Concluzia semnelor ecografice ale hemangiomului cutanat. Tumori benigne de ficat. Hemangioame. Diagnostic precoce

45548 0

În ultimii ani, s-a observat o creștere constantă a incidenței atât a neoplasmelor benigne cât și a celor maligne ale ficatului, care este în primul rând asociată cu deteriorarea situației de mediu și o creștere a frecvenței hepatitelor virale B și C. Utilizarea pe scară largă a contraceptivelor orale joacă un anumit rol în dezvoltarea unui număr de neoplasme hepatice benigne. Pe de altă parte, îmbunătățirea metodelor de diagnostic instrumental neinvaziv, utilizarea pe scară largă a ultrasunetelor, disponibilitatea unor metode precum CT și RMN, au crescut semnificativ detectarea leziunilor focale în ficat.

Tumori benigne de ficat

Clasificarea tumorilor benigne ale ficatului și ale căilor biliare intrahepatice (conform lui Hamilton, 2000)
Tumori epiteliale:

• adenom hepatocelular;
• hiperplazie nodulară focală;
• adenomul căilor biliare intrahepatice;
• cistadenom al căilor biliare intrahepatice;
• papilomatoza căilor biliare intrahepatice.

Tumori neepiteliale:

• hemangiom;
• hemangioendoteleom infantil;
• angiomiolipom;
• limfangiomul și limfangiomatoza.

Tumori cu structură mixtă:

• tumoare fibroasă solitară;
• teratom benign.

Modificări mixte:

• hamartom mezenchimal;
• transformare nodală;
• pseudotumor inflamator.

Cele mai frecvente tumori benigne ale ficatului sunt hemangiomul, adenomul hepatocelular și hiperplazia nodulară focală. Alte forme de tumori sunt extrem de rare.

Caracteristici generale ale patologiei

Tumorile hepatice benigne de dimensiuni mici nu au manifestări clinice și sunt detectate accidental prin ultrasunete. Plângerile apar de obicei atunci când neoplasmele sunt mari. Diferențierea tumorilor benigne rezultă din cancerul hepatic primar, precum și din leziunile metastatice. În acest caz, algoritmul de diagnostic include utilizarea de ultrasunete, CT, RMN și teste de sânge pentru markeri tumorali (AFP, CEA, CA19-9). În situații de diagnostic diferențial dificil, se efectuează laparoscopie video, examen angiografic, biopsie cu puncție cu ac fin.

Hemangioame

Hemangiomul ficatului (cod ICD-10 - D18.0) este cea mai frecventă tumoare benignă hepatică, reprezentând 85% din totalul neoplasmelor benigne ale acestui organ. Raportul dintre femei și bărbați în ceea ce privește incidența este de 5: 1. Cel mai adesea apare la pacienții cu vârsta cuprinsă între 44 și 55 de ani.

Conform conceptelor moderne, hemangioamele hepatice sunt formațiuni disontogenetice, adică sunt considerate ca o malformație a sistemului vascular în timpul embriogenezei. Hemangioamele niciodată nu malign, dar în copilărie, acestea trebuie diferențiate de hemangioendotelioamele, care într-un procent mare de cazuri suferă o transformare malignă.
Dimensiunile hemangioamelor variază de la câțiva milimetri la 30-40 cm sau mai mult. Tumora poate afecta o parte a segmentului, lobul anatomic al ficatului sau poate fi mai extinsă, ocupând în unele cazuri aproape întreaga cavitate abdominală.

R. Virkhov a descris hemangioamele cu proprietăți speciale, caracterizate prin semne de creștere infiltrativă nestăvilită, și le-a numit „devoratoare”.

El a identificat 3 tipuri de hemangioame hepatice:

• simplu sau capilar;
• cavernos sau cavernos;
• membranos.

B.C. Shapkin (1970) a propus să facă distincția între următoarele tipuri de hemangioame hepatice:

• hemangiom cavernos;
• hemangiom dens cu fibroză și calcificare semnificativ pronunțate;
• hemangiomatoza ficatului fără ciroză și cu ciroză;
• formă mixtă de hemangioame.

Macroscopic, hemangiomul este de obicei cireș închis sau roșu închis. Are o consistență elastică moale și arată ca un burete cu ochiuri fine atunci când este tăiat. O trăsătură caracteristică este hialinoza din centrul tumorii (o zonă gri sau albă de formă neregulată). Microscopic, tumora este prezentată grupuri de lacune vasculare umplute cu sânge, legate de mai multe anastomoze vasculare de diferite dimensiuni... Acumulările de lacune sunt înconjurate de celule endoteliale neschimbate.

Hemangioamele mici (până la 5,0 cm în diametru) nu se manifestă clinic, totuși, cu mare (\u003e 10 cm) și gigant (\u003e 15 cm) mărimea tumorii la pacienți apare sindromul durerii, semne de comprimare a organelor adiacente, sindromul de hipocoagulare asociat cu hipercoagulare în hemangiom.

Complicațiile hemangioamelor hepatice:

• ruperea spontană a tumorii;
• necroză tumorală;
• hemobilia;
• răsucire ascuțită a tumorii;
• trombocitopenie (sindrom Kazabach-Merritt);
• degenerescenta hepatica hemangiomatoasa;
• insuficiență cardiovasculară.

Un curs complicat al bolii este observat la 5-15% dintre pacienți.
Cea mai frecventă și mai periculoasă complicație care poate fi provocată de un traumatism abdominal este ruperea tumorii cu sângerări intraabdominale... Rata mortalității pentru această complicație ajunge la 75-85%, frecvența este de 5% pentru hemangioamele mari și uriașe, cu toate acestea, au fost descrise cazuri de rupturi și hemangioame mici care nu depășesc 5 cm în diametru. Când un hemangiom se rupe odată cu apariția sângerărilor intraabdominale, tabloul clinic se caracterizează printr-un debut acut, tahicardie, paloare a pielii, scăderea nivelului de hemoglobină, hipotensiune arterială, semne de lichid liber în cavitatea abdominală.

