1 Universitatea Medicală de Stat din Uralul de Sud a Ministerului Sănătății al Federației Ruse
2 Dispensarul clinic oncologic regional din Chelyabinsk
În multe țări, neoplasmele maligne rămân una dintre principalele probleme ale medicinei moderne. Această problemă este relevantă și pentru Rusia, unde anual sunt înregistrate peste 500.000 de cazuri noi de boli oncologice.
Prezența la un pacient cu cancer a două sau mai multe tumori maligne independente diagnosticate simultan sau secvenţial este definită prin termenul de tumori primare multiple. Conform clasificării, tumorile maligne multiple primare sunt de obicei subdivizate în funcție de momentul apariției lor în sincrone și metacrone. Criteriul de metacronism în acest caz este intervalul dintre tumorile diagnosticate de cel puțin 1 an și cel puțin 6 luni pentru cancerul in situ. Intervalul de apariție dintre prima și a doua tumoră în 6-12 luni se referă la categoria tumorilor sincrone.
Proporția pacienților cu tumori multiple primare în rândul pacienților cu un diagnostic de neoplasm malign pentru primul în viață din Rusia a fost de 2,5% în 2009 (în 1999 - 1,9%). În regiunea Chelyabinsk, leziunile primare multiple au fost diagnosticate la 6,7% dintre pacienți și au tendința de a crește.
Ţintă- studiul aspectelor clinice și epidemiologice ale leziunilor sincrone și metacrone ale organului vederii.
Material si metode... Cercetările clinice și epidemiologice au fost efectuate pe baza Dispensarului Clinic Regional Oncologic din Chelyabinsk, pe baza unei analize retrospective a „Notificări ale unui pacient cu primul diagnostic de cancer sau alt neoplasm malign” (formularul nr. 090 / a). ), un card de ambulatoriu al pacientului și istoricul medical (formular nr. 003/y). Cohorta studiată a fost formată din 3220 de pacienți primari cu tumori maligne ale organului vederii la vârsta cuprinsă între 30 și 79 de ani, vârsta medie a fost de 59 ± 0,2 ani, bărbați - 1383 (42,9%), femei - 1837 (57,1%).
Diagnosticul patologiei maligne a organului vederii sa bazat pe date din anamneză, examen clinic și instrumental complex, de laborator, inclusiv studii citologice și patologice.
Rezultatele studiilor au fost prelucrate folosind pachetul statistic STATISTICA 6.0 în mediul Windows, programul de calculator „BIOSTAT”.
rezultate si discutii... Studiul frecvenței leziunilor multiple primare ale organului vederii a arătat că aceasta a fost detectată la 85 din 3220 (2,64%) pacienți primari cu tumori maligne ale organului vederii.
În conformitate cu obiectivele studiului, am studiat frecvența leziunilor primare multiple în structura neoplasmelor maligne pe an, datele obținute fiind prezentate în Tabelul 1.
După cum reiese din datele prezentate în tabelul 1, rezultatele unei analize comparative a incidenței leziunilor primare multiple la pacienții cu neoplasme maligne ale organului vederii și tumori maligne de altă localizare au arătat că frecvența leziunilor multiple primare la pacienții cu neoplasmele maligne ale organului vederii au variat în perioada 2001-2010 în intervalul de la 1,30 la 3,51%, în medie este de 2,64% și nu prezintă diferențe semnificative statistic cu tumorile maligne primare multiple de localizare extraoculară.
Am stabilit pentru prima dată frecvența variantei metacrone a dezvoltării procesului tumoral în leziunile multiple primare ale organului vederii, care este de 75,1%, leziunea sincronă a fost observată la 24,9% dintre pacienți.
Ținând cont de faptul că în cazul leziunilor primare multiple poate apărea o combinație de două, trei sau mai multe tumori, am studiat distribuția pacienților cu multiple tumori primare maligne ale organului vederii, în funcție de numărul de neoplasme. Rezultatele sunt prezentate în Tabelul 2.
Din datele prezentate în tabelul 2, rezultă că leziunile maligne primare multiple ale organului vederii sunt cel mai adesea întâlnite în combinație cu o singură tumoră - 68,2% dintre pacienți, semnificativ mai rar - cu doi - 18,8% dintre pacienți, cu trei sau mai multe tumori - 13,0%.
Având în vedere faptul că în cohorta studiată de pacienți cu tumori primare multiple maligne ale organului vederii predominau pacienții cu localizare duală a tumorilor, am studiat frecvența combinațiilor la acest grup de pacienți (Tabelul 3).
După cum au arătat studiile noastre (Tabelul 3), cel mai adesea tumorile maligne ale organului vederii în leziunile multiple primare sunt combinate cu neoplasme maligne ale pielii (15,7%), cancer de sân (14,0%), uter (12,3%), rect. (12,2%) și rinichi (10,5%), mai rar - au existat și alte localizări.
Cu o variantă metacronă de dezvoltare, a doua tumoră a fost diagnosticată în primii cinci ani de viață - la 34,7% dintre pacienți, în termeni de 5-10 ani - la 11,5%, peste 10 ani - la 15,4% dintre pacienți; după debutul celei de-a doua tumori, a treia tumoră a fost diagnosticată în primii cinci ani de viață la 15,4% dintre pacienți.
concluzii... Studiul aspectelor clinice și epidemiologice ale tumorilor maligne sincrone și metacrone ale organului vederii a permis stabilirea frecvenței acestei leziuni, care a fost de 2,6%. Tabloul clinic se caracterizează prin prevalența variantei metacrone a dezvoltării procesului tumoral - 75,1%, cea mai frecventă este o combinație cu tumori maligne ale pielii, cancer de sân.
