Simpatectomia lombară se efectuează rar și se folosește fie expunerea chimică percutanată (ablație), fie tehnica endoscopică. Simpatectomia se efectuează pentru ameliorarea pacientului de durerea cronică în tulburările neurologice și vasculare. Această metodă este indicată dacă pacientul nu poate efectua grefarea by-pass a vaselor membrului. Rezultatele intervenției sunt imprevizibile; prin urmare, în prezent, simpatectomia lombară rămâne o opțiune de rezervă pentru un număr limitat de pacienți care au fost tratați fără succes cu alte metode sau care nu sunt candidați pentru tratament chirurgical.

Efectul așteptat al simpatectomiei lombare este de a activa aportul de sânge la extremitățile inferioare, ceea ce îmbunătățește vindecarea și reduce severitatea durerii. Impactul se efectuează asupra clusterelor simpatice din partea inferioară a spatelui, care sunt un grup de noduri responsabili, printre altele, de tonusul vascular.

Principala indicație pentru simpatectomia lombară este o afectare semnificativă a alimentării cu sânge a țesuturilor extremităților inferioare.

La mulți pacienți cu boli vasculare, este imposibil să se efectueze bypass vascular. Cu toate acestea, ele nu sunt incurabile, iar medicii pot folosi opțiuni suplimentare pentru a calma durerea. O opțiune de tratament este simpatectomia lombară.

Indicatii pentru interventie chirurgicala:

• ateroscleroza obliterantă a vaselor extremităților inferioare, în special stadiul II;
• macroangiopatie diabetică sau de origine mixtă (neuroischemică);
• sindromul Raynaud;
• ligatura arterelor mari din cauza leziunii lor (acest lucru ajută la evitarea amputației membrelor din cauza ischemiei în curs de dezvoltare);

Efecte clinice

O astfel de intervenție a fost folosită de chirurgi la începutul secolului al XX-lea, totuși, din cauza eficienței scăzute și a traumatismului, simpatectomia lombară a devenit treptat un lucru din trecut. Ulterior, au apărut instrumente noi care au făcut posibilă minimizarea traumatismelor țesuturilor, iar despre operație s-a vorbit din nou ca tratament paliativ (ameliorarea simptomelor) la pacienții cu boli severe ale arterelor extremităților inferioare.

Îndepărtarea nodului simpatic duce la o întrerupere a căilor care merg de la piele și vasele de sânge ale extremităților inferioare la măduva spinării și invers. Toți acești nervi sunt împletite și, prin urmare, îndepărtarea nodului la fiecare persoană este însoțită de un efect diferit pronunțat.

Odată cu eliminarea impulsurilor din partea simpatică a sistemului nervos, vasele de sânge ale pielii se extind. Mai mult, acest lucru este mai pronunțat, cu cât este mai mare ischemia tisulară inițială, în care se acumulează multe substanțe biologic active.

Nu numai vasele arteriale, ci și venoase, precum și rețeaua capilară se extind. Aportul de sânge la extremități este îmbunătățit.

Cu cât este mai scăzut nivelul de ocluzie a arterei în boala sa, cu atât efectul simpatectomiei este mai bun.

Sunt utilizate diferite teste pentru a prezice efectul simpatectomiei lombare:

• reografie folosind nitroglicerină, complianță;
• debitmetrie laser Doppler;
• (stimulare parasimpatică) și altele.

Niciuna dintre probe nu poate prezice cu exactitate rezultatul operației. Un rezultat negativ nu ar trebui să fie motivul refuzului simpatectomiei.

Instruire

Nu este necesară o pregătire specială. Este necesar să se informeze medicul despre o posibilă sarcină, luare (warfarină, clopidogrel), reacții alergice și prezența diabetului zaharat.

Se recomandă să consumați o cină ușoară seara înainte de operație și să nu mâncați sau să beți de la miezul nopții. Dacă medicul prescrie pastile dimineața, acestea pot fi spălate cu o înghițitură mică de apă. Toate medicamentele pe care le luați trebuie luate cu dumneavoastră la spital.

De obicei, procedura se efectuează în ambulatoriu sau într-un cadru de spital de zi, mai rar pacientul rămâne în spital încă o noapte. În orice caz, ar trebui să aranjați cu rudele dumneavoastră să fiți escortat de la clinică.

Efectuarea

Simpatectomia lombară durează aproximativ 30 de minute. Un medicament sedativ și o mască de oxigen pot fi administrate înaintea acestuia, dar pacientul rămâne conștient. Un cateter este introdus în vena cubitală.

Un anestezic local este injectat sub piele la nivelul taliei. Apoi acul, sub controlul unui aparat cu raze X, este introdus mai adânc, apropiindu-se de nodurile nervoase simpatice lombare. Prin intermediul acestuia se injectează un medicament care acționează asupra plexurilor nervoase. Dacă este necesar, procedura se repetă pe cealaltă parte.

Simpatectomia endoscopică lombară este posibilă. În acest caz, în locul unui ac cu un agent chimic, în țesuturile moi ale spațiului retroperitoneal se introduce un echipament endoscopic, cu ajutorul căruia nodulii nervoși sunt tăiați. O astfel de intervenție se efectuează sub anestezie generală, endoscopul este introdus în peretele abdominal antero-lateral și transportat adânc în coloana vertebrală.

Durata intervenției este de aproximativ o jumătate de oră. După aceasta, sunt monitorizate tensiunea arterială, pulsul și ritmul respirator. La unii pacienți, durerea persistă după simpatectomie lombară și se poate chiar agrava. În timpul zilei de după simptaectomie, pacientul este îngrijorat de slăbiciune, prin urmare, se recomandă odihnă în acest moment. În prima zi, nu puteți conduce o mașină, nu puteți opera niciun echipament, nu este recomandat să semnați documente legale importante sau să beți alcool.

