинамики:

АД сред. > 70 мм рт. ст.;

Сердечный индекс (СИ) > 3 л/мин/м2;

Ударный индекс (УИ) > 40 мл/м2;

Волемический статус;

Глобальный конечно-диастолический объем (ГКДО) > 680 мл/м2;

Внутригрудной объем крови (ВГОК) > 850 мл/м2;

Внесосудистая вода легких (ВСВЛ) < 7 мл/кг.

Применение этих ориентиров может оказаться решающим в выборе инфузионных сред, инотропной/вазопрессорной поддержки, проведении ИВЛ, назначении диуретиков и почечной заместительной терапии. Доказано, что внедрение в практику ОАРИТ алгоритмов лечения, основанных на показателях гемодинамики, облегчает ведение больных и может улучшить клинический исход .

Неинвазивный мониторинг сердечного выброса

В настоящее время существуют 4 основных методики для неинвазивного определения СВ.
1. Ультразвуковая допплерография за счет измерения линейной скорости кровотока в аорте позволяет определить ударный объем (УО), СВ и постнагрузку. Наиболее распространена чреспищеводная допплерография с помощью технологии Deltex. Метод привлекает неинвазивностью и быстротой в получении параметров, однако его результаты во многом приблизительны и зависят от положения датчика в пищеводе.
2. Измерение СВ с помощью анализа содержания CO2 в конце выдоха (технология NICO) основано на непрямом методе Фика (прямой метод Фика для определения СВ на основе оценки потребления кислорода и его содержания в организме требует наличия катетеров в сердце, артерии и центральной вене, а также стабильных условий метаболизма, поэтому его использование ограничено экспериментальными условиями). Несмотря на свою неинвазивность, метод недостаточно точен и зависит от показателей вентиляции и газообмена.
3. Измерение биоимпеданса грудной клетки с помощью специальных электродов в точке сердечного цикла, соответствующей деполяризации желудочков, также дает возможность оценить УО и СВ. Метод чувствителен к электрической интерференции и в значительной мере зависит от правильности наложения электродов. Его точность сомнительна при целом ряде критических состояний (отек легких, плеврит, объемная перегрузка и др.) [, 1998].
4. Анализ формы пульсовый волны с помощью технологий PiCCO, LidCO и Edwards Lifesciences на основе инвазивного измерения АД. Ценность метода ограничена при аневризмах аорты, внутриаортальной баллонной контрпульсации и клапанной патологии. В ходе измерений возможна повторная калибровка показателей (3-4 раза в сутки) с помощью транспульмональной термодилюции (методика PiCCO) или введения литиевого индикатора (методика LidCO).
В целом, по точности и эффективности все эти методы уступают транспульмональной термодилюции .

Таблица 2

Нормальные значения гемодинамических показателей, измеряемых с помощью волюметрического мониторинга гемодинамики (при использовании методик PiCCO и VolEF)

Показатель

Метод расчета

Норма

Артериальное давление (АДсред. /MAP) АДсист./АДдиаст.

АДсред. – по пульсовой кривой. Непосредственное измерение сист. и диаст. АД

70-90 мм рт. ст. 130-90/90-60 мм рт. ст.

Сердечный индекс (СИ/CI)

Интегральный расчет площади под кривой термодилюции

3,0-5,0 л/мин/м2

Центральное венозное давление (ЦВД /CVP)

Непосредственное измерение

2-10 мм рт. ст.

Температура тела

Измерение датчиком термистора

Частота сердечных сокращений (ЧСС/HR)

По пульсовой кривой

60-90 уд/мин

Индекс глобального (всех камер сердца) конечно-диастолического объема (ИГКДО/ GEDVI)

GEDVI = (ITTV – PTV) / BSA

680-800 мл/м2

Индекс внутригрудного объема крови (ИВГОК/ITBVI)

ITBVI =1,25 х GEDVI

Индекс внесосудистой воды легких (ИВСВЛ/EVLWI)

EWLVI = (ITTV – ITBV) / BW

3,0-7,0 мл/кг

Индекс функции сердца (ИФС/CFI)

CFI = CI / GEDVI

4,5-6,5 мин^-1

Индекс сократимости левого желудочка (ИСЛЖ/dPmx)

Анализ формы пульсовой артериальной волны (максимальная скорость роста систолического сегмента пульсовой кривой): dPmx = d(P) / d(t)

мм рт. ст.

Ударный индекс (УИ/SVI)

Глобальная фракция изгнания (ГФИ/GEF)

GEF = 4 х SV / GEDV

Вариабельность ударного объема (ВУО/SVV)

Вариационный анализ ударного объема SVV = (SVmax – SVmin) / SVmean

Вариабельность пульсового давления (ВПД/PPV)

Вариационный анализ пульсового давления PPV = (PPmax – PPmin) / PPmean

Индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС/SVRI)

SVRI = 80 x (MAP – CVP) / CI

дин х сек х см-5/м^2

Индекс проницаемости легочных сосудов (ИПЛС/PVPI)

PVPI = EVLW / PBV

Давление в легочной артерии
(ДЛАср./РAP)
ДЛАсист./ ДЛАдиаст.

Непосредственное измерение с помощью катетера Сван-Ганца

10-20 мм рт. ст.
15-25/8-15 мм рт. ст.

Давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК/PCWP)

Непосредственное измерение с помощью катетера Сван-Ганца после надувания баллончика на его конце

6-15 мм рт. ст.

Индекс легочного сосудистого сопротивления (ИЛСС/PVRI)

PVRI = 80 x (PAP – PCWP) / CI

45-225 дин х сек x см-5/м2

Индекс конечно-диастолического объема правого сердца (ИКДОПС/RHEDVI)

RHEDVI = MTtTDpa х CIpa

275-375 мл/м2

Индекс конечно-диастолического объема правого желудочка (ИКДОПЖ/RVEDVI)

RVEDVI = DStTDpa х CIpa

Фракция изгнания правого желудочка (ФИПЖ/RVEF)

RVEF = (SV / RVEDV) х 100

Индекс конечно-диастолического объема левого сердца (ИКДОЛС/LHEDVI)

LHEDVI = (GEDV – RHEDV) / BSA

275-375 мл/м2

Соотношение КДО правых и левых отделов сердца (R/L)

R / L = RHEDV / LHEDV

ITTV (Intrathoracic Thermal Volume) – внутригрудной термальный объем; PTV (Pulmonary Thermal Volume) – легочный термальный объем; BSA – площадь поверхности тела; BW (Body Weight) – масса тела; GEDV (Global End-Diastolic Volume) – глобальный конечно-диастолический объем; SV (Stroke Volume) – ударный объем правого желудочка; SVmax и PPmax – максимальные значения УО и ПД за 30 секунд; SVmin и PPmin – минимальные значения УО и ПД за 30 секунд; SVmean и PPmean – средние значения УО и ПД за 30 секунд; EVLW (Extravascular Lung Water) – внесосудистая вода легких; PBV (Pulmonary Blood Volume) – легочной объем крови; CIpa – сердечный индекс, рассчитанный при анализе термодилюционной кривой в легочной артерии; MTtTDpa – среднее время прохождения термоиндикатора от точки его введения до кончика катетера Сван-Ганца; DStTDpa – время экспоненциального убывания пульмональной термодилюционной кривой; RVEDV – конечно-диастолический объем правого желудочка; RHEDV – конечно-диастолический объем правого сердца; LHEDV – конечно-диастолический объем левого сердца.

