Pentru puncția și cateterizarea venelor centrale, cel mai des se folosește vena subclavică dreaptă sau vena jugulară internă.

Un cateter venos central este un tub lung și flexibil utilizat pentru a cateteriza venele centrale.

Venele centrale includ vena cavă superioară și inferioară. Din denumire reiese clar că vena cavă inferioară colectează sânge venos din părțile inferioare ale corpului, respectiv cea superioară a capului și partea superioară. Ambele vene se varsă în atriul drept. La amplasarea unui cateter venos central se preferă vena cavă superioară, deoarece accesul este mai aproape și în același timp se păstrează mobilitatea pacientului.
Venele subclaviei drepte și stângi și venele jugulare interne drepte și stângi se scurg în vena cavă superioară.

În albastru sunt subclavia dreaptă și stângă, jugulara internă și vena cavă superioară.

Indicatii si contraindicatii

Există următoarele indicații pentru cateterismul venos central:

• Operații complexe cu posibile pierderi masive de sânge;
• Operații pe inimă deschisă cu AIK și în general pe inimă;
• Necesitatea terapiei intensive;
• nutriție parenterală;
• Abilitatea de a măsura CVP (presiunea venoasă centrală);
• Posibilitatea de prelevare multiplă de sânge pentru control;
• Inserarea unui stimulator cardiac;
• Raze X - studiu de contrast al inimii;
• Sondarea cavităților inimii.

Contraindicatii

Contraindicațiile pentru cateterismul venos central sunt:

• Încălcarea coagulării sângelui;
• Inflamator la locul puncției;
• Leziune a claviculei;
• Pneumotorax bilateral și altele.

Cu toate acestea, trebuie să înțelegeți că contraindicațiile sunt relative, deoarece. dacă cateterul trebuie plasat din motive de sănătate, atunci acest lucru se va face în orice împrejurare, deoarece. accesul venos este necesar pentru a salva viața unei persoane în caz de urgență)

Pentru cateterizarea venelor centrale (principale), se poate alege una dintre următoarele metode:

1. Prin venele periferice ale membrului superior, adesea cotul. Avantajul în acest caz este ușurința de execuție, cateterul este trecut în gura venei cave superioare. Dezavantajul este că cateterul nu poate rezista mai mult de două până la trei zile.

2. Prin vena subclavia dreapta sau stanga.

3. Prin vena jugulară internă, tot în dreapta sau în stânga.

Complicațiile cateterizării venelor centrale includ apariția flebitei, tromboflebitei.

Pentru cateterizarea prin puncție a venelor centrale: jugulară, subclavie (și, apropo, artere), se utilizează metoda Seldinger (cu un conductor), a cărei esență este următoarea:

1. O venă este perforată cu un ac, un conductor este trecut prin ea la o adâncime de 10 - 12 cm,

3. După aceea, conductorul este îndepărtat, cateterul este fixat pe piele cu o ghips.

Cateterizarea venei subclaviei

Puncția și cateterizarea venei subclaviei pot fi efectuate acces supra- și subclavie, dreapta sau stânga - nu contează. Vena subclavie are un diametru de 12-25 mm la adult, este fixată de aparatul musculo-ligamentar între claviculă și prima coastă, practic nu se prăbușește. Vena are un flux sanguin bun, ceea ce reduce riscul de tromboză.

Tehnica de efectuare a cateterizării venei subclaviei (cateterizarea subclaviei) presupune introducerea anesteziei locale la pacient. Operația se efectuează în condiții de sterilitate completă. Au fost descrise mai multe puncte de acces pentru cateterizarea venei subclaviei, dar eu prefer punctul Abaniak. Este situat la marginea treimii interioare și mijlocii a claviculei. Procentul de cateterizări reușite ajunge la 99 -100%.

După prelucrarea câmpului chirurgical, acoperiți câmpul chirurgical cu un scutec steril, lăsând deschis doar locul operației. Pacientul stă întins pe masă, capul este rotit maxim în direcția opusă operației, mâna este pe partea laterală a puncției de-a lungul trunchiului.

Să luăm în considerare în detaliu etapele cateterismului subclavian:

1. Anestezie locală a pielii și a țesutului subcutanat în zona puncției.

2. Cu o seringă de 10 ml dintr-o trusă specială cu novocaină și un ac de 8-10 cm lungime, străpungem pielea, injectând constant novocaină pentru a anestezia și spăla lumenul acului, deplasăm acul înainte. La o adancime de 2 - 3 - 4 cm, in functie de constitutia pacientului si de punctul de injectare, apare senzatia de strapungere a ligamentului intre prima coasta si clavicula, continuam cu atentie, in acelasi timp tragem de pistonul seringii spre noi înșine și înainte pentru a spăla lumenul acului.

3. Apoi există o senzație de străpungere a peretelui venei, în timp ce tragem pistonul seringii spre noi, obținem sânge venos închis la culoare.

4. Cel mai periculos moment este prevenirea emboliei gazoase: cerem pacientului, dacă este conștient, să nu respire profund, să deconecteze seringa, să închidă cu degetul pavilionul acului și să introducă rapid conductorul prin ac, acum este o coardă de metal, (fost doar o fir de pescuit) arată ca o coardă de chitară, la adâncimea necesară, vezi 10-12.

5. Scoateți acul, rotiți cateterul de-a lungul firului de ghidare până la adâncimea dorită, îndepărtați firul de ghidare.

6. Atașăm o seringă cu ser fiziologic, verificăm fluxul liber de sânge venos prin cateter, clătim cateterul, nu ar trebui să fie sânge în el.

7. Fixăm cateterul cu o sutură de mătase pe piele, adică. coasem pielea, facem noduri, apoi facem noduri in jurul cateterului, iar pentru fiabilitate facem noduri in jurul pavilionului cateterului. Toate cu același fir.

8. Gata. Atașați picuratorul. Este important ca vârful cateterului să nu fie în atriul drept, riscul de aritmie. Bun și suficient la gura venei cave superioare.

La cateterizarea venei subclaviei, complicațiile sunt posibile, în mâinile unui specialist cu experiență acestea sunt minime, dar le vom lua în considerare:

• Puncția arterei subclaviei;
• Leziuni ale plexului brahial;
• Lezarea cupolei pleurei cu pneumotorax ulterior;
  Leziuni ale traheei, esofagului și glandei tiroide;
• Embolism aerian;
• În stânga este o leziune a ductului limfatic toracic.

Complicațiile pot fi, de asemenea, legate de poziția cateterului:

• Perforarea peretelui unei vene, fie atriu, fie ventricul;
• Administrarea paravasală de lichid;
• aritmie;
• tromboza unei vene;
• Tromboembolism.

Există, de asemenea, posibilitatea apariției complicațiilor cauzate de infecție (supurație, sepsis)

Apropo, un cateter într-o venă cu grijă bună poate dura până la două până la trei luni. Este mai bine să se schimbe mai des, o dată la una sau două săptămâni, schimbarea este simplă: un conductor este introdus în cateter, cateterul este îndepărtat și unul nou este instalat de-a lungul conductorului. Pacientul poate merge chiar și cu o picurare în mână.

Cateterizarea venei jugulare interne

Indicațiile pentru cateterizarea venei jugulare interne sunt similare cu cele pentru cateterizarea venei subclaviei.

Avantajul cateterizării venei jugulare interne este că în acest caz riscul de afectare a pleurei și plămânilor este mult mai mic.

Dezavantajul este că vena este mobilă, deci puncția este mai dificilă, în timp ce artera carotidă este în apropiere.

Tehnica de puncție și cateterizare a venei jugulare interne: medicul stă la capul pacientului, acul este injectat în centrul triunghiului, care este înconjurat de picioarele mușchiului sternocleidomastoid (la persoanele din mușchiul sternocleidomastoid) și 0,5 - 1 cm lateral, adică spre exterior de la capătul sternal al claviculei. Direcția este caudal, adică aproximativ pe coccis, la un unghi de 30-40 de grade față de piele. De asemenea, este necesară anestezia locală: o seringă cu novocaină, tehnica este similară cu o puncție subclavie. Medicul simte două „eșecuri” ale puncției fasciei cervicale și a peretelui venei. Intrarea intr-o vena la o adancime de 2 - 4 cm.In continuare, ca si la cateterizarea venei subclaviei.

Este interesant de știut: există o știință a anatomiei topografice și astfel, punctul de confluență al venei cave superioare în atriul drept în proiecție pe suprafața corpului corespunde locului de articulare a celei de-a doua coaste pe chiar cu sternul.

Am creat acest proiect pentru a vă spune despre anestezie și anestezie într-un limbaj simplu. Dacă ați primit răspuns la întrebarea dvs. și site-ul v-a fost util, voi fi bucuros să îl susțin, va ajuta la dezvoltarea în continuare a proiectului și la compensarea costurilor de întreținere a acestuia.

Au fost descrise multe puncte care pot fi folosite pentru puncția venoasă a venei subclaviei, dar cele mai frecvent utilizate un punct situat între treimea medie și medială a claviculei, sub aceasta cu 1,5-2 cm. Acest punct ia în considerare localizarea venei subclaviei în raport cu claviculă (vena este situată medial față de arteră, iar artera traversează de obicei clavicula în mijloc sau medial de la mijloc). Pentru a găsi acest punct, clavicula (de la articulația claviculo-sternală la articulația claviculo-acromială) este împărțită în trei părți egale, apoi este marcată granița dintre treimea interioară și mijlocie a claviculei și se retrage din ea în jos cu 1,5-2. cm (cu cât țesutul este mai gros, cu atât mai mic). După tratarea locului de puncție cu un antiseptic și crearea unei „coaje de lămâie”, intepatura cu ac conectat la o seringă de jos în sus și din exterior spre interior. Mai precis, unghiul dintre ac și claviculă ar trebui să fie de aproximativ 45º, iar în raport cu pielea de aproximativ 15-20º. Această direcție a acului ia în considerare direcția venei și reduce probabilitatea de deteriorare a altor componente ale fasciculului neurovascular subclavian (artera subclavie și plexul brahial) și puncția venei prin inerție. Când o venă este perforată, apare un hematom; când o arteră subclavie este perforată, seringa este umplută cu sânge arterial stacojiu. Dacă apare această complicație, puncția este oprită, greutatea și frigul sunt plasate pe locul injectării și se încearcă puncția din partea opusă. Tăierea acului trebuie să fie orientată în direcția opusă suprafeței pielii., care asigură puncția venei menținând în același timp un unghi de înclinare suficient de acut al acului față de aceasta. Dacă direcționați tăierea acului către suprafața pielii, atunci acul va zgâria peretele anterior al venei și nu îl va străpunge. Adâncimea injectării este determinată individual de distanța de la locul de injectare la suprafața posterioară a claviculei. Dacă acul este introdus prea adânc, lipsind vena, pleura parietală și plămânul pot fi afectate. Dacă acul nu este conectat la seringă, atunci poate apărea pneumotorax. Cu toate acestea, principalul motiv pentru care acul trebuie conectat la seringă, constă în faptul că aerul poate pătrunde în vena subclavie (embolie aeriană) prin lumenul acului, deoarece poate exista presiune negativă în această venă datorită acțiunii de aspirație din cavitatea toracică. Prin circulația sistemică, embolul aerian va intra în inimă, iar apoi prin circulația pulmonară în arterele pulmonare, ceea ce poate duce la stop cardiac reflex. Puncția peretelui anterior al venei este de obicei însoțită de o strângere caracteristică și o senzație de depășire a rezistenței (datorită străpungerii punților de țesut conjunctiv care fixează vena subclavie de suprafața posterioară a claviculei). Apariția sângelui venos întunecat în seringă confirmă puncția venei subclaviei. Dacă sângele venos nu apare în seringă după introducerea acului la o adâncime suficientă, pistonul seringii trebuie tras încet înapoi, deoarece poate exista presiune negativă în venă.

cateterizare vena subclavie se face cel mai convenabil prin perforarea ei cu un ac special cu un cateter atașat la ea. După efectuarea unei puncție cu un astfel de ac, rămâne doar să se asigure fixarea acului prin suturarea acestuia pe piele cu „aripioare” speciale. În absența unor astfel de ace, cateterizarea poate fi efectuată de-a lungul conductorului. Pentru a face acest lucru, seringa este deconectată de la acul introdus în vena subclavie (lumenul acului este apăsat cu un deget pentru a evita apariția emboliei gazoase) și un conductor este introdus prin lumenul acului - un fir. cu suficientă rigiditate cu un diametru mai mic decât cel al acului. Acul este apoi scos și firul de ghidare rămâne în venă. Apoi un cateter este introdus prin firul de ghidare în vena subclavie, iar firul de ghidare este îndepărtat prin cateter. Partea exterioară a cateterului este suturată pe piele sau fixată cu bandă adezivă.

Orez. 80. Puncţia venei subclaviei.

Dacă există timp și condiții pentru efectuarea venesecției (deschiderea venei), atunci este mult mai sigur ca pacientul să cateterizeze vena subclavie prin venesecție a venei cefalice în șanțul deltoid-torac.

21. Justificați accesul la pachetul neurovascular subclavian folosind

Cel mai comun acces la fascicul neurovascular subclavian sunt accesul arcuit al Dzhanelidze și accesul în formă de T al lui Petrovsky. Pacientul este întins pe spate, brațul său din partea intervenției trebuie dus în lateral și tras în sus. Accesul Janelidze începeți de-a lungul marginii superioare a claviculei, la 2 cm în afară de articulația claviculo-sternală, treceți-o în direcția transversală către procesul coracoid al scapulei și apoi continuați în jos, paralel cu șanțul deltoid-toracic.

22. Justificați accesul la pachetul neurovascular subclavian folosind

Acces Petrovsky este format din două părți: partea orizontală a accesului (10-12 cm) trece de-a lungul marginii superioare a claviculei, partea verticală a accesului (5-6 cm) coboară de la mijlocul părții orizontale.

Orez. 75. Abordări ale fasciculului neurovascular subclavian: A. - acces curbat la Dzhanelidze; B. - Accesul în formă de T al lui Petrovsky.

În ambele cazuri, clavicula este tăiată sau rezecata. Componentele fasciculului neurovascular subclavian sunt dispuse în următoarea succesiune (de jos în sus, din față în spate, din interior spre exterior): 1) vena subclavie; 2) artera subclavie; 3) fascicul lateral al plexului brahial.

23. Justificați accesul la fascicul neurovascular axilar prin

Afloriment fascicul neurovascular axilar efectuată ținând cont de linia de proiecție a arterei axilare. Pacientul este culcat pe spate, se pune o rolă sub omoplat, brațul este abdus în unghi drept. Cel mai popular este linia de proiecție În absența firului de păr, puteți utiliza linia de proiecție Lisfranca (condus între treimea anterioară și mijlocie din lățimea axilei) sau Langenbeck (realizat ca o continuare a șanțului medial al mușchiului biceps brahial în fosa axilară). Pentru a evita afectarea venei axilare incizia trebuie făcută cu 1 cm înainte de linia de proiecție. Sintopia componentelor fasciculului neurovascular axilar este descrisă mai sus (în capitolul „Anatomia topografică a centurii scapulare și a brațului”).

24. Justificați accesul la fasciculul neurovascular brahial în partea superioară

Acces la fascicul neurovascular brahial(în treimea superioară, mijlocie sau inferioară a umărului) se efectuează ținând cont linia de proiectie, coordonat de şanţul medial al bicepsului brahial. Pentru a nu deteriora vena principală și nervul cutanat medial al antebrațului, situat în acest șanț, incizia se face paralel cu linia de proiecție, retrăgându-se cu 1 cm în exterior de aceasta(ținând cont de umflarea bicepsului – anterior). Pacientul este culcat pe spate, membrul superior este lăsat deoparte. În procesul de acces, pielea cu țesut subcutanat și elemente ale fasciei superficiale este disecată, propria fascia este deschisă de-a lungul sondei canelare, formând o carcasă pentru mușchiul biceps al umărului (mușchiul însuși este apoi deplasat în lateral). direcția), apoi peretele posterior al carcasei mușchiului biceps este disecat, expunând fasciculul principal vascular - nervos al umărului. În treimea superioară a umărului în afară de artera brahială se află nervul median, medial de acesta - nervul ulnar. În treimea mijlocie a umărului, nervul median traversează artera brahială, situată în fața acestuia. În treimea inferioară a umărului, nervul median ocupă o poziție medială în raport cu artera brahială.

Orez. 78. Determinarea nivelului de ligatură a arterelor axilare şi brahiale: 1. - artera subclavie; 2. - artera axilară; 3. - artera brahială; 4. - trunchiul tiroido-cervical al arterei subclaviei; 5. - artera suprascapulara; 6. - artera subscapulara; 7. - arteră care învăluie scapula; 8. - anastomoze arteriale ale fosei infraspinate a regiunii scapulare; 9. - artera profundă a umărului; 10. - zona "critica" in care este imposibila bandajarea arterei.

La ligatura arterelor, trebuie luate în considerare particularitățile aportului colateral de sânge. În fosa infraspinatus a regiunii scapulare, există o anastomoză bine definită între artera care învelește scapula (din bazinul arterei axilare), artera suprascapulară și ramura profundă a arterei transversale a gâtului (din bazinul arterei subclaviei). Artera scapulară circumflexă este o ramură a arterei subscapulare care ia naștere direct din artera axilară. Dacă artera axilară este ligată sub (distal față de) originea arterei subscapulare din ea, atunci membrul superior va muri din cauza lipsei de alimentare cu sânge. Asa de o ligatură pe artera axilară trebuie aplicată deasupra (proximal de) originea arterei subscapulare din aceasta. În acest caz, sângele din artera subclavie prin artera suprascapulară și ramura profundă a arterei transversale a gâtului va intra în artera care învelește scapula, din aceasta (retrograd) în artera subscapulară, apoi în artera axilară, la alimentarea cu sânge a membrului superior liber. Continuarea arterei axilare este artera brahială, din care pleacă artera profundă a umărului. Ramurile arterei profunde a umărului, anastomozându-se cu arterele colaterale și recurente, participă la formarea unei anastomoze arteriale bine definite în zona cotului. Atunci când artera brahială este ligată deasupra arterei profunde a umărului din aceasta, această anastomoză nu este implicată, iar membrul superior poate muri din cauza lipsei de aport de sânge. Asa de o ligatură pe artera brahială trebuie aplicată la 1 cm sub originea arterei profunde a umărului de la aceasta(astfel încât trombul format deasupra ligaturii să nu blocheze lumenul arterei profunde a umărului). În această situație, sângele prin ramurile arterei profunde a umărului prin anastomozele cotului va cădea pe umăr și în zonele inferioare ale membrului superior liber. Zona dintre originea arterei subscapulare (din artera axilară) și originea arterei profunde a umărului (din artera brahială) este numită „critică”, deoarece este imposibil să ligați artera principală în această zonă, în caz contrar, procesele necrotice se vor dezvolta pe membrul superior din cauza lipsei de aport de sânge.

25. Justificați accesul la fasciculul neurovascular brahial din mijloc

26. Justificați accesul la fasciculul neurovascular brahial în partea inferioară

27. Justificați accesul la nervul radial în treimea mijlocie a umărului.

Orez. 79. Accesul la nervul radial de pe umăr: 1. - muşchiul deltoid; 2. - linia de proiecție de acces la nervul radial.

Acces la nervul radial și artera brahială profundă(în treimea mijlocie a umărului) se efectuează conform linie de proiecție care leagă mijlocul marginii posterioare a mușchiului deltoid cu un punct situat între treimea inferioară și mijlocie a șanțului lateral al bicepsului brahial. Pacientul stă întins pe burtă, brațul este lăsat deoparte. Disecat in straturi: piele cu tesut subcutanat si elemente ale fasciei superficiale, fascia proprie. Capetele mușchiului triceps al umărului sunt separate într-un mod contondent.

28. Justificați accesul la fascicul neurovascular principal al cotului.

TEHNICA PUNCȚIILOR VENEI SUBCLAVIE

Puncția venei subclaviei se face dupa prelucrarea campului chirurgical cu iod si alcool. Anestezie la adulți - locală (soluție 0,25% de novocaină sau trimecaină, 10 ml); la copiii sub 5 ani - anestezie. Poziția pacientului pe spate, capul trebuie întors în direcția opusă puncției, brațele sunt situate de-a lungul corpului. Pentru copiii și persoanele cu constituție hiperstenică se pune sub omoplați o rolă de 5-10 cm înălțime.

În prezent, accesele supraclaviculare și subclaviere sunt utilizate pentru puncția concomitentă a venei subclavice și cateterizarea acesteia. Cel mai frecvent și mai sigur este accesul în vena subclavie. După anestezie locală, acul, injectat la marginea treimii interioare și mijlocii a claviculei, sub aceasta cu 1-1,5 cm, în unghi față de claviculă și cu planul toracelui, este îndreptat sub claviculă posterior și medial cu o orientare spre marginea superioară a articulației sternocleidomastoidiene (fig. 3). În această direcție, capătul interior al acului trebuie să fie aproape de unghiul format de venele jugulare și subclaviere interne. Pe măsură ce acul se mișcă între claviculă și prima coastă, se injectează periodic 1-2 ml de novocaină pentru anestezie. Apariția unui firicel de sânge venos în seringă indică o puncție a peretelui venei subclaviei. După aceea, prin lumenul acului se introduce un cateter (dacă diametrul său permite) sau un conductor elastic din nailon cu un diametru de aproximativ 1 mm. Acul de puncție este îndepărtat și un cateter este trecut prin conductor în vena cavă superioară până la o adâncime de cm (tehnica Seldinger). Cateterul este fixat ferm cu un plasture sau sutură pe piele pentru a evita deplasarea în timpul transportului.

Este posibilă implementarea și accesul supraclavicular la vena subclaviară. Punctul de injectare a acului este situat în colțul dintre marginea superioară a claviculei și piciorul extern al mușchiului sternocleidomastoid atașat de acesta. În timpul puncției (după puncția pielii), acul este îndreptat la un unghi de 40-45° în raport cu claviculă și în raport cu suprafața anterioară a triunghiului lateral al gâtului. Direcția de mișcare este aceeași în toată zona subclaviei și corespunde aproximativ bisectoarei unghiului format de claviculă și mușchiul sternocleidomastoidian. Stadiile rămase ale cateterismului sunt aceleași ca și în cazul accesului subclaviar.

