Коронарные артерии являются сосудами, которые обеспечивают сердечную мышцу необходимым питанием. Патологии этих сосудов очень распространены. Они считаются одной из главных причин смертности людей пожилого возраста.
Схема коронарных артерий сердца разветвленная. В сеть входят большие ответвления и огромное количество маленьких сосудов.
Ветви артерий начинаются из луковиц аорты и огибают сердце, обеспечивая достаточным поступлением крови разные участки сердца.
Сосуды состоят из эндотелия, мышечного волокнистого слоя, адвентиции. Благодаря наличию такого количества слоев артерии отличаются высокой прочностью и эластичностью. Это позволяет крови нормально продвигаться по сосудам даже, если нагрузка на сердце повышена. Например, во время тренировок, когда у спортсменов кровь движется в пять раз быстрее.
Виды коронарных артерий
Вся артериальная сеть состоит из:
- основных сосудов;
- придаточных.
Последняя группа включает в себя такие венечные артерии:
- Правую. Она отвечает за поступление крови к полости правого желудочка и перегородке.
- Левую. С нее кровь подходит ко всем отделам. Она делится на несколько частей.
- Огибающую ветвь. Она отходит из левой части и обеспечивает питанием перегородку между желудочками.
- Переднюю нисходящую. Благодаря ей питательные вещества поступают в разные участки сердечной мышцы.
- Субэндокардиальные. Они проходят вглубь миокарда, а не на его поверхность.
Первые четыре вида расположены сверху сердца.
Типы поступления крови к сердцу
Существует несколько вариантов поступления крови к сердцу:
- Правое. Это доминирующий вид, если эта ветвь отходит от правой артерии.
- Левое. Такой способ питания возможен, если ответвлением огибающего сосуда является задняя артерия.
- Сбалансированное. Этот тип выделяют, если кровь поступает одновременно из левой и правой артерии.
Большинство людей обладают правым типом поступления крови.
Возможные патологии
Коронарные артерии – это сосуды, которые обеспечивают жизненно важный орган достаточным количеством кислорода и питательных веществ. Патологии этой системы считаются одними из самых опасных, так как постепенно они приводят к более серьезным заболеваниям.
Стенокардия
Для болезни характерны приступы удушья с сильными болями в груди. Это состояние развивается, когда сосуды поражены атеросклерозом и в сердце не поступает достаточно крови.
Боли связаны с кислородным голоданием сердечной мышцы. Физические и умственные нагрузки, стрессы и переедания усугубляют симптомы.
Инфаркт миокарда
Это опасная проблема, при которой определенные участки сердца отмирают. Состояние развивается, когда полностью прекращается поступление крови. Обычно это происходит, если коронарные артерии сердца закупорены тромбом. Патология имеет яркие проявления:
Участок, который был подвержен некрозу, не может больше сокращаться, но остальная часть сердца работает, как и прежде. Из-за этого поврежденная зона может разорваться. Отсутствие помощи медиков приведет к гибели больного.
Причины поражений
Повреждения коронарных артерий в большинстве случаев связаны с недостаточным вниманием к состоянию собственного здоровья.
Каждый год подобные нарушения приводят к гибели миллионов человек во всем мире. При этом большинство людей являются жителями развитых стран и достаточно обеспечены.
Провоцирующими факторами, способствующими нарушениям, являются:
Не менее важное влияние оказывают возрастные изменения, наследственная предрасположенность, половая принадлежность. Такие болезни в острой форме поражают мужчин, поэтому они умирают от них гораздо чаще. Женщины более защищены благодаря влиянию эстрогена, поэтому для них более характерно хроническое течение.
Венечные артерии
желудка и сердца. - В. артерии желудка
(arteriae coronariae ventriculi) отходят от чревной артерии (art. coeliaca) или ее ветвей (печеночная артерия, селезеночная и проч.). Всех их четыре; из них две соединяются у малой кривизны желудка и таким образом образуют верхнюю артериальную дугу желудка (arcus arteriosus ventriculi superior); остальные две, сливаясь у большой кривизны, образуют нижнюю артериальную дугу желудка. От обеих артериальных дуг отходит масса мелких ветвей, которые вступают в стенку желудка и здесь распадаются на мельчайшие кровеносные стволики. В. артерия
сердца (arteria coronaria cordis) - ветвь, которую дает главный сосудистый ствол тела (см. Аорта), находясь еще в полости околосердечной сумки.
