Острые воспалительные заболевания гортани и трахеи часто встречаются как проявление острых воспалительных заболева­ний верхних дыхательных путей. Причиной может быть самая разнообразная флора - бактериальная, грибковая, вирусная, смешанная.

4.4.1. Острый катаральный ларингит

Острый катаральный ларингит (laryngitis ) - острое воспале­ ние слизистой оболочки гортани.

Как самостоятельное заболевание острый катаральный ла­рингит возникает в результате активизации сапрофитной фло­ры в гортани под влиянием экзогенных и эндогенных факторов. Среди экзогенных играют роль такие факторы, как переохлаж­дение, раздражение слизистой оболочки никотином и алкого­лем, воздействие профессиональных вредностей (пыль, газы и др.), длительный громкий разговор на холоде, употребление очень холодной или очень горячей пищи. Эндогенные фак­торы - пониженная иммунная реактивность, болезни желу­дочно-кишечного тракта, аллергические реакции, возрастная атрофия слизистой оболочки. Острый катаральный ларингит часто возникает в период полового созревания, когда проис­ходит мутация голоса.

Этиология. Среди разнообразных этиологических факторов в возникновении острого ларингита играет роль бактериальная флора - р-гемолитический стрептококк, пневмококк, вирус­ные инфекции; вирусы гриппа А и В, парагриппа, коронави-рус, риновирус, грибы. Часто встречается смешанная флора.

Патоморфология. Патоморфологические изменения сводят­ся к нарушению кровообращения, гиперемии, мелкоклеточной инфильтрации и серозному пропитыванию слизистой оболоч­ки гортани. При распространении воспаления на преддверие гортани голосовые складки могут быть прикрыты отечными, инфильтрированными вестибулярными складками. При вовле­чении в процесс подскладочной области возникает клиничес­кая картина ложного крупа (подскладочный ларингит).

Клиника. Характеризуется появлением охриплости, перше­ния, чувства дискомфорта и инородного тела в горле. Темпе­ратура тела чаще нормальная, реже повышается до субфебриль-ных цифр. Нарушения голосообразовательной функции выра­жаются в виде различной степени дисфонии. Иногда больного беспокоит сухой кашель, который в дальнейшем сопровожда­ется отхаркиванием мокроты.

Диагностика. Не представляет особых трудностей, поскольку основывается она на патогномоничных признаках: острое по­явление охриплости, часто связанное с определенной причи­ной (холодная пища, ОРВИ, простуда, речевая нагрузка и др.); характерная ларингоскопическая картина - более или менее выраженная гиперемия слизистой оболочки всей гортани или только голосовых складок, утолщение, отечность и неполное смыкание голосовых складок; отсутствие температурной реак­ции, если нет респираторной инфекции. К острому ларингиту надо относить и те случаи, когда имеется только краевая ги­перемия голосовых складок, поскольку этот ограниченный

процесс, как и разлитой, склонен переходить в хроническую

В детском возрасте ларингит необходимо дифференцировать от распространенной формы дифтерии. Патологоанатомичес-кие изменения в этом случае будут характеризоваться развити­ем фибринозного воспаления с образованием грязно-серых пленок, интимно связанных с подлежащими тканями.

Рожистое воспаление слизистой оболочки гортани отлича­ется от катарального процесса четкой очерченностью границ и одновременным поражением кожных покровов лица.

Лечение. При своевременном и адекватном лечении заболе­вание заканчивается в течение 10-14 дней, продолжение его более 3 нед чаще всего свидетельствует о переходе в хроничес­кую форму. Важнейшей и необходимой лечебной мерой явля­ется соблюдение голосового режима (режим молчания) до сти­хания острых воспалительных явлений. Несоблюдение щадя­щего голосового режима не только задержит выздоровление, но и будет способствовать переходу процесса в хроническую форму. Не рекомендуется прием острой, соленой пищи, спирт­ных напитков, курение, алкоголь. Лекарственная терапия в основном носит местный характер. Эффективны щелочно-мас-ляные ингаляции, орошение слизистой оболочки комбиниро­ванными препаратами, содержащими противовоспалительные компоненты (биопарокс, ИРС-19 и др.), вливание в гортань лекарственных смесей из кортикостероидных, антигистамин-ных препаратов и антибиотиков в течение 7-10 дней. Эффек­тивны смеси для вливания в гортань, состоящие из 1 % мен­толового масла, эмульсии гидрокортизона с добавлением не­скольких капель 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида. В комнате, где находится больной, желательно поддерживать высокую влажность воздуха.

При стрептококковых и пневмококковых инфекциях, со­провождающихся повышением температуры тела, интоксика­цией, назначают общую антибиотикотерапию - препараты пе-нициллинового ряда (феноксиметилпенициллин по 0,5 г 4-6 раз в сутки, ампициллин по 500 мг 4 раза в сутки) или макро-лиды (например, эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки).

Прогноз благоприятный при соответствующем лечении и соблюдении голосового режима.

4.4.2. Инфильтративный ларингит

Инфилътративный ларингит (laryngitis inflltrativa ) - острое воспаление гортани, при котором процесс не ограничивается сли­ зистой оболочкой, а распространяется на глубжележащие ткани. В процесс может вовлекаться мышечный аппарат, связки, над- х Рящница.

Этиология. Этиологическим фактором является бактериаль­ная инфекция, проникающая в ткани гортани при травме или после перенесенного инфекционного заболевания. Понижение местной и общей резистентности является предрасполагающим фактором в этиологии инфильтративного ларингита. Воспали­тельный процесс может протекать в виде ограниченной или разлитой формы.

Клиника. Зависит от степени и распространенности процес­са. При разлитой форме в воспалительный процесс во­влекается вся слизистая оболочка гортани, при ограничен­ной- отдельные участки гортани - межчерпаловидное про­странство, преддверие, надгортанник, подголосовая полость. Больной жалуется на боли, усиливающиеся при глотании, вы­раженную дисфонию, высокую температуру тела, плохое само­чувствие. Возможен кашель с отхаркиванием густой слизисто-гнойной мокроты. На фоне этих симптомов бывает нарушение дыхательной функции. Регионарные лимфатические узлы плотные и болезненные при пальпации.

При нерациональной терапии или высоковирулентной ин­фекции острый инфильтративный ларингит может перейти в гнойную форму - флегмонозный ларингит { laryngitis phlegmonosa ). Болевая симптоматика при этом резко усилива­ется, нарастает температура тела, ухудшается общее состояние, затрудняется дыхание, вплоть до асфиксии. При непрямой ларингоскопии обнаруживают инфильтрат, где через истончен­ную слизистую оболочку можно увидеть ограниченный гной­ник, что является подтверждением образования абсцесса. Абсцесс гортани может быть конечной стадией инфильт­ративного ларингита и возникает преимущественно на языч­ной поверхности надгортанника или в области одного из чер-паловидных хрящей.

Лечение. Как правило, проводят в условиях стационара. Назначают антибиотикотерапию в максимальной для данного возраста дозировке, антигистаминные препараты, муколитики, а при необходимости - кратковременную кортикостероидную терапию. Экстренное хирургическое вмешательство показано в тех случаях, когда диагностирован абсцесс. После местной анестезии гортанным ножом вскрывают гнойник (или ин­фильтрат). Одновременно назначают массивную антибиотико­терапию, антигистаминную терапию, кортикостероидные пре­параты, детоксикационную и трансфузионную терапию. Необ­ходимо также назначить анальгетики.

Обычно процесс быстро купируется. В течение всего забо­левания внимательно нужно следить за состоянием просвета гортани и не дожидаться момента асфиксии.

При наличии разлитой флегмоны с распространением на мягкие ткани шеи производят наружные разрезы, обязательно с широким дренированием гнойных полостей.

Важно постоянно следить за функцией дыхания; при появлении признаков острого нарастающего стеноза требуется экстрен­ ная трахеостомия.

4.4.3. Подскладочный ларингит (ложный круп)

Подскладочный ларингит - laryngitis subglottica (субхордалъный ларингит - laryngitis subchordalis , ложный круп - false croup ) - острый ларингит с преимущественной локализацией процесса в подголосовой полости. Наблюдается у детей обычно в возрасте до 5-8 лет, что связано с особенностями строения подголосо­вой полости: рыхлая клетчатка под голосовыми складками у маленьких детей сильно развита и легко реагирует на раздра­жение отеком. Развитию стеноза способствуют также узость гортани у детей, лабильность нервных и сосудистых рефлексов. При горизонтальном положении ребенка вследствие притока крови отек увеличивается, поэтому ухудшение состояния более выражено ночью.

Клиника. Заболевание начинается обычно с воспаления верхних дыхательных путей, заложенностью и выделениями из носа, субфебрильной температурой тела, кашлем. Общее со­стояние ребенка днем вполне удовлетворительное. Ночью вне­запно начинается приступ удушья, лающий кашель, цианоз кожных покровов. Одышка преимущественно инспираторная, сопровождается втягиванием мягких тканей яремной ямки, над- и подключичных пространств, эпигастральной области. Подобное состояние длится от нескольких минут до получаса, после чего появляется обильная потливость, дыхание норма­лизуется, ребенок засыпает. Подобные состояния могут повто­ряться через 2-3 дня.

Ларингоскопическая картина подскладочного ларингита представляется в виде валикообразной симметричной припух­лости, гиперемией слизистой оболочки подголосового про­странства. Эти валики выступают из-под голосовых складок, значительно суживая просвет гортани и тем самым затрудняя дыхание.

Диагностика. Необходимо дифференцировать от истинного дифтерийного крупа. Термин "ложный круп" указывает на то, что заболевание противопоставляется истинному крупу, т.е. дифтерии гортани, имеющей схожую симптоматику. Однако при подскладочном ларингите заболевание носит приступооб­разный характер - удовлетворительное состояние в течение дня меняется затруднением дыхания и повышением темпера-туры тела в ночное время. Голос при дифтерии хриплый, при подскладочном ларингите не изменен. При дифтерии не бы­вает лающего кашля, что характерно для ложного крупа. При подскладочном ларингите не отмечается значительного увели-

чения регионарных лимфатических узлов, в зеве и гортани нет пленок, характерных для дифтерии. Тем не менее всегда необ­ходимо проводить бактериологическое исследование мазков из глотки, гортани и носа на дифтерийную палочку.

Лечение. Направлено на ликвидацию воспалительного про­цесса и восстановление дыхания. Эффективны ингаляции сме­си противоотечных препаратов - 5 % раствора эфедрина, 0,1 % раствора адреналина, 0,1 % раствора атропина, 1 % раствора димедрола, гидрокортизона 25 мг и химопсина. Необходима антибиотикотерапия, которую назначают в максимальной дозе для данного возраста, антигистаминная терапия, седативные препараты. Показано также назначение гидрокортизона из рас­чета 2-4 мг/кг массы тела ребенка. Благотворно действует обильное питье - чай, молоко, минеральные щелочные воды; отвлекающие процедуры - ножные ванны, горчичники.

Приступ удушья можно попытаться остановить, быстро прикоснувшись шпателем к задней стенке глотки, вызвав тем самым рвотный рефлекс.

В случае, когда указанные выше мероприятия бессильны, а удушье становится угрожающим, необходимо прибегнуть к назотрахеалъной интубации на 2-4 дня, а при необходимости показана трахеостомия.

4.4.4. Гортанная ангина

Гортанная ангина (angina laryngea ), или подслизистый ларин­ гит (laryngitis submucosa ) - острое инфекционное заболевание с поражением лимфаденоидной ткани гортани, расположенной в желудочках гортани, в толще слизистой оболочки черпалонадгор- танных складок, на дне грушевидного кармана, а также в облас­ти язычной поверхности надгортанника. Встречается относи­тельно редко и может проходить под маской острого ларингита.

Этиология. Этиологическими факторами, вызывающими воспалительный процесс, является разнообразная бактериаль­ная, грибковая и вирусная флора. Проникновение возбудителя в слизистую оболочку может происходить воздушно-капель­ным или алиментарным путем. В этиологии играют роль также переохлаждение и травма гортани.

Клиника. Во многом аналогична проявлениям ангины неб­ных миндалин. Беспокоит боль в горле, усиливающаяся при глотании и при поворотах шеи. Возможны дисфония, затруд­нение дыхания. Температура тела при гортанной ангине высо­кая, до 39 °С, пульс учащен. При пальпации болезненны и увеличены регионарные лимфатические узлы.

При ларингоскопии определяются гиперемия и инфильтра­ция слизистой оболочки гортани, иногда суживающая просвет

рис. 4.10. Абсцесс надгортанника.

дыхательных путей, отдельные фолликулы с точечными гной­ными налетами. При затяж­ном течении возможно об­разование абсцесса на языч­ной поверхности надгортан­ника, черпалонадгортанной складке и других местах скоп­ления лимфаденоидной ткани (рис. 4.10).

Диагностика. Непрямая ла­рингоскопия с соответствую­щими анамнестическими и клиническими данными позволяет установить правильный диагноз. Гортанную ангину следует дифференцировать от дифтерии, которая может иметь сходное течение.

Лечение. Включает антибиотики широкого спектра действия (аугментин, амоксиклав, цефазолин, кефзол и др.), антигиста-минные средства (тавегил, фенкарол, перитол, кларитин и др.), муколитики, анальгетики, жаропонижающие средства. При во­зникновении признаков нарушения дыхания к лечению добав­ляют кратковременную кортикостероидную терапию в течение 2-3 дней. При значительном стенозе показана экстренная трахеотомия.

4.4.5. Отек гортани

Отек гортани (oedema laryngea ) - быстроразвивающийся ва- зомоторно-аллергический процесс в слизистой оболочке гортани, суживающий ее просвет.

Этиология. Причинами острого отека гортани могут быть:

1) воспалительные процессы гортани (подскладочный ла­ рингит, острый ларинготрахеобронхит, хондроперихондрит и

острые инфекционные заболевания (дифтерия, корь, скарлатина, грипп и т.д.);

опухоли гортани (доброкачественные, злокачественные);

травмы гортани (механическая, химическая);

аллергические заболевания;

патологические процессы соседних с гортанью и трахеей органов (опухоли средостения, пищевода, щитовидной железы, заглоточный абсцесс, флегмона шеи и др.).

Клиника. Сужение просвета гортани и трахеи может развить­ся молниеносно (инородное тело, спазм), остро (инфекцион-

ные заболевания, аллергические процессы и др.) и хронически (на фоне опухоли). Клиническая картина зависит от степени* сужения просвета гортани и быстроты его развития. Чем бы-| стрее стеноз развивается, тем он опаснее. При воспалительной! этиологии отека беспокоят боли в горле, усиливающиеся при! глотании, ощущение инородного тела, изменение голоса. Рас-| пространение отека на слизистую оболочку черпаловидных! хрящей, черпалонадгортанных складок и подголосовой полос-[ ти вызывает острый стеноз гортани, вызывающий тяжелую! картину удушья, угрожающего жизни больного (см. раздел! 4.6.1).