Medicamentul trebuie luat ca de obicei, iar a doua zi este lăsat să facă duș și să scoată bandajul. Este necesar să consultați un medic dacă apare oricare dintre următoarele simptome:

• roșeață sau umflare a pielii la locul procedurii;
• creșterea temperaturii peste 38˚С;
• alte semne de îngrijorare.

Simpatectomia poate fi efectuată și în mod deschis sub anestezie generală. În acest caz, pacientului i se oferă o poziție laterală, se face o incizie în piele și mușchii din regiunea lombară, iar suprafața anterioară-laterală a vertebrei este expusă. În această zonă, un nod simpatic lombar este găsit, capturat și îndepărtat. Rana este suturată. Perioada de recuperare în acest caz durează mai mult - până la șase luni, până când mușchii disecați se vindecă.

Perioada de reabilitare

În perioada de recuperare, care durează aproximativ 2 luni, trebuie să luați medicamente prescrise de medicul dumneavoastră, inclusiv analgezice.

• menține un nivel de activitate fizică care nu provoacă durere;
• extinde activitatea fizică treptat pe parcursul mai multor săptămâni;
• efectuează un complex de exerciții de kinetoterapie recomandate la externare.

Consecințe potențiale și efecte secundare

În prima zi după simpatectomie, pacientul poate prezenta o scădere a tensiunii arteriale.

Simpatectomia lombară poate fi însoțită de dezvoltarea următoarelor afecțiuni:

• în prima zi după operație;
• dureri de spate, care iradiază în zona inghinală, care durează până la 1,5 luni;
• complicațiile infecțioase la locul injectării unui ac sau alt instrument sunt extrem de rare.

Au existat cazuri izolate de astfel de complicații ale simpatectomiei lombare:

• afectarea unui nerv periferic;
• dezvoltarea diareei persistente;
• disfuncție erectilă la bărbați (cu simpatectomie lombară la bărbați pe ambele părți).

Atunci când este efectuată de un medic cu experiență, procedura este practic sigură.

La ce medic să contactați

Simpatectomia este efectuată de chirurgi abdominali sau vasculari. Înainte de o astfel de intervenție, ar trebui să consultați un cardiolog, angiolog, endocrinolog, să evaluați posibilitatea altor metode terapeutice mai eficiente.

Simpatectomia este o operație de tăiere sau tăiere a unei anumite zone a sistemului nervos simpatic. Această operație este utilizată pentru diferite boli, inclusiv hiperhidroză, adică transpirație excesivă.

Hiperhidroză - transpirație crescută

Prezentare generală a simpatectomiei

Simpatectomie Este o procedură chirurgicală care vizează oprirea transmiterea unui impuls nervos cu ajutorul fibrelor nervoase simpatice. Acest lucru este posibil datorită opțiunii de tăiere sau disecție a trunchiului nervului simpatic. Această tehnică este folosită nu numai pentru a elimina hiperhidroza. În 1921 s-a efectuat simpatectomia lombară în tratamentul insuficienței vasculare arteriale a extremităților inferioare. Din anii 1950, disecția chirurgicală a trunchiului nervos a fost folosită pentru a trata hiperhidroza într-o mare varietate de locații.

IMPORTANT: Simpatectomia este o procedură chirurgicală care vizează oprirea transmiterii impulsurilor nervoase de către fibrele nervoase simpatice.

Esența simpatectomiei

Glandele sudoripare prezente în organism încep să producă activ lichid biologic numai după ce primesc un anumit semnal de la partea simpatică a sistemului nervos. În momentul întreruperii căii de transmisie a acestui semnal se constată încetarea transpirației.

Pentru a obține acest efect, pot fi luate în considerare două opțiuni:

1. Injectarea toxinei botulinice pentru tratarea hiperhidrozei, care blochează chimic transmisia semnalului
2. Simpatectomie operatorie, în care trunchiurile nervoase sunt disecate chirurgical sau blocate chirurgical

Tipuri de simpatectomie

În trecut, simpatectomia clasică era la mare căutare în rândul serviciilor medicale, timp în care accesul la trunchiurile nervoase se realiza în mod deschis, folosind incizii mari ale pielii. În prezent, acest tip de simpatectomie nu este practic utilizat, deoarece medicina modernă are opțiuni mai puțin invazive pentru tratarea diferitelor afecțiuni.

În zilele noastre, cea mai bună opțiune pentru eliminarea radicală a hiperhidrozei este simpatectomie endoscopică făcând posibil accesul la trunchiurile nervoase prin mici incizii. Toate manipulările de către chirurg sunt efectuate sub control vizual folosind un endoscop. Avantajele acestei tehnici sunt modul minim invaziv și blând. Un alt punct despre care orice persoană ar trebui să știe este opțiunile pentru întreruperea transmiterii unui impuls nervos:

1. Secțiunea completă a trunchiului nervos sau distrugere electrică - distrugere prin influența unui curent electric. Avantajul acestei opțiuni este predictibilitatea efectului dorit, iar dezavantajul este că, odată cu severitatea efectelor secundare, este imposibil să se restabilească configurația de lucru.
2. Tăierea sau ciupirea trunchiului nervos. Blocarea semnalului nervos se realizează prin comprimarea trunchiului nervos folosind cleme speciale

În ceea ce privește eficiența, tehnica nu este în niciun caz inferioară distrugerii nervilor, dar în viitor îi lasă chirurgului un anumit spațiu de manevrare, care se dovedește a fi util atunci când apar consecințe neprevăzute pentru restabilirea conducerii nervoase.

