Boala de reflux gastroesofagian (GERD) - patogeneza. hernie hiatală sfincterul esofagian inferior

Hernia de hiatus, sau hernia de hiatus, este o boală foarte frecventă. Radiologii cu experiență, care examinează corect pacienții, îl găsesc la 5-10% din toți cei supuși fluoroscopiei stomacului pentru afecțiuni „gastrice”.

Prima lucrare casnică majoră dedicată studiului herniei hiatale a fost disertația candidatului a radiologului E. M. Kagan, susținută în 1949. Caracteristicile herniei hiatale la copii sunt bine acoperite în lucrările lui S. Ya. Doletsky (1958, 1960).

Am început să operam pacienții cu acest tip de hernie diafragmatică de la sfârșitul anilor 40, iar în 1959 l-am instruit pe colegul nostru N. N. Kanshin să lucreze mai detaliat la dezvoltarea acestei probleme. În 1963, și-a susținut teza de doctorat, iar acum și-a finalizat teza de doctorat. Personalul clinicii noastre a susținut și disertații candidate privind studiul herniilor esofagului cu scurtarea esofagului (AF Chernousov, 1965) și diagnosticul de esofagită peptică, complicată de hernie hiatală (VM Arablinsky, 1966).

Un studiu cuprinzător al acestei probleme a permis clinicii noastre să dobândească o experiență semnificativă în diagnosticul și tratamentul herniilor de deschidere esofagiană a diafragmei, care este rezumată într-o serie de lucrări.

Înainte de a trece la considerarea herniilor deschiderii esofagiene a diafragmei, este necesar să amintim câteva caracteristici anatomice și fiziologice ale regiunii exofagocardice.

În mod normal, esofagul curge în stomac sub diafragmă, trecând anterior printr-o deschidere specială - hiatus esofagian, format din picioarele mediale ale părții lombare a diafragmei. Fixarea esofagului în acest orificiu se realizează prin intermediul membranei esofago-diafragmatice, care este o continuare a fasciei care acoperă picioarele diafragmatice.

Fuziunea esofagului cu stomacul are loc la un unghi acut (unghiul lui His), corespunzând vârfului căruia pliuri ale membranei mucoase ies în lumenul stomacului, acționând ca o valvă cardiacă (valva lui Gubarev) (Fig. 123).

Pe lângă supapă, există și o pulpă în zona cardiei, dar anatomic este slab exprimată. Nu există o îngroșare clară a fasciculelor musculare, așa cum se observă, de exemplu, în zona pilorului, iar rolul sfincterului este îndeplinit de stratul circular al membranei musculare a esofagului terminal. Ultimii 3-4 cm ai esofagului se numesc vestibul gastroesofagian (vestibulum gastroesophageale) sau cardia fiziologică.

Stratul circular al membranei musculare din zona cardiei fiziologice în afara actului de deglutiție este contractat moderat spastic. Această contracție, împreună cu acțiunea valvei Gubarev, previne scurgerea conținutului gastric. In timpul actului de deglutitie, sfincterul esofagocardic se relaxeaza reflex si cardia devine acceptabila. Apoi pulpa este redusă din nou, ceea ce duce și la închiderea supapei Gubarev.

În ultimii ani, s-a stabilit că diafragma (adică fasciculele sale musculare care formează marginile hiatusului esofagian) nu participă la închiderea cardiei și nu este sfincterul exterior al acestuia din urmă. Prin măsurarea presiunii intra-pectorale s-a stabilit că forța de contracție a sfincterului esofagocardic este foarte nesemnificativă, dar zona de creștere a presiunii în zona cardiei fiziologice la persoanele sănătoase este foarte clar detectată. În stare de repaus fiziologic, presiunea cea mai mare este în regiunea esofagocardică, iar în stomac și esofag este mai mică; imediat dupa miscarea de deglutitie, cardia se deschide reflex.

Există mai multe tipuri de hernii hiatale. Prima clasificare, care a stat la baza tuturor celor ulterioare, a fost propusă în 1926 de Okerlund. El le-a împărțit în trei tipuri:

1. hernii cu scurtarea congenitală a esofagului, hernii paraesofagiene,
2. herniile rămase ale orificiului esofagian (au primit ulterior denumirea de alunecare).

Clinica noastră a adoptat următoarea clasificare (Fig. 124).

Herniile hiatale glisante sunt mai frecvente. Ele sunt numite astfel nu pentru că conținutul herniar se poate deplasa în sus și în jos, ci prin analogie cu tipul corespunzător de hernii femurale și inghinale. Faptul este că peretele posterior al părții superioare a părții cardiace a stomacului nu este acoperit de peritoneu, drept urmare, atunci când cardia se mișcă în sus în mediastin, această parte a peretelui gastric participă la formare. a unui sac herniar. Pe această bază, hernia este clasificată drept alunecare. Herniile de alunecare ale esofagului sunt uneori numite și axiale, deoarece deplasarea are loc de-a lungul axei esofagului.

Cu herniile paraesofagiene, cardia rămâne fixată sub diafragmă, iar unul sau altul organ abdominal este deplasat în mediastin în apropierea esofagului. Prin urmare, o hernie se numește paraesofagiană, adică paraesofagiană.

Herniile glisante pot fi fixe și nefixate.În acest din urmă caz, se autoresetează atunci când pacientul este în poziție verticală. Herniile mari (cardiofundale și gigantice) sunt întotdeauna fixate datorită acțiunii de aspirație a cavității toracice. Fixarea herniei este asociată cu scurtarea esofagului. Acesta din urmă poate fi congenital, în funcție de anomalia dezvoltării embrionare. Pacienții cu „esofag scurt” congenital sunt observați, de regulă, de către chirurgii pediatri. La adulți, scurtarea esofagului în marea majoritate a cazurilor este dobândită. Ne vom opri mai jos asupra motivelor dezvoltării acestei patologii. Scurtarea esofagului este împărțită în două grade. Cu o scurtare a gradului I, cardia este fixată la cel mult 4 cm deasupra diafragmei. O scurtare mai semnificativă este clasificată ca gradul II.

Denumirile anumitor tipuri de hernii ale deschiderii esofagiene a diafragmei sunt date de noi în funcție de ce organ sau parte a organului este implicat în formarea herniei. Deci, atunci când cardia este deplasată în mediastin cu o mică zonă adiacentă a stomacului, vorbim despre o hernie cardiacă a esofagului. Dacă, pe lângă cardia, fundul stomacului prolapsează și prin orificiul herniar, atunci o astfel de hernie o numim hernie cardiofundală. Herniile gastrice subtotale și totale au fost distinse anterior într-un tip separat - hernii gigantice, cu toate acestea, este mai corect să le clasificăm ca fiind alunecoase, deoarece sunt rezultatul unei creșteri suplimentare a herniilor cardiofundale. Astfel, chiar numele unei hernie oferă o idee foarte clară a naturii sale patologice.

