Simptomi cistične fibroze, uzroci i liječenje. Liječenje i simptomi cistične fibroze u odraslih i djece Kliničke manifestacije cistične fibroze

30.07.2023

Krajnici

Ova bolest ostavlja traga na cijeli život djeteta, počevši od djetinjstva. S vremenom cistična fibroza oštećuje gotovo sve organske sustave (crijevni, dišni, reproduktivni itd.), u većoj ili manjoj mjeri. Još prije 40 godina ova se patologija smatrala isključivo dječjom, jer mladi pacijenti nisu doživjeli adolescenciju, a još više stariju dob. Međutim, zahvaljujući suvremenoj razini medicine, takva je izjava ostala u povijesti. Trenutno, uz adekvatnu terapiju, pacijenti dođu do 30-45 godina.

Zašto nastaje cistična fibroza?

Unatoč činjenici da se prvi simptomi cistične fibroze kod djece mogu pojaviti tek nakon 6-7 mjeseci, ova se patologija smatra prirođenom. Razlog za njegov razvoj je promjena na jednom od kromosoma, koji je odgovoran za stvaranje važnog regulatornog proteina. Bez njega je poremećen sastav svih tekućina koje izlučuju žlijezde (gušterača, znoj, jetra itd.).

Ovaj genetski defekt je prilično rijedak - kod jednog djeteta od 3 tisuće. Međutim, jednom kada se mutacija dogodi, ne može se ispraviti. Zato se cistična fibroza smatra neizlječivom bolešću, ali ne i smrtonosnom. Uz pomoć pravilno propisane terapije moguće je dugotrajno (nekoliko desetljeća) održavati kvalitetu života bolesnika na pristojnoj razini.

Kako nastaje cistična fibroza?

Svaka osoba ima organe čija je svrha proizvodnja posebnih tekućina (sekreta) za normalno funkcioniranje svih sustava: dišnog, probavnog, izlučivanja i drugih. Označavaju se jednim pojmom - "egzokrine žlijezde". Zašto "vanjski"? Budući da biološki aktivne tvari ne ulaze u krv, već se u konačnici ispuštaju u okoliš. Upravo su ti organi primarno zahvaćeni cističnom fibrozom.

Svi simptomi bolesti nastaju iz jednog razloga - promjena u sastavu tekućine koju izlučuju žlijezde. Postaju puno deblji nego što bi inače trebali biti. Zbog toga sekret stagnira u kanalima, oštećuje organ i ne ispunjava svoju funkciju.

Javlja se organ u kojem sekret "stagnira".	Sastav sekreta je normalan	Posljedice za tijelo
Gušterača	To je najvažniji organ u čijem se lučenju nalaze svi potrebni enzimi za probavu bjelančevina, ugljikohidrata (šećera) i masti.	Bez enzima koje luči gušterača nemoguće je probaviti hranu. Stoga će sve dolazne hranjive tvari "proći" kroz crijeva i praktički se neće apsorbirati u krv.
Jetra	Proizvodnja žuči je glavna egzokrina funkcija jetre.	Lezije ove žlijezde su prilično rijetke (u 5-7% pacijenata). Manifestira se fibrozom jetre i znakovima portalne hipertenzije.
Žlijezde dišnog trakta	Gotovo cijela površina dišnog trakta prekrivena je posebnom sluzi koja omogućuje uklanjanje mikroskopskih stranih tijela (prašine, kapljica tekućine, alergena itd.) i sadrži antitijela protiv štetnih mikroorganizama.	“Zgušnjavanje” sekreta dovodi do začepljenja malih bronha, taloženja bakterija i virusa te poremećaja ventilacije pojedinih dijelova pluća.
Muške spolne žlijezde su testisi. Bolest ne utječe na ženski reproduktivni sustav.	Normalno, testisi proizvode spermu, koja se oslobađa kroz sustav tubula tijekom ejakulacije.	Cistična fibroza obično uzrokuje začepljenje muškog genitalnog trakta, što dovodi do neplodnosti.
Znojnica	Zajedno sa znojem oslobađaju se neki od "ekstra" mikroelemenata i tekućine.	Kod cistične fibroze znoj proizvodi velike količine klora i natrija, što ga čini vrlo slanim i ljepljivim. Osim toga, prekomjerni gubitak mikroelemenata može dovesti do poremećaja cijelog tijela (osobito srca i mišića).

Uzimajući u obzir mehanizam razvoja bolesti, možemo točno reći koje simptome će se manifestirati. Ova točka je vrlo važna za pravovremenu dijagnozu i uspješno liječenje patologije.

Simptomi cistične fibroze

U većoj ili manjoj mjeri bolest zahvaća gotovo sve egzokrine žlijezde. Stoga njegovi simptomi mogu biti vrlo raznoliki - od proljeva do napadaja astme. To je niz simptoma koji bi trebali upozoriti roditelje i liječnike. Prvi znakovi cistične fibroze obično se javljaju u prvoj godini bebinog života. U rijetkim slučajevima (do 10%) - u prvim danima nakon rođenja.

Neonatalna cistična fibroza

Kao što znate, prvo pražnjenje crijeva djeteta razlikuje se od svih sljedećih. Bebin izmet većinom se sastoji od djelomično probavljene amnionske tekućine koju je progutao u maternici. Pedijatri i neonatolozi to zovu "mekonij". Za razliku od obične stolice, nema mirisa (jer praktički nema bakterija), viskoznija je (konzistencija je slična smoli) i ima karakterističnu smeđe-žutu boju.

Cistična fibroza u novorođenčadi može se manifestirati kao crijevna opstrukcija zbog začepljenja izvornim izmetom. S obzirom na to da je sekret probavnih žlijezda znatno gušći nego što bi inače trebao biti, normalan prolaz mekonija je poremećen. Stagnira na određenoj razini i ne dopušta prolaz probavljenog mlijeka i plinova.

Zašto je ovo opasno? Iznad razine fekalne stagnacije, crijeva se počinju istezati i oštećivati, što može omogućiti toksinima da uđu u bebin krvotok. Ako se začepljenje ne identificira na vrijeme, stijenka organa može puknuti i uzrokovati razvoj peritonitisa (upala potrbušnice). Razina štetnih tvari u krvi u ovom slučaju doseže kritičnu vrijednost i često dovodi do smrti malog pacijenta.

Kako se manifestira mekonijski ileus? Dijete ne može reći da ga boli trbuh, pa se patologija može dijagnosticirati samo vanjskim podacima i njegovim ponašanjem:

Novorođenče dugo nema stolicu i ne ispušta plinove;
Karakterističan je histeričan plač koji se pojačava palpacijom trbuha. Dijete pokušava mirno ležati, jer mu pokreti uzrokuju bol;
Ako pregledate područje trbuha, možete primijetiti prisutnost nadutosti, ponekad možete vidjeti zadebljanje stijenke, pa čak i obrise crijeva;
Palpacijom je prilično lako odrediti područje na kojem se nalazi začepljenje - prstima možete napipati gustu, natečenu stijenku crijeva. Ispod razine stagnacije, promjer i gustoća organa postaju normalni.

Čak i uz najmanju sumnju na ovu patologiju, trebali biste hitno nazvati liječnika (po mogućnosti neonatologa ili pedijatra). On će moći objektivno procijeniti stanje djeteta i potvrditi / opovrgnuti prisutnost crijevne opstrukcije.

Cistična fibroza u male djece

Najčešće se djeci s cističnom fibrozom dijagnosticira u 5-7 mjeseci života. Patologija se može manifestirati na različite načine, ali dva su znaka najtipičnija za mlade pacijente - smanjenje težine i oštećenje dišnog trakta.

U prvih šest mjeseci nakon rođenja dijete mora svaki mjesec dobiti na težini najmanje 500 g. Do 6 mjeseci beba bi trebala težiti oko 8 kg, a do 12 mjeseci - najmanje 9,5 kg. Kašnjenje u razvoju može biti uzrokovano različitim razlozima: neuravnoteženom prehranom, prethodnim crijevnim infekcijama, prisutnošću endokrinih bolesti itd.

Treba posumnjati na cističnu fibrozu kao faktor smanjenja tjelesne težine djeteta u kombinaciji s respiratornim poremećajima i stalnim poremećajima stolice. Izmet može biti tekuć ili mu se može promijeniti konzistencija - postaje "mastan", jako se razmazuje i teško se ispire s pelena. Njegova boja ostaje nepromijenjena ili postaje žuta. U nekim slučajevima poprima sjajan izgled.

Tipični respiratorni simptomi cistične fibroze u dojenčadi uključuju:

Uporan suhi kašalj, koji se donekle povlači nakon liječenja, ali se ponovno javlja nekoliko tjedana nakon "oporavka". Češće se napadi pojačavaju noću, zbog statičnog ležećeg položaja djeteta;
Epizode gušenja - dijete kašlje i guši se zbog začepljenja dijela dišnog trakta sluznim čepom. Ako kašlje, izlazi mala količina guste, ljepljive sluzi. Tekućina može biti bistra ili prljavo zelena (ako je zaražena bakterijama);
Česte ponovljene infekcije dišnog trakta (rinitis, faringitis, bronhitis itd.). Nije neuobičajeno da se cistična fibroza krije pod krinkom "kroničnog bronhitisa", koji se teško liječi i javlja se uz česta pogoršanja.

Napomenimo još jednom da je za ovu bolest vrlo karakteristična kombinacija simptoma iz probavnog i dišnog trakta. Tijekom vremena i bez odgovarajuće terapije, oni će se samo razvijati, poprimajući kronični relapsni tijek.

Simptomi oštećenja različitih sustava

Kako dijete raste, ova patologija će se razvijati s njim. Ako se od djetinjstva propisuje pravilna terapija, bolest se može djelomično kontrolirati i spriječiti većinu recidiva. Međutim, bez obzira na liječenje, simptomi cistične fibroze kod odraslih mogu se nadopuniti novim znakovima oštećenja sustava:

Pogođeni sustav	Karakteristični znakovi
Probavni	Zakašnjeli tjelesni razvoj posljedica je slabe apsorpcije hranjivih tvari (zbog nedostatka enzima gušterače); Abnormalno pražnjenje crijeva (isto kao u male djece); Simptomi portalne hipertenzije (povećana slezena; oticanje vena abdomena, donjih ekstremiteta, jednjaka; oticanje donje polovice tijela). Mnogo rjeđe: Dijabetes melitus (posljedica stvaranja cista u gušterači); Zatajenje jetre (zbog zamjene organa vezivnim tkivom). Manifestira se kao pojačano krvarenje, znakovi intoksikacije (stalna slabost, glavobolja, mučnina), oticanje cijelog tijela.
Respiratorni	Stvaranje atelektaze - neka područja pluća "kolabiraju" zbog začepljenja bronha sluzi. Ovo stanje se očituje nedostatkom daha i suhim kašljem; Česte zarazne bolesti dišnog trakta - stagnacija sluzi pridonosi nakupljanju štetnih mikroorganizama. Zbog toga se pacijenti suočavaju s respiratornim bolestima (od gripe/parainfluence do rekurentne upale pluća); Periodična hemoptiza povezana je s oštećenjem mukoznog dijela stijenke bronha.
Seksualno	Muška neplodnost - unatoč činjenici da proizvodnja sperme u takvih bolesnika nije poremećena, zbog začepljenja kanala normalna ejakulacija je nemoguća. Začeće se može postići snagom IVF tehnologije uzimanjem punkcije sjemene tekućine muškarca.

Moderna medicina može se nositi s većinom ovih simptoma uz pomoć lijekova, ali neke promjene na unutarnjim organima postaju nepovratne. Stoga je važno pravodobno identificirati bolest i spriječiti razvoj teških oblika patologije.

Kardiopulmonalno zatajenje

Iako ovo stanje nije izravno povezano s cističnom fibrozom, može se pojaviti s bolešću. Razlog leži u ozbiljnoj opstrukciji dišnog trakta. S vremenom se većina malih bronha zatvori sluzi i prestane prenositi kisik. Zbog činjenice da preostali respiratorni trakt ne može isporučiti isti volumen zraka za izmjenu plinova, srce mora puno intenzivnije "pumpati" krv u pluća.

Nekoliko godina ti se procesi možda neće manifestirati na bilo koji način, jer se organi nose s povećanim opterećenjem. Postupno, desna strana srca počinje se povećavati, jer više ne može obavljati "rad" koji joj je dodijeljen. Vrlo brzo njegove kompenzacijske sposobnosti istječu, a krv počinje stagnirati u šupljini organa i plućnim žilama. U ovoj fazi se razvija kardiopulmonalno zatajenje (CPF).

