Теоретические представления о психологических механизмах посттравматических расстройств представлены рядом концепций, объясняющих этиологию и развитие посттравматического стресса.
Психодинамическая модель признает психогенную природу травмы. Согласно теории, источником травматических переживаний является внутрипсихическое событие, как например, расщепление Эго в ответ на сильную тревогу, основанную на бессознательных фантазиях (Мазур, 2003). Представление о расщеплении как ведущем защитным механизмом психики, возникающем в ответ на действие травмирующего события, разрабатывается в ряде концепций. Так, Д. Калшед, разрабатывая концепцию системы самосохранения, основывался на представлении о расщеплении психики на прогрессивную и регрессиную часть под воздействием травмирующего события. Первая выполняет функцию опекуна или охранника, защищая от ретравматизации другую, регрессировавшую часть, главными характеристиками которой являются уход в фантазии, изоляция (Калшед, 2001). Г. Кристал (2002) подчеркивал роль аффекта в образовании травматических симптомов. Он признавал существование четырех составляющих аффекта: когнитивной, экспрессивной, гедонистической и активирующей. В ситуации, которая субъективно оценивается, как неизбежная и опасная, состояние тревоги сменяется на кататоноидную реакцию, прогрессирует процесс блокировки эмоций, что в крайней своей форме приводит к утрате возможности заботы о себе, психогенной смерти.
По мнению В. Волкана, утрата является психотравмирующим событием, наносящим удар по «иллюзорной уверенности в том, что мы контролируем жизнь и можем предвидеть ход событий» (Волкан, Зинтл, 2014, с.27). Реакция на утрату включает в себя отрицание, расщепление, уговоры, тревогу и гнев. Д. Боулби и К. Паркес выделяют четыре фазы процесса горевания у переживших утрату: оцепенение, стремление вернуть потерю, дезорганизация и реорганизация (Bowlby, 1961; Parkes, 1972). Дж. Поллок проводит различие между острой и хронической стадиями горевания. Разработку этой модели продолжил В. Волкан (Волкан, Зинтл, 2014), описав стадии кризиса и работы горя, включающие процессы отрицания случившегося (как полного, так и частичного в виде процесса расщепления, когда часть разума знает об утрате, другая - отрицает ее), уговоров (воспоминания о травмирующем событии с желанием изменить его ход, сопровождающееся иррациональным чувством вины), чувства тревоги, отвержения и беспомощности и гнева. Окончание работы горя, согласно В.Волкану, является момент, когда перенесший утрату перестает снова и снова возвращаться мысленно к утрате, переоценивать произошедшее и эмоционально реагировать на горестные мысли.
Когнитивные модели рассматривают роль когнитивных структур и поведенческих реакций в процессе переработки и адаптации к травмирующиему событию. Центральным звеном «оценочной» теории стресса Р. Лазаруса являются два процесса: первичный - когнитивная оценка индивидом стрессовой ситуации, насколько она может привести к нарушению благополучия, вторичный - оценка собственных способностей справиться с ситуацией, собственных ресурсов в совладании (Lazarus, 1966). Исходя из этих процессов формируется тип копинг-стратегии: проблемно-фокусированный копинг (действия, направленные на преодоление стрессовой ситуации) и эмоционально-фокусированный копинг (действия, направленные на улучшение эмоционального состояния).
Развивая представление о когнитивной оценке стрессовой ситуации, А. Бек и Г. Эмери предложили когнитивную модель реакции страха (Beck, Emery, 1985), которая легла в основу когнитивных концепций ПТСР. С точки зрения этой модели, в стрессовой ситуации реакция индивида сопровождается процессом оценки опасности ситуации и собственных ресурсов, чтобы совладать или избежать ее. В этот процесс включатся когнитивная схема, позволяющая воспринимать соответствующие ей признаки и игнорировать остальные. Таким образом, обусловленная накопленным опытом схема, актуализирующая переживания страха, проявляется в других ситуациях и приводит избирательному поиску информации. Результатом запуска такой схемы являются симптомы психических расстройств.
В теории базисных убеждений Р. Янофф-Бульман объясняет влияние устойчивых убеждений человека о мире и о себе на его эмоциональное состояние и поведение (Котельникова, 2009). Согласно концепции, структура базисных убеждений включает имплицитные, глобальные и устойчивые представления личности о мире (его враждебности или доброжелательности, справедливости) и о себе (собственной ценности и значимости). Эти убеждения формируются в раннем детстве в отношениях со значимым взрослым, у большинства людей они поддаются корректировки в зависимости от получения новой информации. Переживание ситуации экстремального негативного опыта оказывает влияние на базисные убеждения и вызывает их резкие изменения: рушится представление о безопасности личного мира, собственной неуязвимости, способности контролировать происходящее, осмысленности и неслучайности трагических событий (Падун, Тарабрина, 2003).
Процесс совладания с травмой представляет собой процесс восстановления базисных убеждений как объединение старых, оказавшихся необоснованными убеждений и нового опыта неконтролируемости и бессмысленности. На первом этапе осуществляется деятельность таких защитных механизмов, как эмоциональная онемелость и отрицание, которые блокируют сильное эмоциональное возбуждение, вызванное вторжением травмы, невыносимыми переживаниями. В норме в динамике наблюдается постепенное снижение действия защитных механизмов, усиление переживаний,связанных с травмой, но без сильного возбуждения. На втором этапе переживший травму пытается осмыслить, переоценить, переинтерпретировать негативный опыт. В дальнейшем возвращение к старым базисным убеждениям принимает форму реинтерпретации травматического опыта.
Согласно эмоционально-процессуальной концепции Б. Фоа (Фоа и соавт, посттравматическое расстройство возникает вследствие развития патологических структур страха, включающих психические репрезентации реакций и стимулов, связанных с травматической ситуацией. Избегающее поведение возникает как попытка избежать активации этих патологических структур. В процессе лечения предлагалось провести пациента через два основных состояния: во-первых, активации структур страха; во-вторых, должна быть предоставлена информация, включающая элементы, конфронтирующие с патологическими элементами и корректирующие их.
Интегративная когнитивная модель посттравматического стрессового расстройства А. Элерса и Д. Кларка объединяет чувство постоянно присутствующей угрозы с рядом когнитивных и поведенческих факторов (Холмогорова, Гаранян, 2006). Так, например, по мнению авторов, для испытывающих чувство постоянной присутствующей угрозы характерны ошибки в процессе когнитивной оценки ситуации: сверхобобщение (пережившие травматическое событие склонны приписывать обычным ситуациям характеристики опасных), катастрофизация (склонность преувеличивать действительную опасность ситуации и ее последствий), персонализация (убежденность пережившего негативное событие, что оно было спровоцировано им самим).
В свою очередь ошибочная оценка ситуации влечет за собой закрепление чувства постоянной угрозы. Это происходит вследствие неправильной интерпретации первичных признаков посттравматического стресса как необратимых нарушений физического и психического благополучия, неверной интерпретации поведения других людей как безразличного или обвиняющего, и неверной оценки последствий травмы, как ведущих к необратимым негативным изменениям. Авторы приписывают ведущую роль в когнитивной оценке происходящего избирательности травматической памяти, обусловливающей выбор материала, выработку стратегии совладания (избегания мыслей о травме, ситуаций и мест ее напоминающих, алкоголизация и др. дисфункциональные паттерны). Интегративная теория посттравматического стресса признает связь травматического опыта и повышения риска развития посттравматического стрессового расстройства. Прежняя травма, особенно полученная в раннем возрасте и не проработанная концептуально, будет дополнять ошибочную оценку нынешней травмы.
Экзистенциальные модели психологической травмы рассматривают экстремальную ситуацию в контексте отношений человека с миром (Осухова, 2006). В логотерапии В. Франкла (1982) особое внимание уделяется смыслообразующим механизмам травмы. Психологическая травма беспричинна и бессмысленна и потому тяжело переживается человеком. Ученик В. Франкла А. Лэнгле в теории экзистенциального анализа говорит об ослаблении всей структуры бытия вследствие травматического события: снижение базового доверия к миру (наиболее сильно затрагивается травмой), ценности существования, самоценности и утрата смысла жизни. (Лэнгле, 2009).
Представитель американской экзистенциальной терапии И. Ялом предложил рассматривать психологические последствия травматического переживания через призму «экзистенциальных данностей»: одиночества, свободы, бессмысленности и смерти (Ялом, 2005). В ситуации травмы человек сталкивается с угрозой собственной смерти или смертью других людей, испытывает ограничение свободы, обусловленное чувством вины (например, вины выжившего), переживает чувство одиночества, невозможности установления отношений с другими и, наконец, травма приводит к усилению чувства неопределенности, тревоги и бессмысленности. (Мазур, 2003)
Информационная модель М. Горовица представляет собой попытку синтеза психофизиологической и психологических моделей стресса (Малкина- Пых, 2008). Согласно его теории, стресс приводит к информационной перегрузке психики человека и необработанная информация переводится в бессознательное, оставаясь в активной форме. Далее, с одной стороны, человек стремиться избежать боли травматических переживаний и сохранить информацию в бессознательной форме, с другой стороны, в процессе информационной обработки бессознательная информация становится сознательной и в итоге интегрируется.
Психосоциальная модель психологической травмы, разработанная A. Green придает значение социальным условиям переживания травматического события (Тарабрина, 2001). Факторами, влияющими на успешность адаптации после травматического события, были признаны: отсутствие физических последствий травмы, финансовое благополучие, сохранение прежнего социального статуса, наличие социальной поддержки (влияет на успех адаптации в наибольшей степени).
3.4. Посттравматическое стрессовое расстройство
Существенная особенность посттравматического стрессового расстройства – развитие характерных симптомов после воздействия чрезвычайной травматической ситуации, при этом пациент был непосредственно вовлечен в травмирующее событие (т. е. не был простым наблюдателем), а само оно предполагало угрозу физической целостности или существованию субъекта или кого-либо из его ближайшего окружения.
3.4.1. Современные концепции развития ПТСР
Выделение ПТСР в качестве самостоятельной клинической единицы в рамках невротических расстройств, по мнению Н. Л. Бундало (2008), свидетельствует о возникновении третьего этапа в изучении данной психической патологии. С этого времени значительные усилия были направлены на исследования этиологии, патогенеза, факторов риска, феноменологии и коморбидной патологии, связанной с ПТСР, а также на разработку лечебно-реабилитационного аспекта этой актуальной как в медицинском, так и в социальном отношении проблемы. В целом речь идет о клинико-феноменологическом, лечебно-организационном и концептуально-патогенетическом научно-исследовательских направлениях.
В настоящее время существуют многочисленные и подчас противоречивые взгляды и принципиальные подходы к пониманию сущности ПТСР. При этом изучение механизмов развития данного расстройства осуществляется на физиологическом, психологическом, феноменологическом, социокультуральном и других уровнях (Павлова М. С., 1999).
Примечательно, что с точки зрения развития ПТСР участие в катастрофическом событии сейчас является необходимым, но не достаточным условием. Если на момент появления субкатегории ПТСР в рамках «тревожных расстройств» в DSM-III (1980) травма определялась исключительно как результат внешнего воздействия экстремального характера, то в настоящее время критическим фактором становится не «внешнее событие», а эмоциональный отклик на него (Решетников М. М., 2006).
При отсутствии на данный момент единой общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию и механизмы возникновения и развития ПТСР, разработано несколько концептуальных подходов (теоретических моделей) этого расстройства, среди которых можно выделить две основные группы (психологические и биологические), а также комплексные (мультифакторные) модели.
К психологическим моделям относятся психодинамические, когнитивные и психосоциальные (Тарабрина Н. В., 2001). Ведущие группы психологических концепций по этиологическому принципу можно систематизировать следующим образом: «реактивная» (резидуальная) модель стресса, ведущими факторами которой являются объективные причины и нейробиологические детерминанты и к которой относятся клиническая, нейробиологическая и бихевиоральная концепции; «диспозиционная» модель, акцентирующая внимание на личностно-индивидуальных характеристиках пострадавшего, к которой относятся психодинамическая и экзистенциально-гуманистическая концепции; и «интеракционная» (личностно-средовая) модель, учитывающая как личностные, так и ситуационные переменные. Последняя группа включает в себя интерперсональную концепцию H. Sullivan, концепцию «системы отношений» В. Н. Мясищева и мультимодальную теорию R. S. Lazarus (Магомед-Эминов М. Ш., 1996).
