Операции при гнойных маститах . Хирургическое лечение гнойных маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в молочной железе. Всегда применяют общую анестезию. Вскрытие подкожных гнойников и относительно поверхностных скоплений гноя в дольках молочной u1078 железы производится линейными разрезами, которые направлены радиально по отношению к соску, без перехода на область околососкового кружка. Вскрытую полость опорожняют от гноя, дренируют и частично ушивают. При глубоко расположенных абсцессах и флегмонах молочной железы также могут применяться радиальные разрезы. После глубоких разрезов в верхних квадрантах нередко возникает значительная деформация и обезображивание железы. Поэтому целесообразно вскрывать глубоко расположенные абсцессы и флегмоны из дугообразного разреза, проведенного по кожной складке под молочной железой или параллельно ей. Молочную железу после разреза кожи
и подкожной клетчатки оттягивают вверх. Обнажают ее заднюю поверхность и вскрывают гнойную полость радиальным разрезом ткани железы. Все вскрытые полости опорожняют от гноя и некротических масс, обследуют пальцем и ликвидируют перемычки и глубокие карманы. После введения трубчатых дренажей с боковыми отверстиями молочную железу укладывают на место. Края кожного разреза могут быть сближены швами.
Радикальная мастэктомия :
Показания: рак молочной железы. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз. Положение больной на спине. Плечо на стороне операции отводят в сторону под прямым углом. Молочную железу окаймляют двумя кожными разрезами в виде полуовалов. Расстояние между разрезами и краем опухоли должно быть не меньше 6-8 см. Медиальный разрез начинают у наружной трети ключицы, ведут по направлению к середине грудины, продолжают вниз по парастернальной линии и заканчивают у реберной дуги. Латеральный разрез соединяет начало и конец медиального разреза, проходя вдоль наружного края молочной железы по передней границе подмышечной ямки. Края кожи скальпелем или электроножом широко отделяют в стороны, оставляя на коже лишь тонкий слой подкожной жировой клетчатки. Вблизи основания отпрепарированных краев кожи по всему периметру раны рассекают подкожную клетчатку и фасцию. Выделяют и пересекают сухожильную часть большой грудной мышцы, прикрепляющуюся к плечевой кости. Далее отделяют эту мышцу от ключицы и грудины, сохраняя ее ключичную порцию. Малую грудную мышцу отсекают от клювовидного отростка лопатки и оттягивают вниз, обнажая подключичную клетчатку и сосуды. Широко удаляют клетчатку и лимфатические узлы по ходу подмышечных и подключичных сосудов, После этого одним блоком острым и тупым путем удаляют молочную железу с большой и малой грудными мышцами, прилежащими фасциями, клетчаткой и лимфатическими узлами. Кровотечение из образовавшейся обильной раневой поверхности останавливают наложением простых и прошивных лигатур. Применяется также консервативный вариант радикальной мастэктомии, при котором сохраняется большая грудная мышца.
Секторальная резекция молочной железы:
Показания: доброкачественные опухоли, фиброзно-кистозная мастопатия, кисты. Секторальная резекция молочной железы является также способом биопсии при подозрении на злокачественную опухоль. Операцию производят под местной анестезией или эндотрахеальным наркозом. Кожный разрез ведут радиально от края околососкового кружка над прощупываемым патологическим образованием. Края кожи и подкожной клетчатки отделяют в стороны. Иссекают соответствующие дольки молочной железы. Тщательно останавливают кровотечение. Полость в железе ликвидируют наложением глубоких узловых швов. Рану дренируют трубчатым дренажем. Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.
№ 29 Топография межреберных промежутков. Поднадкостничная резекция ребра.
Топография межреберий:
Наружные межреберные мышцы
Глубже расположены внутренние межреберные мышцы
межреберьем,
Задние межреберные артерии отходят от аорты, а передние - от внутренней грудной артерии..
Межреберные нервы по выходе из межпозвоночных отверстий, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи. Со стороны грудной полости до угла ребра они не покрыты мышцами и отделены от париетальной плевры пучками внутренней межреберной перепонки и тонким листком внутригрудной фасции и подплсвральной клетчаткой. Это объясняет возможность вовлечения межреберных нервов в воспалительный процесс при заболеваниях плевры. Нижние 6 межреберных нервов иннервируют переднебоковую брюшную стенку.
внутригрудная фасция,
Резекция ребра. Удаление одного или нескольких ребер применяют для расширения оперативных доступов к органам грудной полости, широкого дренирования полости плевры, при различных воспалительных заболеваниях и опухолях ребра.
Кожу, подкожную клетчатку и слои поверхностно расположенных мышц рассекают над ребром, подлежащим удалению. Продольно рассекают скальпелем или электроножом передний листок надкостницы. У начала и конца разреза делают две поперечные насечки. Распатором отделяют надкостницу от передней поверхности верхнего и нижнего краев ребра. Направление движения распатора по краю ребра должно соответствовать ходу волокон прикрепляющихся к ребру межреберных мышц. Задний листок надкостницы отделяют от ребра распатором Дуайена. Освобожденное от надкостницы ребро иссекают реберными ножницами.
№ 30 Топография межреберных промежутков. Первичная хирургическая обработка проникающих ран грудной стенки.
Топография межреберий:
В промежутках между ребрами расположены наружные и внутренние межреберные мышцы, mm. intercostales externi et interni, клетчатка и сосудисто-нервные пучки.
Наружные межреберные мышцы идут от нижнего края ребер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. На уровне реберных хрящей наружные межреберные мышцы отсутствуют и заменены наружной межреберной перепонкой, membrana intercostalis externa, сохраняющей направление соединительнотканных пучков, соответствующее ходу мышц.
Глубже расположены внутренние межреберные мышцы , пучки которых идут в противоположном направлении: снизу вверх и назад. Кзади от реберных углов внутренних межреберных мышц уже нет, они заменены топкими пучками внутренней межреберной перепонки, membrana intercostalis interna.
Пространство между соседними ребрами, ограниченное снаружи и изнутри соответствующими межреберными мышцами, называется межреберьем, spatium intercostale. В нем расположены межреберные сосуды и нерв: вена, ниже нее - артерия, а еще ниже - нерв (ВАНя). Межреберный пучок на участке между паравертебральной и средней подмышечной линиями лежит в борозде, sulcus costalis, нижнего края вышележащего ребра.
