boala lui Richter. Leucemie limfocitară cronică. De ce apare și cum procedează. Alte afectiuni medicale

Leucemia este un cancer al celulelor albe din sânge. Leucemia limfocitară cronică (C.91 conform ICD 10), spre deosebire de o astfel de boală precum leucemia limfocitară acută (C. 91.0 conform ICD 10), tinde să progreseze lent și afectează în principal celulele mature care sunt capabile să își îndeplinească funcțiile.

Un alt nume pentru aceasta este leucemia limfocitară cronică. Cel mai frecvent tip de leucemie limfocitară cu celule B afectează limfocitele B. Ponderea celulelor t reprezintă doar 10%.

Leucemia cronică este clasificată în funcție de tipul de celule afectate de cancer.

Simptomele bolii

Leucemia limfocitară cronică în stadiu incipient nu are de obicei simptome vizibile și calitatea vieții nu se schimbă. Istoricul medical arată că testul de sânge nu este modificat. Când se dezvoltă leucemie, apar următoarele simptome:

• infecții repetate care apar într-o perioadă scurtă de timp;
• oboseală din cauza lipsei de globule roșii (anemie);
• sângerare sau vânătăi neobișnuite;
• frisoane sau febră;
• transpirație, mai ales noaptea;
• dureri osoase;
• pierdere rapidă în greutate;
• splenomegalie;
• mărirea glandelor limfatice.

Ce se întâmplă în leucemia cronică

Măduva osoasă este o substanță spongioasă care se găsește în interiorul oaselor și care conține celule specializate, așa-numitele celule stem. Aceste celule stem se transformă în oricare dintre cele trei tipuri de celule sanguine: globule roșii, globule albe și trombocite.

Leucemia face ca celulele stem să producă în exces globule albe subdezvoltate. În leucemia limfocitară cronică, aceste celule sunt limfocite.

Această supraproducție de limfocite în detrimentul altor celule sanguine duce la niveluri scăzute de globule roșii și trombocite, ceea ce poate provoca simptome de anemie, cum ar fi oboseala și crește probabilitatea de sângerare abundentă.

La unele persoane cu leucemie limfocitară cronică, sistemul imunitar al organismului poate începe să producă globule roșii și să provoace un alt tip de anemie numită anemie hemolitică. Acest lucru poate necesita un tratament pe termen lung de-a lungul vieții.

De asemenea, celulele albe din sânge nu se formează corect. Aceste limfocite imature sunt mult mai puțin eficiente în lupta împotriva bacteriilor și virușilor, făcându-vă mai vulnerabil la infecții.

Cauzele leucemiei limfocitare cronice

În cele mai multe cazuri, nu se știe ce cauzează leucemia. Cu toate acestea, există unii factori de risc care pot crește șansele de a dezvolta leucemie cronică.

Factorii de risc cunoscuți pentru leucemia cronică includ:

• predispoziție ereditară sau istoric familial;
• factor etnic;
• infecții frecvente: pneumonie, sinuzită, zona zoster;
• leucemia afectează cel mai frecvent bărbații.

Ereditate

În cele mai multe cazuri, leucemia limfocitară cronică este moștenită. La moștenirea unei gene mutaționale, tendința de a dezvolta boala crește. Aceasta înseamnă că pot exista rude care poartă anumite gene în familia ta. Aceasta va fi baza pentru dezvoltarea leucemiei limfocitare cronice.

Influența familiei

Studiile au arătat că dezvoltarea leucemiei este influențată de antecedentele familiale, adică persoanele care au părinți sau un frate sau o soră cu leucemie limfocitară cronică sunt mai expuse riscului de a dezvolta leucemie limfocitară.

Etnie

Leucemia limfocitară cronică afectează cel mai frecvent persoanele de ascendență europeană, americană și australiană.Astfel de boli sunt rare la oamenii din China, Japonia și Asia de Sud-Est și afectează și persoanele de culoare într-o măsură mai mică. Încă nu este clar de ce boala se manifestă la oameni de anumite naționalități.

Alte afectiuni medicale

Studiile au arătat că prezența anumitor afecțiuni crește semnificativ riscul de a dezvolta această boală. Acestea sunt în principal infecții, anemie hemolitică autoimună, artroză cronică, prostatita.

S-a dovedit că, pe lângă faptul că leucemia limfocitară cronică se dezvoltă pe baza acestor boli, bolile enumerate în sine pot apărea pe fondul leucemiei din cauza scăderii imunității. Acest lucru este tipic atunci când există un stadiu incipient al bolii.

Leucemia limfocitară cronică apare atunci când este prezentă o boală precum HIV sau SIDA sau când o persoană ia medicamente după un transplant de organ. Toate acestea pot crește și riscul de a dezvolta boala și pot reduce speranța de viață.

expunerea la radiații

Se știe că expunerea la radiații crește posibilitatea apariției altor tipuri de leucemie, dar acest lucru nu se aplică în mod specific faptului că apare leucemia limfocitară cronică.

Vârsta și sexul

Din motive necunoscute, bărbații au șanse de aproximativ două ori mai mari de a dezvolta boala decât femeile. Riscul de a dezvolta leucemie crește odată cu vârsta.

Principalele simptome

Practic, doar până la 40-50% din limfocitoză este determinată în sânge, deși numărul total de celule albe din sânge se află în limitele normale. Ganglionii limfatici nu sunt măriți, dar creșterea lor este vizibilă în diferite infecții bacteriene și virale. Odată cu eliminarea focarului patologic, acestea sunt reduse la dimensiuni normale.

Creșterea sau mărirea ganglionilor limfatici are loc treptat și începe la nivelul gâtului, iar ulterior afectează mediastinul, axilele, unele zone ale cavității abdominale și pliurile inghinale. În același timp, pacienții se plâng de o afecțiune ruptă, transpirații nocturne. Trebuie remarcat faptul că în analizele de sânge nu sunt detectate nici anemia, nici trombocitopenia.

În timp, există o creștere semnificativă a limfocitelor - procentul acestora ajunge la 80-90%. Dar, în același timp, producția de alte celule sanguine poate să nu aibă de suferit.

Nu există stabilitate în dezvoltarea modificărilor dacă se face un test de sânge. În studiu sunt determinate atât limfocitele B, cât și limfocitele T, care sunt mature, fără forme patologice.

Într-un studiu detaliat, se găsesc celule nespecifice, modificate. Dar principalul simptom al leucemiei limfocitare cronice este prezența în sânge a nucleelor ​​deformate ale limfocitelor, așa-numitele umbre ale lui Gumprecht. Cu cât sunt mai mulți, cu atât procesul este mai pronunțat.

Odată cu progresia bolii, un test de sânge arată prezența prolimfocitelor și limfoblastelor. Stadiul avansat al bolii se caracterizează prin faptul că există un număr destul de mare de ele.

Diagnosticare

Un test de sânge de rutină poate ajuta la diagnosticarea leucemiei limfocitare cronice sau acute. Cu toate acestea, este necesară o vizită la medic dacă bănuiți semne sau simptome de leucemie. În acest caz, medicul colectează cu atenție o anamneză pentru a determina influența genelor mutante.

Terapeutul va efectua, de asemenea, un examen fizic pentru a verifica glandele umflate, o mărire semnificativă a splinei și orice semne de sângerare anormală.

Dacă medicul dumneavoastră suspectează leucemie, vă trimite la un hematolog care este specializat în boli ale sângelui, celulelor sanguine și organelor care formează sânge. De asemenea, ar trebui să vă supuneți și altor teste, cum ar fi o radiografie pentru a exclude alte cauze posibile pentru simptomele dvs., o scanare cu ultrasunete sau o scanare CT pentru a vă verifica organele.

Leucemia limfocitară cronică este diagnosticată după o numărare atentă a limfocitelor, imunofenotipare. Acest test implică examinarea mai detaliată a limfocitelor pentru a distinge leucemia limfocitară cronică de alte boli care pot provoca, de asemenea, niveluri ridicate de limfocite.

Biopsie de măduvă osoasă

În cele mai multe cazuri, este necesară o examinare a măduvei osoase. Pentru aceasta, se efectuează o biopsie dintr-un loc de pe suprafața posterioară a osului pelvin sub anestezie locală. O probă de măduvă osoasă va fi examinată pentru celule canceroase. Prezența lor indică o boală. Acest studiu ajută la diagnosticarea bolilor: leucemie limfocitară acută și leucemie limfocitară cronică (ICD 10). Sunt utilizate următoarele studii:

• analiza citogenetică;
• citometrie în flux (utilizată pentru imunofenotipizare).

Tratamentul leucemiei depinde de forma și stadiul leziunii.

Tratamentul leucemiei limfocitare cronice

Stadiul incipient al bolii leucemia limfocitară cronică nu necesită tratament. Unii oameni pot trăi ani sau decenii cu leucemie limfocitară cronică fără a dezvolta simptome. Un istoric medical într-un centru de oncologie sau hematologie este cel mai adesea luat pentru pacienții care se află în stadiul terminal.

Acest lucru se datorează faptului că majoritatea programelor de tratament includ chimioterapie sau terapia citostatică, care are efecte secundare. În astfel de cazuri se recomandă o politică de „așteptare vigilentă”, care include vizite regulate la medic și analize de sânge pentru a monitoriza cu strictețe starea generală. Dacă este nevoie de tratament, se recomandă de obicei chimioterapia.

Radioterapia poate fi, de asemenea, necesară pentru a îmbunătăți calitatea funcției ganglionilor limfatici. Tratamentul, prin orice mijloace, nu poate vindeca complet leucemia limfocitară cronică, dar poate încetini progresul acesteia și poate duce la remisie (perioade în care nu există semne sau simptome).

Bolile limfoproliferative, în special leucemiile cu celule B, sunt indolente. Mai des, ei folosesc tactica „vizionați și așteptați”. La unii pacienți, această patologie poate fi complicată de sindromul Richter. Din anumite motive, în paralel cu leucemia limfocitară existentă, pacienții dezvoltă o a doua tumoare difuză cu celule mari. Patologia se manifestă prin deteriorarea stărilor generale, apariția simptomelor dezvoltării unei tumori cu celule mari. În cele mai multe cazuri, sindromul Richter agravează prognosticul pentru viața pacientului, chiar și cu chimioterapie adecvată.

Cauzele dezvoltării sindromului Richter

Unul dintre factorii care predispun la dezvoltarea sindromului Richter este infectarea organismului cu virusul Epstein-Barr.

Pentru prima dată, cazul unei tumori difuze cu celule mari la un pacient cu cronică a fost descris de Richter în 1928. Încă nu se știe cu certitudine dacă tumora rezultată este o clonă a celei primare sau dacă acestea sunt două tumori maligne care apar independent. Conform studiilor imunologice și genetice, în 1/3 din cazuri se dezvoltă o tumoare difuză cu celule mari din celulele clonale ale limfomului cu celule mature, iar în 2/3 din cazuri relația lor nu a fost dovedită. În consecință, motivul exact pentru care unii pacienți dezvoltă o a doua tumoare nu este cunoscut cu siguranță. Se consideră că factorii predispozanți sunt:

1. Virus. În studiul limfoamelor cu celule mari la pacienții cu sindrom Richter a fost identificat ADN, care este un factor predispozant în dezvoltarea altor tipuri de limfoame.
2. Imunosupresie datorată chimioterapiei intensive. Incidența sindromului Richter la pacienții cu leucemie limfocitară cronică crește cu fludarabină. Când luați analogi de purină, acest model nu a fost găsit.
3. Progresia bolii limfoproliferative. Unii cercetători consideră că sindromul Richter este o consecință a dezvoltării leucemiei limfocitare cronice. Apare la pacienții cu o predispoziție individuală la o astfel de complicație.

Pentru a confirma sau infirma aceste motive pentru dezvoltarea sindromului Richter, studiile efectuate nu sunt suficiente.

În plus, sindromul Richter este extrem de rar. Se dezvoltă la 3-10% dintre pacienții cu patologii limfoproliferative cu celule mature. Apariția limfomului cu celule mari agravează starea pacientului și este însoțită de anumite semne.

Simptomele patologiei

Mai des, sindromul Richter se dezvoltă în etapele ulterioare și complică semnificativ cursul leucemiei limfocitare cronice. Apare:

• limfadenopatie masivă;
• mărirea rapidă a ganglionului limfatic.

La unii pacienți, pe măsură ce se dezvoltă limfomul difuz cu celule mari, principalul simptom al leucemiei limfocitare, un număr crescut de limfocite în sânge, dispare. La altele, dimpotrivă, limfocitoza crește semnificativ.

În plus, pacienții prezintă simptome de intoxicație tumorală și semne de slăbire a imunității umorale. Pacienții se plâng:

• într-o noapte abundentă;
• intens fără cauză;
• temperatura corporală crescută;
• frecvent;
• în continuă apariție;
• vindecarea pe termen lung a rănilor pielii.

Durerea apare acolo unde sunt localizați ganglionii limfatici afectați.

Cursul bolii este complicat dacă măduva osoasă și alte organe hematopoietice sunt implicate în procesul patologic. Adesea, cu sindromul Richter, dezvăluie medicul. Și apoi pacienții se plâng de durere, o senzație de apăsare în cavitatea abdominală.