Cu privire la originea herniilor deschiderea esofagiană, apoi, ca și herniile altor localizări, pot fi congenitale și dobândite. Hernia hiatală dobândită este observată mult mai des, iar schimbările legate de vârstă joacă un rol semnificativ în originea lor. În marea majoritate a cazurilor, aceste hernii, conform observațiilor noastre, sunt observate după vârsta de 40 de ani. Pe lângă extinderea esofagului hiatus, din cauza involuției legate de vârstă și slăbirea conexiunii dintre esofag și diafragmă, predispoziția constituțională ereditară la formarea herniei este de mare importanță. Depinde de slăbiciunea inerentă a țesutului mezenchial. La astfel de pacienți, pe lângă hernia hiatală, se observă adesea hernii de alte localizări, picioare plate, vene varicoase ale extremităților inferioare.

Slăbirea conexiunii dintre esofag și diafragmă, cauzată de un motiv sau altul, este fundalul pe care se dezvoltă o hernie. În mecanismul direct de formare se pot distinge două tipuri de factori: pulsiune și tracțiune.

Factorul de pulsiune- aceasta este o crestere a presiunii intraabdominale, cu efort fizic intens, supraalimentare, flatulenta, constipatie, sarcina, purtarea curelelor si corsetelor stranse, cu tumori mari si chisturi ale cavitatii abdominale.

Factorul de tracțiune asociată cu contracția crescută a mușchilor longitudinali ai esofagului.

Numeroși cercetători din experiment au descoperit că iritația ramurilor nervilor vagi sau a organelor inervate de aceștia determină o contracție longitudinală reflexă a esofagului. În acest caz, cardia este trasă în sus. Cu diferite boli cronice ale organelor inervate de nervii vagi, o astfel de tendință a esofagului la contracția longitudinală poate duce la dezvoltarea unei hernie de tracțiune a esofagului.Contractia longitudinală a esofagului este, de asemenea, necesară pentru punerea în aplicare a actului de vărsături. Prin urmare, vărsăturile frecvente contribuie și ele la dezvoltarea herniei hiatale.

Acordăm o importanță deosebită contracției longitudinale spastice a esofagului în originea scurtării dobândite a acestui organ. Al doilea motiv pentru scurtarea esofagului este dezvoltarea țesutului cicatricial în peretele său ca urmare a esofagitei de reflux peptic.

Clinica. Clinica herniilor glisante ale deschiderii esofagiene depinde în principal de tulburarea funcției valvulare a cardiei care apare cu acestea. Când cardia este deplasată în sus, unghiul lui His devine obtuz, ceea ce duce la netezirea pliurilor mucoasei, care acționează ca o valvă. Tonul slab al sfincterului esofagocardic devine incapabil să reziste presiunii intragastrice, iar conținutul stomacului începe să curgă în esofag, adică. Acesta se numește reflux gastroesofagian. În acest caz, sucul gastric activ peptic arde membrana mucoasă a esofagului. Adesea, astfel de pacienți se plâng de arsuri la stomac chinuitoare, eructații, regurgitare. Aceste simptome sunt agravate după masă și cu poziții ale corpului care favorizează refluxul, care provoacă și dureri în spatele sternului sau înalte în regiunea epigastrică și hipocondrul stâng. În același timp, la mulți pacienți, în special cu achilie, o hernie poate să nu dea aproape niciun simptom.

Expunerea constantă a mucoasei esofagiene la sucul gastric activ peptic duce la dezvoltarea esofagitei de reflux, care în unele cazuri devine erozivă și chiar ulcerativă. Din cauza edemului inflamator și a cicatricilor, strictura peptică a esofagului poate apărea până la infectarea completă a lumenului său. Am observat o complicație similară la 16 pacienți. Membrana mucoasă inflamată a esofagului este ușor rănită, care este însoțită de sângerare. La unii pacienți, acest lucru duce la dezvoltarea anemiei hipocrome.

Dovada că toate aceste simptome depind de refluxul gastroesofagian este faptul că un tablou clinic complet similar se dezvoltă la pacienții cărora li se efectuează esofagofundostomie pentru cardiospasm. Am fost nevoiți să renunțăm complet la această operație din cauza dezvoltării refluxului gastroesofagian după aceasta. În prezent, o astfel de intervenție ar trebui considerată antifiziologică și inacceptabilă pentru cardiospasm.

Refluxul apare cel mai adesea cu o hernie cardiacă, mai ales dacă este combinat cu scurtarea esofagului. Cu hernia cardio-fundală, datorită recuperării frecvente în mediastin a unghiului acut al lui His, refluxul este mai puțin frecvent. Dar cu această formă de hernie, din cauza stazei venoase în partea supracardială a stomacului, poate apărea sângerare pe diapedesină în lumenul organului, ceea ce duce la dezvoltarea anemiei hipocrome.

Herniile de alunecare ale esofagului nu sunt niciodată încălcate. Depinde de faptul că cardia cu ele este deplasată deasupra diafragmei și, dacă există o oarecare compresie a stomacului în orificiul herniar, nu are loc staza venoasă completă în partea supradiafragmatică a stomacului, deoarece fluxul de sânge. se va efectua prin venele esofagului, iar golirea cavității părții supradiafragmatice a stomacului are loc în esofag. Astfel, cu herniile hiatale glisante, nu există condiții necesare pentru dezvoltarea încarcerării, în timp ce herniile paraesofagiene se pot încarcera la fel de ușor ca și herniile ventrale obișnuite.

Diagnostic. Când se recunoaște herniile orificiului esofagian, trebuie acordată atenție plângerilor pacientului: având caracteristici de reflux gastroesofagian. Ele pot fi definite destul de clar.

Este necesară examinarea cu raze X pentru diagnosticul de hernie a deschiderii esofagiene a diafragmei. Se începe în poziția verticală a pacientului. Cu hernia gastrică cardio-fundică sau gigantică, o parte din bula de gaz a stomacului se găsește în mediastinul posterior. Cercetări contrastante convin că iluminarea găsită se referă la stomacul deplasat în sus.

