Strategia de resuscitare pentru controlul daunelor vizează combaterea componentelor „triadei letale” - coagulopatie, hipotermie și acidoză, care apar pe fondul pierderii traumatice de sânge și contribuie la continuarea acesteia. Hipoperfuzia în curs de dezvoltare duce la o scădere a eliberării de oxigen, o tranziție la metabolismul anaerob, acumularea de lactat și acidoză metabolică. Metabolismul anaerob limitează producerea de căldură endogenă, exacerbând hipotermia. Apare un cerc patogenetic vicios. O temperatură centrală a corpului mai mică de 35 ° C este un predictor independent al morții în traumatisme severe (R.S. Martin și colab., 2005).

Principalele componente ale strategiei de resuscitare pentru controlul daunelor sunt:

1) hipotensiune arterială admisibilă (intenţionată) cu limitarea volumului de perfuzie până la formarea hemostazei sigure;

2) strategia de resuscitare hemostatică, inclusiv utilizarea cât mai timpurie posibilă a componentelor sanguine ca terapie primară prin perfuzie și numirea agenților farmacologici hemostatici;

3) controlul chirurgical al leziunilor.

Strategia de resuscitare antihipertensivă (luând în considerare nevoile suboptime de perfuzie a organelor țintă) presupune întârzierea sau limitarea volumului de perfuzie de coloizi și cristaloizi până la asigurarea unei hemostaze sigure și are ca scop prevenirea coagulopatiei diluționale. Deci, în studiu s-a arătat că presiunea arterială medie (MAP), egală cu 40 mm Hg. în decurs de 2 ore, a dus la dezvoltarea hipoperfuziei fatale și invers, hipertensiunea arterială, când TAS a fost cu peste 80% mai mare decât în ​​mod normal, a dus la dezvoltarea unei resângerări fatale (T. Li și colab., 2011). Într-un alt studiu, s-a observat că tensiunea arterială sistolică (BPsyst.) La nivelul de 80 mm Hg. în comparaţie cu lotul de pacienţi cu ADsyst. > 100 mm Hg asigura un control eficient asupra sângerării. Prin urmare, la pacienții cu sângerare activă, se recomandă menținerea BPsyst țintă. mai puțin de 100 mm Hg Eficacitatea acestei abordări a fost confirmată și de o serie de alte studii (R.P. Dutton et al., 2012), deși este încă subiect de discuție. Recomandările pentru hipotensiune arterială acceptabilă sunt incluse în doctrina medicală militară a SUA (T.J. Hodgetts et al., 2007) și în cea de-a 8-a ediție a Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008). Hipotensiunea arterială permisă este contraindicată în TCE din cauza necesității menținerii presiunii de perfuzie cerebrală.

Strategia de resuscitare hemostatică vizează tratamentul rapid și activ al coagulopatiei acute post-traumatice și este recunoscută ca un factor important în îmbunătățirea rezultatului terapiei (E. Kirkman și colab., 2008). Include utilizarea de plasmă proaspătă congelată, trombocite, crioprecipitat, fibrinogen, factor VIIa recombinant, acid tranexamic, concentrat de complex de protrombină și completarea deficitului de calciu. Pentru a controla starea sistemului de hemostază, nu este suficientă utilizarea doar a testelor diagnostice disponibile public (timp de protrombină, timp de tromboplastină parțială activată) din cauza sensibilității reduse și a duratei de obținere a rezultatelor, iar tehnica tromboelastografia „la noptieră” este recomandată.

Decizia privind necesitatea transfuziei masive de sânge se bazează pe o evaluare clinică (sângerare vizuală masivă; amputații traumatice bilaterale proximale ale extremităților; sângerare în regiunea trunchiului și amputație traumatică proximală unilaterală), precum și prezența unor semne clinice precum o scădere a temperaturii corpului sub 35 ° C, tensiune arterială ... sub 90 mm Hg și schimbări de laborator (INR> 1,5; deficit de bază (BE> -6); hemoglobină< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

Corectarea acidozei metabolice necesită restabilirea perfuziei normale a organelor și doar ocazional utilizarea de soluții tampon (Boyd J.H. et al., 2008).

Controlul chirurgical al leziunilor este o componentă importantă a terapiei anti-șoc și presupune restabilirea primară a parametrilor fiziologici normali, mai degrabă decât integritatea anatomică: oprirea sângerării, tratamentul chirurgical primar al rănilor, prevenirea sindromului compartimental, osteosinteza primară (mai adesea extrafocală) fracturi osoase. Operațiile de reconstrucție și reconstrucție sunt efectuate după ce pacientul a revenit la parametrii fiziologici normali (Shapiro M.B. și colab., 2000).

Astfel, formarea și dezvoltarea continuă a strategiei de „control al daunelor” în timpul terapiei intensive pentru pacienții cu politraumatism permite influențarea componentelor „triadei letale” și reprezintă baza pentru îmbunătățirea rezultatelor tratamentului și creșterea supraviețuirii pacientului atât în ​​timp de pace, cât și în timpul operațiunilor militare. ( Holcomb JB, 2007; Jansen JO et al., 2009).

• Boala Madelung (OW Madelung, chirurg german, 1846-1926; sinonim: deformarea lui Madelung, subluxația cronică a mâinii) este o displazie locală fizar caracterizată prin scurtarea radiusului și luxația (subluxația) a ulnei, care se manifestă extern printr-o șeful persistent al lui L...

Știri despre Aplicarea practică a conceptului „controlul daunelor” în tratamentul fracturilor oaselor lungi ale extremităților la pacienții cu politraumatism

• Agenția Ananova relatează despre un studiu interesant realizat de un grup de medici din Danemarca. Un grup de experți de la Spitalul Universitar Bispebjerg, Copenhaga, condus de Ann Moller, a constatat că printre pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală la picioare, nefumătorii sau se abțin
• Potrivit presei israeliene din 10 decembrie, în timpul unei operațiuni complexe de 24 de ore (!), chirurgii au reușit să salveze viața unui soldat israelian care a primit o rană gravă la cap săptămâna trecută, în urma unui schimb de focuri cu teroriști palestinieni în apropierea așezării evreiești. lui Kadim. Conform

Discuție Aplicarea practică a conceptului „controlul daunelor” în tratamentul fracturilor membrelor lungi la pacienții cu politraumatism

• În ianuarie a avut loc o fractură a mușchiului tibiei, operație - osteosinteză cu 3 șuruburi, complicație a stafilococului auriu în articulația genunchiului. În aperel am început reabilitarea, totul merge conform planului, dar la gleznă, piciorul mi se umflă seara, genunchiul încă nu și-a revenit la dimensiuni. Când, după părerea ta, piciorul este
• În aprilie 2000, am fost supus unei operații de osteosinteză pentru fracturi ale gâtului umărului și treimii medii a coapsei. Până acum, nu există o fuziune completă a coapsei. Este aceasta o întârziere a îmbinării, dacă da, care sunt motivele posibile. Am 38 de ani, sunt rănit într-un accident.

5092 0

Îmbunătățirea îngrijirii politraumatismului este una dintre problemele cele mai stringente ale traumatologiei moderne, deoarece acestea reprezintă principala cauză de deces în rândul persoanelor tinere și de vârstă mijlocie și contribuie la depopularea populației ruse.

A doua jumătate a secolului al XX-lea a fost o perioadă de progrese semnificative în tratamentul leziunilor severe, în primul rând în țările dezvoltate din Occident.Numărul deceselor din politraumatism a scăzut de 2 oriși mai mult cu aceeași scădere a numărului de persoane cu dizabilități persistente; termenii de tratament au fost redusi de 4 ori.