Pentru a face un diagnostic precis, este necesară o biopsie a ganglionului limfatic. Pentru examinarea histologică, materialul este prelevat din zonele cele mai suspecte. Prelevarea biopsiei se efectuează din diferite locuri.

Prognosticul sindromului Richter

Progresia ulterioară a bolii depinde de tactica de tratament și de caracteristicile individuale ale pacienților. Unii pacienți după apariția limfosarcomului cu celule mari mor în decurs de șase luni, chiar dacă metodele combinate de terapie sunt adecvate pentru limfoamele agresive.

Nu întotdeauna sindromul Richter duce la o moarte timpurie. Mai ales dacă starea de sănătate nu se schimbă. În acest caz, speranța de viață în sindromul Richter variază semnificativ. Pacientul poate trăi de la 3,5 luni până la 9 ani.

Cu sindromul Richter, pacienții au nevoie de:

• în îngrijiri paliative;
• splenectomie (cu o splină mărită semnificativ);
• tratament combinat.

Atunci când alegeți un regim de chimioterapie, se ține cont de tipul de limfoame. Adesea, citostaticele, citotoxinele sunt suplimentate cu medicamente antiinflamatoare.

Pacienții cu limfoame, în special cei care dezvoltă sindromul Richter, ar trebui să evite bolile infecțioase. Adesea, cauza morții nu este tumora în sine, ci incapacitatea sistemului imunitar de a rezista agenților patogeni.

La ce medic să contactați

Este important ca pacienții cu sindrom Richter să prevină dezvoltarea bolilor infecțioase, deoarece acestea devin adesea cauza morții cu un astfel de diagnostic.

Sindromul Richter se dezvoltă la pacienții cu boli limfoproliferative. Astfel de pacienți sunt sub supravegherea medicilor hematologi, oncohematologi. Ar trebui să faceți periodic studiile necesare, iar dacă vă simțiți mai rău, asigurați-vă că vă adresați medicului dumneavoastră pentru a identifica din timp sindromul Richter și pentru a schimba tactica de tratament.

18.02.2017

Leucemia limfocitară cronică este un cancer comun în țările occidentale.

Această boală oncologică se caracterizează printr-un conținut ridicat de leucocite B anormale mature în ficat și sânge. De asemenea, sunt afectate splina și măduva osoasă. Un semn caracteristic al bolii poate fi numit o inflamație rapidă a ganglionilor limfatici.

În stadiul inițial, leucemia limfocitară se manifestă sub forma unei creșteri a organelor interne (ficat, splină), anemie, hemoragii și sângerare crescută.

De asemenea, există o scădere bruscă a imunității, apariția unor boli infecțioase frecvente. Diagnosticul final poate fi stabilit numai după o serie întreagă de teste de laborator. După aceea, este prescrisă terapia.

Cauzele leucemiei limfocitare cronice

Leucemia limfocitară cronică aparține grupului de limfoame non-Hodgkin. Este o leucemie limfocitară cronică care reprezintă 1/3 din toate tipurile și formele de leucemie. Trebuie remarcat faptul că boala este mai des diagnosticată la bărbați decât la femei. Și vârful de vârstă al leucemiei limfocitare cronice este considerat a fi de 50-65 de ani.

La o vârstă mai mică, simptomele formei cronice apar foarte rar. Deci, leucemia limfocitară cronică la vârsta de 40 de ani este diagnosticată și se manifestă doar la 10% din toți pacienții cu leucemie. În ultimii ani, experții au vorbit despre o oarecare „întinerire” a bolii. Prin urmare, riscul de a dezvolta boala este întotdeauna acolo.

În ceea ce privește cursul leucemiei limfocitare cronice, acesta poate fi diferit. Există atât o remisie pe termen lung fără progresie, cât și o dezvoltare rapidă cu final fatal în primii doi ani de la depistarea bolii. Până în prezent, cauzele care stau la baza CLL nu sunt încă cunoscute.

Acesta este singurul tip de leucemie care nu are o relație directă între debutul bolii și condițiile nefavorabile de mediu (agenți cancerigeni, radiații). Medicii au identificat un factor principal în dezvoltarea rapidă a leucemiei limfocitare cronice. Acesta este un factor de ereditate și predispoziție genetică. De asemenea, s-a confirmat că în organism apar mutații cromozomiale.

Leucemia limfocitară cronică poate fi, de asemenea, autoimună. În corpul pacientului, anticorpii împotriva celulelor hematopoietice încep să se formeze rapid. De asemenea, acești anticorpi au un efect patogen asupra celulelor mature ale măduvei osoase, ale celulelor sanguine mature și ale măduvei osoase. Deci, există o distrugere completă a globulelor roșii. Tipul autoimun de LLC este dovedit de testul Coombs.

Leucemia limfocitară cronică și clasificarea acesteia

Având în vedere toate semnele morfologice, simptomele, rapiditatea dezvoltării, răspunsul la tratamentul leucemiei limfocitare cronice este clasificat în mai multe tipuri. Deci, un tip este LLC benign.

În acest caz, starea de sănătate a pacientului rămâne bună. Nivelul de leucocite din sânge crește într-un ritm lent. Din momentul stabilirii și confirmării acestui diagnostic până la o creștere vizibilă a ganglionilor limfatici, de regulă, trece mult timp (zeci de ani).

Pacientul în acest caz își păstrează complet activitatea de muncă activă, ritmul și stilul de viață nu sunt perturbate.

De asemenea, pot fi observate următoarele tipuri de leucemie limfocitară cronică:

• forma de progresie. Leucocitoza se dezvoltă rapid, peste 2-4 luni. În paralel, există o creștere a ganglionilor limfatici la pacient.
• forma tumorala. În acest caz, se poate observa o creștere pronunțată a dimensiunii ganglionilor limfatici, dar leucocitoza este ușoară.
• formă de măduvă osoasă. Se observă citopenie rapidă. Ganglionii limfatici nu sunt măriți. Splina și ficatul rămân normale.
• leucemie limfocitară cronică cu paraproteinemie. La toate simptomele acestei boli se adaugă gammapatia monoclonală M sau G.
• formă prelimofitică. Această formă diferă prin faptul că limfocitele conțin nucleoli. Ele sunt detectate în analiza frotiurilor de măduvă osoasă, sânge, examinarea țesuturilor splinei și ficatului.
• leucemie cu celule păroase. Inflamația ganglionilor limfatici nu este observată. Dar, studiul relevă splenomegalie, citopenie. Diagnosticul de sânge arată prezența limfocitelor cu citoplasmă neuniformă, fragmentată, cu muguri asemănătoare vilozităților.
• Forma celulelor T. Apare destul de rar (5% din toți pacienții). Se caracterizează prin infiltrarea dermului (leucemic). Se dezvoltă foarte repede și rapid.

Destul de des în practică există leucemie limfocitară cronică, care este însoțită de o splina mărită. Ganglionii limfatici nu se inflama. Experții notează doar trei grade ale cursului simptomatic al acestei boli: stadiul inițial, stadiul semnelor detaliate și termic.

Leucemie limfocitară cronică: simptome

Această boală oncologică este foarte insidioasă. În stadiul inițial, se desfășoară fără simptome. Poate dura mult timp până când apar primele simptome. Iar deteriorarea organismului va avea loc sistematic. În acest caz, LLC poate fi detectată doar printr-un test de sânge.

În prezența stadiului inițial al dezvoltării bolii, pacientul este determinat de limfocitoză. Iar nivelul limfocitelor din sânge este cât mai aproape posibil de nivelul limită al normei permise. Ganglionii limfatici nu sunt măriți. O creștere poate apărea numai în prezența unei boli infecțioase sau virale. După recuperarea completă, ei revin la dimensiunea lor normală.

Creșterea constantă a ganglionilor limfatici, fără un motiv aparent, poate indica dezvoltarea rapidă a acestei boli oncologice. Acest simptom este adesea combinat cu hepatomegalie. Inflamația rapidă a unui organ cum ar fi splina poate fi, de asemenea, urmărită.

Leucemia limfocitară cronică începe cu o creștere a ganglionilor limfatici la nivelul gâtului și axilelor. Apoi, există o înfrângere a nodurilor peritoneului și mediastinului. În cele din urmă, ganglionii limfatici ai zonei inghinale devin inflamate. În timpul studiului, palpările sunt determinate de neoplasme mobile, dense, care nu sunt asociate cu țesuturile și pielea.

În cazul leucemiei limfocitare cronice, dimensiunea ganglionilor poate ajunge până la 5 centimetri, sau chiar mai mult. Nodurile periferice mari se sparg, ceea ce duce la formarea unui defect cosmetic vizibil. Dacă, cu această boală, pacientul are o creștere și inflamație a splinei, ficatului, activitatea altor organe interne este perturbată. Deoarece există o comprimare puternică a organelor învecinate.

Pacienții cu această boală cronică se plâng adesea de astfel de simptome comune:

• oboseală crescută;
• oboseală;
• scăderea capacității de lucru;
• ameţeală;
• insomnie.

La efectuarea unui test de sânge la pacienți, există o creștere semnificativă a limfocitozei (până la 90%). Nivelul trombocitelor și eritrocitelor, de regulă, rămâne normal. Un număr mic de pacienți prezintă trombocitopenie paralelă.

Forma neglijată a acestei boli cronice este marcată de transpirație semnificativă noaptea, creșterea temperaturii corpului și scăderea greutății corporale. În această perioadă încep diferite tulburări ale sistemului imunitar. După aceasta, pacientul începe să se îmbolnăvească foarte des de cistita, uretrita, răceli și boli virale.

Abcesele apar în țesutul adipos subcutanat și chiar și cele mai inofensive răni sunt supurate. Dacă vorbim despre finalul letal în leucemia limfocitară, aceasta se datorează frecventelor boli infecțioase și virale. Deci, inflamația plămânilor este adesea determinată, ceea ce duce la o scădere a țesutului pulmonar, ventilație afectată. De asemenea, puteți observa o boală precum pleurezia exudativă. O complicație a acestei boli este o ruptură a ductului limfatic din piept. Foarte des, pacienții cu leucemie limfocitară dezvoltă varicela, herpes, zona zoster.

Alte complicații includ pierderea auzului, tinitusul și infiltrarea mucoasei creierului și a rădăcinilor nervoase. Uneori LLC progresează spre sindromul Richter (limfom difuz). În acest caz, există o creștere rapidă a ganglionilor limfatici, iar focarele se răspândesc cu mult dincolo de granițele sistemului limfatic. Nu mai mult de 5-6% din toți pacienții supraviețuiesc până la acest stadiu de leucemie limfocitară. Rezultatul letal, de regulă, apare din sângerare internă, complicații de la infecții, anemie. Poate apărea insuficiență renală.

Diagnosticul leucemiei limfocitare cronice

În 50% din cazuri, această boală este depistată întâmplător, în timpul unui control medical de rutină, sau cu plângeri legate de alte probleme de sănătate. Diagnosticul se pune după o examinare generală, examinarea pacientului, clarificarea manifestărilor primelor simptome, rezultatele analizelor de sânge. Principalul criteriu care indică leucemia limfocitară cronică este creșterea nivelului de leucocite din sânge. În același timp, există anumite încălcări ale imunofenotipului acestor noi limfocite.

Diagnosticul microscopic al sângelui în această boală arată următoarele abateri:

• limfocite B mici;
• limfocite mari;
• umbrele lui Gumprecht;
• limfocite atipice.

Stadiul leucemiei limfocitare cronice este determinat pe fundalul tabloului clinic al bolii, rezultatele diagnosticului ganglionilor limfatici. Pentru a elabora un plan și un principiu de tratament al bolii, pentru a evalua prognosticul, este necesar să se efectueze diagnostice citogenetice. Dacă se suspectează limfom, este necesară o biopsie. Fără eșec, pentru a determina cauza principală a acestei patologii oncologice cronice, se efectuează o puncție a măduvei osoase, o examinare microscopică a materialului luat.

Leucemia limfocitară cronică: tratament

Tratamentul diferitelor stadii ale bolii se realizează prin diferite metode. Deci, pentru stadiul inițial al acestei boli cronice, medicii aleg tactica așteptării. Pacientul trebuie examinat la fiecare trei luni. Dacă în această perioadă nu există o dezvoltare a bolii, progresie, tratament nu este prescris. Doar controalele regulate sunt suficiente.

Terapia este prescrisă în cazurile în care numărul de leucocite crește de cel puțin două ori pe parcursul celor șase luni. Principala metodă de tratament a unei astfel de boli este, desigur, chimioterapia. După cum arată practica medicilor, o combinație de astfel de medicamente este remarcată ca fiind extrem de eficientă:

• rituximab;
• fludarabină;
• ciclofosfamida.

Dacă progresia leucemiei limfocitare cronice nu se oprește, medicul prescrie un număr mare de medicamente hormonale. În plus, este important să se efectueze în timp util un transplant de măduvă osoasă. La vârstnici, chimioterapia și intervenția chirurgicală pot fi periculoase, greu de tolerat. În astfel de cazuri, specialiștii decid asupra terapiei cu anticorpi monoclonali (monoterapia). În acest caz, se utilizează un medicament precum clorambucilul. Este uneori combinat cu rituximab. Prednisolonul poate fi prescris în caz de citopenie autoimună.

