ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВОЗРАСТА ПО РЕНТГЕНОГРАММАМ КОСТЕЙ КИСТИ Введение Определение возраста по рентгенограммам скелета кисти имеет большое значение в диагностике многих заболеваний. Обычно возраст развития (биологический возраст) определяется по степени оссификации скелета. В мировой практике в качестве удобного критерия биологического возраста принято определять «костный» или «рентгенологический» возраст, так как он является более тонким показателем физиологического состояния и своеобразия конституции исследуемого, чем паспортный возраст и любые антропометрические данные. Сам по себе паспортный возраст свидетельствует только о числе прожитых лет и не всегда совпадает с биологическим возрастом. Состояние костной системы отражает общие процессы развития проходящие в организме. Для определения костного возраста достаточно изучить оссификацию, размеры и соотношение скелета кисти и дистального отдела предплечья, как наиболее доступного для рентгенографии участка скелета и дающего наиболее полную информацию о развитии всего организма. За последние десятилетия произошло и происходит ускорение физического развития детей и подростков, получившее название акцелерации. Акцелерация заставляет по новому подходить к оценкам нормы и патологии в физическом развитии. Влияние акцелерации на рост и развитие скелета проявляется ускорением оссификации, увеличением размеров костей, более ранним исчезновением и уменьшением частоты нахождения псевдоэпифизов. Поэтому оценка по старым стандартам методически неверна, так как это приводит к ошибкам. Для определения костного возраста следует пользоваться таблицами, разработанными в 1968-1977 гг. Определение костного возраста имеет большое диагностическое значение в первую очередь при патологии роста у детей и подростков. Правильное определение костного возраста имеет большую практическую ценность в эндокринологии для диагностики и дифференциальной диагностики микседемы, гипофизарного и церебрального нанизма, некоторых хромосомных заболеваний, нарушений половой дифференцировки, болезни и синдрома Иценко-Кушинга, вирильного и диэнцефального синдрома, некоторых опухолей надпочечников и яичников и др. Определение костного возраста позволяет контролировать лечение больных гормональными препаратами, которые широко применяются для терапии многих заболеваний, в том числе и для стимуляции роста. Полученные стандарты по оссификации и размерам костей кисти могут быть использованы при судебно-медицинской экспертизе. Поэтому владеть методикой определения возраста по рентгенограммам костей кисти и дистального отдела предплечья необходимо не только врачамрентгенологам, но также и врачам других специальностей, так как от этого часто зависят установление правильного диагноза и проведение рационального лечения больного. Порядок и сроки окостенения скелета кисти и дистального отдела предплечья. Развитие кости характеризуется как качественными, так и количественными показателями. К качественным показателям относятся своевременное появление точек окостенения и синостозирование костей кисти. Эти процессы известны как дифференцированно скелета (оссификация, окостенение). К количественным показателям относится увеличение размеров кости. Благодаря рентгенологическому исследованию приобретена возможность глубоко проникать в динамику окостенения и в течение многих лет наблюдать за всеми особенностями этого сложного процесса. Кроме того, рентгенологический метод исследования позволяет установить контроль над действием различных терапевтических мероприятий, особенно гормональных препаратов. Наиболее удобным объектом для рентгенологического исследования темпа окостенения служат кисти с дистальными отделами предплечий, так как здесь появление отдельных точек окостенения и синостозирование распределено последовательно и равномерно на большой промежуток времени (13-18 лет). Порядку, срокам окостенения и синостозированию скелета посвящено большое количество работ. Однако в настоящее время установлено, что благодаря процессам акцелерации, окостенение скелета происходит быстрее, чем 20-40 лет назад. Несмотря на этот факт, в руководствах по анатомии, рентгенологии, педиатрии, эндокринологии, судебной медицины приводятся сведения, основанные на исследованиях 30-40 годов. Использование этих таблиц в настоящее время приводит к ошибочным заключениям. Для определения костного возраста следует учитывать стандарты не только по оссификации скелета, но также и по размерам костей кисти в возрастном аспекте. Определение костного возраста по таблицам сроков окостенения и размерам костей запястья, пястных костей и фаланг пальцев дает возможность получить более достоверные выводы о возрасте исследуемого. Особенно это следует помнить при определении костного возраста в судебномедицинской практике. Учитывая вышеизложенное, нами разработаны таблицы нормативов сроков окостенения, размеров костей кисти и дистального отдела предплечий, развития эпифизарного хряща и ряда показателей, характеризующих процессы эволюции костей в настоящее время. Представлены результаты исследования возрастных изменений скелета кисти у детей и подростков Киева за период 1969-1974 гг. С этой целью нами изучено 2675 рентгенограмм костей кисти с дистальными отделами предплечий у лиц в возрасте от нескольких дней до 20 лет. Мальчиков и юношей было 1460, девочек и девушек - 1215. Полученные рентгенограммы группировались с учетом возрастной физиологии. Каждая возрастная группа состояла из 30-100 человек. При обработке материала учитывается факт наличия или отсутствия той или иной точки окостенения, независимо от ее размеров. Что касается синостозов, то учитывается возраст, в котором исчезает хрящевая прослойка между метафизом и эпифизом. Нами установлены наиболее ранние и наиболее поздние сроки появления точек окостенения и наступления синостозирования. Кроме того, определены «средние» сроки окостенения. Средними сроками окостенения считаются, когда не менее чем 50% представителей определенного возраста обнаруживают данную фазу дифференцирования костей скелета кисти. Для определения возраста достаточно определить средний срок окостенения, в судебно-медицинской практике учитываются также наиболее ранние и наиболее поздние сроки окостенения. Правильное определение костного возраста и наличия признаков нарушения роста требует соответствующей техники рентгенограммы. Необходимо производить рентгенографию обеих кистей, что даст возможность выявить наличие такого патологического симптома окостенения, как асимметрия. Кисти рук следует уложить на кассету так, чтобы на рентгенограмме оказались захвачены все фаланги пальцев и кости лучезапястного сустава. Обе кисти укладываются на кассету размерами 18x24 или 24x30 см (в зависимости от возраста исследуемого) ладонями книзу так, чтобы ось среднего пальца являлась продолжением оси предплечья. Несовпадение этих осей значительно изменяет угол запястья. Первый палец должен находиться в позиции ротации под углом 30* по отношению к указательному пальцу. Центральный луч направляется на пересечение линии, соединяющей головки III пястных костей обеих кистей, с вертикальной линией, проведенной через центр кассеты. Расстояние от анода рентгеновской трубки до пленки должно соответствовать 100см. По этим рентгенограммам можно определять костный возраст, а также особенности развития костей скелета. Порядок появления точек окостенения и синостозирование подробно изучены Ленинградской школой рентгенологов (1936г.). За последние годы отмечается увеличение интенсивности роста и уменьшение средней продолжительности отдельных фаз окостенения. Наблюдается ускорение темпа окостенения на 0,5-3 года, по сравнению с данными 1936г. Это ускорение происходит неравномерно и зависит от фазы окостенения и пола исследуемого. Ускорение оссификации скелета кисти находится в полном соответствии с отмеченным ускорением физического и полового развития детей и подростков. Темп окостенения в различные периоды жизни различный. Одни возрастные периоды характеризуются повышением интенсивности оссификации скелета (появление сесамовидных костей в I пястно-фаланговом суставе), другие - снижением ее (появление шиловидного отростка и гороховидной кости). Продолжительность отдельных фаз окостенения у мальчиков до синостоза в I пястно-фаланговом суставе длительное, чем у девочек. Общая продолжительность их у мальчиков 15,5 лет, у девочек - 13 лет. Это на 1,5-2 года быстрее, чем по данным 1936 г. Фазы синостозирования, начиная с дистальных фаланг и кончая дистальным