Кпереди от средней подмышечной линии межреберные сосуды и нервы расположены в межмышечной клетчатке и не защищены ребрами, поэтому всякие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от средней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра.
Задние межреберные артерии отходят от аорты, а передние - от внутренней грудной артерии. Благодаря многочисленным анастомозам они составляют единое артериальное кольцо, разрыв которого может привести к сильному кровотечению из обоих концов поврежденного сосуда. Трудности при остановке кровотечения объясняются также тем, что межреберные сосуды тесно связаны с надкостницей ребер и фасциальными футлярами межреберных мышц, из-за чего их стенки при ранении не спадаются.
Межреберные нервы по выходе из межпозвоночных отверстий, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи. Со стороны грудной полости до угла ребра они не покрыты мышцами и отделены от париетальной плевры пучками внутренней межреберной перепонки и тонким листком внутригрудной фасции и подплсвральной клетчаткой. Это объясняет возможность вовлечения межреберных нервов в воспалительный процесс при заболеваниях плевры. Нижние 6 межреберных нервов иннервируют переднебоковую брюшную стенку.
Следующий слой грудной стенки - внутригрудная фасция, fascia endothoracica, выстилающая изнутри межреберные мышцы, ребра и реберные хрящи, грудину, а также переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму. Фасция над каждым из этих образований имеет соответствующее название: fascia costalis, fascia diaphragmatica и т. д. Спереди в тесной связи с внутригрудной фасцией находится a. thoracica interna.
Первичная хирургическая обработка проникающих ран грудной стенки.
Показания : колотые, колото-резаные, резаные, огнестрельные раны с открытым или напряженным пневмотораксом, внутриплевральным кровотечением.
Обезболивание : операцию производят под эндотрахеальным наркозом, по возможности с раздельной интубацией бронхов. Кожную и мышечную рану иссекают окаймляющим разрезом в пределах здоровых тканей. Иссекают поврежденные межреберные мышцы и париетальную плевру.
Ревизия плевральной полости. Париетальную плевру достаточно широко вскрывают и осматривают плевральную полость. Удаляют из нее инородные тела, сгустки крови и жидкую кровь. В некоторых случаях, главным образом при колотых и колото-резаных ранах, жидкую кровь фильтруют и используют для обратного переливания в вену. Определяют источники кровотечения и выхождения воздуха, после чего производят гемостаз и аэростаз. Осуществляют ревизию прилежащих органов, средостения и диафрагмы, предпринимая специальные меры в случаях их повреждений.
В полость плевры над диафрагмой вводят один или два дренажа - передний и задний. Основным является задний дренаж, который вводят в седьмое-восьмое межреберье по задней подмышечной линии и укладывают вдоль задней грудной стенки до купола плевральной полости. Передний дренаж вводят в четвертом-пятом межреберье при недостаточном или сомнительном аэростазе и укладывают между легким и средостением. Конец дренажа тоже должен достигать купола плевральной полости.
Ушивание раны грудной стенки. Основным принципом ушивания раны грудной стенки является наложение послойных швов с целью создания полной герметичности. При возможности, которая бывает, как правило, только в случаях небольших ран, первый ряд узловых швов накладывают на плевру, внутригрудную фасцию и межреберные мышцы. Основные узловые швы накладывают послойно на более поверхностные мышцы грудной стенки. Далее
ушивают собственную и поверхностную фасции с подкожной клетчаткой, а затем кожу. Разошедшиеся ребра сближают одним, двумя или тремя полиспастными швами, а дефекты плевры и мышц закрывают с помощью мышечных лоскутов, которые выкраивают из большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины, трапециевидной мышцы, добиваясь, таким образом, создания полной герметичности.
№ 31 Топография диафрагмы. Топографо-анатомическое обоснование образования диафрагмальных грыж.
Диафрагма отделяет грудную полость от брюшной; она представляет собой эллипсовидную тонкую сухожильно-мышечную пластинку в виде купола, обращенного выпуклостью в сторону грудной полости.
В мышечной части диафрагмы различают грудинную часть, pars sternalis; реберную (боковую) часть, pars costalis; поясничную, pars lumbalis (состоит из двух мышечных частей - правой и левой ножек).
Сухожильный центр, centrum tendineum, имеет чаще треугольную форму и занимает середину диафрагмы.
Левый купол диафрагмы проецируется спереди на уровне верхнего края V ребра, а сзади - на уровне девятого межреберного промежутка.
Правый купол расположен на один межреберный промежуток выше левого. Между мышечными частями диафрагмы нередко образуются щелевидные промежутки треугольной формы, обращенные вершиной к сухожильному центру, в которых отсутствуют мышечные пучки, в результате чего происходит соприкосновение листков внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти щели являются слабыми участками диафрагмы и могут служить местами грыжевых выпячиваний , прорыва гноя из под плевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно.
Отверстия диафрагмы .
Аорта и прилегающий к ней справа и сзади грудной лимфатический проток, ductus thoracicus, проходят в аортальном отверстии , hiatus aorticus.
Пищеводное отверстие , hiatus esophageus, образовано продолжающимися кверху ножками, внутренние мышечные пучки которых предварительно перекрещиваются между собой. Пищеводное отверстие может служить местом выхода в заднее средостение диафрагмальных грыж (обычно содержимым их является кардиальная часть желудка).
Отверстие нижней полой вены, foramen venae cavae, расположено в сухожильном центре диафрагмы. Через другие межмышечные щели поясничной части диафрагмы проходят чревные нервы, nn. splanchnici, симпатические стволы, trunci sympathici, непарная и полу непарная вены, vv. azygos et hemiazygos.
№ 32 Топография плевры и легких. Сегментарное строение легких. Оперативные доступы к органам грудной полости.