Среди психодинамических моделей патогенеза ПТСР первостепенную роль играет теория З. Фрейда (1998). Он рассматривал травматический невроз как нарциссический конфликт, как реактивацию неразрешенных конфликтов раннего детства, и, согласно его взглядам, последовательность выглядит следующим образом: воздействие – воспоминания – болезненный аффект – защита. Имеющиеся при этом у больных расстройства квалифицировались им как невротические («травматический невроз»). З. Фрейд считал, что при травматическом неврозе имеются негативные и позитивные реакции. Первые как бы вытесняют травму подавлением, избеганием, фобиями, а вторые, наоборот, напоминают о ней в виде воспоминаний, образов, фиксации. Травматическая ситуация понималась З. Фрейдом как ситуация беспомощности психики и организма перед натиском слишком большого количества впечатлений как из внешней, так и из внутренней среды. Впечатления, вызванные травматической ситуацией, не подвергаются достаточной ментальной обработке и запечатлеваются в психике в несимволизированной форме. Впоследствии они подвергаются вытеснению и начинают действовать в психике аналогично инородному телу в организме, ассоциативно связываясь с другими неприятными впечатлениями нетравматической природы.
Важное значение придавалось не трагическому событию, а его представленности в психической реальности. Согласно психодинамическому подходу травма приводит к нарушению процесса символизации. З. Фрейд рассматривал травматический невроз как нарциссический конфликт. Он ввел понятие стимульного барьера. Вследствие интенсивного или длительного воздействия этот барьер разрушается, либидозная энергия смещается на самого субъекта. Фиксация на травме – это попытка ее контроля. В данной модели считается, что травма – это механизм, актуализирующий детские конфликты. Данная модель не объясняет всю симптоматику посттравматического реагирования, в частности – постоянное избегание травмы. Кроме того, далеко не у всех детская травма является предопределяющим фактором развития ПТСР.
Большое внимание современные психоаналитики придают анализу концептуального феномена «расщепления», что, в понимании З. Фрейда, означало отчуждение от самого себя, разделение между эмоцией и мышлением (Томэ Г., 1996; Килборн Б., 2001; Зимин В. А., 2001). Считается, что «расщепление», как следствие тяжелых детских психотравм, ведет к болезненным чувствам пустоты и изоляции, личностной спутанности и собственной ничтожности. С одной стороны, это понятие отражает отсроченное действие психотравмы, с другой – свидетельствует о возможности вторичной фантазийной обработки прошлого опыта, который не был полностью интегрирован в смысловую структуру в момент переживания.
Существует устойчивая тенденция рассматривать диссоциацию в качестве основного патогенетического механизма ПТСР (Соловьева С. Л., 2003). Диссоциация – такое состояние, при котором два или более психических процесса сосуществуют, не будучи связанными или интегрированными. Этим термином пользуются для характеристики процесса (или его результата), посредством которого согласованный набор действий, мыслей, отношений или эмоций становится отделенным от остальной части личности человека и функционирует независимо. Основной чертой патологической диссоциации является нарушение интегрированных в норме функций сознания, осознания подлинности своего Эго или моторного поведения, в результате которого определенная часть этих функций утрачивается. Диссоциация является процессом, посредством которого определенные психические функции, которые обычно интегрированы с другими функциями, действуют в той или иной степени обособлено или автоматически и находятся вне сферы сознательного контроля индивида и процессов воспроизведения памяти. Ряд авторов относят ПТСР к группе диссоциативных расстройств (Тарабрина Н. В., 2001).
Другие авторы, придерживающиеся психодинамической модели, в качестве следствий травматизации рассматривают регресс личности на оральную стадию развития, смещение либидо с объекта на «Я», ремобилизацию садомазохистских инфантильных импульсов, использование примитивных защит (подавления, отрицания, ликвидации), автоматизацию «Я», идентификацию с агрессором, регресс к архаичным формам функционирования «Сверх-Я», деструктивные изменения «Я»-идеального (Райкрофт Н., 1995; Килборн Б., 2001). Они считают, что эти механизмы способствуют уменьшению тревоги. Высказывается мнение, что пограничной психопатологией страдают в зависимости от формы тревоги, связанной не с кастрационной тревогой, а с утратой или уничтожением «Я» (Пордер М., 2001).
При ПТСР обнаруживаются примитивные психологические защиты в основном в виде репрессии (на бессознательном уровне), супрессии (на осознанном уровне), отрицания (Короленко Ц. П., 2003). Описывается также идентификация пациента с агрессором и смещение. У психически травмированных лиц без ПТСР авторы обнаружили психологические защиты более высокого уровня – интеллектуализацию, сублимацию и компенсацию (Четвериков Д. В., Дружбина Т. Г., 2006).
Проблема патогенеза психопатологических последствий ЧС рассматривается Н. Н. Пуховским (2000) с позиций развития идей классического психоанализа, преимущественно в рамках концепции адаптационной психодинамики Ш. Радо и культурно-социологической теории неврозов К. Хорни. По мнению автора, можно заключить, что субъективный опыт ЧС предрасполагает человека к актуализации ранее накопленных тенденций невротизма и, таким образом, к экзацербации невротического процесса. В современных этнокультурных условиях у граждан России, согласно его исследованиям, субъективный опыт ЧС актуализирует латентный нарциссизм, в короткие сроки формирует нарциссический этап невротического процесса, что способствует ускоренному развитию метаневрозов (психосоматических болезней, хронического алкоголизма и неалкогольных токсикоманий, индивидуального психического вырождения).
Изучение проблемы патогенеза психопатологических последствий ЧС позволяет утверждать, что ключевым звеном их процессуальности выступает первичный (а затем перманентный) Эго-стресс. Поэтому выявление и адекватная диагностика структуры Эго-стресса являются первоочередной задачей врача-психиатра (психотерапевта) в очаге ЧС, а лечение и профилактика Эго-стресса составляют собственное поле деятельности психиатрии катастроф. Тем более важным представляется анализ закономерностей невротизма, противодействие которому открывает реальный путь предупреждения метаневрозов и повышения качества жизни участников ЧС.
Следует признать, что отождествление невротизма и интерперсональной деструктивности подразумевает, по мнению Н. Н. Пуховского (2000), психоаналитическую ориентацию терапевтических усилий (не отрицая важности биологической терапии стресса).
Когнитивные концепции развития ПТСР восходят к теории стресса Р. Лазаруса (1966) и работам А. Бека (1985), П. Лэнга (1970). В своей так называемой оценочной теории стресса Р. Лазарус большую роль отводил когнитивной оценке индивидом стрессовой ситуации. Р. Лазарус полагал, что процесс оценивания включает первичное оценивание (оценку стрессовой ситуации) и вторичное оценивание (оценку индивидом собственных ресурсов в совладании с данной ситуацией). В зависимости от этого формируется тот или иной тип копинг-стратегии: проблемно-фокусированный копинг, направленный на преодоление стрессовой ситуации, и эмоционально-фокусированный копинг, направленный на улучшение эмоционального состояния. А. Бек и Г. Эмери впервые описали когнитивную модель реакции страха. Данная модель легла в основу когнитивных концепций ПТСР. Согласно этой модели, реакция индивида на ситуации страха включает оценку, с одной стороны, степени опасности ситуации и, с другой собственных ресурсов, позволяющих с нею совладать или избежать ее. В процесс оценивания ситуации включается когнитивная схема, которая воспринимает соответствующие ей признаки и избегает характеристики, не вписывающиеся в нее. Обусловленная прошлым опытом схема переживания страха актуализируется в других ситуациях и заставляет индивида искать информацию, соответствующую этой схеме, и игнорировать все, чуждое ей. Действие схемы приводит в конечном счете к определенным моторным реакциям – застыванию на месте, борьбе или бегству.
П. Лэнгом (1970) была предложена когнитивная модель тревожных расстройств, которая стала основой теории когнитивных действий, объясняющей развитие ПТСР. На основании психофизиологических исследований было показано, что определенным видам мышечной активности соответствует переживание в воображении определенных действий и событий. При этом содержание образов, в свою очередь, воздействует на физиологические реакции субъектов. Эти данные были интерпретированы П. Лэнгом как существование пропозициональных сетей, которые включают информацию о стимулах, семантическую информацию, соответствующую этим стимулам, информацию о реакциях на эти стимулы и программу эмоциональных реакций. Индивиды с тревожными расстройствами, по П. Лэнгу, имеют дезадаптивные пропозициональные сети, которые содержат неадекватную семантическую информацию и неадекватную информацию о реакциях. Такие пропозициональные сети были позже названы «структурами страха».
Развивая теорию П. Лэнга, К. Чемтоб [и др.] (1988) создали так называемую теорию когнитивного действия для объяснения феноменов ПТСР. Данная теория основывается на положении, что процессуальные сети, лежащие в основе каждого действия, состоят из многочисленных иерархически организованных уровней, основными элементами которых являются так называемые «узлы» (nodes), которые контролируют определенные компоненты деятельности. Узлы нижних уровней контролируют непосредственные мышечные движения, узлы более высоких уровней отвечают за движения в целом, узлы высоких уровней формируют мотивы, цели, намерения и ожидания.
Для ПТСР характерно наличие в сети так называемых «узлов возбуждения в ответ на угрозу», которые активируют работу системы при воздействии стимулов, даже отдаленно напоминающих опасность. Эти узлы активизируют также соответствующие ожидания – убеждения, что опасное событие обязательно должно произойти. Работа данной системы приводит к возникновению симптомов вторжения, а те, в свою очередь, влекут за собой появление физиологических и соматических реакций, которые усиливают ощущение угрозы (механизм положительной обратной связи). Таким образом, даже слабые стимулы, связанные с угрозой, активируют когнитивную схему, которая приводит индивида к фокусированию исключительно на потенциально опасной информации и игнорированию остальных стимулов.
При исследовании взаимосвязи тяжести ПТСР с когнитивными факторами отмечалось, что когнитивно-поведенческие теории сосредоточивают внимание на изменении у индивидуума в результате травмы системы убеждений, оценки и восприятия окружающего мира. В этих рамках выраженность ПТСР зависит от отсутствия «чувства безопасности», так как такой индивид конструирует свой жизненный опыт, основываясь на имплицитной внутренней структуре, включающей в себя убеждение о враждебности и опасности внешнего мира и представление о собственном «Я» – как о «слабом и некомпетентном» (Падун М. А., Тарабрина Н. В., 2004).
A. Ehlers, D. Clark (2000) описали интегративную когнитивную модель ПТСР, связавшую типичное для ПТСР чувство постоянно присутствующей угрозы с рядом когнитивных и поведенческих факторов: когнитивными оценками травмы и ее последствий; спецификой запоминания травматического опыта и характером взаимосвязи этого вида памяти с автобиографическими воспоминаниями; дисфункциональными поведенческими и когнитивными стратегиями совладания; прошлым «опытом травматизации» и исходной когнитивной схемой (базисными представлениями о мире и собственной личности), существовавшей упострадавшего до психической травмы.
Как указывает В. М. Волошин (2005), создатель теории когнитивной реакции R. Janoff-Bulman (1992) утверждал, что ПТСР является результатом ломки у человека старых представлений об окружающем мире и самом себе под влиянием травмирующего опыта. Эти представления о личной неуязвимости, восприятие мира как значимого и осмысленного, позитивный взгляд на себя самого создают основу индивидуальности и наполняют смыслом ее жизнь, а травматический опыт разрушает их и погружает индивида в хаос навязчивых мыслей и воспоминаний, поведения избегания и гипервозбуждения. Согласно теории R. Janoff-Bulman, вследствие того, что у этих людей отсутствуют представления о личной неуязвимости и позитивная оценка самих себя, эти представления не разрушаются, а, наоборот, укрепляются в результате травмирующего опыта.
