Stijenke trbušne šupljine - tako se u medicinskoj literaturi naziva skup mišića, aneuroza i fascija koje čovjeku služe da drže trbušne organe i štite ih od vanjskih čimbenika.
Stijenke trbušne šupljine dijele se na gornju (sastoji se od dijafragme – mišića koji razdvaja trbušnu i prsnu šupljinu i služi za širenje pluća) prednju i stražnju stijenku, te stražnju i bočnu stijenku. Sastoje se od kože, kao i trbušnih mišića.
Bočne stijenke trbušne šupljine tvore tri velika mišića:
– vanjski kosi mišić;
– unutarnji kosi mišić;
– poprečni mišić;
Prednji zid sastoji se od rektusa abdominisa, kao i piramidalnog mišića. Stražnji zid sastoji se od kvadratnog lumborum mišića.
Peritoneum je prozirna membrana seroznog tkiva koja prekriva ravninu unutarnjih organa, kao i unutarnje stijenke trbušne šupljine. Također, peritoneum je najdublji sloj svih stijenki abdomena.
Prednji zid
Prednji zid se sastoji od nekoliko slojeva, uključujući: kožu, potkožno masno tkivo, fasciju (vezivne membrane koje pokrivaju organe koji tvore kućišta za mišiće), pre-abdominalno tkivo, kao i mišiće i sam peritoneum.
Koža je ovdje prilično elastična i vrlo tanka, lako je podložna raznim pokretima i naborima. Potkožno tkivo sadrži veliku količinu masnih naslaga. Posebno puno masnog tkiva ima u donjem dijelu trbuha.
Prednja stijenka opremljena je velikim brojem živčanih završetaka i krvnih žila, a tu su i limfni čvorovi (organi koji djeluju kao filtar; povećani čvorovi znače da je tijelo osjetljivo na bolesti; čvorovi su i prepreka za infekcije kao rak).
Prednji trbušni zid konvencionalno se dijeli na tri regije: hipogastričnu, celijakiju i epigastričnu.
Stražnji zid
Stražnja stijenka sastoji se od donjeg torakalnog i lumbalnog dijela kralježnice, kao i mišića koji su uz njih: kvadratni mišić, mišić iliopsoas, mišić latissimus dorsi i mišić koji produžava kralježnicu.
Iza trbušne stijenke nalaze se sljedeći organi: želudac, žučni mjehur, jetra, slezena i crijeva (jejunum, ileum, sigma, cekum, slijepo crijevo). Retroperitonealni prostor također sadrži bubrege, gušteraču, nadbubrežne žlijezde, kao i uretere i dvanaesnik.
Mišići prednjeg trbušnog zida, posebno kod četveronožnih primata, podložni su velikim opterećenjima koja zahtijevaju određenu snagu mišića, a to se može razviti izvođenjem raznih vježbi.
Ako mišići prednjeg trbušnog zida nisu podložni nikakvom stresu, to može dovesti do njegove deformacije. Najčešći deformitet je pretilost. Također može biti uzrokovan lošom prehranom i poremećajima tjelesnog endokrinog sustava.
Deformacije mogu nastati i zbog nakupljanja velikih količina tekućine izravno u trbušnoj šupljini, a to je stanje koje se naziva ascites. Ovo može akumulirati više od 20 litara tekućine. To uzrokuje mnoge probleme: u probavi, u radu srca i pluća, kao i jako oticanje nogu i kašalj. Uzrok ascitesa može biti ciroza (75%) jetre ili rak.
U trudnica i drugih primata, prednja stijenka često je izložena čestom i jakom stresu, te je prilično rastegnuta. Stalna obuka pomoći će u zaštiti prednjeg zida od raznih vrsta deformacija. Sportske vježbe poput fleksije i ekstenzije trbušnih mišića savršeno će pomoći održavanju mišića u izvrsnoj formi.
Međutim, ne smijete preopteretiti mišiće prednje trbušne šupljine, jer može doći do trbušne kile (izlazak trbušnih organa iz šupljine u anatomske tvorevine ispod kože).
Aneuroze su tetivne ploče koje se sastoje od gustih, jakih kolagenih i elastičnih vlakana. U aneurozama, krvne žile i živčani završeci gotovo su potpuno odsutni. Najznačajnije se smatraju aneurozama prednjeg zida. Aneuroza ima bijelo-srebrnu boju koja je blago sjajna, to je zbog velike količine kolagena.
U svojoj strukturi, aneuroze su prilično slične tetivama.
Aneuroze se međusobno spajaju i tako tvore takozvanu bijelu liniju trbuha. Linea alba je vlaknasta struktura koja se nalazi točno na središnjoj liniji kralježnjaka. Odvaja desni i lijevi trbušni mišić. Kao i druge aneuroze, linea alba je praktički bez krvnih žila i živčanih završetaka. U ovom području u potpunosti nema masti.
