Apatita carbonatată în rinichi este cauza formării. Boala urolitiază. Principalele cauze ale pietrelor la rinichi

Simptomele pietrelor la rinichi variază aproape întotdeauna de la persoană la persoană, așa că descrieți cazul dvs. în comentarii sau scrieți în secțiunea de întrebări și răspunsuri.

Cauzele pietrelor la rinichi

Factorii care contribuie la dezvoltarea KSD pot fi împărțiți în exogeni și endogeni. Primul grup include natura nutriției (o cantitate mare de proteine ​​​​în dietă, aport insuficient de lichide, deficiența anumitor vitamine etc.), inactivitatea fizică și, de asemenea, joacă un rol în vârstă, sex, rasă, mediu, geografic, condiții climatice și de viață, profesie, aportul anumitor medicamente.

Factorii endogeni includ factori genetici, infecții ale tractului urinar și modificări anatomice ale acestora care conduc la dereglarea fluxului de urină, endocrinopatii, tulburări metabolice și vasculare în organism și rinichi.

Sub influența acestor factori, are loc o perturbare a metabolismului în mediile biologice și o creștere a nivelului de substanțe care formează pietre (calciu, acid uric etc.) în serul sanguin și, în consecință, o creștere a acestora. excreția prin rinichi și suprasaturarea urinei.

În acest sens, sărurile cad sub formă de cristale, ceea ce presupune formarea mai întâi de microliți și apoi de calculi urinari.

Cu toate acestea, suprasaturarea urinei nu este suficientă pentru a provoca formarea de pietre. Pentru formarea sa, sunt necesari alți factori: o încălcare a fluxului de urină, o infecție a tractului urinar, o modificare a pH-ului urinei (în mod normal, această valoare este de 5,8-6,2) și altele.

Există multe clasificări ale calculilor urinari, dar clasificarea mineralogică este în prezent cea mai răspândită. Până la 70–80% din calculii urinari sunt compuși anorganici de calciu: oxalați (wedelit, wevelit), fosfați (whitlockit, apatit, carbonatapatit) etc.

Pietrele din derivați de acid uric se găsesc în 10-15% din cazuri (urați de amoniu și sodiu, acid uric dihidrat), iar pietrele care conțin magneziu - în 5-10% din cazuri (newerită, struvită). Și apariția pietrelor proteice (cistina, xantină) este cea mai puțin frecventă - până la 1% din cazuri.

Cu toate acestea, pietrele amestecate se formează cel mai adesea în urină. Necesitatea se datorează particularităților metodelor de îndepărtare și tratamentului conservator anti-recădere pentru unul sau altul tip de pietre.

Cauze care provoacă formarea de pietre (lista)

Medicina modernă nu oferă un concept unitar al cauzelor urolitiazelor. Printre factorii care cauzează ICD se numără următorii:

• predispoziție ereditară;
• diverse anomalii renale (rinichi potcoavă, dublare, distopie, ureterocel, rinichi spongios etc.);
• tulburări urodinamice, modificări inflamatorii, obstrucție a tractului urinar;
• boli congenitale și dobândite ale altor organe;
• tulburări endocrine (hiperparatiroidism, diabet zaharat);
• stil de viață sedentar, inactivitate fizică, stagnare a sângelui în organele pelvine, tulburări de microcirculație;
• factori climatici și biogeochimici, conținutul diferitelor impurități din apa potabilă;
• poluarea mediului, condiții socio-economice precare;
• prezența pesticidelor, erbicidelor, insecticidelor în sol și alimente;
• influența conservanților, coloranților, stabilizatorilor, emulgatorilor și a altor aditivi alimentari;
• utilizarea necontrolată a medicamentelor, în special diuretice, antiacide, acetazolamidă, corticosteroizi, teofilină, citramon, alopurinol și vitaminele D și C;
• abuz de laxative;
• stres prelungit;
• procese inflamatorii, atât bacteriene, cât și autoimune, prezența produselor metabolice ai microorganismelor în organism;
• caracteristici dietetice și modificări asociate ale pH-ului urinei, digestibilitate afectată a proteinelor, exces de produse ale metabolismului purinelor, nutriție hipercalorică;
• lipsa inhibitorilor de cristalizare (ioni de zinc, mangan, cobalt) și solubilizanți (substanțe care mențin stabilitatea coloidală a urinei și ajută la menținerea sărurilor în formă dizolvată, de exemplu, cum ar fi magneziu, clorură de sodiu, acid hipuric, xantină, citrați);
• tulburări metabolice (hiperuricemie, hiperoxalurie, cistinurie, pH-ul urinei< 5,0 или > 7,0).

Motive pentru reapariția pietrelor

Medicii consideră următoarele boli care predispun la apariția pietrelor: hiperparatiroxism, acidoză renală, cistinurie, sarcoidoză, boala Crohn, infecții frecvente ale tractului urinar, precum și imobilizare pe termen lung.

Problema este că urolitiaza este o boală recurentă. Formarea pietrei devine adesea cronică. Experții enumera următorii factori de risc pentru formarea recurentă a pietrelor:

• pietre care conțin brushite;
• calculi care conțin acid uric, urat de amoniu sau urat de sodiu;
• pietre de infecție;
• pietre reziduale sau fragmentele acestora, la mai mult de trei luni de la tratamentul terapeutic;
• primul episod de formare de pietre înainte de vârsta de 25 de ani;
• formarea frecventă de pietre (3 sau mai multe în 3 ani);
• urolitiază familială;
• genetice: cistină, xantină, litiază de dehidroxiadenină, hiperoxalurie primară, acidoză tubulară renală, cistinurie, hipercalciurie;
• singurul rinichi care lucrează;
• nefrocalcinoza;
• disfuncție a glandelor paratiroide, hiperparatiroidism;
• medicamente: preparate care conțin calciu și vitamina D, acid ascorbic în doze mari, sulfonamide, triamteren, indinavir;
• boli și afecțiuni gastrointestinale: boala Crohn, rezecție intestinală subțire, anastomoză bypass intestinal subțire, sindrom de malabsorbție;
• anomalii: rinichi spongios, rinichi potcoava, chist diverticul sau calice, stenoza segmentului ureteropelvin, strictura ureteral, reflux vezicoureteral, ureterocel.

Ce contribuie la formarea pietrelor la rinichi

Încălcarea metabolismului purinelor, acidului oxalic sau fosfor-calciu duce adesea la cristalurie. În pielonefrita cronică, rolul principal în formarea pietrelor este jucat de produșii metabolici ai microorganismelor (fenoli, crezol și acizi grași volatili), precum și prezența proteinelor în urină, care servește ca bază pentru precipitarea cristalelor și formarea microliților.

Uneori, pietrele au o compoziție omogenă, totuși, de multe ori, pietrele la rinichi au o compoziție minerală mixtă, așa că nu putem vorbi decât despre predominanța unuia sau a altuia tip de săruri minerale din care se formează baza pietrei.

Prin urmare, prescripțiile dietetice stricte nu sunt întotdeauna recomandabile, deși excluderea alimentelor precum cafeaua, ceaiul tare, ciocolata, carnea prăjită din alimentația zilnică, precum și limitarea consumului de proteine ​​animale și alimente care conțin cantități mari de calciu sunt măsuri necesare pentru orice tipul de formare a pietrei.

Rolul vitaminelor și mineralelor în terapia dietetică pentru urolitiază nu trebuie subestimat. Dar nu trebuie să te lași dus de complexele multivitaminice, în special de cele care conțin calciu. Astfel de medicamente sunt destinate copiilor și bătrâneții, când nevoia de calciu crește.

În același timp, trebuie amintit că calciul este absorbit numai în prezența unei cantități suficiente de vitamina D, pe care un adult nu trebuie să o consume separat cu o dietă adecvată, deoarece vitamina D se formează în organism sub influența radiațiilor ultraviolete și se acumulează în ficat (pentru iarnă).

Cantitati mari de vitamina D se gasesc in pestele gras. În plus, pentru a preveni formarea pietrelor, alimentele trebuie să conțină cantități suficiente de potasiu și magneziu. Trebuie avut în vedere faptul că magneziul se absoarbe și numai în prezența vitaminei B6.

Astfel, dietele pentru urolitiază ar trebui să fie echilibrate și să țină cont de particularitățile naturii formării pietrelor.

De unde provin pietrele la rinichi și nisipul?

Nisipul și pietrele la rinichi sunt o consecință a tulburărilor metabolice, care sunt adesea ereditare. Nisipul și pietrele la rinichi pot fi săruri de calciu, fosfor, magneziu, acid oxalic și uric.

În plus, există pietre de cisteină și xantină, care apar din tulburările metabolismului proteinelor. Dar cel mai adesea nisipul și pietrele la rinichi au o compoziție mixtă.

Factorii care predispun la formarea nisipului și a pietrelor la rinichi sunt un stil de viață sedentar, dieta (diverse tulburări metabolice ereditare necesită o dietă specială), condițiile de viață, profesia, infecțiile tractului urinar, caracteristicile anatomice și fiziologice ale structurii tractului urinar, tulburările vasculare. .

Semne de nisip în rinichi

Un semn al apariției nisipului și a pietrelor în rinichi este colica renală. Colica renală indică nisip sau piatră care trece prin (sau blocat în) tractul urinar.

În acest caz, durerea severă apare în regiunea lombară, care iradiază în zona inghinală și coapsă. La trecerea nisipului, durerea apare adesea la urinare, o schimbare a culorii urinei de la o cantitate mare de nisip sau din sânge.

În același timp, pietrele mici și nisipul provoacă cea mai mare îngrijorare, în timp ce pietrele mari de obicei nu se fac simțite pentru moment. Dar dacă o piatră mare se blochează, poate provoca complicații grave.

Cum să identifici nisipul și pietrele la rinichi

În primul rând, pacientul însuși acordă atenție faptului că, după durerea în partea inferioară a spatelui, culoarea urinei sale se schimbă, iar acesta ar trebui să fie un motiv pentru a consulta un medic.

Medicul prescrie mai întâi teste de laborator de sânge și urină pentru a identifica prezența și natura nisipului și pentru a exclude bolile inflamatorii ale tractului urinar.

Următoarea etapă este examinarea cu ultrasunete și cu raze X a tractului urinar. În cele mai multe cazuri, aceste metode de cercetare pot detecta pietrele la rinichi, dar există pietre care nu pot fi detectate cu aceste studii.

Dacă, totuși, semnele bolii și testele de laborator indică faptul că ar trebui să existe încă o piatră, atunci se efectuează tratamentul necesar în astfel de cazuri.

Dieta pentru nisip si pietre la rinichi

Alimentele nu trebuie să conțină alimente picante, bulion concentrat de carne, cafea, ciocolată, cacao, leguminoase sau alcool. Dacă în urină predomină sărurile acidului oxalic (oxalați), atunci va trebui să limitați laptele și produsele lactate, ciocolata, cafeaua, măcrișul, salata verde, căpșunile și citricele.

Dacă în urină predomină sărurile de calciu și fosfor, trebuie să limitați cantitatea de lapte, brânză de vaci, brânză și pește.

Cu orice tip de săruri, pacientul trebuie să bea zilnic (inclusiv primele cure) până la 2 sau mai mulți litri de apă pe zi (ceai slab, compot, sucuri, apă minerală slab mineralizată etc.).

Acest lucru este necesar pentru ca o cantitate mare de lichid să spele nisipul și să nu-i permită să se acumuleze în tractul urinar, formând pietre.

Primul ajutor pentru colici renale

Dacă ai, ai fost deja examinat în acest sens și ești sigur că cauza colicilor este nisipul sau pietrele mici, atunci poți folosi căldura pentru a calma durerea. Acesta ar putea fi o pernă de încălzire sau o baie caldă.

Căldura favorizează extinderea tractului urinar și în astfel de condiții va ieși o mică pietriș sau nisip grosier. Pentru a îmbunătăți efectul, trebuie să luați un antispastic (de exemplu, no-shpa) - acest lucru va ameliora și spasmul.

Dacă durerea nu dispare, atunci trebuie să chemați o ambulanță, deoarece spasmul prelungit al tractului urinar poate duce la complicații.

Atenţie! Această metodă nu este potrivită pentru pacienții neexaminați, deoarece durerea poate fi cauzată de o tumoare și va crește rapid din cauza căldurii.