Hemobilia se poate manifesta ca sângerare gastro-intestinală abundentă sau hemoragii recurente de intensitate scăzută cu vărsături de melenă sau „zaț de cafea”.

Sindromul Kazabach-Merritt caracterizată prin trombocitopenie severă, hemoragii punctate masive pe piele. În același timp, coagulograma relevă semne caracteristice sindromului DIC.

Insuficienta cardiaca se dezvoltă în prezența șunturilor arteriovenoase masive în hemangioamele mari.

Diagnostic
Imagine cu ultrasunete hemangioamele în cele mai multe cazuri sunt reprezentate de o formațiune cu contururi inegale clare, o structură eterogenă (în principal hiperecogenă), mult mai rar - sub forma unei formațiuni hiperecogene omogene cu contururi uniforme și clare. Doar în unele cazuri (5% din observații) nu există contururi clare de hemangiom, iar structura internă este mixtă. Majoritatea hemangioamelor cavernoase aparțin formațiunilor vasculare scăzute și numai în unele cazuri spectrul arterial al fluxului sanguin este înregistrat în interiorul hemangiomului în prezența vascularizației aferente în jur (Fig. 59-1).

Figura: 59-1. Ecografie pentru hemangiom hepatic: imagine în modul B (a): TUMOR - tumoră, VHD - venă hepatică dreaptă, VHM - venă hepatică medie, IVC - vena cavă inferioară; în modul de scanare duplex color (b), săgeata indică tumora.

Semnele caracteristice ale hemangioamelor pe CT în faza nativă sunt claritatea contururilor, uniformitatea structurii formațiunilor mici cu o densitate de 38 până la 43 U pe scara Hounsfield, precum și prezența unei zone hipodense în centru (hialinoză), care este mai frecventă în hemangioamele mari și gigantice (fig. 59). -2).

Figura: 59-2. Tomograma computerizată: hemangiom gigant al lobului drept al ficatului în faza arterială de intensificare a contrastului.

În faza arterială, un semn patognomonic este acumularea de substanțe de contrast de-a lungul periferiei tumorii sub formă de „flăcări”. În faza întârziată, hemangiomul devine izo- sau hiperdens în raport cu parenchimul neafectat. În tumorile maligne din această fază a studiului, formația devine hipodensă, păstrându-și structura eterogenă.

Cand examen angiografic (celiacografie) hemangioamele se caracterizează prin acumularea rapidă a agentului de contrast în lacunele vasculare sub formă de fulgi de zăpadă și absența vaselor patologice, limitele tumorale clare.

Performanţă biopsie prin puncție cu hemangioame hepatice, în special cele localizate superficial, este periculos din cauza posibilității de a dezvolta sângerări intraabdominale.

Tratament
Indicațiile pentru tratamentul chirurgical apar atunci când hemangioamele sunt mari (\u003e 10 cm). Cu această dimensiune, durerea apare ca urmare a comprimării organelor adiacente. Necesitatea tratamentului chirurgical al hemangioamelor asimptomatice mari este încă discutată.

Tratamentul chirurgical este indicat în următoarele cazuri:

• dimensiunea hemangiomului este mai mare de 10 cm în diametru;
• prezența manifestărilor clinice distincte;
• incapacitatea de a exclude în mod fiabil un proces malign înainte de operație.

Valabilitatea indicațiilor pentru tratamentul chirurgical al hemangioamelor mari și uriașe este determinată de prezența sindromului durerii constante la pacienți, de scăderea masei funcționale active a parenchimului hepatic, de dezvoltarea modificărilor distrofice ale acestuia din cauza sindromului de furt, a tulburărilor sistemului de coagulare a sângelui, precum și a riscului de rupere a hemangiomului.

Cu indicații pentru tratamentul chirurgical pentru alte boli ale cavității abdominale, se recomandă îndepărtarea simultană a hemangioamelor ușor accesibile de dimensiuni mai mici.

Desigur, cu o astfel de complicație ca o tumoră ruptă, este necesară o operație de urgență.

În caz de încălcare a integrității hemangioamelor, manifestată sub formă de hemobilie, examen angiografic și ocluzia endovasculară cu raze X a ramurilor arterei hepaticehrănirea tumorii, ceea ce permite în majoritatea cazurilor realizarea unei hemostaze eficiente.

Tratamentul chirurgical în majoritatea cazurilor se efectuează în cantitatea de rezecție peritumorală, deoarece, dată fiind natura benignă a neoplasmului, ar trebui să ne străduim să maximizăm conservarea unui parenchim hepatic sănătos... Rezecții anatomice hepatice extinse sunt efectuate pentru hemangioame uriașe care înlocuiesc aproape complet volumul lobului anatomic.

Cu un risc ridicat de rezecții hepatice, recurgeți la ligarea arterei hepatice sau criodestrucția hemangiomului... Cu toate acestea, ligarea arterei hepatice este asociată cu posibilitatea de a dezvolta necroză hepatică, iar criodestrucția poate fi eficientă numai pentru dimensiuni mici ale tumorii. Dacă este imposibil să se îndepărteze hemangiomul sau contraindicațiile pentru intervenția chirurgicală, precum și pentru a preveni posibilele complicații, a fost dezvoltată și utilizată o metodă de ocluzie endovasculară selectivă cu raze X a arterelor care alimentează tumoarea (Fig. 59-3).

Figura: 59.3. Celiacogramă radiopacă în hemangiomul gigant al lobului drept al ficatului: a - studiu de bază; b - după ocluzia endovasculară cu raze X a arterei hepatice (se remarcă absența contrastului tumoral).