IMPORTANT: Cel mai frecvent și foarte neplăcut efect secundar al simpatectomiei este dezvoltarea hiperhidrozei compensatorii. De exemplu, dacă operația a fost efectuată pentru a reduce transpirația la axilă, apoi palmele încep să transpire semnificativ mai mult.

Indicatii si contraindicatii pentru

Simpatectomia este indicată în următoarele cazuri:

• Hiperhidroza palmelor sau axilelor
• Sindromul de înroșire sau înroșirea feței de stres. Dacă fața devine roșie din cauza luării anumitor medicamente, menopauzei sau din alte motive, atunci simpatectomia nu va ajuta.
• boala Raynaud
• Distrofia simpatică reflexă a membrelor superioare

De asemenea, simpatectomia, ca orice intervenție chirurgicală serioasă, are o serie de contraindicații:

Complicații după simpatectomie

Cel mai frecvent și foarte neplăcut efect secundar al simpatectomiei este dezvoltarea hiperhidroză compensatorie... De exemplu, dacă operația a fost efectuată pentru a reduce transpirația la axilă, apoi palmele încep să transpire semnificativ mai mult. În 95% din cazuri, această complicație dispare treptat fără intervenția medicului, cu toate acestea, durata hiperhidrozei compensatorii nu poate fi prezisă. Foarte rar, hiperhidroza compensatorie persistă definitiv. Poate fi îndepărtat numai dacă tăierea a fost efectuată în timpul operației. Este suficient să îndepărtați clema și hiperhidroza compensatorie va dispărea, dar va reveni starea inițială, pentru care a fost efectuat tratamentul.

Pe lângă hiperhidroza compensatorie, alte complicații sunt caracteristice perioadei de după simpatectomie:

• Posibilă sângerare
• Aerul care intră în spațiul pleural (pneumotorax)
• Sânge care intră în cavitatea pleurală (hemotrax)
• Ptoza pleoapei și constricția pupilelor (sindromul Horner)
• Sindromul Arlechin

Pneumotrax și sângerare- acestea sunt complicatii destul de rare, mai ales daca ati apelat la un adevarat profesionist pentru procedura ... Sindromul Horner cel mai adesea apare dacă operația a fost efectuată într-un mod deschis - cu metoda endoscopică, aproape că nu are loc. Sindromul Arlechin se dezvoltă dacă procedura nu este complet efectuată și se manifestă sub formă de transpirație unilaterală sau roșeață a feței.

O altă complicație rară după procedură este hiperhidroză gustativă, sau transpirație alimentară.În acest caz, atunci când ia alimente picante, o persoană începe să transpire toată fața sau o anumită zonă a acesteia.

Transpirație cu hiperhidroză

Ateroscleroza arterelor extremităților inferioare. Simpatectomia lombară ca metodă de tratament chirurgical al pacienților vârstnici și senili.

Ateroscleroza arterelor extremităților inferioare reprezintă 20% din toate tipurile de patologie cardiovasculară, ceea ce corespunde la 2-3% din populația totală. În 1990, în studiul de la Edinburgh (FJ Fowkes, E. Housley, EH Cawood et al., 1991), pacienții cu claudicație intermitentă reprezentau 4,5% în grupa de vârstă de la 55 la 74 de ani, iar leziunile asimptomatice erau observate la 8% de cazuri. Medicii curenți doar 30-50% dintre pacienți știau despre prezența claudicației intermitente la acesta din urmă (A.I.Burakovsky, L.A. Bokeria, 1989).Ateroscleroza arterelor extremităților inferioare este cea mai tipică pentru pacienții vârstnici și senili.

Principala caracteristică a acestei patologii este un curs progresiv constant, caracterizat printr-o creștere a severității claudicației intermitente și trecerea acesteia la sindromul durerii permanente sau gangrenă, care apare la 15-20% dintre pacienți (J. Dormandy, M. Mahir, J.Ascade și colab., 1989) ... Mortalitatea perioperatorie cu amputații sub genunchi este de 5-10%, deasupra genunchiului 15-20%, mortalitatea în primii doi ani după amputare variază între 25-30%, iar după 5 ani - 50-75%. În același timp, după amputarea piciorului inferior pe proteză după 2 ani, doar 69,4% dintre pacienți merg, iar șoldurile - doar 30,3% (I.I. Zatevakhin, M.Sh. Tsitsiashvili, N.V. Stepanov, V.N. Zolkin, 2001) .

În patogeneza tulburărilor emergente în leziunile obliterante, joacă un rol gradul de dezvoltare a circulației colaterale, o scădere a volumului și vitezei fluxului sanguin, o încălcare a microcirculației, în urma căreia se dezvoltă hipoxia tisulară.

Ateroscleroza arterelor extremităților inferioare - tratament.

Ar trebui să fie cuprinzător, inclusiv tratamentul conservator al aterosclerozei, care vizează reducerea tulburărilor de microcirculație și a gradului de hipoxie.

Indicația pentru chirurgia reconstructivă este gradul II-IV, cu condiția ca ocluzia segmentară a arterei principale dovedite angiografice cu păstrarea permeabilității a cel puțin unei artere în segmentul distal al membrului.

Ateroscleroza arterelor extremităților inferioare și simpatectomia.