E. B. Foa, M. J. Kozak (1986) создали модель «сети страха», включающую стимульную информацию о травматическом событии, информацию о когнитивных, поведенческих и физиологических реакциях на стрессовое событие и информацию, которая связывает эти стимулы и реакции друг с другом. По их мнению, успешное разрешение травмы требует интеграции информации из сети страха с уже имеющимся опытом. Такая ассимиляция определяет сознательную активацию сети страха для ее возможной трансформации. На формирование сети страха влияет тяжесть психотравмы – тяжелая психотравма формирует разорванную и фрагментированную сеть страха, очень трудно ассимилирующуюся с прежним опытом.
E. W. McCranie (1992) в рамках боевого ПТСР описали модель «личность – событие», в которой предприняли попытку объединить гипотезы «характеристики личности» и «характеристики чрезвычайных событий». Предполагалось, что предвоенные индивидуальные характеристики уязвимости играют роль фактора риска ПТСР, а тяжесть симптомов расстройства тем меньше, чем выше устойчивость к боевым стрессам. При относительно низких уровнях боевого стресса отрицательное поведение отца пациента являлось одним из предикторов тяжести течения ПТСР у больного.
Считается, что травматические события в рамках когнитивной модели – это потенциальные разрушители базовых представлений о мире и о себе. Патологические реакции на стресс представляют собой малоадаптивные ответы преодоления на инвалидизацию этих базовых представлений. Последние формируются в ходе онтогенеза и, будучи связанными с удовлетворением потребности в безопасности, составляют «Я»-концепцию. В ситуации сильного стресса происходит коллапс «Я»-концепции. Хотя коллапс «Я»-концепции – это малоадаптивное следствие стрессового воздействия, он сам по себе может быть адаптивным, так как предоставляет возможность для более эффективной реорганизации «Я»-системы. Малоадаптивное преодоление травмы включает генерализацию страха, гнева, ухода, диссоциацию, постоянное отыгрывание травмы. Причина малоадаптивного преодоления травмы заключается в негибкости, некоррегируемости когнитивных схем.
В качестве основных характеристик схем, имеющих значение для понимания того воздействия, которое оказывает на личность психическая травма, можно выделить следующие (Тарабрина Н. В., Падун М. А., 2003):
1. Схемы являются когнитивно-эмоциональными структурами, формирующимися в процессе приобретения человеком определенного опыта, при этом подчеркивается эмоциональная нагруженность схем.
2. Схемы могут обладать той или иной степенью гибкости. Ригидные схемы часто являются причиной дезадаптации, но при этом сверхгибкие схемы могут приводить к снижению способности личности придерживаться той или иной стратегии жизненного функционирования.
3. Убеждения, лежащие в основе схем, могут иметь различную степень абстрагированности и глобальности. По этому критерию убеждения можно разделить на две основные группы: убеждения, касающиеся определенных жизненных ситуаций, и убеждения, касающиеся себя и мира в целом. Убеждения, которые сформированы у личности относительно себя и мира в целом, называются базисными. Именно базисные убеждения подвергаются воздействию травматического опыта.
На основе когнитивно-экспериментальной теории Эпштейна его коллегой Р. Янофф-Бульман была создана концепция базисных убеждений, в которой делается попытка объяснить влияние на индивида психической травмы с помощью данного понятия (Janoff-Bulman R., 1992). Согласно этой концепции, структура базисных убеждений включает имплицитные убеждения личности о доброжелательности / враждебности внешнего мира, его справедливости, а также представления о собственном «Я». Базисное убеждение о доброжелательности окружающего мира означает убеждение индивида об окружающем его мире в терминах «позитивного – негативного». Базисное убеждение о справедливости окружающего мира отражает взгляды индивида на принципы распределения удач и несчастий. Базисное убеждение о ценности и значимости собственного «Я» содержит представления индивида о себе как о человеке, достойном любви и уважения, порядочном, соблюдающем требования морали, и отражает убеждение индивида в том, что он может контролировать происходящие с ним события и поступать так, чтобы ситуация складывалась в его пользу.
Становление базисных убеждений происходит в раннем детстве через взаимодействие со значимым взрослым. Первые впечатления ребенка о мире и о себе складываются еще на довербальном уровне. Базисные убеждения обеспечивают ребенка чувством защищенности и доверия к миру, а в дальнейшем – ощущением собственной неуязвимости.
В зрелом возрасте именно убеждения, касающиеся позитивного «Я»-образа, доброжелательности окружающего мира и справедливых отношений между «Я» и окружающим миром, наиболее сильно подвержены влиянию психической травмы. В одночасье индивид сталкивается с ужасом, порождаемым окружающим миром, а также с собственной уязвимостью и беспомощностью: существовавшая ранее уверенность в собственной защищенности и неуязвимости оказывается иллюзией, повергающей личность в состояние дезинтеграции, преодоление которого заключается в восстановлении базисных убеждений (Janoff-Bulman R., 1998).
В результате проведенных исследований (Janoff-Bulman R., 1992) было обнаружено, что базисные убеждения испытуемых, имеющих в анамнезе сильные психические травмы, и испытуемых, не имеющих травм, значимо различаются, причем травмирующие события по-разному влияют на различные убеждения. Сложный процесс совладания с травмой, согласно Р. Янофф-Бульман, состоит в восстановлении базисных убеждений. Совладание с травмой означает «наведение мостов» между двумя полюсами: на одном полюсе – комфортные для индивида конструкты, оказавшиеся необоснованными; на другом полюсе – страшный опыт виктимизации, содержащий в себе ужас и бессмысленность.
Авторы «модели когнитивной оценки» особое внимание придают важности предположения, которое делает каждый из нас о мире. Травматическое событие – то воздействие, которое нарушает представление о себе и мире. В рамках данной концепции ПТСР рассматривается как дезадаптивный ответ на нарушение основных базовых представлений (Janoff-Bulman R., 1985; 1989). Основными представлениями, согласно этой концепции, являются: 1) представления о собственной неуязвимости; 2) восприятие мира как понятного (постижимого); 3) представления о себе в позитивном свете. Ранее похожие моменты отмечены Epstein: 1) мир – благожелательный, является источником радости; 2) мир – управляемый; 3) представление о себе как о достойном человеке. Таким образом, «модель когнитивной оценки» подчеркивает важность представлений личности о мире и о себе. Травма обычно нарушает базовые представления; если некоторые формы посттравматического ответа рассматриваются как нормальные, то ПТСР является дезадаптивным ответом при нарушении базовых представлений.
В целом в рамках когнитивной модели травматические события рассматриваются как потенциальные разрушители базовых представлений о мире и о себе. Приверженцы этой теории рассматривают ПТСР с позиций отбора, категоризации и интерпретации внешней информации (Buckley T. C., 2000; Stein D. J., 2001). Экспериментальные исследования выявили, что лица, страдающие ПТСР, отличаются избирательной обработкой связанного с травмой материала и «сверхнормальными» воспоминаниями (McNally R. J., 1998). Это особенно четко прослеживается у людей с невысоким интеллектом, у которых снижена способность использования высших корковых функций для управления травмирующими воспоминаниями и аффективными реакциями. Было также установлено, что у страдающих ПТСР сенсомоторная переработка воспоминаний травматических событий преобладает над вербальной (Buckley T. C., 2000). Преобладание невербальных процессов связывают с уменьшением в момент воспоминаний травматических событий кровоснабжения полей Брока (Fredrickson B. L., 2003).
Как сообщает М. С. Павлова (1999), были выявлены отличия психических реакций и поведения у взрослых и детей при ПТСР. Предполагается, что у ребенка недостаточно развиты когнитивные возможности преодоления, его представления о причинности суперэгоцентричны. Дети редко способны говорить о своем травматическом опыте. Не имея возможности трансформировать внутренние конфликты и чувства в слова, они самовыражаются в навязчивых повторных действиях, испытывают специфические травматические страхи, проявляют агрессивность и регрессию в поведении.
Примером использования бихевиорального подхода применительно к военным постстрессовым состояниям является теория Б. Колодзина (1992), рассматривающего симптомы ПТСР как «боевые рефлексы», которые «помогали человеку выживать в условиях экстремальной ситуации», но в мирной жизни стали существенно «мешать процессу реадаптации». В этом процессе затрагиваются многие сферы психической структуры индивидуума – смысловой («никому нельзя доверять»), поведенческий («всегда стреляй первым») и психофизиологический (гипербдительность с поверхностным сном) (Hoge С. W., 2004). Данные уровни взаимно влияют друг на друга и продолжают активно проявляться уже после перехода комбатантов в мирную жизнь. Основной теоретической концепцией, объясняющей механизм возникновения ПТСР, в этом случае выступает «двухфакторная теория». В ее основе в качестве первого фактора лежит классический принцип условно-рефлекторной обусловленности ПТСР (Павлов И. П., 1952), а травмирующее событие выступает в качестве интенсивного безусловного стимула, вызывающего безусловно-рефлекторную стрессовую реакцию. Другие ситуации, совпадающие с ним по времени, в последующем вызывают соответствующую эмоциональную реакцию (страх, гнев и др.) по условно-рефлекторному типу. Второй ее составной частью стала теория оперантной обусловленности развития, в которой степень и сила ПТСР интерпретируется с помощью поведенческой модели типа «стимул – реакция», что указывает лишь на наличие определенной корреляции между рядами некоторых переменных, но является недостаточным для обоснования этиопатогенеза ПТСР.
T. M. Keane (1988) предложили свою бихевиористскую редакцию понятия ПТСР. По мнению авторов, для возникновения и поддержания ПТСР необходимы два фактора: 1) выработка классического условного рефлекса, когда реакция на страх усваивается через ассоциации; 2) выработка инструментального условного рефлекса в виде закрепления такого поведения, при котором избегаются ситуации, провоцирующие тревожность. Условные раздражители являются пусковым сигналом. Это могут быть мысли, люди, жизненные ситуации. Чем больше стимул похож на условный, тем сильнее будет ответная реакция. Травматический опыт является неприятным. В соответствии с принципами негативного подкрепления поведение, ведущее к снижению уровня неприятного чувства, подкрепляется. Поведенческие расстройства, такие как гнев, агрессия, алкоголизм, являются бихевиористскими паттернами, которые подкрепляются благодаря их способности уменьшать неприятные чувства.
Психосоциальные модели развития ПТСР. Согласно психосоциальному подходу, формирование реакций на травму является многофакторным, и необходимо учитывать вес каждого фактора в развитии реакции на стресс. В основе этого подхода лежит информационно-психолого-психофизиологическая модель, предложенная М. J. Horowitz (Horowitz М. J. , 1980; Horowitz М. J. , 1981; Horowitz М. J., 1986), опирающаяся на идеи 3. Фрейда, а также собственные клинические и экспериментальные исследования. Эта модель является попыткой синтеза когнитивной, психоаналитической и психофизиологической моделей.
Автор считает, что стресс вызывает огромный массив внешней и внутренней информации, основная часть которой не может быть согласована с когнитивными схемами. Фактор внешнего воздействия М. Horowitz определил как «травматическое стрессовое событие», несущее абсолютно новую информацию, которую индивид должен интегрировать в предыдущий жизненный опыт. Происходит информационная перегрузка. Необработанная информация переводится из сознания в бессознательное, но сохраняется в активной форме. В соответствие с принципом избегания боли человек стремится сохранить информацию в бессознательной форме. Однако из-за тенденции к завершению временами травмирующая информация становится сознательной как часть процесса информационной обработки. При завершении информационной обработки опыт становится интегрированным и травма больше не хранится в активном состоянии. Биологический фактор, так же как и психологический, включен в эти последовательности. Феномен развития такого рода реагирования автор считает нормальной реакцией на шокирующую информацию. Патологическими считаются предельно интенсивные реакции, не являющиеся адаптивными, блокирующие переработку информации и встраивание ее в когнитивные схемы индивида. Согласно теории М. Horowitz, группам реакций на травму соответствуют группы симптомов «отрицания» и «повторного переживания». В целом схема М. Horowitz выглядит следующим образом: травматический стресс – отрицание – повторное переживание – усвоение.