Contraindicațiile relative pentru puncția și cateterizarea venei subclaviei ar trebui luate în considerare prezența unui proces inflamator la locul puncției și tulburări severe de sângerare. Frecvența complicațiilor cauzate de puncția venei subclaviei variază de la 0,17 la 3%. Acestea includ puncția pleurei cu formarea de pneumohemotorax, puncția traheei sau a organelor mediastinale, embolia gazoasă, desprinderea unei părți a cateterului sau a conductorului și migrarea piesei în cavitatea inimii, puncția cavităților cardiace, hemopericard și tamponada cardiacă, puncția arterei subclaviei etc. Cu toate acestea, în ciuda unui număr semnificativ de complicații, valoarea acestei metode în refacerea pierderii acute de sânge este incontestabilă.

Data adaugarii:6 | Vizualizari: 401 | încălcarea drepturilor de autor

Venopunctură și venesecție: esența procedurii, indicații, conduită, trăsături

Introducerea medicamentelor direct în fluxul sanguin al pacientului prin injecție intravenoasă a fost mult timp o practică comună. Această cale de administrare a medicamentului este cea care asigură apariția rapidă și eficientă a unui efect terapeutic. Dar uneori venele pacientului sunt într-o stare prăbușită sau peretele lor este atât de fragil încât accesul obișnuit la o venă periferică cu o puncție a peretelui acesteia (punctură venoasă) este extrem de dificil. Apoi, asistentul medical folosește tehnici precum cateterizarea venelor sau efectuarea unei mici incizii în venă (secția venelor). Datorită faptului că tehnica puncției venoase ar trebui să fie deținută de un lucrător sanitar de orice specialitate, studenții încep să fie predat acest lucru chiar și la primele cursuri. Dar venesecția sau puncția venoasă a venelor centrale poate fi folosită doar de anestezisti-resuscitatori.

Prin ce diferă puncția venoasă de venesecția?

Puncția unei vene periferice (una dintre venele safene ale membrului superior) este una dintre cele mai simple proceduri de îngrijire sau medicale care nu necesită instrumente speciale sau sterilitate absolută, ca în secția de terapie intensivă. Cu alte cuvinte, puncția înseamnă o puncție a peretelui venos, urmată de introducerea unui ac dintr-o seringă, cateter sau sistem de perfuzie intravenoasă. Venipunctura poate fi efectuată în camera de tratament a unei clinici, laborator sau spital, precum și în secția în care pacientul primește tratament. Puncturile pot fi supuse atat la venele periferice subcutanate cat si la cele centrale (subclavie, jugulara). Dar, în acest din urmă caz, manipularea se efectuează în condițiile unității de terapie intensivă, unde pacientul este internat sau transferat special.

Venesecția diferă de puncție prin aceea că, după ce vena periferică este izolată de grăsimea subcutanată, peretele venos este fixat cu cleme, apoi incizat, urmat de instalarea unui cateter sau a unui ac. Manipularea necesită anestezie locală și se efectuează în condiții de sterilitate completă.

Indicații pentru manipulare

De obicei, puncția venoasă este necesară pentru a efectua astfel de măsuri de diagnostic și tratament, cum ar fi:

• Administrarea intravenoasă a medicamentelor ca parte a îngrijirii de urgență sau a tratamentului planificat al unui pacient,
• Administrarea intravenoasă de produse radiofarmaceutice sau substanțe de contrast cu raze X în scopul radioscintigrafiei (de exemplu, miocard, plămâni) sau radiografie a organelor interne (rinichi, creier),
• Transfuzie substitutivă de sânge sau soluții de substituție a sângelui (plasmă proaspătă congelată - FFP, eritromasă, tromb),
• Efectuarea nutriției parenterale - infuzie intravenoasă de soluții de proteine ​​​​-sare atunci când este imposibil să se hrănească prin gură,
• Introducerea soluțiilor cristaloide în scop de detoxifiere,
• Efectuarea prelevarii de sânge venos pentru cercetare (în scopul unui test de sânge clinic general, analiză de glucoză, parametri biochimici, HIV, sifilis, hepatită virală și mulți alți indicatori).

Puncția venei a venei centrale și venesecția se efectuează după aceleași indicații, dar în cazul în care este necesar să se asigure accesul rapid al medicamentului în fluxul sanguin și nu este posibilă perforarea venelor periferice - în caz de șoc, colaps cu tensiune arterială scăzută, cu vene colapsate din cauza febrei mari. De asemenea, accesul slab la vene este observat la persoanele care folosesc medicamente intravenoase pentru o lungă perioadă de timp. În plus, se efectuează puncția uneia dintre venele jugulare interne (dreapta sau stânga), dacă este necesar, monitorizarea constantă a presiunii venoase centrale (CVP).

Există contraindicații pentru puncție și venesecție?

Nu există contraindicații absolute pentru efectuarea acestor manipulări, mai ales dacă administrarea intravenoasă a medicamentelor este vitală. Dintre contraindicațiile relative, se pot distinge tromboflebita venei cubitale și încălcarea integrității pielii (abraziuni, leziuni) în îndoirea cotului. Venipunctura este o procedură standard și destul de sigură, dar trebuie efectuată numai de o persoană cu pregătire medicală. Venesecția și puncția uneia dintre venele centrale conform tehnicii sunt mai complexe, iar contraindicațiile includ o fractură de claviculă și procese inflamatorii pe pielea zonei perforate. În acest caz, manipularea este fezabilă din partea sănătoasă.

Tehnica puncției venelor periferice

Tehnica de efectuare a puncției venoase cu tratament (administrare de medicamente) sau diagnostic (prelevare de sânge) este în general aceeași. De obicei, o venă subcutanată, bine definită este utilizată în zona îndoirii cotului, pe suprafața interioară a antebrațului (în treimea medie sau inferioară), precum și venele din dosul mâinii.

tehnica puncției venelor periferice

Înainte de procedură, asistenta trebuie să-și trateze cu atenție mâinile cu un antiseptic și să-și pună mănuși (sunt permise mănuși de unică folosință nesterile). Se aplică un garou strâns pe pielea treimii medii a umărului pentru a reduce fluxul venos din membru, iar pacientul este rugat să „lucreze” cu pumnul, efectuând mai multe mișcări de flexie și extensie cu degetele. Acest lucru este necesar pentru o mai bună umplere cu sânge a venei. În continuare, două tampoane cu un antiseptic (alcool, clorhexidină) procesează secvenţial zona de piele selectată. Recent, șervețelele sterile ambalate de dimensiuni mici sunt mai des folosite.

După tratament, asistenta ciupește vena chiar deasupra locului de puncție planificat cu degetul mâinii care nu lucrează (stânga pentru dreptaci, dreapta pentru stângaci) și plasează degetul arătător al mâinii care lucrează pe canula acului. , strângând de sus seringa cu restul degetelor. La un unghi de aproximativ 30 0, acul este introdus lin în venă, iar când acul intră în lumenul venei, se simte „căderea în gol”. După aceea, trebuie să trageți ușor pistonul seringii spre dvs. pentru a introduce o cantitate mică de sânge venos închis în seringă și, astfel, vă asigurați că acul este în venă. În continuare, garoul este dezlegat cu mâna liberă și medicamentul este injectat, se ia sânge sau sistemul („picurător”) este conectat la canula acului.

Video: puncție venoasă pentru prelevarea de sânge

Video: puncție venoasă pentru injecție intravenoasă

Video: film de instruire detaliat despre puncția venoasă

Tehnica puncției venei subclaviei

Puncția venei subclaviei, numită și „subclavie”, se realizează numai de către un medic anestezist-resuscitator. De obicei, un cateter este plasat în vena subclavie pentru administrarea continuă de medicamente la pacienții în stare critică.

Tehnica acestei proceduri este următoarea. Există două tipuri de subclavie - cu o puncție a venei sub claviculă și cu o puncție a venei deasupra claviculei. În ambele cazuri, mâinile medicului și zona selectată a pielii sunt tratate cu atenție cu un antiseptic. Pacientul este așezat orizontal cu capul întors în partea opusă. În continuare, se face fie o puncție cutanată, fie o mică incizie sub anestezie locală (soluție de novocaină sau lidocaină). Introducerea unui anestezic se efectuează fie cu același ac lung care va străpunge vena (în primul caz), fie cu o seringă separată înainte de incizie (în al doilea caz).

puncția venei subclaviei: a - punctele de introducere a acului, b - direcția acului în timpul puncției

Punctul de puncție al pielii este determinat după cum urmează - trageți vizual o linie orizontală la 1,5-2 cm în jos de la claviculă și linii verticale care o împart în trei treimi. Punctul de intersecție a liniei orizontale și a liniei verticale de la marginea treimii mijlocii și interioare ale claviculei va fi punctul de injectare a acului. Acul este introdus la un unghi de 30° față de suprafața pielii. Când acul pătrunde în lumenul venos, se determină și senzația de scufundare, iar după determinarea prezenței sângelui venos în seringă, acesta este deconectat și un cateter subclavian este conectat la canula acului (prin conductor). Tehnica de amplasare a unui cateter subclavian se numește cateterizare Seldinger.

Destul de des, o puncție a venei subclaviei se efectuează cu o puncție cutanată în regiunea supraclaviculară. Pentru a face acest lucru, se determină vizual unghiul dintre claviculă și mușchiul sternocleidomastoidian și apoi se introduce un ac lung de-a lungul bisectoarei acestui unghi la o distanță de 0,5-1 cm de claviculă în direcția ascendentă și până la stern la un unghi față de suprafața pielii de aproximativ 20 0.

Video: puncția și cateterizarea venei subclaviei

Metoda de puncție a venei jugulare interne

puncția venei jugulare interne

Puncția venei jugulare se efectuează și cu instalarea unui conductor conform metodei Seldinger și se efectuează în departamentul de anestezie și resuscitare de către un medic. După prelucrarea mâinilor, se determină locul puncției. Pentru a face acest lucru, capul pacientului cu capătul piciorului ridicat al patului este rotit în direcția opusă puncției și pielea este tratată. Vizual, medicul determină vârful triunghiului, care este format din picioarele mușchiului sternocleidomastoid.

În continuare, vena jugulară este simțită cu un deget, iar pulsul pe artera carotidă este determinat cu degetul celeilalte mâini. După introducerea anestezicului în piele și grăsimea subcutanată, se introduce un ac lung spre mamelon la o adâncime de 2-3 cm, trăgând adesea pistonul seringii spre sine. După ce apare puțin sânge în seringă, acul este scos și un conductor subțire rămâne în lumenul venos, la care este conectat sistemul.

Tehnica venesecției

Venesecția este de obicei efectuată pe o venă periferică atunci când nu se poate efectua o puncție a venei. Pentru a face acest lucru, după prelucrarea mâinilor și a zonei selectate a pielii, se aplică un garou proximal de locul puncției.

După introducerea unui anestezic în piele și grăsimea subcutanată, se face o incizie pe piele. Un fir chirurgical este plasat sub venă și vena este legată. Apoi, folosind un bisturiu, se face o scurtă incizie în peretele venos proximal de fir. Filetul este îndepărtat și un cateter este introdus în secțiune. Cusăturile se pun pe piele, care se îndepărtează după câteva zile.

Video: exemple de venesecție

Sunt posibile complicații?

Complicațiile de la puncție venoasă și venesecție sunt rare atunci când sunt efectuate de personal medical calificat. Cu toate acestea, chiar și o puncție banală a unei vene periferice poate fi complicată de dezvoltarea proceselor inflamatorii pe piele și în peretele venei cu dezvoltarea tromboflebitei.

La perforarea venelor centrale, este posibil să se dezvolte pneumotorax (când un ac intră în cavitatea pleurală cu introducerea de aer), o puncție a arterei carotide, precum și aerul care intră în circulația sistemică cu dezvoltarea unei embolii aeriene. Oricare dintre complicații poate duce la moartea pacientului, prin urmare, dacă este necesară o puncție a venei centrale, medicul stabilește indicațiile clare și contraindicațiile pentru manipulare.

Puncția venei subclaviei

Destul de des, pentru administrarea prin picurare a medicamentelor, se folosește o puncție a venei subclaviei. Alegerea acestei vene este asociată cu buna sa fixare prin foile fasciale la claviculă. Puncția se efectuează din zona subclaviculară și supraclaviculară.

Punctul de injectare a acului în zona subclaviei este la 1,5-2 cm în jos de granița dintre treimea interioară și mijlocie a claviculei. Direcția acului este spre marginea superioară a articulației sternoclaviculare. Unghiul de înclinare al acului față de suprafața corpului este de 30°.

În zona supraclaviculară, punctul de injectare al acului este la 0,5-1 cm deasupra marginii superioare a claviculei. Direcția acului este de-a lungul bisectoarei unghiului dintre claviculă și mușchiul sternocleidomastoidian. Unghiul de înclinare față de suprafața corpului este de 10-20 °, până la claviculă °.

Vena subclavie este perforată cu un ac atașat la o seringă cu soluție de novocaină. Adâncimea de introducere a acului este de 3-5 cm.

Trebuie avut în vedere faptul că în timpul puncției venei subclaviei sunt posibile complicații atât de severe, cum ar fi pneumotoraxul în timpul puncției cupolei pleurei și deteriorarea arterei subclaviei.

Video instrucțional de cateterism al venei subclaviei

Așteptăm întrebările și feedback-ul dvs.:

Materiale pentru plasare și urări, vă rugăm să trimiteți la adresa

Prin trimiterea materialului pentru plasare, sunteți de acord că toate drepturile asupra acestuia vă aparțin

Când citați orice informație, este necesar un backlink către MedUniver.com

Toate informațiile furnizate fac obiectul consultării obligatorii din partea medicului curant.

Administrația își rezervă dreptul de a șterge orice informație furnizată de utilizator

Tehnica puncției venei subclaviei.

Pacientul este așezat în poziție orizontală cu picioarele ridicate și mâinile aduse la corp. O pernă mică este plasată sub umerii pacientului, iar capătul piciorului targii sau patului este ridicat la un unghi de 15-20 °, ceea ce ajută la creșterea presiunii venoase centrale și la prevenirea emboliei aeriene.

Pentru a preveni aceasta din urmă cu dificultăți severe de respirație și sângerare abundentă, este recomandabil să se pună vena subclavie numai pe fondul ventilației artificiale a plămânilor (după anestezie de inducție cu barbiturice și relaxare musculară cu listenone).

Jumătatea superioară a pieptului și gâtului pacientului este acoperită cu prosoape sterile. Zona de puncție se tratează cu tinctură de iod 5%, iar apoi cu alcool etilic 96%. Puncția venei subclaviei se efectuează fără anestezie la pacienții care sunt în comă și după anestezie locală cu novocaină - cu conștiința intactă; copiii au nevoie de anestezie suplimentară prin inhalarea protoxidului de azot. O seringă cu o capacitate de 20 ml este umplută cu o soluție sterilă de novocaină 0,5 sau 0,25%, care este infiltrată cu grijă (printr-un ac lung și subțire) pe întreaga zonă a puncției propuse (inclusiv periostul prima coastă și claviculă).

După aceasta, 10-15 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu sunt trase în seringă. Pentru puncția venei subclaviei se folosește un ac de 10-12 cm lungime și 1-2 mm în diametru. Punctul de puncție este ales în funcție de scopul specific al acestei manipulări. Vena subclavică dreaptă are o poziție anatomică mai constantă, astfel încât puncția se efectuează cel mai adesea pe dreapta. Acest lucru permite, în plus, să se evite leziunile ductului toracic, care se varsă în joncțiunea venelor jugulare și subclaviei.

Pentru introducerea unui electrod endocardic, este mai rațional, totuși, să se puncționeze vena subclaviei stângi, deoarece în acest caz este mult mai ușor să o avanseze în cavitatea ventriculului drept al inimii. În prezent, sunt utilizate patru opțiuni pentru introducerea unui ac de puncție.

1. Acul se injectează la marginea treimii exterioare și mijlocii a claviculei, retrăgându-se la 1 cm de marginea inferioară a acesteia din urmă și îndreptat la un unghi I al planului toracelui între suprafața interioară a claviculei ( paralel cu ramura sa orizontală) și suprafața exterioară a primei coaste la o adâncime de 4-6 cm Această metodă este cea mai convenabilă pentru introducerea unui electrod endocardic, care trece liber prin vena subclavie în vena cavă superioară, ocolind vena jugulară internă.

2. Puncţia se execută pe marginea treimii mijlocii şi interioare a claviculei la vârful unghiului format de marginea superioară a muşchiului pectoral mare şi marginea inferioară a claviculei. Acul este avansat la un unghi de 45 față de planul toracelui, în direcția marginii superioare a articulației sterno-claviculare, între suprafața interioară a claviculei și suprafața dorită a coastei I, până la o adâncime de 3-4 cm.la aspirat în seringă apare sânge venos închis la culoare. Tăierea acului vizează proiecția venelor jugulare interne și innominate subclaviei. Această metodă este utilizată atunci când este necesară transfuzia urgentă de substanțe medicinale sau sângerarea de urgență. Un electrod endocardic introdus în acest fel poate pătrunde nu în vena cavă superioară, ci în lumenul venei jugulare interne.

3. Pozitia pacientului este strict orizontala cu picioarele usor ridicate. Acul se introduce în vârful unghiului format de marginea superioară a claviculei și marginea exterioară a pediculului lateral al mușchiului sternocleidomastoid și se avansează încet la o adâncime de cm la un unghi de 15 grade față de planul frontal, în mod constant. trăgând pistonul seringii până când sângele venos închis începe să curgă în el

4. Puncția se efectuează în fosa jugulară, direcționând cu atenție acul sub mușchiul sternocleidomastoidian la confluența venelor jugulare interne și subclaviei la o adâncime de 0,5-1,5 cm Această metodă, ca și cea anterioară, este convenabilă pentru introducerea unui cateter și electrod intracardiac, dar mai des decât altele duce la diverse complicații inflamatorii.

În condiții termice, substanțele medicamentoase se administrează imediat după ce acul pătrunde în vena subclavie. După aceasta, cu mișcări de rotație atente, un electrod endocardic sau un cateter subțire de polietilenă cu o lungime de cm este avansat prin lumenul acului în adâncimea vasului. Cel mai adesea, tehnica Seldinger este utilizată pentru introducerea cateterului.

În aceste cazuri, seringa este deconectată și un dorn subțire (conductor) este avansat rapid prin ac dintr-un fir de pescuit steril din nailon sau nailon cu o lungime de cm. Dacă mandrina nu trece în venă, atunci schimbați poziția acului, încercând să îl direcționați paralel cu claviculă. Mandrina trebuie să treacă de-a lungul cursului venei până la o adâncime de cm. După aceea, acul este îndepărtat și un cateter din polietilenă (sau PVC) cu diametrul corespunzător este înșirat pe mandrina rămasă în venă.

Apoi mandrina este îndepărtată în capătul liber al cateterului, se introduce un ac scurt care se potrivește perfect pe pereții săi și poziția cateterului în interior este controlată prin re-aspirarea sângelui în seringă. Abia după aceea, canula acului introdus în cateter este conectată la sistemul de sânge sau înlocuitori de sânge. Pentru a preveni embolia gazoasă în momentul conectării sistemului de transfuzie, pacientul este rugat să-și țină respirația sau să oprească ventilația artificială pentru o perioadă scurtă de timp.

Cateterul se fixează cu ajutorul unui plasture adeziv, a cărui bandă largă este tăiată la mijloc; partea lată rămasă este fixată cu grijă pe piele, iar ambele înguste sunt înfășurate în jurul cateterului. Fixare mai fiabilă a cateterului cu ajutorul unui fir de mătase cusut prin piele în zona puncției. Capetele acestui fir sunt strâns legate de o bandă de bandă adezivă înfășurată în jurul cateterului chiar deasupra locului de puncție. Zona de puncție este tratată suplimentar cu tinctură de iod 5% și acoperită cu tifon steril. Sub ac se pune un tampon de tifon și se folosesc benzi înguste de ipsos lipicios pentru a fixa legătura cateterului cu acul, canula și tampoanele de tifon peste locul puncției de pe piele.

La sfârșitul transfuziei, cateterul este umplut cu o soluție sterilă izotonică de clorură de sodiu cu 1000-2000 de unități de heparină, iar în ac se introduce o mandrină special selectată, închizându-i ermetic lumenul. Este mult mai sigur să sigilați capătul liber al cateterului prin prinderea acestuia cu o clemă încălzită pe un arzător cu gaz. Înainte de perfuzia intravenoasă repetată, capătul sigilat al cateterului este tăiat, iar acul este reintrodus în lumenul său. În aceste cazuri, cateterul este înlocuit conform metodei descrise mai sus (prin cateter se introduce o mandrină de nailon sau nailon, de-a lungul căreia se avansează un nou cateter după ce se scoate cel folosit).

Informații suplimentare: „Echipament medical necesar pentru acordarea primului ajutor”:

Adaugă un comentariu Anulează răspunsul

Ramuri ale părții subclaviei a plexului brahial. Inervația pielii membrului superior.

Paste devitalizante. Indicatii si contraindicatii. Tehnică

Puncția venei subclaviei se face dupa prelucrarea campului chirurgical cu iod si alcool. Anestezie la adulți - locală (soluție 0,25% de novocaină sau trimecaină, 10 ml); la copiii sub 5 ani - anestezie. Poziția pacientului pe spate, capul trebuie întors în direcția opusă puncției, brațele sunt situate de-a lungul corpului. Pentru copiii și persoanele cu constituție hiperstenică se pune sub omoplați o rolă de 5-10 cm înălțime.