Pagina sursă: 472
Cancerul de sân este în prezent una dintre cele mai frecvente tumori maligne la femei. În structura morbidității oncologice din Rusia, cancerul de sân ocupă primul loc și frecvența acestuia crește constant. Numărul de cazuri în 2004 a fost de 49,2 mii, iar decesele - 23 mii. Incidența cancerului de sân la Moscova și Sankt Petersburg în 2004 a fost de 51,4 și, respectiv, 48,3 la 100.000 de locuitori (M.I.Davydov, E M. Axel).
Tumori maligne multiple primare - apariția simultană sau secvențială a tumorilor maligne. Se dezvoltă independent și independent unul de celălalt în cadrul unuia sau mai multor organe. Cancerul de sân sincron este una dintre variantele cancerului primar multiplu, iar după o serie de autori, este o manifestare a multicentricității bolii în organul pereche. Cel mai important semn al cancerului de sân sincron este apariția simultană a tumorilor în ambele glande mamare, cu toate acestea, o serie de autori admit posibilitatea unui interval între prima și a doua tumoră în decurs de 6-12 luni. Tumorile mamare sincrone sunt detectate semnificativ mai rar (22,7%) decât tumorile metacrone (69,6%).
Ponderea cancerului de sân în rândul tuturor tumorilor multiple primare este de 8% până la 21,9%. Potrivit Centrului Național de Cercetare al Academiei Ruse de Științe Medicale, cancerul de sân multicentric primar multiplu a fost de 5,7%, cancerul sincron - 0,9%, cancerul metacron - 1,0%, cancerul de sân metastatic - 0,98%.
În cazul unor neoplasme maligne sincrone primare multiple, a doua tumoră nu este diagnosticată în timpul examinării la 25,3% dintre femei. Îmbunătățirea metodelor de diagnosticare în timp util, identificarea caracteristicilor sau modelelor de apariție și curs clinic al cancerului de sân sincron, îmbunătățirea metodelor de tratament complex ajută la îmbunătățirea rezultatelor tratamentului și, ca urmare, la creșterea speranței de viață a pacienților. . Principala metodă de diagnosticare a cancerului astăzi este mamografia. T. J. Murphy și colab. Pe baza studiului mamografiilor a 35 de paciente cu cancer mamar sincron, aceștia au ajuns la concluzia că manifestările mamografice ale cancerului sincron nu diferă de cele din cancerul unilateral. Tumorile sincrone bilaterale au de foarte multe ori aceleași manifestări externe și sunt localizate în glandele mamare sub forma unei „imagini în oglindă”. Mamografia trebuie făcută pe ambele părți, chiar dacă o glandă este afectată.
În ciuda sensibilității ridicate a mamografiei (92,5%), în unele cazuri aceasta nu este foarte informativă. Mamografia prin rezonanță magnetică (mamografia RM) a glandelor este o metodă suplimentară eficientă pentru diagnosticul complet al patologiei mamare și este implementată atunci când alte metode imagistice sunt ineficiente (sensibilitate 99,2%, specificitate 97,9%, precizie 98,9%).
Este recomandabil să utilizați mamografia RM pentru:
- modificări clar definite (pe mamografii) fără semnificație clinică complet clară;
- modificări definite indistinct (pe mamografii), în special, dacă o tumoare este suspectată la femeile tinere cu o structură tisulară densă;
- clarificarea cauzelor simptomelor locale la nivelul glandei mamare;
- identificarea zonelor de microcalcificări;
- diagnostic diferențial al formelor nodulare de cancer și PCB în cazul unui refuz categoric al pacientului de la biopsie prin puncție;
- căutarea formelor latente de cancer de sân la pacienții cu metastaze multiple dintr-un focus primar necunoscut;
- clarificarea prevalenței locale a procesului;
- în diagnosticul diferenţial al tumorii maligne şi al necrozei grase.
Recent, au apărut tot mai multe rapoarte în literatura de specialitate cu privire la semnificația destul de mare a scintimamografiei în diagnosticul cancerului de sân sincron. Există rapoarte privind utilizarea 99mTc-MIBI în diagnosticul tumorilor mamare bilaterale. E. Deerebek şi colab. raportează că scintigrafia precoce și întârziată oferă informații suplimentare importante în implicarea sincronă a sânilor, chiar și în cazurile în care mamografia și RMN-ul dinamic nu sunt eficiente.
Factorii genetici joacă un rol important într-o posibilă predispoziție la apariția cancerului de sân sincron. Un istoric familial pozitiv de cancer de sân este de 2 ori mai probabil să apară la pacienții cu cancer de sân sincron, comparativ cu populația generală. Anderson D.E. a constatat că cancerele sincrone care apar la femei înainte de menopauză sunt strict ereditare și aproape 30% dintre fiicele din acest grup au mai multe șanse de a dezvolta cancer de sân înainte de vârsta de 40 de ani. Datele din literatură despre această problemă sunt limitate și analizează un număr mic de observații. Kinoshita T. şi colab. a ajuns la concluzia că modificările genetice și mecanismul de carcinogeneză în cancerul de sân unilateral și bilateral sunt diferite. A. E. Ozer şi colab. După ce am studiat semnificația prognostică a mutațiilor genei p53 în cancerul de sân sincron, am ajuns la concluzia că gradul pronunțat al mutațiilor p53, în special în combinație cu expresia Ki-67 (un marker al proliferării celulelor tumorale), este un prognostic nefavorabil. factor în cancerul sincron și poate servi ca un predictor al dezvoltării cancerului metacron la sânul controlateral. MÂNCA. Bit-Savva a descoperit că cancerul de sân sincron în 50% din cazuri este asociat cu mutații ale genelor BRCA1, BRCA2, iar atunci când acest semn al unei boli ereditare este combinat cu cancerul ovarian la rudele de sânge ale pacientului, mutații ale liniei germinale ale genelor de reparare a ADN-ului. sunt detectate în 100% din cazuri.