При ларингоскопическом исследовании определяется отеч-1 ность слизистой оболочки пораженного отдела гортани в виде! водянистой или студенистой припухлости. Надгортанник при! этом резко утолщен, могут быть элементы гиперемии, процесс! распространяется на область черпаловидных хрящей. Голосо-| вая щель при отеке слизистой оболочки резко суживается, в! подголосовой полости отек выглядит как двустороннее подуш-| кообразное выпячивание.

Характерно, что при воспалительной этиологии отека на-| блюдаются различной степени выраженности реактивные яв-1 ления, гиперемия и инъецированность сосудов слизистой обо-! лочки, при невоспалительной - гиперемия обычно отсутст-| вует.

Диагностика. Обычно не вызывает затруднений. Нарушение дыхания в различной степени, характерная ларингоскопичес­кая картина позволяют правильно определить заболевание.] Сложнее выяснить причину отека. В некоторых случаях гипе-ремированная, отечная слизистая оболочка закрывает имею^ щуюся в гортани опухоль, инородное тело и др. Наряду непрямой ларингоскопией необходимо делать бронхоскопию,"" рентгенографию гортани и грудной клетки и другие исследо­вания.

Лечение. Проводят в условиях стационара и направлено оно в первую очередь на восстановление внешнего дыхания. В зави­симости от выраженности клинических проявлений использу­ют консервативные и хирургические методы лечения.

Консервативные методы показаны при компенсиро­ванной и субкомпенсированной стадии сужения дыхательных путей и включают назначения: 1) антибиотиков широкого спект­ра действия парентерально (цефалоспорины, полусинтетичес­кие пенициллины, макролиды и др.); 2) антигистаминных пре­паратов (2 мл пипольфена внутримышечно; тавегила и др.); 3) кортикостероидной терапии (преднизолон - до 120 мг внут­римышечно). Рекомендуется внутримышечное введение 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, внутривенно - 20 мл 40 % раствора глюкозы одновременно с 5 мл аскорбиновой кислоты.

Если отек сильно выражен и отсутствует положительная

динамика, дозу вводимых кортикостероидных препаратов мож­но увеличить. Более быстрый эффект дает внутривенное вве­дение 200 мл изотонического раствора хлорида натрия с добав­лением 90 мг преднизолона, 2 мл пипольфена, 10 мл 10 % раствора хлорида кальция, 2 мл лазикса.

Отсутствие эффекта от консервативного лечения, появление декомпенсированного стеноза требует немедленной трахео- стпомии. При асфиксии производят экстренную коникотомию,

а затем, после восстановления внешнего дыхания, - трахео- стомию.

4.4.6. Острый трахеит

Острый трахеит (tracheitis acuta ) - острое воспаление слизи­стой оболочки нижних дыхательных путей (трахеи и бронхов). В изолированном виде встречается редко, в большинстве слу­чаев острый трахеит сочетается с воспалительными изменения­ми верхних дыхательных путей - носа, глотки и гортани.

Этиология. Причиной возникновения острого трахеита яв­ляются инфекции, возбудители которых сапрофитируют в ды­хательных путях и активизируются под влиянием различных экзогенных факторов; вирусные инфекции, воздействие небла­гоприятных климатических условий, переохлаждение организ­ма, профессиональные вредности и др.

Наиболее часто при исследовании отделяемого трахеи об­наруживают бактериальную флору - Staphylococcus aureus , H . in - fluenzae , Streptococcus pneumoniae , Moraxella catarrhalis и др.

Патоморфология. Морфологические изменения в трахее ха­рактеризуются гиперемией слизистой оболочки, отеком, оча­говой или диффузной инфильтрацией слизистой оболочки, кровенаполнением и расширением кровеносных сосудов сли­зистой оболочки.

Клиника. Типичным клиническим признаком при трахеите является приступообразный кашель, особенно по ночам. В на­чале болезни кашель сухой, затем присоединяется мокрота слизисто-гнойного характера, иногда с прожилками крови. По­сле приступа кашля отмечаются различной выраженности боли за грудиной и в области гортани. Голос иногда теряет звучность и становится хриплым. В некоторых случаях наблюдаются суб-фебрильная температура тела, слабость, недомогание.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании резуль­татов ларинготрахеоскопии, анамнеза, жалоб больного, мик-

робиологического исследования мокроты, рентгенографии лег­кого.

Лечение. Больному необходимо обеспечить теплый влажный воздух в помещении. Назначают отхаркивающие (корень со­лодки, мукалтин, глицирам и др.) и противокашлевые (либек-син, тусупрекс, синупрет, бронхолитин и др.) средства, муко-литические препараты (ацетилцистеин, флуимуцил, бромгек-син), антигистаминные средства (супрастин, пипольфен, кла-ритин и др.), парацетамол. Следует избегать одновременного назначения отхаркивающих и противокашлевых средств. Хо­роший эффект оказывает применение горчичников на грудную клетку, ножные ванны.

При повышении температуры тела с целью профилактики нисходящей инфекции рекомендуется антибактериальная тера­пия (оксациллин, аугментин, амоксйклав, цефазолин и др.).

Прогноз. При рациональной и своевременной терапии про­гноз благоприятный. Выздоровление наступает в течение 2-3 нед, но иногда наблюдается затяжное течение и заболе­вание может перейти в хроническую форму. Иногда трахеит осложняется нисходящей инфекцией - бронхопневмонией, пневмонией.

4.5. Хронические воспалительные заболевания гортани

Хроническое воспалительное заболевание слизистой обо­лочки и подслизистой основы гортани и трахеи возникает под влиянием тех же причин, что и острое: воздействие неблаго­приятных бытовых, профессиональных, климатических, кон­ституциональных и анатомических факторов. Иногда воспали­тельное заболевание с самого начала приобретает хроническое течение, например, при болезнях сердечно-сосудистой и легоч­ной систем.

Различают следующие формы хронического воспаления гор­тани: катаральный, атрофический, гиперпластический; диффуз­ ный или ограниченный, подскладочный ларингиты и пахидермия гортани.

4.5.1. Хронический катаральный ларингит

Хронический катаральный ларингит (laryngitis chronica catar - rhalis ) - хроническое воспаление слизистой оболочки гортани. Это самая частая и наиболее легкая форма хронического вос­паления. Основную этиологическую роль в данной патологии играет длительная нагрузка на голосовой аппарат (певцы, лек­торы, учителя и т.д.). Важное значение имеет и воздействие

неблагоприятных экзогенных факторов - климатических, про­фессиональных т.д.

Клиника. Наиболее частым признаком является охриплость, расстройство голосообразовательной функции гортани, быст­рая утомляемость, изменение тембра голоса. В зависимости от выраженности болезни беспокоят также чувство першения, сухости, ощущения инородного тела в гортани, кашель. Разли­чают кашель курильщика, который возникает на фоне продол­жительного курения и характеризуется постоянным, редким, несильным кашлем.

При ларингоскопии определяются умеренная гиперемия, отечность слизистой оболочки гортани, более выраженная в области голосовых складок, на таком фоне выраженная инъ-ецированность сосудов слизистой оболочки.

Диагностика. Затруднений не представляет и основывается на характерной клинической картине, анамнезе и данных не­прямой ларингоскопии.

Лечение. Необходимо устранить воздействие этиологическо­го фактора, рекомендуется соблюдение щадящего голосового режима (исключить громкую и продолжительную речь). Лече­ние в основном носит местный характер. В период обострения эффективно вливание в гортань раствора антибиотиков с сус­пензией гидрокортизона: 4 мл изотонического раствора хлори­да натрия с добавлением 150 000 ЕД пенициллина, 250 000 ЕД стрептомицина, 30 мг гидрокортизона. Этот состав вливают в гортань по 1 - 1,5 мл 2 раза в день. Этот же состав можно использовать для ингаляции. Курс лечения проводят в течение 10 дней.

При местном использовании лекарственных препаратов можно менять антибиотики после посева на флору и выявле­ния чувствительности к антибиотикам. Из состава можно ис­ключить также гидрокортизон, а добавить химопсин или флу-имупил, обладающий секретолитическим и муколитическим эффектом.

Благоприятно действует назначение аэрозолей для ороше­ния слизистой оболочки гортани комбинированными препара­тами, в состав которых входят антибиотик, анальгетик, анти­септик (биопарокс, ИРС-19). Применение масляных и щелоч-но-масляных ингаляций необходимо ограничивать, поскольку эти препараты отрицательно действуют на мерцательный эпи­телий, угнетая и полностью прекращая его функцию.

Большая роль в лечении хронического катарального ларин­гита принадлежит климатотерапии в условиях сухого морского побережья.

Прогноз относительно благоприятный при правильной те­рапии, которую периодически повторяют. В противном случае возможен переход в гиперпластическую или атрофическую форму.

4.5.2. Хронический гиперпластический ларингит

Хронический гиперпластический (гипертрофический) ларингит

(laryngitis chronica hyperplastica ) характеризуется ограниченной или диффузной гиперплазией слизистой оболочки гортани. Разли­чают следующие виды гиперплазии слизистой оболочки горта­ни:

узелки певцов (певческие узелки);

пахидермии гортани;

хронический подскладочный ларингит;

выпадение, или пролапс, желудочка гортани.

Клиника. Основной жалобой больного являются различной степени выраженная стойкая охриплость, утомляемость голоса, иногда афония. При обострениях больного беспокоят перше­ние, ощущение инородного тела при глотании, редкий кашель со слизистым отделяемым.

Диагностика. Непрямая ларингоскопия и стробоскопия по­зволяют обнаружить ограниченную или диффузную гиперпла­зию слизистой оболочки, наличие густой слизи как в межчер-паловидном, так и в других отделах гортани.

При диффузной форме гиперпластического процесса слизистая оболочка утолщена, пастозна, гиперемирована; края голосовых складок утолщены и деформированы на всем про­тяжении, что препятствует их полному смыканию.

При ограниченной форме (певческие узелки) слизистая оболочка гортани розового цвета без особых изме­нений, на границе между передней и средней третями голосо­вых складок расположены симметричные образования в виде соединительнотканных выростов (узелков) на широком осно­вании диаметром 1-2 мм. Эти узелки препятствуют полному смыканию голосовой щели, в результате чего голос становится хриплым (рис. 4.11).

При пахидермии гортани - в межчерпаловидном пространстве слизистая оболочка утолщена, на ее поверхности имеются эпидермальные ограниченные выросты, внешне на­поминающие мелкую бугристость, грануляции локализуются в задней трети голосовых складок и межчерпаловидном про­странстве. В просвете гортани имеется скудное вязкое отделяе­мое, местами могут образоваться корки.

Выпадение (пролапс) желудочка гортани возни­кает в результате длительного перенапряжения голоса и воспа­лительного процесса слизистой оболочки желудочка. При фор­сированном выдохе, фонации, кашле гипертрофированная слизистая оболочка выступает из желудочка гортани и частич­но прикрывает голосовые складки, препятствуя полному смы­канию голосовой щели, обусловливая хриплое звучание голоса.

Хронический подскладочный ларингит при непря-

Рис. 4.11. Ограниченная форма гиперпластического ларингита (певческие узелки).

мой ларингоскопии напоми­нает картину ложного крупа. При этом имеется гипертро­фия слизистой оболочки под-голосовой полости, суживаю­щая голосовую щель. Анам­нез и эндоскопическая мик­роларингоскопия позволяют уточнить диагноз.

Дифференциальная диагностика. Ограниченные формы ги­перпластического ларингита необходимо дифференцировать от специфических инфекционных гранулем, а также от новооб­разований. Соответствующие серологические реакции и био­псия с последующим гистологическим исследованием помога­ют в установлении диагноза. Клинический опыт показывает, что специфические инфильтраты не имеют симметричной ло­кализации, как при гиперпластических процессах.

Лечение. Необходимо устранение воздействия вредных эк­зогенных факторов и обязательное соблюдение щадящего го­лосового режима. В периоды обострения проводят лечение как при остром катаральном ларингите.

При гиперплазии слизистой оболочки производят туширо­вание пораженных участков гортани через день 5-10 % рас­твором нитрата серебра в течение 2 нед. Значительная ограни­ченная гиперплазия слизистой оболочки является показанием к эндоларингеальному ее удалению с последующим гистологи­ческим исследованием биоптата. Операцию производят с ис­пользованием местной аппликационной анестезии 10 % рас­твором лидокаина, 2 % раствором кокаина, 2 % раствором ди- каина. В настоящее время такие вмешательства производят с использованием эндоскопических эндоларингеальных методов.

4.5.3. Хронический атрофический ларингит

Хронический атрофический ларингит (laryngitis chronica atro ­ phied ) характеризуется дистрофией слизистой оболочки горта­ни с ее побледнением, истончением, образованием вязкого секрета и сухих корок.

Заболевание в изолированной форме встречается редко. Причиной развития атрофического ларингита является чаще всего атрофический ринофарингит. Условия окружающей сре-ды, профессиональные вредности, болезни желудочно-кишеч-

ного тракта, отсутствие нормального носового дыхания также способствуют развитию атрофии слизистой оболочки гортани.

Клиника и диагностика. Ведущей жалобой при атрофическом ларингите являются ощущение сухости, першения, инородного тела в гортани, различной степени выраженности дисфония. При откашливании в мокроте могут быть прожилки крови вследствие нарушения целостности эпителия слизистой обо­лочки в момент кашлевого толчка.

При ларингоскопии слизистая оболочка истончена, гладкая, блестящая, местами покрыта вязкой слизью и корками. Голо­совые складки несколько истончены. При фонации смыкаются не полностью, оставляя щель овальной формы, в просвете которой также могут быть корки.

Лечение. Рациональная терапия включает устранение при­чины заболевания. Необходимо исключить курение, употреб­ление раздражающей пищи, следует соблюдать щадящий голо­совой режим. Из лекарственных препаратов назначают средст­ва, способствующие разжижению мокроты, легкому ее отхар­киванию: орошения глотки и ингаляции изотонического рас­твора хлорида натрия (200 мл) с добавлением 5 капель 5 % спиртового раствора йода. Процедуры проводят по 2 раза в день, используя на сеанс 30-50 мл раствора, длительными курсами в течении 5-6 нед. Периодически назначают ингаля­ции 1-2 % ментолового масла. Этот раствор можно вливать в гортань ежедневно в течений 10 дней. Для усиления деятель­ности железистого аппарата слизистой оболочки назначают 30 % раствор йодида калия по 8 капель 3 раза в день внутрь в течение 2 нед (перед назначением необходимо выяснить пере­носимость йода).