În prezent, accesele supraclaviculare și subclaviere sunt utilizate pentru puncția concomitentă a venei subclavice și cateterizarea acesteia. Cel mai comun și mai sigur este acces subclaviar la vena. După anestezie locală, acul, injectat la marginea treimii interioare și mijlocii a claviculei, la 1-1,5 cm sub aceasta, la un unghi de 25-45 o față de claviculă și 20-30 o față de planul toracelui. , este îndreptată sub claviculă posterior și medial cu orientare către marginea superioară a articulației sternoclaviculare (Fig. 3). În această direcție, capătul interior al acului trebuie să fie aproape de unghiul format de venele jugulare și subclaviere interne. Pe măsură ce acul se mișcă între claviculă și prima coastă, se injectează periodic 1-2 ml de novocaină pentru anestezie. Apariția unui firicel de sânge venos în seringă indică o puncție a peretelui venei subclaviei. După aceea, prin lumenul acului se introduce un cateter (dacă diametrul său permite) sau un conductor elastic din nailon cu un diametru de aproximativ 1 mm. Acul de puncție este îndepărtat și un cateter este trecut prin conductor în vena cavă superioară până la o adâncime de 10-12 cm (tehnica Seldinger). Cateterul este fixat ferm cu un plasture sau sutură pe piele pentru a evita deplasarea în timpul transportului.

Este posibil să se implementeze și acces supraclavicular la vena subclavie. Punctul de injectare a acului este situat în colțul dintre marginea superioară a claviculei și piciorul extern al mușchiului sternocleidomastoid atașat de acesta. În timpul puncției (după puncția pielii), acul este îndreptat la un unghi de 40-45° în raport cu claviculă și 10-20° în raport cu suprafața anterioară a triunghiului lateral al gâtului. Direcția de mișcare este aceeași în toată zona subclaviei și corespunde aproximativ bisectoarei unghiului format de claviculă și mușchiul sternocleidomastoidian. Stadiile rămase ale cateterismului sunt aceleași ca și în cazul accesului subclaviar.

Contraindicații relative pentru puncția și cateterizarea venei subclaviei, trebuie luată în considerare prezența unui proces inflamator la locul puncției și tulburări severe de sângerare. Frecvența complicațiilor cauzate de puncția venei subclaviei variază de la 0,17 la 3%. Acestea includ puncția pleurei cu formarea de pneumohemotorax, puncția traheei sau a organelor mediastinale, embolia gazoasă, desprinderea unei părți a cateterului sau a conductorului și migrarea piesei în cavitatea inimii, puncția cavităților cardiace, hemopericard și tamponada cardiacă, puncția arterei subclaviei etc. Cu toate acestea, în ciuda unui număr semnificativ de complicații, valoarea acestei metode în refacerea pierderii acute de sânge este incontestabilă.

De ce se realizează

Vena femurală este situată în regiunea inghinală și este una dintre principalele autostrăzi care drenează sângele din extremitățile inferioare ale unei persoane.

• hemodializa;
• ritmul;

Pregătirea pentru procedură

Echipamentul procedurii include:

• analgezic;
• mărimea acului 18;
• bisturiu, material de sutură.

Seldinger este un radiolog suedez care în 1953 a dezvoltat o metodă de cateterizare a vaselor mari folosind un ghidaj și un ac. Puncția arterei femurale conform metodei sale se efectuează până în prezent:

Utilizarea acestei metode reduce numărul de complicații post-manipulare și facilitează monitorizarea stării procedurii., a cărei succesiune este următoarea:

Complicații posibile

Complicații în aortografia transfemurală după Seldinger - recenzie abstractă a cărții de Yu.A.Pytel și I.I. Zolotareva „Greșeli și complicații în diagnosticarea cu raze X a bolilor urologice”.

Complicații în aortografia transfemurală conform Seldinger.

Introducerea angiografiei cu cateterism percutanat în practică a condus la o simplificare semnificativă a tehnicii angiografice și la o utilizare mai largă a acestei metode. În ultimii ani, au fost raportate tot mai multe complicații ale angiografiei. Acest lucru este de înțeles, deoarece numărul de studii a crescut nemăsurat și mulți observă complicații în dezvoltarea acestei metode.

Pe lângă reacțiile generale cauzate de introducerea unui agent de contrast în fluxul sanguin, apar complicații de natură locală, dintre care cele mai frecvente sunt:

1. hematom subcutanat și sângerare secundară de la locul de puncție al vasului;
2. hematom retroperitoneal;
3. tromboză arterială;
4. perforarea vasului;
5. formarea unui anevrism la locul puncției;
6. extravazarea unui agent de contrast;
7. ruperea vârfului conductorului, cateterului.

R. M. Langsjoen și E. V. Best, referindu-se la datele statistice, indică faptul că mortalitatea în timpul angiografiei a ajuns la 16,1%, iar complicațiile non-fatale se observă în 27,2% din cazuri.

Complicații asociate puncției arteriale și introducerii cateterului în patul vascular (hematoame locale, sângerări repetate de la locul puncției, introducerea cateterului paravasal), I. A. Bilichenko și colab. observată în 5% din cazuri. În opinia lor, cauza complicațiilor constă în manipulările brute în timpul puncției arteriale și compresia necorespunzătoare a locului de puncție după îndepărtarea cateterului.

Una dintre cele mai periculoase complicații în studiul aortei abdominale și a vaselor sale principale este încălcarea integrității pereților aortei și a vaselor de sânge, urmată de tromboză. E. K. Lang, după ce a studiat rezultatele angiografiei 11402, a ajuns la concluzia că chiar și un hematom local poate duce la spasm venos, iar acesta din urmă - la tromboflebită și apoi la embolie pulmonară. El a înregistrat o astfel de complicație la unul dintre cei 7 pacienți decedați. M. Hettler, la efectuarea aortografiei cu cateterism 1090, a observat hematom local în 1,46% din cazuri, tromboembolism în 0,65%, iar formarea unui anevrism fals în 0,18%.

Potrivit R. Heinrich și R. Oschatz, 14 din 1000 de pacienți au avut complicații care au necesitat intervenție chirurgicală: 8 au avut un hematom extins, 5 au avut tromboză arterială și unul a avut spasm vascular. La 2 pacienţi a trebuit să recurgă la amputarea membrelor. La 4 pacienți, la 25 de luni după studiu, a rămas claudicația intermitentă.

Tromboza arterială necesită trombectomie urgentă. Dacă tromboza arterială este dificil de diferențiat de spasm, atunci este indicată și expunerea vasului.

O complicație gravă este formarea de hematoame retroperitoneale mari. Acest lucru se datorează puncției incorecte (oblice) a arterei femurale. Orificiul de puncție de pe peretele anterior al arterei era situat sub ligamentul inghinal, iar orificiul de pe spate era deasupra ligamentului. Când locul de puncție este comprimat, sângerarea se oprește numai din orificiul de pe peretele anterior al arterei și din orificiul de puncție de pe spate - continuă, ceea ce duce la formarea unui hematom retroperitoneal extins.

În cazul unui hematom retroperitoneal extins, măsurile conservatoare nu trebuie limitate, dar este recomandabil să se ia un tratament chirurgical care vizează evacuarea cheagurilor de sânge, care este prevenirea scurgerii venoase afectate din membru.

Există rapoarte în literatură despre ruperea conductorilor metalici. V. V. Vinogradov și G. G. Shapovalyants (1966) au observat o astfel de complicație în 3 cazuri din 54 de studii.

Inserarea subintimala a unui conductor metalic si cateter are loc mai des in arterele iliace si in bifurcatia aortica. Majoritatea cercetătorilor cred că o astfel de deteriorare a pereților vasului este asociată cu modificări sclerotice.

Destul de des, complicații grave apar la o puncție eronată a unei vene. GG Arabidze a descris puncția unei vene în locul arterei femurale, urmată de cateterizarea venei cave inferioare, perforarea acesteia, sângerare internă și moarte. S. Sh. Khundadze raportează o puncție eronată a venei femurale în timpul aortografiei transfemurale.

Complicațiile coloanei vertebrale cu aortografia transfemurală sunt rare. Un pacient a dezvoltat un accident vascular cerebral în bazinul arterei radiculare mari (Ivanov A. V. et al.). Evident, complicația a apărut din cauza introducerii unui agent de contrast în lumenul arterei. O complicație similară a fost observată de E. Schindler și colab.

Tipuri de aortografie

Este important! Tehnica presupune introducerea unui agent de contrast solubil în apă care conține iod prin puncția directă a vasului, cel mai adesea printr-un cateter care este introdus în artera femurală.

• ac de înțepare;
• dilatator;
• prezentator;

Este important! Cateterizarea percutanată a aortei conform Seldinger poate fi efectuată și prin arterele axilare și brahiale. Trecerea unui cateter prin aceste artere se face mai des în cazurile în care există obstrucția arterelor femurale.

Puncția translombară a aortei

Este important! Tehnici precum puncția translombară a aortei și angiografia Seldinger sunt cele mai utilizate proceduri pentru contrastarea arterelor, aortei și ramurilor acesteia, ceea ce face posibilă obținerea unei imagini a aproape oricărei părți a patului arterial.

Un cateter din polietilenă este trecut de-a lungul conductorului cu mișcări de rotație-translație până la o adâncime de 5-10 cm până la vena cavă superioară. Conductorul este îndepărtat, controlând prezența cateterului în venă cu o seringă. Cateterul este spălat și umplut cu soluție de heparină. Pacientului i se propune să-și țină respirația pentru scurt timp și în acest moment seringa este deconectată de la canula cateterului și închisă cu un dop special. Cateterul este fixat pe piele și se aplică un bandaj aseptic. Pentru a controla poziția capătului cateterului și a exclude pneumotoraxul, se efectuează radiografie.

1. Punctia pleurei si plamanului cu dezvoltarea in legatura cu acest pneumotorax sau hemmotorax, emfizem cutanat, hidrotorax, datorita perfuziei intrapleurale.

2. Puncția arterei subclaviei, formarea hematomului paravasal, hematomului mediastinal.

3. Cu o puncție pe stânga - afectarea ductului limfatic toracic.

4. Deteriorarea elementelor plexului brahial, traheei, glandei tiroide la utilizarea ace lungi și alegerea direcției greșite de puncție.

5 Embolism aerian.

6. O puncție prin intermediul pereților venei subclaviei cu un conductor elastic în timpul introducerii sale poate duce la localizarea ei extravasculară.

Puncția venei subclaviei.

a - repere anatomice ale locului de puncție, puncte:

1 (poza de mai jos) - punct Ioffe; 2-Aubaniac; 3 - Wilson;

b - direcția acului.

Orez. 10. Punctul de puncție a venei subclaviei și calea subclaviei direcția de injectare a acului

Orez. 11. Puncția venei subclaviei pe calea subclaviei

Puncția venei subclaviculare pe cale supraclaviculară din punctul Ioffe

Puncția venei subclaviei.

Cateterizarea venei subclaviei după Seldinger. a - trecerea conductorului prin ac; b - scoaterea acului; c - ținerea cateterului de-a lungul conductorului; d - fixarea cateterului.

1- cateter, 2- ac, 3- conductor în formă de „J”, 4- dilatator, 5- bisturiu, 6- seringă - 10 ml

1. Spațiul interstițial al gâtului: margini, conținut. 2. Artera subclavie și ramurile sale, plexul brahial.

Al treilea spațiu intermuscular este fisura interscalenă (spatium interscalenum), spațiul dintre mușchii scaleni anterior și mijlociu. Aici se află a doua secțiune a arterei subclaviei cu trunchiul costal-cervical care iese și mănunchiurile plexului brahial.

În interior de arteră se află o venă, în spate, deasupra și în exterior la 1 cm de arteră - fascicule ale plexului brahial. Partea laterală a venei subclaviei este situată anterior și inferioară arterei subclaviei. Ambele aceste vase traversează suprafața superioară a primei coaste. În spatele arterei subclaviei se află cupola pleurei, care se ridică deasupra capătului sternal al claviculei.

Tehnici de cateterizare a venei femurale

Cea mai simplă și rapidă modalitate de a obține acces la administrarea medicamentelor este cateterizarea. Se folosesc în principal vasele mari și centrale, cum ar fi vena cavă superioară internă sau vena jugulară. Dacă nu există acces la ele, atunci sunt găsite opțiuni alternative.

De ce se realizează

Vena femurală este situată în regiunea inghinală și este una dintre principalele autostrăzi care drenează sângele din extremitățile inferioare ale unei persoane.

Cateterismul venei femurale salvează vieți, deoarece este situat într-un loc accesibil, iar în 95% din cazuri manipulările au succes.

Indicațiile pentru această procedură sunt:

• imposibilitatea introducerii medicamentelor în vena cavă jugulară superioară;
• hemodializa;
• efectuarea resuscitarii;
• diagnostic vascular (angiografie);
• nevoia de infuzii;
• ritmul;
• tensiune arterială scăzută cu hemodinamică instabilă.

Pregătirea pentru procedură

Pentru a perfora vena femurală, pacientul este așezat pe canapea în decubit dorsal și i se cere să întindă și să desfășoare ușor picioarele. O rolă sau o pernă de cauciuc este plasată sub partea inferioară a spatelui. Suprafața pielii este tratată cu o soluție aseptică, dacă este necesar, părul este bărbierit, iar locul de injectare este limitat cu un material steril. Înainte de a folosi acul, se găsește o venă cu un deget și se verifică pulsația.

Echipamentul procedurii include:

• mănuși sterile, bandaje, șervețele;
• analgezic;
• ace pentru cateterizare 25 gauge, seringi;
• mărimea acului 18;
• cateter, conductor flexibil, dilatator;
• bisturiu, material de sutură.

Articolele pentru cateterizare trebuie să fie sterile și să fie la îndemâna medicului sau asistentei.

Tehnica, introducerea cateterului Seldinger

Seldinger este un radiolog suedez care în 1953 a dezvoltat o metodă de cateterizare a vaselor mari folosind un ghidaj și un ac. Puncția arterei femurale conform metodei sale se efectuează până în prezent:

• Distanța dintre simfiza pubiană și coloana iliacă anterioară este împărțită în mod convențional în trei părți. Artera femurală este situată la joncțiunea treimii mediale și mijlocii ale acestei zone. Vasul trebuie deplasat lateral, deoarece vena este paralelă.
• Locul puncției este tăiat pe ambele părți, făcând anestezie subcutanată cu lidocaină sau alte analgezice.
• Acul se introduce la un unghi de 45 de grade la locul pulsației venei, în regiunea ligamentului inghinal.
• Când apare sânge de culoare vișinie închisă, acul de puncție este condus de-a lungul vasului cu 2 mm. Dacă nu apare sânge, trebuie să repetați procedura de la început.
• Acul este ținut nemișcat cu mâna stângă. Un ghidaj flexibil este introdus în canulă și avansat prin tăietura în venă. Nimic nu ar trebui să interfereze cu avansarea în vas, cu rezistență, este necesar să rotiți ușor instrumentul.
• După introducerea cu succes, acul este îndepărtat, apăsând locul injectării pentru a evita hematomul.
• Pe conductor se pune un dilatator, după excizarea punctului de injecție cu un bisturiu, și se introduce în vas.
• Se scoate dilatatorul si se introduce cateterul la o adancime de 5 cm.
• După înlocuirea cu succes a conductorului cu un cateter, o seringă este atașată la acesta și pistonul este tras spre sine. Dacă intră sânge, atunci se conectează și se fixează o perfuzie cu soluție salină izotonică. Trecerea liberă a medicamentului indică faptul că procedura a fost corectă.
• După manipulare, pacientului i se prescrie repaus la pat.

Introducerea unui cateter sub control ECG

Utilizarea acestei metode reduce numărul de complicații post-manipulare și facilitează monitorizarea stării procedurii, a cărei secvență este următoarea:

• Cateterul este curățat cu soluție salină izotonică folosind un ghidaj flexibil. Acul este introdus prin dop, iar tubul este umplut cu soluție de NaCl.
• Plumbul „V” este adus la canula acului sau fixat cu o clemă. Pe dispozitiv includeți modul „alocare piept”. O altă modalitate este să conectați firul mâinii drepte la electrod și să porniți derivația numărul 2 de pe cardiograf.
• Când capătul cateterului este situat în ventriculul drept al inimii, complexul QRS de pe monitor devine mai mare decât în ​​mod normal. Reduceți complexul ajustând și trăgând cateterul. O undă P mare indică locația dispozitivului în atrium. Direcția ulterioară la o lungime de 1 cm duce la alinierea dintelui conform normei și amplasarea corectă a cateterului în vena cavă.
• După manipulările efectuate, tubul se suturează sau se fixează cu un bandaj.

Complicații posibile

Când se efectuează cateterism, nu este întotdeauna posibil să se evite complicațiile:

• Cea mai frecventă consecință neplăcută este o puncție a peretelui posterior al venei și, ca urmare, formarea unui hematom. Există momente când este necesar să se facă o incizie suplimentară sau o puncție cu un ac pentru a îndepărta sângele care s-a acumulat între țesuturi. Pacientului i se prescrie repaus la pat, bandaj strâns, o compresă caldă în zona coapsei.
• Formarea unui tromb în vena femurală are un risc mare de complicații după procedură. În acest caz, piciorul este plasat pe o suprafață ridicată pentru a reduce umflarea. Medicamentele de subțiere a sângelui sunt prescrise pentru a promova resorbția cheagurilor de sânge.
• Flebita post-injectare este un proces inflamator pe peretele venei. Starea generală a pacientului se înrăutățește, apare o temperatură de până la 39 de grade, vena arată ca un garou, țesuturile din jurul ei se umflă, devin fierbinți. Pacientului i se administrează antibioticoterapie și tratament cu medicamente nesteroidiene.
• Embolism aerian - aer care intră în venă printr-un ac. Rezultatul acestei complicații poate fi moartea subită. Simptomele emboliei sunt slăbiciune, deteriorarea stării generale, pierderea conștienței sau convulsii. Pacientul este transferat la unitatea de terapie intensivă și conectat la aparatul respirator al plămânilor. Cu asistență în timp util, starea persoanei revine la normal.
• Infiltrare - introducerea medicamentului nu în vasul venos, ci sub piele. Poate duce la necroză tisulară și intervenție chirurgicală. Simptomele sunt umflarea și înroșirea pielii. Dacă apare un infiltrat, este necesar să se facă comprese absorbabile și să se scoată acul, oprind fluxul medicamentului.

Medicina modernă nu stă pe loc și evoluează constant pentru a salva cât mai multe vieți. Nu este întotdeauna posibil să se acorde asistență la timp, dar odată cu introducerea celor mai noi tehnologii, mortalitatea și complicațiile după manipulări complexe sunt în scădere.

Pentru cateterizarea venei subclaviere și jugulare interne, pacientul este plasat în poziția Trendelenburg (capătul mesei este coborât la un unghi de cel puțin 15°) pentru a induce umflarea venelor gâtului și pentru a evita embolia gazoasă.

După cateterismul venos, închideți întotdeauna cateterul pentru a evita embolia gazoasă.

Pregătiți câmpul operator, respectând regulile de asepsie

șir conductor cu vârf în J

ac de sârmă de ghidare

bisturiu cu lama №11

cateter (cu dilatator încorporat)

lidocaina si ac de anestezie locala

material de sutură pentru fixarea cateterului

Se determină punctul de injectare și se tratează cu betadină

Dacă pacientul este conștient, anesteziați pielea și țesuturile subcutanate

Extrageți 0,5 ml de lidocaină într-o seringă și conectați-o la un ac pentru a introduce un fir de ghidare pentru a îndepărta un posibil dop de piele după trecerea acul prin piele

fluxul liber de sânge venos în seringă indică faptul că acul se află în lumenul vasului

Sforul conductor se introduce prin ac până când există rezistență sau până când în afara acului rămân doar 3 cm.

dacă se simte rezistență înainte ca sârma de ghidare să intre în vas, acesta din urmă este îndepărtat, re-confirmat că vasul este cateterizat corect și sârma de ghidare este reintrodusă

Se face o mică incizie cu capătul bisturiului lângă firul conductor.

Un cateter este introdus de-a lungul firului de ghidare (cu un dilatator încorporat)

Prindeți capătul proximal al firului de ghidare care iese din capătul proximal al cateterului

Mișcările de rotație avansează cateterul de-a lungul șirului conductor prin piele în vas

Asigurați-vă că sângele venos curge liber din cateter

Conectați cateterul la tubul IV

Fixați cateterul cu suturi și aplicați un bandaj

Complicații ale cateterismului vascular folosind metoda Seldinger:

Ruptura ductului toracic

Cateter gresit

Video cu tehnica de cateterism venos central - plasarea cateterului subclavian

Materiale pregătite și postate de vizitatorii site-ului. Niciunul dintre materiale nu poate fi aplicat în practică fără consultarea medicului curant.

Materialele pentru plasare sunt acceptate la adresa poștală specificată. Administrația site-ului își rezervă dreptul de a modifica oricare dintre articolele trimise și postate, inclusiv eliminarea completă din proiect.

Cateterizarea arterei femurale folosind tehnica Seldinger

N.B. Dacă un pacient este supus unei angiografii cu A. femoralis chiar înainte de operația de bypass cardiopulmonar, NU îndepărtați NICIODATĂ cateterul (teaca) prin care a fost efectuată procedura. Prin îndepărtarea cateterului și aplicarea unui bandaj compresiv expuneți pacientul la riscul de a dezvolta sângerare arterială neobservată („sub cearșaf”) în timpul heparinizării totale. Utilizați acest cateter pentru monitorizarea tensiunii arteriale.

Copyright (c) 2006, UTI pentru chirurgie cardiacă la Spitalul Regiunii Leningrad, toate drepturile rezervate.

4. Liniile de proiecție ale vaselor de sânge din corpul uman.

1. Membru superior. A.brahial - proiectat de-a lungul liniei de la mijlocul axilei până la mijlocul cotului cotului.A.radial - de la mijlocul cotului până la procesele stiloide radiale.A.ulnaris - de la mijlocul cotului spre exterior marginea osului pisiform (pe marginea treimii interioare și mijlocii a liniei, trecută între apofizele stiloide.

2.Membrul inferior. A.femoralis - de la mijlocul ligamentului inghinal până la condilul intern al Belrei. In fosa poplitea se imparte in -A.tebialis ant.- de la mijlocul fosei poplitee pana la mijlocul distantei dintre gleznele din spatele piciorului.A.tebialis post.- de la mijlocul fosei poplitee pana la mijlocul distantei dintre glezna interna si tuberculul calcanean.

3.A.carotis communis – de la unghiul maxilarului inferior până la articulația sternoclaviculară.

Concluzii practice. Pulsația vasculară, auscultația vasculară, presiunea degetelor, puncția vasculară.

