Радикальная мастэктомия с пластикой. Что представляет из себя радикальная мастэктомия? Реабилитация после мастэктомии

Радикальная мастэктомия по Маддену – это одна из разновидностей операций по удалению молочной железы. Данная операция имеет ряд показаний, от которых зависит и ее техника. Для того чтобы хорошо представлять ход мастэктомии, необходимо рассмотреть строение молочной железы.

Строение женской груди

Молочная, или грудная, железа является основной структурой женского бюста. Ее функция заключается в образовании грудного молока, необходимого в молочный период кормления ребенка. Каждая железа представляет собой скопление небольших долек, которые имеют протоки. Самые мелкие из них объединяются в крупные, которые открываются на соске. Дольки отделены друг от друга соединительной тканью.

Размер груди определяет не только объем молочной железы, но и количество подкожно-жировой клетчатки этой области. Вокруг соска находится ареола – участок очень нежной и чувствительной кожи, цвет которого обычно темнее основного тона эпидермиса или совпадает с ним (от бледно-розового до коричневого).

Под молочной железой и ее соединительнотканными элементами находится крупная большая грудная мышца, которая при хорошем развитии (например, у спортсменок) может слегка выступать под кожей. Малая грудная мышца расположена под большой. Под ними находятся ребра и межреберные мышцы.

Молочная железа претерпевает существенные изменения в течение жизни женщины. Во время полового созревания (в 11-15 лет) происходит резкий скачок увеличения желез, нарастания подкожно-жировой клетчатки этой области, что часто совпадает с началом менструаций. Во время беременности и лактации грудь увеличивается из-за постоянной выработки грудного молока, зачастую после таких изменений она уже не принимает прежнюю форму, а иногда и размеры.

Показания для мастэктомии

Основным показанием для операции по удалению молочной железы являются злокачественные новообразования. Рак молочной железы – это одна из самых неблагоприятных опухолей женского организма. Опасность ее заключается в очень быстром метастазировании, в основном в печень. Связанно это с тем, что кусочек опухоли (метастаз) отрывается от основной ее массы и попадает в лимфатические узлы и сосуды, которых очень много в тканях железы. Он быстро мигрирует в лимфатические узлы печени и задерживается там, а потом с током жидкости разносится и к другим органам.

Оперативное лечение опухоли молочной железы необходимо сочетать с химиотерапевтическим. В случае его отсутствия вероятность рецидива (повтора заболевания) возрастает практически до 100%.Чем раньше была прооперирована опухоль, тем лучше прогноз.

Наиболее успешная комбинация лечения включает химио- и лучевую терапию и хирургическое лечение. Существует несколько вариантов операций при раке молочной железы.

Виды мастэктомии

Мастэктомия бывает нескольких видов:

1. 1. Радикальная мастэктомия по Холстеду. Оперативный доступ при ней имеет вид веретена, разрез окаймляет опухоль и проводится на 5-6 см ниже нее. Во время этой мастэктомии удаляется сама молочная железа, расположенные под ней большая и малая грудные мышцы, прилегающие лимфоузлы из подмышечной ямки.
   2. Расширенная мастэктомия по Урбану носит скорее исторический характер и крайне редко применяется на сегодняшний день. Техника ее выполнения та же, что и при мастэктоми по Урбану, но ход операциивключает резекцию ребер в области молочной железы и удаление лимфоузлов по ходу внутренней грудной артерии. Такая операция может иметь место при обширных опухолях с запущенной стадией.
   3. Мастэктомия по Пейти подразумевает сохранение большой грудной мышцы. Проводят ее в том случае, когда опухоль имеет небольшие размеры, а также нет метастазов в другие органы.
   4. Секторальная резекция молочной железы проводится только при очень маленьких опухолях на ранних стадиях развития и при отсутствии метастазов. При этом удаляется только часть долек молочной железы с прилегающей к ней соединительной тканью.
   5. Во время этой операции кожу и подкожно-жировую клетчатку на груди разрезают поперечно, затем производят удаление грудной железы и относящихся к ней подключичных, подлопаточных и подмышечных лимфоузлов. Иссекают соединительную ткань между дольками. Данная операция носит более щадящий и косметический характер, так как при ней сохраняются большая и малая грудные мышцы. На сегодняшний день мастэктомия этим способом является золотым стандартом в оперировании рака молочной железы.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде проводят обезболивающую, профилактическую антибактериальную, лучевую и химиотерапию (при необходимости). Для профилактики анемии после операционной кровопотери рекомендуются препараты, содержащие железо.

Зачастую в ходе мастэктомии проводят удаление подмышечных лимфоузлов, в связи с чем ограничивается подвижность руки. Такие пациентки носят руку на косынке, постепенно ее разрабатывают путем лечебной физкультуры или физиотерапии.

Пациентки после проведенного лечения рака груди наблюдаются у онколога каждые 3-6 месяцев первые 5 лет, затем – каждые 6-12 месяцев.

Видео

Как диагностировать рак молочной железы на ранней стадии? Смотрите наше видео.

При активном росте злокачественной опухоли в груди, тяжелом гнойном поражении железы, выявлении саркомы либо узловой мастопатии, часто перерождающейся в рак, пациентке назначают мастэктомию. Что это такое? Резекцию пораженной груди и близлежащих лимфоузлов проводят при высоком риске метастазирования и разрастания опухоли.

