„EPIDEMIOLOGIA ȘI CALITATEA ÎNGRIJRII MEDICALE PENTRU LEZIUNI COMBINATE COLON-SPINAL ÎN DIFERITE...”

WWW.MEDLINE.RU VOL. 11, NEUROCHIRURGIE, NOIEMBRIE 2010

EPIDEMIOLOGIA ŞI CALITATEA MEDICALEI

ASISTENȚĂ PENTRU LEZIUNI COMBINATĂ COLONĂ-SPINALĂ

IN DIFERITE REGIUNI ALE FEDERATIEI RUSA

Shchedrenok V.V., Orlov S.V., Anikeev N.V., Krasnoshlyk P.V., Sovakov I.A., Moguchaya O.V.

Institutul Rus de Cercetare Neurochirurgicală

lor. prof. A.L. Polenova, 191014, Sankt Petersburg, st. Mayakovsky, 12, tel. 8-921-656-14-48, e-mail [email protected] yandex.ru Rezumat Studiul prevalenței și analizei calității asistenței medicale în diferitele sale etape a fost efectuat la 830 de victime cu leziuni medulare combinate din Sankt Petersburg, Kaliningrad, Kaluga și Syktyvkar timp de un an. Frecvența acestor leziuni în rândul politraumatismului din diferite orașe a fost de 9-13%.

Pe parcursul lucrării a fost utilizată metodologia de evaluare integrată a calității (IEC), adaptată acestei probleme. Pentru majoritatea victimelor cu traumatisme asociate, primul ajutor a fost acordat de către serviciul de ambulanță, al cărui personal a întâmpinat dificultăți semnificative în diagnosticarea unei leziuni ale coloanei vertebrale, care nu a fost stabilită în 45-55%. Motivele defectelor de diagnostic în stadiul spitalicesc au fost examinarea insuficientă și intempestivă a pacienților (12-15%).

IOC pentru tratamentul chirurgical a fost de 0,87. Principalele defecte au fost alegerea greșită a timpului și volumului operației (39,0%) și tehnica inadecvată (10,2%). Mortalitatea spitalicească cu aceste leziuni a fost de 21,6%.

Cuvinte cheie: leziune combinată a măduvei spinării, epidemiologie, calitatea îngrijirilor medicale.

EPIDEMIOLOGIA SI CALITATEA AJUTORULUI MEDICAL IN COMBINAT

TRAUMATICA COLONAN-MEDULUI SPINIAL ÎN UNELE REGIUNI DE RUSIE

FEDERAŢIE

Shchedrenok V.V., Orlov S.V., Anikeev N.V., Krasnoshlyk P.V., Sovakov I.A., Moguchaya O.V.

rusă A.L. Institutul de Neurochirurgie Polenov, St. Petersburg WWW.MEDLINE.RU VOLUM 11, NEUROCHIRURGIE, NOIEMBRIE 2010 Rezumat Epidemiologia și evaluarea calității asistenței medicale în diferitele sale stadii au fost analizate la o serie de 830 de pacienți cu traumatism combinat coloană-măduva spinării din St.

Petersburg, Kaliningrad, Kaluga și Syktyvkar pentru un an. Frecvența traumatismelor combinate coloană-măduva spinării în rândul politraumatismului în unele regiuni a fost de aproximativ 9-13%. A fost utilizată o metodă de evaluare integrată a calității (IQE) adaptată problemei date. Majoritatea pacienților cu leziuni combinate au fost vindecați în primul rând prin serviciul de urgență, al cărui personal a întâmpinat dificultăți considerabile în stabilirea diagnosticului (45-55%). Cauzele defectelor de diagnostic în stadiul spitalicesc au fost insuficiente și au întârziat examinarea pacientului (12-15%).

Tratamentul chirurgical IQE a făcut 0,87. Principalele defecte au fost momentul necorespunzător și volumul chirurgical ales (39,0%), tehnica necuvenită de efectuare a intervenției chirurgicale (10,2%). Letalitatea spitalicească în aceste leziuni a fost de 21,6%.

Cuvinte cheie: traumatism combinat coloană-măduva spinării, epidemiologie, calitatea asistenței medicale.

Introducere. Traumatismul din secolul 21 ca urmare a urbanizării și mecanizării în creștere a vieții a devenit o problemă socio-economică importantă. Politraumatismul, în special în accidentele rutiere, ca frecvență, semnificație socială și rezultate, ocupă un loc important în tăierea formelor nosologice care conduc la decesul și invaliditatea victimelor și la scăderea resurselor de muncă ale țării. Deși leziunile concomitente ale coloanei vertebrale au o proporție mică în rândul politraumatismului în general, este unul dintre cele mai severe tipuri de leziuni.

Experții Organizației Mondiale a Sănătății consideră una dintre cele mai importante sarcini în îmbunătățirea sistemului de îngrijire medicală pentru a îmbunătăți calitatea serviciilor medicale și pentru a realiza conformitatea cu tehnologiile moderne, precum și gestionarea eficientă a resurselor umane și financiare.

Cu toate acestea, măsurile organizaționale pot avea succes numai atunci când au o justificare științifică suficientă. În țara noastră, în legătură cu introducerea asigurării obligatorii de sănătate, relațiile care se dezvoltaseră anterior în sistemul de sănătate s-au schimbat radical, iar responsabilitatea tuturor verigilor care asigură îngrijirea medicală pentru calitatea acesteia, precum și pentru adecvarea și eficacitatea acesteia. deciziile luate, a crescut. Aceasta, la rândul său, a determinat semnificația și

relevanța problemelor de fundamentare științifică a măsurilor de îmbunătățire a organizării diferitelor tipuri de îngrijiri medicale, în special în ceea ce privește îmbunătățirea calității acesteia, cu un management continuu total, atotcuprinzător al acesteia, care se realizează pe baza feedback-ului. În același timp, complexitatea și complexitatea sistemului de sănătate dau naștere unor dificultăți organizaționale semnificative în îmbunătățirea acestuia și asigurarea accesibilității sociale.

Scop - pentru posibila extrapolare a concluziilor lucrării la contingentul de victime cu politraumatism, în special cu leziune combinată a măduvei spinării (SCI) și utilizarea rezultatelor la scară națională, un studiu cuprinzător al parametrilor clinici și statistici, s-a realizat organizarea și calitatea asistenței medicale în diferite regiuni ale Federației Ruse.orașe cu dimensiuni diferite ale populației.

Materiale si metode. Au fost efectuate studii epidemiologice și o evaluare a calității asistenței medicale acordate în stadiile prespitalicești și spitalicești pentru 830 de victime cu SMI concomitent în 4 orașe ale Federației Ruse (Sankt Petersburg, Kaliningrad, Syktyvkar și Kaluga), care prezintă atât diferențe, cât și aspecte comune.

Sankt Petersburg se distinge prin lungimea sa mai mare, procesele de migrație pronunțate, o concentrație mare de întreprinderi de transport și industriale. Populația din Sankt Petersburg la 1 ianuarie 2009 era de 4 milioane 660 mii de oameni, este al doilea oraș ca populație din Europa și Federația Rusă.

Kaliningrad este cel mai vestic centru regional al țării, populația de la 1 ianuarie 2009 este de 420,5 mii de oameni. Este un nod mare de transport (există căi ferate și autostrăzi, porturi maritime și fluviale, un aeroport internațional), unul dintre centrele de inginerie mecanică, metalurgie, ușoară, tipar și pescuit sunt bine dezvoltate.

a însumat 233 de mii de persoane. Este un centru industrial din nordul Rusiei; aproximativ 40 de întreprinderi industriale mari sunt situate în oraș, dintre care o treime sunt de importanță națională. Syktyvkar se caracterizează printr-o proporție semnificativă de tineri și prezența unui complex industrial dezvoltat, inclusiv producția de prelucrare a lemnului.

WWW.MEDLINE.RU VOL. 11, NEUROCHIRURGIE, NOIEMBRIE 2010

Uman. Principalul sector de producție este inginerie mecanică. Autostrada federală și autostrada Moscova-Kiev trec de-a lungul periferiei orașului și în regiune, iar prima centrală nucleară din lume funcționează în orașul regional din apropiere Obninsk.

Au fost studiate prevalența și alți indicatori clinici și statistici ai SCI combinat. Materialul de arhivă a 28 de spitale și 24 de substații de asistență medicală de urgență (EMS) din Sankt Petersburg, 3 spitale și 2 substații ale EMS din Syktyvkar, 3 spitale și stații ale EMS din Kaluga, 2 spitale și substații ale EMS din Kaliningrad, precum și birourile de examinare medicală criminalistică din aceste orașe (5027 de cazuri de leziuni cerebrale traumatice concomitente). Pe parcursul studiului a fost efectuată o examinare retrospectivă folosind metoda de evaluare integrată a calității (IEC), adaptată neurochirurgiei. Schema PKI de îngrijire medicală pentru un pacient cu leziune cerebrală traumatică concomitentă a inclus o examinare la etapele tratamentului în următoarele blocuri: colectarea informațiilor de diagnostic, diagnostic, tratament și oportunitatea deciziilor tactice, respectarea condițiilor de continuitate.

S-a făcut o analiză a calității și completității culegerii informațiilor, corectitudinea și validitatea diagnosticului, corespondența măsurilor terapeutice și diagnostice cu diagnosticul și severitatea stării pacientului, precum și oportunitatea intervenției chirurgicale și scorul. a fost dat în puncte (de la 0 la 1).

Rezultatele și discuția lor. O leziune a coloanei vertebrale în Sankt Petersburg a fost observată la 741 (13,0%) pacienți dintre toate victimele cu traumatism cranio-cerebral concomitent (TBI), în Kaliningrad - în 41 (9,3%), în Kaluga - în 21 (12,3%), în Syktyvkar - 27 (9,2%). Dintre victime au predominat bărbații (65,8-79,3%), tineri: proporția grupului de la 18 la 30 de ani a variat între 29,7 și 37,6%. Din cauza circumstanțelor leziunilor, cel mai des au fost observate catatraumatisme (46,8-67,3%) și accidente rutiere (34,4-56,2%), în care marea majoritate a pacienților erau pietoni.

Aproape fiecare a patra victimă a avut o combinație de SCI și traumatism cranio-cerebral de severitate diferită (în medie 25,9%). În prezent este general recunoscut că, în cazul leziunilor combinate, alocarea a 7 regiuni anatomice (cap, gât, piept, abdomen, pelvis, membre și coloană). Pe lângă traumatismele capului și coloanei vertebrale, au existat leziuni în alte zone anatomice, inclusiv trei (26,3%), patru (18,1%), cinci (15,8%) și șase (13,8%) zone. Cel mai adesea dominant

WWW.MEDLINE.RU VOL. 11, NEUROCHIRURGIE, NOIEMBRIE 2010

a existat SCI (36,6% în medie) și TBI (34,4%), urmate de o leziune închisă a toracelui (17,0%), abdomen (5,4%), leziuni pelvine (3,5%) și extremități (3,1%).

În majoritatea covârșitoare a cazurilor, una dintre părțile coloanei vertebrale a fost afectată (76,2% -88,7%). Au predominat leziunile coloanei toracice (32,1-39,2%) și lombare (30,4-43,9%) a coloanei vertebrale; proporția victimelor cu leziune a coloanei cervicale (12,2-26,5%) a fost puțin mai mică. Leziunile la mai multe părți ale coloanei vertebrale au reprezentat 11%, inclusiv toracice și lombare (5,5%), cervicale și toracice (5,1%), cervicale și lombare (0,3%) și toate părțile (0,1%). Într-un oraș mare, leziunile au fost mai extinse; au fost înregistrate cazuri cu fracturi de până la 10 vertebre.

Dintre pacienții internați, ponderea leziunilor necomplicate în Sankt Petersburg a fost de 73,5%, în Kaliningrad - 58,5%, în Syktyvkar - 61,9%, în Kaluga - 40,0%. Pentru majoritatea victimelor cu PSI concomitent (87%), primul ajutor a fost acordat de către serviciul de ambulanță. În sistemul serviciului de ambulanță se disting brigăzi specializate și de linie (medicale și paramedicale). Trebuie remarcat faptul că personalul tuturor echipelor a întâmpinat dificultăți în diagnosticarea leziunilor coloanei vertebrale.

Echipele specializate au acordat asistență celor mai severe victime cu LME concomitent, în timp ce leziunile coloanei vertebrale nu au fost diagnosticate în mai mult de jumătate (45,0-55,0%; în medie, 51,9%). Aceasta se datorează, în primul rând, gravității stării generale a victimelor și subestimării împrejurărilor vătămării. Dintre victime, care erau suspectate de lezarea coloanei cervicale, 15% dintre pacienți nu au suferit imobilizare, care a fost asociată cu probleme organizatorice (în special, lipsa unui fond de schimb pentru tăieturile cervicale în spitale). IOC de diagnostic a fost scăzut și s-a ridicat la 0,76. IOC al tratamentului a fost ușor mai mare datorită abordării sindromice a tratamentului și a ajuns la 0,87.

Majoritatea covârșitoare a victimelor au fost duse în centre de traumatologie de nivelul 1 - spitale multidisciplinare bine echipate, unde răniților le pot fi acordate îngrijiri medicale de specialitate în orice moment al zilei.

COI de diagnosticare și COI de tratament în echipele liniare au fost mai mici decât în ​​echipele de specialitate și s-au ridicat la 0,72, respectiv 0,73. Echipele liniare au livrat victimele atât în ​​centrele de traumatologie de nivel 1, cât și de nivelul 2 - spitale în care doar un chirurg, traumatolog și anestezist erau de serviciu. Studiul a arătat că în prespital

WWW.MEDLINE.RU VOL. 11, NEUROCHIRURGIE, NOIEMBRIE 2010

În această etapă, există o oportunitate de îmbunătățire a calității asistenței medicale prin formarea personalului privind diagnosticul și tratamentul LM concomitent, precum și rezolvarea problemelor organizaționale, în special, dotarea spitalelor cu un fond de schimb pentru orteze cervicale.

Indicatorul diagnosticului IOC în toate spitalele a fost scăzut și a fluctuat în intervalul 0,80-0,84. Motivele defectelor de diagnostic au constat în examinarea insuficientă a pacienților (9,7-12,5%), precum și subestimarea severității leziunilor coloanei vertebrale și ale măduvei spinării (12,1-16,8%). Acest lucru s-a datorat în primul rând întârzierii sau absenței utilizării metodelor de neuroimagistică. Intervenții chirurgicale în diferite zone anatomice au fost efectuate la 63,4% dintre victime.

Intervenția chirurgicală pentru SCI instabil a fost efectuată la 41,5% dintre pacienți, dintre care fixarea stabilizatoare a coloanei vertebrale a fost efectuată în 36,6% din cazuri.

Indicele IOC al tratamentului chirurgical a fost 0,89-0,92. Principalele defecte au fost alegerea greșită a momentului intervenției chirurgicale pe coloana vertebrală și măduva spinării (37,0-41,0%) și tehnica inadecvată a implementării acesteia (10,2).suprafața vertebrelor, o combinație de fixare anterioară și posterioară, nicheliură de titan. constructii si custi.

În centrele de traumatologie de nivelul I, contingentul de victime a fost mult mai mare, șocul traumatic s-a înregistrat la peste jumătate dintre cei internați (57,9%). În centrele de traumatologie de nivelul 2, doar fiecare al cincilea pacient a fost diagnosticat cu șoc (20,5%).

Severitatea pacienților a fost determinată și de numărul de zone anatomice afectate. La 69,2% dintre cei internați în centre de traumatologie de nivel 1 au fost afectate mai mult de două zone anatomice, iar la cei internați în centre de traumatologie de nivel 2 asemenea leziuni au fost observate doar în 32,7% din cazuri. 34,9% dintre pacienți au fost internați în centre de traumatologie de nivelul I în stare gravă și extrem de gravă, iar 40,9% dintre aceștia aveau tulburări de conștiență. Doar 27,4% dintre victimele aflate în stare gravă și extrem de gravă au fost internate în centre de traumatologie de nivelul 2, iar tulburările de conștiență au fost înregistrate la 11,0% dintre pacienți.

Mortalitatea spitalicească în centrele de traumatologie de nivelul 1 a fost de 24,5%, în centrele de traumatologie de nivelul 2 - 5,5%. În general, mortalitatea spitalicească în rândul victimelor cu SCI concomitent a fost de 21,6%.

WWW.MEDLINE.RU VOL. 11, NEUROCHIRURGIE, NOIEMBRIE 2010

Dezvoltarea și implementarea unui sistem de acordare a îngrijirii de specialitate populației cu SCI combinat ar trebui realizată ținând cont de caracteristicile clinice și epidemiologice ale acestui tip de leziune într-o anumită regiune, ceea ce face posibilă reducerea nivelului și îmbunătățirea indicatorilor de calitate ai tratamentului pacientului. Cele mai frecvente cauze ale SCI concomitent sunt accidentele rutiere și catatrauma.

În cazurile de detectare în timpul examinării și palpării deplasării proceselor spinoase, mobilitatea patologică a acestora, durerea, precum și detectarea tulburărilor neurologice conductoare, este necesar să se suspecteze SCI. Astfel de pacienți trebuie transportați la spital pe o targă rigidă, uniformă, cu imobilizarea obligatorie a coloanei cervicale cu ajutorul unei orteze. În toate etapele transportului, se aplică regula: „cap, gât, piept - un singur întreg”. Toți pacienții cu politraumatism care sunt în comă ar trebui considerați ca având SCI până când acesta este complet exclus.

Asistența medicală prespitalicească trebuie efectuată de echipe specializate, ceea ce face posibilă îmbunătățirea calității îngrijirilor acordate, creșterea numărului de pacienți internați cu LME concomitent. Spitalizarea acestei categorii de pacienți ar trebui efectuată în centre de traumatologie de nivelul I. Optima este admiterea victimei, ocolind sectia de urgenta, in sectiunea anti-soc. În proximitatea teritorială, este necesar să se organizeze funcționarea non-stop a echipamentelor de diagnosticare, în special a unui computer tomograf spiralat.

Faza de diagnostic nu trebuie să depășească 1 oră. Tomografia computerizată în spirală ar trebui să fie considerată o metodă obligatorie de examinare a victimelor cu SCI combinat.

1. Frecvența leziunilor combinate ale măduvei spinării în diferite orașe ale Federației Ruse este de la 9 la 13%. Mortalitatea spitalicească în rândul victimelor cu aceste leziuni ajunge la o medie de 21,6%.

2. Indicatorii calității asistenței medicale pentru victimele cu leziuni concomitente ale măduvei spinării în diferite orașe ale Rusiei în faza prespitalicească și spitalicească sunt scăzute, iar unele aspecte ale organizării acesteia trebuie îmbunătățite.

WWW.MEDLINE.RU VOL. 11, NEUROCHIRURGIE, NOIEMBRIE 2010

3. Îngrijirea medicală intempestivă și inadecvată a victimelor cu leziuni ale coloanei vertebrale și ale măduvei spinării în centrele de traumatologie la diferite niveluri predetermina rezultatele imediate și pe termen lung ale tratamentului acestei categorii cele mai severe de victime cu traumatisme concomitente.

- & nbsp– & nbsp–

Yu.A. Shcherbuk, V.V. Shchedrenok, O.V. Puternic. - SPb., 2004 .-- 80 p.

Humanenko, E.K. Politraumatisme. Probleme reale și noile tehnologii în 4.

tratament / E.K. Humanenko. - Materiale ale conferinței internaționale: Noile tehnologii în chirurgia de câmp militar și chirurgia leziunilor în timp de pace. - SPb., 2006 .-- S.

5. Sokolov, V.A. Leziuni multiple și asociate / V.A. Sokolov. - M.:

Geotar-media, 2001 .-- 512 p.

