ПЕДИАТР-НЕВРОЛОГ О ПРИВИВКАХ Емельянова Надежда Борисовна, педиатр-невролог, Москва Я работала врачом педиатром в детском саду и прививала детей. В институте нам буквально на пальцах объяснили, как работает иммунная система, и теперь мне странно, почему я удовлетворилась этими «объяснялками». Если профессора иммунологии недоумевают по поводу сложности иммунитета, открывая все новые и новые механизмы в его функционировании, признаваясь, что очень мало знают об иммунитете, что вакцины опасны, то почему мне все казалось понятным и простым?! Например, вот что пишет доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории биотехнологии в Институте иммунологии ГНЦ МЗ РФ. Игнатьева Г. А.: «Вакцинация - теоретически самый лучший метод иммунотерапии и иммунопрофилактики. Но есть проблемы, наиболее трудные из которых мы обозначим. Самая крупная из трудных проблем - биологическая опасность самих вакцинирующих препаратов вне зависимости от целевого антигена. Дело в том, что все современные вакцинирующие препараты получают методами биотехнологии с использованием сывороток и клеток животных. У животных, как становится известно нам чем дальше, тем больше, есть чрезвычайно опасные для человека инфекции типа прионных и ретровирусных. Очистить вакцину от примесей, потенциально содержащих эти инфекции, принципиально невозможно (без потери собственно вакцинирующего антигена). Такое серьезное сопутствующее явление заставляет признать, что, вакцинируя население, медицина несознательно нарушает основной принцип - «не навреди». И теперь, когда я слышу от педиатров, что вакцины „тренируют“ иммунитет, что они защищают от инфекционных заболеваний, что вакцины безопасны, мне становится грустно и тревожно, потому что цена таким убогим „объяснялкам“ – детское здоровье и детские жизни. Когда мне открылась оборотная сторона вакцинации, которую не афишируют и не преподносят в институте, мне стало страшно и стыдно. Страшно, потому что я поняла, наконец, что я сотворила со своим собственным ребенком, поняла, откуда растут „ноги“ у его болячек и чем чревата такая „забота“ о его здоровье. А стыдно – потому что я, будучи врачом, неся ответственность за здоровье доверенных мне детей, так бездумно и легко относилась к вакцинации, а ведь она, по словам г. Онищенко (главного санитарного врача страны) является „серьезной иммунобиологической операцией“. Тут меня мои коллеги педиатры могут упрекнуть: „Понятно, что вакцинация, это не в бирюльки играть, нужен индивидуальный подход!“ Здесь все дело в СТЕПЕНИ осознания глубины проблемы. Я ведь тоже очень строго отбирала детей на вакцинацию – обязательный осмотр, термометрия, анамнез (и чтобы никто в семье не болел, не чихал!), когда нужно – анализы, словом, все, что можно сделать в условиях поликлиники… Но надо признать, что эти минимальные данные (а в условиях поликлиники они же – максимальные), НИЧЕГО не говорят о состоянии иммунитета и здоровья в целом у конкретного ребенка. И не надо обманываться и обманывать родителей – даже развернутая иммунограмма и консультация иммунолога не защитят ребенка от побочного действия вакцин, не дадут гарантию, что прививка не спровоцирует серьезное аутоиммунное заболевание, что она не сорвет тонкие механизмы саморегуляции и у ребенка не разовьется диабет, бронхиальная астма, рак крови или другое неизлечимое заболевание. Если бы родители на самом деле понимали, в какую рулетку они играют, то многие бы задумались… Я поняла и задумалась. Сейчас практически невозможно выставить диагноз „Поствакцинальное осложнение“. Врач, сделавший это, подписывает себе приговор, поэтому никто не ставит такие диагнозы во избежание неприятностей. Поэтому МЫ НЕ ЗНАЕМ сколько на самом деле детей, пострадавших от вакцинации, и думаем, что очень мало (один на миллион), „пронесет“ и на этот раз… Я видела ребенка, шестимесячного, с которым на третий день после вакцинации случилась клиническая смерть. Его оживили, но он будет идиотом, потому что кора головного мозга погибла. НИКТО из врачей „не вспомнил“, что за три дня до клинической смерти ему сделали прививку АКДС. У нас много разговоров о так называемой концепции информированного согласия на медицинское вмешательство, в частности, на вакцинацию. На самом деле – это пустой звук. Родитель, желая вакцинировать свое дитя, должен знать, что: 1. По Российскому законодательству ОН ИМЕЕТ ПРАВО на отказ от вакцинации (по любым соображениям, в том числе религиозным) и этот отказ не повлечет за собой НИКАКИХ последствий в виде неприема в детский сад, школу, институт. А те граждане, который чинят таким родителям препятствия, должны иметь дела с прокуратурой. 2. Родитель должен знать, что вакцины – это не лекарства, они опасны и грубо вмешиваются в иммунитет; должен знать, из чего они состоят, как испытываются и какие осложнения после вакцинации существуют. Поэтому родитель должен давать ПИСЬМЕННОЕ согласие на прививку и ПОСЛЕ того, как прочитал и понял, что в вакцинах есть мертиолят, чужеродные ДНК, что вакцинация может спровоцировать сахарный диабет, рак, аутоиммунные заболевания, вызвать смерть. Поэтому я стала доводить до сведения родителей факт существования закона „Об иммунопрофилактике“, дающего право на отказ. Многие родители были удивлены, так как не знали, что вакцинация – дело добровольное. Они мне говорили, что не хотели прививать ребенка (или вообще, или какой-то конкретной вакциной) или хотели отложить вакцинацию, но им пригрозили, что без прививок не возьмут в сад, не дадут питание на молочной кухне и они согласились. Я стала спрашивать родителей, знают ли они о составе вакцин, о способах их производства. Ведь прежде чем дать ребенку какое-то лекарство, каждый посмотрит