Intoleranța la gluten - dietă și tratament. Boala celiacă: prognostic de viață pentru această boală și metode eficiente de tratament Rolul special al proteinelor

Intoleranța la orice produs alimentar este cauzată de incapacitatea organismului de a digera proteinele, carbohidrații sau grăsimile conținute în acesta. Intoleranța la gluten este asociată cu un set individual de enzime, care nu o poate despica complet.

Boala este diagnosticată în copilărie, apare mai rar la adulți.

Glutenul – ce este, de ce este periculos pentru organism?

Glutenul se găsește în grâu, ovăz, secară și orz. Aceasta este o proteină vegetală. Conține 18 aminoacizi pe care organismul nu îi poate produce singur.

Aminoacizii sunt esențiali pentru oameni:

1. Lizina esențială pentru sistemul imunitar uman. Cu participarea sa, are loc regenerarea țesuturilor. Lizina are proprietăți antivirale.
2. Treonina responsabil de creșterea țesuturilor, menține funcțiile gastrointestinale normale.
3. Metionină participă la procesele metabolice ale organismului și la sinteza hemoglobinei.

Glutenul este izolat din cereale și adăugat la condimente, sosuri, iaurturi, cârnați și produse cosmetice. Pe ambalajul produsului este desemnat ca amidon modificat.

Proteina vegetală este un stabilizator și conservant. Nu are gust sau miros. Acesta este gluten, care conferă produselor o consistență groasă.

În ciuda beneficiilor glutenului, nu tuturor oamenilor li se recomandă să consume alimente bogate în această substanță. Glutenul poate învălui vilozitățile intestinului subțire, perturbând absorbția nutrienților în sânge.

Glutenul se acumulează treptat pe mucoasa intestinală: se produc toxine. Substanțele nocive provoacă disfuncție gastrointestinală, tulburări ale sistemului endocrin și manifestări neurologice negative.

Cauzele alergiei la gluten la adulți

Intoleranța la gluten la un adult se manifestă sub formă de simptome de alergie adevărată sau falsă. Proteina conține L-gliadină. Substanța este toxică.

Alergiile la gluten nu apar întotdeauna în copilărie. Studii recente au arătat că boala poate apărea la orice vârstă.

Corpul îl descompune complet și îl îndepărtează. Dacă există o perturbare a sistemului enzimatic, L-gliadina rămâne intactă sau nu este complet separată. Toxinele, otrăvirea organismului, provoacă manifestări alergice.

O cantitate insuficientă de enzime este cauzată de un factor ereditar. Alergiile la gluten nu apar întotdeauna în copilărie. Studii recente au arătat că boala poate apărea la orice vârstă.

Există 5 cauze ale alergiilor, boala celiacă, la gluten:

• imunologic– organismul produce anticorpi la componentele proteice și anticorpi autoimuni la gluten, iar boala celiacă se dezvoltă;
• tulburare a sistemului enzimatic mucoasa intestinală;
• tulburări proteiceîn mucoasa intestinală, care interferează cu descompunerea gliadinei;
• creșterea anticorpilor la adenovirus: organismul le confunda cu anticorpi la gluten; studiile au arătat că antigenele sunt similare între ele;
• factori provocatori, care declanșează mecanismul alergiei sunt bolile virale trecute, mediul agresiv, lucrul cu reactivi chimici, utilizarea necontrolată a medicamentelor.

Notă! Unii cred că semnele de intoleranță la gluten apar dacă mănânci cantități mari de alimente care conțin această proteină.

Experții resping această opinie. Boala celiacă este ereditară, iar consumul excesiv de alimente care conțin gluten va duce la excesul de greutate și la perturbarea organelor interne.

Simptomele intoleranței la gluten la adulți sunt similare cu cele ale unei tulburări intestinale, prin urmare, terapeutul nu este capabil să stabilească imediat un diagnostic precis. Pacientului i se prescriu teste de urină, sânge și scaun.

În urma examinării, se observă un nivel ridicat de fosfataze alcaline în sânge, niveluri scăzute de colesterol și albumină excesiv crescută. Datele indică procese inflamatorii și necrotice la nivelul ficatului, rinichilor, oaselor și țesutului muscular.

Pacientul dezvoltă artrită: tratamentul nu aduce rezultate. Medicii stomatologi stabilesc hipoplazia smalțului dinților, stomatita, glosita atrofică, care indică inflamația organelor interne.

Cu intoleranța la gluten la adulți apar simptome ale tulburărilor circulatorii cerebrale, ceea ce duce la dureri de migrenă și la dezvoltarea bolilor neurologice.

Starea generală a pacientului se înrăutățește. El simte oboseală constantă și stare de rău. Pe fondul general al simptomelor, depresia începe să se dezvolte.

O reacție alergică la alimentele care conțin gluten nu trebuie confundată cu dezvoltarea intoleranței la această proteină.

Disconfort în tractul gastrointestinal ca semn al alergiei la gluten

O alergie la gluten este indicată atunci când chiar și o bucată mică de produse de copt provoacă disconfort intestinal. Există o senzație de fierbere în abdomen cu sunete caracteristice și apar colici.

Alergia se complică cu greață, mai rar vărsături. Procesele din tractul gastrointestinal sunt perturbate: bucăți de alimente nedigerate rămân în scaun. Pacientului i se prescrie o dietă fără gluten. Simptomele dispar după 2 luni. Pe viitor, ar trebui să evitați să consumați alimente care conțin gluten.

Dacă ignorați simptomele unei forme ușoare de alergie, apar complicații. Un dezechilibru în intestine este perturbat: scaunele moale sunt înlocuite cu constipație. Medicul prescrie terapie complexă pentru tratamentul disbiozei. Disconfortul la nivelul tractului gastrointestinal intră într-o altă fază de dezvoltare.

Alergiile latente se dezvoltă în boala celiacă. Intoleranța la gluten provoacă la adulți simptome care indică boli complexe ale sistemului digestiv.

Simptomele intestinale ale alergiei la gluten

Alergia la gluten duce la boli intestinale dacă simptomele acesteia nu sunt ameliorate. Gastroenterologii diagnostichează malabsorbția: o formă cronică de tulburare digestivă și disfuncție a intestinului subțire.

Pacientul prezintă simptome intestinale:

• diaree: scaune moale de mai mult de 6 ori pe zi; periculos din cauza deshidratării;
• excreția de grăsime în fecale: cu intoleranță la gluten la adulți, sunt detectate simptome de steatoriu; boala duce la pierderea bruscă în greutate;
• organismul dezvoltă un proces de degradare, care duce la procese necrotice;
• creșterea formării de gaze în intestine; pacientul simte dureri puternice ascuțite înjunghiate;
• lipsa poftei de mâncare; organismul nu primește suficiente proteine, minerale, vitamine;
• P apare un miros neplăcut putred din gură.

Tulburările intestinale datorate malabsorbției necesită tratament pe termen lung. Terapia continuă până la 6 luni.

Semne de anemie cu intoleranță la gluten natural

Boala celiacă este diagnosticată cu un nivel scăzut al hemoglobinei. Se dezvoltă anemie prin deficit de fier. Pacientul dezvoltă dificultăți de respirație cu puțin efort fizic și oboseală. O persoană simte în mod constant slăbiciune în mușchii săi.

Imunitatea scade brusc: există o predispoziție la boli virale și infecțioase. Procesul de reabilitare după boală crește. Abilitățile intelectuale scad.

Persoana nu se poate concentra Memoria și capacitatea de a analiza și percepe informații se deteriorează. Ulcerele apar pe membranele mucoase, iar limba se întunecă.

Erupții cutanate ca reacție la gluten

Alergic o reacție la gluten este însoțită de manifestări pe piele: erupții cutanate roșii, descuamarea pielii. Dacă nu aflați cauza dermatitei ușoare, atunci următorul pas va fi dezvoltarea psoriazisului și formarea eczemei.

Iritația se găsește pe scalp, ceea ce duce la detașarea epidermei superioare și a mătreții. Pielea este mâncărime și mâncărime. Părul devine slab și fragil.

Durerea de cap, durerile articulare și musculare sunt asociate cu intoleranța la gluten. Simptomele la adulți sunt însoțite de diaree, greață și roșeață a pielii.

Este important de știut! Cantități mici de gluten se găsesc în produsele de îngrijire a pielii. Proteinele sunt incluse în săpunuri, geluri de baie, șampoane și creme de față.

Intoleranța la gluten nu va provoca simptome la adulți dacă sunt folosite produse cosmetice care conțin gluten.

Erupțiile cutanate apar dacă proteina intră în intestine.

Durere cauzată de intoleranța la gluten

Durerea de cap, articulațiile și durerile musculare apar din diverse motive. Simptomele sunt asociate cu o reacție alergică la gluten, dacă apar diaree, greață și roșeață pe piele.

Capul începe să doară din cauza unei încălcări a metabolismului biochimic din organism. Creierul nu primește suficienți nutrienți și oxigen. O reducere accentuată a colesterolului contribuie la pierderea elasticității vasculare. Apar spasme.

Durerile de cap sunt tratate cu antispastice. Altfel se va transforma într-o migrenă.

Nutriția țesutului muscular este perturbată. Acest lucru duce la durere, umflare și crampe la nivelul membrelor. Pe piele se formează o rețea vasculară. Aportul insuficient de sânge afectează mușchiul inimii. Riscul de blocaj miocardic crește.

Intoxicația generală a corpului și microcirculația afectată afectează sănătatea articulațiilor. Umflarea și durerea apar în articulațiile mici: degete, mâini, picioare, coloana vertebrală. Dacă boala celiacă progresează, atunci procesele inflamatorii afectează articulațiile genunchiului, șoldului și cotului. Se dezvoltă artrita.

Intoleranța la gluten: manifestări neurologice

Imunitatea slăbită, aportul insuficient de vitamine și complexe minerale în organism, modificările vaselor de sânge duc la boli neurologice. Reacția unei persoane la durere și la schimbările de temperatură în mușchii membrelor scade și mișcările reflexe se pierd.

Memoria pe termen scurt se deteriorează, ceea ce implică modificări ale comportamentului. Somnul este perturbat și se dezvoltă sindromul de oboseală. Persoanele în vârstă cu boala celiacă suferă de demență și deficiențe motorii. Ei experimentează mișcări obsesive și necoordonare a mișcărilor membrelor.

Intoleranță la gluten: manifestări endocrine

Boala celiacă afectează funcțiile glandelor endocrine și ale glandelor endocrine, care sunt responsabile de producerea de hormoni. Funcționarea necorespunzătoare a glandei pituitare duce la obezitate sau scădere bruscă în greutate și creșterea zahărului din sânge.

Glanda tiroidă se mărește: ritmul cardiac crește, transpirația și excitabilitatea cresc. Apar modificări în funcționarea glandelor suprarenale. Cu funcția crescută a glandelor există riscul de a dezvolta tumori în organele sistemului reproducător.

Scăderea funcției suprarenale crește pigmentarea pielii, iar tensiunea arterială scade. Disfuncția pancreatică duce la dezvoltarea diabetului zaharat.

Complicațiile intoleranței la gluten

Intoleranța la gluten și simptomele la adulți se manifestă ca complicații severe. Unul dintre cele mai periculoase este cancerul de intestin subțire. Pe fondul proceselor de putrezire a alimentelor, enterita ulceroasă se dezvoltă în tractul gastrointestinal.

Odată cu dezvoltarea anemiei prin deficit de fier cauzată de intoleranța la gluten, 8% dintre femei suferă de infertilitate. Deficiența de vitamine, minerale și proteine ​​în timpul sarcinii afectează dezvoltarea fătului.

În caz de intoleranță la gluten, se prescrie o terapie care elimină simptomele bolii.

Important de reținut! Alergia la gluten necesită un tratament special. Experții recomandă consumul de leguminoase, pește, carne, legume și fructe. Printre cereale aveți voie să mâncați hrișcă, porumb și mei.

Produsele din făină etichetate fără gluten trebuie achiziționate cu prudență. Este imposibil să eliminați complet glutenul din cereale. Inscripția de pe ambalajul produsului este un truc publicitar.

Boala celiacă nu poate fi vindecată. Efectul glutenului asupra organismului nu poate fi redus. În caz de intoleranță la gluten, se prescrie o terapie care elimină simptomele bolii. Tratamentul este prevenirea complicațiilor alergice.

Pentru a afla ce este intoleranța la gluten și care sunt simptomele acesteia, urmăriți acest videoclip:

Simptome și semne ale intoleranței la gluten:

Dragi cititori, în secțiunea „Atelier” continuăm să discutăm despre unul dintre cele mai importante domenii - dieta terapie - ca metodă principală de tratare a pacienților. În acest număr vă aducem în atenție o serie de articole dedicate nuanțelor clinice și diagnosticului celei mai puțin studiate boli autoimune - boala celiacă, precum și particularitățile prescrierii dietei terapiei la pacienții cu boală celiacă.

Datorită particularităților evoluției bolii în cauză, diagnosticul acesteia este dificil. De aceea, este important ca un nutriționist care consultă un pacient, înainte de a prescrie terapia dietetică, să înțeleagă natura bolii celiace, caracteristicile tabloului clinic al bolii și alte nuanțe la fel de importante care vor fi discutate în acest articol.