Начинаясь двумя отверстиями, лежащими приблизительно на одной высоте со свободным краем полулунных клапанов аорты, две В. артерии отходят от расширенной части последней, называемой луковицей, и направляются к передней поверхности сердца, к поперечной его бороздке. Здесь обе В. артерии расходятся: правая идет к правому краю сердца, огибает его, переходит на заднюю поверхность и по задней продольной борозде доходит до верхушки сердца, в ткань которого здесь и вступает; левая дает сначала крупную ветвь, достигающую по передней продольной борозде до верхушки сердца, затем направляется к левому краю сердца, переходит на заднюю и здесь, на высоте поперечной бороздки, вступает в мускулатуру сердца. На всем своем протяжении обе В. артерии дают мелкие ветви, внедряющиеся в толщу стенки сердца. Правая В. артерия снабжает кровью стенки правого предсердия, правого желудочка, верхушку сердца и, отчасти, левый желудочек; левая - верхушку сердца, левое предсердие, левый желудочек, перегородку желудочков. Если у животного искусственно закрыть или даже только сузить просвет В. артерии, то через некоторое время сердце перестает сокращаться (паралич сердца), так как сердечная мышца может правильно работать только до тех пор, пока В. артерии доставляют ей необходимую для питания кровь в достаточном количестве. На В. артериях человеческого сердца встречаются патологические изменения, которые влияют подобным же образом, т. е. совершенно прекращают или значительно уменьшают приток крови к стенкам сердца (см. Артериосклероз, Тромбоз, Эмболия) и тем самым влекут за собою моментальную смерть или весьма тягостные страдания - миокардит с его последствиями (аневризмой, разрывом, ударом сердца), часто грудную жабу и проч.
Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона. - С.-Пб.: Брокгауз-Ефрон . 1890-1907 .
Смотреть что такое "Венечные артерии" в других словарях:
Артерии туловища - … Атлас анатомии человека
- (греч., ед. ч. artēría), кровеносные сосуды, несущие обогащённую кислородом (артериальную) кровь от сердца ко всем органам и тканям тела (лишь лёгочная артерия несёт венозную кровь от сердца к лёгким). * * * АРТЕРИИ АРТЕРИИ (греч., ед. ч.… … Энциклопедический словарь
Артерии, снабжающие кровью сердечную мышцу. Правая и левая коронарные артерии (right and left coronary arteries) отходят от луковицы и отдают ветви, кровоснабжающие сердце. См. Ангиопластика коронарная. Шунт обходной сосудистый. Источник:… … Медицинские термины
АРТЕРИИ КОРОНАРНЫЕ, АРТЕРИИ ВЕНЕЧНЫЕ - (coronary arteries) артерии, снабжающие кровью сердечную мышцу. Правая и левая коронарные артерии (right and left coronary arteries) отходят от луковицы и отдают ветви, кровоснабжающие сердце. См. Ангиопластика коронарная. Шунт обходной… … Толковый словарь по медицине
Сосуды сердца - Артерии. Кровоснабжение сердца осуществляется двумя артериями: правой венечной артерией, a. coronaria dextra, и левой венечной артерией, a. coronaria sinistra, которые являются первыми ветвями аорты. Каждая из венечных артерий выходит из… … Атлас анатомии человека
СЕРДЦЕ - СЕРДЦЕ. Содержание: I. Сравнительная анатомия........... 162 II. Анатомия и гистология........... 167 III. Сравнительная физиология.......... 183 IV. Физиология................... 188 V. Патофизиология................ 207 VІ. Физиология, пат.… …
ГРУДНАЯ ЖАБА - ГРУДНАЯ ЖАБА, (angina pectoris, син. астма Гебердена), в своем существе прежде всего субъективный синдром, проявляющийся в виде жестоких загрудинных болей, сопровождающихся чувством страха и ощущением непосредственной близости смерти. История. 21 … Большая медицинская энциклопедия
На схеме Аорта (лат..arteria ortha, a.ortha прямая артерия[источник не указан 356 дней]) самый большой непарный артериальный сосуд большого круга … Википедия
ЛИХТЕНБЕРГ - Александр (AlexanderLich tenberg, родился в 1880 году), выдающийся современный нем. уролог. Был ассистентом у Черни и Нарата (Narath). В 1924 году получил в заведывание урологическое отделение в католической б це св. Гедвиги в Берлине, к рое в… … Большая медицинская энциклопедия
Наука, изучающая строение тела, отдельные органы, ткани и их взаимоотношения в организме. Все живое характеризуется четырьмя признаками: ростом, обменом веществ, раздражимостью и способностью к самовоспроизведению. Совокупность данных признаков… … Энциклопедия Кольера
ЛКА снабжает кровью значительно больший как по объему, так и по значению массив сердца. Однако принято рассматривать, какой тип кровоснабжения (левовенечный, правовенечный или равномерный) присутствует у больного. Речь идет о том, из какой артерии в конкретном случае сформирована задняя межжелудочковая артерия, зоной кровоснабжения которой является задняя треть межжелудочковой перегородки; то есть при наличии правовенечного типа задняя межжелудочковая ветвь сформирована из ПКА, которая развита более выражено, чем огибающая ветвь ЛКА. Однако это не значит, что ПКА кровоснабжает больший, по сравнению с ЛКА, массив сердца. Правовенечный тип васкуляризации характеризуется тем, что правая венечная артерия заходит за заднюю продольную борозду и снабжает своими ветвями правую и большую часть левого сердца, а огибающая ветвь левой венечной артерии оканчивается на тупом краю сердца. При левовенечном типе огибающая ветвь левой венечной артерии заходит за заднюю продольную борозду, отдавая заднюю межжелудочковую ветвь, которая обычно отходит от правой венечной артерии и снабжает своими ветвями не только заднюю поверхность левогосердца, но и большую часть правого, а правая венечная артерия заканчивается на остром краю сердца. При равномерном типе кровоснабжения сердца обе венечные артерии развиты одинаково. Некоторые авторы, кроме этих трех типов кровоснабжения сердца, выделяют еще два про- межуточных, обозначая их "среднеправыми" и "среднелевыми".