Supraviețuirea globală și fără boală a pacienților cu cancer de sân sincron depinde de factorii de prognostic. Potrivit RA Kerimov, vârsta medie a pacienților cu cancer de sân sincron este de 49,98 ± 2,9 ani. De J. Kelmendi de Ustrann et al. rolul altor factori de prognostic (vârsta; menarha; funcția ovario-menstruală, timpul de alăptare, momentul nașterii primului copil, raportul dintre numărul de tumori invazive și neinvazive) este același în leziunile sincrone și unilaterale ale glande mamare.
RA Kerimov, analizând manifestările clinice ale cancerului de sân bilateral, a arătat că la 39,5% dintre pacienții cu cancer sincron, stadializarea leziunii a fost aceeași pe ambele părți, la 60,5% a fost diferită. Mai mult de jumătate dintre cazuri (59,3%) au avut forme localizate de cancer. Dispunerea simetrică a tumorilor a fost găsită în 22,9% din cazuri. Tumorile au fost localizate în cadranele exterioare și superioare ale glandelor mamare la 86% dintre pacienți. Metastaze în ganglionii limfatici regionali au fost găsite pe ambele părți la 50% dintre pacienți, pe o parte - la 27,9%. În cazul leziunii sincrone, cancerul infiltrativ a fost observat cel mai des pe ambele părți: cancer ductal la 46,4% dintre pacienți, cancer lobular la 26,2% dintre pacienți. La 11,9% dintre pacienți a fost stabilită o combinație de cancer ductal sau lobular infiltrativ, pe de o parte, și forme rare, pe de altă parte. La 73,8% dintre pacienți, tumorile de ambele părți au avut aceeași structură histologică, la 26,2% - diferite. Studiul țesutului mamar din jur în cancerul sincron a evidențiat o boală fibrochistică de severitate diferită: în 67,3% din cazuri - o formă proliferativă, manifestată prin dezvoltarea proliferează intraductal și intralobular, papiloame intraductale, zone de atipie epitelială. Focare de cancer non-invazive au fost identificate la 17,3% dintre pacienți.
Statutul receptor al tumorii are un efect semnificativ asupra prognosticului. Un nivel ridicat de receptori de estrogeni indică un prognostic mai bun la femeile tinere, iar receptorii de progesteron la pacienții mai în vârstă.
Repartizarea pacientelor cu cancer de sân sincron pe stadii pe fiecare parte este următoarea: T 1-2 N 0 M 0 şi T 1-2 N 0 M 0 - la 18,6% dintre paciente; T1-2N1M0 şi T1-2N1M0 - la 9,3%; T3-4N0-2M0 şi T3-4N0-2M0 - la 24,4%; T1-2N0M0 şi T1-2N1M0 - la 18,6%; T1-2N0M0 şi T3-4N0-2M0 - la 9,3%; T1-2N1M0 şi T3-4N0-2M0 - la 19,8%. Formele localizate de cancer au fost observate în mai mult de jumătate din cazuri - la 59,3% dintre pacienți.
Potrivit lui Hong Wen-shan, ratele de supraviețuire la 5 și 8 ani la pacienții fără metastaze ganglionare, implicarea ganglionilor limfatici unilaterali și implicarea ganglionilor limfatici bilaterali au fost de 75,6 și 65,5%; 43,8 și 32,9%; 28,9 și, respectiv, 0%.
Potrivit R.A. Kerimov, rata de supraviețuire globală la 5 ani a pacienților cu I-IIa pe fiecare parte a fost de 90,0 ± 5,6%, fără recidivă - 82,2 ± 4,8%, cu stadiul IIb - respectiv 75,6 ± 8, 7% și 67,4 ± 67,4 ± 9,5%, la stadiul lllа-b - 50,4 ± 3,2 şi 40,2 ± 3,6%; cu stadiile l-lla pe de o parte și llb pe de altă parte - 79,1 ± 5,3% și, respectiv, 69,5 ± 5,5%, cu l-lla și llla-b - 73,2 ± 8,8% și 65,3 ± 9,2%, cu llb și llla -b - 51,3 ± 4,7% și 40,4 ± 4,9%. Stadiile incipiente ale tumorilor, pe de o parte, în prezența unui proces avansat local, pe de altă parte, au un efect foarte mic asupra supraviețuirii.
Tratamentul pentru cancerul de sân sincron este foarte divers și depinde de factori de prognostic. Pentru o lungă perioadă de timp, principala metodă de tratament a fost mastectomia radicală chirurgicală - bilaterală. Cu toate acestea, odată cu îmbunătățirea metodelor de chimioterapie și radioterapie, a devenit posibilă efectuarea operațiilor de conservare a organelor.
În cazul formelor primare inoperabile de cancer pe una sau ambele părți, tratamentul complex oferă rezultate semnificativ mai bune decât toate celelalte tipuri de terapie. Efectuarea terapiei neoadjuvante într-un proces local avansat pe una sau ambele părți crește semnificativ atât supraviețuirea globală, cât și cea fără recădere, în același timp, tratamentul neoadjuvant în stadiile operabile primare nu duce la o îmbunătățire semnificativă a supraviețuirii.