Kako se manifestira? Na to je vrlo lako posumnjati bez posebnih istraživanja. Za SLS su karakteristični sljedeći znakovi:

Kratkoća daha. Na samom početku procesa, simptom se može javiti samo nakon psihičkog/fizičkog stresa (teški stres, penjanje uz stepenice i sl.). Međutim, proces napreduje iu težim slučajevima dolazi do pojave kratkoće daha spontano, bez ikakvih provocirajućih čimbenika;

Vlažan kašalj. Nastaje zbog stagnacije krvi u plućnim žilama i znojenja njenog tekućeg dijela u međustanični prostor;

Blijeda koža. Tipična manifestacija nedostatka kisika u tkivima;

« bataci". Ovo je karakteristična promjena na prstima, koja se očituje zadebljanjem nokatne (krajnje) falange. Karakteristično za teški SHF, u kojem je poremećeno funkcioniranje ne samo desnog, već i lijevog dijela srca;

"Sat naočale". Promjene na noktima u vidu zadebljanja, ispupčenja i poprimanja okruglog oblika. U pravilu se javlja zajedno sa simptomom "bataka".

Prisutnost ovog stanja nepovoljan je prognostički znak, budući da zatajenje plućnog srca značajno pogoršava kvalitetu života bolesnika. Nemoguće ga se riješiti.

Dijagnoza cistične fibroze

Važno je otkriti odnos između simptoma cistične fibroze što je ranije moguće kako bi se postavila ispravna dijagnoza, a ne liječiti "lažni" bronhitis, disbiozu, nedostatak laktaze i druge patologije koje dijete nikada nije imalo. Prije svega, liječnika i roditelje treba upozoriti na niz simptoma koji se kod malog pacijenta javljaju gotovo istovremeno.

Uz karakterističnu kliničku sliku, važno je koristiti posebne laboratorijske tehnike. Klasične pretrage krvi i urina neće dati jasnu sliku. Dijagnoza se može potvrditi jednostavnom, ali neobičnom metodom - pregledom znoja pacijenta. U slučaju cistične fibroze, sadržaj elektrolita (klor i natrij) trebao bi premašiti normu za 3-5 puta.

Ako liječnik sumnja u rezultate studije ili simptomi ne dopuštaju jasan zaključak, dijete prolazi genetski pregled. Ako se utvrdi defekt u genu za regulacijski protein, nema sumnje u prisutnost bolesti.

Kao dodatne metode za procjenu stanja tijela i njegovih pojedinačnih sustava, možete koristiti:

Način istraživanja	Promjene kod cistične fibroze
Biokemijski test krvi	Smanjenje/povećanje razine klora (više od 106 ili manje od 98 mmol/L) i natrija (više od 145 ili manje od 135 mmol/L;) Znakovi oštećenja jetre: Povećanje ALT i AST - povećanje pokazatelja 1,5-2 puta od norme (više od 60 U / l) smatra se značajnim; Smanjenje fibrinogena (manje od 2 g / l); Povećanje ukupnog (više od 18 µmol/l) i vezanog (više od 5,2 µmol/l) bilirubina. Znakovi oštećenja gušterače: Povećana alfa-amilaza (više od 51 U / l).
Klinička analiza stolice	Priroda stolice "poput masti"; pH (kiselost) više od 8 – alkalno okruženje izmeta; Pojava masnih kiselina, vlakana, škroba, vezivnog tkiva u izmetu.
Analiza sputuma	Uz bakterijsku infekciju, ispljuvak postaje zelen i ima kiseli miris; S bilo kojom bakterijskom / virusnom bolešću mogu se otkriti leukociti; Na oštećenje stijenke bronha ukazuju krvne stanice (eritrociti) u ispljuvku i čestice epitela; Moguće je izolirati bakterije iz ispitivanog materijala.
Neke instrumentalne metode (RTG/CT pluća, ultrazvuk, bronhoskopija i dr.)	Propisuju se za procjenu rada jednog od sustava ili kao terapijski postupak (bronhoskopija).

U pravilu su navedene studije dovoljne za postavljanje konačne dijagnoze i određivanje potrebne količine liječenja.

Suvremeno liječenje cistične fibroze

Budući da je nemoguće obnoviti oštećeni kromosom i potpuno se riješiti ove patologije, liječenje bi trebalo biti usmjereno na vraćanje funkcija pojedinih organa. U cističnoj fibrozi, glavni teret, u pravilu, pada na probavni i dišni sustav, pa je ispravljanje njihovog rada primarni cilj terapije.

Terapijska prehrana za dojenčad

Vrlo je važno organizirati prehranu dojenčeta s cističnom fibrozom. To će pomoći u sprječavanju zastoja u razvoju djeteta do kojih dolazi zbog nedostatka hranjivih tvari i ojačati njegovo tijelo od štetnih vanjskih utjecaja. Zabilježimo najvažnije točke:

Ako djetetova majka ne boluje od zaraznih bolesti, uključujući kronične (HIV, hepatitis, itd.), dojenje je uvijek bolje od sintetičke formule. Optimalno se apsorbira u crijevima djeteta, jer je stvoren samo za njega. Također sadrži tvari (antitijela) koje štite djetetovo tijelo od patoloških mikroorganizama;
Ako nije moguće hraniti dijete majčinim mlijekom, trebali biste koristiti posebne "prilagođene" formule koje se lakše probavljaju u uvjetima poremećene probave. Tu spadaju: Humana LP + MCT, Alfare, Nutrilon Pepti TSC, Pregestimil i drugi. Vaš dežurni pedijatar pomoći će vam da odaberete najbolju opciju;
Ako dijete ima potvrđen nedostatak enzima gušterače, potrebno je nadoknaditi njihov nedostatak, počevši od najranije dobi. U tu svrhu postoje moderni pripravci u obliku mikrogranula, koji su zatvoreni u jednoj kapsuli: Creon, Ermital ili Panzinorm. Dozu treba odabrati pojedinačno. U pravilu je za djecu do godinu dana dovoljna 1/3 ili 1/2 jedne kapsule;
Hranjenje treba obavljati na bebin zahtjev. Signal za to je "gladni" plač. Najčešće to izgleda ovako - beba određeno vrijeme vrišti pozivajući, nakon čega se smiri na nekoliko minuta, čekajući rezultat. Ako ga ne nahrane, nastavlja plakati.

Svaku od ovih točaka neonatolozi/pedijatri objašnjavaju roditeljima malog pacijenta odmah nakon dijagnosticiranja bolesti. Hranjenju je važno pristupiti odgovorno jer će to imati veliki utjecaj na buduću kvalitetu života djeteta.

Medicinska prehrana za adolescente i odrasle

Za starije pacijente pravilna prehrana ne gubi na važnosti, ali je zahtjeve za njom mnogo lakše ispuniti. Ima ih samo tri:

U prehrani bi trebala dominirati visokokalorična hrana - dnevna norma u bolesnika s cističnom fibrozom trebala bi biti 1,5-2 puta veća nego kod zdravih ljudi. Kalorije treba ravnomjerno rasporediti tijekom dana u 4-5 obroka;
Ako bolesnik ima dokazanu insuficijenciju probavnih enzima, potrebno je odabrati odgovarajuće doze nadomjesnih lijekova. Lijekovi koji se koriste su isti kao i za dojenčad;
Tijelo pacijenta mora primati vitamine A, D, E i K. U tu svrhu u pravilu se propisuju redoviti multivitaminski kompleksi.

Takva jednostavna korekcija prehrane značajno će poboljšati kvalitetu života s ovom bolešću, održavajući tjelesni razvoj na odgovarajućoj razini i održavajući imunološku funkciju.

Liječenje respiratornih poremećaja

Metode liječenja lijekovima

Drugu, najčešću skupinu simptoma, uz probavne smetnje, čine znakovi oštećenja dišnog trakta. Najveću ulogu u ovom patološkom procesu ima začepljenje malih bronha sluzi, što onemogućuje normalno disanje. Uzimajući u obzir ovu točku, možete odlučiti o taktici liječenja - trebali biste stalno razrijeđivati zgusnutu sekreciju žlijezda i proširiti dišne putove (ako je potrebno).

To se može učiniti pomoću dvije skupine lijekova:

Lijekovi za “razrjeđivanje” (ambroksol, acetilcistein, karcistein i njihovi analozi) - zahvaljujući ovoj terapiji, kod bolesnika s cističnom fibrozom moguće je smanjiti gustoću mukozne tekućine u bronhima, kako bi je mogli samostalno iskašljati. vratiti prohodnost dišnog trakta. U tu svrhu možete koristiti i običnu otopinu natrijevog klorida (preporučeno 7%) za inhalaciju;
Terapija koja proširuje bronhije (Salbutamol, Berodual, Formoterol, Fenoterol) - potreba za ovim lijekovima određuje se individualno. Najčešće se ne koriste za kontinuiranu upotrebu, već samo tijekom napadaja gušenja / nedostatka zraka.

U pravilu se inhalacija smatra optimalnom metodom davanja lijeka za bolesnike s cističnom fibrozom. Omogućuje postizanje boljeg učinka od manje doze lijeka. Stoga se pacijentima (ili njihovim roditeljima) preporučuje kupnja nebulizatora - ovo je mali uređaj s kojim možete provoditi terapiju kod kuće.

Najbolji lijek za normalizaciju disanja. Uz nespecifične lijekove (ambroksol, acetilcistein itd.), koji se koriste za bilo koji bronhitis, upalu pluća i druge bolesti dišnog trakta, razvijen je poseban lijek za cističnu fibrozu - DNaza (sinonimi Silex, Pulmozyme). Usmjeren je na uništavanje sluzi u lumenu bronha i poboljšanje njegovog pražnjenja. Uspoređujući učinak Ambroxola i Pulmozymea, dokazano je da je drugi lijek mnogo učinkovitiji u ovoj patologiji. Nedostatak DNaze je njegova cijena - u prosjeku 7500 rubalja. za 2,5 ml otopine.

Kineziterapija

Osim upotrebe lijekova za vraćanje disanja, određeni učinak može se postići tehnikom bez lijekova pod nazivom "kinezioterapija". Doslovno, ovaj izraz znači "terapija pokretima". Ovo je skup mjera koje mehanički utječu na prsa i poboljšavaju kretanje sluzi u dišnom traktu.

Što je kinezioterapija? Trenutno se razlikuju sljedeće metode:

Perkusijska masaža - dok bolesnik sjedi, izvode se ritmični tapkajući udarci po prsima. U pravilu počinju s prednje površine, a zatim se kreću prema stražnjoj strani. Da biste ga izvršili, nije potrebno uključiti stručnjaka - nakon jednostavne obuke od liječnika, čak i članovi pacijentove obitelji mogu to izvesti;
Aktivno disanje - normalni duboki pokreti disanja koji uzrokuju povremeno širenje/kontrakciju bronha, što poboljšava prolaz tekućine kroz njih;
Posturalnu drenažu pacijent izvodi samostalno. Da biste to učinili, morate staviti noge na povišenu površinu i aktivno iskašljati ispljuvak dok ležite, okrećući se s trbuha na bok. Dokazano je da se zahvaljujući ovoj jednostavnoj manipulaciji učinak lijekova može značajno poboljšati;
Uređaji za kompresijsko-vibracijske učinke - trenutno je razvijena posebna oprema koja primjenjuje vibracije na prsa, razbijajući čvrste mukozne formacije u zasebne dijelove. Međutim, ti uređaji nisu uobičajeni u Ruskoj Federaciji.

Vrlo je važno da se liječenje cistične fibroze kod djece i odraslih provodi svim raspoloživim tehnikama sve dok se dobrobit bolesnika ne poboljša. Budući da je ovo ozbiljna neizlječiva bolest sa stalnim egzacerbacijama, ne smijete zanemariti preporuke liječnika, čak i ako se čine beznačajnima (u vezi prehrane, kineziterapije itd.).

Najnovija dostignuća u liječenju cistične fibroze

Trenutačno je potraga za genskim lijekom za ovu bolest gotovo zašla u slijepu ulicu. Stoga su znanstvenici odlučili utjecati ne na sam uzrok patologije, već na mehanizam razvoja cistične fibroze. Utvrđeno je da do zgušnjavanja sekreta žlijezda dolazi zbog nedostatka jednog elementa u tragovima (klora). U skladu s tim, povećanjem njegovog sadržaja u ovim tekućinama, tijek bolesti može se značajno poboljšati.