эпифизом лучевой кости, продолжительнее у девушек, чем у мальчиков (соответственно 3 и 2 года). Ускорение окостенения в разные возрастные периоды происходит неравномерно. До трехлетнего возраста отмечается незначительное ускорение темпа окостенения (2-6 месяцев) и только трехгранная кость у девочек появляется на один год раньше, чем у мальчиков. До появления дистального эпифиза локтевой кости, который определяется на один год раньше у девочек, ускорения окостенения не наблюдается. Сроки появления шиловидного отростка и гороховидной кости у мальчиков более постоянные, у девочек эти кости появляются на один год раньше, чем поданным 1936г. Стабильность появления этих точек окостенения у мальчиков отмечается также при исследовании детей Москвы, Крайне! о Севера, Польши. Сесамовидные кости в I пястно-фаланговом суставе появляются на 1,5 года раньше как у мальчиков, так и у девочек, по сравнению с данными 1936г. Следующая фаза развития - появление синостозов I пястной кости является показателем включения половых желез в работу эндокринного аппарата. Эта фаза наступает на 1,5-2 года раньше. Дальнейшее синостозирование костей скелета кисти значительно ускорено (на 2-3 года). Дифференцирование костей кисти заканчивается у юношей в 18 лет, у девушек в 16-17лет (табл. 1). Необходимо помнить, что существует определенный порядок появления точек окостенения и синостозирования костей скелета кисти (табл. 1). Допустимы некоторые извращения порядка окостенения. Так, полулунная кость нередко обнаруживается до появления трехгранной, трапециевидные и ладьевидная кости иногда появляются до полулунной, а дистальный эпифиз локтевой кости - раньше трапециевидных и ладьевидной костей. Часто имеет место наступление синостозирования в дистальных фалангах при отсутствии синостоза в I пястной кости. Расценивать эти изменения как патологические следует только в случаях наличия других симптомов нарушения оссификации и роста костей. Половое различие в темпе окостенения проявляется уже с первых дней жизни ребенка, задолго до включения половых желез. Большая дифференцировка костей скелета у девочек и девушек наблюдается на протяжении всего периода оссификации и особенно резко выражена в период полового созревания. Много лет существовала точка зрения, согласно которой темп окостенения зависит от национальности и климатических условий. Прямо или косвенно на это указывали многие авторы. В настоящее время большинство ученых, изучавшие процессы окостенения у жителей различных народов СССР, Польши, Англии, США, Африки, Австралии, Перу приходят к выводу, что при оценке рентгенологического возраста не обязательно пользоваться местными стандартами сроков окостенения. Сопоставление данных по окостенению скелета кисти различных народов показывает, что порядок, сроки окостенения и синостознровання скелета кисти представителей различных национальностей, живущих в различных климатических условиях, примерно одинаковые. У здоровых детей и подростков костный возраст соответствует паспортному. При различных нарушениях для определения темпа окостенения, кроме костного возраста, следует учитывать и другие рентгенологические показатели темпа окостенения: дефицит оссификации (ДО) - разница между паспортным и костным возрастом (в норме ДО равен нулю; допускаются колебания ±1), коэффициент оссификации (КО)- рентгенологический возраст, деленный на паспортный (в норме КО равен единице; допускаются колебания ±0,2). Нами установлено, что для оценки тяжести задержки оссификации и роста наиболее достоверным является показатель КО. Его можно рекомендовать для диагностики и дифференциальной диагностики различных нарушений роста, а также для контроля за целесообразностью и эффективностью лечения больных гормональными препаратами. Как определять рентгенологический возраст в тех случаях, когда имее1ся асимметрия или извращение оссификации? При асимметрии окостенения учитывается наличие точки окостенения, независимо от того, что она имеется только на одной кисти. Например: у мальчика на правой кисти имеется трехгранная кость, а на левой она отсутствует, есть также точки окостенения, которые появляются до трехгранной кости (смотри табл. 1). Рентгенологический возраст по таблице у этого мальчика соответствует трем годам. В случаях извращения оссификации нарушается последовательность появления точек окостенения, благодаря «перескакиванию» через ряд. В таких случаях возраст определяется по наличию более поздних точек окостенения и синостозирования, не учитывая отсутствия предыдущих точек окостенения. Добавочные эпифизы и псевдоэпифизы пястных костей и фаланг пальцев. При нормальном развитии короткие трубчатые кости имеют один эпифиз или точку окостенения. Помимо истинных эпифизов встречаются добавочные псендоэпифизы. Наличие псевдоэпифизов является дополнительной информацией для определения костного возраста. Таблица 1. Сроки окостенения скелета кисти и дистального отдела предплечья у детей и подростков Киева (Л.А. Перепуст). Точки окостенения и синостозы Головчатая и крючковатая кости Дистальный эпифиз лучевой кости Эпифизы проксимальных фаланг и пястных костей Эпифизы средних и дистальных фаланг Проксимальный эпифиз большого пальца Трехгранная кость Полулунная кость Трапециевидные кости Ладьевидная кость Дистальный эпифиз локтевой кости Шиловидный отросток локтевой кости Гороховидная кость Сесамовидные кости в пястном суставе Синостоз в I пястной кости Синостозы в дистальных фалангах Синостозы в основных фалангах Синостозы в средних фалангах Синостозы во II-V пястных костях Синостоз дистального эпифиза локтевой кости Синостоз дистального эпифиза лучевой кости Наиболее ранний срок мальчик девочка 20 дней 20 дней Наиболее поздний срок мальчик девочка 7 мес. 5 мес. Средний срок мальчик девочка 2 мес. 1 мес. 4 мес. 3 мес. 2 года 1 год 7 мес. 6 мес. 8 мес. 6 мес. 3 года 2 года 1,5 года 1 год 9 мес. 8 мес. 3 года 2 года 2 года 1 год 1 год 10 мес. 4 года 3 года 2,5 года 1,5 года 1 год 1 год 3 года 4 года 5 лет 1 год 1 год 2 года 2 года 4 года 6 лет 6 лет 7 лет 7 лет 9 лет 4 года 5 лет 6 лет 6 лет 8 лет 3 года 4 года 5 лет 6 лет 7 лет 2 года 3 года 4 года 5 лет 6 лет 7 лет 6 лет 12 лет 11 лет 10 лет 8 лет 8 лет 10 лет 7 лет 9 лет 13 лет 15 лет 11 лет 13 лет 12 лет 13,5 лет 9 лет 11 лет 13 лет 12 лет 18 лет 16 лет 15,5 лет 13 лет 14 лет 12 лет 18 лет 16 лет 16 лет 14 лет 14 лет 12 лет 19 лет 17 лет 17 лет 15 лет 14 лет 12 лет 19 лет 17 лет 17 лет 16 лет 14 лет 12 лет 19 лет 17 лет 17 лет 16 лет 16 лет 13 лет 19 лет 18 лет 18 лет 16 лет 16 лет 13 лет 19 лет 18 лет 18 лет 16-17 лет Таблица 1а. Средние сроки окостенения скелета кисти и дистального отдела предплечья у детей и подростков Киева (Л.А. Перепуст). Точки окостенения и синостозирования Мальчики Девочки Головчатая и крючковатая кости Дистальный эпифиз лучевой кости Эпифизы проксимальных фаланг и пястных костей 2 мес. 7-12 мес. 1,5 года 1 мес. 6-12 мес. 1 год Эпифизы средних и дистальных фаланг Эпифиз большого пальца Трехгранная кость Полулунная кость Трапециевидные и ладьевидная кости Дистальный эпифиз локтевой кости Шиловидный отросток Гороховидная кость Сесамовидные кости в 1 пястно-фаланговом суставе Синостоз в 1 пястной кости Синостозы в дистальных фалангах Синостозы в проксимальных фалангах Синостозы в средних фалангах Синостозы во II-V пястных костях Синостоз дистального эпифиза локтевой кости Синостоз дистального эпифиза лучевой кости 2 года 2,5 года 3 года 4 года 6 лет 7 лет 10 лет 12 лет 13,5 лет 1 год 1,5 года 2 года 3 года 5 лет 6 лет 8 лет 9 лет 11 лет 15,5 лет 15-16 лет 17 лет 17 лет 17 лет 13 лет 13-14 лет 15 лет 15 лет 16 лет 18 лет 18 лет 16 лет 16-17 лет Сравнивая данные 1936г. и наши данные, мы убедились, что акцелерация способствует более раннему исчезновению и уменьшению частоты нахождения псевдоэпифизов. В возрасте 1-10 лет у мальчиков и 1 -9 лет у девочек наличие единичных псевдоэпифизов в пястных костях (кроме первой) является нормой. Наличие псевдоэпифизов в I пястной кости наблюдается у мальчиков до 16и у девочек до 14 лет (табл. 2). Наиболее часто псевдоэпифизы встречаются в I и II пястных костях, реже в V и крайне редко в III и IV пястных костях. Псевдоэпифизы в двух костях и более у здоровых детей встречаются редко (5% и 1,5%). Наличие псевдоэпифизов в возрасте старше 8-10 лет следует расценивать как патологию. Такое же диагностическое значение имеют выраженные псевдоэпифизы и наличие множественных псевдоэпифизов. Наличие псевдоэпифизов указывает на торможение роста костей в длину и созревание скелета. Таблица 