на его состав и возможные побочные действия. Оказывается, что никто и никогда не видел аннотации к вакцинам перед прививкой. Обычных аннотаций, в которых черным по белому написано, из чего состоят вакцины и официальные осложнения на вакцинацию (например, смерть) никто не видел. Однажды ко мне подошла главный врач частного медицинского центра и спросила, по какому праву я даю эту информацию родителям. Я ответила, что мой долг, в первую очередь, соблюдать принцип „не навреди“, и родитель должен знать как можно больше, чтобы принять осознанное решение прививать – не прививать. Хозяйка этого частного центра тоже „озаботилась“ и предупредила меня, что центр работает по программе МИНЗДРАВА, поэтому я не должна давать родителям эту информацию. Дело в том, что вакцинация – еще и прибыльный бизнес, дозу вакцины можно оптом купить за сто рублей, а „вколоть“ – за тысячу. А какой бизнесмен не любит быстрой прибыли? За мной стали следить, ограничили доступ к документации, мотивируя это „врачебной тайной“, мне стало противно и я ушла. В детскую поликлинику я пришла работать неврологом, думая, что теперь не буду связана с вакцинацией так, как была, работая педиатром в саду и в центре. Главного врача сразу предупредила, что я настороженно отношусь к вакцинации и считаю недопустимым вакцинировать детей ослабленных, недоношенных, с явными неврологическими проблемами. Главный врач со мной во многом был согласен, сказал, что всегда был против вакцинации, что знаменитая педиатр Домбровская (его учитель) резко критиковала прививки, но последняя эпидемия дифтерии поколебала его уверенность. Сказал, что меня с радостью возьмет, но будет перевоспитывать. Начались будни невролога. Неврологи очень осторожно относятся к вакцинации, особенно детей с проблемами нервной системы. Известно, что скрытая или явная патология нервной системы после вакцинации может манифестировать в виде судорожной готовности. То есть, вакцинация может провоцировать эпилепсию (описанное осложнение на вакцинацию). Я стала в сложных и сомнительных случаях давать медотводы на месяц-два от вакцинации. Родители спрашивали, а как же быть с педиатром, он настаивает на прививке. Я говорила, что РЕШАЕТЕ ВЫ, педиатр может только рекомендовать прививку. Говорила, что есть закон „Об иммунопрофилактике“, на основании которого можно оформить отказ от вакцинации, чтобы педиатр „отстал“. Зав. поликлиникой предупредила: „Наступите на горло собственной песне“. Однажды на консультации был особенно тяжелый ребенок, угрожаемый по ДЦП (на самом деле-то уже с ДЦП, но такой диагноз ему поставят после года), я запретила делать ему вакцинацию, потому что на ее фоне ДЦП резко прогрессирует. Меня не послушали, тогда я сказала главному врачу, что снимаю с себя ответственность за таких пациентов. Ну что, в самом деле, за игры?! Невролог, понимая всю тяжесть поражения нервной системы и неблагоприятный прогноз, дает медотвод, а педиатр отмахивается от него, как от назойливой мухи, и делает прививку… В общем, перевоспитать меня не удалось и меня уволили. Педиатры в поликлинике на прием тратят по пять- десять минут (чтобы больше заработать по ОМС), поэтому педиатр – это работник конвейера, подумать ему некогда. Основная его функция – вакцинировать детей, так как другие проблемы будут решать узкие специалисты, или он сам с помощью калполов, кларитинов, флемоксинов. Перед прививкой осмотр осуществляется „на глазок“. После прививки не отслеживается состояние ребенка, поэтому педиатр не связывает ухудшение здоровья ребенка с недавно сделанной прививкой. Неврологи находятся не в лучшем положении – тот, кто задумывается о последствиях вакцинации для конкретного ребенка, дает медотвод, но вопрос о вакцинации решает педиатр, с которого „снимают стружку за недоохваты“ прививками. Поэтому невролог получает на следующем приеме еще бОльшую проблему в состоянии здоровья ребенка, но решение о следующей прививке – опять за педиатром. Разорвать этот порочный круг могут только родители, которые понимают, что вакцинация – »это сложнейшая иммунобиологическая операция" и не дадут разрешение вакцинировать своего ребенка, если считают, что надо подождать или, что прививки вредны и они ОТКАЗЫВА-ЮТСЯ делать их сознательно. У меня есть под наблюдением здоровые непривитые дети – это СОВСЕМ ДРУГИЕ дети…
ПРОБЛЕМЫ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ
Биогенное происхождение вакцинных препаратов. Выпуская живые аттенуированные вакцины, полученные в лабораториях, в человеческую популяцию невозможно контролировать дальнейшую эволюцию вакцинных штаммов в сторону повышения их вирулентности и генетических рекомбинаций с другими микроорганизмами.
^ Персональный эффект и риск. К настоящему времени изучены причины различной отвечаемости людей на антигены (и естественные инфекции, и вакцины). Сила иммунного ответа зависит от индивидуального набора генов ГКГС, продукты которых отвечают за распознавание
и презентацию антигенов. В ходе эволюции отбирались аллели генов ГКГС, обеспечивающие надлежащую презентацию и распознавание важнейших антигенных структур. Поэтому достаточный по силе иммунный ответ развивается у большинства вакцинируемых.
с вакцинацией, но не вызванные ею. Персональный риск неблагоприятных последствий непрогнозируем для конкретного человека, даже если большинству других такая вакцинация вреда не приносит. В большинстве случаев причина поствакцинальных осложнений - особенности организма, а не плохое качество препарата. И врачу, и пациенту следует знать
о возможном риске вакцинации и четко понимать несопоставимость
потенциального вреда вакцинации и самого заболевания, что неопровержимо доказала история человечества в эпоху иммунизации.
