Configurația normală a inimii: limitele normale ale tocității relative și absolute, lungimea și diametrul normale ale inimii, talia inimii nu este modificată, se determină unghiurile cardiofrenice (în special cel corect).
Lățimea inimii este suma a două perpendiculare coborâte pe lungimea inimii: prima - de la punctul de tranziție al marginii stângi a fasciculului vascular al inimii până la limita superioară a tocității relative a inimii și al doilea - din punctul unghiului hepatico-cardiac.
Diametrul matei relative a inimii este de 11-13 cm. Contururile matei cardiace pot fi marcate cu puncte pe corpul pacientului, marcând limitele matei în funcție de matitatea emergentă. Conectându-le, se obțin contururile unei relative matcuri.
Valoarea diagnostica. În mod normal, lățimea fasciculului vascular este de 5-6 cm O creștere a dimensiunii diametrului fasciculului vascular se observă cu ateroscleroză și anevrism aortic.
LIMITE ALE TACTIILOR RELATIVE ȘI ABSOLUTE A INIMII. TEHNICA DE DETERMINARE. VALOARE DE DIAGNOSTIC. DIMENSIUNILE INIMII. LUNGIME, TRANSVERSUL INIMII, LĂȚIMENI BANZIEI VASCULARE ÎN NORMAL ȘI ÎN PATOLOGIE. VALOARE DE DIAGNOSTIC.
Limitele tocității relative ale inimii.
Chenar drept.În primul rând, se găsește nivelul diafragmei din dreapta pentru a determina poziția generală a inimii în piept. De-a lungul liniei media-claviculare, percuția profundă determină totușia sunetului de percuție corespunzătoare înălțimii cupolei diafragmei. Faceți un semn de-a lungul marginii degetului pesimetru în fața sunetului clar. Numără marginea. În continuare, marginea inferioară a marginii pulmonare este determinată de percuție liniștită. De asemenea, fac un semn și numără marginea. Acest lucru se face pentru a determina poziția inimii. Descrierea ulterioară a tehnicii se referă la poziția normală a domului diafragmei. De obicei, marginea plămânului este la nivelul coastei VI, iar cupola diafragmei este situată cu 1,5-2 cm mai sus în spațiul intercostal V. Următoarea etapă a studiului - degetul-pesimetrul este instalat vertical, paralel cu marginea dorită a inimii de-a lungul liniei medioclaviculare, în al 4-lea spațiu intercostal, și percutat cu percuție palpagoală profundă spre stern până când sunetul devine tern. Se recomandă mai întâi să numărați coastele și să vă asigurați că percuția se efectuează în al patrulea spațiu intercostal. Apoi, fără a îndepărta degetul pesimetru, faceți un semn de-a lungul marginii sale exterioare și măsurați distanța acestui punct până la marginea dreaptă a sternului. În mod normal, nu depășește 1,5 cm Acum să explicăm de ce percuția nu trebuie efectuată mai sus decât al patrulea spațiu intercostal. Dacă cupola diafragmei este situată la nivelul coastei VI, marginea dreaptă trebuie determinată de-a lungul spațiului intercostal V, coasta V, spațiul intercostal IV și coasta IV. Prin conectarea punctelor rezultate, ne putem asigura că spațiul intercostal IV este punctul de totușire relativă a inimii care se află cel mai în dreapta. Nu ar trebui să percuți mai sus, deoarece baza inimii, al treilea cartilaj costal și unghiul atriovasal drept sunt deja aproape acolo.
Marginea superioară a inimii. Percuția de palpare profundă este utilizată pentru a examina din primul spațiu intercostal pe o linie paralelă cu marginea stângă a sternului și distanțată la 1 cm de acesta. În condiții normale, marginea superioară este situată pe a treia coastă (marginea superioară, inferioară sau mijlocie). Apoi, trebuie să numărați din nou coastele și să vă asigurați că examinarea este corectă prin percuție repetată. Marginea superioară este formată din apendicele atrial stâng.
Marginea stângă a inimii. Percuția începe de la linia axilară anterioară în spațiul al 5-lea intercostal și se deplasează medial spre zona în care a fost găsit impulsul apical. Degetul pesimetru este poziționat vertical, adică paralel cu limita dorită. Când se obține o tonalitate distinctă a sunetului de percuție, se face un semn de-a lungul marginii exterioare a degetului în fața sunetului pulmonar clar. În condiții normale, acest punct este situat medial față de linia media-claviculară. Conturul stâng al inimii poate fi obținut prin percutare similară în spațiul IV intercostal, de-a lungul coastelor IV, V, VI. În cazurile în care nu se detectează bătăile apex ale inimii, se recomandă percuția nu numai în spațiul al 5-lea intercostal, ci și la nivelul coastelor a 5-a și a 6-a și, dacă este necesar, de-a lungul spațiilor intercostale al 4-lea și al 6-lea. . Cu patologia, este posibil să se identifice diverse configurații patologice ale inimii dacă adăugați și percuție în al treilea spațiu intercostal.
Înălțimea în picioare a unghiului atrioventral drept. Degetul pesimetru se instalează paralel cu coastele pe marginea dreaptă găsită astfel încât prima falangă să ajungă pe linia sternală dreaptă. Percuți cu percuție liniștită în sus până când apare o ușoară tocitate. Se face un semn de-a lungul marginii inferioare a falangei. În mod normal, ar trebui să fie situat pe al treilea cartilaj costal la marginea sa inferioară, la aproximativ 0,5 cm la dreapta marginii drepte a sternului. Lasă-mă să explic; marginea dreaptă a inimii a fost determinată de percuția profundă prin tocimea sunetului. La determinarea unghiului atrioovasal se folosește percuția superficială, în care sunetul devine aici pulmonar. Matitatea sunetului la nivelul unghiului atrioovasal este cauzată de structurile fasciculului vascular, în special de vena cavă superioară și de aorta din apropiere. Dacă metoda descrisă pentru determinarea înălțimii unghiului atrioovasal drept nu dă rezultate, puteți utiliza a doua metodă: continuați spre dreapta marginea superioară a inimii și cu percuție liniștită la dreapta liniei media-claviculare de-a lungul celei de-a treia. coastă până la stern până la tocitate. Dacă această metodă nu oferă date convingătoare, puteți lua un punct condiționat: marginea inferioară a celui de-al treilea cartilaj costal la marginea dreaptă a sternului. Cu o tehnică bună de percuție, prima metodă dă rezultate bune. Valoarea practică a determinării unghiului atrioovasal drept constă în necesitatea de a măsura lungimea inimii.