Definiție

Un deficit de enzime care descompun proteinele de origine vegetală duce la intoleranța la proteinele din orez, grâu și alte cereale și dezvoltarea unei boli - boala celiacă (coeliakia; din grecescul koilikos - intestinal, care suferă de tulburări intestinale). Această boală neobișnuită are mai multe sinonime: boala celiacă, enteropatia celiacă, sprue non-tropical, boala Guy-Herter-Heubner, engleză: boala celiacă.

„Boala celiacă, numită și sprue non-tropicală sau enteropatie sensibilă la gluten, este o boală a copilăriei cauzată de o reacție la gluten. Mai precis, reacția are loc la componenta solubilă în gliadină-alcool a glutenului. Simptomele încep în copilărie și includ diaree, vărsături și sindromul de malabsorbție acută. Tratamentul este aproape în întregime nutrițional și constă într-o dietă fără gluten și gliadină.”

Un pic de istorie

Potrivit mai multor studii, primele mențiuni despre boala celiacă ca boală au fost găsite în lucrările doctorilor greci antici Aretaeus din Capadocia și Caelius Aurelian. Ei au descris diareea cronică cu steatoree și au numit boala „Morbus coeliacus”.

Prima descriere oficială a tabloului clinic al bolii celiace datează din 1888. Medicul de la Spitalul Bartholomew din Londra, S. J. Gee, a descris cele mai tipice simptome ale bolii celiace: diaree cronică, epuizare, întârzierea dezvoltării fizice și anemie. Prima presupunere despre legătura dintre dezvoltarea bolii celiace și intoleranța la glutenul proteinelor din cereale și dezvoltarea diareei aparține medicului pediatru olandez W. Dicke. Și doar peste 50 de ani mai târziu, G. Vclver și J. French, profitând de sugestia lui W. Dicke despre o posibilă legătură între boala celiacă și consumul de pâine, au exclus cerealele din alimentația copiilor și s-au convins de efectul terapeutic al unei astfel de persoane. dieta (Parfenov A.I., 2007).

Extrase din teorii științifice

Punctul cheie în formarea tabloului clinic al bolii celiace este efectul glutenului asupra membranei mucoase a intestinului subțire, dezvoltarea bolii se realizează prin unul dintre cele trei mecanisme:

• Dezvoltarea unei reacții toxice.

Membrana mucoasă normală nu poate fi deteriorată prin contactul cu fracțiunea gliadină a proteinei glutenului (glutenului) conținută în cereale (grâu, secară, orz, ovăz), deoarece conține enzime de perete care o descompun în fracții netoxice: glutaminilprolil și glicilprolină. dipeptidază, gamma-glutaminil transpeptidază, elemente de bază. La pacienții cu boală celiacă, aceste reacții enzimatice nu apar complet din cauza prezenței unor defecte de diferite niveluri. Se realizează efectele toxice ale gliadinei și ale produselor de hidroliză parțială asupra epiteliului de suprafață a membranei mucoase a intestinului subțire.

• Dezvoltarea reacțiilor imune.

O serie de studii științifice au demonstrat că majoritatea pacienților cu boală celiacă au anticorpi (IgA) împotriva gliadinei în mucoasa intestinului subțire. Titrul de anticorpi la gliadină începe să scadă atunci când urmează o dietă fără gluten. În același timp, studiile morfologice au evidențiat o creștere semnificativă a infiltrației plasmacitare a stratului submucos și a conținutului de plasmocite care conțin IgA, M, G și un număr mare de limfocite interepiteliale. Anticorpii antireticulari sunt detectați în plasma sanguină, conținutul intestinal și fecale. Prezența unei predispoziții ereditare la 80-90% dintre pacienți (HLA-B8 și HLA-DR3) determină formarea a cel puțin două defecte genetice. Proteinele codificate genetic sunt responsabile pentru declanșarea producției de anticorpi.

• Proliferarea celulelor epiteliale nediferențiate.

În absența enzimelor, glutenul nu este descompus, ceea ce duce la deteriorarea enterocitelor datorită efectului direct al glutenului și datorită stimulării antigenice a mucoasei de către produsele descompunerii sale incomplete. Acest mecanism de declanșare a procesului patologic pe membrana mucoasă a intestinului subțire duce la o descuamare semnificativă a epiteliului și moartea enterocitelor pe fondul creșterii proliferării acoperirii epiteliale a criptelor de compensare completă a celulelor epiteliului tegumentar nu apar, în urma căreia înălțimea vilozităților scade, se formează o imagine de atrofie mai întâi parțială, subtotală și apoi totală.

Este important ca, în procesul de atrofie a vilozităților, epiteliul care căptușește vilozitățile să devină aplatizat, iar numărul de enterocite calice să scadă brusc. Formarea accelerată a celulelor noi duce la faptul că pe suprafața vilozităților apar enterocite imature, care conțin mai puține enzime decât în ​​epiteliul foarte diferențiat. Deficiența enzimelor proteolitice în epiteliul intestinului subțire al pacienților cu boală celiacă a fost dovedită prin metode histochimice și biochimice. Astfel, ca urmare a deteriorării enterocitelor vilozităților de către gluten, are loc o respingere crescută a celulelor în lumenul intestinal și o accelerare a regenerării, reactivă după principiul feedback-ului negativ. Acest lucru duce la apariția enterocitelor imature pe suprafața vilozităților, incapabile să își îndeplinească funcțiile specifice.

Ca urmare, se dezvoltă tabloul clinic clasic al sindromului de malabsorbție.

Cod conform ICD-10:

XI. Boli ale sistemului digestiv.

K90-K93. Alte boli ale sistemului digestiv.

K90. Malabsorbție în intestine.

K90.0. Boala celiaca. Enteropatie sensibilă la gluten. Steatoree idiopatică. Sprue non-tropicale.

Sindromul de malabsorbție

Sindromul de malabsorbție se caracterizează prin absorbția afectată sau inadecvată a nutrienților în tractul digestiv și include o serie de simptome interdependente: diaree, scădere în greutate, deficit de proteine ​​și semne de hipovitaminoză. Gradul de manifestare și severitatea simptomelor de mai sus depinde de gradul de deficit nutrițional, de implicarea organelor și sistemelor în procesul patologic și de tulburările metabolice. În acest sens, sindromul de malabsorbție se poate manifesta clinic într-o varietate de moduri: de la manifestări ușoare ale disfuncției gastrointestinale cu manifestări minime de hipovitaminoză până la tulburări severe de absorbție și tulburări metabolice cu scădere în greutate.

Diareea cu malabsorbție se poate dezvolta în două direcții: osmotică și secretorie.

Profesorul Joseph M. Henderson, în lucrarea sa „Patophysiology of the Digestive Organs” (2012), descrie procesul de dezvoltare a diareei datorate malabsorbției după cum urmează:

„Diareea cu malabsorbție se dezvoltă în principal după principiul mecanismului osmotic, totuși, în unele boli generale ale intestinului subțire se poate adăuga și o componentă secretorie.

Diareea osmotică este un semn caracteristic al malabsorbției carbohidraților, deoarece prezența carbohidraților nedigerați și neabsorbiți în lumenul intestinal datorită activității lor osmotice favorizează eliberarea de apă în lumenul intestinal. Mai mult, atunci când carbohidrații intră în colon, aceștia sunt metabolizați de bacterii în acizi grași cu lanț scurt, care cresc osmolalitatea conținutului de colon, care este, de asemenea, însoțită de eliberarea de apă în lumenul intestinal. Acizii grași cu lanț scurt sunt absorbiți de colonocite, iar acest lucru reduce ușor osmolalitatea în lumenul intestinal. Cu toate acestea, dacă aportul de carbohidrați în colon depășește capacitatea microorganismelor de a le metaboliza, carbohidrații rămân în lumenul intestinal ca substanțe active osmotic. Absorbția inadecvată a carbohidraților este adesea combinată cu flatulența din cauza defalcării enzimatice a carbohidraților de către microorganisme.”

Cu diareea osmotică, suprafața activă funcțional a vilozităților apicale a intestinului subțire este deteriorată, ceea ce duce la o scădere a suprafeței de absorbție a membranei mucoase și la dizaharidaze, Na+, K+, ATPaza și transportul stimulat de glucoză. Persistența dizaharidazelor active osmotic în lumenul intestinal duce la retenția de lichide în lumenul intestinului subțire și afectarea reabsorbției apei și sărurilor.

În cartea sa Phophysiology of the Digestive Organs (2012), Joseph M. Henderson vorbește despre bolile care contribuie la dezvoltarea diareei cu o componentă secretorie:

„Bolile care afectează membrana mucoasă a intestinului subțire provoacă și diaree cu componentă secretorie. De exemplu, atunci când vârfurile vilozităților sunt deteriorate, criptele rămase intacte suferă hiperplazie compensatorie. Celulele criptelor nediferențiate nu au dizaharidazele și peptidazele necesare sau transportatorii legați de sodiu care servesc la absorbția unui număr de substanțe. Celulele pierd, de asemenea, Na+-, H+-antiport și Cl-, HCO3-antiport pe zonele apicale ale membranelor enterocitelor. Cu toate acestea, aceste celule rămân capabile să secrete clor, datorită prezenței Na+-, K+-ATPazei și cotransportatorului Na+-, K+-, Cl-. Rezultatul general este afectarea absorbției de sodiu și apă și creșterea secreției de cloruri active osmotic, ceea ce duce la diaree secretorie.”

Schema 1. Complexul de simptome al sindromului de malabsorbție

Prevalențaboli

Estimată din datele clinice, prevalența bolii celiace este de 1 la 1000-10.000 de persoane (Mylotte M. și colab., 1973; Van Stikum J. și colab., 1982; Logan R. F. A. și colab., 1986). Studiile care utilizează metode serologice și histologice au determinat ca prevalența bolii celiace în unele țări să fie mult mai mare, și anume 1 din 100-200 de persoane (Maeki M. et al, 2003; Shahbazkhani B. et al, 2003; Tomassini A. et al. , 2004; Tatar G. şi colab., 2004; Ertekin V. şi colab., 2005).

Sursă:„Depistarea populației din regiunea centrală a Rusiei pentru anticorpi IgA la transglutaminaza tisulară și utilizarea acestei metode de examinare pentru diagnosticarea bolii celiace la copii”, Stroikova M.V., teză de doctorat, Moscova, 2007.

Pierdere în greutate

Unul dintre simptomele cheie ale dezvoltării și progresiei sindromului de malabsorbție este pierderea în greutate. Principalul motiv pentru pierderea în greutate este o scădere a aportului de componente nutriționale de bază în organism. Proteinele joacă rolul principal în acest sens. Deoarece cu un aport insuficient de proteine, organismul începe să folosească proteine ​​de rezervă și proteine ​​din mușchii scheletici și organele interne.

Profesorul Joseph M. Henderson, în cartea sa Phophysiology of the Digestive Organs (2012), explică motivele scăderii în greutate:

„Motivele scăderii în greutate din cauza malabsorbției sunt diferite. Caracteristice malabsorbției, bolile pe termen lung ale mucoasei intestinale provoacă anorexie și, în consecință, epuizare generală. Când absorbția nutrienților în tractul gastrointestinal este afectată, organele încep să utilizeze rezervele de grăsimi și proteine ​​ale corpului, ceea ce duce la scăderea greutății corporale. Aportul de nutrienți din cauza malabsorbției nu corespunde cu pierderea rezervelor, iar între aprovizionarea și consumul de calorii apare un echilibru negativ. În ciuda hiperfagiei compensatorii, pacienții suferă de pierdere în greutate.”

Deficit de proteine

Un alt simptom principal în dezvoltarea sindromului de malabsorbție este deficitul de proteine. Bariera naturală a mucoasei intestinale este perturbată, ceea ce duce la eliberarea liberă a proteinelor din spațiul interstițial prin enterocit în lumenul intestinal. Este caracteristic că sinteza albuminei în ficat nu are timp să restabilească pierderea de albumină în plasma sanguină. În paralel, din cauza dezvoltării deteriorării epiteliului membranei mucoase, procesele parietale de digestie, hidroliză și absorbție a aminoacizilor sunt întrerupte, iar procesul de sinteza albuminei este suspendat. O manifestare a scăderii sintezei proteinelor și albuminelor este dezvoltarea hipoproteinemiei cu manifestări clinice de edem și ascită. Din cauza tulburărilor în structura mucoasei, se formează obstrucția vaselor limfatice, ceea ce crește pierderea de proteine ​​și limfa prin intestin datorită presiunii hidrostatice crescute și creșterii spațiului interstițial.

Hipovitaminoza

Dezvoltarea hipovitaminozei ca manifestare a malabsorbției vitaminelor liposolubile A, D, E și K are loc prin aceleași mecanisme ca și absorbția grăsimilor alimentare. Deteriorarea formării micelor, lipsa unui mediu alcalin în lumenul intestinal, metabolismul afectat în enterocite și drenajul limfatic duc la afectarea absorbției (Joseph M. Henderson, 2012). Deteriorarea membranei mucoase a intestinului subțire duce la o absorbție afectată a vitaminelor.