La începutul anilor '80 ai secolului XX a fost propus conceptul de îngrijire totală imediată (imediată) (ETC), care presupunea tratarea chirurgicală a tuturor leziunilor, atât cavitare, cât și ortopedice, în primele 24 de ore.A fost aplicat universal în toate pacienţi.indiferent de gravitatea şi amploarea leziunii. Succesul a fost facilitat de dezvoltarea unor noi metode de osteosinteză - mai întâi, osteosinteză stabilă conform principiilor AO-ASIF, iar apoi osteosinteză blocată minim invazivă a oaselor lungi. După osteosinteză, pacienții au devenit mobili, impulsurile dureroase din zona fracturii s-au oprit și sângerarea s-a oprit. A existat un efect economic evident, deoarece termenii de tratament au fost redusi de mai multe ori.

Cu toate acestea, la sfârșitul anilor 80 ai secolului XX, a devenit clar că ETC nu este universal și este eficient numai la pacienții fără leziuni critice, deși aceștia reprezintă majoritatea. Procedurile chirurgicale pe termen lung în perioada incipientă a politraumatismului au fost fatale, în special la pacienții cu traumatisme hilare semnificative, abdominale și cranio-cerebrale. Moartea pacienților a survenit atât în ​​primele ore după accidentare în timpul acestor operații, cât și în ziua 5-7 de la complicațiile severe dezvoltate - sindrom de detresă respiratorie la adulți, insuficiență multiplă de organe, pneumonie, sepsis.

Pentru a îmbunătăți rezultatele celor mai severe politraumatisme, Școala din Hanovra în 1990 a propus așa-numitacontrolul daunelor (controlul daunelor), conform căreia tratamentul chirurgical al leziunilor atât ale organelor interne, cât și al AOD a fost împărțit în 2 etape: în prima zi au fost efectuate operații minime salvatoare pe termen scurt, cum ar fi trifinarea decompresivă sau minitrepanarea craniului pentru epi- și Cu dispozitive de fixare externă au fost imobilizate hematoamele subdurale, laparotomia cu aplicarea de cleme pe pediculul splinei și tamponarea rupturii hepatice, epicistomia prin puncție etc., precum și fracturile oaselor mari, în primul rând ale coapsei. Pacientul a urmat apoi terapie intensivă până când hemodinamicii și alți indicatori ai homeostaziei s-au stabilizat complet, iar după 1-2 zile s-au efectuat intervenții chirurgicale reconstructive pe organele interne, iar după 5-7 zile s-a efectuat osteosinteza minim invazivă a fracturilor osoase lungi. . Astfel de tactici au îmbunătățit semnificativ rezultatele politraumatismelor severe și au făcut posibilă păstrarea vieții și a sănătății victimelor anterior fără speranță, cu un prognostic prost. Au fost identificate protocoale separate de control al leziunilor abdominale, toracice, craniocerebrale, coloanei vertebrale și ortopedice cu abrevierea corespunzătoare. De exemplu, DCA înseamnă deteriorarea abdomenului, i.e. controlul afectarii cavitatii abdominale, DCO - ortopedie pentru controlul leziunilor, i.e. Controlul daunelor ODA.

Termenul „controlul leziunilor” este încă puțin cunoscut de majoritatea traumatologilor autohtoni și încă există recomandări de operare a pacienților cu politraumatism din echipele 2 și 3, de a efectua amputații cu tensiune arterială scăzută, de a face osteosinteză deschisă a șoldului în caz de leziuni cerebrale extrem de severe etc. Ar trebui considerat o amăgire că intervențiile chirurgicale sunt măsuri anti-șoc, în ciuda traumei suplimentare provocate. De fapt, orice operație este agresivitate și, într-o măsură sau alta, agravează starea pacientului.

La o victimă exsanguinată cu politraumatism, chiar și o mică pierdere de sânge chirurgicală poate fi fatală.

Conform scorului AIS pentru severitatea leziunilor, care este acum general acceptat în majoritatea țărilor, leziunile critice sunt considerate a fi leziuni, dintre care peste 25% sunt fatale. Acestea includ hematoame intracraniene cu un volum de 80 cm3, hemmotorax mare bilateral, rupturi multiple ale ficatului cu hemoperitoneu mai mare de 1500 ml, fracturi multiple instabile ale pelvisului cu articulații rupte și leziuni similare în fiecare dintre cele 7 regiuni anatomice ale corpului uman. . Această daune corespunde unui scor AIS de 5. Aceeași situație apare dacă un pacient are 2 sau mai multe leziuni cu un scor AIS de 4 în același timp, i.e. daune care pun viața în pericol.

Baza pentru introducerea sistemului de „control al leziunilor” au fost studiile imunologice ale victimelor cu politraumatism, efectuate în anii 80-90 ai secolului XX (Dehuven K., Evarts V., 1971; Copeland S. et al, 1998; Nast-Kolb D., 1997; Arazi M. şi colab., 2001; Henry S. şi colab., 2002). Conform acestor studii, daunele, i.e. distrugerea tisulară, determinând un răspuns inflamator local cu o creștere a concentrației totale de citokine proinflamatorii. Nivelurile de citokine se corelează cu gradul de deteriorare a țesuturilor moi și osoase. Răspunsul inflamator local activează leucocitele polimorfonucleare, care se atașează de celulele endoteliale capilare și stimulează eliberarea de radicali liberi de oxigen și proteaze, ducând la deteriorarea peretelui vasului, ducând la edem interstițial. Toate aceste procese sunt cunoscute în străinătate ca sindromul disfuncției multiple de organe, iar la noi – ca sindrom DIC, studiat cuprinzător de Acad. A.P. Vorobyov și școala lui. Eliberarea indicatorilor inflamatori și a produselor celulelor deteriorate generează modificări inflamatorii sistemice, care sunt facilitate de țesuturile ischemice, moarte și infectate. Aceasta explică frecvența mare a complicațiilor infecțioase (în primul rând pneumonie) la victime și complicații specifice precum SDRA, PON precoce etc.

Pentru a pune în practică sistemul de „control al daunelor”, este necesară o evaluare atentă a 3 factori.

... Severitatea rănii inițiale (primul impact).

Constituția biologică a pacientului (vârsta, greutatea corporală, boli concomitente).

Numărul de operații traumatice necesare, durata preconizată a acestora și trauma (pierderea de sânge). Aceste operațiuni sunt a doua lovitură pentru răniții grav.

Mecanismele profunde ale acțiunii fatale a celui de-al doilea șoc nu sunt pe deplin înțelese, dar este clar că ele se caracterizează prin urlet sistemic în combinație cu leziuni microvasculare, creșterea edemului interstițial, în primul rând al plămânilor, și insuficiență multiplă de organe. Acest lucru poate explica decesele pacienților răniți grav care au suferit mai multe operații, pierderea de sânge a fost completată în mod oficial prin transfuzie de sânge la donator, echilibrul acido-bazic și electrolitic s-au normalizat, dar cu toate acestea, complicații grave apar după 1-2 zile.

Odată cu progresele în tehnologie de laborator, devine posibilă cuantificarea răspunsului inflamator la traume și proceduri chirurgicale. Interleptinele sunt markeri ai inflamației. Cel mai de încredere marker a fost interleptina-6, care poate fi folosit pentru a prezice dezvoltarea coagulării intravasculare diseminate (Muhr O., Ostermann P., 1997).