Până acum, problema posibilității de a efectua intervenții chirurgicale de conservare a organelor în cancerul de sân sincron este controversată. Multe studii din ultimii ani au fost dedicate găsirii unui răspuns la această întrebare. Majoritatea autorilor consideră că este posibilă efectuarea acestor operații, sub rezerva anumitor indicații. Astfel, T. Arimura et al. indicațiile pentru efectuarea operațiilor de conservare a organelor sunt considerate a fi o tumoare mai mică de 3 cm, absența creșterii multicentrice și absența invaziei semnificative a canalelor. Autorii au efectuat intervenții chirurgicale de conservare a organelor pentru cancerul de sân sincron la 44% dintre pacienți pe o parte și la 38% dintre pacienți pe ambele părți. Ratele de supraviețuire în aceste grupuri și în grupul de pacienți cu mastectomie nu au fost diferite practic. Date similare au fost obținute de mulți alți autori. În toate aceste studii, nu au existat diferențe în ceea ce privește supraviețuirea globală și fără boală, frecvența recăderilor. Cu toate acestea, există încă unele publicații în care autorii sunt adepți stricti ai efectuării unor operații mai mari în cancerul de sân sincron.
Rezumând analiza de mai sus a datelor din literatură despre cancerul de sân sincron, putem concluziona că această problemă rămâne complexă și departe de a fi pe deplin înțeleasă. Există multe probleme controversate în ceea ce privește epidemiologia, diagnosticul și tratamentul cancerului de sân sincron.
N. N. Petrov(1947) au considerat că pentru recunoașterea multiplicității primare a tumorilor maligne nu există niciun motiv să se solicite ca acestea să provină din organe diferite, să aibă o structură diferită sau să dea fiecăreia propriile metastaze, iar singura cerință obligatorie ar trebui recunoscută ca acestea. tumorile nu ar trebui să fie metastaze introduse de fluxul limfei sau sângelui sau prin cavitățile seroase sau amprente care s-au dezvoltat în urma contactului cu alte tumori, de exemplu, pe locurile adiacente ale două buze, sau obraji și limbă, sau colul uterin și bolta vaginală. , etc.
În unele cazuri, întrebarea despre primatul real anumite tumori rămân controversate, iar apoi se stabilește cel mai fiabil în prezența unor diferențe semnificative în structura histologică a tumorilor individuale.
Astfel, modern criterii necesare pentru stabilirea faptului multiplicității primare a tumorilor maligne sunt simplificate semnificativ în comparație cu cerințele prezentate la sfârșitul secolului trecut și începutul secolului actual. Cu toate acestea, atât în analiza cazurilor cazuistice individuale, cât și în special în cazul generalizărilor statistice mari, este necesar să se exercite rigoarea cuvenită atunci când se analizează fiecare caz concret.
În acest sens, merită Atenţie, de exemplu, două lucrări care rezumă materiale mari asupra tumorilor maligne multiple primare.
Malmio(1959) și-a analizat propriul material acumulat în perioada 1936-1956, ceea ce a făcut posibilă identificarea a 666 de cazuri de tumori maligne multiple primare la 28756 de pacienți cu neoplasme maligne. La selectarea cazurilor de tumori maligne multiple primare, autorul a respectat următoarele reguli. Doar acele cazuri au fost incluse în statistici care au fost confirmate de date detaliate despre toate tumorile. Acest lucru a fost cerut mai ales în raport cu pacienții la care prima tumoră a fost diagnosticată într-o altă instituție medicală.
Diagnostic Multiplicitatea primară în fiecare caz a fost stabilită după un studiu amănunțit al localizării tumorilor, a evoluției clinice a bolii, în special, cu atenție la prezența unui interval fără recidivă sau metastaze și rezultatele macro și microscopice. examinarea tumorilor. Din criteriile indicate în literatură, autorul a folosit particularitățile tabloului histologic al tumorilor, care în cancerele multiple primare ar trebui să corespundă de obicei structurii histologice a cancerelor solitare care se dezvoltă în aceleași țesuturi; s-a atras atenția asupra necesității de a exclude legătura metastatică între ele a nodurilor tumorale individuale.
Moertel et al (1961) au prezentat o analiză statistică detaliată a tuturor cazurilor de tumori maligne multiple primare care au trecut prin clinica Mayo din 1944 până în 1953. Pentru diagnosticul tumorilor maligne multiple primare, autorii au folosit în principal criteriile lui Warren și Gates (1932). ), dar atunci când sunt incluse în statisticile fiecărei observații specifice, au respectat cu strictețe următoarele cerințe.
Examen patologic fiecare leziune tumorală a fost produsă în clinică. Prezența în anamneză a fost considerată justificată numai în cazurile în care un medicament eliminat anterior a fost prezentat unui specialist în clinică și studiat cu atenție. În același timp, s-a acordat importanță doar tabloului histologic, iar diagnosticul citologic (prin frotiuri) nu a fost considerat concludent. Diagnosticul tumorilor multiple multicentrice cu detecție simultană a fost stabilit numai în cazurile de delimitare clară a acestora între ele de către țesutul normal, iar odată cu apariția ulterioară a unei noi tumori, aceasta a fost separată clar de țesutul normal de locul exciziei. tumora initiala.
In fiecare caz temeinic au fost evaluate datele clinice și operaționale, precum și rezultatele autopsiei. Toate cazurile în care ambele leziuni nu au fost localizate separat și observațiile în care malignitatea uneia sau ambelor leziuni a fost discutabilă (cancer in situ neclar la polip adenomatos, tumori mixte ale glandelor salivare) au fost excluse din statistici. De asemenea, statisticile nu au luat în considerare cazurile în care, la reanalizarea, a fost imposibil să se excludă posibilitatea unei legături metastatice a tumorilor studiate, precum și toate cancerele cutanate multiple (pentru a elimina sursa unei supraevaluări nerezonabile a incidența totală a cancerelor multiple, deoarece frecvența mare a leziunilor cutanate multiple este în general recunoscută și suficient studiată).
Astfel, desi criterii pentru a judeca multiplicitatea primară a tumorilor maligne sunt acum simplificate, dar stabilirea lor în practică este departe de a fi o sarcină ușoară. De fapt, este necesară o singură condiție - excluderea conexiunii metastatice a tumorilor; rezolvarea acestei probleme unice și aparent simple întâmpină dificultăți mari, uneori de netrecut. Fiecare dintre caracteristicile propuse pentru aceasta, luate separat, adesea nu pot rezolva această problemă cu o convingere deplină; luate împreună, ele conduc adesea la concluzii corecte.