6. Fraerman, A.P. Problema traumatismelor craniocerebrale și asociate în stadiul actual / A.P. Fraerman, L. Ya. Kravets, V.A. Arefiev și colab. // Probleme reale ale neurochirurgiei. - Nijni Novgorod, 2003 .-- S. 23 - 46.

7. Shchedrenok, V.V. Instabilitatea coloanei vertebrale în traumatisme și boli / V.V. Shchedrenok, S.V. Orlov, A.V. Ivanenko, A.D. Oleinik. - SPb .: RNHI im. prof. A.L.

Polenova, 2008 .-- 328 p.

8. Shchedrenok, V.V. Aspecte clinice și organizatorice ale leziunii cranio-cerebrale combinate / V.V. Shchedrenok, I.V. Yakovenko, O.V. Puternic. - SPb .: RNHI im. prof.

A.L. Polenova, 2010 .-- 435 p.

9. Raportul european de sănătate. 2002 Copenhaga: OMS / Europa, 2002 .-- 156 p.

Polyakov, I.V. Documentarea procedurilor și proceselor în sisteme 10.

managementul calității asistenței medicale / I.V. Polyakov, V.P. Miloserdov, A.V.

Maximov // Buletinul Sf. I.I. Mechnikov. - 2005. - Nr. 2. - P. 170 - 172.

- & nbsp– & nbsp–

11. Filatov, V. B. Strategia regională de dezvoltare a sănătății: experiența formării / V.B. Filatov. - M., 1999 .-- 176 p.

12. Șchepin, O. P. Fundamente metodologice și mecanisme de asigurare a calității asistenței medicale / O.P. Shchepin, V.I. Starodubov, A.L. Lindenbraten, G.I. Galanov.

- M .: Medicină, 2002 .-- 176 p.

13. Sănătate 21: cadrele politice de sănătate pentru toți pentru Regiunea Europeană OMS / Seria Sănătate europeană pentru toți. - Nr. 6. - Copenhaga: Biroul Regional al OMS pentru Europa. - 1999 .-- 224 p.

14. Sistemele Naţionale de Cercetare în Sănătate. Raport despre atelierul internațional. - CARE:

Geneva, 2002 .-- 34 p.

15. Raport verbal despre cunoștințe pentru o sănătate mai bună. Consolidarea sistemelor de sănătate. - OMS: Geneva, 2004 .-- 146 p.

Puternic, O.V. Epidemiologia bolilor neurochirurgicale / O.V.

Puternic, I.V. Polyakov, V.P. Bersnev, V.V. Burov. - SPb., 2002 .-- 163 p.

Lucrări similare:

„Ediția 2, completată Sankt Petersburg 2012 ISBN 978-5-94668-108-7 UDC 619 (082) BBK 48.73я43 Г85 Consiliul de redacție: Președinte al Academiei Ruse de Științe Medicale, Academician al Academiei Ruse de Științe Medicale VI Pokrovsky (redactor șef); academician al RAS [L. S. Sandakhgiev]; Academician al Academiei Ruse de Științe Medicale, infecționist șef al Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse V.V. Maleev; Academician al RAMS, Director al Institutului de Cercetare al Gripei GU al RAMS O.I .... "

„Tabel rezumat al rețelelor teaser. Caracteristici de bază necesare pentru lucru. Numele teaserului Scurtă descriere Contacte Nota rețelei (link) Dacă doriți să utilizați ajutorul Costul minim pe clic este de 0,03 USD, ucraineană 0,02 USD al super-managerului nostru Principalele subiecte nu evidențiază înregistrarea prin contul nostru. Personal, 90% din traficul meu provine din stabilirea unor prețuri diferite în funcție de regiune. Animație Pentru aceasta, trimiteți următorul MarketGuide. Lucrăm cu managerul Sergey este disponibil când... "

„\ Ql Legea federală din 29.11.2010 N 326-FZ (modificată la 01.12.2014) Cu privire la asigurările obligatorii de sănătate în Federația Rusă (modificată și completată, intrat în vigoare la 01.01.2015) Document furnizat de ConsultantPlus www. consultant .ru Legea federală din 29 noiembrie 2010 N 326-FZ Document furnizat de ConsultantPlus (modificat la 1 decembrie 2014) Data salvării: 27 august 2015 Cu privire la asigurarea medicală obligatorie în Federația Rusă. 29 noiembrie 2010 N 326-FZ LEGEA FEDERALA A FEDERAȚIA RUSĂ PRIVIND OBLIGATORIA...”

„INSTITUȚIA BUGETARĂ DE STAT DE ÎNGRIJIRI SĂNĂTATE” SAMARA CENTRUL REGIONAL DE INFORMAȚII CLINICE ȘI ANALITICE MEDICALE „BIBLIOTECA MEDICALĂ ȘTIINȚIFICĂ REGIONALĂ, BIBLIOTECA MEDICALĂ ȘTIINȚIFĂ REGIONALĂ, LISTA DE REFERINȚE PE TEMA” STUDII PRACTICE ALE ANULUI 2013 [Kzhan.3]. M.: Medicină, 2002.336 p. : bolnav. Bibliografie: p. 286-335. Monografia reflectă starea actuală a problemelor de studiu și ... "

„Ministerul Sănătății al Republicii Tuva Instituția bugetară de învățământ de stat de învățământ secundar profesional din Republica Tuva” COLEGIUL DE MEDICĂ REPUBLICANĂ „Cerințe pentru redactarea și proiectarea lucrărilor de curs Instituția bugetară educațională de stat de învățământ secundar profesional din Republica Tuva” REPUBLICANĂ COLEGIUL DE MEDICINĂ „.. TEMATICĂ TITLUL CURS Specialitatea .. MDK .. Lucrarea a fost executată de (e) .. (nume) ... (nume) ...... "

„Ministerul Sănătății al Republicii Belarus INSTITUȚIA DE ÎNVĂȚĂMÂNT” UNIVERSITATEA MEDICALĂ DE STAT GRODNENSKY „Biblioteca. Departamentul de informații și bibliografice HOROV Oleg Genrikhovici INDEX BIOBLIOGRAFIC (PÂNĂ LA A 50-A ANIVERARE DE LA NAȘTERE) Grodno GrSMU UDC 016: 616,21 (476,6) (092Khorov) BBK 91,9: 5 (4Bey.A Kliko X de L.A.9 Comp. Ediție generală: Lukashevich L.S. Khorov Oleg Genrikhovici: index bio-bibliografic: (la X 79 50 de ani de la nașterea sa) / comp ... "

„Publicat pe site-ul ediției rețelei” Știri din Gubernia Saratov „www.sarnovosti.ru 13 februarie 2015 Guvernul Regiunii Saratov ORDIN MINISTERUL FINANȚELOR 6 februarie 2015 Nr. 30 Raportarea bugetului Saratov privind execuția bugetul (bugetul consolidat) al districtului orașului (sectorul municipal) al regiunii Saratov și bugetul Fondului teritorial de obligație ... "

„3. Zueva L.P., Yafaev R.Kh. Epidemiologie. - SPb .: Foliant, 2005.4. B.M. Kedrov Subiectul și relația științelor naturii. - M., 1962,5. Medkov V.M. Demografie. - M .: INFRA-M, 2003.6. Prohorov B.B. Ecologia umană. - M .: Editura MNEPU, 2000. 7. Raikh E.L. Modelarea în geografia medicală. - M .: Nauka, 1984.8. Cherkassky B.L. Ghid general de epidemiologie. - M .: Medicină, 2001. Raportul a fost înaintat spre publicare de către un membru al redacției Yu.M. Perelman. E-mail: [email protected] UDC 576,89: 616,9 ... "

2016 www.site - „Bibliotecă electronică gratuită – Publicații științifice”

Materialele de pe acest site sunt postate pentru revizuire, toate drepturile aparțin autorilor lor.
Daca nu sunteti de acord ca materialul dumneavoastra sa fie postat pe acest site, va rugam sa ne scrieti, il vom sterge in termen de 1-2 zile lucratoare.

rezumat

Leziunea măduvei spinării este una dintre cele mai dificile probleme de sănătate publică cu care se confruntă societatea. Această problemă este relevantă atât în ​​țările cele mai dezvoltate, cât și în cele în curs de dezvoltare ale lumii, cărora adesea le lipsește îngrijirea medicală adecvată. Acest articol analizează metode moderne de diagnostic, tratament și reabilitare a pacienților cu leziuni ale măduvei spinării și, de asemenea, prezintă noi cercetări care vizează îmbunătățirea metodelor de tratament existente.

O leziune a măduvei spinării este una dintre cele mai frecvente probleme de sănătate în rândul populației, unde suspensia se poate lipi. Problema este dată є actuală ca printre cele mai exigente, precum și în țările liniștite ale lumii, care se dezvoltă, pentru cei care adesea nu primesc suficient ajutor medical. Această statistică a analizat metodele specifice de diagnosticare, tratament și reabilitare a pacienților cu leziuni medulare, precum și noi diagnostice ghidate, îndreptându-se către elaborarea metodelor de diagnostic.

Leziunea măduvei spinării este una dintre cele mai greu de rezolvat probleme de sănătate cu care se confruntă societatea. Această problemă este de actualitate atât în ​​majoritatea țărilor dezvoltate, cât și în cele în curs de dezvoltare, care adesea nu au suficientă îngrijire medicală. Acest articol analizează metodele moderne de diagnostic, tratament și reabilitare a pacienților cu leziuni ale măduvei spinării, precum și noi cercetări care vizează îmbunătățirea tehnicilor de tratament existente.

Cuvinte cheie

leziuni ale măduvei spinării, tratament, tratament chirurgical.

leziuni ale măduvei spinării, tratament, tratament chirurgical.

leziuni ale măduvei spinării, tratament, intervenții chirurgicale.

Relevanţă

Leziunea măduvei spinării (SCI) este înțeleasă ca lezarea mecanică a coloanei vertebrale și/sau a conținutului canalului spinal (măduva spinării, membranele și vasele sale, nervii spinali). Prezența unei leziuni ale măduvei spinării poate duce la o pierdere a funcției pe tot parcursul vieții și la scăderea calității vieții, precum și la o creștere a ratei mortalității în rândul acestui grup de pacienți. Studiul cauzelor, frecvenței și manifestărilor clinice ale SCI este necesar pentru acordarea la timp a primului ajutor, transportul adecvat și planificarea ulterioară a măsurilor de tratament și reabilitare. Studiul mecanismelor de formare a SCI este necesar pentru luarea de măsuri menite să prevină apariția acestui grup de leziuni în rândul membrilor populației.

În fiecare an, în Ucraina, peste 2500 de victime suferă leziuni ale măduvei spinării. 87% dintre ei sunt persoane în vârstă de muncă, 80-85% dintre ei devin invalizi din grupele I și II.

SCI este o cauză frecventă de deces la persoanele cu vârsta cuprinsă între 5 și 44 de ani din țările în curs de dezvoltare. Rata mortalității în acest grup de pacienți este de 17%. Anual, există 19 până la 88 de cazuri de fracturi ale coloanei vertebrale la 100.000 de persoane și de la 14 până la 53 de cazuri de leziuni ale măduvei spinării la un milion.

Un studiu de cohortă europeană pe 250.584 de pacienți din Rețeaua de Audit și Cercetare în Trauma (TRAN) între 1988 și 2009, cu o vârstă medie de 44,5 ani, a remarcat că 24.000 de pacienți (9,6%) prezentau fracturi ale coloanei vertebrale și/sau deplasări ale vertebrelor, 4489. (1,8%) au avut leziuni ale măduvei spinării cu sau fără fracturi/deplasări. Incidența SCI în Statele Unite în 2005 a fost de 77,0 cazuri la milion, în Europa de Est în perioada 1989-1996 - de la 29,7 la 44,0 la milion. Astăzi, principalele cauze ale ITS sunt accidentele rutiere (aproximativ 40% din toate cazurile) și căderile de la înălțime.

Mai mult de jumătate din leziunile grave ale coloanei vertebrale rămân nediagnosticate în stadiul prespitalicesc (datorită inconștienței pacientului și/sau administrării de analgezice narcotice). Dificultatea de a diagnostica traumatismele coloanei vertebrale în traumatismele concomitente duce la o pierdere de timp pentru diagnostic și inițierea la timp a tratamentului.

Starea problemei

În prezent, este imposibil să spunem cu certitudine dacă o metodă de tratament chirurgicală sau conservatoare este mai eficientă, deoarece un rezultat pozitiv este posibil numai în cazul alegerii corecte a tacticilor de tratament, care include adesea ambele metode. Se poate susține fără ambiguitate că tratamentul leziunilor măduvei spinării ar trebui să înceapă imediat după detectarea acesteia. Numeroase studii au demonstrat rolul critic al inițierii prespitalicești a terapiei pentru SCI, care are ca scop prevenirea răspândirii leziunilor prin măduva spinării și îmbunătățește circulația și livrarea de oxigen în zona lezată, ceea ce crește șansele de recuperare neurologică.

Etapa prespitalicească

Tactica tratarii pacientilor cu SCI in perioada acuta, pe langa scopul primordial de conservare a vietii, presupune trei puncte principale: reducerea deficitelor neurologice, imobilizarea imediata a pacientului si asigurarea unui volum adecvat de masuri de reabilitare. Menținerea funcțiilor vitale ale corpului, cum ar fi respirația și circulația, împreună cu controlul nivelului de pierdere de sânge (sângerare din fracturi, sângerare toracică sau abdominală), are întotdeauna cea mai mare prioritate. Majoritatea medicilor folosesc protocolul ATLS (Advanced Trauma Life Support) pentru a acorda primul ajutor la fața locului. Acest protocol stabilește cinci priorități pentru medic.

1. Evaluarea stării victimei include examinarea și, dacă este necesar, următoarele:

- eliberarea cailor respiratorii si protejarea coloanei cervicale;

- respiratia si ventilatia artificiala a plamanilor;

- control asupra nivelului de sânge circulant și pierderi de sânge;

- evaluarea stării neurologice a pacientului;

- examinarea coloanei vertebrale (pentru identificarea tăieturilor, abraziunilor, rănilor deschise, palparea țesutului paravertebral), evaluarea situației de la fața locului.

2. Măsuri de resuscitare.

3. Imobilizare: impunerea unui guler rigid, așezarea pe placa vertebrală.

4. Evacuarea pacientului de la fața locului.

5. Transport.

Utilizarea acestui protocol a redus numărul de pacienți care au prezentat o deteriorare a stării neurologice în timpul transportului.

Principiile managementului staționar al pacienților cu SCI

Pacienții cu SCI primesc adesea aceeași îngrijire ca și pacienții cu leziuni multiple. Cu toate acestea, la pacienții cu leziuni confirmate ale măduvei spinării, în special la nivelul coloanei vertebrale cervicale, pot exista semne de hipotensiune, hipoxie și disfuncție pulmonară. Toți acești factori pot contribui la instabilitatea hemodinamică și lipsa ventilației, care, la rândul lor, duc la o deteriorare a stării neurologice a pacientului.

În practica modernă, există șase principii de bază pentru tratarea leziunilor măduvei spinării: tratamentul insuficienței respiratorii, menținerea funcției cardiovasculare normale, examenul neurologic, examenul radiologic, tratamentul medicamentos și alegerea tacticilor de tratament chirurgical.

Tratamentul insuficientei respiratorii

Asigurarea unui aport adecvat de oxigen pentru pacientul cu SCI este de o importanță capitală. Insuficiența respiratorie este foarte frecventă, în special în rândul pacienților cu leziuni ale coloanei cervicale. Paralizia diafragmei și a mușchilor respiratori duce la insuficiență respiratorie, care duce la o scădere bruscă a cantității de oxigen furnizată măduvei spinării și este un mecanism al leziunii sale secundare.

Sistemul cardiovascular

Sistemul circulator al măduvei spinării este influențat nu numai de factori traumatici, ci și de hemoragiile din alte sisteme și organe. Influența mecanică, împreună cu vasospasmul, provoacă modificări locale ale alimentării cu sânge a măduvei spinării. Aceste procese duc la ischemia măduvei spinării și la deteriorarea structurilor nervoase.

Examen neurologic

O examinare neurologică detaliată a pacientului este o procedură necesară în toate etapele tratamentului său. Ar trebui efectuată pe tot parcursul perioadei post-traumatice timpurii pentru a determina modificări ale stării neurologice. Pentru a determina nivelul de leziune a măduvei spinării, se folosește scala American Spinal Injury Association (ASIA) a tulburărilor de conducere a măduvei spinării:

- rangul "A" (încălcarea completă a conducerii) - lipsa funcțiilor senzoriale și motorii în segmentele S4-S5;

- rangul „B” (încălcare incompletă) - prezența sub nivelul leziunii (inclusiv în segmentele S4-S5) a sensibilității în absența mișcărilor;

- rangul „C” (încălcare incompletă) - prezența sub nivelul de deteriorare a mișcării cu puterea majorității mușchilor cheie mai mică de 3 puncte;

- rangul „D” (încălcare incompletă) - prezența sub nivelul de deteriorare a mișcării cu puterea majorității mușchilor cheie de 3 puncte sau mai mult;

- rangul "E" (norma) - siguranta completa a functiilor senzoriale si motorii.

Datele neurologice sunt necesare pentru a determina nivelul de deteriorare și pentru a alege tactica corectă pentru gestionarea pacientului.

Examen radiologic

Utilizarea metodelor de cercetare radiologică este necesară, în primul rând, pentru a ne asigura că alegerea tacticii de tratament este corectă. Astăzi, cele mai comune metode de diagnosticare a radiațiilor sunt diagnosticul cu raze X, tomografia computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN).

Diagnosticarea cu raze X este cea mai rapidă modalitate de a detecta prezența unei fracturi și de a indica nivelul de deteriorare. Dezavantajul acestei metode este că doar 60-80% din fracturile coloanei cervicale pot fi vizualizate, în timp ce restul leziunii rămâne nedetectată chiar și atunci când se face o radiografie în trei proiecții.

Tomografia computerizată, în special tomografia computerizată multislice, joacă un rol critic în evaluarea cât mai rapidă a pacienților cu traumatisme. Examenul CT este mai sensibil și mai specific în diagnosticarea leziunilor coloanei vertebrale decât examenul cu raze X. De la 97 la 100% dintre fracturile vertebrale sunt fixate prin diagnosticul CT. Cu toate acestea, nu poate oferi vizualizarea leziunilor aparatului ligamentar și a focarelor de afectare a măduvei spinării.

Diagnosticul RMN este ideal pentru detectarea leziunilor țesuturilor moi. Această metodă de diagnosticare este utilizată în principal pentru a exclude leziunile ascunse și pentru a identifica focalizarea leziunii măduvei spinării. Această metodă de cercetare este sensibilă la traumatismele discului intervertebral (93%), ligamentul longitudinal posterior (93%) și țesuturile moi ale canalului spinal (100%), dar mai puțin sensibilă în traumatismele ligamentului longitudinal anterior (71%) și ligamentum flavum (67%).

Pe baza datelor cu raze X și a criteriilor patomorfologice, a fost creată clasificarea Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO), care distinge trei tipuri de fracturi (în funcție de mecanismul și caracteristicile leziunii).

A. Fracturi de compresie.

A1. Fracturi comprimate:

A1.1. Fractură comprimată a plăcii terminale.

A1.2. Fractură comprimată în formă de pană.

A1.3. Colapsul corpului vertebral.

A2. Fracturi de despicare:

A2.1. Fracturi sagitale cu despicare.

A2.2. Fracturi ale planului frontal cu despicare.

A2.3. Fractură zdrobită.

A3. Fracturi explozive:

A3.1. Fractură explozivă incompletă.

A3.2. Fractură explozivă cu despicare.

A3.3. Fractură explozivă completă.

B. Deteriorarea elementelor anterioare și posterioare cu distragere a atenției.

ÎN 1. Ruptură posterioară ligamentară (leziuni de flexie-distragere):

B1.1. Cu o ruptură transversală de disc.

