Дыхательная система: топографическая перкуссия легких. Клиническая топография грудной клетки. История развития и физические основы перкуссии. Перкуссия легких в норме

Лекция 4

Перкуссия как метод исследования больного.

Перкуссия легких в норме и патологии.

1. Определение метода исследования

Перкуссия (от лат. percussion - выстукивание) – метод физического исследования внутренних органов, основанный на постукивании по поверхности тела обследуемого с оценкой характера возникающих при этом звуков.

Перкуссия - метод исследования больного посредством постукивания по его телу и оценки возникающих при этом звуков.

2. Краткая историческая справка

Перкуссия была известна древним врачам, однако датой рождения метода перкуссии следует считать 1761 год, когда венский врач Ауэнбруггер опубликовал свое сочинение о непосредственной перкуссии (постукивании концами сложенных и полусогнутых пальцев правой руки непосредственно по грудной клетке).

В медицинскую практику метод перкуссии (открытого Ауэнбруггером) ввел Корвизар, приобретя благодаря этому особую известность. В течение 20 лет Корвизар применял перкуссию на практике, наконец, убедившись в эффективности этого метода диагностики: перевел книгу Ауэнбруггера на французский язык и опубликовал ее в 1808 году, сопроводив собственными комментариями. После этого метод перкуссии получил всеобщее признание и вошел в клиническую практику, чему способствовало изобретение плессиметра (приспособление для перкуссии в виде пластинки) Пьорри (P.A. Piorry), ученика Корвизара.

В 1828 году Пиорри предложил вместо непосредственной перкуссии посредственную, производя удары пальцем по приложенному к телу плессиметру, получая при этом более ясные и отчетливые удары. В 1841 году Винтрих предложил посредственную перкуссию при помощи молоточка и плессиметра (инструментальный этап перкуссии).

3. Виды перкуссии: по технике, по цели, по громкости.

по технике

А) - непосредственная перкуссия (постукивают мякотью кончика указательного пальца непосредственно по поверхности тела)

Б) - опосредованная перкуссия (выстукивание производится молоточком по пластинке (плессиметр), приложенной к телу, или, лучше, пальцем по пальцу)

В настоящее время используется пальце-пальцевой метод перкуссии. Преимущества этого метода: врач независим от инструмента, плессиметр-палец удобен и легко приспосабливается к любой поверхности тела, оценка перкуссии производится на основании одновременно акустических и осязательных ощущений.

Б) по цели

- сравнительная – цель – выявление патологических изменений в легких и плевре путем сравнения перкуторного звука на симметричных участках;

- топографическая – цель – определение границ, размеров и формы органов;

В) по громкости

Громкая – используется для выявления патологических изменений и определения границ глубоко расположенных органов;

Тихая (сниженная сила перкуторного удара) – используется для определения границ поверхностно расположенных;

- тишайшая (пороговая сила перкуторного удара) – не используется (абсолютная сердечная тупость).

4. Свойства перкуторных звуков

При постукивании по телу человека возникают колебательные движения органов и тканей, расположенных вглубь и в стороны от места перкуссии. Характер этих колебаний (амплитуда, частота, продолжительность) определяются строением подлежащих органов, состоянием и свойством тканей, а также силой перкуторного удара.

Свойство перкуторного звука зависит главным образом от количества воздуха в органе, эластичности и размеров этого органа.

Все плотные, не содержащие воздуха ткани, а также жидкости дают совершенно глухой, едва воспринимаемый на слух перкуторный звук, который нагляднее всего выявляется при выстукивании по бедру (бедренный звук). Поэтому плотные, не содержащие воздуха органы – печень, селезенка, почки, сжатое безвоздушное легкое, а также жидкость нельзя отличить друг от друга при помощи перкуссии.

Свойства каждого звука, получаемого при перкуссии грудной клетки или живота и отличающегося от бедренного звука, зависят от содержания воздуха или газа соответственно в грудной или брюшной полости. Разница в звуке над легкими, печенью, селезенкой, сердцем, желудком и т.д. основывается на различном количестве, распределении содержащегося в них или около них воздуха, напряжении ткани и на различной силе толчка, передаваемого перкуссией этому воздуху.

Звуки, получаемые при перкуссии, различают

по силе (ясности или громкости),

продолжительности

1. тимпаничности или музыкальности (гармоничности, периодичности).

По силе отличают громкий (или ясный) и тихий звук. Громкость звука определяется амплитудой звуковой волны и зависит от силы перкуторного удара и плотности ткани: чем плотнее ткань, тем звук тише.

Громкий (ясный) звук при перкуссии у здоровых определяется над той частью грудной клетки и живота, где находятся органы, содержащие воздух или газ (легкие, желудок, кишечник).

Тихий (тупой) звук выслушивается при перкуссии в местах прилегания к грудной или брюшной стенке не содержащих воздуха органов – печени, сердца, селезенки и мышц.

По продолжительности –звуки могут быть продолжительные и короткие.

Продолжительность звука определяется временем затухания звуковой волны и зависит от:

от громкости звука: как правило, громкие звуки более продолжительные;

от плотности тканей: чем плотнее ткань, тем звук короче.

По высоте – звук может быть высокий и низкий;

Высота звука определяется частотой звуковых колебаний в единицу времени и зависит от:

1) от объема звучащего тела (перкутируемого органа или полости) – чем меньше объем звучащего тела, тем чаще колебания и выше звук и наоборот чем больше объем, тем звук ниже.

2) от плотности – чем плотнее ткань, тем выше звук.

3) от состояния стенок перкутируемого органа или полости : чем они напряженнее, тем звук выше;

Важно запомнить: чем плотнее и напряженнее ткани, тем звук тише, короче и выше; менее плотные и менее напряженные ткани дают звук громче, продолжительнее и ниже.

По оттенку звука – тимпанический и нетимпанический.

По оттенку звуки могут быть тимпаническими (музыкальными, гармоничными) и нетимпаническими. Условием для появления тимпанического перкуторного звука является повышение однородности среды . Возникающие в однородной среде звуковые волны являются одинаковыми, что придает звуку музыкальный гармоничный оттенок.

5. Перкуторные звуки и их физическая характеристика:

При постукивании по поверхности тела человека в норме можно получить следующие звуки:

5.1. Ясный, легочный – характеристика легочного звука у здорового человека

Определяется при перкуссии грудной клетки над поверхностью легких, это громкий (ясный), продолжительный, низкий, нетимпанический звук.

Гамма звучности легочного звука у здорового человека:

При перкуссии участков на границе воздухосодержащих и плотных органов перкуторный звук изменяется и приобретает черты того и другого.

