Симптомы и лечение хронического рецидивирующего панкреатита. Хронический панкреатит: симптомы и признаки обострения у взрослых

Ведущие специалисты в области гастроэнтерологии:

Проф. Сергей Владимирович Круглов (слева), Кутенко Владимир Сергеевич (справа)

Редактор страницы: Кутенко Владимир Сергеевич

Яковлев Алексей Александрович

Яковлев Алексей Александрович, Профессор , Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой гастроэнтерологии РостГМУ

Ткачев Александр Васильевич

Ткачев Александр Васильевич Профессор , Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней РостГМУ

Тарасова Галина Николаевна

Профессор Тарасова Галина Николаевна Профессор кафедры внутренних болезней с основами физиотерапии №2 РостГМУ, доктор медицинских наук, врач-гастроэнтеролог

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Поджелудочная железа

Патологоанатомически при хроническом панкреатите, обусловленном различными этиологическими факторами, отмечается разрастание соединительной ткани, ведущее к развитию фиброза и постепенной ат­рофии паренхимы поджелудочной железы. Соединительная ткань может разрастаться иитерлобарно, т. е. между отдельными дольками железы, или интерацинозно, когда соединительная ткань проникает внутрь дольки и может повести к гибели клеток островков Лангерганса с последу­ющим развитием сахарного диабета. Поджелудочная железа умень­шается при этом в размерах, весе и становится плотной, твердой. Это­му виду хронического панкреатита дано наименование pancreatitis chronica interstitialis.

При развитии воспалительного процесса в поджелудочной железе она вначале может быть увеличенной (pancreatitis chronica hypertrophica), в дальнейшем же при развитии в ней атрофических процессов железа уменьшается в размерах (pancreatitis chronica atrophica). Меж­ду двумя этими формами имеются разнообразные переходы.

Разрастание соединительной ткани и одновременно с этим атрофия паренхимы поджелудочной железы могут происходить диффузно по всей железе, и тогда она становится уменьшенной в размерах и очень плотной; или изолированно в той или другой части ее-в этих случаях поверхность железы становится неравномерной, бугристой. Иногда разрастание соединительной ткани может ограничиться только одной головкой поджелудочной железы, которая становится плотной, узлова­той и, сдавливая общий желчный проток, может давать клиническую картину, сходную с клиникой рака головки поджелудочной железы. Дифференцирование между ними в этих случаях может представлять большие затруднения.

При разрастании соединительной ткани по преимуществу в теле и хвосте поджелудочной железы в процесс могут вовлекаться островки Лангергаиса, вызывая развитие сахарного диабета. Помимо разраста­ния соединительной ткани и атрофии паренхимы, в железе отмечаются регенеративные процессы, а в период обострения могут быть явления отека, мелкие кровоизлияния, иногда развитие некроза или гнойного процесса.

По наблюдениям многих авторов (Н. И, Лепорский, Г. М. Маждраков, С. В. Лобачев, Comfort, Phillips, King и др.), хронический пан­креатит встречается чаще всего в возрасте 30-50 лет, но может воз­никнуть в более пожилом или более молодом возрасте,

По нашим данным, хронический панкреатит наиболее часто наблюдался в возрасте от 30 до 70 лет.

Из приводимых данных следует, что больные хроническим панкреатитом могут быть любого возраста. Иногда хронический может развиться даже у детей, хотя это встречается крайне редко.

Nezlof сообщил о развитии острого панкреатита с переходом в хроническую форму у 6 детей, причем у 5 из них в возрасте до 6 месяцев. Davis описал 5 случаев панкреатита у детей в возрасте от 2 до 10 лет. Comfort наблюдал 2 детей, страдавших хроническим панкреатитом моложе 10 лет.

В разделе о роли семейного фактора в этиологии панкреатита мы приводили сообщения, свои и других авторов, о развитии этого заболевания среди детей.

Под нашим наблюдением находилась также больная формой хронического рецидивирующего панкреатита, у ко нем возрасте острый панкреатит осложнился кистой поджелудочной железы. По поводу этих заболеваний дважды оперирована.

По вопросу распределения хронического панкреатита по полу в литературе приводятся неоднотипные сведения. Одни авторы (Phillips, King, Baggenstoss и др.) полагают, что он чаще встречается среди мужчин, по мнению других, наоборот, - среди женщин. Так, по данным Comfort, хронический панкреатит у мужчин наблюдается в 6 раз чаще, чем у женщин. Наши наблюдения не согласуются с этими выводами.

Распределение больных хроническим панкреатитом по полу

Среди наблюдавшихся нами 418 боль­ных хроническим панкреатитом было 317 женщин и 101 мужчин, т. е. хронический панкреатит встречался примерно в 3 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Такая разница в приводимых авторами сведениях зависит, по-видимому, от различных причин, в частности от этиологических факторов, вызвавших это заболевание.

Среди находившихся под нашим наблюдением больных хроническим панкреатитом заболевания желчных путей (желчнокаменная болезнь, холецистит, дискинезия желчных путей и т. д.) были наиболее частым этиологическим фактором в развитии этого заболевания, а клинике из­вестно, что заболевания желчных путей чаще наблюдаются у женщин. Этим мы и объясняем наибольшую частоту хронического панкреатита среди женщин в обследованной нами группе больных.

Клинические проявления хронического панкреатита весьма разно­образны и находятся в зависимости от этиологического фактора, лока­лизации и стадии воспалительного процесса, давности заболевания, выраженности функциональных нарушений внешне- и внутрисекретор­ной деятельности поджелудочной железы и других причин. Исходя из этого, в литературе предлагаются различные классификации клиниче­ских форм хронического панкреатита.

Клинические формы хронического панкреатита

В основу первой классификации хронического панкреатита, пред­ложенной Opie, были положены этиологические и морфологические данные.

В дальнейшем стали предлагаться различные классификации хрони­ческого панкреатита, построенные на клинических проявлениях этого заболевания. Так, Н. И. Лепорский полагал, что надо различать четыре клинические формы хронического панкреатита:

• хронический рецидивирующий панкреатит, когда периодически под влиянием различных факторов возникает резкое обо­стрение воспалительного процесса, проявляющегося типичной клиниче­ской картиной и сменяющегося затем ремиссией различной продолжи­тельности;
• болевую форму.хронического панкреатита, при которой болевые ощущения в верхней половине живота бывают по­стоянными, разнообразными по силе и сопровождаются другими симп­томами со стороны органов брюшной полости;
• хронический панкреатит, при котором в клинике на первое место встают функциональные нарушения внешне- и внутрисек­реторной деятельности поджелудочной железы;
• латентную форму хронического панкреатита.

По мнению С. В. Лобачева, следует выделить три основные клини­ческие формы хронического панкреатита, между которыми могут быть переходные стадии:

• хронический рецидивирующий панкреатит.
• хронический панкреатит, протекающий без вы­раженных обострений;
• скрытую форму хронического панкреатита

Г. М. Маждраков, исходя из соображений, что хронический панкре­атит, по его мнению, является фазовым прогрессирующим заболевани­ем, дающим разнообразные клинические проявления на разных его этапах, предлагает следующую классификацию.

1. Латентная форма хроническогопанкреатита, протекающая без болей или с нерезко выраженными болями в животе, но сопровождающаяся функциональными нарушениями внешне- или внутрисекреторной деятельности поджелудочной железы.

Исходя из этого, Г. М. Маждраков предлагает выделить из этой группы хронического панкреатита следующие подгруппы:

а) хронический панкреатит с нарушениями преи­мущественно внешней секреции;

б) хронический панкреатит с нарушениями внут­ренней секреции (с повышенной или пониженной секрецией инсулина).

1. Хронический панкреатит, при котором боли носят по­стоянный характер и сопровождаются диспепсическими явлениями н различной степени функциональными нарушениями со стороны подже­лудочной железы.
2. Хронический рецидивирующий панкреатит.
3. Псевдоопухолевая форма хронического панкре­атита, при которой воспалительный процесс носит гиперпластическнй характер, что приводит к диффузному увеличению поджелудочной железы.

В некоторых случаях гиперпластический процесс может быть не­диффузным и сосредоточивается в той или другой части железы, вслед­ствие чего она приобретает дольчатость. Это представляет большие затруднения при дифференцировании такой формы панкреатита с ра­ком поджелудочной железы. Клиническая картина этой формы панкреа­тита может быть разнообразной и зависит от локализации воспали­тельного процесса. Имеются и другие предложения по классификации хронического панкреатита. Так, Gess предлагает следующую схему деления хронических панкреатитов: 1) хронический рецидивирующий панкреатит; 2) болевой панкреатит; 3) псевдотуморозный нктерогенный панкреатит; 4) латентный панкреатит; 5) гипергликемический панкреатит.

Series и Mercadier считают целесообразным выделить следующие клинические формы хронического панкреатита:

1. Хронические первичные панкреатиты (панкреати­ты без склеротических и воспалительных процессов, суживающих сфинктер Одди): а) калькулезные панкреатиты; б) хронические склеро­зы поджелудочной железы без камней и оддиита.
2. Хронические вторичные панкреатиты с препят­ствием в сфинктере Одди (папиллиты первичные и вторич­ные).
3. Хронические вторичные панкреатиты с нали­чием препятствия в внрсунговом протоке без од­диита.

В основу этой классификации, как видно, положено наличие или отсутствие патологических процессов в сфинктере Одди.

По Comfort и Gross, следует различать две формы хронического панкреатита:

1. Xронический рецидивирующий панкреатит, кото­рый они подразделяют на две стадии:

а) ранняя стадии без осложнений;

б) поздняя стадия с осложнениями.

1. Хронический панкреатит:

а) вяло текущий;

б) бурно текущий.

Н. Д. Тоскин и Carnot также предлагают свои классификации.

Из всего изложенного следует, что если для острого панкреатита существует довольно однотипная и определенная классификация, то этого нельзя сказать о хроническом панкреатите, в отношении которого авторами предлагаются довольно разнообразные класси­фикации.

Мы полагаем, что по происхождению хронические панкреатиты целесообразно делить на две группы:

1. Первичные хроническиепанкреатиты,возникаю­щие при развитии воспалительных процессов первично в самой подже­лудочной железе. Они могут возникнуть при белковой недостаточности или хроническом алкоголизме, хроническом нарушении кровообраще­ния или других факторах. В клинике они чаще развиваются без пред­варительной острой фазы воспалительного процесса. Экспериментально доказано, что панкреатит может быть вызван непосредственным воз­действием на поджелудочную железу этионина.
2. Вторичные хронические панкреатиты, развиваю­щиеся вторично при первичном заболевании других органов (хрониче­ский холецистит, желчнокаменная болезнь, стеноз или недостаточность сфинктера Одди, воспалительный отек фатерова соска и др.).

В клинике встречаются чаще вторичные панкреатиты.

По клиническим проявлениям хронического панкреатита мы считаем более правильным, исходя из практических соображений, различать следующие клинические формы его:

1. Хронический рецидивирующий панкреатит:

а) в стадии обострения;

б) в стадии ремиссии.

1. Хронический панкреатит с постоянными болями Боли при этой форме панкреатита беспокоят больного обычно постоянно, бывают различной интенсивности, но не достигают таких острых проявлений, как при хроническом рецидивирующем пан­креатите.
2. Псевдоопухолевая форма хронического панкре­атита.
3. Латентная форма хронического панкреатита, ко­торая длительное время не дает никаких болевых ощущений а животе или очень слабо выраженные, но протекает с различной степенью функ­циональных нарушений внешне- или внутрисекреторной деятельности поджелудочной железы.
4. Склеротирующая форма хронического панкреатита. Из этих форм хронического панкреатита наиболее часто наблюда­ются две первые, особенно хроническая форма рецидивирующего пан­креатита. По данным Mallet-Guy, хронический рецидивирующий пан креатит встречается примерно в 60%, хронический панкреатит с постоянными болями реже - в 20%, псевдотуморозная форма хроническо­го панкреатита - в 15% всех случаев хронического панкреатита. Безболевая форма хронического панкреатита, по Mallet-Guy и Comfort наблюдается сравнительно редко - в 5% случаев.

Наши наблюдения совпадают с данными упомянутых авторов.

На первом месте по частоте стоит хронический рецидивирующий панкреатит, а затем хронический панкреатит с постоянными болями. Чаще всего эти формы хронического панкреатита развиваются после перенесенного больными острого панкреатита.

Другие формы встречаются, по нашим данным, значительно реже.

Х ронический рецидивирующий панкреатит

По нашим наблюдениям, эта форма панкреатита развивается у большинства больных после перенесенного острого панкреатита, осо­бенно острого геморрагического панкреонекроза, но может возникать также после острого отека поджелудочной железы, у больных страдаю­щих желчнокаменной болезнью, хроническим холециститом и в некото­рых случаях после произведенной у них холецистэктомии. Доказатель­ством этого могут служить сведения, приводимые нами в разделе отдаленных наблюдений за больными, перенесшими острый панкреатит, из которых следует, что эта форма (панкреатита часто переходит в рецидивирующий хронический панкреатит.

