Abordări clinice pentru tratamentul osteoartritei. Recomandări pentru managementul pacienților cu osteoartrita articulațiilor genunchiului în practica clinică reală Consensul experților din Federația Rusă în osteoartrita

Societatea Europeană pentru Aspectele Clinice și Economice ale Osteoporozei și Osteoartritei (ESCEO) a publicat linii directoare pentru tratamentul osteoartritei (OA) la genunchi în 2014, care au prioritizat diverse intervenții terapeutice. Pentru aceasta, eficacitatea acestora a fost analizată în ceea ce privește reducerea severității durerii, îmbunătățirea funcției articulare, reducerea riscului de evenimente adverse, acțiunea de modificare a bolii, farmacoeconomie. Apariția de noi date, inclusiv cele obținute în practica clinică reală, a devenit baza pentru actualizarea recomandărilor. Ele au fost publicate online în decembrie anul trecut și în Seminarii în artrită și reumatism în februarie. Invităm cititorii noștri să se familiarizeze cu prevederile acestui ghid clinic și cu algoritmul de tratament propus de experții ESCEO (Fig.).

Osteoartrita este o boală progresivă a articulațiilor sinoviale care provoacă durere și limitarea funcției, dizabilitate, calitate proastă a vieții și povară socio-economică semnificativă.

Articulația genunchiului este cea mai frecventă localizare a OA. OA simptomatică a genunchiului este frecventă în rândul persoanelor cu vârsta peste 50 de ani. Afectează peste 250 de milioane de oameni din întreaga lume. Cu o populație care îmbătrânește, este de așteptat ca OA să devină a patra cauză principală de dizabilitate până în 2020.

Obiectivele tratamentului pentru OA sunt reducerea simptomelor și încetinirea progresiei bolii, care, la rândul său, poate reduce impactul negativ al OA asupra mobilității și calității vieții pacientului, reduce nevoia de analgezie și artroplastie pe termen lung, cu o reducerea corespunzătoare a utilizării resurselor medicale.

Pasul 1: Pornire
tratament farmacologic

Paracetamol

Paracetamolul este adesea recomandat ca medicament de primă linie pentru analgezia de urgență, deși efectul său asupra severității simptomelor OA este neglijabil. Astfel, magnitudinea efectului analgezic al paracetamolului în OA genunchi este de 0,14 (95% CI 0,05-0,22) și nu există niciun efect asupra rigidității și disfuncției.

Utilizarea pe scară largă a paracetamolului, în special la nivelul asistenței medicale primare, se datorează în mare măsură siguranței sale percepute și costului scăzut. Cu toate acestea, în ultimii ani, au fost ridicate preocupări cu privire la siguranța acestuia în timpul utilizării de rutină pe termen lung. Există dovezi acumulate ale unui risc crescut de apariție a evenimentelor adverse din tractul gastrointestinal superior (GIT), precum și de leziuni hepatice severe atunci când se utilizează doze zilnice mari de acest medicament. S-a constatat că tratamentul cu doze mari de paracetamol (mai mult de 3 g/zi) este asociat cu un risc mai mare de spitalizare din cauza formării unui ulcer peptic, perforare sau sângerare din tractul gastrointestinal comparativ cu doze zilnice mai mici (RR 1,20). 95% CI 1,03 -1,40). Există, de asemenea, dovezi de afectare a funcției renale la femei după administrarea pe termen lung a dozelor mari de paracetamol (mai mult de 3 g/zi) (OR 2,04; 95% CI 1,28-3,24) cu o scădere a ratei de filtrare glomerulară cu mai mult de 30 ml/min., precum și un risc crescut de hipertensiune arterială la bărbați (RR 1,34; 95% CI 1,00-1,79) și femei (2,00; 95% CI 1,52-2,62).

La nivel de îngrijire primară, paracetamolul poate fi folosit în continuare pentru a trata durerea în OA uşoară până la moderată în doze de până la 3 g/zi, potrivit experţilor ESCEO. Dacă se dovedește ineficient sau insuficient de eficient, medicul ar trebui să ia în considerare întreruperea tratamentului cu alte medicamente sau adăugarea altor terapii.

Medicamente simptomatice cu acțiune întârziată pentru osteoartrita (SYSADOAs)

Ca abordare preferată pentru tratamentul OA a genunchiului în Pasul 1, experții ESCEO recomandă terapia continuă cu SYSADOAs cu adăugarea de paracetamol pentru ameliorarea durerii pe termen scurt, după cum este necesar (Fig.).

Dintre SYSADOA, medicamentele sulfat de glucozamină și sulfat de condroitină au cea mai mare bază de dovezi. Alte SYSADOA au fost, de asemenea, sugerate ca tratamente potențiale pentru OA, inclusiv diacereina, nesaponificabile de avocado și soia, fragmente de colagen și extracte de plante. Rezultatele studiilor preclinice indică faptul că diacereina poate afecta metabolismul afectat în țesutul articular în OA. Studiile clinice indică faptul că diacereina poate avea un efect de modificare structurală în OA șoldului, dar sunt necesare cercetări suplimentare pentru a confirma acest lucru, în special în OA la genunchi, pentru care nu sunt disponibile date. Dovezile pentru efectul preclinic sau clinic al altor SYSADOA presupuse sunt foarte limitate.

Sulfat de glucozamină. Un număr mare de studii au examinat eficacitatea sulfatului de glucozamină în ameliorarea simptomelor OA și efectele sale potențiale de modificare a bolii mediate de încetinirea modificărilor structurale ale articulației. Pe piața farmaceutică, glucozamina este disponibilă sub formă de sulfat și clorhidrat, precum și sub formă de medicamente pe bază de prescripție medicală, fără prescripție medicală și suplimente alimentare. Cu toate acestea, la o examinare atentă a bazei de dovezi, devine evident că numai sulfatul de glucozamină cristalină (pCGS) de la Rottapharm sa dovedit a fi eficient în tratamentul OA.

Autorii unei revizuiri Cochrane a studiilor randomizate controlate (RCT) au concluzionat că „numai studiile care evaluează Rottapharm au arătat că glucozamina a fost superioară placebo în tratarea durerii și a deteriorării funcționale”. Când au fost incluse în meta-analiză, toate studiile cu ascundere adecvată (cu orice formulare de glucozamină) nu au demonstrat niciun beneficiu al terapiei pentru ameliorarea durerii (diferența medie standardizată (DMS) a fost -0,16; IC 95% -0,36 până la 0,04) .. . Un rezultat similar, adică niciun efect semnificativ asupra durerii, a fost obținut atunci când au fost incluse în analiză numai acele RCT care au folosit preparate de glucozamină, cu excepția pCGS (SMD = –0,05; 95% CI –0,15 la 0, 05). Dar când studiile care utilizează medicamentul patentat Rottapharm au fost analizate separat, sulfatul de glucozamină a fost superior placebo nu numai în ceea ce privește durerea (SMD = –1,11; 95% CI –1,66 la –0,57), ci și în îmbunătățirea funcției evaluate de indicele Leekin. (SMD = –0,47; IC 95% –0,82 până la –0,12), deși cu eterogenitate ridicată între studii (I 2 = 92%).

Pentru a depăși problema eterogenității, pot fi luate în considerare doar rezultatele a trei studii cheie cu pCGS, care au fost evaluate ca având cea mai înaltă calitate (scor Jadad = 5) și cel mai scăzut risc de părtinire. Aceste studii au evaluat eficacitatea pCGS în influențarea simptomelor și a rezultatelor funcționale în OA cu perioade de urmărire cuprinse între 6 luni și 3 ani. O meta-analiză independentă a acestor studii a arătat o mărime a efectului de 0,27 asupra durerii (IC 95% 0,12-0,43) fără eterogenitatea studiului. Și deși dimensiunea efectului pCGS a fost moderată, a depășit-o pe cea a paracetamolului (0,14), ceea ce este confirmat de rezultatele unui studiu comparativ direct și este comparabilă cu cea a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (0,32; 95). % CI 0,24-0,39). În plus, a fost demonstrat un efect pozitiv semnificativ al pCGS asupra funcției articulațiilor cu o mărime a efectului de 0,33 (95% CI 0,17-0,48) pentru indicele WOMAC și 0,38 (95% CI 0,18-0,57) pentru indicele Lequin.

Studiile pe termen lung au arătat beneficiile pe termen lung ale utilizării pe termen lung a rCGS, în special, o întârziere semnificativă în îngustarea spațiului articular, comparativ cu placebo, după 3 ani de tratament. Conform datelor cu raze X, îngustarea spațiului articular cu mai mult de 0,5 mm în 2-3 ani este considerată un marker surogat de încredere al necesității de artroplastie totală în viitor. În același timp, în două studii cheie de 3 ani, proporția acestor pacienți a fost redusă semnificativ odată cu utilizarea pCGS. Efectul de modificare a bolii pe termen lung al rCGS a fost confirmat de rezultatele urmăririi pacienților care au participat la aceste studii. Tratamentul cu rCGS timp de cel puțin 12 luni a redus semnificativ nevoia de artroplastie totală (p = 0,026); Pe parcursul a 5 ani de urmărire, de două ori mai mulți pacienți din grupul placebo au suferit o intervenție chirurgicală comparativ cu grupul pCGS (RR 0,43; 95% CI 0,20-0,92).

Beneficiile farmacoeconomice ale terapiei pCGS au fost demonstrate în studii efectuate în practică clinică reală. Aceștia au arătat o scădere cu 36-50% a nevoii de antiinflamatoare nesteroidiene și o scădere a utilizării resurselor de îngrijire a sănătății, inclusiv prin reducerea numărului de vizite la medici și de examinări. În plus, o analiză farmacoeconomică a unui studiu de 6 luni folosind un raport cost-beneficiu incremental (ICER) a arătat că pCGS a fost o terapie rentabilă în comparație cu paracetamol și placebo la pacienții cu OA primară a genunchiului.

Grupul de experți ESCEO susține o distincție între pCGS și alte preparate de glucozamină ca medicamente de primă linie pentru controlul pe termen mediu și lung al simptomelor OA la genunchi (Fig.). Doar o dată pe zi pCGS (1500 mg) a fost recunoscut ca un medicament cu biodisponibilitate ridicată și eficacitate clinică clară, dovedit în studii controlate și studii în practica clinică reală la pacienții cu OA la genunchi.

Sulfat de condroitină și combinații de SYSADOA. Studiile care utilizează medicamente cu sulfat de condroitină au arătat că acestea pot oferi rezultate comparabile în încetinirea modificărilor structurale ale articulațiilor la pacienții cu OA ușoară până la moderată. Amploarea efectului sulfatului de condroitină asupra durerii variază. Studii mai recente și recenzii sistematice indică faptul că medicamentele cu sulfat de condroitină pot avea efecte semnificative clinic asupra modificărilor structurale articulare, iar eficacitatea lor pentru simptomele bolii poate fi comparabilă cu sulfatul de glucozamină.