Măsurarea mărimii inimii.
Potrivit lui M.G. Kurlov: lungimea inimii este distanța de la unghiul atrioovasal drept până la punctul cel mai din stânga al conturului inimii. Diametrul inimii este suma a două distanțe: marginile dreapta și stânga ale inimii de la linia mediană a corpului. Potrivit lui Ya.V. Plavinsky:Înălțimea pacientului este împărțită la 10 și se scad 3 cm pentru lungime și 4 cm pentru diametrul inimii. Limita tocității absolute a inimii. Granițele tocității absolute ale inimii și partea ventriculului drept neacoperită de plămâni sunt determinate de percuție liniștită. Limita superioară este examinată de-a lungul aceleiași linii ca și limita superioară a tocității relative a inimii. Este bine să folosiți percuția de prag aici, când sunetul pulmonar abia se aude în zona de tocitate relativă a inimii și dispare complet de îndată ce degetul pesimetru ia o poziție în zona de tocitură absolută. Se face un semn de-a lungul marginii exterioare a degetului. În condiții normale, limita superioară a matității cardiace absolute trece de-a lungul celei de-a patra coaste. Tranșa dreaptă a matității cardiace absolute este determinată de-a lungul aceleiași linii de-a lungul căreia a fost examinată marginea dreaptă a matității cardiace relative. Degetul pesimetru este plasat vertical în al patrulea spațiu intercostal și, folosind metoda percuției minime, este deplasat spre interior până când sunetul pulmonar dispare. Se face un semn de-a lungul marginii exterioare a degetului pesimetru. În condiții normale, coincide cu marginea stângă a sternului.
Măsurarea lățimii fasciculului vascular. Fasciculul vascular este situat deasupra bazei inimii în spatele sternului. Este format din vena cavă superioară, aortă și artera pulmonară. Lățimea fasciculului vascular este puțin mai mare decât lățimea sternului. Se folosește percuție minimă. Degetul pesimetru este plasat pe dreapta de-a lungul liniei media-claviculare în al 2-lea spațiu intercostal, iar percuția este îndreptată spre stern. Se face un semn de-a lungul marginii exterioare a degetului. Același studiu se efectuează în al 2-lea spațiu intercostal din stânga, apoi în primul spațiu intercostal din stânga și din dreapta. În condiții normale, lățimea mănunchiului vascular este de 5-6 cm. Sunt posibile fluctuații de la 4-4,5 la 6,5-7 cm în funcție de sexul, constituția și înălțimea pacientului. O creștere a lățimii fasciculului vascular poate apărea cu un anevrism al aortei, secțiunea ascendentă și arcul acesteia, cu tumori ale mediastinului anterior, mediastinită, compactarea plămânilor în zona de studiu, ganglionii limfatici măriți.
Economisiți pe rețelele sociale:Când pregătim textul sursă, cu toții folosim un fel de Convenție de cod. Este bine atunci când există un document în cadrul companiei care descrie aceste acorduri. Dacă nu, atunci trebuie să folosim un fel de lucru binecunoscut care ni se pare standard. Deși, desigur, conceptul standardului său este foarte relativ. Este mai bine să aveți un astfel de document în cadrul companiei, astfel încât să nu existe dezacorduri în cadrul echipei.
Una dintre întrebările care se ridică la crearea unui astfel de document este chenarul drept din textul sursă. Anterior, se obișnuia să se folosească chenarul drept de 80 (sau chiar 76) de caractere. Dar acum monitoarele sunt largi. Poate este posibil să nu-l limitezi? Sau ar trebui să fie încă limitat? De exemplu, recent, în acest articol, această problemă a provocat destul de multe controverse. Mai jos este viziunea mea asupra acestei probleme + sondaj.
De ce a existat o astfel de limită - 80 de caractere? Puțină istorie. Desigur, vă veți aminti rapid că monitoarele vechi în modul text aveau această lățime. Această limitare a fost deosebit de importantă atunci când monitoarele (împreună cu sistemul video) nu aveau încă un mod grafic. Prin urmare, se obișnuia să se încerce să se potrivească textul programului în 80, sau chiar mai bine, 78 sau chiar 76 de caractere. Era obișnuit să se folosească mai puțin de 80, deoarece pe unele monitoare de calitate nu foarte înaltă, părțile din dreapta și din stânga erau fie grav distorsionate, fie chiar ascunse în spatele carcasei. Am întâlnit o mulțime de monitoare în care aproximativ jumătate din familiaritatea s-a pierdut în stânga și în dreapta.
Pe lângă monitoare, imprimantele aveau această lățime. Desigur, existau și imprimante largi. Dar cele mai accesibile imprimante concepute pentru hârtie A4 sau o rolă de aceeași lățime (210 mm) au tipărit cu exactitate aceleași 80 de caractere pe hârtie.
Mai mult, cardul perforat conținea și 80 de caractere.
Adică, lățimea liniei de 80 de caractere a fost, de facto, un standard industrial, care a fost introdus, în presupunerea mea, de IBM.
Am rezolvat istoria.
Bunul Dumnezeu să-i binecuvânteze cu carduri perforate și imprimante. De la începutul anilor 2000, personal nu am fost nevoit să tipărim foarte des textul original pe hârtie, iar cărțile perforate au devenit complet un lucru din trecut.
Poate apărea întrebarea: care este exact problema că textul sursă pleacă în străinătate? Poate asa sa fie? Compilatorului nu prea îi pasă de lungimea liniei. Și chiar dacă ecranul nostru are încă 80 de caractere lățime și trebuie să ne uităm în IDE pentru a vedea ce se află dincolo de marginea dreaptă a ecranului, putem plasa cursorul pe această linie și mergem până la sfârșit. Poate aceasta este calea de iesire?