Преобладание правой венечной артерии сердца отмечается только в 12% случаев, в 54% случаев преобладает левая венечная артерия и в 34% обе артерии развиты равномерно. При доминировании правой венечной артерии никогда не бывает такого резкого различия в развитии обеих венечных артерий, какое наблюдается при левовенечном типе. Это связано с тем, что передняя межжелудочковая ветвь, всегда образуемая левой венечной артерией, снабжает кровью значительные области ЛЖ и ПЖ.
Венечные артерии и их ветви, располагающиеся подэпикардиально, окружены рыхлой соединительной тканью, количество которой увеличивается с возрастом. Одной из особенностей топографии венечных артерий является наличие над ними в 85% случаев мышечных перемычек в виде мостиков или петель. Мышечные мостики являются частью миокарда желудочков и чаще выявляются в передней межжелудочковой борозде над участками одноименной ветви левой венечной артерии. Толщина мышечных перемычек находится в пределах 2-5 мм, их ширина по ходу артерий варьирует в пределах 3-69 мм. При наличии мостиков артерия имеет значительный интрамуральный сегмент и приобретает "ныряющий" ход. При прижизненной коронарографии их присутствие выявляется в систолу коническим сужением артерии или резким ее изгибом перед перемычкой, а также недостаточным наполнением сосуда под перемычкой. В диастолу указанные изменения исчезают.
К дополнительным источникам кровоснабжения сердца относятся внутренние грудные, верхние диафрагмальные, межреберные артерии, бронхиальные, пищеводные и медиастинальные ветви грудной части аорты. Из ветвей внутренних грудных артерий имеют значение перикардиально-диафрагмальные артерии. Вторым ведущим источником дополнительной васкуляризации сердца являются бронхиальные артерии. Средняя суммарная площадь поперечного сечения всех экстракардиальных анастомозов в возрасте 36-55 лет и старше 56 лет составляет 1,176 мм2.
В.В. Братусь, А.С. Гавриш "Структура и функции сердечено-сосудистой системы"
У эмбрионов на ранней стадии развития стенки сердца образованы рыхло расположенными мышечными волокнами, которые кровоснабжаются из камер, как губчатый субэндокард у взрослых лягушек. По мере роста эмбриона стенки сердца утолщаются, мышечные слои располагаются более компактно. Для снабжения субстратами метаболически активного миокарда из внутримышечных синусоидов образуются интрамуральные коронарные артерии, капилляры и вены. Синусоиды формируют связи с коронарным синусом. Вскоре после этого, примерно на 44-й день гестации, из основания аорты начинают развиваться экстрамуральные сосуды, выпячивающиеся к верхушке сердца. У них появляются проникающие ветви, которые входят в миокард и соединяются с примитивной системой синусоидов. Такие же зачатки закладываются в основании легочной артерии.
Дополнительные коронарные артерии
Эти коронарные артерии представляют собой типичные ветви коронарных артерий, отходящие самостоятельным устьем от синусов Вальсальвы, поэтому дополнительным является только их устье. Наиболее часто отмечается патология правой коронарной артерии. Описано наличие от 2 до 5 дополнительных устьев в правом коронарном синусе. Ее первая ветвь – артерия конуса – у 50% пациентов отходит в виде самостоятельной артерии от правого синуса Вальсальвы. В этом случае ее называют правой дополнительной коронарной артерией.
У 1% здоровых людей и чаще при двустворчатом аортальном клапане передняя нисходящая артерия и огибающая ветвь левой коронарной артерии отходят самостоятельными устьями от левого синуса. Передняя нисходящая артерия может отходить самостоятельным устьем от правого синуса. От левого коронарного синуса отдельным устьем может отходить первая ветвь проникающей коронарной артерии.
Ни один из этих вариантов анатомии коронарных артерий не имеет клинических последствий и не включен в перечень аномалий коронарных артерий.
Стеноз и атрезия устья коронарной артерии
Эта редкая врожденная аномалия чаще поражает левую коронарную артерию. Она может быть результатом:
внутриутробного воспаления;
фибромышечной дисплазии;
врожденного порока развития.
