В настоящее время не существует единой общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию и механизмы возникновения и развития ПТСР. Однако в результате многолетних исследований разработаны несколько теоретических моделей, среди которых можно выделить: психодинамический, когнитивный, психосоциальный и психобиологический подходы и разработанную в последние годы мультифакторную теорию ПТСР.
К психологическим моделям можно отнести психодинамические, когнитивные и психосоциальные модели. Они были разработаны в ходе анализа основных закономерностей процесса адаптации жертв травмирующих событий к нормальной жизни. Исследования показали, что существует тесная связь между способами выхода из кризисной ситуации, способами преодоления состояния посттравматического стресса (устранение и всяческое избегание любых напоминаний о травме, погруженность в работу, алкоголь, наркотики, стремление войти в группу взаимопомощи и т. д.) и успешностью последующей адаптации. Было установлено, что, возможно, наиболее эффективными являются две стратегии: 1) целенаправленное возвращение к воспоминаниям о травмирующем событии в целях его анализа и полного осознания всех обстоятельств травмы; 2) осознание носителем травматического опыта значения травматического события.
Первая из этих стратегий была использована при разработке психодинамических моделей, описывающих процесс развития ПТСР-синдрома и выхода их него как поиск оптимального соотношения между патологической фиксацией на травмирующей ситуации и ее полным вытеснением из сознания. При этом учитывается, что стратегия избегания упоминаний о травме, ее вытеснения из сознания («инкапсуляция травмы»), безусловно, является наиболее адекватной острому периоду, помогая преодолеть последствия внезапной травмы. При развитии постстрессовых состояний осознание всех аспектов травмы становится непременным условием интеграции внутреннего мира человека, превращения травмирующей ситуации в часть собственного бытия субъекта.
Другой аспект индивидуальных особенностей преодоления ПТСР - когнитивная оценка и переоценка травмирующего опыта - отражен в когнитивных психотерапевтических моделях. Авторы этих моделей считают, что когнитивная оценка травмирующей ситуации, являясь основным фактором адаптации после травмы, будет в наибольшей степени способствовать преодолению ее последствий, если причина травмы в сознании ее жертвы, страдающей ПТСР, приобретет экстернальный характер, будет лежать вне личностных особенностей человека (широко известный принцип: не «я плохой», а «я совершил плохой поступок»).
В этом случае, как считают исследователи, сохраняется и повышается вера в реальность бытия, в существующую рациональность мира, а также в возможность сохранения собственного контроля за ситуацией. Главная задача при этом - восстановление в сознании гармоничности существующего мира, целостности его когнитивной модели: справедливости, ценности собственной личности, доброты окружающих, так как именно эти оценки в наибольшей степени искажаются у жертв травматического стресса, страдающих ПТСР.
Наконец, значение социальных условий, в частности фактора социальной поддержки окружающих, для успешного преодоления ПТСР-синдрома отражено в моделях, получивших название психосоциальных.
Были выделены основные социальные факторы, влияющие на успешность адаптации жертв психической травмы: отсутствие физических последствий травмы, прочное финансовое положение, сохранение прежнего социального статуса, наличие социальной поддержки со стороны общества и особенно группы близких людей. При этом последний фактор влияет на успешность преодоления последствий травматического стресса в наибольшей степени.
В ряде отечественных публикаций, связанных с проблемами адаптации афганских ветеранов после возвращения домой, подчеркивалось, насколько сильно мешают ситуации непонимания, отчужденности, неприятия окружающими возвращению ветеранов Афганистана к мирной жизни.
Выделены следующие стрессоры, связанные с социальным окружением: ненужность обществу человека с боевым опытом; непопулярность войны и ее участников; взаимное непонимание между теми, кто был на войне, и теми, кто не был; комплекс вины, формируемый обществом. Столкновение с этими, уже вторичными по отношению к экстремальному опыту, полученному на войне, стрессорами достаточно часто приводили к ухудшению состояния ветеранов войн как Вьетнама, так и Афганистана. Это свидетельствует об огромной роли социальных факторов как в помощи по преодолению травматических стрессовых состояний, так и в формировании ПТСР в случае отсутствия поддержки и понимания окружающих людей.
До недавнего времени в качестве основной теоретической концепции, объясняющей механизм возникновения посттравматических стрессовых расстройств, выступала «двухфакторная теория». В ее основу в качестве первого фактора был положен классический принцип условно-рефлекторной обусловленности ПТСР (по И. П. Павлову). Основная роль в формировании синдрома при этом отводится собственно травмирующему событию, которое выступает в качестве интенсивного безусловного стимула, вызывающего у человека безусловно-рефлекторную стрессовую реакцию. Поэтому, согласно этой теории, другие события или обстоятельства, сами по себе нейтральные, но каким-либо образом связанные с травматическим стимулом-событием, могут послужить условно-рефлекторными раздражителями. Они как бы «пробуждают» первичную травму и вызывают соответствующую эмоциональную реакцию (страх, гнев) по условно-рефлекторному типу.
Второй составной частью двухфакторной теории ПТСР стала теория поведенческой, оперантной обусловленности развития синдрома. Согласно этой концепции, если воздействие событий, имеющих сходство (явное или по ассоциации) с основным травмирующим стимулом, ведет к развитию эмоционального дистресса, то человек будет все время стремиться к избеганию такого воздействия, что, собственно, и лежит в основе психодинамических моделей ПТСР.
Однако с помощью двухфакторной теории было трудно понять природу ряда присущих только ПТСР симптомов, в частности, относящихся ко второй критериальной группе диагностической методики: «постоянное возвращение к переживаниям, связанным с травмирующим событием. Это симптомы навязчивых воспоминаний о пережитом, сны и ночные кошмары на тему травмы и, наконец, «флэшбэк»эффект, т. е. внезапное, без видимых причин, воскрешение в памяти с патологической достоверностью и полным ощущением реальности травмирующего события или его эпизодов. В этом случае оказалось практически невозможным установить, какие именно «условные» стимулы провоцируют проявление этих симптомов, настолько подчас оказывается слабой их видимая связь с событием, послужившим причиной травмы.
Для объяснения подобных проявлений ПТСР Р. Питмэном была предложена теория патологических ассоциативных эмоциональных сетей, в основе которой лежит теория Ланга. Специфическая информационная структура в памяти, обеспечивающая развитие эмоциональных состояний, - «сеть» - включает три компонента:
1) информацию о внешних событиях, а также об условиях их появления;
2) информацию о реакции на эти события, включая речевые компоненты, двигательные акты, висцеральные и соматические реакции;
3) информацию о смысловой оценке стимулов и актов реагирования.
Эта ассоциативная сеть при определенных условиях начинает работать как единое целое, продуцируя эмоциональный эффект. В основе же посттравматического синдрома лежит формирование аналогично построенных патологических ассоциативных структур. Подтверждение этой гипотезы было получено Питмэном, установившим, что включение в схему эксперимента элемента воспроизведения травмирующей ситуации в воображении ведет к значимым различиям между здоровыми и страдающими ПТСР ветеранами вьетнамской войны. У последних наблюдалась интенсивная эмоциональная реакция в процессе переживания в воображении элементов своего боевого опыта, а у здоровых испытуемых такой реакции не отмечалось.
Таким образом, с помощью теории ассоциативных сетей был описан механизм развития «флэшбэк»-феномена, однако такие симптомы ПТСР, как навязчивые воспоминания и ночные кошмары, и в этом случае поддавались объяснению с трудом. Поэтому было высказано предположение, что патологические эмоциональные сети ПТСР-синдрома должны обладать свойством самопроизвольной активации, механизм которой следует искать в нейрональных структурах мозга и биохимических процессах, протекающих на этом уровне. Результаты нейрофизиологических и биохимических исследований последних лет стали основой для биологических моделей ПТСР. В соответствии с ними патогенетический механизм ПТСР обусловлен нарушением функций эндокринной системы, вызванным запредельным стрессовым воздействием.
К комплексным моделям патогенеза относятся теоретические разработки, учитывающие и биологические, и психические аспекты развития ПТСР. Этим условиям наиболее соответствует нейропсихологическая гипотеза L. Kolb, который, обобщив данные психофизиологических и биохимических исследований у ветеранов войны во Вьетнаме, указывает на то, что в результате чрезвычайного по интенсивности и продолжительности стимулирующего воздействия, происходят изменения в нейронах коры головного мозга, блокада синаптической передачи и даже гибель нейронов. В первую очередь при этом страдают зоны мозга, связанные с контролем над агрессивностью и циклом сна.
Симптомы ПТСР проявляются, как уже упоминалось, в течение нескольких месяцев с момента травматизации; в первые дни и часы после травмы часто преобладает психологический шок или состояние острого стресса. В значительном количестве случаев затем наступает спонтанное излечение: в течение 12 месяцев после травмы одна треть
пострадавших избавляется от симптомов стресса и послестрессового расстройства, а спустя 4 года после травматизации у половины пострадавших наблюдается полное отсутствие жалоб. Эти данные заставляют задаться вопросом: насколько неизбежно развитие ПТСР, каковы факторы, детерминирующие его возникновение? В настоящее время можно выделить три тенденции объяснения формирования ПТСР: а) с точки зрения теорий научения; б) с точки зрения изменения когнитивных схем и дисфункциональных когниций; в) биологический подход.
Эти подходы, объясняющие развитие и функционирование ПТСР, вполне совместимы и успешно дополняют друг друга. Теория научения и когнитивный подход, будучи психологическими концепциями, не дают объяснения симптомам сверхвозбуждения и другим психофизиологическим изменениям при ПТСР, тогда как биологические воззрения на природу посттравматического стресса призваны восполнить этот пробел. Для ответа на вопрос, почему лишь у части людей, подвергшихся травматизации, проявляются психологические симптомы посттравматического стресса, предлагается также этиологическая мультифакторная концепция, разрабатываемая А. Мэркером. Он предлагает этиологическую мультифакторную концепцию, с помощью которой делает попытку объяснить почему одни люди после переживания травматического стресса начинают страдать ПТСР, а другие - нет. В этой концепции выделяются три группы факторов, сочетание которых приводит к возникновению ПТСР:
Факторы, связанные с травматическим событием: тяжесть травмы, ее неконтролируемость, неожиданность;
Защитные факторы: способность к осмыслению происшедшего, наличие социальной поддержки, механизмы совладания; так, показано, что те, кто имеет возможность говорить о травме, отличаются лучшим самочувствием и реже обращаются к врачам (какого бы то ни было профиля);
Факторы риска: возраст к моменту травматизации, отрицательный прошлый опыт, психические расстройства в анамнезе, низкие интеллект и социоэкономический уровень.