Хронический рецидивирующий панкреатит проявляется клинически в виде приступов резких болей в верхней половине живота, сопровож­дающихся обычно рвотой и другими диспепсическими явлениями, а также повышением температуры. Боли у некоторых больных бывают настолько интенсивными, что могут повести к развитию коллапса. Та­кие приступы болей обычно сопровождаются лейкоцитозом, ускорением РОЭ, повышением количества диастазы в крови и моче. Количество дмастазы в моче у большинства больных колеблется в пределах 512-8000 единиц, но у некоторых может достигать больших цифр - 16 000-32 000 единиц и более. Мы наблюдали у одного больного хрони­ческим рецидивирующим панкреатитом в стадии обострения повыше­ние диастазы в моче до 60 000 единиц. Одновременно в сыворотке крови можно обнаружить повышение диастазы, липазы, трипсина и уменьше­ние содержания в ней ингибитора трипсина.

Приступы болей у большинства больных возникают после погреш­ностей в диете - приема обильной, жирной, острой пиши, употребления алкоголя, после перенесенной инфекции, и могут быть различной про­должительности- от нескольких часов до нескольких дней. Обычно больные по поводу этих приступов болей поступают в хирургическое от­деление, где им при отечной форме панкреатита проводится консерва­тивное лечение (см. раздел «Лечение острого панкреатита»), а а слу­чаях развития острого геморрагического панкреонекроза может встать вопрос о хирургическом вмешательстве.

После перенесенного обострения процесса наступает ремиссия, про­являющаяся в улучшении общего состояния больного, исчезновении бо­лей, лейкоцитоза и нормализации температуры. Исследование мочи и крови на диастазу и липазу дает нормальные показатели. По наблюде­ниям В. А. Шатерникова и И. И. Князева, активность трипсина в сыво­ротке крови при хронических панкреатитах остается повышенной. Ис­следование панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом после применения раздражителя, особенно секретина, по нашим наблю­дениям, дает отклонения от нормы, что свидетельствует о продолжаю­щемся нарушении внешнесекреторной деятельности поджелудочной же­лезы. Гликемические и диастазиые кривые после двойной нагрузки глю­козой нередко носят патологический характер.

Ремиссия может иметь различную по времени продолжительность. У некоторых больных она может «счисляться месяцами, у других - несколькими годами. Период относительного благополучия затем вновь (сменяется обострением воспалительного процесса в виде описанных (выше приступов болей. Боли чаще локализуются в подложечной об­ласти или левом подреберье, иногда они начинаются в правом подре­берье и нередко принимают опоясывающий характер. Такая разнооб­разная локализация болей зависит от расположения воспалительного процесса: - в головке, теле, хвосте поджелудочной железы или диффуз­ном ее поражении.

Рецидивы заболевания могут возникать часто, иногда десятки раз, через различные интервалы времени.

С каждым обострением в железе под влиянием воздействия на нее активированных панкреатических ферментов происходит прогрессирова­ние патологического процесса, приводящего в конце концов к атрофии паренхимы железы и к развитию в ней склероза (склерозирующая фор­ма хронического панкреатита), а в некоторых случаях - к обызвест­влению ее.

При развитии резко выраженных склеротических процессов в желе­зе, цифры диастазы могут быть очень низкими и исчисляются 2, 4, 8 еди­ницами, а в некоторых случаях даже равняются нулю, хотя в прошлом, при первых приступах они были резко повышенными.

Из этого следует, что при диагностике хронического панкреатита не всегда можно встретиться с резко повышенными цифрами диастазы в моче; при некоторых формах его они могут быть ниже принятой нормы.

Количество диастазы в крови также может быть пониженным. В этих случаях большое значение имеет исследование в динамике пан­креатических ферментов в дуоденальном содержимом после примене­ния стимуляторов поджелудочной железы (секретина, панкреозимина, соляной кислоты и других раздражителей).

Имеет значение исследование после двойной нагрузки глюкозой гликемической и диастазной кривых, которые могут носить патологический характер. В более редких случаях с благоприятным течением рецидивы становятся реже и не повторяются.

Иногда повторные обострения процесса могут повести к образова­нию ложной кисты и развитию сахарного диабета или абсцедированию железы.

Развитие хронического рецидивирующего панкреатита можно на­блюдать у больных, которым была произведена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни, холецистита.

Прогрессирование процесса может сопровождаться различной сте­пени нарушением внешнесекреторной деятельности поджелудочной же­лезы и тем самым повести к развитию дополнительных симптомов в общей клинической картине этого заболевания: резко выраженному похуданию, неустойчивому стулу и нарушению углеводного обмена.

Приступы болей при хроническом рецидивирующем панкреатите бывают настолько интенсивными и частыми, что больные, прибегая к приему наркотических средств, могут привыкнуть к ним и стать нарко­манами.

Хронический панкреатит с постоянными болями

Эта форма хронического панкреатита встречается реже, чем хрони­ческий рецидивирующий панкреатит. Чаще всего он развивается после перенесенного острого панкреатита, но может наблюдаться при заболе­вании желчного пузыря и желчных путей после холецистэктомии (Г. М. Маждраков, Grott), ори язвенной болезни с явлениями вторич­ного панкреатита и особенно при пенетрации язвы в поджелудочную железу, при хроническом алкоголизме и других заболеваниях. По на­блюдениям Katsch, эта форма хронического панкреатита может раз­виться после паротита.

Характерной особенностью этой формы хронического панкреатита является наличие у больного постоянных болевых ощущений различной интенсивности, локализующихся чаще в левой верхней половине живота и подложечной области, реже - в правом подреберье, а иногда в нижней части живота.

Эти боли бывают постоянными и не такими острыми, как при ост­ром панкреатите или в период обострения хронического рецидивирую­щего панкреатита. У большинства больных эти боли тупые, сверлящие, опоясывающие и могут продолжаться месяцами. Обычно они усили­ваются после погрешностей в диете (приема жирной, острой пищи) и сопровождаются диспепсическими явлениями - тошнотой, реже рвотой,

понижением аппетита, метеоризмом, иногда поносом, при котором ис­пражнения носят кашицеобразный характер. При микроскопическом ис­следовании можно обнаружить наличие непереваренных мышечных волокон и жира. Нередко больные при этом теряют в весе, работоспособность их снижается, появляется раздражительность или, наоборот, подавленность, бессонница.

При пальпации отмечается небольшая болезненность, больше в ле­вой верхней половине живота, напряжения мышц живота обычно не бывает. Температура у большинства больных нормальная и только в период острых болей может быть субфебрильной. Количество диастазы мочи нередко незначительно повышено или даже нормальное. Большое значение имеет исследование панкреатических ферментов в дуоденаль­ном содержимом после применения стимуляторов поджелудочной железы (секретин, панкреозимин, соляная кислота и др.). при котором можно обнаружить различные отклонения от нормы. Определенную роль играет также исследование гликемической и диастазной кривых после двойной нагрузки глюкозой.

По наблюдениям некоторых авторов (В. А. Шатерников, Н. И. Кня­зев и др.), большим подспорьем в диагностике этой формы панкреати­та может служить исследование сыворотки крови на трипсин, количест­во которого при этом заболевании бывает повышенным.

По мнению Katsch, такие боли обусловлены поражением панкреати­ческих протоков с последующей закупоркой их секретом и повышением давления в них.

Mallet-Guy считает, что такие постоянные болевые ощущения при этой форме панкреатита вызываются значительными изменениями в нервных стволах и узлах самой поджелудочной железы. Помимо нару­шений внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы, в не­которых случаях этой формы панкреатита может развиться внутрисек­реторная недостаточность железы, проявляющаяся в клинике картиной сахарного диабета.

Псевдоопухолевая форма хронического панкреатита

Эта форма хронического панкреатита встречается реже, чем пред­шествующая. Она может наблюдаться при заболеваниях желчных пу­тей и хроническом алкоголизме. Воспалительный процесс при этой форме хронического панкреатита носит гиперпластический характер и может или захватывать диффузно всю железу, приводя к резкому уве­личению ее в объеме, или локализоваться только в той или другой ее части, главным образом в головке железы, придавая ей дольчатое строение, вследствие чего трудно отличить этот процесс от рака подже­лудочной железы.

Гиперпластический процесс в дальнейшем переходит в склерозирующую форму панкреатита.

Для клиники этой формы панкреатита характерны следующие сим­птомы.

1. Боль в верхней половине живота, которая может локализовать­ся иногда в правом подреберье, если воспалительный процесс ограни­чивается по преимуществу головкой поджелудочной железы, в подло­жечной области или исключительно в левом подреберье, когда в воспа­лительный процесс вовлекается тело и хвост поджелудочной железы. Иногда боли могут быть разлитыми по всей верхней половине живота.
2. Диспепсические явления (пониженный аппетит, тошно­та, вздутие живота и т. п.), возникающие вследствие внешнесекретор­ной недостаточности поджелудочной железы. Диспепсические явления могут сопровождаться неустойчивым стулом; в испражнениях при этом обнаруживаются непереваренные мышечные волокна и жир.
3. Желтуха, которая может появиться в тех случаях, когда ги­перпластический процесс сосредоточен главным образом в головке под­желудочной железы Увеличение последней в размерах ведет к сдавлению общего желчного протока и развитию механической желтухи.

При объективном обследовании больных с этой формой панкреати­та удается пропальпировать увеличенную поджелудочную железу, иногда даже с неровной поверхностью, что крайне затрудняет диффе­ренцирование этой формы от рака и кисты поджелудочной железы. функциональное исследование поджелудочной железы выявляет у боль­шинства больных нарушения со стороны внешнесекреторной и, реже, внутрисекреторной деятельности железы.

При дифференцировании этой формы хронического панкреатита с другими заболеваниями большое значение имеет длительное и подроб­ное клиническое обследование (общее состояние больного, прибавка или потеря в весе, анализы крови, функциональное исследование под­желудочной железы и рёнтгенологический метод исследования желу­дочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, в некоторых случаях урологическое обследование левой почки). В затруднительных случаях приходится прибегать к (пробной диагностической лапаротомии

Иллюстрацией этой формы хронического панкреатита может слу­жить следующее наше наблюдение.

Больной Ф., 63 лет, поступил в клинику 12/II 1962 г. с жалобами на сильные боли опоясывающего характера в подложечной области и левом подреберье, плохой аппетит, потерю в весе.

Считает себя больным с 1960 г., когда после водки и жирной, острой пиши у него возник приступ сильных болей в подложечной области и левом подреберье. Больной страдает хроническим алкоголизмом и принимает спиртные напитки еже­дневно в избыточном количестве.

Болевые ощущения в левом подреберье особенно сильно стали беспокоить в по­следние 3 месяца до поступления в клинику. В течение длительного времени страдает гипертонической болезнью. Артериальное давление колеблется в пределах 170 100- 200/110 мм рт. ст.

Общее состояние удовлетворительное. Желтухи нет. В легких отмечаются явления эмфиземы. Границы сердца несколько расширены влево. Тоны сердца приглушены. Акцент второго тона на аорте. Артериальное давление 200/115 мм рт. ст Живот при пальпации мягкий, слегка болезнен в области левого подреберья. В этой же области пальпируется плотное образование в виде поперечно расположенного жгута с ровной поверхностью (тело и хвост поджелудочной железы). Печень, селезенку и почки про­щупать не удается. Пульс на a. dorsalis pedis sinistra не определяется.

Кровь: Нb 15,8 г%, л. 7800; РОЭ 6 мм в час.

Моча. Удельный вес 1020, белка 0,066% 0 , сахар, желчные пигменты не кайлекы. В осадке единичные лейкоциты, ураты, оксалаты. Диастаза мочи - 128 единиц. Неод­нократное исследование кала на скрытую кровь давало отрицательный результат. Кровь: билирубин - 0,7 мг%, реакция Таката - Ара отрицательная. Холестерин - 190 мг%. Тимоловая проба - 2 единицы. Альдолаза - 3 единицы. Протромбизовый индекс - 82%. Сахар крови - 110 мг%. Диастаза крови - 4,6 мг%.

Рентгенологическое обследование желудочно-кишечного тракта (бариевая взвесь внутрь, ирригоскопия) не обнаружило отклонений от нормы. На рентгеновском сним­ке поджелудочной железы конкрементов не найдено. Подробное урологическое иссле­дование не дало указаний на наличие злокачественного образования в левой почке За время пребывания в клинике больной прибавил в весе (3 кг); боли прошли после соответствующего лечения.

В данном случае представляла трудности дифференциальная ди­агностика между псевдоопухолевой формой хронического панкреатита и злокачественным новообразованием. О том, что больной страдал дан­ной формой хронического панкреатита, по нашему мнению, говорит давность заболевания (2 года), хронический алкоголизм в анамнезе, улучшение общего состояния после проведенного в клинике лечения (прибавка в весе, исчезновение болей) и отсутствие указаний на наличие у больного злокачественного новообразования при тщательном клиническом и рентгенологическом исследовании.