Un astfel de tratament durează până la o îmbunătățire vizibilă a stării pacientului. În medie, cursul acestei terapii este de 7-12 luni. De îndată ce îmbunătățirea se stabilizează, terapia este oprită. Pe tot timpul după încheierea tratamentului, pacientul este supus în mod regulat diagnostice. Dacă se observă abateri în analize sau în starea de bine a pacientului, aceasta indică o dezvoltare reactivă a leucemiei limfocitare cronice. Terapia este reluată fără greșeală.

Pentru a ameliora starea pacientului pentru o perioadă scurtă de timp, aceștia apelează la ajutorul radioterapiei. Impactul are loc asupra zonei splinei, ganglionilor limfatici, ficatului. În unele cazuri, iradierea întregului corp, doar în doze mici, este remarcată a fi foarte eficientă.

În general, leucemia limfocitară cronică este clasificată ca o boală oncologică incurabilă, care are o durată lungă. Cu un tratament în timp util și o examinare constantă de către un medic, boala are un prognostic relativ favorabil. Doar în 15% din toate cazurile de leucemie limfocitară cronică există o progresie rapidă, o creștere a leucocitozei și dezvoltarea tuturor simptomelor. În acest caz, decesul poate apărea la un an de la diagnosticare. Pentru toate celelalte cazuri, evoluția lentă a bolii este caracteristică. În acest caz, pacientul poate trăi până la 10 ani de la detectarea acestei patologii.

Dacă se determină un curs benign de leucemie limfocitară cronică, pacientul trăiește zeci de ani. Cu o terapie în timp util, starea de bine a pacientului se îmbunătățește în 70% din cazuri. Acesta este un procent foarte mare pentru cancer. Dar, remisiile cu drepturi depline, persistente sunt rare.

Leucemia limfocitară cronică/limfomul limfocitar mic este o boală a țesutului limfoid caracterizată prin proliferarea clonală datorită activării continue a receptorului celulelor B cu stimularea autonomă și dependentă de ligand a limfocitelor neoplazice comise (în principal celule B antrenate de antigen CD5+ cu niveluri diferite de mutații genetice în lanțul greu al imunoglobulinei din regiunea variabilă), ceea ce duce la o acumulare constantă de celule tumorale cu viață lungă în sângele periferic, măduva osoasă, ganglionii limfatici, splină, ficat și, ulterior, în alte organe și țesuturi (inima, plămâni, rinichi, stomac, intestine etc.).

Istoria studiului leucemiei limfocitare cronice începe în 1856, când R. Virchow a asociat pentru prima dată mărirea ganglionilor limfatici și a splinei cu limfocitoza din sângele periferic, iar mai târziu, în 1903, W. Turk a oferit o descriere detaliată a tabloului clinic al leucemie limfocitară cronică.

În anii 60. secolul XX d.Hr. Galton și W. Dameshek au propus un concept modern al bazei patologice a leucemiei limfocitare cronice, bazat pe presupunerea că leucemia limfocitară cronică este o boală omogenă care decurge din limfocite cu viață lungă, incompetente din punct de vedere imunologic, care se acumulează în organism în timp. Ulterior, pe această bază, au fost dezvoltate sisteme de stadializare clinică a leucemiei limfocitare cronice după K. Rai și J. Binet. Cu toate acestea, o serie continuă de studii care a început în anii 1990 a condus în mod firesc la întrebări legate de eterogenitatea cursului leucemiei limfocitare cronice, iar în curând a fost propusă o explicație pentru unele dintre misterele biologice ale acestei boli.

EPIDEMIOLOGIE
Leucemia limfocitară cronică, cel mai frecvent tip de leucemie care afectează albii în emisfera vestică, reprezintă 25-30% din toate leucemiile, în timp ce în emisfera estică acestea suferă de mai puțin de 5%, în timp ce vârsta medie a leucemiei limfocitare cronice la timpul diagnosticului este de aproximativ 70 de ani, dar la 10-15% dintre pacienți boala apare înainte de vârsta de 50 de ani.

Potrivit Registrului Statistic de Prevalență a Cancerului al Institutului Național al Cancerului din SUA, între 2006 și 2010, 30% din toate cazurile de leucemie limfocitară cronică diagnosticate în SUA au fost diagnosticate la pacienți cu vârsta cuprinsă între 45-64 de ani.

Bărbații se îmbolnăvesc mai des decât femeile - incidența este de 5,8 și, respectiv, 3,0 la 100.000 de bărbați, respectiv femei.

Numărul de noi cazuri de leucemie limfocitară cronică în Statele Unite în 2014 R. Siegel et al. estimat la 15.720 de pacienţi, iar numărul deceselor din leucemie limfocitară cronică - 4.600 de persoane. Speranța de viață a pacienților este diferită: în ciuda faptului că la unii pacienți nu diferă de populație, unii pacienți mor destul de repede. Până la începutul secolului al XXI-lea, s-au făcut progrese în înțelegerea biologiei, a cursului natural și a tratamentului leucemiei limfocitare cronice. Supraviețuirea pacienților cu leucemie limfocitară cronică variază semnificativ în funcție de stadiul bolii: pacienții cu leucemie limfocitară cronică cu risc scăzut (stadiul Rai 0) au avut o speranță medie de viață de 14,5 ani, comparativ cu 2,5 ani la pacienții cu leucemie limfocitară cronică cu risc ridicat. .

ETIOLOGIE ȘI PATOGENEZĂ
Cauza leucemiei limfocitare cronice este încă necunoscută.

Leucemia limfocitară cronică predomină la rudele de gradul I (factor de risc), apare

La o vârstă mai mică și în creștere în severitate în fiecare generație următoare - fenomenul de anticipare, și este, de asemenea, asociat cu o frecvență mai mare a tulburărilor autoimune la rudele pacienților cu leucemie limfocitară cronică. La rudele pacienților cu leucemie limfocitară cronică de gradul I, în 13-18% din cazuri, apare „limfocitoză monoclonală de semnificație incertă” sau limfocitoză monoclonală cu celule B. Termenul de „limfocitoză monoclonală a celulelor B” a fost propus în 2005 și implică detectarea în sânge a unei populații de celule B monoclonale mai mici de 5x109/l fără alte semne de boală limfoproliferativă. Limfocitoza cu celule B este de asemenea detectată la 3% dintre adulții peste 40 de ani și 6% dintre cei peste 60 de ani. Rata de progresie a limfocitozei cu celule B la leucemie limfocitară cronică, care necesită tratament, este de 1-4% pe an.

Factorii de mediu precum radiațiile ionizante, agenții chimici (benzen și solvenți în industria cauciucului) și medicamentele nu joacă un rol etiologic clar în leucemia limfocitară cronică.

Natura leucemiei limfocitare cronice se reflectă cel mai bine în conceptele biologice care explicau perturbarea proceselor biologice în celulele B pe baza cunoașterii mecanismelor de apoptoză, a ciclului celular al limfocitelor B, a diferențelor genetice în celulele B tumorale și a anomaliilor cromozomiale, a supraexpresiei. de CD38, ZAP-70 și alte molecule de semnalizare, precum și date privind încălcările proceselor de activitate funcțională a celulelor B și micromediul lor în ganglionii limfatici și tomografia computerizată.

Leucemia limfocitară cronică este un model de boală de apoptoză afectată (moartea celulară programată). Celulele cu creștere lentă ale leucemiei limfocitare cronice se acumulează în organism, în principal în faza G0 a ciclului celular. Un dezechilibru în raportul dintre proteinele majore pro- și anti-apoptotice ale familiei de gene bcl-2, cum ar fi BAX și BAK (inducerea apoptozei), BCL-2 (anti-apoptoza), BAD, BIK și HRK (anti-apoptoza). inhibitori), joacă un rol important în evoluția și ca răspuns la tratamentul pentru leucemia limfocitară cronică. În ciuda supraexprimării frecvente a proteinei BCL-2, translocațiile genetice cauzate de supraexprimarea genei BCL-2, cum ar fi t(14;18), nu au fost găsite la pacienții cu leucemie limfocitară cronică. O creștere a supraexpresiei BCL-2 este asociată cu ștergerea miARN-urilor reglatoare miRNA15a și miRNA16-1, care este detectată la 70% dintre pacienții cu leucemie limfocitară cronică.

Citokinele produse și secretate de celulele LLC, cum ar fi factorul de necroză tumorală TNF-alfa, IL-8 și IL-2, care este produs de limfocitele T și preluat de celulele LLC prin receptori speciali, sunt implicate în reglarea autocrină și paracrină. și forțează celulele LLC să supraviețuiască și să prolifereze. Un nivel crescut de IL-8 i se acordă o mare importanță ca factor asociat cu un prognostic prost și cu un risc ridicat de deces la pacienții cu leucemie limfocitară cronică.

Expresia CD38 este un predictor important al leucemiei limfocitare cronice și ar trebui luată în considerare pentru a identifica pacienții cu cea mai mare probabilitate de a evolua către leucemie limfocitară cronică. Cu o expresie crescută a CD38, detectată prin citometrie în flux cantitativă, supraviețuirea globală a pacienților a fost de 34% la cinci ani, spre deosebire de grupul fără expresie crescută a CD38 (70%). Nivelul scăzut al expresiei CD38 ca factor de prognostic bun a fost confirmat și în studiul exprimării în comun a CD38 și CD31 pe celulele CD19 ale leucemiei limfocitare cronice.

Nu au fost găsite anomalii cromozomiale specifice în leucemia limfocitară cronică. În același timp, dezvoltarea de noi tehnologii, precum hibridizarea fluorescentă in situ (FISH), a crescut detectarea anomaliilor cromozomiale structurale multiple la aproape 50% dintre pacienții cu leucemie limfocitară cronică. Cel mai adesea (51%) se găsește o deleție 13q14 (genele miRNA15a și miRNA16-1 sunt localizate acolo); purtătorii acestei anomalii au un curs relativ indolent al bolii, care se manifestă de obicei ca limfocitoză izolată stabilă sau în creștere lent. Deleția 11q22-q23 (în 17-20%) este asociată cu afectarea severă a ganglionilor limfatici, evoluția agresivă a bolii și supraviețuirea globală redusă. Trisomia 12 apare în 15% din cazuri și este asociată cu morfologie atipică și progresia bolii.

Deleția 17p13 este, de asemenea, asociată cu progresie rapidă, remisiune scurtă și supraviețuire globală redusă din cauza pierderii funcției supresoare a anti-oncogenei p53. La 8,5% dintre pacienți, o mutație p53 apare fără o deleție 17p și, de asemenea, duce la un prognostic prost. În ciuda faptului că multe mutații sunt considerate markeri de prognostic de încredere ai leucemiei limfocitare cronice, o direcție importantă a cercetării actuale este distincția dintre mutațiile care determină de fapt dezvoltarea leucemiei limfocitare cronice (mutații conducătoare) și cele care sunt secundare și nu afectează. fenotipul și biologia leucemiei limfocitare cronice (mutații ale pasagerilor).

La sfârșitul anilor 1990, a fost dezvăluită existența a două variante genetice de leucemie limfocitară cronică, în funcție de originea unuia dintre cele două tipuri de celule B, care diferă prin starea mutațională a genelor regiunilor variabile ale lanțurilor grele ale imunoglobulinele (genele Vjj) în centrul germinal (germinal) - reproducerea centrală în foliculul secundar al celulei B din zona corticală a ganglionului limfatic. Există o variantă de leucemie limfocitară cronică, care provine din celulele B naive care nu au trecut de stadiul mutațiilor genelor VH în centrul germinativ (omologia genelor VH este ≥98% din secvența liniei germinale), și o variantă a genelor VH cronice. leucemie limfocitară, care provine din celulele B de memorie care au suferit hipermutări somatice ale genelor imunoglobulinei VH în centrul germinativ (omologia genelor VH este
Astfel, supraviețuirea mediană la pacienții cu o variantă de leucemie limfocitară cronică fără mutații ale genei VH și cu expresie CD38 a fost de 8 ani, în timp ce prezența mutațiilor somatice în genele VH fără expresie CD38 a determinat o supraviețuire mediană de 25 de ani. Majoritatea pacienților se aflau în stadiul A. Alte publicații indică, de asemenea, că prezența mutațiilor în genele VH ale celulelor B este adesea asociată cu absența expresiei CD38 la un grup de pacienți cu un rezultat clinic bun și o supraviețuire mai bună. În lucrarea lui E. Nikitin și colab. s-a constatat că supraviețuirea globală la 5 ani în lotul de pacienți cu leucemie limfocitară cronică fără mutații în genele VH ale imunoglobulinelor a fost de 35%, iar în grupul cu mutații - 80% (p=0,07). În același timp, markerul CD38 a fost exprimat în mai mult de 50% din celule la 7 din 14 pacienți cu leucemie limfocitară cronică fără mutații ale genelor VH ale imunoglobulinelor și la niciunul dintre cei 10 pacienți cu leucemie limfocitară cronică cu mutații ( p = 0,007) că celulele de leucemie limfocitară cronică au un profil caracteristic de expresie a genelor, dintre care unul este molecula semnal ZAP-70, care se corelează puternic cu starea mutațională a genelor VH. A fost găsit la un subgrup de pacienți cu leucemie limfocitară cronică fără mutații în genele VH ale celulelor B și este asociat cu un prognostic prost.