V.D. Fedorov, V.A. Vishnevsky, N.A. Nazarenko

Hemangioamele ficatului au fost descrise pentru prima dată de Dupuytren și Gruveilhier în 1816. Conform materialelor de autopsie, frecvența hemangioamelor hepatice variază de la 0,4 la 7,3%, conform studiilor clinice, hemangioamele sunt diagnosticate la 2-4% din populația adultă, iar în timpul operațiilor pentru formațiunile hepatice focale sunt detectate la 10-28% dintre pacienți ... Există trei tipuri histologice de hemangioame: capilare (lumeni vasculari îngustați, stroma foarte dezvoltată), scirrosal (vase blocate dilatate, stromă fibroasă pronunțată), cavernos (lacune vasculare mari separate de straturi fibroase înguste). Deși substratul anatomic pentru dezvoltarea hemangioamelor sunt vasele venoase ale ficatului, artera hepatică și ramurile acesteia sunt recunoscute ca surse principale de nutriție.

Tabloul clinic al hemangioamelor este divers și depinde de mărimea și localizarea tumorii. Plângerile apar atunci când tumora atinge o dimensiune mai mare de 5 cm. Severitatea sindromului durerii, care apare la 50-75% dintre pacienți, depinde de gradul de întindere a capsulei glisson, de starea hemodinamicii în vena portală - prezența sindromului de hipertensiune portală, de la comprimarea canalelor biliare în poarta hepatică de către tumoare - prezența icterului și a fluxului venos afectat din ficat.

Cea mai redutabilă complicație, care apare în 10% din cazuri cu hemangioame mari, este ruptura spontană sau traumatică, însoțită de sângerări masive în cavitatea abdominală și care duc la deces în 63-80% din cazuri. Au fost observate cazuri izolate de malignitate a hemangiomului. Sunt posibile și alte complicații: tromboză tumorală cu posibilă infecție a trombului și formarea ulterioară a abcesului; răsucirea piciorului tumorii cu apariția simptomelor "abdomenului acut", fuziunea cu omentul sau buclele intestinale și dezvoltarea obstrucției intestinale; degenerescenta hemangiomatoasa a ficatului cu dezvoltarea insuficientei hepatocelulare; hemobilia; tulburare de sângerare (sindrom Kazabach-Merritt).

O examinare cuprinzătoare a pacienților cu hemangioame hepatice face posibilă stabilirea unui diagnostic precis în 82,5-100% din cazuri.

În diagnosticul hemangioamelor hepatice, se utilizează ultrasunete (ultrasunete), tomografie computerizată (CT), imagistica prin rezonanță magnetică (RMN), angiografie.

Examinarea instrumentală a unui pacient cu hemangiom începe cu o ecografie a ficatului, luând în considerare non-invazivitatea, rentabilitatea, simplitatea și disponibilitatea acestui studiu. Cu toate acestea, această metodă, în ciuda conținutului mare de informații, nu permite întotdeauna să se argumenteze fără echivoc în favoarea hemangiomului.

În acest sens, prezentăm următoarea observație clinică.

Caz clinic

Pacientul K., în vârstă de 48 de ani, se plânge de durere în hipocondrul drept.

Ecografia cavității abdominale. Ficatul este mărit, contururile sunt uniforme, structura este eterogenă, de ecogenitate medie, nu există semne de hipertensiune portală și biliară. În lobul drept al ficatului, se vizualizează o leziune cu dimensiunea de 142x95 mm, hiperecogenă, marcat eterogenă în structura ecoului, cu contururi inegale, prezența unor mici zone eco-negative, având o margine de ecogenitate redusă de-a lungul periferiei, cu calcificări în interior. Educație hipovasculară. a dormit. Pancreasul era normal. Splina este de dimensiuni normale, neschimbată structural.

Concluzie: formarea volumetrică a lobului drept al ficatului (Fig. 1).

Figura: 1. Imagine cu ultrasunete a unui hemangiom cavernos gigantic al ficatului.

și) Modul B. În lobul drept al ficatului se vizualizează o formațiune de dimensiuni 142x95 mm, hiperecogenă, eterogenă în structura ecoului, cu contururi inegale, prezența unor mici zone eco-negative, având o margine hipoecogenă de-a lungul periferiei.

b) Calcificări în interiorul formării (săgeți).

Tomografia computerizată a abdomenului. Ficatul este mărit, heterogen în ecostructură, nu există semne de hipertensiune portală și biliară. În lobul drept al ficatului, ocupând aproape întregul lob, se determină o formațiune volumetrică suplimentară, cu densitate eterogenă scăzută, cu contururi clare neuniforme, de 143x93 mm. După introducerea unui agent de contrast, formația îl acumulează inegal de la periferie la centru, sub formă de limbi de flacără. În centrul formațiunii, se determină o zonă cu densitate uniform redusă, formă alungită ramificată, cu contururi clare (fisură hialină). În centrul formațiunii sunt vizibile zone de calcificare. În faza întârziată, formațiunea continuă să acumuleze agentul de contrast inegal, acumularea sa maximă fiind notată în centru. Pancreasul era normal. Splina este de dimensiuni normale, neschimbată structural.

Concluzie: hemangiom cavernos gigant al lobului drept al ficatului (Fig. 2).

Figura: 2. CT al unui hemangiom cavernos gigant al lobului drept al ficatului.

și) Faza parenchimatoasă.

b) Faza parenchimatoasă.

în) Faza întârziată.

Pacientul a fost supus unui tratament chirurgical (Fig. 3).

Figura: 3. Hemangiom cavernos gigant al lobului drept al ficatului, macro specimen.

Tumora are o formă neregulată, roșu închis, spongioasă, seamănă cu un fagure de miere.

Discuţie

Imaginea cu ultrasunete a hemangiomului este determinată de tipul său: capilar sau cavernos.