Латентная форма хронического панкреатита

Эта форма встречается еще реже, чем все описанные выше формы хронического панкреатита. По данным Comfort, Mallet-Guy, она наблю­дается примерно в 5% случаев хронического панкреатита. Некоторые авторы (Comfort и др.) дают этой форме панкреатита наименование «беэболевой» хронический панкреатит, хотя едва ли это вполне пра­вильно.

При тщательном расспросе этой группы больных можно выяснить, что у них бывают иногда незначительные болевые ощущения в верхней половине живота, но они не являются основной жалобой больного и никогда не достигают такой силы, как при описанных выше формах хронического панкреатита.

На первом месте в клинике этого заболевания находятся симпто­мы, характерные для внешнесекреторной недостаточности поджелудоч­ной железы или нарушения внутренней секреции, а в некоторых слу­чаях - для одновременного нарушения их. Эта форма хронического панкреатита развивается без предварительных острых явлений и может наблюдаться у лиц, страдавших хроническим алкоголизмом, при не­достаточности белкового питания, при болезнях органов пищеваре­ния- хронических гастритах, колитах, хроническом воспалении желч­ного пузыря и желчных путей и других заболеваниях. Воспалительный процесс у этих больных ограничивается отеком интерстициальной тка­ни и дальше этого не идет. При длительном течении заболевания в под­желудочной железе могут развиться явления резко выраженного фиб­роза и обызвествления ее.

Заболевание развивается обычно постепенно. Сначала отмечается ряд диспепсических явлений-изредка тошнота, ощущение тяжести в подложечной области после приема пищи, метеоризм, иногда неустой­чивый стул. Эти явления чаще всего возникают после погрешностей в диете и особенно после приема жирной пищи, обильной по объему, при злоупотреблении алкоголем и могут исчезнуть, если больной начинает выполнять диететический режим. В случаях же несоблюдения диеты у больного развиваются симптомы резко выраженной внешнесекретор­ной (ферментативной) недостаточности поджелудочной железы, прояв­ляющиеся в нарушении процессов переваривания и всасывания пищи в кишечнике. В результате этого стул становится многократным, испражнения больного с характерным гнилостным запахом и содержани­ем большого количества жира («жировой стул»),

Поносы могут сменяться на некоторое время запорами. При микро­скопическом исследовании испражнений в них можно обнаружить не­переваренные мышечные волокна, капли нейтрального жира и кристал­лы жирных кислот. Одновременно отмечается резко выраженный метеоризм.

Нарушения процессов переваривания и всасывания пиши ведут к резкому падению веса и прогрессирующему похуданию больных, хотя аппетит у них бывает нормальным или даже повышенным.

Нередко возникают явления гиповитаминоза, глоссит, кожные изменения в виде гипер- и паракератоза, иногда приступы те­тании. Желтуха при этой форме хронического панкреатита встречается крайне редко.

В далеко зашедших случаях к явлениям внешнесекреторной недо­статочности поджелудочной железы могут присоединиться нарушения углеводного обмена, обусловленные внутрисекреторной недостаточ­ностью поджелудочной железы. Количество диастазы может быть незначительно повышенным или даже нормальным.

Примерно те же данные можно получить при исследования диаста­зы и липазы в крови.

Для диагностики этой формы панкреатита большое значение имеет исследование панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом после применения стимуляторов поджелудочной железы. Содержание ферментов обычно бывает пониженным и мало изменяется после вве­дения раздражителей поджелудочной железы.

Большим подспорьем в диагностике может служить исследование сыворотки крови на трипсин и ингибиторы трипсина, а также опреде­ление функционального состояния поджелудочной железы мощью радиоактивных изотопов, микроскопическое исследование ис­пражнений на содержание жира и мышечных волокон, о чем было ска­зано выше.

Эта форма хронического панкреатита, как уже говорилось, может проявляться в клинике не только симптомами внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, но и сочетаться одновремен­но с нарушениями внутрисекреторной функции ее, а у некоторых больных нарушения инсулярного аппарата могут даже занять первое место.

Это обстоятельство позволило Г. М. Маждракову при описания ла­тентной формы хронического панкреатита подразделить ее на две под­группы: 1) хронический панкреатит с нарушениями преимущественно внешней секреции, 2) хронический панкреатит с нарушениями главным образом внутренней секреции. В последней группе автор предлагает в свою очередь различать хронический панкреатит с преимущественной повышенной секрецией инсулина и с пониженной секрецией инсулина.

Мы полагаем, что такое подразделение в отношении только латент­ной формы хронического панкреатита не совсем правильно и несколько схематично.

У некоторых больных хронический панкреатит может сопровождать­ся симптомами резко выраженной гипогликемии (внезапное появление резкой обшей слабости, потливость, головокружение, дрожь), что поз­волило некоторым авторам дать ему даже специальное наименование «pancreatic hypoglycemic».

Случаи хронического панкреатита, сопровождавшегося гипогликемическими проявлениями, наблюдаются крайне редко и обычно тогда, когда воспалительный процесс сосредоточивается по преимуществу в области хвоста поджелудочной железы. Эти явления обычно сочетают­ся с симптомами внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы - диспепсическими явлениями, похуданием и соответствующи­ми лабораторными данными, характерными для этой недостаточности.

Хронический панкреатит является прогрессирующим заболеванием; воспалительный процесс, обостряясь, приводит в конце концов к раз­витию резко выраженных склеротических изменений в поджелудочной железе. Ввиду того что такие изменения в железе дают своеобразные клинические проявления я затрудняют в некоторых случаях дифферен­циальную диагностику с таким грозным заболеванием, как рак подже­лудочной железы, мы полагаем целесообразным, исходя из клиниче­ских соображений выделить пятую клиническую форму хронического панкреатита.

Склерозирующая форма хронического панкреатита

Эта форма панкреатита может развиться под влиянием различных этиологических факторов, изложенных нами выше: при желчнокамен­ной болезни, заболеваниях желчных путей, стриктурах и недостаточ­ности сфинктера Одди, отеке фатерова соска, холециститах, циррозах печени, хроническом алкоголизме и других заболеваниях. Диагностика этой формы панкреатита представляет большие трудности. По мнению Н. И. Лепорского, эту форму чаще можно установить при операции или на секции.

Эта форма панкреатита может протекать у одних больных без жел­тухи, но с симптомами внешней и внутренней секреторной недостаточ­ности поджелудочной железы, у других - с резко выраженной желту­хой, когда приходится дифференцировать заболевание от рака подже­лудочной железы и обтурации общего желчного протока камнем.

В первом случае у больных отмечаются выраженные диспепсические явления, иногда небольшие болевые ощущения опоясывающего характера в левом подреберье, изменения со стороны стула - то запор, то понос. Испражнения бывают обильными, содержат большие коли­чества жира («жировой стул») и непереваренные мышечные волокна. Мы придаем в таких случаях значение исследованию в моче и крови диастазы, количество которой при этой форме панкреатита бывает обычно резко сниженным. Содержание диастазы в моче нередко равня­ется 2-4 единицам, а иногда она даже не определяется, Диастаза крови также держится на низких цифрах. То же наблюдается и при исследовании панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом.

В значении этого функционального исследования поджелудочной.железы для распознавания склерозирующей формы хронического пан­креатита мы могли убедиться на больных, оперированных ранее по поводу панкреонекроза или желчнокаменной болезни с явлениями вто­ричного панкреатита, у которых приступы болей сопровождались нали­чием высокой диастазы в моче (1024-4096 единиц и больше). В даль­нейшем после частых обострений и длительного периода заболевания, когда в железе развивались явления резкого склероза, количество диа­стазы в моче резко падало и оставалось на низких цифрах, несмотря «а значительные болевые ощущения в животе.

Исходя из этих наблюдений, мы считаем, что у некоторых больных три диагностике хронического панкреатита надо принимать во внима­ние не только высокие цифры диастазы в моче, но и резкое их сни­жение.

Очень трудна для диагностики та форма склерозируюшего панкреатита, которая протекает с интенсивной механической желтухой. Она представляет затруднения не только для терапевта, но даже для хи­рурга во время операции.

Иногда диагноз может быть поставлен даже при длительном наблюдении за больным после операции. В доказательство этого можно было бы привести ряд примеров.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Из всего изложенного выше следует, что ведущим симптомом хро­нического панкреатита являются болевые ощущения в животе различ­ной интенсивности, связанные обычно с погрешностями в еде (обильная жирная, острая пища) или приемом алкоголя.

Даже при латентных формах панкреатита подробный расспрос больного позволяет установить наличие болей в верхней половине жи­вота, правда, не столь резко выраженных по сравнению с другими фор­мами хронического панкреатита. Крайне редко боли могут отсутство­вать («безболевая форма хронического панкреатита»). Локализация болей может быть разнообразной, но чаще они сосредоточиваются в подложечной области или в левой верхней половине живота; боли могут быть и диффузными, занимая всю верх­нюю половину живота или локализуясь только в правом подреберье.

Такое разнообразие локализации болей находится в зависимости от места расположения воспалительного процесса. При вовлечении в процесс головки поджелудочной железы боли локализуются в правом под­реберье, при поражении тела - в подложечной области, хвоста - в левом подреберье. Боли могут быть постоянными или возникают в виде приступа.

При рецидивирующем панкреатите боли появляются в виде острого приступа, длящегося несколько дней, с последующим сравнительно спокойным периодом. В других же случаях хронического панкреатита боли носят постоянный характер.

По интенсивности боли также могут быть разнообразными. При ла­тентных формах хронического панкреатита они могут быть очень слабо выраженными, а в редких случаях даже отсутствуют. При тяжелых формах панкреатита боли становятся крайне мучительными и достиг а ют такой силы, что больные часто принуждены прибегать к наркоти­ческим средствам или алкоголю, вследствие чего могут привыкнуть к ним.

Боли чаще иррадиируют кзади в поясничную область, приобретая нередко опоясывающий характер, реже они иррадиируют за грудину я в левую или правую лопатку.

Причины болей при хроническом панкреатите следующие: 1) нали­чие в поджелудочной железе обильно развитой сети нервных оконча­ний и рецепторного аппарата, которые вовлекаются в патологический процесс в (период обострения заболевания, сопровождающегося острым отеком интерстициальной ткани железы, а в более тяжелых случаях иногда развитием в ней некротических процессов; 2) большое значение в происхождении болей при хроническом панкреатите имеют: повыше­ние давления в панкреатических протоках и расширение их, обуслов­ленное затруднением оттока панкреатического секрета в двенадцати­перстную кишку; развитие в нижнем отделе общего желчного или панкреатического протока воспалительного процесса (оддниты, папиллиты, отек фатерова соска), ведущего к отеку их слизистой оболочки и тем самым нарушающего проходимость протоков; развитие стрикту­ры, недостаточности сфинктера Одди, дискинезий желчных путей, дуоденитов, а иногда наличие камня в общем желчном или панкреати­ческом протоке; 3) при увеличении в размерах поджелудочной железы вследствие резко выраженного отека ее или развития в ней гиперпластического процесса (псевдоопухолевая форма хронического панкреа­тита) может иметь значение механический фактор - давление увели­ченной железы на солнечное сплетение.

Нередко боли сопровождаются рвотой, довольно обильной, но она в отличие от язвенной болезни не облегчает состояния больного и боли не прекращаются.

Очень часто больные хроническим панкреатитом жалуются на ряд диспепсических явлений - плохой аппетит, тошноту, отрыжку, резкое вздутие живота, иногда на понос, чередующийся с запором. Стул при этом может быть обильным, водянистым и содержащим большие ко­личества жира.

Довольно часто все эти явления сопровождаются резким похуда­нием. Такая потеря в весе при хроническом панкреатите обусловлена нарушением процессов переваривания и всасывания пищевых веществ.

У некоторых больных хроническим панкреатитом может присоеди­ниться обтурационная желтуха, причиной которой является обычно отек или развитие резко выраженного склероза в головке поджелудочной железы.

По наблюдениям Mallet-Guy желтуха наблюдается примерно в 30% хронического панкреатита.

Warren среди 87 больных хроническим панкреатитом наблюдал жел­туху у 25%. Comfort отметил наличие желтухи у 8 из 27 больных хро­ническим панкреатитом. Примерно такие же сведения приводятся и дру­гими авторами.

Особенно интенсивной желтуха может быть при склерозирующей форме панкреатита, когда в процесс вовлечена главным образом го­ловка поджелудочной железы. В этих случаях, помимо резко выражен­ной окраски кожных покровов и слизистых оболочек, сопровождающей­ся резким зудом кожи, геморрагиями, наблюдается полное обесцвечи­вание испражнений (отсутствие стеркобилина) и отрицательная реакция на уробилин в моче.