Totodată, s-a demonstrat că este posibil să se utilizeze o detecție relativ simplă a celulelor ZAP-70+ (folosind reacție în lanț a polimerazei, imunofluorescență, citometrie în flux) cu un grad ridicat de sensibilitate și specificitate (91 și respectiv 100% ) ca înlocuitor pentru o metodă complexă și costisitoare de detectare a mutațiilor în genele VH. A. Wiestner şi colab. într-un grup de 107 pacienți cu LLC a arătat un rol important al genei ZAP-70 pentru determinarea stării mutaționale a leucemiei limfocitare cronice: la pacienții fără mutații ale genelor VH, ZAP-70 a fost exprimat de 5,54 ori mai mult decât la pacienții cu un mutație în genele VH. În acest studiu, expresia ZAP-70 a prezis corect starea mutațională la 93% dintre pacienți.

De asemenea, a fost dezvăluit că mutația genelor VH ale celulelor B este asociată pozitiv cu lungimea telomerului: a fost semnificativ mai scurtă la pacienții cu leucemie limfocitară cronică fără mutație a acestei gene. În același timp, scurtarea telomerului a fost asociată cu o supraviețuire mai proastă (mediana 59 de luni) în comparație cu grupul de pacienți cu un telomer lung (supraviețuirea globală mediană a fost de 159 de luni).

La pacienții cu leucemie limfocitară cronică cu gene VH mutante ale celulelor B, polimorfismul genei receptorului P2X7 (implicat în procesul de apoptoză a celulelor hematopoietice și a celulelor leucemiei limfocitare cronice) contribuie la supraviețuirea semnificativ mai bună a acestor pacienți (mediana - 151 luni). față de 98 de luni la pacienții fără polimorfism P2X7).

În plus, un grup german de cercetători a propus să împartă pacienții cu leucemie limfocitară cronică în funcție de nivelul de timidin kinazei serice, care este semnificativ crescut la pacienții cu leucemie limfocitară cronică cu progresie precoce a bolii, și atunci când studiază capacitatea de a prezice starea mutațională a moleculei s-CD23 și timidin kinazei serice, s-a dovedit că acestea au fost semnificativ mai des (p=0,03) sunt determinate la pacienții fără mutații ale genei VH și determină un prognostic prost.Un alt predictor de prognostic prost la pacienții cu cronici leucemia limfocitară este activarea mutațională a genei NOTCH-1 (sau NOTCH1). Este detectată la 8,3% dintre pacienții cu leucemie limfocitară cronică în timpul diagnosticului, crește semnificativ la pacienții chimiorezistenți - până la 20,8%, și, de asemenea, odată cu progresia bolii cu transformarea în sindromul Richter - în 31%. La 5-10% dintre pacienții cu leucemie limfocitară cronică, în timpul diagnosticului, sunt detectate mutații ale unui alt grup de gene care contribuie la deteriorarea supraviețuirii, SF3B1 și BIRC3, cu o creștere de până la 20-25% în grupul de gene. pacienţi rezistenţi la fludarabină.

Recent, ipoteza unui rol semnificativ al micromediului în patogeneza leucemiei limfocitare cronice a fost confirmată din nou, cel puțin în stadiile inițiale, când celulele leucemice primesc semnale de supraviețuire din mediul local folosind antigene, citokine și chemokine. S-a demonstrat că celulele leucemiei limfocitare cronice, fără semnale de activare, suferă apoptoză rapidă in vitro, în timp ce in vivo diferite moduri de interacțiune a micromediului tumoral (celule stromale ale măduvei osoase, celule foliculare dendritice, celule nurse monocitare, sau celule nurse, macrofage). și celulele T) cu o celulă leucemică prin semnalizare prin receptorul celulei B sau prin activarea căii kinazei.

Celula tumorală recirculează între sângele periferic și țesuturile (măduvă osoasă și organe limfatice) în care sunt localizați centrii proliferativi sau pseudofoliculi, unde clona tumorală proliferează, după cum se arată, într-o rată de 1-2% pe zi (din întreaga clonă). ). Un rol cheie în proliferarea tumorii în țesutul limfatic este jucat de mecanismul de transducție a semnalului prin SRC. HRC constă din imunoglobulină specifică antigenului de pe membrana suprafeței (smIg) și heterodimeri de imunoglobuline - Ig-a/Ig-β (CD79A, CD79B). Legarea antigenului la smIg induce fosforilarea tirozin kinazei Lyn a resturilor de aminoacizi ale ITAM ale imunoglobulinelor CD79A și CD79B. Aceasta, la rândul său, activează kinazele SYK, BTK și PI3Kδ și căile de semnalizare în aval, inclusiv mobilizarea calciului, activarea gamma-2 fosfolipazei C, protenkinaza Cp, NF-kB, MAP kinazele și transcripția nucleară.

Mecanismul exact de activare a declanșatorului SCR rămâne controversat. Principalul mecanism al stimulării SCR este interacțiunea dependentă de ligand. În general, HRC în celulele LLC cu un genotip nemutat are o afinitate scăzută de legare pentru o gamă largă de autoantigene, în timp ce HRC matur de afinitate a celulelor LLC cu un genotip mutant se leagă de antigene limitate, mai specifice. De asemenea, sa stabilit că HCR la pacienții cu leucemie limfocitară cronică poate induce semnalizare independentă de antigen asociată cu regiunea lanțului greu HCDR3 și epitopul intern al HCR. Această formă de activare autonomă a RCR, împreună cu stimularea mediată de liganzi externi, contribuie la creșterea și supraviețuirea celulelor tumorale de leucemie limfocitară cronică. Datele privind structura și funcția HRC asupra celulelor leucemice ale leucemiei limfocitare cronice servesc la dezvoltarea terapiei anticancer țintite.

IMAGINĂ CLINICĂ
Aproximativ 40-60% dintre pacienții cu leucemie limfocitară cronică sunt diagnosticați în absența simptomelor asociate bolii, chiar și cu un număr foarte mare de limfocite circulante (>100x109/l). Adesea, prezența limfadenopatiei sau a unui număr crescut de globule albe la examenul fizic de rutină este singurul motiv pentru a sugera un diagnostic de leucemie limfocitară cronică. Pacienții rămași pot avea slăbiciune, oboseală, transpirații nocturne crescute prelungite (mai mult de o lună), febră scăzută sau febră timp de câteva săptămâni fără semne de infecție, boli infecțioase sau autoimune. Examenul fizic evidențiază de obicei ganglioni limfatici măriți, fermi, nedureroși și mobili, splenomegalie (30-54% din cazuri) și hepatomegalie (10-20%). De asemenea, pot fi prezente tulburări metabolice (hiperuricemie) sau tulburări mecanice (obstrucția căilor respiratorii) asociate cu compresia tumorii.

Celulele leucemiei limfocitare cronice pot infiltra orice parte a corpului, inclusiv pielea și meningele, dar astfel de descoperiri sunt rare. Manifestarea implicării tomografiei computerizate, în special anemie severă (hemoglobină mai mică de 110 g/l) sau trombocitopenie (număr de trombocite mai mic de 100x109/l), se remarcă în timpul diagnosticului la 15% dintre pacienții cu leucemie limfocitară cronică. Un test de antiglobulină directă pozitiv (testul Coombs) se găsește la 20% dintre pacienți la momentul diagnosticului, dar nu este asociat de obicei cu anemie hemolitică.

Cursul leucemiei limfocitare cronice este adesea complicat de tulburări autoimune (anemie hemolitică, trombocitopenie), infecție și apariția unor tumori secundare.

Apariția leucemiei limfocitare cronice la pacienții cu leucemie mieloidă cronică diagnosticată anterior cu cromozom Ph este raportată de R. Salim și colab. Combinația dintre mielofibroză primară și leucemie limfocitară cronică este rară; până la sfârșitul anului 2003 au fost descrise 8 cazuri în literatura.Într-una dintre ele, apariția leucemiei limfocitare cronice la 13 ani de la diagnosticul de mielofibroză primară a fost combinată cu o stare stabilă a pacientului timp de 16 ani de urmărire Leucemia limfocitară cronică poate apărea la pacienții cu trombocitemie esențială.

DIAGNOSTICĂ
Odată cu dezvoltarea capacității de a diagnostica leucemia limfocitară cronică cu un număr din ce în ce mai scăzut de limfocite, este necesar să fim siguri de diagnosticul corect și să distingem între leucemia limfocitară cronică și limfocitoza cu celule B. Pacienții cu limfocitoză mai mică de 5 x 109/L și cu limfadenopatie fără citopenie pot prezenta limfom limfocitar mic, care trebuie diagnosticat prin biopsie ganglionară.

Semnul distinctiv și criteriul de diagnostic pentru leucemia limfocitară cronică, recomandat de National Cancer Institute-sponsored Working Group (NCI-WG), este valoarea prag a numărului de limfocite din sângele periferic, egală cu cel puțin 5x109/l, care din punct de vedere morfologic ar trebui fi reprezentate prin forme mature. În plus, sângele se caracterizează prin detectarea „umbrelor” lui Gumprecht (distruse în timpul preparării unui frotiu de limfocite).

Clonalitatea limfocitelor trebuie confirmată prin citometrie în flux. Celulele de leucemie limfocitară cronică exprimă antigenele CD19, CD20 și CD23, precum și antigenul CD5 în absența altor markeri de celule pan-T; Limfocitele B sunt monoclonale pentru exprimarea lanțurilor ușoare de imunoglobuline kappa sau lambda. Trebuie remarcat faptul că la 7-20% dintre pacienții cu leucemie limfocitară cronică le lipsește CD5, a cărui prezență este asociată cu reacții autoimune. În studiul a două grupe de pacienți din studiul „caz-control” cu prezența celulelor CD5 de leucemie limfocitară cronică și fără celule CD5 de leucemie limfocitară cronică (mai puțin de 5% din celule exprimă CD5), s-a constatat că în stadiile incipiente ale leucemiei limfocitare cronice, splenomegaliei, limfadenopatiei și anemiei hemolitice au fost găsite la pacienții cu CD5+ într-o proporție semnificativ mai mare decât la pacienții cu CD5. Supraviețuirea mediană la pacienții cu CD5 a fost de 97,2 (22-130) luni, depășind semnificativ pe cea la pacienții cu CD5+ - 84,0 (19-120) luni, p=0,0025. Pacienții cu CD5 au o evoluție mai ușoară a bolii și au un prognostic favorabil în comparație cu pacienții care exprimă CD5.

Deși măduva osoasă este implicată la toți pacienții, aspirația și biopsia măduvei osoase nu sunt de obicei necesare pentru a stabili un diagnostic de leucemie limfocitară cronică, deși aceste proceduri ar trebui efectuate pentru a identifica anomaliile citogenetice și înainte de a începe terapia mielosupresoare sau când citopeniile de origine necunoscută . În prezența aspirației, celulele limfoide din frotiu ar trebui să reprezinte cel puțin 30% din toate celulele nucleate. La studierea valorii diagnostice a datelor de aspirat, trepanobiopsie și citometrie în flux de tomografie computerizată, s-a demonstrat că citometria în flux și trepanobiopsia permit o mai bună detectare a infiltrației celulelor B, iar citometria în flux în sine permite o mai bună urmărire a bolii reziduale minime.

Tomografia computerizată nu este o metodă obligatorie în diagnosticul și stadializarea leucemiei limfocitare cronice, precum și tomografia cu emisie de pozitroni, cu excepția cazului în care este necesară selectarea ganglionului cel mai activ metabolic pentru biopsie în cazul transformării în sindromul Richter.

CLASIFICAREA LIMFOLEUCEMIEI CRONICE
În aceste sisteme, detectarea citopeniei izolate poate să nu indice întotdeauna stadiul III sau IV al bolii, deoarece pacienții cu leucemie limfocitară cronică pot prezenta citopenii imune (trombocitopenie sau anemie), care nu cresc stadiul bolii. Conform sistemului J. Binet, prezența doar a limfocitozei nu este clasificată deloc și niciunul dintre sisteme nu include detectarea doar a splenomegaliei. O altă limitare este numărul mic de pacienți pe baza cărora sunt construite ambele sisteme de stadializare.

În acest sens, A.I. Vorobyov și M.D. Genial, s-a propus o clasificare a leucemiei limfocitare cronice, în care s-a încercat, pe baza semnelor morfologice și clinice, inclusiv a răspunsului la terapie, de a izola formele de leucemie limfocitară cronică: benignă, clasică (progresivă), tumorală. , splenomegalică, măduvă osoasă, prolimfocitară, leucemie limfocitară cronică complicată de citoliză, leucemie limfocitară cronică cu paraproteinemie, leucemie cu celule păroase, leucemie limfocitară cronică cu celule T. În clasificarea revizuită a leucemiei limfocitare cronice, ultimele patru forme sunt excluse și se adaugă forma abdominală a leucemiei limfocitare cronice.

Cu toate acestea, având în vedere noile cunoștințe despre natura leucemiei limfocitare cronice, această diviziune poate să nu fie pe deplin justificată, deoarece amestecă mai multe boli diferite într-un singur grup sau reflectă dinamica clinică la pacienții cu leucemie limfocitară cronică. Întrucât manifestările clinice ale cursului natural al leucemiei limfocitare cronice sunt eterogene, considerăm că împărțirea leucemiei limfocitare cronice de-a lungul cursului poate fi inclusă în clasificare, deoarece în practica clinică se întâlnesc cel mai des două variante fundamental diferite de leucemie limfocitară cronică. - leucemie limfocitară cronică actuală lentă (mulți ani și chiar decenii) și se dezvoltă relativ rapid cu progresie constantă. Un curent stabil este încă I.A. Kassirsky a descris-o ca pe o formă „înghețată” de leucemie limfocitară cronică. E. Montserrat et al. a propus izolarea leucemiei limfocitare cronice „focnite” sau „asimptomatice”. Se mai folosește și termenul de leucemie mieloidă, reflectând atât grupul de pacienți cu limfocitoză B monoclonală de semnificație incertă, cât și stadiul preclinic al leucemiei limfocitare cronice, deseori evoluând în leucemie limfocitară cronică după o perioadă lungă de timp.