Sistemul de monitorizare a leziunilor în ortopedie este utilizat numai pentru fracturi de șold, pelvis cu afectare a semicercurilor anterioare și posterioare, fracturi multiple ale oaselor lungi ale extremităților inferioare, dezlipirea coapsei și a piciorului inferior. De mare importanță este prejudiciul în care zone este combinată prejudiciul AOD. Traumatismele toracice închise și TBI afectează cel mai mult rezultatul traumei și dezvoltarea complicațiilor. Traumatismul toracic sever închis este întotdeauna însoțit de afectarea parenchimului, care nu poate fi întotdeauna detectată prin examinarea cu raze X (Burgess A., 1992; Brundage S. și colab., 2002). Fracturile coapsei și ale piciorului inferior sunt însoțite de o embolie grasă a circulației pulmonare, care agravează tulburările pulmonare. Krichevsky A.L. (1994) au arătat că osteosinteza intraosoasă a femurului cu alezarea canalului măduvei osoase în prima zi crește rareori embolizarea grăsimilor; prin urmare, sindromul de detresă respiratorie la adulți și pneumonia se dezvoltă mai des decât la pacienții neoperați.

Dacă un pacient are un TBI sever împreună cu fracturi ale șoldului și piciorului inferior, atunci cu osteosinteza precoce, perfuzia cerebrală scade și poate exista un accident vascular cerebral suplimentar al creierului deteriorat. Aceasta poate explica imposibilitatea transferului pacientului la respirația spontană după osteosinteza șoldului, în timp ce înainte de operație a respirat independent.

Pentru utilizarea eficientă a sistemului de control al daunelor, este necesar să se identifice grupul adecvat de victime. Experiența clinică sugerează că în următoarele așa-numite cazuri limită, ar trebui urmată tactica de control al severității leziunilor.

Politraumatism cu ISS> 20 în prezența leziunii toracice cu A1S> 2.

Politraumatism în prezența leziunilor cavității abdominale sau pelvisului (pe scara AIS i 3) și prezența șocului cu tensiunea arterială< 90 мм рт.ст.

Politraumatism cu ISS> 40 fără leziune toracică.

Contuzie bilaterală a plămânilor după examenul cu raze X.

În plus, următoarele opțiuni clinice pot ajuta la identificarea pacienților pentru care ETC nu este cea mai bună alegere.

Dificultăți de resuscitare și stabilizare a stării victimei, când perioada de hemodinamică instabilă durează mai mult de 2 ore.

Coagulopatie cu trombocitopenie< 90 тыс.

Hipotermie (<32°).

TBI< 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома.

Durata estimată a operațiunilor este mai mare de 6 ore.

Leziuni ale arterei principale și instabilitate hemodinamică.

Răspuns inflamator sistemic (interleptin-6> 80 pg/mm în gradul trei).

Acțiunile specifice ale unui traumatolog atunci când monitorizează severitatea leziunilor sunt următoarele. Când un pacient grav rănit este internat, prioritatea revine în continuare operațiilor asupra organelor interne ale abdomenului, pelvisului mic, pieptului și creierului. Totuși, această operație este împărțită și în 2 și, în cazuri excepționale, în 3 faze. În prima fază, cu stabilizarea minimă a stării (TA 90 mm Hg, puls 120 pe minut), se efectuează drenaj al cavității pleurale pentru eliminarea pneumo- sau hemotorace, apoi laparotomie cu clamparea vaselor hemoragice (picioare splinei, rinichi) cu clipsuri temporare (clipuri), rupturile ficatului sunt tamponate, intestinul afectat este îndepărtat și izolat din cavitatea abdominală liberă. În plagă, doar pielea este suturată cu o sutură continuă. După aceea, se continuă măsurile de resuscitare. Dacă este posibilă stabilizarea stării pacientului, după 24-36 de ore acesta este dus înapoi în sala de operație, se deschide plaga și se efectuează a doua fază a tratamentului chirurgical - splenectomie, sutura plăgilor hepatice și intestinale cu sutura completă a plaga laparotomică.

În prima fază, leziunile ODA sunt fixate cu atele de ipsos, fracturi ale șoldului și piciorului inferior - cu dispozitive cu tije pentru fixare externă. Rănile și fracturile deschise la pacienții extrem de grav bolnavi nu sunt tratate chirurgical, ci doar se spală cu antiseptice, se îndepărtează corpurile străine vizibile, se injectează marginile cu antibiotice și se acoperă cu bandaje cu antiseptice. În cazul separărilor traumatice ale membrelor, se aplică cleme pe vasele principale, rănile se tratează cu peroxid de hidrogen și antiseptice, se injectează cu antibiotice și se aplică bandaje cu antiseptice. După aceea, se continuă terapia intensivă. Tratamentul chirurgical al fracturilor deschise, amputațiile se efectuează și la 24-36 de ore după a doua fază a operațiilor pentru leziuni abdominale cu o pauză de 2-3 ore între aceste operații, mai ales dacă a existat o scădere a presiunii în timpul laparotomiei. Nu sunt permise operațiuni simultane ale echipelor 2 și 3.

Osteosinteza submersibilă pentru fracturi închise se amână cu 6-8 zile, osteosinteza intramedulară minim invazivă a coapsei și piciorului este permisă timp de 3-5 zile pentru a facilita îngrijirea victimei și a o face mai mobilă.

Rare și colab. (2002) au propus o diagramă relativ simplă care reflectă algoritmul pentru tratamentul fracturilor osoase lungi la pacienţii cu politraumatism (Fig. 3-1).



Orez. 3-1. Algoritm pentru acordarea de îngrijiri pacienților cu politraumatism, în funcție de severitatea afecțiunii (conform Rare și colab., 2002, cu modificările ulterioare).


Utilizarea unei abordări atât de flexibile pentru tratamentul fracturilor mari la pacienții cu politraumatisme a condus la o reducere semnificativă a complicațiilor generale. Deci, cazurile de SDRA au scăzut de la 40 la 15-20%, pneumonie și sepsis - de peste 2 ori. Rata mortalității a scăzut în consecință.

Trebuie remarcat faptul că controlul leziunilor ortopedice nu este o poziție fundamental nouă. O abordare individuală a victimelor de către oamenii de știință domestici a fost promovată în ultimii 15-20 de ani. O mare contribuție a avut-o oamenii de știință de la St. Yu.Yu. Dzhanelidze (Yu.N. Tsibin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F.Bagnenko) și Departamentul de Chirurgie Militară de Câmp al Academiei Medicale Militare (Yu.A. Eryukhin, E.K. Gumanenko), care au creat diverse tratamente și tactici scheme de acordare a asistenței victimelor cu traumatisme concomitente, în funcție de gravitatea stării acestora. Evoluții similare sunt în curs de desfășurare la N.V. N.V. Sklifosovsky din 1975 (V.P. Okhotsky, L.G. Klopov, V.A.Sokolov, E.I.Bialik).

Meritul școlii hanovriene de politraumatism, care a sugerat conceptul de „controlul leziunilor” în 1990, este fundamentarea tacticii de control bazate nu numai pe experiența clinică, ci și pe un studiu profund al modificărilor imunologice, biochimice, morfologice ale plămânilor. , ceea ce a făcut posibilă fundamentarea obiectivă a alegerii tacticii de tratament în funcție de diverse combinații de leziuni și de severitatea stării pacientului.

V.A. Sokolov
Leziuni multiple și asociate

„© V.A. Sokolov, 2005 „CONTROLUL DAUNELOR” - UN CONCEPTUL MODERN DE TRATAMENT PENTRU VICTIMELE CU POLITRAUMATICĂ CRITICĂ V.А. Institutul de Cercetare Sokolov Moscova ... "

Text original rusesc © V.A. Sokolov, 2005

„CONTROLUL DAUNELOR” – MODERN

CONCEPTUL DE TRATAMENTUL VICTIMELOR CU

POLITRAUMATICĂ CRITICĂ

V.A. Sokolov

Institutul de Cercetare de Medicină de Urgență din Moscova

lor. N.V. Sklifosovsky

Îmbunătățirea asistenței acordate victimelor politraumatismului este una dintre cele mai importante

probleme urgente ale traumatologiei moderne, deoarece politraumatismul este principala cauză a mortalității în rândul persoanelor tinere și de vârstă mijlocie și contribuie la depopularea populației ruse.