2. Частота псевдоэпифизов в различные возрастные периоды в зависимости от пола (в процентах). Пол Возраст 1 год 1 года 3 года 4 года 5 лет 6 лет 7 лет 8 лет 9 лет 10 лет 11 лет 12 лет 13 лет 14 лет 15 лет 16 лет Итого ВI пястной кости 3,6 4,3 23,3 23,1 40,0 42,9 42,3 36,4 41,5 22,0 23,5 20,4 11,7 4.2 1.5 1,8 17,7 Мужской В других костях 3,6 15,2 23,3 30,8 40,0 39,3 42,3 31,8 12,2 20,3 9,8 8,1 1,5 12,2 Всего В I пястной кости Женский В других костях Всего 7,2 19.5 46,6 53,9 80,0 82,2 84,6 68,2 53,7 42.3 33,3 28,5 11,7 4,2 3.0 1.8 29,9 8,1 25,6 13,0 37,0 39,3 52,0 30,0 25.8 21,3 14,8 4.5 4,8 1,9 14,2 8,1 28,2 56,6 33,3 39,3 32,0 30,0 19.4 2,1 5,6 3,0 11,5 16,2 53.8 69,5 70,3 78,6 84,0 60,0 45,2 23,4 20,4 7,5 4,8 1,9 25,7 Размеры пястных костей и фаланг пальцев Количественные показатели развития костей изучаются при помощи измерения размеров костей кисти. Длина пястных костей и фаланг определяется измерением расстояния между наиболее отдаленными точками в дистальном и проксимальном концах кости. Ширина пястных костей измеряется наименьшим поперечником кости, в этом же месте определяется ширина костномозгового канала и компактного слоя. Производить измерения следует циркулем или цветной линейкой с точностью до 1 мм. Имеющиеся стандарты возрастных размеров пястных костей и фаланг пальцев за 1936 г. устарели и ими пользоваться не следует. Нами разработаны новые современные стандарты размеров коротких трубчатых костей кисти (табл. 3). Изучение индивидуальных различий размеров пястных костей и фаланг пальцев может быть использовано в различных направлениях. Таблица 3. Длина пястных костей у детей и подростков мужского пола. Пястные кости Возраст 1 2 3 4 5 м Id м Id м Id м Id м Id 1 год 17 15-19 27 24-30 24 21-30 23 20-26 21 18-23 2 года 3 года 4 года лет 6 лет 7 лет 0 лет 9 лет 10 лет 11 лет 12 лет 13 лет 14 лет 15 лет 16 лет 17 лет 18 лет 19 лет 20 лет 19 23 24 28 30 31 34 34 37 39 39 иг 43 44 46 48 48 48 49 16-22 20-26 21-28 25-31 28-31 29-33 31-36 32-36 34-40 36-42 36-42 38-46 39-48 41-48 43-49 45-51 45-52 45-53 45-53 31 37 39 44 46 49 53 55 56 58 59 62 63 68 70 72 72 73 73 28-34 33-41 35-43 41-47 43-50 46-52 49-58 50-59 50-62 52-64 55-64 57-67 57-71 63-73 64-76 67-77 67-78 67-79 67-79 29 35 37 41 44 47 50 52 55 56 57 60 61 65 68 70 70 70 70 26-32 31-39 34-40 36-46 41-47 45-48 46-54 49-56 50-59 51-61 51-64 55-64 56-67 60-70 62-74 66-74 66-74 66-74 66-75 27 31 33 36 39 42 45 46 48 49 50 53 53 57 61 62 62 63 63 24-29 28-34 28-37 33-39 37-42 40-45 41-48 43-49 45-51 45-53 46 55 49-58 49-61 53-62 55-66 57-67 59 68 59-68 59-68 24 28 29 33 36 37 40 40 43 45 45 48 50 53 56 57 57 57 57 21-26 24-31 26-32 30-37 33-38 34-40 37-44 37-44 38-47 42-49 42-49 44-52 46-53 49-57 52-60 53-60 53-61 53-62 53-63 Таблица 4. Длина пястных костей у детей и подростков женского пола. глубина (см) цвет структура сложение глубина (см) цвет структура сложение 0-65 темно-коричневато-серый глыбисто-пылевато-зернистая, ниже ореховато-зернистая на поверхности трещиновато-рыхлое 65-180 темно-серый с коричневато-бурым оттенком, переходящий в грязно-бурый в верхней части комковато-зернисто-ореховатая, в нижней – ореховато-комковатая плотное Располагая стандартами размеров коротких трубчатых костей кисти можно получить дополнительную информацию о возрасте исследуемого. Особенную ценность это приобретает в судебно-медицинской экспертизе, когда поданным отдельных частей скелета необходимо установить возраст и определить личность исследуемого. Данные размеров коротких трубчатых костей кисти позволяют изучить закономерности роста костей в свете проблемы акцелерации в норме и патологии. Разработка стандартов физического развития детей является одним из необходимых условий правильной организации профилактического наблюдения над детьми. Влияние акцелерации на рост пястных костей и фаланг пальцев проявляется достоверным увеличением длины этих костей (но сравнению с данными 1936г.) на 3-6мм у девочек и девушек и на 4-8мм у мальчиков и юношей. Размеры пястных костей до 12 лет несколько больше у девочек, чем у мальчиков, в 13 лет наступает выравнивание их размеров и в последующие годы наблюдаются большие размеры у мальчиков. По сравнению с данными 1936г. выравнивание и перекрест размеров костей у мальчиков и девочек наступает на 2 года раньше. В зависимости от полового различия размеров пястных костей кисти можно различить три периода: 1-й период - с одного года до 12 лет, когда половое различие выражено слабо; 2-й период - с 13 до 14 лет, когда половое различие выражено и 3-й период - с 15 лет и старше, когда половое различие выражено наиболее отчетливо. Размеры проксимальных фаланг (I-IV) до 12 лет больше у девочек, чему мальчиков, V- до 11 лет. В 13 лет наступает выравнивание этих размеров и в последующие годы они больше у мальчиков. Начиная с 15 лет для I-IV проксимальных фаланг и с 13 лет для V - половое различие в размерах выступает отчетливо. Средние фаланги (III-V) больше у девочек до 10 лет, 11-12 лет, половое различие отчетливо прослеживается с 15 лет для II-IV средних фаланг и с 17 лет для V средней фаланги. Дистальные фаланг и больше у девочек до 9-10 лет, половое различие хорошо выражено с 15-16 лет. Необходимо отметить, что половое различие наиболее отчетливо выступает в костях, отличающихся наибольшими размерами (в пястных костях и средних фалангах пальцев). Возрастные изменения пропорций кисти и соотношение длины костей к их ширине. Характерной особенностью человеческой кисти является ее радиальность (значительное превышение длины II пястной кости над Ш и усиление развития I и II пястных костей). Для определения степени относи тельной развитости радиальности и ульнарности пястных костей вычисляется ряд индексов. Изучение этих индексов показало небольшое их значение для диагностики патологии роста. Соотношение пропорций пястных костей изучалось, принимая размеры I пястной кости за единицу. Следует отметить, что эти соотношения не зависят от пола. Определение соотношений пястных костей имеет большее значение для диагностики патологии роста, чем определение абсолютных размеров пястных костей. По этим соотношениям можно определить равномерность роста пястных костей и установить, какие пястные кости отстают в росте больше, какие меньше, что позволяет выявить характерные особенности роста пястных костей при патологии. Для изучения пропорций кисти представляет интерес определение метакарпального симптома (МК.С) и метакарпального индекса (МК.И). МКС, описанный впервые у больных с синдромом Шерешевского-Тернера, встречается также и у здоровых. В норме касательная линия, проведенная к головкам V и IV пястных костей проходит дистальнее головки III пястной кости. При нарушениях соотношений между пястными костями и при укорочении IV пястной кости эта линия касается головки третьей пястной кости или пересекает ее, что названо соответственно пограничным и положительным МКС. По нашим данным, положительный МКС в четыре раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Пограничный МКС встречается с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин. Для изучения пропорций кисти представляет интерес определение метакарпального индекса (МКИ) - соотношения длины IV пястной кости к длине II пястной кости, умноженное на 100. МКИ не зависит от пола, несколько увеличиваясь с возрастом. Для оценки формирования и морфологической изменчивости скелета кисти предлагается определение соотношения длины пястных костей и фаланг пальцев к их ширине (показатель грацильности). Для пястных костей этот показатель изменяется в зависимости от возраста и пола. Увеличение его с возрастом идет неравномерно. У здоровых детей и подростков длина дистальных и проксимальных фаланг IV пальца равна длине IV пястной кости ±2 мм, а дистальную фалангу можно поместить три раза в IV пястной кости. При различных заболеваниях наблюдается преобладание фаланг над пястными костями, эта диспропорция лучше всего выявляется в IV пястной кости. Нами разработаны таблицы средних размеров ширины фаланг; ногтевой бугристости дистальной фаланги и соотношение их длины к ширине, а также соотношение ногтевой бугристости к ширине дистальной фаланги IV пальца. Эти данные являются дополнительной информацией для определения костного возраста, и позволяют определить ряд симптомов, ценных для диагностики патологии роста. Размеры костей запястья Изучение размеров костей запястья позволяет получить дополнительные данные для определения костного возраста, а также для уточнения диагноза различных форм интерсексуализма. Размеры головчатой и