Efectul stagnării urinei asupra formării pietrelor la rinichi

Un factor semnificativ în mecanismul formării pietrelor sunt modificările care duc la stagnarea urinei, de exemplu, structura anormală a caliciului și pelvisului, valvele și îngustarea ureterului, golirea incompletă a vezicii urinare cu adenom de prostată, stricturi uretrale și organice. boli ale măduvei spinării.

Efectul obstrucționării fluxului de urină este că sărurile precipită în urina stagnată și se dezvoltă o infecție. Ieșirea obstrucționată din pelvis încetinește circulația urinei în tubii renali, perturbând astfel secreția și resorbția elementelor constitutive ale urinei.

Rolul important al dinamicii afectate a excreției urinare este evidențiat de faptul că în marea majoritate a cazurilor (80-90%) pietrele se formează într-un singur rinichi, și nu în ambii rinichi.

Adevărat, cu hidronefroza primară, pietrele se formează rar, dar acest lucru se explică prin concentrația scăzută de urină din cauza atrofiei parenchimului renal.

Observațiile clinice și experimentale indică o legătură între pietrele la rinichi și infecția cronică nu numai a sistemului urinar, ci și a altor organe și țesuturi.

În caz de infecție a sistemului urinar în sine, semnificația microorganismelor pare și mai clară. Formarea fosfaților și carbonaților este favorizată în special de agenții patogeni infecțioși care descompun ureea cu formarea de amoniac și reacții alcaline ale urinei.

Această proprietate este deținută în principal de bacilul Proteus și stafilococul piogen. Datorită faptului că această floră însoțește foarte des aceste pietre, acestea reapar mai ales des.

Formarea pietrelor la rinichi primare și secundare

Infecția joacă un rol deosebit de important în etiologia pietrelor secundare, care se dezvoltă pe baza procesului inflamator, la nivelul organelor urinare în prezența unor tulburări concomitente în dinamica excreției urinare.

Rata de recidivă după îndepărtarea chirurgicală a pietrelor la rinichi este de trei ori mai mare în prezența infecției la rinichi decât în ​​cazul pietrelor aseptice.

Există calculi primari, formați în tubuli și pe papilele renale în urina normală, neinfectată (în mare parte oxalați și urati), și pietre secundare, formate în pelvisul renal (fosfați și carbonați). Formarea pietrelor secundare, care apar de obicei în prezența unei infecții a sistemului urinar și a unei scurgeri afectate de urină, se explică prin faptul că procesul inflamator modifică pH-ul urinei și perturbă integritatea acoperirii epiteliale a pelvisului renal și calice.

Cantitatea de coloizi secretați de rinichi (cantitatea lor zilnică este de 1-1,5 g) scade, iar proprietățile fizico-chimice ale acestora se modifică sub influența infecției. Are loc precipitarea cristaloizilor și a coloizilor hidrofobi.

Produsele inflamatorii - mucus, puroi, corpuri bacteriene, epiteliu respins - participă la formarea miezului organic al pietrei, pe care se formează învelișul cristalin al pietrei.

Acest proces se dezvoltă mai repede decât în ​​cazul calculilor primari, deoarece în urina stagnată, infectată, adesea o reacție alcalină, precipitarea sărurilor are loc foarte intens.

Se știe că pietrele mici la rinichi de până la 1-1,5 cm în diametru trec adesea de la sine. Desigur, se pune întrebarea de ce aceste pietre nu au fost identificate mai devreme, când dimensiunile lor erau mai mici, măsurate în zecimi de milimetru sau microni.

Pietrele la rinichi secundare

Cu pietrele secundare, motivul pentru aceasta este o încălcare a dinamicii urinare, care stă la baza patogenezei lor, precum și creșterea rapidă a pietrelor sub influența unei infecții urinare concomitente.

În ceea ce privește calculii primari formați în timpul peristaltismului normal al cavităților renale și ureterelor, cu scurgerea liberă a urinei și absența infecției urinare, motivul este că calculii primari se formează pe papilele renale sau în tubii renali și rămân fixați. pentru un anumit timp.

Pe baza unor studii experimentale, radiologice și clinice extinse, s-a dovedit că calculii primari își au originea la sau în apropierea vârfurilor papilelor renale.

În lumenul canalului colector al papilei sau în exteriorul acestuia se depune o placă calcaroasă, care formează un pat (matrice) de piatră, pe măsură ce crește, capacul epitelial de deasupra ei cade, expunând o suprafață neuniformă, intrând astfel în contact cu urina.

Formarea ulterioară a pietrei, adică depunerea sărurilor care cad din urină pe pat, este în esență un proces natural și, în același timp, secundar. Orice corp străin din sistemul urinar reduce capacitatea urinei de a reține sărurile într-o soluție suprasaturată.

Ele precipită și se depun pe miez, a cărui suprafață neuniformă, care are o tensiune superficială mai mare în comparație cu urina, devine un centru de adsorbție pentru ei. După ce a ajuns la o anumită dimensiune, piatra este smulsă din papilă cu sau fără pat (vezi Fig. 2 și 3).

Orez. 2. Papila renală normală

Orez. 3. Papila renală după separarea calculilor

În primul caz, poate să nu existe recidive, în al doilea, se formează o nouă piatră pe același pat. Pe pietrele mici ale ureterului puteți găsi uneori o suprafață ușor concavă cu care piatra era adiacentă patului, iar pe ea așchii calcaroase albicioase legate de substanța patului.

Clasificarea pietrelor la rinichi în funcție de diferite criterii este principalul criteriu de alegere a metodelor ulterioare de tratare a urolitiazelor.

Diagnosticul compoziției chimice a formațiunilor solide, cantitatea lor, forma ajută medicul să creeze o imagine exactă a patologiei și să prescrie cel mai eficient curs de terapie.

În plus, apartenența unei pietre la un anumit grup presupune prescrierea unei diete specifice.

Pietrele sunt formate dintr-un amestec de minerale și substanțe organice. Medicina modernă oferă patru grupe principale de pietre la rinichi:

– Oxalați și fosfați. Aceasta este cea mai comună categorie de educație. Pietrele sunt diagnosticate la 70% dintre pacienții diagnosticați cu urolitiază. Baza formațiunilor de origine anorganică sunt sărurile de calciu.

– Struvit și fosfat-amoniu-magneziu pietre. Acest tip de pietre apare la 20% dintre pacienți. Cauza formațiunilor sunt bolile tractului urinar de natură infecțioasă. De aceea sunt numite infecțioase.

– Urats. Diagnosticat la 10% din toți pacienții. Cauza apariției este excesul de acid uric și unele patologii ale tractului digestiv.

– Xantină și cistină pietre. Formațiuni destul de rare. Apare la 5% dintre pacienți. Experții asociază aspectul lor cu patologii congenitale și tulburări genetice.

Este destul de dificil de detectat pietrele care sunt pure în compoziție, jumătate dintre pacienți sunt diagnosticați cu formațiuni de tip mixt.

Ce sunt pietrele la rinichi?

Există destul de multe criterii de clasificare.

1. După cantitate: jumătate dintre pacienți sunt diagnosticați cu litiaza unică, de multe ori se confruntă cu formarea a două sau trei calculi la rinichi;
2. După localizare în organism: unilateral și bilateral.
3. Forma: rotundă, plată, cu margini, țepi, în formă de coral.
4. După dimensiune: dimensiunea formațiunii poate varia de la ochiul unui ac până la dimensiunea întregii cavități renale.
5. După localizare: se formează pietre la rinichi, vezică urinară sau ureter.

Tipuri de cristale renale

Cea mai comună clasificare a formațiunilor solide după compoziția chimică. Dacă medicii anteriori presupuneau că formarea pietrelor era asociată cu calitatea apei pe care o bea pacientul, cu clima și caracteristicile geografice ale zonei în care locuiește, astăzi există mulți susținători ai unei ipoteze diferite printre specialiști. Este în general acceptat că procesul de urolitiază începe în organism atunci când raportul dintre săruri și coloizi din urină este perturbat.

Clasificarea pietrelor după compoziția chimică este următoarea:

• oxalații – formați din sărurile acidului oxalic;
• fosfați – formați din fosfat de calciu;
• urati – componenta principală este sărurile acidului uric;
• carbonați – formați din săruri de calciu ale acidului carbonic;
• struvit - format din fosfat de amoniu.

Clasificarea pietrelor după compoziția chimică

În plus, este necesară izolarea pietrelor de origine organică. Acestea includ:

• cistină și xantină;
• colesterol;
• proteină.

Știați că operațiile deschise de îndepărtare a pietrelor sunt înlocuite cu metode chirurgicale mai blânde de tratament? , tratament chirurgical și conservator, precum și cauzele formării pietrelor.

Veți găsi rețete de remedii pe bază de plante pentru diferite boli de rinichi.

Urats

Principala caracteristică a uratilor este capacitatea lor de a apărea într-o varietate de locuri din sistemul urinar.

Vârsta patologiei variază de la 20 la 55 de ani.

Vârsta pacientului afectează direct localizarea pietrei în corp.

La copii și la pacienții vârstnici, uratii se formează în vezică la persoanele de vârstă mijlocie, pietrele sunt diagnosticate la rinichi și ureter.

Printre principalii factori care influențează formarea uraților, experții identifică:

• calitate proastă a apei;
• situație de mediu nefavorabilă;
• stil de viata sedentar;
• tulburări metabolice;
• alimentație nesănătoasă: exces de alimente acide, sărate, precum și prăjite;
• lipsa vitaminelor B.

Forma pietrelor este rotundă, suprafața este netedă, structura este liberă. Gama de culori variază de la galben la maro.

Tratamentul pietrelor este asociat cu eliminarea procesului inflamator. Terapia presupune, de asemenea, prescrierea terapiei nutriționale și administrarea de medicamente.

Pietrele la rinichi cu urați sau acid uric se disting prin capacitatea lor de a se dizolva rapid, motiv pentru care pacienților li se prescriu multe lichide și un curs de tratament cu plante medicinale.

Având în vedere că urații sunt un tip destul de comun de calculi și patologia poate apărea la orice vârstă, experții recomandă respectarea regulilor de bază ale unui stil de viață sănătos: mișcarea și alimentația echilibrată.

Astfel de măsuri preventive vor ajuta la evitarea problemelor cu pietrele în viitor.

Struvite

Aceste formațiuni aparțin categoriei pietrelor de fosfat.

Formațiunile conțin fosfat de amoniu magneziu și apatită de carbonat.

Struvitul se poate forma numai într-un mediu alcalin afectat de infecție.

Astfel, principalele motive pentru formarea pietrelor de struvită sunt:

• reacție alcalină a urinei;
• prezența anumitor bacterii în tractul urinar.

Struvita se caracterizează prin capacitatea sa de a crește rapid în dimensiune, umplând întreaga cavitate a rinichiului și provocând complicații precum sepsis și insuficiență renală acută. De asemenea, este de remarcat faptul că struvitul tinde să se formeze la femei.

În timpul terapiei, este important ca cele mai mici particule de pietre să părăsească corpul. În caz contrar, boala va reapărea.

Pietre de cistină

Un tip destul de rar de pietre, a căror formare este cauzată de o patologie genetică - cistinurie.

Copiii și tinerii sunt cei mai susceptibili la dezvoltarea calculilor de cistină.

Componenta principală a pietrei este aminoacidul.

Medicii numesc caracteristica principală a simptomelor bolii durere constantă, chiar și după ce au luat analgezice.

Tratamentul patologiei este după cum urmează:

• modificarea acidității urinei cu citrați;
• dieta speciala;
• tratament medicamentos;
• pietre de zdrobire;
• chirurgie dacă terapia conservatoare este ineficientă.

În unele cazuri, singura modalitate de a vindeca pacientul este transplantul de rinichi.

Pietre mixte

Ele se formează în principal ca urmare a utilizării pe termen lung a anumitor medicamente.

Pietrele combină caracteristicile formațiunilor renale de sare și proteine.

Tratamentul în acest caz este determinat individual în fiecare caz clinic, în funcție de rezultatele testelor obținute și de severitatea bolii.

De la autor

Cinci secrete pentru rinichi sănătoși.

1. Mișcare și stil de viață activ.
2. Alimentație adecvată.
3. Rinichii ar trebui să fie caldi.
4. Preveniți îmbolnăvirea: beți infuzii de rinichi, preparați o jumătate de pahar.

Și, desigur, nu vă automedicați. În această situație, orice act erupție cutanată poate agrava problema.

Video pe tema

Habar n-aveam că pietrele la rinichi vin în atât de multe soiuri. Și fiecare tip de piatră are propriul său motiv. Trebuie să vedeți un medic bun care va pune diagnosticul corect și va prescrie un tratament care va ajuta cu un anumit tip de piatră.