Эхокардиография

Трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография позволяет оценить анатомию сердца в динамике. С помощью метода можно измерить заполнение левого желудочка (конечно-диастолический и конечно-систолический объем), фракцию изгнания, оценить функцию клапанов, глобальную и местную сократимость миокарда, выявить зоны гипо-, дис - и акинезии. Кроме того, эхокардиография дает возможность обнаружить выпот в полости перикарда и диагностировать тампонаду сердца. Ценность метода зависит от навыков и опыта оператора в получении и интерпретации ультразвуковой картины.
Кроме вышеперечисленных методов мониторинга, косвенную информацию об адекватности перфузии и СВ могут дать градиент между центральной и периферической температурами (в норме не более 1°С) и диурез (в норме 1 мл/кг/ч).
Таким образом, показатели, получаемые с помощью современного мониторинга гемодинамики, служат ценным ориентиром в ходе анестезии и интенсивной терапии критических состояний. Мониторинг гемодинамики обладает важным прогностическим значением и может улучшить клинический исход.

Литература

1. , Сигаев при операциях на работающем сердце. Минимально инвазивная реваскуляризация миокарда. М., 2001, С. 132-144.

2. , Недашковский термодилюция и волюметрический мониторинг в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Методические рекомендации. Архангельск, 2004. С. 1-24.

3. , Аптон вопросы и темы в анестезиологии. М., 1997. С. 140.

4. , Недашковский мониторинг на основе транспульмональной термодилюции в анестезиологии и интенсивной терапии. Анестезиология и реаниматология 2003, №4. С. 67-73.

5. , Михаил анестезиология. Книга 1. С-Пб., 1998. С. 99-149.

6. Higgins M. J., Hickey S. Anesthetic and perioperative management in coronary surgery. In: Surgery of Coronary Artery Disease. (Ed. Wheatley D. J.). Arnold, London, 2003, 135-156.

7. Hoeft A. Refresher Course of Lectures, Euroanesthesia. 20

8. Kirov M. Y., Kuzkov V. V., Bjertnaes L. J. Extravascular lung water in sepsis. In: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2005 (Ed. Vincent J. L.). Springer-Verlag. Berlin-Heidelberg - New York, 20

9. Malbrain M., De Potter T., Deeren D. Cost-effectiveness of minimally invasive hemodynamic monitoring. In: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2005 (Ed. Vincent J. L.). Springer-Verlag. Berlin-Heidelberg - New York, 2005, 603-631.

Различают артериальный, капиллярный и венозный пульс.

Артериальный пульс — это ритмичные колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему в течение одного сокращения сердца. Различают центральный (на аорте, сонных артериях) и периферический (на лучевой, тыльной артерии стопы и некоторых других артериях) пульс.

В диагностических целях пульс определяют и на височной, бедренной, плечевой, подколенной, задней больше-берцовой и других артериях.

Чаще пульс исследуют у взрослых на лучевой артерии, которая расположена поверхностно между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.

Исследуя артериальный пульс, важно определить его частоту, ритм, наполнение, напряжение и другие характеристики. Характер пульса зависит и от эластичности стенки артерии.

Частота — это количество пульсовых волн в 1 минуту. В норме у взрослого здорового человека пульс 60—80 ударов в минуту. Учащение пульса более 85—90 ударов в минуту называется тахикардией . Урежение пульса менее 60 ударов в минуту называется брадикардией . Отсутствие пульса называется асистолией . При повышении температуры тела на ГС пульс увеличивается у взрослых на 8-10 ударов в минуту.

Измерение артериального давления

Артериальным называется давление, которое образуется в артериальной системе организма при сокращениях сердца и зависит от сложной нервно-гуморальной регуляции , величины и скорости сердечного выброса, частоты и ритма сердечных сокращений и сосудистого тонуса.

Различают систолическое и диастолическое давление. Систолическим называется давление, возникающее в артериях в момент максимального подъема пульсовой волны после систолы желудочков. Давление, поддерживаемое в артериальных сосудах в диастолу желудочков, называется диастолическим.

Для определения артериального давления необходимо придать пациенту удобное положение сидя или лежа. Уложить руку пациента в разогнутом положении ладонью вверх, подложив валик под локоть. Наложить манжетку тонометра на обнаженное плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба так, чтобы между ними проходил 1 палец.

Примечание : одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки. Исключается лимфостаз, возникающий при нагнетании воздуха в манжетку и пережатии сосудов.

Соединить манометр с манжеткой, укрепив его на манжетке. Проверить положение стрелки манометра относительно «0»-й отметки шкалы. Определить пальцами пульсацию в локтевой ямке, приложить на это место фонендоскоп.

Закрыть вентиль груши, нагнетать воздух в манжетку до исчезновения пульсации в локтевой артерии + 20-30 мм рт. ст. (т.е. несколько Выше предполагаемого АД).

Открыть вентиль, медленно, выпускать воздух, выслушивая тоны, следить за показаниями манометра.

Отметить цифру появления первого удара пульсовой волны, соответствующую систолическому АД и продолжать медленно выпускать из манжетки воздух. «Отметить» исчезновение тонов, что соответствует диастолическому АД.

Примечание : возможно ослабление тонов, что тоже соответствует диастолическому АД.

Провести регистрацию результата в виде дроби (в числителе -систолическое давление, в знаменателе - диастолическое) в необходимой документации.

Наблюдение за дыханием

Дыхательное движение осуществляется чередованием вдоха и выдоха. Количество дыханий за 1 минуту называют частотой дыхательных движений (ЧДД).

