Sistemul sanguin anticoagulant. Anticoagulante fiziologice. Rolul lor este de a menține starea fluidă a sângelui.
Menținerea sângelui în stare lichidă, controlul ratei de activare a factorilor de coagulare și reacțiile dintre aceștia, eliminarea tuturor tipurilor de cheaguri de sânge care și-au îndeplinit sarcina sunt funcțiile acestui sistem. Sistemul anticoagulant este format din două subsisteme funcționale: anticoagulante și fibrinoliză.
Sistem anticoagulant
Sistemul este reprezentat de celule ale sistemului reticuloendotelial, hepatocite și factori umorali. RES și hepatocitele elimină factorii de coagulare activați, inclusiv fibrinogenul, din fluxul sanguin. Factorii umorali sunt un grup mare de compuși (Tabelul 11.1 [arată]), care în general îndeplinește o funcție dublă. Pe de o parte, inhibă activarea excesivă a procesului de coagulare a sângelui, pe de altă parte, are un efect versatil asupra fibrinolizei.
Anticoagulantele naturale (endogene) sunt împărțite în primare și secundare. Cele primare se formează în țesuturi și în celulele sanguine. Ele sunt întotdeauna prezente în plasmă și acționează indiferent dacă cheagul de fibrină este format sau dizolvat. Secundar - se formează în timpul procesului de coagulare a sângelui și fibrinoliză ca urmare a acțiunii proteolitice a enzimelor pe substraturile lor.
Cele mai importante anticoagulante primare fiziologice sunt complexele antitrombina III - heparina si proteina C - proteina S.
AT-III inhibă aproape toți factorii enzimatici de coagulare ai plasmei (IIa, Xa, XIIa, XIa, IXa), precum și kalikreina și, oarecum mai slabă, plasmina. Cel mai mare efect inhibitor al său se manifestă în blocarea factorilor din cascada de coagulare a formării protrombinazei și a trombinei. Inactivarea are loc în funcție de tipul de inhibiție competitivă reversibilă. Această interacțiune are loc lent, dar este accelerată de 1000 de ori în prezența heparinei, principalul cofactor al antitrombinei III. Efectul terapeutic al administrării heparinei este extrem de scăzut în cazurile de deficit de AT-III, care se poate datora consumului crescut al acesteia sau unui defect molecular congenital. Efectul anticoagulant al complexului AT-III + heparină se manifestă cel mai activ pe suprafața endoteliului, deoarece acest complex este fixat pe acesta cu ajutorul sulfatului de heparan, o componentă a subendoteliului.
Proteina C și cofactorul său proteina S sunt sintetizate în ficat și sunt anticoagulante dependente de vitamina K. Activarea complexului proteina C-proteina S are loc sub influența complexului trombină-trombomodulină fixat pe suprafața endoteliului peretelui vascular. Funcția principală a complexului proteină C-proteina S este inhibarea factorilor de coagulare neenzimatici Va și VIII:AC datorită proteolazei lanțurilor lor grele. În plus, acest complex inhibă procesul de fibrinoliză.
α 2 -macroglobulina are activitate anticoagulantă mai puțin pronunțată, dar destul de evidentă. Neutralizează trombina, chimotripsina, tripsina, colagenaza, prekalicreina. Previne conversia factorului XII în XIIa și a plasminogenului în plasmină.
O serie de anticoagulante se formează în timpul procesului de coagulare a sângelui și fibrinoliză, astfel de anticoagulante sunt numite secundare. Una dintre ele este fibrina însăși, desemnată în literatură ca antitrombină I. Adsorb și exclude f.Xa din procesul de coagulare. Produșii de degradare ai fibrinei și fibrinogenului (FDF) au un efect inhibitor pronunțat asupra autoasamblarii fibrinei și un efect antiagregare. Grupul anticoagulantelor secundare include și metafactorii Va și XIa. Primul este un inhibitor al factorului Xa, al doilea inhibă complexul XIIa + XIa.
Fibrinoliza, fazele sale.
Sistemul de fibrinoliză este un sistem enzimatic care descompune firele de fibrină care se formează în timpul coagulării sângelui în complexe solubile. Sistemul de fibrinoliză este complet opus sistemului de coagulare a sângelui. Fibrinoliza limitează răspândirea coagulării sângelui prin vase, reglează permeabilitatea vaselor de sânge, restabilește permeabilitatea acestora și asigură starea lichidă a sângelui în patul vascular. Sistemul de fibrinoliză include următoarele componente:
1) fibrinolizină (plasmină). Se găsește inactiv în sânge sub formă de profibrinolizină (plasminogen). Descompune fibrina, fibrinogenul, unii factori de coagulare ai plasmei;
2) activatori de plasminogen (profibrinolizina). Ele aparțin fracției de globulină a proteinelor. Există două grupe de activatori: acțiune directă și acțiune indirectă. Activatorii cu acțiune directă convertesc direct plasminogenul în forma sa activă - plasmină. Activatori cu acțiune directă - tripsină, urokinază, fosfatază acidă și alcalină. Activatorii cu acțiune indirectă se află în plasma sanguină într-o stare inactivă sub forma unui proactivator. Pentru a-l activa, este necesară lizokinaza tisulară și plasmatică. Unele bacterii au proprietăți de lizokinază. Există activatori tisulare în țesuturi, în special mulți dintre ei se găsesc în uter, plămâni, glanda tiroidă, prostată;
3) inhibitori ai fibrinolizei (antiplasmine) - albumine. Antiplasminele inhibă acțiunea enzimei fibrinolizină și conversia profibrinolizinei în fibrinolizină.
Procesul de fibrinoliză are loc în trei faze.
În timpul fazei I, lizokinaza, care intră în sânge, aduce proactivatorul plasminogenului într-o stare activă. Această reacție are loc ca urmare a scindării unui număr de aminoacizi din proactivator.
Faza II – conversia plasminogenului în plasmină datorită scindării inhibitorului lipidic sub influența activatorului.
În timpul fazei III, sub influența plasminei, fibrina este descompusă în polipeptide și aminoacizi. Aceste enzime sunt numite produse de degradare a fibrinogenului/fibrinei și au un efect anticoagulant pronunțat. Ele inhibă trombinei și inhibă formarea protrombinazei, suprimă procesul de polimerizare a fibrinei, aderența și agregarea trombocitelor, sporesc efectul bradikininei, histaminei, angeotensinei asupra peretelui vascular, care promovează eliberarea activatorilor de fibrinoliză din endoteliul vascular.
Grupele sanguine. sistem AB0.
Grupele de sânge sunt caracteristici moștenite genetic care nu se modifică în timpul vieții în condiții naturale. O grupă sanguină este o combinație specifică de antigeni de suprafață ai eritrocitelor (aglutinogeni) din sistemul ABO.
Definiția apartenenței la grup este utilizată pe scară largă în practica clinică în timpul transfuziei de sânge și a componentelor acestuia, în ginecologie și obstetrică atunci când planificați și gestionați sarcina.
Sistemul grupelor sanguine AB0 este principalul sistem care determină compatibilitatea și incompatibilitatea sângelui transfuzat, deoarece antigenii săi constitutivi sunt cei mai imunogeni. O caracteristică a sistemului AB0 este că în plasma persoanelor neimune există anticorpi naturali împotriva unui antigen care este absent pe globulele roșii. Sistemul de grupă sanguină AB0 este format din două grupe de aglutinogeni eritrocitari (A și B) și doi anticorpi corespunzători - aglutinine plasmatice alfa (anti-A) și beta (anti-B).
Diverse combinații de antigeni și anticorpi formează 4 grupe sanguine:
1. Grupa 0 (I) - nu există aglutinogeni de grup pe globulele roșii, aglutininele alfa și beta sunt prezente în plasmă;
2. Grupa A (II) - globulele roșii conțin doar aglutinogen A, aglutinina beta este prezentă în plasmă;
3. Grupa B (III) - globulele roșii conțin doar aglutinogen B, plasma conține aglutinină alfa;
4. Grupa AB (IV) - antigenele A și B sunt prezenți pe globulele roșii, plasma nu conține aglutinine.
Determinarea grupelor de sânge se realizează prin identificarea antigenelor și anticorpilor specifici (metodă dublă sau reacție încrucișată).
Incompatibilitate de sânge observat dacă globulele roșii ale unui sânge poartă aglutinogeni (A sau B), iar plasma altui sânge conține aglutininele corespunzătoare (alfa sau beta) și are loc o reacție de aglutinare. Transfuzia de globule roșii, plasmă și în special sânge integral de la un donator la un primitor trebuie respectată cu strictețe în compatibilitatea grupului. Pentru a evita incompatibilitatea dintre sângele donatorului și al primitorului, este necesar să se determine cu exactitate grupele lor sanguine folosind metode de laborator. Cel mai bine este să transfuzi sânge, globule roșii și plasmă din același grup așa cum este determinat pentru primitor. În cazuri de urgență, globulele roșii din grupa 0, dar nu și sângele integral!, pot fi transfuzate la primitori cu alte grupe sanguine; Globulele roșii din grupa A pot fi transfuzate la receptori cu grupa sanguină A și AB, iar celulele roșii din sânge de la un donator de grup B pot fi transfuzate în receptorii din grupa B și AB.