^ Излишняя иммунизация неоправданна с точки зрения медицинской этики и экономичности. В связи с постоянной циркуляцией
некоторых возбудителей происходит естественная иммунизация людей без вакцинации. Некоторые из них имеют высокий исходный уровень
антител и не нуждаются в вакцинации. Другие лица дают высокие титры антител при вакцинации и не требуют ревакцинации. Следует учитывать, что при интенсивном образовании антител ревакцинация является излишней и нежелательной. Высокий уровень предшествующих антител может инактивировать вводимый антиген, частично снижать напряженность иммунитета в результате нейтрализации антигенов имеющимися антителами, подавлять приживление вакцинных штаммов при введении живых вакцин. Интенсивные реакции антиген-антитело приводят к образованию циркулирующих иммунных комплексов, которые могут индуцировать иммунокомплексный гломерулонефрит.
к возбудителю конкретной инфекции) лиц. Делается это для подбора
вакцинируемых контингентов на стадии испытания вакцины или же для экономии вакцины, когда ожидается, что в популяции может быть много серопозитивных, например, к ВГА. В редких случаях превакцинальный скрининг проводят из-за нежелательности подвергать дополнительной аллергизации, связанной с прививками, иммунных лиц. Это позволяет
определить необходимость иммунизации, отменить дальнейшую вакцинацию у лиц с напряженным иммунитетом или, наоборот, принять меры по усилению иммунного ответа у прививаемого. В первую очередь принципы индивидуальной вакцинации следует распространить на группы риска (хронические больные, страдающие аллергией, больные с иммунодефицитами, беременные, медработники и др.).
В ходе превакцинального скрининга также можно выявить индивидуумов с иммунодефицитными состояниями, при которых живой агент может вызвать генерализованную инфекцию. Проведение превакцинального скрининга на многочисленных группах населения - трудоемкое
и дорогостоящее мероприятие, поэтому в повседневной практике к нему прибегают не часто. Тотальный превакцинальный и поствакцинальный скрининг сегодня не проводится ни в одной стране мира.
^ Потенциальная опасность биотерроризма. Следует помнить, что ликвидация инфекций сопряжена с возможной потенциальной опасностью использования оставшихся в музейных коллекциях вакцинных штаммов
в качестве биологического оружия. Примером является ликвидация натуральной оспы: люди, переболевшие натуральной оспой в 50-е гг. ХХ в.,
постепенно умирают. С 1981 г., согласно рекомендациям ВОЗ, вакцинация новорожденных против натуральной оспы отменена. Оба факта
привели к существенному снижению иммунной прослойки. С тех пор
постоянно расширяется группа неиммунных лиц, являющихся удобным объектом биотерроризма. В то же время образцы вируса натуральной
оспы продолжают сохраняться как экспонаты в 2–3 микробиологических музеях (США, Россия), а вирус натуральной оспы находится в реестре биологического оружия.
^ При применении гомологичных сывороток и иммуноглобулинов возможны инфекционные осложнения, хотя на практике они встречаются крайне редко. Для предупреждения парентеральных инфекций, в первую очередь вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции, тестирование препаратов должно проводиться серологическими и молекулярно-генетическими методами. Однако, несмотря на значительный прогресс
в области контроля инфекционной безопасности, нельзя исключить вероятность заражения реципиента инфекциями, передающимися с кровью, так как любые методы исследования имеют ограничения по чувствительности. Кроме того, существует серонегативный период заболевания, в котором антитела в сыворотке еще отсутствуют, несмотря на наличие
инфекционного агента.
^ Инфекционные болезни продолжают уносить жизни людей, многих оставляют инвалидами. Ежегодно около 2 млн человек в мире умирают от заболеваний, предупреждаемых с помощью широко распространенных вакцин, в т. ч. в Европейском регионе - около 30 000 детей младшего возраста. Из-за широкого распространения инфекционных
заболеваний средняя продолжительность жизни в некоторых странах
Африки составляет 35–40 лет.
и Европе, он распространен в развивающихся странах Азии и Африки. Инфекции не признают географических преград и государственных границ. Эпидемия, разразившаяся в любой точке земного шара, представляет угрозу и для жителей других стран. Поэтому срок глобальной ликвидации полиомиелита, запланированный на 2000 г., был перенесен.
Серьезными проблемами для развивающихся стран продолжают оставаться корь, краснуха, дифтерия, коклюш и столбняк новорожденных. Программой ВОЗ, в которой принимают участие все 52 страны Европейского региона, в том числе Беларусь, определена цель эрадикации кори
и краснухи к 2010 г.
Отсутствие достаточного запаса вакцин и слабость систем здравоохранения во многих странах представляют дополнительные проблемы. Поэтому финансируемые государством программы иммунизации должны быть нацелены на снижение цены вакцин и их доступность всем слоям населения.
В представлении рядовых граждан многие инфекционные болезни отошли в прошлое. Они полагают, что поскольку некоторые болезни встречаются редко, они уже не представляют угрозы, а вакцинация более опасна, чем сама болезнь.
Долгое время количество противопоказаний к вакцинации непрерывно расширялось. Имеющиеся в инструкциях и наставлениях сведения
о противопоказаниях к вакцинации не всегда охватывают весь круг
вопросов, встающих перед врачом. Часто медработники недооценивают риск инфекций и чрезмерно преувеличивают опасности, связанные с вакцинацией. А при появлении поствакцинальных реакций идет отрицательная реакция со стороны родителей и средств массовой информации.
Несмотря на все преимущества иммунизации, в мире набирает силу антипрививочная пропаганда, часто основанная на непомерных преувеличениях, эмоциональная и рассчитанная на отсутствие профессиональной осведомленности. У доверчивого слушателя возникает иллюзия: если
завтра запретить все прививки, то настанет новая счастливая жизнь
без аллергии, аутоиммунопатологии и злокачественных опухолей. Все инфекционные заболевания, включая бешенство и туберкулез, станут легкими и самоизлечимыми. Это приводит к отказам от вакцинации по немедицинским основаниям, снижению иммунной прослойки. При этом даже в обеспеченных и образованных слоях населения уровень охвата прививками бывает невысок.