Semnele ecografice tipice ale hemangiomului capilar (Fig. 4) sunt: \u200b\u200bformațiuni de dimensiuni reduse (de la 20 la 40 mm), hiperecogene omogene, omogene, cu contururi uniforme (uneori ondulate, neuniforme, sub formă de „lovituri”), având forma unei „mingi dezumflate” "; bine separat de țesutul înconjurător; fără atenuare, uneori cu amplificarea semnalului de ecou din spatele formațiunii. Semne ecografice tipice ale hemangiomului cavernos: formațiuni mari, cu contururi clare și accidentate; o bună delimitare a țesutului hepatic nemodificat din jur; caracterizată prin ecogenitate și eterogenitate ridicată a structurii, care se datorează prezenței cavităților cavernoase, determinate de ultrasunete sub formă de zone eco-negative de diferite forme și dimensiuni. Cu cartografierea Doppler color (CDM), fluxul sanguin în hemangiom în sine în 86,9% din cazuri, de regulă, nu este determinat (formația este avasculară sau hipovasculară); în 75% din cazuri, un vas de alimentare adecvat pentru hemangiom cu semne de flux sanguin arterial, laminar este clar vizibil. La evaluarea indicatorilor cantitativi ai fluxului sanguin în artere, viteza medie a fluxului sanguin liniar sistolic, conform diferiților cercetători, în hemangioame variază de la 37,56 ± 17,68 la 15,0 ± 16,0 cm / s; viteza liniară a fluxului sanguin venos atinge în medie 20,61 ± 9,8 cm / s; PI în hemangiom este în medie 0,91 ± 0,14, RI - 0,5. Indicele de perfuzie Doppler în hemangioame este de 0,22, ceea ce este semnificativ mai mic decât în \u200b\u200btumorile maligne (0,62 ± 0,1).

Figura: 4. Imagine cu ultrasunete a hemangiomului hepatic capilar.

și) Modul B. În ficat, se vizualizează o formațiune cu un diametru mic, omogenă, hiperecogenă omogenă, cu contururi clare și uniforme, bine delimitate de țesutul înconjurător, cu o creștere a semnalului de ecou din spatele formațiunii (săgeți).

b) Mod CFM. Formația este avasculară; vasele învelitoare sunt vizualizate în jurul formațiunii (săgeată).

Conform literaturii, sensibilitatea ultrasunetelor cu CDC în diagnosticul hemangioamelor este de 80%, specificitate - 86,5%, precizie - 69-85%, valoare predictivă pozitivă - 41%, valoare predictivă negativă - 97%.

Cu toate acestea, analiza ecogramelor cu ultrasunete arată că, odată cu creșterea dimensiunii hemangioamelor, acestea își pierd semnele tipice. De la 20 la 42% (și, conform unor autori, până la 75%) hemangioamele au o structură de ecou atipică. Acest lucru se manifestă prin prezența unei jante hipoecogene la 5% din hemangioame, în 36% din cazuri hemangioamele tind să crească neomogenitatea, în 4-24% apar ca formațiuni hipo- sau izoecogene în raport cu parenchimul hepatic normal, contururile formației devin inegale și indistincte în 85% pacienți, în 16% din cazuri există un tipar vascular atipic.

Mult timp, cercetarea angiografică a fost considerată „etalonul de aur” în diagnosticul hemangioamelor hepatice. Cu toate acestea, în prezent, CT și RMN cu „îmbunătățire” a contrastului oferă un diagnostic fiabil al hemangioamelor hepatice, făcând posibilă recurgerea la studii angiografice invazive. Imaginea CT depinde de tipul histologic al hemangiomului și are o serie de trăsături caracteristice care fac posibilă stabilirea corectă a genezei formațiunii, precum și efectuarea diagnosticului diferențial cu alte tumori.

Hemangiomul capilar într-un studiu nativ este descris ca o formațiune de dimensiuni mici, rotunjite, cu contururi uniforme, clar delimitate de țesutul înconjurător, densitate 24-54 unități. H, hipodens sau cu densitate egală cu parenchimul hepatic din jur. Hemangiom cavernos - ca formațiune cu diametrul mai mare de 6 cm, cu contur clar, dar mai nodulos comparativ cu hemangiomul capilar, clar delimitat de țesutul înconjurător. Densitatea hemangiomului cavernos este de 32-38 de unități. H (hipodens). În plus, pe secțiunea CT apar parenchimul hemangiomului sub formă de puncte separate cu un diametru de 1-3 mm sau dungi de dimensiuni 1x3 mm, de densitate mică, care sunt împrăștiate în secțiunea hemangiomului sau grupate în centru, dar practic absente la periferie. Cu o creștere a dimensiunii hemangiomului de peste 8 cm, secțiunile CT dezvăluie un simptom al unei „goluri hialine” specifice hemangioamelor. Constă în faptul că în centrul hemangiomului este determinată de o zonă cu densitate redusă uniformă (15-30 unități de H), în formă de stea sau cu ramificație alungită, cu contururi clare. Spre deosebire de simptomul „decalajului hialin”, zona de densitate scăzută, care apare în timpul descompunerii unei tumori maligne, are o formă mai rotunjită, limite indistincte și densitate inegală.

După administrarea în bolus intravenos a unui agent de contrast în prima fază arterială (20-40 s) a parenchimului hepatic contrastant, hemangiomul capilar acumulează agent de contrast de la periferie la centru, prin urmare, se observă de obicei un simptom al acumulării marginale sau periferice a agentului de contrast în tumoare, așa-numitul simptom „rim”; Hemangiomul cavernos acumulează agent de contrast în lacune sub formă de „limbi”, răspândindu-se de la periferie spre centru și fuzionând treptat între ele, iar densitatea lacunelor se apropie de densitatea arterelor care contrastează în acest moment. Vizualizarea hemangiomului datorită acumulărilor luminoase de agent de contrast este îmbunătățită. În faza arterială, apar ramuri ale arterei hepatice, care furnizează sânge hemangiomului; aceste ramuri servesc drept bază pentru apariția punctelor de hipercontrast la periferia hemangiomului. Cu cât faza arterială este mai pronunțată, cu atât punctul de contrast al arterei este mai luminos.

În faza venoasă (40-70 s), hemangiomul capilar rămâne hipodens în raport cu parenchimul hepatic, continuând să acumuleze agent de contrast de la periferie la centru; hemangiomul cavernos continuă să acumuleze agentul de contrast, care este distribuit uniform în tot hemangiomul, în timp ce „decalajul hialin” nu acumulează agentul de contrast. În fazele arteriale și venoase de intensificare a contrastului, momentul apariției agentului de contrast și rata acumulării acestuia în parenchimul hepatic sunt semnificativ înaintea acestor valori în țesutul hemangiomului (cu excepția zonelor „punctelor hiper-lacune ale flăcării”).