Топография плевры. Плевра - тонкая серозная оболочку, которая покрывает каждое легкое, срастаясь с ним, и переходит на внутреннюю поверхность стенок грудной полости, а также отграничивает легкое от образований средостения. Между висцеральным и париетальным листками плевры образуется щелевидное капиллярное пространство - полость плевры, в которой имеется небольшое количество серозной жидкости. Различают реберную, диафрагмальную и средостенную (медиастинальную) плевру. Справа передняя граница пересекает грудино-ключичное сочленение, направляется вниз и кнутри вдоль рукоятки грудины, проходит косо справа налево, пересекая срединную линию на уровне хряща II ребра. Затем граница проходит вертикально вниз до уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, откуда переходит в нижнюю границу плевральной полости. На уровне II-IV реберных хрящей правая и левая передние плевральные складки близко подходят друг к другу и частично фиксированы при помощи соединительнотканных тяжей. Выше и ниже этого уровня образуются верхний и нижний межплевральные промежутки. Нижние границы плевральных полостей проходят по среднеключичной линии - по VII ребру, по средней подмышечной линии - по X ребру, по лопаточной линии - по XI ребру, по околопозвоночной линии - по XII ребру. Задние границы плевральных полостей соответствуют реберно-позвоночным суставам. Купол плевры выступает над ключицей в область шеи и соответствует сзади уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируется на 2-3 см выше ключицы. Плевральные синусы составляют часть плевральной полости и образуются в местах перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Различают три плевральных синуса. Реберно-диафрагмальный синус - самый большой. Он образуется между реберной и диафрагмальной плеврой и расположен на уровне прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до позвоночника. Другие плевральные синусы - средостенно-диафрагмальный, передний и задний реберно-средостенные - значительно меньшей величины и целиком заполняются легкими при вдохе. По краям ворот легких висцеральная плевра переходит в париетальную, прилежащую к органам средостения, в результате чего на плевре и и легких образуются складки и вдавления.
Топография легких . Легкие - парные органы, занимающие большую часть грудной полости. Расположены в плевральных полостях, Легкие отделены друг от друга средостением. В каждом легком различают верхушку и три поверхности: наружную, или реберную, которая прилежит к ребрам и межреберным промежуткам; нижнюю, или диафрагмальную, прилежащую к диафрагме, и внутреннюю, или средостенную, прилежащую к органам средостения. В каждом легком различают доли, разделенные глубокими щелями.
В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), в правом - три доли (верхняя, средняя и нижняя). Косая щель, fissura obliqua, в левом легком отделяет верхнюю долю от нижней, а в правом - верхнюю и среднюю долю от нижней. В правом легком имеется дополнительная горизонтальная щель, fissura horizontails, отходящая от косой щели на наружной поверхности легкого и отделяющая среднюю долю от верхней.
Сегменты легкого . Каждая доля легкого состоит из сегментов - участков легочной ткани, вентилируемых бронхом третьего порядка (сегментарный бронх) и отделенных от соседних сегментов соединительной тканью. По форме сегменты напоминают пирамиду, вершиной обращенную к воротам легкого, а основанием - к его поверхности. На вершине сегмента находится его ножка, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии и центральной вены. Через центральные вены оттекает лишь небольшая часть крови из ткани сегмента, а основным сосудистым коллектором , собирающим кровь из прилежащих сегментов, являются межсегментарные вены. Каждое легкое состоит из 10 сегментов. Ворота легких, корни легких . На внутренней поверхности легкого расположены ворота легких, через которые проходят образования корней легких: бронхи, легочные и бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды, нервные сплетения. Ворота легких представляют собой овальное или ромбовидное углубление, расположенное на внутренней (средостенной) поверхности легкого несколько выше и дорсальнее ее середины Корень легкого покрыт средостенной плеврой в месте перехода ее в висцеральную. Кнутри от средостенной плевры крупные сосуды корня легкого покрыты задним листком перикарда. Все элементы корня легкого подплеврально покрыты отрогами внутригрудной фасции, которая формирует для них фасциальные влагалища, отграничивая околососудистую клетчатку, в которой расположены сосуды и нервные сплетения. Эта клетчатка сообщается с клетчаткой средостения, что имеет значение при распространении инфекции. В корне правого легкого самое верхнее положение занимает главный бронх, а ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже артерии - верхняя легочная вена. От правого главного бронха еще до вступления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх, который делится на три сегментарных бронха - I, II и III. Среднедолевой бронх распадается на два сегментарных бронха - IV и V. Промежуточный бронх переходит в нижнедолевойгде распадается на 5 сегментарных бронхов - VI, VII, VIII, IX и X. Правая легочная артерия делится на долевые и сегментарные артерии. Легочные вены (верхняя и нижняя) формируются из межсегментарных и центральных вен. В корне левого легкого наиболее верхнее положение занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии. Левый главный бронх в воротах легкого делится на долевые - верхний и нижний - бронхи. Верхнедолевой бронх распадается на два ствола - верхний, который образует два сегментарных бронха - I-II и III, и нижний, или язычковый, ствол, который делится на IV и V сегментарные бронхи. Нижнедолевой бронх начинается ниже места отхождения верхнедолевого бронха. По стенкам u1073 бронхов проходят и разветвляются питающие их бронхиальные артерии (от грудной аорты или ее ветвей) и сопровождающие их вены, лимфатические сосуды. На
стенках бронхов и легочных сосудов располагаются ветви легочного сплетения. Корень правого легкого огибает в направлении сзади наперед непарная вена, корень левого легкого - в направлении спереди назад дуга аорты. Лимфатическая система легких сложна, она складывается из поверхностных, связанных с висцеральной плеврой и глубоких органных сетей лимфатических капилляров и внутридольковых, междольковых и бронхиальных сплетений лимфатических сосудов, из которых формируются отводящие лимфатические сосуды. По этим сосудам лимфа оттекает частично в бронхолегочные лимфатические узлы, а также в верхние и нижние трахеобронхиальные, около-трахеальные, передние и задние средостенные узлы и по ходу легочной связки в верхние диафрагмальные узлы, связанные с узлами брюшной полости.
Оперативные доступы. Широкие межреберные разрезы и рассечение грудины - стернотомия. Доступы при положении больного на спине называют передними, на животе - задними, на боку - боковыми. При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола.
Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин - молочную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц - большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.
При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III- IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI- VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней - широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируемого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на уровне четвертого - пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя расширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно.
№ 33 Топография плевры и легких. Сегментарное строение легких. Пункция и дренирование плевральной полости.
Топография плевры и легких. Сегментарное строение легких - смотри вопрос №32
Пункция и дренирование полости плевры .