Budući da je praktički bez krvnih žila i živčanih završetaka, vrlo je često podložna kirurškim rezovima tijekom operacija u abdominalnom području.
Mišićnu masu prednjeg trbušnog zida čine rektus, kosi i poprečni trbušni mišići (sl. 1.3,1.4).
U prednjem dijelu nalaze se rektus abdominis mišići, u anterolateralnom dijelu nalaze se vanjski i unutarnji kosi i poprečni mišići.
Rectus abdominis mišić m. rectus abdominis, polazi od vanjske površine hrskavice V-VII rebra i xiphoid procesa, pričvršćen je snažnom tetivom na stidnu kost.
Mišićna vlakna m. rectus abdominis prekinuti su poprečno smještenim vezivnim mostovima. Dvije se nalaze iznad pupka, jedna je u razini, a jedna ispod pupka.
Tetivni mostovi otežavaju izolaciju prednje površine rektus mišića tijekom operacije.
Opskrbu krvlju i inervaciju provode grane šest donjih
Riža. 1.5. Opći prikaz piramidalnog (1) i rektusnog trbušnog mišića (2). Vidljiv je neurovaskularni snop koji se približava srednjoj trećini piramidalnog mišića (3)
interkostalne arterije i živci, kao i gornje i donje epigastrične arterije, ilioingvinalni i iliohipogastrični živci, koji se uglavnom približavaju s bočno-stražnje površine.
Zbog toga paramedijalni rezovi duž medijalnog ruba rektus mišića s otvaranjem stijenki njegove vagine ne uzrokuju značajna oštećenja krvnih žila i živaca.
U tom smislu, preporuča se napraviti pararektalne rezove duž vanjskog ruba mišića ne više od 8-10 cm (Kolesov V.I. 1972; Rusanov A.A. 1979).
piramidalni mišić, t. pura-midalis, smješten anteriorno od m. hes-tus abdominis (sl. 1.5). Prema našim podacima, ima trokutasti oblik, debljine 3-8 mm, počinje od stidne kosti i završava na različitim razinama donjih dijelova bijele linije trbuha.
U 82% opažanja m. pyramidalis leži u tankoj fascijalnoj ovojnici okruženoj slojem labavih vlakana koja se lako odvajaju od rektusa abdominisa i pomiču se prema van da pokriju visoki ingvinalni prostor
U 18% slučajeva mišić se može mobilizirati u plastične svrhe samo akutno, jer se utvrđuje u vidu mišićnog uzdignuća na m.rectus abdominis. Vlakna m. pura-midalis odvojeni su slojevima svog vezivnog tkiva i nekoliko debljina vlakana rektus mišića.
Duljina piramidalnog mišića je 6,4-8,5 cm.
Širina u podnožju je 1,2-3,2 cm, a prosječna površina je 7 četvornih centimetara.
S prosječnom površinom ingvinalnog prostora od 10 kvadratnih centimetara, mobilizirani piramidalni mišić može ga dovoljno pokriti, eliminirajući slabu točku.
U ovom slučaju, opskrba krvlju i inervacija nisu poremećeni, budući da su donje dvije trećine piramidalnog mišića premještene u ingvinalni prostor dobro osigurane očuvanim neurovaskularnim snopovima koji se približavaju njegovoj gornjoj trećini.
Prednji zid ovojnice rektusa tvore ga u gornje dvije trećine aponeuroze vanjskog i površinskog sloja unutarnjih kosih mišića, u donjoj trećini aponeuroze sva tri mišića (vanjski kosi, unutarnji kosi i poprečni).
Stražnja stijenka vagine m. Rectus abdominis u gornje dvije trećine formiran je od slojeva aponeuroze unutarnjeg kosog (dubokog sloja) i poprečnih mišića.
U donjoj trećini, rektus mišić je uz poprečnu fasciju i peritoneum.
Prijelomna linija stražnje stijenke rodnice m. rectus abdominis, koji prolazi otprilike 4-5 cm ispod pupka, naziva se polukružna (Douglasijeva) linija, linea arcuata.
To je dobar orijentir i najčešće mjesto za stvaranje kila na vanjskim rubovima rektus abdominis mišića.
Linea alba određuje se u obliku uske trake tetive od xiphoidnog procesa do simfize s maksimalnom širinom (2,5-3 cm) na pupku. Tvore ga snopovi aponeuroza kosih i poprečnih mišića koji se sijeku duž središnje linije.
Linea alba sadrži otvore poput proreza kroz koje prolaze krvne žile i živci.