Nu chiar. Aceasta nu este o opțiune. Scriem textul sursă pentru ca oamenii să-l poată citi, și nu doar compilatorul :). Dacă un programator care citește textul sursă nu vede ceva imediat, dintr-o privire, atunci cu o mare probabilitate va rata ceva și nu va înțelege. Sau va pierde timpul.
Dar de ce monitoarele moderne nu se pot îndepărta de acest standard? Într-adevăr, importanța a 80 de caractere a început să scadă pe măsură ce am trecut la ecrane grafice cu rezoluție relativ mare. Dacă, cu o rezoluție de adaptor VGA de 640x480, era dificil să potriviți mai mult din aceleași 80 de caractere pe ecran (8 pixeli pe lățime de caractere) (deși am văzut fonturi relativ bine lizibile cu 5 și 6 pixeli pe lățime de caractere). Chiar și la o rezoluție de 1024x768, a fost posibil fie îmbunătățirea calității caracterelor desenate, fie creșterea numărului acestora pe linie. Ei bine, sau doar adăugați câteva funcții suplimentare în stânga și în dreapta textului sursă - un arbore de proiect, un chat cu un alt dezvoltator și așa mai departe.
Mânca altă opțiune- nu împachetați singur linia, ci lăsați această lucrare pe seama IDE-ului când este afișată automat. Adică, în realitate este o singură linie lungă, dar în IDE este afișat cu un wrap. Poate aceasta este o cale de ieșire? În principiu, acest lucru este deja mai puțin rău... Din anumite motive, dezvoltatorii iOS pe care îi cunosc au ajuns să aibă această opțiune. Probabil pentru că, datorită particularităților limbajului Objective C, împachetarea la o altă linie nu este întotdeauna evidentă. Adică, nu este întotdeauna clar și de înțeles ce anume și unde exact trebuie transferat. Ei bine, probabil de aceea Apple a activat această opțiune în mod implicit în IDE-ul lor (care se numește Xcode).
Dar din nou. Scriem cod sursă pentru oameni. Nu-i așa? Și cu un astfel de mod de transfer automat, structura funcției se poate pierde și, prin urmare, logica va fi mai dificil de înțeles. Prin urmare, aceasta este și o opțiune proastă.
A treia opțiune. Cu lățimi moderne de 1920 sau mai mulți pixeli, afișarea eficientă a unui număr mare de caractere nu este o problemă. Poate că vom părăsi granița dreaptă ca atare, dar, în același timp, o vom crește de la vechiul 80 la 160? sau cel putin 120 de caractere?
Ei bine, această opțiune este chiar mai bună decât cea anterioară. Dar inca. Desigur, monitoarele sunt acum largi. Cu un raport de aspect de 9:16 sau 10x16 și o rezoluție laterală largă de, să zicem, 1920 sau 2560 de pixeli, poate încadra o mulțime de text. În plus, cu redarea fonturilor de înaltă calitate.
Și totul ar fi bine... Dar dacă trebuie să îmbinați (uniți) mai multe ramuri ale textului sursă? De exemplu, cum ar arăta o îmbinare în trei puncte?
De exemplu, KDiff3. Mai ales acesta:
Cum vor arăta acum trei copii ale textului original, fiecare cu o lățime de 120 de caractere, pe monitorul dvs., care are doar 1920 de pixeli lățime? Va trebui fie să sacrificeți calitatea redării fontului, adică să reduceți dimensiunea și să vă încordați ochii. Sau pierdeți o parte din logica care va fi ascunsă în spatele graniței din dreapta. A doua varianta nu este deloc acceptabila! Pentru că necesitatea unei fuziuni în trei puncte a apărut ca urmare a conflictului. Și eu (sau dvs.), în timpul procesului de îmbinare, trebuie să înțelegem exact logica pe care un alt dezvoltator a implementat-o în versiunea din stânga a textului sursă, în raport cu baza (centrată) și versiunea din dreapta a textului sursă, în raport cu baza. Trebuie să vezi toată logica!
Cu o lățime a ecranului de 1920 de pixeli, primesc 80 de caractere cu 8 pixeli pe caracter în lățime pentru toate cele 3 versiuni ale textului sursă. Și asta nici măcar nu contează costul general de afișare a numerelor de linii, limitelor și așa mai departe.
Prin urmare, sunt în străinătate în 76 de caractere!
Percuția inimii - o metodă pentru determinarea limitelor sale
Poziția anatomică a oricărui organ din corpul uman este determinată genetic și urmează anumite reguli. De exemplu, stomacul la marea majoritate a oamenilor este situat pe stânga în cavitatea abdominală, rinichii sunt pe părțile laterale ale liniei mediane în spațiul retroperitoneal, iar inima ocupă o poziție la stânga liniei mediane a corpului. în cavitatea toracică umană. Poziția anatomică strict ocupată a organelor interne este necesară pentru funcționarea lor deplină.
În timpul examinării unui pacient, un medic poate determina locația și limitele unui anumit organ și poate face acest lucru cu ajutorul mâinilor și al auzului. Astfel de metode de examinare se numesc percuție (tapping), palpare (palpare) și auscultare (ascultare cu un stetoscop).
Limitele inimii sunt determinate în principal folosind percuție, atunci când medicul își folosește degetele pentru a „atinge” suprafața frontală a pieptului și, concentrându-se pe diferența de sunete (fără voce, plictisitoare sau sonore), determină locația estimată a inimii.
Metoda de percuție face adesea posibilă suspectarea unui diagnostic chiar și în stadiul examinării pacientului, înainte de a prescrie metode instrumentale de cercetare, deși acestea din urmă joacă încă un rol principal în diagnosticarea bolilor sistemului cardiovascular.