Показания: экссудативный плеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс, спонтанный или травматический пневмоторакс. Положение больного сидя на перевязочном столе. Голова и туловище наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед для расширения межреберных промежутков. Место для пункции с целью удаления жидкости является седьмое и восьмое межреберья между средней подмышечной и лопаточной линиями. Для отсасывания воздуха пункцию делают во втором или
третьем межреберье по среднеключичной линии. Пункцию, как правило, производят под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина (10-15 мл), которым послойно инфильтрируют грудную стенку в месте намеченного прокола. Для пункции применяют длинную и толстую иглу, соединенную со шприцем резиновой трубкой длиной 10-15 см или краном. Прямое соединение иглы со шприцем не должно применяться, так как это всегда грозит попаданием воздуха из атмосферы в плевральную полость в момент отсоединения шприца. Направление вкола иглы - перпендикулярно к коже. На глубине 3-5 см в зависимости от толщины грудной стенки часто удается ощутить прокол париетальной плевры. При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полости перед отсоединением шприца накладывают зажим на резиновую трубку или закрывают кран. По ходу удаления плеврального содержимого иногда несколько продвигают или извлекают иглу, меняют ее направление.
№ 34 Топография средостения. Сосуды, нервы и нервные сплетения заднего средостения. Оперативные доступы к переднему и заднему средостениям.
Средостение ограничено спереди грудиной и позадигрудинной фасцией, сзади - грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией. Боковыми границами являются средостенная плевра и прилежащие к ней листки внутригрудной фасции. Нижнюю границу средостения образуют диафрагма и диафрагмальная фасция. На уровне перекреста пищевода с аортой плевральные листки отходят друг от друга, но могут соприкасаться в щели между пищеводом и аортой. Оно условно разделено на 4 отдела: верхнее, переднее, среднее и заднее средостения. Верхнее средостение включает все образования, расположенные выше условной плоскости, проведенной на уровне верхнего края корней легких: вилочковую железу, плечеголовные вены, vv. brachiocephalicae, верхнюю часть верхней полой вены, v. cava superior, дугу аорты, arcus aortae, Переднее средостение расположено ниже условной плоскости между телом грудины и передней стенкой перикарда; содержит клетчатку, отроги внутригрудной фасции, в листках которой кнаружи от грудины расположены внутренние грудные сосуды, окологрудинные, предперикардиальные и передние средостенные лимфатические узлы. Среднее средостение содержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутри-перикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально-перикардиальными сосудами, фасциально-клетчаточные образования, лимфатические узлы. В заднем средостении расположены нисходящая аорта, непарная и полунепарная вены, vv. azygos et hemiazygos, симпатические стволы, внутренностные нервы, nn. splanchnici, блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, лимфатические узлы, клетчатка и отроги внутригрудной фасции, окружающие органы средостения и образующие фасциально-клетчаточные пространства.
При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке. Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин - молочную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц - большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.
При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III- IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI- VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней - широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы.
№ 35 Топография сосудов, нервов и нервных сплетений средостения. Рефлексогенные зоны.
Плечеголовные вены, верхняя полая вена . Правая и левая плечеголовные вены образуются позади соответствующих грудино-ключичных сочленений путем слияния внутренних яремных и подключичных вен.
Правая плечеголовная вена проецируется на правый край рукоятки грудины. Левая плечеголовная вена проецируется на уровне прикрепления к ней хрящей I, реже II, ребра. Место соединения правой и левой плечеголовных вен в верхнюю полую вену проецируется у правого края грудины на уровне прикрепления к ней хряща I ребра (чаще ствол верхней полой вены выступает из-за правого края грудины на половину диаметра сосуда). Проекция верхней полой вены соответствует правому краю грудины на протяжении I-III ребер. Плечеголовные и верхняя полая вены окружены клетчаткой, в которой расположены лимфатические узлы.
Левая плечеголовная вена спереди покрыта вилочковой железой или замещающей ее клетчаткой, а сзади соприкасается с плече-головным стволом и частично с левой общей сонной артерией. Правая плечеголовная и верхняя полая вены прикрыты вилочковой железой и правой средостенной плеврой. Сзади и слева к верхней полой вене прилежит трахея. В заднюю, реже в правую стенку вены на уровне средней трети ее длины впадает непарная вена. Ниже ее впадения верхняя полая вена прилежит к корню правого легкого. В клетчатке позади верхней полой вены проходит правый блуждающий нерв, а вдоль правой ее стенки - правый диафрагмальный нерв. Дуга аорты, arcus aortae, является продолжением расположенной внутриперикардиально восходящей аорты, aorta ascendens. Начало дуги аорты соответствует уровню прикрепления хряща II ребра к левому краю грудины. Место перехода дуги аорты в нисходящий ее отдел проецируется слева на уровне IV грудного позвонка. Средний отдел дуги аорты спереди прикрыт вилочковой железой и жировой клетчаткой, в которой расположены лимфатические узлы. Задняя поверхность дуги аорты соприкасается с передней поверхностью трахеи, образуя на ней небольшое вдавление. На уровне перехода дуги аорты в нисходящую аорту позади нее расположен пищевод. Позади дуги аорты проходит правая легочная артерия по направлению к воротам правого легкого. К левой поверхности дуги прилежит левый блуждающий нерв, от которого на уровне нижнего края дуги отходит левый возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аорты снизу и сзади. Кнаружи от блуждающего нерва на передне - левой поверхности дуги аорты расположены левый диафрагмальный нерв и сопровождающие его vasa pericardiacophrenica. От верхней полуокружности дуги аорты отходят крупные ветви: плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии. Плечеголовной ствол, truncus brachiocephalicus, является первой ветвью дуги аорты, отходит несколько левее срединной линии и разделяется на правые подключичную и общую сонную артерии.