Glucozamina și sulfatul de condroitină sunt adesea folosite în combinație sub formă de suplimente alimentare, ceea ce ridică întrebări cu privire la beneficiile suplimentare ale unei astfel de combinații. Cu toate acestea, în prezent nu există studii care să evalueze medicamentele care includ sulfatul de condroitină și sulfatul de glucozamină față de aceste medicamente singure, alte comparatoare sau placebo. Deși în studiul GAIT, clorhidratul de glucozamină și sulfatul de condroitină, singure sau în combinație, nu au redus semnificativ severitatea durerii la grupul general de pacienți cu OA la genunchi, a existat o tendință pozitivă a efectului simptomatic în subgrupul de pacienți cu moderată. la dureri intense la articulația genunchiului. În plus, există dovezi că combinația de sulfat de condroitin și clorhidrat de glucozamină nu a fost inferioară celecoxibului în ceea ce privește eficacitatea, deși au fost obținute în absența controlului placebo. Deoarece, într-un număr de studii, clorhidratul de glucozamină prezintă efecte simptomatice și de modificare structurală echivalente cu placebo în OA, iar combinația cu sulfat de condroitin reduce biodisponibilitatea glucozaminei cu 50-75%, orice beneficii ale combinației de sulfat de condroitin și clorhidrat de glucozamină ar trebui trebuie interpretate cu mare prudență, deoarece se pot datora în principal sulfatului de condroitină.

Dovezi pentru efectul de modificare a bolii al unei combinații o dată pe zi de sulfat de glucozamină (1500 mg) și sulfat de condroitină (800 mg) au fost obținute într-un studiu recent în care un astfel de tratament de peste 2 ani a dus la o întârziere semnificativă în îngustarea spațiului articular, comparativ cu placebo (diferența medie 0,1 mm; IC 95% 0,002-0,20 mm; p = 0,046). Un alt studiu cu membri ai cohortei Osteoarthritis Initiative (OAI) a constatat o reducere a pierderii de volum a cartilajului cu un supliment alimentar de 2 ani care conține glucozamină și sulfat de condroitină. Aceste date se corelează cu dovezi anterioare și mai convingătoare pentru efectul de modificare a bolii al pCGS în monoterapie sau al sulfatului de condroitină în monoterapie.

Astfel, nu există dovezi sigure că combinațiile de glucozamină (inclusiv clorhidrat de glucozamină) și condroitină sunt superioare monoterapia cu medicamente din această clasă.

Pe de altă parte, pCGS și sulfatul de condroitină sunt considerate medicamente sigure, cu o rată a evenimentelor adverse comparabilă cu placebo și ambele au demonstrat efecte pe termen lung de modificare a simptomelor, protejând cartilajul articular și încetinind progresia bolii. Prin urmare, pare oportun să se efectueze ECR controlate cu placebo pentru a studia eficacitatea combinației dintre aceste două medicamente.

AINS topice

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene topice (AINS) pot fi adăugate la regim dacă pacientul continuă să aibă simptome cu o terapie inițială adecvată cu SYSADOA (cu eficacitate dovedită) și paracetamol pentru analgezie de urgență.

Eficacitatea AINS topice pentru OA a genunchiului a fost studiată într-un număr de RCT și meta-analize. Studiile comparative directe arată că AINS topice sunt la fel de eficiente ca AINS orale, dar cu un risc mai scăzut de evenimente adverse gastrointestinale, deși cu o ușoară creștere a incidenței reacțiilor cutanate ușoare. Mărimea efectului cumulat pentru ameliorarea durerii cu AINS topice a fost estimată la 0,44 (IC 95% 0,27-0,62), deși există o eterogenitate semnificativă între diferitele medicamente (I 2 = 69%). Pentru diclofenacul topic, numărul de pacienți care trebuie tratați pentru a reduce durerea cu cel puțin 50% în decurs de 8-12 săptămâni (NNT) este de 6 pentru soluție și 11 pentru forma de gel. În același timp, studiile recente ale ketoprofenului local nu au reușit să demonstreze beneficiile tratamentului față de placebo.

O bună penetrare cutanată și acumularea substanței active în țesuturile țintă sunt factori importanți care determină eficacitatea AINS topice, în timp ce un nivel scăzut în plasma sanguină minimizează evenimentele adverse sistemice și îmbunătățește toleranța la medicamente. Biodisponibilitatea diferitelor forme de AINS topice variază. Cea mai mare rată (21%) este demonstrată de etofenamat, a cărui concentrație în țesuturile țintă inflamate este de 10 ori mai mare decât cea din plasmă. S-a demonstrat, de asemenea, că preparatele topice de diclofenac se acumulează în țesutul sinovial.

În studiile efectuate în practică clinică reală, AINS topice au demonstrat un efect echivalent cu AINS orale asupra severității durerii de genunchi în timpul anului de tratament cu mai puține evenimente adverse. În plus, utilizarea de AINS topice în bolile reumatice inflamatorii a dus la o scădere cu 40% a nevoii de AINS orale concomitente, cu o reducere corespunzătoare a incidenței reacțiilor adverse gastrointestinale. Un sondaj asupra pacienților a arătat că 75% dintre aceștia ar prefera AINS topice decât orale.

Din motive de siguranță, AINS topice pot fi utilizate de preferință față de cele orale datorită absorbției lor sistemice mai scăzute și, în consecință, tolerabilității mai bune. Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții cu OA care au 75 de ani sau mai mult, cei cu afecțiuni medicale subiacente sau un risc crescut de reacții adverse gastrointestinale, cardiovasculare sau renale.

Pasul 2: Tratament farmacologic extins

Dacă intervențiile din pasul 1 sunt ineficiente, adică pacientul persistă cu simptome de OA, în special durere moderată sau intensă, ar trebui luată în considerare un regim de tratament mai extins.

AINS orale

AINS orale au jucat în mod tradițional un rol principal în tratamentul farmacologic al OA. Au un efect moderat asupra severității durerii, cu o mărime a efectului de 0,29 (95% CI 0,22-0,35), care este mai mare decât cea a paracetamolului (0,14). AINS orale s-a dovedit a fi mai eficace decât paracetamolul la pacienții cu manifestări OA mai severe, motiv pentru care majoritatea acestor pacienți preferă aceste medicamente. Inhibitorii selectivi ai ciclooxigenazei-2 (COX-2), AINS parțial selectivi și neselectivi sunt la fel de eficienți în ameliorarea durerii. Cu toate acestea, în ultimii ani, fezabilitatea utilizării pe scară largă a AINS în OA a fost pusă la îndoială în legătură cu datele privind creșterea incidenței complicațiilor din tractul gastrointestinal superior și sistemul cardiovascular.

AINS orale sunt asociate cu un risc crescut de 3-5 ori de complicații gastrointestinale superioare, inclusiv perforarea ulcerului peptic, obstrucția și sângerarea. Cu toate acestea, există diferențe semnificative în incidența reacțiilor adverse gastrointestinale și cardiovasculare la AINS individuale. Riscul ridicat de complicații din tractul gastrointestinal superior în cazul indometacinei a fost redus cu aproximativ o treime la utilizarea acemetacinei, un promedicament care este mai puțin activ împotriva COX-1 în mucoasa gastrică. Celecoxibul și ibuprofenul sunt asociate cu o incidență mai mică a complicațiilor gastrointestinale superioare în comparație cu alte AINS, iar meloxicamul are un risc de 10 ori mai mic decât alte medicamente din clasă. Utilizarea agenților gastroprotectori, cum ar fi inhibitorii pompei de protoni (IPP), poate reduce riscul de complicații gastrointestinale superioare cu AINS cu 50-60%. Deși inhibitorii selectivi ai COX-2 sunt asociați cu o incidență mai scăzută a complicațiilor gastrointestinale superioare în comparație cu AINS neselectivi, utilizarea lor este în continuare asociată cu o creștere semnificativă a riscului în comparație cu placebo.

Alegerea unui AINS specific depinde de caracteristicile individuale ale pacientului și de istoricul medical. Experții ESCEO recomandă ca pacienții să fie evaluați pentru factorii de risc și raportul beneficiu-risc înainte de a prescrie tratamentul. Factori precum vârsta înaintată, antecedentele de ulcer peptic și tratamentul concomitent cu corticosteroizi, aspirină sau anticoagulante cresc riscul de complicații ale tractului gastrointestinal superior.

La pacienții cu risc gastrointestinal ridicat, inclusiv cei tratați cu doze mici de aspirină, trebuie evitate AINS neselective și trebuie preferați inhibitorii selectivi ai COX-2 în asociere cu IPP.

Preferința pacientului este, de asemenea, un criteriu de selecție important, de exemplu, în ceea ce privește regimul de dozare (o dată pe zi sau mai des).

Rămâne puține îndoieli că toate AINS orale, selective și neselective, cresc riscul de evenimente cardiovasculare grave și, prin urmare, ar trebui evitate la pacienții cu risc cardiovascular ridicat. Ibuprofenul nu trebuie utilizat concomitent cu doze mici de aspirină din cauza interacțiunilor farmacologice semnificative clinic. O excepție este naproxenul, care are un risc mai mic de evenimente cardiovasculare, probabil din cauza suprimării susținute a agregării plachetare. Naproxenul poate fi medicamentul de elecție la pacienții cu risc cardiovascular ridicat și nevoie de AINS.

La pacienții cu risc crescut de evenimente adverse renale, cum ar fi boala cronică de rinichi și o rată de filtrare glomerulară sub 30 ml/min, grupul de experți ESCEO recomandă evitarea AINS orale.

Grupul de experți ESCEO, din motive de siguranță și în lipsa unor studii pe termen lung, recomandă utilizarea AINS orale sporadic sau în cure, dar nu în mod continuu, la cea mai mică doză eficientă și pentru cel mai scurt timp necesar pentru a obține controlul simptomelor.

Cu o eficacitate insuficientă, experții ESCEO nu recomandă utilizarea unei combinații de AINS din cauza faptului că beneficiile suplimentare ale unei astfel de terapii nu au fost dovedite, dar, în același timp, crește riscul de apariție a evenimentelor adverse și costul tratamentului. Unele beneficii pot fi obținute din trecerea unui pacient la un alt AINS, dar grupul de lucru ESCEO nu recomandă mai multe cursuri consecutive de diferite AINS înainte de a lua în considerare alte opțiuni de tratament.

În cazul contraindicațiilor la AINS sau dacă simptomele persistă în ciuda utilizării lor, trebuie luată în considerare utilizarea medicamentelor intraarticulare (Fig.).

Acid hialuronic

Terapia vâscosuplimentară, care constă în administrarea intraarticulară de acid hialuronic (HA), este un tratament eficient pentru OA genunchi în ceea ce privește ameliorarea durerii, îmbunătățirea funcției articulare și evaluarea generală a pacientului a eficacității tratamentului. O meta-analiză recentă a arătat dovezi puternice pentru eficacitatea HA cu o mărime mare a efectului (0,63) în comparație cu placebo oral. Dintre toate metodele de tratare a OA, administrarea intraarticulară de HA este cea mai eficientă în reducerea severității durerii.

Important, lichidul intra-articular în sine demonstrează o mărime semnificativă a efectului (0,29) în comparație cu placebo oral, probabil datorită scăderii iritației la nociceptori. Mai important, aspirația unui anumit lichid sinovial înainte de injectarea acidului hialuronic poate avea un efect antiinflamator moderat autosuficient prin eliminarea citokinelor inflamatorii, neuropeptidelor care modulează durerea și alți mediatori. Cu toate acestea, administrarea intra-articulară de HA a arătat o eficacitate semnificativă în reducerea durerii după 3 luni, comparativ cu placebo intra-articular, cu o mărime a efectului de 0,34 (95% CI 0,26-0,42).