Mecanismul de malabsorbție a folaților (sărurile acidului folic) este descris în detaliu de Joseph M. Henderson în monografia „Patophysiology of the Digestive Organs” (2012):

„Malabsorbția folaților apare în bolile jejunului, deoarece conține o enzimă conjugată pe membrana apicală a enterocitelor. Pierderea enterocitelor intacte elimină metabolismul normal al folaților și formarea acidului 5-metiltetrahidrofolic (multe medicamente, cum ar fi metotrexatul, pot interfera cu formarea acidului tetrahidrofolic). Acest lucru duce la o absorbție afectată a folaților.

Absorbția vitaminei B12 necesită prezența factorului intrinsec și o stare intactă a mucoasei ileale. Tulburările în formarea compusului VF-B12 în duoden (insuficiență pancreatică, pH scăzut în lumenul intestinal, niveluri scăzute de FV) sau legarea VF-B12 în ileon (rezecție sau inflamație) duc la absorbția afectată a vitaminei. B12.

Fierul este absorbit ca fier hem sau non-hem. Conversia afectată a fierului din feric în divalent, cauzată de scăderea acidității sucului gastric sau de dezvoltarea duodenitei, precum și de descărcarea rapidă a chimului, poate duce la malabsorbție. Deoarece fierul hem este absorbit mai bine decât fierul non-hem, aportul său previne dezvoltarea deficienței de fier în aceste cazuri.”

La nivel genetic

În prezent, a fost efectuată o explicație mai aprofundată a bolii celiace, cunoașterea căreia este foarte importantă atunci când se colectează anamneza de la un pacient atunci când se face un diagnostic diferențial de enterita nespecifică și boala celiacă.

E. V. Loshkova vorbește despre una dintre abordările studiului factorilor de risc genetici pentru boala celiacă în activitatea sa științifică - rezumatul tezei sale de doctorat „Mecanismele genetice și imunologice ale formării manifestărilor clinice ale bolii celiace la copii și adolescenți și semnificația lor în reabilitare. ” (2009):

„În ciuda faptului că boala a fost descrisă pentru prima dată în 1888 (Gee S. J.), astăzi raportul dintre cazurile de boală celiacă diagnosticate și nediagnosticate în Europa variază de la 1:5 la 1:13 (Bai J. și colab., 2005). Tabloul clinic al bolii este atât de polimorf încât doar 20-30% dintre pacienți prezintă simptome clasice ale bolii, în timp ce aproape 70-80% dintre cazurile de boală celiacă rămân nediagnosticate (Hill I. et. al., 2006). Una dintre abordările studierii factorilor genetici de risc în bolile multifactoriale, care includ boala celiacă, este conceptul de genetică moleculară despre cinci asocieri de markeri genetici polimorfi cu predispoziție sau rezistență la dezvoltarea patologiei (Sollid L. M. et. al., 2007) . Acești markeri specifici patologiei pot fi identificați cu mult înainte de manifestarea sa clinică, ceea ce va face posibilă identificarea grupurilor de risc, organizarea monitorizării acestora și, dacă este necesar, prescrierea terapiei preventive (Sturges R. P. et al., 2001; Srinivasan U. et al. ., 2008). Un interes deosebit este studiul genelor candidate dacă produsul exprimării lor (enzimă, hormon, receptor) este implicat direct sau indirect în dezvoltarea procesului patologic (Kim C. Y. et. al., 2004).”

Din punctul de vedere al geneticii medicale, care este particularitatea formării bolii celiace la peste 95% dintre pacienți? Prezența genelor (unul dintre cele două tipuri de HLA-DQ) care provoacă un risc crescut de boală celiacă determină ca receptorii acestor gene să formeze o legătură mai puternică cu peptidele gliadinei decât alți receptori prezentatori de antigen. Aceste forme ale receptorului activează limfocitele T și, în consecință, întreaga cascadă de reacții ale procesului autoimun.

Doriți mai multe informații noi despre problemele de nutriție?
Aboneaza-te la revista informativa si practica “Dietetica practica”!

Caracteristici ale etiologiei și patogenezei dezvoltării bolii celiace

Boala celiacă, fiind o boală cronică determinată genetic, se caracterizează prin intoleranță persistentă la gluten (proteina cerealelor) cu dezvoltarea atrofiei hiperregenerative a mucoasei intestinale subțiri și sindromul de malabsorbție asociat. Rolul principal în declanșarea tuturor reacțiilor patologice în timpul dezvoltării tabloului clinic al bolii celiace este dat de începerea luării proteinelor de origine vegetală ca parte a dietei.

Un grup de proteine ​​prolamine, găsite într-un număr de alimente precum grâu (gliadină), orz (hordeină), secară (secalină), porumb (zeină), ovăz (cantitate minimă de avenin), este responsabil pentru dezvoltarea reacțiilor imune. în boala celiacă. Caracteristica principală a acestor proteine ​​este rezistența lor ridicată la proteaze și peptidaze intestinale. Astfel, la intrarea în intestin, aceste tipuri de proteine ​​nu pot suferi hidroliză naturală și participă la digestia parietală ca substrat pentru absorbție. În același timp, atunci când α-gliadina stimulează celulele membranelor enterocitelor intestinale, se dezvoltă o încălcare a joncțiunilor strânse ale celulelor, ale căror membrane sunt unite împreună pentru a forma o barieră care este practic impermeabilă la lichid, ceea ce permite peptidele. care conțin trei aminoacizi sau mai mulți pentru a pătrunde în corpul uman.

Dezvoltarea unei reacții imunopatologice determină un proces inflamator autoimun cauzat de celulele T, care duce la perturbarea structurii și funcției membranei mucoase a intestinului subțire și la dezvoltarea infiltrației limfoide a stratului submucos, atrofie mucoasei, malabsorbție și o scăderea capacității organismului de a absorbi nutrienți, minerale și vitamine liposolubile A, D, E și K. De regulă, se dezvoltă sindromul de deficit de lactază secundar.

Riscul de a dezvolta boala celiacă

În cele mai multe cazuri, anticorpii la transglutaminaza tisulară sunt detectați la pacienții cu boală celiacă. Transglutaminaza tisulară schimbă peptidele glutenului într-o formă care produce un răspuns imun mai eficient. Ca rezultat al acestor reacții, se formează un complex stabil legat covalent de gliadină și transglutaminază. Aceste complexe declanșează un răspuns imun primar, rezultând în formarea de autoanticorpi împotriva transglutaminazei.

Rezultatele biopsiilor mucoasei intestinale subțiri la pacienții suspectați de boală celiacă arată că prezența autoanticorpilor indică un risc ridicat de a dezvolta boala celiacă. Gliadina poate fi responsabilă de manifestările primare ale bolii celiace, în timp ce prezența anticorpilor la transglutaminază este un criteriu pentru apariția efectelor secundare precum reacțiile alergice și bolile autoimune secundare.

De asemenea, s-a descoperit că la majoritatea pacienților cu boală celiacă, anticorpii la transglutaminază pot recunoaște proteina rotavirus VP7. Acești anticorpi stimulează proliferarea monocitelor, motiv pentru care infecția cu rotavirus poate explica cauza inițială a procesului de proliferare a celulelor imune. S-a dovedit că, în stadiul inițial, afectarea rotavirusului la nivelul intestinului duce la atrofia vilozității și poate provoca activarea reacției încrucișate a organismului, care produce anti-VP7.

Sursa: www.vse-pro-geny.ru

Tabloul morfologic al bolii celiace

O trăsătură caracteristică a dezvoltării modificărilor morfologice ale membranei mucoase în boala celiacă este o combinație de procese de atrofie a epiteliului vilos și procesul inflamator în stratul submucos. Atrofia mucoasei în boala celiacă este de natură hiperregenerativă și se manifestă împreună cu scurtarea și îngroșarea vilozităților, alungirea și hiperplazia criptelor.

Infiltrarea inflamatorie a membranei mucoase se caracterizează prin infiltrarea epiteliului de suprafață de către limfocite și infiltrarea limfoplasmocitară a laminei propria a membranei mucoase. Unul dintre semnele importante de inflamație în boala celiacă este creșterea conținutului de limfocite interepiteliale în vilozități și limfocitoza intraepitelială. Printre celulele care infiltrează atât lamina propria cât și epiteliul, neutrofilele se găsesc în număr destul de mare.

Schema 2. Morfogeneza bolii celiace

Tabloul clinic

Simptomele clinice care se dezvoltă cu boala celiacă sunt caracterizate prin complexe de simptome ale bolii intestinale subțiri, caracterizate prin afectarea membranei mucoase. Deteriorarea membranei mucoase este cauzată direct de gluten, o proteină vegetală care se găsește în cereale și leguminoase.

Manifestarea bolii este tipică în copilăria timpurie, când cerealele sunt adăugate în dietă. Dezvoltarea bolii este posibilă la o vârstă mai înaintată.

M. O. Revnova vorbește despre cei mai semnificativi factori în manifestarea bolii celiace la copii în teza sa de doctorat „Boala celiacă la copii: manifestări clinice, diagnostic, eficacitatea unei diete fără gluten” (2005):

„Manifestarea simptomelor bolii celiace a apărut la 29,3% dintre copiii examinați cu vârsta sub 1 an; în 33,3% - la vârsta de 1 până la 2 ani; Este de remarcat faptul că la 21,8% dintre copii boala s-a dezvoltat la vârsta de 9 ani și mai mult.

Cel mai semnificativ factor care contribuie la dezvoltarea bolii celiace trebuie recunoscut ca fiind introducerea precoce a produselor care conțin gluten (manifestarea bolii celiace a apărut la 29,3% dintre cei examinați înainte de vârsta de 1 an). Infecția intestinală acută, verificată prin cultură, suferită înainte de vârsta de un an (9,7% dintre pacienți) poate fi un factor provocator în manifestarea bolii celiace și, eventual, influențează dezvoltarea unei forme severe a bolii.

Severitatea bolii celiace se manifestă prin frecvența scaunului pe zi, numărul de scaune, prezența balonării, vărsăturilor, durerii osoase și indicatorul morfometric al raportului „lungimea vilozităților - adâncimea criptei” într-o biopsie a duodenului. mucoasa.”

Severitatea simptomelor clinice depinde de gradul de răspândire a procesului în membrana mucoasă a intestinului subțire și de gradul de malabsorbție a nutrienților din alimente.

Tulburările fiziopatologice care se dezvoltă după activarea reacțiilor imuno-patologice sunt o consecință a absorbției afectate a nutrienților esențiali. Aceste tulburări implică dezvoltarea malnutriției progresive, întârzierea creșterii, perturbarea funcționării și permeabilității intestinelor și, în consecință, perturbarea proceselor digestive. Caracterizat prin creșterea volumului scaunului, diluare semnificativă, anemie, hipovitaminoză, hipoproteinemie, osteoporoză. Odată cu formarea unei atrofii complete a membranei mucoase a intestinului subțire, atrofia vilozităților, absorbția proteinelor, grăsimilor, carbohidraților, vitaminelor, micro și macroelementelor este semnificativ afectată.

Până în prezent, boala celiacă rămâne cea mai puțin studiată boală autoimună, a cărei manifestare principală este sindromul de malabsorbție. Aceste date provoacă dezvoltarea tulburărilor tuturor tipurilor de metabolism, la rândul său, se formează polimorfismul clinic, ceea ce face dificilă diagnosticarea bolii. De regulă, pacienții dezvoltă o deficiență proteico-energetică destul de repede (Revnova M. O., 2004; Belmer S. V. și colab., 2004; Maiuru L. și colab., 2005; Hoffenberg E. J. și colab., 2007).

Clasificarea histologică a bolii celiace

Modificările patologice caracteristice bolii celiace a intestinului subțire sunt clasificate conform clasificării propuse de M. Marshall în 1992.

În funcție de prezența și combinația de semne, tabloul histologic al bolii celiace este clasificat în conformitate cu sistemul Marsh modificat prezentat în tabel.

Marsh I. Infiltrarea epiteliului vilos de către limfocite este cea mai precoce manifestare histologică a enteropatiei celiace. Infiltrarea epiteliului de către limfocite persistă în toate etapele bolii celiace, cu toate acestea, în stadiile tardive (atrofice) (Marsh IIIB-C), poate fi destul de dificil să se evalueze conținutul MEL în epiteliu din cauza pseudostratificării regenerative-distrofice pronunțate. a epiteliului.

Martie II. Prima manifestare a atrofiei hiperregenerative a membranei mucoase a intestinului subțire este alungirea criptelor (stadiul hiperplazic al bolii celiace). În această etapă, raportul dintre lungimea vilozităților și adâncimea criptei scade la 1:1. În paralel cu alungirea criptelor, are loc o oarecare expansiune a vilozităților. Infiltrarea epiteliului de către limfocite persistă. Raportul dintre lungimea vilozității și adâncimea criptei ar trebui să fie evaluat numai într-un specimen orientat corespunzător.

Martie III.În stadiile ulterioare (atrofice) ale bolii celiace, scurtarea și extinderea treptată a vilozităților are loc în paralel cu adâncirea criptelor (Marsh IIIA) până la dispariția completă a vilozităților (Marsh IIIC). În astfel de cazuri, structura membranei mucoase a intestinului subțire seamănă cu intestinul gros. Această etapă se caracterizează, de asemenea, prin modificări ale epiteliului de suprafață asociate cu deteriorarea acestuia și o încercare de regenerare: creșterea dimensiunii celulei, bazofilie a citoplasmei, creșterea dimensiunii nucleului, curățarea cromatinei nucleare, pierderea orientării bazale. de nuclee (pseudostratificarea epiteliului), neclaritatea și neclaritatea marginii periei (poate dispărea cu totul).