Плечеголовной ствол проецируется на рукоятку грудины, от которой отделяется левой плечеголовной веной, грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышцами. Вдоль правой стенки плечеголовного ствола расположена правая плечеголовная вена. Левая общая сонная артерия отходит от дуги аорты на 1,0-1,5 см левее и кзади от места отхождения плечеголовного ствола, кпереди от начального отдела левой подключичной артерии. Нисходящая часть аорты, pars descendens aortae, является продолжением дуги аорты и делится на грудную, pars thoracica, и брюшную, pars abdominalis, части. К передней поверхности аорты прилежат корень левого легкого и левый блуждающий нерв, сзади - полунепарная вена и левые межреберные вены. К наружной поверхности фасциального влагалища аорты прилежат ветви симпатического ствола и образуемые ими сплетения. К переднеправой поверхности аорты прилежат пищевод и блуждающие нервы, а справа подходит средостенная плевра. К задней поверхности аорты справа прилежит грудной лимфатический проток. В околоаортальной клетчатке расположены лимфатические узлы. Грудная часть аорты окружена фасциальной оболочкой, связанной с ее адвентицией и окружающими аорту образованиями: средостенной плеврой, предпозвоночной фасцией, фиброзным перикардом. Легочный ствол, truncus pulmonalis, берет начало на уровне прикрепления хряща III левого ребра к грудине, а место деления на правую и левую легочные артерии соответствует уровню верхнего края хряща II левого ребра. По выходе из правого желудочка легочный ствол располагается в полости перикарда спереди и слева от восходящей аорты.
Нервы. Блуждающие нервы. Правый блуждающий нерв при переходе в грудную полость лежит спереди от правой подключичной артерии, на этом уровне от него отходит правый возвратный гортанный нерв, n. laryngeus recurrens, огибающий подключичную артерию снизу и сзади. Идет позади правой плечеголовной и верхней полой вен отдает ветви к пищеводному сплетению и проходит вместе с пищеводом в брюшную полость. Левый блуждающий нерв проходит впереди начального отдела левой подключичной артерии, кзади от левой плечеголовной вены, по левой стороне дуги аорты, где от него отходит левый возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аорты снизу и сзади. После отхождения возвратного гортанного нерва левый блуждающий нерв проходит в щель между дугой аорты и левой легочной артерией.
Блуждающие нервы образуют пищеводное нервное сплетение, связанное с симпатическими стволами и спинномозговыми нервами. Симпатические стволы, trunci symphatici, в грудном отделе образованы 11 -12 грудными узлами, ganglia thoracica, соединенными межганглионарными ветвями, и расположены в листках предпозвоночной фасции на поверхности головок ребер. Симпатический ствол проходит кпереди от межреберных сосудов, кнаружи от непарной (справа) и полунепарной (слева) вен. Ветви симпатического ствола вместе с блуждающими нервами участвуют в образовании нервных сплетений грудной полости, отдают соединительные ветви к межреберным нервам, образуют большой и малый внутренностные нервы, n. splanchnicus major (от V- IX грудных узлов) и n. splanchnicus minor (от X-XI грудных узлов).
Нервные сплетения - рефлексогенные зоны грудной полости. Ветви от симпатических стволов, блуждающих нервов, диафрагмальных нервов к клетчатке средостения образуют многочисленные связи, которые располагаются неравномерно, концентрируясь в определенных участках в виде
нервных сплетений, содержащих также нервные клетки и нервные узлы.
Основными сплетениями являются :
1)поверхностное левое сердечно-легочное сплетение. От сплетения отходят ветви к дуге аорты, сердцу и перикарду, левому легкому;
2) глубокое правое сердечно-легочное сплетение. От сплетения отходят ветви к дуге аорты, перикарду, правому легкому;
3) пищеводное сплетение отдает ветви к пищеводу, легким;
4) предпозвоночное сплетение. Сплетение образовано в основном ветвями симпатических стволов.
№ 36 Топография сердца и перикарда. Топография грудного отдела аорты. Пункция перикарда.
Перикард - замкнутый мешок, который окружает сердце, восходящую аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, устья полых и легочных вен. Состоит из наружного фиброзного перикарда, pericardium fibrosum, и серозного перикарда, pericardium serosum, в котором различают париетальную пластинку, lamina parietalis, и висцеральную пластинку, или эпикард, lamina visceralis (epicardium). Париетальная пластинка серозного перикарда переходит в висцеральный листок - эпикард. Между париетальной и висцеральной (эпикард) пластинками перикарда находится серозная перикардиальная полость, cavitas pericardialis, в которой имеется небольшое количество серозной жидкости. Участки сердца, не покрытые перикардом: задняя поверхность левого предсердия в области впадения в него легочных вен и часть задней поверхности правого предсердия между устьями полых вен.
Оглавление темы "Топография грудной клетки. Топография молочной железы.":Топография межреберий грудной стенки. Наружные межреберные мышцы. Внутренние межреберные мышцы. Межреберный сосудисто-нервный пучок.
В промежутках между ребрами расположены наружные и внутренние межреберные мышцы, mm. intercostales externi et interni, клетчатка и сосудисто-нервные пучки.
Наружные межреберные мышцы идут от нижнего края ребер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. На уровне реберных хрящей наружные межреберные мышцы отсутствуют и заменены наружной межреберной перепонкой, membrana intercostalis externa, сохраняющей направление соединительнотканных пучков, соответствующее ходу мышц.
Рис 7.4. Топография межреберного сосудисто-нервного пучка на задней и передней поверхности грудной клетки (схема). I - межпу средней подмышечной и паравертебральной линиями; II - между средней подмышечной и среднеключичной линиями. 1 - fascia m. latissimus dorsi; 2 - m. latissimus dorsi; 3 - fascia thoracica; 4 - v. intercostalis; 5 - a. intercostalis; 6 - n. intercostalis; 7 - m. intercostalis externus; 8 - m. intercostalis internus; 9 - fascia endothoracica; 10 - предплевральная клетчатка; 11 - pleura parietalis; 12 - fascia pectoralis; 13 - m. pectoralis major.Глубже расположены внутренние межреберные мышцы , пучки которых идут в противоположном направлении: снизу вверх и назад. Кзади от реберных углов внутренних межреберных мышц уже нет, они заменены топкими пучками внутренней межреберной перепонки, membrana intercostalis interna.
Пространство между соседними ребрами, ограниченное снаружи и изнутри соответствующими межреберными мышцами , называется межреберьем , spatium intercostale. В нем расположены межреберные сосуды и нерв: вена, ниже нее - артерия, а еще ниже - нерв (для простоты запоминания: Вена, Артерия, Нерв - ВАНя). Межреберный пучок на участке между паравертебральной и средней подмышечной линиями лежит в борозде, sulcus costalis, нижнего края вышележащего ребра.