Hernia cardiacă poate fi depistată doar atunci când pacientul este transferat în poziție orizontală, deși în poziție în picioare se manifestă printr-o serie de semne radiologice indirecte care permit suspectarea acesteia. Acestea includ o scădere a dimensiunii bulei de gaz a stomacului, până la absența sa completă, scurtarea esofagului abdominal, un unghi obtuz al lui His și îngroșarea pliurilor membranei mucoase a părții cardiace a stomacului. Aceste fenomene sunt asociate cu insuficiența funcției valvulare a cardiei și traumatisme la nivelul stomacului, care pătrunde periodic în orificiul herniar relativ îngust. În poziție orizontală, se evidențiază proeminența unei părți a părții cardiace a stomacului în mediastinul posterior.

În diagnosticarea complicațiilor herniilor esofagiene, folosim puternic cinematografia cu raze X, care ne permite să detectăm modificări foarte subtile.

Refluxul gastroesofagian este adesea detectat radiografic, dar cel mai adesea poate fi detectat prin sondarea esofagului cu introducerea unui lichid colorat în stomac, precum și esofagomanometrie, care vă permite și stabilirea gradului de decompensare a sfincterului esofagocardic.

Iată istoricul de caz al unui pacient cu un tablou clinic pronunțat de hernie hiatală cardiacă.

Volnaya Sh., în vârstă de 37 de ani, a fost internată cu plângeri de durere în regiunea epigastrică, care nu sunt asociate cu mâncatul, senzație de arsură în treimea inferioară a esofagului, arsuri la stomac și eructații după masă, vărsături periodice, scădere în greutate (prin 5 kg). Durerea în regiunea epigastrică suferă de aproximativ 5 ani. În ultimul an, arsurile la stomac și durerea în hipocondrul drept și stâng au început să deranjeze. Disfagia nu este observată. Starea pacientului este satisfăcătoare. Modificări patologice de la testele de sânge și urină nu au fost dezvăluite. Diastaza urinară 64 unități. Pe baza plângerilor, s-a suspectat o hernie a deschiderii esofagiene a diafragmei, complicată cu esofagită de reflux. O examinare cu raze X în poziţia Trendelenburg a evidenţiat o hernie cardiacă a esofagului (Fig. 125). Când esofagomanometria în partea terminală a esofagului, se determină spasmul acestuia, din cauza esofagitei terminale, se exprimă refluxul gastroesofagian.

Tratament. Tratamentul pacienților cu hernie hiatală glisantă ar trebui să înceapă cu măsuri conservatoare. În primul rând, acestea includ o dietă și o dietă adecvate. Pacienții ar trebui să mănânce des, în porții mici, ceea ce ajută la reducerea refluxului. Dieta cu secreție gastrică normală ar trebui să se apropie de antiulcer. Sub nicio formă nu trebuie să mănânci noaptea. Ultima masă ar trebui să fie cu 3-4 ore înainte de culcare. Nu vă culcați să vă odihniți după masă, deoarece acest lucru facilitează și apariția refluxului. După masă, este indicat să faceți o scurtă plimbare sau să vă așezați, lăsându-vă puțin pe spate. Pacienții trebuie să doarmă și cu capul patului ridicat, pe două perne. Cu simptome pronunțate de esofagită de reflux, se poate prescrie un tratament medicamentos, care ar trebui combinat cu terapia medicamentoasă antiulceroasă care vizează reducerea secreției gastrice și ameliorarea fenomenelor spastice de la mușchii netezi.

Numai în absența efectului terapiei conservatoare, pacienților cu simptome severe de esofagită de reflux li se recomandă intervenția chirurgicală. Tratamentul chirurgical este, de asemenea, indicat pentru o serie de complicații: sângerare care duce la anemie, stenoză peptică a esofagului, volvulul stomacului, deplasat aproape în întregime în cavitatea toracică și suspiciunea de dezvoltare a unei tumori maligne. Trebuie subliniat faptul că herniile hiatale sunt adesea combinate cu carcinomul esofagocardic. În mai puțin de 10 ani, am observat 35 de astfel de pacienți. Există opinia că o hernie, care duce la un proces inflamator cronic, contribuie la dezvoltarea cancerului. Este foarte dificil de diagnosticat o tumoare care se dezvoltă într-o regiune esofagocardică deplasată. Prin urmare, pacienții cu suspiciune nerespinsă de cancer ar trebui să fie supuși întotdeauna unei intervenții chirurgicale.

În cazul herniei paraesofagiene din cauza încălcării, este indicat și tratamentul chirurgical.

Din cei peste 600 de pacienți cu hernie hiatală glisantă care au venit la clinica noastră, au fost operați 109. Trebuie avut în vedere că la instituția chirurgicală vin pacienți cu cel mai pronunțat tablou clinic de esofagită de reflux.

In tratamentul chirurgical al herniei hiatale se poate folosi accesul transperitoneal si transtoracic. Ar trebui să se acorde preferință accesului transperitoneal mai puțin traumatic. Abordarea transpleurală în clinică a fost folosită mai ales în acele cazuri de boală când hernia a fost combinată cu scurtarea esofagului. Intervenția chirurgicală pentru o hernie de alunecare a esofagului ar trebui să vizeze nu numai eliminarea herniei în sine, ci în primul rând restabilirea funcției valvulare a cardiei.

Există mai multe tipuri de operații.

Reducerea stomacului în cavitatea abdominală și plastia inelului herniar. Etapa principală a intervenției, care poate fi efectuată atât prin abdomen, cât și transpleural, este suturarea în spatele esofagului între ele a crurei mediale a diafragmului, datorită căreia orificiul herniar se îngustează. Această operație se numește crurorafie. Sunt descrise și alte metode de reparare a herniei, inclusiv cele care folosesc materiale aloplastice. Am dezvoltat o tehnică pentru plastia orificiului herniar cu înfăşurarea esofagului cu un lambou diafragmatic pediculat. O astfel de operație, efectuată transtoracal, elimină practic posibilitatea unei recidive de hernie.

Din păcate, după o simplă coborâre a stomacului în cavitatea abdominală, refluxul gastroesofagian nu dispare întotdeauna. Acest lucru se datorează faptului că la unii pacienți unghiul rămășițelor Lui este desfășurat. În plus, cu un curs lung al bolii, apare decompensarea sfincterului esofago-cardiac (datorită supraîntinderii frecvente cu reflux). Prin urmare, recomandăm efectuarea crurorafiei numai în combinație cu una sau alta intervenție care vizează în mod specific restabilirea funcției valvulare a cardiei.