Sursă:„Diagnosticul clinic și morfologic al bolii celiace”, Gorgun Yu V., Portyanko A. S., revista „Medical News”, nr. 10, 2007.

Tulburarea metabolismului proteinelor

Odată cu dezvoltarea bolii celiace, pacienții dezvoltă deficit de proteine ​​​​energetice, ale cărui manifestări clinice stau la baza tabloului clinic al complicațiilor emergente și cauza cronicității procesului patologic. Formarea deficitului de proteine ​​joacă un rol major în acest sens. Baza pentru corectarea în timp util a deficienței proteice-energetice este doar asigurarea unei diete proteice cu produse alimentare cu valoare biologică ridicată care nu conțin proteine ​​din grupa prolaminei.

Schema 3. Patogenia formării tabloului clinic al bolii celiace

Rolul special al proteinelor

În timpul zilei, dieta include proteine ​​de diferite origini - animală și vegetală. Acesta este tocmai motivul polietiologiei tulburărilor metabolismului proteic. În funcție de defectele în curs de dezvoltare, în timpul înfometării complete sau parțiale se formează restricții privind aportul de proteine ​​exogene, cu valoare biologică scăzută a proteinelor alimentare, deficit de aminoacizi esențiali (valină, izoleucină, leucină, lizină, metionină, tironină, triptofan, fenilalanină). , histidină, arginină), malabsorbție . Consecința acestor tulburări este adesea deficiența proteică secundară (sau endogenă) cu un bilanț de azot negativ caracteristic.

Cu deficit prelungit de proteine, biosinteza proteinelor în diferite organe este brusc perturbată, ceea ce duce la modificări patologice în toate tipurile de metabolism. Deficitul de proteine ​​este deosebit de grav în copilărie. Deficitul de proteine ​​se poate dezvolta chiar dacă există un aport suficient de proteine ​​din alimente, dar dacă absorbția proteinelor în intestinul subțire este afectată. În boala celiacă, absorbția insuficientă a proteinelor se datorează unei încălcări atât a defalcării, cât și a absorbției. Un deficit de enzime care descompun proteinele de origine vegetală duce la intoleranță la proteinele din orez, grâu și alte cereale și la dezvoltarea bolii celiace. Cauzele malabsorbției aminoacizilor sunt deteriorarea peretelui intestinului subțire (umflarea membranei mucoase, inflamație), care provoacă o încălcare (dezechilibru) a raportului de aminoacizi din sânge și o încălcare a sintezei proteinelor în general. , deoarece aminoacizii esențiali trebuie să intre în organism în anumite cantități și proporții. Digestia insuficientă a proteinelor în tractul gastrointestinal superior este însoțită de o creștere a transferului produselor de descompunere incompletă către intestinul gros și de o creștere a procesului de descompunere bacteriană a aminoacizilor. Acest lucru determină o creștere a formării de compuși aromatici toxici (indol, skatol, fenol, crezol) și dezvoltarea intoxicației generale a organismului cu acești produși de degradare.

În cartea „Fundamentals of Patochemistry” (Sankt Petersburg, 2001), autorii A. Sh Zaichik, L. P. Churilov descriu mecanismul proceselor patologice:

„Există dovezi că pacienții au o deficiență inițială a enzimelor finale pentru digerarea peptidelor din gliadină (L.N. Valenkevich, 1984). Fără a fi complet distruse, aceste peptide sunt captate de elementele prezentatoare de antigen și prezentate de limfocite, ceea ce duce la sensibilizarea membranei mucoase. Este necesar să se țină cont de potența asemănătoare lectinei a proteinelor din cereale ca imunostimulatori policlonali, care, ca și fitohemaglutininele, pot stimula multe clone de celule limfoide simultan.”

Cele mai importante pentru cronicizarea proceselor patologice și dezvoltarea complicațiilor sunt modificările biosintezei proteinelor în organe și sânge, ceea ce duce la o schimbare a raporturilor fracțiilor proteice individuale din serul sanguin. Dezvoltarea hipoproteinemiei în boala celiacă este de obicei însoțită de modificări grave ale homeostaziei organismului (presiunea oncotică afectată, metabolismul apei). O scădere semnificativă a sintezei proteinelor, în special albuminelor și gamma globulinelor, duce la o scădere bruscă a rezistenței organismului la infecții și la o scădere a rezistenței imunologice.

Schema 4. Patogenia formării deficitului de proteine-energie în boala celiacă

Diagnosticul de malnutriție

Gradul de malnutriție în boala celiacă trebuie evaluat utilizând măsurile de greutate corporală exprimate ca abateri standard de la media unei populații de referință. Lipsa creșterii în greutate la copii sau dovezile de scădere în greutate la copii sau adulți cu una sau mai multe măsurători anterioare de greutate este un indicator al malnutriției.

Dacă greutatea corporală a unui individ este sub media populației de referință, atunci malnutriția severă este foarte probabilă atunci când valoarea observată este cu 3 sau mai multe abateri standard sub media populației de referință.

Malnutriție moderată dacă valoarea observată este de 2 sau mai mult, dar mai puțin de 3 abateri standard sub medie, și malnutriție ușoară dacă valoarea observată a greutății este de 1 sau mai mult, dar mai puțin de 2 abateri standard sub medie pentru grupul de referință.

Schema 5. Imagine tipică a bolii celiace

Tabloul clinic al bolii celiace

O imagine tipică a bolii celiace se caracterizează prin dezvoltarea sindromului de malabsorbție (malabsorbție), inclusiv diaree cronică, materie polifecală, flatulență, pierdere progresivă a greutății corporale, hipoproteinemie, semne de deficit de vitamine și microelemente.

Primele simptome ale bolii pot apărea în copilăria timpurie, cel mai adesea spre sfârșitul primului an de viață și în anul 2-3. Acest lucru este direct legat de apariția produselor care conțin gluten în dieta copilului. Tabloul clinic al bolii poate apărea și ceva mai târziu, la câteva luni după includerea pâinii și a cerealelor care conțin gluten în alimente. Primul simptom clinic al bolii este diareea, care nu este ameliorată prin metode convenționale de tratament: terapie antibacteriană, eubiotice, probiotice. Frecvența scaunelor moale poate fi de la 1 dată pe zi la 4-6. Scaunul este destul de copios, de formă moale, de culoare cenușie, cu o strălucire grasă, un miros neplăcut cu trecere la scaun apos. În timpul unei exacerbări, apar vărsături, intoxicație și deshidratare. Există o pierdere crescută de potasiu, magneziu și calciu prin fecale și vărsături și se dezvoltă hipoproteinemie și hipoglicemie.

În timpul perioadei interictale, diareea poate alterna cu constipație.

În cursul tipic al bolii, apare malnutriția progresivă, cu scăderea masei musculare și dezvoltarea unor modificări distrofice în organele interne, iar abdomenul crește. În unele cazuri, aspectul pacientului seamănă cu cel al unui pacient cu miopatie congenitală, un abdomen mare și lasat este proeminent, se observă zgomot la palpare și se palpează buclele umflate ale intestinului subțire și gros. Acest tip de pacient este asociat cu motilitatea intestinală afectată, acumularea de conținut lichid în ansele intestinale (pseudoascita). Tulburările apetitului până la anorexia completă sunt tipice. Comportamentul pacientului se schimbă, pacienții devin iritabili, capricioși și retrași. Cu un curs lung al bolii la copii, tabloul clinic al rahitismului progresează și sunt posibile modificări ale degetelor, cum ar fi „bețișoarele de tobă”.

L. S. Oreshko, autorul tezei de doctorat „Boala celiacă la adulți: caracteristicile patogenezei, manifestările clinice, diagnosticul, tratamentul și prevenirea complicațiilor” (Sankt. Petersburg, 2009), definește variantele cursului clinic al bolii:

„Există patru variante ale evoluției clinice a bolii: predominanța diareei, predominarea constipației, predominarea manifestărilor extraintestinale și cursul asimptomatic. Eterogenitatea clinică a bolii se caracterizează prin dezvoltarea patologiei gastroenterologice la pacienți: gastroduodenită cronică (în 97,9%), diskinezie biliară (în 69,7%), bulbita erozivă (în 34,0%).

În copilărie, fără tratament, boala progresează rapid, caracterizată prin malnutriție severă, anemie, manifestări clinice de hipovitaminoză: cheilită, glosită, stomatită unghiulară, keratomalacie, peteșii cutanate. Din tractul gastrointestinal se formează rapid gastrita cronică și disbacterioza. Dezvoltarea deficitului proteico-energetic este de obicei însoțită de hipoproteinemie severă și edem fără proteine. Simptomele rahitismului sunt însoțite de dezvoltarea spasmofiliei și osteoporozei, iar fracturile se pot forma rapid. Caracterizată printr-o întârziere a greutății corporale și a înălțimii, infecția este adesea asociată, iar dezvoltarea complicațiilor bolii celiace sub forma formării de megacolon, obstrucție intestinală și invaginație este tipică.

Clasele ICD-10. Malnutriție (E40-E46)

E40. Kwashiorkor.

Malnutriție severă, însoțită de edem nutrițional și tulburări ale pigmentării pielii și părului. Exclus: kwashiorkor marasmic (E42).

E41. Nebunie nutrițională.

Malnutriție severă însoțită de marasmus. Exclus: kwashiorkor marasmic (E42).

E42. kwashiorkor senil.

Malnutriție proteico-energetică severă (ca în E43): formă intermediară cu simptome de kwashiorkor și marasmus.

E43. Malnutriție proteico-energetică severă, nespecificată.

Pierdere severă în greutate la copii sau adulți sau eșecul în creștere în greutate la un copil, care are ca rezultat o greutate observată care este cu cel puțin 3 abateri standard sub media grupului de referință (sau pierdere în greutate similară măsurată prin alte metode statistice). Dacă este disponibilă doar o singură măsurare a greutății, este probabil să apară pierderea severă atunci când greutatea măsurată este cu 3 sau mai multe abateri standard sub media populației de referință. Umflarea foamei.

E44. Deficiență proteico-energetică de grad moderat și slab.

E45. Întârzierea dezvoltării cauzată de deficitul de proteine-energie.

Nutriționale: statură mică (piticism), întârziere de creștere, dezvoltare fizică întârziată din cauza malnutriției.

E46. Malnutriție proteico-energetică, nespecificată.

Malnutriție NOS. Dezechilibru proteine-energie NOS.

Cursul bolii celiace poate fi atipic. Simptomele intestinale fie nu sunt pronunțate, fie sunt absente. Cele mai importante în tabloul clinic sunt manifestările extraintestinale, care pot fi caracterizate prin simptome care sunt complet diferite în patogeneză. Oboseala constantă, slăbiciune, oboseală sau pubertate întârziată, infertilitatea etc. pot apărea în prim-plan Aceste simptome nu sunt legate între ele, dar principalul criteriu de diagnostic este absența motivelor pentru dezvoltarea acestor complexe de simptome.

În ciuda faptului că toate complexele de simptome prezentate în Schema 6 nu sunt specifice pentru boala celiacă, nici individual, nici în combinație, acestea sunt criterii de diagnostic pentru boala. În prezența manifestărilor hematologice, neurologice, metabolice, ginecologice, gastrointestinale, psihiatrice, dermatologice, este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial cu boala celiacă, dacă nu există alte afecțiuni patologice care să explice simptomele existente.

În prezent, au fost identificate și grupuri de risc, care includ indivizi care au o probabilitate mai mare de a dezvolta boala celiacă decât în ​​populația generală, grupuri de risc specificate în recomandările Organizației Mondiale de Gastroenterologie (OMGE).

Pacienții cu simptome clinice care sugerează boala celiacă, precum și cei cu risc, sunt sfătuiți să se supună testelor seroimunologice pentru markeri ai bolii celiace.

M. O. Revnova în teza sa de doctorat atrage atenția asupra caracteristicilor formării diagnosticului:

„Datorita complexitatii stabilirii diagnosticului de boala celiaca, este necesara stadializarea diagnosticului folosind un stadiu clinic si de laborator, biochimic (determinarea AGA IgA, IgG, tTG), instrumental (biopsie a mucoasei duodenale si morfometrie a biopsie) și suplimentare (determinarea predispoziției genetice conform HLA DQ2, DQ8) și provocare cu gluten.

Etapa clinică și de laborator de diagnosticare a formelor cu simptome scăzute ale bolii presupune prezența a trei simptome principale și două principale și două sau mai multe suplimentare, ajutând la suspectarea bolii celiace. În cazul formelor manifeste ale bolii, suma coeficienților de diagnosticare trebuie să fie de 30 sau mai mult, ceea ce indică probabilitatea bolii celiace și implică trecerea la etapele II, III și IV ale algoritmului de examinare.

Un anumit grup de copii necesită provocare cu gluten. Pentru a înăspri indicațiile de provocare, am elaborat reguli pentru testele de încărcare a glutenului, care, în opinia noastră, vor reduce caracterul nerezonabil al acestei măsuri la pacienții cu boală celiacă și prejudiciul cauzat acestora.

Grupul de risc care trebuie examinat pentru a exclude boala celiacă include copiii cu patologii combinate ale tractului gastrointestinal, osului, sistemelor nervoase și manifestări ale deficienței proteine-vitamina-minerale.”