În studiile care au comparat direct administrarea intraarticulară de HA cu terapia orală prelungită cu AINS, amploarea efectului GC nu a diferit semnificativ de cea a AINS pe o perioadă de 12 săptămâni. În același timp, GC a demonstrat un profil de siguranță mai ridicat; durerea la locul injectării a fost cel mai frecvent efect secundar al HA în comparație cu evenimentele adverse gastrointestinale mai frecvente în cazul tratamentului cu AINS. În acest sens, administrarea intraarticulară de HA poate fi o alternativă bună la AINS pentru OA a genunchiului, în special la pacienții vârstnici sau la persoanele cu risc crescut de evenimente adverse induse de AINS.

HA nu este un agent cu acțiune rapidă, efectul său este de obicei observat în a 4-a săptămână, atinge vârfuri în a 8-a săptămână și durează până la 6 luni. În comparație, administrarea intra-articulară de corticosteroizi oferă o mai mare ameliorare a durerii pe termen scurt (până la 4 săptămâni), în timp ce după 8 săptămâni, GC prezintă un efect mai pronunțat și pe termen lung.

Dovezi privind eficacitatea pe termen lung a administrării intra-articulare de HA în practica clinică reală au fost obținute într-un studiu care a implicat mai mult de 300 de pacienți cu OA la genunchi care au primit 4 cure de 5 injecții săptămânale de HA. După 40 de luni (12 luni după ultimul curs de tratament), a existat o eficacitate semnificativ mai mare a tratamentului în grupul GC comparativ cu placebo, în conformitate cu criteriile OARSI-2004 (numărul de pacienți care au răspuns la terapie a fost de 80,5% față de 65,8). %; p = 0,004). Trebuie remarcat faptul că numărul de pacienți care au răspuns la tratamentul cu HA a crescut treptat după fiecare curs de terapie, în timp ce răspunsul la placebo a rămas practic neschimbat. În alte studii observaționale, HA intravenoasă pentru OA a genunchiului a fost foarte eficientă în reducerea durerii în repaus și în timpul mersului cu controlul simptomelor până la 6 luni și în reducerea utilizării concomitente a medicamentelor pentru durere cu 30-50%. A fost raportată o incidență scăzută a evenimentelor adverse HA, care au constat în principal în reacții locale ușoare până la moderate sub formă de durere și edem tranzitoriu. De asemenea, s-a demonstrat că administrarea intraarticulară de HA întârzie necesitatea artroplastiei totale de genunchi cu aproximativ 2 ani.

Cele mai multe dintre studiile clinice comparative de până acum nu au găsit diferențe în eficacitatea simptomatică între preparatele de HA de diferite greutăți moleculare. Într-un studiu comparativ, HA cu greutate moleculară medie a fost semnificativ mai eficientă decât HA cu greutate moleculară mică în reducerea durerii la 6 luni (p = 0,021). Preparatele cu greutate moleculară mare de HA reticulat (Hylans) au o eficacitate comparabilă cu HA cu greutate moleculară medie, dar sunt asociate cu un risc crescut de artrită non-septică post-injectare. Hilanii sunt de două ori mai probabil să provoace reacții adverse locale (RR = 1,91; 95% CI 1,04-3,49; I 2 = 28%) și inflamație (RR = 2,04; 95% CI 1,18-3, 53; I 2 = 0%) comparativ cu HA cu greutate moleculară medie sau mică.

Deși mecanismul exact de acțiune al HA exogen este necunoscut, se presupune că efectul său se realizează în 2 etape - mecanic și farmacologic. Injectarea unei soluții de HA foarte concentrată restabilește vâscozitatea lichidului sinovial și îmbunătățește alunecarea suprafețelor articulare. În plus, poate induce biosinteza HA endogene și a componentelor matricei extracelulare, ceea ce reduce pierderea de proteoglicani prin cartilaj și apoptoza condrocitelor. Gradul de stimulare a sintezei endogene de HA de către fibroblastele sinoviale depinde de concentrația și greutatea moleculară a HA administrată intraarticular, care se leagă de receptorii acestor celule. Stimularea optimă a biosintezei HA este observată cu utilizarea preparatelor de HA cu greutate moleculară medie, deoarece se presupune că dimensiunea spațială a moleculelor interferează cu combinarea HA cu greutate moleculară mare cu receptorii, iar HA cu greutate moleculară mică se leagă slab de receptori. Restaurarea homeostaziei articulare, mediată de inducerea sintezei endogene a HA, continuă mult după dispariția HA exogenă din lichidul sinovial.

Cercetările ulterioare vor ajuta la identificarea subgrupurilor de pacienți cu OA care pot beneficia cel mai mult de HA intra-articulară, dar, între timp, grupul de experți ESCEO recomandă utilizarea HA la pacienții cu OA uşoară până la moderată a genunchiului, precum și la cei cu OA la genunchi. boala mai severa pentru care este contraindicata.supus artroplastiei totale de genunchi sau care doresc sa amane operatia.

Preparatele HA pentru utilizare intraarticulară trebuie utilizate pentru OA a genunchiului numai în absența semnelor de inflamație acută. Dacă sunt disponibili, corticosteroizii intraarticulari reprezintă prima linie de tratament. Administrarea intraarticulară simultană de HA și corticosteroizi nu este recomandată din cauza posibilelor interacțiuni între acestea până când compatibilitatea lor farmaceutică nu este dovedită.

Deși eficacitatea administrării intraarticulare de HA este comparabilă cu cea a AINS, aceste medicamente sunt poziționate în algoritm ca următoarea etapă a tratamentului (când AINS sunt contraindicate sau insuficient de eficiente), deoarece injecția intraarticulară trebuie efectuată de un specialist calificat calificat. (medic reumatolog sau ortoped).

Cu toate acestea, HA intra-articulară este o terapie pe termen lung eficientă și sigură pentru OA a genunchiului și poate fi rentabilă, ceea ce rămâne de investigat în studii ulterioare.

Pasul 3: terapie de rezervă

Pentru simptome severe, poate fi necesară utilizarea pe termen scurt a opioidelor slabe. Trebuie amintit că, în general, opiaceele sunt asociate cu o incidență semnificativă a evenimentelor adverse. În special, analgezicele narcotice comune pot provoca depresie respiratorie și dependență. În același timp, opiaceele slabe, cum ar fi tramadolul, oferă o bună ameliorare a durerii cu un profil de siguranță îmbunătățit.

Antidepresivele, inclusiv duloxetina, sunt, de asemenea, utilizate pentru sindroamele dureroase cronice. Au un mecanism central de acțiune, care afectează neurotransmițătorii durerii (serotonina și norepinefrina). Dovezile privind eficacitatea antidepresivelor în OA sunt limitate și incidența evenimentelor adverse este mare.

Tramadolul și duloxetina nu trebuie utilizate în asociere din cauza mecanismelor de acțiune suprapuse (asupra neurotransmițătorilor centrali ai durerii).

tramadol

Tramadolul este un agonist opioid sintetic cu un mecanism central de acțiune. Își realizează acțiunea nu numai ca opioid slab, ci și prin mecanisme non-narcotice. Cursurile pe termen scurt de tratament cu tramadol au arătat reduceri semnificative ale durerii și rigidității, îmbunătățirea funcției articulațiilor, bunăstarea și evaluarea generală a pacientului în comparație cu placebo.

Tramadolul cauzează rareori depresia respiratorie și dependența asociată cu opiaceele convenționale. În plus, utilizarea tramadolului nu este asociată cu un risc crescut de complicații gastrointestinale și cardiovasculare asociate cu AINS. Cele mai frecvente reacții adverse asociate cu administrarea tramadolului sunt greața și durerile de cap, care uneori pot necesita întreruperea tratamentului sau pot provoca o ameliorare insuficientă a durerii.
Utilizarea formulărilor cu eliberare susținută de tramadol poate îmbunătăți toleranța și poate reduce incidența evenimentelor adverse. În plus, formele prelungite contribuie la menținerea mai lungă a concentrației terapeutice a medicamentului în plasma sanguină, fără vârfuri semnificative caracteristice formelor convenționale de tramadol.
Riscul de evenimente adverse poate fi redus și mai mult prin titrarea lentă a dozei de tramadol cu ​​eliberare susținută (50 până la 100 mg pe zi timp de 7 zile). Această tactică se caracterizează și printr-o scădere a frecvenței întreruperii timpurii a medicamentului.

Astfel, conform experților ESCEO, utilizarea pe termen scurt a tramadolului poate fi luată în considerare la pacienții cu OA cu simptome foarte severe. Formele de dozare de tramadol cu ​​eliberare susținută și titrarea lentă a dozei îmbunătățesc toleranța și reduc riscul de evenimente adverse.