În faza parenchimatoasă (90-150 s) în parenchimul hepatic, agentul de contrast atinge cea mai mare concentrație, după care densitatea parenchimului hepatic scade. Pe de altă parte, într-un hemangiom, acumularea de agent de contrast crește începând cu minutul 3, se răspândește în centrul educației și poate continua chiar și 30 de minute. La evaluarea vizuală la aproximativ 10 minute, densitatea hemangiomului este aliniată cu densitatea ficatului, adică hemangiomul devine „izodens”, în urma căruia este slab vizibil sau imaginea sa „dispare”.

Faza întârziată (7-30 minute după contrast, tardivă, parenchimatoasă). Intervalul de timp se prelungește direct proporțional cu creșterea dimensiunii hemangiomului. În această fază, se poate vorbi fără echivoc în favoarea hemangiomului. Pe tomogramele făcute la 20-30 de minute după „intensificarea” contrastului, hemangioamele arată deja ca niște formațiuni hiperdense (indicii densitometrici ai hemangioamelor depășesc indicii densitometrici ai densității ficatului), deoarece agentul de contrast este încă păstrat în spațiul interstițial al tumorii. Acesta este un semn tipic al hemangioamelor hepatice, deci ar trebui efectuate și tomografii tardive (întârziate).

Cu CT în hemangioamele mari ale zonei de hialinoză (densitate 15-20 N unități), chiar și cu diagnostic nativ, este posibil să se efectueze diagnostice diferențiale cu un adenom, în plus, în hemangioame pot exista acumulări de calcificări (densitate 168-243 N unități), ceea ce, de asemenea, nu este tipic pentru adenoame. O caracteristică diferențială caracteristică de diagnostic care face posibilă distincția între adenoame și hemangioame cavernoase mari pe CT este dinamica îmbunătățirii contrastului. Adenoamele, datorate aportului de sânge arterial, acumulează rapid agent de contrast cu o creștere maximă a parametrilor densitometrici la câteva secunde după injectare pe întreaga secțiune a formațiunii, urmată de o scădere a densității și pe întreaga zonă, în timp ce hemangioamele se caracterizează printr-o dinamică de contrast specifică - acumularea de agent de contrast de la periferie la centru. CT permite clarificarea nu numai a localizării, ci și a resectabilității în tumorile hepatice vasculare.

Atunci când RMN se efectuează pe imagini ponderate T2 ale tomogramelor RMN, chiar și hemangioamele hepatice mici (diametrul mai mic de 1 cm) sunt diagnosticate în mod fiabil printr-un semnal puternic, a cărui intensitate depășește semnificativ intensitatea semnalului din parenchimul hepatic nemodificat sau metastaze. Datele obținute de unii autori s-au corelat cu rezultatele calculării timpului de relaxare T2 pentru hemangioame, hepatome și metastaze. Deci, pentru hemangiom, acest indicator a fost de 288 ± 20 ms, pentru hepatome - 83,7 ± 12 ms, pentru metastaze - 78 ± 10 ms. În RMN al ficatului, la fel de larg ca și în CT, se utilizează o îmbunătățire a contrastului bolus al parenchimului hepatic, ale cărei principii sunt identice cu îmbunătățirea contrastului bolus în CT. Spre deosebire de metastaze și cancer hepatic primar, hemangioamele cu RMN cu contrast îmbunătățit sunt contrastate numai în faza parenchimatoasă sau întârziată, cu conservarea pe termen lung a intensificării semnalului, acumularea focală inegală de agent de contrast de-a lungul periferiei tumorale și absența unui efect de spălare (în cancerul primar și metastaze, efectul de spălare este diferit).

Pentru tratamentul hemangioamelor este necesară o abordare diferențiată. Cu hemangioame mici (până la 5 cm), este prezentată observarea asimptomatică și dinamică cu ultrasunete dinamice. Metodele de tratament invaziv ale hemangioamelor pot fi împărțite în 2 grupe. Cele radicale includ rezecții hepatice, care la rândul lor sunt împărțite în anatomice (lobectomie, hemihepatectomie, hemihepatectomie extinsă) sau atipice (rezecție-exfoliere, rezecții marginale, în formă de pană, transversale); extirparea sau enucleația tumorii. Tehnicile paliative includ rezecția tumorii; cusătura tumorii; ligatură sau ocluzie endovasculară cu raze X a vaselor care hrănesc tumora; crioterapie pe tumoare; scleroterapia tumorii cu 96% alcool; terapie cu radiatii.

concluzii

Astfel, eficacitatea ultrasunetelor în hemangioamele hepatice depinde de mărimea leziunii: este mai eficientă în leziunile cu diametru mic și mai puțin eficace în leziunile mari și gigantice. La rândul său, CT / RMN cu îmbunătățirea contrastului bolus permite diagnosticarea fără echivoc a hemangioamelor cavernoase mari ale ficatului.