Cu toate acestea, trebuie subliniat că acest lucru întrebare ar trebui dezvoltate în continuare pentru a stabili criteriile cele mai fiabile și simple în diagnosticul diferențial al tumorilor maligne primare multiple și metastatice. La nivelul actual al cunoștințelor noastre, considerăm că este necesar să subliniem că, în primul rând, în astfel de cazuri, ar trebui să renunțăm la tradiția stabilită istoric și acum neîntemeiată de a considera doi sau mai mulți ganglioni tumorali doar ca fiind legați metastatic unul de altul; în munca practică este necesar, în primul rând, să ne gândim la posibilitatea multiplicității primare în astfel de cazuri.
Cancerul multiplu primar este un articol care vorbește despre caracteristicile dezvoltării unui grup de tumori oncologice.
Definiția primary multiple cancer
Este cunoscut faptul că medicina modernă oferă o evaluare diferită a cauzelor formării neoplasmelor, împărțindu-le în anumite grupuri sau soiuri. În funcție de gradul de deteriorare a bolii, semnele sale și caracteristicile efectului asupra corpului uman, în terminologia specialiștilor - oncologi, există conceptul de cancer multiplu primar. Prima mențiune a acestuia a avut loc în secolul al XIX-lea și este încă unul dintre principalele subiecte de discuție în comunitatea științifică. Acest fapt este legat de numărul de cazuri de depistare a cancerului multiplu primar din ultimii ani, atât în țara noastră, cât și în străinătate.
Cancer multiplu primar
Ce sunt datele educaționale? O definiție mai exactă a cancerului multiplu primar este aceea că este un grup de două sau mai multe neoplasme care se pot forma într-un organ în același timp și pe o perioadă de timp. Ele se pot dezvolta și în diferite organe și au o natură diferită de origine, adică au un caracter benign sau malign. Poate părea că aceste tumori sunt metastaze una de cealaltă, dar acest lucru este departe de a fi cazul. Acestea sunt formațiuni independente asemănătoare unei tumori care afectează organismul atât în cadrul unui singur sistem, cât și se localizează în mai multe simultan. Desigur, în acest context, putem spune că boala apare în aproape 15% din cazuri la pacienții cu anomalii grave de cancer. Cifrele pot fluctua, deoarece există unele dificultăți în studierea frecvenței leziunii.
Cauzele apariției bolii
Ca orice alte patologii care se dezvoltă în timpul procesului tumoral, cancerul multiplu primar are propriile motive pentru apariția:
- genă ereditară;
- dezechilibru hormonal;
- Imunitatea slăbită;
- Fumatul și alcoolul;
- Expunerea la substanțe chimice periculoase;
- Expunere frecventă la radiații;
- Boli oncologice sau cronice concomitente.
O astfel de împărțire a cauzelor fundamentale ale cancerului este considerată cea mai probabilă, deoarece dezvoltarea oricărui proces de formare a neoplasmelor nu poate începe de la cauze minore. Împreună, însă, pot duce la provocarea diviziunii agresive a celulelor canceroase.
Neoplaziile incluse în grupul de cancere multiple primare, după cum sa menționat mai sus, pot fi localizate în unul sau mai multe sisteme în același timp sau după o anumită perioadă. Dezvoltarea lor se datorează și structurii histologice identice sau diferite, adică atât o tumoare benignă, cât și o tumoare malignă se pot forma în același organ. Unele formațiuni sunt depistate în stadiul inițial, altele se formează fără a da manifestări clinice evidente. În orice caz, numai măsurile de diagnostic dintr-o instituție specializată vă vor spune despre posibilitatea formării unor tumori de acest tip.
Înscrieți-vă pentru o consultație 8-918-55-44-698 cu specialiști de top din această secție de medicină a Centrului Medical. Pentru diagnosticare și tratament, specialiștii de frunte din această secție de medicină a Centrului Medical, vă puteți contacta telefonic. 8-918-55-44-698
Pentru citare: Pozdnyakov S.V., Atroshchenko A.O., Mikhailyants G.S. Tactica tratamentului pacienților cu neoplasme maligne multiple primare (revizuire a observației clinice) // BC. 2015. Nr. 13. p. 785
Neoplasmele maligne primare multiple (PMZNO) este o afecțiune în care două sau mai multe neoplasme maligne sunt detectate la aceeași persoană în același timp sau după o anumită perioadă de timp (de orice durată). PMZNO sunt un grup de boli care fac parte dintr-un grup mai larg de tumori multiple primare (PMT), inclusiv tumori benigne.
Pentru prima dată, un caz de PMO în literatură a fost descris de Avicenna la o femeie cu leziuni bilaterale ale tumorilor glandei mamare. Ulterior, au apărut descrieri unice ale apariției într-o etapă sau secvențială a tumorilor la pacienți.
Conceptul de multiplicitate primară a tumorilor a fost introdus pentru prima dată în practică în 1869 de Billroth, care este considerat fondatorul studiului acestei probleme. El a definit 3 criterii principale pentru multiplicitatea tumorii primare:
1) tumorile sunt localizate în diferite organe;
2) au o structură morfologică diferită;
3) fiecare dintre tumori dă propriile metastaze.
Ulterior, aceste prevederi au fost revizuite, iar în 1932 S. Warren împreună cu O. Gates au stabilit că singura și obligatorie condiție pentru diagnosticul PMO este originea primară dovedită a fiecăreia dintre tumori, adică nu ar trebui să fie metastatice ( metastaze limfogene, hematogene sau de implantare).