• Dacă nu ați fost încă la medic cu întrebarea ce tip de pietre aveți, atunci vă avertizez în avans că nimeni nu va determina acest lucru pentru dvs., medicul vă va prescrie definitiv 2 sau 3 medicamente pentru diferite tipuri de pietre. noroc, astfel încât în ​​timpul procesului de recepție să puteți ghici pe care ar trebui să o luați. Și nu vei afla niciodată ce pietre ai de la medicul tău. Dar teoria descrisă mai sus există, dar medicii nu o folosesc în practică, cel puțin într-o simplă clinică. Ha ha ha. .....Multumesc autorilor pentru articol, e bine.

  • Nina, despre ce fel de erezie vorbești? Medicul trimite pacientul la un laborator biochimic, unde se va determina compoziția pietrei. După aceasta, este prescrisă o dietă adecvată. Medicii nu sunt mai proști decât tine, crede-mă))

Urolitiaza (urolitiaza)- o boală metabolică, care, datorită unui dezechilibru în echilibrul fizico-chimic al urinei sub influența factorilor endogeni și exogeni, se manifestă prin formarea de calculi în tractul urinar. Pietrele pot fi localizate în toate părțile tractului urinar - de la caliciu până la deschiderea externă a uretrei (Fig. 8.1). Cel mai adesea sunt localizate în rinichi, ureter și vezică urinară (Fig. 8.2; Fig. 60, vezi insertul color).

8.1. PIETRE LA RINIȘI ȘI URETERE

Epidemiologie. Incidența urolitiazelor în lume variază de la 1,5 la 4,0% din populație, deși frecvența acestei patologii variază mult în diferite țări. Boala este cea mai frecventă în țările din Peninsula Balcanică, Brazilia, Turcia, India și mai multe regiuni ale Statelor Unite. În Rusia, urolitiaza (UCD) este cea mai frecventă în regiunea Volga, Asia Centrală, Caucazul de Nord și Urali. De regulă, se situează pe locul trei ca prevalență în rândul bolilor urologice, reprezentând 30-35% din structura lor și pe locul al doilea ca frecvență numai după infecțiile tractului urinar și patologia prostatei. Persoanele în vârstă activă de muncă - între 25 și 55 de ani - sunt cele mai susceptibile la această boală. Invaliditatea cauzată de nefrolitiază reprezintă până la 6% din structura totală a dizabilității.

Etiologie și patogeneză. ICD este o boală polietiologică. Apariția și formarea calculilor urinari este influențată de o varietate de cauze endogene și exogene. La formarea lor iau parte factori generali și locali. Urolitiaza este o boală a întregului organism, iar prezența pietrelor în tractul urinar este consecința acesteia, o manifestare locală a urolitiază.

În ultimii ani, a existat o renaștere notabilă a interesului pentru aspectele fundamentale ale pietrelor de piatră, care se datorează oportunităților emergente pentru studiul aprofundat al proceselor moleculare, cristalografice și biochimice care stau la baza formării pietrei.

În prezent, nu există o teorie unificată a patogenezei urolitiazelor. Există geneza cauzală (etiologică) și formală (patogenetică) a formării și creșterii calculilor urinari.

Geneza cauzală. Locul de frunte în rândul factorilor de formare a calculilor aparține enzimopatiilor congenitale (tubulopatii), malformațiilor anatomice ale tractului urinar și sindroamelor renale ereditare. Enzimopatii (tubulopatie), ereditare sau dobândite sunt tulburări ale proceselor metabolice din organism sau ale funcțiilor tubilor renali. Cel mai

Orez. 8.1. Localizarea calculilor urinari

moduri:

1 - ceașcă piatră; 2 - piatra pelvisului;

3- piatra in treimea mijlocie a ureterului;

4- calcul al ureterului juxtavezical; 5 - piatra vezicii urinare; 6 - piatra uretral

enzimopatii comune - oxalurie, uraturie, aminacidurie, cistinurie, galactozurie si etc.

Factorii etiologici ai ICD sunt de obicei împărțiți în exogeni și endogeni. La exogen includ factori geografici, sex, vârstă, obiceiuri alimentare, compoziția apei potabile, condițiile de viață și de muncă, stilul de viață (inactivitatea fizică), etc. Creșterea formării de pietre în țările cu climă caldă este cauzată tocmai de factori exogeni și se explică prin deshidratare, creșterea concentrația urinei în combinație cu mineralizarea ridicată a apei de băut.

Factori endogeniîmpărțit în general și local. LA general includ hipercalciurie, deficit de vitamina A și D, supradozaj de vitamina D, intoxicație bacteriană în infecții generale și pielonefrită, imobilizare prelungită în fracturile oaselor mari, imponderabilitate, utilizarea prelungită sau doze mari a unui număr de substanțe și medicamente (sulfonamide, tetracicline, antiacide). , acid acetilsalicilic și ascorbic, glucocorticoizi etc.). Factori locali- sunt diverse boli congenitale și dobândite ale tractului urinar, care conduc la tulburări ale urodinamicii: îngustarea segmentului ureteropelvin și a ureterului, nefroptoză, anomalii ale rinichilor și ale tractului urinar, reflux vezicoureteral, infecție urinară, tulburări neurogenice ale fluxului de urină, devierea urinei în segmentele intestinale, prezența pe termen lung a drenurilor în tractul urinar etc. Dacă pacientul are mai mulți factori care predispun la formarea de pietre, riscul de a dezvolta urolitiază crește semnificativ.

Orez. 8.2. Pietre urinare la rinichi (a), ureter (b), vezică urinară (c)

Geneza formală ICD este explicat prin două teorii principale: coloid și cristaloid.

Teoria coloidală sau matriceală se bazează pe faptul că, dacă relațiile cantitative și calitative dintre coloizi și cristaloizi din urină sunt încălcate, poate apărea o cristalizare patologică. Faza inițială a formării pietrei este aglomerarea de molecule organice specifice din mucopolizaharide și mucoproteine.

Substanța matriceală se găsește în toate pietrele urinare ale pacienților cu nefrolitiază, precum și în testele lor de urină. Conform teoriei matricei, o substanță cu greutate moleculară mare ar trebui să formeze o matrice organică care adsorb calciul și alți ioni. Ulterior, pe ea are loc cristalizarea sărurilor puțin solubile. Cu toate acestea, studiile comparative ale cantității de uromucoid la persoanele sănătoase și la pacienții cu urolitiază nu au evidențiat diferențe semnificative în conținutul acestuia. Acest concept de formare a pietrei este contracarat de teoria cristalizării,

care respinge matricea ca factor primar de formare a pietrei. Potrivit acestuia, importanța principală este acordată proceselor de cristalizare care apar în soluții suprasaturate, cum ar fi urina. În acest caz, piatra se formează ca urmare a unui proces fizico-chimic, când se observă precipitarea sărurilor litogene din urina suprasaturată. Cu toate acestea, destul de des nu se găsesc diferențe în compoziția urinei unei persoane sănătoase și a unui pacient cu urolitiază și doar ținând cont de legile echilibrului soluțiilor și a datelor cristalografice a devenit posibilă explicarea acestor contradicții.

Astfel, formarea pietrei constă din două procese care se determină reciproc - formarea nucleului și formarea pietrei în sine.

Diversitatea și inconsecvența teoriilor genezei formale nu ne permit să recunoaștem o singură cauză patofiziologică a urolitiază sau un set de factori care provoacă formarea calculilor urinari. În prezent, în cauzele formării pietrelor, ținând cont de teoriile de mai sus, se acordă multă atenție caracteristicilor urinei. În ultimii ani, mulți cercetători au atras atenția asupra faptului că nu este vorba de compoziția chimică a miezului și a pietrei în sine, ci de diferite modificări ale proprietăților fizico-chimice ale urinei (pH, conținut de coloizi,

Procesul de formare a pietrelor începe cu o întrerupere a relațiilor coloid-cristaline în urină. În aceste condiții, are loc cristalizarea substanțelor puțin solubile, care se află în mod normal într-o stare de echilibru termodinamic, a căror menținere, împreună cu inhibitorii de cristalizare, este mult facilitată de așa-numiții coloizi de protecție ai urinei. Acestea din urmă constau în principal din compuși proteici cu molecularitate scăzută, nucleoalbumine și mucine. Pătrunderea glicoproteinelor și proteinelor din serul sanguin în urină perturbă brusc echilibrul coloid-cristaloid și favorizează formarea de centre de formare a pietrelor, care pot fi precipitate cristale de sare sau substanțe proteico-glicoproteice. În general, procesul de formare a pietrei pare încă complex și multifațetat, în care, într-o măsură sau alta, factorii care determină fundamentele teoriilor genezei formale și cauzale a ICD sunt importanți.

Clasificarea pietrelor urinare. Clasificarea general acceptată a calculilor urinari, deși presupune (după nume) că sunt monominerale, totuși, de fapt, prezența unuia sau altuia mineral în cantități mai mari în comparație cu altele determină denumirea acestuia. Pietrele urinare în cele mai multe cazuri sunt poliminerale, adică au o compoziție chimică mixtă.

În prezent, se utilizează o clasificare mineralogică a calculilor urinari. Cel mai frecvent tip de pietre la rinichi sunt pietrele urinare care conțin calciu, și anume oxalatul de calciu (70%) sau fosfatul de calciu, care reprezintă până la 50% din totalul calculilor. Dintre calculii urinari, cei mai frecventi sunt oxalatii (wewellita, weddelita), fosfatii (hidroxilapatita, struvita, apatita carbonatata etc.), precum si uratii (acidul uric si sarurile acestuia). Alte biominerale sunt observate mult mai rar.

Oxaluria apare cu excreția crescută a oxalaților în urină (mai mult de 40 mg/zi). Acest lucru este comun în bolile inflamatorii cronice intestinale și în alte boli care provoacă diaree cronică și deshidratare severă. Numai în cazuri rare, pietrele de oxalat de calciu se formează din cauza formării excesive de oxalați în timpul otrăvirii cu etilenglicol, acid oxalic, precum și deficit de vitamina B6, fenilcetonurie și oxalurie primară. În cazul diareei pe termen lung, metabolismul oxalatului se modifică. Din cauza malabsorbției, grăsimile se acumulează în lumenul intestinal, de care calciul se leagă ușor. Conținutul scăzut de calciu liber din intestin duce la absorbția ușoară a oxalaților datorită difuziei. Chiar și o ușoară creștere a acestui proces și o creștere a nivelului de oxalați în urină creează condiții pentru formarea nucleelor ​​de cristalizare și creșterea ulterioară a acestora. Ca rezultat, anionul acid oxalic se combină cu cationul de calciu pentru a forma o sare puțin solubilă - oxalat de calciu sub formă de monohidrat (wewellite) sau dihidrat (wedellit).

Oxalații sunt de obicei de culoare închisă, cu o suprafață neuniformă și foarte densă.

Pietre de fosfat cel mai adesea au origine infecțioasă și se numesc pietre de struvită. Ele constau dintr-un amestec de fosfat de amoniu și magneziu, precum și apatită carbonatată. Formarea acestor pietre este asociată cu bacterii care descompun ureea în amoniac și dioxid de carbon (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella etc.), ceea ce duce la eliberarea de bicarbonat și amoniu. Ca urmare, pH-ul urinei crește peste 7,0 și, cu o reacție alcalină, devine suprasaturată cu apatite de magneziu, amoniu, fosfat și carbonat, ceea ce duce la formarea pietrei. Afecțiunile care contribuie la dezvoltarea infecției la nivelul tractului urinar (malformații, disfuncție neurogenă, nefro- și epicistostomie, cateterizarea pe termen lung a vezicii urinare) predispun la formarea de calculi de fosfat. Formarea lor este, de asemenea, asociată cu dezvoltarea hiperfuncției glandelor paratiroide, ceea ce duce la o scădere a resorbției de fosfat în rinichi. Dintre toate pietrele la rinichi, fosfații apar în 15-20% din cazuri și se găsesc de 2 ori mai des la femei decât la bărbați.

Pietrele de fosfat sunt de obicei de culoare cenușie sau albă și structura lor este fragilă.

Pietrele de urat alcătuiesc 5-7% din toate pietrele urinare. Riscul de formare a acestora este deosebit de mare la guta, bolile mieloproliferative si la pacientii cu cancer care primesc chimioterapie. Uraturia este o consecință a deteriorării sintezei purinelor. Principalul factor de risc pentru formarea pietrelor de urat este un nivel scăzut al pH-ului urinei.