Обязательно ли удалять молочные железы? Как проходит период реабилитации? Как устранить косметический дефект? Что такое превентивная мастэктомия? Ответы в статье.

Общая информация

Операция предусматривает удаление пораженной железы, при наличии показаний - иссечение подмышечных лимфоузлов и грудных мышц в сочетании с жировой клетчаткой. Вид оперативного вмешательства зависит от размера и стадии опухоли, наличия или отсутствия метастазов, типа новообразования.

Важные нюансы:

• своевременное удаление протоковой карциномы, саркомы, других разновидностей опухолей снижает риск обширного патологического процесса и формирования отдаленных очагов с атипичными клетками;
• при выявлении мутировавшего гена BRCA1 эффективна профилактическая мастэктомия - удаление молочных желез при предраковом состоянии, наличии семейной истории онкопатологий. После проведения превентивной мастэктомии риск развития злокачественного процесса снижается с 90 до 3-4 %. Важно учесть показания и ограничения, узнать о возможных осложнениях и последствиях, преимуществах и недостатках операции;
• обращение к маммологу на ранней стадии онкопатологии позволяет обойтись органосохраняющей операцией. При запущенных случаях рака, активном процессе метастазирования требуется иссечение пораженной молочной железы;
• не стоит отказываться от полной радикальной мастэктомии, если маммолгог настаивает на этом типе операции: чем раньше опухоль прекратит негативное воздействие на организм, тем благоприятнее прогноз терапии.

Удаление груди требует от хирурга-маммолога высокой квалификации. Сложную операцию выполняют под общим наркозом, продолжительность - 3 часа и более. Длительность оперативного вмешательства увеличивается при проведении реконструктивно-пластической терапии.

Образ жизни

Полезные советы:

• правильно питаться, резко ограничить количество жиров и соли для уменьшения отечности. Получать пищу с оптимальным количеством белков, витаминов, углеводов. Жиры - растительные, пища неострая, почти несоленая, не очень сладкая, без консервантов. Нужно ограничить сдобу, выпечку, белый хлеб, фаст-фуд. Соления, маринады, майонезы, кофе, алкоголь, жареные блюда - под запретом. Нельзя набирать лишние килограммы;
• психоэмоциональное равновесие, поддержка близких, преодоление депрессии, снижение частоты стрессов - важные элементы восстановления, профилактики осложнений;
• с разрешения маммолога после полного заживления рубца можно посетить санаторий для скорейшего восстановления после операции;
• полезны легкие физические нагрузки. Обязательно разрабатывать руки, выполнять специальные упражнения, подобранные врачом-реабилитологом. Нельзя перегружать мышцы, но отсутствие движения в реабилитационном периоде приводит к застойным явлениям, отечности, плохому движению лимфы. Все упражнения выполнять строго с разрешения маммолога, в сроки, указанные врачом.

Возможные осложнения

Применение современных методов резекции пораженных молочных желез в сочетании с комплексной реабилитацией снижает вероятность воспалительного процесса и распространения метастазов. Точное соблюдение рекомендаций, данных маммологом, уменьшает силу негативных ощущений после мастэктомии.

После операции часть пациенток сталкивается с осложнениями:

• отекает рука при нарушении оттока лимфатической жидкости;
• фантомные боли в зоне проведения операции;
• кровоточивость и плохое заживление раны;
• некроз кожи, контрактуры;
• снижение подвижности плечевого сустава;
• рожистое воспаление ткани с дальнейшим перерождением в более тяжелые формы: абсцесс, сепсис;
• депрессивные состояния, особенно, при отсутствии желания либо возможности для проведения пластики груди;
• искривление позвоночника, провоцирующее боли в шейной зоне и нарушение осанки.

Важный фактор, снижающий риск осложнений - сотрудничество с квалифицированным маммологом-онкологом и хирургом. Мастэктомия - сложная операция. Неточности во время удаления железы, выбор неподходящего метода хирургического лечения без учета индивидуальных особенностей пациентки может привести к опасным осложнениям. Нужно найти клинику высокого уровня и опытного врача. Большинство медучреждений, применяющих новейшую аппаратуру и эффективный комплекс мер в период реабилитации, предлагают женщинам восстановительную пластику для устранения косметического дефекта.

Реконструкция груди

Для снижения психологического дискомфорта, устранения дефекта после полной мастэктомии маммолог предлагает пациентке восстановить форму и размер груди после операции. При высокой квалификации пластического хирурга исчезает отличие между природными железами и восстановленными органами.

Применяют два метода:

• использование аутентичных (собственных) тканей пациентки. Врач отбирает лоскуты кожи, жировой клетчатки и мышц с ягодиц, бедер, живота. Методику применяют реже, чем второй способ реконструкции груди;
• установка имплантов - современная методика с высоким результатом. Силиконовый имплант врач вставляет в специальный «карман», чтобы имитировать натуральную форму молочных желез.

Какой метод более эффективен и безопасен? Медики уверены: способ № 1 с применением собственных тканей, но не каждый пластический хирург возьмется за проведение столь сложной операции. Установка имплантов - более простой и менее травматичный метод. По этой причине чаще используют искусственные наполнители.