При атрофическом процессе одновременно в гортани и но­соглотке хороший эффект дает подслизистая инфильтрация в боковые отделы задней стенки глотки раствора новокаина и алоэ (1 мл 1 % раствора новокаина с добавлением 1 мл алоэ). Состав инъецируют под слизистую оболочку глотки по 2 мл в каждую сторону одновременно. Инъекции повторяют с про­межутками в 5-7 дней, всего 7-8 процедур.

4.6. Острый и хронический стеноз гортани и трахеи

Стеноз гортани и трахеи выражается в сужении их просвета, которое препятствует прохождению воздуха в нижележащие дыхательные пути, приводя к тяжелым расстройствам внешнего дыхания вплоть до асфиксии.

Общие явления при стенозах гортани и трахеи практически одинаковы, лечебные мероприятия также сходны. Поэтому це­лесообразно рассматривать ларингеальные и трахеальные сте­нозы вместе. Острые или хронические стенозы гортани - не

отдельная нозологическая единица, а симптомокомплекс како­го-либо заболевания верхних дыхательных путей и смежных с ним областей. Этот симптомокомплекс быстро развивается, сопровождается тяжелыми нарушениями жизненно важных функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, требую­щими экстренной помощи. Промедление с ее оказанием может привести к смерти больного.

4.6.1. Острый стеноз гортани и трахеит

Острые стенозы гортани встречаются чаще, чем стенозы трахеи. Это объясняется более сложным анатомическим и функ­циональным устройством гортани, более развитой сосудистой сетью и под слизистой клетчаткой. Острое сужение дыхатель­ных путей в области гортани и трахеи немедленно вызывает тяжелое нарушение всех основных функций жизнеобеспече­ния, вплоть до полного их отключения и смерти больного. Острый стеноз возникает внезапно или в сравнительно корот­кий промежуток времени, что в отличие от хронического не дает возможности организму выработать приспособительные механизмы.

Основными клиническими факторами, подлежащими не­медленной врачебной оценке при остром стенозе гортани, яв­ляются:

степень недостаточности внешнего дыхания;

реакция организма на кислородное голодание.

При стенозе гортани и трахеи формируются приспособитель­ ные (компенсаторные и защитные) и патологические механиз­ мы. В основе тех и других лежат гипоксия и гиперкапния, которые нарушают трофику тканей, в том числе мозговой и нервной, что приводит в возбуждение хеморецепторы крове­носных сосудов верхних дыхательных путей и легких. Это раздражение концентрируется в соответствующих отделах центральной нервной системы и как ответная реакция проис­ходит мобилизация резервов организма.

Приспособительные механизмы имеют меньше возможнос­тей сформироваться при остром развитии стеноза, что может обусловить угнетение вплоть до полного паралича той или иной жизненной функции.

К приспособительным реакциям относятся:

дыхательные;

гемодинамические (сосудистые);

кровяные;

тканевые.

Дыхательные проявляются одышкой, которая ведет к увели­чению легочной вентиляции; в частности, происходит углуб-

ление или учащение дыхания, привлечение к выполнению дыхательного акта дополнительных мышц - спины, плечевого пояса, шеи.

К гемодинамическим компенсаторным реакциям относятся тахикардия, повышение сосудистого тонуса, что увеличивает минутный объем крови в 4-5 раз, ускоряет кровоток, повы­шает артериальное давление, выводит из депо кровь. Все это усиливает питание мозга и жизненно важных органов, тем самым уменьшает дефицит кислорода, улучшает выведение шлаков, возникших в связи со стенозом гортани.

Кровяными и тканевыми приспособительными реакциями являются мобилизация эритроцитов из селезенки, повышение проницаемости сосудов и способности гемоглобина полностью насыщаться кислородом, усиление эритропоэза. Увеличивается способность ткани поглощать из крови кислород, отмечается частичный переход на анаэробный тип обмена в клетках.

Все эти механизмы могут в определенной степени умень­шить гипоксемию (недостаток кислорода в крови), гипоксию (в тканях), а также гиперкапнию (увеличение содержания СО 2 в крови). Недостаточность легочной вентиляции может ком­пенсироваться при условии поступления в легкое какого-либо минимума объема воздуха, который является индивидуальным для каждого больного. Нарастание стеноза, а следовательно, и гипоксии в этих условиях ведет к прогрессированию патоло­гических реакций, нарушается механическая функция левого желудочка сердца, появляется гипертензия в малом круге, ис­тощается дыхательный центр, резко нарушается газообмен. Возникает метаболический ацидоз, парциальное давление кис­лорода падает, снижаются окислительные процессы, гипоксия и гиперкапния не компенсируются.

Этиология. Этиологические факторы острого стеноза горта­ни и трахеи могут быть эндогенными и экзогенными. Среди первых местные воспалительные заболевания - отек гортани и трахеи, подскладочный ларингит, острый ларинготрахеоброн-хит, хондроперихондрит гортани, гортанная ангина. Невоспа­лительные процессы - опухоли, аллергические реакции и др. Общие заболевания организма - острые инфекционные заболе­вания (корь, дифтерия, скарлатина), болезни сердца, сосудов, почек, эндокринные заболевания. Среди вторых наиболее час­то - инородные тела, травмы гортани и трахеи, состояние по­сле бронхоскопии, интубации.

Клиника. Основным симптомом острого стеноза гортани и трахеи являются одышка, шумное напряженное дыхание. В за­висимости от степени сужения дыхательных путей при осмотре наблюдаются западение надключичных ямок, втяжение меж­реберных промежутков, нарушение ритма дыхания. Эти при­знаки связаны с нарастанием отрицательного давления в сре­достении при вдохе. Необходимо отметить, что при стенозе на

уровне гортани одышка носит инспираторныи характер, голос обычно изменен, а при сужении трахеи наблюдается экспира­торная одышка, голос не изменен. У больного с выраженным стенозом появляются чувство страха, двигательное возбужде­ние (он мечется, стремится бежать), наступают гиперемия лица, потливость, нарушается сердечная деятельность, секре­торная и моторная функция желудочно-кишечного тракта, мо-чевыделительная функция почек. В случае продолжения сте­ноза возникает учащение пульса, цианоз губ, носа и ногтей. Это связано с накоплением в организме СО 2 . Различают 4 стадии стеноза дыхательных путей:

I- стадия компенсации; II - стадия субкомпенсации;

Стадия декомпенсации;

Стадия асфиксии (терминальная стадия).

В стадии компенсации вследствие снижения напря­жения кислорода в крови усиливается деятельность дыхатель­ного центра, и в то же время увеличение содержания СО 2 в крови может непосредственно раздражать клетки дыхательного центра, что проявляется урежением и углублением дыхатель­ных экскурсий, укорочением или выпадением пауз между вдо­хом и выдохом, уменьшением числа пульсовых ударов. Шири­на голосовой щели 6-7 мм. В покое недостатка дыхания нет, при ходьбе и физической нагрузке появляется одышка.

В стадии субкомпенсации углубляются явления ги­поксии, наступает ослабление работоспособности дыхательно­го центра. Уже в покое появляется инспираторная одышка (затруднен вдох) с включением в акт дыхания вспомогательных мышц. При этом отмечается втяжение межреберных проме­жутков, мягких тканей яремной, над- и подключичных ямок, раздувание (трепетание) крыльев носа, стридор (дыхательный шум), бледность кожных покровов, беспокойное состояние больного. Ширина голосовой щели 4-5 мм.

В стадии декомпенсации стридор еще более выражен, напряжение дыхательных мышц становится максимальным. Дыхание частое и поверхностное, больной занимает вынужден­ное полусидячее положение, руками старается держаться за спинку кровати или другой предмет. Гортань совершает мак­симальные экскурсии. Лицо приобретает бледно-синюшный цвет, появляются чувство страха, холодный липкий пот, цианоз губ, кончика носа, дистальных (ногтевых) фаланг, пульс ста­новится частым. Ширина голосовой щели 2-3 мм.

В стадии асфиксии при остром стенозе гортани дыха­ние прерывистое, по типу Чейна-Стокса, постепенно паузы между дыхательными циклами увеличиваются и прекращаются совсем. Ширина голосовой щели 1 мм. Отмечается резкое падение сердечной деятельности, пульс частый, нитевидный,

артериальное давление не определяется, кожные покровы блед­но-серого цвета за счет спазма мелких артерий, зрачки расши­ряются. В тяжелых случаях наблюдаются потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание, дефекация и быстро наступает смерть.

Диагностика. Основывается на описанной симптоматике, данных непрямой ларингоскопии, трахеобронхоскопии. Необ­ходимо выяснить причины и место расположения сужения. Для различия ларингеального и трахеального стеноза имеется ряд клинических признаков. При ларингеальном стенозе за­труднен по преимуществу вдох, т.е. одышка носит инспиратор-ный характер, а при трахеальном - выдох (экспираторный тип одышки). Наличие препятствия для дыхания в гортани вызы­вает хрипоту, в то время как при сужении в трахее голос остается чистым. Дифференцировать острый стеноз следует от ларингоспазма, бронхиальной астмы, уремии.

Лечение. Проводят его в зависимости от причины и стадии острого стеноза. При компенсированной и субкомпенсирован-ной стадиях возможно применение медикаментозного лечения в условиях стационара. При отеках гортани используют дегид-ратационную терапию, антигистаминные средства, кортико-стероидные препараты. При воспалительных процессах в гор­тани назначают массивную антибиотикотерапию, противовос­палительные средства. При дифтерии, например, необходимо введение специфической противодифтерийной сыворотки.

Наиболее эффективно проведение медикаментозного десте-нозирования, схема которого изложена в соответствующих раз­делах о лечении отека гортани.

При декомпенсированной стадии стеноза необходима сроч­ ная трахеостомия, а в стадии асфиксии срочно производят коникотомию, а затем трахеостомию.

Следует отметить, что при соответствующих показаниях врач обязан выполнить эти операции практически в любых условиях и без промедления.

По отношению к перешейку щитовидной железы в зависи­мости от уровня разреза различают верхнюю трахеостомию - над перешейком щитовидной железы (рис. 4.12), нижнюю под ним и среднюю через перешеек, с предварительным его рассечением и перевязкой. Следует отметить, что такое деление условно ввиду различных вариантов расположения перешейка щитовидной же­лезы по отношению к трахее. Более приемлемым является разде­ление в зависимости от уровня разреза колец трахеи. При верхней трахеостомии разрезают 2-3 кольца, при средней 3-4 кольца и при нижней 4 -5 колец.

Техника верхней трахеостомии следующая. Положение больного обычно лежачее, под плечи необходимо положить валик, чтобы выпятить гортань и облегчить ориентировку.

Рис. 4.12. Трахеостомия.

а - срединный разрез кожи и разведение краев раны; б - обнажение колец

трахеи; в - рассечение колец трахеи.

Иногда при быстро развивающейся асфиксии производят опе­рацию в полусидячем или сидячем положении. Обезболивание местное - 1 % раствор новокаина с примесью 0,1 % раствора адреналина (1 капля на 5 мл). Прощупывают подъязычную кость, нижнюю вырезку щитовидного и дугу перстневидного хряща. Для ориентировки можно бриллиантовым зеленым от-

Рис. 4.12. Продолжение.

г - формирование трахеостомы.

метить срединную линию и уровень перстневидного хряща. Производят послойный разрез кожи и подкожной клетчатки от нижнего края щитовидного хряща на 4-6 см, вертикально книзу строго по срединной линии. Рассекают поверхностную пластинку шейной фасции, под которой обнаруживается белая линия - место соединения грудино-подъязычных мышц. Пос­леднюю надсекают и тупым путем нежно отсепаровывают мыш­цы. После этого обозревается часть перстневидного хряща и перешеек щитовидной железы, который имеет темно-красный цвет и на ощупь мягкая. Затем производят разрез капсулы железы, фиксирующей перешеек, последний смещают книзу и удерживают тупым крючком. После этого становятся вид­ными кольца трахеи, покрытые фасцией. Для вскрытия тра­хеи необходим тщательный гемостаз. Для фиксации гортани, экскурсии которой при асфиксии значительно выражены, вка­лывают острый крючок в щитоподъязычную мембрану. Во избежание сильного кашля в трахею вводят несколько капель 2-3 % раствора дикаина. Остроконечным скальпелем вскры­вают 2-3 кольца трахеи. Скальпель необходимо вонзать не слишком глубоко, чтобы не поранить заднюю, лишенную хря­ща стенку трахеи и прилегающую к ней переднюю стенку пищевода. Величина разреза должна соответствовать величине трахеотомической трубки. Для формирования трахеостомы ко­жу в окружности раны на шее отсепаровывают от подлежащих тканей и четырьмя шелковыми нитями подшивают к надхрящ­нице рассеченных колец трахеи. Края трахеостомы раздвигают при помощи расширителя Труссо и вводят трахеотомическую трубку. Последнюю фиксируют с помощью марлевой повязки на шее.

В некоторых случаях - в детской практике, при стенозе, вызванном дифтерией гортани и трахеи, используют назо(оро)

трахеальную интубацию гибкой трубкой из синтетического ма­териала. Интубацию производят под контролем прямой ларин­госкопии, продолжительность ее не должна превышать 3 сут. Если необходим более длительный срок интубации, производят трахеостомию, поскольку длительное пребывание интубацион-ной трубки в гортани вызывает ишемию слизистой оболочки стенки с последующим ее изъязвлением, рубцеванием и стой­ким стенозом органа.

4.6.2. Хронический стеноз гортани и трахеи

Хронический стеноз гортани и трахеи - длительное и необ­ратимое сужение просвета дыхательных путей, вызывающее ряд тяжелых осложнений со стороны других органов и систем. Стой­кие морфологические изменения в гортани и трахее или в соседних с ними областях развиваются обычно медленно в течение длительного времени.

Причины хронического стеноза гортани и трахеи разнооб­разны. Наиболее частыми являются:

оперативные вмешательства и травмы при ларинготрахе- альных операциях, длительная трахеальная интубация (свыше 5 дней);

доброкачественные и злокачественные опухоли гортани и трахеи;

травматический ларингит, хондроперихондриты;

термические и химические ожоги гортани;

длительное пребывание инородного тела в гортани и трахее;

нарушение функции нижних гортанных нервов в резуль­ тате токсического неврита, после струмэктомии, при сдавлении опухолью и др.;

врожденные пороки, рубцовые мембраны гортани;

специфические заболевания верхних дыхательных путей (туберкулез, склерома, сифилис и др.).