Pregătit Natalia Mișcenko

OA este una dintre cele mai frecvente boli. Prevalența sa ajunge la 20% din populația lumii, iar semnele radiologice ale bolii sunt detectate la cel puțin 50% din populația de peste 65 de ani. Frecvența OA crește odată cu vârsta; la grupa de vârstă mai înaintată (75-90 de ani), OA este diagnosticată la aproximativ 85% din populație. Mai mult, OA este una dintre cele mai frecvente cauze de dizabilitate la pacienti.
OA este împărțită în primară, așa-numita idiopatică și secundară, care decurg dintr-o serie de motive (traume, boli metabolice etc.).
Boala se dezvoltă în anumite grupe de articulații. Localizarea cea mai frecventă și caracteristică a artrozei primare este articulațiile genunchiului, articulațiile interfalangiene distale și proximale ale mâinilor, coloana vertebrală, articulațiile mici ale picioarelor și articulațiile șoldului.
Principala manifestare clinică a OA este durerea, inițial de natură mecanică, adică. apare cu mișcare și trece în repaus, dar pe măsură ce boala progresează, ritmul durerii se poate schimba (de exemplu, când apare sinovita secundară).
Rigiditatea matinală apare de obicei târziu. La început este discretă și apare în principal după perioade de imobilitate a articulațiilor - „fenomenul gel”. Rigiditatea durează o perioadă scurtă (mai puțin de 30 de minute), spre deosebire de artrita inflamatorie.
Insuficiența funcțională a articulației este destul de variabilă și depinde de severitatea durerii și rigiditatea, de prezența sau absența efuziunii.
Crepitusul apare cu mișcări active în articulație, afectarea țesuturilor periarticulare (tendinită, bursită), atrofie a mușchilor periarticulari. Deformările membrelor se dezvoltă treptat.
OA este diagnosticată pe baza criteriilor de diagnosticare de clasificare dezvoltate de Altman R. et al (Tabelul 1).
Examenul cu raze X relevă o îngustare a spațiilor articulare, osteoscleroză, osteofite marginale. Pentru a determina stadiul radiologic al gonartrozei se folosește clasificarea lui I. Kellgren și I. Lawrens (1957).
Etapa 0. Nu există modificări.
Etapa I. Semne cu raze X îndoielnice.
Etapa II. Modificări minime (ușoară îngustare a spațiului articular, osteofite unice).
Etapa III. Manifestări moderate (îngustarea moderată a spațiului articular, osteofite multiple).
Etapa IV. Modificări pronunțate (spațiul articular aproape nu este urmărit, osteofite grosiere).
Principalele obiective ale tratamentului OA sunt:
- incetinirea progresiei bolii;
- analgezic;
- imbunatatirea starii functionale a articulatiilor;
- imbunatatirea calitatii vietii, care se realizeaza prin metode non-medicamentale, medicale si chirurgicale.
În prezent, au fost elaborate ghiduri europene și americane pentru gestionarea pacienților cu OA a articulațiilor genunchiului și șoldului și sunt create ghiduri similare pentru OA a articulațiilor mâinilor.
Atunci când alegeți terapia pentru OA, trebuie să luați în considerare prezența factorilor de risc pentru boală (obezitate, nivelul de activitate fizică, displazie și hipermobilitate a articulațiilor, slăbiciune a mușchiului cvadriceps al coapsei), localizarea acestuia, intensitatea durere, prezența inflamației în articulații și gradul de disfuncție.
Etapa inițială în tratamentul OA este tratamentul non-medicament (Fig. 1).
Instruirea include aplicarea unor programe educaționale pentru pacienți, învățându-și ei înșiși și familiile lor abilitățile de formare zilnică. Utilizarea unor astfel de programe poate îmbunătăți efectul terapiei medicamentoase.
Terapie cu exerciții fizice. Exercițiile în OA ajută la reducerea durerii și la menținerea activității funcționale a articulațiilor. Ar trebui să începeți cu exerciții izometrice și să treceți treptat la exerciții de rezistență. Se recomanda limitarea sarcinilor statice, alergarea si urcatul scarilor, evitarea pozitiilor in genunchi si ghemuit.
Scăderea în greutate este recomandată pacienților cu un indice de masă corporală mai mare de 25 kg/m2. În OA genunchi, corectarea greutății poate reduce intensitatea durerii și poate îmbunătăți funcția articulațiilor.
Corecția ortopedică poate reduce stresul asupra articulațiilor și intensitatea sindromului de durere. Folosirea de genunchiere, branțuri ortopedice cu marginea laterală a piciorului ridicată cu 5–10 ° în zona călcâiului reduce sarcina pe părțile mediale ale articulației genunchiului. Pentru descărcarea mecanică a articulațiilor t/ șold și genunchi, se recomandă mersul cu baston (trebuie ținut în mâna opusă articulației afectate).
Fizioterapie. Pentru a reduce durerea în OA, este posibil să se utilizeze proceduri termice sau căldură locală, un câmp magnetic alternant de joasă frecvență și electroneurostimulare transcutanată.
Tratamentul medicamentos (Fig. 2) este selectat individual pentru fiecare pacient cu OA. Se folosesc medicamente simptomatice care pot reduce durerea, umflarea, rigiditatea și îmbunătățirea funcției articulare (analgezice și antiinflamatoare nesteroidiene - AINS) și medicamente care modifică structura bolii.
Paracetamolul este indicat pentru durerile articulare moderate, fara semne de inflamatie. Utilizarea acestui medicament la o doză mai mare poate fi însoțită de dezvoltarea complicațiilor la nivelul tractului gastrointestinal (GIT).
Numeroase studii asupra diferitelor AINS au observat că acestea sunt mai eficiente decât placebo și că medicamentele mai noi sunt mai bine tolerate. Și din moment ce nu există dovezi clare cu privire la superioritatea unui AINS față de altul, diferențele în siguranța medicamentelor sunt de fapt evaluate. Unul dintre cele mai eficiente și sigure AINS, care are un efect analgezic pronunțat, este aceclofenacul (Aertal). Studii recente ale activității aceclofenacului în suprimarea ciclooxigenazei (COX) au arătat că Aertal inhibă atât izoenzimele COX - COX-1 și COX-2, dar într-o măsură mai mare - COX-2; proprietățile sale sunt apropiate de inhibitorii selectivi ai COX-2. Aertal inhibă slab prostaglandinele stomacale, ceea ce este însoțit de mai puține efecte secundare și de o toleranță mai bună în comparație cu AINS „tradiționale”. În plus, Aertal inhibă activitatea citokinelor proinflamatorii (interleukina-1b), ceea ce asigură în plus o eficiență ridicată a medicamentului.
Principalele complicații ale utilizării AINS sunt patologia tractului gastrointestinal (riscul relativ de apariție a acestuia este dependent de doză) și sistemul cardiovascular. Unele dintre AINS (indometacina) afectează negativ metabolismul cartilajului articular. Inhibitorii selectivi de COX-2 au cel mai mic risc de sângerare gastrointestinală. Acestea trebuie prescrise în prezența factorilor de risc pentru dezvoltarea evenimentelor adverse: vârsta peste 65 de ani, antecedente de boală ulceroasă peptică sau sângerare gastrointestinală, utilizarea concomitentă de corticosteroizi sau anticoagulante, prezența unor boli concomitente severe. În prezența factorilor de risc pentru dezvoltarea complicațiilor din sistemul cardiovascular, se adaugă doze mici de acid acetilsalicilic.
Medicamentele opioide sunt utilizate pentru o perioadă scurtă de timp pentru a calma durerea severă, cu condiția ca paracetamolul sau AINS să fie ineficiente și ca dozele optime ale acestor medicamente să nu poată fi prescrise.
Utilizarea GCS pentru administrare intraarticulară este indicată numai pentru sinovita articulației genunchiului. Este permis să se efectueze nu mai mult de 2-3 injecții pe an.
Sulfatul de condroitină și sulfatul de glucozamină reduc durerile articulare și, eventual, au un efect de modificare structurală în OA. Aceste medicamente au un efect secundar lung (până la câteva luni) (Fig. 3). Problema duratei și frecvenței prescrierii acestor medicamente continuă să fie discutată.
Derivații de hialuronat servesc la înlocuirea lichidului sinovial, ameliorarea durerii și îmbunătățirea funcției articulațiilor. Efectul durează până la 8 luni. Tratamentul este bine tolerat; foarte rar, atunci când sunt administrate, durerile articulare pot crește sub formă de pseudogută.
Artroplastia este indicată pacienților cu OA cu sindrom dureresc sever care nu răspunde la tratamentul conservator, în prezența disfuncției articulare severe, cu toate acestea, înainte de dezvoltarea deformărilor semnificative, instabilitate articulară, contracturi și atrofie musculară. Durata efectului după artroplastie este de aproximativ 10 ani, frecvența complicațiilor infecțioase și a reintervențiilor este de 0,2–2,0% anual. Nevoia de intervenții chirurgicale repetate crește la persoanele supraponderale (Fig. 4).
Lavajul articulatiilor genunchiului efectuat in timpul artroscopiei are un efect analgezic care dureaza in medie aproximativ trei luni. Cele mai bune rezultate se obțin atunci când în lichidul sinovial există detritus sau cristale de pirofosfat de calciu.
Osteotomia este un nou tip de tratament chirurgical pentru OA. Locul său în tratamentul OA continuă să fie rafinat.

Literatură
1. Altman R. şi colab. Criteriile Colegiului American de Reumatologie pentru clasificarea și raportarea osteoartritei de șold. Arthrptps Rheum 1991, 34: 505-14
2. Pendleton A. et al. Recomandări EULAR pentru managementul osteoartritei genunchiului: raport al unui grup de lucru al Comitetului permanent pentru ESCISIT. Ann Rheum Dis 2000; 59: 936–44
3. Superio – Cabuslay E. et al. Intervenții de educare a pacienților în osteoartrita și artrita reumatoidă: o comparație meta-analitică cu tratamentul cu medicamente anti-inflamatoare nesteroidiene. Arthritis Care Res 1996, 9: 292-301
4. Fransen M. et al. Exercitii terapeutice pentru persoanele cu osteoartrita de sold sau genunchi. O revizuire sistematică. J Rheumatol 2002; 29 (8): 1737–45
5. Keating EM. et al. Utilizarea călcâiului lateral și a talpii în tratamentul osteoartritei mediale a genunchiului. Orthop Rev 1993; 22: 921–4
6. Manninen P. şi colab. Sarcina de muncă fizică și riscul de osteoartrită severă a genunchiului. Scand J Work Environ Health 2002; 28: 25–32
7. Williams HL. et al. Comparație între naproxen și acetaminofen într-un studiu de doi ani de tratament al osteoartritei genunchiului. Ibid 1993; 36: 1196-1206
8. Watson MC. et al. Medicamente antiinflamatoare non-aspirine, nesteroidiene pentru tratarea osteoartritei genunchiului. Biblioteca Cochrane 2002; Este 3. Oxford: Actualizare software. Data căutării 1996
9. Langman MJ. Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și ulcer peptic. Hepatogastroenterology 1992, 39 (1): 37-9
10. Huskisson EC. et al. Efectele medicamentelor antiinflamatoare asupra progresiei osteoartritei genunchiului. J Rheumatol 1995; 22: 1941–46
11. Schinitzer TJ. et al. Tramadolul permite reducerea dozei de naproxen în rândul pacienților cu naproxen - durere de osteoartrită sensibilă. Arthritis Rheum 1999; 42: 1370–77
12. Towheed TE. et al. Terapia cu glucozamină pentru tratarea osteoartritei. Biblioteca Cochrane 2002; Este 4. Oxford: Actualizare software. Data cautarii 1999
13. McAlindon TE. et al. Glucozamină și condroitina pentru tratamentul osteoartritei: o evaluare sistematică a calității și meta-analiza. JAMA 2000; 283 (11): 1469–75
14. Kirwan JRR. Terapia intraarticulară în osteoartrita. Baillieres Clin Rheumatol 1997; 11: 769–94
15. Brandt KD. et al. Injectarea intraarticulară de hialuronan ca tratament al osteoartritei genunchiului: care sunt dovezile? Arthritis Rheum 2000; 43: 1192–1203
16. Soderman P. et al. Rezultatul după artroplastia totală de șold. Partea I. acta Orthop Scand 2000; 71: 354-59

Osteoartrita (OA) este cea mai comună formă de artrită și o cauză majoră de dizabilitate. Cea mai frecventă localizare a OA este articulațiile genunchiului, în care există o incidență mare a durerii, prin urmare această formă de OA este un model bun pentru elaborarea recomandărilor pentru tratamentul bolii. Într-adevăr, în ultimii 10 ani au fost propuse numeroase recomandări, inclusiv internaționale, create de societăți de medici de diverse specialități din diferite țări. OA, sau osteoartrita, este în prezent considerată nu ca o singură boală, ci mai degrabă ca un sindrom care combină diferite subtipuri fenotipice ale bolii, de exemplu, metabolice, legate de vârstă, genetice, traumatice etc. Și deși cauzele unor astfel de afecțiuni sunt diverse, dezvoltarea bolii în toate cazurile se datorează stresului celular și degradării matricei extracelulare, care apar în timpul macro- sau micro-afectării și, în același timp, sunt activate răspunsuri adaptative anormale de reparare, inclusiv căile proinflamatorii ale sistemul imunitar, remodelarea osoasa si formarea osteofitelor.

În ciuda numărului mare de recomandări pentru tratamentul OA, managementul pacientului este încă o problemă complexă, deoarece recomandările conțin adesea date contradictorii. O posibilă explicație pentru aceasta constă în varietatea formelor de OA, prin urmare, în toate meta-analizele și recenziile, pe baza cărora sunt create recomandări pentru tratamentul OA, o eterogenitate ridicată a populației de pacienți incluși în studii. se afirmă, care în sine poate afecta eficacitatea anumitor medicamente pentru tratamentul OA (1).