A doua jumătate a secolului al XX-lea a fost o perioadă de progrese semnificative în tratamentul leziunilor severe, în primul rând în țările dezvoltate din Occident. Numărul cazurilor de politraumatisme fatale a scăzut de 2 ori sau mai mult, numărul cazurilor de invaliditate persistentă a scăzut cu aceeași cantitate, durata tratamentului a scăzut de 4 ori.

La începutul anilor 80 a fost propus conceptul de îngrijire totală imediată (imediată) (early total sage - ETC), care presupunea tratamentul chirurgical al tuturor leziunilor, atât cavitare, cât și ortopedice, în primele 24 de ore.

Acest concept a fost aplicat universal în toate grupurile de victime, indiferent de gravitatea și amploarea rănilor. Succesul a fost facilitat de dezvoltarea unor noi metode de osteosinteză - inițial stabile conform principiilor AO-ASIF, iar apoi minim invazivă osteosinteza blocată a oaselor lungi.

După osteosinteză, pacienții au devenit mobili, impulsurile dureroase din zona fracturii s-au oprit și sângerarea s-a oprit. A existat și un efect economic, deoarece termenii de tratament au fost redusi de mai multe ori.

Cu toate acestea, la sfârșitul anilor 1980, a devenit clar că ETC nu este un sistem universal și este eficient doar la pacienții fără leziuni critice (deși aceștia constituie majoritatea). Procedurile chirurgicale pe termen lung în perioada incipientă de nolitraumă au fost fatale, în special cu leziuni toracice, abdominale și cranio-cerebrale semnificative.

Moartea victimelor s-a produs atât în ​​primele ore după accidentare în timpul acestor operații, cât și în ziua 5-7 - din complicațiile severe dezvoltate: sindrom de detresă respiratorie la adulți, insuficiență multiplă de organe, pneumonie, sepsis.

Pentru a îmbunătăți rezultatele tratamentului celor mai severe politraumatisme de către școala de politraumatologie din Hanovra în 1990, a fost propus un sistem de așa-numit control al daunelor, conform căruia tratamentul chirurgical al leziunilor atât ale organelor interne, cât și ale sistemului musculo-scheletic este împărțit în două etape: în prima zi se efectuează operații minime salvatoare de scurtă durată precum trifinarea decompresivă sau minicraniotomia pentru hematoame epi- și subdurale, laparotomie cu Buletinul de Traumatologie și Ortopedie. N.N. Priorov. 2005, nr. 1, p. 81-84 prin impunerea de cleme pe piciorul splinei și tamponarea rupturii hepatice, epicistomie prin puncție etc., iar fracturile oaselor mari, în special ale coapsei, sunt imobilizate cu exterioare. dispozitive de fixare. Apoi, victima urmează o terapie intensivă până când hemodinamicii și alți indicatori ai homeostaziei sunt complet stabilizați, iar după 1-2 zile se efectuează operații reconstructive asupra organelor interne, iar după 5-7 zile și mai târziu, osteosinteza minim invazivă a osului lung. se efectuează fracturi. Astfel de tactici au îmbunătățit semnificativ rezultatele politraumatismelor severe și au făcut posibilă păstrarea vieții și a sănătății victimelor, care anterior erau considerate fără speranță. Au fost identificate protocoale separate pentru „controlul leziunilor” pentru leziunile abdominale, toracice, craniocerebrale, coloanei vertebrale și ortopedice, care au primit abrevierile corespunzătoare - de exemplu, DCS (chirurgie pentru controlul daunelor - „controlul daunelor"

cavitatea abdominală și toracică), DCO (ortopedie pentru controlul daunelor - „controlul daunelor” sistemului musculo-scheletic).

Termenul de „controlul daunelor” este încă puțin cunoscut de majoritatea traumatologilor domestici, și există încă recomandări de operare a pacienților cu politraumatism cu două sau trei echipe de chirurgi, de a efectua amputații la tensiune arterială scăzută, de a efectua osteosinteza deschisă a șold în caz de leziuni cerebrale extrem de severe etc. Ar trebui considerat o amăgire că intervențiile chirurgicale sunt măsuri anti-șoc, în ciuda traumei suplimentare provocate. De fapt, orice operație este agresivitate și, într-o măsură sau alta, agravează starea pacientului. La o victimă exsanguinată cu politraumatism, chiar și o mică pierdere de sânge chirurgicală poate fi fatală.

Conform evaluării severității leziunilor conform AIS (Abreviated Injury Scale), care este acceptată în prezent în majoritatea țărilor, acele leziuni care dau o rată a mortalității de 25% sau mai mult sunt considerate critice. Acestea includ, de exemplu, hematoame intracraniene cu un volum mai mare de 80 cm3, hemmotorax mare bilateral, rupturi multiple ale ficatului cu hemoperitoneu mai mare de 1500 ml, fracturi multiple instabile ale pelvisului cu articulații rupte și leziuni similare în fiecare dintre cele șase. regiuni (structuri) anatomice ale corpului uman. Această daune corespunde unui scor AIS de 5. Aceeași situație apare dacă victima are două sau mai multe răni în același timp cu un scor AIS de 4, adică. daune care pun viața în pericol.

Baza pentru introducerea sistemului de „control al daunelor” au fost studiile imunologice efectuate la pacienții cu politraumatism în anii 80-90 ai secolului XX. Conform rezultatelor acestor studii, daunele, i.e. distrugerea tisulară, determină un răspuns inflamator local (MVR) cu o creștere a concentrației totale de citokine proinflamatorii. Nivelurile de citokine se corelează cu gradul de deteriorare a țesuturilor moi și osoase. MVO activează leucocitele polimorfonucleare, care se atașează de celulele endoteliale capilare și stimulează eliberarea de radicali liberi de oxigen și proteaze, ducând la deteriorarea peretelui vasului, ducând la edem interstițial. Toate aceste procese sunt cunoscute în străinătate ca sindrom de disfuncție multiplă de organe (MODS), iar la noi ca sindrom de coagulare intravasculară diseminată (DIC), profund dezvoltat de Acad. A.P. Vorobyov și școala lui. Eliberarea de cntokine proinflamatorii și a produselor celulelor deteriorate formează sisteme. N.N. Priorov. 2005, nr. 1, pp. 81-84 modificări inflamatorii, care este facilitată de prezența ischemică. țesut mort și infectat. Aceasta explică frecvența ridicată a complicațiilor infecțioase (în primul rând pneumonie) la pacienții cu traumatisme complet și complicații specifice precum sindromul de detresă respiratorie la adulți, insuficiență multiplă de organe precoce etc.

Pentru a aplica controlul daunelor în practică, trei factori trebuie evaluați cu atenție:

1) severitatea rănii inițiale („prima lovitură” - prima lovitură);

2) constitutia biologica a pacientului (varsta, greutatea corporala, boli concomitente);

3) numărul de operații traumatice necesare, durata preconizată a acestora și trauma (pierderea de sânge). Aceste operațiuni sunt „a doua lovitură” pentru persoana grav rănită.

Mecanismele profunde ale acțiunii fatale a „a doua lovitură” nu sunt pe deplin înțelese, dar este clar că ele se caracterizează prin inflamație sistemică în combinație cu leziuni microvasculare, creșterea edemului interstițial, în primul rând al plămânilor, și insuficiență multiplă de organe. Acest lucru poate explica cazurile în care la pacienții răniți grav, care au suferit mai multe operații, pierderea de sânge a fost completată în mod oficial prin transfuzie de sânge la donator, echilibrul acido-bazic și electrolitic a fost restabilit, cu toate acestea, complicații severe cu un rezultat fatal apar după 1-2 zile. .