Такого рода обтурацнонную желтуху приходится дифференцировать от механической желтухи, развившейся при раке головки поджелудоч­ной железы или закупорке общего желчного протока камнем, что пред­ставляет иногда большие трудности, о чем было сказано выше.

При воспалительном отеке головки поджелудочной железы желтуха не достигает такой интенсивности и исчезает по мере улучшения общего состояния больного.

Объективные данные при хроническом панкреатите могут быть раз­нообразными в зависимости от формы панкреатита, обострения или ремиссии процесса.

В период обострения температура может быть повышенной, субфебрильной, а иногда нормальной и даже пониженной при развитии явлений коллапса.

При обострении хронического рецидивирующего панкреатита во вре­мя приступа сильных болей в животе, сопровождающегося шоковым состоянием, клиническая картина становится сходной с картиной ост­рого панкреатита. У больных можно отметить цианоз, тахикардию, па­дение артериального давления, частый пульс плохого наполнения, обильный пот. Со стороны живота в этих случаях может наблюдаться резко выраженный метеоризм, обусловленный внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, а в острый период заболеваний наличием присоединившегося пареза кишечника. У некоторых больных хроническим панкреатитом бывает значительное истощение.

Во время приступа болевых ощущений необходимо при пальпации живота определить локализацию их, которая зависит от расположения воспалительного процесса в железе. Чаще болезненность обнаружи­вается в подложечной области в левой верхней половине живота, ре­же - в правом подреберье.

Известное значение для диагностики хронического панкреатита не­которые авторы придают симптому Мейо - Робсона - болезненной точке, расположенной в левом реберно-позвоночном углу. Обычно бо­лезненность при пальпации живота бывает очень незначительной, не­смотря на интенсивные боли.

Напряжения мышц живота обычно больным не отмечается.

При обследовании может быть выявлена значительно выраженная кожная гиперестезия в зонах иннервации VIII грудного сегмента слева (симптом Кача).

При хронических заболеваниях поджелудочной железы можно на­блюдать атрофию подкожножировой ткани в области проекции ее на брюшную стенку - симптом Гротта.

По данным И. С. Савощенко, С. А. Тужилина и В. А. Шатерникова, у больных хроническим панкреатитом довольно часто можно выявить френикус-симптом слева, однако объяснения механизма его возникнове­ния авторы не дают.

С. А. Тужилин отметил у больных хроническим панкреатитом на­личие особого симптома, которому он дал название «красных капелек». Автор описывает этот симптом следующим образом: «Речь идет об участках ярко-красных пятнышек, разбросанных по всему телу, пре­имущественно на коже живота, груди и спине. Эти пятнышки различ­ного размера и правильной круглой формы, не исчезающие при надав­ливании и, очевидно, представляющие собой сосудистые аневризмы, но не сосудистые звездочки, наблюдаемые при циррозе печени. При обо­стрении панкреатита количество этих «красных капелек» увеличивает­ся, три стихании процесса они могут исчезать. Симптом «красных ка­пелек» отмечается у значительного числа больных, особенно с большое длительностью заболевания».

На основании наших многочисленных наблюдений мы не можем согласиться с тем, что описываемое автором явление следует считать специфичным для хронического панкреатита. Оно может наблюдаться при различных сосудистых и других заболеваниях. Кроме того, автор, описывая его, не высказывает своих соображений по поводу возникно­вения этих «сосудистых аневризм» и исчезновения их при стихании воспалительного процесса в поджелудочной железе.

По наблюдениям И. С. Савощенко, В. А. Шатерникова, К. М. Простякова, С. А. Тужилина, течение хронического панкреатита сопровож­дается гипотонией, которую они связывают с повышенной активностью в сыворотке крови трипсина, являющегося стимулятором калликрен нов, а последние, как известно, обладают гипотензивным действием Однако мы нередко имели возможность наблюдать у больных гипертонической болезнью развитие клинической картины хронического пан­креатита, сопровождавшегося повышением артериального давления. Это свидетельствует о том, что не все формы хронического панкреатита протекают обязательно с пониженным артериальным давлением и могут сопровождаться высокими или нормальными цифрами его.

Что касается данных пальпации поджелудочной железы, то этот метод исследования представляет большие трудности, так как железа расположена глубоко позади желудка, кишечника, забрюшинно

В норме поджелудочная железа прощупывается крайне редко. По наблюдениям Ф. О. Гаусмана, она пальпируется только в 0,5 всех случаев, а по данным Н. Д. Стражеско - в 1% у мужчин и в 4.7% у женщин. Grott, предлагая свой метод пальпации поджелудочной желе­зы, считает, что у здоровых людей ее можно прощупать в 75% у муж­чин и в 96% У женщин. Существуют различные методы пальпации под­желудочной железы (метод Образцова - Стражеско, Гротта, Мейо - Робсона).

Мы предлагаем производить пальпацию поджелудочной железы следующим образом. Прежде всего прощупывать необходимо в различ­ных положениях больного: 1) при лежании на спине, 2) при лежания его на правом боку, 3) при вертикальном положении.

Пальпация поджелудочной железы при лежания больного на спине. Исследующий кладет левую руку сзади на левую поясничную область ниже края ребер и производит давление на эту область кверху. Правую руку с полусогнутыми пальцами исследую­щий кладет на поверхность кожи левого подреберья примерно на 3-4 см выше пупка и параллельно топографическому расположению поджелудочной железы. После этого складка кожи сдвигается несколько кверху и во время выдоха, когда происходит расслабление брюшного пресса, рука исследующего погружается в глубь брюшной полости, достигая постепенно задней стенки ее, и затем скользит вниз.

При выраженном спланхноптозе и дряблой брюшной стенке подже­лудочная железа может прощупываться в виде поперечно расположен­ного плоского тяжа толщиной 1-2 см.

Характерной особенностью поджелудочной железы является отсут­ствие акустических явлений при пальпации (урчания) и почти полная неподвижность, так как эта железа не имеет брыжейки. При пальпация поджелудочной железы необходимо отдифференцировать ее от боль­шой кривизны желудка к поперечноободочной кишки.

Пальпация поджелудочной железы при лежании больного на правом боку. Больной лежит на правом боку, согнув ноги в коленях для расслабления брюшного пресса. Исследую­щий кладет левую руку сзади на левую поясничную область ниже реберного края. Правая рука с полусогнутыми пальцами располагается так же, как и в предыдущем варианте пальпации и, проникнув внутрь во время выдоха до задней стенки брюшной полости, совершает скользящие движения вниз.

Наконец, пальпацию поджелудочной железы производят таким же образом при вертикальном положении больного.

Описанная методика может дать представление о теле и хвостовой части поджелудочной железы, но мы должны отметить, что у здорового человека пропальпировать ее удается крайне редко.

При развитии в поджелудочной железе патологических процессов создаются более благоприятные условия для пальпации и железа мо­жет прощупываться более легко, чем в обычных условиях. При хрони­ческом панкреатите с явлениями резко выраженного фиброза подже­лудочная железа может пальпироваться в виде очень плотного, попе­речно расположенного и неподвижного тяжа, нередко при этом болезненного.

Поджелудочная железа может также пальпироваться при псевдоопухолевой форме хронического панкреатита и при осложнении его в виде развития в железе кисты. Головку поджелудочной железы надо пальпировать таким же образом справа от лупка в так называемой холедохопанкреатической зоне.

Нередко при хроническом панкреатите отмечается увеличение пече­ни. Рядом авторов установлены функциональные и морфологические изменения ее. Иногда при хроническом панкреатите обнаруживаются спленомегалия, обусловленная тромбозом селезеночной вены, а также кишечные кровотечения.

Описаны случаи хроничеокого панкреатита с вовлечением в процесс почек.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНОГО И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анемия у большинства больных носит гипохромный, макроцитарный характер, но может быть иногда гиперхромной (Katsch, Herfort и др.). У некоторых больных может наблюдаться анемия, обусловленная дефи­цитом витамина В 12 , как при спру. Лечение анемии препаратами печени дает обычно хорошие результаты.

Во время обострения воспалительного процесса в поджелудочной железе отмечаются такие же изменения со стороны состава белой кро­ви, как и при остром панкреатите - нейтрофильный лейкоцитоз со зна­чительным сдвигом влево, ускоренная РОЭ. При тяжелых формах хро­нического панкреатита, сопровождающихся резким истощением боль­ного, может наблюдаться лейкопения.

Некоторые случаи хронического панкреатита могут протекать с резко выраженной эозинофилней, доходящей иногда до 30-50%. В ста­дии ремиссии заболевания отклонений от нормы со стороны белой крови обычно не бывает.

При значительном воспалительном отеке головки поджелудочной железы или развитии в ней резко выраженного фиброза может быть отмечено повышение билирубина в крови с прямой диазореакцией. В случаях полной обтурации общего желчного протока такое повыше­ние билирубина в крови может сопровождаться отрицательной реак­цией на стеркобилин в испражнениях и отсутствием уробилина в моче.

При содружественном вовлечении в процесс печени могут быть от­мечены функциональные нарушения со стороны этого органа - положи­тельная реакция Таката - Ара, тимоловая проба, реакция Вельтмана и т. д. При тяжелых обострениях хронического панкреатита можно наблюдать иногда повышение трансаминазы и альдолазы, а также изменения со стороны белковых фракций сыворотки крови.

Установлено, что поджелудочная железа активно участвует в бел» ковом обмене организма и поэтому в период резкого обострения хро­нического панкреатита, а также при острой его форме, о чем говорилось в соответствующем разделе, наступают значительные отклонения от нормы в содержании альбуминов и глобулинов сыворотки крови. Коэффициент А/Г нередко становится ниже единицы за счет увеличе­ния в сыворотке крови грубодислерсных белков-глобулинов.

И. С. Савощенко, С. А. Тужилин и В. А. Трангейзер (могли отметить у больных хроническим панкреатитом снижение содержания в крови натрия и кальция и повышение калия. Содержание магния, (по наблюде­ниям этих авторов, бывает в пределах нормы.

Наибольшее значение для диагностики хронического панкреатита имеют методы функционального исследования внешней и внутренней секреции поджелудочной железы.

Для суждения о внешнесекреторной функции поджелудочной желе­зы, помимо клинических симптомов, свойственных ее недостаточности, принято проводить исследование сыворотки крови на содержание в ней диастазы, липазы, трипсина, ингибиторов трипсина, мочи - на диаста­зу и определять в дуоденальном содержимом концентрацию панкреати­ческих ферментов (диастазы, трипсина, липазы), объем (Панкреатиче­ской секреции и содержание в ней бикарбонатов.

Помимо этого, производится анализ испражнений на содержание в них жира, белков и мышечных волокон.

В последнее время получило распространение исследование функ­ционального состояния поджелудочной железы посредством примене­ния радиоактивных изотопов (см. методы исследования).

Мы придаем большое значение для суждения о состоянии внешне­секреторной деятельности поджелудочной железы не однократному определению количества диастазы в сыворотке крови натощак, а выве­дению так называемой диастазной кривой в течение 3 часов (А. А. Шелагуров), что дает большее представление о функциональных наруше­ниях и позволяет лучше выявить патологические процессы в поджелу­дочной железе. Выведение диастазной кривой мы сочетаем с одновре­менным исследованием гликемической кривой после двойной нагрузки глюкозой.

Предложены и другие методы исследования функционального состо­яния поджелудочной железы (см. соответствующий раздел).

Что касается ценности для диагностики хронического панкреатита каждого из упомянутых методов, то в этом отношении имеются разные взгляды и высказывания. Некоторые авторы (В. А. Шатерников,

И. И. Князев, Nardi, Goldberg, Braun, Rutenberg и др.) считают, что наиболее ценные результаты для диагностики этого заболевания дают исследования сыворотки крови на содержание в ней трипсина и инги­битора трипсина по сравнению с исследованиями ее на диастазу и липазу.

В. А. Шатерников изучал активность панкреатических ферментов в сыворотке крови у 80 больных с явным хроническим панкреатитом я у 16 здоровых лиц. При этом он отметил, что у большинства обследован­ных больных хроническим панкреатитом активность трипсина была повышенной, тогда как активность липазы и диастазы была выражена значительно слабее и встречалась у меньшего числа больных.

Автор обращает также внимание на то, что поскольку содержание трипсина в сыворотке крови у больных хроническим панкреатитом повышено по сравнению со здоровыми лицами, то это ведет к снижению содержания в ней ингибитора трипсина и изменению отношения ингибитор / трипсин в сторону его уменьшения.

И. И. Князев, придерживаясь такой же точки зрения о значении определения в сыворотке крови содержания трипсина и ингибитора его у больных хроническим панкреатитом, идет в своих рассуждениях не­сколько дальше.