În cele mai recente recomandări ale Societății Internaționale pentru Studiul Osteoartritei (The Osteoarthritis Research Society International, OARSI) din 2014, s-a încercat să se distingă anumite forme de OA, ținând cont de localizarea leziunii și de prezența comorbidității ( Fig. 2), iar pe baza acestei împărţiri s-a propus o abordare diferenţiată a tratamentului (fig. 3). Cu toate acestea, aceste recomandări lasă nerezolvate o serie de întrebări, de exemplu, în cazul unui proces generalizat și al comorbidității, se recomandă administrarea intraarticulară (i/s) de hormoni: în ce articulații - nu este clar, deoarece procesul este generalizat, iar dacă pacientul are diabet de tip 2 concomitent? Sau numirea unor antiinflamatoare nesteroidiene selective (AINS) pentru complicații ale sistemului cardiovascular etc. În ceea ce privește agenții terapeutici din grupa medicamentelor simptomatice cu acțiune întârziată, recomandările sunt și mai vagi. Glucozamina și sulfatul de condroitină nu sunt recomandate pentru încetinirea îngustării spațiului articular, deși există studii dublu-orb, controlate cu placebo, pe termen lung, care au arătat posibilul lor efect de modificare structurală. Efectul simptomatic al acestor medicamente este evaluat ca incert, deși dimensiunea efectului analgezic pentru sulfatul de condroitină este de la 0,13 la 0,75, pentru glucozamină - de la 0,17 la 0,45. Pentru alte medicamente din acest grup, recomandările sunt, de asemenea, vagi.

În iulie 2014, a fost propus pentru practică un algoritm pentru managementul pacienților cu OA a articulațiilor genunchiului, care reflectă în mod constant principiile de bază ale tratamentului OA, creat de un comitet format din clinicieni și oameni de știință din diferite țări, Societatea Europeană pentru Clinici. și Economic Aspects of Osteoporose and Osteoarthritis (Societatea Europeană pentru Aspecte Clinice și Economice ale Osteoporozei și Osteoartritei, ESCEO), luând în considerare nu numai eficacitatea, ci și siguranța măsurilor terapeutice.

Ca și în cazul tuturor ghidurilor existente, este subliniată necesitatea unei combinații de tratamente non-farmacologice și farmacologice pentru OA. Metodele non-medicamentale trebuie să includă în mod necesar programe educaționale care să ofere pacientului cunoștințe despre natura bolii și diferite metode de tratament. Aceste programe ar trebui să conțină informații despre schimbările stilului de viață: scăderea excesului de greutate, modalități de a proteja sau ameliora stresul asupra articulațiilor. În realitate, este extrem de dificil să convingi pacientul să respecte astfel de recomandări, dar trebuie clarificat că cel puțin astfel de măsuri nu vor provoca dureri crescute și nici nu vor agrava progresia bolii. Se știe că o scădere în greutate mică (până la 5%) cu exces de greutate îmbunătățește într-o mai mare măsură funcția articulațiilor, dar nu reduce severitatea durerii. Pe baza celui mai recent studiu calitativ, comitetul a concluzionat că doar o scădere în greutate de 10% față de valoarea inițială determină o reducere semnificativă a simptomelor de OA, în plus, o astfel de pierdere în greutate îmbunătățește calitatea și grosimea cartilajului din femurul medial. Programele educaționale pentru pacienți ar trebui să conțină informații despre activitatea fizică și exercițiile de fizioterapie, deoarece aceste metode (individuale, de grup, teme) au un efect benefic asupra durerii și funcției articulațiilor genunchiului. Date convingătoare au fost obținute din exerciții de fizioterapie în apă, exerciții de forță pentru extremitățile inferioare, antrenament pentru cvadriceps, exerciții aerobice precum mersul pe jos. Și deși nu există dovezi clare cu privire la efectul acestor metode asupra progresiei OA, conform experților, astfel de programe, mai bine mixte, ar trebui să fie obligatorii pentru toți pacienții.

În același timp, utilizarea numai a metodelor non-medicamentale după diagnostic nu este de obicei suficientă, în primul rând, pentru a calma durerea și pentru a îmbunătăți starea funcțională, prin urmare, devine necesară adăugarea unor metode farmacologice pentru tratamentul OA.

Dacă pacientul are dureri la nivelul articulațiilor (Fig. 4), medicamentele sunt prescrise concomitent cu metode non-medicamentale, fie sub formă de monoterapie, fie, în caz de eficacitate insuficientă, o combinație de medicamente, pentru a realiza mai rapid. un efect clinic satisfăcător (pasul 1). Pentru prima dată, recomandările susțin participarea unui kinetoterapeut la procesul de tratament, care evaluează starea funcțională a pacientului, acordând o atenție deosebită abaterilor axei articulare, deoarece varusul și hallux valgus sunt factori de risc recunoscuți nu numai pentru dezvoltarea, dar și pentru progresia OA. Utilizarea rotulei și branțurilor îmbunătățește biomecanica articulației și, ca urmare, scade durerea articulațiilor, îmbunătățește funcția acestora, iar utilizarea lor prelungită chiar încetinește progresul procesului. Implicarea unui kinetoterapeut în procesul de tratament nu ar trebui să se limiteze la prima etapă, deoarece alte terapii pot fi prescrise în paralel cu terapia medicamentoasă pentru a reduce și mai mult durerea.

Unul dintre obiectivele principale ale tratamentului este reducerea simptomelor bolii. Aproape orice recomandare pentru dureri articulare ușoare recomandă paracetamolul într-o doză zilnică de cel mult 3,0 g, din cauza presupunerii că este mai sigur decât alte analgezice, în ciuda faptului că provoacă o ușoară scădere a durerii. Dar, recent, siguranța unui astfel de tratament a fost pusă la îndoială, deoarece s-au acumulat date privind reacțiile adverse frecvente la medicamente (ADR) din tractul gastrointestinal (GIT), o creștere a nivelului enzimelor hepatice; în Statele Unite, paracetamolul este recunoscut ca fiind cel mai cauza obișnuită a leziunilor medicamentoase ale ficatului. Ar fi mai sigur să utilizați medicamente simptomatice cu acțiune lentă pentru osteoartrita (SYSADOA) ca terapie de bază cu cure scurte de paracetamol pentru ameliorarea rapidă a durerii. Cea mai recentă revizuire Cochrane a arătat că glucozamina (toate medicamentele evaluate) a redus durerea în OA, dar a existat o mare eterogenitate a studiilor care ar putea influența rezultatele, mai ales că analiza subgrupului nu a evidențiat un avantaj al glucozaminei față de placebo în ceea ce privește efect asupra durerii. Totodată, 3 studii cu o durată de la 6 luni până la 3 ani la pacienți cu OA cu durere ușoară până la moderată fără eterogenitate, efectuate în Europa, folosind sulfat de glucozamină cristalizat, au demonstrat superioritatea acestuia față de placebo în ceea ce privește efectul asupra durerii ( mărimea efectului - 0,27 (IC 95%: 0,12-0,43) și funcția articulară (0,33 (IC 95%: 0,17-0,48), cu alte cuvinte, mărimea efectului a fost aceeași ca în cazul curelor scurte de AINS. , tratament pe termen lung cu sulfat de glucozamină întârzie progresia OA.

Sulfatul de condroitină are, de asemenea, capacitatea de a încetini progresia OA, în plus, acest medicament are un efect destul de pronunțat asupra durerii și, deși opiniile diverșilor cercetători nu sunt întotdeauna unanime, dimensiunea efectului analgezic, conform unor date, ajunge. 0,75. Un studiu publicat recent a arătat eficacitatea sulfatului de condroitină în reducerea modificărilor structurale ale articulațiilor cu efecte simptomatice și semnificative clinic concomitent, ceea ce a fost confirmat în altă parte. Pe lângă eficacitatea deja stabilită, aceste medicamente au o siguranță ridicată, incidența ADR în tratamentul acestor medicamente nu a fost diferită de placebo, ceea ce le sporește și rolul ca terapie de bază pentru OA. Din cauza ipotezei unui efect aditiv, glucozamina și sulfatul de condroitină sunt adesea folosite în combinație. Deci, într-un studiu efectuat în America, s-a remarcat că combinația de clorhidrat de glucozamină și sulfat de condroitină pentru efectul analgezic a fost superioară placebo la pacienții cu durere moderată până la severă. Această combinație s-a dovedit acum a fi la fel de eficientă cu celecoxib după 6 luni de tratament la pacienții cu OA la genunchi cu dureri articulare moderate până la severe. De interes este un studiu recent publicat de 2 ani din Australia care demonstrează efectul de modificare structurală al acestei combinații în OA la genunchi. Efectul modificator structural al combinației de sulfat de condroitină și clorhidrat de glucozamină a fost confirmat și de oamenii de știință din Canada, când, indiferent de administrarea de analgezice sau AINS, după 24 de luni, s-a înregistrat o pierdere mai mică a volumului cartilajului comparativ cu pacienții care nu au luat acest lucru. combinaţie. Eficacitatea și siguranța terapiei combinate cu sulfat de condroitin și clorhidrat de glucozamină (Teraflex) a fost confirmată și de rezultatele unui studiu efectuat la Institutul de Cercetare în Radiologie al Academiei Ruse de Științe Medicale la 50 de pacienți ambulatori cu OA a articulațiilor genunchiului. . Mai mult, pe baza unei urmăriri de un an a 100 de pacienți cu gonartroză, s-a demonstrat că terapia intermitentă cu Teraflex (tratament - 3 luni, 3 luni - pauză, 3 luni de tratament) este la fel de eficientă cu administrarea continuă. a medicamentului timp de 9 luni în ceea ce privește efectul său asupra durerii și a funcției articulare.

De regulă, studiile privind studiul așa-numitelor medicamente cu acțiune întârziată (SYSADOA) sunt efectuate cu terapie analgezică concomitentă: fie paracetamol, fie AINS, prin reducerea dozei cărora se apreciază indirect pe analgezice și antiinflamatorii. eficacitatea agenţilor investigaţi. Medicamentele SYSADOA durează de obicei 4–8–12 săptămâni pentru a începe să funcționeze, așa că este necesară ameliorarea durerii pentru a ameliora durerea.

Recepția analgezicelor și a AINS cu durere crescută în combinație cu alte medicamente pe care pacientul le ia pentru tratarea bolilor concomitente duce, așa cum se observă cu tratamentul pe termen lung al multor boli cronice, la o scădere a aderenței la tratament. Se știe că complianța poate fi îmbunătățită fie prin schimbarea regimului de tratament, de exemplu, prin reducerea frecvenței consumului de medicamente, fie prin combinarea diferitelor medicamente într-un singur comprimat. Un studiu comparativ randomizat deschis de 3 luni privind eficacitatea și siguranța Teraflex Advance care conține glucozamină, sulfat de condroitină și ibuprofen în comparație cu Teraflex și ibuprofen la 60 de pacienți cu OA la genunchi a arătat că Teraflex Advance, având o toleranță bună, este mai rapid decât cu Teraflex, reduce durere, rigiditate și îmbunătățește funcția articulară și poate fi recomandată pentru OA în primele trei săptămâni de tratament, urmată de înlocuirea acestuia cu Teraflex.