Tabelul 1. Grupe de risc pentru boala celiacă conform recomandărilor OMGE

În ceea ce privește greutatea uscată, proteinele reprezintă 44% din biomasa corporală. Compartimentul somatic al corpului reprezintă 63% din proteine, iar compartimentul visceral reprezintă 37%. Se știe că proteinele sunt strict specifice și, fiind purtătoare de informații antigenice străine, trebuie descompuse în aminoacizi. Digestia incompletă și absorbția ulterioară vor duce la sensibilizare și alergii alimentare sau excese autoalergice (de exemplu, cu sprue sau provocarea diabetului zaharat de către albumina de lapte la indivizii predispuși). Proteinele din organism participă la metabolismul plastic și energetic, îndeplinesc funcții de semnalizare a receptorilor și enzimatice. Metabolismul proteic diferă de metabolismul altor substanțe prin stabilitate, continuitate, căi specifice de transformare a fiecărui aminoacid, utilitatea proteinei, determinată de prezența aminoacizilor esențiali în molecula proteică și prezența azotului în proteină. moleculă, care predetermina conceptul de bilanț de azot.

Bilanțul de azot este raportul dintre azotul furnizat din alimente și azotul excretat din organism sub formă de uree, creatinină, amoniac și alte produse metabolice intermediare. Astfel, un bărbat adult pierde 4,5 g de azot în fiecare zi, ceea ce echivalează cu 400 mg de proteine ​​pe kilogram de greutate corporală.

Pe lângă bilanţul de azot, există concepte precum bilanţul pozitiv de azot, când aportul de azot depăşeşte excreţia sa, şi bilanţul negativ de azot, când excreţia de azot prevalează asupra aportului său (de exemplu, în timpul înfometării). În sfârșit, trebuie să ținem cont nu doar de latura calitativă a proteinei, ci și de cea cantitativă: așa-numitul minim proteic (1-1,5 g de proteine/zi per kg greutate corporală), optimul proteic (aproximativ 2 g). /kg de proteină/zi) și maximul proteic. Standardele nutriționale medii adoptate la noi recomandă bărbaților să consume 75-111 g de proteine, femeilor 62-96 g/zi, adică. 1,5-1,75 g/kg greutate corporală.

Reglarea hormonală a metabolismului proteinelor. Când începeți să prezentați material despre metabolismul proteinelor, este oportun să ne amintim reglarea hormonală a acestuia. Principalii hormoni care reglează metabolismul proteic sunt hormonii de creștere, steroizii sexuali, hormonii tiroidieni (T 3, T 4), hormonii peptidici ai insulelor Langerhans - glucagonul și insulina, precum și glucocorticoizii și neuropeptida leptina.

Somatotropină (STH) favorizează sinteza proteinelor în compartimentele viscerale (organele interne) și somatice (mușchii scheletici, oase, cartilaj), precum și în organele limfoide. Mecanismul de acțiune al hormonului de creștere este de a accelera utilizarea aminoacizilor de către celule. În consecință, cu acromegalie și gigantism hipofizar, se observă un bilanț pozitiv de azot, iar la hipofizectomie și nanism hipofizar, se observă un echilibru negativ.

STH este un hormon contrainsular. Sub influența sa, producția de receptori de insulină crește, iar insulina și glucagonul sunt eliberate din insulele Langerhans. În același timp, GH acționează asupra metabolismului proteinelor ca sinerg al insulinei, oferind un efect anabolic. HGH folosește energia catabolismului grăsimilor în acest scop, iar insulina folosește oxidarea glucozei exogene. Deficitul de insulină inhibă efectul anabolic al hormonului de creștere. HGH promovează efectul anabolic al androgenilor. La rândul lor, hormonii tiroidieni, insulina și androgenii promovează permisiv efectele hormonului de creștere asupra metabolismului proteinelor.

Insulină. Mecanismele acțiunii sale anabolice sunt următoarele:

stimulează asamblarea și translația ribozomilor;

îmbunătățește transportul activ al aminoacizilor în celule;

inhibă gluconeogeneza din aminoacizi;

inhibă eliberarea de aminoacizi din celulele musculare;

îmbunătățește sinteza ADN, ARN și activitatea mitotică a țesuturilor dependente de insulină.

În diabetul zaharat insulino-dependent (IDDM), sinteza proteinelor este inhibată, catabolismul acesteia crește, în special în mușchii scheletici, se formează hiperaminoacidemie și bilanț negativ de azot, iar excreția de uree în urină crește. Acești factori contribuie la apariția imunodeficienței secundare și a simptomelor de slăbiciune musculară. Producția de insulină este activată de hormonii tiroidieni și inhibată de glucocorticoizi, deși ambii sunt antagoniști ai efectelor sale. Secreția de insulină este stimulată de alimente proteice, arginină și leucină.

Glucagon. Inhibă absorbția aminoacizilor, sinteza proteinelor, îmbunătățește proteoliza și eliberarea de aminoacizi de către mușchi. În ficat, stimulează gluconeogeneza din aminoacizi și cetogeneza. Glucagonul este un antagonist al efectelor anabolice ale insulinei și hormonului de creștere. Producția sa în insulele Langerhans este stimulată de arginină și alanină, hormoni tiroidieni, glucocorticoizi și hormon de creștere. Hiperglucagonemia este observată în IDDM, creșterea tumorii - glucagonom și post.

Somatostatina. Inhibă sinteza proteinelor fără a crește descompunerea acesteia și este un antagonist al insulinei, glucagonului și hormonului de creștere. Eliberarea sa stimulează producția de hormon de creștere, tiroxină și glucocorticoizi.

Glucocorticoizi. Ele inhibă sinteza proteinelor și măresc descompunerea acesteia prin gluconeogeneză în țesutul limfoid și în compartimentul somatic, dar nu și în ficat, unde biosinteza multor globuline și transaminaze, dimpotrivă, crește. În această calitate, ei sunt implicați în transferul de aminoacizi din compartimentul somatic în compartimentul visceral în timpul stresului, postului, răspunsului în fază acută (APR) sau sindromului de răspuns inflamator sistemic (SIRS) și leziunilor traumatice. Cu toate acestea, sinteza proteinelor hepatice nu echilibrează descompunerea lor în compartimentul somatic, prin urmare, cu hipercortisolism (boala și sindromul Itsenko-Cushing) există un bilanț negativ de azot, hiperaminoacidemie și aminoacidurie. Acest mecanism determină complexul de simptome clinice - atrofie musculară, subțierea pielii, hipoplazie a sistemului timico-limfatic, osteoporoză. Odată cu debutul precoce al bolii, creșterea pacienților este inhibată. Acțiunea glucocorticoizilor este antagonistă hormonului de creștere și insulinei, sinergică cu glucagonul.

Androgeni. Ele prezintă un efect anabolic dependent de GH în mușchi, schelet, organe genitale masculine, piele și derivații săi. Steroizii androgeni nu duc la o creștere adecvată a proteinelor în ficat, provoacă colestază și pot, în doze farmacologice, să contribuie la dezvoltarea hepatopatiei.

Estrogenii. Ele stimulează sinteza proteinelor în oase, dar mai ales în organele genitale feminine și glandele mamare.

Hormonii tiroidieni (T 3 , T 4 ). Accelerează reînnoirea proteinelor din sânge, a organelor și a compartimentelor somatice ale corpului. Acest lucru se realizează prin utilizarea aminoacizilor liberi și prin activarea catabolismului proteic. Direcția de acțiune a hormonilor tiroidieni asupra acestui metabolism depinde de cantitatea lor, de acțiunea permisivă a altor hormoni și de suficiența substraturilor de oxidare. Efectul anabolic predomină în condiții de activare a sintezei proteice, de restricție a aportului de proteine, în țesuturile tinere în creștere. Catabolismul proteic este activat de nutriția proteică, hipertiroidism și OOF. Conform datelor moderne, hormonii tiroidieni au receptori nucleari, mitocondriali și citosolici. Prin urmare, acești hormoni sunt capabili să îmbunătățească transcripția multor gene și să activeze sinteza multor proteine ​​funcționale, asigurând creșterea și diferențierea țesuturilor. În același timp, triiodotironina promovează activarea ATPazei de potasiu-sodiu și consumul de energie. În acest sens, nevoile calorice cresc și se activează utilizarea substraturilor energetice, inclusiv a aminoacizilor. Dar nu există o creștere a gluconeogenezei. Enzimele ciclului ureei sunt activate în ficat și producția acesteia crește.

Hormonii tiroidieni stimulează eliberarea de insulină și glucagon, inhibă producția de glucocorticoizi și sunt sinergici ai hormonului de creștere și ai steroizilor sexuali. Datorită efectului dublu al hormonilor tiroidieni asupra metabolismului proteinelor în timpul hipotiroidism Se dezvoltă un bilanţ pozitiv de azot [în sânge – hipoprotienemia (în special din cauza fracţiei de globulină), utilizarea aminoacizilor încetineşte (hiperaminoacidemie în sânge)]. Albumina se acumulează în interstițiu, iar proteoglicanii mucoși se acumulează în inimă, piele și membranele seroase. Hidrofilitatea pielii se modifică și se dezvoltă edem mucos - mixedem. În cazul hipotiroidismului congenital (sindrom Fagge, cretinism), se observă întârzierea creșterii (una dintre formele de nanism), dezvoltarea mentală și fizică. O scădere a inteligenței în hipotiroidism se explică printr-o încetinire a rotației și reînnoirea proteinelor cerebrale metabolizate rapid.

Hipertiroidismul(boala Bazedow-Graves) este însoțită de o accelerare a auto-reînnoirii proteinelor. În acest caz, aminoacizii sunt utilizați în scopuri plastice și energetice. Se formează un bilanţ negativ de azot, iar catabolismul proteinelor musculare se accelerează. Producția de transaminaze hepatice scade .

Catecolaminele. Promovează eliberarea de aminoacizi din compartimentul somatic și utilizarea lor de către ficat.

Hormonul paratiroidian.În doze mari crește catabolismul proteic în oase, în doze mici stimulează producția de matrice proteică. În același timp, calcitonina limitează resorbția țesutului osos.

Patologia metabolismului proteic poate fi reprezentată de următoarele tipuri de tulburări:

Tulburări asociate cu cantitatea de proteine ​​primite (supraalimentare cu proteine ​​și deficiență de proteine);

Încălcări ale compoziției calitative a proteinelor primite (deficiență și exces de aminoacizi individuali);

Tulburări ale digestiei proteinelor în tractul gastrointestinal (TGI);

Tulburări ale transportului transmembranar al aminoacizilor;

Tulburări ale metabolismului interstițial al aminoacizilor;

Tulburări ale sintezei proteinelor;

Tulburări în compoziția proteinelor plasmatice (hipo- și disproteinemie);

Tulburări în etapele finale ale metabolismului proteic (sinteza și excreția produselor finale neproteice care conțin azot ai ciclului ureei, creatina, creatinina, acidul uric).

Tulburări în aportul cantitativ de proteine ​​în organism. Un indicator integral al stării metabolismului proteinelor și, în special, care reflectă o încălcare a aportului de proteine ​​în organism, este echilibrul de azot. După cum sa menționat mai sus, bilanțul de azot este raportul dintre cantitatea zilnică de azot ingerată din alimente și eliberat ca produse intermediare în urină, fecale și transpirație. În mod normal, o persoană sănătoasă are un bilanț de azot zero.

Bilanț pozitiv de azot, acestea. Excesul de consum de azot peste aportul său se observă atât în ​​condiții fiziologice (creștere, lactație, sarcină, regenerare tisulară, consum excesiv de proteine), cât și în patologie (policitemie, tumori benigne mari, unele tumori maligne, hipersecreție de hormon de creștere).

Bilanț negativ de azot se dezvoltă în legătură cu activarea gluconeogenezei [post, deficit de proteine-energie (calorică) sau altă formă de foamete parțială], endocrinopatii (IDDM, hipercortizolism, hipotiroidism, stres), deficit de aminoacizi esențiali, precum și sub influență. a anumitor citokine (cachexină - TNF-α, IL-6, IL-1). Aceste citokine apar în timpul sindromului de răspuns inflamator sistemic (SIRS) sau SIR, în timpul leziunilor, inflamației sistemice, infecțiilor și tumorilor maligne. Mecanismul acțiunii lor este asociat cu inhibarea sintezei proteinelor, un efect contrainsular, redistribuirea aminoacizilor din compartimentul somatic (mușchii scheletici) către compartimentul visceral și suprimarea apetitului.

Încălcări ale compoziției calitative a proteinelor furnizate cu alimente. Din cei peste 80 de aminoacizi naturali, doar 22 se găsesc în proteinele alimentare. Dintre acestea, 12 pot fi sintetizate în organism, 10 sunt esențiale - arginină, valină, histidină, izoleucină, leucină, lizină, metionină, treonină, triptofan, fenilalanină. Deficiența oricăruia dintre ele încetinește creșterea și provoacă un echilibru negativ de azot asociat cu descompunerea crescută a proteinelor tisulare pentru a extrage aminoacidul deficitar. În același timp, lipsa anumitor aminoacizi esențiali din alimente are propriile simptome clinice specifice. De exemplu, deficiența de metionină duce la ficatul gras, dezvoltarea accelerată a aterosclerozei, insuficiență suprarenală și chelie; restricția aportului de tirozină și/sau fenilalanină este însoțită de afectarea funcțiilor tiroidiene și suprarenale. Un exces al acestor aminoacizi este, de asemenea, patogen. Acumularea lor suprimă apetitul și provoacă suprimarea competitivă a metabolismului celuilalt. Excesul de metionină și tirozină stimulează funcțiile glandelor suprarenale, iar triptofanul stimulează formarea unui carcinogen endogen (acidul 3-hidroxiantranilic).