При наличии показаний для радикальной мастэктомии не стоит паниковать: удаление груди часто означает начало жизни без боли и страха перед развитием или прогрессированием рака молочных желез. При генетической склонности к онкопатологии, выявлении мутагена BRCA1 можно проконсультироваться с опытным маммологом по поводу превентивной мастэктомии.

Больше полезной информации о видах мастэктомии и об особенностях образа жизни после вмешательства узнайте после просмотра следующего ролика:

Ход операции радикальной мастэктомии зависит от того, каким способом она проводится. Существует несколько модификаций, направленных на сокращение объёма операции, в соответствии с особенностями развития патологических процессов.

По Маддену

Радикальная мастэктомия по Маддену предусматривает сохранение большой и малой мышц груди и лимфоузлов третьего уровня, что позволяет существенно сократить объём оперативного вмешательства. Сегодня данная методика является самой распространённой в России. При проведении операции удалению подлежат:

• грудная железа;
• лимфоузлы первого и второго уровней.

По Пейти-Дайсон

Объём операции сокращается за счёт сохранения большой грудной мышцы. В процессе оперативного вмешательства удаляют:

• грудную железу;
• малую грудную мышцу;
• лимфоузлы трёх уровней.

Данная методика применяется в случае, если предстоит полное удаление грудной железы и имеются метастазы в лимфоузлах первого, второго и третьего уровней. Она позволяет исключить ярко выраженную деформацию грудной стенки, но может стать и причиной атрофии наружной части большой мышцы груди.

По H. Auchincloss

Данная модификация позволяет сократить объём операции путём сохранения лимфоузлов 2-го и 3-го уровней наряду с грудными мышцами. В процессе удаляют молочную железу и лимфатические узлы 1-го уровня.

Простая мастэктомия

Целью операции, проводимой по этой методике, является удаление (иссечение) молочной железы с капсулой и кожей. Клетчатка подмышечной впадины удалению не подвергается. По показаниям может проводиться подкожная мастэктомия, которая позволяет сохранить сосково-ареолярный комплекс, если он не поражён заболеванием.

По Хольстеду- Майеру

Данная модификация мастэктомии предусматривает удаление:

• грудной железы;
• лимфоузлов трёх уровней;
• большой и малой грудных мышц;
• подкожно-жировой клетчатки;
• фасций.

Хирургическое лечение рака молочной железы прошло тяжелый и длинный путь от прижигания патологического очага до полного удаления железы.

Еще несколько десятилетий назад радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру была единственным методом оперативного вмешательства, которая обеспечивала больным женщинам хоть какую-то надежду. Но новые методы обследования, раннее выявление злокачественных форм, лучевая и химиотерапия позволяют использовать более щадящие методы лечения.

Варианты хирургического вмешательства зависят от размеров узла, прорастания в соседние ткани, наличия метастатических очагов. Если новообразование не больше 2,5 см, а стади рака 1-2, то хирурги стараются максимально сохранить ткани органа. Если образование крупного размера, то операцию дополняют одномоментным эндопротезированием молочной железы. При стадии 2В и 3 прибегают к радикальной мастэктомии.

Важно знать, что нож хирурга до сих пор является единственным средством полного излечения рака молочной железы.

Противопоказания

• Инфильтрация раком грудной стенки;
• Распространенный рак;
• Метастатическое поражение множества лимфатических узлов с развитием лимфостаза в руке с пораженной стороны;
• Многочисленные язвы в области железы;
• Рожистоподобное образование;
• Выраженная отечность пораженного органа с распространением отека на грудную клетку.

Помимо специфических, существуют и общие противопоказания, которые затрагивают весь организм в целом. Наиболее значимые: выраженная сердечнососудистая, почечная, печеночная недостаточность, ОНМК, в стадии декомпенсации.

Варианты хирургического вмешательства

Существуют несколько основных вариантов оперативного лечения, рассмотрим каждый подробно.

Лампэктомия

Данный вид лечения предполагает иссечение ракового образования без обязательного захвата здоровой ткани. При лампэктомии непосредственно во время операции проводят цитологическое исследование, чтобы исключить наличие опухолевых клеток по краю резекции. Объем вмешательства зависит от предшествующих диагностических мероприятий и гистологического заключения.

Выбор доступа зависит от месторасположения РМЖ. Разрез могут сделать в трех вариантах: над новообразованием, в пределах ареолы или дугообразно в области складки под пораженной железой. Последние два разреза наиболее эстетичны в косметическом плане, через пару лет женщина даже не найдет рубца от операции.

Во время самой операции полностью вырезают опухоль , врач проводит тщательную ревизию краев разреза, чтобы быть уверенным в отсутствии опухолевой ткани в области резекции.

Данное вмешательство целесообразно проводить при наличии очень маленьких новообразований, выявляемых только с помощью специальных методов исследования.

Секторальная резекция

Уже из названия становится понятно, что данная методика предполагает резекцию конкретного сектора в пораженной железе с самим новообразованием и главными млечными протоками. Иногда хирурги называют данное вмешательство радикальной резекцией.

Если рак поразил верхненаружный квадрант, то удаление лимфоузлов и патологического очага проводят одним блоком. Подобное иссечение возможно при удлинении разреза в области большой грудной мышцы.