Согласно этой мультифакторной концепции, психотерапия работает на подкрепление защитных факторов, поскольку она ведет именно к переосмыслению происшедших событий и усилению совладающих механизмов. Целью психотерапевтического лечения пациентов с ПТСР является помощь в освобождении от преследующих воспоминаний о прошлом и интерпретации последующих эмоциональных переживаний как напоминаний о травме, а также в том, чтобы пациент мог активно и ответственно включиться в настоящее. Для этого ему необходимо вновь обрести контроль над эмоциональными реакциями и найти происшедшему травматическому событию надлежащее место в общей временной перспективе своей жизни и личной истории. Ключевым моментом психотерапии пациента с ПТСР является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасного и непостижимого, что с ним случилось, в его представление о себе (образ «я»).
Русскоязычная психология на сегодняшний день не может предложить комплексную рабочую модель посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). В то же время наши западные коллеги активно проводят исследования, на которых впоследствии базируются методы психотерапии ПТСР. Одна из наиболее разработанных психологических моделей этого расстройства – когнитивная – представлена ниже.
ПТСР относят к спектру тревожных расстройств. В то же время известно, что тревога представляет собой эмоциональную реакцию на предстоящую, т.е. как бы «расположенную в будущем» угрозу. При этом сам факт угрозы или травматического события (ТС) при ПТСР имеет место в прошлом. Это противоречие даёт нам подсказку к природе ПТСР: что-то изменяется в психике человека таким образом, что угрозу в прошлом он начинает воспринимать как угрозу в настоящем и/или в будущем.
Когнитивная модель предлагает два основных механизма, объясняющих подобное нарушение восприятия временной перспективы:
1) Нарушение когнитивной оценки ТС
2) Нарушение механизмов биографической памяти
Итак, определённые когнитивные процессы направлены на создание восприятия ТС как актуальной угрозы.
Нарушение когнитивной оценки
Эти нарушения в основном проявляются в усилении когнитивных «фильтров», таких как катастрофическое мышление и генерализация. У пострадавших часто отмечаются:
Восприятие прежних активностей как более опасных;
Вера в то, что ТС предопределяет будущее;
Интерпретация любых симптомов ПТСР как катастрофических;
Интерпретация реакций других людей как катастрофических и др.
Появление этих искажений приводит к неадаптивным когнитивно-поведенческим стратегиям, таким как подавление мыслей, руминации, чрезмерная бдительность, избегание прежних увлечений и активностей и т.д.
Нарушение биографической памяти
У клиентов с ПТСР часто могут наблюдаться следующие «симптомы» нарушения памяти:
Трудности в намеренном воспроизведении ТС (вспоминается фрагментарно, плохо организовано, детали утериваются, нарушаются порядок событий)
Спонтанные реминисценции (непроизвольное воспоминание ТС).
При этом в воспроизведение воспоминаний часто вовлекаются все модальности. Сенсорные ощущения усиливают восприятие ситуации в «здесь-и-сейчас», а эмоциональный ответ на ТС может вопроизводиться без воспоминаний и сенсорных ощущений. Также отмечено, что спонтанные реминисценции триггируются широким спектром стимулов.
Таким образом, при ПТСР нарушается интеграция воспоминаний в эпизодическую память (при запоминании), а также ингибирование спонтанных воспоминаний (при воспроизведении).
Происходит это потому, что при запоминании информация не осознаётся, а «впечатывается» в имплицитную память в хаотичном порядке («кодирование» информации происходит без участия понятийного аппарата). В результате следы в имплицитной памяти размываются и плохо дифференцируются от других следов, что приводит к расширению спектра стимулов, на которые «откликается» воспроизведение.
Таким образом, психотерапевтическая работа с ПТСР предполагает три основных направления:
1) Интеграция ТС в автобиографию (создание автореферентной перспективы);
2) Модификация когнитивных оценок (как убеждений, так и фильтров);
3) Изменение дисфункциональных когнитивно-поведенческих стратегий.
Использование модели в диагностике и психотерапии
Диагностика ПТСР предполагает две основные задачи:
Идентификация «слепых пятен» - фрагментарных, нарушенных воспоминаний;
Определение преобладающих убеждений и эмоций, с ними связанных.
Основные психотерапевтические стратегии:
- Использование метафор (например, метафора «переполненного шкафа»: вещи в спешке брошены в шкаф, перепутаны, шкаф плохо закрывается и время от времени что-то оттуда вываливается – объяснение спонтанных воспоминаний);
- Эксперимент с подавлением мыслей (демонстрация механизма подавления: «пожалуйста, не думайте о розовом кролике»);
- Обучение с целью тестирования реальности (например, соотнесение медицинских анализов с убеждениями в катастрофическом влиянии ТС на организм);
- Восстановление поведенческих активностей, которые были ресурсами в прошлом;
- Техника проживания с когнитивным реструктурированием (проходит в три этапа: 1 – расширение контекста памяти о ТС, 2 – идентификация и обсуждение «слепых пятен», 3 – поведенческие эксперименты, направленные на тестирование реальности);
- Поведенческие эксперименты с погружением;
- Идентификация триггеров спонтанных воспоминаний и эмоций и сужение спектра этих триггеров;
- Имажинативные техники.
Таким образом, когнитивная модель ПТСР включает в себя два базовых положения: о нарушениях когнитивной оценки травматического события и о нарушениях автобиографической памяти.
В данной статье эти механизмы представлены лишь кратко, однако хочется надеяться, что эта информация окажется полезной для практикующих психологов и психотерапевтов.
Реферат по курсу "Психология отклоняющегося поведения и посттравматических ситуаций"
Теоретические модели посттравматического стрессового расстройства
Москва, 2010 г.
1. Введение
2. Краткое описание ПТСР
3. Теоретические модели ПТСР
4. Психосоциальный подход к исследованию ПТСР
5. Заключение
6. Список литературы
посттравматический стрессовый расстройство психодинамический
Введение
В настоящее время не существует единой общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию и механизмы возникновения и развития ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство). Однако в результате многолетних исследований разработаны несколько теоретических моделей, среди которых можно выделить: психодинамический, когнитивный, психосоциальный и психобиологический подходы и разработанную в последние годы мультифакторную теорию ПТСР.
Когда говорится о том, что человек страдает ПТСР, прежде всего имеется ввиду то, что он пережил что-то ужасное, и у него имеются некоторые из специфических симптомов, есть послестрессовые последствия. ПТСР возникает вследствие травматических ситуаций. Травматические ситуации – это такие экстремальные критические события, которые обладают мощным негативным воздействием на личность и группы людей. Это ситуации явной и сильной угрозы, требующие от человека экстраординарных усилий по совладанию с последствиями резко отрицательного воздействия на него и/или окружающих его людей. Травматические ситуации имеют форму выходящих за рамки повседневного опыта событий и кардинально отличаются от типичных классов ситуаций социально-профессионального взаимодействия людей. В травматической ситуации человек (группа людей) подвергается экстремальному, интенсивному, чрезвычайному воздействию, – выражающемуся в угрозе для жизни или здоровья как самого человека, так близких ему (значимых для него) людей. Травматические ситуации являются для людей чрезвычайно мощными негативными стрессорами.
Краткое описание ПТСР
Согласно МКБ-10 (принятая в 1995 году десятая редакция Международного классификатора болезней, – основного диагностического стандарта в европейских странах, включая РФ), вслед за травмирующими событиями, которые выходят за рамки обычного человеческого опыта, может развиваться посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Под "обычным" человеческим опытом понимают такие события как: утрата близкого человека, произошедшая в силу естественных причин, тяжёлая хроническая болезнь, потеря работы, семейные конфликты и т.п. К стрессорам, выходящим за рамки обычного человеческого опыта, относятся те события, которые способны травмировать психику практически любого здорового человека: стихийные бедствия, техногенные катастрофы, а так же события, являющиеся результатом целенаправленной, нередко преступной деятельности (диверсии, террористические акты, пытки, массовое насилие, боевые действия, попадание в "ситуацию заложника", разрушение собственного дома и т.п.).
ПТСР представляет собой комплекс психофизиологических реакций человека на физическую и/или психологическую травму, где травма определяется как переживание, потрясение, которое у большинства людей вызывает страх, ужас, чувство беспомощности. Это, в первую очередь, ситуации, когда человек сам пережил угрозу собственной жизни, смерть или ранение другого человека (особенно – близкого человека), произошедшие в чрезвычайных обстоятельствах. Предполагается, что ПТСР может проявится у человека сразу после пребывания в травматической ситуации, а может возникнуть спустя несколько месяцев или, даже, лет, – в этом особая каверзность ПТСР.
Интенсивность психотравмирующей ситуации является первоочередным фактором риска возникновения ПТСР. В качестве других факторов риска можно назвать: низкий уровень образования, невысокое социальное положение, хронический стресс, предшествующие травматическому событию психиатрические проблемы, наличие близких родственников, страдающих психиатрическими расстройствами и т.п.
К другим важным факторам риска возникновения ПТСР следует отнести такие личностные особенности человека, как акцентуация характера, социопатическое расстройство, низкий уровень интеллектуального развития, а так же наличие алкогольной или наркотической зависимости.
В том случае, если человек склонен к экстериоризации ("вынесению вовне") стресса, то он менее подвержен ПТСР. Генетическая предрасположенность (наличие в анамнезе психических расстройств) может увеличивать риск развития ПТСР после травмы.
Теоретические модели ПТСР
В результате многолетних исследований разработаны несколько теоретических моделей, среди которых можно выделить: психодинамический, когнитивный, психосоциальный и психобиологический подходы и разработанную в последние годы мультифакторную теорию ПТСР.
К психологическим моделям можно отнести психодинамические, когнитивные и психосоциальные модели. Они были разработаны в ходе анализа основных закономерностей процесса адаптации жертв травмирующих событий к нормальной жизни. Исследования показали, что существует тесная связь между способами выхода из кризисной ситуации, способами преодоления состояния посттравматического стресса (устранение и всяческое избегание любых напоминаний о травме, погруженность в работу, алкоголь, наркотики, стремление войти в группу взаимопомощи и т. д.) и успешностью последующей адаптации. Было установлено, что, возможно, наиболее эффективными являются две стратегии:
1) целенаправленное возвращение к воспоминаниям о травмирующем событии в целях его анализа и полного осознания всех обстоятельств травмы;
2) осознание носителем травматического опыта значения травматического события.