Urații constau din cristale de acid uric și (sau) săruri ale acestuia, deci sunt galben-maronii, uneori de culoare cărămidă, cu o suprafață netedă sau ușor aspră și destul de densă.

CistinaȘi pietre de xantină sunt rare. Pietrele de cistină apar cu cistinurie, când reabsorbția tubulară a patru aminoacizi bazici (cistina, ornitină, lizină, arginină) este afectată și, prin urmare, crește concentrația lor în urină. Cistina, în comparație cu alți aminoacizi, are o solubilitate slabă în urină și, prin urmare, precipită pentru a forma pietre de cistina. Pietrele de xantină se formează atunci când există un defect congenital în enzima xantinoxidază. Datorită incapacității de a transforma xantina în acid uric, excreția acesteia de către rinichi crește. Xantina este o sare puțin solubilă, motiv pentru care se formează pietrele de xantină.

Chiar mai puțin frecvente pietre de colesterol.

Clasificarea modernă a pietrelor urinare conține practic împărțirea pietrelor urinare în două grupuri mari - cristalinȘi proteină. Principalul și predominant este primul grup, în care se disting două subgrupuri - anorganicȘi organic pietre.

În primul subgrup, cationul decisiv este calciul anorganic sau magneziul. Acest subgrup include oxalații și fosfații, care se bazează pe o substanță chimică omogenă în compoziție. În al doilea subgrup, anionul este primul. Include acid uric și sărurile sale, cistina, xantină. Astfel, se distinge un grup anorganic și organic-cristalin de pietre, care stă la baza clasificării lor.

Un factor foarte important în clasificarea pietrelor urinare este pH-ul urinei. Componenta cristalină a unui calcul urinar este formată din săruri ale acizilor uric, oxalic și fosforic la concentrații de ioni de hidrogen în urină specifice fiecărui tip de calcul. pH-ul urinei este un factor de risc pentru dezvoltarea urolitiazelor și trebuie luat în considerare la împărțirea calculilor urinari în grupuri. Valorile optime ale pH-ului pentru cristalizarea sărurilor de acid uric sunt de până la 5,5, acidul oxalic este de 6,0-6,8, iar acidul fosforic este peste 7,0. Astfel, într-o formă generalizată, clasificarea pietrelor urinare este următoarea:

A. Pietre cristaline.

I. Pietre anorganice:

■ la pH urinei 6,0: oxalat de calciu (wewellite, weddellit);

■ la pH urina 6,5: fosfat de calciu (hidroxilapatit, brushit, whitlockit);

■ la pH urina 7,1: fosfat de magneziu amoniu (struvit).

■ la pH-ul urinei 5,5-6,0: acid uric, sărurile sale (uraţii), cistină, xantină;

■ la pH urina 6,0: urat de amoniu.

B. Pietre proteice (cu urina pH 6,0-7,5).

Clasificarea urolitiazelor. Pe baza localizării în organele sistemului urinar, se disting: pietre la nivelul pelvisului renalȘi caliciu(nefrolitiază), uretere(ureterolitiaza), Vezica urinara(cistolitiaza), uretra(uretrolitiaza), litiaza multifocala(diverse combinații ale acestor localizări). Pietrele la rinichi și ureterale pot fi unu-Și faţă-verso, simpluȘi multiplu. Datorită specificului lor, grupurile speciale sunt împărțite în în formă de coraliȘi recurent pietre la rinichi, pietre la rinichi solitare, urolitiază la femeile însărcinate, copii și vârstnici.

Forma, dimensiunea, mobilitatea pietrelor și localizarea lor influențează foarte mult simptomele bolii. Nefrolitiaza se caracterizează printr-o triadă de simptome: durere, hematurie și trecerea pietrelor în urină. La o anumită proporție de pacienți, boala se manifestă doar cu unul sau două simptome și, uneori, rămâne asimptomatică mult timp. Un curs latent se observă cel mai adesea în prezența unor pietre mari, inactive, care nu interferează cu scurgerea urinei.

Durerea este localizată în principal în regiunea lombară sau în flancul corespunzător al abdomenului poate fi ascuțită sau surdă, apare periodic sau constantă. Pietrele mici în mișcare care trec prin ureter duc la obstrucția acestuia și la dezvoltarea unui complex simptomatic caracteristic numit colica renală (vezi capitolul 15.1).

Tabloul clinic Colica renală se caracterizează prin apariția bruscă a durerii paroxistice severe într-o parte a regiunii lombare. Atinge imediat o asemenea intensitate încât pacienții nu o pot tolera, se comportă neliniștit, se grăbesc, își schimbă continuu poziția corpului, încercând să găsească ușurare (vezi capitolul 15.1).

Hematuria se observă la 75-90% dintre pacienții cu urolitiază și este în cea mai mare parte de natură microscopică. Fluxul de sânge în urină, precum și durerea, crește odată cu mișcarea. Pentru litiaza renala si ureterala are

locul este hematuria totală, iar cu calculi vezicii urinare se observă hematurie terminală, însoțită de fenomene dizurice. Hematuria este absentă atunci când ureterul este complet obstrucționat de o piatră, ca urmare a căreia urina nu curge din rinichiul blocat în vezică.

Trecerea pietrelor în urină este un patognomonic, adică un semn de încredere al ICD. Se observă la 10-15% dintre pacienții cu urolitiază. După ce piatra trece, sindromul durerii încetează. Dimensiunile pietrelor evacuate în urină sunt mici și variază de la 0,2 la 1 cm în diametru. La unii pacienți, pietrele sunt eliberate în mod repetat pe o perioadă lungă de timp, motiv pentru care sunt numite „excretoare de pietre”.

Diagnosticare ICD începe cu o evaluare a plângerilor pacientului și un studiu al istoricului medical (pasaj de pietre, factori ereditari, metode anterioare de tratament conservator și chirurgical). Pielea palidă și uscată ca o manifestare a insuficienței renale cronice și anemiei sunt observate la pacienții cu forme severe de nefrolitiază. Palparea și atingerea regiunii lombare pot provoca durere (semnul Pasternatsky pozitiv). În prezența hidrocalcelor sau a pionefrozei, se palpează un rinichi mărit.

Test de sange ele încep cu o analiză clinică, care de cele mai multe ori nu prezintă abateri de la normă în afara unei exacerbări a bolii. Odată cu exacerbarea pielonefritei calculoase, se observă leucocitoza cu o schimbare a formulei leucocitelor spre stânga, o creștere a VSH, ceea ce indică gradul de activitate a procesului inflamator în rinichi. Leucocitoza moderată poate fi observată cu colica renală. Anemia și creatinemia sunt caracteristice insuficienței renale cronice. Determinarea compoziției electrolitice a serului sanguin și a statusului acido-bazic este indicată la pacienții cu litiază renală bilaterală, cu urolitiază recurentă, complicată în special de insuficiență renală cronică. Detectarea hipercalcemiei și hiperfosfatemiei indică necesitatea unor studii mai detaliate ale funcției glandelor paratiroide (determinarea nivelului de hormon paratiroidian, calcitonina).

Studiul urinei după evaluarea sa macroscopică, acestea încep cu o analiză generală. Conține o cantitate moderată de proteine ​​(0,03-0,3 g/l), ghips unice (de obicei hialine), leucocite, eritrocite și bacterii. Prezența constantă a cristalelor de sare în urină indică tendința de a forma pietre și posibila lor compoziție, în special cu pH-ul caracteristic al urinei. Nivelul de aciditate al urinei trebuie determinat numeric, tinand cont de importanta pH-ului in formarea calculilor urinari. În cazurile în care testul general de urină al pacientului nu arată abateri de la normă, una dintre metodele de numărare precisă a celulelor sanguine (metoda lui Nechiporenko etc.) este utilizată pentru a identifica eritrocitul ascuns și leucocituria. Pentru a evalua funcția de concentrare a rinichilor, se utilizează o probă de urină conform lui Zimnitsky. Se studiază excreția produșilor de metabolizare a azotului (uree, creatinina, acid uric) și electroliților (sodiu, potasiu, calciu, fosfor, clor, magneziu). Aceste studii sunt cele mai valoroase pentru pacienții cu nefroureterolitiază severă. Este necesar să testați urina pentru microfloră pentru a determina sensibilitatea acesteia la antibiotice, precum și pentru a determina numărul microbian al urinei. În scopul eficienței

Orez. 8.3. Sonograma. Pietre la nivelul pelvisului renal (săgeată)

În timpul tratamentului pielonefritei calculoase, urocultura trebuie repetată de mai multe ori în timpul tratamentului.

Metodele de radiație sunt principalele în realizarea unui diagnostic topic final.Ecografie vă permite să evaluați forma, dimensiunea și poziția rinichilor, mobilitatea acestora, determinați localizarea pietrei și dimensiunea acesteia, gradul de expansiune a sistemului cavității renale și starea parenchimului său. Pe o sonogramă, piatra este vizualizată ca o formațiune hiperecogenă cu o umbră acustică clară la distanță de ea (Fig. 8.3). In si-

Cele mai întunecate zone ale ureterului pe ecograme sunt secțiunile sale pelvine și prevezicale. Dacă sunt suficient de extinse, pietrele acestor secțiuni sunt bine vizualizate (Fig. 8.4).

Avantajele sonografiei sunt:

■ posibilitatea de utilizare în timpul unui atac de colică renală;

cu intoleranță la medicamentele de radiocontrast care conțin iod; cu reacții alergice severe; la femeile gravide;

■ posibilitatea utilizării frecvente în monitorizarea migrării calculilor sau a trecerii fragmentelor acestuia după litotripsie extracorporală;

■ diagnosticarea calculilor negativi cu raze X.

Un dezavantaj al sonografiei este incapacitatea de a vizualiza cea mai mare parte a ureterului.

Studiu și urografie excretorie. Majoritatea calculilor urinari sunt radioopaci, doar o zecime dintre ei nu produc imagini pe radiografii, adică sunt radioopaci (pietre de acid uric și sărurile sale, cistina, xantină, proteine ​​etc.). Un studiu al rinichilor și al tractului urinar atunci când se examinează pacienții cu urolitiază ar trebui să precedă întotdeauna metodele de contrast cu raze X. Pe o radiografie de sondaj sunt identificate umbre de diverse forme, numere și dimensiuni, situate în zona proiecției rinichilor și a tractului urinar (Fig. 8.5, 8.6).

Orez. 8.4. Sonograma. Pietra (1) a ureterului prevezical, provocând expansiunea acestuia (2)

Orez. 8.5. Radiografia simplă a tractului urinar. Pietre la rinichi stâng (săgeată)

Orez. 8.6. Radiografia simplă a tractului urinar. Pietre în treimea mijlocie a ureterului drept (săgeată)

Este dificil să distingem umbrele pietrelor dacă acestea sunt proiectate pe oasele scheletului. Uneori, cu ajutorul unui sondaj cu raze X, se poate chiar judeca compoziția chimică a pietrei după densitatea umbrelor rezultate, suprafața, dimensiunea și forma acestora. Aceste umbre trebuie diferențiate de umbrele din calculi vezicii biliare, fleboliți, litiază fecale, ganglioni calcificați și ganglioni miomatoși, leziuni în tuberculoză renală, neoplasme, echinococoză etc. Este indicat să se efectueze radiografii multi-axiale (semilaterale). , lateral, cu pacientul în decubit dorsal, etc.).

Urografia excretorie vă permite să confirmați sau să excludeți că umbra identificată pe imaginea de sondaj aparține tractului urinar, să clarificați localizarea pietrei, să identificați prezența pietrelor negative cu raze X și să obțineți informații despre starea funcțională separată a rinichilor și tractului urinar (Fig. 8.7). Este recomandabil să se efectueze într-o perioadă fără durere, deoarece în timpul unui atac de colică renală, substanța radioopacă nu intră în tractul urinar din partea afectată. Acest fapt în sine confirmă diagnosticul de colică renală, dar nu oferă informații complete despre starea sistemului pieloliceal și a ureterului. Cu o piatră ureterală, materialul de contrast radioopac este situat deasupra acestuia în ureterul dilatat, indicând piatra (Fig. 8.8). În cazul calculilor radioopaci la rinichi sau ureterali, defectele de umplere corespunzătoare calculilor sunt determinate pe fundalul unui agent de contrast. O urogramă excretorie nu este informativă în cazul insuficienței renale cronice, deoarece din cauza funcției renale afectate, eliberarea unei substanțe radioopace nu are loc.