Percuție - determinarea limitelor inimii (video, fragment de prelegere)
Valori normale pentru limitele matității cardiace
În mod normal, inima umană are formă de con, este îndreptată oblic în jos și este situată în cavitatea toracică din stânga. Pe părțile laterale și sus, inima este ușor acoperită de mici secțiuni ale plămânilor, în față de suprafața anterioară a toracelui, în spate de organele mediastinale și mai jos de diafragmă. O mică zonă „deschisă” a suprafeței anterioare a inimii este proiectată pe peretele toracic anterior și tocmai marginile acesteia (dreapta, stânga și sus) pot fi determinate prin atingere.
limitele relative (a) și absolute (b) tocității inimii
Percuția proiecției plămânilor, al căror țesut are aerisire crescută, va fi însoțită de un sunet pulmonar clar, iar atingerea zonei inimii, al cărei mușchi este un țesut mai dens, va fi însoțită de un sunet plictisitor. Aceasta este baza pentru determinarea limitelor inimii sau tocitatea cardiacă - în timpul percuției, medicul își mută degetele de la marginea peretelui toracic anterior spre centru, iar când sunetul clar se schimbă într-un sunet plictisitor, el marchează granița de plictiseală.
Se disting limitele tocității relative și absolute ale inimii:
- Limitele tocității relative ale inimii sunt situate de-a lungul periferiei proiecției inimii și înseamnă marginile organului, care sunt ușor acoperite de plămâni și, prin urmare, sunetul va fi mai puțin plictisitor (tert).
- Limită absolută desemnează zona centrală a proiecției inimii și este formată dintr-o secțiune deschisă a suprafeței anterioare a organului și, prin urmare, sunetul de percuție este mai plictisitor.
Valorile aproximative ale limitelor tonității cardiace relative sunt normale:
- Marginea dreaptă este determinată prin deplasarea degetelor de-a lungul celui de-al patrulea spațiu intercostal de la dreapta la stânga și este de obicei observată în al 4-lea spațiu intercostal de-a lungul marginii sternului din dreapta.
- Marginea stângă este determinată prin deplasarea degetelor de-a lungul celui de-al cincilea spațiu intercostal din stânga către stern și marcarea de-a lungul celui de-al 5-lea spațiu intercostal la 1,5-2 cm spre interior de la linia media-claviculară din stânga.
- Marginea superioară este determinată prin deplasarea degetelor de sus în jos de-a lungul spațiilor intercostale din stânga sternului și este marcată de-a lungul celui de-al treilea spațiu intercostal din stânga sternului.
Marginea dreaptă corespunde ventriculului drept, marginea stângă corespunde ventriculului stâng, iar marginea superioară corespunde atriului stâng. Proiecția atriului drept nu poate fi determinată prin percuție din cauza locației anatomice a inimii (nu strict verticală, ci oblic).
La copii Granițele inimii se schimbă pe măsură ce cresc și ajung la valorile unui adult după 12 ani.
Valorile normale în copilărie sunt:
| Vârstă | Chenarul din stânga | Chenar drept | Limita superioară |
|---|---|---|---|
| Până la 2 ani | 2 cm spre exterior de linia media-claviculară din stânga | De-a lungul liniei parasternale (parasternale) drepte | La nivelul celei de-a doua coaste |
| De la 2 la 7 ani | 1 cm spre exterior de linia media-claviculară din stânga | În interior spre linia parasternală dreaptă | În al doilea spațiu intercostal |
| De la 7 la 12 ani | De-a lungul liniei media-claviculare din stânga | De-a lungul marginii drepte a sternului | La nivelul celei de-a treia coaste |
Motivele abaterilor de la normă
Concentrându-se pe limitele tocității cardiace relative, care oferă o idee despre adevăratele granițe ale inimii, Puteți suspecta o mărire a uneia sau alteia cavități cardiace din cauza oricăror boli:
- Offset dreapta(expansiunea) marginii drepte însoțește (creșterea) sau (expansiunea) cavității ventriculului drept, expansiunea limitei superioare– hipertrofia sau dilatarea atriului stâng, și schimbare la stânga– patologia corespunzătoare a ventriculului stâng. Are loc cea mai frecventă expansiune a marginii stângi a tocității cardiace, iar cea mai frecventă boală care duce la extinderea marginilor inimii spre stânga este hipertrofia rezultată a camerelor stângi ale inimii.
- Cu extinderea uniformă a limitelor matitatea cardiacă la dreapta și la stânga se referă la hipertrofia simultană a ventriculului drept și stâng.
Dilatarea cavităților inimii sau hipertrofia miocardică poate fi cauzată de boli precum congenital (la copii), transferat (), miocardită (inflamația mușchiului inimii), dishormonal (de exemplu, din cauza patologiei glandei tiroide sau a glandelor suprarenale) , hipertensiune arterială de lungă durată. Prin urmare, o creștere a limitelor tocității cardiace poate determina medicul să se gândească la prezența oricăreia dintre bolile enumerate.
Pe lângă o creștere a limitelor inimii din cauza patologiei miocardice, în unele cazuri există deplasarea limitelor de matitate cauzată de patologia pericardică(membrana inimii) și organele învecinate - mediastin, țesut pulmonar sau ficat:
- Spre o extindere uniformă a limitelor matității cardiace duce adesea la un proces inflamator al straturilor pericardice, însoțit de acumularea de lichid în cavitatea pericardică, uneori într-un volum destul de mare (mai mult de un litru).
- Expansiunea unilaterală a granițelor inimiiîn partea afectată este însoțită de atelectazie pulmonară (colapsul unei zone neventilate a țesutului pulmonar), iar în partea sănătoasă - acumulare de lichid sau aer în cavitatea pleurală (hidrotorax, pneumotorax).
- Deplasarea marginii drepte a inimii spre partea stângă rar, dar încă observat în afectarea hepatică severă (ciroză), însoțită de o creștere semnificativă a volumului ficatului și deplasarea acestuia în sus.
Se pot manifesta clinic modificările limitelor inimii?
Dacă medicul dezvăluie în timpul examinării margini extinse sau deplasate de matitate cardiacă, ar trebui să afle mai detaliat de la pacient dacă are unele simptome specifice bolilor inimii sau ale organelor învecinate.
Deci, pentru patologia cardiacă caracteristice, în repaus sau în poziție orizontală, precum și localizate pe extremitățile inferioare și pe față, dureri toracice, tulburări de ritm cardiac.
Boli pulmonare se manifestă prin tuse și dificultăți de respirație, iar pielea capătă o colorație albăstruie (cianoză).
Boli hepatice poate fi insotita de icter, marire abdominala, tulburari ale scaunului si edem.