Нередко в практике развитие хронического стеноза гортани связано с тем, что трахеостомию выполняют с грубым нару­шением методики операции: вместо второго-третьего кольца трахеи разрезают первое. При этом трахеотомическая трубка касается нижнего края перстневидного хряща, что всегда бы­стро вызывает хондроперихондрит с последующим тяжелым стенозированием гортани.

Длительное ношение трахеотомической трубки и неправиль­ный ее подбор также могут обусловить хронический стеноз.

Клиника. Зависит от степени сужения дыхательных путей и причины, вызвавшей стеноз. Однако медленное и постепенное нарастание стеноза дает время для развития приспособитель­ных механизмов организма, что позволяет даже в условиях

недостаточности внешнего дыхания поддерживать функции жизнеобеспечения. Хронический стеноз гортани и трахеи ока­зывает отрицательное влияние на весь организм, особенно детский, что связано с кислородной недостаточностью и изме­нением рефлекторных влияний, исходящих из рецепторов, рас­положенных в верхних дыхательных путях. Нарушение внеш­него дыхания ведет к задержке мокроты и частым рецидиви­рующим бронхитам и пневмонии, что в конечном итоге приво­дит к развитию хронической пневмонии с бронхоэктазами. При длительном течении хронического стеноза к этим ослож­нениям присоединяются изменения сердечно-сосудистой сис­темы.

Диагностика. Основывается на характерных жалобах, анам­незе. Исследование гортани для определения характера и ло­кализации стеноза производят посредством непрямой и пря­мой ларингоскопии. Диагностические возможности значитель­но расширились в последние годы благодаря применению бронхоскопии и эндоскопических методов, которые позволяют определить уровень поражения, его распространенность, тол­щину рубцов, внешний вид патологического процесса, ширину голосовой щели.

Лечение. Небольшие рубцовые изменения, не препятствую­щие дыханию, специального лечения не требуют. Рубцовые изменения, вызывающие стойкий стеноз, требуют соответству­ющего лечения.

При определенных показаниях иногда применяют расшире­ние (бужирование) гортани возрастающими в диаметре бужами и специальными дилататорами в течение 5-7 мес. При тен­денции к сужению и неэффективности длительной дилатации просвет дыхательных путей восстанавливают хирургическим путем. Оперативные пластические вмешательства на верхних дыхательных путях производят, как правило, открытым спосо­бом и представляют различные варианты ларингофаринготра-хеофиссуры. Эти оперативные вмешательства сложны в испол­нении и носят многоэтапный характер.

4.7. Заболевания нервного аппарата гортани

Среди заболеваний нервного аппарата гортани различают:

чувствительные;

двигательные расстройства.

В зависимости от локализации основного процесса рас­стройства иннервации гортани могут быть центрального или периферического происхождения, а по характеру - функцио­нальными или органическими.

4.7.1. Расстройства чувствительности

Расстройства чувствительности гортани могут вызываться центральными (корковыми) и периферическими причинами. Центральные нарушения, вызванные, как правило, нарушени­ем соотношения процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга, носят двусторонний характер. В основе нару- ; шения чувствительной иннервации гортани лежат нервно-пси­хические заболевания (истерия, неврастения, функциональные неврозы и др.). Истерия, по И.П. Павлову, является результа­том срыва высшей нервной деятельности у людей с недоста­точной слаженностью работы сигнальных систем, выражающе­гося в преобладании деятельности первой сигнальной системы и подкорки над деятельностью второй сигнальной системы. У легковнушаемых лиц нарушение функции гортани, возник­шее под влиянием нервного потрясения, испуга, может зафик­сироваться, и эти расстройства принимают длительный харак­тер. Нарушение чувствительности проявляется гипестезией (по­нижением чувствительности) различной выраженности, вплоть до анестезии, или гиперестезией (повышенной чувствительнос­тью) и парестезией (извращенной чувствительностью).

Гипестезия или анестезия гортани чаще наблюдается при травматических повреждениях гортани или верхнего гортанно­го нерва, при хирургических вмешательствах на органах шеи, при дифтерии, при анаэробной инфекции. Понижение чувст­вительности гортани обычно вызывает незначительные субъ­ективные ощущения в виде першения, неловкости в горле, дисфонии. Однако на фоне понижения чувствительности реф­лексогенных зон гортани возникает опасность попадания ку­сочков пищи и жидкости в дыхательные пути и как следствие этого - развитие аспирационной пневмонии, нарушение внешнего дыхания, вплоть до асфиксии.

Гиперестезия может быть различной выраженности и сопро­вождается болезненным ощущением при дыхании и разговоре, нередко возникает потребность отхаркивания слизи. При ги­перестезии затрудняется осмотр ротоглотки и гортани из-за выраженного рвотного рефлекса.

Парестезия выражается самыми разнообразными ощуще­ниями в виде покалывания, жжения, ощущения инородного тела в гортани, спазма и т.д.

Диагностика. Основывается на данных анамнеза, жалобах больного и ларингоскопической картине. В диагностике можно применить метод оценки чувствительности гортани при зон­дировании: касание слизистой оболочки стенки гортаноглотки зондиком с ватой вызывает соответствующую ответную реак­цию. Наряду с этим необходима консультация невропатолога, психотерапевта.

Лечение. Проводят его совместно с невропатологом. По-

скольку в основе расстройств чувствительности лежат наруше­ния центральной нервной системы, лечебные мероприятия на­правлены на их ликвидацию. Назначают седативную терапию, хвойные ванны, витаминотерапию, санаторно-курортное лече­ние. В некоторых случаях эффективны новокаиновые блокады как в области нервных узлов, так и по ходу проводящих путей. Из физиотерапевтических средств при периферических пора­жениях назначают внутри- и внегортанную гальванизацию, иглорефлексотерапию, гомеопатические средства.

4.7.2. Двигательные расстройства

Двигательные расстройства гортани проявляются в виде час­тичного (парезы) либо полного (параличи) выпадения ее функ­ций. Такие нарушения могут возникнуть в результате воспали­тельного и регенеративного процесса как в мышцах гортани, так и в гортанных нервах. Они могут быть центрального и периферического происхождения. Различают миогенные и невро- генные парезы и параличи.

♦ Центральные параличи гортани

Параличи центрального (коркового) происхождения разви­ваются при черепно-мозговых травмах, внутричерепных кро­воизлияниях, множественном склерозе, сифилисе и т.д.; могут быть одно- или двустороннего характера. Параличи централь­ного происхождения чаще связаны с поражением продолгова­того мозга и сочетаются с параличом мягкого неба.

Клиника. Характеризуется расстройствами речи, иногда на­рушением дыхания и судорогами. Двигательные расстройства центрального происхождения развиваются часто в последней стадии тяжелых мозговых нарушений, на излечение которых трудно рассчитывать.

Диагностика. Основывается на характерных симптомах ос­новного заболевания. При непрямой ларингоскопии наблюдается нарушение подвижности одной или обеих половин гортани.

Лечение. Направлено на устранение основного заболевания. Местные расстройства в виде затруднения дыхания иногда тре­буют хирургического вмешательства (производят трахеостомию). В некоторых случаях возможно применение физиопроцедур в виде электрофореза лекарственных препаратов и электрости­муляции мышц гортани. Благоприятное действие оказывает климатическое и фонопедическое лечение.

♦ Периферические параличи гортани

Периферические параличи гортани, как правило, односто­ронние и обусловлены нарушением иннервации мышц гортан­ными, в основном возвратными, нервами, что объясняется

топографией этих нервов, соседством со многими органами шеи и грудной полости, заболевания которых могут вызывать нарушения функции нерва.

Паралич мышц, иннервируемых возвратными гортанными нервами, обусловлен чаще всего опухолями пищевода или сре­достения, увеличенными околобронхиальными и средостенны-ми лимфатическими узлами, сифилисом, Рубцовыми измене­ниями в области верхушки легкого. Причинами поражения возвратного нерва могут быть также аневризма дуги аорты для левого нерва и аневризма правой подключичной артерии для правого возвратного гортанного нерва, а также хирургические вмешательства. Наиболее часто поражается левый возвратный гортанный нерв. При дифтерийных невритах параличи гортани сопровождаются параличом мягкого неба.

Клиника. Охриплость и слабость голоса различной выражен­ности являются характерными функциональными симптомами параличей гортани. При двустороннем поражении возвратных гортанных нервов наблюдается нарушение дыхания, в то время как голос остается звучным. В детском возрасте возникает поперхивание после приема пищи, связанное с потерей защит­ного рефлекса гортани.

При ларингоскопии определяются характерные нарушения подвижности черпаловидных хрящей и голосовых складок в зависимости от степени двигательных расстройств. В началь­ной стадии одностороннего пареза мышц, иннервируемых воз­вратным гортанным нервом, голосовая складка бывает не­сколько укороченной, но сохраняет ограниченную подвиж­ность, отходя при вдохе от средней линии. В следующей стадии голосовая складка на стороне поражения становится непо­движной и фиксируется в срединном положении, занимает так называемое трупное положение. В дальнейшем появляется компенсация со стороны противоположной голосовой складки, которая заходит за среднюю линию и приближается к голосо­вой складке противоположной стороны, что сохраняет звучный голос с небольшой охриплостью.

Диагностика. При нарушении иннервации гортани необхо­димо выявить причину заболевания. Проводят рентгенологи­ческое исследование и компьютерную томографию органов грудной клетки. Для исключения сифилитического неврита необходимо исследовать кровь по Вассерману. Паралич голо­совой складки, сопровождающийся спонтанным ротаторным нистагмом на одной стороне, свидетельствует о поражении ядер продолговатого мозга.

Лечение. При двигательных параличах гортани в первую очередь проводят лечение основного заболевания. При пара­личах воспалительной этиологии проводят противовоспали­тельную терапию, физиотерапевтические процедуры. При ток­сических невритах, например при сифилисе, проводят специ-

фическую терапию. Стойкие нарушения подвижности гортани, вызванные опухолями или Рубцовыми процессами, лечат опе­ративно. Эффективны пластические операции - удаление од­ной голосовой складки, иссечение голосовых складок и др.

♦ Миопатические параличи

Миопатические параличи обусловлены поражением мышц гортани. При этом поражаются преимущественно констрикто­ры гортани. Наиболее часто наблюдается паралич голосовой мышцы. При двустороннем параличе этих мышц во время фонации между складками образуется овальной формы щель (рис. 4.13, а). Паралич поперечной черпаловидной мышцы ла-рингоскопически характеризуется образованием в задней трети голосовой щели пространства треугольной формы за счет того, что при параличе этой мышцы тела черпаловидных хрящей не сближаются полностью по средней линии (рис. 4.13, б). Пора­жение латеральных перстнечерпаловидных мышц приводит к тому, что голосовая щель приобретает форму ромба.

Диагностика. Основывается на данных анамнеза и ларинго­скопической картине.

Лечение. Направлено на устранение причины, вызвавшей па­ралич гортанных мышц. Местно применяют физиотерапевтичес­кие процедуры (электролечение), иглорефлексотерапию, пище­вой и голосовой режим. Для повышения тонуса мышц гортани эффект оказывают фарадизация и вибромассаж. Хороший эф­фект дает фонопедическое лечение, при котором с помощью специальных звуковых и дыхательных упражнений восстанавли­ваются или улучшаются речевая и дыхательная функции гортани.

Рис. 4.13. Двигательные расстройства гортани.

Ларингоспазм

Судорожное сужение голосовой щели, в котором участвуют почти все мышцы гортани - ларингоспазм, встречается чаще в детском возрасте. Причиной ларингоспазма является гипо-кальциемия, недостаток витамина D, при этом содержание кальция в крови снижается до 1,4-1,7 ммоль/л вместо нор­мального - 2,4-2,8 ммоль/л. Ларингоспазм может быть исте-роидного характера.

Клиника. Ларингоспазм обычно возникает внезапно после сильного кашля, испуга. Вначале отмечается шумный, неров­ный длительный вдох, сменяющийся прерывистым поверх­ностным дыханием. Голова ребенка запрокинута назад, глаза широко раскрыты, мышцы шеи напряжены, кожные покровы цианотичны. Могут появляться судороги конечностей, мышц лица. Через 10-20 с дыхательный рефлекс восстанавливается. В редких случаях приступ кончается смертью вследствие оста­новки сердечной деятельности. В связи с повышенной мышеч­ной возбудимостью производство оперативных вмешательств - аденотомии, вскрытия заглоточного абсцесса и др., у таких детей сопряжено с опасными осложнениями.

Диагностика. Спазм голосовой щели распознается на осно­вании клиники приступа и отсутствия каких-либо изменений в гортани в межприступном периоде. В момент приступа при прямой ларингоскопии можно видеть свернутый надгортан­ник, черпалонадгортанные складки сходятся по средней линии, черпаловидные хрящи сближены и вывернуты.

Лечение. Ларингоспазм может быть ликвидирован каким-либо сильным раздражителем тройничного нерва - укол, щи­пок, надавливание на корень языка шпателем, опрыскивание лица холодной водой и др. При длительном спазме благопри­ятно внутривенное введение 0,5 % раствора новокаина.

В угрожающих случаях следует прибегнуть к трахеотомии или коникотомии.

В послеприступном периоде назначают общеукрепляющую терапию, препараты кальция, витамина D, пребывание на све­жем воздухе. С возрастом (обычно к 5 годам) эти явления ликвидируются.

4.8. Травмы гортани и трахеи

Травмы гортани и трахеи в зависимости от повреждающего фактора могут быть механическими, термическими, лучевыми и химическими. Различают также открытые и закрытые травмы.

В мирное время травмы гортани и трахеи встречаются срав­нительно редко.

♦ Открытые травмы

Открытые травмы, или ранения, гортани и трахеи, как пра­вило, носят сочетанный характер, при них повреждаются не только собственно гортань, но и органы шеи, лица, грудной клетки. Различают резаные, колотые и огнестрельные ранения. Резаные раны возникают вследствие нанесения повреждения различными режущими орудиями. Чаще всего их наносят но­жом или бритвой с целью убийства или самоубийства (суицид). По уровню расположения разреза различают: 1) раны, находя­щиеся под подъязычной костью, когда разрезается щитоподъ-язычная мембрана; 2) ранения подголосовой области. В первом случае вследствие сокращения перерезанных мышц шеи рана, как правило, широко зияет, благодаря чему можно осмотреть через нее гортань и часть глотки. Надгортанник при таких ранениях всегда отходит кверху, дыхание и голос сохраняются, но речь при зияющей ране отсутствует, так как наступает разобщение гортани от артикуляционного аппарата. Если в таком случае сдвинуть края раны, закрыв тем самым ее про­свет, то речь восстанавливается. При проглатывании пищи она выходит наружу через рану.