Ovdje također može nastati preperitonealno masno tkivo, stvarajući preperitonealne lipome. Rupe se u takvim slučajevima povećavaju i mogu biti mjesto nastanka kila bijele linije trbuha.
Ovdje se rezovi moraju napraviti uzimajući u obzir anatomske slojeve.
Nakon disekcije kože, potkožnog tkiva, površinske i intrinzične fascije lako se otkriva tetivni sloj linee albe ispod kojeg se nalazi transverzalna fascija.
Sloj labavog preperitonealnog tkiva iznad pupka je slabo izražen, stoga se kod šivanja u ovom području obično hvata linea alba zajedno s peritoneumom.
Ispod pupka nalazi se dovoljan sloj preperitonealnog tkiva, što omogućuje nanošenje šavova odvojeno na peritoneum i na linea alba bez veće napetosti.
Ligature na linea alba iznad pupka doživljavaju značajnu napetost, jer se rubovi reza odvajaju u stranu pod utjecajem vučenja kosih i poprečnih mišića.
U području pupčanog prstena Postoje sljedeći slojevi: koža, ožiljno vezivno tkivo, transverzalna fascija i peritoneum. Ovdje nema potkožnog masnog tkiva.
U anterolateralnom abdomenu mišićni sloj sastoji se od vanjskih kosih, unutarnjih kosih i poprečnih mišića (vidi sl. 1.3, 1.4).
Vanjska kosa mišićna vlakna usmjeren odozgo prema dolje, odostraga prema naprijed i ispod linije koja spaja prednju gornju ilijačnu kralježnicu s pupkom, kao i na udaljenosti od 1 - 6,5 cm od vanjskog ruba brade. rectus abdominis prelaze u široku aponeurozu.
Međutim, linija prijelaza mišićnih vlakana u aponeurotska iznad pupka obično odgovara bočnom rubu mišića rektusa abdominisa, sijekući se s njim na udaljenosti od 3-17 cm (u prosjeku 8 cm) ispod obalnog luka (Orokhovsky V.I., Dudničenko A.S. 1992.).
Postoje tri vrste aponeuroze vanjskog kosog mišića trbuha: jaka
(javlja se u 10,8-30% slučajeva), umjereno (javlja se u 19-57,5% pacijenata) i slabo (javlja se u 15-61,6% slučajeva) (Pokidko I.A. 1970; Namashko M. V. 1998).
Donji rub aponeuroze m. Obliquus abdominis externus se nabora i tvori ingvinalni (Pupartov) ligament. U njegovom stvaranju sudjeluju i fascia transversalis i fascia lata bedra.
Inguinalni ligament varira u svojoj gustoći, duljini i širini. Duljina mu varira od 10 do 16 cm ovisno o obliku i visini zdjelice.
A.A. Lugovoi (1978) razlikuje dvije vrste Poupartovih ligamenata. Prvi tip karakteriziraju debela, a druga - tanka elastična vlakna s jasnim znakovima raspadanja vlakana.
Duboki dio ligamenta tvori subiliopubnu vrpcu.
Na stidnoj kvržici, vlakna aponeuroze vanjskog kosog mišića se cijepaju i tvore dva kraka, crus mediale et laterale, površinskog ingvinalnog prstena. Ograničen je odozdo i prema unutra katkad uočenom trećom, stražnjom, nožicom - sastoji se od omotane sveze, ligamentum reflexum (Collesi).
Prve dvije noge leže površno, treća - dublje.
U predjelu vrha jaza nastalog rascjepom aponeuroze, noge naprijed su poprečno ukrštene i lučno teku vlakna - fibrae intercrurales - zaokružujući jaz u prsten.
Ovdje također prolazi ilioingvinalni živac (vidi sl. 1.3).
Unutarnji kosi mišić odvojen od vanjskog fascijalnom intermuskularnom pločom.
Donji dio m. obliquus abdominis internus obično počinje od lateralne polovice ili vanjske dvije trećine ingvinalnog ligamenta.
Mišićna vlakna su usmjerena prema dolje i prema unutra, prolazeći u aponeurozu na udaljenosti od 1-5 cm od vanjskog ruba rektus mišića (vidi sliku 1.4). Ovdje je aponeuroza podijeljena u dva sloja
Površinski list je dio prednjeg zida vagine izravno iz mišića, duboki je dio stražnjeg zida.
Ispod polukružne linije (linea arcuata) duboki list se spaja s površinskim i sudjeluje u stvaranju prednje stijenke rodnice m. rectus abdominis.
Iz unutarnjeg kosog mišića i ispod njega poprečnih mišića izlaze snopovi koji tvore mišić koji podiže testis (m. cremaster), koji prelazi na sjemenu vrpcu u obliku fascia crema sterica.