Ca urmare a identificării a două tipuri de leucemie limfocitară cronică în funcție de starea mutațională a genelor VH ale imunoglobulinelor, care sunt izbitor de diferite în ceea ce privește supraviețuirea, există motive de a crede că pacienții cu leucemie limfocitară cronică cu un curs stabil ( leucemie limfocitară cronică fixă) aparțin grupului cu mutații în genele VH (și fără proteina de semnalizare ZAP -70), iar la pacienții cu leucemie limfocitară cronică progresivă, nu există mutații în genele VH, iar proteina ZAP-70 este exprimat.

Datele privind starea mutațională a leucemiei limfocitare cronice conduc chiar la o discuție cu privire la întrebarea dacă leucemia limfocitară cronică este una sau două boli. Se știe că subtipul de leucemie limfocitară cronică cu mutații în genele VH este la fel de frecventă la bărbați și femei, în timp ce leucemia limfocitară cronică fără mutații în genele VH este de 3 ori mai frecventă la bărbați. Deși complicații precum anemia hemolitică autoimună și hipogammaglobulinemia apar la pacienții cu mutații avansate ale genei VH, se crede că cele două subtipuri de celule B la pacienții cu leucemie limfocitară cronică sunt fundamental diferite și nu se transformă unul în celălalt.

În același timp, chiar și mutațiile genelor VH nu sunt întotdeauna un predictor de încredere, deoarece printre pacienții cu mutații somatice a fost identificat un nou subtip de celule LLC cu mutații în genele imunoglobulinei VH 3-21, în care supraviețuirea acestor pacienti corespunde celui fara mutatii somatice. În același timp, la pacienții cu genotipul VH 3-21, a fost evidențiată o scurtare a regiunii hipervariabile CDR3, care, împreună cu CDR1, CDR2 și CDR4, este responsabilă de legarea fizică complementară a antigenului. În plus, în acest grup există o expresie predominantă a lanțurilor λ ușoare ale imunoglobulinelor. O posibilă explicație pentru caracteristicile evoluției clinice a leucemiei limfocitare cronice la pacienții cu puține sau fără mutații ale genei VH poate fi prezența mai frecventă a modificărilor citogenetice care prevestesc un rezultat slab (deleții 11q22-23 și 17p, disfuncție trisomie 12 sau p53). ), în timp ce pacienții cu celule cu un număr semnificativ biologic de mutații ale genei VH sunt mai susceptibili de a avea o deleție 13q14 asociată cu un curs clinic favorabil.

Astfel, pe baza datelor din literatură și a observațiilor noastre, în 2004 ne-am propus (O. Rukavitsyn, V. Pop) să distingem următoarele variante ale cursului leucemiei limfocitare cronice:
1) leucemie limfocitară cronică cu curgere lent (indolentă);
2) leucemie limfocitară cronică progresivă;
3) leucemie limfocitara cronica cu transformare in limfom cu celule mari (sindrom Richter) sau leucemie prolimfocitara.

Leucemia limfocitară cronică cu curgere lent se caracterizează printr-un curs stabil (cronic) cu păstrarea pe termen lung a stadiului 0 (I) conform K. Rai sau stadiului A după J. Binet, absența complicațiilor infecțioase. În studiul stării mutaționale a genelor VH ale imunoglobulinelor la majoritatea acestor pacienți, sunt detectate mutații ale genelor VH și nu există proteină ZAP-70. S-a demonstrat că 50-70% dintre pacienții cu leucemie limfocitară cronică prezintă semne de hipermutări somatice ale genelor VH ale celulelor B leucemice. Analiza citogenetică relevă adesea o deleție 13q14 asociată cu un curs clinic favorabil.

Evoluția progresivă a leucemiei limfocitare cronice se caracterizează inițial printr-o creștere relativ rapidă a stadiilor bolii conform K. Rai sau J. Binet, sau diagnosticul bolii este deja într-un stadiu avansat. Această variantă este adesea asociată cu morfologie atipică, limfocitoză sanguină crescută și infiltrație difuză a măduvei osoase. Caracterizat prin creșterea limfadenopatiei, spleno- și hepatomegalie, apariția simptomelor generale de intoxicație tumorală, complicații infecțioase frecvente pe fondul hipogammaglobulinemiei, precum și dezvoltarea anemiei hemolitice autoimune, trombocitopenie. Majoritatea acestor pacienți nu prezintă mutații în genele VH în studiul stării mutaționale a genelor imunoglobulinei VH și se exprimă proteina ZAP-70. De asemenea, este determinată prezența frecventă a modificărilor citogenetice care prevestesc un rezultat slab (deleții 11q22-23 și 17p, disfuncție a trisomiei 12 sau p53). La pacienții cu un curs progresiv de leucemie limfocitară cronică, sensibilitatea la terapie scade, efectul tratamentului este pe termen scurt, iar boala progresează constant.

Transformarea leucemiei limfocitare cronice este o tranziție către o afecțiune mult mai malignă numită sindromul Richter. La pacienții cu leucemie limfocitară cronică/limfom limfocitar mic, sindromul Richter se referă la dezvoltarea limfomului difuz cu celule B mari, a leucemiei prolimfocitare, a limfomului Hodgkin sau a leucemiei acute. Sindromul Richter se dezvoltă la 2-10% dintre pacienții cu leucemie limfocitară cronică în cursul bolii, cu o rată de transformare de 0,5-1% pe an. Descris pentru prima dată în 1928 de M. Richter (sarcom cu celule reticulare generalizate), termenul a fost propus în 1968. Clasificarea OMS a tumorilor hematologice a definit sindromul Richter ca fiind transformarea leucemiei limfocitare cronice într-un limfom mai agresiv. Celulele mari din sindromul Richter pot apărea ca urmare a transformării celulelor originale ale leucemiei limfocitare cronice și pot indica, de asemenea, apariția unei noi clone maligne.

Transformarea leucemiei limfocitare cronice în limfom cu celule mari este însoțită de semne clinice de generalizare a procesului tumoral, cu toate acestea, nu indică întotdeauna o stare terminală, o etapă ulterioară a progresiei tumorii și un prognostic prost. O biopsie este necesară pentru diagnostic, dar datorită faptului că sindromul Richter nu se dezvoltă simultan în toți ganglionii limfatici, este necesară efectuarea tomografiei cu emisie de pozitroni pentru a selecta un ganglion pentru biopsie cu cea mai pronunțată activitate metabolică (SUV, valoare standardizată de absorbție). , valoarea de acumulare standardizată este de cel puțin 5 și mai bună - mai mult de 7). Transformarea leucemiei limfocitare cronice cu celule mature obișnuite în leucemie prolimfocitară (5-8% din cazuri) se caracterizează prin apariția unui curs agresiv, rezistent la terapie de leucemie limfocitară cronică cu limfocitoză mare, reprezentată de prolimfocite (în sânge și oase). măduvă), precum și splenomegalie. Leucemia cronică prolimfocitară de novo cu celule B este mai benignă decât cea asociată cu transformarea agresivă.

FACTORI PROGNOSTICI
În prezent, se specifică activ posibili factori de risc și se acordă multă atenție studiului factorilor de prognostic la pacienții cu leucemie limfocitară cronică. Se presupune că, pe baza acestor cunoștințe, selecția pacienților pentru inițierea terapiei și alegerea (modificarea) strategiei de tratament poate fi îmbunătățită.

Factorii de prognostic nefavorabil, indiferent de stadiul clinic, sunt vârsta peste 55 de ani, sexul masculin, rasa neagră, starea fizică generală slabă și comorbiditățile semnificative clinic. Foarte important este starea mutațională a celulelor B (sau prezența exprimării crescute a proteinei ZAP-70), care delimitează cele două tipuri de curs de leucemie limfocitară cronică.

În același timp, expresia proteinei ZAP-70 este limitată în celulele de leucemie limfocitară cronică cu gene VH nemutate. În diferite laboratoare, metoda imunofluorescentă pentru identificarea celulelor ZAP-70+ la pacienții cu leucemie limfocitară cronică nu este pe deplin standardizată, ceea ce necesită clarificarea semnificației ZAP-70 pentru practica clinică de rutină. Comparând rezultatele studiului ZAP-70 și starea mutațională într-unul dintre studiile comparative efectuate în SUA, s-a constatat o divergență de rezultate de 23%, care este mai mare decât în ​​cele două studii europene anterioare. Discrepanța poate fi explicată prin faptul că numărul pacienților din studiul american a fost cu 50% mai mare decât în ​​cele două studii europene, precum și prin vârsta mai mică a pacienților studiați în SUA.

Întrebarea dacă severitatea infiltrației măduvei osoase și gradul de infiltrație limfoidă (sânge, ganglioni limfatici și organe și țesuturi interne) sunt factori independenți rămâne controversată. Valoarea predictivă a informațiilor despre expresia genelor bcl-2, fas și rezistență la multidrog rămâne neclară.

Prezența exprimării aberante a antigenului mielomonocitar CD14 a fost studiată de V. Callea și colab. ca factor de prognostic la pacientii cu leucemie limfocitara cronica. În același timp, au arătat că supraviețuirea globală mediană a pacienților cu un număr de celule CD14+ mai mare de 5x109/l a fost de 63 de luni și 136 de luni la pacienții cu un număr de CD14+ mai mic de 5x109/l. Pe lângă datele clinice și de laborator și caracteristicile genetice (deleția 17p/mutația p53), conform lui T. Zenz și colab., factorii de prognostic prost al leucemiei limfocitare cronice (grup cu risc foarte mare) sunt refractaritatea la fludarabină și recidiva precoce ( în 24 de luni) sau progresie după terapia R-FC (sau R-FC-like).

IANUARIE - MARTIE 2008

CLINIC

ONCOhematologie

SINDROME HEMATOLOGICE RARE ŞI COMPLEXE

Sindromul Richter cu leziuni cutanate primare la un pacient cu leucemie limfocitara cronica

M. A. Volkova, M. Yu. Kichigina, D. Sh. Osmanov, A. M. Kovrigina,

N. A. Probatova, A. I. Pavlovskaya, M. A. Frenkel,

N.N. Tupitsyn, E.N. Sholokhova , A. I. Karseladze , E. A. Nikitin ,

A.V. Pivnik, V. A. Tumakov, R. A. Makhmudov

ABSTRACT_________________________

Se oferă o descriere a unui pacient diagnosticat cu leucemie limfocitară cronică la vârsta de 48 de ani. A primit periodic diferite cursuri de chimioterapie, inclusiv medicamente alchilante, analogi de purină (fludarabină), antracicline (mitoxantronă), anticorpi monoclonali (mabthera), hormoni corticosteroizi (dexametazonă). În al 4-lea an de boală, pacientul a dezvoltat formațiuni tumorale la nivelul scalpului, trunchiului și extremităților, mucoasa nazală și orofaringe. Studiile histologice și imunohistochimice au diagnosticat dezvoltarea limfomului difuz cu celule B mari - sindromul Richter.

Cuvinte cheie

leucemie limfocitară cronică, piele, sindrom Richter

Sindromul Richter cu prezentare cutanată primară la un pacient cu leucemie limfocitară cronică

M.A.Volkova, M.Yu. Kitchigina , E.A.Osmanov , A.M. Kovrigina, N.A. Probatova, A.A. Pavlovskaya, M.A. Frenkel, N.N. Tupitsyn, E.N. Sholokhova, A.I. Karseladse, E.A. Nikitin, A.V. Pivnik,

V.A. Tumakov, R.A. Mahmudov

Este un raport de caz al pacientului cu leucemie limfocitară cronică (LLC) care a primit tratament cu agenți alchilanți, analogi de purină, antracicline, rituximab, glucocorticoizi, iar după 4 ani de boală a dezvoltat sindromul Richter cu prezentare primară la nivelul pielii.

leucemie limfocitară cronică, piele, sindrom Richter

Centrul de Cercetare a Cancerului N.N.Blokhin, Moscova; Centrul de Cercetare Hematologie, Moscova; Centrul Național Medico-chirurgical N.I. Pirogov, Moscova;

Spitalul Regional din Ivanovo

Contacte: [email protected]

INTRODUCERE

Leziunile cutanate specifice în leucemia limfocitară cronică (LLC) sunt rare. L.Cerroni et al,1 având, judecând după publicaţiile disponibile, cel mai mare număr de observaţii, raportează 42 de pacienţi cu LLC examinaţi pentru o leziune cutanată specifică într-o clinică dermatologică timp de 25 de ani (din 1969 până în 1994). K. Agnew et al2 dintre cei 750 de pacienți cu LLC observați de aceștia pe o perioadă de 30 de ani au observat o varietate de leziuni cutanate la 40 de pacienți, totuși, doar la trei dintre ei, leziunile cutanate au avut caracterul de infiltrate limfoide cu un model imunohistochimic specific pentru CLL.