Перкуссия грудной клетки в местах, где масса легкого меньше, а мышечный или жировой слой значительнее, или легкое соседствует с плотным органом (печень, селезенка, сердце), легочный звук изменяется по громкости и приобретает черты тупого звука – становится тише, короче, выше. Такой звук называется «укороченным» или «притупленным» легочным звуком.

На границе легких и желудка, кишечника легочный звук приобретает черты тимпанического – возникает «легочный звук с тимпаническим оттенком» .

5.2. Тупой (бедренный)

Получается при перкуссии безвоздушных плотных органов и тканей, обладающих значительной плотностью, в силу чего возникающие колебания имеют небольшую амплитуду, большую частоту быстрое угасание. Это тихий, короткий, высокий, нетимпанический звук. Эталон тупого звука – звук, возникающий при перкуссии бедра (бедренный или абсолютно тупой).

5.3. Тимпанический (желудочно-кишечный).

– определяется при перкуссии над воздухосодержащими органами (гортань, трахея, желудок, кишечник). Его физические свойства – громкий, продолжительный, тимпанический. По высоте может быть высоким и низким, что определяется размерами и напряжением стенок органов.

Тимпанический звук – это звук близкий к легочному, но отличается высотой, продолжительностью звучания и музыкальностью (тимпаничностью). Высота звука зависит от напряжения стенок полости – чем напряженнее, тем выше звук. При значительном напряжении стенок полых органов он приобретает черты очень высокого, металлического звука, что связано с наложением одинаковых волн, отраженных от противоположных стенок полости и возникновением стоячих волн, дающих высокие дисгармоничные обертоны с металлическим звучанием.

Характеристика основных перкуторных звуков

Критерии звука	Варианты перкуторного звука
	легочный	тимпанический	тупой
Громкость
Продолжительность	Продолжительный	Продолжительный	Короткий
		От низкого до высокого
Музыкальность	Немузыкальный	Музыкальный	Немузыкальный

6. Основные правила перкуссии

1. Положение врача и больного должно быть удобным для исследования, а положение больного должно быть удобным и ненапряженным.

2. Палец-плессиметр плотно прижимается к коже.

3. Палец-молоточек перпендикулярен пальцу-плессиметру.

4. Правая рука параллельно левой (лучезапястные суставы располагаются друг над другом).

5. Наносятся 2 отрывистых перкуторных удара через короткие временные интервалы.

6. Движения руки осуществляются только в лучезапястном суставе.

7. Руки врача должны быть теплыми.

7. Перкуссия легких в норме

7.1. Сравнительная перкуссия легких

Это перкуссия строго симметричных участков грудной клетки. По качеству перкуторного звука слева и справа судят о норме или патологии.

7.1.1. Цель сравнительной перкуссии легких

Определение характера патологических изменений в легких и плевральной полости для диагностики целого ряда бронхолегочных синдромов при перкуссии строго симметричных участков грудной клетки.

7.1.2. Характеристика легочного звука у здорового человека

Это громкий, ясный, продолжительный звук, низкий, немузыкальный. Определяется на симметричных участках грудной клетки при сравнительной перкуссии легких. Ясный легочный звук определяется над нормальной легочной тканью и указывает на отсутствие выраженных изменений легочной паренхимы. Гамма звучности представлена выше.

8. Изменение перкуторного звука в патологии

8.1. Притупленный перкуторный звук, диагностическое значение

При уменьшении воздушности легочной ткани (уплотнении) звук становится тише, короче и выше, чем легочный и называется притупленным.

Причины:

А) связанные с патологией легких:

Очаговые пневмония и туберкулез

I и III стадии крупозной пневмонии

Пневмосклероз

Альвеолярный отек легких

Неполный ателектаз легкого (компрессионный и обтурационный)

Б) связанные с патологией плевры

Утолщение плевральных листков (адгезивный плеврит, фиброторакс)

Небольшое количество жидкости в полости плевры

Дополнительно.

Притупленный перкуторный звук может выявляться в заднее-нижних отделах при застойных явлениях в легких.

Притупление легочного звука при перкуссии вблизи сердца может быть обусловлено болезнями сердца, сопровождающимися значительным увеличением органа. Легочная ткань при этом оттесняется, ее масса в перкутируемых участках уменьшается. Это наблюдается при кардиопатиях, пороках сердца, аневризме сердца и аорты, экссудативном перикардите.

Притупление в межлопаточных пространствах возникает при опухолях средостения, митральном стенозе, увеличении бронхиальных лимфоузлов.

8.2. Тупой перкуторный звук, причины, диагностическое значение

Тупой звук методом сравнительной перкуссии грудной клетки можно получить при патологических процессах легких, приводящих к потере воздушности легочной ткани или при скоплении жидкости в полости плевры.

А) Полное отсутствие воздуха в части легкого

Массивное уплотнение легочной ткани (II стадия крупозной пневмонии, полный ателектаз компрессионный и обтурационный), инфаркт легкого

Крупные субплеврально расположенные объемные образования в легочной ткани (абсцесс до вскрытия, нагноившаяся киста до опорожнения, опухоль, невскрывшаяся эхинококковая киста)

Б) Скопление жидкости в полости плевры

Большое количество жидкости в полости плевры (массивный экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс, пиоторакс)

Тупой звук будет выявляться тогда, когда зона (область) уплотнения легочной ткани достигает 5 см и более, и располагается на глубине до 7 см от наружного края грудной стенки (глубина проникновения перкуторных волн).

Тупой звук выявляется при накоплении жидкости в плевральной полости (экссудат, транссудат, кровь, гной, лимфа). Перкуторно распознается количество жидкости от 500 мл и более или толщиной более 6 см .

8.3. Тимпанический перкуторный звук, диагностическое значение

Тимпанический перкуторный звук – громкий, продолжительный, музыкальный.

По высоте – высокий и низкий.

При патологии легких появление тимпанического звука связано с:

с повышением воздушности легочной ткани

со снижением эластичности легочной ткани.

Тимпанический высокий перкуторный звук, методом сравнительной перкуссии может быть:

а) Коробочный перкуторный звук, диагностическое значение

В условиях патологии происходит перерастяжение альвеол, снижение их эластического напряжения, гибель межальвеолярных перегородок, что способствует повышению воздушности легких и формированию коробочного звука.

Это наиболее часто встречающийся вариант тимпанического звука, обусловленного тотальным повышением воздушности легких в сочетании со снижением напряжения стенок альвеол (низкий тимпанит).