Poprečni trbušni mišić svojim donjim snopovima, koji idu poprečno, polazi od vanjske trećine ingvinalnog ligamenta. Na udaljenosti od 0,5-5 cm od vanjskog ruba rektusnog mišića, prelazi u njegovu aponeurozu, tvoreći polumjesečnu liniju, linea semilunaris (spihelijska linija).
Kada se ovdje spoje nemišićna područja kosih i poprečnih trbušnih mišića, stvara se slaba točka, anatomski preduvjet za nastanak kile.
Prokrvljenost i inervaciju mišića anterolateralne regije trbušnog zida provode oni koji leže na m. transversus abdominis sa šest donjih interkostalnih i četiri lumbalne arterije, uz koje idu istoimeni živci, n. iliohypogastricus i n. ilio-inguinalis (vidi sliku 1.4).
Transversalis fascia(fascia transversalis), koja je tanka, čvrsta vezivnotkivna ploča koja zadeblja na ingvinalnom ligamentu (iliopubična vrpca) i na vanjskom rubu m. rectus abdominis, susjedni
ide na stražnju površinu transverzalnog mišića.
Ovdje se spaja s aponeurotičnim rastezanjem unutarnjih kosih i poprečnih mišića, tvoreći ingvinalni falx, falx inguinalis, koji se također naziva Henleov ligament (slika 1.7).
Fascia transversalis dio je intraabdominalne fascije i ispod nje se čvrsto spaja s horizontalnom granom pubične kosti, prekrivajući pektinealni (gornji pubični) Cooperov ligament sprijeda.
Iliopubična vrpca koju ovdje formira poprečna fascija u obliku trake širine 0,8-1 cm, koja leži paralelno i iza ingvinalnog ligamenta, nalazi se, prema Yu.A. Yartseva (1964), u 82% slučajeva.
prije podne Gilroy i sur. (1992) primijetili su ovu činjenicu u samo 42% promatranja. Ovu anatomsku formaciju u svojim monografijama opisuje N.I. Kukudžanov (1969), R. Bittner (1995), R. Condon (1995).
Međutim, brojni anatomi i kirurzi (Anson B.J., McVay S.V. 1938.; Hollin-shead W.N. 1956.; BellisJ. 1971.; Dunn D.C., Menzies D. 1996.) poriču postojanje sub-iliopubične vrpce.
Dublje od transverzalne fascije je preperitonealno tkivo. Ovdje prolazi a. epigastrica inferior i a. cir-cumflexa ilium profunda, praćena istoimenim venama, 4 vezivnotkivne vrpce usmjerene su na pupčani prsten. Peritoneum, koji ih pokriva, tvori ligament i nabore: ligamentum teres hepatis, plicae umbilicales mediana, media et lateralis.
Okrugli ligament jetre ide od pupka do donjeg ruba ligamentum falciformis hepatis i sadrži pupčanu venu, obliteriranu samo u debljini prednjeg trbušnog zida. Nakon buđenja, pupčana vena se koristi za transfuziju krvi, davanje lijekova
nalne otopine i angiografske studije jetre.
Dolje od pupka duž središnje linije nalazi se plica umbilicalis mediana, koja sadrži nadrastao mokraćni kanal, urachus.
Izvan nje je plica umbilicalis media, u kojoj leži nadrasla umbilikalna arterija.
Bočnije je vanjski pupčani nabor, koji obuhvaća donju epigastričnu arteriju (slika 1.6).
Nabori ograničavaju udubljenja koja su u praktičnom smislu važna iznad ingvinalnog ligamenta: fossae inguinales medialis, lateralis et supravesicalis. Jamice su mjesta gdje utroba strši tijekom stvaranja kile.
Vanjska ingvinalna jama nalazi se prema van od plica umbilicalis lateralis i odgovara unutarnjem otvoru ingvinalnog kanala.
Unutarnja ingvinalna jama nalazi se između plica umbilicalis lateralis i plica umbilicalis media. Ova jama odgovara projekciji vanjskog otvora ingvinalnog kanala.
Iznutra od medija plica umbilicalis nalazi se supravezikalna jama, fossa supravesicalis.
Inguinalni trokut na vrhu je ograničen vodoravnom linijom povučenom od granice između vanjske i srednje trećine ingvinalnog ligamenta do rektusa abdominisa, medijalno - vanjskim rubom m. rectus abdominis i ispod - ligamentum inguinalis. Inguinalni kanal i ingvinalni prostor nalaze se u ingvinalnom trokutu.
Inguinalni kanal naziva se jaz između širokih trbušnih mišića, kroz koje prolazi sjemena vrpca kod muškaraca i okruglog ligamenta maternice kod žena. Kanal se nalazi iznad unutarnje polovice ingvinalnog ligamenta i ima kosi smjer: odozgo prema dolje, izvana prema unutra i odostraga prema naprijed.