Согласно психодинамическому подходу травма приводит к нарушению процесса символизации. Фрейд рассматривал травматический невроз как нарциссический конфликт. Он вводит понятие стимульного барьера. Вследствие интенсивного или длительного воздействия барьер разрушается, либидозная энергия смещается на самого субъекта. Фиксация на травме – это попытка ее контроля. В современной классической психодинамической модели в качестве следствий травматизации рассматриваются: регресс к оральной стадии развития, смещение либидо с объекта на Я, ремобилизация садомазохистских инфантильных импульсов, использование примитивных защит, автоматизация Я, идентификация с агрессором, ретресс к архаичным формам функционирования "Сверх-Я", деструктивные изменения Я-идеала. Считается, что травма это триггерный механизм, актуализирующий детские конфликты.
Данная модель не объясняет всю симптоматику травматического реагирования, например, постоянное отыгрывание травмы. Кроме того, в опыте любого человека можно найти детскую травму, что не является, однако, предопределяющим в развитии неадаптивного ответа на стресс. Кроме того, классическая психоаналитическая терапия для лечения данного расстройства неэффективна.
Другой аспект индивидуальных особенностей преодоления ПТСР – когнитивная оценка и переоценка травмирующего опыта – отражен в когнитивных психотерапевтических моделях. Авторы этого направления считают, что когнитивная оценка травмирующей ситуации, являясь основным фактором адаптации после травмы, будет в наибольшей степени способствовать преодолению ее последствий, если причина травмы в сознании ее жертвы, страдающей ПТСР, приобретет экстернальный характер и будет лежать вне личностных особенностей человека (широко известный принцип: не "я плохой", а "я совершил плохой поступок").
В этом случае, как считают исследователи, сохраняется и повышается вера в реальность бытия, в существующую рациональность мира, а также в возможность сохранения собственного контроля за ситуацией. Главная задача при этом восстановление в сознании гармоничности существующего мира, целостности его когнитивной модели: справедливости, ценности собственной личности, доброты окружающих, так как именно эти оценки в наибольшей степени искажаются у жертв травматического стресса, страдающих ПТСР (Калмыкова, Падун, 2002).
В рамках когнитивной модели травматические события – это потенциальные разрушители базовых представлений о мире и о себе. Патологическая реакция на стресс – неадаптивный ответ на обесценивание этих базовых представлений.
Эти представления формируются в ходе онтогенеза, связаны с удовлетворением потребности в безопасности и составляют Я-теорию. В ситуации сильного стресса происходит коллапс Я-теории. Хотя коллапс Я-теории – это неадаптивное следствие стрессового воздействия, он сам по себе может быть адаптивным, так как предоставляет возможность для более эффективной реорганизации Я-системы. Неадаптивное преодоление травмы включает генерализацию страха, гнев, уход, диссоциацию, постоянное отыгрывание травмы. Причина не адаптивного преодоления травмы лежит в негибкости, некоррегируемости когнитивных схем. Данная модель с наибольшей полнотой объясняет этиологию, патогенез и симптоматику расстройства, так как учитывает и генетический, и когнитивный, и эмоциональный, и поведенческий факторы.
Размер: px
Начинать показ со страницы:
Транскрипт
1 Консультативная психология и психотерапия, 2013, 3 КОГНИТИВНО-БИХЕВИОРАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА Н.Г. ГАРАНЯН Посттравматическое стрессовое расстройство является распространенной реакцией человека на травмирующее событие. Многие люди восстанавливаются в течение нескольких месяцев после травмы, однако у некоторых симптомы этой реакции сохраняются в течение многих лет. В статье излагаются основные идеи интегративной когнитивной модели ПТСР . Модель объясняет закрепление реакции на стресс особым стилем переработки травматических событий, который порождает стойкое чувство угрозы: 1) чрезмерными негативными оценками травмы и ее последствий; 2) нарушениями автобиографической памяти с преобладанием ассоциативных связей; 3) дисфункциональными поведенческими и когнитивными стратегиями совладания; 4) прошлым опытом травматизации и исходной когнитивной схемой, которая существовала у пострадавшего до травмы. Рассматриваются основные когнитивно-бихевиоральные стратегии в терапии ПТСР. Ключевые слова: посттравматическое-стрессовое расстройство, интегративная когнитивная модель ПТСР, когнитивно-бихевиоральная терапия ПТСР. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия (КБТ) является в настоящее время широко распространенным методом лечения различных психопатологических расстройств. Основные идеи когнитивного подхода были сформулированы в начале 60-х годов в США «диссидентами» от психоанализа Albert Ellis и Aaron Beck. Дальнейшее развитие эти идеи получили в рамках бихевиоризма, значительно изменив последний, что в итоге привело к конвергенции двух подходов. В настоящее время когнитивная терапия (КТ) значительно расширила свою географию и масштаб: исследовательские центры и центры активного обучения этому методу созданы не только в Америке, но и в 46
2 Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия посттравматического... Европе (Швеции, Великобритании, Германии), издано множество специальных монографий и сборников, проводятся международные конференции и симпозиумы. В целом, КТ это директивный, структурированный и ориентированный на мишени подход, в основе которого лежит когнитивная модель различных расстройств или дисфункционального поведения. В юбилейном выпуске журнала консультативной и клинической психологии, посвященном 30-летию подхода, Аaron Beck сформулировал следующее определение когнитивной психотерапии: «Мне представляется наиболее удовлетворительным определение когнитивной психотерапии как приложения когнитивной модели к конкретным расстройствам с использованием набора техник, направленных на модификацию дисфункциональных представлений и нарушений процесса переработки информации, характерных для каждого из расстройств» 1. В рамках когнитивной модели КТ интегрирует множество различных техник, как оригинальных, так и заимствованных из других психотерапевтических систем гештальттерапии, психодрамы, бихевиоральной и клиент-центрированной терапии. Отличительная особенность КТ заключается в тщательной экспериментальной проверке всех теоретических построений, лежащих в основе терапевтических принципов, и оценках ее эффективности. В настоящее время область применения когнитивно-бихевиоральной терапии очень широка: когнитивные психотерапевты эффективно работают с целым спектром психопатологических расстройств и психологических проблем депрессиями [Бек, Раш, Шо, Эмери, 2003] тревожными расстройствами (фобиями, паническими расстройствами, генерализованной тревогой) , расстройствами пищевого поведения , ипохондрией , личностными расстройствами , шизофренией , семейными дисфункциями , психологическими проблемами спортсменов и т. д. Подход применяется в различных условиях (амбулаторных и клинических) и формах (индивидуальной, групповой, супружеской, семейной). Когнитивная психотерапия используется как в краткосрочном варианте (например, сеансов при лечении тревожных расстройств), так и в долгосрочном (1 2 года в случае личностных расстройств). 1 Beck A. Cognitive therapy: past, present and future // J-l of consulting and clinical psychology Vol. 61, 2. p
3 Специальная тема: Травматический стресс Когнитивная психотерапия постепенно получает признание и в нашей стране. Изданы два специальных выпуска Московского психотерапевтического журнала, целиком посвященные ее теории и практике. Методологические и практические вопросы когнитивной психотерапии всесторонне рассматривались в русскоязычных публикациях [Холмогорова, 1996; Гаранян, 1996; Холмогорова, Гаранян, 1999; Холмогорова, 2001]. Политические события и экологические катастрофы последнего десятилетия стимулировали интерес специалистов к последствиям «катастрофального» стресса. Когнитивный подход к изучению и лечению ПТСР также стал активно разрабатываться. В настоящее время КТ признана одним из наиболее эффективных средств помощи пострадавшим. Методы когнитивного подхода включены в изданное Американской психиатрической ассоциацией «Руководство по лечению посттравматического стрессового расстройства» . В настоящей главе рассматриваются основные элементы когнитивной модели посттравматического стрессового расстройства, а также освещаются основные этапы и приемы когнитивно-бихевиоральной психотерапии этого состояния. Когнитивная модель ПТСР Посттравматическое стрессовое расстройство является распространенной реакцией на тяжелое травмирующее событие угрозу смерти или тяжелое повреждение. В самом общем виде его симптомы можно сгруппировать в три основных кластера: а) повторного нежелательного переживания события; б) избегания; в) гипервозбуждения. У многих людей некоторые из этих симптомов появляются сразу после травматического события. Значительная часть пострадавших избавляется от них в течение нескольких последующих недель или месяцев, однако у определенной части лиц они сохраняются длительное время . Эти пациенты нуждаются в лечении, поскольку испытывают интенсивный душевный дискомфорт, а их социальная и профессиональная деятельность зачастую сильно нарушена. Диагностические характеристики ПТСР Диагнозу ПТСР соответствуют (по DSM-IV) пережитый экстремальный стресс и характерное сочетание симптомов, присутствующих не менее 1 месяца. Если симптомы присутствуют дольше 3 месяцев, диагностический код изменяется с «острого» на «хронический». Если 48
4 Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия посттравматического... симптомы появляются через 6 месяцев с момента пережитого стресса, говорят об «отсроченном начале». Симптомы можно сгруппировать в три кластера. I. Травматическое событие должно постоянно повторно переживаться в одном из следующих вариантов: в виде вызывающих дискомфорт «вторгающихся» или периодически возникающих воспоминаний, образов, мыслей о событии; в ощущении, что травмировавшее событие возвращается как будто наяву (что может включать иллюзии, галлюцинации и диссоциативные обратные видения флэшбэк), и может сопровождаться соответствующим поведением; в ночных кошмарах (само событие или другие пугающие образы часто возвращаются в сновидениях); в форме преувеличенного эмоционального дискомфорта при воздействии внутренних или внешних сигналов, символизирующих травматическое событие; в интенсивной физиологической реакции на сигналы, напоминающие человеку событие в целом или какие-то его фрагменты. II. Избегание или эмоциональное оцепенение проявляется, по меньшей мере, в 3 из перечисленных форм: в избегании видов деятельности, мест или людей, связанных с травматическим событием; в ощущении укороченной перспективы будущего (например, в отсутствие ощущения, что нормальная жизнь когда-либо вернется); в избегании мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой; в снижении интереса к участию в когда-то вызывавших удовольствие видах деятельности; в ощущении отделенности или эмоционального отчуждения от других людей; в неспособности вспомнить важные аспекты травматического опыта; в ощущении суженного спектра эмоциональных проявлений (например, неспособности испытывать чувство любви). III. Постоянная повышенная возбудимость, проявляющаяся в 2 или более из указанных симптомов: нарушения сна раздражительность или вспышки гнева трудности сосредоточения чрезмерная настороженность повышенная реакция вздрагивания. 49