Симптоматически «отрицание» проявляется амнезией, нарушением внимания, общей психической заторможенностью, стремлением избегать любых напоминаний о травме или ассоциаций, связанных с ней. Симптоматика «повторного переживания» характеризуется повторяющимися навязчивыми мыслями, расстройствами сна, включая ночные кошмары, диссоциативные эпизоды flashbacks, ощущение тревоги.
Считается, что данная модель недостаточно учитывает социальные факторы, вследствие чего трудно определить индивидуальные различия посттравматического реагирования, что получило дальнейшее развитие в психосоциальных моделях расстройства.
Современные сторонники психосоциальной модели подчеркивают необходимость учета факторов окружающей среды: фактора социальной поддержки, стигматизации, демографического, культурных особенностей, дополнительных стрессоров (Green B. L., Grace M. C., Vary M. G. , 1994).
Предложенная B. L. Green, J. P. Wilson и J. D. Lind (1994) психосоциальная модель базируется на информационной концепции и пытается объяснить, почему при воздействии стрессора у ряда лиц развивается ПТСР, а у ряда – не развивается, рассматривая взаимодействия стрессора, нормальной реакции на него, индивидуальной характеристики и социального окружения, в котором переживается травма. По мнению авторов, личность испытывает психическую нагрузку до тех пор, пока травма не будет успешно интегрирована. Психическая нагрузка определяется как состояние, при котором природа, интенсивность и значение травматического опыта не могут быть поняты в терминах существующей концептуальной схемы реальности. Причина – недостаточность Эго-защитных, адаптационных механизмов перед лицом стрессора, что ведет к неспособности обработать, пережить появившийся опыт. Если человек находится в благоприятных условиях, вероятность справиться с травмой возрастает, и наоборот. Особенностями индивидуальности, влияющими на посттравматическую когнитивную переработку, являются сила Эго, эффективность адаптационных механизмов, наличие предшествовавшей травме психопатологии, особенности поведения, психосоциальный статус, предшествовавший травме опыт, демографические факторы (возраст, образование). К факторам социального окружения относятся наличие социальной поддержки, поддержка со стороны семьи, отношение общества к войне, особенности культуры, наличие дополнительных стрессоров.
Выделение ПТСР в качестве самостоятельной клинической единицы в рамках невротических расстройств, по мнению Н. Л. Бундало (2008), свидетельствует о возникновении третьего этапа в изучении данной психической патологии. С этого времени значительные усилия были направлены на исследования этиологии, патогенеза, факторов риска, феноменологии и коморбидной патологии, связанной с ПТСР, а также на разработку лечебно-реабилитационного аспекта этой актуальной как в медицинском, так и в социальном отношении проблемы. В целом речь идет о клинико-феноменологическом, лечебно-организационном и концептуально-патогенетическом научно-исследовательских направлениях.
В настоящее время существуют многочисленные и подчас противоречивые взгляды и принципиальные подходы к пониманию сущности ПТСР. При этом изучение механизмов развития данного расстройства осуществляется на физиологическом, психологическом, феноменологическом, социокультуральном и других уровнях (Павлова М. С., 1999).
Примечательно, что с точки зрения развития ПТСР участие в катастрофическом событии сейчас является необходимым, но не достаточным условием. Если на момент появления субкатегории ПТСР в рамках «тревожных расстройств» в DSM-III (1980) травма определялась исключительно как результат внешнего воздействия экстремального характера, то в настоящее время критическим фактором становится не «внешнее событие», а эмоциональный отклик на него (Решетников М. М., 2006).
При отсутствии на данный момент единой общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию и механизмы возникновения и развития ПТСР, разработано несколько концептуальных подходов (теоретических моделей) этого расстройства, среди которых можно выделить две основные группы (психологические и биологические), а также комплексные (мультифакторные) модели.
К психологическим моделям относятся психодинамические, когнитивные и психосоциальные (Тарабрина Н. В., 2001). Ведущие группы психологических концепций по этиологическому принципу можно систематизировать следующим образом: «реактивная» (резидуальная) модель стресса, ведущими факторами которой являются объективные причины и нейробиологические детерминанты и к которой относятся клиническая, нейробиологическая и бихевиоральная концепции; «диспозиционная» модель, акцентирующая внимание на личностно-индивидуальных характеристиках пострадавшего, к которой относятся психодинамическая и экзистенциально-гуманистическая концепции; и «интеракционная» (личностно-средовая) модель, учитывающая как личностные, так и ситуационные переменные. Последняя группа включает в себя интерперсональную концепцию H. Sullivan, концепцию «системы отношений» В. Н. Мясищева и мультимодальную теорию R. S. Lazarus (Магомед-Эминов М. Ш., 1996).
Среди психодинамических моделей патогенеза ПТСР первостепенную роль играет теория З. Фрейда (1998). Он рассматривал травматический невроз как нарциссический конфликт, как реактивацию неразрешенных конфликтов раннего детства, и, согласно его взглядам, последовательность выглядит следующим образом: воздействие – воспоминания – болезненный аффект – защита. Имеющиеся при этом у больных расстройства квалифицировались им как невротические («травматический невроз»). З. Фрейд считал, что при травматическом неврозе имеются негативные и позитивные реакции. Первые как бы вытесняют травму подавлением, избеганием, фобиями, а вторые, наоборот, напоминают о ней в виде воспоминаний, образов, фиксации. Травматическая ситуация понималась З. Фрейдом как ситуация беспомощности психики и организма перед натиском слишком большого количества впечатлений как из внешней, так и из внутренней среды. Впечатления, вызванные травматической ситуацией, не подвергаются достаточной ментальной обработке и запечатлеваются в психике в несимволизированной форме. Впоследствии они подвергаются вытеснению и начинают действовать в психике аналогично инородному телу в организме, ассоциативно связываясь с другими неприятными впечатлениями нетравматической природы.
Важное значение придавалось не трагическому событию, а его представленности в психической реальности. Согласно психодинамическому подходу травма приводит к нарушению процесса символизации. З. Фрейд рассматривал травматический невроз как нарциссический конфликт. Он ввел понятие стимульного барьера. Вследствие интенсивного или длительного воздействия этот барьер разрушается, либидозная энергия смещается на самого субъекта. Фиксация на травме – это попытка ее контроля. В данной модели считается, что травма – это механизм, актуализирующий детские конфликты. Данная модель не объясняет всю симптоматику посттравматического реагирования, в частности – постоянное избегание травмы. Кроме того, далеко не у всех детская травма является предопределяющим фактором развития ПТСР.
Большое внимание современные психоаналитики придают анализу концептуального феномена «расщепления», что, в понимании З. Фрейда, означало отчуждение от самого себя, разделение между эмоцией и мышлением (Томэ Г., 1996; Килборн Б., 2001; Зимин В. А., 2001). Считается, что «расщепление», как следствие тяжелых детских психотравм, ведет к болезненным чувствам пустоты и изоляции, личностной спутанности и собственной ничтожности. С одной стороны, это понятие отражает отсроченное действие психотравмы, с другой – свидетельствует о возможности вторичной фантазийной обработки прошлого опыта, который не был полностью интегрирован в смысловую структуру в момент переживания.
Существует устойчивая тенденция рассматривать диссоциацию в качестве основного патогенетического механизма ПТСР (Соловьева С. Л., 2003). Диссоциация – такое состояние, при котором два или более психических процесса сосуществуют, не будучи связанными или интегрированными. Этим термином пользуются для характеристики процесса (или его результата), посредством которого согласованный набор действий, мыслей, отношений или эмоций становится отделенным от остальной части личности человека и функционирует независимо. Основной чертой патологической диссоциации является нарушение интегрированных в норме функций сознания, осознания подлинности своего Эго или моторного поведения, в результате которого определенная часть этих функций утрачивается. Диссоциация является процессом, посредством которого определенные психические функции, которые обычно интегрированы с другими функциями, действуют в той или иной степени обособлено или автоматически и находятся вне сферы сознательного контроля индивида и процессов воспроизведения памяти. Ряд авторов относят ПТСР к группе диссоциативных расстройств (Тарабрина Н. В., 2001).
Другие авторы, придерживающиеся психодинамической модели, в качестве следствий травматизации рассматривают регресс личности на оральную стадию развития, смещение либидо с объекта на «Я», ремобилизацию садомазохистских инфантильных импульсов, использование примитивных защит (подавления, отрицания, ликвидации), автоматизацию «Я», идентификацию с агрессором, регресс к архаичным формам функционирования «Сверх-Я», деструктивные изменения «Я»-идеального (Райкрофт Н., 1995; Килборн Б., 2001). Они считают, что эти механизмы способствуют уменьшению тревоги. Высказывается мнение, что пограничной психопатологией страдают в зависимости от формы тревоги, связанной не с кастрационной тревогой, а с утратой или уничтожением «Я» (Пордер М., 2001).
При ПТСР обнаруживаются примитивные психологические защиты в основном в виде репрессии (на бессознательном уровне), супрессии (на осознанном уровне), отрицания (Короленко Ц. П., 2003). Описывается также идентификация пациента с агрессором и смещение. У психически травмированных лиц без ПТСР авторы обнаружили психологические защиты более высокого уровня – интеллектуализацию, сублимацию и компенсацию (Четвериков Д. В., Дружбина Т. Г., 2006).
Проблема патогенеза психопатологических последствий ЧС рассматривается Н. Н. Пуховским (2000) с позиций развития идей классического психоанализа, преимущественно в рамках концепции адаптационной психодинамики Ш. Радо и культурно-социологической теории неврозов К. Хорни. По мнению автора, можно заключить, что субъективный опыт ЧС предрасполагает человека к актуализации ранее накопленных тенденций невротизма и, таким образом, к экзацербации невротического процесса. В современных этнокультурных условиях у граждан России, согласно его исследованиям, субъективный опыт ЧС актуализирует латентный нарциссизм, в короткие сроки формирует нарциссический этап невротического процесса, что способствует ускоренному развитию метаневрозов (психосоматических болезней, хронического алкоголизма и неалкогольных токсикоманий, индивидуального психического вырождения).
Изучение проблемы патогенеза психопатологических последствий ЧС позволяет утверждать, что ключевым звеном их процессуальности выступает первичный (а затем перманентный) Эго-стресс. Поэтому выявление и адекватная диагностика структуры Эго-стресса являются первоочередной задачей врача-психиатра (психотерапевта) в очаге ЧС, а лечение и профилактика Эго-стресса составляют собственное поле деятельности психиатрии катастроф. Тем более важным представляется анализ закономерностей невротизма, противодействие которому открывает реальный путь предупреждения метаневрозов и повышения качества жизни участников ЧС.
Следует признать, что отождествление невротизма и интерперсональной деструктивности подразумевает, по мнению Н. Н. Пуховского (2000), психоаналитическую ориентацию терапевтических усилий (не отрицая важности биологической терапии стресса).
Когнитивные концепции развития ПТСР восходят к теории стресса Р. Лазаруса (1966) и работам А. Бека (1985), П. Лэнга (1970). В своей так называемой оценочной теории стресса Р. Лазарус большую роль отводил когнитивной оценке индивидом стрессовой ситуации. Р. Лазарус полагал, что процесс оценивания включает первичное оценивание (оценку стрессовой ситуации) и вторичное оценивание (оценку индивидом собственных ресурсов в совладании с данной ситуацией). В зависимости от этого формируется тот или иной тип копинг-стратегии: проблемно-фокусированный копинг, направленный на преодоление стрессовой ситуации, и эмоционально-фокусированный копинг, направленный на улучшение эмоционального состояния. А. Бек и Г. Эмери впервые описали когнитивную модель реакции страха. Данная модель легла в основу когнитивных концепций ПТСР. Согласно этой модели, реакция индивида на ситуации страха включает оценку, с одной стороны, степени опасности ситуации и, с другой собственных ресурсов, позволяющих с нею совладать или избежать ее. В процесс оценивания ситуации включается когнитивная схема, которая воспринимает соответствующие ей признаки и избегает характеристики, не вписывающиеся в нее. Обусловленная прошлым опытом схема переживания страха актуализируется в других ситуациях и заставляет индивида искать информацию, соответствующую этой схеме, и игнорировать все, чуждое ей. Действие схемы приводит в конечном счете к определенным моторным реакциям – застыванию на месте, борьбе или бегству.