При секторальной резекции сохраняют не меньше 2/3 железы, чтобы можно было провести реконструктивную операцию. Данная методика в некоторых случаях позволяет выполнить вмешательство с сохранением сосково-ареолярного комплекса, что в последующем позволит молодой женщине кормить малыша грудью.

Чтобы прибегать к такой органосохраняющей операции важно правильно оценивать характер опухолевого процесса. Можно использовать секторальную резекцию в случае медленного прогрессирования болезни и малых размерах (до 2,5см).

Резекция соска

Методика используется крайне редко как диагностическое мероприятие при подозрении на рак Педжета . Выполняют клиновидное иссечение и накладывают косметические швы. При подтверждении болезни Педжета, проводят более радикальные вмешательства.

Радикальные мастэктомии

Существуют несколько техник мастэктомий, выбор будет зависеть от приверженности хирурга и школы онкологов.

По Маддену

Объемное хирургическое вмешательство, позволяющее сохранить грудные мышцы со стороны пораженного органа. Во время данной операции иссекают следующие структуры:

• Подлежащую фасцию;
• Подключичные, подмышечные и подлопаточные лимфоузлы;
• Клетчатку между мышцами.

Операция позволяет практически полностью сохранить функции руки, что немаловажно для пациентки. Но данное оперативное лечение подходит по большей части только для узловых форм злокачественных образований.

По Пэйти

Данная операция отличается от предыдущей удалением малой грудной мышцы. С помощью данной мастэктомии улучшается доступ к лимфоузлам под малой грудной мышцей и над ней.

Благодаря сохранению большой грудной мышцы снижается степень инвалидизации женщины.

Данная техника чревата возникновением рубцов вблизи подключичной вены.

По Холстеду

Весьма травматичная операция не только в физическом, но и в психологическом плане для пациентки. При данной технике иссекают:

• Пораженную железу;
• Обе грудных мышцы (большую и малую);
• Подключичные, подлопаточные, подмышечные лимфатические узлы;
• Клетчатку в области иссекаемых лимфоузлов.

Оперативное вмешательство используют при распространении рака в большую грудную мышцу. Иногда, ее иссекают не полностью и оставляют часть, в которой нет опухолевого процесса.

Разрезы осуществляют самые разнообразные, все зависит от типа новообразования и его размеров.

Расширенная подмышечно-грудинная

Подобный вариант мастэктомии используют при расположении опухоли в центральном или внутреннем отделах железы. Во время операции единым блоком убирают не только пораженный орган с грудными мышцами и подкожно-жировой клетчаткой, но и окологрудинные лимфоузлы с грудными сосудами. Чтобы осуществить такую операцию, удаляют 2 или 3 реберных хряща.

Если во время проведение вмешательства хирург выявил в подмышечные лимфоузлы, то их не удаляют, поскольку это уже не повлияет на течение болезни.

Расширенная модифицированная

Хирургическая операция используется при отечных формах опухолевого процесса, больших язвенных дефектах, при наличии рожеподобного новообразования. Мастэктомия используется в редких случаях, когда предполагают рецидив роста ракового процесса.

Во время операции удаляют пораженную железу и кожу с клетчаткой, которая прилежит к новообразованию. Кожный дефект будет начинаться отступя 5 см от края молочной железы. Его границы будут примерно следующие:

1. верхняя во втором межреберье,
2. со стороны подмышки по задней подмышечной линии,
3. внизу по складке под органом,
4. в области грудины – с противоположной стороны от пораженной железы.

Поскольку операционная рана очень большая, закрыть дефект достаточно сложно . Для этого используется кожно-подкожный лоскут с живота, который перемещают к области дефекта на питающей сосудистой ножке.

Простая мастэктомия

Данная операция используется как паллиативная помощь, когда другие методы будут излишне травматичными и бессмысленными. Хирург иссекает пораженную молочную железу с захватом оболочки большой грудной мышцы.

Простую мастэктомию применяют при последних стадиях злокачественного процесса , когда наблюдается распад опухоли. Также к паллиативному вмешательству прибегают при тяжелых хронических заболеваниях и у пожилых людей, когда другие радикальные меры скорее навредят, чем продлят жизнь больного человека.

Реконструкция после мастэктомии

Удаление груди крайне тяжело переносится женщинами, даже если была проведена частичная резекция. Реконструктивные вмешательства крайне необходимы, чтобы женщина могла нормально социализироваться и вернуться к привычному образу жизни.

Косметическая реконструкция может выполняться как непосредственно во время самой операции, так и через какое-то время после оперативного вмешательства. Такие операции весьма сложны и требуют высокого мастерства пластического хирурга, поскольку после мастэктомии необходимо заново создавать грудь женщине.

При реконструктивных вмешательствах восстанавливают форму органа, размер, заново создают сосково-ареолярный комплекс. Несмотря на усилия врачей, часто на органе остается выраженный послеоперационный рубец.

Чаще всего тканевой дефект удается восстановить с помощью аутотрансплантанта . Для этого со спины или живота берется кожный лоскут с питающим его сосудом, постепенно данный трансплантант подводят к оперируемой области и только затем закрывают дефект. Для такой сложной манипуляции требуется длительное время, поэтому женщина должна настроиться на долгосрочный восстановительный этап.