Клиника. Общее состояние больного в значительной мере нарушается. Кровяное давление падает, пульс учащается, по­вышается температура тела. При ранении щитовидной железы наступает значительное кровотечение. Сознание в зависимости от степени и характера травмы может быть сохранено или спутано. При ранении сонных артерий смерть наступает сразу. Однако сонные артерии при суицидных ранениях пересекают­ся редко; самоубийцы сильно запрокидывают голову кзади, выпячивая шею, артерии при этом смещаются кзади.

Диагностика не представляет затруднений. Необходимо оп­ределить уровень расположения раны. Осмотр через рану и зондирование позволяют определить состояние хрящевого ске­лета гортани, наличие отека, кровоизлияний.

Лечение хирургическое, включает остановку кровотечения, обеспечение адекватного дыхания, восполнение кровопотери и первичную обработку раны. Особое внимание следует обра­щать на дыхательную функцию. Как правило, производят тра-хеостомию, желательно нижнюю.

Если рана расположена в области щитоподъязычной мем­браны, следует послойно ушить рану с обязательным подши­ванием гортани к подъязычной кости хромированным кетгу­том. Перед зашиванием раны необходимо самым тщательным образом остановить кровотечение путем перевязки или проши­вания сосудов. Чтобы уменьшить натяжение и обеспечить

сближение краев раны, голову больного во время накладывания швов наклоняют кпереди. В случае необходимости для полной ревизии рана должна быть широко рассечена. При повреждении слизистой оболочки гортани производят ее возможное ушивание, формирование ларингостомы и введение Т-образной трубки. С целью предохранения от инфицирования питание больного обеспечивается с помощью желудочного зонда, вводимого че­рез нос или рот. Одновременно назначают противовоспали­тельное и общеукрепляющее лечение, включающее введение массивных доз антибиотиков, антигистаминных средств, де-токсикационных препаратов, гемостатиков, противошоковую терапию.

■ Огнестрельные повреждения гортани и трахеи. Эти травмы редко бывают изолированными. Чаще они сочетаются с повреждениями глотки, пищевода, щитовидной железы, сосудов и нервов шеи, позвоночника, спинного и голов­ного мозга.

Огнестрельные ранения гортани и трахеи делят на сквозные, слепые и касательные (тангенциальные).

При сквозном ранении, как правило, имеется два отверстия - входное и выходное. Необходимо учитывать, что входное от­верстие редко совпадает с ходом раневого канала, местом по­вреждения гортани и выходным отверстием, так как кожа и ткани на шее легко смещаются.

При слепых ранениях осколок или пуля застревают в гор­тани или в мягких тканях шеи. Попадая в полые органы - гортань, трахею, пищевод, они могут быть проглочены, выплю­нуты или аспирированы в бронх.

При касательных (тангенциальных) ранениях поражаются мягкие ткани шеи без нарушения целостности слизистой обо­лочки гортани, трахеи, пищевода.

Клиника. Зависит от глубины, степени, вида и поступатель­ной силы ранящего снаряда. Тяжесть ранения может не соответ­ствовать величине и силе ранящего снаряда, так как сопутствую­щая контузия органа, нарушение целостности скелета, гематома и отек внутренней выстилки усугубляют состояние больного.

Раненый часто в бессознательном состоянии, нередко на­блюдается шок, так как травмируются блуждающий нерв и симпатический ствол и, кроме того, при ранении крупных сосудов возникает большая кровопотеря. Почти постоянный симптом - затруднение дыхания вследствие повреждения и сдавления дыхательных путей отеком и гематомой. Эмфизема возникает в тех случаях, когда раневое отверстие небольших размеров и быстро слипается. Глотание всегда нарушено и сопровождается сильной болью; пища, попадая в дыхательные пути, способствует возникновению кашля и развитию воспа­лительного осложнения в легком.

,...■,.■■■. ■ . ■■■ ■ . ■ 309

Диагностика. Основывается на данных анамнеза и осмотра. Шейная рана большей частью бывает широкой, с разорванными краями, со значительной потерей тканей и наличием инородных тел - металлических осколков, кусочков тканей, частичек пороха в ране и др. При ранении на близком расстоянии края раны обожжены, вокруг нее имеется кровоизлияние. У некоторых ра­неных определяется эмфизема мягких тканей, которая свидетель­ствует о проникновении ранения в полость гортани или трахеи. Об этом же может свидетельствовать и кровохарканье.

Ларингоскопия (прямая и непрямая) у раненого часто практи­чески невыполнима из-за резкой болезненности, невозможности открывания рта, переломах челюсти, подъязычной кости и т.д. В последующие дни при ларингоскопии необходимо определить состояние области преддверия гортани, голосовой щели и подго-лосовой полости. Выявляют гематомы, разрывы слизистой оболоч­ки, повреждения хрящей гортани, ширину голосовой щели.

Информативны в диагностике рентгенологический метод исследования, данные компьютерной томографии, с помощью которых можно определить состояние скелета гортани, трахеи, наличие и локализацию инородных тел.

Лечение. При огнестрельных ранениях оно включает две груп­пы мероприятий: 1) восстановление дыхания, остановку крово­течения, первичную обработку раны, борьбу с шоком; 2) проти­вовоспалительную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию, противостолбнячную (возможно и другие) прививку.

Для восстановления дыхания и профилактики дальнейшего нарушения дыхательной функции, как правило, производят трахеотомию с формированием трахеостомы.

Кровотечение останавливают наложением лигатур на сосу­ды в ране, а при повреждении крупных сосудов перевязывают наружную сонную артерию.

Борьба с болевым шоком включает введение наркотических анальгетиков, проведение трансфузионной терапии, перелива­ние одногруппной крови, сердечные средства.

Первичная хирургическая обработка раны, помимо останов­ки кровотечения, включает щадящее иссечение размозженных мягких тканей, удаление инородных тел. При обширном по­вреждении гортани следует сформировать ларингостому с вве­дением Т-образной трубки. После экстренных мероприятий необходимо ввести по схеме противостолбнячную сыворотку (если ранее перед операцией сыворотка не вводилась).

Вторая группа мероприятий включает назначение антибио­ тиков широкого спектра действия, антигистаминных препара­ тов, дегидратационную и кортикостероидную терапию. Пита­ ние больных производится через носопищеводный зонд. При введении зонда следует остерегаться попадания его в дыхатель­ ные пути, что определяется по возникновению кашля, затруд­ нению дыхания. " ■ >

♦ Закрытые травмы

Закрытые травмы гортани и трахеи возникают при попада­нии различных инородных тел, металлических предметов и др. в полость гортани и подголосовую полость или при тупом ударе снаружи, падении на гортань. Нередко слизистая оболочка гортани травмируется ларингоскопом или интубационной трубкой при проведении наркоза. На месте повреждения об­наруживаются ссадина, кровоизлияние, нарушение целостнос­ти слизистой оболочки. Иногда на месте ранения и вокруг него появляется отек, который может распространяться, и тогда он представляет угрозу для жизни. При попадании инфекции на месте ранения может появиться гнойный инфильтрат, не ис­ключается возможность развития флегмоны и хондропери-хондрита гортани.

При длительном или грубом воздействии интубационной трубки на слизистую оболочку в ряде случаев образуется так называемая интубационная гранулема. Наиболее частым мес­том расположения ее бывает свободный край голосовой склад­ки, так как в этом месте трубка наиболее тесно контактирует со слизистой оболочкой.

Клиника. При закрытой травме слизистой оболочки гортани и трахеи инородным телом возникает резкая боль, усиливаю­щаяся при глотании. Вокруг раны развиваются отек и ин­фильтрация тканей, которые могут приводить к затруднению дыхания. Из-за резких болевых ощущений больной не может проглотить слюну, принимать пищу. Присоединение вторич­ной инфекции характеризуется появлением болезненности при пальпации шеи, усилением болей при глотании, повышением температуры тела.

При наружной тупой травме отмечаются припухлость мяг­ких тканей гортани снаружи и отек слизистой оболочки чаще в ее вестибулярном отделе.

Диагностика. Основывается на данных анамнеза и объектив­ных методов исследования. При ларингоскопическом осмотре можно увидеть отек, гематому, инфильтрат или абсцесс в месте травмы. В грушевидном кармане или в ямках надгортанника на стороне поражения может скапливаться слюна в виде озер­ца. Рентгенография в прямой и боковой проекциях, а также с использованием контрастных препаратов позволяет в некото­рых случаях обнаружить инородное тело, определить уровень возможного перелома хрящей гортани.

Лечение. Тактика ведения больного зависит от данных ос­мотра больного, характера и площади повреждения слизистой оболочки, состояния просвета дыхательных путей, ширины голосовой щели и др. При наличии абсцесса необходимо про­извести его вскрытие гортанным (скрытым) скальпелем после предварительной аппликационной анестезии. При выражен-

ных нарушениях дыхания (стеноз II - III степени) необходима экстренная трахеостомия.

При отечных формах для ликвидации стеноза назначают медикаментозное дестенозирование (кортикостероидные, ан-тигистаминные, дегидратационные препараты).

Во всех случаях закрытых травм гортани, протекающих на фоне вторичной инфекции, необходима антибактериальная те­рапия, антигистаминные и детоксикационные средства.

Ссадины, поверхностные ранения слизистой острыми инородными телами, осколками костей, попадающими с пищей; разрыв мягкого нёба при падении с открытым ртом.

Клинические симптомы . Резкая боль, болезненное глотание, кровотечение, опасное для жизни при повреждении сосудов системы наружной сонной артерии.

Диагностика . Оценить состояние пациента, жалобы, анамнез; обстоятельства травмы, объективное обследование: осмотр ротовой полости, глотки (целостность тканей слизистой, кровоточивость); функции глотки (глотание, затрудненное дыхание ввиду реактивного отека); лабораторное обследование (клинический анализ крови, ТАПС).

Осложнение ранений глотки : инфицирование раны, воспалительные процессы, аспирационная пневмония, вторичные кровотечения из крупных сосудов шеи.

Ожоги глотки, полости рта раздражающими жидкостями

Объективно : в зависимости от степени поражения - разлитая гиперемия, изъявление эпителия с образованием налетов, некроз тканей подслизистого и мышечного слоев. Ожоги глотки сочетаются с ожогами пищевода и гортани.

Инородные тела глотки

Причины . Часто попадают с пищей (рыбные и куриные косточки, шелуха от семечек), посторонние случайные предметы, отсутствие культуры приема пищи, поспешная еда; могут быть зубные протезы.

Клинические признаки . Ощущение постороннего предмета в глотке, позывы на рвоту, колющие боли при глотании; при крупных инородных телах - нарушение дыхания, кровохарканье, кашель, затруднение дыхания могут быть при попадании пиявки во время купания в водоеме.

Острые воспалительные заболевания глотки

Аденоидит

Болеют дети дошкольного возраста.

Причины . Инфицирование; заболевание как осложнение воспалений в носу и придаточных пазух; возбудители: стафилококки; внутриклеточные микроорганизмы: микоплазма, хламидии, риновирусы; вирус гриппа, активизация банальной флоры под влиянием холода; искусственное питание.

Клинические симптомы . Острое начало, сухость, жжение, в раннем возрасте затруднение акта сосания, головная боль.

Регионарные лимфоузлы подчелюстные, шейные увеличены, болезненны.

Осложнения : средний отит, синусит, рецидивы заболевания ведут к гипертрофии глоточной миндалины.

Острый фарингит

Причины . Инфицирование; понижение сопротивляемости организма; предшествует ринофарингит; погодные условия.

Объективные признаки: температура нормальная, слизистая оболочка задней и боковой стенки глотки резко гиперемирована.

Ангины - острый тонзиллит

Наиболее частые заболевания глотки.

Причины . Возбудитель: гемолитический стрептококк, стафилококк, аденовирус.

Предрасполагающие факторы: снижение иммунитета, переохлаждение местное, общее.

Классификация ангин:

• первичная - развивается самостоятельно;
• вторичная - развивается на фоне инфекционных заболеваний (корь скарлатина, дифтерия, сифилис).

При заболеваниях крови (лейкоз, моноцитоз, агранулоцитоз).

Первичные ангины

Катаральная ангина

Клинические симптомы . Наиболее легкая форма, характерны местные проявления, у детей повышается температура, страдает общее состояние, боль в горле, сухость.

Объективно: гиперемия слизистой, отек нёбных миндалин, увеличены, покрыты слизистым отделяемым; подчелюстные лимфоузлы увеличены, слегка болезненные.

Течение заболевания - до 5 дней.

Фолликулярная ангина

Нёбные миндалины увеличены, на поверхности увеличенные нагноившиеся фолликулы, при созревании вскрываются, образуя белые налеты на поверхности миндалин.

Лакунарная ангина

Боль в горле длится до 3-х дней, при лечении явления воспаления купируются на 7-й день.

Дифференциальный диагноз - следует отличать от ангины при скарлатине, дифтерии, заболеваниях крови.

Учесть эпидемическую обстановку.

Абсцессы глотки

Паратонзиллярный абсцесс

Причины . Проникновение инфекции из глубины лакун в околоминдаликовое пространство при осложненной ангине; способствующие факторы: понижение сопротивляемости организма, кариозные зубы, местное переохлаждение.

Объективно при фарингоскопии: гиперемия слизистой глотки на стороне поражения, напряжение нёбной миндалины с одной стороны, ассиметрия мягкого нёба, болезненный инфильтрат вокруг или за миндалиной, маленький язычок отечен. Увеличены и болезненны подчелюстные лимфоузлы. При созревании возможны самопроизвольные вскрытия с выделением значительного количества гнойного экссудата с неприятным запахом.

Заглоточный абсцесс

Причины . Распространение инфекции из носа, носоглотки, травмах глотки.

Клинические симптомы . Состояние тяжелое. Беспокойство, отказ от еды. Затруднение дыхания, гнусавость. Клинические симптомы зависят от расположения абсцесса в нижних отделах, возможно удушье, цианоз.

Объективно: при фарингоскопии по задней стенки глотки определяется шарообразный инфильтрат, гиперемия, оттесняет нёбную миндалину и заднюю дужку кпереди. У маленьких детей информативным является пальпаторное исследование.

Дифференциальная диагностика . Заглоточный абсцесс необходимо отличать от подскладочного ларингита, инородного тела гортани.

Осложнения . Заглоточный абсцесс опасен ввиду аспирации дыхательных путей гнойным содержимым при самостоятельном вскрытии гнойника, возможна смерть от удушья, большой инфильтрат может закрыть ход в гортань, что приведет к нарушению дыхания вплоть до асфиксии, сепсис.

Окологлоточный абсцесс

Причины . Ангины, паратонзиллит, кариозные зубы, травмы глотки.

Клинические симптомы . Общее состояние тяжелое, затруднение открывания рта, возможно затруднение дыхания.