Leziunile cutanate specifice descrise de diferiți autori sunt diverse ca aspect - acestea sunt papule, pete, noduli sau mai degrabă formațiuni tumorale mari. Pot fi locale sau generalizate, localizate pe cap si gat, trunchi si membre. Unii autori subliniază că locurile cele mai caracteristice sunt

Sfarcurile, scrotul și auriculele sunt cele mai frecvente locuri pentru leziuni cutanate specifice.3 Vechi manuale de dermatologie au citat aceste zone ca fiind cele mai frecvente în cazurile în care leziunile cutanate s-au dezvoltat devreme în LLC.

Ocazional, apar leziuni cutanate specifice la locul cicatricilor lăsate de herpes simplex sau, mai frecvent, de herpes zoster.1 Ulcerația este mai puțin frecventă în leziunile cutanate LLC.

În unele observații, leziunile cutanate specifice apar chiar la începutul dezvoltării LLC și sunt primul motiv pentru care pacientul să se prezinte la medic. Studiile morfologice și imunohistochimice în aceste cazuri, de regulă, evidențiază formațiuni infiltrative monomorfe constând din limfocite mici CD5 și CD19 pozitive care exprimă imunoglobuline cu restricție de lanț ușor la suprafață. În toate cazurile studiate, folosind reacția în lanț a polimerazei, a fost posibilă confirmarea apartenenței limfocitelor care formează infiltrate cutanate și limfocite.

GU RONTS im. N.N. Blokhin RAMS; Centrul de Cercetare Hematologică al Academiei Ruse de Științe Medicale; Naţional

centru medico-chirurgical. N.I.Pirogova; Spitalul Clinic Regional OGUZ Ivanovo

sindromul Richter

a măduvei osoase a acestui pacient la o clonă.3-5 De regulă, în infiltrate se găsește și o cantitate mică de limfocite T. Infiltrarea celulelor T în aceste cazuri este policlonală și poate fi considerată reactivă, reflectând un răspuns imun local ca răspuns la debutul unei tumori.1

Ocazional, însă, în cazurile raportate, leziunea cutanată specifică în LLC a avut caracteristicile morfologice ale limfomului cu celule mari. Pielea ar putea fi singura localizare a limfomului sau poate fi combinată cu limfomul cu celule mari ale altor organe și țesuturi - ganglioni limfatici, splină, ficat.

Dezvoltarea limfomului cu celule mari difuze la un pacient cu LLC, descris pentru prima dată de M. Richter6 în 1928 și ulterior numit după el - sindromul Richter,7 este rezultatul LLC, conform diverselor surse, la 2-6% dintre pacienți. 8-10 Dezvoltarea sindromului Richter se caracterizează de obicei prin apariția simptomelor generale - febră și scădere în greutate, transpirație abundentă, slăbiciune și o creștere rapidă a unuia sau, mai des, a unui grup de ganglioni limfatici, splina, ficat. Apariția infiltratelor cutanate ca manifestare a sindromului Richter este extrem de rară și, după cunoștințele noastre, rapoartele în acest sens se limitează la câteva publicații.LLC, a observat leziuni cutanate la doar 2 din 39 de pacienți. L. Cerroni și colab.1 au diagnosticat sindromul Richter la 2 din 42 de pacienți cu LLC care au aplicat la o clinică dermatologică pentru leziuni cutanate.

Prezentăm propria noastră observație a dezvoltării sindromului Richter cu leziuni cutanate la un pacient cu LLC. Este singurul din practica noastră dintre sutele de pacienți observați pentru LLC.

CAZ CLINIC

Pacientul P., în vârstă de 52 de ani, a aplicat la Centrul de Cercetare a Cancerului din Rusia. N.N. Blokhin în noiembrie 2005 despre apariția unor formațiuni denivelate pe pielea capului, a trunchiului și a extremităților și o creștere rapidă a dimensiunii și numărului acestora.

Din anamneză se știe că în iulie 2001, la contactarea unui medic de la locul de reședință despre o boală respiratorie acută, pacientul a fost diagnosticat cu LLC. Numărul de leucocite la acel moment era de 19x 109/l, dintre care 67% erau limfocite. În mielogramă, limfocitele au reprezentat 68,2%. Deoarece nivelul hemoglobinei, numărul de eritrocite și trombocite au fost normale, pacientului nu i s-a prescris tratament. În februarie 2002, numărul de leucocite din sânge a ajuns la 49 x 109/l, dintre care 86% erau limfocite. Conținutul de hemoglobină, numărul de eritrocite și trombocite au rămas normale, dimensiunea ganglionilor limfatici - a crescut doar ușor. Nu a primit niciun tratament.

În mai 2002, numărul de leucocite din sânge a crescut la 62 x 109/l, dintre care 92% erau limfocite. Pacientul a fost consultat la Centrul de Cercetare Hematologică al Academiei Ruse de Științe Medicale. S-a recomandat tratamentul COP urmat de terapie de întreținere cu ciclofosfamidă sau clorbutină. Pacientul a primit 6 cure de COP, după care a primit ciclofosfamidă 300 mg de 1-2 ori pe săptămână. Starea a rămas satisfăcătoare până în februarie 2003, dar s-a înregistrat o creștere treptată a dimensiunii ganglionilor limfatici din regiunile cervico-supraclaviculare, axilare și inghinale, iar splina a început să fie palpată. Imunofenotiparea celulelor sanguine și a punctatului măduvei osoase (RCRC RAMS, 20 februarie 03) a confirmat diagnosticul de LLC (în sânge, limfocitele CD19+CD5+au reprezentat 61,9%, CD19+Cd23+------ 47%, CD38+). ---- 15,1%, în măduva osoasă

În primul punctat CD19+, limfocitele CD19+CD5+ au reprezentat 79,8%, CD19+ CD23+ - 45,3%, CD38+ - 15,3%.

În februarie 2003, pacientul a fost din nou consultat la Centrul de Cercetare Hematologică al Academiei Ruse de Științe Medicale, unde i s-a recomandat tratament conform schemei R-MFCD: rituximab (mabthera), mitoxantronă, fludarabină, ciclofosfamidă, dexametazonă. Pe parcursul anului a primit doar 6 cicluri de terapie cu aceste medicamente: 3 cu MabThera și 3 fără

Orez. 1. Poza leziunii scalpului înainte de tratament

Orez. 2. Aceeași zonă a scalpului după tratament

mabthers. Ulterior, din decembrie 2004 până în mai 2005, a primit doar tratament cu ciclofosfamidă. În mai 2005, din cauza creșterii recent observate a numărului de leucocite și limfocite din sânge, a fost început tratamentul cu fludarabină în asociere cu MabThera. În total, a primit 3 cursuri de astfel de terapie, ultimul - în septembrie 2005.

În iunie 2005, pacientul a observat pentru prima dată apariția pe mucoasa bucală și pe piele pe tot corpul a unor formațiuni de diferite forme, dimensiuni și culori. Unele dintre ele aveau caracterul unor pete fără limite clare, dar cel mai adesea erau formațiuni dense, tuberoase, asemănătoare tumorilor roșiatice-albăstrui, de diferite dimensiuni. Au scăzut oarecum în dimensiune în timpul terapiei, dar la câteva zile după terminarea tratamentului, au dobândit dimensiuni identice sau chiar mai semnificative. În septembrie, în cavitatea nazală a apărut o formațiune asemănătoare unei tumori, ceea ce îngreunează respirația nazală.

Pacientul a aplicat la RCRC și pe 17 noiembrie 2005 a fost internat în Secția de Chimioterapie Hemoblastoză.

La internare, starea generală este satisfăcătoare, activă. Vocea este schimbată din cauza absenței aproape complete a respirației nazale. Pe pielea capului, trunchiului și extremităților există multiple formațiuni tumorale convexe, rotunjite, roșiatice-cianotice, cu dimensiuni variate de la un bob de mazăre la o nucă mare (Fig. 1), unele au margini neclare și un diametru de până la 7-8. cm.Pe mucoasa bucală și în colțurile ochilor sunt mici formațiuni de același tip. Pe suprafața anterolaterală a piciorului drept sub piele se palpează o formațiune densă de 12 x 7 cm, pielea de deasupra nu este modificată, temperatura pielii nu este ridicată.

Există o creștere a ganglionilor limfatici periferici - occipitali, submandibulari, cervicali, mentali, dimensiunile lor sunt de la 2 x 1,5 la 2 x 3 cm. Ficatul nu este palpat, marginea splinei este palpată în poziția din partea dreaptă.

Radiografia și tomografia computerizată a organelor toracice au evidențiat mai mulți ganglioni limfatici măriți în zonele radiculare ale ambilor plămâni. Examenul cu ultrasunete a confirmat o creștere a periferiei

M.A. Volkova și colab.

Ganglionii limfatici și splina, care are dimensiuni de 16,3 X 9,2 cm, au fost găsite ganglioni limfatici măriți în cavitatea abdominală de-a lungul vaselor mezenterice cu un diametru de până la 2 X 3 cm.

Examinarea cu ultrasunete a țesuturilor moi

Pe tibia dreaptă s-a constatat o formație cu ecogenitate redusă, extinzându-se aproape de la genunchi până la articulațiile gleznei. Există semne de edem de țesut moale în jurul articulației gleznei. Cu Dopplerografie se determină un flux sanguin intens în formațiunea detectată.

Test de sange din 18.11.05: hemoglobina - 127 g/l, er. - 4,64 X 1012 / l, l. - 8,12 X 109/l, tr. - 111 X 109/l, pal. - 6%, segment. - 42%, eoz. - 3%, limfa. - 39%, luni. - 10%.

Într-un test biochimic de sânge, s-a observat în mod constant o ușoară creștere a conținutului de glucoză - 6,6-6,7 mmol / l (normă până la 6,1), bilirubina totală - 23-25 ​​​​μmol / l (normă până la 20), o scădere a nivelul de proteine ​​totale - 61 -62 g / l (normal 66-87) și niveluri constant crescute de lactat dehidrogenază (LDH) - de la 625 la 734 unități / l (normal până la 450).

Mielograma din 18.11.05. Măduva osoasă este moderat celulară, granulocitara și mugurii eritroizi sunt îngustați (suma granulocitelor este de 53,6%, suma celulelor eritroide este de 12,6%), limfocitele, în principal formele mature, alcătuiesc

31,4%. Imunofenotipul este caracteristic B-CLL: CD19+CD23+-

45,6%, CD19+CD5+ - 49%. A fost atrasă atenția asupra conținutului ridicat de limfocite care exprimă antigenul CD38 - 62,9%.

Un studiu citogenetic (metoda FISH) a relevat o deleție 11q în 52% din celule și o ștergere în 23% din celule.

La determinarea stării mutaționale a genelor din regiunea variabilă a lanțurilor grele de imunoglobuline, a fost dezvăluită o rearanjare clonală a genelor VH din a treia familie. Regiunea variabilă este codificată de genele VH3-64, D3-3, JH6. La compararea secvenței pacientului și a secvenței germinale a genei VH3-64, gradul de omologie a fost de 96,9%. Aceasta indică prezența mutațiilor somatice în genele VH (în absența unor astfel de mutații, gradul de omologie al genelor studiate și ale liniei germinale este de 99-100%).

Trepanobiopsia ilionului a evidențiat măduvă osoasă hipercelulară datorită proliferării interstițiale a celulelor limfoide, cum ar fi limfocite mici și numeroase prolimfocite.

Un examen imunocitologic al unei biopsii cutanate a evidențiat un infiltrat limfoid polimorfo-celular pronunțat. Celulele limfoide mici sunt reprezentate de limfocitele T, printre care se găsesc predominant celule CD8-pozitive. Infiltratul tumoral este reprezentat de celule B cu imunofenotipul CD19+CD20+CD21-CD5+CD10-CD23-. În comparație cu celulele măduvei osoase, celulele tumorale infiltrate în piele au dimensiuni mari și lipsesc antigenele CD23 și CD21. Expresia markerului CD38 este reținută pe majoritatea celulelor. Imunofenotipul celulelor B al celulelor tumorale, expresia slabă a antigenului CD20, tipic pentru LLC, expresia antigenului CD5 în combinație cu pierderea antigenului CD23 a făcut posibilă considerarea modificărilor dermei ca o manifestare a dezvoltării Limfom cu celule B la un pacient cu LLC.

Examenul histologic al biopsiei cutanate în toate părțile dermului și hipodermului a evidențiat un infiltrat masiv de celule limfoide, cum ar fi limfocite mici și prolimfocite, numărul de paraimunoblasti localizați discret a fost crescut. Studiul imunohistochimic a evidențiat expresia antigenelor CD45, CD20, IgM, Bcl2 de către celulele limfoide ale infiltratului, expresia focală a CD23, expresia slabă a CD21. Ki 67 exprimă 20-25% din celule. Aceste date morfologice și imunohistochimice au făcut posibilă și interpretarea modificărilor detectate ca manifestări inițiale ale dezvoltării sindromului Richter - limfom cu celule mari.

Pacientul a fost tratat conform DHAP (cisplatină 200 mg, doze mari de citarabină - 8000 mg, dexametazonă 80 mg) monomod. Utilizarea fiecăreia dintre aceste scheme a dat doar un efect pe termen scurt (nu mai mult de 2-3 zile) de reducere a dimensiunii formațiunilor tumorale (Fig. 2).