5. Punctura vaselor principale. Metoda Seldinger.

1958 - tehnica Seldinger. Este necesar să aveți - un ac de bere, un ghid - un fir de pescuit, catetere echipate cu dispozitiv de blocare, o seringă.

Etapa 1 - vasul este perforat cu un ac de bere.

Etapa 2 - scoateți dornul, introduceți conductorul.

Etapa 3 - acul este scos și un tub fluoroplastic este introdus prin conductor.

Etapa 4 - conductorul este îndepărtat, tubul poate fi în lumenul vasului timp de până la o săptămână, prin el se pot injecta agenți de contrast și substanțe medicinale.

Cu scop terapeutic, P. poate fi utilizat pentru administrarea de medicamente, sânge și componente ale acestuia, înlocuitori de sânge și mijloace de nutriție parenterală în patul vascular (punctură venoasă, cateterizare a venei subclaviei, administrare intra-arterială, perfuzie intra-arterială regională). , perfuzie); introducerea medicamentelor în diferite țesuturi (administrare intradermică, subcutanată, intramusculară, intraosoasă), cavități, precum și în focarul patologic; pentru anestezie locală, blocaje de novocaină etc., pentru exfuzie de sânge de la donatori, pentru autohemotransfuzie, hemodializă, schimb transfuzii (pentru icter hemolitic la nou-născuți); pentru evacuarea dintr-o cavitate sau focar de puroi, exudat, transudat, scurgere de sânge, gaz etc.

Practic nu există contraindicații pentru P., o contraindicație relativă este refuzul categoric al pacientului la P. sau excitația motorie a pacientului.

6. Fundamentarea topografică și anatomică a angiografiei cu raze X.

Angiografia (greacă angeion vas + graphō pentru a scrie, a descrie, sinonim cu vasografie) este o examinare cu raze X a vaselor după introducerea de substanțe radioopace în ele. Există A. artere (arteriografie), vene (venografie, sau flebografie), vase limfatice (limfografie). În funcție de obiectivele studiului se realizează A. generală sau selectivă (selectivă) Cu A. generală se contrastează toate vasele principale ale zonei studiate, cu vase selective - individuale.

Pentru a introduce o substanţă radioopacă în vasul studiat, aceasta este perforată sau cateterizare . Cu A. a vaselor sistemului arterial, substanta radioopaca trece prin artere, capilare si intra in spuma zonei studiate. În consecință, se disting fazele A. - arteriale, capilare (parenchimoase), venoase. În funcție de durata fazelor A. și de rata de dispariție a substanței radioopace din vase, se apreciază hemodinamica regională în organul studiat.

Angiografie cerebrală vă permite să identificați, în special, anevrisme , hematoame, tumori în cavitatea craniană, stenoză și tromboză a vaselor de sânge. A. artera carotidă internă (angiografia carotidiană) este utilizată în diagnosticul proceselor patologice din emisferele cerebrale. Pentru a recunoaște procesele patologice din regiunea fosei craniene posterioare, vasele sistemului vertebrobazilar (angiografie vertebrală) sunt examinate prin cateterizarea arterei vertebrale.

A. cerebral total selectiv se efectuează prin metoda cateterismului, toate vasele implicate în alimentarea cu sânge a creierului sunt contrastate alternativ. Metoda este de obicei indicată la pacienții care au avut o hemoragie subarahnoidiană pentru a detecta sursa sângerării (de obicei anevrism arterial sau arteriovenos), precum și pentru a studia circulația colaterală în timpul ischemiei cerebrale.

Angiografia cerebrală superselectivă (cateterizarea ramurilor individuale ale arterelor cerebrale medii, posterioare sau anterioare) este de obicei utilizată pentru a detecta leziunile vasculare și pentru a efectua intervenții endovasculare (de exemplu, instalarea unui balon ocluziv în vasul aferent al anevrismului pentru a-l întoarce. scos din circulație).

Aortografie toracică(A. aorta toracică și ramurile ei) este indicată pentru recunoașterea anevrismului aortic toracic, a coarctației aortice și a altor anomalii ale dezvoltării acesteia, precum și a insuficienței valvei aortice.

Angiocardiografie(examinarea principalelor vase și cavități ale inimii) este utilizat pentru a diagnostica malformații ale vaselor principale, malformații cardiace congenitale și dobândite, clarificarea localizării defectului, ceea ce permite alegerea unei metode mai raționale de intervenție chirurgicală.

Angiopulmonografie(A. trunchiul pulmonar și ramurile sale) se utilizează pentru malformații și tumori suspectate ale plămânilor, tromboembolism al arterelor pulmonare.

Arteriografia bronșică, în care se obține o imagine a arterelor care alimentează plămânul, este indicată pentru hemoragii pulmonare de etiologie și localizare neclară, ganglioni limfatici umflați de natură neclară, malformații cardiace congenitale (tetradă). fallo), malformații ale plămânilor, se efectuează în diagnosticul diferențial al tumorilor maligne și benigne și al proceselor inflamatorii din plămâni).

Aortografie abdominală(A. aorta abdominală și ramurile sale) este utilizat pentru leziuni ale organelor parenchimoase și spațiului retroperitoneal, sângerări în cavitatea abdominală sau tractul gastrointestinal. Aortografia abdominală face posibilă detectarea tumorilor hipervasculare ale rinichilor, în timp ce metastazele la ficat, un alt rinichi, ganglionii limfatici, creșterea tumorii în organele și țesuturile învecinate pot fi detectate în același timp.

celiacografie(A. trunchi celiac) se efectuează pentru a clarifica diagnosticul de tumori, leziuni și alte leziuni ale ficatului și vaselor acestuia, splinei, pancreasului, stomacului, vezicii biliare și căilor biliare, epiploon mai mare.

Mezentericografia superioară(A. artera mezenterica superioara si ramurile acesteia) este indicata in diagnosticul diferential al leziunilor focale si difuze ale intestinului subtire si gros, mezenterului acestora, pancreasului, tesutului retroperitoneal, precum si pentru identificarea surselor de sangerare intestinala.

Arteriografia renală(A. artera renală) este indicată în diagnosticul diferitelor leziuni renale: leziuni, tumori. hidronefroză, urolitiază.

Arteriografia periferică, în care se obține o imagine a arterelor periferice ale extremității superioare sau inferioare, se utilizează pentru leziuni ocluzive acute și cronice ale arterelor periferice, boli și leziuni ale extremităților.

Cavografia superioară(A. vena cavă superioară) se efectuează pentru a clarifica localizarea și extinderea unui tromb sau compresie a unei vene, în special cu tumori ale plămânilor sau mediastinului, pentru a determina gradul de invazie a tumorii în vena cavă superioară.

Cavografia inferioară(A. vena cava inferioara) este indicata pentru tumorile rinichilor, in principal cea dreapta, este folosita si pentru recunoasterea trombozei ileofemurale, identificarea cauzelor edemului extremitatilor inferioare, ascita de origine necunoscuta.

Portografie(A. vena portă) este indicată pentru diagnosticul de hipertensiune portală, leziuni ale ficatului, pancreasului, splinei.

Flebografie renală(A. vena renală și ramurile sale) se efectuează pentru a diagnostica boli de rinichi: tumori, pietre, hidronefroză etc. Studiul vă permite să identificați tromboza venei renale, să determinați localizarea și dimensiunea trombului.

Pentru a continua descărcarea, trebuie să colectați imaginea:

Puncția arterei de către Seldinger

METODA SELDINGER (S. Seldinger; sin. cateterizarea prin puncție a arterelor) - introducerea unui cateter special într-un vas de sânge prin puncție percutanată în scop diagnostic sau terapeutic. Propus de Seldinger în 1953 pentru puncția arterială și arteriografia selectivă. Ulterior, S. a început să folosească m pentru puncția venelor (vezi Cateterizarea venelor de puncție).

S. m este utilizat în scopul cateterizării și studiului de contrast al atriilor și ventriculilor inimii, aortei și ramurilor sale, introducerea de coloranți, radiofarmaceutice, medicamente, sânge donator și înlocuitori de sânge în patul arterial, precum și , dacă este necesar, studii multiple ale sângelui arterial.

Contraindicațiile sunt aceleași ca și pentru cateterismul cardiac (vezi).

Studiul se desfășoară în sala de operație cu raze X (vezi Blocul operațional) folosind instrumente speciale incluse în trusa Seldinger - un trocar, un conductor flexibil, un cateter din polietilenă etc. În loc de un cateter din polietilenă, puteți folosi un Edman. cateter - un tub de plastic elastic radioopac de culoare rosie, verde sau galbena in functie de diametru. Lungimea și diametrul cateterului sunt selectate pe baza obiectivelor studiului. Capătul interior ascuțit al cateterului este strâns ajustat la diametrul exterior al conductorului, iar cel exterior la adaptor. Adaptorul este conectat la o seringă sau un dispozitiv de măsurare.

De obicei S. m este folosit pentru arteriografia selectivă, pentru care se efectuează mai des o puncție percutanată decât artera femurală dreaptă. Pacientul este asezat pe spate pe o masa speciala pentru cateterism cardiac si piciorul drept este oarecum luat deoparte. Se dezinfectează regiunea inghinală dreaptă pre-rasă și apoi se izolează cu cearșafuri sterile. Artera femurală dreaptă se palpează cu mâna stângă imediat sub ligamentul inghinal și se fixează cu degetele arătător și mijlociu. Anestezia pielii și a țesutului subcutanat se efectuează cu o soluție 2% de novocaină folosind un ac subțire pentru a nu pierde senzația de pulsație arterială. Bisturiul taie pielea peste arteră și introduce un trocar, cu vârful căruia se încearcă să simtă artera pulsatorie. După ce a înclinat capătul exterior al trocarului pe pielea coapsei la un unghi de 45°, peretele anterior al arterei este străpuns cu o mișcare rapidă și scurtă înainte (Fig., a). Apoi trocarul este înclinat și mai mult spre coapsă, mandrina este îndepărtată din ea și un conductor este introdus spre fluxul de sânge stacojiu, al cărui capăt moale este avansat în lumenul arterei sub ligamentul inghinal cu 5 cm ( Fig., b). Conductorul este fixat prin piele cu degetul arătător al mâinii stângi în lumenul arterei, iar trocarul este îndepărtat (Fig., c). Prin apăsarea unui deget, conductorul este fixat în arteră și se previne formarea unui hematom în zona puncției.

Un cateter cu vârful ascuțit și bine fixat pe diametrul conductorului este pus pe capătul exterior al conductorului, avansat până la pielea coapsei și introdus prin conductor în lumenul arterei (Fig., d). Cateterul, împreună cu vârful moale al conductorului care iese din acesta, este avansat sub controlul unui ecran cu raze X, în funcție de obiectivele studiului (arteriografie generală sau selectivă), în inima stângă, aortă sau una dintre ramurile sale. Apoi se injectează o substanță radioopace și se fac o serie de radiografii. Dacă este necesară înregistrarea presiunii, prelevarea de probe de sânge sau administrarea de substanțe medicinale, conductorul este scos din cateter, iar acesta din urmă este spălat cu o soluție izotonă de clorură de sodiu. După ce studiul este finalizat și cateterul este îndepărtat, se aplică un bandaj de presiune pe locul puncției.

Complicațiile (hematom și tromboză în zona puncției arterei femurale, perforarea pereților arterelor, aortei sau inimii) cu S. m. executate corect tehnic sunt rare.

Bibliografie: Petrovsky BV etc. Aortografie abdominală, Vestn. hir., t. 89, nr. 10, p. 3, 1962; S e 1 d i n-g e g S. I. Inlocuirea cateterului acului in arteriografia percutanata, Acta radiol. (Stockh.), v. 39, p. 368, 1953.

Angiografia conform lui Seldinger - o metodă de diagnosticare a stării vaselor de sânge

Angiografia c se referă la studiul cu contrast cu raze X al vaselor de sânge. Această tehnică este utilizată în tomografia computerizată, fluoroscopia și radiografie, scopul principal este de a evalua fluxul sanguin giratoriu, starea vaselor, precum și amploarea procesului patologic.

Acest studiu trebuie efectuat numai în săli speciale de angiografie cu raze X bazate pe instituții medicale specializate care dispun de echipamente angiografice moderne, precum și de echipamente informatice adecvate care pot înregistra și procesa imaginile obținute.

Hagiografia este una dintre cele mai precise examinări medicale.

Această metodă de diagnosticare poate fi utilizată în diagnosticul bolilor coronariene, insuficienței renale și pentru a detecta diferite tipuri de tulburări de circulație cerebrală.

Tipuri de aortografie

Pentru a contrasta aorta si ramurile acesteia in cazul pastrarii pulsatiei arterei femurale se foloseste cel mai des metoda cateterismului percutanat aortic (angiografia Seldinger), pentru diferentierea vizuala a aortei abdominale, punctiei translombare a se foloseste aorta.

Este important! Tehnica presupune introducerea unui agent de contrast solubil în apă care conține iod prin puncția directă a vasului, cel mai adesea printr-un cateter care este introdus în artera femurală.

Tehnica de cateterizare Seldinger

Cateterizarea percutanată a arterei femurale conform Seldinger se efectuează folosind un set special de instrumente, care include:

• ac de înțepare;
• dilatator;
• prezentator;
• conductor metalic cu un capăt moale;
• cateter (dimensiunea franceză 4-5 F).

Un ac este folosit pentru a perfora artera femurală pentru a trece un conductor metalic sub formă de sfoară. Apoi acul este îndepărtat și un cateter special este introdus prin conductor în lumenul arterei - aceasta se numește aortografie.

Din cauza durerii de manipulare, un pacient conștient are nevoie de anestezie prin infiltrare cu o soluție de lidocaină și novocaină.

Este important! Cateterizarea percutanată a aortei conform Seldinger poate fi efectuată și prin arterele axilare și brahiale. Trecerea unui cateter prin aceste artere se face mai des în cazurile în care există obstrucția arterelor femurale.

Angiografia Seldinger este considerată universală în multe privințe, motiv pentru care este folosită cel mai des.

Puncția translombară a aortei

Pentru a diferenția vizual aorta abdominală sau arterele extremităților inferioare, de exemplu, atunci când acestea sunt afectate de aorto-arterită sau ateroscleroză, se preferă o astfel de metodă precum puncția translombară directă a aortei. Aorta este perforată cu un ac special din spate.

Dacă este necesară obținerea de ramuri contrastante ale aortei abdominale, atunci se efectuează aortografie translombară înaltă cu puncție aortică la nivelul celei de-a 12-a vertebre toracice. Dacă sarcina include procesul de contrastare a bifurcării arterei extremităților inferioare sau a aortei abdominale, atunci puncția translombară a aortei se efectuează la nivelul marginii inferioare a celei de-a doua vertebre lombare.

În timpul acestei puncție translombară, este foarte important să se acorde o atenție deosebită metodologiei de cercetare, în special, se efectuează o îndepărtare în două etape a acului: mai întâi trebuie îndepărtat din aortă și numai după câteva minute - din spațiu para-aortic. Datorită acestui fapt, este posibil să se evite și să prevină formarea de hematoame para-aortice mari.

Este important! Tehnici precum puncția translombară a aortei și angiografia Seldinger sunt cele mai utilizate proceduri pentru contrastarea arterelor, aortei și ramurilor acesteia, ceea ce face posibilă obținerea unei imagini a aproape oricărei părți a patului arterial.

Utilizarea acestor tehnici în condițiile instituțiilor medicale speciale face posibilă atingerea unui risc minim de complicații și, în același timp, este o metodă de diagnostic accesibilă și foarte informativă.

Info-Farm.RU

Farmaceutică, medicină, biologie

Metoda Seldinger

Metoda Seldinger (cateterizare Seldinger) este utilizată pentru a obține acces în siguranță la vasele de sânge și alte organe goale. Se utilizează pentru angiografie, cateterizare a venelor centrale (subclavie, jugulară internă, femurală) sau cateterism arterial, gastrostomie folosind metoda gastrostomiei endoscopice percutanate a unor tehnici de conicostomie, plasarea electrozilor stimulatoarelor cardiace artificiale și defibrilatoarelor cardioverter și alte intervenții medicale. proceduri.

Istoria inventiei

Metoda a fost propusă de Sven Ivar Seldinger) - un radiolog suedez, un inventator în domeniul angiografiei.

Examenele angiografice se bazează pe tehnică, se introduce un cateter în vas cu un ac pentru administrarea dozată a unui agent de contrast. Problema a fost că, pe de o parte, este necesară livrarea substanței la locul dorit, dar în același timp deteriorarea minimă a vaselor, în special la locul de studiu. Înainte de inventarea lui Sven Seldinger, se foloseau două tehnici: un cateter pe ac și un cateter prin ac. În primul caz, cateterul poate fi deteriorat la trecerea prin țesut. În al doilea caz, este nevoie de un ac mare, care provoacă mult mai multe leziuni vasului de la locul cateterismului. Sven Seldingera, născut într-o familie de mecanici, a încercat să găsească o modalitate de a îmbunătăți tehnica angiografică prin plasarea celui mai mare cateter cu cel mai mic ac. Tehnica constă în esență în faptul că mai întâi este instalat un ac, un fir de ghidare este introdus prin el, apoi acul este îndepărtat și cateterul este introdus prin firul de ghidare. Astfel, orificiul nu este mai mare decât cateterul în sine. Rezultatele au fost prezentate la o conferință la Helsinki în iunie 1952, iar apoi Seldinger a publicat aceste rezultate.

Metoda Seldinger a redus numărul de complicații în angiografie, ceea ce a contribuit la răspândirea mai mare a acesteia din urmă. Acest lucru a însemnat, de asemenea, că cateterul ar putea fi mai ușor orientat către locația dorită din corp. Invenția a pus bazele dezvoltării ulterioare a radiologiei intervenționale.

Clasificarea metodelor de cateterizare

În prezent, există cel puțin trei metode de cateterizare:

• cateter cu ac;
• cateter pentru ureche;
• cateterism conform lui Seldinger;

Tehnica „cateterului pe ac” este utilizată pe scară largă pentru cateterizarea vaselor periferice. Până în prezent, au fost dezvoltate multe catetere venoase periferice diferite. Vasul este perforat cu un ac cu cateter pe el, acul este ținut într-o singură poziție, iar cateterul este avansat. Acul este îndepărtat complet. Când este utilizat pentru a perfora organe localizate adânc (în special venele centrale), cateterul poate fi deteriorat la trecerea prin țesuturi.

Tehnica „cateterului în ac” este utilizată pentru cateterizarea spațiului epidural în timpul anesteziei epidurale (intervenții chirurgicale) și analgeziei (naștere, pancreatită acută, anumite cazuri de obstrucție intestinală, ameliorarea durerii în perioada postoperatorie și la pacienții oncologici), pentru prelungit. rahianestezie. Constă în faptul că mai întâi organul este perforat cu un ac, iar în el se introduce un cateter. Mai târziu, acul este îndepărtat. Acul este mult mai gros decât cateterul. Dacă sunt utilizate catetere cu diametru mare, se produce leziuni tisulare atunci când se utilizează această tehnică.

De fapt, cateterismul Seldinger.

Tehnica metodei

Cateterizarea Seldinger se efectuează în următoarea ordine:

• A. Organul este perforat cu un ac.
• b. Un conductor flexibil din metal sau plastic este trecut în ac, avansat mai departe în organ.
• c. Acul este scos.
• d. Pe conductor se pune un cateter. Cateterul este avansat de-a lungul conductorului în organ.
• e. Conductorul este scos.

Figura 3 Scoaterea acului

Figura 4 Inserarea cateterului

Figura 5 Scoaterea unui conductor

Cu cât acul este mai subțire, cu atât mai puține leziuni tisulare. Dacă cateterul este semnificativ mai gros decât acul, înainte de a-l pune pe conductor, se trece un dilatator prin conductor, care mărește diametrul trecerii în țesuturi. Expansorul este îndepărtat și apoi cateterul însuși este introdus prin conductor.

Figura 1 puncție de organ cu un ac

Figura 2 Introducerea firului de ghidare în ac

Figura 3 Scoaterea acului

Figura 4 Utilizarea unui expander

Figura 5 Inserarea cateterului

Figura 6 Scoaterea conductorului

Mai ales des, dilatatorul este utilizat atunci când se instalează catetere venoase centrale cu mai mulți lumeni. Fiecare lumen al cateterului se termină cu un port pentru introducerea medicamentelor. Unul dintre lumeni începe de la vârful cateterului (de obicei portul său este marcat cu roșu), iar celălalt / celelalte părți (portul său este de obicei marcat cu albastru sau altă culoare decât roșu). Cateterele cu dublu lume sunt utilizate pentru introducerea diferitelor medicamente (amestecarea acestora este prevenită pe cât posibil) și pentru metode de terapie extracorporeală (de exemplu, hemodializă).

Complicații posibile

In functie de conditii, cateterismul Seldinger poate fi efectuat atat fara metode imagistice suplimentare, cat si sub control ecografic sau radiologic. În orice caz, cu o frecvență diferită, pot apărea următoarele complicații:

• Deteriorarea peretelui organului corespunzător de către un ac, conductor, dilatator sau cateter.
• Deteriorarea de către un ac, conductor, dilatator sau cateter a structurilor înconjurătoare (în funcție de locul cateterismului, acestea pot fi artere, nervi, plămâni, duct limfatic etc.) cu dezvoltarea ulterioară a complicațiilor corespunzătoare.
• Introducerea unui cateter în afara organului dorit, urmată de introducerea substanței adecvate.
• complicatii infectioase.
• Pierderea unor părți ale unui fir de ghidare sau cateter deteriorat într-un organ, de exemplu. părți ale unui cateter venos central.
• Alte complicații datorate șederii deja lungi a cateterelor în vase și organe.

Puncția arterei de către Seldinger

Puncția Seldinger se efectuează cu scopul de a introduce un cateter în aortă și ramurile acesteia, prin care se poate contrasta vasele, pentru a sonda cavitățile inimii. Un ac cu un diametru interior de 1,5 mm este injectat imediat sub ligamentul inghinal de-a lungul proeminenței arterei femurale. Mai întâi se introduce un conductor prin lumenul acului introdus în arteră, apoi se scoate acul și se pune un cateter din polietilenă cu un diametru exterior de 1,2-1,5 mm pe conductor.