Ссылаясь на ряд работ, установивших наличие в сыворотке крови двух ингибиторов трипсина, содержащихся в α 1 — и α 2 -глобулинах. И. И. Князев провел наблюдения у больных с хроническим панкреати­том за содержанием в крови общего ингибитора, а также за содержа­нием его раздельно в α 1 — и α 2 -глобулиновых фракциях и за активно­стью трипсина в сыворотке крови. На основании этих исследований автор мог установить у больных хроническим панкреатитом повышение активности трипсина в сыворотке крови почти в 2 раза по сравнению со здоровыми лицами. Что касается общего ингибитора и содержании его в α 1 — и α 2 -глобулиновых фракциях, то оно было значительно сниже­но. Особенно резкое снижение было отмечено со стороны α 2 -ингибитора, который в тяжелых случаях хронического панкреатита может даже отсутствовать в сыворотке крови.

Исходя из этого, он считает целесообразным у больных хроническим панкреатитом проводить определение отношения, которое у них становится повышенным за счет резкого снижения содержания в крови α 2 -ингибитора.

Не отрицая ценности определения трипсина и ингибиторов его в сыворотке крови для диагностики хронического панкреатита, тем не менее мы считаем, что исследование функционального состояния под, желудочной железы при этом заболевании должно быть комплексным т. е. определение панкреатических ферментов должно быть произведено в моче, в сыворотке крови и дуоденальном содержимом (после приме­нения стимуляторов поджелудочной железы, особенно секретина. Такое комплексное исследование дает более травильное представление о функциональном состоянии этого органа и лучше поможет диагностиро­вать хронический панкреатит.

Известно, что при обследовании больных с явным хроническим панкреатитом, доказуемым клинической картиной и наличием в анам­незе больших количеств диастазы в моче, свидетельствующих о пере­несенном ранее остром панкреатите, могут быть получены разнообраз­ные данные функционального исследования поджелудочной железы.

В клинике можно наблюдать такие случаи хронического панкреатита, когда одновременно отмечаются повышенные количества диастазы в моче, трипсина, липазы, диастазы в крови и значительные отклонения от нормы со стороны панкреатических ферментов в дуоденальном содер­жимом. Примером этого может служить ряд историй болезни, приводи­мых нами при описании различных клинических форм хронического панкреатита.

Однако можно встретить и такие случаи хронического панкреатита, при которых, несмотря на типичную клиническую картину заболевания, содержание панкреатических ферментов в крови и моче может дер­жаться в пределах нормы, а изменения могут быть обнаружены только при исследовании дуоденального содержимого.

Могут встречаться и другие варианты функциональных нарушений при хроническом панкреатите. Вот почему необходимо проводить комплексное исследование функционального состояния поджелудочной железы.

Такое разнообразие результатов функционального исследования поджелудочной железы при хроническом панкреатите зависит, по наше­му мнению, от целого ряда факторов: прежде всего от точности приме­няемой методики, а также от клинической формы хронического пан­креатита, которой страдает больной и, наконец, от того, проводится ли исследование в период обострения воспалительного процесса в подже­лудочной железе или в период ремиссии.

Исследование с секретином в сочетании с одновременным изучением гликемической и диастазной кривых после двойной нагрузки глюкозой у больных хроническим панкреатитом было проведено также, по наше­му заданию, аспирантом клиники Т. В. Табаковой.

Эти исследования также подтвердили ценность секретиновой пробы у данной группы больных. Всего было обследовано 20 практически здо­ровых лиц (контроль) и 78 больных хроническим панкреатитом, кото­рые были подразделены на три группы. В первую группу вошли боль­ные, у которых диагноз хронического панкреатита был подтвержден во время операции (20), во вторую - больные с явными клиническими проявлениями хронического панкреатита (41) и, наконец, в третью - больные с атипичной формой хронического панкреатита (17).

У всех обследованных Т. В. Табаковой было установлено различной степени нарушение внешней секреции поджелудочной железы.

По мнению Herfort, различная степень функциональной недостаточ­ности поджелудочной железы зависит от степени ее поражения. Lagerlof считает, что на основании данных функционального исследования можно судить о форме хронического панкреатита. По его наблюдениям, снижение цифр только одного из панкреатических ферментов в дуоде­нальном содержимом свидетельствует о легкой форме хронического панкреатита, а низкие цифры трех ферментов - о тяжелой форме его. Dreilling, Christensen и др. придают большее значение для диагностики хронического панкреатита изменениям, наступающим со стороны бикарбонатной щелочности.

Т. В. Табакова могла отметить у практически здоровых лиц (конт­роль) после внутривенного введения секретина незначительное сниже­ние панкреатических ферментов и бикарбонатной щелочности в дуоде­нальном содержимом и возвращение их к исходному уровню к концу исследования. Среди больных хроническим панкреатитом снижение уровня всех ферментов и бикарбонатной щелочности установлено ею у 61 (78,2%), двух ферментов и бикарбонатной щелочности - у 10 и снижение всех ферментов при нормальной реакции на секретин - у 5 больных.

Помимо значения определения количественного содержания панкре­атических ферментов в дуоденальном содержимом натощак, большую роль для диагностики заболеваний поджелудочной железы и суждения о компенсаторных возможностях ее играет характер ответной реакции на введенный секретин. Если панкреатических ферментов в дуоденаль­ном содержимом натощак снижено и после введения секретина продолжает наблюдаться дальнейшее уменьшение их, а кривая не возвращается к концу исследования к исходным первоначальным цифрам, то это свидетельствует о функциональном истощении поджелудочной железы и наличии в ней атрофических процессов. Если же цифры панкреатических ферментов натощак были повышении после введения секретина отмечено некоторое снижение их и затем возвращение к первоначальным данным, то это является характерны для воспалительного процесса в железе.

Т. В. Табакова пришла также к заключению, что для суждения о внешнесекреторной функции поджелудочной железы желательно соче­тать исследование панкреатических ферментов в дуоденальном содер­жимом после введения секретина с одновременным определением и в крови и моче. На основании полученных при этом результатов она высказывает мнение, что повышенное количество панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом и крови свидетельствует об активном воспалительном процессе в поджелудочной железе, а низкие их цифры - о развитии в ней атрофических процессов.

К такому же заключению пришел и Л. П. Воробьев.

Наши наблюдения показывают, что однократное определение коли­чества диастазы, так же как и сахара в крови натощак, не всегда мот дать правильное представление о внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и нарушении углеводного обмена. Исходя из этого, нами было предложено производить определение количества диастазы в крови в течение 3 часов после двойной нагрузка глюкозой, сочетая это исследование с одновременным выведением гликемической кривой. Такой метод исследования, проверенный совместно с сотрудниками нашей клиники (Н. А. Жуков, В. Т. Поздняков, Л. Н. Лаврен­тьев, Т. И. Добровольская, Т. В. Табакова, Н. В. Адрианова на большом числе больных хроническим панкреатитом и другими заболеваниями (язвенная болезнь, гипертоническая болезнь, цирроз печени, холецистит и др.), сопровождавшимися функциональными нарушениями со стороны поджелудочной железы, оправдал себя и показал, что является ценным и удобным методом исследования, дающим возмож­ность судить одновременно о внешней и внутренней секреции поджелу­дочной железы.

В норме у здоровых лиц диастазная кривая после приема глюкозы несколько снижается и возвращается к концу исследования к исходным нормальным цифрам.

При функциональных нарушениях внешнесекреторной деятельности «поджелудочной железы могут быть выявлены различные патологиче­ские варианты диастазных кривых, отличающихся от кривой наблюдае­мой в норме.

Первый вариант характеризуется не снижением кривой, как это бывает в норме, а повышением количества диастазы в крови, пре­вышающим нормальные цифры ее после первой нагрузки глюкозой, с последующим подъемом или, реже, снижением диастазной кривой после второй нагрузки глюкозой. Количество диастазы в крови натощак в этих случаях может быть даже нормаль­ным. Такой тип кривой показывает, что од­нократное исследование диастазы в крови натощак не всегда может дать представле­ние о нарушении внешнесекреторной функ­ции поджелудочной железы.

Второй вариант характеризуется снижением количества диастазы в крови после первой нагрузки глюкозой и от­сутствием повышения ее к концу третьего часа. Такой тип кривой свидетельствует о функциональном истощении поджелудочной железы.

Третий вариант характеризуется наличием равной «плоской» диастазной кри­вой, когда количество диастазы в крови натощак и после нагрузки глюкозой остает­ся все время низким. Такой тип диастазной кривой встречается при резко выраженных атрофических процессах в железе - склерозирующей форме хронического панкреа­тита.

И, наконец, можно иногда встретить, четвертый тип диастазной кри­вой когда после первой нагрузки глюко­зой отмечается некоторое снижение коли­чества диастазы в крови, а после второй нагрузки глюкозой - резкий подъем диастазной кривой вверх, причем количество диастазы превос­ходит уровень ее до начала исследования. Этот тип кривой также сви­детельствует о наличии функциональных нарушений со стороны подже­лудочной железы, чаще обусловленных воспалительными процессами в ней.

Некоторое значение для диагностики панкреатита имеет исследова­ние слюны на диастазу, которое приходится производить в тех случаях, когда затруднено взятие крови из вены или получение мочи для иссле­дования.

По нашим наблюдениям, исследование слюны на диастазу может иметь диагностическое значение и у больных хроническим панкреатитом наравне с другими диагностическими тестами.

Ряд авторов (А. А. Бусалов, Heinkel, Gulzow, Rassler и др.) отмеча­ет, что у лиц, страдающих заболеваниями слюнных желез, нередко можно наблюдать повышение количества диастазы в крови и моче без поражения при этом поджелудочной железы.

Одновременно Wegmann и Sollberger обнаружили у больных хро­ническим панкреатитом гиперплазию околоушной железы и считают, что это надо рассматривать как компенсаторный процесс, развившийся вследствие внешнесекреторной недостаточности поджелудочной же­лезы.

Совместно с аспирантом нашей клиники Л. П. Воробьевым мы ре­шили провести наблюдения за количественным содержанием диастазы в слюне у больных острым и хроническим панкреатитом. Эти исследо­вания осуществлялись одновременно с определением у этой группы больных содержания диастазы в моче и крови, а у больных хроническим панкреатитом - с исследованием панкреатических ферментов в дуоде­нальном содержимом после введения секретина или раствора соляной кислоты.

В качестве контроля мы исследовали диастазу слюны натощак у 50 практически здоровых лиц, причем количество ее у них колебалось в пределах 1024-32 768 единиц и никогда не превышало последней цифры.

Из этих исследований вытекает, что количество диастазы в слюне у здоровых людей во много раз превосходит содержание ее в моче и крови.

У больных острым панкреатитом или в период обострения хрониче­ского рецидивирующего панкреатита, количе­ство диастазы в слюне резко возрастает по сравнению с нормальными показателями, а при стихании воспалительного процесса снижается параллельно диастазе мочи до нормальных цифр.

При исследовании диастазы в слюне у 48 больных с явной клиниче­ской картиной хронического панкреатита и симптомами резко выражен­ной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, про­являвшейся лабораторно в снижении уровня панкреатических фермен­тов в дуоденальном содержимом после введения секретина, а также в моче до 2, 4 единиц и меньше, хотя ранее в анамнезе у них было отме­чено значительное повышение количества диастазы в моче, у 2 / 3 обследованных нами было обнаружено значительное повышение содержания диастазы в слюне.

В некоторых случаях хронического панкреатита количество диаста­зы в слюне возрастало в 20-30 раз против нормы. Мы полагаем, что такое повышение активности диастазы слюны, особенно при склероти­ческих формах хронического панкреатита, является компенсаторный актом и может служить до известной степени подспорьем в диагности­ке этого заболевания.

Клинике известно, что некоторые формы хронического панкреатита могут протекать с нормальным или пониженным содержанием диастазы в моче, а иногда даже отсутствием ее. Эти формы могут представ­лять трудности для диагностики. Стойкое и значительное повышение количества диастазы с учетом клинической картины заболевания и дру­гих лабораторных данных может помочь в диагностике хронического панкреатита.

Среди 48 больных хроническим панкреатитом, обследованных нами, нормальные или пониженные цифры диастазы в моче были обнаруже­ны у 26. При исследовании у них слюны на содержание диастазы нор­мальные цифры ее были отмечены только у 6 больных, у остальных же 20 было найдено стойкое и резко выраженное повышение активности диастазы в слюне.

Исследование диастазы в слюне было произведено у 70 больных, из них 48 страдали хроническим панкреатитом, 13 - холециститом и 9 - язвенной болезнью.

Наиболее высокие цифры диастазы в слюне были установлены нами у больных хроническим панкреатитом с резко выраженными явлениями внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, тогда как у больных язвенной болезнью и хроническим холециститом с более легкими функциональными нарушениями поджелудочной железы количественные показатели диастазы в слюне были повышены не­значительно.

Необходимо иметь в виду, что случайное или преднамеренное попа­дание слюны в мочу может повести к повышению в ней количественно­го содержания диастазы и тем самым к ошибочной трактовке заболе­вания.