Существуют бесспорные фактические данные о том, что болезни вновь появляются при снижении уровня охвата прививками. В связи с неудовлетворительным уровнем охвата вакцинацией и резким снижением коллективного иммунитета за последние годы имели место крупные вспышки вакциноуправляемых инфекций. Борьба с крупномасштабными вспышками заболеваний требует больших экономических затрат.
Вспышка дифтерии в Европе в 90-х гг. XX в., в том числе в России и Беларуси. Пик эпидемии дифтерии в странах СНГ пришелся на 1994–1995 гг., когда за год регистрировалось до 50 000–100 000 заболевших и 5000 умерших. В Беларуси в период 1990–1996 гг. было зарегистрировано 965 случаев заболевания дифтерией, в том числе 28 с летальным исходом. Только в 1995 г. дифтерией заболело 332 человека, 14 из которых умерли. К моменту начала эпидемии дифтерии в Беларуси защитные титры антител имели 37 %, наиболее защищенными были 18–29-летние. С 30 лет иммунная прослойка снижалась, в возрасте 50 лет она составляла всего 14 %.
В то же время в Германии у 20,9 % здоровых добровольцев не было выявлено защитного титра противодифтерийных антител, а наиболее
высокий риск дифтерии регистрировался в возрасте 41–50 лет. В Канаде иммунитет к дифтерии был ниже протективного уровня у 20,7 % взрослых. Напротив, в США в период 1980–1995 гг. был зарегистрирован лишь 41 случай дифтерии.
Вспышки кори в странах Центральной и Западной Европы
в 2002–2004 гг.
В период вспышек в Европе было зарегистрировано более 100 000 случаев кори. В 2003 г. корь в странах Европейского региона унесла 4850 молодых жизней.
Еще более тревожной тенденцией является импортирование болезней из эндемичных районов
в районы, свободные от болезней. Так, зарегистрированная в 2006 г. в Беларуси вспышка кори, в которой переболело 149 человек, стала результатом многочисленных заносов инфекции из
соседней Украины, где количество случаев кори превышало 44 000.
С целью повышения уровня информированности населения о необходимости защиты против инфекционных заболеваний и преимуществах вакцинопрофилактики во всех странах Европейского региона, в том числе в Беларуси, по инициативе Европейского регионального бюро ВОЗ,
с 2005 г. ежегодно проводятся Европейские недели иммунизации
(ЕНИ).
Для повышения профессионального уровня медицинского персонала по вопросам иммунопрофилактики организуются тематические совещания и конференции. Особое внимание во время проведения ЕНИ уделяется вопросам иммунизации мигрантов, прибывших на постоянное место жительства.
Для повышения медицинской грамотности населения в период проведения ЕНИ организуется работа «горячих линий», проводятся консультации специалистов, организуются пресс-конференции и круглые столы по проблемам иммунизации с участием медицинских работников. Предусматривается размещение публикаций и выступлений в средствах массовой информации, издание и распространение информационных материалов, посвященных иммунопрофилактике.
ЛИТЕРАТУРА
Вакцинопрофилактика гриппа (информационный сборник). М.–СПб., 1998. 91 с.
Вакцинопрофилактика и права человека. Доклад Российского национального комитета по биоэтике. М., 1994. С. 62–85.
Вакцинопрофилактика при нарушении здоровья / под ред. Б. Ф. Семенова,
А. А. Баранова. М. : Медицина, 2001. 92 с.
Караулов, А. В.
А. В. Караулов // Практикующий врач. 1997. № 3. С. 3–4.
Караулов, А. В. Инфекции и иммунодефициты - приоритеты сегодня /
А. В. Караулов // Практикующий врач. 1997. № 9. С. 3–4.
Костинов, М. П. Новое в клинике, диагностике и вакцинопрофилактике управляемых инфекций / М. П. Костинов. М. : Медицина, 1997. 110 с.
Костинов, М. П. Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья: практ. рук. для врачей / М. П. Костинов. М. Медицина, 1996. 78 с.
Клиническая иммунология для врачей / В. П. Лесков [и др.]. М. : Медицина, 1997. 124 с.
Медуницын, Н. В. Вакцинология / Н. В. Медуницын. М. : Триада-Х, 1999. 272 с.
Медуницын, Н. В. Этические проблемы вакцинопрофилактики / Н. В. Медуницын // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1995. № 2. С. 9–12.
Медуницин, Н. В. Основы иммунопрофилактики и иммунотерапии инфекционных болезней / Н. В. Медуницин, В. И. Покровский. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005. 528 с.
Мешкова, Р. Я. Иммунопрофилактика. Руководство для врачей / Р. Я. Мешкова. Смоленск: Русич, 1999.
Покровский, В. И. Вакцинопрофилактика. Итоги ХХ века и перспективы следующего столетия / В. И. Покровский, Б. Ф. Семенов // Журн. микробиол. 1999. № 5. С. 6.
Приказ № 913 МЗ РБ «О совершенствовании организации проведения профилактических прививок» от 05.12.2006. 54 с.
Семенов, Б. Ф . Новые положения концепции вакцинопрофилактики детских инфекций / Б. Ф. Семенов // Аллергология и иммунология. 2002. Т. 3. С. 380–384.
Таточенко, В. К. Новый национальный календарь профилактических прививок России / В. К. Таточенко // Вакцинация. 2002. № 2. С. 9–11.
Таточенко, В. К. Вакцинопрофилактика / В. К. Таточенко, Н. А. Озерецковский, А. М. Федоров. М. : Медицина, 1995. 189 с.
Все о детских прививках / В. Н. Тимченко [и др.]. СПб. : СпецЛит, 2003. 189 с.