Cateterul, împreună cu conductorul, este avansat de-a lungul arterei femurale, arterelor iliace în aortă până la nivelul dorit. Apoi conductorul este îndepărtat și o seringă cu un agent de contrast este atașată la cateter.

Așteptăm întrebările și feedback-ul dvs.:

Materiale pentru plasare și urări, vă rugăm să trimiteți la adresa

Prin trimiterea materialului pentru plasare, sunteți de acord că toate drepturile asupra acestuia vă aparțin

Când citați orice informație, este necesar un backlink către MedUniver.com

Toate informațiile furnizate fac obiectul consultării obligatorii din partea medicului curant.

Administrația își rezervă dreptul de a șterge orice informație furnizată de utilizator

2.4. Diagnosticul angiografic

Studiile angiografice au asigurat în mare măsură dezvoltarea rapidă a chirurgiei vasculare. Cu toate acestea, astăzi nu se mai poate spune fără echivoc că angiografia este în prezent „standardul de aur” pentru diagnosticarea bolilor aortei și ale vaselor periferice. Cele mai recente metode imagistice non-invazive: scanare duplex cu ultrasunete, tomografie computerizata, angiografie prin rezonanta magnetica - nu numai ca reduc riscul studiilor de diagnostic, dar au si o rezolutie mai mare in unele cazuri. Tendința globală în dezvoltarea diagnosticului de radiații este utilizarea din ce în ce mai mare a tehnicilor non-invazive pentru alegerea tacticilor și metodelor de tratament chirurgical. În stadiul actual de dezvoltare a tehnologiilor medicale, angiografia devine din ce în ce mai mult o procedură medicală și este utilizată în cursul intervențiilor chirurgicale cu raze X, intervențiilor endovasculare.

Cu toate acestea, costul relativ ridicat al echipamentelor de diagnosticare precum tomografele cu raze X, computerul, emisia de electroni sau rezonanța magnetică limitează utilizarea pe scară largă a acestor metode. În același timp, datorită dezvoltării tehnologiilor informatice pentru prelucrarea și salvarea imaginilor, sinteza de noi preparate radioopace cu toxicitate scăzută, angiografia continuă să fie una dintre principalele metode de diagnostic, care, la un cost relativ scăzut, face posibilă obține o imagine integrală a oricărei părți a patului vascular, servește ca metodă de verificare a datelor obținute prin alte metode de vizualizare a radiațiilor. Introducerea angiografiei digitale cu scădere (DSA) a contribuit la creșterea conținutului informațional al datelor angiografice. Acest lucru a făcut ca procedurile complexe invazive să fie mai rapide și mai puțin riscante, iar cu ajutorul lor, cantitatea de substanțe de contrast introduse în patul vascular pentru procedurile de diagnostic și intervenție a fost semnificativ redusă.

Indicații și contraindicații pentru angiografia diagnostică. Pregătirea pacientului. Etape ale examinării angiografice:

Definirea indicațiilor și contraindicațiilor;

Pregătirea pacientului pentru studiu;

Puncția sau expunerea vasului;

Introducerea unui agent de contrast;

filmarea cu raze X a imaginii angiografice;

Îndepărtarea cateterului, oprirea sângerării;

Indicațiile generale pentru angiografia diagnostică sunt necesitatea de a determina natura, localizarea procesului patologic și de a evalua starea patului arterial sau venos în leziune, de a studia posibilitățile compensatorii ale fluxului sanguin colateral, de a determina tactica chirurgicală de tratament în fiecare specific. caz și promovează alegerea unei metode raționale de intervenție chirurgicală. Indicații particulare pentru examenul angiografic sunt anomaliile congenitale ale vaselor și organelor de sânge, leziunile traumatice, procesele ocluzive și stenozante, anevrismele, bolile inflamatorii, specifice, vasculare tumorale.

Nu există contraindicații absolute pentru examinarea angiografică. Contraindicațiile relative sunt insuficiența hepatică și renală acută, tuberculoza activă în formă deschisă și alte boli specifice în stadiul acut al cursului, bolile infecțioase acute, intoleranța individuală la preparatele cu iod.

Pregătirea pacientului pentru studiu. Examenul angiografic este o manipulare chirurgicală asociată cu invazia de ace, conductori, catetere și alte instrumente în patul vascular, însoțită de introducerea unei substanțe radioopace care conține iod. În acest sens, trebuie efectuată după o examinare clinică și instrumentală generală amănunțită, inclusiv cu ultrasunete și, dacă este necesar, tomografie computerizată, rezonanță magnetică.

Pregătirea pacientului include în primul rând explicarea pacientului a necesității unui studiu angiografic cu raze X. În continuare, ar trebui să aflați în detaliu istoricul pacientului pentru a determina indicațiile posibilelor manifestări anterioare ale alergiei la novocaină și medicamentele care conțin iod. Dacă se suspectează intoleranță individuală și se determină sensibilitatea pacientului la iod, trebuie efectuat un test Demyanenko. Dacă testul este pozitiv, studiul trebuie abandonat, trebuie efectuată o terapie de desensibilizare și testul trebuie repetat din nou.

În ajunul studiului, se efectuează o clisma de curățare și se prescriu tranchilizante noaptea. În ziua studiului, pacientul nu mănâncă, părul său este bărbierit cu grijă în zona puncției vasului. Imediat înainte de studiu (30 de minute) se începe premedicația. Studiul se efectuează de obicei sub anestezie locală. În caz de hipersensibilitate la preparatele cu iod, anestezia de intubare poate fi utilizată pentru examenul angiografic.

Orez. 2.22. Studiu aorto-grama.

După terminarea studiului, cateterul este scos din vas și se efectuează hemostază atentă prin apăsarea orificiului de puncție. Direcția de presare ar trebui să corespundă direcției de puncție anterioară a vasului. Apoi aplicați un bandaj de presiune aseptică cu o manșetă gonflabilă de cauciuc timp de 2 ore (instrumente mici) sau o rolă de tifon strâns (instrumente mari).

În timpul aortografiei translombare și îndepărtării cateterului din aortă, sângele este îndepărtat din țesutul paraortal cu o seringă și se aplică un bandaj aseptic sau un autocolant. Pacientul are nevoie de repaus strict la pat în decubit dorsal timp de 24 de ore, controlul tensiunii arteriale și observarea medicului de gardă.

metode de angiografie. Acces la patul vascular. La locul de injectare a unui agent de contrast și înregistrarea ulterioară a angiogramelor, se disting următoarele:

Direct - injectat direct în vasul de testare;

Indirect – este introdus în sistemul arterial pentru a obține o fază venoasă sau parenchimoasă de contrast de organ. Odată cu dezvoltarea angiografiei cu scădere digitală, a fost adesea folosită arteriografia indirectă cu introducerea unui agent de contrast în patul venos.

Conform metodei de introducere a unui agent de contrast, se disting următoarele metode:

▲ puncție - introducere direct prin acul de puncție;

Aortografie panoramică - un agent de contrast este injectat printr-un cateter în aorta abdominală sau toracică. Adesea, această metodă de contrast se numește „aortografie de sondaj”, deoarece este urmată de un studiu angiografic mai detaliat - selectiv al oricărui bazin arterial individual (Fig. 2.22).

Angiografie semiselectivă - se injectează un agent de contrast în vasul principal pentru a obține o imagine de contrast atât a acestei artere, cât și a ramurilor ei din apropiere (Fig. 2.23).

Orez. 2.23. Angiografia semiselectivă.

Angiografia selectivă corespunde principiului principal de abordare a angiografiei - furnizarea intenționată a unui agent de contrast cât mai aproape posibil de locul patologiei (Fig. 2.24).

Tipuri de cateterism vascular. Cateterizarea antegradă este o metodă de abordare selectivă a vaselor: cateterizarea percutanată a arterei femurale, poplitee sau carotide comune și inserarea unui cateter simulat în vasele de pe partea laterală a leziunii.

Cateterismul retrograd - ținerea unui cateter împotriva fluxului sanguin în timpul angiografiei prin puncția arterelor femurale, poplitee, axilare, ulnare sau radiale conform lui Seldinger.

Angiografia sistemului arterial. Tehnica puncției translombare a aortei abdominale. Poziția pacientului - culcat pe burtă, brațele îndoite la coate și plasate sub cap. Punctele de referință pentru puncție sunt marginea exterioară a m.erectorului spinal stâng și marginea inferioară a coastei XII, al cărei punct de intersecție este punctul de injectare a acului. După anesteziarea pielii cu o soluție de novocaină 0,25-0,5%, se face o mică incizie a pielii (2-3 mm) și acul este îndreptat înainte, profund și medial la un unghi de 45° față de suprafața corpului pacientului (aproximativ). direcția către umărul drept). În cursul acului, se efectuează anestezie prin infiltrație cu o soluție de novocaină.

Orez. 2.24. Angiografia selectivă (artera renală dreaptă).

La atingerea țesutului para-aortic se simt clar vibrațiile de transmisie ale peretelui aortic, confirmând corectitudinea puncției. În țesutul para-aortic este creată o „pernă” de novocaină (40-50 ml), după care peretele aortic este străpuns cu o mișcare scurtă și ascuțită. Dovada că acul se află în lumenul aortei este apariția unui jet pulsat de sânge din ac. Mișcarea acului este monitorizată constant prin fluoroscopie. Un conductor este introdus prin lumenul acului în aortă și acul este îndepărtat. Utilizați mai des puncția medie a aortei la nivelul L 2 . Dacă se suspectează ocluzia sau expansiunea anevrismală a aortei infrarenale, este indicată o puncție mare a aortei abdominale suprarenale la nivelul Th 12 -Lj (Fig. 2.25).

Tehnica de puncție translombară pentru angiografia aortei abdominale este aproape întotdeauna o măsură necesară, deoarece volumul și viteza necesare injectării agentului de contrast pe echipamentul angiografic convențional (50-70 ml la o rată de 25-30 ml / s) pot fi numai introduse prin catetere cu un diametru destul de mare - 7-8 F (2,3-2,64 mm). Încercările de utilizare a acestor catetere pentru abordări arteriale transaxilare sau cubitale sunt însoțite de diverse complicații. Cu toate acestea, odată cu dezvoltarea angiografiei digitale cu scădere, când a devenit posibilă îmbunătățirea imaginii radioopace a vaselor prin metode computerizate după introducerea unei cantități relativ mici de agent de contrast, au început catetere cu diametre mici 4-6 F sau 1,32-1,98 mm. pentru a fi din ce în ce mai folosit. Astfel de catetere permit accesul sigur și rapid prin arterele extremităților superioare: axilar, brahial, ulnar, radial. Tehnica de puncție a arterei femurale comune după Seldinger.

Orez. 2.25. Niveluri de puncție pentru aortografie translombară. a - ridicat, b - mediu, c - scăzut; 1 - trunchi celiac; 2 - artera mezenterica superioara; 3 - arterele renale; 4 - artera mezenterică inferioară.

Puncția arterei femurale se efectuează la 1,5-2 cm sub ligamentul pupart, în locul celei mai distincte pulsații. După ce s-a determinat pulsația arterei femurale comune, se efectuează anestezie locală de infiltrație cu o soluție de novocaină 0,25-0,5%, dar pentru a nu pierde pulsația arterei; strat cu strat infiltrează pielea și țesutul subcutanat la dreapta și la stânga arterei până la periostul osului pubian. Este important să încercați să ridicați artera de la patul osos la os, ceea ce facilitează puncția, deoarece aduce peretele arterei mai aproape de suprafața pielii. După terminarea anesteziei, se face o mică incizie a pielii (2-3 mm) pentru a facilita trecerea acului. Acul se trece la un unghi de 45°, fixând artera cu degetele mijlociu și arătător ale mâinii stângi (în timpul puncției arterei femurale drepte). Când capătul său intră în contact cu peretele anterior al arterei, se pot simți șocuri de puls. Puncția arterei trebuie efectuată cu o mișcare scurtă și ascuțită a acului, încercând să-și perforeze doar peretele anterior. Apoi, un flux de sânge intră imediat prin lumenul acului. Dacă acest lucru nu se întâmplă, acul este tras încet înapoi până când apare un flux de sânge sau până când acul iese din canalul de puncție. Apoi ar trebui să repetați încercarea de puncție.

Orez. 2.26. Puncția vasului conform lui Seldinger. a: 1 - înțeparea vasului cu un ac; 2 - un conductor este introdus retrograd în vas; 3 - se scoate acul, se introduc bougie și introductor; 4 - introductor în arteră; b: 1 - locul corect de puncție a arterei femurale; 2 - locul de puncție nedorit.

Artera este străpunsă cu un ac subțire cu diametrul exterior de 1-1,2 mm fără mandrină centrală cu ascuțire oblică, atât în ​​direcția antegradă, cât și în cea retrogradă, în funcție de scopul studiului. Când apare un jet de sânge, acul este înclinat spre coapsa pacientului și un conductor este introdus prin canal în lumenul arterei. Poziția acestuia din urmă este controlată prin fluoroscopie. Apoi conductorul este fixat în arteră și acul este îndepărtat. Un cateter sau un introductor este instalat de-a lungul conductorului în lumenul arterei în timpul intervențiilor pe termen lung cu schimbarea cateterelor (Fig. 2.26).

În cazurile în care arterele femurale nu pot fi perforate, cum ar fi după o intervenție chirurgicală de bypass sau o boală ocluzivă, când lumenul arterei femurale, al arterelor pelvine sau al aortei distale este obstrucționat, trebuie utilizată o abordare alternativă.

Astfel de accese pot fi artere axilare sau brahiale, puncție translombară a aortei abdominale.

Orez. 2.27. Abord femural contralateral.

Abord femural contralateral. Majoritatea intervențiilor endovasculare pe arterele iliace pot fi efectuate folosind artera femurală ipsilaterală. Cu toate acestea, unele leziuni, inclusiv stenoze ale arterei iliace externe distale, nu sunt accesibile din artera femurală comună ipsilaterală. În aceste cazuri, se preferă abordarea contralaterală; in plus, permite efectuarea interventiei in cazul stenozelor multinivel ale zonei femuro-poplitee si ilio-femurale. Cateterele Cobra, Hook, Sheperd-Hook sunt utilizate în mod obișnuit pentru a trece prin bifurcația aortică. Accesul contralateral pentru stentarea și artroplastia arterială poate fi dificil atunci când se utilizează stenturi extensibile cu balon cu un design relativ rigid. În aceste cazuri, trebuie utilizat un introductor lung pe un conductor rigid „Amplatz syper stiff” și altele (Fig. 2.27).

Tehnica abordului contralateral are unele avantaje față de abordul antegrad pentru intervențiile în zona femoropoplitee. În primul rând, inserarea retrogradă a cateterului permite intervenția pe porțiunea proximală a arterei femurale, care ar fi inaccesibilă cu puncția antegradă. Al doilea aspect este presiunea arterei pentru hemostază și aplicarea unui bandaj aseptic de presiune după intervenția are loc pe partea opusă operației, ceea ce reduce în cele din urmă incidența complicațiilor postoperatorii precoce.

Abord femural antegrad. Tehnica accesului antegrad este folosită de mulți autori. Acest tip de intervenție oferă acces mai direct la multe leziuni din partea medie și distală a segmentului femoropopliteal al arterei. Cea mai apropiată abordare a stenozelor și ocluziilor din arterele piciorului oferă un control mai precis al instrumentului. Cu toate acestea, pe lângă avantajele potențiale, tehnica antegradă are și dezavantaje. Este necesară o puncție mai mare a arterei femurale comune pentru a lovi cu precizie artera femurală superficială. Puncția unei artere deasupra ligamentului inghinal poate duce la o complicație formidabilă - hematom retroperitoneal. Tehnici precum injectarea unui agent de contrast printr-un ac de puncție ajută la identificarea anatomiei bifurcației arterei femurale comune. Pentru cea mai bună afișare, se folosește o proiecție oblică pentru a deschide unghiul de bifurcare (Fig. 2.28).

Orez. 2.28. Abord femural antegrad. A - unghiul și direcția acului în timpul accesului antegrad; LU - ligamentul inghinal; R - acces retrograd; 1 - locul puncției corecte a arterei femurale; 2 - locul de puncție nedorit.

Acces popliteu. Aproximativ în 20-30% din cazurile standard, tehnica abordărilor antegrade și contralaterale ale arterei femurale nu este capabilă să asigure livrarea instrumentelor în zonele ocluzate ale arterelor femurale superficiale. In aceste cazuri este indicata tehnica de abord poplitee, care se foloseste numai la pacientii cu segmente distale patentate ale arterei femurale superficiale si segmente proximale ale arterei poplitee. O puncție sigură a arterei poplitee poate fi efectuată numai cu instrumente mai subțiri, cu un diametru de cel mult 4-6 F. Atunci când se utilizează instrumente precum burghie, baloane de dilatare cu stenturi, este permisă utilizarea introducătorilor 8-9 F, întrucât diametrul arterei în acest loc 6 mm. Tehnica puncției arterei poplitee este similară cu tehnica descrisă mai sus. Artera popliteă, împreună cu nervul și vena, se desfășoară de sus de-a lungul diagonalei triunghiului popliteu. Localizarea superficială a arterei în acest loc permite puncția ei retrogradă, care se realizează exact deasupra articulației. În acest caz, pacientul stă întins pe burtă sau pe o parte. Manipulările se efectuează sub anestezie locală (Fig. 2.29).

Accesul prin artera brahială. Accesul la umăr este o tehnică alternativă pentru introducerea instrumentelor în aortă și ramurile acesteia, adesea folosită pentru proceduri de diagnostic atunci când puncția arterei femurale sau puncția translombară a aortei nu este posibilă. În plus, acest acces poate fi o abordare alternativă la intervențiile endovasculare pe arterele renale. Este de preferat să folosiți artera brahială stângă. Acest lucru este dictat de faptul că cateterizarea arterei brahiale drepte crește semnificativ riscul de embolizare a vasului cerebral la trecerea instrumentelor prin arcul aortic. Artera brahială trebuie perforată în partea sa distală deasupra fosei cubitale. În acest loc, artera se află cel mai superficial, hemostaza poate fi facilitată prin apăsarea arterei împotriva humerusului (Fig. 2.30).

Accesul radial prin artera radială este însoțit de lezarea unui vas mai mic decât artera femurală, ceea ce face posibil să se facă fără hemostază indispensabilă pe termen lung, o perioadă de repaus și repaus la pat după intervenția endovasculară.

Indicatii abord radial: pulsatie buna a arterei radiale cu circulatie colaterala adecvata din artera ulnara prin arcul arterial palmar. Pentru a face acest lucru, utilizați "testul Allen", care trebuie efectuat la toți pacienții - candidați pentru acces radial. Examinarea se efectuează după cum urmează:

Apăsați în jos arterele radiale și ulnare;

6-7 mișcări de flexie-extensor ale degetelor;

Cu degetele neîndoite, se continuă compresia simultană a arterelor ulnare și radiale. Pielea mâinii devine palidă;

Îndepărtați compresia arterei ulnare;

Continuând apăsarea arterei radiale, controlați culoarea pielii mâinii.

În 10 s, culoarea pielii mâinii ar trebui să revină la normal, ceea ce indică o dezvoltare suficientă a colateralelor. În acest caz, „testul Allen” este considerat pozitiv, accesul radial este acceptabil.

Dacă culoarea pielii mâinii rămâne palidă, testul Allen este considerat negativ și nu este permis accesul radial.

Orez. 2.29. Acces popliteu.

Contraindicațiile acestei abordări sunt absența unui puls al arterei radiale, un test Allen negativ, prezența unui șunt arteriovenos pentru hemodializă, o arteră radială foarte mică, prezența patologiei în. arterelor proximale, sunt necesare instrumente mai mari de 7 F.

Orez. 2.30. Accesul prin artera brahială.

Orez. 2.31. Accesul prin artera radială.

Tehnica accesului arterial radial. Înainte de a efectua o puncție, se determină direcția arterei radiale. Puncția arterei se efectuează la 3-4 cm proximal de procesul stiloid al radiusului. Înainte de puncție, se efectuează anestezie locală cu o soluție de novocaină sau lidocaină printr-un ac ținut paralel cu pielea astfel încât să excludă puncția arterială. De asemenea, incizia cutanată trebuie făcută cu mare grijă pentru a evita rănirea arterei. Puncția se face cu un ac deschis la un unghi de 30-60 ° față de piele în direcția arterei (Fig. 2.31).

Tehnica cateterizării directe a arterelor carotide. Puncția arterei carotide comune este utilizată pentru studii selective ale arterelor carotide și ale arterelor creierului.

Repere sunt m.ster-nocleidomastoideus, marginea superioară a cartilajului tiroidian, pulsația arterei carotide comune. Marginea superioară a cartilajului tiroidian indică locația bifurcației arterei carotide comune. După anestezie, pielea este perforată cu vârful unui bisturiu, m. sternocleidomastoideus este împins spre exterior și acul este avansat în direcția pulsației arterei carotide comune. Este foarte important ca șocurile de puls să nu fie simțite în partea laterală a vârfului acului, ci direct în fața acestuia, ceea ce indică orientarea acului spre centrul arterei. Se evită astfel rănile tangenţiale ale peretelui arterial şi formarea de hematoame. Artera este perforată cu o mișcare scurtă dozată. Când un jet de sânge apare prin lumenul acului, un conductor este introdus în arteră și acul este îndepărtat. Un cateter este instalat de-a lungul conductorului în lumenul arterei, al cărui tip depinde de scopul studiului (Fig. 2.32).

Acces deschis. Instrumentele cu diametru mare nu sunt utilizate din cauza riscului de deteriorare a arterei; accesul liber la vase se realizează prin arteriotomie.

Instrumentare, doze și viteza de administrare a mediului de contrast.

Pentru aortografia toracică și abdominală sunt necesare catetere de calibrul 7-8 F 100-110 cm lungime, care asigură o viteză de injectare a agentului de contrast de până la 30 ml/s; iar pentru angiografia periferică și selectivă, catetere 4-6 F cu lungimea de 60-110 cm. De obicei, catetere cu configurație de coadă de porc și orificii laterale multiple sunt utilizate pentru injecțiile de agent de contrast în aortă. Mediul de contrast este de obicei administrat cu un injector automat. Pentru angiografia selectivă, se folosesc catetere de alte configurații, fiecare dintre acestea asigură cateterizarea selectivă a gurii oricărei artere sau grup de ramuri aortice - coronare, brahiocefalice, viscerală etc. În acest caz, pentru a obține angiograme, o injecție manuală a unui agent de contrast este adesea destul de suficientă.