5 Специальная тема: Травматический стресс Интегративная когнитивная модель ПТСР (по A. Ehlers и D. Clark) Когнитивная модель ПТСР объясняет возникновение и хронификацию симптомов посттравматического стресса. Она также создает стратегическую основу для когнитивно-бихевиоральной психотерапии данного расстройства. В данном разделе описывается интегративная когнитивная модель ПТСР, разработанная специалистами из Оксфордского университета . Эта модель связывает типичное для ПТСР чувство постоянно присутствующей угрозы с рядом когнитивных и поведенческих факторов: когнитивными оценками травмы и ее последствий; спецификой запоминания травматического опыта и характером взаимосвязи этого вида памяти с автобиографическими воспоминаниями; дисфункциональными поведенческими и когнитивными стратегиями совладания; прошлым опытом травматизации и исходной когнитивной схемой (базисных представлений о мире и собственной личности), которая существовала у пострадавшего до травмы. Рассмотрим последовательно каждый фактор модели. Когнитивные оценки травмы и ее последствий Пострадавшие, у которых вслед за пережитой травмой развиваются симптомы ПТСР, отличаются от спонтанно выздоровевших особым типом восприятия травматического события и его последствий. Как правило, им не удается воспринимать трагическое событие как ограниченное во времени и не имеющее глобальных негативных последствий для всего будущего. Их когнитивные оценки происшедшего и возможных последствий порождают ощущение постоянно присутствующей угрозы, которая может быть локализована во вне («Мир стал более опасным») или исходить от самого индивида («Я неспособен постоять за себя и близких»). По-мнению A. Ehlers и D. Clark, чувство постоянно присутствующей угрозы может быть связано с несколькими типами когнитивных оценок травмировавшего события: 1) по механизму сверхобобщения пострадавшие люди могут начать рассматривать совершенно обычные обстоятельства как опасные. Они могут преувеличивать вероятность очередной катастрофы (когнитивное искажение «катастрофизация»), могут рассматривать факт случившегося как доказательство, что они «притягивают беды» и «с ними вечно случается что-нибудь плохое» (когнитивное искажение «персонализа- 50
6 Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия посттравматического... ции»). Очевидно, что такое восприятие случившегося не совместимо с продуктивным совладанием. Эти когнитивные оценки порождают поведение избегания, которое, в свою очередь, подкрепляет страх. Примером этого «порочного круга» может служить типичное после дорожнотранспортного происшествия избегание вождения автомобиля в силу нереалистичных представлений о вероятности очередного происшествия или избегание социальных контактов после сексуального насилия по причине столь же нереалистичных прогнозов; 2) пострадавшие могут искаженно оценивать собственное поведение во время происшествия, что индуцирует ощущение угрозы. Так, женщина, испытавшая во время изнасилования сексуальное возбуждение, интерпретирует свою реакцию как свидетельство существования неконтролируемых и чуждых желаний. Состояние растерянности, оцепенения во время события может трактоваться как признак «слабоволия и неспособности справляться с бедами». Негативные оценки последствий травмы могут порождать ощущение постоянно присутствующей угрозы и способствовать упрочению ПТСР. Такими оценками являются: 1) интерпретации первичных признаков постстрессового расстройства. Симптомы острой постстрессовой реакции (вторгающиеся воспоминания, обратные видения, раздражительность, неустойчивость настроения, трудности концентрации внимания и т. д.) могут возникать вскоре после травмы. Пострадавшие, чаще всего, не знакомы с нормальным ходом восстановления после экстремального стресса. Поэтому многие из них рассматривают перечисленные симптомы как признаки необратимых нарушений, видят в них угрозу физическому и психическому благополучию. Последствия этих интерпретаций очевидны интенсивные отрицательные эмоции (тревога, депрессия, гнев) и дисфункциональные стратегии совладания, лишь закрепляющие посттравматическое расстройство. Если вторгающиеся воспоминания рассматриваются как признаки «помешательства» или «утраты контроля над собственным рассудком», пострадавший может стараться волевым путем «выбросить их из головы». Активное подавление воспоминаний парадоксальным образом способствует их более частым вторжениям по принципу: «не думай о белой обезьяне»; 2) интерпретации реакций других людей во время события и после него. Очень часто близкие друзья и члены семьи пострадавшего не знают, как правильнее себя с ним вести. В силу бытующих представлений о деликатности они стараются «не тревожить» его и избегают прямых разговоров о случившемся. Такое поведение окружающих может интерпре- 51
7 Специальная тема: Травматический стресс тироваться как признак «безразличия» или, что еще опаснее, как свидетельство их убежденности, что «случившееся произошло по вине пострадавшего». Эти когнитивные оценки способствуют возникновению таких симптомов ПТСР, как социальное отчуждение и изоляция. Они не позволяют пострадавшим активно обсуждать случившееся с близкими людьми, что лишает их возможности «вентилировать» болезненные переживания и корректировать искаженные представления о последствиях события; 3) оценки последствий травмы для жизни пострадавшего. Травматическое событие может оказывать воздействие на разные стороны жизни людей физическое здоровье, внешность, профессиональную и финансовую ситуацию. Люди, заболевающие ПТСР, склонны интерпретировать эти воздействия как признаки необратимых жизненных изменений к худшему. В таблице 1 приводятся примеры негативных когнитивных оценок травмы и ее последствий. Таблица 1 Примеры идеосинкретических негативных оценок, способствующих ощущению постоянно присутствующей угрозы и хронификации ПТСР 2 Предмет оценивания Примеры негативных когнитивных оценок Факт травматического события «Везде опасно» «Следующее несчастье вот-вот произойдет» «Это случилось со мной» «Я навлекаю на себя несчастья» «Другие поймут, что я жертва» Поведение/переживания во «Я заслужил случившееся» время события «Я не могу справляться с бедой» Первичные симптомы ПТСР «Мой характер изменился навсегда» Раздражительность «Мой брак скоро развалится» Вспышки гнева «Я не могу отвечать за свое поведение с детьми» Эмоциональное онемение «Я внутри мертвый» «Я никогда не смогу снова общаться с людьми» Обратные видения, вторгаю- «Я схожу с ума», щиеся воспоминания, ночные «Я никогда не избавлюсь от этого» кошмары Трудности сосредоточения «Мой мозг повредился», 2 Ehlers A., Clark D. A cognitive model of posttraumatic stress disorder // Behaviour research and therapy Vol. 38, p
8 Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия посттравматического... Поведение других людей после травмы Положительное отношение Негативное отношение Другие последствия травмы Физические последствия Утраты работы, денег «Я не смогу работать» «Они считают, что я слабый и не могу справиться сам» «Я потерял способность испытывать близость к кому бы то ни было» «Нет никого рядом» «На людей нельзя положиться» «Мое тело разрушено» «Я никогда не вернусь к нормальной жизни» «Я потеряю детей» «Стану бездомным» Пациенты, страдающие ПТСР, переживают целый спектр отрицательных эмоций. Согласно когнитивной модели, искаженные когнитивные оценки травмы и ее последствий хронифицируют эти эмоциональные реакции . Оценки, связанные с угрозой, порождают тревогу («Везде опасно»); с темой несправедливости и нарушения личных границ к сильным переживаниям гнева («Со мной обошлись несправедливо»); с собственной ответственностью за случившееся интенсивное переживание вины; с утратой тоску («Моя жизнь никогда не станет прежней»). Специфика «травматической» памяти Память, связанная с экстремальным происшествием, обладает целым рядом особенностей. С одной стороны, пациенты могут испытывать трудности при целенаправленных попытках воспроизвести полную и точную картину происшествия, с другой страдают от частых непроизвольных наплывов воспоминаний в очень живой и эмоционально окрашенной форме. Когнитивная модель ПТСР пытается объяснить указанное расхождение между затрудненным произвольным припоминанием и легко возникающими непроизвольными воспоминаниями. В поиске объяснения специалисты пристально изучали феномен непроизвольного повторного переживания травмы Foa, Rothbaum, 1998]. Они зафиксировали следующие характеристики этого явления: наплывы непроизвольных воспоминаний, состоящие из сенсорных впечатлений, а не мыслей; сенсорные ощущения, которые переживаются будто они происходят «здесь и теперь», факт припоминания при этом не осознается; 53
9 Специальная тема: Травматический стресс первоначальные эмоции и сенсорные ощущения, которые переживаются повторно, даже если индивид получил информацию, опровергающую его представления о случившемся. Так, пациент, отец которого совершил самоубийство, выстрелив в себя, вновь и вновь испытывает состояния панического страха. При этом он испытывает настоятельную потребность искать отца и чувствует ответственность за его спасение. Эти состояния отражают его первичные переживания, когда он обнаружил предсмертную записку и ошибочно полагал, что отец отравился снотворными таблетками и его можно было спасти, если действовать быстро; возможно повторяющееся изолированное переживание аффекта без сопутствующих воспоминаний. Например, жертва сексуального насилия чувствовала сильную тревогу, когда беседовала с подругой в общественном транспорте. Позднее она осознала, что пусковым моментом стало присутствие мужчины на соседнем сиденье, который был внешне похож на насильника; симптомы непроизвольного повторного переживания травматического события запускаются большим количеством стимулов и ситуаций. Многие из этих пусковых стимулов не имеют смысловой (семантической) взаимосвязи с травматическим событием; они лишь совпадали с ним по времени. Это могут быть запахи, освещение, определенные фразы, произносимые с характерной интонацией и т. д. Предполагается, что трудности произвольного воспроизведения травмы и специфика повторных переживаний связаны со способом кодирования и представления травмы в памяти. В норме доступ к автобиографическим воспоминаниям обеспечивается двумя основными стратегиями поиском по семантическим связям и по ассоциативным каналам. В характерных для ПТСР травматических воспоминаниях временные, пространственные и событийные подробности недостаточно детализированы. Случившееся представляется в памяти фрагментарно. Эти воспоминания также плохо интегрируются с другим автобиографическим материалом в памяти. Как показывают данные исследований, ассоциации «стимул-стимул» и «стимул-реакция» в случае травматического материала оказываются также более прочными . В результате произвольное воспроизведение материала по семантическим связям затруднено, а воспроизведение по ассоциативным каналам, наоборот, осуществляется значительно легче. Как полагают A. Ehlers и D. Clark, между травматической памятью и когнитивными оценками травмы существует тесная взаимосвязь. Оценки травмы могут обусловливать избирательное воспроизведение матери- 54