Отсутствие экстрамуральной части коронарной артерии чаще наблюдается при атрезии легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой и при атрезии аорты. Давление в малых и резко гипертрофированных правом или левом желудочках превышает давление в аорте. Коронарное кровообращение осуществляется через расширенные синусоиды, имеющие связь с коронарными артериями. El-Said и соавторы описали атрезию устья левой коронарной артерии у 14-летнего мальчика, предъявлявшего жалобы на боль в сердце, утомляемость при нагрузке, обмороки. У него выслушивался систолический шум на верхушке, на ЭКГ периодически регистрировались желудочковые экстрасистолы, при велоэргометрии отмечено смещение сегмента ST ниже изолинии на 3 мм. Коронарография выявила ретроградное заполнение левой коронарной артерии через коллатерали. Авторы выполнили аортокоронарное шунтирование с использованием v. saphena. Сходство клинической симптоматики и данных ЭКГ у таких больных с фиброэластозом эндокарда является поводом для диагностики изолированного фиброэластоза или аномального отхождения левой коронарной артерии от легочного ствола. Molander описал историю болезни 19-летнего юноши, который с 4 лет наблюдался по поводу недостаточности митрального клапана. Катетеризация не пролила свет на этиологию заболевания. Больной умер внезапно. На аутопсии выявлены старый и свежий инфаркты миокарда и выраженный стеноз левой коронарной артерии.
Тангенциальное отхождение коронарных артерий от аорты
В норме коронарные артерии отходят от аорты под прямым углом. Уитат и соавторы проанализировали 22 случая внезапной смерти взрослых людей. У 10 из них правая коронарная артерия и у 3 – обе коронарные артерии отходили от аорты по касательной, под углом менее 450 между коронарной артерией и стенкой аорты. Устье пораженной артерии было в виде щели и у 9 человек устье было частично прикрыто выступающим гребнем по типу клапана. Другие сообщения об ишемии или смерти от интрамурального отхождения коронарных артерий свидетельствуют о том, что эта аномалия нередка. Внезапные смерти описаны у взрослых, однако имеется сообщение о смерти 5-месячного младенца по этой причине
При обнаружении данной аномалии при ЭхоКГ или коронарогарфии необходимо предпринять хирургическое вмешательство.
Аномальный путь коронарной артерии между аортой и легочной артерией
Одна из коронарных артерий может проходить между аортой и легочным стволом при нормальном отхождении от различных синусов. Неестественный путь артерии встречается также при различных вариантах отхождения коронарных артерий:
единственной коронарной артерии, отходящей от правого синуса аорты, и левой главной коронарной артерии или передней нисходящей артерии, проходящей между магистральными артериями;
единственной коронарной артерии, отходящей от левого синуса аорты и правой коронарной артерии, проходящими между магистральными артериями.
Когда устья обеих коронарных артерий находятся в одном синусе, устье аномальной артерии может иметь щелевидную форму.
Артерия, проходящая между аортой и легочным стволом, может ущемляться миокардом, особенно во время физической нагрузки, и быть причиной внезапной смерти. У пациентов часто нет симптомов, пока не возникают обморочные состояния. Частота и естественное течение аномального расположения коронарных артерий между магистральными сосудами не изучены. Всем больным с ангинозными болями и обморочными состояниями показана коронарография и в случае обнаружения данной патологии – оперативное вмешательство.
При наличии двух устий в одном синусе операция предполагает расширение и ремоделирование аномального устья для устранения компрессии между магистральными артериями. В данном случае шунтирование может быть неэффективным из-за конкурирующего кровотока из аорты и снижения кровотока по анастомозу с последующим тромбозом. Однако при единственной коронарной артерии и прохождении левой главной или правой коронарной артерии между крупными сосудами устранение обструкции путем реимплантации или ремоделирования устья может оказаться невозможным, поэтому шунтирование становится единственным выбором.
Техника операции
После изучения анатомии и начала искусственного кровообращения пережимают аорту, релаксируют сердце и поперечным разрезом открывают аорту. Устье аномальной коронарной артерии щелеобразное и узкое. Поскольку устье может располагаться в непосредственной близости от комиссуры, необходимо отделить ее от стенки аорты. Устье разрезают вдоль длинной оси коронарной артерии и рассекают часть общей стенки между аортой и артерией. Артерию анастомозируют с аортой 7/0 или 8/0 проленом. Комиссуру аортального клапана прикрепляют на место швом с прокладками. Ушивают разрез аорты, снимают зажим с аорты после удаления воздуха из полостей сердца. Операцию завершают стандартным способом.
Аномальное отхождение левой коронарной артерии и ее ветвей от правого синуса Вальсальвы
Среди всех аномалий коронарных артерий наиболее частой является отхождение левой огибающей коронарной артерии от правой коронарной артерии. Огибающая артерия проходит позади аорты и достигает своей нормальной области кровоснабжения. Эта аномалия не имеет клинического значения, однако она может быть сдавлена при двойном протезировании митрального и аортального клапанов. Для этой артерии характерна высокая вероятность поражения атеросклеротическими бляшками.
Значительно реже среди аномалий коронарных артерий встречается отхождение левой главной коронарной артерии от правого синуса Вальсальвы. Возможны 4 варианта прохождения этой артерии:
позади аорты;
впереди выводного тракта правого желудочка;
в толще межжелудочковой перегородки ниже конусной части правого желудочка;
между аортой и выводным трактом правого желудочка.