При фарингоскопии - гиперемия, инфильтрат на боковой поверхности глотки.

Осложнения : гнойный медиастинит.

Под термином «болезни горла» в обиходе чаще всего подразумевают ЛОР-заболевания глотки (отдела пищеварительной и дыхательной систем, сообщающего носовую полость, полость рта и гортани).

Как и в случае других органов, болезни горла могут быть следствием инфекции (вирусной, бактериальной или грибковой) – как острой, так и хронической, различных травм, вредных внешних воздействий (едкие и токсические вещества, пыли, табачный дым).

Классификация

ЛОР-заболевания горла можно разделить на острые воспалительные, хронические воспалительные и их осложнения. Болезни гортани и горла также включают в себя гипертрофию небных и глоточной миндалин, инородные тела, ранения и ожоги глотки. Рассмотрим их подробней по отдельности.

Симптоматика

Острые воспалительные заболевания глотки

К этой группе относятся острый фарингит и различные ангины, чуть ли не самые частые заболевания горла у детей.

Острый фарингит – острое воспаление слизистой оболочки глотки, развивающееся из-за воздействия микроорганизмов или вредных факторов окружающей среды, таких как курение, алкоголь и др.

При этом заболевании пациент чаще всего жалуется на чувство жжения, сухости, саднение в горле, удушье, ощущения описываются как «ком в горле». Температура обычно либо боли.

Ангина – общее острое инфекционно-аллергическое заболевание, развивающееся при поражении лимфоидной ткани глоточного кольца. Причиной чаще всего служит бета-гемолитический стрептококк группы А.

Выделяют банальные формы ангин (катаральную, фолликулярную и лакунарную), атипичные формы, а также специфические ангины при некоторых инфекционных заболеваниях и болезнях крови.

– наиболее легкая форма, характеризуется болью и першением в горле, чувством «кома», незначительными болями при глотании и небольшим повышением температуры.

Фолликулярная ангина – протекает тяжелее с сильной болью, иррадиирующей в ухо, головной болью, слабостью, иногда рвотой, удушьем. Температура может повышаться до 39°С.

Лакунарная – самая тяжелая из банальных форм. Все миндалины покрыты налетом, лакуны заполнены желтовато-белым налетом, также наблюдаются боли при глотании, лихорадка и симптомы интоксикации, в том числе ощущение «кома в горле».

При различных инфекционных заболеваниях также может развиваться ангина как один из компонентов основного процесса.

С явлениями ангины протекают:

• дифтерия (тогда миндалины покрыты плотным бело-серым налетом, возможно развитие крупа — удушья);
• скарлатина;
• корь;
• агранулоцитоз;
• лейкозы;
• герпетическая ангина (с мелкими пузырьками на миндалинах и односторонним конъюнктивитом).

Возможно присоединение грибковой инфекции.

Отдельной формой ангины является ангина Симановского-Плаута-Венсана . Ее вызывает симбиоз веретенообразной бактерии и спирохеты полости рта, приводящий к развитию зеленоватого налета, чувства «кома» в горле, гнилостного запаха изо рта и высокой температурой.

Ангины могут протекать с осложнениями, такими как паратонзиллит, пара- и ретрофарингеальные абсцессы.

Паратонзиллит – это воспаление околоминдаликовой клетчатки, проявляющееся в сильном повышении температуры до 39-40°С, невозможности приема пищи и сглатывания слюны из-за очень сильной боли, «кома в горле», удушья; также характерен тризм – симптом, при котором человек не может полностью открыть рот из-за тонического спазма жевательной мускулатуры. В полости рта в проекции миндалины выявляется крупное выбухание.

Парафарингеальный абсцесс – это нагноение парафарингеальной клетчатки, а рефтрофарингеальный – заглоточный. Симптомы их во многом схожа с паратонзиллитом (кроме характерного выбухания), дифференциальный диагноз должен проводить ЛОР-врач.

Гипертрофия миндалин

Под этим термином подразумевают разрастание лимфаденоидной ткани. Чаще всего встречаются гипертрофические процессы в небных и глоточной миндалинах.

Увеличенные ткани могут затруднять дыхание, вызывать удушье нарушать дикцию, прием пищи, вызывать ощущение «кома» в горле.

Дети с таким заболеванием плохо спят, по ночам кашляют, у некоторых из-за этого могут развиться нервно-психические нарушения.

Хронические воспалительные заболевания глотки

К ним относят хронические формы фарингита и тонзиллита.

Хронический фарингит – воспаление слизистой глотки – возникает вследствие недостаточно эффективного лечения острых форм. Встречаются катаральные, гипертрофические (боковые и гранулезные) и атрофические формы.

Пациенты жалуются на саднение, першение, щекотание, «ком» в горле, удушье, ощущение инородного тела, закладывание ушей.

Температура может не подниматься. Часто для проглатывания чего-либо им необходим глоток воды.

Хронический тонзиллит – стойкое инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде воспаления миндалин. Чаще всего возникает как осложнение других инфекционных процессов (таких как ангина и кариес).

Простая форма характеризуется частыми (1-2 раза в год) ангинами с соответствующими жалобами: болью, «комом в горле», покашливанием, подъемом температуры.

При токсико-аллергической форме к ангинам добавляются симптомы интоксикации и аллергизации, часто встречаются сопряженные заболевания, такие как ревматизм, гломерулонефрит, полиартрит, эндокардит и другие.

Инородные тела, ранения и ожоги горла

Инородные тела чаще всего попадают в глотку при разговоре или смехе во время еды, а также у детей во время игр. Иногда инородными телами у пожилых людей оказываются зубные протезы. Пациенты жалуются на ком в горле, боли и затруднения дыхания и глотания.

Ранения горла бывают наружные и внутренние, проникающие и непроникающие, изолированные и сочетанные, слепые и сквозные.

Симптомами чаще всего являются кровотечение, нарушения дыхания, речи, затруднение глотания из-за «кома», удушье, выраженный болевой синдром.

Ожоги могут развиться при термических и химических поражениях стенки горла. Термические ожоги чаще вызывает воздействие температур — попадание горячей пищи и напитка, реже – горячего воздуха или пара.

Химические ожоги возникают при воздействии соляной, уксусной, азотной кислот, едкого натра или калия.

Ожоги могут быть трех степеней – от первой, самой легкой, сопровождающейся покраснением слизистой, до третьей — с некрозом глубоких слоев тканей.

Ожоги чаще всего сопровождаются болью, слюнотечением, общей интоксикацией. Из-за многочисленных осложнений ожоги горла являются жизнеугрожающим состоянием.

Лечение

Лечение острого фарингита обычно проводится амбулаторно, его назначает терапевт или ЛОР-врач. Оно включает в себя полоскания с антисептиками (хлорофиллиптом, настоем ромашки), аэрозоли (полидекса), десенсибилизирующие и иммуностимулирующие препараты. Антибиотики назначаются редко.

Банальные ангины обычно лечатся амбулаторно ЛОР-врачом, в тяжелых случаях – в стационаре.

Назначают антибиотики из группы пенициллинов, антигистаминные средства (тавегит, телфаст), ингаляции биопарокса, полоскания и нестероидные противовоспалительные препараты.

Лечение инфекционных заболеваний и заболеваний крови, сопровождающихся явлениями ангины должен проводить не ЛОР, а врач-инфекционист или гематолог в соответствующих стационарах.

Важно помнить! Любое подозрение на дифтерию является неоспоримым показанием к обследованию и, возможно, госпитализации, поскольку дифтерия является очень опасным заболеванием.

При ангине Симановского-Плаута-Венсана проводят антибиотикотерапию препаратами пенициллина, общеукрепляющую и витаминную терапию; санируют полость рта и очищают миндалины от некротических очагов.

Тактика ведения паратонзиллита и других абсцессов включает в себя антибиотикотерапию и обязательное хирургическое вмешательство для санации гнойных очагов.

Хронический фарингит лечат амбулаторно исключением воздействия вредных факторов (алкоголь, курение), ингаляциями, смазыванием горла колларголом (проводится ЛОР-врачом) , рассасыванием карамелей с антисептиками (гексализ, фарингосепт). В лечении хронического фарингита используются как консервативные, так и хирургические методы. Первые подразумевают промывание лакун миндалин (10-15 процедур), смазывание их поверхности йодинолом или колларголом, полоскания и физиотерапевтические процедуры (УВЧ- или СВЧ-терапия).

К хирургическим методам относят тонзиллэктомию. Схожим, но менее радикальным методом – тонзилло – или аденотомией соответственно лечат гипертрофию небных и язычной миндалин.

Инородные тела удаляет ЛОР-врач с помощью специальных щипцов или петель. Не стоит удалять инородное тело самостоятельно с помощью пинцетов, так как можно усугубить процесс и вызвать асфиксию.

Хирургическую обработку ран также проводит ЛОР-специалист при наличии необходимых инструментов и оборудования, чаще всего – в условиях стационара.

Лечение ожогов горла – трудный и многостадийный процесс, задействующий как ЛОРов, так и других специалистов. Вначале все мероприятия обычно направлены на сохранение жизни больного, затем – на предотвращение образования спаек.

В острый период проводят противошоковые и детоксикационные мероприятия, борьбу с нарушениями дыхания, осуществляют гемостаз и антибиотикотерапию.

В отдаленный период наиболее частой процедурой является бужирование – расширение просвета горла для восстановления его проходимости.

Профилактика

Болезни горла разнообразны, поэтому различна и их профилактика. Следует избегать травмоопасных ситуаций, следить за употребляемой едой и напитками, не разговаривать во время еды.

Также следует вовремя лечить все остро возникающие заболевания, ни в коем случае не оставлять процесс недолеченным.

Положительный эффект окажет и активация естественного иммунитета, например, с помощью препарата Immunity.

Он помогает справляться с вирусными и бактериальными инфекциями всего за два дня, способствует активации иммунитета и выводит токсины из организма, уменьшая время реабилитации.

ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ

Аденоиды.

Это разрастание носоглоточной миндалины. Встречается в возрасте от 2 до 15 лет, к 20 годам начинают атрофироваться. Воспаление аденоидной ткани называется аденоидит.

Различают три степени увеличения аденоидов:

• - 1 степень - сошник и хоаны закрыты на 1/3;
• - 2 степень - сошник и хоаны закрыты на 1/2;
• - 3 степень - сошник и хоаны закрыты на 2/3.

Симптомы:

• 1. Постоянное затруднение носового дыхания, открытый рот;
• 2. Дети спят с открытым ртом, храпят, сон беспокойный;
• 3. Снижение слуха, вызванное нарушением функции слуховой трубы;
• 4. Частые простудные заболевания, затяжные риниты, частые отиты;
• 5. Гнусавость;
• 6. Страдает общее состояние: вялость, апатия, быстрая утомляемость, головные боли и, как следствие, отставание в умственном и физическом развитии;
• 7. Деформация лицевого скелета в виде характерного «аденоидного» лица, нарушение прикуса.

Диагностика:

• - Задняя риноскопия;
• - Пальцевое исследование носоглотки;
• - Рентгенография с контрастным веществом (для исключения новообразования).

1 способ - консервативное лечение.

Проводится при 1 и 2 степени увеличения аденоидов и в период воспалительных процессов в полости носа.

2 способ - оперативное лечение - аденотомия. Проводится в стационаре, инструмент - аденотом. Показания к операции: 3 степень, 2 степень при частых простудных заболеваниях и отитах и отсутствии эффекта от консервативного лечения, 1 степень при нарушении слуха.

Уход в послеоперационном периоде:

• - Постельный режим, положение ребенка на боку;
• - Объяснить, чтобы периодически сплевывал слюну в пеленку для наблюдения за кровотечением;
• - Кормить жидкой прохладной пищей, можно дать мороженое в небольшом количестве;
• - Ограничение физической нагрузки.
• 3 способ - климатолечение, для повышения защитных сил организма.

Основные осложнения аденоидов и аденоидита: понижение слуха, развитие хронического ринита, деформация лицевого скелета и нарушение прикуса.

1. Гипертрофия небных миндалин. Увеличение может быть трех степеней, но воспалительный процесс в миндалинах отсутствует. Миндалины могут мешать дыханию, проведению пищи, речеобразованию. При третьей степени увеличения проводят операцию - тонзиллотомию - частичное подрезание небных миндалин.

Тонзиллотомом отсекают часть миндалины, выступающей за пределы небных дужек.

2. Острый фарингит. Это острое воспаление слизистой оболочки задней стенки глотки.

• 1) Переохлаждение;
• 2) Заболевания носа и придаточных пазух;
• 3) Острые инфекционные заболевания;
• 4) Раздражающие факторы: курение, пыль, газы.

Клинические проявления:

• - Сухость, першение, саднение в глотке, покашливание;
• - Умеренная болезненность при глотании;
• - Неприятные ощущения в носоглотке, заложенность ушей;
• - Редко субфебрильная температура, ухудшение общего самочувствия.

При фарингоскопии: гиперемия, отечность, слизисто-гнойное отделяемое на задней стенке глотки. Инфекция может охватывать носоглотку и опускаться на нижние дыхательные пути.

Лечение: устранение раздражающих факторов, щадящая диета, теплое питье, полоскание горла, орошение растворами («Каметон», «Ингалипт»), ингаляции, оросептики («Фарингосепт», «Септолете»), смазывание задней стенки глотки раствором Люголя и масляными растворами, согревающие компрессы, ФТЛ.

3. Хронический фарингит. Это хроническое воспаление слизистой оболочки задней стенки глотки. Подразделяется на 3 вида: катаральный или простой, гипертрофический и атрофический.

• - Частые острые фарингиты;
• - Наличие хронических очагов инфекции в носу, придаточных пазухах, полости рта (кариозные зубы), небных миндалинах;
• - Длительное воздействие раздражающих факторов (особенно при курении).

Клинические проявления:

• - Сухость, першение, жжение, щекотание;
• - Чувство инородного тела в глотке;
• - Постоянное покашливание;
• - Скопление вязкого слизистого отделяемого, особенно по утрам.

При фарингоскопии:

• 1. Катаральная форма - гиперемия и утолщение слизистой задней стенки глотки;
• 2. Гипертрофическая форма - гиперемия, утолщение слизистой, зернистость и гранулы на слизистой;
• 3. Атрофическая форма - слизистая, покрыта вязкой слизью.

• - Удалить причину;
• - Диета (исключить раздражающую пищу);
• - Полоскание, орошение задней стенки глотки;
• - Ингаляции, смазывание антисептиками.
• 4. Паратонзиллит - это воспаление околоминдаликовой клетчатки, при котором процесс выходит за пределы капсулы миндалины и это свидетельствует о прекращении ее защитного действия. Процесс односторонний, чаще расположен в переднем и верхнем отделе. Паратонзиллит - это наиболее частое осложнение ангины.