Он выявляется:

Эмфизема легких, в том числе врожденная,

В любом возрасте при остром вздутии легких во время приступа бронхиальной астмы,

У пожилых людей при возрастной эмфиземе,

Коробочный звук – это низкий тимпанит, напоминающий звук при перкуссии картонной коробки.

б) Металлический перкуторный звук, диагностическое значение:

Металлический перкуторный звук – высокий тимпанит получается при перкуссиии над полостью с гладкими напряженными стенками, расположенными поверхностно и размером 5-6 см:

Накоплении воздуха в плевральной полости (пневмоторакс, гидропневмоторакс),

Наличии полости в легочной ткани (киста легкого) размером 5-6 см и более и поверхностно расположенной (не более 2 см от поверхности грудной стенки).

Высота звук зависит от напряжения стенок полости.

Перкуторные волны во время исследования отражаются от напряженных стенок крупной полости и поверхности жидкости, резонируют, создавая звук, напоминающий удар по металлу – возникает металлический звук.

в) При наличии полости сообщающейся с узким бронхом, во время перкуторного удара воздух из полости толчками выходит в суженный бронх, создавая дребезжащий звук – звук треснувшего горшка – это низкий тимпанит с дополнительными обертонами.

Притупленно-тимпанический перкуторный звук, причины:

А - при патологии легких

Начальная и конечная стадия крупозной пневмонии

Отек легкого

Б - неполный компрессионный или обтурационный ателектаз

9. Топографическая перкуссия легких – по силе тихая!

Задачи топографической перкуссии:

Определить верхние границы легких справа и слева, то есть высоту стояния верхушек;

Определить нижние границы легких справа и слева;

Определить подвижность нижних краев легких.

9.1. Высота стояния верхушек легких в норме

Определяется высота стояния верхушек спереди и сзади и их ширина. Высота верхушек справа – 2,5-3 см над ключицей, слева – 3-4 см , то есть, правая верхушка в норме находится чуть ниже левой.

В норме полюс верхушки сзади находится на уровне 7 шейного позвонка, при этом правая верхушка, как и спереди, чуть ниже левой.

Положение верхушек, как и уровень нижних краев легких, зависит от типа конституции.

9.1.1.Изменения высоты стояния верхушек легких в патологии

Смещение верхушек легких вверх

- легочные причины:

чаще всего отмечается при эмфиземе легких и при приступе бронхиальной астме;

С одной стороны – наличие крупных, объемных образований с одной стороны – объемное образование в верхушке легкого (туберкулезная каверна).

Снижение высоты стояния верхушек

- легочные причины:

чаще бывает одностороннее и связано оно со сморщиванием легкого, опухолью, обтурационым ателектазом, оперативным вмешательством на легком – резекция доли, легкого, пневмосклероз.

9.2. Положение нижних границ легких в норме

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	VI межреберье
Срединно-ключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная		Остистый отросток XI грудного позвонка

У лиц гиперстенической конституции уровень краев легких лежит на одно ребро выше, у астеников – на одно ребро ниже, чем у нормостеников.

При ожирении, беременности, вздутии живота нижние границы легких смещаются верх.

У много рожавших женщин, у исхудавших, а также из-за слабости брюшной стенки, снижения внутрибрюшного давления и опущения внутренних органов нижние границы легких опускаются.

9.2.1. Изменения положения нижних границ в патологии

Двустороннее опущение границ

- легочные причины:

отмечается при вздутии легких – эмфизема легких и приступ бронхиальной астмы.

- внелегочные причины:

А также при висцероптозе, низкое стояние диафрагмы, опухоли и кисты легких больших размеров с двух сторон.

Одностороннее смещение границ вни з

- легочные причины:

наблюдается при викарной эмфиземе, то есть вздутии здорового легкого после удаления другого или выключений его из акта дыхания по разным причинам: спадение (ателектаз), склероз, сморщивание. Ложное смещение нижней границы легкого на стороне поражения возможно при пневмотораксе.

К смещению нижней границы легкого вверх с одной стороны

- легочные причины:

Снижение воздушности легких за счет пневмосклероза (сморщивания легкого) или ателектаза, состояние после резекции легкого, скопление жидкости в плевральной полости, плевральные сращения.

- внелегочные причины:

Крупные кисты печени, селезенки, значительное увеличение пчени и селезенки, высокое стояние диафрагмы.

Двустороннее смещение границ вверх бывает при

- легочные причины:

Двусторонний пневмосклероз

Помимо изменений стояния нижних краев легких возможно смещение края легкого в область сердечной вырезки. При вздутии легких край опускается вниз, площадь сердечной вырезки уменьшается. Сморщивание легкого, увеличение размеров сердца, скопление жидкости в перикарде приводит к смещению края легкого вверх, площадь сердечной вырезки увеличивается.

9.3. Подвижность нижнего легочного края в норме

Выделяют активную и пассивную подвижность.

Активная подвижность – это смещение краев легких в силу их эластичности при глубоком вдохе и при полном выдохе.

Пассивная подвижность – это смещение края легкого вниз в горизонтальном положении тела из-за снижения внутрибрюшного давления и смещения органов брюшной полости.

Цифры общей (на вдохе + на выдохе) подвижности нижних краев легких по основным линиям:

Срединно-ключичная – 5-6 см,

Средняя аксиллярная – 6-8 см,

Скапулярная (лопаточная) – 5-6 см.

Пассивная подвижность – в положении пациента на спине край легкого по срединно-ключичной линии опускается примерно на 2 см, в положении на боку при перкуссии по средней аксиллярной линии край опускается на 3-4 см.

Высокие показатели подвижности нижних краев легких свидетельствуют о хорошем состоянии дыхательной системы, о хорошей эластичности легких и сохраненной бронхиальной проходимости.

9.3.1. Изменения подвижности нижнего легочного края в патологии

Ограничение подвижности нижних краев легких, а иногда и полное отсутствие указывают на неблагополучие, обусловленное либо внелегочными , либо легочными причинами.

Плохая подвижность края легкого может выявляться с обеих сторон или с одной стороны.