Tulburări ale digestiei proteinelor în tractul gastrointestinal. Tulburările digestiei proteinelor pot apărea în stadiul digestiei gastrice, intestinale și parietale.

În stomac Hidrolazele peptidice scindează legăturile peptidice dintre aminoacizii aromatici și dicarboxilici. Digestia proteinelor încetinește brusc în condițiile hipoacide, în special în timpul achiliei și rezecției totale a stomacului (dacă pH-ul nu atinge cel puțin 5,0 unități). Fără acid clorhidric, umflarea substanțelor care conțin proteine ​​și activarea pepsinogenului și a pepsinei sunt afectate. Atunci când activitatea pepsinei, cea mai puternică colagenază din sistemul digestiv, este slăbită, straturile de colagen subdigerate ale cărnii protejează fibrele musculare de la descompunerea ulterioară. Digestia gastrică insuficientă reduce rata de eliberare și absorbție a triptofanului și a tirozinei, ceea ce duce la încetinirea absorbției aminoacizilor și a sintezei proteinelor de către hepatocite. Se dezvoltă aminoacidemie și aminoacidurie.

În intestinul subțire acționează sucul pancreatic, care conține proenzimele tripsinogen, chimotripsinogen, proelastaza, procarboxipeptidazele A și B. Enterokinaza intestinală transformă tripsinogenul în tripsină activă, care declanșează o reacție în cascadă de activare a proenzimelor rămase. În stadiul digestiei intestinale are loc hidroliza legăturilor peptidice ale aminoacizilor bazici. Astfel, tripsina distruge legăturile care implică arginina și lizina, chimotripsina - tirozină, triptofanul, fenilalanina și elastaza - aminoacizi neutri. Chiar și în absența completă a digestiei gastrice, stadiul intestinal al digestiei proteinelor nu se oprește decât dacă există insuficiență pancreatică. Inhibarea semnificativă a etapei intestinale a digestiei proteinelor nu este compensată și dă simptome de creatoree (prezența fibrelor musculare cilindrice nedigerate în fecale).

Trebuie remarcat faptul că creatorea poate apărea și în condiții de evacuare gastrică accelerată a chimului, de exemplu, în timpul gastrectomiei, motilitate intestinală crescută și insuficiență pancreatică. Există semne diferențiale ale originii creatoreei. Crearea pancreatică este însoțită de o predominanță a fibrelor nedigerate (cilindrice cu unghiuri drepte și striații conservate), gastrice - fibre semidigerate (cilindrice cu marginile rotunjite cu striații parțial conservate). Cu creatoreea intestinală, nu se observă o inhibare semnificativă a stadiului cavității intestinale a digestiei proteinelor, iar fibrele musculare digerate se găsesc în fecale, care au aspectul unor bulgări gălbui. Insuficiența severă a digestiei gastrice și pancreatice se caracterizează prin apariția simptomelor de lientoree - prezența în fecale a unor bulgări mari de componente chimului nedigerate.

În etapa următoare digestia parietala Dipeptidazele de la marginea periei descompun peptidele scurte în aminoacizi. Aceste enzime sunt adsorbite din sucul pancreatic (de exemplu, carbopeptidazele A și B), din sucul intestinal (aminopeptidazele M și N) și secretate de enterocite în timpul digestiei intracelulare. Tulburările digestiei parietale, în funcție de cauze, pot fi primare, inclusiv ereditare și secundare.

La motive secundar tulburările din stadiul intestinal al digestiei parietale includ:

insuficiență pancreatică primară sau secundară (pancreatită, fibroză chistică, blocarea ductului Wirsung cu colelitiază);

evacuarea rapidă a chimului gastric acid și inactivarea acestuia a enzimelor pancreatice care funcționează într-un mediu alcalin al conținutului intestinal (sindromul Zollinger-Ellison);

dieta fara proteine;

dieta cu soia și fasole (aceste produse conțin inhibitori ai peptidei hidrolazei);

motilitate intestinală accelerată;

motilitate gastrica accelerata.

În patologie, se observă adesea tulburări combinate ale digestiei parietale și absorbției proteinelor și aminoacizilor.

Printre motive primar tulburările fazei parietale de digestie și absorbție a proteinelor și aminoacizilor se numesc:

enterita imunopatologica (sprue non-tropicala sau boala celiaca - enteropatia glutenica);

colită ulcerativă;

Boala Crohn;

• febră;

  defecte ereditare ale enterokinazelor și transportatorilor transmembranari specifici ai aminoacizilor în celule - sisteme de permează (au fost descrise până în prezent cinci permeaze principale).

Să descriem în detaliu motivele încălcării primare a digestiei parietale ( maldigestie) și aspirație ( malabsorbție) proteine ​​și aminoacizi.

Sprue non-tropical, sau boala celiacă (enteropatie celiacă), apare cu o frecvență de 1/2000-1/3000 la caucazieni și negroizi. Patogenia bolii implică enterita autoimună cu infiltrare limfoidă a mucoasei, depunere de gliadină, un compozit insolubil în apă de gluten și avenin, proteine ​​de grâu, secară, ovăz, orz; atrofie viloasă și digestie parietală afectată și malabsorbție cu intoleranță la cereale.

Printre factorii patogenetici care influențează dezvoltarea bolii celiace autoimune se numără:

caracteristici constituționale - până la 90% dintre pacienți au gena complexului major de histocompatibilitate (MHC) DR 3, DR 7 sau B 8, DQW 2;

defect primar al enzimelor peptidazei enterocitelor - peptidele nedigerate pot provoca sensibilizare încrucișată; proprietățile asemănătoare lectinei ale proteinelor din cereale acționează ca imunostimulatori policlonali, inclusiv clone autoreactive ale limfocitelor;

serotipul 12 de infecție cu adenovirus, purtând peptida Elb, care reacționează încrucișat cu peptida gliadină.

În patogeneza formei tropicale de sprue, factorul provocator este un agent infecțios.

Stres inhibă digestia membranei parietale a peptidelor și absorbția aminoacizilor.

Febrăînsoţită de inhibarea hidrolazelor peptidice de către citokinele pirogene.

Cu un defect ereditar primar al enterokinazelor, activarea pepsinei și a altor proteaze ale sucului intestinal este afectată în stadiul digestiei cavității. Se dezvoltă o imagine a înfometării de proteine ​​endogene cu edem oncotic.

Defecte ereditare ale transportatorilor specifici de aminoacizi transmembranari (sisteme de permează) sunt discutate în secțiunea „Tulburări ale transportului transmembranar de aminoacizi și aminoacidopatie”.

Atât tulburările primare, cât și cele secundare ale fazei parietale de digestie și absorbția proteinelor formează un sindrom clinic maldigestie și malabsorbție proteine. După manifestările sale, poate fi selectivă și complexă, combinată cu alte sindroame de malabsorbție (pentru carbohidrați, grăsimi, fier etc.). Ca toate formele de malabsorbție, sindromul include diaree osmotică, disbioză (cum ar fi dispepsia putrefactivă) și autointoxicare cu produse de distrugere bacteriană a aminoacizilor (sindromul de autointoxicare intestinală).

Autointoxicație intestinală (fecală). Acest concept (sindrom) este folosit pentru a se referi la tulburările de bunăstare și la funcțiile organelor interne la pacienții cu constipație și dispepsie putrefactivă. Motivele care formează sindromul sunt următoarele:

constipație persistentă,

obstrucție intestinală joasă,

disbacterioza,

sindromul de maldigestie si malabsorbtie.

De fapt, sindromul apare atunci când etapele intestinale și parietale ale digestiei proteinelor și aminoacizilor de natură primară sau secundară sunt perturbate. Patogenia este asociată cu formarea și absorbția aminelor, amoniacului, indolului, fenolului sub influența propriei activități vitale a microbilor intestinali din produse proteice nedigerate și neabsorbite. Bacteriile intestinale produc aminele cadaverină, histamină, piperidină, serotonină, putrescină, octopamină și tiramină. Din triptofan se formează compuși imino ciclici - indol și derivații săi: skatol, skatoxil, indoxil. Degradarea tiraminei și a tirozinei de către microflora intestinală produce crezol și fenol. Acești compuși au un miros fecal, sunt toxici și, conform unor date, au activitate cancerigenă. În timpul tuturor acestor procese, se eliberează hidrogen sulfurat toxic, metil mercaptan și amoniac. Amoniacul este neutralizat în ficat pentru a forma uree, iar derivații fenol și indol sunt neutralizați prin formarea de compuși perechi și excretați în urină. Un indicator al intensității formării produselor de mai sus în intestin este conținutul de piperidină (amine) și indican (derivați de indol) din sânge.

Manifestări clinice ale autointoxicării intestinale. Pe lângă faptul că organismul este lipsit complet sau parțial de nutrienți și calorii esențiale, în intestin se creează un flux de semnale patologice sub formă de substanțe biologic active, concurând cu semnalele fiziologice (de exemplu, efectul aminostatic al proteinei). produse de digestie la pofta de mancare). Se dezvoltă stimularea antigenică și superantigenă a sistemului imunitar.

Când capacitățile de detoxifiere ale enterocitelor și ale ficatului sunt epuizate, apar consecințe patologice: fluctuații ale tensiunii arteriale sistemice, dureri de cap pulsive, scăderea sensibilității la durere, anemie, distrofie miocardică, scăderea apetitului, inhibarea secreției gastrice și, în cazuri severe, depresie respiratorie, se dezvoltă insuficiență cardiacă și comă.

S-a stabilit o legătură între tiramină și patogenia hipertensiunii și serotonina – cu patogenia migrenei. Histamina scade pragul de rezistenta la anafilaxie. Produsul aminoacid octopamina este un neurotransmițător fals și este asociat patogenetic cu sindromul encefalopatiei.

Tulburări ale transportului transmembranar al aminoacizilor. Cu digestia intracavitară eficientă la adulți, numai aminoacizii sunt absorbiți (peste 98%) cu ajutorul transportoare transmembranare de transport aminoacizi (sisteme de permează). La nou-născuții și copiii de 2-3 luni de viață, în special cei prematuri, cu hrănire artificială, este posibilă absorbția peptidelor scurte, inclusiv a celor antigenice, cu formarea de sensibilizare încrucișată enterală. În același mod, imunoglobulinele din laptele matern intră în sângele nou-născuților, susținând imunitatea pasivă. Colostrul conține un inhibitor de pepsină, care protejează anticorpii de hidroliză rapidă.

Defecte ale transportoarelor transmembranare de aminoacizi în celule - sistemele de permează (enterocite, hepatocite, nefrocite) formează un grup semnificativ clinic de boli, a cărui bază este o încălcare a transportului transmembranar al aminoacizilor. Din motive, multe dintre ele sunt ereditare, altele sunt dobândite. În gastroenterologie formează un sindrom de malabsorbție selectivă și de grup, în nefrologie - tubulopatie cu reabsorbție afectată și apariția aminoaciduriei.

Patologiile ereditare ale transportului de aminoacizi sunt adesea combinate cu anomalii mediate genetic în transportul intracelular și hidroliza peptidelor scurte și aminoacizilor ( schimb interstițial) și, prin urmare, colectiv mai sunt denumite aminoacidopatie. Frecvența totală a aminoacidopatiei ajunge la 0,5% din populație. Exemplu aminoacidopatie ereditară pentru aminoacizi individuali sunt fenilcetonurie, alcaptonurie, leucinoză, homocistinurie, albinism, tirozoză (pentru mai multe detalii, vezi mai jos în secțiunea „Tulburări ale metabolismului interstițial aminoacizilor”).

Au fost descrise aproximativ 10 aminoacidopatii ereditare de transport, care se bazează pe un defect genetic în permeaze, care sunt în esență un tip de proteine ​​de recunoaștere. S-a dovedit că aminoacizii pot concura pentru sistemul general de transport. Cinci dintre aminoacidopatiile de transport descrise sunt cauzate de anomalii ale permeazelor specifice grupului și perturbă transportul mai multor aminoacizi similari structural - cistinurie, boala Hartnup, aminoacidurie dibazică, sindrom Fanconi primar. Majoritatea au manifestări clinice, iar iminoglicinuria este asimptomatică. Celelalte cinci aminoacidopatii (hipercistinurie, histidinurie, lisinurie, malabsorbție de triptofan și metionină) sunt specifice substratului.

cistinurie(frecvența 1/15000) are trei genocopii și, în consecință, trei tipuri clinice în funcție de gravitatea tulburărilor de transport intestinal și renal. Cistina este ușor solubilă și precipită la concentrații de peste 400 mg/l. Aceasta formează formarea de pietre în rinichi, vezică urinară și uretră. Cistinuria trebuie distinsă de cistinoză (tezaurismoză primară), în care absorbția a 16 aminoacizi este afectată din cauza unui defect în toate cele patru sisteme de transport. Veragă principală în patogeneză este tulburările metabolismului cistinei în lizozomi și reabsorbția afectată a 16 aminoacizi simultan. Poate că prezența lor în urină nu provoacă formarea de pietre de cistină. În același timp, sinteza proteinelor suferă și se formează o întârziere fizică profundă și depunerea de cristale de cistină în țesuturi, splină și ficat. Există izolat sau în structura sindromului Fanconi.

boala Hartnup(frecvența 1/24000) are trei genocopii cu un tablou clinic slab și puternic pronunțat. Absorbția și excreția accelerată a aminoacizilor moleculari mari sunt afectate, este crescută formarea derivaților de indol în intestin, care afectează funcțiile hematopoiezei și sistemul nervos. Deficiența se dezvoltă secundar triptofan, sinteza NAD și tabloul pelagra (dermatită, fotosensibilitate, demență, ataxie cerebeloasă).