Dovezile pentru alte medicamente cu acțiune lentă sunt mai rare. Cu toate acestea, apar medicamente din alte grupe care pretind rolul de agenți modificatori structurali. De exemplu, ranelatul de stronțiu, care acționează asupra osului subcondral și asupra cartilajului, având astfel un efect pozitiv asupra progresiei OA. Un studiu recent de înaltă calitate, de 3 ani, controlat cu placebo, a constatat că ranelatul de stronțiu încetinește progresia radiografică a OA împreună cu ameliorarea simptomelor. Medicamentul a fost bine tolerat în acest studiu, dar Agenția Europeană a Medicamentului (EMA) a restricționat recent utilizarea acestui medicament, recomandând utilizarea acestuia doar în osteoporoza severă din cauza unei posibile creșteri a riscului cardiovascular, deci locul său în tratamentul OA în viitorul va avea nevoie de reevaluare.

Dacă, după tratamentul de bază prescris, pacientul mai simte durere, se pot adăuga agenți locali în același timp cu metode non-medicamentale. Eficacitatea remediilor locale a fost stabilită în multe studii. Studiile randomizate au confirmat o eficacitate similară pentru AINS topice și orale. AINS locale au o siguranță mai bună a tractului gastro-intestinal, dar provoacă mai des ADR cutanat, cu toate acestea, durata studiilor privind eficacitatea agenților locali, de regulă, este de numai 12 săptămâni în medie și nu există studii pe termen lung pentru a evalua efect pe termen lung.

Membrii comitetului recomandă ca, în cazul unui efect simptomatic nesatisfăcător, să treacă la următorul pas 2. Și aici rolul principal este în mod tradițional jucat de AINS. Se știe că atât AINS selective, cât și neselective au un avantaj față de paracetamol în efectul lor asupra simptomelor bolii, dimensiunea efectului asupra durerii este de până la 0,29 (0,22-0,35), adică de 2 ori mai mare decât cea a bolii. efectul paracetamolului... Într-adevăr, pacienții preferă AINS. Deși comparația dintre AINS și sulfatul de glucozamină nu a arătat nicio diferență în eficacitatea acestora în ceea ce privește durerea și funcția articulară, membrii comitetului au fost de acord că AINS ar trebui recomandate pacienților cu dureri severe, mai ales când SYSADOA nu oferă efectul dorit. Pe de altă parte, atunci când se utilizează SYSADOA ca terapie de bază, acestea reduc nevoia de AINS. Recenzile sistematice recente nu au găsit diferențe în eficacitatea AINS neselective, selective, astfel încât alegerea AINS depinde de profilul de siguranță al medicamentului, de comorbiditățile pacientului și de starea acestuia. AINS-urile selective COX-2 sunt asociate cu o incidență mai scăzută a acțiunii ulcerogene cu cicluri scurte de utilizare, dar nu este clar cum stau lucrurile cu utilizarea lor pe termen lung, în special celecoxib și etoricoxib. Într-adevăr, există dovezi recente că coxibii cresc semnificativ riscul de reacții adverse gastrointestinale superioare în comparație cu placebo, deși riscul este mai mic decât în ​​cazul AINS neselective. Pe de o parte, prescrierea de AINS neselective necesită utilizarea concomitentă a inhibitorilor pompei de protoni (IPP), iar pe de altă parte, ținând cont de cele de mai sus și de datele de rentabilitate, membrii comisiei consideră că chiar și la pacienții cu o stare normală. risc de complicații gastrointestinale, medicii ar trebui să ia în considerare posibilitatea de a prescrie IPP și atunci când sunt combinate cu AINS selective. La pacienții cu risc crescut de reacții adverse gastrointestinale, AINS neselective trebuie evitate, iar AINS selective trebuie combinate cu IPP. Odată cu utilizarea combinată a Aspirinei cu AINS standard, riscul de RAM din tractul gastrointestinal crește, de asemenea, în acest caz, AINS selective îmbunătățesc parțial toleranța din tractul gastrointestinal, iar combinația lor cu IPP reduce și mai mult riscul unor astfel de complicații.

Atât AINS standard cât și selective cresc riscul de complicații cardiovasculare grave, doar Naproxenul este asociat cu un risc mai scăzut de complicații cardiovasculare trombotice. O meta-analiză recentă a 638 de studii randomizate a arătat că coxibs, diclofenacul și ibuprofenul (la doze mari) au crescut complicațiile coronariene vasculare, dar nu și naproxenul, așa că comitetul recomandă evitarea coxibs, diclofenac și doze mari de ibuprofen la pacienții cu creșterea cardiovasculară. risc. O meta-analiză anterioară a arătat că dintre AINS utilizate în mod obișnuit, naproxenul și ibuprofenul în doză mică au fost cel mai puțin probabil să crească riscul de evenimente cardiovasculare. În plus, trebuie amintit că ibuprofenul nu poate fi prescris împreună cu Aspirina din cauza interacțiunii lor farmacodinamice. Trebuie avut în vedere faptul că AINS pot crește tensiunea arterială, pot agrava cursul insuficienței cardiace și pot provoca disfuncție renală. AINS nu trebuie prescrise pacienților cu boală renală cronică cu clearance-ul creatininei redus< 30 мл/мин.

Cu contraindicații pentru AINS și durere continuă, trebuie luată în considerare utilizarea tratamentului iv. Opinia despre preparatele cu acid hialuronic este controversată, cu toate acestea, există dovezi ale unui efect pozitiv al acestor agenți în OA a articulațiilor genunchiului. Cea mai recentă meta-analiză arată o mărime mică a efectului de 0,34 (0,22-0,46), dar este foarte important ca efectul pozitiv să persistă timp de 6 luni. De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că administrarea intravenoasă a preparatelor cu acid hialuronic este în general sigură, deși a fost raportată o dezvoltare rară a pseudoartritei, în special atunci când se utilizează medicamente cu greutate moleculară mare. În plus, administrarea de hialuronat asigură ameliorarea durerii pe termen lung în comparație cu administrarea de steroizi și poate întârzia necesitatea artroplastiei. Într-un studiu recent, s-a arătat că acidul hialuronic este similar ca efect analgezic cu AINS, deci poate fi o alternativă bună la pacienții vârstnici sau la pacienții cu risc crescut de complicații cu AINS.

Steroizii pot fi utilizați în prezența efuziunii articulare, deși această recomandare este mai teoretică. Steroizii sunt mai eficienți decât hialuronații, dar numai în prima săptămână după administrare, iar durata acestui efect este scurtă și variază de la 1 la 3 săptămâni.

Încercări farmacologice recente (pasul 3) sunt întreprinse la pacienții care sunt candidați pentru artroplastie. Comitetul recomandă ca Tramadol să fie prescris, dar dimensiunea efectului este mică și reacțiile adverse sunt frecvente. În cazul durerii cronice prelungite, apare sensibilizarea centrală, caz în care se pot folosi antidepresive. Rezultatele a 2 studii randomizate controlate cu placebo au arătat un efect bun al duloxetinei în decurs de 13 săptămâni de la utilizare, dar s-au observat reacții adverse frecvente, inclusiv greață, uscăciune a gurii etc. prescriu duloxetină la pacienții cu un răspuns inadecvat la AINS.

Dacă sindromul dureros nu răspunde la efectele terapeutice, dacă calitatea vieții se deteriorează semnificativ, este necesar un tratament chirurgical.

Astfel, algoritmul propus pentru tratamentul pacienților cu OA la genunchi rezumă toate metodele non-medicamentale și farmacologice utilizate în tratamentul OA și se bazează pe dovezile disponibile ale eficacității diferitelor metode. Algoritmul nu numai că fundamentează o abordare multimodală a managementului pacientului, dar propune și o schemă secvenţială pentru includerea diferitelor metode, care este o recomandare pentru practicienii de diferite specialități care se ocupă de pacienții cu OA.