Наблюдение за дыханием следует проводить незаметно для пациента, так как он может произвольно изменить частоту, ритм, глубину дыхания. ЧДД относится к ЧСС в среднем как 1:4. При повышении температуры тела на 1°С дыхание учащается в среднем на 4 дыхательных движения.

Подсчет частоты дыхания проводится по движению грудной или брюшной стенки незаметно для больного. Взяв больного за руку, можно сделать вид, что в данный момент вы подсчитываете частоту пульса, а на самом деле считать частоту дыхательных движений за одну минуту. Подсчет должен проводится в состоянии покоя, перед подсчетом больной не должен совершать физическую работу, есть или волноваться, потому что эти состояния увеличивают частоту дыханий. В норме частота дыхательных движений взрослого человека - 16-20 в минуту.

Во сне частота дыханий уменьшается до 12-14 в минуту. Частота дыханий увеличивается при повышении температуры, при различных заболеваниях, особенно, при заболеваниях легочной и сердечной системы, при волнении пациента, после приема пищи. Резкое увеличение частоты дыханий у больных легочными и сердечными заболеваниями может свидетельствовать о развитии осложнений или утяжелении состояния больного и требует срочной консультации врача. Нельзя забывать , что и урежение частоты дыханий является патологическим признаком и требует консультации врача!

В большинстве лечебных учреждений показания частоты пульса фиксируются в температурном листе. Все показатели частоты пульса, дыхания, артериального давления должны быть записаны в дневниках медицинской карты больного (истории болезни).

Для взрослых нормы также разнятся в зависимости от уровня физической активности. У спортсменов ЧСС ниже, чем у людей, которые не связаны со спортом.

Что такое ЧСС и ЧДД?

Частота сердечных сокращений - подсчет числа ударов, которые делает сердце за минуту. Частота дыхательных движений - количество вдохов и выдохов за минуту. Эти показатели дают возможность определить насколько дыхание глубокое и ритмичное, а также возможность анализа работоспособности грудной клетки. Характеристики сердцебиения в разные периоды роста отличаются.

Таблица по возрастам у детей: нормы

Исследования пульса показали, что у новорожденных он составляет 140 ударов за минуту. Частота пульса у детей в первые 12 месяцев жизни уменьшается до 110-130, а старше 12 лет - частота пульса доходит примерно до нормы взрослого. Норма ЧДД у детей важна для оценки состояния дыхательных путей, сердца, кровеносной системы и здоровья в целом. Соотношение ЧДД к ЧСС - дыхательно-пульсовый коэффициент у грудничков 1:2,5, у детей до 12-ти месяцев - 1:3, старше - 1:4. Следующая таблица представляет нормы ЧДД и ЧСС у детей по возрастам.

Измерение ЧСС и ЧДД

Как мерить пульс:

Взяться за запястье в области определения пульса.
Включить секундомер.
Подсчитать количество сердцебиений в минуту.

Техника подсчета дыхания у детей (вдох-выдох):

Отвлечь ребенка.
Положить руку на живот или взять за руку.
Считать количество циклов за 1 минуту.
Оценить результат.

Для подсчета ЧСС, малыш должен принять неподвижное положение. Нельзя проводить измерение после различных нагрузок физических или эмоциональных, т. к. пульс учащается. После этого стоит определить соответствие результатов с показателями нормы. В норме пульсация ритмичная и четкая. Технику подсчета применяют для разного возраста. Частота дыхания измеряется на протяжении минуты. У малышей подсчет дыхательных движений лучше проводить во сне.

Отклонения от нормы

Не стоит волноваться, если ЧСС и ЧДД у малыша несколько разнятся с показаниями взрослого человека. И только при получении данных, значительно отличающихся от нормы, указанной в таблице, стоит обследоваться у врача для выяснения главной причины отклонений. Учащенное поверхностное дыхание называется тахипноэ. Превышение частоты пульса называется тахикардией, понижение - брадикардией.

Частое дыхание

Частое дыхание - увеличение повторяемости дыхательных движений, при котором его ритм не изменяется, и может развиться из-за нарушений газообмена со скапливанием в крови диоксида углерода и снижением количества кислорода. В результате амплитуда движений при дыхании становится поменьше. Временами учащенное дыхание усугубляется, что принимается за одышку, при которой частота дыхания у детей должна быть больше, чем 60 вдохов и выдохов за минуту.

Быстрый пульс

Причины нарушений в частоте сердечных сокращений могут быть разными. В основном это высокая температура воздуха, мышечная нагрузка и стрессы. В этих случаях ЧСС становится больше, что не есть патологией. Если же у малыша происходит учащение пульсового ритма в спокойном состоянии, тогда нужно обратить на это внимание. Главные причины такого состояния:

Медленный пульс

Если медленный пульс связан с патологиями и сопровождается неприятной симптоматикой, т. е. головокружение, слабость, упадок сил, повышенное или пониженное артериальное давление, то с высокой вероятностью диагностируют брадикардию. При отсутствии патологий и хорошем самочувствии, это говорит о хорошей натренированности организма, так как у спортсменов ЧСС ниже, чем у других людей. Пульсовой режим для рациональной физической нагрузки можно просчитать для разных возрастов, а именно: ЧСС (максимальная) = 220 - возраст (количество полных лет).

Нормы пульса и дыхания у детей по возрастам: таблицы с показателями ЧСС и ЧДД

Наблюдение за сердцебиением ребенка поможет вовремя заметить и предупредить заболевания сердечно-сосудистой системы. В расчет берется 2 показателя:

частота пульса;
частота сердечных сокращений (сердцебиения).

Пульс и частота сердечных сокращений позволяют сделать выводы о том, корректно ли функционирует сердечно-сосудистая система малыша. Это позволяет выявить врожденные патологии или диагностировать раннюю стадию заболевания. Нарушение нормы ЧСС свидетельствует об аритмии. Чтобы выявить наличие патологии, нужно знать способы измерения ЧСС и ЧДД, корректно применять их на практике, а также отличать нормы для малышей разного возраста от патологического процесса.

Норма частоты пульса и дыхания отличается в зависимости от возраста ребенка

Определение частоты сердечных сокращений и дыхательных движений

Подсчет ЧДД и ЧСС – обязательная процедура при осмотре новорожденных. Она помогает оценить самочувствие малыша, ведь он сам не сможет сообщить о том, какие симптомы его беспокоят. Проводить измерения можно самостоятельно, не дожидаясь приема у педиатра. Частота дыхания, пульса, уровень АД - порой единственные сигналы о надвигающейся опасности.