Подвижность нижних краев легких становится ограниченной в результате легочных процессов , проявляющихся:

Нарушение эластичности альвеол (острое вздутие альвеол, эмфизема);

Снижение растяжимости легких из-за диффузного или локального пневмофиброза;

Уменьшение дыхательной поверхности легких при крупозной пневмонии, туберкулезе, обтурационном ателектазе, опухоли, кистозной гипоплазии легких, после лобэктомии, а также из-за воспаления плевры (сухой плеврит)

К внелегочным причинам относятся патология грудной стенки, плевры, дыхательной мускулатуры и высокое внутрибрюшное давление. Ограничение подвижности нижнего края легкого часто связано с нарушением вентиляции легких из-за боли при травме грудной клетки, переломе ребер, миозите, межреберной невралгии. Плохая вентиляция легких бывает при окостенении реберно-позвонковых суставов, при слабости дыхательной мускулатуры (миастения), диафрагмите, параличе диафрагмы. Ограничение подвижности нижних краев легких наступает при высоком стоянии диафрагмы из-за высокого внутрибрюшного давления (ожирение, метеоризм, асцит).

Отсутствие пассивной подвижности нижнего края легких может свидетельствовать:

О наличии межплевральных спаек;

О накоплении жидкости в плевральных синусах;

Пневмотораксе;

О патологии диафрагмы.

Интерпретация результатов топографической перкуссии легких

Изменения границ легкого	Причины
Нижние границы опущены	Низкое стояние диафрагмы Эмфизема легких
Нижние границы приподняты отклонений от нормы со... Какие данные Вы ожидаете получить при перкуссии грудной клетки и аускультации легких ... ? Какие методы исследования следует... патологии и сказал, что боли связаны с какой -то иной причиной, и направил больного ... Исследование ребенка распадается на ряд этапов Исследование ...) - метод исследования органов больного путем ощупывания пальцами. Перкуссия (от... нормы и ниже, что сопровождается изнуряющими потами; типично для тяжелого туберкулеза легких ... увеличенный зубец Т расценивается как признак патологии (воспаление, склероз, ... Литература для студентов медицинских вузов Хирургические болезни Литература Воротах легких . В норме между... исследование легких . Оно дает возможность уточнить характер патологии в легких ... исследование сердца, легких (перкуссия ... методов рентгенологический отходит на второй план, он используется как начальное исследование у больных ... Занятие №1. Введение. Учебные вопросы занятия: Понятие о хирургии и хирургических болезнях Методическая разработка ... Какой порядок объективного исследования больного ? 4. Зачем проводится пальпация, перкуссия , аускультация? 5. Какие ... к лежащему ниже. Норма Патология Различают вывихи врожденные, ... исследования при ТЭЛА 3.Основной метод диагностики отека легкого 4.Методы ... Ций для преподавателя к клиническим занятиям по дисциплине «Углубленная подготовка по хирургии» для специальности 060101 Лечебное дело (очная форма обучения) Красноярск 2014 Документ Инструментальных методов исследования хирургической патологии , ... данного больного при перкуссии живота? Какой метод исследования надо... легких ? 3. Какой элемент в мокроте свидетельствует о распаде легочной ткани? 4. Какой метод лечения показан? 5. Каков ...

Перкуссия - метод исследования посредством выстукивания поверхности тела больного с оценкой возникающих при этом звуков.

Оценка перкуторного звука

Оцениваются следующие свойства перкуторного тона: громкий или тихий (ясный или тупой) - по амплитуде звуковой волны; длительный или короткий - по количеству волн; высокий
или низкий - по частоте колебаний; тимпанический или нетимпанический.

Тимпаническим перкуторным тоном называют звук, возникающий при перкуссии больших воздухосодержащих полостей с гладкими плотными стенками, напоминающий по своему характеру звук барабана. В нормальных условиях тимпанический звук обнаруживается над полостью рта, гортанью, трахеей, желудком и кишечником. Тимпанический звук более громкий и более
продолжительный, чем ясный легочный звук. От нетимпанического он отличается более правильными гармоническими колебаниями,
когда основной тон доминирует над другими, негармоническими, обертонами.

Можно выделить: а) высокий и б) низкий тимпанит. Варианты высокого и низкого тимпанита зависят от напряжения стенок, в которые заключено пространство, заполненное воздухом. Если эластичность и тонус стенок слабые, то при перкуссии звук будет низким, при выраженных эластичности, тонусе (“натянутости” и напряжении) стенок звук будет высоким. Это можно продемонстрировать, проводя перкуссию в области щеки. Ротовая полость содержит воздух, поэтому там в норме тимпанический тон. Если мы будем постепенно надувать щеку и перкутировать ее, то при слабом надувании услышим низкий тимпанит, а при сильном надувании - высокий. Из сказанного становится ясно, что лучше всего низкий тимпанит слышен при перкуссии больших полостей со слабо напряженными стенками - желудка, кишечника, пневмоторакса, каверны. Но если пневмоторакс становится напряженным, т. е. давление в плевральной полости повышается значительно, тимпанит становится высоким.

Переходная форма между ясным легочным и абсолютно тупым тоном - притупление перкуторного тона.

При патологии ясный легочный звук может измениться: 1) в сторону притупления и абсолютной тупости; 2) в сторону тимпанита (при полостях); 3) стать коробочным (более громкий, продолжительный и низкий, чем в норме, но не тимпанический за счет снижения эластичности) - при эмфиземе.

Техника перкуссии

Положение больного должно быть удобным, т. е. таким, когда мышцы расслаблены. Напряжение мышц искажает перкуторный звУк. При перкуссии передней поверхности грудной клетки больной находится в положении стоя, руки опущены вниз. При перкуссии задней поверхности - руки сложены на груди. В положении сидя больной должен положить руки на колени, а голову на-
рионить книзу.
Положение врача должно быть удобным, обеспечивающим свободный доступ к перкутируемой поверхности тела.