Riža. 1.6. Stražnja površina donjeg prednjeg trbušnog zida
1 - srednji pupčani nabor; 2 - srednji pupčani nabor; 3 - bočni pupčani nabor s donjim epigastričnim žilama; 4 - supra-vezikalna ingvinalna jama; 5 - unutarnja ingvinalna jama; 6 - lateralna ingvinalna jama (unutarnji otvor ingvinalnog kanala)
U ingvinalnom kanalu postoje četiri stijenke i dva otvora (vidi sliku 1.3).
Prednji zid kanala smatra se aponeurozom vanjskog kosog trbušnog mišića, gornji zid su donji rubovi unutarnjeg kosog i poprečnog trbušnog mišića. Donji zid formira ingvinalni ligament, a stražnji zid poprečna fascija.
Inguinalni prostor smješten između gornje i donje stijenke ingvinalnog kanala i ograničen s medijalne strane vanjskim rubom ovojnice rektusa abdominisa.
Oblik i veličina ingvinalnog prostora jako varira.
Njegova visina varira od 2,5 do 5 cm, duljina - od 4 do 9,5 cm.. Oblik ingvinalnog prostora je ovalno-prorez (60%) ili trokutast (40%)
(Kukudzhanov N.I. 1969; Orokhovsky V.I. et al. 1989). Visoki trokutasti ingvinalni prostori (područje bez mišića) imaju značajnu površinu i anatomski su preduvjet za nastanak kile.
Vanjski otvor ingvinalnog kanala, kako je gore opisano, nalazi se iznad Poupart ligamenta u aponeurozi vanjskog kosog trbušnog mišića.
Unutarnja ili duboka rupa, anulus inguinalis profundus, je udubina u transverzalnoj fasciji koja odgovara vanjskoj ingvinalnoj jami. Fascia transversalis ovdje tvori ljevkastu izbočinu poput prsta rukavice, koja kod muškaraca uključuje elemente sjemene vrpce: ductus deferens, krvne i limfne žile, ne-
Riža. 1.7. Jačanje područja prepona tetivnim vlaknima transverzalnog mišića i interfossa ligamenta Hesselbacha
1 - Hesselbachov ligament; 2 - sjemena vrpca; 3 - tetiva i mišićni dijelovi poprečnog mišića; 4 - ingvinalni falks (Henleov ligament); 5 - ingvinalni ligament; 6 - gibernatni ligament; 7 - Cooperov pektinealni ligament; 8 - široki pripoj mišića rektusa abdominisa; 9 - femoralne posude; 10 - donje epigastrične žile
jarke kanala i testisa, ostatak vaginalnog procesa peritoneuma. Tako se iz poprečne fascije dobiva unutarnja sjemena membrana vrpce i testisa, fascia spermatica interna. Izvana, duž spermatične vrpce, unutar ingvinalnog kanala, prolaze živci: gore - n. ilioinguinalis, ispod - ramus genitalis n. genitofemoralis. Iste formacije prisutne su i kod žena, samo se umjesto sjemene vrpce nalazi okrugli ligament maternice.
Unutarnji ingvinalni prsten leži 1-1,5 cm iznad sredine Poupart ligamenta, ima okrugli ili elipsoidni oblik s površinom od 13-15 četvornih metara. mm za žene - 15-50 sq. mm kod muškaraca (M. M. Gorelik 1963; Yu. A. Yartsev 1964). Često je s unutarnje i donje strane obrubljena tetivnim vlaknima duž
pepperus mišić, spajajući se s poprečnom fascijom (interfovealni ligament Hesselbach) (slika 1.7).
ravno: desno i lijevo - počinju uskim, dugim fascikulama od stidnih grebena i stidne simfize, pričvršćene na vanjsku površinu hrskavice Y-YII rebara širokim prugama poput vrpce; duž svog toka su mišićni snopovi prekinuti sa 3-4 tetivna, poprečna mosta, koji srastaju s ovojnicom rektus mišića;
rectus omotač nastala od aponeurozekosi I poprečni trbušne mišiće tako da njegova prednja i stražnja stijenka imaju različitu strukturu: iznad interspinoznog reda obje stijenke rodnice sastoje se od jednog lista aponeuroze vanjskog kosog mišića (prednja stijenka), jednog lista aponeuroze poprečnog mišića (stražnja stijenka), a polovica ide u svaku stijenku rascijepljene aponeuroze unutarnjeg kosog mišića; ispod interspinalne linije, prednja stijenka sastoji se od tri aponeuroze, a stražnja je odsutna, a rektusni mišić prekriven je intraabdominalnom fascijom (njegov poprečni dio), što je jasno vidljivo zbog lučne linije koja prolazi duž donji rub stražnjeg zida ovojnice mišića rektusa;
bijela linija, odnosno njegova aponeuroza, nastaje kada se križaju vlaknasta vlakna aponeuroze kosih i poprečnih trbušnih mišića srastaju duž prednje središnje linije trbuha nakon što su formirali omotač rektus mišića.