Cu progresele tehnologiei de laborator, este posibil să se cuantifice răspunsul inflamator la traume și proceduri chirurgicale. Citokinele (interleukinele) sunt markeri ai inflamației. Cel mai de încredere marker a fost interleukina-6, care poate fi folosit pentru a prezice dezvoltarea DIC.

Conceptul de „control al daunelor” în ortopedie este utilizat numai pentru fracturi de șold, pelvis cu afectare a semicercurilor anterioare și posterioare, fracturi multiple ale oaselor lungi ale extremităților inferioare, dezlipirea coapsei și a piciorului inferior. De mare importanță este afectarea în care zone este combinată trauma sistemului musculo-scheletic. Traumatismele toracice închise și traumatismele cranio-cerebrale afectează cel mai mult rezultatul traumei și dezvoltarea complicațiilor.

Traumatismul toracic sever închis este întotdeauna însoțit de afectarea parenchimului plămânilor, care în niciun caz nu poate fi detectată în toate cazurile prin examinarea cu raze X. Fracturile coapsei și ale piciorului inferior sunt însoțite de o embolie grasă a circulației pulmonare, care agravează tulburările pulmonare. Boss și colab. a arătat că osteosinteza intraosoasă a femurului cu alezarea canalului măduvei osoase, efectuată în prima zi după leziune, crește brusc embolizarea grăsimilor, prin urmare, sindromul de detresă respiratorie la adulți și pneumonia se dezvoltă la astfel de victime mai des decât la pacienții neoperați.

Dacă un pacient are un traumatism cranio-cerebral sever, împreună cu fracturi ale șoldului și piciorului inferior, atunci cu osteosinteza precoce, perfuzia cerebrală scade și este posibilă un accident vascular cerebral suplimentar al creierului deteriorat. Aceasta poate explica cazurile în care pacientul după osteosinteza șoldului nu poate fi transferat la respirația spontană, în timp ce înainte de operație a respirat singur.

Buletin de Traumatologie și Ortopedie. N.N. Priorov. 2005, nr. 1, pp. 81-84 Pentru utilizarea eficientă a „controlului daunelor” este necesar să se determine grupul adecvat de victime.

Experiența clinică sugerează că este recomandabil să se respecte tacticile de control al severității daunelor în următoarele așa-numite cazuri „limită”:

Politraumatism cu ISS20 în prezența leziunii toracice cu AIS2. Scorul ISS (Injury Severity Score) se obține prin însumarea la pătrat a scorurilor AIS ale celor trei zone cele mai grav afectate. De exemplu: leziune toracică combinată - fractură a coastelor V-IX din dreapta cu afectarea țesutului pulmonar, pneumotorax și pneumomediastin (AIS = 4);

fractură supracondiliană închisă a femurului drept (AIS = 3); fractură închisă a diafisului femural stâng (AIS = 3); fractură închisă a gâtului umărului stâng (AIS = 2). ISS = 42 + З2 + З2 = 34 de puncte.

Politraumatism în prezența leziunilor cavității abdominale sau pelvisului (AIS3) și șoc cu TA 90 mm Hg. Artă. De exemplu: fracturi închise ale oaselor ischiatice pe ambele părți, ruptura articulației sacroiliace pe stânga cu deplasarea în sus a jumătate a bazinului (AIS = 4); fractură deschisă a umărului drept (AIS = 3);

fractură închisă a ulnei drepte (AIS = 2); soc de gradul II. ISS = 42 + З2 = 25 de puncte.

Politraumatism cu ISS40 fără leziuni toracice. De exemplu: contuzie cerebrală de severitate moderată, hematom epidural 40 cm3 (AIS = 4); traumatism abdominal închis, splina ruptă (AIS = 4); ruptura articulatiei sacroiliace, fractura osului pubian (AIS = 3); fractură închisă a diafisului femural stâng (AIS = 3);

fractură deschisă a ambelor oase ale piciorului stâng (AIS = 3). ISS = 42 + 42 + Z2 = 41 de puncte.

Contuzie bilaterală a plămânilor după examenul cu raze X.

În plus, următoarele opțiuni clinice pot ajuta la identificarea pacienților pentru care ETC nu este cea mai bună alegere:

Dificultăți de resuscitare și stabilizare a stării victimei, când perioada de hemodinamică instabilă durează mai mult de 2 ore;

Coagulopatie cu trombocitopenie sub 90x109 L;

Hipotermie (T32 ° C);

Leziuni cerebrale traumatice cu un scor de comă Glasgow mai mic de 8 puncte sau hematom intracerebral;

Durata estimată a operațiunilor este mai mare de 6 ore;

Lezarea arterei principale și instabilitate hemodinamică;

Răspuns inflamator sistemic (interleukina-6 mai mult de 80 pg / mm: :).

Acțiunile specifice ale unui traumatolog atunci când aplică tactica „controlul daunelor” sunt următoarele. La internarea unei persoane grav rănite, se acordă în continuare prioritate operațiilor asupra organelor interne ale abdomenului, bazinului mic, pieptului și creierului.

Totuși, executarea acestor operațiuni este împărțită și în două și, în cazuri excepționale, în trei faze. În prima fază, cu stabilizarea minimă a stării victimei (tensiune arterială la 90 mm Hg, puls 120 pe minut), cavitatea pleurală este drenată pentru a elimina pneumo- sau hemotorace, apoi laparotomie cu clamparea vaselor hemoragice (splină picioare, rinichi). ) cu cleme provizorii (cu cleme), se tamponează rupturile ficatului, se scoate intestinul afectat și se poartă Buletinul de Traumatologie și Ortopedie denumită după N.I. N.N. Priorov. 2005, nr. 1, p. 81-84 izolat din cavitatea abdominală liberă. În plagă, doar pielea este suturată cu o sutură continuă. După aceea, se continuă măsurile de resuscitare. Dacă este posibilă stabilizarea stării pacientului, după 24-36 de ore acesta este dus înapoi în sala de operație, se deschide plaga laparotomică și se efectuează a doua fază a tratamentului chirurgical - splenectomie, sutura plăgilor hepatice, plăgi intestinale cu completare. sutura plăgii laparotomice.

În prima fază, leziunile sistemului musculo-scheletic sunt fixate cu atele de ipsos, fracturi ale șoldului și piciorului inferior - cu dispozitive cu tije pentru fixare externă.

Rănile și fracturile deschise la pacienții extrem de grave nu sunt supuse tratamentului chirurgical, ci doar se spală cu antiseptice, se îndepărtează corpurile străine vizibile, se injectează marginile cu antibiotice și se acoperă cu bandaje cu antiseptice. În cazul separărilor traumatice ale membrelor, se aplică cleme pe vasele principale, rănile se tratează cu peroxid de hidrogen și antiseptice, se injectează cu antibiotice și se aplică bandaje cu antiseptice. După aceea, se continuă terapia intensivă.

Tratamentul chirurgical al fracturilor deschise, amputațiile se efectuează și după 24 de ore, după a doua fază a operațiilor pentru leziuni abdominale, luând o pauză între aceste operații timp de 2-3 ore, mai ales dacă s-a observat o scădere a presiunii în timpul laparotomiei. Este exclusă efectuarea oricăror operații într-o singură etapă de către două sau trei echipe de chirurgi.

Osteosinteza submersibilă pentru fracturi închise se amână în ziua 6-8, dar osteosinteza intramedulară minim invazivă a coapsei și piciorului este permisă în ziua a 3-a pentru a facilita îngrijirea victimei și a o face mai mobilă.

Rare și colab. a propus o schemă relativ simplă care reflectă algoritmul pentru tratamentul fracturilor osoase lungi la pacienții cu politraumatism (vezi mai jos).