Dacă este imposibil să se efectueze o intervenție chirurgicală reconstructivă, ocluzia patului arterial distal al extremității inferioare, precum și prezența patologiei concomitente, care este cel mai frecventă la vârsta înaintată și senilă, face necesară reducerea beneficiului anestezic și a operației. timp - în astfel de cazuri este recomandabilă simpatectomia lombară, care este indicată în principal pe fondul angiopatiilor organice. Desigur, suprapunerea vasului cu o placă de ateroscleroză reduce fluxul sanguin, ducând la hipoxie tisulară. Având în vedere acest lucru, importanța operațiunilor de reconstrucție iese în prim-plan. Cu toate acestea, rolul dezechilibrului neuroendocrino-umoral în dezvoltarea aterosclerozei face ca simpatectomia să se justifice patogenetic, ceea ce este recomandabil nu numai în cazurile de imposibilitate de a efectua operații reconstructive, ci și în combinație cu acestea pentru a spori efectul clinic.

Simpatectomia determină întreruperea impulsurilor centrifuge patologice care creează focare persistente de excitație în sistemul nervos central, precum și întreruperea fluxului de impulsuri patologice centrifuge care pot provoca spasm vasomotor, tulburări circulatorii, tulburări umorale și trofice în focarul leziunii.

Cu toate acestea, până în prezent, nu există un consens cu privire la eficacitatea simpatectomiei lombare în diferite stadii ale ischemiei în bolile obliterante ale arterelor extremităților inferioare, nu există indicații clare pentru efectuarea simpatectomiei lombare, opinii contradictorii cu privire la oportunitatea suplimentării operațiilor de restaurare. cu simpatectomie lombară. În literatura modernă, se atrage atenția asupra lucrărilor lui M.D. Dibirov, V.G. Vinokurov, R.U. Gadzhimuratov și colab. (2002), în care s-a arătat că la persoanele în vârstă și senile cu leziuni ocluzive ale arterelor extremităților inferioare în 64% din cazuri în stadiul III și în 87% în stadiul IV nu se pot efectua operații reconstructive din cauza vasculare. factor, care este o indicație pentru simpatectomie lombară (PSE). De remarcată este munca oamenilor de știință de la Universitatea din Lugansk (N. A. Sher, E. E. Grishchenko, V. I. Zhadanov, 2002), care au analizat rezultatele timp de 10 ani. Ocluzia în segmentul aorto-iliac a fost prezentă la 6,2% dintre pacienți, în segmentul femuro-popliteu - la 54,2%, ocluzia arterelor picioarelor - la 39,4%. În același timp, gradul III de ischemie a fost prezent la 63,4%, iar IV - la 36,6%. Indicațiile pentru operație au fost toate cazurile în care a fost imposibil să se efectueze o operație reconstructivă, iar datele metodelor de cercetare instrumentală au indicat compensarea relativă a fluxului sanguin regional în membrul afectat (TAS în arterele piciorului a fost în intervalul 40-60). mm Hg, tensiunea de oxigen în pielea picioarelor nu mai mică de 20 mm Hg, indicele glezne-brahial (ABI) nu mai mic de 0,3). După efectuarea PSE, s-a remarcat că, pe fondul îmbunătățirii clinice, microcirculația s-a îmbunătățit și ea, fapt dovedit de o creștere semnificativă a fluxului sanguin tisular pe primul deget, spatele piciorului și treimea mijlocie a piciorului.

Ateroscleroza arterelor extremităților inferioare este bine diagnosticată cu ajutorul fluxmetriei laser Doppler, care permite confirmarea prezenței ischemiei cronice critice ale membrelor. Această metodă poate fi utilizată pentru a identifica simpatectomia lombară și pentru a evalua rezultatul acesteia.

Cu toate acestea, A.A. Vishnevsky, L.I. Krakovsky (1972) neagă complet eficacitatea SE. M.I.Lyatkin, V.S.Tishcenko (1980), I.G.Peregudov, G.G.Prokhorov (1986); M.I.Myatkin, V.S. Boroșov (1987); GG Prokhorov (1989) consideră că simpatia contribuie la deteriorarea hemodinamicii regionale, metabolismul țesuturilor, reduce adaptarea mușchilor la activitatea fizică, provoacă impotență, pareza intestinală.

I.G. Polous, R.Ya. Kushnar (1991), E. Kohan, O. Pinchuk (1996), EJAbsakomson, SCScott (1973), dimpotrivă, cred că PSE cu traume minime îmbunătățește circulația colaterală a sângelui, elimină spasmul vascular, îmbunătățește trofismul și metabolismul tisular.

În mod evident, V.A. Varaksin (1998) are dreptate că este necesar să se selecteze un pacient pentru tipul de intervenție chirurgicală pe baza stării și rezervelor microvasculaturii, care poate fi evaluată cel mai eficient cu ajutorul fluxmetriei laser Doppler (1999). Autorii au arătat că un test cu stimulare simpatică și aport de nifedipină permite prezicerea efectului SE și obiectivarea indicațiilor pentru aceasta. Polaritatea judecăților, potrivit S.G. Kudashev, V.A. Batrashov (2002), este asociată cu lipsa unor criterii suficient de clare pentru selecția pacienților, precum și cu modalitatea optimă de a prezice rezultatul simpatectomiei lombare. Rezultatele operațiilor depind de severitatea ischemiei L. Makarov (1973), LA Spiransky, EG Tuyev (1990), analizând rezultatele pe termen lung în combinarea operațiilor reconstructive cu PSE, au arătat o îmbunătățire a prognosticului: o scădere în frecvența reocluziilor la distanță, frecvența trombozei. Toate acestea determină interesul în căutarea unor abordări diferențiate determinate patogenetic pentru tratamentul acestei categorii de pacienți.