În timpul reexaminării mielogramei din 09.03.06 printre elementele limfoide au fost determinate în cantitate mică

(6%) celule monstruoase mari de formă neregulată. Forma nucleelor ​​acestor celule este pliată, structura cromatinei este delicată. În nuclee, este determinat de un nucleol mare. Culoarea citoplasmei acestor celule este moderat sau pronunțat bazofilă, în unele celule există vacuolizare. Granulele nu sunt definite. Aceste celule au fost considerate celule de limfom cu celule mari.

În ciuda tratamentului constant, starea pacientului s-a înrăutățit treptat, temperatura crește, transpirații abundente s-au unit și slăbiciunea a crescut. Pacienta a fost externată din clinică în martie 2006 și a decedat în scurt timp în spitalul de la locul de reședință în momentul sângerării de la una dintre formațiunile tumorale. La solicitarea rudelor nu a fost efectuată autopsia.

DISCUŢIE

Prezenta observație se referă la un pacient care a fost diagnosticat cu LLC la vârsta de 48 de ani, pentru care a primit mai multe cure de terapie, inclusiv medicamente alchilante, analogi purinici, antracicline și anticorpi monoclonali. După 4 ani, pacienta a dezvoltat sindromul Richter cu leziuni cutanate. Tratamentul s-a dovedit a fi ineficient.

După cum se știe, vârsta medie a pacienților cu LLC, conform diferiților autori, este de 65-69 de ani. Cu raritatea generală a sindromului Richter, unii autori remarcă dezvoltarea sa mai frecventă la pacienții tineri.

Deci, într-un studiu care a inclus 1011 pacienți cu LLC, incidența globală a sindromului Richter a fost de 2,2%, în timp ce la pacienții cu vârsta sub 55 de ani a apărut de 5 ori mai des decât la pacienții din grupe de vârstă mai înaintate: 5,9 și, respectiv, 1,2% (p.< 0,00001).15

La pacientul nostru, un număr mare de prolimfocite au fost găsite în trepanatul măduvei osoase la admiterea în departamentul de chimioterapie pentru hemoblastoze al Centrului de Cercetare a Cancerului din Rusia (4 ani după debutul bolii), care de obicei nu apare la pacienții cu o curs favorabil al LLC și este un semn de prognostic slab. Deoarece pacientul nu a avut o biopsie de trepană de măduvă osoasă înainte de admiterea în RCRC, nu se știe dacă prolimfocite au fost prezente în trepanat la debutul bolii sau au apărut într-o etapă ulterioară deja ca semn al unei modificări a natura bolii.

Rolul unei creșteri a numărului de prolimfocite în prognosticul LLC este arătat în lucrarea lui Y. Ma și colab. limfocite de 2 ori și, uneori, dimensiunea prolimfocitelor găsite în LLC. Analiza a arătat că în cazurile în care au existat mai mult de 7% dintre astfel de celule, speranța de viață a pacienților a fost semnificativ mai scurtă decât cea a restului. După ce au analizat semnificația diferitelor semne pentru prognosticul LLC pe un număr mare de observații, autorii au remarcat că speranța de viață a 78 de pacienți la care numărul de celule mari a depășit 7% a fost aceeași cu speranța de viață a 29 de pacienți cu Sindromul Richter în grupul de studiu.

Pacientul nostru a avut aberații cromozomiale asociate cu un prognostic prost: ștergere 11q și ștergere 17p, determinând pierderea parțială a genei Tr53, ceea ce asigură stabilitatea genomului celular.

Dintre aberațiile cromozomiale caracteristice LLC, cele mai semnificative pentru dezvoltarea sindromului Richter, după toate probabilitățile, sunt trisomia cromozomului 12 (+12) și deleția brațului lung al cromozomului 11 (11q-). E. Matutes și colab.17, examinând 544 de pacienți cu LLC, au descoperit trisomia 12 la 53% dintre pacienții cu celule mari în măduva osoasă și doar la 9,7% (p.< 0,001) без таких клеток. У нашего больного

Oncohematologie clinică

sindromul Richter

nu a existat trisomie 12, dar a existat o deleție a 11q- în 52% dintre celulele examinate. Semnificația deleției 11q23 în LLC este bine cunoscută. Pacienții cu această aberație cromozomială sunt adesea considerați pacienți cu o „forma tumorală a LLC”, deoarece se caracterizează printr-o creștere semnificativă a ganglionilor limfatici, în special în cavitatea abdominală și mediastinală și, conform observațiilor noastre, și în submandibulare. iar regiunile cervico-supraclaviculare. Y. Zhu și colab.18 au examinat 161 de pacienți cu diferite boli limfoproliferative și au diagnosticat sindromul Richter la trei pacienți cu LLC, iar toți au avut o deleție a 11q23.

Unii autori notează că deleția 11q23 apare aproape exclusiv la pacienții cu LLC la care genele IgVH nu prezintă semne de hipermutații somatice19, dar la pacientul nostru, un studiu al stării mutaționale a acestor gene a relevat prezența unor astfel de mutații.

Trebuie subliniat faptul că pacientul nostru a avut două anomalii cromozomiale nefavorabile - o deleție 11q și o deleție 17p. După cum se știe, în același timp, diferitele tulburări cariotipice în sindromul Richter apar mult mai des decât în ​​LLC. 17 aberații cromozomiale, celule mari cu morfologie atipică au fost găsite la 70% dintre pacienți, în timp ce la pacienții cu trisomia 12 ca singura aberație cromozomală - doar la 40%.

După cum sa menționat deja, înainte de dezvoltarea sindromului Richter din mai 2002 până în iunie 2005, pacientul nostru a fost tratat în mod repetat cu o combinație de diferite medicamente: 6 cicluri de COP, urmate de terapie de întreținere cu ciclofosfamidă timp de 6-7 luni, apoi 3 cicluri, inclusiv MabThera, Mitoxantrone, Fludarabină, Ciclofosfamidă, Dexametazonă și 3 cicluri ale aceleiași terapii fără MabThera, urmate de terapie de întreținere cu ciclofosfamidă timp de 2-3 luni, urmată de 3 cicluri de tratament cu o combinație de MabThera și Fludarabină. Modificările cutanate au apărut pentru prima dată la pacient în timpul primului curs de tratament cu MabThera și fludarabină.

În unele observații, există o creștere a frecvenței sindromului Richter cu o creștere a intensității, a numărului de cursuri și a numărului de diferite regimuri de chimioterapie. Deci, în MD Anderson Cancer Center din 1972 până în 1992, au fost observați 1374 de pacienți cu LLC. Sindromul Richter s-a dezvoltat la 39 dintre ei, ceea ce a constituit 2,8%.8 În următorii 10 ani, din 1992 până în 2002, în același centru au fost observați 2147 de pacienți cu LLC, 105 dintre aceștia au dezvoltat sindromul Richter, care a însumat 4,9%. Frecvența sindromului Richter a fost semnificativ mai mare la pacienții care au primit mai mult de două regimuri diferite de chimioterapie pentru LLC tratabilă, la care dezvoltarea sindromului Richter este în general mai frecventă.

Unii cercetători din ultimii ani au observat o dezvoltare mai frecventă a sindromului Richter la pacienții cărora li s-a administrat analogi de purină pentru tratamentul LLC. Deci, în publicația lui S. Tabuteau et al20 se raportează că sindromul Richter a fost observat la 6% (37 din 620) dintre pacienții tratați cu fludarabină, ceea ce a fost semnificativ mai mare decât incidența acestui sindrom în grupul de pacienți tratați. cu combinații de medicamente care nu au conținut fludarabină. O incidență și mai mare a sindromului Richter la pacienții tratați cu fludarabină a fost observată de P Thornton et al:21 timp de 10 ani, din 1990 până în 2000, tratament cu fludarabină sau fludarabină în asociere

NI cu alte medicamente (cel mai adesea cu ciclofosfamidă și mitoxantronă) a fost primit de 101 pacienți. Sindromul Richter s-a dezvoltat la 12 (12%) dintre ei. Aceasta este una dintre cele mai mari incidențe ale sindromului Richter în LLC, cunoscute de noi din publicații. Niciunul dintre cei 12 pacienti nu a avut leziuni cutanate. Trebuie remarcat faptul că doar unul dintre acești pacienți a primit fludarabină ca prim tratament, restul - ca a doua sau a treia linie de terapie după tratamentul cu clorambucil, prednisolon, antracicline. La 6 din 12 pacienți, sindromul Richter s-a dezvoltat în termen de patru luni de la încheierea tratamentului cu fludara-bină. Aceeași dezvoltare rapidă a sindromului Richter după tratamentul pacienților cu LLC și limfom folicular cu o combinație de fludarabină, ciclofosfamidă și Mabthera a fost observată.

Y.Cohen et al.22

Cu toate acestea, rolul analogilor de purină și al anticorpilor monoclonali în dezvoltarea sindromului Richter nu poate fi recunoscut ca fiind dovedit pe baza lucrărilor citate, deoarece există și date opuse. Astfel, L. Robertson et al8 raportează dezvoltarea sindromului Richter la 22 (3,4%) din 649 de pacienți cu LLC tratați cu analogi de purină și la 17 (2,3%) din 725 de pacienți tratați numai cu medicamente alchilante, ceea ce nu este semnificativ statistic. diferență. Nu a existat nicio diferență în intervalul de la începutul tratamentului până la dezvoltarea sindromului Richter cu diferite programe de tratament. De asemenea, Leporrier și colab.23 nu au găsit nicio diferență în incidența sindromului Richter la pacienții cu LLC tratați și netratați cu analogi de purină într-un studiu randomizat amplu. T. Robak și colab.24 au analizat frecvența tumorilor secundare și a sindromului Richter la 1487 de pacienți cu LLC, dintre care 251 pacienți au primit doar cladribină, 913 - medicamente alchilante și 323 - ambele, nu au observat o diferență semnificativă în frecvența ambelor. a doua tumoră și sindromul Richter în aceste grupuri: sindromul Richter s-a dezvoltat la 1% dintre pacienții tratați cu cladribină, la 0,9% dintre pacienții tratați cu agenți alchilanți și la 0,6% dintre pacienții tratați cu ambele regimuri. Aceleași rezultate au fost obținute de B. Cheson și colab.25, care au analizat frecvența tumorilor secundare și a sindromului Richter la pacienții 2014 cu LLC.

Patogenia sindromului Richter nu este pe deplin înțeleasă până în prezent. Virusul Epstein-Barr (EBV) are o importanță deosebită în dezvoltarea sa. Este un virus limfotrop care infectează mai mult de 90% din populația lumii.26 S-a demonstrat că EBV induce proliferarea limfocitelor B in vitro, blocând căile apoptotice ale acestor celule prin creșterea expresiei proteinei BCL-2. .27 Celulele infectate cu EBV sunt mai puțin dependente de acțiunea factorilor imunitari și, prin urmare, pot supraviețui mai mult.28 Pacienții infectați cu EBV cu sindrom Richter au un curs deosebit de rapid și rezistență la terapie.29 Proliferarea crescută a celulelor infectate cu EBV contribuie la dezvoltarea aberațiilor genomice în ele.

Se știe că limfomul difuz cu celule mari în sindromul Richter se dezvoltă din aceeași clonă ca LLC la 2/3 dintre pacienți.19 În alte cazuri de sindrom Richter, LLC și limfomul difuz cu celule mari au o descendență diferită. Studii recente30 au confirmat faptul stabilit anterior31: adevărata transformare a LLC în limfom difuz cu celule mari, adică dezvoltarea limfomului din limfocite ale aceleiași clone care constituie substratul LLC, a fost găsită la pacienții la care genele IgVH nu au suferit somatice. mutatii. În aceleași cazuri când dezvoltarea limfomului cu celule mari apare la pacienții cu IgVH mutante

www.medprint.ru

M.A. Volkova și colab.

genele, așa cum a fost cazul pacientului nostru, limfomul se dezvoltă dintr-o clonă celulară diferită de LLC. În aceste cazuri, apariția limfomului cu celule mari ar trebui privită ca dezvoltarea unei a doua tumori la un pacient cu un defect al sistemului imunitar. Fără îndoială, tratamentul intensiv, în special care conține analogi de purină care provoacă inhibarea pe termen lung a legăturii imunității celulelor T, poate contribui la dezvoltarea unor tumori secundare, în special la pacienții cu aberații cromozomiale, reflectând instabilitatea genomului celular.