Положение плессиметра. Палец-плессиметр (III, или средний, палец левой руки) должен быть теплым. Его плотно прижимают к перкутируемой поверхности по всему длиннику, но без
давления. Другие пальцы руки должны быть отделены от плессиметра.
Положение перкуссионного молоточка. В качестве перкуссионного молоточка обычно используют средний палец правой руки.
Его нужно согнуть в конечной фаланге так, чтобы он при перкуссии падал на плессиметр под прямым углом.
Техника нанесения перкуторного удара. Перкуторный удар должен быть кистевым, т. е. наносится только движением кисти в лучезапястном суставе, быть коротким и отрывистым. Необходимо
наносить удары одной и той же силы, чтобы более точно выявить патологический процесс или границы органа.
Сила удара может быть различной в зависимости от цели исследования.
Принято различать глубокую (сильную, громкую) перкуссию, поверхностную (слабую, тихую) и пороговую.
Глубокая перкуссия выполняется нанесением сильного перкуторного удара. При этом в зону вибрации вовлекается участок легкого глубиной 6-7 см и шириной 4-6 см. Этот вид перкуссии
позволяет обнаружить патологический процесс, например пневмонию или абсцесс легкого, который находится глубоко и имеет крупные размеры.
Поверхностная (слабая, тихая) перкуссия выполняется при нанесении слабого удара. При этом в зону вибрации вовлекается участок ткани глубиной до 4 см и шириной 2-3 см. Этот вид
перкуссии позволяет обнаружить инфильтрат, располагающийся близко к поверхности грудной клетки, небольшое скопление жидкости в плевральной полости. В этих случаях тихая перкуссия дает более точные результаты.
Следовательно, выбор метода глубокой или поверхностной перкуссии диктуется задачей исследования, глубиной расположения патологического процесса. Но поскольку чаще всего перед врачом находится больной с невыясненным характером процесса, необходимо пользоваться одновременно обоими видами перкуссии.
При сопоставлении данных врач получает убедительные результаты.
В практической деятельности чаще используют тихую перкуссию.
Пороговая (тишайшая) перкуссия - нанесение очень тихих перкуторных ударов, на уровне порога слухового восприятия.
Перкуторная зона не превышает обычно 1 см и не выходит за пределы площади, прикрываемой мякотью кончика пальца- молоточка. Этот метод используется для выявления минимальных
о ч а г о в воспаления в верхушках легких, а также при определении г р а н и ц абсолютной тупости сердца.

Техника перкуссии по Гольдшайдеру.

Палец-плессиметр левой руки сгибают во II фаланге и ставят перпендикулярно к перку т и р у е м о й поверхности. Перкуторный удар наносится по месту сгиба (между I и II фалангами) пальца-плессиметра. В этом случае вызывается звучание в строго ограниченном объеме 1-1,5 см3, звук не рассеивается. Используют для определения границ абсол ю т н о й тупости сердца.
Для точной диагностики локализации патологического процесса в грудной клетке необходимо знать ее наружную клиническую топографию, а также сегментарное строение легких.
Деление легких на сегменты, знание их проекции на грудную клетку позволяют врачу точно диагностировать локализацию патологического
процесса.

НАРУЖНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ТОПОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Выделяют 10 вертикальных опознавательных линий’. 7 - на передней поверхности грудной клетки и 3 - на задней.
На передней поверхности грудной клетки:
1) передняя срединная линия проходит спереди по середине грудины;
2) грудинные линии проходят по краям грудины (правая и левая);
3) окологрудинные (парастернальные) линии (правая и левая) находятся между грудинными и срединно-ключичными линиями;
4) срединно-ключичные (правая и левая) проходят через середину ключицы;
5) передние подмышечные (правая и левая) линии проходят от переднего края подмышечной ямки;
6) средние подмышечные (правая и левая) линии начинаются 01 вершины подмышечной ямки;
7) задние подмышечные (правая и левая) линии проходят по заднему краю подмышечной ямки.
На задней поверхности грудной клетки:
-лопаточные (правая и левая) линии - от угла каждой лопатки вниз до реберной дуги;
-околопозвоночные (правая и левая) линии
— задняя срединная линия проходит по остистым отросткам
позвонков.

Сравнительная перкуссия

Сравнительная перкуссия: Коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легкого.

Топографическая перкуссия

Топографическая перкуссия:
Верхние границы легких	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Высота стояния верхушек спереди	4 см выше ключицы	4 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII ш.п.	Остистый отросток VII ш.п.
Ширина полей Кренинга	9	9
Нижние границы легких:
Опознавательные линии	Правое легкое (м/р)	Левое легкое (м/р)
Парастернальная	VI	—
Среднеключичная	VI	—
Переднеаксиллярная	VIII	VIII
Среднеаксиллярная	IX	IX
Заднеаксиллярная	X	X
Лопаточная	XI	XI
Паравертебральная		Остистый отросток XII грудного позвонка
Активная подвижность нижнего легочного края:
Опознавательные линии	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Среднеключичная	6	—
Среднеаксиллярная	6	6
Лопаточная	6	6

Различают два вида перкуссии лёгких: топографическую и сравнительную.

Топографическая перкуссия легких

Топографическая перкуссия легких включает в себя топографию верхушек лёгких, топографию нижнего края лёгких и определение подвижности нижнего лёгочного края, а также топографию долей лёгкого.

Спереди перкуссия проводится от середины ключицы вверх и медиально по направлению к сосцевидному отростку. В норме верхушка легкого находится на 3 – 5 см выше ключицы. При наличии хорошо выраженных надключичных ямок перкутируют по ногтевой фаланге. Сзади определение границы осуществляется от середины ости лопатки по направлению к остистому отростку VII-го шейного позвонка, на уровне которого она и находится в норме.

Диагностическую ценность имеет и определение ширины верхушек лёгких или полей Крёнига. Они определяются с двух сторон, так как важно оценить их симметричность. Перкуссия проводится по верхнему краю трапециевидной мышцы от её середины – медиально и латерально. В норме их величина равна 4 – 8 см. При поражении верхушки лёгкого туберкулёзным процессом с развитием фиброза величина поля Крёнига уменьшается на стороне поражения, а при эмфиземе легких – увеличивается с обеих сторон. Нормативы нижней границы лёгких приведены в таблице 3.

Таблица 3

Нормативы нижней границы лёгких

Топографические линии	Справа	Слева
По среднеключичной		Не определяется
По передней подмышечной
По средней подмышечной
По задней подмышечной
По лопаточной
По околопозвоночной	11 ребро (или остистый отросток ХI грудного позвонка)

У выраженных гиперстеников нижний край может быть на одно ребро выше, а у астеников – на ребро ниже.

Подвижность нижнего лёгочного края определяют методом перкуссии по каждой топографической линии, обязательно на вдохе и на выдохе. В начале определяют нижнюю границу лёгкого при спокойном, дыхании, потом просят больного глубоко вдохнуть и на задержке дыхания перкутируют далее до притупления перкуторнорго звука. Затем просят больного сделать полный выдох и также перкутируют сверху вниз до появления притупления звука. Расстояние между границами полученного притупления на вдохе и выдохе соответствует подвижности легочного края. По подмышечным линиям она составляет 6 – 8 см. При оценке подвижности нижних краев лёгких важно обращать внимание не только на их величину, но и на симметричность. Асимметрия наблюдается при односторонних воспалительных процессах (пневмония, плеврит, при наличии спаек), а двухстороннее снижение характерно для эмфиземы лёгких,

Сравнительная перкуссия лёгких

Сравнительную перкуссию легких проводят последовательно по передней, боковой и задней поверхностям лёгких. При проведении сравнительной перкуссии следует соблюдать следующие условия:

а) перкуссию проводить в строго симметричных участках;

б) соблюдать тождественность условий, имеется ввиду положение пальца-плессиметра, давление на грудную стенку и сила перкуторных ударов. Обычно используется перкуссия средней силы, но при выявлении очага, находящегося в глубине лёгкого, пользуются сильными перкуторными ударами.