За исключением двух описанных случаев, первые три маршрута не сопровождаются внезапной смертью или преждевременной ишемией миокарда. Прохождение коронарной артерии между двумя магистральными артериями часто приводит к внезапной смерти в детском возрасте и у взрослых во время или непосредственно после тяжелой нагрузки, так как в этих условиях повышение давления в аорте и легочной артерии увеличивает сдавление левой коронарной артерии вплоть до ее окклюзии. Предшествующими признаками являются головокружение и боль в сердце при физических нагрузках. На аутопсии в большинстве случаев находили щелевидное устье левой главной коронарной артерии, отхождение от аорты под острым углом и приращение ее к стенке аорты на протяжении около 1,5 см.
У некоторых пациентов передняя нисходящая коронарная артерия отходит от правого коронарного синуса Вальсальвы или от правой главной коронарной артерии. Эта аномалия встречается редко при отсутствии ВПС, но достаточно часто наблюдается при тетраде Фалло. Артерия обычно проходит по передней поверхности выводного тракта правого желудочка или в толще межжелудочковой перегородки и редко – между аортой и выводным трактом правого желудочка. Иногда возле устья общей артерии располагается атероматозная бляшка, поэтому большая часть сердца находится в состоянии ишемии, как при стенозе главной левой коронарной артерии.
Отхождение правой коронарной артерии или ее ветвей от левого синуса Вальсальвы
Отхождение правой главной коронарной артерии от левого синуса Вальсальвы составляет 30% всех аномалий коронарных артерий. Артерия следует между аортой и выводным трактом правого желудочка, далее проходит в предсердно-желудочковой борозде и нормально ветвится. Этот вариант считается относительно благоприятным, однако имеется много сообщений об ишемии миокарда, инфаркте и внезапной смерти. В клинической картине преобладают боль в сердце, аритмия в покое или при физической нагрузке. При патологоанатомических исследованиях правая коронарная артерия часто отходила под углом к аорте, а устье имело щелевидную форму.
Аномалии коронарных сосудов, сопутствующие ВПС
При различных пороках сердца иногда встречается определенный набор аномалий коронарных артерий. Ниже приведена краткая характеристика этой патологии.
Тетрада Фалло
Около 40% больных имеют необычно длинную, большую артерию конуса, которая кровоснабжает значительную массу миокарда. В 4-5% случаев передняя межжелудочковая ветвь отходит от правой коронарной артерии и пересекает выводной тракт правого желудочка. Иногда имеется единственная коронарная артерия, отходящая от правого или левого синуса. Ее большие ветви могут пересекать переднюю поверхность правого желудочка или проходить позади аорты вне зоны выводного тракта желудочка. Возможны и другие, редкие варианты ветвления. Главная левая коронарная артерия изредка проходит спереди легочной артерии.
Если крупная артерия пересекает выводной тракт правого желудочка, коррекция порока становится более трудной. Для предупреждения пересечения артерии и инфаркта в зоне ее кровоснабжения хирурги применяют различные приемы:
параллельный ходу артерии разрез правого желудочка;
разрезы выше и ниже артерии;
создание туннеля под артерией;
обход суженного участка наружным кондуитом.
Применение этих способов не гарантирует создание свободного выхода в легочную артерию. У маленьких детей неблагоприятная анатомия коронарных артерий может повлиять на выбор паллиативной операции.
Аномальное прохождение коронарных артерий может быть заподозрено при ЭхоКГ-исследовании и ангиографии корня аорты. Хотя хирург видит коронарные артерии во время операции, важно установить точный диагноз перед вмешательством, чтобы исключить фактор неожиданности и заранее спланировать адекватную операцию. Кроме того, если у пациента имеются эпикардиальные сращения после предшествующей операции или если артерия проходит в толще миокарда, ее невозможно увидеть во время операции, поэтому она может быть пересечена с тяжелыми последствиями. В связи с этим у всех больных, ранее перенесших внутриперикардиальные вмешательства, стоит выполнять ангиографию корня аорты. В практике имели место эпизоды пересечения значимой коронарной артерии, потребовавшие шунтирования внутренней грудной артерией.
Полная ТМА
При этом пороке взаимная ориентация аорты и главной легочной артерии отличается от нормы, синусы аорты также расположены необычно. Левый синус, обращенный к легочной артерии, называют левым предлежащим синусом, даже если он передний, а правый синус – правым предлежащим синусом, даже если он задний.
Коронарные артерии отходят преимущественно от прилежащих синусов. В 60% случаев они отходят от собственных синусов и нормально разветвляются при расположении аорты спереди и несколько справа от легочной артерии. Но так как аорта расположена спереди, левая главная и огибающая артерии проходят спереди выводного тракта правого желудочка.
У 60% пациентов правая коронарная артерия отходит от заднего синуса, у 20% – правая коронарная артерия отходит от заднего синуса с одновременным самостоятельным отхождением передней нисходящей ветви от левого синуса. Другие анатомические варианты встречаются реже. В 8% случаев наблюдается единственная коронарная артерия, которая отходит от правого прилежащего синуса и далее следует кзади к легочному стволу либо отходит от левого прилежащего синуса и направляется кпереди к выводному тракту правого желудочка. В 5% случаев обе главные артерии берут начало от одного прилежащего синуса, обычно от правого, и одна или обе артерии проходят интрамурально, создавая впечатление, будто они отходят от разных синусов. Могут быть и другие редкие варианты.