Кпереди от средней подмышечной линии межреберные сосуды и нервы расположены в межмышечной клетчатке и не защищены ребрами, поэтому всякие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от средней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра.
В обсуждении одного из постов возник такой оффтоповый вопрос: "Как развенчать городскую легенду о том, что у мужчин на одно ребро меньше, чем у женщин?". Мне эта проблема показалась достаточно интересной, тем более, что про городские медицинские легенды я в своё время писал.
Есть два варианта.
Первый : берем учебник анатомиии и находим соответствующий рисунок, считаем рёбра.
С другой стороны, осталось непонятным - чьи ребра-то считали, мужские или женские? Мало ли, что в учебнике написано, что количество ребер - 12 пар, что иногда даже бывает 13-я дополнительная пара, что 10 первых пар крепятся к позвонкам и грудине, а нижние ребра - только к позвонкам...
В этом случае нам потребуется второй вариант : рентгенограмма. Её-то делают живым людям. В основном... Причем в инете можно найти как женские снимки (с сиськами), так и мужские (без оных).
Женская рентгенограмма, стрелки указывают на задние дуги соответствующих рёбер:
Мужская рентгенограмма, стрелками указаны задние и передние дуги 1-3 рёбер, цифры с 4 по 12 проставлены на задних дугах соответствующих рёбер:
Пояснительный вид сзади на скелетике:
Рёбра всегда считаются сверху, то есть сначала нужно найти первое ребро, а потом уже до него досчитать до интересующего нас места. По крайней мере нас так учили.
Но отыскать первое ребро - самая большая засада. Чаще всего за него принимают ключицу, причем на моих глазах эту ошибку делали не только студенты/курсанты, но и вполне себе врачи. На второй рентгенограмме, чтобы не путаться, ключица обозначена буквой "С" - clavicula, лат.
Задняя дуга рёбер видна лучше, чем передняя, что объясняется достаточно просто - задняя дуга целиком костная, передняя в значительной части - хрящ. Обратите внимание на еще одну засаду - толкучку в районе 1, 2 и 3 рёбер. Это связано с разными углами наклона и особенностями проецирования всего этого объемного безобразия на плоскость.
Пересчет ребёр не оставляет сомнений в том, что и на первом снимке, и на втором их ровно 24 штуки. И, как я уже упоминал, их может быть больше.
Впрочем, может быть и меньше. Но только у женщин. И только после специального хирургического вмешательства по удалению 12-й пары (а некоторые особо одаренные и 11-ю удаляют). Для чего? А для осиной талии... Рискну предположить, что именно из удаленных рёбер делают тех самых блондинок из анекдотов, у которых мозг только костный. В рёбрах он есть.
З.Ы. Ежели чего пропустил или упустил, рентгенологи, поправляйте
Межреберные промежутки выполнены межреберными мышцами, кровеносными и лимфатическими сосудами, нервами, лимфатическими узлами (рис. 4). Сосуды и нервы проходят в межмышечных щелях, называемых иногда межреберными каналами. Межреберная щель образуется вследствие того, что наружная межреберная мышца связана с нижним краем ребра, а внутренняя межреберная мышца – с той частью ребра, которая обращена к грудной полости и расположена над реберной бороздой (sulcus costalis).
Таким образом, межреберная щель отграничена сверху реберной бороздой, а снаружи и снутри – межреберными мышцами.
Наружные межреберные мышцы (mm.intercostales externi) выполняют не весь межреберный промежуток: они не доходят до грудины. На протяжении реберных хрящей их заменяют плотные блестящие апоневротические пластинки, содержащие сухожильные волокна (ligg.intercostalia externa). Направление волокон наружных межреберных мышц и связок – сверху вниз и сзади наперед.
Глубже наружных межреберных мышц проходят сосудисто-нервные пучки: обычно v.intercostalis располагается выше всего, n.intercostalis – ниже артерии.
В каждом межрёберном промежутке образуется артериальное кольцо, за счёт анастомоза между передними и задними межрёберными артериями. Соответственно сегментарному строению стенок грудной полости имеются сегментарные межреберные задние артерии (10 пар), отходящие от грудной аорты. Две верхние пары отходят от реберно-шейного ствола. В начале межреберных промежутков каждая межреберная задняя артерия отдает заднюю ветвь, ramus dorsalis, к спинному мозгу и к мышцам и кожи спины. Продолжение начального ствола задней межреберной артерии, составляя собственно межреберную артерию, направляется по реберной борозде. До угла ребра она прилежит непосредственно к плевре, далее же располагается между наружными и внутренними межреберными мышцами и своими окончаниями анастомозируется с передними межреберными ветвями, отходящими от внутренней грудной артерии. Три нижние межреберные артерии анастомозируются с верхней эпигастральной артерией. По пути межреберные артерии дают ветви к париетальной плевре и к париетальной брюшине, к мышцам, к ребрам, к коже и у женщин к молочной железе.
В заднем отделе грудной стенки, до средней подмышечной линии сосуды проходят в реберной борозде, расположенной вблизи нижнего края ребра, по его глубокой поверхности. Далее кпереди сосуды ребром уже не защищены. Поэтому всякие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от средней подмышечной линии или если прокол производится по этой линии, то обязательно по верхнему краю ребра.
Межреберные нервы проходят обычно вне пределов реберной борозды, вследствие этого они больше подвержены повреждениям, чем сосуды. По выходе из межпозвоночных (отверстий межреберные нервы связываются посредством rami communicantes со стволом симпатического нерва, затем, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи, примыкая на небольшом протяжении непосредственно к внутригрудной фасции и плевре (отсюда возможность вовлечения их в процесс при заболеваниях плевры). На дальнейшем пути от межреберных нервов отделяются прободающие кожные ветви. Нижние 6 межреберных нервов иннервируют преднебоковую брюшную стенку, вследвие чего воспаление плевры и легких нередко вызывает иррадиирующие боли в животе.
Рис. 4. Топография межреберья
1 – ребро, 2 – самая внутренняя межрёберная мышца, 3 – межрёберный нерв, 4 – межрёберная артерия, 5 – межрёберная вена, 6 – внутренняя межрёберная мышца, 7 – наружная межрёберная мышца, 8 – коллатеральная ветвь межрёберной артерии. (Из: Ernest W. April. Clinical Anatomy, 1997.)