крючковатой костей до 9 лет больше у девочек, чем у мальчиков. Начиная с 10 лет наступает выравнивание их размеров и с 11 лет эти размеры больше у мальчиков, чем у девочек. Для других костей запястья их размеры до 11 лет больше у девочек, в 12 лет наступает выравнивание размеров и, начиная с 13- 14-летнего возраста, идет заметное увеличение этих размеров у мальчиков. Половое различие костей запястья наблюдается в определенные возрастные периоды. Для головчатой, крючковатой, полулунной костей и эпифиза лучевой кости их размеры достоверно отличаются у мальчиков и девочек, начиная с 13-14 лет. Для других костей запястья - с 15-16 лет. Размеры шиловидного отростка, увеличиваясь с возрастом, отличаются несколько большими размерами у мальчиков и юношей. Изучение влияния акцелерации на рост шиловидного отростка показало достоверное увеличение его размеров (по сравнению с данными 1936г.) как у мужчин, гак и у женщин. Угол запястья или карпальный угол образуется пересечением двух линий, одна из которых касается проксимального края ладьевидной и полулунной костей, а другая - трехгранной и полулунной. Нами установлено, что угол запястья не зависит от пола и возраста, и колеблется от 121" до 137°, составляя в среднем 128,9 ±0,24. Структура костей кисти Особенностью трубчатых костей на рентгенограммах является наличие хорошо выраженного компактного вещества (корковою слоя) в диафизах, окружающего костномозговой канал. Кость состоит из коркового слоя, губчатого вещества, костномозгового канала, эпифизарного и суставного хряща. О скорости костеобразования и костеразрушения можно судить по толщине кортикального слоя и костномозгового канала, развитие кортикального слоя характеризует также степень минерализации скелета. Измерение ширины компактного слоя, костномозгового канала и вычисление показателя компактности проводится на II пястной кости. Ширина костномозгового канала не зависит от пола исследуемого во всех возрастах, кроме 1; 3; 9; 19 лет. Возраст мало влияет на этот показатель, происходит незначительное увеличение ширины костномозгового канала у мальчиков от 3 до 4мм и у девочек от 2 до 4 мм. Ширина компактного слоя значительно увеличивается с возрастом, половое различие отмечено в возрасте 8; 11; 13; 16-20 лет. Ширина компактного слоя несколько меньше у девочек, чем у мальчиков. В возрасте 7 лет происходит удваивание ширины коркового слоя, а в 14 лет она утраивается. Своей наибольшей ширины компактный слой достигает у девушек в возрасте 15-16 лет, у юношей утолщение коркового слоя продолжается до 20 лет. Показатель компактности - соотношение компактного слоя к ширине пястной кости, значительно зависит от возраста. Увеличение его идет неравномерно, значительное увеличение отмечено в возрасте 7 и 15 лет у мальчиков, 7 и 12 лет у девочек. Достоверное половое различие установлено в возрасте 1; 2; 5, 12-14 лет. Развитие эпифизарного хряща или зоны энхондрального роста Продольный рост кости происходит главным образом путем эпифизарного роста. На рентгенограммах видна хрящевая зона эпифизарного хряща в виде поперечной полосы просветления и зона предварительного обызвествления, которая находится на границе между хрящевой зоной и губчатым веществом метафиза кости в виде гладкой темной узкой полосы. У детей первых лет жизни зона предварительного обызвествления несколько выпукла в сторону эпифиза. С возрастом она постепенно уплощается, а в пубертатном периоде ее центральный отдел несколько прогибается к диафизу. Хрящевая зона и зона предварительного обызвествления наиболее широкие в первые 5 лет жизни ребенка. С возрастом эти зоны постепенно истончаются, а в фазе синостозирования полностью исчезают. Синостоз свидетельствует о прекращении энхондрального роста. На месте бывшей зоны роста в течение 1 2 лет сохраняется поперечная интенсивная полоса, обусловленная плотностью костной ткани. Рентгенологические признаки нарушения роста и оссификации Нарушение темпа оссификации является одним из симптомов патологии роста. Изменение темпа окостенения, как правило сочетается с другими рентгенологическими признаками патологии роста, которые всегда следует учитывать при определении возраста по рентгенограммам костей кисти. Признаками патологического окостенения являются: 1) извращение темпа окостенения, 2) асимметрия окостенения, 3) извращение последовательности окостенения и 4) изменение источников окостенения - наличие псевдоэпифизов или добавочных эпифизов. Изменение темпа окостенения проявляется в ускорении или торможении оссификации. Наиболее выраженное торможение окостенения наблюдается при микседеме и гипофизарном нанизме (до 12 лет), несколько меньше задержка оссификации при спондило-эпифизарной дисплазии. болезни Иценко-Кушинга, опухолях надпочечников обменного типа (до 7 лет). При синдроме Шерешевского-Тернера, церебральном нанизме, адипозо-генитальной дистрофии торможение окостенения до 6 лет. Задержка оссификации отмечается при нарушениях половой дифференцировки, евнухоидизме, гипофизарном гигантизме, при сахарном диабете. При хондродисплазии торможение окостенения имеет место в периоде детства. В препубертатном периоде и периоде полового созревания окостенение соответствует норме или несколько ускорено. Задержка окостенения наблюдается также при многих соматических заболеваниях (бронхиальная астма, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек, печени, при различных хронических инфекциях). Торможение окостенения отмечено при почечном рахите, цистиновой болезни, авитаминозах, при неполноценном питании. Необходимо отметить, что при этих заболеваниях задержка окостенения менее выражена (до 4 лет). Ускорение окостенения отмечено при опухолях эпифиза, опухолях надпочечников вирильного и обменно-вирильного типа, некоторых опухолях яичников (до 7 лет). При адреногенитальном синдроме и преждевременном половом развитии имеет место резко выраженное ускорение оссификации (3-13 лет), эти больные часто к пяти годам по костному возрасту соответствуют возрасту половозрелого субъекта. Ускорение окостенения наблюдается также при некоторых опухолях мозга, диэнцефальном синдроме, иногда при церебральном нанизме. Незначительное ускорение оссификации наблюдается при тиреотоксикозе (1 -3 года). Асимметрия окостенения появление точек окостенения не в одно и то же время на обеих кистях. Эта аномалия окостенения часто наблюдается при различных эндокринных расстройствах (микседеме, болезни Иценко-Кушинга, гипофизарном и церебральном нанизме). Нарушение порядка окостенения или нарушение правильной последовательности появления ядер окостенения. Этот симптом наблюдается при болезни Иценко-Кушинга и различных форм нанизма. Изменение источников окостенения - наличие псевдоэпифизов добавочных эпифизов. Эта аномалия часто встречается при различных формах задержки роста, при болезни Кашипа-Бека. Учитывать ее следует только в тех случаях, когда эта аномалия имеет место в возрасте старше 10 лет и наличие множественных псевдоэпифизов. При определении костного возраста необходимо учитывать также другие симптомы нарушения роста костей в длину. К ним относятся изменения в метаэпифизарных зонах (определение патологических ниш метафизов, выростов эпифизов в сторону метафизов и синостозов в виде мостиков), наличие поперечных тяжей метафизов. К рентгенологическим признакам нарушения роста костей относятся также диспропорция в росте отдельных костей кисти (укорочение IV и V пальца, преобладание фаланг над пястными костями, истончение отдельных костей, увеличение ногтевой бугристости дистальных фаланг), изменение метафизов (сужение или расширение), изменение эпифизов (уплощение, увеличение, деформация), увеличение или уменьшение угла запястья, наличие конкресценции костей запястья (сращение отдельных костей), что наблюдается при синдроме Шерешевского-Тернера и некоторых формах интерсексуализма. Одним из симптомов патологии роста является наличие метакарпального симптома. При определении возраста по рентгенограммам кистей с научной целью, для диагностики и дифференциальной диагностики некоторых заболеваний, а также для школьных врачей и педиатров достаточно пользоваться средними показателями сроков окостенения и размеров костей кисти. При судебномедицинской экспертизе более достоверные выводы о возрасте исследуемого можно получить, учитывая возможные варианты сроков окостенения, размеров костей кисти, их соотношений и показателей. Иногда приходится определять костный возраст по каждой кости отдельно и выводить средний возраст по полученным данным после измерения костей кисти.

