Щитовидная железа - эндокринный орган, благодаря гормонам которого происходит регуляция всех обменных процессов в организме человека. По результатам некоторых масштабных исследований у половины населения планеты встречаются узловые образования железы. Именно по этой причине внимательное отношение к маленькому, но значимому органу иногда является жизненно важным.
Понятие и виды узлов щитовидной железы
Основным методом диагностики заболеваний щитовидной железы является ультразвуковое исследование, не требующее какой-либо подготовки. В результате УЗИ можно обнаружить узловые образования размером от 2 мм, но многое зависит от специалиста и качества аппарата.
Щитовидная железа состоит из двух долей, соединённых между собой перешейком. Вся её ткань представлена мелкими фолликулами - резервуарами с коллоидом, в котором растворён белок, необходимый для синтеза гормонов.
Образование узлов на щитовидной железе происходит из-за нарушения работы эндокринной системы
Узлы представляют собой чаще округлые, иногда неправильной формы, очаги разрастания ткани железы. Они могут быть единичными или множественными, расположенными в любом отделе органа. Нахождение узла в перешейке (или зоне перехода долей в перешеек), считается неблагоприятным и требует дополнительных уточняющих методов исследования.
В зависимости от структуры выделяют:
- Аденому. Встречается чаще остальных узловых образований. Отличается доброкачественным процессом. Если аденома является токсической (активно продуцирует гормоны), то она может оказывать неблагоприятное воздействие на весь организм.
- Коллоидный узел. Представляет собой увеличенный фолликул с вязким коллоидом.
- Кисту (патологическую и функциональную). Ограниченная капсулой полость с жидкостью. В случае выявления пристеночного роста ткани, не стоит тянуть с диагностикой и терапией.
- Рак щитовидной железы. Злокачественное образование, чаще единичное с нечёткими контурами и отсутствием капсулы.
Разновидности оперативного лечения
После выявления какого-либо образования в щитовидной железе, необходим обязательный осмотр эндокринолога для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения или наблюдения. В некоторых ситуациях пациенту рекомендуют оперативное лечение:
- полную тиреоидэктомию - удаление органа;
- гемитиреоидэктомию - резекцию доли железы;
- малотравматичное удаление железы или её доли с использованием эндовидеохирургического инструментария.
- малоинвазивные оперативные вмешательства, направленные на деструкцию или склерозирование узла.
Показания к проведению хирургического вмешательства зависят от объёмов операции и тяжести патологии.
Полная тиреоидэктомия и гемитиреоидэктомия
Полное и частичное удаление щитовидной железы проводится строго по показаниям.
Абсолютным показанием для проведения тиреоидэктомии являются все формы злокачественных новообразований органа
- при различной форме рака;
- в случае диагностирования многоузлового нетоксического зоба:
- когда есть подозрение на озлокачествление;
- присутствует косметический дефект из-за значительного размера узлов;
- при многоузловом или диффузном токсическом зобе.
Гемитиреоидэктомию проводят при выявлении:
- одиночного узла фолликулярной опухоли;
- токсической аденомы (если другая терапия оказалась неэффективной);
- узла размером более 3 см.
По аналогичным показаниям можно проводить субтотальную резекцию доли, то есть удаление её части с сохранением одного из полюсов.
При гемитиреоидэктомии удаляется не только одна из долей железы, но также и перешеек (связующее звено между 2 частями эндокринного органа)
Противопоказания
Абсолютных противопоказаний не существует, но с осторожностью следует осуществлять манипуляцию у пациентов с заболеваниями крови, тяжёлыми сердечно-сосудистыми патологиями, острым воспалительным процессом в верхних дыхательных путях.
Подготовка
Для адекватной подготовки к предстоящей операции необходимы:
- Осмотра врача. Это нужно для выявления факторов риска, связанных с хирургическим вмешательством, диагностики хронических заболеваний и выяснения возможных противопоказаний.
- Лабораторные исследования:
- анализ на гормоны щитовидной железы, определение антител к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО), онкомаркеры;
- коагулограмма, RW, кровь на маркеры вирусных гепатитов;
- общеклинический и биохимический анализ крови.