Учайкин, В. Ф. Вакцинопрофилактика. Настоящее и будущее / В. Ф. Учайкин, О. В. Шамшева. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2001. 400 с.
Хаитов, Р. М. Иммунология / Р. М. Хаитов, Г. А. Игнатьева, И. Г. Сидорович. М. : Медицина, 2000. 432 с.
Ярилин, А. А. Основы иммунологии / А. А. Ярилин. М. : Медицина, 1999. 608 с.
Приложение 1
Таблица 1
Календарь профилактических прививок в Республике Беларусь
| Сроки вакцинации | Вакцина |
| 12 часов | ВГВ-1 |
| 3–5 день | ^ БЦЖ (БЦЖ-М) |
| 1 месяц | ВГВ-2 |
| 3 месяца | АКДС-1 (АаКДС-1), ИПВ-1, ХИБ-1* или комб. вакцина-1 (АКДС(АаКДС)+ИПВ), +ХИБ-1* |
| 4 месяца | АКДС-2 (АаКДС-2), ИПВ-2, ХИБ-2* или комб. вакцина-2 (АКДС(АаКДС)+ИПВ), +ХИБ-2* |
| 5 месяцев | АКДС-3(АаКДС-3), ИПВ-3, ВГВ-3, ХИБ-3* или комб. вакцина-3 (АКДС(АаКДС)+ИПВ), +ХИБ-3* или комб. вакцина-3 (АКДС(АаКДС)+ИПВ+ВГВ-3) +ХИБ-3* |
| 12 месяцев | КПК (или моновакцины против кори, эпидпаротита, краснухи) |
| 18 месяцев | АКДС-4(АаКДС-4), ОПВ-4 (ИПВ-4), +ХИБ-4* |
| 24 месяца | ОПВ-5 |
| 6 лет | КПК (или моновакцины против кори, эпидпаротита, краснухи), АДС, ВГА* |
| 7 лет | ОПВ-6, БЦЖ (БЦЖ-М) не инфицированным |
| 11 лет | АД-М |
| 13 лет | ВГВ ранее не привитым (трехкратная вакцинация) |
| 14 лет | БЦЖ не инфицированным |
| 16 лет, каждые последующие 10 лет до 66 лет включительно | ^ АДС-М (АД-М) |
* Вакцинация проводится только в г. Минске. Вакцины для проведения дополнительной иммунизации минчан закупаются за счет средств городского бюджета. Профилактические прививки в рамках Программы бесплатно проводятся в поликлиниках города.
^ Типы вакцин, разрешенных к применению Министерством здравоохранения Республики Беларусь согласно календарю плановых профилактических прививок:
А) живые (аттенуированные): БЦЖ, БЦЖ-М, ОПВ, КПК, моновакцины против кори, эпидпаротита, краснухи;
Б) убитые (инактивированные):
цельновирионные : ИПВ, ВГА;
цельноклеточная : коклюшный компонент в составе АКДС;
субъединичная : ацеллюлярный коклюшный компонент в составе АаКДС;
Г) анатоксины: ^ АДС, АДС-М, АД-М;
Д) рекомбинатная: ВГВ;
Е) Тетракок - комбинированная (ассоциированная) вакцина для профилактики 4 заболеваний: АКДС + ИПВ;
Ж) Тетраксим - комбинированная (ассоциированная) вакцина для профилактики 4 заболеваний: АаКДС + ИПВ.
З) Пентаксим - комбинированная (ассоциированная) вакцина для профилактики 5 заболеваний: АаКДС + ИПВ + ХИБ.
В г. Минске принята к реализации ^ Городская программа иммунопрофилактики до 2010 г. , в рамках которой утверждены:
«Городской расширенный календарь профилактических прививок» , на основании которого минчанам предоставляются дополнительные возможности защиты от инфекционных заболеваний с помощью иммунизации.
Перечень профилактических прививок по эпидемическим показаниям , который предусматривает проведение иммунизации среди групп риска и в случае контакта с инфекционными больными.
С 2003 г. вакцинация детей, поступающих в школы (две прививки с интервалом в 6 мес.).
С 2005 г. вакцинация детей в возрасте 6–14 лет, проживающих
в общежитиях, и взрослых, работающих на эпидзначимых предприятиях.
Вакцинация контактных лиц в очагах: детей (с 2004 г. ), всех контактных (с 2006 г. ).
С 2007 г. вакцинация детей в возрасте до 5 лет, относящихся
к группам риска:
часто и длительно болеющих;
с хроническими воспалительными заболеваниями легких;
находящихся в учреждениях с круглосуточным пребыванием
(домах ребенка, детдомах);
ВИЧ-инфицированных.
С 2008 г. вакцинация всех детей в возрасте 3–24 мес.
хроническим ВГВ или носитель HВs-Аг.
^
Отличия календаря прививок в России от календаря прививок
в Республике Беларусь:
Дополнительная иммунизация против ВГВ и краснухи не болевших и не привитых ранее.
Ревакцинации против кори, эпидпаротита и краснухи, однократно привитых.
Вакцинация против гриппа групп риска.
В календаре прививок используются вакцины против 10 инфекций.
Всем вакцинация против гемофильной инфекции.
Всем в 18 мес. аАКДС.
Ревакцинация против краснухи девочкам в 15 лет.
Ревакцинация против паротита мальчикам в 15 лет.
в Республике Беларусь:
Нет вакцинации против туберкулеза.
Есть вакцинация против ветряной оспы.