Literatură

1. Bijlsma J. W., Berenbaum F., Lafeber F. P. Osteoartrita: o actualizare cu relevanță pentru practica clinică // Lancet. 2011; 377: 2115-2126.
2. Pereira D., Peleteiro B., Araújo J., Branco J., Santos R. A., Ramos E. Efectul definiției osteoartritei asupra estimărilor prevalenței și incidenței: o revizuire sistematică // Cartilajul osteoartritei. 2011; 19: 1270-1285.
4. Hochberg M. C., Zhan M., Langenberg P. Rata de scădere a lățimii spațiului articular la pacienții cu osteoartrită a genunchiului: o revizuire sistematică și metaanaliza studiilor randomizate controlate cu placebo ale sulfatului de condroitină // Curr Med Res Opin. 2008; 24: 3029-3035.
5. Bruyère O., Cooper C., Pelletier J.-P., Branko J., Brandy M.L. et al. O recomandare de algoritm pentru gestionarea osteoartritei genunchiului în Europa și la nivel internațional: un raport al unui grup de lucru al Societății Europene pentru Aspecte Clinice și Economice ale Osteoporozei și Osteoartritei (ESCEO) // Seminarii în artrită și reumatism. 2014: 2-11.
6. Messier S. P., Mihalko S. L., Legault C., Miller G. D., Nicklas B. J., DeVita P. et al. Efectele dietei intensive și ale exercițiilor fizice asupra sarcinilor articulațiilor genunchiului, inflamației și rezultatelor clinice în rândul adulților supraponderali și obezi cu osteoartrită a genunchiului: studiul clinic randomizat IDEA // J Am Med Assoc. 2013; 310: 1263-1273.
7. Anandacoomarasamy A., Leibman S., Smith G., Caterson I., Giuffre B., Fransen M. et al. Pierderea în greutate la persoanele obeze are efecte de modificare a structurii asupra cartilajului articular al genunchiului medial, dar nu și lateral // Ann Rheum Dis. 2012; 71: 26-32.
8. McAlindon T. E., Bannuru R. R., Sullivan M. C., Arden N. K., Berenbaum F., Bierma-Zeinstra S. M. et al. Ghidurile OARSI pentru managementul non-chirurgical al osteoartritei genunchiului // Osteoarthritis Cartilage. 2014; 22: 363-388.
9. Fernandes L., Hagen K. B., Bijlsma J. W., Andreassen O., Christensen P., Conaghan P. G. et al. Recomandări EULAR pentru managementul de bază non-farmacologic al osteoartritei de șold și genunchi // Ann Rheum Dis. 2013; 72: 1125-1135.
10. Segal N. A. Bracing și orteze: o revizuire a eficacității și efectelor mecanice pentru osteoartrita tibiofemurală // PM R. 2012; 4 (Supliment 5): S89-96.
11. Towheed T. E., Maxwell L., Anastassiades T. P., Shea B., Houpt J., Robinson V. et al. Terapia cu glucozamină pentru tratarea osteoartritei // Cochrane Database Syst Rev. 2009: CD002946.
12. Înregistrează-te J. Y. Eficacitatea sulfatului de glucozamină în osteoartrita: conflict de interese financiar și nonfinanciar // Arthritis Rheum. 2007; 56: 2105-2110.
13. Bjordal J. M., Klovning A., Ljunggren A. E., Slordal L. Eficacitatea pe termen scurt a intervențiilor farmacoterapeutice în durerea osteoartritică a genunchiului: o metaanaliză a studiilor randomizate controlate cu placebo // Eur J Pain. 2007; 11: 125-138.
14. Pavelká K., Gatterová J., Olejarová M., Machacek S., Giacovelli G., Rovati L. C. Utilizarea sulfatului de glucozamină și întârzierea progresiei osteoartritei genunchiului: un studiu de 3 ani, randomizat, controlat cu placebo, dublu-orb // Arch Intern Med. 2002; 162: 2113-2123.
15. Wildi L. M., Raynauld J. P., Martel-Pelletier J., Beaulieu A., Bessette L., Morin F. et al. Sulfatul de condroitină reduce atât pierderea de volum a cartilajului, cât și leziunile măduvei osoase la pacienții cu osteoartrită a genunchiului începând de la 6 luni după inițierea terapiei: un studiu pilot randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, folosind RMN // Ann Rheum Dis. 2011; 70: 982-989.
16. Kahan A., Uebelhart D., De Vathaire F., Delmas P. D., Reginster J. Y. Efectele pe termen lung ale condroitinelor 4 și 6 sulfatului asupra osteoartritei genunchiului: studiul privind prevenirea progresiei osteoartritei, un studiu de doi ani, randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo // Arthritis Rheum. 2009; 60: 524-533.
17. Zegels B., Crozes P., Uebelhart D., Bruyère O., Reginster J. Y. Echivalența unei doze unice (1200 mg) în comparație cu o doză de trei ori pe zi (400 mg) de sulfat de condroitin 4 și 6 la pacienții cu osteoartrită a genunchiului. Rezultatele unui studiu randomizat dublu-orb, controlat cu placebo // Osteoartrita Cartilage. 2013; 21: 22-27.
18. Clegg D. O., Reda D. J., Harris C. L., Klein M. A., O'Dell J. R., Hooper M. M. et al. Glucozamină, sulfat de condroitină și cele două în combinație pentru osteoartrita dureroasă a genunchiului // N Engl J Med. 2006; 354: 795-808.
19. Hochbergy M.C. et al. Studiul de intervenție în osteoartrita multicentric cu Sysadoa (MOVES). Comitetul director al MOVES // Osteoartrita și cartilaj. 2014; 22: S7-S56.
20. Fransen M., Agaliotis M., Nairn L. et al. Glucozamină și condroitină pentru un studiu clinic controlat cu placebo la genunchi care evaluează osteoartrita: un regim dublu-orb randomizat unic și combinat // Ann Rheum Dis. 2014; 0: 1-8. doi: 10.1136 / annrheumdis-2013-203954.
21. Martel-Pelletier J., Roubille C., Abram F., CHochberg M. et al. Date din cohorta de progresie a inițiativei osteoartritei, publicate online pe 13 decembrie 2013.
22. Alekseeva L.I., Kashevarova N.G., Sharapova E.P., Zaitseva E.M., Severinova M.V. Comparația tratamentului permanent și intermitent al pacienților cu osteoartrită a articulațiilor genunchiului cu medicamentul combinat "Teraflex" // Reumatologie științifică și practică. 2008; nr. 3, p. 68-72.
23. Sharapova E.P., Alekseeva L.I. Medicamente simptomatice combinate cu acțiune lentă în tratamentul osteoartritei // BC. 2009.17, nr. 3, p. 160-165.
24. Reginster J. Y., Badurski J., Bellamy N., Bensen W., Chapurlat R., Chevalier X. et al. Eficacitatea și siguranța ranelatului de stronțiu în tratamentul osteoartritei genunchiului: rezultatele unui studiu dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo // Ann Rheum Dis. 2013; 72: 179-186.
25. Coxib și colaborarea tradițională a studiilor AINS (CNT): Bhala N., Emberson J., Merhi A., Abramson S., Arber N. și colab. Efectele vasculare și gastrointestinale superioare ale medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene: meta-analize ale datelor despre participanți individuali din studiile randomizate // Lancet. 2013; 382: 769-779.
26. McGettigan P., Henry D. Riscul cardiovascular cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene: revizuire sistematică a studiilor observaționale controlate bazate pe populație // PLoS Med. 2011; Vol. 8, Is. 9: e1001098.
27. Bannuru R. R., Natov N. S., Dasi U. R., Schmid C. H., McAlindon T. E. Traiectoria terapeutică în urma injectării intraarticulare de acid hialuronic în osteoartrita genunchiului - metaanaliză // Cartilajul osteoartritei. 2011; 19: 611-619.
28. Bannuru R. R., Vaysbrot E. E., Sullivan M. C., McAlindon T. E. Eficacitatea relativă a acidului hialuronic în comparație cu AINS pentru osteoartrita genunchiului: o revizuire sistematică și meta-analiză // Semin Arthritis Rheum. 2013; 43: 593-599.
29. Bannuru R. R., Natov N. S., Obadan I. E., Price L. L., Schmid C. H., McAlindon T. E. Traiectoria terapeutică a acidului hialuronic versus corticosteroizi în tratamentul osteoartritei genunchiului: o revizuire sistematică și meta-analiză // Arthritis Rheum. 2009; 61: 1704-1711.
30. Risser R. C., Hochberg M. C., Gaynor P. J., D'Souza D. N., Frakes E. P. Reactivitatea scalei durerii intermitente și constante din osteoartrită (ICOAP) într-un studiu cu duloxetină pentru tratamentul durerii de genunchi cauzate de osteoartrita // Cartilajul osteoartritei. 2013; 21: 691-694.

L. I. Alekseeva,Doctor în Științe Medicale, Profesor

Pentru citare: V.V. Badokin Ghidurile europene (ESCEO) 2014 pentru tratamentul pacientilor cu osteoartrita // BC. 2014. Nr. 30. S. 2149

Osteoartrita (OA) este o boală cronică progresivă a articulațiilor sinoviale cu afectare în principal a cartilajului hialin și a osului subcondral ca urmare a unui complex complex de factori biomecanici, biochimici și/sau genetici. OA implică articulațiile de sarcină (genunchi și șold) pe orbita procesului patologic, iar acest lucru afectează semnificativ calitatea vieții pacienților, ducând la dizabilitate. Conform ultimelor studii epidemiologice, prevalența OA simptomatică (osteoartrita) a articulației genunchiului în populație este de aproximativ 10%, a articulației șoldului - 5-7%. În viitorul apropiat, prevalența acestei boli va crește constant, ceea ce este asociat cu o creștere a speranței de viață a populației și a procentului de obezi în vârstă de 60 de ani și peste.

OA este o problemă socio-economică gravă și este una dintre cauzele principale ale dizabilității persistente. Conform EULAR (2003), riscul de dizabilitate din cauza OA a genunchiului este egal cu riscul asociat bolilor de inima, OA este a 4-a cauza de dizabilitate la femei si a 8-a in randul barbatilor. Prognosticul pe termen lung al acestei boli la pacienții specifici este dificil de determinat în raport cu severitatea simptomelor clinice individuale în dinamica bolii și progresia modificărilor radiologice (structurale) cu o deteriorare crescândă a calității vieții. Tratamentul acestei boli duce la costuri materiale semnificative, care sunt asociate cu însăși natura bolii, terapia constantă timp de mai multe luni și ani, costul spitalizărilor și tratamentului chirurgical.
Diagnosticul de OA se bazează pe o combinație de simptome clinice și constatări cu raze X ale articulațiilor. Modificările la radiografii sunt detectate la fiecare al doilea individ fără simptome clinice de osteoporoză. Cele mai utilizate criterii de diagnostic pentru recunoașterea acestei boli este Colegiul American de Reumatologie (ACR).
Terapia individualizată pentru OA se datorează în mare parte fenotipului sau heterogenității sale. Următoarele fenotipuri ale acestei boli pot fi distinse - prin:
... patogeneză (primară (idiopatică), secundară);
... localizare (gonartroză, coxartroză, OA a articulațiilor mâinilor, poliosteoartrita);
... natura progresiei;
... cauza principală a sindromului durerii;
... prezența, severitatea și localizarea inflamației (sinovită, periarterita);
... comorbiditate;
... prezența și severitatea eșecului funcțional și cauza principală a acesteia.
Aceiași agenți farmacologici au efecte diferite asupra manifestărilor și evoluției ulterioare a OA, în funcție de fenotipul acesteia. Astfel, sulfatul de glucozamină suprimă activ simptomele gonartrozei și reduce rata de progresie a acesteia, practic fără a afecta același proces la nivelul articulațiilor șoldului, în timp ce sulfatul de condroitin își manifestă activitatea terapeutică în raport cu toate localizările majore ale OA idiopatică primară, și anume genunchi și OA șoldului articulațiilor, precum și OA a articulațiilor mâinii. De asemenea, semnificația eterogenității poate fi urmărită în analiza cursului natural al OA. La mulți pacienți, aceeași imagine cu raze X rămâne mulți ani fără tendință de progresie, în timp ce la alții există o dinamică negativă clară cu dezvoltarea unei deficiențe funcționale severe în decurs de 1 an.

Efectul eterogenității OA asupra cursului natural al acestei boli este documentat de rezultatele unui studiu al cohortei CHESC. În această urmărire de 5 ani, a fost efectuată o evaluare cuprinzătoare a lățimii minime a spațiului articular, a unghiului deformării varusului, a prezenței și mărimii osteofitelor, a densității osoase, a severității durerii și a funcției sistemului musculo-scheletic. Pe baza studiului, au fost identificate 5 variante ale progresiei OA - de la progresia pronunțată la absența acesteia pe toată perioada de urmărire de 5 ani. Aceste date indică faptul că ar trebui luați în considerare o varietate de factori atunci când se alege o terapie rațională pentru OA și că până acum nu există un medicament ideal care să aibă un efect semnificativ la toți pacienții cu această boală.

În prezent, au fost propuse un număr mare de recomandări internaționale și naționale pentru tratamentul OA. De cel mai mare interes sunt recomandările Societății Europene pentru Aspecte Clinice și Economice ale Osteoporozei și Osteoartritei (ESCEO), propuse în 2014. Aceste recomandări reprezintă prima experiență în crearea unui algoritm detaliat care să permită medicilor de diferite specialități să navigheze prin numeroasele metode de tratare a OA și să aleagă terapia adecvată în diferitele stadii de dezvoltare a acestei boli. Recomandările anterioare nu au luat întotdeauna în considerare, uneori în mod deliberat, opțiunile terapeutice individuale. De exemplu, după date privind fezabilitatea programelor educaționale, pierderea în greutate și exercițiile aerobe, precum și utilizarea paracetamolului și a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), au trecut imediat la recomandări pentru tratamentul chirurgical al OA și nu au luat în considerare posibilitatea terapiei cu analogi structurali ai cartilajului.

În unele recomandări, cutare sau cutare opțiune este evaluată ca „cert”, sau condiționată, ceea ce corespunde unui efect terapeutic slab, și „incertă”, ceea ce înseamnă că eficacitatea metodei utilizate nu a fost dovedită. Acesta din urmă include toate medicamentele simptomatice cu acțiune lentă. Autorii recomandărilor prezentate de ACR recunosc că până acum majoritatea recomandărilor rămân controversate. Este interesant că în multe lucrări eficiența nu numai a preparatelor farmacologice, ci și a celor non-farmacologice, este evaluată critic. Deci, acupunctura, ultrasunetele și terapia cu laser, utilizarea brățărilor magnetice, masajul, terapia cognitiv-comportamentală nu sunt recomandate pentru utilizare. Trebuie remarcat faptul că este extrem de dificil pentru un medic în practica clinică reală să navigheze astfel de recomandări; terapia rațională în fiecare caz specific poate suferi de acest lucru.

Grupul de cercetare ad-hoc ESCEO include 13 experți internaționali (reumatologi, epidemiologi clinici și specialiști în cercetare clinică). În prima etapă, a fost dezvoltat un algoritm pentru terapia OA, care a fost perfecționat în continuare de încă 3 consultanți. Algoritmul propus rezumă dovezile pentru toate tratamentele pentru această boală, iar grupul de lucru consideră că numeroase studii au creat o bază de dovezi puternică.