Orez. 8.7. Urograma excretorie. Pietra pelvisului renal stâng (săgeată), hidronefroză

Orez. 8.8. Urograma excretorie. Expansiunea ureterului și a sistemului cavitar al rinichiului drept (1) deasupra pietrei (2)

Ureteropielografie retrogradăÎn prezent, ICD a devenit mai puțin utilizat pentru diagnosticare. Este indicat în absența eliberării agentului de contrast conform urografiei excretorii, îndoieli cu privire la faptul că umbra identificată pe imaginea sondajului aparține ureterului (efectuat în două proiecții) și detectarea pietrelor negative cu raze X. Antegrad

Orez. 8.9. CT, proiecție axială. Pietre la rinichi drept (săgeată)

Orez. 8.10. CT, proiecție frontală. Pietre la rinichi bilaterale (1) și treimea mijlocie a ureterului drept (2)

Orez. 8.11. Multislice CT cu construcție tridimensională. piatră ureterală dreaptă (săgeată)

pieloureterografia pentru aceleași indicații se efectuează în prezența drenajului nonfrostomic.

CT vă permite să clarificați localizarea, în special a pietrelor negative cu raze X, să determinați densitatea acestora, să studiați starea anatomică și funcțională a rinichilor și tractului urinar, să identificați bolile concomitente ale organelor abdominale și ale spațiului retroperitoneal (Fig. 8.9, 8.10). Conținutul de informații al metodei crește atunci când se utilizează modificări precum CT spirală și multislice cu reconstrucție a imaginii tridimensionale și endoscopie virtuală. Cu ajutorul lor, puteți în mod fiabil

ci pentru a stabili prezența calculilor de orice dimensiune, localizare și radioopacitate (Fig. 8.11), inclusiv în rinichii anormali (Fig. 8.12).

Unul dintre avantajele CT este capacitatea de a efectua densitometrie computerizată, care permite determinarea densității structurale a pietrei în stadiul preoperator și alegerea metodei optime de tratament. Relativ

Densitatea semnificativă a rinichilor și a pietrelor în timpul densitometriei computerizate este măsurată în unități Hounsfield (Unitatea Hounsfield- HU).

RMN vă permite să identificați nivelul de obstrucție a tractului urinar de către o piatră fără utilizarea agenților de contrast, inclusiv la pacienții cu colică renală (Fig. 8.13). Are avantaje incontestabile față de alte metode atunci când se examinează pacienții cu insuficiență renală sau intoleranță la agenți de contrast cu raze X.

Radionuclidul Metodele de cercetare (renografie radioizotopică, scintigrafie dinamică și statică) vă permit să vă faceți o idee despre caracteristicile anatomice și funcționale ale rinichilor, să le observați în dinamică și să studiați funcțiile lor separate. Valoarea practică a acestor metode crește în caz de intoleranță la medicamentele radiocontrast.

Orez. 8.12. Multislice CT cu construcție tridimensională. Piatra de rinichi iliac (săgeată)

Orez. 8.13. RMN. Pietre ale caliciului inferior (1), pelvisului renal (2) și ureterului (3) în dreapta

Prin utilizarea metode endoscopice Cercetarea nu poate stabili doar un diagnostic, ci și, dacă este prezentă o piatră, se poate proceda la manipulări terapeutice pentru distrugerea și îndepărtarea acesteia. Cu cistoscopie, puteți identifica pietrele vezicii urinare (Fig. 17, vezi insertul color) sau puteți vedea o piatră ureterală care iese din gură și strangulată în ea (Fig. 16, vezi insertul color). Un semn indirect al unui calcul ureteral intramural este ridicarea, umflarea, hiperemia și deschiderea orificiului ureteral. În unele cazuri, produce mucus, urină tulbure sau urină pătată de sânge.

Cromocistoscopia- cel mai simplu, mai rapid și mai informativ

metoda mativă pentru determinarea funcției renale separate (Fig. 14, vezi insertul color). Are o mare importanță în diagnosticul diferențial al colicilor renale cu afecțiuni chirurgicale acute ale organelor abdominale. Dacă o umbră suspectă pentru un calcul ridică îndoieli, se recurge la cateterizarea ureterului (Fig. 21, vezi insertul color). În acest caz, cateterul fie se poate opri în apropierea pietrei, fie după ce a detectat un obstacol, poate fi mutat mai sus. După introducerea cateterului, imaginile cu raze X ale părții corespunzătoare a tractului urinar sunt luate în două proiecții. Dacă pe radiografii umbra suspectă pentru o piatră și umbra cateterului sunt combinate, aceasta indică o piatră ureterală. Diagnosticul este fără îndoială dacă un cateter poate fi folosit pentru a muta o umbră suspectă în sus prin ureter.

Ureteroscopie(Fig. 28, vezi insertul color) și nefroscopie(Fig. 31, vezi insertul color) sunt cele mai informative metode de diagnosticare a pietrelor la rinichi și ureterali.

Diagnostic diferentiat Urolitiaza se efectuează cu unele boli urologice, cum ar fi nefroptoza, hidronefroza, neoplasmele și tuberculoza renală. În același timp, este necesar să ne amintim că este posibilă și o combinație a ICD cu bolile enumerate.

În prezența durerii, este deosebit de important să se distingă pietrele la rinichi și ureterale de bolile chirurgicale acute ale organelor abdominale, deoarece în primul caz, tratamentul este de obicei conservator, iar în al doilea, este necesară o intervenție chirurgicală de urgență. Colica renală de cele mai multe ori trebuie diferențiată de apendicita acută, colecistită, ulcerul gastric și duodenal perforat, obstrucția intestinală acută, hernia strangulată și bolile ginecologice acute (vezi capitolul 15.1).

Nefrolitiaza coraloida- aceasta este cea mai severă formă de urolitiază, însoțită de formarea de calculi mari care umple sistemul colector renal sub formă de ghips (Fig. 8.14).

O astfel de piatră cu numeroase procese în cupe seamănă cu coralul, motiv pentru care și-a primit numele. În structura urolitiazelor, nefrolitiaza de corali reprezintă 5-20%. Acest formular poate fi purtat unu-Și bilateral caracter. Boala are un curs cronic lung, însoțit de exacerbări ale pielonefritei cronice și creșterea simptomelor de insuficiență renală cronică. Nefrolitiaza de corali este ușor de diagnosticat folosind metode moderne de cercetare, cum ar fi Ecografie(Fig. 8.15), Prezentare generală(Fig. 8.16) și urograma excretorie, CT(Fig. 8.17) și RMN.

O metodă de cercetare obligatorie este de a determina starea glandelor paratiroide. Pentru a face acest lucru, se examinează hormonul paratiroidian din sânge și ecografia glandelor paratiroide. Pietrele recidivează des și rapid, mai ales dacă sunt cauzate de hiperparatiroidism.

Complicații KSD sunt observate frecvent. În primul rând, aceasta este adăugarea unei infecții secundare, care se manifestă prin pielonefrită calculoasă, necroză papilară, pionefroză și paranefrită. Când piatra este localizată în tractul urinar inferior, se dezvoltă cistita, uretrita și orhiepididimita. Odată cu exacerbarea pielonefritei, pacienții se confruntă cu o creștere a temperaturii corpului cu frisoane, iar un număr mare de leucocite sunt determinate printr-un test de urină. Împreună

Orez. 8.14. Pietre la rinichi de coral

Orez. 8.15. Sonograma. Pietre la rinichi de coral

Orez. 8.16. Radiografia simplă a tractului urinar. Pietre de coral la rinichiul drept (săgeată)

Cu toate acestea, este necesar să ne amintim că leucocituria poate fi un simptom principal al multor alte boli ale organelor urinare și genitale: prostatita, uretrita, cistita, tuberculoza sistemului urinar etc. În practica clinică, există și combinații de ICD cu bolile enumerate, ceea ce face diagnosticul și mai dificil.

Cea mai frecventă complicație a ureterolitiazelor este transformarea hidronefrotică, care într-un proces bilateral duce la insuficiență renală cronică. Acesta din urmă se observă și cu pietre la rinichi bilaterale mari (adesea sub formă de corali) și cu pietre ale unui singur rinichi. Mai puțin frecventă este hipertensiunea nefrogenă cauzată de pielonefrita cronică cu degenerare cicatricială a parenchimului renal.

O complicație gravă a ICD este anuria excretorie. Apare atunci când pietrele obstrucționează ambele uretere sau ureterul unui singur rinichi și necesită intervenție de urgență pentru a restabili permeabilitatea tractului urinar.

Tratament ICD este complex și are ca scop eliminarea durerii, restabilirea deficienței fluxului de urină, distrugerea și/sau îndepărtarea calculilor, corectarea tulburărilor urodinamice, prevenirea complicațiilor inflamatorii, măsuri preventive și metafilactice. Având în vedere multe

Deoarece există diferite forme clinice de ICD, un plan de tratament este întocmit individual pentru fiecare pacient.

Tratament conservator include ameliorarea unui atac de colică renală (vezi capitolul 15.1.), terapia de eliminare a calculilor (litocinetică) și litoliza (dizolvarea calculilor).

Terapia expulziei pietrelor. Trecerea spontană a pietrelor poate apărea în 80% din cazuri dacă dimensiunea pietrei nu depășește 4 mm în diametru. Cu dimensiuni mari, probabilitatea trecerii spontane a pietrei

Orez. 8.17. CT multislice

cu construcție tridimensională. Cu două fețe

pietre la rinichi de corali

scade. Probabilitatea de trecere a calculilor ureterali, în funcție de localizare, este de 25% pentru treimea superioară a ureterului, 45% pentru treimea mijlocie și 70% pentru pietrele din treimea inferioară a ureterului. Complexul de măsuri terapeutice care vizează eliminarea calculilor include: regimul activ, kinetoterapie (mers, alergare, sărituri), creșterea diurezei (diuretice, consumul de lichide sau lichide intravenos), analgezice, medicamente antispastice, alfa-blocante (tamsulosin, alfuzosin). , doxazazin), uroseptice pe bază de plante, terapie antibacteriană, kinetoterapie (amplipuls, stimulare cu ultrasunete, terapie prin vibrații locale etc.).

Litoliza (dizolvarea pietrelor) poate fi descendentă și ascendentă. Litoliza descendentă eficient pentru calculii cu urati si se bazeaza pe prescrierea de medicamente care favorizeaza dizolvarea acestora (blemaren, uralit-U, magurlit). Litoliza ascendentă se realizează prin administrarea de medicamente prin cateter ureteral sau drenaj renal.

Observarea dinamică și terapia de eliminare a pietrelor sunt indicate pentru dimensiunile pietrelor de cel mult 5 mm fără perturbarea urodinamicii cu sindrom de durere ameliorată. În toate celelalte cazuri, piatra trebuie distrusă și/sau îndepărtată. În acest scop se folosesc în prezent litotritia extracorporeală, ureterolitoripsia de contact și ureterolitoextracția, nefroureterolitotripsia percutanată, operațiile laparoscopice și extrem de rar deschise.

Litotripsie externă cu unde de șoc- o metodă constând în distrugerea unei pietre printr-o undă de șoc generată de un aparat special, focalizat și îndreptat către aceasta prin țesuturile moi ale corpului uman - litotriptor la distanță. Litotriptoarele moderne de la distanță constau dintr-un generator de unde de șoc, un sistem de focalizare și țintire a pietrei. Unda de șoc este creată de un generator, formând un front de înaltă presiune, care este concentrat pe piatră și, mișcându-se rapid prin apă

Orez. 8.18. Litotriptoare cu unde de șoc la distanță: A- companii MIT (Rusia); b- Dornier Lithotriptor S(Germania)

Orez. 8.19. Radiografia simplă a tractului urinar. Înainte de o ședință de litotritie extracorporală pentru o piatră în pelvisul renal stâng (săgeată), a fost instalat un stent

mediu, îl influențează cu energia sa distructivă. Presiunea în zona focală ajunge la 160 kPa (1600 bar), ceea ce duce la dezintegrarea pietrei. Modelele moderne de litotriptoare la distanță utilizează următoarele metode de generare a undelor de șoc: radiații electrohidraulice, electromagnetice, piezoelectrice, laser (Fig. 8.18).

Piatra este localizată și unda de șoc este focalizată asupra ei folosind ghidarea cu raze X și/sau cu ultrasunete.