U tu svrhu razvijen je lijek VX-770 koji djelomično uspostavlja normalan omjer klora. Tijekom kliničkih ispitivanja liječnici su uspjeli smanjiti učestalost egzacerbacija za gotovo 61%, poboljšati respiratornu funkciju za 24% i postići povećanje tjelesne težine za 15-18%. Ovo je značajan uspjeh i sugerira da će se u dogledno vrijeme cistična fibroza moći uspješno liječiti, a ne samo uklanjati simptome. Trenutno VX-770 prolazi dodatne testove, au prodaji će se pojaviti tek 2018-2020.

Prognoza

U većini slučajeva bolesnici s cističnom fibrozom uz adekvatno liječenje dožive stariju životnu dob (oko 45 godina). Njihova je kvaliteta života nešto niža nego kod zdravih ljudi zbog redovitih pogoršanja patologije i stalne potrebe za lijekovima. Pacijent je cijeli život registriran u zdravstvenim ustanovama (obično regionalnim ili regionalnim centrima), gdje ga je potrebno promatrati svakih šest mjeseci ako je tijek bolesti stabilan.

Pitanja

Pitanje:
Ako su roditelji zdravi, može li dijete razviti ovu patologiju?

Da, jer roditelji mogu biti nositelji oštećenog gena.

Pitanje:
Kako spriječiti cističnu fibrozu?

Da biste to učinili, morate proći medicinsko genetsko savjetovanje. Prije nekoliko godina, prema vladinom programu, takvi su centri stvoreni u svakoj regiji. Međutim, tamo se svaka analiza provodi uz naknadu, čak i ako su roditelji ugroženi.

Pitanje:
Je li potrebno koristiti antibiotike za liječenje ove bolesti?

Samo u slučaju infektivnih komplikacija (upala pluća, gnojni bronhitis, apscesi itd.)

Pitanje:
Utječe li ova bolest na mentalni razvoj?

Ne, u pravilu, djeca s ovom patologijom ne zaostaju za svojim vršnjacima u mentalnom razvoju.

Cistična fibroza (drugi naziv: cistična fibroza) progresivna je genetska bolest uzrokovana perzistentnim infekcijama gastrointestinalnog trakta i pluća, ograničavajući funkcije dišnog sustava i gastrointestinalnog trakta.

Osobe s cističnom fibrozom imaju defektan gen koji je karakteriziran gustim, ljepljivim nakupinama sluzi u dišnim putovima, gušterači i drugim organima.

U plućima, sluz začepljuje dišne putove i hvata bakterije, što dovodi do infekcija, raširenog oštećenja pluća i na kraju respiratornog zatajenja.

Gušterača reagira formiranjem područja degeneracije fibroznog tkiva, a izvodni kanali rastu s cističnim tkivom. U jetri se javljaju distrofične promjene masnog i proteinskog podrijetla, kao rezultat stagnacija žuči. Drugi, međunarodni naziv za cističnu fibrozu dolazi upravo od tog procesa - cistična fibroza.

Kod intestinalne opstrukcije u novorođenčadi pretežno je zahvaćena sluznica crijeva, može biti prisutan otok submukoznog sloja crijeva. Cistična fibroza često je praćena drugim urođenim defektima gastrointestinalnog trakta. Na temelju patogenetske slike bolesti već postaje jasno o kakvoj se bolesti radi. Potrebno je detaljno analizirati kliničke sindrome cistične fibroze.

Simptomi cistične fibroze

Simptomi cistične fibroze obično počinju u ranom djetinjstvu, iako se ponekad mogu razviti vrlo brzo nakon rođenja ili se dugotrajno pojavljuju u odrasloj dobi.

Neki od glavnih i uobičajenih simptoma cistične fibroze su:

koža ljudskog tijela blago je slana;
tjelesna težina - smanjena, mršavost ispod normale čak i uz zdrav apetit;
poremećaj normalnog funkcioniranja želuca () - kronični proljev, visok sadržaj masti u stolici;
disanje - zviždanje, zviždanje;
prisilno izdisanje kroz usta (kašalj) - paroksizmalno, bolno, s oslobađanjem velike količine sputuma;
česte infekcije dišnog sustava u zraku kod ljudi, uključujući ili
"bubnjaci" - zadebljanje vrhova prstiju, često s deformiranim noktima;
benigne neoplazme u nosu - kao rezultat proliferacije sluznice nosne šupljine i sinusa;
rektalni prolaps

Bataki

Klinički oblici bolesti

Ovisno o prevladavajućoj leziji, uobičajeno je razlikovati kliničke oblike bolesti:

plućni, bronhopulmonalni;
crijevni;
mekonijski ileus;
mješoviti oblik - plućni i crijevni;
atipične forme.

Budući da je bolest genetska i povezana s važnim fiziološkim procesima, njezine se kliničke manifestacije otkrivaju već od prvih dana života novorođenčeta, u nekim slučajevima, u fazi intrauterinog razvoja. Najčešći tip koji se dijagnosticira u novorođenčadi je mekonijski ileus.

Simptomi mekonijskog ileusa

Mekonij se naziva izvornim izmetom. To su prva pražnjenja crijeva novorođenčeta. U normalnom, zdravom stanju, mekonij bi se trebao osloboditi tijekom prvog dana bebinog života.

Njegovo kašnjenje u cističnoj fibrozi povezano je s nedostatkom pankreasnog enzima tripsina. Ne ulazi u lumen crijeva, mekonij stagnira, uglavnom u tom području. Kako stagnacija napreduje, uočavaju se sljedeći simptomi:

nemir, plač djeteta;
izražen;
prvo regurgitacija, zatim povraćanje.

Nakon objektivnog pregleda, vaskularni uzorak na prednjem trbušnom zidu je oštro pojačan; kada se tapka po trbuhu, čuje se bubnjanje; tjeskobu djeteta zamjenjuje letargija, nedovoljna motorička aktivnost, koža je blijeda i suha do dodir. Sve su češće pojave unutarnjeg trovanja produktima raspadanja.

Prilikom slušanja srca utvrđuje se:

ne čuju se znakovi peristaltičkog pražnjenja crijeva.

Rendgenski pregled pokazuje:

oticanje petlji tankog crijeva,
oštar kolaps crijevnih dijelova donje trbušne šupljine.

Stanje se brzo pogoršava, s obzirom na mladu dob pacijenta; relativno bliska vremenski opasna komplikacija je peritonitis, kao posljedica rupture crijevne stijenke. Može se pojaviti upala pluća, koja je teška i dugotrajna.

Plućni oblik

Kada je dominantno zahvaćen bronhopulmonalni sustav, prvi znak je zatajenje disanja. Manifestira se izraženim bljedilom kože, značajnim zaostajanjem u težini, dok djetetov apetit ostaje netaknut. Već u prvim danima života disanje je popraćeno kašljem, s postupnim povećanjem intenziteta kašlja. Postaje sličan napadajima hripavca – reprizama.

Gusti, viskozni supstrat ispunjava, prije svega, lumene malih bronha. Formiraju se emfizematska područja. Takvo oštećenje pluća uvijek je obostrano, što je važan dijagnostički znak. Neizbježno je plućno tkivo uključeno u patološki proces, a razvija se upala pluća.

Gusta sluz je izvrsno tlo za razmnožavanje mikroorganizama koji uzrokuju upalu pluća. Sputum brzo prelazi iz sluznice u mukopurulentan, iz njega se tijekom mikrobiološke analize izdvajaju uglavnom streptokoki, stafilokoki i rjeđe oportunistički patogeni mikroorganizmi drugih skupina. Upala pluća je uvijek teška, dugotrajna, s naknadnim razvojem komplikacija:

piopneumotoraks,
pneumoskleroza,
plućni i plućno-.

Pri slušanju pluća jasno se razlikuju vlažni hropci, pretežno fini hropci. Perkusijski zvuk iznad površine pluća ima kutijastu nijansu. Pacijent je oštro blijed, koža je suha, a značajna količina natrijevih soli oslobađa se znojem.

Ako je cistična fibroza benigna, onda se njezine manifestacije, uključujući plućne, mogu vidjeti u starijoj dobi, kada tijelo već ima mehanizme kompenzacije. To je ono što dovodi do polaganog povećanja simptoma, praćenog razvojem kronične upale pluća. Deformirajući bronhitis postupno se razvija s prijelazom na umjerenu pneumosklerozu.

Gornji dišni putovi ne ostaju bez zahvaćenosti, mogu se javiti bolesti paranazalnih sinusa, adenoidi, polipozne izrasline nosne sluznice, kronični tonzilitis. Oštećenje plućnog aparata ogleda se u izgledu pacijenta:

jako bljedilo kože;
cijanoza udova ili kože općenito;
kratkoća daha u mirovanju;
karakterističan oblik prsa je bačvast;
deformacija završnih falangi prstiju - "bubnjarske palice";
niska tjelesna težina u kombinaciji s gubitkom apetita;
neproporcionalno tanke udove.

Bronhoskopski pregled pokazuje prisutnost guste sluzi u lumenima malih bronha. Rentgenski pregled bronha odražava sliku atelektaze bronhijalnog stabla, značajno smanjenje grana malih bronha.

Simptomi crijevni oblik

Probava se ne može odvijati normalno ako se ne oslobađa dovoljno sekretornih tvari potrebnih za taj proces. Upravo je viskoznost i niska proizvodnja biološki aktivnih tekućina uzrok probavne insuficijencije kod cistične fibroze.

Klinički simptomi su posebno izraženi kada se dijete prevede na raznovrsniju prehranu ili mliječnu formulu. Probava hrane je otežana, hrana se ne kreće kroz gastrointestinalni trakt. Aktivno se razvijaju procesi truljenja.

Trbuh djeteta je oštro natečen, stolice su česte, a količina izmeta je nekoliko puta veća nego u normalnim uvjetima. Apetit nije smanjen, čak je moguće pojesti veću količinu hrane u odnosu na zdravu djecu. Međutim, djeca koja pate od ove patologije praktički ne dobivaju na težini, smanjuje se tonus mišićnog tkiva, a smanjuje se i elastičnost kože.

Kada jede, pacijent je prisiljen piti puno tekućine, jer se izlučuje malo sline, a suhu hranu je teško žvakati. Nedostatak lučenja gušterače i poremećaj njegovog funkcioniranja dovodi do razvoja dijabetes melitusa, čira na želucu i dvanaesniku probavnog trakta.

Budući da se hranjive tvari iz hrane praktički ne apsorbiraju, pacijenti s cističnom fibrozom imaju nedostatak vitamina - hipovitaminozu, hipoproteinemiju. Niske razine proteina u krvnoj plazmi dovode do oteklina, posebno izraženih u dojenčadi.

Mješoviti oblik

Na fotografiji je 6-godišnja Amy kojoj je dijagnosticirana mješovita cistična fibroza.

Jedan od najtežih kliničkih oblika bolesti. Od prvih dana života otkrivaju se simptomi plućnog i crijevnog oblika bolesti:

teška, dugotrajna upala pluća i bronha;
teški kašalj;
pothranjenost;
nadutost, probavni poremećaji.

Postoji izravna povezanost s dobi bolesnika u kojoj je bolest postala izraženija i malignošću njezina tijeka.

Što je dijete mlađe, lošija je prognoza za upravljanje simptomima i očekivani životni vijek.

Dijagnoza bolesti

Dijagnostički kriteriji uključuju pozitivne rezultate anamneze i pregleda bolesnika:

gubitak težine - pothranjenost, zaostajanje u tjelesnom razvoju od dobne norme;
kronične rekurentne bolesti bronha, pluća, paranazalnih sinusa, povećanje respiratornog zatajenja;
, dispeptičke tegobe;
prisutnost sličnih bolesti u bliskim rođacima, osobito sestrama i braći.

Glavne kliničke i laboratorijske studije su:

analiza znoja za količinu natrijevog klorida;
skatološki pregled stolice;
molekularne analize pomoću lančane reakcije polimeraze.

Test znojenja je najprihvaćeniji test. Koncentracija soli u znojnoj tekućini uzorkovanoj tri puta mora premašiti dijagnostički pozitivni prag od šezdeset milimola po litri. Tekućina od znoja se skuplja nakon provokativne elektroforeze s pilokarpinom.

Skatološkom studijom se utvrđuje količina kimotripsina u stolici i sadržaj masnih kiselina. S insuficijencijom gušterače njihov se sadržaj povećava u usporedbi s normom i iznosi više od 25 mmol / dan.

Molekularne studije ili DNK dijagnostika su najtočnija metoda. Danas se široko koristi, ali ima nekoliko nedostataka:

skup;
nije lako dostupan u malim gradovima.

Moguća je i perinatalna dijagnostika. Analiza zahtijeva određenu količinu amnionske tekućine, što postaje moguće nakon trudnoće više od osamnaest do dvadeset tjedana. Vjerojatnost pogrešnih rezultata kreće se od ne više od četiri posto.