Мы имели возможность наблюдать одну больную, диагноз заболева­ния которой некоторое время был нам неясен из-за наличия в моче высоких цифр диастазы. Тщательное наблюдение за больной дало воз­можность выявить причину таких высоких цифр диастазы в моче - прибавление слюны к свежевыпущенной моче.

Помимо упомянутых исследований, у больных хроническим панкреа­титом необходимо производить анализ испражнений на содержание в них жира, белков и переваривание мышечных волокон. Этот метод имеет меньшее значение, чем исследование крови, мочи и дуоденального содержимого на ферменты, особенно после применения стимуляторов поджелудочной железы.

Прежде всего при хроническом панкреатите могут наступить изме­нения со стороны внешнего вида испражнений - они могут быть обиль­ными, с серой окраской и гнилостным запахом. В кале имеется большое количество жира и азота, свидетельствующее о нарушений процессов переваривания и всасывания их.

В норме у здорового человека при соблюдении в течение 3 дней дие­ты Шмидта из кишечника всасывается 94% жира и 92% азота, при панкреатической же недостаточности всасывание их резко нарушается и количество жира в испражнениях может достигать лишь 60%, а ко­личество азота - до 50%.

При хроническом панкреатите в испражнениях может наблюдаться большое количество непереваренных мышечных волокон, при микроскопировании которых отмечается нормально сохранившаяся поперечная полосатость.

Для выявления стеатореи и креатореи предложен ряд специальных пищевых нагрузок, дающих возможность судить о функциональной способности поджелудочной железы (см. Методы функциональной диа­гностики). Необходимо также заметить, что нарушение процессов пере­варивания и всасывания может встречаться при ряде других болезней: спру, пеллагре, ахилии и других заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Что касается частоты стеатории и креатореи при хроническом панкреатите, то по этому поводу в литературе приводятся различные сведения.

McDonough считает, что они встречаются в 50% всех случаев хрони­ческого панкреатита, тогда как Elmann, наблюдая за 47 больными хро­ническим панкреатитом, мог отметить отклонения от нормы со стороны испражнений только у 16 больных.

Dreilling наблюдал изменения испражнений только у 8 из 71 боль­ного, страдавшего хроническим панкреатитом. Gambill и Comfort нахо­дили стеаторею у 3 из 27, a Maimonn у 5 из 20 больных хроническим панкреатитом. Л. П. Волкова, располагающая результатами наблюде­ний за 430 больными хроническим панкреатитом, отметила наличие «стеатореи у половины из них и креатореи у 2 / 3 .

В настоящее время о нарушениях переваривания и всасывания жира предложено судить на основании метода, носящего название хиломикрографии. Этот метод предложен Frazer и состоит в подсчете капелек жира - так называемых хиломикронов - в сыворотке крови исследуе­мого после дачи определенного количества жиров. У здорового челове­ка количество хиломикронов достигает 120 и более в одном затемнен­ном поле микроскопа, при хроническом панкреатите число их падает до 10-15 в одном поле зрения.

Для диагностики хронического панкреатита определенное значение имеет нарушение внутренней секреции поджелудочной железы. При изучении гликемических кривых у обследованных нами больных хро­ническим панкреатитом мы обнаружили у большинства из них скрыто протекающие нарушения внутрисекреторной функции поджелудочной железы, а у некоторых-развитие сахарного диабета. В подтверждение этого нами было приведено достаточное количество патологических гликемических кривых, полученных при обследовании больных острым и хроническим панкреатитом и свидетельствующих об имеющейся инсулярной недостаточности поджелудочной железы.

Ряд авторов (Н. И. Лепорский, Л. П. Волкова и др.) также сообща­ют о довольно частом выявлении патологических гликемических кривых при обследовании больных хроническим панкреатитом, что, по их мне­нию, может служить подспорьем в диагностике этого заболевания.

Что касается частоты развития сахарного диабета после перенесен­ного острого или хронического панкреатита, то по этому поводу в ли­тературе приводятся разнообразные сведения. Edmonson при гистоло­гическом исследовании поджелудочной железы у 62 лиц, при жизни страдавших хроническим панкреатитом, у 18 из них, т. е. в 29%, обна­ружил поражение островков Лангерганса и у 7 - в клинике наблюдал­ся сахарный диабет.

По данным Darnaud, каждый третий случай хронического панкреа­тита осложняется сахарным диабетом той или иной степени тяжести.

Warren, наблюдавший 87 больных хроническим панкреатитом, от­метил среди них у 38% сахарный диабет. Comfort и Maimonn могли установить развитие сахарного диабета у 17,5% наблюдавшихся ими больных хроническим панкреатитом. Cattel и Warren находили его у 1 / 3 больных хроническим панкреатитом. Popper считает, что сахарный диабет развивается примерно в 20% случаев хронического панкреатита.

Г. П. Шульцев сообщил о 8 случаях сахарного диабета, развившегося на фоне различных форм хронического панкреатита. При этом делает оговорку, что частота и исход панкреатита в сахарный диабет должны быть изучены на большем числе больных.

По наблюдениям Blumenthal и Probstein надо различать разные ви­ды нарушения углеводного обмена гари панкреатитах - появление транзиторной гипергликемии и тлюкозурии только во время острых приступов панкреатита и проходящих после стихания воспалительного процесса, в других случаях развитие сахарного диабета. Авторы счита­ют, что осложнение хронического панкреатита сахарным диабетом встречается довольно часто. Одновременно на основании изучения боль­шого числа аутопсий (3821) они пришли к заключению, что хрониче­ский панкреатит наблюдается чаще у лиц, страдавших при жизни са­харным диабетом.

Анализируя наши наблюдения за внутрисекреторной функцией под­желудочной железы у больных различными формами хронического панкреатита, мы сочли возможным подразделить этих больных на три группы по степени выраженности нарушения у них углеводного обмена.

Первую группу составили больные, у которых мы могли установить развитие тяжелой формы сахарного диабета, сопровождавшегося рез­ким повышением сахара в крови и моче, по поводу чего больные систе­матически применяли инсулин.

У второй группы больных мы могли обнаружить повышение сахара в крови натощак в пределах 160-180 мг%, что не сопровождалось выделением сахара с мочой. Нагрузка глюкозой у этих больных давала диабетоидный характер кривой.

И, наконец, в третью группу можно отнести тех больных, у которых количество сахара в крови натощак было в пределах нормы, а после двойной нагрузки глюкозой гликемическая кривая носила патологиче­ский характер, свидетельствующий о недостаточности инсулярного ап­парата. Типы этих кривых могут быть разнообразными, но нередко они носят «двугорбый» характер.

Запись на прием к гастроэнтерологу

Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел О Нас .

Как записаться на консультацию врача?

1) Позвонить по номеру 8-863-322-03-16 .

2) Вам ответит дежурный врач.

3) Расскажите о том, что вас беспокоит. Будьте готовы, что доктор попросит Вас рассказать максимально подробно о своих жалобах с целью определения специалиста, требующегося для консультации. Под руками держите все имеющиеся анализы, особенно, недавно сделанные!

4) Вас свяжут с вашим будущим лечащим доктором (профессором, доктором, кандидатом медицинских наук). Далее, непосредственно с ним вы будете обговаривать место и дату консультации — с тем человеком, кто и будет Вас лечить.

Хронический пенкреатит – это прогрессирующее воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы, которое приводит к нарушению ее внешней и внутренней секреторной функций. Он отличается волнообразным течением и заявляет о себе болезненными приступами, сопровождающимися диспептическими расстройствами – тошнотой, рвотой, метеоризмом и другими характерными признаками.

Причины

Панкреатит считается хроническим, если его продолжительность составляет не менее полугода. По мере развития патологии меняется структура ПЖ, и снижается функциональность. Чаще всего панкреатитом страдают мужчины, что в определенной степени связано с их пристрастием к алкоголю.

Следует особо отметить достаточно высокую летальность при обострении хронического панкреатита. По данным статистики, она составляет около 10% в первые 10 лет после установления диагноза, и почти 50% в последующие два десятилетия.

Особенностью заболевания является длительный латентный (скрытый) период, во время которого не возникает никаких симптомов, или они выражены очень слабо. Обострение хронического панкреатита представляет собой весьма опасное состояние, при котором требуется комплексное медикаментозное лечение.

Несмотря на значительный прогресс в области диагностики и лечения панкреатита, число заболевших продолжается расти, что обусловлено самыми разными причинами. На первом месте по значимости стоит злоупотребление алкогольными напитками. «Почетное» второе место занимают болезни желчевыводящих путей, печени и 12-перстной кишки.

Дело в том, что при нарушении функций желчной системы желчь может попадать в поджелудочную железу, вызывая тем самым ее раздражение. Именно поэтому у людей с хроническим панкреатитом нередко наблюдается холецистит.

К факторам повышенного риска относятся:

• переедание и пристрастие к жирному и жареному;
• лишний вес;
• прием некоторых лекарств;
• перенесенные инфекции;
• нервные стрессы, особенно сильные и продолжительные.

Симптомы

Симптомы обострения хронического панкреатита развиваются очень быстро. Буквально за сутки состояние пациента стремительно ухудшается, и возникает сильная боль под ребрами, с левой стороны. Нередко болевой синдром маскируется под другие патологии и может ощущаться в спине и грудной клетке.

Характерным признаком обострения является опоясывающая боль, которая разливается по животу и бокам. Вместе с болью или через некоторое время после ее появления возникает тошнота, переходящая в рвоту, и расстройство стула.

Обострение хронического панкреатита у взрослых может сопровождаться повышением температуры тела и лихорадкой, побледнением кожных покровов, одышкой, перепадами артериального давления и головной болью.

При подозрении на приступ необходимо вызвать скорую помощь, а до приезда медиков исключить физическую активность. Для облегчения состояния можно прикладывать холодный компресс к месту локализации болевых ощущений. Запрещается употреблять любые продукты, можно пить только простую воду без газа небольшими порциями.

Нельзя принимать никакие лекарства, кроме спазмолитиков (Но-шпа, Папаверин, Дротаверин). Если есть возможность, то лучше делать инъекции. Снизить интенсивность болевого синдрома поможет поза сидя с наклоненным вперед туловищем.

Обострение хронического панкреатита может длиться от пяти дней до двух недель. Такая продолжительность объясняется неспособностью поджелудочной железы быстро восстанавливаться. Поэтому необходимо обязательно получить врачебную консультацию и рекомендации, как лечить болезнь.

Диагностика

Для людей, страдающих панкреатитом в хронической форме, характерен желтоватый оттенок кожи из-за застоя желчи. Кроме того, у таких пациентов часто диагностируется сахарный диабет 2-го типа и анемический синдром.

Для визуализации поджелудочной железы и распространенности патологического процесса назначаются инструментальные исследования – УЗИ, рентген, компьютерная томография или МРТ. Эти методы могут дополняться диагностическими тестами:

• лунда;
• панкреоземин-секретиновым;
• эластазным;
• солянокислым.

Магнитно-резонансная томография является одним из наиболее точных и информативных методов исследования; она позволяет дифференцировать хронический панкреатит с острым воспалением

Золотым стандартом диагностики считается панкреоземин-секретиновый тест, позволяющий выявить нарушение функций поджелудочной. В ходе процедуры больному вводится двухпросветный зонд под рентгенконтролем. С его помощью забираются пробы содержимого желудка и кишечника.

Исследование проводится на голодный желудок, предварительно делают инъекции панкреоземина и секретина. При хроническом панкреатите снижается общий объем секреции ПЖ и концентрация бикарбонатов, а уровень ферментов, напротив, повышается.

Если в результатах теста обнаруживается бикарбонатная щелочность, то есть все основания подозревать развитие онкологического процесса.

Диагностическая точность панкреоземин-секретинового теста весьма высока в сравнении с другими зондовыми методами. При необходимости лечащий врач может направлять на проведение гастроскопии, эндоскопии (ЭРХПГ) или биопсии.

Стоит отметить, что способов диагностики панкреатита насчитывается более 90, однако выявить болезнь на ранней стадии удается далеко не всегда.

При любой форме панкреатита меняется химический состав крови, мочи и кала. Поэтому назначается общий и биохимический анализ крови, анализы мочи и копрограмма. Кроме этого, оценивается водно-электролитный баланс крови, который в данном случае покажет снижение уровня кальция и дефицит жидкости в сосудистом русле. Это чревато коллапсом и тяжелыми нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы.

Анализ кала (копрограмма) дает возможность определить сохранность пищеварительной функции, его основными показателями являются консистенция, цвет, запах и наличие примесей

Лечение: общие принципы

Лечение хронического панкреатита в стадии обострения проводится в стационаре, поскольку есть риск развития гиповолемического шока (резкое снижение объема циркулирующей крови) и других осложнений. В первые два или три дня необходим полный голод, на третьи или четвертые сутки разрешается питание небольшими порциями, не превышающими 200 мл.