Scopul studiului nostru a fost de a studia comparativ efectul simpatectomiei lombare izolate (PSE), reconstructivă și combinată cu intervenția chirurgicală de bypass PSE asupra segmentului femuro-popliteu asupra regresiei ischemiei la pacienții cu leziuni obliterante ale arterelor extremităților inferioare.

Din 1998 până în 2002, la secția noastră au fost efectuate 52 de simpatectomii izolate, 32 de operații reconstructive în combinație cu PSE. Grupul de control a fost format din 68 de pacienți cu intervenții izolate de manevră. Al doilea grad de ischemie a fost la 47 de pacienți, al treilea - 55, al patrulea - 50.

Ținând cont de faptul că ateroscleroza este o boală sistemică, prezența unei patologii concomitente pronunțate este justificată la pacienții cu leziuni obliterante ale arterelor extremităților inferioare, caracteristice în special pacienților vârstnici și senili. Frecvența de depistare a patologiei concomitente depindea direct de vârsta pacienților și depășește la vârsta înaintată și senilă. Cardiopatia ischemică a ocupat primul loc în rândul patologiilor concomitente - în 41% din cazuri, hipertensiunea a apărut în 28% din cazuri, insuficiența circulației cerebrale cronice a fost observată în 16% din cazuri.

Metodele de cercetare ale pacientului au inclus: date clinice, fluxmetrie laser-doppler, scanare duplex, angiografie la unii pacienți. Dintre numărul total de pacienți, 30 de pacienți, câte 10 pacienți din fiecare grupă, au fost supuși unui studiu morfologic al sângelui venos al membrului afectat prelevat din vena femurală a membrului afectat înainte și după operație. Printre pacienți s-au numărat bărbați și femei. . Vârsta pacienților a variat între 62 și 80 de ani. Vârsta medie a fost de 71 de ani.

Imediat după operație, 77% dintre pacienții cu ischemie în stadiul II au prezentat rezultate clinice bune, în timp ce 52% dintre aceștia au fost simpatectomii combinate și izolate, iar 3,2% dintre pacienți au dispărut subiectiv complet semnele bolii - durerea ischemică în mușchii extremităților inferioare. nici măcar nu a apărut cu efort fizic semnificativ.

Un rezultat satisfăcător s-a obținut în 23% din cazuri, dintre care 16% dintre pacienții din loturile II și III de studiu, care s-a caracterizat prin dispariția hipersensibilității la frig, „răsoare” a picioarelor. Nu a existat o dinamică negativă a manifestărilor clinice ale bolii obliterante.

Ținând cont de gradul inițial de ischemie a membrelor și de dinamica tabloului clinic al bolii, am apreciat eficacitatea diferitelor tipuri de tratament chirurgical în ischemia critică (stadiile III și IV) ca fiind bună, satisfăcătoare și nesatisfăcătoare. Criterii de evaluare a rezultatelor imediate în stadiile III și IV ischemie.

S T E P E N L S E M I I / REZULTATELE TRATAMENTULUI

III bine IV

Dispariția durerii, edem, cianoză, frig. Încălzirea pielii, creșterea distanței de mers pe jos Scăderea (dispariția) durerii, edem, cianoză. Necrectomie reușită sau amputație care economisește. Vindecarea ulcerelor.

III satisfăcător IV

Reducerea durerii, edem, cianoză, frig, încălzirea pielii, creșterea distanței de mers pe jos sau păstrarea unora dintre aceste simptome Stabilizarea procesului. Nu există simptome evidente ale progresiei procesului. Vindecarea rănilor după operații suplimentare prin intenție secundară. Reducerea durerii în repaus, încălzirea pielii menținând în același timp un ușor edem sau cianoză. Curățare, granulație lentă a ulcerelor.

Progresia procesului necrotic ulcerativ este de natură locală:

Necrectomie reușită, amputație economică Amputații „minore” repetate

III nesatisfăcător IV

Ateroscleroza progresivă a arterelor extremităților inferioare. Simpatectomia lombară ca metodă de tratament chirurgical al pacienților vârstnici și senili .. Creșterea sindromului dureros, modificări trofice, ulcerative-necrotice, deteriorarea stării generale (creșterea intoxicației, anemie, insuficiență multiplă de organe).

Amputatie de sold.Amputatie de sold.

(reamputarea piciorului inferior).

Am primit următoarele rezultate ale tratamentului:

Tipul tratamentului chirurgical Rezultatul clinic al tratamentului (in%)

bine satisfăcător nesatisfăcător

Chirurgie reconstructivă16113

Operațiune combinată 32202

Simpatectomie izolata853

V S E G O: 56368

Astfel, chiar și în ischemia critică, care este cel mai frecvent la vârsta înaintată, procentul de rezultate bune și satisfăcătoare predomină la pacienții care au suferit operații combinate, dar un procent ridicat (13%) de rezultate bune și satisfăcătoare în simpatectomia izolată.

Rezultatele pe termen lung ale tratamentului chirurgical au fost studiate la 52 de pacienți. În 14 cazuri (26,9%), această sursă au fost date dintr-un examen ambulatoriu, în 12 cazuri (23,1%) - o concluzie s-a făcut pe baza datelor dintr-un sondaj efectuat într-un spital în timpul spitalizării în scop de tratament sau examinare, la restul de 26 de pacienți (50%) starea a fost evaluată pe baza rapoartelor scrise și orale ale pacienților și ale rudelor acestora la ancheta noastră despre starea de sănătate, capacitatea de muncă, dinamica bolii, prezența anumitor plângeri. legate de alimentarea insuficientă cu sânge a extremităților.