Liječenje cistične fibroze

Sve terapijske mjere za dijagnozu cistične fibroze su simptomatske. Oni su usmjereni na ublažavanje stanja pacijenta. Jedan od glavnih smjerova je nadoknaditi nedostatak hranjivih tvari dobivenih hranom. Budući da je probava neispravna, prehrana bi trebala sadržavati trideset posto više kalorija nego što je inače potrebno.

Dijetalna hrana

Osnova prehrane za cističnu fibrozu trebaju biti proteini. Treba povećati količinu ribe, mesnih proizvoda, svježeg sira, jaja, ali smanjiti udio masne hrane. Posebno je potrebno obratiti pozornost na vatrostalne masti - svinjetinu, govedinu. Nedostatak masne hrane potrebno je nadoknaditi umjereno zasićenim masnim kiselinama ili višestruko nezasićenim masnim spojevima. Za njihovu razgradnju nije potreban enzim gušterače lipaza, čiji nedostatak ima tijelo oboljelo od cistične fibroze.

Također je potrebno ograničiti konzumaciju ugljikohidrata, posebice laktoze. Potrebno je utvrditi kakav nedostatak disaharidaze bolesnik ima. Laktoza je mliječni šećer koji se nalazi u mliječnim proizvodima. Nedostatak probavnog enzima uz aktivnu konzumaciju mliječnih proizvoda dovodi do pogoršanja probavnih poremećaja.

Pretjerani gubitak soli znojenjem mora se nadoknaditi dodavanjem natrijevog klorida hrani, osobito ljeti. To također morate zapamtiti u slučaju bolesti praćenih visokom temperaturom. Gubitak tekućine prijeti još većom suhoćom i poteškoćama u fiziološkim procesima. Pića bi trebala činiti značajnu količinu u dnevnoj prehrani kako bi tijelo imalo priliku nadoknaditi njihov gubitak.

Neophodno je u popis namirnica koje se konzumiraju uključiti one koje sadrže vitamine svih skupina i mikroelemente. Maslac se mora dodavati u malim količinama. Trebao bi biti dovoljan udio voća, povrća i korjenastog povrća.

Nedostatak vlastitih probavnih procesa nadoknađuje se primjenom enzimskih pripravaka gušterače, čija je osnova pankreatin. Normalna količina stolice i smanjenje doze neutralne masti u fecesu pokazatelji su odabira točne doze enzima. Predstavnici skupine acetilcisteina propisani su za poboljšanje odljeva žuči kada stagnira i nemoguće je provesti duodenalnu intubaciju.

Liječenje plućnih patologija

Propisuju se mukolitici - tvari koje bronhijalne sekrete čine tekućinom. Bolesnik mora cijeli život primati terapiju u tom pravcu. To uključuje ne samo farmakološke lijekove, već i fizikalne postupke:

fizioterapija;
vibracijska masaža.

Bronhoskopija nije samo dijagnostička, već i terapijska mjera. Bronhijalno stablo se ispire mukoliticima ili fiziološkom otopinom ako su svi palijativni postupci neučinkoviti.

Dodavanje akutnih respiratornih bolesti, bakterijskog bronhitisa ili upale pluća zahtijeva propisivanje antibakterijskih lijekova. Budući da je probavni nedostatak jedan od vodećih simptoma, najbolje je antibiotike davati parenteralno, putem injekcija ili u obliku aerosola.

Jedna od radikalnih mjera liječenja je transplantacija pluća. Pitanje transplantacije postavlja se kada daljnja nadoknada terapijom iscrpi svoje mogućnosti. Transplantacija oba plućna krila odjednom može značajno poboljšati kvalitetu života bolesnika. Transplantacija je indicirana ako drugi organi nisu zahvaćeni bolešću. Inače, najsloženija operacija neće donijeti željeni rezultat.

Prognoza

Cistična fibroza je složena bolest, a vrste i težina simptoma mogu uvelike varirati. Mnogi različiti čimbenici, poput dobi, mogu utjecati na zdravlje osobe i tijek cijele bolesti.

Unatoč bezuvjetnom napretku u dijagnostici i liječenju cistične fibroze, prognoza ostaje nepovoljna. Smrt je moguća u više od polovice slučajeva cistične fibroze. Prosječni životni vijek je od 20 do 40 godina. U zapadnim zemljama pacijenti mogu živjeti i do 50 godina.

Svake godine raste broj dijagnoza koje sadrže složene medicinske pojmove. To nije samo zbog činjenice da javno zdravstvo nije na niskoj razini.

Tome je uvelike pridonio tehnološki napredak, zahvaljujući kojem se pojavljuju sve naprednije dijagnostičke metode. To se događa s cističnom fibrozom. Tijekom proteklih desetljeća broj pacijenata s ovom dijagnozom se povećao.

Cistična fibroza je nasljedna bolest koja se obično javlja u prve 2 godine djetetova života 1 . Cistična fibroza zahvaća gotovo sve organe koji izlučuju sluz: pluća, jetra, gušterača, crijeva. Izlučeni sekret postaje gust, nakuplja se u bronhima i žlijezdanim kanalima, što dovodi do stvaranja cista (neoplazmi u obliku šupljina ispunjenih tekućinom ili zrakom), zbog čega se bolest ponekad naziva i cistična fibroza 2,3.

Simptomi cistične fibroze

Stručnjaci razlikuju nekoliko oblika bolesti: crijevni, plućni i mješoviti.

Glavni simptomi bolesti obično uključuju:

nedostatak apetita, vrištanje i glasan plač u dojenčadi i novorođenčadi;
nadutost;
osjećaj suhih usta.

Simptomi cistične fibroze ovise o obliku bolesti. Cistična fibroza pluća uvelike smanjuje imunitet, a budući da sluzne čepove lako utječu bakterije stafilokoka ili Pseudomonas aeruginosa, ljudi stalno pate od ponavljajućih bronhitisa i upale pluća.

Glavni znakovi plućne cistične fibroze 3:

česte respiratorne virusne bolesti;
stalni paroksizmalni kašalj s gustim i slabo odvojenim ispljuvkom;
sklonost pneumoniji i bronhitisu zbog akutnih respiratornih virusnih infekcija;
teško disanje, pojava piskanja tijekom prehlade i virusnih bolesti;
pojava kratkoće daha, znakovi hipoksije;
gubitak težine, nedostatak vitamina;
promjena oblika prsnog koša, koji poprima izgled kobilice čamca, a može postati i bačvast;
ploče nokta i vrhovi prstiju poprimaju izgled bataka.

Intestinalni oblik cistične fibroze karakterizira nedostatak enzima i poremećena apsorpcija hranjivih tvari u crijevima. Kao rezultat nedostatka enzima, stolica postaje "masna", bakterije se mogu aktivno razmnožavati, zbog čega se nakupljaju plinovi, što dovodi do jake nadutosti. Stolice postaju češće, a volumen izmeta može biti nekoliko puta veći od dobne norme.

U djece se crijevni oblik cistične fibroze javlja s povećanom viskoznošću sline i jakom žeđi. Apetit može biti smanjen zbog probavnih smetnji, trajnih bolova u trbuhu i nadutosti 3 . Od prvih dana života dijete može patiti od crijevne opstrukcije, koja je uzrokovana nedostatkom enzima tripsina, koji je odgovoran za razgradnju proteina. Kao rezultat, mekonij se nakuplja u tankom crijevu - gusta, gusta masa tamno smeđe boje. Dijete razvija zatvor i česte regurgitacije, a može doći i do povraćanja. Osim simptoma iz gastrointestinalnog trakta (GIT), bolest može utjecati na opće stanje organizma, budući da kvalitetna prehrana ima izravan utjecaj na razvoj djeteta. Zbog nedostatka hranjivih tvari mogu se pojaviti slabost, lomljive kosti, a stanje kože, noktiju i kose može se pogoršati.

Mješoviti oblik bolesti karakterizira kombinacija oštećenja crijeva i bronhopulmonalnog sustava. To se također očituje u simptomima: osobe s mješovitim oblikom cistične fibroze pate od čestih virusnih bolesti, dugotrajnog kašlja, a istodobno i probavnih smetnji i nadutosti.

Bez obzira na oblik bolesti, jedan od uobičajenih simptoma cistične fibroze je slan okus kože bolesnika. To je zbog povećane razine klorida u znoju i dugo je bila ključna značajka za dijagnozu.

Uzroci cistične fibroze

Glavni uzrok cistične fibroze je nasljedna patologija koja nastaje kao posljedica mutacije gena – transmembranskog regulatora cistične fibroze. Ovaj gen je uključen u metabolizam epitelnih tkiva koja oblažu probavni trakt, jetru, gušteraču, reproduktivne i bronhopulmonalne organe. Mutacija gena dovodi do poremećaja strukture sintetiziranog proteina, postaje viskozan i gust. Zbog stagnacije sluzi i povećanja razine klora i natrija u njoj, epitel žlijezda počinje se smanjivati i zamjenjuje se vezivnim tkivom.

Akumulacija sluzi stvara povoljne uvjete za proliferaciju oportunističke flore, stoga se rizik od gnojnih komplikacija i popratnih bolesti naglo povećava. Kod cistične fibroze kod odraslih značajno je oštećena reproduktivna funkcija.

Dijagnoza cistične fibroze

Dijagnoza cistične fibroze može zahtijevati i laboratorijsko i genetsko testiranje. Genetske studije su vrlo informativne i omogućuju sumnju na razvoj bolesti gotovo odmah nakon rođenja. Trenutno se neonatalnim probirom bolest može otkriti i prije rođenja djeteta.

Da bi se s povjerenjem moglo govoriti o prisutnosti cistične fibroze kod osobe, liječnik mora dijagnosticirati sljedeće pokazatelje 1.2:

prisutnost bronhijalnih nedostataka ili prisutnost gustog i viskoznog ispljuvka u bronhima;
pozitivni rezultati testa znojenja;
prisutnost nedostatka enzima gušterače;
slučajeva cistične fibroze u obitelji.

Liječenje cistične fibroze

Trenutno je nemoguće potpuno izliječiti cističnu fibrozu. Suvremena medicina može samo ublažiti manifestaciju bolesti i produžiti duljinu i kvalitetu života bolesnika.

Liječenje cistične fibroze treba biti sveobuhvatno i usmjereno na glavne simptome bolesti: borbu protiv zaraznih bolesti, čišćenje bronha od sluzi, nadopunjavanje enzima gušterače koji nedostaju 3,4.

Dio terapije mora biti usmjeren na podršku bronhopulmonalnom sustavu i prevenciju komplikacija od ponovljenog bronhitisa i upale pluća. Ako se razviju zarazne bolesti, indicirano je liječenje antibioticima. Obavezno koristite metode i sredstva koja pomažu razrijediti sluz i slobodno ga ukloniti iz bronha i pluća. Mukolitici - lijekovi koji razrjeđuju sputum, koriste se u dugim tečajevima, s kratkim prekidima.

Kod crijevnog oblika cistične fibroze ključna je zadaća obnoviti poremećenu probavu. Kao što smo već saznali, gušterača, koja reagira na proizvodnju enzima, praktički ne radi u bolesnika s cističnom fibrozom. To znači da dijete ne može dobiti energiju iz hrane. Zato je uzimanje enzimskih pripravaka za takve bolesnike ključno i uvelike određuje životni vijek. Zamislite samo koliko dugo možete preživjeti bez kvalitetne prehrane? Doziranje se odabire pojedinačno, ovisno o stanju i tjelesnoj težini djeteta. Probavni enzimi pomažu nadoknaditi nedovoljnu sekretornu aktivnost gušterače, pomažući u održavanju probave isporukom enzima izvana.

Dijeta za cističnu fibrozu nije privremeno ograničenje, već cjeloživotni način prehrane. Prehrana osobe treba sadržavati veliku količinu bjelančevina dobivenih iz nemasnog mesa, kvalitetne ribe, svježeg sira i jaja. Poželjno je da prehrana bude visokokalorična, ali je potrebno ograničiti količinu životinjskih masti, transmasti i grubih vlakana koja iritiraju upaljene stijenke probavnog trakta.

Ako se razvije intolerancija na laktozu, mlijeko treba isključiti iz prehrane. Zbog suhe sluznice i poremećenog izlučivanja sluzi preporučuje se pojačan režim pijenja, osobito u toplim mjesecima.

Fizioterapija je vrlo korisna za cističnu fibrozu: vibracijska masaža, inhalacije aerosola, fizikalna terapija mogu poboljšati stanje bolesnika i spriječiti razvoj komplikacija.