Utilizarea unei abordări atât de flexibile pentru tratamentul „fracturilor mari” la pacienții cu politraumatism a făcut posibilă reducerea semnificativă a incidenței complicațiilor generale. Astfel, frecvența sindromului de detresă respiratorie la adulți a scăzut de la 40 la 15-20%, pneumonie și sepsis - de peste 2 ori. Rata mortalității a scăzut în consecință.

Trebuie spus că „controlul leziunilor ortopedice” nu este o poziție fundamental nouă. O abordare individuală a tratamentului victimelor de către oamenii de știință domestici a fost promovată în ultimii 15-20 de ani. O mare contribuție la dezvoltarea acestei probleme au avut-o specialiștii de la St. I.I. Dzhanelidze (Yu.N. Tsybin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F.Bagnenko) și Departamentul de Chirurgie Militară de Câmp al Academiei Medicale Militare (I.A.Eryukhin, E.K. Gumanenko), care au creat diverse scheme de tratament și tactice pentru furnizarea asistență victimelor cu traumatisme concomitente, în funcție de gravitatea stării lor. Evoluții similare au fost în curs din 1975 la Institutul de Cercetare de Medicină de Urgență din Moscova, numit după V.I. N.V. Sklifosovsky (V.P. Okhotsky, L.G. Klopov, V.A.Sokolov, E.I.Bialik). Meritul reprezentanților școlii hanovriene de politraumatologie, care au înaintat conceptul de „control al daunelor” în 1990, este că au fundamentat această tactică, pornind nu numai din experiența clinică, ci și dintr-un studiu profund al modificărilor sistemului imunitar. sistem, schimbări biochimice, modificări morfologice în plămâni, care au făcut posibilă obiectivarea alegerii tacticii de tratament în funcție de diferite combinații de leziuni și de severitatea stării pacientului.

Buletin de Traumatologie și Ortopedie. N.N. Priorov. 2005, nr. 1, p. 81-84

- & nbsp– & nbsp–

CONCLUZII 1. „Controlul daunelor” este o tactică de tratare a politraumatismului care pune viața în pericol și critică, conform căreia, în funcție de gravitatea stării victimei, evaluată prin indicatori obiectivi, în perioada incipientă se folosesc doar acele metode care nu provoacă. o deteriorare gravă a stării pacientului.

2. „Controlul leziunilor ortopedice” se aplică victimelor cu o gravitate totală a vătămării conform ISS mai mare de 20 de puncte în prezența unor leziuni grave ale toracelui, craniului, organelor abdominale și spațiului retroperitoneal.

3. „Controlul daunelor” în traumatologia sistemului musculo-scheletic constă în două faze. În prima fază, în decurs de 24 de ore de la momentul accidentării, victimele aflate în stare critică primesc un minim de beneficii traumatologice (în al doilea rând după operații la creier și organe interne ale abdomenului) cu imobilizarea fracturilor cu gips și externe. dispozitive de fixare, după care o terapie intensivă. Osteosinteza submersibila se realizeaza in a 6-8-a zi dupa accidentare cu stabilizarea completa a starii pacientului (faza a doua).

4. La pacienţii extrem de gravi aflaţi într-un stadiu incipient, este exclus ca două sau trei echipe de chirurgi să efectueze operaţii; dacă chiar și în timpul unei operații minime starea pacientului se înrăutățește, se face o pauză între operații pentru a continua terapia intensivă.

LIT E RAT U RA

1. Humanenko E.K. Evaluarea obiectivă a gravității leziunii. - SPb, 1999-109 p.

2. Eryukhin I.A., Shlyapnikov S.A. Stări extreme ale corpului. - SPb, 1999 .-- 109 p.

3. Okhotsk V.P., Lebedev V.V., Klopov L.G. Tactica tratamentului fracturilor membrelor la Buletinul de Traumatologie și Ortopedie numită. N.N. Priorov. 2005, nr. 1, p. 81-84 pacienţi cu leziuni cerebrale traumatice. In carte. Proceedings of the III All-Union Congress of Ortopedic Traumatologists. M. 1976 p. 42-45.

4. Sokolov V.A., Bialik E.I. și alte Tactici de tratament chirurgical al fracturilor oaselor lungi ale extremităților în perioada timpurie a leziunii combinate. Instrucțiuni. M. 2000.17 p.

5. Tsibin Yu.N. Evaluarea multivariată a severității șocului traumatic. J. Buletinul de chirurgie. 1980, nr.9, p. 62-67.

6. Shapot Yu.B., Seleznev S.A., Remizov V.B. si altele.Traume multiple si concomitente, insotite de soc. Chișinău, 1993, p. 240.

7. Boss M., Mac-Kenzie E., Riemer A. și alții. SDRA, pneumonie și moralitate după leziuni toracice și fracturi femurale tratate fie cu cuie tramedulare cu alezare, fie cu o placă. J.Bone Joint Surg.Am. 1997, 79-A; 799-809.

8. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Interacțiuni leucocite-endotelală induse de ischemie / reperfuzie în venule postcapilare. Shok. 1997; 8:16-26.

9. Greene R. Alterări pulmonare în traumatismele toracice. J Thorac Imag 1987; 2: 1-8.

10. Guerrero-Lopez F, Vazguez-Mata G, Alcazar PP, Fernandez-Mondejar E, Aguayo-Hoyas E, Linde-Valverde LM. Evaluarea utilității tomografiei computerizate în evaluarea inițială a brevetului de terapie critică cu traumatism toracic. Crit Care Med 2000; 28: 1370-5.

11. Hauser CJ, Zhou X, Joshi P, Cuchens MA, Kregor P, Devidas M și colab. Micromediul imunitar al fracturilor umane/hematoamelor țesuturilor moi și relația acestuia cu imunitatea sistemică. J Trauma 1997; 42: 895-903.

12. McLntyre TM, Modur V, Prescott SM, Zimmermann GA. Mecanismele moleculare ale inflamației primare. Throm Haemost 1997; 77: 302-9.

13. Pape HC, van Griensven M, Rice J, etc. Chirurgie secundară majoră la pacienții cu traumatism contondent și eliberarea perioperativă de citokine: determinarea relevanței clinice a markerilor biochimici. J Trauma 2001; 50: 989-1000.

14. Perl M, Gebhard F, Knoferl MW, Bachtn M, Gross HJ, Kinzl L și alții. Modelul citokinelor preformate în țesuturi frecvent afectate de traume contondente. Soc 2003; 19: 299 Rotondo MF, Schwab CW, MC gonigal și alții. „Damade contol” o abordare pentru supraviețuirea îmbunătățită în leziunile abdominale penetrante exsanguinafing. J Trauma. 1993; 35: 375-382.

16. Przkova R, Bosch U, Zelle et all. Ortopedie pentru controlul daunelor: un raport de caz.J of Trauma 2002: 53, nr.4, 765-769.

17. Scalea TM, Boswekk SA, Scott ID etc.. Fixarea externă ca punte către intramedulară

închirirea pacienților cu leziuni multiple: ortopedie pentru controlul daunelor. J Trauma, 2000; 48:

Lucrări similare:

Grădinița „MADOU” de tip combinat nr. 13 din Shebekino, regiunea Belgorod „MADOU” Grădinița de tip combinat nr. 13 din Shebekino, regiunea Belgorod „CUPRINS I. Secțiunea țintă a programului .. 3 Oră obligatorie...” ANOTAȚII de lucru programe de discipline în structură Program educațional principal în specialitatea 23.05.03 PRTPORTER mobilă PRTPORTER cea mai nouă cadă combinată de la Teuco Denumirea franceză definește esența produsului și amintește de originea designerului său. Această combinație elegantă de cada de baie este simplă, elegantă și practică, perfectă pentru utilizarea de zi cu zi. Ieșind de sub...”