În orice caz, extinderea sau deplasarea marginilor inimii nu este normală, iar medicul trebuie să acorde atenție simptomelor clinice dacă detectează acest fenomen la pacient în scopul examinării ulterioare.
Metode suplimentare de examinare
Cel mai probabil, după detectarea limitelor extinse ale tocității cardiace, medicul va prescrie o examinare suplimentară - radiografie toracică, (ecocardioscopie), ecografie a organelor interne și a glandei tiroide, analize de sânge.
Când ar putea fi nevoie de tratament?
Marginile inimii direct extinse sau deplasate nu pot fi tratate. În primul rând, ar trebui să identificați cauza care a dus la o mărire a părților inimii sau la o deplasare a inimii din cauza bolilor organelor învecinate,și numai după aceea prescrieți tratamentul necesar.
În aceste cazuri, poate fi necesară corectarea chirurgicală a defectelor cardiace, bypass-ul coronarian sau stentarea vaselor coronare pentru a preveni infarctele miocardice repetate, precum și terapia medicamentoasă - antihipertensive, încetinirea ritmului și alte medicamente pentru a preveni progresia măririi inima.
Topografia inimii - prelegere educațională (video)
20. Numiți regulile de efectuare a percuției cardiace. Cum se determină limitele tocității absolute și relative ale inimii.
Când executați percuția, sunt necesare următoarele reguli generale: reguli:
1. Medicul este pozitionat in dreapta pacientului, cu spatele la sursa de lumina.
2. Mâinile medicului trebuie să fie calde, unghiile trebuie tăiate scurt.
3. Pacientul trebuie să fie într-o poziție confortabilă (de preferință în picioare sau așezat).
4. Degetul pesimetru trebuie să se potrivească strâns pe suprafața percutată.
5. Lovitura de percuție trebuie aplicată strict perpendicular pe suprafața degetului pesimetru.
6. Lovitura de percuție trebuie aplicată prin mișcarea mâinii la articulația încheieturii mâinii și să fie scurtă, sacadată și de rezistență egală.
7. Când executați percuție, degetul-pesimetrul trebuie plasat strict paralel cu marginea inimii, trebuie făcut un semn de-a lungul marginii pesimetrului în fața sunetului mai clar
8. Determinarea limitelor matității relative ale inimii începe cu determinarea înălțimii diafragmei, apoi se determină limitele drepte, stângi și superioare ale tocității relative a inimii, puterea percuției este slabă (liniștită).
9. Determinarea limitelor de tocitate absolută a inimii se face din limitele de tocitate relativă a inimii găsite prin percuție, forța de percuție este cea mai liniștită.
Percuția zonei inimii include determinarea:
1) limitele tocității cardiace relative (limitele inimii);
2) poziţia inimii;
3) configurația inimii;
4) dimensiunile inimii și ale fasciculului vascular;
5) limitele tocității cardiace absolute (zona suprafeței anterioare a inimii care nu este acoperită de plămâni).
Definirea graniței drepte
Degetul pesimetru este situat în al doilea spațiu intercostal de-a lungul liniei medii claviculare drepte, apoi percuția de putere medie este percutată în jos până când sunetul pulmonar clar se schimbă în plictisitor; marginea este marcată din partea degetului pesimetru îndreptată spre sunetul clar (pulmonar) (spațiul intercostal VI). Apoi degetul pesimetrului este mutat cu 2 coaste sau 1 spațiu intercostal în sus (în al 4-lea spațiu intercostal), așezat paralel cu marginea dreaptă a sternului și percutat (percuție liniștită) de la linia media-claviculară până la marginea dreaptă a sternului până la nivelul pulmonar. sunetul se schimbă în plictisitor (aceasta este marginea dreaptă a inimii tocitate relativă), determinați distanța până la marginea dreaptă a sternului în centimetri.
În mod normal, marginea dreaptă a matității relative a inimii în al patrulea spațiu intercostal este la 1-1,5 cm de marginea dreaptă a sternului, formată din atriul drept.
Definirea marginii din stângatotușeală relativă a inimii.
Începe cu palparea impulsului apical, după care degetul-pesimetrul este plasat vertical în spațiul intercostal în care impulsul apical este situat la 1-2 cm spre exterior de marginea exterioară a impulsului apical (sau de la linia axilară anterioară) . Dacă impulsul apical nu este detectat, se efectuează percuția în spațiul al 5-lea intercostal din linia axilară anterioară stângă. Loviturile sunt aplicate în liniște până când sunetul de percuție pulmonară se schimbă în plictisitor. Limita este marcată de-a lungul marginii degetului pesimetru pe partea sunetului pulmonar clar (în exterior).
În mod normal, marginea stângă a matității relative a inimii este situată în spațiul al 5-lea intercostal la 1-1,5 cm medial de linia media-claviculară, formată de ventriculul stâng.
Determinarea limitei superioaretotușeală relativă a inimii.
Degetul pesimetru este plasat sub clavicula stângă paralel cu marginea dorită de-a lungul unei linii situate la 1 cm la stânga marginii stângi a sternului. Loviturile de percuție se aplică în liniște. Când sunetul pulmonar se transformă în plictisitor, limita superioară a tocității relative a inimii este marcată de-a lungul marginii superioare a degetului pesimetrului.
În mod normal, limita superioară a matității relative a inimii se află la nivelul marginii superioare a celei de-a treia coaste și este formată de conul arterei pulmonare.
Determinarea limitelor matității relative ale inimii: a – etapa preliminară (stabilirea limitei superioare a matității absolute a ficatului); b, c, d – definirea limitelor drepte, stângi și, respectiv, superioare.
Contururile inimii: 1,2 – ventriculul stâng și drept; 3.4 – atriul drept și stâng;
| " |
Marginea dreaptă a matității absolute este determinată după ce se determină marginea dreaptă a tocității relative a inimii. Degetul pesimetru este instalat vertical în al 4-lea spațiu intercostal la granița tocității relative și mutat la stânga de la sunetul surdă până când apare un sunet surd (folosește cea mai liniștită percuție). Se aplică o lovitură de percuție pe falangea unghială distală a degetului plesimetru.
Notă! În mod normal, marginea dreaptă a tocității cardiace absolute este situată de-a lungul marginii stângi a sternului.