Большую часть рациона должны составлять углеводы в жидком виде – каши, протертые супы и кисели. Жиры животного происхождения строго ограничиваются, и запрещается есть мясные, рыбные бульоны, мясо и консервы. Недопустимо употребление свежих овощей и фруктов, грубой пищи и алкоголя.

Некоторым пациентам может потребоваться непрерывная аспирация (откачивание) желудочного сока зондом в течение нескольких дней. Лечить обострение панкреатита начинают с внутривенного введения ингибиторов протонного насоса, блокаторов Н2-гистаминных рецепторов, антацидов и обезболивающих препаратов. В дальнейшем переходят на таблетированные формы лекарств.

Но-шпа – это одно из немногих лекарств, разрешенных к применению самим пациентом во время приступа

Поскольку панкреатит в острой форме сопровождается многократной рвотой и диареей, потерю жидкости восполняют посредством капельниц с физраствором.

Хирургическое лечение обострения хронического панкреатита проводится крайне редко в случае сильного воспаления, которое не поддается консервативной терапии. Иногда выполнить операцию невозможно из-за хаотичного расположения поврежденных участков по всему органу. Такая ситуация характерна для обостренного панкреатита на фоне алкоголизма, и рецидивы практически неизбежны.

Обезболивание

Задачей № 1 является купирование болевого синдрома. В стационаре обезболивание осуществляется с помощью уколов Новокаина, Димедрола, Тиосульфата Натрия, Эуфиллина, Соматостатина и его производных.

При умеренных болевых ощущениях назначается Но-шпа, Бускопан, Папаверин, Дротаверин, Баралгин, Парацетамол, Триган-Д и Пенталгин. В исключительных случаях, если пациент не переносит анальгетики и спазмолитики, используются нестероидные противовоспалительные препараты. Это связано с их агрессивным воздействием на слизистые ЖКТ.

Антиферменты и антибиотики

При гиперфункции поджелудочной железы лечение при обострении хронического панкреатита дополняется антиферментными лекарствами. Они подавляют синтез ферментов, обеспечивая тем самым функциональный покой воспаленному органу. Кроме того, антиферментная терапия позволяет избежать развития такого осложнения, как панкреонекроз.

Терапия антиферментными средствами проводится только в стационарных условиях под медицинским контролем. Препараты вводятся внутривенно очень медленно, поскольку большинство из них являются сильными аллергенами. При необходимости могут параллельно вводиться антигистаминные средства.

К антиферментным относятся следующие препараты:

• Контрикал;
• Гордокс;
• Пантрипин;
• Тразилол;
• Фторурацил, Фторафур, Рибонуклеаза (цитостатики).

В отдельных случаях применяются антибиотики – например, при воспалении дуоденального сосочка. Для борьбы с бактериальной инфекцией назначается Азитромицин, Доксициклин, Цефаперазон, Ампиокс, Цефуроксим.

Во время обострения поджелудочной пациенту показана срочная госпитализация в стационар для проведения адекватной терапии

Ферменты и антациды

После купирования острых симптомов врач может назначить ферментсодержащие препараты – Панкреатин, Креон, Мезим, Панзинорм, Энзистал и др. Прием средств этой группы позволяет добиться:

• разгрузки поджелудочной железы за счет дополнительного поступления ферментов;
• улучшения всасывания углеводов и белков;
• нормализации пищеварительного процесса;
• устранения симптомов диспепсии – метеоризма, вздутия живота, тошноты и рвоты.

Целесообразность применения антацидов обусловлена раздражением слизистой оболочки желудка при выбросе панкреатических ферментов. Кислотность желудочного сока повышается и нередко провоцирует развитие гастрита и язв. Чтобы остановить данный процесс, назначаются препараты для снижения синтеза соляной кислоты либо ее концентрации. Наиболее эффективны при панкреатите Маалокс, Алмагель и Фосфалюгель.

Параллельно с антацидами могут применяться Н2 блокаторы, уменьшающие скорость образования желудочного секрета, вследствие чего также снижается кислотность. После приема таких препаратов проходит дискомфорт в животе, вызванный раздражением слизистых.

Диетическое питание

Диета при панкреатите крайне важна на любой стадии, и в кратчайшие сроки после лечебного голодания необходимо постепенно вводить легкоусвояемые продукты в рацион. Недопустимо сразу переходить к привычному питанию, поскольку панкреатит может обостриться вновь.

Принимать пищу нужно часто, до 8 раз в день, но маленькими порциями, начиная с 50 гр. за один раз. Что можно кушать в первые 5-8 дней после выхода из голодания:

• жидкие каши на воде;
• протертые и несоленые супы, крупяные отвары, кроме пшена и кукурузы;
• вчерашний или подсушенный белый хлеб;
• кисели и фруктовые желе без добавления сахара.

Низкокалорийное питание не соответствует физиологическим нормам и не удовлетворяет полностью потребности организма, поэтому больше недели сидеть на такой диете не рекомендуется. Однако углеводистые продукты меньше всего стимулируют выработку ферментов поджелудочной железы, что и делает их незаменимыми. В следующие дни вводятся белковые продукты – творожные суфле и пудинги, омлет, приготовленный на пару, яйца и отварное перекрученное мясо.

Вне обострения больным с хроническим панкреатитом показана диета № 5, в которой широко используются продукты-натуральные ингибиторы протеалитических ферментов – картофель, соя, яичные белки, овсянка. Жиры животного происхождения желательно заменять растительными, поскольку они поддерживают воспалительный процесс и могут вызывать расстройство пищеварения.

Общая продолжительность лечения обострения хронического панкреатита составляет в среднем около месяца, после чего пациент чувствует себя удовлетворительно и может возвращаться к обычной жизни. Прогнозировать, каким будет период ремиссии, сложно, поскольку риск рецидива остается достаточно высоким.

По происхождению специалисты различают вторичный хронический панкреатит (как исход острого) и первичный хронический панкреатит, имеющий "историю происхождения", аналогичную острому, но с меньшей долей интенсивности всей симптоматики и болей.

При каждом обострении хронического панкреатита погибает часть клеточной массы поджелудочной железы, которая замещается соединительной тканью. Это приводит к тому, что с каждым обострением остается все меньше целых долек. Поэтому последующие обострения протекают с меньшим болевым синдромом: в поджелудочной железе образуется меньше ферментов, так как соединительная ткань не способна их производить!

Современная классификация разделяет хронический панкреатит на несколько форм:

• рецидивирующую,
• с постоянным болевым синдромом
• псевдоопухолевую,
• латентную (стертую).

Течение и симптомы различных форм хронического панкреатита

При хроническом рецидивирующем панкреатите боли сосредоточиваются в области проекции поджелудочной железы с частой иррадиацией в спину, в область левого подреберья, в область сердца. Иногда боли носят опоясывающий характер. Болевой синдром приобретает характер кризов, он возникает после погрешности в диете или после психоэмоциональных конфликтов.

Хронический панкреатит с постоянным болевым синдромом имеет две особенности: преобладают боли постоянные интенсивные тупые, временами усиливающиеся, но не имеющие рецидивов. Наличие таких постоянных болей указывает на возникновение кисты поджелудочной железы.

Хронический псевдоопухолевый (желтушный) панкреатит характеризуется стойкой, неуклонно возрастающей механической желтухой. Это объясняется воспалительными изменениями в головке поджелудочной железы с последующим значительным развитием склероза. Увеличенная склерозированная головка сдавливает общий желчный проток, вызывая желтуху. Наряду с болями возникают нарушения в переваривании пищи, появляются диспепсические расстройства, больной теряет вес.

Латентная (стертая) форма хронического панкреатита обусловлена внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, которая развивается из-за гибели большей части ацинарной (фер-ментпродуцирующей) ткани. При этой форме панкреатита болевой синдром не выражен или боли приобретают тупой, ноющий характер. Боли локализуются в надчревной области и появляются в связи с приемом жирной пищи или после переедания. Отмечается также неустойчивый стул. В период обострения температура может быть повышенной, субфебрильной (непостоянной), а иногда и нормальной. В случаях сильных болей в животе и появления шока наблюдаются цианоз, тахикардия, падение артериального давления, частый плохого наполнения пульс, пот.

Поджелудочная железа, даже если она и увеличена при воспалении, недоступна для пальпации из-за глубокого забрюшинного расположения.

Как и в случае острого панкреатита, для установления точного диагноза вам могут предложить провести исследование крови и мочи на присутствие диастазы.

Наиболее эффективными методами лечения являются лимфотропная и прямая эндолимфатическая терапия. Выбор метода лечения определяется врачом-гастроэнтерологом совместно с врачом-лимфологом.

Ильuн В.Ф.

"Симптомы различных форм хронического панкреатита" – раздел

Хронический панкреатит является воспалительным заболеванием поджелудочной железы. В запущенном состоянии может вызвать непроходимость протоков и функциональные сбои в работе органа. В первую очередь проявляется болями в верхней части живота. Хронический панкреатит без болевого синдрома является очень редкой разновидностью такого заболевания поджелудочной железы. Опасность заключается в отсутствии каких-либо признаков и дискомфорта. Однако в запущенной форме возникают тяжелые осложнения, например, сахарный диабет.

В каких случаях бывает панкреатит без боли

Хронический панкреатит без боли проявляется редко, меньше чем в 5% случаев. Его главная характеристика – отсутствие боли в области живота. Обнаружить его можно только при специальном лабораторном и инструментальном обследовании. При такой форме панкреатита могут отмечаться лишь незначительные признаки нарушений функциональности органа.

Причина безболезненной хронической формы панкреатита может быть различной. Часто это:

• прогрессирующая желчекаменная патология;
• острая форма гастрита с поражением желудочной полости и двенадцатиперстной кишки;
• прогрессирующий цирроз печени;
• запущенная форма хронической болезни печени.

Главные причины хронического латентного панкреатита – прием алкоголя, употребление избытка белков и жиров при недостатке растительной клетчатки.

Другие синдромы панкреатита

Панкреатит без боли имеет схожую с хроническим клиническую картину. Его отличает только отсутствие болевых ощущений. Общие синдромы:

• нарушение пищеварения;
• нарушение выработки инсулина;
• нарушения в эндокринной системе (слабость, потливость);
• появление в крови ферментов поджелудочной;
• секреторная недостаточность (последствия воспалительной реакции).

Диспепсический синдром

Диспепсические жалобы делятся на две группы. Первая связана с проблемой выведения желчи. При хронической форме панкреатита характерны жалобы на изжогу, тошноту, продолжительную рвоту, частую отрыжку. Это связано сопутствующими функциональными нарушениями работы органов ЖКТ.

Вторая группа жалоб связана с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Характеризуется панкреатогенными поносами и снижением массы тела. При хронической форме часты кратковременные поносы, которые могут смениться запорами.

Гемодинамический синдром

Нарушение гемодинамики характеризуется уменьшением частоты сердечных сокращений, снижением артериального давления в желудочках, аорте, легочной артерии. При хронической форме панкреатита развивается тахикардия, появляются кровоизлияния в кожный покров. Заметна отечность на лице и нижних конечностях. Возможно тяжелое осложнение – обильные кровотечения. Процент смертности при нарушении кровообращения очень высок и составляет более 50%. Гемодинамический синдром при хроническом панкреатите развивается в течение нескольких лет.

Другие синдромы

Синдромы при ХП довольно разнообразны. У взрослых больных развивается сильная одышка, возникают трудности с дыханием, кожный покров приобретает синий оттенок. Это связано с кислородной недостаточностью.

Злоупотребление алкоголем приводит к спазму основного панкреатического протока в двенадцатиперстную кишку. Характеризуется нарушением оттока сока поджелудочной. Секрет густеет, застаивается в протоках, увеличивается давление и происходит обратный отток.

При хроническом панкреатите происходит нарушение функции печени. Причина – токсическое поражение из-за воспалительного процесса. Характеризуется выработкой сильно видоизмененной желчи. В ее составе преобладают свободные радикалы. При попадании радикалов из желчных протоков в панкреатические нередко образование камней и воспалительные процессы.

Почечный синдром диагностируется при хроническом отечном панкреатите. Значительно снижается суточная норма мочи. Содержание в крови мочевины сильно возрастает. Проблемы с почками появляются из-за обезвоживания организма при поносах и рвоте, при резком снижении артериального давления.

Боль в верхней половине живота ближе к правому подреберью – частый и ранний симптом ХП.

Правила диагностики

Клинические признаки безболевого ХП в диагностике малоинформативны, поскольку характеризуют патологии пищеварительной системы. Нужную информацию врач получает, проводя инструментальную и лабораторную диагностику.

Уже по первым жалобам пациента можно достаточно точно диагностировать острое или хроническое воспаление в поджелудочной железе, тем самым провести дифференциальный диагноз на этапе опроса.