Carduri de compatibilitate cu grupele de sânge (aglutinarea este indicată prin semnul „+”)
| Sânge de la donator | Sângele destinatarului | |||
| 0 (I) | A (II) | B (III) | AB (IV) | |
| 0 (I) | - | + | + | + |
| A (II) | + | - | + | + |
| B (III) | + | + | - | + |
| AB (IV) | + | + | + | - |
| Globulele roșii ale donatorului | Sângele destinatarului | |||
| 0 (I) | A (II) | B (III) | AB (IV) | |
| 0 (I) | - | - | - | - |
| A (II) | + | - | + | - |
| B (III) | + | + | - | - |
| AB (IV) | + | + | + | - |
Aglutinogenii de grup se găsesc în stroma și membrana eritrocitelor. Antigenii sistemului ABO sunt detectați nu numai pe celulele roșii din sânge, ci și pe celulele altor țesuturi sau pot fi chiar dizolvați în salivă și alte fluide corporale. Ele se dezvoltă în stadiile incipiente ale dezvoltării intrauterine și sunt deja prezente în cantități semnificative la nou-născut. Sângele copiilor nou-născuți are caracteristici legate de vârstă - aglutininele de grup caracteristice pot să nu fie încă prezente în plasmă, care încep să fie produse mai târziu (depistate în mod constant după 10 luni) și determinarea grupei sanguine la nou-născuți în acest caz este efectuată. eliminate numai prin prezența antigenelor sistemului ABO.
Sistemul anti-deslujre este în permanență într-o stare activată și contracarează formarea formelor active de factori de coagulare sau le distruge. Sistemul anticoagulant include o serie de proteine enzimatice care sunt formate din endoteliul intact. Acestea. funcţionarea normală a sistemului anticoagulant este asigurată în primul rând de prezenţa endoteliului vascular intact. Toate proteinele sistemului anticoagulant pot fi împărțite în mai multe familii:
Serpiny - inhibitori de serin protează ( SER ine P rotease ÎN inhibitor), proteine care pot bloca locurile active ale factorilor de coagulare a sângelui. Serpins includ:
Antitrombina III este o α2-glicoproteină care este sintetizată în endoteliu, megacariocite și hepatocite. Oferă 80% din întreaga activitate anticoagulantă a sângelui. Antitrombina III circulă constant în plasmă, leagă covalent factorii de coagulare II, VII, IX, X și XI și îi inactivează lent. Dacă antitrombina III se leagă de coenzima sa, heparină, activitatea sa enzimatică crește brusc, iar rata de inactivare a factorilor de coagulare crește de 700-1000 de ori. Pe lângă activitatea anticoagulantă, antitrombina III perturbă producția de kinine și activarea sistemului complementului și reduce activitatea plasminei.
Heparina - rolul acestui factor va fi discutat în detaliu mai jos.
1-antitripsină - această proteină este sintetizată în ficat, pe lângă tripsină, inhibă activitatea trombinei și a factorilor XI și XII;
Nexin-1 este o proteină care inhibă activitatea trombinei.
Inhibitorul C 1-esterazei este o proteină din grupul α-glicoproteinelor. Inhibă etapele inițiale de activare a sistemului de compliment. În plus, joacă un rol semnificativ în inactivarea componentei macromoleculare de pe „suprafața de contact” în timpul coagulării sângelui de-a lungul căii interne. Inhibitorul C1 inactivează 95% din factorul XIIa și 50% din calic-rein.
Sistemul trombomodulină-proteine C și S Trombomodulina este o proteină integrală de membrană a endoteliului. Cu ajutorul vitronectinei, trombomodulina poate lega trombina și, prin urmare, o poate inactiva. Proteinele CuS sunt sintetizate în ficat. Procesele de formare a acestora sunt dependente de vitamina K și necesită -carboxilarea reziduurilor de acid glutamic. În stare liberă, proteina C este inactivă, dar când se combină cu complexul trombomodulină-trombină, capătă activitate și se poate combina cu cofactorul său, proteina S. Complexul trombo-modulină-trombină-proteina C-proteina S scindează factorii V. , VIII și IX în Ca rezultat, conversia protrombinei în trombină încetinește brusc. Proteina S în sine are, de asemenea, activitate anticoagulantă, dar în plasmă este parțial legată de componenta C4 a complementului într-un complex inactiv. În timpul proceselor inflamatorii, concentrația componentei C4 a complementului poate crește, iar nivelul fracției libere a proteinei S scade.
Kunins- proteine care seamănă cu inhibitorii de tripsină pancreatică în proprietăți.
Inhibitorul căii factorului tisular (TFPI) este o glicoproteină care este produsă în endoteliu și hepatocite. 50-70% din TFPI se află într-o stare asociată cu membrana celulelor endoteliale și doar 10-50% din TFPI circulă în sânge într-o stare asociată cu lipoproteinele. Această proteină este capabilă să formeze un complex cu factorul X, după care poate inactiva complexul factor VIIa-IIIa.
În plus, un rol important în activitatea sistemului anticoagulant îi revine 2 -macroglobulinei, prostaciclinei (PgI 2) și factorului de relaxare dependent de endoteliu.
Starea normală a sângelui în fluxul sanguin este asigurată de activitatea a trei sisteme:
1) coagulare;
2) anticoagulant;
3) fibrinolitic.
Procesele de coagulare (coagulare), anticoagulare (anticoagulare) și fibrinoliză (dizolvarea cheagurilor de sânge formate) se află într-o stare de echilibru dinamic. Încălcarea echilibrului existent poate provoca formarea de trombi patologic sau, dimpotrivă, sângerări.
Tulburări ale hemostazei - funcționarea normală a acestor sisteme - se observă în multe boli ale organelor interne: boli coronariene, reumatism, diabet zaharat, boli hepatice, neoplasme maligne, boli pulmonare acute și cronice etc. Multe boli congenitale și dobândite ale sângelui sunt însoțită de sângerare crescută. Sindromul DIC (sindromul de coagulare intravasculară diseminată) este o complicație gravă a expunerii la o serie de factori extremi asupra organismului.
Coagularea sângelui este o adaptare fiziologică vitală care vizează conservarea sângelui în patul vascular. Formarea unui cheag (tromb) atunci când integritatea unui vas este încălcată ar trebui considerată ca o reacție de protecție menită să protejeze organismul de pierderea de sânge.
Mecanismul de formare a unui tromb hemostatic și a unui tromb patologic care blochează un vas cerebral sau un vas care hrănește mușchiul inimii au multe în comun. Afirmația celebrului hematolog domestic V.P Baluda este adevărată: „Formarea unui tromb hemostatic în vasele cordonului ombilical tăiat este prima reacție de protecție a corpului nou-născutului. Tromboza patologică este o cauză directă comună de deces pentru un pacient într-o serie de boli.”
Tromboza vaselor coronariene (care hrănește mușchiul inimii) și cerebrale ca urmare a activității crescute a sistemului de coagulare este una dintre principalele cauze de mortalitate în Europa și SUA.
Procesul de coagulare a sângelui- formarea trombilor este extrem de complexă.
Esența trombozei (greacă. tromboze- cheag, sânge coagulat) constă în denaturarea ireversibilă a proteinei fibrinogenului și a elementelor formate (celule) din sânge. O mare varietate de substanțe găsite în trombocite, plasma sanguină și peretele vascular participă la formarea trombului.
Întregul proces de coagulare poate fi reprezentat ca un lanț de reacții interconectate, fiecare dintre acestea implicând activarea substanțelor necesare pentru etapa următoare.
Se disting hemostaza plasmatică și vascular-trombocitară. În aceasta din urmă, trombocitele ocupă cel mai activ rol.
Trombocitele - trombocitele sanguine - sunt celule sanguine mici, anucleate, rotunjite neregulat. Diametrul lor este de 1-4 microni, iar grosimea lor este de 0,5-0,75 microni. Ele se formează în măduva osoasă prin separarea unor secțiuni din substanța celulelor gigantice - megacariocite. Trombocitele circulă în sânge timp de 5-11 zile, apoi sunt distruse în ficat, plămâni și splină.
Plăcile de sânge variază ca formă și grad de maturitate; 1 μl de sânge conține 200-400 mii dintre ele.
Trombocitele conțin substanțe biologic active (în special histamina și serotonina) și enzime. Există 11 factori de coagulare a sângelui găsiți în trombocite.
3.1. Hemostaza trombocitar-vasculară
Caracterizat printr-o serie de faze succesive. Deteriorarea peretelui vascular și expunerea structurilor sale interne promovează aderența și agregarea trombocitelor (aderența este proprietatea trombocitelor de a se lipi de suprafața interioară deteriorată a unui vas; agregarea este proprietatea trombocitelor atunci când un vas este deteriorat și își schimbă forma, se umfla și se unesc în agregate). În această fază, sunt eliberate substanțe biologic active care provoacă vasoconstricție, reducând dimensiunea leziunii și sporesc aderența și agregarea trombocitelor. Se formează un tromb trombocitar primar liber („dop hemostatic”) - Fig. 2.
DETERMINAREA SUPRAFEȚEI INTERIOARE A VASOULUI
ADEZIUNEA trombocitelor
ACTIVAREA trombocitelor
AGREGAȚIA PLACHETARĂ
TROMBUL PLACHETAR PRIMAR
Orez. 2. Schema hemostazei trombocite-vasculare
3.2. Hemostaza plasmatică
Hemostaza plasmatică este o cascadă de transformări secvențiale care au loc în plasma sanguină cu participarea a 13 factori de coagulare (Tabelul 3). Conform clasificării internaționale, factorii de coagulare sunt indicați cu cifre romane.
Majoritatea factorilor de coagulare a sângelui sunt substanțe proteice produse în ficat. Deficiența lor poate fi asociată cu afectarea funcției hepatice.
Principalele faze ale procesului:
- 1) formarea tromboplastinei;
2) formarea trombinei;
3) formarea fibrinei.
Primă fază- formarea si eliberarea tromboplastinei (trombokinaza) - o enzima foarte activa.
Există tromboplastina tisulară (externă), eliberată din celulele vasului și țesuturilor deteriorate, și sânge (intern), eliberată atunci când trombocitele sunt distruse.
Faza a doua- formarea trombinei. Acesta din urmă se formează prin interacțiunea protrombinei și tromboplastinei cu participarea obligatorie a ionilor de calciu și a altor factori ai sistemului de coagulare.