La dibasicaaminoacidurie(1/60000, comună printre finlandezi, franco-canadieni) arginina, ornitina și lizina nu sunt reabsorbite, dar nu cistina. Nu se observă formarea de pietre. Se dezvoltă demența, întârzierea creșterii și hiperamoniemia.

Malabsorbția triptofanului, ca și boala Hartnup, este însoțită de formarea de derivați indol în intestine, care perturbă hematopoieza și provoacă leziuni ale sistemului nervos. Indicanuria și indolfecalia sunt caracteristice.

Malabsorbția metioninei manifestată prin demență, întârziere de creștere, crize de dificultăți de respirație, convulsii, edem oncotic datorat unui deficit al acestui aminoacid esențial și inhibarea sintezei proteinelor. Formarea melaninei este redusă, astfel încât pacienții sunt blond cu ochii deschisi.

Lisinurieînsoţită de convulsii şi dezvoltare psihomotorie întârziată. La histidinurie funcțiile sistemului nervos central și formarea hemoglobinei sunt perturbate. CU sindromul Fanconi caracterizată prin excreția urinară crescută a aproape toți aminoacizii, iar poliuria este combinată cu acidoză tubulară renală, hiperfosfaturie, sindrom pseudorahitic și glucozurie.

Un mecanism competitiv pentru perturbarea transportului individual de aminoacizi în nefrocite este posibil datorită supraîncărcării sistemelor de transport cu alți aminoacizi și substanțe, de exemplu, din cauza hiperaminoacidemiei în aminoacidopatie. Astfel, cu prolineemie, reabsorbția glicinei și hidroxiprolinei este afectată. Sindromul Fanconi secundar se reproduce prin cistinoză, tirozinemie, galactozemie, fructozurie, boala Konovalov-Wilson.

Până la vârsta de trei luni, transferul transmembranar al aminoacizilor este insuficient, ceea ce determină tranzitoriu aminoaciduria nou-născuților. Toți copiii de până la trei luni au iminourie, iar până la șase luni au glicinurie.

Tulburări ale metabolismului proteinelor interstițiale. Patologia acestei etape a metabolismului proteinelor se manifestă printr-o încălcare a metabolismului interstițial (intermediar) a aminoacizilor. Concentrația normală a aminoacizilor liberi în plasmă este de 4-8 mg/l. Luarea aminoacizilor cu alimente sau administrarea lor intravenoasă are un efect redus asupra acestui indicator. Principalele organe care folosesc aminoacizii sunt ficatul și rinichii. Creierul absoarbe aminoacizii selectiv, preferand histidina, glicina, acidul glutamic, tirozina, arginina, metionina.

Un indicator al utilizării scăzute a aminoacizilor, în principal de către ficat, este hiperaminoacidemia. Ficatul este principalul organ al metabolismului proteic și, prin urmare, îndeplinește funcții importante: transaminare, dezaminare, decarboxilare aminoacizi.

Transaminarea aminoacizilor este un transfer reversibil al grupărilor lor amino la α-cetoacizi fără a elibera amoniac. Sensul transaminării este formarea de noi aminoacizi neesențiali din punct de vedere structural. Rolul cheie este jucat de coenzima transaminazelor - vitamina B 6 acizii glutamic și α-cetoglutaric, care sunt utilizați pentru a transfera grupa amino între diferiți acizi ceto, servesc ca intermediari. Transaminarea aduce amestecul de aminoacizi exogeni care intră în ficat la ceea ce este necesar în mod optim pentru organism. Acest amestec adecvat este transportat de sânge către toate organele și țesuturile. Transaminarea este o verigă cheie în relația dintre metabolismul proteinelor și metabolismul grăsimilor și carbohidraților. Acizii ceto pot apărea din precursori non-proteici, iar aminoacizii pot pierde azotul din amină și pot fi transformați în acizi ceto, iar apoi prin gluconeogeneză în glucoză. Și înainte de aceasta, fragmentele de carbon ale aminoacizilor pot fi în compoziția de piruvat, oxalat, α-cetoglutarat (aminoacizi glicogeni) sau în compoziția de aceto-acetat și acetil-coenzima A (aminoacid cetogen leucină). După cum sa menționat deja, produșii de dezaminare rezultați sunt utilizați în gluconeogeneză, formarea de corpi cetonici, lipide, inclusiv steroizi. De regulă, B 6 -dependent transaminare(formarea acidului glutamic) este strâns legată de oxidativ dezaminare, care este realizat de aminooxidazele hepatice la amoniac, apă și acizi ceto. În echilibru cu acest proces, aminarea reductivă are loc cu neutralizarea amoniacului și conversia cetoacidului într-un aminoacid cu adăugarea de hidrogen, al cărui donor sunt enzimele flavine dependente de vitamina B 2.

Direcția proceselor transaminare și aminare-dezaminare depinde de concentrațiile de aminoacizi și α-cetoacizi, adică. în funcție de nevoia organismului de energie sau utilizarea plasticului.

Din motive, tulburările metabolismului aminoacizilor pot fi ereditare ( aminoacidopatie) și dobândite. Dintre formele ereditare de boli se disting cele mai semnificative clinic: oligofrenia fenilpiruvică (aminoacidopatie fenilalanină) sau fenilcetonurie, alcaptonurie (afectarea metabolismului acidului homogentisic), homocistinurie (homocisteină și serină), albinism (tirozină).

Cauze tulburări dobândite metabolismul aminoacizilor. Deficitul de vitamina B6 perturbă trans- și dezaminarea în ficat. Rareori este deficitar în alimente. Mai des există tulburări asociate cu apariția antagoniștilor transaminazelor - ftivazidă, cicloserina în tratamentul tuberculozei. Alcoolismul cronic și sarcina sunt adesea însoțite de un deficit de vitamina B6; trans- și deaminarea încetinesc cu lipsa apoenzimelor transaminaze în timpul postului și afectarea funcției proteine-sintetice a ficatului (ciroză, steatoză, hepatită). Se observă tulburări de aminare și dezaminare cu o deficiență de vitamine B1, B2, PP, hipoxie a țesuturilor profunde și orice inhibare a enzimelor redox ale ciclului Krebs (în acest caz, apare o deficiență de α-cetoacizi). Aceste tulburări ale metabolismului acid sunt însoțite de sindroame de hiperaminoacidemie, aminoacidurie prerenală și pierderi crescute de azot non-ureic în urină.

De o importanță deosebită pentru diagnostic este creșterea conținutului de enzime aminotransferaze din plasma sanguină, ceea ce indică procese de citoliză îmbunătățite. O creștere a nivelului de ASAT (aspartat aminotransferaza) este considerată caracteristică infarctului miocardic, ALAT (alanin aminotransferaza) - pentru hepatita acută. Catabolismul triptofanului este inhibat de hipovitaminoza B1, B2, B6 și hipercortizolism, iar tirozina - de hipertiroidism, scorbut și deficit de cupru.

Procesele decarboxilare unii aminoacizi (histidină, tirozină, triptofan, acid glutamic) duc la formarea de amine biogene (histamină, tiramină, dopamină, serotonină, acid gamma-aminobutiric) în principal în ficat, creier și celulele cromafine ale glandelor suprarenale. În patologie, ele sunt sintetizate local - în zonele de inflamație, când celulele sunt deteriorate. În aceste condiții, organismul încearcă să limiteze acțiunea sistemică a acestor amine (care devin mediatori ai inflamației). De exemplu, dezaminarea oxidativă a histaminei este catalizată de enzima histaminază dependentă de piridoxal. Deficitul de vitamina B6 are ca rezultat o slăbire a activității histaminazei. Toxicoza precoce la femeile însărcinate este asociată cu acest mecanism.

Sinteza excesivă a serotoninei din triptofan este observată în tumorile maligne de origine apudocitară ale intestinelor, bronhiilor și pancreasului. Când inactivarea serotoninei în ficat este afectată, se dezvoltă sindromul carcinoid. Include reacții vasomotorii, fluctuații ale tensiunii arteriale, dureri de cap, bronșită asemănătoare astmului, motilitate gastrointestinală crescută, fibrinoză a valvelor cardiace, endocard, aortă și cordoane pleurale. Patogenia fibrinozei este asociată cu serotonina, care favorizează formarea derivaților chininici ai fibrinei, care nu suferă fibrinoliză.

Tulburări ereditare ale metabolismului aminoacizilor (aminoacidopatie). Relevanța luării în considerare a tulburărilor în metabolismul interstițial al aminoacizilor este determinată de faptul că această patologie afectează, în primul rând, funcția sistemului nervos și este una dintre principalele cauze ale demenței. Cunoașterea acestei patologii este necesară în practica medicilor neonatologi și a laboratoarelor genetice pentru prevenirea și corectarea precoce a oligofreniei.

Oligofrenia fenilpiruvică(sinonim – fenilcetonurie) are mai multe genocopii pe cromozomul 12 (moștenire de tip autozomal recesiv, incidență 1/10.000 din populație), este recunoscută drept una dintre cele mai importante cauze de demență. Cel mai frecvent mecanism al bolii este un defect al enzimei hepatice fenilalanină 4-hidroxilază. Ca urmare, fenilalanina nu este transformată în tirozină, se acumulează, inhibă activitatea tirozinazei și provoacă un deficit de tirozină și derivați de triptofan. Tulburările în metabolismul tirozinei și triptofanului duc la un deficit de melanină, catecolamine și serotonină, care sunt neurotransmițători. Pacienții dezvoltă demență, hipotensiune arterială, tremor și convulsii. În plus, pielea, ochii și părul lor devin decolorate. În sânge și urină, conținutul de produse din calea alternativă a metabolismului fenilalaninei - fenilpiruvic, acid fenilactic, fenilacetilglutamina - crește. Se formează metaboliții absenți în mod normal feniletilamină, acid ortofenilacetic sau fenilacetat. Acești compuși sunt considerați a fi neurotoxine care perturbă metabolismul lipidelor din creier și, în combinație cu deficiența de neurotransmițători, agravează demența.

Pentru testele de screening pentru hiperfenilalaninemie în practica neonatologilor, se utilizează reacția Felling. Fenilpiruvatul este detectat în urina pacientului atunci când este colorat în verde cu sesquiclorură de fier. Fenilacetatul conținut în urină și transpirație provoacă un miros deosebit de șoarece. Se mai folosește și testul microbiologic Guthrie, în care coloniile unei tulpini de bacterii dependente de fenilalanină sunt crescute în sângele unui pacient cu hiperfenilalanină. În forma clasică a bolii, nivelul fenilalaninei depășește 16 mg/dL.

Excluderea fenilalaninei din dietă din primele săptămâni de viață a unui pacient și limitarea acesteia până la pubertate este principala metodă de prevenire a demenței progresive. Adulții pot urma o dietă mai puțin restrictivă. În același timp, gravidele care suferă de fenicetonurie ar trebui să evite alimentele care conțin fenilalanină. Este recunoscut faptul că fenilalanina și metaboliții săi au, de asemenea, un efect teratogen.

Alte mutații ale genelor în enzimele metabolice ale fenilalaninei (dihidropteridin reductază, până la 10% din cazurile de boală) determină o evoluție mai malignă deoarece nu sunt corectate prin dietă. Ele sunt reprezentate de alte alele mutante ale enzimei fenilhidroxilaze, determinând activitatea sa redusă și un curs benign de hiperfenilalaninemie fără demență severă.