10 Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия посттравматического... ала, подтверждающего их правильность. Например, пациентка интерпретирует события, случившиеся с ней после ДТП, как доказательство, что «никто не способен проявлять участие и заботу». Она припоминает недружелюбное отношение персонала в больнице и не вспоминает людей, которые пытались помочь ей сразу после аварии, что мешает ей скорректировать убеждения об опасности мира и людской холодности. Трудности произвольного припоминания событий могут также трактоваться как признаки «необратимых нарушений мозга». Такие качества повторных воспоминаний, как «здесь и теперь», возможность изолированного переживания аффекта, могут служить основой для неадекватных оценок травматических последствий. Некоторые пострадавшие испытывали состояние крайнего одиночества во время травматического события. Такое состояние может повторно возникать у них при контактах с близкими людьми и интерпретироваться как «неспособность нормально общаться» или как признак «изменения отношений в худшую сторону». Когнитивная модель допускает, что в случаях когда травматическое событие нанесло серьезный урон представлению человека о себе (собственной ценности, собственных способностях), может наступить полная дезорганизация автобиографической памяти. В целом A. Ehlers и D. Clark выделяют два основных способа непосредственной переработки травмы «концептуальное кодирование» и «переработка отдельных сенсорных ощущений». Так, в самоотчетах одни пострадавшие сообщают, что во время трагического события их рассудок был необычайно ясным, они могли анализировать происходящее и понимали его смысл. Другие отмечают состояние конфузии и «переполненности» сенсорными впечатлениями. Авторы модели полагают, что последние имеют больший риск возникновения ПТСР, поскольку сохранная способность к концептуальной переработке будет в дальнейшем облегчать произвольное воспроизведение случившегося. Чисто сенсорная переработка станет подкреплять сильные ассоциативные связи, создавая тем самым основу для диссоциации и симптомов повторного нежелательного переживания травмы. Дисфункциональные поведенческие и когнитивные стратегии совладания Для облегчения симптомов ПТСР и достижения безопасности пациенты могут использовать различные поведенческие и когнитивные стратегии. Многие попытки устранить дискомфорт лишь способствуют его усилению. Выбор стратегий совладания тесно связан с индивиду- 55
11 Специальная тема: Травматический стресс альной когнитивной оценкой травмы и ее последствий, а также с общими представлениями человека, как лучше справляться с такой ситуацией. Основные дисфункциональные стратегии: 1) попытки контролировать симптомы ПТСР. В качестве примера можно привести стремление «выбросить из головы» все мысли, связанные с травмой. Результат резкое повышение частоты нежелательных повторных воспоминаний о случившемся. Попытки предотвратить ночные кошмары, сокращая длительность сна (поздно отправляясь спать или вставая очень рано), усиливают другие симптомы ПТСР трудности концентрации и раздражительность. Постоянное отслеживание признаков опасности повышает частоту повторных переживаний травмы; 2) гарантирующее «безопасность» поведение. Эта стратегия тесно связана с убеждением, что катастрофа обязательно произойдет, если не принять превентивные меры. Так, потерпевший в ДТП может быть чрезмерно бдительным во время вождения автомобиля, пытаясь тем самым снизить вероятность повторного инцидента. Пострадавшие от нападения в собственном доме могут ложиться спать с ножом под подушкой, стараясь свести к минимуму риск быть убитым; 3) активные попытки не думать о травме. Пациенты, страдающие хроническим ПТСР, могут активно избегать мыслей о случившемся, стараясь постоянно чем-либо заниматься. Их попытки осмыслить происшедшее могут носить неэмоциональный характер как будто они делают сообщение в милиции или составляют журналистское описание, опуская эмоционально насыщенные фрагменты. Такие когнитивно-поведенческие стратегии не позволяют пациентам детально восстановить травматическое событие и увязать его с другими автобиографическими воспоминаниями. Они также не позволяют скорректировать ошибочные прогнозы («Если буду думать о случившемся сойду с ума»); 4) избегание напоминаний о травме не позволяет скорректировать ошибочные катастрофические прогнозы («Если я увижу.., несчастье может произойти вновь»). Эта стратегия мешает детальному восстановлению травматических событий в памяти, закрепляя симптомы повторного переживания травмы; 5) постоянные размышления о восстановлении справедливости и мести. Можно предположить, что эта стратегия подкрепляет негативную глобальную оценку последствий травмы («Случившееся разрушило мою жизнь навсегда»). Она также продуцирует нервозность, дисфорию 56
12 Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия посттравматического... и чувство безнадежности, может препятствовать восстановлению события в памяти, поскольку сосредоточивает психическую активность на размышлениях, «как все могло бы быть», а не на деталях происшедшего. Некоторые пациенты с ПТСР сообщают, что они достаточно много говорят и думают о травме, однако это не улучшает их самочувствия. Это связано скорее всего с тем, как они говорят и думают. Видимо, эти пациенты преимущественно сосредоточиваются на размышлениях типа «как бы все могло быть», а не на том, что реально происходило и что они на самом деле переживали. Их разговор также, по-видимому, лишен эмоциональной окраски; 6) прием алкоголя и медикаментов для снятия тревоги. Стремление постоянно «заглушать» тяжелые переживания с помощью алкоголя или самостоятельного приема лекарств может подкрепить дисфункциональное представление, что любая попытка перестать контролировать свое эмоциональное состояние может привести к срыву; 7) избегание многих видов деятельности, до травмы имевших смысл. Многие люди после тяжелой травмы отказываются от ранее привычных занятий спортом, от увлечений, встреч с друзьями. Эта стратегия не позволяет произойти желательным изменениям в когнитивных оценках травмы типа «люди отнесутся ко мне недоброжелательно, если узнают, что со мной произошло». Эта стратегия блокирует также восстановление целостного образа «Я» и интеграцию травматического события в автобиографическую память. Взаимосвязь когнитивных оценок травмы и последующих стратегий совладания детально представлена в табл. 2. Таблица 2 Взаимосвязь когнитивных оценок травмы и дисфункциональных стратегий совладания Когнитивные оценки травмы Дисфункциональные и ее последствий стратегии совладания Если буду думать о случившемся Пытаться не думать о травме; быть Я сойду с ума постоянно чем-либо занятым; кон- Потеряю контроль над своими тролировать эмоциональные проявледействиями и нанесу кому-либо увечье ния; употреблять алкоголь или меди- Разовьется сердечный приступ каментозные средства Пострадает здоровье Если я не буду усиленно контроли- Эмоциональное онемение; избегание ровать свои чувства всего, что может вызвать положитель- Я не смогу работать и потеряю ные или отрицательные эмоции работу 57
13 Специальная тема: Травматический стресс «Выйду из себя» и нанесу оскорбления другим людям Если мне не удастся понять, как можно было предотвратить событие Что-нибудь похожее повторится вновь Если я не найду способ наказать обидчика, он будет победителем, а я ничтожеством Если я попаду на место случившегося Если я надену те же вещи Несчастье повторится Со мной случится нервный срыв Если я не приму особые меры пре- Носить оружие; сохранять бдитель- ность по отношению к подозрительным людям; избегать людных мест; стремиться занять место, близкое к выходу Не делать никаких планов на будущее досторожности На меня снова нападут Забросить все ранее приятные заня- тия Если я придумаю планы (например, на праздник) Несчастье произойдет вновь Если я снова встречусь с друзьями Они будут расспрашивать меня о случившемся и увидят, что я слабонервный, потому что я до сих пор переживаю случившееся Если я буду делать то, что мне раньше приносило удовольствие Я навлеку на себя наказание Я буду не в силах справиться с чувствами Я вспомню о случившемся и не смогу справиться с этими воспоминаниями Если я лягу спать Мне приснятся кошмары Я не замечу нападения Если мне придется переживать еще какой-либо стресс У меня будет сердечный приступ Случится нервный срыв «Зацикливаться» на мыслях о том, как можно было предотвратить случившееся Фиксироваться на мыслях о мести Избегать пребывания в этом месте; избегать ношения похожей одежды Избегать встреч с друзьями Бодрствовать допоздна Избегать всех потенциально стрессо- генных ситуаций 58
14 Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия посттравматического... Прошлый опыт и убеждения Наряду с вышеперечисленными факторами когнитивная модель ПТСР рассматривает прошлый опыт индивида и его систему убеждений. Наличие травмы в прошлом повышает риск развития ПТСР после следующей травматизации. Когнитивная модель объясняет это явление таким образом. Травмы детского возраста невозможно переработать концептуально. Последующая травма будет вызывать у взрослого пострадавшего соответствующие воспоминания, в результате переработка впечатлений от случившегося опять происходит по сенсорно-ассоциативному типу. Прежние травмы могут дополнять когнитивную оценку новой травмы негативными дополнительными нюансами. Например, девушка, пережившая сексуальное насилия в детстве, может интерпретировать происшедшее во взрослом возрасте изнасилование как свидетельство того, что «она не заслуживает лучшего обращения» или «пробуждает в людях все самое худшее». Риск развития ПТСР повышается и определенной жизненной философией, которой придерживался пострадавший до травмы. Так, убеждения типа «Со мной не должно случаться ничего плохого», «В нормальной жизни нет места трагедиям» сильно затрудняют переработку экстремального стресса. Люди, сознательно или бессознательно придерживающиеся таких убеждений, не в силах выдержать соприкосновение с трагическими аспектами жизни, не могут принять случившегося и долго пребывают в состоянии уныния или неконструктивной ярости. Зачастую они приходят к сверхобобщенным и пессимистическим выводам «В этой стране надеяться не на что». Эмпирическая проверка когнитивной модели ПТСР Некоторые исследования свидетельствуют о существенной роли когнитивных факторов в развитии ПТСР. В исследовании жертв сексуального насилия когнитивные переменные надежно предсказывали возникновение ПТСР в течение 6 9 месяцев после травмы . В исследовании, проведенном в Северной Ирландии, участвовали пострадавшие от взрыва бомбы террористов в супермаркете города Омаха (29 человек были убиты и сотни человек ранены). Было обнаружено семь факторов, статистически достоверно коррелировавших с симптомами ПТСР. Наиболее сильная связь установлена для когнитивных факторов (негативная оценка симптомов и собственного «Я», навязчивые размышления о случившемся). Другими факторами (по мере убывания их статистической значимости) были: подавление мыслей/чувств, мысль о возможной смерти во время взрыва, присутствие в 59