Creon® lijek za cističnu fibrozu

Creon ® je enzimski pripravak razvijen posebno za potporu probave i naširoko se koristi kod cistične fibroze 4 . Creon ® je jedini lijek čija kapsula sadrži stotine malih čestica – minimikrosfera 6 . Njihova veličina ne prelazi 2 mm, što je zabilježeno kao preporučeno u svjetskim i ruskim znanstvenim radovima 7,8. Mala veličina čestica omogućuje Creonu ® da ponovno stvori probavni proces u tijelu kakav je bio predviđen i na taj način se nosi s neugodnim simptomima. Zahvaljujući mini mikrosferama, Creon ® se ravnomjerno miješa s hranom u želucu i istovremeno sa svakom porcijom ulazi u crijeva, gdje se već odvija ključna faza probave i apsorpcije hranjivih tvari 8 . Creon ® je odobren za djecu od rođenja, njegove kapsule su jednostavne za korištenje: ako je potrebno, mogu se otvoriti i minimikrosfere se mogu pomiješati s hranom ili sokom, odabirom individualne doze 8 .

Također u liniji Creon ® postoji poseban oblik - pušten posebno za liječenje djece s cističnom fibrozom. Minimikrosfere se stavljaju u bočicu u rasutom stanju; komplet uključuje mjernu žličicu koja vam omogućuje prikladno sipanje potrebne količine lijeka 5.

1. Poteškoće i nove mogućnosti u dijagnostici cistične fibroze u djece // Maksimova S.M., Samoilenko I.G., Lenart T.V., Maksimova N.V., Shapovalova A.S. Zdravlje djeteta. 2012. br. 5. str. 80-84.

2. Cistična fibroza danas: postignuća i problemi, perspektive etiopatogenetske terapije // Gembitskaya T., Chermensky A., Boytsova E. Doctor. 2012. br. 2. str.5.

3. Kondratyeva E.I., Kashirska N.Yu., Roslavtseva E.A. Prikaz nacionalnog konsenzusa “Cistična fibroza: definicija, dijagnostički kriteriji, terapija” za nutricioniste i gastroenterologe. Issues of pediatric dietology, 2018, svezak 16, br. 1, str. 58-74 (prikaz, ostalo).

4. Usporedba učinkovitosti i sigurnosti lijekova "Ermital" i "Creon" u ekvivalentnim dozama u bolesnika s cističnom fibrozom s egzokrinom insuficijencijom gušterače // Asherova I.K., Kashirskaya N.Yu., Kapranov N.I. Bilten novih medicinskih tehnologija. 2012. T. XIX. broj 2. str. 94-96.

5. Uputa za medicinsku uporabu lijeka Creon ® 10000, crijevne kapsule od 11.05.2018.

6. Jedini lijek pankreatina u obliku minimikrosfera, registriran na području Ruske Federacije, prema Državnom registru lijekova od 14.10.2019.

7. Ivashkin V.T., Maev I.V., Okhlobystin A.V. et al. Preporuke Ruske gastroenterološke udruge za dijagnostiku i liječenje EPI. REGGK, 2018.; 28 (2): 72-100.

8. Lohr Johannes-Matthias, et. al. Svojstva različitih pripravaka pankreatina za egzokrinu insuficijenciju gušterače. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009.; 21(9):1024-31.

Cistična fibroza se još naziva i cistična fibroza. Ovo je progresivna bolest genetskog tipa. Zbog toga dolazi do infekcije u plućima i gastrointestinalnom traktu.

Funkcija dišnih i želučanih organa je ograničena. Ljudi s ovim stanjem imaju neispravan gen koji uzrokuje nakupljanje sluzi u dišnom sustavu, gušterači ili drugim organima.

Uzroci i nastanak cistične fibroze

Sluz u plućima zadržava bakterije unutra i sprječava normalno disanje. Dakle, u tijelu zdrave osobe stalno se stvara infekcija, što dovodi do oštećenja pluća, a može doći do zatajenja disanja. Ako se sluz nalazi u gušterači, ona sprječava stvaranje probavnih enzima koji razgrađuju hranu u želucu. Stoga tijelo ne apsorbira vitalne hranjive tvari.

Prvi simptomi bolesti opisani su četrdesetih godina 20. stoljeća. Iz imena slijedi da je "mukas" grčki korijen koji znači "sluz", "viscus" je ljepilo. Ako te dvije čestice spojite zajedno, bolest se doslovno može prevesti kao "mukozni sekret". Izlučuje se prema van različitim izlučevinama tijela. Tvar ima visoku viskoznost.

Liječnici su to jasno utvrdili cistična fibroza je genetska bolest. Bolest se nasljeđuje od roditelja. Cistična fibroza nije zarazna, čak i ako osoba ima štetne radne uvjete i težak način života, neće se razboljeti. Liječnici su otkrili da bolest nije povezana sa spolom osobe. Cistična fibroza može zahvatiti i muškarce i žene.

Vrsta prijenosa bolesti smatra se recesivnom, ali ne i glavnom. Bolest je šifrirana na genetskoj razini. Ako samo jedan od roditelja ima nezdrave gene, tada će najvjerojatnije dijete biti zdravo. Prema statistici, četvrtina nasljednika je zdrava, a polovica u tijelu sadrži gen za cističnu fibrozu, no on se nalazi na kromosomskoj razini.

Otprilike 6% odrasle populacije na Zemlji ima materijal iz ovog gena u svojim tijelima. Ako se dijete rodi od roditelja koji imaju iskrivljene kromosomske informacije, tada se samo u četvrtini slučajeva bolest prenosi na bebu. Upravo se ova vrsta prijenosa bolesti naziva recesivnom.

Bolest nije povezana sa spolom osobe jer se materijal ne nalazi u spolnim genima. Svake godine rađa se jednak broj oboljelih dječaka i djevojčica. Nikakvi dodatni čimbenici ne utječu na spol osobe. Nije važno kako je tekla trudnoća, koliko su majka ili otac zdravi, niti kakvi su životni uvjeti. Ova bolest se prenosi samo genetski. U devedesetima su zabilježeni Glavni znakovi bolesti:

Liječnici su definitivno utvrdili da se defektni gen nalazi na 7. kromosomu.
Uslijed mutacije dolazi do poremećaja proteinske tvari, pa dolazi do viskoznosti sekreta, mijenjaju se njegova kemijska i fizikalna svojstva.
Još nije u potpunosti shvaćeno zašto se mutacija pojavljuje i kako je genetski fiksirana.

Bolest probavnih i dišnih organa

Endokrine žlijezde su organi koji opskrbljuju krv biološki funkcionalnim elementima koji se nazivaju hormoni. Zahvaljujući njima regulirani su fiziološki procesi. Bolest endokrinih žlijezda je simptom cistične fibroze. Organi u ljudskom tijelu koji su odgovorni za proizvodnju komunikacije, sljedeće:

Ti organi uključuju žlijezde slinovnice i gušteraču. Oni su odgovorni za proizvodnju bronhijalnog sekreta. U odraslih, simptomi cistične fibroze su patološka debljina fiziološki potrebnog sloja sluznice. U lumenu bronhijalnog stabla stvara se gusta sluz. Stoga su dišni organi isključeni iz procesa života. Tijelo prestaje primati potreban kisik, pa nastaje atelektaza pluća.

Zbog cistične fibroze dolazi do stvaranja i deformacije masnog i proteinskog sloja u jetri, dolazi do stagnacije žuči, a posljedično bolesnik boluje od ciroze jetre. Bolest cistična fibroza ima još jedno ime - cistična fibroza.

Ako novorođenče ima crijevnu opstrukciju, crijeva prva stradaju. To se događa zbog oticanja submukoznog sloja crijeva. Bolest je gotovo uvijek popraćena drugim gastrointestinalnim poremećajima.

Simptomi cistične fibroze

Simptomi bolesti se otkrivaju u ranom djetinjstvu. Dijagnoza cistične fibroze pomoći će identificirati rješenja i pružiti učinkovito liječenje. Ako se simptomi ne otkriju rano u životu, mogu se pojaviti kasnije u životu. Kako znati ima li osoba cističnu fibrozu:

Kronični oblici

Bolest ima kliničke tipove, ovisno o tijeku razlikuju se intestinalni, atipični, mekonijski ileus, bronhopulmonalni i plućni oblik. Bolest ima genetski oblik i usko je povezana sa svakodnevnim fiziološkim procesima koji se odvijaju u tijelu. Kliničke manifestacije cistične fibroze obično se otkrivaju u novorođenčadi. Postoje slučajevi kada je bolest otkrivena tijekom intrauterinog razvoja fetusa. Mekonijski ileus često se dijagnosticira u novorođenčadi.

Mekonij je naziv za izvorni izmet. To su prva pražnjenja crijeva novorođenčeta. Ako je dijete zdravo, tada se izmet oslobađa prvog dana. U ovoj bolesti, fekalna retencija povezana je s nedostatkom enzima gušterače koji se zove tripsin. Crijeva ne stvaraju ovaj element, i kao rezultat toga, izmet stagnira. To se događa u debelom crijevu i cekumu.

Kako bolest napreduje, pojavljuju se simptomi:

Dijete prvo pljuje, a zatim povrati.
Beba ima izraženu nadutost.
Beba je nemirna, često i puno plače.

Tijekom pregleda liječnik može primijetiti pojačan vaskularni uzorak na trbuhu, a pri tapkanju se otkriva zvuk bubnjanja. Raspoloženje djeteta često se mijenja: u početku je nemirno, a zatim letargično. Nedostaje mu potrebna fizička aktivnost. Koža je blijeda i suha. Zbog činjenice da dijete ne izlučuje izmet na vrijeme, tijelo se truje produktima unutarnjeg raspadanja. Prilikom slušanja srca otkrivaju se sljedeći simptomi:

Ne čuje se peristaltika crijeva.
Disanje novorođenčeta je ubrzano.
Otkriva se sinusna tahikardija srca.

Ako je novorođenče bolesno od cistične fibroze, tada mu se dijagnosticira oticanje petlji tankog crijeva, kao i naglo smanjenje crijevnog trakta u donjem dijelu trbuha. Zbog činjenice da je dijete premalo, njegovo stanje se brzo pogoršava. Beba to može doživjeti kao komplikaciju.

Nastaje zbog pucanja stijenki crijeva. Komplikacija se također javlja u obliku upale pluća, kod novorođenčadi se javlja u dugotrajnom i teškom obliku.

Kratkoća daha

Ako pacijent ima plućni oblik bolesti, tada ima blijedu kožu i malu težinu. Ali u isto vrijeme osoba ima dobar apetit. Ako novorođenče ima bolest, tada već u prvim danima života razvija kašalj, čiji se intenzitet stalno povećava. Počinju napadaji slični pertusisu, koji se nazivaju repriza. Kako nastaje oštećenje pluća?

U plućima bolesnika stvara se sluz koja je izvrsna sredina za razvoj mikroorganizama koji mogu izazvati upalu pluća. Ispljuvak nakon toga postaje gnojan i sluzav, a iz njega se oslobađaju streptokok, patogeni mikroorganizmi i stafilokok. Upala pluća javlja se u složenom i teškom obliku, obično uzrokovana cističnom fibrozom sljedeće komplikacije:

Pneumoskleroza.
Apscesi.
Zastoj srca.
Pneumotoraks.
Zatajenje pluća.

Kada liječnik sluša pluća, razlikuju se vlažni hropci. Zvuk iznad pluća ima okvirni "eho". Koža bolesnika je blijeda i suha.

Uz benigni tijek bolesti, znakovi bolesti pojavljuju se samo kod odrasle osobe. U to vrijeme tijelo razvija mehanizme kompenzacije. Simptomi se postupno povećavaju, razvija se kronična upala pluća, a zatim se dijagnosticira zatajenje pluća. Bronhitis se postupno pojavljuje s prijelazom u pneumosklerozu.

Kod cistične fibroze zahvaćeni su i gornji dišni putovi. Uz bolest, počinju se stvarati adenoidi, dodaci u sinusima i proliferacija nosne sluznice. Osoba može imati kronični tonzilitis. Bolest ne prolazi nezapaženo, izgled pacijenta se mijenja:

Gornji i donji udovi su pretanki.
Tjelesna težina se stalno smanjuje, unatoč dobrom apetitu.
Na donjim ekstremitetima prstiju formiraju se bataki.
Prsa poprimaju bačvasti izgled.
U mirnom stanju, osoba doživljava kratak dah.
Koža može poprimiti plavičastu nijansu.
Koža je blijeda.

U slučaju bolesti, studija će otkriti gustu sluz u lumenima malih bronha. Zatim će liječnici provesti rendgenski pregled, koji obično dijagnosticira smanjenje grana malih bronha.