Literatură

1. Aliev M.A., Sultanaliev T.A., Seisembaev M.A. și alte diagnostice și tratamentul chirurgical al hemangioamelor cavernoase ale ficatului // Buletin de intervenție chirurgicală. I.I. Grekov. 1997. N 4. S. 12-16.
2. S.V. Alimpiev Tendințe moderne în tactica chirurgicală în hemangioamele hepatice // Analele hepatologiei chirurgicale. 1999. T. 4. N 1.S. 97-103.
3. Karmazanovsky G.G., Tinkova I.O., Shchegolev A.I., Yakovleva O.V. Hemangioamele ficatului: comparații tomografice și morfologice computerizate // Vizualizare medicală. 2003. N 4. S. 37-45.
4. Blachar A., \u200b\u200bFederle M.P., Ferris J.V. și colab. Performanța radiologilor în diagnosticul tumorilor hepatice cu cicatrici centrale utilizând criterii CT specifice // Radiologie. 2002. V. 223. P. 532-539.
5. Lemeshko Z.A. Diagnosticul cu ultrasunete al maselor hepatice // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 1997. N 1.S. 92-98.
6. Shkarbun L.I., Reznikova E.R. Rezultatele monitorizării ecografice dinamice pe termen lung a pacienților cu hemangioame hepatice // Colecția de rezumate ale conferinței internaționale privind diagnosticarea ultrasunetelor, programată la a 10-a aniversare a Departamentului de diagnostic ultrasunet al Academiei medicale ruse de educație postuniversitară, Ministerul Sănătății din Federația Rusă. Diagnostic cu ultrasunete și funcțional. 2002. N 2.P. 219.
7. Maeshima E., Minami Y., Sato M. și colab. Un caz de lupus eritematos sistemic cu hemangiom cavernos hepatic gigant // Lupus. 2004. V. 13. N 7.Р. 546-548.
8. Martinez-Gonzalez M. N., Mondragon-Sanchez R., Mondragon-Sanchez A. și colab. Hemangiom cavernos al ficatului și hemangiomatoză hepatică. Indicații și rezultate ale rezecției chirurgicale // Rev GastroenterolMex. 2003. V. 68. N 4. P. 277-282.9. Schima W., Strasser G. Detectarea și caracterizarea formațiunilor focale ale ficatului // Vizualizare medicală. 2001. N 3.S. 35-43.
9. Chen Z.Y., Qi Q.H., Dong Z.L. Etiologie și gestionarea hemoragiei în ruptura hepatică spontană: un raport de 70 de cazuri // Lumea. J. Gastroenterol. 2002. V. 8. P. 1063-1066.
10. Miroshnichenko I.V., Martynova N.V., Nudnov N.V. și colab. Diagnosticul complex al fasciculului modificărilor hepatice focale în stadiul ambulatoriu // Materialele celui de-al IV-lea Congres al Asociației Ruse a Specialiștilor în Diagnosticare cu Ultrasunete în Medicină. Moscova. 2003.S. 130.
11. Semenova T.A. Diagnosticarea complexă a fasciculului hemangioamelor cavernoase // Lucrările celui de-al IV-lea Congres al Asociației Ruse a Specialiștilor în Diagnosticul cu ultrasunete în medicină Moscova, 2003.S. 160.
12. A.V. Zubarev Noi posibilități de ultrasunete în diagnosticul leziunilor volumetrice ale ficatului și pancreasului // Ecografie. 2000. N 2.S. 140-146.
13. Kotlyarov P.M., Shaduri E.V. Reconstrucție tridimensională a imaginii, angiografie cu ultrasunete și Doppler spectral în evaluarea naturii formațiunilor hepatice focale // Ecografie. 2003. N 3.S. 281-285.
14. G.I. Kuntsevich Diagnostic cu ultrasunete în chirurgia abdominală și vasculară // Minsk. Cavalier Publishers. 1999,256 s.
15. Kharchenko V.P., Kotlyarov P.M., Shaduri E.V. Examinarea cu ultrasunete în diagnosticul diferențial al leziunilor hepatice focale // Vizualizare medicală. 2003. N 1.S. 68-81. 17. Kudo M., Tochio H., Zhou P. Diferențierea tumorilor hepatice prin imagistica Doppler color: rolul vitezei maxime și indicele de pulsatilitate al semnalului de flux sanguin intratumoral // Intervirologie. 2004. V. 47. N 3-5. R. 154-161.
16. Ratnikov V.A., Lubashev Ya.A. Dificultăți și erori în diagnosticul bolilor hepatice utilizând RMN complex // Materiale ale celei de-a 9-a conferințe ruse „Hepatology Today”. Revista rusă de gastroenterologie, hepatologie, coloproctologie. 2004. N 1. Anexa N 12. S. 59.
17. Bleuzen A., Tranquart F. Leziuni hepatice accidentale: valoarea diagnosticului secvențializării pulsului de contrast de cadență (CPS) și SonoVue // Eur Radiol. 2004. V. 14. Supliment. Nr. 8, p. 53-62.
18. Khomyakov S.D., Ignatiev Yu.G., Karlov I.Yu., Kulagin V.N. Determinarea arterializării hemangioamelor hepatice // Materiale ale conferinței științifico-practice „Tehnologii eficiente pentru organizarea îngrijirilor medicale pentru populație”. 2004.S. 199-201.
19. Kullendorff S. M., Cwikiel W., Sandstrom S. Embolizarea hemangioamelor hepatice la sugari // Europ. J. Pediatr. Chir. 2002. V. 12. P. 348-352.
20. Strzelczyk J., Bialkowska J., Loba J., Jablkowski M. Creșterea rapidă a hemangiomului hepatic după tratamentul cu interferon pentru hepatita C la o femeie tânără // Hepatogastroenterologie. 2004. V. 51. N 58. P. 1151-1153.

Printre metodele moderne pentru diagnosticarea hemangiomului hepatic, metoda principală este, fără îndoială, metoda imagisticii prin rezonanță magnetică (RMN). Boala aparține categoriei tumorilor benigne. O tumoare este o formare neregulată a vaselor de sânge împletite. Este forma neregulată de educație care interferează cu diagnosticul normal folosind metode precum ultrasunete și CT. Aceste tehnici oferă o imagine inexactă atunci când sunt diagnosticate de un medic.

Hemangiomul hepatic poate fi diagnosticat folosind RMN

Diagnostic precoce

Hemangiomul ficatului este destul de rar, la aproximativ 5-7% din populație. De obicei, această tumoare este destul de mică și rareori depășește 5-10 cm. Este împărțită în 3 tipuri: cavernos, capilar și atipic.