15 Специальная тема: Травматический стресс супермаркете непосредственно во время взрыва убеждения об «опасности мира», ранение во время взрыва. Связь такого фактора, как «получение ранения» с симптомами ПТСР, в 2 раза слабее, чем связь с негативными оценками симптомов и собственной личности . Когнитивно-бихевиоральные стратегии в психотерапии ПТСР Основные задачи когнитивно-бихевиоральной терапии ПТСР Согласно когнитивной модели ПТСР, благополучное исцеление связано со следующими процессами: тщательная оценка воспоминаний, интегрирование травматического опыта для избавления от симптомов повторного нежелательного переживания травмы; изменение дисфункциональных когнитивных оценок травмы и ее последствий, которые сопряжены с ощущением постоянно присутствующей угрозы; блокирование дисфункциональных поведенческих и когнитивных стратегий совладания, которые блокируют восстановление памяти о событии, усиливают симптомы ПТСР и препятствуют коррекции определенных оценок травмы. Современная когнитивная психотерапия располагает большим арсеналом средств, позволяющих реализовать перечисленные задачи [Лихи, 2002; Foa, Rothbaum, 1998; Meichenbaum, 1997; Ehlers, Clark, 2000]. Рассмотрим основные этапы и приемы такой работы. Психологические интервенции в течение первых недель после травмы Специалисты по ПТСР единодушно отмечают, что представление об этом расстройстве радикально изменилось в последние 10 лет. Сейчас многие исследователи признают, что значительные психофизиологические изменения являются нормальной реакцией на стресс. Эти изменения могут включать нарушения сна, трудности концентрации, сильное чувство тревоги, печали, гнева, горя, повышенную раздражительность, бдительность, нарушения работоспособности и социального функционирования, избегание мыслей и обстоятельств, ассоциирующихся с травмой, и непроизвольное повторное переживание травматического опыта. Таким образом, перечисленные симптомы можно считать нормой реакции, которая имеет место у большинства людей. Целенаправленные исследования показали, что в подавляющем большинстве случаев эти симптомы проходят самостоятельно, без каких-либо специальных 60
16 Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия посттравматического... интервенций . Анализ этих данных поставил исследователей перед необходимостью быть осторожнее при проведении каких-либо мероприятий сразу после травматического происшествия. В первые недели после травмы пострадавшим может быть предложена «первая психологическая помощь». Не рекомендуется применять на этом этапе какие-либо специальные психологические интервенции. Основные рекомендации: обеспечить возможность удовлетворения всех физических нужд (медикаменты, еда, вода); обеспечить атмосферу безопасности; оказать практическую помощь в выполнении бытовых дел; помочь восстановить контакт с членами семьи, друзьями и т. д.; ориентировать на постоянный контакт с самыми любимыми людьми; начать «психообразовательную» работу (psychoeducation): информировать пострадавших о различных реакциях, возникающих в ответ на очень тяжелые события, «нормализовать» эти реакции; рассказать, что самое типичное развитие событий это выздоровление, сделав акцент на сведениях о выносливости человеческой психики; рекомендовать не смотреть телевизор; оказывать помощь в принятии конкретных жизненных решений («Что Вы в состоянии сейчас делать? Что следует сделать в первую очередь? Что можно отложить? Что я могу сделать для других?»). Любые обсуждения травмы в первые недели после нее должны происходить по желанию пострадавшего. Психотерапевтам не рекомендуется поощрять пациентов вновь и вновь рассказывать о случившемся для предотвращения возникновения ПТСР. Не следует перегружать пострадавших информацией. Этапы и приемы когнитивно-бихевиоральной терапии ПТСР Диагностический этап Начальный этап когнитивно-бихевиоральной терапии ПТСР связан с тщательной клинической диагностикой. В ходе детального рассмотрения картины психических расстройств особое внимание уделяется: злоупотреблению алкоголем или другими веществами; наличию травм в анамнезе; оценке тяжести депрессии и тревоги; эффективности социальной поддержки пациента. Необходимо также провести когнитивную диагностику случая выявить основные когнитивные темы, которые станут мишенями тера- 61
17 Специальная тема: Травматический стресс пии. Для этого пациента просят мысленно вернуться к событию и попытаться определить, каковы самые тяжелые моменты в происшедшем? Воспоминания, связанные с самым сильным дискомфортом, подвергаются дальнейшему анализу. Психотерапевт старается уточнить, каким смыслом наделяет их пострадавший, существуют ли у него непроизвольно возникающие образы? Модальность ведущих эмоциональных переживаний (тоска, горе, тревога, гнев, вина) также может служить хорошей подсказкой к когнитивным темам. Выявить дисфункциональные оценки последствий травмы: вопрос: «Что было наиболее тяжелым после травмы»? исследование представления пострадавшего о симптомах, о его будущем, о поведении других людей. При отсроченном начале ПТСР необходимо установить события, которые изменили первоначальное восприятие травмы и ее последствий. Для диагностики дисфункциональных стратегий совладания могут быть полезны вопросы: Как Вы пытаетесь справиться со случившимся? Что, на Ваш взгляд, помогает справляться с травмой лучше всего? Чего Вы избегаете? Как Вы справляетесь с наплывами воспоминаний? Как Вам кажется, что произойдет с Вами, если Вы позволите себе погрузиться в вспоминания о происшествии? Что произойдет с Вами, если Вы вновь испытаете огорчение по поводу случившегося? Можно ли сказать, что Вы фиксируетесь на определенных мыслях? Каково содержание этих мыслей? В ходе диагностики необходимо выявить характер травматических воспоминаний и наличие непроизвольных воспоминаний. Следует установить, существуют ли провалы в памяти, путаница в последовательности событий, обладают ли непроизвольные воспоминания качеством «здесь и теперь», содержат ли значительный сенсорный и моторный компоненты. Информирование о ходе лечения При проведении когнитивно-бихевиоральной терапии пациента информируют о наличии у него ПТСР и специфике лечебного процесса. Суть диагноза может разъясняться специалистом или пострадавший получает информацию из специально изданной литературы. Пособие для пациентов, разработанное Р. Лихи , объясняет, что «травматические события настолько необычны и болезненны, что разум не может «вместить» их или 62
18 Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия посттравматического... «переработать» из-за интенсивности эмоций. Следовательно, разум «отключается» или «отфильтровывает» наиболее тяжелый и болезненный материал из сознания. Позже этот чрезмерно болезненный материал возвращается в форме навязчивых образов и ощущений из прошлого, чувств тревоги и ужаса. Мы рассматриваем эти явления как попытки разума переработать этот материал в более безопасное время. Однако он переживается слишком болезненно, поэтому пострадавший начинает избегать ситуаций и воспоминаний, напоминающих о травме. Наряду с этим он может искать разубеждения со стороны других людей, употреблять алкоголь, физически избегать пугающих ситуаций, думать о посторонних вещах в качестве защиты от проникновения пугающих образов в сознание» 4. Пациенту объясняют, что «лечебный процесс предполагает постепенное погружение в болезненные образы и мысли. Это помогает ему осознать, что пугающие мысли и образы можно выносить, они сами по себе не опасны и не угрожают безумием. Более того, постепенно погружаясь в эти мысли и образы, мы сможем узнать, что пострадавший думает о себе, какие чувства он испытывает к себе, к другим людям, к миру в целом. Подобные исследования могут привести к новым, более продуктивным стратегиям совладания. Наконец, мы сможем установить, какие ситуации избегаются, и развить новый, более эффективный способ справляться с ними. Таким образом, на информационном этапе необходимо: сообщить пациенту, что симптомы ПТСР являются распространенной реакцией на очень тяжелые события; детально рассмотреть индивидуальную картину ПТСР и разъяснить пациенту характер наиболее тревожных для него ощущений; объяснить, что используемые пациентом средства подходят для устранения стресса повседневной жизни; однако в экстремальном случае они лишь хронифицируют стресс; сообщить, что лечение включает полную переработку травмы и изменение тех условий, которые запускают стрессовые реакции. Эффективно сравнение травматической памяти с детской игрушкойголоволомкой, в которой нужно собрать изображение из многочисленных фрагментов. «Пока эти фрагменты разбросаны на полу, о них все время кто-то спотыкается. Когда мы тщательно рассмотрели все кусочки и поставили их на свои места, изображение можно убрать с дороги» 5. 4 Лихи Р., Сэмпл Р. Посттравматическое стрессовое расстройство: когнитивно-бихевиоральный подход // Московский психотерапевтический журнал С Ehlers A., Clark D. A cognitive model of posttraumatic stress disorder // Behaviour research and therapy Vol. 38. P
19 Специальная тема: Травматический стресс Восстановление привычных занятий Как указывалось выше, пациенты с ПТСР часто бросают занятия, ранее доставлявшие им удовольствие и делавшие их жизнь осмысленной. Они также часто испытывают ощущение, что их жизнь застыла на травматическом событии. Пациентам рекомендуют восстановить прежние виды деятельности. Рекомендация помогает восстановить автобиографический контекст памяти. Значительное начинание (купить кроссовки и снова начать прогулки по выходным дням) зачастую эффективно помогает преодолеть неприятное ощущение «застывшей жизни». Если физические последствия травмы не позволяют вернуться к прежним занятиям, им нужно найти удовлетворительную замену. При планировании занятий следует выявить убеждения пациента, которые могут препятствовать выполнению терапевтической программы, и проработать их. Приемы сократического диалога, используемые в работе с дисфункциональными мыслями и убеждениями, подробно изложены в русскоязычных публикациях по когнитивной психотерапии [Гаранян, 1996; Холмогорова, Гаранян, 1999]. Оживление травматических воспоминаний и когнитивное переструктурирование Важнейшая задача лечения стимулировать пациента к составлению полного и детального описания травматического опыта. Существует два варианта этой процедуры: оживление травматических воспоминаний в присутствии терапевта и с его помощью и самостоятельное составление письменного рассказа [Лихи, 2002]. Этот прием способствует интеграции разрозненных воспоминаний о травме, восстанавливает диссоциированные фрагменты воспоминаний; помогает выявить когнитивные оценки травмы; эмпирически опровергает представление некоторых пациентов, что они «сойдут с ума», «потеряют контроль над собой» или «умрут», если будут детально обдумывать трагическое событие. После тщательного обоснования процедуры пациенту дается инструкция оживлять травматические события в своем сознании, стараясь создавать как можно более реалистичные образы и подключать собственные мысли по поводу происходящего и чувства. Затем пациента просят дать словесное описание происходящего, оставаясь в настоящем времени. Помогая пациенту, терапевт задает вопросы: «Что ты сейчас видишь?», «Что ты сейчас чувствуешь?», «Где ты испытываешь это ощущение?», «Какие мысли мелькают в голове?». В ходе повествования пациента просят оценить уровень эмоционального дискомфорта по 10-64