Если реконструкция прошла успешно, то женщина намного быстрее идет на поправку и стабилизируется в психоэмоциональном плане.

Послеоперационный период

После операции швы обрабатываются йодом, а после 10 дней при отсутствии осложнений, их снимают.

Крайне важно, чтобы руку с оперируемой стороны не нагружали, даже обычное измерение давления может стать угрозой инфекционного процесса. Женщину предупреждают, что конечность лучше какое-то время вообще не беспокоить и обходиться здоровой рукой.

Пациентку в обязательном порядке консультирует психолог, поскольку у некоторых больных высок риск суицида. При необходимости врач выписывает необходимые лекарственные препараты.

Поскольку процесс восстановления тяжелый и длительный, женщина должна получать полноценное питание с достаточным количеством витамином и минеральных веществ. В обязательном порядке в рационе должны присутствовать мясные и рыбные изделия, овощи, фрукты.

Пациентке оформляют лист нетрудоспособности, также она проходит МСЭК и при необходимости ей оформляют инвалидность.

После выписки женщина должна наблюдаться у гинеколога или маммолога, и проходить плановые осмотры. В первый год она должна посещать его каждые 3 месяца, на 2-3 год каждые полгода, а затем ежегодно.

Важно! Каждый месяц женщина должна самостоятельно пропальпировать молочные железы. Осматриваться должна не только прооперированная молочная железа, но и здоровая!

Каждый год пациентка проходит маммографическое исследование.

Если врач заподозрил рецидив злокачественного процесса, то женщину направляют на консультацию к онкологу, который и будет подбирать необходимую терапию.

а) радикальная мастэктомия по Halsted‑Meyer;

б) расширенная радикальная мастэктомия по Urban‑Холдину;

в) модифицированная радикальная мастэктомия по Patey‑Dyson;

г) модифицированная радикальная мастэктомия по Madden;

д) органосохраняющие операции.

2. Лучевая терапия.

Системная терапия

1. Химиотерапия.

2. Гормонотерапия.

3. Экспериментальные методы лечения.

Сочетание различных вариантов локального воздействия на опухоль обозначается как «комбинированное лечение». Применение способов локального воздействия на опухоль совместно с методами системной терапии называется «комплексным лечением».

Методы локальной терапии

Хирургическое лечение.

Основным методом локальной терапии РМЖ является хирургическое лечение. Как и при других онкологических операциях, при оперативном лечении больных со злокачественными заболеваниями молочной железы основными принципами радикального хирургического вмешательства являются абластика и антибластика. В зависимости от местно‑регионарного распространения при РМЖ могут выполняться различные по объему операции.

Радикальная мастэктомия по Halsted‑Meyer (по Холстеду‑Майеру) (Halsted W., 1889; Meyer W., 1894). Молочную железу с опухолью удаляют единым блоком с большой и малой грудными мышцами, а также с клетчаткой подмышечной, подлопаточной и подключичной областей, содержащей подлопаточные и подмышечные лимфатические узлы трех уровней (рис. 12). Эта операция являлась «золотым стандартом» до 60‑х годов прошлого века и выполнялась в большинстве случаев при I–III стадиях РМЖ.

Расширенная радикальная мастэктомия по Urban‑Холдину (по Урбану‑Холдину) (Urban J., 1951;

Холдин С. А., 1955). Этот вариант радикальной мастэктомии был предложен для хирургического лечения больных с опухолями, локализованными во внутренних квадрантах молочной железы и предусматривал, в дополнение к оперативному вмешательству в объеме мастэктомии по Halsted‑Meyer, выполнение парастернальной лимфаденэктомии, что сопровождалось резекцией хрящевых частей II–IV ребер и продольной резекцией грудины на этом уровне (рис. 13).

Рис. 12 . Радикальная мастэктомия по Холстеду‑Майеру. Объем иссекаемых тканей (схема).

Рис. 13 . Расширенная радикальная (подмышечно‑грудинная) мастэктомия по Урбану‑Холдину. Объем иссекаемых тканей (схема)

В связи с большой травматичностью этой операции ее выполнение было показано лишь в ограниченном числе случаев. В последние годы разработана методика выполнения видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии, которая значительно легче переносится больными. На протяжении второй половины XX века в подходах к лечению РМЖ сформировались новые тенденции, заключающиеся в уменьшении объема хирургического вмешательства без ущерба для радикализма лечения. Это стало возможным в связи с совершенствованием методов лекарственной и лучевой терапии, увеличением числа больных, у которых опухоль выявляли на более ранних стадиях развития. Разработка и внедрение в клиническую практику таких операций продиктованы не только стремлением снизить риск хирургического вмешательства, но и возможностью минимизировать отрицательные последствия проводимого лечения. Их применение позволяет добиться лучшей функциональной реабилитации пациентов и создает более благоприятные условия для последующего пластического восстановления удаленной молочной железы.