П. Лэнгом (1970) была предложена когнитивная модель тревожных расстройств, которая стала основой теории когнитивных действий, объясняющей развитие ПТСР. На основании психофизиологических исследований было показано, что определенным видам мышечной активности соответствует переживание в воображении определенных действий и событий. При этом содержание образов, в свою очередь, воздействует на физиологические реакции субъектов. Эти данные были интерпретированы П. Лэнгом как существование пропозициональных сетей, которые включают информацию о стимулах, семантическую информацию, соответствующую этим стимулам, информацию о реакциях на эти стимулы и программу эмоциональных реакций. Индивиды с тревожными расстройствами, по П. Лэнгу, имеют дезадаптивные пропозициональные сети, которые содержат неадекватную семантическую информацию и неадекватную информацию о реакциях. Такие пропозициональные сети были позже названы «структурами страха».
Развивая теорию П. Лэнга, К. Чемтоб [и др.] (1988) создали так называемую теорию когнитивного действия для объяснения феноменов ПТСР. Данная теория основывается на положении, что процессуальные сети, лежащие в основе каждого действия, состоят из многочисленных иерархически организованных уровней, основными элементами которых являются так называемые «узлы» (nodes), которые контролируют определенные компоненты деятельности. Узлы нижних уровней контролируют непосредственные мышечные движения, узлы более высоких уровней отвечают за движения в целом, узлы высоких уровней формируют мотивы, цели, намерения и ожидания.
Для ПТСР характерно наличие в сети так называемых «узлов возбуждения в ответ на угрозу», которые активируют работу системы при воздействии стимулов, даже отдаленно напоминающих опасность. Эти узлы активизируют также соответствующие ожидания – убеждения, что опасное событие обязательно должно произойти. Работа данной системы приводит к возникновению симптомов вторжения, а те, в свою очередь, влекут за собой появление физиологических и соматических реакций, которые усиливают ощущение угрозы (механизм положительной обратной связи). Таким образом, даже слабые стимулы, связанные с угрозой, активируют когнитивную схему, которая приводит индивида к фокусированию исключительно на потенциально опасной информации и игнорированию остальных стимулов.
При исследовании взаимосвязи тяжести ПТСР с когнитивными факторами отмечалось, что когнитивно-поведенческие теории сосредоточивают внимание на изменении у индивидуума в результате травмы системы убеждений, оценки и восприятия окружающего мира. В этих рамках выраженность ПТСР зависит от отсутствия «чувства безопасности», так как такой индивид конструирует свой жизненный опыт, основываясь на имплицитной внутренней структуре, включающей в себя убеждение о враждебности и опасности внешнего мира и представление о собственном «Я» – как о «слабом и некомпетентном» (Падун М. А., Тарабрина Н. В., 2004).
A. Ehlers, D. Clark (2000) описали интегративную когнитивную модель ПТСР, связавшую типичное для ПТСР чувство постоянно присутствующей угрозы с рядом когнитивных и поведенческих факторов: когнитивными оценками травмы и ее последствий; спецификой запоминания травматического опыта и характером взаимосвязи этого вида памяти с автобиографическими воспоминаниями; дисфункциональными поведенческими и когнитивными стратегиями совладания; прошлым «опытом травматизации» и исходной когнитивной схемой (базисными представлениями о мире и собственной личности), существовавшей упострадавшего до психической травмы.
Как указывает В. М. Волошин (2005), создатель теории когнитивной реакции R. Janoff-Bulman (1992) утверждал, что ПТСР является результатом ломки у человека старых представлений об окружающем мире и самом себе под влиянием травмирующего опыта. Эти представления о личной неуязвимости, восприятие мира как значимого и осмысленного, позитивный взгляд на себя самого создают основу индивидуальности и наполняют смыслом ее жизнь, а травматический опыт разрушает их и погружает индивида в хаос навязчивых мыслей и воспоминаний, поведения избегания и гипервозбуждения. Согласно теории R. Janoff-Bulman, вследствие того, что у этих людей отсутствуют представления о личной неуязвимости и позитивная оценка самих себя, эти представления не разрушаются, а, наоборот, укрепляются в результате травмирующего опыта.
E. B. Foa, M. J. Kozak (1986) создали модель «сети страха», включающую стимульную информацию о травматическом событии, информацию о когнитивных, поведенческих и физиологических реакциях на стрессовое событие и информацию, которая связывает эти стимулы и реакции друг с другом. По их мнению, успешное разрешение травмы требует интеграции информации из сети страха с уже имеющимся опытом. Такая ассимиляция определяет сознательную активацию сети страха для ее возможной трансформации. На формирование сети страха влияет тяжесть психотравмы – тяжелая психотравма формирует разорванную и фрагментированную сеть страха, очень трудно ассимилирующуюся с прежним опытом.
E. W. McCranie (1992) в рамках боевого ПТСР описали модель «личность – событие», в которой предприняли попытку объединить гипотезы «характеристики личности» и «характеристики чрезвычайных событий». Предполагалось, что предвоенные индивидуальные характеристики уязвимости играют роль фактора риска ПТСР, а тяжесть симптомов расстройства тем меньше, чем выше устойчивость к боевым стрессам. При относительно низких уровнях боевого стресса отрицательное поведение отца пациента являлось одним из предикторов тяжести течения ПТСР у больного.
Считается, что травматические события в рамках когнитивной модели – это потенциальные разрушители базовых представлений о мире и о себе. Патологические реакции на стресс представляют собой малоадаптивные ответы преодоления на инвалидизацию этих базовых представлений. Последние формируются в ходе онтогенеза и, будучи связанными с удовлетворением потребности в безопасности, составляют «Я»-концепцию. В ситуации сильного стресса происходит коллапс «Я»-концепции. Хотя коллапс «Я»-концепции – это малоадаптивное следствие стрессового воздействия, он сам по себе может быть адаптивным, так как предоставляет возможность для более эффективной реорганизации «Я»-системы. Малоадаптивное преодоление травмы включает генерализацию страха, гнева, ухода, диссоциацию, постоянное отыгрывание травмы. Причина малоадаптивного преодоления травмы заключается в негибкости, некоррегируемости когнитивных схем.
В качестве основных характеристик схем, имеющих значение для понимания того воздействия, которое оказывает на личность психическая травма, можно выделить следующие (Тарабрина Н. В., Падун М. А., 2003):
1. Схемы являются когнитивно-эмоциональными структурами, формирующимися в процессе приобретения человеком определенного опыта, при этом подчеркивается эмоциональная нагруженность схем.
2. Схемы могут обладать той или иной степенью гибкости. Ригидные схемы часто являются причиной дезадаптации, но при этом сверхгибкие схемы могут приводить к снижению способности личности придерживаться той или иной стратегии жизненного функционирования.
3. Убеждения, лежащие в основе схем, могут иметь различную степень абстрагированности и глобальности. По этому критерию убеждения можно разделить на две основные группы: убеждения, касающиеся определенных жизненных ситуаций, и убеждения, касающиеся себя и мира в целом. Убеждения, которые сформированы у личности относительно себя и мира в целом, называются базисными. Именно базисные убеждения подвергаются воздействию травматического опыта.
На основе когнитивно-экспериментальной теории Эпштейна его коллегой Р. Янофф-Бульман была создана концепция базисных убеждений, в которой делается попытка объяснить влияние на индивида психической травмы с помощью данного понятия (Janoff-Bulman R., 1992). Согласно этой концепции, структура базисных убеждений включает имплицитные убеждения личности о доброжелательности / враждебности внешнего мира, его справедливости, а также представления о собственном «Я». Базисное убеждение о доброжелательности окружающего мира означает убеждение индивида об окружающем его мире в терминах «позитивного – негативного». Базисное убеждение о справедливости окружающего мира отражает взгляды индивида на принципы распределения удач и несчастий. Базисное убеждение о ценности и значимости собственного «Я» содержит представления индивида о себе как о человеке, достойном любви и уважения, порядочном, соблюдающем требования морали, и отражает убеждение индивида в том, что он может контролировать происходящие с ним события и поступать так, чтобы ситуация складывалась в его пользу.
Становление базисных убеждений происходит в раннем детстве через взаимодействие со значимым взрослым. Первые впечатления ребенка о мире и о себе складываются еще на довербальном уровне. Базисные убеждения обеспечивают ребенка чувством защищенности и доверия к миру, а в дальнейшем – ощущением собственной неуязвимости.
В зрелом возрасте именно убеждения, касающиеся позитивного «Я»-образа, доброжелательности окружающего мира и справедливых отношений между «Я» и окружающим миром, наиболее сильно подвержены влиянию психической травмы. В одночасье индивид сталкивается с ужасом, порождаемым окружающим миром, а также с собственной уязвимостью и беспомощностью: существовавшая ранее уверенность в собственной защищенности и неуязвимости оказывается иллюзией, повергающей личность в состояние дезинтеграции, преодоление которого заключается в восстановлении базисных убеждений (Janoff-Bulman R., 1998).
В результате проведенных исследований (Janoff-Bulman R., 1992) было обнаружено, что базисные убеждения испытуемых, имеющих в анамнезе сильные психические травмы, и испытуемых, не имеющих травм, значимо различаются, причем травмирующие события по-разному влияют на различные убеждения. Сложный процесс совладания с травмой, согласно Р. Янофф-Бульман, состоит в восстановлении базисных убеждений. Совладание с травмой означает «наведение мостов» между двумя полюсами: на одном полюсе – комфортные для индивида конструкты, оказавшиеся необоснованными; на другом полюсе – страшный опыт виктимизации, содержащий в себе ужас и бессмысленность.
Авторы «модели когнитивной оценки» особое внимание придают важности предположения, которое делает каждый из нас о мире. Травматическое событие – то воздействие, которое нарушает представление о себе и мире. В рамках данной концепции ПТСР рассматривается как дезадаптивный ответ на нарушение основных базовых представлений (Janoff-Bulman R., 1985; 1989). Основными представлениями, согласно этой концепции, являются: 1) представления о собственной неуязвимости; 2) восприятие мира как понятного (постижимого); 3) представления о себе в позитивном свете. Ранее похожие моменты отмечены Epstein: 1) мир – благожелательный, является источником радости; 2) мир – управляемый; 3) представление о себе как о достойном человеке. Таким образом, «модель когнитивной оценки» подчеркивает важность представлений личности о мире и о себе. Травма обычно нарушает базовые представления; если некоторые формы посттравматического ответа рассматриваются как нормальные, то ПТСР является дезадаптивным ответом при нарушении базовых представлений.
В целом в рамках когнитивной модели травматические события рассматриваются как потенциальные разрушители базовых представлений о мире и о себе. Приверженцы этой теории рассматривают ПТСР с позиций отбора, категоризации и интерпретации внешней информации (Buckley T. C., 2000; Stein D. J., 2001). Экспериментальные исследования выявили, что лица, страдающие ПТСР, отличаются избирательной обработкой связанного с травмой материала и «сверхнормальными» воспоминаниями (McNally R. J., 1998). Это особенно четко прослеживается у людей с невысоким интеллектом, у которых снижена способность использования высших корковых функций для управления травмирующими воспоминаниями и аффективными реакциями. Было также установлено, что у страдающих ПТСР сенсомоторная переработка воспоминаний травматических событий преобладает над вербальной (Buckley T. C., 2000). Преобладание невербальных процессов связывают с уменьшением в момент воспоминаний травматических событий кровоснабжения полей Брока (Fredrickson B. L., 2003).