Поджелудочная железа – это орган внешней и внутренней секреции. Он должен вырабатывать ферменты для пищеварения и гормоны для общего обмена. Патологические изменения поджелудочной железы нарушают баланс химического состава крови, мочи, кала. К основным лабораторным исследованиям относятся:

1. Биохимический анализ крови. Определяется активность ферментов, изменение уровня липазы, глюкозы, уменьшение количества белка, присутствие мочевины.
2. Оценка водно-электролитного баланса крови. Определяется уровень дефицита жидкости, уровень калия и кальция.
3. Общий анализ крови показывает наличие воспаления. Увеличивается число лейкоцитов, происходит концентрация эритроцитов, ускоряется оседание эритроцитов.
4. Общий анализ мочи.
5. Анализ кала.

Методы инструментальной диагностики:

1. Ультразвуковое исследование. Определяется состояние ткани поджелудочной, протоков, ее размеры, наличие жидкости в брюшной полости.
2. Рентгенографическое исследование показывает наличие камней в поджелудочной железе и протоках.
3. Компьютерная томография. Наличие некротизированных участков железы, размеры, наличие жидкости.
4. Эндоскопия. Метод визуальной диагностики с помощью видеокамеры.

Лечение

Лечение латентного панкреатита аналогично лечению хронического воспаления с обычными симптомами. Проводит лечение терапевт-гастроэнтеролог.

Важная проблема при лечении – своевременная диагностика. Если хроническое заболевание протекает бессимптомно, то больные не спешат на прием к врачу. Однако чем раньше больной получит помощь и лечение, тем больше шансов сохранить функциональность ПЖ.

Возможности методов оперативного лечения ограничены. Медикаментозные средства, способные оказать влияние на развитие хронического панкреатита, отсутствуют. Поэтому основа лечения – это лечебное питание, диета, корректировка секреторной недостаточности поджелудочной железы, борьба с алкогольной зависимостью.

Хирургическое вмешательство возможно при тяжелых осложнениях. Для их ликвидации осуществляются прямые операции на поджелудочной железе. Операции делятся на две группы:

• направленные на дренирование главного панкреатического протока;
• полное или частичное удаление фиброзных тканей.

Лечение может дополняться желчегонными препаратами, настоями лекарственных трав. Возможен прием обволакивающих препаратов и анаболических гормонов.

Улучшение состояние организма возможно только при своевременном лечении и строгом соблюдении рекомендаций. Во время ремиссии диета и правильное питание необходимы. Физические нагрузки запрещены.

Прогноз и профилактика

Хронический панкреатит легче предупредить, чем лечить. Меры профилактики воспалительных заболеваний поджелудочной:

• исключение спиртосодержащих напитков;
• правильное рациональное питание;
• сбалансированная диета;
• исключение переедания;
• исключение жирных и углеводистых продуктов;
• отказ от курения;
• соблюдение питьевого режима (не менее полутора литров в сутки);
• своевременная консультация специалиста при любых нарушениях;
• полное лечение заболеваний органов пищеварительной системы.

При хроническом панкреатите исключите из рациона жареные и острые блюда, газированные напитки. Рекомендуется употребление нежирного отварного мяса и рыбы. Привыкайте к обезжиренным молочным продуктам.

Для профилактики обострений хронического процесса необходимо не только соблюдать все рекомендации врача, но и 2 раза в год проходить обследование. К профилактике относится и санаторно-курортное лечение.

Выполнение рекомендаций врача гарантирует протекание заболевания без осложнений и продляет ремиссию. Можно значительно сократить количество обострений и их длительность. При несоблюдении рекомендаций питания, лечения, злоупотребление алкоголем и табакокурение развиваются тяжелые формы осложнений. Большинство из них лечатся только оперативными методами и могут привести к гибели пациента.

Точной статистики о частоте заболеваемости хроническим панкреатитом нет, и поэтому в литературе приводятся весьма разнообразные сведения по данному вопросу.

Необходимо отметить, что заболевание хроническим панкреатитом стало встречаться значительно чаще, чем раньше, и что ему следует уделять больше внимания, чем это имело место до сих пор, и не забывать о нем при дифференцировании с другими заболеваниями органов брюшной полости. Такое учащение заболеваемости хроническим панкреатитом зависит главным образом от чрезмерного излишества в приеме обильной жирной и острой пищи, алкоголя, а также других этиологических факторов.

Клиническая картина и течение

Хронический панкреатит наиболее часто встречается в возрасте от 30 до 70 лет. Чаще среди женщин.

Клинические проявления хронического панкреатита могут быть разнообразными и зависят от локализации и стадии воспалительного процесса, давности заболевания, выраженности функциональных нарушений внешне- и внутрисекреторной деятельности поджелудочной железы и др. Исходя из этого, в литературе предлагаются различные классификации клинических форм хронического панкреатита.

По происхождению хронические панкреатиты целесообразно делить на следующие две группы. 1. Первичные хронические панкреатиты, возникающие при развитии воспалительных процессов первично в самой поджелудочной железе. Они могут развиться при недостаточности белкового питания, хроническом алкоголизме, хроническом нарушении кровообращения и развитии артериолосклероза в железе и др. 2. Вторичные хронические панкреатиты, развивающиеся вторично при первичном заболевании других органов.

По клиническим проявлениям хронического панкреатита целесообразно различать следующие клинические формы его.
1. Хронический рецидивирующий панкреатит: а) в стадии обострения; б) в стадии ремиссии.

2. Хронический панкреатит с постоянными болями.

3. Псевдоопухолевая форма хронического панкреатита. 4. Латентная «безболевая» форма хронического панкреатита. 5. Склерозирующая форма хронического панкреатита.

Из перечисленных форм наиболее часто встречаются две первые и особенно хронический рецидивирующий панкреатит. Так называемая безболевая форма хронического панкреатита встречается крайне редко; при остальных формах ведущим симптомом являются болевые ощущения, которые чаще локализуются в подложечной области или левом подреберье и реже в правом подреберье. Нередко они носят опоясывающий характер и могут быть постоянными или возникать приступообразно.

При хроническом рецидивирующем панкреатите боли проявляются в виде острого приступа, длящегося несколько дней, после чего наступает ремиссия. При других формах панкреатита они носят постоянный характер. Боли могут быть различной интенсивности и сопровождаться диспептическими явлениями: плохим аппетитом, тошнотой, отрыжкой, рвотой. Могут наблюдаться поносы, чередующиеся с запорами. Нередко у больных хроническим панкреатитом наблюдаются значительное похудание и развитие сахарного диабета. В случаях резко выраженного фиброза или воспалительного отека головки поджелудочной железы может развиться обтурационная желтуха. Иногда к указанным симптомам могут присоединиться желудочно-кишечные кровотечения.

При пальпации живота может быть отмечена небольшая болезненность в области поджелудочной железы. Пальпировать железу удается только в случаях резкого уплотнения ее или развития в ней кисты или абсцесса. Кроме этих осложнений, в некоторых случаях может быть отмечено обызвествление железы и развитие в ней резкого фиброза. У больных хроническим панкреатитом нередко обнаруживаются увеличение печени и функциональные нарушения ее. Иногда эти изменения могут сопровождаться спленомегалией, обусловленной тромбозом вены. Возможно развитие гипохромной, макроцитарной анемии. Во время обострения процесса наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная РОЭ. Некоторые случаи хронического панкреатита могут протекать с резко выраженной эозинофилией, доходящей иногда до 30-50%. При тяжелых формах хронического панкреатита повышается уровень трансаминазы и альдолазы, а также изменяются белковые фракции сыворотки крови. В период обострения может наблюдаться нарушение электролитного обмена - снижение в крови натрия и кальция и повышение калия.

Диагноз
Помимо клинической картины, свойственной этому заболеванию, большое значение имеет функциональное исследование поджелудочной железы. Исследуют сыворотку крови на содержание в ней диастазы, липазы, трипсина и ингибиторов трипсина, мочу - на диастазу; определяют в дуоденальном содержимом в динамике концентрации панкреатических ферментов, объем панкреатической секреции и содержание в ней бикарбонатов после применения стимуляторов поджелудочной железы, особенно секретина. Кроме этого, производят исследование испражнений на содержание жира, мышечных волокон.

Исследование функционального состояния поджелудочной железы можно также проводить методом радиоактивных изотопов.

Исследование функционального состояния поджелудочной железы (см.) при хроническом панкреатите должно быть комплексным, что даст более правильное представление об этом органе и лучше поможет в диагностике заболевания.

Для диагностики хронического панкреатита имеют значение исследования и внутрисекреторной функции поджелудочной железы путем выведения гликемических кривых после двойной нагрузки глюкозой, которые нередко имеют патологический характер.

Большое значение в настоящее время придается рентгенологическому методу исследования.

Хронический панкреатит приходится дифференцировать со многими заболеваниями брюшной полости - холециститом, дискинезиями желчных путей, язвенной болезнью, кишечной непроходимостью, обусловленной злокачественной опухолью, раком головки поджелудочной железы и фатерова соска, особенно при наличии обтурационной желтухи, спру, а иногда с инфарктом миокарда.

При дифференцировании с этими заболеваниями большое значение имеют подробно собранный анамнез, дуоденальное зондирование и рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, желчных и мочевых путей. Но особенно большую трудность представляет иногда дифференцирование между склерозирующей формой хронического панкреатита и раком головки поджелудочной железы. Такая трудность в диагностике нередко возникает даже у хирургов на операционном столе. В этих случаях в настоящее время прибегают во время операции к панкреатографии и биопсии поджелудочной железы.

Лечение

Лечение больных с хроническим панкреатитом может быть консервативным или хирургическим в зависимости от тяжести заболевания, клинической формы панкреатита, локализации процесса и др.

В начале заболевания и при нерезко выраженных клинических проявлениях его необходимо проводить консервативное лечение. В далеко же зашедших случаях, приведших к обызвествлению паренхимы железы или развитию резкого стеноза сфинктера Одди, желчного (общего желчного) и панкреатического протоков, не поддающихся консервативному лечению, при псевдотуморозной форме, а также при развитии механической желтухи, обусловленной обтурацией желчного протока резко выраженным склеротическим процессом в головке поджелудочной железы, или при развитии осложнений (киста, абсцесс) рекомендуется хирургическое лечение (см. выше-Хирургическое лечение острого панкреатита).

В период обострения хронического панкреатита лечение проводится так же, как при остром панкреатите.

Консервативное лечение ставит перед собой следующие задачи: остановить прогрессирование процесса; уменьшить и прекратить болевые ощущения; устранить нарушения внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы, если таковые имеются.

В отношении диеты при хроническом панкреатите имеются различные точки зрения. В то время как одни авторы (Н. И. Лепорский, Ф. К. Меньшиков, Г. М. Маждраков и др.) рекомендуют назначать диету, богатую углеводами, с резким ограничением жиров, исключением сокогонных веществ, другие (И. С. Савощенко, В. А. Шатерников, С. А. Тужилин и др.), наоборот, считают наиболее целесообразным применение диеты с содержанием большого количества белка. Последние авторы рекомендуют применять больным хроническим панкреатитом диету, содержащую 150 г белка (60- 70% белка должны быть животного происхождения), 80 г жиров (из них 85-90% должны быть животного происхождения), 350 г углеводов (количество калорий 2800 ккал). При этом питание должно быть частым, «дробным» - примерно 6 раз в сутки. Помимо этого, назначают витамины, особенно группы В (В2, В6, В12), никотиновую, аскорбиновую кислоты и витамин А, а также липотропные вещества (липокаин, холин, метионин). Запрещают алкоголь, жирную пищу (жирное мясо, рыбу и др.), селедку, сметану, сало, колбасы, мясные и рыбные консервы, копченые продукты.

При явлениях внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы надо назначать препараты поджелудочной железы: панкреатин, панкреолизат, панкреон и другие препараты в дозировке от 3 до 8 г в сутки.

Больным, страдающим хроническим панкреатитом с явлениями стаза в панкреатических протоках, желательно систематически проводить дуоденальное зондирование или назначать желчегонные средства. Для подавления панкреатической секреции необходимо применять внутрь щелочи (минеральная вода боржоми), атропин, препараты белладонны, платифиллин.

Если хронический панкреатит сопровождается воспалительными явлениями со стороны желчных и панкреатических протоков, больным необходимо назначать антибиотики.

При нарушении углеводного обмена применяют соответствующую диету и, если нужно, инсулинотерапию.

Для уменьшения болей рекомендуют паранефральную или паравертебральную блокаду, внутривенное введение 0,25% раствора новокаина, подкожное введение промедола, омнопона. Некоторые авторы предлагают применять для ликвидации болей опий, нитроглицерин, эфедрин, барбитураты, внутривенное введение эуфиллина.

При обострении воспалительного процесса в поджелудочной железе, сопровождающегося резкими болями, показана антиферментная терапия (тразилол, инипрол, зимофрен), приводящая к значительному улучшению общего состояния и стиханию болевого синдрома. Некоторые авторы предлагают в этом случае проводить рентгенотерапию на область поджелудочной железы.