Рис. 14. Модифицированная радикальная мастэктомия по Пейти‑Дайсену. Объем иссекаемых тканей (схема)

К функционально‑щадящим операциям относятся модифицированная радикальная мастэктомия по Patey‑Dyson (по Пейти‑Дайсену) (Patey D., Dyson W., 1948) и модифицированная радикальная мастэктомия по Madden (1973), которые в последние два десятилетия практически вытеснили операцию по Halsted‑Meyer у пациентов с I–II стадиями заболевания. Операция по Patey‑Dyson заключается в удалении молочной железы с опухолью единым блоком с подмышечными лимфатическими узлами двух уровней и малой грудной мышцей (рис. 14). Эта операция является менее травматичной, чем мастэктомия по Halsted‑Meyer, так как сохраняется большая грудная мышца.

Еще менее травматичной является мастэктомия по Madden (по Маддену), так как при ней производится удаление только молочной железы с опухолью единым блоком с подмышечными лимфатическими узлами 1–2 уровней, а большая и малая грудные мышцы сохраняются (рис. 15).

В связи с тем, что при всех представленных выше типах хирургических вмешательств производится удаление молочной железы, эти операции являются не только весьма травматичными, но и сопровождаются тяжелыми психоэмоциональными последствиями для пациенток. Для уменьшения этих последствий в настоящее время в программах лечения и реабилитации больных РМЖ все большее внимание уделяется использованию методов пластической хирургии, так как отмечено, что проведение реконструктивных операций приводит к улучшению качества жизни пациенток. Суть пластических операций заключается в восстановлении размеров и формы молочной железы с достижением хорошего косметического эффекта.

Рис. 15 . Мастэктомия с лимфаденэктомией по Маддену.

Реконструктивные операции подразделяются на первичные и вторичные. Первичные реконструктивные операции проводятся непосредственно после выполнения мастэктомии, вторичные – спустя 6 и более месяцев после радикального оперативного вмешательства. Для воссоздания контуров удаленной железы предпочтительнее использовать собственные ткани, в основном кожно‑мышечные лоскуты с прямой мышцей живота или широчайшей мышцей спины.

Использование синтетических имплантатов (экспандеры, силиконовые протезы) для пластики молочной железы у онкологических больных менее желательно в связи с повышенной вероятностью развития при этом инфекционных осложнений.

Воссоздание сосковоареолярного комплекса может быть выполнено либо путем пересадки части ареолы противоположной молочной железы, либо с помощью нанесения специальной татуировки на участок кожи в области вновь создаваемой ареолы. Состояние после пластических операций не препятствует проведению лучевой или химиотерапии и не влияет на показатели выживаемости пациентов в отдаленном периоде.

Органосохраняющие операции представляют собой различные варианты расширенной секторальной резекции молочной железы, при которых одновременно выполняют лимфодиссекцию (узлы 1–2 уровней) подмышечного пути лимфооттока (рис. 16). При этом сохраняют нормальный внешний вид молочной железы с целью обеспечения более полноценной психологической и социальной реабилитации больных. К операциям этого типа относятся лампэктомия (опухоль удаляется в пределах здоровых тканей, отступя от ее краев не менее 1 см; оперативное вмешательство не должно приводить к деформации молочной железы) и сегментэктомия (удаление опухоли в пределах здоровых тканей, отступя от ее краев не менее 2 см; в препарат включают проток между опухолью и соском).

Рис. 16. Радикальная резекция молочной железы. Объем иссекаемых тканей (схема)

Органосохраняющие операции могут применяться только при узловом типе роста опухоли по четко ограниченным показаниям: в I–IIa стадиях заболевания при расположении единичного опухолевого узла в верхненаружном квадранте молочной железы. Во время операции проводится тщательный микроскопический контроль краев раны по линии резекции. В большинстве случаев после операции этим больным требуется проведение соответствующих курсов лучевой терапии. При всех хирургических вмешательствах, включающих выполнение подмышечной лимфодиссекции, неизбежно пересекается большая часть лимфатических коллекторов, обеспечивающих дренаж лимфы от соответствующей верхней конечности. В связи с этим у многих пациенток, перенесших радикальное хирургическое вмешательство по поводу РМЖ, со временем развивается лимфатический отек верхней конечности на стороне операции, что может существенно ухудшать качество их жизни.

Простая мастэктомия (ампутация молочной железы) не является радикальной операцией. Ее применение оправдано у больных с IV стадией рака в качестве циторедуктивной или симптоматической операции при больших распадающихся опухолях, а также во II–III стадиях заболевания при наличии общих противопоказаний к выполнению операций большего объема.

Лучевая терапия Лучевая терапия (предоперационная или послеоперационная) является одним из важнейших компонентов комбинированного и комплексного лечения РМЖ. Целью лучевой терапии является разрушение как первичной опухоли, так и регионарных метастазов и метастазов в отдаленных органах и тканях. Дистанционная лучевая терапия проводится на линейных ускорителях или гамма‑аппаратах.

Проведение курса предоперационной лучевой терапии показано у пациенток с узловыми местно‑распространенными и диффузными формами рака при IIB‑III стадиях заболевания. Такая подготовка позволяет повысить эффективность последующего радикального хирургического вмешательства.