Спереди перкуссию начинают с надключичных ямок, при этом палец-плессиметр располагается параллельно ключице. Затем перкутируют саму ключицу и области 1-го и 2-го межреберья по среднеключичным линиям, при этом палец-плессиметр располагается по ходу межреберий.

На боковых поверхностях сравнительную перкуссию проводят по передним, средним и заднеподмышечным линиям, при поднятых руках больного. При перкуссии задней поверхности лёгких больному предлагают скрестить руки на груди, при этом лопатки расходятся и увеличивается межлопаточное пространство. Вначале перкутируют надлопаточное пространство (палец-плессиметр располагают параллельно ости лопатки). Затем последовательно перкутируют межлопаточное пространство (палец-плессиметр располагают параллельно позвоночнику). В подлопаточной области перкутируют сначала паравертебрально, а затем по лопаточным линиям, располагая палец-плессиметр параллельно рёбрам.

В норме при сравнительной перкуссии воспроизводится ясный лёгочный звук, в основном одинаковый на симметричных участках грудной клетки, хотя следует помнить, что справа перкуторный звук определяется более приглушённым, чем слева, так как верхушка правого лёгкого расположена ниже левой и мышцы плечевого пояса у большинства больных справа развиты сильнее, чем слева и частично гасят звук.

Тупой или притуплённый лёгочный звук наблюдается при снижении воздушности лёгкого (инфильтрация лёгочной ткани), скоплении жидкости в плевральной полости, при спадении лёгкого (ателектаз), при наличии в лёгком полости, заполненной жидким содержимым.

Тимпанический перкуторный звук определяется при повышении воздушности лёгочной ткани (острая и хроническая эмфизема), которая наблюдается при различных полостных образованиях: каверна, абсцесс, а также скопление воздуха в полости плевры (пневмоторакс).

Притуплённо-тимпанический звук возникает при условии понижения эластичности лёгочной ткани и повышении её воздушности. Подобные условия возникают при пневмококковой (крупозной) пневмонии (стадия прилива и стадия разрешения), в области полосы Шкоды при экссудативном плеврите, при обтурационном ателектазе.

Вертикальные опознавательные линии	Нижняя граница правого легкого	Нижняя граница левого легкого
Срединно-ключичная		Не определяют
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная	VIII ребро
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка

У гиперстеников нижние границы легких расположены на одно ребро выше, чем у нормостеников, а у астеников - на одно ребро ниже. Равномерное опущение нижних границ обоих легких чаще всего наблюдается при эмфиземе легких, реже - при выраженном опущении органов брюшной полости (висцероптоз). Опущение ни» них границ одного легкого может быть вызвано односторонней (викарной) эмфиземой, развивающейся вследствие рубцового сморщивания или резекции другого легкого, нижняя граница которое при этом, наоборот, смещена кверху. К равномерному смещению кверху нижних границ обоих легких приводит рубцовое сморщивание обоих легких либо повышение внутрибрюшного давления, например при ожирении, асците, метеоризме.

В случае, если в плевральной полости накапливается жидкость (экссудат, транссудат, кровь), нижняя граница легкого на стороне поражения также смещается кверху. При этом выпот распределяется в нижнем отделе плевральной полости таким образом, что граница между зоной тупого перкуторного звука над жидкостью и вышележа­щей областью ясного легочного звука приобретает форму дугообраз­ной кривой, вершина которой расположена на задней подмышечной линии, а наиболее низкие точки находятся спереди - у грудины и сзади - у позвоночника (линия Эллиса-Дамуазо-Соколова). Кон­фигурация этой линии при перемене положения тела не изменяется. Считается, что подобная перкуторная картина появляется в случае, если в плевральной полости накапливается более 500 мл жидкости. Однако при скоплении даже небольшого количества жидкости в левом реберно-диафрагмальном синусе над пространством Траубе вместо тимпанита определяется тупой перкуторный звук. При очень большом плевральном выпоте верхняя граница тупости почти гори­зонтальная либо над всей поверхностью легкого определяется сплош­ная тупость. Выраженный плевральный выпот может приводить к смещению средостения. В этом случае на противоположной выпоту стороне грудной клетки в задненижнем ее отделе при перкуссии выявляется участок тупого звука, имеющий форму прямоугольного треугольника, одним из катетов которого является позвоночник, а гипотенузой - продолжение линии Эллиса-Дамуазо-Соколова на здоровую сторону (треугольник Раухфуса-Грокко). Следует учиты­вать, что односторонний плевральный выпот в большинстве случаев воспалительного происхождения (экссудативный плеврит), в то вре­мя как выпот одновременно в обе плевральные полости чаще всего бывает при накоплении в них транссудата (гидроторакс).

Некоторые патологические состояния сопровождаются одновре­менным скоплением в плевральной полости жидкости и воздуха (гидропневмоторакс). В этом случае при перкуссии на стороне пора­жения граница между областью коробочного звука над воздухом и определяемой ниже нее областью тупого звука над жидкостью имеет горизонтальное направление. При перемене положения больного выпот быстро перемещается в нижележащий отдел плевральной полости, поэтому граница между воздухом и жидкостью сразу же изменяется, вновь приобретая горизонтальное направление.

При пневмотораксе нижняя граница коробочного звука на соот­ветствующей стороне располагается ниже, чем нормальная граница нижнего легочного края. Массивное уплотнение в нижней доле легкого, например при крупозной пневмонии, может, напротив, создать картину кажущегося смещения кверху нижней границы легкого.

Подвижность нижнего легочного края определяют по расстоянию между положениями, которые занимает нижняя граница легкого в состоянии полного выдоха и глубокого вдоха. У больных с патологией системы органов дыхания исследование проводят по тем же верти­кальным опознавательным линиям, что и при установлении нижних границ легких. В других случаях можно ограничиться исследованием подвижности нижнего легочного края с обеих сторон только по задним подмышечным линиям, где экскурсия легких максимальная. На практике удобно это делать непосредственно после нахождения нижних границ легких по указанным линиям.