• Hemangioamele cavernoase arată ca niște cavități cu o structură eterogenă și contururi neregulate. Dacă începe să crească, se poate rupe și provoca sângerări.
• Tipurile capilare sunt practic sigure. Sunt mici (2-3 cm) și nu tind să crească, nu reprezintă o amenințare.
• Într-o variantă atipică, odată cu dezvoltarea unei tumori, de-a lungul marginilor sale apar celule keratinizate (întărite).

Mult timp, hemangiomul nu se face simțit. Având o dimensiune mică, o creștere extinsă (slabă), care prezintă simptomele și semnele sale (durere în hipocondrul drept, greață etc.) numai atunci când crește până la o dimensiune mare (și acest lucru poate apărea pe parcursul mai multor ani), putem spune că că singura opțiune pentru diagnosticarea hemangiomului hepatic în stadiile incipiente este imagistica prin rezonanță magnetică (RMN).

Diagnosticul la primele simptome

Dacă hemangiomul nu a fost observat mai devreme la o examinare cuprinzătoare a organelor abdominale, atunci se va manifesta numai atunci când începe să crească.

Ecografia ficatului este o metodă de diagnostic accesibilă

În ciuda unei largi varietăți de metode de diagnosticare cu diverse informativități, hemangioamele hepatice sunt întotdeauna dificile pentru medici datorită simptomelor sale nespecifice (inerente multor afecțiuni hepatice): o creștere a dimensiunii ficatului, durere în hipocondrul drept, greață după masă etc. Un pacient care vede un medic cu aceste simptome este inițial rugat să efectueze ultrasunete, o metodă răspândită, omniprezentă.

Ecografia este o procedură neinvazivă (fără ruperea pielii), dar din moment ce agenții de contrast sunt utilizați în diagnosticul bolilor hepatice, care pot crește sensibilitatea cu conținutul informațional al acestei metode, merită să cunoașteți unele dintre simptomele și efectele secundare care decurg din introducerea acestor substanțe. Comparând agenții de contrast pentru CT, RMN cu substanțele utilizate pentru ultrasunetele de contrast ale ficatului, acestea prezintă un risc mai mic de reacții alergice; se disting efectele secundare: greață, amețeli, mâncărime.

Contraindicațiile sunt: \u200b\u200bintoleranță individuală la medicamente, eșecul oricărui organ, șunturi cardiace. Trebuie remarcat faptul că nu toate clinicile dispun de contrast cu ultrasunete. Dacă o ecografie relevă o tumoare similară cu un hemangiom, RMN este utilizat pentru diagnosticul diferențial, cea mai informativă și extrem de precisă metodă de investigație.

Imagistica prin rezonanță magnetică este o metodă de cercetare extrem de eficientă. În timpul examinării, undele electromagnetice afectează pacientul. Computerul citește modificările și le convertește în imagini realizate în mai multe proiecții. Utilizarea contrastului în studiu oferă o imagine și mai precisă, adică motive mai profunde pentru a face un diagnostic corect. Este important să știm că studiul se desfășoară timp de aproximativ o jumătate de oră, timp în care pacientul nu se poate mișca. Trebuie remarcat faptul că medicamentul este administrat pe stomacul gol, deci va fi necesar să nu mâncați timp de 6-7 ore înainte de studiu.

Contraindicațiile pentru RMN sunt:

1. Pacemaker-uri instalate.
2. Prezența implanturilor cu incluziuni metalice.
3. Cercetările la pacienții cu dizabilități mintale sunt discutabile.
4. Supraponderalitate - datorită caracteristicilor tehnice ale aparatului.
5. Primul trimestru de sarcină (la o dată ulterioară, puteți).

În prezența acestor contraindicații, este posibil să se diagnosticheze hemangiomul utilizând o tomografie computerizată a abdomenului, cu toate acestea, această metodă are o serie de dezavantaje semnificative.

Diagnosticul hemangiomului hepatic folosind CT

Tomografia computerizată (CT) este, de asemenea, utilizată activ în diagnosticul acestei tumori. Dacă pacientul nu își poate permite metoda RMN sau există contraindicații pentru această metodă, medicul va trimite pacientul pentru o scanare CT. În ciuda faptului că studiul va fi realizat folosind contrastul, o tomogramă nu poate oferi întotdeauna o imagine completă. De aceea, RMN este preferat atunci când se suspectează hemangiom hepatic.

Tomografia computerizată este o examinare a corpului cu ajutorul unui tomograf - un aparat cu senzori de raze X. Cu toate acestea, are o serie de contraindicații semnificative:

Contraindicația pentru tomografia computerizată este alergia la iod

1. Stare extrem de gravă a pacientului.
2. Sarcina, alăptarea.
3. Reacții alergice la iod (substanțele de contrast conțin iod).
4. Lansarea insuficienței renale, hepatice.
5. Leziuni cronice ale tiroidei.
6. Forme avansate de diabet zaharat.

Se recomandă utilizarea tomografiei computerizate cu contrast, numai în caz de fonduri limitate, precum și imposibilitatea diagnosticării gratuite utilizând RMN, deoarece metoda oferă adesea o imagine a studiului, care este foarte dificil pentru un medic să se diferențieze de metastazele hepatice fără multe studii suplimentare.

Medicul nu este sigur în legătură cu diagnosticul, ce să facă?

După cum s-a menționat mai sus, această tumoare este dificil de diagnosticat, astfel încât, chiar și cu ajutorul unui RMN, medicul dumneavoastră se poate îndoi de corectitudinea diagnosticului final. În astfel de cazuri, medicul sugerează efectuarea unui studiu instrumental numit „biopsie”.

Studiul este destul de costisitor, se realizează prin puncția (puncția) pielii cu un ac special, sub control cu \u200b\u200bultrasunete. Materialul prelevat din ficat în acest studiu poate confirma sau nega întotdeauna diagnosticul. Este demn de remarcat faptul că această procedură poate duce la o complicație a hemangiomului, dezvoltarea sângerării, deoarece tumora este reprezentată de un plex de vase de sânge.

Video

Diagnostic RMN sau diagnostic CT. Sfatul medicului.