Как сообщает М. С. Павлова (1999), были выявлены отличия психических реакций и поведения у взрослых и детей при ПТСР. Предполагается, что у ребенка недостаточно развиты когнитивные возможности преодоления, его представления о причинности суперэгоцентричны. Дети редко способны говорить о своем травматическом опыте. Не имея возможности трансформировать внутренние конфликты и чувства в слова, они самовыражаются в навязчивых повторных действиях, испытывают специфические травматические страхи, проявляют агрессивность и регрессию в поведении.
Примером использования бихевиорального подхода применительно к военным постстрессовым состояниям является теория Б. Колодзина (1992), рассматривающего симптомы ПТСР как «боевые рефлексы», которые «помогали человеку выживать в условиях экстремальной ситуации», но в мирной жизни стали существенно «мешать процессу реадаптации». В этом процессе затрагиваются многие сферы психической структуры индивидуума – смысловой («никому нельзя доверять»), поведенческий («всегда стреляй первым») и психофизиологический (гипербдительность с поверхностным сном) (Hoge С. W., 2004). Данные уровни взаимно влияют друг на друга и продолжают активно проявляться уже после перехода комбатантов в мирную жизнь. Основной теоретической концепцией, объясняющей механизм возникновения ПТСР, в этом случае выступает «двухфакторная теория». В ее основе в качестве первого фактора лежит классический принцип условно-рефлекторной обусловленности ПТСР (Павлов И. П., 1952), а травмирующее событие выступает в качестве интенсивного безусловного стимула, вызывающего безусловно-рефлекторную стрессовую реакцию. Другие ситуации, совпадающие с ним по времени, в последующем вызывают соответствующую эмоциональную реакцию (страх, гнев и др.) по условно-рефлекторному типу. Второй ее составной частью стала теория оперантной обусловленности развития, в которой степень и сила ПТСР интерпретируется с помощью поведенческой модели типа «стимул – реакция», что указывает лишь на наличие определенной корреляции между рядами некоторых переменных, но является недостаточным для обоснования этиопатогенеза ПТСР.
T. M. Keane (1988) предложили свою бихевиористскую редакцию понятия ПТСР. По мнению авторов, для возникновения и поддержания ПТСР необходимы два фактора: 1) выработка классического условного рефлекса, когда реакция на страх усваивается через ассоциации; 2) выработка инструментального условного рефлекса в виде закрепления такого поведения, при котором избегаются ситуации, провоцирующие тревожность. Условные раздражители являются пусковым сигналом. Это могут быть мысли, люди, жизненные ситуации. Чем больше стимул похож на условный, тем сильнее будет ответная реакция. Травматический опыт является неприятным. В соответствии с принципами негативного подкрепления поведение, ведущее к снижению уровня неприятного чувства, подкрепляется. Поведенческие расстройства, такие как гнев, агрессия, алкоголизм, являются бихевиористскими паттернами, которые подкрепляются благодаря их способности уменьшать неприятные чувства.
Психосоциальные модели развития ПТСР. Согласно психосоциальному подходу, формирование реакций на травму является многофакторным, и необходимо учитывать вес каждого фактора в развитии реакции на стресс. В основе этого подхода лежит информационно-психолого-психофизиологическая модель, предложенная М. J. Horowitz (Horowitz М. J. , 1980; Horowitz М. J. , 1981; Horowitz М. J., 1986), опирающаяся на идеи 3. Фрейда, а также собственные клинические и экспериментальные исследования. Эта модель является попыткой синтеза когнитивной, психоаналитической и психофизиологической моделей.
Автор считает, что стресс вызывает огромный массив внешней и внутренней информации, основная часть которой не может быть согласована с когнитивными схемами. Фактор внешнего воздействия М. Horowitz определил как «травматическое стрессовое событие», несущее абсолютно новую информацию, которую индивид должен интегрировать в предыдущий жизненный опыт. Происходит информационная перегрузка. Необработанная информация переводится из сознания в бессознательное, но сохраняется в активной форме. В соответствие с принципом избегания боли человек стремится сохранить информацию в бессознательной форме. Однако из-за тенденции к завершению временами травмирующая информация становится сознательной как часть процесса информационной обработки. При завершении информационной обработки опыт становится интегрированным и травма больше не хранится в активном состоянии. Биологический фактор, так же как и психологический, включен в эти последовательности. Феномен развития такого рода реагирования автор считает нормальной реакцией на шокирующую информацию. Патологическими считаются предельно интенсивные реакции, не являющиеся адаптивными, блокирующие переработку информации и встраивание ее в когнитивные схемы индивида. Согласно теории М. Horowitz, группам реакций на травму соответствуют группы симптомов «отрицания» и «повторного переживания». В целом схема М. Horowitz выглядит следующим образом: травматический стресс – отрицание – повторное переживание – усвоение.
Симптоматически «отрицание» проявляется амнезией, нарушением внимания, общей психической заторможенностью, стремлением избегать любых напоминаний о травме или ассоциаций, связанных с ней. Симптоматика «повторного переживания» характеризуется повторяющимися навязчивыми мыслями, расстройствами сна, включая ночные кошмары, диссоциативные эпизоды flashbacks, ощущение тревоги.
Считается, что данная модель недостаточно учитывает социальные факторы, вследствие чего трудно определить индивидуальные различия посттравматического реагирования, что получило дальнейшее развитие в психосоциальных моделях расстройства.
Современные сторонники психосоциальной модели подчеркивают необходимость учета факторов окружающей среды: фактора социальной поддержки, стигматизации, демографического, культурных особенностей, дополнительных стрессоров (Green B. L., Grace M. C., Vary M. G. , 1994).
Предложенная B. L. Green, J. P. Wilson и J. D. Lind (1994) психосоциальная модель базируется на информационной концепции и пытается объяснить, почему при воздействии стрессора у ряда лиц развивается ПТСР, а у ряда – не развивается, рассматривая взаимодействия стрессора, нормальной реакции на него, индивидуальной характеристики и социального окружения, в котором переживается травма. По мнению авторов, личность испытывает психическую нагрузку до тех пор, пока травма не будет успешно интегрирована. Психическая нагрузка определяется как состояние, при котором природа, интенсивность и значение травматического опыта не могут быть поняты в терминах существующей концептуальной схемы реальности. Причина – недостаточность Эго-защитных, адаптационных механизмов перед лицом стрессора, что ведет к неспособности обработать, пережить появившийся опыт. Если человек находится в благоприятных условиях, вероятность справиться с травмой возрастает, и наоборот. Особенностями индивидуальности, влияющими на посттравматическую когнитивную переработку, являются сила Эго, эффективность адаптационных механизмов, наличие предшествовавшей травме психопатологии, особенности поведения, психосоциальный статус, предшествовавший травме опыт, демографические факторы (возраст, образование). К факторам социального окружения относятся наличие социальной поддержки, поддержка со стороны семьи, отношение общества к войне, особенности культуры, наличие дополнительных стрессоров.
Возможны два вида исхода: растущая рестабилизация и патологический исход в виде ПТСР или другой патологии (психозы, патология характера). При этом J. P. Wilson отмечает, что даже при стабилизации отмечаются симптомы, которые связаны с травмой (гипербдительность, ночные кошмары, изменения в характере). Правомочность данной модели подтверждают многие исследования. Выявлены корреляции между степеньютравмы и тяжестью ПТСР, отсутствием социальной поддержки и степенью ПТСР; вместе с тем показано отсутствие выраженной связи между преморбидными личными факторами и развитием ПТСР. Поэтому основными предрасполагающими факторами ПТСР являются тяжесть стресса и степень психосоциальной изоляции при реадаптации.
Некоторыми исследователями ПТСР также рассматривается как «рентный невроз», т. е. невроз, связанный с хлопотами о ренте, с тревогами об ее размерах, что обозначают как «вторичный выигрыш» (компенсация) (Попов Ю. В., 1992; Попов Ю. В., Вид В. Д., 1998). Получаемая вследствие болезни финансовая компенсация, состояние «особой значимости» могут способствовать фиксации проявлений расстройства (теория рентного невроза).
Л. К. Хохлов (1998) обращает внимание на тот факт, что в годы Великой Отечественной войны при огромном числе людей, подвергшихся экстремальным воздействиям, больные с ПТСР были, но проявлялось оно не столь заметно, как теперь у участников непопулярных в обществе «малых» войн, региональных конфликтов. Объясняется это, по мнениюавтора, иной психологической ситуацией, неоднозначным отношением к участникам этих событий, другими социально-психологическими последствиями, другим менталитетом.
В рамках психосоциальной модели ПТСР трактуются и боевые ПТСР, которые рассматриваются С. В. Литвинцевым [и др.] (2005) как затянувшиеся и отсроченные условно-адаптивные психические изменения и психические расстройства, возникающие вследствие воздействия факторов боевой обстановки. Некоторые из этих психических изменений на войне могут носить приспособительный характер, а в мирной жизни ведут к различным формам социальной дезадаптации.
Модель боевых ПТСР A. Fontana, R. Rosenchek (1994) предлагает причинные направления по пяти группам переменных, перечисленных согласно истории их возникновения: предвоенные факторы риска; травмы, связанные и не связанные с войной в период пребывания в боевой обстановке; прием ветеранов по возвращении домой; послевоенные травмы; собственно ПТСР. Первоначальная модель была проверена и валидизирована, благодаря чему создана окончательная модель с высокой степенью надежности и лишенная излишеств. Наиболее значительный вклад в развитие ПТСР вносят два фактора – недостаток поддержки от семьи и друзей после возвращения домой и продолжительность пребывания в боевой обстановке. Другими сопутствующими факторами по степени их важности были принадлежность к испаноязычному этносу, общественное отвержение по возвращении домой, жестокое обращение в детстве, участие в жестоких насилиях и нестабильность семьи. Манифестация связанных и не связанных с войной травм происходит в значительной степени независимо друг от друга, но развитию ПТСР существенно больше способствуют боевые, чем небоевые травмы.
J. P. Wilson, D. Zigelbaum (1986) считают, что ПТСР в наиболее общем смысле может быть концептуализировано как трансформирующий реактивный процесс, характеризующий паттерны человеческой адаптации к необычным стрессовым событиям.
«Структурное моделирование» было использовано Z. Vuksic-Mihaljevic (2000) при разработке причинной модели ПТСР среди хорватских ветеранов. Эта модель определяла соотношение между предвоенными факторами, условиями начала войны, частными случаями на войне, стрессовыми реакциями, социально-психологическими особенностями приема ветеранов при их возвращении домой, с одной стороны, и симптомами ПТСР – с другой. Оценка величины вклада переменных в развитие ПТСР показала, что наиболее значимым фактором были частные случаи на войне, за которыми следовали характер приема дома, начальные условия войны и предвоенные факторы.
В основе самостоятельного экзистенциального подхода к пониманию ПТСР лежит анализ В. Франкла о значении жизни для человека вообще и на примере узников концентрационных лагерей в частности (Франкл В., 1990).
G. P. Owens (2009) установили, что отсутствие смысла жизни оказывает большое влияние на проявления ПТСР и депрессии у вьетнамских ветеранов, вследствие чего является важной мишенью психотерапевтической интервенции при лечении и реабилитации комбатантов. По утверждению данных авторов, под воздействием боевой психической травмы у комбатантов формируется личностный дефект, обусловленный чувством собственного бессилия в длительной ситуации угрозы для жизни, который впоследствии подвергается ригидной гиперкомпенсации с конвергенцией смысла жизни на одной идее, служение которой помогает комбатантам преодолевать этот дефект.
В основе гештальт-модели
ПТСР лежит постулат о том, что целостность человека при действии боевой психической травмы нарушается,
В настоящее время не существует единой общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию и механизмы возникновения и развития ПТСР. Существует несколько теоретических моделей, среди которых можно выделить: психодинамический, когнитивный, психосоциальный и психобиологический подходы и разработанную в последние годы мультифакторную теорию ПТСР.