Pentru a restabili valva cardiacă, esofagofundorafie , adică cuserea fundului stomacului cu esofagul, datorită căreia unghiul acut al lui His este restabilit. Efectuăm această operație cu înfășurarea parțială a părții terminale a esofagului cu peretele fundului de ochi al stomacului (Fig. 126).

Esofagofundorafia este eficientă numai în absența unei decompensări severe a sfincterului esofagocardic, a cărui stare funcțională o determinăm cu ajutorul esofagomanometriei. Dacă funcția acestui sfincter este afectată semnificativ, atunci ar trebui să se recurgă nu la esofagofundorafie, ci la fundoplicația propusă de Nissen.

Fundoplicarea constă în învelirea completă a secţiunii terminale a esofagului cu peretele fundului de ochi al stomacului (Fig. 127). În același timp, în zona cardiei este creată o supapă cu șurub, care funcționează chiar și cu decompensarea completă a sfincterului esofagian. La 64 de pacienți care au suferit această operație în clinica noastră, refluxul gastroesofagian a dispărut complet. Fundoplicația, ca toate celelalte operații care vizează restabilirea funcției valvulare a cardiei, vă recomandăm să completați cu piloroplastie, deoarece după manipulări în zona cardiei, unde trec trunchiurile nervilor vagi, ulterior poate fi observat pilorospasmul.

Când o hernie este combinată cu o scurtare a esofagului de gradul I, în clinica noastră, după fundoplicatură, fără eliminarea herniei, se efectuează o extindere suplimentară a orificiului herniar, disecând anterior diafragma și se suturează stomacul cu suturi separate. la o deschidere esofagiană destul de largă a diafragmei. Acest detaliu al operației a fost numit mediastinalizare a cardiei datorită faptului că acesta din urmă rămâne ferm fixat în mediastin.

Această sugestie se datorează faptului că, dacă stomacul este coborât în ​​cavitatea abdominală în timpul scurtării esofagului și se efectuează crurorafie, atunci tendința continuă a esofagului la contracția spastică longitudinală poate duce la o reapariție a herniei de tracțiune, pe care o vom face. observate în practica noastră. Contracția mușchilor longitudinali ai esofagului, ca răspuns la anumite iritații cronice ale receptorilor nervului vag, este una dintre cauzele principale ale scurtării dobândite a esofagului. Prin urmare, recidivele unei hernii cu esofag scurt sunt foarte frecvente. Dacă stomacul se deplasează în mediastin împreună cu manșeta de fundoplicație, atunci refluxul la astfel de pacienți nu se reia, dar durerea spastică cauzată de compresia stomacului într-un inel herniar îngust, de regulă, este semnificativă.

Odată cu mediastinalizarea cardiei, combinată cu fundoplicația, refluxul dispare din cauza creării unei valve cu șurub, iar compresia stomacului nu are loc, deoarece orificiul herniar devine suficient de larg. Fixarea stomacului la marginile orificiului herniar previne deplasarea ulterioară a acestuia în mediastin. Clinica noastră are 24 de cazuri de mediastinalizare a cardiei efectuate prin laparotomie, nefiind observate complicații asociate cu lăsarea cardiei în mediastin.

În cazul scurtării esofagului de gradul II, când cardia este fixată deasupra diafragmului cu mai mult de 4 cm, nu se poate efectua o fundoplicatură din accesul laparotomiei. În astfel de cazuri, Nissen (1960) a propus efectuarea fundoplicației transpleurală. Dacă este imposibil să aduceți stomacul complet sub diafragmă din cauza unei scurtări semnificative a esofagului, Nissen își părăsește secțiunea superioară în cavitatea pleurală, așa cum se face în timpul rezecției secțiunii cardiace a stomacului cu impunerea esofagogastroanastomozei intrapleurale. Cu toate acestea, datorită faptului că o proporție semnificativă dintre acești pacienți sunt în vârstă, chirurgia traumatică transpleurală nu rezolvă complet problemele tratamentului chirurgical al esofagului scurtat de gradul II.

Am dezvoltat o interventie care ne permite sa operam prin abdomen in cazul scurtarii de gradul II a esofagului. Această operație, numită plicatură gastrică valvulară, constă în crearea unei valve din peretele gastric în timp ce se prelungește esofagul în detrimentul stomacului. Se efectuează după cum urmează. După mobilizarea părții cardiace a stomacului și o mică diafragmotomie sagitală, partea superioară a părții cardiace a stomacului este transformată într-un tub care formează o continuare a esofagului cu suturi adunate. În jurul acestui tub, din peretele gastric se formează o manșetă ca o fundoplicatură Nissen (Fig. 128). După cum au arătat observațiile la 9 pacienți operați în clinică, gastroplicația valvulară ameliorează complet pacienții de esofagită de reflux.

Pentru ilustrare, prezentăm istoricul unui pacient care a suferit această operație în urmă cu 3 ani.

Pacientul M., în vârstă de 61 de ani, a fost internat în clinică la 28/VIII 1964 cu diagnosticul de tumoră a cardiei. S-a plâns de trecerea dificilă a cosurilor prin esofag, arsuri la stomac chinuitoare, durere în regiunea epigastrică. Arsurile la stomac și durerea în regiunea epigastrică au apărut la scurt timp după masă și au devenit mai intense dacă se afla în poziție orizontală. Bolnav din 1956. În tot acest timp a fost tratat pentru gastrită hiperacidă. În legătură cu arsurile la stomac, a luat o cantitate mare de sifon. Disfagia a apărut în mai 1964. Senzația de întârziere alimentară a fost localizată la nivelul procesului xifoid. La internarea în clinică starea pacientului a fost satisfăcătoare. Pe baza plângerilor pacientului, a fost suspectată o hernie a deschiderii esofagiene a diafragmei cu esofagită de reflux pronunțată. Radiografia a evidențiat o hernie cardiofundală a esofagului cu scurtarea esofagului (Fig. 129). Diagnosticul de tumoră cardney este respins. Esofagoscopia a evidențiat fenomene de esofagită peptică pronunțată cu ulcer cicatricial pe peretele anterior al esofagului terminal. În timpul esofagoscopiei, a fost posibil să se observe aruncarea conținutului gastric în esofag. Datorită faptului că tratamentul țintit pentru o hernie hiatală nu a fost niciodată efectuat, pacientul a fost externat acasă pe 19/IX pentru terapie conservatoare, care însă s-a dovedit a fi ineficientă, iar pe 9/XII, 1964, a fost spitalizat din nou. Examenul radiografic de control a confirmat diagnosticul de hernie cardiofundală cu scurtarea esofagului de gradul II. În partea terminală a esofagului, se determină o zonă de spasm nepermanent, corespunzătoare căreia există o pată de masă contrastantă cu pliuri mucoase care converg către aceasta și o îngustare parțială a esofagului. Reflux gastroesofagian clar exprimat. Diagnosticul clinic: hernie cardio-fundică a deschiderii esofagiene a diafragmului, scurtarea esofagului gradul II, esofagită de reflux ulceroasă, stadiul inițial al stricturii peptice a esofagului. Pe 6 ianuarie 1965 a fost efectuată o operație sub anestezie endotraheală. Din partea superioară, acces laparotomic median, s-a efectuat gastroplicație valvulară cu mediastinalizare a cardiei și piloroplastie extramucoasă. Perioada postoperatorie a fost fără evenimente, 26/1 pacienți au fost externați acasă în stare satisfăcătoare. Starea lui până în prezent (3 ani de la operație) rămâne destul de satisfăcătoare. Toate plângerile, inclusiv disfagia, au dispărut după operație. Radiografia dezvăluie o valvă cardiacă care funcționează bine formată din peretele stomacului. Esofagul este liber circulabil. Fara reflux gastroesofagian. De asemenea, nu a fost detectat în timpul sondajului esofagului și al esofagomanometriei.