20 Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия посттравматического... балльной шкале. Этот прием помогает выявить самые «горячие точки». Первоначальное оживление начинается с воспроизведения первых эпизодов и завершается моментом, когда пациент уже ощущает себя в безопасности. Акцент упражнения может быть сосредоточен на отдельных проблемных аспектах воспоминаний. В ходе упражнения терапевт и пациент выявляют и обсуждают когнитивные оценки и убеждения, связанные с травмой. Используются техники когнитивного переструктурирования, которые помогают пациенту научиться отслеживать собственные когнитивные процессы, оценивать реалистичность мыслей, взвешивать аргументы «за» и «против», конфронтировать с ними во внутреннем диалоге. При последующем выполнении упражнения на оживление травматических воспоминаний пациент подключает альтернативные интерпретации событий. При соединении этих процедур соблюдается определенный баланс: необходимо распознать неадекватную когнитивную оценку и изменить ее в ходе повествования, в то же время описание должно оставаться как можно ближе к реальности, чтобы пробудить соответствующие эмоции. При самостоятельной работе с травматическими воспоминаниями пациента просят написать изложение с максимальным количеством деталей происшедшего, включая цвета, запахи, звуки, тактильные ощущения, чувства и мысли, и прочесть это описание вслух. Терапевту следует поинтересоваться: «Какие части воспоминаний вызывают наиболее тяжелые чувства?». Пациент может вернуться к этим болезненным точкам повествования в несколько бесчувственной или отстраненной манере. В этом случае терапевт может отметить, что пациент старается поскорее «пробежать» сквозь определенные воспоминания, а затем попросить его вернуться и перечитать эти части истории медленно, сконцентрировавшись на всех чувствах и мыслях, связанных с данным моментом. Например, женщина, пострадавшая от физического нападения, припомнила при медленном чтении, что в определенный момент она подумала с ужасом, что ее убьют. Таким образом, быстрое прочтение истории было «безопасным» поведением, которое, по мнению Р. Лихи , предохраняло ее от полного воздействия образа. Пролонгированное погружение в воображении Пациенты с ПТСР убеждены, что они не вынесут тяжелых мыслей, чувств и образов, которые возвращаются столь часто. Процедура позволяет выявить самую сердцевину травматических воспоминаний и стимулирует пациента практиковаться в длительном погружении в них на сеансе с помощью терапевта. Терапевт вновь обращается к написанно- 65
21 Специальная тема: Травматический стресс му рассказу и просит пациента медленно читать его вслух, сосредоточиваясь на каждой детали. После каждого прочтения пациент оценивает собственную тревогу по шкале «субъективного дистресса» от 0 (нет тревоги) до 10 баллов (паника). Ожидается, что с каждым новым прочтением тревога будет снижаться. Следует отметить, что вначале, когда пациент не разрешает себе отвлекаться или как-то иначе избегать травматических воспоминаний, тревога может возрастать. В качестве домашнего задания можно рекомендовать ежедневно читать описание травматического события в течение 30 минут. Один из вариантов погружения в воображении это «переписывание сценария» . При первоначальном припоминании травмы (например, изнасилования), пациентка может рассматривать себя как маленькую, слабую, подверженную неприятностям. При «переписывании сценария в воображении» ее просят создать другую историю. Здесь она гораздо крупнее насильника и агрессивно атакует его. Ее поощряют представлять себе насильника маленьким, уродливым, слабым, неполноценным, стимулируют фантазировать, как она одерживает верх над обидчиком и унижает его. Эта процедура позволяет ей создать новый образ себя и новый конец истории. В качестве домашнего задания можно предложить пострадавшему создать историю о новых способах «совладания». В ходе повторных прочтений этого события он начинает представлять себе более благоприятный финал. Погружение in vivo и когнитивное переструктурирование Эта техника позволяет эффективно преодолеть поведение избегания и справиться с травматическим опытом. Пациента поощряют посещать места и выполнять виды деятельности, которые вызывают у него сильный страх и поведение избегания. После посещения места травмы очень важно обсудить сходство и различия между новыми и старыми сенсорными впечатлениями. Это обсуждение поможет пациенту восстановить временную перспективу и вновь различать безвредные стимулы, которые лишь случайно по времени совпали с травматическим событием, от сигналов опасности, которые тогда имели место. Погружение in vivo служит также способом избавиться от ощущения опасности. Пациенту предлагается выполнить определенный вид деятельности (которого он избегал) в качестве бихевиорального эксперимента. Его просят: определить наихудший исход событий; определить его вероятность до погружения в пугающее занятие; выполнить этот вид деятельности; 66
22 Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия посттравматического... определить вероятность наихудшего исхода после выполнения эксперимента. Чтобы усилить эффект, испытуемого просят оставить все используемые им приемы «безопасного поведения». Например, водителя, пытающегося сесть за руль после аварии, просят оставить все применявшиеся им стратегии «предотвращения катастрофы» и возвратиться к обычной манере езды перестать без конца смотреть в боковое зеркало, включить радио (которое ранее было выключено, чтобы не отвлекаться от дороги), тщательно смотреть за вращающимся колесом и т. д. Выявление триггеров повторяющихся воспоминаний и эмоций С целью снижения интенсивности симптомов повторного переживания травмы пациенту помогают лучше дифференцировать сенсорные стимулы, связанные с травмой, и те, с которыми он сталкивается в повседневной жизни. Эта процедура требует следующих шагов. Тщательно исследовать ситуации, в которых возникают эти симптомы, и установить пусковые стимулы (они могут не иметь семантической связи с травмой освещение, прикосновения, движения, запахи и т. д.). Детально обсудить сходство и различие стимулов прошлого и настоящего. Например, жертва изнасилования испытывает интенсивный дискомфорт во время интимной близости с мужем. Терапевт и пациент подробно обсуждают, как вел себя насильник и как ведет себя супруг. Может выясниться, что здесь существует некоторое сходство: оба прикасались к определенным частям тела, было темно, произносились какие-то слова. Вслед за этим очень подробно обсуждаются различия с особым акцентом на намерениях каждого из мужчин и их отношение к ней. В результате пациентка приобретает возможность увидеть, что одинаковые сенсорные стимулы имеют абсолютно разный смысл в разных обстоятельствах. Дать инструкцию во время интимной близости с мужем специально фокусировать внимание на деталях, которые отличны от ситуации изнасилования, изменить некоторые внешне сходные условия (например, характер освещения). Тренинг управления тревогой Многие пациенты с ПТСР переполнены тревогой. Мышечная и дыхательная релаксация, отвлечение внимания на описание простых объектов помогают справляться с ней. Например, пациенту дается инструкция «Описать цвет каждого предмета в комнате» с целью отвлечь от тревожных переживаний. Техники управления тревогой не должны использоваться во время сеансов с процедурой погружения. 67
23 Специальная тема: Травматический стресс Когнитивное переструктурирование На сеансе и при выполнении домашних заданий пациент должен выявлять и регистрировать негативные мысли, связанные с травмой. Это могут быть и некоторые убеждения типа «Никому нельзя доверять», «Мир опасное место», «Я беспомощен», «Со мной что-то не так», «Чтобы быть в безопасности, я должен знать все наверняка». Терапевт помогает оспорить эти тревожные мысли, задавая традиционные для когнитивной терапии вопросы: «Существуют ли разные степени доверия людям или это процесс, подчиняющийся закону «все или ничего»»?», «Какова реальная вероятность того, что все это снова случится?», «Опишите все, что Вы можете сделать сегодня, чтобы доказать, что Вы не беспомощны?», «Каковы Ваши сильные стороны? Что назвал бы Ваш лучший друг в качестве Ваших лучших сторон?», «Существует множество вещей, которые Вы не знаете наверняка, так почему же Вы полагаете, что для безопасности Вы обязательно должны знать все досконально?». Заключение В этой статье мы кратко описали когнитивную модель ПТСР и некоторые приемы когнитивно-бихевиоральной терапии этого расстройства. Сильная сторона подхода заключается в том, что он основан на отчетливых теоретических представлениях, как возникает ПТСР. Эти теоретические представления находят подтверждение в эмпирических исследованиях. Эффективность данного вида психотерапии также подтверждается соответствующими интервенционными исследованиями . Наиболее весомые доказательства представляют данные, полученные с помощью процедуры метаанализа. Например, с целью сравнения эффективности КТ и других подходов к лечению ПТСР бразильские авторы рассмотрели результаты 23 рандомизированных контролируемых исследований с участием 1923 пациентов с ПТСР, проведенных с 1980 по 2005 год. Они сделали вывод, что когнитивно-бихевиоральная психотерапия, когнитивная психотерапия и бихевиоральная терапия, основанная на технике погружения в пугающую среду, обладают примерно одинаковой эффективностью в лечении ПТСР . Авторы более поздней публикации включили в метаанализ 57 рандомизируемых контролируемых исследований, последние из которых были опубликованы в конце 2008 года. Тип травмы, полученной пациентом, не учитывался составителями данного обзора. Результаты этой ма- 68
Семья без насилия. Это важно! Социальные службы Бреста участвуют в республиканской профилактической акции "Семья без насилия", которая проходит с 15 по 30 апреля. Предлагаем вашему вниманию справочную
Essener Trauma-Inventar-Fremdbeurteilung (ETI-F) Tagay S., Senf W. Эссенский Травма-Инвентарь Оценка со стороны наблюдателя Übersetzung von: Barysenka V., Senf W., Tagay S. LVR-Klinikum Essen, Universität
Как уберечь ребенка от насилия: Памятка для детей, родителей и педагогов Что нужно знать родителю о сексуальном насилии над детьми: 1. Дети редко лгут о том, что над ними совершается сексуальное насилие,
Чрезвычайные ситуации Общие сведения о чрезвычайных ситуациях Чрезвычайно высокие потоки негативных воздействий создают чрезвычайные ситуации (ЧС), которые изменяют комфортное лии допустимое состояние
М. Хеегаард ВЗРОСЛЫЕ МОГУТ ПОМОЧЬ ДЕТЯМ СПРАВИТЬСЯ с ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ПОТЕРЯМИ Перевод печатается с разрешения автора. Все права защищены. Перевод Татьяны Дмитриевны Панюшевой Рисунок на обложке Софьи Фоминой
Если Вы подверглись сексуальному насилию или Вас пытались изнасиловать Информация для клиента Сексуальное насилие Жертвой сексуального преступления может оказаться любой человек, вне зависимости от пола
Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова Факультет журналистики МГУ Работа на тему: «Вытеснение сложностей: как конструируются сексуальные проблемы и вытесняются ключевые глубокие травмы».