Глубже межреберных сосудов и нервов лежат внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales interni). Они тоже не выполняют целиком всего межреберного промежутка: спереди доходят до грудины, а сзади оканчиваются у реберных углов. Направление волокон внутренних межреберных мышц – обратное ходу наружных межреберных, т.е. снизу вверх и сзади наперед.
Межреберные мышцы, ребра и реберные хрящи изнутри выстланы внутригрудной фасцией (fascia endothoracica). Она же покрывает переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму.
Глубже внутригрудной фасции располагается слой рыхлой клетчатки, который отделяет ее от париетальной плевры на всем протяжении последней. Наиболее развита подплевральная клетчатка вблизи позвоночника, с боков от него. Это дает возможность легко отслоить здесь плевру и получить доступ к органам заднего средостения, не вскрывая полости плевры.
Обсуждено
На заседании кафедры
«___» ______________2008
Протокол №_____________
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
Для проведения практических занятий со студентами III курса ФПИГ
По оперативной хирургии и топографической анатомии.
ТЕМА: Топография груди (thorax). Стенки грудной полости (cavum thoracalis): внешние ориентиры, проекции, слои и фасциально-клетчаточные (fascio-cellulosae) пространства (spatium). Межреберные (intercostalis) промежутки: топография межреберных (intercostalis) сосудисто-нервных пучков и внутренних грудных сосудов (vasa thoracica interna). Молочная железа (glandula mammae): кровоснабжение, иннервация, особенности лимфооттока, как путей метастазирования рака органа. Грудная полость(cavum thoracalis): плевра, ее отделы, границы и синусы. Легкие: (pulmon) зоны, сегменты и топография корней (radix) правого (dextra) и левого (sinistra) легкого (pulmon). Хирургическая анатомия диафрагмы (diaphragma): проходящие через нее топографо-анатомические образования, слабые места. Топография средостения (mediastinum): классификации, хирургическая анатомия верхнего (superior), переднего (anterior) и среднего (media) средостений (mediastinum) - фасций (fascii) и клетчаточных пространств (spatium cellulosae), сердца (cor) с перикардом (pericard), дуги аорты (arcus aorticus) и ее ветвей (rami), артериальной связки (ligamentum arteriosum), верхней полой вены (v.cava superior), экстракардиальных нервных сплетений. Топография трахеи, лимфатических узлов, диафрагмальных нервов (n.phrenicus) и перикардиально-диафрагмальных сосудов (pericardiaco-phrenica). Топография заднего (posterior) средостения (mediastinum): нисходящая аорта (aorta descendens), непарная и полунепарная вены (v.v,azygos et hemiazygos), грудной лимфатический проток (ductus thoracicus), пищевод (oesophageus), блуждающие нервы (n.vagus), пограничный симпатический ствол (truncus sympaticus) и чревные нервы (n.n.splanchnici mayor et minor).
Самостоятельно студенты должны изучить особенности топографической анатомии органов грудной клетки у пожилых людей.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ОТВЕТА.
1. Стенки грудной полости (cavum thoracalis).
2. Топография межреберных (intercostalis) сосудисто-нервных пучков.
3. Топография внутренних грудных сосудов (vasa thoracica interna).
4. Топография молочной железы (glandula mammae).
5. Плевра, ее отделы, границы и синусы (pleura, pars, recessus pleuralis).
6. Топография легких (pulmon): зоны, сегменты и топография корней (radix pulmon).
7. Хирургическая анатомия диафрагмы (diaphragma).
8. Топография средостения (mediastinum): верхнего (superior), переднего (anterior) и среднего (media).
9. Хирургическая анатомия сердца (cor) с перикардом (pericard).
10. Топография аорты (arcus aorticus) и ее ветвей (rami).
11. Топография верхней полой вены (v.cava superior) и непарной и полунепарной вен (v.v,azygos et hemiazygos).
12. Топография трахеи, диафрагмальных нервов (n.phrenicus) и перикардиально-диафрагмальных сосудов (pericardiaco-phrenica).
13. Топография нисходящей аорты (aorta descendens), грудного лимфатического протока (ductus thoracicus) и пограничного симпатического ствола (truncus sympaticus).
14. Хирургическая анатомия пищевода (oesophageus), блуждающих нервов (n.vagus).
15. Аппарат искусственного кровообращения.
II. Найти и уметь показать на трупе и скелете:
1. Сердце, легкие и его корни, трахею, пищевод и диафрагму (cor, pulmon et radix pulmonaris, traphea, oesophageus et diaphragma).
2. Средостение (mediastinum): верхнее, переднее, среднее и заднее (superior, anterior, media et posterior).
3. Дугу аорты и ее ветви (arcus aorticus et rami).
4. Перикард и его синусы (pericardii et recessus pericardialis).
5. Париетальную плевру и ее синусы (pleura parietalis et recessus pleuralis).
6. Верхнюю полую вену (v.cava superior) и образующие ее v.v.brachiocephalicae.
7. Грудину, ключицы, ребра, борозды и головки ребер (sternum, claviculae, costae, sulcus costae, caput costae).
8. Диафрагму (diaphragma) и топографо-анатомические образования, проходящие через нее.
III. Уметь объяснить:
1. Нарисовать условные линии.
2. Образование зон легкого.
3. Что такое сегмент легкого.
4. Кровоснабжение молочной железы.
5. Какая фасция образует капсулу для молочной железы.
6. Лимфоотток от молочной железы, как возможный путь метастазирования опухоли ее.
7. Границы средостений (верхнего, переднего, среднего и заднего).
8. Образование синусов плевры и перикарда.
9. Границы плевры: верхние, передние, нижние и задние.
10. Почему пункцию плевральной полости осуществляют по верхнему краю нижележащего ребра?
11. Какой синус перикарда пунктируется.
12. В каком синусе плевры скапливается патологическая жидкость.
13. Почему при бужировании пищевода при его стенозе можно повредить левое предсердие.
14. Топографию межреберного сосудисто-нервного пучка.
15. Значение отклонений пищевода (oesophageus) для хирургического доступа к органу.
16. Значение слабых мест диафрагмы (diaphragma).