Orez. 2.32. Acces prin puncție prin arterele carotide comune, a - acces general; b - puncţii antegrade şi retrograde.

În prezent, agenții de contrast neionici, solubili în apă, care conțin de la 300 la 400 mg de iod per 1 ml (Ultravist-370, Omnipack 300-350, Visipak-320, Xenetics-350 etc.) sunt mai des utilizați pentru angiografie. ) . În cazuri rare, se utilizează agentul de contrast ionic solubil în apă 60-76% Urografin, utilizat anterior, care, datorită durerii pronunțate, efectelor nefro- și neurotoxice, ar trebui limitat la diagnosticul leziunilor distale ale patului arterial sau utilizat în angiografia intraoperatorie sub anestezie de intubaţie.

Viteza de administrare a agentului de contrast trebuie să fie proporțională cu tehnica imagistică și cu viteza fluxului sanguin. Pentru injecțiile în aorta toracică, este adecvată o viteză de 25 până la 30 ml/s; pentru aorta abdominală - de la 18 la 25 ml/s; pentru arterele periferice (pelvine, femurale) - viteza este de la 8 la 12 ml / s atunci când se utilizează de la 80 la 100 ml de agent de contrast. Aceasta oferă vizualizarea arterelor extremităților inferioare până la picioare. Viteza de imagistică pentru aortografia toracică este de obicei de 2 până la 4 fps; pentru aortografie abdominală - 2 cadre/e; pentru membre în funcție de viteza fluxului sanguin - 1-2 cadre/s; pentru bazin - 2-3 rame / s iar pentru vasele picioarelor - de la 1 la 1 rama / 3 s.

Angiografia prin scădere digitală necesită un volum mai mic și o rată de injectare mai lentă a agentului de contrast. Astfel, pentru aortografia abdominală, este suficient să se introducă 20–25 ml de agent de contrast cu raze X la o viteză de 12–15 ml/s. Și în unele cazuri, este posibil să se obțină aortograme cu introducerea unui agent radioopac în patul venos. Trebuie remarcat faptul că acest lucru necesită un volum suficient de mare de agent de contrast - până la 50-70 ml, iar angiografiile rezultate vor corespunde calității imaginii de ansamblu - angiografii generale. Cea mai mare rezoluție a DSA este obținută prin injectarea selectivă directă a unui agent de contrast în vasul studiat cu așa-numita procesare post-proces a imaginii computerizate - scăderea măștii (schelet și țesuturi moi), însumarea imaginii, îmbunătățirea și sublinierea vasculară. model de angiograme, reconstrucție longitudinală sau volumetrică a imaginilor mai multor regiuni anatomice într-un singur întreg. Un avantaj important al dispozitivelor angiografice moderne este posibilitatea de măsurare directă intraoperatorie a diametrului vaselor de sânge, a parametrilor stenozei sau anevrismului arterei. Acest lucru vă permite să determinați rapid tactica intervenției chirurgicale cu raze X, să selectați cu precizie instrumentele necesare și dispozitivele implantabile.

Complicații. Orice studii radioopace nu sunt absolut sigure și sunt asociate cu un anumit risc. Complicațiile posibile includ sângerare externă și internă, tromboză, embolie arterială, perforarea peretelui unui vas neperforat cu un conductor sau cateter, injectarea extravazală sau intramurală a unui agent de contrast, ruperea conductorului sau cateterului, reacții asociate cu efectul toxic al agenţi de contrast. Frecvența și tipul complicațiilor întâlnite în timpul puncției arteriale variază în funcție de locul cateterismului. Frecvența complicațiilor este diferită: de exemplu, cu acces femural - 1,7%; cu translombar - 2,9%; cu acces la umăr - 3,3%.

sângerarea poate fi externă și internă (ascunsă) cu formarea unui hematom pulsatoriu și ulterior pseudoanevrism;

tromboza apare cu ocluzia prelungită a vasului sau disecția acestuia; cu toate acestea, frecvența sa a scăzut semnificativ odată cu utilizarea de catetere și fire de ghidare cu diametru mai mic, o scădere a timpului de operare și îmbunătățirea medicamentelor anticoagulante;

embolia se dezvoltă odată cu distrugerea plăcilor de ateroscleroză sau separarea cheagurilor de sânge de peretele arterial. Natura complicației depinde de mărimea embolului și de vasul specific care alimentează acest bazin arterial;

Fistulele arteriovenoase se pot forma ca urmare a puncției simultane a unei artere și a unei vene, cel mai adesea cu abord femural.

Condițiile pentru siguranța aorto-arteriografiei sunt respectarea strictă a indicațiilor, contraindicațiilor și alegerea rațională a metodologiei de cercetare, o serie de măsuri preventive care vizează combaterea potențialelor complicații (ace de spălare, catetere și tuburi de legătură cu soluție izotonică de clorură de sodiu cu heparină, o verificare amănunţită a instrumentelor). Manipularile cu conductorul si cateterul trebuie sa fie scurte si mai putin traumatice. Pe parcursul întregului studiu de diagnostic sau intervenție chirurgicală cu raze X terapeutice, este necesar să se controleze ECG, tensiunea arterială și timpul de coagulare a sângelui. Anticoagulantele, antispasticele, medicamentele desensibilizante contribuie și ele la prevenirea complicațiilor și sunt cheia reducerii riscului de angiografie.

Orez. 2.33. Puncția venei jugulare interne, metoda a-prima; b - a doua cale.

Cu o tehnică adecvată de puncție și manipulare a cateterului și utilizarea agenților de contrast neionici sau cu osmolar scăzut, rata complicațiilor pentru angiografie este mai mică de 1,8%.

Puncția și cateterizarea venei subclaviei sunt de obicei efectuate de un chirurg sau anestezist, uneori de un terapeut special instruit. Mulți pacienți din secțiile de terapie intensivă, spitalele chirurgicale sunt transferați pentru tratament ulterioar în unitățile terapeutice, unde se continuă tratamentul intensiv, inclusiv prin cateter în vena subclavie. În orice caz, medicul generalist trebuie să aibă abilitățile necesare pentru a avea grijă de un astfel de cateter.

Indicații pentru cateterizarea venei subclaviei:

1) inaccesibilitatea venelor periferice;

2) operații de lungă durată cu pierderi mari de sânge;

3) necesitatea terapiei cu perfuzie intensivă și de mai multe zile;

4) nevoia de nutriție parenterală;

5) necesitatea unor studii de diagnostic și control (măsurarea presiunii venoase centrale, a presiunii în cavitățile inimii, studii radioopace, prelevare multiplă de sânge);

6) efectuarea de şedinţe de plasmafereză sau hemosorpţie.

Contraindicații pentru cateterism: 1) sindromul venei cave superioare; 2) încălcări severe ale sistemului de coagulare a sângelui; 3) procese inflamatorii locale în locurile de cateterism venos; 4) insuficienta respiratorie severa cu emfizem; 5) pneumotorax bilateral; 6) lezarea zonei claviculei.

Tehnica de manipulare destul de simplu. Vena subclavică trece pe sub suprafața anterioară-superioară a primei coaste și pe sub suprafața posterioară a claviculei. Lungimea sa este de 2-3 cm, diametrul - până la 2 cm sau mai mult. Pereții venei subclaviei în intervalul dintre coasta 1 și claviculă sunt fixați de aceste formațiuni osoase prin pinteni ai fasciei cervicale și fasciei care acoperă vena subclavie. În acest sens, pereții venei nu se prăbușesc. Acest lucru asigură ușurința relativă a cateterizării, iar viteza mare a fluxului sanguin volumetric în vena subclavie previne formarea cheagurilor de sânge și pierderea de fibrină pe cateter.

La perforarea venei subclaviei, pacientul trebuie să se întindă pe spate. Sub omoplați se pune o rolă de până la 10 cm înălțime.Capul trebuie întors în direcția opusă puncției. Pentru a preveni embolia gazoasă, capul patului este coborât sau picioarele sunt ridicate. Mâinile pacientului sunt plasate de-a lungul corpului.

Pielea de la locul puncției este tratată în același mod ca în orice operație chirurgicală. Anestezia locală se efectuează cu o soluție de novocaină (de exemplu, anestezie intravenoasă).

Cel mai convenabil punct pentru puncție este punctul Aubanyac, situat sub claviculă (1 cm sub ea), la marginea treimii sale interioare și mijlocii. Cu degetul arătător al mâinii stângi se simte 1 coastă sub claviculă, proeminentă în acest loc de sub claviculă. Punctul de puncție este situat între degetul de palpare și claviculă (Fig. 1).

Un ac special este avansat în sus și în interior către părțile posterioare și superioare ale articulației sternoclaviculare, capătul său trebuie să alunece de-a lungul suprafeței posterioare a claviculei.

Mișcând încet acul adânc în direcția aleasă, ei încearcă să tragă pistonul seringii spre ei înșiși. Apariția unui flux de sânge în seringă indică faptul că acul a intrat în vena subclavie.

după intrarea în venă, acul este avansat încă 2-3 cm sub controlul fluxului de sânge în seringă. Apoi seringa este scoasă. Canula acului este imediat închisă cu un deget pentru a preveni embolia gazoasă. Prin lumenul acului în momentul expirării pacientului sau în timp ce ține respirația, se introduce un conductor (fir de pescuit) în venă la o adâncime de aproximativ 15 cm. După aceea, acul este îndepărtat, iar conductorul se lasă în vena subclavie. Prin el se trece un cateter din polietilenă cu mișcări de rotație-translație până la o adâncime de 5-10 cm până la vena cavă superioară. După aceea, conductorul este îndepărtat și prezența cateterului în venă este controlată cu o seringă. Se fixează în siguranță pe piele cu tencuială adezivă sau sutură de mătase. Se măsoară lungimea părții libere a cateterului (ulterior, se verifică periodic pentru control în legătură cu posibila luxație a acestuia).

La sfârșitul fiecărei transfuzii, se injectează până la 0,5 ml de heparină în cateter cu un ac. Între perfuzii, cateterul este închis cu un dop. În fiecare zi înainte de începerea transfuziilor, sângele este prelevat din cateter în seringă. Dacă sângele intră ușor și abundent în seringă, atunci cateterul este în venă.

De obicei, durata cateterului în vena subclavie nu trebuie să depășească 5-10 zile. Cu o ședere lungă a cateterului într-o venă, există riscul de a dezvolta complicații infecțioase, care apar clinic sub formă de inflamație locală a pielii și a țesutului subcutanat, sepsis și febră. Pentru a preveni aceste complicații, se recomandă respectarea strictă a regulilor de asepsie, monitorizarea constantă a locului de injectare a acului și schimbarea zilnică a pansamentelor aseptice.

Dacă se știe că cateterizarea venei subclaviei va fi efectuată pentru o lungă perioadă de timp, se recomandă fixarea cateterului nu cu bandă adezivă, ci cu suturi de mătase. Tencuiala adeziva provoaca macerarea pielii, care poate provoca complicatii infectioase. Dacă cateterul este fixat cu bandă adezivă, care trebuie schimbată zilnic. O minge de tifon umezită cu o soluție antiseptică se aplică zilnic pe zona în care cateterul intră în piele. Cateterul este îndepărtat imediat dacă se suspectează o infecție bacteriană. La pacienții emoționați, inadecvați mintal, capătul cateterului este fixat cu atenție cu tencuială adeziv pe piele pentru a exclude posibilitatea de a-l scoate.

Complicatii: flebită și tromboflebită. Primele lor simptome pot fi o senzație de stângăcie, greutate sau durere în regiunea supraclaviculară și umăr, umflarea țesuturilor din regiunea claviculei, umflarea brațului corespunzător, febră. Apariția unor astfel de simptome este o indicație absolută pentru îndepărtarea cateterului din venă. Cateterul este, de asemenea, îndepărtat dacă se suspectează un cheag de sânge. În acest caz, pacientului i se prescriu anticoagulante, se efectuează terapie antiinflamatoare.

Sursa: studopedia.info

Tehnica cateterismului

Rețineți că doar vena cavă superioară și inferioară aparțin venelor centrale. Toate celelalte (subclavie, jugulară internă, femurală) sunt vene principale periferice. Din acest motiv, expresia „cateterizare a venei subclaviei (jugulare interne)” nu este în întregime corectă, deoarece vena cavă superioară (SVC) este cateterizată prin accesul subclaviei (jugulară internă).

Nu luăm în considerare cateterizarea venei cave inferioare cu acces prin vena femurală, deoarece aceasta este însoțită de un număr mare de complicații infecțioase și trombotice care se dezvoltă într-un timp scurt.

Plasarea unui cateter venos central

Deoarece introducerea unui cateter venos central este o procedură invazivă și dureroasă, în pediatrie necesită anestezie adecvată. În toate cazurile, cu 40 de minute înainte de instalarea PC-ului, se efectuează premedicația (pregătirea prealabilă a medicamentului) în doze corespunzătoare vârstei și greutății pacienților), pentru a elimina frica și anxietatea și reducerea reflexelor vagale.

• Droperidol 0,25%, 0,1 ml/an din viata pacientului intramuscular;
• Dormicum 0,5% la 0,3-0,5 mg/kg din greutatea corporală a pacientului intramuscular;
• Difenhidramină 1%, 0,1-0,15 ml/an din viața pacientului intramuscular;
• Atropină 0,1%, 0,1 ml/an din viața pacientului intramuscular.

Instalarea PC-ului se realizează folosind anestezie cu mască cu protoxid de azot și oxigen (în raport de 3:1 sau 4:1).

Amintiți-vă că în prezent, aproape toți producătorii furnizează computere ca parte a truselor de instalare sterile, inclusiv un ac cu pereți subțiri (canula Seldinger), un conductor (sondă de ghidare) cu semne de lungime și un vârf J flexibil într-un dispozitiv de desfășurare, un dilatator. , un bisturiu, un vârf cu blocare Luer, seringă de 5 cm3, clemă de inserție, fixator cu aripi reglabil pentru a fixa sutura la locul de ieșire al cateterului (dacă este necesar).

Să descriem tehnica corectă de cateterizare a venei subclaviei (PV). Inainte de a instala PC-ul, pacientul este asezat pe spate in pozitia Trendelenburg pentru a creste fluxul de sange catre venele gatului si, ca urmare, a le creste diametrul, cu o rola plasata sub omoplati.

Capul este ușor rotit în direcția opusă puncției. Membrele superioare sunt așezate de-a lungul corpului, în timp ce mâinile sunt plasate sub fese, cu palmele în sus. Mâna de pe partea laterală a puncției este rotită de asistent spre exterior și extinsă cât mai mult posibil de-a lungul corpului.

Înainte de puncție, gâtul și regiunile subclaviei sunt examinate și palpate cu atenție. Alegerea părții și a locului puncției se efectuează ținând cont de situația clinică și de starea pielii, fenomenele inflamatorii, modificările metastatice și cicatriciale sunt excluse.

Trebuie respectate toate regulile aseptice și antiseptice: se folosesc mănuși sterile, halate, pansamente, măști chirurgicale și bonete.

În prezent, au fost descrise mai mult de 10 puncte de puncție PV infraclaviculară și 5 puncte de puncție supraclaviculară, ceea ce indică o mare variabilitate în localizarea PV. Acest lucru determină dificultățile tehnice în perforarea acestuia.

După ce a ales unul dintre punctele de acces ca loc de injectare, acul de puncție este avansat spre crestătura sternului, iar tăietura vârfului acului trebuie îndreptată departe de cap pentru a reduce probabilitatea ca cateterul să intre în gât. venelor. În același timp, operatorul efectuează simultan mișcări de aspirație cu pistonul seringii și clătește periodic lumenul acului.

Mișcările acului se fac doar longitudinal într-o singură direcție. Nu sunt permise modificări ale direcției de mișcare a acului către cele radiale, deoarece pot duce la tăieturi longitudinale în venă, arteră, plămâni și alte leziuni severe, precum și la formarea unui canal sinuos, care face instalarea ulterioară. a cateterului dificil.

Puncția cu succes a venei centrale este confirmată de fluxul nestingherit de sânge venos în seringă. Apoi, seringa este deconectată de la ac și un conductor este introdus în venă prin canalul său intern cu un capăt moale în formă de J înainte.

Dacă este imposibil să introduceți conductorul, acesta este îndepărtat, o seringă este atașată la ac, poziția acului tăiat în lumenul venei este recontrolată prin aspirarea sângelui, unghiul de înclinare al acului este schimbat, iar conductorul este reintrodus cu mișcări ușoare de rotație. Dacă este necesar, pașii se repetă prin schimbarea punctului de puncție al venei.

La îndepărtarea conductorului, este necesar să se evite eforturile excesive din cauza probabilității de deteriorare, deoarece în procesul de mutare în patul venos, acesta poate forma un nod. Acest lucru este plin de separarea unei părți a conductorului cu migrarea acestuia în patul vascular. Dacă este imposibil să scoateți conductorul, acesta trebuie îndepărtat împreună cu acul.

După introducerea cu succes a firului de ghidare în patul venos, orificiul de puncție este bougienage cu un dilatator, care este inclus în setul de livrare al cateterului central. Mișcările dilatatorului sunt rotațional-translaționale, iar pentru a preveni îndoirea și deteriorarea conductorului, acesta trebuie să se miște liber în lumenul dilatatorului, care trebuie monitorizat constant. După bougienage, dilatatorul este înlocuit cu un cateter folosind aceeași tehnică.

Adâncimea cateterului este determinată de repere anatomice externe și, dacă este necesar, se corectează după o radiografie de control a cavității toracice.

În unele cazuri, în funcție de caracteristicile individuale ale anatomiei topografice a pacienților, este necesară abaterea de la tehnica descrisă: îndepărtați rola, încercați să conduceți firul de ghidare nu cu o formă de J, ci cu un capăt drept înainte sau utilizați un fir de ghidare cu un diametru mai subțire, întoarceți capul pacientului în direcția opusă.

Este deosebit de important să se prevină migrarea cateterului în vena jugulară internă (IJV). Această complicație face ca utilizarea unui cateter venos central să fie inacceptabilă și va necesita corectarea lui ulterioară. Pentru a preveni complicațiile, ar trebui să cereți asistentului să plaseze degetele în zona proiecției VJV. Apoi, asistentul va putea simți tactil introducerea firului de ghidare în venă și prinderea acestuia cât mai jos posibil de PV în momentul reintroducerii firului de ghidare. Pentru un diagnostic mai precis, ar trebui utilizat un dispozitiv cu ultrasunete de înaltă rezoluție, care vă permite să vedeți ghidajul cateterului în lumenul VJV.

Îndepărtarea PC-ului se efectuează în vestiare și nu necesită anestezie. După tratarea atentă a pielii din jurul locului de ieșire a cateterului din corpul pacientului, cateterul este îndepărtat cu degetele unei mâini în momentul expirării pacientului pentru a preveni embolia gazoasă. Imediat după aceea, cu cealaltă mână, se efectuează apăsarea cu degetul a plăgii înțepate timp de 5-7 minute cu șervețele sterile de tifon umezite cu antiseptic pentru a preveni sângerarea. Răceala este prescrisă pentru 20 de minute și repaus la pat 30-40 de minute.

Toate modelele IVPS sunt furnizate în truse de inserție sterile (de unică folosință), inclusiv camera port, cateter port de 60 cm cu marcaje de lungime, ac cu perete subțire, seringă de 10 cm3, sârmă de ghidare moale cu vârf în J în desfășurator, 2 zăvoare de blocare, 2 ace Huber fără cateter , 1 ac Huber cu aripi de fixare și cateter atașat, ridicător de vene, tunel, dilatator bougie, introductor split.

Implantarea sistemelor porturi venoase

Implantarea sistemelor porturi venoase este posibilă în sala de operație folosind un tub intensificator de imagine (EOP sau C-arm) sau în sălile de operație cu raze X.

Cu 40 de minute înainte de implantarea sistemului portuar, premedicația se efectuează în doze corespunzătoare vârstei și greutății pacienților (Promedol 2%, 0,1 ml/an de viață a pacientului, sau 0,15-0,2 mg/kg/m; Dormicum 0, 5% la 0,3-0,5 mg/kg din greutatea corporală a pacientului/m; Difenhidramină 1% la 0,1-0,15 ml/an de viață a pacientului/m; atropină 0,1%, 0,1 ml/an de viață a pacientului în/m ), pentru a elimina frica și anxietatea, oferă un efect sedativ și anxiolitic, reduc reflexele vagale, facilitează inducerea anesteziei și reduc secreția căilor respiratorii.

Setul standard de instrumente chirurgicale utilizate în implantarea sistemelor portuare constă dintr-un bisturiu, un suport pentru ac Hegar, pensete anatomice și chirurgicale, două cleme pentru țânțari și foarfece Cooper.

La efectuarea implanturilor, trebuie utilizat numai material absorbabil de sutură atraumatică de 3-0 sau 4-0 (diametru 0,15 până la 0,249) mm. Acest lucru simplifică foarte mult procedura de îndepărtare a IVTS, dacă este necesar, și evită îndepărtarea suturilor cutanate în cazul în care pacientul renunță la observație după externare dintr-un motiv sau altul.

În sala de operație, înainte de începerea intervenției, se efectuează marcarea cu ultrasunete a venei jugulare interne din lateralul puncției pentru a preveni rănirea structurilor anatomice adiacente și a reduce timpul de intervenție.

Marcajul se aplică după ce pacientul este plasat în poziția Trendelenburg pentru a crește diametrul venelor gâtului și a preveni embolia gazoasă imediat înainte de începerea operației, după finalizarea manipulărilor anestezice (anestezie de inducție) și plasarea capului pacientului. pe partea opusă puncției. Schimbarea poziției corpului pacientului după ce marcarea vasului este aplicată pe piele este inacceptabilă.