„Secțiunea 2. Sfera monetară și bugetară 2.1. Politica monetară și valutară Situația din sfera monetară în anul 2004 a atras mult mai multă atenție decât în ​​ultimii 3-4 ani. Principalele motive pentru aceasta au fost evenimentele din... "

„Sunt responsabil pentru ea pentru viața în colonie. Unul dintre astfel de exemple este transformarea primilor săi elevi: Zadorov, Burun, Volokhov, Bendyuk, Guda și Taranets, care au avut experiența unei vieți criminale libere de orice disciplină și nu au recunoscut ... "

2017 www.site - „Bibliotecă electronică gratuită – diverse materiale”

Materialele de pe acest site sunt postate pentru revizuire, toate drepturile aparțin autorilor lor.
Dacă nu sunteți de acord că materialul dvs. este postat pe acest site, vă rugăm să ne scrieți, îl vom șterge în termen de 1-2 zile lucrătoare.

Creșterea constantă a leziunilor observată în ultimii ani este însoțită din ce în ce mai mult de leziuni combinate și multiple ale organelor și sistemelor victimelor, ceea ce face imposibil ca acestea să efectueze operațiuni mari de recuperare într-o singură etapă. Succesul în tratamentul acestor pacienți este în mare măsură determinat nu numai de disponibilitatea specialiștilor cu experiență și de condițiile pentru furnizarea de îngrijiri specializate, ci și de utilizarea unui număr de noi abordări dezvoltate pe baza progreselor moderne în chirurgie, anestezie și resuscitare. Îmbunătățirea îngrijirii victimelor cu politraumatism este sarcina cea mai urgentă a traumatologiei moderne, deoarece este cauza decesului la persoanele tinere și de vârstă mijlocie. Leziuni grave ale oaselor lungi apar la 70% dintre pacienții cu politraumatism, ceea ce agravează mai mult starea generală și complică tratamentul. Pe de altă parte, aceste fracturi nu reprezintă o amenințare imediată pentru viață, iar tratamentul lor poate fi împărțit în două sau mai multe etape folosind, în prima etapă, tehnici simple, sigure pentru victimă, iar în etapa ulterioară - restaurare complexă. ,tratament chirurgical efectuat in conditii totale sau partiale.compensarea starii pacientului cu risc minim pentru viata acestuia.

În anii 80 s-a propus conceptul de îngrijire totală imediată - ETC (early total care), care permitea tratamentul chirurgical simultan în primele 24 de ore după accidentarea tuturor leziunilor, atât abdominale, cât și ortopedice. Conceptul ETS a devenit standardul de aur pentru îngrijirea victimelor politraumatismului. A fost aplicat universal în toate grupurile de victime, indiferent de gravitatea rănilor. După osteosinteză, pacienții au devenit mobili, ceea ce a redus numărul de complicații pulmonare, a oprit impulsurile dureroase din zona fracturii, a oprit sângerarea, ceea ce a redus durata șocului. Acest concept a avut și un efect economic, întrucât a scurtat timpul de tratament. Cu toate acestea, la sfârșitul anilor 1980, odată cu dezvoltarea rănilor și a intervenției chirurgicale, s-a dovedit a fi ineficientă la pacienții răniți în mod critic.

Intervenția chirurgicală de lungă durată la pacienții cu politraumatism, în special cu leziuni toracice, abdominale și cranio-cerebrale, cu parametri hemodinamici instabili, a dus la deces, atât în ​​timpul acestor operații, cât și în ziua a 5-7, din complicațiile severe dezvoltate - SDR Adult, multiple. insuficiență de organ, pneumonie și sepsis. În literatura străină, această perioadă este numită epoca statelor limită - epoca limită. Pentru a evalua statele de frontieră în 1990. Școala de politraumatism Gonover a propus sistemul de control al daunelor, controlul daunelor. Acest principiu presupune împărțirea îngrijirii chirurgicale pentru leziuni severe în două sau mai multe etape, când traumatismele și durata intervenției chirurgicale de urgență depășesc capacitățile funcționale ale organismului, iar restaurarea într-o singură etapă și definitivă a structurilor deteriorate va duce fie la deces. a victimei sau la complicații postoperatorii severe. Caracteristicile comparative ale tacticii ETC și DCS efectuate de G. Taeger și colab.. Au arătat că în DCS, pierderea de sânge chirurgicală este de 10 ori mai mică, efectul traumatic al operației și complicațiile postoperatorii sunt semnificativ reduse.

Potrivit lui P. Harwood et al., Când se utilizează protocolul de control al daunelor, RDS la adulți și sepsis se dezvoltă mai puțin frecvent decât atunci când se acordă asistență conform principiului ETC. Termenul de chirurgie pentru controlul leziunilor a fost propus în 1993 de M. Rotondo et al. pentru intervenția chirurgicală a leziunilor abdominale și a constat în trei etape. Prima etapă este oprirea sângerării și a contaminării bacteriene a cavității abdominale. A doua este terapia intensivă anti-șoc în secția de terapie intensivă, care vizează stabilizarea funcțiilor vitale ale organismului (refacerea volumului sanguin circulant, corectarea coagulopatiei, încălzirea victimei, susținerea hemodinamicii, sprijinirea ventilației, eliminarea acidozei). A treia etapă este tratamentul chirurgical final. În 2001 J. Johnson et al. a extins conceptul de control al daunelor, evidențiind cea de-a patra etapă - punctul zero, care presupune acordarea de îngrijiri medicale prespitalicești (cel mai rapid transport la spital, cele mai simple măsuri de stopare a sângerării, prevenirea hipotermiei, pregătirea pentru terapie transfuzională masivă). Această tactică a îmbunătățit semnificativ rezultatele politraumatismelor severe și a făcut posibilă păstrarea vieții și a sănătății victimelor, care anterior erau considerate fără speranță. Au fost evidențiate protocoale separate controlul daunelor pentru leziuni abdominale, toracice, craniocerebrale, coloanei vertebrale și ortopedice, care au primit denumirile corespunzătoare - DCS (chirurgie de control al leziunilor- controlul daunelor controlul leziunilor sistemului musculo-scheletic).

Principalele premise fiziopatologice pentru tacticile de control al daunelor în politraumatismele severe sunt acidoza metabolică, pH-ul mai mic de 7,2, hipotermia, temperatura corporală a victimei mai mică de 340C, hipotensiunea arterială și tensiunea arterială sistolica mai mică de 90 mm Hg. Art., coagulopatie, indicatorul timpului de tromboplastină parțială activată este mai mare de 60 s. Această triadă definește limita fiziologică a organismului la care chiar și cea mai de succes operație din punct de vedere tehnic este sortită eșecului. Pentru aplicarea cu succes a controlului daunelor în practică, este necesar să se evalueze cu atenție trei factori: 1) severitatea leziunii inițiale, prima lovitură, 2) constituția biologică a pacientului, vârsta, greutatea corporală, bolile concomitente, 3) numărul de operații necesare, ținând cont de durata acestora și pierderea probabilă de sânge (a doua lovitură). Pericol a doua lovitură implementarea stabilă și limită a oricărui tip de osteosinteză de urgență nu a condus la o deteriorare a stării generale. În grupul care este instabil în prima etapă, se folosesc doar operații cu traumatism scăzut și metode conservatoare. În grupul critic, în prima etapă, se folosesc numai metode de fixare conservatoare. Osteosinteza stabil-funcțională la aceste loturi se efectuează în a doua etapă, după stabilizarea stării generale, în a 4-14-a zi după accidentare.