Что нужно знать, чтобы победить гнев. Негативные и неконтролируемые эмоции не только лишают нас ежедневных радостей жизни, но и мешают достигать поставленных целей. Сильные негативные эмоции самыми разными
Основные теории эмоций. Эмоции и чувства, их сходство и различия Эмоции (в переводе - волную, потрясаю) это психологический процесс субъективного отражения наиболее общего отношения человека к предметам
ФАКТЫ О СОТРЯСЕНИИ МОЗГА Сотрясение мозга является травмой головного мозга. Любое сотрясение мозга является серьезной травмой. Сотрясение мозга может быть получено без потери сознания. Всех спортсменов
МУК «Ковдорская ЦБС» Информационно-библиографический отдел/ Центр социально-правовой информации Мифы и факты о насилии в семье Ковдор, 2011 http://www.owl.ru/win/women/sisters/violence.htm Насилие обычно
ЧАСТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «АКАДЕМИЯ СОЦИАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ» ОДОБРЕНО Решением ученого совета (протокол 9 от 26.05.2014) ОДОБРЕНО Решением Ученого совета (протокол 9 от января
120 Л.И. Корсакова Копинг-поведение и защитные механизмы системы адаптации личности На протяжении всей жизни практически каждый человек сталкивается с ситуациями, субъективно переживаемыми им как трудные,
Концептуальный подход и принципы психотерапии в онкологии с.н.с. НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова, доцент кафедры онкологии СЗГМУ им. И.И.Мечникова и кафедры психологии кризисных и экстремальных ситуаций
Психотерапия страхов с помощью метафорических ассоциативных карт Автор-составитель Наталия Буравцова, кандидат психологических наук, психолог - консультант, профессор кафедры практической психологии НГИ,
Стресс в работе медицинских сестер и методы его снижения. Прогрессивная мышечная релаксация. М.В.Шипичева г.вологда Итоговые цели Привести факторы, которые вносят вклад в возникновение усталости от сострадания
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО Люди, пережившие разнообразные стихийные бедствия (землетрясения, наводнения, оползни, цунами), транспортные катастрофы, войны или случаи насилия по отношению
Подготовил воспитатель: Щербинина Оксана Николаевна Проблема компьютерной зависимости Ни для кого не секрет, что всеобщая компьютеризация всех сфер жизни помимо положительных сторон имеет и отрицательные,
Дифференциация подходов к диагностике в психологическом консультировании. Психодиагностика в консультировании занимает вполне определенное место: использование различных диагностических методов должно
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Факультет гуманитарного образования УТВЕРЖДАЮ
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОБЪЯСНЕНИЮ ПРИЧИН ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ С ДЕТЬМИ Парфенов Ю.А., Кирьянов В.М., Москаленко Г.В. Существуют несколько основных подходов к объяснению причин жестокого обращения с детьми.
ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ Государственное бюджетное учреждение «КРИЗИСНЫЙ ЦЕНТР ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ И ДЕТЯМ» ü Мы оказываем психологическую и ü социально- правовую помощь ü Мы предоставляем
Федеральное казенное учреждение «Центр экстренной психологической помощи МЧС России» Экстренная допсихологическая помощь при острых стрессовых реакциях 2016 Каждый человек может оказаться в экстремальной
Информационная брошюра Посттравматический стресс: нормальная реакция на ненормальные события Введение Травматическое переживание это психологический шок. Трудно понять, что случилось и как с этим быть.
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ФАКУЛЬТЕТ ФИЛОСОФИИ И СОЦИАЛЬНЫХ НАУК КАФЕДРА ПСИХОЛОГИИ ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ В ТРАНСФОРМИРУЮЩЕМСЯ ОБЩЕСТВЕ: СОЦИАЛИЗАЦИЯ СУБЪЕКТА НА РАЗНЫХ ЭТАПАХ ОНТОГЕНЕЗА
Общая психология и психология личности ОБЩАЯ ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХОЛОГИЯ ЛИЧНОСТИ Лебедев Михаил Александрович педагог-организатор, преподаватель ГБОУ СПО «Кемеровский областной медицинский колледж» г. Кемерово,
1 МЕТОДИКИ КОРРЕКЦИИ ДЕТСКО-РОДИТЕЛЬСКИХ ОТНОШЕНИЙ 1. «Семейная фотография» ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДИКИ 1: Применяется для изучения структуры семьи, ролей, коммуникаций и внутрисемейных взаимоотношений.
O.E. Толстых ОТНОШЕНИЕ КАК ОПРЕДЕЛЯЮЩИЙ ФАКТОР ЗДОРОВЬЯ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ СОВРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН В настоящее время большой интерес представляют исследования вопросов поддержания и улучшения качества жизни человека
Отчет Работодателя Для найма, обучения и коучинга персонала Коэффициент безопасности отчет для работодателя Участник тестирования 13000000 [email protected] 11 марта 2015 г. Об отчете "Коэффициент
АКАДЕМИЯ РАЗВИТИЯ СПОСОБНОСТЕЙ «ГАРМОНИЯ» тренинг Начальный тренинг по управлению «ИПЭР» ТМ СЕРИЯ «ОБУЧЕНИЕ ТЕХНОЛОГИИ» e-mail: [email protected] www.osoznanie.biz НАЧАЛЬНЫЙ ТРЕНИНГ «Управление «ИПЭР» Цель
Программа развития стрессоустойчивости Что такое стресс? Стресс постоянный спутник нашей повседневной жизни. Представить себе ситуацию, что мы живем жизнью, состоящей из одних только радостей и удовольствий,
NovaInfo.Ru - 4, 2011 г. Психологические науки 1 ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЙ ПОДХОД КАК МНОГОГРАННОЕ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ ПСИХОЛОГИИ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ Донцов Александр Иванович Донцов
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра 31 декабря 2003 г. Регистрационный 158 1203 В.В. Колбанов ОЦЕНКА РИСКА И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ШКАЛ СКРИНИНГ-ДИАГНОСТИКИ
Учебная дисциплина «Методы и техники экзистенциальной психотерапии» магистерской программы «Персонология и экзистенциальная психотерапия» входит в базовый курс программы подготовки психологов-консультантов
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ДЕТЕЙ ЖЕРТВ НАСИЛИЯ Основная цель работы психолога с жертвами насилия заключается в уменьшении и ликвидации последствий травматических переживаний В процессе консультирования таких детей
Работа с травмой в практике телефонного консультирования подростков Хачатурян С.Д. В статистике обращений подростков на телефон доверия вопросы переживания травмы традиционно занимают небольшое место.
Моя Книга-Помощник Замечания от Grown Ups Яркие сцены бедствий, свидетелями которых были дети, могут разрушить их доверие в отношении безопасности окружающего мира. Хотя для взрослых естественно защищать
Советы для родителей и воспитателей Стрессовые ситуации могут быть трудными для понимания детей. Реакция детей на стрессы и травмы отличается для каждого ребенка, и также зависит от их возраста и стадии
Кризисы во время беременности и после родов. Обозначение. Помощь. Опыт. Материалы подготовила: Олеся Зиненко психолог, психотерапевт, кризисный консультант Нарва, 2014 год Готовность к беременности и появлению
ТАНЦЕТЕРАПИЯ К старости механизмы управления изнашиваются, и движения становятся суетливыми, не уверенными. Пожилой человек долго топчется, как бы примериваясь к пространству, что бы сделать шаг, перешагнуть
Наиболее популярные вопросы по цунами. 1. Во время выполнения техники «цунами» нужно представлять самые страшные свои страхи и ситуации, усиливать и просить больше, не бороться, а проживать все «чудеса»
МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ Белов В.Г., Телепнев Н.А., Жданова И.В., Парфенов С.А. Психология больных пожилого возраста с почечными заболеваниями
Важность документирования налоксоновых программ Поскольку налоксон, как правило, предоставляется через службы экстренной помощи и медицинские учреждения, существует мало доказательств эффективности распространения
Ночные кошмары и страхи (терроры - в англоязычной литературе) у детей раздел: Психология, дата: 08.11.2016,
Объективной реальности. Но новая история ментальностей, вдохновленная историографией школы Анналов и призванная включить в свой горизонт анализ коллективной памяти, исследует человеческие надежды и мечты,
ПАМЯТКА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ КАК НЕ ДОПУСТИТЬ СУИДИД У ПОДРОСТКА Москва, 2012 Что в поведении подростка должно насторожить родителей? Ребенок прямо или косвенно говорит о желании умереть или убить себя или о
УДК 378.037.1 + 796.412 ББК Ч514 + Ч 516.61 ОСОБЕННОСТИ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У СТУДЕНТОК, ЗАНИМАЮЩИХСЯ АЭРОБИКОЙ С ПСИХОФИЗИЧЕСКОЙ САМОРЕГУЛЯЦИЕЙ О.Л. Петрожак Рассматриваются вопросы влияния
Определение уровня мотивации аффилиации (А. Мехрабиан) Теоретические основания Описание методики Методика А. Мехрабиана предназначена для диагностики двух обобщенных устойчивых мотивов личности, входящих
Модель трех разумов, или почему некоторые ваши важные цели не реализуются? Джек Макани Если посмотреть на древние традиции, которые существуют в разных культурах, то практически во всех традициях мы можем
Задания на следующую неделю: 1 P a g e ЗАНЯТИЕ ВТОРОЕ (27-е мая, 2015) 1. Чтение: Большая Книга (4-е издание) ст. 16-42 (рекомендуется, но не абсолютно обязательно) 2. Фокус: сегодня мы рассматриваем только
Одиночество как социально-психологическая проблема у студентов вуза Проблема одиночества является предметом разностороннего научного исследования во многих науках о человеке: философии, педагогике, психологии,
УДК 159.9.07 Живаева Ю.В., кандидат психологических наук, доцент кафедры «Клинической психологии и психотерапии с курсом ПО» Красноярский государственный медицинский университет им проф. В.Ф.Войно Ясенецкого
Сравнительный анализ характера протекания посттравматических стрессовых реакций у лиц, прошедших боевые действия и правых экстремистов Сокольская М.Д., студентка факультета юридической психологии Московского
О.Ю. Хуламханова Основное направление психологического консультирования по проблемам психологической устойчивости личности к различным жизненным ситуациям В жизни каждого человека возникают различные трудные
Анкета оценки нервно-психической устойчивости педагога Методика разработана в ЛВМА им. С.М. Кирова и предназначена для первоначального выделения лиц с признаками нервно-психической неустойчивости. Она
Библиотека ПРОФИЛАКТИКА СОЦИАЛЬНОГО СИРОТСТВА Серия РЕБЕНОК ГРУППЫ РИСКА: ТЕХНОЛОГИИ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ Реабилитационная работа с детьми, пережившими травму Национальный фонд защиты детей от жестокого обращения
Глава 1 СОЗАВИСИМОСТЬ: ПРОЯВЛЕНИЕ ИНФАНТИЛИЗМА По нашим расчетам, примерно девяносто восемь процентов американцев страдает от проявлений созависимости. При этом мы полагаем, что полностью осознают влияние
Глава 4 Безопасность детей на пути в школу и из школы, а также в ходе их перевозки Настоящая глава учитывает ответственность взрослых за обеспечение безопасности детей, затрагивает серьезную социальную
Street Smart: Обзор стратегии поведенческого вмешательства Киев 2015 Эффективные поведенческие вмешательства В конце 90-х CDC инициировали пересмотр литературы и проведение исследований для того, чтобы
Федеральное агентство по образованию Байкальский государственный университет экономики и права Н.С. Фонталова ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТРЕСС И ЕГО ПРОЯВЛЕНИЯ В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Учебно-методическое