Između pupka i xiphoidnog procesa aponeuroza bijele linije je široka, tanka, često s malim prazninama između vlakana; između pupka i simfize - uzak je i debeo; njegova slična struktura objašnjava se položajem rektusnih mišića, koji konvergiraju s uskim trbuhom do pubisa i divergiraju u širokim vrpcama do obalnih hrskavica.
Uz fiksiranu kralježnicu i zdjelicu, rektusni mišići spuštaju prsni koš, savijaju torzo i povećavaju intraabdominalni tlak; s fiksiranim prsima, zdjelica je podignuta; Oni opskrbljuju se krvlju epigastrične arterije: gornje i donje, interkostalne arterije, počevši od pete do uključivo 11.; inervirana YI-XII interkostalni živci i iliohipogastrični živci iz lumbalnog pleksusa.
Piramida mišići počinju od pubičnih grebena i završavaju u aponeurozi bijele linije ispod pupka; mišići su kratki, leže ispred mišića rektusa – istežu aponeurozu linea alba.
Mišići bočnih trbušnih zidova
Vanjski kosi mišić počinje u obliku izbočine od vanjskih površina donjih 8 rebara ispresijecanih izbočinama prednjeg mišića serratus (od 5 donjih rebara), pričvršćuje se na vanjsku usnu grebena ilijake i stidnu kvržicu - donji rub mišićne aponeuroze je uvučen prema unutra i formira ingvinalni ligament, rastegnut između prednje ilijačne kralježnice i stidnog tuberkula, gdje se aponeuroza razdvaja u medijalne i lateralne noge, ograničavajući vanjski ingvinalni prsten.
Prednji dio mišićne aponeuroze uključen je u stvaranje ovojnice rektusa i bijele linije trbuha.
Uz ojačanu zdjelicu, vanjski kosi mišići spuštaju rebra i savijaju kralježnicu bilateralnom kontrakcijom, pridonoseći povećanju intraabdominalnog tlaka; s jednostranom rotacijom torza; s fiksiranim prsima, zdjelica je podignuta.
Zaliha krvi arterije: stražnja interkostalna, lateralna torakalna, površinski okolni ilium; inerviraju interkostalni, iliohipogastrični, ilioingvinalni živci.
Unutarnji kosi mišić polazi od ingvinalnog ligamenta (lateralne dvije trećine), intermedijarna linija grebena ilijake, torakolumbalne fascije, prolazi odozdo prema gore i pripaja se na hrskavice zadnjih rebara. Sprijeda, mišić prelazi u široku aponeurozu, tvoreći rectus ovojnicu i linea alba; dolje usmjerava snopove mišićnih vlakana za sjemenu vrpcu i kremasterični mišić testisa.
Mišić savija kralježnicu bilateralnim djelovanjem, rotira trup jednostranom kontrakcijom, spušta rebra i podiže zdjelicu.
Zaliha krvi arterije: stražnja interkostalna, lumbalna, epigastrična, muskulodijafragmalna; inerviraju ga niži (6-12) interkostalni, subkostalni, iliohipogastrični i ilioingvinalni živci.
Transverzalni mišić polazi od unutarnje površine 6 donjih rebara između zubaca dijafragme, pričvršćuje se na unutarnju usnu grebena ilijake (prednja polovica), ingvinalnog ligamenta (lateralna trećina) i torakolumbalne fascije. Sprijeda prelazi u široku aponeurozu, tvoreći lineu semilunaris u blizini i duž bočnog ruba rektus mišića i dalje u ovojnicu ovog mišića i linea alba.
Mišić povećava intraabdominalni tlak, smanjujući veličinu trbušne šupljine; pomiče rebra prema naprijed; inervirana I opskrbljuje se krvlju isto kao unutarnji kosi.
Sva tri bočna mišića leže jedan na drugom: na vrhu - vanjski kosi, ispod njega - unutarnji kosi, ispod - poprečni, tvoreći snažan mišićni sloj, okružen i odvojen pravilnom i poprečnom fascijom trbuha.
Svi pristupi trbušnim organima kroz prednji trbušni zid mogu se podijeliti u dvije skupine:
– opći pristupi koji omogućuju ekspoziciju gotovo svih trbušnih organa;
– posebni pristupi za kirurške zahvate na jednom organu ili na skupini organa koji se nalaze jedan blizu drugoga.
Prema smjeru reza pristupi se dijele na:
1) uzdužni;
2) poprečno;
4) kut.