Послеоперационная лучевая терапия назначается в тех случаях, когда признаки значительного распространения злокачественного процесса (прорастание фасции большой грудной мышцы, множественные (не менее четырех) метастазы в регионарных узлах) – были выявлены только во время операции. Кроме того, проведение курса послеоперационной терапии показано пациенткам, перенесшим органосохраняющие операции, а также в случаях локализации опухоли в центральных и внутренних отделах молочных желез (лучевое воздействие на загрудинные лимфатические узлы у этих больных производится в качестве альтернативы выполнению операции по Urban‑Холдину).

Кроме того, для лечения РМЖ с метастазами в кости применяется также и системная радионуклидная терапия (препарат 89Sr‑хлорид).

Методы системной терапии

Проведение только местно‑регионарного лечения (хирургического и лучевого) не позволяет во всех случаях добиться полного излечения, так как при любой стадии РМЖ может иметь место доклиническая диссеминация опухолевых клеток. Основной целью системной противоопухолевой терапии является подавление роста оставшихся в организме злокачественных клеток, в связи с чем чаще это лечение назначается после проведения локального лечения, т. е. в качестве адъювантной (вспомогательной) терапии.

Химиотерапия Адъювантную химиотерапию назначают после устранения первичной опухоли (с помощью операции, лучевой терапии или комбинации этих методов) для ликвидации как выявленных (в том числе и отдаленных), так и возможных, но еще не проявляющихся клинически, метастазов. Цель ее – разрушение отдаленных мелких метастазов и предотвращение рецидива. Неоадьювантная химиотерапия назначается до хирургического лечения или облучения первичного очага при больших местно‑распространенных опухолях. Ее цель – уменьшение размеров опухоли, обеспечение «операбельности» опухоли и повышение эффективности лечения. Чем меньше клонов резистентных клеток, тем больше вероятность «перевести» заболевание в более низкую стадию и тем эффективнее неоадъювантная химиотерапия.

При подборе препаратов для полихимиотерапии применяются следующие принципы: каждый препарат в отдельности должен быть активен в отношении данной опухоли; препараты должны иметь различные механизмы действия и различные профили токсичности; каждый препарат назначают в оптимальной дозе и по оптимальной схеме; интервалы между циклами полихимиотерапии подбирают в зависимости от токсичности препаратов для здоровых тканей. Для обеспечения эффективности проводимого лечения количество курсов химиотерапии должно составлять от 4 до 8, в зависимости от стадии заболевания.

Следует иметь в виду, что все современные противоопухолевые препараты оказывают на организм пациентов побочное токсическое воздействие. Чаще всего при проведении химиотерапии отмечаются симптомы токсического поражения костного мозга (анемия, лейкопения, тромбоцитопения); желудочно‑кишечного тракта (тошнота, рвота), а также кожи и слизистых (стоматит, алопеция, сухость кожи, сыпь, гиперпигментация, изменения ногтей). У большинства пациентов эти осложнения имеют временный и обратимый характер, особенно при проведении соответствующей симптоматической терапии. В связи с токсическим воздействием противоопухолевых препаратов на иммунную систему и на функцию основных жизненно важных органов проведение химиотерапии абсолютно противопоказано у пациентов с острыми инфекционными заболеваниями, при наличии признаков выраженного угнетения миелопоэза, при некомпенсированном сахарном диабете, а также у больных с явлениями печеночно‑почечной или сердечно‑легочной недостаточности.

Гормонотерапия Согласно современным представлениям пролиферативные процессы в нормальной и опухолевой ткани молочной железы зависят от сочетанного влияния эстрогенов и гормонов передней доли гипофиза.

Гормоночувствительность клеток РМЖ в значительной степени определяется наличием на их мембране рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП). Частота обнаружения рецепторов эстрогенов и прогестерона в разных возрастных группах (пременопаузальная и постменопаузальная) различна: у 45 % больных в пременопаузе и у 63 % больных в постменопаузе опухолевые клетки содержат оба этих рецептора; эффективность гормонотерапии у этих пациенток достигает 50–70 %. Если присутствуют рецепторы только одного вида (РЭ или РП) эффективность лечения снижается до 33 %. У 28 % больных в пременопаузе и 17 % больных в постменопаузе рецепторы к эстрогенам и прогестерону отсутствуют – у этих групп пациентов гормонотерапия может быть успешной лишь в небольшом проценте случаев (около 11 %).

Таким образом, проведение гормонотерапии показано больным диссеминированным РМЖ при наличии в опухоли одного или двух видов рецепторов. При неизвестном рецепторном статусе с этого вида системной терапии следует начинать, прежде всего, у больных с косвенными признаками гормоночувствительности, к которым относятся пожилой (постменопаузальный) возраст, медленное прогрессирование заболевания, преимущественное метастазирование в мягкие ткани и кости. При проведении гормонотерапии возможно использование одного из двух основных подходов: либо подавление продукции эстрогенов в яичниках и надпочечниках, либо блокирование влияния этих гормонов на метки опухоли.

В связи с тем, что в пременопаузном периоде яичники являются основным источником эстрогенов, подавление синтеза эстрогенов у менструирующих женщин может быть достигнуто путем выполнения овариоэктомии. Впервые данные об успешном лечении трех женщин, больных распространенным РМЖ, которым была произведена двусторонняя овариоэктомия, были опубликованы хирургом из Глазго Jeoral Beatsou в 1896 г. В связи с тем, что надпочечники также являются источником стероидных гормонов, в том числе эстрогенов, продолжая продуцировать их и с наступлением менопаузы, в середине XX века для лечения больных РМЖ было предложено выполнение билатеральной адреналэктомии, а также гипофизэктомии (для подавления выработки рилизинг‑гормонов, стимулирующих выработку лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов).