Подсчет ЧДД и пульса у ребенка – элементарная процедура, которая займет всего минуту. У нее есть свои тонкости:

Частота дыхания и пульс измеряются в спокойном состоянии. Эмоциональное возбуждение (смех, тревога, слезы) или физическая нагрузка (активные игры) мгновенно отражаются на значении показателя. Исследование не будет объективным. Самый оптимальный вариант - измерять количество вдохов, пока ребенок спит, и тогда полученный результат не будет искажен.
Считать вдохи и удары сердца нужно ровно минуту. Если вы попытаетесь подсчитать, сколько их происходит за меньшее время, а потом с помощью математических действий высчитаете минутный показатель, то результат получится неверным. Дыханию и сердцебиению грудного малыша свойственна аритмичность, поэтому количество вдохов или ударов в равные отрезки времени может быть различным.
Полученные результаты не означают, что нужно сразу бить тревогу. Если ребенок выглядит здоровым, вы просто ошиблись при подсчете. Этот момент лучше выяснить во время осмотра педиатра.

Измерение частоты дыхательных движений лучше проводить во время сна ребенка

Таблицы норм ЧСС и ЧДД в разном возрасте

ЧСС – показатель, регистрируемый при движении стенок артерии во время работы сердечной мышцы. Проводить измерения можно не только с самого раннего возраста малыша, но и до его рождения. То, каким образом бьется сердце плода в материнской утробе, может не только свидетельствовать о наличии патологий, но и позволит определить пол будущего малыша. Общепринятые стандарты частоты сердечных сокращений до рождения ребенка и сердцебиение в течение первых 10 лет его жизни представлены в таблицах ниже.

Нормы ЧСС плода при беременности:

Как уже говорилось, с помощью частоты сердечных сокращений плода можно определить пол малыша. Так, ученые выяснили, что у будущих мальчиков сердце бьется медленнее, и пульс приближен к минимальному референтному значению. У девочек - наоборот, быстрое сердцебиение. Более-менее достоверные результаты можно получить после наступления 10 недели беременности. Метод имеет право на существование, но не является надежным. Он подойдет лишь тем, кто хочет узнать пол малыша, не прибегая к УЗИ.

Нормы ЧСС для различных возрастов:

Нормы ЧДД у детей разных возрастов:

Как видно из представленных таблиц, динамика дыхания и ЧСС у детей с возрастом снижается. Наличие внушительного диапазона между максимальным и минимальным показателями объясняется индивидуальными особенностями малыша. Так, на ЧСС и пульс оказывают влияние рост, вес, пол и другие характеристики.

Методы измерения и алгоритм подсчета пульса у детей

Можно выделить 3 метода измерения пульса у детей:

Самостоятельное. Установите таймер секундомера на 1 минуту. Приложите большой палец к месту, где находится артерия (запястье, шея, локоть, висок). Часть тела, наиболее удобная для наблюдения за сердцебиением, для каждого индивидуальна.
Использование специального браслета. Такой пульсометр можно купить в аптеке или любом магазине спортивных принадлежностей. По сравнению с первым, этот метод менее точен, т.к. качественные экземпляры найти тяжело.
Медицинское обследование. Выполняется врачом с определенной периодичностью. Для фиксации пульса у новорожденных врачи используют стетоскоп. Не лишним будет измерение АД с помощью тонометра.

Оптимальным моментом для самостоятельного обследования является время сна или момент сразу после пробуждения. Во сне малыш спокоен, и его пульс не сильно искажен. Поза лежа более предпочтительна, чем остальные. Удары следует считать внимательно. Лучше проверить себя и пройти весь алгоритм действий несколько раз - ЧСС не должна сильно колебаться в пределах одного показателя.

От чего зависит частота сердцебиения ребенка?

Показатель пульса у детей зависит от:

возраста (чем больше лет, тем ниже показатели нормы);
массы тела;
положения тела при измерении;
времени суток и т.д.

Частота сердечных сокращений у детей с лишним весом будет выше

Для максимальной точности проведите несколько измерений в одинаковых условиях. Например, старайтесь считать пульс ребенку в одно и то же время суток, при одном и том же положении тела и т.д. Если ребенок болен или капризничает, процедуру лучше отложить. Перед тем как считать пульс, измерьте температуру тела. Норма - 36.5-37.0 °C.

О чем свидетельствует учащенный или замедленный пульс?

Высокий пульс может появиться по ряду причин, среди которых выделяются патологические и непатологические. К непатологическим относятся:

физическая активность;
перегрев тела;
эмоциональное возбуждение;
переутомление.

Перечисленные факторы не имеют патологической природы и являются нормальными. В этом случае не нужно обращаться к врачу. Другое дело, если видимые причины для повышения ЧСС отсутствуют. Тогда отклонение от нормы может произойти по причине:

дисфункции нервной системы;
повышенной кислотности;
пониженного уровня кислорода в организме;
заболеваний инфекционного характера;
патологий сердечно-сосудистой системы: миокардита, эндокардита, врожденных пороков.

Отклонения от норм ЧСС могут свидетельствовать о развитии серьезных заболеваний, поэтому ребенка необходимо показать опытному специалисту

Игнорировать этот сигнал организма опасно для здоровья ребенка. Развитие патологий при отсутствии адекватной терапии приведет к дефициту питательных веществ в коронарных капиллярах. Чем меньше малышу лет, тем слабее его сердечная мышца, поэтому она не может справляться с такой нагрузкой. Самым страшным последствием является фибрилляция желудочков сердца.

Почему возникает замедленное сердцебиение у ребенка? Брадикардия может свидетельствовать о:

гипотензии – недостаточном кровяном давлении;
эндокардите – воспалении внутренней оболочки сердечной мышцы;
миокардите – поражении сердца;
дисфункции щитовидной железы;
голодании;
переохлаждении.

Если сердечный ритм снижается до 40 ударов, немедленно вызывайте бригаду скорой помощи. Запущенное состояние приведет к коматозу. Кроме замедленного пульса брадикардия характеризуется наличием таких симптомов, как слабость, усталость, сонливость и понижение АД. При обнаружении одного или нескольких симптомов необходимо быстро обратиться за медицинской помощью.

Нормальные показатели АД, пульса, ЧДД.

Сердце – это полый мышечный орган, «насос» нашего организма, который перекачивает кровь по кровеносным сосудам: артериям и венам.