Trombina, descompune fibrinogenul, îl transformă în proteina insolubilă fibrină. Asta e a treia faza coagularea sângelui.
Firele de fibrină, precipitând, formează o rețea densă în care celulele sanguine, în primul rând eritrocite, se încurcă.
Cheagul devine roșu. Trombina, în plus, activează factorul XIII de coagulare a sângelui (stabilizator de fibrină), care leagă firele de fibrină, întărind cheagul de sânge.
3.3. Sistem anticoagulant
Include următoarele componente principale:
Prostaciclina (inhibă aderența și agregarea trombocitelor);
Antitrombina III (activează trombina și alți factori de coagulare a sângelui);
Heparină (previne formarea tromboplastinei din sânge, inhibă conversia fibrinogenului în fibrină).
3.4. Sistem fibrinolitic
Acest sistem distruge fibrina. Componenta sa principală este plasmina (fibrinolizina), care se formează din plasminogen sub influența activatorului de plasminogen tisular (tPA).
Plasmina descompune fibrina în fragmente separate - produse de degradare a fibrinei (FDP).
Ulterior, trombul care a oprit sângerarea suferă retracție (compresie) și liză (dizolvare).
Formarea patologică de tromb în vasele creierului și arterelor coronare duce adesea la accident vascular cerebral și infarct miocardic.
Tromboza venelor extremităților inferioare poate fi complicată prin desprinderea unui cheag de sânge și introducerea acestuia prin fluxul sanguin în sistemul vascular al plămânilor - embolie pulmonară (EP).
Pentru a recunoaște tulburările în sistemul de coagulare a sângelui, există diferite metode de cercetare de laborator.
Tabelul 3
Factori de coagulare a sângelui (plasmă)
Numele factorului |
Proprietăți și funcții |
|
Fibrinogen |
Proteină. Sub influența trombinei se transformă în fibrină |
|
Protrombina |
Proteină. Sintetizată în ficat cu participarea vitaminei K |
|
Tromboplastina (trombokinaza) |
Enzima proteolitică. Transformă protrombina în trombină |
|
Ioni de calciu |
Potențiază majoritatea factorilor de coagulare a sângelui |
|
Proaccelerin |
||
Akcelerin |
Potențiază conversia protrombinei în trombină |
|
Proconvertin |
Sintetizată în ficat cu participarea vitaminei K. Activează tromboplastina tisulară |
|
Globulină A antihemofilă |
||
Factorul de Crăciun |
Participă la formarea tromboplastinei tisulare |
|
factorul Stewart-Prower (trombotropină) |
Participă la formarea trombinei, tromboplastinei sanguine și tisulare |
|
Precursor al tromboplastinei plasmatice |
Participă la formarea tromboplastinei plasmatice |
|
factor Hageman (factor de contact) |
Inițiază și localizează formarea de trombi |
|
Factorul de stabilizare a fibrinei |
Transformă fibrina instabilă în fibrină stabilă |
Pentru a recunoaște tulburările în sistemul de coagulare a sângelui, există diferite metode de cercetare de laborator.
3.5. Studii care caracterizează sistemul de coagulare a sângelui
3.5.1. Studii care caracterizează faza vascular-trombocitară a hemostazei
În timpul fazei vascular-trombocite a hemostazei (vezi mai sus), se formează un dop hemostatic plachetar. Determinarea timpului (durata) sângerării vă permite să vă faceți o idee generală despre acest proces.
Cel mai adesea, timpul de sângerare este determinat prin străpungerea lobului urechii la o adâncime de 3,5 mm cu un scarificator (un instrument de laborator pentru extragerea sângelui). Folosind hârtie de filtru, picăturile de sânge care ies în afară după puncție sunt îndepărtate la fiecare 20-30 de secunde. La persoanele sănătoase, apariția unor noi picături se termină la 2-4 minute după injectare. Acesta este timpul (durata) sângerării.
Prelungirea timpului de sângerare este asociată în principal cu o scădere a numărului de trombocite sau cu inferioritatea funcțională a acestora, cu modificarea permeabilității peretelui vascular. Acest tip de tulburare se observă în unele boli ale sângelui - trombocitopenie și trombocitopatii ereditare și dobândite (boli în care numărul de trombocite este redus sau proprietățile lor sunt afectate). Unele medicamente (acid acetilsalicilic, heparină, streptokinaza) pot crește și durata sângerării.
Determinarea numărului absolut de trombocite pe unitatea de volum de sânge se realizează prin numărarea celulelor la microscop folosind un dispozitiv special - o cameră Goryaev. Numărul normal de trombocite în sângele periferic este de 200-400 x 10 9 /l.
O scădere a numărului de trombocite - trombocitopenie - este observată în multe boli de sânge (purpură trombocitopenică, anemie asociată cu deficit de vitamina B12, leucemie acută și cronică), precum și în ciroza hepatică, neoplasme maligne, boli tiroidiene și pe termen lung. procese inflamatorii.
O serie de infecții virale (rujeolă, rubeolă, varicela, gripă) pot determina o scădere temporară a numărului de trombocite.
Trombocitopenia se poate dezvolta la administrarea unui număr de medicamente: cloramfenicol, sulfonamide, acid acetilsalicilic, medicamente antitumorale. Utilizarea pe termen lung a acestor medicamente trebuie efectuată sub controlul nivelului trombocitelor din sânge. O ușoară scădere a numărului de trombocite a fost observată la femei în perioada premenstruală.
Unele boli pot fi însoțite de o creștere a nivelului de trombocite în sângele periferic - trombocitoza.
Acestea includ limfogranulomatoza, tumorile maligne, în special cancerul de stomac, cancerul de rinichi, unele leucemii, afecțiunea după pierderea masivă de sânge, îndepărtarea splinei.
După cum sa menționat mai sus, aderența și agregarea trombocitelor sunt cei mai importanți pași în formarea dopului hemostatic primar. Determinat in conditii de laborator indicele de adezivitate(coeziunea) trombocitelor, în mod normal egală cu 20-50%, și agregarea trombocitară – spontană și indusă.
La persoanele sănătoase, agregarea spontană este absentă sau doar puțin exprimată. Agregarea spontană este crescută în ateroscleroză, tromboză, afecțiuni pretrombotice, infarct miocardic, tulburări ale metabolismului lipidic și diabet zaharat.
Studiul agregării trombocitelor induse poate fi folosit pentru a diferenția mai precis o serie de boli ale sângelui.
Acidul acetilsalicilic, penicilina, indometacina, delagilul, diureticele (în special furosemidul în doze mari) ajută la reducerea agregării trombocitelor, de care trebuie luată în considerare la tratarea cu aceste medicamente.
Când sângele se coagulează, formează un cheag care, atunci când este contractat, eliberează ser. Retragerea unui cheag de sânge este evaluată după cantitatea de ser eliberată. Gradul de retragere(compresia) cheagului se exprimă prin indicele de retracție, în mod normal egal cu 0,3-0,5.
Se observă o scădere a indicelui de retracție cu o scădere a numărului de trombocite și inferioritatea funcțională a acestora.
Proprietățile pereților celor mai mici vase (capilare) sunt verificate prin teste speciale. Pentru a judeca rezistența (stabilitatea) capilarelor, se utilizează testul manșetei Rumpel-Leede-Konchalovsky și versiunile sale simplificate - testul garoului, simptomul de prindere.
Pentru efectuarea testului, pe umărul pacientului este plasată o manșetă a dispozitivului de măsurare a tensiunii arteriale. Timp de 10 minute, presiunea din manșetă este menținută la 10-15 mmHg. peste tensiunea arterială minimă a subiectului. Apariția unor mici hemoragii punctiforme (petechie) este considerată un rezultat pozitiv al testului.
Un test Rumpel-Leede-Konchalovsky pozitiv indică o fragilitate capilară crescută și se observă în vasculită (boli vasculare inflamatorii), sepsis (intoxicație cu sânge), reumatism, endocardită infecțioasă, scarlatina, tifos, deficit de vitamina C (scorbut).
Un garou poate fi aplicat pe umărul pacientului (simptomul garoului). Simptomul unui ciupit este apariția de peteșii sau vânătăi pe pielea zonei subclaviei după un ciupit. Partea negativă a acestor teste este subiectivitatea determinării gradului de compresie a pielii cu un garou sau cu degetele cercetătorului.
3.5.2. Studii care caracterizează faza plasmatică a hemostazei
Studiu timpul de coagulare sângele caracterizează starea funcțională de coagulare în ansamblu. Activarea factorului XII (vezi Tabelul 3) declanșează o cascadă de transformări proenzimă-enzimă, fiecare enzimă activând următoarea până la atingerea scopului final - formarea fibrinei.
Au fost descrise peste 30 de metode pentru determinarea timpului de coagulare a sângelui, astfel încât ratele de coagulare variază de la 2 la 30 de minute. Două metode sunt utilizate ca metode unificate: metoda Sukharev (normă de la 2 la 5 minute), metoda Lee-White (normă de la 5 la 10 minute).
Coagularea sângelui este redusă într-o serie de boli hepatice, anemie aplastică - anemie asociată cu suprimarea funcției hematopoietice a măduvei osoase.
În hemofilie se observă o scădere bruscă a coagularii sângelui - timpul de coagulare a sângelui poate crește la 60-90 de minute.
Hemofilie- o boală congenitală asociată cu absența factorilor VIII sau IX de coagulare a sângelui (hemofilie A sau hemofilie B). Boala se caracterizează prin sângerare crescută. Cea mai mică rană îi poate costa viața pacientului. Purtătorii genei bolii sunt femeile și doar bărbații suferă de ea. Hemofilia s-a dovedit a fi o boală de familie a caselor regale din Europa (inclusiv Rusia). Din cei 69 de fii, nepoți și strănepoți ai Reginei Victoria a Angliei, 10 sufereau de hemofilie.