În plus, au fost luate în considerare datele din fluxmetria laser Doppler, care au indicat o creștere a microcirculației din cauza simpatectomiei lombare. Dinamica fluxului sanguin după intervențiile chirurgicale a depins în primul rând de stadiul bolii și de gradul ischemiei tisulare inițiale.

La evaluarea efectului diferitelor tipuri de ajutor chirurgical asupra modificărilor hemodinamicii regionale, s-a acordat o atenție deosebită și vitezei liniare a fluxului sanguin. Creșterea LBF este cea mai pronunțată în timpul intervenției chirurgicale combinate, care este asociată cu deschiderea patului arterial periferic, iar aceste modificări au fost semnificative pentru arterele tibiale.

Rezultatele operațiilor depind direct de severitatea ischemiei membrelor. Trebuie remarcat faptul că pacienții cu PSE izolat au avut cele mai severe leziuni periferice. Acești pacienți au avut cel mai mare număr de rezultate nesatisfăcătoare. Amputațiile de membre au fost efectuate la 6 pacienți (11,5%). În perioada separată, cel mai mare număr de șunturi acceptabile și creșterea maximă a fluxului sanguin periferic au fost obținute conform fluxmetriei laser doppler la pacienții cu intervenții combinate.

Deci, am ajuns la următoarele concluzii:

1. PSE are un efect pozitiv asupra rezultatelor tratamentului pacienților cu leziuni obliterante ale arterelor extremităților inferioare, iar combinația PSE cu operațiile de restaurare este cea mai eficientă.

2. PSE la pacienții vârstnici și senili, având în vedere prezența patologiei concomitente, este operația de elecție, care permite să conducă la restabilirea microcirculației, reducând timpul intervenției chirurgicale și beneficiile anestezice.

UDC 616-072.1: 616.832.14

L.E. Gylykov, B.Ch. Damdinov, B.A. Donirov

endoscopie pentru simpatectomie lombară

Spitalul Clinic Republican numit după PE. Semashko (Ulan-Ude)

Rezultatele utilizării simpatectomiei lombare video-endoscopice indică eficiența sa ridicată și. traumatism scăzut. Durata intervenției chirurgicale și a reabilitării postoperatorii a pacienților este redusă, iar probabilitatea complicațiilor scade. Această intervenție este de preferat față de operațiile tradiționale, în special la pacienții cu patologie concomitentă severă. Poate fi recomandat și. ca metodă independentă de tratament etc. ca adaos la operaţiile de reconstrucţie asupra vaselor de sub pliul inghinal.

Cuvinte cheie: videoendoscopie, simpatectomie lombară

videoendoscopie la simpatectomie lombară

L.E. Gilikov, B.Ch. Damdinov, B.A. Donirov

Spitalul Clinic Republican numit după N.A. Semashko (Ulan-Ude)

Rezultatele utilizării simpatectomiei lombare videoendoscopice demonstrează eficacitatea sa ridicată și traumaticitatea scăzută. Durata intervenției chirurgicale și reabilitarea postoperatorie, precum și probabilitatea complicațiilor sunt reduse. Această intervenție este de preferat în comparație cu operațiile tradiționale mai ales la pacienții cu boli concomitente severe. Poate fi recomandată, ca metodă independentă, de tratament și. ca adaos. la intervenţii chirurgicale reconstructive pe vasele inferioare pliului inghinal.

Cuvinte cheie: videoendoscopie, simpatectomie lombară

introducere

În ultimul deceniu, s-a observat o răspândire tot mai mare a operațiilor endoscopice în chirurgia operativă a multor specialități. Acest lucru se datorează îmbunătățirii tehnicilor chirurgicale endoscopice, care și-au demonstrat avantajul în diferite domenii, oferind pacienților un confort mai mare, rezultate mai bune și chiar o scădere a numărului de complicații. Cu toate acestea, în chirurgia vasculară, în special în operațiile pe aortă, care necesită de obicei un acces mai liber, există unele îngrijorări cu privire la trecerea la această metodă. Și totuși, una dintre nișele de utilizare a operațiilor endoscopice în angiologie este efectuarea simpatectomiilor video endoscopice.

Simpatectomia ganglionară este una dintre cele mai cunoscute și răspândite intervenții chirurgicale pentru tratamentul pacienților cu leziuni vasculare obliterante ale extremităților inferioare, introdusă de Diez în 1924. Se crede că simpatectomia ganglionară elimină cel mai complet și pe termen lung angiospasmul, elimină sau reduce semnificativ durerea concomitentă, afectând astfel principalele legături patologice ale bolilor obliterante ale arterelor principale și periferice (OZMPA). Eficacitatea simpatizării crește atunci când este combinată cu alte operații justificate patogenetic.

Cu toate acestea, abordările tradiționale ale trunchiurilor simpatice toracice și lombare se caracterizează prin traumatisme mari (nevoia de toracotomie pentru simpatectomia toracică, secțiunea unei mari dimensiuni.

grupele musculare la efectuarea accesului extraperitoneal cu simpatectomie lombară). Astfel, inițial este posibil să se prevadă diferite complicații intra și postoperatorii: supurația plăgii, pneumo- și hemotoraxul, afectarea vaselor spațiului retroperitoneal, dezvoltarea parezei intestinale persistente, hematoame retroperitoneale, transecție ureterală etc. această problemă este mare pentru persoanele în vârstă și senile, având o patologie concomitentă pronunțată.

Prin urmare, utilizarea intervenției chirurgicale minim invazive, care include simpatectomia video-endoscopică, poate fi o metodă alternativă de tratament chirurgical al pacienților cu OZMPA.