Pristup popraćen otvaranjem parijetalnog sloja peritoneuma naziva se laparotomija (hnotomija).
Prilikom izvođenja laparotomije moraju se poštivati sljedeća pravila:
1. Nemojte rezati preko vlakana širokih trbušnih mišića, već ih razdvojite duž vlakana kako biste smanjili traumu.
2. Prilikom izrade rezova potrebno je izbjeći oštećenje neurovaskularnih snopova trbušne stijenke, jer inače, zbog poremećene opskrbe krvlju i inervacije, dolazi do atrofije mišića, au budućnosti je moguć razvoj postoperativnih kila.
Tipičan predstavnik općih longitudinalnih pristupa je medijalna laparotomija. Ovisno o duljini i mjestu reza, razlikuju se sljedeće vrste srednje laparotomije:
– gornji srednji (iznad pupka);
– donji srednji (ispod pupka);
– ukupni medijan (od ksifoidnog nastavka do pubične simfize).
Najcjelovitiji prikaz organa postiže se srednjom totalnom laparotomijom. Kod ovog zahvata obično se pupak zaobilazi s lijeve strane, tako da manipulacije u trbušnoj šupljini ne ometa okrugli ligament jetre koji od pupka ide koso odozdo prema gore i desno (prema jetra). Stalna pupčana vena ponekad prolazi kroz ovaj ligament. Gornjom i donjom laparotomijom omogućen je ograničeniji pristup organima gornjeg i donjeg kata trbušne šupljine.
Središnja laparotomija ima sljedeće prednosti:
1) pruža dobar pregled većine trbušnih organa;
2) pri rezanju tkiva ne oštećuje mišiće;
3) kada se izvodi medijalna laparotomija, čuva velike žile i živce netaknutima;
4) pristup je tehnički jednostavan - seciraju se gotovo tri sloja:
a) koža s potkožnim tkivom;
b) linea alba sa susjednom površinskom fascijom i f. endoabdominalis (f. transversa);
c) parijetalni peritoneum;
5) središnja laparotomija se može izvesti što je prije moguće;
6) ako je potrebno, gornja središnja laparotomija može se produžiti prema dolje, donja središnja laparotomija može se produžiti prema gore.
Nedostaci medijalne laparotomije uključuju relativno sporo cijeljenje rubova rane zbog slabe prokrvljenosti aponeuroza širokih trbušnih mišića duž linea albe. U postoperativnom razdoblju, linija šava doživljava jak stres zbog vučenja rubova rane u poprečnom smjeru. U nekim slučajevima to može dovesti do stvaranja nepotpunog ožiljka i postoperativne kile.
Kod poprečnih rezova vrši se disekcija (disekcija) širokih kosih trbušnih mišića, a također se križa jedan ili oba m. rectus abdominis (pristup po Czernyju). Kod nekih metoda transverzalne laparotomije, rektus mišići se mogu razdvojiti (Pfannenstielov suprapubični pristup).
Prednosti poprečnih pristupa:
1) očuvanje cjelovitosti interkostalnih neurovaskularnih snopova, budući da su rezovi napravljeni paralelno s njihovim tokom;
2) pristupi se lako mogu proširiti na bočnu stranu gotovo do srednje aksilarne linije:
3) rubovi rane dobro zacjeljuju, budući da je mišićna trakcija okomito na duljinu rane relativno mala.
Nedostaci poprečnih pristupa:
1) relativno ograničena vidljivost - pristup vam omogućuje da jasno pregledate organe samo jednog kata (gornjeg ili donjeg);
2) intenzitet rada tijekom disekcije i naknadne obnove rektus abdominis mišića.
Zaključno treba napomenuti da operacija kila anterolateralne trbušne stijenke zahtijeva od liječnika poznavanje topografije i kreativan, patogenetski utemeljen pristup pri odabiru metode popravka.
84766 0
Prednji trbušni zid omeđen je rebrenim lukom odozgo, donjim rubom simfize, ingvinalnim naborima i grebenom ilijake odozdo.
Struktura prednjeg trbušnog zida:
1 - pupčani prsten; 2 - vanjski kosi mišić; 3 - unutarnji kosi mišić; 4 - poprečni mišić; 5 - bijela linija trbuha; 6 - rektus abdominis mišić; 7 - piramidalni mišić; 8 - površinska epigastrična arterija; 9 - Spigelova linija
Bočne granice prednjeg trbušnog zida prolaze duž srednjih aksilarnih linija.
Razlikuju se sljedeći slojevi prednjeg trbušnog zida:
1. Površinski sloj: koža, potkožno masno tkivo i površinska fascija.
2. Srednji sloj: trbušni mišići s pripadajućom fascijom.
3. Duboki sloj: transversalis fascia, preperitonealno tkivo i peritoneum.
Koža trbuha je tanko, pokretljivo i elastično tkivo. Potkožno masno tkivo može biti izraženo u većoj ili manjoj mjeri u svim dijelovima, osim u području pupka, gdje masnog tkiva praktički nema.