Znakovi intestinalnog oblika

U zdrave osobe probava se odvija normalno zbog lučenja tajnih komponenti potrebnih za ovaj proces. U bolesnika s cističnom fibrozom otkriva se probavna insuficijencija. To je zbog minimalne proizvodnje potrebne tekućine.

Simptomi bolesti se javljaju kada dijete prestane piti samo majčino mlijeko i njegova prehrana postane raznolika. U tom slučaju probava hrane postaje teža, hrana se ne kreće kroz gastrointestinalni trakt. Zatim se javljaju aktivni procesi truljenja.

Izvana, bolest se očituje kao nadutost i česta stolica. U isto vrijeme, djetetov apetit se ne smanjuje, on konzumira više hrane nego zdrava beba. Ali ne dolazi do povećanja tjelesne težine, dok je tonus mišića smanjen, koža je neelastična i mlitava. Osoba s cističnom fibrozom proizvodi minimalnu količinu sline, pa se hrana ispere s puno tekućine. Suhu hranu postaje vrlo teško žvakati. Gušterača nema potrebnu sekreciju, pa se djetetu često dijagnosticira dijabetes melitus, čir na želucu i abnormalnosti probavnog trakta.

Želudac ne apsorbira tvari potrebne za život, pa tijelo osjeća nedostatak vitamina. Pacijent može razviti hipovitaminozu. U dojenčadi, zbog nedostatka proteina u plazmi, opaža se oticanje. Jetra također pati, otkriva se velika nakupina žuči, što dovodi do stvaranja kolestaze. Izvana, ovu bolest karakterizira povećanje veličine jetre, suha koža, a koža dobiva žućkastu nijansu.

Mješoviti tip bolesti

Ovaj se oblik smatra jednim od najsloženijih tipova. Već od prvih dana novorođenče razvija znakove crijevne i plućni oblik cistične fibroze:

Mješoviti oblici bolesti izravno su povezani s dobi bolesnika. To čini bolest izraženijom i zloćudnijom. Što je dijete mlađe, to je lošija prognoza za ublažavanje znakova bolesti.

Dijagnoza i anamneza

Ako pacijent doživi gubitak težine, bolest je karakterizirana hipertrofijom. Obično pacijent zaostaje u tjelesnom razvoju. Također se opažaju bolesti bronha, sinusa i pluća, a razvija se i respiratorno zatajenje. Uobičajeni simptom cistične fibroze je pankreatitis i dispeptičke tegobe. Za točnu identifikaciju bolesti provode se laboratorijske i kliničke studije. To uključuje:

Prvi test koji se izvodi je test znojenja. Uzorkuje se tri puta, tekućina se skuplja nakon provokativne elektroforeze. Koprološke studije se rade za određivanje kimotripsina u stolici. Ako se otkrije insuficijencija gušterače, analiza će dati rezultat od više od 25 molova dnevno. Prisutnost kimotripsina utvrđuje se različitim testovima.

Najtočnija metoda za određivanje bolesti je DNA dijagnostika. Sada je naširoko koriste liječnici, ali ova metoda ima nekoliko značajnih nedostataka: U rijetko naseljenim regijama metoda je obično nedostupna. DNK dijagnostika je skupa. Liječnici također koriste perinatalnu dijagnostiku. Za određivanje anamneze uzima se amnionska tekućina. Analiza je moguća nakon 20 tjedana. Pogreška rezultata varira unutar ne više od 4%.

Terapijske mjere

Sve radnje za liječenje bolesti su simptomatske. Liječenje cistične fibroze usmjereno je na poboljšanje stanja bolesnika. Glavna stvar u terapiji je obnova hranjivih tvari u gastrointestinalnom traktu. Bolesnici imaju lošu probavu, pa bi njihova prehrana trebala biti 30% više obogaćena i zasićena od uobičajene prehrane zdrave osobe.

Pravilna prehrana

Glavna dijeta je unos potrebne količine proteina. Pacijent mora uključiti u prehranu mesne proizvode, jaja, ribu i svježi sir. U isto vrijeme, morate smanjiti potrošnju masne hrane na minimum. Zabranjeno je jesti govedinu i svinjetinu, jer meso ima vatrostalne masti. Nedostatak masnih kiselina nadoknađuje se konzumacijom višestruko nezasićenih masnih spojeva. Sok gušterače i lipaza nisu potrebni za razgradnju ovih elemenata. Obično pacijentovom tijelu nedostaju te tvari.

Liječnici preporučuju Smanjite unos laktoze i ugljikohidrata. Analize određuju kakav nedostatak saharoze pacijent ima. Laktoza je klasificirana kao mliječni šećer koji se nalazi u mliječnim proizvodima. Pacijentov sok gušterače sadrži nedostatak enzima koji je odgovoran za razgradnju hrane. Stoga će mliječni proizvodi dovesti do loše probave.

Ljeti se pojačano znojenje osobe, a samim time i nedostatak natrijevog klorida u tijelu. Njegov nedostatak nadoknađuje se dodavanjem tvari hrani. Osoba s cističnom fibrozom treba u svakodnevnoj prehrani imati puno tekućine, kao i hranu koja sadrži vitamine svih skupina i hranjive tvari. Maslac morate konzumirati u potrebnoj količini. Na jelovniku treba naći i voće i povrće.

Zbog poremećaja u probavnom procesu propisuju se enzimski lijekovi čija je osnova pankreatin. Doza lijeka određuje se na temelju količine stolice i određivanja neutralne masti u stolici.

Liječenje plućnih patologija

Za borbu protiv bolesti, pacijentu se propisuju mukolitici. To su posebni elementi koji omekšavaju bronhijalnu sluz. Liječenje se mora nastaviti tijekom cijelog života bolesnika. Ne sastoji se samo od upotrebe lijekova, već i u provođenju fizikalnih postupaka:

Bronhoskopija je poseban događaj koji vam omogućuje učinkovitu borbu protiv cistične fibroze. Bronhijalno stablo se ispire fiziološkom otopinom ili mukoliticima. Ako pacijent ima respiratorne bolesti, upalu pluća ili bronhijalni otitis, tada će za liječenje biti potrebni antibakterijski lijekovi. Glavni simptom je probavni nedostatak. Stoga se antibiotici primjenjuju oralno putem aerosola ili injekcija.

Glavna opcija liječenja je transplantacija pluća. Ovo je ozbiljna operacija, pitanje izvođenja događaja postavlja se kada je terapija iscrpila svoje mogućnosti. Kako bi se poboljšala kvaliteta života bolesnika, bit će potrebna dvostruka transplantacija pluća.

Ovaj postupak će pomoći ako drugi organi u tijelu nisu zahvaćeni bolešću. Inače, ozbiljna intervencija neće donijeti očekivani učinak.

Definiranje prognoze

Cistična fibroza se smatra vrlo složenom bolešću. Simptomi i vrste bolesti uvelike se razlikuju. Na cističnu fibrozu utječu različiti čimbenici, a glavni je dob. Bolest utječe na život osobe sve do njegove smrti. Postignut je napredak u liječenju bolesti, ali se prognoza još uvijek smatra nepovoljnom. U više od polovice slučajeva s cističnom fibrozom dolazi do smrti. I životni vijek je kratak - od 20 do 40 godina. U zapadnim zemljama, uz pravilno liječenje, pacijenti u prosjeku žive do 50 godina.

Liječenje cistične fibroze vrlo je težak pothvat. Glavni zadatak liječnika je zaustaviti razvoj i progresiju bolesti. Proces liječenja je samo simptomatski. Aktivna prevencija može produžiti život bolesnika. Kako biste spriječili napredovanje cistične fibroze, sljedeće radnje:

Nemoguće je širenje patogenih bakterija kroz bronhije. Često sadrže gustu sluz, pa bronhe treba očistiti od štetnih nakupina. Liječenje treba provoditi ne samo tijekom napada, već i tijekom pasivnog tijeka bolesti. Koriste se za kronične i akutne procese sljedeće lijekove:

Žene koje boluju od cistične fibroze izuzetno teško mogu zatrudnjeti. Tijekom trudnoće fetus može doživjeti niz komplikacija, što predstavlja opasnost za dijete i samu majku. Sada bolest cistična fibroza nije u potpunosti shvaćena, ali postoje mnoge metode kontrole koje mogu produžiti život pacijenata sa složenom dijagnozom.

Cistična fibroza (cistična fibroza) je nasljedna bolest koja je uzrokovana mutacijom transmembranskog regulatornog gena cistične fibroze. Manifestira se sustavnim oštećenjem egzokrinih žlijezda i prati teška disfunkcija gastrointestinalnog trakta, dišnog sustava i niza drugih organa i sustava.

MKB-10	E84
MKB-9	277.0
BolestiDB	3347
MedlinePlus	000107
eMedicine	ped/535
OMIM	219700
Mreža	D003550

Opće informacije

Prvi spomen bolesti datira iz 1905. godine - tada je austrijski liječnik Karl Landsteiner, opisujući cistične promjene na gušterači s mekonijskim ileusom u dvoje djece, iznio ideju o povezanosti ovih pojava.

Bolest je detaljno opisala, identificirala kao samostalnu nozološku jedinicu i dokazala njenu nasljednu prirodu američka patologinja Dorothy Anderson 1938. godine.

Naziv "cistična fibroza" (od latinskog mucus - sluz, viscus - viskozan) predložio je 1946. Sidney Farber, Amerikanac.

Učestalost uvelike varira među različitim etničkim skupinama. Cistična fibroza najčešća je u Europi (prosječno 1:2000 - 1:2500), no bolest je zabilježena kod predstavnika svih rasa. Učestalost cistične fibroze u domorodačkom stanovništvu Afrike i Japana je 1:100 000. U Rusiji je prosječna prevalencija bolesti 1:10 000.

Spol djeteta ne utječe na učestalost bolesti.

Nasljeđivanje se odvija autosomno recesivno. U nositeljima jednog defektnog gena (alela), cistična fibroza se ne manifestira. Ako su oba roditelja nositelji mutiranog gena, rizik od rođenja djeteta s cističnom fibrozom je 25%.

U Europi je svaka 30. osoba nositelj defektnog gena.

Obrasci

Ovisno o mjestu lezije, cistična fibroza se dijeli na:

Plućni (respiratorni) oblik bolesti (15-20% svih slučajeva). Manifestira se kao znakovi oštećenja dišnog aparata zbog nakupljanja velike količine viskoznog, teško odvojivog sputuma u malim i srednjim bronhima.
Intestinalni oblik (5% svih slučajeva). Manifestira se u poremećenoj probavi i apsorpciji hrane, pojačanoj žeđi.
Mješoviti oblik (plućno-crijevni, koji čini 75-80% slučajeva). Budući da ovaj oblik kombinira kliničke znakove respiratornih i crijevnih oblika cistične fibroze, karakterizira ga teži tijek bolesti i varijabilnost njegovih manifestacija.

Zasebno se izdvaja mekonijski ileus, kod kojeg, kao posljedica smanjene aktivnosti enzima gušterače i nedovoljne proizvodnje tekućeg dijela sekreta stanicama crijevnog epitela, mekonij (izvorni izmet) zalijepljen za stijenku crijeva začepljuje lumen i uzrokuje crijevnu opstrukcija.

Postoje i vrste mutacija u CFTR genu:

atipični oblici koji se očituju u izoliranim lezijama endokrinih žlijezda (cirotični, edematozno-anemični);
izbrisani oblici, obično otkriveni slučajno, jer se odvijaju slično drugim bolestima i dijagnosticiraju se kao ciroza jetre, sinusitis, kronična opstruktivna plućna bolest, rekurentni bronhitis i muška neplodnost.

Razlozi za razvoj

Cistična fibroza je uzrokovana mutacijama u CFTR genu koji se nalazi na dugom kraku kromosoma 7. Ovaj gen se nalazi u mnogim životinjama (krave, miševi, itd.). Sadrži oko 250 000 parova baza i sastoji se od 27 egzona.

Protein kodiran ovim genom i odgovoran za transport iona klora i natrija kroz staničnu membranu nalazi se uglavnom u epitelnim stanicama dišnog trakta, crijeva, gušterače, žlijezda slinovnica i znojnica.

Sam gen CFTR identificiran je 1989. godine, a do danas je otkriveno oko 2000 varijanti njegovih mutacija i 200 polimorfizama (varijabilnih regija u sekvenci DNA).
U predstavnicima europske rase, najčešća mutacija je F508del. Najveći broj slučajeva ove mutacije zabilježen je u Velikoj Britaniji i Danskoj (85%), a najmanji među stanovništvom Bliskog istoka (do 30%).