Психодинамические, когнитивные и психосоциальные модели относятся к психологическим моделям. Они были разработаны в ходе анализа основных закономерностей процесса адаптации жертв травмирующих событий к нормальной жизни. Исследования показали, что существует тесная связь между способами выхода из кризисной ситуации, способами преодоления посттравматического стресса (устранение и всяческое избегание любых напоминаний о травме, погруженность в работу, алкоголь, наркотики, стремление войти в группу взаимопомощи и т. д.) и успешностью последующей адаптации. Было установлено, что наиболее эффективными являются две стратегии: 1) целенаправленное возвращение к воспоминаниям о травмирующем событии в целях его анализа и полного осознания всех обстоятельств травмы; 2) осознание носителем травматического опыта значения травматического события.
Первая из этих стратегий была использована при разработке психодинамических моделей, описывающих процесс развития ПТСР-синдрома и выхода из него как поиск оптимального соотношения между патологической фиксацией на травмирующей ситуации и ее полным вытеснением из сознания. При этом учитывается, что стратегия избегания упоминаний о травме, ее вытеснения из сознания («инкапсуляция травмы»), безусловно, является наиболее адекватной острому периоду, помогая преодолеть последствия внезапной травмы. При развитии постстрессовых состояний осознание всех аспектов травмы становится непременным условием интеграции внутреннего мира человека, превращения травмирующей ситуации в значимую часть бытия субъекта.
Согласно психодинамическому подходу травма приводит к нарушению процесса символизации. Фрейд рассматривал травматический невроз как нарциссический конфликт. Он вводит понятие стимульного барьера. Вследствие интенсивного или длительного воздействия барьер разрушается, либидозная энергия смещается на самого субъекта. Фиксация на травме – это попытка ее контроля. В современной классической психодинамической модели в качестве следствий трав-матизации рассматриваются: регресс к оральной стадии развития, смещение либидо с объекта на Я, ремобилизация садомазохистских инфантильных импульсов, использование примитивных защит, автоматизация Я, идентификация с агрессором, регресс к архаичным формам функционирования «Сверх-Я», деструктивные изменения Я-идеала. Считается, что травма – это триггерный механизм, актуализирующий детские конфликты (Калмыкова, Падун, 2002).
Данная модель не объясняет всю симптоматику травматического реагирования, например, постоянное отыгрывание травмы. Кроме того, в опыте любого человека можно найти детскую травму, что не является, однако, предопределяющим в развитии неадаптивного ответа на стресс. Кроме того, классическая психоаналитическая терапия для лечения данного расстройства неэффективна.
Другой аспект индивидуальных особенностей преодоления ПТСР – когнитивная оценка и переоценка травмирующего опыта – отражен в когнитивных психотерапевтических моделях. Авторы этого направления считают, что когнитивная оценка травмирующей ситуации, являясь основным фактором адаптации после травмы, будет в наибольшей степени способствовать преодолению ее последствий, если причина травмы в сознании ее жертвы, страдающей ПТСР, приобретет экстернальный характер и будет лежать вне личностных особенностей человека (широко известный принцип: не «я плохой», а «я совершил плохой поступок»).
В этом случае, как считают исследователи, сохраняется и повышается вера в реальность бытия, в существующую рациональность мира, а также в возможность сохранения собственного контроля за ситуацией. Главная задача при этом – восстановление в сознании гармоничности существующего мира, целостности его когнитивной модели: справедливости, ценности собственной личности, доброты окружающих, так как именно эти оценки в наибольшей степени искажаются у жертв травматического стресса, страдающих ПТСР (Калмыкова, Падун, 2002).
В рамках когнитивной модели травматические события – это потенциальные разрушители базовых представлений о мире и о себе. Патологическая реакция на стресс – неадаптивный ответ на обесценивание этих базовых представлений.
Эти представления формируются в ходе онтогенеза, связаны с удовлетворением потребности в безопасности и составляют Я-теорию. В ситуации сильного стресса происходит коллапс Я-теории. Хотя коллапс Я-теории – это неадаптивное следствие стрессового воздействия, он сам по себе может быть адаптивным, так как предоставляет возможность для более эффективной реорганизации Я-системы. Неадаптивное преодоление травмы включает генерализацию страха, гнев, уход, диссоциацию, постоянное отыгрывание травмы. Причина неадаптивного преодоления травмы лежит в негибкости, некор-регируемости когнитивных схем. Данная модель с наибольшей полнотой объясняет этиологию, патогенез и симптоматику расстройства, так как учитывает и генетический, и когнитивный, и эмоциональный, и поведенческий факторы.
В рамках психофизиологической модели ответ на травму – результат длительных физиологических изменений. Вариабельность ответов на травму обусловлена темпераментом. Согласно современным данным (Kolb, 1984; Van der Kolk, 1991, 1996), при стрессовом воздействии возрастает оборот норэпинэфрина, что приводит к росту уровня плазматического катехоламина, к снижению в головном мозге уровня но-радреналина, допамина, серотонина, к росту уровня ацетил-холлина, возникновению болеутоляющего эффекта, опосредованного эндогенными опиоидами. Снижение уровня нора-дреналина и падение уровня допамина в мозге коррелируют с состоянием психического оцепенения. Это состояние, по мнению многих авторов (Lifton, 1973; 1978; Horowitz, 1972; 1986; Green, Lindy, 1992), является центральным в синдроме ответа на стресс. Болеутоляющий эффект, опосредованный эндогенными опиоидами, может приводить к возникновению опиоидной зависимости и поискам ситуаций, похожих на травмирующую. Снижение серотонина ингибирует работу системы, подавляющей продолжение поведения, что приводит к генерализации условной реакции на связанные с первоначальным стрессором стимулы. Подавление функционирования гиппокампа может являться причиной амнезии на специфический травматический опыт (van der Kolk et al., 1996). Недостаток этих моделей в том, что большинство исследований было проведено на животных или в лабораторных условиях. Они также не учитывают зависимости психофизиологического ответа от когнитивного опосредования, которое было показано еще в опытах Лазаруса.
Информационная модель, разработанная Горовицем (Horowitz, 1998), является попыткой синтеза когнитивной, психоаналитической и психофизиологической моделей. Стресс – это масса внутренней и внешней информации, основная часть которой не может быть согласована с когнитивными схемами. Происходит информационная перегрузка. Необработанная* информация переводится из сознания в бессознательное, но сохраняется в активной форме. Подчиняясь принципу избегания боли, человек стремится сохранить информацию в бессознательной форме, но, в соответствии с тенденцией к завершению, временами травматическая информация становится сознательной как часть процесса информационной обработки. При завершении информационной обработки опыт интегрирован, травма больше не хранится в активном состоянии. Биологический фактор, так же как и психологический, включен в эту динамику. Феномен реагирования такого рода – это нормальная реакция на шокирующую информацию. Ненормальны предельно интенсивные реакции, не являющиеся адаптивными, блокирующие проработку информации и встраивание ее в когнитивные схемы индивида.
Данная модель недостаточно дифференцирована, вследствие чего не позволяет учитывать индивидуальные различия при травматических расстройствах.
Наконец, значение социальных условий, в частности фактора социальной поддержки окружающих для успешного преодоления ПТСР, отражено в моделях, получивших название психосоциальных.
Согласно психосоциальному подходу, модель реагирования на травму является многофакторной, и необходимо учесть вес каждого фактора в развитии реакции на стресс. В основе ее лежит модель Горовица, но авторы и сторонники модели (Green, 1990; Wilson, 1993) подчеркивают также необходимость учитывать факторы окружающей среды: факторы социальной поддержки, стигматизации, демографический фактор, культурные особенности, дополнительные стрессы.
Эта модель обладает недостатками информационной модели, но введение факторов окружающей среды позволяет выявить индивидуальные различия.
Были выделены основные социальные факторы, влияющие на успешность адаптации жертв психической травмы: отсутствие физических последствий травмы, прочное финансовое положение, сохранение прежнего социального статуса, наличие социальной поддержки со стороны общества и особенно группы близких людей. При этом последний фактор является самым значимым.
Выделены следующие стрессогенные ситуации, связанные с социальным окружением: человек с опытом войны не нужен обществу; война и ее участники непопулярны; между теми, кто был на войне, и теми, кто не был, отсутствует взаимопонимание; общество формирует комплекс вины у ветеранов. Столкновение с этими, уже вторичными по отношению к экстремальному опыту, полученному на войне, стрессорами достаточно часто приводило к ухудшению состояния ветеранов войн (например, вьетнамской или в Афганистане). Это свидетельствует об огромной роли социальных факторов как в помощи по преодолению травматических стрессовых состояний, так и в формировании ПТСР в случае, когда поддержка и понимание окружающих отсутствуют.
До недавнего времени в качестве основной теоретической концепции, объясняющей механизм возникновения ПТСР, выступала «двухфакторная теория». В ее основу в качестве первого фактора был положен классический принцип условно-рефлекторной обусловленности ПТСР (по И. П. Павлову). Основная роль в формировании синдрома при этом отводится собственно травмирующему событию, которое выступает в качестве интенсивного безусловного стимула, вызывающего у человека безусловно-рефлекторную стрессовую реакцию. Поэтому, согласно этой теории, другие события или обстоятельства, сами по себе нейтральные, но каким-либо образом связанные с травматическим стимулом-событием, могут послужить условно-рефлекторными раздражителями. Они как бы «пробуждают» первичную травму и вызывают соответствующую эмоциональную реакцию (страх, гнев) по условно-рефлекторному типу (Тарабрина, 2001). Второй составной частью двухфакторной теории ПТСР стала теория поведенческой, оперантной обусловленности развития синдрома. Согласно этой концепции, если воздействие событий, имеющих сходство (явное или по ассоциации) с основным травмирующим стимулом, ведет к развитию эмоционального дистресса, то человек будет все время стремиться к избеганию такого воздействия, что, собственно, и лежит в основе психодинамических моделей ПТСР.
Однако с помощью двухфакторной теории было трудно понять природу ряда присущих только ПТСР симптомов, таких, как «постоянное возвращение к переживаниям, связанным с травмирующим событием». Это симптомы навязчивых воспоминаний о пережитом, сны и ночные кошмары на тему травмы и, наконец, флэшбэк-эффект. В этом случае практически невозможно установить, какие именно «условные» стимулы провоцируют проявление этих симптомов, настолько слабой оказывается их видимая связь с событием, послужившим причиной травмы.
Для объяснения подобных проявлений ПТСР была предложена теория патологических ассоциативных эмоциональных сетей (Pitman, 1988). Специфическая информационная структура в памяти, обеспечивающая развитие эмоциональных состояний, – «сеть» – включает три компонента:
– информацию о внешних событиях, а также об условиях их появления;
– информацию о реакции на эти события, включая речевые компоненты, двигательные акты, висцеральные и соматические реакции;
– информацию о смысловой оценке стимулов и актов реагирования.
Эта ассоциативная сеть при определенных условиях начинает работать как единое целое, продуцируя эмоциональный эффект. В основе же посттравматического синдрома лежит формирование аналогично построенных патологических ассоциативных структур. Было установлено, что включение в схему элемента воспроизведения травмирующей ситуации в воображении ведет к значимым различиям между здоровыми и страдающими ПТСР ветеранами вьетнамской войны. У последних наблюдалась интенсивная эмоциональная реакция в процессе переживания в воображении элементов своего боевого опыта, а у здоровых испытуемых такой реакции не отмечалось.
Таким образом, с помощью теории ассоциативных сетей был описан механизм развития флэшбэк-феномена, однако такие симптомы ПТСР, как навязчивые воспоминания и ночные кошмары, и в этом случае поддавались объяснению с трудом. Поэтому было высказано предположение, что патологические эмоциональные сети ПТСР-синдрома должны обладать свойством самопроизвольной активации, механизм которой следует искать в нейрональных структурах мозга и биохимических процессах соответствующего уровня.