По артериям кровь течет от сердца к органам и тканям, при этом она богата кислородом и называется артериальной. По венам кровь течет к сердцу, при этом она уже отдала каждой клетке организма кислород и забрала из клеток углекислый газ, поэтому эта кровь более темная и называется венозной.

Различают систолическое (СД) и диастолическое давление (ДД). АД записывается в миллиметрах ртутного столба (мм. рт. ст.). Систолическим называется давление, возникающее в артериях в момент максимального подъема пульсовой волны после систолы желудочков. В норме у здорового взрослого человека СД равно 100 – 140 мм рт. ст. Давление, поддерживаемое в артериальных сосудах в диастолу желудочков, называется диастолическим, в норме у взрослого здорового человека оно равно 60 – 90 мм рт. ст. Таким образом, АД человека состоит из двух величин – систолического и диастолического. Первым записывается СД (больший показатель), вторым через дробь – ДД (меньший показатель). Повышение АД выше номы называется гипертонией или гипертензией. Разница между СД и ДД называется пульсовым давлением (ПД), показатели которого в норме 40 – 50 мм.рт ст. АД ниже нормы называется гипотонией или гипотензией.

Утром АД ниже, чем вечером на 5-10 мм рт. ст.. Резкое падение АД опасно для жизни! Оно сопровождается бледностью, резкой слабостью, потерей сознания. При низком давлении нарушается нормальное течение многих жизненно важных процессов. Так, при падении систолического давления ниже 50 мм рт. ст. происходит прекращение образования мочи, развивается почечная недостаточность.

Измерение АД производится непрямым звуковым методом, предложенным в 1905 году русским хирургом Н.С. Коротковым. Аппараты для измерения давления носят следующие названия: аппарат Рива-Роччи, или тонометр, или сфигмоманометр.

В настоящее время используются и электронные аппараты, позволяющие определить АД незвуковым методом.

Для исследования АД важно учитывать следующие факторы: размер манжетки, состояние мембраны и трубок фонендоскопа, которые могут быть повреждены.

Пульс - это ритмичные колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему в течение одного сокращения сердца. Различают центральный (на аорте, сонных артериях) и периферический (на лучевой, тыльной артерии стопы и некоторых других артериях) пульс.

Исследуя пульс, важно определить его частоту, ритм, наполнение, напряжение и другие характеристики. Характер пульса зависит и от эластичности стенки артерии.

Частота - это количество пульсовых волн в 1 минуту. В норме у взрослого здорового человека пульс 60-80 ударов в минуту. Учащение пульса более 85-90 ударов в минуту называется тахикардией. Урежение пульса менее 60 ударов в минуту называется брадикардией. Отсутствие пульса называется асистолией. При повышении температуры тела на ГС пульс увеличивается у взрослых на 8-10 ударов в минуту.

Ритм пульса определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если они одинаковые - пульс ритмичный (правильный), если разные - пульс аритмичный (неправильный). У здорового человека сокращение сердца и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени.

Наполнение пульса определяется по высоте пульсовой волны и зависит от систолического объема сердца. Если высота нормальна или увеличена, то прощупывается нормальный пульс (полный); если нет - то пульс пустой. Напряжение пульса зависит от величины артериального давления и определяется по той силе, которую необходимо приложить до исчезновения пульса. При нормальном давлении артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного (удовлетворительного) напряжения. При высоком давлении артерия сдавливается сильным надавливанием - такой пульс называется напряженным. Важно не ошибиться, так как сама артерия может быть склерозирована. В таком случае необходимо измерить давление и убедиться в возникшем предположении.

При низком АД артерия сдавливается легко, пульс по напряжению называется мягким (ненапряженным).

Пустой, ненапряженный пульс называется малым нитевидным.

Данные исследования пульса фиксируются двумя способами: цифровым - в медицинской документации, журналах, и графическим - в температурном листе красным карандашом в графе «П» (пульс). Важно определить цену деления в температурном листе.

Дыхательная система обеспечивает необходимый для поддержания жизни газообмен, а также функционирует как голосовой аппарат. Функция дыхательной системы сводится лишь к тому, чтобы снабжать кровь достаточным количеством кислорода и удалять из нее углекислый газ. Жизнь без кислорода для человека не возможна. Обмен кислорода и углекислого газа между организмом и окружающей средой называется дыханием.

Дыхание – это, состоит из 3 звеньев:

1. Внешнее дыхание – газообмен между внешней средой и кровью легочных капилляров.

2. Перенос газов (с помощью гемоглобина крови).

3. Внутреннее тканевое дыхание – газообмен между кровью и клеткой, в результате чего клетки потребляют кислород и выделяют углекислый газ. Наблюдая за дыханием, особое внимание следует уделять изменению цвета кожных покровов, определению частоты, ритма, глубины дыхательных движений и оценить тип дыхания.

У здорового взрослого человека норма дыхательных движений в покое составляет 16-20 в минуту, у женщин она на 2-4 дыхания больше, чем у мужчин. Зависит ЧДД не только от пола, но и от положения тела, состояния нервной системы, возраста, температуры тела и т.д.

Различают дыхание поверхностное и глубокое. Поверхностное дыхание может быть неслышным на расстоянии. Глубокое дыхание, слышимое на расстоянии, чаще всего связано с патологическим урежением дыхания.

К физиологическим типам дыхания относятся грудной, брюшной и смешанный тип. У женщин чаще наблюдается грудной тип дыхания, у мужчин - брюшной. При смешанном типе дыхания происходит равномерное расширение грудной клетки всех частей легкого во всех направлениях. Типы дыхания вырабатываются в зависимости от влияния как внешней, так и внутренней среды организма. При расстройстве частоты ритма и глубины дыхания возникает одышка. Различают инспираторную одышку - это дыхание с затрудненным вдохом; экспираторную - дыхание с затрудненным выдохом; и смешанную - дыхание с затрудненным вдохом и выдохом. Быстро развивающаяся сильная одышка называется удушьем.

Измерение ЧСС, ЧДД, температуры, СНК, оценка АД по пульсу

Измерение ЧСС (уд/мин) -частота сердечных сокращений измеряется либо пальпаторно, приложив пальцы к грудной клетке в том месте, где сильнее всего выражен сердечный толчок (область 4-5 ребра слева, чуть ниже линии плечелопаточного сочленения), либо аускультативно, при помощи фонендоскопа, расположенного в зоне наибольшего сердечного толчка. Считается за минуту, либо за 15, 20 или 30 сек, умножая получившуюся цифру на 4,3 или 2 соответственно. Норма для кошек/собак:уд/мин.