Прогноз календаря прививок на 2025 г. (Plotkin, 1993)
| Возраст | Вакцины |
|
| В развитых и развивающихся странах | ^ В развивающихся странах (дополнительные) |
|
| 0–2 мес. | Против РСВ; гепатита В; туберкулеза | |
| 2–6 мес. | Комбинированная АКДС + Hib + инактивированная полио + пневмококковая + менингококковая + гепатит А, В, С Комбинированная РСВ + вирус парагриппа типа 1–3 Ротавирусная Комбинированная аденовирусная типа 1, 2, 5–7 | Коревая; против малярии; лихорадки Денге |
| 1–2 года | Комбинированная коревая + паротитная + краснушная + против ветряной оспы Комбинированная АКДС + инактивированная Против болезни Лайма | Против бешенства, брюшного тифа, шистомиаза |
| 4–6 лет | Ревакцинация некоторыми из ранее введенных препаратов Живая гриппозная | |
| 11–12 лет | Комбинированная против цитомегаловируса + Эпштейна–Барр вируса + парвовируса Комбинированная против ВИЧ + вируса папилломы человека + вируса простого герпеса типа 2 | |
| Взрослые | Инактивированная гриппозная Пневмококковая Против вируса ветряной оспы (для профилактики опоясывающего лишая) | |
Примечание : РСВ - респираторно-синтициальный вирус; Hib - Haemophilus influenza тип b; ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
^
Приложение 2
Вехи истории вакцинологии
1100 - Первые упоминания о вариоляции против натуральной оспы
в Китае.
1721 - Начало использования вариоляции против натуральной оспы
в Великобритании.
1796 - Дженнер сделал прививку против натуральной оспы и ввел слово «вакцинация».
1798 - Начало массовой вакцинации против натуральной оспы.
1870 - Пастер изготовил первую живую бактериальную вакцину (против куриной холеры).
1884 - Пастер изготовил первую живую вирусную вакцину (против
бешенства).
1885 - Пастер впервые использовал вакцину против бешенства на человеке.
1885 - В Одессе открыта первая в России пастеровская станция.
1888 - Пастер разработал вакцину против сибирской язвы.
1890–1892 - Беринг и Китазато получили дифтерийный и столбнячный антитоксины, заложив основы специфической иммунотерапии.
1896 - Созданы вакцины против брюшного тифа, холеры и чумы.
Груббер и Дархэм обнаружили у иммунизированных антитела, положив основу серодиагностики инфекционных заболеваний.
1911 - В Минске открыта первая в Беларуси пастеровская станция.
1921 - Кальмет и Герен получили БЦЖ.
1923 - Начало использования дифтерийного анатоксина.
1926 - Начало использования вакцины против коклюша.
1927 - Начало использования вакцины БЦЖ.
1927 - Начало использования столбнячного анатоксина.
1935 - Начало использования вакцины против желтой лихорадки.
1936 - Создана вакцина против гриппа.
1939 - Создана вакцина против клещевого энцефалита.
1946 - Гайский, Эльберт и Файбич создали живую вакцину против
туляремии.
1951 - Создана вакцина против бруцеллеза.
1955 - Лицензирована инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ).
1957 - Создана вакцина АКДС.
1958 - Создана живая полиомиелитная вакцина (ОПВ).
1963 - Лицензированы коревая и трехвалентная оральная полиомиелитная вакцины.
1966 - ВОЗ объявила программу искоренения натуральной оспы.
1967 - Начало вакцинации против эпидемического паротита.
1970 - Начало вакцинации против краснухи.
1971 - Создана тривалентная вакцина против кори-паротита-краснухи.
1972 - Создана вакцина против менингококковой инфекции.
1976 - Создана конъюгированная вакцина против пневмококковой
инфекции.
1977 - Последний случай естественного заражения натуральной оспой.
1980 - ВОЗ провозгласила факт глобальной ликвидации натуральной оспы.
1981 - Начало вакцинации против гепатита В (плазменная вакцина).
1981 - Создана ацеллюлярная вакцина против коклюша.
1984 - Создана вакцина против ветряной оспы.
1986 - Лицензирована первая рекомбинантная вакцина (против гепа-
тита В).
1990 - Лицензирована первая конъюгированная полисахаридная вакцина (против гемофильной инфекции).
1991 - Введение детской иммунизации против гепатита В в Беларуси.
1991 - Создана вакцина против гепатита А.
1994 - Искоренение полиомиелита в Америке.
1995 - Лицензирована вакцина против ветряной оспы.
1996 - Лицензирована бесклеточная вакцина против коклюша.
1998 - Создана вакцина против ротавирусной инфекции.
1998 - Создана вакцина против боррелиоза (болезни Лайма).
2000 - Прекращение использования живой полиомиелитной вакцины
в США.
2000 - Создание вакцины против пневмококковой инфекции.
2001 - Созданы первые образцы вакцин против папилломатоза, цитомегаловирусной инфекции, простого герпеса, хламидийной инфекции, атеросклероза, опухолей.
2002 - Искоренение полиомиелита в Европе (в том числе, в Беларуси).
2005 - Созданы 2 вакцины против ротавирусной инфекции, тетравалентная и семивалентная вакцины против менингококковой инфекции, начало работ по созданию вакцин против малярии.
2007 - Лицензированы двухвалентная и тетравалентная вакцины против папилломатоза.
2008 - Вакцина против японского энцефалита передана ВОЗ для предварительных испытаний.
^
Список сокращений 3
Определение понятий «иммунопрофилактика»
и «иммунотерапия» 5Активная иммунопрофилактика и иммунотерапия 6
Вакцины 6
Классификации вакцин 8
Принципы контроля качества вакцин 21
Утилизация неиспользованных вакцин 22
^Факторы, влияющие на формирование
поствакцинального иммунитета 23
Механизмы поствакцинального иммунитета 34
Оценка качества иммунизации 40
Побочные явления при вакцинации 41
Юридические аспекты вакцинации 46
^Расширенная программа иммунизации 47
Стратегия вакцинации 48
Пассивная иммунопрофилактика и иммунотерапия 57
Препараты для пассивной иммунопрофилактики
и иммунотерапии 57
Факторы, влияющие на качество пассивной
иммунопрофилактики и иммунотерапии 63
^
Принципы использования сывороток и иммуноглобулинов 63
Осложнения при применении сывороток,
иммуноглобулинов и плазмы 66
Принципы пассивной иммунотерапии
и иммунопрофилактики некоторых инфекций 68
Достижения иммунопрофилактики 69
Современная медицина рассматривает вакцинацию, как самый эффективный и самый экономически выгодный способ профилактики инфекционных болезней. Однако на всех этапах - от производства вакцинных препаратов до последствий прививки, сделанной конкретному ребенку, - имеется множество реальных проблем. Проблем, решение которых позволит сделать вакцинацию еще более эффективной, безопасной, удобной.