• - снижение иммунитета;
• - неправильное или рано прекращенное лечение ангины.

Клинические проявления:

• - Сильная, постоянная боль, усиливающаяся при глотании и повороте головы;
• - Иррадиация боли в ухо, зубы;
• - Слюнотечение;
• - Тризм (спазм жевательной мускулатуры);
• - Невнятная, гнусавая речь;
• - Вынужденное положение головы (набок), вызванное воспалением мышц шеи, глотки;
• - Шейный лимфаденит;
• - Симптомы интоксикации: высокая температура, головная боль и др.;
• - Изменения в анализе крови.

При фарингоскопии: резкое выбухание одной миндалины, смещение мягкого неба и язычка (асимметрия зева) в здоровую сторону, гиперемия слизистой, гнилостный запах изо рта. В течении различают две стадии: инфильтрации и абсцедирования.

Лечение: - антибиотики широкого спектра действия:

• - полоскание горла;
• - антигистаминные средства;
• - витамины, жаропонижающие;
• - согревающие компрессы.

При созревании абсцесса производят вскрытие (местная анестезия - орошение раствором лидокаина) в месте наибольшего выпячивания с помощью скальпеля и промывание полости антисептиками. В последующие дни края раны разводят и промывают. Больные с паратонзиллитом ставятся на диспансерный учет с диагнозом хронический тонзиллит и должны получать профилактическое лечение. При повторных паратонзиллитах миндалины удаляют (операция тонзиллэктомия).

Хронический тонзиллит.

Это хроническое воспаление небных миндалин. Встречается чаще у детей среднего возраста и взрослых до 40 лет. Причиной хронического тонзиллита является: инфекционно-аллергический процесс, вызванный стафилоккоками, стрептококками, аденовирусами, вирусом герпеса, хламидиями, токсоплазмами.

Предрасполагающие факторы:

• - снижение иммунитета;
• - хронические очаги инфекции: аденоидит, синуиты, ринит, кариозные зубы;
• - частые ангины, ОРВИ, простудные заболевания, детские инфекции;
• - строение миндалин, глубокие разветвленные лакуны (хорошие условия для развития микрофлоры);
• - наследственный фактор.

Классификация:

• 1. И.Б. Солдатова: компенсированный и декомпенсированный;
• 2. Б.С. Преображенского: простая форма, токсико-аллергическая форма (1 и 2 степени).

Клинические проявления разделяются на местные проявления и общие.

Жалобы: боли в горле по утрам, сухость, покалывание, ощущение инородного тела в горле, неприятный запах изо рта, в анамнезе частые ангины.

Местные проявления при фарингоскопии:

• 1. гиперемия, валикообразное утолщение и отечность краев передних и задних дужек;
• 2. спайки небных дужек с миндалинами;
• 3. неравномерная окраска миндалин, их разрыхленность или уплотнение;
• 4. наличие гнойно-казеозных пробок в лакунах или жидкого сливкообразного гноя при надавливании шпателем на переднюю небную дужку;
• 5. увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов (подчелюстных).

Общие проявления:

• 1. субфебрильная температура по вечерам;
• 2. повышенная утомляемость, снижение работоспособности;
• 3. периодические боли в суставах, в сердце;
• 4. функциональные расстройства нервной системы, мочевыделительной и др.;
• 5. сердцебиение, аритмии.

Компенсированная или простая форма - наличие жалоб и местных проявлений. Декомпенсированная или токсико-аллергическая форма - наличие местных признаков и общих проявлений.

Хронический тонзиллит может иметь сопряженные заболевания (общий этиологический фактор) - ревматизм, артриты, заболевания сердца, мочевыделительной системы и др.

Лечение. Все больные с хроническим тонзиллитом должны находиться на диспансерном учете.

Лечение подразделяется на консервативное и хирургическое.

Консервативное лечение включает местное и общее.

Местное лечение:

• 1. Промывание лакун миндалин и полоскание антисептиками: фурацилин, иодинол, диоксидин, хлоргексидин);
• 2. Туширование (смазывание) лакун и поверхности миндалин раствором Люголя, настойкой прополиса;
• 3. Введение в лакуны антисептических мазей и паст, антибиотиков и антисептических препаратов;
• 4. Оросептики - «фарингосепт», «септолете», «анти-ангин»;
• 5. ФТЛ - УВЧ, УФО, фонофорез с лекарственными препаратами.

Общее лечение.

• 1. Общеукрепляющая терапия, иммуностимуляторы;
• 2. Антигистаминные средства;
• 3. Витамины.

Такое лечение проводят 2-3 раза в год. При отсутствии эффекта от консервативного лечения и наличие частых обострений заболевания показано хирургическое лечение - тонзилэктомия - это полное удаление небных миндалин, проводится у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом.

Противопоказанием для тонзиллэктомии являются:

• 1. Тяжелые СС заболевания;
• 2. Хроническая почечная недостаточность;
• 3. Заболевания крови;
• 4. Сахарный диабет;
• 5. Гипертония высокой степени;
• 6. Онкологические заболевания.

В этом случае проводят полухирургическое лечение - криотерапия или гальванокаустика. Подготовка больных к операции тонзиллэктомии включает: исследование крови на свертываемость и содержание тромбоцитов, обследование внутренних органов, санация очагов инфекции. Перед операцией медицинская сестра измеряет АД, пульс, следит, чтобы больной не принимал пищу.

Операция проводится под местной анестезией с помощью специального набора инструментов.

Уход за больным в послеоперационном периоде включает:

• - Постельный режим, положение пациента на боку на низкой подушке;
• - Запрещено разговаривать, вставать, активно двигаться в постели;
• - Под щеку кладется пеленка и слюна не глотается, а сплевывается в пеленку;
• - Наблюдение в течение 2 часов за состоянием пациента и цветом слюны;
• - Во второй половине дня можно дать пациенту несколько глотков холодной жидкости;
• - В случае кровотечения срочно сообщить врачу;
• - Кормить пациента жидкой, прохладной пищей в течение 5 дней после операции; аденоид тонзиллэктомия послеоперационный
• - Орошать горло несколько раз в день асептическими растворами.

Важное значение отводится профилактической работе: выявление лиц с хроническим тонзиллитом, их диспансерное наблюдение и лечение, хорошие гигиенические условия труда и др. факторы.

Ангина - это острое инфекционное заболевание с местным поражением лимфоидной ткани небных миндалин. Воспаление может возникать и в других миндалинах глотки.

Патогенные микроорганизмы, чаще бета-гемолитический стрептококк, стафилококки, аденовирусы.

Реже возбудителем являются грибы, спирохеты и др.

Пути передачи инфекции:

• - Воздушно-капельный;
• - Алиментарный;
• - При прямом контакте с больным;
• - Аутоинфекция.

Предрасполагающие факторы: переохлаждение, травмы миндалин, строение миндалин, наследственная предрасположенность, воспалительные процессы в носоглотке и полости носа.

Классификация: чаще встречаются - катаральная, фолликулярная, лакунарная, фибринозная.

Реже встречаются - герпетическая, флегманозная, грибковая.

Список литературы

• 1. Овчинников Ю.М., Справочник по оториноларингологии. - М.: Медицина, 1999.
• 2. Овчинников, Ю.М., Справочник по оториноларингологии. - М.: Медицина, 1999.
• 3. Шеврыгин, Б.В., Справочник по оториноларингологии. - М.: "ТРИАДА-Х", 1998.
• 4. В.Ф. Антонив и др., под ред. И.Б. Солдатова, ред. Н.С. Храпко, рец.: Д.И. Тарасов, Е.С. Огольцова, Ю.К. Ревский. - Руководство по оториноларингологии. - М.: Медицина, 1997.

Острый фарингит – острое воспаление слизистой оболочки всех отделов глотки. Это заболевание чаще бывает сопутствующим при респираторных инфекциях вирусной и микробной этиологии (гриппозной, аденовирусной, кокковой).

Больной жалуется на чувство саднения или боли в глотке, першение, сухость, осиплость голоса, а при осмотре отмечается гиперемия слизистой всех отделов глотки, скопление вязкой слизи на задней стенке, иногда геморрагического характера.

Общие симптомы – слабость, лихорадка, дискомфорт – обусловлены основным заболеванием. Для лечения острого фарингита рекомендуются масляно-бальзамические капли в нос, смесь в равных количествах облепихового, вазелинового и ментолового масел 3–5 раз в день, теплые щелочные ингаляции, смазывание слизистой глотки раствором Люголя на глицерине, внутрь назначают анальгетики, аспирин.

Дифференциальная диагностика острого фарингита проводится с дифтерией, скарлатиной, корью, краснухой и другими инфекционными заболеваниями.

Ангина – острое воспаление небных миндалин и слизистой оболочки глотки.

Ангины по клиническим данным и фарингоскопической картине разделяют на катаральную, фолликулярную, лакунарную, язвенно-пленчатую и некротическую.

Ангина – общее неспецифическое инфекционно-аллергическое заболевание преимущественно стрептококковой этиологии, при котором местные воспалительные изменения наиболее выражены в лимфаденоидной ткани глотки, чаще всего в небных миндалинах и регионарных лимфоузлах.

Проявляется клинически в виде катаральной, фолликулярной и лакунарной ангины.

Неспецифическая ангина

Неспецифическая ангина – катаральная, когда поражается только слизистая оболочка миндалин, фолликулярная – гнойное поражение фолликулов, лакунарная – гной скапливается в лакунах. Вызывается, как правило, стрептококком группы А.

Однако встречается пневмококковая ангина, стафилококковая ангина и ангина, в этиологии которой лежит смешанная кокковая флора. Разновидность данной ангины – алиментарная ангина, вызываемая эпидемическим стрептококком. Микроб вносится, как правило, при нарушении технологии приготовления пищи нечистоплотными работниками.

Катаральная ангина поражает слизистую оболочку миндалин и дужек, при этом отмечается гиперемия данных участков глотки, но налеты отсутствуют.

Больной отмечает боли при глотании, жжение в области глотки. Имеет бактериальную или вирусную этиологию. Температура субфебриальная, реже бывает лихорадка.

Регионарные лимфоузлы могут быть умеренно увеличены. Заболевание протекает 3–5 дней. Лечение – полоскание содой, шалфеем, смазывание миндалин йод-глицерином, прием внутрь аспирина.

Катаральную ангину необходимо отличать от острого фарингита, при котором поражается вся слизистая оболочка глотки, особенно ее задняя стенка.

Фолликулярная и лакунарная ангины вызываются одними и теми же возбудителями и сходны как по клиническому течению, так и по общей реакции организма и возможным осложнениям. Отличие состоит в различной форме налетов на миндалинах.

При фолликулярной ангине происходит нагноение фолликулов, и погибшие лейкоциты белого цвета просвечивают сквозь слизистую оболочку. При лакунарной ангине воспаление начинается с лакун, где и скапливается гной, выступающий затем из лакун на поверхность миндалин.

Через 1–2 дня налеты распространяются по всей поверхности миндалин, и отличить две разновидности ангин уже не удается. Больные ощущают сильные боли при глотании, дискомфорт в глотке, отказываются от пищи.

Шейные лимфоузлы резко увеличены, температура поднимается до 39 и даже 40 °C.

На 2 – 3-и сутки проводят дифференциальный диагноз с дифтерией. Уже при первом осмотре у больного необходимо взять мазок на дифтерийную палочку, попытаться удалить налет ватной кисточкой.

Если налет снимается, это говорит в пользу вульгарной ангины, если снимается трудно, а на его месте остается кровоточащая эрозия, это вероятнее всего дифтерия.

В сомнительном случае необходимо обязательно ввести противодифтерийную сыворотку.

Лечение фолликулярной и лакунарной ангин заключается в полосканиях глотки, шейном полуспиртовом компрессе, назначении анальгетиков, десенсибилизаторов (димедрола, супрастина, тавегила), антибиотиков широкого спектра действия внутримышечно. Больным рекомендуется щадящая диета.

Ангина, вызываемая аденовирусами , протекает в виде разлитого острого фарингита, хотя может сопровождаться и налетами на миндалинах. Характерно для аденовирусной инфекции распространенное поражение лимфоузлов и очень частое сочетание с конъюнктивитом.

Особенно это характерно для аденовируса типа 3, вызывающего фарингоконъюнктивальную лихорадку. Сходную картину дает и вирус гриппа, однако он в 10–12 % случаев может сочетаться со стрептококковой ангиной.

Острое воспаление миндалин другой локализации . Ангина язычной миндалины имеет характерные симптомы – боли в области глубоких отделов глотки, резко усиливающиеся при попытке высовывания языка.

Постановка диагноза заключается в проведении непрямой ларингоскопии при помощи гортанного зеркала.

Ангина носоглоточной миндалины . Боли локализуются в области носоглотки, из носа выделяется густое слизистое отделяемое, отмечается острый насморк. При задней риноскопии видна отечная миндалина синюшной окраски, иногда с налетами, по задней стенке глотки стекает густая слизь.

Ангина как синдром общих инфекционных заболеваний

Ангина при скарлатине может протекать по-разному. Чаще всего это ангина катаральная и лакунарная.

При классическом течении скарлатины отмечаются характерная краснота мягкого неба в окружности зева, не распространяющаяся за пределы мягкого неба, набухание шейных лимфатических желез и беловатый густой налет на языке с последующим его очищением, когда язык принимает яркую окраску.

Для постановки диагноза необходимо учитывать всю симптоматику заболевания, прежде всего скарлатинозную сыпь в области сосцевидного отростка и сгибательных поверхностей конечностей.

Существуют тяжелые формы скарлатины, протекающие в виде:

1) ложноперепончатой ангины с образованием распространенного на слизистой оболочке миндалин, глотки, носоглотки и даже щек фибринозного экссудата в виде толстой плотно спаянной с подлежащей тканью сероватого цвета пленки. Отмечается яркая гиперемия окружности зева, сыпь появляется уже в первый день заболевания. Прогноз данной формы скарлатины неблагоприятный;

2) язвенно-некротической ангины, характеризующейся появлением сероватых пятен на слизистой оболочке, быстро превращающихся в язвы. Может иметь место глубокое изъязвление с образованием стойких дефектов мягкого нёба. Боковые шейные лимфоузлы поражаются обширным воспалением;

3) гангренозной ангины, наблюдающейся редко. Процесс начинается с появления на миндалинах грязно-серого налета с последующим глубоким разрушением тканей вплоть до сонных артерий.

Ангина при дифтерии может протекать в различных клинических формах. При дифтерии налеты выходят за пределы дужек. Для ангины патогномоничным является строгая граница распространения налетов в пределах миндалин. Если налеты распространяются за пределы дужек, врач обязан усомниться в диагнозе неспецифической ангины. Существует простая диагностическая проба. Налет с миндалины снимают шпателем и растворяют в стакане холодной воды.