ЧДД (дых.дв/мин) -частота дыхательных движений в минуту измеряется по колебаниям грудной/брюшной стенки за минуту. Не следует измерять ЧДД по колебанию носового зеркала, данные могут быть неточными. Следует перепроверять данные, если животное ведет себя очень беспокойно, вокализирует или принюхивается. Норма:дых.дв/мин. Повышение ЧДД может говорить о гипертермии, беспокойстве, болевом синдроме и пр. Не следует подсчитывать ЧДД, если животное дышит открытым ртом.

Температура (°С) измеряется ректально, в течение минимум 2х минут, либо в течение времени, пока показания термометра визуально изменяются (либо до звукового сигнала, при использовании электронного термометра). Следует помнить, что вводить термометр в прямую кишку следует на глубину 2-3см и располагать его, по возможности, так, чтобы он касался стенки прямой кишки. Температурная норма для кошек и собак: 37,5 – 39,5 °С. Повышение температуры на 1-2 может быть вариантом нормы, если животное сильно беспокоится, при воздействии внешнего источника тепла и др. При температуре у животного более 40 ° следует немедленно сообщить об этом врачу!

СНК (сек) (скорость наполнения капилляров) определяется методом нажатия на видимую слизистую оболочку и засекания времени полного исчезновения белого пятна. Измерения проводят, обычно, на десне, либо внутренней части щеки. При сильной пигментации данных участков можно использовать другие видимые слизистые. Нормой считается СНК =1сек, вариантом нормы у пожилых животных может считаться СНК=1,5 сек.

Артериальное давление оценивается пальпаторно на бедренной артерии. Таким же способом оценивается частота пульса. Пульс характеризуется: наполненностью, частотой, ритмичностью, напряженностью.

Пульс - периодические толчкообразные колебания стенок кровеносных сосудов (артерий, вен), обусловленные сокращениями сердца.

Артериальный пульс формируется колебаниями давления и кровенаполнения в артерии в течение сердечного цикла: в фазе систолы давление и ток крови в артериях повышаются, растягивая стенки артерий, в фазе диастолы - снижаются.

Артериальный пульс определяют с помощью пальпации крупных артерий, чаще всего бедренной. На артерию кладут два или три пальца и сдавливают ее с различной силой до полного прекращения кровотока; затем давление на артерию постепенно уменьшают, оценивая основные свойства пульса: частоту, ритмичность, напряжение.

Жесткость (по сопротивлению сосуда сдавливанию)- амплитуду пульсовой волны-систолическое давление и наполнение. Диаметр сосуда отражает волиемию, но оценка в клиничекой практике затруднена Оценка артериального давления при пальпации неточный и субъективный метод и требует пальпаторного опыта исследования, однако достаточно точно отражает показатель низкого или нормального давления, менее точно у кошек. Кроме того, в тех случаях, когда при измерении прибором цифры получаются крайне высокими или крайне низкими, позволяет определить ошибочного измерения прибором.

Пример, прибор показывает 80/40 , а пальпаторно амплитуда пульсовой волны хорошая и СНК норма, то надо считать измерение прибором у данного пациента не достоверным.

Частоту пульса при правильном ритме определяют, подсчитывая число пульсовых ударов за 30 с и умножая результат на 2; при аритмии число пульсовых ударов подсчитывают в течение целой минуты.

Интубация трахеи - введение особой трубки в гортань и трахею при их сужениях, грозящих удушьем (при проведении интенсивной терапии либо реанимационных мероприятий), а также для проведения анестезиологического обеспечения.

Интубации трахеи является потенциально инвазивной процедурой, которая требует большого клинического опыта.

Показания к интубации трахеи:

I. НАРУШЕНИЯ ДЫХАНИЯ

2) Острые диспноэ (нарушения ритма дыхания)

3) Выраженное брадипноэ.

4) Выраженная одышка.

5) Прогрессирующий отек верхних дыхательных путей, некоррегируемый консервативными мероприятиями

6) Неконтролируемая обильная саливация и бронхоррея (например, при отравлении ФОС)

II. НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Все комы, вне зависимости от этиологии и степени нарушения дыхания, с целью профилактики аспирационного синдрома (за исключением быстрообратимой гипогликемической комы)

ларингоскоп
эндотрахеальная трубка необходимого диаметра
марлевая салфетка
бинт/пластырь
лидокаин-спрей 10%

Животное должно находиться под седацией, в случае необходимости интубации для анестезиологического обеспечения

Если животное проявляет активный кашлевой рефлекс или ларингоспазм при попытке интубации, оросив глотку раствором анестетика

Если животное без сознания (при проведении реаниматологических мероприятий) специальной подготовки не требуется

· Животное укладывают на спину/на бок, или на живот

· Вводят клинок ларингоскопа в ротовую полость (оставляя язык слева от клинка) и под контролем зрения подвигают его до основания надгортанника (изогнутый клинок концом вводят между корнем языка и надгортанником, прямым клинком захватывают и приподнимают (или опускают надгортанник, взависимости от положения тела животного на столе) надгортанник на язык). Затем, стараясь не давить на зубы, отводят надгортанник, при этом в поле зрения оказывается голосовая щель.

· Ларингоскоп удаляют, в трубку делают пробный вдох, чтобы убедиться в правильном ее положении,

· Шприцем без иглы надувают манжету, трубку подсоединяют к аппарату или подушке Амбу.

· Трубку фиксируют к голове животного бинтом или пластырем, (во избежание выпадения или проскальзывания в дыхательные пути, что приводит к перекрытию просвета бронха) промаркировав полоской лейкопластыря ее положение относительно губ. Во избежание пережатия трубки зубами в рот животного вводят распорку (свернутая марлевая салфетка диаметром 3-4 см, воздуховод), которую фиксируют к интубационной трубке.

Тактильную интубацию по методу Кюна производят следующим образом.

· Рукой вытянуть язык животного из ротовой полости.

· Двумя пальцами, введенными глубоко в ротовую полость, ощупать корень языка и надгортанник. Захватить надгортанник и отодвинуть его вперед вместе с корнем языка, в результате чего вход в трахею становится свободным для введения эндотрахеальной трубки. Вводят указательный палец в трахею, прижимают его к дорсальной части трахеи и между подушечкой пальца и вентральной частью трахеи проводят тубус по пальцу.

Введение по пальцу наиболее удобный метод у крупных и средних животных и по скорости установки трубки значительно превосходит технику с ларингоскопом. Однако у мелких и у кошек, предпочтительно использовать ларингоскоп.