Marginea stângă a tocității absolute este determinată după ce se determină marginea stângă a tocității relative a inimii. Degetul plesimetru este plasat în cel de-al 5-lea spațiu intercostal pe marginea stângă a totușirii relative și se deplasează spre interior până când apare un sunet plictisitor (folosește cea mai silențioasă percuție).
Tine minte! În mod normal, marginea stângă a matei absolute este situată la 1-2 cm spre interior de marginea matei relative.
Pentru a determina limita superioară a matității absolute, mai întâi determinați limita superioară a matității relative a inimii. Apoi degetul pesimetrului este plasat pe marginea superioară a tocității relative și mutat în jos (din al 3-lea spațiu intercostal) între liniile sternală și parasternală până când sunetul de percuție devine tern.
Notă! În mod normal, limita superioară a matității absolute a inimii este situată la nivelul marginii inferioare a cartilajului celei de-a 4-a coaste.
O creștere a tocității absolute a inimii la persoanele sănătoase se observă cu o poziție ridicată a diafragmei (la hiperstenici, cu flatulență, ascită, sarcină). În momentul expirării profunde, când partea superioară a corpului este înclinată înainte, marginile anterioare ale plămânilor se deplasează spre exterior, ceea ce mărește zona de totușire absolută a inimii. Modificări precum pneumoscleroza, atelectazia obstructivă și aderențele duc la o creștere a matității absolute a inimii datorită unei deplasări a limitelor acesteia către leziune. Dacă există lichid sau gaz în cavitatea pleurală, limitele tocității absolute ale inimii se deplasează în partea opusă leziunii. O creștere a limitelor de absență absolută a inimii poate fi cauzată și de hipertrofia ascuțită și dilatarea ventriculului drept, precum și atunci când inima este deplasată înainte, de exemplu, cu o tumoare a mediastinului posterior.
O scădere a tocității absolute a inimii în condiții fiziologice este detectată cu o respirație profundă. Motivele extracardiace pentru reducerea totușirii absolute a inimii includ emfizemul pulmonar, un atac de astm bronșic și o poziție joasă a diafragmei (splanchoptoză, la astenici).
Determinarea limitelor fasciculului vascular
Fasciculul vascular este format în dreapta de vena cavă superioară și arcul aortic, în stânga de artera pulmonară și o parte din arcul aortic. Limitele fasciculului vascular sunt determinate în al 2-lea spațiu intercostal prin percuție liniștită. Degetul pesimetru este plasat în cel de-al doilea spațiu intercostal din dreapta de-a lungul liniei medii claviculare paralel cu tocitatea așteptată și mutat treptat spre stern până când apare un sunet surd (Figura 6). Limita este marcată de-a lungul părții laterale a degetului în fața sunetului clar. Percuția se execută pe stânga în același mod. În mod normal, la dreapta, marginea fasciculului vascular trece de-a lungul marginii drepte a sternului, la stânga - de-a lungul marginii stângi a sternului
Figura 6.
Tine minte!În mod normal, dimensiunea fasciculului vascular este de 5-6 cm.
Expansiunea matității fasciculului vascular poate fi observată cu tumori ale mediastinului, mărirea glandei timus, încrețirea marginilor plămânilor, atelectazia lobului superior al plămânilor. O creștere a matității în al 2-lea spațiu intercostal la dreapta apare cu un anevrism al aortei ascendente (cu hipertensiune arterială, ateroscleroză, mesa-aortită sifilitică), la stânga - cu extinderea gurii arterei pulmonare (defecte ale valvei mitrale) .
Examenul vascular
Medicii antici au acordat o mare atenție studiului pulsului, dându-i o mare importanță diagnostică în China, aceasta este o știință care necesită un deceniu pentru a fi studiată, iar diagnosticul se face exclusiv pe baza studiului pulsului. Avicenna în „Canonul Științei Medicale” a remarcat, de asemenea, diferite modificări ale proprietăților pulsului, în special: „Orice tip de întrerupere este indicat de un puls neuniform care depășește limitele denivelărilor în ceea ce privește magnitudinea mare și mică, viteza. , încetineala.”
Doctrina pulsului a primit o bază științifică după descoperirea lui Harvey a circulației sângelui. În prezent, examinarea pulsului nu și-a pierdut valoarea diagnostică, asta face în fiecare zi un medic practicant. De fapt, acest studiu este efectuat pe fiecare pacient.
Puls– acestea sunt fluctuații periodice ale volumului vaselor de sânge asociate cu dinamica umplerii lor cu sânge și cu presiunea în ele în timpul unui ciclu cardiac.
În caz contrar, aceasta este o expansiune periodică corespunzătoare sistolei cardiace și apoi o anumită contracție a vaselor.
Sunt:
1. Pulsul arterial
2. Puls venos
3. Puls capilar
Originea pulsului este asociată cu activitatea ciclică a inimii. Volumul sistolic de sânge care intră în aortă din ventriculul stâng duce la întinderea părții sale inițiale, o creștere a presiunii în ea, care scade în diastola. Fluctuațiile de presiune se propagă prin aortă și ramurile sale sub formă de unde, întinzându-și pereții. Propagarea undei de puls este asociată cu capacitatea pereților arteriali de a se întinde și de a se prăbuși elastic. Viteza de propagare a undei de puls variază de la 4 la 13 m/s. În timpul sistolei, fluxul sanguin se accelerează, iar în timpul diastolei încetinește. Amplitudinea oscilațiilor și forma undei de puls se modifică pe măsură ce se deplasează de la centru la periferie. Natura pulsatorie a fluxului sanguin este importantă în reglarea circulației sanguine în general. Frecvența și amplitudinea pulsației influențează tonusul vascular atât prin acțiune mecanică directă asupra mușchilor netezi ai peretelui vascular, cât și prin impulsuri aferente din zonele baroreceptoare.