Neke su mutacije uobičajene u određenim etničkim skupinama:

u Njemačkoj - mutacija 2143delT;
na Islandu - mutacija Y122X;
za aškenaske Židove - W1282X.

U Rusiji, 52% mutacija koje uzrokuju cističnu fibrozu je mutacija F508del, 6,3% je mutacija CFTRdele2.3(21kb), 2,7% je mutacija W1282X. Postoje i tipovi mutacija kao što su N1303K, 2143delT, G542X, 2184insA, 3849+10kbC-T, R334W i S1196X, ali njihova učestalost ne prelazi 2,4%.

Ozbiljnost bolesti ovisi o vrsti mutacije, njezinoj lokalizaciji u određenoj regiji i specifičnosti njezina učinka na funkciju i strukturu kodiranog proteina. Teški tijek bolesti i prisutnost popratnih komplikacija i egzokrine insuficijencije gušterače odlikuju se mutacijama F508del, CFTRdele2,3(21kb), W1282X, N1303K i G542X.

U teške slučajeve cistične fibroze spada i bolest uzrokovana mutacijom DF508, G551D, R553X, 1677delTA, 621+1G-A i 1717-1G-A.

Cistična fibroza uzrokovana mutacijama R117H, 3849+10kbC-T, R 374P, T338I, G551S javlja se u blažem obliku.

Uz mutacije G85E, R334W i 5T, težina bolesti varira.

Mutacije koje blokiraju sintezu proteina uključuju mutacije G542X, W1282X, R553X, 621+1G-T, 2143delT, 1677delTA.

Mutacije koje uzrokuju poremećaj posttranslacijske modifikacije proteina i njihovu pretvorbu u zrelu RNA (procesiranje) uključuju mutacije DelF508, dI507, S549I, S549R, N1303K.

Također su identificirane mutacije:

disregulacija proteina (G551D, G1244E, S1255P);
smanjenje vodljivosti iona klora (R334W, R347P, R117H);
smanjenje razine proteina ili normalne RNA (3849+10kbC-T, A455E, 5T, 1811+1.6kbA-G).

Uslijed mutacije narušava se struktura i funkcije CFTR proteina, pa izlučevine endokrinih žlijezda (znoj, sluz, slina) postaju guste i viskozne. Povećava se sadržaj bjelančevina i elektrolita u sekretu, povećava se koncentracija natrija, kalcija i klora, a evakuacija sekreta iz izvodnih kanala postaje znatno otežana.

Uslijed zadržavanja gustog sekreta dolazi do širenja kanalića i stvaranja malih cista.

Konstantna stagnacija sluzi (mukostaza) uzrokuje atrofiju žljezdanog tkiva i njegovu postupnu zamjenu vezivnim tkivom (fibroza), a nastaju rane sklerotične promjene organa. Uz sekundarnu infekciju, bolest je komplicirana gnojnom upalom.

Patogeneza

Cistična fibroza je uzrokovana nesposobnošću neispravnog proteina da u potpunosti obavlja svoje funkcije.
Kao posljedica disfunkcije proteina, u stanicama se postupno nakuplja povećana količina kloridnih iona i mijenja se električni potencijal stanice.

Promjena električnog potencijala uzrokuje ulazak natrijevih iona u stanicu. Višak natrijevih iona izaziva povećanu apsorpciju vode iz pericelularnog prostora, a nedostatak vode u pericelularnom prostoru uzrokuje zgušnjavanje sekreta egzokrinih žlijezda.

Kod otežane evakuacije gustog sekreta prvenstveno su zahvaćeni bronhopulmonalni i probavni sustav.

Poremećena prohodnost malih bronha i bronhiola dovodi do razvoja kronične upale i razaranja vezivnog tkiva. Daljnji razvoj bolesti popraćen je stvaranjem sakularnih, cilindričnih i "kapljikastih" bronhiektazija (proširenje bronha) i emfizematoznih (napuhanih) područja pluća.

Bronhiektazije se opažaju jednakom učestalošću u gornjim i donjim režnjevima pluća. U većini slučajeva ne otkrivaju se kod djece u prvom mjesecu života, ali do 6. mjeseca opažaju se u 58% slučajeva, a nakon šest mjeseci - u 100% slučajeva. U ovoj životnoj dobi nalaze se različite promjene na bronhima (kataralni ili difuzni bronhitis, endobronhitis).

Bronhalni epitel je mjestimično oljušten, a uočavaju se žarišta hiperplazije vrčastih stanica i skvamozne metaplazije.

Kada su bronhi potpuno začepljeni sluzom, nastaju zone kolapsa plućnog režnja (atelektaza), kao i sklerotične promjene u plućnom tkivu (razvija se difuzna pneumoskleroza). U svim slojevima stijenke bronha postoji infiltracija limfocita, neutrofila i plazma stanica.

Ušća mukoznih bronhijalnih žlijezda se šire, u njima se otkrivaju gnojni čepovi, au lumenima bronhiektazija nalazi se velika količina fibrina, leukocita koji se raspadaju, nekrotičnog epitela bronha i kolonija koka. Mišićni sloj je atrofiran, a stijenke bronhiektazija stanjene.

Ako se bakterijska infekcija pojavi na pozadini oslabljenog imuniteta, počinje stvaranje apscesa i razvijaju se destruktivne promjene (Pseudomonas aeruginosa uzgaja se u 30% slučajeva). S nakupljanjem pjenastih stanica i eozinofilnih masa s uključivanjem lipida razvija se sekundarna lipoproteonoza zbog poremećaja homeostaze.

Do 24 godine, upala pluća se otkriva u 82% slučajeva.

Očekivano trajanje života s cističnom fibrozom ovisi o stanju bronhopulmonalnog sustava, budući da se u bolesnika zbog progresivnih promjena u krvnim žilama plućne cirkulacije postupno smanjuje količina kisika u krvi, a desni dijelovi srca se povećavaju i šire ( razvija se “plućno srce”).

Uočavaju se i druge promjene u području srca. Pacijentima se dijagnosticira:

miokardijalna distrofija (metabolički poremećaj srčanog mišića) s intersticijalnom sklerozom;
žarišta miksomatoze miokarda;
stanjivanje mišićnih vlakana;
nedostatak poprečnih pruga na mjestima;
sklerotična žarišta (intersticijska skleroza) u vaskularnom području;
umjereno oticanje vaskularnog endotela;
srčana distrofija, izražena u različitim stupnjevima.

Moguć je valvularni i parijetalni endokarditis.

Kada se tajna gušterače zgusne, često se javlja blokada njegovih kanala tijekom razdoblja intrauterinog razvoja. U takvim slučajevima enzimi gušterače koje proizvodi ova žlijezda u normalnim količinama ne mogu doći do dvanaesnika, pa se nakupljaju i uzrokuju razgradnju tkiva u samoj žlijezdi. Do kraja prvog mjeseca života, gušterača takvih pacijenata je nakupina fibroznog tkiva i cista.

Cista nastaje kao posljedica širenja interlobularnih i intralobularnih kanalića te spljoštenja i atrofije epitela. Unutar lobula i između njih dolazi do proliferacije vezivnog tkiva i njegove infiltracije neutrofilima i limfohistiocitnim elementima. Razvija se i hiperplazija otočnog aparata, atrofija parenhima žlijezde i masna degeneracija tkiva.

Intestinalni epitel postaje spljošten i uključuje povećan broj vrčastih stanica, au kriptama je prisutno nakupljanje sluzi. Sluznica je infiltrirana limfoidnim stanicama uključujući neutrofile.

Mutacije koje su popraćene smanjenjem vodljivosti kloridnih iona ili razine proteina ili normalne RNA uzrokuju polagani razvoj kroničnog pankreatitisa uz relativno očuvanje funkcije gušterače dulje vrijeme.

Cistična fibroza u novorođenčadi u 20% slučajeva dovodi do začepljenja distalnih dijelova tankog crijeva gustim mekonijem.

U nekim slučajevima, bolest je popraćena dugotrajnom neonatalnom žuticom, koja je uzrokovana viskoznošću žuči i povećanim stvaranjem bilirubina.

Gotovo kod svih pacijenata dolazi do zadebljanja vezivnog tkiva i ožiljnih promjena na jetri (fibroza). U 5-10% slučajeva patologija napreduje i uzrokuje bilijarnu cirozu i portalnu hipertenziju.

Također u jetri prisutnost:

žarišna ili difuzna masna i proteinska degeneracija stanica;
stagnacija žuči u interlobularnim žučnim kanalima;
limfohistiocitni infiltrati u interlobularnim slojevima.

Cističnu fibrozu prati nepravilan rad znojnih žlijezda - koncentracija natrija i klora u sekretu je povećana, a količina soli premašuje normu za otprilike 5 puta. Ova patologija se promatra tijekom cijelog života pacijenta, tako da je vruća klima kontraindicirana za osobe koje boluju od cistične fibroze (povećava se rizik od toplinskog udara, a zbog razvoja metaboličke alkaloze mogući su konvulzije).

Simptomi

Cistična fibroza se u većini slučajeva manifestira prije prve godine života.

U 10% slučajeva simptomi bolesti (mekonijski ileus ili mekonijski ileus) otkrivaju se ultrazvučnim pregledom tijekom fetalnog razvoja u 2-3 tromjesečju.

U neke djece, crijevna opstrukcija se otkriva u prvim danima života. Znakovi mekonijskog ileusa su:

nedostatak fiziološkog izlučivanja mekonija;
nadutost;
anksioznost;
regurgitacija;
povraćanje, u kojem se otkriva prisutnost žuči u povraćenom sadržaju.

Tijekom dva dana stanje djeteta se pogoršava - pojavljuju se bljedilo i suhoća kože, smanjuje se turgor tkiva, pojavljuju se letargija i adinamija. Razvija se dehidracija i povećava se opijenost. U nekim slučajevima mogu se razviti komplikacije (perforacija crijeva i peritonitis).

Intestinalna cistična fibroza manifestira se u većini slučajeva nakon uvođenja komplementarne hrane ili umjetnog hranjenja zbog nedostatka enzima gušterače. Simptomi ovog oblika bolesti su:

nadutost;
učestalo pražnjenje crijeva
značajno povećana fekalna proizvodnja;
fetidnost i svijetla boja stolice, prisutnost značajne količine masti u njemu.

Mogući rektalni prolaps kada sjedite na loncu (primjećeno u 10-20% pacijenata).

Često se javlja osjećaj suhoće u ustima, koji nastaje zbog viskoznosti sline, pa je uzimanje suhe hrane otežano, a tijekom jela bolesnici su prisiljeni piti velike količine tekućine.

U početnim fazama apetit može biti povećan ili normalan, ali zbog probavnih poremećaja kasnije se razvija hipovitaminoza i pothranjenost. Razvojem bolesti javljaju se znakovi ciroze i kolestatskog hepatitisa (povećan umor, gubitak težine, žutica, tamnjenje mokraće, poremećaji ponašanja i svijesti, bolovi u trbuhu i dr.).

Cistična fibroza pluća, zbog prekomjerne proizvodnje viskoznih sekreta u bronhopulmonalnom sustavu, uzrokuje opstruktivni sindrom koji se manifestira:

produljenje izdisaja;
pojava zviždanja bučnog disanja;
napadi gušenja;
sudjelovanje u respiratornom činu pomoćnih mišića.

Moguć je neproduktivan kašalj.

Infektivno-upalni proces je kroničan i rekurentan. Komplikacije se opažaju u obliku gnojno-opstruktivnog bronhitisa i teške upale pluća s tendencijom stvaranja apscesa.

Simptomi plućnog oblika bolesti su:

blijeda zemljana boja kože;
plavičasta diskoloracija kože uzrokovana nedovoljnom opskrbom krvlju;
prisutnost kratkog daha u mirovanju;
deformacija prsnog koša u obliku bačve;
deformacija prstiju (završne falange nalikuju batakima) i noktiju (nalikuju satnim staklima);
smanjena tjelesna aktivnost;
smanjen apetit;
mala tjelesna težina.

s cističnom fibrozom.

Bronhalni sadržaj obično uključuje Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus i Haemophilus influenzae. Flora može biti otporna na antibiotike.

Plućni oblik je fatalan zbog teškog respiratornog i srčanog zatajenja.

Znakovi cistične fibroze u mješovitom obliku uključuju simptome intestinalnog i plućnog oblika.
Izbrisani oblici bolesti obično se dijagnosticiraju u odrasloj dobi, budući da posebne vrste mutacija u CFTR genu uzrokuju blaži tijek bolesti, a simptomi se podudaraju s simptomima sinusitisa, rekurentnog bronhitisa, kronične opstruktivne plućne bolesti, ciroze jetre. ili muške neplodnosti.