Litotrizia externă cu undă de șoc este indicată și este cea mai eficientă pentru pietrele pelvisului renal cu dimensiunea de până la 2,0 cm și pietrele ureterale de până la 1,0 cm. Densitatea pietrei este, de asemenea, de o anumită importanță. În unele cazuri, este posibilă zdrobirea pietrelor mai mari, dar cu drenarea preliminară obligatorie a rinichiului cu un stent (Fig. 8.19).

Contraindicațiile la litotritia extracorporală sunt împărțite în tehnice, somatice generale și urologice. Primele includ greutatea corporală a pacientului de peste 130 kg, înălțimea de peste 2 m și deformarea sistemului musculo-scheletic, care nu permite poziționarea pacientului și aducerea pietrei în centrul undei de șoc. Simptomele somatice generale includ sarcina, tulburări ale sistemului de coagulare a sângelui și aritmii cardiace grosolane. Contraindicațiile urologice sunt considerate a fi un proces inflamator acut în sistemul genito-urinar, o scădere semnificativă a funcției renale și obstrucția tractului urinar sub piatră. Datorită îmbunătățirii constante a dispozitivelor pentru dezintegrarea pietrei, eficiența acesteia crește în fiecare an, iar astăzi este de 90-98%.

Pentru a preveni complicațiile litotripsiei extracorporale asociate cu ocluzia ureterală (pielonefrită acută, cale de calcul, colică renală intratabilă), se folosește drenajul pe termen lung al tractului urinar cu un stent ureteral (Fig. 22, vezi insertul color).

Litotripsie endoscopică de contact se realizează prin aducerea unei surse de energie asupra pietrei sub control vizual și distrugerea acesteia ca urmare a impactului direct (de contact). În funcție de tipul de energie generată, litotriptoarele de contact pot fi pneumatice, electrohidraulice, ultrasonice, laser și electrocinetice. Există ureterolitotripsie de contact și nefrolitotripsie.

Orez. 8.20. Extractoare de piatră: patru ramuri (a) și șase ramuri (b) buclă Dormia, prindere de piatră (c)

Pentru calculii ureterali se efectuează mai întâi ureteroscopia retrogradă sau antegradă. Pietrele mai mici de 0,5 cm pot fi îndepărtate imediat sub control vizual (ureterolitoextractie). În acest scop se folosesc diverse extractoare special concepute. Dintre acestea, bucla Dormia (coș) și mânerele metalice pentru pietre au devenit cele mai răspândite (Fig. 8.20).

Pentru calculii mai mari se efectuează ureterolitotripsia de contact, după care pot fi îndepărtate și fragmentele acestora. Ureteroscopie retrogradă, ureterolitotripsie și ureterolitoextracție(Fig. 8.21) cel mai eficient pentru calculii din treimea inferioară a ureterului(Fig. 8.22).

Nefro- și ureterolitotripsie percutanată de contact constă în puncția sistemului colector renal prin pielea regiunii lombare. După aceea, canalul creat este extins la dimensiunea corespunzătoare și un endoscop este instalat de-a lungul acestuia în sistemul de cavitate. Sub control vizual, zdrobirea de contact a pietrei se efectuează cu îndepărtarea fragmentelor acesteia (Fig. 8.23; Fig. 33, vezi insertul color). Această metodă poate distruge pietre de orice dimensiune, inclusiv cele în formă de coral, în una sau două ședințe (Fig. 8.24).

În prezent, datorită eficienței ridicate a metodelor de tratament de mai sus, operațiile laparoscopice și, în special, operațiile de conservare a organelor deschise pentru pietrele la rinichi și ureterali (nefro-, pielo-, ureterolitotomie) sunt utilizate extrem de rar. Nefrectomia se efectuează în caz de degenerescență cicatricială a rinichiului cu absența funcției acestuia sau pionefroză calculoasă.

Metafilaxia este o parte importantă a tratamentului complex al pacienților cu urolitiază. În perioada postoperatorie timpurie, se urmărește îndepărtarea fragmentelor de piatră, eliminarea procesului inflamator din tractul urinar,

Orez. 8.21. Ureteroscopie retrogradă (1) cu ureterolitoextracție cu ansă Dormia (2), ureterolitotripsie (3)

Orez. 8.22. Sondaj cu raze X

tractului urinar în timpul ureteroscopiei

cu zdrobirea de contact a pietrei (săgeată)

ureterul

căi, normalizarea urodinamicii și restabilirea funcției renale. Măsurile enumerate sunt necesare pacienților cu risc scăzut și ridicat de recidivă a urolitiază. Metafilaxia ulterioară pe termen lung este necesară pentru a preveni recidiva urolitiazelor și include identificarea unor tulburări metabolice specifice, corectarea medicamentoasă a acestora și monitorizarea dinamică a parametrilor metabolici din sânge și urină.

Prevenirea formării recurente constă în consumul de până la 2,5-3 litri de lichid pe zi menținând o diureză zilnică de peste 2 litri, o dietă echilibrată limitând sarea de masă la 4-5 g/zi și proteinele animale la 0,8-1,0 g. /zi. kg/zi. Normalizarea factorilor de risc comuni include: limitarea stresului, activitate fizică suficientă, pierderea echilibrată de lichide. La pacientii cu risc crescut de formare recurenta a calculilor, alaturi de metafilaxia generala, se recomanda masuri specifice de prevenire a reaparitiei urolitiaza, care depind de compozitia minerala a pietrei. Pentru hiperparatiroidism se face paratiroidectomia.

În funcție de compoziția pietrelor urinare și a cristaluriei, se prescrie o dietă adecvată și medicamente care corectează pH-ul urinei.

Orez. 8.23. Nefroscopie și nefrolitotripsie

Urolitiaza acidului uric (uraturie). Pacienții cu cristalurie cu urati trebuie să excludă din dietă alimentele bogate în baze purinice și nucleoproteine ​​(ficat, rinichi, creier, icre de pește). Pentru hiperuricemie, consumul de alcool este limitat și sunt recomandate alimentele care conțin cantități mari de fibre și citrice. Băuturile recomandate includ ape minerale hidrocarbonatate și sucul de mere diluat. Limitați boabele de cafea (până la două căni pe zi), ceaiul negru (până la două căni pe zi). Nivelul concentrației ionilor de hidrogen în urină trebuie menținut în interior

În general, pH-ul este de 6-6,5 din cauza dietei lactate-legume și a introducerii de alcalii în organism. Pacientului i se prescriu 0,5 mmol de alcali pe 1 kg de greutate sub formă de NaHCO 3 sau un amestec de citrat de potasiu și acid citric (5-6 doze pe zi). Amestecurile de citrat sunt absorbite mai lent în intestin și, în consecință, sunt excretate în urină mai mult timp. Sunt prescrise medicamentele Urolit-U, Magurlit, Blemaren, care conțin granule alcaline, un indicator de pH și o scală de comparație pentru determinarea pH-ului urinei. Prezența hiperuricemiei la un pacient cu cristalurie cu urat este o indicație pentru utilizarea alopurinolului, care blochează tranziția hipoxantinei la xantină și acid uric. Tratamentul incepe cu 200-300 mg/zi, doza poate fi crescuta la 600 mg/zi.

Orez. 8.24. Radiografia simplă a rinichiului în timpul nefrolitotripsiei cu ultrasunete de contact percutanat

Urolitiază cu oxalat (oxalurie). Limitați consumul de alimente care conțin acid oxalic și calciu (spanac, salată verde, rubarbă, măcriș, roșii, ceapă, morcovi, sfeclă, țelină, pătrunjel, sparanghel, cafea, cacao, ceai tare, cicoare, lapte, brânză de vaci, căpșuni, agrișe). , coacăze roșii, prune, merișoare etc.). Dieta include carne, pește fiert, pâine de secară și grâu, cartofi fierți, pere, mere, pepeni, câini, gutui, piersici, caise, sucuri de fructe și fructe de pădure, conopidă și varză albă, napi, castraveți. Tratamentul oxaluriei se bazează pe limitarea introducerii de oxalat exogen în organism, corectarea tulburărilor dismetabolice și restabilirea activității cristalinhibitoare a urinei. Sunt prescrise suplimente de calciu, vitamina D, acid ascorbic, alfa-tocoferol, nicotinamidă, unithiol și retinol. Pentru funcția hipersecretorie a stomacului, retinolul este utilizat simultan cu oxid de magneziu, 0,5 g de trei ori pe zi.

Urolitiază fosfatică (fosfaturie). Dieta include consumul de alimente din carne, deoarece consumul acesteia este însoțit de cea mai intensă oxidare a urinei. Pacienții sunt sfătuiți să își mărească consumul de carne, carne de pasăre, pește, făină variată, produse din cereale și paste, unt, zahăr și dulciuri, decoct de grâu grosier, kvas de pâine, miere. La alimente se adaugă acid citric, care leagă calciul. Sunt utile sucul de varză murată, fructele și legumele acre și sărate și seva de mesteacăn. Limitați consumul de smântână și ouă, legume (dovleac, varză de Bruxelles, mazăre), fructe și fructe de pădure (prune cireșe, mere, lingonberries, prune uscate, coacăze). Este interzis consumul de produse lactate (cu excepția smântânii, care poate fi consumată în cantități mici), alimente afumate, conserve, condimente (piper, hrean, muștar), ceai și cafea.

Tratamentul constă în acidificarea urinei. În acest scop, se prescrie metionină, 500 mg de 3 ori pe zi. Pentru a reduce absorbția fosfaților în intestin și excreția lor, se utilizează hidroxid de aluminiu, de 2-3 g de 3 ori pe zi.

Tratamentul sanatoriu-stațiune este indicat pentru urolitiaza necomplicată cu sau fără prezența pietrelor în perioada de remisiune a bolii. Cele mai cunoscute stațiuni sunt: ​​Kislovodsk (Narzan), Zheleznovodsk (Slavyanovskaya, Smirnovskaya), Essentuki (nr. 4, Novaya), Pyatigorsk și Truskavets (Naftusya). Luarea apelor minerale în scopuri terapeutice și profilactice este posibilă în doze de cel mult 0,5 litri pe zi, sub control strict de laborator al metabolismului substanțelor care formează pietre.

8.2. PIETRE VEZICIALE

Pietre la vezica urinara Apar predominant la bărbații în vârstă și la copii și sunt o consecință a obstrucției ieșirii vezicii urinare.

Etiologie și patogeneză. Pietrele pot migra din tractul urinar superior sau se pot forma direct în vezică. În ambele cazuri sunt secundare, singura diferență fiind că în primul sunt secundare în raport cu locul de formare, iar în al doilea - în raport cu boala obstructivă primară (hiperplazie benignă, cancer de prostată).

glande, stricturi uretrale, disfuncție neurogenă a vezicii urinare etc.), în urma cărora se formează din cauza stagnării urinei în vezică.

Pietrele se pot forma pe corpuri străine care rămân mult timp în vezică, în primul rând pe ligaturi din material neabsorbabil (pietre de ligatură). Formarea pietrelor la femei se observă în bolile gâtului vezicii urinare din cauza cistitei prin radiații și în fistulele vezicovaginale. Principalele simptome ale calculilor vezicii urinare sunt durerea în regiunea suprapubiană, disuria și hematuria. Durerea în proiecția vezicii urinare în repaus scade sau dispare. Se caracterizeaza prin aparitia si/sau intensificarea sa in timpul miscarii, mersului, tremuratului, cu iradiere in uretra si organele genitale. Tulburările urinare însoțitoare (polakiurie, strangurie, hematurie terminală) depind și ele de activitatea fizică, astfel încât litiaza vezicală se caracterizează prin disurie în timpul zilei. Un semn de încredere al unei pietre la vezica urinară este simptomul întreruperii („în suspensie”) a fluxului de urină, care dispare atunci când pacientul ia o poziție orizontală. Uneori, pacienții pot urina doar în timp ce sunt întinși. Introducerea unei pietre în gâtul vezicii urinare sau intrarea acesteia în uretră duce la retenție acută de urină. Hematuria apare ca urmare a afectarii mucoasei vezicii urinare si/sau a dezvoltarii unui proces inflamator.

Diagnosticare pe baza reclamaţiilor caracteristice şi a datelor anamnezei. Se determină prezența nefrolitiazelor cu trecerea pietrelor, obstrucția infravezicală (hiperplazie, cancer de prostată, anomalii, stricturi uretrale etc.), operații anterioare pe organe din apropiere și radioterapie. Examinarea pacienților de sex masculin ar trebui să se încheie cu palparea rectală a glandei prostatei, care permite suspectarea bolii acesteia, iar la femei - cu un examen vaginal pentru a identifica leziunile radiațiilor și fistulele urinare vaginale.