В настоящее время хирургические методы гормонотерапии при РМЖ практически не применяются и представляют только исторический интерес. В качестве альтернативы методам хирургической эндокринологии в последние годы хорошо себя зарекомендовало применение эндокринных лекарственных препаратов системного действия. Пациенткам, находящимся в периоде пременопаузы, с целью медикаментозной кастрации назначают синтетический аналог природного гонадотропин‑рилизинг гормона (гозерелин, золадекс). Применение гозерелина – это новые современные возможности выключения эстрогенной функции яичников у женщин в репродуктивном периоде и в пременопаузе. При постоянном применении гозерелин ингибирует выделение гипофизом лютеинизирующего гормона, что ведет к снижению концентрации эстрадиола в сыворотке крови у женщин. Результаты клинических испытаний показали, что частота объективного эффекта при лечении этим препаратом сходна с таковой при хирургической овариоэктомии.

У неменструирующих больных с положительными рецепторами эстрогенов наиболее эффективным методом гормонотерапии является назначение антиэстрогенов (тамоксифен, торемифен). Тамоксифен до настоящего времени остается «золотым стандартом» гормонотерапии. Механизм действия его следующий: препарат обладает большим сродством к рецепторам эстрогенов, чем сами эстрогены, поэтому происходит блокада рецепторов и нейтрализация влияния эстрогенов как на нормальные, так и на опухолевые клетки молочной железы. Тамоксифен эффективен при всех стадиях РМЖ. У больных с устойчивостью к тамоксифену, развившейся после начального положительного ответа, часто наблюдают положительную реакцию и на применение эндокринных препаратов второй линии – ингибиторов ароматазы, которые заменили адреналэктомию. У женщин в постменопаузальном периоде основным механизмом продукции эстрогенов является превращение с помощью фермента ароматазы адренального стероида андростендиона в эстрон, а затем в эстрадиол. Кроме того, имеются данные, что у женщин в глубокой менопаузе андростендион может вырабатываться не только надпочечниками, но и яичниками. При этом также происходит превращение андрогена андростендиона в эстрогены под действием фермента ароматазы. Сейчас появилось новое поколение этих препаратов (форместан, анэстрозол), которые избирательно блокируют реакцию ароматизации, и поэтому их применение не требует параллельного проведения заместительной терапии минералокортикоидами.

Несмотря на различные механизмы действия, роль гормонотерапии сводится, в конечном счете, к уменьшению влияния эстрогенов на раковые клетки, что в случае гормонально‑зависимого рака приводит к замедлению роста опухоли, а у некоторых больных – к уменьшению уже существующих опухолевых масс, вплоть до их полного исчезновения.

Экспериментальные методы лечения Активная или пассивная иммунизация. В отличие от иммунизации при инфекциях, эти методы при онкологических заболеваниях малоэффективны. В ряде случаев при применении пассивной иммунизации может развиваться опухолестимулирующий эффект, природа которого не очень понятна. Несмотря на это, в настоящее время изучаются перспективы использования высокоспецифичных моноклональных антител в качестве «транспорта» для доставки химиопрепаратов, радиоизотопов, противоопухолевых антибиотиков непосредственно в зону роста злокачественных клеток.

Применение цитокинов и иммуномодуляторов. В последние годы ведутся интенсивные клинические испытания иммуномодуляторов – препаратов, изменяющих биологическую реакцию организма на опухоль, оказывающих неспецифическое стимулирующее влияние на различные звенья иммунного ответа. В настоящее время применяют следующие препараты: тималин и тимоген (применяются в сочетании с полихимиотерапией, усиливая дифференцировку лимфоцитов вилочковой железы), левамизол или декарис (увеличивают количество Т‑лимфоцитов), лейкинферон (лейкоцитарный интерферон человека, стимулирующий дифференцировку Т‑лимфоцитов‑киллеров).

Однако в клинической онкологии не найдены методы активной иммунотерапии, вызывающие стойкий и напряженный специфический иммунитет к опухолевым клеткам. Наблюдаемое улучшение состояния пациентов при всех изученных методах, к сожалению, носит временный и непродолжительный характер.

Молекулярно‑генетические методы Ведется поиск генно‑инженерных подходов к лечению злокачественных опухолей. Например, перенос генов, кодирующих цитокины (фактор некроза опухолей, интерлейкин‑2), в опухолевые клетки позволяет повысить противоопухолевый иммунитет. Введение в инфильтрирующие опухоль лимфоциты гена, кодирующего фактор некроза опухоли, приводит к увеличению концентрации этого цитокина в опухоли без системного токсического эффекта. Введение генов химерных противоопухолевых антител в Т‑лимфоциты помогает добиться направленной цитотоксической активности. Возможно, что в перспективе с помощью переноса нормальных генов в опухолевые клетки удастся скорректировать генетические нарушения, ответственные за бесконтрольный рост опухоли.

Эти методы пока находятся в стадии разработки и не имеют существенного практического воплощения.