Timpul de coagulare a sângelui crește atunci când se utilizează anticoagulante (agenți anti-coagulare), în special heparină. Testul este utilizat împreună cu determinarea APTT (vezi mai jos) ca metodă rapidă de tratament cu heparină. Se permite prelungirea timpului de coagulare a sângelui de 1,5-2 ori.
O scădere a timpului de coagulare a sângelui indică hipercoagulare și poate fi observată după sângerări masive, în perioada postoperatorie, postpartum. Contraceptivele (infekundin, bisecurin, richevidonă etc.) intensifică procesele de coagulare, care se manifestă prin coagularea accelerată a sângelui.
Timpul de recalcificare a plasmei este timpul necesar pentru formarea unui cheag de fibrină în plasmă. Determinarea se efectuează în plasmă stabilizată cu soluție de citrat de sodiu. Adăugarea de clorură de calciu în plasmă îi restabilește capacitatea de coagulare (coagulare). Timpul de recalcificare a plasmei caracterizează procesul de coagulare în ansamblu și la o persoană sănătoasă variază între 60-120 de secunde. Modificări ale timpului de recalcificare a plasmei sunt observate în aceleași condiții clinice ca și modificări ale timpului de coagulare a sângelui.
Toleranța (rezistența) plasmei la heparină, care caracterizează starea sistemului de coagulare în ansamblu, este în același timp un indicator indirect al conținutului de trombină. Studiul constă în determinarea timpului de formare a unui cheag de fibrină în plasmă la care s-a adăugat heparină și soluție de clorură de calciu. Pentru o persoană sănătoasă, acest timp este de 7-15 minute. Dacă formarea unui cheag are loc pe o perioadă ce depășește 15 minute, atunci se vorbește de toleranță (rezistență) redusă a plasmei la heparină.
O scădere a toleranței plasmatice la heparină poate depinde de o deficiență a factorilor V, VIII, X, XI, XII (vezi Tabelul 3) și se observă în bolile hepatice (hepatită, ciroză), precum și atunci când se utilizează anticoagulante (heparină, fenilină). , warfarină).
Formarea unui cheag într-o perioadă mai scurtă (mai puțin de 7 minute) indică o toleranță plasmatică crescută la heparină și se observă atunci când există tendința de a hipercoagulabilitate(creșterea coagularii sângelui).
O stare de hipercoagulare se observă în insuficiența cardiacă, stările pretrombotice, în ultimele luni de sarcină, în perioada postoperatorie și în neoplasmele maligne.
Timpul parțial de tromboplastină activat (APTT sau APTT) este o metodă sensibilă care detectează defectele plasmatice în formarea tromboplastinei (vezi Tabelul 3). APTT este timpul necesar pentru formarea cheagurilor de fibrină în plasma săracă în trombocite. Utilizarea plasmei fără trombocite elimină influența trombocitelor.
Intervalul de fluctuații APTT la un adult sănătos este de 38-55 de secunde.
Un APTT prelungit indică hipocoagulare - o scădere a proprietăților de coagulare a sângelui. Cel mai adesea, aceasta depinde de deficiența factorilor de coagulare a sângelui I, V, VIII, IX, XI, XII în coagulopatiile congenitale. Coagulopatiile sunt boli și afecțiuni asociate cu tulburările de coagulare a sângelui.
Capacitatea aPTT de a prelungi atunci când există un exces de heparină în sânge este baza pentru utilizarea acestui test pentru a monitoriza starea sistemului de coagulare în timpul terapiei cu heparină. La administrarea de picături intravenoase de heparină, viteza de perfuzie este selectată astfel încât să se mențină aPTT la un nivel de 1,5-2,5 ori mai mare decât cel inițial.
Când heparina este administrată subcutanat, doza acesteia este de asemenea selectată ținând cont de aPTT, care este determinat cu 1 oră înainte de următoarea administrare de heparină. Și dacă aPTT se dovedește a fi prelungit de mai mult de 2,5 ori față de cel inițial, atunci reduceți doza de medicament sau creșteți intervalul dintre injecții.
Trebuie reținut că APTT este supus unor fluctuații zilnice semnificative. Valorile maxime aPTT sunt observate la primele ore ale dimineții, minimele - spre sfârșitul zilei.
Timpul de protrombină— timpul de formare a unui cheag de fibrină în plasmă când i se adaugă clorură de calciu și tromboplastină standardizată tisulară. Timpul de protrombină caracterizează activitatea așa-numitului complex de protrombină (factorii V, VII, X și protrombina însăși - factorul II). Rezultatul studiului este exprimat în secunde (timp de protrombină), care este în mod normal 11-15 secunde. Mai des calculat indicele de protrombină, comparând timpul de protrombină al unei persoane sănătoase (serie standard de tromboplastine) cu timpul de protrombină al subiectului.
În mod normal, intervalul de fluctuații ale indicelui de protrombină este de 93-107% sau în unități SI - 0,93-1,07.
O scădere a indicelui de protrombină indică o scădere a proprietăților de coagulare a sângelui.
Datorită faptului că sinteza factorilor complexi de protrombină are loc în celulele hepatice, în bolile acestora din urmă numărul lor scade, iar indicele de protrombină într-o anumită măsură poate servi ca indicator al stării funcționale a ficatului.
Pentru formarea factorilor complexului de protrombină, este necesară vitamina K Cu deficiența sa, absorbția afectată a vitaminei în intestin din cauza enterocolitei, disbacterioza, indicele de protrombină poate scădea.
Antagoniştii vitaminei K sunt anticoagulante cu acţiune indirectă (fenilina, sincumar, warfarină). Terapia cu aceste medicamente trebuie monitorizată prin studierea timpului de protrombină sau a indicelui de protrombină.
Doze mari de acid acetilsalicilic și diuretice, cum ar fi hipotiazida, provoacă o scădere a indicelui de protrombină, care trebuie luată în considerare atunci când se utilizează aceste medicamente concomitent cu fenilina și sincumar.
O creștere a indicelui de protrombină indică o creștere a proprietăților de coagulare a sângelui și se observă în stare pretrombotică, în ultimele luni de sarcină, precum și la administrarea de medicamente contraceptive precum infecundin, bisecurin.
Valoarea normală a timpului de protrombină depinde de tromboplastinele tisulare utilizate pentru studiu. Un test mai standardizat este raportul de normalizare internațională (MHO). În majoritatea cazurilor, la tratarea cu anticoagulante (anticoagulante) cu acțiune indirectă, este suficient să se realizeze o creștere a MHO în intervalul de la 2 la 3, ceea ce corespunde unei creșteri a timpului de protrombină de 1,3-1,5 ori față de valoarea inițială. (sau, în consecință, o scădere a indicelui de protrombină).
Concentrația de fibrinogen. Fibrinogenul (factor I plasmatic) este sintetizat în principal de celulele hepatice. În sânge se află în stare dizolvată și, sub influența trombinei, este transformată în fibrină insolubilă. În mod normal, concentrația de fibrinogen în sânge, determinată prin metoda unificată Rutberg, este de 2-4 g/l (200-400 mg%).
O creștere a concentrației de fibrinogen indică hipercoagulare (coagulare crescută a sângelui) și se observă în timpul infarctului miocardic, stărilor pretrombotice, arsurilor, în ultimele luni de sarcină, după naștere, și intervenții chirurgicale.
O creștere a concentrației de fibrinogen a fost observată în timpul proceselor inflamatorii (în special, pneumonie), neoplasme maligne (cancer pulmonar).
Bolile hepatice severe cu afectarea severă a funcției sale sunt însoțite de hipofibrinogenemie - o scădere a concentrației de fibrinogen în sânge.
3.5.3. Studiul componentei fibrinolitice a hemostazei
Activitate fibrinolitică. După ce s-a format, s-a compactat și s-a contractat un cheag de fibrină (tromb), începe un proces enzimatic complex care duce la dizolvarea acestuia. Acest proces (fibrinoliza) are loc sub influența plasminei, care se află în sânge sub forma unei forme inactive - plasminogen. Tranziția plasminogenului la plasmină este stimulată de activatori de origine plasmatică, tisulară și bacteriană. Activatorii tisulare se formează în țesutul glandei prostatei, plămânilor, uterului, placentei și ficatului.
Activitatea fibrinolizei este judecată de viteza de dizolvare a cheagului de fibrină. Liza naturală, determinată prin metoda lui Kotovshchikova, este egală cu 12-16% din cheag; determinat printr-o metodă mai complexă de liză a unui cheag de euglobulină - 3-5 ore.
Dacă dizolvarea cheagului este accelerată, aceasta indică o tendință de sângerare dacă este prelungită, aceasta indică o stare pretrombotică.
Se observă o creștere a activității fibrinolitice cu afectarea organelor bogate în activatori ai plasminogenului (plămâni, prostată, uter) și în timpul intervențiilor chirurgicale asupra acestor organe.
O scădere a activității fibrinolitice se observă în infarctul miocardic și în tumorile maligne, în special în cancerul gastric.
Esența și semnificația coagulării sângelui.
Dacă sângele eliberat din vasul de sânge este lăsat o perioadă de timp, atunci din lichid se transformă mai întâi în jeleu, iar apoi se organizează un cheag mai mult sau mai puțin dens în sânge, care, prin contractare, stoarce un lichid numit ser de sânge. . Aceasta este plasmă lipsită de fibrină. Procesul descris se numește coagulare a sângelui (hemocoagulare). Esența sa constă în faptul că proteina fibrinogenă dizolvată în plasmă în anumite condiții devine insolubilă și precipită sub formă de filamente lungi de fibrină. În celulele acestor fire, ca într-o plasă, celulele se blochează și starea coloidală a sângelui în ansamblu se modifică. Semnificația acestui proces este că sângele coagulat nu curge din vasul rănit, prevenind moartea corpului din cauza pierderii de sânge.