Для ответа на вопрос, почему лишь у части людей, подвергшихся травматизации, проявляются психологические симптомы посттравматического стресса, предлагается также этиологическая мультифакторная концепция, в которой делается попытка объяснить, почему одни люди после переживания травматического стресса начинают страдать ПТСР, а другие – нет (Maercker, 1998). В этой концепции выделяются три группы факторов, сочетание которых приводит к возникновению ПТСР:
1. Факторы, связанные с травматическим событием: тяжесть травмы, ее неконтролируемость, неожиданность;
2. Защитные факторы: способность к осмыслению происшедшего, наличие социальной поддержки, механизмы совладания; так, показано, что те, кто имеет возможность говорить о травме, отличаются лучшим самочувствием и реже обращаются к врачам (какого бы то ни было профиля);
3. Факторы риска: возраст к моменту травматизации, отрицательный прошлый опыт, психические расстройства в анамнезе, низкие интеллект и социоэкономический уровень.
В настоящее время не существует единой общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию и механизмы возникновения и развития ПТСР. Однако в результате многолетних исследований разработаны несколько теоретических моделей, среди которых можно выделить: психодинамический, когнитивный, психосоциальный и психобиологический подходы и разработанную в последние годы мультифакторную теорию ПТСР.
К психологическим моделям можно отнести психодинамические, когнитивные и психосоциальные модели. Они были разработаны в ходе анализа основных закономерностей процесса адаптации жертв травмирующих событий к нормальной жизни. Исследования показали, что существует тесная связь между способами выхода из кризисной ситуации, способами преодоления состояния посттравматического стресса (устранение и всяческое избегание любых напоминаний о травме, погруженность в работу, алкоголь, наркотики, стремление войти в группу взаимопомощи и т. д.) и успешностью последующей адаптации. Было установлено, что, возможно, наиболее эффективными являются две стратегии: 1) целенаправленное возвращение к воспоминаниям о травмирующем событии в целях его анализа и полного осознания всех обстоятельств травмы; 2) осознание носителем травматического опыта значения травматического события.
Первая из этих стратегий была использована при разработке психодинамических моделей, описывающих процесс развития ПТСР-синдрома и выхода их него как поиск оптимального соотношения между патологической фиксацией на травмирующей ситуации и ее полным вытеснением из сознания. При этом учитывается, что стратегия избегания упоминаний о травме, ее вытеснения из сознания («инкапсуляция травмы»), безусловно, является наиболее адекватной острому периоду, помогая преодолеть последствия внезапной травмы. При развитии постстрессовых состояний осознание всех аспектов травмы становится непременным условием интеграции внутреннего мира человека, превращения травмирующей ситуации в часть собственного бытия субъекта.
Другой аспект индивидуальных особенностей преодоления ПТСР - когнитивная оценка и переоценка травмирующего опыта - отражен в когнитивных психотерапевтических моделях. Авторы этих моделей считают, что когнитивная оценка травмирующей ситуации, являясь основным фактором адаптации после травмы, будет в наибольшей степени способствовать преодолению ее последствий, если причина травмы в сознании ее жертвы, страдающей ПТСР, приобретет экстернальный характер, будет лежать вне личностных особенностей человека (широко известный принцип: не «я плохой», а «я совершил плохой поступок»).
В этом случае, как считают исследователи, сохраняется и повышается вера в реальность бытия, в существующую рациональность мира, а также в возможность сохранения собственного контроля за ситуацией. Главная задача при этом - восстановление в сознании гармоничности существующего мира, целостности его когнитивной модели: справедливости, ценности собственной личности, доброты окружающих, так как именно эти оценки в наибольшей степени искажаются у жертв травматического стресса, страдающих ПТСР.
Наконец, значение социальных условий, в частности фактора социальной поддержки окружающих, для успешного преодоления ПТСР-синдрома отражено в моделях, получивших название психосоциальных.
Были выделены основные социальные факторы, влияющие на успешность адаптации жертв психической травмы: отсутствие физических последствий травмы, прочное финансовое положение, сохранение прежнего социального статуса, наличие социальной поддержки со стороны общества и особенно группы близких людей. При этом последний фактор влияет на успешность преодоления последствий травматического стресса в наибольшей степени.
В ряде отечественных публикаций, связанных с проблемами адаптации афганских ветеранов после возвращения домой, подчеркивалось, насколько сильно мешают ситуации непонимания, отчужденности, неприятия окружающими возвращению ветеранов Афганистана к мирной жизни.
Выделены следующие стрессоры, связанные с социальным окружением: ненужность обществу человека с боевым опытом; непопулярность войны и ее участников; взаимное непонимание между теми, кто был на войне, и теми, кто не был; комплекс вины, формируемый обществом. Столкновение с этими, уже вторичными по отношению к экстремальному опыту, полученному на войне, стрессорами достаточно часто приводили к ухудшению состояния ветеранов войн как Вьетнама, так и Афганистана. Это свидетельствует об огромной роли социальных факторов как в помощи по преодолению травматических стрессовых состояний, так и в формировании ПТСР в случае отсутствия поддержки и понимания окружающих людей.
До недавнего времени в качестве основной теоретической концепции, объясняющей механизм возникновения посттравматических стрессовых расстройств, выступала «двухфакторная теория». В ее основу в качестве первого фактора был положен классический принцип условно-рефлекторной обусловленности ПТСР (по И. П. Павлову). Основная роль в формировании синдрома при этом отводится собственно травмирующему событию, которое выступает в качестве интенсивного безусловного стимула, вызывающего у человека безусловно-рефлекторную стрессовую реакцию. Поэтому, согласно этой теории, другие события или обстоятельства, сами по себе нейтральные, но каким-либо образом связанные с травматическим стимулом-событием, могут послужить условно-рефлекторными раздражителями. Они как бы «пробуждают» первичную травму и вызывают соответствующую эмоциональную реакцию (страх, гнев) по условно-рефлекторному типу.
Второй составной частью двухфакторной теории ПТСР стала теория поведенческой, оперантной обусловленности развития синдрома. Согласно этой концепции, если воздействие событий, имеющих сходство (явное или по ассоциации) с основным травмирующим стимулом, ведет к развитию эмоционального дистресса, то человек будет все время стремиться к избеганию такого воздействия, что, собственно, и лежит в основе психодинамических моделей ПТСР.
Однако с помощью двухфакторной теории было трудно понять природу ряда присущих только ПТСР симптомов, в частности, относящихся ко второй критериальной группе диагностической методики: «постоянное возвращение к переживаниям, связанным с травмирующим событием. Это симптомы навязчивых воспоминаний о пережитом, сны и ночные кошмары на тему травмы и, наконец, «флэшбэк»эффект, т. е. внезапное, без видимых причин, воскрешение в памяти с патологической достоверностью и полным ощущением реальности травмирующего события или его эпизодов. В этом случае оказалось практически невозможным установить, какие именно «условные» стимулы провоцируют проявление этих симптомов, настолько подчас оказывается слабой их видимая связь с событием, послужившим причиной травмы.
Для объяснения подобных проявлений ПТСР Р. Питмэном была предложена теория патологических ассоциативных эмоциональных сетей, в основе которой лежит теория Ланга. Специфическая информационная структура в памяти, обеспечивающая развитие эмоциональных состояний, - «сеть» - включает три компонента:
1) информацию о внешних событиях, а также об условиях их появления;
2) информацию о реакции на эти события, включая речевые компоненты, двигательные акты, висцеральные и соматические реакции;
3) информацию о смысловой оценке стимулов и актов реагирования.
Эта ассоциативная сеть при определенных условиях начинает работать как единое целое, продуцируя эмоциональный эффект. В основе же посттравматического синдрома лежит формирование аналогично построенных патологических ассоциативных структур. Подтверждение этой гипотезы было получено Питмэном, установившим, что включение в схему эксперимента элемента воспроизведения травмирующей ситуации в воображении ведет к значимым различиям между здоровыми и страдающими ПТСР ветеранами вьетнамской войны. У последних наблюдалась интенсивная эмоциональная реакция в процессе переживания в воображении элементов своего боевого опыта, а у здоровых испытуемых такой реакции не отмечалось.
Таким образом, с помощью теории ассоциативных сетей был описан механизм развития «флэшбэк»-феномена, однако такие симптомы ПТСР, как навязчивые воспоминания и ночные кошмары, и в этом случае поддавались объяснению с трудом. Поэтому было высказано предположение, что патологические эмоциональные сети ПТСР-синдрома должны обладать свойством самопроизвольной активации, механизм которой следует искать в нейрональных структурах мозга и биохимических процессах, протекающих на этом уровне. Результаты нейрофизиологических и биохимических исследований последних лет стали основой для биологических моделей ПТСР. В соответствии с ними патогенетический механизм ПТСР обусловлен нарушением функций эндокринной системы, вызванным запредельным стрессовым воздействием.
К комплексным моделям патогенеза относятся теоретические разработки, учитывающие и биологические, и психические аспекты развития ПТСР. Этим условиям наиболее соответствует нейропсихологическая гипотеза L. Kolb, который, обобщив данные психофизиологических и биохимических исследований у ветеранов войны во Вьетнаме, указывает на то, что в результате чрезвычайного по интенсивности и продолжительности стимулирующего воздействия, происходят изменения в нейронах коры головного мозга, блокада синаптической передачи и даже гибель нейронов. В первую очередь при этом страдают зоны мозга, связанные с контролем над агрессивностью и циклом сна.
Симптомы ПТСР проявляются, как уже упоминалось, в течение нескольких месяцев с момента травматизации; в первые дни и часы после травмы часто преобладает психологический шок или состояние острого стресса. В значительном количестве случаев затем наступает спонтанное излечение: в течение 12 месяцев после травмы одна треть
пострадавших избавляется от симптомов стресса и послестрессового расстройства, а спустя 4 года после травматизации у половины пострадавших наблюдается полное отсутствие жалоб. Эти данные заставляют задаться вопросом: насколько неизбежно развитие ПТСР, каковы факторы, детерминирующие его возникновение? В настоящее время можно выделить три тенденции объяснения формирования ПТСР: а) с точки зрения теорий научения; б) с точки зрения изменения когнитивных схем и дисфункциональных когниций; в) биологический подход.
Эти подходы, объясняющие развитие и функционирование ПТСР, вполне совместимы и успешно дополняют друг друга. Теория научения и когнитивный подход, будучи психологическими концепциями, не дают объяснения симптомам сверхвозбуждения и другим психофизиологическим изменениям при ПТСР, тогда как биологические воззрения на природу посттравматического стресса призваны восполнить этот пробел. Для ответа на вопрос, почему лишь у части людей, подвергшихся травматизации, проявляются психологические симптомы посттравматического стресса, предлагается также этиологическая мультифакторная концепция, разрабатываемая А. Мэркером. Он предлагает этиологическую мультифакторную концепцию, с помощью которой делает попытку объяснить почему одни люди после переживания травматического стресса начинают страдать ПТСР, а другие - нет. В этой концепции выделяются три группы факторов, сочетание которых приводит к возникновению ПТСР:
Факторы, связанные с травматическим событием: тяжесть травмы, ее неконтролируемость, неожиданность;
Защитные факторы: способность к осмыслению происшедшего, наличие социальной поддержки, механизмы совладания; так, показано, что те, кто имеет возможность говорить о травме, отличаются лучшим самочувствием и реже обращаются к врачам (какого бы то ни было профиля);
Факторы риска: возраст к моменту травматизации, отрицательный прошлый опыт, психические расстройства в анамнезе, низкие интеллект и социоэкономический уровень.
Согласно этой мультифакторной концепции, психотерапия работает на подкрепление защитных факторов, поскольку она ведет именно к переосмыслению происшедших событий и усилению совладающих механизмов. Целью психотерапевтического лечения пациентов с ПТСР является помощь в освобождении от преследующих воспоминаний о прошлом и интерпретации последующих эмоциональных переживаний как напоминаний о травме, а также в том, чтобы пациент мог активно и ответственно включиться в настоящее. Для этого ему необходимо вновь обрести контроль над эмоциональными реакциями и найти происшедшему травматическому событию надлежащее место в общей временной перспективе своей жизни и личной истории. Ключевым моментом психотерапии пациента с ПТСР является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасного и непостижимого, что с ним случилось, в его представление о себе (образ «я»).