О некоторых проблемах мы уже говорили - взаимосвязь принципиальной возможности вакцинации вообще и применения конкретных вакцин в частности с финансовым благополучием страны, наличие в вакцинах дополнительных веществ, помимо иммуногена, сложности с транспортировкой и хранением препаратов, риск технических ошибок во время прививки и др. Понятно, что перечень сложностей этим списком не ограничивается, в связи с чем хотелось бы обратить внимание читателей еще на некоторые проблемы. Итак, в чем проблемы современной вакцинации?
Современная вакцинация - проблемы
Невозможность практического прогнозирования прививочных осложнений
Мы уже писали о том, что осложнения, в отличие от прививочных реакций, представляют собой не столько проявление реактогенности препарата, сколько индивидуальную особенность системы иммунитета конкретного ребенка. Мечтой практикующих врачей остается некое массовое тестовое обследование, по результатам которого можно сказать: этому ребенку нельзя делать, например, прививку от кори, а этому можно.
К сожалению, многие родители убеждены в том, что такие анализы существуют, более того, эта убежденность часто поддерживается антипрививочной литературой - дескать, это врачи виноваты в осложнениях, потому что «даже не удосужились назначить хоть какие-нибудь анализы». Парадоксальность ситуации усугубляется еще и тем, что, во-первых, никто не может сказать, какие все-таки анализы нужны, а во-вторых, спрос на обследования готовы удовлетворить множество коммерческих лабораторий, предлагающие многочисленные, но малодостоверные «пробы на прививки» или «допрививочные анализы».
Есть еще один нюанс, касающийся обследования перед прививками, - развитие вакцино-ассоциированных инфекций у детей с невыявленным до вакцинации тяжелым врожденным иммунодефицитом. Это, кстати, один из аргументов тех, кто считает, что прививаться надо попозже. Вот если бы мы не делали прививку БЦЖ на третий день после рождения, а вместо этого за ребенком понаблюдали да плюс провели обследование его иммунологического статуса - так мы бы вовремя выявили иммунодефицит, и у ребенка не было бы генерализованной БЦЖ-инфекции.
С грустью приходится признавать, что формальная правота этого утверждения не имеет никакого практического выхода. Во-первых, массовое обследование иммунологического статуса не могут себе позволить даже экономически развитые страны, во-вторых, и это, пожалуй, главное, - современная медицина не имеет эффективных способов лечения тяжелых врожденных иммунодефицитов. Обследование поможет избежать фатальной прививки, но не защитит от рокового стафилококка или неизбежного ротавируса.
«Детские» болезни у взрослых - проблема вакцинации
В условиях массовой вакцинации имеется отчетливая тенденция к тому, что распространенными детскими инфекциями чаще начинают болеть взрослые. А корь, краснуха, эпидемический паротит и ветрянка у взрослых - намного серьезнее и тяжелее в сравнении с детьми. Тем не менее решение этой совершенно реальной проблемы вполне возможно и возможно двумя путями: во-первых, своевременной ревакцинацией взрослых и, во-вторых, массовой привитостью детей.
Парадоксальность ситуации как раз и состоит в том, что «повзросление» детских инфекций возникает лишь тогда, когда привито менее 80-90% детей (для разных болезней по-разному). Чем больше отказов от вакцинации, чем больше противопоказаний к прививкам, тем чаще будут болеть взрослые. Описанное положение вещей прекрасно иллюстрирует позиция ВОЗ в отношении прививок от ветряной оспы: если государство не может себе позволить привить более 90% детей, так и не надо включать эту вакцинацию в прививочный календарь.
Сложности с получением информации - проблема вакцинации
Отсутствие адекватной информации в отношении прививок - весьма актуальная проблема. Острый дефицит понятных агитационных материалов, отсутствие лиц, способных и желающих объяснять и разъяснять. Родители нередко не могут получить элементарную информацию о том, каким вакцинным препаратом будет проведена прививка.
Организация прививок - проблема вакцинации
Проблемы современной вакцинации знакомы каждому, кто посетил с ребенком поликлинику. Занятость врачей и самодеятельность медсестер, очереди и контакт с больными детьми в коридоре поликлиники, невозможность общественного контроля за соблюдением правил хранения вакцинных препаратов, нарушение техники вакцинации, отсутствие условий для квалифицированного оказания неотложной помощи при возникновении осложнений и многое другое.
Сложности статистики
Наличие нищего здравоохранения вообще и нищих врачей в частности обуславливает вероятность абсолютно криминальной ситуации, когда прививки не делаются, но покупается документ об их проведении. На некоторых территориях количество бумажно-привитых детей достигает 10%, что впоследствии дает повод говорить о неэффективности прививок и о том, что никакого коллективного иммунитета не существует - действительно, откуда возникла вспышка кори, если 90% детей привиты (якобы привиты!). Еще один статистический нонсенс - несвоевременное информирование или неинформирование контролирующих органов о возникновении отклонений в здоровье, связанных или возможно связанных с вакцинацией.
Помощь при осложнениях - проблема вакцинации
Нередко имеет место аморальная ситуация, когда общество, поощряющее вакцинацию, при возникновении осложнений просто вычеркивает пострадавшего из своих членов: человек, ставший инвалидом вследствие вакцинации, не может выжить на компенсационные выплаты, предоставляемые государством.