Sistemul de coagulare a sângelui. Teoria enzimatică a coagulării.
Prima teorie care explică procesul de coagulare a sângelui prin activitatea enzimelor speciale a fost dezvoltată în 1902 de omul de știință rus Schmidt. El credea că coagularea are loc în două faze. În primul rând, una dintre proteinele plasmatice protrombina sub influența enzimelor eliberate din celulele sanguine distruse în timpul leziunilor, în special trombocitele ( trombokinaza) Și ionii de Ca intră în enzimă trombina. În a doua etapă, sub influența enzimei trombinei, fibrinogenul dizolvat în sânge este transformat în insolubil. fibrina, care determină coagularea sângelui. În ultimii ani ai vieții sale, Schmidt a început să distingă 3 faze în procesul de hemocoagulare: 1- formarea trombokinazei, 2- formarea trombinei. 3- formarea fibrinei.
Studiul suplimentar al mecanismelor de coagulare a arătat că această reprezentare este foarte schematică și nu reflectă pe deplin întregul proces. Principalul lucru este că nu există trombokinază activă în organism, adică. o enzimă capabilă să transforme protrombina în trombină (conform noii nomenclaturi a enzimelor, aceasta ar trebui numită protrombinaza). S-a dovedit că procesul de formare a protrombinazei este foarte complex; o serie de așa-numite proteine sunt implicate. proteinele enzimelor trombogenice sau factorii trombogenici care, interacționând într-un proces în cascadă, sunt toți necesari pentru ca coagularea sângelui să aibă loc în mod normal. În plus, s-a descoperit că procesul de coagulare nu se termină cu formarea fibrinei, deoarece distrugerea acesteia începe în același timp. Astfel, schema modernă de coagulare a sângelui este mult mai complicată decât cea a lui Schmidt.
Schema modernă de coagulare a sângelui include 5 faze, înlocuindu-se succesiv. Aceste faze sunt după cum urmează:
1. Formarea protrombinazei.
2. Formarea trombinei.
3. Formarea fibrinei.
4. Polimerizarea fibrinei și organizarea cheagurilor.
5. Fibrinoliza.
În ultimii 50 de ani, au fost descoperite multe substanțe implicate în coagularea sângelui, proteine, a căror absență în organism duce la hemofilie (incapacitatea de a coagula sângele). Luând în considerare toate aceste substanțe, conferința internațională a hemocoagulologilor a decis să desemneze toți factorii de coagulare ai plasmei cu cifre romane și factorii de coagulare celulară cu cifre arabe. Acest lucru a fost făcut pentru a elimina confuzia în nume. Și acum, în orice țară, după denumirea general acceptată a factorului (pot fi diferite), trebuie indicat numărul acestui factor conform nomenclaturii internaționale. Pentru ca noi să luăm în considerare în continuare modelul de pliere, să oferim mai întâi o scurtă descriere a acestor factori.
A. Factorii de coagulare plasmatică .
eu. Fibrină și fibrinogen . Fibrina este produsul final al reacției de coagulare a sângelui. Coagularea fibrinogenului, care este caracteristica sa biologică, are loc nu numai sub influența unei enzime specifice - trombina, ci poate fi cauzată de veninurile unor șerpi, papaină și alte substanțe chimice. Plasma contine 2-4 g/l. Locul de formare: sistem reticuloendotelial, ficat, măduvă osoasă.
eueu. Trombina si protrombina . Doar urme de trombină se găsesc în mod normal în sângele circulant. Greutatea sa moleculară este jumătate din greutatea moleculară a protrombinei și este egală cu 30 de mii. Precursorul inactiv al trombinei - protrombina - este întotdeauna prezent în sângele circulant. Aceasta este o glicoproteină formată din 18 aminoacizi. Unii cercetători cred că protrombina este un compus complex de trombină și heparină. Sângele integral conține 15-20 mg% protrombină. Acest conținut în exces este suficient pentru a transforma tot fibrinogenul din sânge în fibrină.
Nivelul de protrombină din sânge este o valoare relativ constantă. Dintre factorii care provoacă fluctuații ale acestui nivel, trebuie subliniate menstruația (creșterea) și acidoza (scăderea). Consumul de alcool 40% crește conținutul de protrombină cu 65-175% după 0,5-1 oră, ceea ce explică tendința de tromboză la persoanele care consumă alcool în mod regulat.
În organism, protrombina este utilizată și sintetizată în mod constant în același timp. Vitamina K antihemoragică joacă un rol important în formarea acesteia în ficat. Stimulează activitatea celulelor hepatice care sintetizează protrombina.
III. Tromboplastina . Acest factor nu este prezent în formă activă în sânge. Se formează atunci când celulele sanguine și țesuturile sunt deteriorate și poate fi, respectiv, sânge, țesut, eritrocite, trombocite. Structura sa este o fosfolipide, asemănătoare cu fosfolipidele membranelor celulare. În funcție de activitatea tromboplastică, țesuturile diferitelor organe sunt aranjate în ordine descrescătoare: plămâni, mușchi, inimă, rinichi, splină, creier, ficat. Sursele de tromboplastină sunt, de asemenea, laptele uman și lichidul amniotic. Tromboplastina este implicată ca o componentă esențială în prima fază a coagulării sângelui.
IV. Calciu ionizat, Ca++. Rolul calciului în procesul de coagulare a sângelui era cunoscut lui Schmidt. Atunci li s-a oferit citrat de sodiu ca conservant al sângelui - o soluție care a legat ionii de Ca++ în sânge și a împiedicat coagularea acestuia. Calciul este necesar nu numai pentru conversia protrombinei în trombină, ci și pentru alte etape intermediare ale hemostazei, în toate fazele de coagulare. Conținutul de ioni de calciu din sânge este de 9-12 mg%.
V și VI. Proaccelerina și accelerina (AS-globulină ). Se formează în ficat. Participă la prima și a doua fază de coagulare, în timp ce cantitatea de proaccelerină scade și accelerina crește. În esență, V este un precursor al factorului VI. Activat de trombina si Ca++. Este un accelerator al multor reacții de coagulare enzimatică.
VII. Proconvertin și convertin . Acest factor este o proteină care se găsește în fracțiunea de beta globulină a plasma sau a serului normal. Activează protrombinaza tisulară. Vitamina K este necesară pentru sinteza proconvertinei în ficat. Enzima însăși devine activă la contactul cu țesuturile deteriorate.
VIII. Globulină A antihemofilă (AGG-A). Participă la formarea protrombinazei din sânge. Capabil să furnizeze coagularea sângelui care nu a intrat în contact cu țesuturile. Absența acestei proteine în sânge determină dezvoltarea hemofiliei determinate genetic. Acum a fost obținut sub formă uscată și este folosit în clinică pentru tratamentul său.
IX. Globulină antihemofilă B (AGG-B, factor Crăciun , componenta plasmatica a tromboplastinei). Participă la procesul de coagulare ca catalizator și, de asemenea, face parte din complexul tromboplastic al sângelui. Promovează activarea factorului X.
X. Factorul Koller, factorul Steward-Prower . Rolul biologic se reduce la participarea la formarea protrombinazei, deoarece este componenta sa principală. Când este rulat, se aruncă. Numit (ca toți ceilalți factori) după numele pacienților la care a fost descoperită pentru prima dată o formă de hemofilie, asociată cu absența factorului specificat în sângele lor.
XI. Factorul Rosenthal, precursor al tromboplastinei plasmatice (PPT) ). Participă ca un accelerator la formarea protrombinazei active. Se referă la betaglobulinele din sânge. Reacționează în primele etape ale fazei 1. Se formează în ficat cu participarea vitaminei K.
XII. Factorul de contact, factorul Hageman . Joacă rolul unui declanșator în coagularea sângelui. Contactul acestei globuline cu o suprafață străină (rugozitatea peretelui vasului, celulele deteriorate etc.) duce la activarea factorului și inițiază întregul lanț al proceselor de coagulare. Factorul în sine este adsorbit pe suprafața deteriorată și nu intră în fluxul sanguin, prevenind astfel generalizarea procesului de coagulare. Sub influența adrenalinei (sub stres), este parțial capabil să se activeze direct în fluxul sanguin.
XIII. Stabilizator de fibrină Lucky-Loranda . Necesar pentru formarea fibrinei insolubile terminale. Aceasta este o transpeptidază care leagă firele individuale de fibrină cu legături peptidice, promovând polimerizarea acesteia. Activat de trombina si Ca++. Pe lângă plasmă, se găsește în elementele formate și țesuturile.
Cei 13 factori descriși sunt recunoscuți în general ca fiind componentele principale necesare pentru procesul normal de coagulare a sângelui. Diferitele forme de sângerare cauzate de absența lor aparțin diferitelor tipuri de hemofilie.
B. Factori de coagulare celulară.
Alături de factorii plasmatici, factorii celulari eliberați din celulele sanguine joacă, de asemenea, un rol principal în coagularea sângelui. Cele mai multe dintre ele se găsesc în trombocite, dar se găsesc și în alte celule. Doar că, în timpul hemocoagulării, trombocitele sunt distruse în cantități mai mari decât, să zicem, eritrocitele sau leucocitele, astfel încât factorii plachetari sunt de cea mai mare importanță în coagulare. Acestea includ:
1f. AC globulină trombocitară . Similar factorilor sanguini V-VI, îndeplinește aceleași funcții, accelerând formarea protrombinazei.
2f. Accelerator de trombină . Accelerează acțiunea trombinei.
3f. Factorul tromboplastic sau fosfolipidic . Se găsește în granule în stare inactivă și poate fi utilizat numai după ce trombocitele au fost distruse. Activat la contactul cu sângele, necesar pentru formarea protrombinazei.