O hernie a deschiderii esofagiene a diafragmei se întâlnește adesea la pacienții vârstnici și debili, de ex. la persoanele la care intervenția chirurgicală prezintă un risc semnificativ. Cu simptome dureroase de esofagită de reflux în astfel de cazuri, se recomandă uneori intervenția paliativă și anume intersecția nervului frenic stâng în gât.

Avem 5 astfel de observații. La 3 pacienți, această operație a fost eficientă. Cum se poate explica efectul pozitiv al frenicotomiei? Faptul este că paralizia cupolei stângi a diafragmei, în primul rând, reduce presiunea intraabdominală și, în al doilea rând, cupola paralizată a diafragmei, ridicându-se, trage fundul stomacului cu ea, ceea ce duce la auto- reducerea herniei si refacerea unghiului acut al lui His. Cu toate acestea, trebuie amintit că este aproape inutil să efectuați această operație atunci când esofagul este scurtat, deoarece hernia în astfel de cazuri este ferm fixată în mediastin și nu se va retrage singură.

În concluzie, trebuie să subliniem încă o dată frecvența mare a patologiei pe care am avut-o în vedere, necesitatea unui studiu serios al diagnosticului, clinicii și complicațiilor acestui tip de hernie și măsurile terapeutice corecte, strict diferențiate și individual aplicate.

Literatură [spectacol]

1. Doletsky S. Ya. Hernia diafragmatică la copii. M., I960.
2. Ghid multivolum de chirurgie. T. 6, carte. 2. M., 1966.
3. Petrovsky B.V., Kanshin N.N., Nikolaev N.O. Chirurgia diafragmei. L., 1966.

Sursă: Petrovsky B.V. Prelegeri alese despre chirurgie clinică. M., Medicină, 1968 (Literatura de studiu pentru studenții institutelor medicale)

hernie hiatala (diafragma) HHH) se caracterizează prin pătrunderea unei părți a stomacului în cavitatea toracică prin deschiderea esofagiană a diafragmei. Frecvența acestui tip de hernie crește odată cu vârsta: în rândul pacienților cu vârsta cuprinsă între 50-60 de ani, se determină la aproximativ 60% dintre cei examinați. Patru din cinci pacienți au peste 40 de ani. HH reprezintă 90% din toate herniile diafragmatice. Frecvența la fete și băieți este aceeași, totuși, la femei mai des (sarcină și naștere, predispoziție la plenitudine, speranță lungă de viață) decât la bărbați.

Clasificarea herniilor:

1. Traumatice și netraumatice.
2. Fals (absența unui sac herniar, de exemplu, traumatic) și adevărat.
3. congenital și dobândit.
4. Hernie de diafragma:
   - hernie hiatală;
   - hernia părții anterioare a diafragmei;
   - relaxarea diafragmei (nu există niciun defect, iar o parte din diafragmă iese din cauza insuficienței mușchiului diafragmatic).

Etiologie

Alocați hernia hiatală congenitală (la copii) și dobândită (la adulți). Principalii factori ai herniilor dobândite: slăbiciune a țesutului conjunctiv și creșterea presiunii intraabdominale.

Contează anomalii ale aparatului musculotendinos pentru fixarea cardului genezei congenitale și dobândite legate de vârstă (herniile involutive). Expansiunea inelului diafragmatic cu posibilitatea introducerii a 1-3 degete în el explică posibilitatea libertății de mișcare (Halter). Adesea o combinație cu hernii de alte localizări, varice, picioare plate, diverticuli, visceroptoză.

Scăderile semnificative ale presiunii intraabdominale (flatulență și constipație, supraalimentare, ascită, travaliu fizic) sunt un factor provocator!

Patogeneza

Există hernii glisante (axiale) și paraesofagiene (paraesofagiene). Herniile de alunecare se dezvoltă cu creșterea presiunii intra-abdominale, contracții longitudinale ale esofagului și atașarea slabă a joncțiunii esofagogastrice de diafragmă. Ca urmare, există o deplasare în sus a fundului stomacului și această legătură.

Esența unei hernii a deschiderii esofagiene a diafragmei este în prolapsul consistent al esofagului abdominal, cardia și stomacul superior. Un analog al invaginației intestinale. Ar trebui să se distingă de hernia paraesofagiană, în care partea superioară a stomacului cade fără deplasarea cardiei și a esofagului.

Cu o hernie glisantă, legătura anatomică dintre stomac și esofag se află deasupra diafragmei, iar unghiul dintre esofag și fundul stomacului se pierde. În cazul herniilor paraesofagiene, joncțiunea esofago-gastrică rămâne într-o poziție normală, iar fundul stomacului și curbura mare sunt înfășurate deasupra diafragmei.

Poate exista o combinație de axial și paraesofagian. Unii experți consideră că această afecțiune este o dezvoltare neglijată a unei hernii paraesofagiene cu tracțiune severă a cardiei, ceea ce duce la apariția unei hernii glisante suplimentare.

Herniile cresc lent, de-a lungul anilor, dar progresează constant conform legilor herniilor. Nervul vag este implicat secundar, ducând la tulburări funcționale. Rezultatul herniei este esofagită de reflux. Esofagita de reflux (esofagită peptică) apare din cauza refluxului conținutului stomacului în esofag din cauza disfuncției sfincterului esofagian inferior.