Варианты коронарных артерий влияют на планирование и проведение операции артериального переключения, так как могут возникать трудности перемещения устий коронарных артерий в неоаорту без натяжения. Для решения этих проблем разработаны различные технические приемы туннелирования коронарных артерий.
Корригированная ТМА
Аорта расположена спереди и слева от легочного ствола и обе главные коронарные артерии берут начало от прилежащих синусов. Передний синус обычно некоронарный. Вследствие особенности анатомии существует путаница в вопросе наименования коронарных артерий, отходящих не от своих синусов. Некоторые авторы описывают коронарные сосуды как право- или левосторонние, соответственно синусам, из которых они исходят. Другие описывают артерии по территории, которую они кровоснабжают. Здесь используется именно эта терминология.
Левая коронарная артерия кровоснабжает анатомически левый желудочек, однако, отходит от правого прилежащего синуса. Она проходит спереди легочной артерии и делится на левую переднюю нисходящую и огибающую ветви. Последняя проходит спереди ушка правого предсердия в атриовентрикулярной борозде.
Правая коронарная артерия кровоснабжает правый желудочек. Она берет начало от левого прилежащего синуса и проходит в атриовентрикулярной борозде спереди ушка левого предсердия, продолжаясь в качестве задней нисходящей артерии. Наиболее частым вариантом является единственная коронарная артерия, отходящая от правого прилежащего синуса.
Двуприточный левый желудочек
При этом пороке отсутствуют истинная межжелудочковая перегородка и типичная межжелудочковая борозда. Ветви коронарных артерий, которые идут вдоль краев рудиментарной выпускной камеры, скорее являются делимитирующими, чем передними нисходящими артериями, в норме кровоснабжающими переднюю часть межжелудочковой перегородки.
Когда выпускная камера расположена спереди и справа, взаимное расположение аорты и легочного ствола такое же, как при полной транспозиции. Правая коронарная артерия отходит от правого прилежащего синуса аорты и проходит в правой атриовентрикулярной борозде. Левая главная коронарная артерия берет начало от левого прилежащего синуса и в левой атриовентрикулярной борозде следует как огибающая артерия. От левой и правой коронарных артерий отходят соответственно левая и правая делимитирующие артерии.
Когда выпускная камера расположена спереди и слева, ориентация крупных сосудов такая же, как при корригированной транспозиции. Правая и левая главные коронарные артерии отходят от собственных прилежащих синусов, и передняя нисходящая коронарная артерия может отходить от левой или правой коронарных артерий или могут быть две делимитирующие артерии, которые ограничивают рудиментарную выпускную камеру. При любом из этих вариантов может быть несколько больших диагональных артериальных ветвей, которые идут параллельно делимитирующим ветвям и пересекают выводной тракт правого желудочка, затрудняя фиксацию искусственной межжелудочковой перегородки.
Правый желудочек с двумя выходами
В большинстве форм этой группы аномалий коронарные артерии обычно отходят нормально, за исключением того, что вследствие ротации синусов аорты по часовой стрелке правая коронарная артерия отходит спереди, а левая коронарная артерия – сзади. Когда аорта расположена спереди и справа, анатомия коронарных артерий такая, как при полной транспозиции, т.е. правая коронарная артерия отходит от правого прилежащего синуса. В 15% случаев может быть единственная коронарная артерия, отходящая спереди или сзади. Иногда левая передняя нисходящая артерия отходит от правой коронарной артерии и пересекает выводной тракт правого желудочка, как при тетраде Фалло. Когда аорта расположена слева, правая коронарная артерия направляется вправо от переднего синуса аорты впереди легочной артерии, пока не достигнет атриовентрикулярной борозды.
Общий артериальный ствол
Правая и левая коронарные артерии отходят нормально от своих синусов. Если клапан имеет более трех створок, от обычного описания приходится отказываться. Наиболее постоянным является отхождение левой главной коронарной артерии от заднего синуса. С хирургической точки зрения являются важными такие варианты, как необычно высокое и близкое расположение устьев или единственное устье. Большие диагональные ветви правой коронарной артерии могут пересекать переднюю поверхность правого желудочка и кровоснабжать межжелудочковую перегородку, и даже часть свободной стенки левого желудочка. Пересечение этих артерий может привести к серьезному повреждению миокарда, сердечной недостаточности и смерти.
Единственная коронарная артерия
Единственная коронарная артерия была впервые описана Tebesi в 1716 г., следующее ее описание представлено Hyrtl в 1841 г. В качестве изолированного порока эта аномалия встречается крайне редко – 1 случае на 2000-7000 всех выполняемых коронарографий, несколько чаще среди лиц мужского пола. Smith предложил следующую классификацию данной аномалии:
Единственная коронарная артерия, являющаяся вариантом нормальной левой или правой коронарной артерии.
Единственная коронарная артерия, от которой отходят нормальные левая и правая артерии.
Единственная коронарная артерия с огибающим расположением, отличающимся от ее расположения в норме.