Alcaptonurie– moștenire de tip autosomal recesiv, incidență 1/100.000 din populație, se manifestă tardiv (după 30 de ani). Patogenia bolii este asociată cu un defect al oxidazei (p-hidroxifenilpiruvat deoxigenază) produșilor metabolici intermediari ai fenilalaninei și tirozinei - acid homogentisic, care în mod normal este oxidat în rinichi la acid maleilacetoacetic. Datorită inhibării acestui proces, acidul homogentisic se acumulează în organism. Sub influența enzimei polifenol oxidază, este transformată în polifenoli chinonă, care formează baza „pigmentului ocron” - alcaptone, care colorează urina întunecată în aer. Un test cu clorură ferică devine albastră urina. Urina, ca dezvoltator foto, colorează hârtia fotografică în negru datorită polifenolilor chinonici. O parte din pigmentul alcapton se depune în cartilaj și țesutul conjunctiv, provocând calcificare, artrită degenerativă și osteocondropatie. Cartilajele scheletului, laringelui, traheei, urechilor și sclera devin negre. Boala nu poate fi vindecată radical.

leucinoza– moștenire de tip autozomal recesiv. Boala a fost descrisă într-o mumie greacă antică acum 3500 de ani. Patogenia bolii este cauzată de o încălcare a decarboxilării oxidative a acizilor ramificati care apar după dezaminarea leucinei, izoleucinei și valinei. Ca urmare, acizii ceto și sursele lor – aminoacizii indicați, în special leucina – se acumulează în sânge. Leucina este singurul aminoacid cetogenic care este în mod normal oxidat în corpurile cetonice finale - acetoacetat și acetil coenzima-A. Deoarece utilizarea normală a cetoacizilor în furnizarea de energie a creierului este extrem de dificilă, se dezvoltă demența și simptomele neurologice, inclusiv letargia. Oxidarea afectată a derivaților de leucină este însoțită de cetoacidoză, hipoglicemie, hipotensiune arterială, tulburări ale metabolismului lipidic și sintezei mielinei. O altă aminoacidopatie are o patogeneză și simptome similare - hipervalinemie cauzată de un defect al valinei transaminazei. Principala metodă de tratament este o dietă cu o restricție bruscă în alimente de aminoacizi ramificați - leucină, valină. La unii pacienți cu leucinoză, enzima defectuoasă este activată eficient sub influența unor doze mari de vitamina B1.

Homocistinurie- mai degrabă un sindrom care are o etiologie diferită a metabolismului afectat al aminoacizilor care conțin sulf. În cele mai multe cazuri, patogeneza bolii este asociată cu un defect al enzimei serin dehidratază (sau cistation-β-sintetază). Ca urmare, apare un bloc în formarea cistationului din homocisteină și serină. Incidența este de 1/200.000. Homocisteina, homocistină, serină și metionă se acumulează în sânge. Deoarece o parte din metionină este în mod normal transformată în homocisteină, homocistina și alți aminoacizi care conțin sulf sunt excretați în urină. Acest genotip de homocistinurie este tratabil cu piridoxină (vitamina B6), care activează metabolismul homocisteinei. Ca sindrom, homocistinuria este observată cu orice tulburări în metabolismul metilcobalaminei, care este o coenzimă a unei alte reacții enzimatice a metabolismului homocistinei (metiltetrahidrofolat-homocisteină metiltransferaza). Testul de diagnostic la astfel de pacienți este metilmalonilaciduria, așa cum este cazul hipovitaminozei acidului folic.

Manifestările clinice ale sindromului de homocistinurie includ demența, cristalinul ectopic, osteoartroza, în special a coloanei vertebrale și a oaselor tubulare și sindromul tromboembolic. Homocistinuria contribuie la dezvoltarea accelerată a aterosclerozei (datorită producției excesive de factori de creștere derivați din trombocite de către celulele musculare netede vasculare și sensibilității crescute a receptorilor apo-B vasculari la lipoproteinele aterogene). Sunt discutate întrebări despre rolul mai semnificativ al formelor latente clinic de homocistinurie și al tulburărilor metabolice ale formei metilate a vitaminei B 12 în patogenia aterosclerozei și a hipertensiunii arteriale.

Tirozinoze– bolile tulburărilor metabolismului tirozinei au mai multe copii de gene și au tipuri de moștenire autozomal recesiv și autozomal dominant, legate de sex. Incidența este de 1/20.000 din populație. Este considerată cea mai comună formă a bolii albinism, descris de medicii antici. Cel mai frecvent mecanism al bolii este un defect al enzimei melanoblastelor tirozinazei care conțin cupru, care blochează conversia tirozinei în dioxifenilalanină, din care se formează epinefrina și melanina. Albinoii au pielea și părul alb, ochii roz-roșii și fotodermatită. Pacienții suferă de fotofobie și au dificultăți de vedere în timpul zilei din cauza depigmentării retinei. Dereglarea metabolismului tirozinei duce la afectarea ficatului și dezvoltarea precoce a cirozei.

Deoarece tirozinozele au multe copii ale genelor și patogeneza implică defecte ale diferitelor enzime ale metabolismului tirozinei, alte forme sunt de asemenea izolate clinic. Dintre acestea, cele mai cunoscute sunt tirozinoza Medes, hipertirozinemia de tip I și II și hawkinsuria. Cu ei, tirozinemia cu tirozinurie este adesea combinată cu insuficiență hepatică și renală. Hawkinsuria are un tip de moștenire autosomal dominant și se caracterizează prin demență severă. Defectele enzimatice în metabolismul tirozinei pot fi însoțite de producția afectată de hormoni tiroidieni pe baza aminoacidului tirozină. De exemplu, un defect al iodotirozin deiodinazei este unul dintre mecanismele hipotiroidismului ereditar cu cretinism.

Tirozinemia tranzitorie cu tirozinurie apare la nou-născuții prematuri din cauza imaturității enzimei hepatice hidroxifenilpiruvat deoxigenazei. În același timp, se dezvoltă și tulburări ale metabolismului glutationului, care amenință dezvoltarea psihomotorie întârziată. Terapia cu acid ascorbic activează această enzimă și corectează starea patologică. Pe lângă aminoacidopatiile prezentate, au fost descrise și altele: hiperprolinemie, histidinemie, glicinurie, hiperalaninemie, hiperlizinemie, triptofanemie. Multe dintre ele sunt însoțite de nefropatie și de dezvoltare psihomotorie întârziată.

Încălcarea sintezei proteinelor. Se manifestă prin stări clinicopatologice ale sintezei proteice anormale și tulburări cantitative ale sintezei proteice. Motivele pot fi dobândite sau ereditare. Manifestările acestui tip de patologie sunt reprezentate de sindroame (condiții patologice) de hipoproteinemie, disproteinemie, paraproteinemie, descrise în secțiunea privind tulburările compoziției proteinelor plasmatice, sau disproteinemie.

Tulburări ale etapelor finale ale metabolismului proteic. Etapele finale ale metabolismului proteinelor sunt întregul set de transformări care duc la formarea de produse terminale care conțin azot excretate din organism - amoniac, uree, acid uric, creatinină, precum și procesul de excreție a acestora în sine.

Indicatorul de echilibru al excreției și formării tuturor acestor produse este nivelul de azot rezidual (neproteic) din serul sanguin de 15-40 mg/dl sau 14,3-28,5 mmol/l, în unități SI.

Componenta principală a azotului rezidual este ureea. În mod normal, conținutul de uree în plasmă este de 6-8,5 mmol/l, amoniacul este aproape de 10-43 µmol/l. Rata mare de formare și transformare a acestuia este atât de mare încât face din amoniac cel mai important metabolit al proteinei. Este foarte toxic și pătrunde ușor în membranele lipidice. Pe baza cantității de amoniac format, organele pot fi luate în considerare în ordinea formării descrescătoare - creier, ficat, tract gastrointestinal. Rinichii sunt, de asemenea, un producător activ de amoniac - până la 6% din azotul urinar provine din ionul de amoniu.

La locul formării sale în țesuturi și organe, amoniacul trebuie neutralizat imediat. Acest lucru se realizează prin aminarea a-cetoacizilor, în primul rând acidului a-cetoglutaric, pentru a forma acid glutamic, care, sub acțiunea glutamin sintetazei, este transformat în glutamina, care servește ca depozit temporar pentru forma netoxică a amoniacului. . Glutamina se formează în ficat însuși și suferă un ciclu constant între acesta și alte organe. Carbamoilfosfat sintetaza I și II transformă acidul glutamic și glutamina în carbamoilfosfat, care transferă amoniacul către sistemele care sintetizează arginina sau piridoxina. Prin sinteza argininei, calea azotului amoniac duce la uree, produsul final excretat. Marea majoritate a ureei este sintetizată în ficat, o cantitate mică se formează și în creier.

Întregul proces de combinare a amoniacului cu CO 2, prezentat mai sus, costă ficatul o cantitate semnificativă de energie. Aceste costuri sunt justificate de faptul că, ca urmare, amoniacul toxic devine parte a ureei practic netoxice, care este solubilă în apă și ușor de eliminat prin rinichi. În plus, 1% din uree este excretată prin glandele sudoripare, iar 25% din aceasta difuzează în intestine, unde este descompusă de bacterii pentru a forma amoniac. Un adult sănătos care urmează o dietă normală excretă 25-35 g (333-583 mmol/l) de uree pe zi. Conform celor mai recente date, uremia nu este exclusiv otrăvire cu uree, ci este rezultatul efectului cumulat asupra organismului a peste 200 de produse acumulate. Ureea este folosită de rinichi pentru diureza osmotică și de leucocite ca agent bactericid. Nu întâmplător este reabsorbit de rinichii sănătoși la aproximativ 1/3 din filtrarea sa totală. Ureea poate servi chiar și ca sursă de azot alimentar.

Cu toate acestea, acumularea de uree duce la o scădere a reacțiilor de neutralizare a amoniacului. Ca urmare, tulburări în excreția produselor de metabolizare a azotului ( hiperazotemie de retenție) și procesele de neutralizare a amoniacului în uree ( hiperazotemie de producție) conduc la dezvoltarea unui lanț patogenetic – deficiența metaboliților din ciclul Krebs (în special acidul a-cetoglutaric) – hipoxie tisulară – comă. Principala cauză a hiperazotemiei de producție este insuficiența celulelor hepatice, manifestată clinic prin sindromul de encefalopatie hepatică - tulburări ale ritmului de somn și de veghe, labilitate emoțională, modificări EEG, delir, hiperkinezie. Modificarea azotului rezidual în timpul hiperazotemiei de producție se caracterizează printr-o creștere absolută și relativă a fracțiilor sale non-uree. Fracția de uree în azotul rezidual scade.

Un alt motiv pentru hiperazotemia de producție este creșterea catabolismului proteic (foamete sau supraalimentare cu proteine). În acest caz, crește și conținutul de azot al aminoacizilor și al aminelor, dar cu funcționarea normală a rinichilor, acumularea acestuia în sânge nu are loc, iar proporția relativă de azot ureic scade. Trebuie remarcat faptul că hiperazotemia de producție este însoțită de sindroame de hiperaminoacidemie și aminoacidurie prerenală. Hiperazotemia de retenție caracterizează, în primul rând, insuficiența renală. În insuficiența renală acută în faza anurică, datorită scăderii accentuate a filtrării, crește atât conținutul de azot rezidual, cât și azotul ureic. În insuficiența renală cronică, nefroscleroza progresivă duce la moartea nefronilor și numărul acestora devine mai mic cu trecerea anilor.

Nefronii rămași se găsesc într-o situație în care rata de filtrare glomerulară și fluxul de urină în ei crește la un maxim, ceea ce limitează posibilitatea de excreție a tuturor produselor azotate produse, deoarece concentrația lor în urină este scăzută. Și în insuficiența renală cronică, uremia este inevitabilă. Conținutul de azot rezidual crește de zeci, sute de ori (până la 1-3 mol/l când norma este de 14,3-28,6 mmol/l). Împreună cu azotul ureic, azotul componentelor azotate non-uree crește, în special amoniul, creatinina, acidul uric și peptidele.

Cea mai severă și rapidă creștere a azotului rezidual este caracteristică tulburărilor combinate, când sunt afectate atât funcțiile hepatice, cât și cele renale. Se numește o formă specială de tulburare combinată hepatorenal sindrom, adică insuficienta renala secundara in bolile hepatice primare. Complica cursul insuficientei hepatocelulare acute si cronice, icterului parenchimatos acut etc.

Ereditar tulburări ciclului ureei. Există boli ereditare cu defecte ale enzimelor ciclului citrulinei și blocarea activării acestora. Aproape toate bolile apar încă de la naștere și pot provoca moartea timpurie a pacienților. Majoritatea covârșitoare a azotului urinar este compus din uree (în mod normal 6-18 g de azot pe zi) și amoniu (0,4-1 g sau 10-107 mmol pe zi). Persoanele sănătoase excretă, de asemenea, creatinina (0,3-0,8 g pe zi), acid uric (0,08-0,2 g sau 1,48-4,43 mmol pe zi), peptide (0,3-0,7 g pe zi), aminoacizi (0,08-0,15 g pe zi). zi). În patologie, pot fi, de asemenea, procesele de excreție a componentelor non-ureice ale azotului urinar - compuși guanidinici (creatina, creatinina, guanidine, metil- și dimetilguanidină), urati, amine alifatice, derivați ai aminoacizilor aromatici - triptofan, tirozină, fenilalanină. perturbat.

Creatinina este o formă de creatină, un derivat al aminoacizilor glicină și arginina, care se formează ca urmare a transaminării prin acidul guanidin acetic. Nivelurile normale ale creatininei serice sunt 1-1,7 mg% sau 44-150 µmol/L pentru bărbați și 44-97 µmol/L pentru femei. Creatina se formează în ficat, mușchi, miocard, filtrată și aproape complet reabsorbită. Creatinina este filtrată și secretată practic fără reabsorbție. Creatinuria este tipică pentru nou-născuți și femeile însărcinate. Adulții au puțină creatină. O creștere a excreției de creatină în urină are loc cu atrofie musculară, miodistrofii, miastenia gravis și miozită. În diabetul zaharat există creatinurie și creatininurie. În insuficiența renală, creșterea progresivă a creatininei, împreună cu alte produse care nu conțin azot ureic, este un candidat probabil pentru rolul endotoxinelor.