Если вода мутнеет, налет растворяется, значит, это ангина. Если вода осталась прозрачной, а частицы налета всплыли, то это дифтерия.

Ангина при кори протекает под маской катаральной в продромальном периоде и в период высыпания.

Во втором случае диагноз кори не вызывает затруднений, в продромальном периоде необходимо следить за появлением коревой энантемы в виде красных пятен на слизистой оболочке твердого неба, а также пятен Филатова – Коплика на внутренней поверхности щек у отверстия стенонова протока. Течение ангины при коревой краснухе сходно с корью.

Ангина при гриппе протекает так же, как катаральная, однако разлитая гиперемия захватывает миндалины, дужки, язычок, заднюю стенку глотки.

Рожа является тяжелым заболеванием, часто протекающим вместе с рожей лица. Начинается с высокой температуры и сопровождается сильными болями при глотании. Слизистая окрашена в ярко-красный цвет с резко очерченными границами покраснения, кажется лакированной из-за отека.

Ангина при туляремии начинается остро – с озноба, общей слабости, покраснения лица, увеличения селезенки.

Для дифференциальной диагностики важно установить контакт с грызунами (водяными крысами, домовыми мышами и серыми полевками) или кровососущими насекомыми (комарами, слепнями, клещами).

Ангина при туляремии в большинстве случаев возникает при заражении алиментарным путем – при употреблении воды, пищи после инкубационного периода 6–8 дней у зараженного больного.

Другим дифференциально-диагностическим признаком служит образование бубонов – пакетов лимфоузлов шеи, иногда достигающих размера куриного яйца.

Лимфоузлы могут нагнаиваться. Картина глотки может напоминать катаральную или чаще пленчатую ангину, ошибочно диагностируемую как дифтерия.

Ангина при заболеваниях крови

Моноцитарная ангина (инфекционный мононуклеоз или болезнь Филатова) может клинически протекать разнообразно – от катаральной до язвенно-некротической. Этиология данного заболевания окончательно не выяснена. Клинически: увеличение печени и селезенки (гепатолиенальный синдром), наличие уплотненных и болезненных на ощупь лимфатических узлов (шейных, затылочных, подчелюстных, подмышечных и паховых, и даже полилимфаденит).

Патогномоничным симптомом является появление в периферической крови атипичных мононуклеарных клеток.

Агранулоцитарная ангина связана с полным или почти полным исчезновением гранулоцитов в периферической крови с сохранением моноцитов и лимфоцитов на фоне резкой лейкопении. Этиология заболевания не выяснена, оно считается полиэтиологическим. Заболевание связывают с неумеренным и бесконтрольным применением лекарственных средств, таких как анальгин, пирамидон, антипирин, фенацитин, сульфаниламиды, антибиотики, левомицетин, энап.

Клиническая картина обычно тяжелая и складывается из симптомов острого сепсиса и некротической ангины, поскольку микробы, населяющие глотку, относятся к условно-патогенной флоре и при выключении лейкоцитарной защиты и других неблагоприятных обстоятельствах приобретают патогенность и проникают в ткани и кровь. Заболевание протекает тяжело, с высокой лихорадкой, стоматитом, гингивитом, эзофагитом. Печень увеличена. Диагноз ставится на основании анализа крови: лейкопения резкая, ниже1000 лейкоцитов в 1 мм 3 крови, отсутствие гранулоцитов. Прогноз серьезен ввиду развития сепсиса, отека гортани, некроза тканей глотки с сильным кровотечением. Лечение складывается из борьбы с вторичной инфекцией – назначения антибиотиков, витаминов, ухода за глоткой (полоскания, смазывания, ирригации антисептическими, вяжущими, бальзамическими растворами), внутривенного переливания лейкоцитарной массы. Прогноз при этом заболевании достаточно серьезен.

Алиментарно-токсическая алейкия характерна тем, что в отличие от агранулоцитоза, когда из периферической крови исчезают только гранулоциты (нейтрофилы, эозинофилы), исчезновение касается всех форм лейкоцитов. Связывают заболевание с попаданием в пищу особого грибка, размножающегося в перезимовавших злаках, оставшихся неубранными на полях, и содержащего очень токсичное вещество – поин, даже очень малое количество которого приводит к контактным поражениям в виде некроза тканей, геморрагических язв, поражающих весь желудочно-кишечный тракт, и даже попадание при этом кала на ягодицы вызывает их изъязвление.

Яд термостабилен, поэтому термическая обработка муки (приготовление выпеченных изделий, хлеба) не уменьшает его токсичности.

Со стороны глотки резко выражена некротическая ангина, когда миндалины выглядят как серые грязные тряпки, а изо рта выделяется резкий, тошнотворный запах.

Количество лейкоцитов в периферической крови до 1000 и менее, при этом зернистые лейкоциты полностью отсутствуют. Характерны высокая лихорадка, появление геморрагической сыпи. Лечение в ранней стадии состоит в промывании желудка, клизмах, назначении слабительного, щадящей диете, внутривенных вливаниях физраствора с витаминами, гормонами, глюкозой, в переливании крови, лейкоцитарной массы.

В стадии ангины и некрозов назначают антибиотики. При резких клинических проявлениях заболевания прогноз неблагоприятный.

Ангины при острых лейкозах протекают с различной степенью тяжести в зависимости от стадии лейкоза. Начало заболевания ангины (как правило, катаральной) протекает относительно благоприятно, начинается на фоне видимого благополучия, и только анализ крови позволяет на этой ранней стадии заболевания заподозрить острый лейкоз, что еще раз доказывает обязательное исследование крови при ангинах.

Ангины при развившихся лейкозах, когда число лейкоцитов крови достигают 20 000 и более, а количество эритроцитов падает до 1–2 млн, ангина протекает крайне тяжело в виде язвенно-некротической и гангренозной формы с высокой лихорадкой и тяжелым общим состоянием. Присоединяются носовые кровотечения, кровоизлияния в органы и ткани, увеличение всех лимфоузлов. Прогноз неблагоприятный, больные умирают через 1–2 года. Лечение ангины симптоматическое, местное, реже назначают антибиотики, витамины.

Ангины при инфекционных гранулемах и специфических возбудителях

Туберкулез глотки может протекать в виде двух форм – острой и хронической. При острой форме характерна гиперемия с утолщением слизистой оболочки дужек, мягкого неба, язычка, напоминающая ангину, температура тела может достигать 38 °C и выше. Наблюдаются резкие боли при глотании, появление на слизистой оболочке серых бугорков, затем их изъязвление. Характерный анамнез, наличие других форм туберкулеза помогают в диагнозе.

Из хронических форм туберкулеза чаще бывает язвенная, развивающаяся из инфильтраций, часто протекающая без симптомов. Края язвы приподняты над поверхностью, дно покрыто серым налетом, после его удаления обнаруживаются сочные грануляции. Чаще всего язвы наблюдаются на задней стенке глотки. Течение процессов в глотке зависит от многих причин: общего состояния больного, его питания, режима, социальных условий, своевременного и правильного лечения.

При острой милиарной форме туберкулеза прогноз неблагоприятен, процесс развивается очень быстро с летальным исходом через 2–3 месяца.

Лечение туберкулеза глотки, как и других его форм, стало относительно успешным после появления стрептомицина, который вводится внутримышечно по 1 г в день в среднем в течение 3 недель. Неплохие результаты иногда дает и R-терапия.

Сифилис глотки . Первичный сифилис чаще всего поражает небные миндалины. Твердый шанкр, как правило, протекает безболезненно.

Обычно на красном ограниченном фоне верхней части миндалин образуется твердый инфильтрат, затем эрозия, переходящая в язву, поверхность ее имеет хрящевую плотность. Отмечаются увеличенные шейные лимфоузлы на стороне поражения, безболезненные при пальпации.

Развивается первичный сифилис медленно, неделями, обычно на одной миндалине.

Ухудшается состояние больных при вторичной ангине, появляются лихорадка, резкие боли. При подозрении на сифилис обязательно нужно провести реакцию Вассермана.

Вторичный сифилис появляется через 2–6 месяцев после заражения в виде эритемы, папул. Эритема в глотке захватывает мягкое небо, дужки, миндалины, губы, поверхность щек, языка. Диагноз сифилиса на этой стадии труден до появления папул от чечевичного зерна до боба, поверхность их покрыта налетом с оттенком сального блеска, окружность гиперемирована.

Чаще всего папулы локализуются на поверхности миндалин и на дужках.

Третичный период сифилиса проявляется в виде гуммы, возникающей, как правило, через несколько лет от начала заболевания. Чаще гуммы образуются на задней стенке глотки и мягком небе. Сначала появляется ограниченная инфильтрация на фоне яркой гиперемии слизистой оболочки глотки. Жалобы в этот период могут отсутствовать.

При дальнейшем течении возникает парез мягкого неба, отмечается попадание пищи в нос. Течение третичного сифилиса очень вариабельно, зависит от локализации и темпов развития гуммы, которая может поражать костные стенки лицевого черепа, язык, магистральные сосуды шеи, вызывая обильное кровотечение, прорастает в среднее ухо.

При подозрении на сифилис обязательна консультация венеролога для уточнения диагноза и назначения рационального лечения.

Фузоспирохетоз . Этиологическим фактором является симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты в полости рта. Характерным проявлением болезни является появление на поверхности небных миндалин эрозий, покрытых сероватым, легко снимающимся налетом.

В начальной стадии заболевания отсутствуют субъективные ощущения, язва прогрессирует, и только через 2–3 недели появляются слабые боли при глотании, могут увеличиваться регионарные лимфоузлы на стороне поражения.

При фарингоскопии в этот период обнаруживается глубокая язва миндалины, прикрытая серым зловонным налетом, легко удаляющимся. Общие симптомы, как правило, не выражены.

При дифференциальной диагностике необходимо исключить дифтерию, сифилис, рак миндалин, заболевания крови, для чего делаются анализ крови, реакция Вассермана, мазок на дифтерийную палочку.

Редко к поражению миндалин присоединяются фарингит и стоматит, тогда течение заболевания становится тяжелым.

Лечение заключается в применении полосканий перекисью водорода, 10 %-ным раствором бертолетовой соли, марганцовокислого калия. Однако лучшим средством лечения является обильное смазывание язвы 10 %-ным раствором медного купороса 2 раза в день.

Начало заживления язвы отмечается уже на третий день, что, в свою очередь, служит и дифференциальной диагностикой с сифилисом, заболеваниями крови. Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Кандидомикоз глотки вызывается дрожжеподобными грибами, часто у ослабленных больных или после бесконтрольного приема больших доз антибиотиков, вызывающих дисбактериоз в области глотки и пищеварительного тракта.

Возникают боли в горле, лихорадка, на фоне гиперемии слизистой оболочки глотки появляются мелкие белые налеты с дальнейшим обширным некрозом эпителия миндалин, дужек, неба, задней стенки глотки в виде сероватых налетов, после удаления которых остается эрозия.

Дифференцировать заболевание приходится с дифтерией, фузоспирохетозом, поражениями при заболеваниях крови. Диагноз ставится на основе микроскопирования материалов мазка с налетом дрожжевидных грибов. Лечение предусматривает обязательную отмену всех антибиотиков, ирригацию глотки слабым содовым раствором, смазывание очагов поражения раствором Люголя на глицерине.

Данное заболевание необходимо отличать от фарингомикоза, при котором в лакунах миндалин образуются выступающие на поверхность острые и твердые шипы. Поскольку отсутствуют признаки воспаления окружающих тканей и субъективные ощущения, заболевание долгое время может быть не обнаружено больным. Консервативное лечение малоэффективно. Как правило, приходится удалять пораженные миндалины.

Паратонзиллярный абсцесс

Между капсулой миндалины и глоточной фасцией находится паратонзиллярная клетчатка, а за глоточной фасцией, латеральнее, располагается клетчатка парафарингеального пространства. Эти пространства восполнены клетчаткой, воспаление которой, а в конечной стадии – и абсцедирование определяют клинику названного заболевания. Абсцесс вызывается чаще всего неспецифической флорой в результате тонзиллогенного распространения инфекции. Начинается заболевание остро, с появления боли при глотании, чаще с одной стороны.

Обычно паратонзиллярный абсцесс возникает после перенесенной ангины в период выздоровления. При осмотре глотки отмечаются резкий отек и гиперемия тканей вокруг миндалины (дужки, мягкое небо, язычок), выпячивание миндалины из ниши, смещение к средней линии.

Абсцесс формируется в среднем около 2 суток. Общие симптомы – слабость, лихорадка, увеличение шейных лимфоузлов на стороне абсцесса. Отмечена классическая триада паратонзиллярного абсцесса: обильное слюнотечение, тризм жевательных мышц и открытая гнусавость (в результате паралича мышц небной занавески).

Лечение абсцессов назначают комбинированное: антибиотики внутримышечно, учитывая боли при глотании и вынужденное голодание, аспирин, анальгетики, полуспиртовой компресс на боковую область шеи (на стороне абсцесса), антигистаминные препараты.

Одновременно проводится хирургическое лечение. Различают абсцессы передневерхний (гной скапливается за передней дужкой и мягким небом около верхнего полюса миндалины), задний (при скоплении гноя в области задней дужки), наружный (скопление гноя между капсулой миндалины и глоточной фасцией). Анестезия, как правило, местная – смазывание слизистой 5 %-ным раствором кокаина или 2 %-ным раствором дикаина. На скальпель наматывают салфетку таким образом, чтобы острие выступало не более чем на 2 мм, иначе можно поранить магистральные сосуды каротидного бассейна.

Разрез производится при переднем абсцессе строго в сагиттальной плоскости на середине расстояния от заднего коренного зуба до язычка, затем в разрез вводят тупой зонд или кровоостанавливающий зажим (Хольстеда) и разводят края разреза для лучшего опорожнения абсцесса.

При удалении гноя состояние больного, как правило, значительно улучшается. Через сутки края разреза вновь разводят зажимом для удаления скопившегося гноя. Таким же образом производится вскрытие заднего абсцесса через заднюю дужку. Труднее и опаснее вскрытие наружного абсцесса, который залегает глубже и требует большей осторожности ввиду опасности ранения сосудов. Помощь при этом может оказать предварительная пункция шприцем с длинной иглой, когда в случае обнаружения гноя разрез ведется по направлению пункции. После любого разреза в глотке производится полоскание фурацилином. Очень редко встречается заглоточный абсцесс – скопление гноя в области задней стенки глотки. У детей это связано с наличием лимфатических узлов в ретрофарингеальном пространстве, у взрослых – как продолжение наружного паратонзиллярного абсцесса.