Astfel, acțiunea unui traumatolog atunci când aplică tactici de control al daunelor în cazul politraumatismului sever este următoarea: se acordă prioritate operațiilor asupra organelor cavității abdominale, bazinului mic, toracelui și creierului. Aceste operațiuni sunt împărțite în două și uneori trei faze. În primul rând, după stabilizarea minimă (tensiune arterială la 90 mm Hg, puls 120 pe minut), se efectuează drenaj toracic, laparotomie cu tamponare sau prindere a vaselor sau organelor hemoragice conform indicațiilor. Intestinul deteriorat este îndepărtat și izolat din cavitatea abdominală liberă. Rana se sutura cu o sutura continua, doar pielea. Dupa stabilizare, dupa 24-36 de ore, se deschide din nou plaga de laparotomie si se realizeaza a doua faza de tratament chirurgical cu cusatura finala a plagii. În funcție de severitatea stării la pacienții instabili și critici, cu afectare a oaselor lungi în prima fază, fixarea se realizează cu un aparat de fixare externă (ANF), tracțiune scheletică și o atela de gips. În cazul fracturilor deschise, rănitul în stare critică este spălat doar cu antiseptice, corpi străini vizibili îndepărtați și un pansament antiseptic. Prelucrarea chirurgicală se efectuează și după 24-36 de ore. Osteosinteza submersibilă pentru fracturile închise se amână cu 6-8 zile.

Pe baza celor de mai sus, propunem un algoritm pentru tratamentul fracturilor oaselor tubulare lungi în politraumatisme. cavitatea abdominală și toracică), DCO (ortopedie pentru controlul leziunilor- caracterizată prin inflamație sistemică în combinație cu leziuni microvasculare, creșterea edemului interstițial, în principal al plămânilor și insuficiență multiplă de organe. pierderea de sânge a fost completată prin transfuzie de sânge la donator, acido-bază și echilibrul electrolitic a fost restabilit, cu toate acestea, complicațiile grave cu rezultat fatal se dezvoltă în 1-2 zile. Conceptul de control al daunelor în ortopedie este utilizat pentru fracturi de șold, pelvis cu perturbarea semicercurilor anterioare și posterioare, fracturi multiple lungi ale oaselor tubulare. , detașări ale coapsei și piciorului.O mare importanță se acordă următoarelor: afectarea zonelor care este combinată cu traumatisme ale sistemului musculo-scheletic.Traumatismul toracic închis și leziunile traumatice ale creierului afectează cel mai mult rezultatul advers și dezvoltarea complicațiilor. ntrol, în funcție de gravitatea leziunii și de starea generală, pacienții cu politraumatism au fost împărțiți în patru grupe: stabili, limită, instabili, critici. Severitatea leziunilor primite a fost determinată folosind un scor pentru severitatea politraumatismului conform AIS și ISS, severitatea leziunii cerebrale traumatice conform scalei Glasgow (CGS), precum și indicatorii tensiunii arteriale sistolice, ritmului cardiac (HR). ), frecvența respiratorie (RR), nivelul hemoglobinei, hematocritul...

Astfel, controlul daunelor este o tactică pentru tratarea pacienților cu politraumatism care se află într-o stare instabilă sau critică. Ortopedia de control al daunelor este utilizată pentru pacienții a căror severitate a stării conform ISS este mai mare de 20 de puncte în combinație cu traumatisme ale craniului, toracelui și cavității abdominale. Tratamentul constă în două etape: Etapa I - pentru victimele în stare critică, în primele 24 de ore de la momentul accidentării se efectuează un minim de beneficii traumatice, după operații la nivelul creierului și organelor abdominale; Etapa II - după 6-8 zile din momentul accidentării, după stabilizarea completă, se realizează osteosinteza finală.

Literatură

1. Abakumov M.M., Bogopolsky P.M. Controlul daunelor: ce este nou? Interventie chirurgicala. Jurnalul numit după N.I. Pirogova, 2007, 11, p. 59-62.
2. Voinovsky A.E., Koltovich P.I., Koltovich A.P., Kurdo S.A. Caracteristicile tacticii chirurgicale de control al daunelor în traumatismele abdominale severe. Interventie chirurgicala. Jurnalul numit după N.I. Pirogov, 2007, 11, p. 55-58.
3. E.K. Humanenko Evaluarea obiectivă a gravității leziunii. SPb, 1999.
4. Humanenko E.K., Shapovalov V.M., Dulaev A.K., Dadykin A.V. Abordări moderne ale tratamentului victimelor cu leziuni instabile ale inelului pelvin. Miere militară. zhurn. 2003, 4, p. 17-24.
5. Eryukhin I.A. Shlyapnikov S.A. Stări extreme ale corpului. SPb., 1999.
6. A. G. Koscheev, A. A. Zavrazhnov Alisov P.G. Semenov A.V. Tactici chirurgicale pentru controlul daunelor în tratamentul rănilor și rănilor severe de luptă. Miere militară. revistă. 2001, 10, p. 27-31.
7. Sokolov V.A. Controlul daunelor este un concept modern de tratament al victimelor cu politraumatism critic. Buletin de Traumatologie și Ortopedie. 2005.1, p. 81-84.
8. Sokolov V.A., Byalik E.I., Ivanov P.A., Garaev D.A. Aplicarea practică a conceptului de control al leziunilor în tratamentul fracturilor membrelor lungi la pacienții cu politraumatism. Buletin de Traumatologie și Ortopedie. 2005,1, p. 3-7.
9. Sokolov V.A., Byalik E.I., Ivanov P.A., Garaev D.A. Tactica tratamentului chirurgical al fracturilor oaselor lungi ale extremităților în perioada timpurie a traumatismelor combinate: Metoda. recomandări. M., 2000.
10. Charchyan A.G., Gabrielyan L.M., Bakhtamyan G.A., Harutyunyan G.R., Gyulzadyan G.G., Bdoyan G.A., Saribekyan S.A. Despre ortopedie pentru controlul daunelor.
11. Shapot Yu.B., Seleznev S.A. Remizov V.B. Traume multiple și concomitente însoțite de șoc. Chișenev, 1993
12. Bachicchio G.V. Managementul leziunilor hepatice complexe. Trauma Quart. 2002; 15; 55-76.
13. Boss M., Mac-Kenzie E., Reimer A. et al. J. Bone Joint Surg. 1997. Vol. 79A, p. 799-809.
14. Boss M., Tejwani N.C. Tendințe în evoluție în îngrijirea pacienților cu politraumatologie. accidentare 2004; 37; unu; 20-28.
15. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Şoc, 1997, voi. 8, p. 16-26.
16. Guerrero-Lopez F. Vazguez-Mata G. Alcazar P.P. et al. Crit. Care Med. 2000. Vol. 28, p. 1370-1375.
17. Hauser C. J., Zhou X., Joshi P. et al. J. Trauma, 1997. Vol. 42, p. 895-903.
18. Karlbauer A., ​​​​Woidke R. Buletin de Traumatologie și Ortopedie, 2003, Vol.3, p. 16-19.
19. Mclntyre T. M., Modur V., Prescott S. M., Zimmerman G. A. Thromb. Haemost., 1997, Vol. 77. str.302-309 /
20. Pape H. C., Van-Greinsven M., Rice J. şi colab. J. Trauma 2001, Vol. 50, p. 989-1000.
21. Perl M., Gebhard F., Knofert M.W. et al. Soc, 2003, Vol. 19, p. 299-304.
22. Przkova R., Bosch U.J. Trauma, 2002, Vol. 53, p. 765-769.
23. Rotondo M. F., Schwab C. W., Ibid., 1993, voi. 35, p. 375-382.
24. Scalea T.M., Boswekk S.A., Scott I.D. et al. Ibid, 2000, voi. 48, p. 613-621.