Material si metode

Din 1996, simpatectomia toracică toracoscopică a fost utilizată cu succes în departamentul nostru pentru tratamentul bolilor obliterante ale arterelor membrelor superioare. Având în vedere efectul terapeutic și economic semnificativ al acestei operații, am început să implementăm mai activ tactica de utilizare a operațiilor endoscopice pe trunchiul simpatic lombar. Din 1999, posibilitatea de simpatectomie lombară endoscopică a fost luată în considerare pentru toți pacienții trimiși la departamentul nostru pentru OZMPA a extremităților inferioare. Indicațiile pentru intervenție chirurgicală au fost prezența endarteritei obliterante și aterosclerozei obliterante a vaselor extremităților inferioare cu leziuni distale la pacienți. La selectare

pacienții pentru intervenție chirurgicală au fost ghidați de următoarele criterii: prezența unui nivel distal de leziuni ale arterelor extremităților inferioare și un test pozitiv cu vasodilatatoare în timpul reovazografiei. Pentru a obiectiva gradul de afectare a alimentării cu sânge a extremităților inferioare, s-a folosit reovasografia și dopplerometria cu ultrasunete a vaselor, dacă este necesar, s-a efectuat un studiu de contrast cu raze X al vaselor. Gradul de ischemie a extremităților inferioare a fost determinat conform clasificării Fontaine modificată de A.V. Pokrovsky. Pacienților care au îndeplinit criteriile de eligibilitate li sa oferit o intervenție chirurgicală endoscopică. După ce au primit o explicație, pacienții și-au dat consimțământul informat. Simpatectomia lombară video-endoscopică a fost efectuată folosind dispozitive endoscopice de la Richard Wolf și Karl Shtorz.

TEHNICA SIMPATECTOMIEI LOMBARE VIDEOENDOSCOPICE

Simpatectomia lombară videoendoscopică a fost efectuată sub anestezie generală cu pacientul pe partea sănătoasă cu ajutorul unei role. În regiunea lombară de-a lungul liniei media-axilare, a fost creată o cavitate în spațiul retroperitoneal sub o presiune a gazului de până la 15 mm Hg folosind un toracoport de 10 mm cu optic sub controlul ochiului. Artă. Două toracoporturi de 5 mm au fost introduse în cavitatea formată de-a lungul liniei axilare anterioare, iar apoi, folosind cleme convenționale, s-a făcut accesul tocit către coloana vertebrală și, în consecință, către ganglionii simpatici lombari. Ganglionii de la nivelul L2 - L4 au fost izolati si disecati, dupa care s-a verificat hemostaza, urmata de indepartarea gazelor, indepartarea instrumentarului si a suturilor cutanate.

Pentru perioada 1999 - 2003 În Secția de Chirurgie Vasculară a Spitalului Clinic Republican din Ulan-Ude au fost efectuate peste 20 de simpatectomii lombare video-endoscopice la pacienții cu boli obliterante ale extremităților inferioare. Am examinat ultimii 11 pacienți operați conform acestei tehnici și doi dintre ei - pe ambele părți (grupul I). Pentru comparație, am luat un grup de pacienți operați în aceeași perioadă după metoda tradițională deschisă, în total 20 de persoane (grupa 2). Vârsta medie a pacienților din primul grup a fost de 53 (46-60) ani, vârsta medie a pacienților din al doilea grup a fost de 54,5 (41-65) ani, adică nu a existat o diferență semnificativă de vârstă (p = 0,74). ). Pacienții din ambele grupuri comparate au avut ischemie de grad 11B.

REZULTATE

Durata timpului de intervenție cu metoda deschisă de simpatectomie lombară a fost de 45 (35 - 50) minute. După introducerea metodei video-endoscopice de simpatectomie lombară, durata operației a fost

35 (20 - 45) minute, dar aceste diferențe sunt nesemnificative (p = 0,12).

În timpul intervenției chirurgicale în grupa 1 s-au înregistrat două complicații - pneumoperitoneul, care a fost ulterior eliminat prin mijloace endoscopice, și pareza intestinală apărută în urma simpatizării bilaterale. În alte cazuri, urmărirea postoperatorie a arătat o reducere semnificativă a durerii asociate cu operația, restabilirea adecvată a tranzitului intestinal și o recuperare globală rapidă. În lotul 2 au fost înregistrate 6 complicații, dintre care 1 supurație postoperatorie a plăgii, 4 pareze intestinale postoperatorii, 1 hematom și 1 sângerare. Cu toate acestea, nu au existat diferențe semnificative în prezența complicațiilor în primul și al doilea grup comparat (p = 0,25).

Datorită traumatismelor reduse ale intervenției chirurgicale video-endoscopice, pacienții s-au putut deplasa liber în a doua zi și pot continua medicația și kinetoterapie. Ziua postoperatorie de pat în grupul 1 a fost de 4 (4 - 4) zile, în grupul 2 - 10 (8-14) zile. Diferența s-a dovedit a fi semnificativă statistic (p = 0,000007), ceea ce demonstrează efectul economic pronunțat al simpatectomiei videoendoscopice.

DISCUŢIE

Manipulările videoendoscopice în spațiul retroperitoneal, din motive evidente, sunt însoțite de dificultăți tehnice semnificative. Pentru prevenirea complicațiilor în timpul și după intervenția chirurgicală, vizualizarea clară a principalelor structuri anatomice este de mare importanță. Pentru a reduce riscul de leziune a vaselor mari, precum și a peritoneului și ureterului parietal în timpul simpatectomiei lombare, trebuie avută grijă la crearea unei cavități în spațiul retroperitoneal și mobilizarea trunchiului simpatic, precum și pentru a asigura vizualizarea completă a parte de lucru a instrumentelor endoscopice în timpul electrocoagulării, excluzând posibilitatea contactului cu corpurile adiacente. Prin urmare, calificările și experiența chirurgului endoscopic operator sunt de mare importanță.