B1.2. Cu o fractură de tip A a corpului vertebral.

ÎN 2. Ruptura osoasa posterioara (flexie - distragere):

B2.1. Fractura transversală a ambelor suporturi.

B2.2. Cu o ruptură transversală de disc.

B2.3. Cu o fractură de tip A a corpului vertebral.

LA 3. Rupere de disc extern:

B3.1. Hiperextensie - subluxatie.

B3.2. Hiperextensie – spondiloliza.

B3.3. Luxația posterioară.

C. Deteriorări ale elementelor din față și din spate cu rotație:

C1. Leziune de tip A (leziune prin compresie cu rotație).

C1.1. Fractură de pană de rotație.

C1.2. Fractură de rotație cu despicare.

C1.3. Fractură explozivă cu rotație.

C2. Avarie tip B cu rotație:

C2.1. Deteriorarea B1 cu rotație.

C2.2. Deteriorarea B2 cu rotație.

C2.3. Deteriorarea B3 cu rotație.

C3. Leziuni de torsiune prin rotație:

C3.1. Fractură în secțiune transversală.

C3.2. Fractură oblică.

Tratament medicamentos

Aspectul farmacologic al tratamentului SCI are ca scop reducerea tulburărilor neurologice cauzate de factorii primari ai leziunii măduvei spinării și prevenirea leziunilor măduvei spinării ulterioare prin hipoperfuzie, ischemie, modificări biochimice și inflamatorii.

Corticosteroizi demonstrează capacitatea de a stabiliza membranele, de a inhiba peroxidarea lipidelor, de a suprima edemul vasogenic, de a restabili bariera hemato-encefalică, de a îmbunătăți alimentarea cu sânge a măduvei spinării, de a inhiba eliberarea de endorfine hipofizare și de a reduce răspunsul inflamator. Pe baza datelor din studiul NASCIS (National Acute Spinal Cord Injury Study), s-a constatat că injectarea intravenoasă de metilprednisolon la o doză de 30 mg/kg în intervalul de la 3 la 8 ore după leziune și continuarea ulterioară a terapiei timp de 48 de ore. ore îmbunătățește reabilitarea în continuare a funcției motorii și senzoriale.la pacienți. Protocol de administrare: bolus intravenos de 30 mg/kg în primele 15 minute, pauză de 45 de minute, apoi o doză de 5,4 mg/kg pe oră timp de 48 de ore.

21-aminosteroizi. Medicamentele din acest grup au un efect mai puțin pronunțat decât mineralele sau glucocorticoizii, cu toate acestea, au un efect mai pronunțat de inhibare a peroxidării lipidelor dependente de fier.

gangliozide GM1. Gangliozidele sunt glicolipide care sunt compuse din acid sialic și se găsesc în membranele celulare. Aceste glicolipide stimulează încolțirea fibrelor nervoase și îmbunătățesc transmiterea sinaptică.

Antagonişti ai opiaceelor. Opioidele endogene sunt eliberate ca răspuns la șoc, modifică ritmurile autonome, inhibă sistemul dopaminergic și suprimă sistemul cardiovascular. Antagoniștii opiaceelor ​​pot preveni hipotensiunea sistemică, îmbunătățind astfel microcirculația în măduva spinării.

Minociclina. Derivat al celei de-a doua generații de tetracicline, care demonstrează proprietățile de inhibare a excitotoxicității, stresului oxidativ, activarea celulelor microglia, căi dependente de caspază și independente de caspază ale morții neuronale.

fampridina. Blocant specific al canalelor de potasiu dependent de tensiune. Demonstrează restabilirea conducerii potențialului de acțiune și îmbunătățește transmiterea sinaptică în țesutul nervos demielinizat deteriorat prin blocarea canalelor de potasiu din membrana intra-nodală a axonilor deteriorați.

HP-184. Antagonist al canalelor de sodiu și blocant al canalelor de potasiu dependent de tensiune, are mai puține efecte secundare decât Fampridina.

Cethrin. Un antagonist Rho destinat să fie injectat direct în zona afectată a măduvei spinării în combinație cu o umplutură cu fibrină pentru a îmbunătăți administrarea medicamentului, pentru a inversa activările patologice Rho în neuroni și celulele gliale și pentru a îmbunătăți neuroprotecția și neuroregenerarea după SCI.

Anticorpi monoclonali anti-Nogo-A. Anticorpi monoclonali care vizează Nogo-A pentru a neutraliza inhibarea nevritei. Permit creșterea ratei de regenerare, încolțirea compensatorie a fibrelor nervoase, reorganizarea structurală, plasticitatea și recuperarea funcțională, care însoțesc SCI.

Procord. Macrofagele autogenice, activate prin coincubarea cu țesut cutanat autolog regenerativ, sunt implantate în zona afectată a măduvei spinării pentru a crește secreția de citokine protectoare, interleukina-1 beta, interleukina-6, factori trofici, factori trofici. derivat din țesutul cerebral și chemokină interleukina- opt. În paralel, reduc secreția de citokine proinflamatorii, factor de necroză tumorală alfa; toate aceste procese ajută la a face mediul zonei lezate a măduvei spinării mai potrivit pentru regenerarea axonală, reduc riscul de formare a chisturilor și îmbunătățesc recuperarea funcțiilor motorii.

Hormonul de eliberare a tirotropinei

Studiile au arătat că fereastra terapeutică pentru administrarea hormonului de eliberare a tirotropinei este de 24 de ore. Principalele proprietăți ale acestui grup de medicamente sunt inhibarea mecanismelor și factorilor secundari în SCI, inclusiv afectarea fluxului sanguin, produșii de degradare a lipidelor, cum ar fi leucotrienele peptidice și factorul de activare a trombocitelor, dishomeostazia metaboliților, opioidele endogene și excitotoxine.

Astfel, principalele grupe de medicamente pentru tratamentul SCI sunt neuroprotectori: metilprednisolon, gangliozide, hormoni de eliberare a tirotropinei, blocante ale canalelor de calciu.

Xiao-Ming Xu oferă următoarele tipuri terapie regenerativă: macrofage activate, antagonisti Rho, anticorpi Anti-Nogo, transplant de nervi periferici si celule Schwann, transplant de celule olfactive.

A. Holtz, R. Levi în primele trei luni după SCI sugerează să prescrie pacientului următoarea terapie:

— perioada de terapie intensivă- actrapid, albumina, alvedon (tylenol), artonil, tylenol cu ​​codeina, diprivan, dormicum, efedrina, esmeron, fentanil, glucoza, clexan, lactuloza, morfina, meronem, movikol, norepinefrina, octal-regostim, pentrekottera rifadin, solumedrol, robinul , trakrium, trandat, zantak;

— perioada de reabilitare- duroferon, dorlax, omeprazol, dropavan (largon), zopiclonă.

Farmacoterapia clinică pentru SCI vizează în principal tratamentul simptomatic, prevenirea complicațiilor și/sau tratamentul complicațiilor rezultate din SCI manifest.

Interventie chirurgicala

Tratamentul chirurgical este utilizat la majoritatea pacienților cu deficite neurologice și fracturi instabile. Principalele obiective ale tratamentului chirurgical sunt decomprimarea structurilor nervoase, reducerea numărului de fragmente și localizarea corectă a acestora și stabilizarea coloanei vertebrale. Scopul pe termen lung al tratamentului chirurgical este de a minimiza perioada de reabilitare neurologică, de a asigura stabilizarea, ameliorarea durerii și de a restabili funcțiile coloanei vertebrale și ale măduvei spinării. H. Pakzad în studiul său a arătat că tratamentul chirurgical trebuie efectuat cât mai curând posibil după SCI (dacă nu există contraindicații) și ar trebui să afecteze cât mai puține secții utilizate în sinteză. Datele cercetării lui M. Reinhold (2010) demonstrează importanța efectuării decompresiei măduvei spinării devreme după leziune.

Potrivit autorilor M. Aebi (2008) și H. Herkowitz (2011), care au efectuat un studiu al leziunilor măduvei spinării, au fost identificate următoarele tipuri, subtipuri și metode de tratare a leziunilor diferitelor părți ale coloanei vertebrale ( fila. unu) .

V. Patel (2010) în cartea sa a descris metodele de tratament ale leziunilor măduvei spinării și coloanei vertebrale, B. Marre (2011) în articolul său a investigat metodele de tratament chirurgical al leziunilor coloanei vertebrale toracice. Pe baza acestor informații se poate întocmi următoarea listă a mijloacelor tehnice utilizate.

Mijloace tehnice de utilizare pe coloana cervicală

Secțiunea superioară:

- șuruburi pentru fixarea procesului celei de-a doua vertebre cervicale.

Secțiunea inferioară:

- placi pentru fixare externa;

- placa de blocare;

- plăci cu unghiuri diferite:

a) plăci funcționale;

b) implanturi absorbabile;

c) custi pentru fixare externa;

d) cuști intercorporale striate;

e) custi fibroase verticale;

f) un sistem de artroplastie de disc cervical.

Secțiunea superioară:

- sistemul cervico-occipital:

a) fixarea fragmentelor osoase cu un fir;

b) fixarea fragmentelor osoase cu ajutorul plăcilor;

c) Magerl (şuruburi transarticulare C1-C2);

d) Dăunează șuruburile (pentru fixarea masei laterale C1 și a arcului vertebral C2).

Secțiunea inferioară:

- fixarea maselor laterale folosind plăci și știfturi;

- șuruburi pentru fixarea arcadelor vertebrelor cervicale și a structurilor tijei;

- sisteme pentru laminoplastie:

a) mini-înregistrări;

b) cusături de ancorare;

- sisteme de fire:

a) fire intraspinale;

b) fire articulare;

c) Fire triple Bolman.

Mijloace tehnice de utilizare pe coloana toraco-lombară

Mijloace tehnice pentru fixarea anterioară

Plăci de fixare anterioară:

- sisteme rigide;

- sisteme semirigide;

- ALIF-sisteme de transplant.

Cuști de fixare frontală:

- custi fibroase pentru instalare in interiorul corpului vertebral;

- custi cu plasa verticala;

- custi dreptunghiulare;

- sistem pentru artroplastie de disc lombar.

Mijloace tehnice pentru fixarea spatelui

Sisteme de fire:

- sistem Luquet;

- sistem Doumond / Wisconsin;

Sistem de cârlig:

- pentru arcul vertebrei, apofize transversale, plăci;

- pentru un segment sau nu pentru un segment.

Sistem de șuruburi cu arc:

- un sistem de plăci.

Sistem pin:

- monoaxial;

- poliaxial;

- instalarea dinamică a știfturilor;

- suruburi translaminare pentru suprafata articulara.

Studiile lui N. Shmelzer-Schmied (2009) și Y. Robinson (2011) au demonstrat că pentru fracturile A1-A3 este posibilă efectuarea cifoplastiei folosind ciment de fosfat de calciu.

Reabilitare

Scopul principal al reabilitării este restabilirea funcțiilor pacientului în toate sferele vieții, inclusiv medical, social, emoțional și în domeniul activității profesionale. O provocare importantă cu care se confruntă programul de reabilitare este reducerea durerii și restabilirea funcțiilor optime pentru viața de zi cu zi a pacientului, inclusiv îngrijirea la domiciliu și abilitățile sociale. Activitățile trebuie planificate ținând cont de etapele de vindecare a rănilor (inflamație, proliferare, adaptare). În prima săptămână după operație, programul are ca scop restabilirea independenței pacientului față de ajutorul extern pe cât posibil. Reabilitarea este necesară pentru pacient pe tot parcursul vieții. Principalele exerciții au ca scop întărirea și întinderea mușchilor pacientului. În 4-6 luni după tratamentul chirurgical, pacientul trebuie să restabilească cât mai mult posibil funcțiile pierdute.

Pe toată perioada de reabilitare, pacientul lucrează nu cu un singur medic, ci cu un grup de specialiști, care este format dintr-un psihiatru, un medic de reabilitare, un ergoterapeut, un asistent social, un logoped, un ortoped și un profesionist. consultant. Munca acestor specialiști vizează restabilirea rapidă a funcțiilor pacientului și revenirea acestuia la viața normală.

Pe lângă reabilitare, medicul nu trebuie să uite de problemele care însoțesc leziunile măduvei spinării: disfuncție neurogenă intestinală, vezică neurogenă, spasticitate, complicații ale sistemului cardiovascular și respirator, escare, osificări heterotopice, durere.

H. Herkowitz (2011) sugerează următoarele linii directoare de tratament.

Disfuncție intestinală neurogenă. Tratamentul include următoarele activități.

Dacă funcția neuronului motor superior este afectată:

- creșterea cantității de fibre consumate și creșterea aportului de lichide;

- medicamente orale (lubrifianti si laxative);

- stimulare chimică rectală (supozitoare sau clisme);

- stimulare mecanică.

În caz de disfuncție a neuronului motor inferior:

- o dieta care restrictioneaza aportul de fibre si lichide;

- medicamente orale (care formează conținutul intestinului);

- îndepărtarea mecanică a scaunului.

Vezica neurogenă:

- restrângerea aportului de lichide pentru a atinge un volum zilnic de urină de 1,5-2 litri;

- cateterizare;

- catetere reziduale pentru pacienții care au funcția motrică afectată a mâinilor sau care nu beneficiază de îngrijire adecvată;

- plasarea unui cateter suprapubian;

- Tratamentul chirurgical se foloseste in cazurile in care pacientul are retentie urinara afectata sau golirea vezicii urinare.

Spasticitate. Tratamentul medicamentos este indicat pentru spasticitatea complexă sau cronică și include următoarele medicamente: 1) baclofen; 2) benzodiazepine; 3) tizanidină; 4) dantrolen; 5) dissport.

Complicații ale sistemului cardiovascular. Cele mai frecvente manifestări ale insuficienței cardiovasculare în SCI sunt hipotensiunea ortostatică (68%) și bradicardia (71%).

Disreflexia se dezvoltă la pacienții cu SCI deasupra segmentului Th6 al măduvei spinării.

Hipotensiune arterială ortostatică după ce SCI este cauzată de vasodilatația pasivă sub nivelul leziunii, la rândul său, cauza bradicardiei este prezența tonusului parasimpatic patologic.

În perioada de reabilitare se folosesc ciorapi elastici și bandaje abdominale.

În perioada timpurie după SCI, două medicamente sunt utilizate pentru a îmbunătăți starea sistemului cardiovascular: midodrina (un agonist al receptorului alfa-1) și fludrocortizon (un mineralocorticoid).

Disreflexie autonomă este o complicatie grava care apare dupa SCI. Se caracterizează printr-un debut acut (dureri de cap, creșterea tensiunii arteriale, bradicardie). Disreflexia autonomă apare la pacienții cu leziuni ale măduvei spinării deasupra segmentului T6. Există multe motive pentru apariția sa, dar principalul factor este balonarea vezicii urinare și a intestinelor. Tratamentul începe cu aducerea pacientului într-o poziție șezând, asigurând fluxul sanguin către extremitățile inferioare. Este necesară introducerea unui cateter, deoarece una dintre cauzele acestei complicații este hipotensiunea vezicii urinare. Dacă presiunea nu scade după introducerea cateterului, se folosesc medicamente antihipertensive (nitrați sau nifedipină).

Tromboembolism. Această patologie este adesea întâlnită în perioada acută a SCI. Pentru prevenirea trombozei venoase profunde, se folosesc metode mecanice (ciorapi de compresie, cizme, dispozitive pneumatice) și farmacologice (heparină nefracționată, heparină cu greutate moleculară mică, warfarină) pentru a preveni dezvoltarea tromboembolismului.

Complicații ale sistemului respirator. Aceste complicații sunt cele mai frecvente cauze de deces în stadiile incipiente și târzii după SCI. Există mai mulți factori care provoacă ventilație afectată după SCI:

- tulburare de ventilatie restrictiva datorita paraliziei musculare;

- incapacitatea pacientului de a tuse din cauza paraliziei muschilor abdominali si intercostali;

- hipersecreție de mucus.

Când SCI este la nivelul C1-C3, pacienții au adesea nevoie de ventilație mecanică. Pentru leziuni la nivelul C4-C7 și leziuni ale regiunilor toracice superioare, se utilizează următorul tratament medicamentos al complicațiilor pulmonare:

- bronhodilatatoare (beta agonisti si/sau anticolinergice);

- mucolitice.

Ulcere de presiune. SCI provoacă modificări ale structurii și funcției fiziologice a pielii, ceea ce duce la formarea de ulcere de presiune. Ulcerele de presiune apar la 50% dintre pacienții cu SCI. Dintre acestea, escarele sacrului reprezintă 26%, tuberculii ischiatici - 23%, tibiei - 12%, regiunea trohanteră a femurului - 10%. Principiile de bază pentru prevenirea ulcerelor de presiune sunt examinarea zilnică a pielii, modificările poziției corpului, suprafețele speciale de sprijin (canapele și saltele). Se folosesc două tipuri de saltele: statice (spumă, pe bază de gel, aer sau apă), dinamice (pompa de aer cu presiune variabilă) pentru a reduce presiunea asupra escarelor. Tratamentul medical include curățarea și hidratarea plăgii (cu hidrogeluri, spume). Tratamentul chirurgical este recomandat în cazul escarelor mari și al tratamentului medicamentos ineficient.

Osificare heterotopică (GO) este o altă complicație precoce a SCI. În etapa inițială a reabilitării, HO poate provoca febră de origine necunoscută. Apariția HO ​​după SCI este observată în 50% din toate cazurile. Prevenirea HO cu indometacină la pacienții cu SCI este eficientă numai dacă este administrată devreme (3-4 săptămâni după leziune). Etidronatul este adesea utilizat pentru a trata GO acut. Tratamentul chirurgical se aplică numai după formarea finală a osului heterotopic.

Durere. Prezența sindromului dureros la pacienții cu SCI rămâne practic neschimbată și se ridică la 81% (primul an după accidentare) și 83% (douăzeci și cinci de ani după leziune). La aproape 90% dintre pacienții cu SCI, se observă debut tardiv al sindromului de durere. Strategia de tratament este următoarea:

- fara terapie medicamentoasa (stimulare nervoasa electrica transcutanata, exercitii aerobe si anaerobe, exercitii recreative, masaj, acupunctura, aplicare de frig si caldura);

- terapie medicamentoasă:

a) antiinflamatoare nesteroidiene, acetaminofen ± terapie adjuvantă (antidepresive triciclice, inhibitori selectivi ai captării serotoninei, anticonvulsivante);

b) opioide utilizate pentru sindromul durerii moderate (oxicodonă, codeină, hidrocodonă), ± analgezice nenarcotice ± adjuvant;

c) opioide utilizate pentru sindromul durer sever (hidromorfonă, morfină, fentanil), ± analgezice nenarcotice ± adjuvant;

- ajutor psihologic;

- Tratament chirurgical (blocarea nervilor, locurile de iesire ale radacinilor posterioare ale maduvei spinarii, stimularea maduvei spinarii posterioare).

Durerea musculară scheletică poate fi tratată cu analgezice non-narcotice, AINS, injecții cu puncte de declanșare.

Potrivit lui Andres Holtz, următoarele tehnici chirurgicale pot fi utilizate pentru a trata durerea la pacienții cu SCI.

Morfină subdurală (pompă de morfină spinală). Cateterul este introdus în spațiul dintre arahnoid și pia mater, după care este conectat la o pompă de perfuzie, care este plasată sub stratul de țesut adipos abdominal.

Stimularea măduvei spinării. Aceasta metoda se foloseste la pacientii cu ruptura incompleta a maduvei spinarii care sufera de dureri centrale si periferice situate sub nivelul rupturii. Implantarea unui electrostimulator are loc în două etape. În prima fază, un stimulator cu patru tije este plasat pe suprafața posterioară a spațiului epidural, după care este conectat la un generator extern. Dacă stimulatorul ameliorează eficient durerea și nu trebuie să schimbe frecvența și puterea impulsurilor, pacientului i se propune să treacă la a doua etapă - coaserea generatorului în stratul de grăsime subcutanat.