17. Какие топографо-анатомические образования проходят через диафрагму (diaphragma).
ВОПРОСЫ.
Условные линии.
На грудной стенке проводятся условные линии , чтобы определить проекции органов грудной и брюшной полостей.
Linia mediana anterior (передняя срединная линия) проводится от середины яремной вырезки, по середине грудины (sternum), через пупок (umbilicalis) - к симфизу (symphisis).
Linia sterna is dextra et sinistra (правая и левая грудинные или стернальные линии) проводятся по правому или левому краю грудины (sternum).
Linia parasternalis dextra et sinistra (правая и левая окологрудинные линии) проводятся по середине расстояния между грудиной (sternum) и средне-ключичной линией (linia medio-clavicularis).
Linia medioclavicularis dextra et sinistra (правая и левая средне-ключичные линии) проводятся по середине ключицы (clavicula).
Linia axillaris anterior dextra et sinistra (правая и левая передние подмышечные линии) проводятся книзу (inferior) от переднего края (margo anterior) подмышечной ямки (fossa axillaris).
Linia axillaris media dextra et sinistra (правая и левая средние подмышечные линии) проводятся книзу (inferior) от середины (media) подмышечной ямки (fossa axillaris).
Linia axillaris posterior dextra et sinistra (правая и левая задние подмышечные линии) проводятся по заднему краю (margo posterior) подмышечной ямки (fossa axillaris).
Linia scapularis dextra et sinistra (правая и левая лопаточные линии) проводятся через нижний угол лопатки (angulus inferior scapulae), при опущенной руке.
Linia paravertebralis dextra et sinistra (правая и левая околопозвоночные или паравертебральные линии) проводятся по середине расстояния между позвоночной (linia vertebralis) и лопаточной (linia scapularis) линиями.
Linia vertebralis dextra et sinistra (правая и левая позвоночные или вертебральные линии) проводятся через поперечные отростки позвонков (processus transversus vertebrae).
Linia mediana posterior (задняя срединная линия) проводится по остистым отросткам позвонков (processus spinosus vertebrae).
Топография межреберных промежутков.
Межреберные промежутки выполнены наружными и внутренними межреберными мышцами (m.m.intercostalis externi et interni), кровеносными и лимфатическими сосудами и нервами и лимфатическими узлами.
M. m.intercostalis externi выполняют не весь межреберный промежуток, они доходят до реберных хрящей. На уровне реберных хрящей наружные межреберные мышцы заменены наружной межреберной мембраной (membrane intercostalis externi).
M. m.intercostalis interni также выполняют не весь межреберный промежуток. Спереди (anterior) они доходят до грудины (sternum), а сзади (posterior) достигают реберных углов (angulus costae).
Внутренние межреберные мышцы кзади от реберных углов заменены внутренней межреберной перепонкой (membrane intercostalis interna). Таким образом, кзади от углов ребер межреберный сосудисто-нервный пучок не прикрыт мышцами, его отделяет от париетальной плевры только тонкая межреберная мембрана и внутригрудная фасция. Поэтому при воспалительных заболеваниях плевры в патологический процесс могут вовлекаться межреберные нервы с возникновением межреберной невралгии.
Ниже третьего ребра внутреннюю поверхность грудной клетки выстилает поперечная мышца груди (m.transversus thoracis). Глубже этой мышцы залегает внутригрудная фасция (f.endothoracica).
Межреберный сосудисто-нервный пучок располагается в костно-фиброзном влагалище, образованном:
· сверху (superior) – реберной бороздой на нижнем крае ребра (sulcus costalis, margo inferior
· спереди (anterior) – наружными межреберными мышцами (m.m.intercostalis externi);
· сзади (posterior) – внутренними межреберными мышцами (m.m.intercostalis interni).
В состав межреберного сосудисто-нервного пучка входят:
* передняя и задняя межреберные вены (vena intercostalis anterior et posterior), образующие единое
венозное кольцо;
*передняя и задняя межреберные артерии (arteria intercostalis anterior et posterior), образующие
единое артериальное кольцо;
* межреберный нерв (n. intercostalis).
При этом сверху вниз элементы сосудисто-нервного пучка располагаются следующим образом: вена, артерия и нерв (vena, arteria, nervus).
Межреберные вены и артерии прикрыты ребром, а нерв выходит из под нижнего края ребра (margo inferior costae). По этой причине пункцию плевральной полости (cavum pleuralis) всегда осуществляют по верхнему краю (margo superior) ниже лежащего ребра, чтобы не повредить межреберный нерв (n. intercostalis).
Межреберные нервы (n. intercostalis) являются спинальными нервами.
Передние межреберные артерии (arteria intercostalis anterior) являются ветвями внутренней грудной артерии (a.thoracica interna).
Задние межреберные артерии (arteria intercostalis posterior) являются ветвями грудной аорты (aorta thoracica), за исключением двух первых, a.a. intercostalis suprema, отходящих от truncus costaecervicalis из a.subclavia.
Передние межреберные вены вливаются во внутренние грудные вены (v.thoracica interna), а задние межреберные вены – в непарную, полунепарную и добавочную полунепарную вены (v.v.azygos, hemyazygos et hemyazygos accessoria).
В связи с тем, что передние и задние межреберные артерии образуют единое кольцо, повреждение артерии приведет к сильному кровотечению из обоих концов сосуда. Кровотечение будет массивным, так как фасциальное влагалище межреберных сосудов прочно связано с надкостницей ребер и фасциальными футлярами межреберных мышц, поэтому сосуды не спадаются («зияют») и обильно кровят.
Такое кровотечение трудно остановить, при этом перевязка сосудов не остановит кровотечение (лигатура соскользнет из-за связи адвентиции сосудов с надкостницей ребер и фасциальными футлярами межреберных мышц), поэтому применяют только прошивание сосудов.
Кпереди от средней подмышечной артерии межреберный сосудисто-нервный пучок выходит из под края ребра и располагается в межмышечной клетчатке между ребрами (costar). Поэтому, чтобы не повредить межреберный сосудисто-нервный пучок, пункцию плевральной полости (cavum pleuralis) выполняют между лопаточной и средней подмышечной линиями (linia scapularis et linia axillaris media) в VII – VIII межреберьях.
Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 626 | Нарушение авторских прав
1 | | | | | | | | | |