- Инструментальные обследования:
- ультразвуковое исследование железы и близлежащих лимфатических узлов, сосудов;
- биопсия узлов;
- МРТ (для уточнения анатомических особенностей органа);
- сцинтиграфия (диагностика с применением радиоизотопов).
- Консультации смежных специалистов.
За 8–12 часов до операции не желательно употреблять пищу. Вечером можно выпить стакан воды.
Непосредственно перед вмешательством в некоторых клиниках делают симметричную разметку на коже шеи для последующего получения ровного косметического шва.
Ход операции
Хирургическую манипуляцию проводят под наркозом. Доступ к щитовидной железе осуществляется по разметке с помощью поперечного надреза в области нижней трети шеи. Хирург выделяет орган, раздвигая мышцы в стороны. Затем от верхних полюсов железы перевязываются сосуды, питающие её. Обязательным этапом операции является визуализация возвратного нерва для предотвращения его повреждения. Кроме того, определяется местоположение паращитовидных желёз и их сосудов. После этого поочерёдно отсекаются обе доли щитовидной железы или одна из них. При необходимости хирург удаляет регионарные лимфоузлы и окружающую клетчатку. В завершение операции накладывается шов с использованием нерассасывающихся, рассасывающихся материалов или медицинского клея.
Реабилитация
После операции в течение 3–4 дней пациент находится под наблюдением медицинского персонала, после чего выписывается на амбулаторное лечение и контроль.
Проведения каких-либо специализированных реабилитационных мероприятий не требуется.
Единственная необходимость - обязательная гормонзаместительная терапия, которая осуществляется под контролем гормонального статуса крови на амбулаторном этапе.
Осложнения
Последствия хирургического лечения сведены к минимуму. Но они всё ещё встречаются:
- Осиплость, охриплость голоса. Осложнение связано с поражением возвратного нерва (иногда во время введения трубки для эндотрахеального наркоза).
- Понижение уровня кальция в крови. Развивается в связи с удалением паращитовидных желёз, основная функция которых - регуляция обмена элемента.
- Внутрикожная гематома. Может являться последствием невыполнения врачебных рекомендаций сразу после хирургической манипуляции.
- Послеоперационное кровотечение. Возникает из-за недостаточной фиксации сосуда или по вине пациента. Следует отметить, кровоснабжение щитовидной железы очень обильное, что связано с её функциональными особенностями.
- Местные инфекционные осложнения. Чаще появляются у лиц из группы риска по развитию отрицательных последствий, например, у пациентов с сахарным диабетом.
Малотравматичные хирургические вмешательства
Особенностью таких операций является доступ: разрез на коже делается не более 3 см, когда при классической резекции щитовидной железы он составляет около 15 см.
В процессе хирургического вмешательства используется специальный эндоскоп, световод для освещения операционного поля и ультразвуковые ножницы. В остальном, техника проведения мало чем отличается от стандартных хирургических манипуляций.
Показания для эндоскопической операции на щитовидной железе - доброкачественные узлы и высокодифференцированные малигнизированные новообразования.
Малотравматичное вмешательство проводится при условии отсутствия в прошлом операций на шее.
При использовании ультразвуковых ножниц все осложнения сводятся только к возможному повреждению возвратного нерва.
«Малые операции» на щитовидной железе
К малоинвазивным операциям относят лазерную фотокоагуляцию и склерозирование узлов (спиртовую деструкцию).
Склерозирование узла
Суть этого современного метода заключается во введении 96% этилового спирта в узел под контролем аппарата УЗД.
Этиловый спирт уменьшает размер узлов щитовидной железы, и в итоге происходит полное разрушение образований
Показания:
- узлы щитовидной железы с кистозным компонентом;
- кисты с наличием тканевого компонента;
- узлы, расположение которых оказывает сдавливающий эффект;
- коллоидные узлы;
- автономные новообразования.