Dacă leziunile cutanate se dezvoltă ca prima manifestare a LLC, ele răspund de obicei bine la medicamentele utilizate pentru tratarea LLC și limfoame de grad scăzut. E. Robak et al11 au descris un pacient al cărui motiv pentru a merge la medic a fost apariția unor infiltrate dense pe piele. Examinarea pacientului a arătat că acesta are LLC, iar studiile morfologice și imunologice au stabilit natura specifică a infiltratelor cutanate și apartenența limfocitelor din infiltrate și limfocitelor din măduva osoasă a pacientului la o singură clonă. Tratamentul cu cladribină a dus la normalizarea tabloului sanguin și la dispariția infiltratelor cutanate. A fost descrisă utilizarea cu succes a iradierii ultraviolete topice pentru tratamentul unei leziuni cutanate specifice în LLC.32

Tumorile cu celule T cutanate descrise rar (micoză fungoide, sindromul Cesari) care se dezvoltă la pacienții cu LLC tind să continue și să răspundă la tratament în același mod ca la pacienții fără LLC.33-35

În același timp, tratamentul sindromului Richter rămâne o problemă dificilă, indiferent de localizarea limfomului cu celule mari dezvoltat. De regulă, remisiile sunt rareori obținute, iar speranța de viață a pacienților de la dezvoltarea sindromului Richter este estimată la cinci până la opt luni. L. Robertson et al,8 folosind regimuri de terapie intensivă (CHOP-BLEO, MACOP-B, AHAP, PFA) pentru tratamentul a 39 de pacienți cu sindrom Richter, au primit un efect la 16 (42%) pacienți, iar la 10 pacienți complet au fost realizate remisiuni. Cu toate acestea, speranța medie de viață de la debutul sindromului Richter a fost de numai 5 luni. Doar trei pacienți au trăit mai mult de 1 an și toți au fost diagnosticați cu sindromul Richter ca primă manifestare a bolii și nu au primit anterior niciun tratament. În observațiile lui T.Han și colab.36, unul dintre cei trei pacienți cu sindrom Richter a trăit mai mult de trei ani. Avea, de asemenea, sindromul Richter și a fost primul motiv pentru a merge la medic și nu a mai primit niciun tratament pentru LLC. În observațiile lui L. Robertson și colab.8, cea mai lungă speranță de viață în sindromul Richter a fost atinsă la pacienții tratați cu fludara-bin: 17 luni în medie, în timp ce la pacienții tratați fără fludarabină - 5 luni. Având în vedere acest lucru, la MD Anderson Cancer Center a fost dezvoltat un regim de tratament care conține fludarabină, citozină-arabinozidă, ciclofosfamidă, cisplatină și colonie de granulocite-macrofage.

factor de stimulare (GM-CSF). Cu toate acestea, acest regim de tratament nu a fost doar toxic, ci și ineficient: remisiunea completă a fost obținută doar la unul din 16 pacienți, vincristină, formă lipozomală a daunorubicinei, dexametazonă, mabthera și GM-CSF. Remisiile au fost obținute la 43% dintre pacienți, inclusiv 27% (8 din 30) - complete. Durata medie a remisiunii a fost de 8,5 luni, 9 pacienți au supraviețuit 12 luni, dar 18% dintre pacienți au murit din cauza complicațiilor legate de tratament.38,39.

Experiența cu transplantul de celule stem hematopoietice (HSC) în sindromul Richter este încă limitată. J. Rodriguez et al40 au publicat date despre opt pacienți cu sindrom Richter care au suferit un transplant alogen de HSC, inclusiv doi pacienți de la un donator neînrudit. Durata medie a LLC înainte de apariția sindromului Richter a fost de 48 de luni. Toți pacienții cu LLC și apoi în legătură cu dezvoltarea sindromului Richter, au primit 2-5 cursuri de tratament diferite, inclusiv cele care conțin fludarabină. În primele 30 de zile după transplant, 5 din 8 pacienți au murit din cauza complicațiilor infecțioase. La momentul publicării, 3 pacienți, inclusiv 2 care au primit transplant de la un donator neînrudit, erau în remisie completă timp de 14, 47 și 67 de luni. Într-o observație foarte interesantă a lui I. Espanol și colab.41, un pacient cu LLC a suferit un transplant alogen de HSC. Patru luni mai târziu, a dezvoltat o recidivă a LLC și a fost diagnosticat simultan cu limfom difuz cu celule mari. După încetarea completă a terapiei imunosupresoare și mai multe perfuzii de limfocite donatoare, s-a obținut remisiunea completă atât a LLC, cât și a limfomului, care durasese 18 luni la momentul publicării.

CONCLUZIE

Astfel, sindromul Richter rămâne o boală a cărei patogeneză nu a fost pe deplin elucidată, iar terapia nu a fost dezvoltată.

LITERATURĂ

1. Cerroni L, Zenahlik P, Hofler G et al. Infiltrate cutanate specifice ale leucemiei limfocitare cronice cu celule B: un studiu clinicopatologic și prognostic pe 42 de pacienți. Am J Surg Pathol. 1996; 20:1000-10.

2. Agnew KL, Ruchlemer R, Catovsky D și colab. Investigații clinice și de laborator constatări cutanate în leucemia limfocitară cronică. Br J Dermatol. 2004; 150:1129-35.

3. Cerroni L, Hofler G, Back B et al. Infiltrate cutanate specifice de leucemie limfocitară cronică cu celule B (B-CLL) la locurile tipice pentru infecția cu Borrelia burgdorferi. J Clin Pathol. 2002; 29:142-7.

4. Artz L, Tappeiner J Atlas der Haut und Geschlechtkrankheiten. Viena, Urban und Schwarzenberg; 1953.

5 Robak E, Robak T, Biernat W et al. Tratamentul de succes al leucemiei cutis cu cladribină la un pacient cu leucemie limfocitară cronică cu celule B. Br J Dermatol. 2002; 147:775-80.

6. Richter MN. Sarcom generalizat cu celule reticulare al ganglionilor limfatici asociat cu leucemie limfatică. Sunt J Pathol. 1928; 4:285-92.

7 Lorhalary P, Boiron M, Ripault J et al. Leucemia limfoidă cronică asociată secundar cu o reticulopatie malignă: sindromul Richter. Nouv Rev Fr Hematol. 1964; 78:621-44.

8. Robertson LE, Pugh W, O'Bien S et al. Sindromul Richter: un raport pe 39 de pacienți. J Clin Oncol. 1993; 11:1985-9.

9. Morrison VA, Rai KR, Peterson BL și colab. Transformare în sindromul Richter sau prolimfocitar

Oncohematologie clinică

sindromul Richter

leucemie (PLL): un studiu intergrup (CALGB9011). Sânge 1999; 94:539a.

10. Mauro FR, Foa R, Giannarelli D et al. Caracteristicile clinice și rezultatul tinerilor pacienți cu leucemie limfocitară cronică: un studiu într-o singură instituție de 204 cazuri. Sânge 1999; 94:448-54.

11. Robak E, Gora-Tybor J, Kordek R și colab. Sindromul Richter manifestându-se mai întâi ca limfom cutanat cu celule B distinct clonal de leucemia limfocitară cronică primară cu celule B. Br J Dermatol. 2005; 153:833-7.

12. Ratnavel R, Dunn-Walters DK, Boursier L et al. Limfom cu celule B asociat cu leucemie limfatică cronică: două cazuri cu comportament agresiv și indolent contrastant. Br J Dermatol. 1999; 140:708-14.

13. Zarco C, Lahuerta-Palacios JJ, Borrego L et al. Transformarea centroblbastică a leucemiei limfocitare cronice cu afectare primară a pielii - prezentarea cutanată a sindromului Richter. ClinExp Dermatol. 1993; 18:263-7.

14. Fraitag S, Bademer C, Rousselot P et al. Transformarea cutanată a leucemiei limfoide cronice în limfom imunoblastic. Manifestare cutanată a sindromului Richter. Ann Dermatol Venerol. 1995; 122:530-3.

15. Tsimberidou A-M, Keating MJ. Sindromul Richter. Biologie, incidență și strategii terapeutice. Cancer 2005; 103:216-28.

16 Ma Y, Mansour A, Bakele BN et al. Semnificația clinică a celulelor Ladge din măduva osoasă la pacienții cu leucemie limfocitară cronică. Cancer 2004; 100:2167-75.

17. Matutes E, Oscier D, Garcia-Marco J et al. Trisomia 12 definește un grup de LLC cu morfologie atipică: corelație între caracteristicile citogenetice, clinice și de laborator la 544 de pacienți. Br J Haematol. 1996; 92:382-8.

18. Zhu Y, Monni O, Franssila K et al. Deleții la 11q23 în diferite subtipuri de limfom. Haematologica 2000; 85:908-12.

19. Krober A, Seiler T, Benner A et al. Starea mutației VH, nivelul de expresie CD38, aberațiile genomice și supraviețuirea în leucemia limfocitară cronică. Blood 2002; 100:1410-6.

20. Tabuteau S, Fernandez J, Garidi R et al. Sindromul Richter în LLC-B: raport de 37 de cazuri. Sânge 1999; 94:306b.

21. Thornton PD, Bellas C, Santon A și colab. Transformarea lui Richter a leucemiei limfocitare cronice. Posibilul rol al fludarabinei și al virusului Ep-stein-Barr în patogeneza sa. Leucemie Res. 2005; 29:389-95.

22. Cohen Y, Da'as N, Libster D et al. Transformarea celulelor mari a leucemiei limfocitare cronice și a limfomului folicular în timpul sau imediat după tratamentul cu regimuri care conțin fludarabină-rituximab: istorie naturală sau complicație legată de terapie. Eur J Haematol. 2002; 68:80-3.

23. Leporrier M, Chervet S, Cazin B et al. Comparație randomizată a fludarabinei, CAP și CHOP la 938 de pacienți cu leucemie limfocitară cronică în stadiile B și C netratate anterior. Sânge 2001; 98:2319-25.

24 Robak T, Blonski JZ, Gora-Tybor J și colab. Tumorile secundare și sindromul Richter la pacienții cu leucemie limfocitară cronică tratați cu cladribină. Eur J Cancer 2004; 40:383-9.

25. Cheson BD, Vena DA, Barrett J și colab. A doua afecțiuni maligne ca o consecință a terapiei cu analogi nucleozidici pentru leucemia limfoidă cronică. J Clin Oncol. 1999; 17:2454-60.

26. Gratama JW, Ernberg Y. Epidemiologia moleculară a infecției cu virusul Epstein-Barr. Adv Cancer Res. 1995; 67:197-255.

27 Fagard R, Mouas H, Dusanter-Fourt Y et al. Rezistența la apoptoza indusă de fludarabină în celulele B infectate cu virusul Ep-stein-Barr. Oncogene 2002; 21;4473-80.

28. Thompson MP, Kurzrock R. Virusul Epstein-Barr și cancerul. Clinica Cancer Res. 2004; 10:803-21.

29. Ansell SM, Li CY, Lloyd RV și colab. Infecția cu virusul Epstein-Barr în transformarea Richter. Am J Hematol. 1999; 60:99-104.

30. Timar B, Fulop Z, Csermus B et al. Relația dintre starea mutațională a genelor VH și patogeneza limfomului difuz cu celule B mari în sindromul Richter. Leucemie 2004; 18:326-30.

31. Cherepakhin V, Bair SM, Meisenholder GW, Kipps TJ. Origine clonală comună a leucemiei limfocitare cronice și a limfomului de grad înalt al sindromului Richter. Blood 1993; 82:3140-7.

32. Porter WM, Sidwell RU, Catovsky D și colab. Prezentarea cutanată a leucemiei limfatice cronice și răspunsul la fototerapie cu ultraviolete B. Br J Dermatol. 2001; 144:1086-99.

33. Hull PR, Saxena A. Mycosis fungoides and chronic lumfocytic leucemie - limfoame compozite cu celule T și B cu celule prezente în piele. Br J Dermatol. 2000; 143:439-44.

34 Grange F, Avril M-F, Esteve E et al. Limfom cutanat cu celule T și malignitate cu celule B coexistente. J Am Acad Dermatol. 1994; 31:724-31.

35. Daenen S, van Voorst Vader PC, Blomm N et al. Limfocitele B asemănătoare leucemiei limfocitare cronice clonale din sângele pacienților cu tulburări cutanate ale celulelor T. Br J Haematol. 1993; 85:307-12.

36 Han T, Barcos M, Gomez GA et al. Studii clinice, imunologice și citogenetice în leucemia limfocitară cronică cu transformare a limfomului cu celule mari (sindromul Richter). Proc Am Soc Clin Oncol. 1988; 7:185.

37. Dabaja BS, O'Brien SM, Kantarjian HM et al. Ciclofosfamidă fracționată, vincristină, daunorubicină lipozomală și dexametazonă în sindromul Richter. Leuk Limfom 2001; 42:329-37.

38. Tsimberidou AM, O'Brien SM, Cortes JE et al. Studiu de fază II al fludarabinei, cutarabi-ne, ciclofosfamidă, cisplatină și GM-CSF la pacienții cu sindrom Richter sau tulburări lumfoproliferative refractare. Leuk Limfom 2002; 43:767-72.

39. Tsimberidou AM, Kantarjian HM, Cortes J și colab. Ciclofosfamidă fracționată, vincristină, daunorubicină lipozomală și dexametazonă plus rituximab și factor de stimulare a coloniilor de granulocite-macrofage (GM-CSF) alternând cu metotrexat și citarabină plus rituximab și GM-CSF la pacienții cu sindrom Richter sau lemfo-daucocină cronică gripală. . Cancer 2003; 97:1711-20.

40. Radriguez J, Keating MJ, O'Brien S et al. Transplant hematopoietic alogen pentru sindromul Richter. Br J Haematol. 2000; 110:897-9.

41. Espanol Y, Bichler T, Ferra C și colab. Sindromul Richter după transplantul de celule stem alogenice pentru leucemia limfocitară cronică tratată cu succes prin retragerea imunodepresiei și perfuzia de lomfocite la donator. Transplant de măduvă osoasă 2003; 31:215-8.