Ствол единственной коронарной артерии либо ее основная ветвь может располагаться позади аорты, между нею и легочным стволом либо проходить спереди ствола легочной артерии. В последнем случае аномалия представляет особую опасность, особенно при тетраде Фалло или других пороках, сопровождающихся сужением выводного тракта правого желудочка, требующим проведения его пластики. Аномалии правой коронарной артерии встречаются чаще, чем левой. Изолированный порок в виде единственной коронарной артерии иногда может быть причиной внезапной смерти, ишемии либо инфаркта миокарда, особенно в том случае, когда левая или правая артерия отходит от общего ствола или же они совместно проходят между аортой и стволом легочной артерии.
Единственная коронарная артерия может отмечаться при двустворчатом аортальном клапане или сопутствовать сложным порокам сердца. Наиболее часто она имеет место при тетраде Фалло, тетраде Фалло с атрезией легочной артерии, ТМА, правом желудочке с двумя выходами, левом желудочке с двумя выходами, общем артериальном стволе, единственном/общем желудочке, ДМПП со стенозом легочной артерии, гетеротаксии.
Достаточно часто единственная коронарная артерия обнаруживается у пациентов с тетрадой Фалло. Она встречается у 5% детей с ТМА; при этом артерия отходит от заднего синуса и делится на две нормальные коронарные артерии: правую и левую.
Наиболее благоприятной аномалией коронарных артерий является отхождение обеих артерий отдельными или общим устьем от одного синуса Вальсальвы. Отмечено также нормальное отхождение одной коронарной артерии от аорты с ответвлением от нее левой коронарной артерии. Полное отсутствие одной из коронарных артерий является крайне редкой аномалией. В этом случае имеющаяся коронарная артерия самостоятельно обеспечивает коронарное кровообращение. В литературе имеется много сообщений о случаях единственной коронарной артерии, обычно сопутствующих другой врожденной патологии сердца, а также о случаях единственной коронарной артерии при нормальной морфологии сердца.
Интрамуральное прохождение коронарной артерии
В некоторых случаях начальный участок левой коронарной артерии, отходящей от правого аортального синуса, располагается в толще стенки аорты. При гистологическом исследовании сосуды имеют единую среднюю оболочку, она является общей для аорты и коронарной артерии. Данный анатомический вариант расположения коронарной артерии иногда является причиной внезапной смерти. При расширении во время систолы богатой фиброзными волокнами восходящей аорты возникает компрессия интрамурального сегмента левой коронарной артерии, что приводит к ишемии миокарда. Лечение этого синдрома заключается в хирургической пластике коронарной артерии с выделением данного сегмента из стенки аорты либо в наложении шунта в обход интрамурального сегмента.
Интрамуральное расположение коронарной артерии у ребенка с ТМА требует более сложной хирургической техники при проведении анатомической коррекции этого порока.
«Ныряющие артерии»
Большие эпикардиальные коронарные артерии в норме проходят по поверхности и только их конечные ветви проникают в толщу миокарда. У 50% людей коронарные артерии местами погружаются в толщу миокарда, а затем вновь появляются на его поверхности. В этих случаях образуется мышечный мост над крупной коронарной артерией. Чаще «муральной» является левая передняя нисходящая ветвь в ее проксимальной половине. Эта аномалия обнаруживается как у младенцев, так и у людей пожилого возраста. В возрасте до 20 лет длина погруженной части в среднем равна 14 мм, в более старшем возрасте – 20-30 мм. Примерно в 75% случаев передняя нисходящая коронарная артерия проходит в межжелудочковой борозде и может быть покрытой несколькими поверхностными мостиками мышечных волокон, в 25% – передняя межжелудочковая артерия отклоняется в сторону правого желудочка и проходит глубоко в межжелудочковой перегородке, где она пересекается мышечным пучком, исходящим из верхушки правого желудочка.
Большинство мышечных мостиков не имеет функционального значения, особенно если они лежат поверхностно. Однако описаны случаи, когда во время физической нагрузки погруженная часть коронарной артерии суживается, что и становится причиной острой коронарной недостаточности и внезапной смерти, в том числе у пациентов после произведенной миотомии.
Во время коронарографии видно, что часть коронарной артерии сужена в систолу, но хорошо проходима в диастолу. При наличии болевого синдрома показано тщательное освобождение коронарной артерии из мышечного туннеля. Операция показана, если имеются объективные доказательства ишемии на электрокардиограмме и увеличения продукции лактата в регионарной вене. Ишемия обычно возникает при наличии длинного толстого мышечного мостика, который пережимает артерию и расслабляется необычно медленно, поэтому диастолическое наполнение дистальной коронарной артерии нарушено. После выполнения тщательной миотомии болевой синдром и признаки ишемии исчезают.
У детей «ныряющие» коронарные артерии встречаются редко и только в случаях гипертрофии желудочков, особенно при гипертрофической кардиомиопатии.