Metode de cercetare a pulsului:
2. Palpare
3. Sfigmografie
La persoanele sănătoase într-o stare calmă, examinarea nu oferă informații semnificative despre natura pulsului. La persoanele cu fizic astenic, pulsația arterelor carotide și pulsația de transmitere în fosa jugulară pot fi observate. Pulsul arterelor carotide și periferice devine adesea vizibil:
Amenda:
· În timpul stresului fizic sau emoțional
Pentru patologie:
1. În cazul insuficienței valvei aortice (pulsația arterelor carotide „dansul carotidian”);
2. Pentru febră;
3. Pentru anemie;
4. Pentru tireotoxicoză.
Palpare- metoda principală de studiere a pulsului arterial.
Locații de detectare a pulsului:
1. Artera temporală
2. Artera carotidă
3. Artera brahială
4. Artera axilară
5. Artera radială
6. Artera subclavie
7. Artera dorsului piciorului
8. Artera femurală
9. Artera poplitee
10. Artera tibială posterioară
Pentru a palpa pulsația retrosternală (retrosternală) (Fig. 7), palma mâinii drepte este așezată longitudinal pe stern, falange finală a degetului mijlociu este introdusă în fosa jugulară și palpează. Pacientul trebuie să coboare capul și să ridice umerii. Dacă există o pulsație retrosternală a aortei în fosa jugulară, impulsurile ritmice sincrone cu pulsul sunt palpate în direcția de jos în sus. Pulsația substernală este cea mai pronunțată în cazul unui anevrism al arcului aortic sau al leziunii sale aterosclerotice, precum și cu hipertensiunea arterială și insuficiența valvei aortice. În plus, pulsația retrosternală cauzată de creșterea debitului cardiac nu este neobișnuită în tireotoxicoză și distonie neurocirculatoare.
Palparea arterelor periferice:
Palparea arterelor periferice face posibilă identificarea, în primul rând, a unei încălcări a permeabilității acestora. Ambele artere cu același nume sunt palpate în același timp. Pentru a face acest lucru, vârfurile degetelor arătător, mijlociu și inelar sunt plasate paralel cu cursul arterei la locul localizării sale tipice. În primul rând, se compară umplerea pulsului pe ambele părți, apoi se determină starea peretelui vascular, prezența durerii și modificările inflamatorii ale pielii peste vas. În primul rând ei simt arterele temporale(Fig. 8 a). Tortuozitatea arterei temporale pulsatorii și îngroșarea peretelui acesteia (simptomul „vierme”) sunt caracteristice aterosclerozei.
Artera carotida(bine palpată de-a lungul marginii interioare a mușchiului sternocleidomastoidian la nivelul cartilajului tiroidian superior) (Fig. 8b). Examinarea pulsului arterelor carotide trebuie efectuată cu atenție, pe rând, începând cu o ușoară presiune pe peretele arterial, din cauza riscului de apariție a reflexului carotidian, care poate avea ca rezultat o încetinire acută a activității cardiace până la aceasta. se oprește și o scădere semnificativă a tensiunii arteriale. Clinic, aceasta se manifestă prin amețeli, leșin și convulsii (sindromul sinusului carotidian).
Artera brahială palpată în şanţul medial al muşchiului biceps brahial direct deasupra fosei ulnare cu braţul îndreptat (Fig. 9 a).
Artera axilară palpată în fosa axilară de pe capul humerusului cu brațul retras la nivel orizontal (Fig. 9 b).
Artera subclavie determinată direct deasupra claviculei la marginea exterioară a muşchiului sternocleidomastoidian sau în partea laterală a fosei subclaviei.
Testarea pulsului este, de asemenea, importantă arterele dorsului piciorului Dispariția senzației de pulsație în această arteră este unul dintre semnele importante ale endarteritei obliterante, care poate duce ulterior la cangrena membrului inferior. Se palpează pe dorsul piciorului în partea proximală a primului spațiu intermetatarsian.
Artera femurala(Fig. 10 b) se simte usor in zona inghinala, mai usor cu o coapsa indreptata cu o usoara rotatie spre exterior.
Puls artera poplitee(Fig. 10 a) se palpează în fosa poplitee cu pacientul culcat pe burtă cu picioarele îndoite în unghi drept la articulațiile genunchiului.
Artera tibială posterioară palpată de-a lungul marginii posterioare a maleolei mediale.
Figura 7.
Figura 8.
Figura 9.
Figura 10.
Figura 10.
 |
Palparea arterelor vă permite să determinați următoarele proprietăți ale pulsului:
1. Asemanare (uniformitate)
2. Ritm
3. Frecvența
4. Starea de elasticitate a peretelui vascular
6. Umplere cu puls
7. Deficiență de puls
8. Valoarea pulsului
Examinarea pulsului pe artera radială:
Metodologia de cercetare: De regulă, pulsul este determinat prin palparea arterei radiale din partea inferioară a osului radial dintre procesul său stiloid și tendonul mușchiului radial intern. Acest lucru se realizează cu vârfurile degetelor al 2-lea, al 3-lea și al 4-lea ale mâinii cercetătorului. Pulsul de pe mâna dreaptă a pacientului este determinat cu mâna stângă, iar pe mâna stângă - cu dreapta. La examinarea pulsului, mâinile pacientului trebuie să fie relaxate și la nivelul inimii. După identificarea arterei radiale, aceasta este apăsată ușor pe os și apoi pulsul este clar simțit (Figura 11).
Figura 11.
 |
Asemanarea (uniformitatea) pulsului:
Palparea pulsului începe cu determinarea egalității pulsului în ambele mâini. În mod normal, pulsul este același (p. aequalis). Dacă acesta este cazul, se efectuează o examinare suplimentară pe un braț. În anumite condiții, pulsul devine diferit (p. differens). Diverse procese patologice pot deforma vasul arterial de-a lungul căii de propagare a undei de puls, determinând o scădere unilaterală a forței de impact cu sau fără întârzierea sa simultană.
Motive pentru apariția diferitelor impulsuri:
1. Anomalii unilaterale în structura și amplasarea vaselor la periferie
2. Comprimarea arterelor de către tumori, cicatrici, ganglioni limfatici măriți
3. Anevrism de aortă
4. Tumori ale mediastinului
5. Gusa substernal;
6. Stenoza mitrală (atunci când fluxul de sânge printr-o deschidere atrioventriculară stângă îngustată este întrerupt, apare hipertrofia și apoi dilatarea atriului stâng. Atriul stâng mărit comprimă artera subclavică stângă, în timp ce brațul stâng are o umplere mult mai mică a pulsului (simptomul Popov). )).