Рентгенологическое исследование – это наиболее достоверный способ выявления патологических состояний в организме, что делает рентген кисти руки незаменимым в общей диагностике травм и повреждений, в том числе дегенеративно-деструктивного характера.

Показания и противопоказания к выполнению

Рентгенодиагностика дает возможность обнаруживать заболевание на начальном этапе его развития и более точно выявить возможные осложнения. На основании рентгенодиагностики врач назначает адекватную терапию, направленную на устранение симптомов заболевания.

Основными показаниями к выполнению рентгенографии кистей являются травмы, а также патологические процессы, в ходе которых левая или правая кисть могут подвергаться серьезным деформациям. Помимо этого, рентгенологическое исследование рекомендуется в следующих случаях:

• присутствие болевой симптоматики в области рук;
• отеки и покраснение суставов;
• различные деформации суставов;
• подозрения на перелом костей;
• воспалительный процесс в кистевых суставах (артрит и артроз);
• деструктивные нарушения костной ткани (остеомиелит);
• доброкачественные и злокачественные новообразования;
• аномалии сустава, передающиеся наследственным путем.

Рентгенография кистей не рекомендуется к проведению у беременных женщин и детей до 15 лет. Однако в крайних случаях, если существует реальная угроза для жизни пациента, врач может назначить такое обследование, сделав исключение. В остальных случаях назначается МРТ.

Основные патологии кистей

На рентгеновском снимке выявляются следующие признаки:

• синовит – скопление жидкости в кистевых суставах, проявляющееся на снимке в форме незначительного расширения суставной щели;
• кальцификаты – ранний рентгенологический признак артрита;
• тендинит и теносиновит – результат рентгеновского снимка проявляется в виде уплотнений и утолщений запястья, что обусловлено вовлечением в воспалительный процесс связочного аппарата;
• остеопороз – ранний, но не являющийся специфическим, рентгенологический симптом развития полиартрита. На снимке проявляется истончением кортикального слоя диафиза короткотрубчатых костей;
• кисты – рентгенологически определяется как множественные образования округлой формы, расположенные в центральном или субхондральном отделах костного эпифиза;
• остеофиты – на снимке определяется как костное разрастание края поверхности сустава в виде острого шипа;
• – этот рентгенологический признак выявляется при запущенных процессах и характеризуется сужением суставной щели, обусловленным трением костных сочленений;
• эрозия сустава – такой симптом может выявляться при хроническом полиартрите.

Остеофиты на пальцах кисти

Важно помнить, что мелкие суставы, в том числе кистей, являются основными мишенями при достаточно многих воспалительно-системных заболеваниях, когда рентгенологическое исследование позволяет обнаружить патологию на начальной стадии ее возникновения.

Помимо этого, рентгенография кисти необходима для адекватной оценки повреждения не только костной структуры, но и мягких тканей (кальцификация). В этом случае на стандартном рентгеновском снимке отмечается их уплотнение и утолщение.

Кальцификация мягких тканей кисти

Подготовка к процедуре

Наиболее часто рентгенография – это норма, входящая в стандарт диагностики, и является обязательной при любых повреждениях костей. Она позволяет выяснить тяжесть поражения костной и мышечной ткани вне зависимости от того, какой участок поврежден, в том числе правая или левая кисть, стопа, колено или локтевой сустав.

Перед тем как выполнить обследование, необходима предварительная подготовка пациента:

• до начала процедуры необходимо снять все украшения (часы, браслеты, кольца), присутствие которых отрицательно сказывается на качестве снимка и определения последующего результата;
• нужно удалить повязку и остатки йода с исследуемого участка, а также следы лейкопластыря;
• вопрос о необходимости снятия гипса перед рентгенодиагностикой решает лечащий врач, который даст все необходимые консультации по дальнейшей иммобилизации конечности.

Важно! Рентгеноскопия во время беременности женщины выполняется под наблюдением врача и только в том случае, когда риск для здоровья матери превышает опасность для малыша.

Тактика выполнения обследования

Во всех случаях выполнения рентгенологического исследования, на пациента надевается специальный фартук со свинцовым покрытием, что позволяет снизить ионизирующее излучение.

При снимке кисти у маленьких детей открытой оставляют только исследуемый участок тела. Результат рентгенодиагностики у ребенка сравнивается с нормативом костного возраста, который обозначен специальной таблицей.

Снимок кисти выполняется в течение 3-5 минут. При этом пациенту предлагается выпрямить пальцы кисти так, чтобы они располагались на специальной поверхности (кассете). Рентгенологу необходимо учитывать, что расположение кисти должно совпадать с осью, соединяющей предплечье и запястье.

Сканирование кисти выполняется в положении сидя, при этом руку следует согнуть в локтевом суставе, а саму кисть расположить на кассете рентгенологического аппарата. От того, насколько правильно лежит кисть при выполнении снимка, зависит его точность и информативность.

Снимок может выполняться в нескольких проекциях (прямой и боковой), что позволяет получить более достоверную информацию. При необходимости врач может изменять способы укладки кисти, отличающиеся между собой.