Procesul patologic în HH se desfășoară astfel: compresia și îndoirea organelor abdominale în orificiul herniar → comprimarea plămânului și îndoirea mediastinului → disfuncția diafragmei.

Simptome

Există două grupe mari de simptome: gastrointestinale și cardiorespiratorii. Clinica depinde de diferite combinații ale tipului de organe prolapsate, de gradul de umplere a acestora, precum și de dimensiunea și localizarea orificiului herniar.

Manifestările clinice în herniile mici glisante sunt de obicei absente. Dar cu herniile mari, simptomele sunt posibile, în primul rând din cauza esofagitei de reflux. Refluxul gastroesofagian este detectat la mulți pacienți, dar nu toată lumea dezvoltă esofagită. Rezultatul depinde de raportul dintre rezistența mucoasei și agresivitatea sucului gastric.

Cel mai adesea, pacienții se plâng de dureri de intensitate diferită asociate cu alimentația, dar pot exista unele independente. Durerile sunt retrosternale și pot fi localizate în zona procesului xifoid. Angina reflexă în HH este asociată cu aportul alimentar sau cu exacerbarea esofagitei de reflux. Adesea, HH este însoțită de arsuri la stomac, eructații și în esofagită severă de reflux, disfagie și sângerare.

Herniile periezofagiene se formează în timpul fixării normale a joncțiunii esofago-gastrice, iar fornixul stomacului este deplasat în mediastinul posterior prin diafragma din apropierea joncțiunii esofag-gastric. Spre deosebire de alunecare, herniile paraesofagiene pot fi lezate și strangulare. Herniile periezofagiene de obicei nu au simptome caracteristice. Doar unii pacienți dezvoltă disfagie, durere în regiunea epigastrică și în spatele sternului și eructații după masă.

Herniile de hiatus sunt de obicei ușor identificate pe radiografie. Herniile glisante se formează peste diafragmă, au formă ovală și prezintă adesea pliuri ale mucoasei gastrice prin deschiderea esofagiană a diafragmei. Detectarea cardiei sub diafragmă este un semn patognomonic al herniilor de alunecare. Semnele indirecte ale acestor hernii includ o expansiune a treimii inferioare a esofagului, un unghi obtuz dezvoltat al lui His cu o confluență mare a esofagului în stomac și o scădere a bulei de gaz din stomac.

Rezultatul herniilor este esofagita de reflux, adesea deghizată în semne ale unor boli precum ulcerul stomacal și duodenal, colecistita, pancreatita, duodenita, colita, boala coronariană (așa-numita " mascarada abdomenului superior„(C.Harrington)). Cu toate acestea, trebuie amintit că esofagita de reflux este adesea combinată cu alte boli ale tractului digestiv. În acest caz, simptomele esofagitei de reflux sunt incluse în tabloul clinic general, ca parte. , 10-20% dintre pacienti au o evolutie asimptomatica.

Complicații

Herniile încarcerate apar rar și sunt de obicei paraesofagiene. Complicațiile esofagitei de reflux:

• eroziune și ulcere ale esofagului, sângerări din acestea,
• strictura esofagiană,
• laringită,
• aspiratie pulmonara,
• înlocuirea epiteliului scuamos stratificat al esofagului cu un cilindric cu un singur strat (esofag Berrett),
• precancer cu risc de a dezvolta adenocarcinom.

Diagnosticare

Baza diagnosticului este examinarea cu raze X. Herniile perioesofagiene sunt detectate în principal prin examenul cu raze X. Radiografia toracică simplă dezvăluie o luciditate rotunjită pe fundalul umbrei inimii în mediastinul posterior. La administrarea de bariu, se clarifică locația cardiei în raport cu diafragma și se studiază relația părții stomacului care prolapsează în hernie cu esofagul. Cheia este un studiu multiplanar de contrast culcat cu o creștere a presiunii intra-abdominale (fără fanatism). Un semn direct: refluxul suspensiei de bariu din stomac în esofag. În plus: netezime sau absența unghiului His, „îngroșarea” fornixului stomacului, modificări ale bulei de gaz a stomacului, deplasarea esofagului în timpul respirației mai mult de 3 cm.

Metodele de cercetare endoscopică (esofagoscopia și gastroscopia) nu contează în diagnosticul HH, cu toate acestea, endoscopia oferă informații suplimentare. Pentru diagnostic, este important să vedeți cavitatea herniară, care începe în spatele cardului căscat deplasat în direcția bucală. Este importantă o combinație a următoarelor:

• o scădere a distanței de la incisivi la cardia (39-41 cm la bărbați și 38-39 la femei);
• prezența unei cavități herniare;
• cardia căscată;
• reflux gastroesofagian cu conținut gastric;
• esofagită distală.

La cea mai mică suspiciune de cancer, cu sângerare, structură peptică a esofagului și ulcere, cu care se realizează diagnosticul diferențial, sunt indicate esofagoscopia cu biopsie și manometria esofagiană. În prezența unei clinici de esofagită de reflux, ar trebui să începeți să vă gândiți cu HH.

Esofagul scurt congenital cu stomacul „toracic” are simptome similare cu cele din HH. Datele anamnestice care indică prezența unei afecțiuni similare din copilăria timpurie, ne permit să suspectăm o boală congenitală.

Tratament

Herniile hiatale asimptomatice nu necesită tratament. Dacă herniile glisante sunt însoțite de esofagită de reflux, aceasta trebuie tratată. Criteriul pentru eficacitatea tratamentului conservator sunt modificările pozitive ale tabloului endoscopic al mucoasei esofagiene.

În cazul herniilor paraesofagiene, din cauza riscului de încălcare, trebuie efectuat un tratament chirurgical. Indicatii pentru interventie chirurgicala:

1. Esofagită de reflux complicată (sângerări și anemie evidente și latente, ulcerații, stricturi), regurgitare.
2. Hernii gigantice cu sindroame anemice, hemoragice și compresive.
3. Tipuri de hernie paraesofagiană din cauza riscului de încălcare.
4. Boli concomitente ale etajului superior al cavității abdominale, care necesită tratament chirurgical.

Sarcina tratamentului chirurgical: restabilirea mecanismului de blocare al cardiei, eliminarea factorului peptic. Au fost propuse zeci de tipuri de operațiuni. Experiența colectivă a arătat că abordarea abdominală este mai blândă. Mai mult, pacienții sunt oameni din a doua jumătate a vieții. În prezent, cea mai comună tehnică este R. Nissen (1955), efectuată din accesul abdominal în combinație cu vagotomie în cazul creșterii acidității stomacului. Versiunea laparoscopică a tehnicii Nissen câștigă popularitate.