În Rusia, A.A. Serebryakov (un pionier în studiul acestei probleme), G.G. Nepryakhin, N.N. Petrov.
În 1968 a apărut una dintre primele clasificări ale PMO, propusă de S.M. Slipchak (Tabelul 1).
Ulterior, lipsa de clasificare a S.M. Slipchak - absența grupurilor de tumori sincron-metacrone și metacron-sincrone. În 1974 a fost publicată o nouă clasificare, completată, propusă de V.G. Bebyakin (Tabelul 2). O caracteristică a acestei clasificări este că reflectă o combinație de tumori maligne, maligne și benigne, multiple maligne și benigne.
Până în prezent, s-a acumulat o mare experiență în studiul PMO, un grup de PMZNO se distinge în structura lor, clasificarea lor este propusă de G.G. Nepryakhin (Tabelul 3).
Se observă că recent frecvența de apariție a PMZNO a crescut de aproximativ 9 ori. Multe cazuri de PMNO sunt cauzate de aberații ale anumitor gene sau grupe de gene (sindromul Lee-Fraumeni, care se caracterizează printr-un spectru întreg de neoplasme: osteosarcom, sarcoame ale țesuturilor moi, tumori cerebrale, leucemie, cancer mamar etc.; sân ereditar). și cancer ovarian; cancer colorectal ereditar nonpolipoz (HNPCC) - sindromul Lynch; adenomatoză familială a colonului (FAP, Familial adenomatosis coli)). În alte cazuri, nu este întotdeauna posibil să se afle cauza multiplicării tumorilor.
O observație clinică a tumorilor metacrono-sincrone primare multiple este prezentată mai jos.
Pacientul G., 68 ani. A fost internată în departamentul gastroenterologic nr. 4 (GEO-4) al Centrului de Cercetare Clinică din Moscova al Departamentului de Sănătate din Moscova (MKSC) cu plângeri de durere recurentă în abdomenul inferior, hipocondrul drept de intensitate moderată. Aceste simptome sunt însoțite de apariția unei cantități mici de sânge în scaun. De asemenea, pacientul a observat o scădere în greutate de 15 kg în 5 luni. cu apetit păstrat și sângerare recurentă din vagin timp de 3 luni.
Din anamneză s-a constatat că pacienta suferea de constipație de mai bine de 15 ani. Scaunul a fost reglementat independent prin luarea de laxative. În 2011, a urmat un tratament cu medicamente antibacteriene pentru pielonefrita cronică, după care constipația s-a agravat și au apărut durerile abdominale. Ea nu a căutat ajutor, nu a fost examinată. În august 2013, ea a observat apariția unei impurități de sânge în fecale. Cu toate acestea, ea nu a apelat din nou la instituțiile medicale pentru ajutor. În decembrie 2013 au apărut dureri epigastrice severe. Am fost la medic la policlinica locală. 30.12.2013 a fost efectuată o gastroscopie care a evidențiat insuficiență cardiacă, gastrită erozivă, bulbită, un polip în curs de dezvoltare al antrului stomacului. A fost efectuat un curs de tratament, inclusiv medicamente antisecretoare, preparate de săruri de bismut. Examenul endoscopic de control nu a fost efectuat. În februarie 2014, pacientul a mers la policlinica locală cu plângeri de balonare, constipație, dureri abdominale și prezența unei cantități mici de sânge în fecale. Se recomanda colonoscopie, irigoscopia. 02.05.2014 s-a încercat efectuarea unei colonoscopii. În acest caz, aparatul a fost introdus până în treimea mijlocie a colonului sigmoid, apoi, din cauza sindromului de durere pronunțată, aparatul nu a putut fi introdus. Nu s-au găsit modificări organice în zonele examinate ale colonului. La data de 14.02.2014 s-a încercat efectuarea unei irigoscopii. Cu toate acestea, din cauza faptului că pacientul nu ține clisma cu bariu, au fost examinate doar rectul și secțiunile inițiale ale colonului sigmoid - nici nu s-au constatat modificări. Pe viitor, pacientul a luat preparate enzimatice (pancreatină). În aprilie - mai 2014, durerile abdominale, balonarea și sângele în scaun au reapărut. Am fost la Departamentul de Diagnostic Clinic (KDO) al MKSC. 05.06.2014, internat în OUG nr.4 MKSC pentru examinare și stabilire a tacticilor de tratament.
Anamneză. Născută la Moscova, ea nu a rămas în urma colegilor ei în dezvoltare. La 16 ani, ea a suferit o apendicectomie pentru apendicita acută flegmonoasă. În 2010, pacienta a fost diagnosticată cu carcinom bazocelular (carcinom bazocelular) al pielii feței, iar tumora a fost îndepărtată. De multă vreme suferă de astm bronșic (BA), este observat de un cardiolog pentru boala cardiacă ischemică (IHD), angina de efort și hipertensiune arterială (HD), un endocrinolog pentru diabetul zaharat de tip 2 (DM). De asemenea, pacienta are glaucom al ochiului stâng, pielonefrită cronică de 7 ani, cistita cronică recurentă, polip al corpului uterin (diagnosticat în 2013), osteocondroză a coloanei lombare, gonartroză bilaterală de gradul I. Nu fumează, alcool și droguri. Rudele apropiate cu cancer nu au fost diagnosticate oficial cu cancer. Menopauza de 17 ani.