Больной стоит с поднятыми за голову руками. Врач ставит палец-плессиметр на боковую поверхность грудной клетки примерно на ширину ладони выше найденной ранее нижней границы легкого. При этом средняя фаланга пальца-плессиметра должна лежать на задней подмышечной линии в перпендикулярном ей направлении. Врач предлагает больному вначале вдохнуть, затем сделать полный выдох и задержать дыхание, после чего перкутирует по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой. Отмечает найденную границу дермографом или фиксирует ее пальцем левой руки, расположенным выше пальца-плессиметра. Далее предлагает больному максимально глубоко вдохнуть и вновь задержать дыхание. При этом легкое опу­скается и ниже найденной на выдохе границы опять появляется область ясного легочного звука. Продолжает перкутировать в направ­лении сверху вниз до появления тупого звука и фиксирует эту границу пальцем-плессиметром или делает отметку дермографом (рис. 7). Измерив расстояние между двумя найденными таким образом гра­ницами, находит величину подвижности нижнего легочного края. В норме она составляет 6-8 см.

Рис. 7. Схема перкуторного определения под­вижности нижнего легочного края по правой задней подмышечной линии: стрелками показано направление перемещения пальца-плессиметра от исходного положения:

- нижняя граница легкого при полном выдохе;

- нижняя граница легкого при глубоком вдохе

Уменьшение подвижности нижнего легочного края с обеих сто­рон в сочетании с опущением нижних границ характерно для эмфи­земы легких. Кроме того, уменьшение подвижности нижнего легоч­ного края может быть вызвано поражением легочной ткани воспали­тельного, опухолевого или рубцового происхождения, ателектазом легкого, плевральными сращениями, нарушением функции диафраг­мы либо повышением внутрибрюшного давления. При наличии плеврального выпота нижний край поджатого жидкостью легкого остается при дыхании неподвижным. У больных пневмотораксом нижняя граница тимпанического звука на стороне поражения при дыхании также не изменяется.

Высота стояния верхушек легких определяется вначале спереди, а затем - сзади. Врач встает перед больным и устанавливает палец-плессиметр в надключичную ямку параллельно ключице. Перкутиру­ет от середины ключицы вверх и медиально в направлении сосцевид­ного конца кивательной мышцы, смещая после каждой пары перку­торных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см и сохраняя при этом его горизонтальное положение (рис.8, а). Обнаружив границу перехода ясного легочного звука в тупой, фиксирует ее пальцем-плессиметром и измеряет расстояние от его средней фаланги до середины ключицы. В норме это расстояние составляет 3-4 см.

При определении высоты стояния верхушек легких сзади врач встает позади больного, кладет палец-плессиметр непосредственно над остью лопатки и параллельно ей. Перкутирует от середины ости лопатки вверх и медиально в направлении сосцевидного конца кивательной мышцы, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см и сохраняя его горизонтальное поло­жение (рис.8, б). Найденную границу перехода ясного легочного звука в тупой фиксирует пальцем-плессиметром и просит больного наклонить голову вперед, чтобы отчетливо был виден наиболее выступающий кзади остистый отросток VII шейного позвонка. В норме верхушки легких сзади должны находиться на его уровне.

Рис. 8. Исходное положение пальца-плессиметра и направление его перемещения при перкуторном определении высоты стояния верхушки правого легкого спереди (а) и сзади (б)

Ширина верхушек легких (поля Кренига) определяется по скатам надплечий. Врач встает перед больным и устанавливает палец-плессиметр на середину надплечья так, чтобы средняя фаланга пальца лежала на переднем крае трапециевидной мышцы в перпендикулярном ему направлении. Сохраняя такое положение пальца-плессимет­ра, перкутирует вначале в сторону шеи, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см. Обнаружив границу перехода ясного легочного звука в тупой, отмечает ее дермографом или фиксирует пальцем левой руки, расположенным медиальнее пальца-плессиметра. Затем аналогичным образом перку­тирует от исходной точки на середине надплечья в латеральную сторону до появления тупого звука и фиксирует найденную границу пальцем-плессиметром (рис. 9). Измерив расстояние между опреде­ленными таким образом внутренней и наружной перкуторными границами, находит ширину полей Кренига, которая в норме состав­ляет 5-8 см.

Рис. 9. Исходное положение пальца-плессиметра и направление его перемещения при перкутор­ном определении ширины полей Кренига

Увеличение высоты стояния верхушек обычно сочетается с рас­ширением полей Кренига и наблюдается при эмфиземе легких. Напротив, низкое стояние верхушек и сужение полей Кренига свидетельствует об уменьшении объема верхней доли соответствую­щего легкого, например, в результате ее рубцового сморщивания или резекции. При патологических процессах, приводящих к уплотнению верхушки легкого, над ней уже при сравнительной перкуссии выяв­ляется тупой звук. В таких случаях определение с этой стороны высоты стояния верхушки и ширины полей Кренига часто бывает невозможным.

Целью исследования является определение высоты стояния верхушек легких спереди и сзади, ширины полей Кренига, нижних границ легких и подвижности нижнего края легких. Правила топографической перкуссии:

перкуссия проводится от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему тупой звук, то есть от ясного к тупому;

палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе;

граница органа отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону органа, дающего ясный легочный звук.

Определение верхних границ легких производится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей или сзади над остью лопатки. Спереди палец-плессиметр устанавливают над ключицей и перкутируют вверх и медиально до притупления звука (кончик пальца при этом должен следовать по заднему краю кивательной мышцы). Сзади перкутируют от середины надостной ямки по направлению к VII шейному позвонку. В норме высота стояния верхушек легких определяется спереди на 3-4 см выше ключицы, а сзади находится на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Больной находится в положении стоя или сидя, а врач — стоя. Перкуссия проводится слабым ударом (тихая перкуссия). Топографическую перкуссию начинают с определения высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига.

Определение высоты стояния верхушек легкого спереди: палец-плессиметр кладут в надключичную ямку непосредственно над ключицей и параллельно последней. Пальцем-молоточком наносят 2 удара по пальцу-плессиметру и затем перемещают его вверх таким образом, чтобы он располагался параллельно ключице, а ногтевая фаланга упиралась в край кивательной мышцы (m. Sternocleidomastoideus). Перкуссию продолжают до изменения перкуторного звука с громкого на тупой, отмечаяя границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку. Сантиметровой лентой измеряют расстояние от верхнего края середины ключицы до отмеченной границы (высота стояния верхушки легкого спереди над уровнем ключицы).