După cum se știe, recomandări practice pentru această boală, bazate pe baza de dovezi a opțiunilor terapeutice, au fost propuse anterior. Această lucrare prezintă un algoritm terapeutic care va ajuta medicul să navigheze în numirea unei terapii adecvate în fiecare caz specific și se bazează pe rezultatele a numeroase studii internaționale și europene. În ghidurile ESCEO, articulația genunchiului apare ca un model OA.

Pe lângă principiile generale de gestionare a pacienților cu OA - programe de antrenament, scădere în greutate în prezența obezității, programe de exerciții aerobe - algoritmul dezvoltat prevede 4 pași multimodali.
Pasul 1 fundamentează utilizarea paracetamolului ca medicament farmacologic inițial, subliniind totodată posibilitatea dezvoltării unei varietăți de evenimente adverse (EA), variind de la reacții alergice, uneori severe, de exemplu, de tipul epidermolizei necrozante, până la leziuni toxice ale rinichii si ficatul cu atrofie acuta. Cu toate acestea, paracetamolul este considerat un analgezic necesar pentru a fi prescris împreună cu tratamentul primar cu medicamente simptomatice cu acțiune lentă pentru OA (SYSADOAs), cum ar fi sulfatul de glucozamină sau sulfatul de condroitină, care trebuie să fie de calitate farmaceutică și eliberate pe bază de prescripție medicală. Aceste două săruri: sulfatul de glucozamină (în Rusia, medicamentul Rottapharm este utilizat în principal) și sulfatul de condroitină (în Rusia, principalul medicament al acestei molecule este STRUCTUM (Pierre Fabre, Franța)) au primit aprobarea din partea comunităților medicale din multe țări. Acestea sunt singurele SYSADOA recomandate de echipa de cercetare pe baza unor dovezi clinice puternice, inclusiv siguranța și eficacitatea dovedită, în special la pacienții cu boală timpurie. AINS externi pot fi utilizate pentru ameliorarea suplimentară a durerii, ținând cont de efectul lor simptomatic pe termen scurt, similar cu efectul formelor lor orale și de o bună siguranță locală și sistemică. În plus, este recomandabil să prescrieți terapie non-medicamentală în afara programului principal și să o adăugați în orice moment în timpul aplicării algoritmului.

Pasul 2 implică numirea orală a AINS selective sau neselective care inhibă ciclooxigenaza-2 (COX-2) la pacienții cu manifestări clinice severe, și anume durere sau simptome de inflamație persistentă în țesuturile articulației. Alegerea AINS se bazează pe prezența unor afecțiuni comorbide. Pacienților cu refractare la terapia anterioară li se prescrie administrarea intraarticulară de glucocorticoizi prelungit și preparate cu acid hialuronic. Trebuie remarcat faptul că utilizarea AINS orale joacă un rol central în această etapă. Deși nu există diferențe clare în ceea ce privește eficacitatea AINS orale și topice, precum și a SYSADOA, echipa de cercetare consideră că primele pot fi preferate la pacienții mai severi. Pe de altă parte, AINS orale pot fi utilizate pentru o perioadă scurtă, intermitent sau pe termen lung, dar monitorizarea toleranței lor este importantă. Aceste precauții conduc la diferite orientări pentru selectarea AINS neselective sau selective pentru COX-2, în funcție de comorbiditățile tractului gastrointestinal, sistemului cardiovascular sau rinichilor.

Administrarea intraarticulară a medicamentelor necesită indicații rezonabile. Atât acidul hialuronic, cât și glucocorticoizii au fost studiati în cea mai mare parte la pacienții la care terapia analgezică sau antiinflamatoare a fost ineficientă. Ambele tipuri de terapie diferă prin viteza de dezvoltare a efectului, care este mai pronunțată la glucocorticoizii intraarticulari, dar este mai scurtă decât la acidul hialuronic, al cărui efect este mai puțin pronunțat, dar durează până la 6 luni. după 1-3 săptămâni de terapie.

Pasul 3 constă în tratamentul medicamentos înainte de intervenția chirurgicală și implică utilizarea de opioide orale slabe sau antidepresive, care s-au dovedit parțial a fi eficiente la pacienții care nu răspund. Trebuie avut în vedere faptul că aceste medicamente provoacă AE și utilizarea lor pe termen lung poate duce la complicații grave.
În sfârșit, pasul 4 - tratamentul chirurgical, reprezentat în principal de artroplastia totală, precum și utilizarea opioidelor clasice ca singură alternativă pentru pacienții cărora intervenția chirurgicală este contraindicată.
Recomandări ESCEO
... Algoritmul propus rezumă dovezile pentru toate tipurile de tratament, luând în considerare majoritatea recomandărilor de tratament internaționale și naționale existente.
... Algoritmul este prima încercare de a prezenta recomandări pentru o terapie combinată cuprinzătoare a OA.
... Algoritmul propus se bazează pe o abordare multimodală (pas cu pas) a terapiei.
PASUL 1
... Primul medicament ar trebui să fie paracetamol. Având în vedere eficacitatea sa limitată și posibilele AE, paracetamolul trebuie prescris pe fondul tratamentului principal cu medicamente simptomatice cu acțiune lentă: sulfat de glucozamină sau sulfat de condroitin, care trebuie să fie de calitate farmaceutică.
... Sulfatul de glucozamină și sulfatul de condroitin sunt singurele SYSADOA recomandate pentru terapia OA pe termen lung. Această concluzie a fost făcută de experții ESCEO pe baza unor dovezi clinice puternice privind eficacitatea medicamentelor propuse, în special într-un stadiu incipient al bolii, toleranța bună a acestora și un nivel ridicat de siguranță.
... AINS externi pot fi prescrise suplimentar pentru o analgezie mai eficientă, ținând cont de efectul lor simptomatic pe termen scurt.
... Metodele de terapie non-medicamentală sunt posibile în orice etapă a pasului 1 (antrenament, scădere în greutate la pacienții supraponderali, crearea unui program de exerciții adecvat).
PASUL 2
... Prescrierea de AINS orale joacă un rol central.
... AINS orale nu trebuie utilizate pentru o lungă perioadă de timp, dar pot fi utilizate în cure repetate.
... Atunci când alegeți AINS, trebuie să luați în considerare comorbiditatea (boli ale tractului gastro-intestinal, ale sistemului cardiovascular sau ale rinichilor).
... Poate introducerea de glucocorticoizi prelungi cristalin și preparate cu acid hialuronic.
PASUL 3
... Pacienții cu OA avansată și sindrom de durere severă sunt sfătuiți să utilizeze opioide orale slabe sau antidepresive. Eficacitatea acestor medicamente a fost dovedită la persoanele refractare la terapia anterioară.
... Este necesar să se efectueze o monitorizare constantă a posibilelor AE ale acestui grup de medicamente, care pot duce la complicații grave, poate fi adesea necesară întreruperea medicamentelor.
PASUL 4
... Tratament chirurgical (endoprotetice).
... Utilizarea opioidelor clasice ca alternativă pentru pacienții cărora intervenția chirurgicală este contraindicată.

Este important de menționat că algoritmul dezvoltat este prima încercare de a prezenta recomandări pentru terapia combinată complexă a OA. Grupul de cercetare ESCEO consideră că programul multimodal prezentat aici ar trebui aplicat tuturor pacienților. Când pacientul trece la pasul 2 și, în consecință, terapia cu AINS orale, tratamentul principal furnizat la pasul 1 ar trebui să continue, deoarece afectează în continuare cursul bolii și poate reduce nevoia de AINS. La fel, decizia de a administra acid hialuronic si glucocorticoizi intraarticular cu simptome persistente nu trebuie sa conduca automat la anularea tratamentului anterior. Lucrurile se complică atunci când pacientul trece la pasul 3 din cauza controlului insuficient al simptomelor existente, în timp ce activitățile principale ale pașilor 1 și 2 pot fi extinse, deoarece este posibil un efect pozitiv întârziat.
În aceste ghiduri ESCEO, sunt luate în considerare toate principalele metode moderne de tratare a OA și sunt incluse în algoritm cu comentariile corespunzătoare. Unele grupe de medicamente, inclusiv bifosfonații, nu sunt reprezentate în algoritm, deoarece a treia fază a studiilor clinice cu acid risedronic pentru controlul simptomelor și progresia modificărilor structurale la nivelul articulațiilor nu a fost încă finalizată și nu este încă posibilă. concluzionează despre activitatea lor terapeutică, în ciuda rezultatelor preliminare favorabile... De asemenea, relaxantele musculare nu au fost incluse în algoritm din cauza lipsei de studii relevante în OA.
Dintre comunitățile științifice de reumatologie, ESCEO este singura comunitate care studiază problemele asociate cu osteoporoza și osteoartrita, pe baza numeroaselor relații biologice dintre os și articulație. Grupul de cercetare care reprezintă acest algoritm are o experiență practică solidă în studierea problemelor OA și a farmacoeconomiei bolilor reumatice. Algoritmul terapeutic propus stă la baza recomandărilor viitoare pentru tratamentul OA.

În fiecare caz, alegerea unei terapii raționale pentru OA este determinată de diverși indicatori, în special, eficacitatea și siguranța comparativă a intervențiilor, predictorii răspunsului la terapie, rata progresiei cu raze X, parametrii care afectează prognosticul, factorii psihologici, mecanisme de durere, socializare, echilibru dintre risc și beneficii și accesibilitate.

Literatură
1. Jordan K. M., Arden N. K., Doherty M. și colab. Recomandări EULAR 2003: o abordare bazată pe dovezi pentru managementul osteoartritei genunchiului: Raportul unui grup de lucru al Comitetului permanent pentru studii clinice internaționale, inclusiv studii terapeutice (ESCISIT) // Ann Rheum Dis. 2003. Vol. 62.P. 1145-1155.
2. Arden N., Nevitt M.C. Osteoartroza: epidemiologie // Best Pract Res Clin. 2006. Vol. 20 (1). R. 3-25.
3. Bijlsma J.W., Berembaum F., Lafeber F.P. Osteoartrita: o actualizare cu relevanță pentru practica clinică // Lancet. 2011. Vol. 377 (9783). R. 2115-2126.
4. Wesseling J., Dekker J., van den Berg W.B. et al. VERIFICARE (Cohort Hip și Cohort Knee): asemănări și diferențe cu inițiativele osteoartritei // Ann Rheum Dis. 2009. Vol. 68. P. 1413-1419.
5. Bruyere O., Cooper C., Pelletier J.P. et al. O recomandare de algoritm pentru gestionarea osteoartritei genunchiului în Europa și la nivel internațional: un raport al unui grup de lucru al Societății Europene pentru Aspecte Clinice și Economice ale Osteoporozei și Osteoartritei (ESCEO) // Semin Arthritis Rheum. 2014. Vol. 44 (3). R. 253-263.
6. Hochberg M.C., Altman R.D., April K.T. et al. Colegiul American de Reumatologie 2012 recomandări pentru utilizarea terapiilor nonfarmacologice și farmacologice în osteoartrita mâinii, șoldului și genunchiului // Îngrijirea artritei (Haboken). 2012. Vol. 64 (4). R. 465-474.
7. Cartilajul osteoartritei. 2014; doi: 10.1016 / j.joca.2014.01.003.