Leziuni ale zonei de intrare a rădăcinii dorsale (CA-DREZ). Tehnica de leziune CA-DREZ este o procedură de microcoagulare la punctul de intrare al rădăcinilor dorsale ale măduvei spinării, cu scopul de a tăia neuronii care pot prezenta hiperactivitate paroxistică după leziune.

Tratamentul chirurgical al spasticității

Administrarea subdurală de baclofen (pompa spinală de baclofen). Instalarea are loc în două etape. Primul pas este administrarea unei doze de test de baclofen subdural (prin cateter sau injecție lombară). Doza initiala este de 25 mg, urmata de o administrare de 50 mg. După manipulările efectuate, s-au observat modificări ale forței spasticității, automatismului extensor, rigidității, restabilirii funcțiilor vezicii urinare. Vârful de acțiune a medicamentului apare la 2-4 ore de la administrare, efectul dispare după 6 ore. Etapa a doua. Se implantează rezervoare subcutanate cu baclofen. Un cateter spinal este introdus în spațiul subdural la nivelul L3-L4 sau L4-L5, apoi cateterul este avansat la nivelul Th10-Th12. După plasare, cateterul este conectat la o pompă care este plasată în buzunarul fascial.

Rizotomie termică percutanată cu radiofrecvență. Indicația pentru această manipulare este creșterea tonusului mușchilor abdominali și a mușchilor extremităților inferioare. Această operație se efectuează de obicei bilateral între nervii spinali periferici din regiunile T12 și L5. Rădăcinile sunt ultimele care se intersectează la nivelul S1. Efectul durează până la un an.

În ciuda diferitelor tipuri de terapie, mulți pacienți cu SCI nu își pot recupera complet toate funcțiile. Acest lucru duce la faptul că devin dependenți de oamenii din jurul lor. Pentru a îmbunătăți calitatea vieții acestor pacienți, au fost dezvoltate ajutoare personale. Vernon W. Lin (2003) sugerează clasificarea acestor fonduri:

— scaune cu rotile:

a) un scaun cu rotile cu acționare manuală;

b) scaune cu rotile ușoare;

c) scaune cu rotile electrice;

d) scaune cu rotile hibride;

e) scaune cu rotile robotizate;

— orteze vertebrale:

a) guler moale pentru gât;

b) guler de plastic pentru gât;

c) Gulerul gâtului Philadelphia;

d) orteze cervicotoracice precum SOMI și SOMI Jr;

f) Sistem Halo;

g) orteze toracolombare precum Jewett, CASH, TLSO body jacket;

h) orteze lombare de tip LSO;

— orteze ale membrelor superioare:

a) orteza sistemului „mână-mână” (OMS);

b) orteză pentru încheietura mâinii;

c) o atela pentru sprijinirea mâinii;

d) suport mobil pentru mâini (MAS);

e) OMS, care permite mișcări active ale încheieturii mâinii;

f) mănușa lui Moberg;

— orteze ale membrelor inferioare:

a) orteze de gleznă;

b) orteze hibride de tip „picior – genunchi – picior”;

c) orteze mobile izocentrice.

În ciuda oarecare succes în tratamentul și reabilitarea pacienților cu SCI, rezultatele rămân adesea nesatisfăcătoare.

- studiul migrării celulelor stem folosind etichete izotopice și RMN în corpul șoarecilor. Acest studiu are ca scop detectarea căii de migrare a celulelor către zona de leziune a măduvei spinării, găsirea dozei optime de celule stem și momentul injectării în locul leziunii pentru un tratament mai bun, monitorizarea creșterii celulelor și posibilele efecte secundare (malignitate). );

- cercetarea unor noi strategii pentru injectarea intratecală sigură a medicamentelor în măduva spinării. Cercetările arată că introducerea unui hidrogel și a unui amestec de acid hialuronic și metilceluloză în zona leziunii măduvei spinării promovează o eliberare mai rapidă a factorilor neuroprotectori și neuroregenerativi;

- remielinizarea măduvei spinării afectate. Investigarea transplantului de celule olfactive în zone ale măduvei spinării deteriorate pentru remielinizarea axonilor și îmbunătățirea conducerii nervoase;

- strategii de transplant de celule pentru accelerarea creșterii axonale. Investigarea efectului transplantului de nervi periferici, măduva spinării sau creierul fetal, celulele Schwann, celulele stem, precursorii oligodendrocitelor, celulele stromale ale măduvei osoase asupra accelerației creșterii axonale.

Leziunea măduvei spinării este una dintre cele mai comune forme de leziune în prezent. În ciuda tuturor studiilor care vizează studierea patogenezei, a noilor metode de tratament, atât chirurgicale, cât și conservatoare, și a protocoalelor de îngrijire în perioada prespitalicească, problema volumului optim de măsuri de tratament rămâne deschisă.

Creșterea nivelului de cunoștințe al lucrătorilor medicali în domeniul diagnosticului și tratamentului SCI în toate etapele îngrijirii va contribui la reducerea timpului necesar pentru diagnosticare, prescrierea promptă a terapiei adecvate și realizarea cantității necesare de măsuri pentru îngrijirea și reabilitarea pacientului atât într-un spital și după extrase de la o instituție medicală.

Este necesar să se creeze instituții specializate de reabilitare care să se ocupe nu doar de reabilitarea fizică și psihologică a pacienților cu LME, ci și să ia parte activ la refacerea aspectelor sociale și profesionale ale vieții acestora.

Organizarea unei rețele unificate de informare pe problemele MIS va permite o mai bună analiză a epidemiologiei și a factorilor de prognostic ai apariției leziunilor, ceea ce va reduce în viitor numărul de noi episoade de leziuni și numărul de erori făcute în timpul tratamentului.

Lucrările la noi metode de tratament chirurgical, în special, utilizarea de noi materiale pentru osteosinteză, cifoplastie și dezvoltarea unor metode minim invazive de tratament, vor reduce riscul de leziuni secundare în SCI, costul tratamentului și va reduce șederea pacientului. in spital.

Dezvoltarea metodelor de tratament care utilizează transplantul de celule stem în zonele afectate ale măduvei spinării va face posibilă reducerea utilizării metodelor invazive de tratare a SCI, accelerarea recuperării țesutului afectat și reducerea timpului necesar pentru revenirea pacientului. la viata normala.

Bibliografie

1. Leziuni ale coloanei vertebrale și ale măduvei spinării (mecanisme, tablou clinic, diagnostic, tratament) / Ed. NU. Polishchuk, N.A. Korzha, V. Ya. Fischenko, E.I. Slinko. - K .: Kniga plus, 2001 .-- 387 p.

2. Vernon W.L. Medicina măduvei spinării: principii și practică / Ed. de W.L. Vernon. - 2003. - P. 107-153.

3. Hasler R.M. Epidemiologie și predictori ai leziunilor coloanei vertebrale la pacienții adulți și cu traumatisme majore: studiu de cohortă europeană / R.M. Hasler, A.K. Exadaktylos, O. Bouamra, L.M. Benneker // European Spine J. - 2011. - Dec. 20 (12). - P. 2174-2180.

4. Arun Paul Amar. Managementul chirurgical al leziunilor măduvei spinării: controverse și consens. - Wiley-Blackwell, 2007 .-- 272 p.

5. Boos N. Tulburări ale coloanei vertebrale: Fundamente ale diagnosticului și tratamentului / N. Boos, M. Aebi. - Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2008. - P. 825-923.

6. Shmidt O.I. ATLS și controlul daunelor în traumatismele coloanei vertebrale / O.I. Schmidt, R.H. Gahr, A. Gosses, C.E. Heyde // Lumea J. Emerg. Surg. - 2009. - Mar, 3. - P. 4-9.

7. Holtz A. Leziunea măduvei spinării / A. Holtz, R. Levi. - Oxford University Press, 2010. - P. 9-162, 175-186, 253-302.

8. Saab C.Y. Măduva spinării / C.Y. Saab // Chelsea House Publishers, 2006. - P. 54-62.

9. Parizel P.M. Trauma coloanei vertebrale și măduvei spinării: strategii de imagistică / P.M. Pariezel, T. Van der Zijden, S. Gaudino, M. Spaepen // European Spine J. - 2010. - Vol. 19, Suppl. 1. - P. 8-17.

10. Bozzo A. The Role of Magnetic Resonance Imaging in the Management of Acute Spinal Rod Injury / A. Bozzo, J. Marcoux, M. Radhakrishna, J. Pelletier, B. Goulet // Journal of Neurotrauma. - 2011. - Vol. 28 (august). - P. 1401-1411.

11. Peloso P. Terapii medicinale și injectabile pentru tulburări mecanice ale gâtului (Review) / P. Peloso, A. Gross, T. Haines, K. Trinh // Biblioteca Cochrane. - 2012. - Numărul 10. - P. 1-22.

12. Bracken M.B. Steroizi pentru leziuni acute ale măduvei spinării (Recenzie) / M.B. Bracken // Biblioteca Cochrane. - 2012. - Numărul 10. - P. 1-51.

13. Bhardwaj Anish. Leziunea acută a creierului și măduvei spinării: paradigme în evoluție și management / Anish Bhardwaj, B.E. Dilantha, R.J. Kirsch. - Informa Healthcare, 2008. - P. 357-381.

14. Sala E.D. Terapii cu antioxidanti pentru leziuni acute ale maduvei spinarii / E.D. Hall // Jurnalul Societății Americane pentru Neuroterapie Experimentală. - 2011. - Vol. 8. - P. 152-167.

15. Herkowitz H.N. Coloana vertebrală / H.N. Herkowitz, S.R. Garfin, F.J. Eimont, G.R. Bell, R.A. Balderston. - Ediția a șasea. - Elsevier Saunders, 2011 .-- P. 1298-1475.

16. Weber J.T. Neurotrauma: noi perspective asupra patologiei și tratamentului / J.T. Weber, Andrew I.K. Maas. - Elsevier, 2007. - Vol. 161. - P. 1-161, 217-234, 367-434.

17. Stoica B. Multifunctional Brug Treatment in Neurotrauma / B. Stoica, K. Byrnes, A. Faden // Neurotherapeutics. - 2009. - ian; 6 (1). - P. 14-27.

18. Xu X.M. Strategii mediate de transplant pentru a promova regenerarea axonală după leziuni ale măduvei spinării / X.M. Xu, S.U. Onifer // Respir. Physiol. Neurobiol. - 2009. - 30 nov; 169 (2). - P. 171-182.

19. Pakzad H. Întârzierea stabilizării operative a fracturilor coloanei vertebrale la pacienții multitraumați fără leziuni neurologice: efecte asupra rezultatelor / H. Pakzad, D.M. Roffey, H. Knight, S. Dagenais, J.-D. Yelle // Can. J. Surg. - 2011. - august; 54 (4). - P. 270-276.

20. Reinhold M. Tratamentul operator al 733 de pacienți cu leziuni spinale toracolombare acute: rezultate cuprinzătoare din cel de-al doilea studiu prospectiv, multicentric, bazat pe internet, al grupului de studiu al coloanei vertebrale al Asociației Germane de Chirurgie Traumatică / M. Reinhold, C. Knop, R. Beisse, L. Audige, F. Kandziora // European Spine J. - 2010. - Vol. 19 (10). - P. 1657-1676.

21. Aebi M. Tratamentul chirurgical al leziunilor cervicale superioare, mijlocii și inferioare și non-uniuni prin proceduri anterioare / M. Aebi // European Spine J. - 2010. - Vol. 19 (Supl. 1). - P. 33-39.

22. Patel V.V. Traumatisme ale coloanei vertebrale: tehnici chirurgicale / V.V. Patel, E. Burger, C.W. Maro. - Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2010. - P. 95-162, 185-211, 213-242, 263-320.

23. Marre B. Fracturile coloanei vertebrale toracice: Profilul leziunilor și rezultatele unei cohorte tratate chirurgical / B. Marre, V. Ballesteros, C. Martinez, J. Zamorano, F. Ilabaca // European Spine J. - 2011. - Septembrie, 20 (9). - P. 1427-1433.

24. Schmelzer-Schmied N. Comparison of Cyphoplasty with Use of A Calcium Phosphate Cement and non-operative Therapy in Patients With Traumatic Non-osteoporotic Vertebral Fractures / N. Schmelzer-Schmied, C. Cartens, P. Meeder, K. DaFonseca / / European Spine J. - 2009. - Vol. 18 (5). - P. 624-629.

25. Robinson Y. Kyphoplasty in Osteoporotic Vertebral Compression Fractures - Guidelines and Technical Consideration / Y. Robinson, C.E. Heyde, P. Försth, C. Olerud // J. Orthop. Surg. Res. - 2011. - Vol. 6. - P. 43-50.

26. Freund P. Disability, Atrophy and Cotical Reorganization After Spinal Cord Injury / P. Freund, N. Weiskopf, N.S. Ward, C. Hutton, A. Gall // Creierul. - 2011. - Vol. 134 (6). - P. 1610-1622.

27. Oudega M. Reorganizare cortico-spinală după leziunea măduvei spinării / M. Oudega, M.A. Perez // J. Physiol. - 2012. - Vol. 15.590 (Pt. 16). - P. 3647-63.

28. www.ASIA-spinalinjury.org/elearning/SNCSCI_Exam_Sheet_r4.pdf.

29. Magerl F. A Comprehensive Classification of Thoracic and Lombar Injuries / F. Magerl, M. Aebi, S.D. Gertzbein, S. Harms, S. Nosarian // European Spine J. - 1994. - Vol. 3 (4). - P. 184-201.

William Haddon a definit conceptul de „vătămare traumatică” ca „daune aduse corpului cauzate de o astfel de schimbare a energiei mediului, a cărei forță depășește forța elastică a corpului uman”. Termenul de „vătămare” se găsește mai des în literatură, nu atât clinic, cât în ​​medicina științifică populară, în timp ce conceptul de „rănire” este folosit în principal pentru a defini afectarea organismului în special în situații de urgență (extreme), sau în intervenții chirurgicale. și chiar circumstanțe de luptă.

În orice caz, acești doi termeni „leziune traumatică” și „traumă” sunt folosiți în mod interschimbabil atunci când descriu clinica, statisticile și măsurile preventive pentru o mare varietate de procese rezultate din deteriorare.

Leziunile sunt cauza principală de deces în rândul copiilor și adolescenților și sub 15 ani. Aproximativ 20.000 de decese sunt atribuite rănilor în fiecare an. Și deși bolile cardiovasculare, tumorile maligne și patologia pulmonară sunt principalele cauze de deces în populația generală din America, traumatismele joacă rolul principal în determinarea mortalității în copilărie (Fig. 10-1).

Leziunile cauzează aproximativ 44% din toate decesele la copiii cu vârsta cuprinsă între 1 și 4 ani, 51% între 5 și 9 ani și 58% între 10 și 14 ani. Semnificația legalității traumei în rândul copiilor și tinerilor se reflectă cel mai izbitor în faptul că în America, trauma depășește toate grupurile majore de boli ca principală cauză a decesului prematur în copilărie.

Orez. 10-1. Principalele cauze ale mortalității infantile.

Moartea unui copil sănătos este întotdeauna o tragedie. Și acesta, desigur, este principalul lucru atunci când vine vorba de vătămare. Dar nu mai puțin importantă și cu impact asupra tuturor părților sistemului de îngrijire a sănătății este dizabilitatea copiilor care au supraviețuit rănii și nevoia de reabilitare adecvată.

Costurile asociate acestor factori, angajarea personalului și pierderile economice cauzate de excluderea de la locul de muncă a unui potențial angajat, care ar putea deveni copil dacă accidentarea nu l-a transformat într-o persoană cu handicap grav, sunt atât de enorme încât nu pot fi comparativ cu pierderile.rezultate de traumatisme la adulti. Aceste diferențe sunt exacerbate de faptul că nevoia de reabilitare pe termen lung a copiilor mici traumatizați se suprapune problemelor asociate cu creșterea și dezvoltarea continuă.

În plus, adaptarea unui copil la handicap grav îi este extrem de dificilă să se perceapă ca pe o persoană inferioară. Mai mult, aceste probleme psihologice pot ieși în prim-plan și devin copleșitoare dacă, pe lângă medicii și angajații instituțiilor medicale, profesioniști calificați de diferite specialități pregătiți în mod intenționat, a căror activitate este legată de creșterea și dezvoltarea copiilor, nu participă la procesul general de reabilitare.

De zeci de ani și chiar secole, istoria a acumulat și înregistrat toate aceste „coliziuni cu energia mediului” care duc la pagube. Apariția prea răspândită și răspândită a leziunilor ascunde adesea importanța acestei probleme, insuflând în societate o atitudine față de accidentări ca fenomen comun, evident, inevitabil. Drept urmare, interesul public pentru leziunile traumatice din copilărie nu se trezește, de regulă, până când frecvența tot mai mare a leziunilor începe să provoace o creștere a ratei mortalității.

Mortalitatea în traume

Spre deosebire de boli, diferitele diviziuni ale rănilor se bazează pe factori complet diferiți, inclusiv, în special, natura evenimentelor premergătoare vătămării și chiar intențiile victimei. Cele mai multe clasificări ale morții prin vătămare includ omucidere, sinucidere, răni neintenționate (accidentale) și traume cu un mecanism necunoscut.

Deși incidentele care duc la daune intenționate și neintenționate sunt adesea semnificativ diferite, mecanismul de rănire și daune în sine poate fi nu numai similar, ci complet identic.

De exemplu, o împușcătură de la o armă duce la același rezultat, deși spectrul accidentului care a avut loc poate varia de la o totală lipsă de intenție, când victima nu este complet conștientă de prezența și starea (încărcată sau descărcată) a armei. , la situația complet opusă, și anume, o tentativă de sinucidere planificată. Și oricare ar fi „scenariile” rănilor mortale, strategia de bază pentru prevenirea rănilor este aproape întotdeauna aceeași. În special, respectarea strictă a legii care restricționează răspândirea, purtarea și utilizarea armelor personale poate reduce numărul atât de decese accidentale, cât și de sinucidere.

Informațiile despre mortalitate pentru anii 1980-1985 utilizate în acest capitol se bazează pe date de la Centrul Național de Statistică în Sănătate (NSCH), Departamentul de Sănătate al SUA și Departamentul de Sănătate. Decesele copiilor din cauza traumatismelor sunt clasificate pentru 23 de cauze, conform secțiunii Vătămări din Clasificarea Internațională a Bolilor.

O subdiviziune suplimentară privind mecanismul de vătămare a vătămării neintenționate care a dus la deces este prezentată în Tabelul 10-1, care include 23 de categorii de vătămări la copii din Statele Unite. Pe o perioadă de 6 ani (1980-1985), aproximativ 10.000 de copii cu vârsta cuprinsă între 0 și 14 ani au murit în fiecare an din cauza unei traume. Dintre aceștia, 37% au murit în accidente de circulație (inclusiv răni la bicicletă și moartea copiilor pietonali). Înecul (14%), incendiile la domiciliu (12%) și omuciderea (10%) au fost cauzele cele mai frecvente. Dacă nu luăm un singur grup de accidente de mașină, ci îl împărțim în funcție de tipul de vehicule și de accidente, atunci natura leziunilor mortale va fi distribuită, dar cu frecvență descrescătoare, după cum urmează: (1) un pasager într-o mașină, (2). ) înec, (3) un pieton într-un accident de mașină, (4) incendii la domiciliu și (5) omucidere.

Tabelul 10-1. Mortalitatea cu diferite furci traumatice la copii (de la 0 la 14 ani). Statele Unite ale Americii, 1980-85

În Statele Unite, în rândul copiilor cu vârsta cuprinsă între 0-14 ani, media anuală a deceselor prin vătămare este de 19,3: 100.000 (vezi Tabelul 10-1). Frecvența deceselor, precum și natura leziunilor, variază în funcție de vârstă (Fig. 10-2).