Определение высоты стояния верхушки легкого сзади: палец-плессиметр кладут в надостную ямку непосредственно над остью лопатки. Палец направляется параллельно ости, середина средней фаланги пальца располагается над серединой внутренней половины ости. Пальцем-молоточком наносят слабые удары по пальцу-плессиметру. Перемещая палец-плессиметр вверх и кнутри по линии, соединяющей середину внутренней половины ости лопатки с точкой, располагающейся посередине между VII шейным позвонком и наружным краем сосцевидного конца трапециевидной мышцы, продолжают перкуссию. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному легочному звуку. Высота стояния верхушки легкого сзади определяется по остистому отростку соответствующего позвонка.

Определение ширины полей: Кренига: палец-плессиметр кладут на передний край трапециевидной мышцы над серединой ключицы. Направление пальца проходит перпендикулярно переднему краю трапециевидной мышцы. Пальцем-молоточком наносят слабые удары по пальцу-плессиметру. Перемещая палец-плессиметр кнутри, продолжают перкуссию. По изменению перкуторного звука с громкого на тупой отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному кнаружи (внутренняя граница поля Кренига). После этого палец-плессиметр возвращают в исходное положение и продолжают перкуссию, перемещая палец-плессиметр кнаружи. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенного кнутри (наружная граница поля Кренига). После этого сантиметровой лентой измеряют расстояние от внутренней границы поля Кренига до наружной (ширина поля Кренига). Аналогичным образом определяют ширину поля Кренига другого легкого. Смещение вниз высоты стояния верхушек легких и уменьшение ширины полей Кренига наблюдаются при сморщивании верхушек легких туберкулезного происхождения, пневмосклерозе, развитии инфильтративных процессов в легких. Увеличение высоты стояния верхушек легких и расширение полей Кренига наблюдается при повышенной воздушности легких (эмфиземе легких) и во время приступа бронхиальной астмы.

Определение нижней границы правого легкого перкуссия проводится в определенной последовательности по следующим топографическим линиям:

по правой окологрудинной линии;

по правой срединно-ключичной линии;

по правой передней подмышечной линии;

по правой средней подмышечной линии;

по правой задней подмышечной линии;

по правой лопаточной линии;

по правой околопозвоночной линии.

Перкуссию начинают с определения нижней границы правого легкого по окологрудинной линии. Палец-плессиметр кладут на II межреберье параллельно ребрам так, чтобы правая окологрудинная линия пересекла среднюю фалангу пальца посередине. Пальцем-молоточком наносят по пальцу-плессиметру слабые удары. Перемещая палец-плессиметр последовательно вниз (по направлению к печени), продолжают перкуссию. Положение пальца-плессиметра каждый раз должно быть таким, чтобы его направление было перпендикулярно линии перкуссии, а окологрудинная линия пересекала основную фалангу посередине. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой (не притупленный, а именно тупой) перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному кверху (к легкому). После этого определяют, на уровне какого ребра найдена нижняя граница легкого по данной топографической линии. Для определения уровня найденной границы визуально находят angulus Ludovici (на этом уровне прикрепляется II ребро к грудине) и, пропальпировав большим и указательным пальцами II ребро, последовательно прощупывают по данной топографической линии III, IV, V и т. д. ребра. Таким образом находят на уровне какого ребра располагается найденная нижняя граница легкого по данной топографической линии. Такую перкуссию проводят по всем вышеназванным топографическим линиям и в указанной ранее последовательности. Исходным положением пальца-плессиметра для определения нижней границы легкого являются: по срединно-ключичной линии — на уровне II межреберья, по всем подмышечным линиям — на уровне вершины подмышечной впадины, по лопаточной линии — непосредственно под нижним углом лопатки, по околопозвоночной линии — с уровня ости лопатки. При перкуссии по передним и задним топографическим линиям руки больного должны быть опущены. При перкуссии же по всем подмышечным линиям руки больного должны быть сложены в замок над головой. Нижнюю границу легкого по окологрудинной, срединно-ключичной, всем подмышечным линиям и по лопаточной линии определяют по отношению к ребрам, по околопозвоночной линии — по отношению к остистым отросткам позвонков.

Определение нижней границы левого легкого: перкуторное определение нижней границы левого легкого производится аналогично определению границ правого легкого, но с двумя особенностями. Во-первых, перкуссия ее по окологрудинной и срединно-ключичной линиям не проводится, так как этому препятствует сердечная тупость. Перкуссия проводится по левой передней подмышечной линии, левой средней подмышечной линии, левой задней подмышечной линии, левой лопаточной линии и левой околопозвоночной линии. Во-вторых, перкуссия по каждой топографической линии прекращается при изменении ясного легочного звука на притупленный по лопаточной, околопозвоночной и задней подмышечной линиям и на тимпанический — по передней и средней подмышечным линиям. Такая особенность обусловлена влиянием газового пузыря желудка, занимающего пространство Траубе.

Таблица. Нормальное положение нижних границ легких

Следует иметь в виду, что у гиперстеников нижний край может быть на одно ребро выше, а у астеников — на ребро ниже нормы. Смещение нижних границ легких вниз (обычно двустороннее) наблюдается при остром приступе бронхиальной астмы, эмфиземе легких, опущении внутренних органов (спланхноптозе), астении в результате ослабления мышц брюшного пресса. Смещение нижних границ легких вверх (обычно одностороннее) наблюдается при пневмофиброзе (пневмосклерозе), ателектазе (спадении) легких, скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, заболеваниях печени, увеличении селезенки; двухстороннее смещение нижних границ легких наблюдается при асците, метеоризме, наличии воздуха в брюшной полости (пневмоперитонеуме). Границы долей легких в норме с помощью перкуссии выявить не удается. Они могут быть определены только при долевом уплотнении легких (крупозной пневмонии). Для клинической практики полезно знать топографию долей. Как известно правое легкое состоит из 3-х, а левое — из 2-х долей. Границы между долями легких проходят сзади от остистого отростка III грудного позвонка латерально вниз и кпереди до пересечения IV ребра с задней подмышечной линией. Так идет граница одинаково для правого и левого легкого, разделяя нижние и верхние доли. Затем справа граница верхней доли продолжается по IV ребру до места прикрепления его к грудине, отделяя верхнюю долю от средней. Граница нижней доли продолжается с обеих сторон от места пересечения IV ребра с задней подмышечной линией косо вниз и кпереди к месту прикрепления VI ребра к грудине. Она отграничивает верхнюю долю от нижней в левом легком и среднюю долю от нижней — в правом. Таким образом, к задней поверхности грудной клетки прилежат больше нижние доли легких, спереди — верхние доли, а сбоку — все 3 доли справа и 2 слева.