При интубации кошек, желательно иметь проволочный проводник для тубуса.

· Ввести эндотрахеальную трубку

· После введения нажать на грудную полость, если трубка установлена правильно, ее стенки начинают «запотевать», во время выдоха. Сделать несколько дыхательных дыижений мешком Амбу, если трубка установлена правильно – грудная клетка поднимается во время сжатия мешка и опускается во время отпускания мешка Амбу, если спадения грудной клетки не происходит, значит трубка стоит в пищеводе.

Целостность манжетки необходимо проверять до интубации.

Признаком попадания интубационной трубки в пищевод является отсутствие видимых движений грудной клетки и дыхательных шумов при вдохе, раздувание желудка при продолжающихся попытках искусственной вентиляции легких.

Следует следить, чтобы манжета была надута достаточно плотно, недостаточное надувание манжеты приводит к неэффективности ИВЛ, слишком сильное надувание манжеты – к повреждению слизистой трахеи.

Тубус необходимо брать максимального диаметра для данного животного.

У кошек, при интубации, возможно использование проводника, который не должен выступать за пределы трубки.

Если интубацию проводит врач, задача ассистента открыть животному рот, запрокинуть голову, зафиксировать язык при помощи салфетки. Если голосовая щель закрыта, то ее раскрытия можно добиться резким нажатием на грудную клетку, имитируя выдох.

Если у животного жидкость в трахее не следует пытаться очистить ее, следует интубировать и начинать ИВЛ.

Возможные осложнения:Повреждения повреждения гортани и глотки, слизистой пищевода и дыхательных путей при неудачной грубой интубации

Подсчет частоты дыхательных движений, пульса, измерение АД, температуры и их графическая регистрация.

Подсчет частоты дыхательных движений производят:

· по движению грудной или брюшной стенки в 1мин., положив руку на одну из указанных анатомических областей;

· графически можно частоту дыхания регистрировать с помощью спирографии.

Пальпация сосудов является основным методом исследования пульса. Как правило пульс начинают исследовать на лучевой артерии, поскольку она располагается поверхностно, непосредственно под кожей и хорошо прощупывается между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.

· При пальпации пульса кисть исследуемого охватывают правой рукой в области лучезапястного сустава так, чтобы I палец располагался на тыльной стороне предплечья, а остальные пальцы на передней его поверхности;

· нащупав артерию, прижимают ее к подлежащей кости. Пульсовая волна под пальцами ощущается в виде периодического расширения артерии. Пульс на лучевых артериях может быть неодинаковым, поэтому в начале исследования нужно пальпировать его на обеих лучевых артериях одновременно, двумя руками;

· частота пульса в нормальных условиях соответствует частоте сердечных сокращений и равнауд/мин. При учащении сердечных сокращений (тахикардия) увеличивается число пульсовых волн в минуту, появляется частый пульс (pulses frequents); при замедлении сердечного ритма (брадикардия) пульс становится редким (pulses rarest);

· частоту пульса подсчитывают в течение одной минуты.

Пульсовые колебания сосудистой стенки регистрируются аппаратом – сфигмографом в виде, кривой – сфигмограммы.

В повседневной практике наиболее распространен аускультативный метод измерения АД , предложенный Н.С. Коротковым в 1905 г., который позволяет измерить и систолическое, и диастолическое артериальное давление.

· обычно давление измеряется на плечевой артерии. Для этого на обнаженное плечо обследуемого накладывают и закрепляют манжету, которая должна прилегать настолько плотно, чтобы между нею и кожей проходил всего один палец. Край манжеты, где вделана резиновая трубка, должен быть обращен книзу и располагаться на 2-3 см выше локтевой ямки;

· после закрепления манжеты обследуемый удобно укладывает руку ладонью вверх; мышцы руки должны быть расслаблены. В локтевом сгибе находят по пульсации плечевую артерию, прикладывают к ней фонендоскоп, закрывают вентиль сфигмоманометра и накачивают воздух в манжету и манометр;

· высота давления воздуха в манжете, сдавливающей артерию, соответствует показаниям на шкале прибора. Воздух нагнетают в манжету до тех пор, пока давление в ней не превысит примерно на 30 мм. рт. ст. уровень, при котором перестает определяться пульсация плечевой или лучевой артерии;

· после этого вентиль открывают и начинают медленно выпускать воздух из манжеты. Одновременно фонендоскопом выслушивают плечевую артерию и следят за показаниями шкалы манометра. Когда давление в манжете станет чуть ниже систолического, над плечевой артерией начинают выслушиваться тоны, синхронные с деятельностью сердца;

· показания манометра в момент появления тонов отмечают как величину систолического давления. Данные тоны исчезают, когда давление в манжете сравняется с диастолическим; в этот момент манометр показывает величину диастолического АД.

Измерение температуры тела производится медицинским ртутным термометром со шкалой, градуированной по Цельсию от 34 до 42°с делениями по 0,1°.

· Для измерения температуры тела медицинский термометр помещают на 10 мин в подмышечную впадину. Термометр должен плотно прилегать к коже, а плечо должно быть плотно прижато к груди, чтобы подмышечная впадина была закрыта. У слабых больных, а также у детей следует во время измерения температуры придерживать руку.

· Иногда производят измерение температуры в полости рта пациента, а иногда – в прямой кишке. В последнем случае термометр смазывают вазелином и вводят на 6-7 см в прямую кишку на 5-10 мин в положении больного на боку. Температура в прямой кишке на 0,5-1,0°С выше, чем в подмышечной впадине.

Обычно температуру измеряют 2 раза в день (в 7-8 час. и вчас.), но при некоторых заболеваниях чаще: каждый час или через 2-3 час. Показания термометра вносят в температурный лист, где точками обозначают утреннюю и вечернюю температуру.

· По отметкам в течение нескольких дней анализируют температурную кривую, имеющую при многих заболеваниях характерный вид. Нормальной температурой при измерении в подмышечной впадине считается 36,4-36,8°С.;

· в течение дня температура тела меняется: ниже всего она бывает между 3 и 6 час. утра, выше всего – между 17 и 21 час. Разница между утренней и вечерней температурой у здоровых людей не превышает 0,6°С. После приема пищи, больших физических нагрузок и в жарком помещении температура тела несколько повышается.

Подсчёт пульса, дыхания, измерение АД, их регистрация

Пульс и его характеристика

Различают артериальный, капиллярный и венозный пульс.