Rezultatele imediate ale simpatectomiei endoscopice lombare sunt foarte încurajatoare. Aproape toți pacienții cu OZMPA în perioada postoperatorie au o dinamică pozitivă clară, manifestată prin creșterea temperaturii pielii, dispariția dishidrozei și modificarea colorării pielii. Aceasta dovedește eficiența sa ridicată, comparabilă cu cea a accesului tradițional. În plus, după simpatectomia lombară endoscopică, pot fi efectuate cu succes operații de reconstrucție pe arterele de sub pliul inghinal cu restabilirea fluxului sanguin principal. Nu există nicio îndoială că toți pacienții după simpatie ar trebui să fie sub observație regulată pe termen lung cu anti-recădere

cursuri de tratament medicamentos. Natura cursului și prognosticul bolilor arteriale obliterante, precum și alegerea oportună și adecvată a tacticilor de tratament depind în mare măsură de acești factori.

Astfel, rezultatele utilizării simpatectomiei lombare videoendoscopice indică eficiența sa ridicată și trauma redusă. Durata intervenției chirurgicale și a reabilitării postoperatorii a pacienților este redusă, iar probabilitatea complicațiilor scade. Această intervenție este de preferat față de operațiile tradiționale, în special la pacienții cu patologie concomitentă severă. Poate fi recomandată atât ca metodă independentă de tratament, cât și ca adaos la operațiile de reconstrucție pe vasele de sub pliul inghinal. Rezultatele bune imediate și, în cele mai multe cazuri, pe termen lung stau la baza unei utilizări mai ample a acestor operații în tratamentul complex al pacienților cu boli vasculare obliterante ale extremităților de diferite etiologii.

literatură

1. Gaibov A ^. Rolul simpatectomiei ganglionare în tratamentul bolilor obliterante ale vaselor extremităților inferioare. Gaibov, D.D. Sultanov, M.Sh. Bakhrudzinov UU Angiologie și Chirurgie Vasculară. - 2001. - T. 7, nr. 1. - S. 70 - 74.

2. Kokhan E.P. Simpatectomia lombară în tratamentul bolilor vasculare (antecedente, probleme, perspective) E.P. Kokhan, V.E. Kokhan, O.V. Pinchuk. - M., 1997 .-- 125 p.

3. Kohan E.P. Îndepărtarea ganglionilor simpatici intratoracici în tratamentul bolii Raynaud. Kokhan, O.V. Pinchuk, A ^. Fomenko UU Chirurgie endoscopică. - 1997. - Nr. 1. - P. 3 - 5.

Simpatectomia lombară este indicată atunci când este imposibil să se efectueze intervenții de restaurare pentru tratamentul aterosclerozei, endarteritei obliterante, sindromului vascular postflebotic al extremităților inferioare sau în plus față de alte operații reconstructive.

Izolarea coloanei lombare în trunchiul simpatic se realizează prin abord retroperitoneal. În timpul operației se rezecează de obicei 2-4 ganglioni.

Procesul de procedură

Instruire

Înainte de operație, este imperativ să faceți o examinare completă pentru a exclude contraindicațiile.

Procedura de simpatectomie lombară

La nivelul buricului, medicul face o incizie de tesut moale pentru a introduce primul port, prin care se introduce endoscopul. Separarea ulterioară se realizează cel mai adesea folosind un disector cu balon special. După ce se creează cavitatea necesară în spațiul retroperitoneal, balonul este îndepărtat și medicul instalează un al doilea port.

După ce țesutul retroperitoneal și peritoneul sunt desprinse de mușchi cu un retractor, devin vizibile fibrele conjunctive și ganglionii trunchiului simpatic. Cu ajutorul unui disector, trunchiul simpatic este separat de toate țesuturile subiacente și se ridică. Cu un electrod special în formă de L se încrucișează ramurile trunchiului simpatic și se evidențiază ganglionii simpatici. Cu foarfecele fără coagulare, ganglionii sunt rupti pentru a preveni dezvoltarea durerii în perioada postoperatorie.

Perioada de reabilitare

După operație, pacientul rămâne în spital timp de trei zile. La o lună după procedură, o persoană este sfătuită să evite activitatea fizică intensă.

Indicatii si contraindicatii

Este indicat în prezența unor astfel de boli și patologii:

• angiopatie diabetică;
• arterita nespecifică de gradul I și II și endarterită obliterantă;
• a treia etapă a sindromului post-flebic al venelor profunde ale picioarelor;
• ateroscleroza obliterantă a vaselor picioarelor în insuficiența arterială cronică de gradul II și III.

Contraindicatii

Intervenția este contraindicată pentru:

• hiperhidroză secundară;
• pleurezie, tuberculoză, emfizem pulmonar.
• O contraindicație este și operația abdominală anterioară.

Complicații

Procedura poate provoca următoarele complicații:

• cu tratament anticoagulant: sangerari din arterele si venele lombare;
• din cauza traumatismelor aortei cu cârlige - embolie prin plăci aterosclerotice ale vaselor extremității inferioare;
• nevralgie, care se manifestă prin durere în regiunea anterolaterală a coapsei;
• după simpatectomie bilaterală, unii pacienți au o încălcare a ejaculării.

Preturi si clinici

Procedura este efectuată de un chirurg cardiolog calificat la un centru sau clinică specializată în cardiologie.