Если необходимо сделать рентгенологическое исследование в области запястья более точным, используются следующие позиции укладки кистей:

Прямая проекция

Такая позиция может выполняться в 2 вариантах (ладонной и тыльной). При прямой проекции ладонь следует располагать на кассете горизонтально так, чтобы рентгеновский луч проходил строго через середину кисти, перпендикулярно кассете.

Боковая проекция

В этом случае кисть располагают на кассете ульнарным краем (ребром), а большой палец человека слегка отводится вперед. При снимке в боковой проекции наиболее хорошо определяется контур запястья, фаланги и пястных костей. Наиболее часто такая проекция используется в травматологической практике, что позволяет выявить смещение костей этой области.

А - расположение кисти при прямой ладонной проекции для снимка, В - расположение кисти при боковой проекции рентгенографии 2 пальца

Косая ладонная проекция

Такой способ укладки кисти наиболее хорошо визуализирует трапециевидную и ладьевидную кости. Косая ладонная проекция предусматривает положение кисти на кассету ладонной поверхностью так, чтобы образовался угол не менее 45 градусов.

Косая тыльная проекция

В этом случае кисть должна располагаться так, чтобы ее тыльная сторона образовала угол в 45 градусов по отношению к кассете. Рентгенограмма отчетливо проявляет повреждения гороховидной, трехгранной, крючковатой, а также 1 и 5- пястной кости.

Дополнительные укладки

Помимо этого, существует несколько дополнительных укладок для лучшей визуализации отдельных костей, например, ладьевидной или гороховидной. Изолированно визуализируется панариций, суставные повреждения воспалительного характера (артриты и артрозы). При этом зона для снимка отделяется от здоровой ткани специальным защитным фартуком, не пропускающим рентгеновские лучи.

Дополнительные укладки могут использоваться для выявления следующих повреждений:

• первого пальца кисти – такой снимок выполняется в боковой и прямой проекции. Для получения снимка в прямой проекции необходимо большой палец уложить на кассету тыльной стороной. Для снимка в боковой проекции палец располагается на кассете лучевым краем. Снимок выявляет повреждения запястья, фаланги пальца и 1 пястной кости;
• второго – пятого пальца - в этом случае также используются боковая и прямая проекция. При прямой проекции поврежденный палец укладывается для снимка на кассету ладонной стороной, а при боковой проекции – боковой стороной. На снимке хорошо видны фаланги пальцев и состояние суставной щели межфалангового сустава.

Рентгеновское излучение является одним из наиболее точных и необходимых способов диагностики заболеваний суставов. Эффективность такого исследования подтверждается врачами, а современное оборудование, использующееся в диагностике, обеспечивает возможность более детально обследовать кисти рук, что позволяет подобрать наиболее подходящий способ лечения.

Рост является одним из основных показателей, который позволяет оценить развитие ребенка максимально наглядно. Помимо стандартных методов измерения роста, существует еще достаточное количество менее известных способов оценки скорости роста. Одним из них является оценка костного возраста. В комплексе с другими методиками прогнозирования она позволяет максимально точно определить состояние костей и, если найдены значительные отклонения, назначить лечение.

Суть метода

Костный возраст у ребенка является показателем роста скелета и служит для построения прогнозов относительно продолжительности процесса его развития. Сам способ получения нужных данных заключается в том, что пациент проходит рентгенограмму определенных костей, результаты которой изучает врач.

На костях пациента имеются определенные признаки, по которым специалист может легко определить различные стадии созревания скелета и сформировать окончательный вывод об отсутствии или наличии проблем с ростом. В случае серьезных расхождений ребенку могут назначить лечение, корректирующее его проблемы с ростом, и чем раньше это будет сделано, тем меньше будет последствий.

По каким критериям определяется

В различных пособиях по анатомии приводятся разные версии того, как именно нужно определять костный возраст, все они одинаково достоверны, однако каждый доктор использует наиболее предпочтительный лично для него источник.

На разных этапах жизни ребенка можно определить центры окостенения разных костей. Поэтому в каждом возрасте будет нужно пройти разные рентгенограммы.

Максимально универсальным объектом исследования для определения костного возраста является кисть. Именно здесь находится достаточно большое количество что позволяет использовать ее практически в любом возрасте и не беспокоиться о корректности результата.

Методика определения

Как уже было сказано выше, определяется костный возраст по рентгенограмме скелета, на которой врач определяет ядра окостенения. В случае их обнаружения в исследуемой кости, возраст ребенка приравнивается к определенному значению. Достоверно определено, в какой части скелета и к какому возрасту образуются те или иные ядра окостенения. Например, головчатая и крючковатая кость имеет такое ядро уже к 3-4 месяцу, а эпифиз локтевой кости - к 7-8 годам.

Как можно видеть в примерах, точность определения костного возраста может варьироваться в пределах одного года. Это вполне нормально, так как люди очень разные, и развитие их организмов может отличаться, в том числе и в пределах года жизни.

Результаты исследования

Абсолютно конкретные цифры костного возраста практически невозможно установить, так как разброс результатов достаточно велик. Поэтому параметры исследования всегда указываются в некотором промежутке:

• Костный возраст соответствует паспортному или же биологическому.
• Он совпадает с пубертатным периодом.
• Костный возраст соответствует другому периоду жизни. Врач должен определить интервал и поставить диагноз.

Не стоит серьезно переживать при незначительных отклонениях биологического и паспортного возраста от костного. Далеко не всегда такие отклонения будут говорить о том, что имеется проблема со здоровьем. Однако в случае, если различия значительны, имеет смысл проверить здоровье ребенка более внимательно и, при необходимости, пройти курс лечения.

Для чего еще может использоваться

Однако показатель может определяться далеко не только в медицине. Археология и антропология также занимаются изучением костей, в том числе и для выяснения возраста древнейших костных останков предков. На данный момент практически любая археологическая находка с костями сопровождается данными о возрасте костей. Это чрезвычайно важно для реконструкции обстоятельств смерти человека, чьи останки были найдены и, как следствие, получения новой информации о жизни этого человека.

Именно костный возраст является основной характеристикой, позволяющей определить зрелость человека по его останкам. Никакие другие методики невозможно выполнить, если найденные кости не составляют полного скелета, или когда по его имеющимся размерам нельзя с точностью определить стадию развития.

Кроме того, помимо археологии, определение скелетного возраста используют и криминалисты для того, чтобы уточнить картину преступления. Метод в этом случае такой же, как и в предыдущих описанных сферах исследований. Данная методика в криминалистике способствует уточнению личности жертвы, что, в свою очередь, ускоряет выяснение обстоятельств ее гибели.

Метод определения костного возраста или скелетной зрелости является стандартным при работе с костями. Однако в медицине он также важен, так как значительное отставание в росте является явным нарушением, требующим лечения.

скелет опорный двигательный синартроз

Определение возраста по рентгенограммам скелета кисти имеет большое значение в диагностике многих заболеваний. Обычно возраст развития (биологический возраст) определяется по степени оссификации скелета. В мировой практике в качестве удобного критерия биологического возраста принято определять «костный» или «рентгенологический» возраст, так как он является более тонким показателем физиологического состояния и своеобразия конституции исследуемого, чем паспортный возраст и любые антропометрические данные.

Сам по себе паспортный возраст свидетельствует только о числе прожитых лет и не всегда совпадает с биологическим возрастом. Состояние костной системы отражает общие процессы развития проходящие в организме.

Для определения костного возраста достаточно изучить оссификацию, размеры и соотношение скелета кисти и дистального отдела предплечья, как наиболее доступного для рентгенографии участка скелета и дающего наиболее полную информацию о развитии всего организма.

За последние десятилетия произошло и происходит ускорение физического развития детей и подростков, получившее название акцелерации. Акцелерация заставляет по новому подходить к оценкам нормы и патологии в физическом развитии. Влияние акцелерации на рост и развитие скелета проявляется ускорением оссификации, увеличением размеров костей, более ранним исчезновением и уменьшением частоты нахождения псевдоэпифизов. Поэтому оценка по старым стандартам методически неверна, так как это приводит к ошибкам. Для определения костного возраста следует пользоваться таблицами, разработанными в 1968-1977 гг.