4f. Factorul antiheparină . Leagă heparina și îi întârzie efectul anticoagulant.
5f. Fibrinogen trombocitar . Necesar pentru agregarea trombocitelor din sânge, metamorfoza lor vâscoasă și consolidarea dopului trombocitar. Găsit atât în interiorul cât și în exteriorul trombocitelor. favorizează lipirea acestora.
6f. Retractozimă . Oferă compactarea cheagului de sânge. În compoziția sa sunt determinate mai multe substanțe, de exemplu trombostenina + ATP + glucoză.
7f. Antifibinosilin . Inhibă fibrinoliza.
8f. Serotonina . Vasoconstrictor. Factorul exogen, 90% este sintetizat în mucoasa gastrointestinală, restul de 10% în trombocite și sistemul nervos central. Eliberat din celule atunci când sunt distruse, favorizează spasmul vaselor mici, ajutând astfel la prevenirea sângerării.
În total, în trombocite se găsesc până la 14 factori, precum antitromboplastina, fibrinază, activator de plasminogen, stabilizator de globulină AC, factor de agregare a trombocitelor etc.
Alte celule sanguine conțin în principal acești factori, dar în mod normal nu joacă un rol semnificativ în hemocoagulare.
CU. Factorii de coagulare a țesuturilor
Participa la toate fazele. Aceasta include factori tromboplazici activi, cum ar fi factorii plasmatici III, VII, IX, XII, XIII. Țesuturile conțin activatori ai factorilor V și VI. Există multă heparină, în special în plămâni, prostată și rinichi. Există și substanțe antiheparinice. În bolile inflamatorii și canceroase, activitatea acestora crește. Există mulți activatori (kinine) și inhibitori ai fibrinolizei în țesuturi. Substanțele conținute în peretele vascular sunt deosebit de importante. Toți acești compuși curg în mod constant din pereții vaselor de sânge în sânge și reglează coagularea. Țesuturile asigură, de asemenea, îndepărtarea produselor de coagulare din vase.
Schema modernă de hemostază.
Să încercăm acum să combinăm toți factorii de coagulare într-un singur sistem comun și să analizăm schema modernă de hemostază.
Reacția în lanț de coagulare a sângelui începe din momentul în care sângele intră în contact cu suprafața rugoasă a unui vas sau țesut rănit. Aceasta determină activarea factorilor tromboplastici plasmatici și apoi are loc formarea treptată a două protrombinaze, net diferite în proprietățile lor - sânge și țesut.
Cu toate acestea, înainte ca reacția în lanț de formare a protrombinazei să se încheie, procesele asociate cu participarea trombocitelor (așa-numitele hemostaza vascular-trombocitară). Datorită capacității lor de aderență, trombocitele se lipesc de zona deteriorată a vasului, se lipesc unele de altele, lipindu-se împreună cu fibrinogenul trombocitar. Toate acestea duc la formarea așa-numitului. tromb lamelar („unghia hemostatică trombocitară a lui Gayem”). Aderența trombocitelor are loc datorită ADP eliberat din endoteliu și eritrocite. Acest proces este activat de colagenul de perete, serotonina, factorul XIII și produsele de activare de contact. La început (în 1-2 minute) sângele trece în continuare prin acest dop liber, dar apoi așa-numitul degenerarea vascoza a cheagului de sange, se ingroasa si sangerarea se opreste. Este clar că un astfel de sfârșit al evenimentelor este posibil numai atunci când vasele mici sunt rănite, unde tensiunea arterială nu este capabilă să stoarce această „unghie”.
Faza 1 de coagulare . În prima fază de coagulare, faza de educatie protrombinaza, există două procese care au loc cu viteze diferite și au semnificații diferite. Acesta este procesul de formare a protrombinazei din sânge și procesul de formare a protrombinazei tisulare. Durata fazei 1 este de 3-4 minute. cu toate acestea, formarea protrombinazei tisulare durează doar 3-6 secunde. Cantitatea de protrombinază tisulară produsă este foarte mică, nu este suficientă pentru a converti protrombina în trombină, cu toate acestea, protrombinaza tisulară acționează ca un activator al unui număr de factori necesari pentru formarea rapidă a protrombinazei din sânge. În special, protrombinaza tisulară duce la formarea unei cantități mici de trombină, care transformă factorii interni de coagulare V și VIII într-o stare activă. O cascadă de reacții care se termină cu formarea protrombinazei tisulare ( mecanism extern de hemocoagulare), după cum urmează:
1. Contactul țesuturilor distruse cu sângele și activarea factorului III - tromboplastina.
2. factorul III traduce VII la VIIa(proconvertin în convertin).
3. Se formează un complex (Ca++ + III + VIIIa)
4. Acest complex activează o cantitate mică de factor X - X merge la Ha.
5. (Ha + III + Va + Ca) formează un complex care are toate proprietățile protrombinazei tisulare. Prezența Va (VI) se datorează faptului că există întotdeauna urme de trombină în sânge, care activează factorul V.
6. Cantitatea mică de protrombinază tisulară rezultată transformă o cantitate mică de protrombină în trombină.
7. Trombina activează o cantitate suficientă de factori V și VIII necesari pentru formarea protrombinazei sanguine.
Dacă această cascadă este oprită (de exemplu, dacă, cu toate măsurile de precauție folosind ace de parafină, luați sânge dintr-o venă, prevenind contactul acestuia cu țesuturile și cu o suprafață aspră și îl plasați într-un tub de parafină), sângele se coagulează foarte mult. încet, în 20-25 de minute sau mai mult.
Ei bine, în mod normal, concomitent cu procesul deja descris, se lansează o altă cascadă de reacții asociate cu acțiunea factorilor plasmatici, care se termină cu formarea protrombinazei din sânge în cantitate suficientă pentru a converti o cantitate mare de protrombină din trombină. Aceste reacții sunt după cum urmează ( interior mecanism de hemocoagulare):
1. Contactul cu o suprafață rugoasă sau străină duce la activarea factorului XII: XII -- XIIa.În același timp, începe să se formeze un cui hemostatic Gayem (hemostaza vascular-trombocitară).
2. Factorul XII activ transformă factorul XI într-o stare activă și se formează un nou complex XIIa + Ca++ + XIa+ III(f3)
3. Sub influența complexului specificat, factorul IX este activat și se formează un complex IXa + Va + Ca++ +III(f3).
4. Sub influența acestui complex, se activează o cantitate semnificativă de factor X, după care se formează ultimul complex de factori în cantități mari: Xa + Va + Ca++ + III (ph3), care se numește protrombinază din sânge.
Întregul proces durează în mod normal aproximativ 4-5 minute, după care coagularea trece în faza următoare.
Faza de coagulare 2 - faza de generare a trombinei constă în faptul că, sub influența enzimei protrombinaze, factorul II (protrombina) trece într-o stare activă (IIa). Acesta este un proces proteolitic, molecula de protrombină este împărțită în două jumătăți. Trombina rezultată merge la implementarea fazei următoare și este folosită și în sânge pentru a activa din ce în ce mai multă accelerina (factorii V și VI). Acesta este un exemplu de sistem de feedback pozitiv. Faza de generare a trombinei durează câteva secunde.
Faza a 3-a de coagulare - faza de formare a fibrinei- de asemenea, un proces enzimatic, în urma căruia o bucată de mai mulți aminoacizi este desprins din fibrinogen datorită acțiunii enzimei proteolitice trombinei, iar restul se numește monomer de fibrină, care în proprietățile sale diferă brusc de fibrinogen. În special, este capabil de polimerizare. Această conexiune este desemnată ca Sunt.
4 faza de coagulare- polimerizarea fibrinei si organizarea cheagurilor. Are și mai multe etape. Inițial, în câteva secunde, sub influența pH-ului sângelui, a temperaturii și a compoziției ionice a plasmei, se formează filamente lungi de polimer de fibrină. Este care, însă, nu este încă foarte stabil, deoarece se poate dizolva în soluții de uree. Prin urmare, în etapa următoare, sub influența stabilizatorului de fibrină Lucky-Loranda ( XIII factor) fibrina este în final stabilizată și transformată în fibrină Ij. Cade din soluție sub formă de fire lungi care formează o rețea în sânge, în celulele cărora celulele se blochează. Sângele trece de la o stare lichidă la o stare asemănătoare jeleului (coagulează). Următoarea etapă a acestei faze este retragerea (compactarea) cheagului, care durează destul de mult (câteva minute), care apare din cauza contracției firelor de fibrină sub influența retractozimei (trombostenina). Ca urmare, cheagul devine dens, serul este stors din el, iar cheagul în sine se transformă într-un dop dens care blochează vasul - un tromb.
5 faza de coagulare- fibrinoliza. Deși nu este de fapt asociat cu formarea unui cheag de sânge, este considerată ultima fază a hemocoagulării, deoarece în această fază trombul este limitat doar la zona în care este efectiv necesar. Dacă trombul a închis complet lumenul vasului, atunci în această fază acest lumen este restabilit (există recanalizarea trombilor). În practică, fibrinoliza are loc întotdeauna în paralel cu formarea fibrinei, împiedicând generalizarea coagulării și limitând procesul. Dizolvarea fibrinei este asigurată de o enzimă proteolitică plasmină (fibrinolizină) care este conținut în plasmă în stare inactivă sub formă plasminogen (profibrinolizină). Tranziția plasminogenului la starea activă este efectuată de un special activator, care la rândul său este format din precursori inactivi ( proactivatori), eliberat din țesuturi, pereții vaselor, celule sanguine, în special trombocite. În procesele de transfer al proactivatorilor și activatorilor plasminogenului într-o stare activă, fosfatazele sanguine acide și alcaline, tripsina celulară, lizokinazele tisulare, kininele, reacția mediului și factorul XII joacă un rol important. Plasmina descompune fibrina în polipeptide individuale, care sunt apoi utilizate de organism.