ÎN test de urină sunt detectate eritrocite și leucocite. Cristalele de sare pot fi episodice și depind adesea de natura nutriției și pH-ul apei.

chi.

Ecografie Cultura bacteriologică a urinei face posibilă identificarea microflorei acesteia și determinarea titrului bacteriuriei, care este importantă atunci când se efectuează un tratament antibacterian.

vă permite să identificați formațiuni hiperecogene cu umbră acustică, numărul și dimensiunea acestora

(Fig. 8.25).

O radiografie simplă poate evidenția pietre radiopozitive în proiecția vezicii urinare (Fig. 8.26, 8.27). Urografia excretorie

cu cistografia descendentă vă permite să evaluați Orez. 8.25.

Sonograma. Piatra vezicii urinare (săgeată) Orez. 8.26.

Radiografia simplă a tractului urinar. Piatra vezicii urinare (săgeată) Orez. 8.27.

funcția renală și starea tractului urinar, identificați bolile urologice concomitente pe o cistogramă descendentă pentru pietre negative cu raze X, se determină defectele de umplere corespunzătoare;

CT face posibilă identificarea pietrelor vezicii urinare atât pozitive cu raze X, cât și negative cu raze X (Fig. 8.28). Metodele moderne și cele mai informative de examinare a pacienților sunt CT spirală și multi-slice, cu posibilitatea reconstrucției imaginii tridimensionale.

Uretrocistoscopie (Fig. 17, vezi insertul de culoare) vă permite să determinați capacitatea vezicii urinare și starea membranei sale mucoase, detaliați forma, culoarea,

dimensiunea și numărul de calculi, precum și identificarea bolilor concomitente (hiperplazie de prostată, strictura uretrale, diverticul, tumoră etc.).

Tratament operațional. Se folosesc două metode: zdrobirea pietrei (cisto-litotripsie) și tăierea pietrei (cis-tolitotomie).

Zdrobirea pietrei este operația de elecție și se realizează prin litotritie externă sau contact endoscopic

Orez. 8.28. CT, proiecție axială la nivel pelvin. Pietre la vezică (săgeți)

distrugerea pietrelor. În acest din urmă caz ​​se folosesc litotriptoare de contact cu diferite tipuri de energie (electrohidraulice, ultrasonice, pneumatice și laser) și un litotriptor mecanic. Este format din două fălci, care, după introducerea în vezică, se deschid, o piatră este prinsă între ele sub control vizual, apoi fălcile sunt comprimate, în urma cărora piatra este distrusă.

Cistolitotomie utilizat în prezent rar și, de regulă, atunci când se efectuează operații deschise la nivelul prostatei.

Prognoza depinde de severitatea bolii, ducând la obstrucția ieșirii vezicii urinare cu formarea ulterioară a pietrelor. Dacă boala de bază este eliminată, prognosticul este favorabil, în caz contrar este posibilă formarea recurentă a pietrelor.

8.3. PIETRE URETALE

Pietre uretrale observată numai la bărbați. Ele se pot forma fie direct în uretră în prezența îngustărilor, valvelor sau diverticulilor, fie pătrunde în uretră din tractul urinar de deasupra.

Pietrele se pot forma pe corpuri străine care rămân mult timp în vezică, în primul rând pe ligaturi din material neabsorbabil (pietre de ligatură). Formarea pietrelor la femei se observă în bolile gâtului vezicii urinare din cauza cistitei prin radiații și în fistulele vezicovaginale. Pacienții se plâng de durere în uretra, urinare dificilă și dureroasă și un flux subțire de urină cu stropire. Obstrucția completă a uretrei de către un calcul se manifestă prin retenție acută de urină.

Diagnosticare. Pe baza unei culegeri amănunțite de plângeri și anamneză, se poate pune un diagnostic. Pietrele uretrale anterioare sunt ușor identificate prin palparea uretrei, iar pietrele uretrale posterioare prin examen rectal digital. Leucocituria și hematuria sunt caracteristice. Diagnosticul final se face pe baza Ecografie, radiografie a zonei pelvine, examen uretral bugie sau catetere metalice (senzația caracteristică de atingere a pietrei cu metal) și uretroscopie.

Tratament Tratamentul pietrelor uretrale presupune îndepărtarea lor endoscopică. Pietrele de scafoid sunt îndepărtate cu o pensetă sau o clemă. Deschiderea externă îngustată a uretrei este extinsă cu bugie conice sau disecate.

Întrebări de control

1. Enumerați principalele cauze ale pietrelor la rinichi.

2. Dați clasificarea calculilor urinari.

3. Cum sunt diagnosticate pietrele la rinichi și ureterale?

4. Care este diferența dintre hematuria cauzată de nefrolitiază și tumora renală?

5. Ce boli trebuie diferențiate de colica renală?

6. Ce complicații sunt posibile cu urolitiaza?

7. Enumerați principiile tratamentului conservator al urolitiazelor.

8. Care sunt indicațiile și contraindicațiile pentru litotritia extracorporală?

9. Ce tipuri de operații endoscopice se efectuează pentru calculii renali și ureterali?

10. Care este metafilaxia nefrolitiazelor?

Sarcina clinică 1

Un pacient de 23 de ani a fost internat în regim de urgență cu plângeri de durere surdă în regiunea iliacă dreaptă, greață, uscăciune a gurii, urinare dureroasă frecventă și creșterea temperaturii corpului la 38,9 °C. S-a îmbolnăvit grav acum aproximativ 9 ore. La examinare, starea este de severitate moderată, letargică, adinamică. Limba este uscată, nu este acoperită. Puls 92 de bătăi pe minut, tensiune arterială - 110/70 mm Hg. Artă. Palparea determină durerea și tensiunea peretelui abdominal anterior în regiunea iliacă dreaptă, simptome pozitive de iritație peritoneală. Palparea și atingerea în regiunea lombară sunt nedureroase. În sânge, leucocitoza pronunțată este detectată cu o schimbare a formulei leucocitelor spre stânga. În analiza urinei, leucocitele sunt 2-3, globulele roșii sunt 0-1 în câmpul vizual. Conform ecografiei, nu a fost detectată nicio patologie a rinichilor sau a vezicii urinare. Nu există umbre de pietre pe o radiografie simplă a tractului urinar.

Ce boli pot fi suspectate? Cum se face un diagnostic diferențial?

Sarcina clinică 2

O pacientă în vârstă de 46 de ani a fost internată în secția de urologie cu plângeri de durere constantă în zona lombară stângă. Examinarea nu a evidențiat nicio modificare în testele de sânge clinice și biochimice. Analiza a arătat turie leucocitară moderată până la 8-10 pe câmp vizual, eritrociturie 15-20 pe câmp vizual. Au fost efectuate o radiografie simplă (Fig. 8.29) și o urogramă excretorie (Fig. 8.30).

Ce se determină pe radiografii? Faceți un diagnostic. Ce tactici de tratament ar trebui să aleg?

Orez. 8.29. Radiografia simplă a unui pacient de 46 de ani

Orez. 8.30. Urograma excretorie a aceluiasi pacient

Orez. 8.31. Radiografia simplă a tractului urinar la un pacient de 54 de ani

Sarcina clinică 3

Pacienta, de 54 de ani, s-a plâns de dureri la nivelul abdomenului inferior, urinare dureroasă frecventă amestecată cu sânge. Fenomenele de mai sus se intensifică cu mișcarea și mersul. Periodic, apare un flux de urină „blocant”. Din anamneză se știe că în urmă cu doi ani pacienta a suferit extirparea uterului și a anexelor. Operația a durat mai mult decât de obicei din cauza dificultăților tehnice și a sângerării. În acest proces, a existat o suspiciune de leziune a vezicii urinare. Zonele sale erodate au fost suturate cu suturi de mătase cu două rânduri. În perioada postoperatorie, urina amestecată cu sânge a fost eliberată prin cateter timp de două zile. După externarea din spital, m-am simțit bine în primul an. Mai târziu am început să observ fenomenele de mai sus

cu tendinta de a se agrava. La examinare, starea este satisfăcătoare, abdomenul este moale, dureros deasupra uterului. În analiza urinei, leucocitele și eritrocitele acoperă întreg câmpul vizual, proteină 1,65 g/l. Pacientul a fost supus unei radiografii simple a tractului urinar (Fig. 8.31).

Selectat corect dieta pentru urolitiaza- Acesta este unul dintre cei mai importanți factori în prevenirea formării recurente de pietre. Dieta este determinată de tipul de pietre, așa că este extrem de important să fie exact determina compozitia chimica a calculilor urinari. Mai jos sunt recomandări dietetice pentru principalele tipuri de calculi urinari.

Dieta pentru calculi de oxalat (oxalati)

Limită: alimente bogate în acid oxalic și ascorbic, precum și calciu - măcriș, spanac, sfeclă, cartofi, brânză de vaci și brânză, fasole, smochine, pătrunjel, prune, agrișe, căpșuni, citrice, ceai tare, cafea, cacao, ciocolată.

Recomandat: fulgi de ovaz, hrisca, terci de mei, nuci, morcovi, mere, pere, gutui, struguri, paine alba si neagra; unt si ulei vegetal, carne fiarta, pasare si peste, conopida si varza alba, mazare verde, napi, castraveti, caise, piersici; ape minerale alcaline, kombucha.

Dieta pentru calculi cu urati (urați)

Limită: bulion concentrat de carne și pește, organe, măcriș, spanac, mazăre, fasole, fasole, vin roșu, bere, murături, carne afumată, marinate, cafea, cacao, ciocolată.

Recomandat: ceai cu lamaie, suc de citrice intre mese (previne formarea uratilor); mâncați carne, pește și carne de pasăre numai în formă fiartă, nu mai mult de trei ori pe săptămână; lapte și toate felurile de mâncare lactate, ouă, orez și fulgi de ovăz, legume, fructe, pâine de o zi, caviar negru și roșu, miere, marmeladă, bezele, nuci.

Dieta pentru pietre de fosfat (fosfați)

Limită: alimente bogate în calciu: lapte și produse lactate, inclusiv iaurt, brânză, brânză feta; condimente, sosuri, gustări sărate și condimente.

Recomandat: carne și pește de toate tipurile, inclusiv gustări blânde din pește, hering înmuiat; ceai și cafea slabe fără lapte, pâine, ouă și mâncăruri cu ouă (1 - 2 ori pe săptămână), unt și ulei vegetal; mazare, dovleac, varza de Bruxelles, coacaze rosii, mere acre.

Legea generală pentru toți pacienții cu urolitiază, indiferent de tipul de calculi, este bea multe lichide. Bea cel puțin 1,5-2,0 litri de lichid pe zi (inclusiv ceai și supe). Urina ar trebui să fie „ca apa”, deoarece, cu o concentrație scăzută de săruri, acestea nu vor cădea sub formă de cristale și nu vor duce la formarea de pietre!

Cu toate acestea, există adesea cazuri în care compoziția exactă a pietrelor nu poate fi determinată (de exemplu, nu a fost posibil să se prindă o piatră slăbită, examinarea nu a evidențiat anomalii biochimice). În astfel de cazuri, rămâne să respectați recomandările generale, dintre care principala este să beți multe lichide. Alimentația trebuie să fie variată, echilibrată, cu suficiente legume și fructe. Evita cafeaua si ciocolata.
Și nu uitați să monitorizați periodic starea rinichilor folosind ultrasunete și teste de urină.