Unghiul Gisa (W. His, 1863-1934, anatomist german)

unghiul dintre pereții esofagului și stomacului; marimea G. la. afectează rata de tranziție a alimentelor de la esofag la.

1. Mică enciclopedie medicală. - M.: Enciclopedia Medicală. 1991-96 2. Primul ajutor. - M.: Marea Enciclopedie Rusă. 1994 3. Dicţionar enciclopedic de termeni medicali. - M.: Enciclopedia Sovietică. - 1982-1984.

Vezi ce este „unghiul Gisa” în alte dicționare:

- (W. His, 1863 1934, anatomist german) unghiul dintre pereții esofagului și stomac; marimea G. la. afectează rata de trecere a alimentelor de la esofag la stomac... Dicţionar medical mare

O INIMA- O INIMA. Cuprins: I. Anatomie comparată........... 162 II. Anatomie şi histologie ........... 167 III. Fiziologie comparată .......... 183 IV. Fiziologie .................. 188 V. Fiziopatologie ................. 207 VI. Fiziologie, pat.....

ELECTROCARDIOGRAFIE- ELECTROCARDIOGRAFIA, înregistrarea fenomenelor electrice care apar în inimă atunci când este excitată, ceea ce are o mare importanță în aprecierea stării inimii. Dacă istoria electrofiziologiei începe cu celebra experiență a lui Galvani (Garvani), care a dovedit în ... Marea Enciclopedie Medicală

I Inima Inima (latina cor, greaca cardia) este un organ fibromuscular gol care, functionand ca o pompa, asigura miscarea sangelui in sistemul circulator. Anatomie Inima este situată în mediastinul anterior (mediastin) în pericard între ... ... Enciclopedia medicală

I Electrocardiografia Electrocardiografia este o metodă de studiu electrofiziologic al activității inimii în condiții normale și patologice, bazată pe înregistrarea și analiza activității electrice a miocardului, care se răspândește prin inimă în timpul unei... Enciclopedia medicală

Defecte cardiace- Defecte cardiace. Cuprins: I. Statistică...................430 II. Forme separate de P. cu. Insuficiența valvei bicuspide. . . 431 Îngustarea atglu-ului stâng al deschiderii ventriculare......" 436 Îngustarea orificiului aortic... Marea Enciclopedie Medicală

Defectele cardiace sunt modificări organice dobândite ale valvelor sau defecte ale pereților inimii, care rezultă din boală sau vătămare. Tulburările hemodinamice intracardiace asociate cu defecte cardiace formează stări patologice, ... ... Enciclopedia medicală

I Miocardită Miocardită (miocardită; greacă + myos muscle + kardia heart + itis) este un termen care reunește un grup mare de etiologie și patogeneză diferită a leziunilor miocardice, a căror bază și caracteristică principală este inflamația. Secundar…… Enciclopedia medicală

Alte nume: sfincter cardiac, sfincter gastroesofagian.

Sfincterul esofagian inferior (LES) este o valvă care asigură, pe de o parte, trecerea alimentelor și a lichidului din esofag în stomac, iar pe de altă parte, împiedică pătrunderea conținutului agresiv al stomacului în esofag.

Mișcarea unilaterală a alimentelor este facilitată de unghiul acut al confluenței esofagului în stomac (unghiul lui His). Claritatea unghiului crește odată cu umplerea stomacului. Deoarece presiunea din interiorul stomacului este mai mare decât cea din esofag, este important ca atunci când sfincterul esofagian inferior se deschide, conținutul gastric să nu fie împins în esofag. Rolul valvular este îndeplinit de pliul labial al membranei mucoase de la joncțiunea esofagului în stomac, contracția fibrelor musculare oblice ale stomacului și ligamentul esofagian diafragmatic. Când stomacul este plin, tonusul cardiei crește, ceea ce împiedică aruncarea conținutului stomacului în esofag.

Sfincterul esofagian inferior este mai mult o structură funcțională decât anatomică. Din punct de vedere anatomic, sfincterul esofagian inferior este considerat a fi o îngroșare a membranei musculare a părții abdominale a esofagului, situată în constricția sa cardiacă și formată din stratul muscular circular și fibrele oblice ale membranei musculare ale stomacului.

Cu încălcarea funcției obturatoare a sfincterului esofagian inferior, conținutul agresiv al stomacului și duodenului care intră în membrana mucoasă a esofagului și a altor organe poate provoca boala de reflux gastroesofagian (GERD) și alte boli, inclusiv astmul și laringita.

Un tip de încălcare a funcției obturatoare a LES este așa-numitele relaxări tranzitorii sau relaxări spontane (TRNS) - episoade spontane, care nu sunt asociate cu consumul de alimente, o scădere a presiunii în LES până la nivelul presiunii din stomac. care durează mai mult de 10 secunde.

Pentru a studia starea funcțională a sfincterului esofagian inferior, se utilizează pH-metria zilnică și pe termen scurt, manometria esofagiană și alte studii.

Indicatori manometrici ai sfincterului esofagian inferior

Potrivit O.A. Storonovoi și A.S. Trukhmanov la adulți, sfincterul esofagian inferior este caracterizat în mod normal de următoarele figuri:

• presiunea de repaus a sfincterului esofagian inferior - starea tonusului sfincterului esofagian inferior în repaus în afara faringelui - 10-25 mm Hg. Artă.
• durata de relaxare a sfincterului esofagian inferior - timpul în care are loc o scădere a tonusului sfincterului esofagian inferior până când se ridică la nivelul anterior (sau mai mare) - 5-9 s
• relaxarea sfincterului esofagian inferior (% din relaxări) - în mod normal, sfincterul esofagian inferior este complet relaxat până la linia bazală a presiunii gastrice în 90% din cazuri; calculat prin formula:

% relaxări = (presiunea de repaus în sfincterul esofagian inferior - presiune reziduală) / (presiunea de repaus în sfincterul esofagian inferior) × 100 %

• presiune reziduală - diferența dintre presiunea cea mai scăzută realizată în procesul de relaxare și presiunea de bază în stomac (de fapt, gradientul presiunii esofago-gastrice) - nu mai mult de 8 mm Hg. Artă.
• localizarea sfincterului esofagian inferior este la 43-48 cm de aripa nasului. Se poate schimba atunci când respiră profund, cum ar fi la pacienții cu hernie hiatală.