În mod normal, sângele unei persoane începe să se coaguleze în 3-4 minute după părăsirea corpului. După 5-6 minute se transformă complet într-un cheag ca de jeleu. Veți învăța cum să determinați timpul de sângerare, rata de coagulare a sângelui și timpul de protrombină în cadrul orelor practice. Toate au o semnificație clinică importantă.
Inhibitori de coagulare(anticoagulante). Constanța sângelui ca mediu lichid în condiții fiziologice este menținută de un set de inhibitori, sau anticoagulante fiziologice, care blochează sau neutralizează acțiunea coagulanților (factori de coagulare). Anticoagulantele sunt componente normale ale sistemului funcțional de hemocoagulare.
Acum s-a dovedit că există o serie de inhibitori pentru fiecare factor de coagulare a sângelui și, totuși, cel mai studiat și de importanță practică este heparina. heparină- este o frână puternică la conversia protrombinei în trombină. În plus, afectează formarea tromboplastinei și a fibrinei.
Există multă heparină în ficat, mușchi și plămâni, ceea ce explică non-coagulabilitatea sângelui în cercul mic de sângerare și pericolul asociat al hemoragiilor pulmonare. Pe lângă heparină, au fost descoperite mai multe anticoagulante naturale cu acțiune antitrombină, acestea sunt de obicei desemnate cu cifre romane ordinale:
eu. Fibrină (deoarece absoarbe trombina în timpul procesului de coagulare).
II. heparină.
III. Antitrombine naturale (fosfolipoproteine).
IV. Antiprotrombină (prevenirea conversiei protrombinei în trombină).
V. Antitrombina în sângele pacienţilor cu reumatism.
VI. Antitrombina rezultată din fibrinoliză.
Pe lângă aceste anticoagulante fiziologice, multe substanțe chimice de diverse origini au activitate anticoagulantă - dicumarină, hirudină (din saliva de lipitori), etc. Aceste medicamente sunt utilizate clinic în tratamentul trombozei.
Previne coagularea sângelui și sistemul sanguin fibrinolitic. Conform ideilor moderne, constă din profibrinolizina (plasminogen), proactivatorși sistemele de plasmă și țesuturi activatori ai plasminogenului. Sub influența activatorilor, plasminogenul se transformă în plasmină, care dizolvă cheagul de fibrină.
În condiții naturale, activitatea fibrinolitică a sângelui depinde de depozitul de plasminogen, activatorul plasmatic, de condițiile care asigură procesele de activare și de intrarea acestor substanțe în sânge. Activitatea spontană a plasminogenului într-un organism sănătos este observată în timpul unei stări de excitare, după o injecție de adrenalină, în timpul stresului fizic și în condiții asociate cu șoc. Printre blocanții artificiali ai activității fibrinolitice a sângelui, acidul gamma aminocaproic (GABA) ocupă un loc special. În mod normal, plasma conține o cantitate de inhibitori de plasmină care este de 10 ori mai mare decât nivelul rezervelor de plasminogen din sânge.
Starea proceselor de hemocoagulare și constanta relativă sau echilibrul dinamic al factorilor de coagulare și anticoagulare este asociată cu starea funcțională a organelor sistemului de hemocoagulare (măduvă osoasă, ficat, splină, plămâni, peretele vascular). Activitatea acestuia din urmă și, în consecință, starea procesului de hemocoagulare, este reglată de mecanisme neuroumorale. Vasele de sânge au receptori speciali care simt concentrația de trombină și plasmină. Aceste două substanțe programează activitatea acestor sisteme.
Reglarea proceselor de hemocoagulare și antigoagulare.
Influențe reflexe. Iritația dureroasă ocupă un loc important printre numeroșii iritanți care afectează organismul. Durerea duce la modificări ale activității aproape tuturor organelor și sistemelor, inclusiv a sistemului de coagulare. Stimularea dureroasă pe termen scurt sau pe termen lung duce la o accelerare a coagularii sângelui, însoțită de trombocitoză. Adăugarea unui sentiment de frică la durere duce la o accelerare și mai dramatică a coagulării. Stimularea dureroasă aplicată pe zona anesteziată a pielii nu accelerează coagularea. Acest efect se observă încă din prima zi de naștere.
Durata stimulării dureroase este de mare importanță. În cazul durerilor de scurtă durată, modificările sunt mai puțin pronunțate și revenirea la normal se produce de 2-3 ori mai repede decât în cazul iritației prelungite. Acest lucru dă motive să credem că în primul caz intervine doar mecanismul reflex, iar la stimularea dureroasă prelungită este activată și legătura umorală, determinând durata declanșării modificărilor. Majoritatea oamenilor de știință cred că adrenalina este o astfel de legătură umorală în timpul stimulării dureroase.
Accelerarea semnificativă a coagulării sângelui are loc în mod reflex și atunci când corpul este expus la căldură și frig. După încetarea iritației termice, perioada de recuperare la nivelul inițial este de 6-8 ori mai scurtă decât după iritația la rece.
Coagularea sângelui este o componentă a reacției indicative. O schimbare a mediului extern, apariția neașteptată a unui nou stimul, provoacă o reacție indicativă și, în același timp, o accelerare a coagulării sângelui, care este o reacție de protecție adecvată din punct de vedere biologic.
Influența sistemului nervos autonom. Când nervii simpatici sunt stimulați sau după o injecție de adrenalină, coagularea este accelerată. Iritarea părții parasimpatice a NS duce la o încetinire a coagulării. S-a demonstrat că sistemul nervos autonom influențează biosinteza procoagulantelor și anticoagulantelor din ficat. Există toate motivele să credem că influența sistemului simpatico-suprarenal se extinde în principal asupra factorilor de coagulare a sângelui, iar sistemul parasimpatic - în principal asupra factorilor care împiedică coagularea sângelui. În perioada de oprire a sângerării, ambele secțiuni ale SNA acționează sinergic. Interacțiunea lor vizează în primul rând oprirea sângerării, ceea ce este vital. Ulterior, după oprirea sigură a sângerării, tonusul sistemului nervos parasimpatic crește, ceea ce duce la o creștere a activității anticoagulante, care este atât de importantă pentru prevenirea trombozei intravasculare.
Sistemul endocrin și coagularea. Glandele endocrine sunt o verigă activă importantă în mecanismul de reglare a coagulării sângelui. Sub influența hormonilor, procesele de coagulare a sângelui suferă o serie de modificări, iar hemocoagularea fie accelerează, fie încetinește. Dacă grupăm hormonii în funcție de efectul lor asupra coagulării sângelui, atunci coagularea accelerată va include ACTH, STH, adrenalină, cortizon, testosteron, progesteron, extracte din lobul posterior al glandei pituitare, glandei pineale și glandei timus; Hormonul de stimulare a tiroidei, tiroxina și estrogenii încetinesc coagularea.
În toate reacțiile de adaptare, în special cele care apar odată cu mobilizarea apărării organismului, în menținerea relativei constante a mediului intern în general și a sistemului de coagulare a sângelui în special, sistemul hipofizar-anrenal este cea mai importantă verigă în mecanismul de reglare neuroumoral. .
Există o cantitate semnificativă de dovezi care indică influența cortexului cerebral asupra coagulării sângelui. Astfel, coagularea sângelui se modifică atunci când emisferele cerebrale sunt afectate, în timpul șocului, anesteziei sau unei crize epileptice. Un interes deosebit sunt modificările ratei de coagulare a sângelui în hipnoză, atunci când unei persoane i se spune că este rănită, iar în acest moment coagularea crește ca și cum s-ar întâmpla de fapt.
Sistemul sanguin anticoagulant.
În 1904, celebrul om de știință și coagulolog german Morawitz a sugerat pentru prima dată prezența în organism a unui sistem de anticoagulare care menține sângele în stare lichidă și, de asemenea, că sistemele de coagulare și anticoagulare sunt într-o stare de echilibru dinamic.
Ulterior, aceste presupuneri au fost confirmate în laboratorul condus de profesorul Kudryashov. În anii 30, s-a obținut trombina, care a fost administrată la șobolani pentru a induce coagularea sângelui în vase. S-a dovedit că sângele în acest caz a încetat cu totul să se coaguleze. Aceasta înseamnă că trombina a activat un fel de sistem care împiedică coagularea sângelui în vase. Pe baza acestei observații, Kudryashov a ajuns și la concluzia despre prezența unui sistem anticoagulant.
Sistemul anticoagulant trebuie înțeles ca un set de organe și țesuturi care sintetizează și utilizează un grup de factori care asigură starea lichidă a sângelui, adică împiedică coagularea sângelui în vasele de sânge. Astfel de organe și țesuturi includ sistemul vascular, ficatul, unele celule sanguine etc. Aceste organe și țesuturi produc substanțe numite inhibitori de coagulare a sângelui sau anticoagulante naturali. Sunt produse în mod constant în organism, spre deosebire de cele artificiale, care sunt introduse în tratamentul stărilor pretrombice.
Inhibitorii de coagulare a sângelui acționează în faze. Se presupune că mecanismul lor de acțiune este fie distrugerea, fie legarea factorilor de coagulare a sângelui.
În faza 1, sunt utilizate ca anticoagulante: heparina (un inhibitor universal) și antiprotrombinaze.
În faza 2 sunt declanșați inhibitori ai trombinei: fibrinogenul, fibrina cu produșii săi de degradare - polipeptide, produșii de hidroliză a trombinei, pretrombina 1 și II, heparina și antitrombina naturală 3, care aparține grupului de glicozaminoglicani.
În unele condiții patologice, de exemplu, boli ale sistemului cardiovascular, apar inhibitori suplimentari în organism.