Определение костного возраста имеет большое диагностическое значение в первую очередь при патологии роста у детей и подростков.

Правильное определение костного возраста имеет большую практическую ценность в эндокринологии для диагностики и дифференциальной диагностики микседемы, гипофизарного и церебрального нанизма, некоторых хромосомных заболеваний, нарушений половой дифференцировки, болезни и синдрома Иценко-Кушинга, вирильного и диэнцефального синдрома, некоторых опухолей надпочечников и яичников и др.

Определение костного возраста позволяет контролировать лечение больных гормональными препаратами, которые широко применяются для терапии многих заболеваний, в том числе и для стимуляции роста.

Полученные стандарты по оссификации и размерам костей кисти могут быть использованы при судебно-медицинской экспертизе.

Поэтому владеть методикой определения возраста по рентгенограммам костей кисти и дистального отдела предплечья необходимо не только врачам-рентгенологам, но также и врачам других специальностей, так как от этого часто зависят установление правильного диагноза и проведение рационального лечения больного.

Порядок и сроки окостенения скелета кисти и дистального отдела предплечья.

Развитие кости характеризуется как качественными, так и количественными показателями. К качественным показателям относятся своевременное появление точек окостенения и синостозирование костей кисти. Эти процессы известны как дифференцированно скелета (оссификация, окостенение). К количественным показателям относится увеличение размеров кости.

Благодаря рентгенологическому исследованию приобретена возможность глубоко проникать в динамику окостенения и в течение многих лет наблюдать за всеми особенностями этого сложного процесса. Кроме того, рентгенологический метод исследования позволяет установить контроль над действием различных терапевтических мероприятий, особенно гормональных препаратов.

Наиболее удобным объектом для рентгенологического исследования темпа окостенения служат кисти с дистальными отделами предплечий, так как здесь появление отдельных точек окостенения и синостозирование распределено последовательно и равномерно на большой промежуток времени (13-18 лет).

Порядку, срокам окостенения и синостозированию скелета посвящено большое количество работ. Однако в настоящее время установлено, что благодаря процессам акцелерации, окостенение скелета происходит быстрее, чем 20-40 лет назад. Несмотря на этот факт, в руководствах по анатомии, рентгенологии, педиатрии, эндокринологии, судебной медицины приводятся сведения, основанные на исследованиях 30-40 годов. Использование этих таблиц в настоящее время приводит к ошибочным заключениям.

Для определения костного возраста следует учитывать стандарты не только по оссификации скелета, но также и по размерам костей кисти в возрастном аспекте. Определение костного возраста по таблицам сроков окостенения и размерам костей запястья, пястных костей и фаланг пальцев дает возможность получить более достоверные выводы о возрасте исследуемого. Особенно это следует помнить при определении костного возраста в судебно-медицинской практике.

Учитывая вышеизложенное, нами разработаны таблицы нормативов сроков окостенения, размеров костей кисти и дистального отдела предплечий, развития эпифизарного хряща и ряда показателей, характеризующих процессы эволюции костей в настоящее время.

Представлены результаты исследования возрастных изменений скелета кисти у детей и подростков Киева за период 1969-1974 гг. С этой целью нами изучено 2675 рентгенограмм костей кисти с дистальными отделами предплечий у лиц в возрасте от нескольких дней до 20 лет. Мальчиков и юношей было 1460, девочек и девушек - 1215. Полученные рентгенограммы группировались с учетом возрастной физиологии. Каждая возрастная группа состояла из 30-100 человек.

При обработке материала учитывается факт наличия или отсутствия той или иной точки окостенения, независимо от ее размеров. Что касается синостозов, то учитывается возраст, в котором исчезает хрящевая прослойка между метафизом и эпифизом.

Нами установлены наиболее ранние и наиболее поздние сроки появления точек окостенения и наступления синостозирования. Кроме того, определены «средние» сроки окостенения. Средними сроками окостенения считаются, когда не менее чем 50% представителей определенного возраста обнаруживают данную фазу дифференцирования костей скелета кисти.

Для определения возраста достаточно определить средний срок окостенения, в судебно-медицинской практике учитываются также наиболее ранние и наиболее поздние сроки окостенения.

Правильное определение костного возраста и наличия признаков нарушения роста требует соответствующей техники рентгенограммы. Необходимо производить рентгенографию обеих кистей, что даст возможность выявить наличие такого патологического симптома окостенения, как асимметрия. Кисти рук следует уложить на кассету так, чтобы на рентгенограмме оказались захвачены все фаланги пальцев и кости лучезапястного сустава. Обе кисти укладываются на кассету размерами 18x24 или 24x30 см (в зависимости от возраста исследуемого) ладонями книзу так, чтобы ось среднего пальца являлась продолжением оси предплечья. Несовпадение этих осей значительно изменяет угол запястья. Первый палец должен находиться в позиции ротации под углом 30* по отношению к указательному пальцу. Центральный луч направляется на пересечение линии, соединяющей головки III пястных костей обеих кистей, с вертикальной линией, проведенной через центр кассеты. Расстояние от анода рентгеновской трубки до пленки должно соответствовать 100 см. По этим рентгенограммам можно определять костный возраст, а также особенности развития костей скелета.

Порядок появления точек окостенения и синостозирование подробно изучены Ленинградской школой рентгенологов (1936 г.). За последние годы отмечается увеличение интенсивности роста и уменьшение средней продолжительности отдельных фаз окостенения. Наблюдается ускорение темпа окостенения на 0,5-3 года, по сравнению с данными 1936 г. Это ускорение происходит неравномерно и зависит от фазы окостенения и пола исследуемого. Ускорение оссификации скелета кисти находится в полном соответствии с отмеченным ускорением физического и полового развития детей и подростков.

Темп окостенения в различные периоды жизни различный. Одни возрастные периоды характеризуются повышением интенсивности оссификации скелета (появление сесамовидных костей в I пястно-фаланговом суставе), другие - снижением ее (появление шиловидного отростка и гороховидной кости). Продолжительность отдельных фаз окостенения у мальчиков до синостоза в I пястно-фаланговом суставе длительное, чем у девочек. Общая продолжительность их у мальчиков 15,5 лет, у девочек - 13 лет. Это на 1,5-2 года быстрее, чем по данным 1936 г. Фазы синостозирования, начиная с дистальных фаланг и кончая дистальным эпифизом лучевой кости, продолжительнее у девушек, чем у мальчиков (соответственно 3 и 2 года).

Ускорение окостенения в разные возрастные периоды происходит неравномерно. До трехлетнего возраста отмечается незначительное ускорение темпа окостенения (2-6 месяцев) и только трехгранная кость у девочек появляется на один год раньше, чем у мальчиков. До появления дистального эпифиза локтевой кости, который определяется на один год раньше у девочек, ускорения окостенения не наблюдается. Сроки появления шиловидного отростка и гороховидной кости у мальчиков более постоянные, у девочек эти кости появляются на один год раньше, чем поданным 1936 г. Стабильность появления этих точек окостенения у мальчиков отмечается также при исследовании детей Москвы, Крайне! о Севера, Польши. Сесамовидные кости в I пястно-фаланговом суставе появляются на 1,5 года раньше как у мальчиков, так и у девочек, по сравнению с данными 1936 г.

Следующая фаза развития - появление синостозов I пястной кости - является показателем включения половых желез в работу эндокринного аппарата. Эта фаза наступает на 1,5-2 года раньше. Дальнейшее синостозирование костей скелета кисти значительно ускорено (на 2-3 года). Дифференцирование костей кисти заканчивается у юношей в 18 лет, у девушек в 16-17 лет (табл. 1).