Orez. 10-2. Mortalitatea infantilă în capcane cu distribuție procentuală dar cauze de rănire.

Băieții sunt de două ori mai probabil să fie răniți decât fetele, iar pentru răni precum sinucidere, răni neintenționate prin împușcătură, răni de motocicletă și accidente de vehicule agricole, acest raport dintre băieți și fete crește la 4: 1.

Dacă luăm în considerare frecvența deceselor prin răni în aspect național, atunci se remarcă aici diferențe și anume, distribuția în ordine crescătoare va fi următoarea: nativi din Est = albi.< < черные < коренные американцы.

Mai mult, fiecare dintre aceste grupuri are propriile caracteristici ale leziunilor. Deci, printre nativii din Est, cel mai mare număr de răni la copii apar ca urmare a căderilor. Copiii de culoare sunt cel mai adesea victimele incendiilor, crimelor și accidentelor de mașină (precum pietonii). Viețile copiilor albi și nativii americani sunt de obicei întrerupte în accidente de mașină în timp ce sunt în mașini ca pasageri.

Desigur, mortalitatea prin traumatisme nu poate fi clasificată doar pe criterii etnice, fără a se ține cont de vârsta copiilor și de caracteristicile teritoriale ale regiunilor țării. Există diferențe „geografice” semnificative între state în ceea ce privește frecvența și mecanismul rănirii. De obicei, cele mai mari rate de mortalitate pentru orice tip de vătămare au loc în statele muntoase și sudice, în timp ce cele mai scăzute rate se găsesc în New England, Midwest și Midwest.

K.U. Ashcraft, T.M. Titularul

Examen medical și social și dizabilitate în leziunile măduvei spinării

Definiție
Leziunea măduvei spinării (leziunea măduvei spinării - SCI) - afectare mecanică a coloanei vertebrale și (sau) a conținutului canalului spinal (măduva spinării, membrane, vase, nervi spinali), manifestată prin simptome spinale și radiculare cauzate de primare structurale și funcționale. modificări, iar mai târziu procese fiziopatologice și patomorfologice.

Epidemiologie
Leziunile traumatice ale măduvei spinării sunt unul dintre cele mai grave tipuri de leziuni, o problemă medicală și socială gravă. Incidența SCI este de 2,6-14,5 la 100.000 de locuitori; în structura generală a leziunilor de la 0,7 la 4%, iar în rândul victimelor cu traumatisme ale SNC - până la 10%. De 3-4 ori mai frecvent în rândul bărbaților.
Semnificația socială a SCI este determinată de rata ridicată a mortalității (17-23% în perioada acută de leziune), consecințe severe și persistente care modifică dramatic statutul social al victimelor. 70-80% dintre ei devin cu dizabilități, predominând grupele de dizabilități I și II. În structura tuturor dizabilităților neurologice primare, traumatismele coloanei vertebrale reprezintă 5,7-5,9%. În mai mult de jumătate din cazuri sunt răniți persoanele sub 45 de ani, adică cele mai active din punct de vedere social, de muncă și militar.
Cele mai frecvente cauze ale leziunilor coloanei vertebrale în timp de pace sunt accidentele rutiere (35%) și căderile de la înălțime (32%). Leziunile sportive reprezintă aproximativ 10% (scufundări, sărituri, lupte), leziunile legate de muncă (compresie, blocaje, lovituri la coloană) - aproximativ 20%.
Complexitatea problemei SCI constă în faptul că victimele au nevoie de ajutorul unor specialiști de diferite profiluri - un traumatolog, neurochirurg, neurolog, urolog etc. Proporția leziunilor complicate ale coloanei vertebrale în structura tuturor leziunilor osoase ajunge la 17,7%. Patologia neurologică apare aproape întotdeauna cu traumatisme la nivelul coloanei vertebrale cervicale și toracice superioare și la 30-70% dintre pacienți cu afectare a vertebrelor lombare și toracice inferioare (Livshits A.V., 1990). Leziunile osoase sunt absente doar la 6,1% dintre victime (Ruchkin B.F., 1989).

I. Perioade în timpul bolii traumatice ale măduvei spinării
1. Acut care durează de la câteva zile până la 3
4 luni în funcție de gravitatea și natura leziunii.
2. Intermediar (recuperare). Durata 1-2 ani.
3. Tarziu. Poate continua pe termen nelimitat.

II. Clasificarea perioadei acute a SCI:
1. Deschis - cu o încălcare a integrității pielii la nivelul afectarii coloanei vertebrale, a măduvei spinării sau a rădăcinilor cauda equina: a) în funcție de afectarea peretelui canalului spinal - penetrant și nepenetrant; b) împușcătură și înjunghiere.
2. Închis - fără a rupe integritatea pielii:
a) cu afectare a coloanei vertebrale (aparatul ligamentar, discuri, structuri osoase, multiple); stabil și instabil;
b) fără afectarea coloanei vertebrale; c) după forma clinică: comoţie spinală; leziuni ale măduvei spinării (ușoare, moderate și severe); compresia maduvei spinarii.
3. Prin localizarea leziunii (traumatism închis și deschis):
a) măduva spinării (cervicală, toracică, lombo-sacrală); b) rădăcinile caudei equina.

III. Clasificarea (clinică și morfologică) a perioadei târzii de SCI închis(Makarov A. Yu., Amelina O. A., 1992):
1. Fara compresie a maduvei spinarii: a) cu modificari morfologice si functionale reversibile; b) cu modificări morfologice spinale şi radiculare ireversibile.
2. Cu compresia maduvei spinarii: a) cu modificari morfologice spinale si radiculare ireversibile;
b) cu modificări morfologice progresive (mielopatie, arahnoidită.

Patogenie, patomorfologie
În prezent, ele sunt considerate pe baza modificărilor morfologice ale măduvei spinării, structurilor osoase adiacente și țesuturilor moi detectate prin metoda RMN: fracturi vertebrale, ruptură a aparatului ligamentar, hernie de disc post-traumatică, precum și patologie congenitală, în primul rând. stenoza canalului spinal cervical (Maravilla, Cohen, 1991; Kholin A.V., 1992, etc.).

1. În perioada acută a SCI. Posibilitatea de afectare a măduvei spinării și rădăcinilor: flexie, extensie, compresie extremă din cauza unei fracturi atât a corpului, cât și a arcadelor vertebrelor. Câteva mecanisme patogenetice: 1) insuficiență vasculară datorată îngustării sau compresiei arterelor radiculo-medulare eficiente, în special cu încălcarea generală.
hemodinamică (cu accent de înmuiere); 2) hematomielie (punctual sau confluent). Este de 5 ori mai frecventă la pacienții cu compresie a măduvei spinării decât fără ea și este tipică pentru leziunile deschise, cum ar fi rănile înjunghiate. Conform datelor RMN, regresia modificărilor morfologice în câteva săptămâni, în perioada târzie - modificări chistice sau atrofie a măduvei spinării;
3) contuzie a măduvei spinării. În funcție de severitatea și prezența compresiei concomitente: edemul sub nivelul compresiei poate dura până la 2 luni, în lipsa acestuia dispare în câteva zile, ceea ce este însoțit de restabilirea funcțiilor afectate; necroza traumatică primară a măduvei spinării cu o prevalență ridicată de-a lungul diametrului său și relativ mai mică pe lungimea sa; 4) leziune transversală completă cu margini neuniforme ale țesutului cerebral și cicatrici tardive.

2. În perioadele intermediare și târzii ale SCI principalii factori patogenetici care conduc la evoluția progresivă a bolii cu agravarea deficitului neurologic existent sau apariția de noi simptome sunt (Makarov A. Yu., Amelina O. A., 1994):
1) compresie persistentă a măduvei spinării (încălcarea permeabilității spațiului subarahnoidian, compresia creierului, deformarea acestuia);
2) un proces membranar adeziv progresiv (obliterație, spațiu subarahnoidian, chisturi), care este unul dintre factorii mielopatiei discirculatorii;
3) mielopatie progresivă. Variante ale manifestărilor clinice și morfologice:
a) atrofia măduvei spinării (locală sau difuză);
b) mielomalacie (foc de necroză, edem, glioză, microchisturi), mai des după contuzie severă cu un sindrom de conducere totală sau parțială afectată a măduvei spinării;
c) degenerescenta chistica: microchistica si macrochistica (sindrom siringomielita);
d) mielopatie circulatorie;
e) o combinaţie a acestor manifestări.

Criterii clinice și de diagnostic
I. În perioada acută a SCI:
1. Leziuni concomitente ale coloanei vertebrale:
a) fracturi stabile. Nu există leziuni ale „complexului de susținere posterior”, adică articulațiilor intervertebrale, ligamentelor supraspinoase și galbene, care asigură funcția statică a coloanei vertebrale. Restabilirea funcțiilor sale are loc într-o perioadă de la 7 la 8, cel mult - până la 12 luni. În perioada târzie a prejudiciului se compensează;
b) fracturi instabile. În diverse combinații, leziuni extinse ale corpurilor vertebrale, fracturi mărunțite cu pană Urban, fracturi de compresie ale corpurilor vertebrale (mai des C5-C6 și Th12-L1) cu scăderea înălțimii corpului cu 1/2 sau mai mult, elemente de În segment se observă luxația cu afectarea aparatului ligamentar și încălcarea relațiilor anatomice, care în unele cazuri poate progresa și poate provoca tulburări neurologice împreună cu decompensarea funcției coloanei vertebrale. Nu există un paralelism clar între severitatea afectării coloanei vertebrale și a măduvei spinării, deși leziunea măduvei spinării este însoțită de afectarea diferitelor structuri ale coloanei vertebrale în 30-40% din cazuri. Prognosticul clinic și profesional este de obicei prost. Sunt prezentate operații care stabilizează coloana vertebrală, uneori cu laminectomie decompresivă și corodeză ulterioară; timpul de recuperare a funcției coloanei este adesea întârziat până la 2 ani.
În 40% din cazuri, SCI este combinată cu alte leziuni osoase - membre, oase pelvine, fracturi ale coastelor, leziuni ale capului închis, leziuni ale organelor interne. Localizarea și natura patologiei combinate sunt luate în considerare atunci când se judecă prognosticul și gradul de limitare a vieții victimelor.

2. Forme clinice ale leziunii acute a măduvei spinării. Leziunea măduvei spinării, de regulă, duce la dezvoltarea șocului spinal cu sindrom complet de perturbare a conducerii: paralizie musculară flască distală de locul leziunii, atonie a mușchilor paralizați, pierderea reflexelor și toate tipurile de sensibilitate de tip conducere. Reversibilitatea tulburărilor neurologice este caracteristică, durata lor obișnuită este de la 2-4 până la 5-7 săptămâni, în funcție de gravitatea leziunii. Șocul poate fi susținut și agravat în prezența compresiei măduvei spinării, a tulburărilor circulatorii și a circulației LCR. În viitor, tabloul clinic depinde de nivelul, gradul și natura leziunii măduvei spinării:
a) comoţie cerebrală a măduvei spinării. Clinic se manifestă sub formă de tulburări segmentare sub formă de slăbiciune musculară pe termen scurt, scăderea reflexelor, pierderea sensibilității, uneori în combinație cu tulburări ușoare de conducere sub formă de retenție urinară, semne piramidale. Aceste simptome dispar aproape complet în primele 5-7 zile;
b) leziunea măduvei spinării. Se caracterizează printr-o combinație de modificări funcționale și morfologice sub formă de focare de contuzie și înmuiere. Cu contuzii ușoare, simptomele neurologice segmentare sunt combinate cu sindromul de tulburare parțială a conducerii. Ele persistă mai mult de 7 zile, restabilirea funcțiilor este aproape completă și are loc în decurs de o lună. O contuzie moderată se manifestă printr-un sindrom de tulburare de conducere parțială sau completă cu restabilirea incompletă a funcțiilor în 2-3 luni. Contuzia severă apare cu leziuni cerebrale semnificative anatomice sau axonale (când integritatea măduvei spinării este păstrată extern). Adevăratul grad de deteriorare parțială poate fi dezvăluit doar la câteva luni după accidentare. Este posibilă o ușoară ameliorare sau persistență a sindromului de tulburare de conducere completă.
În cazul leziunilor măduvei spinării, un amestec de sânge este adesea găsit în lichidul cefalorahidian. Datorită implicării vaselor în proces (angiospasm, compresie), leziunile minore pot fi însoțite de leziuni severe ale măduvei spinării, uneori nivelul leziunii nu corespunde graniței tulburărilor neurologice sau se dezvăluie două leziuni.
Hematomielia traumatică în 90% din cazuri apare la nivelul colului uterin și doar 10% a îngroșării lombare. De regulă, se manifestă printr-o durere ascuțită a centurii în segmentele corespunzătoare, o încălcare a sensibilității superficiale, pareză segmentară și, uneori, o încălcare a funcțiilor pelvine. Hemoragia captează de obicei substanța cenușie pe 3-4 segmente, sângele care curge nu intră în substanța albă, ci o stoarce din interior, ca urmare, tabloul clinic include, alături de simptome segmentare și conductoare. Pe măsură ce sângele este absorbit, tulburările de conducere dispar, se formează o cavitate sau cicatrice glială, mai des cu un sindrom de siringomielit caracteristic. Restabilirea funcțiilor durează de la câteva săptămâni la 4 sau mai multe luni;
c) compresia maduvei spinarii este intotdeauna insotita de contuzia sa moderata sau severa cu focare de inmuiere primara si secundara. Distingeți compresia prin fragmente sau corpuri vertebrale, discuri, ligamente lezate, hematom epi- sau subdural. Simptomele neurologice sunt de obicei severe, cu tulburări de conducere parțiale sau complete. Prognosticul depinde de tratamentul chirurgical efectuat în timp util;
d) caracteristici ale leziunii măduvei spinării deschise; absența leziunilor traumatice ale coloanei vertebrale (cu excepția rănilor împușcate); posibilitatea unei leziuni parțiale a măduvei spinării, cel mai adesea manifestată prin sindromul Brown-Séquard.

II. În perioadele intermediare și târzii ale SCI:
1. Sindrom de tulburare completă a conducerii măduvei spinării (la 30% dintre pacienți).
2. Tulburări care au apărut în perioada acută și care au regresat în diferite grade în viitor. Severitatea și natura deficitului neurologic depind de nivelul leziunii:
a) la nivelul colului uterin cu sindrom de tulburare parțială a conducerii se formează parapareză mixtă superioară și spastică inferioară, sub nivelul leziunii apar tulburări senzoriale de tip segmentar la nivelul mâinilor și de tip conducere, cu disfuncție a organelor pelvine la nivelul central. tip, durere radiculară în extremitățile superioare cu iradiere la ceafă, gât. Cu localizare cervicală mare, simptomele tulpinii sunt frecvente, în principal bulbare, amețeli vestibulare, uneori o tulburare a sensibilității superficiale pe fața de tip bulbos;
b) la nivel toracic: parapareză sau paraplegie inferioară spastică, hipo- sau anestezie de conducere, tulburări ale funcţiilor pelvine de tip central;
c) la nivelul ingrosarii lombare a maduvei spinarii: paralizie flasca a extremitatilor inferioare, pierderea reflexelor tendinoase si superficiale, anestezie sub nivelul leziunii, retentie urinara si de scaun cu incontinenta periodica;
d) cu sindromul de leziune a conului măduvei spinării nu există pareză, anestezie în zona anogenitală, se observă incontinență urinară și fecală adevărată;
e) afectarea rădăcinilor caudei equina: pareză flacdă a părților distale ale extremităților inferioare, de regulă, asimetrică, însoțită de atrofie a grupelor musculare corespunzătoare. În funcție de gradul de deteriorare a rădăcinii, se observă tulburări de sensibilitate sub formă de hipo-, anestezie și, mai des, hiperestezie cu sindrom de durere severă. Suprimarea reflexelor tendinoase este asimetrică, tulburările pelvine sunt de tip periferic.
3. Sindroame clinice datorate cursului progresiv al bolii traumatice:
a) mielopatie posttraumatică progresivă (la 28% dintre pacienţi). Sindroame:
- siringomielita;
- scleroza laterala amiotrofica;
- paraplegie inferioară spastică;
- mielopatie de circulatie, rar - tulburari acute ale circulatiei cefalorahidiane in bazinul arterial inferior.
Factori care contribuie la dezvoltarea mielopatiei post-traumatice: stenoza congenitală a canalului spinal, aderențele meningeale, hiperplazia reactivă a ligamentului longitudinal posterior al coloanei vertebrale, hernia de disc traumatică cu prolaps în lumenul canalului spinal, precum și deformarea segmentele vertebrale și măduva spinării;
b) arahnoidita spinală cu obliterarea spațiului subarahnoidian, chisturi (în 7% din cazuri). Mai des local în zona leziunii, compresia măduvei spinării. Este însă posibil un proces de adeziune larg răspândit, manifestat clinic prin tulburări senzorio-motorii care apar la 1,5-10 ani după SCI, agravând severitatea consecințelor sale directe. Clinic: sindrom de durere poliradiculară, tulburări senzitive conductive (la distanță de locul leziunii), agravarea parezei piramidale și flasce existente. Instabilitatea simptomelor, remisiunea, exacerbarea sunt tipice;
c) proces degenerativ-distrofic sub formă de deformare a corpurilor vertebrale, osteocondroză în zona segmentelor afectate cu sindrom de durere radiculară persistentă; spondiloza deformanta.

III. Date suplimentare de cercetare:
1. Spondilografie. În funcție de localizarea leziunii în proiecțiile anteroposterioare, laterale și oblice, dacă este necesar, tomografie. Sunt clar detectate fracturi, fracturi-luxații, luxații ale vertebrelor.
2. CT – vizualizează structuri osoase, canalul rahidian, mici fragmente osoase, fracturi de arcade.
3. RMN - vă permite să obțineți o imagine cu mai multe fațete a măduvei spinării, pentru a dezvălui modificări morfologice în alte structuri ale țesuturilor moi ale coloanei vertebrale (hernie de disc traumatică, hematomielie, hematom epidural etc.). Modificările morfologice ale măduvei spinării sunt vizibile clar în perioada acută a SCI, urmărite în intermediar și înregistrate în cursul progresiv al bolii traumatice ale măduvei spinării, ceea ce face posibilă obiectivarea bazei morfologice a sindromului clinic descris mai sus (Makarov A. Yu. Et al., 1995). Capacitatea de a evalua starea canalului spinal, natura și gradul de compresie a măduvei spinării determină indicațiile, domeniul de aplicare și tactica intervenției neurochirurgicale.
4. Puncție lombară cu determinarea permeabilității spațiului subarahnoidian, examinarea lichidului cefalorahidian (amestec de sânge în perioada acută, conținut crescut de proteine).
5. Mielografie cu contraste solubile în apă (dacă este imposibil de efectuat RMN și CT).
6. Examinare de către un chirurg, traumatolog, terapeut (leziune concomitentă a organelor interne, a altor structuri osoase).
7. EMG pentru obiectivarea sindroamelor de mielopatie progresivă, leziuni radiculare.
8. Termoimagistica (clarificarea nivelului leziunilor măduvei spinării, tulburări vasculare).
9. Examen urologic: cistometrie, cistoscopie, EMG-aprecierea inervației sfincterului striat al vezicii urinare (obiectivizarea naturii și gradului de afectare a funcției sale).