Implantarea sistemului port venos este o operatie completa care trebuie efectuata sub anestezie. La copiii mai mari (> 16 ani), cu acordul acestora, este permisă implantarea sub anestezie locală cu premedicație, cu toate acestea, trebuie amintit că nu permite imobilitatea pacientului, provocând adesea rezistență activă din partea acestuia, însoțită de un comportament inadecvat. după premedicație, contact dificil, care poate necesita o tranziție de urgență la anestezie generală.

Pentru a asigura anestezia generală, se folosește anestezia endotraheală cu sevoran (fără utilizarea relaxantelor musculare) cu un singur bolus administrare intravenoasă de fentanil 0,005%, 1,0 ml/an din viața pacientului înainte de intubarea traheală.

În unele cazuri, în locul unui tub endotraheal, se poate folosi o mască laringiană - un tub respirator rigid cu un lumen larg, la capătul căruia se află o mască de formă eliptică cu o manșetă de etanșare, a cărei umflare izolează intrarea. la laringe.

Deși utilizarea sa este mai puțin traumatizantă și are avantaje cunoscute (nu este necesară laringoscopia, este exclusă posibilitatea ventilației neintenționate a unui singur plămân), este indicat să se recurgă la intubarea traheală la implantarea sistemelor portuare, deoarece masca laringiană deplasează semnificativ structurile anatomice. a gâtului atunci când capul pacientului este întors pe partea opusă celei alese pentru implantare, ceea ce poate crea dificultăți în timpul puncției și cateterizării VJV și, de asemenea, îngreunează pătrunderea amestecului de gaz în tractul respirator. În plus, acestea din urmă, atunci când folosesc o mască laringiană, sunt mai puțin protejate de aspirație.

Toți pacienții trebuie să aibă o sondă nazogastrică introdusă pentru a preveni regurgitarea gastrică, care poate apărea după ce pacientul este plasat în poziția Trendelenburg. În unele cazuri, am observat scurgeri lichide și semisolide abundente prin sondele nazogastrice. Acest lucru se datorează încălcării interdicției de a mânca și a bea în ajunul operației. În urma discuțiilor cu părinții pacienților, s-a constatat că copiii au încălcat regimul fără permisiune. Acest lucru ilustrează clar necesitatea unei sonde nazogastrice.

După ce inducerea anesteziei este finalizată și se ajunge la stadiul chirurgical al anesteziei generale, începe operația.

Câmpul operator este tratat de trei ori cu soluții antiseptice și căptușit cu cearșafuri sterile. VJV este perforat și cateterizat în conformitate cu metoda Seldinger: un ghidaj de cateter port (șir) este introdus în lumenul acului, acul este îndepărtat și un dilatator bougie este introdus prin ghid. În cazurile în care încercările de cateterizare prin VJV nu au succes, este permisă perforarea venei subclaviei cu accese inferioare sau supraclaviculare din punctele Abaniak sau Yoffe.

La copiii cu vârsta sub 1 an, datorită diametrului mic al venelor centrale, aproximativ 0,3 cm, pentru a facilita introducerea ghidajului cateterului port în SVC, este convenabil să se pună PV din punctul Yoffe. Deși o astfel de abordare presupune, conform literaturii de specialitate, un risc crescut de afectare a organelor cavității toracice datorită caracteristicilor anatomiei topografice, face posibilă evitarea răsucirii conductorului într-un nod sau intrarea lui eronată în afluenți ai SVC.

Rețineți că injectarea acului în timpul puncției EJV se efectuează perpendicular pe suprafața pielii pacientului pentru a exclude leziunile structurilor anatomice adiacente. După perforarea VJV, seringa este înclinată la un unghi de 45° față de suprafața pielii pentru a facilita introducerea conductorului. În timpul și după administrarea acului cu seringa unghiului de înclinare dorit, localizarea acului tăiat în lumenul venei este monitorizată constant prin aspirație și obținerea de sânge venos.

Având în vedere că acul cu pereți subțiri destinat cateterizării conform metodei Seldinger are un diametru mare și adesea alunecă de-a lungul peretelui venos exterior sau îl zdrobește, considerăm că este oportun în unele cazuri (localizarea adâncă a venei de diametru mic, mai puțin mai mult de 0,5 cm) pentru a efectua o puncție de diagnostic primar a venelor cu un ac subțire (de căutare) al unei seringi de 5 sau 10 cm3. Acest lucru vă ajută să vă asigurați că locul ales pentru puncție este corect, în timp ce eșecurile în puncție cu un ac cu pereți subțiri pot duce la o schimbare nerezonabilă a punctului perforat.

După introducerea conductorului, poziția acestuia este în mod necesar controlată prin fluoroscopia intraoperatorie. Pacientul este apoi plasat într-o poziție anti-Trendelenburg (capul deasupra nivelului picioarelor) pentru a reduce sângerarea de la rana prin puncție și incizia ulterioară.

La trecerea bugie-dilatatorului de-a lungul conductorului în lumenul venei, pentru a facilita trecerea acestuia prin grosimea pielii, se utilizează următoarea tehnică: pielea este ușor întinsă cu vârful bugiei, apoi bugie este îndepărtată. , iar orificiul din piele la punctul de intrare al conductorului este depărtat de fălcile clemei de tip țânțar, ceea ce facilitează introducerea dilatatorului prin piele și formarea ulterioară a tunelului subcutanat.

În opinia noastră, această tactică este mai puțin traumatizantă decât incizia pielii cu un bisturiu și contribuie la vindecarea rapidă a rănii prin puncție. O atenție deosebită este acordată introducerii bugiei de-a lungul conductorului în vas. În timpul acestei proceduri, mișcarea liberă a conductorului în lumenul bugiei este monitorizată în mod constant pentru a preveni ruperea sau ruperea acestuia.

După aceea, conductorul și bugia internă sunt îndepărtate și un cateter cu port este introdus în lumenul bugiei dilatatorului, pre-umplut cu soluție salină pentru a preveni embolia aeriană. Sângele este imediat aspirat cu o seringă atașată la cateterul introdus pentru a controla poziționarea acestuia în lumenul venei și este spălat cu 10-20 ml de ser fiziologic pentru a preveni tromboza.

După instalarea cateterului sub locul puncției în regiunea subclaviei corespunzătoare de-a lungul liniei axilare anterioare în locul unde grăsimea subcutanată este cel mai dezvoltată, se face o incizie orizontală a pielii cu lungimea de 2-4 cm, în funcție de dimensiunea camerei portului.

Cu ajutorul foarfecelor se mobilizează grăsimea subcutanată deasupra și sub incizie. Sub incizie, cu ajutorul degetelor operatorului se formează o cavitate subcutanată - un „buzunar“. Se efectuează hemostaza atentă a câmpului chirurgical. „Buzunarul” format este tamponat cu șervețele de tifon umezite cu peroxid de hidrogen.

Cu ajutorul unui instrument special - un tunel, inclus în trusa de implantare portuară furnizată de toți producătorii, se creează un tunel subcutanat pentru cateter între „buzunarul” subcutanat și locul puncției venei, trecând peste claviculă. Tunerul este trecut sub piele prin grăsimea subcutanată, peste claviculă din „buzunar” spre locul de ieșire a cateterului din piele și este adus la suprafața sa în același orificiu de puncție ca și cateterul.

Când se efectuează această manipulare, poziția tunelului este întotdeauna controlată de degete pentru a preveni rănirea de către capătul ascuțit al tunelului la organele și vasele din cavitatea toracică, cap și gât. În plus, capătul exterior al cateterului este fixat de tuneler, trecut prin tunelul format și scos în „buzunarul” subcutanat. După aceea, se efectuează o aspirație de control a sângelui cu o seringă atașată la cateter și se spală cu ser fiziologic.

În plus, în interiorul „buzunarului”, două ligaturi sunt aplicate pe fascia mușchiului pectoral mare, care sunt luate pe „mânere”. Pe ele este atârnată camera port, ceea ce asigură fixarea sa fiabilă. Pentru a elimina aerul, camera este spălată cu soluție salină prin perforarea membranei cu o seringă cu un ac Huber drept (fără cateter).

Deoarece operarea cu succes a sistemului port este posibilă numai atunci când capătul distal al cateterului este situat în lumenul SVC deasupra confluenței sale cu atriul drept și după finalizarea operației, nu există nicio posibilitate neinvazivă de a corecta poziția lui. sistemul în patul venos, nivelul de instalare a vârfului distal al cateterului este determinat cu ajutorul controlului vizual.

Pentru aceasta, se efectuează fluoroscopia intraoperatorie a cavității toracice cu ajutorul unui tub intensificator de imagine. Cateterul port este poziționat la adâncimea dorită, tăiat și conectat la camera port. Punctul de conectare este fixat cu un lacăt special furnizat împreună cu IVPS. Apoi structura formată este scufundată în „buzunar”; se leagă ligaturile de care atârna camera babord.

Cu ajutorul pensetelor anatomice, poziția cateterului port în tunelul subcutanat este atent controlată pentru a evita îndoirile și răsucirile acestuia, ceea ce se întâmplă în stadiul de imersie a sistemului. Utilizarea pensetelor anatomice în acest caz este importantă, deoarece dinții pensetei chirurgicale pot deteriora cu ușurință cateterul fără ca operatorul să observe, ceea ce va duce la scurgerea medicamentelor injectate prin sistem în țesuturile din jur.

Pentru fixarea fiabilă a joncțiunii camerei portului și cateterului, acesta este fixat cu o ligatură suplimentară, care exclude îndoirea sistemului în acest loc.

Incizia este suturată în straturi. Un absolvent de cauciuc este lăsat pentru o zi. IVTS este echipat cu un set de perfuzie constând dintr-un ac Huber cu un mic cateter prevăzut cu o clemă, care este, de asemenea, furnizat cu un port venos. După ce a primit un flux sanguin retrograd și a spălat complet sistemul cu soluție salină, acesta este gata de utilizare. Se aplică un bandaj aseptic. Răceala se prescrie local timp de 20 de minute de 2 ori cu un interval de 15 minute.

Antibioterapie postoperatorie profilactică este prescrisă timp de 5-7 zile. Alegerea medicamentelor se face în funcție de situația clinică. Suturile cutanate sunt îndepărtate nu mai devreme de 10 zile mai târziu.

Dacă este necesar (dificil, puncție multiplă a venelor centrale), a doua zi se efectuează o radiografie de control a cavității toracice a pacientului pentru a exclude pneumotoraxul.

În unele cazuri, este posibil să se folosească vena jugulară externă pentru a accesa SVC. Pentru a face acest lucru, se efectuează o venesecție a venei jugulare externe: se izolează, se ia pe două „mânere”, incizate longitudinal între ele și se leagă cu material de sutură neabsorbabil deasupra inciziei. Un cateter este introdus în venă printr-un fir de ghidare. Pentru a face acest lucru, utilizați liftingul de vene furnizat cu IVPS. În plus, operațiunea este efectuată conform metodei descrise mai sus.

Concluzie

O astfel de primă manipulare invazivă precum accesul venos poate întârzia și înrăutăți semnificativ prognosticul în tratamentul bolilor oncologice la copii. Prin urmare, este extrem de important să creștem alfabetizarea medicilor și să urmați cu strictețe tehnica care vizează prevenirea complicațiilor care pot fi evitate.

Totuși, mult depinde de materialul și baza tehnică: prezența unui tub intensificator de imagine, o masă de operație cu o acționare electrică care vă permite să schimbați poziția pacientului, echipament cu ultrasunete, ace Huber. Reducerea complicațiilor asociate cu perfuziile intravenoase pe termen lung este o sarcină pe termen lung și prioritară pentru medicina rusă, a cărei soluție nu numai că va îmbunătăți calitatea îngrijirii medicale, dar va economisi și fonduri bugetare. În prezent, Rusia rămâne în urma țărilor dezvoltate în ceea ce privește accesul venos de peste 30 de ani.

În concluzie, remarcăm că atrăgând atenția specialiștilor, introducerea și popularizarea activă a IVPS în practica oncologică pediatrică și-a avut efectul. Până în prezent, deja în mai multe clinici ruse, nu numai la nivel federal, există o experiență pozitivă în utilizarea IVPS la copiii cu diferite boli care necesită acces venos constant pe termen lung.

M.Yu. Rykov, E.V. Gyokova, V.G. Poliakov

Sursa: www.ambu03.ru

Poziția pacientului este orizontală cu o rolă plasată sub centura scapulară („sub omoplați”), înălțime de 10-15 cm. Capătul mesei este coborât cu 25-30 de grade (poziția Trendelenburg).

Partea preferată: dreapta, deoarece canalele limfatice toracice sau jugulare pot curge în secțiunea finală a venei subclaviei stângi.

Se efectuează anestezie

Principiul cateterismului venos central se bazează pe Seldinger (1953).

Puncția se efectuează cu un ac special din trusa de cateterism venos central, atașat la o seringă cu o soluție de novocaină 0,25%. (lungimea acului de 15 cm sau mai mult cu o grosime suficientă

Medicul care efectuează manipularea limitează acul cu un deget la o distanță de 0,5-1 cm de vârful acestuia. Acest lucru împiedică acul să pătrundă în țesut profund și necontrolat atunci când se aplică o cantitate semnificativă de forță în timpul puncției pielii.

Acul se injectează la 1 cm sub claviculă la marginea treimii sale mediale și mijlocii (punctul Aubanyac). Acul trebuie îndreptat către marginea posterioară superioară a articulației sternoclaviculare sau, conform V.N. Rodionov (1996), la mijlocul lățimii pediculului clavicular al mușchiului sternocleidomastoid, adică oarecum lateral. Ca urmare, vasul este perforat în regiunea unghiului venos al lui Pirogov. Înaintarea acului trebuie precedată de un jet de novocaină.

După ce acul străpunge mușchiul subclavian (senzație de eșec), pistonul trebuie tras spre el însuși, mișcând acul într-o direcție dată (puteți crea un vid în seringă numai după eliberarea unei mici soluții de novocaină pentru a preveni înfundarea lumenul acului cu tesuturi). După intrarea în venă, în seringă apare un firicel de sânge întunecat și în continuare acul nu trebuie să fie avansat în vas din cauza posibilității de deteriorare a peretelui opus al vasului cu ieșirea ulterioară a conductorului de acolo. Dacă pacientul este conștient, trebuie rugat să-și țină respirația în timpul inhalării (prevenirea emboliei gazoase) și prin lumenul acului scos din seringă, introduceți conductorul de linie la o adâncime de 10-12 cm, după care acul este îndepărtat, în timp ce conductorul aderă și rămâne în venă. Apoi cateterul este avansat de-a lungul conductorului cu mișcări de rotație în sensul acelor de ceasornic până la adâncimea indicată anterior.

După aceea, conductorul este îndepărtat și o soluție de heparină este injectată în cateter și se introduce o canulă cu dop. Pentru a evita embolia aeriană, lumenul cateterului în timpul tuturor manipulărilor trebuie acoperit cu un deget. Dacă puncția nu reușește, este necesar să aduceți acul în țesutul subcutanat și să îl deplasați înainte în cealaltă direcție (modificările în direcția acului în timpul puncției duc la deteriorarea suplimentară a țesutului). Cateterul este fixat pe piele

Tehnica puncției percutanate și cateterizării venei subclaviei după metoda Seldinger din abord supraclavicular

Poziția pacientului: orizontală, sub centura scapulară („sub omoplați”), rola nu poate fi plasată. Capătul mesei este coborât cu 25-30 de grade (poziția Trendelenburg). Membrul superior de pe marginea puncției este adus la corp, brâul scapular este coborât, cu asistentul trăgând membrul superior în jos, capul este întors la 90 de grade în sens opus. În cazul unei afecțiuni grave a pacientului, este posibilă efectuarea unei puncție în poziție semișezând.

Poziția medicului este în picioare pe partea laterală a puncției.

Partea preferată: dreapta

Acul este injectat la punct Yoffe, care este situat în colțul dintre marginea laterală a pediculului clavicular al mușchiului sternocleidomastoidian și marginea superioară a claviculei. Acul este îndreptat la un unghi de 40-45 de grade față de claviculă și 15-20 de grade față de suprafața anterioară a gâtului. În timpul trecerii acului în seringă, se creează un ușor vid. De obicei, este posibil să pătrundeți într-o venă la o distanță de 1-1,5 cm de piele. Un conductor de linie este introdus prin lumenul acului la o adâncime de 10-12 cm, după care acul este îndepărtat, în timp ce conductorul aderă și rămâne în venă. Apoi cateterul este avansat de-a lungul conductorului cu mișcări de înșurubare la adâncimea indicată anterior. Dacă cateterul nu trece liber în venă, rotația lui în jurul axei sale poate ajuta la avansare (cu grijă). După aceea, conductorul este îndepărtat și o canulă cu dop este introdusă în cateter.

Tehnica puncției percutanate și cateterizării venei subclaviei conform principiului „cateter prin cateter”

Puncția și cateterizarea venei subclaviei pot fi efectuate nu numai conform principiului Seldinger ("cateterul de-a lungul conductorului"), ci și conform principiului " cateter prin cateter. Puncția venei subclaviei se efectuează folosind o canulă specială din plastic (cateter extern), pusă pe un ac pentru cateterizarea venelor centrale, care servește ca un stilt de perforare. În această tehnică, trecerea atraumatică de la ac la canulă este extrem de importantă și, ca urmare, există o rezistență redusă la trecerea cateterului prin țesuturi și, în special, prin peretele venei subclaviei. După ce canula cu acul de stilt a intrat în venă, seringa este scoasă din pavilionul acului, canula (cateterul exterior) este ținută și acul este îndepărtat. Un cateter intern special cu un dorn este trecut prin cateterul extern la adâncimea dorită. Grosimea cateterului interior corespunde diametrului lumenului cateterului exterior. Pavilionul cateterului extern este conectat cu ajutorul unei cleme speciale de pavilionul cateterului intern. Din acesta din urmă se extrage mandrina. Pe pavilion se pune un capac sigilat. Cateterul este fixat pe piele.

Sursa: studopedia.ru

Pe de o parte, medicul sau paramedicul SMU este obligat să asigure accesul venos, dacă starea pacientului o impune, în orice situație. Pe de altă parte, nu are abilități suficiente în implementarea accesului venos central, ceea ce înseamnă că probabilitatea de a dezvolta complicații este mai mare pentru el decât, să zicem, pentru un resuscitator al unui spital care efectuează 5-10 „subclavicule” săptămânal. Acest paradox poate fi rezolvat complet astăzi, în practică, este imposibil, dar este posibil și necesar să se reducă riscul de complicații în timpul plasării unui cateter venos central lucrând conform standardelor de siguranță general acceptate.Acest articol are scopul de a aminti aceste foarte standarde și sistematizează informațiile disponibile astăzi cu privire la problema în discuție.

Mai întâi, să atingem indicațiile accesului venos central sub aspectul stadiului prespital. Observ imediat că acestea sunt semnificativ mai înguste decât citirile staționare și acest lucru este adevărat. Deci, să începem mai întâi cu indicațiile pentru cateterismul venos central luate într-un cadru spitalicesc:
necesitatea controlului dinamic al CVP;
necesitatea administrării pe termen lung a medicamentelor intopice și vasopresoare;
nutriție parenterală și terapie prin perfuzie folosind soluții hiperosmolare;
conducerea unui stimulator cardiac transvenos;
inaccesibilitatea venelor periferice sau nepotrivirea diametrului total; instalate catetere periferice la ritmul planificat și volumul terapiei prin perfuzie.

Pentru etapa prespitalicească este indicat să se lase doar penultimele și ultimele indicații din toată această listă. Cred că acest lucru este de înțeles - rolul CVP este acum semnificativ regândit și este inadecvat să-l folosești pe DHE; introducerea de soluții hiperosmolare pentru DHE nu se realizează (cu excepția soluției de 7,5% de clorură de sodiu și hiper-HAES, dar pot fi injectate într-o venă periferică mare); agenţi vasoactivi şi inotropi pot fi administraţi şi pentru scurt timp la periferie. Deci, avem încă două indicații pentru cateterismul venos central pentru DHE: inaccesibilitatea venelor periferice sau inconsecvența diametrului total al cateterelor periferice instalate cu rata și volumul planificat al terapiei cu perfuzie, precum și nevoia de stimulare transvenoasă. Abundența actuală a diverselor catetere periferice și utilizarea căii intraosoase de administrare pot rezolva problema accesului la patul vascular fără implicarea venelor centrale în majoritatea cazurilor.

Contraindicații pentru cateterismul CV:

infecție, traumatism sau arsura locului dorit de cateterism;
coagulopatie severă (vizibilă fără metode speciale de examinare);
Lipsa de calificare în cateterizarea CV de către medicul EMS (dar în acest caz, medicul se confruntă cu răspunderea pentru neasigurarea accesului vascular dacă se dovedește că aceasta a fost cauza consecințelor). Întrebarea a fost ridicată în mod repetat - ce ar trebui să facă un paramedic? Stimați colegi, practica juridică în țările CSI este de așa natură încât nimeni nu va aprecia cateterul venos central instalat cu succes de către paramedic, dar paramedicul poate fi pe deplin responsabil pentru acțiunile sale dacă apare brusc o complicație, cu atât mai fatală. Cateterismul venos central este o procedură medicală, dar asta nu înseamnă că dacă un pacient decedează din cauza lipsei unui acces venos adecvat, paramedicul este asigurat împotriva confruntărilor pentru „îngrijiri medicale necorespunzătoare.” În general, colegii paramedici, în fiecare situație specifică , va trebui să iei o decizie pe propriul risc. Accesul intraos în astfel de situații este un excelent salvator.

Considerații anatomice

Strict vorbind, termenul de „cateterizare a venei centrale” înseamnă cateterizarea venei cave superioare (mai des) sau inferioare, întrucât venele care sunt direct folosite pentru accesul acestor zone ale patului vascular (subclavie, jugulară internă sau femurală) sunt nu central în sensul deplin acest cuvânt. Vârful cateterului pentru cateterismul venos central trebuie să fie în vena cavă superioară sau inferioară, acest lucru trebuie înțeles.

Figura 1. Relațiile anatomice ale venelor subclaviei și jugulare interne.