Аневризма коронарной артерии
Впервые была описана в 1812 г. Относится к крайне редким аномалиям. Только каждая пятая аневризма коронарной артерии является врожденной. Приобретенная аневризма может возникать у детей вследствие болезни Кавасаки, перенесенного эндокардита, узелкового коронарита, а у взрослых – в результате развития атеросклероза, сифилитического поражения коронарных артерий или на фоне врожденной фистулы коронарной артерии. Аневризма коронарной артерии может образоваться также в результате инфаркта миокарда. Врожденная аневризма возникает вследствие нарушения строения мезотелия сосуда либо дефицита нормальных протеиновых волокон соединительной ткани. Аневризматическому расширению может подвергаться как правая, так и левая коронарная артерия, в очень редких случаях могут поражаться обе артерии и еще реже диагностируются множественные аневризмы коронарных артерий. Описан комбинированный порок в виде ТМА с аневризмой коронарных артерий. Все виды аневризм коронарных артерий могут либо протекать бессимптомно до момента их разрыва, либо приводить к развитию ишемии или инфаркта миокарда. Описаны случаи тромбоза аневризмы коронарной артерии.
Хирургическое лечение
Показанием к операции являются признаки ишемии миокарда либо случайное обнаружение аневризмы больших размеров. Операция заключается в резекции аневризмы и наложении обходного шунта коронарной артерии или же в перевязывании аневризмы на ее начальном и конечном участках с наложением аортокоронарного шунта ниже аневризмы. Показания к оперативному вмешательству могут возникать как при врожденной, так и при приобретенной аневризме коронарной артерии. Аневризма, возникшая вследствие болезни Кавасаки, редко требует оперативного вмешательства, за исключением случаев угрозы разрыва аневризмы или ее тромбоза.
Артерии сердца - аа. coronariae dextra et sinistra, венечные артерии , правая и левая, начинаются от bulbus aortae ниже верхних краев полулунных клапанов. Поэтому во время систолы вход в венечные артерии прикрывается клапанами, а сами артерии сжимаются сокращенной мышцей сердца. Вследствие этого во время систолы кровоснабжение сердца уменьшается: кровь в венечные артерии поступает во время диастолы, когда входные отверстия этих артерий, находящиеся в устье аорты, не закрываются полулунными клапанами.
Правая венечная артерия, a. coronaria dextra
, выходит из аорты соответственно правой полулунной заслонке и ложится между аортой и ушком правого предсердия, кнаружи от которого она огибает правый край сердца по венечной борозде и переходит на его заднюю поверхность. Здесь она продолжается в межжелудочковую ветвь, r. interventricularis posterior . Последняя спускается по задней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с ветвью левой венечной артерии.Ветви правой венечной артерии васкуляризируют : правое предсердие, часть передней стенки и всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка и заднюю сосочковую мышцу левого желудочка. ,
Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra
, выйдя из аорты у левой полулунной заслонки ее, также ложится в венечную борозду кпереди от левого предсердия. Между легочным стволом и левым ушком она дает две ветви : более тонкую переднюю, межжелудочковую, ramus interventricularis anterior , и более крупную левую, огибающую, ramus circumflexus .Первая спускается по передней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где она анастомозирует с ветвью правой венечной артерии. Вторая, продолжая основной ствол левой венечной артерии, огибает по венечной борозде сердце с левой стороны и также соединяется с правой венечной артерией. В результате по всей венечной борозде образуется артериальное кольцо, расположенное в горизонтальной плоскости, от которого перпендикулярно отходят ветви к сердцу. Кольцо является функциональным приспособлением для коллатерального кровообращения сердца. Ветви левой венечной артерии васкуляризируют левое, предсердие, всю переднюю стенку и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки и переднюю сосочко-вую мышцу левого желудочка.
Наблюдаются различные варианты развития венечных артерий , вследствие чего имеются различные соотношения бассейнов кровоснабжения. С этой точки зрения различают три формы кровоснабжения сердца: равномерную с одинаковым развитием обеих венечных артерий, левовенечную и правовенеч-ную. Кроме венечных артерий, к сердцу подходят «дополнительные» артерии от бронхиальных артерий, от нижней поверхности дуги аорты вблизи артериальной связки, что важно учитывать, чтобы не повредить их при операциях на легких и пищеводе и этим не ухудшить кровоснабжение сердца.
Внутриорганные артерии сердца:
от стволов венечных артерий и их крупных ветвей соответственно 4 камерам сердца отходят ветви предсердий (rr. atriales) и их ушек (rr. auriculares) , ветви желудочков (rr. ventriculares) , перегородочные ветви (rr. septales anteriores et posteriores) . Проникнув в толщу миокарда, они разветвляются соответственно числу, расположению и устройству слоев его: сначала в наружном слое, затем в среднем (в желудочках) и, наконец, во внутреннем, после чего проникают в сосочковые мышцы (аа. papillares) и даже в предсердно-желудоч-ковые клапаны. Внутримышечные артерии в каждом слое следуют "ходу мышечных пучков и анастомозируют во всех слоях и отделах сердца.Некоторые из этих артерий имеют в своей стенке сильно развитый слой непроизвольных мышц, при сокращении которых происходит полное замыкание просвета сосуда, отчего эти артерии называют «замыкающими». Временный спазм «замыкающих» артерий может повлечь за собой прекращение тока крови к данному участку сердечной мышцы и вызвать инфаркт миокарда.