Diagnostic diferentiat
1. În perioada acută de SCI (în lipsa datelor privind leziunile concomitente ale măduvei spinării, în cazul comoției cerebrale prin val de blast și în alte situații): a) cu afectarea acută a circulației cefalorahidiane, în special radiculomieloischemia acută; b) hematomielie în malformaţia vasculară.
2. În perioada târzie a bolii traumatice a măduvei spinării (în principal cu un curs progresiv), se realizează diagnosticul diferențial:
a) cu mielopatie de geneza spondilogena, vasculara si mixta;
b) cu o tumoră a măduvei spinării;
c) cu scleroză laterală amiotrofică;
d) cu siringomielie;
e) cu amiotrofie spinală şi unele boli degenerative-distrofice progresive ale măduvei spinării.
Trebuie avut în vedere că aceste boli, de exemplu, leziunile vasculare, pot să apară mai întâi sau să progreseze clar sub influența SCI, atât în ​​perioada acută, cât și ulterior.

Curs și prognostic
1. Principalii factori care determină prognosticul clinic, gradul de limitare a activității vieții în SCI: tipul de leziune (deschis, închis); localizarea, forma clinică și severitatea leziunii; prezența complicațiilor (tulburări pelvine pronunțate, trofice), natura combinată a leziunii, eficacitatea măsurilor de tratament și reabilitare, reabilitare socială și de muncă.
2. În termeni generali, este recomandabil să se distingă (Ugryumov VM, 1973) trei grupe de pacienți: a) cu modificări reversibile - refacerea completă sau aproape completă a funcțiilor măduvei spinării; b) cu o combinație de modificări reversibile și ireversibile - restabilirea parțială a funcțiilor măduvei spinării; c) cu modificări ireversibile (ruptura anatomică sau axonală a măduvei spinării sau a rădăcinilor de cauda equina) - nu are loc recuperare, iar în raport cu unele funcții se poate datora unor dispozitive compensatorii, regenerare după cusarea rădăcinilor de cauda equina.
Conform literaturii de specialitate, recuperarea după SCI se observă la 17-32%, ameliorare - la 32-42%, stare neschimbată - la 7-50% dintre pacienți.
3. Cele mai mari modificări ale tabloului neurologic au loc în primul și al doilea an de la accidentare, iar la 70% dintre victime are loc o recuperare parțială sau completă a funcțiilor, la 21% starea nu se modifică semnificativ, iar doar 9 % experimentează deteriorare. În anii următori (de la 2 la 45 de ani după accidentare) la 50% dintre pacienți, deficitul neurologic persistă stabil, în 30% se continuă ameliorarea lentă și adaptarea la defect, iar în 20% tabloul neurologic se înrăutățește (Amelina O.A., 1992). Principalele motive pentru cursul progresiv sunt prezentate mai sus.
4. Prognosticul travaliului este mai favorabil în cazul recuperării precoce și stabilizării relațiilor anatomice și fiziologice ale segmentelor coloanei vertebrale prin intervenție chirurgicală sau (mai bine) prin mijloace conservatoare.

Principii de tratament în perioadele acute și intermediare ale SCI
1. Etapele și succesiunea măsurilor de tratament:
a) primul ajutor la fața locului - imobilizare, transport blând, măsuri antișoc, cateterizare etc.; b) internare într-o secție de traumatologie, neurochirurgie, de specialitate; c) tratament suplimentar în secția de terapie de reabilitare, un centru de reabilitare (secția de specialitate neuroreabilitare), un sanatoriu de profil corespunzător, în regim ambulatoriu.
2. Terapie conservatoare în perioada acută: corectarea disfuncțiilor vitale, prevenirea deteriorării ulterioare a măduvei spinării - naloxonă, metilprednisolon; medicamente care îmbunătățesc microcirculația, procesele de metabolism tisular (cerebrolizină, hormoni anabolizanți, nootropice etc.); tratamentul ulcerelor de presiune, infecții urinare, prevenirea și tratarea procesului membranar adeziv (pirogen, lidaza), etc. Când tonusul muscular crește - baclofen, sirdalud și alte relaxante musculare; presopunctura, in continuare-exercitii de kinetoterapie, kinetoterapie.
3. Tratamentul chirurgical al pacienţilor cu leziuni complicate ale coloanei vertebrale. Metodă conservatoare din punct de vedere funcțional - tracțiune. Pentru fracturi instabile, compresia maduvei spinarii - tratament chirurgical. Sarcina principală este decomprimarea formațiunilor neurovasculare (măduva spinării, rădăcini) cu fuziunea ulterioară a segmentelor motorii deteriorate. Se folosesc fixarea sau rezecția corpurilor vertebrale cu autotransplant și alte metode moderne. În continuare, conform indicațiilor, - tratament ortopedic.
În cazul rănilor împușcate, volumul și natura intervenției chirurgicale sunt determinate de caracteristicile leziunii, de starea victimei. În cazul unei leziuni penetrante a coloanei vertebrale și a măduvei spinării, este de obicei necesară o intervenție chirurgicală precoce.
4. Respectarea termenilor de spitalizare. Ele sunt pur orientative, depind de caracteristicile leziunilor osoase, necesitatea intervențiilor chirurgicale repetate, leziuni, complicații și natura combinată a leziunii. Dacă luăm în considerare doar leziunea măduvei spinării, atunci în cazul comoției ei, durata tratamentului internat ar trebui să fie de cel puțin 1,5-2 săptămâni; cu o vânătaie ușoară - 3-4 săptămâni, o vânătaie de severitate moderată - 1,5-2 luni, o vânătaie severă - 3-4 luni.

Criteriile de expertiză medicală și socială ale VUT
1. În perioadele acute și intermediare ale SCI:
a) cu afectarea simultană a structurilor osoase:
- în cazul unei fracturi stabile (fără a perturba „complexul de sprijin posterior”) VL până la 4 luni, la persoanele aflate în muncă fizică, continuarea tratamentului în concediu medical până la 8-10 luni;
- în cazul unei fracturi instabile a VL până la 8-12 luni.

Când decideți asupra necesității trimiterii către
Trebuie avute în vedere BMSE și continuarea tratamentului în concediu medical și prognosticul pentru restabilirea funcțiilor măduvei spinării;
b) fără afectarea structurilor osoase:
- cu comoție cerebrală și contuzie minoră a măduvei spinării - VL timp de cel puțin 1-1,5 luni. Pacienții a căror muncă este asociată cu mersul prelungit, stres fizic semnificativ, ar trebui să beneficieze de o ameliorare temporară a condițiilor de muncă, conform încheierii KEK;
- cu vânătăi moderate, în special însoțite de hematomielie, VL este de obicei de 3-4 luni. Dacă până în luna a 4-a restabilirea funcțiilor afectate continuă și se poate aștepta o îmbunătățire ulterioară, ceea ce va permite pacientului să se întoarcă la locul de muncă sau să determine grupul III de invaliditate în loc de
Grupa II, atunci este indicat să se continue VL încă 2-3 luni. Mulți pacienți care au început să lucreze trebuie, de asemenea, să creeze condiții de muncă mai ușoare prin decizia VC;
- în caz de contuzie severă, leziune transversală totală sau parțială a măduvei spinării din cauza unui prognostic clinic și de travaliu nefavorabil, continuarea LV mai mult de 3 luni este de obicei inadecvată. Acestea trebuie să fie certificate de BMSE;
- cu traumatisme la nivelul caudei equina, însoțite în special de hemoragie în această zonă, momentul VL depinde de rezultatele tratamentului chirurgical, de obicei acestea sunt de cel puțin 2-3 luni. Cu sindrom de durere persistentă, tulburări motorii și pelvine, pacienții trebuie îndrumați către BMSE;
- la leziunea medulara deschisa, durata VL este determinata in principal de severitatea leziunii medulare (ruptura partiala, completa), volumul si rezultatele tratamentului chirurgical efectuat. De obicei, VL este de cel puțin 2-3 luni.

2. În perioada târzie a SCI:
a) în caz de decompensare în timpul unei boli traumatice, necesitatea examinării repetate în staționar, tratament VL - 1-2 luni, inclusiv pentru persoanele cu handicap de muncă;
b) în caz de insuficiență funcțională evidențiată a coloanei vertebrale, în special după tratament chirurgical; nevoia de îngrijire ortopedică; exacerbarea radiculopatiei din cauza osteocondrozei dezvoltate a coloanei vertebrale (durata VL, în funcție de gradul de disfuncție, eficacitatea terapiei);
c) cu mielopatie posttraumatică progresivă, exacerbare a arahnoiditei spinale (la momentul diagnosticului, tratament în spital și ambulator). În cazul unui prognostic nefavorabil, pacienții sunt îndrumați la BMSE pentru a determina sau întări grupul de dizabilități.
Principalele motive pentru limitarea activității de viață în perioada târzie a SCI
1. Tulburări de mișcare: mono-, para-, tetrapareză centrală, mai rar flască, al cărei grad este agravat de modificări ale tonusului muscular (spasticitate, atonie), contracturi musculare secundare, retractii ale tendonului. Caracteristica limitării funcțiilor vitale în funcție de localizarea și gradul defectului motor. Tulburările vegetative și trofice concomitente, observate la 24% dintre pacienți, le afectează și funcțiile vitale, cu toate acestea, ele sunt de obicei combinate cu pareze, care conduc în evaluarea capacității de muncă.
2. Tulburările pelvine apar la 86% dintre pacienți. Există trei grade de severitate a disfuncției pelvine (compensată, decompensată, pronunțată). În funcție de nivelul leziunii și de gradul de afectare a măduvei spinării, sunt posibile diferite tipuri de tulburări de urinare: reflexe, hiporeflexe, hiperreflexe, atone și mixte (Livshits A.V., Vishnevsky A.V., 1974). Tulburările pelvine și motorii sunt de obicei combinate, prin urmare, într-un complex afectează activitatea vitală și capacitatea de muncă a pacienților, dar pot fi și conducătoare. Retenția urinară moderată, urgența rară are de obicei un impact mai mic asupra calității vieții decât incontinența. Nevoia de a controla urinarea, defecația, utilizarea unei pungi de urină exclud stresul fizic, șederea constantă la locul de muncă, complică prezența constantă în echipă. Toate acestea limitează posibilitățile de muncă în condiții normale de producție.
3. Tulburările de sensibilitate în unele cazuri agravează semnificativ gradul de limitare a activității vieții din cauza sindromului de durere radiculară și mai ales după traumatisme ale caudei equina. În funcție de persistența și severitatea sindromului de durere, acesta afectează capacitatea de a lucra în diferite grade. Este în principal limitată sau pierdută în profesiile care necesită o încărcare asupra coloanei vertebrale, poziția forțată a trunchiului și a membrelor, în picioare prelungite, mers pe jos. În același timp, o încălcare a funcției static-dinamice a coloanei vertebrale, cauzată de consecințele fracturilor, poate avea o importanță semnificativă. În cazuri rare, ataxia sensibilă duce la limitarea funcțiilor vitale.
- leziune închisă a coloanei vertebrale cu fractură de compresie Th6. Contuzie medulară de severitate moderată cu parapareză inferioară moderat pronunțată, disfuncție a organelor pelvine. Stadiul acut;
- SCI cu fractură prin compresie a corpurilor vertebrelor C5-C6, leziune severă a măduvei spinării, parapareză flască superioară moderată și parapareză spastică severă a extremităților inferioare, tulburări pelvine moderate, sindrom de durere radiculară ușoară. Perioada târzie;
- consecinţele leziunii măduvei închise (contuzie cerebrală la nivelul Th4-Th5). Mielopatie progresivă (degenerare microchistică) cu parapareză spastică inferioară moderată, tulburări ușoare ale pelvinei centrale.

Tipuri și condiții de muncă contraindicate
1. Asociate cu o sarcină statică, mișcări bruște și constante ale membrelor superioare, în diverse părți ale coloanei vertebrale, cu o poziție forțată a trunchiului etc.
2. Asociat cu stres fizic (mai ales în funcție de localizarea și prevalența parezei). De exemplu, cu pareza atrofică moderată a extremităților superioare distale, necesitatea unor mișcări fine coordonate ale degetelor.
3. În caz de disfuncționalitate a organelor pelvine: necesită prezență constantă la locul de muncă (operator, asamblator pe transportor etc.).
4. General - impactul factorilor meteorologici nefavorabili (în special răcirea), substanțelor toxice.

Pacienți apți de muncă
1. Cei care au suferit o contuzie, o contuzie ușoară a măduvei spinării cu restabilirea completă a funcțiilor, necomplicată de o fractură a coloanei vertebrale, sau cu o fractură stabilă, angajată rațional (uneori după VL prelungită).
2. După o leziune ușoară sau moderată a măduvei spinării, defectul motor s-a compensat în mare măsură, fără alte complicații ale leziunii, dacă la încheierea VC se pot asigura condițiile de muncă facilitate necesare.

Indicații pentru trimiterea către BMSE
1. Prognostic clinic și de lucru slab din cauza disfuncției semnificative și a eșecului social din cauza PSI severă și a recuperării lente, în ciuda tratamentului activ.
2. Incapacitatea de a reveni la muncă în specialitate din cauza particularităților defectului motor și a altor disfuncții.
3. Cursul progresiv al bolii traumatice a măduvei spinării, insuficiență funcțională tardivă și osteocondroză a coloanei vertebrale cu sindrom de durere, alte complicații (cu leziune concomitentă).

Examinarea minimă necesară când se face referire la BMSE
1. Date spondilografice, mielografie.
2. Rezultatele puncției lombare.
3. CT, RMN (dacă este posibil).
4. EMG, ENMG (dacă este necesar).
5. Rezultatele examenului urologic.
6. EMG al sfincterului striat al vezicii urinare (pentru obiectivarea tulburărilor pelvine).
7. Date de inspecție ale unui traumatolog, neurochirurg.
8. Analize clinice generale de sânge, urină.

Criterii de handicap

Grupa I: limitarea pronunțată a activității vieții - incapacitatea de mișcare, disfuncția pronunțată a membrelor superioare (după criteriile deficienței de mișcare și autoservire de gradul trei).

Grupa II: limitarea severă a activității vitale: a) parapareză superioară sau inferioară pronunțată, mai rar hemipareză, precum și tulburări de mișcare moderate, dar răspândite (tri-, tetrapareză); tulburări semnificative ale funcției organelor pelvine, sindrom de durere radiculară persistentă pronunțată (în funcție de criteriile de afectare a capacității de mișcare, autoservire de gradul doi, de muncă de gradul doi și trei); b) cursul progresiv al bolii traumatice cu dezvoltarea mielopatiei posttraumatice severe;
c) fracturi complexe mărunțite și compresive ale vertebrelor cu scăderea înălțimii corpurilor cu 1/2 sau mai mult și instabilitate în segmentele vertebrale; d) prognostic clinic neclar în cazul tratamentului chirurgical planificat, repararea și restructurarea grefei pe termen lung; e) leziune concomitentă severă cu defecte combinate (se folosesc criteriile de limitare a capacității de mișcare, autoîngrijire de gradul doi).

Grupa III: limitarea moderată a activității vitale: a) tulburări de mișcare limitând parțial capacitatea de mișcare, efectuarea acțiunilor aplicate (mono-, para-, tri-, tetrapareză moderată, mai rar uşoară); sindrom de durere moderat severă și disfuncție a organelor pelvine, dacă interferează cu munca în profesia principală, precum și cu o scădere a calificărilor sau o scădere a volumului activității de producție (conform criteriilor pentru mobilitate redusă și activitatea de muncă a gradul I).
Dinamica dizabilității în funcție de severitatea leziunii și de natura afectarii funcțiilor: la 15% dintre pacienți - severitatea grupului de dizabilități, la 54% din dizabilitate rămâne stabilă pentru o lungă perioadă de timp, iar la 31% de cazuri, se efectuează reabilitare parțială sau completă.

În cazul disfuncției severe a măduvei spinării, cu ineficacitatea măsurilor de reabilitare, grupa de dizabilități se stabilește pe termen nelimitat (după 5 ani de observație).

Motive de handicap: 1) boala generala; 2) o vătămare suferită în timpul serviciului militar; 3) accident de muncă. În acest caz, BMSE determină gradul de pierdere a capacității profesionale de muncă; 4) handicap din copilărie.
Baza recunoașterii unui copil cu handicap care a suferit o leziune a măduvei spinării este: a) timp de doi ani - nevoia de tratament și reabilitare pe termen lung; b) înainte de împlinirea vârstei de 18 ani - paralizie sau pareză profundă a unuia sau mai multor membre.

Prevenirea handicapului
1. Prevenirea primară: prevenirea SCI, în special industrială, sportivă.
2. Prevenție secundară: a) respectarea condițiilor de tratament în regim de internare, a cantității optime de tratament și a măsurilor de reabilitare, inclusiv a tratamentului ortopedic și chirurgical; b) observatie la dispensar dupa spital: pentru cei care au suferit LM sever, frecventa examinarilor este de cel putin 2 ori pe luna, apoi de cel putin 3-4 ori pe an; după vătămare minoră - 1 dată pe lună timp de 3 luni, apoi 1 dată pe 3 luni; cu disfuncție persistentă pronunțată - o dată pe an; c) respectarea termenelor HV; d) prelungirea tratamentului de concediu medical pentru îngrijirea ulterioară a victimelor cu recuperarea funcțiilor în curs; e) crearea unor condiţii de muncă facilitate la încheierea VC.
3. Preventie tertiara: a) depistarea si tratarea in timp util a pacientilor cu mielopatie posttraumatica progresiva, arahnoidita, decompensarea functiei coloanei vertebrale; b) angajarea raţională a persoanelor cu handicap din grupa III; c) definirea rezonabilă și oportună a dizabilității.

Reabilitare
Principiile de bază sunt aceleași ca și pentru TBI.
Un program individual de reabilitare pentru o victimă cu SCI este un proces continuu pe termen lung care vizează recuperarea maximă și compensarea funcțiilor afectate și, în consecință, gradul de limitare a vieții și consecințele sociale ale traumei. Programul este întocmit ținând cont de nivelul prognozat de reabilitare: completă, parțială, casnică.
Potențialul de reabilitare al pacienților cu afectare parțială a conducerii măduvei spinării este în general bun. În acest caz, ar trebui să se țină cont de siguranța intelectului și de posibilitatea participării active a pacientului. Măsurile de reabilitare, pe lângă cele medicale, ar trebui să includă aspecte sociale, profesionale și psihologice (Kogan O. G., Naidin V. JL, 1983). Cu toate acestea, eficacitatea tratamentului de restaurare este insuficientă. Potrivit diverselor surse, rezultate nesatisfăcătoare sunt observate la 16-47% dintre pacienți, deși compensarea optimă și satisfăcătoare este posibilă în 30-60% din cazuri.

1. Reabilitare medicală include măsuri de recuperare, care ar trebui efectuate în etape într-un spital, un centru specializat de reabilitare, un sanatoriu de profil corespunzător, precum și în ambulatoriu (în clinică, acasă, la locul de muncă). Complexul de tratament terapeutic și de restaurare, pe lângă terapia medicamentoasă, presupune stimularea măduvei spinării cu ajutorul electrozilor implantați, oxigenarea hiperbară.
Una dintre cele mai importante condiții pentru reabilitarea medicală a victimelor este restabilirea funcției independente de urinare și defecare. Sunt folosite diferite metode de stimulare electrică a vezicii urinare pentru a restabili micțiunea activă. A fost dezvoltată o metodă pentru tratamentul pacienților cu incontinență urinară prin stimularea electrică transuretrală a sfincterului striat al vezicii urinare, combinată cu antrenamentul contracției sfincterului prin biofeedback sub forma unei electromiograme înregistrate (Amelina OA, Pavlov VS, 1992). ). Metoda este eficientă la 30% dintre pacienții cu incontinență urinară cu denervare parțială a sfincterului.
În etapa finală a tratamentului de reabilitare, trebuie acordată o atenție deosebită consolidării mecanismelor compensatorii. Se folosesc complexe de gimnastică terapeutică, masaj, acupunctură, care vizează creșterea forței musculare, prevenirea atrofiei, contracturilor. Metode speciale sunt folosite pentru a restabili capacitatea de a se deplasa independent, pentru a dezvolta abilitățile de autoservire domestică.