Relațiile anatomice ale structurilor din jurul venelor subclaviei și jugulare interne trebuie să fie foarte clar înțelese, pentru aceasta este cel mai util să mergeți de mai multe ori la morgă și să disecați regiunea cervicală și subclavia. În termeni generali, acestea sunt următoarele (luate de mine din cartea lui M. Rosen, J.P. Latto și W. Shang „Cateterizarea percutanată a venelor centrale”):
Vena subclavie este situată în partea de jos a triunghiului subclaviei. Este o continuare a venei axilare și începe de la marginea inferioară a coastei I. La început, vena ocolește coasta 1 de sus, apoi deviază spre interior, în jos și ușor anterior în punctul de atașare la coasta 1 a mușchiului scalen anterior și intră în cavitatea toracică, unde se conectează cu vena jugulară internă din spate. articulația sternoclaviculară. De aici, deja ca venă brahiocefală, se transformă în mediastin, unde, legându-se cu vena cu același nume pe partea opusă, formează vena cavă superioară. În față, în toată vena, este separat de piele prin claviculă. Vena subclavică atinge punctul cel mai înalt tocmai la nivelul mijlocului claviculei, unde se ridică la nivelul marginii superioare a claviculei. Partea laterală a venei este situată anterior și inferioară arterei subclaviei și ambele traversează suprafața superioară a primei coaste. Medial, vena este separată de artera aflată în spatele acesteia prin fibrele mușchiului scalen anterior. În spatele arterei se află cupola pleurei. Domul pleurei se ridică deasupra capătului sternal al claviculei. Vena subclavie traversează nervul frenic în față, canalul toracic trece la stânga deasupra vârfului plămânului, care apoi intră în unghiul format de confluența venelor jugulare interne și subclaviei - unghiul lui Pirogov.
Vena jugulară internă provine din foramenul jugular al craniului, continuă din sinusul sigmoid și merge spre piept. Artera carotidă și nervul vag trec împreună în teaca carotidă. Înainte de a lua mai întâi o poziție laterală și apoi una anterolaterală față de artera carotidă internă, vena jugulară internă este situată în spatele arterei. Vena are capacitatea de a se extinde semnificativ, adaptându-se la o creștere a fluxului sanguin, în principal datorită complianței peretelui său lateral. Partea inferioară a venei este situată în spatele atașării capetelor sternale și claviculare ale mușchiului sternocleidomastoid de formațiunile corespunzătoare și este presată strâns pe suprafața posterioară a mușchiului de către fascia. În spatele venei se află placa prevertebrală a fasciei cervicale, mușchii prevertebrali și procesele transversale ale vertebrelor cervicale, iar mai jos, la baza gâtului, se află artera subclavie și ramurile sale, nervii frenic și vag și cupola pleurei. Conductul toracic se varsă în confluența venelor jugulare interne și subclaviei în stânga și a ductului limfatic drept în dreapta.

Cu vena femurală, este oarecum mai simplu - în imediata vecinătate a acesteia nu există structuri a căror lezare comportă o amenințare directă pentru viață și, din acest punct de vedere, cateterizarea acesteia este mai sigură. Vena femurală însoțește artera femurală de pe coapsă și se termină la nivelul ligamentului inghinal, unde devine vena iliacă externă. În triunghiul femural, vena femurală este medială pe arteră. Aici ocupă o poziție de mijloc între artera femurală și canalul femural. Marea safenă a piciorului se varsă în ea în față, chiar sub ligamentul inghinal. În triunghiul femural, mai multe vene superficiale mai mici se varsă în vena femurală. Artera femurală laterală adăpostește nervul femural. Vena femurală este separată de piele prin fascia profundă și superficială a coapsei, aceste straturi conțin ganglioni limfatici, diverși nervi superficiali, ramuri superficiale ale arterei femurale și segmentul superior al marii safene înainte de a curge în vena femurală. .

Alegerea unei vene pentru cateterizare este determinată de o serie de factori: experiență, caracteristici anatomice, prezența leziunilor (arsurilor) la nivelul regiunii cervicale, subclaviei sau femurale. Vom lua în considerare cele mai frecvente accese testate în timp la venele centrale.

Principii generale ale cateterismului venos central pe DGE
Cateterizarea venei centrale este o operație chirurgicală, de aceea este necesar, dacă este posibil, să se asigure cele mai aseptice condiții în acest loc. A trebuit să pun venele centrale chiar pe autostradă, într-un cerc de privitori, dar nu acesta este locul cel mai potrivit pentru o asemenea manipulare. Este mult mai rezonabil să efectuați cateterismul acasă sau în mașina SMP (dacă apelul este public).
Asigurați-vă că echipa dvs. are un kit de cateter venos central în orice moment. Acum există o mulțime de producători care produc kituri excelente la un preț accesibil. Efectuarea cateterismului venos central cu consumabile nedestinate acestui scop crește riscul de complicații.
În prezent, tehnica Seldinger este utilizată pentru cateterizare - după ce vasul este perforat, se introduce un conductor în el, se scoate acul și se introduce un cateter prin conductor. În cazuri excepționale, este permisă cateterizarea venei jugulare interne în metoda „cateter pe ac”, în timp ce cea mai mare atenție trebuie acordată monitorizării funcționării adecvate a accesului venos și schimbarea cateterului într-un cateter normal cel mai devreme. oportunitate.
Acordați o atenție deosebită fixării cateterului. Cel mai bine este să-l tiv pe piele cu o cusătură de nailon.

Secvența generală de acțiuni pentru cateterismul venos central (algoritm general)
Determinați indicațiile pentru cateterizarea venei centrale. Permiteți-mi să vă reamintesc încă o dată că, din mai multe motive, cateterizarea venelor centrale în stadiul prespitalicesc ar trebui evitată în toate modurile posibile. Dar cele de mai sus nu justifică refuzul cateterizării vene centrale în cazul în care este cu adevărat necesar.
Dacă este posibil, consimțământul informat trebuie obținut de la pacient însuși sau de la rudele acestuia.
Alegeți un loc de acces.
Sunt asigurate conditii aseptice, in masura in care locul si timpul permit: se prelucreaza locul cateterismului, se curata mainile, se pun manusi sterile.
Găsiți un punct de puncție.
Anesteziați pacientul. Cateterizarea venelor centrale este o manipulare foarte dureroasă, așa că dacă pacientul nu este într-o comă profundă și timpul permite, nu uitați de anestezia locală.
Pentru puncție, se folosesc un ac special și o seringă umplută pe jumătate cu soluție salină.
Țesuturile cu un ac trec încet, încercând să simtă toate straturile. În timpul puncției, este foarte important să fii conștient de locul unde se află vârful acului („ține-ți mintea pe vârful acului”).
Vă avertizez ferm să nu îndoiți acul de puncție pentru a facilita introducerea lui sub claviculă - dacă pierdeți controlul asupra poziției sale, probabilitatea de complicații va crește de multe ori.
Este strict interzisă manipularea vârfului acului adânc în țesuturi. Pentru a schimba direcția acului, asigurați-vă că îl trageți în țesutul subcutanat.
După primirea sângelui venos (sângele trebuie să curgă liber în seringă), acul este fixat în siguranță cu degetele și seringa este scoasă din acesta. Orificiul acului este închis cu un deget, deoarece este foarte posibil să obțineți o embolie aeriană cu un CVP negativ.
Un ghid este introdus în ac. Se folosește fie o linie de pescuit dirijor, fie o sfoară cu vârf flexibil. Dirijorul este adus la 15-18 cm, cu o conducere mai adâncă, vârful conductorului poate provoca aritmii. Dacă există un obstacol, conductorul este îndepărtat împreună cu acul; este strict interzisă scoaterea conductorului din ac pentru a evita tăierea vârfului acestuia (un caz similar i s-a întâmplat colegei mele). După introducerea ghidajului, acul este îndepărtat cu grijă.
Se introduce un dilatator de-a lungul firului de ghidare și, ținând firul de ghidare cu mâna liberă, extindeți cu atenție canalul de puncție cu un dilatator, încercând să nu rupe vena.
Dilatatorul este îndepărtat, cateterul este introdus de-a lungul firului de ghidare, în timp ce țineți vârful firului de ghidare cu mâna liberă (foarte important!). Cateterul este introdus la o astfel de adâncime încât vârful său să fie în vena cavă inferioară la cateterizarea prin vena subclavie sau jugulară internă (aproximativ la nivelul celui de-al doilea spațiu intercostal de-a lungul liniei medioclaviculare) și 35-45 cm (un cateter adecvat). trebuie folosit) la cateterizarea venei cave inferioare prin femural.
Sârma de ghidare este îndepărtată cu grijă, o seringă goală este atașată la cateter și se verifică locația acestuia. Sângele trebuie să intre liber în seringă, fără rezistență, și să fie injectat înapoi în același mod. Dacă este necesar, cateterul este ușor tras în sus sau adus mai adânc. Un sistem pentru perfuzie intravenoasă este atașat la cateter, soluția ar trebui să curgă prin cateter într-un jet.
Cateterul este fixat, de preferință cu o sutură de nailon.
Puneți un bandaj.

Acum vom lua în considerare accesele individuale.

Cateterizarea venei subclaviei
Accesele subclaviculare și supraclaviculare sunt folosite pentru puncție și cateterizare.
Poziție: pacientul este așezat pe o suprafață orizontală dură, o mică rolă de haine pliate este plasată între omoplați, capul este ușor aruncat înapoi și întors cât mai mult posibil în direcția opusă locului puncției, brațul dinspre partea puncției este ușor coborâtă și trasă în jos (spre membrul inferior) și, de asemenea, rotită spre exterior. Atunci când alegeți un loc de puncție, este importantă prezența leziunii toracice: puncția începe din partea leziunii și numai cu zdrobirea masivă a țesuturilor moi în regiunea claviculei sau atunci când aceasta este fracturată, puncția este efectuată. din partea opusă. Repere - claviculă, crestătură jugulară, mușchi pectoral mare, mușchi sternocleidomastoidian.

Acces subclavian.Clavicula este împărțită mental în 3 părți. Locurile de puncție sunt situate la 1-1,5 cm sub claviculă în punctele:
Sub mijlocul claviculei (punctul Wilson).
Pe marginea treimii interioare si mijlocii a claviculei (punctul Aubanyac).
2 cm distanță de marginea sternului și 1 cm sub marginea claviculei (punctul Giles).

Punctura din toate punctele se face spre aceleasi repere.
Ideea lui Aubanyac este cea mai comună. Pentru a-l găsi, puteți folosi următoarea tehnică: degetul arătător este plasat în crestătura jugulară, degetul mijlociu este plasat în partea de sus a unghiului format de piciorul extern al mușchiului sternocleidomastoid și claviculă, iar degetul mare alunecă de-a lungul marginea inferioară a claviculei (spre degetul arătător) până ajunge pătrunde în fosa subclaviei. Astfel, se formează un triunghi, pe vârfurile căruia se află degetele operatorului. Punctul de injectare al acului este la locul degetului mare, acul este îndreptat către degetul arătător.
Tehnica: în direcția verticală, pielea și grăsimea subcutanată sunt perforate cu un ac la o adâncime de 0,5-1 cm, apoi acul este îndreptat la un unghi de 25°-45° față de claviculă și 20°-25° către planul frontal în direcția unuia dintre repere:
1. Pe marginea superioară a articulației sternoclaviculare din partea puncției;
2. Pe crestătura jugulară a sternului (prin introducerea unui deget în ea);
3. Lateral de articulația sternoclaviculară din partea puncției.
Acul este îndreptat lent și lin, strict spre reper, trece între coasta 1 și claviculă, în acest moment unghiul acului față de planul frontal este redus cât mai mult posibil (acul este ținut paralel cu planul pe care se află pacientul). În seringă tot timpul (în timpul introducerii și scoaterii acului) se creează un vid de către piston. Adâncimea maximă de intrare a acului este strict individuală, dar nu trebuie să depășească 8 cm Ar trebui să încercați să simțiți toate țesuturile trecute de ac. Dacă se atinge adâncimea maximă și sângele nu apare în seringă, atunci acul este îndepărtat fără probleme în țesutul subcutanat (sub controlul aspirației - deoarece este posibil ca vena să fi trecut prin „la intrare”) și numai atunci este îndreptată către un nou reper. Schimbările în direcția acului se fac numai în țesutul subcutanat. Este strict inacceptabil să manipulezi acul în adâncurile țesuturilor! În caz de eșec, acul este redirecționat puțin deasupra crestăturii jugulare, iar în caz de eșec repetat se face o injecție cu 1 cm lateral față de primul punct și totul se repetă de la început.

Orez. Fig. 2. Puncţia venei subclaviei: a - puncte de inserare a acului: 1 - Giles, 2 - Aubanyac, 3 - Wilson; b - direcția acului în timpul puncției.

Acces supraclavicular- este considerat mai sigur, dar este mai rar întâlnit. Punctul de injectare a acului (punctul Yoff) este situat la vârful unghiului (sau la o distanță de până la 1 cm de acesta de-a lungul bisectoarei) între marginea superioară a claviculei și locul unde piciorul lateral al mușchiului sternocleidomastoid. este atașat de acesta. După puncția pielii, acul este îndreptat la un unghi de 40°-45° față de claviculă și 10°-20° față de suprafața anterioară a triunghiului lateral al gâtului. Direcția de mișcare a acului corespunde aproximativ bisectoarei unghiului format de claviculă și mușchiul sternocleidomastoidian. Vena este situată la o adâncime de 2-4 cm de suprafața pielii. Tin sa remarc ca folosesc deseori acest acces, dar nu pentru cateterism, ci pentru punctie venoasa daca este necesar accesul imediat la patul vascular. Cert este că cu acest acces distanța până la venă este foarte mică și se poate ajunge chiar și cu un ac intramuscular obișnuit.

Cateterizarea prin puncție a venei jugulare interne.

Asociat cu un risc semnificativ mai mic de afectare a pleurei și a organelor din cavitatea toracică. Autorii tehnicilor de cateterism VJV au subliniat că în timpul dezvoltării acestor tehnici nu s-a obținut o singură complicație letală. Între timp, din punct de vedere tehnic, puncția VJV este mult mai dificilă din cauza mobilității pronunțate a venei; este necesar un ac de puncție „perfect” ascuțit. De obicei resuscitatorii stăpânesc acest acces după stăpânirea cateterizării venei subclaviei. Pentru puncție, așezarea pacientului în poziția Trendelenburg (capătul coborât) cu o înclinare de 15-20 ° este ideală, dar personal nu folosesc niciodată acest lucru. Capul este ușor întors în direcția opusă puncției.

Există mai multe căi (accesuri) de puncție a venei jugulare interne. În raport cu reperul anatomic principal, acestea sunt împărțite în 3 grupuri:
1. ACCES EXTERN - spre exterior dinspre muschiul sternocleidomastoidian;
2. ACCES INTERN – medial din acest muschi;
3. ACCES CENTRAL - intre picioarele mediale si laterale ale acestui muschi; printre aceste accese se numără accesele superioare, mijlocii și inferioare.

Cu acces extern, acul este introdus sub marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian la limita dintre treimea inferioară și mijlocie a acestuia (în punctul în care vena traversează marginea laterală a acestui mușchi). Acul este îndreptat caudal și ventral (într-un unghi ușor față de piele) către crestătura jugulară a sternului. În acest caz, acul merge aproape perpendicular pe cursul venei.

Cu accesul intern II și III cu degetele mâinii stângi, artera carotidă este deplasată medial de mușchiul sternocleidomastoidian. Punctul de puncție a pielii este proiectat de-a lungul marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoidian la 5 cm deasupra claviculei. Acul se introduce la un unghi de 30°-45° față de piele în direcția graniței dintre treimile mijlocii și cele interioare ale claviculei.

Cu acces central, se găsește un reper anatomic - un triunghi format din două picioare ale mușchiului sternocleidomastoid și claviculă. Din unghiul dintre picioarele mușchiului sternocleidomastoidian, bisectoarea este coborâtă mental până la claviculă. Punctul de injecție pentru accesul superior, mijlociu și inferior va fi situat respectiv în vârful unghiului, în mijlocul bisectoarei și la locul intersecției acesteia cu claviculă. Este foarte util să simțiți pulsația arterei carotide, este situată medial de venă. Personal, îmi place cel mai mult accesul central înalt și aproape întotdeauna îl folosesc. Se introduce un ac în punctul de puncție, care este îndreptat către regiunea inimii la un unghi de 30°-45° față de piele și la un unghi de 5°-10° față de planul sagital (linia mediană), adică , spre mamelonul ipsilateral (coloana iliacă anterioară superioară la femei ). Puteți utiliza mai întâi tehnica puncției de căutare cu un ac intramuscular convențional. Acul este avansat cu aspirație constantă prin pistonul seringii. Se simte clar o puncție a fasciei cervicale, sub care se află imediat o venă; aceasta apare de obicei la o adâncime de 2-3 cm de piele. Dacă acul este introdus la 5-6 cm și nu există nicio venă, atunci acul este îndepărtat cu grijă la un vid constant în seringă. Destul de des, este posibil să „prindeți” o venă numai atunci când acul este îndepărtat. Dacă și aceasta se termină cu eșec, atunci acul este mai întâi redirecționat oarecum lateral și, în absența unei vene, este și medial acolo (cu grijă, deoarece artera carotidă trece medial). După intrarea în venă, este indicat să răsuciți puțin acul de-a lungul venei, acest lucru facilitând introducerea conductorului.

Cateterizarea venei femurale

Necesită un cateter lung, deoarece trebuie să treacă în vena cavă inferioară. Pentru a facilita memorarea locației componentelor fasciculului neurovascular al coapsei, este recomandabil să rețineți cuvântul „IVAN” (intra - venă - arteră - nerv). Punctul de injectare este situat la 1-2 cm sub ligamentul pupart și la 1 cm medial de pulsația arterei femurale. Acul este îndreptat la un unghi de 20°-30° față de suprafața pielii și oarecum spre exterior. În acest caz, puteți simți 2 eșecuri - când fascia este perforată și când vena în sine este perforată. Datorită deplasabilității venei, este mai probabil să intre în ea la ieșire. Complicațiile cateterizării venei femurale sunt de obicei asociate cu o durată îndelungată a cateterului, acest cateterism nu este asociat cu complicații atât de grave precum pneumotoraxul sau hemotoraxul, care pot apărea odată cu cateterizarea venei subclaviere sau jugulare interne, prin urmare cateterizarea venei femurale este destul de atractivă pentru etapa prespitalicească. Singura condiție este o hemodinamică relativ intactă la pacient, deoarece pentru a găsi punctul de puncție trebuie simțit pulsul pe artera femurală.

Complicațiile cateterismului venos central
1. Asociat cu încălcarea tehnicii de puncție:
Sângerări subcutanate și hematom, pneumotorax, hemotorax.
Sângerare și hematoame cu o puncție eronată a arterei subclaviei sau carotidei - dacă în seringă apare sânge stacojiu, atunci acul trebuie îndepărtat rapid, locul de puncție al arterei trebuie apăsat timp de 2-3 minute și, dacă există o hematom pronunțat, repetați puncția pe cealaltă parte.
Ieșirea limfei spre exterior, formarea chilotoraxului atunci când ductul limfatic toracic este deteriorat (apare cu puncția în stânga).
Puncția traheei cu formarea de emfizem subcutanat.
Leziuni nervoase recurente.
Deteriorarea nodului stelar.
Leziuni și paralizii ale nervului frenic.
Leziunea plexului brahial.
Puncție dublă a venei subclaviei sau jugulare cu afectarea cavității pleurale, introducerea unui cateter în cavitatea pleurală.
Puncția esofagului cu dezvoltarea ulterioară a mediastinitei.

2. Când introduceți un ghidaj sau cateter la o adâncime excesivă:
Perforarea peretelui atriului drept.
Perforarea peretelui ventriculului drept.
Perforarea peretelui venei cave superioare.
Perforarea peretelui atriului drept cu ieșirea cateterului în cavitatea pleurală dreaptă.
Deteriorarea peretelui arterei pulmonare în timpul cateterizării venei subclaviei drepte.
Penetrarea cateterului în vena jugulară sau vena subclavie a părții opuse.
Penetrarea cateterului din vena subclavia dreapta in vena cava inferioara si atriul drept.
Penetrarea cateterului în inima dreaptă cu afectarea valvei tricuspidă și apariția ulterioară a insuficienței cardiace.

Dacă apare o complicație care pune viața în pericol, trebuie luate toate măsurile posibile pentru a o elimina. Odată cu dezvoltarea pneumotoraxului de tensiune, un ac gros este perforat în al doilea spațiu intercostal de-a lungul liniei media-claviculare; în cavitatea pleurală pot fi introduse mai multe catetere de 16 sau 14 G. Trebuie reținut întotdeauna că, dacă cateterizarea pe o parte a toracelui eșuează, ar trebui să încercați să cateterizați aceeași venă cu un alt acces, schimbați vena (de exemplu, dacă puncția subclaviei eșuează, încercați să perforați jugulara pe aceeași parte). Trecerea pe cealaltă parte ar trebui să fie cazul cel mai extrem, deoarece pneumo- sau hemmotoraxul de tensiune bilaterală lasă pacientul practic fără șanse, mai ales în stadiul pre-spitalicesc.

Un alt detaliu important este că dacă pacientul are un pneumotorax inițial, hemotorax, hidrotorax, pneumonie, traumatism toracic, pleurezie sau leziune toracică penetrantă, puncția venei subclaviei sau jugulare interne trebuie să înceapă întotdeauna pe partea afectată.

Câteva cuvinte despre vena jugulară externă
Descrierea tehnicii de cateterizare a venei jugulare externe este foarte rară chiar și în literatura internă modernă, între timp, această metodă pare a fi destul de convenabilă și mult mai simplă și mai sigură decât cateterizarea venelor centrale. Puncția venei jugulare externe funcționează bine la pacienții cu nutriție normală sau redusă. Capul pacientului este rotit în sens opus, capătul capului este coborât, vena este prinsă cu degetul arătător imediat deasupra claviculei. Medicul sau paramedicul stă pe partea laterală a capului pacientului, tratează pielea, fixează vena cu un deget, străpunge pielea și peretele venei în direcția proximală (spre claviculă). Această venă are pereți subțiri, așa că este posibil să nu existe senzația de obstacol și eșec atunci când peretele este perforat. Cateterizare - prin metoda „cateterului pe ac”.