Aproape 10% dintre copii se nasc cu pete roșii, cianotice sau maronii pe piele sau mucoase, localizate în diferite părți ale corpului.

În marea majoritate a cazurilor, acestea se dovedesc a fi neoplasme benigne, rezultatul creșterii stratului interior al vaselor mici și mijlocii (endoteliu). Prin urmare, aceste formațiuni sunt numite angioame sau hemangioame, adică tumori vasculare.

Hemangiom al pielii la copii este cel mai frecvent dintre toate neoplasmele, iar probabilitatea dezvoltării sale la fete este de 3 ori mai mare decât la băieți.

Motivele

Aceste formațiuni sunt diagnosticate în principal la nou-născuții și copiii din primul an de viață, mult mai rar dezvoltarea lor începe la maturitate. Oamenii de știință nu au reușit încă să stabilească cu exactitate cauzele proliferării endoteliului vascular, dar, ținând cont de aspectul de vârstă al manifestării bolii, se crede că ereditatea și factorii negativi care afectează fătul în timpul sarcinii joacă un rol principal.

Multe efecte negative în timpul sarcinii sunt capabile să provoace o perturbare locală în formarea unei rețele vasculare normale în pielea unui copil nenăscut și să schimbe cursul formării structurale a capilarelor, arterelor și venelor.

Administrarea medicamentelor de către o femeie, condițiile de mediu precare, infecțiile respiratorii acute sau ARVI în orice moment pot provoca, de asemenea, apariția hemangioamelor pe piele la un copil.

Semne timpurii

Localizarea preferată a hemangioamelor este pielea. Mult mai rar, neoplasmele sunt diagnosticate în organele interne (rinichi, rect) sau în structurile osoase.

Cel mai adesea, hemangiomul pielii unui copil este localizat pe față, gât, scalp, organele genitale, jumătatea superioară a corpului. Tumorile pot fi mici sau mari, simple sau multiple.

În funcție de ce structură are neoplasmul, diferă și aspectul angiomelor. Dacă tumora este capilară, adică constă din capilare crescute, atunci arată ca o pată, plană sau ușor ridicată, de culoare roșie, maro sau roșu-cianotică, palidă la apăsare.

Cel mai sigur în acest sens este hemangiomul capilar. Fiind descoperit la o vârstă fragedă a unui bebeluș, acesta progresează foarte rar, dar dimpotrivă începe să inverseze dezvoltarea: devine treptat palid și scade în dimensiune. Majoritatea acestor neoplasme regresează la câțiva ani după nașterea copilului.

În plus, angioamele sunt periculoase, cu posibilitatea rănirii. Suprafața deteriorată începe să sângereze, să se ulcereze și să devină poarta de intrare a infecției. Procesul inflamator ulterior se încheie cu formarea de formațiuni cicatriciale aspre care agravează defectul estetic.

Hemangiomul pielii se transformă în cancer?

În teorie, orice tumoare benignă se poate transforma într-una malignă. Factorii care contribuie la malignitate (transformare malignă) sunt destul de diversi. Punctul de plecare poate fi rănirea mecanică sau fizică, expunerea chimică, radiația solară.

Dar, în practica clinică, nu s-au înregistrat cazuri de tranziție a hemangioamelor de orice tip la cancer în copilărie.

Diagnostic

Cu localizarea cutanată și subcutanată a tumorilor vasculare, diagnosticul este simplu. Pentru a determina tipul de neoplasm, structura și gradul de pericol, se efectuează următoarele etape de diagnostic:

1. Examinarea copilului, determinarea cantității, dimensiunii, formei, culorii tumorii.
2. Test de sânge în laborator.
3. Metode instrumentale (ultrasunete).

Tratament

Tactica terapeutică depinde de tipul hemangiomului, dimensiune, localizare și este individuală. Dacă neoplasmul este de tip capilar, atunci în multe cazuri medicul aderă la o tactică de așteptare-observație. În alte cazuri, alegerea se face între tratamentul conservator și cel chirurgical.

Dintre metodele medicale, terapia hormonală pentru hemangioamele cutanate la un copil (Prednisolon), precum și utilizarea beta-blocantelor (Propranolol), sunt utilizate pe scară largă.

Conform indicațiilor, criodistrucția tumorii (cu azot lichid) se efectuează, în principal cu o locație superficială și de orice dimensiune.

Diatermoelectrocoagularea (temperatură ridicată) se efectuează cu forme punctiforme de neoplasme de orice localizare.

Scleroterapia (introducerea unor agenți speciali în structurile tumorii) este deosebit de eficientă pentru angioamele cavernoase și combinate.

Excizia chirurgicală în copilărie se efectuează foarte rar, numai dacă este imposibil să se utilizeze alte metode. Este indicat pentru germinarea profundă a angioamelor celulare, cavernoase, combinate.

Cel mai preferat la copii, deoarece este nedureros, neinvaziv și cea mai eficientă metodă. Are o perioadă scurtă de reabilitare, nu are restricții de vârstă, elimină complet și fără consecințe un defect cosmetic.

Metodele tradiționale joacă doar un rol auxiliar în tratamentul acestei boli. Sucul de nucă și coaja de stejar sunt utilizate pentru întărire, ceapa sau sucul de usturoi pentru cauterizarea vaselor de sânge.

Complicații potențiale în viitor

Hemangiomul de orice tip, cu excepția formațiunilor capilare mici, predispuse la regresie, trebuie tratat. Oncologul sau chirurgul în fiecare caz alege metoda optimă de terapie pentru copil, care ajută la scăderea tumorii pentru totdeauna.

Dacă formarea pielii nu este îndepărtată la timp, există un risc constant de rănire, infecție sau sângerare, creșterea tumorii și agravarea disconfortului psiho-emoțional al copilului din cauza unui defect cosmetic.

Prognoza

Hemangiom al pielii la copii are întotdeauna un prognostic favorabil pentru viață și sănătate. Metodele moderne de terapie vă permit să obțineți un rezultat estetic și clinic absolut pozitiv.