Statutul obiectiv. Pacientul este conștient, adecvat, orientat în spațiu și timp, critica nu este încălcată. Înălțime - 159 cm, greutate - 81 kg. Pielea este curată. Există o cicatrice albicioasă pe pielea obrazului din stânga după îndepărtarea carcinomului bazocelular în 2010 (Fig. 1). Cutia toracică este cilindrică; percuție - sunet moderat de casetă. Auscultator - respiratie veziculoasa, oarecum grea. Limitele plămânilor sunt în limite normale. Regiunea inimii nu este modificată, marginile inimii sunt extinse la stânga cu 1 cm, tensiunea arterială este de 130/80 mm Hg. Art., puls - până la 80 bătăi/min. Zona rinichilor nu este modificată, rinichii nu sunt palpabili. Urinarea nu este afectată. Abdomenul nu este umflat, moale. La palpare, ușor dureros în jumătatea stângă. Nu există simptome peritoneale. Ficatul nu este palpabil, leziunile volumetrice prin peretele abdominal anterior nu sunt determinate. Ganglionii limfatici periferici nu sunt măriți.
Datele de examinare clinică a pacientului. Colonoscopia a evidențiat o tumoră circulară nodulară în treimea superioară a colonului sigmoid, îngustând lumenul intestinal, sângerând la contact (fig. 2), s-a efectuat biopsie; în restul colonului - fără patologie.
Esofagogastroduodenoscopia a evidențiat gastrită cronică cu eroziuni în corpul stomacului, bulbită erozivă, insuficiență cardiacă; în antrul stomacului se determină 2 polipi de 0,2, respectiv 0,5 cm diametru (se face o biopsie). Examenul histologic nr. 14610-11 / 14: mucoasa gastrică cu tablou de gastrită cronică pronunțată inactivă. HP +.
S-a efectuat o ecografie a organelor abdominale, în care au fost diagnosticate hepatomegalie moderată, modificări difuze ale ficatului, pancreas (pancreatită cronică).
Conform ecografiei organelor pelvine, s-a constatat că corpul uterului cu un contur neted, miometru de grosime simetrică, ecogenitate medie cu prezența eterogenității focale; un nod de 10x9 mm este situat interstițial și subseros de-a lungul peretelui din spate, iar noduri similare 8x5 și 8,6x6 mm sunt situate interstițial pe peretele din spate. Pe peretele anterior, mai aproape de istm, există un nod hipoecogen de 7,4x5 mm (Fig. 3); colul uterin cu densitate heterogenă, în peretele său se determină chisturi de până la 3 mm în diametru; endometrul este eterogen, de până la 18 mm grosime; cavitatea uterină este extinsă datorită acumulării de lichid și formării volumetrice de 27x19x25 mm, emanând din endometru (Fig. 4).
A fost efectuată o tomografie computerizată (CT) multislice a toracelui, abdomenului și organelor mici de pelvis. Nu s-au obţinut date privind leziunile pulmonare metastatice, s-a depistat pneumoscleroză difuză, semne de boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC), nu s-au obţinut date despre prezenţa metastazelor la nivelul ficatului, există semne de hepatoză hepatică grasă, în proiecţia intrarea în pelvisul mic în colonul sigmoid, se determină o îngroșare a peretelui acestuia la 19 mm până la 40 mm (fig. 5). În corpul uterului se determină ganglioni miomatoși rotunjiți calcificați; ganglionii limfatici retroperitoneali și ganglionii pelvisului mic nu sunt măriți.
Studiul funcției respirației externe nu a relevat nicio modificare a spirogramei.
Ecocardiografia a evidențiat hipertrofie miocardică moderată a ventriculului stâng (LV); cavitatea ventriculului drept la limita superioară a normei, există semne de modificări ale pereților aortei, inelelor valvulare mitrale și aortice cu caracter de vârstă; regurgitare mitrală de gradul I, semne de disfuncție diastolică VS după primul tip; încălcări ale contractilității miocardice locale nu au fost identificate; Fracția de ejecție VS - suficientă (58,9%); pericardul era normal.
Pacientul a fost supus irigoscopiei, în care, în proiecția treimii superioare a colonului sigmoid, s-a evidențiat o îngustare circulară persistentă a lumenului la 1 cm cu o lungime de aproximativ 3,5 cm, nefiind constatate modificări patologice în restul colon.
Examinarea cu raze X a organelor toracice a evidențiat o imagine a pneumosclerozei, mărirea umbrei LV a inimii, ateroscleroza aortică.
Diagnostic și tratament. Pe 15 mai 2014 a avut loc o consultație cu un medic oncolog, ginecolog, coloproctolog, anestezist-resuscitator și gastroenterolog. Concluzie: ținând cont de prezența unui polip endometrial cu sângerări mari la pacientă, o tumoare circulară a colonului sigmoid, s-a recomandat în prima etapă efectuarea chiuretajului diagnostic al uterului și rezecția polipului endometrial. După ce ați primit concluzia studiilor histologice (biopsii dintr-o tumoare a colonului sigmoid și un polip endometrial îndepărtat), decideți asupra tacticilor de tratament ulterioare.
Pe 19 mai 2014, pacienta a fost supusă chiuretajului diagnostic al uterului și rezecției polipului endometrial.
Examen histologic Nr. 14612-17 / 14 (biopsie dintr-o tumoră a colonului sigmoid): adenocarcinom de colon.
Examen histologic Nr. 17069-84 / 14 (polip miometrial): în fragmente de răzuire dintr-o tumoră malignă solidă: cancer nediferențiat.
Pe baza datelor de examinare, anamneză, date de examen patomorfologic, a fost stabilit un diagnostic clinic.
Boala principală: PMZNO: cancer de colon sigmoid cu T3N0M0 stadiul II; cancer sincron al corpului uterului cu TxN0M0; carcinom bazocelular metacron al pielii faciale. Starea după tratamentul chirurgical pentru carcinomul bazocelular al pielii faciale în 2010
Boli concomitente: miom multiplu al uterului. IHD: angină de efort din clasa a II-a funcțională (FC). Cardioscleroza aterosclerotică. GB grad III, stadiu II, risc de complicații cardiovasculare (CVC) - 4. DZ tip 2, insulino-necesar, moderat, subcompensat. BA de geneză mixtă (alergică și infecțio-dependentă), curs cronic recurent, remisie. Pneumoscleroza difuză. BPOC. Pielonefrită cronică, remisie. Cistită cronică, recurentă, remisie. Glaucom al ochiului stâng II – III, cataractă inițială a ochiului stâng, angioscleroză a retinei ochiului stâng. Osteocondroza coloanei lombare. Gonartroza bilaterala de gradul I.