Существуют и противопоказания:
- патология свёртывающей системы крови;
- обострение хронических заболеваний;
- наличие артериальной гипертензии III степени;
- острые инфекции дыхательных путей;
- беременность;
- психические заболевания, связанные со сложностью адекватного восприятия окружающей реальности.
Подготовка к манипуляции
Перед склерозированием необходимы:
- Осмотр врача для определения показаний и противопоказаний к процедуре, выявления хронических патологий у пациента.
- Лабораторные тесты: общеклинический анализ крови, определение уровня гормонов щитовидной железы, АТ к ТПО и онкомаркеры.
- Инструментальные методы исследования: тонкоигольная биопсия и ультразвуковой метод исследования.
Ход процедуры
Под контролем УЗИ и с помощью шприца, заполненного спиртом, производят прокол кожи (мягких тканей шеи) по направлению к узлу. После этого медленно вводят в образование спирт, который выводится через несколько минут. Затем иглу извлекают, а на место прокола накладывают стерильную повязку, рекомендуя пациенту некоторое время плотнее прижать её к ране.
Склерозирование одного узла проводят несколько раз с интервалом не менее недели.
Последствия склерозирования
Осложнения после этиловой деструкции - достаточно редкое явление, среди них выделяют:
- Кратковременную потерю голоса при расположении узла в непосредственной близости к возвратному нерву. Это состояние проходит самостоятельно и без специального лечения.
- Кровоизлияние в месте прокола. Именно для его предотвращения пациенту и рекомендуют плотнее прижимать повязку пальцами.
Лазерная фотокоагуляция
Эту процедуру воздействия на узловые образования щитовидной железы также называют методом локальной гипертермии.
Лазерная фотокоагуляция не оставляет рубцов и минимально травмирует ткани
Показания:
- любые доброкачественные узлы, особенно если они сдавливают органы шеи или присутствует косметический дефект (при токсической аденоме);
- злокачественные новообразования;
- письменный отказ пациента от хирургического лечения;
- невозможность проведения операции из-за тяжёлого общего состояния пациента.
Противопоказания и подготовка к манипуляции в этом случае идентичны, как при склерозировании узлов.
Ход процедуры
После местного обезболивания и под контролем УЗИ по направлению к узлу вводится пункционная игла. Через неё прокладывается специальный световод, подающий лазерное излучение низкой мощности, благодаря которому происходит деструкция тканей узла.
Для разрушения 1 см 3 ткани необходимо воздействовать излучением на протяжении 6–8 минут. Из этого следует, что трёхсантиметровый узел будет разрушен только через 40–60 минут воздействия лазерного излучения.
Осложнения
Помимо кровотечения в области прокола, отрицательные последствия процедуры не описаны.
Сравнительная характеристика инвазивных методов лечения
Для наглядности данные о преимуществах и недостатках каждого из методов представлены в таблице.
| Стандартные операции | Малотравматичные операции | Склерозирование | Лазерная коагуляция | |
| Единичные узлы | да | да | да | да |
| Множественные узлы | да | да | не более 3 узлов | не более 3 узлов |
| Максимальный размер узла | не имеет значения | до 35 мм | до 30 мм | до 40 мм |
| Лучше поддаются лечению | не имеет значения | не имеет значения | кистозные узлы | солидные (тканевые) узлы |
| Доступ | 15 см | 2–4 см | инструментальный прокол | инструментальный прокол |
| Обезболивание | общий наркоз | общий наркоз | не требуется | местное обезболивание |
| Госпитализация | требуется | требуется | не требуется | не требуется |
| Послеоперационное восстановление | 7 дней стационарного и 1 месяц амбулаторного наблюдения |
3 дня стационарного и 2 недели амбулаторного наблюдения | не требуется | не требуется |
| Визуализация | глазом | эндоскопом | аппаратом УЗИ | аппаратом УЗИ |
| Болевой синдром после манипуляции | длительный | выражен слабо | отсутствует | отсутствует |
| Послеоперационный рубец | большой | косметический | отсутствует | отсутствует |
| Осложнения | единичные | практически отсутствуют | практически отсутствуют | практически отсутствуют |