2. Reabilitarea profesională include un aspect psihologic, formare profesională (recalificare), angajare rațională. Cea mai importantă etapă a sistemului cuprinzător de reabilitare este formarea persoanelor cu dizabilități în profesii accesibile. Oportunitățile sunt folosite pentru a dobândi o nouă profesie direct în producție sau în instituții de învățământ specializate (internat, școli profesionale).
Persoanele cu handicap din grupa III au acces la tipuri de muncă ușoare care nu sunt asociate cu poziția forțată a trunchiului și șederea prelungită pe picioare. O recomandare de muncă ar trebui să ia în considerare natura și gradul unui defect de mișcare și alte tulburări, pregătirea profesională, dorințele personale și oportunitățile obiective de angajare pentru o persoană cu dizabilități. Sunt posibile toate tipurile de muncă administrativă și economică, munca unui montator-montator de echipamente de dimensiuni mici, a unui operator de calculator, a unui tăietor, a unui fotograf, a unui asistent de laborator, a unui bibliotecar, a unui arhivar etc. Natura optimă a muncii ar trebui să corespundă cu severitatea ușoară și medie. Pentru persoanele cu handicap din grupele I si II se poate recomanda munca in conditii special create la locul de munca, cat si acasa. Toate tipurile de muncă mentală le sunt disponibile cu educație adecvată sau după pregătire (om de știință, traducător, avocat etc.), precum și o gamă largă de profesii de muncă manuală ușoară (tricotat, desenator, ceasornicar, instalator radio, legător de cărți). , etc.)... Implicarea persoanelor cu dizabilități în activitatea de muncă ca urmare a SCI, în special grupele I și II, contribuie la îmbunătățirea stării lor generale, este un factor psihologic tangibil care are un efect pozitiv asupra calității vieții. În acest sens, sportul este, de asemenea, foarte important.

3. Reabilitare socială. Una dintre măsurile importante de asistență socială care contribuie la reabilitarea persoanelor cu dizabilități este furnizarea acestora cu cărucioare de biciclete, scaune cu rotile (paralizie și pareze ale ambelor membre inferioare cu absența sau limitarea semnificativă a mișcărilor active în regiunile proximale; paralizii sau pareza severă a unui membru inferior; boli, deformări ale coloanei vertebrale, care complică semnificativ starea în picioare și mersul pe jos), aparate de lucru și de uz casnic, în special pungi de urină, care oferă mijloace tehnice de reabilitare, de exemplu, simulatoare, adaptarea unui apartament la nevoile unui persoana cu dizabilități contribuie, de asemenea, în mare măsură la reducerea gradului de insuficiență socială a pacienților cu consecințele SCI.

Fracturile și luxațiile vertebrelor, însoțite de leziuni ale măduvei spinării, sunt printre cele mai severe traumatisme ale corpului, adesea cauza unui handicap profund.

2.1. Patogeneza leziunilor măduvei spinării.

În timp de pace, frecvența leziunilor măduvei spinării și rădăcinilor sale în leziunile coloanei vertebrale închise este de aproximativ 30%, ceea ce explică interesul pentru studierea problemei leziunilor coloanei vertebrale.

Leziunile coloanei vertebrale și ale măduvei spinării apar cel mai adesea ca urmare a accidentelor rutiere, căderilor de la înălțime, alunecărilor de teren și scufundărilor. Ele se caracterizează prin prezența plângerilor de durere la nivelul coloanei vertebrale, o scădere a forței și a amplitudinii de mișcare a membrelor, o modificare a sensibilității sub locul leziunii, retenție urinară și defecare.

În zona fracturii, se determină edem, o durere ascuțită la palparea proceselor spinoase ale vertebrelor afectate.

În apariția diferitelor leziuni ale coloanei vertebrale, trebuie să se distingă patru mecanisme principale de acțiune a violenței dăunătoare: flexie, extensie, flexie-rotație și compresie. Fiecare dintre aceste tipuri duce la o anumită formă de leziune a coloanei vertebrale.

Mecanism de flexie. Apare cu o flexie bruscă semnificativă unică a corpului uman. Un astfel de mecanism are loc atunci când greutatea cade pe umerii victimei, când cade de la înălțime pe fese sau picioarele îndreptate. Forța de rupere este cheltuită pentru depășirea rezistenței mușchilor extensori și pentru fractura corpului vertebral. Acest lucru nu dăunează structurilor posterioare. Apare o fractură tipică de compresie în formă de pană a corpului vertebral, caracteristică localizării lombare și toracice inferioare.

Mecanism de extindere. Violența de extensie apare cu o hiperextensie bruscă, într-un singur pas, a coloanei vertebrale. Cu acest mecanism, structurile posterioare rămân intacte. De obicei, o fractură apare în zona rădăcinilor arcadelor. Leziunile de extensie ale coloanei cervicale apar adesea la șoferi („whiplash”) și scafandri dacă capul se află în poziția de extensie în momentul impactului asupra albiei râului.

Mecanism flexor-rotație. Cu acest tip de deteriorare, aproape întotdeauna apare deteriorarea structurilor anatomice ale „complexului de suport posterior”. Dacă numai ligamentele sunt deteriorate, ceea ce se observă mai des în coloana cervicală, atunci apare o luxație; dacă procesele articulare și coloana anterioară se rup în același timp, apare luxația fracturii. Ambele daune sunt instabile. Mecanismul flexor-rotație apare de obicei în timpul accidentelor feroviare, rutiere, căderilor de la înălțime, scufundări.

Mecanismul de compresie al violenței constă în faptul că forța de rupere acționează de-a lungul unei verticale verticale aplicate corpurilor vertebrale, care este caracteristică doar coloanei cervicale și lombare, ale cărei corpuri într-o anumită poziție pot fi amplasate strict vertical. În acest caz, apare o fractură măcinată prin compresie ("explozivă") a corpului vertebral. Structurile complexului de susținere posterior rămân intacte, prin urmare, afectarea este stabilă, în absența unei migrări semnificative a fragmentelor osoase.

De mare importanță din punct de vedere terapeutic și prognostic este conceptul de stabilitate și instabilitate a coloanei vertebrale. Stabilitatea corpurilor vertebrale lezate și prevenirea deplasării secundare în fracturile de compresie pene și comprimate ale vertebrelor lombare și cervicale și unele tipuri de leziuni extensoare ale coloanei vertebrale sunt asigurate de păstrarea elementelor intacte ale complexului de susținere posterior. (ligamente supraspinoase, interspinoase, galbene, articularea proceselor articulare). Instabilitatea coloanei vertebrale apare atunci când leziunile sunt însoțite de o încălcare a integrității complexului de susținere posterior, care se observă în toate tipurile de luxații și luxații de fractură (adică leziuni în care măduva spinării este în mod special afectată). Pacienții cu fracturi, luxații și luxații ale coloanei cervicale care au suferit o perioadă acută de traumatism prezintă adesea deplasări secundare sau o creștere a deplasării primare care nu a fost eliminată sau suficient de bine fixată, ceea ce prezintă un pericol deosebit la acest nivel al coloana vertebrală.

În cazul fracturilor prin compresie și comprimare ale corpurilor vertebrale, se dezvăluie adesea deteriorarea (zdrobirea) cartilajului intervertebral. În multe cazuri, chiar și forma fracturii este determinată de „forța de rupere” activă a nucleului pulpos comprimat. În cazul fracturilor de flexie ale coloanei vertebrale în momentul leziunii, poate exista o proeminență acută sau prolaps a cartilajului posterior cu impact asupra măduvei spinării anterioare. Uneori, un fragment de disc intervertebral care a rupt ligamentul longitudinal posterior este cauza principală a compresiei măduvei spinării. În cazul fracturilor cu afectare a plăcilor terminale de delimitare, elementele discului intervertebral sunt introduse între fragmentele osoase și, conform mecanismului de acțiune hidrodinamică, corpul vertebral este rupt în fragmente separate.

Destul de des, există un fapt paradoxal că nu există o corelație între imaginea cu raze X a deplasărilor osoase și patologia neurologică. Adesea, cu o imagine pronunțată a fracturii și a deplasării vertebrelor, clinica leziunilor măduvei spinării este fie absentă, fie exprimată într-un grad nesemnificativ și, dimpotrivă, în absența dovezilor radiografice de compresie, pot exista simptome ale unei leziune ascuțită a măduvei spinării până la sindromul leziunii transversale complete.

Posibilitatea deplasării măduvei spinării în interiorul lichidului cefalorahidian intravertebral de rezervă și a spațiilor epidurale este motivul pentru care uneori patologia neurologică este aproape absentă, sau se exprimă într-un grad nesemnificativ, atunci când se determină îngustarea pronunțată radiografic a canalului rahidian.

În cazurile în care leziunile osoase nu pot fi detectate pe radiografii și există un sindrom de leziune a măduvei spinării pronunțat clinic, se poate presupune că în momentul leziunii are loc o subluxație instantanee a coloanei vertebrale cu compresia măduvei spinării și contuzia acesteia, dar cu restabilirea ulterioară a configuraţiei normale a coloanei vertebrale. Acest lucru se aplică în principal regiunii cervicale.

În cazul unei rupturi izolate a ligamentelor și a discului în absența unei deformări detectabile radiologic a canalului spinal, contuzia creierului în momentul leziunii este în unele cazuri agravată de prolapsul posterior temporar sau permanent al discului în lumenul canalului.

Fracturile coloanei vertebrale fără disfuncții ale măduvei spinării sunt mai frecvente decât fracturile cu disfuncții ale acestor funcții. Nu pun viața în pericol și, cu tratamentul potrivit, adesea se recuperează complet.

Fracturile coloanei vertebrale în combinație cu leziunile măduvei spinării sunt una dintre leziunile cele mai nefavorabile din punct de vedere prognostic; frecvența lor este de aproximativ 25% din toate fracturile coloanei vertebrale.

Cu toate tipurile de leziuni ale coloanei vertebrale (inclusiv dacă fracturile sau luxațiile nu sunt determinate radiologic), pot apărea toate gradele de leziune a măduvei spinării - de la cel mai ușor până la sindromul de leziune transversală ireversibilă. Și deși nu este posibil să se identifice anumite modele între gradul de deplasare a vertebrelor și afectarea creierului, cu toate acestea, cu o deplasare mai pronunțată cu o îngustare semnificativă a canalului spinal, frecvența leziunilor severe, ireversibile ale coloanei vertebrale. cordonul este mult mai mare decât în ​​cazurile în care această deplasare nu este pronunțată sau absentă.

În leziunile complicate ale coloanei vertebrale, sindromul de leziune transversală completă a măduvei spinării apare foarte des - la aproximativ 50% dintre victime.

Modificările morfologice ale măduvei spinării cu leziuni închise ale coloanei vertebrale pot fi exprimate în diferite grade - de la microscopic la vânătăi, leziuni prin strivire și hiatus anatomic, în funcție de nivelul de fractură și luxație a coloanei vertebrale. Edemul cerebral poate atinge un astfel de grad încât creierul umple întreg lumenul canalului dural. După leziuni închise ale coloanei vertebrale cu manifestări clinice de leziuni ale măduvei spinării se constată: a) afectarea neuronilor, focare de necroză și înmuiere, umflarea axonilor, degenerarea tecilor de mielină; b) hematoame centrale cu punct mic, uneori hematoame intra- și extradurale; c) edem al măduvei spinării; d) deteriorarea rădăcinilor.

2.2. Clasificarea leziunilor măduvei spinării.

Leziunea măduvei spinării este împărțită în:

1. Leziuni închise ale coloanei vertebrale și ale măduvei spinării:

1.1. Necomplicat - fără disfuncție a măduvei spinării sau a rădăcinilor acesteia;

1.2. Complicat - cu disfuncție a măduvei spinării sau a rădăcinilor acesteia.

1.2.1. cu fracturi detectate radiologic, subluxații, luxații ale corpurilor vertebrale, rupturi ale aparatului și discurilor ligamentare în prezența sau absența deformării lumenului canalului spinal;

1.2.2. fără leziuni ale coloanei vertebrale detectabile radiografic.

2. Leziune a măduvei spinării fără leziune a coloanei vertebrale.

3. Leziuni deschise ale coloanei vertebrale și ale măduvei spinării.

La rândul lor, leziunile închise ale coloanei vertebrale sunt împărțite în:

1) afectarea aparatului său ligamentar (distorsiuni, rupturi de ligamente);

2) fracturi ale corpurilor vertebrale (liniare, compresive, mărunțite și comprimate);

3) fracturi ale semicercului posterior al vertebrelor (arcade, apofize articulare, transversale și spinoase);

4) luxații și luxații ale vertebrelor;

5) fracturi multiple (corpi, arcade, procese ale uneia sau mai multor vertebre).

Cele mai frecvente sunt fracturile multiple, fracturile prin luxație și fracturile corpului vertebral.

2.3. Clinica de leziuni ale coloanei vertebrale.

Există următoarele forme de patologie traumatică a măduvei spinării și a rădăcinilor sale:

1) comoție cerebrală a măduvei spinării; 2) contuzie a măduvei spinării; 3) hematomielie; 4) compresie cu strivire a substanței măduvei spinării sau fără ea; 5) afectarea rădăcinilor măduvei spinării.

O combinație diferită a formelor clinice enumerate este mai frecventă. Primele trei forme pot fi observate în absența fracturilor de luxație vertebrală.

Comoție spinală.

Termenul „conmoție cerebrală a măduvei spinării” este înțeles ca o afectare reversibilă a funcțiilor sale în absența unei leziuni vizibile a structurii creierului. Caracterizat prin dezvoltarea parezei extremităților, tulburări senzoriale, retenție urinară imediat după leziune. În formele ușoare de comoție, dezvoltarea inversă a simptomelor are loc în următoarele ore după accidentare, cu mai grave - în următoarele zile sau săptămâni (până la o lună).

Leziuni ale măduvei spinării.

Termenul „leziune a măduvei spinării” înseamnă deteriorarea țesutului său. În același timp, în stadiul final al bolii, se observă adesea efecte reziduale ale disfuncțiilor cerebrale.

În practica clinică, perioada inițială a leziunii măduvei spinării, caracterizată prin dezvoltarea bruscă a paraliziei, anestezie sub locul leziunii, areflexie, retenție acută de urină, este desemnată prin termenul „șoc spinal”. Durata acestei perioade în cazurile de reversibilitate a simptomelor neurologice este foarte variabilă și poate ajunge la câteva săptămâni sau chiar luni.

Șocul spinal ascunde imaginea adevărată a leziunii măduvei spinării și numai după ce semnele sale au trecut, simptomele persistente sunt dezvăluite ca urmare a unei leziuni cerebrale sau a unei leziuni prin zdrobire.

În cele mai multe cazuri, tabloul leziunii măduvei spinării atinge severitatea maximă imediat după leziunea coloanei vertebrale, ceea ce indică semnificația unei schimbări bruște a configurației canalului spinal la nivelul leziunii. Numai în cazuri relativ rare în perioada ulterioară există o progresie a simptomelor neurologice ca urmare a edemului și hemoragiei.

În timpul unui examen neurologic în următoarele câteva ore după leziune, este necesar în primul rând să se afle dacă există o imagine a unei leziuni transversale complete a măduvei spinării sau doar o pierdere parțială a funcțiilor acesteia. Păstrarea oricăror elemente de motilitate sau sensibilitate sub nivelul de deteriorare indică lezarea parțială a măduvei spinării. Priapismul prelungit și tulburările trofice precoce indică de obicei leziuni ireversibile ale creierului. Dacă în tabloul clinic în următoarele 48 de ore, chiar și semne minore de restabilire a funcției nu sunt observate, aceasta indică cel mai adesea ireversibilitatea leziunii și este un semn de prognostic slab.

Pe măsură ce manifestările șocului spinal regresează, activitatea reflexă spinală crește treptat odată cu apariția unui tablou clasic de plegie centrală cu hiperreflexie, hipertonie piramidală și reflexe patologice. Restabilirea activității reflexe începe semnificativ distal față de nivelul leziunii, urcând mai sus până la acest nivel. Cu toate acestea, odată cu dezvoltarea sepsisului urogenic sever, a bronhopneumoniei sau a intoxicației datorate ulcerelor de presiune, stadiul activității reflexe spinale poate fi din nou înlocuit cu plegia flască și areflexie, care amintește de stadiul șocului spinal.

O leziune a măduvei spinării poate provoca o zdrobire transversală limitată sau completă a măduvei spinării. Cu o ruptură completă a măduvei spinării, capetele acesteia sunt de obicei separate cu 1-2 cm. Deasupra și dedesubtul leziunii, se notează diferite dimensiuni ale hemoragiei. În momentul unei astfel de leziuni a măduvei spinării, există o senzație caracteristică de separare a părții subiacente a corpului. Sentimentul de separare este atât de real încât victima la început nu-și crede ochilor, văzând partea inferioară a corpului la locul său. Datorită separării complete a măduvei spinării, toate funcțiile conductoare sunt pierdute - apar paralizie, anestezie și sfincterele afectate. Funcțiile nu sunt restaurate. Tulburările neurotrofice se dezvoltă rapid (în decurs de o zi) - apar escare severe pe sacrum, fese, călcâi, cistita, pielonefrită, urosepsis.

Cu o încălcare parțială a integrității măduvei spinării, funcțiile pierdute sunt restabilite treptat, în întregime sau parțial.

Hematomielia de origine traumatică - apariția hemoragiei tubulare sau sferice în substanța cenușie a măduvei spinării pe mai multe segmente. Hematomielia apare de obicei la cădere de la înălțime, după un salt nereușit dintr-un turn sau scufundare în apă puțin adâncă.

Hematomielia apare de obicei ca urmare a rupturii unor vase deja alterate (din cauza arteriosclerozei, reumatismului, sifilisului, bolilor de sânge etc.). Prin urmare, traumatismul poate fi un factor suplimentar care provoacă ruperea vaselor de sânge. Cel mai adesea, hemoragia apare în zona îngroșării cervicale sau lombare. Sângele turnat în apropierea canalului central, distrugând adesea aderențele cenușii anterioare și posterioare și răspândindu-se în coarnele anterioare și posterioare, provoacă comprimarea căilor din substanța albă până la deteriorarea întregului diametru al măduvei spinării. Treptat, sângele se dizolvă, dar cu hemoragii extinse apare o cavitate hematomielică.

Simptomele hematomieliei apar aproape imediat după vătămare și progresează de la zeci de minute la câteva ore.

Complexul de simptome al hematomieliei începe cu faptul că, în momentul rănirii, durerea apare, de regulă, scurtă și nu intensă. Tulburările de mișcare se dezvoltă cu viteza fulgerului și pot duce la paralizie în câteva minute. În același timp, sensibilitatea este perturbată și apar tulburări pelvine. În mușchii care sunt inervați de segmentele afectate se dezvoltă paralizia flască și tulburările senzoriale disociate (anestezie superficială cu menținerea profundă). Paralizia centrală are loc în jos din zona afectată. Deci, cu hematomielie în coloana cervicală, se observă tetraplegie - paralizie periferică a brațelor și paralizie centrală a picioarelor.

Pe măsură ce sângele care curge se dizolvă, tulburările de conducere încep să se recupereze, dar tulburările segmentare de obicei nu se recuperează complet.

Odată cu localizarea hematomieliei în coloana cervicală, decesele sunt adesea observate. În patogenia tulburărilor respiratorii cu afectare la nivelul segmentelor cervicale IV-V este importantă dezvoltarea paraliziei diafragmei.

În prezența șocului spinal, simptomele acestuia ascund imaginea hematomieliei și se poate manifesta clinic mult mai târziu, după ce pacientul iese din șoc.