Tine minte! Dacă există un puls diferit, se efectuează un studiu suplimentar al caracteristicilor sale pe partea în care pulsul este mai clar definit.
Ritmul pulsului:
Metoda de determinare: Pentru a stabili ritmul pulsului, degetele al 2-lea, al 3-lea, al 4-lea ale mâinii care palpează sunt plasate pe artera radială, iar degetul mare este plasat pe suprafața anterioară a antebrațului pe partea din spate. Corect Ritmul pulsului este determinat de alternanța bătăilor pulsului care se succed la intervale de timp egale (p. regularis) și cu amplitudini egale – uniformă(eurritmie) puls. Diverse tipuri de abateri de la aceasta se numesc aritmii, iar pulsul este numit aritmic(p. irregularis), undele de puls devin diferite ca mărime – neuniformă(p. inaequalis) puls. Această caracteristică a pulsului, în special, include pulsul alternant observat cu epuizarea semnificativă a funcției contractile a miocardului - p. alternans, care constă în alternarea bătăilor pulsului relativ mari cu cele slab perceptibile și este considerat un simptom nefavorabil din punct de vedere prognostic.
Unele tipuri de aritmii sunt destul de ușor de detectat prin palpare:
1. Aritmie respiratorie, în care pulsul se accelerează când inspiri și încetinește când expiri. Când îți ții respirația, pulsul devine ritmic.
2. Extrasistolă ventriculară, în care se simt unde de puls extraordinare, mai mici în umplere, după care poate apărea o întârziere în unda de puls ulterioară pentru o perioadă de timp suficient de lungă (pauză compensatorie).
3. Extrasistolă atrială,în care apar bătăi extraordinare (suplimentare) ale pulsului, înlocuind pauza compensatorie.
4. Tahicardie paroxistica, care întotdeauna începe brusc sub forma unui atac și, de asemenea, se termină brusc. Atacul poate dura de la câteva secunde până la câteva ore. În acest caz, pulsul atinge o frecvență de până la 200 sau mai multe bătăi pe minut.
5. Blocul cardiac atrioventricular caracterizat de obicei prin faptul că numărul de bătăi pe minut este redus. Pulsul în timpul blocului cardiac diferă de bradicardia sinusală prin faptul că este adesea mai mic de 40 pe minut, pe care aritmiile sinusale nu le produc aproape niciodată. Cu blocul atrioventricular incomplet, pierderea periodică a bătăilor pulsului este caracteristică, iar aceasta poate urma cu un anumit model și este asociată cu existența așa-numitului. perioadele Wenckebach-Samoilov. Cu toate acestea, toate tulburările de ritm al pulsului descrise mai sus pot fi interpretate corect numai după un studiu electrocardiografic, care ajută la determinarea cu precizie a naturii tulburării de ritm.
Pulsul:
Pulsul pe artera radială se numără timp de 15 sau 30 de secunde dacă pulsul este ritmic și timp de 1 minut dacă este aritmic. Frecvența cardiacă normală este de 60-80 pe minut. Dar, în multe privințe, acest criteriu depinde de vârstă, sex, înălțime. La nou-născuți, pulsul ajunge la 140 de bătăi pe minut. Cu cât pacientul este mai mare, cu atât pulsul este mai mare. La același pacient, în funcție de timpul de mâncare, mișcări, adâncimea mișcărilor respiratorii, starea emoțională, poziția corpului, pulsul se modifică constant.
Un puls cu o frecvență mai mare de 80 pe minut (tahifigmie) se numește frecvent
(p. frecvență) . Când pulsul scade la mai puțin de 60 pe minut (bradisfigmie), pulsul se numește rar (p. rarus).
Apare pulsul frecvent:
Amenda:
În timpul stresului fizic și emoțional;
Pentru patologie:
1. pentru tahicardie sinusala;
2. pentru insuficienta cardiaca;
3. când tensiunea arterială scade;
4. pentru anemie;
5. pentru tireotoxicoză;
6. pentru tahicardie paroxistica;
7. în caz de ebrietate;
8. pentru durere;
9. cu febră (o creștere a temperaturii cu 1 grad determină o creștere a
puls cu 8-10 bătăi pe minut).
Cu febra tifoidă și meningita tuberculoasă, pulsul se accelerează ușor la o temperatură semnificativ ridicată, iar ritmul pulsului rămâne în urma temperaturii, ceea ce este caracteristic acestor boli. Dimpotrivă, cu peritonită, difterie, tuberculoză miliară, endomiocardită, frecvența pulsului este semnificativ înaintea febrei adesea moderate.
Pulsul rar (p. rarus) apare:
Amenda:
1. în timpul somnului;
2. la sportivi;
3. pentru emoţiile negative
Pentru patologie:
1. cu blocarea sistemului de conducere al inimii;
2. cu scăderea funcției tiroidiene;
3. cu presiune intracraniană crescută;
4. cu hiperbilirubinemie (icter mecanic şi parenchimatos).
Uneori, bradicardia apare la debutul meningitei acute, cu durere, șoc, cu creșterea rapidă a tensiunii arteriale în timpul nefritei acute, după îndepărtarea rapidă a unei cantități mari de lichid din cavitățile pleurale sau abdominale, cu leșin, cu creșterea presiunii intracraniene. .
Deficiență de puls:
Deficiența de puls (p. dtficiens) este o discrepanță între numărul de contracții ale inimii și numărul de unde de puls din periferie. Se determină prin metoda palparei și auscultației.
Există 2 metode pentru a-l determina:
prima metoda: dacă studiul este efectuat de o persoană: clopoțelul fonendoscopului este plasat pe zona vârfului inimii pentru a număra numărul de bătăi sistolice ale inimii, iar pulsul pe artera radială este determinat cu cealaltă mână . În decurs de 1 minut, acele bătăi ale inimii care nu au fost convertite într-o undă de puls pe artera radială sunt numărate.
a 2-a metoda: Studiul este realizat de două persoane: în acest caz, unul numără numărul de bătăi ale inimii într-un minut, celălalt numără pulsul în același timp. Apoi se calculează diferența dintre ele.