Factori care afectează tonusul sfincterului esofagian inferior

Următorii factori cresc sau scad presiunea sfincterului esofagian inferior (O.B. Dronova et al.):

Factori	Creșteți presiunea LES	Reduceți presiunea LES
Hormonii	gastrină, motilină, substanta P, histamina	polipeptidă intestinală vasoactivă, glucagon, progesteron, secretină, somatostatina, colecistochinină
Alimente	produse din carne	grasimi, ciocolata, citrice, piper, menta, ceai, cafea, alcool
Medicamente și alți factori			nedocumentat

1. Cardiul anatomic- regiunea joncţiunii esofago-gastrica.
2. Poziție antiperistaltică- un astfel de aranjament al unui fragment de stomac sau intestine (esofag artificial), în care propriile contracții sunt multidirecționale cu trecerea naturală a alimentelor prin tractul gastrointestinal.
3. Aspirația (în acest context)- intrarea în căile respiratorii a conținutului stagnant al esofagului.
4. Biopsie- studiu de diagnostic, constând în analiza histologică a fragmentelor de țesut prelevate în timpul examenului endoscopic.
5. Bougienage esofagului- o procedură medicală în care lumenul părții îngustate a esofagului este extins cu tuburi goale din plastic radioopace, așa-numitele. bougie, cu un diametru de 5 până la 20 mm (nr. 12-40), efectuate de-a lungul șnurului de ghidare.
6. pH-metria intraesofagiană- un studiu în care, cu ajutorul unei sonde speciale, se determină aciditatea conținutului stomacal care a intrat în esofag, înălțimea răspândirii refluxului și frecvența refluxului. Este o modalitate foarte fiabilă de a diagnostica refluxul gastroesofagian.
7. Gastrostomie (enterostomie)- beneficiu chirurgical pentru obstrucția esofagului, care constă în îndepărtarea tubului de la stomac (sau intestinul subțire) până la peretele abdominal anterior pentru alimentație
8. Disfagie- un simptom al multor boli ale esofagului, cauzat de o încălcare a fazei esofagiene a actului de înghițire și constând în senzația de dificultate în trecerea alimentelor prin esofag. Disfagia poate fi exprimată în grade diferite - de la o încălcare a înghițirii alimentelor solide până la obstrucția completă a esofagului.
9. tubul gastric- cel mai fiziologic tip de transplant (esofag artificial) folosit pentru inlocuirea esofagului afectat. Se decupează din curbura mare a stomacului în direcția izoperistaltică cu ajutorul unor capsatoare speciale cu alimente pe artera gastroepiploică dreaptă.
10. Poziția izoperistaltică- un astfel de aranjament al unui fragment de stomac sau intestine, în care propriile contracții sunt unidirecționale față de trecerea naturală a alimentelor prin tractul gastrointestinal.
11. Strictură peptică- un tip de îngustare cicatricială a esofagului, care se dezvoltă ca o complicație a esofagitei severe de reflux, ca urmare a efectului dăunător direct al acidului clorhidric și al bilei asupra mucoasei esofagiene.
12. Fistula esofagiană- reprezinta o anastomoza patologica intre esofag si orice organ sau cavitate.
13. Regurgitare- regurgitare, aruncarea alimentelor din esofag în cavitatea bucală.
14. Radiografia esofagului- un tip de studiu special al esofagului, care presupune fotografierea în momentul înghițirii unui agent de contrast gros - o suspensie apoasă de sulfat de bariu.
15. Vagotomie proximală selectivă (SPV)- chirurgia abdominală, a cărei esență este intersecția selectivă a multiplelor ramuri secretoare ale nervului vag care inervează fundul și corpul stomacului.
16. Sindromul sideropenic (Plummer-Vinson s-m)- disfagie pe fondul atrofiei mucoasei bucale, faringelui și esofagului în combinație cu dermatita seboreică și anemie hipocromă. Apare doar la femei.
17. Strictura esofagiană- îngustarea lumenului esofagului de natură variată. Există stricturi canceroase (stenoze) și benigne (cicatrici, neuromusculare etc.). După lungime, stricturile cicatriciale (arsuri, peptice, traumatice) ale esofagului sunt împărțite în scurte (până la 5,0 cm) și extinse. Dintre cele extinse se disting cele subtotale, cand este afectat doar esofagul toracic, si totale, captand intregul esofag.
18. Disecția ganglionilor limfatici toracoabdominali- o tehnică chirurgicală constând în îndepărtarea ganglionilor limfatici regionali toracici și abdominali pentru esofag.
19. Transhiatal (transdiafragmat, transmediastinal)- un tip de acces operator la esofag, efectuat din cavitatea abdominală printr-o incizie în diafragmă.
20. Traheobronhoscopie- examinarea intraluminală a traheei și bronhiilor cu ajutorul endoscoapelor flexibile cu fibră optică.
21. Unghiul lui- unghiul format de segmentul abdominal al esofagului si fundul stomacului.
22. Cardiul fiziologic- un concept colectiv care include o serie de formațiuni anatomice în joncțiunea esofago-gastrică (mușchii esofagului inferior, unghiul lui His, bula de gaz a stomacului, picioare diafragmatice, pliul mucoasei Gubarev), care asigură funcția pulpo-valvulară a joncțiunea esofago-gastrica.
23. Fundoplicarea- o tehnică chirurgicală de creare a unei manșete speciale din partea inferioară a stomacului, care învelește esofagul abdominal. Manșeta de fundoplicare este o supapă artificială care împiedică returul conținutului acid din stomac în esofag.
24. Chirurgia plastică de șunt a esofagului- o varianta de esofagoplastie, in care se reface continuitatea tubului digestiv prin trecerea unui fragment de intestin gros in spatele sternului, ocolind esofagul propriu afectat. În acest caz, o grefă de tip „șunt” conectează esofagul cervical de stomac sau intestinul subțire.
25. Esofagogastroduodenoscopie (EGDS)- examenul intraluminal al esofagului (esofagoscopie), stomacului si duodenului cu ajutorul endoscoapelor flexibile cu fibra optica.
26. Esofagomanometrie- o metodă de înregistrare a presiunii intracavitare în esofag pe toată lungimea sa, precum și în cardia și în stomac.
27. Esofagoplastie- interventie chirurgicala pentru crearea unui esofag artificial din material plastic propriu - stomac, intestin gros sau subtire, piele. În acest caz, esofagul propriu poate fi îndepărtat complet (extirparea esofagului) sau lăsat în mediastinul posterior (plastic șunt).

Alte direcții: esofagită de reflux, stricturi peptice ale esofagului,