Comprimarea măduvei spinării poate fi cauzată de corpurile vertebrale deplasate, fragmente osoase, arcade, discuri intervertebrale prolapsate, hematom epi- sau subdural, edem sau umflare a măduvei spinării, însoțind întotdeauna o vânătaie sau zdrobire a măduvei spinării. Tabloul clinic depinde de nivelul leziunii și de gradul leziunii măduvei spinării. Comprimarea măduvei spinării, chiar și cea mai mică, duce la modificări degenerative nu numai la locul leziunii, ci și în zonele învecinate, prin urmare trebuie eliminată imediat, altfel pierderea neurologică crește constant.

Tabloul clinic al compresiei coloanei vertebrale depinde de nivelul leziunii.

Măduva cervicală superioară (segmentul cervical I-IV) - vertebrele cervicale I-IV: a) paralizia spastică a tuturor celor patru membre; b) paralizie sau iritare a diafragmei (respiratie scurta, sughit); c) anestezie sub locul leziunii; d) tulburări ale funcţiilor organelor pelvine de tip central; e) cu implicarea trunchiului cerebral - tulburari de respiratie, deglutitie, hemodinamica.

Măduva cervicală inferioară (îngroșarea colului uterin - 1 segment toracic) - vertebrele cervicale V-VII: a) paralizia periferică a mâinilor, paralizia centrală a picioarelor; b) pierderea tuturor tipurilor de sensibilitate sub nivelul afectarii, dureri radiculare la nivelul mainilor; c) tulburări ale funcţiei organelor pelvine de tip central; d) în caz de afectare a segmentului VIII cervical şi I toracic - sindromul Horner.

Măduva spinării toracice: a) paralizie flască sau pareză a muşchilor spatelui, paraplegie spastică a picioarelor; b) anestezie sub locul leziunii; c) tulburări ale funcţiilor organelor pelvine de tip central.

Îngroșarea lombară a măduvei spinării (I lombare - II segmente sacrale ale măduvei spinării) - X-XII toracică - I vertebre lombare: a) paralizia periferică a picioarelor; b) anestezie sub ligamentul pupal și în regiunea perineală; c) tulburări ale funcţiei organelor pelvine de tip central.

Conul măduvei spinării (segmentul sacral III-IV) - vertebrele lombare I-II: a) pierderea sensibilității la nivelul perineului; b) tulburări de urinare de tip periferic (de obicei incontinență urinară adevărată); lipsa paraliziei.

Regiunea cauda equina - III-V vertebre lombare: a) paralizia periferică a picioarelor; b) pierderea sensibilității la nivelul picioarelor și a perineului, dureri radiculare la nivelul picioarelor; c) tulburări pelvine de tip periferic.

Trebuie remarcat faptul că simptomele enumerate pot fi detectate numai după 2-3 săptămâni de la accidentare și, uneori, mai târziu, pe măsură ce șocul spinal se nivelează. In primele zile, indiferent de nivelul de compresie a maduvei spinarii, se depisteaza paralizia flasca a membrelor, atonia acestora, areflexia, tulburari pelvine (de obicei retentie acuta urinara), anestezie sub nivelul leziunii.

Leziunile măduvei spinării la nivelurile cervicale și toracice superioare pot fi însoțite de tulburări respiratorii din cauza unei încălcări a inervației mușchilor implicați în actul de respirație, precum și a unei tulburări a activității cardiovasculare. Dacă nu luați măsuri preventive eficiente chiar în primele ore, atunci apare rapid pneumonia, infecția tractului urinar, tulburările trofice sub formă de ulcere de presiune și uneori moartea.

Trebuie amintit că, în 15% din cazuri, pot apărea leziuni ischemice la distanță ale măduvei spinării din cauza circulației coloanei vertebrale afectate la distanță de locul leziunii.

Dacă în ultimele decenii patologia măduvei spinării în traumatismele coloanei vertebrale a fost considerată în principal ca o leziune mecanică, atunci în ultimii ani au fost propuse concepte care subliniază importanța unei tulburări a alimentării cu sânge a anumitor segmente ale creierului odată cu dezvoltarea ischemie, hipoxie tisulară și anoxie cu pierderea funcțiilor coloanei vertebrale. În acest caz, tulburările vasomotorii cu dezvoltarea edemului cerebral și a hemoragiilor petechiale perturbă alimentarea cu sânge a țesutului nervos și pot duce la hipoxie tisulară, necroză parenchimatoasă secundară și înmuiere. Efectele mecanice asupra măduvei spinării în timpul deplasărilor vertebrale sau al prolapsului discului, împreună cu afectarea țesutului cerebral, sunt însoțite de compresia sau ruperea vaselor de sânge din această zonă și tulburări circulatorii reflexe în segmentele cerebrale vecine sau îndepărtate din cauza impulsurilor patologice emanate din zona deteriorata. În acest caz, ar trebui să se ia în considerare și posibilitatea comprimării arterei radiculare situată în zona afectată a coloanei vertebrale, care este de mare importanță în alimentarea cu sânge a creierului. Aceste concepte sunt susținute de observații clinice, conform cărora nivelul leziunii măduvei spinării nu corespunde uneori cu nivelul leziunii măduvei spinării.

Cel mai adesea, patologia coloanei vertebrale care nu corespunde nivelului de leziune a coloanei vertebrale apare la nivelul segmentelor C7, D4, D8, LI, ceea ce se explică prin existența așa-numitelor zone critice de alimentare cu sânge la joncțiunea dintre două sisteme arteriale ale măduvei spinării, care sunt cele mai predispuse la decompensare în tulburările circulatorii.

Leziuni ale rădăcinilor măduvei spinării. Ruptura completă a rădăcinilor măduvei spinării este rară și se caracterizează prin pierderea funcțiilor mușchilor inervați, anestezie în zonele autonome de inervație. Mai des, există o vânătaie și întindere a rădăcinilor, comprimarea acestora de către fragmente osoase, precum și de discurile intervertebrale prolapsate. Clinica este dominată de sindromul durerii. În zona de inervație a rădăcinii, tulburările de sensibilitate sunt determinate de tipul de hipo- sau hiperestezie. Reflexele tendinoase sunt reduse sau pierdute. Cu leziuni ale caudei equina, tulburările funcțiilor organelor pelvine sunt frecvente, este caracteristic un model mozaic de tulburări motorii și senzoriale pe extremitățile inferioare.

Diagnosticarea leziunii măduvei spinării.

Examinarea unui pacient cu leziuni ale măduvei spinării are ca scop determinarea gradului și naturii leziunii sistemului nervos, deformarea coloanei vertebrale, starea somatică generală, excluzând leziunile concomitente ale membrelor și organelor interne.

Tabloul clinic al fracturilor se caracterizează prin durere în această zonă la palpare, deformări (de exemplu, formarea unui unghi acut de cifoză - o cocoașă cu o fractură de compresie în regiunea toracică), tensiune în mușchii gâtului sau spatelui. .

Principala sarcină de diagnosticare imediat după leziune este detectarea compresiei măduvei spinării, deoarece tacticile de tratament ulterioare depind de aceasta. Acest lucru nu este ușor de făcut în primele ore, deoarece simptomele neurologice de obicei nu diferă de cele cu o leziune a măduvei spinării. În ambele cazuri, există o clinică de perturbare parțială sau completă a conducerii măduvei spinării. Prin urmare, sunt necesare metode suplimentare de diagnosticare.

Radiografie. Ar trebui efectuată cu traumatisme minime pentru pacient, de preferință cu o unitate mobilă de raze X, sau pacientul este transportat în camera de raze X pe pat fără o schimbare suplimentară. Absența datelor radiografice nu exclude prezența compresiei măduvei spinării prin hematom epi- și subdural sau a unui disc intervertebral prolapsat.

Puncție lombară cu teste licorodinamice. Puncția lombară se efectuează pentru toți pacienții cu leziuni ale măduvei spinării. Poate fi amânat cu câteva ore la pacienții cu leziuni asociate în stare de șoc. În prezența compresiei măduvei spinării sau a hematomieliei, se determină blocarea completă sau parțială a spațiului subarahnoidian; lichidul cefalorahidian conține de obicei un amestec de sânge.

Metodele de cercetare a contrastului - venospondilografia, mielografia cu substanțe care conțin iod pot ajuta la clarificarea diagnosticului de compresie a măduvei spinării și sunt efectuate în spitale specializate de neurochirurgie.

Imagistica prin rezonanță magnetică a măduvei spinării este cea mai informativă metodă de diagnosticare a leziunilor măduvei spinării. Face posibilă evaluarea prezenței, nivelului și gradului de afectare a coloanei vertebrale și, cel mai important, a măduvei spinării (Fig. 8).

Orez. 8. Scanarea RMN a unui pacient cu leziuni ale măduvei spinării. Se determină o fractură a corpului vertebrei C3 cu deplasarea posterioară și compresia măduvei spinării.

Tratamentul leziunilor coloanei vertebrale.

Într-o instituție medicală, victima este așezată pe un pat dur cu măsuri de precauție, sau o saltea densă sau de aer și un cearșaf strâns întins fără pliuri se pune deasupra scutului. Cel mai indicat este să folosiți un pat cu un cadru dublu pliabil special rotit. Oferă o bună imobilizare, tracțiune, facilitează întoarcerea pacientului, schimbarea hainelor și îngrijirea pielii, golirea intestinelor, precum și transportul în altă cameră.

Tratamentul unui pacient cu leziuni ale măduvei spinării trebuie să îndeplinească următoarele cerințe:

1) eliminarea compresiei măduvei spinării;

2) stabilizarea segmentelor afectate ale coloanei vertebrale pentru a evita afectarea secundară a măduvei spinării;

3) restabilirea circulației sângelui și a lichidului cefalorahidian a măduvei spinării;

4) prevenirea și tratarea complicațiilor inflamatorii precoce din plămâni, tractului urinar, afecțiunilor trofice;

5) reabilitarea activă a funcțiilor afectate.

Compresia măduvei spinării, hematomielia, precum și leziunile instabile ale coloanei vertebrale, indiferent de prezența simptomelor neurologice, sunt supuse unui tratament chirurgical, care trebuie să respecte următoarele principii: 1) decompresia completă a măduvei spinării și a vaselor sale. ; 2) restabilirea raporturilor anatomice normale ale canalului spinal si maduvei spinarii pentru a crea conditii optime pentru refacerea maxima posibila a functiei maduvei spinarii; 3) asigurarea stabilizării fiabile a segmentului vertebral lezat pentru a preveni deplasările secundare ale vertebrelor lezate.

Tratamentul leziunilor măduvei spinării cervicale.

În coloana cervicală, cele mai frecvente fracturi de luxație ale vertebrelor, care sunt cauza comprimării anterioare a măduvei spinării.

În cazul luxațiilor de fractură la nivelul coloanei cervicale, este permisă reducerea într-o singură etapă cu imobilizarea ulterioară a unui gips toracocranian sau a unui suport de cap. Cu toate acestea, această metodă este plină de pericole grave și necesită abilități clare.

În cazul unei reduceri închise eșuate, este afișată una deschisă.

reducerea luxatiei cu abord posterior, urmata de fixarea segmentului afectat al coloanei vertebrale cu structuri metalice.

În cazurile de reducere forțată nereușită a luxației fracturii și cu suspiciunea de compresie anterioară a măduvei spinării prin prolaps de disc intervertebrale sau fragmente osoase, decompresia anterioară este indicată prin îndepărtarea corpului vertebral rupt, a fragmentelor de disc intervertebral și a corporodezei anterioare prin înlocuirea vertebrei îndepărtate cu o grefă din plăci autooase urmată de fixare.

În fracturile izolate ale arcadelor vertebrelor cervicale cu deplasare de fragmente este indicată laminectomia cu revizuire a măduvei spinării, care să se încheie cu fixarea posterioară a coloanei vertebrale pentru apofizele spinoase sau arcadele vertebrelor superioare și inferioare.

O tactică ușor diferită este utilizată în tratamentul leziunilor stabile ale coloanei vertebrale la nivelul coloanei cervicale, care includ fracturi de compresie necomplicate ale corpurilor vertebrale, care nu creează deformarea grosieră a canalului spinal și amenințarea unei deplasări ulterioare cu deteriorare a coloanei vertebrale. măduva spinării. În aceste cazuri, tratamentul constă în imobilizarea unui gips toracocranian sau a unui suport de cap timp de 1,5-2 luni.

Tratamentul leziunilor la nivelul coloanei vertebrale toracice și lombare și al măduvei spinării.

Principiile de tratament al fracturilor complicate ale vertebrelor toracice și lombare sunt aceleași ca și pentru leziunile coloanei cervicale: eliminarea cât mai precoce posibilă a compresiei măduvei spinării, stabilizarea segmentului afectat al coloanei vertebrale înainte de apariția complicațiilor (pneumonie, urosepsis).

În cazul fracturilor seminelului posterior cu introducerea de fragmente osoase în lumenul canalului spinal, este indicată o laminectomie de urgență care, după revizuirea măduvei spinării, trebuie să se încheie cu fixare.

Laminectomia este indicată și pentru fracturile de compresie complicate și luxațiile fracturate la nivelul coloanei toracice și lombare în prezența unui bloc al spațiului subarahnoidian, detectat prin testele LCR sau RMN.

Pentru fracturile de luxație necomplicate și fracturile de compresie ale corpurilor vertebrale, tratamentul începe cu tracțiune. Dacă reducerea fracturii de luxație prin metoda de tracțiune eșuează, atunci se realizează reducerea deschisă cu laminectomie, revizuirea măduvei spinării și fixarea ulterioară cu plăci metalice sau alogrefe osoase în poziția de hiperlordoză.

În cazul fracturilor „explozive” ale corpurilor vertebrale cu deplasarea fragmentelor și introducerea lor în lumenul canalului spinal, există indicații pentru rezecția corpului vertebral și corporodeza anterioară. Aceste operații sunt extrem de traumatizante și pot fi efectuate doar în centre specializate.

Tratamentul medicamentos nediferențiat al leziunilor măduvei spinării.

Tratamentul în perioada acută are ca scop îndepărtarea pacientului

de la soc, prevenirea si tratamentul afectiunilor respiratorii, complicatii inflamatorii din plamani si tract urinar, tulburari trofice.

Odată cu dezvoltarea șocului traumatic, care este deosebit de comun în traumatismele concomitente, este prezentat întreg complexul cunoscut de terapie anti-șoc, inclusiv transfuzia de sânge și soluții de substituție a sângelui. Respirația adecvată este asigurată cu eliminarea ocluziei căilor respiratorii folosind, dacă este indicat, traheostomie și ventilație artificială.

Din prima zi se foloseste un complex de exercitii de respiratie, masaj toracic, OZN pe piept. Medicamente prescrise care reduc edemul măduvei spinării (diuretice, aminofilină, glucocorticosteroizi). Aceste medicamente sunt administrate în primele 10-12 zile după accidentare. Pentru a preveni complicațiile inflamatorii, antibioticele sunt prescrise preventiv. Utilizarea agenților antiplachetari și a agenților antiplachetari este demonstrat că îmbunătățește procesele microcirculatorii în măduva spinării.

Încă de la primele ore, este necesar să se prevină în mod activ escarele și pozițiile vicioase ale membrelor.

La 1-2 săptămâni după accidentare, aceștia încep terapia activă de reabilitare. Mușchii sunt antrenați cu inervația păstrată, exercițiile pasive sunt folosite la membrele paretice.

Din medicamente, proserina, oxazilul, dibazolul sunt prescrise intramuscular timp de 10 zile. Dupa 2-3 saptamani incepe terapia absorbabila: aloe, lidaza, vitros.

Este recomandabil să se utilizeze medicamente care afectează procesele redox din celulele nervoase: cerebrolizină, aminalon, vitamine din grupa „B”. Pentru a reduce spasticitatea la nivelul picioarelor, se recomanda acordarea pacientului intr-o pozitie confortabila cu usoara flexie a articulatiilor genunchilor, sunt utile baile generale calde. Din medicamente, se prescriu midocalm, baclofen.

Una dintre cele mai frecvente complicații amenințătoare ale leziunilor măduvei spinării este disfuncția vezicii urinare. Pentru golirea urgenta se foloseste cateterismul intermitent sau continuu (cateter Foley moale).

În ciuda pericolului de cateterism repetat de-a lungul unui număr de zile din cauza posibilității de introducere a unei infecții secundare, această metodă este încă cea mai comună. Este recomandabil să se folosească cateterismul frecvent doar pentru o perioadă relativ scurtă, înlocuindu-l cât mai curând cu o metodă mai rațională de excreție urinară - conectarea cateterului la sistemul Monroe. Deși sistemul Monroe nu previne infecția urinară, acesta întârzie dezvoltarea acesteia, reduce manifestările și asigură restabilirea micțiunii după așa-numitul tip automat.

Cea mai importantă sarcină în tratamentul pacienților cu leziuni ale măduvei spinării este lupta împotriva ulcerelor de presiune. Principalul motiv pentru apariția și dezvoltarea ulcerelor de presiune în zonele în care inervația este afectată din cauza leziunii măduvei spinării este sensibilitatea ridicată a țesuturilor distrofice la influențele mecanice și infecțioase. Cu toate acestea, ulcerele de presiune nu se dezvoltă niciodată în zone care nu sunt supuse presiunii, indiferent de severitatea leziunii măduvei spinării.

În prevenirea ulcerelor de presiune, care se dezvoltă uneori în primele zile, au o importanță deosebită măsurile de reducere a presiunii asupra zonelor cele mai periculoase pentru dezvoltarea ulcerelor de presiune (scapula, sacrum, călcâi).

În tratamentul ulcerelor de presiune deja dezvoltate, este necesar să se utilizeze necrectomia țesuturilor evident neviabile, urmată de pansamente care utilizează soluții antiseptice (furacilină, peroxid de hidrogen) și agenți care promovează regenerarea (unguente "Solcoseryl", "Levomekol", " Actovegin").

După 4-6 luni, pacienților li se recomandă să recurgă la tratament balnear în sanatorie și centre specializate pentru pacienții coloanei vertebrale. Un obstacol pentru trimiterea către stațiuni îl reprezintă escarele extinse, complicațiile inflamatorii, infecția tractului urinar, care ar trebui tratată într-un spital.

ÎNTREBĂRI DE CONTROL.

1. Biomecanica leziunilor cerebrale traumatice (p. 6).

2. Clasificarea leziunilor cerebrale traumatice (p. 7).

3. Tabloul clinic, diagnosticul și tratamentul comoției cerebrale și contuzie cerebrale de severitate uşoară (pp. 9-13).

4. Caracteristici ale leziunilor cerebrale traumatice din copilărie (p. 11).

5. Tabloul clinic, diagnosticul și tratamentul contuziei cerebrale moderate (pp. 14-16).

6. Clinica, diagnosticul și tratamentul contuziei cerebrale severe (pp. 17-27).

7. Tabloul clinic, diagnosticul și tratamentul compresiunii cerebrale prin hematom intracranian acut (pp. 27-29).

8. Tabloul clinic, diagnosticul și tratamentul compresiei cerebrale prin hematom intracranian subacut și cronic (pp. 29-31).

9. Caracteristici ale tabloului clinic și tratamentul leziunilor axonale difuze (pp. 36-38).

10. Complicațiile leziunii cerebrale traumatice (p. 38).

11. Patogenia tulburărilor neurologice în leziunea măduvei spinării (pp. 40-44).

12. Clasificarea leziunilor coloanei vertebrale și ale măduvei spinării (pp. 45-46).

13. Tabloul clinic, diagnosticul și tratamentul comoției, leziunilor măduvei spinării, hematomieliei traumatice și leziunilor rădăcinilor caudei equina (pp. 46-49).

14. Clinica, diagnosticul si tratamentul diferential al compresiei medulare (pp. 50-58).

15. Tratamentul medicamentos nediferențiat al leziunilor măduvei spinării (pp. 56-59.)

SARCINI DE TESTARE.

© 2015-2019 site
Toate drepturile aparțin autorilor lor. Acest site nu pretinde autor, dar oferă o utilizare gratuită.
Data creării paginii: 2016-04-02