Ținând cont de datele examenului histologic obținut, s-a decis efectuarea concomitentă a unei rezecții a colonului sigmoid și extirparea uterului cu apendice.
La 30 mai 2014, sub anestezie combinată, pacienta a suferit o laparotomie mediană inferioară și medie. Examenul în cavitatea abdominală și pelvisul mic a evidențiat un proces adeziv pronunțat. Aderențele sunt separate printr-o cale ascuțită. Cu o revizuire ulterioară, nu au fost detectate metastaze în ficat, ganglionii limfatici retroperitoneali nu au fost măriți și nu a existat nicio ascită. Colonul sigmoid este alungit - dolichosigma. În colonul sigmoid, în proiecția treimii sale medii, se determină o tumoră de până la 4 cm lungime, stenozând circular lumenul intestinal. Secțiunile intestinului gros de deasupra tumorii în cotul stâng al colonului sunt umflate până la 6 cm în diametru, umplute cu gaz și fecale dense, peretele este hipertrofiat, edematos. Sub tumoră se află colonul sigmoid colaps. Uterul are dimensiuni și formă normale, cu noduri subseroase de până la 1,5 cm în diametru. Ovarul drept are 2,5x2,0x1,5 cm, neschimbat, trompa dreaptă are aproximativ 5 cm lungime, deformată. Ovarul stâng este de 2,5x2,0x1,5 cm, neschimbat, trompa stângă are aproximativ 5 cm lungime Spațiul anterior și posterior este fără patologie. Prima etapă a operației a fost extirparea uterului cu anexele. A doua etapă a fost rezecția colonului sigmoid cu tumora. Luând în considerare tabloul obstrucției intestinale subcompensate, s-a decis formarea unei sigmoidostomii terminale în regiunea iliacă stângă (Fig. 6, 7).
Durata totală a intervenției chirurgicale a fost de 210 minute. Pierderea totală de sânge este de 150 ml.
În perioada postoperatorie timpurie, pacienta a fost tratată în secția de terapie intensivă. În a 2-a zi după operație, a fost transferată în secția generală a secției de coloproctologie. În ziua transferului, pacientul a fost activat. Chiar și în secția de terapie intensivă timp de 1 zi după operație, pacientului i s-a permis să bea apă necarbonatată până la 500 ml/zi. Pacientul a început să ia alimente la 2 zile după operație. Secreția sigmoidiană a apărut în a 4-a zi după operație.
În general, perioada postoperatorie a fost fără evenimente. Rana vindecată prin intenție primară. Cusăturile au fost îndepărtate la 10 zile după operație.
Examenul histologic al materialului postoperator: în uter s-a constatat un adenocarcinom endometrial slab diferențiat, crescând mai mult de jumătate din grosimea miometrului și a gurii trompei uterine stângi; nu a fost găsit țesut limfoid în țesutul arterei mezenterice; în colonul sigmoid s-a evidențiat creșterea adenocarcinomului moderat diferențiat de tip intestinal, care crește prin toate straturile peretelui intestinal și crește în mezenter; la 12 ganglioni limfatici examinați, creșterea tumorii nu a fost detectată; marginile rezecției - fără creștere tumorală.
Astfel, pe baza datelor concluziei patomorfologice a materialului operator, s-a pus diagnosticul clinic final.
Boala principală: PMZNO: cancer de colon sigmoid pT3N0M0 stadiul II; cancerul sincron al corpului uterului pT1cN0M0 stadiul IC; carcinom bazocelular metacron al pielii faciale. Starea după tratamentul chirurgical pentru carcinomul bazocelular al pielii faciale în 2010
Complicații ale bolii de bază: obstrucție intestinală subcompensată.
Boli concomitente: fibrom uterin. IHD: angină de efort FC II. Cardioscleroza aterosclerotică. HD de gradul III, stadiul II, risc de CVS 4. DM tip 2, insulino-necesar, moderat, subcompensat. BA de geneză mixtă (alergică și infecțio-dependentă), curs cronic recurent, remisie. Pneumoscleroza difuză. BPOC. Pielonefrită cronică, remisie. Cistită cronică, recurentă, remisie. Glaucom al ochiului stâng II – III, cataractă inițială a ochiului stâng, angioscleroză a retinei ochiului stâng. Osteocondroza coloanei lombare. Gonartroza bilaterala de gradul I.
Pacienta a fost externată din spital în a 11-a zi după operație în stare satisfăcătoare.
În prezent, pacientul urmează un curs de chimioterapie conform regimului XELOX și terapie hormonală cu progestative.
concluzii
1. Când se observă pacienți cu diferite boli (în special cu tumori maligne identificate anterior), trebuie amintit despre posibila apariție a 2 sau mai multe tumori maligne la același pacient, atât sincron (simultan) cât și metacronic (cu un interval de 6 luni sau mai mult). ), iar în cazul plângerilor care pot indica dezvoltarea unui proces tumoral, efectuați o examinare cuprinzătoare.
2. Succesul tratamentului pacienţilor cu PMZNO se realizează prin alegerea unei terapii complexe adecvate stării pacientului, inclusiv a unor metode speciale de tratament.
3. Rămâne foarte importantă problema observării în etape în grupul de persoane cu tumori deja stabilite și care au primit tratament pentru acestea.