Артериальный пульс - это ритмичные колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему в течение одного сокращения сердца. Различают центральный (на аорте, сонных артериях) и периферический (на лучевой, тыльной артерии стопы и некоторых других артериях) пульс.

Измерение артериального давления

Артериальным называется давление, которое образуется в артериальной системе организма при сокращениях сердца и зависит от сложной нервно-гуморальной регуляции, величины и скорости сердечного выброса, частоты и ритма сердечных сокращений и сосудистого тонуса.

Примечание: одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки. Исключается лимфостаз, возникающий при нагнетании воздуха в манжетку и пережатии сосудов.

Закрыть вентиль груши, нагнетать воздух в манжетку до исчезновения пульсации в локтевой артерии +мм рт. ст. (т.е. несколько Выше предполагаемого АД).

Открыть вентиль, медленно, выпускать воздух, выслушивая тоны, следить за показаниями манометра.

Примечание: возможно ослабление тонов, что тоже соответствует диастолическому АД.

Наблюдение за дыханием

Подсчет частоты дыхания проводится по движению грудной или брюшной стенки незаметно для больного. Взяв больного за руку, можно сделать вид, что в данный момент вы подсчитываете частоту пульса, а на самом деле считать частоту дыхательных движений за одну минуту. Подсчет должен проводится в состоянии покоя, перед подсчетом больной не должен совершать физическую работу, есть или волноваться, потому что эти состояния увеличивают частоту дыханий. В норме частота дыхательных движений взрослого человекав минуту.

Во сне частота дыханий уменьшается дов минуту. Частота дыханий увеличивается при повышении температуры, при различных заболеваниях, особенно, при заболеваниях легочной и сердечной системы, при волнении пациента, после приема пищи. Резкое увеличение частоты дыханий у больных легочными и сердечными заболеваниями может свидетельствовать о развитии осложнений или утяжелении состояния больного и требует срочной консультации врача. Нельзя забывать, что и урежение частоты дыханий является патологическим признаком и требует консультации врача!

Манипуляция. ПОДСЧЁТ ЧИСЛА СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Цель: оценка состояния гемодинамики пациента.

Оснащение: секундомер, история болезни или амбулаторная карта, ручка.

Подготовка к процедуре. Подсчёт числа сердечных сокращений должен производиться в тёплом светлом тихом помещении. За час до измерения отменить физическую и эмоциональную нагрузку, все лекарственные препараты, кроме необходимых по жизненным показаниям, курение, алкоголь, диагностические процедуры. Все эти моменты могут увеличить ЧСС.

1. Вымыть и высушить руки.

5. Определить наличие верхушечного толчка.

9. Сообщить пациенту результат.

10. Вымыть и высушить руки.

11. Зарегистрировать результат исследования в истории болезни или амбулаторной карте.

Примечание.Подъём температуры на 1 градус выше 37 увеличивает ЧСС наударов в минуту.

В норме частота сердечных сокращений у взрослых варьирует от 60 до 80 ударов в минуту.

Частота у новорожденных доношенных –, новорожденных недоношенных –, в 1 год –, в 5 лет – 100, в 10 лет – 90, в 12–13 лет – 80-70.

Частота более 80 – тахикардия, менее 60 – брадикардия (у взрослых).

Дефицит пульса. Дефицит пульса – это разница между ЧСС и пульсом на лучевой артерии. Как правило, ЧСС больше пульса. Дефицит пульса наблюдается при экстрасистолии, мерцательной аритмии.

Частота дыхания зависит от возраста, пола, положения тела. Учащение дыхания происходит при физической нагрузке, нервном возбуждении. Урежается дыхание во сне, в горизонтальном положении человека.

Аускультация легких точки

55 вопросМетодика определения группы крови системы АВО

Группа крови определяется в хорошо освещенном помещении при температуре°С. Более низкая или более высокая температура может исказить результаты исследования. На тарелке или пластинке пишут фамилию и инициалы больного, которому определяют группу крови. Затем по кругу или слева направо пишут обозначения групп крови: О(I), A(II), В(III). Под этими обозначениями наносят по капле соответствующих сывороток. Для сыворотки каждой группы пользуются отдельной пипеткой. К сывороткам добавляют кровь больного. Кровь для определения ее группы берут из пальца или мочки уха. Можно также использовать эритроциты, оставшиеся в пробирке после свертывания крови и образования сгустка. Необходимо, чтобы количество стандартной сыворотки было примерно в 10 раз больше, чем количество добавляемой крови. Затем капли перемешивают отдельными стеклянными палочками и в течение 5 мин наблюдают появление реакции гемагглютинации, осторожно покачивая при этом тарелку или пластинку. Агглютинация выражается в появлении мелких красных комочков, которые из мелких постепенно сливаются в более крупные. При этом сыворотка почти полностью обесцвечивается. Возможно образование ложной гемагглютинации простого склеивания эритроцитов. Поэтому через 3 мин к каплям, где произошла агглютинация, добавляют по одной капле физиологического раствора. Если через 5 мин агглютинация сохранилась, значит она истинная.

Трактовка результатов. При определении группы крови могут получиться 4 возможных реакции:

1) агглютинации не наступило ни с одной из стандартных сывороток; кровь 1-й группы - О(I);

2) агглютинация наступила с сыворотками I(ab) и III(a) группы; кровь 2-й группы - А(II);

3) агглютинация наступила с сыворотками I(ab) и II(b) групп; кровь 3-й группы - В(III);

Определение резус-фактора экспресс-методом (на плоскости без подогрева)

Результаты определения.Наличие агглютинации эритроцитов в капле с сывороткой антирезус указывает на резус-положительную принадлежность крови (Rh+). Отсутствие агглютинации говорит о резус-отрицательной принадлежности крови (Rh-). В контрольной сыворотке агглютинации не должно быть. Если же она появилась, то эта сыворотка негодная.

56 вопросПРОБЫ НА СОВМЕСТИМОСТЬ ПЕРЕЛИВАЕМОЙ КРОВИ

Сыворотка реципиента должна быть получена и исследована в тот же день, либо накануне, но при условии хранении крови при температуреС. Для получения сыворотки у больного кровь берут в количестве 4-5 мл без консерванта, на пробирке пишут фамилию, инициалы больного, группу крови и дату. Врач, осуществляющий гемотрансфузию должен лично убедиться в том, что надписи на пробирке сделаны правильно и относятся к тому больному, у которого взята кровь. Сыворотку для исследования забирают после ретракции сгустка и отстаивания жидкой части крови, для ускорения процесса можно провести центрифугирование при 1500 оборотах в минуту - 5 минут.