Boala poate fi asimptomatică, manifestată prin dureri de intensitate variabilă în regiunea lombară sau colici renale.
Epidemiologie
Urolitiaza (urolitiaza, urolitiaza) este larg răspândită, iar în multe țări ale lumii există o tendință de creștere a incidenței. În țara noastră și în țările CSI, există zone în care această boală apare mai ales și este endemică: Uralii, regiunea Volga, bazinele Don și Kama, unele republici asiatice, Transcaucazia. Printre regiunile străine, Asia Mică, regiunile de sud și de est ale Asiei, Australia de Nord, Africa de Nord-Est, regiunile sudice ale Americii de Nord, coastele de est și de vest ale Americii de Sud sunt endemice. În Europa, ICD este răspândit în țările scandinave, Anglia, Țările de Jos, sud-estul Franței, sudul Spaniei, Italia, sudul Germaniei și Austria, Ungaria și în toată Europa de Sud-Est.
Dintre bolile urologice, nefrolitiaza este a doua ca frecventa dupa infectiile tractului urinar (ITU). ICD poate fi detectat pentru prima dată la orice vârstă, cel mai adesea la vârsta de muncă (30-55 de ani).
Clasificare
În prezent, nomenclatura calculilor urinari folosește denumirile lor mineralogice. Folosind metode de înaltă precizie - spectrofotometrie în infraroșu, difracție de raze X, microscopie de scanare, sunt determinate 44 dintre soiurile lor chimice.
În ciuda variației mari a componentelor identificate ale calculilor urinari, în funcție de compoziția lor chimică, toate sunt combinate în trei grupuri, care reflectă principala clasificare modernă a ICD:
. pietre de acid uric;
. pietre de oxalat de calciu;
. pietre de fosfat.
Grupa 4, pietrele infectate, sunt adesea raportate. Cu toate acestea, dat fiind faptul că 96% din calculii de fosfat sunt asociati cu infecția urinară, iar calculii de acid uric și oxalat de calciu în majoritatea cazurilor sunt aseptici, în practica medicală este indicat să ne ghidăm după cele trei forme de ICD menționate mai sus.
11 tipuri chimice de pietre sunt de importanță medicală practică (Tabelul 1).
În același timp, pietrele formate din oxalat și carbonat de calciu, precum și pietrele de fosfat, sunt clasificate drept anorganice, iar pietrele de acid uric, cistină și xantină sunt clasificate ca organice.
Frecvența de apariție a diferitelor tipuri de pietre variază foarte mult, ceea ce este asociat cu caracteristicile teritoriale:
. proporția calculilor de acid uric variază de la 2,3 la 44%;
. oxalat și pietrele amestecate cu o componentă de calciu-oxalat apar în 50-70% din cazuri;
. calculii de fosfat de calciu se găsesc în 0,3-18,9% din cazuri.
La Moscova, cele mai comune pietre sunt oxalat de calciu monohidrat (wevelit), carbonat apatit, oxalat de calciu dihidrat (vedelit), struvita și acid uric anhidru.
Există, de asemenea, o clasificare a pietrelor urinare, care se bazează pe localizarea lor, dar pentru farmacoterapia etiopatogenetică, de regulă, este importantă doar compoziția chimică a pietrei.
Etiologie și patogeneză
În prezent, nu există o teorie unificată a etiopatogenezei urolitiazelor. KSD este o boală multifactorială, are mecanisme complexe, diverse de dezvoltare și diverse forme chimice.
Formarea calculilor urinari se bazează pe următoarele tulburări metabolice: hiperuricemie, hiperuricurie, hiperoxalurie, hipercalciurie, hiperfosfaturie, modificări ale acidității urinei. În apariția acestor modificări metabolice, unii autori acordă preferință influențelor mediului, alții cauzelor endogene, deși interacțiunea lor este adesea observată.
Cauzele exogene ale nefrolitiază sunt luate în considerare:
. climat,
. structura geologică a solului,
. compoziția chimică a apei și florei,
. regim alimentar și băut,
. condiţiile de viaţă şi de muncă.
În ciuda faptului că primele trei dintre punctele de mai sus sunt cele mai controversate, ele sunt considerate posibile verigi în etiopatogenia bolii.
Regimurile alimentare și de băut ale populației - conținutul total de calorii al alimentelor, abuzul de proteine ​​animale, sare, alimente care conțin cantități mari de calciu, acizi oxalic și ascorbic, lipsa vitaminelor A și B din organism joacă un rol semnificativ în dezvoltarea KSD.
Factorii etiologici endogeni pot fi de natură foarte diferită. Pe fondul ITU, corpurile străine formate (fibrină, cheaguri, detritus celular etc.) pot servi drept centre de cristalizare. În ultimii ani, s-a acordat o anumită importanță infecției intracelulare producătoare de urază.
Unele tulburări metabolice (hiperparatiroidism, gută, deficiență, absența sau hiperactivitatea unui număr de enzime) joacă un rol indubitabil în patogeneza KSD.
Există o relație între formarea de pietre și leziuni sau boli grave asociate cu imobilizarea prelungită.
Bolile tractului digestiv, ficatului și căilor biliare au o importanță deosebită.
Mulți autori au demonstrat existența unei predispoziții ereditare la KSD și au identificat antigene HLA, a căror prezență sau absență contribuie la apariția acestei boli și determină într-o oarecare măsură natura cursului acesteia.
Factori precum sexul și vârsta joacă un anumit rol în patogeneza nefrolitiazelor. Apropo, bărbații se îmbolnăvesc de 3 ori mai des decât femeile.
Alături de cauzele generale de natură endogenă și exogenă în formarea calculilor urinari, au o importanță necondiționată și modificările organice ale tractului urinar (anomalii de dezvoltare, vase suplimentare) care provoacă perturbarea funcției lor.
Tabloul clinic
Cel mai caracteristic simptom al KSD este durerea în regiunea lombară, în special durerea paroxistică (colica renală). Nu mai puțin observate sunt hematuria (micro și macrohematurie), piuria, disuria și trecerea spontană a calculilor; Anuria obstructivă este extrem de rară (cu un singur rinichi și pietre ureterale bilaterale). La copii, niciunul dintre aceste simptome nu este tipic pentru ICD.
Tratament
Tratamentul pacienților cu urolitiază poate fi fie conservator, fie chirurgical.
Tipuri de tratament chirurgical:
. operații deschise (pielolitotomie, ureterolitotomie etc.);
. litotripsie cu unde de șoc extern;
. nefrolitopaxie percutanată;
. operații endoscopice transuretrale.
Dacă se detectează hiperfuncția și hiperplazia glandelor paratiroide, pacientul este sfătuit să le elimine chirurgical.
Terapia conservatoare pentru urolitiază include:
. farmacoterapie,
. terapie dietetică,
. fizioterapie,
. Tratament spa.
Farmacoterapia
Terapia de „expulzare a pietrelor” este indicată pentru pietrele ureterale mici, necomplicate, care pot trece de la sine, precum și după litotripsie extracorporală. De regulă, include antispastice, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și medicamente pe bază de plante.
Prescrierea medicamentelor antibacteriene, ținând cont de datele examenului bacteriologic al urinei și clearance-ul creatininei endogene, este indicată în cazul ITU.
Terapia etiopatogenetică poate avea drept scop prevenirea recidivei formării pietrelor și a creșterii pietrelor, precum și dizolvarea pietrelor (litoliza).
Pentru tulburările metabolismului purinelor (hiperuricemie, hiperuricurie) și pentru a preveni formarea calculilor de acid uric, alopurinolul este prescris 100 mg de 4 ori pe zi timp de 1 lună. Alopurinolul, prin inhibarea xantinoxidazei, previne tranziția hipoxantinei în xantină și formarea acidului uric din aceasta, reduce concentrația de acid uric și sărurile acestuia în fluidele corporale, favorizează dizolvarea depozitelor de urat existente și previne formarea acestora în țesuturi. si rinichii.
Pentru litoliza pietrelor de acid uric se folosește blemarene, care favorizează alcalinizarea urinei și dizolvarea cristalelor de acid uric. Doza de medicament este selectată individual pentru a obține un interval de pH al urinei de 6,2-7,0.
Pentru calculii cu oxalat de calciu și fosfat de calciu, se utilizează piridoxină, preparate cu magneziu, hidroclorotiazidă (reduce severitatea hipercalciuriei), precum și acid etidronic (Xidifon).
Xidifon este un inhibitor al resorbției osoase osteoclastice. Medicamentul previne eliberarea calciului ionizat din oase, calcificarea patologică a țesuturilor moi, formarea cristalelor, creșterea și agregarea cristalelor de oxalat de calciu și fosfat de calciu în urină. Prin menținerea Ca2+ în stare dizolvată, reduce posibilitatea formării de compuși insolubili ai Ca2+ cu oxalați, mucopolizaharide și fosfați, prevenind astfel recidivele formării pietrelor. Xidifon este prescris pe cale orală sub formă de soluție de 2%, care se prepară prin adăugarea a 9 părți de apă distilată sau fiartă la 1 parte dintr-o soluție de 20%. Medicamentul se ia 15 ml de 3 ori pe zi cu 30 de minute înainte de mese. Cursul inițial de tratament este de 14 zile. În caz de cristalurie și prezența pietrelor la rinichi, se efectuează 5-6 cursuri cu pauze de 3 săptămâni timp de 1-2 ani. Pentru a preveni formarea pietrelor, terapia cu Xydifon este continuată timp de 2-6 luni.
În plus, pentru calculii de fosfat de calciu, acidul boric sau metionina este folosit pentru acidificarea urinei.
Dietoterapia
Dieta pacienților cu urolitiază include:
. consumul de cel puțin 2 litri de lichide pe zi;
. în funcție de tulburările metabolice identificate și de compoziția chimică a pietrei, se recomandă limitarea aportului de proteine ​​animale, sare de masă și alimente care conțin cantități mari de calciu, baze purinice și acid oxalic;
. Consumul de alimente bogate în fibre are un efect pozitiv asupra metabolismului.
Fizioterapie
Ca parte a tratamentului conservator complex al pacienților cu urolitiază, sunt utilizate diverse metode fizioterapeutice (terapie cu amplipuls, terapie cu laser magnetică, terapia cu ultrasunete), care vizează atât accelerarea trecerii pietrelor din ureter, cât și tratarea pielonefritei concomitente.
Tratament spa
Tratamentul sanatoriu-stațiune este indicat pentru urolitiază atât în ​​absența pietrei (după îndepărtarea sau trecerea spontană a acesteia), cât și în prezența unei pietre. Este eficient pentru pietrele la rinichi, a căror dimensiune și formă, precum și starea tractului urinar superior, ne permit să sperăm la trecerea lor spontană sub influența efectului diuretic al apelor minerale.
Pacienții cu acid uric și urolitiază cu oxalat de calciu sunt indicați pentru tratament în stațiunile cu ape minerale alcaline cu conținut scăzut de minerale, cum ar fi Zheleznovodsk (Slavyanovskaya, Smirnovskaya); Essentuki (Essentuki nr. 4, 17); Pyatigorsk, Kislovodsk (Narzan). Pentru urolitiaza cu oxalat de calciu, poate fi indicat și tratamentul în stațiunea Truskavets (Naftusya), unde apa minerală este ușor acidă și slab mineralizată.
Tratamentul în stațiuni este posibil în orice perioadă a anului. Utilizarea de ape minerale îmbuteliate similare nu înlocuiește un sejur în complex.
Luarea apelor minerale de mai sus în scop terapeutic și profilactic este posibilă într-o cantitate de cel mult 0,5 l/zi sub control strict de laborator al metabolismului substanțelor care formează pietre.

Literatură
1. Agafonov N.V. Rațiune pentru prevenirea alimentară a urolitiazelor recurente: Rezumat al tezei de doctorat. - Dnepropetrovsk, 1987. - 204 C.
2. Adamu Yu.D. Hiperparatiroidismul primar ca cauză a formării recurente de calcul după litotripsie extracorporală: rezumat al candidatului la științe medicale. - Sankt Petersburg, 1995. - 16 C.
3. Alexandrov V.P. Etiologia și patogeneza urolitiazelor (aspecte clinice, biochimice și imunogenetice): Teza de doctor în științe medicale - Leningrad, 1988. - 452 C.
4. Aleksandrov V.P., Tiktinsky O.L., Novikov I.F. și altele. Caracteristici ale formării de pietre la rinichi la pacienții din familii cu antecedente de urolitiază. // Urol. și nefrol. - 1993. - N4. - 16-19.
5. Gazymov M.M. Rolul factorilor genetici, endocrini și metabolici în apariția nefrolitiazelor și în determinarea tacticii tratamentului acesteia: Rezumat teză de doctor în științe medicale. - M., 1990. - 42 S.
6. Darenkov A.F., Popovkin N.N., Nenasheva N.P., Grishkova N.V. Prevalența urolitiazelor în rândul populației adulte a Federației Ruse. // Rezumate. Plenul Societății Științifice a Urologilor din Rusia, 24-25 septembrie 1992, Rostov-pe-Don, 1992. - P.43-45.
7. Dzeranov N.K., Konstantinova O.V. Urolitiaza//În carte. Farmacoterapia rațională în urologie, ed. PE. Lopatkina, T.S. Perepanova. M., Litterra, 2006. 824 p.
8. Dzeranov N.K., Darenkov A.F., Konstantinova O.V., Beshliev D.A. şi altele. Rolul observaţiei dinamice în prevenirea formării recurente de calcul.//Urologie şi nefrologie. -1998. -N2. -P.12 -14.