În final, are loc fibrinoliza enzimatică (sistem fibrinolitic) care are loc în 3 faze. Deci, dacă în organism se formează multă fibrină sau trombină, atunci sistemul fibrinolitic pornește imediat și are loc hidroliza fibrinei. Fibrinoliza non-enzimatica, care a fost mentionata mai devreme, are o mare importanta in mentinerea starii lichide a sangelui.
Potrivit lui Kudryashov, se disting două sisteme anticoagulante:
Prima este de natură umorală. Funcționează în mod constant, eliberând toate anticoagulantele deja enumerate, cu excepția heparinei. II - sistem anticoagulant de urgență, care este cauzat de mecanisme nervoase asociate cu funcțiile anumitor centri nervoși. Atunci când în sânge se acumulează o cantitate alarmantă de fibrină sau trombină, receptorii corespunzători sunt iritați, ceea ce activează sistemul anticoagulant prin centrii nervoși.
Atât sistemele de coagulare, cât și cele de anticoagulare sunt reglate. S-a remarcat de mult timp că sub influența sistemului nervos, precum și a anumitor substanțe, are loc hipercoagularea sau hipocoagularea. De exemplu, cu dureri severe care apar în timpul nașterii, tromboza se poate dezvolta în vasele de sânge. Sub influența stresului, cheaguri de sânge se pot forma și în vasele de sânge.
Sistemele de coagulare și anticoagulare sunt interconectate și sunt sub controlul atât al mecanismelor nervoase, cât și al celor umorale.
Se poate presupune că există un sistem funcțional care asigură coagularea sângelui, care constă dintr-o unitate perceptivă reprezentată de chemoreceptori speciali înglobați în zone reflexogene vasculare (arcul aortic și zona sinocarotidiană), care captează factorii care asigură coagularea sângelui. A doua verigă a sistemului funcțional sunt mecanismele de reglare. Acestea includ centrul nervos, care primește informații din zonele reflexogene. Majoritatea oamenilor de știință presupun că acest centru nervos, care reglează sistemul de coagulare, este situat în hipotalamus. Experimentele pe animale arată că atunci când partea posterioară a hipotalamusului este iritată, hipercoagularea apare mai des, iar când partea anterioară este iritată, apare hipocoagularea. Aceste observații dovedesc influența hipotalamusului asupra procesului de coagulare a sângelui și prezența centrelor corespondente în acesta. Prin acest centru nervos sinteza factorilor care asigura coagularea sangelui este controlata.
Mecanismele umorale includ substanțe care modifică rata de coagulare a sângelui. Aceștia sunt în primul rând hormoni: ACTH, hormon de creștere, glucocorticoizi, care accelerează coagularea sângelui; Insulina acționează bifazic - în primele 30 de minute accelerează coagularea sângelui, iar apoi, în decurs de câteva ore, o încetinește.
Mineralocorticoizii (aldosteron) reduc rata de coagulare a sângelui. Hormonii sexuali acționează în moduri diferite: hormonii masculini accelerează coagularea sângelui, hormonii feminini acționează în două moduri: unii dintre ei cresc rata de coagulare a sângelui - hormoni ai corpului galben. alții o încetinesc (estrogeni)
A treia verigă sunt organele performante, care includ în primul rând ficatul, care produce factori de coagulare, precum și celulele sistemului reticular.
Cum funcționează un sistem funcțional? Dacă concentrația oricăror factori care asigură procesul de coagulare a sângelui crește sau scade, atunci acest lucru este perceput de chemoreceptori. Informațiile de la ei merg către centrul de reglare a coagulării sângelui, apoi către organele performante și, conform principiului feedback-ului, producția lor este fie inhibată, fie crescută.
Sistemul de anticoagulare, care menține lichidul din sânge, este de asemenea reglat. Legătura perceptivă a acestui sistem funcțional este situată în zonele reflexogene vasculare și este reprezentată de chemoreceptori specifici care detectează concentrația de anticoagulante. A doua verigă este reprezentată de centrul nervos al sistemului anticoagulant. Potrivit lui Kudryashov, este situat în medula oblongata, ceea ce este dovedit de o serie de experimente. Dacă, de exemplu, îl opriți cu substanțe precum aminozină, metilthiuracil și altele, atunci sângele începe să se coaguleze în vase. Legăturile executive includ organe care sintetizează anticoagulante. Acestea sunt peretele vascular, ficatul, celulele sanguine. Un sistem funcțional care previne coagularea sângelui este declanșat astfel: o mulțime de anticoagulante - sinteza acestora este inhibată, puțin - crește (principiul feedback-ului).
Sistemul anticoagulant trebuie înțeles ca un ansamblu de organe și țesuturi care sintetizează și utilizează un grup de factori care asigură starea lichidă a sângelui. Aceste organe includ sistemul vascular, ficatul și unele celule sanguine. Aceste organe și țesuturi produc substanțe numite anticoagulante naturali. Sunt produse în mod constant în organism, spre deosebire de cele artificiale, care se administrează în tratamentul stărilor pretrombice.
FIZIOLOGIA SISTEMULUI ANTI-COLOGIC AL SÂNGELOR
În timpul dezvoltării organismului, se formează o serie de factori care mențin sângele în stare lichidă, adică nu îi permit să se coaguleze în vase. Acești factori includ: sistemul anticoagulant, citratul de sodiu și oxalat (leagă ionii de calciu), netezimea ideală a peretelui vascular, peretele vascular în sine produce multe substanțe care sunt inhibitoare de coagulare a sângelui, partea interioară a peretelui vascular are o sarcină negativă. Celulele sanguine de pe suprafața exterioară sunt, de asemenea, încărcate negativ, astfel încât sunt respinse electric de peretele vasului, iar autopropulsarea sângelui are loc cu o anumită viteză. În fluxul sanguin există substanțe care previn coagularea sângelui (hemocoagularea), numite anticoagulante naturale.
Rolul fiziologic al anticoagulantelor naturale este de a preveni activarea factorilor de coagulare a sângelui, de a neutraliza și de a inhiba factorii de coagulare activi, de a bloca activarea trombocitelor, a formelor lor active și, de asemenea, de a preveni polimerizarea monomerilor de fibrină. Anticoagulantele naturale (endogene) sunt împărțite în primare și secundare. Cele primare se formează în țesuturi și celule sanguine. Ele sunt întotdeauna prezente în plasmă și acționează indiferent dacă cheagul de fibrină este format sau dizolvat. Secundar - se formează în timpul procesului de coagulare a sângelui și fibrinoliză ca urmare a acțiunii proteolitice a enzimelor pe substraturile lor.
Anticoagulantele primare sunt continute constant în sânge, a căror sinteză în organism nu depinde de activitatea sistemului de coagulare în acest moment. Aceste substanțe sunt eliberate în fluxul sanguin într-un ritm constant, unde interacționează cu factorii activi de coagulare, determinând neutralizarea lor. Din acest motiv, sângele continuă să rămână în stare lichidă. Acţionează exclusiv asupra formelor active de factori de coagulare, în timp ce formele inactive de factori (proenzime sau procoagulante) nu sunt inactivate.
Anticoagulantele primare includ antitromboplastinele, antitrombinele și heparina. Antitromboplastinele au efecte antitromboplastinice și antiprotrombinaze. Antitrombinele leagă trombina. Antitrombina III este o coenzimă plasmatică a heparinei. Fără heparină, antitrombina III poate inactiva doar foarte lent trombina din sânge. Heparina, formând un complex cu antitrombina III, o transformă în antitrombină, care are capacitatea de a lega rapid trombina din sânge. Antitrombina III activată blochează activarea și transformarea în forma activă a factorilor: XII - factorul Hageman, XI - factorul Rosenthal, X - factorul Stewart-Prower, IX - factorul Crăciun.
Încetinirea coagulării și inactivarea trombinei și a altor factori de coagulare de către heparină depinde în mod direct de nivelul de antitrombină III din sânge, cu cât conținutul său este mai scăzut, cu atât este mai scăzută eficacitatea heparinei.
Proteina C și precursorul său S, un anticoagulant primar fiziologic (dependent de vitamina K), sunt sintetizate de hepatocite. Acesta circulă în sânge într-o formă inactivă. Activarea sa are loc cu participarea unei cantități mici de trombină. Reacția de activare este accelerată cu participarea trombomadulinei, o proteină de suprafață a celulelor endoteliale care se leagă de trombină. Proteina C activată de pe suprafața fosfolipidelor scindează și apoi inactivează factorii V - proaccelerina și VIII - globulină antihemofilă. Acest mecanism previne eficient formarea în continuare a trombinei. Proteina C anticoagulant este un modulator important al activării coagulării sângelui. Din cauza deficitului de proteină C, există o tendință de tromboză recurentă. Cu sindromul intravascular diseminat, afectarea severă a ficatului, afectarea țesuturilor moi și sindromul de suferință, activitatea este redusă semnificativ până când proteina C dispare complet.
Anticoagulantele secundare se formează în procesul de coagulare a sângelui (hemocoagulare) și fibrinoliză și sunt rezultatul degradării ulterioare a unor factori de coagulare, din cauza cărora, după activarea inițială, își pierd capacitatea de a participa la procesul de coagulare a sângelui și dobândesc proprietățile anticoagulantelor.
Anticoagulantele secundare includ antitrombina I sau fibrinogenul, care adsorb și inactivează trombina. Produșii de deshidratare a fibrinei perturbă polimerizarea monomerului de fibrină, îl blochează și inhibă agregarea trombocitelor.
În același timp, trebuie amintit că sistemul de anticoagulare este epuizat mult mai rapid decât sistemul de coagulare, rata de producție a anticoagulantelor fiziologice în condiții patologice este semnificativ în urmă cu rata consumului lor, ceea ce dictează necesitatea refacerii deficienței lor; stări patologice.