Cistična fibroza kod odraslih često uzrokuje neplodnost. 97% muškaraca s cističnom fibrozom ima kongenitalnu odsutnost, atrofiju ili opstrukciju sjemene vrpce, a većina žena s cističnom fibrozom ima smanjenu plodnost zbog povećane viskoznosti cervikalne sluzi. Istodobno, neke žene zadržavaju svoju reproduktivnu funkciju. Mutacije CFTR gena ponekad se nalaze i kod muškaraca koji nemaju znakove cistične fibroze (mutacija u 80% takvih slučajeva rezultira aplazijom sjemenovoda).

Cistična fibroza ne utječe na mentalni razvoj. Ozbiljnost bolesti i njezina prognoza ovise o vremenu manifestacije bolesti - što se kasnije pojave prvi simptomi, to je bolest blaža i prognoza povoljnija.

Budući da cističnu fibrozu, zbog velikog broja varijanti mutacije, karakterizira polimorfizam kliničkih manifestacija, ozbiljnost bolesti procjenjuje se stanjem bronhopulmonalnog sustava. Postoje 4 faze:

1., koju karakteriziraju nestabilne funkcionalne promjene, suhi kašalj bez stvaranja sputuma, lagana ili umjerena zaduha tijekom vježbanja. Trajanje prve faze može doseći 10 godina.
Faza 2, koju karakterizira razvoj kroničnog bronhitisa, prisutnost kašlja popraćenog sputumom, umjerena zaduha u mirovanju i pogoršanje pri naporu, deformacija završnih falangi prstiju. Prilikom slušanja otkriva se prisutnost teškog disanja s vlažnim, "pucketavim" zviždanjem. Ova faza traje od 2 do 15 godina.
Faza 3, u kojoj nastaju komplikacije i napreduje patološki proces u bronhopulmonalnom sustavu. Dolazi do stvaranja bronhiektazija, zona difuzne pneumofibroze i ograničene pneumoskleroze, te cista. Primjećuje se zatajenje srca (desni ventrikularni tip) i ozbiljno zatajenje disanja. Trajanje faze je od 3 do 5 godina.
Faza 4, koju karakterizira ozbiljno kardiorespiratorno zatajenje, koje završava smrću unutar nekoliko mjeseci.

Dijagnostika

Dijagnoza cistične fibroze temelji se na:

mišićno-koštani dijagnostički znakovi, uključujući obiteljsku anamnezu, razdoblje manifestacije bolesti, njen progresivni tijek, prisutnost karakterističnih oštećenja probavnog i bronhopulmonalnog sustava, probleme s porođajem (prisutnost neplodnosti ili smanjene plodnosti);
podaci osnovnih laboratorijskih dijagnostičkih metoda;
DNA dijagnostika.

Laboratorijske metode za otkrivanje cistične fibroze u djece uključuju:

IRT (test na enzim pankreasa imunoreaktivni tripsin), koji je informativan u novorođenčadi samo tijekom prvog mjeseca života. Ovim testom utvrđuje se razina ovog enzima u krvi. U novorođenčadi s cističnom fibrozom razina imunoreaktivnog tripsina je povećana 5-10 puta. Test može dati lažno pozitivne rezultate ako je beba jako nedonošče, višestruke kongenitalne malformacije (MCD) ili porodna asfiksija.
Test znojenja, koji se provodi metodom Gibson-Cook. Metoda uključuje ubrizgavanje pilokarpina (lijek koji stimulira znojne žlijezde) u kožu pomoću slabe električne struje pomoću iontoforeze. Znoj u količini od najmanje 100 grama. sakupi se, izvaže, nakon čega se odredi koncentracija iona natrija i klora u njemu. Uz prisutnost analizatora znoja, korištenje metode je pojednostavljeno. Normalno, koncentracija natrija i klora u sekretu znojnih žlijezda ne prelazi 40 mmol / l. Ako dijete ima adrenogenitalni sindrom, HIV infekciju, hipogamaglobulinemiju, hipotireozu, obiteljsku glikogenozu tipa 2, nedostatak glukoze-6-fosfataze ili Klinefeltera, mukopolisaharidozu, nefrogeni dijabetes insipidus, pseudohipoaldosteronizam, fruktozidozu ili cealkiju, test može biti lažno pozitivan, a kada se liječi s nekim antibioticima - lažno negativan.
NPD test, koji se sastoji od mjerenja transepitelne razlike u nazalnim električnim potencijalima. Normalna razlika potencijala je od -5 mV do -40 mV.

DNA dijagnostika pomaže u najpreciznijem dijagnosticiranju cistične fibroze. Obično se koristi za istraživanje:

Tekuća krv, koja se u količini od oko 1 ml stavlja u epruvetu s antikoagulansom (ne smije se koristiti heparin).
Krvna mrlja promjera oko 2 cm, osušena na sobnoj temperaturi, stavljena na gazu ili filter papir. Uzorci se mogu proučavati nekoliko godina.
Histološki uzorci koji se koriste za analizu umrlih.

Moguća upotreba:

Izravna dijagnostika, koja omogućuje prepoznavanje specifične mutacije u određenom genu.
Neizravna dijagnoza, koja analizira nasljeđe genetskih markera povezanih s genom bolesti. To je moguće samo ako u obitelji postoji dijete s cističnom fibrozom, jer je samo analizom njegove DNA moguće utvrditi molekularni marker.

U većini slučajeva za istraživanje se koristi metoda PCR (lančana reakcija polimeraze). Najčešći tipovi mutacija u CFTR genu otkrivaju se pomoću posebno dizajniranih dijagnostičkih setova koji omogućuju istovremeno otkrivanje nekoliko mutacija.

Instrumentalne metode ispitivanja također pomažu u dijagnosticiranju cistične fibroze:

radiografija, koja omogućuje prepoznavanje prisutnosti karakterističnih promjena u plućima (infiltracija, emfizem, širenje korijena pluća, deformacija plućnog uzorka);
bronhografija, koja pomaže identificirati smanjenje broja grana bronha, prekide u njihovom punjenju, prisutnost cilindričnih ili mješovitih bronhiektazija;
bronhoskopija, koja se može koristiti za otkrivanje prisutnosti visoko viskozne mukopurulentne sekrecije i difuznog gnojnog endobronhitisa;
spirografija, koja vam omogućuje otkrivanje prisutnosti poremećaja funkcija vanjskog disanja opstruktivno-restriktivnog tipa;
koprogram, koji vam omogućuje otkrivanje prisutnosti velike količine neprobavljive masti.

Cistična fibroza također se dijagnosticira pregledom duodenalnog sadržaja, koji pomaže identificirati smanjenje količine enzima ili njihovu odsutnost u duodenalnom soku.

Egzokrina funkcija gušterače procjenjuje se testom fekalne pankreasne elastaze 1 (E1). Cistična fibroza očituje se značajnim smanjenjem sadržaja elastaze 1 (umjereno smanjenje ukazuje na prisutnost kroničnog pankreatitisa, tumora gušterače, kolelitijaze ili dijabetesa).

Cistična fibroza također se može otkriti prenatalnom dijagnostikom. DNK uzorci se izoliraju u 9-14 tjednu trudnoće iz biopsije korionskih resica. U kasnijim fazama kontakta s obitelji za dijagnozu se koristi amnionska tekućina (16-21 tjedan) ili fetalna krv dobivena kordocentezom (nakon 21 tjedna).

Prenatalna dijagnoza se provodi ako oba roditelja imaju mutacije ili ako je bolesno dijete u obitelji homozigot. Prenatalna dijagnoza se preporučuje čak i ako su mutacije prisutne kod samo jednog roditelja. Slična mutacija identificirana u fetusu zahtijeva diferencijaciju između homozigotne inaktivacije gena i asimptomatskog heterozigotnog nošenja. Za diferencijalnu dijagnozu, u 17-18 tjedana, provodi se biokemijska studija amnionske tekućine za aktivnost aminopeptidaze, gama-glutamil transpeptidaze i intestinalnog oblika alkalne fosfataze (cističnu fibrozu karakterizira smanjenje količine ovih crijevni enzimi).

Ako se mutacije CFTR gena ne mogu identificirati, a dijete s cističnom fibrozom je već umrlo, fetus se ispituje biokemijskim metodama, budući da se prenatalna molekularna genetička dijagnoza u ovom slučaju smatra neinformativnom.

Liječenje

Poželjno je liječiti cističnu fibrozu u djece u specijaliziranim centrima, budući da je bolesnicima potrebna sveobuhvatna medicinska skrb, uključujući pomoć liječnika, kinezioterapeuta i socijalnih radnika.

Budući da je cistična fibroza kao genetska bolest neizlječiva, cilj terapije je održavanje načina života koji je što bliži načinu života zdrave djece. Bolesnici s cističnom fibrozom trebaju:

pružanje odgovarajuće, proteinski bogate i bez ograničenja u količini masti, dijetalne prehrane;
kontrola respiratornih infekcija;
enzimska terapija primjenom pripravaka gušterače;
mukolitička terapija usmjerena na inhibiciju stvaranja bronhijalnih sekreta i njihovo razrjeđivanje;
antimikrobna i protuupalna terapija;
vitaminska terapija;
pravodobno liječenje komplikacija.

Za liječenje sindroma malapsorpcije (gubitak hranjivih tvari koje ulaze u probavni trakt), uzrokovanog nedostatkom enzima gušterače, koriste se enzimi gušterače u obliku mikrogranula (Creon 10000, Creon 25000). Lijekovi se uzimaju uz obroke, a doza se odabire pojedinačno.

Budući da insuficijencija gušterače kod cistične fibroze nije u potpunosti korigirana, na dostatnost doze ukazuje normalizacija karaktera i učestalosti stolice, kao i laboratorijski podaci (steatoreja i kreatoreja se ne otkrivaju u koprogramu, koncentracija triglicerida se normalizira u lipidni profil).

Respiratorna cistična fibroza zahtijeva korištenje:

Mucolitička terapija, koja uključuje upotrebu tiola koji mogu učinkovito razrijediti bronhijalne sekrecije. N-acetilcistein, koji ima ne samo mukolitičko već i antioksidativno djelovanje, koristi se oralno, intravenski ili inhalacijski. Učinkovite su inhalacije kroz masku pomoću rekombinantne humane DNAze (Pulmozyme, Dornase alfa). Inhalacija s hipertoničnom otopinom natrijeva klorida (7%) dobro razrjeđuje i evakuira sputum.
Kineziterapija. Za čišćenje patoloških izlučevina bronhijalnog stabla i prevenciju infektivnih lezija pluća koriste se posturalna drenaža, autogena drenaža, perkusija i klopfova masaža (koja se sastoji od vibracije prsnog koša). Također se koristi ciklus aktivnog disanja, PEP maske i vježbe disanja pomoću lepršanja.
Antibiotska terapija. Lijek se odabire ovisno o vrsti mikroorganizama izoliranih iz bronhijalnih sekreta i rezultatima laboratorijskih testova za osjetljivost na antibiotike. Budući da se primjenom različitih antibiotskih režima sprječava ili odgađa razvoj kronične infekcije bronhopulmonalnog sustava, antibiotici se koriste dugo vremena i mogu se propisivati u profilaktičke svrhe.

Za liječenje infekcije Pseudomonas aeruginosa antibiotici se obično daju intravenski.
Kriterij za prekid antibiotske terapije je povratak glavnih simptoma egzacerbacije u početno stanje za pacijenta.

Cistična fibroza je kontraindikacija za primjenu antitusika.

Učinkovito liječenje progresivnog oštećenja jetre kod cistične fibroze trenutno nije razvijeno. Obično se bolesnicima s početnim znakovima oštećenja jetre propisuje ursodeoksikolna kiselina u dozi od najmanje 15-30 mg/kg/dan.

Budući da na oštećenje plućnog tkiva utječe pretjerani imunološki odgovor organizma, kao protuupalna terapija koriste se makrolidi, nesteroidni protuupalni lijekovi te sistemski i lokalni glukokortikoidi.

Cistična fibroza je bolest kod koje su bolesniku potrebne redovite detaljne pretrage, uključujući pregled vanjskog dišnog sustava, koprogram, antropometriju, opće pretrage urina i krvi. Jednom godišnje radi se rendgenska slika prsnog koša, ehokardiografija i ultrazvuk trbušnih organa, utvrđuje se koštana dob te rade imunološke i biokemijske pretrage krvi.

Pronašli ste grešku? Odaberite ga i kliknite Ctrl + Enter

verzija za ispis