Антивакцинаторство - проблема вакцинации
Уникальная проблема. Фактически имеется огромное количество умных, интеллигентных, совестливых людей, которые способны создать мощное общественное движение, направленное на решение реальных проблем вакцинации, описанных выше. Но появляется десяток экстремистов, которым удается это стихийное движение возглавить, используя ложную, недоказанную и непроверенную информацию, передергивание фактов, эмоциональные лозунги, не имеющие научной основы. Как следствие - реальная проблема: вместо конструктивной оптимизации самого эффективного способа профилактики инфекций имеем заведомо деструктивное общественное движение.
Современная вакцинация - задачи
Вакцинация - метод создания иммунитета против определенной инфекционной болезни посредством введения соответствующей вакцины. Иногда в качестве синонима слова «вакцинация» используется понятие «иммунизация», что не совсем верно. Иммунизация объединяет в себе все методы создания иммунитета - не только прививки (когда организм вырабатывает защитные антитела самостоятельно), но и введение с лечебной или профилактической целью сывороток, иммуноглобулинов, крови, плазмы (когда организм получает уже готовые защитные антитела).
Каковы задачи современной вакцинации?
Главная задача современной вакцинации - добиться выработки специфических антител в количестве, достаточном для профилактики конкретной болезни. Однократного введения в организм иммуногена (как при вакцинации, например, от кори или краснухи) далеко не всегда бывает достаточно для того, чтобы обеспечить должный уровень иммунной защиты. Иногда таких введений требуется два, а то и три (если говорить про дифтерию, коклюш и столбняк).
Стартовый (защитный, созданный посредством вакцинации) уровень антител постепенно снижается, и необходимы повторные введения вакцинного препарата для поддержания их (антител) нужного количества. Вот эти повторные введения вакцины и есть ревакцинация. Тем не менее многие мамы и папы заблуждаются и ошибочно считают, что первое введение вакцины - это вакцинация, а все последующие - ревакцинация. Поэтому еще раз повторим:
- вакцинация - введение вакцины для создания иммунной защиты;
- ревакцинация - введение вакцины для поддержания иммунной защиты.
К сожалению, возможны ситуации, когда введение вакцины не позволяет решить описанную выше главную задачу вакцинации. Говоря другими словами, прививки делаются «как положено», но часть привитых не в состоянии выработать достаточное для профилактики конкретной болезни количество антител.
Какова эффективность вакцинации?
Эффективность вакцинации - это фактически процент привитых, отреагировавших на вакцинацию формированием специфического иммунитета. Таким образом, если эффективность определенной вакцины составляет 95%, то это означает, что из 100 привитых 95 надежно защищены, а 5 все-таки подвержены риску заболевания. Эффективность вакцинации определяется тремя группами факторов.
Факторы, зависящие от вакцинного препарата:
- свойства самой вакцины, определяющие ее иммуногенность (живая, инактивированная, корпускулярная, субъединичная, количество иммуногена и адъювантов и т.д.);
- качество вакцинного препарата, т. е. иммуногенность не утрачена в связи с истечением срока годности вакцины или в связи с тем, что ее неправильно хранили или транспортировали.
Факторы, зависящие от вакцинируемого:
- генетические факторы, определяющие принципиальную возможность (или невозможность) выработки специфического иммунитета;
- возраст, ибо иммунный ответ самым тесным образом определяется степенью зрелости системы иммунитета;
- состояние здоровья «вообще» (рост, развитие и пороки развития, питание, острые или хронические болезни и др.);
- фоновое состояние иммунной системы - прежде всего наличие врожденных или приобретенных иммунодефицитов.
Соблюдение правил и техники вакцинации
Для каждого вакцинного препарата определены правила применения, предусматривающие оптимальный возраст на момент вакцинации и ревакцинации, выбор дозы и интервал между дозами, кратность и способ введения вакцины в организм. Нарушение правил снижает эффективность вакцинации; в процессе вакцинации возможны технические ошибки, когда препарат неправильно дозируется, не туда, куда надо, вводится, не полностью растворяется, недостаточно размешивается, не тем разводится и т.д.
Понятие «эффективность вакцинации» мы рассмотрели довольно-таки узко, анализируя факторы, способные влиять на формирование специфического иммунитета у конкретного ребенка. В то же время эффективность вакцинации имеет и другой смысл, поскольку относится к иммунной защите всех детей, всего населения. Суть этой защиты - коллективный иммунитет.
Любая инфекционная болезнь как явление, как свершившийся факт предусматривает существование трех обязательных условий, трех звеньев инфекционного процесса:
- источника инфекции;
- путей передачи инфекции;
- людей, чувствительных к данной инфекции.
Если устранить хотя бы одно звено (а вакцинация именно этим и занимается, ликвидируя звено номер три), инфекционный процесс прекратится. Чем больше людей вакцинировано, тем менее интенсивно протекает инфекционный процесс. Если же количество вакцинированных превышает 90-95%, инфекционный процесс, как правило, прекращается.
В этом и состоит суть коллективного иммунитета: 90-95% вакцинированных обеспечивают 100% эффективность вакцинации, поскольку 5-10% не имеющих специфических антител надежно защищены коллективным иммунитетом. Коллективный иммунитет не возникает раз и навсегда. За ним надо следить, его надо поддерживать. Снижение числа вакцинированных неминуемо приводит к утрате коллективной защиты и, как следствие, к возникновению заболеваний.
Каждое государство формирует собственную политику вакцинации. Эта политика предусматривает перечень болезней, в отношении которых вакцинопрофилактика признана целесообразной или обязательной, а также свод правил, регламентирующих сам процесс вакцинации: выбор препаратов, показания, противопоказания, условия, дозы, способы, сроки и интервалы вакцинаций и ревакцинаций.