Sljedeća je tanka površinska fascija abdomena. U debljini površinskih i dubokih slojeva površinske fascije nalaze se površinski krvni sudovi prednje trbušne stijenke (aa. epigastricae superfacialies, pružaju se od aa. femoralis prema pupku).
Trbušne mišiće sprijeda tvore parni rektusi trbušnih mišića, a sa strane tri sloja mišića: vanjski kosi, unutarnji kosi i poprečni. Rectus abdominis mišić iznad je pričvršćen na rebreni luk, a ispod - na stidne kosti između stidne kvržice i stidnog pleksusa. Upareni piramidalni mišići, smješteni ispred rektusnih mišića, polaze od stidnih kostiju i kreću se prema gore, ispreplićući se s linea alba abdomena.
Oba mišića nalaze se u fascijalnoj ovojnici koju tvore aponeuroze kosih i poprečnih trbušnih mišića. U ovom slučaju, u gornjoj trećini trbušne stijenke, vlakna aponeuroze vanjskog kosog mišića trbuha i dio vlakana unutarnjeg kosog mišića tvore prednju stijenku vagine rektusa abdominisa. Stražnju stijenku čine dio vlakana aponeuroze unutarnjeg kosog mišića i vlakna aponeuroze poprečnog mišića.
U donjoj trećini trbuha (oko 5 cm ispod pupka) vlakna aponeuroze površnih i dubokih kosih mišića i poprečnog mišića prolaze ispred mišića rektusa abdominisa. Stražnju stijenku njihove vagine čine poprečna fascija i peritoneum.
Bočnu granicu ravnog trbušnog mišića (tzv. semilunarna linija) čine fascije bočnih mišića. Uzduž središnje linije trbuha, vlakna fascijalnih ovojnica se križaju, tvoreći linea alba, koja ide od simfize do xiphoidnog procesa i odvaja rektus abdominis mišiće jedan od drugog.
Otprilike u sredini između xiphoidnog procesa i pubisa (što odgovara hrskavici između III i IV lumbalnog kralješka) nalazi se otvor - pupčani prsten. Njegove rubove tvore vlakna aponeuroze, a dno (umbilikalna ploča) čini slabo elastično vezivno tkivo, prekriveno sa strane trbušne šupljine poprečnom fascijom, s kojom je peritoneum prednjeg trbušnog zida. tijesno spojeni oko pupčanog prstena na udaljenosti od 2-2,5 cm od njegovih rubova. Također treba napomenuti da je u području pupka linea alba šira nego u drugim područjima.
Opskrba krvlju rektus abdominisa dolazi uglavnom iz a. epigastrica inferior, proteže se od a. iliaca externa u visini ulaza u ingvinalni kanal. A. epigastrica inferior ide medijalno i prema gore, tvoreći luk koji se nalazi konveksitetom prema dolje, prolazi uz stražnju stijenku vagine rektusa abdominisa u području njegove sredine i na razini pupka anastomozira s a. epigastrica superior iz sustava a. mammalia interna.
Opskrba krvlju rektus abdominis mišića:
1 - vanjska ilijačna arterija; 2 - donja epigastrična arterija; 3 - okrugli ligament maternice; 4 - unutarnja mamarna arterija; 5 - pupak; 6 - srednji pupčani nabor; 7 - srednji pupčani nabor
Odmah nakon odlaska a. iliaca externa a. epigastrica inferior presijeca okrugli ligament koji ulazi u ingvinalni kanal. Unutarnji orijentir a. epigastrica inferior - pl. umbilicalis lat. u kojoj prolazi ova arterija praćena istoimenim venama.
Iznutra je mišićni sloj prednjeg trbušnog zida obložen poprečnom fascijom, koja odozgo prelazi na dijafragmu, zatim na m. iliopsoas, prednja strana lumbalnog kralježničnog stupa i spušta se dalje u zdjelicu. Transverzalna fascija se smatra dijelom sloja vezivnog tkiva koji služi kao osnova za peritoneum. Između transverzalne fascije i peritoneuma nalazi se preperitonealno tkivo čiji sloj raste prema dolje i prelazi u parijetalno tkivo zdjelice.
Dakle, parijetalni peritoneum, koji prekriva unutrašnjost prednjeg trbušnog zida, slabo je povezan s donjim slojevima, s izuzetkom područja pupčanog prstena, gdje je usko spojen s poprečnom fascijom i fascijom kostiju. bijela linija trbuha preko područja promjera 3-4 cm.