Необходимо помнить, что существует определенный порядок появления точек окостенения и синостозирования костей скелета кисти (табл. 1). Допустимы некоторые извращения порядка окостенения. Так, полулунная кость нередко обнаруживается до появления трехгранной, трапециевидные и ладьевидная кости иногда появляются до полулунной, а дистальный эпифиз локтевой кости - раньше трапециевидных и ладьевидной костей. Часто имеет место наступление синостозирования в дистальных фалангах при отсутствии синостоза в I пястной кости. Расценивать эти изменения как патологические следует только в случаях наличия других симптомов нарушения оссификации и роста костей.

Половое различие в темпе окостенения проявляется уже с первых дней жизни ребенка, задолго до включения половых желез. Большая дифференцировка костей скелета у девочек и девушек наблюдается на протяжении всего периода оссификации и особенно резко выражена в период полового созревания.

Много лет существовала точка зрения, согласно которой темп окостенения зависит от национальности и климатических условий. Прямо или косвенно на это указывали многие авторы. В настоящее время большинство ученых, изучавшие процессы окостенения у жителей различных народов СССР, Польши, Англии, США, Африки, Австралии, Перу приходят к выводу, что при оценке рентгенологического возраста не обязательно пользоваться местными стандартами сроков окостенения. Сопоставление данных по окостенению скелета кисти различных народов показывает, что порядок, сроки окостенения и синостознровання скелета кисти представителей различных национальностей, живущих в различных климатических условиях, примерно одинаковые.

У здоровых детей и подростков костный возраст соответствует паспортному. При различных нарушениях для определения темпа окостенения, кроме костного возраста, следует учитывать и другие рентгенологические показатели темпа окостенения: дефицит оссификации (ДО) - разница между паспортным и костным возрастом (в норме ДО равен нулю; допускаются колебания ±1), коэффициент оссификации (КО) - рентгенологический возраст, деленный на паспортный (в норме КО равен единице; допускаются колебания ±0,2).

Нами установлено, что для оценки тяжести задержки оссификации и роста наиболее достоверным является показатель КО. Его можно рекомендовать для диагностики и дифференциальной диагностики различных нарушений роста, а также для контроля за целесообразностью и эффективностью лечения больных гормональными препаратами.

Как определять рентгенологический возраст в тех случаях, когда имеется асимметрия или извращение оссификации?

При асимметрии окостенения учитывается наличие точки окостенения, независимо от того, что она имеется только на одной кисти. Например: у мальчика на правой кисти имеется трехгранная кость, а на левой она отсутствует, есть также точки окостенения, которые появляются до трехгранной кости (смотри табл. 1). Рентгенологический возраст по таблице у этого мальчика соответствует трем годам.

В случаях извращения оссификации нарушается последовательность появления точек окостенения, благодаря «перескакиванию» через ряд. В таких случаях возраст определяется по наличию более поздних точек окостенения и синостозирования, не учитывая отсутствия предыдущих точек окостенения.

Добавочные эпифизы и псевдоэпифизы пястных костей и фаланг пальцев.

При нормальном развитии короткие трубчатые кости имеют один эпифиз или точку окостенения. Помимо истинных эпифизов встречаются добавочные псендоэпифизы. Наличие псевдоэпифизов является дополнительной информацией для определения костного возраста.

Например:

На рентгенограммах шейного отдела с функциональными пробами (без прямого снимка) отмечается синостоз шейных позвонков в передних отделах, уплотнение продольных связок на всём протяжении, синостоз тел С5 - С6 в области межпозвонковых дисков.

Наличие фиброзно-мышечного кольца задней дуги С1 позвонка с образованием плотной перемычки.

Унковертебральные сочленения без особенностей.

В области проекции мягких тканей задней поверхности мышц шеи (на уровне остистого отростка С6 позвонка) плотное образование костной плотности, овальной формы, размерами 1,4 х 0,7 см.

Пути образования костной ткани

Будущий скелет формируется в определенных участках тела эмбриона из скопления мезенхимальных клеток, которые на втором месяце внутриутробного развития (5-8 неделя) превращаются в мембрану (перепонку). В процессе онтогенеза имеется два пути образования костной ткани:

1) десмальный (соединительнотканный), по которому идет развитие костей свода черепа, лицевых костей, нижней челюсти – непосредственно из мезенхимы без предварительного образования в хрящ;

2) хондральный (хрящевой) остеогенез. Все остальные кости скелета возникают через стадию хряща, образующегося из скопления мезенхимы.

Стадии остеобразования

В процессе костеобразования выделяют три стадии:

Первая стадия – создание матрикса – белковой основы костной ткани. Этот процесс регулируют гормоны тироксин, соматомедины, инсулин, паратгормон.

Вторая стадия – формирование центров кристаллизации гидроксиапатита с последующей минерализацией остеоида. Для этой стадии решающим является достаточная обеспеченность организма кальцием, фосфором, витамином D, микроэлементами (фтор, марганец, магний, цинк, медь).

Третья стадия остеогенеза – это процессы перемоделирования и постоянного самообновления кости. Регулируется этот процесс паратгормоном и витамином D.

Информационный блок по теме "Анатомо-физиологические особенности, семиотика поражений костно-суставной и мышечной систем у детей" Костный возраст

К рождению намечаются лишь точки окостенения. Совокупность имеющихся у ребенка точек окостенения характеризует биологическое развитие ребенка и называется костным возрастом .

Костный возраст обычно обследуют при помощи рентгенографии костей запястья. В возрасте 1 года определяется 2 точки окостенения, в 3 года – 4 и так далее до 5-6 лет.

Формула для определения костного возраста:

Костный возраст равен = количество точек окостенения – 1

Скелет кисти и дистального отдела предплечья (схемы с рентгенограмм, по Д. Г. Рохлииу): 1 - четырехмесячного мальчика; 2 - полуторагодовалого мальчика; 3 - мальчика трех с половиной лет; 4 - четырехлетней девочки; 5 - шестилетнего мальчика; 6 - восьмилетнего мальчика; 7 - десятилетней девочки. Зачерчены возникающие очаги окостенения

Роднички

После рождения стреловидный, венечный и затылочный швы открыты и начинают закрываться только с 3-4 месяцев. Боковыероднички у доношенных детей закрыты.Задний (малый) родничок расположен между затылочной и теменными костями, имеет треугольную форму и может быть открыт у 25% новорожденных. В таком случае он закрывается к 4-8 месяцам.

Передний (большой) родничок расположен между двумя теменными и двумя лобными костями, имеет ромбовидную форму. Сразу после рождения размеры большого родничка от 3x3 до 1,5x2 см. у здоровых детей большой родничок закрывается к 12 – 18 месяцам.

Пальпация родничка

Позвоночник

Позвоночник новорожденного лишен физиологических изгибов. Изгиб позвоночника вперед –лордоз , назад –кифоз .

Шейный лордоз формируется после того, как ребенок начинает удерживать голову – 2-3 месяца. Грудной кифоз формируется после того, как ребенок начинает самостоятельно сидеть – 6-7 месяцев. Поясничный лордоз становится заметен после 9-12 месяцев – после начала стояния и ходьбы.

Молочные и постоянные зубы, прикус

Молочные зубы прорезываются в определенной последовательности. Первыми появляются нижние резцы в 6-7 месяцев, затем – каждые 2 месяца прорезываются зубы в такой последовательности: верхние – верхние – нижние – нижние и так далее. Все молочные зубы (20) прорезываются к 2 годам (24 месяца). Ориентировочнаяформула для определения количествамолочных зубов:

n – 4 , где n – возраст ребенка в месяцах.

Первые постоянные зубы прорезываются в возрасте 5 лет. Это обычно первые моляры. Затем постоянные зубы появляются примерно в такой же последовательности, как и молочные.

Ориентировочная формула для определения количествапостоянных зубов:4n – 20 , где n – возраст ребенка в годах.

Прикус – соотношение зубов верхней челюсти и нижней челюсти. В норме зубы верхней челюсти расположены несколько впереди зубов нижней челюсти. Различаютпрогнатизм (нарушение прикуса)передний (зубы нижней челюсти выступают вперед) изадний (зубы нижней челюсти значительно выступают назад).

Задний прогнатизм, челюсть без прогнатизма, передний прогнатизм